Del 3
Utdypende omtale av hovedområdene i planen

7 Den nye pasientrollen

Pasientrollen er i endring. Pasienter etterspør i større grad informasjon om egen helse og personlige risikofaktorer. Genetikk og bioteknologi er i rivende utvikling, og enkeltpersoner kan nå bestille avanserte genundersøkelser på internett. Brukere av helsetjenesten forventer både bedre kvalitet og økt innflytelse. Ny teknologi gir pasienter mer ansvar og kontroll. Å skape pasientens helsetjeneste medfører endringer for helsepersonellet. Pasientens kunnskap og erfaring skal brukes som grunnlag for forbedring i tjenestene, og helsepersonell må betrakte pasienten som en likeverdig samarbeidspartner.

Dersom mulighetene for egeninnsats og medvirkning utnyttes i samarbeid med helsetjenesten, kan det føre til bedre helse, mindre behov for oppmøte på sykehuset og færre sykehusinnleggelser.

Boks 7.1 Pasientens helsetjeneste – hva er det?

Tenke det

Å tenke at vi skal sette pasienten i sentrum er ikke nytt. Det finnes knapt et sykehus i verden som ikke har det som del av sin visjon eller verdigrunnlag.

Ønske og ville det

Det betyr at helsearbeiderne tar pasientene med som likeverdige samarbeidspartnere. Da er vi på vei fra profesjonenes helsetjeneste til pasientens helsetjeneste.

Gjøre det

Å gjøre det betyr å alltid stille det enkle spørsmålet: «Hvis pasienten fikk bestemme, er det slik hun ville blitt møtt og behandlet?» Det betyr at helsetjenesten i mye større grad organiserer seg rundt det pasienten trenger hjelp med – ikke at pasienten innretter seg etter logikken i sykehusets produksjonsapparat.

Vi er alle pasienter

80 prosent av Norges befolkning besøker sin fastlege i løpet av et år. 40 prosent er innom spesialisthelsetjenesten. Pasientens helsetjeneste er derfor vår alles helsetjeneste .

Hva kjennetegner pasientens helsetjeneste?

1. En aktiv pasientrolle: Det betyr tilgang til kvalitetssikret informasjon om helse og sykdom (se helsenorge.no), innsyn i egne data (flere sykehus er i ferd med å åpne journalene sine for oss), og at det legges til rette for samvalg (hva er det lurt at jeg som pasient har tenkt gjennom før jeg diskuterer med legen?) Se hjemmesiden til Universitetssykehuset i Nord-Norge (www.UNN.no) så møter du en fornøyd dame som har bestemt hvilken type dialyse hun vil ha.

1. En vennligere helsetjeneste: Kan norsk helsetjeneste ha noe å lære av andre bransjer? Er det mulig å gjøre møtet mellom menneske og system litt mykere? Disse damene møter deg på Sykehuset Østfold når du kommer inn døren.

1. At kunnskap er lettere å flytte enn pasienter: Med videokommunikasjon er det lite i veien for at flere leger ved flere sykehus vurderer en pasient samtidig. På bildet under behandler akutteamet på UNN (på nederste skjerm) en pasient i Longyearbyen sammen med teamet der (øverste skjerm).

1. At vi lærer av det som er lurt: Pakkeforløp for kreft er ikke bare god behandling av kreft, det er også pilot på hvordan andre pasientforløp kan organiseres. Hvilke blir de neste?

Tør vi la være?

Pasientene er kanskje de mest radikale endringsagentene i helsetjenesten. Når deres tankesett får påvirke hvordan helsetjenesten utformes, blir resultatet ikke sjelden annerledes og bedre.

7.1 Større valgfrihet

Med fritt behandlingsvalg får pasientene større valgfrihet. Retten til fritt behandlingsvalg trådte i kraft 1. november 2015. Da ble fritt behandlingsvalg og fritt sykehusvalg slått sammen, slik at det er én rettighet, og én ordning. Den nye ordningen vil også omfatte godkjente private virksomheter, uavhengig av om de har avtale med regionale helseforetak eller ikke.

Med fritt behandlingsvalg vil flere private behandlingssteder få behandle pasienter på statens regning, også private virksomheter uten avtale med regionale helseforetak. Dette innebærer flere valgmuligheter for den enkelte pasient, og at ledig kapasitet kan utnyttes. Ordningen vil motvirke utviklingen av en todelt helsetjeneste, der de med god råd eller private helseforsikringer kan kjøpe seg ut av køen – mens de med dårlig råd må vente. Private virksomheter kan omfattes av ordningen med fritt behandlingsvalg når virksomhetene er godkjent av HELFO etter forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3. Ordningen er foreløpig foreslått å gjelde for private døgninstitusjoner innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengighet, og for noen behandlingstilbud innenfor somatikk. Målsettingen er å gradvis utvide ordningen samtidig med at den blir evaluert.

Regjeringen har foreslått at retten til fritt behandlingsvalg skal omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med regionale helseforetak, og at rehabilitering senere kan fases inn i godkjenningsordningen.

I dag kan pasienter benytte nettsiden frittsykehusvalg.no som grunnlag for å velge behandlingssted. Ved innføring av fritt behandlingsvalg er det viktig at pasienter og helsepersonell får god og brukervennlig informasjon om ordningen. Samtidig som fritt behandlingsvalg innføres, lanseres derfor den nye informasjonstjenesten Velg behandlingssted på helsenorge.no. Her vil det være informasjon om ventetider til en rekke undersøkelser og behandlinger ved offentlige og private behandlingssteder. Det vil også være informasjon om antall utførte behandlinger ved hvert behandlingssted og lenker til nasjonale kvalitetsindikatorer. I tillegg vil det være informasjon om rettigheter, og oppdatert kunnskap om sykdommer og behandlinger.

7.2 Utvidelse av ordningen med pakkeforløp

Målet med pakkeforløp for kreft er å bidra til rask diagnostikk og behandling uten ventetid som ikke er medisinsk begrunnet. I løpet av 2015 innføres det 28 pakkeforløp og diagnoseveiledere for kreft etter dansk modell. Pakkeforløp er standardiserte pasientforløp som omfatter hele forløpet fra henvisning til spesialisthelsetjenesten til oppfølging og kontroller. Standardiserte pasientforløp skal bidra til å heve kvaliteten på norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for bedre samhandling om pasienten, og samtidig redusere risikofaktorer og unødvendig ventetid for pasientene. I pakkeforløpene er det angitt anbefalte forløpstider for hver kreftform. Forløpstidene angir tiden mellom de enkelte elementene i et forløp, for eksempel tiden mellom henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten til pasienten har sitt første frammøte ved utredende avdeling. Tiden er fastsatt med grunnlag i medisinskfaglig forsvarlig ventetid mellom de ulike elementene i forløpet. Pasientene skal få informasjon og være med på å ta en beslutning på egne vegne om behandling.

Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp basert på faglige råd, og de skal være normgivende. De endrer ikke rettigheter og plikter som følger av lover og forskrifter, verken for helsepersonell eller pasienter. De er basert på de nasjonale handlingsprogrammene med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av pasienter med kreft.

Det er utarbeidet en nasjonal plan for hvordan pakkeforløpene for kreft skal gjennomføres. Planen omfatter tiltak for de regionale helseforetakene og sykehusene, hos fastlegene og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Den nasjonale planen omfatter også verktøy for å kode og måle hvordan pakkeforløpene gjennomføres. Informasjonen om oppfølgingen av pakkeforløp for kreft skal publiseres på helsedirektoratet.no og helsenorge.no. Innføring av pakkeforløp på kreftområdet viser så langt lovende resultater. Pasientene kommer raskere i gang med utredning og behandling, og ordningen gir bedre forutsigbarhet for pasienter og pårørende.

Det er stilt følgende nasjonale mål for arbeidet med pakkeforløp i 20151:

• Minst 70 prosent av pakkeforløpene skal være gjennomført innen definert standard forløpstid, uavhengig av type pakkeforløp.

• Minst 70 prosent av kreftpasienter skal være registrert i et pakkeforløp.

De første resultater i 2015 for lunge-, bryst-, prostata-, tykk- og endetarmskreft er publisert som del av de nasjonale kvalitetsindikatorene:

• På landsbasis er 77,7 prosent av avsluttede pakkeforløp 1. tertial 2015 gjennomført innen normert forløpstid.

• På landsbasis er 57,6 prosent av totalt 2555 nye kreftpasienter med de fire diagnosene inkludert i et pakkeforløp 1. tertial 2015.

I forbindelse med revidering av de nasjonale faglige retningslinjene for behandling av hjerneslag, skal Helsedirektoratet utarbeide pakkeforløp for pasienter med hjerneslag etter modell fra kreftområdet.

Regjeringen vil også legge til rette for å etablere pakkeforløp for psykiske helsetjenester og rusbehandling.

7.3 Kontaktlege og koordinator

Sykehus er komplekse organisasjoner. Pasientene beveger seg mellom poliklinikk og sengeavdeling, mellom bildediagnostikk, laboratorier og ulike kliniske avdelinger, og mellom sykehus og kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er godt dokumentert at risikoen for svikt er størst i overgangene. Mange pasienter klager over oppdelt behandlingsforløp med mange ulike behandlere involvert, mangelfull informasjonsflyt og manglende kontinuitet og oversikt. Mange pasienter må forholde seg til flere leger og fortelle sykehistorien sin igjen og igjen.

Det er spesielt viktig at alvorlig syke pasienter og deres pårørende kan kjenne seg trygge gjennom hele behandlingsforløpet. Regjeringen har derfor fremmet et lovforslag om fast kontaktlege i spesialisthelsetjenesten for alvorlig syke pasienter. Kontaktlegen skal gi informasjon til pasienten, være tilgjengelig for ham eller henne og delta i behandlingsteamet. Målet er økt trygghet og forutsigbarhet for pasienter og pårørende. Ordningen vil også bidra til at kvaliteten og helheten i det medisinske tilbudet blir bedre ivaretatt.

Det er alvorlig syke pasienter med behov for behandling eller oppfølging over tid som skal få rett til kontaktlege. Dette vil gjelde tilstander og sykdommer som fører til risiko for alvorlig funksjonsnedsettelse eller invaliditet, tap av viktige kroppsfunksjoner eller sanser, eller risiko for tidlig død. Det skal også legges vekt på fysiske og psykiske følger av sykdommen, skaden eller lidelsen.

Bestemmelsen om kontaktlege omfatter ikke private helseinstitusjoner med avtale med de regionale helseforetakene. Bakgrunnen er at plikten til å oppnevne kontaktlege er begrenset til å gjelde for behandling eller oppfølging fra spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, og hvor det er risiko for å måtte forholde seg til mange forskjellige leger. De regionale helseforetakene må imidlertid vurdere om det skal stilles krav om dette ved inngåelse av avtale med private helseinstitusjoner.

For pasienter med behov for sammensatte eller langvarige og koordinerte tjenester, har sykehusene plikt til å oppnevne koordinator. I forbindelse med innføring av pakkeforløpene for kreft (se kapittel 7.2), skal alle helseforetak som utreder og behandler kreft etablere forløpskoordinatorer som skal sikre sammenhengende aktiviteter i hele pakkeforløpet.

7.4 Brukermedvirkning i tjenestene

«Brukermedvirkning har et demokratisk element, men dreier seg like mye om å fange opp og lære av brukernes erfaringer for å lage de beste tjenestene. Det er brukerne som er eksperter på eget liv, og som vet hvor skoen trykker. Skal tjenestene bli bedre, må brukerne også involveres og forventninger avklares.»

Kilde: Difi (2015:6): Innbyggerundersøkelsen 2015 – Hva mener brukerne?

Brukermedvirkning på systemnivå

Brukermedvirkning på systemnivå er et viktig virkemiddel for å sikre at pasienters og pårørendes stemmer blir hørt. Brukermedvirkning er lovfestet i pasient- og brukerrettighetsloven og i helseforetaksloven. Alle regionale helseforetak og helseforetak har brukerutvalg. Regjeringen ønsker mer enhetlig praksis ved oppnevning av brukerutvalg og brukermedvirkning i styrene. Derfor blir det etablert felles retningslinjer for brukermedvirkning for regionale helseforetak og helseforetak.

Ungdom vil også medvirke til bedre helsetjenester

Ungdom er ekstra sårbare i helsespørsmål. Det er forventet at de skal klare mye selv, samtidig mangler de livserfaringen mange voksne pasienter har. Dette kan gjøre det ekstra vanskelig for ungdom å si fra om egne erfaringer og behov når de er på sykehus. I overgangen mellom å være barn og bli voksen må ungdom lære å ta ansvar for egen helse. Da er det avgjørende at de får innflytelse på hvordan helsetjenesten skal legge til rette for dem.

Ungdommen ligger i front som brukere av ny teknologi og sosiale medier. De har forventninger om å kommunisere med helsetjenesten slik de kommuniserer i andre livssituasjoner – for eksempel konsultasjoner med helsetjenesten på Skype.

Ungdom har mange gode tips og råd om hvordan en kan få til en smidig overgang fra å være barne- og ungdomspasient til voksenpasient. Ungdom kan også gi gode råd basert på egne erfaringer om drift og utvikling av sykehus. God medvirkning fra ungdom bidrar til forbedringsarbeidet i helsetjenesten både for brukere og ansatte.

Akershus universitetssykehus var tidlig ute med å etablere ungdomsråd. Barneombudet har anbefalt at det opprettes ungdomsråd ved alle helseforetak med barneavdeling. Helse Sør-Øst har fulgt opp ved å gi dette som oppdrag til alle sine helseforetak. Flere helseforetak i Norge jobber med forberedelser til oppstart, og Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) har nettopp lansert sitt ungdomsråd.

Regjeringen har igangsatt et arbeid med en ungdomshelsestrategi som etter planen skal legges fram i 2016.

Involvering av brukere i utformingen av behandlingstilbudet

Det er stor enighet om at brukererfaring bør legges til grunn for omorganisering av tjenestetilbudet, og når det planlegges nye pasientforløp. Men den praktiske involveringen av brukere varierer, og mange brukerutvalg opplever at de involveres sent i arbeidet.

Pasienter og pårørende som endringsagenter er en viktig drivkraft for fornying og forbedring. Regjeringen ønsker derfor å legge til rette for at brukere i større grad enn i dag trekkes inn i utformingen av tilbud de selv har behov for eller benytter. Et eksempel på at en helsetjeneste er blitt radikalt endret basert på brukermedvirkning, er prosjektet «Hvis pasienten fikk bestemme» ved Oslo universitetssykehus. Se filmen på www.vimeo.com.

7.5 Den medvirkende pasienten – det nye medisinske gjennombruddet

I framtidens helsetjeneste vil pasienter og pårørende delta mer i forebygging og behandling av egen sykdom. Utviklingen av nye digitale løsninger som støtter aktiv medvirkning, vil føre til store endringer i helsetjenesten. Vi har bare sett begynnelsen.

Stadig flere pasienter forventer å kommunisere digitalt med spesialisthelsetjenesten. Innbyggerne er i stor grad aktive nettbrukere som er vant til å bruke digitale tjenester til innhenting av informasjon og til å utføre tjenester selv. Selv om helse- og omsorgssektoren ligger noe bak andre sektorer når det gjelder tjenester på nettet, blir tilbudet stadig utvidet. Tilgang til egne helseopplysninger og selvbetjening er viktige virkemidler for å gi brukerne en enklere hverdag og få reell medvirkning i egen behandling.

Pasienter ønsker informasjon som er tilpasset egen situasjon. Informasjon om helse og sykdom må derfor suppleres med informasjon om hvordan sykdommen kan forventes å utvikle seg, mulige behandlingstilbud, praktiske råd om hvordan en lever med sykdom, kontakt med likepersonorganisasjoner og oversikt over hvilken hjelp og hvilke muligheter for avlastning som finnes.

Boks 7.3 Digitale innbyggertjenester i spesialisthelsetjenesten

I dag finnes ingen samlet informasjon om helse, sykdom og behandlingssteder på nettet. De regionale helseforetakene arbeider sammen med Helsedirektoratet og helsenorge.no med å samle all informasjon om helse og sykdom på helsenorge.no. Alle sykehus skal bruke dette som kilde, slik at pasienten møter samme informasjon uansett inngang. Fra opplysninger om sykdom kan bruker gå videre til oversikt over hvilke sykehus som behandler den aktuelle sykdommen, og så finne informasjon om den enkelte behandling på sykehusets egen hjemmeside.

Filmen viser hvordan (www.vimeo.com).

Informasjon må også legges til rette slik at den kan brukes av pårørende og venner. Sykdom kan føre til isolasjon, og omgivelsenes usikkerhet er en av de viktigste grunnene til dette. Opplysninger om pasientorganisasjoner, mulighet for avlastningsopphold og støtteordninger gir bedre forutsetninger for å mestre for alle parter. Informasjonen må finnes på internett, men også gjøres praktisk tilgjengelig gjennom likepersonarbeid og utvikling av gode læringsarenaer.

Pasientorganisasjonene driver et stort og viktig informasjonsarbeid for sine målgrupper. Det har også vært en betydelig utvikling i det offentlige tilbudet.

Den nasjonale helseportalen helsenorge.no er en viktig informasjonskilde og kommunikasjonskanal for pasienter og brukere, og er koblet til helseforetakenes egne nettportaler. Portalen har i dag selvbetjeningstjenester som gir innsyn i egne pasientopplysninger, slik som resepter og kjernejournal. Flere tjenester er under utvikling, blant annet løsning for digital dialog mellom pasient/innbygger og sykehus. Enkelte helseforetak gir nå pasienter elektronisk tilgang til egne journalopplysninger og mulighet for å bestille og endre time. De regionale helseforetakene har etablert fellesprosjektet «digitale innbyggertjenester i spesialisthelsetjenesten», som skal realisere en rekke innbyggertjenester på helsenorge.no i perioden 2015–2020.

For at innbyggerne skal kunne ta vare på sin dialog med helsetjenesten blir det mulig å opprette et personlig helsearkiv på helsenorge.no. Her kan innbyggerne laste opp og lagre egne helsedokumenter, og det legges til rette for å dele informasjon med helsepersonell. Det vurderes også muligheter for å benytte det personlige helsearkivet til å lagre data fra velferdsteknologi, personlige sensorer og mobilapper.

Boks 7.4 Samvalg

Fordi mange tror behandlingsvalg er et rent faglig spørsmål, blir mange beslutninger tatt uten at det er sjekket hva pasienten prioriterer. Slik «feilbehandling» har minst åtte årsaker:

1. Det finnes en beslutning å ta, men den blir ikke diskutert i møtet mellom pasient og helsepersonell

2. Verken helsepersonell eller pasient er klar over at pasientens personlige prioriteringer er avgjørende for å finne riktig behandling

3. Alle tilgjengelige behandlinger blir ikke presentert som en mulighet

4. Verken helsepersonell eller pasient har klart for seg hvilke fordeler og ulemper ved behandlingene som betyr mest for pasienten

5. Hva pasienten kan forvente av behandlingene, blir ikke tydelig kommunisert

6. Pasienten er ikke med og veier fordeler og ulemper opp mot hverandre

7. Pasient og helsepersonell samarbeider ikke om å bli enige om hva som er beste behandling

8. Pasienten får ikke nok støtte til å delta i beslutningen

Den gode nyheten er at pasienter selv kan være med og endre situasjonen. Pasienter som får velge behandling sammen med behandleren har bedre utsikter til å

• etterleve behandlingen

• oppleve at behandlingen virker på det som teller mest

• unngå overbehandling

Kilde: Utdrag av artikkel av Øistein Winje, leder av brukerutvalget Helse Sør-Øst og Øystein Eiring, spesialist i psykiatri, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Sykehuset Innlandet, oktober 2015

De siste årene har bruk av digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren økt, og flere tjenester er under utvikling. Bruk av velferdsteknologi, telemedisin, videokommunikasjon og mobil helseteknologi (m-helse) åpner for nye muligheter. Teknologien gir andre muligheter for å involvere og behandle pasienter enn det tradisjonelle, fysiske møtet mellom behandler og pasient. Eksempelvis kan pasienter med diabetes, Kols og psykiske helseutfordringer få oppfølging ved hjelp av telemedisin og videokommunikasjon.

Det pågår mye arbeid med velferdsteknologi og mobil helseteknologi, blant annet for avstandsbehandling og oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer. Slike tjenester vil påvirke og endre måten helsepersonell jobber på og måten tjenestene organiseres på. De vil hjelpe pasienten til å mestre hverdagen og gi bedre utnyttelse av helse- og omsorgstjenestens ressurser.

Å velge behandling sammen med behandler – samvalg

Pasienter kan rustes bedre til å velge behandling sammen med behandler ved at man tilrettelegger informasjon og sikrer en god beslutningsprosess.

Ved samvalg samarbeider pasient og helsepersonell om å treffe beslutninger om utredning, behandling og oppfølging i den grad og på de måter pasienten ønsker. Pasienten får støtte til å vurdere alternativene, ut fra beste tilgjengelige kunnskap om effekt, fordeler og ulemper, og til å utforske egne verdier og preferanser. Målet er å bli enige om og velge det alternativet som er mest i tråd med pasientens personlige preferanser.

Samvalg gir mer informerte pasienter, med riktigere forventninger til behandlingsresultat, og en behandling som er mer i tråd med pasientens ønsker og verdier. I tillegg er det en tendens til at bruker og behandler velger mer konservativ behandling (for eksempel færre kirurgiske inngrep og færre blodprøver for prostatakreftscreening) når de bruker samvalgsverktøy.

Denne filmen forklarer hva som ligger i begrepet samvalg (www.Helsefilm.no).

Boks 7.5 Samvalg i praksis

Universitetssykehuset i Nord-Norge legger til rette for en aktiv pasientrolle ved å samle informasjon om sykdom og behandlingsalternativer under «Mine behandlingsvalg», også illustrert ved bruk av film. Diskusjonen mellom bruker og behandler blir dermed en ganske annen enn om all informasjon skulle kommet over bordet.

Fra hjemmesiden til UNN

Se filmen på www.youtube.com.

Morgendagens pasient mestrer mer selv

Utvikling av sensorteknologi og pasientenes mulighet til å foreta egne målinger gjør at mestring i dagliglivet kan bedres for en rekke kroniske tilstander. Det er godt dokumentert at når pasienten får delta aktivt, gir det bedre resultater ved høyt blodtrykk, diabetes, overvekt, multippel sklerose og psykiske lidelser.

Stimulering av pasientens ressurser og egeninnsats gjennom egenmålinger, applikasjoner som bedrer kontroll og oppfølging, kombinert med lett tilgang til legen når pasienten trenger det, vil påvirke måten vi organiserer og leverer helsetjenester på. Dersom mulighetene utnyttes i samarbeid med helsetjenesten og informasjonen til pasientene er kvalitetssikret, vil det føre til forbedringer både for pasientene og helsepersonellet.

7.6 Brukerinnflytelse i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige

Økt brukerinnflytelse er en forutsetning for utvikling av tjenestene i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige (TSB). Det handler om verdighet og respekt, likeverdighet og nytte av helsetjenestene. Økt brukerinnflytelse forutsetter at helsepersonell endrer holdninger og faglig tilnærming. Brukernes kunnskap og erfaring må være integrert i det faglige grunnlaget for behandlingen, ikke være en kunnskap eller en metode ved siden av helsefaget. Den ene kunnskapen erstatter ikke den andre – begge er nødvendige for å skape god kvalitet i tjenesten.

Mange brukere i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling opplever avmaktsfølelse i møte med helsetjenesten. Brukerne melder om store forskjeller i hvordan brukerinnflytelse praktiseres.

Å lære å mestre hverdagen er avgjørende for mennesker med psykiske lidelser eller rusavhengighet. Opplevelsen av å ha kontroll ved valg av behandling bidrar til å bygge mestringsevne, egenverd og selvtillit. Det er dokumentert at når brukeren har tro på at behandlingen virker, påvirker det behandlingsresultatet. Effekten vil som regel bli bedre når en selv har vært med å velge behandling. Brukerstyrte plasser er et eksempel på hvordan økt kontroll fører til et bedre liv for brukere og pårørende, samtidig som kostbare institusjonsopphold reduseres.

For brukere med langvarige psykiske lidelser og rusavhengighet handler det mye om å lære å leve med det. Det forutsetter god tilrettelegging, slik at brukeren kan bo i eget hjem, delta i samfunnet og ha et godt sosialt liv. Det forutsetter at helsetjenesten følger opp med systematisk satsing på samarbeid og opplæring, og at det er etablert beredskap for kriser som kan oppstå. I flere land brukes begrepet recovery om en tilnærmingsmåte der brukere og pårørende får opplæring i å ta kontroll over eget liv, slik at de kan mestre hverdagen og delta i beslutninger om behandling og oppfølgingstiltak. I England har de bygd opp rundt 20 recovery colleges. Disse driver også opplæring av erfaringskonsulenter, som vurderes som et godt tiltak for å bringe erfaringskunnskap inn i behandlingen. I Norge har vi i dag mellom 50 og 100 erfaringskonsulenter i de psykiske helsetjenestene i kommuner og spesialisthelsetjenesten.

7.7 Likepersonarbeid og frivillige

Frivillige er et viktig supplement til de ansatte ved sykehusene. Enkelte sykehus har ansatt sykehusverter for å hjelpe pasienter og pårørende med å orientere seg i sykehuset.

Likepersoner gjør et viktig arbeid for å støtte og motivere pasienter til å leve med sin sykdom. Likepersonarbeid er satt i system av mange pasientorganisasjoner, og tilbudet er tilgjengelig på sykehus blant annet gjennom lærings- og mestringssentre og vardesentre for kreftpasienter. I psykisk helsevern er det god erfaring med erfaringskonsulenter (se kapittel 7.6).

Det er mange eksempler på at frivillige gir tjenester som er viktige for å gi pasientene et bedre tilbud og bedre opplevelser. Trolig kan frivilliges bidrag utvides til nye områder.

Boks 7.7 Frivillighet på Diakonhjemmet

Sykehusverter finnes i dag på mange sykehus. Det er frivillige, ofte tidligere ansatte på sykehuset som treffes ved inngangen og som hjelper pasientene å finne fram. De representerer et mykere første møte med sykehuset for mange pasienter.

Kilde: Foto: Diakonhjemmet

Frivillige kan også bidra med andre oppgaver, men mangler ofte et tilknytningspunkt til sykehusorganisasjonen. Diakonhjemmet sykehus har arbeidet med frivillige lenge og har egen frivillighetskoordinator. Stiftelsen Diakonhjemmet driver også Sagenehjemmet, som har ansatt frivillighetskoordinator på deltid. Begge steder betyr det et fast kontakpunkt for frivillige og mulighet for å utvikle tilbudene sammen med brukere og frivillige.

Kilde: Foto: Diakonhjemmet

7.8 Pasientens helsetjeneste for innvandrere

Vi er blitt et flerkulturelt samfunn med innbyggere fra over 200 land. Cirka 15 prosent av befolkningen er innvandrere eller har innvandrerbakgrunn. Arbeidsinnvandrere fra andre europeiske land utgjør de største gruppene. Den største gruppen kommer fra Polen, deretter Sverige og Litauen. Det er høy og økende innvandring fra land med krig og uroligheter som Syria, Eritrea, Somalia og Afghanistan. Innvandrerne bosetter seg i hele landet. Det er flest innvandrere i Oslo, der innvandrerne utgjør over 30 prosent av befolkningen (SSB).

Spesialisthelsetjenesten må innrette helsetilbudet slik at det imøtekommer innvandrernes behov for å bli forstått på sitt eget språk, og med respekt for deres kulturelle bakgrunn. Mange av innvandrerne som kommer fra naboland og nære landområder, vil ikke ha behov for særskilt tilrettelegging. For andre vil store ulikheter i språk, kulturelle normer og helsetilstand ha stor betydning for hvordan spesialisthelsetjenesten innretter helsetilbudet.

Asylsøkerne er en særlig sårbar gruppe der mange har vært utsatt for store belastninger som følge av krig og uro i hjemlandet. De kan ha stort behov for helsehjelp.

Nasjonal strategi for innvandreres helse (2013–2017) belyser utfordringer knyttet til innvandrerhelse. Høyere forekomst av livsstilssykdommer som diabetes og hjerte- og karsykdommer, høyere forekomst av brystkreft hos kvinner fra enkelte land, og det faktum at færre oppsøker hjelp for psykiske helseutfordringer, er noen eksempler som gir grunnlag for særskilt oppfølging.

I psykisk helsevern vil antallet brukere med minoritetsbakgrunn øke som følge av innvandringen. Distriktspsykiatriske sentre må prioritere helsetilbud til brukere med minoritetsbakgrunn og innrette tilbudene så de møter deres spesielle behov. Det krever god kulturforståelse, bedre kunnskap om minoritetsbefolkningens behov, og behandlingsmåter som møter behovet for psykisk helsehjelp på deres premisser.

Det er viktig å styrke helsepersonells kompetanse og kunnskap om helseutfordringene til innvandrerbefolkningen og bruke tolk både i utdanningsløp og som en del av den generelle opplæringen.

Økt kvalitet på tolketjenestene, utarbeidelse av gode systemer for informasjon om bruk av tolk for pasienter og ansatte samt økt bruk av skjermtolking og telefontolking bør prioriteres for å imøtekomme de språklige utfordringene.

Boks 7.8 Om likeverdige helsetjenester ved Oslo universitetssykehus

Samtlige helseforetak i Helse Sør-Øst har etablert avtaler, retningslinjer og prosedyrer for bruk av tolketjenester. Det gjennomføres kurs og undervisning rettet direkte mot grupper med annen språklig/kulturell bakgrunn og kompetansehevingskurs for å sikre at personalet får opplæring i å håndtere de spesielle utfordringene som ligger i å gi minoritetsgrupper et likeverdig tilbud.

Oslo universitetssykehus er et av sykehusene i Norge med størst andel pasienter og ansatte med utenlandsk bakgrunn. Sykehuset har arbeidet systematisk med tiltak som kan bedre opplysning og behandling for flerkulturelle.

Samtalepartnere i Tro & Livssyn – et tilbud til pasienter og pårørende på sykehus

Oslo universitetssykehus sine samtalepartnere er religiøse ledere eller ressurspersoner fra ulike tros- eller livssynssamfunn som tilbyr samtaler til pasienter og pårørende. De har bakgrunn fra 12 ulike tros- og livssynssamfunn.

Kilde: Foto: Oslo universitetssykehus

Helseradio – på urdu, arabisk og somali

Oslo universitetssykehus har sendt helseradio på urdu, somali og arabisk. Målet er å nå ut med viktig helseinformasjon til den minoritetsspråklige befolkningen i Oslo. Lyttere kan sende inn sine spørsmål i forkant eller ringe inn under programmet. Helsepersonell svarer på spørsmål på urdu, somali eller arabisk. Programmene er tilgjengelig som podcast etter sending, og på nettsiden (www.oslo-universitetssykehus.no/helseradio).

Kulturveileder – kulturveiledernettverket

En kulturveileder bistår kolleger med kulturforståelse og svarer på spørsmål som bunner i kulturell tilhørighet i arbeidet i klinikken. Oslo universitetssykehus har et nettverk av rundt 80 ansatte med videreutdannelsen Veiledning i flerkulturelt helsearbeid. Kulturveiledernes tjenester er rettet mot sykehusets ansatte.

Tolketjenester

Sykehuset har etablert en egen tolkesentral som formidler tolketjenester til eget sykehus, Akershus universitetssykehus og Sunnaas sykehus. For 2015 forventes det 22 000 oppdrag fordelt på 85 språk. Fem språk utgjør omlag halvparten av oppdragsmengden: somali, polsk, arabisk, urdu og tigrinja. Kvalifiserte tolker gir trygg dialog mellom helsepersonell og pasient/pårørende og øker pasientsikkerheten.

8 Spesialisthelsetjenester til mennesker med psykiske lidelser og rusavhengighet

8.1 Status og utvikling av behandlingstilbudet for voksne med psykiske lidelser

Distriktpsykiatriske sentre (DPS) utgjør den desentraliserte spesialisthelsetjenesten som skal dekke alle vanlige behov på spesialistnivå. Det omfatter tilbud til mennesker med angst, depresjon, tvangslidelser, psykoser, spiseforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser, ADHD, traumer, rusavhengighet, alderspsykiatri med mer. Sykehus skal ivareta sjeldne eller særlig kompliserte tilstander. Eksempler er sikkerhetspsykiatri, lukkede akuttavdelinger, særlig alvorlige spiseforstyrrelser, alvorlig alderspsykiatri og alvorlige personlighetsforstyrrelser.

Etablering av distriktspsykiatriske sentre var et hovedgrep i opptrappingsplanen for psykisk helse som ble lansert i 1999. Alle kommuner er knyttet til et distriktspsykiatrisk senter, med unntak av Nord-Trøndelag, der en har valgt å integrere DPS-oppgavene i to lokalsykehus. Distriktspsykiatriske sentre skal gi et desentralisert tilbud om utredning, behandling og akutt helsehjelp når det trengs, i nært samarbeid med kommunene i opptaksområdet. Behandlingen skal i størst mulig grad skje poliklinisk eller som dagbehandling. Det legges vekt på ambulante tjenester i nært samarbeid med kommunenes helse- og omsorgstjeneste. Distriktspsykiatriske sentre forventes å drive forsknings- og utviklingsarbeid og delta i utdanning av helsepersonell.

I en veileder fra 2006 anbefalte Helsedirektoratet et befolkningsgrunnlag på mellom 30 000 og 75 000 innbyggere for et distriktspsykiatrisk senter. Etter en del justeringer av opptaksområder varierer det i dag fra 11 000 til 159 000 innbyggere. 13 sentre har mindre enn 30 000 innbyggere i sitt opptaksområde, 28 har mellom 30 000 og 75 000, og 30 distriktspsykiatriske sentre har et opptaksområde med mer enn 75 000 innbyggere.

Nær alle distriktspsykiatriske sentre har etablert ambulante tjenester, men omfang og deltakelse fra lege- eller psykologspesialist varierer. Mange av teamene mangler fortsatt spesialister, slik at de ikke kan foreta nødvendige vurderinger i alle situasjoner. Rundt halvparten av akutteamene hadde åpningstid utover kl. 1700 på hverdager, og omlag en tredel hadde åpent lørdag og søndag.

Antall polikliniske konsultasjoner for voksne er nær tredoblet fra 1999 til 2014. Hele økningen er kommet ved de distriktspsykiatriske sentrene. Samtidig er antall oppholdsdøgn for voksne med psykiske lidelser redusert fra 1,9 millioner til 1,1 millioner, i tråd med føringene i opptrappingsplanen for psykisk helse.

I 1998 var et gjennomsnittlig døgnopphold i psykisk helsevern 66 døgn. I 2014 var det 19 døgn i distriktspsykiatriske sentre og 21 døgn i sykehus. Dette er en ønsket utvikling, der mennesker med psykiske lidelser i større grad skal få hjelp der de bor.

Ventetiden har gått ned fra 56 til 52 dager i samme periode, og det er få fristbrudd. Ordningen Fritt behandlingsvalg vil gi brukerne mulighet til å velge behandlingssted, også blant private.

Samlet personellinnsats i tjenestene for voksne økte med 22 prosent fra 1998 til 2008. Siden har samlet personellinnsats vært nær uendret. Men fordelingen er endret. Siden 1998 har det vært en vekst på 120 prosent ved de distriktspsykiatriske tjenestene, og en reduksjon på 81 prosent for «andre institusjoner» (sykehjem og lignende). Andelen personell som arbeider poliklinisk og ambulant, har økt fra cirka 11 prosent i 1998 til nærmere 23 prosent i 2014.

Utdanningsnivået har økt. Andelen psykologer og psykiatere har økt fra 11 til 19 prosent, mens gruppen av høyskoleutdannede har økt fra 42 til 48 prosent.

Det er store variasjoner i hvor lett det er å rekruttere fagfolk til de distriktspsykiatriske sentrene. Mange har vanskelig for å få nok lege- og psykologspesialister. Den viktigste rekrutteringskilden er egen utdanning av spesialister. Noen helseforetak er avhengige av å leie inn lege- og psykologspesialister.

Privatpraktiserende lege- og psykologspesialister som praktiserer etter avtale med regionale helseforetak, utgjør en stor del av behandlingstilbudet for voksne med psykiske lidelser. Avtalene utgjorde 617 årsverk i 2014. Ifølge Samdata 2014 sto private lege- og psykologspesialister for 31 prosent av den polikliniske virksomheten i psykisk helsevern for voksne, men bare 3,6 prosent av behandlingstilbudet for barn og unge.

Brukertilfredshet i psykisk helsevern for voksne

Den landsomfattende undersøkelsen Pasienters erfaring med døgnopphold i psykisk helsevern fra 20142 viste at pasientene hadde gode erfaringer med måten de ble tatt imot på, og de kjente seg trygge under oppholdet.

Men undersøkelsen viste også at kvaliteten må bli bedre. 71 prosent svarte at de ikke fikk nok informasjon om behandlingsmulighetene som finnes. 60 prosent opplevde at de fikk for lite informasjon om sine psykiske plager eller diagnosen. 70 prosent opplevde at personalet «ikke i det hele tatt», «i liten grad» eller «i noen grad» forberedte dem på tiden etter utskriving.

Institusjonene skåret også lavt på spørsmål om pasientenes medvirkning og innflytelse. Nesten 70 prosent svarte negativt på spørsmål om de hadde hatt innflytelse på valg av behandlingsopplegg. Det samme gjaldt spørsmål om hjelpen og behandlingen gjorde dem bedre i stand til å mestre sine psykiske plager. Her svarte 57 prosent «ikke i det hele tatt», «i liten grad» eller «i noen grad».

8.2 Status og utvikling i psykisk helsevern for barn og unge

80 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker utgjør den desentraliserte spesialisthelsetjenesten som skal dekke alle vanlige behov på spesialistnivå for barn og unge. Det omfatter behandling av angst, depresjon, tvangslidelser, psykoselidelser, spiseforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser, ADHD, traumer, rusavhengighet med mer. Terskelen for henvisning til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker er lavere enn til distriktspsykiatriske sentre, siden tidlig reaksjon er særlig viktig for barn og unge. Cirka 4 prosent av pasientene i barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker blir lagt inn med døgnopphold. De fleste av disse får også polikliniske tjenester, slik at over 99 prosent av pasientene totalt går til behandling i poliklinikk. Samhandling med kommunale tjenester og samarbeid med pårørende er en kjerneoppgave.

Det er cirka 300 døgnplasser i psykisk helsevern for barn og unge, dels i sykehusavdelinger og dels i frittstående behandlingshjem. Døgntilbud og poliklinikk er ofte ikke samlokalisert. Distriktspsykiatriske sentre og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker er samlokalisert noen steder.

Gjennomsnittlig ventetid i barne- og ungdomspsykiatrien har gått ned fra 69 til 51 dager i perioden 2010–2014.

I psykisk helsevern for barn og unge var det i årene 1998–2012 sterk vekst i antall pasienter. De siste årene har veksten stoppet opp. Tall fra Samdata viser at det i 2014 ble behandlet cirka 57 000 pasienter. Det svarer til vel 5 prosent av befolkningen i alderen 0–17 år. Det meste er poliklinisk behandling, som har økt svakt de siste årene. Ambulant behandling har økt mest.

Barn og unge med rusmiddelproblemer får i hovedsak hjelp ved barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og i barnevernet. Institusjoner som gir tverrfaglig spesialisert rusbehandling har ingen spesiell tjeneste for barn og unge, men har i noen grad tilbud rettet mot ungdom. Psykiatriske ungdomsteam er organisert som del av psykisk helsevern, og gir tilbud til unge med rusavhengighet mellom 15 og 25/30 år.

Mangelfull oppmerksomhet om rusproblemer har vært et gjennomgående funn i Helsetilsynets gjennomgang av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Psykisk helsevern for barn og unge bør ta et klarere definert ansvar for ungdom med psykiske lidelser og samtidige rusmiddelproblemer.

Tilsyn med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker har avdekket forskjeller i kvalitet. Rutiner for utredning og diagnostisering må forbedres. Det må utvikles mer kunnskapsbasert praksis, sterkere brukermedvirkning og målinger av barnas funksjon og effekten av behandling. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten er i gang med å utvikle et verktøy for å måle barn og unges erfaringer med det psykiske helsevernet. Opplegget skal være klart til bruk 1. juni 2016.

Rekrutteringssituasjonen er forskjellig, men det er jevnt over enklere å rekruttere kvalifisert personell nå enn for få år siden. Det kan være vanskelig å rekruttere lege- og psykologspesialister utenfor de store byene. Når arbeidsgiver legger til rette for utdanning av spesialister, skapes et viktig rekrutteringsgrunnlag.

8.3 Videre utvikling av tjenestetilbudet i psykisk helsevern for voksne, barn og unge

Psykiske helsetjenester, rusbehandling og somatikk må henge sammen

Brukerne mener det er for stort skille mellom det psykisk helsevernet og den somatiske delen av spesialisthelsetjenesten.

Departementet har bedt de regionale helseforetakene etablere rutiner som sikrer at pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling får likeverdig utredning og behandling for somatiske helseproblemer. Tilsvarende bør pasienter som behandles for somatisk sykdom, få tilbud om utredning og behandling for psykiske problemer og rusproblemer når det er relevant. Regjeringen vil følge opp at helseforetakene sørger for å etablere rutiner slik at pasienter med sammensatte helseproblemer blir fanget opp.

Bedre oppgavedeling og samarbeid i en desentralisert struktur

Målet om størst mulig desentralisering av tjenestetilbudet står fast. For å sikre alle brukere et likeverdig tilbud er det nødvendig å styrke samhandlingen og samarbeidet mellom store og små distriktspsykiatriske sentre, med øvrige deler av spesialisthelsetjenesten og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Sentrene kan organisere akuttjenestene i egne ambulante akutteam, men de kan også velge andre modeller for akuttjenestene. Det er stilt krav om at ambulante akutteam skal ha lege- og psykologspesialist. I akutte situasjoner skal det normalt være ambulante tjenester som rykker ut, og som vurderer behovet for innleggelse. Helsedirektoratet påpeker at det her er for store variasjoner i praksis. De fleste distriktspsykiatriske sentrene har fortsatt begrenset beredskap gjennom døgnet.

Som ledd i oppbyggingen av de desentraliserte tjenestene, har det vært en gradvis overføring av oppgaver og ressurser fra sykehus til distriktspsykiatriske sentre. I psykisk helsevern har fagfolk mange steder gått foran i å etablere ambulante, arenafleksible tjenester og samarbeid i nettverk. Denne utviklingen må fortsette for at dagens struktur på behandlingstilbudet skal kunne gi likeverdige tjenester i hele landet.

Sykehusene har viktige oppgaver som ikke bør utføres i distriktspsykiatriske sentre, som sikkerhetspsykiatri, lukkede akuttavdelinger og spesialfunksjoner ved behandling av alvorlige og livstruende spiseforstyrrelser, alvorlig alderspsykiatri og behandling av alvorlige personlighetsforstyrrelser.

Samhandling og nye arbeidsmåter

Psykiske spesialisthelsetjenester gis etter hvert mer på kommunale arenaer som helsestasjon, skole og skolehelsetjeneste, lokalmedisinske sentre, legevakt, hos fastlegen, i hjemmene og på arbeidsplassen. Utfordringen er å gjøre spesialistkompetansen lett tilgjengelig der den trengs og understøtte kommunale tjenester, uten å overta kommunens oppgaver.

En moderne tjeneste må utvikles i et likeverdig samarbeid med brukere og kommuner. Mange gode samhandlingsmodeller er etablert i samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Regjeringen vil legge til rette for videreutvikling av slike modeller.

Som ledd i kommunereformen har regjeringen besluttet en prøveordning med kommunal drift av distriktspsykiatriske sentre for å vinne erfaring med om kommunene med dette får mulighet til å utvikle et mer helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud.

Brukerstyrte plasser er opprettet ved cirka 57 distriktspsykiatriske sentre. Også 5 sykehus og én annen institusjon har brukerstyrte plasser. Erfaringene viser at antallet akutt- og tvangsinnleggelser går ned når en har brukerstyrte plasser. Ordningen er høyt verdsatt av brukerne. Brukerstyrte plasser bør tilbys alle brukere med hyppige reinnleggelser. Tilsvarende tilbud bør vurderes i barne- og ungdomspsykiatrien.

Å sikre gode psykiske helsetjenester til barn i barnevernsinstitusjoner er en særlig utfordring. Det pågår et samarbeid mellom Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet med sikte på at barn i barnevernsinstitusjoner skal få bedre helsehjelp. De regionale helseforetakene er bedt om å sørge for nødvendige rutiner og strukturer i samarbeid med det statlige barnevernet.

Spesialisering og samarbeid – regionale funksjoner

Ikke alle distriktspsykiatriske sentre og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker kan tilby det som er beste anbefalte behandling for alle psykiske lidelser. Enkelte psykiske lidelser har så lav forekomst, er så komplekse eller krever så spesifikke metoder at det kan være behov for større opptaksområder for å sikre tilstrekkelig erfaring og kompetanse, men uten at det er nødvendig å legge tilbudet til sykehus.

Helsedirektoratet anbefaler derfor at behandlingstilbudet til pasienter med sjeldne, alvorlige eller komplekse tilstander organiseres i spesialiserte team eller enheter i utvalgte distriktspsykiatriske sentre og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Slike team bør arbeide ambulant og i nettverk med øvrige distriktspsykiatriske sentre og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i helseforetaket. Med en slik organisering slipper pasienten å forholde seg til flere behandlere og behandlingssteder enn nødvendig. Det betyr at kompetansen flyttes, ikke pasienten. Dette vil i høy grad være aktuelt for barn og unge, der det også ofte er behov for nært samarbeid med blant annet skole, barnevern og helsestasjon. Felles konsultasjoner med ansatte i lokalt distriktspsykiatrisk senter eller barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk og kommune gir god kompetanseoverføring og bedre oppfølging av pasienten.

Regional spisskompetanse bør finnes i sykehusavdelinger. Personell ved slike sykehusavdelinger bør kunne arbeide ambulant når distriktspsykiatriske sentre og kommuner har behov for kompetanse i utredning og behandling. Det kan også være behov for midlertidig ressursoverføring til lokale enheter når en overfører særlig ressurs- eller kompetansekrevende pasienter til åpen avdeling eller lokale tjenester.

Regionale og nasjonale kompetansefunksjoner i psykisk helsevern kan organiseres som kompetansenettverk med grupper av fagpersoner fra flere helseforetak. På den måten blir spesialkompetansen tilgjengelig i større geografiske områder, og behandlingstilbudet sentraliseres ikke unødvendig til ulempe for brukerne.

Eksempler på «områdefunksjoner» som i dag er etablert ved distriktspsykiatrisk senter eller barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, er behandling av traumelidelser ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, transkulturell psykiatri ved Universitetssykehuset i Stavanger og behandling for tvangslidelser ved ca. 30 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og distriktspsykiatriske sentre.

Boks 8.5 eMeistring – internettbehandling psykisk helsevern

Poliklinikkene i Helse Bergen tilbyr gjennom eMeistring veiledet internettbehandling til pasienter med panikklidelse, sosial angst eller depresjon.

Veiledet internettbehandling inneholder de samme elementene som tradisjonell kognitiv atferdsterapi som skjer hos en behandler i poliklinikk. Behandlingen er modulbasert og varer opp til 14 uker. Hver uke får pasienten oppfølging fra en behandler via internett.

Behandlingstilbudet finnes også på Solli DPS, Søndre Vestfold DPS, Nordre Vestfold DPS og i Bærum kommune.

Se filmen (www.emeistring.no).

E-helse og psykisk helsevern

Moderne informasjons- og kommunikasjonsteknologi gir muligheter for nye samhandlingsformer med brukeren som aktiv medvirker. I psykisk helsevern kan IKT-baserte verktøy virke godt både i utredning, behandling, veiledning, kompetanseutveksling og vaktberedskap. I framtiden vil mange trolig foretrekke å kommunisere elektronisk via video, chat og e-postliknende programmer i stedet for at all behandling skjer med både pasient og behandler fysisk til stede. Mer bruk av e-helse og IKT vil medføre store endringer i arbeidsmåter og kan gi bedre tilgjengelighet, service og ressursutnyttelse i framtidens psykiske helsevern.

Ettersom det legges bedre til rette for sikker elektronisk kommunikasjon med brukerne i helsetjenesten, vil bruk av e-læring og e-behandling kunne nyttes i større skala. Barn og unge ligger i front når det gjelder sosiale medier. Helsetjenesten må kommunisere med barn og unge på slike plattformer og med kommunikasjonsløsninger som er naturlige for dem.

God utredning og riktig bruk av spesialist

Om lag en tredjedel av ambulante akutteam mangler lege- eller psykologspesialist. Spesialister vurderes som nødvendig for at teamene kan gjøre fullverdige undersøkelser og vurderinger for videre behandling. Det er viktig at leger som gjennomfører spesialistutdanning i psykiatri får praksis i ambulant arbeid. Dette må fanges opp av helseforetakene ved at leger som gjennomfører spesialistutdanning i psykiatri, kan tilbys praksis i ambulant arbeid.

Helsetilsynet har påpekt mange avvik for manglende deltakelse av psykiater eller psykologspesialist ved utredning og behandling. Spesialistenes rolle bør tydeliggjøres, og det bør legges til rette slik at de kan bruke mest mulig av sin tid i direkte pasientbehandling. Telekommunikasjon og ambulerende spesialister innen foretaket kan bidra til å lette tilgjengeligheten i områder hvor det er utfordringer med spesialistdekning.

Mer intensive utrednings- og behandlingsforløp – pakkeforløp for psykisk helse

Poliklinikkene arbeider mye med langvarige behandlingsforløp med faste konsultasjoner for eksempel hver uke eller hver 14. dag. Mer intensive og fleksible forløp, som kan snu en uheldig utvikling raskere, kan gi bedre hjelp til pasienten. Standardisering av behandling må balanseres mot kravet om brukermedvirkning og individuell tilpasning i behandlingsforløpet.

I Norge har vi gode erfaringer med behandlingsforløp for psykosebehandling og ADHD som det bør bygges videre på. Også ved behandling av alvorlige tvangslidelser kan mer standardiserte behandlingsforløp gi pasienten bedre og raskere hjelp. Erfaringer fra legemiddelassistert rusbehandling (LAR) viser at godt planlagte behandlings- og oppfølgingspakker gir gode resultater også i tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Regjeringen har innført pakkeforløp for kreft med gode resultater, og vil at det utvikles pakkeforløp også for psykiske helsetjenester. Det må vurderes nærmere hvordan pakkeforløp for psykisk helse kan utformes, slik at pasientenes behov blir best mulig ivaretatt.

Videre utvikling av tjenester til eldre i psykisk helsevern

Antallet eldre med behov for psykisk helsevern vil øke. Mange distriktspsykiatriske sentre har for liten oppmerksomhet på eldres psykiske helse og gir ikke et fullgodt tilbud om utredning og behandling av eldre med psykiske helseproblemer. Distrikstspsykiatriske sentre bør ha tilbud til eldre på lik linje med andre aldersgrupper.

8.4 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige

Den nasjonale brukererfaringsundersøkelsen fra 2014 blant voksne pasienter med døgnopphold i tverrfaglig spesialisert rusbehandling viste at brukerne mente institusjonene har stort forbedringspotensial3. Pasientene hadde stort sett gode erfaringer med måten de ble tatt imot på ved institusjonene. De kjente seg trygge og opplevde at de ble møtt med høflighet og respekt. Men brukerne ønsket mer tid til samtaler og kontakt med behandlerne og personalet. 35 prosent svarte at de enten ikke hadde noe utbytte, lite eller en del utbytte av behandlingen. Over 60 prosent svarte at de hadde fått for liten eller ingen hjelp med sine psykiske eller fysiske plager. Nesten 50 prosent mente aktivitetstilbudet ved institusjonen kunne vært bedre. 66 prosent mente personalet «ikke i det hele tatt», «i liten grad» eller «i noen grad» hadde forberedt dem på tiden etter utskriving.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) omfatter avrusing, akutt behandling, utredning og spesialisert behandling i poliklinikk eller døgninstitusjon, institusjonsplasser der rusavhengige kan holdes tilbake uten eget samtykke, og legemiddelassistert rehabilitering (LAR).

Behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er bygd kraftig opp i de ti årene som har gått siden rusreformen i 2004. Mer enn 30 000 mennesker fikk behandling for rusmiddelproblemer i spesialisthelsetjenesten i 2014.

Samdatarapporten for 2014 viser at antall oppholdsdøgn i behandling for rusavhengighet har vært om lag uendret i perioden 2011–2014. Det var nesten 586 000 oppholdsdøgn i tverrfaglig spesialisert rusbehandling i 2014. Rapporten viser at varigheten på opphold i døgninstitusjoner var omtrent den samme i 2011 som i 2014. I overkant av 70 prosent av pasientene mottok kun poliklinisk behandling. Antall polikliniske konsultasjoner har økt med om lag 50 prosent fra 2010 til 2014. Geografisk fordeling av pasienter i døgnbehandling viser små variasjoner i landet. Dekningsgrad og tilgjengelighet varierer derimot sterkt for poliklinisk behandling. Tilgangen til poliklinisk behandling avhenger i stor grad av hvor pasienten bor.

Private, ideelle organisasjoner og stiftelser yter 58 prosent av den samlede døgnkapasiteten i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Private institusjoner yter tjenester etter avtale med regionale helseforetak. Avtalene fastsetter antallet døgnplasser i form av korttids- og langtidsplasser, antall oppholdsdøgn og konsultasjoner. Avtalene setter også kvalitetskrav og andre krav til tjenestene som skal oppfylles.

Kartlegginger ved akuttavdelinger i psykisk helsevern viser at nær 70 prosent av akuttinnleggelsene ved enkelte enheter har sammenheng med rusmiddelproblemer. En betydelig andel av pasientene i tverrfaglig spesialisert rusbehandling har psykiske helseproblemer i tillegg til sitt rusproblem. I tverrfaglig spesialisert rusbehandling anses det ikke å være nok kompetanse i psykiatri til at alle pasienter som trenger hjelp med psykiske lidelser får det mens de mottar behandling for sitt rusproblem. Helseforetakene må legge stor vekt på kompetansedeling og faglig samhandling i den videre utviklingen av behandlingstilbudet, slik at flere brukere får dekket behovet for hjelp med psykiske helseproblemer mens de er under behandling for rusavhengighet.

Brukerne framhever at det er viktig med mangfold og valgmuligheter i behandlingen av rusavhengighet. Regjeringen ønsker å beholde de private tjenesteyterne som viktige aktører og samarbeidspartnere i behandlingstilbudet.

Samarbeidet og samhandlingen mellom private og offentlige tjenesteytere i tverrfaglig spesialisert rusbehandling er blitt bedre de senere årene, men det er fortsatt behov for å knytte de private institusjonene tettere opp mot de offentlige tjenestene – inkludert tettere samarbeid om fagutvikling og styrking av kompetanse. Det må skapes flere forpliktende arenaer der offentlige og private aktører samarbeider om å styrke kvaliteten på tjenestene til rusavhengige.

Rusavhengige trenger ofte hjelp både fra spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjeneste. Utviklingen av tilbudet må gi større muligheter for behandling lokalt med ambulante polikliniske tjenester, uten at det går på bekostning av tilbudet om døgnbehandling.

I dag finnes det ikke noe nasjonalt kvalitetsregister for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Regionalt kompetansesenter ved Helse Stavanger HF har utarbeidet forslag til et kvalitetsregister, og har søkt Helsedirektoratet om å få bli et nasjonalt register. Et nasjonalt kvalitetsregister vil gi bedre muligheter for å dokumentere kvalitet og drive kvalitetsforbedring av behandlingstilbudet til mennesker med rusavhengighet.

9 Fornye, forenkle og forbedre

En framtidsrettet tjeneste må tilpasse seg den medisinskteknologiske utviklingen, den nye pasientrollen og endringer i demografi og sykdomsbilde. Den må også møte økte krav til tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet. Disse utfordringene kan ikke møtes ved bare å tilføre mer ressurser. Det er nødvendig med forbedringer i organisering, kultur og ledelse.

9.1 Kortere ventetider

Ventetidene i spesialisthelsetjenesten har blitt kortere de siste årene. Likevel er det fortsatt for mange pasienter som venter unødvendig lenge. På noen områder er dette uttrykk for kapasitetsproblemer. På andre områder handler det først og fremst om bedre organisering og logistikk, og bedre utnyttelse av eksisterende kapasitet.

En viktig nøkkel for å redusere ventetider og gjennomføre nødvendige omstillingsprosesser er læring mellom sykehus og mellom avdelinger ved sykehuset. Den store variasjonen mellom sykehusene når det gjelder kvalitet, effektivitet og ventetid viser at det er et potensial for sykehusene til å lære av hverandre. I undersøkelsen om effektivitet i sykehus (Dokument 3:4 (2013–2014)) peker Riksrevisjonen blant annet på:

• aktiviteten i spesialisthelsetjenesten kan økes betydelig dersom erfaringene fra sykehus med kort liggetid, effektive behandlingsforløp og høy utnyttelse av kapasiteten blir overført til andre sykehus

• mange sykehus kan redusere antall liggedøgn. Brukerundersøkelser viser at pasienter som har fått behandling i sykehus med kort liggetid, har like godt funksjonsnivå når de skrives ut, som pasienter som har ligget lenge i sykehus

• bedre utnyttelse av operasjonsstuene kan redusere ventelistene

Helse- og omsorgsdepartementet har tatt konsekvensen av dette i styringen av spesialisthelsetjenesten. Departementet har dreid oppmerksomheten fra overordnet styring på ventetid over til styringsdialog om årsakene til ventetid, variasjon i ventetid, kapasitetsutnyttelse og effektivitet, og om hvordan sykehus kan samhandle bedre på tvers av helseforetak, private leverandører og avtalespesialister. Departementet vil også framover legge vekt på årsakene til ventetid og knytte styringsdialogen til disse.

Endringsprosesser og forbedringsarbeid må eies og gjennomføres lokalt. Men dagens store variasjoner i kvalitet og tilgjengelighet til helsetjenesten kan ikke aksepteres. Systematisk bruk av kunnskap om beste praksis og vilje til å lære av hverandre må være felles for alle i spesialisthelsetjenesten.

9.2 Rask og effektiv diagnostikk

Rask og presis diagnostikk er avgjørende for kvaliteten i pasientforløpet. For pasienten er det av stor betydning å få avklart situasjonen raskt for å unngå unødig bekymring og redusere antall kontakter med spesialisthelsetjenesten. Rask og presis diagnostikk er også viktig for å sikre god utnyttelse av ressursene.

Tverrfaglige poliklinikker og diagnosesentre er gode virkemidler for rask og effektiv diagnostisering. Det viser erfaringene fra satsingen «Raskere tilbake»4 og fra diagnosesentrene som er etablert som ledd i kreftsatsingen. Både for pasienten og sykehusene er det en fordel at flest mulig undersøkelser kan skje innenfor et kort tidsrom, gjerne samme dag.

Diagnostikken vil trolig endre seg mye de neste 10–15 årene. Til dels vil det kreves mer spesialisert utstyr og kompetanse slik at pasienten må utredes ved større sykehus. Men utstyret blir også mindre og mer mobilt, slik at diagnostikken kan desentraliseres. En del av det diagnostiske arbeidet kan skje i ambulansen på vei til sykehuset.

9.3 Mindre uberettiget variasjon – standardisering av pasientforløp

Sykehusene har et ansvar for å bidra til at ressursene i spesialisthelsetjenesten utnyttes på best mulig måte. De har også ansvar for at pasientene tilbys behandling som er vist å være effektiv. Vi har etter hvert fått mye dokumentasjon på at det er stor variasjon i forbruket av spesialisthelsetjenester, både mellom sykehus og mellom ulike geografiske områder. Riksrevisjonens rapport Produktivitet og effektivitet i sykehus fra 2013 viser store variasjoner i liggetid og utnyttelse av operasjonsstuer mellom sykehus. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) lanserte i januar 2015 en pilotversjon av et helseatlas som analyserer den norske befolkningens forbruk av 12 forskjellige typer dagkirurgiske inngrep i perioden 2011–2013. Atlaset viser store geografiske forskjeller i forbruk av for eksempel kirurgiske inngrep i skulder, mens forskjellene er mindre når det gjelder operasjoner for lyskebrokk. I september 2015 lanserte SKDE et barnehelseatlas som analyserer variasjon i forbruk av helsetjenester til barn. Selv om ingenting tilsier at det er geografiske forskjeller i norske barns helsetilstand, varierer innleggelser i barneavdelinger med mer enn 100 prosent. I enkelte deler av landet et antall polikliniske konsultasjoner for astma fire ganger høyere enn andre steder. Lignende forskjeller ser man for en rekke andre sykdommer hos barn. Forskjellene kan ikke forklares med forskjeller i medisinske behov.

Resultatene er publisert på www.helseatlas.no.

Stor variasjon i forbruket av spesialisthelsetjenester kan være en indikasjon på kvalitetssvikt og innebære en fare for pasientsikkerheten. Variasjon kan være uttrykk for underbehandling, overbehandling eller feilbehandling. Standardisering av pasientforløp med utgangspunkt i oppsummert kunnskap og faglige retningslinjer, er viktig for et godt behandlingsresultat, for god utnyttelse av kompetanse og ressurser i sykehusene, og ikke minst for å sikre pasientene helhet, kvalitet og sammenheng.

9.4 Nye arbeidsformer

Tradisjonelt har pasienter vært behandlet i seng i sykehus. Moderne spesialisthelsetjeneste har erkjent at resultatene ofte blir bedre når pasienten er mobil og mest mulig i sine vante omgivelser. Reduksjonen i liggetider på sykehus som har skjedd i mange land de siste årene, er en ønsket utvikling som har gitt bedre kvalitet for de aller fleste pasientene. Utviklingen i moderne teknologi og IKT gjør det mulig å levere spesialisthelsetjenester på stadig nye måter og bidrar til at pasientene slipper belastende reiser til sykehus.

Arenafleksible helsetjenester er helsetjenester som kan ytes på ulike steder. Det tas utgangspunkt i hvilke tjenester pasientene trenger og deretter hvor det er best for pasientene å få tjenestene levert: på sykehus, i distriktspsykiatrisk senter, ved poliklinikk, hos fastlegen, hjemme hos pasienten eller på smarttelefonen. Noen sykehusavdelinger gir behandling i pasientens hjem av sykehusets ansatte (hjemmesykehus). I psykisk helsevern er det økende bruk av e-konsultasjoner. Ambulante tjenester i somatikk, psykisk helsevern og rusbehandling har vist seg å være en spesielt nyttig arbeidsform overfor pasienter og brukere som helst bør være i egne og kjente omgivelser.

9.5 Bedre personalplanlegging i sykehusene

Lønnskostnadene utgjør mellom 65–70 prosent av driftskostnadene i spesialisthelsetjenesten. God ledelse og styring av personalressursene er derfor avgjørende. Lederne må organisere arbeidet slik at medarbeiderne brukes mest mulig effektivt, og at de får brukt sin kompetanse til beste for pasienten.

Helsedirektoratets årlige Samdata-rapport om spesialisthelsetjenesten viser at det er store variasjoner mellom helseforetakene i hvor effektivt personalressursene brukes. Riksrevisjonen har med utgangspunkt i dette nylig undersøkt hvor effektivt personalressursene brukes i 77 sengeposter i sykehus.

Undersøkelsen viser at det er store forskjeller i hvor mye pasientbehandling som er utført med de pleieressursene som er brukt. Forskjellene er store også mellom sengeposter av samme type, noe som tyder på at forskjellene har andre årsaker enn hvilke pasientgrupper som behandles.

Rundt 75 prosent av sengepostene planla med lik bemanning alle hverdager i uka. To tredjedeler av disse hadde systematisk variasjon i pasientbelegget gjennom uka. Ved mange sengeposter var det mulig å oppnå effektivisering ved å tilpasse bemanningen bedre til antall pasienter gjennom dagen, uka og året.

Sykehus med godt samarbeid mellom sengeposter og mellom sengepost og poliklinikk hadde mer effektiv bruk av pleieressursene. Her utnyttes mulighetene for å flytte pasienter eller utveksle personell midlertidig, slik at en bedre kan håndtere sykefravær og uforutsett variasjon i pasientbelegget.

Under halvparten av mellomlederne i undersøkelsen mente de hadde god nok informasjon til å vurdere om bruken av personalet er effektiv på sengepostene deres. Riksrevisjonen uttaler at den informasjonen som brukes i mange helseforetak til styringen av sengeposter, ikke nødvendigvis viser hvor effektivt pleieressursene brukes. Helseforetakene må sørge for at lederne har forutsetninger for å utøve ledelse som gir effektiv bruk av personalressursene.

I Dokument 3:12 (2014–2015) oppsummerer Riksrevisjonen sine hovedfunn slik:

• helseforetakene kan bruke pleieressursene mer effektivt

• ledelsens styringsinformasjon gir ikke godt nok grunnlag for å sikre effektiv bruk av pleieressursene

• planleggingen av bemanningen tilpasses ikke godt nok til variasjoner i pasientbelegget

• mer samarbeid mellom sengeposter kan gi mer effektiv bruk av pleieressursene

Alle de regionale helseforetakene og helseforetakene arbeider med aktivitetsbasert bemannings- og ressursplanlegging. Riksrevisjonens undersøkelse viser at det er variasjon i hvor langt sengepostene har kommet i dette arbeidet, og at det i mange helseforetak er mulig å bruke pleiepersonalet mer effektivt. Regionale helseforetak bør legge til rette for at helseforetakene kan gi ledere i sykehusene slik støtte, kompetanse og styringsinformasjon at de kan ivareta sitt ansvar for å oppnå effektiv bruk av pleiepersonalet. Helse- og omsorgsdepartementet mener Riksrevisjonens anbefalinger er et godt bidrag i arbeidet med å legge til rette for bedre styring av pleieressursene i sykehus. Departementet vil følge dette opp i styringsdialogen med de regionale helseforetakene.

9.6 Ny oppgavedeling mellom helsepersonell

Et viktig tiltak for å møte framtidens utfordringer og samtidig sikre kvalitet i tjenestene er å benytte kompetansen til de som arbeider i sektoren på en bedre måte. Dette kan bidra til mer hensiktsmessig og effektiv utnyttelse av de samlede personellressursene. Endret oppgavedeling er ett av flere virkemidler som kan bidra til å oppnå dette.

Det finnes mye internasjonal erfaring med bruk av helsepersonell i nye eller endrede roller. I flere land i Europa og Nord-Amerika foregår det store endringer i rolle- og ansvarsfordelingen mellom helseprofesjoner. I den senere tid har Verdens helseorganisasjon, sammen med OECD, arbeidet aktivt med å formidle at oppgavedeling («task shift») er et viktig virkemiddel for å møte framtidens personellutfordringer.

Også i norske sykehus foregår det endringer i oppgavedelingen mellom helseprofesjonene. Eksempler er poliklinikker drevet av sykepleiere og fysioterapeuter, radiografer som gjør ultralyd, og mer fleksibel bruk av helsesekretærer, for eksempel til blodprøvetaking. Erfaringene er i hovedsak positive. Helsepersonell opplever at de kan bli avlastet og får frigitt tid til viktige oppgaver. Oppgavedeling kan også føre til bedre arbeidsflyt og raskere pasientbehandling. Disse fordelene kan oppnås samtidig som kvaliteten opprettholdes eller forbedres. I flere tilfeller blir det også rapportert om økt pasienttilfredshet, mens helsepersonell som får nye oppgaver melder om økt motivasjon, teamfølelse og jobbtilfredshet5.

Det er arbeidsgivers ansvar å sørge for at personellsammensetningen er best mulig, slik at virksomheten ivaretar kravene til faglig forsvarlighet og god oppgaveløsning. Grensene for helsepersonellets yrkesutøvelse er regulert av krav til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven. Det som er avgjørende for hvilke oppgaver helsepersonellet kan utføre, er ikke nødvendigvis hvilken profesjon de tilhører, men heller hvilke kvalifikasjoner de har tilegnet seg.

Når en skal endre oppgavedelingen lokalt, må det være på bakgrunn av dialog mellom de berørte yrkesgruppene. Helsedirektoratets kartlegging har også vist at det er større sannsynlighet for å lykkes om en klarer å skape lokal enighet om behovet for å gjøre endringer. Behovet for god forankring hos ledelsen og helsemyndighetene blir også trukket fram som forutsetninger for å lykkes. Dette er også erfaringen fra Danmark, der de har mye erfaring med oppgavedeling og har forankret dette arbeidet hos sentrale myndigheter.

Det er positivt at mye skjer lokalt. Det er helsepersonellet og lederne som er nær pasienten, som har de beste forutsetningene for å finne ut hvordan personellets kompetanse kan brukes på best mulig måte.

Selv om hoveddelen av arbeidet med oppgavedeling skal skje lokalt, er det nødvendig å støtte opp om oppgavedeling gjennom noen nasjonale grep. Det gjelder særlig på områder der endret oppgavedeling kan ha stor betydning, for eksempel ved å redusere flaskehalser og forbedre kapasitet og kvalitet, og der det til nå har vist seg vanskelig å få til endring. Helse- og omsorgsdepartementet har derfor satt i gang forsøk med oppgavedeling på fire områder:

• bemanningssituasjonen på operasjonsstuer

• oppgavedeling mellom radiografer og radiologer

• oppgavedeling mellom patologassistenter og patologer

• oppgavedeling mellom sykepleiere og leger i forbindelse med skopiundersøkelser

9.7 Digitalisering av spesialisthelsetjenesten

Utvikling av informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) i spesialisthelsetjenesten går raskt. Informasjonshåndtering og arbeidsrutiner har gått fra å være nesten bare papirbasert og preget av manuelle rutiner til å bli stadig mer digitalisert og automatisert.

IKT er ikke lenger bare en støttefunksjon men en av kjernefunksjonene i sykehus, og påvirker måten helsetjenester organiseres og leveres på. Innføring og bruk av elektroniske pasientjournaler muliggjør mer effektiv samhandling og informasjonsflyt i helse- og omsorgstjenesten. Teknologien åpner også for nye måter å involvere innbyggerne og pasientene på, for eksempel elektronisk timebestilling, dialog eller innsyn i egen pasientjournal.

Selv om Norge har kommet lengre enn mange andre land i digitaliseringen og bruk av IKT i helse- og omsorgssektoren, opplever helsepersonell at IKT-systemene ikke støtter godt nok opp under arbeidsprosessene i sykehusene. Teknologiske muligheter utnyttes ennå ikke godt nok. Helsepersonell opplever ofte å jobbe på samme måte som før informasjonsteknologien ble innført.

Spesialisthelsetjenesten arbeider nå sammen med kommunene, Helsedirektoratet og andre aktører om hvordan visjonen om «én innbygger – én journal» kan realiseres. Målet er at helsepersonell skal ha enkel og sikker tilgang til pasient- og brukeropplysninger gjennom hele behandlingsforløpet. Digitale tjenester på nett skal gjøre kontakten med helse- og omsorgstjenesten enklere og bidra til at innbyggerne opplever tjenesten som tilgjengelig og helhetlig. Nettjenester skal også gi grunnlag for mer delaktighet, og innbyggerne skal i større grad bestemme utforming av eget tjenestetilbud. Ledere, helsepersonell og myndigheter har behov for tilgang til helsedata og statistikk av god kvalitet for kvalitetsforbedring, helseovervåking, styring og forskning.

Digitale verktøy for helsepersonell

Pasientjournalsystemer og pasientadministrative systemer er et av helsepersonellets viktigste arbeidsverktøy. For å sikre best mulig behandling og pasientsikkerhet, må helsepersonell ha rask, enkel og sikker tilgang til nødvendige helseopplysninger. Dette gjelder gjennom hele behandlingsforløpet, uavhengig av hvor i behandlingsforløpet eller i landet pasienten blir syk eller får behandling.

Pasientens journalopplysninger er i dag spredt i en rekke systemer i de avdelinger og virksomheter hvor pasienten og brukeren har mottatt helsehjelp. Det er tidkrevende for helsepersonellet å få en samlet oversikt over pasienten eller brukerens opplysninger. Helsepersonellet må logge seg på ulike systemer, og informasjon må etterspørres fra andre aktører. Dette gjør det utfordrende å få en helhetlig oversikt over viktig informasjon, slik som legemidler og allergier. Det er heller ikke sikkert at helsepersonellet finner alle nødvendige pasientopplysninger. Manglende oversikt kan gå ut over kvaliteten på helsehjelpen.

Den nye pasientjournalloven som trådte i kraft 1. januar 2015, åpnet nye muligheter til å dele og hente fram informasjon mellom helsepersonell og virksomheter. Loven åpner for at nødvendige opplysninger om en pasient kan gjøres tilgjengelig, uavhengig av hvor pasienten har fått helsehjelp tidligere og hvordan helsetjenesten er organisert.

Kunnskapsutviklingen skjer raskt, og det er viktig med tilgang til oppdatert kunnskap og beslutnings- og prosesstøtte på en enkel og brukervennlig måte. Slik IKT-støtte kan være nyttig og helt nødvendig i mange situasjoner, for eksempler for å kunne stille riktig diagnose og planlegge behandlingsforløp, og ved forskriving av legemidler.

Bruk av standardisert kodeverk, terminologi og strukturert informasjon i pasientjournalen vil tilrettelegge for bedre kommunikasjon på tvers i helse- og omsorgssektoren og gi bedre grunnlag for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet.

«Én innbygger – én journal» beskriver en visjon der helsepersonell som deltar i pasientbehandlingen, får tilgang til alle nødvendige og oppdaterte opplysninger uavhengig av hvor pasienten befinner seg. Visjonen betyr ikke nødvendigvis at pasientdata skal samles i et felles nasjonalt system. Helsedirektoratet er i gang med å utrede hvordan disse ambisjonene kan realiseres både teknisk og organisatorisk. Utredningen skal anbefale det langsiktige målbildet for framtidens helseinformasjonssystemer. Utredningen skal omfatte hele helse- og omsorgssektoren og foregår i tett samarbeid med sektoren og pasient- og brukerorganisasjoner.

Personvern og informasjonssikkerhet skal være en integrert del av utvikling og innføring av alle IKT-tiltak. Det skal være tillit i befolkningen til at opplysningene blir behandlet på en trygg og sikker måte. Helseopplysninger skal være tilgjengelige, og opplysningenes konfidensialitet og integritet skal ivaretas. Helseopplysninger skal sikres ved tekniske funksjoner, opplæring og organisatoriske tiltak for å hindre uautorisert bruk.

Tilgang til helsedata og statistikk av god kvalitet er nødvendig for å sikre at helsepersonell, ledere og myndigheter har tilstrekkelig styringsinformasjon om kvaliteten og effekten av pasientbehandlingen som ytes i spesialisthelsetjenesten. Helsepersonell må kunne oppleve nytte av egen registrering gjennom å få tilgang til oppdaterte nøkkeltall og resultater. Dagens IKT-systemer tilrettelegger ikke godt nok for dette. Det er behov for økt kunnskap og forståelse for hvordan teknologien kan utnyttes. Kunnskapsgrunnlaget for styring, kvalitetsforbedring og forskning skal gjøres mer tilgjengelig.

Boks 9.3 Sykehuset Østfold effektiviserer og forbedrer pasientflyten med IKT

Det nye sykehuset på Kalnes i Østfold åpnet 2. november 2015, og bruker teknologi for bedre og mer effektive arbeidsprosesser. I tillegg til at pasienter kan sjekke inn på egne terminaler tilsvarende de vi finner på flyplassen, får helsepersonell verktøy for å kunne følge opp pasientene på helt nye måter. De ansatte kan dele og gi informasjon på en raskere måte ved hjelp av smarttelefonen i lommen, på nettbrett, på elektroniske informasjonstavler og etter hvert smartklokker. Formålet er å bidra til at IKT-systemene blir en del av arbeidsprosessene, tett på brukere og pasient. Løsningene reduserer behovet for å ringe, gir mer informerte ansatte og frigjør ressurser og tid som kommer pasienten til gode

Sykehuset Østfold er det første, norske sykehuset som tar i bruk smarttelefon for informasjon i hele sykehuset. Alle ansatte skal ha en smarttelefon hvor de får meldinger, oversikt over arbeidsoppgaver og alarmer. På smarttelefonen mottar ansatte varsler om for eksempel hjertestans eller andre akutte hendelser. Portører får beskjed om flytting av en pasient og kan også kvittere for utført oppdrag. Pasientalarmer går direkte til ansvarlig sykepleier som kan kvittere på sin smarttelefon.

Det nye sykehuset er også utstyrt med hundre elektroniske informasjonstavler. På disse tavlene kan helsepersonell se røntgenbilder, laboratorieresultater, kurve og pasientens journal. Det er også mulig å dele informasjon og sende beskjeder. Tavlene benyttes ikke bare av klinisk personale, men også av rengjørere, teknisk personale og portører for blant annet å få oversikt over senger og rom. Tavlene bidrar til bedre samhandling og tverrfaglig klinisk arbeid, støtter opp om standardiserte behandlingsforløp, som eksempel pakkeforløpene for kreft, optimaliserer arbeidsflyt og automatiserer det å tildele oppgaver.

For å optimalisere arbeidsprosessene, tilpasses visning av informasjon til den enkelte ansatte. En lege, sykepleier eller hjelpepleier har behov for andre opplysninger enn for eksempel en renholder, portør og teknisk personale. Informasjonen tilpasses også behovene i de ulike avdelingene som akuttavdeling, operasjonsavdeling, intensivavdeling, psykiatrisk avdeling og ordinære sengeposter.

Kilde: Colourbox

Sterkere nasjonal styring

Det er stort behov for en sterkere nasjonal styring, bedre koordinering og bedre organisering av IKT-feltet. Dagens styringsmodell og de mange aktørene gir lav gjennomføringsevne med lite koordinert utvikling av IKT i helse- og omsorgssektoren.

Direktoratet for e-helse etableres fra 1. januar 2016 for å styrke myndighetsrollen på e-helseområdet. Direktoratet skal ivareta en forutsigbar IKT-utvikling gjennom strategisk styring og nasjonal samordning for en samlet helse- og omsorgssektor. I tillegg skal direktoratet ha ansvar for styring, gjennomføring og forvaltning av nasjonale løsninger på e-helseområdet. For å styrke samarbeidet og gjennomføring av IKT-prosjekter av felles interesse ble det i januar 2014 etablert et Nasjonal IKT HF. Helseforetaket er etablert for å ivareta spesialisthelsetjenestens ansvarsområde.

Sterkere styring og koordinering i alle faser av nasjonale IKT-prosjekter er avgjørende for å kunne oppnå ønskede effekter. Det er et mål å etablere porteføljestyring av samtlige nasjonale e-helsetiltak. Dette skal sikre felles mål og en helhetlig, koordinert og forutsigbar IKT-utvikling i helse- og omsorgssektoren.

Nasjonalt utvalg for IT-prioritering i helse- og omsorgssektoren (NUIT) er etablert for å sikre koordinering og prioritering av e-helse-utvikling av nasjonal betydning, gi forutsigbarhet for leverandørene og en helhetlig prosess fra innmelding av tiltak til anbefalt, prioritert utvikling. Utvalget består av medlemmer fra de største interessentene i helse- og omsorgssektoren.

Som en del av arbeidet med å etablere nasjonal porteføljestyring, utarbeides det nasjonale handlingsplaner for e-helse. Gjeldende handlingsplan for 2014–2016 gir en samlet framstilling av pågående og planlagte nasjonale e-helsetiltak. Tiltakene i handlingsplanen danner grunnlag for utarbeidelse av årlige tiltaksplaner etter gjennomført prioriteringsprosess i NUIT.

For å hente ut effektene og gevinstene ved digitalisering og bruk av ny teknologi, må arbeidsformer og rutiner endres. IKT-arbeidet både i spesialisthelsetjenesten, i kommunehelsetjenesten og mellom sektorene må kombineres med organisasjonsutvikling. Den strategiske IKT-kompetansen blant helsepersonell og ledere må økes, slik at mulighetene teknologien gir, utnyttes godt nok.

10 Personell og utdanning

De ansatte og deres kompetanse er sykehusene og helsetjenestens viktigste ressurs. Personellkostnadene utgjør mellom 65 og 70 prosent av ressursinnsatsen i norsk spesialisthelsetjeneste. Regjeringen vil styrke kompetansen i hele helse- og omsorgstjenesten, hvor spesialisthelsetjenesten fyller en stor og kritisk viktig rolle.

Spesialisthelsetjenesten har særlig behov for personell med spesialisert helsefaglig kompetanse. I tillegg trengs det blant annet kompetanse innen IKT, fysikk, biologi, logistikk og en rekke andre fagområder og støttefunksjoner. Helsetjenesten skal være en attraktiv arbeidsplass med utviklingsmuligheter og gode og trygge arbeidsvilkår.

Forventede personell- og kompetanseutfordringer må møtes bredt med tiltak for å rekruttere, utvikle og beholde nok kvalifisert personell.

Å sikre tilstrekkelig og kompetent personell er en del av helseforetakenes ansvar for å tilby kvalitativt gode og forsvarlige tjenester. Utdanning av helsepersonell er en lovpålagt oppgave for sykehusene. Samtidig har Kunnskapsdepartementet og universitets- og høyskolesektoren hovedansvar for utdanning. Denne ansvarsdelingen fordrer godt og avklart samarbeid mellom aktører som representerer helsetjenestene og utdanningsfeltet.

10.1 Dimensjonering av utdanningene

Det har vært økning i utdanningskapasiteten innen helsefagene de siste årene. For å holde følge med behovsveksten i tjenestene må det jevnlig vurderes om utdanningskapasiteten i ulike fag må økes og justeres ytterligere.

Dimensjonering av utdanningskapasiteten for grunn- og videreutdanninger i de helse- og sosialfaglige utdanningene blir i hovedsak fastsatt av Kunnskapsdepartementet. Årlig fastsettes kandidatmåltall i forbindelse med statsbudsjettet for enkelte utdanninger på universitets- og høyskolenivå. Som ledd i arbeidet gir Helse- og omsorgsdepartementet årlig innspill til Kunnskapsdepartementet om dimensjonering av utdanningskapasitet. Siden varigheten på de helsefaglige grunnutdanningene på universitets- og høyskolenivå er minimum tre år, tar det tid før endringer får effekt i tjenestene. Vurderinger og planlegging må derfor være framtidsrettet, og basert på endrede personell- og kompetansebehov i tjenesten.

Utdanningsinstitusjonene har frihet til selv å opprette plasser, men har større ansvar for finansieringen av disse enn for plasser som blir opprettet som følge av kandidatmåltall. Denne friheten gir institusjonene mulighet til å tilpasse dimensjoneringen av utdanningene og utdanningstilbudet etter lokale og regionale behov. Dette kan for eksempel skje på bakgrunn av dialog i samarbeidsorganene (se omtale i kapittel 10.3) eller på bakgrunn av mer direkte kontakt mellom enkeltinstitusjoner. Det finnes gode eksempler på at det har blitt opprettet videreutdanninger som møter lokale behov, som konsekvens av slik dialog. Det er imidlertid variasjon i hvor godt samarbeidsorganene fungerer og hvor tett kontakten er mellom enkeltinstitusjoner lokalt.

Seneste søkertall fra Samordna opptak viser god og til dels økende søkning til en del av de helsefaglige utdanningene. Samtidig er det behov for å styrke kvaliteten i utdanningene, sikre økt gjennomføring og redusere frafall.

Det er utfordrende for helse- og omsorgstjenesten å etablere tilstrekkelig antall gode praksisplasser. Det er derfor viktig at studenter som fyller praksisplassene, fullfører utdanningen og blir yrkesaktive i helse- og omsorgstjenesten.

Behov for å utdanne helsepersonell er forskjellig i ulike deler av landet. Dette må det tas hensyn til når utdanningskapasiteten vurderes og planlegges lokalt.

For å kunne planlegge målrettet og sette inn tiltak for å møte forventede behov, er det avgjørende å ha et best mulig kunnskapsgrunnlag. Helsedirektoratet utarbeider årlig rapport om utvikling i legemarkedet og monitorerer utviklingen. I arbeidet med Nasjonal helse- og sykehusplan har både Statistisk sentralbyrå og regionale helseforetak gjort framskrivinger av framtidig personellbehov, som supplerer tidligere framskrivinger og analyser. Med dette har helseforetakene fått bedre verktøy for strategisk kompetanseplanlegging. Helseforetakene har samtidig over år jobbet med egne analyser, strategier og planer for hvordan behovene kan møtes. Også Kunnskapsdepartementet leder et tverrdepartementalt arbeid med å få på plass bedre og mer helhetlige analyser og framskrivinger av kompetansebehovene i Norge.

10.2 Utdanninger i tråd med tjenestenes behov

Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd. Samspill i praksis har vært sentral for utviklingsarbeidet i universitets- og høyskolesektoren. Det var et uttrykt mål i meldingen at utdanningene skal og må svare bedre på framtidens kompetansebehov og bidra til tjenester av høy kvalitet. Ansvaret for dette ligger både i universitets- og høyskolesektoren som har hovedansvar for utdanningene, og i tjenestene som har ansvar for gjennomføring av praksis i utdanningene. Sentrale temaer i meldingen var hvordan en kan møte behovene for personell med bedre kunnskap og ferdigheter i å jobbe tverrprofesjonelt, mer helhetlig, med større forståelse for hvilke rammer de jobber innenfor, og med bedre kompetanse til å arbeide med personer med sammensatte behov.

10.3 Bedre samhandling mellom helse- og utdanningssektoren

Det er behov for bedre og mer avklart samspill og samordning mellom helsetjenestene og utdanningsfeltet. Dette er nødvendig både for å vurdere endringsbehov og for å kunne sette inn målrettet innsats når det gjelder dimensjonering, innhold, innretting og kvalitet i utdanningene.

Helse- og omsorgsdepartementet ønsker bedre dialog med tjenestene og relevante aktører om utdanningskapasiteten i de helsefaglige grunnutdanningene. Det foreligger en instruks for samarbeid mellom universiteter/høgskoler og de regionale helseforetakene. Den fastsetter at det skal opprettes samarbeidsorganer mellom de regionale helseforetakene og universiteter og høyskoler i hver region. Samarbeidsorganene skal behandle saker om forskning, innovasjon og utdanning samt styrke forholdet mellom disse. De skal også vurdere innhold, dimensjonering og endringer på grunnlag av behov i helse- og omsorgstjenesten i regionen. De skal gi tilbakemelding til styret for de regionale helseforetakene, universitetene og høyskolene. Organet skal være rådgivende for de regionale helseforetakenes besluttende organer i saker som gjelder utdanning.

Et aktuelt tema er den store framveksten i nye typer mastergrader, spesielt for sykepleiere. Mastergradene kan gi viktig tilførsel av kompetanse, men samsvarer ikke alltid godt med det sykehusene faktisk har behov for. Faktiske behov må i større grad bli tema i samhandlingen mellom tjenesten og universitets- og høyskolesektoren gjennom etablerte arenaer for dette.

Flere helseforetak har etablert faste møtearenaer med høgskoler og universiteter. Noen har god erfaring med møter på ledernivå. Enkelte helseforetak melder om godt samarbeid med nærliggende høyskoler.

Departementet ser behov for å gå kritisk gjennom strukturene for samarbeid mellom helse- og utdanningssektoren. Etablerte samarbeidsorganer regionalt bør revitaliseres. Det vil bli tatt initiativ til et overordnet nasjonalt organ på området ledet av Helse- og omsorgsdepartementet.

Boks 10.2 Tverrfaglig samarbeid i utdanningene i Tromsø

Universitetet i Tromsø (UiT) har samlet 12 profesjonsutdanninger innen helse og omsorg i ett fakultet.

Kilde: Foto: Bjørn-Kåre Iversen

Alle studenter, uansett helseutdanning, får opplæring i å samarbeide i tverrfaglige team rundt pasienten. Ved Helsefak undersøker studenter pasienter sammen, de jobber med simuleringstrening i ulike settinger og med såkalt skyggepraksis der de følger arbeidshverdagen til en fagperson fra en annen profesjon.

Se filmen på www.vimeo.com

10.4 Tilgang på personell

Tilgang på kvalifisert personell handler dels om kapasitet og innhold i utdanningene, men også om utvikling og bedre bruk av tilgjengelig personell. Helseforetakene har et stort ansvar for å sikre tilstrekkelig og kompetent personell.

Ledelse, arbeidsmiljø, heltids- og deltidsproblematikk, reduksjon av sykefravær og seniorarbeidskraft er av betydning. Regjeringen har hevet aldersgrensen for stillingsvern i arbeidsmiljøloven fra 70 til 72 år, økt aldersgrensen for bortfall av autorisasjon for helsepersonell og jobber med en strategi som framhever eldres ressurser. Dette kan bidra til å øke tilgangen på eldre kvalifisert personell.

Det ligger også store muligheter i endrede arbeidsmåter, innovasjon og teknologi som vil påvirke framtidige behov. Norge har høy helsepersonelldekning sammenliknet med andre nordiske land, og dermed et godt utgangspunkt for å møte framtidige utfordringer. Internasjonal mobilitet gir også tilgang til mer arbeidskraft. Norsk helse- og omsorgstjeneste er et attraktivt arbeidsmarked.

Teknologisk og faglig utvikling har medvirket til store endringer i behandlingstilbud og kompetansebehov. I spesialisthelsetjenesten vil blant annet behov for fysikere, informatikere, teknologer, statistikere, farmasøyter og ingeniører øke. Kompetansebehovet øker innen logistikk, merkantile tjenester og kontortjenester og innen nye grupper på service-, informasjons- og veiledningssiden. Forventet behovsbilde er belyst i en rekke rapporter og arbeider de senere årene. Likeså ligger det til grunn en forutsetning om at helsepersonell i langt større grad skal jobbe og samhandle i team, på tvers av profesjoner og nivåer – og i faglige nettverk.

Helseforetakene bidrar i dag selv til betydelig kompetanseutvikling gjennom ulike etter- og videreutdanninger og løsninger som er målrettet for sykehusenes behov.

Det pågår omfattende utvikling av webbaserte kurs, digitale verktøy og e-læringsmuligheter, som i økende grad er utviklet og tatt i bruk i helseforetakene. Dette kan bidra til å heve kvaliteten og sikre mer lik praksis, i tillegg til å styrke samhandlingen med kommunehelsetjenesten. I universitets- og høyskolesektoren pågår utviklingen av MOOC (Massive open online courses) hvor utdanninger foregår på nett. Læringslaboratorier og simulatorer utvikles og tas i bruk både i universitets- og høyskolesektoren og i sykehus. Det må oppmuntres og stimuleres til kunnskapsutvikling og erfaringsoverføring i e-læring og simulering på tvers av sykehus og tjenestenivåer.

De regionale helseforetakene har identifisert vel 20 medisinske spesialiteter som sårbare, blant annet på grunn av stor naturlig avgang og behov for å erstatte de som er pensjonert, og på grunn av utvikling i tjenestetilbudet og innsatsområder som er prioritert i helsepolitikken. Det er stilt krav til de regionale helseforetakene om å følge utviklingen og sette inn tiltak på områder hvor det er misforhold mellom behov og forventet tilgang på spesialisert kompetanse.

Det er behov for oppdatert kunnskap for å forstå hvordan ressurs- og kompetansesituasjonen blir i årene framover. Som en del av arbeidet med å framskrive behovet for helsetjenester fram til 2030, (jf. omtale i kap 4), har de regionale helseforetakene utviklet en nasjonal bemanningsmodell (NBM) som viser de personellmessige konsekvenser av aktivitetsframskrivingene. Resultatene omfatter offentlige helseforetak og yrkesgruppene leger, spesialsykepleiere og sykepleiere.

Modellen vil bli videreutviklet slik at den blir et nyttig verktøy for å kunne vurdere og iverksette tiltak for å redusere risiko for mangel på personell, og møte framtidig behov for personell på en bedre måte enn i dag.

10.5 Ny utdanningsmodell for legespesialister

Legenes spesialistutdanning må være dynamisk og tilpasset endringer i sykdomsbildet, pasientenes behov og den medisinskteknologiske utviklingen.

Helsedirektoratet har første gang gjort en helhetlig gjennomgang av legenes spesialistutdanning. Direktoratets anbefalinger er publisert i rapporten Fremtidens legespesialister (november 2014). Utdanningen skal rettes inn mot framtidens helseutfordringer, ta inn over seg ny fagutvikling, endringer i pasient- og legerollen og utviklingen i helsesektoren. Det legges opp til effektive utdanningsløp for å imøtekomme det framtidige behovet for flere spesialister. Det vises til Prop. 1 S (2015–2016) der ny organisering og ansvar for ulike deler av utdanningen er omtalt.

Dagens spesialistutdanning reflekterer behovene i de tradisjonelle tredelte sykehusene med avdelinger for indremedisin, kirurgi og røntgen. Tidligere hadde legene faglige fellesskap innenfor disse avdelingene, der de gikk i felles vaktordninger og hadde ansvar for et bredt spekter av pasientgrupper. Dette er fortsatt situasjonen ved en del mindre sykehus. Den nåværende spesialistutdanningen i indremedisin og kirurgi inneholder derfor først utdanning i hovedspesialiteten generell indremedisin eller generell kirurgi. Deretter skjer spesialiseringen i såkalte grenspesialiteter, der legene opparbeider seg kompetanse i undersøkelses- og behandlingsmetoder for spesifikke sykdommer.

Kilde: Helsedirektoratet

Den økende kunnskapsmengden og kravene til spesifikke prosedyreferdigheter har ført til oppdeling i nye spesialiteter og grenspesialiteter. Samtidig kreves det at legene skal kunne forholde seg til pasienter med sammensatte problemstillinger og ha kompetanse til å forstå og behandle helheten. Dette innebærer at spesialistutdanningen må inneholde avveiinger mellom spiss- og breddekompetanse, og den må være lett å endre i tråd med medisinskfaglig og annen utvikling.

Helsedirektoratets forslag legger derfor opp til en modulbasert spesialistutdanning i tre deler. For å ivareta breddekompetansen beholdes den tradisjonelle turnusordningen, med små endringer, som del 1 i den nye ordningen. Turnustjenesten blir en del av spesialistutdanningen. Direktoratet foreslår også en felles kunnskapsplattform for grupper av beslektede spesialiteter i del 2, for eksempel innen kirurgiske og indremedisinske spesialiteter. Del 2 for disse fagene vil omfatte mye av kunnskapen i det som i dag er generell indremedisin og generell kirurgi. I del 3 skjer spesialiseringen som er unik for den enkelte spesialitet. I tillegg skal det i hele utdanningsløpet være gjennomgående kompetansemoduler i fag som er nødvendige for den moderne legerollen, som kommunikasjon, etikk med mer.

Forslaget innebærer at skillet mellom hoved- og grenspesialiteter i indremedisin og kirurgi oppheves, og at alle grenspesialiteter blir hovedspesialiteter. Generell kirurgi utgår som egen spesialitet og inngår som en del av spesialiteten mage-tarmkirurgi (gastrokirurgi).

Kilde: Helsedirektoratet

En hovedbegrunnelse for omgjøring fra gren- til hovedspesialiteter er at den medisinske utviklingen gjør det for omfattende å holde seg oppdatert i hele det kirurgiske og indremedisinske fagfeltet.

Spesialitetsstrukturen har tradisjonelt vært førende for innretningen av sykehusenes organisering og vaktberedskap. Det har derfor vært bekymring for om omgjøring av grenspesialitetene til hovedspesialiteter ville kunne føre til behov for flere spesialiserte vaktordninger. Helsedirektoratet har imidlertid foreslått at spesialiteten i mage-tarmkirurgi skal innrettes slik at den kan bli vaktbærende spesialitet i kirurgi, mens den felles kompetanseplattformen i del 2 for de indremedisinske spesialitetene skal gi vaktkompetanse i indremedisin.

Drifts- og organisasjonsmodeller i sykehusene er også i endring, med større vekt på teamarbeid, der ulike spesialiteter arbeider sammen om en helhetlig behandling. Nye teknologiske løsninger gir mulighet for å organisere vaktberedskap på nye måter. Den tradisjonelle koblingen mellom spesialitetsstrukturen og sykehusenes vaktberedskap og organisering utfordres, og vil ofte ikke svare på behovene i moderne sykehus. Endringer i spesialitetsstrukturen må skje ut fra pasientenes behov, og hvilke organisasjons- og driftsformer som er mest hensiktsmessig for en helhetlig behandling.

Andre sentrale tiltak med bakgrunn i Helsedirektoratets forslag er:

• innføre moderne pedagogikk med større vekt på beskrivelser av læringsutbytte i stedet for krav til tjenestetid og prosedyrer, større vekt på e-læring, simulatortrening og større vekt på veiledning, vurdering og eventuelt testing

• etablere helhetlige utdanningsløp som sees i sammenheng med faste utdanningsstillinger (leger i spesialisering, LIS). Kravet til tjenestetid ved spesifikke grupper av sykehus (gruppe 1 og 2) opphører

• vurdere å innføre obligatorisk etter- og videreutdanning

• klinisk forskning kan inngå i utdanningsløpene

I tråd med departementets oppdrag har direktoratet foreslått et effektivisert spesialiseringsløp med en nedre grense på 6,5 år, noe som er i tråd med EØS-regelverket. I dag tar spesialistutdanningen i gjennomsnitt ni år. Sett i lys av de økte behovene for tjenester fram mot 2030–2040 er dette for lang tid. Det må derfor legges opp til mer strukturerte utdanningsløp, med integrert teori og praksis, slik at spesialistene oppnår nødvendig kompetanse på kortere tid.

Regjeringen vil legge hovedelementene i Helsedirektoratets forslag til grunn for en utvikling av legenes spesialistutdanning, i en langsiktig, trinnvis prosess. Endringer i oppgaver og ansvar er lagt fram i Prop. 1 S (2015–2016).

10.6 Ny spesialitet for leger innrettet mot sykehusenes akuttmottak

Helsetilsynet har funnet kritikkverdige forhold i sykehusenes akuttmottak. Regjeringen ønsker at det skal innføres kompetansekrav i akuttmottakene, og at det utvikles et utdanningsløp for ny legespesialitet innrettet mot akuttmottakene. Målet er å styrke kvaliteten i tjenestene.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utrede en ny spesialitet som ivaretar disse behovene:

• spesialiteten kan benyttes ved alle akuttmottak uavhengig av sykehusenes størrelse og beliggenhet

• spesialiteten kan benyttes i observasjonsposter i tilknytning til de store sykehusenes akuttmottak

• de nye spesialistene skal kunne delta i de små sykehusenes vaktlag

Den nye spesialiteten bør i størst mulig grad tilfredsstille internasjonale krav til kompetanse i akuttmottak og observasjonsposter. Det finnes flere internasjonale spesialiteter som kan gi inspirasjon til hvordan en ny spesialitet best kan innrettes mot norske behov. Spesialiteten i akuttmedisin (Emergency Medicine) er innført i mange land, blant annet USA, Australia, Storbritannia og Sverige. Denne er primært rettet inn mot avklaringer og akuttbehandling i sykehusenes akuttmottak. I Storbritannia er det etablert en spesialitet som kalles «Acute Medicine» som spesielt er innrettet mot korttids- og observasjonsposter. I USA er det etablert en egen spesialitet i sykehusmedisin, «hospitalist», som har ansvar for pasienten gjennom hele forløpet, men som ikke har noen rolle i akuttmottaket. Kompetansemessig kan hospitalisten sammenliknes med en generell indremedisiner. Danskene har løst akuttmottakenes behov ved å etablere et kompetanseområde i akuttmedisin som flere andre spesialiteter, blant annet anestesiologer og indremedisinere, kan ha som påbygging på toppen av sin spesialitet.

Den nye spesialiteten må ta utgangspunkt i norske behov. Til forskjell fra de fleste andre land har vi en landsdekkende legevakt som tar hånd om pasienter med akutte tilstander som ikke trenger å behandles i sykehus. Vi har en godt utbygd ambulansetjeneste som også omfatter luftambulanse. Denne er bemannet med anestesileger med base i sykehusenes intensivavdelinger. Når vi skal definere innholdet i den nye spesialiteten, må det derfor tas utgangspunkt i behovene hos de pasientene som legges inn i akuttmottakene våre.

I Helsedirektoratets utredningsarbeid er det lagt vekt på at de nye spesialistene skal ha særlig kompetanse i rask diagnostikk og hastegradsvurdering (triage) av de vanligste sykdommene hos pasienter i mottakene. Spesialistene skal igangsette behandling, om nødvendig i samarbeid med andre legespesialister. De nye spesialistene skal ikke ta over arbeidet til leger under spesialisering i mottakene, men være faglige mentorer og sikre at pasientene får rask og korrekt behandling. Fysisk tilstedeværelse av slik legespesialist i akuttmottakene har lenge vært ønsket av leger i spesialisering.

Anestesilegene har tradisjonelt tatt hånd om den lille andelen pasienter med akuttmedisinske tilstander der sikring av sirkulasjon og åndedrett er avgjørende. Helsedirektoratet framholder at akuttinnlagte pasienter vil være lite tjent med svekking av dette tilbudet. Den nye spesialiteten vil derfor innrettes mer for å ta hånd om det store volumet av pasienter med uklare og sammensatte sykdommer der rask diagnostikk og igangsetting av riktig behandling vil gi store gevinster.

10.7 Styrking av kompetansen hos sykepleiere

Sykepleiere er den tallmessig største personellgruppen i sykehusene. Kompetansen deres er svært viktig for kvaliteten på tjenestene og tilbudet til pasientene. Kompetanse tilegnes gjennom utdanning og gjennom yrkesutøvelse. Både arbeidsgivere og medarbeidere må se til at kompetanse ervervet gjennom videreutdanninger treffer i forhold til sykehusenes og arbeidsplassens behov.

Som nevnt i kapittel 5.4 pågår tiltak for å bedre kvalitet i grunnutdanningen og kompetansen til nyutdannede. Det eksisterer også et stort antall videreutdanningstilbud for sykepleiere. Mange av disse er opprettet på initiativ av utdanningsinstitusjoner og ofte i samarbeid med lokalt sykehus. I dag er det liten oversikt over antallet videreutdanninger, innholdet og treffsikkerheten i disse når det gjelder behovene i sykehusene. Det vil bli tatt initiativ til en gjennomgang av videreutdanninger både for å kartlegge dagens situasjon, og bidra til bedre samsvar med sykehusenes faktiske behov. Her hviler det også et ansvar på arbeidsgiverne som må tydeliggjøre kompetansebehov overfor både utdanningsinstitusjoner og arbeidstakere, og benytte kompetansen til medarbeidere som returnerer fra videreutdanning.

I flere land har forskjellige typer sykepleiere med videreutdanning en viktig rolle i sykehusene. Det finnes også flere sykepleiergrupper med videreutdanning i Norge som arbeider til dels selvstendig som jordmødre og anestesisykepleiere. Det kan være et potensial for at flere sykepleiere i norske sykehus kan få økt ansvar og kunne utføre flere oppgaver. I Norge finnes det nå også flere forskjellige videreutdanningstilbud innenfor avansert klinisk sykepleie, basert på erfaringer fra utlandet. Disse skal gi sykepleierne god breddekompetanse og er primært rettet inn mot arbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det vil bli vurdert nærmere om det er behov for å etablere tilsvarende videreutdanninger i avansert klinisk sykepleie rettet inn mot sykehus og arbeid i spesialisthelsetjenesten. Utgangspunkter er at dette må bidra til bedre kvalitet på den kliniske behandlingen av pasienter ved sykehusene.

Det vil også på sikt bli vurdert om offentlig spesialistgodkjenning kan være et hensiktsmessig virkemiddel for enkelte kliniske mastergradsutdanninger.

Det vises også til at et av tiltakene i Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet er å utrede etablering av nye kliniske videreutdanninger for sykepleiere på mastergradsnivå rettet mot oppgaver i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

11 Kvalitet, pasientsikkerhet og kvalitetsstyring

«Det viktigste er kvalitet. Det må være full åpenhet om kvalitet. Pasientopplevd kvalitet må veie tyngre – likeverdig med medisinsk kvalitet.»

Kilde: Råd til Nasjonal helse- og sykehusplan fra ekspertgruppa av brukere, pasienter og pårørende, oktober 2014.

Norsk spesialisthelsetjeneste holder generelt et høyt faglig nivå. Dette gjenspeiles i gode behandlingsresultater ved en rekke sykdommer. For eksempel er Norge et av landene i Europa med lavest dødelighet etter hjerteinfarkt og hjerneslag, og blant landene med høyest andel pasienter med fem års overlevelse ved brystkreft og livmorhalskreft.

Regjeringen la i desember 2014 fram den første årlige meldingen om kvalitet og pasientsikkerhet for Stortinget (Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitet og pasientsikkerhet 2013). Med en årlig melding vil regjeringen sørge for mer åpenhet, politisk bevissthet og oppmerksomhet om kvalitet og pasientsikkerhet i den nasjonale helsepolitikken og følge utviklingen over tid. Meldingen viser tydelig at mye holder høy kvalitet i norsk helsetjeneste. Det gjelder både når vi sammenlikner oss internasjonalt og når vi ser på våre egne nasjonale kvalitetsindikatorer.

Innbyggerundersøkelsen 2015, utført av Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi), viser at brukerne av sykehusene totalt sett er fornøyd med tjenesten, og resultatet viser en forbedring fra 2013. Sykehusene skåret høyt på generell tillit og vurderingen av helsepersonellets kompetanse, og lavere på ventetid og muligheten til å påvirke tjenestetilbudet.

De nasjonale pasienterfaringsundersøkelsene fra sykehusene viser også en positiv utvikling over tid. I 2013 rapporterte pasienter best erfaringer med pasientsikkerheten, ivaretakelse av pårørende, og med hvordan de ble tatt hånd om av leger og pleiepersonell. Undersøkelsen viser at det er et forbedringspotensial for organisering av sykehusets arbeid, ventetider, utskrivingsrutiner og samhandling med kommunens helse- og omsorgstjeneste.

11.1 Kvalitetsmål og variasjon i kvalitet

Kunnskap om kvalitet forutsetter at kvaliteten kan måles. Det er krevende å finne kvalitetsmål som ledere, ansatte, brukere og befolkningen er enige om beskriver kvalitet i tjenesten. Hvis kvalitetsmåling skal oppleves som viktig og relevant, må helsepersonell og brukere involveres i å definere hva som skal måles, og i innsamling, tolking og bruk av data. Data må gjøres tilgjengelig lokalt og raskt nok til at de oppleves som aktuelle, og kan brukes til forbedringsarbeid.

Norske helsemyndigheter har utviklet flere systemer for å måle og beskrive kvalitet i tjenestene. De viktigste blir omtalt her. Alle målingene viser betydelige variasjoner mellom sykehus. Utfordringen er å avklare hva som er betydningsfulle variasjoner i kvalitet, hva som er variasjoner som kan forklares, for eksempel med at sykehusene har ulik pasientsammensetning, og hva som er tilfeldig variasjon.

Variasjon i struktur, prosess og resultat

Nasjonale kvalitetsindikatorer er et sett av indikatorer som sier noe om strukturer, prosesser og resultater. Sammen skal de si noe om kvaliteten i helsetjenesten. Per august 2015 er det utviklet 83 nasjonale kvalitetsindikatorer, og det er 5 publiseringer av resultater per år på www.helsenorge.no. 66 av kvalitetsindikatorene omhandler spesialisthelsetjenesten.

Målgruppene er:

• helsepersonell – for lokal kvalitetsforbedring

• brukere – for kvalifiserte og informerte valg

• ledere og eier – for styring

• politisk ledelse – for nasjonal prioritering

• offentligheten – for åpenhet og informasjon

Nasjonale kvalitetsindikatorer skal brukes til sammenlikning på internasjonalt, nasjonalt og lokalt nivå.

Helsedirektoratet har fra 1. januar 2012 som en lovpålagt oppgave å «utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer». Noen eksempler på kvalitetsindikatorer for sykehus er:

• andel pasienter med akutt hjerneslag som får blodproppløsende behandling

• andel pasienter med ulike diagnoser som blir akutt re-innlagt på sykehus 30 dager etter utskriving

• overlevelse etter 30 dager for alle pasienter som har vært innlagt, uavhengig av årsak, og for hjerteinfarkt, hoftebrudd og hjerneslag

• gjennomsnittlig ventetid i somatisk helsetjeneste og psykisk helsevern og rusbehandling

• forekomst av sykehusinfeksjoner på somatiske sykehus

• andel pakkeforløp for kreft gjennomført innen standardisert forløpstid og overlevelse ved ulike kreftformer

• andel innleggelser i døgnopphold i psykisk helsevern som er tvangsinnleggelser

Fortsatt mangler vi kvalitetsindikatorer for behandlingstilbudet til flere store pasientgrupper, spesielt pasienter med kroniske og sammensatte sykdommer.

Nasjonale medisinske kvalitetsregistre og sentrale helseregistre leverer data til kvalitetsindikatorene. Av de 11 ulike dataleverandørene som i dag leverer data, er de viktigste datakildene Norsk pasientregister, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Kreftregisteret, Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS), Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister (MFI). I mindre grad foreligger særrapportering med manuell registrering fra helseforetakene.

De nasjonale kvalitetsindikatorene skal, så langt det er mulig, benytte seg av eksisterende registre og datakilder. Utfordringene ved å utvikle og publisere kvalitetsindikatorer er først og fremst knyttet til mangel på data innenfor en rekke områder, og varierende datakvalitet i de kildene som finnes. I tillegg er innsamling og kvalitetssikring av data tidkrevende, noe som innebærer at mange av registrene og datakildene ikke er i stand til å levere data før en god stund etter at dataene er samlet inn. Noen kilder samler også bare inn data en gang i året. Resultatene av indikatorene oppleves derfor ofte som å ha relativt liten aktualitet.

Kvalitetsindikatorene viser til dels store forskjeller mellom sykehus. Et eksempel er prosessindikatoren «andel pasienter med hjerneslag som får blodproppløsende behandling». Det nasjonale målet er 20 prosent, men resultatene varierte i 2014 fra 0 til 27 prosent. For overlevelsesdata ved ulike sykdomstilstander er forskjellene mindre, men også her påvises det statistisk signifikante forskjeller mellom sykehus.

Medisinske kvalitetsregistre

Formålet med medisinske kvalitetsregistre er å dokumentere, kvalitetssikre og forbedre behandlingstilbudet til befolkningen. Det finnes om lag 200 medisinske kvalitetsregistre, hvorav 52 hadde offisiell status som nasjonale i august 2015. En rekke sykdoms- og behandlingsområder er dekket, men fortsatt mangler store pasientgrupper denne muligheten for kvalitetssikring av behandlingstilbudet. Det er et mål at nasjonale kvalitetsregistre også skal inneholde opplysninger om pasientenes egen vurdering av behandlingsresultatet sitt (PROMs).

Resultater fra alle de nasjonale medisinske kvalitetsregistrene finnes på nettsiden www.kvalitetsregistre.no. På enkelte områder er det betydningsfulle forskjeller mellom sykehus, for eksempel i hvor stor andel barn med diabetes som når behandlingsmålet for blodsukkerkontroll, og fem-års overlevelse ved tykktarmskreft.

På nettsiden www.kvalitetsregistre.no finnes også informasjon som viser om resultatene fra kvalitetsregistrene er brukt i forbedringsarbeid i sykehusene.

Pasientopplevd kvalitet

Pasientopplevd kvalitet omfatter både ikke-medisinske faktorer som organisering, kommunikasjon, standard og omgivelser, effekt av behandling og pasientsikkerhet. Kunnskapssenteret har ansvar for de nasjonale brukererfaringsundersøkelsene (PasOpp undersøkelsene). Resultatene publiseres for regionale helseforetak og helseforetak, men også på sykehusnivå.

I 2013 var det stor variasjon mellom sykehusene på alle indikatorene, og variasjonen var størst for indikatoren ventetid. Også for indikatorene organisering, standard, utskriving og samhandling var variasjonen mer enn 25 poeng på en skala fra 0 til 100.

Kartlegging av pasientskader

Siden 2011 har alle helseforetak i Norge kartlagt omfanget av pasientskader ved bruk av metoden Global Trigger Tool (GGT). Metoden er en standardisert prosedyre for å kartlegge pasientskader ved å analysere tilfeldig utvalgte pasientjournaler. Med skade menes utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, og som krever ytterligere overvåking, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang.

Kartleggingen ble innført som tiltak i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen (2011–2013), og er videreført i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» (2014–2018). Resultatene fra de lokale kartleggingene oppsummeres årlig til nasjonale tall for å kunne følge utviklingen over tid. Metoden er imidlertid ikke egnet til å sammenlikne helseforetak eller sykehus, men skal brukes til forbedring.

Variasjon i resultat på kvalitetsindikatorer og andre kvalitetsmål – hva sier det om reelle kvalitetsforskjeller?

Når det skal vurderes om variasjoner i resultat på kvalitetsindikatorer og andre kvalitetsmål er uttrykk for reelle kvalitetsforskjeller, bør det helst foreligge kunnskap om forskjeller i datakvalitet, ulikheter i pasientsammensetning mellom sykehus og eventuelle andre forhold som kan påvirke resultatet. Det er også viktig å se om resultatene holder seg over tid, eller om de er uttrykk for tilfeldig variasjon på måletidspunktet. Selv om en tar hensyn til disse forholdene, kan en konkludere med at det på noen områder er betydningsfulle og bekymringsfulle kvalitetsforskjeller mellom norske sykehus.

11.2 Gode og ferske data til kvalitetsstyring på alle nivåer

For å oppnå bedre kvalitet og pasientsikkerhet, må sykehusene ha tilgang til gode og ferske mål på kvalitet og pasientsikkerhet som egner seg til bruk i forbedringsarbeid.

De regionale helseforetakene rapporterer til departementet på utvalgte styringsparametere. Departementet har lagt vekt på å forenkle styringsdialogen med de regionale helseforetakene og redusere rapporteringsbyrden for sykehusene. Av den grunn er antallet de siste årene redusert til relativt få, men sentrale parametere. For 2015 rapporterer de regionale helseforetakene på ventetider og fristbrudd, gjennomføring av pakkeforløpene for kreft, behandling av pasienter med hjerneslag, sykehusinfeksjoner og reinnleggelser etter sykehusopphold.

Den viktigste datakilden er Norsk pasientregister (NPR). Pasientregisteret er Norges største helseregister og er forankret i Helsedirektoratet. NPR samler inn data fra hele spesialisthelsetjenesten, offentlige og private sykehus, og andre institusjoner og avtalespesialister. Formålet med pasientregisteret er å gi grunnlag for administrasjon, styring og kvalitetssikring av spesialisthelsetjenester. Datainnsamlingen skjer ved månedlige automatiserte uttrekk fra pasientadministrative systemer. Offentlig publisering av ventelistestatistikk av styringsdata for helseforetak og regionale helseforetak skjer månedlig, mens for eksempel aktivitetsdata og nasjonale kvalitetsindikatorer publiseres tertialvis. Norsk pasientregister har ansvar for leveranse av over 30 kvalitetsindikatorer til det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet.

Helsedirektoratet har som et av sine satsingsområder å sikre tilgjengeliggjøring og publisering av data, statistikk og analyser ut fra de behov som eksisterer og tilgjengelige datakilder. Direktoratet vil inngå samarbeid med SKDE og de regionale helseforetakene om de løsningene som Helsedirektorat utvikler og som er rettet mot spesialisthelsetjenesten.

11.3 Sterkere nasjonal styring der det er nødvendig: Nasjonale kvalitetskrav til behandlingstjenester i sykehus

Regjeringen ønsker å stille tydelige kvalitetskrav til sykehusene for å sikre like god kvalitet i hele landet, både i offentlige og private virksomheter. Nasjonale kvalitetskrav vil også imøtekomme pasienters behov for lik tilgang til behandlingstilbud med høy kvalitet.

Mer komplekse behandlingsformer, større grad av tverrfaglig tilnærming og avanserte diagnostiske muligheter gjør det nødvendig å avklare hvilke tilbud som bør sentraliseres til større enheter, og hvilke som kan tilbys desentralt. Samtidig er oppgavefordeling mellom sykehus ofte krevende med sterke interessemotsetninger. Regjeringen ønsker sterkere nasjonal styring av oppgavefordeling mellom sykehus.

Departementet godkjenner i dag oppgavefordeling på nasjonalt nivå basert på krav til kvalitet og kompetanse gjennom system for nasjonale tjenester (nasjonale og flerregionale behandlingstjenester). Helsedirektoratet har en nasjonal faglig normerende rolle og publiserer nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som gir anbefalinger om organisering av tjenester på ulike områder, for eksempel innenfor fødselsomsorg og kreftkirurgi.

I Danmark godkjenner Sundhedsstyrelsen spesialiserte behandlingstilbud, og fastsetter hvilke krav som skal stilles til disse funksjonene gjennom specialevejledninger. Høyspesialiserte funksjoner kan etableres 1–3 steder i landet, mens regionsfunksjoner kan etableres 1–3 steder i hver helseregion. De spesialiserte funksjonene godkjennes med utgangspunkt i de 36 legespesialitetene de har i Danmark. Til sammen er det godkjent ca. 1100 spesialiserte funksjoner. I tillegg gir Sundhedsstyrelsen råd til regionene når det gjelder organisering av funksjoner og behandlingstilbud som ikke defineres som spesialiserte (hovedfunktioner).

Den danske modellen sikrer enhetlige nasjonale krav og tydelig oppgavefordeling mellom sykehus, noe som bidrar til et enhetlig og likeverdig tilbud til pasientene. Ulempen er at modellen medfører omfattende administrasjon og rapportering. Modellen tar utgangpunkt i legespesialitetene og ikke i et pasientforløp. Tilbudet til den enkelte pasient kan dermed bli mer fragmentert. Dette gjelder særlig for pasienter med sammensatte lidelser, noe pasientorganisasjoner i Danmark har gitt tilbakemelding om.

Regjeringen foreslår at det utarbeides nasjonale kvalitetskrav til utvalgte behandlingstilbud på områder der det er behov for sterkere kvalitetssikring. Valg av tjenester må ta utgangspunkt i områder der det er antatt variasjon i kvalitet, eller der det er behov for å støtte regional oppgavefordeling. Dette betyr at det ikke er et mål å innføre nasjonale kvalitetskrav på alle fagområder, slik tilfellet er i Danmark. Kvalitetskravene skal være i tråd med overordnede føringer og rammer fastsatt av Stortinget, og skal utarbeides av Helsedirektoratet i nært samarbeid med pasienter, fagmiljøer, interesseorganisasjoner og helseregionene, og de skal gjennom en bred høringsprosess. Kvalitetskravene skal ta utgangspunkt i en tverrfaglig og helhetlig pasientforløpstenkning og bidra til bedre ressursutnyttelse av helsepersonell og utstyr. Til grunn for kravene skal det ligge vurderinger av de økonomiske og prioriteringsmessige konsekvensene. Kvalitetskravene må være gjennomførbare og realistiske og skal være kjent og åpent tilgjengelige. De må også omfatte private aktører.

Regjeringen foreslår å innføre en godkjenningsordning for regionale behandlingstjenester med bakgrunn i kvalitetskravene. Dette kan gjøres ved at dagens system for godkjenning av nasjonale tjenester utvides til å omfatte godkjenning av regionale behandlingstjenester. Regionale behandlingstjenester defineres som tjenester som kan tilbys 0–3 steder i hver region, det vil si fra 4–12 steder i landet. I dag godkjennes nasjonale behandlingstjenester av Helse- og omsorgsdepartementet. Regjeringen foreslår å utvide ordningen til å omfatte regionale behandlingstjenester, og å flytte beslutningsmyndigheten fra departementet til Helsedirektoratet for å sikre et klart skille mellom politiske og faglige beslutninger. Av samme grunn foreslås det at avslag på søknader ikke skal kunne påklages til departementet, men at eventuelt kun saksbehandlingsfeil kan påklages. Samtidig foreslås det å etablere en ordning for nasjonal utlysning av nasjonale og regionale tjenester på fagområder der det er identifisert behov for det.

For de delene av behandlingsforløpet der det ikke er behov for å sentralisere tjenester til noen få sykehus i hver region, vil kvalitetskravene være veiledende, det vil si at det ikke vil bli etablert noen godkjenningsordning for disse. Men kravene vil være normerende på samme måte som dagens nasjonale faglige retningslinjer og veiledere publisert av Helsedirektoratet.

Forslagene krever at det gjennomføres et utredningsarbeid for lov- og forskriftsendringer, for blant annet å lovfeste Helsedirektoratets rolle som godkjenningsmyndighet for nasjonale og regionale tjenester. Det tas sikte på at ordningen kan innføres fra 2018.

Den foreslåtte ordningen innebærer en sterkere nasjonal kvalitetsstyring. Men helseforetak og helseregioner vil fortsatt ha en sentral rolle både i utarbeidelsen av kvalitetskravene og i å ivareta et helhetlig regionalt perspektiv på oppgavedeling. Forslaget sikrer større likhet i behandlingskvalitet, likeverdig tilgjengelighet og større åpenhet om kravene som stilles til tjenestene.

11.4 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten

Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten ble etablert i 2012 og lansert i januar 2013. System for innføring av nye metoder skal sikre at pasienter så raskt som mulig får likeverdig tilgang til nye trygge metoder i spesialisthelsetjenesten som er virkningsfulle. Det skal sikre et best mulig beslutningsgrunnlag for beslutningstakere i spesialisthelsetjenesten. Systemet bruker internasjonalt anerkjente standarder for metodevurdering (Health Technology Assessment – HTA). Metodevurdering er en systematisk oppsummering og vurdering av tilgjengelig vitenskapelig litteratur. Vurderingene kan omfatte medisinsk utstyr og apparatur til forebygging, utredning/diagnostikk, behandling og oppfølging av prosedyrer, legemidler, pleie, samt organisering av tjenesten og andre tiltak.

Helseregionene er ansvarlige for at beslutningene som tas gjennom Nasjonalt system for innføring av nye metoder, implementeres og følges opp i tjenesten. Helsedirektoratet arbeider med å utvikle tiltak for å evaluere og monitorere bruken, etterlevelsen og effekten av innførte metoder.

Systemet er nærmere beskrevet i Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse.

11.5 Sertifisering av sykehus

Det er store forskjeller mellom hvordan sykehus og helseregioner arbeider med utvikling, måling og styring av kvalitet. Dette gir seg utslag i for store variasjoner i medisinsk og pasientopplevd kvalitet og pasientsikkerhet, bruk av ny medisinsk teknologi og behandlingsmåter, samt dokumentasjon av resultater og ledelse.

Enhver som yter helse- og omsorgstjenester, plikter å sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres, evalueres og korrigeres i samsvar med helse- og omsorgslovgivningen. Dette er kjernen i nåværende forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Det skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og til at lovgivningen oppfylles. Samtidig har tilsyn påvist mangler og utfordringer knyttet til oppfyllelse av alle deler av forskriften. I 2012 ble krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet tatt inn i spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven. Det er en utfordring å få til dette som en integrert del av sykehusenes kjernevirksomhet.

Det overordnete formålet med å stille krav om kvalitetssertifisering av norske sykehus er å gjøre virksomheten bedre i stand til å levere gode og sikre tjenester til pasienter og brukere. Sentrale virkemidler i en sertifiseringsprosess er å samle prosedyrer og rutiner i et felles system, sikre oversikt og tilgang til lover, forskrifter og andre normative dokumenter som regulerer virksomheten, sikre at pasientbehandling er kunnskapsbasert, ha oversikt over risikoområder, avklare roller og ansvar hos personellet og nyttiggjøre seg tilbakemeldinger fra pasienter og brukere. En sertifiseringsprosess skal stimulere til å nå mål og resultater og skal lette arbeidet med styring av kvalitet og pasientsikkerhet, og er ikke en tilsynsordning med kontroll og sanksjoner.

Kvalitetssertifisering kan forstås som en bekreftelse på at en virksomhet har et system for styring, ledelse og kvalitet i tråd med et normativt dokument/standard. Mange ulike virksomheter bruker den internasjonale standarden NS-EN ISO 9001 – Ledelsessystem for kvalitet – som normativt dokument.

De fleste norske sykehus har allerede erfaring med sertifiseringsprosesser. Det er blant annet stilt krav om at alle helseforetak skal miljøsertifiseres etter ISO 14001-standarden.

En ordning med sertifisering må utformes slik at den ikke innebærer økt rapportering, kontroll og byråkrati. Den må ikke vri oppmerksomheten i for stor grad mot formalia og prosedyrer, og ikke stjele tid fra pasientrettet aktivitet.

Revisjon av dagens internkontrollforskrift

Regjeringen vil revidere dagens internkontrollforskrift og foreslår at den skal være det sentrale normative dokumentet ved en sertifiseringsprosess, sammen med andre aktuelle kravdokumenter, for eksempel nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Dette skal gjelde uavhengig av hvilken ordning som velges for sertifisering av sykehus. Dagens internkontrollforskrift inneholder mange av de samme kravene som de mest brukte standardene for sertifisering og akkreditering av virksomheter, for eksempel NS-EN ISO 9001. Ved å legge ny revidert forskrift til grunn som et sentralt normativt dokument, samles de styrings- og dokumentasjonskravene som allerede finnes i lov- og regelverk. Helseforetakene er allerede i dag pålagt å dokumentere etterlevelse av dagens internkontrollforskrift overfor tilsynsmyndighetene. Tilsynet har påvist behov for bedre etterlevelse. En sertifisering av sykehus med utgangspunkt i ny revidert forskrift, kan bidra til å fremme bedre etterlevelse av forskriften. Forslag til ny forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten er sendt på høring.

Sertifiseringsordninger

Sertifisering innebærer en bekreftelse fra en uavhengig part om at et produkt eller tjeneste tilfredsstiller kravene i ett eller flere kravdokumenter. Som ledd i høringen av forslag om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten, har departementet sendt skisser av ulike modeller for sertifiseringsordning for sykehusene på høring.

Denne modellen bygger i stor grad på eksisterende kompetanse. Tilsynsmyndigheten er uavhengig og har god kjennskap til helsetjenesten og sykehusdrift. Argumentet mot at tilsynsmyndigheten skal sertifisere sykehus, er at dette kan bli vanskelig å forene med tilsynets uavhengige rolle som tilsynsmyndighet. Det kan for eksempel reises spørsmål ved om tilsynet kan være tilstrekkelig uavhengig når det fører tilsyn ved sykehus som det tidligere har sertifisert. Samfunnets tillit til tilsynets uavhengighet er viktig. Imidlertid finnes det eksempler innenfor offentlig forvaltning på at tilsyn og sertifisering/akkreditering samles i samme organisasjon, for eksempel i Nasjonalt organ for kvalitet i utdanningen (NOKUT).

Fordelen med å basere et sertifiseringsorgan på de nåværende internrevisjonsenhetene i regionale helseforetak, er at disse både har revisjonskompetanse og god kjennskap til sykehus og spesialisthelsetjeneste. Ulempen kan være at en må omstrukturere og videreutvikle en innarbeidet ordning som i dag har et annet formål. Det må også vurderes om dette krever lovendring. Denne løsningen innebærer oppretting av et nytt offentlig organ, noe som kan anses å være byråkratiserende og ressurskrevende.

Flere kommersielle selskaper er i dag akkreditert for å sertifisere helseinstitusjoner i henhold til ISO 9001. Disse selskapene har varierende kjennskap til sykehus og sykehusdrift. Manglende kjennskap til sykehusdrift vil kunne påvirke kvaliteten av sertifiseringsprosessen.

I høringen av forslag om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten blir det også stilt spørsmål om muligheten for å bruke Helsedirektoratet som sertifiseringsorgan. Helsedirektoratet vil som fag- og myndighetsorgan ha en sentral rolle i å veilede og bistå i implementering av revidert internkontrollforskrift. Det kan imidlertid være problematisk å forene Helsedirektoratets rolle som fag- og myndighetsorgan med en godkjenningsfunksjon. Helsedirektoratet har ikke, i motsetning til Helsetilsynet, utviklet særskilt kompetanse på revisjon av virksomheter, noe som taler mot en slik ordning.

Sykehus som er sertifisert, må resertifiseres med jevne mellomrom. Både sertifiserings- og resertifiseringsprosessen er ressurskrevende med hensyn til arbeidsinnsats og kostnader. Dette gjelder når en bruker kommersielle selskaper, men også om det etableres en sertifiseringsordning i offentlig regi.

11.6 Nasjonalt nettverk for fagrevisjon

Fagrevisjon, «clinical audit» eller «peer review», som det også kalles, innebærer en gjennomgang av sykehusets praksis på et eller flere fagområder av eksterne fagfolk med kompetanse på området. Gjennomgangen skal avklare om pasientbehandlingen skjer i tråd med god praksis. Målsettingen er å lære av hverandre og få råd og veiledning, ikke kontroll eller sanksjoner.

Innføring av et system med fagrevisjoner i sykehusene vil være med å skape en kultur for åpenhet og kvalitetsforbedring. Fagfolk etterlyser ordninger som er innrettet mot faglig kvalitet og behandlingsresultater. Regjeringen ønsker derfor å legge til rette for å innføre et system med fagrevisjoner i sykehusene. Fagrevisjoner vil være et nyttig verktøy for implementering av nasjonale retningslinjer. For å utvikle kompetanse og samle erfaringer, skal det etableres et nasjonalt nettverk for fagrevisjon med representanter fra alle helseregionene som omfatter både fagfolk og personer med revisjonskompetanse. Nettverket skal gi metodestøtte ved fagrevisjoner i sykehusene. Oppdrag om å etablere nettverk vil bli gitt til de regionale helseforetakene.

12 Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehus

Det er politisk enighet om at sykehusenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn. Det er krevende å realisere dette målet i et land med Norges geografi, bosettingsmønster og klima.

Norske sykehus har svært forskjellig størrelse, både når det gjelder sengetall og opptaksområde. Dette gjenspeiler bosettingsmønsteret i Norge, med enkelte tett befolkede områder, og store områder der befolkningen bor spredt. Sengetallet ved norske somatiske sykehus spenner fra 22 faktiske senger ved Odda sykehus til 1 576 senger ved Oslo universitetssykehus (SSB 2014). I SINTEFs rapport fra 2011, Spesialisthelsetjenesten i Norden, kommer det fram at Norge er det landet med i gjennomsnitt færrest innbyggere pr opptaksområde (ca. 100 000). Norge er også det landet med flest sykehus med befolkningsgrunnlag på færre enn 50 000. Til sammenlikning har Danmark, Finland og Sverige henholdsvis 2, 12 og 13 sykehus med opptaksområder av denne størrelsen. Norsk sykehusstruktur er derfor desentralisert om en sammenlikner med de andre nordiske landene. En desentralisert sykehusstruktur gir befolkningen god tilgang til spesialisthelsetjenester nær sitt bosted. Utfordringen er å opprettholde kvalitet, god ressursutnyttelse og robusthet i små fagmiljøer.

Tallene beskriver hvor mange mennesker som har aktuelt sykehus som sitt lokalsykehus. Tallene vil variere etter hvordan sykehusene har delt ulike funksjoner mellom seg

Kilde: Regionale helseforetak

Sykehusene er viktige arbeidsplasser og en viktig del av infrastrukturen i mange lokalsamfunn. Organiseringen av sykehusene har også stor betydning for beredskapen ved større hendelser. Kapasitet og kompetanse i tilbudet til akutt syke pasienter, fra prehospitale tjenester til akutte sykehusfunksjoner, vil være avgjørende for evnen til å gi befolkningen gode helsetjenester i en krise.

12.1 Hva sier folk?

I en spørreundersøkelse fra 2014, basert på GallupPanelet, oppga svarerne at helsepersonell med god utdanning (57 prosent), behandling som virker (49 prosent) og nærhet til sykehus og lege (46 prosent) var de viktigste kriteriene på god kvalitet. Disse resultatene har holdt seg relativt konstante gjennom de årene (2011–2014) undersøkelsen har blitt gjennomført.

De regionale og lokale brukerutvalgene i helseforetakene har i flere sammenhenger uttalt seg om hva som er viktige kriterier på kvalitet i sykehus. Gjennomgående sier utvalgene «både kvalitet og nærhet er viktig, men hvis vi må velge, er kvalitet viktigst».

12.2 Store eller små sykehus?

Sykehus er komplekse organisasjoner med krevende logistikk. Store sykehus har bedre muligheter for faglig spesialisering og robuste fagmiljøer. Mindre sykehus er faglig sårbare, men har ofte enklere organisering, kommunikasjon og logistikk. De har ofte bedre samhandling med tilhørende kommuner, noe som gjenspeiles i noe større grad av pasienttilfredshet. Fra et helseøkonomisk perspektiv kan det argumenteres for at optimal sykehusstørrelse ligger et sted mellom 200–600 senger67, og at en ikke oppnår noen driftsøkonomisk gevinst ved sengetall utover dette. I Norge har vi 2,0 effektive somatiske senger per 1000 innbyggere (SAMDATA 2014). Det betyr at sykehus med 200–600 senger dekker et opptaksområde på omtrent 100 000–300 000 innbyggere.

12.3 Sammenheng mellom volum og kvalitet

Det er god og økende dokumentasjon for at det er en sammenheng mellom pasientvolum og kvalitet, oftest målt som overlevelse, for en rekke kirurgiske inngrep, blant annet hofte- og kneproteseoperasjoner og flere former for kreftkirurgi. Det er også påvist sammenheng mellom pasientvolum og resultatet av behandling for hjerte- og karsykdommer, for eksempel utblokking av blodårer ved hjerteinfarkt (PCI). Det er grunn til å tro at det finnes et nedre kritisk pasientvolum for mange prosedyrer og behandlinger, selv om denne grensen er vanskelig å definere på grunnlag av forskningsbasert kunnskap. Det er ikke klart hvor mye av sammenhengen mellom volum og kvalitet som skyldes den enkelte kirurgens erfaring, hvor mye som skyldes kompetansen i det samlede behandlingsteamet, og hvor mye som skyldes medisinske og andre støttefunksjoner.

Hva viser kvalitetsindikatorene?

Når det gjelder norske forhold, viser de nasjonale kvalitetsindikatorene ingen systematiske forskjeller mellom små og store sykehus. Dette betyr ikke at det ikke finnes forskjeller. De fleste kvalitetsindikatorene måler ikke behandlingsresultat, men resultater av prosess og organisering, f. eks epikrisetid og korridorpasienter. Her vil en ikke forvente at små sykehus skiller seg negativt ut fra store. Når det gjelder indikatorene på overlevelse, for eksempel 30 dagers overlevelse etter sykehusopphold for hoftebrudd, hjerteinfarkt og hjerneblødning og 5 års overlevelse ved ulike kreftsykdommer, vil resultatene kunne være påvirket av forskjeller i pasientsammensetning mellom sykehusene. Større sykehus har ofte pasienter med mer kompliserte sykdommer. Resultatene på overlevelsesindikatorer vil være mer usikre og sårbare for tilfeldig variasjoner i sykehus med lavt pasientvolum. Hvis antallet pasienter innenfor en sykdomsgruppe eller behandlingsmåte på et sykehus er svært lite, er det nærmest umulig å dokumentere kvalitet.

12.4 Sentralisering eller desentralisering?

Utviklingen i medisinske behandlingsmetoder, teknologi og IKT støtter både sentralisering og desentralisering av funksjoner. Behandlinger som stiller store krav til prosedyreferdigheter, som er avhengig av dyrt og avansert utstyr og større team av helsearbeidere, bør ofte sentraliseres. På den andre siden letter IKT og telemedisin kommunikasjon og kompetanseoverføring og kan bidra til å opprettholde aktivitet på mindre sykehus. Tverrfaglige team på tvers av sykehus med virtuelle møter kan i mange tilfelle kompensere for små fagmiljøer og lite pasientgrunnlag.

Ny teknologi og nye behandlingsmåter tas ofte først i bruk på de største sykehusene, men etter hvert som teknologien er «moden», tas den i bruk flere steder. Et eksempel på dette er kikkhullskirurgi (laparoskopisk kirurgi).

Noen avanserte behandlingsmetoder som krever høyt pasientvolum, kan flyttes til mindre sykehus som ledd i en planlagt oppgavedeling, som for eksempel PCI-behandling ved Sørlandet sykehus Arendal.

Mange små sykehus har utfordringer med å rekruttere og holde på spesialisert helsepersonell, spesielt leger. Dette er ikke noe særskilt problem i Norge, men er en utfordring i mange land. Utviklingsmulighetene og tryggheten i større fagmiljøer virker tiltrekkende på mange. Større byer har også flere karrieremuligheter, ikke minst for ektefelle/partner. Det er viktig at fagpersoner på mindre sykehus ser mulighetene og fordelene knyttet til å arbeide på mindre steder, og er med på å utvikle et godt og bærekraftig fagmiljø.

Boks 12.1 Gynekologene på Elverum

Har store faglige ambisjoner

Det er slutt på tida da gynekologi/fødeavdelingen i Elverum var avhengig av vikarleger for å fylle vaktlistene. Nå jobber seks overleger og seks assistentleger entusiastisk for å bli best på sitt felt.

Kilde: Foto: Randi Undseth

Den nåværende avdelingssjefen, Anne Birthe Lømo, var aktiv i kampen for å få kvinneklinikk i Elverum. Men styret i Sykehuset Innlandet vedtok å legge kvinneklinikken til Lillehammer. Lømo lot seg imidlertid ikke knekke av den grunn. Hun søkte og fikk jobben som avdelingssjef. For ett og et halvt år siden bestemte hun seg for å bruke fem år for å bygge opp avdelingen slik hun ville ha den.

Avdelingen har satset mye på å bli faglig god. Tett en-til-en oppfølging av leger i utdanning, internundervisning og deltakelse i forskningsprosjekter har vært viktige virkemidler. Det har også vært satset på lagbygging. Nært samarbeid med Hamar sykehus har gjort det mulig for avdelingen å utvikle spisskompetanse på robotkirurgi. Det nære samarbeidet med Hamar gjør det også mulig å drive avdelingen godt selv om Elverum sykehus ikke har akutt generell kirurgi.

Tidligere var avdelingen avhengig av vikarstafetter – nå utdanner de sine egne spesialister som blir værende ved avdelingen, og det er mellom 40 og 60 søkere til ledige utdanningsstillinger.

Kilde: Utdrag fra artikkel i Østlendingen 9. februar 2015.

Regjeringen ønsker å bevare en fortsatt desentralisert sykehusstruktur i Norge. Dagens små lokalsykehus har mange kvaliteter som det er viktig å bevare. Vi må sikre at alle sykehus har kompetent og trent personell, slik at pasientene i alle deler av landet får likeverdig tilbud av høy kvalitet. På områder der pasientvolumet er tilstrekkelig, vil de små sykehusene kunne levere tjenester av like god, og på noen områder kanskje bedre, kvalitet enn på større sykehus. Store sykehus er nødvendige for å sikre et bredt tilbud av spesialiserte tjenester. Men blir sykehusenhetene for store, kan de bli uoversiktlige og kompliserte å drive.

12.5 Utviklingen innen utvalgte fagområder

Utviklingen innen fagområdene indremedisin og kirurgi har mange likhetspunkter, men også viktige ulikheter. På begge områder har det skjedd en stor grad av spesialisering. Begge fagene springer ut av generell indremedisin og generell kirurgi, men etter hvert er det opprettet flere grenspesialiteter, for eksempel hjertesykdommer, mage-tarmkirurgi, stoffskiftesykdommer og urinveiskirurgi. Ortopedi (kirurgi ved sykdommer og skader i muskel/skjelett) ble skilt fra generell kirurgi og etablert som egen spesialitet i 1997. Ortopedi har ikke lenger krav om generell kirurgi i spesialistutdanningen.

Etter at ortopedi ble skilt ut som egen spesialitet, har det skjedd en ytterligere faglig oppsplitting av kirurgifaget. På de større sykehusene er det for eksempel egne kirurger som opererer henholdsvis øvre og nedre del av mage-tarmkanalen. Denne spesialiseringen skyldes økende krav til kompetanse hos kirurgene, samt behov for spesialiserte team og spesialisert utstyr. Behovet for spesialisert kompetanse har ført til sentralisering på en del områder. Kreftkirurgien har de siste 20 årene blitt samlet på stadig færre sykehus, noe som er medvirkende årsak til bedre resultater og overlevelse, for eksempel for endetarmskreft.

Helsedirektoratet ga i 2015 ut rapporten Kreftkirurgi i Norge. Rapporten gir en oversikt over hvor mange operasjoner for ulike krefttyper som foretas på norske sykehus, og gir anbefalinger om hvilke krav som bør stilles til sykehus som de nærmeste årene skal operere kreftpasienter. Blant disse er anbefalinger om størrelse på opptaksområdet for sykehus som skal utføre ulike typer kreftkirurgi.

Traumekirurgi, det vil si behandling av alvorlig skadde pasienter, har i løpet av de siste årene utviklet seg til en høyspesialisert funksjon som krever planlagt og samkjørt tilnærming fra flere spesialiteter. De nødvendige livreddende kirurgiske prosedyrene inngår ikke i noen tradisjonell generell kirurgisk utdanning, men må læres spesifikt. Alle norske kirurger må i dag gjennomføre Forsvarets kurs i traumatologi og krigskirurgi.

Innen indremedisinske fag har det også skjedd en spesialisering, men samtidig er det fortsatt behov for bred, generell kompetanse. De mange eldre med kroniske sykdommer, ulike diagnoser og mange medikamenter krever leger som kan forstå og behandle helheten. Behovet for generell kompetanse har for eksempel ført til at en i USA har opprettet en egen spesialitet i sykehusmedisin, hospitalisten, som har ansvar for pasienten gjennom hele innleggelsen, ikke bare i indremedisinske avdelinger, men ofte også i intensiv- og kirurgiske avdelinger. Dette er den raskest voksende spesialiteten i USA, og flere studier har vist at innføring av hospitalister har gitt signifikant kortere liggetid uten at dette har gått utover kvalitet og pasienttilfredshet.

12.6 Et differensiert akuttilbud

I Norge er det i dag 51 sykehus med akuttfunksjoner. Fire av disse har akuttfunksjoner bare i indremedisin, de øvrige i både indremedisin og kirurgi. To sykehus har akuttfunksjon i ortopedi, men ikke generell kirurgi.

Antall døgnopphold for pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp var 122 per 1000 innbyggere i 2013 (Samdata 2013). Av disse fikk 13 prosent (16/1000) utført et kirurgisk inngrep eller prosedyre under oppholdet. Registreringer fra enkeltsykehus og data fra Norsk pasientregister viser at omtrent 35 prosent av øyeblikkelig hjelp pasienter legges inn i kirurgiske avdelinger.

Andelen akutt innlagte pasienter i befolkningen varierer, både mellom helseregionene og mellom enkeltsykehus. I 2013 var for eksempel andelen akutt innlagte pasienter med medisinsk diagnose i sykehusområdene tilhørende Lofoten, Stord, Odda, Mosjøen og Notodden sykehus betydelig høyere enn landsgjennomsnittet.

En arbeidsgruppe har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet kartlagt akuttmedisinsk og akuttkirurgisk aktivitet ved et utvalg av 14 mindre lokalsykehus i 2013. Disse sykehusene hadde gjennomsnittlig tre øyeblikkelig hjelp innleggelser i kirurgiske avdelinger og seks i medisinske avdelinger per døgn.

Kilde: Kartlegging av akuttmedisinsk og akuttkirurgisk virksomhet ved mindre lokalsykehus, rapport fra arbeidsgruppe 2014

Det ble gjennomsnittlig gjort ett kirurgisk inngrep per døgn (inkludert ortopedi og kvinnesykdommer/fødselshjelp) per sykehus på pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp.

Kilde: Kartlegging av akuttmedisinsk og akuttkirurgisk virksomhet ved mindre lokalsykehus, rapport fra arbeidsgruppe 2014

I hele 2013 var det i gjennomsnitt tre pasienter i hoveddiagnosegruppen signifikant multitraume (alvorlig skade) ved disse sykehusene. I 2014 viser tall fra Norsk Pasientregister at tallet var redusert til én.

Selv om det er et lite antall akuttkirurgiske inngrep ved små lokalsykehus, har pasientene et variert sykdomsbilde med behov for ulike typer kirurgi. Utfordringen for de mindre sykehusene er derfor å ha nødvendig kompetanse til stede slik at de kan gi et trygt og forutsigbart akuttilbud alle ukedager og alle døgnets timer. For å tilfredsstille dagens krav til arbeidstid og vaktbelastning, kreves det, ifølge Legeforeningen, 8 spesialister for å dekke en vaktturnus. Sykehus som skal ha vaktordning for både for ortopedi og generell kirurgi (bløtdelskirurgi), må derfor ha minst 16 spesialister for å dekke vaktene. I tillegg til spesialistene vil det også ofte være vaktberedskap av leger i utdanning. Alternativet til å ha så mange fast ansatte, som også skal ha tilfredsstillende aktivitet på dagtid, er å basere seg på vikarer eller deltidsansatte, som ofte arbeider i en såkalt «Nordsjøturnus» med vakt flere døgn i strekk.

Alle norske kirurger (ikke ortopeder) er i dag spesialister i generell kirurgi. Men det varierer i hvor stor grad de har mulighet til å være trent og oppdatert på en stor bredde av akuttkirurgiske prosedyrer. Kirurgifaget er blitt stort og behandlingsmulighetene mange. Akuttkirurgi er et fagfelt i betydelig utvikling som vil kreve mer spesialisert kompetanse og mer avanserte støttefunksjoner og utstyr i årene som kommer. I noen grad kan trening og simulering kompensere for lite pasientvolum, men over tid vil det være vanskelig å vedlikeholde nødvendig kompetanse. Vi ser allerede i dag at kompetansen ved enkelte sykehus varierer avhengig av hvem som er på vakt, slik at akuttilbudet blir lite forutsigbart.

Utfordringene knyttet til spesialisering av kirurgien og små pasientvolum ved mindre sykehus har vært kjent i mange år, og har vært gjenstand for flere utredninger, blant annet NOU 1998: 9 Hvis det haster, og arbeidsgrupperapporten Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede fra 2007. Begge disse utredningene foreslo en differensiering av akuttfunksjonene ved sykehusene, slik at de minste sykehusene skulle ha akuttfunksjon i indremedisin, men ikke i kirurgi. Begge utredningene anbefalte at en indremedisinsk akuttfunksjon måtte støttes av akuttfunksjon i anestesi.

Et sykehus med indremedisinsk akuttberedskap, støttet av anestesi, vil kunne ta imot og behandle pasienter for mange akutte lidelser, for eksempel akutt pustebesvær, infeksjoner og akutt hjerneslag. Dette er de hyppigst forekommende akutte lidelsene. I en befolkning med økende antall eldre vil det være viktig at lokalsykehusene kan gi behandling til disse pasientgruppene.

De fire sykehusene som har akuttfunksjon i indremedisin, men ikke i kirurgi, er Nordfjord og Lærdal sjukehus i Helse Førde HF, Mosjøen sykehus i Helgelandssykehuset HF og Lovisenberg Diakonale Sykehus i Oslo. Kongsberg og Elverum sykehus har akuttfunksjon i ortopedi, men ikke i generell kirurgi.

Helse Førde

I 2005 ble akutt generell kirurgi samlet ved Førde sentralsjukehus. Lærdal og Nordfjord sjukehus har akutt indremedisin på døgnbasis, anestesilege i vakt samt vanlige støttefunksjoner som laboratorium og radiologi. Begge sykehus har skadepoliklinikk og tett samarbeid med kommunene. Begge sykehusene driver planlagt kirurgi.

Sykehusene i Helse Førde samarbeider nært om pasientbehandlingen. En klar oppgavedeling mellom sykehusene, god kommunikasjon via AMK-sentralen i Førde og konferering med vakthavende lege i Førde før innleggelse gjør at pasientene kommer rett til det sykehuset der behandlingen skal skje. Skulle en pasient bli innlagt i Nordfjord eller Lærdal med en problemstilling som også kan være kirurgisk, konfereres det med kirurg i Førde som deltar i vurdering og oppfølging av pasienten. Erfaringen har vært at slik gråsoneproblematikk forekommer sjeldnere enn forventet.

Både Lærdal og Nordfjord har akutt-team som mobiliseres ved akutt sykdom. Det består av medisinsk bakvakt, turnuslege, anestesilege, spesialsykepleier, lab, røntgen og eventuelt skadepoliklinikklege. Akutte tilfeller er hovedsakelig indremedisinske, som hjertestans eller hjerneslag. Skadde pasienter kan stabiliseres, men ikke opereres før transport til Førde (eller Haukeland). Akuttmottakene i Helse Førde er koblet sammen med videokonferanseutstyr, slik at faglig støtte til vurdering og behandling kan gis fra Førde.

Lovisenberg Diakonale Sykehus

Lovisenberg Diakonale Sykehus har vært uten akuttkirurgi i 20 år, men har i disse årene hatt akutt indremedisin. Lovisenberg har de fleste indremedisinske grenspesialiteter. Sykehuset har høy aktivitet av planlagt kirurgi, i hovedsak ortopedi, og med døgnkontinuerlig vaktordning for anestesilege.

Gode og sikre rutiner for vurdering av pasientene før innleggelse, både av fastleger, legevakt og ambulansetjeneste gjør at få pasienter trenger overføring til annet sykehus. Under 5 prosent av innlagte pasienter overføres til annet sykehus i løpet av første døgn etter innleggelsen, de fleste av disse for hjerte- og karsykdommer.

Erfaringer fra Sverige

I Sverige har flere av landstingene etablert ordninger med differensierte akuttmottak ved sine sykehus. Det kan være akuttmottak med indremedisiner og akuttlege i vakt, eller rent indremedisinske akuttmottak. I landstinget Norrbotten med 250 000 innbyggere er det fem sykehus. Tre av disse, Kiruna, Piteå og Kalix, har opptaksområder fra 15–60 000 innbyggere, og har akuttfunksjon i indremedisin, men ikke akutt kirurgi. Det er å bemerke at de små sykehusene, også de uten akutt kirurgi, er svært populære blant svenske turnusleger (AT-läkare)8.

Faglige rådgivingsgrupper

I forbindelse med arbeidet med Nasjonal helse- og sykehusplan har to faglige rådgivingsgrupper uttalt seg om det framtidige akuttilbudet i sykehus. Den ene rådgivingsgruppa besto av forskere, fagfolk og andre ressurspersoner. Denne gruppa uttalte at utviklingstrekkene entydig peker i retning av at mer sentralisering av akutt kirurgi er en forutsetning for likeverdige tilbud av høy kvalitet, og dermed for å skape en helsetjeneste der pasientens behov står i sentrum for utvikling av innholdet. Gruppa anbefaler derfor samling av akutt kirurgi på vesentlig færre og større akuttsykehus.

Det ble også nedsatt en faglig rådgivingsgruppe med medlemmer fra Legeforeningens spesialitetskomiteer i gastrokirurgi, ortopedi, generell kirurgi, anestesi, gastromedisin, kardiologi og indremedisin og to representanter fra sykehus som i dag ikke har akuttkirurgi. I sin rapport Faglige konsekvenser av alternativer for sykehusstruktur, uttalte disse at økt oppgavedeling og differensierte akuttfunksjoner, det vil si å opprettholde indremedisinsk, men ikke kirurgisk akuttfunksjon ved en del lokalsykehus, er den organiseringen som vil gi best kvalitet og sikkerhet for pasientene.

Helsedirektoratets innspill til Nasjonal helse- og sykehusplan

Helsedirektoratet oversendte 14. august 2015 et notat til departementet med tittelen: Lokalsykehus og akuttfunksjon.

I notatet konkluderer direktoratet med at:

«Vi vil i fremtiden ha stor nytte av lokalsykehusene for diagnostikk og behandling av pasienter med vanlige tilstander. Samtidig viser utviklingen at den kirurgiske aktiviteten er lav ved de minste sykehusene, på sikt vil det bli vanskeligere å skaffe rett kirurgikompetanse og flere pasientgrupper fraktes til større sykehus. Samtidig er det kirurgiske tilbudet blitt mer differensiert, kirurgiske pasienter ivaretas i team og nytt utstyr gir nye muligheter. Dette vil gjøre det vanskeligere og mer ressurskrevende å opprettholde kirurgiske akuttilbud ved noen av de små sykehusene i fremtiden.

Helsedirektoratet mener at vi må forberede oss på at det ved noen sykehus i fremtiden vil eksistere et godt grunnlag for indremedisinsk akuttfunksjon, men hvor grunnlaget for å yte akutt kirurgi er for svakt. Vi bør derfor utvikle virkemidler som gjør det mulig å videreføre et desentralisert indremedisinsk tilbud for pasientene ved små sykehus, uten at det samme sykehuset skal tilby akutt kirurgi».

Hva er motargumentene mot differensierte akuttfunksjoner?

Det har vært to hovedargumenter mot en løsning med indremedisinsk, men ikke kirurgisk akuttfunksjon ved mindre sykehus:

• manglende akuttfunksjon i kirurgi vil utsette befolkningen for en uakseptabel risiko

• kombinasjonen av spesialitetene indremedisin, kirurgi og anestesi er en forutsetning for god faglig kvalitet på diagnostikk og behandling av akuttpasienter i sykehus

Risiko ved å fjerne akuttkirurgisk tilbud

Ved de aller fleste akutte kirurgiske og ortopediske tilstander har en noe tid før behandlingen må starte, slik at det er forsvarlig å sende pasienten videre til annet sykehus med nødvendig kompetanse. Det gjelder ved skader som benbrudd og hjernerystelse, men også ved andre vanlige kirurgiske tilstander som for eksempel blindtarmbetennelse. Tilstander der tiden er kritisk er først og fremst forbundet med større blødninger eller store skader av indre organer. Slike tilstander forekommer sjelden, og mange av dem (for eksempel sprukken bukpulsåre) krever særskilt kompetanse hos det kirurgiske teamet, og kan heller ikke i dag behandles på mindre lokalsykehus. Alvorlige skader (multitraumer) forekommer i gjennomsnitt én til tre gang i året på små sykehus. Rask tilgang til kompetent bil-, båt- eller luftambulanse, fortrinnsvis legebemannet, vil være det viktigste tiltaket for å redusere risiko for død eller varig skade i de mest tidskritiske situasjonene.

Faglige avhengigheter

Mange akutt innlagte pasienter har uklare lidelser. For noen av disse er det nødvendig med kirurgisk kompetanse for å avgjøre om det er behov for operasjon, eller om pasienten trenger annen type behandling, for eksempel med medikamenter. Dersom det ikke er tilgjengelig kirurg lokalt, kan det kompenseres på flere måter. Det viktigste tiltaket er tett samarbeid mellom ambulansetjenesten, akuttmottaket og nærmeste sykehus med kirurgisk akuttfunksjon, slik at pasienten fortrinnsvis blir innlagt i det sykehuset som kan gi riktig behandling. Et annet viktig tiltak er tettere samarbeid mellom vakthavende lege ved sykehuset uten akuttkirurgi og kirurg på nærmeste større sykehus med felles vurdering av røntgen- og CT bilder, blodprøver og sykehistorie for å avklare om det er nødvendig å overflytte pasienten.

Hvilken løsning bør vi velge?

Regjeringen foreslår at det over tid skjer en omstilling av akuttberedskapen ved enkelte mindre lokalsykehus slik at de opprettholder medisinsk akuttberedskap, men ikke akutt kirurgi. En slik løsning vil sikre at befolkningen i hele landet fortsatt har nærhet til de akutte tjenestene de oftest har bruk for.

Et sykehus med akutt indremedisin, men uten akutt kirurgi, skal ha planlagt kirurgi. Dette vil ofte medføre behov for en vakt- eller beredskapsordning for å ivareta komplikasjoner hos opererte pasienter. Sykehus med planlagt kirurgi, men uten akutt kirurgi, kan rekruttere kirurger ut fra hvilke tjenester det er mest behov for, og trenger ikke stille krav om kompetanse i generell kirurgi. Mange mindre sykehus kan ha minst like stort behov for urologer og ortopeder som for spesialister i generell kirurgi.

Overføring av planlagt kirurgi fra store til små sykehus vil sikre aktivitet ved mindre lokalsykehus, og samtidig frigjøre kapasitet på større sykehus til å håndtere et økt antall akuttpasienter.

På alle sykehus med akuttfunksjoner må helsepersonellet ha kompetanse til å behandle akutt syke pasienter, for eksempel pasienter med pustebesvær eller sirkulasjonsforstyrrelser. Dette forutsetter at det er anestesilege tilgjengelig. Anestesilege er også nødvendig for å opprettholde beredskap ved fødeavdeling. Dersom det ikke er anestesilege på vakt, vil det være begrenset hvilke pasienter sykehuset kan ta imot. Etter regjeringens vurdering må derfor alle sykehus med akuttfunksjoner ha anestesilege i vakt. Arbeidsoppgavene for anestesilegen på dagtid vil være knyttet til planlagt kirurgisk aktivitet og et eventuelt fødetilbud, men også til andre pasientgrupper, for eksempel pasienter med behov for smertebehandling.

Mange er bekymret for at det blir vanskelig å rekruttere anestesileger til sykehus uten akuttkirurgi. Det blir derfor viktig å sikre at disse stillingene fylles med innhold. Sykehuset må ha planlagt kirurgi av tilstrekkelig omfang. Det vil også være nødvendig med videreutdanningstiltak og hospiterings- og ambuleringsordninger for å vedlikeholde kompetansen i akuttmedisin. På steder der det er naturlig, bør anestesiberedskapen ved lokalsykehusene ses i sammenheng med beredskapen for luftambulansetjenesten.

Sykehus uten akuttkirurgi bør utvikles til gode utdanningsarenaer. Utdanningsstillinger for leger gir et godt grunnlag for å rekruttere spesialister med lokal forankring. Planlagt kirurgi vil kunne gi kirurger under utdanning verdifull trening. Utdanning av spesialister i indremedisin forutsetter ikke at sykehuset har akuttkirurgi. Helgelandssykehuset Mosjøen, som ikke har akuttkirurgi, hadde besøk av Legeforeningens spesialitetskomite i 2012 og fikk meget god omtale som utdanningsinstitusjon i indremedisin.

Regjeringen foreslår i kapittel 11 å stille nasjonale kvalitetskrav til utvalgte behandlingstilbud på ulike nivå i tjenesten, samt å innføre en godkjenningsordning for regionale behandlingstjenester. Kvalitetskravene skal ta utgangspunkt i en tverrfaglig og helhetlig pasientforløpstenkning. Det vil være naturlig å se på tilbudet til akutt syke pasienter i denne sammenheng. Det foreliggende høringsnotatet Organisering av behandlingen av alvorlig skadde pasienter fra Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi er et eksempel på denne typen kvalitetskrav, og liknende krav kan utformes for andre grupper akutt syke pasienter.

12.7 Veiledende grenser for opptaksområder

Begge de faglige rådgivingsgruppene anbefalte en nedre grense for opptaksområde for akutt kirurgi på 80–100 000 innbyggere. Anbefalingene var basert på det en vet om forholdet mellom volum og kvalitet, kunnskap om den faktiske akuttkirurgiske aktiviteten på sykehus av ulik størrelse, og på ekspertgruppemedlemmenes egne erfaringer. Internasjonal litteratur9 antyder at et sykehus bør ha et sengetall på rundt 200 for kunne tilby den kjernen av tjenester som karakteriserer et akuttsykehus. I Norge har vi 2,1 somatiske senger per 1 000 innbyggere. 200 senger tilsvarer derfor et opptaksområde på rundt 100 000.

En nedre grense for opptaksområde for akuttkirurgi på 100 000 innbyggere vil berøre svært mange norske sykehus (35 av 51 akuttsykehus). Regjeringen foreslår, med bakgrunn i dagens sykehusstruktur og organiseringen av helseforetakene, en veiledende nedre grense for akuttkirurgi på 60–80 000 innbyggere, og at dette tas inn som en føring i arbeidet med helseforetakenes utviklingsplaner. Før det tas beslutninger om akuttilbudet på det enkelte sykehus, må det gjøres en totalvurdering der også faktorer som geografi og bosettingsmønster, tilgjengelighet til bil-, båt- og luftambulansetjenester og værforhold må tillegges stor vekt. Kommunene i opptaksområdet må høres i en slik prosess.

Når det gjelder en eventuell nedre grense for akuttfunksjon i indremedisin, må mange forhold vektlegges, hvorav opptaksområde bare er ett. På generelt grunnlag kan det sies at hvis opptaksområdet er under 20–30 000, vil det være så få akuttinnleggelser per døgn at det kan stilles spørsmål ved om det er hensiktsmessig å opprettholde en døgnkontinuerlig vaktordning med spesialister, eller om akuttberedskapen kan håndteres bedre i tett samarbeid mellom legevakt og ambulansetjeneste.

12.8 Bil-, båt- og luftambulansetjenesten

Ambulansetjenesten har en avgjørende rolle i akuttberedskapen. I de senere årene er det utviklet prehospitale behandlingsopplegg for akutte sykdoms- og skadetilstander som tidligere bare ble gitt i sykehus, for eksempel behandling av pasienter med symptomer på akutt hjerteinfarkt og hjerneslag.

Luftambulansetjenesten har en sentral oppgave i å stabilisere og transportere akutt syke pasienter. Legebemannet luftambulanse bringer høykompetent helsepersonell ut til pasienter som trenger dette. Ambulansehelikoptrene utfører et stort og økende antall oppdrag som blant annet gjør det mulig å transportere flere alvorlig skadde pasienter direkte til traumesentre ved større sykehus. Ulempen er at helikoptrene er sårbare for ugunstige værforhold. For eksempel må luftambulansetjenesten hvert år avvise eller avbryte rundt 10 prosent av alle påbegynte oppdrag, fordi været ikke tillater flygning. For luftambulansebaser som ligger i områder med krevende geografi, er tallet for avviste oppdrag enda høyere. Problemet er størst i mørketiden i Nord-Norge, og betydelig mindre om sommeren. Ny teknologi, for eksempel avansert satellittnavigasjon med GPS-teknologi, vil i noen grad kunne avhjelpe dette.

Ambulanseflyene har en viktig rolle i å sikre transport mellom sykehus. I Nord-Norge er ambulanseflyene også en viktig beredskapsressurs som utfører en stor andel akuttoppdrag med høy hastegrad. Ambulanseflyene er mindre sårbare for krevende værforhold enn helikoptrene.

Sykehusstruktur og ambulansetjenester må ses i sammenheng. Dersom det skal gjøres endringer akuttberedskapen ved sykehus, må det samtidig gjøres en gjennomgang og styrking av bil-, båt- og luftambulansetjenesten slik at den har nødvendig kapasitet, kompetanse, utstyr og tilgjengelighet til å kunne håndtere at flere pasienter må stabiliseres lokalt og transporteres videre til annet sykehus. Dette må tas inn som en føring for helseforetakenes utviklingsplaner.

12.9 Fødetilbudet

De nasjonale kvalitetskravene til fødetilbudet er nedfelt i St.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhet – Om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg og i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud fra 2011. Disse kvalitetskravene ligger fast med inndeling av fødeinstitusjoner i tre nivåer; kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestuer. Fordelingen av mindre fødeavdelinger og fødestuer må sikre nærhet til fødetilbud også utenom de store kvinneklinikkene.

Ved endringer i det akuttkirurgiske tilbudet må det sikres at fødeavdelingenes behov for faglige støttefunksjoner er dekket. Det må være tilgjengelig anestesilege/anestesiteam og operasjonspersonell for akutte hendelser og keisersnitt. Det forutsettes derfor at det er kirurgisk virksomhet på sykehus med fødeavdeling.

Fødestuer forutsetter ikke tilgjengelig anestesi- eller operasjonspersonell.

12.10 Regions- og universitetssykehusenes rolle

I Norge er det fire regionsykehus: Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN), St. Olavs Hospital, Haukeland universitetssykehus og Oslo universitetssykehus (OUS). Regionsykehuset er det sykehuset helseregionen har utpekt som sitt hovedsykehus, og som har det største tilbudet av regionsfunksjoner og nasjonale behandlingstjenester i helseregionen. Videre har regionsykehusene i varierende grad en rolle som leder av faglige nettverk i helseregionene.

Det må søkes om godkjenning fra Helse- og omsorgsdepartementet for å bruke betegnelsen universitetssykehus. Vilkårene for godkjenning er nedfelt i «Forskrift av 17. desember 2010 om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus og nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten». Alle regionsykehusene er godkjent som universitetssykehus. De øvrige sykehusene som er godkjent er Akershus universitetssykehus (AHUS) og Stavanger universitetssykehus (SUS).

Flere av de norske regions- og universitetssykehusene er små i internasjonal målestokk, men forventes likevel å ha et bredt tilbud av spesialiserte funksjoner. Innenfor de enkelte fagområdene er derfor problemstillingen med lite pasientvolum og sårbare fagmiljøer aktuell også for disse sykehusene. De mest spesialiserte behandlingstjenestene er derfor sentralisert til ett eller to helseforetak og godkjent som nasjonale eller flerregionale behandlingstjenester. Tilbakemeldingen fra regions- og universitetssykehusene er at denne ordningen fungerer godt.

Oppgavefordelingen mellom regionsykehusene og de øvrige sykehusene i helseregionen er på mange områder avklart. Regionsykehusenes opplever imidlertid av og til å få henvist eller overført pasienter som skulle ha fått tilbud ved annet sykehus i henhold til avtalt oppgavefordeling, men der bemanningssituasjonen eller andre forhold gjør at pasienten likevel henvises til regionsykehuset. Dette skaper en uforutsigbarhet som kan oppleves som krevende.

Regjeringen vil tydeliggjøre regionsykehusenes rolle i de faglige nettverkene i helseregionen og i de ulike pasientforløpene. Det må avklares hvordan regionsykehusene kan bidra til å sikre kompetanse i alle deler av nettverket. Styrket nasjonalt samarbeid mellom regions- og universitetssykehusene vil sikre et forutsigbart og likeverdig tilbud til pasienter med behov for spesialisert behandling.

12.11 Betegnelser på ulike typer sykehus

I dag brukes flere betegnelser på ulike typer sykehus og spesialisthelsetjenester, uten at det alltid er klart hva disse sier om virksomhetenes innhold. I Stortingsmelding nr. 9 (1974–1975) Sykehusutbygging mv i et regionalisert helsevesen, ble lokalsykehus definert som ett av tre sykehusnivåer, i tillegg til sentral- og regionsykehus. Dagens oppgavedeling mellom sykehus har gjort denne tredelingen utdatert. Betegnelsen lokalsykehus brukes i dag både om store og små sykehus og gir ingen presis beskrivelse av sykehusenes innhold.

Begrepet nærsykehus ble først lansert i rapporten Nærsykehuset – rett pasient på rett sted til rett tid (Helse Nord 2003) som betegnelse på sykehus med akutt indremedisin, men uten akutt kirurgi. Ekspertgruppa av forskere, fagfolk og andre eksterne ressurspersoner oppnevnt for Nasjonal helse- og sykehusplan foreslo nærsykehuset som hovedarena for samhandling med primærhelsetjenesten. Nærsykehuset, slik de beskriver det, kan gi desentraliserte spesialisthelsetjenester til de fleste pasienter med kroniske sykdommer, og akuttilbud for vanlige sykdommer. Betegnelsen nærsykehus er imidlertid heller ikke presis med hensyn til sykehusets innhold.

Regjeringen vil foreslå følgende betegnelser på sykehus som tydeliggjør innholdet og gjør begrepsbruken mer enhetlig:

• Betegnelsen regionsykehus skal brukes om det ene sykehuset i hver helseregion som er utpekt som hovedsykehus. De fire regionsykehusene er Universitetssykehuset i Nord-Norge, St. Olavs Hospital, Haukeland universitetssykehus og Oslo universitetssykehus. Disse sykehusene vil ha det største tilbudet av regionsfunksjoner og nasjonale behandlingstjenester i helseregionen.

• Betegnelsen stort akuttsykehus brukes om sykehus med opptaksområde på mer enn 60–80 000 innbyggere, og som har et bredt akuttilbud med akutt kirurgi og flere medisinske spesialiteter

• Betegnelsen akuttsykehus brukes om sykehus som minst har akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnvakt og planlagt kirurgi. Sykehuset kan ha akuttkirurgi dersom geografi og bosettingsmønster, avstand mellom sykehus, tilgjengelighet til bil-, båt- og luftambulansetjenester og værforhold gjør det nødvendig.

• Betegnelsen sykehus uten akuttfunksjoner brukes om sykehus med planlagt behandling som ikke har akuttfunksjoner.

Universitetssykehusene vil være enten regionsykehus eller store akuttsykehus.

Den medisinske utvikling gir stadig bedre muligheter for å gi spesialisthelsetjenester uten at pasienten behøver å overnatte. Godkjenning som sykehus etter spesialisthelsetjenesteloven krever at virksomheten har tilbud om overnatting. Regjeringen vil foreslå å endre spesialisthelsetjenesteloven, slik at en virksomhet i framtiden kan godkjennes som sykehus selv om den ikke driver spesialisthelsetjenester på døgnbasis. Forutsetningen må være at det gis spesialisthelsetjenester i et slikt omfang og med en slik kompleksitet at det er naturlig å betegne det som sykehusvirksomhet.

12.12 Samarbeid mellom sykehus – sykehus i nettverk

Organiseringen i helseforetak, som ofte består av flere sykehusenheter, har gjort det mulig å fordele funksjoner mellom sykehus slik at de samlet dekker behovene til befolkningen i helseforetakenes opptaksområde. Pasienter flyttes oftere enn før, både mellom sykehus i samme helseforetak og mellom helseforetak. Oppgavedeling og krav til helhetlige pasientforløp forutsetter tett samarbeid mellom sykehus. I dag preges dette samarbeidet til en viss grad av konkurranse og rivalisering. Regjeringen vil stille krav om at den faglige og organisatoriske nettverksfunksjonen mellom sykehus skal styrkes og bli mer forpliktende. Nettverkene skal sikre hensiktsmessig oppgavefordeling. Videre skal de sikre samarbeid om pasientforløp, bemanning, utdanning av helsepersonell og hospiterings-/ambuleringsordninger slik at resultatet blir kvalitet i alle ledd og gode og sømløse pasientforløp. Eksempler fra for eksempel Helse Førde og Universitetssykehuset i Nord-Norge viser betydningen av felles konferering og bruk av telemedisin ved mottak av akutt syke pasienter. Slike systemer må videreutvikles slik at de kan understøtte bedre oppgavefordeling mellom sykehusene.

Boks 12.5 Videobasert akuttmedisinsk konferanse

Verktøy for bedre pasientforløp for akutt syke pasienter

Telemedisin gjør det mulig å gi bedre tilgang på kompetanse. Kombinasjonen av god og bred lokal kompetanse og tilgang til akuttmedisinsk spesialkompetanse gir bedre vurderinger og behandling lokalt.

I praksis – eksempel traume

Pasienten undersøkes og vurderes på skadestedet. Når pasienten er underveis, kan behandling i ambulansen overvåkes fra sykehuset om ønskelig. I deler av landet suppleres talekommunikasjon (nødnett) med en 4G basert videokonferanse. Da kan rådgiving og planlegging starte allerede i ambulansen, og sykehuset kan forberede mottaket av pasienten.

Når pasienten tas imot i lokalsykehusets akuttmottak, etableres kontakt gjennom AMK på det store akuttsykehuset, og det settes opp videokonferanse.

Konferansen har fokus på undersøkelse, diagnose, og optimalisering av behandling. Å dele symptomer og observasjoner gir raskere oversikt og et bedre beslutningsgrunnlag.

Videobasert akuttmedisinsk konferanse skal etter planen etableres i alle nord-norske sykehus i løpet av 2015.

Lokalt team på Finnsnes med allmennlege og to sykepleiere jobber rundt pasienten. De kommuniserer med AMK Tromsø, der det er et fast team av anestesilege i vakt og mottakende sykepleier. I tillegg suppleres teamet med spesialister på pasientens sykdom eller skade.

12.13 Videreutvikling av desentraliserte spesialisthelsetjenester

I enkelte deler av landet er det etablert større helseinstitusjoner utenfor sykehus der det ytes spesialisthelsetjenester. Flere av disse tjenestene er av en karakter som vanligvis forbindes med sykehusbehandling. Oftest er slike spesialisthelsetjenester samlokalisert med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen ønsker at tilbud om desentraliserte spesialisthelsetjenester videreutvikles. Dette vil gi mange pasienter kvalitetsmessig gode tjenester i nærområdet, og spare dem for belastende reiser til sykehus. Samlokalisering med kommunale tjenester gir også en større mulighet til å etablere helhetlige pasientforløp mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Noen av disse enhetene, som Hallingdal sjukestugu og Alta helsesenter, har eller planlegger døgntilbud med spesialisthelsetjenester. Andre, som Valdres lokalmedisinske senter, har spesialisthelsetjenester i form av poliklinikk og dagbehandling, men uten døgntilbud. Virksomhetene er ulikt organisert. Hallingdal sjukestugu er organisert som en sykehusavdeling i Ringerike sykehus. Alta helsesenter og Valdres lokalmedisinske senter driver i utgangspunktet kommunale helse- og omsorgstjenester, men med et betydelig innslag av spesialisthelsetjenester.

Boks 12.8 Helse Førde –Samarbeid i praksis

Pasienter med hjerneslag

Helse Førde har en ordning der det konfereres med sentralsykehuset om alle pasienter med mistanke om hjerneslag. Det betyr at fastlegen som er hjemme hos pasienten med mistanke om slag, ikke diskuterer pasienten med nærmeste lokalsykehus, men snakker direkte med den som har best kompetanse på hjerneslag, nevrologen i Førde. Dette flytter den beste kompetansen helt fram til førstelinjen, og gir nevrologen mulighet til å spille på alle spesialisthelsetjenestens ressurser. Pasienten kan legges inn i nærmeste sykehus for rask diagnostikk og behandling, eller om sykehistorien tilsier det, transporteres rett til Førde eller til Haukeland med helikopter.

Dersom pasient legges inn Nordfjord eller Lærdal, deltar nevrologen fra Førde i mottak, vurdering og behandlingsvalg via videokonferanse. Det gir nevrologen mulighet til å se og snakke med pasienten og ha direkte kontakt med behandlingsteamet lokalt. Nevrolog og radiolog vurderer CT-bilder tatt lokalt, og ordinerer behandling, f.eks. trombolyse. Samarbeidet via video gjør at faglig trygg slagbehandling kan startes raskt på lokalsykehusene og nær der pasientene bor. Pasienten overvåkes inntil videre transport iverksettes til slagenheten i Førde.

Når tiden er kritisk, som ved hjerneslag, måles gjerne tiden fra pasienten kommer inn gjennom døren til diagnostikk og utredning er ferdig og behandlingen er startet. Rekorden i Lærdal er 16 minutter.

Se hvordan det virker i praksis i filmen «Sykehus i nettverk – deler kompetanse» (www.regjeringen.no).

I de tilfellene helseinstitusjonene driver både spesialisthelsetjeneste og kommunale helse- og omsorgstjenester må det foreligge avtale mellom den aktuelle kommunen og det regionale helseforetaket som avklarer ansvarsforholdene i virksomheten. Spesialisthelsetjenestedelen må defineres som en egen virksomhet som reguleres av spesialisthelsetjenesteloven.

12.14 Scenarier for utvikling av tilbudet til akutt syke pasienter ved sykehusene

Regjeringens mål med Nasjonal helse- og sykehusplan er å bevare en desentralisert sykehusstruktur med en ryggrad av akuttsykehus i hele landet. Geografi og bosettingsmønster, avstand mellom sykehus, tilgjengelighet til bil-, båt og luftambulansetjenester, værforhold og rekrutteringsmuligheter må tillegges stor vekt i utformingen av framtidens akuttsykehus.

Vi har mange små sykehus i Norge som tar imot og behandler akutt skadde og syke pasienter. Regjeringen ønsker å bevare flest mulig av dem som akuttsykehus. Store pasientgrupper som pasienter med pustebesvær, hjertesykdommer og hjerneslag trenger fortsatt et akuttilbud i nærheten. Men ved mange av de minste sykehusene vil det være vanskelig å opprettholde dagens akuttilbud i framtiden.

Utfordringene for de små akuttsykehusene er at:

• Mange sykehus har for lite pasientgrunnlag til å gi et trygt og forutsigbart akuttilbud 24/7.

• Mange mindre sykehus har vanskeligheter med å rekruttere og er avhengige av vikarstafetter.

• Utfordringene er størst innen kirurgifaget på grunn av økende krav til spesialiserte ferdigheter og spesialisert utstyr og støttepersonell.

• Mange pasienter som trenger akutt kirurgi sendes i dag forbi små lokalsykehus til større sykehus med bredere tilbud.

• Den generelle kirurgen med bred og allsidig kompetanse vil forsvinne over tid fordi arbeidet blir mer spesialisert.

• For å opprettholde døgnkontinuerlig vaktordning trengs det 6–8 generelle kirurger. Det er vanskelig å bemanne små sykehus med så mange kirurger allerede i dag. I årene som kommer, blir det enda vanskeligere fordi det blir færre generelle kirurger.

Uansett hvilken løsning en velger for organisering av tilbudet til akutt syke pasienter i morgendagens sykehus, må sykehusene i enda større grad fungere i nettverk. Sykehus i nettverk betyr god oppgavedeling og samarbeid om pasientforløp, bemanning, utdanning av helsepersonell og hospiterings- og ambuleringsordninger.

Under beskrives to scenarier for utvikling av tilbudet til akutt syke pasienter ved lokalsykehusene. Begge scenariene tar hensyn til forhold som avstander og klima. Det betyr at enkelte av sykehusene fortsatt må ha akuttkirurgi, selv om pasientgrunnlaget er lite. For å få til dette kreves det særskilte tiltak for å sikre bemanning og forsvarlige vaktordninger. Vi har ikke nok fagfolk til å kunne gjennomføre disse tiltakene overalt.

Scenariene viser muligheter og begrensninger basert på et sett av forutsetninger som er beskrevet under. De endelige beslutningene om akuttilbudet ved de enkelte sykehusene skal tas etter at det er laget utviklingsplaner i helseforetakene og de regionale helseforetakene, jf kap 6.2. Gode lokale prosesser er en viktig premiss i arbeidet med utviklingsplanene.

Scenario 1: Akuttsykehus med tilpassede akuttfunksjoner

Dette scenariet bygger på regjeringens forslag til prinsipper for sykehusstruktur, og på forutsetningen om at enkelte lokalsykehus med opptaksområde under 60–80 000 innbyggere over tid skal kunne omstilles til akuttsykehus uten akutt generell kirurgi. Disse sykehusene skal minst ha akutt indremedisin, anestesiberedskap og planlagt kirurgi. De sykehusene som i dag har fødetilbud, kan fortsatt ha dette.

Scenario 2: Alle akuttsykehus må ha akuttkirurgi

Dette scenariet bygger på forutsetningen om at sykehus med akuttfunksjoner skal ha døgnkontinuerlig beredskap i både indremedisin, generell kirurgi og anestesi. Med dagens krav til arbeidstid må sykehusene bemannes med minst 6–8 generelle kirurger for å kunne opprettholde døgnkontinuerlig vaktordning.

Oppsummering

Scenario 1 Akuttsykehus med tilpassede akuttfunksjoner

Definisjon: Akuttsykehus som minst har akutt indremedisin, anestesiberedskap og planlagt kirurgi

For sykehusene vil dette scenariet bety:

• Alle sykehusene som i dag har akuttfunksjoner vil fortsatt kunne ha dette.

• Fem sykehus: Narvik, Lofoten, Volda, Stord, og Flekkefjord, kan omstille sine akuttfunksjoner slik at de får akuttfunksjon i indremedisin, men ikke i generell kirurgi.

For pasientene vil dette scenariet bety:

• De fleste pasientene som i dag får sitt akuttilbud lokalt, vil kunne få det også i framtiden.

• Fødetilbudet vil kunne opprettholdes ved de sykehusene som har dette i dag.

• Det vil fortsatt være planlagt kirurgi på alle akuttsykehus.

Scenario 2 Alle sykehus må ha akuttkirurgi

Definisjon: alle sykehus med akuttfunksjoner skal ha døgnkontinuerlig beredskap i både indremedisin, generell kirurgi og anestesi.

For sykehusene vil dette scenariet bety:

• Det blir færre sykehus med akuttfunksjoner i framtiden.

• 10 sykehus: Narvik, Lofoten, Volda, Stord, Odda, Flekkefjord, Lærdal, Nordfjord, Kongsberg og Elverum, vil måtte legge ned akuttfunksjonen i indremedisin og mister dermed alle akuttfunksjoner.

• Det blir nødvendig med omstillinger av fødetilbudet på flere av disse sykehusene.

For pasientene vil dette scenariet bety:

• Pasientene som hører til disse sykehusene vil miste sitt akuttilbud.

• Flere gravide vil miste sitt lokale fødetilbud.

13 Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Endringer i akuttilbudet ved små og store sykehus forutsetter styrking av kapasiteten og kompetansen i de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus, og gjør det nødvendig med bedre samordning og utnyttelse av ressurser mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Sentralisering av sykehusfunksjoner, samling av akuttfunksjoner ved færre sykehus og færre og større legevakter påvirker behovet for og etterspørselen etter ambulansetjenester. Det prehospitale mulighets- og ansvarsrommet er utvidet, og en faglig kompetent legevakt og ambulansetjeneste får større betydning enn før.

13.1 Utvikling og status

De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus består av kommunal legevaktordning, bil-, båt- og luftambulansetjeneste og nødmeldetjenesten (AMK- og legevaktsentral). De regionale helseforetakene har ansvar for AMK-sentralene (akuttmedisinske kommunikasjonssentraler) samt bil-, båt- og luftambulansetjenesten. Kommunene har ansvar for legevakt og legevaktsentral.

Kommunale øyeblikkelig hjelp tjenester omfatter også fastlegene og kommunale akutte døgnplasser.

Det har skjedd store endringer i de akuttmedisinske tjenestene de senere årene med vesentlig forbedring av den faglige kvaliteten. Det har vært stor aktivitetsvekst og en relativt høy vekst i utgifter. Ny forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste m.v. (akuttmedisinforskriften) trådte i kraft 1. mai 2015. Forskriften stiller skjerpede krav til kompetanse i kommunal legevakt, ambulansetjenesten og nødmeldetjenesten.

Nødmeldetjenesten

I løpet av de siste ti årene er antallet AMK-sentraler redusert, og flere regionale helseforetak har nylig gjennomgått og gjort endringer i AMK-strukturen. Utbyggingen av Nødnett som et felles avlyttingssikkert radiosamband for nød- og beredskapsetatene politi, brannvesen og helsetjenesten er en viktig modernisering av disse tjenestene. Helsetjenesten i Sør-Øst og Midt-Norge har nå tatt Nødnett i bruk. Etter planen vil resten av landet ta nødnettet i bruk høsten 2015 og i 2016.

Nasjonalt nødmeldingsprosjekt

Helse- og omsorgsdepartementet har i samarbeid med Justis- og beredskapsdepartementet og Kommunal- og moderniseringsdepartementet utredet behovet for forbedringer i nødmeldetjenesten gjennom Nasjonalt nødmeldingsprosjekt.

Som oppfølging av nødmeldingsprosjektet har Helse- og omsorgsdepartementet satt i gang en utredning for optimal organisering av den akuttmedisinske nødmeldetjenesten med vekt på AMK-sentralene. Utredningen skal være ferdig sommeren 2016.

Bil- og båtambulansetjenesten

Kilde: Foto: Trond W. Svendsen, Helgelandssykehuset.

Sentralisering av sykehusfunksjoner og samling av legevakt i færre og større distrikter gir lengre reiseavstand og flere ambulanseoppdrag. I sentrale strøk har aktivitetsøkningen gitt kapasitetsproblemer noen steder. I mer spredt bebygde områder medfører lange transporttider fravær fra ambulansestasjonen med tilsvarende redusert beredskap. Samtidighetskonflikter kan derfor være et problem. Noen steder er det få oppdrag, og det gir utfordringer med å vedlikeholde kompetansen og å rekruttere. Tilstedeværelse av ambulanse er viktig for befolkningens opplevde trygghet, og lange avstander øker også utrykningstiden fram til pasienten. Lokalisering av ambulansestasjoner innebærer vanskelige avveininger mellom god faglig kvalitet på tjenesten og kortest mulig responstid.

I de senere årene er det utviklet ulike konsepter for ambulansetjenesten. Et eksempel er såkalt «single paramedic enheter», det vil si enmannsbetjente enheter (også på sykkel eller motorsykkel) som kan ta seg raskt fram og starte avansert behandling, i påvente av videre oppfølging eller samarbeid med andre. For pasienter som har behov for båretransport, uten at det er behov for utstyr til overvåking og behandling, har flere helseforetak innført biler som er bemannet med helsepersonell, men som ikke er utstyrt som fullverdige ambulanser. Helseforetakene har også etablert helseekspresser og kjørekontorer for bedre koordinering og samkjøring av transporter. Hensikten er å minske presset slik at akuttambulanser prioriteres til de riktige oppdragene.

Stadig flere utrykninger er til pasienter med rusproblemer og psykiske lidelser. I Bergen, Stavanger og Sykehuset Innlandet er det etablert en spesialisert psykiatriambulanse. I Oslo og Trondheim har ambulansearbeidere fått tilleggsutdanning for å gi et bedre tilbud til disse pasientene. I 2014 ble de regionale helseforetakene gitt i oppdrag å etablere prosjekter for transporttilbud for psykisk syke.

Båt er et egnet og nødvendig transportmiddel for å gi befolkningen tilbud om helsehjelp enkelte steder. Båtambulansetjenesten er mest utbredt i Helse Nord, og båtene blir benyttet i kombinasjon med andre funksjoner, særlig legevakt og syketransport.

Utdanning og kompetanse

Det har skjedd en betydelig kompetanseheving i ambulansetjenesten. Akuttmedisinforskriften slår fast at ambulanser skal være bemannet med minst to personer, hvorav minst én skal ha autorisasjon som ambulansearbeider. Den andre personen skal ha autorisasjon eller lisens som helsepersonell og nødvendig helsefaglig kompetanse. Ved transport av pasienter som har behov for behandling eller overvåking, skal det vurderes behov for ytterligere personell ut fra oppdragets art.

Ambulansefaget i videregående opplæring og ambulansearbeideren som yrkeskategori utgjør fortsatt grunnmuren i tjenesten, men det er behov for ytterligere kompetanseheving. Helseforetakene har satset tungt på videre- og etterutdanning av ambulansepersonell, og det samarbeides med flere høgskoler som har etablert videreutdanningstilbud for ambulansepersonell. Det er foreslått å etablere nasjonale pilotprosjekter for utprøving av bachelorutdanning i paramedic.

Luftambulansetjenesten

Kilde: Foto: Trond W. Svendsen, Helgelandssykehuset.

Luftambulansetjenesten er viktig for beredskap, effektiv behandling og transport ved akutt sykdom eller skade. Tjenesten skal bidra til at pasientene skal få moderne behandlingstilbud ved tidskritiske tilstander selv om det er lang avstand til aktuelt sykehus.

I forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2015 (Prop. 1 S (2014 – 2015)) hadde helse- og omsorgskomiteen følgende merknad:

«Komiteen mener luftambulanseberedskapen er avgjørende for å sikre trygghet for innbyggerne i hele Norge. Komiteen vil i den forbindelse understreke at luftambulanseberedskapen må gjennomgås i forbindelse med arbeidet med ny helse- og sykehusplan, og at regjeringen må vurdere hvordan man kan sikre likeverdig luft-, bil- og båtambulansetilbud i hele landet.»

Organisering av luftambulansetjenesten

De regionale helseforetakene har etablert et felles selskap, Helseforetakenes nasjonale luftambulansetjeneste ANS (Luftambulansetjenesten ANS). Tjenesten har det operative ansvaret for den offentlige luftambulansetjenesten. Luftambulansetjenesten ANS inngår kontrakter med de ulike operatørene om fly- og helikoptertjenester etter ordinære anbudsprosesser. For tiden har to operatører kontrakt, Norsk Luftambulanse AS og Lufttransport AS. Helseforetakene ivaretar det medisinske ansvaret for tjenesten, herunder bemanning av helsepersonell.

Luftambulansetjenesten har 12 ambulansehelikopterbaser og sju ambulanseflybaser. Samtlige fartøy har avansert medisinsk overvåkings- og behandlingsutstyr som gjør det mulig med medisinsk intervensjon på stedet, og intensivbehandling under transport.

Etter avtale med Justis- og beredskapsdepartementet kan redningshelikoptrene benyttes til luftambulanseoppdrag dersom ikke søk- eller redningsoppdrag må prioriteres foran. Innen 2020 vil redningshelikoptrene bli erstattet av nye helikoptre som har bedre gjennomføringsevne i dårlig vær, og som kan fly lengre og raskere enn dagens Sea King helikoptre. Et redningshelikopter har samme bemanning og utstyr som ambulansehelikoptre.

Kilde: Luftambulansetjenesten ANS

Kompetanse og bemanning

Luftambulansetjenesten er «den spisse enden» i den prehospitale behandlingskjeden. Samtlige leger i ambulanse- og redningshelikopter er anestesileger, de fleste med spesialistkompetanse. Det diskuteres om besetningen i ambulansehelikoptrene er tilstrekkelig for å sikre forsvarlig pasientbehandling i framtiden. Med behov for stadig mer avansert behandling under transporten, slik som krevende intensivtransporter og kuvøsetransporter mellom sykehus, kan det være behov for mer spesialisert kompetanse i årene framover.

Luftambulansetjenesten gjennomførte i 2014 totalt 17 677 oppdrag (mot 18 255 i 2013). De senere årene har trenden vært en svak økning i aktiviteten. Oppdragene er fordelt mellom 7 228 oppdrag med ambulansehelikopter, 9 110 med ambulansefly og 838 ambulanseoppdrag med redningshelikopter. I tillegg ble 2 088 helikopteroppdrag påbegynt, men avbrutt av ulike grunner.

Responstider og dekningsgrad

St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om akuttmedisinsk beredskap la til grunn at 90 prosent av befolkningen skal kunne nås av legebemannet ambulanse i løpet av 45 minutter. Målet om legebemannet ambulanse omfatter mer enn bare luftambulansetjenesten.

Etter at ambulansehelikopterbasen på Evenes ble etablert våren 2015, er om lag 99 prosent av befolkningen teoretisk sett dekket av denne målsettingen. Reelle responstider for primære akuttoppdrag i 2011 viste at median flytid ut til pasienten for alle oppdrag var 19 minutter. 25 prosent av oppdragene ble gjennomført innen 13 minutter, og 25 prosent på 28 minutter eller mer. I 20 prosent av alle oppdragene var flytiden 30 minutter eller mer. Det er forskjell mellom basene når det gjelder flytider, og ni av basene har flytider på 30 minutter eller mer i 25 prosent av oppdragene.

I 2013 la Stiftelsen Norsk Luftambulanse fram en utredning om kapasitet og basestruktur. De konkluderte med at et luftambulansehelikopter må nå pasienten innen 30 minutter fra nødmelding kommer inn. Dette tilsier nye helikopterbaser for områdene i Telemark og Innlandet. Det er inngått en samarbeidsavtale med Sverige om rekvirering av ambulansehelikopter på begge sider av grensen. Visjonen bak avtalen er at pasienten skal få hjelp uavhengig av nasjonalitet, på hvilken side av grensen hjelpen behøves og uavhengig av hvilken nasjon som sender helikopter.

Det er nødvendig at luftambulansetjenesten gjennomgås særskilt som en del av planleggingen av det akuttmedisinske tilbudet regionalt og lokalt, spesielt dersom det planlegges endringer i oppgavedelingen mellom sykehus.

13.2 Betydning og mulighetene i den akuttmedisinske kjeden

Det er godt dokumentert at tidlig og god akuttmedisin kan redde liv og forebygge senskader. Det handler også om trygghet i hverdagen. Når akutt eller livstruende sykdom eller skade rammer, er det viktig å bli tatt raskt hånd om av kyndige fagfolk.

Når det skjer endringer i sykehusstruktur og oppgavedeling mellom sykehus, må det kompenseres med tiltak i de akuttmedisinske tjenestene. Det er gjort få analyser om disse sammenhengene. Helsedirektoratet har undersøkt konsekvenser for ambulansetjenesten ved sentralisering av akuttkirurgi. Selv om datagrunnlaget er begrenset, er det indikasjoner på at sentralisering av akuttkirurgi isolert sett vil medføre økt aktivitet og økte kostnader for ambulansetjenesten. Kommunal legevakt vil også berøres av endringer i sykehusenes akuttfunksjoner. Det er derfor avgjørende at de prehospitale tjenestene inkluderes i planleggingen, både lokalt og regionalt, slik at struktur, kompetanse og kapasitet i legevakt og ambulansetjenestene tilpasses endringene.

Akuttmedisinforskriften slår fast at kommunene og de regionale helseforetakene skal sikre en hensiktsmessig og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden. Dette betyr at lokalisering og dimensjonering av legevaktstasjoner og ambulansestasjoner må sikre befolkningen et helhetlig og forsvarlig akuttilbud. Samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak må derfor utvikles og konkretiseres, slik at de kan fungere som et felles planleggingsverktøy.

Det mangler nasjonal styringsinformasjon og sammenliknbare data for aktiviteten i den akuttmedisinske kjeden. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utvikle et system for innsamling og bearbeidelse av data for AMK-sentraler og ambulansetjenesten. Når dette er etablert, får vi et bedre datagrunnlag som støtte for beslutninger, prioriteringer og beredskap. Dette vil også være grunnlaget for en nasjonal elektronisk ambulansejournal.

Mulighetene for å gi avansert behandling blir stadig bedre som følge av ny og bedre teknologi. Livreddende, spesialisert behandling kan starte allerede i ambulansen eller hjemme hos pasienten. På en rekke områder utvikles det diagnostiske hjelpemidler som for eksempel hurtigtester, ultralyd, videoassisterte teknikker/prosedyrer og mobile røntgen/CT-løsninger. Disse vil etter hvert tas stadig mer i bruk ved akutte sykdoms- eller skadetilstander utenfor sykehus. Å styrke den generelle kompetansen hos medarbeiderne er også en forutsetning for å utnytte behandlingspotensialet i de prehospitale tjenestene. Teknologien legger til rette for bedre samhandling i helsetjenesten og for styrket samvirke med de andre nødetatene. Nødnettet blir et av de viktigste verktøyene for personellet og vil bedre kommunikasjonsflyten i den akuttmedisinske kjeden.

Et offentlig utvalg ble oppnevnt høsten 2013 for å gjennomgå akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus og beskrive et helhetlig system som skal ivareta befolkningens behov for trygghet ved akutt sykdom og skade. En delrapport fra høsten 2014 har vært på høring. Utvalget foreslår en tydelig nasjonal strategi, blant annet et kvalitetsløft for bedre kompetanse, mer forskning og kvalitetsmåling og mer kunnskap om sammenheng mellom endringer i sykehusstruktur og legevakt. Det er etablert flere fagmiljøer på det akuttmedisinske området: Nasjonalt kompetansesenter for akuttmedisin (NAKOS), Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) og Nasjonalt senter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom), som i fellesskap kan bidra til kompetanseheving på dette området. Utvalget avgir sin rapport i desember 2015.

14 Spesialisthelsetjenester til den samiske befolkning

Den samiske befolkningen har rett til likeverdige helsetjenester

Samiske tjenestemottakere har krav på likeverdige helsetjenester på lik linje med den øvrige befolkningen. Dette følger blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven. Etter ILO-konvensjon nr. 169, artikkel 25, har urfolk rett til å være med å planlegge og administrere sine egne helsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet har gjennomført konsultasjoner med Sametinget om Nasjonal helse- og sykehusplan.

Muligheten for å bruke eget språk og bli forstått utfra sin kulturelle bakgrunn er viktig for å kunne utøve reell brukermedvirkning. Spesialisthelsetjenesten må legge til rette for at den samiske befolkningen kan utøve sin rett til medvirkning.

Likeverdige helsetjenester for samiske pasienter innebærer tjenester som er tilrettelagt utfra samiske pasienters språklige og kulturelle bakgrunn.

Samiske pasienter møter utfordringer i spesialisthelsetjenesten på grunn av manglende kunnskap om samisk språk og kultur. Kompetansen om samisk språk og kultur blant fagfolk og beslutningstakere i spesialisthelsetjenesten er generelt liten, særlig i områder av landet der samer er en liten del av befolkningen. Samtidig er det utviklet en god del kunnskap om samisk helse som kan gjøres bedre tilgjengelig gjennom utdannings- og forskningsinstitusjoner og klinisk arbeid.

Samiske pasienter har ofte ikke mulighet til å bruke eget språk når de behandles i spesialisthelsetjenesten. Risikoen for svikt i kvalitet og pasientsikkerhet øker dersom pasient og behandler ikke forstår hverandre. Likeverdige spesialisthelsetjenester innebærer at tjenestene må tilrettelegges slik at samiske pasienters språk og kulturelle bakgrunn ikke er til hinder for at de får helsetjenester av like god kvalitet og med like godt resultat som resten av befolkningen. Helse- og omsorgspersonell har informasjons- og veiledningsplikt overfor alle pasienter. De har ansvar for å vurdere behovet for tolk og eventuelt bestille tolk med nødvendige kvalifikasjoner.

Manglende kunnskap om samisk språk og kultur i helsetjenesten kan påvirke samiske pasienters tilgjengelighet til tjenesten og retten til å velge behandlingssted. Sametinget påpeker at det kan være særlige utfordringer med tilgjengelighet og likeverd der behandlingstilbudet er lagt til nasjonale behandlingstjenester, som for eksempel ved transplantasjoner, sjeldne lidelser og store brannskader. Ved de nye tverrfaglige diagnosesentrene, som skal ivareta god utredning av uavklarte eller kompliserte sykdomstilstander, er det særlig viktig at informasjonen som pasient og fagfolk deler, blir forstått av begge parter. Helse- og omsorgsdepartementet vil presisere at i slike behandlingstilbud må pasientens mulighet til å bruke eget språk imøtekommes når det er nødvendig.

Sametinget viser til at vi har en god utvikling av tjenestetilbudet til samiske pasienter innenfor psykisk helse og rus.

Sametinget påpeker at den medisinske nødmeldetjenesten ikke fungerer tilfredsstillende for samiske brukere. Helse- og omsorgsdepartementet understreker at ny forskrift om akuttmedisinske tjenester av 20. mars 2015 krever at tjenesten i tillegg til norsk skal ha etablert beredskap med tolketjeneste for samiske språk.

I dag er det begrenset tilgang på samisk helsepersonell. Det er viktig å organisere og samordne samiske fagressurser slik at samiske fagfolk kan benyttes mest mulig effektivt.

Nasjonale helsemyndigheter har ansvar for likeverdige helsetjenester til den samiske befolkningen

Nasjonale helsemyndigheter har det overordnede ansvaret for likeverdige helsetjenester til den samiske befolkningen og skal sørge for at det samiske perspektivet i helsepolitiske satsinger, nasjonale planer og strategier ivaretas. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helse Nord RHF et særlig ansvar for å sørge for likeverdige spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen. Helse Nord RHF skal ivareta strategisk videreutvikling av spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen innenfor de rammer og prinsipper som framgår av Nasjonal helse- og sykehusplan. Helse Nord RHF ivaretar nødvendig samhandling og koordinering med øvrige helseregioner, slik at den samiske befolkningens behov for spesialisthelsetjenester blir godt ivaretatt, og at kompetanse om samisk helse, kultur og språk blir gjort tilgjengelig også i andre deler av landet.

Med Nasjonal helse- og sykehusplan får Helsedirektoratet viktige oppgaver med å fastsette kvalitetskrav til nasjonale og regionale behandlingstjenester. Helse- og omsorgsdepartementet vil be Helsedirektoratet etablere kontakt med Sametinget om samisk helse, og sikre at den samiske befolkningen får medvirke ved utformingen av nasjonale kvalitetskrav og nasjonale faglige retningslinjer for spesialisthelsetjenesten.

Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling

På oppdrag av Helse Nord RHF har Finnmarkssykehuset utviklet spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern og rus som er språklig og kulturelt tilpasset den samiske befolkningen. Gjennom øremerkede statlige midler har Distriktspsykiatrisk senter Midt-Finnmark (Karasjok/Lakselv) blitt en nasjonal kompetansetjeneste: Samisk nasjonalt kompetansesenter – psykisk helsevern og rus (SANKS). Senteret tar imot pasienter fra hele landet som har behov for psykiatrisk behandling eller rusbehandling i en samisk ramme, i tillegg til at det gir tjenester til den øvrige befolkningen. Helse Nord RHF har inngått samarbeidsavtaler med de andre regionale helseforetakene som innebærer at senteret yter spesialisthelsetjenester til alle landets foretak. Det er også opprettet »satelitter» av helsepersonell i lulesamisk område (Tysfjord), sørsamisk område (Snåsa) og i Oslo. I tillegg tilbyr SANKS kliniske tjenester til samer i Finland og Sverige gjennom egne samarbeidsavtaler.

I tillegg til samiskspråklige behandlingstilbud, har senteret undervisnings- og veiledningsoppgaver i den kommunale helse- og omsorgstjenesten i de samiske kommunene, ved andre institusjoner som betjener samer, og ved høyskoler og universiteter. Senteret er utdanningsinstitusjon innen psykisk helsevern for barn og unge og har utdannet flere samiske spesialister. Etter planen vil institusjonen i nær framtid være del av Campus Finnmark, Universitetet i Tromsø, og ta imot medisinstudenter i 5. og 6. studieår.

SANKS har en egen forsknings- og utviklingsenhet. Fagutvikling og forskning er en integrert del av virksomheten. Ni av fagfolkene ved SANKS har universitetsgraden ph.d., og flere ph.d. kandidater er knyttet til institusjonen.

Modellen til SANKS, med en sterk base lokalisert i et samisktalende miljø, kombinert med desentraliserte tjenester og helsepersonell i områder med samisk befolkning, har vist seg å fungere godt.

Somatiske spesialisthelsetjenester

Spesialistlegesenteret i Karasjok ble etablert i 1987 og har tilbud om samiskspråklige spesialisthelsetjenester i somatikk. På det meste har det arbeidet fem faste legespesialister ved senteret, samt ambulerende spesialister i mindre deltidsstillinger. Enkelte av spesialistene driver ambulerende virksomhet til sykehusene i Finnmark. I samarbeid med finske myndigheter gir de også behandlingstilbud til pasienter fra Finland.

Spesialistlegesenteret skal utvikles videre ifølge strategisk utviklingsplan for Finnmarkssykehuset 2015–2030. Det er planlagt flere polikliniske stillinger innen somatikk, inkludert kombinerte fag- og forskerstillinger, samt nye behandlingstilbud som samiskspråklig ambulerende geriatrisk team, rehabiliteringsteam og et samisk lærings- og mestringssenter.

Samisk Helsepark

Helse Nord RHF/Finnmarkssykehuset har vedtatt å etablere Samisk helsepark i Karasjok. Helseparken skal bidra til likeverdige og tilgjengelige tjenester til den samiske befolkningen. I tillegg til å betjene befolkningen i Midt- og Øst-Finnmark, skal senteret samle kompetanse og yte samiskspråklige tjenester til pasienter i hele landet. Ved å samle flere fagfelt i en helsepark utnyttes de samiskspråklige ressursene, og tjenestene kan samordnes på tvers av ulike fagfelt. Organiseringen vil gi et sterkere fagmiljø, sikre oppbygging av samisk fagkompetanse og bidra til bedre kvalitet i tilbudet til samiske pasienter. Etter planen skal Samisk helsepark være i drift i 2017–2018.

Konseptet Samisk helseparker nyskapende, og vil være med på å sikre at Norge ivaretar sine forpliktelser overfor samisk befolkning i spesialisthelsetjenesten. Det nordiske perspektivet, med samarbeid om samiske pasienter fra Finland og Sverige, bidrar til at virksomheten kan utvikles videre som et senter i urfolksperspektiv.

Tolketjenester ved sykehusene – tolkeprosjektet i Finnmark

Finnmarkssykehuset, Sametinget og Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin har samarbeidet om tolkeprosjektet i Helse Finnmark. Prosjektet har kartlagt behovet for samiske tolketjenester i helseforetaket og gjennomført en pilotordning med samisk tolk via videokonferanse på bærbar PC. På grunn av lange avstander og vanskelige reiseforhold, er det vanskelig å ha tolk tilstede ved alle behandlingssteder. Målet med prosjektet er å få etablert videobasert, døgnkontinuerlig samisk tolketjeneste ved Finnmarkssykehuset og tilby disse tjenestene også til resten av landet. Tolkeprosjektet er foreløpig ikke igangsatt. I oppdragsdokumentet til Helse Nord for 2015 er det føringer om at tolkeprosjektet skal innføres i 2015. Målsettingen er at tjenesten skal være i drift medio 2016.

15 Betydningen av forskning og innovasjon for framtidens helsetjeneste

15.1 Hvilken rolle spiller forskningen

Forskning er en lovpålagt oppgave for sykehusene. Alle sykehus er kunnskapsinstitusjoner og skal ha forskning som en integrert del av sin virksomhet. Forskning er viktig for å bidra til ny kunnskap og kompetanse- og kvalitetsutvikling i sykehusene. Sykehusene har en særlig rolle i den kliniske og pasientrettede behandlingsforskningen. En rapport fra Kunnskapssenteret om kunnskapsbasert praksis i spesialisthelsetjenesten (2011) peker på at det vil være lettere å implementere ny kunnskap i virksomheter der medarbeiderne deltar i forskningsprosjekter, har kjennskap til forskningsmetodikk og der det er en kultur for kunnskapsbasert praksis. Flere studier viser at pasienter som deltar i kliniske forskningsstudier om kreft og hjertesykdom, har bedre overlevelse og livskvalitet enn andre pasienter. Sykehus som tilbyr pasienter behandling gjennom deltakelse i kliniske studier, kan vise til lavere dødelighet av den aktuelle behandlingen.

Det har vært satset mye på forskning ved sykehusene de siste årene. Innføring av en en særskilt finansieringsordning for å øke forskningen i sykehusene, og styringskrav om å øke klinisk pasientnær forskning, har fått resultater.

Forskning foregår i alle helseforetak i Norge. Forskningsaktiviteten i helseforetakene er forskjellig ved universitetssykehusene og sykehus uten universitetsfunksjon. Universitetssykehusene driver mer forskning med nye behandlingsmetoder eller diagnostikk som testes ut på pasienter, som translasjonsforskning og tidlig fase kliniske studier, og de har større bredde i fagområdene det forskes på. Universitetssykehusene er pålagt et særlig ansvar for forskning gjennom en egen forskrift. I forskrift om godkjenning av bruk av betegnelsen universitetssykehus stilles det krav om at universitetssykehusene skal «dokumentere at det utføres biomedisinsk og helsefaglig grunnforskning, translasjonsforskning og klinisk forskning innenfor de fleste kliniske fagområder» og «at det kan dokumenteres forskningsaktivitet av høy internasjonal kvalitet og bredde.»

Selv om det nå er forskningsaktivitet ved alle sykehus er forskningsaktiviteten ulikt fordelt mellom helseregionene og sykehusene. To tredjedeler av den totale forskningsinnsatsen skjer i Helse Sør-Øst RHF. De seks universitetssykehusene står for 81 prosent av de rapporterte driftskostnadene til forskning, og 80 prosent av forskningsårsverkene (tall fra 2014).

Forskningskompetanse anses også som stadig viktigere for å ivareta god ledelse i sykehus. Ved flere av universitetssykehusene stilles det krav om forskerkompetanse ved ansettelse i lederstillinger.

Alle forskningsprosjekter i sykehusene skal vurderes for kvalitet og nytte. Med nytte menes for eksempel forskning som gir bedre kunnskap om sikkerhet, effekt og kostnadseffektivitet ved behandling. Det kan også være forskning som gir kunnskap med direkte nytte for pasienten, forskning om klinisk praksis, kunnskap om livskvalitet, om ressursbruk eller kostnader knyttet til behandling av pasienter. Nyttig forskning kan også gi kunnskap til bruk i nasjonale retningslinjer eller prosedyrer for behandling. Ved hjelp av et felles system for klassifisering av helseforskning, Health Research Classification System, kan forskningssvake områder avdekkes. Informasjonen gir et godt grunnlag for å prioritere forskningsressursene.

Satsingen på forskning har gitt resultater i form av flere doktorgrader og vitenskapelige publikasjoner. I 2014 ble det registrert 3 547 vitenskapelige artikler og avlagt 323 doktorgrader ved helseforetakene. De regionale helseforetakene brukte samme år 3,1 milliarder kroner til forskning.

Kilde: Tall fra de regionale helseforetakene

Kilde: Tall fra de regionale helseforetakene

Forskning i framtidens spesialisthelsetjeneste

Klinisk behandlingsforskning bidrar til å sikre kvalitet, pasientsikkerhet, pasienttilfredshet og rekruttering av dyktige fagfolk. Tidlig fase kliniske studier og utprøving av ny, kostbar medisinsk teknologi vil kreve sentralisering og ytterligere oppbygging av infrastruktur og kompetanse ved universitetssykehusene. Samtidig vil det være viktig å tilrettelegge for at alle sykehus kan ta del i og integrere forskning i pasientbehandlingen. Dette vil sikre forskning for pasientgrupper som gjerne behandles ved mindre sykehus, for eksempel eldre, pasienter med flere diagnoser og mennesker med kroniske sykdommer. I tillegg må det tilrettelegges for at mindre sykehus kan delta i større studier som gjennomføres i flere sykehus på tvers av helseregionene.

Forskningsnettverk bidrar til å øke kompetansen og forskningsinnsatsen på ulike fagområder. Slike nettverk muliggjør flerregionalt og nasjonalt samarbeid, og kan bidra til at større forskningsstudier kommer raskere i gang. Det gir også gode muligheter for forskningsaktivitet i både i små og større sykehus.

Det er behov for flere kliniske studier for å imøtekomme pasientenes ønske om å få delta i kliniske studier. Spesialisthelsetjenesten har også vedvarende behov for ny kunnskap om virkning og kostnadseffektivitet ved ulike behandlingsmetoder.

15.2 Hvilken rolle spiller innovasjon

Innovasjon er ikke en lovpålagt oppgave, men det er et viktig virkemiddel for å videreutvikle tjenestene og sikre at forskningsresultater blir tatt i bruk. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Nordisk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning (NIFU) i samarbeid med de regionale helseforetakene i oppdrag å utvikle et system for å dokumentere både kommersiell innovasjon av nye varer og produkter og tjenesteinnovasjon i helseforetakene. Systemet skal stimulere til økt gjennomføring og implementering av nye løsninger. På sikt vil det vurderes om resultatene skal utløse økonomiske insentiver, tilsvarende finansieringsordningen for forskning i sykehusene.

Helsetjenesteforskning og tjenesteinnovasjon er svært viktige virkemidler for å få mer kunnskap om organisering av tjenestene, om samhandling mellom sykehus og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er etablert et felles forskernettverk for tjenesteforskning mellom de fire regionale helseforetakene for å styrke innsatsen. Helse- og omsorgsdepartementet og Nærings- og fiskeridepartementet har etablert en felles tiårig satsing på behovsdrevet innovasjon i helsetjenesten, som blant annet dekker tjenesteinnovasjon og innovative anskaffelser.

Gode og effektive helse-, omsorgs- og velferdstjenester (HELSEVEL) er et nytt tiårig forskningsprogram i Forskningsrådet som omfatter helsetjenesteforskning og innovasjon i helse, omsorg, barnevern, arbeid og velferd. Et nytt virkemiddel, kalt behovsidentifisert forskning, skal rette noe av forskningsinnsatsen mot områder der brukere, tjenesten eller forvaltningen har identifisert behov for ny kunnskap.

HELSEVEL er et sentralt tiltak i oppfølgingen av regjeringens langtidsplan for forskning og høyere utdanning for perioden 2015–2024 og HelseOmsorg21-strategien. Programmet skal støtte utprøving av nye teknologiske løsninger eller endret organisering av tjenestene. Løsningene skal følges opp med forskning og evaluering som kan si noe om effekt av tiltakene. Tjenesteinnovasjon, bruk av tjenestedesign og metoder for analyse og utvikling av pasient- og brukerforløp inngår i programmet.

Innovasjon er nye løsninger som er tatt i bruk

Innovasjon kan grovt deles i to grupper: kommersialiserbar innovasjon og tjenesteinnovasjon. Alle universitetssykehus har veldefinerte mekanismer for innovasjon som kan kommersialiseres. Egne organisasjoner kalt Technology Transfer Office-organisasjoner gir støtte til patentering og kommersialisering basert på innovasjon i sykehus. Tjeneste- eller serviceinnovasjon er nye, bedre og mer rasjonelle måter å levere helsetjenester på. Begrepet omfatter alt fra tradisjonelt forbedringsarbeid, logistikkprosjekter og ny design. Det har manglet systematikk for å utvikle og dele denne type løsninger. Det har også manglet et sted å henvende seg for å utvikle ideer som ikke skal kommersialiseres. Basert på Idépoliklinikken ved Oslo universitetssykehus (www.idepoliklinikken.no) er det utviklet et nettverk for tjenesteinnovasjon mellom de norske universitetssykehusene. Nettverket har forgreninger til Norge, Danmark, Sverige, England og USA. Felles infrastruktur og IKT-systemer legger til rette for at ideer deles og utvikles. Til forskjell fra kommersialiserbar innovasjon kan tjenesteinnovasjon utvikles åpent, og den blir bedre jo flere som bidrar til løsningen.

Tjenestedesign er et nytt verktøy for forbedring og forenkling av helsetjenester. Her kombineres prosessforståelse med visualisering. Designere tegner ut dagens situasjon. Slik skapes det en felles forståelse blant aktørene av hva som er viktig å endre og hvordan det kan gjøres. Det mest kjente eksemplet er redesign av brystkreftutredningen i Oslo universitetssykehus.

16 Samfunnsberedskap

De regionale helseforetakene og helseforetakene har etter lov om helsemessig og sosial beredskap plikt til å utarbeide beredskapsplaner for felles planlegging. De regionale beredskapsplanene er et rammeverk for utarbeidelse av beredskapsplaner i helseforetak, private sykehus med avtale og andre underliggende og samarbeidende institusjoner. Planene er samordnet med nasjonale helsemyndigheter, andre nødetater og samarbeidsparter, og med planer i andre helseregioner og kommuner. Beredskapsplanene er basert på risiko- og sårbarhetsanalyser.

Med beredskap forstås tiltak for å forebygge, begrense eller håndtere uønskede og ekstraordinære hendelser og kriser; som for eksempel ekstremvær, IKT-sammenbrudd, strømbrudd, trusler om vold og terror, smitteverntiltak og større ulykker. En grunnleggende forutsetning for god beredskap og krisehåndtering er at virksomhetens daglige drift er sikker og robust. Den kunnskapen og erfaringen som akuttetatene og helsepersonell får gjennom håndtering av ulykker og daglige hendelser er fundamentet for håndtering av større katastrofer, sammen med beredskapsplanlegging, trening og øvelser.

Erfaringer fra store hendelser

Både rapporten fra 22. juli kommisjonen (NOU 2012: 14) og Helsedirektoratets gjennomgang (Læring for bedre beredskap) etter angrepene på regjeringskvartalet og Utøya 22. juli 2011, viste at det gjennomgående var gode resultater av helsetjenestens innsats. Det ble likevel avdekket områder for forbedring i planverk, kommunikasjon, tekniske løsninger, samarbeidsrutiner og organisering mellom involverte enheter. Det ble også pekt på at oppfølgingen av de menneskene som ble berørt kan bli bedre. Helsetjenesten har kommet langt med oppfølgingen av egne aktiviteter og tiltak som følges opp tverrsektorielt i samarbeid med andre aktører. Det er iverksatt tilsvarende systematisk arbeid med oppfølging av beredskapstiltak etter andre alvorlige hendelser, blant annet hendelsen på Valdresekspressen og brannene i Lærdal, Årdal og Flatanger i 2014.

Sikkerhet

Helse- og omsorgssektorens nasjonale senter for informasjonssikkerhet (HelseCSIRT) ble etablert i 2011 og driftes av Norsk Helsenett SF. Som ledd i å beskytte helse- og omsorgssektoren, skal det i løpet av 2015 være på plass et nasjonalt beskyttelsesprogram med sensorer i helsenettet. Beskyttelsesprogrammet skal oppdage uønskede hendelser, trusler og sårbarheter slik at mottiltak kan iverksettes raskt.

De regionale helseforetakene har ansvar for beredskap av legemidler og medisinsk materiell. Fra 2015 forvalter de et nasjonalt beredskapslager av legemidler for spesialisthelsetjenesten. Departementet har fulgt opp Riksrevisjonens anbefalinger om helseforetakenes beredskap for IKT, vannforsyning og strøm og har tidligere gitt de regionale helseforetakene i oppdrag å gjennomføre tiltak for å sikre leveranser på disse områdene. Alle helseforetakene har utviklet beredskapsplaner for de tre innsatsfaktorene IKT, vannforsyning og strøm. Regionale helseforetak og helseforetak omfattes av sikkerhetsloven, og har utpekt aktuelle objekter i henhold til objektsikkerhetsforskriften. Alle de tidligere utpekte skjermingsverdige objektene i spesialisthelsetjenesten er nå skiftet ut med ny og tryggere røntgenteknologi i sykehusene.

17 Klima og miljø

Mange miljø- og klimatiltak gir helsegevinster for befolkningen. Et målrettet miljøarbeid er en viktig del av spesialisthelsetjenestens samfunnsansvar.

Spesialisthelsetjenesten er en stor samfunnsaktør. For å støtte regjeringens klima- og miljømål må miljøperspektivet tas med ved utforming og lokalisering av sykehus. Helseforetakene påvirker miljøet gjennom forbruk og utslipp til jord, luft og vann. Det kan blant annet være fra transport av pasienter, medarbeidere og varer. Sykehusene produserer også store avfallsmengdene og driver utstrakt byggevirksomhet.

Siden 2008 har sykehusene, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, tatt et samlet grep om miljø- og klimautfordringene gjennom det nasjonale prosjektet Miljø- og klimatiltak i spesialisthelsetjenesten. Miljøinnsatsen har i første omgang resultert i etablering av miljøledelse ved helseforetakene med sertifiserte miljøstyringssystemer etter den internasjonale standarden NS-EN ISO 14001.

Etablering og sertifisering av miljøstyringssystemene i helseforetakene innebærer at det er gjennomført en likeartet prosess i hele spesialisthelsetjenesten. Dette har gitt muligheter for forenklinger og rasjonalisering.

Innføring av miljøledelse har bidratt til at sektoren har utviklet kompetanse om miljøvennlig drift av sykehusene, og til å opprette viktige nettverk der læring på tvers av helseregionene har bidratt til god framdrift i prosjektperioden.

Rapporten Miljøledelse i spesialisthelsetjenesten – statusrapport 2011–2014 omhandler arbeidet som er utført i regi av det nasjonale samarbeidsprosjektet. Rapporten gir innspill og anbefalinger for videre oppfølging av miljø- og klimaarbeidet i sektoren etter 2014.

Departementet har bedt om at arbeidet videreføres i tråd med rapportens anbefalinger og de nasjonale miljømålene. De regionale helseforetakene skal sikre at det blir satt relevante miljøkrav i anskaffelser, og at det blir gjort målinger og registreringer som dokumenterer omfanget av anskaffelser der det er stilt miljøkrav. Det skal også utvikles miljøindikatorer som er egnet for resultatmåling.

Det nasjonale miljø- og klimaprosjektet har gjennom nettsiden Grønt sjukehus samlet og oppdatert informasjon og erfaringer som er relevant for miljøarbeidet i helseforetakene.

Som en del av regjeringens oppfølging av klimaforliket er det satt som mål å fase ut bruken av fossil olje til fyring i alle offentlige bygg innen 2018. De regionale helseforetakene forvalter store eiendomsmasser med energikrevende sykehusbygg. Helseforetakene har over tid arbeidet med planer for å fase ut oljefyr i sine bygg. Det gjenstår nå bare 41 bygg hvor bruk av oljefyring som grunnlast fortsatt benyttes, og det er lagt planer for utfasing av disse innen utgangen av 2018. Helse- og omsorgsdepartementet har også stilt krav om at helseforetakene intensiverer sine tiltak for å sikre målsettingen om utfasing av fyring med fossil olje innen utløpet av 2018.

18 Privates rolle i framtidens spesialisthelsetjeneste

Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at de totale driftskostnadene10 til den offentlige spesialisthelsetjenesten var på om lag 128 milliarder kroner i 2014. Kostnadene knyttet til private aktører utgjorde om lag 13 milliarder kroner; eller om lag 10 prosent av de totale driftskostnadene. Tallet for private aktører omfatter private institusjoner, privatpraktiserende spesialister og laboratorie- og røntgentjenester. Sammenlignet med 2013, økte helseforetakenes kostnader til de private med 3,4 prosent, målt i faste priser.

Hoveddelen av kostnadene i privat sektor, om lag 6 milliarder kroner, gjelder private institusjoner med driftsavtale med staten. Her dominerer de store private ideelle som blant annet Lovisenberg Diakonale Sykehus og Diakonhjemmet Sykehus.

Innslaget av private aktører er særlig stort i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Figur 18.1 viser fordeling av driftskostnader mellom offentlig og privat sektor etter tjenesteområde.

Kilde: Statistikk sentralbyrå (2015). Spesialisthelsetjenesten 2014

De regionale helseforetakene utarbeidet i 2014 nye strategier for økt bruk av private gjennom anskaffelse, som del av reformen med fritt behandlingsvalg. Strategiene skal mobilisere kapasitet i privat sektor for å redusere unødvendig venting for pasienter som har fått tildelt rett til helsehjelp, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Strategiene skal bidra til at det ytes trygge og nære helsetjenester til befolkningen i den enkelte region uavhengig av om tjenesten ytes av offentlige eller private aktører. Det primære er at tilbudene til sammen utfyller hverandre, slik at de er tilgjengelige og dekker pasientenes behov.

Helse- og omsorgsdepartementet har for 2015 stilt krav om at de regionale helseforetakene øker omfanget av anskaffelser fra private leverandører innen somatikk innenfor rammen av de vedtatte strategier.

De regionale helseforetakene er i tillegg bedt særskilt om å vurdere anskaffelser fra private innenfor de tre somatiske fagområdene som har lengst ventelister i regionen, og for tjenester der det er vedvarende flaskehalser i helseforetakene.

I regjeringens politiske plattform står det blant annet at regjeringen vil »utvide antallet hjemler for avtalespesialister og benytte avtalespesialistene mer.» I 2014 ble det gjennomført en dialog om avtalespesialistordningen mellom Helse- og omsorgsdepartementet, Den norske legeforening, Norsk Psykologforening og de regionale helseforetakene der avtaleverk, rapportering og finansiering ble drøftet. Dette følges opp i 2015. Rammeavtalene som er inngått mellom de regionale helseforetakene, Legeforeningen og Psykologforeningen reforhandles høsten 2015 med sikte på ikrafttredelse 1. januar 2016. Det tas sikte på å starte opp et forsøksprosjekt i 2016 der avtalespesialistene skal vurdere og tildele pasientrettigheter. Helse- og omsorgsdepartementet og Legeforeningen er i dialog om eventuelle endringer i inntektssystemet.

Det har lenge vært ønskelig å få til et strukturert samarbeid mellom sykehus og avtalespesialister om bruk av avtalespesialister i spesialistutdanningen av leger. Et pilotprosjekt er i gang og vil bli evaluert for å se om dette kan innføres i bredere skala.

Helse- og omsorgsdepartementet har i 2015 bedt de regionale helseforetakene vurdere hvordan de kan videreutvikle samarbeidet med avtalespesialistene for å redusere ventetidene.

19 Framtidens kommunale helse- og omsorgstjenester

De kommunale helse- og omsorgstjenestene blir i årene framover stadig viktigere for å møte befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester. Kvalitet og kapasitet i primærhelsetjenesten er avgjørende for samhandlingen med sykehusene og for det framtidige kapasitetsbehovet i spesialisthelsetjenesten.

Samhandlingsreformen er bredt forankret i Stortinget. Kommunene har fått og vil få en viktigere rolle i å sørge for helse- og omsorgstjenester til befolkningen. Regjeringen vil gjennom sin politikk for kommunene gjøre dem i stand til å oppfylle samhandlingsreformens intensjoner, slik at pasienten får bedre tilbud og mer helhetlige helsetjenester.

På noen områder er det i dag uklart hva som forventes av kommunene. Det gjelder særlig for psykisk helse, rusavhengighet, pasientopplæring og rehabilitering. Regjeringen vil tydeliggjøre ansvarsforholdene og forventningene. Det vises for øvrig til forslag om overføring av oppgaver til større kommuner på helse- og omsorgsdepartementets område i Meld. St. 14 (2014–2015) Kommunereformen – nye oppgaver til større kommuner, jf. Innst. 333 S (2014–2015).

De største utfordringene i de kommunale helse- og omsorgstjenestene sett med brukernes øyne, er at tjenestene oppleves som fragmenterte, at det er for lite brukerinvolvering, og at fastlegene er for dårlig integrert i resten av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Personer som er i risikosonen for å utvikle sykdom, eller som har en kronisk sykdom, trenger tettere oppfølging. Det er behov for mer systematisk oppfølging og økt medisinsk kompetanse til de sykeste og skrøpeligste. På noen områder er det dårlig tilgjengelighet og kapasitet. En utfordring er også at vi har begrenset kunnskap om tjenestenes innhold og kvalitet. Det gjør det vanskelig å drive systematisk kvalitetsforbedring og forskning.

Utfordringer og løsninger er bredt omtalt i meldingen om framtidens primærhelsetjeneste – Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Det er behov for flere lavterskeltiltak og bedre tilgjengelighet, mer brukerstyrte tjenester og tettere oppfølging. Økt kompetanse, mer tverrfaglig samarbeid og nye samarbeidsformer er nødvendig. Sentralt står målet om samlokalisering og team. Mer flerfaglighet og samarbeid er lettere å oppnå når tjenester er samlokalisert. Fysisk nærhet har i mange studier vist seg å forbedre kommunikasjon og samhandling. Dette kan gjøres på mange måter og i ulikt omfang. Flere kommuner har valgt å samlokalisere kommunale helse- og omsorgstjenester. Andre tjenester kan også samlokaliseres, som NAV, tannhelsetjenester mv. Slik samlokalisering kan også omfatte spesialisthelsetjenester og private næringsdrivende. Regjeringen vil stimulere til samlokalisering av helse- og omsorgstjenester i kommunene. Gode eksempler på hvordan kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester kan samlokaliseres er omtalt i kapittel 12.13.

Primærhelseteam og oppfølgingsteam

Primærhelseteam betyr å utvide fastlegepraksisen til å omfatte sykepleier, administrativt personell og eventuelt annet helsepersonell. Teamet vil være befolkningens viktigste kontaktpunkt med helse- og omsorgstjenesten. Primærhelseteam kan beskrives som formalisert samarbeid om å ivareta fastlegens ansvar i dag. Lokale behov og oppgaver må avgjøre hvordan teamet settes sammen. Regjeringen vil utrede nærmere hvordan det kan legges til rette for etablering av primærhelseteam gjennom endringer av regelverk og finansiering. Regjeringen tar sikte på å endre folketrygdloven for å legge til rette for primærhelseteam, forebygging og ny arbeidsdeling. Endringer må utredes før det tas endelig stilling til en eventuell omlegging og omfanget av denne.

Mange brukere av hjemmetjenester har store og sammensatte problemer som medfører behov for mer enn de tjenestene som kan leveres av et primærhelseteam. De kan ha behov for en fast kontaktperson, strukturert oppfølging og individuell plan. Regjeringen vil legge til rette for etablering av team for oppfølging av brukere med store og sammensatte behov. Slike oppfølgingsteam trenger ikke være samlokalisert, men oppfølgingen må være satt i system. Eksempler på mennesker som kan trenge oppfølgingsteam er skrøpelige eldre og alvorlig psykisk syke. Oppfølgingsteam kan bidra til at flere kan behandles i eget hjem framfor i sykehus eller i institusjon. Teamet kan ledes av en sykepleier, eventuelt med tilleggsutdanning. Et oppfølgingsteam yter selv store deler av tjenestene, i tillegg til å ha ansvar for å koordinere helheten gjennom samarbeid med andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Fastlegen vil alltid være en viktig samarbeidspartner. Regjeringen vil legge til rette for slike team blant annet gjennom å videreføre de to nasjonale læringsnettverkene forankret i kvalitetsavtalen med KS; ett for helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp for personer med kroniske lidelser og eldre, og ett for personer med psykisk helse- og/eller rusproblemer.

Kompetanse

Kompetanseløft 2020 er regjeringens handlingsplan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling. Den skal omfatte langsiktige strategier og konkrete tiltak for å heve kompetansen i hele den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det skal stilles tydeligere krav til kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette innebærer lov- og forskriftsendringer. Regjeringen vil i helse- og omsorgstjenesteloven liste opp hvilke profesjoner som representerer den kompetansen alle kommuner skal ha som et minimum. En slik liste skal ikke være uttømmende for hva slags kompetanse eller hvilke fagprofesjoner den enkelte kommune må sørge for. Utover den kjernekompetansen som blir hjemlet i loven, må kommunen selv vurdere hva slags personell det er nødvendig å ansette eller inngå avtale med for å kunne oppfylle sitt ansvar for å gi et forsvarlig tilbud av helse- og omsorgstjenester. Regjeringen vil vurdere om det skal fastsettes konkrete minimumskrav til kompetanse for ulike tjenester eller tjenesteområder. Regjeringen vil også utrede nærmere innretning og konsekvenser av et krav om spesialisering i allmennmedisin. Videre vil regjeringen legge til rette for kompetanseoverføring mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen.

Regjeringen vil at de helsefaglige grunn- og videreutdanningene i større grad må tilpasses dagens og morgendagens kompetansebehov. Det skal gjøres vurderinger av dagens opptakskrav og andre virkemidler for å sikre lik kvalitet på utdanningen. Sluttkompetanse ved utvalgte helsefaglige grunnutdanninger skal vurderes. Utdanningene må tilby praksis av god kvalitet og tilstrekkelig omfang i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Brede kliniske videreutdanninger på masternivå kan på litt lengre sikt vurderes å gi offentlig godkjenning. For lettere å oppnå en annen oppgavefordeling og bedre utnyttelse av tilgjengelig kompetanse, skal det vurderes å utvide rettighetene til flere personellgrupper.

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten har i dag en veiledningsplikt overfor kommunale helse- og omsorgstjenester, og regjeringen vil gjøre denne plikten gjensidig, slik at kompetansen likestilles mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten har kompetanse som er verdifull for spesialisthelsetjenesten på mange områder. Det gjelder både kunnskap om de enkelte pasientene og om hvilke tilbud som finnes i kommunene.

Kollegagrupper med veileder gir muligheter for læring og faglig samhandling. Regjeringen vil vurdere å forsterke og sette slike tiltak i system. Kollegagrupper mellom ulike aktører innad og mellom nivåene kan møtes jevnlig for å ta opp tema som for eksempel nye faglige retningslinjer, legemiddelforskrivning og behandling. Helsedirektoratet vil få i oppdrag å utarbeide forslag til tema for diskusjon i kollegagrupper. Både KS og helseforetakene skal involveres i arbeidet. I tillegg vil de regionale helseforetakene få i oppdrag å utvikle arenaer for systematisk kompetanseoverføring mellom nivåene i helse- og omsorgstjenestene. KS vil bli involvert i arbeidet.

Psykiske helsetjenester og tjenester til rusavhengige i kommunene

For psykisk helse og rus er det bred politisk og faglig enighet om at de kommunale tjenestene ikke er tilstrekkelig utbygd. Det gjelder både de forebyggende tjenestene til barn og unge, og tilbudet til personer med lettere og moderate plager. Det gjelder også den helhetlige oppfølgingen av personer med mer alvorlige psykiske lidelser eller rusproblemer. Regjeringen vil styrke tjenestetilbudet til personer med rusproblemer og med psykiske helseutfordringer. Gjennom å innføre krav om psykologkompetanse i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, tidligst fra 2020, vil regjeringen bidra til en nødvendig kompetanseheving i kommunenes psykisk helse- og rustjenester og samtidig gi kommunene et viktig verktøy i folkehelsearbeidet. Regjeringen vil innføre betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter psykisk helsevern samt tverrfaglig spesialisert rusbehandling, og klargjøre at den kommunale plikten til øyeblikkelig hjelp døgntilbud også omfatter brukere med psykisk helse- og rusproblemer. Kommunereformen skal legge til rette for større og sterkere kommuner med bedre kapasitet og kompetanse til å ivareta og videreutvikle lovpålagte oppgaver og gi bedre kvalitet i tjenestene, noe som også vil komme mennesker med psykisk sykdom og rusproblemer til gode. En endret kommunestruktur med større kommuner vil også legge grunnlaget for å overføre flere oppgaver til kommunene. Flere oppgaver vil gi kommunene mulighet til å utvikle et mer helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud til innbyggerne.

Helse-og omsorgstjenester til barn og unge

Helse- og omsorgstjenester til barn og unge er også et viktig satsingsområde for regjeringen. De viktigste tjenestene til barn og unge i kommunene er de helsefremmende og forebyggende tjenestene og den tidlige innsatsen som ytes gjennom helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Barn og unge selv melder at lett tilgjengelighet når de trenger helsehjelp er viktig. Regjeringen vil bedre det forebyggende og helsefremmende arbeidet rettet mot barn og unge. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har gjennom flere år blitt styrket gjennom økning av kommunenes frie inntekter. I 2014 ble inntektene styrket med 180 millioner kroner begrunnet i dette formålet, i 2015 med nye 270 millioner kroner. Det foreslås en ytterligere økning på 200 millioner kroner i budsjettet for 2016.

Når det haster

Behandling av akutt sykdom og skade forutsetter et godt samvirke mellom en rekke tjenester; fastleger, legevakt, legevaktsentral, hjemmesykepleie og andre hjemmetjenester, ambulansetjenesten, AMK-sentral, distriktspsykiatriske sentre, ambulante team og sykehus. Fra 1. januar 2016 får kommunene en lovpålagt plikt til å sørge for tilbud om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten vil i første omgang gjelde for pasienter med somatisk sykdom, men det tas sikte på en innføring fra 2017 også for brukere med psykiske lidelser og rusproblemer.

Omsorg 2020

Omsorg 2020 er regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015–2020. Den omfatter prioriterte områder i regjeringsplattformen med viktige tiltak for å styrke kvaliteten og kompetansen i omsorgstjenestene, samtidig som den følger opp Stortingets behandling av Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg, jf. Innst. 447 (2012–2103).

For å sikre bedre kvalitet i tjenestene løfter regjeringen fram nye og forsterkede tiltak i Omsorg 2020 i Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Tiltakene skal bidra til nye løsninger for å sikre at brukerne får større innflytelse over egen hverdag, økt valgfrihet og et tilstrekkelig mangfold av tilbud med god kvalitet. Regjeringen vil at staten skal ta et større økonomisk ansvar for å sikre at kommunene bygger ut tilstrekkelig kapasitet og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten, og har videreført og styrket investeringstilskuddet til sykehjem og heldøgns omsorgsplasser. Det skal utarbeides en plan i samarbeid med KS som bygger på en forutsetning om netto tilvekst av heldøgns omsorgsplasser.

Retten til heldøgns tjenester i sykehjem og omsorgsboliger skal presiseres i pasient- og brukerrettighetsloven. Regjeringen vil vurdere om det er aktuelt å fastsette kriterier for heldøgns langtidsplass, for at bruker og pårørende skal oppleve trygghet for at den enkeltes behov er vurdert og vil bli fulgt opp videre.

Det skal i tillegg til Kompetanseløft 2020 utvikles en ny Demensplan for å bedre tjenestilbudet til personer med demens og deres pårørende. Gjennom dialogmøter med personer med demens i utvikling av Demensplan 2020 er det avdekket et behov for bedre samhandling mellom tjenestenivåene og økt kompetanse om demens både i spesialisthelsetjenesten og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Regjeringen vil gjennomføre et forsøk med statlig finansiering av omsorgstjenestene i 20 kommuner med oppstart 1. mai 2016. Formålet er økt likebehandling på tvers av kommunegrenser og riktigere behovsdekning. For sikre bedre kvalitet i tjenestene, skal det iverksettes et systematisk kvalitetsutviklingsarbeid med sikte på å utvikle en standard for kvalitet i sykehjem.