Del 3
Omtale av særlige tema

6 Oppfølging av Nasjonal helseplan (2007–2010)

Nasjonal helseplan ble lagt fram for Stortinget til behandling i tilknytning til St.prp. nr. 1 (2006–2007). Helseplanen drøfter de utfordringer helsetjenesten vil møte i lys av samfunnsutviklingen. Det blir flere eldre, de sosiale helseforskjellene øker, sykdomsbildet i befolkningen forandrer seg, stadig nye kostbare medikamenter og behandlingsmetoder utvikles, og vi har høye forventninger til hva helsevesenet kan gjøre for oss. For å møte disse utfordringene lanserte regjeringen gjennom Nasjonal helseplan seks bærebjelker, eller verdier, som skal kjennetegne hele helsetjenesten framover. Disse er helhet og samhandling, nærhet og trygghet, styrket brukerrolle, demokrati og legitimitet, faglighet og kvalitet, arbeid og helse. Nasjonal helseplan trekker opp strategiske hovedlinjer for utviklingsarbeidet på disse områdene og angir også viktige tiltak som skal gjennomføres i planperioden. Nedenfor omtales hvordan arbeidet er igangsatt og om konkrete tiltak som så langt er gjennomført. Statsbudsjettet for 2009 vil bli første ordinære rapporteringsår for Nasjonal helseplan.

6.1 Helhet og samhandling

Den overordnede målsettingen med Nasjonal helseplan er å samordne innsatsen for bedre helse. Helse- og omsorgstjenestene blir ofte kritisert for å være oppstykket og lite koordinert. Helsetjenesten er preget av stor variasjon når det gjelder arbeidet med å bedre samhandlingen innad og mellom tjenestenivåene. Utfordringene dreier seg like mye om den praktiske organiseringen som grunnleggende holdninger, kommunikasjon og vilje til å finne fram til helhetlige løsninger for pasientene. Gjennom Nasjonal helseplan har departementet satt en ambisjon om at samhandling blir en integrert del av oppdrag til og innhold for den enkelte virksomhet. Tiltak for å styrke samhandling er derfor en viktig prioritering i denne helseplanperioden.

Samhandlingsavtale mellom Helse- og omsorgsdepartementet og KS

I 2007 har departementet og KS undertegnet en nasjonal rammeavtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet. Den er forankret i konsultasjonsordningen mellom Regjeringen og kommunesektoren, representert ved KS. Rammeavtalen varer i tre år, og legger vekt på å etablere likeverdige rammer for samhandling. Partene legger vekt på at rammeavtalen sees i sammenheng med en tidligere inngått avtale mellom KS og departementet om kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med den nasjonale rammeavtalen er todelt. Den skal understøtte arbeidet med inngåelse av lokale avtaler, og danne grunnlag for samhandling mellom likeverdige parter. De lokale avtalene skal legge til rette for bedre samarbeid om pasienter og brukere som trenger både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. Det er utarbeidet en veileder som skal understøtte arbeidet med inngåelse og reforhandling av lokale avtaler mellom kommuner og helseforetak som likeverdige parter. Videre skal rammeavtalen bidra til systematisk oppfølging på nasjonalt nivå.

I rammeavtalen legger KS og departementet vekt på at utfordringene først og fremst skal løses lokalt ut fra lokale variasjoner og behov. Partene mener likevel det er grunn til å trekke fram enkelte pasientgrupper som er avhengig av velfungerende samhandling mellom flere tjenesteutøvere. Dette er blant annet pasientgrupper innen psykisk helse, rusmiddelområdet og rehabilitering og habilitering, samt grupper med multidiagnoser og kroniske sykdommer.

Oppfølgingen av den nasjonale rammeavtalen vil bl.a. ta utgangspunkt i lokale avtaler for å analysere status og utfordringer, og identifisere prioriterte oppgaver fremover, samt aktivt bidra til å videreformidle eksempler på vellykket samhandling.

Samhandlingstiltak for syke eldre

Mange konkrete samhandlingstiltak er under utvikling lokalt, særlig tilbud til syke eldre mennesker. Intermediærenheter, sykestueplasser og distriktsmedisinske sentra, er tiltak der syke eldre mennesker får tilbud i et samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Tiltak av nyere dato, inkludert intermediærenheter, er under planlegging og etablering i Ålesund, Namdalsregionen, Stavanger, Arendal, Elverum, Gjøvik, Drammen og Halden. Disse tiltakene har mottatt støtte over midlene i St.prp. nr. 44 (2006–2007). Ut over stimuleringsmidler er tiltakene organisert og finansiert i et samarbeid mellom kommuner og helseforetak. Rammeavtalen for samhandling tar sikte på å understøtte og sette rammer for det lokale samarbeidet.

Helse- og omsorgsdepartementet vil i løpet av høsten 2007 utarbeide en strategisk plan som gir rammene for det kommende utviklingsarbeidet for å bedre tjenestetilbudet til eldre i spesialisthelsetjenesten. Hovedformålet med strategien er å møte utfordringene knyttet til eldres behov for spesialisthelsetjenester på en helhetlig måte. Under utarbeiding av strategien vil også samspillet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten bli vurdert. Strategien vil i likhet med Nasjonal helseplan ha en tidsramme fram til 2010.

Informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT)

Nasjonal helseplan legger opp til at det skal skje en intensivering av arbeidet for å utvikle et nasjonalt koordinert IKT – opplegg som på en sterk måte understøtter samhandlingen i helse- og sosialtjenesten. Mange enkeltstående strategier og tiltak har i de senere årene vært under utvikling, men det er departementets vurdering at det i den kommende perioden bør skje en sterkere nasjonal styring. Dette må inkludere samarbeidsformer med kommunene og KS som tar tilstrekkelig hensyn til kommunenes rolle i den offentlige forvaltningen. Bedre bruk av Norsk Helsenett og aktiv bruk av de nasjonale kompetansesentre på området, vil stå sentralt i arbeidet. Sosial- og helsedirektoratet vil ha en koordinerende rolle i arbeidet. Nedenfor trekkes fram noen av tiltakene som nå er under gjennomføring.

For å stimulere til økt samhandling og utvikling av elektroniske tjenester har departementet pålagt regionale helseforetak å stille krav til sine leverandører om at alle meldinger i helsesektoren skal være standardiserte og godkjent av Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren (KITH). Utveksling av pasientinformasjon skal gå over helsenettet. Det er også stilt krav om å forsere utviklingen av tjenester for bruk i kommunehelsetjenesten og til pleie- og omsorgssektoren.

I juli 2007 sendte Helse- og omsorgsdepartementet på høring et forslag om krav til elektronisk kommunikasjon mellom leger og arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV). Forslaget innebærer at leger (allmennleger og spesialister) innen 1. januar 2009 skal pålegges et rettslig krav om bruk av elektronisk kommunikasjon ved innsending av krav på direkteoppgjør (legeregninger), sykmeldinger og legeerklæringer til NAV. Forslaget innebærer betydelige administrative forenklinger, spesielt for NAV.

Sosial- og helsedirektoratet har fått i oppgave å utrede en ordning med nasjonal godkjenning av standarder for meldingsutveksling og elektronisk pasientjournal (EPJ) som leverandørene skal være forpliktet til å implementere i systemene. Godkjenningsordningen tar også sikte på å forplikte helsepersonell, helseforetak og ansvarlige for helsetjenester til å ta i bruk standardene. Ulike sikkerhetsmekanismer skal vurderes for å ivareta personvernet.

Sosial- og helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide forslag til nødvendige lovendringer som skal muliggjøre at informasjon kan deles eller gjøres tilgjengelig for behandlende helsepersonell i og mellom helseforetak, i og mellom private sykehus og mellom private sykehus og helseforetak. Direktoratet skal også vurdere ansvarsforhold for pasientopplysningene samt lage utkast til forskrift hvor det framgår hvilke sikkerhetsmessige tiltak som skal iverksettes av hensyn til personvernet og taushetsplikt for å få tillatelse til å åpne opp for en slik utvidet adgang.

6.2 Demokrati og legitimitet

Retten til et likeverdig tilbud for alle er viktig for helsetjenestens legitimitet og tillit i befolkningen. Tradisjonelt har helsetjenesten hatt høy tillit i befolkningen. De senere årene har vi sett en tendens til at befolkningens generelle tillit til helsetjenesten har vært synkende, samtidig som folk stort sett har tillit til, og er tilfredse med, de tjenestene de har kontakt med. I Nasjonal helseplan vektlegges at helsetjenesten skal være politisk styrt, profesjonelt drevet og være preget av åpenhet og medvirkning. Helseplanen drøfter virkemidler som kan bidra til dette.

Større åpenhet og gjennomføring av inkluderende prosesser

For at alle skal oppleve helsetjenesten som sin skal det gjennomføres inkluderende prosesser med involverte aktører. Helse- og omsorgsdepartementet arrangerte den første nasjonale helsekonferansen i mai 2007 med mer enn 1000 deltakere. Nasjonal helseplan var fundamentet for konferansen. Helsekonferansen skal være en viktig årlig møteplass for å utveksle synspunkter og erfaringer på tvers av roller og ståsted. Målet er å skape en møteplass der ulike aktører kan lære av hverandre, utveksle erfaringer, knytte kontakter og diskutere hvordan vi skal få framtidas helsetjenester enda bedre.

Helse- og omsorgsdepartementet har i vedtektene til de regionale helseforetakene lagt inn krav om jevnlige kontaktmøter mellom foretakene, fylkeskommunene, kommuner og øvrige relevante interessenter. Åpen kommunikasjon, god prosesshåndtering og systematisk involvering av ulike interessenter er viktige faktorer for å sikre tillit og legitimitet til helsetjenesten.

6.3 Nærhet og trygghet

I Nasjonal helseplan fastslås at helsetjenesten skal organiseres ut fra at behandling og oppfølging skal ytes på laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet). Lokalsykehusene er en viktig del av helsetjenesten og har mange fortrinn, for eksempel nærhet, breddekompetanse og lokalkunnskap. Dette betyr trygghet til befolkningen. Gjennom Nasjonal helseplan legges det opp til at det faglige innholdet i lokalsykehusene skal tilpasses lokale betingelser og befolkningens behov, og bl.a. i større grad innrettes på behovene hos pasienter som trenger nærhet til tjenestetilbudet, som syke eldre og kronisk syke. Nærhet og lokalkunnskap gir de beste mulighetene for å få til et individuelt tilpasset tjenestetilbud. Den medisinske utviklingen forutsetter også tilgang til avansert diagnostikk og behandling som ofte krever spesialkompetanse. Målet er å levere tjenestene nært nok brukeren og samtidig med høy faglig kvalitet.

Tilgjengeligheten til fastlegene

Det er gjennomført tiltak for å øke tilgjengeligheten til fastlegene. Formålet med fastlegeordningen er at alle innbyggere som ønsker det skal få en fast allmennlege å forholde seg til. Kommunene er gjennom rundskriv bedt om å sørge for tilstrekkelig kapasitet på fastlegenes lister slik at innbyggernes rettigheter kan innfris. I tillegg er kommunene bedt om å sikre kapasitet hos fastlegene samlet sett for å ivareta behov for nødvendig legehjelp hos tilreisende, personer som ikke er tilknyttet fastlegeordningen mfl.

Interkommunalt legevaktsamarbeid

Norsk Gallup gjennomførte på oppdrag av Helsetilsynet i 2002 en kartlegging av tilgjengelighet til legevaktordningene på dagtid i kommunene. Resultatene var ikke tilfredsstillende. I bare 43 pst. av tilfellene fikk man kontakt med et legekontor som hadde vakt. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har ved hjelp av TNS Gallup gjennomført en oppfølgingsundersøkelse i 2006. Resultatene er betydelig bedre enn i 2002. I 67 pst. (292 av 438 tilfeller) av tilfellene fikk man direkte kontakt med et legekontor som hadde vakt. I 62 tilfeller ble man henvist til egen fastlege eller annen lege i kommunen, hvor man fikk kontakt med 49. Samlet sett fikk man altså hjelp i 78 pst. (341) av tilfellene, altså nesten åtte av ti, mot fire av ti i 2002. Antall oppringninger som ikke besvares umiddelbart er redusert i forhold til 2002 (fra 144 til 51). Også tilfeller der man henvises til tilfeldig lege i kommunen er redusert (fra 114 til 62). I samme periode er tiden det tar å nå gjennom på telefon redusert fra 2,5 minutter til 2,0 minutter.

På landsbasis er det nå etablert om lag 35 interkommunale legevaktordninger med bemannet legevaktsentral på natt og i helger/helligdager (IKL). For å bidra til at flere kommuner kan etablere interkommunalt legevaktsamarbeid har Helse- og omsorgsdepartementet i samarbeid med berørte departement, KS og Legeforeningen vurdert om kostnadsnivået for kommunene i IKL kan bidra til å begrense etableringen av slik samarbeid ut over det som følger av geografiske, befolkningsmessige og andre forhold. Det ble ikke trukket noen generell konklusjon om at drift av interkommunale legevaktsamarbeid medfører betydelig merutgifter for de involverte kommuner. Kostnadene avhenger bl.a. av organisering i forkant, innbyggertall, antall kommuner mv. og fører til merkostnader for noen kommuner og innsparinger for andre. Merkostnadene kan svekke motivasjonen for interkommunale samarbeid. I statsbudsjettet for 2008 foreslår helse- og omsorgsdepartementet en tilskuddsordning til dekning av etableringskostnader og kvalitetsutviklingstiltak, som et rent stimuleringstiltak for å få fortgang i etableringen av IKL-samarbeid, jf. omtale under kap. 724, post 21. Departementet har gitt Sosial- og helsedirektoratet oppdrag knyttet til faglig utviklingsarbeid for kommunal legevakt. I tillegg vil Sosial- og helsedirektoratet i 2008 få ansvar for at det gjennomføres en undersøkelse av brukertilfredshet i legevakttjenesten.

Lokalsykehus

Som varslet i Nasjonal helseplan ble det høsten 2006 nedsatt en bredt sammensatt arbeidsgruppe for å utrede lokalsykehusenes oppgaver knyttet til akuttfunksjoner og en samlet behandlingskjede. Rapporten, Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede, ble avlevert departementet i mars 2007. Arbeidsgruppen står samlet bak hovedlinjene og forslagene i rapporten.

Arbeidsgruppen tar utgangspunkt i at det eksisterer en bred enighet om at lokalsykehusene utgjør en viktig del av norsk helsetjeneste. Gjennom sine fortrinn; nærhet, breddekompetanse og lokalkunnskap, representerer de en trygghetsbase i lokalsamfunnene. Når de kan utnytte disse fortrinnene, leverer de også tjenester av høy kvalitet. Lokalsykehusene er derfor, slik arbeidsgruppen ser det, den foretrukne tjenesteleverandør av et flertall av spesialisthelsetjenester, herunder akuttjenester. 50–70 pst. av pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten kan ferdigbehandles i lokalsykehusene.

Arbeidsgruppen mener likevel at det er et betydelig behov for å videreutvikle lokalsykehusene. Det skyldes særlig endringer i demografi og epidemiologi, ny kunnskap og teknologi, men også erkjennelsen av at det er betydelige utfordringer når det gjelder koordinering og samhandling mellom tjenestenivåene, yrkesgrupper og spesialiteter. Utfordringene er tydelige når det gjelder akuttfunksjonene, der kvaliteten avhenger av at leddene i den akuttmedisinske kjeden er tilstrekkelig samordnet.

Arbeidsgruppens tilrådinger

Arbeidsgruppen tar utgangspunkt i at det akuttmedisinske tilbudet ved lokalsykehusene må ses i sammenheng med, og tilpasses lokale forhold. Den har likevel konkludert med at det er behov for å definere noen veiledende faglige standarder for akuttfunksjonene ved lokalsykehus.

Lokalsykehus med akuttfunksjoner (akuttsykehus) må, ifølge arbeidsgruppen, være organisert for å kunne ta imot og håndtere hardt skadde pasienter. Dette innebærer at akuttsykehus må oppfylle nasjonale krav til traumesystem og kompetanse, herunder beherske et bredt sett av kirurgiske prosedyrer (jf. rapport av 18.12.06 om Traumesystem i Norge). Akuttsykehus skal i tillegg ha relativt bred kompetanse i kirurgi og indremedisin, samt radiologi og laboratoriefunksjoner. Lokalsykehus med tilpassede akuttfunksjoner bør som et minimum ha indremedisinsk akuttberedskap på døgnbasis. Slike sykehus skal i tillegg drive planlagt kirurgi og ha en enklere kirurgisk beredskap (dvs. beherske visse enkle akuttkirurgiske prosedyrer). Arbeidsgruppen viser til at vi har lite erfaring med denne type driftskonsept og at det er behov for å utrede og kvalitetssikre dette nærmere.

Arbeidsgruppen er positiv til etablering av felles akuttmottak (FAM), der både legevakt, skadestue, sykehusets akuttmottak og ambulansestasjon er samlokalisert. Slik organisering forutsetter imidlertid at ansvarsforholdene utredes nærmere og finansieringsordningene gjennomgås. Arbeidsgruppen anbefaler også at det etableres lokale akuttmedisinske team, som trenes regelmessig.

Det er, ifølge arbeidsgruppen, behov for å styrke den akuttmedisinske kompetansen i alle ledd. For lokalsykehusene er det også viktig å inneha riktig kompetanse, det vil si bredere faglig kompetanse enn ved større og mer spesialiserte sykehus. Det foreslås flere mulige tiltak for å etablere slik kompetanse.

Arbeidsgruppen er opptatt av at lokale omstillingsprosesser, i tillegg til å bidra til kvalitet i den akuttmedisinske behandlingskjeden, også skal bidra til trygghet for befolkningen. Arbeidsgruppen skisserer derfor en rekke prinsipper som bør legges til grunn for å skape gode prosesser, herunder nødvendig forarbeid (felles mål og virkelighetsoppfatning), bred deltakelse, reell innflytelse, forpliktende deltakelse, god informasjon og godt lederskap. Omstillingsprosessene bør evalueres, slik at man sikrer en kunnskapsbasert utvikling.

Arbeidsgruppen har også fokus på at det må legges til rette for forskning og utvikling ved lokalsykehusene. Akuttfunksjonen innen rus og psykisk helse bør styrkes og samordnes bedre med det somatiske akuttilbudet.

Høring

Det er gjennomført bred høring med berørte aktører, både av arbeidsgruppen som ledd i utarbeidelsen av rapporten, og av departementet i etterkant. Høringsinstansene støtter generelt opp om arbeidsgruppens beskrivelse av dagens situasjon og utfordringer, samt tilnærming til løsning med fokus på bedre samhandling og økt/riktig kompetanse i alle ledd. Flere høringsinstanser påpeker imidlertid at forskyvninger i oppgaver og ansvar må følges av økte ressurser, og flere etterlyser virkemidler for å sikre nødvendig rekruttering til lokalsykehus og distriktene.

Når det gjelder spørsmålet om hvorvidt de akuttmedisinske tjenestene ved lokalsykehusene bør tilpasses lokale forhold, eller om det bør eksistere tydelige faglige minstestandarder, varierer synspunktene. Det er dessuten uenighet om hvorvidt en eventuell minstestandard kan bestå av indremedisinske akuttjenester, eller om den i tillegg bør inkludere akuttjenester i kirurgi, samt støttefunksjoner i form av røntgen, anestesi og laboratorietjenester. Det gis imidlertid utstrakt støtte til prinsippene for gode omstillingsprosesser.

Videre oppfølging

I tråd med Regjeringens forslag i St.prp. nr. 44 (2006-2007), vedtok Stortinget en tilleggsbevilgning på 50 millioner kroner til oppfølging av lokalsykehusrapporten, jf. Innst. S. nr. 167 (2006–2007). Formålet med bevilgningen er å bidra til videreutvikling av lokalsykehusene og samhandling med de kommunale tjenestene. Departementet har høsten 2007 fordelt midler til 42 prosjekter med utgangspunkt i innsendte og prioriterte søknader fra de regionale helseforetakene. Det vises til nærmere omtale under kap. 732, post 70.

Departementet vil med bakgrunn i arbeidsgruppens rapport og høringsrundene følge opp arbeidet for å etablere tilpassede behandlingskjeder der lokalsykehusene i større grad tilpasses lokale forhold. Det skal legges vekt på gode og bredt involverende lokale prosesser ved utviklings- og omstillingsprosesser. Regjeringen vil komme tilbake til saken i revidert nasjonalbudsjett i 2008.

Helhetlige pasientforløp

Helse- og omsorgsdepartementet ga i februar 2007 Sosial- og helsedirektoratet i oppdrag å foreta en gjennomgang av aktivitetsbasert finansiering blant annet med sikte på utgiftskontroll, unngå uhensiktsmessige vridninger mellom områder og pasientgrupper, bedre pasientforløp og foreslå evt. tiltak som kan forbedre pasientforløpet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Sosial- og helsedirektoratet har vurdert finansieringssystemenes rekkevidde og begrensninger og anbefalt flere forbedringstiltak, jf. omtale under kap. 732, post 76.

Fysioterapi i kommunene

Helse- og omsorgsdepartementet har startet et arbeid med en gjennomgang av finansieringen av fysioterapitjenesten i kommunene med sikte på økt kommunalt finansieringsansvar. Departementet vil i senere budsjettsammenheng komme tilbake til finansieringen av fysioterapitjenesten.

Logopeder og audiopedagoger

Privatpraktiserende logopeder og audiopedagoger gir tilbud til mennesker med språk- og talevansker. Virksomheten er trygdefinansiert. Kommuner og fylkeskommuner, som etter loven har ansvar for opplæring, har i dag ingen innvirkning på den private virksomheten på dette området. Helse- og omsorgsdepartementet vurderer å foreta kartlegging av virksomheten i samarbeid med Kunnskapsdepartementet.

Private avtalespesialister

Departementet utfører et utrednings- og utviklingsarbeid for å få en bedre integrering av de private avtalespesialistene i de regionale helseforetaks sørge for ansvar. Departementet vil sende ut forslag til endrede rammebetingelser på en bred høring i løpet av høsten. Departementet vil vurdere å fremme et lovendringsforslag i etterkant av høringen.

Departementet har identifisert et selvstendig behov for å styrke tilgjengeligheten hos avtalespesialister i psykiatri og klinisk psykologi. Behovet varierer mellom regionene og kan også variere lokalt. I Oppdragsdokumentene for 2008 vil derfor departementet gi regionale helseforetak i oppdrag å starte et arbeid som tar sikte på å finne regionale og/eller lokale løsninger som skal bedre tilgjengeligheten til disse behandlerne. Departementet vil legge til grunn at arbeidet skal skje i samarbeid med profesjonsforeningene.

6.4 Sterkere brukerrolle

Brukere av helsetjenestene er en viktig ressurs fordi systematisk medvirkning fra brukerne skaper en bedre helsetjeneste for alle. De er eksperter på sin egen situasjon og egen mestring. Sentralt i fireårsperioden for Nasjonal helseplan står virkemidler som brukererfaringer, åpenhet i informasjon, valgmuligheter og videreutvikling av brukeres posisjon i forhold til kommuner og helseforetak.

Informasjon om tjenestene og brukererfaringer

Brukeren skal være sentral i egen behandling og rehabilitering. For å sikre pasienter og brukere mulighet til å medvirke i utvikingen av egen behandling og tjenestetilbud skal det bli større åpenhet og lettere tilgang på informasjon om tjenestene. Viktige ordninger som fremmer pasientnære samhandlingstiltak, slik som individuell plan og legenes praksiskonsulentordning, skal styrkes.

Videre skal bruk av brukererfaringer som ledd i kvalitetsforbedring økes. Helse- og omsorgsdepartementet vektlegger å gjennomføre brede prosesser med involvering av brukere både i utarbeidelsen og oppfølgingen av ulike strategier og planer. Ett sentralt punkt i Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering (2008–2011) er at den politiske styringen av utviklingsarbeidet skal styrkes med sterkere medvirkning fra brukerorganisasjonene. Det skal bl.a. etableres et oppfølgingssystem som etablerer et fast kontaktpunkt mellom politisk ledelse i Helse- og omsorgsdepartementet og brukerorganisasjonene.

For å sikre god oppfølging av den inngåtte rammeavtalen på helse- og omsorgsområdet mellom departementet og KS skal det holdes halvårlige møter hvor blant annet bruker- og pasientorganisasjonene vil bli trukket inn i arbeidet på et systematisk måte. Partene skal i fellesskap sammenstille status og synliggjøre utfordringer på samhandlingsområdet, og identifisere prioriterte mål framover.

Arbeidet med å utføre regelmessige nasjonale pasienterfaringsundersøkelser videreføres etter plan fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet.

Pasientombudsordningen

Helse- og omsorgsdepartementet har foreslått å utvide pasientombudenes ansvarsområde til kommunale helse- og omsorgstjenester. Departementet tar sikte på å legge fram et lovforslag for Stortinget.

Brukerstyrt personlig assistent

Brukerstyrt personlig assistent (BPA) er en måte å organisere tjenesten praktisk bistand og opplæring. BPA innebærer at tjenestemottakeren har egne faste assistenter som han eller hun har arbeidslederansvaret for. Ordningen er hjemlet i sosialtjenesteloven § 4-2 a, og er en ordning alle kommuner plikter å ha på linje med de andre lovregulerte tjenestene etter sosialtjenesteloven. Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring et forslag som innebærer å endre sosialtjenesteloven slik at alle som fyller de alminnelige vilkårene for å motta praktisk bistand og opplæring, og som har behov for omfattende tjenester, får en rett til å få hele eller deler av denne tjenesten organisert som BPA. Regjeringen vil eventuelt komme tilbake til Stortinget med forslag til endringer mv. i egen sak i 2008. Det vises til øvrig omtale under kap. 761, post 66.

6.5 Faglighet og kvalitet

Personellet og deres faglige kvalitet er helse- og sosialtjenestens fremste ressurs. Tilfanget av ny kunnskap er akselererende, og det utvikles stadig nye metoder for diagnostikk, behandling og rehabilitering. Det er krevende å gjøre de nødvendige prioriteringer. Det er store forskjeller mellom helseregionene og helseforetakene når det gjelder vurdering av rettighetsstatus, individuelle behandlingsfrister og valg av behandlingsnivå for pasienter innenfor de fleste fagområdene. Disse utfordringene drøftes i Nasjonal helseplan og det gis ulike virkemidler for å styrke faglighet og kvalitet i helsetjenesten. Herunder ble det lagt fram en samlet strategi for kvalitet, pasientsikkerhet og prioritering.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioriteringer

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering ble opprettet i 2007. Rådet skal bidra til felles situasjons- og problemforståelse hos aktørene i helsetjenesten slik at de ulike institusjoners tiltak og prosesser blir godt koordinert. Det skal medvirke til dialog mellom myndigheter, tjenesteytende virksomheter, brukerorganisasjoner og faglige organisasjoner/fagforeninger. Rådet skal blant annet drøfte spørsmål knyttet til utvikling av uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes. Andre temaer er samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene og spørsmål knyttet til innføring av ny og kostbar teknologi/legemidler i sykehus. Rådet er sammensatt av medlemmer fra virksomheter med ansvar for helsetjenester, fra forvaltningen, fra brukerorganisasjoner og fra universiteter og høgskoler.

Pasientsikkerhet

Nasjonal enhet for pasientsikkerhet er etablert i tilknytning til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Senteret skal støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere og forebygge uønskede hendelser. Enheten skal samle og skape anvendbar kunnskap om pasientsikkerhet til helsetjenesten og dens brukere, samt drive med informasjonsarbeid, undervisning og nettverksarbeid som bidrar til god meldekultur og fremmer erfaringsoverføring. Enheten skal også initiere forsknings- og utviklingsaktiviteter, avdekke risikoområder innen pasientsikkerhet og evaluere iverksatte tiltak for bedre pasientsikkerhet.

Kvalitet i de kommunale helse- og sosialtjenestene

Regjeringen har inngått ny avtale med KS om samarbeid om kvalitetsutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Rus og psykisk helse er tatt inn som nye områder i avtalen, og en arbeidsgruppe arbeider med å konkretisere tiltak for å heve kvaliteten på kommunenes tilbud til personer med rusmiddelproblemer og med psykiske lidelser.

Det er igangsatt prosjekter innen ledelses- og medarbeiderutviklingsprosjektet, Flink med folk, i første rekke med fokus på psykisk helse. Oppgavene skal også ses i lys av NAV og innføring av kvalifiseringsprogrammet.

I rundskriv IS–1/2007 til kommunene understreker Sosial- og helsedirektoratet betydningen av samfunnsmedisinsk kompetanse i kommunene for planlegging, utvikling og evaluering av helse- og omsorgstjenester, psykisk helsearbeid, rusarbeid mv. I rundskrivet oppfordres også kommunene til å sikre tilstrekkelige legeressurser til allmennmedisinsk offentlig legearbeid blant annet i sykehjem. Kommunene bes om å utnytte de muligheter som ligger i avtaleverket når det gjelder å sikre nødvendig kapasitet til allmennmedisinsk offentlig legearbeid. En fastlege i full stilling kan tilpliktes inntil 7,5 timer offentlig legearbeid per uke.

Sosial- og helsedirektoratet la i april 2007 fram rapporten Vi vil, vi vil, men får vi det til? Rapporten er en oppsummering av foreliggende kunnskap om levekår, tjenestetilbud og rettssikkerhet for personer med utviklingshemning. Statens råd for funksjonshemmede vil holde en høringskonferanse om levekår for mennesker med utviklingshemning høsten 2007. Rapporten fra direktoratet og høringskonferansen vil danne grunnlag for vurdering av behovet for tiltak på området.

Kvalitetskommuneprogrammet

Kvalitetskommuneprogrammet er et samarbeid mellom Kommunal- og regionaldepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet, Kunnskapsdepartementet, KS, og Akademikerne, LO-Kommune, YS-Kommune og Unio. Målet med samarbeidet er økt kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og oppveksttjenestene slik at innbyggerne merker en forbedring. Arbeidet lokalt skal særlig rette seg mot medarbeiderne som møter innbyggerne, og skje i et samarbeid mellom lokalpolitikere, den administrative ledelsen og de tilsatte/tillitsvalgte.

Programmet bygger på samarbeidsavtalen mellom Regjeringen, KS, og arbeidstakersammenslutningene UNIO, YS-K, Akademikerne og LO-K fra oktober 2006. Kvalitetskommunesamarbeidet bygger videre på de initiativ som allerede er tatt for å utvikle tjenestekvaliteten i kommunesektoren, bl.a. avtale om kvalitetsutvikling i pleie- og omsorgstjenestene, samarbeidsavtalen om kvalitetsutvikling i skolen og avtale mellom regjeringen og KS om barnehageløftet. Invitasjon om å delta i kvalitetskommunearbeidet ble sendt til alle kommunene før jul 2006, og over 60 kommuner søkte innen fristen. Det er nytt opptak i år, og neste år. Det er et mål at halvparten av kommunene skal delta i kvalitetskommunearbeidet. Deltakerkommunene vil arbeide sammen i nettverk og få faglig bistand.

Kultur for kvalitetsforbedring og utvikling

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Sosial- og helsedirektoratet i oppdrag å vurdere metoder for innhenting av nøkkeldata fra allmennlegetjenesten som grunnlag for nasjonal statistikk, planlegging, forskning og kvalitetsforbedring i den enkelte allmennlegepraksis. For å få til et felles datauttrekk med forsvarlig oppbevaring av data og for å kunne gi kvalifiserte faglige tilbakemeldinger til allmennleger som avgir data, er Sosial- og helsedirektoratet bedt om å ta kontakt med miljøer som per i dag har utarbeidet aktuelle systemer for innsamling av data fra allmennleger. Det vil bli opprettet en arbeidsgruppe der de fire allmennmedisinske forskningsenhetene også vil være representert.

Personell og kompetanse

Helsetjenesten er i rask utvikling når det gjelder f.eks. organisering, teknologiske og medisinske nyvinninger, samtidig som det skjer demografiske og epidemiologiske endringer. Det er derfor viktig med en dynamikk i utdanningssystemene slik at dimensjoneringen av og innholdet i utdanningene i størst mulig grad er i samsvar med oppgavene og utfordringene i helsetjenesten. Et tilstrekkelig og kompetent helsepersonell vil i de kommende årene være en av de største utfordringene i helsetjenesten. En god håndtering av koblingen mellom myndighetenes utdanningspolitikk på den ene siden og tjenestenes kompetansestrategier på den andre siden, er en forutsetning for å få et tilstrekkelig og kompetent helsepersonell og realisere helsepolitiske målsetninger på nasjonalt nivå. Nedenfor redegjøres for tiltakene som er igangsatt eller gjennomført på dette området.

Kompetanseløftet 2015

Regjeringen presenterte kompetanse- og rekrutteringsplanen Kompetanseløftet 2015 i St.meld. nr. 25 (2005-2006), om fremtidens omsorgstjenester. Hovedmålet er å sikre de kommunale pleie- og omsorgstjenestene tilstrekkelig, kompetent og stabil arbeidskraft, både i et kortsiktig og langsiktig perspektiv. Den langsiktige strategien er å benytte den demografisk sett stabile perioden de nærmeste 15 årene til å heve utdanningsnivået i omsorgssektoren, slik at kommunene står kompetansemessig rustet før den raske behovsveksten setter inn for alvor rundt 2020.

I de nærmeste årene har Kompetanseløftet 2015 som mål å:

• øke bemanningen i omsorgssektoren ut fra nivået i 2004 med 10.000 nye årsverk med relevant fagutdanning innen utgangen av 2009

• heve det formelle utdanningsnivået i omsorgstjenestene, gjennom blant annet å legge til rette for at andelen personell med høyskoleutdanning i omsorgstjenesten økes

• sikre bruttotilgang på helsefagarbeidere på om lag 4.500 per år gjennom rekrutterings- og kvalifiseringstiltak

• skape større faglig bredde med flere faggrupper og økt vekt på tverrfaglighet

• styrke veiledning, internopplæring og videreutdanning

Kompetanseløftet 2015 består av et rullerende 4-årig handlingsprogram som oppdateres årlig i tilknytning til statsbudsjettet, innenfor en planperiode på ni år fra 2007 fram til 2015. Kompetanseløftet 2015 forvaltes av Sosial- og helsedirektoratet, med fylkesmannen som en sentral aktør i forhold til både kommunene og utdanningssektoren.

Legenes turnustjeneste og spesialistutdanning

I de senere årene har det skjedd store endringer i forhold som nevnt ovenfor, uten at betydningen for legenes turnustjeneste eller spesialistutdanning har blitt vurdert. I en desentraliserte helsetjeneste med vekt på lokalsykehus og samhandling med primærhelsetjenesten, ses et økende behov for legespesialister med breddekompetanse og akuttmedisinsk kompetanse. Dette er sentrale begrunnelser for at det høsten 2007 vil bli nedsatt en arbeidsgruppe ledet av Helse- og omsorgsdepartementet. Arbeidsgruppen skal vurdere innholdet i og organiseringen av legenes turnustjeneste og spesialistutdanning, og foreslå tiltak for å sikre at utdanningsløpene gir en kompetanse mer i tråd med de samlede behovene i helsetjenesten. Arbeidet har en tidsramme på 1 ½ år.

Bedre beslutningsgrunnlag for dimensjonering av legenes spesialistutdanning

Sosial- og helsedirektoratet er gitt i oppdrag å videreutvikle det nåværende datasystemet for legestillingene i spesialisthelsetjenesten. Dette skal skje på en måte som ivaretar myndighetenes behov for å følge med på legestillingene, samtidig som systemet skal fungere som et styringsverktøy for helseforetakene. Det er forventet at dette arbeidet kan lede til at både myndigheten og helseforetakene får et bedre beslutningsgrunnlag for fordeling av legestillinger (utdanningsstillinger og overlegestillinger) mellom helseregionene, helseforetakene og mellom spesialitetene.

Samfunnsmedisin

Nye regler om gjennomføringen av spesialistutdanningen i samfunnsmedisin, fastsatt av departementet gjeldende fra 1. juli 2006 med presiseringer fastsatt 29. juli 2007, stiller krav om fire års samfunnsmedisinsk tjeneste hvorav ett år på enten kommunalt eller statlig nivå. Spesialistutdanning i samfunnsmedisin skiller seg ut fra de sykehusbaserte spesialitetene bl.a. ved at det er behov for andre typer utdanningsarenaer/-institusjoner. For å ivareta utdanningstilbudet for leger i spesialistutdanning i samfunnsmedisin på en formålstjenlig måte, er den statlige sentrale og regionale helseforvaltningen oppfordret til å benytte ledige legestillinger til spesialistutdanning i samfunnsmedisin. Sosial- og helsedirektoratet har i 2007 opprettet tre utdanningsstillinger. Dette utdanningstilbudet vil kunne være en form for prototyp for slike utdanningsstillinger i den statlige sentrale helseforvaltningen. Når det gjelder samfunnsmedisinsk tjeneste på kommunalt nivå, vil erfaringene fra Finnmark gjennom flere år, bli nyttige å ta med seg i det videre arbeid. Det vises til kap. 724, post 21.

Samarbeidsprosjekt for å styrke breddekompetanse og akuttmedisinsk kompetanse

Departementet har tildelt midler til et prosjekt som skal utrede og foreslå hvordan sykehuslegenes breddekompetanse og akuttmedisinske kompetanse kan styrkes, jf. omtale under kap. 732, post 70. Dette er et samarbeidsprosjekt mellom de regionale helseforetakene, ledet av Helse Nord RHF. Dette prosjektet vil kunne bidra med viktige innspill til vurderingene og tilrådingene til arbeidsgruppen som skal gjennomgå legenes turnustjeneste og spesialistutdanning.

