Del 2
Oppsummering

8 Departementets oppsummering

Denne meldingen er den femte i rekken av årlige meldinger til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet. En helsetjeneste av god kvalitet kjennetegnes ved at tjenestene som tilbys er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt.

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet gir oss viktig informasjon om variasjon i helsetjenestetilbudets kvalitet på ulike dimensjoner på utvalgte områder. Kvalitetsindikatorene er også viktige for å kunne følge med på endringer over tid.

I tillegg til nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorer oppsummerer denne meldingen – som tidligere år – status for kvalitet og pasientsikkerhet i den samlede helse- og omsorgstjenesten, slik det kommer til uttrykk i årsmeldinger og rapporter fra pasient- og brukerombudene, Statens helsetilsyn, Norsk pasientskadeerstatning, Helsedirektoratets meldeordning, samt nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorer. Kildene som brukes i meldingen gir ikke et representativt bilde av kvaliteten på tjenesten, men gir innsikt i risikoområder som kildene har avdekket og som fordrer oppmerksomhet og oppfølging.

Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for at befolkningen får likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet. Denne meldingen brukes som en del av kunnskapsgrunnlaget for Helse- og omsorgsdepartementets arbeid med stortingsmeldinger, handlingsplaner, opptrappingsplaner og strategier som følges opp gjennom de årlige budsjettene, samt øvrige virkemidler som regelverk, styring og pedagogiske virkemidler for å understøtte tjenestens arbeid. Det er gjennom oppfølging av allerede fremlagte dokumenter og kommende meldinger som ny Nasjonal helse- og sykehusplan at regjeringen fremmer en helse- og omsorgstjeneste med god kvalitet.

Denne meldingen avdekker risikoområder som kommuner, helseforetak og private tjenesteytere forventes å bruke som kunnskapsgrunnlag i planlegging, utøvelse, evaluering og korrigering av helse- og omsorgshjelp. I tillegg viser meldingen hvor viktig det er å se på variasjon i resultater på kvalitetsindikatorer som inngang til kvalitetsforbedring. Det er viktig med ledelsesmessig oppfølging og målrettede forbedringstiltak på de områdene hvor kommuner og helseforetak ikke når nasjonale målsettinger, eller avviker veldig fra landsgjennomsnittet og/eller andre enheter som det er naturlig å sammenligne seg med.

8.1 Hovedtrekk fra de ulike kildene

Kvaliteten i norsk helsetjeneste er gjennomgående god og innenfor noen områder blant de beste i verden. OECDs analyser viser samtidig at Norge i et internasjonalt perspektiv har utfordringer på flere av de samme områdene som påpekes av pasient- og brukerombudene og Helsetilsynet. Norge er blant den dårligste tredel når det gjelder pasienterfaringer med ventetid på time hos fastlege og dialog med fastlegen, postoperativ sepsis (blodforgiftning) etter større mage/tarm-operasjoner, forhøyet dødelighet innen psykisk helse og langvarig bruk av angst- og sovemedisin hos eldre. Norge har meget gode resultater på fem års overlevelse for brystkreft og endetarmkreft, men er i den dårligste tredel på den nye indikatoren for fem års overlevelse for leukemi hos barn.

Ser en på de nasjonale kvalitetsindikatorene kan en overordnet konkludere med at stadig flere pasienter får riktig behandling raskere og med bedre resultat enn tidligere. En hovedutfordring er imidlertid at det for enkelte pasientgrupper er for store forskjeller i behandlingstilbudet mellom ulike regioner, helseforetak og kommuner. I kvalitetsindikatorkapitlet er tre områder trukket fram, der måloppnåelsen er vurdert å være god på landsnivå, men hvor det skjuler seg til dels stor variasjon mellom regionale helseforetak, helseforetak, fylker og kommuner: pakkeforløp for kreft, utvalgte områder for den kommunale helse- og omsorgstjenester og psykisk helsevern. I tillegg presenteres resultater fra pasienterfaringsundersøkelser der det også avdekkes variasjon. Kunnskap om årsaker til variasjon er viktig for å kunne tolke resultatene, sette inn nødvendige tiltak og styrke tjenestetilbudet der hvor det er behov. En del av de observerte forskjellene kan forklares, og tilfeldigheter kan til en viss grad spille inn. Til tross for dette er det mye av variasjonen som ikke kan forklares. I ytterste konsekvens kan dette bety at hvilke tjenestetilbud som er tilgjengelige, og hvordan kvaliteten på behandlingen er, kommer an på hvor i landet pasienten bor.

