Del 1
Sammendrag av kilder som gir innblikk i kvalitet og pasientsikkerhet

2 Kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv

Internasjonale målinger av kvalitet og pasientsikkerhet er viktig for å sammenligne helsesystemer. De kan også brukes til å videreutvikle kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i de enkelte land. Resultatene fra slike sammenligninger må brukes med varsomhet ettersom rapportering og datainnhenting kan være ulik i de forskjellige landene, og det er statistisk usikkerhet knyttet til målingene. Erfaringer og forbedringer i beregningsmåter og datainnhenting gir stadig mer pålitelig informasjon. Nedenfor gis en oversikt over norsk kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv, basert på informasjon fra Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) og Commonwealth Fund (CMWF).

2.1 Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling

Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) er opprettet for å fremme politikk som bedrer økonomiske og sosiale levekår for mennesker over hele verden. Organisasjonen publiserer oversikter innen ulike policy-områder, og annethvert år utgis en rapportserie med informasjon om helse og helsesystem for medlemslandene i OECD. Den siste rapporten ble publisert rett før årsskiftet 2019/2020: «Health at a Glance 2019: OECD Indicators». Den er basert på tilgjengelige data fra 44 OECD-land, og bruker de ferskeste data fra tidsperioden 2015 og fram til juni 2019. I det følgende oppsummeres hovedfunnene for Norge sammenlignet med disse landene.

Helsetilstanden i Norge er god slik det også har vært rapportert de foregående år. Forventet levealder er høy, det er lav dødelighet av behandlingsbare tilstander1, lav dødelighet etter slag og hjerteinfarkt og god fem års overlevelse etter kreft med unntak av barneleukemi. Imidlertid er det forhøyet dødelighet for personer med visse psykiske lidelser. Norge er blant beste tredel for ti av 33 indikatorer som rapporteres, midtre tredel for 14 indikatorer og dårligste tredel for ni indikatorer. Resultater for Norge for OECD-indikatorene er vist i en tredelt rangering i figur 2.1.

Forstørr bilde

¹ Akutte innleggelsestilstander i primærhelsetjenesten (astma og KOLS, kronisk hjertesvikt, diabetes, amputasjon) er tilstander som i stor grad antas å kunne vært forebyggbare av primærhelsetjenesten.

Det er særlig utfordrende å finne gode mål for å sammenligne primærhelsetjenester mellom ulike land. OECD benytter en kombinasjon av spørreskjemaundersøkelse for pasienterfaringer, samt registerdata som et indirekte mål på kvaliteten i primærhelsetjenesten. Ved å måle innleggelser på sykehus for kronisk syke pasienter, ønsker en å se om pasienter som får god oppfølging i primærhelsetjenesten, sjeldnere legges inn på sykehus for behandling av tilstanden. OECD har undersøkt innleggelsesfrekvens for astma, KOLS, diabetes og kronisk hjertesvikt. Når det gjelder innleggelsesfrekvens for diabetes, er Norge blant de beste landene med få sykehusinnleggelser. For kronisk hjertesvikt og den sammensatte indikatoren for astma og KOLS, ligger Norge nær snittet. Det har vært en nedgang i andelen pasienter med diabetes som må amputere et ben eller en fot sammenlignet med resultatet i 2012. Norge ligger nå nær snittet for denne indikatoren. Norge tilhører også den midtre tredel for indikatoren som angir andel diabetespasienter som bør få blodtrykksenkende middel.

OECD undersøker variasjon i forskrivning av legemidler. Registrering av legemiddelvolum avhenger av hvem som forskriver. Noen land inkluderer bare forskrivninger fra fastleger, som Østerrike, Latvia, Estland, Polen, Spania og Sverige, mens Norge, Canada, Finland, Italia og Sør-Korea også inkluderer volum fra spesialister i praksis utenfor sykehus. Norge ligger nær snittet for totalvolumet av antibiotikaforskrivninger, mens volumet av bredspektret antibiotika, er svært lavt for Norge og de øvrige skandinaviske landene. Volumet av opiodforskrivninger er imidlertid høyt, og Norge tilhører den tredelen med høyest volum.

OECD rapporterer også fra Commonwealth Funds undersøkelse om pasienters erfaringer med primærlegene, jf omtale av undersøkelsen nedenfor. Norge er blant de land som har høyest andel pasienter som er mindre fornøyd med fastlegene. Det gjelder både med hensyn til hvor mye tid de bruker på pasientene, hvor gode forklaringer de gir og pasientenes opplevelse av å bli involvert i beslutninger i behandlingen.

Som mål på kvaliteten på akutte tjenester måles dødelighet i sykehus innen 30 dager etter innleggelse for hjerneslag og hjerteinfarkt. Norge er blant de land som har klart lavest dødelighet etter sykehusopphold for pasienter med disse tilstandene. Alle landene kan presentere dødelighet på sykehus. Kun enkelte land, deriblant Norge, kan følge pasienten etter sykehusinnleggelsen. Det gjør det mulig å måle overlevelse innen en standardisert periode slik som innen 30 dager og gir et bedre mål på kvaliteten i hele pasientforløpet. Norge er, sammen med Danmark, også blant landene som har høyest andel av hoftebruddpasienter som blir operert innen to døgn.

I Health at a Glance-rapporten for 2019 publiseres to indikatorer for pasientsikkerhet ved kirurgiske inngrep, to indikatorer for komplikasjoner ved fødsel samt en generell indikator for behandling i helsetjenesten. Det er vanskelig å finne gode sammenlignbare data for pasientsikkerhet ettersom det er forskjeller i hvordan ulike land registrerer diagnoser og prosedyrer, og det gjelder særlig koder knyttet til pasientsikkerhet. Indikatorer for pasientsikkerhet skal måle hendelser og utfall som forekommer sjelden, og dermed er det større usikkerhet knyttet til dataene og også hvordan en kan tolke resultatene. Gode resultater er ikke ensbetydende med god pasientsikkerhet, det kan være manglende rapportering. Dårligere resultat kan skyldes bedre prosedyrer for å registrere hendelser og uheldige utfall, og/eller en kultur for større åpenhet om uønskede hendelser.

Norge ligger nær snittet når det gjelder indikatoren for forekomst av registrert postoperativ blodpropp i lunge og ben etter kne- og hoftekirurgi. Imidlertid behandles postoperativ blodpropp poliklinisk i Norge, og disse er ikke inkludert i undersøkelsen. Dermed er det en underrapportering fra Norge, og det er ingen oversikt over hvilke andre land som også har systematisk underrapportering av forekomst.

«Never-events» er hendelser som det skal være mulig å unngå helt. En slik hendelse er gjenglemt gjenstand i pasienten etter operasjon, hvor Norge skårer middels med drøyt fire tilfeller av gjenglemte gjenstander per 100 000 innleggelser. Gjenstander og utstyr blir hyppigst gjenglemt i forbindelse med kirurgi innen ortopedi, mage-/tarm-lidelser, fødselshjelp og kvinnesykdommer, kreft og øre-nese-halssykdommer. Norge tilhører også den midtre tredel for indikatoren som viser andel pasienter som har pådratt seg en infeksjon under behandling på sykehus.

OECD har valgt å rapportere fødselsskader hos mor, og rapporterer samme indikator for to kategorier av fødsler: kompliserte og ukompliserte fødsler (fødsler med eller uten bruk av fødselsinstrument som tang/kopp). For fødsler hvor en har tatt i bruk fødselsinstrument, er Norge blant de land som rapporterer minst skader. For vanlige fødsler uten bruk av fødselsinstrument er forekomsten av skader noe høyere, og på snittet i OECD.

OECD ønsker også å utvikle indikatorer for psykisk helse som kan benyttes til internasjonale sammenligninger. De har valgt å undersøke forhøyet dødelighet for pasienter med alvorlige psykiske sykdommer. Norge har den høyeste raten for pasientgruppen med schizofreni-diagnose og pasientgruppen med bipolar lidelse. Når det gjelder selvmord på sykehus for pasienter med psykiske lidelser, så tilhører Norge den midtre tredel av landene. Andelen i denne pasientgruppen som oppgir at de blir behandlet med høflighet og respekt, er lavest i Norge og Canada.

Norge skårer i den beste tredel av OECD-landene når det gjelder å påvise brystkreft i et tidlig stadium, og for fem års overlevelse for denne krefttypen hører Norge til den midterste tredel. Norge hører også til den midterste tredel for kreft i magen, mens for kreft i tykk- og endetarm er Norge blant de beste landene målt etter fem års overlevelse. Imidlertid scorer Norge, sammen med Island, dårligst når det gjelder screening for kreft i mage og tarm (blod i avføring). For lungekreft hører Norge til den midtre tredel av landene målt etter fem års overlevelse. For leukemi (blodkreft) hos barn ligger vi like under OECD-snittet selv om Norge da tilhører den tredelen som har lavest overlevelse.

Når det gjelder vaksinasjonsdekning bruker OECD andel ettåringer som er vaksinert for difteri, stivkrampe, kikhoste og meslinger og influensavaksinering av eldre (65 år og eldre). Norge ligger nær snittet for vaksinering av ettåringer. Data fra SYSVAK (det nasjonale vaksineregisteret) er derimot ikke direkte sammenlignbare med andre OECD-land som ofte oppgir estimater eller bruker spørreundersøkelser for målinger av vaksinasjonsdekning for disse vaksinene. I SYSVAK oppgis vaksinasjonsdekning når alle doser er tatt, og med riktig intervall. Derfor kan det av og til framstå som at Norge ligger lavere enn andre land i slike internasjonale rapporter. For influensavaksinasjon tilhører Norge den dårligste tredel av landene, og tallene baseres på spørreundersøkelser gjennomført av SSB. Resultatene i rapporten er fra 2017, hvor det var lavere dekning en det var i sesongen 2018–2019. For sesongen 2018–2019 var dekningen 48 prosent, noe som fremdeles er lavt sammenliknet med mange andre land, men over OECD-snittet. I Norge får helsepersonell dekket influensavaksine av arbeidsgiver, men ellers må befolkningen selv betale. Risikogrupper får heller ikke dekket utgifter til vaksine og vaksinasjon, og dette vil påvirke hvem som får/tar vaksinen og dermed vaksinasjonsdekningen. Folkehelseinstituttet publiserer oversikter over vaksinasjonsdekning i Norge på nasjonalt, fylkes- og kommunalt nivå.

2.2 Commonwealth Fund

The Commonwealth Fund (CMWF) er en stiftelse i USA som gjennomfører årlige undersøkelser og sammenligninger av helsesystem i en rekke land. Norge har deltatt i undersøkelsene siden 2009, og populasjonen roterer mellom allmennleger, befolkningen og spesifikke befolkningsgrupper. I 2019 gjennomførte CMWF allmennlegeundersøkelsen. I denne ble allmennleger i elleve land invitert til å vurdere hvor godt helsetjenestene i de respektive deltakerlandene fungerte. Undersøkelsen inngår i CMWFs «Health Policy»-program. Landene som deltok i 2019 er de samme som i de tidligere undersøkelsene: Australia, Canada, Frankrike, Nederland, New Zealand, Norge, Sverige, Sveits, Storbritannia, Tyskland og USA. Hovedfunnene fra 2019-undersøkelsen er i samsvar med hovedfunn i tidligere undersøkelser.

Noen av de områdene der Norge skåret bedre enn snittet var allmennlegenes jobbtilfredshet og deres syn på hvordan helsevesenet fungerer: allmennlegene føler seg godt forberedt på å motta ulike komplekse pasientgrupper, og er mer fornøyd enn snittet med elektronisk informasjonsutveksling med andre tjenester og leger (epikriser, laboratoriesvar/diagnostiske prøver og legemidler tatt av enkeltpasient) og rutiner for kommunikasjon med annet helsepersonell som tilbyr hjelp i hjemmet.

Noen av de områdene der Norge skåret dårligere enn snittet var systemer for kvalitetsmåling, elektroniske tjenester for pasienter, blant annet tilgang til egen journal på nettet, og journalsystemets mulighet til å generere ulike typer lister, for eksempel liste over pasienter som skal til eller som er forsinket til prøver eller forebyggende tiltak.

Undersøkelsen viste også at norske allmennleger er mindre fornøyd med sin daglige arbeidsmengde enn snittet av de andre landene, at en langt større andel planlegger å bytte karriere i løpet av de neste tre årene (20 prosent mot 10 prosent), og at norske fastlegekontorer inkluderer andre yrkesgrupper som sykepleiere, psykologer og kliniske ernæringsfysiologer i mindre grad enn i andre land. Videre svarte 68 prosent av allmennlegene i Norge at det er «et stort problem» at pasientene ber om unødvendige prøver og behandlinger, mot 56 prosent i øvrige land.

3 Pasient- og brukerombudene

Pasient- og brukerombudene skal ivareta den enkeltes rettigheter og interesser, og samtidig bidra til økt kvalitet på tjenestene. Ombudenes erfaringer er viktige for å tydeliggjøre svakheter og forbedringspotensial. Det forutsetter en god dialog både med de som mottar og de som yter tjenestene, samtidig som ombudene skal ha et kritisk blikk for feil som begås. Balansegangen er krevende. Ikke minst når det som vil gagne den enkelte, kan bidra til et dårligere tilbud til andre.

Ombudenes arbeid kjennetegnes ved tett og direkte kontakt med pasienter, brukere, pårørende og tjenestested. Ombudene arbeider også aktivt for å øke kunnskapen om pasient- og brukerrettigheter i befolkningen. Det er 15 pasient- og brukerombud i landet med til sammen rundt 80 ansatte. Fra 1. januar 2020 fikk ombudene utvidet mandat til også å omhandle den offentlige tannhelsetjenesten.

I likhet med tidligere år mottok pasient- og brukerombudene i 2019 litt over 15 000 nye henvendelser. I 73 prosent av disse henvendelsene ble det opplyst hvilket tjenestested henvendelsen gjaldt. Av disse var det 59 prosent som gjaldt spesialisthelsetjenesten og 41 prosent var knyttet til de kommunale helse- og omsorgstjenestene. 18 prosent av sakene gjaldt henvendelser som ikke var knyttet til noe konkret tjenestested, for eksempel generelle spørsmål om pasientrettigheter. 8 prosent av henvendelsene omhandlet temaer utenfor ombudenes mandat, som for eksempel NAV.

Over halvparten av henvendelsene dreide seg om misnøye med selve utførelsen av tjenesten, som for eksempel forsinket diagnostisering, lite omsorgsfull behandling, spørsmål om feil behandling, pasientskade, samhandlingsvansker og svikt i pasientforløp, henvisninger som er mangelfulle eller forsinket, mangelfull informasjon, kommunikasjon og språkproblemer. Av alle henvendelsene var 28 prosent spørsmål om brudd på pasient- og brukerrettigheter, for eksempel avslag på søknader om tjenester, spørsmål om innsyn i journal eller mangel på medvirkning og informasjon. 17 prosent av henvendelsene gjaldt organisering og rutiner, rot og sommel, lang ventetid, mangelfull tilgjengelighet, samhandling mellom tjenestesteder, lang saksbehandlingstid eller mangelfull saksbehandling.

Pasient- og brukerombudene hadde psykisk helsearbeid i kommunene som et felles fokusområde for 2019. Resultatet av arbeidet er oppsummert her: https://www.helsenorge.no/globalassets/dokumenter/pobo/fokusomrade-2019-pobo-oppsummerende-rapport.pdf.

3.1 Utvalgte tema i årsmeldingen

I pasient- og brukerombudenes omtale av utvalgte tema i felles årsmelding for 2019 framgår følgende:

Ombudene etterlyser igjen bedre informasjon og medvirkning i utforming av tjenester

Mange kommuner sender ut brosjyrer i posten til sine innbyggere med oversikt over hva de kan kreve av standard fra kommunen når det gjelder tekniske tjenester som brøyting, vann og avløp. Kommunene bør på samme måte informere sine innbyggere om helse- og omsorgstjenestene.

Språk og språkforståelse er avgjørende for forsvarlig behandling. Pasient- og brukerombudene er kjent med at anstrengt økonomi brukes som argument for ikke å bruke tolk. Også mangelfulle rutiner for bestilling av tolk, dårlig tilgang på tolketjenester og dårlig kvalitet på tolketjenestene er tema, også fra de ansatte i tjenestene.

Informasjon når noe går galt er fortsatt en mangelvare mange steder. Pasient- og brukerombudene møter pasienter og pårørende som står tilbake i uvisshet og med ubesvarte spørsmål. Dette skaper unødvendige belastninger. En god samtale kan gi nødvendige forklaringer og vise at tjenesten tar det som har skjedd på alvor og arbeider for å hindre at det skjer igjen. I samtalen kan tjenestene også gi lovpålagt informasjon om rett til å varsle til Helsetilsynet, klage til fylkesmannen, kontakte pasient- og brukerombudet og til å søke erstatning. Ombudenes erfaring er at slike samtaler også er godt for helsepersonellet. Ingen går upåvirket fra uønskede hendelser.

Fastlegeordningen må moderniseres

Av de 2000 henvendelsene ombudene mottok om fastlegeordningen i året som gikk, var hovedinnholdet kvalitet, kontinuitet og tilgjengelighet. Rekrutteringsproblemer og vikarbruk resulterer i at stadig flere ikke har en fastlege. Resultatene av pilotene med primærhelseteam vil være av stor interesse. I tillegg kan ansatte med administrativt ansvar frigjøre tid til mer pasientrettet arbeid. Finansieringsordninger må understøtte en slik utvikling, mener ombudene. For å sikre mer effektive og kvalitativt bedre behandlingsforløp må samhandlingen mellom fastlegene, sykehusene og hjemmetjenesten styrkes, for eksempel ved bruk av felles videokonsultasjoner der det er forsvarlig. I tillegg må arbeidet med økt kvalitet på henvisninger videreføres. Kommunene må ta et større ansvar for å følge opp arbeidet som skjer i fastlegeordningen. Ikke overfor den enkelte pasient, men i oppfølgingen av fastlegeforskriften og annet kvalitetsarbeid.

Økt kompetanse på saksbehandling og klagesaksbehandling etterlyses fortsatt

Retten til å klage skal bidra til å sikre pasienter og brukere likeverdige tjenester uavhengig av hvem du er og hvor du bor. Fortsatt rådes og veiledes noen vekk allerede her, påpeker ombudene. I de tilfeller der det klages og tjenesten opprettholder sin opprinnelige beslutning, er det tjenestens ansvar å sørge for at beslutningen sendes tilsynsmyndighetene for overprøving. Slik kan de få et «utenfrablikk» på egne vurderinger. Også her ser ombudene svikt. Dette gjelder både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Pasient- og brukerombudene ser at det brukes uakseptabel lang tid før saken sendes til fylkesmannen. En klar saksbehandlingsfrist vil kunne bidra til å endre dette.

Saksbehandlingstiden hos flere fylkesmenn er også til dels svært lang. Saker om pasient- og brukerrettigheter, rettighetsklager, skal behandles senest innen tre måneder. Ombudene erfarer jevnlig at det tar både seks og tolv måneder. Ved noen av de sammenslåtte fylkesmannsembetene har ombudene også erfart lengre saksbehandlingstid enn tidligere. Lang saksbehandlingstid er en trussel både mot pasientsikkerheten og rettssikkerheten til pasienter og brukere.

Rehabilitering – av mange beskrevet som de hemmelige tjenestene

Informasjonen om tjenestene må bedres. Det bekymrer når pasienter som er innvilget rehabilitering forteller at dette er noe de selv hadde etterspurt, det kom ikke som et tilbud, men som et resultat av deres eget initiativ. Hva med de som ikke etterspør?

Ombudene hører fortsatt om for lite ressurser til rehabilitering både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Det er store forskjeller i rehabiliteringstjenesten i kommunene, og for ofte preges tilbudet av lang ventetid, for få fysioterapeuter og ergoterapeuter, og rehabiliteringsprogram som framstår som minimumsløsninger for den enkelte. Pasienter forteller de har gått glipp av sitt potensiale fordi ventetiden til rehabilitering var for lang.

Mangelfull samhandling er en trussel mot pasientsikkerheten og med kostbare konsekvenser

Mangelfull samhandling er en trussel for pasientsikkerheten og for opplevelsen av trygghet og forutsigbarhet. Det er også dårlig utnyttelse av de samlede ressursene i helse- og omsorgstjenestene. Ulike ordninger er opprettet for å sikre bedre samhandling: koordinator på sykehus, koordinator i kommunen, kontaktlege, pakkeforløp og individuell plan. Likevel pekes samhandlingsproblematikk på som en utfordring i svært mange av henvendelsene til ombudene. Samhandling mellom avdelinger på sykehus, mellom sykehus, mellom kommuner og sykehus og internt i kommunene. Pasienter skrives ut med mangelfull informasjon om hvordan sykehusoppholdet må følges opp. Pasienter transporteres fra sykehus på tidspunkter av døgnet i strid med avtaler inngått med kommunene.

Pasient- og brukerombudene etterlyser større fleksibilitet og velvilje til å samarbeide om og med pasienter på tvers av nivåer i tjenestetilbudene. En forutsetning er at finansieringsordningene understøtter en slik samhandling og at innsatsen rettet mot digitale løsninger for samhandling intensiveres. Dette handler om én innbygger – én journal, men også om økt bruk av for eksempel videokonsultasjoner mellom pasient, fastlege og hjemmetjeneste eller spesialist, og om at ansattes holdning til samhandling må styrkes.

Pasienttransport blir en stadig viktigere del av helsetjenesten

Pasienttransport blir en stadig viktigere del av det totale helsetilbudet. Økt spesialisering medfører behandling fra ulike sykehus og økt behov for transport mellom og til og fra sykehusene. God tilrettelagt transport er helt nødvendig for å sikre gode og forsvarlige pasientforløp. Ombudene hører om pasienter, oftest om eldre, som sendes hjem fra sykehus på natten. Dette er en praksis alle mener er totalt uverdig. Likevel skjer det. Oftest er forklaringen at det ikke har vært ledig transportkapasitet på annen tid av døgnet. En forklaring som ikke bør godtas. Organiseringen og prioriteringen av pasienter må følges opp. For befolkningen i nord ga 2019 særlige utfordringer. Tilgang til behandling og helsehjelp ved sykdom er livsviktig. Retten til helsehjelp har vi uansett hvor vi bor i landet. For mange har problemene den senere tid skapt engstelse og uro.

Rapporteringskrav utfordrer pasientsikkerheten

Sykehusene legger regelmessig pasienter på korridor grunnet plass- og logistikkproblemer, til tross for et krav om null korridorpasienter i sine oppdragsdokumenter. Dette er uheldig for pasientene og en utfordring for helsepersonellet. Samtidig er alternativet – å legge pasienten på en annen avdeling – ikke bare en god løsning. En svensk undersøkelse har vist at en slik praksis med utlokalisering øker forekomsten av pasientskader. Utlokalisering forekommer også i Norge, og ble omtalt som et særskilt risikoområde i et læringsnotat fra den norske Meldeordningen i 2016. Fylkesmennene gjennomfører for tiden et landsomfattende tilsyn ved sykehusenes somatiske avdelinger gjeldende dette. Det er viktig at resultatet av disse tilsynene følges opp med konkrete tiltak.

Fører kvalitetsarbeidet til bedre kvalitet og færre uønskede hendelser?

Det er registrert relativt stabile høye tall for andel av pasientskader ved norske sykehus. For 2018 ble det registrert en andel med 11,9 prosent pasientskader ved sykehusinnleggelsene. Vi har ikke tilsvarende kunnskap om omfanget for de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har nylig gjennomført en undersøkelse for å se hvor stort samsvar det er mellom saker der pasienten har fått pasientskadeerstatning som følge av svikt i behandlingen, og saker som er meldt i avvikssystemene på sykehusene. Undersøkelsen2 viste relativt store ulikheter mellom de ulike sykehusene som inngikk i undersøkelsen (samsvar mellom 19 og 59 prosent,) og gjennomsnittlig var det samsvar mellom medholdsaker og registrerte avvik i 33 prosent av sakene. Undersøkelsen gir grunn til å reflektere over kvaliteten på det systematiske kvalitetsarbeidet som gjøres. At avvik ikke meldes kan handle om at ansatte ikke har kunnskap eller forståelse for hensikten med å melde avvik, ikke får vite hvordan avviket blir fulgt opp, eller at det mangler arenaer for felles gjennomgang for å sikre organisatorisk læring. Åpenhet rundt uønskede hendelser er mange steder fortsatt en mangelvare. Det er ombudenes oppfatning at mye handler om ledelse, system og kultur.

Er trinnene for høye i den kommunale omsorgstrappen?

Målet er at vi alle skal bo hjemme så lenge som mulig. Vi blir stadig flere eldre, vi lever lengre med flere sykdommer, vi skal være kortere tid på sykehus og vi skal motta hjelp i kommunen. Utrygghet, uforutsigbarhet og et for stort antall hjelpere i hjemmetjenestene er tema i mange klager. For mange er hjemmetjenesten det eneste besøket i løpet av døgnet. Når det klare målet er at eldre skal bo hjemme så lenge som mulig, må også ensomhet og mulighet for sosial kontakt være tema. For mange er det ikke nok at maten settes på bordet. For at de faktisk skal spise den trenger enkelte hjelp, andre litt selskap. Når en vet hvor viktig ernæring er, må også dette være vurderingstema i vedtak om tildeling av hjemmetjenester.

Ombudene mottar også historier om skrøpelige eldre som i sine sykdomsforløp har svært mange forflyttinger. De flyttes mellom hjemmet, legevakten, korttidsplasser, sykehusinnleggelser og kommunale øyeblikkelig hjelp plasser i en stadig runddans. Enkelte i livets siste fase. En svært uverdig praksis.

Fra alle nivå i omsorgstrappen tematiseres utfordringer i forhold til språk. Både personell- og beboergruppen er mer flerkulturell enn tidligere. Dette er en særlig utfordring med eldre pasienter der morsmålet etterhvert er det eneste de forstår.

Brukerstyrt personlig assistanse (BPA) – en ordning med uønskede variasjoner

Sakene pasient- og brukerombudene mottar om BPA-ordningen omhandler både avslag på retten til BPA-ordning og omfang av antall timer. Det dreier seg om vurdering av behov, spørsmål i tilknytning til det å være arbeidsleder og kontroll med antall timer. I flere saker ser ombudene at det er store sprik mellom det behov brukeren melder og det tilbudet kommunen vurderer er tilstrekkelig. Ordningen med BPA har uønskede variasjoner mellom kommuner når det gjelder tildeling av tjeneste, både i omfang og hvordan BPA-ordningen sees i sammenheng med andre tjenester. Så stor at enkelte brukere velger å flytte til kommuner med bedre tilbud. BPA-ordningen er av vesentlig betydning for mange personer med stort hjelpebehov. Erfaringen er at ordningen ikke i tilstrekkelig grad sikrer formålet om uavhengig liv, likeverd og frihet.

Tilbudet til psykisk syke og til rusavhengige – gjøres det nok og gjøres de riktige tingene?

«Mennesker som strever med psykiske lidelser og rusavhengighet lever opptil 20 år kortere enn befolkningen for øvrig. Jeg mener dette er en av de største ulikhetene vi har i landet vårt. En viktig grunn til dette er at de ikke får god nok utredning og behandling av somatisk sykdom.» Det er helse- og omsorgsminister Bent Høie ombudene siterer. Virkeligheten han beskriver må få større betydning for hvordan samfunnet tilbyr helse- og omsorgstjenester til denne pasientgruppen.

Mange har også problemer med bolig og økonomi. Noen har behov for bemannet bolig. Dersom livssituasjonen til den enkelte skal bli stabilt bedre, må også disse behovene kartlegges og avhjelpes.

Pasienter med samtidig rus- og psykisk sykdom, ROP-pasienter, erfarer mangelfullt samarbeid mellom psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling. Pårørende forteller om økt belastning og ansvar.

Terskelen for å be om hjelp for psykisk sykdom er høy for mange. Heldigvis reduseres skammen som mange forbinder med psykisk sykdom, blant annet som følge av åpenhet fra stadig flere enkeltmennesker. Men redusert skam og et budskap om «å snakke med noen» er ikke nok. Pasienter, ansatte i helse- og omsorgstjenesten, pasientorganisasjoner og Legeforeningen ber om tiltak for å redusere antallet pasienter som får avslag på behandling. En pasient som uttrykte fortvilelse over å oppleve seg som en kasteball mellom tjenestenivåene sa det slik: «Kommunen og spesialisthelsetjenesten krangler om hvem som skal ha ansvaret for meg, og det vil jeg slippe å gjennomgå en gang til.» For de som har utviklet en psykisk lidelse er det viktig å motta god og omsorgsfull hjelp, uavhengig av om tjenesten gis på kommunalt nivå eller i spesialisthelsetjenesten.

For denne pasientgruppen, som for andre, er helheten i behandlingstilbudet avgjørende for resultatet. Den totale livssituasjonen, inkludert pasientens somatiske helse, må ha fokus for at hjelpen skal være forsvarlig.

Pårørende – en uvurderlig ressurs

Pasient- og brukerombudene får ofte henvendelser fra pårørende til pasienter og brukere.

Pårørende er en svært viktig og helt nødvendig ressurs, for den enkelte som har behov for hjelp og for samfunnet som sådan. Pårørende har ofte svært nyttig informasjon som kan være et gode for pasienten, og som kan forebygge uønskede hendelser.

Retten til gratis tannhelsetjeneste er for mange en skjult hemmelighet

Pasient- og brukerombudenes mandat ble per 1.1.2020 utvidet til også å omfatte offentlige tannhelsetjenester. Allerede før endringen i mandatet fikk ombudene en del henvendelser om tannhelsetjenester, og dette ønsker pasient- og brukerombudene å følge opp mer aktivt. I henhold til forskrift om vederlag for tannhelsetjenester har pasienter i helseinstitusjoner eller pasienter som tar imot helsetjenester i hjemmet, som er finansiert direkte over offentlige budsjetter, rett til vederlagsfrie tannhelsetjenester under visse forutsetninger. Her mangler det informasjon og oppfølging fra kommunen. Det kan ikke være opp til den enkelte alene å kjenne og etterspørre dette.

4 Statens helsetilsyn og fylkesmennene

Statens helsetilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i tjenestene, og befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten.

Tilsynsmyndighetene er Statens helsetilsyn og fylkesmennene. Statens helsetilsyn har det overordnede faglige ansvaret for tilsyn med barneverntjenester, sosiale tjenester, helse- og omsorgstjenester og folkehelsearbeid. Det overordnede tilsynsansvaret innebærer å ha oversikt over sosiale og helsemessige forhold i befolkningen med særlig vekt på tjenestenes plikt til å oppfylle utsatte gruppers rettigheter. Som overordnet myndighet er det også Statens helsetilsyns ansvar å ha god faglig styring av tilsynet med tjenestene. Det innebærer å koordinere og harmonisere gjennomføringen av tilsynet, og legge til rette for at tilsynsmyndighetene vedlikeholder og styrker sin kompetanse. Statens helsetilsyn har også ansvar for å utvikle effektiv tilsynsmetodikk og måter for å følge opp tilsyn, slik at nødvendige endringer skjer og forholdene bringes i tråd med kravene. Erfaringer og funn fra tilsyn aggregeres og analyseres, og formidles i form av rapporter og på annen måte. Statens helsetilsyn skal involvere pasienter, brukere og pårørende i alt tilsyn.

Statens helsetilsyn er også overordnet klagemyndighet for klager om manglende innfrielse av rettigheter.

Tilsynsmyndighetens klagebehandling, tilsyn og rådgivning skal medvirke til at:

• rettssikkerhet, pasientsikkerhet og befolkningens behov for tjenester ivaretas

• sosiale tjenester og helse- og omsorgstjenester drives forsvarlig og folkehelsearbeid ivaretas

• barneverntjenestene er forsvarlige og til barnas beste

• svikt i tjenestene avdekkes, følges opp og forebygges

Tilsynsmyndigheten får i all hovedsak kunnskap om svikt og fare for svikt i helse- og omsorgstjenesten gjennom sitt arbeid med:

• varsler om uventede og alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a

• tilsynssaker og rettighetsklager

• planlagte tilsyn som fylkesmannen gjennomfører i kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten

• lovpålagte tilsyn på områdene blod, celler og vev og organer

• kunnskapsoppsummeringer og kartlegginger

4.1 Hovedtrekk i tilsynsvirksomhetens rapportering

I den årlige tilsynsmeldingen trekker Statens helsetilsyn frem ulike sider ved sosiale tjenester, barnevern og helse- og omsorgstjenesten. I tillegg er årsrapporten fra Statens helsetilsyn, årsrapporten fra Avdeling for varsler og operativt tilsyn, Statens helsetilsyns rapporter fra landsomfattende tilsyn, tilsynsrapporter fra fylkesmennene og vedtakene i tilsynssaker sentrale dokumenter om tilsynsaktiviteter og funn.

4.1.1 Landsomfattende tilsyn i 2019

Folkehelse

Landets fylkesmenn gjennomførte tilsyn med hvordan kommunene ivaretar sitt tilsynsansvar med miljørettet helsevern i barnehager og skoler. Det ble gjennomført tilsyn med 51 kommuner, og avdekket lovbrudd i 42 av dem.

Bakgrunnen for bestemmelsen om tilsyn som en ekstra sikringsmekanisme for å trygge barnas arbeidsmiljø, er at dårlig fysisk miljø ofte ikke gir umiddelbare utslag som det er enkelt å identifisere eller måle. Likevel kan det få alvorlige følger, som dårlig trivsel, lite opplagte og konsentrerte elever og slitne barn, som igjen går utover utvikling og læring.

Tilsynet viser at tilsynsordningen ikke sikrer barn og unges arbeidsmiljø. Det er særlig kritikkverdig at så mange som en av fire av kommunene ikke førte tilsyn. Dagens ordning innebærer at kommunen ofte har en dobbeltrolle, ettersom de både eier og driver barnehager og skoler, og skal føre tilsyn samme sted. Folkehelseloven har derfor særlige bestemmelser om at de som skal ivareta tilsynsoppgaven skal ha en tydelig uavhengig rolle overfor virksomhetene som det skal føres tilsyn med. Tilsynet skal videre utføres regelmessig og basert på risikokunnskap. Lovbrudd skal følges opp helt til de er rettet. Varierende og mangelfull tilsynspraksis kan medvirke til at barnehager og skoler over tid utvikler dårlig inneklima og andre miljømessige problemer.

En stor andel av de undersøkte kommunene ivaretar ikke ansvaret for tilsyn med miljørettet helsevern i barnehager og skoler i tråd med kravene i folkehelseloven. I mange kommuner har fylkesmannen funnet svikt og mangler på flere av de undersøkte områdene. Tilsynet har avdekket manglende kunnskap blant eiere og ledere av barnehager og skoler om tilsynsordningen. Det er trolig også lite kunnskap blant barn og unge og deres foreldre om at det finnes et tilsynsorgan de kan klage til, om det ikke nytter å melde til ledelsen i barnehagen eller skolen.

Somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter

Tilsynet gjaldt helsehjelp til pasienter som, på grunn av mangel på plass, ble flyttet til en annen sengepost enn den som har fagspesifikk sykepleiekompetanse på pasientens aktuelle helseproblem. Det medisinske ansvaret blir ved slike flyttinger vanligvis beholdt i moderavdelingen – der den fagspesifikke medisinske kompetansen er. Et eksempel på utlokalisering er en pasient med et beinbrudd som blir overført til en sengepost for eksempel for gynekologi, hjerte eller nevrologi, fordi det er fullt på den ortopediske sengeposten.

I 2019 hadde regionale tilsynslag gjennomført tilsyn ved 10 helseforetak. Tilsynet ble avsluttet i 2020 på grunn av koronapandemien.

For pasientene innebærer det en økt risiko å bli fulgt opp på avdelinger som ikke har samme faglige kompetanse på pasientens helseproblem som moderavdelingen. Utlokalisering er et virksomhetsansvar, og sykehusene må innføre tiltak for å kompensere for risikoen. Tilsynet undersøkte om det var satt i verk nødvendige risikoreduserende tiltak.

Helsetilsynet konkluderte med lovbrudd ved 8 av 10 helseforetak. Disse helseforetakene hadde ikke sørget for tilstrekkelige tiltak for å redusere risikoen for svikt ved utlokalisering av pasienter. Ved flere helseforetak framstod utlokalisering som «normalsituasjon». For eksempel var ikke rutiner for håndtering av plassmangel kjent for alle ansatte, eller at ingen tok over ansvaret når koordinerende personell avvikler ferie.

Ved et av helseforetakene uten lovbrudd fant tilsynslaget en rekke virksomme tiltak for å håndtere mangel på plass ved sykehuset. Dette inkluderte daglige og ukentlige møter mellom koordinerende sykepleiere og avdelingsledere, og klare rutiner for håndtering av ulike pressituasjoner.

4.1.2 Varsler om alvorlige hendelser

Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i hele helse- og omsorgstjenesten og varsler fra pasienter og pårørende, og bidra til at tilsynet raskere identifiserer uforsvarlige forhold.

I 2019 har Statens helsetilsyn håndtert 869 saker på grunnlag av varsler om alvorlige hendelser. Av de mottatte varslene kom 191 varsler som resultat av utvidelsen av varselordningen til også å omfatte varslingsplikt fra virksomheter i primærhelsetjenesten og varslingsrett fra pasienter og pårørende. Denne typen varsler har vært jevnt økende siden utvidelsen ble iverksatt i juli 2019. Det kom 678 varsler fra virksomheter i spesialisthelsetjenesten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a i 2019. Dette er en svak økning i forhold til de foregående årene. I 2019 ble det gjennomført 13 stedlige tilsyn.

Ved hver varslede alvorlige hendelse gjør Statens helsetilsyn innledende undersøkelser for å kartlegge hendelsen med tanke på å identifisere tegn til svikt og/eller mistanke om uforsvarlige forhold, hvordan pårørende er fulgt opp og hvordan virksomheten selv planlegger å følge opp hendelsen. Hvordan hendelsene blir fulgt opp av den enkelte virksomheten er relevant for Helsetilsynet å etterspørre og vurdere, da slik oppfølging er et viktig element i plikten til forsvarlig virksomhet. Det er virksomhetene som har hovedansvaret for å følge opp hendelsen, både overfor pasienter/pårørende, og som ledd i det løpende ansvaret for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Virksomhetene forventes å dra lærdom av disse hendelsene, og iverksette risikoreduserende tiltak.

Ved undersøkelser, analyse og vurderinger avdekkes det regelmessig viktig informasjon av betydning for pasientsikkerhet og kvalitet også for andre pasienter, og som er relevante for andre virksomheter. Ved å undersøke de alvorlige hendelsene gjennom stedlig tilsyn og avdekke lovbrudd, bidrar Statens helsetilsyn til å identifisere risikofaktorer. I oppfølgingen etterspør Helsetilsynet om nødvendige tiltak blir iverksatt for å bedre pasientsikkerheten og kvaliteten, i tråd med ansvaret forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring pålegger virksomhetens ledelse. Virksomhetene blir på denne måten utfordret til å iverksette og følge opp risikoreduserende tiltak etter å ha mottatt rapport etter tilsynet. Noen områder der risikoreduserende tiltak er identifisert, planlagt og iverksatt på systemnivå etter alvorlige pasienthendelser, er:

• Innføring av systematiske verktøy og rutiner for kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell og mellom ulike avdelinger.

• Innføring av strukturerte overvåknings- og monitoreringsverktøy.

• Systematisk arbeid for å bedre arbeidsforholdene for helsepersonell.

• Utarbeidelse av nye prosedyrer der dette manglet.

• Etablering av systemer som ivaretar at prosedyrer blir fulgt.

Erfaringen er at virksomhetene i ulik grad lærer av alvorlige hendelser. Særlig ser Helsetilsynet utfordringer når hendelser involverer flere enheter/ helseforetak og der ulike arbeidsmiljø- og samarbeidsutfordringer kompliserer bildet.

Omtrent halvparten av varslene som kommer til Helsetilsynet, er fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Mangler ved utredning, diagnosesetting, behandling og samhandling/ kontinuitet i behandlingen er vanlige funn Helsetilsynet ser ved oppfølging av varslene. Helsetilsynet har hatt et spesielt fokus på saker hvor pasienter tar livet av seg inne på lukket avdeling med høyt omsorgsnivå, og unge pasienter tilknyttet BUP. I flere av varslene er det imidlertid ikke nødvendigvis sammenheng mellom helsehjelpen og hendelsen. Pasienten kan ha fått god behandling og oppfølging, og likevel ta sitt eget liv eller komme til skade på annen måte.

4.1.3 Særskilte tema

Nedenfor følger en oversikt over andre utvalgte tema Helsetilsynet har påpekt i sitt innspill til denne meldingen, basert på tilsynsmelding og årsrapporter.

Statens helsetilsyns overprøving av fylkesmannens vedtak

Det er ikke anledning til å klage på fylkesmannens vedtak i en rettighetsklage. Statens helsetilsyn kan vurdere saken som overordnet forvaltningsorgan, jf. forvaltningsloven § 35. Statens helsetilsyn har i 2019 behandlet fem slike saker. I en sak opphevet tilsynet fylkesmannens vedtak, i en annen sak omgjorde de fylkesmannens vedtak og i tre andre saker fant de ikke grunnlag for å overprøve fylkesmannens vedtak.

Saken Helsetilsynet omgjorde i 2019 gjaldt avslag på behandling med immunterapi. Pasienten hadde kreft i overgangen mellom spiserør og magesekk, og hadde over lengre tid fått behandling i det offentlige – først med god effekt, men etter hvert ble det klart at etablerte behandlingsmetoder ikke lenger hadde effekt. Pasientens lege anbefalte pasienten å forsøke behandling med immunterapi. Han fikk ikke dette dekket fra det offentlige, men valgte å betale for det selv ved privat helseforetak. Da det viste seg at pasienten hadde svært god effekt av behandlingen, søkte han om å få videre behandling dekket av det offentlige. Han fikk avslag, da behandlingen ikke var godkjent for hans kreftdiagnose. Flere fagpersoner, herunder Ekspertpanelet, anbefalte fortsatt behandling med immunterapi for å ikke falle tilbake til alvorlig sykdom. Det offentlige helseforetaket ville fortsatt ikke dekke behandlingen, og mente blant annet at de ikke kunne ta i betraktning den effekten pasienten hadde hatt fra behandling ved et privat helseforetak.

Helsetilsynet mente det offentlige helseforetaket ikke kunne se bort fra den nytten pasienten hadde hatt av behandlingen i det private, og at de måtte foreta en konkret individuell vurdering av den aktuelle pasientens behov, når de skulle vurdere hva som var forsvarlig helsehjelp til pasienten. Helsetilsynet omgjorde derfor fylkesmannens og dermed helseforetakets avslag, og ba helseforetaket foreta en ny vurdering av et forsvarlig helsetilbud til pasienten.

Medisinsk og helsefaglig forskning

Statens helsetilsyn fører tilsyn med alle virksomheter som utøver medisinsk og helsefaglig forskning. Slike virksomheter vil være helseforetak, universiteter, høgskoler samt private og offentlige forskningsinstitusjoner. Statens helsetilsyn mottar årlig mellom 3 og 10 klager og varsler som gjelder helsefaglig forskning. Erfaringsmessig er tilsynssaker på helseforskningsområdet nyttige i læringsøyemed for de forskningsansvarlige institusjonene. Helstilsynet ser at virksomhetene i økende grad gjør nødvendige tiltak for å rette lovbrudd, uavhengig av den tilsynsmessige oppfølgingen.

Gjennom behandlingen av tilsynssaker har de blant annet sett svikt ved innhenting av forhåndsgodkjenning fra Regional etisk komite (REK), at vilkårene i REK-godkjenningen ikke følges ved innhenting av informert samtykke fra deltakerne i forskningsprosjektet og at det er mangler i virksomhetenes styring og organisering av forskningen (internkontroll).

I 2019 satte Helsetilsynet i gang arbeidet med et tilsyn med virksomheter som utøver medisinsk og helsefaglig forskning på mennesker. Helsetilsynet utarbeidet en egenvurdering som er sendt til 20 utvalgte helseforetak, universiteter og forskningsinstitusjoner hvor virksomhetene er bedt om å gjøre en vurdering av egen praksis opp mot lovverket som regulerer området. Tilsynet fortsetter i 2020 og egenvurderingene skal gjennomgås og oppsummeres i en rapport. På bakgrunn av resultater vil Helsetilsynet vurdere om egenvurderingene skal sendes til flere virksomheter, og om det kan være aktuelt å gjennomføre stedlig tilsyn i de mest risikoutsatte virksomhetene.

Samarbeid om felles tilsynsopplegg med Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap og Helsetilsynet utarbeidet i 2019 en felles tilsynsveileder for fylkesmannens tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap. Formålet med tilsynsveilederen er å legge til rette for samordning av fylkesmannens tilsyn med beredskap i kommunene, som igjen kan bidra til samordnet og styrket kommunal beredskap. Tilsynsveilederen vil på den måten understøtte kommunens arbeid med samfunnssikkerhet og beredskap.

Kommunene har ansvar for å utvikle trygge og robuste lokalsamfunn, og opprettholde nødvendige tjenester også når lokalsamfunnet rammes av uønskede hendelser som utfordrer kommunen, enten de forekommer i fredstid, ved sikkerhetspolitiske kriser eller i væpnet konflikt. Dette omfatter blant annet at kommunen skal kunne gi befolkningen nødvendige helse- og omsorgstjenester selv om det inntreffer hendelser som truer driften av disse tjenestene eller setter krav til økt kapasitet i tjenesteutøvelsen.

For å sikre at kommunene er forberedt når det skjer uønskede hendelser er det stilt krav til kommunens forberedelser, planlegging og organisering av kommunenes beredskap. Tilsynsveilederen beskriver hvordan fylkesmannen skal føre tilsyn med to avgrensede, men vesentlige temaer ved kommunenes beredskapsplanlegging:

• om beredskapsplanleggingen bygger på risiko- og sårbarhetsanalyser

• om kommunen har en forberedt kriseorganisasjon for håndtering av uønskede hendelser

Tilsynstemaene ble testet ut gjennom tre pilottilsyn av Fylkesmannen i Innlandet og Fylkesmannen i Agder. Tilsynsveilederen skal framover benyttes når fylkesmannen skal føre tilsyn med kommunenes helseberedskap.

Forsinket diagnostikk av kreftsykdom

Hyppige funn i tilsyn viser at avvikende prøvesvar og patologiske røntgensvar hos kreftpasienter ikke blir fulgt opp slik de skal i allmennpraksis. Helsetilsynet forventer at fastlegen i møtet med pasienten som har symptom og/eller plager som kan være tegn på kreftsykdom, tar opp god anamnese (pasientens egen sykdomshistorie), gjør nødvendige kliniske undersøkelser, tar relevante blodprøver og henviser til bildeundersøkelser når det er grunn til det. Her kan fastlegen støtte seg på kliniske retningslinjer og pakkeforløp for kreft som gir føringer for hva som er god praksis.

Helsetilsynet har undersøkt tilsynssaker som gjelder kreftsykdom, mot leger i allmennpraksis for å se om det finnes fellestrekk som kan medvirke til læring og forbedring i helsetjenesten. I gjennomgangen av alle tilsynssaker mot leger i allmennpraksis som var ferdig behandlet i Helsetilsynet i en periode på tre år, fant Helsetilsynet at 30 saker handlet om mulig forsinket utredning og diagnostikk av kreftsykdom hos pasienter.

Helsetilsynet slo fast i 26 av disse sakene at legen hadde brutt kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven §4. Ni av sakene omhandlet brystkreft hos kvinner. Ellers var sakene fordelt på ulike krefttyper, som for eksempel blærekreft, lungekreft og hudkreft. Sju av pasientene var døde før eller underveis i tilsynsbehandlingen. I mange av sakene førte lovbruddet etter Helsetilsynets vurdering trolig til dårligere prognose og/eller behov for mer avansert og plagsom behandling for pasientene.

Psykotisk depresjon – en underkjent tilstand i psykisk helsevern

Psykotisk depresjon er en høyrisikotilstand som kan føre til selvmord. Helsetilsynet har i gjennomgangen av varsler de siste tre årene funnet mange saker der symptom som samsvarer med psykotisk depresjon har blitt tydelig beskrevet, men oppfattet som noe annet og mindre alvorlig av helsepersonellet som ga helsehjelpen.

Rask og rett diagnose og behandling kan berge livet til disse pasientene. Det er virksomhetene som er ansvarlige for å sikre at helsepersonell får nødvendig kompetanse i forebygging av selvmord, og tilstrekkelig opplæring i å undersøke og behandle psykotisk depresjon. Virksomhetene må utforme tilstrekkelige rammevilkår, slik at pasienter med symptom på psykotisk depresjon blir fanget opp så raskt som mulig og ikke blir nedprioritert fra et riktig og forsvarlig behandlingsnivå. Virksomhetene må videre sørge for at alle selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk blir gjennomgått systematisk i ettertid med tanke på læring og forbedring.

Diagnosesetting hos personer registrert med en psykisk utviklingshemming

De aller fleste personer med utviklingshemming får stilt diagnosen i den delen av helse- og omsorgstjenesten som har relevant og nødvendig kompetanse til å gjøre det. Det er konklusjonen i en stikkprøveundersøkelse av diagnosesetting hos personer registrert med en psykisk utviklingshemming i et utvalg kommuner som Statens helsetilsyn gjennomførte i 2019. Undersøkelsen gir ikke holdepunkt for en generell bekymring for at personer feilaktig får stilt eller feilaktig blir registrert med diagnosen psykisk utviklingshemming.

Undersøkelsen gjaldt personer over 16 år registrert som personer med utviklingshemming og med vedtak om tjenester fra kommunen. 90 kommuner ble valgt ut, og Helsetilsynet mottok opplysninger fra 88 kommuner om til sammen 704 personer.

83 prosent av de 704 personene Helsetilsynet fikk opplysninger om, hadde fått diagnose stilt i spesialisthelsetjenesten. Flere små enn store kommuner oppga at alle i personutvalget hadde fått stilt diagnose i spesialisthelsetjenesten. I praksis blir altså diagnose ofte stilt i spesialisthelsetjenesten, men det er ikke nødvendigvis uforsvarlig dersom diagnosen formelt er stilt utenfor spesialisthelsetjenesten, f.eks. av fastlege eller av psykolog i kommunen.

Helsetilsynet vurderer at det er større risiko forbundet med om personer med utviklingshemming får de tjenestene de trenger og om tjenestene har forsvarlig kvalitet, enn om diagnostiseringen foregår på forsvarlig måte. Kommunenes oppmerksomhet bør være på tjenestekvaliteten. Det er der det må gjøres et større løft framover.

5 Statens undersøkelseskommisjon

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er en uavhengig, statlig virksomhet hjemlet i lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Ukoms oppdrag er å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge. Undersøkelsene skal kartlegge hva som skjedde, samt peke på årsakssammenhenger som kan være viktige for å forebygge nye alvorlige hendelser. Målet er å bedre pasientsikkerheten gjennom læring og forebygging av alvorlige hendelser.

Ukom tar imot tre ulike typer varsler fra spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og pasienter, brukere og pårørende:

• lovpålagte varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

• bekymringsmelding om alvorlige forhold som går ut over pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten

• varsel om kritikkverdige forhold på egen arbeidsplass

Ukom avgjør selv hvilke alvorlige hendelser og alvorlige forhold som skal undersøkes, samt tidspunkt for og omfanget av en undersøkelse.

Ukom sitt arbeid kjennetegnes ved tett dialog med alle involverte. Undersøkelsene bygger på intervju med involvert helsepersonell, pasienter, brukere og pårørende, og ledelsen der hendelsen fant sted. Informasjon fra intervju er Ukoms viktigste kilde. I tillegg har Ukom gjennom loven tilgang til alt av skriftlig materiale og dokumentasjon, rapporter og resultat fra undersøkelser foretatt av andre knyttet til hendelsen eller forholdet. I utarbeidelse av rapportene har Ukom tett kontakt med fag-, pasient- og brukerorganisasjoner, samt aktuelle fagmiljø. Dette sikrer relevans og aktualitet, og stimulerer til læring allerede i undersøkelsesprosessen. Ukom vil i sine tilrådinger bygge opp under etablerte tiltak i den samlede nasjonale innsatsen for økt pasientsikkerhet.

Rapportene fra Ukom er offentlige, og de inneholder ikke referanser til enkeltpersoners navn og adresse. Det vurderes i hver enkelt undersøkelse om det skal refereres til sted for hendelsen. Ukoms undersøkelser tar utgangspunkt i hendelser og forhold som kan ha relevans for et helt tjenesteområde. Ukom tar ikke stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar.

5.1 Hovedtrekk i årsmeldingen

Fra oppstart 1. mai 2019 til 31. desember 2019, mottok Ukom totalt 532 varsler (449 lovpålagte varsler og 83 bekymringsmeldinger). Av disse var 157 varsler fra psykisk helsevern. Ukom mottok 59 meldinger fra kommunehelsetjenesten.

Ukom har utarbeidet en prosess for mottak av varsler og bekymringsmeldinger. Disse analyseres opp mot annen informasjon Ukom får om alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten. Trender og mønstre fanges opp på bakgrunn av det samlede materialet. På bakgrunn av varsler og annen informasjon, har Ukom startet opp 5 undersøkelser i 2019.

Ukom ser at den dialogbaserte metoden og selve undersøkelsesprosessen i stor grad kan stimulere til forbedringsarbeid lokalt. En viktig utfordring blir å ta funnene videre, slik at disse også initierer forbedringsarbeid ut over de virksomhetene som er direkte involvert i Ukoms undersøkelser. Målsetningen med arbeidet er å skape oppmerksomhet og initiere forbedringsarbeid rundt viktige sikkerhetstema i helse- og omsorgstjenesten.

5.2 Særskilte tema

Ukom har i 2019 blant annet gått inn i følgende tema:

Hvordan oppdage livstruende forverret tilstand hos barn

Utgangspunktet for undersøkelsen «Livstruende forverret tilstand hos febersyke barn» er at en 20 måneder gammel gutt døde av hjernehinnebetennelse. I løpet av det fire dager lange sykdomsforløpet var den lille gutten innom fem ulike behandlingsledd.

Ifølge rapporten ble sykdommens alvorlighet i varierende grad oppfattet av helsepersonell. Det førte til forsinket diagnostikk og behandling.

Sykdommers alvorlighetsgrad og allmenntilstand hos små barn henger nøye sammen, men allmenntilstand kan være vanskelig å vurdere. Ukom påpeker at det trengs bedre systematikk i vurderingen. Dette krever blant annet at fagmiljøene i fellesskap finner en enhetlig forståelse av begrepet allmenntilstand.

Ukom trekker også fram at diagnostikken kan styrkes ved at foreldrenes observasjoner og vurderinger blir innhentet og tydeligere dokumentert i helsetjenesten.

Legemiddelrelatert dødsfall i psykisk helsevern

Store doser legemidler antas å være årsak til at en ung kvinne døde mens hun var innlagt i psykisk helsevern. Statens undersøkelseskommisjon har undersøkt hvordan dødsfall som dette kan unngås. Kvinnen ble funnet død på pasientrommet sitt om morgenen. Ifølge obduksjonsrapporten var dødsårsaken antatt forgiftning av flere psykiatriske legemidler.

I dette arbeidet er det innhentet omfattende informasjon om hendelsesforløp, årsaker og medvirkende faktorer. Hensikten er å belyse hvordan slike hendelser kan forebygges.

Rapporten peker på flere forhold som kan bidra til økt risiko for alvorlige uønskede hendelser ved en akuttpost innen psykisk helsevern:

• Lokalene er uegnet for urolige pasienter.

• Svært mange helsepersonell var involvert uten at behandleransvaret er plassert.

• Innestenging på rommet med manglende tilsyn og observasjon av pasientens tilstand.

• Bruk av flere sterke legemidler i kombinasjon, også i injeksjonsform, uten at systematisk medisinsk overvåking iverksettes.

• Mangel på en helhetlig plan for behandlingen.

Selv om rapporten tar utgangspunkt i en tragisk hendelse ved ett sykehus, peker den på utfordringer som også gjelder andre institusjoner. Rapporten viser at psykisk helsevern vil ha mye å lære om legemiddelhåndtering, sikkerhetstenkning og arbeid med kontinuerlig forbedring.

Hvordan fange opp barn med uavklarte tilstander?

Ukom startet i 2019 en undersøkelse etter at en ungdom tok sitt eget liv. Selvmordet skjedde etter at to henvisninger til barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUP) hadde blitt avslått.

Med utgangspunktet i ungdommens historie vurderes ulike faktorer og årsakssammenhenger som kan bidra til at ungdom som trenger helsehjelp ikke alltid blir fanget opp og får et tilbud.

Ukom ser blant annet på omfanget av barn og unge som blir henvist til BUP, men som ikke får rett til slik helsehjelp. Ukom ser også på om det er ulik praksis rundt om i landet og peker på årsaker til det.

Hvordan forebygge og fange opp flyktninger med alvorlig psykisk tilstand

Mandag 2. desember 2019 ble en 27 år gammel kvinne og tre barn hentet livløse opp fra sjøen. Kvinnen og de to eldste barna døde. Hendelsen etterlater seg mange spørsmål. Etter samråd med familien, gjennom ektefellens bistandsadvokat, besluttet Ukom å sette i gang en undersøkelse rundt denne hendelsen i Tromsø. Ukoms oppgave er å søke svar på hvordan dette kunne skje og hva vi som samfunn med våre helse- og omsorgstjenester kan gjøre for å forebygge lignende tragedier, i arbeidet med spesielt sårbare familier.

6 Norsk pasientskadeerstatning

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandler erstatningskrav fra pasienter som mener de har fått en skade etter behandlingssvikt i helsetjenesten. En av NPEs forskriftfestede oppgaver er å bidra med statistiske data til helsetjenestens arbeid med kvalitetsforbedring og skadeforebyggelse. NPE har publisert årsrapporten på npe.no. I stedet for en egen rapport som presenterer statistikk for regionale helseforetak, har fagsjef for pasientsikkerhet tilbud om årlige møter hos de enkelte regionale helseforetakene for å presentere statistikken knyttet til den aktuelle regionen. I 2019 har det vært gjennomført tre slike møter.

6.1 Hovedtrekk i årsrapporten

Antallet saker meldt til NPE i 2019 hadde en liten oppgang fra 5677 i 2018 til 5696 i 2019. I 2019 fikk 1449 erstatningssøkere medhold i kravet sitt, mens 3666 fikk avslag. Dette gir en medholdsandel på 28 prosent. Medholdsandelen er den samme som i 2018. I offentlig helsetjeneste er medholdsandelen 26 prosent, mens den er 47 prosent i privat helsetjeneste. NPE utbetalte 1,074 milliarder kroner i erstatning i 2019. Dette er det høyeste beløpet som har blitt utbetalt i løpet av ett år, og 60 millioner kroner mer enn i 2018.

I presentasjonen utarbeidet for de regionale helseforetakene framkommer det at NPE innenfor spesialisthelsetjenesten behandler flest saker knyttet til ortopedi (36 prosent) og kreftsaker (16 prosent). Høyest medholdsandel er det innen ortopedi med 36 prosent medhold. Svikt i behandlingen er den hyppigste årsaken til medhold med 58 prosent. Svikt i diagnostikk utgjør den nest største andelen med 29 prosent. I presentasjonen pekes det på hva som er årsaker til svikt i behandlingen og svikt i diagnostikk. De hyppigste årsakene til svikt i behandlingen er «feil behandlingsteknikk/metode», «ufullstendig/ikke igangsatt behandling/undersøkelse» og «ikke grunnlag for operasjon/behandling». For svikt i diagnostikk er de vanligste årsakene «funn ikke fulgt opp/mangelfull utredning», «feiltolkning av prøvesvar/klinisk undersøkelse» og «ikke rekvirert prøve/undersøkelse».

6.2 Særskilte tema

NPE har gjennom 2019 jevnlig publisert nye saker i serien «Kort om». Dette er en artikkelserie som ble lansert høsten 2017, og totalt sett er det publisert 23 forskjellige tema. Artiklene presenterer kort og oversiktlig erstatningsstatistikk innen utvalgte medisinske områder for å dele noe av tallmaterialet som kan hentes ut av NPEs database. De siste sakene omhandler skade på mor under graviditet og fødsel, behandling på feil sted på kroppen og prostatakreft.

I 2019 ble det utarbeidet en rapport for å oppsummere at det er ti år siden privat helsetjeneste ble en del av pasientskadeordningen. Rapporten «Ti år med privat helsetjeneste – tannbehandling», er publisert på npe.no. I løpet av disse ti årene har NPE mottatt totalt 5518 saker innen privat helsetjeneste, og andelen for privat helsetjeneste har økt fra 7 til 13 prosent av det totale antallet mottatte saker. Denne økningen mener NPE er naturlig fordi kjennskapen til ordningen øker med tiden. Hovedfokus i rapporten er tannbehandling, siden de utgjør 58 prosent av sakene innen privat helsetjeneste. I løpet av tiårsperioden har NPE mottatt 3073 saker knyttet til tannbehandling. I 2019 var 88 prosent av de 3073 mottatte sakene avgjort. I overkant av tusen erstatningssøkere har fått medhold i erstatningskravet. Sakene omhandler flere forskjellige tannlidelser og behandlingsformer, og medholdsandelen varierer mye ut fra type tannlidelse og hva slags behandling som har vært utført. Det er behandling i form av kronetarapi eller brobehandling som har ført til den høyeste medholdsandelen. De vanlige formene for skade er tap eller fraktur av tann eller implantat, smerter, infeksjon, nerveskade, eller at erstatningssøker er misfornøyd med det estetiske resultatet.

I 2019 publiserte NPE også resultater fra en gjennomgang av saker knyttet til fastlegeordningen. Utgangspunktet var vedtak i NPE fra 2012 til 2016. Fastlegeordningen utgjør elleve prosent av sakene som blir behandlet i NPE. Medholdsandelen er 24 prosent blant de 2515 som har fått et vedtak om medhold eller avslag. Gjennomgangen viser at svikt i diagnostikk er den hyppigste årsaken til medhold, og at det først og fremst er kreftsykdommer som er forsinket diagnostisert. Hovedårsaken er at prøver ikke er rekvirert, at funn ikke er fulgt opp på en god nok måte, eller at pasienten ikke er henvist til spesialisthelsetjenesten. En mindre andel saker gjelder svikt i behandlingen. Hovedårsaken til svikt i disse sakene er feilmedisinering.

Data fra NPE er grunnlag for flere studentoppgaver. I 2019 ble det skrevet to masteroppgaver basert på data fra NPE. Den ene oppgaven omhandler pasientskader innen psykisk helsevern. Den ser på hvilke type uønskede hendelser/skader pasienter og pårørende opplever innen psykisk helsevern og hvordan disse påvirker deres og pårørendes liv. Den andre oppgaven gjelder skader påført pasienter som har fått behandling som ikke var nødvendig. Det er i tillegg startet et arbeid med å analysere NPE-saker som omhandler selvmord- og selvmordsforsøk. Håpet er at denne studien vil framskaffe kunnskap om fokusområder knyttet til dette temaet.

7 Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem

Et godt helse- og omsorgssystem gir riktig, sikker og virkningsfull behandling og oppfølging uavhengig av hvor man bor i landet og på tvers av sosiale skillelinjer. Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal bidra til å sikre befolkningen likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet, og baserer seg på rammeverket til OECDs The Health Care Quality and Outcomes programme3.

Helsedirektoratet har siden 2012 hatt et lovpålagt ansvar for å utvikle, vedlikeholde og formidle nasjonale kvalitetsindikatorer for helse- og omsorgstjenesten. En kvalitetsindikator er et indirekte mål som sier noe om kvaliteten på helse- og omsorgstjenestene. «Kvalitet i helsetjenesten» er definert som helsetjenester som er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte, og er tilgjengelige og rettferdig fordelt4. Utviklingen av indikatorer skjer i nært samarbeid med fagmiljø i helsesektoren, registermiljø, fagorganisasjoner og brukerrepresentanter5.

Nasjonale kvalitetsindikatorer har flere formål. De skal brukes til kvalitetsstyring og kvalitetsforbedring i tjenestene, og de skal gi politisk ledelse, myndigheter og ledere på alle nivå et godt grunnlag for planlegging, styring og prioritering. Kvalitetsindikatorene skal gi pasienter, brukere og pårørende mulighet til å velge behandlingssted på et kvalifisert og informert grunnlag. Slik skal også kvalitetsindikatorene bidra til åpenhet om kvalitet og variasjon i tjenestetilbudet. Resultatene offentliggjøres derfor regelmessig på Helsedirektoratets nettside.

Helsedirektoratet utgir årlig en rapport om nasjonalt kvalitetsindikatorsystem som oppsummerer årets leveranser, fokusområder og prioriterte oppdrag. Ved utgangen av 2019 bestod kvalitetsindikatorsystemet av 174 indikatorer inndelt i områdene somatisk helsetjeneste, kommunale helse- og omsorgstjenester, tannhelse, legemidler, akuttmedisinske tjenester, psykisk helsevern og ruslidelser. I 2019 ble det utviklet seks nye nasjonale kvalitetsindikatorer innen områdene legemidler (antibiotika), somatikk (ventetider og tilstandskoder) og psykisk helsevern (pasient- og brukererfaringer). Indikatorer innen kommunale helse- og omsorgstjenester, tannhelse og pakkeforløp for kreft ble revidert, og enkelte indikatorer innen infeksjon og psykisk helse og rus ble faset ut. I tråd med planen ble det gjennomført fire publiseringer for kvalitetsindikatorene i 2019. Ved utgangen av året var det 20 ulike dataleverandører som bearbeidet og leverte data til kvalitetsindikatorsystemet.

Nedenfor følger en nærmere presentasjon av resultater for utvalgte nasjonale kvalitetsindikatorer. Indikatorene viser resultater for områder som det er viktig at helse- og omsorgstjenesten følger med på, og for flere av disse er det fastsatt styringsmål for at tjenesten og helsemyndighetene kan følge utviklingen nærmere. Det gjelder blant annet indikatorer knyttet til pasientsikkerhet som helsetjenesteassosierte infeksjoner og omfang av pasientskader målt med metoden Global Trigger Tool som er under utvikling. Utviklingen i antibiotikabruk må følges tett for fortsatt å stimulere til reduksjon i anitibiotikaresistens. Indikatorer i kommunal helse- og omsorgstjeneste og indikatorer for brukererfaringer er viktige å følge kontinuerlig som bidrag til kvalitetsforbedring i tjenestene, for pasienter og brukere.

7.1 Helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus og i sykehjem

7.1.1 HAI i sykehus

Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) i sykehus er uønskede komplikasjoner ved alle typer sykehusinnleggelser. Slike infeksjoner oppstår som en følge av sykehusinnleggelsen og påfører pasienter ekstra lidelser og risiko. De fire vanligste typene er urinveisinfeksjon, nedre luftveisinfeksjon, postoperative infeksjoner og blodbaneinfeksjoner. Folkehelseinstituttet har fulgt utviklingen i forekomst av disse fire typene siden 2002. Den måles gjennom forekomstundersøkelsen NOIS-PIAH som gjennomføres to ganger i året; i mai og november. Undersøkelsen gir et øyeblikksbilde på undersøkelsestidspunktet. Kun infeksjoner oppstått i eget sykehus er tatt med.

I november 2019 hadde 2,8 prosent av sykehuspasientene på landsbasis helsetjenesteassosierte infeksjoner. Det er den laveste andelen som er målt siden 2016. Helse Nord hadde lavest andel med 2,1 prosent, mens Helse Midt-Norge lå høyest med en andel på 3,4 prosent. For oversikt over prosentandelene i alle regioner og helseforetak i mai og november, se figur 7.1.

For de fire infeksjonstypene var det i november 0,4 prosent på landsbasis som hadde blodbaneinfeksjoner, 0,5 prosent urinveisinfeksjoner, 0,8 prosent hadde nedre luftveisinfeksjoner og 1,1 prosent postoperative sårinfeksjoner.

Forstørr bilde

Kilde: NOIS

7.1.2 HAI i sykehjem

Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) kan forårsake sykdom for beboere i sykehjem, og påfører dem ekstra lidelse og risiko for sykehusinnleggelse og økt dødelighet. NOIS-PIAH-undersøkelsen gjennomføres i sykehjem i mai og november, men bare litt over halvparten av sykehjemmene deltar. I 2019 var deltagelsen 53,4 prosent i mai og 58,5 prosent i november. Undersøkelsen viste at andelen HAI blant beboere i sykehjem på landsbasis var 3,4 prosent i mai og 3,6 prosent i november 2019. Tidligere har det vært en jevn nedgang fra 5,0 prosent i november 2016. Oppland var fylket med den høyeste andelen HAI i november 2019, med 5,4 prosent, mens Aust-Agder lå lavest med 2,4 prosent. For oversikt over alle fylkesgjennomsnitt, se figur 7.2. De fire vanligste typene HAI i sykehjem er urinveisinfeksjon (1,9 prosent), nedre luftveisinfeksjon (0,9 prosent), hud- og sårinfeksjoner (0,6 prosent) og infeksjon i operasjonsområdet (0,2 prosent).

Sykehjemmene må selv vurdere egne infeksjonsresultater og behovet for kvalitetsforbedringsarbeid slik at pasientsikkerheten blir god. Sykehjemmene skal også ha infeksjonskontrollprogram som beskriver systematiske tiltak for forebygging av infeksjoner.

Forstørr bilde

Kilde: NOIS

7.1.3 Omfanget av pasientskader ved norske somatiske sykehus målt ved Global Trigger Tool-metoden

Alle helseforetak og fem private sykehus kartlegger omfanget av pasientskader ved hjelp av metoden Global Trigger Tool (GTT-undersøkelsen). Hvert enkelt foretak skal følge med på utviklingen i andel sykehusopphold med pasientskader og bruke egne resultater til kvalitetsforbedringsarbeid. I tillegg utarbeides en årlig rapport for å følge omfanget av pasientskader på nasjonalt nivå. En pasientskade defineres som følger: «Utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåking, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang.»

I 2019 oppstod det en pasientskade ved 12,4 prosent av sykehusopphold i somatiske sykehus i Norge, mot 11,9 prosent året før. Det har vært en svak nedadgående trend i omfanget av pasientskader siden 2012 (figur 7.3).

Forstørr bilde

Ser vi på de enkelte alvorlighetsgradene har det siden 2012 vært en nedgang i omfanget av de mest alvorlige skadene, dvs. skader som bidro til at pasienten døde. Det har også vært en nedadgående trend i omfanget av pasientskader som var langvarig eller ga varige mén og av skader som krevde livreddende behandling. Det har imidlertid vært en økning i andel skader som førte til forlenget sykehusopphold. De hyppigste skadetypene i 2019 var legemiddelrelaterte skader, annen kirurgisk komplikasjon, urinveisinfeksjon og nedre luftveisinfeksjon.

GTT-undersøkelsen, slik den gjennomføres i dag, egner seg ikke for sammenligninger mellom sykehus og helseforetak. Helsedirektoratet har igangsatt et prosjekt for å videreutvikle undersøkelsen med sikte på at resultatene skal kunne inngå i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet.

7.2 Antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten og i kommunale tjenester

Antibiotikaresistens er i dag en av de største utfordringene i moderne medisin, både nasjonalt og internasjonalt. Nasjonal handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten har satt mål om 30 prosent reduksjon i bruk av antibiotika innen utgangen av 2020, sammenlignet med bruken i 2012. Det er særlig bruken av bredspektret antibiotika det er ønskelig å redusere, siden denne er mest resistensdrivende. Nasjonal handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten er forlenget med ett år, og det vil komme en ny plan.

7.2.1 Forbruk av antibiotika i sykehus

I sykehus er det viktig å redusere bruken av fem grupper bredspektret antibiotika6. Indikatoren for bruk av disse fem gruppene er målt i antall definerte døgndoser (DDD) per liggedøgn på sykehus. Disse er valgt fordi de i særlig grad bidrar til spredning av antibiotikaresistente bakterier i sykehus. Når slike bakterier forårsaker sykehusinfeksjoner, er det først og fremst en trussel mot de mest sårbare pasientene. Med økt resistens kan vi risikere økt dødelighet hos for eksempel kreftpasienter, nyfødte, intensivpasienter og de som har gjennomgått transplantasjon eller større kirurgiske inngrep. Redusert bruk at de utvalgte antibiotika vil redusere risikoen for utbrudd og spredning av antibiotikaresistente bakterier.

