4 Forslag til endringar i tannhelsetjenesteloven

4.1 Innleiing

Departementet foreslår i dette kapittelet endringar i lov om tannhelsetjenesten. Forslaga til endringar vil gi fleire pasientgrupper rett til nødvendige tannhelsetenester. Endringane omfattar ulike pasientgrupper, og har til hensikt å styrkje den offentlege tannhelsetenesta. I tillegg er det eit forslag om å oppheve ei føresegn om prioritering mellom pasientgrupper. I punkt 4.2 blir høyringsinnspel som er knytt til overordna spørsmål, og gjeld felles for alle lovforslaga, samanfatta og vurderte. I punkt 4.3 til 4.5 blir høyringsinnspel som er knytt til forslaga om rettane for dei enkelte pasientgruppene gjennomgått og vurdert. I punkt 4.6 blir høyringsinnspel knytte til forslaget om oppheving av føresegn om prioritering gjennomgått og vurdert.

4.2 Overordna problemstillingar

4.2.1 Høyringsforslaget

Departementet foreslo i høyringsnotatet endringar i tannhelsetjenesteloven for fleire ulike pasientgrupper, for å styrkje stillinga deira i den offentlege tannhelsetenesta. Forslaget inneber endringar i det eksisterande regelverket, parallelt med at Tannhelseutvalget arbeider med utgreiinga si. Utvalet skal gjere ein heilskapleg gjennomgang av tannhelsetenesta, som skal omfatte organisering, finansiering og lovverket inkludert regulering og rettar, sjå punkt 2.2.

4.2.2 Synet til høyringsinstansane

I høyringa kjem det fram brei, prinsipiell støtte til å utvide plikta til den offentlege tannhelsetenesta til å omfatte utsette pasientgrupper med behov for tannhelsehjelp, og å gi desse pasientane rett til tannhelsetenester. Likevel meiner mange av høyringsinstansane at alle endringar i loven bør vente på utgreiinga frå Tannhelseutvalget, for å sjå tannhelsetenestene i ein større samanheng. Den norske tannlegeforening uttaler mellom anna følgjande:

«NTF har lenge etterspurt en helhetlig gjennomgang av hele tannhelsetjenesten i Norge. Vi er derfor svært glade for at regjeringen har nedsatt Tannhelseutvalget, som nettopp skal foreta en slik helhetlig gjennomgang. Ifølge mandatet skal utvalget blant annet utarbeide og vurdere forslag som kan sikre at tannhelsetjenesten blir likestilt med resten av helsetjenesten. Følgelig er vi skeptiske til at disse endringene i lovverket foreslås nå, før utvalget har levert sin rapport. Dette er en stykkevis og delt tilnærming til et felt som må ha en helhetlig plan og strategi.

Tannhelsetjenesteloven er fra 1984 og derfor en gammel lov som ikke er tilpasset hverken annet lovverk i helsetjenesten eller dagens virkelighet. Det er beklagelig at forslagene som nå fremmes kun representerer små endringer i et utdatert lovverk, og ikke er basert på en helhetlig gjennomgang og oppdatering.

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) skriver i høringsnotatet at regjeringen har nedsatt Tannhelseutvalget for å sikre en kunnskapsbasert utvikling av tannhelsetjenesten. Det uttales også at regjeringen vil styrke det forebyggende arbeidet for god tannhelse, styrke støtteordningene til de med dårligst råd og de med sykdommer som gir dårlig tannhelse, og dessuten gjennomgårefusjonsordningene på tannhelsefeltet. NTF stiller seg uforstående til at regjeringen ikke avventer sitt eget tannhelseutvalg for å sikre at forslagene og endringene som fremmes faktisk bygger oppunder å nå disse målene. Dersom endringene likevel vedtas nå, er det avgjørende at dette ikke på noen måte vil hindre eller utsette en modernisering og tilpasning av lovverket, og endringer i tannhelsetjenesten, når Tannhelseutvalget kommer med sine anbefalinger.»

Eit tilsvarande syn om å vente på gjennomgangen frå Tannhelseutvalgets før ein gjer endringar, er fremja av fleire høyringsinstansar, medrekna Norsk tannpleierforening, Tannhelsesekretærenes forbund, Møre og Romsdal fylkeskommune, Tannhelse Rogaland FKF, Viken fylkeskommune, KS, Oslo kommune, Blå Kors Norge og Colosseumklinikken AS.

Fleire høyringsinstansar gir også uttrykk for at lovendringane som blir foreslått, ikkje byggjer på tilstrekkeleg faktagrunnlag. Møre og Romsdal fylkeskommune uttaler mellom anna følgjande:

«1. Møre og Romsdal fylkeskommune støttar intensjonen om at fleire grupper må få betre og billegare tilbod i tannhelsetenesta, men det utsendte høyringsforslaget tek ikkje høgde for korleis dette skal kunne gjennomførast verken organisatorisk, økonomisk eller korleis ein skal sikre kompetanse. Vi kan difor ikkje støtte forslaget slik det ligg føre.

(…)

3. Fylkeskommunen viser til at Tannhelseutvalet sitt mandat er ein gjennomgang av heile tannhelsefeltet, med omsyn til organisering, finansiering og lovverket. Det er viktig å basere endringar i tannhelsetenesteloven på dette kunnskapsgrunnlaget.»

Samtidig er det høyringsinstansar som eksplisitt støttar å gjennomføre endringar parallelt med at Tannhelseutvalget arbeider. Vestfold og Telemark fylkeskommune uttaler følgjande:

«Det er viktig å lovfeste retten til tannbehandling for nye grupper – i dette tilfellet pasienter mellom 21 og 24 år og innsatte i norske fengsler. Den pågående utredningen om framtidas tannhelsetjenester må ikke være til hinder for at nye grupper pasienter får rett til fri tannbehandling med eller uten egenandel. Målet må være at ‘tennene blir en del av kroppen’ i den forstand at tannbehandling likestilles med andre helsetjenester.»

I høyringa blir det og uttrykt støtte til endringar som forenklar dagens ordning, som blir beskrive som komplisert og som ei ordning som føreset kunnskap og innsats hos den enkelte for å få den hjelpa ein har krav på.

Fleire høyringsinstansar, mellom anna fylkeskommunane sjølve, Tannhelsesekretærenes forbund og Tannlegeforeningen, uttrykkjer uro for at det ikkje er tilstrekkeleg kapasitet i den offentlege tannhelsetenesta til å innføre nye pasientgrupper med rett til tannhelsetenester. Møre og Romsdal fylkeskommune skriv at det er krevjande å auke kapasiteten i tenesta, både fordi det er vanskeleg å rekruttere personell og fordi det tar tid å få på plass fleire fullt utstyrte behandlingsrom. Oslo kommune viser til at dei har auka kapasiteten i tenesta ved å inngå avtale med private tannlegar om behandling mot refusjon.

Om ressursbruk uttaler Høgskolen i Innlandet følgjande:

«Det er viktig i dette arbeidet å legge vekt på LEON-prinsippet som gjelder helsesektoren for øvrig. Brukerne av tannhelsetjenesten må få sin undersøkelse og behandling på lavest effektive omsorgsnivå, og samtidig i henhold til BEONprinsippet (beste effektive omsorgsnivå). Dette kan løses ved ansettelse av flere tannpleiere (som gir et lavere kostnadsnivå, både i lønn til tannpleieren, og i behandlingsutgifter). Tannpleier gir en like god undersøkelse og behandling innenfor sitt kompetanseområde, som en tannlege. Tannlege bør benyttes når det er behov, dvs. ved behov for restorative inngrep.»

Mange høyringsinstansar peiker på at systemet i loven, der rett til tannhelsetenester er avleia av andre rettar, er lite treffsikkert, og at det ikkje sikrar tannhelsehjelp til dei pasientane som har det største behovet.

