3 Økonomiske konsekvenser på årsbasis

3.1 Innledning

Ved behandlingen av St.meld. nr. 23 (1996-97) vedtok Stortinget at kommunene ikke skulle påføres merutgifter som følge av fastlegeordningen. Det ble også vedtatt at det skal legges til grunn en fordeling mellom det kommunale basistilskuddet («per capitatilskudd») og honorartakstene på henholdsvis 30 og 70 prosent samlet sett. Den kommunale finansieringsandelen blir dermed noe lavere i fastlegeordningen enn den er i dag. Fordi omorganiseringen av allmennlegetjenesten og forhandlingene om økonomien i fastlegeordningen medfører en viss økning i de samlede offentlige utgiftene til allmennlegetjenesten, vil kommunene samlet sett likevel få en viss utgiftsøkning som følge av reformen. Merutgiftene vil bli håndtert i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett for 2001.

I protokoll av 25. september 2000 mellom staten/Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen er basistilskuddet fra 1. juni 2001 fastsatt til 278 kroner per innbygger på legenes liste per år. Honorartakstene er avtalt justert innenfor en ramme på 248 mill. kroner på årsbasis. Avtalen omfatter takstoppgjøret for 2001, og legger til grunn følgende anslag for dagens utgifter til den kurative allmennlegetjenesten og merutgifter på årsbasis som følge av avtalen (mill. kroner):

Ikke medregnet takstoppgjøret per 1. juni 2001 ble altså de samlede merutgiftene som følge av den inngåtte avtalen om økonomien i fastlegeordningen anslått til 295 mill. kroner på årsbasis. Utgiftene ble knyttet opp til følgende elementer:

• Kommunalt tilskudd (basistilskudd) til fastleger som før reformen har praksis uten driftsavtale: 90 mill. kroner

• Overgang fra fastlønnstilskudd til trygderefusjoner for nåværende fastlønnsleger: 70 mill. kroner

• Utjamningsordning i små kommuner: 35 mill. kroner

• Generell styrking av økonomien i allmennlegetjenesten: 100 mill. kroner

De tre førstnevnte elementene er forutsatt av Stortinget ved behandlingen av fastlegeordningen, men den konkrete utformingen av utjamningsordningen ble fastsatt gjennom forhandlingene mellom staten, Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen. Den generelle styrkingen på 100 mill. kroner er et resultat av forhandlingene. Fordelingen av merutgiftene mellom kommunene og folketrygden følger av forutsetningen om at kommunene skal ha en finansieringsandel på 30 prosent og honorartakstene (refusjoner og egenandeler) en andel på 70 prosent i fastlegeordningen. Utjamningsordningen kommer som en kommunal utgift i tillegg til denne fordelingen. På dette grunnlaget er basistilskuddet fastsatt til 278 kroner per innbygger per år inkludert takstoppgjøret.

I det følgende omtales de ulike elementene som inngår i reformutgiftene på 295 mill. kroner, i avsnittene 3.2 - 3.5. Finansieringsordningen i kommuner der fastlegeordningen er suspendert omtales i avsnitt 3.6, takstoppgjøret for 2001 i avsnitt 3.7 og finansieringen av turnustjenesten for leger i avsnitt 3.8. I avsnitt 3.9 oppsummeres de budsjettmessige konsekvensene på årsbasis.

3.2 Leger med praksis uten driftsavtale

Det framgår av § 19 i forskrift om fastlegeordning i kommunene at leger som på iverksettingstidspunktet driver allmennlegepraksis som kommunalt ansatt eller som selvstendig næringsdrivende med eller uten driftsavtale med kommunen, har rett til å bli fastlege. I tillegg til de ca. 2 800 kurative årsverkene i den kommunale allmennlegetjenesten, er det registrert ca. 300 årsverk av leger uten driftsavtale. 46 allmennleger med praksis uten driftsavtale har meldt fra at de ikke ønsker fastlegeavtale.

