Del 2
Oppsummering

9 Departementets oppsummering

Denne meldingen er den tredje i rekken av årlige meldinger til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet.

I meldingens del I omtales utfordringer knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten slik det kommer til uttrykk i årsmeldinger og rapporter fra pasient- og brukerombudene, Statens helsetilsyn, Norsk pasientskadeerstatning, Helsedirektoratets meldeordning samt nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorer og sammenligninger. De overordnede utfordringene er i hovedsak de samme som beskrevet i de to foregående stortingsmeldingene. Det er fortsatt gjennomgående utfordringer knyttet til kommunikasjon, samhandling, kompetanse, læring og ledelse. Det er en kjensgjerning at mange av disse utfordringene fordrer systematisk innsats over tid.

Norsk helse- og omsorgstjeneste kommer godt ut i internasjonale sammenligninger. Omtalen av nasjonale kvalitetsindikatorer i del I viser i hovedsak en positiv utvikling fra 2014 til 2015. Samtidig er det slik at helse- og omsorgstjenesten må omstilles for å møte framtidens utfordringer. Det samlede utfordringsbildet er godt beskrevet i regjeringens meldinger til Stortinget de siste årene. Viktige utviklingstrekk er vekst i folketallet, en aldrende befolkning og økt omfang av personer som lever med kroniske og sammensatte lidelser. Dette fordrer at helse- og omsorgstjenestene utvikler nye måter å arbeide og samhandle på for å forbedre kvaliteten og øke pasientsikkerheten. Målet er at de som trenger helsehjelp i framtiden skal bli møtt med en trygg helsetjeneste av god kvalitet.

Variasjon er valgt som eget tema i denne meldingen. Variasjon er en innfallsvinkel til å se nærmere på helse- og omsorgstjenestene og belyse forskjeller som kan ha betydning for kvaliteten i tjenestene. Ved å se på variasjon i forbruk mellom geografiske områder og organisatoriske enheter, kan ny informasjon om befolkningens tilgjengelighet til helse- og omsorgstjenester avdekkes og gi viktige innspill til videre analyser for å motvirke uønsket variasjon.

Dette er den syvende stortingsmeldingen regjeringen legger fram for Stortinget på helse- og omsorgsområdet. Disse stortingsmeldingene er sammen med planer og strategier regjeringens strategi for å skape pasientens helsetjeneste. Flere av meldingene er behandlet i Stortinget, og oppfølgingen er i gang.

Regjeringen mener følgende må være retningsgivende i det videre arbeidet for å fremme økt kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenestene:

• Pasientens helsetjeneste må utvikles videre.

• Kunnskap om kvalitet og pasientsikkerhet må brukes til forbedring av tjenesten og til å motvirke uønsket variasjon.

• Ledelse, kultur og systemer som fremmer kvalitet og pasientsikkerhet må videreutvikles.

For det første må pasientens helsetjeneste utvikles videre. I tiden framover er det viktig at pasienter og brukere medvirker i eget behandlingsløp og deltar i utforming og utvikling av tjenestene. Pasienten skal møtes og delta som en likeverdig part. Ledere og ansatte i helse- og omsorgstjenesten må anerkjenne at pasienten og brukeren er ekspert på egen sykdom og eget liv og at deres stemme er viktig i utforming av behandlingstilbud og kvalitet i tjenestene.

For det andre må kunnskapen tas aktivt i bruk i fagmiljøene, av ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene. Vi har mange kunnskapskilder med store mengder data, statistikk og analyse om helse- og omsorgstjenestene, og datatilgangen og kunnskapen har økt betydelig de siste årene.

For det tredje er det behov for en mer kvalitetsorientert ledelse. Ledere på øverste nivå i helseforetak og kommuner må etterspørre resultater på kvalitet og risikoområder og ta et større ansvar for å utvikle kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Ledere på ulike nivå må ta i bruk kunnskap om kvalitet og risiko innenfor sitt ansvarsområde i utvikling og forbedring av tjenesten. Dette innebærer ansvar for å utvikle en kultur for faglighet, kompetanse og kvalitet. Ledere må også sørge for at organisasjonen tar i bruk systemer som skal bidra til bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Det må utvikles en sikkerhetsfokusert og lærende kultur i hele helse- og omsorgstjenesten.

Sammenfattet har helse- og omsorgstjenesten ansvar for å gi forsvarlige tjenester og for å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Selv om den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten er ulike i tjenesteinnhold, organisering og finansiering, er det den samme pasienten som mottar helse- og omsorgshjelp og den enkeltes helse som er avhengig av innsatsen.

