Del 1
Sammendrag av kilder som gir innblikk i kvalitet og pasientsikkerhet

2 Kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv

Internasjonale sammenligninger av kvalitet og pasientsikkerhet er viktig for å sammenligne helsesystem, og også som inspirasjon for å videreutvikle kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i det enkelte land. Resultatene må brukes med varsomhet ettersom det er variasjoner i rapportering fra ulike land, og det er statistisk usikkerhet knyttet til målingene. Erfaringer og utbedringer av internasjonale målinger gir stadig mer pålitelig informasjon. Nedenfor gis en oversikt av norsk kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv, basert på informasjon fra Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) og Commonwealth Fund (CMWF).

2.1 Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling

OECD er opprettet for å fremme politikk som bedrer økonomiske og sosiale levekår for mennesker over hele verden. Organisasjonen publiserer oversikter innen ulike policy-områder, og annet hvert år utgis en rapportserie som gir informasjon om helse og helsesystem for medlemslandene i OECD. «Health at a Glance 2017» er den niende rapporten i serien og den inneholder sammenlignbare data fra 35 OECD-land, basert på nyeste tilgjengelige data fra 2015 og 2016. Antall kvalitetsindikatorer i Health at a Glance øker fra år til år.

Rapporten fra 2017 bekrefter hovedinntrykk fra tidligere rapporter: Helsetilstanden i Norge er god, det er høy forventet levealder, lav dødelighet etter hjerteinfarkt og slag, og god overlevelse etter fem års overlevelse etter kreft. Norge er blant beste tredel på tolv indikatorer, midtre tredel på fem indikatorer og dårligste tredel på seks indikatorer.

Det er særlig utfordrende å finne gode mål for å sammenligne primærhelsetjeneste mellom ulike land. OECD benytter en kombinasjon av spørreskjemaundersøkelse for pasienterfaringer, samt registerdata som et indirekte mål på kvaliteten i primærhelsetjenesten. Ved å måle innleggelser på sykehus for kronisk syke pasienter, ønsker en å se om pasienter som får god oppfølging i primærhelsetjenesten sjeldnere legges inn på sykehus for behandling av sykdommen. OECD har undersøkt innleggelsesfrekvens for astma, KOLS, diabetes og kronisk hjertesvikt. Når det gjelder innleggelsesfrekvens for diabetes og kronisk hjertesvikt er Norge blant de beste landene med få sykehusinnleggelser. For den sammensatte indikatoren for astma og KOLS ligger Norge nær snittet. I Norge er det relativt mange diabetikere som må amputere et ben eller en fot.

OECD ser også på variasjon mellom landene i bruk av legemidler. Norge er blant de landene som har lavest forbruk av antibiotika, både generelt og for volum av såkalt bredspektret, eller andrelinjes antibiotika. I Norge er det flere eldre som står på angst- og sovemedisin (benzodiazepiner) i mer enn ett år enn snittet i OECD. Norge er også blant den dårligste tredelen av OECD-landene på indikatoren som viser forhøyet dødelighet innenfor psykisk helsevern.

OECD rapporterer også fra Commonwealth Fund sin undersøkelse om pasienters erfaringer med primærlegene. Norge er blant de land som har høyest andel pasienter som er mindre fornøyd med fastlegene. Det gjelder både med hensyn til hvor mye tid de bruker på pasienter, hvor gode forklaringer de gir og pasientenes opplevelse av å bli involvert i beslutninger i behandlingen.

Nedenfor vises resultatene for Norge i en tredelt rangering: dårligste/midtre/beste tredel av OECD-landene1

¹ Lav innleggelsesrate i spesialisthelsetjenesten kan være uttrykk for god behandling i primærhelsetjenesten

² Bredspektret antibiotika skal primært benyttes om førstelinjes antibiotika ikke er effektiv. Restriktiv bruk av bredspektret antibiotika bidrar til å redusere antibiotika-resistente bakterier.

Som mål på kvaliteten på akutte tjenester måles dødelighet i sykehus innen 30 dager etter innleggelse for hjerteinfarkt (AMI) og hjerneslag. Norge er blant de land som har klart best resultater. Alle landene kan presentere dødelighet på sykehus. Kun enkelte land, deriblant Norge, kan følge pasienten etter sykehusinnleggelsen, noe som gir et bedre mål på kvaliteten i hele pasientforløpet.

OECD har i Health at a Glance-rapporten for 2017 valgt å publisere tre indikatorer for pasientsikkerhet ved kirurgiske inngrep, samt indikatorer for komplikasjoner ved fødsel. Det er vanskelig å finne gode sammenlignbare data for pasientsikkerhet ettersom det er forskjeller i hvordan ulike land registrerer diagnoser og prosedyrer, og det gjelder særlig koder knyttet til pasientsikkerhet. Indikatorer for pasientsikkerhet skal måle hendelser og utfall som forekommer sjelden, og dermed er det større usikkerhet knyttet til dataene og også hvordan en kan tolke resultatene. Gode resultater er ikke ensbetydende med god pasientsikkerhet, det kan være manglende rapportering. Dårligere resultat kan skyldes bedre prosedyrer for å registrere hendelser og uheldige utfall, og/eller en kultur for større åpenhet om uønskede hendelser.

Norge skårer godt når det gjelder indikatoren for forekomst av registrert postoperativ blodpropp i lunge (PE) og ben (DVT) etter operasjon for hofte- og kneprotese. Imidlertid behandles postoperativ blodpropp poliklinisk i Norge, og det er ikke inkludert i undersøkelsen. Dermed er det en underrapportering fra Norge, og det er ingen oversikt over hvilke andre land som også har systematisk underrapportering på forekomst.

Norge skårer dårlig med hensyn til sykehusinfeksjoner etter større mage/tarm-operasjoner (postoperativ sepsis), men her er det utfordringer med rapporteringen. Det kan være en overrapportering ettersom pasientpopulasjonen ikke kan avgrenses til kirurgiske pasienter.

OECD arbeider også med å utvikle en indikator for en såkalt «never-event» som det skal være mulig å unngå helt. En slik hendelse er gjenglemt gjenstand etter operasjon, hvor Norge skårer middels med ti tilfeller av gjenglemte gjenstander per 100 000 innleggelser. I en ti-års periode fra 2006–2015 var det 121 skadesaker i denne kategorien som ble vurdert av Norsk pasientskadeerstatning. Gjenstander og utstyr blir hyppigst gjenglemt i forbindelse med kirurgi innen ortopedi, mage-/tarm-lidelser, fødselshjelp og kvinnesykdommer, kreft og øre-nese-halssykdommer.

OECD har valgt å rapportere fødselsskader hos mor, og rapporterer samme indikator for to kategorier av fødsler: kompliserte og ukompliserte fødsler (fødsler med eller uten bruk av fødselsinstrument som tang/kopp). For fødsler hvor en har tatt i bruk fødselsinstrument, er Norge blant de land som rapporterer minst skader. For vanlige fødsler uten bruk av fødselsinstrument er forekomsten av skader noe høyere, og på snittet i OECD.

OECD ønsker også å utvikle indikatorer for psykisk helse som kan benyttes til internasjonale sammenligninger. De har valgt å undersøke forhøyet dødelighet for pasienter med alvorlige psykiske sykdommer. Raten er svært høy for pasientgruppen med schizofreni-diagnose og noe lavere for bipolare lidelser. Norge er blant de land som skårer dårligst på denne indikatoren.

Norge skårer godt når det gjelder kreftbehandling, med unntak av leukemi (blodkreft) hos barn. Leukemi er en ny indikator og Norge er i den dårligste tredelen for denne gruppen. På de andre kreftindikatorene er Norge blant de land som har best dekning av mammografiscreening, samt høy grad av fem års overlevelse for brystkreft og endetarmskreft.

OECD sin indikator for vaksinasjonsdekning er fra Verdens helseorganisasjon, og Norge skårer som snittet i OECD-landene for meslinger og er i den gruppen som har lavest dekning av influensavaksinasjon for eldre.

2.2 Commonwealth Fund

The Commonwealth Fund (CMWF) er en stiftelse i USA som gjennomfører årlige sammenligninger av helsesystem i en rekke land. Norge deltok for niende gang i 2017. I sistnevnte undersøkelse var det befolkningen 65 år eller eldre, som ble bedt om å vurdere hvor godt helsetjenestene i de respektive deltakerlandene fungerte. Spørreundersøkelsen inngår i Commonwealth Funds «International Health Policy»-program.

2017-undersøkelsen ble gjennomført i elleve land: Australia, Canada, Frankrike, Nederland, New Zealand, Norge, Storbritannia, Sveits, Sverige, Tyskland og USA. Hovedfunnene fra årets undersøkelse er i samsvar med hovedfunn i tidligere undersøkelser.