Det antas at rundt regnet 250 leger som nå har praksis uten driftsavtale, vil inngå fastlegeavtale fra 1. juni 2001. Kommunene har hittil ikke hatt utgifter til disse legene. Legene har kompensert manglende driftstilskudd, og eventuelt også manglende trygderefusjoner, ved å kreve høyere egenandel av pasientene enn de maksimale egenandelene som er fastsatt av staten og som gjelder for leger med kommunal tilknytning. Som fastleger vil legene få basistilskudd fra kommunene på i alt ca. 90 mill. kroner, samtidig som de er forpliktet til å overholde de fastsatte egenandelene. Utgiftene til basistilskudd til disse legene representerer således ingen inntektsøkning for legene, men avlaster pasientene for de forhøyede egenandelene de hittil har betalt.

Innlemmingen av allmennleger uten driftsavtale i fastlegeordningen utgjør siste del av «ny avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell». Refusjonsretten for helsepersonell uten driftsavtale ble strammet inn gjennom en endring i folketrygdloven per 1. juli 1998, men allmennleger ble i forskriften unntatt fra innstrammingen fram til fastlegereformen. Ved hjelp av en tilskuddsordning for fylkeskommuner og kommuner som inngikk driftsavtaler med tidligere avtaleløse lege- og psykologspesialister og fysioterapeuter, fikk de aller fleste i disse gruppene driftsavtale i 1998, og beholdt dermed også refusjonsretten.

De avtaleløse allmennlegene som har en etablert refusjonsrett per 1. juni 2001 og som ikke inngår fastlegeavtale, vil miste refusjonsretten fra dette tidspunktet. Unntatt er de legene som kommer inn under overgangsordningen for yrkesutøvere som var over 62 år per 1. juli 1998, det vil si som er over 65 år per 1. juli 2001. Det antas at minst halvparten av de legene som har gitt avkall på fastlegeavtale, samtidig mister sin refusjonsrett, og at dette representerer en innsparing for folketrygden på ca. 10 mill. kroner. Netto merutgifter ved å innlemme avtaleløse leger i fastlegeordningen anslås dermed til 80 mill. kroner.

3.3 Ny finansieringsordning for fastlønnsleger

Kommuner som har fastlønte allmennleger, får i dag fastlønnstilskudd fra folketrygden for deres kurative virksomhet. I tillegg tilfaller pasientenes egenandeler kommunen. I forbindelse med fastlegereformen er det vedtatt at ordningen med fastlønnstilskudd skal erstattes av stykkprisrefusjoner til kommunene.

Det siste tiåret er antall fastlønnssstillinger blitt gradvis mindre. Tidligere fastlønnsstillinger er i stor grad omgjort til driftsavtalehjemler. I forbindelse med fastlegereformen er denne utviklingen ført videre, ved at antall kurative fastlønnsårsverk vil bli redusert fra knapt 500 til ca. 250. For folketrygden har utviklingen hittil medført en gradvis overføring av utgifter fra fastlønnstilskudd til refusjoner. I fastlegeordningen sluttføres denne prosessen, ved at fastlønnstilskuddet erstattes av trygderefusjoner for alle de nåværende fastlønnslegene, også for dem som fortsetter i fastlønnsstilling.

Fastlønnstilskuddet ble innført i forbindelse med kommunehelsetjenestereformen i 1984. Formålet var at det økonomisk sett skulle være tilnærmet likeverdig for kommunene å velge fastlønnsstillinger eller driftsavtalehjemler i lege- (og fysioterapi-)tjenesten. Kommunenes nettoutgifter til en fastlønnspraksis kan variere, og det finnes ingen god oversikt over utgiftene. Men det antas at nivået helhetlig sett er omtrent på linje med nivået på driftstilskuddet til leger med driftsavtale, slik det var forutsatt ved innføringen av ordningen. Dette innebærer likevel at trygdens refusjonsutgifter per avtaleårsverk gjennomgående er noe høyere enn utgiftene til fastlønnstilskudd per kurative årsverk. Forskjellen avspeiler at avtalelegene som regel har et noe høyere inntektsnivå enn fastlønnslegene. Det anslås på denne bakgrunn at overgang fra fastlønnstilskudd til trygderefusjoner for de nåværende fastlønnslegene (ikke medregnet turnusleger) vil gi merutgifter for folketrygden på 70 mill. kroner.