Når det gjeld finansieringa av den offentlege tannhelsetenesta blir det hevda frå fleire høyringsinstansar at tenesta er underfinansiert i dag. Vestfold og Telemark fylkeskommune uttaler at fylkeskommunen «forutsetter at lovendringene følges opp av økte ressurser til tannhelse». Nordland fylkeskommune uttaler at tilskota i budsjettet til fylkeskommunen ikkje har dekt «de faktiske kostnader ved å gi et tannhelsetilbud til innsatte i fengsel i kriminalomsorgen og personer med rusmiddelavhengighet som får oppfølging i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette bør rettes opp når rettighetene til disse pasientgrupper skal lovfestes, slik at tilbudet blir fullfinansiert». Tannlegeforeningen uttaler at sjølv om pasientgruppa skal ha fått eit tilbod frå den offentlege tannhelsetenesta i ei årrekkje, er det grunn til å tru at lovfesting av retten til behandling vil føre til auka bruk av tenester og dermed at midlane som blir løyvde må bli auka for å sikre retten.

Kva behandlingstilbodet skal omfatte er tatt opp av fleire høyringsinstansar, som stiller spørsmål om kva som utgjer nødvendige tannhelsetenester for dei ulike pasientgruppene. Når det gjeld rett til tannhelsetenester for unge vaksne, har Høgskolen i Innlandet påpeikt at det må presiserast at nødvendig tannhelsehjelp i denne samanhengen omfattar rutineundersøking, som er nødvendig for å halde oppe god tannhelse. Tannlegeforeningen uttaler at til dels utdaterte nasjonale faglege retningslinjer og rettleiarar generelt gjer det vanskeleg å vurdere standarden nødvendig tannhelsehjelp, og peiker på at rettleiaren God klinisk praksis i tannhelsetjenesten er frå 2011.

4.2.3 Vurderingane frå departementet

Departementet oppfattar at det er delte tilbakemeldingar på lovfesting av utvida rettar til tannhelsetenester no. Sjølv om det generelt er brei støtte for ei utviding av den offentlege tannhelsetenesta gjennom lovendringar, er det mange høyringsinstansar som tar til orde for å vente til Tannhelseutvalget har levert sin rapport med gjennomgangen av tannhelsefeltet.

Departementet ser at det kan vere grunnar til å vente med å gjere lovendringar, og sjå utviklinga av tannhelsetenesta i ein større samanheng. Samtidig er det grunn til å anta at oppfølginga av rapporten frå Tannhelseutvalget vil bli eit arbeid som er meir omfattande, og som vil krevje større ressursar og meir tid. Departementet meiner at om ein gjer dei foreslåtte endringane i loven no, vil tannhelsefeltet bli meir oversiktleg og føreseieleg både for pasientane og for tenesta sjølv samanlikna med tidlegare, der delar av tenesta har hatt grunnlag i rundskriv.

Det er uttalt i Hurdalsplattforma at regjeringa ønskjer ei gradvis utviding av den offentlege tannhelsetenesta, med mål om å likestille ho med andre helsetenester. Sjølv om pasientgruppene det no er snakk om allereie skal få eit tilbod slik det er løyva midlar til og beskrive i rundskriv, vil ei lovfesting av retten styrkje stillinga til pasientane, mellom anna ved at plikta fylkeskommunane har til å gi eit regelmessig og oppsøkjande tilbod til pasientgruppene, blir gjort tydeleg. Departementet peiker på at utsegner frå høyringsinstansane kan tyde på at pasientgruppene i ulik grad faktisk har fått eit slikt tilbod om tannhelsetenester som løyvingar og rundskriv tilseier. Lovfesting av retten til tannhelsetenester vil og gi rett til å klage, og pasientane vil få rett til behandling i andre EØS-land i same omfang som pasientane har krav på i Noreg.

Departementet har vurdert grunngivingane til høyringsinstansane for å utsetje lovendringane som er foreslått til etter at Tannhelseutvalget har avslutta arbeidet sitt, og vege dette opp mot fordelane ved å styrkje rettane til dei aktuelle pasientgruppene. Samla sett finn ikkje departementet innvendingane frå høyringsinstansane tungvegande nok til å ikkje gå vidare med lovforslaget. Departementet viser òg til dei klare ambisjonane for tannhelsetenesta slik dei kjem til uttrykk i Hurdalsplattforma.

Departementet har merka seg høyringsinnspela som hevdar at lovendringane vil føre til auka kostnadar og press på kapasiteten i tenesta, og at forslaga til lovendringar går ut over det som er ei kodifisering av gjeldande praksis. Her viser departementet til at fylkeskommunane kan velje å oppfylle pliktene sine ved å bruke eigne tilsette eller ved inngåing av avtale med privatpraktiserande tannlegar, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-1 tredje ledd, og på den måten auke kapasiteten, slik til dømes Oslo kommune har beskrive at dei gjer for unge vaksne. Departementet viser elles til kapittel 6, med vurderingar av økonomiske og administrative konsekvensar av lovforslaga.

Når det gjeld påpeikingane frå ulike høyringsinstansar om at systemet i loven er lite treffsikkert og ikkje sikrar tenester til dei med størst behov, er departementet samd i at loven har behov for modernisering. Det er også derfor regjeringa har sett ned Tannhelseutvalget, som mellom anna skal kome med forslag om å tilpasse reguleringa av tannhelsetenestene til andre helse- og omsorgstenester. Denne problemstillinga er også kommentert nærare nedanfor, under punkt 4.4.3 når det gjeld personar med rusmiddelavhengigheit.

Det er reist spørsmål om innhaldet i den rettslege standarden nødvendig tannhelsehjelp, og kva omfang behandlinga skal ha. Departementet viser til at omgrepet nødvendig tannhelsehjelp allereie er i bruk i lovverket, og er parallelt med omgrepet nødvendig helsehjelp i helse- og omsorgstenesta. Det angir rekkjevidda av retten for den enkelte pasienten. At omgrepet nødvendig tannhelsehjelp er ein rettsleg standard, inneber at innhaldet i rettsregelen kan variere over tid og knyter ikkje regelen til bestemte og eintydige kriterium. For å avklare omfang og kvalitet på eit behandlingstilbod vil det måtte gjerast ei fagleg vurdering i lys av mellom anna nasjonale rettleiarar og retningslinjer, som til dømes Helsedirektoratets rettleiar God klinisk praksis i tannhelsetjenesten – en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig tannbehandling.

I høyringa blir det påpeikt at rettleiaren er frå 2011, og det blir hevda at han er til dels utdatert og ikkje i tråd med nyare materiell frå styresmaktene om prioritering. Departementet viser til at omgrepet uansett inneber at pasienten skal få den tannhelsehjelpa som etter ei odontologisk vurdering er helsefagleg nødvendig for den det gjeld, noko som også vil innebere eit behandlingstilbod i tråd med helserettslege krav til forsvarlegheit. Departementet understrekar at lovendringane som blir foreslått, ikkje inneber noka materiell endring i omgrepet nødvendig tannhelsehjelp, som må fastleggjast for den enkelte i samsvar med godt fagleg skjønn. Departementet peiker i denne samanhengen på at også ei rutineundersøking med førebyggjande siktemål er ein del av det som må reknast som nødvendig tannhelsehjelp etter loven. Dette må sjåast i samanheng med formålet med tannhelsetenesta slik det kjem til uttrykk i § 1-2:

«Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen.»

Når det gjeld omfanget av retten til nødvendige tannhelsetenester, er det også eit spørsmål kva som ligg i plikta for den offentlege tannhelsetenesta til å gi eit regelmessig og oppsøkjande tilbod, jf. § 1-3 første ledd. Departementet vurderer det slik at plikta til å gi eit oppsøkjande tilbod overfor dei nye pasientgruppene ikkje strekk seg til å omfatte innkalling av pasientane for rutineundersøking. Plikta til å gi eit oppsøkjande tilbod artar seg, slik departementet ser det, ulikt overfor dei ulike pasientgruppene, sidan omsyna er ulike for desse. Eksempelvis blir aldersgruppa 0–18 år rutinemessig innkalla, men slik departementet ser det, er det gode grunnar til særleg å oppmode til tannhelsekontroll under utvikling av tannsettet. Barn er avhengige av foreldra sine for å få dette utført. Overfor denne gruppa er derfor innkalling til rutinekontroll eit eigna verktøy for å oppfylle formålet i tannhelsetjenesteloven om førebyggjande aktivitet. For dei andre pasientgruppene viser departementet til at den offentlege tannhelsetenesta må gjere pasientane kjent med rettane sine på ein eigna måte ut frå situasjonen deira.