Nasjonale helsemyndigheter legger rammer for tjenesten gjennom lover og forskrifter, økonomiske virkemidler og pedagogisk understøttende virkemidler, for eksempel faglige retningslinjer, veiledere, nasjonale kvalitetsindikatorer, lederutviklingsprogram og pasientsikkerhetsprogram. Nasjonale helsemyndigheter har også ansvar for å legge til rette for tjenestens arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet gjennom nasjonale tiltak og strategier samt teknologisk infrastruktur. Helse- og omsorgsdepartementet har bidratt til å utvikle publiseringsløsninger, verktøy og metodikk som kan tas i bruk av tjenesten til kvalitetsforbedring og utvikling av pasientsikkerhet. Gjennom nettsiden helsenorge.no har også befolkningen fått økt mulighet til innsyn i ulike sider ved helsetjenesten og i egne helsedata. Nasjonale myndigheter legger på denne måten til rette for at tjenesten kan bruke ulike virkemidler som skal bidra til å fremme pasientens helsetjeneste. Våre «verktøy» handler om å bruke ledelse, mestring, kompetanse, kvalitet, IKT og team for å bygge pasientens helsetjeneste – en trygg tjeneste med god kvalitet.

9.1 Pasientens helsetjeneste

Pasientens helsetjeneste handler om at pasienten er en likeverdig samarbeidspartner ved behov for helsehjelp og at tjenestene i større grad organiserer seg og virker ut fra pasientens behov. Stadig flere mennesker lever hele eller store deler av livet med sykdom eller helseutfordringer. Denne erkjennelsen krever en forandring i måten helsetjenesten møter pasientene på. Dette er selve kjernen i pasientens helsetjeneste. Det er her pasientens helsetjeneste skiller seg fra begrepet «pasienten i sentrum» som i større grad forutsetter at pasienten er i sentrum for andres oppmerksomhet. Med en visjon om pasientens helsetjeneste må samvalg etterstrebes, og pasienten skal være en aktiv og likeverdig deltaker. Ikke alle pasienter kan bli friske, selv med god behandling. Det å bidra til at pasienter mestrer sine helseutfordringer bedre og får økt livskvalitet, er derfor også viktig. «Å mestre egen sykdom er en medisin som brukes for lite», er et av rådene fra pasienter og brukere. Involvering, god informasjon og kommunikasjon om mulige alternativer, risikovurderinger og pasientens preferanser og behov kan bidra til større mestring og bedre livskvalitet for pasienter og brukere og redusert risiko for pasientskade.

Digitale verktøy og tjenester gir nye muligheter for å involvere pasienter, brukere og innbyggere på en helt annen måte. Man ser i dag en rask utvikling av samvalgsverktøy, velferdsteknologi og mobil helseteknologi innen prøvetaking, diagnostisering, behandling og oppfølging av personer med kroniske sykdommer. Innovasjon bidrar til å styrke pasientens mestring i hverdagen, fremme pasient- og brukersikkerhet og gi bedre utnyttelse av helse- og omsorgstjenestens ressurser. Et eksempel på innovasjon er hvordan nettbrett, apper, mobiltelefoner og sensorer tas i bruk i helsetjenesten for at pasienter kan følge med på egen sykdom, uten å måtte oppsøke helsetjenesten.

Utprøving av teknologi for å øke livskvalitet og funksjonsevne hos demente, kronisk syke og personer med nedsatt funksjonsevne er et nytt område innen kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Det pågår blant annet flere nasjonale tiltak på velferdsteknologiområdet. Gjennom Nasjonalt velferdsteknologiprogram prøver flere kommuner ut teknologi for trygghet og mestring, herunder fallsensorer, trygghetsalarm, GPS for demente, elektroniske medisindispensere med videre. Som en del av Nasjonalt velferdsteknologiprogram ble det i 2015 også etablert et nasjonalt prosjekt for avstandsbehandling og oppfølging av kronisk syke ved bruk av velferdsteknologiske løsninger. Trondheim, Stavanger, Oslo og Sarpsborg er valgt ut til å delta, og prosjektet skal omfatte 4–500 brukere. For eksempel måler og registrerer KOLS-pasienter i Sarpsborg kommune selv sin medisinske tilstand (herunder blodtrykk, blodsukker oksygenopptak og lignende) på nettbrett i sitt eget hjem. Dette skjer i samarbeid med Sykehuset Østfold. Måleresultatene sendes via nettbrett til helsepersonell, og ved behov kan medisinering endres og endringer følges raskt opp. Kommunikasjonen mellom pasient og helsepersonell skjer via videokommunikasjon.

Erfaringer fra Oslo kommune viser at teknologien bidrar til at pasientene får en bedre hverdag og at helsepersonell får frigjort tid til å løse andre oppgaver. Brukere har redusert behov for hjemmesykepleietjenester. Antall besøk er redusert med 30 prosent, og helsepersonell har redusert tidsbruken med 60 prosent. Tilsvarende gevinster finnes også i spesialisthelsetjenesten hvor antall innleggelser på sykehus er redusert med om lag 30 prosent og antall liggedøgn er redusert med om lag 40 prosent.

I 2016 er det igangsatt utprøving av kommersielt tilgjengelige velferdsteknologiske løsninger for barn og unge med funksjonsnedsettelser, slik at de lettere kan delta i fritidsaktiviteter. Det arbeides også med å utvikle og utprøve teknologisk støtte for sosial kontakt blant eldre.