Endret rammeplan for sykepleiere

De nasjonale rammeplanene for høyskolestudiene i helsefag er viktige styringsverktøy og beskriver mål for teoridelen og praksisdelen av studiet, slik at de som utdannes kan fyller kravene til autorisasjon og godkjenning for faglig forsvarlig yrkesutøvelse. Helse- og omsorgsdepartementet har ovenfor Kunnskapsdepartementet tatt initiativ til at rammeplanen for sykepleiere er blitt endret på en måte som sikrer nødvendige fleksibilitet for helsetjenesten som praksisarena, samtidig som nasjonale krav til det faglige innholdet i praksisdelen ivaretas.

Medarbeidermedvirkning

For å skape et forutsigbart og innovativt arbeidsmiljø i helseforetakene hvor ansattes kompetanse understøtter og medvirker i nødvendige omstillingsprosesser, mener departementet at det er viktig at partene medvirker for å tilrettelegge for et trygt arbeidsmiljø der ansatte opplever at deres kompetanse blir brukt og verdsatt. Departementet legger til grunn at et forpliktende og avtalebasert system for medarbeidermedvirkning vil være et positivt bidrag i omstillingsprosessene.

Gjennomgang av autorisasjonsordningen

Departementet har gitt Sosial- og helsedirektoratet i oppdrag å foreta en generell og prinsipiell gjennomgang av helsepersonellovens autorisasjonsordning. Fristen er satt til januar 2008. Departementet tar, i samarbeid med Sosial- og helsedirektoratet, sikte på å følge opp spørsmålet om autorisasjonsordning for sosialpersonell som en egen sak.

Forskning

Helse- og omsorgsdepartementet og Næringsdepartementet har etablert en femårig satsing på innovasjon som InnoMed, Innovasjon Norge, Norges forskningsråd og de regionale helseforetakene et gitt et felles ansvar for å følge opp.

På oppdrag fra departementet er det i 2007 startet et femårig rusmiddelforskningsprogram i regi av Norges Forskningsråd. Dette omfatter midler både til et universitetstilknyttet rusmiddelforskningssenter og til forskningsprosjekt på feltet. De regionale helseforetakene har iverksatt tiltak for å sikre oppbygging av forskningskompetanse på forskningssvake områder, jf. omtale under kap. 732.

Det er stilt krav om at de regionale helseforetakene arbeider for å sikre et godt internkontrollsystem for kvalitetssikring av forskning. Ot.prp. nr. 74 (2006-2007), Om lov om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven), ble fremlagt i juni d.å.

Etableringen av allmennmedisinske forskningsenheter er godt i gang, og er omtalt under kap. 724.

Departementet har bedt Sosial- og helsedirektoratet utrede muligheter for nordisk samarbeid om utprøvende kreftbehandling, forankret i arbeidet med etablering av Nasjonale handlingsprogrammer på området.

Norsk pasientregister

Stortinget vedtok i februar i år å gjøre Norsk pasientregister til et personidentifiserbart register på lik linje med de andre sentrale helseregistrene som følger av helseregisterloven § 8 tredje ledd. Registrering av opplysninger om ulykkesskader skal inngå som en del av rapporteringen til Norsk pasientregister.

Nasjonal koordinering på fagområder

Strategiene på kreft-, diabetes- og KOLS-området ble alle lansert i 2006, og Sosial- og helsedirektoratet er gitt en koordinerende rolle i oppfølgingen av disse. Implementering av strategiene er i gang.

Folkehelsearbeid

Regjeringen la i februar 2007 fram St.meld. nr. 20 (2006–2007), Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Målet er å redusere de sosiale helseforskjellene uten at noen grupper får dårligere helse. Utgangspunktet for strategien er at så lenge de systematiske forskjellene i helse skyldes ulikheter i samfunnets ressursfordeling, er det fellesskapets ansvar å påvirke denne fordelingen i en mer rettferdig retning. Sosiale helseforskjeller henger sammen med forhold på en rekke samfunnsområder og strategien omfatter derfor flere departementers ansvarsområder. Det slås fast at utfordringen for folkehelsearbeidet er å løfte resten av befolkningen opp på det samme nivået som de med best helse. Det vises til omtale under kap. 9.

Partnerskap for folkehelse

Alle fylkeskommuner og et stort antall kommuner i fylkene er i løpet av 2007 involvert i satsingen på partnerskap for folkehelse. Partnerskapene er viktige redskap for å sikre et helhetlig folkehelsearbeid med forankring i forvaltningsorganer og demokratiske prosesser, samt samarbeid med frivillige organisasjoner både i fylker og kommuner slik at de kan bidra med sin kompetanse og nettverk. St.meld. nr. 12 (2006–2007), Regionale fortrinn – regional framtid, og Innst. S. nr. 166 (2006–2007), understøtter satsingen og legger opp til en tydeliggjøring av fylkeskommunen sin rolle i folkehelsearbeidet, herunder forebyggende tannhelsetiltak, som ledd i en vitalisering av lokal- og regionaldemokratiet. Det vises til omtale under kap. 719, post 60.

Bedre veiledning i helsetjenesten og lavterskeltilbud

Det legges økt vekt forebyggende tiltak overfor risikogrupper. Individuelt tilpasset veiledning er nødvendig for å påvirke enkelte gruppers helseatferd i retning av en sunnere livsstil. Dette er også viktig for å utjevne sosiale helseforskjeller. I en travel hverdag kan det være vanskelig for helsepersonell å ta seg tid til å snakke med pasienter om helse og endring av helseatferd. Samtidig opplever mange at de går over pasientens privatsfære når de tar opp slike spørsmål og er usikre på hvordan de skal nærme seg emnet. For å lette arbeidet for helsepersonell er det utviklet kommunikasjonsverktøy med vekt på endringsfokusert veiledning, som for eksempel veiledningsheftet – «Å snakke om endring». Veiledningsmetoden brukes overfor ulike pasientgrupper som har behov for endring av helseatferd. For eksempel gjelder dette hjelp til røykeslutt for pasienter med KOLS.

Det er etablert samarbeid med Oslo kommune om en områdebasert satsing i Groruddalen for å styrke innvandrerbefolkningens helse. Det vises til omtale under kap. 719, post 21 og post 60. Evalueringsresultater fra prosjekt Fysisk aktivitet og måltider i skolen, hvor nærmere 400 skoler fra hele landet har deltatt, viser god vilje i skole-Norge til å skape en helsefremmende skole. Suksessfaktorer er bl.a. at tilbudet når alle elevene, at det er forankret i skolens ledelse og er en integrert del av skolens virksomhet. Det er modellskoler i alle fylker, og med grunnlag i evaluering og erfaringer fra prosjektskolene er det utviklet en veileder til bruk for skoler og myndigheter i det videre spredningsarbeid og implementering som del av framtidig heldagsskole.

Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen

Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen 2007–2011 ble lagt fram i januar 2007. 12 departementer har samarbeidet i utarbeidelsen av planen. Aktører innen matvarebransjen, frivillige organisasjoner, private aktører, forsknings- og utdanningsinstitusjoner bidro med innspill. Planen inneholder mer enn 70 tiltak innen 10 innsatsområder. Barn og unge er prioriterte målgrupper og det er et overordnet mål å redusere sosiale forskjeller i kosthold. Arbeidet med å vurdere økonomiske virkemidler for å fremme sunne kostvaner er påbegynt og videreføres. Gratis frukt og grønt i skoler med ungdomstrinn ble innført fra høsten 2007.

Som del av arbeidet med å finne fram til modeller for å styrke ernæringskompetanse i kommunene, er det gitt økonomisk støtte til oppfølgingstiltak i «Stor og sterk» prosjektet ved Ullevål universitetssykehus HF, der kosthold står sentralt. Videre har St. Olav Hospital HF fått støtte til pilotprosjekt om kommunale mestringsverksteder i forbindelse med behandling av overvekt. Det vises også til omtale under kap. 719, post 21 og kategori 10.60 om omsorgsplan 2015.

Det er avholdt fylkesvise kurs for helsestasjonspersonell som kompetansehevende tiltak på sped- og småbarnsernæring og som ledd i arbeidet med etablering av ammekyndige helsestasjoner for oppfølging av Mor-barn vennlig initiativ i sykehus. Det er iverksatt et arbeid med gratis D-vitamintilskudd til spedbarn med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn. Videre er det igangsatt et arbeid for å prøve ut modeller for å styrke ernæringskompetansen i kommunene, der samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten står sentralt.

Det er startet opp kartlegging av mat og måltidstilbud i sykehjem som grunnlag for tiltak. Det er utarbeidet nye retningslinjer for mat og måltider i barnehager som er presentert for barnehagepersonell og relevant helsepersonell. Arbeidet for å få på plass ernæringsmerking av mat er intensivert og det er opprettet god dialog med matvarebransjen på området.

Bioteknologi

Utviklingen innen medisinsk bruk av bioteknologi har synliggjort hvilken verdi og potensial bioteknologi kan ha ved medisinske undersøkelser, behandling og næringsutvikling. Departementet ønsker å fremme utviklingen av moderne bioteknologi til individets og samfunnets beste. Dette skal gjøres innen forsvarlige rammer for etikk og sikkerhet for helse og miljø. Etter hvert som teknologien utvikler seg og ny kunnskap genereres åpnes også nye muligheter for forskning og behandling. Regjeringen har derfor fremmet Ot.prp. nr. 26 (2006–2007), Om lov om endringer i bioteknologiloven (preimplantasjonsdiagnostikk og forskning på overtallige befruktede egg). Lovendringene ble vedtatt av Stortinget i mai 2007. Endringen innebærer for det første at det åpnes for forskning på overtallige befruktede egg på klart avgrensede områder. Dette vil gjøre det mulig å utvikle og forbedre metoder for blant annet assistert befruktning og å oppnå ny kunnskap med sikte på behandling av alvorlige sykdommer. Endringene innebærer også at det åpnes for en begrenset bruk av genetisk undersøkelse av befruktede egg utenfor kroppen før innsetting i livmoren med sikte på å oppdage alvorlig arvelig sykdom og at man i kombinasjon med dette også kan teste vevstypen til det befruktede egget. Formålet med endringene er først og fremst å gjøre det mulig for par med anlegg for en alvorlig, arvelig sykdom å oppnå graviditet uten ar den arvelige sykdommen blir videreført til fosteret.

Framtidig utvikling av tannhelsetjenesten

Helse- og omsorgsdepartementet gjennomfører flere forenklinger av regelverket for folketrygdens stønad til tannbehandling. Endringene innebærer bl.a. at krav om forhåndsgodkjenning ved refusjon faller bort, og at det isteden innføres systematiske etterkontroll av tannlegenes praktisering av regelverket.

Regjeringen la i juni i år fram St.meld. nr. 35 (2006–2007), Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning (Framtidas tannhelsetjenester). Det vises til omtale av forslagene i meldingen under Programkategori 10.20 Helsetjeneste.

6.6 Arbeid og helse

Nasjonal helseplan legger vekt på forebygging og rehabilitering hvor arbeidslivet – og spesielt samarbeidet mellom arbeids- og velferdsetaten, helsetjenesten, arbeidsmiljømyndighetene og arbeidslivets parter, står sentralt.

Raskere tilbake

Som oppfølging av Sykefraværsutvalgets rapport av 6. november 2006 er det etablert en tilskuddsordning for helse- og rehabiliteringstjenester for å bringe personer som mottar sykepenger raskere tilbake i arbeid og dermed redusere sykefraværet, jf. omtale under kap. 732, post 79.

Strategier for særlig utsatte grupper

Det er utarbeidet en egen strategiplan for arbeid og helse 2007-2012 for å styrke den arbeidsrettede innsatsen i opptrappingsplanen for psykisk helse. Planen viderefører Vilje viser vei satsingen på arbeid og psykisk helse i NAV. Regjeringens mål med denne planen er å hindre utstøting og å lette inkludering i arbeidslivet for personer med lettere og omfattende lidelser/problemer, samt personer som i tillegg har rusmiddelproblemer. Strategiplanen er for en stor del innrettet mot personlig oppfølging og kompetanseheving, samt arbeidsrettede tiltak. Det vises til nærmere omtale av strategiplanen under kap. 743, post 70.

Opptrappingsplanen for rusfeltet legger vekt på at de ordinære tjenestene har et hovedansvar for alle brukergrupper, men at det vil være behov for å styrke og utvikle tjenestene slik at de er tilgjengelige også for dem som har vanskelig for å oppsøke de ordinære tjenestene. Ordningen med lavterskel helsetiltak er under evaluering, og denne vil være en del av grunnlaget for videreutvikling av tiltaket.

Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering

Rehabilitering med arbeid som mål handler om å hjelpe folk til å mestre de problemer som hindrer aktivitet og deltakelse, og om å tenke nytt om hvilke muligheter den enkelte har for å delta i arbeidslivet. Helse- og sosialtjenestene skal gjennom arbeidsrettede rehabiliteringstiltak bidra til at alle gis likeverdige muligheter til å delta i arbeidslivet. Rehabilitering har ikke den posisjon og prestisje i helse- og omsorgstjenesten som de overordnede helse- og velferdspolitiske målene tilsier. Helse- og omsorgsdepartementet har utarbeidet en nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering som har som overordnet mål å endre dette, jf. omtale i kap. 9.

Grønn resept

Utvikling og utprøving av lavterskeltilbud om kosthold for langtidssykmeldte og andre som i perioder er utenfor arbeidslivet er igangsatt bl.a. i samarbeid med NAV og «Aktiv på dagtid». Arbeidet ses i sammenheng med utprøving av lavterskeltilbud som en oppfølging av ordningen med Grønn resept, jf. omtale under kap. 719, post 21.

Aktive sykehus

Arbeidsmiljøprosjektet, Aktive Sykehus, ble i 2007 etablert og skal gjennomføres ved et utvalg sykehus i hver helseregion i perioden 2007-2009. Målet er økt fysisk aktivitet blant ansatte, bedre trivsel og redusert sykefravær. Arbeidsmiljøtiltak med vekt på fysisk aktivitet skal innarbeides som et varig innslag i HMS-arbeidet ved sykehusene. Det vises til omtale under kap. 719, post 73.

7 Oppfølging av nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller

I vår la regjeringen fram St.meld. nr. 20 (2006–2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Det er mange årsaker til helseforskjeller, fra grunnleggende faktorer som økonomi og oppvekstvilkår, via risikofaktorer som arbeids- og bomiljø, til mer umiddelbare påvirkningsfaktorer som helseatferd og bruk av helsetjenester. Arbeidet for å redusere sosiale helseforskjeller vil derfor kreve langsiktig og målrettet innsats på mange områder.

Sosiale forskjeller som bidrar til helseforskjeller skal reduseres. Gode og trygge oppvekstvilkår for alle, rettferdig fordeling av inntekt og like muligheter til utdanning og arbeid er samfunnets beste investering for å redusere sosiale helseforskjeller.

I strategien legges det vekt på å hindre sosial utstøting av grupper som faller ut av utdanning og arbeid av helsemessige eller andre årsaker. Gode universelle ordninger er det viktigste virkemidlet for å redusere sosiale helseforskjeller, men mange grupper kan ha behov for målrettede tjenester. Universelle ordninger må derfor suppleres med individuelt tilpassede tjenester og tiltak som ivaretar dette. Brukerrettede og tilpassede offentlige tjenester er nødvendig for at alle, uansett bakgrunn og forutsetninger, skal få likeverdige tjenester. I strategien legges det vekt på betydningen av virkemidler for sosial inkludering i tilknytning til arbeidsmarkedet, helse- og sosialtjenesten, frivillige organisasjoner og utsatte geografiske områder.

7.1 Inntekt

Målet er å redusere økonomiske forskjeller.

Regjeringen legger vekt på at skattesystemet skal bidra til en mer rettferdig fordeling. Regjeringen har derfor styrket fordelingsprofilen i skatteoppleggene for 2006 og 2007. Det er blant annet gitt betydelige lettelser (opptil 2500 kroner) til personer med lave inntekter gjennom økninger i minstefradragene. Det er likevel begrenset hvor mye endringer i skattesystemet kan hjelpe grupper som har lav inntekt og ingen formue – grupper som dermed betaler lite skatt i dag. Skattelettelser har derfor ikke vært vektlagt i Regjeringens budsjettforslag.

Ved å øke skattene for personer med høye aksjeinntekter og formuer og ved å gjøre skattetilpasninger vanskeligere og mindre lønnsomme, kan vi imidlertid øke skatteinngangen og dermed få rom blant annet til å styrke velferdsordningene og det offentlige tjenestetilbudet. Regjeringens innstramminger og forbedringer av formuesskatten har bidratt til å markere et skille i fordelingspolitikken mellom denne regjeringen og den forrige regjeringen.

Regjeringen har som mål å avskaffe fattigdom. Det ble utarbeidet en egen Handlingsplan mot fattigdom som vedlegg til budsjettet for 2007. Satsingen på tiltak opprettholdes og forsterkes på enkelte områder i 2008. Regjeringen vil bekjempe fattigdom og redusere sosiale og økonomiske forskjeller gjennom universelle velferdsordninger, sterke fellesskapsløsninger, og ved å gi alle anledning til å delta i arbeidslivet.

Arbeid er det viktigste virkemiddelet for å avskaffe fattigdom og redusere sosiale og økonomiske forskjeller. Tiltak for et mer inkluderende arbeidsliv er nærmere omtalt under 7.3. Regjeringen har i 2007 bl.a. styrket innsatsen når det gjelder målrettede arbeidsmarkedstiltak innenfor handlingsplanen, kompetanse- og utviklingstiltak for å forebygge og redusere barnefattigdom, tiltak for barn med psykisk syke og/eller rusmiddelavhengige foreldre, barne- og ungdomstiltak i større bysamfunn, tiltak for ungdom i risikosonen og tiltak for å skaffe varig bolig for bostedsløse. De statlige veiledende satsene for økonomisk sosialhjelp er i 2007 økt med 5 pst. ut over konsumprisindeksen.

7.2 Oppvekst

Målet er trygge oppvekstvilkår og like muligheter til utvikling uavhengig av foreldres økonomi, utdanning, etniske og geografiske tilhørighet.

En tilskuddsordning til barne- og ungdomstiltak i større bysamfunn er et virkemiddel for å bedre oppvekst- og levekår i større bysamfunn. Ordningen skal stimulere til kommunal og frivillig samordning i den forebyggende barne- og ungdomspolitikken.

Det er i 2007 initiert et utviklingsarbeid i utvalgte kommuner, rettet mot ungdom i risikosonen, for å forhindre marginalisering av unge mellom 15 og 25 år som faller utenfor videregående opplæring og arbeidsliv. Som ett ledd i dette arbeidet har Statistisk sentralbyrå fått i oppdrag å utarbeide en rapport om målgruppens levekår. Rapporten forventes ferdigstilt i løpet av året.

Den statlige grunnstøtten til frivillige barne- og ungdomsorganisasjoner skal bidra til at like muligheter for deltakelse for alle står sentralt i støttepolitikken. Et nytt og forenklet regelverk for grunnstøtte vil gjelde fra tilskuddsåret 2008. Regelverket tar spesielle hensyn til minoritetsorganisasjoner og organisasjoner med begrenset rekrutteringsgrunnlag.

Den kommunale barneverntjenesten har ansvar for å sette i verk tiltak for å forebygge omsorgssvikt og atferdsproblemer. Barnevernet skal yte særlig hjelp til utsatte barn og unge. Målet er å sette i verk tiltak som medvirker til at de som mottar hjelpen kan leve et så godt liv som mulig i familien (eventuelt i fosterhjem eller på institusjon), på skolen, blant venner og senere i yrkeslivet.

Offisiell statistikk fra SSB viser at kommunale tjenester, som skole og barnehage, sjelden melder bekymring til barnevernet. Dette kan bidra til at barnevernet ikke kommer tidlig nok inn i en sak. Det ble derfor i 2007 etablert en arbeidsgruppe med representanter fra Barne- og likestillingsdepartementet, Kunnskapsdepartementet, Fellesorganisasjonen og Utdanningsforbundet, som skal vurdere tiltak for å bedre samarbeidet mellom barnehage og barnevern.

Det er etablert et kunnskaps- og kompetanseprogram (2007–2011) for det kommunale barnevernet i samarbeid med høyskoler og universiteter, KS og ansattes organisasjoner. Programmet videreføres og styrkes ytterligere i 2008. Målsettingen er å bedre kommunenes forutsetninger for å løse et økende antall sammensatte og komplekse barnevernssaker.

Aldersgruppen 18 til 23 år som er i kontakt med barnevernet er et viktig satsingsområde for det kommunale barnevernet. I tilknytning til fattigdomssatsingen videreføres et treårig utviklingsarbeid i åtte utvalgte kommuner knyttet til ettervern av unge 18 til 23 år.

Det er et mål å bedre situasjonen til, og oppfølgingen av, barn og unge som utsettes for overgrep og vold i nære relasjoner. Erfaringer fra prosjektet Barn som lever med vold i familien viser at det er et stort kunnskapsbehov i de tjenester som møter barn som er utsatt for vold, overgrep og utnytting. Det er videre stor usikkerhet og variasjon i kvalitet og tilnærming med hensyn til hvordan hjelpeapparatet arbeider med slike saker. Det er behov for å formidle kunnskap om metoder for å kartlegge og avdekke vold, sikkerhetsmessige konsekvenser av å avdekke vold, voldens konsekvenser, samtaleteknikk med barn i ulike aldre, takling av krisesituasjoner osv. Barne- og likestillingsdepartementet vil videreføre støtten til prosjektet i 2008, og prosjektet vil ha hovedvekt på kunnskapsmetodeformidling til barnevernet. Justis- og politidepartementet skal utarbeide en ny handlingsplan om vold i nære relasjoner i 2008, som vil inneholde tiltak rettet mot barn.

Regjeringen har satt i gang pilotprosjektet Barne­huset. Målet er å gi et bedre tilbud til barn som utsettes for overgrep ved at blant annet medisinsk undersøkelse, dommeravhør og behandlingstilbud tilbys samlet. De regionale kompetansesentrene har et særlig ansvar for å bygge opp kompetanse på området og formidle kunnskap til tjenesteapparatet. Se omtale under kap. 743 post 73.

Barn med rusmisbrukende foreldre og/eller foreldre som er psykisk syke, er særlig utsatte og sårbare som gruppe. Mange av dem fanges ikke opp av hjelpeapparatet, og får ikke den hjelpen de trenger. Barne- og likestillingsdepartementet satte derfor i 2007, i samarbeid med Helse- og omsorgsdepartementet, i gang en større satsing for å identifisere og sette i verk tiltak for disse barna. Dette arbeidet vil videreutvikles i 2008.

Som et ledd i innsatsen mot fattigdom er det bevilget midler til kompetanse- og utviklingstiltak i sosialtjenesten og barnevernet for å forebygge og redusere barnefattigdom, tiltak for barn med psykisk syke og/eller rusmiddelavhengige foreldre og tiltak for ungdom i risikosonen. Regjeringen forslår i budsjettet for 2008 en forsterket innsats overfor barn og unge i risikosonen.

Det er store sosiale forskjeller i læringsutbytte, deltakelse og valg av utdanning, til tross for høy grad av formell likhet i utdanningssystemet. Mange elever og lærlinger fullfører ikke videregående opplæring. Bedre rådgivningstjeneste er et viktig virkemiddel for å redusere omvalg og avbrudd i videregående opplæring. Stortinget besluttet i forbindelse med behandlingen av revidert nasjonalbudsjett 2007 å øke ressursene til rådgivning i videregående opplæring spesielt rettet mot ungdomstrinnet. Midlene er lagt inn i rammetilskuddet til fylkeskommunene. Det ble også bevilget midler til å etablere partnerskap for karriereveiledning i alle fylkene, jf. kap. 226 post 21 på Kunnskapsdepartementets budsjett. I 2008 vil tiltaket videreføres og styrkes. Fra høsten 2007 blir det prøvet ut en toårig praksisbasert opplæring i bedrift for lærekandidater som ønsker mer praktisk opplæring og et nærmere mål enn det som følger av det ordinære utdanningsløpet med to år i skole og to år i bedrift. Tiltaket skal øke andelen som gjennomfører videregående opplæring med kompetansebevis.

Tiden før skolestart er en spesielt viktig periode for barns språkutvikling. Det er viktig med et tilbud som sørger for at alle barn, også de som ikke går i barnehage får den stimuleringen og hjelpen de trenger. Derfor vurderer Kunnskapsdepartementet å innføre en kommunal plikt til språkstimulering av alle barn i førskolealder som har et behov, uavhengig av om de går i barnehage eller ikke.

I Soria Moria-erklæringen er det en målsetting å utvide timetallet på barnetrinnet (1.–7. trinn) til 21 timer i uken (det vil si 28 timer à 45 minutter). Regjeringen foreslår i budsjettet for 2008 å utvide timetallet på barnetrinnet med til sammen fem uketimer á 60 minutter på barnetrinnet. Økningen i timetallet skal gjelde fra høsten 2008.

Det skal gjennomføres flere forsøk med utvidet skoledag på barnetrinnet gjennom skoleåret 2007–2008. Formålet er å øke undervisningstiden, gi større rom for elevens selvstendige læring og gi mer tid til varierte fysiske aktiviteter. Dette vil styrke kvaliteten på opplæringen for alle elever. Det vil særlig være viktig for elever som i liten grad blir fulgt opp utenom skoletiden. En utvidet skoledag er et viktig virkemiddel for å utjevne forskjeller i både læringsutbytte og helse.

Det innføres gratis frukt og grønt for alle elever på skoler med ungdomstrinn fra høsten 2007. Kostholdet varierer systematisk med familiebakgrunn, samtidig som forskningen har avdekket sammenhenger mellom kosthold og læring. Tilbud om frukt og grønt vil virke positivt inn på alle elevers kosthold og helse, men vil være særlig gunstig for de mest sårbare gruppene. Det er rene ungdomsskoler (8.–10. trinn) og skoler med alle trinn (1.–10. trinn) som starter opp regjeringens satsing på frukt og grønt. Dette vil omfatte om lag 285 000 elever. Regjeringen vil samtidig prøve ut ulike ordninger med skolemat og se dette i sammenheng med forsøk med utvidet skoledag skoleåret 2007–2008.

For å stimulere til økt deltakelse blant grupper som er underrepresentert i kultur- og organisasjonslivet vil Regjeringen videreføre og styrke ordningen med den kulturelle skolesekken og videreføre tilskuddene til kulturkort for ungdom. Ved hovedfordelingen av spillemidlene i 2007 ble det avsatt egne midler til aktivitetsutvikling og sosial integrasjon i idrettslag i utvalgte bydeler i de største byene. Ordningen vil bli videreført i 2008.

7.3 Arbeid og arbeidsmiljø

Målet er et mer inkluderende arbeidsliv og sunnere arbeidsmiljøer.

Regjeringen la fram St.meld. nr. 9 (2006–2007) Arbeid, velferd og inkludering for Stortinget høsten 2006. Her beskrives regjeringens politikk for å styrke sysselsettingen og inkludere personer som har falt ut av, eller står i fare for å falle ut av arbeidsmarkedet.

Hovedforslagene i meldingen er å innføre en enklere og mer arbeidsrettet tidsbegrenset inntektssikring til erstatning for dagens rehabiliteringspenger, attføringspenger og tidsbegrenset uførestønad. Omleggingen skal vri ressursbruken fra stønadsforvaltning til aktive tiltak og oppfølging. Virkemidlene skal gjøres mer fleksible, arbeidsrettede og bedre samordnet, slik at de skal kunne benyttes ut fra den enkeltes behov for hjelp til å komme i arbeid. Dette skal bidra til å senke tersklene inn i arbeid og heve tersklene ut av arbeid.

Et inkluderende arbeidsliv innebærer at forholdene på arbeidsmarkedet legges til rette for de som helt eller delvis ikke kan utføre sine vanlige arbeidsoppgaver og for de som midlertidig eller varig har fått nedsatt funksjonsevne. Arbeidet med å skape et mer inkluderende arbeidsliv må forankres på den enkelte arbeidsplass.

Intensjonsavtalen om et mer inkluderende arbeidsliv av 14. desember 2005 og tillegg av 6. juni 2006 skal bidra til et mer inkluderende arbeidsliv til beste for den enkelte arbeidstaker, arbeidsplassen og for samfunnet. Avtalen skal bidra til at sykefraværet og antall nye mottakere av uføreytelser reduseres.

I forbindelse med Ot.prp. nr. 6 (2006–2007) fremmet Regjeringen i vår forslag til endringer i arbeidsmiljøloven og folketrygdloven. Hensikten er å bidra til bedre tilrettelegging og oppfølging under sykdom. På bakgrunn av Sykefraværsutvalgets rapport av 6. november 2006 ble det bevilget 604 mill. kroner til tilskudd til helse- og rehabiliteringstjenester i statsbudsjettet for 2007. Tilskuddet skal gå til kjøp av helse- og rehabiliteringstjenester for sykemeldte. Formålet med ordningen er å bringe personer som mottar sykepenger raskere tilbake til arbeidslivet og dermed redusere sykefraværet. Midlene er fordelt etter drøftinger med partene i arbeidslivet. Ordningen videreføres og styrkes i 2008.

IA-avtalen er et strategisk virkemiddel for å nå målet om å øke andelen av personer med nedsatt funksjonsevne som går fra en trygdeytelse over til arbeid. Regjeringen og partene i arbeidslivet undertegnet 15. mai 2007 et tillegg til IA-avtalen som konkretiserer indikatorene for oppnåelse av delmål 2 i IA-avtalen om å rekruttere personer med redusert funksjonsevne.

Regjeringen legger opp til økt bruk av arbeidsrettede tiltak og tjenester for å senke tersklene inn i arbeidslivet og heve tersklene ut av arbeidslivet. Utfordringene er bl.a. knyttet til å tilpasse tiltak for innvandrere og personer med nedsatt funksjonsevne.

Et bidrag i arbeidet med delmål 2 er IA-plasser. Målgruppen er personer som Arbeids- og velferdsetaten har avklart har behov for å videreutvikle sin funksjonsevne og arbeidsevne. En IA-plass er utprøving i en IA-virksomhet og kommer som et supplement til eksisterende ordninger. Arbeidslivssentrene vil få en sentral rolle i implementeringen av ordningen med IA-plasser. Ordningen vil bli satt i gang i løpet av høsten 2007.

Regjeringen foreslo i Ot.prp. nr. 70 (2006–2007) å etablere et nytt kvalifiseringsprogram med en tilhørende standardisert kvalifiseringsstønad for personer med vesentlig nedsatt arbeids- og inntekstevne og med ingen eller svært begrensede ytelser til livsopphold i folketrygden. Dette gjelder særlig personer som i dagens system vil kunne bli avhengige av sosialhjelp over lengre tid. Programmet skal inneholde arbeidsrettede tiltak og arbeidssøking og kan inneholde andre tiltak som støtter opp under og forbereder den enkeltes overgang til arbeid. Det kan også settes av tid til helsehjelp, opptrening, egenaktivitet mv og det kan legges inn pauser der dette er nødvendig ut i fra den enkeltes sosiale og helsemessige situasjon.

7.4 Helseatferd

Målet er reduserte sosiale forskjeller i helseatferd. Livsstilsfaktorer som kosthold, fysisk aktivitet, tobakk, alkohol og ulike miljøfaktorer påvirker helsetilstanden og antall leveår i befolkningen. Disse livsstilsfaktorene varierer langs sosiale skillelinjer.

I Oslo kommune er det satt i gang en områdebasert satsing på lavterskeltiltak i flere bydeler i Groruddalen. Satsingen er et ledd i Handlingsplan for integrering og inkludering av innvandrerbefolkningen, og siktemålet er å styrke innvandrerbefolkningens helse gjennom tiltak som fremmer fysisk aktivitet, gode kostvaner og sunn livsstil, herunder god tannhelse. Sosial- og helsedirektoratet er gitt i oppdrag å følge opp satsingen. I år er det etablert et samarbeid med Oslo kommune og bydelene. Satsingen omfatter flere delprosjekter som bygger på erfaringer fra MoRo-prosjektet i bydel Romsås og på initiativ fra samarbeidende bydeler. Tiltak rettes mot risikogrupper i innvandrerbefolkningen. Satsingen videreføres og styrkes i 2008. Det vises til omtale under kap. 719 post 60 samt i vedlegg til St.prp. nr. 1 (2007–2008) for Arbeids- og inkluderingsdepartementet.

Røyking er en viktig årsak til sosiale forskjeller i helse. Røykere er overrepresentert i grupper med lav inntekt, kort utdanning og manuelle yrker. Et lovforslag om forbud mot synlig oppstilling av tobakksvarer på utsalgssteder som ble sendt på høring i mars i år er nå til behandling i departementet.

Ordningen med tilskuddsmidler til lokale folkehelsetiltak videreføres i 2008. Midlene fordeles til og kanaliseres via de regionale partnerskap for folkehelse. Målet er å stimulere til lokal implementering av nasjonale satsinger innen ernæring, fysisk aktivitet og tobakksforebygging, med særlig vekt på å utjevne sosiale helseforskjeller. Det er i 2007 lagt vekt på å støtte opp om lokale initiativ, utløse lokalt engasjement og etablere regionale ressursgrupper som støtte til partnerskapenes arbeid med å fremme sunt kosthold og økt fysisk aktivitet og forebygge tobakksskader, støtte opp om innsats i grunn- og videregående skoler og arbeidslivet, samt i arbeidet med tilrettelegging av lokale lavterskeltilbud for å fremme fysisk aktivitet.

Kostholdet i befolkningen varierer etter utdanning og inntekt. Et overordnet mål i arbeidet med ernæring er å redusere sosiale forskjeller i helse. Hovedføringene for arbeidet innen ernæring er lagt i den tverrdepartementale Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2007–2011) som ble lagt fram januar 2007. Planen beskriver en rekke tiltak, hvorav en del er igangsatt i 2007 og vil bli videreført i 2008.

Det er i 2007 ferdigstilt en ny, rimelig kokebok som er lett tilgjengelig for alle og tilbys kommunene til selvkost. Kokeboka distribueres også årlig gratis til alle ungdomsskoleelever i mat- og helsefaget. Arbeid for å styrke skolemåltidet har vært prioritert bl.a. gjennom prosjektet Fysisk aktivitet og måltider i skolen.

20 000 skoleelever på barneskoler i Oslo, Drammen og Finnmark vil fra høsten av få tilbud om gratis skolefrukt. Ordningen vil foregå parallelt med den gratisordningen som fra høsten av introduseres i regi av kommunene for skoler med ungdomstrinn. Gratistilbudet er et bidrag i arbeidet med å redusere sosiale og geografiske forskjeller i kosthold. Fra høsten av er det satt av midler til gratis frukt og grønt til alle barneskoler i bydelene Gamle Oslo, Alna, Grorud og Søndre Nordstrand, Drammen kommune og Finnmark fylke dersom skolene og skoleeier ønsker det. Tilskuddet videreføres i 2008, og ordningen vil evalueres. Sosial- og helsedirektoratet og Opplysningskontoret for frukt og grønnsaker har ansvaret for oppfølgingen av gratisordningen overfor rene barneskoler. Gjennom ordningen vil de høste erfaringer med tilbud om gratis skolefrukt til alle elevene ved disse skolene. Det vil også sendes en frukt- og grøntbrosjyre til alle landets elever på 1.-4. trinn med tips og oppskrifter til hvordan frukt og grønt kan brukes og hvorfor det er lurt å spise mer frukt og grønnsaker.

Det er satt i gang arbeid med utprøving av tilbud om kosthold for langtidssykmeldte og andre som i perioder er utenfor arbeidslivet. Arbeidet ses i sammenheng med lavterskeltilbud som oppfølging av ordningen med grønn resept og med tilbudet Aktiv på dagtid. Arbeidet med faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernærte pasienter og pasienter i ernæringsmessig risiko ferdigstilles i 2007. Disse skal implementeres i 2008 gjennom kurs og kompetansetilbud.

7.5 Helsetjenester

Målet er at helse- og omsorgstjenestene skal være likeverdige med hensyn til både tilgjengelighet, bruk og resultat.

Kunnskapen om sosiale skjevheter i helsetjenesten er mangelfull. For å få bedre oversikt over tilstanden skal sosiale forskjeller i helsetjenestebruk kartlegges. Sosial- og helsedirektoratet vil få i oppdrag å vurdere hvordan dette kan gjennomføres.

Dagens helseregistre gir ikke spesifikke data om innvandrerbefolkningens helsetilstand, behov for og forbruk av helsetjenester. Med utgangspunkt i Nasjonal helseplan 2007–2010 er det startet et arbeid med å fastsette nasjonale indikatorer som måler kvalitet, ytelse og effekt av helsetjenester ut fra et sett internasjonale kvalitetskriterier. Erfaringer med dagens nasjonale indikatorer viser at det er vanskelig å finne gode indikatorer som treffer alle formål og målgrupper. Det er derfor en målsetting at indikatorene skal si noe om tilgangen til helsetjenester og ulikheter på tvers av faktorer som bl.a. fagfelt, kjønn, alder og geografiske områder – målt med utgangspunkt i hele befolkningen.