Departementet viser elles til at innspela i høyringa til endringane som er foreslått i vederlagsforskrifta vil bli vurdert i etterkant av Stortingets behandling av denne lovproposisjonen.

4.3 Forslag om lovfesting av rett til tannhelsetenester for unge vaksne i alderen 21 til 24 år

4.3.1 Høyringsforslaget

Departementet foreslo endringar i tannhelsetjenesteloven i form av ei utviding av eksisterande føresegn om retten for unge vaksne til nødvendig tannhelsehjelp frå den offentlege tannhelsetenesta, mot redusert vederlag. Gruppa unge vaksne med slike lovfeste rettar blei foreslått utvida frå å ha omfatta 19- og 20-åringar, til også å omfatte aldersgruppa frå og med 21 til og med 24 år. Ein foreslo at vederlaget skulle utgjere 25 % av takstane fastsett av departementet. I tillegg blei det foreslått tilhøyrande endringar i forskrift om vederlag i den offentlige tannhelsetjenesten og i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land.

4.3.2 Synet til høyringsinstansane

Eit fleirtal av høyringsinstansane støttar forslaget, sjølv om ein del samstundes uttaler at ein burde vente på utgreiinga frå Tannhelseutvalget før ein gjer endringar i loven, for å sjå tannhelsetenestene i ein større samanheng, slik det er nærare samanfatta i punkt 4.2. Det er prinsipiell støtte frå mange høyringsinstansar til å utvide ansvaret til den offentlege tannhelsetenesta til å omfatte fleire pasientar. Det odontologiske fakultet uttaler dette om unge vaksne:

«Det odontologiske fakultet understreker at det er viktig å følge opp denne gruppen for å sikre god tann- og munnhelse i et livsløpsperspektiv. Statistisk sentralbyrå opplyser at 67,7 % av alle 18- åringer har hatt hull i tennene (karies i minst en tann) og 23,8 % har karies i flere enn 4 tenner og 5,4 % har karies i flere enn 9 tenner. I tillegg har mange emaljekaries (dvs. hull som er små, kun i tannemalje). Alle karieslesjoner kan utvikle seg og føre til store ødeleggelser i tenners hardvev og pulpa ved uheldig helseatferd og uten tidlig behandling. Unge voksne er i risiko for uheldig tannhelseatferd da en stor del av aldergruppen har dårlig økonomi grunnet utdanning og at de er i etableringsfase. Dette kan medføre lite bruk av tannhelsetjenester og derved økt risiko for dårlig munn- og tannhelse.

Prioriteringen av aldersgruppen 21–24 år synes derfor som en god ide for å ivareta munn- og tannhelse gjennom ‘kritiske’ år.»

Norsk spesialistforening i pedodonti viser til at snusbruk og inntak av syreholdig drikke er risikoåtferd for tannhelse som er særleg utbreidd blant unge vaksne. Fleire høyringsinstansar meiner at forslaget ikkje går langt nok og at det burde omfatte unge vaksne eldre enn 24 år. Andre innspel peiker på at det er viktig å gi pasientgruppa informasjon på ein måte som er eigna for unge vaksne, for å oppfylla plikta tannhelsetenesta har til å gi eit oppsøkjande tannhelsetilbod.

Blant høyringsinstansane blir det likevel også tatt til orde for at andre pasientgrupper med større behov for tannhelsetenester burde bli prioriterte føre unge vaksne i den offentlege tannhelsetenesta. Tannlegeforeningen uttaler mellom anna følgjande:

«NTF har forstått det slik at regjeringen har som mål å bidra til bedre munnhelse for dem som har størst behov og å utjevne ulikhet i munnhelse. I tråd med denne målsettingen mener NTF at det er andre grupper enn 21–24-åringer som burde vært prioritert, når det likevel besluttes å tilføre fylkeskommunene ytterligere midler uten å vente på anbefalingene fra Tannhelseutvalget. NTF støtter HOD når det i høringsnotatet punkt 6.1 uttales at hoveddelen av unge voksne har god tannhelse og lite behov for tannhelsetjenester. Det er her snakk om en gruppe som har vært omfattet av DOT ansvarsområde i sine 20 første leveår.»

Når det gjeld finansiering av tenestene, uttaler KS:

«Pasienter mellom 21 til og med 24 år skal betale 25 % av Helse- og omsorgsdepartementets takster, ikke 25 % av de reelle kostnadene (ved f.eks. høyere private takster). KS stiller derfor spørsmål om finansieringen i revidert nasjonalbudsjett er tilstrekkelig til å dekke økningen i kostnader for den offentlige.»

Fleire andre høyringsinstansar har peikt på det same. Vidare trekkjer Oslo kommune fram at innføringa av ordninga vil medføre utgifter til administrasjon som ikkje er tatt med i utrekningane til departementet, mellom anna behandling av fleire rettsklagar og vurderingar av krav om refusjon for behandling i utlandet.

4.3.3 Vurderingane og forslaga frå departementet

I høyringa har det kome innvendingar mot å prioritere nettopp denne pasientgruppa. Det blir vist til at denne gruppa gjennomsnittleg sett har god tannhelse, og at ho ikkje burde bli prioritert føre andre grupper ein antar har større behov for tannhelsehjelp. Til dette vil departementet peike på at tannhelsetenester til desse pasientane òg er førebyggjande arbeid, som gir grunnlag for gode tannhelsevanar, og med det redusert behandlingsbehov i framtida. På den måten er det også eit tiltak med låge kostnader fordi behandlingsbehovet i gruppa er avgrensa, men med antatt stor nytte i eit langsiktig perspektiv.

Når det gjeld plikta tannhelsetenesta har til oppsøkjande verksemd overfor denne pasientgruppa, har fleire høyringsinstansar peikt på at tilbodet må bli gjort kjent for pasientgruppa på eigna måter. Departementet understrekar at plikta til oppsøkjande verksemd ikkje strekk seg til å omfatte innkalling av pasientane for rutineundersøking. Til samanlikning blir aldersgruppa 0–18 år rutinemessig innkalla, men for dei pasientane er omsyna andre, der ein ønskjer kontroll av tannsettet som er under utvikling. For unge vaksne er eit viktig formål å lette overgangen til å ha ansvar for å ta vare på eiga tannhelse. Eit tilgjengeleg behandlingstilbod til redusert pris som blir gjort kjent for pasientane på ein eigna måte, er slik departementet vurderer det tilstrekkeleg til å oppfylle plikta til oppsøkjande verksemd overfor desse pasientane.

Betaling av vederlag for tannhelsetenestene følgjer av reglane i vederlagsforskrifta. Departementet vil gjere nødvendige endringar i denne forskrifta i etterkant av Stortingets behandling av lovproposisjonen. Stortinget har vedtatt at denne pasientgruppa skal ha ei redusert betaling, på 25 prosent av takstane departementet har fastsett.

Lovfesting av rett til nødvendige tannhelsetenester for unge vaksne vil òg føre til at den enkelte pasienten får rett til refusjon av utgifter vedkomande har hatt til tilsvarande behandling i andre EØS-land, slik det er beskrive ovanfor i punkt 3.3. I høyringa er det trekt fram at dette vil føre til kostnadar til administrasjon av ordninga, og særleg der det kan vere tvil om kva refusjonskrav som kan aksepterast. Departementet ser at dette kan medføre nokre administrative kostnadar, men antar likevel at talet på saker som reiser tvil om kva omfang av behandling som er nødvendig, vil vere avgrensa. Departementet peiker på at dette er ei pasientgruppe med hovudsakleg god tannhelse, der behandlingsbehovet vanlegvis er lite. Departementet legg til grunn at unge vaksne med meir omfattande behov vil kunne vere kjente for den offentlege tannhelsetenesta allereie, sidan dei truleg vil ha fått behandling frå tannhelsetenesta gjennom oppveksten. Dersom det er snakk om behandling som openbert er uforsvarleg, eller som uansett ikkje blir dekt som ein del av tannhelsehjelp som er nødvendig, som til dømes behandlingar med reint estetisk formål, vil eit slikt refusjonskrav kunne avklarast utan større ressursbruk.

Høyringsinnspel knytte til økonomiske og administrative konsekvensar av lovforslaget elles er behandla under kapittel 6.