Pasient- og brukerombudene mottok 15 200 henvendelser i 2017. Over halvparten av henvendelsene knyttet til tjenestesteder dreide seg om misnøye med selve utførelsen av tjenesten. I alt 26 prosent gjaldt rettigheter og da stort sett mistanke om brudd på pasient- og brukerrettigheter. I alt 17 prosent av henvendelsene ble identifisert som svikt i systemer som er laget for å ivareta pasientsikkerhet og flyt i pasientbehandling. I svært mange henvendelser, og i alle tre kategoriene, fant ombudene elementer av mangelfull eller dårlig informasjon. De påpeker at god kommunikasjon er avgjørende for pasientsikkerheten. Ombudenes erfaringer er viktige fordi de fanger opp pasienter og pårørendes erfaringer med helse- og omsorgstjenesten. I årsmeldingen for 2017 omtaler de blant annet brukere med utviklingshemming, eldre, rusavhengige, pårørendes situasjon og barn og unge. Ombudene gjentar som tidligere at det trengs et kompetanseløft på pasient- og brukerrettigheter blant ansatte i helse- og omsorgstjenestene, og at fastlegeordningen må moderniseres.

Pasientskader gir store personlige omkostninger for pasienter, pårørende og involvert helsepersonell, og påfører sykehusene utgifter som kunne vært brukt på andre pasienter. I tillegg kommer de samfunnsmessige kostnadene. I 2017 utbetalte Norsk pasientskadeerstatning rett i underkant av 1 milliard kroner i erstatninger. Det er omtrent på samme nivå som presentert i de tidligere stortingsmeldingene om kvalitet og pasientsikkerhet. I alt 25 000 pasienter eller pårørende er tilkjent erstatning fra NPE siden ordningen ble etablert i 1988. I over 80 prosent av disse sakene er det konkludert med at pasienten er påført en skade som følge av svikt i helsehjelpen. De vanligste årsakene er svikt i behandling eller svikt i diagnose.

Helsetilsynets varselordning gir kunnskap om hvor det svikter i de alvorlige hendelsene i spesialisthelsetjenesten. Helsetilsynets erfaring er at det i de fleste sakene svikter i virksomhetenes ansvar for å identifisere risiko i forbindelse med planlegging og tilrettelegging av helsehjelp. Tilsynet avdekker også svikt i hvordan virksomhetene følger opp alvorlige hendelser. Dette gjelder informasjon til og oppfølging av pasient og pårørende, samt hvordan hendelsen brukes i arbeidet for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Helsedirektoratets meldeordning gir kunnskap om årsaker til hendelser i spesialisthelsetjenesten som har eller kunne ført til betydelig skade på pasient eller ved at en pasient skader en annen. Meldeordningen mottok i 2017 ca. 10 000 meldinger som klassifiseres i henhold til WHOs klassifikasjonssystem for uønskede pasienthendelser. Hendelser relatert til kliniske prosesser/prosedyrer forekom hyppigst, deretter følger kategoriene legemidler, pasientuhell og pasientadministrative forhold. Det finnes en rekke underkategorier for hvert område som går nærmere inn i årsakene til hendelsene og som gir grunnlag for nærmere analyser. I 2017 innførte alle helseforetakene det samme klassifikasjonssystemet som meldeordningen bruker, NOKUP (norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser), som bygger på WHOs klassifikasjonssystem for uønskede pasienthendelser.

