Ny direktørstilling

Statens helseundersøkelser har til nå hatt en avdelingsoverlege som øverste leder. Ved de øvrige forebyggingsinstitusjonene er etatsleder direktør. Det foreslås at det opprettes en stilling som direktør i gruppe I også ved Statens helseundersøkelser, for å ivareta de overordnede fagadministrative funksjoner. Stillingen som avdelingsoverlege beholdes for å ivareta de medisinsk-faglige funksjoner. Stillingen som direktør foreslås opprettet mot inndragning av en stilling i gruppe II. Merutgiftene i 1997 dekkes innenfor vedtatte bevilgninger.

Ledelsesmodell for Rikshospitalet

Det vises til behandlingen av St prp nr 65 for1995-96, jfr. Innst. S.nr.276 for 1995-96, der Stortinget bl.a. ba Regjeringen komme tilbake med forslag til ledelsesmodell ved Nytt rikshospital etter at «Steineutvalget» har avgitt sin rapport. Rapporten er nå overlevert departementet. Den konkluderer bl.a. med en enhetlig ledelse og at det enkelte sykehus må stå friere til selv å velge intern organisasjonsstruktur. Dette vil også gjelde Rikshospitalet. I den grad det vil være nødvendig med stillingsendringer på Rikshospitalets som krever Stortingets samtykke, vil departementet komme tilbake med forslag til Stortinget.

Opprettelse av stilling som avdelingsdirektor (personal- og organisasjonsdirektør)

Rikshospitalet står foran store utfordringer ifm. tilpasning til nytt rikshospital, oppfølging av Steineutvalget i forbindelse med organisasjonsmodell m.v. Sykehuset skal nå intensivere arbeidet med organisasjons- og benmanningsprosjektet, parallelt med at ny ledelsesstruktur skal innpasses. For å sikre best mulig gjennomføring av disse prosessene, og legge grunnlaget for en god fremtidig personal- og organisasjonsutvikling, foreslås opprettet en stilling som avdelingsdirektør (personal- og organisasjonsdirektør) i gruppe I mot inndragning av personalsjef i gruppe II. Merutgiftene dekkes innen gitt bevilgning.

Opprettelse av stillingshjemler i forbindelse med at budsjettet ble styrket under salderingen

Det vises til salderingen av statsbudsjettet for 1997.

Radiumhospitalet ble styrket med 25 mill kroner til pasientbehandling, forskning og avlastning av legetjenesten.

Det er nødvendig å opprettet stillingshjemler i forbindelse med styrkingen, og det foreslås opprettelse av 55 stillinger for 1997:

• 5 overleger i gruppe I innen henholdsvis onkologi, kirurgi, anestesiologi, patologi og radiologi.

  Stillingene foreslås opprettet ifm. kompetansesenterfunksjoner for ben- og bløtvevssvulster og utvidet utrednings- og behandlingskapasitet for pasienter med slike svulster. Stillingene vil bli fremmet for Utvalget for stillingsstruktur.

• 3 forskningssjefer i gruppe I

  Stillingene foreslås opprettet ifm. kvalitetssikring og klinisk forskning

• 47 stillinger i gruppe II for medisinsk personell og kontorpersonell.

  Stillingene foreslås opprettet ifm. utvidet utrednings- og behandlingskapasitet, kvalitetssikring og klinisk forskning samt avlastning av legetjenesten med bl.a. kontorpersonell.

Opprettelse av 4 avdelingslederstillinger m.m.

For å effektivisere saksbehandlingstiden i Trygderetten er det foreslått ulike utviklingstiltak; bl.a. en omorganisering av virksomheten. Omorganiseringen i Trygderetten skal sikre en klarere ansvarsplassering mht. prioritering og behandling av saker. Det legges opp til at Trygderetten skal organiseres i 4 fagavdelinger og en administrasjonsavdeling. Fagavdelingene skal ledes av en avdelingsleder. Avdelingslederne vil bli tillagt et ansvar for saksfordeling, ressursoppfølging, og annen generell ledelse. Avdelingslederne forutsettes å ha dommerfaglig kompetanse samt generell ledelseskompetanse.

Til Trygderettens fagavdelinger foreslås opprettet 3 avdelingslederstillinger i gruppe I fra 1. juli 1997. Den fjerde avdelingen forutsettes ledet av Trygderettens nestformann. Til administrasjonsavdelingen foreslås opprettet en stilling for avdelingsdirektør som blir ansvarlig for de administrative funksjonene.

Etter forslag fremmet i St prp nr 58 for 1995-96 ble Trygderetten i 1996 styrket med en rekke engasjementer med varighet på inntil ett år som et tidsbegrenset engangstiltak for å redusere restansene. 3 engasjementer for juridisk kyndige rettsmedlemmer og 6 engasjementer for saksbehandlere foreslås forlenget frem til utgangen av 1997.