Kva som ligg i den rettslege standarden «nødvendige tannhelsetenester», som angir omfanget av retten til behandling for den enkelte pasienten, er vurdert i punkt 4.2.3 ovanfor.

4.4 Forslag om lovfesting av rett til tannhelsetenester for personar med rusmiddelavhengigheit

4.4.1 Høyringsforslaget

Departementet foreslo endringar i tannhelsetjenesteloven i form av lovfesting av retten til nødvendig tannhelsehjelp i den offentlege tannhelsetenesta for personar som på grunn av rusmiddelavhengigheit får tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b eller § 3-6 nr. 2, og dessutan for personar som får behandling med legemiddelassistert rehabilitering, LAR, i spesialisthelsetenesta etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-16.

Forslaget til lovendringar har tilhøyrande endringar i forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten og forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land.

4.4.2 Synet til høyringsinstansane

Det er brei, prinsipiell støtte til å utvide tenestene frå den offentlege tannhelsetenesta til å omfatte utsette pasientgrupper med behov for tannhelsehjelp. Likevel meiner mange av høyringsinstansane at ein burde vente på utgreiinga frå Tannhelseutvalget før ein gjer endringar i loven, for å sjå tannhelsetenestene i ein større samanheng, slik det er nærare samanfatta i punkt 4.2. Med dette atterhaldet uttrykkjer mange høyringsinstansar likevel støtte til å lovfeste rettar til tannhelsetenester for denne utsette pasientgruppa med kjent dårleg tannhelsestatus. Det blir vist til at ei lovregulering vil føre til avklaringar og større grad av likebehandling. Det er støtte til endringar som forenklar dagens ordning, som blir beskrive som komplisert og som føreset kunnskap og innsats hos den enkelte.

Samtidig er det ein del innvendingar mot forslaget, og mange peiker på at systemet i loven, der rett til tannhelsetenester blir avleia av andre, kommunale helse- og omsorgstenester, gir tilfeldige utslag for pasientane. Fleire høyringsutsegner viser til at kommunale tenester til personar med rusmiddelavhengigheit blir ytte på ulike måtar, og ikkje nødvendigvis ved at det blir fatta vedtak om tenester slik dagens lovverk og lovforslaget legg opp til. Endringar i måten det kommunale tenestetilbodet blir ytt på kan føre til at færre pasientar enn tidlegare faktisk får rett til tannhelsetenester. Vennesla kommune skriv mellom anna følgjande:

«Som kjent står de kommunale helse- og omsorgstjenestene overfor enorme utfordringer i årene som kommer med dobbelt så mange eldre og halvparten så mange i yrkesaktiv alder. Det betyr at vi må tenke nytt og innrette tjenestene på nye måter for å klare å gi hjelp til alle. Dette vil innebære økt bruk av gruppetilbud, lavterskeltilbud samt en strengere prioritering av hvem som skal få vedtak om helse- og omsorgstjenester ut fra motivasjonen de har med tanke på endring. Dette betyr at en del vil få oppfølging uten at det er krav om vedtak, noe som reduserer mulighetene til gratis tannbehandling for sårbare grupper.»

Også Ålesund kommune og Volda kommune gir uttrykk for liknande synspunkt.

Tannlegeforeningen, og dessutan fleire fylkeskommunar, viser til at systemet med avleia rettar gjer det vanskeleg for den offentlege tannhelsetenesta å ha oversikt over pasientgruppa dei har plikter overfor. Trondheim kommune peiker på at kommunale vedtak som vilkår for andre tenester kan skape uvisse og ulik tenesteyting i kommunen, noko som blir støtta av fleire andre høyringsinstansar.

Det er vidare mange høyringsinstansar som peiker på systemet i loven ikkje er tilstrekkeleg treffsikkert når det gjeld å gi rettar til tannhelsetenester til dei pasientane som har størst behov. KS uttaler at prioriteringskriteria nytte, ressurs og alvorlegheit bør leggjast til grunn ved vurdering av endringar i retten til tannhelsetenester. Tilsvarande synspunkt om prioritering kjem frå Viken fylkeskommune. Pasient- og brukarombodet skriv at dei «erfarer at tolkningen av hva som regnes som personlig assistanse i hol. § 3-6 nr. 2 kan variere fra kommune til kommune».

Om behandlingstilbodet og omfanget av dette, uttaler Gatejuristen følgjande:

«For øvrig mener vi at det er en svakhet ved forslaget, at pasienter som oppnår bedring i sin tilstand, risikerer å miste retten til tannhelsetjenester. Rusavhengige vil etter forslagets § 1-3 første ledd bokstav e ha krav på et regelmessig og oppsøkende tilbud, så lenge de er under behandling eller mottar andre tjenester fra den kommunale helsetjenesten og dette varer en viss tid. Dette er problematisk fordi disse pasientene ofte er i en svært krevende livssituasjon, både økonomisk og sosialt hvor det er utfordrende å få fullført en påbegynt tannbehandling uten refusjon/dekning fra det offentlige. Å innrette loven slik at mange pasienter risikerer å miste rettigheter underveis i tannbehandlingen, vil innebære at tilbudet blir betydelig mindre effektivt. Det betyr etter vår oppfatning svekket måloppnåelse og unødige kostnader. Gatejuristen vil derfor anbefale å endre forslaget slik at pasientgruppene som nå tas inn i tannhelsetjenesteloven ikke risikerer å miste sine rettigheter underveis i et behandlingsopplegg. En mulig løsning er at rettigheten etter loven følger pasientene som allerede er under behandling så lenge tannlegen mener det er nødvendig for å oppnå tilfredsstillende tannhelse. Vi foreslår at det eksplisitt tas inn i lovteksten at påbegynt behandling skal fullføres før rettigheten opphører.»

Når det gjeld LAR-pasientane som gruppe, er høyringsinstansane som uttaler seg om pasientgruppa gjennomgåande støttande til lovforslaget. Tannhelse Rogaland FKF uttaler likevel følgjande:

«Tannhelse Rogaland savner en bredere vurdering av behovet for gratis tannhelsehjelp til pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR).

Rehabilitering i LAR er for de fleste pasienter en langvarig behandling som kan vare hele livet. LAR er et samarbeid mellom pasienten, spesialisthelsetjenesten, sosialtjenesten i kommunen og fastlegen til pasienten. Målsetningen med LAR er at hver enkelt pasient skal oppnå best mulig helse, funksjons- og mestringsevne og livskvalitet. Erfaringen i tannhelsetjenesten er at behandlingen er så god at mange i denne gruppen får en normal funksjonsevne uten store helseutfordringer, lever vanlige liv og arbeider fulltid. Dette er gledelig. I slike tilfeller vil man imidlertid ikke treffe så godt med formålet til de foreslåtte endringene som handler om å gi et tilbud til pasientgrupper med til dels store og sammensatte helseutfordringer. Vi mener derfor at dette bør sees nærmere på.»

Tannhelse Rogaland FKF viser også til særskilde problemstillingar for pasientar med rusmiddelavhengigheit når det gjeld rett til behandling i utlandet. Det blir peikt på bekymringar knytte til mellom anna eventuelle reklamasjonar på implantatbehandling og protetiske arbeid som er utførte i utlandet, og dessutan risiko for MRSA-smitte ved behandling i utlandet.

Om klagebehandlinga uttaler LO følgjande:

«Når det gjelder innsatte i fengsel i kriminalomsorgen og rusavhengige, er det med klageadgangen viktig å utforme klageprosedyren på en slik måte at det ikke utelukkende er de mest ressurssterke pasientene som har en reell klageadgang.»

Gatejuristen peiker på at klagefristen i tannhelsetjenesteloven bør samsvare med reglane i pasient- og brukerrettighetsloven, der fristen er på fire veker.

4.4.3 Vurderingane og forslaga frå departementet

Departementet har merka seg at fleire av høyringsinstansane har peikt på dei praktiske utfordringane med systemet i loven slik det er bygt opp i dag, der rett til tannhelsetenester er avleia av andre diagnosar og rettar, av mottak av helse- og omsorgstenester eller av å vere del av ei gitt pasientgruppe. Det blir vist til at dette systemet medfører at det er vanskeleg for tannhelsetenesta å ha oversikt over pasientgruppa dei har forpliktingar overfor. Det kan òg påverke ytinga av andre tenester og medføre at pasientane med størst behov for tannhelsehjelp ikkje blir prioriterte. Det er også peikt på at behandlingsformene i kommunale helse- og omsorgstenester er forandra over tid, slik at nokre pasientar av denne grunn mister mogelegheita til å få tannhelsetenester.