For 2019 lå forbruket av antibiotika på 14,9 DDD per 100 liggedøgn. Det er en reduksjon på 15,8 prosent fra 2012. Det er også en nedgang fra 2018, da det ble det brukt 15,7 DDD per 100 liggedøgn. Disse resultatene viser at bruken av bredspektret antibiotika i sykehus fortsatt er høy i Norge, men utviklingen går i riktig retning for alle fire helseregioner. Det er mer uvisst om målet om en reduksjon på 30 prosent innen utgangen av 2020 vil nås. På helseforetaksnivå har de fleste helseforetakene hatt en reduksjon i antibiotikabruk, men størrelsen på reduksjonen varierer betydelig mellom de ulike foretakene.

Forstørr bilde

7.2.2 Antibiotikabruk i kommunal helse- og omsorgstjeneste

Forskrivning fra allmennpraksis og legevakt står for rundt 80 prosent av antibiotikabruken i Norge. Over halvparten av all antibiotika i allmennpraksis går til behandling av luftveisinfeksjoner.

Det ble skrevet ut 329,8 resepter med antibiotika per 1000 innbyggere på landsbasis i 2019. Dette er en økning fra 323,2 resepter i 2018, og kommer etter en lang periode med nedgang. Antallet utskrevne resepter med antibiotika gikk betydelig ned fra 2012. På landsbasis var nedgangen på 26,7 prosent i perioden fra 2012 til 2018. Det er en del variasjon mellom fylkene. I 2019 hadde Vestfold og Telemark fylke flest utskrevne resepter med antibiotika med 345,8 resepter per 1000 innbyggere, mens Troms og Finnmark hadde færrest med 289,0 resepter.

Forstørr bilde

Kilde: Reseptregisteret

Andelen innbyggere som får minst én resept med antibiotika har gått jevnt nedover siden 2012, men det var en liten økning fra 19,1 prosent i 2018 til 19,4 prosent i 2019.

I perioden 2012–2018 var det en reduksjon i antallet utskrevne resepter på 26,7 prosent. Oslo fylke har hatt den største reduksjonen i perioden (31,9 prosent) og hadde med dette oppnådd målet. Nordland har hatt minst reduksjon med 22,5 prosent. Det er til dels stor variasjon både mellom fylker og mellom kommunene innad i fylker.

Nesten halvparten av antibiotika skrevet ut i allmennpraksis går til å behandle luftveisinfeksjoner. Bakterielle luftveisinfeksjoner kan behandles med antibiotika, men mange luftveisinfeksjoner skyldes virus, og da vil ikke antibiotika ha effekt. Det er derfor en målsetting å redusere bruk av antibiotika ved luftveisinfeksjoner. Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten7 anbefaler fenoksymetylpenicillin (penicillin V) mot lungebetennelse. Penicillin er smalspektret antibiotika og aktivt mot et lite antall bakterier. Den har mindre effekt på kroppens normalflora av bakterier enn bredspektret antibiotika, og er derfor mindre resistensdrivende. Økt andel penicillin vil være en indikator på mindre bruk av andre antibiotika mot luftveisinfeksjoner. På landsbasis i 2019 var 50,4 prosent av reseptene for luftveisantibiotika til personer (10–79 år) for fenoksymetylpenicillin. Dette er en økning på 0,8 prosentpoeng fra 2018. Det er noe variasjon mellom fylkene. I 2019 hadde Trøndelag fylke høyest andel med 53,0 prosent, mens Troms og Finnmark hadde lavest andel med 44,0 prosent.

Målsettingen om å redusere bruken av bredspektret antibiotika gjelder også ved behandling av urinveisinfeksjoner. Urinveisinfeksjoner er hyppig forekommende og kan oppstå i alle aldre. Kvinner er mer utsatt enn menn. Ukompliserte urinveisinfeksjoner, det vil si nedre urinveisinfeksjoner, behandles som regel med korte antibiotikakurer. Fluorokinoloner er bredspektrede antibiotika og mer resistensdrivende enn de anbefalte førstehåndspreparatene, og skal helst bare brukes i kompliserte tilfeller. På landsbasis i 2019 var 5,3 prosent av alle foreskrevne resepter med urinveisantibiotika til kvinner fluorokinoloner. Dette er en nedgang fra 6,2 prosent i 2018 og 6,8 prosent i 2017. Andel resepter for fluorokinoloner til kvinner har gått jevnt nedover de siste fem årene, men resultatene viser at det er en del variasjon mellom fylkene.

Norge har hatt en betydelig nedgang i antibiotikabruk gjennom flere år, særlig av bredspektret antibiotika. I 2019 var det imidlertid en liten økning i antibiotikabruk totalt. Dette kan være en tilfeldig variasjon eller en justering som viser at antibiotikabruken nærmer seg et riktig nivå.

7.3 Kvalitet i kommunale helse- og omsorgstjenester

Helsedirektoratet har utviklet 31 nasjonale kvalitetsindikatorer for kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert tannhelse. På enkelte områder viser indikatorene en betydelig geografisk variasjon. Variasjon mellom fylker og kommuner viser ikke nødvendigvis bare store forskjeller i tjenestetilbudet, men kan dels også forklares med forskjeller mellom kommunene. Forskjellene kan også skyldes underrapportering, varierende registreringspraksis, feil i registreringen eller innsendingen fra kommunene eller tekniske feil og mangler i kommunenes journalsystemer.

13 kommuner har ikke rapportert inn data for 2019 til Kommunalt pasient- og brukerregister. Manglende rapportering skyldes i hovedsak at kommunesammenslåinger har gjort det krevende for de nye kommunene å sende inn data. Tallene må derfor tolkes med varsomhet. Nedenfor presenteres resultater for et utvalg kvalitetsindikatorer som det er viktig at helse- og omsorgstjenesten følger med på.

7.3.1 Årsverk med fagutdanning i de kommunale helse- og omsorgstjenestene

I helse- og omsorgstjenesten er det økt behov for stadig mer avansert og tverrfaglig helsehjelp. Dette skyldes blant annet nye brukergrupper med behov for mer omfattende og sammensatte tjenester. For eksempel er det behov for økt kompetanse innenfor områder som ernæring, psykisk helse, rus, habilitering/rehabilitering, hjelp til egenmestring, forebygging og helsefremmende arbeid. En høy andel fagutdannede i de kommunale helse- og omsorgstjenestene er med på å sikre kvalitet og pasientsikkerhet. På landsbasis i 2019 var andelen årsverk i helse- og omsorgssektoren med helse- og sosialfaglig utdanning fra videregående og/eller fagutdanning fra universitet og høgskole på 77,5 prosent. Det er en økning fra 2018 da den var på 74,5 prosent. Det er noe variasjon mellom fylker, fra 82,3 prosent i Aust-Agder til 70,8 prosent i Trøndelag.

7.3.2 Tilsyn av lege på sykehjem

Det er en målsetting at alle sykehjemsbeboere skal motta helse- og omsorgstjenester av god kvalitet. En indikasjon på om helse- og omsorgstjenesten er av god kvalitet er om sykehjemsbeboeren jevnlig vurderes av lege. Mange beboere i sykehjem har et stort behov for helsehjelp i form av utredning og diagnostikk, sykdomsovervåking, hjelp i akutte sykdomsfaser, behandling, rehabilitering og pleie. Statens helsetilsyn gjennomførte i 1999 en kartlegging av legetjenester i sykehjem, som konkluderte med at det var behov for en vesentlig styrking av denne tjenesten. Retningslinjer for legetjenester i sykehjem fastsetter ikke noe bestemt tidsintervall for legetilsyn, men sykehjemmene skal sørge for god medisinsk behandling ved akutt og langvarig sykdom og god utredning og observasjon av beboerne på kort- og langtidsopphold8. Om beboerne er vurdert av lege siste 12 måneder kan være en indikasjon på dette. På landsbasis ble 67,7 prosent av sykehjemsbeboere vurdert av lege siste 12 måneder i 2019. I 2018 var andelen på 64,0 prosent. Det har vært en positiv utvikling over tid, med en økning fra 2010 da andel beboere vurdert av lege siste 12 måneder var på 40,2 prosent. Det er store variasjoner mellom fylkene. I 2019 hadde Oslo høyest andel med 89,9 prosent. Finnmark hadde den laveste andelen med 50,8 prosent.

Forstørr bilde

Kilde: KPR

Det er ikke fastsatt noen sentral norm for legetimer per uke, men alle kommuner skal utarbeide egne lokale normer for legedekning på sykehjem9, basert på lokale behov ut i fra type sykehjem og beboere. På landsbasis var antall legetimer per uke per beboer i sykehjem på 0,55 timer i 2019. I 2018 var det 0,56 legetimer. Det er en del variasjon mellom fylker og mellom kommuner innad i fylker. Buskerud lå høyest med 0,71 timer per uke per beboer i sykehjem, mens Aust-Agder lå lavest med 0,41 timer. Det har skjedd en økning over tid fra 2005, da en rapport fra Helsedirektoratet viste at sykehjemmene i gjennomsnitt hadde 0,27 legetimer til rådighet per beboer per uke.

7.3.3 Legemiddelgjennomgang hos beboere på sykehjem

Stadig flere eldre har flere sykdommer og bruker flere legemidler samtidig. Dette kan øke faren for feilbruk. Eldre er ofte også ekstra sårbare for skader som følge av feil legemiddelbruk, blant annet øker risikoen for bivirkninger og fall dersom man kombinerer flere legemidler. Dette kan føre til dårligere helse og livskvalitet.

Legemiddelhåndteringsforskriften10 sier at virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasienter på langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst én gang årlig. Utover dette skal en slik gjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

På landsbasis har 57,7 prosent av beboere 67 år og eldre på langtidsopphold i institusjon hatt legemiddelgjennomgang i løpet av de siste 12 månedene i 2019. I 2018 var denne andelen på 54,6 prosent. Det er variasjoner mellom de ulike fylkene og stor spredning mellom kommunene. Oslo hadde høyest andel beboere som har fått legemiddelgjennomgang i 2019, med 90,1 prosent. Telemark hadde lavest andel med 37,9 prosent. I 2019 var andel beboere hvor legemiddelgjennomgang ble vurdert til ikke å være relevant på 1,5 prosent. Andelen som ikke har hatt legemiddelgjennomgang, eller ikke rapportert, er på 40,9 prosent.

7.3.4 Oppfølging av ernæring hos beboere på sykehjem

Eldre er en sårbar pasientgruppe hvor mange har vansker med å få i seg nok mat og drikke, og de har derfor større risiko for å bli underernærte. For å fange opp de som er i risiko og gi dem tilpassede tiltak slik at underernæring eller komplikasjoner til underernæring kan unngås, er det nødvendig å kartlegge ernæringsstatus. Ifølge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg11. En indikator på dette er om alle beboere på sykehjem er blitt vurdert for ernæringsmessig risiko i løpet av de siste 12 månedene.

Tall for 2019 viser at 47,8 prosent av beboere på sykehjem i alderen 67 år og eldre hadde blitt vurdert for ernæringsmessig risiko i løpet av de siste 12 månedene. I 2018 var andelen 46,2 prosent. Det er store variasjoner mellom fylkene og spredningen innad i fylkene er stor. I Oslo hadde 79,5 prosent av beboerne på sykehjem blitt vurdert for ernæringsmessig risiko i løpet av de siste 12 månedene. I Finnmark var andelen på 18,9 prosent.

På landsnivå i 2019 hadde 18,6 prosent ikke fått kartlagt egen ernæringsstatus, mens det for 3,1 prosent var oppgitt å ikke være relevant. Samtidig manglet 30,5 prosent rapportering om ernæringsmessig oppfølging. Av beboerne som ble ernæringsmessig kartlagt i 2019, var 41,5 prosent i risiko for underernæring. 70,7 prosent av dem som var i risiko for underernæring, hadde fått utarbeidet en ernæringsplan.

7.3.5 Oppfølging av ernæring hos hjemmeboende

Studier viser at 20 – 60 prosent av hjemmeboende som mottar hjemmesykepleie, er underernærte eller i fare for å bli det. Underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesensen og gir økt dødelighet.

