Del 1
Sammendrag av kilder som gir innblikk i kvalitet og pasientsikkerhet

2 Kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv

Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid i andre sammenlignbare land og i internasjonale organisasjoner, er viktige kilder til kunnskap som kan brukes som grunnlag for å videreutvikle arbeidet i Norge. Det er store variasjoner i rapportering, og internasjonale sammenligninger vil også innebære statistisk usikkerhet. Informasjonen må derfor brukes med varsomhet. I dette kapitlet gis det en kort omtale av hvordan den norske helse- og omsorgstjenesten kommer ut ved sammenligninger i regi av Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling og Commonwealth Fund. Årets melding er utvidet med en kort omtale av resultater gjennom Norges deltakelse i organisasjonen European Observatory.

2.1 Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD)

Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) er opprettet for å fremme politikk som bedrer økonomiske og sosiale levekår for mennesker over hele verden. Organisasjonen utgir en rekke publikasjoner som gir oversiktsbilder innen ulike policy-områder som utdanning, økonomi og miljøvern.

Rapportserien for helsesektoren, «Health at a Glance», publiseres annethvert år og gir oversikt over helse, helsetilstand, helsevaner samt helsetjenestens struktur, prosesser og resultater i OECD-landene. Formålet er å gi beslutningstakere samlet informasjon om organisering, finansiering og resultater av helsesystemet i alle OECD-landene. «Health at a Glance 2015» er den åttende oversiktsrapporten fra OECD. Den inneholder sammenlignbare data fra 34 OECD-land, basert på data fra 2013. I tillegg utgir OECD «Health at a Glance» for landene i Europa. Rapporten fra 2015 viser at helsetilstanden i Norge generelt er god, med høy forventet levealder og lav dødelighet etter hjerteinfarkt og slag. Norske helsevaner er også bedre enn gjennomsnittet, med lavere egenrapportert forbruk av tobakk og alkohol. OECD måler overlevelse for livmorhalskreft, brystkreft og tykk- og endetarmskreft. For livmorhalskreft og for brystkreft er Norge blant de beste i OECD når det gjelder overlevelse. For tarmkreft ligger Norge på gjennomsnittet av alle OECD-landene. Oppslutning om vaksinasjonsprogram er som gjennomsnittet i OECD-landene.

Norge skårer noe dårligere når det gjelder indikatorene for legemiddelbruk hos eldre, pasientsikkerhet og vaksinasjon. I Norge er det flere eldre som står på benzodiazepiner (beroligende midler) enn gjennomsnittet i OECD-landene. Norge skriver ut gjennomsnittlig mengde antibiotika i primærhelsetjenesten, men bruker i mindre grad bredspektret (annenlinje) antibiotika enn snittet i OECD.

En god primærhelsetjeneste for pasienter med kroniske tilstander, for eksempel diabetes og astma/KOLS, vil kunne vises gjennom en lav innleggelsesfrekvens i sykehus. Selv om Norge kommer godt ut med hensyn til innleggelsesfrekvens for diabetikere, er Norge på gjennomsnittet i OECD når det gjelder ben- og fotamputasjon hos denne pasientgruppen. Når det gjelder innleggelsesfrekvens for astma/KOLS ligger Norge på snittet i OECD.

Som mål på kvaliteten på akutte tjenester måles dødelighet i sykehus innen 30 dager etter innleggelse for hjerteinfarkt og hjerneslag. Her kommer Norge godt ut. Alle landene kan presentere dødelighet på sykehus, mens kun enkelte land, inkludert Norge, kan følge pasienten etter sykehusinnleggelsen, noe som gir et bedre mål på kvaliteten i hele pasientforløpet. OECD har vist til Norge som et foregangsland i bruk av slagenhet ved sykehusene og at det kan være en medvirkende årsak til den store nedgangen i 30-dagers dødelighet på sykehus etter slag. Fra 1990 til 2011 ble dødelighet i sykehus innen 30 dager etter innleggelse redusert med 2/3.

Når det gjelder pasientsikkerhetsindikatorene postoperativ blodpropp, sepsis (blodforgiftning) og fødselsrifter, ligger Norge på et gjennomsnitt. For pasienters erfaringer med allmennlegetjenesten skårer Norge nær gjennomsnittet i OECD.

Figur 2.1 viser resultatene for Norge i en tredelt rangering: dårligste/midtre/beste tredel av OECD-landene1

¹ Lav innleggelsesrate i spesialisthelsetjenesten kan være uttrykk for god behandling i primærhelsetjenesten.

² Annenlinjes antibiotika skal primært benyttes om førstelinjes antibiotika ikke er effektiv. Restriktiv bruk av annenlinjes antibiotika bidrar til å redusere antibiotika-resistente bakterier.

2.2 Commonwealth Fund

The Commonwealth Fund (CMWF) er en stiftelse i USA som gjennomfører helsesystemundersøkelser årlig i en rekke land. Norge deltok for syvende gang i 2015. Dette året var det allmennleger som vurderte ulike sider ved helse- og omsorgstjenesten. Spørreundersøkelsen inngår i CMWFs «International Health Policy»-program. Målet med programmet er å gi grunnlag for nytenkning innen helsepolitikk og å gi beslutningstakere i deltakerlandene innspill til informerte og ansvarlige beslutninger om helsetjenestesystemet. 2015-undersøkelsen ble gjennomført i følgende ti land: Australia, Canada, Tyskland, Nederland, New Zealand, Norge, Sverige, Sveits, Storbritannia og USA. Av 4545 fastleger ble 2000 trukket tilfeldig til å delta i undersøkelsen i Norge. I alt 864 fastleger svarte, noe som gir en svarprosent på 44.

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2015 viser at norske allmennleger har mer positive oppfatninger om landets helsetjenestesystem og høyere jobbtilfredshet enn gjennomsnittet av svarene i de ni andre landene som deltok i undersøkelsen. Allmennlegene i Norge skårer dårligere enn snittet for andre land på flere områder. Likevel er det en positiv utvikling på flere områder sammenlignet med tidligere undersøkelser. Dette gjelder blant annet oppfatningen av helsetjenesten, bruken av journalsystemer og IKT og kvalitetsmålinger. Både i Norge og i andre land mener én av tre allmennleger at pasientene alt i alt mottar for mye legehjelp når hele helsetjenesten ses under ett.

Sammenlignet med de andre landene skårer Norge bedre på disse områdene:

• Allmennlegenes jobbtilfredshet og deres syn på hvordan helsetjenesten fungerer.

• Omfanget av problemer knyttet til betaling for legemidler og andre kostnader.

• Deres mulighet til å få utført spesialiserte diagnostiske prøver.

• Om allmennlegene føler seg godt forberedt på å motta ulike pasientgrupper .

• Elektronisk informasjonsutveksling med andre tjenester.

• Rutiner for kommunikasjon med annet helsepersonell som tilbyr hjelp i hjemmet.

Sammenlignet med de andre landene skårer Norge dårligere på følgende områder:

• Systemer for kvalitetsmåling (kliniske målinger og pasienterfaringer): Få muligheter til årlig å sammenligne egne prestasjoner med andre allmennleger.

• Allmennleger har i mindre grad rutinemessige samtaler om behovet for helsehjelp med eldre og syke som ikke kan ta avgjørelser på egne vegne.

• Koordinering av behandling, spesielt tiden det tar fra utskriving til allmennlegen mottar nødvendig informasjon fra sykehuset og får tilgang til journal.

• Oppfølging av pasienter mellom konsultasjoner og koordinert oppfølging med sykehus når det gjelder utskrevne pasienter.

• Elektroniske tjenester for pasienter, blant annet mulighet for å sende medisinske spørsmål på e-post og tilgang til egen journal på nettet.

• Journalsystemets mulighet til å generere elektronisk ulike typer lister, for eksempel liste over pasienter som skal til prøver eller forebyggende tiltak.

2.3 European Observatory

Norge er medlem av organisasjonen European Observatory – et internasjonalt partnerskap i regi av WHO sitt regionkontor for Europa – og bidrar inn i sammenlignende helsesystemanalyser gjennom internettportalen Health System and Policy Monitor. Organisasjonen skal støtte og fremme kunnskapsbasert helsepolitikk ved omfattende og grundige analyser av helsesystemene i Europa. The Observatory publiserer systematiske oversikter for hvert enkelt land samt tematiske studier, policybriefs og analyser av helsesystem. Flere ikke-europeiske land som Japan, Canada og USA deltar aktivt. Internettportalen www.hspm.org gir en detaljert beskrivelse av helsesystemet i ulike land og har oppdateringer av reformer og tiltak med særlig helsepolitisk relevans. Via denne portalen kan man hente informasjon om kvalitet i helsetjenesten og hvilke reformer som er knyttet til dette arbeidet og enkelt sammenligne forskjellige aspekter ved helsesystemene i flere land.

Samarbeidet har blant annet resultert i en studie av offentlig rapportering på kvalitetsmål for helsetjenesten i elleve høyinntektsland, basert på datainnsamling i 2015. Den viser at ventetid er et vanlig mål på kvalitet som rapporteres for større sykehus i syv av landene. Pasienters erfaringer med spesialisthelsetjenesten måles i de fleste av landene, mens pasientenes erfaringer fra primærhelsetjenesten er i mindre grad tilgjengelig. Internasjonale sammenligninger av pasienterfaringer gjøres gjennom Norges deltagelse i Commonwealth Fund-undersøkelsene.

3 Pasient- og brukerombudene

Pasient- og brukerombudenes virksomhet er hjemlet i lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999. Ombudene skal arbeide for å ivareta pasienters og brukeres behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ombudene skal bidra til å bedre kvaliteten i disse tjenestene.

Det er 17 pasient- og brukerombud i landet. Disse har administrativ tilhørighet i Helsedirektoratet. Ombudene utøver sin faglige virksomhet selvstendig og uavhengig. Pasient- og brukerombudenes arbeid kjennetegnes ved:

• tett og direkte kontakt med pasienter, brukere, pårørende og tjenestesteder

• råd, veiledning og informasjon

• bistand ved henvendelser og klager

• bidrag til bedre kvalitet i helse- og omsorgstjenesten.

3.1 Hovedtrekk i årsmeldingen

I 2015 mottok landets pasient- og brukerombud 14 677 henvendelser. Sakstilgangen har vært stabil de siste tre årene. Rundt 60 prosent av henvendelsene omhandlet spesialisthelsetjenesten, mens 40 prosent knyttes til kommunale helse- og omsorgstjenester. Pasient- og brukerombudene mener at det fortsatt er et udekket behov for bistand, spesielt når det gjelder kommunale tjenester.

Den vanligste årsaken til henvendelsene er situasjoner der pasienten har opplevd komplikasjoner, mangelfull utredning/oppfølging/diagnose og pasientskade i møtet med helsetjenesten. De neste store områdene er ventetid, informasjon, oppførsel og medvirkning. Uansett hovedårsak til kontakt med ombudene, inneholder svært mange av henvendelsene elementer av dårlig eller mangelfull informasjon og kommunikasjon.

Innen kommunal helse- og omsorgstjeneste var det flest henvendelser rettet mot fastleger, sykehjem, helsetjenester i hjemmet og legevakt. Innen spesialisthelsetjenesten var det størst pågang innen områdene ortopedisk kirurgi, psykisk helsevern for voksne og kreftbehandling.

3.2 Særskilte tema

Pasient- og brukerombudene omtaler i felles årsmelding for 2015 nedenstående tema og anbefalinger.

Pakkeforløp for kreft – en vellykket reform til nå?

Ombudene støtter innføringen av pakkeforløpene og ser at dette vil kunne bidra til effektive behandlingsforløp også utenfor kreftområdet. Ombudene peker på utfordringer når det gjelder tilgjengelighet til personell og informasjon om forventet behandlingsforløp. Ombudene mener videre det er for stor variasjon i prioriteringen av forløpskoordinatorene mellom sykehusene i landet. Forløpskoordinatorene har ved enkelte sykehus ikke fått frigitt tilstrekkelig tid fra sine andre arbeidsoppgaver til å følge opp sitt ansvar som forløpskoordinator. Andre sykehus melder om at ordningen med forløpskoordinatorer fungerer bra. Ombudene mener at det ikke er gjort tilstrekkelige administrative grep ved innføringen av pakkeforløpene. Ved implementeringen ble det ikke tatt tilstrekkelig hensyn til tidligere flaskehalser som radiologi, patologi og mangel på operasjonsstuer. Implementeringen av pakkeforløpene har også medført utfordringer ved behandlingen og oppfølgingen av pasienter med andre sykdommer enn kreft.

Ombudene anbefaler:

• Spesialisthelsetjenesten må sikres forsvarlige ressurser til å implementere ordningen uten at det medfører negative konsekvenser for andre pasientgrupper.

• Helsepersonell må bli flinkere til å informere og forklare pasientene konsekvensene dersom de anbefalte fristene ikke holdes.

• Det må foretas risikovurderinger av ordningens betydning for andre pasientgrupper.

Brukere med omfattende hjelpebehov – krevende for kommunene og store forskjeller i tjenestetilbudet

Pasient- og brukerombudene erfarer at brukere med omfattende hjelpebehov ofte møter store utfordringer hos kommunale tjenesteytere. Ombudene peker på at tilbudet varierer mye mellom kommunene, både når det gjelder kompetanse, organisering og ressursbruk. Ombudene er særlig bekymret for tilbudet til barn og unge voksne og hvordan kommunene håndterer ordningen med brukerstyrt personlig assistent (BPA). De erfarer også at saksbehandlingstiden er for lang i mange kommuner og informasjon og medvirkning mangelfull. Ombudene viser også til at mange pårørende opplever at de ikke tas på alvor i sitt møte med kommunen og forteller om en følelse av å stå alene overfor kommunen. Pasient- og brukerombudene påpeker at BPA-ordningen må være forutsigbar og i tråd med dens intensjon om å styrke funksjonshemmedes muligheter til deltakelse i samfunnet, basert på den enkeltes forutsetninger, slik det fremkommer i Ot.prp. nr. 8 (1999–2000) Om lov om endring i lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv. (brukerstyrt personlig assistanse). Ifølge ombudene opplever mange brukere at det ikke tas tilstrekkelig hensyn til brukernes individuelle behov og deres faktiske rett til medvirkning og selvbestemmelse i eget liv.

Ombudene anbefaler:

• Kommunal saksbehandling i BPA-saker må bli raskere og bedre.

• Personer med langvarig og stort behov for personlig assistanse skal få denne tjenesten organisert som BPA når det er den beste løsningen for de det gjelder.

• Bostedskommune må ikke være avgjørende for retten og muligheten til BPA.

• Familier med omfattende bistandsbehov må sikres tilstrekkelig hjelp uavhengig av bostedskommune.

Pasient- og brukerrettigheter – et gode for de få?

Pasient- og brukerombudene erfarer at kunnskap om rettigheter ikke er så god som den bør være og at årsakene er mange. Pasienter og brukere benytter i liten grad sin klagerett. Kunnskapen er mangelfull både når det gjelder de materielle og de prosessuelle rettighetene. Pasient- og brukerombudene observerer i sitt arbeid viktigheten av at pasienter og brukere tas på alvor og får sine klager behandlet innen rimelig tid både hos tjenesteyter og tilsynsmyndighet. Ombudene ber i sin årsmelding politikerne forsikre seg om at helse- og omsorgstjenesten og tilsynsmyndighetene kapasitetsmessig og organisatorisk er i stand til å oppfylle de forventninger pasient- og brukerrettighetene gir.

Ombudene anbefaler:

• En informasjonskampanje rettet mot landets innbyggere for å skape kunnskap om våre pasient- og brukerrettigheter. Ombudene bidrar gjerne i dette arbeidet.

• En tilsvarende informasjonskampanje rettet mot tjenesteyterne.

• En styrking av tilsynsordningen.

Hvorfor lærer ikke sykehusene av brukerundersøkelser?

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Folkehelseinstituttet fra 2016) har siden 2011 årlig utført en nasjonal brukererfaringsundersøkelse blant voksne døgnpasienter ved somatiske sykehus, PasOpp-undersøkelsen. Pasient- og brukerombudene stiller spørsmål ved den langsomme forbedringen på måleparameterne i brukerundersøkelsene.

Ombudene anbefaler:

• Praktisk oppfølging av resultatene fra PasOpp-undersøkelsene må stilles som krav til foretakene i oppdragsdokumentene de får fra eier.

Kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeidet i kommunene må styrkes

Ombudene er bekymret over manglende oversikt og kunnskap om hvordan kommunene ivaretar egen helse- og omsorgstjeneste. Det mangler kunnskap om antall alvorlige hendelser i kommunene. Ombudene erfarer at mange kommuner har mangelfulle systemer og for lite kunnskap til å drive systematisk kvalitetsarbeid og at det altfor ofte mangler risikovurderinger som grunnlag for utforming og dimensjonering av tjenestetilbudet. Konsekvensen er systemer som ikke virker etter sin hensikt, feil og alvorlige hendelser som ikke blir rapportert og manglende læring for å unngå at feilene skjer igjen. Pasient- og brukerombudene etterspør kommunale ledere som er tydelige i sin forventning til systematisk kvalitetsarbeid, herunder at de sørger for at alle medarbeidere forstår hensikten med og konsekvenser av at systemsvikt og at feil blir rapportert.

Ombudene anbefaler:

• Arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet må inn i rammeplanene for utdanning av helsepersonell og inngå både i teori og praksisfeltet.

• Forslagene i NOU 2015: 11 om møter med pasienter, brukere og pårørende i etterkant av alvorlige hendelser må innføres.

• Det må settes et langt større fokus på kommunenes plikt til systematisk kvalitetsarbeid og risikovurderinger som grunnlag for utvikling og dimensjonering av helse- og omsorgstjenester.

• Kommunene må sikres tilstrekkelig ressurser til å kunne gi forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

• Helse- og omsorgstjenesten må innlemmes i meldeordningene til Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn.

Fortsatt bekymring for sykehjemstilbudet

Ombudene ga i årsmeldingen for 2014 uttrykk for bekymring for mangler i sykehjemstilbudet i mange av landets kommuner. Disse utfordringene synes fortsatt å være til stede, og ombudene mottar mange henvendelser vedrørende sykehjem.

Ombudene anbefaler:

• Ombudene vil advare kommunene mot i for stor grad å satse på ensidige løsninger som for eksempel utbygging og ombygging av omsorgsboliger på bekostning av sykehjemsplasser.

• Ombudene er kritiske til innføring av retten til å stå på venteliste for sykehjemsplass og mener dette i realiteten kan svekke rettsikkerheten til pasientene.

• Pasient- og brukerombudene etterlyser konkrete tiltak for å sikre at sykehjemstilbudet i Norge samsvarer med pasient- og brukerrettighetslovens grunnleggende formål, verdighetsgarantien og kvalitetsforskriften.

Tilgjengelighet til fastlegene – kampen for en timeavtale

Pasient- og brukerombudene får mange henvendelser der ett eller flere av målene med fastlegeordningen ikke oppfylles sett fra pasientens ståsted. Mangel på tilgjengelighet og muligheten for å få timeavtale innen nødvendig og rimelig tid, er et hyppig tema. I enkelte deler av landet er det utfordringer med rekruttering av leger, og gjennomtrekken av leger er stor. Pasienter opplever derfor å måtte forholde seg til mange ulike leger i løpet av relativt kort tid. Ombudene hører også bekymringer og frustrasjon over leger som er dårlige i norsk. Pasientene frykter kommunikasjonssvikt og for at de ikke skal få faglig forsvarlig hjelp.

Ombudene anbefaler:

• Fastlegeordningen må evalueres med tanke på om målsettingen med ordningen oppfylles.

• Det må forutsettes at fastleger har tilstrekkelige norskkunnskaper til å ivareta sikker kommunikasjon.

Brukermedvirkning – fra festtaler til samvalg

Uansett hovedårsak til kontakt med ombudene, handler svært mange av henvendelsene om elementer av dårlig eller mangelfull informasjon og kommunikasjon. Et felles trekk er at mange opplever ikke å bli hørt og tatt på alvor. God kommunikasjon ligger i bunnen for all brukermedvirkning. Pasient- og brukerombudene fremhever at en må kunne forvente at helsepersonellet og tjenesteyterne er de som tar hovedansvaret for en god kommunikasjon. Pasienter, brukere og pårørende befinner seg ofte i en krise, de er syke, nedkjørte og kan være redde. Det kan være et vanskelig utgangspunkt for trygg, god, ivaretakende og hensiktsmessig dialog. Da må den profesjonelle part ha verktøyet, treningen, tiden og ansvaret for å sikre kommunikasjonen.

Ombudene anbefaler:

• Det må legges til rette for at helsepersonell trenes i kommunikasjon.

4 Statens helsetilsyn og fylkesmennene

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landet. Helsetilsynet er overordnet myndighet for klager som gjelder manglende oppfyllelse av rettigheter og utøver myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter. Fylkesmannen er klage- og tilsynsmyndighet og fører tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og folkehelsearbeid i fylket, og med alt helsepersonell og annet personell som yter helse- og omsorgstjenester.

Statens helsetilsyn skal undersøke om helse- og omsorgstjenestene har etablert styrings- og kontrolltiltak som sikrer at hver pasient får faglig forsvarlig behandling. Helsetilsynet og fylkesmennene undersøker om ledelsen arbeider systematisk for å forebygge uønskede hendelser og kritiske feil i tjenesten.

Tilsynsmyndigheten får i all hovedsak kunnskap om svikt og fare for svikt i helse- og omsorgstjenesten gjennom sitt arbeid med:

• varsler om uventede og alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a

• tilsynssaker og rettighetsklager

• planlagte tilsyn som fylkesmannen gjennomfører i kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten

• lovpålagte tilsyn på områdene blod, celler og vev og organer

• kunnskapsoppsummeringer og kartlegginger.

4.1 Hovedtrekk i tilsynsvirksomhetens rapportering

Tilsynsmeldingen er en årlig publikasjon der Statens helsetilsyn trekker frem ulike sider ved sosiale tjenester, barnevern- og helse- og omsorgstjenester. I tillegg er årsrapporten fra Statens helsetilsyn, årsrapporten fra Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyns rapporter fra landsomfattende tilsyn, tilsynsrapporter fra fylkesmennene og vedtakene i tilsynssakene, sentrale dokumenter om tilsynsaktiviteter og funn.

Planlagte tilsyn

De planlagte tilsynene er risikobaserte og rettes mot områder av vesentlig betydning for pasienter og tjenestemottakere. Det vil si at det føres tilsyn der kunnskap tilsier at det er størst fare for svikt. Tilsynsfunnene er derfor ikke representative for tilstanden i tjenestene, men de gir et godt bilde av svikt som har betydning for pasienter og brukere.

Samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

Fylkesmennene gjennomførte i 2015 et landsomfattende tilsyn med samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Det ble gjennomført tilsyn i 19 helseforetak og 37 kommuner. Det ble konstatert brudd på lov og forskrift i 13 foretak og 23 kommuner. Flere steder ble det funnet alvorlig svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommune, blant annet ved at overføring av informasjon fra sykehus til kommune var mangelfull. Dette handlet dels om måten informasjon ble oversendt på, men også om mangler ved innholdet i informasjonen.

Pasientene selv fikk også for lite informasjon, både om den behandlingen de hadde mottatt på sykehuset og om hva som skulle skje når de kom hjem. Når vesentlig pasientinformasjon mangler eller er ufullstendig, kan det få alvorlige konsekvenser for pasientbehandlingen. Tilsynet avdekket at det mange steder var en utfordring å sikre at pasientens fastlege fikk oppdatert informasjon om legemidler, og at hjemmesykepleien hadde oppdatert legemiddelliste for pasienter de skulle gi helsehjelp til. Bare et fåtall av helseforetakene sender legemiddelliste elektronisk til kommunens hjemmetjenester. Fastlegene rapporterte at de opplevde samarbeidet med den kommunale helse‐ og omsorgstjenesten som godt.

Tilsynet avdekket at implementering av samarbeidsavtaler og oppfølging av retningslinjer for samarbeidet sviktet flere steder. Dette sviktet både i spesialisthelsetjenesten og i de kommunale helse‐ og omsorgstjenestene. Fastlegene hadde fått lite informasjon om samarbeidsavtalen og retningslinjene for utskrivning av ferdigbehandlede pasienter. Det var stor variasjon i kommunenes involvering av fastlegene i utarbeidelse og revisjon av samarbeidsavtaler. Tilsynet er oppsummert i Rapport fra Helsetilsynet 1/2016.

Oppfølging av alvorlige hendelser

Helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak, har plikt til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser som skjer i spesialisthelsetjenesten. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. I 2015 mottok Statens helsetilsyn i alt 501 varsler etter § 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven. I alt 50 prosent av varslene var fra psykisk helsevern og 50 prosent var fra somatisk helsetjeneste. Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn oppsummerer alvorlige hendelser i 2015 i Rapport fra Helsetilsynet 2/2016.

Variasjon i varslingspraksis/meldekultur

Varslene kan i liten grad si noe om variasjoner i kvaliteten i tilbudet mellom de ulike sykehusene. Til det er tallene for små og tilfeldighetene i hva som varsles for stor. Årsakene til ulik varslingspraksis kan være at ordningen fortsatt ikke er implementert i de ulike helseforetakene, at det fortsatt er usikkerhet om hvilke hendelser som er varslingspliktige, at virksomhetene glemmer å vurdere å varsle, at det er uklart hvem som skal gjøre det, eller at ledelsen ikke ønsker å varsle.

Antall varsler per 10 000 opphold fra somatisk helsetjeneste varierte i 2015 fra 16,4 ved OUS HF til 5,8 ved Helgelandssykehuset HF og Helse Bergen HF. Antall varsler per 10 000 kontakter innenfor psykisk helsevern/rus- og avhengighetsbehandling varierte fra 8,9 ved Vestre Viken HF til 2,0 ved Ahus HF. Helseforetakene gir fortsatt uttrykk for at det er krevende å vite hva som skal inngå i begrepet «påregnelig risiko». Statens helsetilsyn erfarer også at en økende andel varsler gjelder hendelser som er innenfor påregnelig risiko, og som dermed ikke er varslingspliktige etter loven. Nær alle varsler innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling handler om pasienter som begår selvmord og selvmordsforsøk. På dette området er det nødvendig å tydeliggjøre varslingskriteriene.

Tydeliggjøring av virksomhetens ansvar for oppfølging av alvorlige hendelser som ledd i risikostyring

Det er virksomhetens øverste ledelse som har ansvar for å se til at internkontrollen gjennomføres i hele organisasjonen, på alle nivåer. Ledelsen må, uavhengig av eksterne organer, selv kartlegge, analysere og vurdere hendelser med tanke på å identifisere forbedringspunkter, og for å kunne ivareta pårørende og svare på deres spørsmål. Forsvarlig virksomhetsstyring forutsetter at virksomheten gjennom sin internkontroll arbeider med å avdekke situasjoner der det har oppstått, eller kan oppstå, svikt, mangler eller uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at det utarbeides gode rutiner på områder med særlig fare for svikt. Ledere på de forskjellige nivåer i organisasjonen har ansvar for å sikre at helsehjelpen er i tråd med lovgivningen. Det innebærer at rammebetingelsene må være slik at det er mulig å oppfylle kravene som følger av det personlige ansvaret. Ansvarsområdet til den enkelte leder må ikke ha et større omfang enn at vedkommende har mulighet til å følge opp. Der ledere har oppgaver på flere organisatoriske nivåer, vil det kunne oppstå uklarheter om hvilken rolle og myndighet som disse personene til enhver tid ivaretar. Ved oppfølging av alvorlige hendelser erfarer Helsetilsynet at det fortsatt er varierende granskingskompetanse og store ulikheter når det gjelder ferdigheter og ressursinnsats i hvordan alvorlige hendelser følges opp i helseforetakene, og hvordan pasienter og pårørende ivaretas og informeres i etterkant slik de har rett til etter pasient- og brukerrettighetslovgivningen.

Mangelfulle risikovurderinger ved organisasjonsendringer

Virksomhetene står fritt til hvordan de vil organisere helsetjenesten så fremt de rettslige rammene overholdes. Selv om den praktiske gjennomføringen av pasientbehandlingen i perioder med organisasjonsendringer gjøres av helsepersonell, er det ledelsen som har ansvaret for og som må sikre at virksomheten er organisert slik at helsepersonell til enhver tid kan få oppfylt sine lovpålagte plikter. Ved store og samtidige organisasjonsendringer kan det oppstå forandringer i risikobildet der blant annet kravet til kommunikasjon og samhandling er særlig viktig å ivareta. Ledelsen må skaffe seg et helhetlig bilde for å kunne sette inn nødvendige kompenserende tiltak og ivareta pasientsikkerheten. Et tema som går igjen i flere saker som Undersøkelsesenheten behandler, er manglende risikovurdering av pasientsikkerhet i forbindelse med innføring av nye metoder, endring av arbeidsoppgaver eller flytting av funksjoner. Ofte vil endringer føre til nye pasientforløp, nye arbeidsoppgaver eller bortfall av arbeidsoppgaver. Dersom involvert helsepersonell ikke i tilstrekkelig grad forstår disse endringene og er satt inn i nye retningslinjer, vil dette kunne gå utover pasientbehandlingen.

Svikt i oppfølgning av det psykososiale arbeidsmiljøet

I den grad arbeidsmiljøet påvirker pasientsikkerheten og befolkningens tillit til helsetjenesten, berører det Statens helsetilsyns tilsyn med helsetjenesten. I gitte tilfeller kan det dermed være en overlapping mellom Arbeidstilsynets og Statens helsetilsyns myndighetsområde. Hvordan slik overlappende myndighet skal håndteres, er i liten grad berørt i forarbeider, rundskriv eller andre styrende dokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet eller Helsedirektoratet. Statens helsetilsyn legger til grunn at dersom det psykososiale arbeidsmiljøet i en virksomhet er preget av uenigheter og motsetninger, kan dette være forhold som tilsynet må inkludere i vurderingen av om kravet til forsvarlig virksomhet og pasientsikkerhet er ivaretatt. I vurderingen av pasientsikkerheten kan det være nødvendig å avklare hvordan foretakets ledelse har plassert ansvaret for å håndtere uenighet og motsetninger av både faglig og personlig art. Som et utgangspunkt må det legges til grunn at slike motsetninger må fanges opp på et tidlig stadium, slik at de ikke får utvikle seg til alvorlige, fastlåste konflikter som påvirker kvaliteten på den helsehjelpen som skal utføres. Ledelsen har derfor ansvar for å følge med på hvordan samarbeid og samhandling faktisk foregår. I tilfelle av motsetninger og kommunikasjonsproblemer må ledelsen håndtere dette på en måte som forhindrer at pasientsikkerheten blir berørt.

Økende vektlegging av virksomhetenes ansvar

Tilsynsmyndigheten vurderer både helsepersonells ansvar etter helsepersonelloven og virksomhetenes ansvar etter spesialisthelsetjenesteloven. I et pasientsikkerhetsperspektiv og i tråd med sikkerhetsteoretisk forskning er det ingen holdepunkter for at det er formålstjenlig eller effektivt at tilsynsmyndigheten sanksjonerer mot helsepersonell for å oppnå forbedring av pasientsikkerheten. Målet må være å oppnå endringer på systemnivå der dette synes nødvendig. Etter å ha håndtert og vurdert nærmere 2000 varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten fra 2010, er det funnet grunnlag for å gi administrative reaksjoner kun i et fåtall tilfeller.

Fødselssaker

Statens helsetilsyn vurderer årlig flere tilsynssaker som gjelder helsehjelp i fødselsomsorgen. De fleste hendelsene gjelder alvorlig oksygenmangel under fødsel, der barnet døde eller der oksygenmangelen med stor sannsynlighet var årsak til varig skade. I sakene er det ofte svikt i anvendelse og tolkning av kjente metoder for fosterovervåking. Videre ser Helsetilsynet svikt i samhandling mellom fødselshjelpere, først og fremst mellom jordmor og lege. Pasient og pårørende får ikke alltid tilstrekkelig informasjon i forkant av en fødsel eller når den alvorlige hendelsen har skjedd. Helsetilsynet vurder at hovedansvaret for svikt i fødselsomsorgen ofte må tillegges virksomheten med mangelfulle rutiner, utilstrekkelig opplæring og manglende eller uklar organisering.

Medisinsk og helsefaglig forskning

De regionale komiteene for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) har ansvaret for godkjenning av medisinske og helsefaglige forskningsprosjekter. Som tilsynsorgan kontrollerer Statens helsetilsyn om forskningsansvarlig følger gjeldende regelverk og REK-godkjenningen ved pågående forskningsprosjekter. Statens helsetilsyn fører ikke tilsyn med virksomheten til REK. Behandlingen av enkeltstående tilsynssaker har ved flere anledninger vist at forskningsansvarlig virksomhet/institusjon ikke er godt nok organisert eller har tilstrekkelig internkontroll når det gjelder forskning. Det praktiske ansvaret for forskningen er gjerne fordelt til aktuell klinikk/avdeling/institutt, og virksomhetens ledelse kan mangle ofte en løpende og helhetlig oversikt over pågående forskning. Statens helsetilsyn avsluttet i 2015 fem tilsynssaker om medisinsk og helsefaglig forskning i helseforetak. I fire av disse ble det konkludert med brudd på helseforskningsloven.

Risikovurdering av tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse

Statens helsetilsyn gjorde i 2015 en risikovurdering av tjenestene til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Formålet var å få kunnskap om hvor det er størst fare for svikt og uheldige hendelser, som grunnlag for valg av temaer for landsomfattende tilsyn med disse tjenestene i 2017 og 2018.

Fagfeltet er omfattende, i rask utvikling, omfatter flere tjenesteområder og tjenestemottakerne er en sårbar gruppe. Risikovurderingen ble gjennomført av et fagpanel bestående av representanter fra ulike nivå og enheter i helse- og omsorgstjenesten og sosialtjenesten. I tillegg var aktuelle forsknings- og utviklingsmiljøer og bruker- og pårørendeorganisasjoner representert. Forarbeid og forberedelser ble gjort i Helsetilsynet fram mot en samling over to dager. Etter en konsensusprosess samlet fagpanelet seg om tretten punkter, rangert etter hyppighet og konsekvens. De tre områdene som ble rangert som mest risikoutsatte var:

• Manglende samtidig og integrert behandling i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Det var enighet i fagpanelet om at en hovedutfordring er mangel på samtidig og integrert behandling av ruslidelse og psykisk lidelse. I DPSene har mange av pasientene også ruslidelse, men personalet har ikke tilstrekkelig kompetanse om rus. Tilsvarende har mange av pasientene i TSB psykiske lidelser som personalet ikke har tilstrekkelig kompetanse om. Alle pasienter med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse har behov for sammensatte tjenester, men konsekvensen av et mangelfullt tilbud avhenger av hvor alvorlig pasientens lidelse er. Det ble også poengtert at mange av disse pasientene heller ikke får ivaretatt sin somatiske helse godt nok. Hvis alvorlig somatisk sykdom blir oversett, som for eksempel hepatitt C, MRSA-smitte og kreft, er det alvorlig svikt. Det er derfor også nødvendig at somatikken tas på større alvor i tjenestene til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Den mangelen på integrert og samtidig behandling som preger spesialisthelsetjenesten, gjenfinnes også i kommunene.

• Ikke tilpasset bolig.

Fagpanelet understreket at tilpasset bolig ved utskrivelse fra psykisk helsevern eller TSB er avgjørende for livskvalitet for denne gruppen. Tilpasset bolig innebærer i denne sammenheng både boligens beliggenhet og kvalitet og de tjenestene brukeren mottar for å mestre hverdagen og bosituasjonen. Svikt i boligoppfølging kan føre til utkastelse og påfølgende brudd i behandling eller rehabilitering. Det ble beskrevet stor variasjon mellom kommuner når det gjelder bistand til å skaffe tilpassede boliger, men panelets generelle bilde var at det er vanskelig å finne tilpasset bolig for brukere med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, særlig i små kommuner.

• Mangelfull utredning, vurdering og diagnostisering (inkl. somatisk, psykisk og rus).

Fagpanelet beskrev svikt når det gjelder å utrede, vurdere og diagnostisere pasienter med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Det brukes for lite tid til å undersøke og utrede grundig nok. Ofte settes ikke diagnoser, og om de settes, så blir de ikke revurdert. Det framkom at det er store ulikheter i praksis, både geografisk og mellom sykehusene, og det var noe ulike syn på hvor utbredt problemet er. Men det ble vist til at TSB på sin side har svak kompetanse og lite erfaring med å oppdage psykiske lidelser, mens psykisk helsevern ikke alltid vurderer pasientens forhold til rusmidler – selv om det siste har bedret seg.

Tilsyn med håndtering av blod, celler, vev og organer

I 2015 ble det gjennomført tilsyn ved 19 avdelinger/enheter som håndterer blod, blodkomponenter; egg, sæd, embryo beregnet til assistert befruktning; benvev, smittetesting og/eller organdonasjon. Ti av de reviderte virksomhetene overholdt ikke myndighetskravene. Statens helsetilsyn fant blant annet at helseforetak og sykehus har mangelfull oppfølging av rutinene for identitetskontroll av pasient og blodpose ved blodoverføring. Svikt i denne identitetskontrollen er den vanligste årsaken til feiltransfusjon og pasientskade/død ved blodoverføring.

Hjemmeboende eldre med omfattende hjelpebehov

Helsetilsynet gjennomførte i 2015 en oppsummering av erfaringer fra tolv tilsynssaker fra 2012 med kommunale hjemmetjenester, samt 23 pasientrettighetsklager fra 2012. Gjennomgående trekk fra disse sakene er:

• De pårørende er gjennomgående urolige over mangelen på verdighet, omsorg, tillit og trygghet i hjemmetjenestene for skrøpelige hjemmeboende eldre over 80 år.

• Det som går igjen i klagene, er at det stadig kommer nye folk innom, at hjelp ikke blir gitt til avtalt tid, og at det er for lite kvalifisert hjelp.

• Pårørende setter utrygghet i sammenheng med dårlig matlyst, søvnvansker og redusert livskvalitet hos sine nære.

• Mangler i tjenestetilbudet får noen ganger alvorlige konsekvenser: feilmedisinering, for sen eller mangelfull diagnostisering er eksempler på dette.

• Pårørende opplever at de ikke når fram når de gang på gang sier fra, og noen føler seg avvist.

• Mange begrunner sine klager med at de ønsker at tjenestene skal lære av svikt, slik at andre ikke skal oppleve det samme.

4.2 Særskilte tema

Alvorlig psykisk syke barn på barnevernsinstitusjon

Årsrapporter fra fylkesmennenes tilsyn med barneverninstitusjoner 2015 peker på alvorlige forhold. Ni embeter nevner spesielt bekymring for den psykiske helsen til beboere på barneverninstitusjonene. De beskriver at enkelte av barna har sammensatte og omfattende bistandsbehov som relaterer seg til psykiatri, rus og utfordrende atferd. Mange av dem kan være til fare for seg selv eller sine omgivelser. De beskriver utfordringer knyttet til ansattes kompetanse og til det å skaffe nødvendig psykisk helsehjelp. Noen ganger fører helseproblemene til at det etableres rammer rundt barnet som utfordrer de juridiske rammene for opphold i barnevernsinstitusjoner, som for eksempel fotfølging.

Barn på barneverninstitusjoner har overhyppighet av psykiske lidelser.2 Det har skjedd fatale hendelser på institusjonene der barn med alvorlige psykiske lidelser begår drap eller skader seg selv eller andre alvorlig. På bakgrunn av dette har Statens helsetilsyn hentet inn informasjon fra alle embetene om tilsyn med barnevernsinstitusjoner hvor det bor barn med slike helseproblemer og utfordrende atferd. Fylkesmennene fortalte om barn helt ned i 12–13 års alder med store psykiske problemer som gikk til angrep som bevisste drapsforsøk, om suicid og suicidforsøk, livstruende selvskading, om barn som overgripere på andre barn og på dyr og om barn som brannstiftere. Samtidig fortalte de om store samarbeidsproblemer i tjenesteapparatet. Helsetjenestene og barneverntjenestene samarbeidet mange steder dårlig. Barnevernsinstitusjonene fortalte at de ikke hadde eller ikke visste hva som var det rette tiltaket til barna.

Fylkesmennene forteller at flere barnevernsinstitusjoner sier at de har et for stort ansvar når det gjelder behandling og oppfølging av barn med alvorlige psykiske problemer. Det er ikke etablert tilstrekkelige tiltak der helsefaglig og barnevernfaglig kompetanse sammen har ansvaret for å sikre forsvarlige tjenester og sikkerhet rundt sårbare barn og deres omgivelser. Tjenestene har til enhver tid dette ansvaret.

Involvering av pasienter og pårørende

Pasienter og pårørende har fått økt uttale- og innsynsrett i tilsynssaker. Helsetilsynet og fylkesmennene har økt involvering av pasienter og pårørende i alt tilsyn som et strategisk satsingsområde for de neste årene og har etablert et eget prosjekt for dette. Flere av fylkesmennene prøver ut ulike arbeidsmåter for å involvere brukere og pårørende i tilsyn.

Statens helsetilsyn erfarer at økt involvering tilfører sakene viktig og relevant informasjon. Helsetilsynet inviterer alltid pasient og pårørende til samtale i forbindelse med stedlig tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. De har ofte informasjon som bidrar til et mer komplett bilde av hendelsesforløpet og at saken blir mer opplyst. Undersøkelsesenheten får tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende om at kommunikasjonen med helsetjenesten og også med Helsetilsynet, er krevende. Informasjonen som pasient og pårørende får, forutsetter fag- og systemkunnskap det ikke kan forventes at de har.

5 Norsk pasientskadeerstatning

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandler erstatningskrav fra pasienter som mener de har fått en skade etter behandlingssvikt i helsetjenesten. En av NPEs forskriftsfestede oppgaver er å bidra med statistiske data til helsesektorens arbeid med kvalitetsforbedring og skadeforebyggelse. I tillegg til årsrapporten utarbeider NPE årlige rapporter som presenterer statistikk for regionale helseforetak og for privat helsetjeneste.

5.1 Hovedtrekk i årsrapporten

Antall saker meldt til NPE økte fra 5217 saker i 2014 til 5742 i 2015. Aldri tidligere har NPE mottatt så mange erstatningskrav i løpet av ett år. I 2015 fikk 1492 erstatningssøkere medhold i kravet sitt, mens 3125 fikk avslag. Dette gir en medholdsandel på 32 prosent. Andelen som fikk medhold er lik som i 2014. NPE utbetalte i alt 933 millioner kroner i erstatninger i 2015.

Saker knyttet til ortopedi utgjør 31 prosent av vedtakene i 2015. Saker med bakgrunn i svulster og kreftsykdommer utgjør 14 prosent, odontologi åtte prosent, og psykiatri og gastroenterologisk kirurgi fem prosent hver. Totalt sett er 57 prosent av medholdssakene begrunnet med svikt i behandlingen, 30 prosent skyldes svikt i diagnostikk og åtte prosent skyldes infeksjon.

De viktigste årsakene til svikt i behandlingen er at det er brukt feil behandlingsteknikk/metode, at behandlingen har vært mangelfull/manglende eller at det ikke har vært grunnlag for behandlingen. Hovedårsakene til svikt i diagnostikk er at funn ikke har vært fulgt opp/mangelfull utredning, at det ikke er rekvirert prøver/undersøkelser eller at prøvesvar/kliniske undersøkelser er blitt feiltolket.

NPE har publisert en rapport for regionale helseforetak som viser antall saker, medhold/avslag, årsak til medhold, medisinsk område og utbetalinger i femårsperioden 2011–2015. I tillegg har NPE utarbeidet en rapport for privat helsetjeneste som viser nøkkeltall for de første syv årene med pasientskader fra denne sektoren (2009–2015). Det er et siktemål at disse to rapportene skal gi inspirasjon til forbedringsarbeid i helsetjenesten. Årsrapporten til NPE inneholder ikke hovedresultater fra disse statistikkrapportene, men de er publisert på NPEs nettsider.

Rapport for privat helsetjeneste viser at NPE har mottatt 3113 saker i perioden. Antallet saker har økt hvert år siden 2009 og utgjorde i 2015 11 prosent av sakene. Over halvparten av mottatte saker gjelder tannbehandling. Kirurger er den nest største helsepersonellgruppen med 17 prosent. Kirurgi er hovedsakelig knyttet til de tre medisinske områdene plastikkirurgi, ortopedi og gastroenterologisk kirurgi. Hele 76 prosent av medholdssakene i privat helsetjeneste er knyttet til svikt i behandlingen. Svikt i diagnostikk er årsak til medhold i 14 prosent av sakene, smitte eller infeksjon seks prosent og informasjonssvikt tre prosent av sakene.

5.2 Særskilte tema

For NPE er det viktig å bidra til pasientsikkerhetsarbeidet. Dette gjøres først og fremst ved å gjøre skadestatistikk og informasjon om læringsverdien av sakene tilgjengelig for helsetjenesten og myndighetene. Noe av det som gjør sakene som blir meldt til NPE sentrale, er at det er pasienten selv som melder.

NPE er involvert i en rekke samarbeidsprosjekter. De viktigste er:

• Meldesystemer: I samarbeid med flere av de største helseforetakene skjer en kartlegging av om medholdssaker i NPE er blitt registrert i helseforetakenes avvikssystemer. Et eventuelt samsvar kan si noe om i hvilken grad pasientskader som gir rett til erstatning er blitt vurdert av helsepersonell som et avvik som skal meldes til avvikssystemet.

• Ortopedi: I det regionale prosjektet «Trygg ortopedi» i Helse Vest RHF, blir det gjort en gjennomgang av utvalgte data fra over 5000 NPE-saker på landsbasis. Hensikten er å utvikle skadeforebyggende tiltak innenfor ortopedisk kirurgi.

• Gastrokirurgi: Doktorgradsprosjekt som analyserer 400 medhold innenfor gastroenterologisk kirurgi fra hele landet. Målet med prosjektet er å utvikle skadeforebyggende tiltak i Helse Vest RHF på bakgrunn av opplysninger om pasientskadene.

• Gynekologi: Doktorgradsprosjekt som gjør en systematisk gjennomgang av over 300 erstatningssaker som gjelder gynekologi og gynekologisk kreft. Målet er å lære av skadene som har skjedd for å kunne forebygge skader og forbedre behandlingen.

Årsrapporten inneholder ikke informasjon om resultater av disse prosjektene. NPE har imidlertid egen nettside med presentasjon av løpende og avsluttede prosjekter som er basert på NPE-statistikk. På nettsiden vises det blant annet til et avsluttet hovedoppgaveprosjekt ved NTNU og St. Olavs Hospital som fant at kun 20 prosent av de totalt 167 medholdssakene i NPE som var inkludert i studien hadde blitt rapportert inn i sykehusets eget meldesystem.

Det har vært et møte om et samarbeid om bruk av erfaringer fra de nordiske ordningene med tanke på skadeforebyggings- og pasientsikkerhetsarbeid. Hensikten med dette samarbeidet er å lære av hverandre. Er det for eksempel noe som gjøres annerledes i de andre nordiske landene som NPE kan lære av når det gjelder arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet.

NPE har også undervisning for helsepersonell på masterstudie i folkehelsevitenskap ved Norges miljø- og biovitenskapelige universitet, hvor skadestatistikk fra NPE blir brukt for å belyse både pasientskader og forbedringsmuligheter.

6 Meldeordningen

Virksomheter i spesialisthelsetjenesten har etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å melde om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Forvaltningen av ordningen – heretter kalt Meldeordningen – ble 1.1.2016 overført fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten til Helsedirektoratet som følge av omorganiseringen av den sentrale helseforvaltningen.

Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes til å avklare årsaker til hendelser for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Innmeldte hendelser blir vurdert med tanke på å identifisere risikomønstre som kommer inn under definisjonen på pasientsikkerhet: Vern mot unødig skade som følge av ytelser fra helsetjenesten eller mangel på ytelser. Årsrapporten gir en kort oversikt over de ulike hendelsestyper som representerer utfordringer i et pasientsikkerhetsperspektiv på systemnivå. Analyse av aggregerte data danner utgangspunkt for faglige tilbakemeldinger i form av for eksempel læringsnotater til bruk lokalt og regionalt.

6.1 Hovedtrekk i årsrapporten

I 2015 mottok Meldeordningen 9707 meldinger fra meldepliktige virksomheter; i gjennomsnitt 866 meldinger per måned. Dette er noen flere enn i 2014 da de fikk inn 9536 meldinger. Det var registrert betydelig skade i 1352 hendelser (14,6 prosent), og 441 hendelser (4,6 prosent) omhandlet dødsfall. Av disse var det 159 selvmord. I 2877 hendelser (31,4 prosent) var det ikke registrert noen skade på pasienten. Disse er meldt fordi hendelsene kunne ha medført betydelig pasientskade.

Antall meldinger fra de ulike virksomhetene varierer betydelig. I årsrapporten påpekes det at antall meldinger sier noe om en virksomhets evne til å oppdage og rapportere uønskede hendelser. Det representerer ikke forekomst av uønskede hendelser. De meldte hendelsene fordeler seg jevnt mellom kvinner og menn. Ni prosent av hendelsene gjaldt barn under 12 år. Barn født 2014 og senere utgjør alderskategorien med størst antall meldte hendelser. Meldeordningen mener at det sannsynligvis er flere meldinger vedrørende nyfødte barn enn disse tallene viser fordi enkelte hendelser blir registrert med morens fødselsår selv om hendelsen gjaldt barnet.

De mottatte hendelsene er klassifisert i henhold til WHOs rammeverk «International Classification for Pasient Safety». I 2014 var andelen klassifiserte hendelser 87 prosent. På bakgrunn av anbefaling i SINTEFs evaluering av Meldeordningen, har Meldeordningen prioritert å klassifisere hendelser og øke antall læringsnotater fremfor å besvare enkelthendelser. I 2015 er derfor alle hendelser klassifisert av Meldeordningen. Hendelsene fordelte seg i de ulike hendelsestypene og alvorlighetsgrad som vist i figur 6.1. Hver hendelse er i gjennomsnitt klassifisert i 1,4 hendelsestyper. Derfor overstiger summen av hendelsene i de ulike kategoriene antall hendelser totalt.

Kilde: Meldeordningen, Helsedirektoratet

• Avvik knyttet til kliniske prosesser/prosedyrer forekom i 43 prosent av hendelsene. Avvik ved utøvelse av prosedyrer ved observasjon, behandling eller pleie var den største gruppen hendelser, 27 prosent av alle hendelsene. Hyppigste avvik var at retningslinjer/prosedyrer ikke var fulgt og/eller at behandling ble igangsatt for sent eller feilaktig. I 644 hendelser var det registrert problemer knyttet til diagnose/vurdering av pasienter. Totalt var det 200 pasienter som døde, og i 940 hendelser var det registrert betydelig skade. Forsinket diagnose og forsinket behandling var de kategoriene med størst andel alvorlige hendelser.

• I 1951 meldinger (20 prosent) var det registrert feil knyttet til legemiddelhåndtering. 85 av disse resulterte i betydelig pasientskade, og i 15 hendelser døde pasienten. De største risikoområdene var:

  • Feil ved utlevering/utdeling av legemidler på post.

  • Feil ved ordinasjon/forskrivning.

  • Avvik ved istandgjøring/tilberedning.

  • Pasienter fikk legemiddel i feil dose, styrke eller frekvens.

  • I 375 hendelser ble ikke forordnet legemiddel gitt til pasienten.

  • Feil legemiddel ble gitt i 312 hendelser.

Meldeordningen har publisert fire læringsnotater om legemiddelhendelser siden 2012.

• Pasientuhell utgjorde 16 prosent av hendelsene. Hele 1396 av disse hendelsene gjaldt fall (14 prosent), oftest fra seng eller i forbindelse med toalettbesøk. Et gjennomgående problem var at fallreduserende utstyr ikke var tilgjengelig (anti-sklimatte, fallmatte og sengehest), og/eller at bremser ikke var satt på (på seng, rullestol, båre, rullator).

• Svikt i pasientadministrasjon utgjorde 15 prosent av hendelsene. I 182 hendelser ble skade på pasient vurdert til betydelig eller til at pasienten døde. Risikoområder var overflyttinger og/eller overføring av pasientansvar ved innleggelse på sykehus eller flytting av pasienter internt på sykehus. Et annet risikoområde var avvik ved respons på akuttsituasjoner.

• Uønskede hendelser vedrørende dokumentasjon var beskrevet i 1158 meldinger; 12 prosent av hendelsene. I 72 hendelser var det registrert betydelig skade eller død. Hendelser klassifisert som dokumentasjonssvikt inkluderte blant annet feil ved journalføring og at relevant og nødvendig dokumentasjon manglet eller var ufullstendig. I tillegg var det noen hendelser som gjaldt forveksling av pasientdokumenter.

Meldeordningen påpeker at svikt i dokumentasjon og informasjonsflyt synes å være en av de største truslene mot sikker pasientbehandling. Dette gjelder blant annet oppfølging av prøver og undersøkelser. Dette er diskutert i et læringsnotat fra Meldeordningen i 2014.

Konsekvenser av de uønskede hendelsene

Hendelsene fikk i mange tilfeller store menneskelige og økonomiske konsekvenser for den involverte pasienten, for andre pasienters behandlingsforløp og for organisasjonen. Blant de 4648 hendelsene som inneholdt tilstrekkelig informasjon til at klassifikasjon av slike konsekvenser var mulig, fordelte dette seg slik:

• Behov for ekstra undersøkelser/tester for involvert pasient.

• Behov for ekstra helsepersonell.

• Forstyrret arbeidsflyt eller forsinkelse i andre pasienters behandling.

• Behov for ekstra utstyr.

• Hendelsene medførte at pasienten måtte overflyttes til spesialavdeling/høyere behandlingsnivå.

• Forlenget liggetid for involvert pasient.

6.2 Særskilte tema

Meldeordningen publiserte syv læringsnotater i 2015 med stor variasjon i både tematikk og omfang. I årsrapporten fremkommer det at læringsperspektivet har vært førende i arbeidet med å identifisere tema som representerer systemproblemer. Temaer er således ikke valgt på grunn av et stort antall innmeldte hendelser innen et bestemt område, men basert på en vurdering av hvorvidt det synes å være muligheter for læring og forbedring på systemnivå. Tema velges også på bakgrunn av om det er behov for å løfte frem risikoområder. Et fellestrekk ved læringsnotatene er at de identifiserer risikoområder basert på innmeldte meldinger og fremmer forslag til forbedringsområder basert på innmeldte meldinger, nasjonale faglige retningslinjer der slike foreligger og for de fleste notatene systematisk gjennomgang av forskningslitteratur for å finne effektive tiltak.

Meldeordningen publiserte følgende læringsnotater i 2015:

• Uønskede hendelser ved ernæring i sykehus.

• Uønskede hendelser med metotreksat – kan de forebygges?3

• Meldinger om vold og aggresjon i spesialisthelsetjenesten.

• Gruppe B-streptokokker hos gravide og fødende – kan oppfølgingen bli bedre?4

• Akuttmottak – risikosone for pasientsikkerhet.

• Parenteral ernæring – en kompleks behandling.5

• Overfylt urinblære – en utfordring i sykehus.

7 Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem

Kvalitetsindikatorene har flere formål. De gir pasienter og pårørende et grunnlag for å ta mer kvalifiserte og informerte valg, de gir offentligheten informasjon om kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten og skal brukes til kvalitetsstyring og kvalitetsforbedring i tjenestene. Kvalitetsindikatorene skal også bidra til større åpenhet om kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene, og resultatene gjøres derfor regelmessig offentlig tilgjengelig.

Helsedirektoratet har siden 2012 hatt et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer for hele helse- og omsorgstjenesten. Som ledd i en treårig handlingsplan (2014–2017) for nasjonalt kvalitetsindikatorsystem har Helsedirektoratet stadig utviklet flere nasjonale kvalitetsindikatorer, fra 66 i 2014 til 97 kvalitetsindikatorer i 20156, som vist i tabell 7.1. I tillegg har antall publiseringer økt fra fire i 2014 til fem i 2015.

De nasjonale kvalitetsindikatorene fordeler seg på områdene somatisk helsetjeneste, psykisk helsevern og rus og kommunale helse- og omsorgstjenester. Tabell 7.1 viser denne fordelingen, med angivelse av nye indikatorer i parentes.

Resultater på enkeltindikatorene gir ikke et helhetlig bilde av kvaliteten i en helsetjeneste. Ved å se flere indikatorer innen et fagområde i sammenheng – «en pakke» av indikatorer – vil en kunne få et mer helhetlig bilde på et fagområde. I 2015 er det etablert flere slike «pakker».

7.1 Oppsummering av resultater

For å vise kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten på et overordnet nivå, kan resultatene for enkeltindikatorer sammenstilles og analyseres. Dette vil særlig være relevant for nasjonale helsemyndigheter for å følge utviklingen over tid på bestemte områder. Resultater for de samme enkeltindikatorene finnes og publiseres regelmessig både på regionalt, på helseforetaks- og sykehusnivå samt på fylkes- og kommunenivå. For pasienter, publikum og helse- og omsorgstjenesten, vil konkrete resultater for enkeltindikatorer eller «pakker» av kvalitetsindikatorer i en bestemt kommune eller klinikk, være mer egnet til å gi informasjon om kvaliteten i ulike deler av tjenestene.

I figur 7.1 er resultater for nasjonale kvalitetsindikatorer oppsummert og analysert. De fleste resultatene i denne analysen er beregnet med utgangspunkt i data fra 2015, sammenlignet med data fra 2014. Kvalitetsindikatorene er vurdert til å være positiv, stabil, negativ eller ikke i tidsserie (data strekker seg ikke over en toårsperiode). Et positivt resultat er først og fremst et uttrykk for en god utvikling fra 2014 til 2015, og viser ikke nødvendigvis grad av måloppnåelse.

Kilde: helsenorge.no

Det har vært en positiv utvikling på de fleste områdene som kan grupperes innen kvalitetsdimensjonene trygge og sikre samt tilgjengelig og rettferdig fordelt. Resultatene er stabile på de fleste områder innen dimensjonene virkningsfulle, involvere bruker og gi innflytelse, samordnet og preget av kontinuitet samt utnytte ressurser. Til sammen fire indikatorer viser en negativ utvikling. Det er observert negativ utvikling når det gjelder individuell plan for barnehabilitering og individuell plan for pasienter med diagnosen schizofreni i psykisk helsevern for voksne. Datagrunnlaget for indikatoren som måler individuell plan er imidlertid mangelfullt, og dette kan påvirke resultatet. Videre er det også målt en negativ utvikling innenfor sannsynlighet for reinnleggelse, henholdsvis for eldre pasienter etter brudd og eldre per kommune.

7.2 «Pakker» av nasjonale kvalitetsindikatorer

Resultatene på enkeltindikatorer gir ikke et helhetlig bilde av kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten. Ved å sette sammen resultater for et sett av indikatorer som sier noe om struktur, prosess og resultat – en «pakke» av indikatorer – vil det være mulig å danne seg et mer helhetlig bilde av kvaliteten i tjenesten. Slike «pakker» gjør det mulig å følge utviklingen innenfor et innsatsområde nærmere. Det er en forutsetning at det er tilgang til data på området. Det mangler fortsatt et tilstrekkelig datagrunnlag og nasjonale kvalitetsindikatorer innen enkelte fagområder til at vi kan gi et mer helhetlig bilde av kvaliteten i disse tjenestene. Myndighetene arbeider med å styrke kunnskap og datakvalitet på områdene psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og for kommunale helse- og omsorgstjenester, for i større grad å kunne følge med på tjenesteutviklingen på disse områdene. Det arbeides systematisk med å tilrettelegge data og publisering av resultater på stadig nye områder. Innenfor psykisk helsevern vil det fra 2017 bli etablert et nytt sett med nasjonale kvalitetsindikatorer knyttet til bruk av tvangsmidler i institusjon. Det skal da være mulig å følge utviklingen i bruk av både tvangsmidler og tvangsinnleggelser gjennom tertialvis publisering av data på helsenorge.no.

Det var flere «pakker» under utvikling i 2015. Nedenfor følger eksempler innen områdene hjerneslag, omsorgstjenester og pasientsikkerhet.

Behandling av hjerneslag

Årlig rammes rundt 15 000 personer av hjerneslag i Norge. Sykdommen er den tredje hyppigste dødsårsaken i landet, og en dominerende årsak til alvorlig funksjonshemming. Per mai 2016 består det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet av syv indikatorer som sier noe om kvaliteten på behandling av hjerneslag i Norge. Datakildene er Norsk hjerneslagsregister, Folkehelseinstituttet og Norsk pasientregister.

Det er i hovedsak fire stadier som måles innen behandling av hjerneslag:

• Tidlig behandling i sykdomsforløpet målt ved: Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen, trombolysebehandling av hjerneinfarkt innen 40 minutter og behandling i slagenhet etter akutt hjerneslag.

• Behandling mot tilbakefall målt ved: Antitrombotisk behandling etter hjerneinfarkt og blodfortynnende behandling etter hjerneinfarkt hos pasienter med atrieflimmer.

• Reinnleggelse etter utskrivning målt ved: Reinnleggelse av pasienter med hjerneslag over 67 år.

• Effekt av behandling målt ved: Overlevelse 30 dager etter innleggelse for hjerneslag.

Oppsummert oppnår de regionale helseforetakene jevnt over gode resultater på disse indikatorene. Det er imidlertid variasjon mellom regionale helseforetak, helseforetak og behandlingssteder, og det er nødvendig at tjenesten analyserer resultatene for å finne årsakene til variasjon. Nedenfor følger en nærmere oversikt over resultater for de ulike stadiene i behandlingen.

Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen

Trombolyse er en effektiv og trygg behandling for noen pasienter som får en blodpropp i hjernen (hjerneinfarkt). Figur 7.2 viser andelen pasienter med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse innen 4,5 timer. Fra 2011 til 2015 har det vært en økning i andel pasienter som får trombolysebehandling på landsbasis, fra 7,8 prosent i 2011 til 15,1 prosent i 2015. Det har vært en økning i bruken av trombolysebehandling i alle helseregionene i løpet av denne perioden, men forskjellen mellom regionen med høyest andel og regionen med lavest andel har holdt seg stabil på rundt 7 prosentpoeng.

Kilde: helsenorge.no

Trombolysebehandling av hjerneinfarkt innen 40 minutter

De nasjonale retningslinjene anbefaler at pasienter som er aktuelle for trombolyse bør utredes så raskt som mulig. Norsk hjerneslagregister har definert at høy måloppnåelse er når minst 50 prosent av pasientene som trombolysebehandles starter behandlingen innen 40 minutter etter innleggelse. Figur 7.3 viser at på landsbasis fikk 57 prosent av alle pasienter med hjerneinfarkt trombolysebehandling innen 40 minutter etter innleggelse i 2014. Alle helseregionene med unntak av Helse Nord RHF har høy grad av måloppnåelse på denne indikatoren.

Behandling i slagenhet etter akutt hjerneslag

Behandling i slagenhet er det eneste behandlingstilbudet ved akutt hjerneslag som reduserer dødelighet og funksjonshemming. Figur 7.3 viser at på landsbasis ble 90 prosent av pasientene i 2014 behandlet i en slagenhet. Dette er gode resultater internasjonalt. En del store sykehus i Helse Vest RHF og Helse Sør-Øst RHF har lav dekningsgrad i hjerneslagregisteret, noe som gjør at resultatene må tolkes med varsomhet. Sykehus med lav prosentandel bør likevel se på sine behandlingsrutiner og på kapasiteten ved slagenheten.

Kilde: helsenorge.no

Behandling mot tilbakefall

Antitrombotisk behandling etter hjerneinfarkt reduserer risikoen for nye hjerneinfarkter og andre sykdommer forårsaket av blodpropp. Nasjonale retningslinjer anbefaler at alle pasienter med hjerneinfarkt får slik behandling, med mindre pasientene har andre alvorlige tilstander som fører til andre anbefalinger. Norsk hjerneslagregister har definert at det er høy grad av måloppnåelse dersom over 95 prosent av pasientene får antitrombotisk behandling, og moderat måloppnåelse dersom mellom 85 og 95 prosent får slik behandling. I 2014 fikk 92 prosent av pasientene på landsbasis antitrombotisk behandling etter hjerneslag. Helse Midt-Norge RHF var den eneste helseregionen med høy grad av måloppnåelse (95 prosent).

Blodfortynnende behandling etter hjerneinfarkt hos pasienter med atrieflimmer

Behandling med antikoagulasjon (blodfortynnende) reduserer risikoen for nye hjerneinfarkter hos pasienter med atrieflimmer og anbefales i nasjonale retningslinjer. Norsk hjerneslagregister har definert at det er høy grad av måloppnåelse dersom over 70 prosent7 av pasienter med hjerneinfarkt og atrieflimmer får behandling med antikoagulasjon når de skrives ut av sykehuset. I 2014 fikk 67 prosent av pasientene med hjerneinfarkt og atrieflimmer behandling med antikoagulasjon ved utskriving fra sykehus. Helse Vest RHF var eneste helseregion som hadde høy grad av måloppnåelse, med 76 prosent, men det er flere sykehus i Helse Vest RHF som har en dekningsgrad under 70 prosent.

Reinnleggelse av pasienter over 67 år med hjerneslag

Reinnleggelse av pasienter er en nasjonal kvalitetsindikator som må tolkes med varsomhet, fordi reinnleggelser kan være tegn på både god og dårlig kvalitet. Høy sannsynlighet for reinnleggelse skyldes ikke nødvendigvis svikt i behandling eller omsorg, men kan være en følge av at pasienten har et komplekst sykdomsbilde som krever tett oppfølging. I slike tilfeller vil reinnleggelser kunne være god pasientbehandling. Andre ikke-planlagte reinnleggelser betraktes ofte som uttrykk for dårlig kvalitet i behandlingsforløpet. I 2015 var sannsynligheten for reinnleggelser innen 30 dager av eldre pasienter med hjerneslag 11,2 prosent på landsbasis. Helse Nord RHF hadde signifikant lavere sannsynlighet for reinnleggelser, og Helse Vest RHF hadde signifikant høyere sannsynlighet for reinnleggelser av disse pasientene, se figur 7.4.

Kilde: Folkehelseinstituttet

Overlevelse 30 dager etter innleggelse for hjerneslag

30 dagers overlevelse er publisert som nasjonal kvalitetsindikator i flere år, men på grunn av forskjellig valg av metode og datagrunnlag, skal man være forsiktig med å sammenligne resultatene fra ulike år. Figur 7.5 viser at fra 2011 til 2015 er det ingen statistisk signifikant endring over tid for 30 dagers overlevelse etter hjerneslag på landsbasis.

Kilde: Folkehelseinstituttet.

Omsorgstjenester

For omsorgstjenester i kommunene er flere nasjonale kvalitetsindikatorer etablert, både for brukere på sykehjem og for hjemmeboende som mottar omsorgstjenester.

Når det gjelder tjenester til brukere på sykehjem har det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet seks kvalitetsindikatorer. Datakildene er Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS) og Kommune-Stat-Rapportering (KOSTRA). Det er i hovedsak tilgangen på tjenester og i hvilken grad tjenester blir tilrettelagt for brukere med komplekse behov som måles innen sykehjem:

• Ventetid på sykehjemsplass.

• Beboere på sykehjem vurdert av lege siste 12 måneder.

• Legetimer per beboer i sykehjem.

• Beboere på sykehjem vurdert av tannhelsepersonell siste 12 måneder.

• Andel brukertilpassede plasser i enerom med bad/WC.

• Mottakere av habilitering og rehabilitering i institusjon med individuell plan.

For å gi et oversiktlig bilde av kvalitetsindikatorene for de kommunale helse- og omsorgstjenestene, presenteres disse av praktiske grunner på fylkesnivå. Resultater for den enkelte kommune er å finne på helsenorge.no. Figur 7.6 viser resultatene8 for de ulike kvalitetsindikatorene, illustrert med «trafikklys». Rødt viser fylker med lavest dekning (lavere enn 33 prosent av landsgjennomsnittet). Grønt viser de med høyest dekning (høyere enn 33 prosent av landsgjennomsnittet). Gult viser mellomnivået. Figur 7.6 viser at det er store variasjoner i resultatene mellom de ulike fylkene. Oslo har for eksempel høy andel beboere på sykehjem som er vurdert av tannhelsepersonell og av lege, men har lav andel brukertilpassede plasser i enerom med bad/WC. Finnmark har lav andel beboere vurdert av tannhelsepersonell og av lege, men har høyere andel enerom med bad/WC sammenlignet med Oslo.

Kilde: helsenorge.no

Ventetid på sykehjemsplass

På landsbasis har ni av ti tjenestemottakere fått langtidsplass på sykehjem innen 15 dager etter vedtak. Rogaland har høyest andel med 96,4 prosent, mens Telemark ligger lavest med 68,5 prosent. At man venter på en langtidsplass, betyr ikke at tjenestetilbudet nødvendigvis er uforsvarlig. Kommunen kan for eksempel tilby korttidsplass på sykehjem eller flere tjenester i hjemmet i ventetiden. Variasjon i ventetid mellom fylkene kan imidlertid tyde på at kommunene i ulik grad planlegger for og dimensjonerer sine tjenester ut fra innbyggernes behov.

Beboere på sykehjem vurdert av lege siste 12 måneder

Denne indikatoren viser andel langtidsbeboere på sykehjem som er blitt vurdert eller behandlet av lege siste 12 måneder. Et mål på god kvalitet er jevnlig vurdering og kontakt med lege. Det er ingen minimumsmål for denne indikatoren. På landsbasis fikk 50,2 prosent av sykehjemsbeboere vurdering av lege siste 12 måneder. Av figur 7.6 ser man at det er stor spredning mellom høyest og lavest, hvor Oslo har 78,9 prosent som er vurdert av lege siste 12 måneder og Vest-Agder har 27,8 prosent. Datagrunnlaget fra IPLOS er mangelfullt, og i 2015 var landsgjennomsnittet for andel beboere på sykehjem uten opplysninger om de er vurdert av lege på 21 prosent. Dette er en viktig årsak til variasjon i resultatene.

Legetimer per beboer i sykehjem

Denne indikatoren viser gjennomsnittlig antall legetimer per uke per beboer i sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie. Landsgjennomsnittet er 0,5 timer per beboer. Figuren viser at tilbudet er samlet mellom 0,4 og 0,7 legetimer per beboer i sykehjem på tvers av fylkene. Det er relativt store variasjoner mellom kommunene – fra 3,11 timer til 0,01 timer per uke. Kunnskap om lokale forhold er ofte en forutsetning for å kunne tolke tallene. Dersom to kommuner samarbeider om legetjenester, kan det i noen tilfeller medføre at en av kommunene i statistikken kommer ut med null timer legetjenester, mens den kommunen de samarbeider med får et for høyt legedekningstall. Tallene må derfor tolkes med forsiktighet.

Beboere på sykehjem vurdert av tannhelsepersonell siste 12 måneder

Denne indikatoren viser hvorvidt langtidsbeboere på sykehjem er blitt vurdert eller behandlet av tannhelsepersonell siste 12 måneder. På landsbasis er 33,4 prosent av langtidsbeboerne på sykehjem vurdert av tannhelsepersonell de siste 12 måneder. I Oslo er 59,2 prosent vurdert, mens i Finnmark er tallet 17,1 prosent. De fleste fylkene ligger i intervallet 25–35 prosent. Datagrunnlaget fra IPLOS er mangelfullt og varierende. I 2015 var landsgjennomsnittet for andel sykehjemsbeboere uten opplysninger på om de er vurdert av tannhelsepersonell siste 12 måneder på 41 prosent. Andelen manglende rapportering varierer fra 23 prosent i Hordaland til 66 prosent i Akershus. Dette er en viktig årsak til variasjon i resultatene. Tannhelsetjenestens rapportering til KOSTRA vitner om at faktisk andel er høyere.

Andel brukertilpassede plasser i enerom med bad/WC

Denne indikatoren måler hvor stor andel av plassene i institusjon som har eget rom som er tilpasset med eget bad/wc med direkte adkomst fra rommet. På landsbasis har 81,5 prosent av plassene direkte adkomst til bad/WC. Vest-Agder er det fylket med høyest andel (98,7 prosent) mens Oslo er fylket med lavest andel (57,7 prosent). Institusjoner som omfattes, er sykehjem, aldershjem eller boform med heldøgns pleie/omsorg.

Mottakere av habilitering og rehabilitering i institusjon med individuell plan

Pasienter og brukere med behov for langvarige, koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til individuell plan. Landsgjennomsnittet er på 3,1 prosent. Høyest andel har Finnmark med 9,1 prosent. Ingen andre fylker kommer over 6,1 prosent. På landsbasis har 61,6 prosent av tjenestemottakerne med vedtak om habilitering og rehabilitering i institusjon ikke individuell plan. For 24 prosent av tjenestemottakerne ble individuell plan ansett til ikke å være relevant. En annen forklaring på lave andeler, er underrapportering til IPLOS. I 2015 var landsgjennomsnittet for andel uten rapportering på individuell plan på 10,5 prosent.

Helsetjenester til tjenestemottakere i eget hjem

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet har ni kvalitetsindikatorer som gir et bilde av helse- og omsorgstjenester til tjenestemottakere som bor i eget hjem. Datakilden er Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS) og PAI-registeret (Personaladministrativt informasjonssystem).

Disse kvalitetsindikatorene er:

• Mottakere av habilitering og rehabilitering i hjemmet med individuell plan.

• Hjelp til å reise til og fra arbeid og utdanning.

• Hjelp til å reise til og fra organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktiviteter.

• Bistand til arbeid og utdanning.

• Bistand til organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktiviteter.

• Ventetid for helsetjenester i hjemmet.

• Ventetid for støttekontakt.

• Ventetid for dagsenteraktivitet.

• Sykefravær.

Overordnet ser man at en lav andel av brukere med tjenesten rehabilitering i hjemmet har en individuell plan. Indikatorene viser at eldre tjenestemottakere er mindre fornøyd med mengden tjenester som blir gitt for å kunne ha en aktiv og meningsfull tilværelse sammen med andre, enn unge. Det er kort ventetid på kommunale helse- og omsorgstjenester i hjemmet tross relativt høyt sykefravær blant de ansatte.

Mottakere av habilitering og rehabilitering i hjemmet med individuell plan

Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til individuell plan. Figur 7.7 viser at på landsbasis har 14,4 prosent av tjenestemottakerne med vedtak om habilitering eller rehabilitering i hjemmet en virksom individuell plan. Det er stor variasjon mellom fylkene. I 2015 hadde Oppland og Finnmark høyest andel, med henholdsvis 40,5 og 30,5 prosent. Oslo hadde den laveste andelen med 1,4 prosent. Resultatene må tolkes med forsiktighet. Ulikheter mellom fylker og kommuner kan blant annet skyldes manglende rapportering og mangel på kunnskap om gjeldende regelverk.

Kilde: helsenorge.no

Det har vært en svak økning over tid. I 2009 hadde 10 prosent av tjenestemottakerne med vedtak om habilitering og rehabilitering i hjemmet en virksom individuell plan.

Aktiv og meningsfull tilværelse sammen med andre

Personer med behov for omsorgstjenester har rett til sosiale tiltak som bidrar til en mest mulig aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. Det er etablert fire nye nasjonale kvalitetsindikatorer som måler dette:

• Hjelp til å reise til og fra arbeid og utdanning.

• Hjelp til å reise til og fra organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktiviteter.

• Bistand til arbeid og utdanning.

• Bistand til organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktiviteter.

Tabell 7.2 viser resultatene for hver indikator.

Det måles hvorvidt brukeren opplever at behov og ønske er innfridd, delvis innfridd eller ikke innfridd. Tiltaket som innfris hos flest brukere er bistand til arbeid og utdanning. Tiltaket som innfris hos færrest brukere er hjelp til å reise til og fra organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktiviteter. Oslo er det fylket som i størst grad innfrir brukernes behov og ønsker, og mellom 70 og 80 prosent av brukerne får innfridd sine ønsker og behov på de fire ulike indikatorene. Troms og Møre og Romsdal er fylkene som i minst grad innfrir brukernes behov og ønsker. Det er store variasjoner mellom aldersgrupper. Søkerens behov og ønsker skal ligge til grunn for vurdering av behov. Ulik tolkning av behov eller ønsker kan bidra til ulik registreringspraksis i kommunene og dermed usikkerhet med hensyn til om man registrerer det samme i alle kommuner. Resultatene må derfor tolkes med forsiktighet.

Ventetider

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet har fire kvalitetsindikatorer som gir et bilde av ventetid fra kommunen har fattet vedtak om en helse- og omsorgstjeneste i hjemmet, til tjenesten er mottatt. Indikatorene viser om kommunen oppfyller vedtak som er fattet, og om det er samsvar mellom tjenester og behov. Videre setter de fokus på hvordan brukerens rettsikkerhet blir ivaretatt gjennom kommunens vedtakspraksis. Datakilden er Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS). Følgende indikatorer er relevante for brukere som bor i eget hjem:

• Ventetid for helsetjenester i hjemmet.

• Ventetid for støttekontakt.

• Ventetid for dagsenteraktivitet.

Resultatet er vist i tabell 7.3.

Negativ ventetid er en betegnelse for innvilgelser hvor tjenesten tilsynelatende starter før det er fattet et formelt vedtak. I mange kommuner blir tjeneste startet hos mottaker før et formelt vedtak er fattet. Det gjelder mottakere som trenger et tiltak raskt. Negativ ventetid kan være positivt fordi det viser at kommunene handler raskt, men det kan også skyldes feil i registrering av datoer. Resultatene må derfor tolkes med forsiktighet.

Sykefravær

Indikatoren viser andel sykefravær blant ansatte i pleie- og omsorgstjenesten som gir tjenester til hjemmeboende. Sykefravær anses å ha innvirkning på kvaliteten på tjenestene. Ved sykefravær kan det bli mindre tid til hver enkelt bruker, og/eller hjemmebesøk kan bli forsinket eller avlyst. Ved vikarinnsats er det fare for at viktig erfaring går tapt eller må opparbeides på nytt over tid. Nye ansatte påvirker også forutsigbarhet og kontinuitet for brukerne av tjenestene.

Tabell 7.4 viser at andel sykefravær varierer mellom 9,6 prosent i Vest-Agder til 13,3 prosent i Troms for ansatte ved tjenester for hjemmeboende brukere. Ingen fylker skiller seg ut når det gjelder fordeling av sykefravær på egenmeldt/legemeldt. Sykefravær er vist i prosent av avtalte årsverk blant kommunalt ansatt personell i faste arbeidsforhold.

Pasientsikkerhet

Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender (2014–2018)9 har som overordnet mål å redusere pasientskader og skape varige strukturer for pasientsikkerhetsarbeid samt fremme pasientsikkerhetskultur. Programmet gjennomføres både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Programmet kartlegger pasientskader og gjennomfører regelmessige undersøkelser av pasientsikkerhetskultur, samt arbeider for at kunnskap om pasientskader og uønskede hendelser i alle ledd av helsetjenesten systematisk brukes til forbedring av pasientsikkerhet. Styringsgruppen for pasientsikkerhetsprogrammet følger opp styringsparametere i programperioden som i hovedsak er nasjonale kvalitetsindikatorer innenfor følgende hovedområder:

• Infeksjon og skader: Prevalensmålinger for infeksjoner, insidensmålinger for infeksjon etter kirurgiske inngrep, GTT undersøkelse for pasientskader.

• Kultur og erfaring: Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen, pasienterfaringer ved norske sykehus.

• Overlevelse: Andel overlevelse 30 dager etter sykehusinnleggelse.

På et overordnet nivå er resultatene på alle tre områder stabile eller viser svak positiv utvikling. Infeksjonsnivåene er lave og stabile, og andel pasientskader har nedadgående trend. Andel som overlever 30 dager etter sykehusinnleggelse går også i positiv retning. Innenfor kultur og erfaringer er det også positive resultater, men enkelte områder som for eksempel samhandling sett fra pasientens perspektiv, er viktige forbedringsområder.

Infeksjon og skader

Prevalensundersøkelser for infeksjoner i norske sykehus og sykehjem måler forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner. I disse undersøkelsene beregnes andelen pasienter med en helsetjenesteassosiert infeksjon på én utvalgt dag.

Figur 7.8 viser målinger gjort fra mai 2010 til november 2015. Grafene viser en stabil utvikling over tid for infeksjoner både i sykehus og sykehjem.

Kilde: Folkehelseinstituttet

Insidensmålinger for infeksjon etter kirurgisk inngrep

Indikatoren viser forekomst av infeksjoner etter kirurgiske inngrep, aortakoronar bypass kirurgi (AK bypass), keisersnitt, galleblære, totalprotese og hemiprotese. Figur 7.9 viser at forekomsten av infeksjon er relativt lik for de ulike gruppene. Hemiprotese ligger jevnt noe høyere enn de andre kirurgiske inngrepene. Det har vært en økning i forekomsten av totalprotese og hemiprotese i 2015.

Kilde: helsenorge.no

Pasientskader

Alle helseforetak måler pasientskader med samme, standardiserte metode. For å vite hvor mange pasienter som skades, undersøker alle helseforetak i Norge et utvalg pasientjournaler for å avdekke pasientskader. Hensikten er at ledere i helseforetakene skal kunne følge forekomst av pasientskader i virksomheten over tid og iverksette tiltak på risikoområder. En gang i året estimeres nasjonale tall. Målet er at andel pasientskader skal reduseres med 25 prosent fra 2012 til utgangen av 2018, målt ved metoden Global Trigger Tool (GTT). Målingene som er gjort i perioden 2010–2015 viser at andel pasientskader gikk ned i perioden 2010–2012, men har vært stabil siden 2012. I 2015 var andel pasientskader 13,7 prosent. Dette er likt som i 2012, se tabell 7.5.

Pasientsikkerhetskultur

I 2012 og 2014 ble pasientsikkerhetskulturen kartlagt i alle behandlingsenheter i spesialisthelsetjenesten. Pasientsikkerhetsprogrammets målsetting er at svarandelen på undersøkelsen ved hvert helseforetak skal være minst 70 prosent og at minst 80 prosent av respondentene i alle enheter rapporterer om et godt pasientsikkerhetsklima.

I 2012 var svarprosenten 65 prosent, mens den var 62 prosent i 2014. Resultatene fra 2014 viser at 56 prosent av de kartlagte behandlingsenhetene hadde modent sikkerhetsklima, mens 63 prosent av alle behandlingsenhetene hadde modent teamarbeidsklima. Sikkerhetsklima handler om hvor lett medarbeiderne synes det er å snakke om risiko og uønskede hendelser ved sitt arbeidssted. Teamarbeidsklima handler om i hvilken grad de ansatte føler de får støtte fra sitt team til å prioritere trygg pasientbehandling. Det viktigste formålet med undersøkelsen er økt lokal oppmerksomhet på pasientsikkerhetskultur og lokalt forbedringsarbeid i den enkelte enhet basert på resultatene.

Pasienterfaringer ved somatiske sykehus

Folkehelseinstituttet, Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten gjennomfører årlig en nasjonal undersøkelse blant pasienter som har hatt opphold ved sengeposter på norske somatiske sykehus. Resultatene for denne kvalitetsindikatoren gir sykehusene relevant informasjon til kvalitetsforbedringsprosesser. På flere områder har det vært en positiv utvikling i pasienterfaringer med sykehusene over tid, jf. figur 7.10. De områdene der det har vært størst forbedring er informasjon, pleiepersonellet, legene og organisering. Som tidligere år rapporterte pasienter i 2015 best erfaringer med indikatorene ivaretakelse av pårørende, pleiepersonellet og legene. Undersøkelsen viser at det er forbedringspotensial i norske sykehus sett fra pasientenes perspektiv, spesielt når det gjelder utskrivning, samhandling, ventetid og organisering av sykehusets arbeid. Dette er de samme områdene som i tidligere undersøkelser. Det er fortsatt betydelig variasjon i pasienterfaringer mellom sykehusene.

Kilde: helsenorge.no

Overlevelse

Sannsynlighet for at en pasient har overlevd etter 30 dager etter sykehusinnleggelse kan avhenge av flere faktorer, ikke bare kvaliteten på den medisinske behandlingen. Slike faktorer kan for eksempel være organisatoriske forhold, kodepraksis og datakvalitet. Dette er en indikator som fortrinnsvis må følges over tid. Det er flere eksempler på at denne typen målinger har resultert i konkrete forbedringstiltak for å ivareta pasientsikkerhet, hvor man i ettertid har kunnet vise gode resultater. Figur 7.11 viser sannsynlighet for overlevelse 30 dager etter sykehusinnleggelse uansett årsak til innleggelse, på nasjonalt nivå. Nasjonale resultater viser 95 prosent sannsynlighet for overlevelse ved innleggelse på sykehus. Dette er tilsvarende som i 2014.

Kilde: Folkehelseinstituttet

7.3 Variasjon i målt kvalitet

Kunnskap om årsaker til variasjon for de nasjonale kvalitetsindikatorene er viktig for å kunne tolke resultatene og for å kunne bruke disse i kvalitetsforbedringsarbeidet. Nasjonale kvalitetsindikatorer har gått gjennom en kvalitetssikringsprosess slik at indikatorene er relevante for måling av god kvalitet og for å sikre best mulig datakvalitet. For spesialisthelsetjenesten kan de fleste indikatorene sammenligne behandlingssteder, helseforetak og regionale helseforetak. For den kommunale helse- og omsorgstjenesten måles det på fylkes- og kommunenivå. De nasjonale kvalitetsindikatorene kan brukes til å se på endringer over tid, spredning i resultater mellom ulike enheter og avvik fra mål.

For enkelte nasjonale kvalitetsindikatorer er det fastsatt mål, for eksempel basert på nasjonale faglige retningslinjer eller krav i lovverket. Dermed kan avvik fra måloppnåelse registreres. Der det er spesifiserte mål knyttet til kvalitetsresultater er det lite ønskelig med stor variasjon i måloppnåelse mellom geografiske enheter.

For mange av indikatorene er det derimot ikke klare definisjoner for hva som er rett nivå for måloppfyllelse. Regionale helseforetak og behandlingsenheter, kommuner og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten, bør derfor gjøre seg kjent med sine resultater. Videre bør de analysere årsaker dersom deres virksomhet avviker fra andre enheter det er naturlig å sammenligne seg med, eller fra et ønsket mål eller nivå. Faktorer som datakvalitet, registreringsrutiner, praksisforskjeller samt mangelfullt datagrunnlag kan i noen tilfeller forklare noe av variasjonen i resultater for nasjonale kvalitetsindikatorer, slik at det må tas forbehold ved tolkning av resultatene. For et helseforetak eller kommune, kan det også være grunn til å tolke sterke avvik fra et landsgjennomsnitt eller fra andre enheter, som uønsket variasjon og tegn på lav kvalitet.

Nedenfor følger eksempler på resultater for nasjonale kvalitetsindikatorer der det er fastsatt mål (akuttmedisinske tjenester og pakkeforløp kreft), men også et eksempel der det ikke er fastsatt mål og der det er variasjon i resultater (reinnleggelser av eldre).

7.3.1 Akuttmedisinske tjenester

For akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus er det satt et krav i akuttmedisinforskriften til svartid på medisinsk nødnummer 113, hvor 90 prosent av henvendelsene skal være besvart innen 10 sekunder. I tillegg er det etablert veiledende responstider for tid fra 113-oppringning til ambulanse er på hendelsesstedet i akutte situasjoner, hvor målet er 12 minutter i tettbygde strøk10 og 25 minutter i grisgrendte strøk.

Resultater for tredje tertial 2015 viser at Helse Midt-Norge RHF og Helse Sør-Øst RHF oppfyller kravet om å besvare 90 prosent av anropene til medisinsk nødnummer 113 innen 10 sekunder, mens Helse Vest RHF ligger tett opptil 90 prosent-kravet. Helse Nord RHF ligger lavere enn kravet og lavere sammenlignet med de andre helseforetakene. Det er forventet at resultatene for Helse Nord RHF blir bedre etter hvert som flere AMK-sentraler tar i bruk det nye nødnettet.

Figur 7.12 og 7.13 viser andelen akutte hendelser hvor ambulansen er fremme innen henholdsvis 12 minutter i tettbygde strøk og 25 minutter i grisgrendte strøk. I mange tilfeller når ikke ambulansen frem i forhold til de veiledende responstidene. Enkelte fylker skiller seg ut med lavere andel hendelser hvor ambulansen er fremme innenfor de veiledende kravene. Variasjonene er størst mellom tettbygde strøk med en differanse på 27 prosentpoeng mellom fylket der størst andel ambulanser er fremme innen 12 minutter og lavest andel ambulanser er fremme innen 12 minutter. I grisgrendte strøk er forskjellene mindre, med en differanse på 12 prosentpoeng. Fordi posisjonsdata for en hendelse ikke blir rapportert, er hendelser i tettbygd strøk definert som hendelser som har funnet sted i en kommune som er tilknyttet et tettsted med 10 000 innbyggere eller flere. Denne måten å definere tettbygd strøk på kan slå uheldig ut for enkelte kommuner, og resultatene bør derfor tolkes med noe varsomhet.

Kilde: helsenorge.no

Kilde: helsenorge.no

7.3.2 Pakkeforløp for kreft

Pakkeforløp for kreft ble implementert i 2015 gjennom tre faser. De kreftformene som har størst volum som brystkreft, prostatakreft, tykk- og endetarmskreft og lungekreft ble implementert fra 1.1.2015, de 10 neste pakkeforløpene ble implementert fra 1.5.2015 og de siste 14 fra 1.9.2015.

Datakildene er Norsk pasientregister. Implementeringen er ny, og det må påregnes noe tid for å få tilstrekkelig datakvalitet. Resultatene må derfor tolkes med varsomhet.

Basert på tilgjengelige data må måloppnåelsen for pakkeforløp kreft vurderes til å være god i implementeringsåret. Målet om at 70 prosent av alle nye kreftpasienter skal plasseres inn i et pakkeforløp er nådd på nasjonalt nivå. Målet om at 70 prosent av pakkeforløpene skal være gjennomført innen maksimal anbefalt forløpstid er nådd for fem av de 14 pakkeforløpene på nasjonalt nivå. Fem andre pakkeforløp ligger mellom 60 og 70 prosent. Tabell 7.6 viser at 79,5 prosent av alle nye kreftpasienter ble inkludert i et pakkeforløp tredje tertial, 2015.

Andel pakkeforløp gjennomført innen maksimal anbefalt forløpstid

Det er en målsetning at 70 prosent av pakkeforløpene skal være gjennomført innen maksimal anbefalt forløpstid. Tabell 7.7 viser andel gjennomførte pakkeforløp kreft innen maksimal anbefalt forløpstid. De fleste kreftformer ligger over eller tett opptil målet om 70 prosent gjennomføring innen maksimal anbefalt forløpstid. Blærekreft er det pakkeforløpet der størst andel (85,5 prosent) av pakkeforløp gjennomføres innen maksimal anbefalt forløpstid. Prostatakreft (43,9 prosent) og livmorhalskreft (44,6 prosent) er pakkeforløpene hvor lavest andel gjennomføres innen maksimal anbefalt forløpstid. Figur 7.14 viser en oversikt på helseforetaksnivå over andel pakkeforløp gjennomført innen maksimal anbefalt forløpstid.

Kilde: helsenorge.no

7.3.3 Reinnleggelser av eldre

Om lag 15 prosent av alle eldre blir akutt reinnlagt på sykehus innen 30 dager etter utskrivning. Reinnleggelse av eldre er en nasjonal kvalitetsindikator og defineres som en akutt innleggelse av pasienter som er 67 år og eldre innen 30 dager etter utskrivning fra et primæropphold i sykehus. Indikatoren kan si noe om kvaliteten både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, sykehusbehandlingen og samhandlingen mellom nivåene. Hva som er rett nivå for antall reinnleggelser på nasjonal basis, er usikkert.

Variasjonen i forekomst av reinnleggelser er betydelig i ulike geografiske områder. Analyser foretatt av Folkehelseinstituttet (2016) av data fra 2015 viste at forekomsten av reinnleggelser varierte betydelig mellom kommuner fra 8,8 prosent til 21,6 prosent sannsynlighet for reinnleggelse. Reinnleggelsessannsynlighet for sykehus varierte fra 11,1 til 18,8 prosent i 2015. Folkehelseinstituttets analyser på fylkesnivå viste at sannsynligheten for reinnleggelse var lavest i Finnmark og Troms, og høyest i Oslo, Rogaland og Sør-Trøndelag. Analysene på KOSTRA-gruppenivå viste at sannsynligheten for reinnleggelse var signifikant høyere enn referanseverdien i storbyene Oslo, Bergen, Trondheim og Stavanger.

Sannsynlighet for reinnleggelse avhenger i stor grad av hvilken diagnosegruppe pasienten tilhører. I perioden 2013–2015 var det prosentvis flest reinnleggelser etter primærinnleggelse for astma/KOLS (27,5 prosent). Dernest er det prosentvis mange reinnleggelser for pasienter med hjertesvikt og lungebetennelse, mens pasienter med hjerneslag og brudd har lavest forekomst av reinnleggelser – 10,0 prosent for brudd. Det er til dels store variasjoner mellom sykehusene innen de enkelte diagnosegruppene. For eksempel varierer sykehusenes rater for reinnleggelse for astma/KOLS-pasienter fra 8,3 til 36,6 prosent av alle primæropphold i sykehus.

Folkehelseinstituttet har pekt på at faktorer som geografiske forskjeller, kommunestørrelse og avstand til nærmeste sykehus kan ha betydning for hvorvidt pasienter oftere legges inn og reinnlegges i spesialisthelsetjenesten. Sannsynlighet for reinnleggelse kan også ha sammenheng med kvaliteten på tjenestene, organisering av og samhandling mellom disse. Med økende alder øker risikoen for kroniske lidelser, og mange eldre har en eller flere kroniske tilstander. Enkelte eldre pasienter er derfor spesielt sårbare og utsatt for reinnleggelse. For noen pasienter vil derfor en reinnleggelse være uunngåelig og et tegn på god behandling. For andre pasienter kunne en reinnleggelse ha vært unngått. Akutte reinnleggelser kan være en belastning for både pasienten, pårørende og helsetjenesten. Man bør være varsom med å trekke bastante slutninger uten å analysere resultatene og forholdene på det enkelte behandlingsstedet nærmere. Ifølge Folkehelseinstituttet er en mulig oppfølging å undersøke nærmere samhandlingen mellom sykehus og kommuner som har høy sannsynlighet for reinnleggelse.

8 Uønsket variasjon i forbruk

Det ble i Meld. St. 12 (2015–2016) Kvalitet og pasientsikkerhet 2014 varslet at meldingen for 2015 skulle gi en nærmere omtale av variasjon. Bakgrunnen for dette er økt internasjonal og nasjonal oppmerksomhet omkring variasjon i helsetjenesten. Stor variasjon kan være uttrykk for uønsket variasjon og kan utfordre målet om at befolkningen skal ha likeverdig tilgang til gode og trygge helse- og omsorgstjenester uavhengig av bosted og sosial situasjon. De nasjonale kvalitetsindikatorene og variasjon i disse er omtalt i kapittel 7.

Dette kapitlet tar utgangspunkt i uønsket variasjon i forbruk. Den norske versjonen av helseatlas ble lansert i 2015 av Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) i Helse Nord RHF. Helseatlas er et verktøy som ble utviklet i USA for mer enn 20 år siden og er siden spredt internasjonalt. Den norske versjonen av helseatlas er et verktøy for å sammenligne forbruket av helsetjenester i forskjellige geografiske områder. Atlaset viser hvilket forbruk av helsetjenester befolkningen i et geografisk område har, uavhengig av hvilket sted pasientene behandles. De to helseatlasrapportene som ble publisert i 2015 så på variasjon i forbruk av helsetjenester innenfor dagkirurgi og barnehelse for utvalgte diagnosegrupper. Begge rapportene avdekket stor geografisk variasjon og gir grunn til å reise spørsmål ved om det er likeverdige helsetilbud i Norge på disse områdene, og om dette påvirker kvalitet og pasientsikkerhet.

Å analysere geografisk variasjon i forbruk er ikke noe nytt som kom med helseatlas. De årlige Samdata-rapportene for spesialisthelsetjenesten og den årlige samhandlingsstatistikken fra Helsedirektoratet, belyser også variasjon i bruk av helsetjenester. Kapitlet gir også en kort omtale av variasjon i forbruk fra andre kilder enn helseatlas.

Mens Samdata vektlegger variasjon i liggetid, effektivitet og kapasitetsutnyttelse i spesialisthelsetjenesten på fagområder, presenterer helseatlaset geografisk variasjon i forbruk på diagnosenivå. Formålet med helseatlaset er, ifølge SKDE, å bidra til å skape likeverdige tjenester av god kvalitet.

Noe variasjon er både naturlig og ønskelig og kan ha mange årsaker. Variasjon er for eksempel en forutsetning for utprøving og evaluering av ulike tilnærmingsmåter for å vinne ny kunnskap. I den grad det foreligger stor variasjon i forbruk som ikke kan forklares med forskjeller i befolkningens sykelighet og/eller preferanser, må en stille spørsmål ved om denne variasjonen er uttrykk for uønsket variasjon.

Internasjonal forskning har i flere år rettet oppmerksomheten mot at betydelige drivkrefter både på tilbuds- og etterspørselssiden driver fram unødvendig og uønsket ressursbruk i helsetjenestene. Internasjonalt er det stor oppmerksomhet rettet mot overbehandling og unødvendig undersøkelse, diagnostikk og behandling av pasienter.

Variasjon i forbruk av helsetjenester kan være uttrykk for både underbehandling og overbehandling. Underbehandling er alvorlig ved at noen ikke får den helsehjelpen de burde ha. Overbehandling er alvorlig både fordi det utsetter pasientene for unødig risiko og fordi det representerer sløsing med ressursene. En kartlegging av variasjon i forbruk er også viktig ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv for å påse at pasientgrupper med liten effekt av en behandling eller inngrep ikke utsettes for unødvendig risiko. Samtidig vil variasjon som skyldes underdiagnostikk og underbehandling innebære et dårligere behandlingsresultat eller funksjonsnivå enn hva man ellers kunne oppnådd.

For de fleste områder foreligger det lite kunnskap om hva som er «riktig» omfang og nivå av helsetjenester. Variasjon i forbruk av helsetjenester sier heller ikke noe om resultat og kvalitet på den behandlingen eller omsorgen som gis den enkelte pasient. Når studier av forbruk viser stor variasjon, er det derfor grunn til å foreta ytterligere analyser og forskning for å kunne konkludere om denne variasjonen er uønsket eller ikke, og om det er uttrykk for overbehandling eller underbehandling.

Det kan være mange årsaker til variasjon i bruk av helsetjenester. En del variasjon kan være tilfeldig og ikke uttrykk for systematiske forskjeller. Variasjon kan også bunne i ulik pasientpopulasjon som alder, kjønn og forskjeller i sykelighet og andre forhold som man derfor må korrigere for i studier av variasjon. Det er lett å tolke at stor variasjon i tilbudet eller i bruken av helse- og omsorgstjenester er uheldig og vitner om for store forskjeller i tilgang til tjenester. På den annen side er liten variasjon ingen garanti mot under- eller overbehandling. Slike tolkningsvansker bidrar til at det kan være vanskelig å konkludere om variasjonsbredden i den enkelte tjeneste er uønsket eller ikke.

Ved veldefinerte sykdommer og tilstander der det foreligger godt dokumenterte effektive behandlingsmåter, bør variasjon i forbruk være liten når det korrigeres for sykelighet i befolkningen. Ved mindre veldefinerte sykdommer og tilstander og/eller der kunnskapsgrunnlaget for ulike behandlingsmåter er svakere, vil trolig variasjonen være større. Påvist variasjon må være gjenstand for en konkret vurdering før man kan si noe om dette er akseptabelt eller ikke. For å vurdere over- eller underforbruk av en tjeneste, er det nødvendig med forskningsbaserte faglige retningslinjer og prioriteringsveiledere som sier noe om hvilken diagnostikk, behandling eller omsorg som skal ytes for hvilke indikasjoner. Dette er faglige spørsmål som fordrer involvering av fagmiljø, forskning på og kunnskap om sammenhengen mellom forbruk, kvalitet og pasientsikkerhet.

8.1 Helseatlas

Helseatlaset er utviklet i Helse Nord RHF v/Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE). Helseatlas.no er en nettbasert karttjeneste som består av et interaktivt Norgeskart med tilhørende faktaark for hvert enkelt fagområde som belyses. I tillegg er det en rapport som redegjør for metode og mer inngående beskrivelse av hver tilstand og hvert inngrep.

Hittil er helseatlas.no utviklet innen to områder – dagkirurgi og helsetjenester til barn. Informasjonen framstilles som kjønns- og aldersjusterte forbruksrater per tjeneste (antall utførte inngrep per 100 000 innbyggere) for befolkningen i boområdene til landets helseforetak. Boområde defineres som det geografiske området som inngår i det enkelte helseforetaks opptaksområde. Helseatlas viser ulike aspekter ved behandlingen, eksempelvis om behandlingen er utført i offentlige sykehus eller av privat behandler med avtale om offentlig finansiering.

8.1.1 Variasjon i forbruk av dagkirurgi

Helseatlas for dagkirurgi med tilhørende rapport ble lansert i januar 2015. I rapporten analyseres 12 kirurgiske inngrep som vanligvis blir utført som dagbehandling, det vil si uten innleggelse. Disse inngrepene utgjør i volum om lag halvparten av dagkirurgien. Analysene er basert på data fra Norsk pasientregister (NPR) i perioden 2011–2013.

Tabell 8.1 viser variasjon i forbruk av ulike dagkirurgiske inngrep mellom boområder, og forholdet mellom høyest og lavest rate.

Analysene av de 12 dagkirurgiske inngrepene viser at forbruket varierer til dels svært mye mellom befolkningene i boområdene. For 9 av 12 inngrep har områdene med høyest forbruk over dobbelt så høy rate som områdene med lavest forbruk. Uten kjent variasjon i sykelighet må en slik variasjon ifølge rapporten vurderes som uforklarlig og dermed som et uttrykk for at disse inngrepene ikke er likeverdig fordelt i befolkningen. Rapporten konkluderer med at variasjonen derfor må kunne kalles uønsket. For meniskoperasjoner er forholdstallet hele 4,13, mens for lyskebrokkoperasjoner som er svært likeverdig fordelt, er forholdstallet 1,24.

Rapporten påpeker at en av hovedårsakene til at forbruket av helsetjenester varierer mellom befolkningsområder, kan tilskrives variasjoner i praksis mellom fagfolk. En viktig adressat for å arbeide videre med påvist uønsket variasjon vil derfor være de aktuelle fagmiljøene. For de fleste av de dagkirurgiske inngrepene er det ikke utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer, men flere har klare kriterier i prioriteringsveilederne for hvilken alvorlighetsgrad som skal gi rett til behandling.

8.1.2 Variasjon i forbruk av helsetjenester hos barn

Barnehelseatlaset med tilhørende rapport ble utgitt i september 2015. Rapporten er utarbeidet av SKDE i samarbeid med Norsk barnelegeforening. Fagmiljøet har hatt en sentral rolle i utformingen av rapporten. Rapporten omhandler alle offentlig finansierte somatiske helsetjenester for barn (0–16 år) i Norge i perioden 2011–2014. Barne- og ungdomspsykiatri er ikke inkludert. Rapporten inkluderer alle konsultasjoner hos fastlege og legevakt og alle konsultasjoner og innleggelser i spesialisthelsetjenesten for årene 2011 til 2014. Hoveddiagnoser knyttet til svangerskap, fødsel og barsel er utelatt.

Resultatene fra analysene viser ifølge rapporten et betydelig omfang og overraskende geografiske forskjeller i forbruk av helsetjenester gitt til verdens antatt friskeste barnebefolkning. Hvert tredje barn er årlig i kontakt med spesialisthelsetjenesten, mens 2/3 av alle barn har minst én konsultasjon i primærhelsetjenesten.

Primærhelsetjenesten

Hvert år foretas ca. 1,8 millioner konsultasjoner for barn 0–16 år hos fastleger og i legevakttjenesten. Dette gir en årlig forbruksrate på 168 000 konsultasjoner per 100 000 barn. Gjennomsnittlig har hvert barn årlig 1,7 konsultasjoner i primærhelsetjenesten. Rundt 17 prosent av konsultasjonene er legevaktkonsultasjoner.

I 2014 hadde 65 prosent av alle barn minst en konsultasjon i primærhelsetjenesten, hvilket innebærer at gjennomsnittlig antall konsultasjoner var 2,6 for barn som var i kontakt med primærhelsetjenesten dette året. Mange barn, i alt 60 prosent i aldersgruppen 0–16 år, hadde enten ingen eller én konsultasjon i løpet av 2014, mens 40 prosent hadde to eller flere konsultasjoner. Forbruket av fastlege og legevakt er høyest blant barn i aldersgruppen 0–2 år.

Innenfor primærhelsetjenesten er det totalt sett lite variasjon i forbruksratene mellom helseforetakenes opptaksområder. Barn i boområdene Akershus og Vestfold har høyest forbruk, mens barn i boområdene Bergen og Telemark har lavest forbruk. Forskjell i forbruksraten mellom lavest og høyest forbruk er 17–18 prosent. Selv om variasjonen er liten, er det ifølge rapporten grunn til å diskutere om det totale forbruket står i forhold til sykdomsbelastningen i barnebefolkningen. Det pekes på at Norge i internasjonalt perspektiv har en frisk barnebefolkning og at mange konsultasjoner for barn antakelig gjelder vanlige sykdommer, som virus- og luftveisinfeksjoner, omgangssyke, lettere eksem, allergier og annet. Rapporten peker samtidig på at det er naturlig at særlig foreldre til små barn blir usikre når barnet får feber og er sykt og at krav fra barnehage og skole om legeundersøkelser bidrar til det høye forbruket. Primærlegeforbruket begrenses dessuten i liten grad av tilgjengelighet eller økonomi.

Spesialisthelsetjenesten

Det gjennomføres årlig 865 000 innleggelser, polikliniske konsultasjoner og dagbehandlinger hos 335 000 barn i alderen 0–16 år i somatisk spesialisthelsetjeneste, inkludert private avtalespesialister. En økende andel barn har kontakter både for kirurgiske og medisinske tilstander.

For alle kontakter med spesialisthelsetjenesten, inkludert private avtalespesialister er forbruksraten 40 prosent høyere i boområdet med høyest forbruk (Sørlandet) enn i boområdet med lavest forbruk (Stavanger). Går en nærmere inn på variasjon i innleggelser, finner en at barn fra boområde Vestfold innlegges nesten dobbelt så ofte som barn som sogner til boområde Oslo universitetssykehus.

Rapporten beskriver variasjonen som moderat, men sier samtidig at det er grunn til å spørre om denne variasjonen er berettiget. Rapporten påpeker at det er viktig at barn med behov for medisinsk behandling får denne raskt og uhindret. Når mer enn 30 prosent av barn i alderen 0–16 år har minst en kontakt med spesialisthelsetjenesten hvert år, er det ifølge rapporten grunn til å spørre seg om dette forbruket gjenspeiler den faktiske sykeligheten. Rapporten stiller spørsmål ved om det foreligger overforbruk av spesialisthelsetjenester til barn. Et overforbruk kan medføre medikalisering av barns oppvekst, og for noen barn og foreldre etablering av en sykdomsidentitet som ikke harmonerer med barnets faktiske helsetilstand.

Rapporten analyserer variasjon knyttet til både poliklinikk/dagbehandling og innleggelser for henholdsvis alle medisinske og kirurgiske tilstander, samt 12 utvalgte diagnoser. For tilstandene epilepsi, bronkiolitt, virus- og luftveisinfeksjoner, omgangssyke, mage- og tarmsykdommer, sengevæting og urinveislekkasje anfører rapporten at det er grunn til å stille spørsmål ved om det foreligger uønsket variasjon.

Når det gjelder behandling av astma, har barn fra boområde Akershus nesten fire ganger så hyppig konsultasjon i spesialisthelsetjenesten (poliklinikk) som barn fra boområde Vestfold. Private avtalespesialister dekker 70–80 prosent av astmakonsultasjonene der forbruket av tjenester er høyest. Ifølge rapporten er det grunn til å tro at det foreligger uønsket variasjon som kan være uttrykk for forskjeller i pasienttilbud og i samhandling mellom sykehus, private spesialister og fastlegene om oppfølging av barn med astma. Med bakgrunn i den store variasjonen mener rapporten at man ikke kan utelukke at det foreligger både et overforbruk og et underforbruk av spesialisthelsetjenester til barn med astma.

Fjerning av mandler og innsetting av øredren er to andre områder med betydelig variasjon i forbruk. På begge disse områdene er det ingen kjent geografisk variasjon i forekomst av de bakenforliggende tilstandene. Rapporten antyder at den store variasjonen som avdekkes kan tolkes som et uttrykk for ulik medisinsk praksis hva gjelder både henvisning, vurdering og prioritering av pasienter med disse tilstandene. Noe tilfeldig variasjon vil også forekomme.

Barn med forstoppelse bosatt i boområdet Sørlandet legges inn 3,9 ganger hyppigere enn barn bosatt i boområde Universitetssykehuset Nord-Norge. Når det gjelder poliklinisk behandling har barn bosatt i Nord-Trøndelag omtrent fire ganger så mange polikliniske konsultasjoner som barn bosatt i boområdet Fonna.

Det fremkommer i rapporten at det ikke er holdepunkt for at det er store geografiske forskjeller i den samlede sykelighet i barnebefolkningen: «De systematiske variasjonene i bruk av tjenester som fremkommer i vår analyse kan derfor vanskelig forklares med annet enn at det er store forskjeller i hva som oppfattes som å skulle trenge helsehjelp. Disse forskjellene har ikke en åpenbar medisinskfaglig forklaring og skyldes mest sannsynlig praksisprofil, lokal tradisjon og kapasitet. En ikke uvanlig oppfatning er at innleggelse av barn i sykehus er en kompensasjon for eller resultat av lange reiseavstander. Et slikt mønster kommer ikke fram i vår analyse».

Samtidig mener de det er grunn til å spørre om et høyt forbruk av helsetjenester til i utgangspunktet «friske» barn med normale sykdommer for barnealderen går på bekostning av grupper med kroniske eller livstruende tilstander.

Både det betydelige omfanget av variasjonen og et mulig overforbruk av helsetjenester, gir ifølge rapporten grunn til å reise spørsmål om det foreligger et likeverdig helsetilbud til barn og om dette påvirker kvalitet og pasientsikkerhet. Samtidig påpekes det at det for de fleste områder foreligger lite kunnskap om hva som er «riktig» omfang og nivå av helsetjenester. Nyfødtmedisinsk atlas som kommer innen utgangen av 2016 vil derfor undersøke variasjon i omfang og kvalitet i behandling av nyfødte innlagt i nyfødtavdeling.

Barnemedisin er et fag som har nasjonale behandlingsveiledere og retningslinjer for de fleste vanlige sykdommer utviklet av fagmiljøet selv. Den påviste geografiske variasjonen tyder ifølge rapporten på at disse faglige retningslinjene ikke er presise nok, særlig på indikasjon og at de brukes forskjellig på ulike sykehus.

I rapporten understrekes det at kartleggingen av variasjon og forbruk i helsetjenesten bør motiveres av muligheten til å prioritere de riktige pasientene og redusere risiko for unødvendige skader og komplikasjoner, ikke økonomisk innsparing. Det påpekes at fagmiljøet har en viktig jobb å gjøre med oppfølging av resultatene i rapporten.

8.2 Øvrige kilder som sier noe om variasjon i forbruk

Det finnes flere andre verktøy og analyser av data som belyser variasjon i forbruk av helsetjenester.

8.2.1 Variasjon i Samdata-rapporter og samhandlingsstatistikk

Hvert år utgir Helsedirektoratet Samdata-rapporter som er årlige rapporter om utviklingen i ressursinnsats i spesialisthelsetjenesten, bruk av tjenestene og utnytting av ressursene for både somatisk behandling, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). I Samdata for spesialisthelsetjenesten 2015 er det lagt mer vekt enn tidligere på å vise nivå og utvikling i forskjeller mellom områder og enheter. I rapportene presenteres utviklingstrekkene primært på nasjonalt og regionalt nivå, men variasjon på lavere nivå forekommer på enkelte områder.

Et eksempel på variasjon i Samdata er utviklingen av forbruk ved offentlige institusjoner og hos avtalespesialister innen psykisk helsevern for barn og unge. Utviklingen viser at pasienter bosatt i Helse Nord RHF i hele femårsperioden hadde høyere forbruk enn de øvrige regionene, mens pasienter fra Helse Vest RHF hadde lavest forbruk. Forskjellene mellom regionene er imidlertid blitt mindre i løpet av perioden, noe som primært skyldes økt forbruk i Helse Vest RHF og nedgang i Helse Nord RHF.

Et annet eksempel fra Samdata er til dels store regionale variasjoner i nivået av dag- og poliklinisk rehabilitering. Helse Nord RHF er regionen som har lavest aktivitet med i underkant av 13 dagopphold og konsultasjoner per 1000 innbyggere, mens Helse Midt-Norge RHF har høyest forbruk med 51 dagopphold og konsultasjoner per 1000 innbyggere. Den lave aktiviteten i Helse Nord RHF gjenspeiler ifølge rapporten at regionen har store reiseavstander og at rehabiliteringstilbudet i større grad er rettet mot døgnrehabilitering.

Helsedirektoratet har siden 2010 årlig utgitt samhandlingsstatistikk. Formålet med samhandlingsstatistikken er å utvikle en samlet og oversiktlig statistikk på kostnader, tjenester og pasientgrupper, slik at helse- og omsorgstjenesten får nødvendig styringsinformasjon i det videre arbeidet med samhandlingsreformen. Målet er også å gi offentlige helsemyndigheter og befolkningen et innblikk i hvordan det går med reformen. Styringsdata for kommunene er et interaktivt verktøy som gir hver kommune tilgang til sentral statistikk. Disse finnes på Helsedirektoratets nettside helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/styringsdata-for-kommunene. Den enkelte kommune kan her sammenligne seg med andre kommuner eller med gjennomsnittet for regioner eller landet totalt.

Det er betydelige forskjeller mellom kommunene i bruk og tilbud av helse- og omsorgstjenester. Forskjellene er i noen grad knyttet til kommunestørrelse. Innbyggerne i små kommuner har i gjennomsnitt et høyere forbruksnivå av helse- og omsorgstjenester enn innbyggerne i store kommuner. Dette gjelder både for bruk av fastlege, hjemmetjenester og beboere på institusjon. Mønsteret gjenfinnes også for bruk av spesialisthelsetjenester. Ifølge samhandlingsstatistikken 2014–15 viser nærmere analyser at de høye forbruksratene i de minste kommunene langt på vei kan begrunnes med større behov hos innbyggerne i disse kommunene.

Helsedirektoratet har i sin Samhandlingsstatistikk 2014–15 sett på hvordan bruken av ulike helse- og omsorgstjenester varierer i kommunene. Her konkluderes det med at innbyggernes bruk av fastlege varierer relativt lite i forhold til variasjonen i tildeling av langtidsopphold i institusjon og bruk av hjemmesykepleie. Noe av variasjonen i kommunale helse- og omsorgstjenester skyldes at tjenestetilbudet har ulik organisering. Noen kommuner har et høyt nivå av hjemmesykepleie og et lavt nivå av institusjonstjenester og vise versa. Variasjonen i rater for innbyggernes sykehusinnleggelser og polikliniske forbruksrater ligger på et mellomnivå mellom de to (fastlege på den ene side og omsorgstjenester på den annen side).

8.2.2 Variasjon i henvisninger

Det foreligger ikke nasjonale data over antall henvisninger til spesialisthelsetjenesten fra norske fastleger eller annet helsepersonell med henvisningsrett. Det finnes heller ikke nasjonal statistikk over henvisninger som kan belyse variasjon mellom fastleger eller variasjon i lys av kommunestørrelse, sentralitet eller andre forhold. På den annen side registrerer sykehusene alle vurderte henvisninger i ventetidsregistreringen i Norsk pasientregister.

Samhandlingsbarometeret er et nettsted som skal gjøre kunnskap tilgjengelig for kommune- og spesialisthelsetjenesten i Sogn og Fjordane og styrke grunnlaget for samarbeid mellom sektorene. Nettstedet er utviklet av Helse Førde HF i samarbeid mellom helseforetak og kommuner. Variasjon i antall henvisninger per 1000 innbyggere fra ulike kommuner i Sogn og Fjordane publiseres årlig. For 2015 viste samhandlingsbarometeret betydelig variasjon i antall henvisninger per innbygger, når ulike kommuner sammenlignes. Kommunen med flest henvisninger per innbygger hadde 2,6 ganger så mange henvisninger som kommunen med færrest henvisninger per innbygger. Variasjonen var tilnærmet helt lik om man sammenligner henvisninger til ø-hjelpinnleggelser med henvisninger til poliklinikk.