Egenandeler på helse- og omsorgstjenester har også betydning for sosiale helseforskjeller. I statsbudsjettet for 2007 ga regjeringen en særskilt redegjørelse av utvikling, omfang og fordeling av egenandeler i helse- og omsorgstjenesten, jf. St.prp. nr. 1 (2006-2007), kapittel 10. For 2008 foreslår regjeringen ingen økning i egenandeler på helsetjenester som kommer inn under de nasjonale egenbetalingsordningene – egenandelstak 1 og 2. Beløpsgrensen på egenandelstak 1 heves imidlertid fra 1660 kroner i 2007 til 1740 kroner i 2008. Beløpsgrensen på egenandelstak 2 foreslås ikke endret i 2008.

Trinnprissystemet gir prisreduksjoner for legemidler som har såkalt generisk konkurranse, dvs. konkurranse etter at patenttiden er ute. Forslag til justeringer av trinnprismodellen har vært på høring. Det vil gjennomføres endringer i trinnprissystemet fra 1. januar 2008 som gir en beregnet innsparing for folketrygden på 80 mill. kroner. I tillegg vil pasientenes egenbetaling reduseres med 33 mill. kroner.

Opptrappingsplanen for rusfeltet legges fram sammen med budsjettet, jf. kapittel 8. Opptrappingsplanen skal gjelde fram til og med 2010. Regjeringen vil styrke både kvaliteten og kapasiteten på tjenestene overfor rusmiddelavhengige både innen spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Også forebyggende strategier og tiltak på rusområdet skal styrkes.

De regionale helseforetakene vil høsten 2007 sette ned en strategigruppe for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige. Denne gruppa vil ha som sitt hovedmandat å identifisere strategier og tiltak for tilgjengelighet, kompetanse og faglig kvalitet innenfor disse to tjenesteområdene.

Regjeringen har nylig lagt fram St.meld. nr. 35 (2006–2007) Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning. I denne meldingen legger regjeringen fram forslag til en helhetlig politikk for tannhelsetjenester til befolkningen. Det overordnede målet er utjevning av sosiale forskjeller i tannhelse. Likeverdighet i tjenester og bedre tilgjengelighet for dem som trenger det mest forutsetter at vi har god kunnskap om ulikheter og hvordan ulikhetene gir seg utslag for den enkelte. Videre forutsetter det tilstrekkelig med kvalifisert personell i hele landet. Offentlig finansiering i kombinasjon med lavterskeltilbud og oppsøkende virksomhet kan også være avgjørende for et likeverdig tilbud. Regjeringen vil gradvis utvide tannhelsetilbudet til de som trenger det mest. I meldingen foreslås det at utvidelsen blant annet skal omfatte personer med alvorlige psykiske lidelser, personer med funksjonstap, personer med svært lav inntekt, sykehuspasienter og 19–20-åringer. Videre foreslås det å innføre en friskhetskontroll for eldre og en utvidelse av skjermingsordninger mot høye utgifter til tannbehandling som refunderes fra trygden.

7.6 Sosial inkludering

Målet er å bedre levekårene for de vanskeligst stilte.

Regjeringen la frem Handlingsplan for integrering og inkludering av innvandrerbefolkningen sammen med statsbudsjettet for 2007. Satsingsområdene i planen er arbeid, oppvekst, utdanning og språk, og likestilling og deltakelse. For å lykkes med integrering og inkludering er det behov for en helhetlig og langsiktig satsing over flere år. Regjeringen vil derfor videreføre og styrke satsingen på integrering og inkludering i 2008. Målsettingen er å bidra til at innvandrere raskest mulig bidrar med sine ressurser i samfunnet, at det ikke utvikler seg et klassedelt samfunn på etnisk grunnlag, og at innvandrere og deres etterkommere får samme muligheter som andre.

Økonomiske problemer og gjeldsproblemer er ofte en medvirkende årsak til en vanskelig livssituasjon. Alle kommuner skal ha tilfredsstillende tilbud om råd og veiledning til personer med økonomiske problemer. I de fleste kommuner er tilbudet om økonomisk rådgivning underlagt sosialtjenesten. Sosial- og helsedirektoratet følger opp arbeidet i kommunene og skal sørge for kompetansehevende tiltak for å sikre best mulig kvalitet i tilbudet.

Et overordnet mål i boligpolitikken er at alle skal bo godt og trygt. Bolig utgjør sammen med arbeid, helse og utdanning sentrale elementer i velferdssamfunnet. I Soria Moria-erklæringen har regjeringspartiene varslet at bostedsløshet skal avskaffes. Den nasjonale kartleggingen av bostedsløshet i 2005 viste at om lag 5500 personer er bostedsløse i Norge. Regjeringen har gjennom de seneste årene forsterket innsatsen på området blant annet gjennom strategien På vei til egen bolig. 2007 er imidlertid strategiens avsluttende år. Målet om å avskaffe bostedsløshet er ikke nådd og arbeidet med å forebygge og bekjempe bostedsløshet fortsetter med økt styrke og prioritet. Regjeringen følger utviklingen nøye og vil i årsskiftet 2007/2008 gjennomføre en ny bostedskartlegging.

Det er i 2007 igangsatt forsøk i de fire storbyene samt enkelte andre kommuner med formål å utvikle metoder og rutiner for oppfølging av personer i midlertidige botilbud slik at disse kan gis tilbud om varig bolig. Forsøket videreføres i 2008.

Kriminalomsorgens klientell utgjør den største enkeltgruppen blant bostedsløse. Flere studier viser at et flertall av innsatte og domfelte har vesentlig dårligere helse enn gjennomsnittet. Å skaffe bolig er et viktig tiltak for å bedre levekårene og forebygge tilbakefall til ny kriminalitet. I kriminalomsorgen legges det vekt på oppfølging av Boligavtalen og strategien På vei til egen bolig, hvor et viktig mål er at ingen skal måtte tilbringe tid i midlertidige løsninger ved løslatelse fra fengselsopphold. Husbanken har på søknad gitt kompetansemidler til enkelte fengsler.

Rusmestringsenheter er nå under etablering i 3 fengsler. Hensikten er blant annet å gjøre helsetjenestene mer tilgjengelige for innsatte rusmiddelavhengige med behov for rehabilitering. Helsetjenestetilbud til innsatte er styrket i tråd med økningen i antall nye fengselsplasser.

Etter oppdrag fra daværende Helsedepartementet og i samarbeid med Oslo kommune etablerte Frelsesarmeen i 2005 Gatehospitalet som et treårig prosjekt. Regjeringen vil foreslå å videreføre tilskuddet til Gatehospitalet i samarbeid med Oslo kommune, og bidra til at det kan utvikles et eget tilbud til kvinner. Prosjektet evalueres og erfaringene vil bidra til å utvikle pleie- og omsorgstjenestene slik at de i større grad når rusmiddelavhengige.

Ordningen med lavterskel helsetiltak for rusmiddelavhengige er opprettet for å gi et helsetilbud til rusmiddelavhengige som ikke klarer å bruke det ordinære helsetilbudet. Tiltakene skal, gjennom variert aktivitet og gatenære tilbud, bedre livssituasjonen og redusere faren for overdoser. Tiltakene skal også være bindeledd og bidra til at ordinære tjenester benyttes i større grad. Det gis tilskudd til kommuner der mange har omfattende rus- og helseproblemer og der forekomsten av overdoser er høy. Ordningen med lavterskel helsetiltak er under evaluering, og sluttrapporten vil bli lagt fram ved utgangen av 2007. Foreløpige rapporter viser at tiltakene ser ut til å nå målgruppen. Som del av utviklingsarbeidet skal erfaringene med lavterskel helsetiltak og lavterskelmetoden spres til andre kommuner. Det er også nødvendig å opprettholde satsingen på smittevern og forebygging av sykdommer som hepatitt og HIV blant injiserende rusmiddelavhengige.

For å styrke deltakelse og tilhørighet i nærmiljøet, ble det opprettet 26 nye frivillighetssentraler i 2007 og det tas sikte på å opprette 13 nye i 2008. Regjeringen la nylig fram St.meld. nr 39 (2006–2007) Frivillighet for alle. I meldingen presenteres fire hovedstrategier for å støtte opp om og bidra til økt deltakelse i frivillig sektor: bedre rammebetingelser, mer lokal aktivitet og lavterskel aktivitet, styrke inkludering og integrering og styrke kunnskap og forskning.

7.7 Rapportering

Regjeringen vil følge utviklingen på innsatsområdene i stortingsmeldingen gjennom etablering av et rapporteringssystem som skal gi systematisk og oppdatert oversikt over utviklingen av arbeidet for å redusere sosiale helseforskjeller. Det skal etableres et interdepartementalt samarbeid om utvikling av indikatorer. Sosial- og helsedirektoratet skal ha ansvaret for å koordinere arbeidet i nært samarbeid med aktuelle fagdirektorater og fagmiljøer. Direktoratet skal gi ut en årlig rapport basert på rapporteringssystemet. Den første rapporten skal foreligge i første halvdel av 2009.

7.8 Sektorovergripende verktøy

Kommunehelseprofiler skal gjøre data om faktorer som påvirker helsen, data om helsetilstand og data om helsetjenester mer tilgjengelig for kommunene. Dette vil gi et bedre og mer faktabasert grunnlag for kommunens planlegging, styring og evaluering av arbeidet for å styrke folkehelsen og helsetjenestetilbudet. En slik oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer vil gjøre det enklere å ivareta folkehelse i kommunale plan- og beslutningsprosesser. Arbeidet utføres av Sosial- og helsedirektoratet i samarbeid med Statistisk sentralbyrå og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Nettportalen for kommunehelseprofiler åpnet i august 2006. I 2008 skal det utvikles flere indikatorer med vekt på forhold som påvirker helsen.

Planlovutvalget avga 13. mai 2003 sin utredning NOU 2003: 14 til Miljøverndepartementet med forslag til nye planbestemmelser i plan- og bygningsloven. Miljøverndepartementet arbeider med en ny plandel i plan- og bygningsloven. Forslaget vil bygge på utredningene fra planlovutvalget og høringen av disse. Lovforslaget skal legges fram i høst. De nye planbestemmelsene vil underbygge den sektorovergripende planleggingen i fylker og kommuner og bli et viktig verktøy for planlegging av kommunale helse- og sosialtjenester.

7.9 Kunnskapsutvikling

Regjeringen har fra 2007 satt i gang en ny og helhetlig satsing på forskning om sykefravær og utstøting. Formålet med Program for forskning om årsaker til sykefravær, uførhet og utstøting (2007–2016) i Norges forskningsråd er bl.a. å bidra til bedre kunnskap om årsakene til sykefravær, uførhet og utstøting fra arbeidslivet. I 2007 ble satsingen på 10 mill. kroner finansiert med midler fra avkastningen fra forskningsfondet. I 2008 er satsingen økt til 20 mill. kroner. Programstyret for forskningsprogrammet vil bli oppnevnt i løpet av høsten 2007. Det vises for øvrig til kap. 286, post 50, i St.prp. nr. 1 (2007–2008) Kunnskapsdepartementet.

Folkehelseprogrammet i Norges forskningsråd skal bidra til å øke kunnskapen om helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Prioriterte områder er fysisk aktivitet, kosthold, psykisk helse og sosial ulikhet i helse. I år er Forskningsrådet bedt om å legge spesiell vekt på prosjekter som inkluderer problemstillinger knyttet til sosial ulikhet i helse og oppfølging av Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen 2007–2011. Program for helse- og omsorgstjenester i Norges forskningsråd skal stimulere til utvikling av relevant ny kunnskap om helse- og omsorgstjenesten. I år er Forskningsrådet bedt om å legge vekt på prosjekter som inkluderer problemstillinger knyttet til sosial ulikhet i tilgjengelighet, bruk og resultat av helse- og omsorgstjenesten.

Ved Nasjonalt folkehelseinstitutt er forskning og helseovervåkning en vesentlig del av virksomheten. Analyse- og rådgivningskapasiteten rettet mot å forebygge sosiale helseforskjeller skal i 2008 styrkes ytterligere. Målet er å utvikle god og helhetlig statistikk slik at myndighetene får et godt grunnlag for å sette inn tiltak som kan redusere sosiale helseforskjeller.

8 Opptrappingsplan for rusfeltet

Rusmiddelpolitikk handler om solidaritet med enkeltmennesker og om samfunnets evne til solidaritet. Rusmiddelproblemer handler om sosial ulikhet, om samfunnsutvikling, om utstøting av dem som ikke lykkes og om å mestre utfordringer i skole og arbeidsliv. Det er de grunnleggende politiske veivalgene som betyr mest for rusutviklingen i samfunnet og som bestemmer om vi har et samfunn med et sterkt fellesskap, eller om hver enkelt skal være sin egen lykkes smed.

Opptrappingsplanen viser regjeringens satsingsområder på rusfeltet. Hele rusfeltet ses i sammenheng, samtidig som det forankres i regjeringens helhetlige politikk. Det handler om å få til de gode tjenestene der brukeren står i sentrum. Det holdes fast ved menneskers rett til verdighet selv i de mest krevende situasjoner. Tjenestene skal bygges rundt enkeltmenneskers behov for hjelp samtidig som vi må holde fast ved de brede strategiene som vi vet virker.

Ennå finnes ingen endelig oppskrift på hvordan vi skal få bukt med de negative konsekvensene ved rusmiddelbruk for enkeltpersoner og samfunnet. Vi må leve med dilemmaer og avveininger underveis. En vellykket rusmiddelpolitikk kan ikke organiseres, bevilges eller reguleres fram. Dette handler også om holdninger, handlinger, om følelser og om å ville noe for folk som av ulike grunner er i en vanskelig livssituasjon.

Ingen kan forbedre situasjonen på rusfeltet alene. For å nå målene må vi arbeide sammen. Regjeringen vil bidra til at kommuner, regionale helseforetak, fylkesmenn, frivillige organisasjoner og andre aktører skal ha et best mulig grunnlag for å lykkes med tiltak og satsinger.

Rusmiddelpolitikken handler om å gjøre politiske valg og prioriteringer. Regjeringens rusmiddelpolitikk skal bygges på solidaritet med dem som rammes av rusmidlenes negative konsekvenser.

Når et menneske sliter med rusmiddelproblemer rammes også barn, søsken, foreldre og andre pårørende av sosiale og helsemessige skader som bruk av rusmidler fører med seg. Rusmiddelpolitikken handler om å gi bedre hjelp, at fellesskapet stiller opp, og ikke minst om å bruke ressursene til pårørende. De som blir berørt direkte eller indirekte, skal i større grad trekkes med i utforming av politikk og tiltak.

Det å forebygge at rusmiddelproblemer oppstår er det beste for individ og for samfunn. Det trengs både bred innsats rettet mot hele befolkningen og smale tiltak for de gruppene som vi vet er i faresonen. Særlig må vi bygge rusfrie arenaer for barn og unge, for å forebygge rusmiddelproblemer som kan følge dem resten av livet. Vi vet at årsakene til at noen får rusmiddelproblemer er kompliserte og sammensatte. Både i forebygging, behandling og rehabilitering vil vi bruke og utvikle den kunnskapen vi har om sammenhenger, for eksempel mellom rus og psykiske lidelser.

Hjelpen må komme så tidlig som mulig. Det er liten mening i at motiverte rusmiddelavhengige står lenge i kø for å få behandling. Regjeringen er opptatt av å tilby hjelp på et tidligere tidspunkt enn i dag. Mange av de tyngste brukerne har et atypisk levesett preget av stress, kaos og jakten på ny rus i uoverensstemmelse med en «ni til fire»-hverdag. Behandlingsapparatet og rehabiliteringstilbudet for denne gruppen må være så fleksibelt at brukerne kan følges opp og hjelpes der de er og når de er der. Både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten trenger vi flere lavterskeltilbud. Vi trenger «flere folk med støvla på», det vil si mer oppsøkende og ambulerende virksomhet og flere tilbud utenom normal arbeidstid som kan møte brukerne der de er med motivasjon og oppfølging.

I alkoholpolitikken står bransjehensyn ofte mot hensynet til folkehelsen. Bransjeinteresser vinner i mange tilfeller fram på bekostning av folkehelsen. Det som er lønnsomt for enkeltvirksomheter er ikke nødvendigvis det beste for samfunnet. Vi vil arbeide for at balansen mellom folkehelsehensyn og bransjehensyn på globalt, nasjonalt og lokalt nivå forskyves til fordel for folkehelsen. Det må sikres at internasjonale handelsavtaler legger tilstrekkelig vekt på folkehelse, og at bransjeinteresser ikke blir utslagsgivende i kommunenes bevillingspolitikk. Selv om alkohol er en lovlig vare som flertallet av den voksne befolkningen bruker kontrollert, er det viktig å holde fast ved at alkohol ikke er en ordinær handelsvare:

Det er både i Norge og i våre naboland gjort ulike forsøk på å anslå de samfunnsmessige kostnader knyttet til skadelig bruk av alkohol. Det er knyttet mange usikkerhetsfaktorer til slike tall, og det arbeides med å forbedre slike anslag. Det er likevel utvilsomt at det handler om store samfunnsmessige omkostninger, både i form av tapt arbeidsinnsats og behandlings- og omsorgsomkostninger. Både i et folkehelseperspektiv og i et samfunns­økonomisk perspektiv er det klart at satsing på forebygging er formålstjenlig. Det er grunn til å tro at tiltak som kan redusere omfanget av alkoholskader i befolkningen er positivt for næringslivet generelt og for verdiskapningen. Sammenstillinger som er gjort av internasjonal litteratur om effekter av ulike forebyggingstiltak viser at reguleringer og avgifter er både de mest effektive tiltakene, samtidig som de også klart er de minst kostnadskrevende. En rapport bestilt av EU-kommisjonen viser til virkemidlene i norsk alkoholpolitikk som de mest effektive. Vi skal bygge videre på denne politikken.

I narkotikapolitikken er det mange vanskelige avveininger mellom juridiske og sosialpolitiske hensyn. Narkotika er og skal være forbudt. Likevel er det vår plikt å ta vare på de som er rusmiddelavhengige. Alle har rett til et verdig liv og til å møtes med respekt av samfunn og behandlingsapparat. Arbeidet med legemiddelassistert rehabilitering viser dilemmaet. Der behandles mennesker med sterke, vanedannende medikamenter. Det er ønskelig at flest mulig greier seg uten vanedannende medikamenter. For mange opiatavhengige vil likevel dette være det beste alternativet. Bruk av slike legemidler må derfor gis etter en helhetlig og grundig vurdering av den enkeltes tilstand. Vi har et tungt ansvar for å gi god psykososial rehabilitering til alle i legemiddelassistert rehabilitering.

Individuelt tilpassede behandlings- og rehabiliteringstilbud skal være tilgjengelige for alle som ønsker det. Tjenestene skal være helhetlige, sammenhengende og preget av respekt og solidaritet. Det stiller krav til oss, både som enkeltmennesker og som samfunn. Målet må være å ta vare på alle, men det er særlig viktig å ta vare på de unge som er i en rehabiliteringsprosess. Aksept og inkludering fra omverdenen er ofte helt avgjørende for om de lykkes. Stigmatisering av mennesker med rusmiddelproblemer og deres nærmeste kan ikke aksepteres. Vårt samfunn må være robust nok til å ha rom for alle.

Vi må akseptere at rusmiddelavhengige kan få tilbakefall og tar irrasjonelle valg. Tilbakefall kan gi viktig lærdom og må ikke bare betraktes som et tilbakeskritt i rehabiliteringsprosessen.

Rusmiddelavhengige skal gis mulighet til arbeid, sosial inkludering og til reintegrering i nærmiljøet. Alle skal kunne bo trygt og godt. Bolig skal ikke være noe man må kvalifisere seg til gjennom behandling. Mange rusmiddelavhengige har psykiske problemer og lever under uverdige forhold og i fattigdom. Tiltak for å begrense forbruket av rusmidler bidrar til å redusere fattigdom og sosiale forskjeller i helse. Arbeidet på rusfeltet må ses i sammenheng med regjeringens innsats for å styrke inkluderingen i arbeidslivet, tiltak mot fattigdom, sosiale helseforskjeller, opptrappingsplan for psykisk helse, strategi for habilitering og rehabilitering og strategien På vei til egen bolig.

Vi skal bygge videre på samarbeidet med de frivillige organisasjonene. De gjør et svært viktig arbeid for å forebygge rusmiddelproblemer og for å hjelpe rusmiddelavhengige. De er viktige samarbeidspartnere både for kommunene og spesialisthelsetjenesten, og for regjeringens arbeid med å utvikle rusmiddelpolitikken.

Rusfeltet skal gis et faglig løft. Det skal arbeides for bedre kvalitet på hele feltet. Forskning og forskningsformidling, kunnskapsutvikling og kompetanseheving skal danne plattform for satsingen. Folkehelseperspektivet skal ligge til grunn for forebyggingsarbeidet. Det er ingen tiltak som fungerer for alle. Både forebygging og tjenesteutvikling skal legge større vekt på lokal tilpasning, sosiale forskjeller, kjønnsperspektiv og etnisk bakgrunn.

Det brukes betydelige ressurser på rusfeltet, men ressurser alene er ikke nok for å nå målet. Det er viktig at midlene benyttes på en kvalitativt god måte. Et velfungerende lokaldemokrati er avgjørende for å sikre gode velferdstilbud.

Spilleavhengighet og doping er beslektet med rusmiddelproblematikk. Planen redegjør ikke for innsatsen på disse områdene, men problemstillingene ses i sammenheng der det er naturlig.

Planen, som vil løpe fram til og med 2010, er blitt til i samarbeid mellom berørte departementer, og det er kommet viktige innspill fra Sosial- og helsedirektoratet. Videre har landets fremste forskere på feltet, kommuner, regionale helseforetak, frivillige organisasjoner og andre aktører deltatt. Til sammen er det kommet mange verdifulle innspill som er med å prege planen.

Mål og utfordringer

Regjeringens politikk på rusfeltet har som overordnet mål å redusere de negative konsekvensene som rusmiddelbruk har for enkeltpersoner og for samfunnet.

Det overordnede målet deles opp i fem hovedmål:

• Mål 1: Tydelig folkehelseperspektiv

• Mål 2: Bedre kvalitet og økt kompetanse

• Mål 3: Mer tilgjengelige tjenester og økt sosial inkludering

• Mål 4: Forpliktende samhandling

• Mål 5: Økt brukerinnflytelse og bedre ivaretakelse av barn og pårørende

Det satses betydelig på rusforebygging og -behandling i Norge, og det gjøres svært mye godt arbeid både i kommuner, i spesialisthelsetjenesten, i private virksomheter og i frivillige organisasjoner. På enkelte områder både innen forebygging, behandling og rehabilitering er det særskilte utford­ringer.

Selv om tiltak som er rettet mot spesielt utsatte grupper også er viktige, må folkehelseperspektivet være utgangspunktet for rusmiddelpolitikken. For å nå målet om å redusere de negative helsemessige og sosiale konsekvensene av rusmiddelbruk må vi ha en tilnærming som er rettet mot befolkningen som helhet.

For personer som allerede har utviklet rusmiddelproblemer skal tjenestene i stat og kommune være innrettet slik at de er tilpasset den enkelte brukers behov. Tilbud i det ordinære tjenesteapparatet er bedre enn særtiltak, ikke minst fordi personer med rusmiddelproblemer ofte har sammensatte problemer. Rusreformen var en viktig systemreform for rusfeltet. Med den overtok staten ved de regionale helseforetakene ansvaret for behandlingstilbudet for personer med rusmiddelproblemer. Tiltakene i denne planen handler mye om å gi reformen et innhold som fungerer på en god måte for brukerne. Til det trengs det en opprustning av kapasiteten i kommuner og spesialisthelsetjeneste og av kvaliteten på det samlede arbeidet på feltet.

For en nærmere gjennomgang av status på rusmiddelområdet vises til Helse- og omsorgsdepartementets statusrapport om rusmiddelsituasjonen i Norge (oktober 2006) og til Sosial- og helsedirektoratets rapport Utviklingstrekk i helse- og sosialsektoren (2007).

De fem hovedmålene i opptrappingsplanen tar utgangspunkt i hovedutfordringene på rusområdet:

• Tydelig folkehelseperspektiv:Vi må forebygge mer og bedre. Det gjelder både alkohol- og narkotikafeltet. Vi skal beholde en virkningsfull, befolkningsrettet alkoholpolitikk samtidig som vi må målrette forebyggingen slik at den er tilpasset kjønn, etnisk bakgrunn og spesielt utsatte grupper. Norge skal være aktiv deltaker, samarbeidsparter og pådriver i internasjonale prosesser både på alkohol- og narkotikafeltet. Tiltak for å møte utfordringene på folkehelseområdet er omtalt under mål 1.

• Bedre kvalitet og økt kompetanse:Vi må heve kompetansen og kvaliteten på rusfeltet. Det er behov for å styrke rusmiddelforskning og undervisning, og for å sikre at kunnskap blir gjort kjent og tatt i bruk. De som jobber i rusfeltet må få bedre kompetanse, vi må rekruttere flere og arbeide systematisk for bedre kvalitet i tjenestene. Vi trenger bedre dokumentasjon og kvalitetssikret statistikk. Tiltak for å møte disse utfordringene er omtalt under mål 2.

• Mer tilgjengelige tjenester og økt sosial inkludering:Vi må tilby hjelp så tidlig som mulig og sørge for at tjenestene er tilgjengelige når det er behov for dem. Det er derfor behov for å øke antall behandlingsplasser på alle nivåer. Alle rusmiddelavhengige skal møtes med et utgangspunkt om at de har behov for akutt hjelp. Rusmiddelavhengige må sikres tilgang til raskere hjelp på alle nivåer. Målet må være at de som ønsker det får tilbud om hjelp uten unødig opphold. De som er kommet i gang med behandling, gjennom for eksempel avrusning, må sikres videre oppfølging med en gang. Oppfølging, rehabilitering og inkludering skal integreres i den enkeltes behandlingsopplegg. Tiltak for å møte disse utfordringene er omtalt under mål 3.

• Forpliktende samhandling:Vi må få til mer og bedre samhandling på hele rusfeltet, både på individnivå og på systemnivå. Særlig er det behov for at instanser som arbeider med barn og ungdom får bedre systemer for samordning. Tiltak for å møte disse utfordringene er omtalt under mål 4.

• Økt brukerinnflytelse og bedre ivaretakelse av barn og pårørende:Vi må sikre at brukere får innflytelse over eget tjenestetilbud og at barn og pårørende blir bedre ivaretatt. Særlig viktig er bedre oppfølging og hjelp til barn og søsken av personer med rusmiddelproblemer. Vi må sikre at brukererfaringer nyttes systematisk i kvalitetsarbeidet, og at brukere i større grad får anledning til å påvirke organiseringen av tjenestene og politikkutformingen på feltet. Tiltak for å møte disse utfordringene er omtalt under mål 5.

For å nå målene i opptrappingsplanen skal vi blant annet:

• Styrke kommunens oppfølgingsarbeid, opprette flere behandlingsplasser innen tverrfaglig spesialisert behandling og korte ned ventetidene på behandling

• Sikre at alle får individuell plan

• Gjennomføre forsøk med koordinerende «tillitspersoner» for rusmiddelavhengige

• Etablere rusrådgivere hos fylkesmennene

• Heve kvaliteten på tjenestene ved å innføre kvalitetsindikatorer, kartleggingsverktøy, veiledere og faglige retningslinjer

• Innføre ventetidsgaranti for barn og unge rusmiddelavhengige under 23 år

• Utarbeide veileder til tjenestene om barn av psykisk syke og rusmiddelavhengige

• Heve kunnskapen om barn som trenger hjelp, utarbeide en strategi for tidlig intervensjon og styrke det regionale barnevernet

• Tallfeste udekket behov i kommunene og i spesialisthelsetjenesten

• Dele ut ungdommens forebyggingspris

Særlig om behovet for kapasitetsøkning i tiltaksapparatet

Evalueringen av rusreformen viste at det har vært en betydelig økning i antall henvisninger og at det etter rusreformen er opprettet mange nye behandlingsplasser for rusmiddelavhengige. Helseforetakene har økt budsjettene til tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere med 60 pst. i perioden 2004 til 2006. Dette innebærer en økning fra 1,3 mrd. til 2,1 mrd. kroner – altså en økning på 0,8 mrd. kroner. Både i 2005 og i 2006 var den prosentvise veksten i ressursbruk større for rusbehandling enn for somatikk og psykisk helse­vern. (2005: Prosentvis vekst for rusfeltet 7,7 pst., for psykisk helsevern 6,6 pst. og for somatikk 2,8 pst. 2006: Prosentvis vekst for rusfeltet 7,8 pst., for psykisk helsevern 3,0 pst. og for somatikk 5,1 pst. Dette i følge Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten.)

Helse- og omsorgsdepartementet foretok i begynnelsen av 2007 en kartlegging av den totale kapasiteten på døgnplasser innen tverrfaglig spesialisert behandling. Kartleggingen viste at antall plasser har økt med 380 døgnplasser – eller 25 pst. – på tre år. Evalueringen viser også at antall helse- og sosialfaglige årsverk innen tverrfaglig spesialisert behandling har økt med om lag 10 pst. Samtidig vet vi at tilbudet ikke er tilstrekkelig og at mange ikke får de tjenestene de har behov for.

Kilde: Klinikk for Rus og avhengighet ved Aker Universitetssykehus HF

Per 30. april 2007 sto 439 personer på venteliste for legemiddelassistert rehabilitering. Tall fra Norsk pasientregister viser at det ved utgangen av april 2007 stod 3655 personer på venteliste til øvrig rusbehandling. Gjennomsnittlig ventetid var 70 dager. Det er registrert en økning i antallet personer som blir behandlet for alkoholforgiftning ved norske sykehus. Tall fra Norsk pasientregister viser også en økning i antall innleggelser for alkoholisk leversykdom. Behovet for alternativ soning i behandlings- eller omsorgsinstitusjon øker også. Det er antatt at om lag 60 pst. av innsatte har et rusmiddelproblem (Fafo 2004).

Det har også vært en økning i årsverk og ressurser i kommunene på rusfeltet. Men også behovet for kommunale tjenester øker. Det er store variasjoner mellom kommunene i ressurser og tjenestetilbud. Helsetilsynet påpeker at en økende andel rusmiddelavhengige har omfattende og sammensatte problemer, og at ikke alle mottar nødvendige og forsvarlige tjenester. Statistisk sentralbyrå anslår at det er vel 122 000 mottakere av økonomisk sosialhjelp, og et forsiktig anslag anslår at ca. 40 pst. av dem, dvs. om lag 50 000 personer, har rusmiddelproblemer og en opphopning av levekårsproblemer (Sintef Unimed 2004). I en undersøkelse fra Fafo om landets vel 5300 bostedsløse, blir det anslått at 60 pst. har et rusmiddelproblem. Det er nødvendig med bedre oppfølging i kommunene, ikke minst etter institusjons- og fengselsopphold, og bedre bolig- og aktivitetstilbud. Vi vet også at bruken av individuell plan, som er lovpålagt, er for lav. Det er også et økende behov for omsorgstjenester i kommunene. Det vil framover være et stort behov for gi bedre oppfølging til personer med rusmiddelproblemer i det nye kvalifiseringsprogrammet i NAV. I følge evalueringen av legemiddelassistert rehabilitering, er oppfølgingen av brukere i legemiddelassistert rehabilitering mer strukturert enn oppfølgingen av andre personer med rusmiddelproblemer. På den annen side er det lang ventetid i mange kommuner på å få startet arbeidet med å søke om legemiddelassistert rehabilitering, slik at den totale ventetiden oppleves som lengre enn registrert ventetid i spesialisthelsetjenesten.

Vi har også tall for andre indikatorer som er nyttige når behandlings- og rehabiliteringsbehovet skal beregnes. Nye tall fra Statens institutt for rusmiddelforskning tyder på at antallet sprøytemisbrukere i Norge økte fram til 2001, hvoretter det falt inntil 2003 og deretter flatet ut. For 2005 kan det antas at det var mellom 8200 til 12 500 sprøytemisbrukere i Norge, en nedgang fra anslaget som sist ble gjort i 2002. Selv om antall overdosedødsfall har sunket kraftig fra 2001 til 2006 (338 til 195), er tallet fortsatt for høyt. Statens institutt for rusmiddelforskning anslår videre at det finnes mellom 66 000 og 122 000 personer som har et stort alkoholkonsum (2005).

Kilde: KRIPOS

Mange instanser, blant annet Statens institutt for rusmiddelforskning, Statistisk sentralbyrå, kommune–stat-rapporteringen og Norsk pasientregister, bidrar til å gi informasjon om kapasitetsbehovet i rusfeltet. Statistisk sentralbyrå og Sosial- og helsedirektoratet arbeider med å utvikle bedre rusindikatorer i kommunal statistikk. Videre medfører endringer i lovgrunnlaget for Norsk pasientregister og nye ventelistedata for spesialisert tverrfaglig behandling at vi nå og i nærmeste framtid kan si mer om behovene enn vi har kunnet si tidligere.

Vi vet altså nok til å kunne sette i gang tiltak med sikte på å øke kapasiteten. Samtidig er det klart at vi har for dårlig kunnskap om det faktiske behovet. Derfor vil vi, samtidig som vi arbeider for å øke kapasiteten, sette i gang arbeid for en nærmere kartlegging av behov på rusfeltet – både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten.

9 Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering 2008–2011

9.1 Introduksjon og sammendrag

Rehabilitering har ikke den posisjon og prestisje i helse- og omsorgstjenesten som de overordnede helse- og velferdspolitiske målene tilsier. Det overordnede målet for rehabiliteringsstrategien er å endre dette. Endringsarbeidet krever tiltak og innsats på mange områder og langsiktig utviklingsarbeid.

Ti punkter står sentralt i strategien:

• Det må settes inn tilstrekkelige ressurser på habiliterings- og rehabiliteringsområdet slik at det etableres riktig kapasitet for tjenestene. Det er også av betydning hvordan habilitering og rehabilitering prioriteres i den samlede ressursbruk i kommunene og i spesialisthelsetjenesten og i andre sektorer. I stor grad dreier dette seg om at habilitering og rehabilitering blir riktig og bedre prioritert innad i de ulike tjenesteområdene.

• Den politiske styringen av arbeidet skal styrkes. Dette skal skje med sterkere medvirkning fra brukerorganisasjonene. Det skal etableres et oppfølgingssystem for strategien som etablerer fast kontakt mellom politisk ledelse i Helse- og omsorgsdepartementet og brukerorganisasjonene.

• Brukermedvirkningen skal styrkes. Brukeren skal være sentral i egen rehabilitering. Hvordan likemannsarbeid kan brukes, skal inngå i dette arbeidet.

• Rehabiliteringsstrategien er primært rettet inn mot helse- og omsorgssektoren, men en rehabiliteringsstrategi kan ikke lykkes uten et nært samarbeid mellom samfunns-/departementsområder som har ansvar for tiltak som må inngå i tilbudet den enkelte brukeren. Dette gjelder områder som arbeid, utdanning, barn- og unges oppvekstforhold generelt, men også andre områder er viktige. I oppfølgingen av strategien vil det på departementsnivå bli etablert et eget samarbeid mellom relevante departementer, og i regi av Sosial- og helsedirektoratet vil tilsvarende bli gjort på direktoratsnivå. Det vil bli lagt vekt på å inkludere kontakt og dialog med kommunesektoren i disse oppleggene.

• Individuell plan og koordinerende enheter er tiltak som er innført for å styrke rehabiliteringstjenestene, men som i dag ikke fungerer etter intensjonen. Det samme gjelder andre koordineringstiltak i spesialisthelsetjenesten og kommunene, dels også pasientrettigheter. Konsekvensen er manglende koordinering og samhandling, noe som har negative effekter for brukerne. Strategien legger vekt på å få disse tiltakene til å bli gjennomført og virke i samsvar med intensjonene. Sentralt i dette arbeidet vil være at det i tjenesteapparatet identifiseres personer som i større grad kan ivareta brukerens behov for koordinering av tjenestene.

• Private institusjoner, noen drevet av ideelle organisasjoner, er en viktig ressurs i rehabiliteringsarbeidet. Det må erkjennes at deres rolle og rammebetingelser ikke har vært tilstrekkelig klarlagt. De private virksomhetenes organisasjoner vil bli invitert, sammen med andre berørte aktørgrupper, til en samlet gjennomgang av situasjonen. Sentralt i dette vil være å avklare behovet for nasjonale retningslinjer, samt at det skal etableres mer langsiktighet og forutsigbarhet i de private virksomhetenes rammebetingelser.

• Kommunene har en sentral rolle i rehabiliteringsarbeidet. Utgangspunktet skal være at rehabilitering skal tilbys på laveste effektive omsorgsnivå (LEON- prinsippet). Det legges opp til samarbeidsmønstre som skal ivareta helheten i tjenesteytingen, ved at kommunal, statlig og privat tjenesteyting blir sett i sammenheng. Oppfølgingen av kommunenes lovpålagte oppgaver vil stå sentralt i strategien.

• Faglig kvalitet og status knyttet til habiliterings- og rehabiliteringstjenestene skal styrkes. Det skal satses systematisk på utviklingen av kvalitet. Dette vil også bidra til å gi området økt prestisje innen helsetjenesten.

• Verdigrunnlaget for habilitering og rehabilitering skal ivaretas. Tilbudet skal ikke være avhengig av alder, kjønn, etnisitet, diagnose, samfunnsmessig lønnsomhet eller hvor man bor i landet.

• Rehabiliteringsarbeidet skal bidra til å bedre og bevare funksjonsnivå, hjelp til å endre helseskadelig livsstil, bidra til at eldre kan klare seg lengst mulig selv og bidra til at flest mulig kan være aktive deltakere i dagligliv, arbeidsliv og samfunnsliv.