Departementet er kjent med utfordringane med systemet i loven slik dei blir tatt opp i høyringa. Derfor har departementet sett ned Tannhelseutvalget, for å få ein grundig gjennomgang av heile den offentlege tannhelsetenesta. Når rapporten frå utvalet er ferdig vil departementet vurdere kva endringar som bør gjerast i tannhelsetenesta, noko som også inneber å vurdere lover og forskrifter på feltet.

I vente på rapporten frå utvalet vil departementet likevel gå vidare i arbeidet med å utvikle den offentlege tannhelsetenesta. Pasientgruppa dette forslaget omhandlar, skal allereie få eit behandlingstilbod i den offentlege tannhelsetenesta gjennom budsjettvedtak og rundskriv, og lovfestinga gjeld dermed ikkje nye pasientgrupper for den offentlege tannhelsetenesta. Departementet vurderer det slik at ei lovfesting av rettane no vil betre rettsstillinga til pasientgruppene samanlikna med i dag. Det vil gi betre samanheng i det gjeldande regelverket på feltet, samtidig som det gjer forpliktingane til fylkeskommunane tydelege. Derfor er vurderinga til departementet at ei lovfesting av rettane for pasientgruppene ved ei utviding av dagens regelverk, med dei svakheitene dette har, samla sett er den beste løysinga medan ein ventar på det større arbeidet med å følgje opp Tannhelseutvalget.

Departementet har merka seg innspela frå høyringsinstansane knytte til avgrensinga av pasientgruppa med rusmiddelavhengigheit som ein foreslår å ta inn i loven. Departementet registrerer at enkelte hevdar at avgrensinga er lite treffsikker og at fleire pasientar med rusmiddelavhengigheit bør få rett til tannhelsetenester.

Gruppene av personar med rusmiddelavhengigheit som ein foreslår å gi rett til tannhelsetenester, har ein historikk i tannhelsetenesta som strekk seg tilbake i tid. For ei detaljert oversikt over historikken viser departementet til samanfattinga under gjeldande rett i punkt 3.1.6. Departementet foreslår her å lovfeste rett til tannbehandling for dei pasientane som i dag får enkelte tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven på grunn av rusmiddelavhengigheit, og som blir omfatta av rundskriv I-2/2006. Det er ein føresetnad for lovforslaget at pasientgruppa ikkje blir utvida. Departementet presiserer at pasientgruppa som blir omfatta av lovforslaget med rett til nødvendige tannhelsetenester er

• personar som på grunn av rusmiddelavhengigheit får tenester i form av personleg assistanse etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b

• personar som på grunn av rusmiddelavhengigheit får tenester i form av avlastingstiltak for pårørande etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 nr. 2.

Retten til tannhelsetenester for personar med rusmiddelavhengigheit vil då bli knytt direkte til at kommunen fattar enkeltvedtak etter forvaltningsloven, som tydeleg identifiserer den enkelte som får rett til tannhelsetenester. Departementet nemner at det i vedtaket etter § 3-6 nr. 2 vil det vere den pårørande som er mottakar av tenesta (avlastingstiltaket), men det vil vere personen med rusmiddelavhengigheit som får rett til tannhelsetenester. Departementet understrekar at retten til tannhelsetenester er knytt til desse konkrete kommunale tenestene, sjølv om personar med rusmiddelavhengigheit også får andre typar tenester.

I høyringa er det trekt fram at pasientar som oppnår betring i tilstanden sin og ikke lenger får kommunale tenester risikerer å miste retten til tannhelsetenester, og at det bør gjerast tydeleg at behandling som blir påbyrja på grunnlag av denne føresegna skal fullførast innanfor retten. Departementet viser til at det av systemet i loven følgjer at dersom dei aktuelle tenestene blir avslutta, fell også retten til tannhelsetenester bort. Departementet understrekar likevel at det må liggje ei helsefagleg og odontologisk vurdering til grunn for når det er forsvarleg å avslutte eit påbyrja behandlingsløp.

Når det gjeld pasientar i LAR-behandling, skal desse allereie no få eit tilbod om tannhelsetenester etter rundskriv I-4/2008. Historikken er samanfatta i punkt 3.1.6. Pasientgruppa som ein foreslår å gi rett til tannhelsetenester til, er personar som får behandling i spesialisthelsetenesta med legemiddelassistert rehabilitering i medhald av spesialisthelsetjenesteloven § 3-16 med tilhøyrande forskrift. Slik vedvarande substitusjonsbehandling med vanedannande legemiddel blir sett på som ei spesialistoppgåve, og avgjerd om skrive nokon inn i behandling blir treft av legar i spesialisthelsetenesta, jf. forskrift 18. desember 2009 nr. 1641, LAR-forskriften, § 5. Det blir ikkje fatta enkeltvedtak for oppstart av denne helsetenesta, i motsetning til dei kommunale tenestene som er nemnde ovanfor. Departementet legg likevel til grunn at oppstartstidspunktet for behandlinga vil vere klart identifiserbart, og tydeleg som utløysande for retten til tannhelsetenester.

Departementet har merka seg at det har kome innspel som er kritiske til ressursbruken på denne sistnemnde pasientgruppa framfor andre, og det blir hevda at denne pasientgruppa ikkje nødvendigvis har dårleg tannstatus. Departementet meiner likevel at det er riktig å lovfeste rettar for pasientar som allereie i mange år har hatt tilbod om tannhelsehjelp frå den offentlege tannhelsetenesta, når ein utvidar ansvaret for den offentlege tannhelsetenesta på bakgrunn av oppmodingsvedtak i Stortinget. Vidare vil departementet påpeike at det vil bli gjort ein brei og heilskapleg gjennomgang av heile den offentlege tannhelsetenesta etter at Tannhelseutvalget har levert utgreiinga si.

Når det gjeld kva behandling den enkelte har krav på, har det òg kome høyringsinnspel om at klageprosessen bør leggjast til rette for ressurssvake grupper. Departementet har ikkje foreslått endringar i klageprosedyrane etter tannhelsetjenesteloven no. Slik departementet vurderer det, er det viktig å ha eit regelverk som er enkelt å nytte for alle pasientar i tannhelsetenesta, og departementet viser til at pasientar i den offentlege tannhelsetenesta kan vende seg til Pasient- og brukaromboda eller andre rettshjelpstiltak for bistand utan vederlag, dersom dei ønskjer å fremje ei klage. Departementet peiker elles på at forslag til modernisering og harmonisering av regelverket er ein del av mandatet til Tannhelseutvalget.

Når det gjeld retten til behandling i andre EØS-land for personar med rusmiddelavhengigheit og særlege problemstillingar knytte til reklamasjonar og MRSA-smitte, kan ikkje departementet sjå at det er tilstrekkeleg grunnlag til å forsvare at denne gruppa blir forskjellsbehandla og halden utanfor denne retten.

Om tannhelsetenestene blir ytte med eller utan vederlag for den enkelte pasienten med rusmiddelavhengigheit følgjer av reglane i vederlagsforskrifta. Forskrifta blei omtalt i høyringa, med forslag til forskriftsendringar som følgje av lovendringane her. Det har kome fleire høyringsinnspel knytte til forståinga av vilkåra i forskrifta. Departementet vil følgje opp innspela i ein eigen prosess etter at Stortinget har behandla denne lovproposisjonen, der ein vil fastsetje nye føresegner i vederlagsforskrifta.

4.5 Forslag om lovfesting av rett til tannhelsetenester for innsette i fengsel i kriminalomsorga

4.5.1 Høyringsforslaget

Departementet foreslo endringar i tannhelsetjenesteloven i form av lovfesting av retten til nødvendige tannhelsetenester i den offentlege tannhelsetenesta for innsette i fengsel i kriminalomsorga.

Forslaget til lovendringar har tilhøyrande endringar i forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten, som også var på høyring.