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2017 viser at det er lettere å få helsehjelp utenfor fastlegenes kontortid i Norge enn i de andre landene. Det er også flere som oppgir at de er fornøyd med kvaliteten på helsetjenester.

Svært få av de norske svarerne rapporterer problemer med å betale for helsehjelp. I alt 13 prosent av de som svarte i Norge oppga at de hadde privat helseforsikring. Snittet for de andre landene var 40 prosent med privat helseforsikring. I Norge rapporterer syv prosent at de unnlot å oppsøke tannlege på grunn av kostnader. Snittet for de andre landene var 12 prosent.

Det er klart færre av de eldre pasientene i Norge enn i de andre landene, som svarer at fastlegen alltid kjenner til viktig informasjon, tar seg god nok tid med deg, forklarer ting slik at det er lett å forstå og involverer deg så mye som du ønsker i beslutninger om behandling og helsehjelp. Commonwealth Fund har også stilt spørsmål om hvor ofte fastlegen oppmuntrer pasienten til å stille spørsmål. I Norge er det bare 18 prosent som sier at legen alltid oppmuntrer dem til å stille spørsmål. Snittet i de andre landene er 50 prosent.

På spørsmål om tilgjengelighet og tilgang på helsetjenester skårer Norge dårligere enn snittet for de andre landene når det gjelder hvor lenge pasienter må vente på time hos legespesialist. Det er også færre norske pasienter som raskt får time hos sin lege, det vil si får time samme eller neste dag. Som tidligere år skårer også Norge dårligere enn snittet når det gjelder utskrivingsprosess fra sykehus, og de rapporterer også dårligere erfaringer når det gjelder hvor fornøyd de er med informasjonsutveksling og koordinering mellom tjenester.

3 Pasient- og brukerombudene

Pasient- og brukerombudenes virksomhet er hjemlet i lov om pasient- og brukerrettigheter. Ombudene skal arbeide for å ivareta pasienters og brukeres behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ombudene skal bidra til å bedre kvaliteten i disse tjenestene.

Ombudenes arbeid kjennetegnes ved tett og direkte kontakt med pasienter, brukere, pårørende og tjenestested. Ombudene arbeider også aktivt for å øke kunnskapen om pasient- og brukerrettigheter i befolkningen. Det er 15 pasient- og brukerombud i landet.

Ombudene har opplevd en jevn saksøkning de siste år, også i 2017 hvor de hadde 15 200 henvendelser. Det er likevel viktig å påpeke at ombudenes årsrapport ikke er en tilstandsrapport om helse- og omsorgstjenestene. De fleste har gode pasientopplevelser, hvor det ikke er nødvendig å kontakte ombudene. Ombudenes erfaringer er først og fremst viktige for å tydeliggjøre svakheter og forbedringspotensial.

3.1 Hovedtrekk i årsmeldingen

I 2017 omhandlet 46 prosent av sakene tjenestesteder i spesialisthelsetjenesten, 32 prosent var knyttet til tjenestesteder i kommunal helse- og omsorgstjeneste. I alt 14 prosent gjaldt henvendelser som ikke var knyttet til et konkret tjenestested, for eksempel generelle spørsmål om pasientrettigheter. Åtte prosent var henvendelser utenfor ombudenes mandat.

Over halvparten av henvendelsene som var knyttet til tjenestesteder dreide seg om misnøye med selve utførelsen av tjenesten. Pasient eller bruker opplevde at tjenestene ikke var forsvarlige eller omsorgsfulle, eller det ble stilt spørsmål ved om tjenestene var i tråd med god praksis.

I alt 26 prosent av henvendelsene som var knyttet til tjenestested gjaldt rettigheter. Som oftest var det mistanke om brudd på pasient- og brukerrettigheter.

I alt 17 prosent av henvendelsene som gjaldt tjenestestedene ble identifisert som svikt i systemer som er laget for å ivareta pasientsikkerhet og flyt i pasientbehandling.

I svært mange henvendelser, og i alle tre kategoriene, fant ombudene elementer av mangelfull eller dårlig informasjon. God kommunikasjon er avgjørende for pasientsikkerheten.

3.2 Særskilte tema

3.2.1 Om å klage, kunnskap og kompetanse

Ombudene ser mye kunnskapsløshet i tjenestestedenes saksbehandling av klager. Mange ansatte og ledere har for lite kompetanse på regelverk. Endringer gjøres uten å opplyse saken eller innhente brukernes mening. Beslutninger fattes uten vedtak eller begrunnelse. Det gis ikke informasjon om klagerettigheter. Det hjelper lite å vedta nye pasientrettigheter når tjenestene ikke har kunnskap om rettighetene eller hvordan de skal behandle dem.

Ombudene gjentar som tidligere at det trengs et kompetanseløft på pasient- og brukerrettigheter blant ansatte i helse- og omsorgstjenestene.

3.2.2 Fastlegeordningen må moderniseres

Pasient- og brukerombudene har i flere år etterlyst en evaluering av fastlegeordningen. Ombudene mener derfor Stortingets vedtak om å evaluere fastlegeordningen var nødvendig.

Mange av henvendelsene til ombudene handler om manglende tilgjengelighet. Det kan være vanskelig å komme gjennom på telefonen. Det kan også være vanskelig å få time innen fem dager, slik hovedregelen skal være.

Pasienter er avhengig av informasjon om rettigheter for å kunne manøvrere godt i pasientens helsetjeneste. Ombudene mener fastlegeordningen må ivareta dette i større grad enn i dag. Kunnskap om pasientrettigheter blant helsepersonell er også en forutsetning for at pasientene skal få innfridd sine rettigheter. I noen saker ser de at det ikke er slik: Pasienten kontaktet sin fastlege for å be om en fornyet vurdering hos annen fastlege. Ved legekontoret fikk pasienten beskjed om at det ikke eksisterte en slik ordning.

Enkelte fastlegekontor er ikke universelt utformet. Andre har ikke lokaler som er tilrettelagt med tanke på personvern: Pasienten opplevde stort ubehag ved besøk på sitt fastlegekontor. Det var ingen skjerming mellom resepsjon og ventesonen. De som ventet på konsultasjon kunne høre alt som ble sagt.

Pasienter etterlyser svar på alle prøvesvar, og ikke som i dag; «Du får beskjed om noe er galt». En del alvorlige klagesaker skyldes nettopp mangelfull oppfølging av prøvesvar:

I epikrise fra sykehuset til fastlegen sto det at pasienten jevnlig måtte følges opp med nye blodprøver. Pasienten ble ikke informert om dette, og fastlegen fulgte ikke opp.

Ombudene mener kopi av alle prøvesvar bør være et tilbud til pasientene.

Det å bruke tolk er en plikt når det er nødvendig for at pasienten skal forstå innholdet i den informasjonen som gis. Helsepersonellets ansvar for å bestille tolk ved behov må etterleves.

Henvisninger til spesialisthelsetjenesten må gi tilstrekkelig informasjon. Ombudene mener at et av flere tiltak for å bedre dette, vil være å gi pasientene en kopi av henvisningen.

3.2.3 Ja, det gjelder livet

I oktober 2017 publiserte Helsetilsynet sin rapport «Det gjelder livet» som gjaldt tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming. Rapporten påviste omfattende og til dels alvorlig svikt. Ombudene deler erfaringene til Helsetilsynet på dette området.

Det er i all hovedsak pårørende som kontakter ombudet i slike saker. Pårørende melder om manglende eller ikke fungerende koordinator, mangelfull plan for tiltak, stor bruk av vikarer og ufaglært personell og lite informasjon og medvirkning. I mange saker er tjenestene gitt som kollektive tjenester til en hel brukergruppe, uten mulighet for individuell tilpasning.

3.2.4 Avlastning

Pårørendes innsats er en stor ressurs. Det er viktig at deres behov for avlastning blir ivaretatt.

Det er få som klager på vedtak om avlastning, men de pårørende som gjør det vinner ofte frem. Ombudene mener det er urovekkende når kommunenes avgjørelser på dette området ikke står seg i nesten halvparten av klagesakene som behandles hos fylkesmennene. Også ombudene erfarer mangelfull kunnskap og regelforståelse hos kommunene på dette området.

3.2.5 Omsorgen for eldre

Når det gjelder tjenester til eldre, er det ofte pårørende som kontakter ombudene. Ombudene erfarer ulik praktisering og lokal variasjon i forhold til å tilby eldre sykehjemsplass. Pårørende til sykehjemspasienter opplyser om varierende kvalitet på tilbudet. Pårørende forteller om fallskader, liggesår, uoppdagede brudd, feilmedisinering, mangelfull ernæring og dehydrering. Dette bekymrer ombudene.

Samhandling og kommunikasjon ved overgangen fra sykehus til kommune er et gjentakende problem. Pasienter skrives ut fra sykehus og hjem til egen bolig, til tross for at sykehuspersonalet vurderer at pasienten trenger rehabiliteringsplass. Sykehusets uttalelser skaper forventninger hos pasient som ikke innfris.

