5 Forslag om endring i folketrygdloven kapitler 5 og 22 – direkte oppgjør som vilkår for rett til stønad og ny hjemmel til å gi forskrift om plikt til direkte oppgjør

5.1 Innledning

Krav om direkte oppgjør og elektronisk innsending av krav er sentrale forutsetninger for en mer effektiv forvaltning og ytterligere digitalisering av arbeidsprosesser, samt enklere rettighetsoppfyllelse for brukeren. Departementet har vurdert det som mest hensiktsmessig å foreslå at det i folketrygdloven § 5-1 i et nytt fjerde ledd stilles som vilkår for rett til stønad etter §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 at den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter § 22-2. Departementet foreslår videre at det gis en lovhjemmel i folketrygdloven kapittel 22 for departementet til å gi forskrift om plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak. I kapittel 22 legges det inn et nytt tredje strekpunkt om § 22-2 a i den innledende opplistingen av bestemmelsene i kapitlet og innholdet i disse.

Forslaget gir en bedre sammenheng i den offentlige virkemiddelbruken, og understøtter en mer helhetlig organisering og finansiering av helsetjenester. Når samtlige behandlere som yter stønadsberettiget behandling får krav om direkte oppgjør og digital innsending bidrar dette til riktigere og mer rettferdig behandling av oppgjør. På denne måten sikrer man en god forvaltning av folketrygdens midler til beste for brukere, tjenesteytere og samfunnet.

5.2 Oversikt over tjenesteytere med og uten direkte oppgjør

Forslaget vil ha størst konsekvenser for den delen av helsetjenesten hvor tjenesteytere er selvstendige næringsdrivende, men er innrettet slik at forslaget blir lite inngripende, samtidig som man oppnår gode samfunnseffekter. I denne sammenheng vises det til forslaget i punkt 5.3 og 5.4 hvor det også kort redegjøres for forskriftsbestemmelser om regulering av metoder for utføring av direkte oppgjør.

Tabellen nedenfor illustrerer dagens bilde av innsendte krav og innsendingsmåte for selvstendig næringsdrivende tjenesteytere. Oppgjør fra apoteker, bandasjister, poliklinikker, fritt behandlingsvalg (FBV)-institusjoner, kommuner og pasientreiser framgår ikke av tabellen.

Behandling refunderes enten som et direkte oppgjør med tjenesteyter, eller som individuell stønad til bruker. De fleste sender oppgjørskravene direkte via Norsk Helsenett, og kravene håndteres helautomatisk av forvaltningen. I tillegg til innsending via Norsk Helsenett er det i dag to analoge fremgangsmåter for å sende inn direkte oppgjør, per CD-rom/minnepenn og på papir. Dette krever manuell håndtering. Behandlere som sender inn analoge krav utgjør 8 prosent av de selvstendig næringsdrivende som har direkte oppgjør med Helfo.

Forvaltningen mottok i overkant av 21 000 årlige krav om individuell stønad fra brukere i 2019, hvorav om lag 18 700 krav ble helt eller delvis innvilget. Selv om det per i dag kun er 1,5 pst. av tjenesteyterne som yter refusjonsberettiget behandling uten direkte oppgjør, utgjør brukerkravene i etterkant av behandlingen et vesentlig volum av manuelt arbeid for forvaltningen som i liten grad lar seg automatisere. Tannområdet utgjør største fagområde, og er samtidig blant de mest tidkrevende stønadsområdene å saksbehandle. Det er i tillegg komplekst og ressurskrevende for forvaltningen å opprettholde en stønadsordning på alle tjenesteområdene etter kapittel 5 i folketrygdloven, selv med lite søknadsvolum. Store og små stønadsområder krever det samme arbeidet hva gjelder informasjon og vedlikehold på Helsenorge, i søknadsskjemaer, i saksbehandlingsløsning, kompetanse og regelverk. Lovforslaget innebærer en betydelig forenkling på stønadsområdet for både forvaltningen og brukere.

5.3 Nærmere om lovforslaget

Det foreslås at det i § 5-1 i et nytt fjerde ledd stilles som vilkår for rett til stønad etter §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 at den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter § 22-2. Forslaget innebærer at bruker må velge tjenesteyter som har direkte oppgjør for å få helt eller delvis dekning av utgifter til tjeneste etter den aktuelle bestemmelsen. Dersom en bruker oppsøker en tjenesteyter uten direkte oppgjør, vil brukeren ikke ha rett på stønad etter de nevnte bestemmelser i kapittel 5. At tjenesteyter har direkte oppgjør innebærer at det er tjenesteyter som fremmer oppgjørskrav overfor Helfo og at oppgjøret blir utbetalt direkte til tjenesteyter, jf. folketrygdloven § 22-2 første ledd. Denne stønaden skal komme til fradrag på brukerens regning da tjenesteyterens krav om betaling vil avkortes mot den delen som er stønadsberettiget, på samme måte som i dag. Forslaget innebærer at bruker ikke lenger vil få muligheten til å legge ut for behandling for så å få kravet sitt vurdert, og eventuelt refundert, av Helfo. Med andre ord vil det kun være mulig å få stønad dersom bruker oppsøker en tjenesteyter som har direkte oppgjør. Forslaget vil innebære en forenkling for bruker ved at han eller hun slipper å betale for behandling, for etterpå å måtte søke om stønad til dekning av utgiftene. Bruker kan da, i enda større grad, fokusere på behandlingen med en trygghet om at det offentlige dekker de utgifter som trygden skal dekke, uten tanke om økonomisk oppgjør i ettertid.