Helsenorge.no er innbyggernes felles inngangsport til offentlige helsetjenester på nett. Helsenorge-portalen er i kraftig vekst med over en million brukere hver måned. I september 2016 var det 1,7 millioner besøk på portalen. Nettsiden og helsenorge-appen utvikles kontinuerlig med nye tjenester til innbyggerne. 3,7 millioner innbyggere har per oktober 2016 tilgang til egen kjernejournal på helsenorge.no via «Min helse». I løpet av 2017 vil kjernejournal være nasjonalt innført.

I Helse Nord RHF og Helse Vest RHF har innbyggerne tilgang til egen sykehusjournal. Denne tjenesten skal spres til resten av landet. Prostatakreftpasienter over hele landet har fått tilgang via helsenorge.no til et digitalt beslutningsstøtteverktøy som bidrar til at de sammen med legen sin kan finne frem til behandlingen som passer dem best. Dette er verktøy som legger til rette for samvalg og skal utvides også til flere områder. Alle helseforetak har nå nye og mer brukervennlige nettsider. Helhetlig informasjon om pasientforløpet blir presentert med lik design og lik struktur, og det er enklere å skaffe seg informasjon om sykdom og behandling på sitt eget sykehus.

9.2 Kunnskap må tas i bruk

Sett i internasjonalt perspektiv har Norge gode muligheter til å vurdere helsetilstanden i den norske befolkningen. Norge har også gode muligheter til å vurdere pasientsikkerheten og om kvaliteten på tjenestene er god. Dette er mulig fordi det er samlet et godt datagrunnlag i sentrale helseregistre og nasjonale medisinske kvalitetsregistre, i nasjonal statistikk samt i befolkningsbaserte helseundersøkelser og biobanker. I tillegg har vi for spesialisthelsetjenesten kartlegging av pasientskader innenfor somatikk og nasjonale melde- og varslingsordninger som gir innblikk i områder med risiko for pasientskader.

Basert på registerdata er det de siste årene etablert flere nye nasjonale kvalitetsindikatorer og tjenester på internett som tilgjengeliggjør statistikk og analyser av helsedata. Flere nettbaserte portaler og publiseringsløsninger er lansert de siste årene. Et fellestrekk ved disse er at kunnskap om befolkningens helse, tilgang til helse- og omsorgstjenester samt kvalitet i tjenesten blir lettere tilgjengelig for befolkning, helseforetak og kommuner. Helseatlastjenesten, Helsedirektoratets Samdata-rapporter om ressursbruk og aktivitet i spesialisthelsetjenesten og Helsedirektoratets styringsdata for kommunene og Samhandlingsstatistikk er omtalt i meldingens del I. Andre sammenligningsverktøy er folkehelseprofilene som publiseres av Folkehelseinstituttet, KOSTRA og resultattjenesten for medisinske kvalitetsregistre på www.kvalitetsregistre.no. Gjennom meldeordningen til Helsedirektoratet, varselordningen til Statens helsetilsyn og øvrig tilsynsvirksomhet, Norsk pasientskadeerstatnings statistikk og kartleggingen av pasientskader som del av pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender», finnes det mye kunnskap om hvor det svikter i helsetjenesten.

Med det kunnskapstilfang som nå foreligger, er en av de største utfordringene i dag å ta i bruk kunnskapen til konkret arbeid med kvalitetsforbedring og forebygging av uønskede hendelser. Nasjonale myndigheter vil fortsatt bidra til å gjøre datagrunnlaget og kunnskapen tilgjengelig og bruke den til nasjonal planlegging og styring. Kommuner, helseforetak og private helseaktører må på sin side ta i bruk tilgjengelig kunnskap og utnytte de mulighetene som finnes.

Nasjonale registre omfatter i dag 19 sentrale helseregistre og 54 medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status. Helseregisterloven legger de juridiske rammene for helseregistre og har som formål å legge til rette for innsamling og annen behandling av helseopplysninger for å fremme helse, forebygge sykdom og skade og gi bedre helse- og omsorgstjenester. Loven legger til rette for behandling av helseopplysninger til statistikk, helseanalyser, forskning, kvalitetsforbedring, planlegging, styring og beredskap i hele helse- og omsorgstjenesten. Samtidig skal loven bidra til at personvern og etikk ivaretas på en god måte. Det er avgjørende for registrenes legitimitet at befolkningen har tillit til at personvernet blir ivaretatt på en betryggende måte. Dagens helseregisterlov trådte i kraft 1. januar 2015. Lovforslaget om å etablere et nytt Kommunalt pasient- og brukerregister ble vedtatt av Stortinget i juni 2016, og forslag til ny forskrift ble sendt på høring høsten 2016.

Departementet arbeider i tillegg med å oppdatere forskriftene til de øvrige lovbestemte helseregistrene i tråd med helseregisterloven og har startet arbeidet med å utarbeide egne forskrifter for befolkningsbaserte undersøkelser og medisinske kvalitetsregistre.

