Del 2
Oppsummering

9 Departementets oppsummering

Del I avdekker utfordringer knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgtjenesten. Utfordringene er særlig knyttet til medvirkning, kommunikasjon, samhandling og pasientskader. Norsk helse- og omsorgstjeneste er likevel god. Internasjonalt ligger Norge høyt på overlevelse for sykdommer som kreft, hjertesvikt og hjerneslag. Den positive utviklingen i resultater vi ser gjennom de nasjonale kvalitetsindikatorene og resultatene fra den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, viser at systematisk forbedringsarbeid gir resultater. Selv om det er skjedd forbedringer de siste årene, er det fortsatt et betydelig forbedringspotensial i hele helse- og omsorgstjenesten. Vi mangler fortsatt kunnskap om status for store deler av helse- og omsorgstjenesten, særlig de kommunale helse- og omsorgstjenestene og tannhelsetjenesten.

9.1 Noen hovedtrekk fra de ulike kildene

De årlige rapportene fra Kunnskapssenterets meldeordning og Norsk pasientskadeerstatning gir en pekepinn på fagområder og risikofaktorer for uønskede hendelser. Verken Norsk pasientskadeerstatning eller Kunnskapssenterets meldeordning gir et representativt bilde av omfanget av pasientskader i helsetjenesten, men begge disse instansene har et betydelig datamateriale som i enda større grad bør brukes som grunnlag for analyse, forbedringsarbeid og forskning. Norsk pasientskadeerstatnings etablering av statistikkbank som legger til rette for bruk av data til forbedrings- og forskningsprosjekt, er et viktig tiltak.

Kunnskapssenterets meldeordning mottok i 2013 om lag 10 000 meldinger om hendelser som førte eller kunne ført til betydelig skade på pasient. Meldeordningen bekrefter kjente risikoområder som utfordringer med prosesser og prosedyrer, legemidler og fall, områder som samsvarer godt med pasientsikkerhetskampanjens innsatsområder for å forebygge skader. Meldeordningen har også identifisert nye områder med risiko for svikt og har formidlet dette til tjenesten.

Statens helsetilsyn har et bredt mandat. Tilsynsmeldingen peker på risikoforhold avdekket gjennom Helsetilsynets arbeid og som tjenesten kan bruke som utgangspunkt for læring og forbedring. Både Helsetilsynet og pasient- og brukerombudenes årsrapporter avdekker utfordringer knyttet til informasjon, medvirkning og kommunikasjon, manglende koordinering, samarbeid og kompetanse, kapasitet og ventetid. Eksempler er kommunikasjonsproblemer, feil i forbindelse med prosedyrer og forsinket behandling. Helsetilsynet har også avdekket uklare ansvarsforhold, manglende avtaler og mangelfulle samarbeidsrutiner mellom helsestasjon og fastlege. Svikt i fødselsomsorgen er avdekket gjennom varslingsordningen og det hendelsesbaserte tilsynet. Norsk pasientskadeerstatning peker på at det er relativt få saker innen fødselsomsorgen, men med store konsekvenser når det først går galt.

Pasient- og brukerombudene er særlig bekymret for kapasitet og kvalitet i eldreomsorgen. Tilsynet viser til at i de kommunale helse- og omsorgstjenestene gjelder en god del av rettighetsklagene avslag på sykehjemsplass.

Kunnskapssenterets nasjonale pasienterfaringsundersøkelser og Commonwealth Funds undersøkelser understøtter Helsetilsynet og Pasient- og brukerombudenes erfaringer om at vi har utfordringer knyttet til involering av pasienten og det å skape gode pasientforløp og samhandling mellom ulike instanser. Samtidig ser vi en positiv utvikling på flere av de nasjonale kvalitetsindikatorene, og den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» har bidratt til en tryggere helse- og omsorgstjeneste gjennom spredning av tiltakspakker på kjente risikoområder og metoder for kvalitetsforbedring.

9.2 Pasientens helsetjeneste

Pasientens helsetjeneste er en tjeneste som i større grad organiserer seg og virker ut fra pasientens behov, slik han eller hun selv uttrykker dem. I pasientens helsetjeneste er pasienten en mer likeverdig samarbeidspartner. For å realisere dette må fordelingen av makt og innflytelse forskyves fra systemet eller tjenesten til pasienten.

Sett fra pasientens ståsted må forutsetningen være at ingen beslutninger om meg, tas uten meg. Pasientopplevd kvalitet må telle sammen med faglig basert kvalitet. Det gjelder i behandlingen av den enkelte, og det gjelder overordnet i utformingen av tjenesten, der pasient- og brukerorganisasjoner vil medvirke på flere nivåer. Tjenesten skal respektere pasienten ved å vise åpenhet om kvalitet, behandlingsmuligheter, behandlingsvalg og resultater av behandlingen – også når noe går galt. Forutsigbarhet, tilgjengelighet og respekt i møtet mellom helsetjeneste og pasient må være en selvfølge.