3.4 Utjamningsordning i små kommuner

Ved behandlingen av Ot.prp. nr. 99 (1998-99) sluttet Stortinget seg til at det i fastlegeordningen innføres en utjamningsordning for å sikre leger i små kommuner med korte lister et rimelig inntektsgrunnlag. I fastlegeforskriften er det fastsatt at ordningen avgrenses til kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere. Gjennom statsavtalen ble «referanselisten» i ordningen fastsatt til 1 200, det vil si at ordningen gjelder kommuner der gjennomsnittlig listestørrelse per opprettet fastlegehjemmel er mindre enn 1 200 innbyggere. Ved beregningen av gjennomsnittlig listestørrelse inngår både leger med fastlegeavtale og fastlønte fastleger, men utjamningsordningen gjelder bare for de legene som har fastlegeavtale. Disse legene vil, i tillegg til basistilskudd for innbyggerne på listen, få et ekstra tilskudd fra kommunen som tilsvarer basistilskudd for differansen mellom 1 200 innbyggere og den gjennomsnittlige listestørrelsen i kommunen. I en kommune der gjennomsnittlig listelengde er 800, vil altså hver av legene med fastlegeavtale få et ekstra tilskudd tilsvarende basistilskudd for 400 innbyggere. Det samlede kommunale tilskuddet for den enkelte lege vil dermed avhenge av legens liste, slik som i andre kommuner.

Ut fra tilgjengelige opplysninger ser det ut til at av i alt 246 kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere, vil utjamningsordningen kunne komme til anvendelse i 204 kommuner med 493 000 innbyggere og 578 lister. Gjennomsnittlig listelengde i disse kommunene anslås på dette grunnlaget til 853. Det innebærer at gjennomsnittlig utjamningstilskudd per lege kan anslås til 96 000 kroner.

I forbindelse med fastlegereformen anslås at antall kurative fastlønnsårsverk vil bli om lag halvert, til ca. 250 årsverk, jf. avsnitt 3.3. De gjenværende fastlønnslegene vil i hovedsak befinne seg i de minste kommunene som også er aktuelle for utjamningsordningen. Ved beregningen av kommunenes utgifter til utjamningsordningen er det derfor lagt til grunn at om lag ¹/₃ av fastlegene i de aktuelle kommunene vil være fastlønte og ikke komme inn under ordningen. På dette grunnlaget er utgiftene til utjamningsordningen anslått til 35 mill. kroner.

3.5 Styrking av økonomien i allmennlegetjenesten

Ved forhandlingene mellom staten, Kommunenes sentralforbund og Legeforeningen om «statsavtalen» ble partene enige om en generell styrking av økonomien i allmennlegetjenesten med 100 mill. kroner, eller om lag 2,5 pst. Beløpet tilsvarer vel 30 000 kroner per kurativt årsverk. En lege med full driftsavtale har i dag i gjennomsnitt en bruttoomsetning på 1,1-1,2 mill. kroner, hvorav om lag halvparten går med til å dekke kostnadene i praksisen. Styrkingen kan gi grunnlag for en kvalitetsheving i tjenesten, for eksempel ved ansettelse av mer hjelpepersonell og investering i utstyr. Fastlegeordningen stiller legene overfor større krav til tilgjengelighet for pasientene enn dagens organisering av legetjenesten, idet innbyggerne må ha sikkerhet for å komme gjennom til sin egen fastlege for bestilling av time, og for å få konsultasjon innen rimelig tid. I dag kan, og må, pasienter i større grad ringe til en annen lege hvis den første legen ikke er tilgjengelig.

3.6 Finansieringsordningen i kommuner der fastlegeordningen er suspendert

Kommuner som på grunn av vakante legehjemler ikke har mulighet til å etablere en fastlegeordning fra 1. juni 2000, på egen hånd eller i samarbeid med nabokommuner, må basere allmennlegetjenesten på midlertidige løsninger. Det samme gjelder kommuner som på et seinere tidspunkt ikke klarer å videreføre ordningen for en periode av samme grunn Kommunen kan søke fylkeslegen om suspensjon av fastlegeordningen, og vil måtte søke å dekke legebehovet ved kortvarige engasjementer. Legetjenesten vil da i prinsippet være organisert som i dag, med fast lønn eller driftstilskudd og takster for legene, og uten fastlegelister. Det er avtalt et driftstilskudd på 430 000 kroner per år for selvstendig næringsdrivende leger i en suspensjonskommune.