8.2 Pasientens helsetjeneste

Stadig flere mennesker lever hele eller store deler av livet med sykdom eller helseutfordringer. Med en visjon om pasientens helsetjeneste må samvalg etterstrebes, og pasienten må være en aktiv og likeverdig deltaker. Ikke alle pasienter kan bli friske, selv med god behandling. En sentral oppgave for helse- og omsorgstjenesten er derfor å bidra til at pasienter mestrer sine helseutfordringer bedre og får økt livskvalitet.

Pasientsikkerhet handler om å unngå unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Det pågår mye godt og systematisk arbeid for å gi god og trygg helsehjelp til de mange tusen som hver dag mottar hjelp. Likevel viser nasjonale og internasjonale undersøkelser at altfor mange pasienter skades i møte med helsetjenesten.

Siden 2010 er pasientskader i spesialisthelsetjenesten kartlagt ved bruk av metoden Global Trigger Tool (GTT). De nasjonale estimatene for 2017 tyder på at i underkant av 14 prosent av somatiske innleggelser er forbundet med en eller annen form for skade. Andelen har vært stabil siden 2012, og målet om 25 prosent reduksjon fra 2012 til 2018 synes vanskelig å nå. Metoden skiller ikke mellom om skaden kunne vært unngått eller ikke. Basert på internasjonale studier anslår en at ca. halvparten kunne vært unngått. Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene starter nå et prosjekt for å videreutvikle GTT-undersøkelsen med sikte på å få tak i årsakssammenhenger.

Sverige kartlegger også pasientskader i alle sykehus ved bruk av GTT-metoden. I Sverige var 12,4 prosent av pasientoppholdene i sykehus forbundet med skade i 2017. Svenskene har i tillegg regnet ut at pasientskadene koster sykehusene ca. 9 mrd. i året i ekstra liggedøgn.

Ifølge OECD-rapporten «The economics of patient safety» fra 2017 kan opptil 15 prosent av OECD-landenes sykehusutgifter tilskrives håndtering og behandling av feil og pasientskader. WHO rangerer feil og pasientskader som nummer 14 på den globale sykdomsbyrdelisten, tilsvarende tuberkulose og malaria. OECD-rapporten anfører at 30–70 prosent av de utilsiktede hendelser i helsetjenesten kan forebygges blant annet ved hjelp av systematiske innsatser. OECD erkjenner at disse innsatsene fordrer investeringer, men mener at investeringer i å forebygge koster markant mindre enn det koster å behandle og håndtere pasientskadene.

Flere land enn Norge har altså utfordringer med pasientsikkerhet, og det er på politisk nivå satt i gang et internasjonalt samarbeid som heter Patient Safety Summit, samt prosjekter i regi OECD. OECD anbefaler en flerstrenget strategi hvor en setter inn samtidig innsats på ulike organisatoriske nivå. I OECDs rapport fra 2017 identifiseres hvilke innsatser som vurderes å ha størst effekt på pasientsikkerhet i forhold til den investering de krever (best buys). OECD påpeker at den forskningsbaserte kunnskapen er sparsommelig på noen områder. Innsatser på klinisk nivå er godt dekket i forskningen, mens forskning på tiltak på organisatorisk og spesielt nasjonalt nivå er mer sparsomt. I tillegg til forskningskunnskap har OECD derfor innhentet informasjon fra eksperter fra ulike OECD-land. På bakgrunn av innspillet har OECD utformet et rammeverk som dekker sentrale tiltak på både klinisk nivå (mikro), organisatorisk nivå (meso) og nasjonalt nivå (makro), jf. figur 8.1.