Norsk pasientregister er et sentralt nøkkelregister for spesialisthelsetjenesten. Med Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) etableres et tilsvarende nasjonalt register for helse- og omsorgstjenester i kommunene, med mulighet for å knytte sammen data fra flere kilder og se tjenestene i større sammenheng enn før. For å effektivisere og utnytte potensialet i disse registrene i enda større grad, vil departementet styrke gjennomføringskraften i oppfølgingen av den nasjonale helseregisterstrategien. Direktoratet for e-helse får ansvar for å lede arbeidet gjennom et program for utvikling av fellesløsninger for registrene. I tillegg er det etablert et ekspertutvalg som skal fremme forslag til hvordan en kan sikre lettere tilgang til og bedre utnyttelse av helsedata til de ulike helseformålene. Kobling av helsedata fra flere kilder gir Norge et internasjonalt fortrinn innen registerforskning og helseanalyser og gir et kunnskapsfundament for å fremme folkehelse og å utvikle fremtidens helse- og omsorgstjenester. Samtidig må personvernhensyn ivaretas. Ekspertgruppen skal vurdere og anbefale konkrete organisatoriske, tekniske og juridiske tiltak for å forbedre dagens system som samtidig ivaretar de registrertes personvern.

Denne meldingen har omtalt uønsket variasjon i forbruk. Både innenfor dagkirurgi og barnehelse avdekker helseatlasene uønsket variasjon. Samtidig påpekes det at det på de fleste områdene mangler kunnskap om hva som er «riktig» omfang og nivå med tanke på om det foreligger overforbruk eller underforbruk som også kan påvirke kvalitet og pasientsikkerhet. Dette gjelder både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. På områder der det er utarbeidet nasjonale kvalitetsindikatorer, er det større sikkerhet for at variasjon er uønsket, og i enda større grad gjelder dette kvalitetsindikatorer der det er fastsatt målsettinger for tjenestene.

Regjeringens mål er sterke kommuner som kan sikre gode velferdstjenester til sine innbyggere. Det kommunale ansvaret for helse- og omsorgstjenesten legger til rette for at tjenesten kan utformes nær brukerne og tilpasses den enkeltes behov og lokale forhold. Dette og hensynet til det kommunale selvstyret gir kommunene stor handlefrihet. Ulikheter i innbyggernes behov og lokalpolitiske prioriteringer, innebærer at det må forventes variasjoner i tjenestetilbudet fra kommune til kommune.

Enkelte grunnleggende egenskaper ved kommunale helse- og omsorgstjenester bidrar til at variasjon oppstår. Primærhelsetjenestens oppgave er blant annet å motta pasienter i første hånd, uten forhåndssortering. Det finnes med andre ord en spennvidde som kan gå fra helt uproblematiske tilstander til akutte, livstruende tilstander. Mange av pasientene og brukerne som behandles i kommunene har dessuten uavklarte eller sammensatte tilstander der kunnskapsgrunnlaget for hva som er riktig behandling er mye svakere enn de langt mer definerte tilstandene som behandles i spesialisthelsetjenesten. Dette tilsier antatt større grad av variasjon enn i spesialisthelsetjenesten.

En forskjell mellom helse- og omsorgstjenesten i kommunene og spesialisthelsetjenesten er på organisasjons- og ledelsesnivå. Gjennom helseforetaksreformen er mange sykehus blitt organisert sammen i større helseforetak med felles regional helseforetaksledelse. I tillegg utøver staten eierstyring overfor regionale helseforetak, noe som gir større mulighet for standardisering og tilbudslikhet enn i kommunal sektor.

På den annen side definerer helse- og omsorgstjenesteloven skranker for det lokale handlingsrommet ved at alle innbyggere har rett til nødvendige og forsvarlige tjenester. Forskjeller i forbruk av helse- og omsorgstjenester og forskjeller i kvalitet i tjenestene, kan i noen sammenhenger være større enn det forskjellene i sykelighet, alderssammensetning eller lokale tilpasninger kan forklare. Slike forskjeller mellom kommuner kan tyde på uønskede kvalitetsforskjeller. Forskjeller i henvisningsrater mellom kommuner, reinnleggelser og bruk av omsorgstjenester er eksempler på områder som det kan være av interesse å se nærmere på. Forskning, fagkunnskap og verdier gir dessuten en retning for hva som er god kvalitet, som i en del tilfeller er fastsatt i faglige retningslinjer og veiledere.

Datagrunnlaget om de kommunale helse- og omsorgstjenestene består av data fra KOSTRA (SSB), KUHR-registeret (kontroll og utbetaling av helserefusjoner) (Helsedirektoratet) og IPLOS (SSB). Innenfor omsorgstjenestene har det skjedd en betydelig utvikling av kunnskapen de siste årene gjennom etablering av IPLOS og utvikling av nasjonale kvalitetsindikatorer. Det er derimot svakere kunnskapsgrunnlag om variasjon mellom kommuner for øvrige helsetjenester, som for eksempel allmennlegetjenesten. En del undersøkelser er imidlertid gjort, og disse viser variasjon i henvisningsrater og forbruksrater. Den store utfordringen er tilgang på nasjonale, kommunefordelte data for å beskrive variasjon mellom kommuner som grunnlag for videre årsaksanalyser. Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) vil bidra til økt kunnskap.