Ressursinnsatsen på rehabiliteringsfeltet

I vurderingene av ressursbruk og prioritering på habiliterings- og rehabiliteringsområdet er det viktig å ta utgangspunkt i den samlede ressursinnsatsen. Både kommunene og helseforetakene bruker store ressurser på habiliterings- og rehabiliteringstiltak i egen regi. I tillegg kommer de ressurser som brukes til kjøp av tjenester ved private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner.

Hovedområdene for habilitering og rehabilitering er:

• Private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner: Til kjøp av rehabilitering ved private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner brukes det i 2007 1,14 mrd. kroner. I beløpet ligger også det beløp de regionale helseforetakene bruker fra egen ramme til kjøp av tjenester hos private, i 2007 om lag 40 mill. kroner.

• De regionale helseforetakene: Det ytes rehabiliteringstjenester både poliklinisk, ambulant, som dag- og døgnopphold, i kliniske avdelinger og i egne rehabiliteringsavdelinger, samt i spesialsykehus for rehabilitering. På bakgrunn av registrerte DRG-poeng i 2006 anslås imidlertid utgifter knyttet til rehabilitering i sykehus til om lag 1,5 mrd. kroner. I tillegg kommer rehabilitering på poliklinikkene. Dette tilsier at det innenfor de regionale helseforetakene brukes i størrelsesorden 1,5 – 2 mrd. kroner til rehabiliteringsrettede tiltak.

• Kommunene: Det ytes et betydelig omfang av habiliterings- og rehabiliteringstjenester i kommunene. Dette skjer både i regi av private utøvere og som en integrert del av helse- og sosialtjenestene, så vel som i barnehage, skole m.v., noe som gjør det vanskelig å identifisere de samlede ressurser kommunene bruker på rehabiliteringstjenester. Kommunene sikrer fysioterapi både ved å ansette fysioterapeuter og ved å inngå driftsavtale med private fysioterapeuter. Til fysioterapeuttjenesten alene (behandling og rehabilitering) ansås det at staten i 2007 yter om lag 1,4 milliarder kroner i trygderefusjoner til private, og 200 millioner i fastlønnstilskudd. Kommunene yter på sin side om lag 1 milliard kroner i årlig driftstilskudd, lønn til fast ansatte og driftsutgifter.

Det har vært en økning i ressursbruken innenfor rehabiliteringsfeltet på alle disse tre områdene de senere årene.

• Summen brukt til kjøp av rehabilitering ved private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner i 2007 (1,14 mrd.) representerte en økning fra 2005 på 14,2 pst. (løpende kroner). Det er lagt opp til fortsatt øremerking av midler til kjøp hos private leverandører på rehabiliteringsområdet.

• Fra 2006 er det etablert en tilskuddsordning i Sosial- og helsedirektoratet med ca. 35 mill. kroner med formål å utvilke tilbudet i rehabiliterings- og opptreningssituasjonene. Bevilgningen er videreført i 2007 og foreslås også for 2008. Tilskuddsordningen er en styrkning av ressursinnsatsen på området.

• De regionale helseforetakene har i 2007 i tillegg fått overført 65 mill. kroner av «gråsonemidlene» innenfor ordningen «Raskere tilbake». Disse midlene brukes i stor grad til kjøp av rehabiliteringstjenester fra private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner. Totalt har de regionale helseforetakene fått overført 445 millioner kroner gjennom ordningen«Raskere tilbake». Det forutsettes at de regionale helsefore­takene tilbyr rehabiliteringsrettede tjenester av bevilgningen ut over gråsonemidlene på 65 millioner kroner.

• Det har vært en jevn økning i den samlede årsverksinnsatsen i fysioterapitilbudet i kommunene.

• Antallet yngre brukere av den kommunale omsorgstjenesten (under 67 år) er fordoblet på ti år, og utgjør i dag 1/3 av de som mottar hjemmetjenester. Yngre brukere mottar en relativt stor andel av omsorgstjenestens ressurser og botilbud. Disse tjenestene vil i stor grad ha habiliterings- og rehabiliteringsformål.

• Nytt investeringstilskudd til kommunene skal stimulere kommunene til å investere i sykehjem og omsorgsboliger med heldøgns omsorgstjeneste (jfr. Omsorgsplan 2015). Tilskuddet kan blant annet nyttes til å styrke kommunenes tilbud om korttidsplasser i sykehjem. Slike kortidsplasser benyttes ofte for rehabiliteringsopphold.

Alt i alt viser dette at de samlede ressurser til habiliterings- og rehabiliteringstjenester i kommunene og i spesialisthelsetjenesten er økende. Det er med dette utgangspunktet den nasjonale strategien skal brukes som underlag for videre satsning og utvikling. Prosessene som skal gjennomføres som en del av strategiarbeidet, skal sikre at det fremover skjer bevisst prioritering mellom de ulike mål- og tjenesteområder som inngår i habilitering og rehabilitering.

9.2 Innledning

Soria Moria-erklæringen slår fast at regjeringen vil sikre rehabilitering og opptrening til alle som trenger det. Dette målet er det bred politisk oppslutning om. En samlet helse- og omsorgskomité har erklært at den mener at «habilitering og rehabilitering må bli det neste store satsningsområdet i helsetjenesten». (Budsjett-innst. S nr. 11 (2006-2007))

Samhandling er kanskje den største utfordringen som helse- og omsorgstjenesten står overfor. Samhandling er sentralt innenfor habilitering og rehabilitering, der brukerne ofte er avhengig av tjenester fra mange aktører og sektorer, og der det i liten grad er én enhet som bærer det samlede ansvaret for oppfølgingen. Kvalitet i tjenestene er derfor avhengig av at det legges til rette for god samhandling, og at aktørene utvikler en samarbeidskultur.

For at rehabiliteringsarbeidet skal lykkes må innsatsen i kommunene og spesialisthelsetjenesten samordnes. Innenfor rammen av det kommunale selvstyret legges det opp til samarbeidsordninger som skal gi den helhet som oppfølgingen av den enkelte brukeren forutsetter.

Som et ledd i arbeidet med å styrke kvaliteten i tjenestene, er vi inne i en periode med omstillinger, som også endrer situasjonen for de private virksomhetene. Departementet legger til grunn at det fortsatt må skje omstillinger for å bedre tjenestene, men det skal i strategiperioden legges økt vekt på at prosessene blir forutsigbare for virksomhetene.

En av de tyngste tilbakemeldingene fra brukerne er at koordineringen av tjenestene ikke fungerer godt nok. Brukere og pårørende må ofte overta den koordineringsoppgaven som skal ivaretas av tjenestene. Det er ikke bare bedre systemer de ber om, men ett menneske – en koordinator – som kjenner brukerens situasjon, og som på en samlet måte kan koordinere tjenestene det er behov for. Forskrift om individuell plan viser til at det skal være en tjenesteyter som til enhver tid har hovedhovedansvaret for oppfølging av tjenestemottakeren. Å svare på denne utfordringen og få denne ordningen til å fungere er viktig i denne strategien. Spørsmålet må vurderes i sammenheng med oppfølgingen av forslagene fra Wisløff utvalget(NOU 2005:3) og Bernt utvalget (NOU 2004:18) om individuell plan og planansvarlig.

I mange av diskusjonene om habilitering og rehabilitering er det uenighet omkring faktiske forhold. Hvor mange institusjonsplasser er tilgjengelige, hva skjer med ressursinnsatsen mv. Denne strategien skal bidra til et sikrere kunnskapsgrunnlag og en mer felles virkelighetsoppfatning.

Kjernen i habiliterings- og rehabiliteringspolitikken er det enkelte menneskets livskvalitet, mestring og deltakelse sosialt og i samfunnet. Engasjement fra den enkelte bruker og fra brukerorganisasjoner kan bidra til at dette perspektivet får prege både den offentlige og private innsatsen.

Ambisjonen for strategien er å etablere grunnlaget for et samlet oppfølgings- og utviklingsarbeid der aktørgruppene trekkes aktivt inn. I en slik oppfølging er det særlig viktig at brukernes og pårørendes erfaringer og synspunkter, formidlet gjennom brukerorganisasjonene, kommer fram og kan prege den videre utvikling av tjenestene.

Hva er habilitering og rehabilitering?

Behovet for samhandling i habilitering og rehabilitering gjør det særlig viktig at aktørene har en felles forståelse av de viktigste begrepene som brukes, og at det er bevissthet om områder der det kan være ulike oppfatninger.

Ved behandlingen av St. meld. nr. 21 (1998-99) «Ansvar og meistring. Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk» i 1999, ga Stortinget sin tilslutning til forståelsen av rehabilitering som:

«Tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet».

Habilitering forstås på samme måte, men dreier seg om tiltak spesielt rettet mot barn eller voksne med medfødte eller tidlig ervervede helse- og/eller funksjonsproblemer.

Følgende elementer er sentrale i habiliterings- og rehabiliteringsprosesser:

• En rehabiliteringsprosess må planlegges og gjennomføres ut fra brukerens individuelle behov. Selv om bistand fra helsepersonell og andre yrkesgrupper er nødvendig, er den beste rehabilitering i prinsippet den brukeren selv står for.

• Planlagt og systematisk samarbeid mellom flere instanser og aktører, med et klart mål. Prosessene er tidsavgrenset. For mange pågår imidlertid en habiliterings- eller rehabiliteringsprosesser i perioder over lang tid, og for noen i perioder så lenge de lever.

Denne forståelse av rehabilitering begrenser ikke rehabilitering til det som tidligere ofte er blitt knyttet til begrepet «medisinsk rehabilitering», som har vært definert som «helsetjenestens planmessige arbeid for at den som er funksjonshemmet pga sykdom, skade eller medfødt lyte skal gjenvinne, bevare eller utvikle funksjonsevnen og/eller mestringsevnen med sikte på en størst mulig grad av selvstendighet og livskvalitet på egne premisser». Definisjonen av rehabilitering omfatter både medisinsk rehabilitering, sosial rehabilitering, psykososial rehabilitering og attføring, og handler både om å bedre personens funksjonsevne, om å fjerne barrierer for selvstendighet og deltakelse i omgivelsene, bl.a. gjennom tilrettelegging og tekniske tiltak, og om praktisk/økonomisk hjelp. Rehabilitering dreier seg ikke om én enkelt tjeneste eller ett tiltak, men om flere tjenester og tiltak satt i system, og om samarbeidet mellom yrkesutøvere og personer som trenger sammensatt, planlagt og koordinert bistand for å nå sine mål. Fordi rehabilitering handler om tjenester og tiltak satt i system, og målet er deltakelse sosialt og i samfunnet og mestring av livet, skal helse- og omsorgstjenesten bidra til å realisere pasientens mål, også på områder der helse- og omsorgstjenesten ikke har et selvstendig ansvar, for eksempel i skole/utdanning og arbeidslivet.

Definisjonen av rehabilitering gitt over kan gi grunnlag for en forståelse av rehabilitering som et supplerende tiltak i forhold til medisinsk behandling. Dette gjelder særlig dersom man legger en snever forståelse av medisinsk behandling til grunn, dvs. at målet er å normalisere kroppsfunksjoner og/eller mentale funksjoner og å lindre smerte. En slik oppfatning, dvs. at behandling og rehabilitering er to ulike ting som kan skilles fra hverandre, har preget helsetjenesten. De kurative miljøene og rehabiliteringsmiljøene har hatt en tendens til å distansere seg fra hverandre, noe som har fått betydning for pasientforløpene. Arbeidsmodellen har ofte vært at pasienter først skulle behandles, så rehabiliteres, og mange pasienter har opplevd å måtte vente på rehabilitering.

Det er i dag gode grunner til å stille spørsmål ved en slik forståelse. Nyere forskning dokumenterer at umiddelbar oppstart av rehabilitering, tett integrert i den akuttmedisinske behandlingen, fører til bedre overlevelse og funksjon for enkelte pasientgrupper. Det gjelder blant annet for slagpasienter. Slike resultater bør få konsekvenser både for tankegangen innenfor, og for organiseringen av, rehabiliteringsvirksomhet. En alternativ forståelse til at behandling og rehabilitering er ulike tiltak, er å anse medisinsk behandling som ett av flere tiltak som inngår i en rehabiliteringsprosess. Dette er en forståelse som er i overensstemmelse med at medisinsk behandling ofte har et videre mål enn å normalisere funksjoner. Behandling har for eksempel ofte som mål å forhindre eller bremse organskade og funksjonsnedsettelse. I noen sammenhenger vil det dessuten være vanskelig å definere tiltak som enten behandlings- eller rehabiliteringstiltak. Det gjelder for eksempel ved legemiddelassistert rehabilitering. Samtidig finnes det, ettersom habilitering og rehabilitering er langt mer enn medisinsk behandling, tjenester og prosesser innenfor dette feltet som ikke innebærer medisinsk behandling.

Innenfor psykisk helse er skillet mellom behandling og rehabilitering mindre skarpt enn innenfor somatikken. I følge verdigrunnlaget for opptrappingsplanen for psykisk helse (1998-2008) skal målet med tjenestetilbudet være å fremme uavhengighet, selvstendighet og evne til å mestre eget liv. Sektorer og tjenesteytere skal se det som en oppgave å bidra til å etablere behandlingsnettverk på tvers av sektorgrenser og forvaltningsnivåer. Rehabiliteringsaspektet skal derfor være en integrert del av behandlingskjeden, som skal inkluderes i alle ledd i tiltakskjeden, både innen psykisk helsevern og det kommunale tilbudet til mennesker med psykiske problemer eller lidelser. Dette gjelder også ivaretakelsen av de psykososiale behov eller hjelp til å mestre traumer etter fysiologisk sykdom og/eller skade.

Det er ikke bare medisinsk behandling og rehabilitering som kan være vanskelig å skille. Også opptrening, som kan forstås som tiltak for å normalisere, bedre eller vedlikeholde kroppsfunksjoner og aktivitetsfunksjoner, er vanskelig å skille fra de øvrige tiltakene, og vil ofte være en del av en rehabiliteringsprosess.

Innenfor bredden av kommunale tjenester, vil en og samme tjeneste kunne være en deltjeneste i en individuell habiliterings-/rehabiliteringsprosess eller kun en enkelttjeneste med tilstrekkelig formål i seg selv. Det kan for eksempel gjelde en plass i barnehage eller noen timer praktisk bistand i hjemmet. Den kommunale sosial- og omsorgstjenesten har som mål, i samarbeid med brukeren, å bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. Mange omsorgstiltak er viktige i en rehabiliteringsprosess. For eksempel kan kommunale tjenester for personer med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer mottar, ha karakter av rehabilitering. Dette gjelder for eksempel tjenester rettet mot brukerens evne og mulighet til å mestre dagliglivets krav, til å delta i arbeid og sosialt liv. Brukerstyrt personlig assistanse (BPA) er en måte å organisere omsorgstjenester på som krever at tjenestemottakerne selv disponerer tjenesteressursene til å nå sine mål. For mange brukere blir opplæring i bruk og praktisering av BPA en viktig del av rehabiliteringen. Omsorgstjenester handler imidlertid om langt mer enn rehabilitering, og er ikke i samme grad tidsavgrensede tiltak. Mange brukere av den kommunale omsorgstjenesten kan være avhengig av tjenester hele livet.

Hvorfor så vanskelig?

Tilstanden på habiliterings- og rehabiliteringsfeltet er ikke tilfredsstillende. Det er store utfordringene både når det gjelder samhandling, brukermedvirkning, kvalitetsutvikling, de private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjonene og ressurssituasjonen. Disse utfordringene ble i stor utstrekning identifisert også i St. meld. nr. 21 (1998-99), og en rekke tiltak ble skissert for å bedre situasjonen. Flere av tiltakene har vært viktige (individuell plan, koordinerende enhet i kommunene og i spesialisthelsetjenesten mv), men tilstanden innenfor tjenestefeltet har ikke blitt tilstrekkelig bedret. Forhold som bidrar til dette er:

• For liten felles forståelse av status, utfordringer og av hvilke strategier og tiltak som er nødvendige for å møte utfordringene blant de mange aktørene som er involvert i rehabilitering. Dette kan skape konkurranse- og spillsituasjoner som rammer brukerne, og gi særlige utfordringer for rehabilitering, fordi ansvaret for rehabiliteringstjenester er lagt både til stat og kommune, og fordi mangelen av samlet organisatorisk ansvar gjør koordineringen av tjenestene mangelfull.

• Uklare oppfatninger om forholdet mellom behandling og rehabiliteringstiltak. Utilstrekkelig avklarte begreper kan føre til en fraskrivelse og forskyvning av ansvar, både mellom aktører og nivåer, og dermed en nedprioritering av tjenestene.

• Utilstrekkelig avklart faglig og organisatorisk i hvilken grad rehabiliteringstiltak bør forankres i de ulike fagområdene (kreft, rus, diabetes mv) og/eller i generelle rehabiliteringsenheter.

• For lite forskning og fagutvikling.

• Fagfeltet har for lav status. Dette bidrar til svak rekruttering, forskning og fagutvikling mv.

• Organisatoriske strukturer understøtter ikke godt nok den plass habilitering og rehabilitering bør ha i helse- og omsorgssektoren. Det er blant annet dårlig oversikt over behov og aktivitet og få kvalitetsindikatorer rettet inn mot feltet.

• Helse- og sosiallovgivningen gir betydelige rettigheter til brukerne og plikter til tjenestene. Disse er for dårlig fulgt opp. Det har medført forslag om et sterkere innslag av lovgivning som er mer spesifikt rettet inn mot rehabilitering.

• Ansvar for mål og virkemidler på rehabiliteringsområdet ligger også under andre departementers ansvarsområder: Hovedansvaret for utdanning ligger under Kunnskapsdepartementet; hovedansvaret for arbeidsrettede tiltak og ansvaret for den samlede politikken på funksjonshemmedeområdet ligger under Arbeids- og inkluderingsdepartementet; ansvaret for samlet oppfølging av barn og unge under Barne- og likestillingsdepartementet; det overordnede ansvar for det kommunale tjenestetilbudet og for å sikre at lokaldemokratiet fungerer ligger i Kommunal- og regionaldepartementet, mens ansvaret for tilretteleggelse av omgivelsene ligger under Miljøverndepartementet.

Strategiske hovedgrep

Utgangspunktet for det kommende arbeidet er å sikre at rehabilitering blir ressursmessig riktig prioritert og at tjenesten er forankret i en grunnleggende holdning til brukermedvirkning, både i forhold til den enkelte og brukernes organisasjoner. I tillegg skal framheves følgende strategiske hovedgrep:

• Strategien skal tydeliggjøre det politiske ansvaret og lederskapet på habiliterings- og rehabiliteringsområdet. Dette skal kombineres med en inkluderende arbeidsform der brukerorganisasjoner, de ansattes organisasjoner, kommuner, foretak, myndighetsorganer og kunnskapsvirksomheter trekkes inn i arbeidet med å gjennomføre strategien. Helse- og omsorgsdepartementet vil derfor fra starten av implementeringen (2008) invitere representanter for relevante virksomheter og organisasjoner til å delta i en departementsledet gruppe som kontinuerlig skal gjennomgå status, utvikling og utfordringer for implementering av strategien. Dette kan bidra til en mer felles virkelighetsforståelse hos aktørene, at svakheter fortløpende oppfanges og gripes fatt i, og være et miljø som identifiserer nødvendige samordningstiltak. Etableringen av gruppen vil ikke endre de ulike aktørenes ansvar.

• Det vil bli etablert en samlet struktur for samarbeidet med andre departementer og forvaltningsorganer under disse, for å bidra til at både strategier og tjenester tar opp i seg den bredde som en god rehabiliteringspolitikk forutsetter.

• Det er viktig at de juridiske virkemidlene blir brukt på en god måte for å realisere rehabiliteringsstrategien. Det juridiske regelverket på helse- og sosialtjenestens område gir god understøttelse av politisk satte mål, men tiltakene har ikke vært godt nok fulgt opp. Det er alvorlig at lovbestemte tiltak ikke følges opp i samsvar med regler og intensjoner. Et mål for strategien er derfor å videreutvikle tiltak som er etablert, men som ikke brukes godt nok. Et slikt arbeid vil også synliggjøre spesialisthelsetjenestens og kommunenes ansvar innenfor rehabiliteringsområdet. Et viktig element i strategien er derfor at det i regi av Sosial- og helsedirektoratet skal foretas en samlet gjennomgang av oppfølgingen av rettsbestemmelser innenfor helse- og sosialsektoren som har særlig stor betydning for rehabiliteringsområdet. Brukernes organisasjoner vil bli trukket aktivt inn i arbeidet. Gjennomgangen skal gi grunnlag for å vurdere om det er behov for ytterligere bestemmelser på rehabilitering innenfor helse- og sosialsektoren, samt identifisere tiltak som kan gi bedre oppfølging av disse lovbestemmelsene. I tillegg til gjennomgangen i regi av direktoratet vil Helse- og omsorgsdepartementet foreta en juridisk gjennomgang.

• De regionale helseforetakene ønsker å høyne kvaliteten på tjenestene i rehabiliterings- og opptreningsinstitusjonene, noe som har kommet til uttrykk i krav som er stilt i anbudsrundene. Kravene har hatt konsekvenser, blant annet for hvilke tjenester som det er funnet plass til, og i form av en viss reduksjon av antallet døgnplasser. De regionale helseforetakenes kjøp av tjenestene er underlagt de ordinære bestemmelsene for kjøp av offentlige tjenester, med det unntak at det er større adgang enn ellers til bruk av direktekjøp av visse rehabiliteringstjenester. For å klargjøre i hvilken grad det bør settes nasjonale rammer for de regionale helseforetakenes kjøp av tjenester fra private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner, skal det etableres en arbeidsgruppe som skal foreta en samlet gjennomgang av hvilke generelle krav som skal stilles til de private institusjonene. De rammer som trekkes opp på bakgrunn av gjennomgangen, vil bli formidlet til de regionale helseforetakene gjennom de prosedyrer som helseforetaksloven setter for eierstyring, og foretakenes oppfølging vil skje ut fra deres ordinære ansvar. Brukerorganisasjoner og de private virksomhetene vil bli gitt en sentral rolle i arbeidet.

• Det legges opp til et koordinert opplegg for kvalitetsutvikling og riktig prioritering innen rehabilitering.

Helse- og omsorgsdepartementet vil ha det overordnede ansvaret for å følge opp tiltak skissert i denne strategien. Sosial- og helsedirektoratet vil få en sentral rolle i oppfølgingen.

9.3 Utviklingstrekk

Befolkningsutvikling og sykdomsutvikling

Arbeids- og velferdsdirektoratets stønadsregistre for grunn – og hjelpestønad gir anslag for antall barn og unge med kroniske sykdommer og funksjonshemninger som fører til vesentlige problemer i dagliglivet. Tall for de siste 5 år viser at det er om lag 2000 nye mottakere av grunnstønad og vel 4000 nye mottakere av hjelpestønad i alderen 0-17 år hvert år. Trolig har en stor andel av disse behov for habilitering.

Selv om antallet som fødes hvert år synes å være relativt stabilt, øker antallet personer med behov for habilitering og rehabilitering. Det skyldes at flere av barna født med misdannelser og funksjonshemninger lever opp, at flere både voksne og barn overlever akutt og alvorlig skade og sykdom, og at mange mennesker med nedsatt funksjonsevne nå har tilnærmet forventet leve­alder som resten av befolkningen.

Forlenget levealder og store fødselskull fra 1945 til 1960 gjør at antall eldre vil bli betydelig høyere i årene som kommer. Tall fra SSB viser at antallet eldre over 67 år vil øke fra om lag 600 000 i dag til om lag 800 000 i 2020 og omlag 1 mill. i 2030. Det største omsorgsbehovet finnes i gruppen over 80 år. Veksten i antallet eldre i gruppen 80- 89 år vil særlig finne sted fra rundt 2020. Til tross for at de eldres helsetilstand ser ut til å bedre seg, dvs. at en større andel eldre er friske, vil økningen i antallet eldre og de eldste eldre medfører en vekst i behovet for helse- og sosialtjenester. Eldre har oftere enn andre behov for rehabilitering etter akutt sykdom. Tidlig intervensjon, herunder rehabiliteringstiltak, vil ha betydning for hvor mange av de eldre som vil kunne klare seg selv. En eldre befolkning nødvendiggjør bl.a. en sterkere innsats for å kompensere funksjons- og sansetap.

Det er forventet at antallet personer med demens vil fordobles innen 2040. Flere eldre bidrar også til at forekomsten av hjerneslag, hoftebrudd, kreft og depresjon øker, samt at antallet personer med sansetap, herunder alvorlig kombinert tap av både syn og hørsel, øker, som følge av aldersrelaterte sykdommer i sanseapparatet.

Som en følge av økt levestandard og endring i levesett, forventes at helseutfordringene i større grad vil bli preget av livsstilssykdommer som type-2 diabetes, hjerte-karsykdommer, og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). En økende andel av befolkningen blir overvektige og det er dokumentert økt forekomst av psykiske lidelser og rusmiddelproblemer. Tall fra Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) anslår at det er 40-50 000 personer med alkoholproblemer og mellom 11-15 000 injiserende misbrukere, som har behov for behandling og etterfølgende rehabilitering. Disse problemene er ofte underdiagnostiserte og henger ofte sammen med andre helsemessige og psykososiale problemer.

Hver tredje nordmann rammes nå av kreft og forekomsten øker. Høyere forekomst, bedre metoder for å oppdage kreft, og bedre behandlingsalternativer har ført til at flere blir friske eller lever lenge med sin kreftsykdom, nesten som en kronisk sykdom. Både kreftsykdommen og behandlingen fører ofte til større eller mindre bivirkninger, både av fysisk, psykisk og sosial karakter, som kan vare i kortere eller lengre tid. Rehabiliterings­rettede tiltak som ivaretar pasientens fysiske og psykososiale behov kan i en slik situasjon være avgjørende.

Antall opphold i spesialisthelsetjenesten økte i årene 2002-2006 med 24 pst. (Norsk Pasientregister 2006). Samtidig gikk liggetiden i sykehus ned. Utviklingen henger sammen med at pasienter som tidligere ble innelagt for behandling, nå får dagbehandling, ambulante tilbud eller poliklinisk behandling. Noe av omleggingen er en følge av mer skånsomme operasjonsmetoder som reduserer behovet for rehabilitering i etterkant av operasjonen. Reduksjonen i liggetid kan imidlertid også bety at en større del av opptreningen og rehabiliteringen overlates til kommunene, eller skjer som egne rehabiliteringsopphold i helseforetakene eller i private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner.

Også innenfor rehabiliteringstjenestene går utviklingen fra bruk av innleggelse i spesialisthelsetjenesten (døgnopphold) mot sterkere satsning på dagopphold og poliklinisk og ambulante tjenester. Blant annet for hofteopererte er trenden internasjonalt kortere liggetid i rehabiliteringsinstitusjon. Mens vanlig lengde på slike opphold har vært 3 uker, gjennomføres det nå pilotprosjekter der liggetiden er 5-7 dager, og den videre rehabiliteringen skjer i form av dagtilbud.

Forskning viser at fremskritt innen habilitering og rehabilitering i hovedsak er knyttet til nye måter å organisere og levere tjenesten på. Nyere forskning peker blant annet mot behovet for en sterkere integrering av akuttbehandling og rehabilitering, i form av spesialisert, koordinert rehabilitering. Det er for eksempel dokumentert at pasienter rammet av hjerneslag har effekt av opphold i spesialiserte slagenheter, i form av redusert dødelighet og sykelighet. Også for eldre menneskermed flere lidelser og kronisk funksjonssvikt som får akutte indremedisinske sykdommer eller brudd­skader er det vist at rehabilitering integrert i akuttbehandlingen har stor betydning. Tidlig integrert rehabilitering av eldre gir færre komplikasjoner, redusert forekomst, alvorlighet og varighet av forvirring, bedre funksjonsevne og i følge noen studier også redusert dødelighet.

9.4 Habilitering og rehabilitering i helse- og sosialtjenesten

Omfanget av, og hvilke typer rehabiliteringstjenester brukeren har behov for, herunder fra hvilket tjenestenivå, varierer. Fordi mange av helsetjenestens brukere mottar både medisinsk behandling og rehabilitering, bør rehabilitering betraktes og planlegges som en del av et helhetlig forløp.

En forenklet inndeling av brukere av habiliterings- og rehabiliteringstjenester, er:

• Personer med medfødt eller tidlig ervervet tilstand som medfører varig funksjonsnedsettelse. Eks. autisme, cerebral parese.

• Personer med akutt oppstått sykdom eller skade med langvarig eller varig funksjonsnedsettelse. Eks. multitraume, ryggmargsskader, brannskader, hjerneslag, amputasjoner.

• Personer med medfødte og kroniske tilstander med varierende eller tiltakende funksjonsnedsettelse. Eks. lungesykdommer, MS, nevrologiske og revmatiske sykdommer.

• Personer med akutte sykdommer og skader som kan behandles og rehabiliteres slik at tidligere funksjonsnivå gjenvinnes. Eks. hofteproteseopererte pga. slitasjegikt, enkelte hjerteopererte og personer med visse former for kreft.

For de fleste brukere vil tyngdepunktet av tjenester ligge i kommunen. Dette gjelder blant annet for mennesker med kroniske sykdommer, utviklingshemmede, eldre og personer med psykiske lidelser og rusproblemer. Tjenestenes formål tilsier at tjenestene må ytes nærmest mulig der personen lever sitt liv. For noen brukere vil imidlertid tyngdepunktet av tjenester ligge i spesialisthelsetjenesten. Det gjelder først og fremst for tidligere friske personer som får en akutt sykdom eller skade, og hvor det forventes at personen vil kunne gjenoppnå normal funksjon uten vesentlig bistand fra kommunale tjenester.

Utfordringer innebærer i å etablere strukturer og ordninger som gjør det mulig å tilpasse tjenestene til den enkelte brukers behov.

Habilitering og rehabilitering i kommunene

Kommunenes ansvar når det gjelder habiliterings- og rehabiliteringstjenester følger av kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven, pasientrettighetsloven, forskrift om habilitering og rehabilitering og forskrift om individuell plan. Tjenester og tiltak etter andre lover er også viktig for å få til helhetlig rehabilitering i kommunene.

Alle landets kommuner skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering. Kommunene skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, ha oversikt over behov for habilitering og rehabilitering, og etablere en koordinerende enhet for virksomheten. Kommunens planer skal fortrinnsvis innarbeides i den generelle kommuneplanen i sammenheng med andre kommunale delplaner.

Det kommunale ansvaret for helse- og sosialtjenestene er omfattende, og samlet sett er det kommunale tjenestetilbudet komplekst og sammensatt. Kommunal frihet og selvstyre gjør at kommunene står fritt i forhold til hvordan de organiserer tjenester. Ulikheter kommunene mellom i forhold til størrelse, geografiske forhold, demografi, lokale behov, tilgang på kompetanse, effektiv tjenesteproduksjon og god ressursutnyttelse fører til ulike måter å organisere tjenestene på. Tjenestene må imidlertid organiseres på en slik måte at de gir innbyggerne tilstrekkelig bistand når de har behov for det, og på den måten de har behov for. Det kommunale selvstyret må heller ikke stå i veien for samarbeidsordninger som sikrer en helhetlig oppfølging av den enkelte bruker.

Kommunale rehabiliteringstjenester er derfor i hovedsak organisert slik at de tilbys på, eller i tilknytning til, de arenaer der den enkelte lever livet sitt. Det vil si i eget hjem, i barnehagen, på skolen, i arenaer for fritidsaktiviteter, samt i kommunale institusjoner.

Det ytes et betydelig omfang av rehabiliteringstjenester i kommunene. En stor del av disse leveres som en del av kommunale omsorgstjenester, som blant annet omfatter praktisk bistand og opplæring, støttekontakt, hjemmesykepleie, omsorgsboliger og alders- og sykehjem. Deler av sykehjem innrettes som kommunale rehabiliteringsinstitusjoner. Korttids rehabiliteringsplasser i sykehjem vil imidlertid bare dekke rehabiliteringsbehovet for noen grupper.

Regjeringen la høsten 2006 fram St. meld. 25 (2005-2006) Mestring og muligheter og mening. Her presenteres fem langsiktige strategier for å møte utfordringene for framtidas omsorgstjenester:

• Kvalitetsutvikling, forskning og planlegging

• Kapasitetsvekst og kompetanseheving

• Bedre samhandling og medisinsk oppfølging

• Aktiv omsorg

• Partnerskap med familie og lokalsamfunn

Det er i omsorgsplan 2015 utformet konkrete tiltak. En rekke av disse tiltakene vil betydning for den kommunale rehabiliterings- og habiliteringstjenesten.

Kommunene skal tilby tjenester fra allmennleger, fysioterapeuter, sykepleiere samt jordmødre. Alene, eller i samarbeid med andre kommuner, må kommunene også ha tilgang på andre yrkesgrupper, som ergoterapeuter, aktivitører, psykiatriske sykepleiere, sosionomer, hjelpepleiere, psykologer, vernepleiere, etc. I tillegg har en rekke helsepersonellgrupper som ikke er ansatt i, eller har avtaler med kommunene, sentrale funksjoner når det gjelder kommunal habilitering og rehabilitering. Det gjelder for eksempel psykologer, kiropraktorer, tannleger m.fl.

Frisklivs-/FYSAKsentraler etableres nå i stadig flere kommuner bl.a. i forbindelse med Grønn resept. FYSAK kan utvikles videre til også å omfatte kommunale lærings- og mestringssentertilbud.

Kommunene har ansvar for å identifisere behov for hjelpemidler, bistå brukere i søknadsprosessen, samarbeide med hjelpemiddelsentralen/NAV i tilrettelegging og for tilpassing av det enkelte hjelpemiddel, samt for oppfølging og opplæring for å sikre at hjelpemidlene virkelig er formålstjenlige for den enkelte.

Habilitering i kommunene

Kommunene har ansvar for all habilitering som ikke forutsetter spesialistkompetanse. Habiliteringstjenestene til barn i kommunene er av stor betydning for at hverdagen for barn med behov for habilitering og deres familier skal fungere. Tilbudet i barnehage og skole vil ofte være en viktig del av habiliteringsprosessen. Helsestasjonene for barn og unge har kontakt med flertallet av barn i Norge gjennom regelmessige kontakter fra nyfødtperioden til skolepliktig alder. Dette gir helsestasjonen en unik mulighet til å tidlig fange opp barn med behov for spesielle tjenester, og dermed muligheten til å kunne være viktige bidragsytere i habiliteringsarbeidet. På samme måte kan skolehelsetjenesten være en viktig samarbeidspartner. Både helsestasjons- og skolehelsetjenesten vil kunne være sentrale i utarbeidelse av individuell plan.

Kommunene har ansvar for å tilby tjenester til foreldre med særlig tyngende omsorgsoppgaver. Avlastnings- og støttekontakttjenester er derfor ofte viktige bidrag i habiliteringstilbudet. Barn med nedsatt funksjonsevne og deres familier har behov for langvarige og koordinerte tjenester og dermed rett til å få utarbeidet individuell plan og få hjelp til at tjenestene blir koordinert.Habiliteringstjenesten til voksne i kommunene skal dekke tjenester til brukere med et bredt spekter av diagnoser og grad av funksjonsevne. Prosessene blir ofte startet opp i spesialisthelsetjenesten, men av og til skjer dette i kommunene eller i et samarbeid mellom nivåene. Ofte vil hovedtyngden av oppfølgingen skje i kommunene. Det gjelder særlig i forhold til personer som samtidig har behov for praktisk bistand til å mestre dagliglivets gjøremål.

Psykisk helse og rus

Kommunene har et omfattende ansvar for oppfølging av personer med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer. Kommunen har også ansvar for oppsøkende virksomhet. Mange personer med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer vil ha behov for langvarig oppfølging og tjenester fra ulike sektorer og nivåer. Kommuner skal bistå med å etablere aktuelle tiltak i form av behandlings- og rehabiliteringsopplegg, herunder bolig, aktivitets- og arbeidsrettede tiltak og samarbeide med andre aktører. En del kommuner har opprettet egne enheter for psykisk helse og rus. Andre kommuner har forankret arbeidet i avdeling for oppvekst, pleie- og omsorgstjenesten, sosialkontortjenesten, NAV etc.

Kommunens helhetlige ansvar for personer med rusmiddelproblemer med hjemmel i lov om sosiale tjenester er opprettholdt etter iverksetting av rusreformen. I sosialtjenesteloven kapittel 6 er kommunen pålagt ansvar for å gi råd, veiledning og hjelpetiltak både til personene selv og til vedkommende familie. Kommunene skal utarbeide tiltaksplan for personer med rusmiddelproblemer som er i institusjon og legge til rette nødvendige tiltak ved avslutningen av et eventuelt institusjonsopphold.