Ombudene erfarer at forskjellen på innholdet i tjenestene på et sykehjem og i en bemannet omsorgsbolig kan være vanskelig å forstå for pasient og pårørende. Ulikhetene i tilbudene kommer ikke alltid like klart fram.

En økende andel kommuner tilbyr forebyggende hjemmebesøk til eldre. Ombudene er enig i at dette er et sentralt virkemiddel i kommunenes forebyggende arbeid. Ombudene mener at forebyggende hjemmebesøk bør være et tilbud til alle eldre over 80 år som ikke allerede mottar helse- og omsorgstjenester.

3.2.6 Rusavhengige må sikres bedre behandlingsforløp

Rusavhengige har ofte behov for ulike hjelpetiltak over tid. Da er det avgjørende at tiltakene er koordinert. Opphold i behandlingsforløpet kan være sårbare overganger. En mer aktiv bruk av individuell plan kan bidra til bedre behandlingsforløp. Pasient- og brukerombudene erfarer at mange rusavhengige fortsatt ikke har individuell plan.

I tillegg etterlyses mer medvirkning. Fortsatt mottar ombudene klager fra pasienter som har legemiddelassistert rehabilitering og som forteller om manglende medvirkning ved valg av medisiner. Ombudene mener det må være en forutsetning at pasienter også i denne delen av helsetjenesten får en individuell vurdering av sin tilstand.

3.2.7 Prioritering av barn og unge – mindre snakk og mer handling

Pasient- og brukerombudene erfarer at helsetjenester til barn og unge ikke i tilstrekkelig grad møter reelle behov.

En forutsetning for at tilbudet i kommunene skal nå barn og ungdom, er at tjenestetilbudene er kjent og oppleves som lett tilgjengelig. I dag er det store forskjeller i barn og unges tilgang til helsestasjon og skolehelsetjeneste.

Ombudene erfarer at overgangene mellom barne- og voksenavdelinger i sykehus kan by på store utfordringer for pasientene. Ungdommene opplever mangelfull informasjon og dårlig flyt. Dette skaper utrygghet. Ombudene forventer at ungdomsrådene blir en tett samarbeidspartner når helseforetakene skal utvikle rutiner for overgang fra barne- til voksenavdeling, og at de sykehus som ikke har et ungdomsråd etablerer dette.

Ombudene uttrykker også bekymring for tilbudet til barn og unge med psykisk sykdom. Fra foreldre, ungdom og ansatte i tjenestene etterspørres en økning i kapasiteten ved poliklinikkene og døgnavdelingene, men også at samarbeidet mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten styrkes.

3.2.8 Pasientforløpene – utfordringer

Fritt behandlingsvalg

Hovedregelen er at pasienten har fritt behandlingsvalg i spesialisthelsetjenesten. Ombudene erfarer at det er varierende kjennskap til denne rettigheten – både hos pasienter og helsepersonell. Det er også varierende vilje i tjenestene til å informere om muligheten til å velge annet behandlingsted.

Underveis

I årsmeldingen for 2016 uttrykte ombudene bekymring for at virksomhetens fokus for å unngå fristbrudd går ut over kvaliteten på det totale pasientforløpet. Denne bekymringen har ombudene fortsatt.

Kontaktlege

Pasienter med alvorlig sykdom og behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, har rett til å få oppnevnt en kontaktlege. Ved en del sykehus ser det ut som at ordningen kun fungerer som en rett på papiret.

Eksemplene nedenfor er tatt fra hele landet:

Pasienten opplevde flere episoder med rot, dårlig organisering og mangelfull informasjon. Pasienten kontaktet sykehuset og etterlyste kontaktlege. Sykehuset svarte at det var noe avdelingen ikke hadde mulighet til å få til.

Pasienten opplevde å få nye leger for hver konsultasjon, med dårlig kommunikasjon og samarbeid mellom avdelingene. Legene på vakt kunne ikke besvare spørsmål. Ingen kunne svare på hvem som var kontaktlege.

Legene sa ulike ting, svarte ulikt på pårørendes spørsmål, og etterlot et inntrykk av å være uenige med hverandre og samarbeidet ikke. Da pårørende ba om kontaktlege, viste det seg at legene ikke kjente til ordningen.

Ordningen med kontaktlege fungerer ikke som forutsatt, mener ombudene.

Hjem igjen med kunnskap i kofferten?

Ombudene mottar henvendelser om manglende informasjon ved utskriving. Pasienter mangler informasjon om behandlingen, hvordan de skal forholde seg etter utskriving og videre oppfølging.

Ombudene erfarer at utskrivingssamtale gjennomføres i for liten grad. Ombudene forventer at dette blir en selvfølgelig avslutning på ethvert sykehusopphold.

4 Statens helsetilsyn og fylkesmennen

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten i landet, er overordnet myndighet for klager som gjelder manglende oppfyllelse av rettigheter og utøver myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter. Helsetilsynet behandler saker som omhandler svikt i helse- og omsorgstjenesten, og saker hvor det er aktuelt med pålegg mot virksomheter eller reaksjoner mot helsepersonell. Fylkesmannen er klage- og tilsynsmyndighet og fører tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og folkehelsearbeid i fylket, og med alt helsepersonell og annet personell som yter helse- og omsorgstjenester.

Tilsynsmyndigheten skal undersøke om helse- og omsorgstjenestene har etablert styrings- og kontrolltiltak som sikrer at hver pasient får faglig forsvarlig behandling. Statens helsetilsyn og fylkesmennene undersøker om ledelsen sørger for at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Tilsynsmyndigheten får i all hovedsak kunnskap om svikt og fare for svikt i helse- og omsorgstjenesten gjennom sitt arbeid med:

• varsler om uventede og alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a

• tilsynssaker og rettighetsklager

• planlagte tilsyn som fylkesmannen gjennomfører i kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten

• lovpålagte tilsyn på områdene blod, celler og vev og organer

• kunnskapsoppsummeringer og kartlegginger.

Tilsyn skal bidra til at pasienter og brukere får gode og trygge tjenester, og føre til endring og forbedring av tjenestene når det er nødvendig. De planlagte tilsynene er risikobaserte og rettes mot områder av vesentlig betydning for pasienter og tjenestemottakere. Det vil si at det føres tilsyn der kunnskap tilsier at det er størst fare for svikt. Tilsynsfunnene er derfor ikke representative for tilstanden i tjenestene, men de gir et godt bilde av svikt som har betydning for pasientene.

4.1 Hovedtrekk i tilsynsvirksomhetens rapportering

I den årlige Tilsynsmeldingen trekker Statens helsetilsyn frem ulike sider ved sosiale tjenester, barnevern og helse- og omsorgstjenesten. I tillegg er årsrapporten fra Statens helsetilsyn, årsrapporten fra avdeling for varsler og operativt tilsyn, Statens helsetilsyns rapporter fra landsomfattende tilsyn, tilsynsrapporter fra fylkesmennene og vedtakene i tilsynssaker sentrale dokumenter om tilsynsaktiviteter og funn.

4.1.1 Landsomfattende tilsyn i 2017

Tilsyn med sepsisbehandling i akuttmottak

I perioden 2016–2018 har det vært ført tilsyn med akuttmottakenes identifisering og behandling av sepsis (blodforgiftning). Pasienter med alvorlige infeksjoner/mulig sepsis og identifisert sepsis, er blant de pasientene som er mest avhengige av at akuttmottakene fungerer slik de skal. Tilsynet avdekket mangler og svikt i alle helseforetakene som ble undersøkt. Et gjennomgående og alvorlig funn i tilsynet er at pasienter med nedsatt organfunksjon har vært utsatt for risiko – ved at de måtte vente uforsvarlig lenge før de fikk antibiotikabehandling. Dette er pasienter hvor behandlingsforløpet må gå raskt og hvor det kan stå om liv.

I akuttmottak hvor pasienter med sepsis hadde fått sen antibiotikabehandling, var forsinket legetilsyn/-undersøkelse ofte en viktig årsak. I mange helseforetak var det ikke systematisk observasjon av pasienten som kunne avdekke raske endringer av helsetilstanden. Stor pågang/samtidighetskonflikter var i mange tilfeller en risikofaktor. Ledelsen i flertallet av helseforetakene hadde ikke tilstrekkelig kunnskap om faktisk aktivitet og drift i akuttmottaket, og de hadde ikke nok data til å vite om akuttmottaket ga pasienter hjelp så fort som hastegraden tilsa, og hvor ofte det sviktet.