De to første helseatlasrapportene har bidratt til å gi tilgang til ny informasjon, som grunnlag for videre drøftinger og analyser, først og fremst i fagmiljøene. På noen områder handler variasjonen om ulik praksis i fagmiljøene, både når det gjelder henvisningspraksis hos leger og vurderinger i spesialisthelsetjenesten. Barnehelseatlaset ble utarbeidet i tett samarbeid med det barnemedisinske fagmiljøet, med forord av norsk barnelegeforening. I forordet fremkommer det at norsk barnelegeforening vil bruke dataene til å prøve å finne ut hva som ligger bak forskjellene og hvordan tilbudet i de ulike boområder kan bli mer harmonisert. Det pekes i rapporten på behov for oppfølging i fagmiljøene og en systematisk og gjennomtenkt tilpasning til faglig riktig og forsvarlig kapasitetsnivå, samt å forbedre samhandlingen med primærhelsetjenesten. Gjennom det videre arbeidet ønsker fagmiljøene også å bidra til generell helseopplysning i befolkningen slik at foreldre blir tryggere når barn får vanlige sykdommer som kan håndteres hjemme.

De regionale helseforetakene har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å bruke kunnskapen om variasjon i tjenesten som grunnlag for forbedringsarbeid. Det pågår et arbeid i regi av de regionale helseforetakene med å identifisere indikatorer på områder hvor det er behov for å redusere uønsket variasjon. Helseatlas og videre analyser av disse kan også avdekke områder med behov for faglige retningslinjer eller presiseringer av eksisterende retningslinjer.

Innen utgangen av 2016 lanseres nyfødtmedisinsk helseatlas. I dette atlaset tas det sikte på å undersøke eventuelle sammenhenger mellom forbruksrater og kvalitetsdata, med utgangspunkt i data fra medisinske kvalitetsregistre. Medisinske kvalitetsregistre er registre som løpende kan dokumentere resultater for en avgrenset pasientgruppe med utgangspunkt i individuelle behandlingsforløp. Hovedformålet med medisinske kvalitetsregistre er å sikre kvaliteten på diagnostikk og behandling i helsetjenesten. Denne type analyser på de områdene hvor det er utarbeidet helseatlas er viktig i det videre arbeidet. Det er også ønskelig med helseatlas på flere områder. For eksempel arbeides det med et helseatlas for KOLS som planlegges ferdigstilt i 2017, og det planlegges et eldrehelseatlas.

Det foreligger allerede eksempler på at det å løfte frem resultater om variasjon og kvalitet fører til forbedring. Blant annet viste helseatlaset for dagkirurgi stor geografisk variasjon i menisk- og skulderoperasjoner. Dette er områder der det er dokumentert at mange heller burde hatt fysioterapi enn operasjon. Her er det viktig å være klar over at antallet operasjoner har økt betydelig de siste årene og at mange pasienter står på venteliste.

Et eksempel på konkret, lokal forbedring er Finnmarkssykehuset som hadde flest skulderoperasjoner ifølge helseatlaset. Sykehuset tok raskt tak i dette og etablerte en egen, tverrfaglig poliklinikk for pasienter med skulderplager. Finnmarkssykehuset innførte raskt ny praksis slik at skulderpasienter nå får opptrening istedenfor operasjon når det er riktig. Gjennom tverrfaglig forskning og fagutvikling utført av fysioterapeuter og spesialister innen ortopedi og fysikalsk medisin, har Lovisenberg sykehus i Oslo gjort viktig arbeid for å sikre at pasientene får skulderkirurgi på riktig indikasjon.

I november 2016 ble resultater fra de 54 nasjonale medisinske kvalitetsregistre offentliggjort på www.kvalitetsregistre.no. De fleste kvalitetsregistrene publiserer resultater på sykehusnivå, og resultatene avdekker variasjon på mange områder. Dette er fjerde år på rad at kvalitetsregistrene publiserer resultater. Offentliggjøring av resultater er blitt fulgt opp med tiltak for å redusere variasjon og forbedre kvalitet. For eksempel viser resultater fra brystkreftregisteret en økende bruk av brystbevarende kirurgi på landsbasis og mer lik behandling mellom sykehusene. Dette er i tråd med ønsket utvikling. I Nasjonalt kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes er det en bedring det siste året for 19 av 24 innregistrerende sykehus i langtidsblodsukker for barn og unge med diabetes.

9.3 Bedre ledelse, kultur og systemer for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet

Godt lederskap er grunnleggende for å utvikle og omstille helsetjenesten. Ledere må etterspørre og være kjent med kvalitet og risiko i egen virksomhet, legge til rette for forbedringstiltak og følge med på om tiltakene virker. God ledelse har dessuten grunnleggende betydning for å utvikle en kultur for kvalitetsforbedring. Det har også betydning at ansatte på alle nivåer opplever at kvalitetsforbedring er et felleseie – noe man er sammen om. Å skape eierskap og fellesskapsfølelse omkring arbeid med kvalitet og forbedring, er et ledelsesansvar.

Kvalitet kommer ikke av seg selv. Å skape en kultur på arbeidsplassen som fremmer fagkunnskap og forbedring, er en del av arbeidet med å utvikle pasientens helsetjeneste. Kulturen på arbeidsplassen kan virke som en drivkraft som fremmer forbedringsarbeid, men kan også virke som en motkraft som bremser eller hindrer slikt arbeid.