I det følgende gis noen eksempler på iverksatte tiltak med formål å møte noen av utfordringene knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet som er avdekket i helse- og omsorgstjenesten og som skal bidra til å fremme pasientens helsetjeneste.

For å nå målet om en mer pasient- og brukerorientert helse- og omsorgstjeneste er selvbetjeningsløsninger, brukervennlig informasjon, beslutningsstøtteverktøy og utviklingen av velferdsteknologi viktige virkemidler.

Tjenestene må være treffsikre for at alle skal ha tilgang til likeverdige helsetjenester av god kvalitet. En større bevissthet på kvinner og menns ulike helsetjenestebehov og utvikling av mer kjønnsspesifikke tjenester, kan bidra til økt kvalitet på helse- og omsorgstjenestene.

Pasienter og brukere som ikke har norsk som morsmål vil ha spesielle utfordringer i møte med helse- og omsorgstjenestene. Forslag til en samordnet, kvalitetssikret og effektiv organisering av tolking i offentlig sektor fra et offentlig utvalg, vil bli sendt på høring.1

Alle innbyggere med behov for det skal ha et helhetlig og sammenhengende helsetilbud på rett nivå, av høy kvalitet og tilpasset den enkeltes behov. Fastlegene er en viktig del av det offentlige helsetilbudet og sentrale for å bidra til et helhetlig og sammenhengende helsetilbud for den enkelte. Fastlegers brukerorientering er av de områdene som Norge skårer dårligere på enn gjennomsnittet i Commonwealth Funds helsesystemundersøkelse for 2013. Kvalitets- og funksjonskrav til fastlegetjenesten fremkommer av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og revidert fastlegeforskrift og adresseres også i den kommende stortingsmelding om primærhelsetjenesten. Forslaget om kontaktlege som er sendt på høring, vil også bidra til at alvorlig syke pasienter skal slippe å forholde seg til mange leger. Disse pasientene skal få nødvendig informasjon og føle seg trygge gjennom hele pasientforløpet.

De fleste kreftpasienter får god medisinsk behandling, men for ofte må mange pasienter vente lenger enn det som er medisinsk begrunnet. Pakkeforløp gir en nasjonal standard for hvor lang tid de ulike elementene i et behandlingsforløp skal ta. Når det er konkret mistanke om en type kreft, skal pasienten inn i et pakkeforløp, og målet er å fjerne venting som ikke er medisinsk begrunnet.

Tilsynsmyndighetene har anslått at det opprettes 3 – 4 ganger flere tilsynssaker knyttet til legevakt enn til allmennmedisinske virksomheter for øvrig, samt at for lang aksesstid har vært et tema innenfor det hendelsesbaserte tilsynet for akuttjenestene. Olsen-utvalget vil i desember 2015 fremme forslag til forbedringer i den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus og de frivilliges rolle i akuttberedskapen. I forslag til ny forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften), har Helse- og omsorgsdepartementet foreslått krav om at AMK- sentralene skal besvare 90 prosent av henvendelser fra publikum innen 10 sekunder.

Staten skal ta et større økonomisk ansvar for å sikre at kommunene bygger ut tilstrekkelig kapasitet og kvalitet i omsorgstjenesten. Investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser skaper bedre boforhold for beboerne, bedre arbeidsforhold for de ansatte og legger de fysiske rammene bedre til rette for nye brukergrupper og moderne måter å drive omsorgstjenester på. I tillegg til å øke kapasiteten, vil oppmerksomhet om fornyelse og ombygging være viktig de nærmeste årene, slik at boligmassen er godt tilrettelagt og kan fungere optimalt i møtet med morgendagens behov. I budsjettet for 2014 innførte regjeringen redusert egenbetaling for langtidsbeboere i sykehjem som ufrivillig bor på dobbeltrom. Endringene skal bidra til at kommunene legger til rette for de beboere som ønsker det. Det er også etablert et samarbeid med KS med sikte på å fastsette årlige mål for utbygging av flere heldøgns omsorgsplasser og undersøkelse av hvor mange som venter på en sykehjemsplass.

Regjeringen vil i større grad at pårørende blir aktive endringsagenter til beste for sine nære og for kvalitetsutvikling i tjenesten. Fra 1. januar 2014 ble pasienters, brukeres og pårørendes stilling styrket når det skjer uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten gjennom lovendringer, i hovedsak i pasient- og brukerrettighetsloven. Program for en aktiv og fremtidsrettet pårørendepolitikk 2014–2020 (Pårørendeprogrammet 2020) skal bidra til økt oppmerksomhet om pårørende.

9.3 Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet er et lederansvar

Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet er et ansvar for ledere på alle nivåer i tjenesten. Arbeidet skal forankres hos og etterspørres av toppledelsen, men spesielt ledere som arbeider nær pasienten eller brukeren har en nøkkelrolle. Det kreves at ledelsen etterspør resultater når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet. I tillegg må ledelsen ha kunnskap om virksomhetsområder med risiko for svikt.

Kvalitetsarbeid krever at alle involverte spiller på lag og at ansvar og roller er klart fordelt. Tydelig ledelse, gode systemer og prosedyrer er avgjørende for å unngå skader og svikt. Det er et ledelsesansvar å styre virksomheten og utvikle en kultur som fremmer kvalitet og pasientsikkerhet i alle ledd i organisasjonen. Lederne skal sørge for at kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er en selvfølge i alt som skjer. De må aktivt lytte til de ansatte – sykepleiere, leger, portører, helsefagarbeidere og alle andre som er nær pasientene på sykehuset og i kommunen. Medarbeiderne kjenner pulsen på dagliglivet i virksomheten og vet hvor risikoen for svikt er størst.

Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid handler i stor grad om å skape en lærende kultur i organisasjonen. Flere virksomheter har lykkes i å etablere åpenhet, evne og vilje til å forandre og forbedre. Andre steder har kvalitets- og forbedringsarbeidet manglet en tydelig forankring i ledelsen. Det er lederens ansvar at det er kultur for å tørre å gi beskjed om risikoforhold og uønskede hendelser, at beskjeden blir tatt imot og besvart og at det skjer en endring.

Tiltak og virkemidler på nasjonalt nivå kan bidra til å støtte opp under tjenestens arbeid med å fremme ledelse, system og kultur for bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Nasjonale myndigheter har også et ansvar overfor befolkningen for å synliggjøre innhold og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten. Dette er denne meldingen et bidrag til.

Det er de siste årene iverksatt flere tiltak for å støtte opp under ledelsens ansvar, også innen kvalitet og pasientsikkerhet og som følges opp av henholdsvis de regionale helseforetakene og KS gjennom lederopplæringsprogram og andre tiltak i kvalitetsavtalen. Pasientsikkerhetsprogrammet tilbyr konkrete verktøy for ledere på pasientsikkerhet.

Helse- og omsorgsdepartementet sendte i 2013 ut et rundskriv om ledelsesansvaret i sykehus som understreker at ledere på alle nivåer er ansvarlig for det systematiske arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Oppgaver og beslutningsmyndighet kan og bør delegeres, men lederen har ansvaret for at oppgaven som er delegert blir utført på en tilfredsstillende og forsvarlig måte. Dette gjelder blant annet når det oppstår avvik eller svikt ved utføringen av sykehusenes oppgaver.

Det er under utarbeiding en forskrift som skal samordne dagens internkontrollforskrift med det lovpålagte kravet om systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Som en sentral del av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet er det inngått en tredje Kvalitetsavtale mellom regjeringen og KS om kvalitetsutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Avtalen er forankret i konsultasjonsordningen mellom regjeringen og kommunesektoren, representert ved KS. Målene i avtalen knytter seg til bærekraft og nye løsninger, tjenesteutvikling, personell og kompetanse. Avtalen blir fulgt opp, i tillegg til ledelsesutvikling, læringsnettverk og ulike tiltak innen innovasjon, kvalitetssystemer, personell og kompetanse.

Helsepersonell med utdanning fra land utenfor EØS representerer verdifull arbeidskraft og kompetanse i den norske helse- og omsorgstjenesten. Dette er en stor og økende gruppe. Av hensyn til kvaliteten i tjenestene og pasientsikkerhet har Helse- og omsorgsdepartementet nylig foreslått endringer og forbedringer i ordningen. Departementet har foreslått at det i tillegg til krav om at utdanningen må være jevngod, stilles krav om språkprøve, fagprøve og kurs i nasjonale fag som må være oppfylt før det kan gis norsk autorisasjon.

Regjeringen er opptatt av flere kvalitetsmålinger og åpenhet om kvalitet og pasientsikkerhet. Det er etablert flere nye nasjonale kvalitetsindikatorer de siste årene. Systemet skal ytterligere videreutvikles, og pasientopplevd kvalitet skal tillegges like stor vekt som faglige indikatorer. Dette vil være føringer for hele helse- og omsorgstjenesten.

Kvalitetsmålinger fordrer et godt datagrunnlag. Her spiller helse- og kvalitetsregistre en viktig rolle. Vi har mange gode helseregistre i Norge, men det er rom for både modernisering og bedre utnyttelse av disse registrene. På flere områder mangler vi fortsatt registre, blant annet innenfor psykisk helsevern, rus, tannhelse og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Regjeringen har i forslag til statsbudsjett for 2015 foreslått 30 millioner kroner til å utvikle et samlet helseregister for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Nasjonalt folkehelseinstitutt har i 2014 fått i oppdrag å utrede et register for psykisk helse og rus, med utgangspunkt i fellesregistermodellen. Nasjonalt helseregisterprosjekt er etablert for å modernisere og samordne sentrale helseregistre og medisinske kvalitetsregistre. Prosjektet følges opp gjennom to-årige handlingsplaner, og handlingsplanen for perioden 2014–2015 viser områder og tiltak prioritert i denne perioden.

Tilsynsfunn, meldeordninger om uønskede hendelser, kartlegging av pasientskader, henvendelser til pasient- og brukerombudene og søknader om pasientskadeerstatning er kilder til kunnskap om hvor og til dels hvorfor det svikter. Vi skal styrke ledelse og forbedre tjenestene både gjennom tiltak for å unngå svikt og ved å bruke kunnskapen systematisk til læring. Disse kildene er viktige for ledere på alle nivå som grunnlag for forbedringsarbeid. Samtidig er det slik at meldeordningen til Kunnskapssenteret og varslingsplikten til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser kun gjelder for spesialisthelsetjenesten. Gjennom Arianson-utvalget vil vi få forslag til hvordan alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten bør følges opp av samfunnet. Utvalget, som har frist til september 2015 med å legge frem sine anbefalinger, skal også utrede om melde- og varslingsplikten for sykehus også bør omfatte den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

På mange områder foreligger nasjonale faglige retningslinjer bygget på oppdatert kunnskap om hva som er beste praksis. Samtidig er det en kjensgjerning at implementering av faglige retningslinjer og læring av uønskede hendelser og forbedringsarbeid krever ledelsesforankret, målrettet og systematisk innsats over tid. Gjennom Pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» ble det arbeidet bevisst med forankring i ledelsen og systematisk forbedringsmetodikk. Kampanjen introduserte målrettede tiltak på 11 utvalgte områder hvor det forelå kunnskap om hva som forårsaker flest pasientskader. Kampanjen er avsluttet, men videreført i det femårige nasjonale programmet for pasientsikkerhet. Pasientsikkerhetsprogrammets strategi skisserer retning og aktiviteter for å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helse- og omsorgstjenesten i perioden 2014–2018.

Det er tre utvalgte områder som særlig har lagt føringer for det nasjonale programmet:

• Å styrke kompetansen i forbedringsarbeid og pasientsikkerhet for ledere og personell

• At pasientene skal spille en større rolle i pasientsikkerhetsarbeidet

• At kommuneperspektivet skal videreutvikles.

9.4 Fremtidige innsatsområder

Regjeringens ambisjon er å skape pasientens helsetjeneste. Å unngå unødig skade er selve fundamentet og i utgangspunktet en selvfølge, sett ut i fra et pasientperspektiv. Samtidig blir for mange brukere påført skade i kontakt med helse- og omsorgstjenesten. Å forebygge pasientskader og forbedre tjenestekvaliteten basert på oppdatert kunnskap om hva som er god praksis, fordrer kontinuerlig og systematisk arbeid der mange må spille på lag rundt brukerne. En avgjørende faktor for å lykkes med dette er god ledelsesforankring og et system og en kultur som stimulerer til læring og forbedring.

Regjeringen arbeider med flere meldinger til Stortinget, som alle har pasientens helsetjeneste som overordnet føring. Å skape en god og sikker helse- og omsorgstjeneste vil være et gjennomgående tema i disse meldingene:

• Nasjonal helse- og sykehusplan

• En stortingsmelding om primærhelsetjenesten.

• En ny folkehelsemelding.

• En melding om legemiddelpolitikken.

I tillegg kommer de varslede opptrappingsplanene for rusfeltet og for habilitering og rehabilitering og innføringen av Fritt behandlingsvalg. Gjennom disse meldingene og planene vil det bli lagt klare føringer for utviklingen av helse- og omsorgstjenesten de neste årene.

10 Økonomiske og administrative konsekvenser

Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk i status og utfordringer og inneholder ikke forslag til nye tiltak. Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet er en del av den ordinære virksomheten i helse- og omsorgstjenesten og skal føre til bedre helse i befolkningen, mer tilfredse brukere og pasienter og bedre ressursutnyttelse. Arbeidet for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet skal skje innenfor gjeldende økonomiske rammer og administrative systemer.