4.5.2 Synet til høyringsinstansane

Det er brei prinsipiell støtte til å utvide den offentlege tannhelsetenesta til å omfatte utsette pasientgrupper med behov for tannhelsehjelp. Likevel meiner ein del av høyringsinstansane at ein burde vente på utgreiinga frå Tannhelseutvalget før ein gjer endringar i loven, for å sjå tannhelsetenestene i ein større samanheng. Med dette atterhaldet frå ein del av høyringsinstansane, uttrykkjer alle høyringsinstansane som uttaler seg om forslaget støtte til å lovfeste rettar for denne pasientgruppa som allereie er del av den offentlege tannhelsetenesta. Det blir vist til at lovregulering vil føre til avklaringar og likebehandling.

Gatejuristen støttar forslaget, og uttaler følgjande:

«Med bakgrunn i Riksrevisjonens rapport Dokument 3:4 (2022–2023) punkt 5.2.12 og punkt 6.1 er det bekymringsfullt at innsatte har manglende tilgang spesielt til forebyggende behandling. Vi understreker derfor viktigheten av at Kriminalomsorgen og Fylkeskommunen samarbeider og tilrettelegger for at nødvendig tannbehandling faktisk blir gitt, slik at tilbudet og rettighetene blir en realitet.»

Pasient- og brukaromboda støttar også forslaget, og viser til at erfaringa deira er at pasientgruppa i dag faktisk ikkje får det tilbodet som er føresett i rundskriv. Men dette inneber, slik ombodet ser det, at forslaget vil føre til auka bruk av tenestene og dermed auka kostnadar. Tannlegeforeningen støttar begge synspunkta.

Nordland fylkeskommune skriv at tilskota i budsjett ikkje har dekt dei faktiske kostnadane ved tannhelsetilbodet til innsette i fengsel, og tilsvarande blir uttrykt av Vestfold og Telemark fylkeskommune.

Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo støttar forslaget, men påpeiker:

«Det skrives at ‘Ved flytting fra fengsel til soning utenfor skal behandling påbegynt i fengsel dekkes av fylket’. Det kan fremstå som noe uklart hvorvidt dette innebærer at «påbegynt» også kan ‘sluttføres’ innenfor den nye rettigheten pasientene får.»

Helsedirektoratet viser til at det er viktig at det blir gitt tydelegare føringar for om innsette som blir sette fri og deretter fullfører behandling i den offentlege tannhelsetenesta, framleis skal få vederlagsfri behandling. Vidare påpeikar Helsedirektoratet at kva som ligg i omgrepet «innsatt i fengsel» etter tannhelsetjenesteloven må vurderast opp mot dei formene for straffegjennomføring som til kvar tid er aktuelle.

LO og Fagforbundet peiker på at klagetilgjenget for tenestene bør utformast slik at ikkje berre ressurssterke grupper har reell klagemogelegheit.

Også Kriminalomsorgsdirektoratet støttar lovfesting av rettar for innsette i fengsel, og skriv:

«KDI vil anta at bestemmelsen om at den fylkeskommunale tannhelsetjenesten skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til innsatte i fengsler, vil kunne føre til at tilbudet til innsatte blir mer forutsigbart og tilgjengelig. En lovfestet rett kan forhindre situasjoner hvor innsatte ikke får tilbud om nødvendig tannhelsehjelp pga. kapasitetsproblemer i tannhelsetjenesten som fylkeskommunen har inngått avtale med. Vi er tilfreds med at også det forebyggende perspektivet vektlegges og håper at det resulterer i et mer oppsøkende tilbud til innsatte i fengsel, herunder forebyggende helsetjenester fra tannpleier.»

Når det gjeld omtalen av pasientgruppa, ber Kriminalomsorgsdirektoratet om ei tydelegare presisering av rettane for innsette i varetekt og for forvaringsdømte som er sette fri på prøve i medhald av straffeloven § 45 c. Dei peiker også på at ei behandling som er påbyrja i fengsel, må bli fullført sjølv om gjennomføring av straff blir avslutta. Vidare viser direktoratet til at unge innsette opp til 24 år bør få tilgang til tannhelsetenester som ikkje nødvendigvis er akutte, like etter at dei blir satt inn og ikkje først etter 3 månadar i fengsel. Direktoratet peiker også på at ein meiner rettane for utanlandske innsette utan lovleg opphald er uklar.

Som ei særskild problemstilling tek Kriminalomsorgsdirektoratet opp spørsmål om kven som har ansvar for anskaffing av utstyr til tannklinikkar som er oppretta i fengsla. Det blir vist til at området «har vært uregulert og at praksis for fordeling av utgifter mellom kriminalomsorgen og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har vært forskjellig i ulike deler av landet». Kriminalomsorgsdirektoratet uttaler følgjande:

«Kriminalomsorgsdirektoratet (KDI) mener at det er uriktig at kriminalomsorgen fortsatt skal ha ansvar for tannklinikkene og tannhelsetjenesteutstyr i fengsel selv om innsattes rett til tannbehandling nå lovfestes i tannhelsetjenesteloven. Det er fylkeskommunene og ikke kriminalomsorgen som har ekspertisen og innkjøpsavtalene til tannhelseutstyr som må ha ansvar for anskaffelse av alt tannhelseutstyr. Staten yter øremerkede tilskudd til tannhelsetjenester for innsatte i fengsel og tilskuddet bør økes for å ivareta eierskap av tannklinikker i fengsel, drift av og teknisk utstyr til all tannbehandling for innsatte.»

I denne samanhengen peikar Kriminalomsorgsdirektoratet på at kriminalomsorga ikkje har rett til refusjonar gjennom Pasientreiseforskriften når innsette i fengsel blir framstilte for tannbehandling ute i samfunnet i tilfelle der det ikkje er tannklinikk i fengselet.

4.5.3 Vurderingane og forslaga frå departementet

Det overordna spørsmålet om ein skal gjere endringar i tannhelsetjenesteloven før Tannhelseutvalget har levert rapporten sin er omtalt under punkt 4.2.3. Innspel i høyringa om finansieringa av tenesta er behandla under kapittel 6 om økonomiske og administrative konsekvensar.

Når det gjeld avgrensing av pasientgruppa lovforslaget gjeld for, oppfattar departementet at det er støtte for forslaget slik det gjekk fram i høyringsnotatet, men i tråd med høyringsinnspelet frå Kriminalomsorgsdirektoratet gir departementet her nokre presiseringar.

Fengselsstraff og forvaring kan i dag bli gjennomført på fleire ulike måtar. Lov om gjennomføring av straff mv. (straffegjennomføringsloven) gir i kapittel 3 ei oversikt over dei ulike gjennomføringsformene for fengselsstraff, forvaring og strafferettslege særreaksjonar. Straffegjennomføringsloven kapittel 4 omhandlar mellom anna varetektsfengsling.

Med bakgrunn i straffegjennomføringsloven definerer departementet omgrepet «innsatt i fengsel» i tannhelsetjenesteloven til å omfatte følgjande grupper innsette:

• innsette i varetekt, jf. straffegjennomføringsloven kapittel 4

• innsette i fengsel med høgt og lågare tryggingsnivå, jf. straffegjennomføringsloven § 10 første ledd bokstav a og b

• innsette i overgangsbustad, jf. straffegjennomføringsloven § 10 første ledd bokstav c

• innsette som gjennomfører straffa ved heildøgns opphald i institusjon eller sjukehus, jf. straffegjennomføringsloven §§ 12 og 13, jf. § 10 tredje ledd

Den siste gruppa innsette kan også etter omstenda omfattast av gruppa i tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav c (eldre, langtidssjuke og uføre i institusjon og heimesjukepleie).

Følgjande grupper av innsette blir ikkje definerte som «innsatt i fengsel» etter tannhelsetjenesteloven:

• Personar som sonar utanfor fengsel med særlege vilkår etter straffegjennomføringsloven § 16, jf. § 10 første ledd bokstav d. Dette omfattar personar som sonar i heimen og personar som sonar med elektronisk fotlenke.