Kultur kan beskrives og defineres på mange måter. Kultur handler blant annet om hvilket selvbilde en organisasjon har, hvilke normer og verdier som fremmes, og hvilke usagte sannheter og holdninger som ligger under det som ikke sies eksplisitt. Kultur handler blant annet om hvordan relasjoner skapes, beslutninger fattes, makt utøves og uenighet takles.

Å bygge en kultur for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet forutsetter en rekke faktorer. Forskning på organisasjoner som har lykkes med kvalitetsforbedring, tyder på at følgende faktorer er avgjørende:

• Erkjennelse i organisasjonen av at det er rom for forbedring.

• Respekt og interesse for fagkunnskap og forskning.

• Vilje til forandring.

• Forankring i ledelsen.

• Tid avsatt til felles diskusjon og refleksjon.

• Ved uønskede hendelser og svikt er ledelsens oppmerksomhet rettet inn mot å lære for å unngå svikt i framtiden, ikke mot å utpeke syndere.

• Ansatte som ser betydningen av å engasjere seg, i motsetning til maktesløshet eller fryktkultur.

I hvilken grad tjenestene involverer pasienter og pårørende i forbedring av tjenester er sentralt. Erfaringer viser at dette endrer kulturen i organisasjonen. Dette er viktig for å utvikle pasientens helsetjeneste.

Det å endre holdninger, lederskap og kultur er noe som må gjøres over tid. Endringer i regelverk alene er ikke tilstrekkelig. Virkemidler fra nasjonalt hold har i flere tiår vært rettet inn mot å skape systemer og rammevilkår som legger til rette for kvalitetsarbeid i norsk helse- og omsorgstjeneste. Dette arbeidet spenner fra etablering av rapportering av data til nasjonale myndigheter, til organisering av statlige tilsyn og meldeordninger.

Regjeringen legger vekt på at regionale helseforetak og kommunesektoren må etterspørre informasjon om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og ta i bruk kvalitetsmålinger og kvalitetssystemer. I kommunesektoren er det sentralt at arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet formidles til rådmanns- og kommunestyrenivå og at kommunestyret jevnlig behandler kvalitet i tjenestene. I hele helse- og omsorgstjenesten er det viktig at det øverste ledelsesnivået har oversikt over risikoområder og gis mulighet til å planlegge hvordan svikt kan forebygges og kvalitet og pasientsikkerhet forbedres.

Helsefagene bygger på en individorientert tenkning, noe som ofte er til hinder for en organisasjons- og systemtenkning. Prosesser i helsetjenesten er samtidig svært kompliserte, mange aktører er involvert og det er mange risikoområder i samhandlingen mellom ulike aktører og organisasjoner. I tillegg kommer at det ofte er usikkerhet omkring diagnostisering og effekt av behandling, mangelfull måling av kvalitet og mangel på overordnede risikovurderinger. Det kan derfor være vanskelig å oppnå tilstrekkelig oversikt og innsikt i hva som skaper god kvalitet og hvor ressursene bør legges for å oppnå forbedring.

For at en organisasjon skal oppnå ønskede resultater, er kvalitetsmåling og systemer for å oppnå god kvalitet av stor betydning. Om dette kalles styringssystem eller kvalitetssystem, varierer. Felles for ulike systemer er at de gir virksomhetens ledere på overordnet nivå en mulighet til å få oversikt over kvaliteten i egen virksomhet, følge med på hele pasientforløpet, følge utviklingen over tid, avdekke risikoområder og lære av uønskede hendelser. Å få dette til uten mål på kvalitet er vanskelig. Utviklingen av nasjonale kvalitetsindikatorer er skjedd med bakgrunn i ønsket om mer kunnskap og oversikt, både for nasjonale myndigheter, men også for de enkelte virksomhetene. Dette arbeidet er i stadig utvikling, og fremover må det legges enda mer vekt på å kunne følge pasientforløpene. Innføring av pakkeforløpene for kreft har bidratt til mer forutsigbarhet og mer trygghet for kreftpasienter. En kan gjennom nasjonale kvalitetsindikatorer følge med på utviklingen i de 28 pakkeforløpene som er etablert på kreftområdet. I 2017 implementeres pakkeforløp for hjerneslag, og arbeidet med utvikling av pakkeforløp innen psykisk helse og rus er startet.

Private virksomheter som yter spesialisthelsetjenester har en selvstendig plikt til å følge internkontrollforskriftens bestemmelser om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten. Dette er ikke til hinder for at regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner som har inngått avtale og yter helse- og omsorgstjenester til innbyggerne, etterspør kvaliteten i tjenestene som ytes av private aktører med avtale.