Aktivitet

Som pekt på ytes rehabiliteringstjenester av private utøvere eller som en integrert del av kommunale tjenester. Det er derfor vanskelig å få en nasjonal oversikt over rehabiliteringstjenester i kommunene. Utviklingen av aktivitetene i noen av sektorene gir imidlertid en pekepinn:

Omsorgstjenesten hadde i 2006 212 000 brukere, hvorav 41 000 bor på sykehjem og mer enn 171 000 mottar hjemmetjenester i omsorgsboliger og eller eget hjem. I tillegg var det 25 000 som mottok støttekontakt og 9000 som mottok avlastning. Den sterkeste økningen det siste tiåret finner vi i aldersgruppen under 67 år. I perioden 1992 til 2005 er antallet yngre brukere av hjemmetjenesten (dvs. hjemmesykepleie og praktisk bistand) under 67 år fordoblet. I 2007 er om lag ¼ av brukeren i omsorgstjenesten under 67 år. Utviklingen gjenspeiler at kommunene gjennom flere reformer har fått et større ansvar for mennesker med hjelpebehov knyttet til utviklingshemming, psykiske lidelser og rusmiddelproblemer. I tillegg yter kommunene et omfattende rehabiliteringstilbud til pasienter som skrives ut fra sykehus.

Ressursinnsatsen i fysioterapitjenesten utgjorde til sammen 4205 årsverk i 2006 mot 4148 årsverk i 2005. I gruppen fastlønnede viser statistikken en nedgang i årsverksinnsatsen i perioden 2003-2005. Ergoterapiårsverkene økte fra1029 i 2004 til 1203 i 2006 (tall fra SSB).

Finansiering

Kommunesektorens inntekter kommer fra skatteinntekter, statlige overføringer (rammetilskudd og øremerkede tilskudd), samt fra gebyrinntekter og brukerbetaling. Inntektsrammen for den enkelte kommune er behovsbasert med utgangspunkt i kostnadskriteriene i inntektssystemet. Finansieringen påvirkes ikke av aktivitetsnivå eller hvordan tjenestene utføres. Inntektssystemet for kommunene er blant de viktigste virkemidler for å sikre at velferdstjenestene når alle, uavhengig av hvor i landet de bor. Dette gjelder også rehabiliterings- og habiliteringstjenester.

Gjennom toppfinansieringsordningen for ressurskrevende tjenester kompenseres deler av kommunenes kostnader knyttet til personer med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Ut over innslagspunktet på 770 000 kroner per bruker får kommunene i 2007 kompensert for 70 pst. av utgiftene på landsbasis. Statens tilskudd beløp seg i 2007 til i overkant av 2 mrd. kroner. Totalt mottok 323 kommuner tilskudd til 4013 brukere. I kommuneproposisjonen for 2008 foreslås en økning av den statlige kompensasjonsgraden i ordningen fra 70 til 85 prosent. Samtidig foreslås det å endre modell for tildeling av tilskudd, slik at den enkelte kommune får kompensert en fast andel av egne utgifter utover innslagspunktet på 770 000 kroner (2007-kroner).

Hovedtyngden av tjenester til personer med psykiske lidelser og rusproblemer finansieres over rammetilskuddet, men det gis øremerkede midler gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse og til kommunale rustiltak, hvor kommunene blant annet kan søke om tilskudd for å videreutvikle sitt arbeid med å rehabilitere personer med rusmiddelproblemer. Det gis også tilskudd til prosjekter gjennom regjeringens handlingsplan mot fattigdom overfor langtidsmottakere av sosialhjelp.

Kommunenes utgifter til fysioterapitjenester består av driftstilskudd til privatpraktiserende fysioterapeuter og lønn til fastlønte fysioterapeuter.

De fleste avtalefysioterapeutene får imidlertid største delen av inntektene sine fra statlige trygderefusjoner etter aktivitetsbaserte takster. Utviklingen viser at statens/folketrygdens andel av den samlede finansiering av fysioterapitjenesten øker år for år. I 2007 finansieres om lag 75 prosent av behandlinger utført av avtalefysioterapeuter gjennom pasientens egenandeler og staten gjennom trygdens refusjonsbestemmelser. En økende andel pasienter har diagnoser som gir rett til dekning av egenandel.

Kommunene får tilskudd fra staten for fastlønte fysioterapeuter. Folketrygden yter refusjon til pasienten som utbetales til privatpraktiserende fysioterapeut dersom denne har driftsavtale med kommunen.

Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

I følge forskrift om habilitering og rehabilitering skal de regionale helseforetakene sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted i helseregionen tilbys og ytes nødvendig habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i og utenfor institusjon. De har ansvaret for rehabiliteringstiltak for innlagte pasienter, for vurdering av rehabiliteringspotensialet hos henviste pasienter, for å ta initiativ til og delta i utarbeidelse av individuell plan, for veiledning overfor kommunene og opplæring av pasienter og pårørende, for undervisning, forskning, kompetanseoppbygging og utviklingsarbeid.

Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten er tjenester som krever en slik grad av spesialisering at det ikke er hensiktsmessig å legge dem inn under det kommunale ansvaret. Dette kan være tilfeller der bistanden må knyttes nært opp til spesialisert medisinsk behandling, eller der det kreves spesialistkompetanse.

Tjenestene ytes både som døgntilbud, dagtilbud/dagopphold, tverrfaglig eller særfaglig polikliniske tjenester, ambulante tjenester og lærings- og mestringstilbud. Døgntilbud gis ved at pasienten er innlagt i sykehus eller i private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner m.m. Rehabiliteringsdøgnopphold kan enten skje som en del av et akutt eller elektivt opphold i klinisk avdeling eller som et elektivt opphold i spesialiserte rehabiliteringsavdelinger/-institusjoner. Generelt gjelder at svært kompliserte rehabiliteringsproblemstillinger må ivaretas i universitetssykehus eller spesialsykehus. At en problemstilling er komplisert kan skyldes tilstandens alvorlighet, at tilstanden er sjelden eller at problemstillingen er sammensatt. Eksempler på dette er ryggmargskadde og kompliserte multitraumer. Mindre komplisert rehabilitering ivaretas av lokalsykehus med både dag- og døgnopphold, polikliniske og ambulante tjenester og lærings- og mestringssentre.

Det skal tilrettelegges for at alle pasienter raskest mulig kan gjenoppnå best mulig funksjon og mestringsevne. Rehabiliteringstiltak må derfor være en integrert del av behandlingen i alle kliniske avdelinger.

Rehabiliteringstjenester skal gis ambulant dersom de ikke kan gis mest hensiktsmessig i institusjon. Ambulante tjenester innebærer at ansatte i spesialisthelsetjenesten reiser hjem til pasienten eller møter dennes hjelpeapparat. Gjennom samarbeidet med brukeren, de pårørende og kommunale tjenester før utskriving, og ved å bistå kommunen med tilrettelegging, råd og veiledning, kan ambulante team bidra til en smidig overgang fra sykehus til kommunalt nivå, til å avdekke behov og til følge opp tiltak. De er dermed sentrale i samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten, i tjenesteyting og i kompetanseoverføring mellom personell og nivåer. Flere foretak tilbyr i dag ambulante rehabiliterings- og habiliteringstjenester. Det er imidlertid store forskjeller helseregionene i mellom med hensyn til opprettelse av ambulante rehabiliteringsteam og hvordan de arbeider. (SKUR-rapport nr. 1/2005)

I forbindelse med innføringen av lov om spesialisthelsetjenester i 2001 ble sykehusene pålagt å drive opplæring av pasienter og pårørende. Per 10. september 2007 var det etablert 47 lærings- og mestringssentre, og 14 sentre var under planlegging i helseforetakene. Ved mange sykehus gis i tillegg pasientopplæringskurs som ikke er organisert gjennom lærings- og mestringssentre.

Behandlingsreiser til utlandet er et tilbud til pasienter med kronisk, somatisk sykdom. Ordningen omfatter pasienter med revmatiske lidelser, psoriasis og senskader etter poliomyelitt, barn og ungdom med astma og lungesykdommer, samt barn med atopisk eksem. Behandlingen består av tre til fire ukers opphold i varmt og solrikt klima med fysikalsk behandling og medisinskfaglig oppfølging. Helse Sør-Øst RHF ved Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF har daglig administrasjon og faglig ansvar for ordningen. Ved valg av behandlingssteder følges regelverket for offentlig anskaffelser. Ordningen er finansiert gjennom en egen tilskuddsordning i statsbudsjettet.

De regionale helseforetakene har i dag ansvaret for kompetansesentrene for sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjonshemninger. De 11 sentrene yter tjenester til personer fordelt på vel 300 ulike diagnoser. Bruker- og livsløpsperspektiv står sentralt ved sentrene. Viktige oppgaver er å samle og spre kompetanse, gi veiledning i enkeltsaker, og flere arrangerer kurs og konferanser for fagfolk og familier.

Barne- og voksenhabiliteringstjenesten

Barnehabiliteringstjenesten skal yte tjenester som krever særskilt kompetanse, og forutsettes å gi råd og veiledning til kommunene, og til foreldre og foresatte. Gjennom samarbeidet med kommunene om tilrettelegging av tiltak for barn med nedsatt funksjonsevne og kronisk sykdom, samt barnehabiliteringstjenestens ansvar for å gi kommunen råd og veiledning, er barnehabiliteringstjenesten spesielt viktig for disse barna og deres foreldre/foresatte.

Barnehabiliteringstjenester tilbys ved flere sykehus i alle helseregioner. Tradisjonelt har barnehabiliteringstjenesten vært nært knyttet til barneavdelinger, og pediaterne har vært viktigste legeressurs. Kompetansesentrene for personer med sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjonshemninger representerer også en viktig ressurs. Samarbeid mellom barnehabiliteringstjenestene, barneavdelingene i sykehus, sentrene for sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjonshemninger, og med kommunale tjenester, må vies stor oppmerksomhet for å skape et sammenhengende tilbud.

Voksenhabiliteringstjenesten har hatt ulik organisatorisk tilknytning. Tjenesten skal samarbeide med øvrige spesialisthelsetjenester og med kommunene, og gi råd og veiledning i forhold til tilrettelegging av tiltak for den enkelte. Samarbeid med barnehabiliteringstjenesten er særlig viktig for å få videreført tiltak som har vært iverksatt i barnehabiliteringstjenesten, og for å sikre en god overgang fra barn til voksen.

Psykisk helse og rus

Spesialisthelsetjenesten har et ansvar for å yte spesialiserte helsetjenester, herunder rehabiliteringstjenester, til personer med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, på lik linje med alle andre brukere, og har i tillegg et veiledningsansvar overfor kommunene.

Tjenestene innen det psykiske helsevern ytes både i sentraliserte sykehusavdelinger og ved distriktspsykiatriske sentre (DPS), og de leveres både i form av opphold, polikliniske tjenester og ambulante tjenester. Opptrappingsplanen for psykisk helse definerer DPS som en faglig selvstendig enhet med ansvar for det allmenne psykiske helsevern innenfor et gitt geografisk område. Det følger av de oppgaver som DPS skal ivareta, at senteret må ha bred kompetanse innen utredning, behandling og rehabilitering av personer med psykiske lidelser.

Med rusreformen er alle de tidligere fylkeskommunale rustiltakene overført til staten og blitt en ansvarsmessig integrert del av spesialisthelsetjenesten. Personer med rusmiddelproblemer har dermed fått pasientrettigheter på lik linje med andre pasienter. Behandlingsilbudet for personer med rusmiddelproblemer er etter rusreformen definert som tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Med rusreformen er retten til individuell plan lovfestet også i sosialtjenesteloven.

Aktivitet

Det har vært en vekst i antallet rehabiliteringsopphold i sykehus de siste årene. I perioden 2004–2006 var veksten i antall opphold nær 25 pst. (NPR 2006). Det er regionale forskjeller både når det gjelder antall rehabiliteringsopphold og vekst i antall opphold. I perioden 2004–2006 har det også vært en økning i antall pasienter som har fått undersøkelse og utredning i poliklinikk innenfor fysikalsk medisin og rehabilitering. Denne økningen har imidlertid ikke vært så stor som økningen i rehabiliteringsopphold.

Finansiering

Finansieringen av de regionale helseforetakene er i hovedsak todelt og består av en basisbevilgning og en aktivitetsbasert bevilgning. I 2007 finansieres somatisk pasientbehandling med 60 prosent basisbevilgning og 40 prosent aktivitetsbasert bevilgning. Størrelsen på basisbevilgningen bestemmes bl.a. av antall innbyggere i en region og dens aldersammensetning, og er uavhengig av produksjon av helsetjenester. Gjennom innsatsstyrt finansiering (ISF) er bevilgningen til sykehusene avhengig av hvor mange pasienter som får behandling. Finansiering av poliklinikk og poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet er aktivitetsbasert gjennom et takstsystem som inntil videre forvaltes av Arbeids- og velferdsetaten.

Innsatsstyrt finansiering og polikliniske refusjoner er finansieringsordninger mellom staten og de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene har et selvstendig ansvar for å benytte disse midlene til å finansiere egne helseforetak og private virksomheter i egen helseregion i samsvar med «sørge for ansvaret». Regionale helseforetak kan med høy frihetsgrad velge modell for fastsettelse av godtgjørelsen av de ulike leverandørene av helsetjenester i egen region.

Til grunn for beregningen av ISF-refusjonen ligger DRG-systemet. DRG (Diagnose Relaterte Grupper) er et pasientklassifiseringssystem som gir en forenklet beskrivelse av sykehusenes aktivitet og pasientsammensetning, og danner også grunnlaget for finansiering. Pasienter som grupperes til den samme DRG er tilnærmet like i medisinsk forstand og krever tilnærmet like mye ressurser å behandle.

Det er diagnoser og prosedyrer som representerer den medisinske informasjon. I tillegg er hver DRG tilordnet en kostnadsvekt som uttrykker hva et opphold i en DRG i gjennomsnitt koster i forhold til gjennomsnittet av alle opphold. Hvert sykehusopphold blir gruppert i én DRG. Noen opphold er mindre ressurskrevende enn gjennomsnittet, mens andre opphold er mer ressurskrevende.

Når det gjelder habilitering og rehabilitering, er ISF-refusjonen hovedsakelig rettet mot individuelle rehabiliteringstjenester i forbindelse med opphold i sykehus. For andre rehabiliteringstjenester gjelder hovedsakelig polikliniske takster. Polikliniske takster dekker mer varierende tilbud som vanligvis omfatter læring, mestring, opptrening, diettveiledning og lignende i grupper, samt utredninger og undersøkelser.

Hovedregelen for poliklinisk finansiering er at konsultasjoner må finne sted i poliklinikken. Helsehjelp som ytes utenfor definerte poliklinikker, for eksempel i form av ambulante team, dekkes i hovedsak av rammebevilgningen.

Polikliniske tjenester innenfor aktuelle fagområder som organiseres ambulant skal integreres i planlagt ny ISF-ordning for poliklinikk fra 2008/2009.

Finansieringsansvaret for kompetansesentre for sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjonshemninger er i sin helhet overført de regionale helseforetakene fra 2006. For 2007 er finansieringen av virksomheten øremerket for det enkelte senter.

Innleggelse i psykisk helsevern og rustilbudet er i dag rammefinansiert. Poliklinisk behandling innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere delfinansieres gjennom polikliniske takster. I 2005 ble takststrukturen for psykisk helsevern og rus lagt om. Omleggingen har gitt økt fokus på aktivitet og pasientbehandling. Takstene for poliklinisk virksomhet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere kan benyttes ved ambulant virksomhet i dag. Samhandling mellom tjenestenivåene gir rett til takstrefusjon. Fra 2007 er det fritak for egenbetaling for oppsøkende behandling overfor personer med rusmiddelproblemer.

Rehabilitering i private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner

I tillegg til habilitering og rehabilitering som foregår i kommuner og i helseforetak, ytes slike tjenester i private institusjoner. Dette dreier seg om:

• Private opptreningsinstitusjoner som er godkjent etter tidligere forskrift om opptreningsinstitusjoner.

• Såkalte «spesielle helseinstitusjoner» (helsesportsentre og attføringssentre) som var godkjente som «annen helseinstitusjon».

• Lungesykehus.

• Institusjoner som ikke har vært godkjent etter tidligere forskrift, men som yter tjenester som de regionale helseforetakene kjøper (eks. Cato-senteret i Son).

• Montebello-Senteret (senter for kreftrehabilitering)

Også institusjoner for blinde og svaksynte yter rehabiliteringstjenester, men uten avtale med RHF eller kommuner. Tjenesten er finansiert delvis av trygden, delvis av opplæringsmidler mv. Institusjonene tilbyr rekreasjonsopphold og opplæring, både i form av voksenopplæringskurs og tilpasningskurs, som forutsettes å ha et rehabiliteringsformål.

Bestiller- og finansieringsansvar for tilbudet i private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner, helsesportsentre, attføringssentre og lungesykehus ble fra 1. januar 2006 overført til de regionale helseforetakene. Overføringen skjedde gradvis fra 2003 ved at en økende del av bevilgningen til institusjonene ble overført til de regionale helseforetakene. (Før 2003 ble oppholdsutgifter i opptreningsinstitusjoner dekket av folketrygden etter regler gitt i folketrygdloven § 5-20. I St.prp. nr. 1 (2002-2003) ble det foreslått en overføring av finansieringsansvar og bestilleransvar til de regionale helseforetakene i løpet av en 4-års periode fra 2003. Overføringen skjedde et år raskere enn planlagt, og ble gjennomført i 2006.) Midlene er fordelt til de regionale helseforetakene etter institusjonenes geografiske lokalisering, og er «øremerket» kjøp hos private leverandører. Å vurdere behovet for, og inngå avtaler med private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner, er nå en del av de regionale helseforetakenes «sørge for»- ansvar. De regionale helseforetakene inngår avtaler med aktuelle institusjoner om hvilke tjenester som skal ytes, i hvilket omfang og til hvilken pris. (Ordningen med at pasienter kan benytte plasser i rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner i andre regioner uten at det blir gjenstand for gjestepasientoppgjør mellom regionene ble videreført i 2007) Avtalene inngås etter de regler som gjelder for offentlig anskaffelser. Det er partene ved inngåelse av avtale som bestemmer hvordan oppgjøret skal foretas. Fra 2007 ble det, som følge av en endring i forskrift om offentlige anskaffelser i 2006, gitt større adgang til direktekjøp, ved at det er åpnet for at kjøp av spesialisthelsetjenester fra visse private rehabiliteringsinstitusjoner kan skje uten å kunngjøre kjøpet etter prosedyrene i forskriften. Anskaffelsene må imidlertid fortsatt skje i samsvar med de grunnleggende prinsippene i anskaffelsesloven og forskriften. Dette gjelder krav om konkurranse så langt det er mulig, at innkjøper skal følge god forretningsskikk, at leverandørene skal likebehandles og at prosessen skal være forutsigbar, gjennomsiktig og mulig å etterprøve. Fra 2005 til 2007 har midlene brukt til tjenester fra private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner økt med 14,2 pst.

Ved inngåelse av avtaler med de private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjonene tar de regionale helseforetakene utgangspunkt i hvilke tjenester det er behov for i regionen. De regionale helseforetakene stiller krav til kvalitet, både når det gjelder personellets faglige kvalifikasjoner, og at ytelsen skal utføres i henhold til gjeldende lovgivning og øvrige myndighetskrav. Gjennom avtaler vil det også kunne stilles krav om hensiktsmessig bruk av ressursene, bl.a. faglig innhold i tilbudet og oppholdenes lengde.

En del av de private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner har bakgrunn som kurbad, rekreasjonshjem, rekonvalesenshjem mv., men har over tid endret faglig innhold. I 2003, da overføringen av bestiller- og finansieringsansvaret til de regionale helseforetakene ble innledet, var imidlertid tjenestene som ble ytt mange steder ikke å anse som spesialisthelsetjenester, blant annet vurdert ut fra personellets medisinske kompetanse. Fortsatt yter de private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjonene tjenester i hovedsak til pasienter som er selvhjulpne i det daglige, og der nærhet til et bredere medisinsk miljø ikke er avgjørende.

De private institusjonene har i noen grad endret sitt tilbud etter at RHF overtok bestiller- og finansieringsansvaret. Blant annet har enkelte institusjoner ansatt flere personer med helsefaglig utdanning. Mange ser denne kvalitetshevingen av tilbudet som positiv. Samtidig har det blitt stilt spørsmål ved om det er hensiktsmessig at alle institusjoner hever det faglige nivået på sitt tilbud. Dette begrunnes med at ikke alle pasientene som tradisjonelt har fått et tilbud ved disse institusjonene, har behov for et spesialisert tilbud. På et overordnet nivå handler denne diskusjonen om tilbudet ved de private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjonene skal være spesialisthelsetjenester, eller om de også skal yte tjenester innrettet mot kommunehelsetjenesten. I en slik vurdering må det tas hensyn til at antallet eldre øker, at eldre har et større behov for rehabilitering etter sykdom og skade enn andre, og at mange av de private institusjonene ikke har kunnet motta eldre som ikke har vært selvhjulpne. Slik sett handler denne diskusjonen både om institusjonene skal innrette sitt tilbud som primær- eller spesialisthelsetjenester (og derfor om ansvarsdelingen mellom de to nivåene) og samtidig om hvilke behov som finnes i hvilke pasientgrupper. En tilhørende problemstilling er i hvilken grad det er ønskelig at noen av disse innretter sitt tilbud mot pasientgrupper med spesielle behov.

I 2007 var det 1 834 plasser i private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner, helsesportsentre og attføringsinstitusjoner. Dette er en nedgang på 434 plasser fra 2005. I 2005 var plasstallet tilsvarende antallet godkjente plasser, dvs. antall plasser i den enkelte institusjon som var godkjent etter forskrift om opptreningsinstitusjoner, og plasser som de spesielle helseinstitusjonene var godkjent for. Beleggsprosenten var varierende, både mellom institusjoner og fra det enkelte år til det neste. Belegget i de ulike institusjoner kunne variere mellom om lag 60 prosent og 100 prosent. I 2007 er plasstall beregnet ut fra avtaler om opphold. Det er ikke oppgitt hvilket belegg som er lagt til grunn for beregning av plasstall. I flere regionale helseforetak er det i hovedsak beregnet 100 prosent belegg. Dette innebærer at tallene for 2007 ikke nødvendigvis er sammenlignbare med tallene for 2005, og at forskjellen mellom plasser i faktisk bruk i 2007 og plasser i faktisk bruk i 2005 er mindre enn de 434 som nevnt over.

Som tabellen viser, er det i dag en geografisk skjevfordeling, både i antallet rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner, og i bruken av tje­nestene. Dette har langt på vei en historisk forklaring.

9.5 Mål for habiliterings- og rehabiliteringstjenestene

Det overordnede målet for rehabilitering er nedfelt i Soria Moria-erklæringen der det heter at regjeringen vil sikre rehabilitering til alle som trenger det. Tjenesten må ha en kapasitet som står i forhold til behovene som skal dekkes og kapasiteten må brukes på en måte som gjør at tjenestene når ut til brukerne i samsvar med helsepolitikkens likeverdighetsmålsetting. Målet må inkludere alle de seks bærebjelkene i Nasjonal helseplan, dvs. helhet og samhandling, demokrati og legitimitet, nærhet og trygghet, sterkere brukerrolle, faglighet og kvalitet og arbeid og helse. Bærebjelkene er fundamentert også for Sosial- og helsedirektoratets nasjonale strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten som sier at tjenester av god kvalitet er kjennetegnet av at de:

• er virkningsfulle

• er trygge og sikre

• involverer brukerne av tjenestene

• er samordnet og preget av kontinuitet

• utnytter ressursene på en god måte

• er tilgjengelige og rettferdig fordelt

I oppfølgingen av rehabiliteringsstrategien legges det vekt på en skjerpet politisk styring av arbeidet, i kombinasjon med sterkere tilrettelegging fra departementet for medvirkning fra brukernes organisasjoner.

De fleste av tiltakene som nå skal gjennomføres må særskilt rettes inn mot rehabiliteringstjenestene. Samtidig er det viktig at ikke rehabilitering utvikler seg til et særomsorgsområde og som en følge av dette ikke får sine interesser ivaretatt gjennom de mange generelle strategiene og tiltakene som iverksettes på helseområdet. Nasjonale kvalitetsindikatorer og kvalitetsregistre for rehabiliteringsområdet for dårlig ivaretatt. Rehabilitering har for svak posisjon i forskning og utdanning, mv. I Nasjonal helseplan er det identifisert en rekke gjennomgående strategier og tiltak som skal prege utviklingen av helsetjenesten i de kommende årene. Det må spilles på lag med dette generelle utviklingsarbeidet, slik at rehabilitering får den riktige prioriteringen. Med dette som bakgrunn er det valgt å ha følgende struktur for tiltakene i rehabiliteringsstrategien:

• At det med utgangspunkt i Nasjonal helseplan vises hvordan rehabiliteringstiltak inngår og nå styrkes i oppfølgingen av helseplanen.

• I dialogen med brukerorganisasjonene er viktigheten av samarbeid med andre departementer og samfunnssektorer sterkt understreket.

• Gjennomgang av særskilte tiltak.

9.6 Tiltak

Tiltak forankret i oppfølgingen av Nasjonal helseplan

Fram til i dag har andre fag- og tjenesteområder fått større oppmerksomhet enn rehabiliteringsfeltet. I det kommende strategiarbeidet skal denne situasjonen endres. Ved å plassere utviklingen av rehabilitering innenfor Nasjonal helseplan kan man unngå at rehabilitering får karakter av et særområde, med de negative effekter som dette gir, blant annet at det er vanskelig å opprettholde tjenestefeltets rettmessige prioriteringsmessige plass over tid. Det er derfor lagt vekt på å kombinere at tiltakene i rehabiliteringsstrategien både får særskilt styringsmessig oppmerksomhet, og at de blir integrert i samlede utviklingsarbeidet som skjer med utgangspunkt i Nasjonal helseplan. Tiltakene er derfor plassert innenfor de seks bærebjelkene i Nasjonal helseplan. I tillegg presenteres supplerende tiltak som anses nødvendig for å nå målene i rehabiliteringsstrategien.

Helhet og samhandling

Fordi en individuell habiliterings- eller rehabiliteringsprosess ofte består av mange vekslinger innad i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten og mellom disse og andre samarbeidende etater, er god samhandling spesielt viktig innenfor habilitering og rehabilitering. Gode vekslinger gjennom god samhandling og koordinering er nøkkelen til et helhetlig tjenestetilbud for den enkelte bruker. Samhandling på systemnivå skal understøtte samhandling på individnivå, slik at habiliterings- og rehabiliteringstilbudet til den enkelte bruker fremstår som meningsfylt, planmessig og helhetlig.

Samhandlingsverktøy i helse- og omsorgstjenesten

Forskrift om habilitering og rehabilitering

Forskrift om habilitering og rehabilitering legger til grunn at helsetjenesten ved behov skal samarbeide med sosialtjenesten og andre tjenesteytende etater som bl.a. NAV, skole/utdanningssektoren og barnehage- og barnevernssektoren, kultur og teknisk sektor. Forskriften bygger på de generelle prinsippene om fordeling av ansvar mellom tjenestenivåene. Det vil likevel ofte kunne finnes en gråsone mellom kommunens ansvar for å yte re-/habiliteringstjenester og spesialisthelsetjenesten ansvar som tjenestenivåene må avklare seg imellom. Små og store kommuner har ulikt utgangspunkt og forskjellige innretninger for samhandling. Noen ganger vil interkommunalt samarbeid være en god løsning for å kunne yte gode, helhetlige tjenester.

Forskriften presiserer krav om koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Koordinerende enhet skal være et «sted å henvende seg til», et kontaktpunkt for eksterne og interne samarbeidspartnere, og en pådriver for kartlegging, planlegging og utvikling av rehabiliteringsvirksomheten generelt. Koordineringsfunksjonen skal være tydelig plassert og lett tilgjengelig både for tjenestemottakerne og for samarbeidspartnere. I mange tilfeller vil det være naturlig at koordinerende enhet i kommunene har et overordnet ansvar for at ordningen med individuell plan fungerer.

Individuell plan

Individuell plan skal bidra til at en tjenestemottaker med behov for langvarige og koordinerte tjenester får et helhetlig koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud som tar utgangspunkt i brukerens behov. Tjenesteyterne skal se behovet hos den enkelte bruker og fremme tilbud om en slik plan. Individuell plan skal være brukerens egen plan, og i tillegg fungere som en sektorovergripende og koordinerende plan på tvers av tjenester, etater og forvaltningsnivå der flere aktører samarbeider om å yte bistand.

Formålet med individuell plan er bl.a. å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølging av tjenestemottakeren. Denne personen, som vil være en sentral person for tjenestemottaker, blir gjerne kalt koordinator i praksisfeltet, men omtales i forskriften som «tjenesteyter som har hovedansvar for oppfølging av tjenestemottaker» og i veilederen om individuell plan som «ansvarlig tjenesteyter».

Forskrift om individuell plan er hjemlet i helse- og sosiallovgivningen og plikten til å utarbeide slik plan gjelder bare for helse- og sosialtjenesten. Ordningen med individuell plan er frivillig og brukeren skal samtykke i at det utarbeides en slik plan. Forskriften har tydelige føringer om samarbeid dersom tjenestemottaker har behov for tjenester fra andre tjenesteytere og etater. Aktuelle instanser bør alltid trekkes inn i samarbeidet om en felles overordnet plan når brukeren har behov for tjenester fra samarbeidende instanser utenfor helse- og sosialsektoren for å nå mål for sin egen rehabiliteringsprosess.

Andre verktøy for helhet og samhandling

Det er i helsetjenesten også tatt i bruk andre verktøy for å bedre helhet og samhandling. Dette gjelder blant annet lokale avtaler mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og praksiskonsulentordningen. Et annet viktig tiltak er at partene i fellesskap, på tvers av nivåene, utarbeider lokalt tilpassede behandlingskjeder og prosedyrer. Dette bidrar til tydelige og velavklarte ansvarsforhold og legger til rette for etablering av forpliktende nettverk. Slike nettverk kan inkludere avtaler om gjensidig hospitering og felles kompetansetiltak, gi råd og veiledning overfor medlemmer i nettverket og eventuelt for fremme forslag om riktig oppgave- og funksjonsfordeling innenfor nettverket. Dette perspektivet er vektlagt i rapporten «Utvikling av rehabiliteringstjenesten i Helse Øst (URT), Helse Øst 2006.

Utfordringer når det gjelder helhet og samhandling

Utfordringene er særlig store i livsfaseoverganger, som overgangen fra barn til ungdom og fra ungdom til unge voksne. Brukerorganisasjonen peker på at mange av tiltakene som nå er etablert for å styrke samhandling, er riktige, men at tjenestene ikke bruker disse på en god nok måte. Brukernes oppfatning stadfestes av Statens helsetilsyn. I et tilsyn Helsetilsynet utførte i 2005 med 60 kommuner om hvordan personer med behov for sammensatte og langvarige tjenester ble sikret et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, fant tilsynet at 46 av de 60 kommunene manglet strukturer og prosesser for å sikre dette. Tilsynet viste at arbeidet med individuell plan er i gang i mange kommuner, men det mangler en overordnet styring med arbeidet. Tilsynet viste også at det i mange kommuner er uklart hvor i organisasjonen ansvaret for denne funksjonen er lagt, og at medarbeiderne ikke har kjennskap til hvor den er plassert i egen organisasjon eller hvilket ansvar en slik koordineringsfunksjon har.

Brukerorganisasjonene påpeker betydningen av at tjenestene må bli bedre til å identifisere koordinatorer som kan fylle en rolle som brukernes kontaktpunkt i det samlede tjenestesystemet. Brukerne ønsker seg ikke bare bedre koordinerte systemer, men en koordinator i form av et menneske, som har brukerens tillit, som til enhver tid kjenner brukerens situasjon, og som samtidig kjenner «systemet», og som derfor på en samlet måte kan koordinere de ulike tjenestene brukeren har behov for. En koordinator vil imidlertid måtte forholde seg både til systemet og brukeren, og vil måtte være lojal overfor begge. Etter gjeldende forskrift om individuell plan skal planen angi hvem som gis ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen.

Helse- og omsorgsdepartementet ser det som særlig viktig at individuell plan som verktøy for koordinering, samhandling og informasjon får økt fokus i tjenestene.

Et annet budskap fra brukere og deres pårørende er at det i mange situasjoner er avgjørende at pårørende får nødvendig informasjon, opplæring og veiledning, slik at de kan føle seg trygge i forhold til tiltak som iverksettes og gi sin støtte.

Tiltak for mer helhet og bedre samhandling

• Nasjonal rammeavtale for samhandling på helse- og omsorgsområdet ble undertegnet i juni 2007. Målet for rammeavtalen er bl.a. å sikre brukere et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud. I rammeavtalen er det fremhevet at ett av områdene hvor det er behov for samhandling, er habilitering og rehabilitering, herunder kravene til koordinering i forskrift om habilitering og rehabilitering. Rammeavtalen skal understøtte inngåelse av lokale samhandlingsavtaler. I veiledning til rammeavtalen understreks viktigheten av at lokale avtaler forankres i Kommunestyret og styrende organer i helseforetaket. For å sikre god oppfølging av den nasjonale rammeavtalen er det etablert systemer for oppfølging. Bruker- og pasientorganisasjoner vil trekkes inn i dette arbeidet på en systematisk måte. Med utgangspunkt i dialogen som denne avtalen legger opp til, vil det bli gjennomført dialog mellom stat og KS (kommune) og legenes organisasjoner om hvordan fastlegene kan trekkes bedre inn rehabiliteringstiltak.

• Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering ble etablert i våren 2007. Rådet har som formål å bidra til mer helhetlig tilnærming til problemstillinger om kvalitet og prioritering i helsetjenesten. Nettopp fordi rehabilitering er så sterkt preget av samhandlingsutfordringer, bør rådet kunne gjøres til et nyttig redskap for å oppnå bedre koordinering på dette området.

• Styrke bruk av IKT mellom kommuner, spesialisthelsetjenesten og arbeids- og velferdsetaten, blant annet gjennom arbeid for at kommunene skal få en sterkere rolle i arbeidet med Norsk helsenett. Rehabiliteringsaktørene må gjøre bruk av mer koordinerte IKT-systemer.

• For å legge til rette for bedre samhandling mellom helse- og omsorgssektoren og andre samfunnssektorer vil det på organisasjonsplan bli etablert faste kontaktordninger. Disse vil bli etablert på tre nivåer: mellom departementene, mellom direktoratene på berørte områder og lokalt.

• Det vil i regi av Sosial og helsedirektoratet bli foretatt en samlet gjennomgang av det juridiske regelverket på rehabiliteringsområdet i helse- og omsorgstjenesten. Det vil blant annet bli vurdert hvordan mange brukeres ønske om en koordinator følges opp.

• Både Bernt-utvalget og Wisløff-utvalget har foreslått nye regler om individuell plan, jf. NOU 2004: 18 og NOU 2005:3. Departementet er i gang med å vurdere forslagene på bakgrunn av uttalelsene fra høringsinstansene.

• Det skal utvikles større bevissthet om pårørendes rolle. Respekt for brukernes integritet og en god pårørenderolle må ikke være slik at pårørende overtar koordineringssoppgaver som er en del av det offentlige ansvaret.

• Det skal fra 2008 skje en skjerping av fylkesmannens oppfølging av kravene til koordinerende enheter i kommunene, samt oppfølging av individuell plan i samsvar med lovkrav og intensjoner. I embetsoppdraget for 2007 har Fylkesmennene fått i oppdrag å gi råd og veiledning og å følge med i kommunenes arbeid med å implementere forskrift om individuell plan, samt å kartlegge om alle kommuner har etablert koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, og har oppdaterte adresselister over eksisterende enheter. Fylkesmennene skal bistå kommunene med å etablere prosedyrer som sørger for at de som har rett til individuell plan, får det.

• De regionale helseforetakene er i oppdragsdokumentet for 2007 pålagt å rapportere på koordinerende enheter og på variabelen «Pasienter tildelt individuell plan». En viktig oppgave for koordinerende enhet kan være å peke ut en kontaktperson for den enkelte bruker.

• Regjeringen vil oppnevne et offentlig utvalg for gjennomgang av forvaltning, organisering og finansiering på hjelpemiddelområdet. Mandatet for utvalget vil også omfatte stønadsordningen til hjelpemidler til trening/stimulering og aktivisering til brukere med aldersgrense 26 år.

• Etablere opplæringstilbud til brukere om individuell plan, herunder opplæring i selvhjelp og brukermedvirkning. Et eksempel på et slikt opplæringstilbud er det e-læringstilbud for brukere som i dag finnes i regi av Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring, på www.mestring.no.

Demokrati og legitimitet

En viktig betingelse for både legitimitet og tillit er åpenhet. For helse- og omsorgstjenesten innebærer dette et behov for åpenhet, ikke bare i form av dialog i beslutningsprosesser, men også omkring tjenestenes resultater. Åpenhet er nødvendig for å legge grunnlaget for felles forståelse av status og utfordringer.

Utfordringer når det gjelder demokrati og legitimitet

Det er i prosessen med utarbeiding av strategien blitt tydelig at det i dag eksisterer ulike oppfatninger om en rekke aspekter ved habilitering og rehabilitering. Det er ikke tilstrekkelig tillit til at alle som har behov for habilitering og rehabilitering, får et tilbud som møter deres behov.

Innenfor habiliterings- og rehabiliteringsarbeidet, der brukerens mål og perspektiv er spesielt viktige, er kulturelle verdier og perspektiver vesentlige for å sikre både legitimitet og kvalitet.

Helselovene sikrer den samiske befolkning rett til nødvendig helsehjelp, også med hensyn til kommunikasjon med brukerne. I tillegg har den samiske befolkningen i forvaltningsområde for samisk språk en absolutt rett, i henhold til samelovens språkregler, å få tjenester på sitt eget språk. Samisk språk- og kulturkompetanse er imidlertid fortsatt ikke tilfredsstillende ivaretatt på rehabiliteringsfeltet i kommuner og i spesialisthelsetjeneste med samisk befolkning. Samene i forvaltningsområdet skal kunne kommunisere på samisk, primært ved at helse- og omsorgspersonell selv kjenner språket. Videre bør de møtes av personell som har kunnskap til pasientens verdier og holdninger, religiøs tilknytning og skikk og bruk i pasientens nærmiljø.

Norge er i dag et flerkulturelt samfunn. Det kan stilles spørsmål ved om helse- og omsorgstjenesten i tilstrekkelig grad reflekterer dette, og ivaretar minoritetsgruppers perspektiver og tjenestebehov i tilstrekkelig grad.

Det er nødvendig innenfor habiliterings- og rehabiliteringsarbeidet å etablere supplerende kontakter med organisasjoner som er bærere av minoritetsgruppers perspektiver. Ett eksempel på en slik organisasjon er Helseforum for kvinner. Dette er en frivillig organisasjon som tilbyr lavterskel helsefremmende tilbud spesielt rettet mot innvandrerkvinner.

Tiltak for å styrke demokrati og legitimitet

• Mer åpenhet om feil gjennom etablering av Nasjonal enhet for pasientsikkerhet. Det skal påses at denne enheten har det tilstrekkelige fokus på rehabilitering.

• I Nasjonal helseplan er det sagt at det skal legges større vekt på å bruke kvalitetsindikatorer som fanger opp samhandling og helhetlige behandlingskjeder. Det skal påses at det i dette perspektivet blir arbeidet med indikatorer for rehabiliteringsområdet.

• Departementet vil etablere kontakt med organisasjoner med perspektiver og interesser som ikke i tilstrekkelig grad ivaretas av eksisterende brukerorganisasjoner. Dette gjelder blant annet innvandrerorganisasjoner.

Nærhet og trygghet

Viktig for nærhet og trygghet er en god og likeverdig tilgjengelighet til helsetjenester for befolkningen Forutsetning for likeverdig tilgjengelighet er blant annet en desentralisert helsetjeneste. Det er i Nasjonal helseplan slått fast at helsetjenesten fortsatt skal organiseres etter LEON-prinsippet (Lavest Effektive Omsorgsnivå), samt at planen bygger på Regjeringens program om at ingen lokalsykehus skal legges ned.

Utfordringer i forhold til nærhet og trygghet – tilgjengelighet og rettferdig fordeling

Forutsetningen for å sikre en likeverdig tilgjengelighet er at både kommuner og spesialisthelsetjeneste har oversikt over behovet for habiliterings- og rehabiliteringstjenester og planlegger og dimensjonerer sine tjenester i samsvar med dette. Når det gjelder kommunale planer for habilitering og rehabilitering, er det godt dokumentert at tverrsektoriell forankring og myndighet styrkes ved at mandat for oppstart og godkjenning av planene forankres på høyt nivå. Det er derfor uheldig at mange kommuner ikke har etablert planer og system som sikrer at rehabilitering blir ivaretatt innenfor de ulike tjenesteområdene og i samarbeid mellom disse.

Det er underkapasitet i forhold til slagenheter og integrert rehabilitering av eldre pasienter. Vitenskapelige artikler viser at kun 60 pst. av slagpasientene i dag får tilbud om behandling i slagenhet. Det er videre anslått at 30 pst. av alle pasienter på 75 år og over, akuttinnlagt i medisinske avdelinger, ville hatt behov for geriatrisk intervensjon og rehabilitering, mens det kun er 18 pst. som får dette tilbudet. Kirurgisk/ortopediske pasienter har ofte samme behov.

Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med habiliteringstjenester til barn i 2006, som omfattet både kommune- og spesialisthelsetjenesten, viste at tjenestene mange steder fungerte godt, men avdekket samtidig manglende likeverdighet i tilbudet som følge av variasjon i tilgjengelig fagkompetanse.

Utviklingen de siste tiårene, herunder den generelle nedbyggingen av institusjoner og særomsorg, samt reduksjon i liggetid i sykehus, har endret kommunenes ansvar. Parallelt har kommunale tjenester blitt styrket. Ut fra en faglig vurdering ønsker de regionale helseforetakene å korte ned sykehusoppholdene ytterligere, og legge mer vekt på dagbehandling og ambulante og polikliniske tjenester. Stadig flere brukere vil da ha behov for tjenester fra begge nivåer samtidig. Dette vil øke samhandlingsbehovet nivåene imellom.

Det er regionale forskjeller i bruk av private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner, og en skjevfordeling når det gjelder de øremerkede midlene til dette. Forskjellene innebærer ikke nødvendigvis at tilgjengelighet til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten samlet sett er skjev. Brukere med likeartede behov får noen steder tjenester i sykehus, mens de andre steder får tjenester i private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner eller i kommunen. Ett tiltak for å øke graden av likeverdighet og rettferdig fordeling av tjenester og bidra til bedre oversikt over behov og tilbud, kan være etablering av et nasjonalt nettsted for informasjon om rehabiliteringstilbudet.

En spesiell utfordring knyttet til tilbudet til unge med nedsatt funksjonsevne, er at enkelte av disse bor i institusjoner beregnet på eldre. Ingen ung person med nedsatt funksjonsevne skal mot sin vilje bo i institusjon beregnet på eldre. Tall fra Statistisk sentralbyrå for 2005 viser imidlertid at 178 beboere under 50 år er innskrevet for langtidsopphold i institusjoner for eldre og funksjonshemmede. Av disse var 130 beboere i alders- og sykehjem. Dette er et lavere antall enn tidligere år. Reviderte tall for 2006 viser en ytterligere nedgang. Foreløpige tall for 2006, offentliggjort 15. juni, viser 114 beboere under 50 år i alders- og sykehjem, hvorav 7 med ønske om annet botilbud, men uten utflyttingsplan.

Fylkesmennene skal i 2007, som i 2005 og 2006, følge opp kommuner som har unge personer under 50 år bosatt i alders- eller sykehjem. En kontaktgruppe med representanter fra brukerorganisasjonene, KS, Sosial- og helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet skal følge utviklingen på området og komme med forslag til tiltak.

Lokalsykehusenes rolle i rehabilitering

Helse- og omsorgsdepartementet ønsker å tydeliggjøre lokalsykehusenes rolle også når det gjelder rehabilitering. I de siste årenes styringsdokumenter er de regionale helseforetakene pålagt å utarbeide helhetlige strategier for lokalsykehusene i egen helseregionen. I tillegg nedsatte departementet i 2006 en arbeidsgruppe som fikk i oppdrag å tydeliggjøre lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede. I arbeidsgruppas rapport, avgitt i mars 2007, gis en kort omtale av gruppas syn på lokalsykehusenes rolle ut over akuttfunksjonene.

Arbeidsgruppa påpeker at lokalsykehusenes fortrinn er nærhet, breddekompetanse og lokalkunnskap. Gruppa mener lokalsykehusene bør drive rehabilitering i bred forstand, herunder rehabilitering etter hjerteinfarkt og hjerneslag, ved gangvansker hos eldre etter brudd og etter andre skader og ved annen funksjonssvikt. Videre mener den at lokalsykehusene bør tilby opplæring av pasienter og pårørende, blant annet pasienter med lungesykdommer, hjertesvikt og diabetes, ved egne lærings- og mestringssentre. Lokalsykehusarbeidsgruppa understreker at behandling, rehabilitering og opplæring i lokalsykehus må dimensjoneres og planlegges i nært samarbeid med kommunene i nedslagsfeltet, slik at lokalsykehusene blir en samarbeidspartner for, og ikke en konkurrent til, kommunehelsetjenesten. Lokalsykehus skal, i all hovedsak, tilby tjenester som ikke kan gis i primærhelsetjenesten, og yte veiledning overfor denne.

Lokalsykehusrapporten viser at 50-70 pst. av alle som har behov for akuttinnleggelse kan ferdigbehandles på lokalsykehus. Flertallet av pasientene har behov for rehabilitering. Behovet for nærhet til hjemmet, samt behovet for samtidig medisinsk behandling taler for at rehabiliteringstjenestene bør gis i lokalsykehuset. Videre tilsier en utvikling i retning av mer bruk av dagopphold, tverrfaglige polikliniske tilbud og ambulante tjenester at lokalsykehusene bør ha en sentral rolle. Dette fordi slike tilbud forutsetter at tjenestene befinner seg nærmere pasienten enn ved døgntilbud.

For eldre mennesker som ikke er selvhjulpne, er det ofte spørsmål om opptreningen/rehabiliteringen skal finne sted i lokalsykehuset eller i kommunene. Dersom rehabiliteringen skal skje i kommunene, krever dette en utadrettet spesialisthelsetjeneste som bidrar til helhetlige behandlings- og rehabiliteringskjeder sammen med de kommunale tjenestene. God tilgang på ambulante geriatri-/rehabiliteringstjenester forutsetter oppbygging av dette tilbudet som en del av lokalsykehusfunksjonen.

Trygge og sikre tjenester

Innenfor habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet skyldes trolig feil og uønskede hendelser, i større grad enn for andre typer helse- og omsorgstjenester, svikt i samordning og koordinering mellom helsepersonell, avdelinger og nivåer. Viktige betingelser for trygge og sikre tjenester er et uavhengig tilsyn med at tjenestene drives på en forsvarlig måte, samt at tjenestene lærer av sine feil. Det siste krever åpenhet om at feil og uønskede hendelser skjer, og at slike hendelser blir meldt og brukt i kvalitetsforbedringsarbeidet.

Et viktig tiltak for å unngå feil og uønskede hendelser er etablering av internkontroll. God internkontroll sikrer i hovedsak trygge tjenester innenfor den enkelte enhet. Internkontrollsystemer må derfor suppleres med andre tiltak for å oppnå trygge pasientforløp. Tydelige og lokalt tilpassede behandlingskjeder på tvers av nivåer og institusjonsgrenser, som avklarer ansvar og roller, gir trygghet både for brukere og tjenesteytere. Sosial- og helsedirektoratet har en sentral rolle på dette feltet som følge av sitt ansvar for at lovverk følges opp, og for råd og veiledning overfor tjenesten.

Ny informasjons- og kommunikasjonsteknologi gir mulighet for betydelige forbedringer på sikkerhetsområdet. Innenfor habiliterings- og rehabiliteringsfeltet må brukerne inngå som et sentralt ledd i informasjonsnettverket. Trygghet og sikkerhet for brukerne forutsetter imidlertid ikke bare god informasjonsflyt, men også at personvernet blir ivaretatt. Det er en utfordring å oppnå disse to målene samtidig, særlig innenfor habiliterings- og rehabiliteringsfeltet, der mange aktører er involvert.

Tiltak for å oppnå nærhet og trygghet

• Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering skal bidra til en mer likeverdig fordeling av helsetjenester ved å sikre mer lik prioritering på tvers av helseregioner og nivåer i helsetjenesten, samt ved å bidra til mer likeverdig fordeling på tvers av fagområder.

• Samarbeidsprosjektet «Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten» mellom de regionale helseforetakene og Sosial- og helsedirektoratet skal bidra til at habiliterings- og rehabiliteringstjenester blir riktigere prioritert. Høsten 2007 startes arbeidet med en veileder for fagfeltet fysikalsk medisin og rehabilitering.

• Sosial- og helsedirektoratet skal, som departementets faglige rådgiver, gi råd om hvordan helsetjenesten bør organiseres for å sikre at effektive tjenester gjøres likeverdig tilgjengelige for befolkningen. Dette vil i første omgang kunne gjelde slagbehandling og integrert rehabilitering av eldre med flere lidelser og kronisk funksjonssvikt.

• Regjeringens tiltak for å styrke omsorgstjenesten oppsummeres i Omsorgsplan 2015. Planen vil være grunnlaget for de statlige satsingene i de kommunale omsorgstjenestene i årene framover.

• Departementet har i rundskriv I-5/2007 presisert det kommunale ansvaret for å organisere og dimensjonere tjenestene etter sosialtjenesteloven § 4-2, slik at tjenestemottakeren sikres et aktivt liv slik sosialtjenestelovens formålsbestemmelse forutsetter.

• Ta initiativ til at Nasjonal enhet for pasientsikkerhet etablerer et prosjekt for å avdekke risikofaktorer for uønskede hendelser innenfor habiliterings- og rehabiliteringstjenestene, samt utarbeider anvendbar læringsinformasjon til brukere, helsepersonell og myndigheter om tiltak som kan bedre pasientsikkerheten.

• Etablering av et nasjonalt nettsted for informasjon om rehabiliteringstilbudet utredes.

Det vises også til tiltak under «Ressurser og finansiering» senere i kapitelet.

Sterkere brukerrolle

Brukermedvirkning er brukeres innflytelse på utformingen både av tjenestene til den enkelte og av tjenestetilbudet på systemnivå. Brukermedvirkning er et virkemiddel for å øke kvaliteten i tjenestene, og er en rett som følger av pasientrettighetsloven og sosialtjenesteloven. Forskrift om habilitering og rehabilitering pålegger kommuner og helseforetak å sørge for at den enkelte bruker kan medvirke ved gjennomføring av eget habiliterings- og rehabiliteringstilbud. Brukeren selv bestemmer over egen deltakelse. Brukernes mål skal være ledende i habiliterings- og rehabiliteringsarbeidet. Brukerens innflytelse over egen situasjon er en forutsetning for at re-/habilitering skal kunne gjennomføres. De øvrige aktørene skal bistå og assistere brukerens egeninnsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse.

Samarbeid med brukere på systemnivå er ivaretatt gjennom brukerråd/brukerutvalg i de regionale helseforetakene. Rådene er opprettet som arenaer for dialog, med mål om å utvikle innholdet og kvaliteten i tjenestene og å videreutvikle en tjeneste tilpasset brukernes behov, basert på et samspill mellom fagpersonell og brukere.

Kommunene og fylkeskommunene er pålagt å ha råd eller annen representasjonsordning for mennesker med nedsatt funksjonsevne for å sikre bred og tilgjengelig medvirkning i saker som særlig angår målgruppen. I hver kommune og fylkeskommune skal det være et eldreråd som skal få til behandling saker som gjeldet eldres levekår.

Arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) er også pålagt å legge til rette for brukermedvirkning på systemnivå.

Brukernes organisasjoner utgjør en stor ressurs og er sentrale samarbeidspartnere og bidragsytere for den offentlige helse- og sosialtjenesten. Brukerorganisasjonene har bred kunnskap om det å leve med en funksjonsnedsettelse. Mange organisasjoner tilbyr pasienter og pårørende kurs, likemannsarbeid, besøkstjeneste og fritids- og rekreasjonstilbud. Enkelte organisasjoner eier og driver også egne rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner.

Likemannsarbeid er frivillig ulønnet omsorgsarbeid, der en person (som ofte har gjennomgått likemannsopplæring i en brukerorganisasjon) yter hjelp til selvhjelp til mennesker som er i samme situasjon som dem selv. Arbeidet kan foregå mellom enkeltpersoner og i grupper og inkluderer både brukere og deres pårørende. Målet med likemannsarbeidet er hjelp, støtte og veiledning brukere imellom, ved å utveksle erfaringer som gir deltakerne økt kunnskap om en sykdom, mestring samt økt trygghet og selvinnsikt. Utgangspunktet for arbeidet er troen på at den som har skoen på, best vet hvor skoen trykker. Erfarne brukere kan formidle en annen type kunnskap enn fagpersonell, basert på egne erfaringer, som er verdifull for de mindre erfarne brukerne og deres pårørende. Arbeidet har betydning både for de erfarne og de uerfarne brukerne. Gjennom likemannsarbeidet får de erfarne brukerne brukt egne kunnskaper og erfaringer til å hjelpe andre, og det etableres sosiale fellesskap og nettverk. Arbeidet som likemenn oppleves derfor ofte som nyttig og meningsfylt av dem som engasjerer seg i dette. I tråd med målet for rehabilitering oppnås meningsfull deltakelse sosialt og i samfunnet.

Likemannsarbeidet har tett relasjon til lærings- og mestringssentrene, både ideologisk og praktisk. Lærings- og mestringssentrene er møteplasser der målet er økt kunnskap og bedre mestring, og der brukerkunnskap og brukererfaringer er sidestilt med fagkunnskap. For personer med kronisk sykdom eller funksjonshemming er god opplæring om mestring av sykdom og nedsatt funksjonsevne ofte like viktig som medisinsk behandling, og ofte er det viktig å inkludere nære pårørende i denne opplæringen. Lærings- og mestringssentrene er en av arenaene der likemenn deltar og formidler sin kunnskap og sine erfaringer. Erfaringer fra lærings- og mestringssentervirksomhet i kommune viser at inkludering av organisasjonenes likemannsarbeid er svært viktig. Samarbeid med for eksempel NAV lar seg også gjennomføre gjennom dette likemannsarbeidet på lærings- og mestringssentrene. Gjensidig informasjon om tiltak og tilbud og opplæring når bedre ut når man systematisk involverer brukerorganisasjonenes likemannsvirksomhet.

Fra 1993 har det vært en tilskuddsordning til likemannsarbeid. Bevilgningen forvaltes av Sosial- og helsedirektoratet over budsjettet til Arbeids- og inkluderingsdepartementet. Tilskuddet skal støtte opp under organisasjonenes arbeid med å utvikle gode servicetilbud til medlemmene, og omfatter blant annet besøkstjeneste, selvhjelpsgrupper, støttegrupper under yrkesmessig attføring og jobbsøkeklubber. I 2007 var tilskudd til likemannsarbeid på 24.3 mill. kroner.

Fordi likemannsarbeidet har verdi for mange, og man med begrensede ressurser kan oppnå betydelige effekter, er likemannsarbeid et viktig supplement til offentlig og privat profesjonell omsorg.

Utfordringer

I de senere år har forståelsen økt for at et godt samarbeid mellom brukerne og helsevesenet er viktig. «Empowerment» er et begrep som brukes om dette. Brukerrollen har blitt styrket, både gjennom generelle tiltak og mer spesifikke tiltak på rehabiliteringsfeltet. Tilbakemeldinger fra brukerorganisasjonene viser imidlertid at disse opplever at det ennå er et stykke igjen før den forutsatte rollen for brukerne og deres organisasjoner er gjennomgående etablert. Dette støttes av Norges forskningsråds evaluering av sykehusreformen. I denne kom de regionale helseforetakene best ut når det gjelder å involvere brukerne i foretakenes beslutningsprosesser. Flere lokale helseforetak hadde imidlertid ikke gjennomført nødvendige tiltak for å sikre brukerutvalgene innflytelse på helsetjenestens virksomhet. Rapporten viste samtidig at brukerutvalgenes innflytelse har vært sterkest på områder som har bidratt til å styrke vekten på tjenester til mennesker med kroniske og sammensatte tilstander.

Tiltak for å videreutvikle brukerrollen på rehabiliteringsområdet:

• Brukerorganisasjonene skal trekkes systematisk inn i oppfølgingen av strategien og gis bred representasjon i det oppfølgingsorgan som etableres.

• Det skal være halvårlige oppfølgingsmøter for den nasjonale rammeavtale om samhandling i helse- og omsorgssektoren med sikte på at aktørene i fellesskap kartlegger situasjon og utvikling, og skisserer hva som videre bør være prioriterte utviklingstiltak. Tilbakemeldinger fra brukerorganisasjonene skal være et sentralt tiltak i disse møtene.

• Bruken av lærings- og mestringssentre vil bli utviklet videre med tanke på å styrke dem i rehabiliteringssammenheng. Det skal tilstrebes å vinne erfaring med nye former for lærings- og mestringssentre. Erfaringer fra lærings- og mestringssentrenes arbeid skal benyttes både i det departementsforankrede oppfølgingsarbeidet og i oppfølgingen av den nasjonale samhandlingsavtalen.

• Likemannsarbeidet skal gis økt fokus.

Faglighet og kvalitet

Innenfor alle deler av helsetjenesten er det nødvendig med kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid for å opprettholde og forbedre kvaliteten i tjenesten. Forskning og fagutvikling på rehabiliteringsområdet vil være en viktig del av dette arbeidet.

Kvalitet forstås i Nasjonal helseplan som i hvilken grad aktiviteter og tiltak øker sannsynligheten for at individer og grupper i befolkningen får en ønsket helsegevinst, gitt dagens kunnskap og ressursrammer. Med helsegevinst menes både å bli frisk, å mestre livet med sykdom og å mestre slutten av livet.

Kvalitet og prioritering

Tiltakene i oppfølgingen av helseplanens strategi for kvalitet og prioritering er nødvendig for å etablere en kvalitetsstrategi for habiliterings- og rehabiliteringsfeltet. Enkelte er spesielt relevante. Dette gjelder for det første arbeidet med å utvikle gode grunndata og nøkkeldata/indikatorer og med å videreutvikle de medisinske kvalitetsregistrene. Det er i dag lite kunnskap både om omfanget av, og om kvaliteten på de habiliterings- og rehabiliteringstjenestene som leveres. Det er blant annet ingen kvalitetsindikatorer som dekker disse tjenestene. I det nasjonale arbeidet som nå skjer i forhold til utvikling av grunn- og nøkkeldata, samt i forhold til kvalitetsregistre, vil det være avgjørende å rette på dette. Med personidentifiserbart Norsk pasientregister (NPR) er forholdene lagt bedre til rette for å hente ut kunnskap om aktivitet og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene generelt, herunder i habiliterings- og rehabiliteringstjenestene.

Viktig for å heve kvaliteten i habiliterings- og rehabiliteringstjenestene vil også være det arbeidet som skjer i Sosial- og helsedirektoratet med nasjonale retningslinjer.

Etableringen av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering, som fant sted i april 2007, var et viktig ledd i oppfølgingen av Nasjonal helseplan. Rådet vil ha en viktig rolle i forhold til å sikre at fagfeltet habilitering og rehabilitering får den oppmerksomhet og den status feltet er forutsatt å ha, i norsk helse- og omsorgstjeneste.

Forskning og fagutvikling

Både universiteter og høyskoler, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er i dag viktige bidragsytere til forskning på habilitering og rehabilitering. Slik forskning kan blant annet finansieres gjennom flere av Norges forskningsråds helseforskningsprogrammer. Programplanene er et særskilt virkemiddel for tverrsektorielle satsinger.

Allmennmedisinen og omsorgstjenestene er sentrale for rehabiliteringstjenestene. Det arbeides i dag med å etablere en egnet struktur for forskning innenfor disse fagfeltene, bl.a. ved å etablere forskningsenheter i tilknytning til universiteter eller høyskoler.

De regionale helseforetakene har allerede satset sterkere på forskning på rehabilitering. I Helse Nord RHF er det iverksatt en langsiktig satsing på aldersrelatert rehabilitering. I Helse Midt-Norge RHF er det etablert egne forskningskoordinatorer i hvert HF for forskning på trening som effektiv rehabilitering, og det er gitt tilskudd til utvikling av kvalitetsmål på rehabilitering. For ytterligere å styrke forskning på rehabilitering, ble de regionale helseforetakene i 2007 bedt om særskilt å prioritere forskning innenfor forskningssvake fagområder som rus og rehabilitering.

Et virkemiddel for å styrke kompetanse og kunnskap innenfor et særskilt område, kan være etablering av kompetansesentra eller kompetanseenheter. Sentrale oppgaver for et kompetansesenter eller -miljø er forskning, fagutvikling, undervisning og nettverksbygging. Det er i dag etablerte både nasjonale og regionale kompetansemiljøer innenfor habilitering og rehabilitering. Disse er generelle eller fokusert på særskilte områder innenfor rehabiliteringsfeltet. I januar 2007 ble Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemning (NAKU) etablert ved Høgskolen i Sør-Trøndelag. Attføringssenteret i Rauland er et nasjonalt kompetansesenter innen arbeidsrettet rehabilitering. Glittreklinikken arbeider med å etablere et nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettet rehabilitering for lungesyke. I Helse Vest RHF er det etablert et regionalt kompetansesenter for habilitering og rehabilitering. Barnenevrologisk seksjon ved Rikshospitalet ivaretar funksjonen som pådriver og veileder for forskning og utvikling innen barnehabilitering.

Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring ved kronisk sykdom ble etablert ved Aker universitetssykehus i desember 2000. Kompetansesenteret har etablert egne lærings- og mestringstilbud til minoritetsspråklige, og i 2005 etablert det et fireårig prosjekt «Familieprosjektet», rettet mot familiene til barn med nedsatt funksjonsevne, psykiske vansker eller kronisk sykdom. Som en del av dette prosjektet ble internettportalen www.familienettet.no etablert i mars 2007.

Som oppfølging av St.meld. nr. 21 (1998-99) «Ansvar og meistring – mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk», ble det iverksatt et 6-årig prosjekt, «Statens kunnskaps- og utviklingssenter for helhetlig rehabilitering», ved høgskolen i Nordland. Prosjektets hovedoppgave har vært å utvikle og spre rehabiliteringsrelevant kunnskap gjennom konferanser, ny faglitteratur, utviklingsprosjekter og forskning. Dette arbeidet ivaretas fra og med 2007 av Sosial- og helsedirektoratet.

Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse ved Ullevål universitetssykehus og Psykiatrien i Vestfold, Granli, har ansvar for FOA, dvs. Funksjonshemming og Aldring. FOA tilbyr kompetansehevnede tiltak til både kommuner og spesialisthelsetjenesten i forhold til funksjonshemmede som blir eldre. Fra 2003 har senteret også hatt ansvar for et kompetanseutviklingsprogram om eldre med utviklingshemning, UAU. Utviklingsprogrammet foreslås videreført fra 2008, jf. omtale foran i budsjettproposisjonen under kapittel 761, post 21.

Det pågår i dag et arbeid i regi av Nordiske samarbetsorgan for handikapfrågor (NSH) for å etablere et felles nordisk forskningsprogram innen barnehabilitering.

Felles klassifikasjonssystemer er en forutsetning for dokumentasjon, forskning og fagutvikling, og legger til rette for tverrfaglig samarbeid. ICF, dvs. International classification of function, ble vedtatt av Verdens helseorganisasjon i 2001. Det overordnede målet for ICF er å etablere et enhetlig og standardisert språk og verktøy for å beskrive helse og helserelaterte forhold. ICF er tatt i bruk som redskap i tverrfaglig samarbeid og dokumentasjon ved flere rehabiliteringsavdelinger i sykehus og andre virksomheter. I Sosial- og helsedirektoratet arbeides det i dag med å lage et funksjonskodeverk basert på ICF til bruk innen habilitering, rehabilitering, rus og psykiatri, som skal danne grunnlag for innsatsstyrt finansiering av disse tjenestene. Kodeverket skal utprøves fra 2008. Departementet ønsker at ICF skal bli tatt i bruk flere steder i det daglige rehabiliteringsarbeidet.

Utfordringer i forskning og fagutvikling

Hvis forskning og utviklingsarbeid skal bidra til å realisere regjeringens rehabiliteringspolitikk, er det behov for ytterligere styrking av både diagnosebasert klinisk forskning, forskning på effekt av habiliterings- og rehabiliteringstiltak og forskning på organisering av tjenestetilbudet. Det er dessuten behov for en sterkere koordinering av dagens forskning på tvers av ulike fagområder. I Nasjonal helseplan er etablering av formelle forskningsnettverk på tvers av institusjoner, tjenestenivåer og fagdisipliner innenfor ulike medisinske og helsefaglige fagområder fremhevet som et sentralt virkemiddel for å styrke nasjonalt forskningssamarbeid. Dette vil bl.a. kunne sikre ivaretakelse av forskning på behandlingsforløp og behandlingskjeder på tvers av tjenestenivåene.

Det er også viktig å sikre systemer for rask og systematisk sammenstilling og formidling av ny kunnskap. Her er Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsebiblioteket sentrale aktører.

Utdanning og kompetanse

Utdanning er én av de fire lovfestede hovedoppgavene for spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene er pålagt å legge til rette for et riktig antall og kvalitativt gode praksisplasser, noe som formidles som styringskrav i det årlige oppdragsdokumentet. Kommunene plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder også videre- og etterutdanning.

Universitet og høgskoler har betydelige frihetsgrader for selv å definere det faglige innholdet i utdanningene for helse- og sosialpersonell. Undervisning og praksis i habilitering og rehabilitering synes vektlagt i varierende grad i de fleste aktuelle utdanningene. Disse fokuserer i dag vesentlig på fag- og yrkesspesifikk kunnskap og mindre på kunnskap om samhandling med andre faggrupper og med brukerne.

Flere kompetansegivende videreutdanninger er nå omstrukturert til masterstudier som ledd i kvalitetsreformen ved universitetene. Høgskolen i Bodø tilbyr mastergradsstudium i rehabilitering. Høgskolen i Oslo starter opp et tilbud høsten 2007. Universitetet i Oslo har mastergrad i helsefag med studieretning rehabilitering eller omsorg. NTNU samarbeider med Høgskolen i Nord-Trøndelag om studietilbud i forebygging og rehabilitering som kan inngå i mastergradsstudiet helsefag. Høgskolen i Bergen tilbyr en tverrfaglig videreutdanning i rehabilitering.

Høsten 2007 starter en ny tverrfaglig videreutdanning i psykososialt arbeid med barn og unge ved flere høyskoler. Målet er å bygge opp kompetanse hos dem som skal arbeide med forebygging av psykiske lidelser hos barn og unge, lavterskel behandlingstilbud og med rehabilitering av barn- og unge som har, eller har hatt, en psykisk lidelse.

Utfordringer i forhold til utdanning og kompetanse

Systematisk opplæring i rehabilitering som en integrert del av grunnutdanningene av helse- og sosialpersonell og annet personell mangler, noe som er et hinder for utvikling av de tverrfaglige arbeidsformene som moderne rehabilitering krever og forutsetter. En erkjennelse av for svak kunnskap om habilitering og rehabilitering ligger også til grunn for at departementet, etter forslag fra Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling, har vedtatt endringer i spesialistreglene for en rekke medisinske spesialiteter, med sikte på å styrke kompetansen innenfor habilitering og rehabilitering.

Fagfeltet habilitering og rehabilitering har lav akademisk status og få akademiske stillinger. Det er svak rekruttering både til de medisinske spesialitetene fysikalsk medisin og rehabilitering og geriatri, der rehabilitering står sentralt, og svak rekruttering av leger til habiliteringsfeltet. Å styrke forskningen innenfor habilitering og rehabilitering er trolig viktig for å heve feltets status og dermed bedre rekrutteringen.

Ansatte i den nye arbeids- og velferdsforvaltningen får sentrale roller i individuelle rehabiliteringsprosesser. Det er derfor av stor betydning at etterutdanningstilbud tilpasses, slik at også NAV tilføres kunnskap gjennom deltagelse i tverrsektoriell etterutdanning, jf. St.meld. nr. 9 (2006-2007) Arbeid, velferd og inkludering.

Tiltak for å sikre faglighet og kvalitet

• Kunnskapssenteret skal innhente, sammenstille og gjøre kunnskap om habiliterings- og rehabiliteringstjenester tilgjengelig.

• Kvalitetsindikatorer og styringsvariabler for habiliterings- og rehabiliteringstjenester søkes utviklet.

• Be Sosial- og helsedirektoratet, i sitt arbeid med nasjonale retningslinjer, særlig vurdere behovet innenfor habiliterings- og rehabiliteringsfeltet.

• Følge opp avtale om kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenestene 2006-2010 mellom regjeringen og KS.

• Bedre statistikkgrunnlaget for dimensjonering av tjenestene, herunder geografisk tilgjengelighet, i etablerte rapporteringssystemer. Utvikling av KOSTRA til å omfatte rehabiliteringstjenester og IPLOS til også å registrere rehabiliteringstiltak som gis ambulant.

• Vurdere å etablere kvalitetsregistre for enkelte pasientgrupper under habilitering og rehabilitering, for eksempel for hjerneslag.

• Fortsette arbeidet med å styrke forskning på habilitering og rehabilitering gjennom etablerte systemer for forskningsorganisering og finansiering. Innenfor disse systemene må det legges til rette for tverrfaglig og tverrsektoriell forskning. Formelle forskningsnettverk vil være et viktig virkemiddel.

• Etablere et eget forskningsprogram for habilitering og rehabilitering i Norges forskningsråd.

• Etablere en koordinerende instans i Sosial- og helsedirektoratet med ansvar for å implementere ICF i fagmiljøene innen habilitering og rehabilitering.

• Ta et initiativ overfor Kunnskapsdepartementet om endringer i rammeplanen for helsefaglige grunnutdanninger med sikte på å styrke kompetansen innen habilitering, rehabilitering og samhandling.

• I oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene be om at samarbeidsorganet mellom de regionale helseforetakene, høyskolene og universitetene gjennomgår fagplaner for utdanningene med sikte på å sikre tilretteleggelse av praksis innenfor habilitering og rehabilitering, samt understreke tjenestens ansvar som praksisarena for å sikre gode læringsmuligheter innen fagfeltet.

• Benytte kontaktmøtene mellom utdannings- og helse- og sosialmyndighetene til å fremme kompetansen innenfor habilitering og rehabilitering innenfor grunnutdanningene.

• Gi tilskudd til videreutdanning i rehabilitering av helse- og sosialpersonell med videregående opplæring gjennom fagskoleordningen, jf. Kompetanseløftet, som inngår i Omsorgsplan 2015 i St.meld. nr. 25 (2002-2006) «Mestring, muligheter og mening – Framtidas omsorgsutfordringer»

• Iverksette en gjennomgang av legenes spesialistutdanning for blant annet å sikre tilstrekkelig kompetanse innenfor samhandling, habilitering og rehabilitering, rus, geriatri og aldersmedisin, og god breddekompetanse generelt. (se egen omtale….).

• I oppdragsdokumentet be om at de regionale helseforetakene ved fordeling av stillinger, i særlig grad vurderer situasjonen innenfor habiliterings- og rehabiliteringsfeltet.

• Sosial- og helsedirektoratet skal etablere og drifte en interaktiv, nettbasert erfaringsbank for den lokale helse- og sosialforvaltning, personell, brukere og pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Arbeid og helse

Det har de senere årene vært en sterk økning i antallet nye tidsbegrensede og varige uførepensjonister, særlig blant unge. Per januar 2005 mottok drøyt 310 000 personer i Norge, dvs. 10,7 prosent av befolkningen i alderen 18-67 år, uførestønad. På samme tidspunkt var 95600 personer definert med yrkeshemming. Dette er arbeidssøkere som på grunn av fysisk, psykisk eller sosiale problemer har vansker med å få arbeid, og som har behov for bl.a. rehabilitering for å kunne lykkes med dette.

Rehabilitering med arbeid som mål handler om å hjelpe folk til å mestre de problemer som hindrer aktivitet og deltakelse, og om å tenke nytt om hvilke muligheter den enkelte har for å delta i arbeidslivet. Det er viktig å se muligheter framfor begrensinger, og å fjerne de hindringene som finnes, enten det er i de fysiske omgivelsene, holdninger i arbeidslivet eller mangel på selvtillit og tro på at det nytter hos den det gjelder. Rehabilitering med arbeid som mål er imidlertid ikke en egen metode løsrevet fra annen type rehabilitering. Rehabiliteringstiltakene vil ofte være de samme, enten brukeren har arbeidslivsdeltakelse som mål eller deltakelse på andre livsarenaer, og ofte vil spørsmål om arbeid være vurdert som ledd i en ordinær rehabiliteringsprosess. Visse tilbud kan imidlertid rette seg spesielt mot personer som har arbeid som mål. Dette gjelder funksjonsavklaring, motivasjons- og mestringstiltak og opptrening rettet mot en spesiell arbeidsplass eller arbeidsfunksjon. Når en person har deltakelse i arbeidslivet som ett av målene for sin rehabilitering, er det viktig å tidlig få en tverrfaglig, og ofte tverretatlig, oversikt over hva som skal til for å nå målet.

Helse- og sosialtjenestene skal gjennom arbeidsrettede rehabiliteringstiltak bidra til at alle gis likeverdige muligheter til å delta i arbeidslivet. Helse- og sosialtjenestene skal videre samarbeide med arbeids- og velferdsforvaltningen for å gi brukerne et raskt og koordinert rehabiliteringstilbud, der spørsmål om arbeidslivsdeltakelse kommer tidlig inn i rehabiliteringsprosessen. Det er behov for flere arbeidsrettede tiltak og tjenester, mer effektiv tilrettelegging og oppfølging, og mer aktivt og samordnet arbeid fra myndighetenes side, både mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet og mellom NAV-kontorene og helse- og sosialtjenestene. Gode relasjoner til arbeidsgiverne vil også være sentralt her. Fordi rehabilitering med arbeid som mål skjer i et samarbeid mellom brukeren, helsetjenesten, arbeidsplassen og NAV, er det også behov for et felles begrepsapparat, slik at alle snakker «samme språk». Individuell plan vil være et viktig verktøy i denne sammenheng.

Tiltak for å sikre likeverdige muligheter til å delta i arbeidslivet følger nedenfor:

Arbeidsrettet rehabilitering ved private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner

Både kommunene og spesialisthelsetjenesten skal tilby funksjonsvurderinger og opptreningsopphold til personer som er sykemeldt, uføretrygdet, står utenfor arbeidslivet eller står i fare for å falle utenfor. I tillegg har flere private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner utviklet et tilbud rettet spesielt mot personer som har arbeid som mål. Attføringssenteret i Rauland og Hernes Institutt har i flere år hatt et tilbud knyttet til deltakelse i arbeidslivet. Attføringssenteret i Rauland er et nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettet rehabilitering. Ved utgangen av 2006 var det 10 rehabiliteringsinstitusjoner som kan ta imot brukere med arbeid som mål i tillegg til andre brukergrupper.

Som et prøveprosjekt ble det i 2006 opprettet et eget tilskudd blant annet til utvikling av opptreningstilbud med arbeid som mål, administrert av Sosial- og helsedirektoratet. Private institusjoner som ikke fikk fornyet driftsavtale med de regionale helseforetakene etter omleggingen i 2006, var særlig aktuelle som deltakere i prosjektet. Tre institusjoner i Helse Øst og en institusjon i Helse Sør fikk tilskudd i 2006. Funksjonsvurderinger, testing og utprøving av ulike aktiviteter, treningstilbud og mestringskurs går igjen i prosjektene. Dette omstillings- og utviklingsarbeidet videreføres i 2008.

Oppfølging av sykefraværsutvalget – «Raskere tilbake»

Som oppfølging av sykefraværsutvalgets rapport, er det etablert en tilskuddsordning til helse- og rehabiliteringstjenester for å bringe personer som mottar sykepenger raskere tilbake til arbeidslivet. Det er bevilget 604 mill. kroner som et eget tilskudd til dette formålet i 2007. Av disse midlene er 445 mill. kroner overført til regionale helseforetak, som forutsettes å tilby tjenester innenfor hele sitt tjenestespekter, herunder rehabilitering.

I mange rehabiliteringsprosesser er det vanskelig å definere når en person er «ferdigbehandlet» av helse- og sosialtjenesten. NAV og helsetjenesten bør i slike tilfeller samarbeide. Generelt har det vist seg vanskelig å forankre tiltak som både ivaretar medisinsk utredning, fysisk opptrening og arbeidsrettede tiltak. Dermed har brukere falt mellom helsetjenestens og Arbeids- og velferdsetatens ansvarsområder. Problemstillinger knyttet til denne gråsonen har vært utredet spesielt i et samarbeid mellom Arbeids- og inkluderingsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet. Resultatet er at 65 millioner av midlene til «Raskere tilbake» våren 2007 er forutsatt benyttet til rehabiliteringstjenester for personer der det i utgangspunktet kan være uklart hva hjelpebehovet består i, og hvilken instans som er den rette til å bistå.

I ordningen «Raskere tilbake» er det en forutsetning at både offentlige helsetjenester og private tilbydere av relevante tjenester skal kunne bidra på lik linje.

Arbeidsmedisinske avdelinger i sykehus

Det er i dag seks arbeidsmedisinske avdelinger fordelt på sykehus i alle helseregioner. Avdelingenes hovedformål er forebyggende arbeid gjennom utredning av pasienter og rådgiving, informasjon og undervising for å redusere risikoen for yrkes- og arbeidsrelaterte sykdommer. Som et ledd i arbeidet med å få et mer inkluderende arbeidsliv, er det behov for å styrke kapasiteten ved disse avdelingene, og for å øke utdanningskapasiteten i arbeidsmedisin, slik at arbeidsrelaterte skader og lidelser kan forebygges, avdekkes og diagnostiseres.

Strategiplan for arbeid og psykisk helse (2007-2012)

Personer med psykiske lidelser utgjør en stor del av dem som står utenfor eller står i fare for å falle ut av arbeidslivet. Disse trenger ofte fleksible ordninger i arbeidslivet og samordnende tilbud fra kommuner, spesialisthelsetjenesten og arbeids- og velferdsforvaltningen for å kunne delta i arbeid og annen aktivitet. For å sikre en helhetlig offentlig innsats på dette området, har Regjeringen, som en del av Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998-2008), lagt fram en egen strategiplan for arbeid og psykisk helse høsten 2007. Et viktig mål for strategien er å se innsatsen for å få personer med psykiske lidelser i arbeid i sammenheng med NAV-reformen.

Kjøp av helsetjenester rettet mot lettere psykiske og sammensatte lidelser

Som en følge av at myndighetene og partene i arbeidslivet ble enige om et tillegg til avtalen om et inkluderende arbeidsliv for perioden 2006-2009, ble kjøp av helsetjenester rettet mot lettere psykiske og sammensatte lidelser innført. Tiltaket vil styrke behandlingstilbudet ved at det kjøpes helsetjenester fra private behandlere. Midlene er avsatt på Helse- og omsorgsdepartementet sitt budsjett, og disponeres av Arbeids- og velferdsdirektoratet.

Helse- og omsorgsministeren og arbeids- og inkluderingsministeren vil sammen realisere et rehabiliteringsprosjekt ved Hysnes Fort i Rissa kommune som har arbeid som mål. Prosjektet vil ha 20 plasser for mennesker med lettere psykiske problemer. Helse Midt-Norge RHF skal gjennomføre et femårig prosjekt som planlegges å starte 1. januar 2008.

Andre tiltak

• Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet vil vurdere hvordan tiltak som befinner seg i skjæringspunktet mellom medisinsk utredning og behandling og attføring kan forankres bedre.

• Videreutvikle tilbud om medisinsk opptrening og funksjonsvurderinger knyttet til deltakelse i arbeidslivet. Systematiske arbeidsevnevurdering skal utvikles gjennom felles begrepsapparat i arbeids- og velferdsforvaltningen og helsetjenestene.

• Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet vil vurdere nærmere organisering av og samhandling ved tverrfaglige utredningstilbud ved sammensatte lidelser.

• Arbeids- og inkluderingsdepartementet skal utarbeide forskrift om individuell plan med hjemmel i Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen, § 15 Samarbeid med brukeren og individuell plan.

• Bidra til å stimulere og utvikle samhandlingen lokalt mellom helsetjenestene og arbeids- og velferdsforvaltningen ved systematisk innsamling av erfaringer som ledd i evalueringen av NAV-reformen og spredning av gode eksempler på koordinering.

• Systematisere erfaringene fra prosjekter innenfor arbeidsrettet rehabilitering i sykefraværsprosjektet.

Samarbeid med andre sektorer

Ansvar for mål og virkemidler på rehabiliteringsområdet ligger under flere departementers ansvarsområder, som beskrevet foran. Dette betyr at det er behov for et bredt samarbeid på departementsnivå for å sikre en helhetlig rehabiliteringspolitikk og en koordinert oppfølging fra departementenes side, som kan legge til rette for god samhandling og koordinering på lavere nivåer. Helse- og omsorgsdepartementet vil derfor:

• Ta initiativ til et forum for samarbeid med andre departementer

• Etablere et samarbeid i regi av Sosial- og helsedirektoratet med myndighetsorganer under departementene

Særskilt om habilitering og rehabilitering og opplæring

Barn med medfødt og eller ervervet funksjonshemming eller langvarig sykdom kan ha behov for spesiell tilrettelegging for å få den opplæringen de har krav på. I følge opplæringsloven har elever som ikke har, eller som ikke kan få, tilfredsstillende utbytte av det ordinære opplæringstilbudet, rett til spesialundervisning. For elev som får spesialundervisning, skal det utarbeides individuell opplæringsplan. Opplæringsloven pålegger alle kommuner og fylkeskommuner å ha en pedagogisk-psykologisk tjeneste. Tjenesten skal hjelpe skolen i arbeidet med kompetanseutvikling og organisasjonsutvikling for å legge opplæringen bedre til rette for elever med særlige behov. Også barn under opplæringspliktig alder som har særlige behov for spesialpedagogisk hjelp, har, i følge opplæringsloven, rett til slik hjelp. I den grad retten følger av opplæringsloven har både førskolebarn, barn i skolepliktig alder og ungdom i følge pasientrettighetsloven rett til undervisning under opphold i helseinstitusjon.

Statlig spesialpedagogisk støttesystem (Statped), som fra 2004 er underlagt Kunnskapsdepartementet/Utdanningsdirektoratet, skal bistå skoleeiere med å legge til rette for god opplæring for barn, unge og voksne med særskilte opplæringsbehov. Statped skal gi veiledning og støtte til opplæringsansvarlige instanser i kommunene, og skal tilby spesialpedagogiske tjenester som det ikke er rimelig å forvente at det kommunale nivået kan yte på egen hånd. Statped leverer tjenester både på individ- og på systemnivå, og består av statlige spesialpedagogiske kompetansesentre og spesialpedagogiske sentre og institusjoner som det kjøpes tjenester fra. Det er spesialpedagogiske kompetansesentre for bl.a. personer med hørselsvansker, herunder oppfølging etter cochlea implantat operasjon, synsvansker, språk-, tale- og skrivevansker, sammensatte lærevansker og emosjonelle vansker og ervervede hjerneskader.

Brukere av det statlige spesialpedagogiske støttesystemet har gjerne behov for tjenester fra ulike nivåer og etater. Brukere og kommuner har uttrykt at en utydelighet i ansvars- og rollefordeling særlig framkommer i saker hvor det er flere faginstanser som tilbyr tjenester (for eksempel barne- og ungdomspsykiatriske enheter, habiliteringstjenesten, private tiltak og Statped). Dette var noe av bakgrunnen for et felles rundskriv i 2004 om samarbeid fra daværende Barne- og familiedepartementet, Sosialdepartementet, Utdannings- og forskningsdepartementet og Helsedepartementet.

Særskilt om barn og ungdoms samlede situasjon

Et overordnet mål for barne- og ungdomspolitikken er at barn og unge skal sikres gode og trygge oppvekst- og levekår, og at alle skal ha likeverdige tilbud og muligheter. Sentralt står arbeid for å motvirke marginalisering, bidra til å utjevne levekårsforskjeller og fremme barn og unges medvirkning og deltakelse på ulike samfunnsområder. Dette er også sentrale mål for habiliterings- og rehabiliteringsprosesser.

Effekten av arbeidet for barn og unge vil styrkes dersom tjenestene og sektorene i større grad samarbeider om å utforme og iverksette tiltakene. Det innebærer, slik det påpekes i St. meld. nr. 39 (2001-2002), «Oppvekst og levekår for barn og ungdom i Norge», en dreining fra et helse- og sosialfaglig fokus til allmenne politiske og administrative løsninger, både i og utenfor sosial- og helsetjenesten. Jf. også St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Meldingen har som mål at alle barn og unge skal ha like muligheter til utvikling uavhengig av foreldrenes økonomi, utdanning, etnisk og geografisk tilhørighet. Utfordringen knyttet til samarbeidet ligger både mellom etater og tjenester i kommune, mellom kommune- og spesialisthelsetjenestene og mellom offentlig og frivillig sektor.

Særskilte tiltak

Private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner

For å sikre kvalitet og kapasitet i rehabiliteringstjenestene er det viktig at de private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner benyttes på en måte som bidrar til å nå de overordnede mål for tjenesten. Overføringen av bestiller- og finansieringsansvar for tilbudet ved disse institusjonene til de regionale helseforetakene hadde dette som formål. Departementet vil:

• At de regionale helseforetakene i 2008 minst opprettholder ressursinnsatsen overfor de private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjonene

• Etablere en arbeidsgruppe som skal foreta en samlet gjennomgang av de regionale helseforetakenes kjøp av tjenester fra de private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjonene, for å klargjøre i hvilken grad det skal settes nasjonale rammer for anbudene.

• Videreføre midlene til dette formålet. Det vises til Magnussen-utvalget som i løpet av 2007 skal vurdere fordelingen av inntekter mellom de regionale helseforetakene, herunder midler til kjøp av tjenester fra private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner.

• Som pekt på innledningsvis skal det etableres en departementsledet gruppe som skal gjennomgå status, utvikling og utfordringer for implementering av strategien. Gruppen skal bl.a. ta tak i spørsmål knyttet til tilbudet til grupper med mindre komplekse problemstillinger.

Ressurser og finansiering

Tjenestene er viktige for den enkelte brukers livskvalitet. De bidrar også til god samfunnsøkonomi ved at brukere kan gå fra å være passiv mottakere til å bidra til verdiskapning, eventuelt fra en situasjon med et stort behov for helse- og omsorgstjenester til større grad av selvhjulpenhet.

På bakgrunn av registrerte DRG-poeng i 2006 kan utgifter knyttet til rehabilitering i sykehus anslås til om lag 1,5 mrd. kroner. I tillegg kommer rehabilitering på poliklinikkene. Det kan ut fra ovennevnte anslås at det innenfor de regionale helseforetakene brukes mellom 1,5 og 2 mrd. kroner til rehabiliteringsrettede tiltak. I tillegg brukes vel 1,1 mrd. kroner til kjøp av rehabiliterings- og opptreningstjenester fra private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner, som er en videreføring av midler benyttet til formålet, tilskudd til utvikling av tilbudet, og midler bevilget av de regionale helseforetakene fra egen ramme.

Det brukes betydelige ressurser til rehabilitering i kommunene. Dette er finansiert både av kommunene og gjennom trygdefusjoner.

For å møte utfordringene når det gjelder rehabilitering, vil det være nødvendig med organisatoriske reformer og tilførsel av nye ressurser. De økte ressursene vil komme på flere måter:

• Økt ressursmessig satsing på delområder innenfor rehabilitering. Rehabilitering med arbeid som mål er et område der det satses i stort omfang.

• Politisk styring av hvordan spesialisthelsetjenesten prioriterer mellom de forskjellige delområdene. Helse- og omsorgsdepartementet vil i oppdragsdokumentet for 2008 pålegge de regionale helseforetakene å gi rehabilitering høyere prioritet og oppmerksomhet enn tidligere.

• Rehabiliteringshensynet skal integreres mer i spesialisthelsetjenestenes generelle tjenesteyting. At helsetjenesten på de ulike fagområdene blir flinkere til å ivareta rehabiliteringshensyn, betyr i praksis at det samlet ressursinnsats økes. Også dette vil bli fulgt opp i oppdragsdokumentet for 2008 til de regionale helseforetakene.

• Spesialisthelsetjenester som organiseres ambulant skal integreres i planlagt ny ISF-ordning for poliklinikk som en ordning innenfor aktuelle fagområder, herunder habilitering og rehabilitering. Dette kan gjøres gjeldende fra 2008/2009.

• Kommunesektoren skal som hovedregel rammefinansieres. Kommunale rehabiliteringstiltak skjer på en rekke områder, til dels mer eller mindre integrert i annen tjenesteyting. Departementet legger til grunn at den generelle styrkingen av kommuneøkonomien og fylkesmannens tettere oppfølging av kommunenes lovpålagte oppgaver når det gjelder rehabilitering, bidrar til riktig prioritering.

• Regjeringen vil opprette 10 000 nye årsverk i pleie- og omsorgssektoren innen utgangen av 2009 ut fra nivået i 2004. Økningen i årsverk vil gi kommunene mulighet til bl.a. å utvide dagtilbud og satse mer på kultur, aktivitet og sosiale tiltak for brukere av omsorgstjenesten.

• Det er en utfordring for kommunene å knytte fysioterapi tettere opp mot kommunale tjenester. Departementet vil følge opp arbeidsgruppen som ser på alternative finansierings- og avlønningsformer for kommunal fysioterapi.

Departementet legger til grunn at det er mulig å oppnå både høyere kvalitet og større kapasitet i habiliterings- og rehabiliteringstjenestene innenfor de samlede ressursrammer i helse- og sosialtjenesten gjennom bedre bruk og fordeling av eksisterende ressurser. Forutsetningen er riktig prioritering på alle nivåer. Departementet forventer at alle med ansvarsposisjoner i helse- og omsorgstjenesten tar et helhetlig ansvar for å sikre en endring i fordelingen av de ressursene som stilles til rådighet for helsetjenestene totalt sett, i samsvar med de politiske signalene i denne strategien.

Utvikling av kode og klassifikasjonssystem for habilitering og rehabilitering

I St. meld. nr. 5 (2003-2004) Inntektssystem for spesialisthelsetjenesten er det foreslått å sette i gang utvikling av klassifikasjonssystemer på flere nye områder innenfor spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder bl.a. rehabilitering og rehabilitering. Sosial- og helsedirektoratet arbeider med dette. For rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner arbeider Norsk Pasientregister (NPR) med registrering av data med sikte på å få et grunnlag for utvikling av et kode- og klassifikasjonssystem.

Særlige strategier og planer

Rehabiliteringstiltak kan forankres både i fagspesifikke strategier og planer, i generelle gjennomgående strategier og planer, og i særskilte rehabiliteringsstrategier. Helse- og omsorgsdepartementet har de siste årene utarbeidet flere nasjonale strategier innenfor utvalgte fagområder, for eksempel Nasjonal strategi for kreftområdet (2006-2009), Nasjonal strategi for diabetesområdet (2006-2010) og «Nasjonal strategi for KOLS-området 2006-2011». I alle strategiene er rehabilitering et tema. I tillegg, har departementet hatt fagspesifikke opptrappingsplaner, som opptrappingsplanen for psykisk helse. Også her er rehabilitering inkludert.

Helse- og omsorgsdepartementet har også presentert flere overordnede planer og meldinger det siste året. Spesielt sentralt står Nasjonal helseplan. I tillegg nevnes Helse- og omsorgsdepartementets forskningsstrategi 2006-2011, St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller og St.meld. nr. 24 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening. Framtidas omsorgsutfordringer. Også meldinger og planer fra andre departementer har stor betydning for helhetlig rehabilitering. Dette gjelder blant annet St. meld. nr. 9 (2006-2007) Arbeid, velferd, inkludering og St. meld. nr. 16 (2006-2007) ….og ingen sto igjen og hang. Tidlig innsats for livslang læring.

Departementet har i denne strategien lagt til grunn at det skal tilstrebes at rehabilitering finner sin riktige plass og prioritet gjennom forvaltning og oppfølging av andre strategier og tiltak i helse- og omsorgstjenesten, både i oppfølging av Nasjonal helseplan og i de mange øvrige fagstrategier og handlingsplaner. På grunn av de særlige utfordringene innenfor rehabiliteringsfeltet, mener imidlertid departementet at det er nødvendig med særskilt innrettede tiltak for habiliterings- og rehabiliteringstjenestene, noe denne strategien reflekterer.

Opptrappingsplaner: Psykisk helse og rus

Psykisk helse

Opptrappingsplanen for psykisk helse har bidratt til å styrke disse tjenestene. Flere undersøkelser dokumenterer imidlertid fortsatt store mangler i kommunenes tilbud til personer med psykiske lidelser og rusavhengighet. For å gi brukere med psykiske lidelser bedre og mer helhetlig oppfølging, er det nødvendig fortsatt å styrke og videreutvikle det psykiske helsearbeid både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten.

Rus

Rusreformen var begrunnet i behovet for å styrke helsetjenestens ansvar og innsats for denne pasientgruppen, samt i behovet for å sikre personer med rusmiddelproblemer et bedre og mer helhetlig tilbud. Mange personer med rusmiddelproblemer har andre problemer og behov i tillegg til rusproblemet. Særlig gjelder dette til de dels omfattende helseproblemer (for eksempel kroniske sykdommer, psykiske lidelser, infeksjoner, tannhelse- og ernæringsproblemer) og sosiale problemer (som problemer knyttet til bolig, inntekt, utdanning, gjeld, nettverk). Personer med rusmiddelproblemer får ikke alltid den hjelpen de har behov for, og effekten av igangsatte tiltak blir ikke oppnådd. Bruken av individuell plan er lav for denne gruppen.

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er særskilt regulert gjennom rundskriv. Den særskilte styringen har gjort at man har kunnet fastholde og understreke betydningen av det såkalte trekantsamarbeidet (fastlege, sosialtjeneste og LAR-sentre/spesialisthelsetjeneste) som grunnlag for best mulig rehabiliteringsresultater samlet sett. Det er fortsatt utfordringer knyttet til tilgjengelighet, pasientrettigheter, klageadgang osv. Tilbudet framstår i noen grad som et spesialisert tilbud ved siden av annen spesialisert rusbehandling. Det er store variasjoner i innslaget mellom spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og sosialtjenester mellom regionene. Kommunenes arbeid med rehabilitering i LAR fremstår som mer systematisk enn overfor andre med rusmiddelproblemer. Det er en utfordring i større grad å normalisere LAR-tilbudet som en vanlig tjeneste.

Personer med rusmiddelproblemer og psykiske lidelser har ofte dårlige boforhold som vil kunne være til hinder for rehabilitering og deltakelse i samfunnet.

En god bosituasjon er en forutsetning for å kunne delta i videre rehabiliteringsaktiviteter.

Departementet vil:

• Gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse vil regjeringen videreutvikle lavterskeltilbud i kommunene som skal utrede behandle og bidra til rehabilitering av mennesker som har eller har hatt en psykisk lidelse. Regjeringen vil styrke ambulerende virksomhet i spesialisthelsetjenesten slik at mennesker med psykiske lidelser skal slippe innleggelse i institusjon.

• I vedlegg III, kapittel 7 i denne budsjettproposisjonen legger regjeringen fram en opptrappingsplan for rusfeltet. Gjennom denne opptrappingsplanen vil Regjeringen bidra til et systematisk opplegg for å styrke den individuelle oppfølgingen av personer med rusmiddelproblemer. Regjeringen vil, i samarbeid med fylkesmennene, prøve ut en ordning med lokalbaserte koordinerende tillitspersoner for rusmiddelavhengige. Hensikten er å lose den enkelte gjennom hjelpeapparatet og bidra til at rusmiddelavhengige i større grad mottar tjenester de har behov for. Individuell plan, aktivisering, deltakelse i kvalifiseringsprogrammet i NAV og bistand til å få bolig og boligveiledning er eksempler på tiltak tillitspersonen skal bidra til. Kommunene kan samarbeide med frivillige organisasjoner i et partnerskap, men tilbudet må være forankret i sosialtjenesteloven slik at hensynet til saksbehandlingsregler og rettssikkerhet ivaretas. Regjeringen forslår å innføre en tilskuddsordning fra 2008 hvor kommunene og staten samfinansierer lokale prosjekter i inntil fire år. Fylkesmennene vil, i samarbeid med Sosial- og helsedirektoratet, få en sentral rolle i å forvalte stimuleringstilskuddet.

Rehabiliteringsspesifikke strategier

Syns- og hørselshemninger og talevansker

For å styrke rehabiliteringstilbudet til mennesker med syns- og hørselshemninger har det vært gjennomført og/eller foreslått egne handlingsplaner. Flere forhold taler for at det er behov for slike særskilte planer. Rehabiliteringstilbudet til mennesker med synshemminger i dag betegnes som fragmentert og mangelfullt, både av brukere og av fagfolk. I tillegg kommer at antallet med kombinerte sansetap øker som følge av at det blir flere eldre. Det blir færre døve som følge av at mange barn født med hørselshemning i dag får cochleaimplantat. Dette innebærer at behovene er under endring.

Det ytes bidrag til opphold i institusjoner for blinde og svaksynte. Disse institusjonene har ikke vært godkjent som opptreningsinstitusjoner, og tilbudet har ikke vært vurdert som spesialisthelsetjeneste. Disse institusjonene mottar midler fra tre finansieringskilder: Bidrag fra folketrygden til rekreasjonsopphold, midler fra folketrygden til tilpasningskurs, samt voksenopplæringsmidler. I tilegg kommer statlig tilskudd til organisasjoner, som delvis brukes til institusjonsdrift.

Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Sosial- og helsedirektoratet kartlegge virksomheten ved institusjoner for blinde og svaksynte, og vurdere hvordan rehabiliteringstilbudet til blinde og svaksynte bør ivaretas. På bakgrunn av arbeidsgruppens arbeid tas det sikte på å vurdere hvilke oppgaver institusjonene for blinde og svaksynte bør ivareta, og hvordan oppgavene bør finansieres.

Både syns- og hørselshemmede får rehabiliteringsbistand fra statlige kompetansesentra for syn og hørsel gjennom Statped.

Logopediske og audiopedagogiske tjenester kan være viktige i rehabiliteringsforløp for personer med språk- og talevansker, f. eks. personer med afasi etter hjerneslag, hørselshemmede med eller uten cochleaimplantat, og personer med leppe-ganespalte. Enheter innenfor helsetjenesten, f. eks. hørselssentraler, barnehabiliteringstjenester og andre har ansatt spesialpedagoger, for eksempel audiopedagoger. Flertallet av logopeder og audiopedagoger er ansatt i offentlige stillinger i kommuner og fylkeskommuner og i Statped. Kommuner og fylkeskommuner skal gi spesialundervisning, herunder logopediske og audiopedagogiske tjenester.

Det kan ytes stønad fra folketrygden til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling for språk- og taledefekter hos privatpraktiserende logoped og audiopedagog. Privatpraktiserende logopeder og audiopedagoger er ikke en del av de kommunale eller fylkeskommunale spesialpedagogiske tjenestene, og deres tjenester vil ikke være en del av det helhetlige tjenestetilbudet i kommunen. Privatpraktiserende logopeder og audiopedagoger er ulikt geografisk fordelt. De logopediske og audiopedagogiske tjenester som dekkes etter folketrygdloven dekkes i dag også med hjemmel i opplæringsloven. Departementet ser det som riktig at logopediske og audiopedagogiske tjenester ses i sammenheng med andre pedagogiske og rehabiliteringsrelevante tiltak.

Departementet vil:

• Be Sosial- og helsedirektoratet om å utarbeide en tverrfaglig og tverretatlig handlingsplan for rehabilitering av synshemmede.

• Vurdere å sette i gang en kartlegging av logoped- og audiopedagogtjenesten i samarbeid med Kunnskapsdepartementet, og i den sammenheng vurdere betalingsordninger som grunnlag for departementets oppfølging av spørsmålet om trygdefinansiering av tjenester fra privatpraktiserende logopeder og audiopedagoger

Habilitering av barn

Et godt habiliteringsresultat er et gjensidig ansvar for kommunen og spesialisthelsetjenesten og er avhengig av et nært samarbeid.

Strategiplanen «Habilitering av barn. Helsetjenestetilbudet til barn med nedsatt funksjonsevne og kronisk syke barn, og deres foreldre – organisering og utvikling » som ble lagt fram i 2004, danner grunnlag for utvikling av barnehabiliteringstjenesten de senere år. Som en oppfølging av strategiplanen har Sosial- og helsedirektoratet gitt støtte til om lag 30 ulike prosjekter som har som mål å bedre tilbudet til barn med nedsatt funksjonsevne og kronisk sykdomog deres familier, samt gi ny kunnskap som kan bidra til å bedre innholdet i norske habiliteringstilbud. Om lag halvparten av prosjektene har fokus på intensiv trening. De fleste prosjektene ferdigstilles i løpet av 2007.

Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med habiliteringstjenester til barn med funksjonshemninger i 2006, som omfattet både kommune- og spesialisthelsetjenesten, viste at tjenestene mange steder fungerte godt, men avdekket samtidig manglende likeverdighet i tilbudet som følge av variasjon i tilgjengelig fagkompetanse. I tillegg har en undersøkelse SINTEF Helse har utført på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet, vist at en stor andel av personer under 30 år som fikk innvilget midlertidig eller varig uførepensjon i 2005/2006, ikke kjente til viktige habiliteringstilbud. Dette kan tyde på at mange unge under 30 år ikke får tilstrekkelig tilbud om habilitering eller rehabilitering før de tilstås uføretrygd. Funnene totalt sett tilsier at det mange steder er behov for å styrke habiliteringstjenestene, både i kommuner og helseforetak, for å sikre nødvendig kvalitet, kapasitet og likeverdighet. Til tross for at barnehabiliteringstjenestene har hatt et videre perspektiv enn voksenhabiliteringen, kan det synes som om det også fortsatt er grupper som ikke er tilstrekkelig ivaretatt. Dette gjelder blant annet barn med kroniske sykdommer, som for eksempel astma, hjertesykdom, epilepsi, revmatiske lidelser og kreft. Astma forekommer nå hos omlag 10 pst. av barn og unge i Norge. Det er viktig å møte denne utfordringen. barn med kronisk sykdom har behov for et bredt, planlagt og langsiktig habiliteringstilbud. Noen av prosjektene har fokus på barn med kronisk sykdom, som for eksempel astma, hjertesykdom, reumatisme, epilepsi og kreft. Barn med kronisk sykdom har behov for et bredt, planlagt og langsiktig habiliteringstilbud.

Enkelte foreldre med barn med nedsatt funksjonsevne ønsker å benytte trenings-/behandlingstilbud etter utenlandske metoder for sine barn. Det kan ytes bidrag fra folketrygden til reise og opphold for tilrettelegging av noen slike treningsopplegg. Ved søknad om bidrag fra folketrygden skal det foreligge uttalelse fra det regionale helseforetaket om at eksisterende habiliteringstilbud er mangelfullt, og uttalelse fra barnets lege om at opplegget det søkes om anses som faglig forsvarlig i det aktuelle tilfellet. Det er i bestillerdokument til de regionale helseforetakene presisert at de regionale helseforetakene, i samarbeid med kommunen, skal vurdere økonomisk og praktisk støtte til familier med barn med nedsatt funksjonsevne for å kunne muliggjøre valg av treningsmetoder, samt at de regionale helseforetakene skal samarbeide slik at det blir størst mulig likhet i vurderingene.

Departementet vil:

• Be Sosial- og helsedirektoratet om å utarbeide en handlingsplan som oppfølging av «Strategiplan Habilitering av barn», herunder egne tiltak for ungdom og overgang fra barn til voksen. I dette oppdraget vil målet om et likeverdig tjenestetilbud stå sentralt.

• Gjennom styringsdokumenter følge opp Helsetilsynets rapport fra landomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn.

• Fremme forslag om at Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering tar likeverdighet og kvalitet innenfor habiliteringstjenestene opp som sak.

Voksenhabilitering

En gjennomgang av voksenhabiliteringstjenesten som nylig er foretatt viser at dette fortsatt i stor grad er en tjeneste for personer med utviklingshemning. Andre brukere, for eksempel personer med cerebral parese, mottar ikke i tilstrekkelig grad slike tjenester. Tjenesten er preget av lav legedekning og mangel på psykologer, noe som gir begrensninger i forhold til å yte tjenester til andre diagnosegrupper enn utviklingshemmede. Mange utviklingshemmede har behov for bedre oppfølging fra andre deler av spesialisthelsetjenesten, som psykisk helsevern. Funnene tilsier at det bør klargjøres hvilke tjenester voksenhabiliteringstjenesten skal yte, og hvordan oppgavefordelingen skal være mellom denne tjenesten, den øvrige spesialisthelsetjenesten og i forhold til kommunen.

Departementet vil:

• Følge opp Sosial- og helsedirektoratets arbeid med veiledningsmateriell som skal bidra til å klargjøre hvilke tjenester voksenhabiliteringstjenesten skal ivareta, herunder behovene til unge over 18 år som tidligere har hatt tjenester fra barnehabiliteringstjenesten og som fortsatt har behov for habiliteringstjenester.

• Ha oppmerksomhet på helseoppfølgingen for personer med psykisk utviklingshemning

Etterlevelse av lovkrav

Etablering av rettigheter for brukerne og plikter for de tjenesteytende virksomhetene er viktige tiltak på rehabiliteringsområdet. Individuell plan og koordinerende enheter er eksempler på styring gjennom juridiske rammer i helse- og sosiallovgivningen. For at den framtidige bruken av det juridiske virkemidlet skal understøtte målene for rehabiliteringspolitikken, legges det opp til følgende oppfølging:

• Øke kunnskap om lover og forskrifter på helse- og sosialtjenestens del av rehabiliteringsområdet gjennom pedagogiske virkemiddel som veileder for habilitering og rehabilitering.

• Med forankring i Sosial- og helsedirektoratet foreta en gjennomgang av status for forvaltningens og tjenestenes oppfølging av sentrale rettslige bestemmelser på helse- og sosialtjenestens del av rehabiliteringsområdet. Gjennomgangen skal være gjennomført i løpet av 2008.

• At det i lys av denne gjennomgangen vurderes eventuelle oppfølgingstiltak. Det legges vekt på at denne vurderingen inkluderer tiltak for å sikre bedre gjennomføring av gjeldende regelverk og om det er behov for særskilte bestemmelser om pasientrettigheter eller tjenesteplikter i helse- og sosiallovgivningen som kan gi bedre realisering av rehabiliteringspolitikken.

9.7 Vedlegg

Gjeldende regelverk på helse- og sosialtjenestens del av rehabiliteringsområdet

Pasientrettighetsloven gir pasienter rett til rehabilitering. Pasientrettighetsloven § 1-3 definerer rehabilitering som helsehjelp på lik linje med handlinger som er forebyggende, diagnostiske, behandlende og helsebevarende. Når rehabilitering er omfattet av helsehjelpsbegrepet, medfører dette at pasienter har rett til rehabilitering etter pasientrettighetsloven § 2-1. Etter første ledd i denne bestemmelsen har pasienter rett til rehabilitering fra kommunehelsetjenesten, og etter annet ledd har pasienter rett til nødvendig rehabilitering fra spesialisthelsetjenesten under forutsetning av at kriteriene i prioriteringsforskriften er oppfylt.

I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 1-3 skal kommunens oppgaver bla. omfatte medisinsk habilitering og rehabilitering, og pleie og omsorg.

For å løse sine oppgaver skal kommunene bl.a. ha tilknyttet allmennlegetjeneste (herunder en fastlegeordning), fysioterapitjeneste og sykepleie (herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie). Der det er hensiktsmessig, kan kommunen også organisere ergoterapi og helsetjeneste ved bedrifter og ved primærnæring i kommunen.

Forskrift om habilitering og rehabilitering

Forskrift om habilitering og rehabilitering hjemlet i kommunehelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven trådte i kraft 1. juli 2001.

I henhold til forskriften skal kommunen:

• Ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering

• Sørge for at det finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen

• Legge til rette for at tjenesteytere kan melde habiliterings- og rehabiliteringsbehov

• Integrere tjenestene som tilbys i et samlet habiliterings og rehabiliteringsbehov.

Kommunene skal videre sørge for å

• Gi nødvendig undersøkelse og utredning

• Henvise til spesialisthelestjenesten ved behov

• Utarbeide individuell plan i henhold til forskrift

• Yte nødvendige tjenester i individuelle habiliterings- og rehabiliteringsforløp

• Formidle hjelpemidler og tilrettelegging av miljø rundt den enkelte.

Habilitering og rehabilitering skal inngå i tilbudet av spesialisthelsetjenester, og ytelsene skal omfatte alle personer som har behov for habilitering og rehabilitering på grunn av medfødt eller ervervet nedsatt funksjonsevne eller kronikk sykdom.

I henhold til forskriften skal spesialisthelsetjenesten sørge for:

• at det finnes koordinerende enheter i spesialisthelsetjenesten som skal ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudene i helseregionen og som skal tilrettelegge for melding av behov for habilitering og rehabilitering.

• at den enkelte bruker kan medvirke i eget habilitering og rehabiliteringsopplegg

• nødvendig undersøkelse og utredning

• trening og oppøving av funksjoner som krever spesialisert tilrettelegging og veiledning

• intensiv trening

• tilrettelagt opplæring av brukere

• veiledning og samarbeid med kommunen om opplegg for enkeltbrukere

• generell rådgivning og veiledning til ansatte i kommunen

• samarbeid med andre etater når det er nødvendig for utredning, tilrettelegging og gjennomføring av tilbudet til den enkelte

Forskrift om individuell plan:

Med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven, lov om psykisk helsevern og sosialtjenesteloven pålegger forskriften spesialisthelsetjenesten og kommunens sosial- og helsetjeneste en plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Pasientrettighetsloven og sosialtjenesteloven gir tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester rett til en individuell plan.

• Formålet med utarbeidelsen av en individuell plan er å bl.a. å bidra til at tjenestemottaker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud og kartlegge den enkeltes mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder

• Forskriften gir klare føringer for tverrfaglig og sektorovergripende samarbeid.

• En individuell plan skal være en overordnet, sektorovergripende plan som koordinerer de ulike tjenestenes tiltak og bistand. En slik plan opphever ikke behovet for mer avgrensede planer på bestemte sektorområder.

• Personen som planen skal utarbeides for, skal ha en sentral rolle i planarbeidet på en slik måte at vedkommende opplever at det er hans/hennes plan.

• Det skal alltid være en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottaker (i praksisfeltet ofte kalt koordinator)

• Tjenestemottakeren skal samtykke i at det utarbeides en individuell plan

Sosial- og helsedirektoratet ga i 2005 ut revidert veileder til forskrift om individuell plan IS-1253. Veilederen understreker nødvendigheten av samarbeid med etater utenfor helse- og sosialtjenestene for å kunne utarbeide et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud samlet i en individuell plan.

Individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen

Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (arbeids- og velferdsforvaltningsloven) trådte i kraft 1. juli 2006. Loven gir i § 15, Samarbeid med brukeren og individuell plan, hjemmel til å utarbeide forskrift med nærmere bestemmelser om hvem retten til individuell plan gjelder for og om planens innhold, tilsvarende forskrift om individuell plan med hjemmel i helse- og sosiallovgivningen. Arbeids- og inkluderingsdepartementet er i gang med dette forskriftsarbeidet.

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Forskriften trådte i kraft 1. juli 2003. I henhold til forskriften § 2-3 andre ledd, skal helsestasjons- og skolehelsetjenestens tilbud til barn og ungdom 0-20 år omfatte samarbeid om habilitering av barn og ungdom med spesielle behov, herunder kronisk syke og funksjonshemmede.

Tverrfaglig samarbeid omtales særskilt i § 2-1 tredje ledd som sier at helsestasjonstjenesten og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med fastlegene, med andre kommunale tjenester, med tannhelsetjenesten, med fylkeskommunen og med spesialisthelsetjenesten

Sosialtjenesteloven

Etter sosialtjenesteloven § 4-3 har de som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, krav på hjelp etter lovens § 4-2. Sosialtjenesteloven § 4-2 omfatter praktisk bistand og opplæring, avlastningstiltak, støttekontakt, plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester og omsorgslønn.