Tall for 2019 viser at 19,3 prosent av hjemmeboende i alderen 67 år og eldre som mottar helsetjenester i hjemmet har blitt vurdert for ernæringsmessig risiko i løpet av de siste 12 månedene. I 2018 var andelen på 15,8 prosent. Det er store variasjoner mellom fylkene. I Oslo ble 30,6 prosent av hjemmeboende vurdert for ernæringsmessig risiko i løpet av de siste 12 månedene. I Finnmark var andelen 5,9 prosent. I 2019 fikk 41,1 prosent ikke kartlagt egen ernæringsstatus, mens det for 10,3 prosent var oppgitt å ikke være relevant med kartlegging. Samtidig manglet 29,5 prosent rapportering om ernæringsmessig oppfølging. Blant tjenestemottakere som har blitt ernæringsmessig vurdert, var 32,6 prosent i risiko for underernæring. 48,0 prosent av de som var i risiko for underernæring fikk utarbeidet en ernæringsplan.

7.4 Pasient- og brukererfaringer

Pasienter og brukeres erfaringer med helse- og omsorgstjenestene er en verdifull kilde til kunnskap i arbeidet med kvalitetsforbedring. Utvikling av kvalitetsindikatorer basert på pasientrapporterte data beriker det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet ved å vise kvalitet i tjenestene slik pasienter og brukere opplever det. Folkehelseinstituttet har en nasjonal funksjon for måling av brukererfaringer med helsetjenesten. Resultatene av undersøkelsene publiseres som nasjonale kvalitetsindikatorer og gir institusjonene relevant informasjon til kvalitetsforbedringsprosesser. Folkehelseinstituttet videreutvikler disse undersøkelsene ved at de legges om fra tverrsnittsundersøkelser til løpende undersøkelser, bruk av elektroniske målinger og hyppigere rapporteringer.

I 2019 ble det gjennomført eller publisert slike undersøkelser blant foresatte til barn som mottok tilbud ved poliklinikk i psykisk helsevern, en brukerunderundersøkelse hvor fastleger vurderte distriktspsykiatriske sentre, og det ble gjennomført brukererfaringsundersøkelser blant pasienter til fastlegene.

7.4.1 Foresattes vurdering av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker

Kvalitetsindikatoren som måler foresattes erfaringer med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) ble publisert første gang i 2019.

Den nasjonale undersøkelsen12 viste at foresatte hadde positive erfaringer med poliklinikkene på flere områder. For eksempel rapporterte nesten 90 prosent at de ble møtt med høflighet og respekt, 80 prosent at behandlerne viste omtanke og omsorg for barnet, og nesten 75 prosent at behandlerne tok foresattes synspunkt på alvor. På andre områder var resultatene dårligere. For eksempel rapporterte nesten 60 prosent av de foresatte negative erfaringer/vurderinger av informasjonen de fikk om behandlingsmuligheter fra BUP, mer enn halvparten hadde negative erfaringer når det gjaldt innflytelse på valg av behandlingsopplegg, og mer enn halvparten rapporterte negative erfaringer i forhold til poliklinikkens samarbeid med andre instanser.

Resultatene fra gjennomgang av 500 fritekstkommentarer i undersøkelsen viste at majoriteten signaliserte rom for forbedring på områdene kommunikasjon, diagnose, ventetid for å få et tilbud hos BUP og informasjon. En del foresatte rapporterte god kommunikasjon med behandlerne, og videre var tilgjengeligheten til poliklinikkene et gjennomgående tema. Mange foresatte uttrykte ønske om mer veiledning og oppfølging av seg og barnet enn det de hadde fått tilbud om.

7.4.2 Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre

Fra høsten 2018 til våren 2019 gjennomførte Folkehelseinstituttet en nasjonal undersøkelse om fastlegers vurdering av virksomheten ved distriktspsykiatriske sentre (DPS).13 På nasjonalt nivå var indikatorene med den høyeste skåren kompetanse og epikriser. På fire av syv indikatorer lå skårene på nasjonalt nivå i den negative halvdelen av skalaen, lavest på veiledning. Med unntak av ventetid, var skårene på alle indikatorene lavere i 2018 enn de var sist undersøkelsen ble gjennomført, i 2014. Den største tilbakegangen fra 2014 var på indikatoren henvisninger, som handlet om i hvilken grad fastlegene erfarte at DPS-et tar deres vurderinger på alvor, i hvilken grad DPS-et avviste henviste pasienter og også i hvilken grad DPS-et begrunnet avvisningene de gjorde. Basert på fastlegenes svar i denne undersøkelsen kan det tyde på at det har skjedd en negativ utvikling siden 2014 på nasjonalt nivå når det gjelder samhandlingen mellom fastlegene og DPS-ene, og når det gjelder personer med psykiske lidelsers tilgang til spesialiserte tjenester.

7.4.3 Brukererfaringer med fastleger

Fra høsten 2018 til våren 2019 gjennomførte Folkehelseinstituttet en undersøkelse av brukeres erfaringer med fastlegen.14 Pasienters vurdering av fastlegene viste at mange pasienter er fornøyde med fastlegen, særlig når det gjelder fastlegens evne til å gjøre seg forstått, ta pasienten på alvor, om vedkommende er faglig dyktig og henviser videre ved behov. Ut fra pasientenes perspektiv er det et større forbedringspotensial når det gjelder tilgjengelighet, ventetid og organisering. Mange synes ikke ventetiden for å få time eller ventetiden på venterommet er akseptabel. Nesten hver tredje pasient oppgir at de må vente mer enn to dager ved behov for å få time raskt, og 36 prosent at de vanligvis må vente mer enn en uke for å få en time når behovet ikke er akutt.

Flere undergrupper rapporterer dårligere pasienterfaringer enn andre, som pasienter med dårlig egenvurdert fysisk helse og pasienter som er født i andre land enn Norge. Pasientene opplever også at fastlegen ikke har nok tid. Mange som har hatt behov for hjemmebesøk eller tolk har ikke fått tilbud om dette. Kun 4 prosent oppga at de hadde hatt behov for hjemmebesøk og 2 prosent behov for tolk, men av disse var det henholdsvis 62 prosent og 72 prosent som oppga at de ikke fikk et slikt tilbud sist gang de hadde et behov. Andre forbedringsområder er informasjon om bruk og bivirkninger av medisiner. 50 prosent oppgir at fastlegen sjelden eller aldri skriver ut medisinlister ved endringer i medisineringen.

Fritekstkommentarene i undersøkelsen viser at mange er fornøyde med tilbudet slik det er i dag og at kontinuiteten fastlegen representerer er viktig. Likevel signaliserer majoriteten også at det er rom for forbedringer. Mange skriver om tilgjengelighet eller organisering av tjenesten, at det er rom for forbedring når det gjelder ventetid på legekontoret, ventetid for å få time, tidsrommet det er mulig å få time og hvor lett eller vanskelig det er å komme i kontakt med tjenesten. Det framheves at fastlegen har for mange pasienter, at tiden som er satt av til konsultasjon er kort og at fastlegen oppleves som stresset.

8 Helseatlas

Helseatlasene analyserer og beskriver forbruk av helsetjenester i Norge. Samtlige publiserte helseatlas har påvist variasjoner i tjenestetilbud som er karakterisert som uønsket og som dermed utfordrer målet om likeverdig tilgang til helsetjenester. Variasjon er uønsket når den ikke kan forklares av ulikheter i demografi, geografi, sykelighet eller andre forhold som sykehusene ikke kan gjøre noe med.

Helseatlasene har flere ganger pekt på områder der forbrukstallene indikerer overbehandling og enkelte ganger underbehandling. Underbehandling kan innebære at noen ikke får tjenestene de har behov for. Overbehandling kan innebære at ressursene brukes på pasienter som ikke har behov for, eller nytte av tjenestene de mottar, og at pasientene utsettes for unødig risiko for pasientskader.

Helseatlasene analyserer og beskriver omfanget av spesialisthelsetjenester gitt til befolkningen i opptaksområdene til de enkelte helseforetak. Oversiktene omfatter ikke helsetjenester som er levert av private tjenesteytere og i sin helhet betalt av pasienten selv eller pasientens forsikringsselskap. Datagrunnlaget for helseatlas er først og fremst fra Norsk Pasientregister, supplert med data fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre og KUHR-databasen (kontroll og utbetaling av helserefusjoner).

Helseatlas i Norge ble initiert etter inspirasjon fra The Dartmouth Health atlas fra USA og Right Care fra England og utviklet av Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering (SKDE) i Helse Nord RHF.

Helse Nord RHF og Helse Vest RHF er gitt i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utvikle en nasjonal helseatlastjeneste i samarbeid med Helsedirektoratet. SKDE ivaretar helseatlasoppdraget for Helse Nord RHF, og Helse Førde HF etablerte en helseatlasenhet for Helse Vest RHF. Helseatlasene er utarbeidet i samarbeid med berørte fagmiljø, og flere atlas er laget på oppfordring fra fagmiljøene. Det er utarbeidet atlas for dagkirurgi, barnehelse, nyfødtmedisin, eldrehelse, kols, ortopedi, gynekologi og fødselshjelp samt psykiatri/TSB. Dagkirurgiatlaset er så langt det eneste atlaset som er oppdatert med data for en ny tidsperiode.

I 2019 ble Helseatlas for gynekologi og Helseatlas for fødselshjelp (tall fra 2015–2017) offentliggjort fra SKDE. Helseatlas for gynekologi viste stor og uberettiget geografisk variasjon i bruken av mange helsetjenester, både innen diagnostikk og utredning og innen kirurgisk behandling av flere tilstander. Innen diagnostikk og utredning var variasjonen særlig stor når det gjaldt bruk av kolposkopi15, og funnet bekreftet tidligere funn som tyder på et stort, geografisk skjevfordelt overforbruk av kolposkopi. Bruk av kirurgi ved selvbestemt abort viste svært stor geografisk variasjon, noe som sannsynligvis kan knyttes til ulik praksis når det gjelder rådgivning, informasjon og i hvor stor grad kvinnens egne ønsker om behandlingsmetode vektlegges. Det var også stor og uberettiget geografisk variasjon i bruk av kirurgisk behandling for kraftige og/eller hyppige blødninger, skjede- og livmorfremfall og urininkontinens, samt i bruk av hysterektomi (fjerning av livmoren).

Overordnet sett var variasjonen i Helseatlas for fødselshjelp mindre enn for gynekologi, men i flere tilfeller ble det også på dette feltet funnet uberettiget variasjon. Helseatlas for fødselshjelp dokumenterte uberettiget geografisk variasjon i bruk av keisersnitt, klipping under fødsel (episiotomi), instrumentell vaginal fødsel og epidural. Den største variasjonen var likevel i bruk av spesialisthelsetjenester i barseltiden, etter utskriving fra fødsel. Sett under ett gir resultatene i atlaset ifølge rapporten grunnlag for å reise spørsmål om oppfølgingen av mor og barn i barseltiden er like høyt prioritert, eller like godt organisert, som oppfølgingen av mor og barn gjennom svangerskap og fødsel. Til tross for at en faglig veileder utarbeidet av Norsk gynekologisk forening har vært tilgjengelig siden midten av 1990-tallet, dokumenterer ifølge SKDE de to helseatlasene til dels store variasjoner i praksis.

Arbeid med Nasjonalt helseatlas for psykisk helsevern og rusbehandling ble påbegynt i 2019, og atlaset ble offentliggjort av Helse Førde i 2020. Arbeid med et helseatlas for kvalitet i pasientbehandlingen ved nødvendige helsetjenester ble også initiert mot slutten av 2019. Atlaset vil benytte data fra medisinske kvalitetsregistre og publiseres i 2021. At det forekommer uønsket eller uberettiget variasjon i forbruk av en helsetjeneste, innebærer at helsetjenesten ikke er likeverdig fordelt. Dette kan blant annet skyldes manglende enighet blant fagfolk om hva som skal opereres eller forskjeller i kapasitet. Det er ikke kjente geografiske forskjeller i sykelighet for tilstandene hvor dokumentert variasjon er karakterisert som uberettiget. I utgangspunktet inneholder Helseatlas ikke informasjon om hva som er riktig nivå for en helsetjeneste, noe som det ofte vil være usikkerhet og uenighet om.

Stor variasjon kan derfor være uttrykk både for over- og underbehandling, og bør følges opp med nærmere undersøkelser og faglig diskusjon om hvor mye eller lite behandling som er nødvendig uten å risikere over- eller underbehandling. «Gjør Kloke Valg»-kampanjen til Den norske legeforening er et initiativ som bidrar til dette.