I høyringa er det tatt opp at det bør gjerast tydeleg at retten til tannhelsetenester for innsette inneber at ei behandling som er påbyrja i fengsel, skal sluttførast i den offentlege tannhelsetenesta sjølv om gjennomføring av straff blir avslutta. Departementet ser dette som ei side av spørsmålet om omfanget av retten til nødvendige tannhelsetenester for innsette. Departementet viser til at omfanget av tenestene må vurderast ut frå faglege kriterium, med utgangspunkt i nasjonale retningslinjer som rettleiaren God klinisk praksis i tannhelsetjenesten, sjå også om dette i punkt 4.2. På kva tidspunkt behandlinga er sluttført, blir ei fagleg vurdering som må gjerast av tannhelsetenesta ut frå alminnelege vurderingar av forsvarlegheit. Dersom det ut frå fagleg forsvarlegheit blir vurdert som nødvendig å halde fram tannbehandlinga i noko tid ut over perioden for gjennomføring av straff, ser departementet dette som ein del av retten som ein no foreslår å lovfeste.

Tilsvarande meiner departementet at dersom den innsette har starta opp tannbehandling i fengsel og blir flytt til gjennomføring av straff utanfor fengsel etter straffegjennomføringsloven § 16, jf. forskrift om straffegjennomføring kapittel 7, skal det påbyrja behandlingsforløpet gjennomførast i den offentlege tannhelsetenesta. Det same må gjelde for forvaringsdømte som blir sette fri på prøve til institusjon eller kommunal bueining i medhald av straffeloven § 45 c.

Kriminalomsorgsdirektoratet har i høyringa uttalt til at unge innsette opp til 24 år bør få tilgang til nødvendige, ikkje-akutte tannhelsetenester like etter innsetjing, og ikkje først etter tre månadar. Departementet viser til at unge vaksne mellom 19 og 24 år etter forslaget til ny § 1-3 første ledd bokstav d har ein sjølvstendig rett til nødvendige tannhelsetenester frå den offentlege tannhelsetenesta, og legg til grunn at oppfylling av denne retten må tilpassast situasjonen elles for unge vaksne som er innsatt i fengsel.

I høyringa er det frå Kriminalomsorgsdirektoratet også peikt på uklarleikar ved dagens tannhelsetilbod til gruppa utanlandske innsette utan lovleg opphald. Departementet viser til at lovfesting av rett til tannhelsetenester for innsette i fengsel også inneber rett til tannhelsetenester for denne gruppa innsette. Departementet viser til at det ikkje er opphaldsstatusen for den enkelte innsette som er det avgjerande for retten til tannhelsetenester for innsette, men det forhold at vedkomande er innsett i fengsel og er under fridomsfrårøving. Dette inneber at desse personane får betre rettar til tannhelsetenester enn borgarar i samfunnet elles med lovleg opphald i riket. Departementet ser dette, men finn ikkje grunnlag for å forskjellsbehandle innsette på bakgrunn av opphaldsstatus. Også gruppa innsette med lovleg opphald får betre rettar enn borgarar i samfunnet elles, då heller ikkje desse, som hovudregel, har rett til nødvendige tannhelsetenester frå det offentlege. Å lovfeste retten til tannhelsehjelp for innsette i fengsel blir hovudsakleg grunngitt i at desse personane er under fridomsfrårøving, og at offentlege styresmakter då skal gi eit helsetilbod som tar vare på grunnleggjande behov og bidrar til rehabilitering til eit normalt samfunnsliv. Å halde denne spesifikke gruppa utanfor ville utgjere ei forskjellsbehandling som departementet meiner ikkje er formålstenleg.

Kriminalomsorgsdirektoratet har i høyringa òg tatt opp spørsmål om fordeling av kostnadane knytte til å ha eigne tannhelseklinikkar i fengsel, og i denne samanhengen òg peikt på at kriminalomsorga ikkje har rett til refusjonar gjennom Pasientreiseforskriften når innsette i fengsel blir framstilt for tannbehandling utanfor fengsel. Departementet vil her vise til at det etter tannhelsetjenesteloven er fylkeskommunen som har sørgje-for-ansvaret. I nokre fengsel vil tannbehandlinga kunne bli utført på tannklinikk i fengselet, medan dei innsette i andre tilfeller må bli framstilt for behandling utanfor fengsel. Det er fylkeskommunen som har ansvar for å organisere tannhelsetilbodet for dei innsette slik fylkeskommunen sjølv finn det formålstenleg, til dømes gjennom avtalar mellom fylkeskommunen og kriminalomsorga. Departementet vil presisere at det er viktig å finne gode løysingar som sikrar at tenestene blir leverte på ein formålstenleg måte til det beste både for den innsette og for tenestene. Departementet vil ta sikte på å oppdatere retningslinjene som omhandlar denne pasientgruppa for å gjere tydeleg ansvaret til dei ulike aktørane, også spørsmål om kostnadsfordeling. Nye nasjonale faglege råd om helsetenester og tannhelsetenester til innsette skal våren 2024 erstatte rundskriv IK-28/89.

Når det gjeld betaling av vederlag for tannhelsetenester i den offentlege tannhelsetenesta, følgjer dette av reglane i vederlagsforskrifta. Forskrifta blei omtalt i høyringa, med forslag til forskriftsendringar som følgje av lovendringane her. Departementet vil følgje opp innspela til forskrifta i ein eigen prosess etter at Stortinget har behandla lovproposisjonen, der ein vil fastsetje nye føresegner i vederlagsforskrifta. Departementet understrekar at det er ein føresetnad at lovfestinga av rett til nødvendige tannhelsetenester skal skje med same innretning og innanfor dei midlane som allereie er løyvde.

4.6 Forslag om oppheving av føresegn om prioritering mellom pasientgrupper i tannhelsetjenesteloven

4.6.1 Høyringsforslaget

Departementet foreslo å oppheve tannhelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd om prioritering. Føresegna seier at pasientgruppene som har rett til nødvendige tannhelsetenester, skal prioriterast i ei gitt rekkjefølgje, og at førebyggjande tiltak skal prioriterast føre behandling.

4.6.2 Synet til høyringsinstansane

Fleirtalet av høyringsinstansane som uttaler seg direkte om dette forslaget, er positive. Ei oppheving av føresegna blir støtta eksplisitt av Innlandet fylkeskommune, Vestfold og Telemark fylkeskommune, Fagforbundet, Gatejuristen, Trondheim kommune, Pasient- og brukaromboda, Rettspolitisk forening, Det odontologiske fakultet, Actis, Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet. Også Vestfold fylkeskommune, Agder fylkeskommune og Fellesorganisasjonen uttaler meir generelt at dei støttar lovendringane som er foreslått. Grunngivinga frå høyringsinstansane er gjennomgåande at ei oppheving av føresegna gir betre rettstryggleik for den enkelte pasienten, og at det er vanskeleg å sameine føresegna med retten den enkelte pasient har til behandling. Norges farmaceutiske forening uttaler at «(s)lik bestemmelsen fungerer i dag risikeres det en nedprioritering av sårbare og særlig komplekse grupper».

Også Tannhelsesekretærenes forbund støttar prinsippet om å oppheve føresegna, men framhevar praktiske problem som forbundet meiner kan oppstå i tenesta. Forbundet uttalar:

«ThsF har gjennom sine medlemmer fått forståelse for at de ansatte i tannhelsetjenesten har opplevd prioriteringsrekkefølgen av gruppene som et godt hjelpemiddel i planleggingen av driften. Høringsnotatet peker på at fylkeskommunene har prioritert vekk grupper pga. økonomi, men ThsF tør å påstå at i dagens situasjon er det sjeldent et økonomisk spørsmål om man kan tilby alle gruppene tannhelsetjenester, men det er et bemanningsproblem. Distriktene sliter med å ansette tannhelsepersonell og hvis man får tannleger og tannpleiere ansatt, blir de bare en kort stund, for så å flytte til byer og bynære områder. (…) Gjennom 40 år har befolkningen vært vant til at det er gruppe a som har vært prioritert først. Allerede i dag, når man nå har innført lengre innkallingsintervaller, er det mange misfornøyde foreldre som klager over at barna ikke får innkalling hvert år. Forklaringsutfordringen blir ikke mindre for tannhelsetjenesten og myndighetene når § 1-3 andre ledd foreslås opphevet. (…) ThsF sier ikke, at det direkte er feil å oppheve prioriteringsrekkefølgen, men det kan føre til en stor belasting i særdeleshet for tannhelsesekretærene, som står i førstelinjetjenesten.»