¹ Slawomirski, L., A. Auraaen and N. Klazinga (2017), “The economics of patient safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level”, OECD Health Working Papers, No. 96, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/5a9858cd-en

OECD har også utgitt en rapport om pasientskader i primærhelsetjenesten. Til tross for at kunnskapen her er enda mindre enn for spesialisthelsetjenesten, er det viktig å rette økt oppmerksomhet på dette nivået. Ved uønskede hendelser og svikt i kvalitet og pasientsikkerheten, handler det i mange tilfeller om manglende eller forsinket diagnostisering, feil diagnostisering eller feilbehandling og feilmedisinering. Dette er sentrale risikoområder også i primærhelsetjenesten, der spørsmålet ofte dreier seg om å finne ut av mange og sammensatte symptomer. Pasientens helsetjeneste er avhengig av at hele pasientforløpet bidrar til å fremme ønsket resultat, uavhengig av hvilke tjenester og tjenestenivå pasienten befinner seg på i løpet av forløpet.

Departementet tar sikte på at utvidelsen av varselplikten til Helsetilsynet om alvorlige hendelser til å gjelde for alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, herunder også kommunale og private, trår i kraft i løpet av 2019. I tillegg vil Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) etter planen være i drift i løpet av første halvår 2019. Gjennom etableringen av Ukom og utvidelse av varselsordningen, vil alvorlige hendelser for hele helse- og omsorgssektoren bli fulgt opp av eksterne aktører, både ut fra et sanksjonsfritt læringsperspektiv og et tilsynsperspektiv. Pasienter og pårørende kan ogå melde inn varsler.

Helsedirektoratet har sammen med aktørene i styringsgruppen for pasientsikkerhetprogrammet «I trygge hender» utarbeidet en overordnet plan for videre arbeid med pasientsikkerhet. Planen har som formål å videreføre arbeidet fra pasientsikkerhetsprogrammet og å videreutvikle samordnet innsats for bedre pasientsikkerhet i tråd med oppdatert kunnskap. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å – sammen med aktørene – følge opp planen med konkrete handlingsplaner med definerte målsettinger og nærmere beskrivelse av den nasjonale overbygningen for arbeidet med pasientsikkerhet.

8.3 Bedre ledelse, kultur og systemer

Gjennomgående tema i de fire første meldingene om kvalitet og pasientsikkerhet har vært oppmerksomhet på ledelse, kultur og system for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Dette handler om tydelig ledelse, en kultur for åpenhet og læring og et system for å kunne gjennomføre forbedringer og bygge forbedringskompetanse. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten (f.eks kommunen eller regionalt helseforetak) som er ansvarlig for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Virksomheten som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Nasjonale myndigheter har imidlertid det overordnede ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og for at tiltak og virkemidler på nasjonalt nivå understøtter tjenestens ansvar.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring har ledere i hele helse- og omsorgstjenesten, inkludert private virksomheter, fått tydelige krav for å sikre at virksomheten yter faglig forsvarlige tjenester og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. I forskriften har departementet lagt til grunn at virksomheter minst en gang årlig systematisk gjennomgår og vurderer hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring.

Det er etter hvert mye tilgjengelig informasjon om ulike sider ved kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Utfordringen er nå å bruke og nyttiggjøre seg kunnskapen til å gjennomføre forbedringer der det er behov for forbedringer.

For at forskriften skal fungere etter sitt formål, er det avgjørende at ledere og styrer i kommunal virksomhet og i helseforetakene etterspør relevant informasjon om egne kvalitetsutfordringer. Ledere må også undersøke om igangsatte tiltak gir ønsket effekt, og påse at styringssystemet, inkludert risikostyringen, fungerer i tråd med hensikten og bidrar til kvalitetsforbedring av tjenestene.

Kommuner og helseforetak anbefales å bruke resultater fra kvalitetsindikatorene, tilsyn, kvalitetsregistre, helseatlas, pasientskadekartlegginger, NPE, meldeordninger, Samdata og andre kilder for å gjøre seg kjent med egne resultater og se disse i sammenheng med forholdene på sitt eget sykehus og i egen virksomhet. Det er viktig med ledelsesmessig oppfølging og målrettede forbedringstiltak på de områdene hvor virksomheten ikke når fastsatte mål eller avviker fra landsgjennomsnittet og/eller andre enheter som det er naturlig å sammenligne seg med.