Det foreslås at bevilgningen under kap. 2603, post 01 Lønn og godtgjørelser forhøyes med kr. 1 800 000 mot tilsvarende innsparing under kap. 2600 Trygdeetaten, post 01 Lønn og godtgjørelser.

Nytt iverksettelsestidspunkt for lav grunnpensjon for pensjonist med selvforsørget ektefelle eller samboer

I Ot prp nr 8 for1996-97 Om lov om endringer i folketrygdloven og i enkelte andre lover (Oppfølging av Velferdsmeldingen), ble det i kapittel 5 foreslått at pensjonister med selvforsørget ektefelle skal ha lav sats i grunnpensjon (75 prosent), slik pensjonistektefeller får når begge er pensjonister. Forslaget ble begrenset til nye pensjonister, dvs når den første av ektefellene ble pensjonist. Det ble foreslått at nyordningen skulle tre ikraft 1. mai 1997.

Forslaget omfattet automatisk også gruppen samboerpar som tidligere har vært gift med hverandre eller har felles barn, som fra 1994 er trygderettslig likestilt med ektefeller.

Under stortingsbehandlingen ble det flertall for at lav grunnpensjon også skulle gjelde andre grupper stabile samboerpar enn nevnt, se Innst. O. nr. 46 for 1996-97, side 10. Det ble vedtatt en lovbestemmelse som innebærer at grunnpensjon skal ytes med lav sats også til samboere som har levd sammen i 12 av de siste 18 månedene.

Grunnet nevnte utvidelse av personkretsen, ble ordningen med lav grunnpensjon til selvforsørget ektefelle, utsatt fra 1. mai 1997 til 1. januar 1998. Dette ble begrunnet med informasjonsmessige og administrative hensyn.

I budsjettet for 1997 var allerede forslaget vedtatt med virkning fra 1. mai 1997, med mindreutgifter på ca. 7 millioner kroner under kap. 2660 Uførhet og 4 millioner kroner under kap. 2670 Aldelspensjon.

På denne bakgrunn foreslås at bevilgningen under kap. 2670 Uførhet, post 70, Grunnpensjon forhøyes med 7 millioner kroner og bevilgningen under kap. 2670 Alderdom, post 70 Grunnpensjon forhøyes med 4,0 millioner kroner.

Nytt iverksettelsestidspunkt for behovsprøvet tillegg i gravferdshjelpen

I St prp nr 1 for 1996-97 Folketrygden ble det foreslått innført en ordning med behovsprøvet tillegg på inntil kr 8 000 til personer med dårlig betalingsevne. Dette kommer i tillegg til den ordinære gravferdsstønaden på kr 4 000. Det ble foreslått at ordningen skulle tre i kraft fra 1. mai 1997. Merutgiftene for 1997 ble anslått til 35 mill kroner.

I forbindelse med budsjettbehandlingen sluttet Stortinget seg til forslaget om innføring av en ordning med behovsprøvet tillegg fra 1. mai 1997 til dekning av gravferdsutgifter til personer med dårlig betalingsevne.

Rikstrygdeverket mener at det ikke er praktisk mulig å iverksette ordningen allerede fra 1. mai 1997. Iverksettelse av ordningen foreslås derfor utsatt til 1. september 1997.

Merutgiftene til behovsprøvet tillegg er på årsbasis anslått til 52 mill kroner. I budsjettet for 1997 er det forutsatt at ordningen skal tre i kraft fra 1. mai 1997, og det er innarbeidet 35 mill kroner i bevilgningen.

Sosial- og helsedepartementet foreslår nå at ordningen først skal tre i kraft fra 1. september 1997.

Dette fører til utgiftene til behovsprøvet tillegg kan anslås til 17 mill kroner for 1997. Dette er 18 mill. kroner mindre enn bevilget.

Det foreslås at bevilgningen under kap 2686, post 70 Gravferdshjelp reduseres med 18 mill. kroner.

Økt bevilgning i forbindelse med Opptak av legemidlene «Fosamax» og «Didronate» mot benskjørhet/ostoporose på blå resept.

Bakgrunn for forslaget

I Budsjett-innst. S. nr. 165 for 1994-95 ba Stortinget Regjeringen om å medvirke til at relevant medisin mot osteoporose blir tilvist på blå resept.

I statsbudsjettforslaget for 1997 varslet departementet at man i løpet av høsten 1996 ville komme tilbake med en tilråding til Stortinget om denne saken. Saken viste seg imidlertid å være mer omfattende og komplisert faglig og økonomisk enn tidligere antatt. I tillegg arbeidet departementet med en klagesak vedrørende pris på et av de aktuelle legemidlene. I salderingsproposisjonen, St prp nr 1, Tillegg nr 7 for 1996-97 uttalte departementet at man ville komme tilbake til saken i forbindelse med Revidert nasjonalbudsjett 1997.

Under Stortingets behandling av salderingsproposisjonen for 1997, jfr. Budsjett-innst. S.II for 1996-97, vedtok Stortinget:

«Stortinget ber regjeringen fra 1. april 1997 oppta på blå resept følgende nye legemidler mot osteoporose: Fosamax og Didronate».

Departementet har også vurdert å dekke utgifter til østrogener. Ettersom østrogener er rimelige, og i stor grad brukes forebyggende, fremmes det ikke forslag til refusjon av utgifter til denne medikamentgruppen.

Osteoporose

Osteoporose er definert som en skjelettsykdom, karakterisert ved lav benmasse og endret mikroarkitektur med nedsatt knokkelstyrke og økt risiko for brudd til følge. Mange brudd oppstår hos personer som ikke har osteoporose og mange som har osteoporose opplever aldri noe brudd. De vanligste osteoporoserelaterte bruddene er virvelbrudd, lårhalsbrudd og håndleddsbrudd. Lårhalsbrudd er en alvorlig og ressurskrevende diagnose der bare 50% får tilbake den funksjonelle status de hadde før bruddet, og med en overdødelighet på 15-30%.

WHO gir en definisjon av osteoporose der benmineraltettheten er redusert med mer enn 75% av gjennomsnittet for yngre voksne. Har pasienten i tillegg et osteoporotisk brudd betegnes tilstanden som etablert/uttalt osteoporose. Osteoporose øker risikoen for å få et knokkelbrudd, men tilstanden fram til man får et knokkelbrudd kan være helt symptomfri. Osteoporose rammer oftest kvinner fordi de har en lavere maksimal benmasse enn menn og fordi bentapet øker etter menopausen hos alle kvinner.

Når størrelsen på pasientgruppen skal anslås, har man i forhold til WHOs definisjon forskjellige tall å forholde seg til. Norsk osteoporoseforening opererer med et tall på 300.000 inkl. menn. WHO antar at 30% av alle kvinner over 50 år har osteoporose, det vil si en pasientgruppe på 216.000. I Sverige har man ved hjelp av undersøkelser kommet fram til at 19% av kvinner over 50 år har osteoporose, det vil tilsvare en pasientgruppe på 137.000 i Norge. Forskere i Norge anslår ca. 25% av alle kvinner over 50 år, dvs. en pasientgruppe på 180.000.

Behandling

Behandling av osteoporose tar sikte på å øke benmassen samtidig som nye brudd forebygges. Det vil ikke være aktuelt å behandle hele gruppen av osteoporosepasienter med bisfosfonater. For det første skal man ha hatt et brudd i tillegg til lav benmasse for å behandles med bisfosfonatene. I tillegg har disse medikamentene så store bivirkninger at mange av den grunn vil la være å bruke dem. Førstevalget for behandling av pasienter under 70 år er østrogener.

Behandlingen av osteoporose er av forebyggende art, da det dreier seg om å unngå flere brudd. I tillegg er forebygging for å unngå å få diagnosen osteoporose viktig. Det vil være å endre risikofaktorer som overdreven/lite fysisk trening, magerhet, røyking, høyt alkohol og kaffeinntak.

Ved behandling av osteoporose er det også flere medikamenter som er aktuelle. De fleste legemidler med osteoporoseindikasjon ble godkjent for flere år siden: Østrogener, fluorid, kalsium, D-vitaminer og anabole steorider. Bisfosfonatene Didronate og Fosamax er derfor de eneste nye legemidlene på markedet i Norge. De ble godkjent 1995 og 1996 til behandling av uttalt osteoporose.

Statens legemiddelkontroll arrangerte i samarbeid med Läkemedelsverket i Sverige et terapiverksted 23-24 oktober 1996. Terapiverkstedet hadde som målsetting å utarbeide terapianbefalinger for pasienter som har osteoporose.

De mest sentrale anbefalinger er følgende:

• Faste diagnostiske kriterier

• Tilstrekkelig D-vitamin og kalsiumtilførsel er viktig.

• Osteoporose hos kvinner uten brudd: østrogenbehandling

• Osteoporose hos kvinner med brudd:

  Pasienter under 70 år: østrogenbehandling

  Pasienter over 70 år: bisfosfonater

• De fleste pasienter med osteoporose vil egne seg for oppfølging og behandling i primærhelsetjenesten.

Behandling med bisfosfonater må foregå over flere år, og en rekke pasienter må behandles for å unngå ett brudd.

Kostnader og effekt av behandling med bisfosfonater

Mange eldre vil ha vanskelig for å unngå lårhalsbrudd selv om benmassen er høy. For personer over 80 år foreligger heller ingen dokumenterbar effekt på brudd ved bruk av bisfosfonater, og det er i denne aldersgruppen av befolkningen at lårhalsbrudd representerer et betydelig helseproblem.

Amerikanske studier av personer med uttalt osteoporose viser at effekten av behandling med bisfosfonater er relativt lav når man ser på hvor mange som må behandles for å unngå et brudd. Eksempelvis må man behandle 18 kvinner i tre år for å unngå ett underarmsbrudd, og 91 kvinner i tre år for å unngå ett lårhalsbrudd. Dette betyr at den helseøkonomiske gevinsten er relativt liten. Folkehelsa har beregnet at kostnadene pr. unngått lårhalsbrudd ligger mellom 0,6 til 3,9 millioner kroner. Kostnadene ved Fosamaxbehandling av alle kvinner som tilfredstiller kriteriene for behandling er beregnet å ligge mellom 0,5 til 1,4 milliarder kroner pr. år.

Pris - klagebehandling

I Stortingets behandling av salderingsproposisjonen ble følgende uttalt: «Flertallet går ut fra at departementet omgjør SLKs prisfastsettelse. Flertallet forutsetter at departementet finner en løsning som gjør at virksomme legemidler mot osteoporose kommer også norske kvinner til gode.»

Statens legemiddelkontroll fastsatte pris på Fosamax 16. august 1996. Denne prisen ble av produsenten påklaget til departementet. Ny pris forelå 12. februar 1997. Ved behandling av denne klagen har departementet lagt vekt på sammenligning av effekt med lignende preparat (Didronate), og pris i andre EØS land. Prisen ble fastsatt til et nivå blant de laveste i EØS-området. Prisen på Fosamax er nå likevel mer enn tre ganger prisen på Didronate.

Budsjettmessige konsekvenser ved refusjon

Det er kun en liten andel av personer med osteoporose som blir diagnostisert (ca. 20%), og behandling med bisfosfonater er først og fremst aktuelt for høyrisikopersoner over 70 år. Både Fosamax og Didronate må inntas etter spesiell bruksanvisning, og kan medføre plagsomme bivirkninger. I Sverige beløp kostnadene til Fosamax seg til 25 mill. kroner (AUP) i 1995, og 50 mill. kroner (AUP) i 1996. Produsenten av Fosamax har skriftlig anslått at forbruket av Fosamax de to første årene vil beløpe seg til omlag 25 mill. kroner og 50 millioner kroner. Dette tilsvarer at ca. 5000 pasienter tar i bruk midlet det første året, og ca. 10 000 det andre. Produsenten anslår at potensialet for salg er ca. 200 mill. kroner, men at det etter 3-5 år vil bli solgt Fosamax for ca. 100 mill. kroner. Dette tilsvarer en pasientgruppe på ca. 20 000.

Strenge forskrivningskriterier er et av virkemidlene for å sikre at det er høyrisikopasienter som får disse medikamentene på blå resept. Forskrivningskriteriene vil da omfatte krav om brudd, lav benmineraltetthet og forskrivning av relevante spesialister. Det er da naturlig å legge til grunn en pasientgruppe på ca. 20 000, slik at det budsjettmessige anslaget vil beløpe seg til ca. 100 mill. kroner for et normalår. Utgiftene for 1997 anslås til 50 mill. kroner.

Ved refusjon av bisfosfonater vil «etablert postmenopausal osteoporose med høy risiko for virvelfrakturer» oppføres som nytt sykdomspunkt i blåreseptforskriften, slik at det åpnes for forskrivning av Fosamax og Didronate innenfor denne indikasjonen I tillegg vil det angis medisinske kriterier i blåreseptforskriftens merknadsfelt.

Iverksettelse

På bakgrunn av Stortingets vedtak ved behandlingen av salderingsproposisjonen vil det i blåreseptforskriften bli innarbeidet at Didronate og Fosamax kan refunderes til en begrenset gruppe av pasienter med virkning fra 1. april 1997. En legger terapiverkstedets anbefalinger til grunn slik at man begrenser refusjon av bisfosfonater til høyrisikopersoner over 70 år og i tillegg til høyrisikopersoner under 70 år som ikke har dokumentert effekt eller ikke kan bruke østrogener. For å sikre en forsvarlig foreskriving i oppstartingsfasen er det innarbeidet i forskriften at bare leger med spesialistkompetanse (endokrinologer, revmatologer, gynekologer, geriatere, onkologer, ortopeder og indremedisinere) skal kunne foreskrive bisfosfonater på blå resept.

Forslag

Sosial - og helsedepartementet foreslår at bevilgningen for 1997 under kap 2750, post 70, Legemidler økes med 50 mill. kroner til i alt 4.480 mill. kroner for 1997.