Tannlegeforeningen peiker på ressursknappleik i den offentlege tannhelsetenesta, og hevdar at det i fleire delar av landet er nødvendig å kunne prioritere mellom pasientar og pasientgrupper for å kunne gi eit forsvarleg helsetilbod til noverande prioriterte pasientgrupper etter tannhelsetjenesteloven § 1-3. Foreininga understrekar at dei meiner dette hengjar saman med underfinansiering av tenesta sett opp mot det lovpålagde ansvaret. Men foreininga uttaler også følgjande:

«NTF er enig i at bruken av prioriteringsbegrepene i tannhelsetjenesteloven ikke er formålstjenlig. Den skiller seg fra bruken av prinsipper for prioriteringer i helsetjenesten ellers. Alminnelige prinsipper for prioritering i helsetjenesten, inkludert tannhelsetjenesten, må være knyttet til faglige vurderinger av hvilket medisinsk/odontologisk behov den enkelte pasient har, og den forventede nytten behandlingen vil gi vedkommende, ikke om pasienten tilhører en bestemt gruppe. Denne tilnærmingen støttes av Blankholmutvalget, som har uttalt at kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet, også sett i sammenheng med mestringsbegrepet, bør benyttes både i helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten.»

Det er også enkelte høyringsinstansar som er mot ei oppheving av føresegna. Møre og Romsdal fylkeskommune støttar ikkje forslaget, og uttaler:

«Forslaget vil gi auka press på fylkeskommunane om å auke løyvingane til tannhelsetenesta, ettersom forslaget vil fjerne moglegheita til å prioritere visse pasientgrupper framfor andre dersom tilhøva krev det. Utfordringa er at tannhelsetenesta allereie er hardt pressa, i alle fall i visse delar av landet, og at prioriteringa av pasientar er avgjerande for å kunne gi eit forsvarleg og tilpassa helsetilbod til dagens prioriterte pasientgrupper. Å fjerne moglegheita for å kunne prioritere vil ikkje styrke tenesta. Den foreslåtte endringa vil legge opp til at tenesta sjølv må vurdere behovet for kvar enkelt pasient, og det må gjerast av den enkelte behandlar sidan det ikkje er utarbeidd nasjonale vurderingskriterium. Resultatet av endringa vil kunne bli større forskjellar i tenestetilbodet og auka press på tenesta og personellet.»

Norsk tannpleierforening støttar ikkje ei fjerning av formuleringa i § 1-3 om at førebygging skal prioriterast føre behandling. Foreininga viser til at førebyggjande tiltak alltid må prioriterast, og «er en forutsetning for å gi gode helhetlige helsetjenester. Det forebyggende arbeidet er vesentlig for utjevning av sosiale helseforskjeller og har stor betydning for den enkeltes livskvalitet og er en forutsetning for god generell helse». Heller ikkje Viken fylkeskommune støttar endringar i denne lovføresegna no, og viser til at ein bør vente på Tannhelseutvalget.

4.6.3 Vurderingane og forslaga frå departementet

Departementet har merka seg at det hovudsakleg er støtte blant dei høyringsinstansane som har uttalt seg om dette forslaget. Støtta blir i stor grad gitt på bakgrunn av avklaringar av kva som ligg i omgrepet «rett til tannhelsetenester» og rettstryggleiken for den enkelte pasienten.

Slik føresegnene i tannhelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd lyder i dag, kan dei bli lest som at fylkeskommunen sjølv kan avgjere om det er budsjettmessig handlingsrom til å gi eit tannhelsetilbod til alle gruppene som er lista opp. Men føresegna i § 1-3 andre ledd første punktum om prioriteringsrekkjefølgja vart likevel i hovudsak tatt inn i lovteksten som følgje av store fylkesvise forskjellar i tannhelsetilbodet. Av Ot.prp. nr. 49 (1982–83) punkt 7.2 går det fram at Sosialdepartementet føresette ei gradvis iverksetjing av tilbodet som var omfatta av lovforslaget. Slik departementet ser det, var føresegna i § 1-3 andre ledd andre punktum, om at tannhelsetilbodet kan avpassast til tilgjengelege ressursar, ein nødvendig føresetnad for iverksetjing av loven i ein overgangsperiode, inntil alle fylkeskommunane hadde fått bygt ut eit tilstrekkeleg tenestetilbod.

Slik departementet ser det, må ein forstå føresegna slik at ho i ein overgangsperiode etter at loven tredde i kraft, gav heimel for å gi eit ufullstendig tilbod til dei prioriterte gruppene, og ikkje som ein heimel som på permanent basis gir tilgjenge til å innskrenke det lovpålagde tenestetilbodet med tilvisning til manglande ressursar.

I tida etter at loven trådde i kraft har omgrepet «rett» òg utvikla seg, noko som etter departementet si meining gjer bruken av lovføresegna enda vanskelegare. Departementet viser i denne samanhengen til prinsippavgjerda frå Høgsterett, tatt inn i Norsk Retstidende 1990 side 874 (Fusa-dommen), der ein slo fast at «nødvendig helsehjelp» er ein minstestandard som kommunen ikkje kan fråvike med tilvising til dårleg økonomi. Dette taler slik departementet ser det mot å behalde slike fordelingskriterium i lov.

Departementet har merka seg at det har kome utsegner i høyringa som tilseier at føresegna blir brukt aktivt til prioritering mellom grupper, at det blir hevda at det er nødvendig å behalde føresegna av den grunnen, og vidare at reell prioritering er vanskeleg på grunn av mangel på nasjonale prioriteringsrettleiarar og retningslinjer. Departementet har vurdert innspela, men kan ikkje leggje avgjerande vekt på dei. Departementet kan ikkje sjå at dei uheldige føringane føresegna legg opp til kan løysast på annan måte enn ved å oppheve ho. Ei lovføresegn som rangerer rettane til pasientgrupper opp mot kvarandre og gir uttrykk for at ressursknappleik kan setje til side ein lovfesta rett, er, slik departementet ser det, vanskeleg å sameine med forståinga av rett til tannhelsetenester for det enkelte individet.

Departementet er samd i at bruken av omgrepet prioritering i tannhelsetjenesteloven ikkje er formålstenleg, og at det skil seg frå prinsipp for prioriteringar i helsetenesta elles. Alminnelege prinsipp for prioritering i helsetenesta er knytte til faglege vurderingar av det medisinske behovet den enkelte pasienten har, og den forventa nytten behandlinga vil gi vedkomande, og ikkje om pasienten tilhøyrer ei bestemt gruppe. Departementet ønskjer med denne lovendringa nettopp i større grad å samordne omgrep og forståing i tannhelsetenesta og helsetenesta elles ved å gjere rettane for den enkelte pasienten tydelege.

I denne samanhengen har departementet merka seg innspel om mangel på nasjonale retningslinjer for tannhelsetenester og prioritering. Departementet peiker på at det blei publisert nasjonal fagleg retningslinje for barn og unge frå 0 til 20 år i 2020 (IS-2540 Tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år). For vaksne er dei gjeldande retningslinjene frå 2011 (IS-1589 God klinisk praksis i tannhelsetjenesten). Departementet meiner uansett at uklarleikar rundt individuelle rettar er uheldig, og kan ikkje sjå at ein eventuell mangel på retningslinjer kan gi grunn til å behalde føresegna.

I høyringa er det òg tatt til orde for å la vere å oppheve siste delen av føresegna, § 1-3 andre ledd tredje punktum, som slår fast at førebyggjande tiltak skal prioriterast føre behandling. Departementet er ikkje samd i dette. Slik departementet ser det, bør det vere opp til fylkeskommunen og helsepersonellet sjølve å vurdere relevante, faglege oppfølgings- og behandlingstiltak for den enkelte pasienten, utan at det blir lagt statlege føringar for oppgåveløysinga i lovverket.

Etter departementet si oppfatning kan ikkje føresegna i tannhelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd seiast å vere i samsvar med retten pasienten har til behandling, eller med dei alminnelege prinsippa for prioritering i helsetenesta. Departementet foreslår derfor å oppheve tannhelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd.