5 Bakgrunn for val av tiltak

5.1 Grunnleggande rammer

Lovverk

Folkehelselova gir kommunar, fylkeskommunar og statlege styresmakter ansvar for å fremme folkehelse (52). Det er hovudsakleg kommunane som er ansvarlege for folkehelsetiltaka i sin kommune, jamfør paragraf 7:

Kommunen skal iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer. Dette kan blant annet omfatte tiltak knyttet til oppvekst- og levekårforhold som bolig, utdanning, arbeid og inntekt, fysiske og sosiale miljøer, fysisk aktivitet, ernæring, skader og ulykker, tobakksbruk og alkohol og annen rusmiddelbruk.

Saman med førebyggingsreglane i helse- og omsorgstenestelova er folkehelselova eit rettsleg verkemiddel for å nå måla i samhandlingsreforma om å fremme folkehelse, førebygge sjukdom og jamne ut sosiale helseforskjellar. Fylkeskommunen skal ifølge folkehelselova vere pådrivar for og samordne folkehelsearbeidet i fylket, bidra til oversikt og analyse av helsesituasjonen og påverknadsfaktorar, støtte det kunnskapsbaserte folkehelsearbeidet kommunane gjer, og fremme folkehelse innan ansvarsområda fylkeskommunen har sjølv.

I tillegg til folkehelselova er høvesvis opplæringslova og forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. er særleg relevante for barn og unge (53;54). Arbeidsmiljølova slår fast at arbeidsmiljøet skal gi grunnlag for ein helsefremmande og meingsfylt arbeidssituasjon (55).

Matlova med tilhøyrande forskrifter er relevant når det gjeld regulering av produksjon og merking av mat. Dei fleste av dei relevante forskriftene er oppfølging av EU-regelverk på næringsmiddelområdet. Til dømes fastset matinformasjonsforskrifta kva næringsdeklarasjonen skal opplyse om når det gjeld innhaldet i ferdigpakka matvarer (56), og forskrift om ernærings- og helsepåstander om næringsmidler (57), fastset at det berre er lov å bruke tillatne ernæringspåstandar og godkjende helsepåstandar. Kringkastingslova og marknadsføringslova har relevans for marknadsføring retta mot barn og unge (58;59).

Handlingsplanar, retningslinjer og rettleiingar

Mykje av arbeidet for å fremme eit sunt kosthald er basert på retningslinjer og rettleiingar. Nasjonale faglege retningslinjer er eit verkemiddel for å bidra til at tenestene som blir ytte overfor målgruppene, har god kvalitet. Nasjonale retningslinjer og rettleiingar skal også bidra til dei rette prioriteringane og forhindre uønskt variasjon. Helsedirektoratet har blant anna faglege retningslinjer for mat og måltid i barnehage og skule som legg rammene for sunne måltid i tråd med kostråda. Helsedirektoratet har i samarbeid med Direktoratet for forvaltning og økonomistyring (DFØ) utarbeidd ei rettleiing for å ta ernæringsomsyn i offentlege innkjøp (60;61).

Vegvisar i lokale folkehelsetiltak gir faglege råd til kommunar og fylke om korleis dei kan vareta dei lovpålagde pliktene sine og sette i verk tiltak i handlingsplanar eller retningslinjer (62). Kommunane blir blant anna oppmoda til å gjere sunne val lett tilgjengelege og ha tilgang til reint drikkevatn i det offentlege rom. Det bør vidare vere merksemd rundt plassering av kioskar og utsalsstader for hurtegmat, særleg i samband med skule og skuleveg. Andre døme på tiltak kommunar kan gjennomføre, er å gå inn i samarbeid mellom ulike offentlege tenester, frivillig sektor og lokalt næringsliv for å sikre eit sunt tilbod av mat og drikke på alle arenaer i kommunen, til dømes ungdomsklubbar, på idrettsarrangement og andre aktivitets- og kulturtiltak.

Program for folkehelsearbeid i kommunene (2017–2027) har som hovudmål å fremme den psykiske helsa og livskvaliteten hos befolkninga og eit godt rusmiddelførebyggande arbeid. Barn og unge er prioritert målgruppe i programmet. Ein del av programmet omfattar tiltaksutvikling ute i kommunane. Fleire kommunar har arbeidd med prosjekt der kosthald har vore tema (63). Folkehelsemeldinga viser til at regjeringa vil formalisere oppgåvene fylkeskommunane har i programmet for folkehelsearbeid i kommunane, som varige oppgåver etter programperioden.

Regjeringa vil utarbeide ei nasjonal rettleiing for dei samfunnsmedisinske oppgåvene til kommunane og for oppgåvene og funksjonen til kommuneoverlegen (1). Helsedirektoratet skal i samarbeid med kommunesektoren (KS) og Legeforeningen utarbeide ei slik rettleiing. Aktuelle tema for ei rettleiing er omtale av oppgåver innan samfunnsmedisin og i kommuneoverlegen si medisinskfaglege rådgiving for helsetenestetilbodet og dessutan omtale av bemanning, tilgjengelegheit og kontinuitetsplanar for kommuneoverlegefunksjonen. Arbeidet med å tydeleggjere ansvar og oppgåver skal også følgast opp vidare ved planlagde revisjonar av smittevernlova, folkehelselova og helseberedskapslova.

Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017–2021/23) og Klimaplan 2021–2030 (Klima- og miljødepartementet 2021) fremmar betydninga av å sjå kosthaldet som del av ei sunn, berekraftig og klimavennleg utvikling, forankra i FN sine berekraftsmål (20;64). Folkehelsearbeidet, inkludert ernæringsarbeid, i fylke og kommunar handlar også om omsyn til berekraft og klima.

Ein viktig del av Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold er å følgje opp samarbeidet mellom helsestyresmaktene og matvarebransjen gjennom Intensjonsavtalen, som vart signert i 2016 (65).

Kompetanse

Kompetanse er eit samleomgrep for kunnskap, forståing, ferdigheiter, eigenskapar, haldningar og verdiar (66). Både Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold og kunnskapsgrunnlaga til handlingsplanen peiker på at «et solid og relevant kunnskapsnivå om ernæring, kosthold og mat hos beslutningstakere og hos yrkesgrupper som direkte eller indirekte bidrar i mat-, måltids- og ernæringsarbeidet, er en forutsetning for å lykkes» (20;67). Kompetanse om sunt kosthald og god ernæring hos nøkkelgrupper er grunnleggande for å utvikle og implementere kunnskapsbaserte tiltak. Døme på slike nøkkelgrupper er alt frå pedagogisk personell i barnehage, skule og SFO til nøkkelgrupper i matkjeda, kjøkken- og serveringsbransjen, i offentleg forvaltning og blant helsepersonell i tenestene. Døme på kommunale og fylkeskommunale tenester og tilbod der det er nødvendig med kompetanse innanfor kosthald og ernæring:

• Barnehage, skulefritidsordning (SFO), grunnskulen, vidaregåande skule, fritidsklubbar
• Barnevern
• Helsestasjon, skulehelsetenesta, helsestasjon for ungdom, svangerskaps- og barselomsorg
• Helse- og omsorgstenester til vaksne, inkl. psykisk helse, rusomsorg, fastlegar, frisklivssentral og tenester i heimen
• Rehabilitering
• Habilitering
• Kommuneoverlege/samfunnsmedisin
• Miljøretta helsevern
• Folkehelserådgivarar
• Tannhelsetenesta
• Nav og andre hjelpetiltak ved økonomiske og sosiale vanskar

Helsekompetanse og mat- og ernæringskompetanse

Helsekompetanse er evna til å finne, forstå, vurdere og gjere bruk av helseinformasjon for å kunne ta kunnskapsbaserte avgjerder relaterte til eiga helse (68). Det gjeld både avgjerder knytte til livsstilsval, sjukdomsførebyggande tiltak, eigenmeistring av sjukdom og bruk av helse- og omsorgstenesta. Dette blir kalla individuell helsekompetanse. Systemretta helsekompetanse er element som påverkar helsekompetansen til individa indirekte, til dømes korleis folkehelsearbeidet og helsetenesta er organiserte, og tilgjengelege retningslinjer og hjelpemiddel (69). Mat- og ernæringskompetanse kan sjåast på som ein underkategori av helsekompetanse (70). Ernæringskompetanse er meir teoretisk kunnskap om og forståing av ernæring for å kunne kritisk vurdere ernæringsinformasjon og ta informerte avgjerder om kva som er god ernæring for helsa. Matkompetanse inkluderer teoretisk kompetanse om den kulturelle, sosiale og ernæringsmessige betydninga til maten, det å kunne ta informerte val og å kunne lage til maten i praksis (71).

Matglede og rollene maten har

Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017–2023) (20) har som mål å bidra til både sunt kosthald og måltidsglede. Det handlar blant anna om å fremme gode måltid i barnehage, skule og for eldre gjennom rammeplanar og retningslinjer, kommunikasjonstiltak og støtte til ulike tiltak som fremmar praktiske matlagingsferdigheiter.

Mat og måltid har ein viktig sosial, kulturell og psykologisk rolle ut over det ernæringsmessige (72). Mat- og måltidsglede blir etablert i tidleg alder, og her speler heimen den viktigaste rolla. For sped- og småbarn er mat og måltid svært viktige for somatisk og motorisk utvikling, men også for å lære og meistre sosiale samspel, oppleve tilhøyrsel og for å få førebilete når det gjeld eteferdigheiter og å våge å smake på ny og ukjend mat. I barnehage, skule og SFO er mat og måltid ein viktig arena for å fremje nysgjerrigheita, utforskartrongen, læringa, meistringa og opplevingane til barna. Å ta seg tid til eit felles måltid bidrar til trivsel og mat- og måltidsglede. Måltid skaper tilhøyrsel og gjer oss trygge når det blir gitt gode rammer. Dersom måltidssituasjonar er fellesskapsdannande, vil det gi grunnlag for trivsel som igjen er grobotn for meistring (72). Matglede kan også knytast til kunnskap og ferdigheiter. Å ha kunnskapen og ferdigheitene til å lage gode, næringsrike og sunne måltid kan vere ein føresetnad for å velje å sjølv lage mat frå råvarer framfor å ta utgangspunkt i ferdigretter som kan ha ei meir uheldig næringsstoffsamansetting.

Fellesskap og samvær rundt måltidet kan skape glede, trivsel og kjensla av å høyre til og motverke einsemd. Det er verdien av dei gode relasjonane mellom familiemedlemmar, venner og omsorgspersonar som her blir trekt fram.

Arbeidslivet omfattar ein stor del av den vaksne befolkninga, og dei fleste et minst eitt måltid i løpet av arbeidsdagen. Å legge til rette for sunne måltid på arbeidsplassen er positivt for trivselen og helsa til dei tilsette og for verksemdene. WHO ser at helsefremmande program på arbeidsplassen påverkar både det fysiske og psykososiale arbeidsmiljøet positivt (73). For andre tenester kan måltidet vere ein arena og viktig ressurs for meistring og sosialt fellesskap, til dømes ved asylmottak (74). Mat og måltid som ein del av norsk- og samfunnsfagopplæringa i introduksjonsprogram for nykomne innvandrarar kan bidra til dette.

Den sosiale effekten av fellesmåltid kan tenkast å ha ein betydeleg gunstig effekt for den psykiske helsa, særleg for personar der måltidssituasjonar er den viktigaste sosiale møtearenaen (48). Det er ikkje kunnskap nok til å seie at det er eit årsaksforhold mellom kosthald og psykisk helse, eller om ein kan behandle psykiske lidingar med kosthaldsintervensjonar (48). Fleire systematiske litteraturgjennomgangar viser imidlertid at dei som et sunt og i tråd med kostråda, har noko lågare risiko for psykiske lidingar (48). På den andre sida er det vist at personar med psykiske lidingar oftare har eit dårlegare kosthald og andre uheldige levevanar, og dei har 5–15 år kortare forventa levealder (75).

Matvanane våre er eit vindauge inn til livet. Maten blir nytta som trøyst, påskjønning eller straff, kjenslene kan påverke appetitten, og appetitten kan påverke kjenslene. Maten kan bli ein reiskap for personleg meining, identiteten ein har, utsjånaden og livsstilen (76). Gjennom sosiale medium som TikTok, Instagram, Snapchat og Twitter er det skapt ei merksemd om kropp og utsjånad som kan verke uheldig på trenings- og kosthaldsåtferd. Både for mange restriksjonar i kosthaldet og enkelte «motediettar» kan over tid auke risikoen for blant anna eteforstyrringar og feil- og mangelsjukdommar (77).

Både for mykje og for lite vekt på kosthaldet kan vere uheldig. Det er mange måtar å sette saman eit sunt kosthald på, og det er kosthaldet som heilskap som kan vere sunt eller usunt. «Usunne» matvarer i eit elles sunt kosthald vil det vere plass til, det er derimot mengda og balansen mellom matvarer og næringsstoff som er avgjerande. I all rettleiing og tilrettelegging av kosthald er det viktig å ha respekt for vanar og preferansar og kva mat og måltid betyr for den enkelte (78).

5.2 Kva påverkar det vi et?

Forstørr bilete

Figur 5.1 Matsystemet, basert på Turner et al. (2018) (79).

Matsystemet omfattar alle direkte og indirekte faktorar som påverkar kva vi et (figur 5.1). Lengst til venstre viser figuren døme på dei ulike ledda i matproduksjonen frå jord til bord (produksjon, lagring, prosessering, distribusjon/sal). Vidare blir matproduksjonen også påverka av ytre faktorar som ressursgrunnlag, miljø/økologi, demografi, sosiokulturelle faktorar, politikk, handelsavtalar/økonomi, infrastruktur og innovasjon/teknologi.

Matomgivnader omfattar dei ytre (fysiske, sosiale og digitale) faktorane som påverkar kva vi et, og omfattar i all hovudsak tilgjengelegheit og tilgang, pris, produkteigenskapar, informasjon, merking og marknadsføring. Digitale matomgivnader gjer seg i aukande grad gjeldande (80). Matomgivnader har blitt omtalte som der forbrukaren møter matsystemet (81;82).

Dei individuelle faktorane handlar om kva vi faktisk kjøper inn, og om kva vi føretrekker å ete. Vanane og preferansane våre blir forma i eit komplekst samspel mellom sansar, kjensler, erfaringar, kunnskap og genetisk bestemte faktorar (83). Preferansane og vanane blir vidare påverka av kultur, verdiar og normer både i familien og i det samfunnet der ein veks opp og bur. I tillegg kan matvanar endre seg over tid avhengig av livssituasjon, ny kunnskap og skiftande verdiar og preferansar (84). Preferansane verkar saman med faktorar i matomgivnadene (som tilgjengelegheit, pris og marknadsføring) og individuelle faktorar som kjøpekraft, tilgjengeleg tid og kompetanse og påverkar kva vi vel å ete.

Når det gjeld sjølve valsituasjonen, er det blitt ei auka forståing for at vala ikkje alltid er reflekterte og bevisste. Boka Thinking, Fast and Slow presenterer to ulike system for tenking i avgjerdstaking: System 1 er raskt, intuitivt og automatisert og krev minimal innsats og bevisstheit. System 2 er meir analytisk og krev bevisst kognitiv innsats (85). Vi er heller ikkje alltid bevisste på kor stor innverknad omgivnadene rundt har på vala vi tar (86).

Den årlege spørjeundersøkinga frå Helsedirektoratet om haldningar, kjennskap og tillit til kostråda viser at smak og pris er dei to faktorane forbrukarane legg mest vekt på når dei handlar matvarer (23). Delen som legg mest vekt på pris, har auka over tid, spesielt mykje frå 2022 til 2023, og er i 2023 på 79 prosent. Sidan 2017 har det vore ein stor nedgang i delen som legg mest vekt på smak, redusert frå 81 til 69 prosent. I overkant av 90 prosent svarer at dei i nokon eller stor grad prøver å velje sunne alternativ når dei handlar matvarer. Delen som i stor grad prøver å velje sunne matvarer, er mykje høgare blant kvinner enn menn og aukar også med høgare utdanning.

Kosthald i endring

Kosthaldsvanane våre har endra seg dramatisk dei siste 30 åra. Gradvis aukande tilgang til energitett ferdigmat og gradvis aukande tilrettelegging for mindre fysisk aktivitet har ført til at vi no lever i det som blir kalla eit fedmefremmande samfunn. Dette forklarer sannsynlegvis mykje av auken i overvekt og fedme i befolkninga (87). Kommersielle aktørar speler ei viktig rolle i denne samfunnsendringa, der energitett og næringsfattig mat blir fremma gjennom marknadsføring, store porsjonar og lågare prisar. Stadig meir merksemd har blitt retta mot betydninga av påverknaden kommersielle aktørar har på helserelatert åtferd og helse, blant anna i tidsskriftet The Lancet (88). «Kommersielle helsedeterminantar» har blitt definerte som «systemet, praksisane og vegane som kommersielle aktørar nyttar for å påverke helse og rettferd» (88). Ein studie viste at kosthaldsrelaterte folkehelseproblem, som aukande førekomst av fedme, kan skrive seg frå fråvær av systempolitikk (89). Dette fråværet blir forsvart av kommersielle interesser som fremmar fordelane ved individualisering av ansvar. Mykje åtferdsorientert forsking er retta mot individuelle intervensjonar som ofte gir skuffande resultat, og som i sin tur kan bidra til ei redusert støtte eller oppslutning om det meir effektive, systemretta folkehelsearbeidet.

Befolkninga blir utsett for eit kommersielt press som påverkar helserelatert åtferd og helse i stor grad. Dette presset inneber også at nokre kommersielle aktørar nyttar ulike verkemiddel for å påverke både strukturar og normer i samfunnet. Slik påverknad kan vere gjennom lobbyverksemd for å sikre lovgiving som er til deira fordel, for å unngå reguleringar, finansiere forsking som støttar produktet deira, eller undergrev forsking som viser negativ effekt av produktet deira. Vidare kan det også vere påverknad på samfunnsnormer og verdiar gjennom marknadsføring og anna fremming av eigne produkt. Det er særleg store multinasjonale selskap som blir skulda for å bruke slike verkemiddel (88), men ein må generelt vere bevisst på at kommersielle aktørar har økonomiske interesser og ikkje set helsa til befolkninga øvst (45). Skal vi gjere noko med samansettinga av norsk kosthald, må påverkinga frå kommersielle aktørar på åtferda til folk regulerast, i tillegg til andre tiltak.

Denne gjennomgangen viser at kva vi et er påverka av ei rekke faktorar, og ofte er det ein gjensidig påverknad mellom desse. Dette viser at det kan vere nødvendig med tiltak på fleire nivå for å få til endring. Ein må sjå på alle delane av matsystemet og matomgivnadene, inkludert verdiar og normer, for å endre dei negative trendane. Slike omfattande samfunnsendringar må til for å nå alle samfunnsgrupper. Så lenge det er rimelegare, meir tilgjengeleg og meir lettvint å ete usunt, blir det vanskelegare for alle – og særleg for dei med minst ressursar – å velje det sunne. Eit slikt systemfokus vil nå fleire og vere meir effektivt enn intervensjonar på individnivå (89).

Mykje av maten vi et i Noreg, er produsert av norske industriaktørar som er underlagde norske arbeidsvilkår, rettar og kontroll. I 2022 vart delen norskproduserte matvarer på energibasis (sjølvforsyningsgraden) 47 prosent (23). I Noreg og Norden har befolkninga relativt sett, i forhold til andre land, stor tillit til styresmaktene, og vi har eit godt organisert, kontrollert og regulert arbeidsliv. Samarbeid med matindustrien for å gjere kvardagsmaten sunnare og samstundes gjere sunn mat billegare kan spele ei stor rolle Det er enklare å påverke lokal matindustri enn multinasjonale selskap som opererer frå andre land og verdsdelar. Arenaer for samarbeid og dialog mellom styresmaktene og matindustrien i Noreg er viktig for å fremme folkehelsa, til dømes gjennom intensjonsavtalen for eit sunnare kosthald (65).

5.3 Åtferdsendrande intervensjonar

Åtferdsendrande intervensjonar kan definerast som eit samordna sett av aktivitetar som er utforma for å endre spesifikke åtferdsmønster. For å gjere det mogleg å identifisere dei intervensjonane som vil vere mest effektive, er det viktig å undersøke alle dei tilgjengelege og relevante intervensjonane og bruke eit rasjonelt system for å velje mellom dei.

Kosthaldsvanar eller åtferd blir påverka av faktorar på fleire nivå, og ein må derfor vurdere tiltak på fleire eller ulike nivå for å endre kosthaldsåtferda. Generelt sett blir det ofte lagt for lite vekt på å undersøke årsaka til observert åtferd før det blir iverksett intervensjonar og/eller evaluert. Vi har derfor bruk for ein modell som forklarer åtferd og dei faktorane som påverkar åtferda. Ein mogleg modell som kan forklare åtferd, er COM-B-modellen (90). COM-B-modellen beskriv tre faktorar eller komponentar som bør oppfyllast for at åtferd skal endrast: evne, motivasjon og/eller moglegheiter. Vi har omsett uttrykka i modellen til norsk (figur 5.2).

Forstørr bilete

Figur 5.2 COM-B-modellen basert på Michie et al. (2011) (90).

Desse tre komponentane interagerer og formar åtferd, medan åtferd igjen kan påverke kvar av desse tre faktorane. Nokre åtferdsendringar krev endringar i omgivnadene («Moglegheit» i figuren), endringar i motivasjon («Motivasjon») og/eller i evna («Evne») for å endre åtferd. Modellen dekker både fysiske sosiale og kulturelle element i omgivnadene og eignar seg til ei heil systemtilnærming.

Evne dekker både psykologisk og fysisk evne til å engasjere seg i den åtferda ein er i gang med, inklusiv den nødvendige kunnskapen og dei nødvendige ferdigheitene.

Motivasjon dekker alle dei kognitive prosessane som skjer, og påverkar åtferd. Dette gjeld både åtferd som konsekvens av bevisste avgjerder (reflektiv, system 2) og vanar eller kjenslemessig respons til stimuli utanfrå (automatisk, system 1).

Moglegheit dekker alle faktorane som ligg utanfor individet i form av både fysisk og sosial moglegheit, som oppmodar til eller mogleggjer ei gitt åtferd.

COM-B-modellen blir ofte brukt saman med Behaviour Change Weel-modellen (BCW-modellen) for å forme åtferdsendringsintervensjonar (figur 5.3). BCW-modellen er utvikla på bakgrunn av ein litteraturstudie som identifiserte ni forskjellige typar intervensjonar og sju ulike politikkområde. BCW-modellen er dynamisk, det vil seie at ein intervensjon kan endre ein eller fleire av komponentane i modellen. Modellen kan også brukast til å identifisere potensielle barrierar i spesifikke målgrupper eller for ei spesifikk åtferdsendring.

Forstørr bilete

Figur 5.3 BCW-modellen basert på Michie et al. (2011) (90).

Når ein nyttar BCW-modellen på kosthald, kan ein systematisk vurdere tiltak som tar omsyn til både individuelle og strukturelle faktorar som påverkar kosthaldsval. Det kan også vere nødvendig å nytte fleire intervensjonar samstundes for å oppnå ønskt endring i kosthaldsåtferd (intervensjonar som påverkar både evne, motivasjonen og/eller moglegheit).

5.4 Evalueringar, kunnskapsoppsummeringar og tilrådingar

Midtvegsevaluering av den nasjonale handlingsplanen for eit betre kosthald

Midtvegsevalueringa av Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017–2021) vart koordinert av Folkehelseinstituttet (FHI) på oppdrag frå Helse- og omsorgsdepartementet i 2020. Målet var å vurdere status og behov for justeringar og prioriteringar i perioden handlingsplanen skulle gjelde. Data og dokumentasjon vart samla av FHI, medan eit ekspertutval vart nedsett for å utføre ekspertintervju med nøkkelpersonar og gjere vurderingar (91).

Ekspertutvalet samanfatta blant anna at det er behov for meir jamleg systematisk kartlegging av kosthaldet til innbyggarane i Noreg og utviklinga i kosthaldet over tid, også hos undergrupper. Vidare vil det vere viktig at oppfølginga av tiltak blir utført på ein systematisk måte.

Ekspertutvalet sakna ei tydeleg avklaring av forventningar når det gjeld tiltaksarbeidet i kommunar og fylkeskommunar, dersom det blir venta at det lokalt skal settast i verk tiltak. Ifølge folkehelselova og plan- og bygningslova skal kommunen sikre at verksemder og tenester jobbar langsiktig og heilskapleg med folkehelse og ernæring.

Utvalet tilrådde å auke kunnskapen og kompetansen om mat, måltid og ernæring i nøkkelinstansar i kommunane, til dømes barnehagar, skular og bydelar. Tilbakemeldinga frå informantane var blant anna at kompetansemangel kan vere eit hinder for å gjennomføre tiltaka i Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold lokalt. Det vart trekt fram som nødvendig å vurdere korleis ein sikrar god kosthalds- og ernæringskompetanse hos dei av medarbeidarane i kommunane som arbeider med målgruppene.

Utvalet tilrådde vidare at tiltak spesifikt retta mot å redusere sosiale forskjellar og som skal nå enkelte målgrupper, til dømes innvandrarar, får meir merksemd. Ein bør heller ikkje gå ut frå at universelle tiltak er nok, og derfor må også individretta intervensjonar settast i verk. Utvalet tilrår å samle aktuelle aktørar for å sette i verk tiltak og sette opp ei prioriteringsliste og at det blir diskutert korleis tiltaka skal følgast opp og evaluerast. Dette vart også peikt på i evalueringa frå førre handlingsplanen, men ser ikkje ut til å ha blitt følgt opp.

Nasjonal kartlegging av ernæringsarbeid i fylke og kommunar

FHI har på oppdrag frå Helsedirektoratet kartlagt arbeidet med å fremme eit sunt, berekraftig og klimavennleg kosthald i fylke og kommunar og undersøkt kva moglegheiter og barrierar som fremmar og hemmar slikt arbeid (92).

Undersøkinga viser at innan det generelle folkehelsearbeidet er kosthald i varierande grad prioritert i planane og den strategiske satsinga til fylka og kommunane. Det er også stor variasjon mellom fylke og kommunar når det gjeld å sette i verk tiltak for å fremme eit sunnare og meir berekraftig kosthald. Berre halvparten av fylkeskommunane og berre ein tredjedel av kommunane hadde stillingar som i stor grad arbeidde med kosthaldsarbeid innan folkehelse eller berekraft, samstundes hadde få av dei tilsette i desse stillingane formell ernæringskompetanse. Behovet for dedikerte personar som kan fremme kosthalds- og ernæringsarbeid som del av det generelle folkehelsearbeidet, vart særleg trekt fram. Kosthaldsarbeidet som del av folkehelsearbeidet er lite oversiktleg og går for seg på tvers av område i kommunen utan at det alltid er godt koordinert. Følgeleg verkar det å vere behov for avklaring av roller og ansvar innan ernæringsområdet.

Det er behov for fleire ressursar, betre verktøy, gode indikatorar og auka kompetanse i fylke og kommunar slik at ein nyttar potensialet til å endre kosthaldet i ei sunnare, meir berekraftig og klimavennleg retning. At politikarane prioriterer temaet høgt, og at det er tydeleg forankra i planverk og budsjett, kan også vere avgjerande for at ernæringsarbeidet blir sett i system og ikkje blir tilfeldig og eldsjelsbasert (92).

Food-EPI – matomgivnader i Noreg

Prosjektet Food Environment Policy Index (Food-EPI) vart gjennomført av OsloMet som del av EU-forskingsprosjektet Policy Evaluation Network (PEN) i 2018–2021 (93). Food-EPI er på same tid ein internasjonal indeks og ein metode for å vurdere politikken til styresmakter når det gjeld å legge til rette for sunne matomgivnader. Metoden er utvikla av INFORMAS (International Network for Food and Obesity / Non-communicable Diseases (NCDs) Research, Monitoring and Action Support) (94). Del éin av prosjektet var å vurdere i kva grad nasjonal politikk fremmar sunne matomgivnader samanlikna med den beste praksisen internasjonalt. Del to var å foreslå og prioritere tiltak som tilrådingar til norske styresmakter for å bidra til sunnare matomgivnader. Eit ekspertpanel vurderte gjeldande politikk og tilrådingar om ny politikk, der alle dei 34 medlemmane var ekspertar innan folkehelse og/eller ernæring og arbeidde anten i akademia, i frivillige organisasjonar eller i kommunar og fylke, og ingen hadde bindingar til matvareindustrien.

Vurderinga av gjeldande norsk politikk vart gjord basert på eit dokument som greidde ut om innhaldet i norsk politikk innan ulike område og kva som var «beste praksis» internasjonalt (93). Vurderinga viste at på nokre område vart norsk politikk vurdert som bra (til dømes samarbeid med matbransjen og regulering av marknadsføring i kringkastingsmedium), medan på andre område vart politikken vurdert som middels (til dømes å sette standard for innhaldet av usunne næringsstoff i matvarer og regulering av marknadsføring i andre medium) eller ikkje bra (til dømes reglar for marknadsføring på emballasje og å stille ernæringskrav i offentleg anskaffingar). Det er samstundes viktig å merke seg at vurderinga vart gjord opp mot kva som er den beste praksisen i andre land.

I del to av Food-EPI-prosjektet, der ekspertgruppa gav tilråding om prioriterte tiltak til norske politikarar, kom aktiv bruk av prisverkemiddel som øvste tilråding, både innføring av sukkeravgift og ei innføring av subsidiar på mat ein ville auke inntaket av. Dette vart etterfølgt av å stille ernæringskrav på offentlege arenaer og i offentlege innkjøp, til dømes barnehagar, skular og offentlege institusjonar. På tredjeplass kom ei tilråding om å innføre skulemåltid eller, som eit minimum, frukt og grønt i skulen (93).

NOURISHING policy index

EU-forskingsprosjektet CO-CREATE, leidd av Folkehelseinstituttet, har nytta ein annan metode for å vurdere norsk ernæringspolitikk. I dette prosjektet vart gjeldande norsk politikk samanlikna med tilrådde ernæringstiltak, slik som dei er samanfatta i NOURISHING-databasen utvikla av World Cancer Research Fund International.

Blant politikkområda der innsatsen til Noreg blir vurdert som dårleg, finn vi bruk av økonomiske verkemiddel som insentiv og for å påverke økonomisk tilgang til mat, nytte insentiv og reglar for å påverke matomgivnadene i matbutikkar, og sikre samsvar med helsepolitiske mål i heile matvarekjeda (95).

Global NCD action plan 2023–2030

WHO har utvikla ei liste over dei mest kostnadseffektive tiltaka for å førebygge ikkje-smittsame sjukdomar- også kalla «Best Buys». Folkehelseinstituttet la desse til grunn i kunnskapsgrunnlaget til Helse- og omsorgsdepartementet i samband med utviklinga av Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold i 2017 (96). Lista vart oppdatert på Verdens helseforsamling i 2023 med fleire nye tiltak sidan den førre oppdateringa i 2017. Lista er laga for å støtte land i å velje dei mest kostnadseffektive tiltaka som ledd i WHOs globale NCD-handlingsplan (73) og i tråd med vegkartet for handlingsplanen for å nå dei globale NCD-måla (97).

Dei nye oppdaterte (2023) «Best Buys» for kosthald er no sju intervensjonar som er tilrådde som kostnadseffektive etter WHOs framgangsmåte (WHOs CHOICE-analysemetode), og fire intervensjonar som blir tilrådde, men som ikkje har med utrekningar av kostnadseffektivitet (98). Fråvær av kostnadseffektivitet betyr ikkje at tiltaket ikkje er kostnadseffektivt, rimeleg eller mogleg å gjennomføre, men at WHO-CHOICE-analysen ikkje kunne fullførast i 2023-oppdateringa på grunn av metodiske eller kapasitetsmessige årsaker. Dei sju kostnadseffektive intervensjonane som WHO tilrår, er (ikkje prioritert rekkefølge):

• Reformuleringspolitikk for sunnare mat- og drikkeprodukt (til dømes reduksjon av metta feitt, fritt sukker og/eller natrium)
• Matmerking – merking på forsida av matvara for å gjere det lettare for brukarane å forstå og velje for seg
• Offentlege matinnkjøpsordningar for å auke inntaket av frukt og grønsaker, belgfrukter og fullkorn og redusere inntaket av metta feitt, sukker og salt
• Kommunikasjon og massemediekampanjar for å auke inntaket av frukt og grønsaker, belgfrukter og fullkorn og redusere inntaket av metta feitt, sukker og salt
• Regulering av marknadsføring av usunn mat og drikke til barn
• Beskyttelse, promotering og støtte til optimal ammepraksis
• Skatt på sukkersøta drikke som ein del av finanspolitikken for å fremme eit sunt kosthald og redusere inntaket av drikke med sukker

I tillegg er følgande intervensjonar tilrådde, utan at det er gjennomført WHO-CHOICE-analyse:

• Subsidiar på sunn mat og drikke (til dømes frukt og grønsaker) som ein del av finanspolitikken for å fremme eit sunt kosthald
• Menymerking i matservering for å redusere inntaket av energi, metta feitt, sukker og salt
• Avgrense porsjons- og pakkestorleiken på usunne matvarer og retter for å redusere inntaket av energi, metta feitt, sukker og salt
• Ernæringsopplæring og rådgiving for å fremme sunn mat på ulike arenaer (til dømes i barnehagar, skular, arbeidsplassar og sjukehus)

Marmot-rapporten

Trass i høg og aukande levestandard har vi vedvarande forskjellar i helse og i forhold som påverkar helsa. Dette kjem fram i ein ny kunnskapsoppsummering om sosiale forskjellar i helse i Noreg frå Institute of Health Equity med professor Michael Marmot i spissen (99).

Det er ein vedvarande ulikskap i venta levealder og dødelegheit i Noreg både målt etter utdanningsnivå, yrke og inntekt. Denne ulikskapen er størst i dei store byane. Personar i den nedste delen av den sosioøkonomiske gradienten strever med fleire livslaster og dårlege levekår og har atskilleg kortare liv og dårlegare helse. Desse gruppene er blant anna innvandrarar, einsame og personar som bryt normar for kjøn og seksualitet (lhbt+).

Kunnskapsoppsummeringa konkluderte med at det største potensialet til å redusere den sosiale ulikskapen i sunt kosthald er gjennom ein målretta skatte- og avgiftspolitikk for matvarer, medan tiltak som er retta mot den enkelte sitt kosthald, viser seg å kunne bidra til å auke sosial ulikskap når det gjeld sunne kostvanar (99).

Marmot-rapporten tilrår at tiltak bør vere universelt innretta, men verke best for dei som treng det mest (proporsjonal universalisme). Eit viktig perspektiv i Marmot-rapporten er at han prøver å sjå samanhengar mellom dei universelle strategiane og dei målretta strategiane, slik at dei kan forsterke kvarandre og oppnå synergiar.

Marmot-rapporten tilrår meir ambisiøse tilrådingar, til dømes å styrke det norske helsebudsjettet til førebyggande tiltak, auke bruken av skattar og avgifter og andre strukturelle tiltak.