Sentralt i pasientsikkerhetsarbeidet er systematisk oppfølging av risikoforhold, uønskede hendelser og svikt for å forebygge lignende hendelser. Dette fordrer åpenhet og en kultur hvor det er trygt og akseptert å melde og diskutere uønskede hendelser og forbedringsområder. Det skal også være åpenhet om forhold som kan gå ut over helse- miljø og sikkerhet (HMS) for ansatte. Ledere må legge til rette for at vanskelige spørsmål håndteres i en god og åpen dialog, at de ansatte har gode interne kanaler for å dele synspunkter og tillit til at de blir hørt. Ledere må støtte ansattes og tillitsvalgtes engasjement, rett til å ytre seg og foreslå forbedringer. Videre bør ledere oppfordre de ansatte til å melde fra om uønskede hendelser som kan ha betydning for pasientsikkerheten. Det er helt avgjørende at ledere følger opp meldinger om avvik, uønskede hendelser og forslag til forbedringer på en ordentlig måte, i god dialog med de ansatte og tillitsvalgte.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring trer i kraft 1. januar 2017. Forskriften som stiller krav til ledelse og styring i helse- og omsorgstjenesten, erstatter dagens forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Den omfatter både spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenester i kommunal sektor, inkludert private helseaktører.

Formålet med ny forskrift er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Forskriften struktureres med utgangspunkt i de fire elementene i forbedringssirkelen og som er grunnleggende i et styringssystem; at virksomhetens aktiviteter skal:

• planlegges

• gjennomføres

• evalueres

• korrigeres.

Forskriften utdyper nærmere hva disse fire elementene innebærer av oppgaver for virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. En av oppgavene det legges opp til i forskriften er at alle virksomheter, minst en gang årlig, systematisk skal gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten. Formålet er å sikre at styringssystemet fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten. Ny forskrift er tydeligere på at internkontroll skal være en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem. Forskriften er også tydeligere på at ansvaret ligger hos ledere som har det overordnede ansvaret for virksomheten. Kort tid etter at forskriften trer i kraft, vil Helsedirektoratet publisere en veileder samt fremme forslag til en plan for implementering av forskriften i tjenesten.

Topplederprogrammet

Siden foretaksreformen i 2002 har helseforetakene hatt ledelse og ledelsesutvikling som satsingsområde. Det er lagt ned en betydelig innsats ved det enkelte sykehus, på regionalt nivå og gjennom Nasjonal ledelsesutvikling for helseforetakene som ble etablert i 2005 og som drives av de regionale helseforetakene i fellesskap. Dette har gitt resultater i form av tydeligere ledelse, mer ansvarliggjorte ledere og en mer omforent ledelseskultur. Et av tiltakene er Topplederprogrammet hvor 30 kandidater fra helseforetakene deltar på et tre måneders program. Hensikten er å utvikle et felles sett av kunnskap, ferdigheter og holdninger hos fremtidige toppledere i spesialisthelsetjenesten. Dette er et bidrag for å gjøre lederne bedre i stand til å møte de krav og utfordringer som helseforetaket står overfor, med særlig vekt på: Rolleforståelse, kvalitet og pasientsikkerhet, og samhandling med kommunehelsetjenesten.

En intern evaluering viser at kandidatene etter gjennomføringen av Topplederprogrammet erfarer at de i større grad enn tidligere er tryggere i lederrollen, opplever større grad av måloppnåelse, er mer motiverte for å være toppledere og bidrar mer til å gjennomføre forbedringer i eget foretak og i egne ledergrupper. Det er under planlegging to pilotprosjekt for ledelsesutvikling på tvers av spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

I Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet ble det foreslått at ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester kan delta på Topplederprogrammet. Som en oppfølging er det etablert et samarbeid mellom KS og Nasjonal ledelsesutvikling for helseforetakene om å styrke lederskapet i kommunale helse- og omsorgstjenester.

Gjennom Kompetanseløft 2020 har regjeringen foreslått en satsing på økt lederkompetanse. Nasjonal lederutdanning for primærhelsetjenesten ble etablert i 2015, og oppdraget er gitt til Handelshøyskolen BI. Målgruppen er ledere i den kommunale og fylkeskommunale helse- og omsorgstjenesten. Utdanningen følgeevalueres, og erfaringer fra første kull tyder på at utdanningen treffer godt.

Pasientsikkerhetsprogrammet

Pasientsikkerhetsprogrammet » I trygge hender» (2014–2018) er nå halvveis i programperioden. Målet er færre pasientskader og etablering av bedre strukturer og kultur for pasientsikkerhet. Sykehus og kommuner er godt i gang med å innføre tiltakspakker på 12 risikoområder, inkludert ledelse. Fire nye tiltakspakker forberedes i 2016, blant annet om ernæring og tidlig oppdagelse og behandling av blodforgiftning. Det er etablert mål og kvalitetsindikatorer for innsatsområdene for å følge utviklingen over tid. Programmet skal bidra til å bygge kompetanse i forbedring og pasientsikkerhet hos helsepersonell og ledere. Brukerinvolvering står sentralt. Programmet bruker læringsnettverk for å spre tiltakspakkene og praktisk opplæring i forbedringsmetodikk. Måling av pasientskader og pasientsikkerhetskultur gjennomføres jevnlig i sykehus. Selv om sykehusene de siste årene har hatt økt oppmerksomhet på pasientsikkerhet, viser kartleggingen at det er betydelige forbedringsbehov i sykehusene for å redusere pasientskader og bedre pasientsikkerhetskulturen. Departementet følger opp dette gjennom de årlige oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene.