Departementet foreslår videre i folketrygdloven kapittel 22 en ny bestemmelse, § 22-2 a, som gir departementet hjemmel til å gi forskrift om plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak. I kapittel 22 legges det inn et nytt tredje strekpunkt om § 22-2 a i den innledende opplistingen av bestemmelsene i kapitlet og innholdet i disse.

5.4 Høringens forslag til ny forskrift om direkte oppgjør

Helse- og omsorgsdepartementet mener det er nødvendig å pålegge tjenesteytere å fremsette oppgjørskravene digitalt for å oppnå en sikker og effektiv ordning. Med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 andre ledd, kan departementet gi en forskrift om direkte oppgjør. I høringsnotatet omtales et forskriftsforslag som gir bestemmelser om digitale oppgjørskrav etter folketrygdloven kapittel 5, og nærmere bestemmelser om hvilke formkrav de ulike tjenesteyterne skal være bundet av.

De tjenesteytere med direkte oppgjør som tidligere har sendt inn krav per papir eller per CD-rom eller minnepenn, må ved en forskriftsendring fremsette kravene digitalt.

Forslaget til ny forskrift innebærer at det legges til rette for to måter for digital fremsettelse av krav, en hovedregel og en unntaksregel:

• a) Innsending av standardisert melding med oppgjørskrav og egenandelsopplysninger kryptert over sikkert nett (Hovedregel)

• b) Fremsette oppgjørskrav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastingstjeneste i regi av Helfo som er i tråd med Normen (Unntak)

Som det fremgår av tabellen i punkt 5.2, sender 98,5 pst. av tjenesteyterne i dag inn krav slik som det beskrives i hovedregelen. Lovendringen vil ikke medføre en endring for disse.

Høringsforslaget om ny forskrift legger ikke opp til unntak fra plikt til direkte oppgjør, men unntak fra hovedregelen om innsending av standardisert melding med oppgjørskrav og egenandelsopplysninger kryptert over sikkert nett. Det legges opp til unntak for tre grupper:

• kommuner

• tjenesteytere uten autorisasjon (logopeder og audiopedagoger)

• tjenesteytere som har en månedlig refusjonsinntekt på under 40 000 kroner

Det utvikles en egen sikker, vederlagsfri opplastingstjeneste som blir tilgjengelig på Helfos nettsider, som de tjenesteyterne som er unntatt fra hovedregelen om innsending av digitale oppgjør, skal bruke i stedet for analoge innsendinger, med mindre de velger å benytte Norsk Helsenett.

Opplasting av digitale oppgjør sikrer at personopplysninger kommer inn på en trygg og effektiv måte.

5.5 Høringsinstansenes syn

Som det fremgår under punkt 3 kom det inn 31 høringssvar, 13 av disse var uten merknader. Et flertall av høringsinstansene støtter forslaget. Et mindretall av høringsinstansene støtter ikke forslaget.

Flere høringsinstanser uttrykker full støtte for økt digitalisering og forenklet oppgjørsordning for pasienter, brukere og tjenesteytere. For eksempel uttaler Helse Bergen, Haukeland universitetssykehus:

«Helse Bergen støtter helhjertet alle regelendringer som fører til økt digitalisering og forenklet oppgjør, og støtter således forslaget om å stille krav om at tjenesteytere må ha direkte oppgjør for å kunne kreve refusjon etter folketrygdloven.»

Helseklage uttaler:

«Helseklage støtter forslaget til endringene som fremkommer av høringsnotatet. Endringene vil føre til en effektivisering ved at forvaltningen i mindre grad må saksbehandle individuelle krav.»

Helsedirektoratet uttaler:

«Helsedirektoratet støtter forslaget i sin helhet, og har således ingen merknader.»

Norsk Sykepleierforbund uttaler:

«NSF støtter forslaget om å bruke virkemiddelet «lov» til å sikre nødvendig effektivisering av oppgjørsordningene gjennom Helfo.»

Pasientreiser HF uttaler:

«Pasientreiser HF er positive til at det foreslås endringer i lov og forskrift som bidrar til å effektivisere forvaltningen og å skape en enklere hverdag for innbyggerne.»

De uttaler videre:

«Forslaget vil kunne innebære at flere behandlinger vil gi elektronisk oppmøtetreff fra KUHR i fagsystemet for reiser uten rekvisisjon. Det kommer derimot ikke frem av forslaget om det skal settes en frist for elektronisk oppgjørskrav. For å ta ut effekter av de foreslåtte endringene vil det være avgjørende for både Pasientreiser HF og bruker at det ble en satt en kort frist for innsending for ytterligere å effektivisere og automatisere saksbehandlingen. Dette bør fremkomme i forslaget. Oppdaterte og riktige registre bidrar til å legge til rette for en enklere og mer tilgjengelig løsning for brukerne og økt digitalisering og automatisering i forvaltingen av pasientreiseområdet.»

Norsk Tannpleierforening uttaler:

«Departementet ønskjer ikkje at forslag til nytt lovverk skal avgrensa brukar sine rettar eller påleggja tenesteytar urimelege krav. Enkelte brukarar vil med dette forslaget unngå sjølv å måtta leggja ut for den del av oppgjerssum som det offentlege dekkjer, og tenesteytar med låg størrelse på refusjonskrav, kan erstatta for eksempel minnepenn med gratis opplastingsteneste hos Helfo. NTpF meinar at departementet med sitt forslag kjem i møte begge målsettingane.»