Forsinket diagnostikk og behandling av sepsis er en kjent pasientsikkerhetsutfordring internasjonalt. Før det landsomfattende tilsynet hadde en ikke noen god oversikt over hvordan sykehusene tar i mot og behandler pasienter med sepsis i Norge. Svikten som Helsetilsynet avdekket var i liten grad kjent for sykehusene på forhånd, fordi de ikke hadde etablert systemer som kunne fange opp hvordan denne viktige pasientgruppen faktisk ble behandlet. Videre uttrykte sykehusene at det var krevende å samle relevante data som kunne si noe om diagnostikk og behandling. Uten slike data var det vanskelig å komme i gang med et målrettet forbedringsarbeid. Tilsynets erfaring er at planlagt tilsyn derfor kan være et godt virkemiddel for å avdekke viktige pasientsikkerhetsutfordringer som ikke har fått tilstrekkelig oppmerksomhet fra sykehusene.

Funnene fra tilsynet er oppsummert og presentert i Rapport fra Helsetilsynet 1/2018: Sepsis – ingen tid å miste.

4.1.2 Varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

I 2017 har Statens helsetilsyn håndtert 638 tilsynssaker på grunnlag av varsler om alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Antall varsler har økt jevnt siden etablering av varselordningen i 2010. Siden varselordningen ble opprettet, har Statens helsetilsyn gjennomført 99 stedlige tilsyn. I 2017 ble det gjennomført 13 stedlige tilsyn.

Alle varsler følges opp tilsynsmessig tilpasset sakens karakter. Ved hver alvorlige hendelse gjør Avdeling for varsler og operativt tilsyn (tidligere Undersøkelsesenheten) innledende undersøkelser for å kartlegge hendelsen, hvordan pårørende er fulgt opp og hvordan virksomheten selv planlegger å følge opp hendelsen. Basert på en tverrfaglig helsefaglig, juridisk og tilsynsfaglig vurdering, besluttes det hva som er hensiktsmessig oppfølging i sakene. Dette gjøres i samråd med fylkesmannen, og det gis skriftlig tilbakemelding til virksomheten.

Omtrent halvparten av varslene som kommer til Helsetilsynet, er fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Over halvparten av disse varslene ble avsluttet etter innledende undersøkelser. Mangler ved utredning, behandling og kontinuitet i behandlingen er vanlige funn tilsynet ser ved oppfølging av varslene. I en stor del av varslene er det imidlertid ikke nødvendigvis sammenheng mellom helsehjelpen og hendelsen. Pasienten kan ha fått god behandling og oppfølging, og likevel ta sitt eget liv eller komme til skade på annen måte. Statens helsetilsyn ønsker å organisere varselhåndteringsprosessen bedre, slik at de kan fange opp de alvorligste hendelsene. I samarbeid med enkelte helseforetak har Helsetilsynet utarbeidet et informasjonsskriv for å gjøre vurderingene mer treffsikre.

Helsetilsynets erfaring er at det i de fleste sakene svikter i virksomhetenes ansvar for å identifisere risiko i forbindelse med planlegging og tilrettelegging av helsehjelp. Det er svikt i hvordan virksomhetene følger opp alvorlige hendelser, både informasjon til og oppfølging av pasient og pårørende, og hvordan hendelsen brukes i arbeidet for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Sakene har vist eksempler på svikt i forbindelse med:

• medisinering med cellegift til et seks år gammelt barn, som døde. Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp da det ble gitt cellegift på feil måte. Tilsynet avdekket at foretaket ikke sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som mottar cellegift i cerebrospinalvæsken. Foretaket hadde ikke etablert tilstrekkelige retningslinjer og kontrollrutiner for å sikre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken hos barn med kreft, ikke blir forvekslet.

• bruk av elektromedisinsk utstyr, som førte til alvorlig skade og dødsfall hos to barn i forbindelse med mandeloperasjon på en privat klinikk. Virksomheten hadde ikke sikret korrekt bruk av det elektromedisinske utstyret i forbindelse med utførelse av mandeloperasjoner.

• benmargstransplantasjon der pasienten ikke fikk benmarg fra den best egnede donoren. Virksomheten hadde ikke sørget for tydelig oppgavefordeling og ansvarsstruktur, og hadde heller ikke fulgt opp at etablerte retningslinjer og sjekklister ble benyttet som kontrollpunkter etter hensikten.

• behandling av pasienter med alvorlig øyesykdom der et ikke-sterilt legemiddel ble injisert i øye med påfølgende infeksjon og blindhet. Årsaken var mangelfull risikovurdering da legemiddelet ble brukt på annen måte enn produsenten hadde lagt opp til, og tilvirkning skjedde på avdeling under ikke tilfredsstillende hygieniske forhold.

• bruk av medisinsk utstyr ved kirurgiske inngrep. Mangelfull opplæring og kunnskap om risikoforhold medførte at flere pasienter ble påført alvorlig skade på hovedpulsåren med stor blødning. Rutinene ved innføring av nytt utstyr sviktet da viktig informasjon fra produsentene ikke tilfløt det helsepersonellet som tok utstyret i bruk.

• en risikofødsel der involverte jordmødre ikke hadde nødvendig kompetanse til å fange opp signaler på alvorlig utvikling. Helsedirektoratets kvalitetskrav til fødselsomsorgen er ikke implementert ved alle landets fødeinstitusjoner, og det medfører økt risiko for uforsvarlig helsehjelp. Saken viste også at involvering av pårørende i etterkant både som ledd i ivaretagelse og som en viktig ressurs i kvalitetsforbedringsarbeidet, hadde stort forbedringspotensial.

Virksomhetene utfordres på hvordan de følger opp alvorlige hendelser både internt og overfor pårørende. Helsetilsynet følger opp inntil nødvendige risikoreduserende og kvalitetsforbedrende tiltak er iverksatt. Erfaringen er at virksomhetene er kommet ulikt i arbeidet med å lære av alvorlige hendelser. Særlig ser Helsetilsynet utfordringer på dette området når hendelser involverer flere enheter/ helseforetak og der ulike arbeidsmiljø- og samarbeidsutfordringer kompliserer bildet.

4.2 Særskilte tema

Nedenfor følger en oversikt over øvrige tema Helsetilsynet har påpekt i sitt innspill til denne meldingen, basert på tilsynsmelding og årsrapporter.

Fødselsomsorgen

Helsedirektoratet utga veilederen «Et trygt fødetilbud – kvalitetskrav til fødselsomsorgen» i 2010. Statens helsetilsyn har sammen med Helsedirektoratet gjennomført en kartlegging i alle landets fødeinstitusjoner for å se nærmere på om kvalitetskravene er implementert.

De fant at alle landets fødeinstitusjoner hadde innført seleksjonskriterier i henhold til nasjonale føringer, men at flere avdelinger ikke hadde skriftliggjort ansvarsområder til jordmor og lege. Videre var det få som registrerte om jordmor ga en-til-en oppfølging til kvinner i aktiv fødsel. Resultatene viste også at det fortsatt er mange ubesatte stillinger, spesielt legestillinger, på fødeavdelingene. Halvparten av fødeavdelingene mente at kvalitetskravene hadde ført til bedre opplæring, men undervisningen var i liten grad tverrfaglig eller obligatorisk. Kartleggingen ble publisert i Tidsskriftet for Den norske legeforening 18. september 2017.

Oppsummering av tilsynssaker og kartlegging av alvorlige hendelser innen svangerskaps- og fødselsomsorgen

Statens helsetilsyn har også innhentet og analysert 338 tilsynssaker som gjelder helsehjelp gitt under svangerskap og fødsel. Sakene ble avsluttet hos fylkesmannen eller i Helsetilsynet i perioden 2009–2013. Resultater og funn fra undersøkelsen ble publisert våren 2018.

Tilsynet har også kartlagt tre typer av alvorlige hendelser i 12 utvalgte fødeinstitusjoner. De tre kategoriene hendelser er alvorlig oksygenmangel, vanskelig skulderforløsning og alvorlig blødning hos den fødende. Kartleggingen ble gjennomført i 2017 og materialet analyseres nå. Hensikten er å se hva som skjedde ved de alvorlige hendelsene og om helseforetaket har gjennomgått og analysert hendelsen som ledd i kvalitetsforbedrende arbeid. Videre er det også innhentet informasjon fra pasientene om hvilken informasjon og oppfølging de fikk etter den alvorlige hendelsen.

Tilsyn med helsetjenester til militært personell i utenlandsoperasjoner

Etter avtale mellom Forsvarsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet skal Statens helsetilsyn føre tilsyn med helsetjenester til norsk personell i militære utenlandsoperasjoner for å undersøke om personellet får tilstrekkelige og forsvarlige helsetjenester. Helsetilsynet har i 2017 undersøkt Forsvarets system for dokumentasjon av helsehjelp under utenlandsoperasjoner enten hjelpen er gitt av eget helsepersonell eller annet lands personell. Dette var en oppfølging av et tidligere tilsyn gjennomført i 2012, hvor det ble avdekket lovbrudd. Formålet har vært å undersøke om tiltakene etter det forrige tilsynet har vært effektive, virksomme og stabile over tid. Tilsynet konkluderte med at Forsvaret ikke har sikret et hensiktsmessig og funksjonelt system for dokumentasjon av helsehjelp gitt under utenlandsoperasjoner. Helsetilsynet påpeker at det er alvorlig at det fortsatt er de samme grunnleggende manglene ved ordningene for journalføring som ved det forrige tilsynet. Funn fra dette tilsynet viser at Forsvaret ikke overvåker egen virksomhet og setter i verk nødvendige forbedringstiltak.

Tilsyn med håndtering av blod, celler, vev og organer

Statens helsetilsyn fører tilsyn etter blodforskriften, forskrift om kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev og forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon. Forskriftene stiller krav om å føre jevnlige tilsyn med at virksomhetene etterlever minimumskravene i forskriftene.

Overføring av humant materiale fra donor til mottaker har en iboende risiko for overføring av sykdom via blod, celler, vev eller organer. Minimumskravene til kvalitet og sikkerhet er derfor strenge, og tilsynet finner fortsatt forbedringsområder ved planlagte tilsyn. Tilsynsfunn som innebærer økt risiko for pasientene, er for eksempel:

• ikke god nok identitetskontroll av blodpose og blodmottaker før blodoverføring

• håndtering av humant materiale uten nødvendig godkjenning for aktiviteten

• feil og mangler ved lokaler der humant materiale eksponeres for romluft

• ikke tydelig fordeling av oppgaver, ansvar og myndighet ved organdonasjon

• ledelsen sikrer ikke samsvar mellom myndighetskrav, retningslinjer og praksis.

Statens helsetilsyn registrerer at de private fertilitetsklinikkene ekspanderer gjennom å etablere tilbud om fertilitetsbehandling flere steder. Endringer og økt aktivitet stiller krav til at virksomhetene sørger for tilstrekkelig kompetanse og tilfredsstillende lokaler ved samtlige enheter.

Legevakt

I 2015–2017 er det gjennomgått 30 tilsynssaker som handler om alvorlige feil ved behandling på legevakt. Gjennomgangen viser at styring og ledelse av virksomhetene er viktig for å sikre god pasientbehandling og for å hindre at uønskede hendelser skjer. De aktuelle legevaktene ble bedt om å gjennomgå planene for bemanning og sikring av kompetanse, samt sine rutiner og hvordan disse blir fulgt opp. Svarene fra virksomhetene viser at de har gjort tiltak for å minske risikoen for at uønskede hendelser skal skje igjen.

5 Norsk pasientskadeerstatning

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandler erstatningskrav fra pasienter som mener de har fått en skade etter behandlingssvikt i helsetjenesten. En av NPEs forskriftfestede oppgaver er å bidra med statistiske data til helsetjenestens arbeid med kvalitetsforbedring og skadeforebyggelse. I tillegg til årsrapporten, utarbeider NPE årlige rapporter som presenterer statistikk for regionale helseforetak og for privat helsetjeneste.

5.1 Hovedtrekk i årsrapporten

Antall saker meldt til NPE gikk opp fra 5629 i 2016 til 5821 i 2017. Dette er en økning på tre prosent. I 2017 fikk 1220 erstatningssøkere medhold i kravet sitt, mens 3037 fikk avslag. Dette gir en medholdsandel på 29 prosent. Medholdsandelen er tre prosentpoeng lavere enn i 2016. I offentlig helsetjeneste er medholdsandelen 28 prosent, mens den er 38 prosent i privat helsetjeneste. NPE utbetalte i alt 979 millioner kroner i erstatninger i 2017. Dette er omtrent på samme nivå som i 2016.

NPE viser i årsrapporten til rapportene «Statistikk for regionale helseforetak» og «Statistikk for privat helsetjeneste». Det er et siktemål at disse rapportene skal gi inspirasjon til forbedringsarbeid i helsetjenesten. Årsrapporten til NPE inneholder ikke hovedresultater fra disse statistikkrapportene, men de er publisert på NPEs nettside.

I rapporten for regionale helseforetak framkommer det at NPE innenfor spesialisthelsetjenesten behandler flest saker knyttet til ortopedi (38 prosent), svulster og kreftsykdommer (15 prosent), fødselshjelp og kvinnesykdommer (6 prosent), gastroenterologisk kirurgi (6 prosent) og psykiatri (5 prosent). Svikt i behandlingen er den hyppigste årsaken til medhold med 57 prosent. Forsinket eller feil diagnose utgjør den nest største andelen med 27 prosent. Nytt av året er at det er tatt med detaljert statistikk som viser årsak til svikt i behandling og diagnostikk fordelt på de medisinske områdene for hvert av de regionale helseforetakene.

Rapport for privat helsetjeneste viser at NPE har mottatt 4591 saker siden virksomheten overtok ansvaret for disse sakene i 2009. Antallet saker har økt hvert år siden 2009 og utgjorde i 2017 13 prosent av den totale saksmengden. Hver enkelt innmeldt sak knyttes til en eller flere helsepersonellgrupper. Tannleger og tannlegespesialister utgjør totalt 58 prosent av helsepersonellgruppene. Kirurger er den nest største helsepersonellgruppa med 16 prosent av sakene. Kirurgi er hovedsakelig knyttet til de tre medisinske områdene plastikkirurgi, ortopedi og gastroenterologisk kirurgi. Hele 77 prosent av medholdssakene i privat helsetjeneste gjelder svikt i behandlingen.

5.2 Særskilte tema

I årsrapporten er det et eget kapittel om pasientsikkerhetsarbeidet – «Pasienttryggleiksarbeidet må byggje på kunnskap». Det framgår at 25 000 pasienter eller pårørende er tilkjent erstatning siden ordningen ble etablert i 1988. I over 80 prosent av disse sakene er det konkludert med at pasienten er påført en skade som følge av svikt i helsehjelpen. De vanligste årsakene er svikt i behandling eller svikt i diagnose.

Svikt i behandlingen skyldes oftest feil behandlingsteknikk eller behandlingsmetode, ufullstendig eller ikke igangsatt behandling, at det ikke var tilstrekkelig grunnlag for behandlingen eller at det var mangelfull sikring, overvåking eller tilsyn av pasienten.

Svikt i diagnostikk skjer primært ved at funn ikke blir fulgt opp, feiltolkning av prøvesvar eller klinisk undersøkelse, at det ikke ble rekvirert prøve eller undersøkelse eller at symptomer i akuttsituasjon har blitt feiltolket.

I mange av sakene har svikt i helsehjelpen gitt alvorlige pasientskader som forverret sykdomsforløp, mer omfattende behandling, dårligere sluttresultat, redusert prognose og dødsfall.

Årsrapporten har også et kapittel om NPEs nye artikkelserie «Kort om» som blir publisert på www.npe.no. Dette er en artikkelserie som ble lansert høsten 2017. Artiklene presenterer kort og oversiktlig erstatningsstatistikk innen utvalgte medisinske områder. Intensjonen er å enkelt dele noe av tallmaterialet til NPE i en forståelig og informativ innpakking. Den første artikkelen omhandlet forsinket diagnose av brystkreft. I de to påfølgende månedene var prostatakreft og ryggkirurgi tema. Det første temaet i 2018 var blodfortynnende behandling.

6 Meldeordningen

Virksomheter i spesialisthelsetjenesten har etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å melde om «betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade». Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldeordningen forvaltes av Helsedirektoratet. Den årlige årsrapporten fra meldeordningen gir en kort oversikt over de ulike hendelsestypene som representerer utfordringer i et pasientsikkerhetsperspektiv på systemnivå.

6.1 Hovedtrekk i årsrapporten

I 2017 mottok meldeordningen 10 126 meldinger. Av disse var det 445 meldinger som ikke var meldepliktige. De resterende 9681 meldinger ble inkludert i analyser av hendelsestyper, alvorlighetsgrad og medvirkende faktorer, se figur 6.1.

I 1041 hendelser var det registrert betydelig skade (11 prosent). Av de 487 hendelsene (5 prosent) som omhandlet dødsfall, var det 178 selvmord. I 1930 hendelser (20 prosent) var det ikke registrert noen skade på pasienten. Disse er meldt fordi hendelsene kunne ha medført betydelig pasientskade.

Antall innmeldte hendelser var svakt økende fra oppstart i 2012 til utgangen av 2016, men har gått noe ned i 2017. Rundt fem prosent av hendelsene omhandlet dødsfall. Dette har vært stabilt siden 2012.

Ifølge spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 skal melding om uønsket hendelse sendes «straks». Dette er definert som «senest 24 timer etter at det meldepliktige forholdet ble kjent». I årene fra 2012 ble 11–18 prosent sendt innen 24 timer, mens i overkant av 40 prosent ble sendt innen tre døgn.

De mottatte meldingene klassifiseres av Meldeordningen i henhold til WHOs klassifikasjonssystem for uønskede pasienthendelser og fordeles i ulike hendelsestyper og etter alvorlighetsgrad som vist i figur 6.1. Klassifikasjonen er basert på informasjon i mottatte meldinger. Meldeordningen har ikke informasjon om konsekvensene for pasientene etter at hendelsene er meldt.

Som figur 6.1 viser, forekom hendelser relatert til kliniske prosesser/prosedyrer hyppigst, deretter følger kategoriene legemidler, pasientuhell og pasientadministrative forhold.

Svikt i pasientadministrasjon utgjorde 14,5 prosent av hendelsene (n=1400). I 141 hendelser ble skade på pasient vurdert til betydelig og i 56 hendelser døde pasienten. De alvorligste og hyppigst forekommende situasjonene var avvik ved respons på akuttsituasjoner (n=364). Overflyttinger og/eller overføring av pasientansvar ved innleggelse eller internt i virksomheten var også risikosituasjoner (n=317). Avvik ved innleggelse var beskrevet i 226 hendelser og svikt ved henvisningsrutiner var beskrevet i 211 hendelser.

Avvik knyttet til kliniske prosesser/prosedyrer forekom i 43,8 prosent av hendelsene (n=4235). I denne kategorien var det 235 pasienter som døde, og i 712 hendelser var det betydelig pasientskade. Hyppigste avvik var at retningslinjer/prosedyrer ikke var fulgt (n=2647) og/eller at behandling ble igangsatt for sent (n=1459) eller utført feilaktig (n=422). I 922 hendelser var det registrert problemer knyttet til diagnose/vurdering av pasienter (460 fikk forsinket diagnose og 476 fikk feil diagnose). Forsinket diagnose og mangelfull behandling var de kategoriene med størst andel alvorlige hendelser.

Uønskede hendelser vedrørende dokumentasjon var beskrevet i 949 meldinger; 10 prosent av hendelsene. I 29 hendelser var det registrert betydelig skade, og i seks hendelser døde pasienten. Hendelser klassifisert som dokumentasjonssvikt inkluderte blant annet feil ved journalføring og at relevant og nødvendig dokumentasjon manglet eller var ufullstendig.

I 1676 meldinger (17 prosent) var det registrert feil knyttet til legemiddelhåndtering. Betydelig pasientskade var registrert i 83 hendelser. I 14 hendelser ble det meldt at pasienten døde. 1146 hendelser omhandlet feil ved utdeling av legemidler til pasient på sykehusavdeling. Feil ved ordinasjon var beskrevet i 363 hendelser, mens avvik ved istandgjøring/tilberedning forekom i 72 hendelser. Pasienter fikk legemiddel i feil dose, styrke eller frekvens i 620 hendelser. I 327 hendelser ble forordnet legemiddel ikke gitt til pasienten, mens feil legemiddel ble gitt i 246 hendelser.

Fall var beskrevet i 1330 meldinger (14 prosent). Hyppigst forekommende var at pasienten mistet balansen (n=425), falt fra seng (n=392) eller falt i forbindelse med toalettbesøk (n=262).

6.2 Særskilte tema

Konsekvenser av uønskede hendelser

I tillegg til konsekvenser for pasienter som ble rammet, kartlegger meldeordningen også konsekvenser for virksomheten og for øvrige pasienter. Blant de 6070 hendelsene (63 prosent) som inneholdt tilstrekkelig informasjon til at klassifikasjon av dette var mulig, var fordelingen som følger:

• behov for ekstra undersøkelser/tester for involvert pasient (n=4036)

• behov for ekstra helsepersonell (n=3213)

• forstyrret arbeidsflyt eller forsinkelse i behandling av andre pasienter (n=3106)

• behov for ekstra utstyr (n=1850)

• involvert pasient måtte flyttes til spesialavdeling/høyere behandlingsnivå (n=1395)

• forlenget liggetid for involvert pasient (n=1015)

Dette viser at uønskede hendelser har store menneskelige og økonomiske konsekvenser på ulike nivåer og områder; for den involverte pasienten, andre pasienters behandlingsforløp og med ekstra belastning for virksomheten.

Læringsnotater

Tema for læringsnotater fra meldeordningen er valgt etter vurdering om det synes å være muligheter for læring og forbedring, og om det er behov for å løfte fram spesielle risikoområder på systemnivå. Meldeordningen publiserte fem læringsnotater i 2017 med følgende temaer:

• infeksjon etter injeksjon i øyet

• uønskede hendelser ved radiologiske billeddiagnostikk

• bruk av MR-sjekkliste

• administrasjon av kalium til infusjon

• selvmord og selvmordsforsøk under innleggelse

Risiko- og forbedringsområder er presentert i læringsnotatene. I tillegg leverer meldeordningen oppsummerte resultater eller datafiler til ulike fagmiljøer. Dette bidrar til at data og resultater på nasjonalt nivå blir anvendt utenfor selve meldeordningen.

7 Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal bidra til å sikre befolkningen likeverdig tilgang til helsetjenester av god kvalitet, og baserer seg på rammeverket til OECDs Health Care Quality Indicator Project. Helsedirektoratet har siden 2012 hatt et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer for helse- og omsorgstjenesten. Ansvaret er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og spesialisthelsetjenesteloven § 7-3.

En kvalitetsindikator er et mål som sier noe om kvaliteten på helse- og omsorgstjenestene våre. Kvalitetsindikatorsystemet består ved utgangen av 2017 av 171 indikatorer innenfor områdene somatisk helsetjeneste, kommunale helse- og omsorgstjenester, legemidler, akuttmedisinske tjenester, psykisk helsevern og rus. «Kvalitet i helsetjenesten» er definert som helsetjenester som er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte, og er tilgjengelige og rettferdig fordelt. Utviklingen av indikatorer skjer i nært samarbeid med fagmiljøene i helsesektoren, brukerrepresentanter, fagorganisasjoner og registermiljø.

Nasjonale kvalitetsindikatorer har flere formål. De skal brukes til kvalitetsstyring og kvalitetsforbedring i tjenestene, og gi helsemyndigheter og ledere på alle nivå et godt grunnlag for styring og prioritering. Kvalitetsindikatorene skal gi pasienter, brukere og pårørende mulighet til å velge behandlingssted på et kvalifisert og informert grunnlag. Sist, men ikke minst skal de bidra til åpenhet om kvalitet og variasjon i tjenestetilbudet. Resultatene offentliggjøres derfor regelmessig på helsenorge.no. Helsedirektoratet planlegger nye nettsider for visning av kvalitetsindikatorer på helsedirektoratet.no.

7.1 Oppsummering fra årsrapporten 2017

Det utgis en årlig rapport om nasjonalt kvalitetsindikatorsystem som oppsummerer årets leveranser, fokusområder og prioriterte oppdrag. I 2017 ble det utviklet 19 nye kvalitetsindikatorer, mens syv indikatorer ble faset ut. Det ble utviklet nye indikatorer innen områdene graviditet og fødsel, infeksjon, legemidler, kreft, hjerte- og karsykdommer, dialysebehandling, psykisk helse og rus, og kommunale helse- og omsorgstjenester. 39 eksisterende indikatorer ble revidert, 33 innen området kreft og seks innen infeksjon. Antall kvalitetsindikatorer har økt fra 159 indikatorer i 2016 til 171 ved utgangen av 2017. Resultater for nye og eksisterende kvalitetsindikatorer ble publisert fem ganger i 2017. Ved utgangen av året var det 20 ulike dataleverandører som leverte data til kvalitetsindikatorsystemet.

7.2 Kvalitet og variasjon i helse- og omsorgstjenesten

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal bidra til å sikre at befolkningen får tilgang til gode helsetjenester uavhengig av hvor i landet en bor, og samtidig gi informasjon om endringer over tid, måloppnåelse og spredning i resultater mellom ulike regioner og enheter. For de fleste indikatorer har et stort flertall av pasientene (80–100 prosent) nytte av at målet blir innfridd. Når kravet som indikatoren måler er innfridd, skal sannsynligheten for et godt pasientresultat være større og vice versa. Det er likevel ikke slik at målet for en kvalitetsindikator alltid bør være enten 0 eller 100 prosent. For noen indikatorer kan et slikt mål være urealistisk, eller ikke ønskelig. Det kan være noe ved pasientens tilstand eller andre medisinske forhold, som gjør at man i noen tilfeller skal avvike fra standard behandlingsforløp.

De fleste indikatorer innen spesialisthelsetjenesten måles på fire nivåer; landsnivå, per regionalt helseforetak, helseforetak og behandlingssted. Indikatorer innen den kommunale helse- og omsorgstjenesten måles på landsnivå, per fylke og kommune. Alle kan sammenlignes over tid. For å kunne gjøre en helhetlig vurdering av kvaliteten i helsetilbudet må en se på forskjeller i resultatene mellom ulike enheter. Selv om nivået på en kvalitetsindikator kan være tilfredsstillende på landsnivå, kan det likevel være stor variasjon mellom fylker eller kommuner, eller mellom de ulike sykehusene. Større variasjon enn forventet mellom de ulike enhetene kan bety at tilbudet kvalitetsmessig ikke er det samme for alle pasienter (uønsket variasjon), blant annet fordi like pasienter, av ulike grunner, blir behandlet ulikt. Alternativt kan variasjonen skyldes faktorer som ulik pasientsammensetning, alder, tilstandens alvorlighetsgrad og liknende som mer er knyttet til demografi og behandlingsstedenes tildelte oppgaver (funksjonsdeling). Denne type variasjon kan oppstå som et resultat av hvordan helsetjenesten organiseres, og blir dermed en nødvendig konsekvens av det. I tillegg er det alltid noe tilfeldig variasjon. Tilfeldighetene spiller en større rolle dess lavere antall pasienter som blir behandlet og registrert.

I det følgende presenteres kvalitetsindikatorer for 2017 for tre utvalgte områder hvor resultatene viser til dels betydelig variasjon: pakkeforløp for kreft, kommunale helse- og omsorgstjenester og psykisk helsevern. Beskrivelsene fokuserer i hovedsak på resultater som indikerer utfordringer i forbedringsarbeidet. Her presenteres også resultater for pasienterfaringsundersøkelser gjennomført i 2017 og som publiseres som nasjonale kvalitetsindikatorer. Undersøkelsene avdekker også variasjon og gir institusjonene relevant informasjon til kvalitetsforbedringsprosesser.

7.3 Variasjon innen utvalgte områder

7.3.1 Pakkeforløp for kreft

Fra 1. januar 2015 ble pakkeforløp for flere ulike kreftformer innført. Formålet med pakkeforløpene er at pasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart behandlingsforløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnede forsinkelser i utredning, behandling og rehabilitering. I tillegg til nasjonale kvalitetsindikatorer som viser pakkeforløp for hver av de ulike kreftformene, er det også utviklet to samleindikatorer som viser andel nye kreftpasienter som inngår i et pakkeforløp, og andel kreftpasienter som gjennomfører pakkeforløpet innen anbefalt forløpstid, uansett krefttype.

Det er satt et nasjonalt mål om at 70 prosent av pasientene med begrunnet mistanke om kreft skal inkluderes i pakkeforløp, og at 70 prosent av disse igjen skal gjennomføre pakkeforløpet innen anbefalt tid. Disse er angitt som blå streker i figur 7.1. På landsnivå økte andelen nye kreftpasienter som ble inkludert i pakkeforløpene fra 2015 (73,6 prosent) til 2016 (77,8 prosent), men andelen var stabil fra 2016 til 2017 (77,4 prosent). Målsetningen om 70 prosent er dermed oppnådd for landet sett under ett. Når det gjelder andel pasienter som gjennomførte pakkeforløp i 2017, kom 68,6 prosent gjennom innen standard forløpstid på landsnivå. Nivået er omtrent uendret siden 2015 (68,9 prosent), og er under målsetningen om 70 prosent. I 2016 var andelen 70 prosent.

For landet som helhet og alle kreftformer sett under ett, er begge målene nær oppnådd. Likevel viser indikatorene store variasjoner i resultatene, både for de enkelte kreftformer og for de enkelte helseforetak. Resultatene på foretaksnivå for 2017 varierer fra 68,9 til 91,0 prosent for andel nye kreftpasienter som er inkludert i pakkeforløp, og fra 58,4 til 77,9 prosent for andel pasienter som gjennomfører innen standard forløpstid. Figur 7.1 viser at over halvparten av helseforetakene, ikke når målsettingen om at 70 prosent av pasientene skal gjennomføre pakkeforløp innen standard forløpstid. Figur 7.1 viser at tre helseforetak verken oppnår målsettingen om at 70 prosent av nye kreftpasienter skal inkluderes i pakkeforløp, eller at 70 prosent skal gjennomføre pakkeforløpet på normert tid; Lovisenberg Diakonale sykehus, Oslo universitetssykehus HF og Sørlandet sykehus HF.

Kilde: Helsedirektoratet

Utviklingen fra 2016 til 2017 var mest positiv for pasienter med hjernekreft og for dem med lymfom (lymfekreft). Her var det en økning i andelen som går inn i pakkeforløp og en økning i andelen som har gjennomført pakkeforløpet innen maksimal anbefalt forløpstid. Samtidig har forskjellen økt mellom beste og dårligste helseforetak for andel nye pasienter med lymfom som ble inkludert i pakkeforløp.

På landsbasis for fem av kreftformene oppnås verken målet om at 70 prosent av pasientene skal inkluderes i pakkeforløp, eller at 70 prosent av dem som er i pakkeforløp skal gjennom på anbefalt tid. Dette gjelder livmorhalskreft, primær leverkreft, kreft i skjoldbruskkjertelen, bukspyttkjertelkreft og kronisk lymfatisk leukemi.

7.3.2 Kommunale helse- og omsorgstjenester

Ved måling av nasjonale kvalitetsindikatorer innenfor kommunale helse- og omsorgstjenester er tilstrekkelig datakvalitet ofte en utfordring, og resultatene må derfor tolkes med forsiktighet. Dårlig datakvalitet kan skyldes flere faktorer. Mangelfull eller manglende registrering fra flere kommuner er en svakhet som resulterer i mangelfulle data som igjen kan gi feil i datagrunnlaget. Andre faktorer kan være ulik tolkning av regelverk, forskjellig registreringspraksis, eller at kommunene benytter ulike systemer for rapportering. I tillegg vil små tall (mange små kommuner med få mottakere av aktuell tjeneste) gjøre at den tilfeldige variasjonen kan være stor. Selv om en tar disse faktorene i betraktning, kan dataene tyde på et mønster med for store forskjeller i helsetilbud og oppnådde resultater mellom fylker og kommuner.

Infeksjoner oppstått i sykehjem

Infeksjoner som oppstår i sykehjem, helsetjenesteassosierte infeksjoner, er vanlige årsaker til sykdom hos beboerne og påfører dem ekstra lidelse, risiko for innleggelse i sykehus, og økt dødelighet. Slike infeksjoner medfører også store merkostnader for spesialist- og kommunehelsetjenesten. Alle landets sykehjem er pålagt å delta i de nasjonale undersøkelsene av infeksjonsforekomst2. Ved siste målingstidspunkt i 2017 (november måned), var det likevel bare 62,0 prosent av sykehjemmene som deltok. Dette er i underkant av 2/3, som er godt under målet på 100 prosent. Det er store forskjeller i deltakelse mellom de ulike fylkene, fra 32,4 til 88,9 prosent, se figur 7.2.

Kilde: Helsedirektoratet

Med utgangspunkt i denne undersøkelsen er det utviklet en kvalitetsindikator som viser andelen beboere i sykehjem med en helsetjenesteassosiert infeksjon på et gitt målingstidspunkt. Landsnivået var i november 2017 på 4,3 prosent. Resultatene på fylkesnivå varierte fra 3,0 til 6,5 prosent, det vil si dobbelt så høy forekomst for enkelte fylker.

Dagaktivitetstilbud til personer med utviklingshemming eller demens og kognitiv svikt

Personer med psykisk utviklingshemming eller demens og kognitiv svikt har nedsatte intellektuelle eller kognitive evner, og nedsatt fungering i det daglige. For mange av disse personene er dagaktivitetstilbud en viktig tjeneste for en aktiv og meningsfylt tilværelse. Dagaktivitetstilbud er en aktiv omsorg som skal tilby meningsfulle og nyttige aktiviteter, og ha oppmerksomhet på interesser og aktiviteter som brukerne mestrer og har glede av. Dagaktivitetstilbud kan også forebygge isolasjon og ensomhet.

På landsnivå i 2017 fikk om lag 34,0 prosent av personer med utviklingshemming et dagaktivitetstilbud. Tilsvarende andel for personer med demens og kognitiv svikt var på 25,6 prosent. Det er store forskjeller mellom fylkene. For personer med utviklingshemming varierer de fylkesvise andelene fra 21,3 til 51,4 prosent. Tallene for personer med demens og kognitiv svikt varierer fra 13,4 til 41,2 prosent, se figur 7.2.

Målet er at andelen som får et dagaktivitetstilbud skal være på et forsvarlig nivå, og at det ikke skal være uønskede variasjoner mellom kommunene. De fylkesvise forskjellene er betydelige, noe som betyr at avstanden mellom laveste og høyeste nivå i kommunene er enda større. Dette tyder på uønskede variasjoner mellom kommunene.

Bistand til å delta i arbeid og utdanning, kultur- eller fritidsaktiviteter

Personer med behov for omsorgstjenester har rett på sosiale tiltak som bidrar til en mest mulig meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. Å få ta utdanning, delta i arbeid eller være med på fritidsaktiviteter bidrar til økt livskvalitet og gir mestringsopplevelser. Alle som har behov for bistand til dette har rett til nødvendig tilrettelegging i form av praktisk hjelp, opplæring eller støttekontakt.

På landsbasis i 2017 fikk 77,2 prosent av brukerne med behov for bistand til å delta i arbeid og utdanning innvilget dette. Andelen av dem med behov for bistand til å delta på kultur- eller fritidsaktiviteter som fikk innvilget dette, var på 60,1 prosent. Det er forholdsvis store fylkesvise forskjeller for begge disse kvalitetsindikatorene. For personer med innfridde behov for bistand til arbeid og utdanning varierer andelene fra 68,7 til 83,2 prosent, mens andelen for personer med innfridde behov for bistand til kultur- og fritidsaktiviteter varierer fra 53,3 til 70,2 prosent, se figur 7.2. Det er en større andel brukere med behov for bistand til arbeids- og utdanningsaktiviteter som fikk innfridd disse enn dem som fikk innfridd sine behov for kultur- eller fritidsaktiviteter. Her er det en aldersforskjell i andel som mottok bistand. Omtrent 65 prosent av dem som var mellom 18 og 66 år mottok bistand til kultur- og fritidsaktiviteter, mens bare omtrent 50 prosent av dem som var 67 år eller eldre mottok bistand. De tilsvarende tall for personer med behov for bistand til å delta i arbid og utdanning er omtrent 74 og 61 prosent.

7.3.3 Psykisk helsevern

Psykisk helsevern for voksne

Tvangsinnleggelser skjer gjennom tvungen observasjon og tvunget psykisk helsevern. I tillegg benyttes tvang uten døgnopphold (utenfor institusjon). Ved tvungen observasjon innlegges pasienten mot sin vilje i en tidsbegrenset periode. Tvangsinnleggelser og bruk av tvangsmidler er strengt regulert. Vilkårene er blant annet at pasienten har en alvorlig psykisk lidelse og at tvang er nødvendig som siste utvei fordi vedkommende enten utgjør en fare for seg selv eller for andres liv eller helse. Det er et overordnet helsepolitisk mål å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang i det psykiske helsevernet.

Kilde: Helsedirektoratet

Årlig skjer det 7-8000 tvangsinnleggelser i psykisk helsevern. Antallet var 7 509 tvangsinnleggelser i 2017, mot 7 926 i 2016.

Det ble gjort endringer i psykisk helsevernloven fra 1. september 2017 hvor det ble innført strengere krav til vurdering av pasientens samtykkekompetanse, og det er lagt større vekt på autonomi og menneskerettigheter. Fra andre til tredje tertial 2017 er antallet tvangsinnleggelser redusert, se figur 7.4. På landsbasis i 2017 var andelen tvangsinnleggelser 15,9 prosent, se figur 7.3. Dette representerer en nedgang på drøye 400 tvangsinnleggelser fra 2016 til 2017.

Kilde: Helsedirektoratet

Andelen tvangsinnleggelser varierer fra 13,0 til 17,5 prosent for de regionale helseforetakene. Andelen utgår av alle døgninnleggelser i psykisk helsevern for voksne.

Kvalitetsindikatoren som måler omfanget av tvangsmiddelbruk viser at det i 2017 ble gitt minst ett tvangsmiddelvedtak overfor 7,2 prosent av pasientene med døgnopphold i psykisk helsevern. I 2016 var denne andelen 7,0 prosent. Dersom tvangsmiddelbruken sammenlignes for de regionale helseforetakene framgår det at andelen varierer fra 5,4 prosent til 8,5 prosent. Analyser av tvangsinnleggelser og tvangsmiddelbruk (og også andre tvangsformer) viser at det er store geografiske forskjeller som er stabile i omfanget av tvang. Dette gjelder også om man korrigerer for forskjeller i befolkningsgrunnlaget som gjelder kjønns- og alderssammensetning. Forskjellene skyldes trolig forskjeller i behandlingspraksis, herunder også lovanvendelse og terskel for å fatte vedtak om bruk av tvang.

Andelen henvisninger i psykisk helsevern der det var brudd på vurderingsgarantien var i gjennomsnitt 2,3 prosent på landsbasis i 2017. Dette er en liten nedgang fra 2,5 prosent i 2016. Med unntak for én region, er det små variasjoner over tid mellom de regionale helseforetakene.

Psykisk helsevern for barn og unge

Barne- og ungdomsgarantien er en pasientrettighet som tilsier at barn og unge under 23 år med psykiske og/eller rusrelaterte lidelser skal vurderes innen 10 arbeidsdager etter at sykehuset har mottatt henvisning, og skal ha startet opp med helsehjelp innen 65 arbeidsdager. I 2017 ble barne- og ungdomsgarantien nær innfridd i alle helseregioner. På landsnivå ble 98,3 prosent av alle barn og unge med henvisning vurdert innen 10 dager, og 99,2 prosent fikk startet helsehjelp innen 65 dager. Andel henvisninger som ble vurdert innen 10 dager var 95 prosent eller mer for alle landets helseforetak, og når det gjelder oppstart av helsehjelp innen 65 dager er det kun 2 helseforetak som ligger under 95 prosent.

Andelen fristbrudd for barn og unge har gått jevnt nedover de siste årene, men med en liten økning i 2017 til 1,2 prosent for pasienter som har påbegynt helsehjelp, og 1,3 prosent for barn og unge som står på venteliste for behandling.

Gjennomsnittlig ventetid i psykisk helsevern for barn og unge fra mottatt henvisning til helsehjelp er påbegynt var i 2017 på 49 dager. Det er én dag mindre enn i 2016. På helseforetaksnivå varierer ventetiden fra 25 til 63 dager.

7.4 Pasienterfaringer

Folkehelseinstituttet har en nasjonal funksjon for måling av brukererfaringer med helsetjenesten. Resultatene av undersøkelsene publiseres som nasjonale kvalitetsindikatorer og gir institusjonene relevant informasjon til kvalitetsforbedringsprosesser.

I 2017 ble det gjennomført eller publisert slike undersøkelser for pasienter innenfor psykisk helsevern, kvinner ved føde- og barselavdelinger, pasienter innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling og blant foresatte ved poliklinikker for oppfølging av barn med diabetes.

Undersøkelsen innenfor psykisk helsevern i 2016 viste at pasientene rapporterer flere forbedringsområder ved institusjonene, som aktivitetstilbudet, informasjon om behandlingsmuligheter og brukermedvirkning. Det var også flere positive resultater, som måten pasientene ble mottatt på og opplevd trygghet ved institusjonen. Det var en del forskjeller i kvalitetsindikatorresultater mellom helseforetakene, men ingen helseforetak skilte seg signifikant fra landssnittet. Dette skyldes blant annet få antall respondenter per helseforetak. På oppdrag fra Helsedirektoratet utreder Folkehelseinstituttet muligheten for kontinuerlige, elektroniske undersøkelser ved utskrivning, som en måte å få mer robuste indikatorer på dette feltet.

Resultater fra undersøkelsen blant kvinner som fødte på sykehus siste kvartal i 2016, viste mange positive erfaringer på landsbasis. Det er til dels stor variasjon blant behandlingsstedene. Variasjonen gjelder særlig erfaringer med informasjon og veiledning under barseloppholdet. Det er forbedring i resultatene på seks av åtte indikatorer siden 2011, men minst forbedring der resultatene er dårligst. Overgangen fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten ser ut til å være et svakt punkt i forløpet. Undersøkelsen er gjentatt blant kvinner som fødte siste kvartal i 2017, men resultatene er ennå ikke publisert.

Områder med best erfaringer innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling i 2017 var måten pasientene ble mottatt på, det vil si å bli møtt med høflighet og respekt, å føle seg trygg ved institusjonen og måltidene ved institusjonen. Områder med dårligst erfaringer var blant annet utbytte av behandling i grupper eller med legemidler, hjelp med fysiske eller psykiske plager og tilgang til psykolog og lege. Det er noe variasjon i resultater mellom helseforetakene på kvalitetsindikatorene, men kun fire helseforetak har signifikant avvikende resultat fra landssnittet. På nasjonalt nivå er det en signifikant forbedring over tid på kvalitetsindikatoren «Behandlingen og behandlerne».

Undersøkelsen blant foresatte til barn og unge med type 1 diabetes viste positive resultater på nasjonalt nivå, men også betydelig variasjon mellom poliklinikkene på alle pasienterfaringsindikatorene. Undersøkelsen inngikk i et samarbeidsprosjekt mellom Folkehelseinstituttet og Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes, og er den første brukererfaringsundersøkelsen fra et kvalitetsregister som blir benyttet i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet.

Nærmere omtale av resultatene finnes på helsenorge.no og på fhi.no.