I siste halvdel av programperioden skal programmet øke innsatsen mot kommunene. Flere av tiltakspakkene i programmet er relevante for den kommunale helse- og omsorgstjenesten: Riktig legemiddelbruk i sykehjem, samstemming av legemiddellister, riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, forebygging av trykksår, forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av kateter, forebygging av fall i helseinstitusjoner, ernæring og ledelse av pasientsikkerhetsarbeid. Kommunene inviteres til å få opplæring i og ta i bruk tiltakspakkene gjennom deltakelse i læringsnettverk.

I siste halvdel av programmet skal spredning av tiltakspakkene fortsatt være sentralt. For å sikre varige forbedringer og strukturer for pasientsikkerhet, er det imidlertid helt avgjørende at pasientsikkerhetsarbeidet forankres i ledelsen, både politisk gjennom kommunestyret og faglig gjennom administrasjonssjefen/rådmann, og ledere på lavere nivåer. Tønsberg har vært pilot for programmets satsning på «Pasient- og brukersikker kommune». Pasient- og brukersikker kommune baserer seg på å involvere alle deler av kommunen for å bedre pasientsikkerheten. I 2017 utvides prosjektet «pasient- og brukersikker kommune» til fire nye kommuner. Programmet følgeevalueres av ekstern aktør.

Trygghetsstandard for sykehjem

Det er for store variasjoner i kvaliteten i sykehjem. Regjeringen vil derfor utvikle et felles verktøy for å sikre god praksis på alle sykehjem. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utvikle et verktøy for å sikre god kvalitet og profesjonell praksis i sykehjem – en trygghetsstandard. Prosjektets utgangspunkt er at kvalitetsforbedringsarbeid ikke nødvendigvis forutsetter flere lover og forskrifter, men et bedre system for å etterleve det lovverket som allerede finnes. Krav til god praksis skal utarbeides i samarbeid med sykehjemmene som deltar i prosjektet. Dette skal skje ved at sykehjemmene gir konkrete eksempler på hvordan de arbeider for å sikre god kvalitet og hvordan de måler resultatet av arbeidet. Trygghetsstandard skal være et konkret verktøy for ansatte og for kommunene i hele landet til å drive systematisk kvalitetsutviklingsarbeid. Prosjektet startet opp i desember 2014 og avsluttes våren 2018.

Utviklingsavtale med KS

Regjeringen og KS har inngått en bilateral avtale om videre utvikling av den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Utviklingsavtalen). Avtalen har en varighet fra 1. januar 2016 til 31. desember 2018. Avtalen gir et godt grunnlag for at regjeringen og KS i fellesskap skal bidra til å videreutvikle den kommunale helse- og omsorgstjenesten gjennom oppfølging av tiltak i Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet og regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015–2020; Omsorg 2020. Særskilte samarbeidsområder er kompetanse og ledelse, kvalitet og innovasjon, samt tverrfaglighet og samarbeid. Statens forpliktelser i avtalen tilpasses de til enhver tid gjeldende økonomiske rammer som vedtas av Stortinget.

Læringsnettverk

Helsetilsynet har påpekt manglende samarbeid mellom sykehus, fastlege og hjemmetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet gir tilskudd til drift av flere læringsnettverk. Nettverkene er en arena for gjensidig læring og bidrar med faglig påfyll og verktøy for forbedringer. Læringsnettverk kan bidra til kvalitetsheving gjennom bedre samhandling og at ny kunnskap og metoder tas i bruk. Det er etablert to læringsnettverk, ett nasjonalt læringsnettverk for helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp for eldre og kronisk syke og ett for personer med psykisk helse- og/eller rusproblemer. Arbeidet i læringsnettverkene vil særlig rettes mot utfordringene beskrevet i primærhelsetjenestemeldingen med utvikling av oppfølgingsteam for brukere med store og sammensatte behov og gode forløp på tvers av nivåene.

Oppfølging av Arianson-utvalget

Helse- og omsorgsdepartementet har startet arbeidet med oppfølging av Arianson-utvalget, NOU 2015: 11 Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. Utvalget har fremmet omlag 50 forslag til tiltak rettet mot pasienter og pårørende, tjenesten, tilsyn og meldeordninger. I tillegg fremmet utvalget forslag til hvordan en undersøkelseskommisjon bør etableres organisatorisk og juridisk.

Innstillingen fra utvalget har vært på høring, og det kom inn rundt 80 høringssvar. Regjeringen tar sikte på å legge fram for Stortinget en lovproposisjon med en meldingsdel før sommeren 2017.

10 Økonomiske og administrative konsekvenser

Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk i status og utfordringer og inneholder ikke forslag til nye tiltak. Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet er en del av den ordinære virksomheten i helse- og omsorgstjenesten og skal føre til bedre helse i befolkningen, mer tilfredse brukere og pasienter og bedre ressursutnyttelse. Arbeidet for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet skal skje innenfor gjeldende økonomiske rammer og administrative systemer.