Flere av instansene som støtter, eller ikke motsetter seg forslaget, uttrykker at forslaget ikke vil medføre endringer av betydning da de representerer medlemmer hvor de fleste har direkte oppgjør enten med hjemmel i avtale eller forskrift. Flere av disse høringsinstansene påpeker viktigheten av god informasjon til pasienter og andre berørte i god tid før ikrafttredelse av lov- og forskriftsendringer. For eksempel uttaler Den norske legeforening:

«Legeforeningen har forståelse for at behandling av oppgjør generelt bør effektiviseres ved ytterligere digitalisering, og vi vil ikke motsette oss lovbestemmelser og ny forskrift som gir nærmere bestemmelser om direkte oppgjør. Legeforeningen presiserer at myndighetene må sørge for å gi god informasjon til pasienter da de kun vil ha rett til stønad fra tjenesteytere som har direkteoppgjør. Det er svært viktig å unngå at pasienter uforvarende blir skadelidende av endringene.»

Norsk Fysioterapeutforbund uttaler:

«NFF er enige i at behandling av oppgjør bør effektiviseres gjennom økt grad av digitalisering. En sentral forutsetning for dette er elektronisk innsending av krav ved direkte oppgjør. NFF støtter derfor lovbestemmelser og ny forskrift som nærmere regulerer bestemmelser for direkte oppgjør. NFF vil understreke at det er viktig med god informasjon fra myndighetene til pasientene om at de kun har rett til stønad fra tjenesteytere som har direkte oppgjør.»

Det er noen høringsinstanser som påpeker at dersom pasientens rett til refusjon forutsetter at behandler har direkte oppgjør, svekkes rettighetene til pasienter i noen utkantstrøk. Det vil påføre økte kostnader som vil måtte belastes pasientene. For eksempel uttaler Norsk Kiropraktorforening:

«Kiropraktorforeningen støtter i stort forslaget til endringer som fremkommer i høringsnotatet, men ønsker å komme med noen betraktninger og anbefalinger: Kiropraktorer i Norge er autorisert helsepersonell, diagnostikere og behandlere i primærhelsetjenesten, men har ikke kommunale ansettelser, avtaler eller driftstilskudd. Med få unntak er alle private næringsdrivende. De fleste benytter EPJ, men kun ca. 50% er tilkoblet NHN med direkte oppgjør mot HELFO. Flere tar fortsatt i bruk innsending av oppgjør via CD eller minnepinne. Retten til refusjon tilhører pasienten. Dersom pasientens refusjon kun skal knyttes opp mot behandler med direkte oppgjør, forsvinner en pasientrettighet og øker utgiftene / hindrer tilgang for en del pasienter som trenger denne helsehjelpen, gjerne i utkantstrøk.»

Noen instanser støtter en plikt til direkte oppgjør for tjenesteytere, men mener det ikke er riktig å stille vilkår for brukeres rett til stønad etter folketrygdlovens bestemmelser i kapittel 5 at tjenesteyter har direkte oppgjør. De mener at dette vil innebære en innsnevring av brukernes/medlemmets rettighet. For eksempel uttaler Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO):

«Departementet foreslår i høringsnotatet å etablere en plikt for helsepersonell som yter helsetjenester for trygdens regning til å sende oppgjørskrav og informasjon om egenandelbetaling elektronisk. FFO støtter at en slik plikt innføres.»

De uttaler videre:

«FFO er uenig med departementet i at det skal nedfelles i loven at pasientene må forsikre seg om at behandler benytter direkte oppgjør for å kunne få refusjon til tross for at vedkommende yter helsetjenester på vegne av det offentlige.

FFO mener det er et dårlig forslag at det legges en plikt på pasienten om å sjekke at behandler benytter direkte oppgjør. De må først forsikre seg om at behandler har avtale om refusjon, så må de forsikre seg om at samme behandler har direkte oppgjør for å få refusjon. Som regel framgår det av behandlers nettsider hvorvidt de har avtale med det offentlige eller ikke. Det er det relativt enkelt for pasientene å sjekke. Når det gjelder direkte oppgjør, tror vi at få behandlere opplyser spesifikt om dette. Det vil gjøre det komplisert for pasientene.

FFO mener det er urimelig at det skal etableres en forutsetning i loven om at pasientene for å kunne få refusjon må forsikre seg om at helsepersonellet har direkte oppgjør. I stedet må behandler sikre seg å ha løsninger som fyller kravene for innsending av oppgjør. Eventuelle forutsetninger i loven må derfor rettes mot den enkelte behandler, og ikke mot pasientene.»

MiRA-Senteret uttaler:

«MiRA-Senteret støtter en mer effektiv forvaltning der økt personvern for den enkelte bruker settes i fokus. Vi er samtidig bekymret for departementets prioritering av valgfrihet for tjenesteutøver i å tilby direkte oppgjør, da en slik ordning uten sikring av tilstrekkelig informasjon for alle brukere vil kunne føre til at mange brukere mister sin rett på refusjon. Vi mener derfor brukeres rett til informasjon må vektlegges ytterligere for å sikre at alle brukere kan ta et informert valg.»

Noen få høringsinstanser gir klart uttrykk for at de ikke støtter forslaget. Disse er, eller representerer, tjenesteytere som er blant de som vil bli mest berørt av forslaget, først og fremst fordi de er helprivate tjenesteytere som gjerne vil ha muligheten til å velge å fortsette sin virksomhet uten noen tilknytning til det offentlige. De mener at konsekvensene av forslaget for tjenesteyter er urimelig, herunder økte kostnader. I tillegg anføres at regelverket for refusjon er for komplisert, utydelig og har stort rom for tolkning noe som medfører en økonomisk risiko for tjenesteyter. I tillegg uttales det at tjenesteytere utenfor Norge forskjellsbehandles og at dette vil gi en konkurransevridning til fordel for utenlandske tannleger. Det uttales også at for pasientenes rettigheter svekkes og at de økte kostnadene må kompenseres. For eksempel uttaler Norsk ortoptistforening mfl.:

«En forutsetning for at det nye forslaget skal kunne fungere er at man først oppretter driftstilskudd for ortoptister eller at all innsending kan skje uten utgift, alternativt må refusjonstakstene økes tilsvarende økte kostnader.»

Den norske tannlegeforening (NTF) uttaler:

«NTF har forståelse for at myndighetene på generelt grunnlag ønsker en effektivisering av oppgjørsbehandlingen, men kan ikke støtte de foreslåtte endringer som gjelder stønad ved tannbehandling, av flere grunner, men først og fremst fordi vi mener at forslaget svekker pasientenes rettigheter.

Det er etter NTFs mening urimelig å tillegge tannlegene enda flere plikter uten at det legges til rette for bedre tjenester, spesielt siden en svært liten del av inntektene kommer fra pasienter med rett til stønad. Kostnadene for tilknytning til Norsk Helsenett begynner etter hvert å bli svært store. NTF mener dessuten at myndighetene må vurdere hvordan en helprivat sektor kan kompenseres hvis det skal tillegges enda flere plikter.

Departementet skriver i høringsnotatet at det fremdeles må være mulig for den enkelte tjenesteyter å drive helprivat. NTF mener at forslagene i høringsnotatet i realiteten fratar tannlegene denne muligheten, og at forslaget er svært inngripende for en gruppe helprivate tjenesteytere.

Det er et viktig prinsipp at stønaden fra folketrygden er en pasientrettighet. Denne rettigheten må etter NTFs syn ikke være betinget av at pasienten må velge en tjenesteyter med direkteoppgjørsavtale.»

Videre sier Den norske tannlegeforening (NTF):

«For helprivate tjenesteytere mener NTF at det fortsatt må være frivillig om man vil ha en slik direkteoppgjørsavtale eller ikke.

Forslaget innskrenker etter NTFs syn pasientens frie valg av behandler i urimelig grad. I områder der det er få tannleger eller langt til tannlege, vil det kunne bli vanskelig for pasienten å velge en behandler med direkteoppgjørsavtale.»

«Svært mange pasienter har en «fast» tannlege de ønsker å gå til. Vi vet at det for mange faktisk oppleves så vanskelig å bytte tannlege at de heller sier fra seg sine rettigheter. Dette gjelder blant annet pasienter med hjemmesykepleie som velger å gå til sin faste tannlege istedenfor å bytte til den offentlige tannhelsetjenesten.»

Spesielt om yrkesskade uttaler de videre:

«Nytt i forslagene i høringsnotatet er at når det gjelder de som har krav på dekning etter reglene i folketrygdloven kapittel 13 om yrkesskade i § 5-25, vil retten til stønad være knyttet til at behandleren har en avtale med det offentlige. Det innebærer at en ikke kan velge en helprivat aktør og få refusjon fra trygden.»

«NTF vil understreke at dette vil kunne føre til at pasienter ikke får den stønaden de har krav på, da det mange steder i landet er slik at den offentlige tannhelsetjenesten ikke behandler voksne, betalende pasienter, eller ikke vil ha kapasitet til å behandle denne pasientgruppen. Det vil også kunne skape problemer hvis pasienten har behov for spesialistbehandling da størsteparten av tannlegespesialistene arbeider i helprivat sektor.»

Om krav om digital fremsettelse av oppgjørskrav uttaler Den norske tannlegeforening (NTF):

«Det foreslås et krav om digital fremsettelse av oppgjørskrav, og det påpekes at dette kravet totalt sett ikke forventes å medføre vesentlige IKT-investeringer for tjenesteyterne. NTF vil påpeke at det fortsatt er en god del private tannleger som på grunn av de tidligere nevnte forhold sender oppgjør på minnepenn eller lignende. For disse vil et slikt krav kunne føre til behov for betydelige investeringer.»

Den norske tannlegeforening (NTF) uttaler også:

«Hvis de foreslåtte endringene vedtas støtter NTF forslaget om å øke beløpsgrensen for å kunne bruke unntaksregelen økes til 40 000 kroner per måned. NTF anbefaler dessuten at alderskriteriet for unntak videreføres da dette gjelder et lite antall tjenesteytere.»

Colosseumklinikken AS uttaler:

«Tannleger kan, i motsetning til fastleger og avtalespesialister, i liten grad utnytte andre muligheter ved denne kostbare nett-tjenesten, eksempelvis til elektroniske resepter. Kostnadene knyttet til IKT i denne sammenheng må tannlegene derfor fordele på de øvrige pasientene, og/eller ved å øke egenandelene for pasienter med Helfo-stønad. Det er tre forhold som Colosseumklinikken vil bemerke særskilt knyttet til stønadsordningen generelt og høringsnotatet spesielt:

• 1) Stønads-regelverket oppleves av tjenesteyterne som komplekst og krevende å praktisere. Risikoen ved feil anvendelse ligger éne og alene på tjenesteyteren. Det har lenge vært etterspurt forenklinger, blant annet fra Tannlegeforeningen. Også Blankholmutvalget anbefalte en gjennomgang av stønadsordningen i NOUen «Det viktigste først». En slik gjennomgang burde prioriteres før de foreslåtte endringene.