Forskriften stiller spesifikt krav om å ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten, samt planlegge og iverksette tiltak for å redusere risikoen. Overganger innad og mellom tjenestenivå er kjente risikoområder som fordrer godt samarbeid og kommunikasjon mellom ulike aktører. Forskriften pålegger derfor virksomhetene å legge særlig vekt på redusere risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt.

Arbeidsmiljø og pasientsikkerhet

Helse- og omsorgstjenestens viktigste ressurs er de ansatte. Helsepersonell har et personlig, lovpålagt ansvar for å yte forsvarlig helsehjelp. På den annen side har ledere i helse- og omsorgstjenesten et ansvar for å å rekruttere og utvikle kompetente medarbeidere og etablere system og rutiner som sikrer at virksomheten leverer forsvarlige og gode tjenester.

God kvalitet og pasientsikkerhet utvikles best i kulturer der medarbeidere og ledere har et eierskap til kvalitetsforbedring og en faglig ambisjon om å stadig utvikle seg og bli bedre. Det fordrer videre en kultur der en er åpen om og melder fra om uønskede hendelser og er opptatt av å finne ut hvordan hendelsen kunne skje og finne årsaker og tiltak på systemnivå fremfor å gi skylden til enkeltpersoner. Det handler også om å rette oppmerksomheten mot det som går godt, spre god praksis og lære av hverandre. Gode arbeidsmiljø bidrar dessuten til å legge grunnlaget for god og sikker pasientbehandling. Dette krever også en toppledelse som prioriterer systematisk arbeid med helse, miljø og sikkerhet og ser dette i sammenheng med pasientsikkerhet. Dette er bakgrunnen for at oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene de siste årene har slått fast at helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid er en integrert del av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet.

I 2018 ble den første felles undersøkelsen av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur ForBedring gjennomført i alle regionale helseforetak og helseforetak, inkludert private med avtale.

Undersøkelsen er utarbeidet i regi av pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender», men de regionale helseforetakene har ansvar for gjennomføringen og for at den felles undersøkelsen gjennomføres etter felles metode slik at indikatorene kan aggregeres til nasjonale tall for å kunne følge utviklingen. Formålet er å gi ledere og ansatte på ulike nivå kunnskapsgrunnlag for å iverksette tiltak knyttet til arbeidsmiljø og pasientsikkerhet, og kunne se disse to elementene i sammenheng.

Undersøkelsen ForBedring kartlegger ulike sider ved arbeidsmiljø, pasientsikkerhetsskultur og HMS (helse, miljø og sikkerhet), som kan ha sammenheng med risiko for uønskede hendelser, eller virke negativt på tjenesten sin kvalitet og medarbeiderene sin helse og engasjement. Svarprosenten var på hele 79 prosent. I 59 prosent av behandlingsenhetene har minst 80 prosent av medarbeiderne svart at de er helt eller litt enig i spørsmålene som indikerer godt sikkerhetsklima.

Undersøkelsen bekrefter inntrykket av ansatte i helsetjenesten som engasjerte, mens spørsmål om arbeidsforhold og fysisk arbeidsmiljø får klart lavest skåre blant de ansatte. Alle de regionale helseforetakene og helseforetakene har laget planer for oppfølging av egne resultater i fellesskap med medarbeidere, vernetjenesten og tillitsvalgte. Undersøkelsen skal gjennomføres årlig.

9 Økonomiske og administrative konsekvenser

Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk i status og utfordringer for kvalitet og pasientsikkerhet. Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet er en del av den ordinære virksomheten i helse- og omsorgstjenesten og skal føre til bedre helse- og omsorgstjenester, bedre helse i befolkningen, mer tilfredse brukere og pasienter og bedre ressursutnyttelse. Arbeidet for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet skal skje innenfor gjeldende økonomiske rammer og administrative systemer.