Rundskriv I-3/2004 om samarbeid

Barne- og familiedepartementet, Helsedepartementet, Utdannings- og forskningsdepartementet og Sosialdepartementet var i samarbeid avsendere av rundskriv» Samarbeid mellom tjenesteytere som gir tilbud til barn og unge under 18 år med nedsatt funksjonsevne – bruk av individuell plan».

10 Andre særlige tema

10.1 Sektorovergripende miljøvernpolitikk

Helse- og omsorgssektorens målsetning er å oppnå tryggere og mer helsefremmende miljøer. Viktige tiltak her er å tydeliggjøre miljøfaktorene i folkehelsearbeidet, støtte kommunenes miljørettede helsevern, herunder god regelverksforvaltning, bidra til å forebygge skader og ulykker, forebygge forgiftninger, forebygge astma, allergi og inneklimasykdommer, og bedre barns miljø og helse. Det er startet en gjennomgang av området miljørettet helsevern for å tydeliggjøre innsatsen for tryggere og mer helsefremmende miljøer.

Helse- og omsorgsdepartementet har høsten 2007 satt i gang en kartlegging av arbeidet som gjøres på miljøområdet i helseforetakene, og har kontakt med de regionale helseforetakene for å få fram mål og konkrete tiltak for å følge opp regjeringens klimapolitikk, både i det enkelte regionale helseforetak og på tvers av regionene. Det skal også vurderes om arbeidet med å etablere miljøledelsessystemer og tredjeparts sertifiseringer i helseforetakene bør videreføre og forsterkes.

I 2008 vil Helse- og omsorgsdepartementet sette krav til de regionale helseforetakene om å følge opp regjeringens klimapolitikk. Ulike tiltak vil bli vurdert, og det vil bli lagt særlig vekt på å følge opp regjeringens handlingsplan for miljø- og samfunnsansvar i offentlige anskaffelser. Spesialisthelsetjenesten har med sitt betydelige forbruk et miljøansvar, og sektoren har gjennom omfattende anskaffelser en innkjøpsmakt som kan bidra til å påvirke både produsenter og leverandører på en positiv måte. Formålet med handlingsplanen er at det offentlige skal går foran som en ansvarlig forbruker, og etterspørre miljøvennlige varer. Det vil vurderes om det f.eks. skal kreves leverandørsertifisering, miljømerking mv.

Statens strålevern overvåker geografisk spredning og endringer av radioaktivitet i miljøet. Overvåkingen skjer ved målinger i luft, vann og av utvalgte indikatororganismer, samt i matvarer og husdyr. Strålevernet har et målenettverk og et varslings- og prognoseverktøy som muliggjør reduksjon for risiko for solskader. Forskrift om strålevern og bruk av stråling inneholder bl.a. bestemmelser om utslipp av radioaktive stoffer til miljø. Virksomheter, som behandler, lagrer og forvalter radioaktivt avfall, skal godkjennes. Høsten 2006 ble Strålevernet gjort til direktorat under Miljøverndepartementet i saker knyttet til radioaktiv forurensning i det ytre miljø, jf. kgl. res. 10. november 2006 om fordeling av myndighet mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Miljøverndepartementet etter lov om stråling og bruk av stråling og strålevernforskriften

Sosial- og helsedirektoratet og Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt Statens helsetilsyn, helsetilsynene i fylkene og fylkesmennene er rådgivere for sentrale og lokale helsemyndigheter, og de utreder og deltar i overvåking av miljøforurensing. Både forskrift om miljørettet helsevern og kommunehelsetjenesteloven påpeker kommunenes ansvar for oversikt, rådgivning og medvirking som ledd i arbeidet med å fremme folkehelse og bidra til gode miljømessige forhold. Kommunene skal også gjennom sin planlegging sikre befolkningen mot skadelige faktorer i miljøet, bl.a. biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale, som kan ha negativ innvirking på helsen.

Norge deltar i European Environment and Health Committe (EEHC), under WHO- Europakontoret for å bidra til implementering av felles strategiplan for barns helse og miljø i Europa (Children’s Environment and Health Action Plan for Europe, CEHAPE).

Nasjonal strategi for barns miljø og helse, Barnas framtid, for planperioden 2006–2016, ble lagt fram i Wien juni 2007. Implementering av den norske strategien fortsetter i 2008. Det skal utvikles et barnebarometer som skal følge utviklingene av indikatorer for barns miljø og helse framover.

10.2 Fornying, organisasjons- og strukturendring i statsforvaltningen

Helserefusjonsområdet

Regjeringen har besluttet at helserefusjonsområdet skal flyttes fra arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) til sosial- og helseforvaltningen senest innen 2010. Stortinget har sluttet seg til forvaltningsreformen, jf. St.prp. nr. 66 (2005–2006) og Innst. S. nr. 205 (2005–2006). Stønad til helsetjenester omfatter blant annet refusjon til legemidler og for konsultasjon hos lege, psykolog, tannlege, samt ved poliklinikker, laboratorier og røntgeninstitutter. Stønadsområdet er på om lag 24 mrd. kroner per år inklusive utbetalinger til pasienttransport. Området skal gjennom både en forvaltningsreform og en digital reform som skal bidra til bedre og mer effektive offentlige tjenester for brukerne. En ny organisering av helserefusjoner har som mål å styrke både helse- og omsorgsforvaltningen og arbeids- og velferdsforvaltningen. Arbeids- og velferdsetaten kan rette innsatsen mot å få flere i arbeid og aktivitet. En egen helserefusjonsforvaltning skal gjøre tjenestene enklere for brukerne, og samtidig gi bedre styring og kontroll. Tjenestene knyttet til refusjon skal etter noen år kunne utføres fullt ut elektronisk. Dette er i tråd med regjeringens mål for fornyingsarbeidet i offentlig sektor. Det arbeides nå med utvikling av en elektronisk løsning for registrering av egenandeler og automatisk utsending av frikort. Dette vil innebære at brukeren får frikort automatisk tilsendt i posten når egenandelstaket er nådd. Behovet for å sende kvitteringer vil på denne måten bortfalle.

Helse Sør-Øst RHF

En stor organisatorisk strukturendring som har funnet sted innenfor spesialisthelsetjenesten i 2007, er sammenslåingen av tidligere Helse Sør RHF og Helse Øst RHF til det nye regionale helseforetaket Helse Sør-Øst RHF. Etablering skjedde med virkning fra og med 1. juni 2007. Sammenslåingen ble gjennomført med bakgrunn i behov for bedre koordinering, helhetlig styring og ressursutnyttelse på tvers av de to tidligere regionene, jf. St.prp. nr. 44 (2006–2007). Helse Sør-Øst RHF har hovedkontor på Hamar i kombinasjon med administrasjonssted i Skien, og har rundt 100 ansatte. Det regionale helseforetaket har 15 underliggende helseforetak. Helseforetaksgruppen totalt har om lag 67 500 ansatte og samlede bevilgninger utgjør om lag 42 mrd. kroner.

Refusjon til tannbehandling.

Regelverket for trygdens refusjon til tannbehandling endres i to trinn. Fra 1. september 2007 oppheves kravet om forhåndsgodkjenning for behandling hvor trygden yter stønad etter folketrygdloven § 5-6 (omfatter stønad på til sammen om lag 500 mill. kroner). Fra 1. januar 2008 flyttes alle refusjoner til utgifter til tannbehandling som i dag gis som bidrag etter folketrygdloven § 5-22 til stønad etter § 5-6 (om lag 120 mill kroner). Endringene betyr at pasient og tannlege sparer tid og penger, og aktuell behandling kan starte med en gang. Endringene legger til rette for at tannleger kan etablere elektronisk direkteoppgjør med trygden for behandlinger hvor trygden yter stønad. Pasientene slipper dermed å betale full pris hos tannleger, for deretter å gå til trygdekontor for å få utbetalt stønad. Tiltaket vil også føre til at arbeids- og velferdsetaten får mindre arbeid med refusjoner til tannbehandling. Begge tiltakene innebærer nye muligheter til utkjøring av rapporter om pasientkategorier, geografisk fordeling, bruk av takster, kostnader mv.

Elektronisk portal for priser hos tannleger og tannpleiere

Privatpraktiserende tannleger og tannpleiere har fri prissetting av sine tjenester. Fyl­kes­kommunene fastsetter også selv egne priser for tannbehandling til innbyggere som ikke har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven. Tannlegenes og fylkeskommunenes priser er i gjennomsnitt om lag 15 til 20 pst høyere enn statens honorartakster. Det er stor variasjon i priser. I de tilfeller trygden yter hel eller delvis refusjon til tannbehandling beregnes refusjonen etter statens honorartakster. Pasientens egenbetaling vil dermed kunne variere betydelig, avhengig av nivået på tannlegens pris. For pasienter vil det være viktig å kunne vurdere pris før de skal velge tannlege. Dette gjelder spesielt i de tilfeller pasienten blir henvist til spesialist for utredning og behandling. For mange av disse pasientene vil totalkostnadene kunne utgjøre titusener av kroner, hvorav trygdens refusjon utgjør om lag 40–50 pst. av statens honorartakst. Av St.meld. nr. 35 (2006–2007), kapittel 13.1.3, går det fram at regjeringen vil etablere en elektronisk prisopplysningstjeneste, en prisportal som skal omfatte priser til tannleger og tannpleiere. Plikt til å gi prisopplysninger til en prisportal må reguleres i prisforskriften. Denne vil bli gjennomgått av Barne- og likestillingsdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet, Fornyings- og administrasjonsdepartementet i et samarbeid med sikte på etablering av prisportal i løpet av 2009.

Elektronisk kommunikasjon mellom leger og Arbeids- og velferdsetaten

I juli 2007 sendte Helse- og omsorgsdepartementet på høring et forslag om krav til elektronisk kommunikasjon mellom leger og Arbeids- og velferdsetaten. Forslaget innebærer at leger (allmennleger og spesialister) innen 1. januar 2009 skal pålegges et rettslig krav om bruk av elektronisk kommunikasjon ved innsending av krav på direkteoppgjør (legeregninger), sykmeldinger og legeerklæringer til Arbeids- og velferdsetaten. Forslaget innebærer betydelige administrative forenklinger, spesielt for Arbeids- og velferdsetaten. Høringsfrist for forslaget er 2. november 2007. Helse- og omsorgsdepartementet har som mål at tilsvarende pålegg om elektronisk kommunikasjon etter hvert også skal innføres for de øvrige yrkesgrupper som yter helsetjenester med refusjon fra Arbeids- og velferdsetaten.

10.3 Kjønns- og likestillingsperspektivet

Kvinner lever på mange måter et sunnere liv enn menn. Helt fram til i dag har det vært færre kvinner som røyker, kvinner drikker også mindre og sjeldnere alkohol og generelt har kvinner oftere et sunnere kosthold enn menn. Det sies at «kvinner blir syke, menn dør».

Kvinnenes lavere dødelighet innebærer at de lever om lag fem år lenger enn menn. En nyfødt jente kan i dag forvente å bli 82,3 år. For noen år siden hadde norske kvinner den høyeste forventede levealderen i verden. I dag kan kvinner i en rekke land rekne med å leve lenger enn norske kvinner. Menn lever i gjennomsnitt kortere enn kvinner, mens kvinner gjennom hele livet har flere sykdommer og helseplager. Kvinners høyere sykelighet forklares oftest med forskjeller i livsstil og levevilkår, bl.a. belastninger knyttet til omsorgsoppgaver og til arbeidslivet. Forklaringen på dette kan være at kjønnsforskjeller virker inn på helsen – både biologisk, sosialt, kulturelt og psykologisk. Kjønnsforskjeller i sykdom og helseplager kommer til uttrykk blant annet ved at kvinner noe sjeldnere enn menn vurderer sin egen helse som god eller meget god. Kvinner oppgir oftere å ha varige sykdommer, også sykdommer som i stor grad påvirker hverdagen. Kvinner oppgir oftere enn menn å ha sykdommer i nervesystemet, åndedrettsorganene og i skjelett- og muskelsystemet og de rapporterer oftere hodepine eller migrene og smerter i kroppen. De bruker oftere medisiner mot disse plagene. Hjerte- og karsykdommer er sammenlagt den hyppigste dødsårsaken her i landet, alle aldersgrupper sett under ett. Mange av dødsfallene skjer i høy alder og siden slutten av 1980-årene har det vært en sterk nedgang i hjerte- og kardødsfall i aldersgruppene under 75 år. Hjerte-/karlidelser er ett av områdene hvor det pekes på et særlig behov for å se forebygging, behandling og legemiddelbruk i et kjønnsperspektiv.

I de senere årene har kvinners alkoholforbruk økt betraktelig, og atskillig mer enn menns. Jenter i dag drikker mer alkohol enn det fedrene deres gjorde da de var på samme alder. Dette er bekymringsfullt, og det stiller krav til at det sikres at så vel forebygging som rusbehandling ivaretar også kvinners behov.

Kvinner oppsøker oftere lege, og yrkesaktive kvinner har et høyere sykefravær enn menn. Sykdom i samband med svangerskap kan imidlertid sannsynligvis være noe av forklaringen på forskjellen. Kvinner blir også oftere uføretrygdet. Det er flere kvinner enn menn som ender opp med symptomdiagnoser, noe som kan innebære at legen ikke forstår eller aksepterer det som plager pasienten.

En strategiplan for kvinners helse ble presentert i St.meld. nr. 16 (2002–2003), Resept for et sunnere Norge. Strategien bygger i hovedsak på kunnskap og tilrådinger presentert i NOU 1999: 13, Kvinners helse i Norge. Utredningen viste at vi trenger mer kunnskap om kvinners helse og sykdom. Samtidig finnes mye viktig kunnskap som fortsatt ikke tas i bruk eller preger praksis i helsevesenet.

To tendenser innen helse- og velferdsfeltet er godt dokumentert. En er at kvinner og menn behandles likt til tross for at problemer, ressurser og behov kan være ulike. Kunnskapsgrunnlaget bygger ofte på studier av menn, slik at behandlingen er dårligere tilpasset kvinnelige pasienter. En annen tendens er at kvinner og menn behandles ulikt – ikke som svar på ulike behov, men som uttrykk for tjenesteyternes manglende kunnskaper om betydningen av kjønn. Dette innebærer for det første at innbyggerne ikke får optimale tjenester, og bryter for det andre med likestillingsmål og lovkrav. Fordi kvinner og menn er forskjellige, må det i noen tilfeller måtte tas i bruk ulike virkemidler overfor kvinner og menn for å oppnå lik effekt. Både internasjonalt og nasjonalt er det reist spørsmål om hvorvidt kunnskapsgrunnlaget om ulikheter i helse, sykdom og levekår har kjønnsbaserte skjevheter. Det synes også å være mangelfull kunnskap og forståelse av årsakssammenhenger og behandling for en del sykdommer og lidelser som særlig rammer kvinner. Oppfølgingen av kvinnehelsestrategien er konsentrert om to akser. Den ene er å inkludere et kjønnsperspektiv i all virksomhet hvor dette er relevant. Den andre er å fokusere spesielt på lidelser som utelukkende kvinner har, eller sykdommer hvor kvinner er i flertall eller har spesielle vansker.

Helse- og omsorgsdepartementet har bedt de regionale helseforetakene og Sosial- og helsedirektoratet om å legge vekt på at helsetjenestene skal utvikles i et kjønnsperspektiv og at spesielle utfordringer knyttet til kvinners og menns helse må møtes med tilstrekkelig kunnskaper og ressurser. Statens helsetilsyns fagråd for kjønnsperspektiv 2005–2007 har en rådgivende og en pådrivende rolle. I 2006 har fagrådet i hovedsak vært brukt som ressursgruppe for følgeevalueringsprosjektet Tilsyn med kjønn. Behov for kjønnsperspektiv og bevisstgjøring om kjønnsforskjeller i all klinisk forskning er ivaretatt gjennom krav til de regionale helseforetakene og til Norges forskningsråd. Kravet er også nedfelt i forskningsrådets nye programplaner for henholdsvis klinisk praksis og helse- og omsorgstjenester. I Helse- og omsorgsdepartementets forskningsstrategi 2006–2012 er forskning på kvinners helse vektlagt.

Forskning som har betydning for kvinners helse finansieres og gjennomføres i helseforetakene, universiteter og høyskoler, gjennom forskning finansiert av Norges Forskningsråd, i Folkehelseinstituttet og gjennom annen oppdragsforskning. Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin er gitt et særskilt ansvar for å forvalte retningslinjer for inklusjon av kvinner i medisinsk forskning. Norges forskningsråd utarbeidet i 2005 en statusrapport for rådets forskning på kvinners helse, hvor det pekes på behov for ytterligere forskning på en rekke områder. Fibromyalgi, minoritetskvinners helse og kjønnsperspektivet ved psykiske lidelser framheves særskilt. Forskningsrådets budsjett ble styrket med 3 mill. kroner til kvinnehelseforskning i 2004, og ytterligere 6 mill. kroner i 2005, 1 mill. kroner i 2006 og 4 mill. kroner i 2007. Midlene har blant annet gått til forskning på anoreksi, osteoporose, brystkreft og sosial ulikhet i kvinners helse, samt psykisk helse.

Det ble i 2006 opprettet et nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF. Senteret har særskilte oppgaver innen forskning, kompetanseoppbygging, rådgivning og formidling av kunnskap om kvinnehelse.

Andre tiltak for å bedre kvinners helse er presentert gjennom departementets strategier for henholdsvis kreft, diabetes og kols, faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd og opptrappingsplan for psykisk helse og opptrappingsplan for rusfeltet. Også Handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort (2004–2008), Handlingsplan for fysisk aktivitet 2005–2009, Nasjonal strategi for det tobakksforebyggende arbeid 2006–2010 og Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2007–2011) legger vekt på likestilling.

Helse- og omsorgsdepartementet arbeider med en plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Det vises til omtale under kap. 732.

St.meld. nr. 25 (2005–2006), Mestring, muligheter og mening – Framtidas omsorgsutfordringer, belyser de eldste kvinnenes sykdommer og helsetilbud. Eldre kvinner har på slutten av livet en lengre periode med alvorlige helseproblemer og funksjonstap enn menn. Eldreomsorgen må derfor ta hensyn til at det er mange flere kvinner enn menn i brukergruppen. Menn mottar klart flere behandlinger enn kvinner målt i heldøgnsopphold og dagbehandlinger i somatisk sykehus, mens kvinner over 80 år i større grad mottar mer fra den kommunale omsorgstjenesten enn menn. Det kan dermed se ut som om eldre kvinner i stor grad får sitt tilbud i den kommunale omsorgstjenesten, mens eldre menn i større grad blir innlagt på sykehus.

Det følger av Soria Moria-erklæringen at Regjeringen vil lovfeste krisesentertilbudet. I forbindelse med dette arbeidet er det nedsatt en interdepartemental arbeidsgruppe, ledet av Barne- og likestillingsdepartementet. Arbeidsgruppen skal utrede og legge fram et forslag for lovfesting av krisesentertilbudet. Målet er å sende ut et forslag på høring våren 2008.

En av de viktige utfordringene for kvinners helse framover, vil være å utjevne sosiale forskjeller i helse. I St.meld. nr. 20 (2006–2007), Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller, finner vi de samme sosiale helseforskjeller både for menn og kvinner. Sammenhengen mellom kjønn og sosiale helseforskjeller er imidlertid kompleks. Dersom vi tar utgangspunkt i levealder, er de sosiale forskjellene mindre for kvinner enn for menn. For andre helsemål, som for eksempel psykisk helse, er de sosiale forskjellene større for kvinner. Enkelte studier viser at tilgjengelighet til helsetjenester er kjønnsmessig skjevt fordelt. De sosiale helseforskjellene er et folkehelseproblem generelt, og et rettferdighetsproblem som berører oss alle.

Likestillingsrapport

Helse- og omsorgsdepartementet har i alt 221 ansatte, hvorav 33 pst. er menn og 67 pst. er kvinner. Inkludert her er syv ansatte i fødselspermisjon, hvorav seks kvinner og en mann. Departementet har 54 embetsstillinger, hvorav 63 pst. innehas av kvinner og 37 pst. av menn. Heltidsansatte utgjør 83 pst. av antall ansatte, hvorav 39 pst. er menn. Departementet har videre 21 ansatte som arbeider deltid eller har redusert stilling, hvorav en er mann. Videre har departementet ni ansatte i ulønnet permisjon. Av disse er en mann og åtte kvinner. Departementet har likestilling som integrert del av sin overordnede og daglige lønns- og personalpolitikk.

Ved Nasjonalt folkehelseinstitutt er det om lag 800 ansatte, hvorav to tredeler er kvinner. I lederstillinger fra og med avdelingsnivå er kvinneandelen 41 pst. Folkehelseinstituttet har oppnådd en viss forbedring i kvinneandelen i vitenskapelige seniorstillinger, men vil jobbe for en ytterligere forbedring. Folkehelseinstituttet arbeider med å legge til rette for kvinners deltakelse i meritterende arbeid. Dette skal sikre kvinner en faglig utvikling som gjør det lettere å komme i posisjon for opprykk til senior- og prosjektlederroller. Folkehelseinstituttet har lyktes i å få til en mer balansert kjønnsmessig rekruttering til stipendiatstillingene, der er nå 26 pst. menn. Folkehelseinstituttet har ikke lønnsforskjeller i noen grupper som kan forklares ved kjønn. I alle større stillingsgrupper er snittlønnen mellom menn og kvinner mindre enn 5 pst.

Norsk pasientskadeerstatning har følgende kvinneandel blant de ansatte: 69 pst. i arbeidsstokken totalt og 50 pst. blant virksomhetens ledere. Kvinneandelen hadde en svak øking fra 2005 til 2006. Det er en klar overvekt av kvinnelige søkere til ledige stillinger i NPE. For å øke andelen menn i stillingsgrupper hvor disse er underrepresentert, har virksomheten tatt inn en oppfordring om mannlige kandidater i stillingsannonser fra høsten 2005. NPEs styre har en kvinnerepresentasjon på 40 pst.

Sosial- og helsedirektoratet hadde i 2006 69 pst. kvinnelig ansatte. Andel kvinner er redusert med 1 pst. fra 2005. Det er ikke lønnsforskjeller mellom kvinner og menn til og med rådgivertrinnet, men lønnsforskjellene øker fra gruppen seniorrådgivere og oppover. Likestillingsrapporten har vært behandlet i ledermøtet og i møte med organisasjonene. Det ble i 2006 besluttet å følge opp økningen i lønnsforskjeller og andel kvinner/menn i lederstillinger enda mer bevisst i tilsettingsrådet, ved lønnsfastsettelse ved nytilsetting (ved samarbeid personalavdeling/innstillende myndighet), og i lønnsforhandlinger, bl.a. skal partssammensatt gruppe for lønnspolitikk se på nødvendige tiltak.

Statens institutt for rusmiddelforskning har 40 ansatte, hvorav 28 (70 pst.) er kvinner. De faste lederstillingene er besatt av en mann og to kvinner. Fom. mars 2006 innehar tre av forskerne(hvorav to kvinner) en midlertidig funksjon som forskningsleder. Blant forskerne er det ingen lønnsforskjeller mellom kvinner og menn. Øvrige lønnsforskjeller skyldes bl.a. ulike typer stillinger innenfor samme stillingsgruppe og hvordan kvinner og menn er innplassert i disse. I intituttets tilpasningsavtale er det nevnt ulike likestillingstiltak, bl.a. kjønnsnøytrale kriterier for lønnsfastsettelse og at kvinner skal gis samme mulighet som menn til å arbeide med kvalifiserende arbeidsoppgaver og til å ivareta prosjektlederfunksjoner og andre lederfunksjoner. Slik fordelingen av menn og kvinner er ved instituttet og slik de arbeids- og lønnsmessige vilkårene fordeler seg, har ikke instituttet ansett at det har vært behov for særskilte tiltak ut over dette.

Statens helsetilsyn hadde i 2006 en kvinneandel på 62 pst. Det er flere menn enn kvinner i ulike lederstillinger i Helsetilsynet, mens det er en betydelig overvekt av kvinner i organisasjonen forøvrig. Det er en viss variasjon i lønnsnivå mellom kjønnene i mellomledersjiktet. Kvinner har en gjennomsnittlig lønn på om lag 540 000 kroner, mens menn har om lag 483 000 kroner. Dette forklares hovedsakelig ved at kvinner leder enheter og grupper med stort kontrollspenn og personalansvar for et større antall medarbeidere. Det er 27 kvinner og 14 menn som er seniorrådgivere i Helsetilsynet per 31. desember 2007. Menn på dette nivået har en gjennomsnittlig årslønn som er om lag 7000 kroner høyere en kvinners. Helsetilsynets fastsetting av lønn på dette nivået er basert på krav til kompetanse, ansvar og bredde i arbeidsoppgavene og eventuelt andre særlige forhold som det er tatt hensyn til ved lønnsfastsettelsen. Det er et mål i lønns- og personalpolitikken å arbeide for likestilling mellom kjønnene. I de lokale forhandlingene i Helsetilsynet i 2006 ble lønnsmidler fordelt med henholdsvis 70 pst. til kvinner og 30 pst. til menn.

Statens legemiddelverk er en etat med høy kvinneandel . I nyrekruttering er man bevisst på at en jevnere kjønnsfordeling vil virke positivt for arbeidsmiljø og faglig utvikling. Toppledergruppen består av ni personer hvor seks er kvinner. Mellomledergruppen utgjøres av 13 personer hvor 69 pst. er kvinner.

Ved Statens strålevern var det i 2006 98 tilsatte, hvorav 48 kvinner. I lederstillingen er seks av tretten kvinner. I gruppen forskere og ingeniører er om lag to tredeler menn, mens blant saksbehandlerne er motsatt. Av totalt seks forskere med høgest kompetanse (forsker 1183) er ingen kvinner. Det er om lag like mange menn og kvinner i deltidsstilling hvor begrunnelsen er omsorg for barn. Beregninger foretatt i 2006 viser at det ikke er uttalte lønnsforskjeller som følge av kjønn. Det arbeides med å få en jevnere fordeling mellom kvinner og menn i stillinger hvor det er skjevheter. Videre vil forholdene legges til rette for at forskere – og da særlig kvinner, kan kvalifisere for høgre forskerstillinger.

Styret i Helse Øst RHF hadde i 2006 totalt 13 medlemmer. Blant de eieroppnevnte var det fire kvinner og fem menn, mens det var to kvinner og to menn blant ansatterepresentantene. Fra april 2006 ble det utnevnt nye eieroppnevnte styrerepresentanter i foretaksgruppen i samsvar med krav til at et flertall av de eieroppnevnte styremedlemmene skal oppnevnes blant foreslåtte folkevalgte på kommune- og fylkesnivå. Etter dette består styret i foretaksgruppen av 90 representanter, 45 kvinner og 45 menn. 59 representanter er oppnevnt av eier og 31 valgt av arbeidstakerorganisasjonene. Det er kvinnelig styreleder i det regionale helseforetaket og mannlige styreledere i de underliggende helseforetakene. Av de eieroppnevnte styrerepresentantene er 30 kvinner (50,5 pst.) og 29 menn (49,5 pst.). Av de 31 arbeidstakervalgte styrerepresentantene er 15 kvinner (48,4 pst.) og 16 menn (51,6 pst.). Helse Øst RHF sin ledergruppe besto av ti medlemmer hvorav tre er kvinner. Administrerende direktør i 2006 er kvinne. I tillegg til administrerende direktør er det ti personer i administrasjonen som har personalledelse, fire av disse er kvinner. Av de 86 ansatte i Helse Øst RHF var 40 kvinner (46,5 pst.).

Styret i Helse Sør RHF har i 2006 bestått av ni eieroppnevnte medlemmer hvorav fem kvinner og fire menn mens de ansattevalgte styremedlemmene fordeler seg med to kvinner og to menn. Blant de ansatte i Helse Sør RHF er det en tilnærmet lik fordeling mellom kvinner og menn. Ledergruppen besto av to kvinner og tre menn. Helseforetakene i Helse Sør RHF er ledet av styrer med god likevekt mellom kjønnene. Det er kvinnelig styreleder i det regionale helseforetaket. I 2006 ble andelen kvinnelige styreledere styrket, hvorav tre av åtte styrer ledes av kvinner. Syv av åtte helseforetak ledes av menn (adm. direktør). I februar 2006 ble det ansatt kvinnelig administrerende direktør ved Ringerike sykehus HF. Helse Sør RHF har vært opptatt av å styrke kvinneandelen blant helseforetakslederne, både ved ekstern rekruttering og ved utvikling av interne kandidater. Sammen med Den norske lægeforening har Helse Sør RHF og Helse Øst RHF arrangert et eget lederutviklingsprogram for kvinnelige medisinere. Helseforetaksgruppen har ikke utarbeidet felles retningslinjer for likestillingsarbeidet. Alle foretakene utarbeider egne årsberetninger hvor de redegjør for likestilling mellom kjønnene og arbeidet med likestilling.

Helse Vest RHF sitt styre besto i 2006 av 11 styremedlemmer hvorav fire kvinner og fire menn blant de eieroppnevnte. Ansattevalgte styremedlemmer fordeler seg med to kvinner og en mann. Fordelingen internt i det regionale styret er dermed 54,5 pst. andel kvinner og 45,5 pst andel menn. I administrasjonen i Helse Vest RHF er fordelingen av 32 ansatte henholdsvis 20 kvinner (62,5 pst) og 12 menn (37,5 pst), mens det i ledergruppen er to kvinner og fire menn. Vedrørende fordeling av styrelederposisjoner i underliggende helseforetak er det henholdsvis tre kvinner og to menn. Administrerende direktører i underliggende HF er fem menn. I tillegg er det etablert et AS (Helse Vest IKT) hvor det er mannlig styreleder og mannlig administrerende direktør.

I Helse Midt-Norge RHF besto styret i 2006 av seks menn (46 pst.) og sju kvinner (54 pst.). Kvinneandelen i styrene er på 44 pst., og 35 pst. av lederne i foretakene er kvinner. Fordeling blant administrerende direktører i de underliggende foretak og enheter (Hemit og Helsebygg) er på to kvinner og sju menn. Antall styremedlemmer i foretaksgruppen besto av 63 medlemmer, 41 pst. kvinner og 59 pst. menn. Arbeidet med revidering av det personalpolitiske strategidokumentet har blitt utsatt fra 2006 til 2007. En nærmere analyse av forhold som lønn, arbeidstid, lederposisjoner og avansemuligheter er derfor ikke foretatt i 2006. Likestilling mellom kjønn, aldersgrupper, samt integrering av innvandrere vil følges opp i arbeidet med ny personalpolitikk i løpet av 2007.

I Helse Nord RHF består styret av fem menn og seks kvinner. Blant de åtte eieroppnevnte styremedlemmene er det fire kvinner og fire menn. Ledergruppen har i 2006 bestått av seks menn og to kvinner. Kvinneandelen av ansatte i Helse Nord RHF er 42 pst. og kvinneandelen i Helse Nord IKT er på 27 pst. Samlet kvinneandel for Helse Nord i 2006 har følgelig vært 31 pst. Av alle ansatte i helseforetaksgruppen er 26 pst. menn, mot 25,6 pst. i 2005. I forhold til andel ansatte er kvinner fortsatt klart underrepresentert i lederstillinger på mellom- og toppnivå i helseforetakene. Likestilling er ett av satsningsområdene i overordnet personalpolitikk. I ledelsesutviklingstiltakene som gjennomføres er det lagt særlig vekt på rekruttering av kvinnelige deltakere. Eksempelvis var alle kandidatene fra Helse Nord RHF til det nasjonale topplederprogrammet i 2006 kvinner.

I AS Vinmonopolet er likestilling en del av personalpolitikken og reflekteres i arbeidet med bl.a. rekruttering, lønnspolitikk og arbeidsvilkår. Ved utgangen av 2006 er andelen kvinnelige ledere 45 pst. Det er noe ulik andel mellom de ulike ledernivåene. Ledergruppen har ved utgangen av 2006 57 pst. kvinneandel, mens av mellomledere i administrasjonen er andelen 39 pst. kvinner. 45 pst av butikksjefene er kvinner. Dette innebærer en svak økning i andelen kvinnelige ledere sammenliknet med 2005. Fordelingen på heltidsstillinger i butikkene er lik mellom kjønnene, mens deltidsstillinger i butikk har en kvinneandel på 83 pst. Siden kvinnene dominerer i gruppen deltidsstillinger i butikk er utlysningsteksten i stillingsannonsene nå endret for å presisere at det arbeides for en jevnere kjønnsbalanse.

10.4 Omtale av tilsettingsvilkårene til ledere i heleide statlige virksomheter

Administrerende direktør i Helse Øst RHF mottok i regnskapsperioden 2006 lønn på 1 447 675 kroner, mens andre godtgjørelser beløp seg til 8753 kroner. Pensjonsutgiftene til administrerende direktør utgjorde 153 023 kroner. Administrerende direktør har ordinære pensjonsbetingelser via KLP og har ingen avtale om tilleggspensjon. Under gitte forutsetninger har ledergruppen rett på etterlønn i 12 måneder fra fratredelsesdatoen. Etterlønn vil bli redusert med lønn fra ny arbeidsgiver.

Administrerende direktør i Helse Sør RHF mottok i regnskapsperioden 2006 lønn på 1 401 000 kroner, mens andre ytelser beløp seg til 125 000 kroner. Administrerende direktør er med i den kollektive pensjonsordningen (KLP) etter ordinære betingelser. Beregnet pensjonskostnad for 2006 var 153 000 kroner. Pensjonsforpliktelse knyttet til administrerende direktør er 164 000 kroner per 31. desember 2006. Administrerende direktør har avtale om sluttvederlag tilsvarende ni måneders lønn ut over oppsigelsestiden dersom styret velger å avslutte arbeidsavtalen før han fyller 67 år. Pensjonsalder i stillingen som administrerende direktør er 67 år, ved oppnådd aldersgrense plikter administrerende direktør å fratre uten nærmere varsel.

Administrerende direktør i Helse Vest RHF har i regnskapsperioden 2006 mottatt lønn på 1 631 000 kroner, mens andre ytelser beløp seg til 13 000 kroner. Pensjonsutgiftene til administrerende direktør utgjorde 485 000 kroner. Administrerende direktør har seks måneders oppsigelsestid fra utløpet av kalendermåneden. Ved oppnådd aldersgrense i henhold til hva som praktiseres for ledende stillinger i statlige foretak, plikter vedkommende å fratre uten nærmere varsel. Fra dette tidspunkt inntrer foretakets pensjonsforpliktelser. Pensjonsalder i stillingen som administrerende direktør er 65 år. Pensjonsnivået er satt til 66 pst. av full lønn ved fratreden. Det foreligger ingen avtale om vederlag ved fratredelse før pensjonsalder.

Administrerende direktør i Helse Midt-Norge RHF mottok i regnskapsperioden 2006 lønn på 1 412 000 kroner, mens andre ytelser beløp seg til 126 000 kroner. I totale pensjonskostnader på 563 000 kroner er 413 000 kroner knyttet til pensjonsavtale ut over kollektiv pensjonsordning. Ved fratredelse etter anmodning fra styret har administrerende direktør krav på lønn ett år inklusive lønn i avtalt oppsigelsestid. Til fradrag i sluttvederlaget kommer andre inntekter administrerende direktør har oppebåret som ansatt, konsulent og/eller selvstendig næringsdrivende. Pensjonsalderen i stillingen som administrerende direktør er 65 år. Pensjonsnivået er satt til 66 pst. av startlønn november 2001 på 1 100 000 kroner årlig oppjustert med konsumprisindeksen. Pensjonsforpliktelsen skal samordnes med ytelser fra Folketrygden og alle andre pensjonsytelser som er opparbeidet gjennom tidligere ansettelsesforhold. Helse Midt-Norges pensjonsforpliktelse knyttet til denne avtalen er beregnet til 2 110 000 kroner inkl. arbeidsgiveravgift pr. 31. desember 2006.

Administrerende direktør i Helse Nord RHF har i regnskapsperioden 2006 mottatt lønn på 1 389 000 kroner, mens andre ytelser beløp seg til 9000 kroner. Ytelser til pensjonsforpliktelser til administrerende direktør utgjorde 165 000 kroner. Rettigheter til ordinær alderpensjon med tilleggspensjon går fram av den generelle dekningen av tilleggspensjon i KLP for Helse Nord RHF. Administrerende direktør skal gå inn i den til en hver tid gjeldende ordning (med avtalefestet førtidspensjon). I tillegg til lønn opptjener administrerende direktør halvannen måneds studie- og oppdateringspermisjon for hvert hele år i funksjon som administrerende direktør. Dersom administrerende direktør må fratre, eller selv velger å slutte i sin stilling, plikter Helse Nord RHF å betale lønn i seks måneder ut over vanlig oppsigelsestid.

Administrerende direktør i AS Vinmonopolet har per 31. desember 2006 en årslønn på 1 450 000 kroner. I tillegg til lønnen har administrerende direktør fast bilgodtgjørelse på 114 000 kroner per år. Vinmonopolet har tidligere hatt en topp-pensjon gjennom kollektiv livrenteforsikring for fem ledere. Ordningen er nå opphørt. Administrerende direktør har hatt rett til å være medlem av ordningen, men har på grunn av endrede rammebetingelser for slike ordninger ikke blitt meldt inn.