• 2) Det må anses som konkurransevridende at norske tannleger pålegges tilknytning til et elektronisk nett, slik som Helsenett, som skal tilfredsstille EU-krav (GDPR) samtidig som tannleger i andre EU-land fritas fra tilsvarende. Konkurransevridende er det også i dag ved at det stilles strengere kompetansekrav til norske tannleger enn deres konkurrenter innen EU.

• 3) Det tas til orde for at ett av innslagspunktene, Yrkesskade, kun skal kunne behandles av tjenesteytere som har «avtale med det offentlige». Dette vil kunne virke begrensende på tilbudet, og det er ikke argumentert for hvorfor denne begrensningen foreslås innført.»

Colosseumklinikken AS konkluderer blant annet med følgende:

«– Departementet bør, for privat praktiserende tannleger, utsette endringene i folketrygdloven med tilhørende forskrift, inntil regelverket tilknyttet folketrygdlovens §§ 5-6 og 5-6a er gjennomgått og forenklet.»

«– Regjeringen har signalisert at den vil gjennomgå forslagene fra Blankholm-utvalget. Blant disse er forslaget om å se all offentlig finansiert tannbehandling i sammenheng. Da fremstår det som prematurt, løsrevet og helt uten argumentasjon, nå å endre vilkårene for ett av innslagspunktene i folketrygdlovens §§ 5-6 og 5-6a / § 5-25.»

Tannleger i privat praksis (TiPS):

«I departementets høringsnotat til det nye forslaget om endring av bestemmelsene om direkte oppgjør, omtales risiko for avvisning av refusjonskrav (herunder tilbakebetalingskrav i utbetalt refusjon). Det uttales at risikoen kan være en innvendig mot å gjøre stønaden avhengig av direkteoppgjør slik som lovforslaget legger opp til.

[…]Risikoen er ikke knyttet til det tekniske rundt innsending av oppgjør slik det her fremstilles. Risikoen er knyttet til at de innsendte kravene kan bli underkjent ved etterkontroll, og krevd tilbakebetalt i inntil 3 år etter innsending og utbetaling av kravene har funnet sted.

Regelverket er utydelig og har stort rom for tolkning. Veiledning er mangelfull og i realiteten fraværende.»

Tannleger i privat praksis (TiPS) uttaler til slutt:

«Skal man innføre tvungen deltakelse i direkteoppgjørsordningen for å kunne jobbe for trygdens regning, må man se på mønsteravtalen og regelverket i sin helhet. Den risiko tannlegen tar ved å inngå en slik avtale må reduseres betydelig.»

«Vi mener at tannlegene må unntas fra denne lovendringen og at det forannevnte må arbeides videre med.»

5.6 Departementets vurdering og forslag

5.6.1 Innledning

Antallet tjenesteytere med direkteoppgjørsavtale øker, men trenden viser at det vil ta flere år før samtlige tjenesteytere har direkte oppgjør og fremsetter kravene digitalt. Dette er en uforholdsmessig kostnad for forvaltningen som departementet mener må løses med en lovendring.

Departementet har vurdert forskjellige alternativer for lovregulering, herunder om alle tjenesteytere som gir tjenester til brukere med rett til stønad etter kapittel 5, skal ha plikt til direkte oppgjør. Departementets vurdering er at det ville ha medført et for inngripende tiltak for flere tjenesteytere som i dag ikke har en tilknytning til det offentlige (helprivate tjenesteytere).

Departementet er opptatt av at forslaget ikke skal medføre at brukerens rettigheter innsnevres, samtidig som at tiltaket ikke skal være for inngripende for tjenesteyteren. Behovene er forsøkt balansert gjennom at private tjenesteytere, som tannlegene, kan velge om de ønsker å praktisere for trygdens regning. Dette i motsetning til tjenesteytere som har en avtale med det offentlige, som pålegges en plikt.

Når tjenesteyteren leverer refusjonskravet gjennom direkte oppgjør, vil pasienten få sitt krav redusert til den egenandel eller egenbetaling som ikke dekkes av trygden. Det er vurdert som mer hensiktsmessig at tjenesteyteren leverer kravet om refusjon på vegne av søkeren ettersom det er tjenesteyteren som uansett må bekrefte hvilken behandling som er utført.

Departementet har vurdert det som mest hensiktsmessig å foreslå at det i et nytt fjerde ledd i § 5-1 stilles som vilkår for rett til stønad etter §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 at den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter § 22-2. Samtidig foreslås det en lovhjemmel i folketrygdloven kapittel 22 for departementet til å gi forskrift om plikt til å ha direkte oppgjør for tjenesteytere som i dag har en tilknytning til det offentlige med avtale om å yte tjenester på vegne av det offentlige.

5.6.2 Konsekvenser av plikt til direkte oppgjør

Det foreslås regulert i folketrygdloven kapittel 5 et nytt fjerde ledd i § 5-1 om at det ytes bare stønad etter §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter § 22-2. Forslaget innebærer at bruker må velge tjenesteyter som har direkte oppgjør for å få helt eller delvis dekning av utgiftene etter de aktuelle bestemmelsene. Dersom bruker oppsøker en tjenesteyter uten direkte oppgjør (altså uten rett til refusjon), vil bruker ikke ha rett på stønad etter de nevnte bestemmelsene i kapittel 5. Dersom bruker ønsker å motta helsehjelp fra tjenesteyter uten direkte oppgjør, vil bruker måtte betale for dette selv uten stønad fra trygden.

Kostnader

Det er flere av høringsinstansene som hevder at forslaget vil være kostbart for tjenesteytere og at dette derfor bør subsidieres.

Denne lovendringen har størst økonomisk konsekvens for de som ikke er tilknyttet Norsk Helsenett i dag. Av tabellen i punkt 5.2 fremgår det at det er 1682 tjenesteytere med autorisasjon som enten ikke har direkte oppgjør eller som sender inn oppgjør analogt (2019). Av disse kommer 70 over foreslått refusjonsgrense. Det betyr at om lag 4 pst. av tjenesteytere som blir berørt av lovforslaget får en merkostnad ved oppkobling til Norsk Helsenett med videre (se også punkt 5.1). Departementet vurderer at refusjonsinntekten for disse tjenesteyterne uten unntak er så høy at det ikke er nødvendig med kompensasjon, og at det ikke er urimelig å kreve at tjenesteytere som gir folketrygdfinansiert behandling skal ha direkte oppgjør med fastsatte krav til innsending. Videre anses det som fordelaktig for tjenesteytere å kunne tilby behandling med refusjon fra det offentlige.

Som det fremgår her er unntaksgruppen forholdsvis liten. Selv om lovendringen skulle medføre at en stor andel av disse ikke vil ha direkte oppgjør, mener departementet likevel at det ikke innebærer en vesentlig svekkelse av brukernes rettigheter.

Noen av høringsinstansene mener at det fortsatt må være unntak fra kravet om digitale oppgjør på bakgrunn av alder. Departementet mener at opplastningstjenesten er et tilstrekkelig tiltak for å sikre en god overgangsløsning fra analoge innsendinger for denne gruppen.

Det vil være opp til den enkelte tjenesteyter å vurdere bruk av egentid til å registrere oppgjørskrav i opplastingstjenesten, fremfor mer automatiserte løsninger gjennom elektronisk pasientjournal (EPJ) og Norsk Helsenett.

Om tannhelsetjenesten i distriktene

I høringssvarene er det trukket frem en risiko for at tjenesteytere i distriktene kan velge bort ordningen med direkte oppgjør og at brukere i distriktene dermed kan miste sitt tilbud om tannhelsetjenester.

Nedenfor følger en kommuneoversikt over tannleger med refusjonsberettiget behandling i 2019, sett i lys av lovforslag og unntaksregel. Basert på dette mener departementet at risikoen for en slik svekkelse er lav. Departementet gjør oppmerksom på at fylkeskommunal tannhelsetjeneste ikke er omfattet av tallene nedenfor.

Refundert tannbehandling i store kommuner (over 50 000 innbyggere) i 2019:

I alle kommuner med mer enn 50 000 innbyggere har de aller fleste tannlegene direkteoppgjør gjennom Norske Helsenett per i dag. Lovendringen vil få liten betydning for dem.

Refundert tannbehandling i mellomstore kommuner (10 000 – 49 999 innbyggere) i 2019:

Som det fremgår av tallene for de mellomstore kommunene er det kun én kommune hvor det er flere brukerkrav om individuell stønad enn direkte oppgjør via Norsk Helsenett. I den aktuelle kommunen er det åtte unike behandlere som er registrert i brukerkravene. Hvis stønadsutbetalingen til brukerne i stedet hadde vært direkte oppgjør, ville ingen av disse åtte kommet over foreslått minstegrense for å fremsette digitale krav. Dermed vil ikke lovforslaget innebære en merkostnad for disse, og det er grunn å tro at de velger direkte oppgjør.

Refundert tannbehandling i små kommuner (under 10 000 innbyggere) i 2019:

Som det fremgår av disse tallene, er tendensen også for de små kommunene at de fleste har tannleger som sender inn direkte oppgjør via Norsk Helsenett. Noen av de minste kommunene kan være i en sårbar situasjon med liten dekning av tannleger som behandler for trygdens regning.

Tallene over kommuner med lavest dekning av tannleger viser også at de fleste av disse kommunene har tannleger som sender inn direkte oppgjør via Norsk Helsenett. Det er ingen av tannlegene som sender analoge oppgjør, eller som er registrert i stønadskrav fra brukere, som ville kommet over beløpsgrensen for unntaksbestemmelsene. Dermed vil ikke lovforslaget innebære en merkostnad for disse, og det er grunn å tro at de velger direkte oppgjør.

Kun i én kommune kom det bare brukerkrav om individuell stønad, og ingen oppgjørskrav.

Det er registrert tannbehandlere i 229 av 356 norske kommuner. (Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten kommer i tillegg). Dette betyr at det er flere kommuner det ikke kommer refusjonskrav fra per i dag. Det er liten grunn til å forvente at lovforslaget vil ha en negativ påvirkning på dagens dekning. Økt fokus på plikt til direkte oppgjør kan, på en annen side, også ha en positiv effekt i distriktene.

På bakgrunn av tallene i samtlige kommuner, mener departementet det ikke er en stor risiko for at lovendringen vil medføre at tannleger trekker seg fra direkte oppgjør og dermed skaper uønsket underdekning i små kommuner.

Brukers rettigheter

Lovendringen som foreslås i folketrygdloven kapittel 5, innebærer ingen endringer i at det er brukeren som må oppfylle vilkårene for refusjon for at tjenesteyteren skal få utbetalingene. Brukerens rett på stønad til helsetjenester vil dermed ikke endres på annen måte enn at dersom de ønsker tjenesten som omfattes av kapittel 5 dekket av trygden, må de oppsøke tjenesteyter som har direkte oppgjør.

Den norske tannlegeforening påpeker at enkelte brukere vil si fra seg rettighetene til stønad fremfor å bytte tjenesteyter. Eksempelet er at eldre ønsker å gå til sin faste tannlege fremfor å bytte til et offentlig tilbud.

Departementet vil bemerke at gjennomsnittlig stønadskrav fra brukere av tannhelsetjenester er gjennomgående høyere enn for andre tjenester. Det tilsier at brukeren vil velge en behandler med refusjon, dersom det er mulig. Gjennomgangen av kostnader ovenfor viser at det antagelig vil være relativt få tannleger som velger bort direkte oppgjør av økonomiske årsaker. Risikoen for at lovendringen forårsaker underdekning av tannleger med refusjonsberettiget behandling i distriktene fremstår derfor som lav.

Dersom en bruker skal starte et behandlingsopplegg, vil tannlegen måtte informere om trygderefusjon og eventuelle konsekvenser for brukeren. Med departementets forslag kan ikke brukere søke Helfo om stønad dersom de har mottatt behandling hos en tjenesteyter uten direkte oppgjør. Dette gjelder selv om de fyller de øvrige vilkårene om stønad. Dette vil i så fall gjelde fra ikrafttredelse. For behandling mottatt frem til ikrafttredelse vil medlemmet kunne søke om refusjon direkte fra Helfo.

I høringssvarene som omhandler tannhelseområdet, hevdes det at regelverket er utydelig, og at dette er årsaken til at tannlegen ikke ønsker å levere et oppgjør på vegne av bruker som kan bli gjenstand for etterkontroll og grunnlag for feilutbetaling. Departementet er kjent med at Helsedirektoratet i samarbeid med profesjonsforeningene, heriblant Den norske tannlegeforening, jobber for at regelverket skal bli enklere og lettere tilgjengelig. I tillegg har departementet bevilget ekstra midler til Helfo, slik at det iverksettes forsterket veiledning og informasjon på tannområdet. For tjenesteyterne vil endringene bidra til bedre transparens og forutsigbarhet.

Flere av høringsinstansene har påpekt at kravet om informasjon fra tjenesteytere til brukere er vesentlig for at brukere ikke opplever at deres rett til refusjon faller bort. Flere er bekymret over at brukere ikke kan forventes å kunne kontrollere om tjenesteyter har direkte oppgjør.

Bruker må undersøke om tjenesteyter tilbyr refusjonsberettigede tjenester. I de tilfellene tjenesteyter ikke er lege som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, må bruker undersøke om tjenesteyter tilbyr refusjonsberettigede tjenester, herunder direkte oppgjør. Tjenesteyter som ønsker refusjonsberettiget behandling må registreres med direkte oppgjør hos Helfo i forkant av at oppgjørskravene sendes inn. Deretter kontrolleres registreringen automatisk som ett av flere vilkår hos Helfo. Er ikke tjenesteyter riktig registrert, stilles kravet i bero inntil manglene er rettet opp. Departementet forventer at tjenesteytere med direkte oppgjør informerer sine brukere om tjenesten er refusjonsberettiget, slik det i all hovedsak gjøres i dag.

I dag er det allment kjent at det finnes både helprivate og offentlige tjenesteytere innenfor flere av behandlerområdene. Dette stiller seg ikke annerledes for tannleger enn for øvrige tjenesteytere.

En del brukere har behov for behandling fra ulike tjenesteytere i sitt behandlingsforløp. Ved å legge til rette for et mer enhetlig regelverk mener departementet at det vil være enklere for brukeren å få den dekningen de har krav på når tjenesteyteren har direkte oppgjør fordi brukerne slipper å søke refusjon selv.

Departementet er opptatt av at pasientene ved dette forslaget ikke skal få en svekkelse av sin rettsstilling. Intensjonen er å tilrettelegge for at rettigheter innfris på en bedre og mer effektiv måte. For de fleste brukere vil forslaget ikke få konsekvenser, fordi flertallet av tjenesteyterne allerede har direkte oppgjør enten i henhold til avtale eller forskrift. De behandlerne som i dag er involvert i at brukerne setter frem individuelle stønadskrav, må gå over til direkte oppgjør for å kunne tilby refusjonsberettiget behandling.

5.6.3 Øvrige virkninger av lovforslaget

Ved plikt til direkte oppgjør, vil det, som i dag, være tale om obligatorisk utbetaling til tjenesteyteren. Brukeren kan altså ikke selv velge å få stønaden utbetalt til seg.

Dersom en tjenesteyter mister retten til å praktisere for trygdens regning, jf. folketrygdloven § 25-6, vil de fortsatt kunne yte helsehjelp, men da uten rett til refusjon fra trygden. Brukeren må da betale for tjenesten i sin helhet. En tjenesteyter som fratas retten til å praktisere for trygdens regning vil heller ikke kunne ha direkte oppgjør. Lovforslaget om plikt til direkte oppgjør har ingen innvirkning på dette, hverken for bruker eller tjenesteyter.

Avgrensninger av lovforslaget

Forslaget om plikt til direkte oppgjør innebærer at stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5 fremsettes av, og utbetales direkte til, tjenesteyteren. De tjenesteytere som praktiserer for trygdens regning skal ha direkte oppgjør. Det vil fortsatt være noen aktører som har en særskilt adgang til å ha avtale om direkte oppgjør med Helfo, eksempelvis under bidragsordningen.

Det foreslås ikke en plikt til direkte oppgjør for at tjenester etter folketrygdloven § 5-22 skal være refusjonsberettiget. Lovforslaget er imidlertid ikke til hinder for at tjenesteyter kan inngå avtale om direkte oppgjør.

Ved utbetaling av engangsstønad ved fødsel utenfor institusjon jf. folketrygdloven § 5-13 er ikke direkte oppgjør relevant, og berøres derfor ikke av lovforslaget.

Pasientreiser påpeker at frist for innsendelse bør fremkomme av forslaget. Dette fordi Pasientreiser har tilgang til oppmøte fra behandler via KUHR, og de ønsker at disse opplysningene skal være tilgjengelige så raskt som mulig. Fristen for innsending av oppgjør er 6 måneder fra behandlingen ble mottatt jf. folketrygdloven § 22-13 andre ledd. For de som rapporterer egenandeler er fristen for innsending 14 dager, jf. egenandelsregisterforskriften § 8.

Overgangsreglene i forskrift om trygderefusjon for leger m.v. § 2 om unntak fra kravet om hhv. fastlegeavtale med kommunen eller avtale med kommunen eller individuell driftsavtale med regionalt helseforetak vil fortsatt gjelde. Forslaget innebærer imidlertid at disse tjenesteyterne må ha direkte oppgjør for å yte tjenester som gir bruker rett til stønad etter kapittel 5.

Utland

Det foreslås ikke et vilkår for stønad til ytelser etter §§ 5-24 og 5-24 a at tjenesteyter har direkte oppgjør. Et krav om direkteoppgjør ville stride mot ikke-diskrimineringsreglene for tjenesteytere innenfor EØS, og det er heller ikke praktisk mulig å knytte utenlandske tjenesteytere til de tekniske løsningene på en sikker og effektiv måte. Dette innebærer at bruker selv må sette frem krav om refusjon for behandling og tjenester mottatt i utlandet hjemlet i folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a. Lovendringen medfører ingen endring for utenlandssaker.

Flere av høringsinstansene mener at en restriksjon for norske tjenesteytere kan være konkurransevridende slik at EØS-områdets aktører vil ha en fordel. Departementet vil påpeke at dette ikke er i strid med EØS-avtalens regler om de fire friheter å pålegge norske tjenesteytere særlige vilkår, da EØS-reglene først får anvendelse når det foreligger et grenseoverskridende element. Det er altså tillatt å pålegge nasjonale regler, plikter og forbud. Hovedregelen for behandling i utlandet er at brukeren må legge ut for behandlingen for så å søke refusjon i etterkant. Departementet kan ikke se at dette er en fordel for brukeren som gir utenlandske behandlere et fortinn, heller tvert imot. Departementet kan heller ikke se at fraværet av plikten til direkte oppgjør for en utenlandsk tjenesteyter kan medføre at vedkommende stilles dårligere enn de nasjonale tjenesteytere.

Departementet vil påpeke at det stilles krav til at behandler i utlandet skal ha tilsvarende spesialistgodkjenning som norsk behandler, for at det skal kunne gis refusjon ved utlandsbehandling, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i annet EØS-land § 6.

Yrkesskade

Den norske tannlegeforening (NTF) påpeker at yrkesskadedekningen blir vesentlig innsnevret. Til det vil departementet presisere at når det i denne sammenheng vises til avtalen med det offentlige, menes det en avtale om direkte oppgjør. Når det gjelder de som har krav på dekning etter reglene i folketrygdloven kapittel 13 om yrkesskade i § 5-25 vil retten til stønad være knyttet til at tjenesteyteren har direkte oppgjør. Det er reglene i folketrygdloven kapittel 5 som angir hva som er dekket av ordningen. For leger, fysioterapeuter og psykologer som praktiserer for trygdens regning i dag blir det ingen endring. For de helprivate, som tannleger, tannpleiere eller andre som i dag ikke har direkte oppgjør, har de tidligere kunnet behandle pasienten og informere om at yrkesskade vil dekkes av det offentlige. Med lovendringen vil denne adgangen bli snevret inn til å gjelde de aktører som har direkte oppgjør.

I tillegg vil det være en mulighet for brukeren å fremme et stønadskrav dersom det er påløpt utgifter før vedtak fra NAV. Vedtak om yrkesskade er en forutsetning for dekningen, og kan innebære at brukeren må legge ut for egenandel dersom behandling for en yrkesskade utføres før vedtaket foreligger. Stønadskravet kan fremmes innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Dette vil ikke påvirkes av lovendringen.

5.6.4 Plikt til direkte oppgjør, leger med fastlegeavtale, fysioterapeuter, lege- og psykologspesialister med driftsavtale med det offentlige

Departementet foreslår i folketrygdloven kapittel 22 en ny bestemmelse, § 22-2 a, som gir departementet hjemmel til å gi forskrift om plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.

Med hjemmel i ny § 22-2 a i folketrygdloven foreslås en endring i forskrift 18. juni 1998 nr. 590 om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter § 1 andre ledd hvor det fastsettes en plikt til å ha direkte oppgjør for lege, spesialist i klinisk psykologi og fysioterapeut som er omfattet av bestemmelsens første ledd punkt 1.

En slik plikt gjelder allerede for fysioterapeuter, jf. forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale § 13. Forslaget innebærer for denne gruppen at plikten flyttes til forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter § 1 nytt annet ledd, slik at plikten for fastleger, avtalespesialister og fysioterapeuter med kommunal driftsavtale samles i sistnevnte bestemmelse.

5.6.5 Personvern

Takstoppgjørene inneholder personsensitive data, og dagens manuelle forsendelse av oppgjørskrav på minnepenn, CD-rom og papir utgjør en personvernrisiko dersom dette kommer på avveie.

Tjenesteyterens og forvaltningens personvernansvar ivaretas bedre med opplasting av digitale oppgjør som erstatning for dagens manuelle forsendelse.

Brukers personvern blir også bedre ivaretatt med dette lovforslaget.