3.7 Takstoppgjøret per 1. juni 2001

For å gi leger og kommuner en best mulig oversikt over de økonomiske vilkårene i fastlegeordningen så tidlig som mulig, ble partene enige om å gjennomføre takstforhandlingene og lønnsforhandlingene for neste avtaleperiode i samband med forhandlingene om fastlegeordningen. Gjeldende avtale om driftstilskudd og takster utløper 30. juni 2001. Normalt gjennomføres takstforhandlingene fra slutten av mai, etter at de sentrale lønnsoppgjørene er avsluttet. I og med at fastlegeordningen innføres 1. juni 2001, ville det uansett være nødvendig å framskynde oppgjøret denne gang. Forholdene lå også til rette for tidlige forhandlinger, idet rammene for lønnsoppgjørene i 2001 ble fastsatt allerede ved lønnsforhandlingene i 2000. Lønnsoppgjørene utgjør en viktig del av grunnlaget for takstforhandlingene.

Partene ble 25. september 2000 enige om en justering av basistilskudd, driftstilskudd og takster med 3,5 prosent per 1. juni 2001. På årsbasis innebærer dette en rammeøkning for allmennlegenes kontorpraksis på ca. 140 mill. kroner, hvorav 40 mill. kroner på basistilskuddet og knapt 100 mill. kroner på takstene. Av det avtalte basistilskuddet på 278 kroner er om lag 9 kroner knyttet til takstoppgjøret. Kommunenes del av takstoppgjøret og lønnsoppgjøret per 1. juni 2001 må på vanlig måte dekkes av kommunene selv.

Som en konsekvens av fastlegereformen er det innført tre nye takster for fastleger i takstsystemet. Pasienter som har valgt å stå utenfor fastlegeordningen, kan avkreves en ekstra egenandel på 110 kroner for konsultasjon hos fastlege. Pasienter som har fastlege, har rett til å be om fornyet vurdering av annen lege. For denne vurderingen, med tilbakemelding til pasientens fastlege, får legen et tillegg på 150 kroner fra trygden. For pasienter som har fastlege, men som må oppsøke en annen lege, får legen et tillegg på 50 kroner fra trygden. Pasienter som har fastlege vil betale samme egenandel hos alle fastleger.

Det vises til nærmere omtale av takstoppgjøret i kap. 4.

3.8 Tilskudd til turnustjenesten

For å få autorisasjon må medisinske kandidater gjennomføre 1½ års turnustjeneste, hvorav et halvt år i kommunehelsetjenesten. Utgiftene i denne forbindelse utredes av kommunene, som til gjengjeld mottar fastlønnstilskudd fra folketrygden og egenandelene som turnuslegen tjener inn. Utgiftene består av lønn og sosiale utgifter for turnuslegen og driftsutgifter i forbindelse med turnuslegens praksis, herunder til hjelpepersonell, lokaler og utstyr. Veilederlegene er i dag i all hovedsak fastlønnsleger.

Finansieringen av turnustjenesten er således basert på de generelle finansieringsordningene i allmennlegetjenesten. I dagens finansieringsordning avhenger kommunenes utgifter til allmennlegetjenesten av antall leger med driftstilskudd eller lønn, og det samme gjelder for turnusleger. I fastlegeordningen er hovedmodellen derimot at kommunenes utgifter i stedet avhenger av folketallet i kommunen, antall leger har i prinsippet ingen betydning for utgiftene. Det vil bli vanskelig å skaffe tilstrekkelig antall turnusplasser i framtiden hvis kommunene fortsatt skal ha merutgifter i tilknytning til turnuslegene, mens det ikke koster noe å opprette en ny fastlegehjemmel. Stortinget har derfor ved behandlingen av Ot.prp. nr. 99 sluttet seg til at det må etableres en finansieringsordning som utligner kommunes utgifter til turnustjenesten:

«Komiteen vil peke på at det er viktig at man sikrer at det ikke blir noen økonomisk merbelastning for kommunene å ta imot turnusleger i fastlegeordningen.»

På samme måte som for fastlønte fastleger, vil de trygderefusjonene og egenandelene som turnuslegen tjener inn, tilfalle kommunen. I tillegg forutsettes det innført et øremerket tilskudd over statsbudsjettet til kommuner som tar imot turnusleger. Tilskuddet må fastsettes slik at det i gjennomsnitt sikrer at turnuslegenes kurative arbeid ikke medfører ekstra utgifter for kommunene. Lønn for turnuslegenes offentlige legearbeid (ved sykehjem, helsestasjoner m.v.) vil imidlertid, som for andre leger, fortsatt være kommunens ansvar.

Tallet på turnusleger ved årets utgang har siden kommunehelsetjenestereformen i 1984 og fram til 1998 variert omkring 200, som innebærer at 300-350 turnusleger har gjennomført tjenesten hvert år (flere om høsten enn om våren). Tallet har steget de siste par årene, og det regnes med vel 600 kandidater og dermed et behov på 300 plasser i 2002. Dette medfører i seg selv at utgiftene til turnustjenesten vil bli større enn de har vært hittil.

Kombinasjonen av et økende antall turnusleger og det reduserte antallet fastlønnsleger som følge av fastlegereformen, innebærer at turnustjenesten i framtiden i stor grad må gjennomføres hos leger med fastlegeavtale. Gjennom de avtalene som er inngått mellom Legeforeningen og henholdsvis Kommunenes Sentralforbund og Oslo kommune, er det slått fast at kommunen skal inngå avtale med den enkelte veilederlegen om dekning av ekstra driftskostnader (hjelpepersonell, lokaler og utstyr) i tilknytning til turnuslegen. I tillegg avlønnes veiledning av turnuslege som kommunal deltidsstilling på tre timer per uke, med tillegg av praksiskompensasjon. Dette gir en utgift på ca. 50 000 kroner per år. Disse elementene vil bidra til å øke kommunenes utgifter per turnuslege.

Det foreslås innført et turnustilskudd på 100 000 kroner per turnuslege, eller 200 000 kroner per turnusplass per år. Det er da tatt hensyn til at turnuslegene vil ha om lag en dag med offentlig legearbeid per uke, som kommunene fortsatt må finansiere. Med 300 turnusplasser i kommunehelsetjenesten blir utgiftene til tilskuddet 60 mill. kroner per år. Tilskuddet foreslås delfinansiert gjennom en omfordeling fra kommunerammen på grunnlag av kommunenes nåværende utgifter til turnustjenesten.

Turnustilskuddet vil bli utbetalt etterskuddsvis for den enkelte turnuslege. Utgiftene, og den nødvendige inndekningen, påløper derfor først fra 2002.

3.9 Samlede budsjettmessige konsekvenser på årsbasis

Av den samlede avtalte rammeøkningen for allmennlegetjenesten på 295 mill. kroner faller 215 mill. kroner på folketrygden. Grunnlaget for anslaget er forutsetningen om at den samlede utgiftsrammen i fastlegeordningen skal fordeles med 30 pst. på det kommunale basistilskuddet og 70 pst. på honorartakstene (refusjoner og egenandeler). Det regnes med innsparinger for folketrygden på 10 mill. kroner til avtaleløse leger som mister refusjonsretten, jf. avsnitt 3.2, og på 30 mill. kroner som følge av at den særskilte kompensasjonsordningen for de fire tidligere forsøkskommunene som har hatt fastlegeordning fram til nå, blir avviklet. Trygdens netto merutgifter blir derfor om lag 175 mill. kroner. I tillegg kommer utgiftene til turnustilskuddet på 60 mill. kroner.

Ikke medregnet takstoppgjøret i 2001 kan de nødvendige endringene i statsbudsjettet på årsbasis som følge av fastlegereformen anslås til (mill. kroner):

Kommunenes merutgifter i forbindelse med reformen vil bli håndtert i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett for 2001.