Del 2
Innsats for eit trygt samfunn og gode levevanar

5 Eit trygt og helsefremjande samfunn

5.1 Nærmiljø- og lokalsamfunnsutvikling

Helse blir til der menneske bur og lever, i nærmiljøa (WHO 1986). Nærmiljøet vårt er derfor viktig for helse og livskvalitet i oppveksten og gjennom heile livsløpet. Det er eit nasjonalt mål at alle skal ha ein trygg og god stad å bu. Det inneber mellom anna ein stabil busituasjon i eit godt bu- og nærmiljø med høve til å leve gode og aktive liv og byggje sosiale relasjonar over tid.

Nærmiljø- og lokalsamfunnsutvikling blei løfta fram som eit utviklingsområde i den førre folkehelsemeldinga. Det skjer mykje kommunalt utviklingsarbeid og samarbeid på tvers av sektorane.

5.1.1 Kommunalt utviklingsarbeid

På oppdrag frå Helse- og omsorgsdepartementet har Helsedirektoratet hatt ansvar for å gjennomføre prosjektet «Kartlegging og utviklingsarbeid om nærmiljø og lokalsamfunn som fremmer folkehelse (2015–2018)», kjent som Nærmiljøprosjektet. Utprøving av ulike metodar for medverknad har vore sentralt. Om lag førti kommunar i åtte fylke har vore med på arbeidet.

Nærmiljøprosjektet blir evaluert regionalt og nasjonalt, og ein evalueringsrapport skal liggje føre før utgangen av 2019. Foreløpige funn frå evalueringa viser at ein suksessfaktor synest å vere ei nedanfrå-og-opp-tilnærming, der utviklingsarbeidet har hatt klare mål, men samtidig stilt kommunane fritt til å medverke til og gjennomføre tiltak ut frå lokale behov (Bergem mfl. 2018). Ein annan opplagd suksessfaktor er koplinga mellom universitets- og høgskulemiljøa og praksisfeltet. Denne koplinga har medverka til kompetansebygging i kommunane, samtidig som universitets- og høgskulemiljøa har fått praksisnær og relevant kunnskap som kan inngå i utdanningsløp og kompetansehevande kurs. Ei utfordring framover synest å vere å integrere medverknad i arbeids- og kunnskapsprosessar.

Prosjektet er formelt avslutta, men erfaringar skal vidareførast gjennom programmet for folkehelsearbeid i kommunane. Basert på erfaringane frå prosjektet skal det utviklast ein idé- og ressursbank, og Helsedirektoratet vil nytte erfaringane i arbeidet med å revidere rettleiinga til folkehelselova.

Eit parallelt prosjekt er Innovasjonsprosjektet «Folketråkk». Design og arkitektur Norge (DogA) er prosjekteigar. «Folketråkk» har som utgangspunkt at medverknad i planarbeidet vil gjere planlegginga av byar og stader smartare og meir eigna til å møte utfordringar knytte til mellom anna demografi, urbanisering og klima. Ein ambisjon på sikt er å utvikle ein smart database som skal samle informasjon frå ulike eksisterande kjelder, og likeins informasjon frå mellom anna medverknadsprosessar. «Barnetråkk» og «Seniortråkk» er prosjekt som bruker tilsvarande metodikk for medverknad, men der barn og eldre er i målgruppa.

Demokrati og medverknad

Det å kunne påverke og forme samfunnet rundt seg og gi uttrykk for eigne synspunkt og meiningar gjennom demokratisk medverknad er med på å gi individet ei sterkare kjensle av autonomi, noko som blir rekna som eit grunnleggjande behov hos menneska (Barstad og Sandvik 2015). Medverknad er eit viktig demokratisk prinsipp og eit prinsipp i folkehelselova, og det er dessutan heimla i kommunelova og plan- og bygningslova. Eit godt folkehelsearbeid skal byggje på involvering og oppslutnad blant innbyggjarane og brukarane av offentlege tenester. Prinsippet om medverknad skal leggjast til grunn både på systemnivå og på individnivå.

Medverknad handlar om retten for enkeltmenneske og grupper til å delta i og påverke offentlege utgreiings- og avgjerdsprosessar. Dette krev gode involveringsprosessar i politikk- og samfunnsutvikling nasjonalt og lokalt. Kommunane har ulike tilnærmingsmåtar og verkemiddel for å inkludere innbyggjarane og få dei til å medverke i lokale prosessar. Det kan vere dialogmøte, høyringar, oppsøkjande prosessar, større innbyggjarmøte og liknande. Nokre kommunar har òg erfaringar med «gjestebod», ein metode som er særleg eigna til å nå visse målgrupper som vanlegvis ikkje stiller på folkemøte, og der innspela er meir prega av djupne og refleksjon.

Det er viktig at flest mogleg får høve til å medverke i saker som vedgår dei. Også barn og ungdom har rett til å delta og ha innverknad i planarbeidet, og dei kan gi viktige innspel og påverke sitt eige oppvekstmiljø og miljøet dei skal leve i som framtidige vaksne. Stortinget har vedteke at det skal vere krav om at kommunar og fylkeskommunar opprettar ungdomsråd eller eit anna organ der ungdom kan medverke. Dette er sikra gjennom ny kommunelov som trer i kraft i 2019. Til dømes oppretta kunnskaps- og integreringsministeren i juni 2018 eit integreringspanel som ein rådgivande ressurs i arbeidet med og implementeringa av integreringsstrategien.

Med fleire eldre innbyggjarar er det òg viktig å ta dei eldre og deira perspektiv med i planlegginga. Med eit program for eit aldersvennleg Noreg vil utvikling av aldersvennlege kommunar og meir og betre medverknad frå eldre bli sett på saklista.

5.1.2 Områdesatsingar

I fleire område i dei største byane i Noreg ser ein tendensar til at levekårsproblema hopar seg opp. Oslo er ein by med store sosiale forskjellar, og nabolagskvalitetane i bydelane er tilsvarande geografisk skeivfordelte (Ljunggren 2017). Støy er til dømes ein miljøkvalitet som ofte rammar sosialt skeivt (Helgesen mfl. 2014).

Eit godt nærmiljø er ofte viktigast for dei som har avgrensa aksjonsradius, til dømes barn, eldre og grupper med redusert mobilitet, og for folk med færre ressursar og færre høve til å velje. Undersøkingar viser at nabolaget kan påverke framtidsutsiktene til barn og unge positivt eller negativt, sjølv om familiebakgrunn og skule er mest avgjerande (Brattbakk og Andersen 2017). Når det gjeld vaksne, er det til dømes sannsynleg at sjukefråvær og uføretrygd heng saman med kor mange trygdemottakarar det er i nærmiljøet, jf. Meld. St. 29 (2016–2017) Perspektivmeldingen.

Staten og dei store byane har dei siste ti åra samarbeidd om innsats for å betre miljø, butilhøve og levekår i område med opphoping av dårlege levekår, såkalla områdesatsingar. I Meld. St. 18 (2016–2017) «Bærekraftige byer og sterke distrikt» foreslo regjeringa å vidareføre dei eksisterande områdesatsingane og vurdere samarbeid med nye byar etter kvart. Regjeringa vil arbeide vidare med områdesatsingar for å løfte bydelar med sosiale utfordringar. Innvandrarar busette i by er overrepresenterte i område der levekårsproblem knytte til bustad, arbeid, inntekt, nabolag, sosialt utanforskap og helse hopar seg opp.

Staten og Oslo kommune samarbeider om ei ny tiårig satsing i Groruddalen i perioden 2017–2026. Innsatsområda er nærmiljøutvikling, førebyggjande arbeid, oppvekst og utdanning, og sysselsetjing. Formålet er å utvikle meir helsefremjande og sosialt berekraftige lokalmiljø i utsette område. Staten og Oslo kommune inngjekk i 2018 ein intensjonsavtale om eit samarbeid om ei områdesatsing i Oslo sør frå 2018 til 2026 og ein tilsvarande avtale for ei ny områdesatsing i Oslo indre aust frå 2019 til 2026.

Regjeringa har sett ned eit offentleg utval som skal sjå nærmare på utfordringar knytte til levekår og integrering i buområde i og rundt dei store byane i Noreg. Utgreiinga skal munne ut i ei samla vurdering av utfordringane og gi innspel til tiltak for å fremje gode levekår og gode føresetnader for integrering i dei aktuelle byområda. Utgreiinga er eit viktig bidrag for å fremje ein kunnskapsbasert og langsiktig politikk omkring desse problemstillingane. Utvalet skal levere rapport innan utgangen av 2020.

5.1.3 Aktivitetsvennlege bu- og nærmiljø

Nærleik til attraktive grøntområde, også i byane, fremjar fysisk aktivitet både i kvardag og fritid. Aktivitetsvennlege bu- og nærmiljø handlar mellom anna om å leggje til rette for naturopplevingar, friluftsliv, idrett, eigenorganiserte aktivitetar og aktiv transport, og det handlar om enkel tilgang til kollektivtransport og nærleik til natur- og rekreasjonsområde.

Nær tilgang til grøntområde er særleg viktig for barn, gravide, eldre og menneske i utsette område med avgrensa økonomiske ressursar (WHO Europe 2016). Det er vist at det er mogleg å få dobbelt så mange til å gå ved å utvikle aktivitetsvennlege nabolag etter enkle prinsipp (Helsedirektoratet 2018d). Mellom anna kan bygde omgivnader utformast slik at det stimulerer fleire til å gå, med bilfrie plassar, parkar, kaiar og passasjar med god estetisk utforming. I Stavanger har dei teke initiativ for å realisere ein by der dei viktigaste daglege gjeremåla i stor grad kan løysast innanfor ein gangavstand på ti minutt. God tilrettelegging for gåande er derfor grunnleggjande for å endre transportmønstera.

Nærmiljø bør ha varierte fritidstilbod som eignar seg for alle barn og unge utan omsyn til foreldreøkonomi. Trivsel og aktivitet i nærmiljøet og tilgang til trygg transport kan òg gi betre trivsel og betre resultat på andre livsområde. I Meld. St. 33 (2016–2017) Nasjonal transportplan 2018–2029 er det ei målsetjing at 80 prosent av alle barn og unge skal gå eller sykle til skulen.

Regjeringa medverkar til nyskaping når det gjeld viktige anlegg for eigenorganisert aktivitet for innbyggjarar i alle aldrar, og har etablert ei forsøksordning med tilskot til nyskapande aktivitetsarenaer. Ordninga er finansiert med spelemidlar til idrettsformål. Tanken med ordninga er å stimulere kommunane til kreativitet og nytenking i utforminga av anlegg for eigenorganisert fysisk aktivitet. Å få til gode anlegg krev breie brukarprosessar der barn og unge er med.

I Noreg bur 82 prosent av befolkninga i byar og tettstader (Statistisk sentralbyrå 2018b). Fortetting og kompakt byutvikling er klare føringar i nasjonale retningslinjer og forventingar til planlegging, mellom anna i form av auka bustadbygging i sentrumsområde og utbygging ved kollektivknutepunkt (Kommunal- og moderniseringsdepartementet 2014, Kommunal- og moderniseringsdepartementet 2015). Samtidig skal det leggjast vekt på urbane kvalitetar for å sikre miljø, trivsel, livskvalitet og tryggleik. I statlege planretningslinjer for samordna bu-, areal- og transportplanlegging går det fram at planlegginga skal medverke til å utvikle berekraftige byar og tettstader, leggje til rette for verdiskaping og næringsutvikling og fremje helse, miljø og livskvalitet. I planlegginga skal det takas omsyn til mellom anna overordna grøntstruktur, kulturhistoriske verdiar og estetiske kvalitetar.

Det er lagt opp til å inngå byvekstavtalar for dei ni største byområda. Forhandlingane om avtalar for dei fire største byområda tok til i 2018, og førebuande arbeid til avtalar med dei fem neste byområda er i gang. Dette er positivt i eit miljø- og klimaperspektiv, men òg for å leggje betre til rette for auka mobilitet og aktiv kvardagstransport.

Nærmiljø og friluftsliv

Friluftsliv i nærmiljøet er høgt prioritert i det statlege arbeidet med friluftsliv. Regjeringa vil at friluftsliv skal ha ein låg terskel, og at det skal vere lett for alle å utøve friluftsliv i kvardagen. Ein viktig del av dette er å motivere til aktivitetstiltak i nærmiljøet, men det viktigaste er å sikre at det er grøne område nær der folk bur. Ved fortetting er dette særleg viktig, og det bør skapast nye grøne stader og møteplassar. Å ta vare på «hundremeterskogar» og mindre friluftsområde knytte til byar og tettstader, eller gjere tidlegare utbygd areal om til grøne område er òg viktig.

Ikkje alle område i nærmiljøet treng å vere omfattande tilrettelagde eller utforma som park, men godt merkte ferdselsårer er avgjerande for høg bruk. Å formidle erfaringar og kunnskap om korleis ein kan utvikle og ta vare på område for friluftsliv i nærmiljøet, er ei prioritert oppgåve. Mellom anna skal Miljødirektoratet i 2019 ha revidert rettleiinga om naturvennleg tilrettelegging og ha ferdigstilt rettleiingsmateriell om planlegging og tilrettelegging av ferdselsårer for friluftsliv.

Ved å forenkle lovverket om friluftsliv vil regjeringa medverke til å opne for nye former for friluftsliv og såleis auke deltakinga i friluftslivet. Forenklinga inneber at regjeringa i 2019 vil fremje forslag om at friluftslova kan gi ein generell tilgang til ikkje-motorisert ferdsel i utmark.

Turvegar og turstiar er viktige verkemiddel for å få fleire til å delta i friluftsliv. Eit omfattande nett av skogsvegar kan vidareutviklast som turvegar i samarbeid med skogeigarar. Tilrettelegging for ferdsel på stiar og vegar er òg eit viktig verkemiddel for å styre ferdselen bort frå område der han kan komme i konflikt med viktige naturverdiar. Derfor vil regjeringa i 2019 setje i gang eit fleirårig ferdselsåreprosjekt som skal fremje samanhengande nettverk av turstiar i kommunane. Miljødirektoratet skal leie prosjektet i nært samarbeid med fylkeskommunane.

Dyrehald og kontakt med dyr kan verke positivt på sosial kapital gjennom auka fellesskapskjensle. Eigne hundeparkar kan òg fungere som møteplass på tvers av generasjonar. I handlingsplanen for friluftsliv oppmodar regjeringa kommunane til å leggje eigne område til rette for trening/aktivitet med hund.

5.2 Fremje livskvalitet og god psykisk helse i befolkninga

Psykisk helse skal vere ein likeverdig del av det nasjonale og lokale folkehelsearbeidet. Det inneber at dei sektorane som har verkemidla til å fremje god psykisk helse, òg må ha eigarskapen til arbeidet. Sjølv om ein ofte ser psykisk helse i samanheng med psykiske plager og lidingar, handlar psykisk helse i folkehelsearbeidet først og fremst om det som fremjar god psykisk helse og livskvalitet. Å oppleve meistring og meining, kjenne seg tilfreds og ha positive relasjonar er faktorar som kan fremje god psykisk helse og gi eit vern mot ulike belastningar. Derfor er livskvalitet og meistring sentrale omgrep i det psykiske folkehelsearbeidet.

Mens folkehelsearbeidet i Noreg tradisjonelt har vore retta mot faktorar som kan førebyggje fysisk sjukdom, løfta folkehelsemeldinga Meld. St. 19 (2014–2015) «Mestring og muligheter» fram psykisk helse i eit folkehelseperspektiv, og understreka verdien av å fremje livskvalitet som ein del av folkehelsearbeidet.

5.2.1 Livskvalitet som ein del av det psykiske folkehelsearbeidet

Livskvalitet handlar om det som gir livet verdi og meining for enkeltmennesket og for heile befolkninga. Det handlar òg om korleis politikken kan leggje til rette for at innbyggjarane i landet kan leve gode liv, jf. strategirapporten om livskvalitetsmåling «Gode liv i Norge» (Barstad 2016). Kunnskap om livskvaliteten til befolkninga og dei sentrale psykososiale faktorane er viktig for arbeidet med å integrere psykisk helse i folkehelsearbeidet, og for korleis mål for livskvalitet kan løftast fram som ein viktig del av samfunnsutviklinga.

Livskvalitet har fått auka merksemd både internasjonalt og nasjonalt. Internasjonalt har livskvalitet («well-being») blitt viktig i folkehelsesamanheng. I Verdshelseorganisasjonen (WHO) sin strategi Helse 2020 er eitt av seks hovudmål å «betre livskvaliteten til befolkninga i Europa». Livskvalitet er òg vektlagt i FNs berekraftsmål 3, god helse. Fleire land bruker no ressursar på å følgje med på livskvaliteten til eiga befolkning som ein del av samfunnsutviklinga. Dei fleste er einige om at gode mål for livskvalitet handlar om både subjektive og objektive mål.

Måling av livskvalitet

«Vi må derfor spørre folk – ikke bare om generell tilfredshet, men også om glede og mestring i hverdagen, om opplevelse av mening, handlefrihet, respekt og tilhørighet, om håpløshet, stress eller press. Vi må kombinere slike data med informasjon om faktiske livsbetingelser, samfunnsforhold, bo- og arbeidsforhold – sette mennesket inn i en større sammenheng. Og så må vi følge utviklingen over tid så vi kan forstå hvem som får det verre og hvem som får det bedre – hvordan, på hvilke måter og under hvilke omstendigheter.»

Kjelde: Livskvalitet. Anbefalinger for et bedre målesystem (Nes mfl. 2018)

I førre folkehelsemelding fekk Helsedirektoratet saman med SSB og Folkehelseinstituttet i oppdrag å utarbeide ein strategi for å måle livskvalitet i befolkninga. Tilrådingane for eit betre målesystem følgjer opp strategirapporten om livskvalitetsmåling.

Livskvalitet er eit mål på helsa og trivselen til enkeltmennesket, men òg eit mål på om heile samfunnet utviklar seg i den retninga vi vil. Å skape eit samfunn som fremjar god psykisk helse og livskvalitet, krev ei brei tilnærming, eigarskap i alle sektorar og kunnskap om både subjektive og objektive mål for livskvalitet. Betre mål for livskvalitet kan medverke til at kvar sektor og samfunnet som heilskap vurderer tiltak ut frå korleis tiltaka fremjar eller hemmar livskvalitet.

5.2.2 Psykisk helse og livskvalitet i befolkninga

Livskvalitetsnivået i Noreg og dei andre skandinaviske landa er høgt samanlikna med mange andre land, men vi ligg på gjennomsnittet i Europa når det gjeld meistring. Noreg har i fleire år vore blant dei landa som skårar best i World Happiness Report. Rapporten frå 2019 viser at Noreg låg på tredjeplass etter Finland og Danmark for åra 2016–2018, etterfølgt av Island og Nederland.

Likevel er psykiske plager og psykiske lidingar framleis blant dei største folkehelseutfordringane i Noreg og medverkar til eit vesentleg helsetap. Ulike studiar viser at mellom 16 og 22 prosent av den vaksne befolkninga har ei psykisk liding i ein periode på 12 månader. Dei vanlegaste er angstlidingar, depresjon og rusbrukslidingar.

For barn og unge viser befolkningsstudiar i Noreg at om lag 7 prosent av alle barn i førskule- og skulealder har symptom som kan tyde på ei psykisk liding. Gutar har høgast risiko for utviklingsforstyrringar og åtferdsforstyrringar, men frå puberteten av er jenter overrepresenterte i kategoriane depresjon, angst, tilpassingsforstyrringar og eteforstyrringar.

Vi veit mindre om omfanget av psykiske lidingar blant eldre, men ein del studiar tyder på at det minkar med alderen, for så å auke att blant dei aller eldste. Ein svensk studie publisert i 2011 fann til dømes at nesten ein tredjedel av 95-åringane utan demens oppfylte kriteria for ei psykisk liding den siste månaden (Folkehelseinstituttet 2018d).

Psykisk helse og livskvalitet i den samiske befolkninga

Norske samar er nokså like majoritetsbefolkninga med omsyn til psykisk helse. Det kan likevel sjå ut til at den psykiske helsa er litt dårlegare for samar med sterk samisk identitet i område der dei er i mindretal, og hos samar som opplever etnisk diskriminering. Studiar baserte på data frå Saminor 2 viser at dei som rapporterte at dei hadde vore utsette for diskriminering, var meir tilbøyelege til å rapportere dårlegare eigenvurdert helse og meir psykisk stress. Historiske forhold knytte til fornorsking og diskriminering av den samiske befolkninga har påverka den samiske identiteten og korleis samar har brukt samisk språk, men korleis det har påverka den fysiske og psykiske helsa deira, har vi for lite kunnskap om. Regjeringa meiner det er behov for meir kunnskap og openheit om fornorskingspolitikken og konsekvensane av han.

Samiske reindriftsutøvarar er utsette for stressituasjonar som kan påverke den fysiske og psykiske helsa negativt. Arbeidet er tungt med stor fysisk belasting, og reindriftsutøvarar er meir utsette for skadar og ulykker enn andre. Dei må i tillegg kjempe mot arealinngrep, dei taper rein på grunn av rovdyr, og dei opplever diskriminering og negative haldningar (Møllersen 2018).

Samisk nasjonal kompetanseteneste for psykisk helsevern og rus (SANKS) tilbyr utgreiing og behandling for barn, unge og vaksne innanfor psykisk helse- og rusvern. SANKS har òg nasjonale kompetansetenestefunksjonar, og målet er å bidra til at den samiske befolkninga får eit likeverdig tilbod innanfor psykisk helsevern og rus.

Psykisk helse og livskvalitet i innvandrarbefolkninga

Fleire innvandrarar frå låg- og mellominntektsland rapporterer om psykiske helseplager enn befolkninga elles, men det er store variasjonar innanfor innvandrarbefolkninga. Levekårsundersøkinga blant ti store innvandringsgrupper fann at 12 prosent av innvandrarane rapporterte om betydelege psykiske plager, samanlikna med 6 prosent i befolkninga elles (Vrålstad og Wiggen 2017). Innvandrarbefolkninga er òg meir utsett for risikofaktorar som mangel på sosial støtte, nettverk og tilhøyrsle.

Årsaka til innvandringa verkar inn på helsa generelt og på den psykiske helsa spesielt. Arbeidsinnvandrarar er ofte meir økonomisk sjølvhjelpte. Flyktningar og asylsøkjarar kan ha særlege helseutfordringar, og dei er overrepresenterte når det gjeld posttraumatiske stresslidingar, depresjon og angst. Studiar har vist at opplevingar før og under migrasjon har mindre å seie for den psykiske helsa enn opplevingar og erfaringar i mottakarlandet (Folkehelseinstituttet 2018d)).

I undersøkingar vurderer innvandrarar si eiga helse som noko dårlegare enn befolkninga som heilskap (Vrålstad og Wiggen 2017). Auka sjukdomsrisiko blant innvandrarar kan komme av at dei er spesielt utsette for ekstrapåkjenningar som innvandrar, mellom anna i form av diskriminering og rasisme på ulike arenaer. Undersøkingar av livskvalitet viser òg at somaliarar, ei innvandrargruppe med relativt lågt utdanningsnivå, låg inntekt og vesentlege levekårsutfordringar, likevel seier seg fornøgde med livet (Barstad 2018).

Likevel viser studiar at innvandrarar bruker fastlege og spesialisthelsetenester for psykiske helseplager i mindre grad enn majoritetsbefolkninga, men det er store forskjellar etter landbakgrunn. Innvandrarar kan oppleve større barrierar mot å søkje hjelp, mellom anna i form av stigma, behandlingspreferansar, mangelfull kunnskap om helsetenesta, språklege utfordringar og manglande kulturell kompetanse hos helsepersonell (Folkehelseinstituttet 2018d).

Kunnskapen om barn og unge med innvandrarbakgrunn og førekomst av psykiske plager er ikkje god nok, men det ser ut til at førekomsten er noko høgare enn hos barn og unge med norsk bakgrunn (Folkehelseinstituttet 2018d). Her er det òg forskjellar mellom ulike landgrupper. Ei kunnskapsoppsummering om einslege mindreårige asylsøkjarar og flyktningar viser høge førekomstar av posttraumatisk stressliding (PTSD), depresjon og angst blant einslege mindreårige asylsøkjarar og flyktningar (Svendsen mfl. 2018).

Nasjonalt kunnskapssenter om vald og traumatisk stress (NKVTS) har gjennomført ein kartleggingsstudie av syriske flyktningar som kom til Noreg i perioden 2015–2017 («Refugee-studien»). Undersøkinga kontakta 10 000 personar og er den største kartlegginga av helse og livssituasjon hos flyktningar i Noreg nokon gong. Studien blir gjennomført i samarbeid med mellom andre Folkehelseinstituttet og Karolinska institutet i Sverige, og resultata er venta i første halvår 2019. Studien skal følgjast opp med to nye undersøkingar fram til 2021.

5.2.3 Felles innsats for å styrkje livskvalitet og psykisk helse i befolkninga

Psykiske lidingar er ei påkjenning både for den som er ramma, og for dei pårørande. Kostnadene i form av sjukdomsbyrde, tap av livskvalitet, produksjonstap og utgifter til helsetenester er store.

Årsakene til psykiske lidingar er samansette og utgjer truleg eit komplekst samspel av mange miljømessige og genetiske risikofaktorar. Det er fleire felles og overlappande risikofaktorar for psykiske og fysiske plager og lidingar. Psykiske plager og lidingar gir auka risiko for fysisk sjukdom og tidleg død. Til dømes døyr menneske med alvorlege psykiske lidingar i gjennomsnitt 15–20 år tidlegare enn befolkninga elles (Nordentoft mfl. 2013). Årsakene er komplekse, men omfattar mellom anna hjarte- og karlidingar, kreft og diabetes, biverknader av legemiddel, infeksjonar og sjukdommar forårsaka av rusmiddelbruk, manglande diagnostisering og for sein behandling.

Dei miljømessige risikofaktorane for psykisk helse omfattar både mellommenneskelege, økonomiske og samfunnsstrukturelle forhold (Folkehelseinstituttet 2018d). Sjølv om det er vanskeleg å fastslå årsakssamanhengane, vil særleg kunnskap om dei miljømessige faktorane verke inn på korleis vi kan førebyggje og integrere innsats som ein del av både det breie folkehelsearbeidet og gjennom tiltak for utsette grupper. Oppleving av stress og mangel på meistring er ein nøkkel for å forstå korleis psykososiale faktorar påverkar helse og livskvalitet (Samdal mfl. 2017). Tiltak som medverkar til at folk opplever meistring, meining og tilhøyrsle, kan vere med og skape auka livskvalitet og førebyggje eller redusere psykiske plager og lidingar. Dette er forhold som er viktige gjennom heile livsløpet, og barnehage, skule, arbeidsplass og lokalsamfunn er hovudarenaer for innsatsen.

Regjeringa la i 2017 fram ein strategi for god psykisk helse, «Mestre hele livet (2017–2022)». Ein viktig del av strategien handlar om kva grep samfunnet kan gjere for å inkludere psykisk helse i folkehelsearbeidet og såleis styrkje den psykiske helsa i befolkninga. Viktige grep er å klargjere kva ansvar dei ulike sektorane har for å fremje god psykisk helse, og å synleggjere samanhengane mellom psykisk og fysisk helse og kva levevanar kan ha å seie for psykisk helse.

Regjeringa legg våren 2019 fram ein opptrappingsplan for psykiske helse hos barn og unge. Planen byggjer mellom anna på regjeringa sin strategi for god psykisk helse og dekkjer både helsefremjing, førebygging og behandling. Fleire av tiltaka går ut på å løfte fram psykisk helse i det nasjonale, regionale og kommunale folkehelsearbeidet og å inkludere psykisk helse på lik linje med fysisk helse, levevanar og smitte- og miljøvern. Opptrappingsplanen synleggjer ansvaret barnehagar og skular har for å fremje god psykisk helse hos alle barn og unge.

Eit godt læringsmiljø omfattar også det psykososiale miljøet, mellom anna i form av vennskap, trygge vaksne og førebygging av sosial utestenging, krenking og mobbing. I løpet av 2020 skal folkehelse og livsmeistring inkluderast som eit tverrfagleg tema i læreplanverket. Rolla til barnehagar og skulen er nærmare omtalt i kapittel 2.

5.2.4 Førebyggje psykiske plager og lidingar

Mange sektorar og tenester gjer sitt for å fremje psykisk helse og førebyggje psykiske lidingar. Blant dei er helsestasjons- og skulehelsetenesta, utekontaktane, barnevernstenesta, fastlegen, dei psykiske helsetenestene og rustenestene.

Førebyggjande arbeid innanfor psykisk helse og rus skal gi fleire friske leveår for befolkninga og færre negative konsekvensar av rusmiddelbruk og psykiske helseproblem for enkeltmennesket, for tredjepartar og for samfunnet. Arbeidet skal medverke til å betre levekåra for personar som har eit rusmiddelproblem eller eit psykisk helseproblem, og det skal førebyggje og redusere problemutviklinga og fremje meistring av eige liv. Pårørande til menneske med rusmiddelproblem eller psykiske helseproblem skal sikrast nødvendig støtte og avlasting, jf. «Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne».

Frå 1. januar 2020 blir det lovfesta at alle norske kommunar skal ha psykologkompetanse. Tilgangen til psykolog er blitt vesentleg betre dei siste fem åra, og svært mange kommunar får tilskot til å rekruttere psykologar til den kommunale helse- og omsorgstenesta. I 2018 blei det gitt tilskot til totalt 550 stillingar i 311 kommunar og bydelar. Psykologar som er tilsette i kommunane, kan vere med og styrkje den samla innsatsen på området psykisk helse og rus. Innsatsen kan mellom anna omfatte tidleg intervensjon og behandling av psykiske helseproblem i alle aldersgrupper. Psykologar som er tilsette i kommunen, kan yte vesentlege bidrag til folkehelsearbeidet i kommunane gjennom meir grupperetta og befolkningsorientert arbeid, rettleiing og undervisning.

Det er innført direkte tilgang til fysioterapeut utan tilvising frå lege frå 1. januar 2017. Det lettar tilgangen til psykomotorisk fysioterapi, som kan vere eit viktig innslag i helsetenesta for pasientar med psykisk helseproblem.

Låge tersklar for å førebyggje psykiske lidingar

Med tidleg påvising og intervensjon kan ein hindre vidare utvikling og avgrense problema. Behandlinga kan kortast ned, og dei negative konsekvensane kan reduserast. Ved å tilby tenester med låg terskel kan ein lettare nå menneske med psykiske problem og/eller rusmiddelproblem.

Rask psykisk helsehjelp (RPH) er eit korttids behandlingstilbod i kommunen for personar over 16 år med mild til moderat angst, depresjon, begynnande rusproblem og/eller søvnvanskar. Tilbodet skal vere lett tilgjengeleg og gratis, og målet er å gi direkte hjelp til fleire utan lang ventetid, for å hindre at problema utviklar seg. 55 kommunar og bydelar har fått tilskot til å etablere eit slikt tilbod. Mange frisklivssentralar gir òg tilbod om meistring av depresjon og søvnvanskar i tillegg til hjelp med levevanar som kan styrkje både den fysiske og den psykiske helsa.

Miljøretta tiltak ved utdanningsinstitusjonar som høgskular og universitet for å redusere påkjenningane på studentane bør vurderast. Arbeidsplassen er ein arena som gjennom tiltak både kan fremje god psykisk helse og hindre at tilsette fell ut av arbeidslivet.

Landbruket har gjennom satsinga «Inn på tunet» (IPT) mellom anna retta seg inn mot personar med psykiske plager og/eller rusmiddelmisbruk. Tenestene og aktivitetane er knytte til garden og til livet og arbeidet der, og å vere saman med dyr kan vere ein del av det pedagogiske og terapeutiske aktivitetstilbodet. Om lag 400 godkjende «Inn på tunet»-gardar er spreidde rundt om i heile Noreg. Det er utarbeidd rettleiande materiell for skular og for arbeidsførebuande tiltak, og Landbruks- og matdepartementet skal utarbeide rettleiande materiell som kan gjere «Inn på tunet» synleg for kommunale tenester innanfor psykisk helse og rus.

Eit tilsvarande tilbod frå reindriftsnæringa er «Ut på vidda», som begynte som eit treårig prosjekt (2016–2018) der målet var å etablere tilbod som fremja læring, meistring, trivsel og tilhøyrsle til samisk kultur, daglegliv og arbeid for folk som trong det. «Ut på vidda» dekte fem reindriftsfylke: Finnmark, Troms, Nordland, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag. Dette er òg omtalt i kapittel 8.4 under punktet «Landbruks- og matdepartementet».

Førebyggje kroppspress

Barn og unge blir påverka av og gjennom dei sosiale media. Der blir dei eksponerte for eit sterkt utsjånadspress og uoppnåelege kroppsideal. Tankar om kropp og utsjånad er viktige risikofaktorar for psykiske plager blant både jenter og gutar. Resultat frå «Ung i Oslo» viser at dobbelt så mange jenter som gutar er misnøgde med utsjånaden sin. Jenter er storforbrukarar av sosiale medium: 27 prosent av jentene bruker sosiale medium meir enn 3 timar dagleg, men berre 15 prosent av gutane. Dei spurde opplever sosiale medium både som noko positivt og noko negativt: positivt fordi det er ei kjelde til sosiale relasjonar og positive tilbakemeldingar, samtidig som ein alltid er tilgjengeleg; negativt fordi det er ei kjelde til kroppspress og uoppnåelege kroppsideal som kan føre til depressive plager og dårleg sjølvbilete (Eriksen mfl. 2017). Ei nyare undersøking viser at ungdom som bruker sosiale medium ofte, har eit meir negativt kroppsbilete og er meir misnøgde med vekta si, noko som igjen heng saman med høgare skår på depressive symptom (Kelly mfl. 2018).

Barne- og likestillingsdepartementet har i samarbeid med Helse- og omsorgsdepartementet sett i gang eit arbeid for å førebyggje kroppspress blant barn og unge. Det har vore arrangert møte med bloggarar og andre påverkarar for å setje kroppspress på saklista. Medietilsynet har i samarbeid med Forbrukartilsynet utarbeidd utkast til etiske retningslinjer mot kroppspress i sosiale medium som skal gjelde for påverkarar, nettverk og annonsørar. Dei endelege etiske retningslinjene skal aktørane sjølve setje opp. Aktørane skal òg handheve retningslinjene, og det blir derfor arbeidd med å opprette eit fagleg utval for marknadsføring gjennom påverkarar etter modell av Matvarebransjens Faglige Utvalg. Andre tiltak er under planlegging.

5.2.5 Fremje livskvalitet og psykisk helse gjennom gode levevanar

Summen av levevanane til enkeltmennesket, mellom anna kosthald, søvnvanar, fysisk aktivitet, rusmiddelbruk og sosialt liv, verkar inn på den psykiske helsa. Gjennom pakkeforløp for psykisk helse og rus skal somatisk helse og gode levevanar varetakast betre enn i dag. Det er utarbeidd tilrådingar om korleis dette skal gjerast. Utgreiing av ulike risikoområde, til dømes psykososialt stress og einsemd, er innarbeidd i alle pakkeforløpa. Tiltaka har som mål å medverke til betre helse, auka livskvalitet og høgare levealder for pasientgruppa.

Ei rekkje studiar dei seinare åra tyder på at kostråda som er utarbeidde for betre fysisk helse, òg har effekt på den psykiske helsa. Studiar som har sett på inntak av omega-3-feittsyrer og middelhavskosthald, har vist samanhengar med psykisk helse og mogleg redusert risiko for depresjon. Fysisk aktivitet er i dag rekna som eit godt dokumentert behandlingstiltak for milde og moderate depresjonar, men òg for angst. Fysisk aktivitet kan også ha førebyggjande effekt på milde depresjonar og angst.

Vi må nå ut til befolkninga med kunnskapen vi har i dag om samanhengane mellom levevanar og psykisk helse, og vi må summere opp kjend kunnskap og setje i gang ny forsking på område der vi manglar slik kunnskap. Som ledd i oppfølginga av Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2017–2021) har Folkehelseinstituttet fått i oppdrag å samle informasjon for å avdekkje område der det er behov for meir kunnskap om samanhengen mellom kosthald og psykisk helse.

Helsedirektoratet har utarbeidd ei ny side på helsenorge.no, «Bare du», med gode kvardagsråd, appar og andre verktøy som kan hjelpe den enkelte med å leggje seg til vanar som er bra for både den fysiske og den psykiske helsa.

Søvnvanskar har blitt eit aukande folkehelseproblem dei seinare åra, og stadig fleire studiar viser at søvnvanskar er ein sterk risikofaktor når det gjeld å utvikle både psykiske lidingar og smertelidingar, jf. kapittel 6.8 om søvn.

5.2.6 Førebyggje sjølvmord og sjølvmordsforsøk i befolkninga

Dei siste 15–20 åra har sjølvmordstala i Noreg lege relativt stabilt på om lag 12 sjølvmord per 100 000 innbyggjarar. I 2017 blei det registrert 593 sjølvmord hos menn og kvinner (Dødsårsaksregisteret, FHI). Rundt 60 prosent av alle sjølvmord skjer i aldersgruppene under 50 år, og sjølvmord fører derfor til mange tapte leveår i befolkninga. Blant barn under 15 år er sjølvmord svært sjeldan (Folkehelseinstituttet 2018a). Sjølvmord er mindre utbreidd i innvandrarbefolkninga enn i befolkninga elles, men utlandsfødde med minst éin norskfødd forelder har vist seg å ha høgare sjølvmordsrisiko. Rapporteringa av sjølvmord er mykje betre i dag enn tidlegare, men ei systematisk underrapportering av skjulte sjølvmord, som dødsfall i trafikken, overdosar, forgiftingar og andre dødsulykker, er ikkje usannsynleg.

Vi har ingen sikker kunnskap om kor utbreidd det er med sjølvmordsforsøk, men går ut frå at det er omkring ti sjølvmordsforsøk for kvart sjølvmord. Risikofaktorane for sjølvmord er samansette og heng mellom anna saman med alvorleg psykisk liding og ein del personlegdomsforstyrringar, men òg med annan alvorleg sjukdom med dårleg prognose og/eller store smerter. Alkohol- og rusmiddelmisbruk aukar risikoen vesentleg, særlig i kombinasjon med ei psykisk liding eller personlegdomsforstyrring. Tidlegare sjølvmordsforsøk er òg ein klar risikofaktor for sjølvmord, og risikoen er høgast første tida etter eit sjølvmordsforsøk. Ei rekkje psykososiale tilhøve, som langvarig stress, negative livshendingar, som tap av ektefelle, samlivsproblem eller store økonomiske problem, kan òg auke sjølvmordsrisikoen hos utsette personar. Viktige beskyttande faktorar er mellom anna god sjølvkjensle, god sosial støtte og nære relasjonar, religiøs tilhøyrsle og tilgang til helsepersonell med kompetanse på sjølvmordsrisiko (Folkehelseinstituttet 2018d). Ein nyare studie frå USA viser at auka utbreiing av depressive symptom og sjølvmordsåtferd heng saman med auka skjermbruk blant unge i alderen 13 til 18 år (Twenge mfl. 2018), men det er usikkert om noko tilsvarande gjeld for Noreg.

Vi veit lite om omfanget av sjølvmord i den samiske befolkninga, men forsking tyder på at risikoen for sjølvmord er høgare blant samiske menn enn blant ikkje-samar. For kvinner er risikoen på nivå med befolkninga elles. SANKS og Samerådet har samarbeidd om ein plan for å førebyggje sjølvmord blant samar i Noreg, Sverige og Finland. Planen blei utgitt i 2017. Formålet med planen er å setje søkjelys på sjølvmordsproblematikk blant samar og inspirere til diskusjon og handling både i og utanfor det samiske samfunnet. Strategiane i planen er å rekne som tilrådingar til alle samfunnsaktørar som arbeider med å førebyggje og forhindre sjølvmord i dei samiske områda

Sjølvmord har store konsekvensar for familien, for andre nærståande og for samfunnet elles. Om vi reknar ti etterlatne per sjølvmord, får vi 5000–6000 nye etterlatne i Noreg kvart år. Etterlatne ved sjølvmord får ofte auka påkjenningar både på psykisk og fysisk helse, og dei føler seg ofte meir einsame og isolerte enn etterlatne ved annan brå død, til dømes ulykker. Mange etterlatne ved sjølvmord fungerer vesentleg dårlegare sosialt enn etterlatne ved naturlege dødsfall. Personar som opplever sjølvmord blant nærståande, har sjølve større risiko for sjølvmordsåtferd (særleg tankar og forsøk) enn etter tap ved naturleg død (Helsedirektoratet 2011).

I det førebyggjande arbeidet skil ein mellom tiltak som skal fremje meistring og god psykisk helse i befolkninga, og tiltak retta mot risikogrupper. Intervensjonsstudiar har vist at redusert tilgang på våpen og gift kan redusere sjølvmordstala. Sikring av bruer, opplysningsprogram på skular og arbeidsplassar og kunnskapsformidling om sjølvmordsåtferd er andre viktige førebyggjande tiltak (Folkehelseinstituttet 2018a).

Regjeringa vil utarbeide ein ny handlingsplan for sjølvmordsførebygging. Planen skal byggje på eit kunnskapsgrunnlag om tiltak med dokumentert effekt. Folkehelseinstituttet har fått i oppdrag å utarbeide kunnskapsgrunnlaget, som skal vere retta både mot befolkninga generelt og mot risikogruppene, og skal gjennomgå tiltak for å førebyggje sjølvmord blant personar som er innlagde i psykisk helsevern eller på anna vis er i kontakt med helsetenesta.

5.3 Aldersvennleg samfunn

Noreg har ei av dei yngste befolkningane i Europa, men folketalsframskrivingar frå SSB viser at eldre kjem til å utgjere ein aukande del av befolkninga i tida framover: I 2016 var 11 prosent over 70 år, i 2060 kan talet vere 19 prosent. Alle kommunar får fleire eldre innbyggjarar, men den relative auken blir ikkje lik overalt. Særleg i mindre kommunar i distrikta er allereie over 25 prosent av innbyggjarane over 67 år (Syse og Rogne 2017).

Det er positivt at vi lever lenger og blir fleire eldre. Det er eit resultat av at samfunnet har teke hand om helsa og levekåra til befolkninga på ein god måte. Dei fleste eldre i Noreg lever gode liv. Mange er aktive og deltek i sosiale fellesskap på jobben, i frivillig arbeid, for familie og venner eller i nærmiljøet. Likevel kan ei aldrande befolkning bli ei utfordring framover. Med fleire eldre kan vi vente at fleire møter helseutfordringar som melder seg i høg alder. Det inneber auka utgifter i helse- og omsorgssektoren og auka pensjonsutgifter for staten. Perspektivmeldinga (Meld. St. 29 (2016–2017)) peiker på at vi må arbeide lenger, og at samfunnet bør leggje til rette for at eldre kan vere friske og sjølvstendige lengst mogleg. Det er bra for livskvaliteten deira, og det er bra for berekrafta i samfunnet.

Våren 2018 la regjeringa fram Meld. St. 15 (2017–2018) «Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre». I meldinga er det vist til tiltak som gjer at eldre kan meistre livet lenger og vere trygge på at dei får god hjelp når dei treng det, at pårørande kan hjelpe til utan å bli utslitne, og at tilsette kan bruke kompetansen sin i tenestene. Meldinga er mest innretta på å skape eit meir aldersvennleg Noreg og å finne nye og innovative løysingar på dei kvalitative utfordringane i samband med aktivitet og fellesskap, mat og måltid, helsehjelp, samanheng og overgangar i tenestene. For å bidra til skape eit meir aldersvennleg samfunn skal det etablerast eit nasjonalt program for eit aldersvennleg Noreg.

I «Flere år – flere muligheter. Regjeringens strategi for et aldersvennlig samfunn», er det lagt vekt på verdien av sunn og aktiv aldring og på behovet for å fjerne unødige hinder, slik at eldre lettare kan delta i arbeids- og samfunnsliv. Regjeringa vil fjerne diskriminering og fremje universell utforming i bygg, uterom og transportmiddel, og i måten teknologi og digitale verktøy fungerer på. Strategien er i tråd med dette. Eldrepolitikken skal òg byggje på visjonen om eit samfunn der alle får sjansen. Kommunenes planlegging og tiltak for en aldrende befolkning viser at det er store variasjonar i kor godt kommunane planlegg for ei aldrande befolkning i eit folkehelseperspektiv (Helgesen og Herlofson 2017). «Lytt til seniorene! En medvirkningsmodell for aldersvennlige lokalsamfunn» (Vestby mfl. 2017)) refererer ein pilotstudie om bruk av dialog med eldre innbyggjarar og bruk av den digitale medverknadsmetoden «Seniortråkk». Forsøket viser at når eldre får seie frå om kva tilbod som er viktige for dei, og kva som fungerer og ikkje, får kommunen betre informasjon. Samtidig blir dei eldre meir klar over kva kvalitetar i nærmiljøet dei treng for å kunne leve meir aktive liv. Metoden skal prøvast ut på eldre som bur på institusjon.

5.3.1 Helse og livskvalitet i eldrebefolkninga

Livskvaliteten heng saman med helsetilstanden og lokalsamfunnet ein lever i, men òg med andre faktorar som påverkar om ein opplever velvære og meistring og er tilfreds med livet. Både unge og gamle ser på helsa og familien som viktigast for livskvaliteten. Seks av ti 80-åringar vurderer si eiga helse som god eller svært god (Otnes 2017). Sjølv om sjukdom gjer seg meir gjeldande med alderen, har talet på eldre med hjelpebehov relativt sett gått noko ned eller vore stabilt dei siste 20 til 30 åra, viser fleire helse- og levekårsundersøkingar. Halvparten av alle 80–89-åringar har ikkje brukt omsorgstenester i 2017, noko som tyder på at mange eldre klarer seg utan slike tenester (Haugstveit mfl. 2019). Det er store forskjellar i forventa levealder blant eldre. I grupper med lengre utdanning og god økonomi er levealderen høgare enn i grupper med lågare utdanning og dårlegare økonomi. Fleire eldre enn før rapporterer at dei har god funksjonsevne og klarer utfordringane i kvardagen. Men mange lever lenge med kroniske sjukdommar og funksjonssvikt, og mange opplever sosial isolasjon og einsemd, jf. kapittel 3. Kvinner opplever depresjon, angst og einsemd oftare enn menn, spesielt i eldre år. Årsaka ligg både i at kvinner er meir tilbøyelege til å oppleve og uttrykkje vanskelege kjensler, og at dei oftare bur åleine og oftare har svekt helse i eldre år (Thorsen og Clausen 2005).

Blant innvandrarar er det fleire eldre som kjenner seg einsame. Migrasjon medfører at ein forlèt velkjende stader og menneske og mister sosiale fellesskap der ein deler språk og forståing med fleirtalet av befolkninga. I tillegg kan migrasjon føre til at ein mister tidlegare roller og funksjonar, både på arbeidsmarknaden, i nærmiljøet og i nettverket. I 2018 utgjorde eldre innvandrarar under 5 prosent av alle over 70 år i Noreg. I SSB sitt hovudalternativ for befolkningsframskriving vil denne delen auke til 24 prosent i 2060 (Leknes mfl. 2018).

Eldre innvandrarar har samanfallande forventingar med majoritetsbefolkninga; dei ønskjer stabil og føreseieleg helsehjelp og støtte når dei treng det (Sudmann 2017). Å kunne vareta kulturelle verdiar og tradisjonar og kommunisere på eige morsmål har mykje å seie for helse og livskvalitet hos eldre i etniske minoritetsgrupper. Dette er ikkje minst viktig for personar med demens. Til dømes kan personar med samisk som førstespråk tape andrespråkskompetansen i norsk ved demenssjukdom. Det viktige i å ta omsyn til slike faktorar er omtalt i Demensplan 2020.

Internasjonalt samarbeid om aldring

Aldringa er global, og fleire internasjonale organisasjonar har sett aktiv aldring på saklista. Det gir verdifull erfaringsutveksling og inspirasjon. Med ministererklæringa frå Lisboa frå 2017 har FNs økonomiske kommisjon for Europa sett «a sustainable society for all ages» som eit mål, og medlemslanda har slutta seg til at eldre skal få bruke ressursane sine. Det krev tverrsektorielle verkemiddel. WHO har fastsett ein global strategi og handlingsplan for aktiv og sunn aldring (2016–2020), og planen skal etterfølgjast av eit «Decade of Healthy Ageing» (2020–2030). FN har òg sett ned ei arbeidsgruppe om aldring som skal vurdere spørsmålet om ein mogleg konvensjon om menneskerettane til eldre. EU står for eit breitt innovasjonsprosjekt for sunn og aktiv aldring som fremjar teknologisk og sosial innovasjon. «Active Ageing Index» er eit tverrsektorielt indikatorsystem som måler korleis eldrepolitikken til dei ulike landa fremjar aktiv aldring. Noreg og dei nordiske landa kjem best ut på indeksen, men i alle land er det rom for forbetring. Helse- og omsorgsdepartementet vil vurdere korleis indeksen kan brukast til å følgje med på utviklinga i norsk eldrepolitikk.

5.3.2 Nasjonalt program for eit aldersvennleg Noreg

Regjeringa vil utvikle eit meir aldersvennleg samfunn, slik at eldre menneske kan delta og bruke evnene sine slik dei vil. Meld. St. 15 (2017–2018) Leve hele livet lanserer Nasjonalt program for eit aldersvennleg Noreg som eitt av fem innsatsområde. Programmet konkretiserer «Flere år – flere muligheter. Regjeringens strategi for et aldersvennlig samfunn» og skal medverke til å setje strategien ut i livet i kommunar og lokalsamfunn i heile landet. Arbeidet med å skape eit meir aldersvennleg Noreg skal byggje på eit breitt partnarskap mellom offentlege styresmakter i stat og kommune, arbeids- og næringsliv, private aktørar, sivilsamfunnet og forskings- og utdanningsinstitusjonar. Programmet skal utfordre den eldre befolkninga til å engasjere seg i planlegginga av eigen alderdom og utforminga av eige miljø. Dei ulike sektorane skal medverke ved å vise korleis dei kan leggje til rette for aldersvennlege løysingar. Eit nasjonalt program for å skape eit aldersvennleg Noreg har som mål å skape aldersvennlege kommunar, lokalsamfunn, organisasjonar og verksemder.

Programmet har fem tiltak:

• Kampanje for å planleggje eigen alderdom. Dei eldre sjølve kan gjere meir for å tilpasse eigen bustad og ta vare på vennskap og funksjonsevne.

• Eldrestyrt planlegging. Dei kommunale eldreråda og eldre innbyggjarar skal få ei meir aktiv rolle i det kommunale planarbeidet, og kommunane bør ta i bruk nye modellar for medverknad.

• Nasjonalt nettverk for aldersvennlege kommunar. Helse- og omsorgsdepartementet vil i samarbeid med KS invitere kommunane til å delta i utviklingsarbeid og nettverk for aldersvennlege kommunar. KS vil starte nettverket i 2019.

• Partnarskapsordning. Alle sektorar, både offentlege og private verksemder, bør ha som mål å vere aldersvennlege. Departementet vil invitere breitt til å slutte seg til målet og vere med i utviklingsarbeidet.

• Seniorressursen i arbeid og frivillig verksemd. Det er eit stort potensial i å få fleire til å arbeide lenger, kanskje på andre måtar som pensjonist, og mange vil finne det meiningsfylt å delta i frivillige aktivitetar.

Arbeidet skal byggje på samarbeid på tvers av sektorar. Regjeringa har etablert Rådet for eit aldersvennleg Noreg, som skal vere med og gjennomføre programmet og forankre arbeidet med eit aldersvennleg Noreg. Rådet er sett saman av representantar for ulike organisasjonar og verksemder som har ansvar for å skape eit meir aldersvennleg samfunn, og som har verkemiddel som kan bidra til dette. Rådet skal òg medverke til å spreie kunnskap og bevisstgjering om aldring og vere ein pådrivar for nødvendig endring og nytenking. Det skal etablerast ein sekretariatsfunksjon for programmet og rådet som òg skal medverke til betre dokumentasjon og idéutvikling.

Nasjonalt eldreombod

Regjeringa skal opprette eit nasjonalt eldreombod. Formålet er å auke merksemda om dei eldre og deira behov og å gi dei eit talerøyr for å setje eldreomsorga og rettane deira på saklista. Ombodet skal ha eit breitt mandat som skal leggje til rette for at eldre blir høyrde og får rettane sine varetekne på ulike område og samfunnsarenaer. Regjeringa vil greie ut ordninga og foreslå organisering og etablering av eldreombod i 2019, med sikte på oppstart i 2020.

Med eit nasjonalt program for eit aldersvennleg samfunn og eit eige eldreombod utviklar regjeringa eldrepolitikken. Dette vil gjere konsekvensane av ei aldrande befolkning meir kjende, styrkje rettane til dei eldre og medverke til haldningsendring og nytenking om eit aldersvennleg samfunn. På same tid satsar regjeringa på å styrkje kvaliteten i tenestetilbodet til eldre gjennom å følgje opp Meld. St. 15 (2017– 2018) Leve hele livet.

5.3.3 Demens – førebygging og meistring

Demens blir meir utbreidd etter kvart som befolkninga eldest. Minst 80 000 lever med demens i Noreg i dag. Den kognitive helsa i eldre år er avhengig av ei rekkje faktorar, og for utviklinga av demens er alder den viktigaste. Talet på personar med demens vil derfor auke dess fleire eldre vi blir. Mange av dei same livsstilsfaktorane som gir auka risiko for hjarte- og karsjukdom, gir òg auka risiko for redusert kognitiv funksjon og demenssjukdom.

Nyare norske studiar peiker i same retning (Folkehelseinstituttet 2018 og Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse). Sjå omtale av demens i Nasjonal hjernehelsestrategi (2018–2024).

Kjelde:  Lancet-kommisjonens livsløpsmodell for demens. Omsett til norsk etter løyve frå The Lancet.

Den internasjonale demenskommisjonen, «The Lancet Commission on dementia prevention, intervention and care», summerte opp den eksisterande kunnskapen om førebygging, behandling og omsorg ved demens i ein rapport i 2017 (Livingston mfl. 2017). Her trekkjer kommisjonen fram at førebygging, behandling og pleie kan gjere det betre å leve og døy med demens både for den som har demens, og for dei pårørande. Rapporten viser til at førebygging knytt til risikofaktorar som utdanning, trening, sosial aktivitet, røykjereduksjon og behandling av høyrselstap, depresjon, diabetes og sjukeleg overvekt kan medverke til å utsetje eller hindre ein tredjedel av demenstilfella. Elles dreg rapporten mellom anna fram behovet for individuelt tilpassa eldreomsorg, støtte til omsorgspersonar, planlegging, fokus på omsorg ved livets slutt og det teknologiske forbetringspotensialet i omsorgstenestene. Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse har publisert ein norsk versjon av rapporten (www.aldringoghelse.no, Verdens demenskommisjon på norsk).

Det er nødvendig å auke merksemda om førebygging av demens. Samtidig er det ei stor utfordring å fremje god livskvalitet hos dei som blir ramma. Behovet for pleie og omsorg vil variere over tid, mellom anna med graden av kognitiv svikt, fysisk funksjonsnedsetjing og støtte frå familie og venner.

Det er avdekt manglande kunnskap om eldre innvandrarar og demens. Stereotypiar omkring innvandrarar kan hindre ei personsentrert tilnærming som tek omsyn til livshistorie, generasjonsopplevingar, kulturelle normer og korleis desse kan påverke personar med demens og deira pårørande (Spiker og Kumar 2016). Ei velfungerande tolketeneste er nødvendig for at pasientar skal kunne skildre opplevingar og plager. Det er òg ein fordel om helsepersonell har kjennskap til den kulturelle bakgrunnen og referanseramma som pasienten har med seg.

Demensplan 2020

Noreg var eitt av de første landa i verda som utarbeidde ein nasjonal plan for demens, Demensplan 2015. Denne planen blei etterfølgd av Demensplan 2020. Demens er éin av fleire hjernesjukdommar som er løfta fram i Nasjonal hjernehelsestrategi (2018–2024). Demensplan 2020 er blitt til gjennom eit samarbeid med personar med demens og deira nærmaste. Målet med planen er å skape eit meir demensvennleg samfunn der personar med demens er inkluderte og kan delta. Eit meir demensvennleg samfunn er eit betre samfunn for alle. For personar med demens, som for alle med nedsett funksjon, handlar det om å byggje ned barrierar i dei fysiske og sosiale omgivnadene for å sikre vidare deltaking og likestilling. Søkjelyset bør derfor rettast like mykje mot omgivnadene som mot eigenskapane og ressursane til den demente.

Demensplanen skal vere med og skape gode, fleksible og tilpassa tenester med fokus på førebygging, diagnostisering og oppfølging etter diagnose. Eit sentralt tiltak i Demensplan 2020 er dagaktivitetstilbodet. Dagaktivitetar gir ein meiningsfull kvardag for brukaren og avlastar dei pårørande. Regjeringa planlegg å fremje forslag om ei lovfesta plikt for kommunen til å tilby dagaktivitetar for heimebuande med demens frå 1. januar 2020.

Som ein del av arbeidet med Demensplan 2020 har Nasjonal kompetanseteneste for aldring og helse på oppdrag frå Helsedirektoratet utvikla og tilpassa informasjon og verktøy som rettar seg mot personar med samisk språk- og kulturbakgrunn. Det er mellom anna utarbeidd ein informasjonsfilm om demens med nordsamisk språk- og kulturperspektiv. Arbeidet med ein tilsvarande film med lulesamisk språk- og kulturperspektiv er i gang. Den prislønna animasjonsfilmen «Hvem ser meg» er laga på nordsamisk, og det blir arbeidd med å tilpasse filmen til både sørsamisk og lulesamisk. Kartleggingsverktøy for utgreiing av demens er tilpassa nordsamisk, og ulike tema- og faktaark om mellom anna kommunikasjon, rettar og verjemål er no tilgjengelege på fleire samiske språk.

Planperioden for Demensplan 2020 går ut i 2020. Regjeringa vil følgje opp dagens plan og har begynt arbeidet med Demensplan 2025 – ein ny plan for å skape eit meir demensvennleg samfunn og styrkje tenestetilbodet til personar med demens og dei pårørande. Ein tek sikte på å leggje fram planen som ein del av Prop. 1 S (2020 – 2021). Helsedirektoratet får i 2019 i oppdrag å samanfatte og vurdere erfaringane med og resultata av planperioden så langt og å fremje forslag til korleis dagens plan eventuelt bør følgjast opp når planperioden er omme.

5.4 Skadar og ulykker

Status for skadar og ulykker

Kvart år døyr i underkant av 2000 personar av ulykker i Noreg, og omtrent 12 prosent av befolkninga får behandling i helsetenesta for ein skade (Folkehelseinstituttet 2018a). Endringar i talet på arbeidsinnvandrarar, parallelt med at vi blir fleire eldre, kan føre til endringar i skadebiletet i Noreg. Levekårsundersøkinga blant innvandrarar i 2016 viser at fire gonger så mange sysselsette innvandrarar som sysselsette i befolkninga elles var utsette for arbeidsulykker i 2016 (Vrålstad og Wiggen 2017).

Strategien «Ulykker i Norge – Nasjonal strategi for forebygging av ulykker som medfører personskade» gjekk ut i 2018. Eit sentralt innsatsområde var å sikre kunnskap og oversikt over ulykker som grunnlag for å kunne talfeste mål for reduksjon av ulykker. Det er behov for å vidareføre arbeidet med å skaffe betre oversikt og data. I dag har vi fleire skaderegister i Noreg, men inga komplett oversikt over skadebiletet. Ein djupnestudie frå 2016 viste at det berre i Oslo var registrert 6309 fotgjengarskadar, mens den offisielle ulykkesstatistikken frå Statistisk sentralbyrå viste 104 skadar etter fotgjengarulykker i 2016.

Basert på eksisterande statistikk frå Norsk pasientregister (NPR) og andre kjelder kjem det jamleg ut ei oversikt over skadebiletet i Noreg, sist i 2019. Helsedirektoratet har publisert ei elektronisk nettløysing for skadedata med «felles minimum datasett» (FMDS) som ein del av NPR i 2018, og kommunane kjem venteleg til å etterspørje meir komplette data. Ifølgje styringsdokument for dei regionale helseføretaka er det nødvendig å organisere arbeidet internt i sjukehusa og utvalde legevakter for å styrkje ulykkesregistreringa. Det skal innførast måltal for registrering av skadedata i Norsk pasientregister frå 2020. Helseføretaka skal i 2019 arbeide målretta for å registrere ein større del av ulykkene.

Godkjenningsordningane «Trygge lokalsamfunn» og «Trafikksikker kommune» omfattar metodar for arbeid på tvers av sektorane på lokalt nivå, med vekt på politisk forankring og systematiske prosessar for slikt samarbeid. Ei tverrsektoriell tilnærming vil vere viktig også med tanke på nasjonale mål og prioriteringar.

Samarbeid mellom det offentlege, frivillig sektor og næringslivet

Forsikringsbransjen og helsestyresmaktene har felles interesse i å forhindre skadar, og Finans Norge og Helse- og omsorgsdepartementet har ein samarbeidsavtale om drift av Skadeforebyggende forum. Skadeforebyggende forum er ein medlemsorganisasjon og eit kontakt- og samarbeidsorgan for eit nettverk av aktørar som arbeider med ulike former for skadeførebygging. Nettverket omfattar offentlege instansar, frivillige organisasjonar og representantar for privat næringsliv og har fem prioriterte innsatsområde: skadeførebygging lokalt, førebygging av drukningsulykker, tryggleik for barn og unge, tryggleik for eldre og formidling av skadedata. Gjennom mandatet sitt har Skadeforebyggende forum i dag ei viktig rolle som nettverksbyggjar, møteplass, kunnskapsformidlar og pådrivar. Samarbeidsavtalen mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Finans Norge om drift av Skadeforebyggende forum skal vidareførast for ein ny femårsperiode (2019–2023), og avtalen er styrkt samanlikna med førre periode.

Det er teke fleire initiativ til samarbeid mellom det offentlege, det frivillige og det private dei siste åra, både i helsesektoren og på andre område. Nokre døme er den nasjonale førstehjelpsdugnaden «Saman reddar vi liv» og «Det store brannløftet», der Gjensidigestiftelsen er hovudsamarbeidspartnar. Eit anna døme er «Hjartesone», ein felles kampanje for trygg skuleveg med breitt anlagt samarbeid. Samarbeidet mellom det offentlige, det private og det frivillige gir ein samla ressursbruk som er til fordel for det førebyggjande arbeidet.

5.4.1 Nullvisjon 2019–2027 – reduksjon av alvorlege fallulykker i heimen

Det er flest eldre som dør eller skader seg ved fall. For personer over 70 år var det registrert 307 dødsfall som følgje av fall i heimen. Det reelle talet er truleg høgare grunna at mange fallulykker vert registrert som «andre dødsulykker» (Dødsårsaksregisteret 2017 og Ohm, Madsen og Alver 2019). I aldersgruppa over 60 år har Folkehelseinstituttet berekna at om lag 42 000 er utsett for fallulykker som krev legebehandling, særleg skjer det mange hoftebrot og handleddsbrot (Ohm, Madsen og Alver 2019). Totalt for alle aldersgrupper skjer ei av tre fallulykker i eller ved bustad. Noreg ligg på verdstoppen når det gjeld hoftebrot. Av dei vel 9 000 personane – dei aller fleste kvinner – som blir ramma kvart år, bur om lag 75 prosent heime (Helsedirektoratet 2018d). Hoftebrot har personlege følgjer for den skadde og økonomiske konsekvensar for samfunnet. Det er rekna ut at eitt brot i gjennomsnitt kostar det offentlege (stat og kommune) ein halv million kroner det første året, og opp mot det doble over to år (Hektoen 2014). Mange opplever dårlegare funksjonsnivå og redusert livskvalitet etterpå. Ein studie (Hektoen 2014) som tok for seg heimebuande over 70 år, viste at éin av seks døydde innan eitt år, og at éin av fire flytta på sjukeheim. Mange blir avhengige av auka hjelp frå heimetenesta. Fall er den tiende viktigaste årsaka til dødsfall og sjuande viktigaste årsaka til helsetap i landet (Folkehelseinstituttet 2018). Det er flest falldødsfall blant dei over 90 år, spesielt kvinner.

Eldre som bur heime, er ansvarlege for eigen tryggleik. Mange kommunar ser det likevel som viktig å arbeide for å førebyggje fallulykker. Gjennom systematiske tiltak på fleire innsatsområde vil regjeringa leggje til rette for at kommunane kan gjere ein best mogleg jobb for å førebyggje fall og påfølgjande brot.

Færre alvorlege fallulykker er eit mål for regjeringa. Metodikken skal vere inspirert av nullvisjonar frå andre område.

Nullvisjon tyder ikkje at vi heilt kan unngå alvorlege ulykker i heimen, men alle ulykker har ei årsak. Ved å setje årsakene i system og ha ei kunnskapsbasert tilnærming er det mogleg å redusere risikoen for fall og konsekvensane av dei. Viktige element er god oversikt over skadane, tidleg innsats og samarbeid på tvers av sektorar. Arbeidet med å redusere skadane ved fallulykker skjer langs heile aksen frå førebygging til behandling og rehabilitering, og målet er betre evne til å fungere.

Regjeringa vil fastsetje nasjonale mål og utarbeide tiltak for å nå måla. Kommunane vil vere sentrale samarbeidspartnarar, mellom anna gjennom samarbeid med paraplyorganisasjonen Skadeforebyggende forum og deira arbeid for trygge lokalsamfunn.

Organisasjonar som Sanitetskvinnene, Røde Kors, Nasjonalforeningen for folkehelsen og relevante profesjonsorganisasjonar vil bli inviterte til å ta del i arbeidet, mellom anna gjennom samarbeidet med Skadeforebyggende forum. Pårørande og bustadforeiningar er andre aktuelle partnarar i arbeidet med å førebyggje fallulykker.

Regjeringa har som politikk at fleire eldre skal bu heime lenger. Å bu i eigen heim betyr mykje for livskvalitet, meistring og aktivitet, men heimen skal vere trygg. God helse og funksjonelle bustader kan mellom anna redusere risikoen for fall med påfølgjande brot.

Fallulykker heime kan mellom anna førebyggjast med rett utforming av bustaden, tilgang til rett hjelpemiddel til rett tid, trening for å bevare styrke og balanse, rett ernæring og legemiddelbruk og tilgang til velferdsteknologi.

Nullvisjonen skal følgjast opp ved at Helsedirektoratet får i oppdrag å utvikle ein handlingsplan med aktuelle tiltak for å nå målet om vesentleg færre alvorlege fallulykker. I samband med dette skal det òg fastsetjast meir konkrete mål og delmål med indikatorar for å følgje utviklinga. Indikatorane skal mest mogleg kunne integrerast i det ordinære saksbehandlings- og journalsystemet i kommunane. Planen skal utviklast i samarbeid med aktuelle etatar, som Folkehelseinstituttet, Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap (DSB), Direktoratet for byggkvalitet (DiBK) og Nav, og med frivillig sektor og næringslivet.

Aktuelle innsatsområde:

• tilpassing av bustader og bustadrådgiving

• hjelpemiddel og velferdsteknologi

• fysisk aktivitet som styrke- og balansetrening

• kartlegging av ernæring og auka merksemd om temaet

• gjennomgang av bruken av legemiddel

• førebyggjande heimebesøk

• oppfølging etter fall

• betre kunnskap om årsakene til skadar og ulykker og kva omfang dei har

Innsats på tvers av sektorane, samarbeid med næringslivet, oppmuntring til frivillig innsats og styrking av kunnskapsgrunnlaget er sentrale verkemiddel.

Tilpassing av bustader og bustadrådgiving

Ein grunnleggjande premiss for dagens bustadpolitikk er at det i utgangspunktet er eit privat ansvar å skaffe seg ein eigna stad å bu. Samtidig må det leggjast til rette for at kvar og ein kan ta gode bustadval og såleis redusere risikoen for ulykker heime. Trygge og tenlege bustader og uteområde kan medverke til å minske risikoen for fall. Éin av seks over 80 år har behov for tilrettelegging (Sandlie og Gulbrandsen 2016). Mange eldre har behov for råd og praktisk hjelp for å gjere bustaden sin meir eigna for ulike livsfasar. For at eldre skal kunne bu lenger heime, er godt samarbeid mellom det kommunale bustadkontoret, ergoterapitenesta og pleie- og omsorgstenesta avgjerande. Husbanken og Nav rettleier kommunane i korleis dei kan organisere rådgivingstenestene sine på dette området. Førebygging av fallulykker vil vere ein viktig del av dette.

Teknisk forskrift (TEK) er det primære verkemiddelet for å skaffe fleire universelt tilgjengelege bustader. Husbanken har ordningar for lån og tilskot som kan hindre fallulykker i heimen. Lån frå Husbanken, tilskot til heis, tilstandsvurdering og tilskot til tilpassing av bustaden skal gjere det lettare for fleire å bli buande heime lenger. Ansvaret for tilskot til bustadtilpassing skal overførast til kommunane frå 2020. Regjeringa vil stimulere til oppgradering av eldre bustader. Som ledd i oppfølginga av Meld. St. 15 (2017–2018) «Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre» skal det i samarbeid med KS, bustadbransjen og dei eldre sjølve etablerast eit program for eit aldersvennleg Noreg med ein kampanje for korleis ein kan planleggje for eigen alderdom.

Hjelpemiddel og velferdsteknologi

For mange eldre er hjelpemiddel viktige for å kunne meistre livet i heimen og vere sjølvhjelpte. Rette hjelpemiddel opnar for personleg utvikling, aktiv deltaking og meistring. Hjelpemiddel kan styrkje evna til å fungere, dei held oppe det fysiske aktivitetsnivået og dei motverkar risikoen for ytterlegare funksjonsreduksjon og ulykker. Folketrygda dekkjer hjelpemiddel ved varig sjukdom, skade eller lyte, mens kommunen dekkjer hjelpemiddel ved mellombelse behov, også når det er snakk om førebygging. Godt tilrettelagde bustader kan føre til mindre behov for andre hjelpetiltak, som personleg assistanse eller innlegging i institusjon. Funksjonstap kan auke risikoen for fall. I arbeidet med handlingsplanen skal ein vurdere om hjelpemiddel som kommunen har ansvar for, i større grad òg kan innrettast mot å førebyggje fall. Ein skal òg sjå på korleis hjelpemiddel kan bidra til å redusere risikoen for fall for personar med funksjonsnedsetjingar.

Innovasjon i fallførebyggjande teknologi kan medverke til tryggare liv i heimen. Nasjonalt velferdsteknologiprogram skal sikre spreiing av relevant teknologi. InnoMed, eit nasjonalt kompetansenettverk for behovsdriven innovasjon innanfor helse og omsorg, har fleire prosjekt knytte til fallførebyggjande teknologi. Stortingsmeldinga om helsenæringa vil leggje vekt på at helse- og omsorgstenestene skal vere samarbeidspartnarar for næringslivet. Helse- og omsorgsdepartementet samarbeider med Finans Norge gjennom ein femårig samarbeidsavtale for å drifte Skadeforebyggende forum. Finans Norge vil vere ein pådrivar for at aktuelle næringar, og medlemmer skal ha fokus på planlegging av bustadar og trygge heimar, og at næringar skal rettleie og motivere relevante aktørar og eldre sjølve til å velje smarte hus og trygge heimar.

Fysisk aktivitet, styrke- og balansetrening

Regelmessig fysisk aktivitet fremjar fysisk og psykisk helse, gir god funksjonsevne og gjer menneske meir sjølvhjelpte. Styrke- og balansetrening kan redusere brot med rundt 40 prosent. Berre to av ti eldre trener styrke kvar veke (Statistisk sentralbyrå 2016). Helsestyresmaktene tilrår øvingar for store muskelgrupper to eller fleire dagar i veka for vaksne og eldre, og eldre med nedsett mobilitet bør utføre styrke- og balansetrening minst tre gonger i veka. I samband med dialogmøtet til handlingsplanen for fysisk aktivitet hausten 2018 peikte fleire på kompetanse, tverrfagleg perspektiv, proaktivitet og langtidsoppfølging frå helse- og omsorgspersonell som viktige faktorar for å fremje fysisk aktivitet. Det blei òg peikt på at behovet for trening ofte ikkje blir oppdaga før ein har eit funksjonstap, og at systemet ikkje fangar opp dei med størst behov og komplekse utfordringar.

Fleire frisklivssentralar og kommunar tilbyr styrke- og balansetrening. Som oppfølging av Meld. St. 15 (2017–2018) «Leve hele livet» vil regjeringa arbeide for å spreie heilskapleg og systematisk arbeid med tanke på å førebyggje fallulykker.

Trening som eit viktig innslag i livet til dei eldre skal synleggjerast i helse- og omsorgstenestene og fritidstilbodet. Også etter eit fall er det viktig å trene for å hindre nye fall.

Regjeringa skal utvikle ein handlingsplan for fysisk aktivitet, jf. kapittel 6.3. Tema i handlingsplanen blir mellom anna å utvikle gode bu- og nærmiljø, spreie og utvikle treningsmetodar og inkludere fysisk aktivitet som del av førebygging og behandling i helse- og omsorgstenesta. Mange eldre trener på treningssenter, og i samarbeid med treningssenterbransjen skal det utviklast eit opplæringsprogram for instruktørar om styrke- og balansetrening for eldre. Mellom anna skal det utviklast ein ny app til bruk i opplæringa.

Kartleggje og auke merksemda om ernæring

Dårleg ernæringsstatus hos eldre er ein faktor som kan føre til kraftløyse, tiltaksløyse og fallulykker. Eit regelmessig, allsidig samansett kosthald i tråd med tilrådingar for målgruppa er viktig. «Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten» er eit viktig verktøy i arbeidet. Arbeidet med å kartleggje ernæringsstatusen og utarbeide ein ernæringsplan i tråd med «Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring» er mangelfullt, men kan truleg betrast etter at det blei innført nye kvalitetsindikatorar for dette i kommunane i 2017. Ernæring, mat og måltidsfellesskap er eitt av satsingsområda i Meld. St. 15 (2017–2018) Leve hele livet, som òg følgjer opp Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017–2021), jf. kapittel 6.4. I pasienttryggleiksprogrammet er førebygging av underernæring eit innsatsområde. Det er utarbeidd tiltakspakke for både heimetenesta, sjukeheimar og sjukehus. Kosthald som kjelde til helse i alderdommen må bli eit tema tidleg. I kampanjen «Bare du» gir Helsedirektoratet alderstilpassa helseråd og kosthaldsinformasjon. Ein tek sikte på å utarbeide ein strategi for godt kosthald og sunn ernæring hos eldre i tråd med Granavoldenplattforma.

Gjennomgang av bruken av legemiddel

Tal frå Reseptregisteret viser at mange eldre bruker mange legemiddel samtidig, noko som kan auke faren for feilbruk, biverknader og pasientskadar, til dømes fall. Samtidig bruk av fleire legemiddel er ein risikofaktor, og kombinasjon av enkelte legemiddel og alkohol kan gi auka risiko for fall. Tal frå Folkehelseinstituttet viser at rundt 570 000 nordmenn over 65 år som bur heime, bruker minst fem ulike legemiddel fast (Folkehelseinstituttet 2018a). Betre kontroll med behovet for legemiddel kan føre til færre fall. Helsedirektoratet har i tildelingsbrevet for 2019 fått i oppdrag å «vurdere dagens verkemiddel for legemiddelgjennomgang» og utarbeide forslag til og gjennomføre nødvendige tiltak som kan få fastlegar og sjukeheimar til å gjere fleire legemiddelgjennomgangar. Oppdraget skal utførast i samarbeid med relevante aktørar.

Førebyggjande heimebesøk

Førebyggjande heimebesøk hos eldre kan bidra til å redusere fall hos eldre. Helsedirektoratet skal i 2019 utarbeide eit e-læringsprogram om førebygging av fallulykker som skal auke kompetansen hos tilsette i heimetenesta. I rettleiinga til tiltaket om å gjennomføre førebyggjande heimebesøk i kommunen blir ein mellom anna rådd til å samtale om kor eigna bustaden er, om ernæring, fysisk aktivitet, fall, rus, legemiddelbruk, sosialt fellesskap, vald, hjelpemiddel og velferdsteknologi.

Oppfølging etter fall og bruk av tenestene i det førebyggjande arbeidet

God oppfølging etter brot kan hindre nye fall og skadar. 60–70 prosent av dei som fell, vil falle på nytt før det har gått eitt år (Narum og Bergland 2010). Stortinget har vedteke at det skal bli obligatorisk å ha ergoterapeut i kommunane i 2020. Ergoterapeutar er ei yrkesgruppe som er sentral når det gjeld å vurdere funksjonsevne og behov for hjelpemiddel hos eldre. Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering 2017–2019 er følgd opp med eit stimuleringstilskot til kommunar som ønskjer å vidareutvikle rehabiliteringstilbodet sitt. Dømet frå Nordstrand bydel viser resultat av eit heilskapleg arbeid for å førebyggje fall. Brot hos eldre krev store ressursar. For pasientar over 80 år er dei vanlegaste tilstandane hoftebrot, hjartesvikt, influensa og lungebetennelse, og ein må vere merksam på brot i samband med andre teikn på at dei eldre er sjuke og skrøpelege.

Betre kunnskap om omfanget av skadar og ulykker og årsakene til dei

Skadedata er sentralt for å lykkast med nullvisjonen, både som verkemiddel i samband med målretta arbeid i kommunen og for å kunne setje dagsorden. Helsetenesta skal registrere skadedata i eit felles minimumsdatasett i Norsk pasientregister som seier noko om omstenda rundt skadane. Betre registrering vil stå sentralt i det vidare arbeidet, mellom anna for å fremje relevante data for kommunane. Per i dag blir rundt halvparten av alle ulykkene registrerte med minimumsdatasett. Frå inneverande år skal skadedata publiserast på nett, og det at manglane blir synlege, vil venteleg føre til at fleire kommunar ber sjukehusa om å skaffe fram betre data. Frå 2020 blir det innført måltal for registrering av skadedata i Norsk pasientregister, og dei regionale helseføretaka skal i 2019 sjå til at helseføretaka arbeider målretta for å auke registreringa av slike data.

Det er behov for meir kunnskap i heimetenesta om langsiktige effektar av fallførebyggjande tiltak, og likeins kunnskap om velferdsteknologi brukt i førebyggjande tiltak.

5.5 Vald og overgrep

Regjeringa vil vidareføre innsatsen mot vald og overgrep. Både barn, vaksne og eldre blir utsette for vald i nære relasjonar og andre former for vald og seksuelle overgrep.

I 2016 lanserte regjeringa Opptrappingsplan mot vold og overgrep (2017–2021). Ein har òg utarbeidd «Handlingsplan mot negativ sosial kontroll, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse (2017–2020)». Vidare har regjeringa lagt fram ein ny handlingsplan mot valdtekt. Regjeringa vil òg vidareutvikle Handlingsplan mot vold i nære relasjoner (2014–2017).

Opptrappingsplanen mot vold og overgrep (2017–2021) skal gi færre tilfelle av vald i nære relasjonar, med særleg vekt på vald og overgrep som rammar barn og unge. Opptrappingsplanen gjer greie for omfanget av vald og overgrep og kva som er hovudutfordringane, og presenterer tiltak for å møte desse utfordringane. Regjeringa har følgt opp opptrappingsplanen ved å satse på førebyggjande tiltak, behandling og oppfølging. Fleire departement følgjer opp opptrappingsplanen, og Barne- og likestillingsdepartementet koordinerer arbeidet. Planen er òg ei oppfølging av FNs berekraftsmål 5.2, som handlar om å avskaffe alle former for vald mot jenter og kvinner.

Regjeringa har ratifisert to europarådskonvensjonar som er svært viktige for arbeidet mot vald og overgrep. Europarådkonvensjonen for å førebyggje og kjempe mot vald mot kvinner og vald i nære relasjonar, den såkalla Istanbul-konvensjonen, tredde i kraft i Noreg 1. november 2017. Konvensjonen understrekar den menneskerettslege plikta statane har til å førebyggje og nedkjempe alle former for vald mot kvinner og vald i nære relasjonar, og har fire hovudpilarar: førebygging, bistand og vern, straffeforfølging og heilskapleg og integrert politikkutvikling.

1. oktober 2018 tredde Europarådets konvensjon om vern av barn mot seksuell utnytting og seksuelt misbruk (Lanzarote-konvensjonen) i kraft i Noreg. Konvensjonen har til formål å førebyggje og nedkjempe alle former for seksuell utnytting og seksuelt misbruk av barn. Konvensjonen skal òg verne rettane til barn som er utsette for slike overgrep, og fremje nasjonalt og internasjonalt samarbeid med dette som mål. Konvensjonen inneheld eit breitt spekter av førebyggjande tiltak og hjelpe- og støttetiltak for valdsutsette og tiltak overfor seksualovergriparar.

5.5.1 Vald og overgrep – ei folkehelseutfordring

Vald er eit stort samfunnsproblem og eit folkehelseproblem. Dei helsemessige konsekvensane av vald og overgrep kan vere omfattande, alvorlege og potensielt livstrugande. Fleire studiar viser klare samanhengar mellom det å vere valdsutsett og å ha redusert funksjonsnivå og oppleve fysiske og psykiske helseplager (Opptrappingsplan mot vold og overgrep).

Befolkningsundersøkingar viser at vald råkar ein stor del av befolkninga i Noreg. Mellom 75 000 og 150 000 menneske blir utsette for vald i ein nær relasjon i Noreg kvart år (Rasmussen mfl. 2012). Velferdsforskingsinstituttet NOVA ga i 2016 ut ein rapport om omfanget av vald og overgrep mot barn og unge og korleis omfanget av ulike valdsformer har utvikla seg over tid (Mossige og Stefansen 2016). Rapporten viser mellom anna at 21 prosent av dei som svarte, har opplevd fysisk vald frå ein forelder gjennom oppveksten, mens 23 prosent hadde opplevd minst éi form for seksuell krenking. Blant vaksne rapporterer om lag 8 prosent av kvinnene og 2 prosent av mennene å ha vore utsette for alvorleg vald frå partnaren (Thoresen og Hjemdal 2014). Vaksne barn kan øve vald mot foreldra. Dette kan vere eldre og ofte pleietrengande personar. Nasjonalt kunnskapssenter om vald og traumatisk stress (NKVTS) rapporterte i 2017 at mellom 6,8 og 9,2 prosent av alle eldre heimebuande hadde opplevd vald etter fylte 65 år. I ei undersøking frå 2015 rapporterte samiske personar at dei var meir utsette for valdsbruk enn ikkje-samiske personar i det same området (Eriksen mfl. 2015).

Årsakene til vald og overgrep er samansette. Det å vere utsett for vald i barndommen aukar risikoen for seinare valdshendingar. Særleg utsette er familiar der det er rusproblem og psykiske problem, og svak økonomi er ein annan risikofaktor. Personar frå visse minoritetsmiljø og personar med funksjonsnedsetjingar kan vere særleg utsette. Samanlikna med befolkninga elles er innvandrarar noko oftare utsette for vald og truslar. Dette gjeld særleg vald utan synlege skadar, men òg alvorlege truslar. Særleg utsette er innvandrarar mellom 16 og 24 år, spesielt gutar (Vrålstad og Wiggen 2017). Når det gjeld norskfødde med innvandrarforeldre, er det liten forskjell samanlikna med befolkninga elles. Men det er fleire norskfødde med innvandrarforeldre som er utsette for truslar enn befolkninga elles (Dalgard 2018).

Tal frå Saminor 2 viser at samiske kvinner er gjennomgåande meir utsette for vald og seksuelle overgrep, både i barndommen og som vaksne, enn ikkje-samiske kvinner – og enn menn, uavhengig av etnisitet. Nærmare halvparten av samiske kvinner og éin av tre ikkje-samiske kvinner rapporterte å ha opplevd mental, fysisk eller seksuell vald. Éin av tre samiske menn og éin av fire ikkje-samiske menn rapporterte at dei har vore utsette for éi eller fleire valdelege hendingar i løpet av livet. På oppdrag frå Sametinget og Justis- og beredskapsdepartementet har Nasjonalt kunnskapssenter om vald og traumatisk stress (NKVTS) gjennomført ein studie om vald i nære relasjonar i samiske samfunn. I studien blir mellom anna manglande samisk språk- og kulturkompetanse hos hjelpeapparatet og politiet løfta fram som ei utfordring.

5.5.2 Førebygging av vald og overgrep

Vald i nære relasjonar og seksuelle overgrep kan både førebyggjast og stansast. Det førebyggjande arbeidet må rettast både mot heile befolkninga og mot dei mest risikoutsette individa, familiane eller gruppene i samfunnet. Eit godt valdsførebyggjande arbeid krev tidleg innsats, langsiktig planlegging og god samordning. Det inneber mellom anna å prioritere tiltak retta mot barn og unge og familiane deira. Valden må førebyggjast på dei arenaene der han går for seg, anten det er i heimen, i barnehagen, på skulen, på arbeidsplassen eller på fritidsarenaer. Internett og sosiale medium er andre arenaer der mobbing, overgrep og seksuell trakassering grip om seg.

Opptrappingsplan mot vold og overgrep (2017–2021) legg vekt på at det førebyggjande arbeidet mot vald og overgrep skal prioriterast og styrkjast. Det er sett i verk tiltak og utvikla verktøy for at tilsette i både barnehagar, skular og helsetenester skal bli betre til å avdekkje vald og overgrep og til å handle ved mistanke. Dette inneber mellom anna tiltak som skal bidra til at tenestene skal få auka kompetanse til å samtale med barn om vanskelege tema som vald, overgrep og omsorgssvikt. Det er òg lagt vekt på å betre opplæringa om vald og overgrep i barnehagar og skular. Tiltak i opptrappingsplanen retta mot personar som utøver vald og gjer seg skuldige i overgrep, kan òg gjere sitt til å hindre at nye overgrep skjer.

Ei kunnskapsoppsummering frå Folkehelseinstituttet om førebyggjande tiltak for barn og unge viser at det finst få kunnskapsbaserte førebyggjande tiltak (Skogen mfl. 2018). Det går likevel fram at tiltak til støtte for foreldre kan redusere risikoen for at barn blir utsette for vald, og at tiltaka derfor kan reknast som effektive folkehelsetiltak. Internasjonal forsking viser òg at breie tilnærmingsmåtar og kombinasjonar av ulike strategiar må til for å hindre at barn opplever vald i familien (Skogen mfl. 2018).

Helse- og omsorgstenesta speler ei viktig rolle når det gjeld å førebyggje, avdekkje, behandle og følgje opp skadar etter vald i nære relasjonar. Gjennom helsestasjonsprogrammet skal helsestasjonen medverke til å avverje og avdekkje vald, overgrep og omsorgssvikt. Ved mistanke om overgrep har helsepersonell plikt til å informere barnevernet. Dei nasjonale retningslinjene for svangerskapsomsorga rår til at ein skal spørje kvinnene om dei er blitt utsette for vald, og eventuelt skaffe hjelp eller tilvise vidare. NKVTS (2018) har utarbeidd ei elektronisk rettleiing for helse- og omsorgstenestene i arbeidet med vald i nære relasjonar.

Regjeringa lanserte i juni 2018 ein strategi for foreldrestøtte som skal medverke til å førebyggje vald og omsorgssvikt. Vidare er det utvikla nye verktøy som kommunane skal bruke for å oppdage og følgje opp barn og unge som er utsette for vald og overgrep.

Auka merksemd om vald og overgrep både i barnehagar og skular kan verke førebyggjande. Rammeplanen for barnehagen krev at personalet skal ha kunnskap som gjer at dei skjønar at barn kan vere utsette for omsorgssvikt, vald og seksuelle overgrep, og vite korleis dette kan førebyggjast og oppdagast. Tilsvarande heiter det i forskrift om rammeplan for grunnskolelærerutdanningen at kandidatane skal ha kunnskap om barn i vanskelege livssituasjonar, inkludert kunnskap om mobbing, vald og seksuelle overgrep overfor barn og unge. Kandidatane skal òg kunne identifisere teikn på mobbing, vald og seksuelle overgrep og raskt kunne setje i verk nødvendige tiltak.

Som ledd i Opptrappingsplan mot vold og overgrep skal politiet få auka kompetanse til å ta hand om tilfelle av vald og overgrep. Dette skal sjåast i samanheng med tiltak i opptrappingsplanen som siktar mot å utvikle ein felles nasjonal kompetansestrategi om vald og overgrep for alle relevante sektorar. Justis- og beredskapsdepartementet finansierer «dinutvei.no», ein nettportal om vald i nære relasjonar og valdtekt. «Dinutvei.no» inneheld oppdatert og kvalitetssikra informasjon til utsette, pårørande, utøvarar og hjelpeapparat om vald i nære relasjonar og valdtekt, mellom anna tips om hjelpetilbod. Det er Nasjonalt kunnskapssenter om vald og traumatisk stress (NKVTS) som driv nettportalen.

I 2017 blei støttesenter for kriminalitetsutsette etablerte i alle politidistrikt for å styrkje tenestetilbodet til personar utsette for kriminalitet. Støttesentera skal sjå til at dei som er utsette for kriminalitet, får den hjelpa dei treng, og har som oppgåve å følgje dei utsette gjennom heile straffesaksprosessen. Tilbodet ved støttesentera omfattar psykososial støtte og hjelp, mellom anna til å handtere det som har skjedd, og likeins reaksjonane, utfordringane og livssituasjonen framover. Sentera skal rettleie og lose den kriminalitetsutsette til kontakt med andre delar av hjelpeapparatet.

Justis- og beredskapsdepartementet gav i 2018 500 000 kroner i tilskot til NKVTS til vidare forsking på temaet vald i nære relasjonar i samiske samfunn, som eit forprosjekt til ein større forskingsinnsats i ein ny programperiode for forskingsprogrammet om vald i nære relasjonar (2019–2024). Det er vidare i 2018 og 2019 gitt tilskot til Norske reindriftssamers landsforbund (NRL) og prosjektet «Mot til handling». Prosjektet skal bidra til å førebyggje vald i nære relasjonar innanfor reindriftsnæringa og skal gjennomførast i samarbeid med mellom anna Finnmark politidistrikt. Tiltaket er sett i verk i samarbeid med Sametinget.

Det er sett i gang arbeid med å styrkje det samiske språket knytt til behandling av saker der samiske barn har vore utsette for vald eller overgrep. Statens barnehus i Tromsø har fått eit ansvar og har styrkt bemanninga med ein samiskspråkleg psykolog. I mars 2018 opna ei underavdeling av Statens barnehus Tromsø i Kirkenes.

I fleire år er det blitt stilt midlar til disposisjon for dei politidistrikta der det er kommunar innanfor forvaltingsområdet for samisk språk. Målet er å motivere til auka kunnskap om samisk språk og kultur i politidistrikt med samisk befolkning.

Gjennom Folkehelseprogrammet (2017–2026) skal kommunane utvikle og spreie metodar for å fremje psykisk helse og rusførebyggjande arbeid. Denne modellen kan òg vere eigna til å omfatte det førebyggjande arbeidet mot vald og overgrep. I budsjettet for 2019 er det derfor løyvd 3 millionar kroner til at eitt fylke i 2019 kan vurdere og særskilt prøve ut korleis arbeidet mot vald og overgrep kan utviklast og samkøyrast med andre nærliggjande tema i Folkehelseprogrammet. Folkehelseinstituttet har i 2019 fått i oppdrag å starte eit samarbeid med SSB for å ta inn data om vald og overgrep i folkehelseprofilane. På den måten kan kommunar og fylke følgje med på utviklinga i eiga befolkning og setje i verk tiltak.

Personar med utviklingshemming og eldre med demens er grupper i ein livssituasjon som gjer dei meir risikoutsette enn andre. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) har sett i verk eit pilotprosjekt der elleve kommunar, inkludert to bydelar, skal prøve ut ein modell for korleis ein kan handtere vald og overgrep mot sårbare vaksne. Modellen er basert på det britiske SOVA-programmet (Safeguarding of Vulnerable Adults) og har fått det norske namnet TryggEst. TryggEst omfattar òg vald og overgrep som tilsette i tenestene, også helse- og omsorgstenestene, gjer seg skuldige i. Dette blir registrert både i risikovurderinga (med nokre atterhald knytte til EUs personverndirektiv, GDPR) og i den kommunale rapporteringa til Bufdir.

For å kunne setje i verk gode førebyggjande tiltak må vi ha kunnskap om vald og kva som er årsakene til vald. Regjeringa har løyvd i alt 50 millionar kroner til forsking på vald i nære relasjonar over ein femårsperiode. Programmet blir gjennomført av Nasjonalt kunnskapssenter om vald og traumatisk stress (NKVTS) og Velferdsforskingsinstituttet (NOVA). Programmet skal vidareførast for ein ny femårsperiode frå 2019 til 2024. Justis- og beredskapsdepartementet har i tillegg samarbeidd med Sametinget om forsking på vald i nære relasjonar i samiske samfunn.

Regjeringa lanserte i mars 2019 ein ny handlingsplan mot valdtekt. Handlingsplanen skal vere med og sikre heilskapleg og samordna innsats på eit område der mange sektorar har sin del av ansvaret. Eit viktig tema i handlingsplanen er målretta førebygging av valdtekt før skaden har skjedd. Det skal vere lett tilgang til eit hjelpetilbod etter valdtekt. Samtidig som det er behov for meir kunnskap og kompetanse når det gjeld valdtekt, er det viktig å bruke den kompetansen som allereie finst. I tråd med dette følgjer det tiltak for god etterforskingskvalitet og behandling av valdtektssaker i rettsapparatet.

Førebygging av vald i nære relasjonar og seksuelle overgrep krev godt samarbeid på tvers av sektorar og ansvarsområde. Politiråd og SLT-samarbeidet – samordning av lokale rus- og kriminalitetsførebyggjande tiltak – er døme på samarbeidsstrukturar der involverte instansar møtest og jobbar «på tvers».

Førebygging av risiko for vald og overgrep på internett

Bruk av ny teknologi og digitale medium står sentralt i kvardagen til både vaksne og barn. Det gir rom for sosialisering, læring og deltaking, men medfører samtidig ulike former for risiko. I analysar peiker politiet på at normene for samhandling på internett er endra, og at dette verkar inn på statistikken over lovbrot. Slike lovbrot er mellom anna truslar, ulike typar personangrep, spreiing av aggressive, valdelege bodskapar og sosial kontroll på nettet. Bruken av ny teknologi påverkar òg utviklinga når det gjeld seksuallovbrot.

Saksomfanget i tilknyting til ulovleg deling av overgrepsmateriale og intime bilete og filmar har auka. Det er stort behov for å utvikle førebyggjande tiltak og meir effektiv etterforsking av denne kriminaliteten.

Som ein del av oppfølginga av opptrappingsplanen mot vald og overgrep blir det utarbeidd ein eigen strategi mot internettrelaterte overgrep. Arbeidet er forankra i det interdepartementale samarbeidet mot vald og overgrep. Justis- og beredskapsdepartementet koordinerer arbeidet med strategien.

Justis- og beredskapsdepartementet har i 2018 gitt Institutt for medium og kommunikasjon ved Universitetet i Oslo i oppdrag å vurdere om det bør etablerast eit framtidig nasjonalt forskarnettverk og analysesamarbeid på området barn, risiko og Internett.

Politidirektoratet har i 2018 lagt fram strategien «Kriminalitetsforebygging som politiets primærstrategi 2018–2020». Målet er å gi det førebyggjande arbeidet eit kvalitetsløft på tvers av områda politiet opererer på, og overfor alle former for kriminalitet. Politiet skal vere meir til stades på digitale arenaer, bli betre rusta til å førebyggje kriminalitet via digitale kanalar og styrkje arbeidet med å førebyggje kriminalitet på internett og i sosiale medium.

5.5.3 Tilbod og behandling for personar utsette for vald og overgrep og for utøvarar

Det er eit mål at vald og overgrep skal oppdagast tidleg, at valdsutsette skal få individuelt tilpassa oppfølging og behandling, og at valdsutøvarar og overgriparar skal få hjelp, slik at nye overgrep kan førebyggjast. Det er sett i verk fleire tiltak for å nå desse måla.

Folkehelseinstituttet er i gang med å utarbeide systematiske oversikter over effekten av behandlingstiltak overfor barn og vaksne som er utsette for vald, og for barn og vaksne som utøver vald og gjer seg skuldige i seksuelle overgrep. Arbeid med kompetanse om og tilbod til overgriparar skal utviklast vidare, og det skal utarbeidast ein strategi for auka kompetansespreiing og innsats.

I tillegg til behandling for fysiske skadar treng valds- og overgrepsutsette hjelp og støtte til å takle dei psykiske trauma etter valden. Kva tilbod som passar best, må vurderast i kvart tilfelle.

I pakkeforløpa for psykisk helse og rus som er implementerte frå 1. januar 2019, skal ein kartleggje om helsetilstanden til ein pasient som er til utgreiing, kan henge saman med tidlegare og noverande belastande livshendingar som vald, overgrep eller andre traumatiske erfaringar.

Innanfor tannhelse er det dei siste åra etablert eit nytt tilbod til personar som har alvorleg angst for tannbehandling, og til offer for tortur og overgrep. Det er fylkeskommunane som tilbyr denne tenesta, med tilskot frå Helse- og omsorgsdepartementet. Pasienten får psykologisk behandling for å takle angst, slik at tannbehandling kan setjast i gang. Team av psykologar og tannlegar behandlar pasientar som i mange tilfelle ikkje har vore til tannlege på mange år, og som har eit stort behov for tannbehandling.

Den behandlinga familieverntenesta tilbyr valdsutsette og valdsutøvarar, er trappa opp dei seinare åra. Familievernet har etablert eit nasjonalt fagmiljø med spisskompetanse på vald, og regionale ressursmiljø skal spreie kunnskap og rettleie dei andre kontora i valdssakene. «Alternativ til Vold» (ATV) er òg blitt vesentleg styrkt dei seinare åra, seinast i 2019. Styrkinga har både gått ut på å etablere nye kontor og å gi eksisterande kontor eit familiemandat, det vil seie at ATV ikkje berre skal gi eit tilbod til valdsutøvarar, men òg til vaksne som er blitt utsette for valdsbruk og barn som opplever vald heime. Etableringa av tilbod i Finnmark med samisk kompetanse skal prioriterast.

Helse vest RHF har fått i oppdrag å leie arbeidet med å styrkje kompetansen og etablere eit behandlingstilbod i alle helseregionar for barn og unge med problematisk eller skadeleg seksuell åtferd. Helseføretaket skal samarbeide med dei andre regionale helseføretaka om oppdraget. Dei regionale helseføretaka har elles etablert eit nasjonalt klinisk nettverk for å byggje opp kunnskapsbasert utgreiings- og behandlingskompetanse i spesialisthelsetenesta for barn og unge med problematisk eller skadeleg seksuell åtferd. Helse vest RHF leier nettverket.

5.5.4 Negativ sosial kontroll

Det finst barn og unge i Noreg som veks opp med frykt for å bli utsette for negativ sosial kontroll, tvangsekteskap og kjønnslemlesting. Dei som søkjer om hjelp, er både innvandrarar og unge som er fødde og har vakse opp i Noreg. Fleire lever med langvarige påkjenningar som hindrar dei i å delta fullt ut i samfunnet gjennom utdanning, arbeid og frivillig engasjement. Innsatsen mot vald og overgrep som negativ sosial kontroll, tvangsekteskap og kjønnslemlesting er viktig for å sikre grunnleggjande rettar og forhindre utanforskap.

Handlingsplan mot negativ sosial kontroll, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse «Retten til å bestemme over eget liv» (2017–2020) inneheld 28 tiltak i fleire sektorar. Tiltaka skal styrkje rettsvernet og hjelpa til dei som blir ramma, endre praksis og haldningar i aktuelle miljø og styrkje kunnskapen i tenestetilbodet og forskinga på feltet. Eitt av tiltaka er at ordninga med minoritetsrådgivarar som arbeider på skular der det er mange elevar med minoritetsbakgrunn, skal utviklast vidare. Minoritetsrådgivarane gir råd, følgjer opp enkeltsaker og skal auke kompetansen hos dei tilsette ved skulane og i det offentlege hjelpeapparatet. Handlingsplanen må sjåast i samanheng med opptrappingsplanen mot vald og overgrep (2017–2021).

Regjeringa har oppnemnt ei ekspertgruppe som skal gå gjennom inntil ti enkeltsaker der barn og unge er blitt etterlatne i utlandet mot sin vilje. Ekspertgruppa skal sjå på om utsending kunne ha vore forhindra, og om det har svikta i det offentlege si handtering av desse sakene før utsending og etter heimkomst. Ekspertgruppa skal gi tilrådingar som skal bidra til at ein kan førebyggje og forhindre framtidige tilfelle. Korleis born og unge sjølve har opplevd hjelpeapparatet, er ein viktig del av mandatet for gruppa. Arbeidet skal resultere i ein rapport i løpet av 2019.

Negativ sosial kontroll er eitt av dei fire innsatsområda i integreringsstrategien som regjeringa la fram i november 2018. Strategien inneheld ni tiltak som på ulike måtar skal førebyggje og hindre ulike former for negativ sosial kontroll og tvang. I februar 2019 lanserte regjeringa ein nettportal der ungdom som er bekymra eller utsette for negativ sosial kontroll, kan søkje råd og hjelp. Det er Integrerings- og Mangfoldsdirektoratet, IMDi som har utvikla og driftar sida: https://www.imdi.no/nora

Eitt av hovudsatsingsområda for integreringsstrategien til regjeringa i perioden 2019–2021 er retten til å leve eit fritt liv. Målet er å byggje ned barrierar som gjer mennesket ufritt, mellom anna negativ sosial kontroll. Personar som bryt med normer for kjønn og seksualitet og veks opp i familiar som utøver negativ sosial kontroll, har auka risiko for å bli utsette for fysisk eller psykisk vald, som avvising, utstøyting, tvangsekteskap eller andre alvorlege brot på retten til å bestemme over eige liv. LHBTIQ-personar (lesbiske, homofile, bifile, transpersonar, interkjønn og queer) kan kjenne seg pressa til å inngå heterofile ekteskap. «Trygghet, mangfold, åpenhet. Regjeringens handlingsplan mot diskriminering på grunn av seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk» (2017–2020) inneheld ei rekkje tiltak på området.

5.6 Smittevern og antibiotikaresistens

Eit godt smittevernarbeid er heilt avgjerande for god folkehelse. Det krev tilstrekkelege ressursar, oppdatert kunnskap og deltaking i samarbeid over landegrensene. Regjeringa legg vekt på at Noreg skal ha eit godt smittevern. Eit høgt prioritert område er å førebyggje antibiotikaresistens. Ein tek utgangspunkt i eit «one health»-perspektiv og set dyrehelse og folkehelse i samanheng. Dei sterke samanhengane mellom human-, landdyr- og fiskehelse, plantehelse og miljø krev ein samla global innsats på tvers av fagområda. For å møte dei alvorlegaste helsetruslane vi står overfor, er det nødvendig å sjå utvikling og spreiing av smittestoff og antibiotikaresistens hos menneske og dyr, i mat og i det ytre miljøet under eitt. Antibiotikaresistens og spreiing av ulike former for influensavirus er slåande døme på kor tett dyrehelse og folkehelse heng saman.

5.6.1 Smittevern

Smittevernlova (lov 5. august 1994 om vern mot smittsomme sykdommer) har til formål å verne befolkninga mot smittsame sjukdommar og hindre spreiing av smittsame sjukdommar til eller frå Noreg.

Arbeidet for betre smittevern og arbeidet mot antibiotikaresistens omfattar til dels overlappande aktivitetar, men er ikkje det same. Eit godt smittevern har ein verdi i seg sjølv, utover å avgrense utvikling og spreiing av resistens. Eit betre smittevern førebyggjer infeksjonar forårsaka av både følsame og resistente mikrobar, og på den måten kan både unødvendig sjukdom og død førebyggjast. Men smittevern omfattar ikkje tiltak for å redusere unødig bruk av antibiotika, som òg er viktig for å motverke utviklinga av antibiotikaresistens. Omvendt vil redusert antibiotikabruk vere med og redusere seleksjonen av resistente mikrobar og dermed lette arbeidet for eit betre smittevern.

Evalueringar har vist at strukturane og kompetansen som skal til, i hovudsak er på plass i det norske arbeidet med smittevern og antibiotikaresistens.

Likevel peiker European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) i sin rapport om Noreg (ECDC 2019) på at innsatsen for eit betre smittevern må styrkjast fort. Grunnen er at særleg visse former for aggressive, resistente tarmbakteriar er ein global trussel som no spreier seg raskt i europeiske land. Det har allereie vore fleire utbrot av slike bakteriar på norske sjukehus, mellom anna på Haukeland og Oslo universitetssjukehus. ECDC understrekar at Noreg ikkje bør vente med tilstrekkelege mottiltak til desse mikrobane er etablerte i Noreg. Dersom dei får fotfeste, vil det særleg gå ut over dei mest sårbare pasientane, til dømes eldre og immunsvekte. For å motverke spreiing av slike resistente tarmbakteriar har det liten effekt å skrive ut mindre antibiotika. Her er det berre smitteverntiltak som hjelper. Nettopp desse resistente tarmbakteriane er på topp på prioriteringslista til WHO frå 2017 over infeksjonar som ein manglar kritisk viktige antibiotika mot, noko som understrekar alvoret i situasjonen.

Smittevern er eit samansett tema. Det spenner frå god praksis på individnivå med omsyn til når og korleis vi vaskar hendene og hostar, til tekniske og økonomiske tilhøve ved bygningar og utstyr på institusjonar. Godt smittevern er avhengig av god hygiene i samfunnet og ei friskast mogleg befolkning med høg vaksinasjonsdekning både generelt og blant helsepersonell. Godt smittevern er òg avhengig av eit solid kunnskapsgrunnlag som gjer det mogleg å planleggje og følgje utviklinga.

Det er inga internasjonal semje om korleis det samla smittevernet best kan målast, og heller ikkje om kva indikatorar som er mest veleigna å bruke for å følgje utviklinga over tid. Særleg gjeld dette smitteverntiltak i helseinstitusjonane. Derfor er det ei utfordring å utvikle indikatorar for å følgje utviklinga i smittevernet som fagmiljøa kan stille seg bak, og som særleg kan vere nyttige for leiinga på sjukehusa og i helseinstitusjonane.

Innvandrarar, medrekna asylsøkjarar, frå låg- og mellominntektsland er overrepresenterte som berarar av enkelte infeksjonar, mellom anna tuberkulose- og hiv-smitte (Folkehelseinstituttet 2018a). Dette er sjukdommar der innvandraren vanlegvis er smitta i opphavslandet, men får diagnosen i Noreg.

5.6.2 Statusen for antibiotikaresistens

Antibiotikaresistens er i dag eit raskt veksande problem og ein alvorleg helsetrussel på verdsbasis. Tiltak mot antibiotikaresistens krev internasjonalt samarbeid. Antibiotikaresistens kryssar landegrensene gjennom handel, mat, menneske, dyr og miljø og krev ein global respons. Alle har interesse av at det blir ført ein ansvarleg antibiotikapolitikk. Det må arbeidast for at antibiotika berre skal brukast når det er nødvendig, samtidig som alle som treng tilgang på antibiotika, bør få det.

Verksame antibiotika er ein føresetnad for moderne medisinsk behandling. Dette gjeld i alle situasjonar der infeksjonar kan gi alvorlege utslag, til dømes ved kreftsjukdommar, i nyføddmedisinen, ved transplantasjonskirurgi og i samband med ein del vanlege kirurgiske inngrep der antibiotika blir brukt førebyggjande for å hindre infeksjonar. Utan effektive antibiotika vil risikoen ved slik behandling auke til uakseptable nivå. Dette kjem i tillegg til nødvendig bruk av antibiotika ved alvorlege bakterielle infeksjonar, som lungebetennelse og hjernehinnebetennelse. Vi risikerer ei framtid utan effektive antibiotika, der infeksjonar som vi i dag reknar som ufarlege, igjen kan få dødeleg utfall. Auken i antibiotikaresistens kjem samtidig med at utviklinga av nye antimikrobielle legemiddel stagnerer. Noreg må bidra til at det kan utviklast nye antibiotika og diagnostiske hjelpemiddel.

Antibiotikaresistens er ein trussel som ikkje kan fjernast. Derfor må det setjast i verk tiltak for å minske resistensutviklinga, og vi må innrette oss slik at konsekvensane for menneske og dyr blir minst mogleg. Dette har vore ein prioritet for regjeringa både nasjonalt og i det internasjonale helsearbeidet. Arbeidet held fram med uforminska styrke gjennom oppfølging av Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens (2015–2020). I strategien har regjeringa fastsett måla for arbeidet mot antibiotikaresistens og tiltaksområde for å nå måla. Strategien er utgangspunktet for den nasjonale og internasjonale innsatsen i fem departement.

Eit sentralt tiltaksområde i strategien er betre infeksjonskontroll, som omfattar:

• førebygging av infeksjonar og tiltak for kontroll med infeksjonar

• vaksinar

• rask og god diagnostikk

Noreg har eit lågt forbruk av antibiotika samanlikna med mange andre land, men vi kan likevel bli betre. Status for antibiotikaforbruk og antibiotikaresistens ved utgangen av 2017 går fram av NORM og NORM-VET-rapporten for det året. Hovudfunna frå overvakinga er at resistensen breier seg gradvis, men at enkelte mikrobar, til dømes bakteriar som gir sjukdommen gonoré, no er resistente mot alle eller nesten alle antibiotika.

Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten med det mål å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 prosent innen utløpet av 2020 (frå 2016) var den første handlingsplanen Helse- og omsorgsdepartementet la fram som ledd i denne strategien. Helse- og omsorgsdepartementet arbeider med ein handlingsplan for eit betre smittevern med fokus på helseinstitusjonane. Planen vil konkretisere arbeidet for eit betre smittevern i tråd med den overordna strategien.

Andre departement har utarbeidd tilsvarande handlingsplanar på sine område. Mellom anna fastsette Landbruks- og matdepartementet i 2016 ein handlingsplan mot antibiotikaresistente bakteriar i mat og dyr.

5.6.3 Utdanning og opplæring i smittevern

Det er behov for å vurdere smittevernkompetansen hos helsepersonell og kva plass smittevernet skal ha i helsefagutdanningane. Behovet for kompetanse innanfor smittevern er aukande. Den undervisninga studentane får, må innrettast etter dette.

Dei fleste smittevernlegar ved norske sjukehus er spesialistar i medisinsk mikrobiologi eller infeksjonsmedisin. Dei har ikkje nødvendigvis kompetanse i epidemiologi eller systemforvalting, noko som er viktig i smittevernfaget. Smittevernlegar i kommunane er ofte spesialistar i samfunnsmedisin eller allmennmedisin.

Det er eit tydeleg behov for å gi smittevernet større plass i dei helsefaglege grunnutdanningane og sikre vidare- og etterutdanning i smittevern.

Ei nordisk utdanning i smittevern er i etableringsfasen, og det finst ulike norske utdanningstilbod og internasjonale kurs.

I dialog med universitet og andre institusjonar skal ein vurdere å leggje til rette for fleire akademiske stillingar for å auke forskinga på smittevernfeltet. Noreg har gode register og databasar og er i ein unik posisjon til å kunne skaffe fram ny kunnskap på fagområdet. Auka kompetanse på epidemiologi er ønskjeleg for å integrere overvaking og dagleg smittevernarbeid betre. Akkrediteringssystem for infeksjonsepidemiologar bør vurderast for å sikre standardisering av fagområdet.

Smittevern bør vere læringsmål i aktuelle spesialistutdanningar for å sikre nødvendig merksemd om smittevern i all pasientbehandling.

5.7 Mattryggleik

Berekraftsmål 2 handlar om å redusere svolt og fremje mattryggleik og godt kosthald. God mattryggleik er mellom anna tilgang til nok trygg mat med rett næringsinnhald.

Trygg mat er ein grunnleggjande føresetnad for god folkehelse. Godt førebyggjande arbeid i heile matproduksjonskjeda er grunnleggjande for trygg mat. Betring av plante- og dyrehelsa globalt er svært viktig for å kunne forsyne verda med nok og trygg mat. Ein stor del av den globale matproduksjonen går tapt på grunn av planteskadegjerarar og dyresjukdommar. Stadig fleire sjukdommar og skadegjerarar kryssar landegrensene som følgje av handel, reising og klimaendringar. Derfor blir det stilt krav ved internasjonal handel med mat.

I internasjonal samanheng er Noreg i ei heldig stilling når det gjeld plante- og dyrehelse og innhald av uønskte stoff og smittestoff i mat. Årsaka er målretta og effektiv kamp mot smittestoff blant husdyr og planteskadegjerarar, ei næring som tek ansvar, og eit godt utbygd tilsyn med all produksjon og omsetning av mat. Eit strengt regelverk og rutinar for god hygiene i alle ledd langs heile kjeda, saman med overvakings- og kontrollprogram for innsatsvarer, plantar, landdyr, fisk og mat, syter for at situasjonen er god. Slik blir det mindre risiko for å overføre uønskte stoff og smittestoff til menneske, og sjukdomsutbrot blir mindre sannsynlege. God dyre- og fiskehelse gjer òg sitt til at bruken av antibiotika til dyr går ned.

Regjeringa legg vekt på å tryggje denne gode tilstanden. Det krev systematisk regelverks- og tilsynsarbeid langs heile verdikjeda, og effektive tilsynssystem må utviklast vidare. Det er verksemdene sjølve som har ansvaret for at maten er trygg. God dialog med bransjeorganisasjonar og verksemder er viktig for å sikre at dei tek ansvar, og at regelverksarbeidet er formålstenleg. Målet om å sikre trygg mat kan ein best nå ved å sjå alle ledd langs heile matproduksjonskjeda – frå jord og fjord til bord – i samanheng. Derfor har Noreg ei heilskapleg matlov og eit tilsyn (Mattilsynet) som dekkjer heile matproduksjonskjeda. Den offentlege innsatsen for å sikre trygg mat er risikobasert for å gi best effekt. Kunnskap om korleis ulike risikofaktorar verkar inn på sjukdom og død i folket, er derfor viktig. I denne samanhengen speler Vitskapskomiteen for mat og miljø (VKM) ei viktig rolle som leverandør av risikovurderingar til Mattilsynet. Nedanfor i dette kapittelet nemner vi enkelte aktuelle tema som er ei utfordring i arbeidet med mattryggleik.

Globalisering av matvaremarknaden, ny produksjonsteknologi og internasjonale trendar har stor innverknad på matvaretilbodet og kosthaldsvanane våre. Behovet for rett kunnskap om kva folk i Noreg et, er grunnleggjande for nasjonalt førebyggjande kosthaldsarbeid og arbeid med mattryggleik. Det er viktig og krevjande å ha oppdaterte og gode data over det norske kosthaldet til kvar tid. Folkehelseinstituttet og Mattilsynet samarbeider om overvaking av mat og kosthald i Noreg.

Mattilsynet har ansvaret for matvaretabellen, og Folkehelseinstituttet har ansvaret for kosthaldsundersøkingane. Mattilsynet gjennomfører eit analyseprosjekt på næringsstoff i matvarer kvart år og oppdaterer matvaretabellen årleg. Mattilsynet har òg det administrative ansvaret for overvakingsprogram på framandstoff. Datakvaliteten må vere god nok til å kunne rekne ut inntaket av matvarer, næringsstoff og framandstoff. Dette er derfor eit kontinuerleg arbeid. Fleire kunnskapsinstitusjonar tek del i arbeidet, mellom dei Havforskingsinstituttet og Veterinærinstituttet.

Noreg deltek aktivt i internasjonalt samarbeid på matområdet gjennom Nordisk ministerråd, EU, WHO, FAO, IPPC (International Plant Protection Convention), OIE (World Organisation for Animal Health) og Codex Alimentarius. Gjennom dette arbeidet medverkar Noreg til internasjonal regelverksutvikling og auka forståing av at førebyggjande arbeid er heilt grunnleggjande. Nye, trugande sjukdommar, som zoonosar (sjukdommar som smittar mellom menneske og dyr), og utvikling av antibiotikaresistens kan best motverkast gjennom sterkt internasjonalt samarbeid og eit harmonisert regelverk. Det aller meste av regelverket på mattryggleiksområdet er harmonisert med EU. Ein stor del av innsatsen går derfor ut på å ta del i regelverksutviklinga i EU.

5.7.1 Nokre utfordringar på området mattryggleik

Det har vore ei rekkje nasjonale og internasjonale sjukdomsutbrot knytte til vegetabilske matvarer dei siste ti åra. Eteklare vegetabilske matvarer kan vere forureina med bakteriar, virus og parasittar som fører til sjukdom hos menneske. Risikoen er særleg knytt til friske bladgrønsaker og krydderurter importerte frå varmare land med avgrensa tilgang på reint vatningsvatn. Importerte frosne bær har òg vore årsak til fleire utbrot.

Utbrot på grunn av friske vegetabil kan vere vanskelege å spore, då matvarene er lite haldbare og det sjeldan er noko att av dei til å ta prøvar av. Kontrollar Mattilsynet har gjort hos verksemder når det har etterforska utbrot, har vist mangelfulle sporingssystem og avgrensa kompetanse når det gjeld farane ved import, produksjon og omsetning av vegetabilske risikoprodukt. Importørane har ansvaret for å sikre at produkta dei importerer, er trygge. Mattilsynet har i samråd med Folkehelseinstituttet, Veterinærinstituttet og NMBU Veterinærhøgskolen utarbeidd råd til forbrukarane med sikte på trygg handtering av frukt, bær og grønsaker på www.matportalen.no.

Ei anna utfordring for mattryggleiken er at moderne bioøkonomi og utvikling av ein meir sirkulær økonomi opnar for at fleire ressursar kan gjenbrukast i matkjeda, til dømes kan matavfall brukast som dyrefôr og slam frå oppdrettsanlegg bli til biobrensel og gjødsel. Det kan bringe nye element inn i verdikjeda for mat som ein ikkje har prøvd ut og testa. Her er det behov for meir kunnskap for å sikre effektiv og trygg bruk av nye ressursar og ny teknologi. Til dømes må regelverksutviklinga og tilsynssystema for mattryggleik tilpassast ny kunnskap og nasjonale og internasjonale utviklingstrekk.

Tiltak mot radioaktiv forureining i dyr, fôr og næringsmiddel

Noreg var det landet utanom det tidlegare Sovjetunionen som fekk mest nedfall av radioaktivt cesium etter reaktorulykka i Tsjernobyl i april 1986. Framleis er det nødvendig å gjere årlege målingar og treffe mottiltak i landbruket for at nivåa av radioaktivt cesium i kjøt, mjølk og liknande produkt skal vere under gjeldande tiltaksgrenser og dermed kunne omsetjast som mat.

På oppdrag frå Landbruks- og matdepartementet, Nærings- og fiskeridepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidde Statens strålevern (no DSA, Direktoratet for strålevern og atomtryggleik) og Mattilsynet i 2013 «Strategi for forvaltning av radioaktivitet i fôr og næringsmidler». På bakgrunn av denne strategien blei det utarbeidd ein gjennomføringsplan for forvalting av radioaktiv forureining i levande dyr, fôr og næringsmiddel, medrekna drikkevatn.

Formålet med strategien og den tilhøyrande gjennomføringsplanen var å leggje grunnlaget for relevante og kostnadseffektive mottiltak på matområdet også i tilfelle ei ny strålingshending. Viktige tema i gjennomføringsplanen var organiseringa av måle- og laboratoriekapasiteten og behovet for kartlegging, overvaking og kontroll for å sikre trygg mat, trygt drikkevatn, trygt fôr og trygge innsatsvarer med omsyn til radioaktiv forureining. Å styrkje og halde oppe strålevernkompetansen var andre tema. Dei fleste oppgåvene i gjennomføringsplanen er no utførte.

DSA og Mattilsynet har fått i oppdrag å lage ein ny strategi for å løyse resterande utfordringar på matområdet, igjen med ein tilhøyrande gjennomføringsplan.

Merking av alkoholhaldige drikkevarer

Alkoholhaldige drikkevarer med over 1,2 volumprosent alkohol er fritekne frå det obligatoriske kravet i matinformasjonsforordninga om merking med ingrediensliste og næringsdeklarasjon. I norsk rett er denne forordninga gjennomført i matinformasjonsforskrifta.

Etter matinformasjonsforordninga skal Europakommisjonen vurdere om alkoholhaldige drikkevarer skal omfattast av dei merkjekrava som det i dag er gitt fritak frå. Så langt har kommisjonen oppmoda ein samla alkoholindustri til å foreslå ei felles sjølvreguleringsordning for å tilfredsstille forbrukarar som forventar informasjon om næringsinnhald i alkoholhaldige drikkevarer. Alkoholindustrien la fram forslag til sjølvreguleringsordning i mars 2018. Forslaget er no til vurdering i Europakommisjonen.

Regjeringa meiner at alkoholhaldige drikkevarer bør merkjast på lik linje med andre matvarer, då slik merking gir viktig informasjon med tanke på folkehelsa og er nødvendig for at forbrukarane skal kunne vite kva produkta inneheld og ta informerte val. Frå norsk side er ei regulering ønskjeleg, og Noreg har ved fleire høve teke dette opp med Europakommisjonen. Helse- og omsorgsdepartementet følgjer utviklinga i EU.

Energidrikker

Det har vore ein vesentleg auke i salet av energidrikker i dei seinare åra. Fram til hausten 2008 var næringsmiddel med tilsett koffein rekna som legemiddel, og berre små mengder koffein kunne lovleg tilsetjast som aroma til cola og andre leskedrikker. Etter gjeldande regelverk kan koffein no tilsetjast som aromastoff i matvarer og drikker. For høgt inntak av koffein kan medføre helseskade.

Endringa har ført til ein stor auke i talet på produkt med tilsett koffein som blir selde i butikkar og kioskar, på treningssenter og over Internett. Marknadsføringa er gjerne knytt til idrettsførebilete for å appellere til barn og unge.

Forbrukarrådet har gjennomført ei undersøking der barn heilt ned i 10–12-årsalderen melder at dei drikk energidrikker jamleg. Forbruksmønsteret endrar seg med alderen ved at «inntak fleire gonger i veka» aukar kraftig frå aldersgruppa 10–12 år til gruppa 13–15 år. I ein rapport frå 2009 seier Vitskapskomiteen for mat og miljø (VKM) at barn og unge kan få i seg for mykje koffein frå energidrikker. Sjølv om det ikkje er noka aldersgrense for kjøp av energidrikker i Noreg, har leverandørane av energidrikker til den norske marknaden blitt einige om å ikkje marknadsføre energidrikker mot ungdom under 16 år. I tillegg har den norske drikkevarebransjen pålagt seg sjølv å ikkje drive noka form for marknadsføring mot barn under 13 år.

Hausten 2018 bad Helse- og omsorgsdepartementet Mattilsynet om å greie ut ulike alternative tiltak for betre å kunne verne barn og unge mot helseskadar som følgje av høgt konsum av energidrikkar. Utgreiinga blei overlevert i februar 2019. Hovudkonklusjonen er at med dagens konsum vil eit middels inntak av koffein frå energidrikkar åleine ikkje medføre nokon helserisiko blant barn og unge, men det gjeld så lenge inntaket ikkje aukar ytterlegare og koffeininnhaldet ikkje blir høgare. På bakgrunn av mellom anna ei ny risikovurdering frå Vitskapskomiteen for mat og miljø (VKM), dialog med myndigheiter i andre land og dialog med bransjen foreslår Mattilsynet fleire tiltak, til dømes ei forskriftsfesta grense for kor mykje koffein energidrikkar kan innehalde, betre informasjon overfor barn og unge, meir forpliktande retningslinjer for sjølvregulering av marknaden og overvaking av omsetning og forbruk av energidrikkar og andre koffeinhaldige produkt. Departementet vil vurdere dei ulike tiltaka og følgje opp på eigna måte.

5.8 Drikkevatn

Tilgang på tilstrekkelege mengder reint vatn til drikke og matlaging er avgjerande for folkehelsa. Det er òg avgjerande for næringslivet og alle andre samfunnsfunksjonar. I hovudsak har folk i Noreg tilgang på drikkevatn som er tilfredsstillande både i mengd og kvalitet, men gammalt og dårleg leidningsnett, klimaendringar og ein endra tryggingssituasjon gjer at det er nødvendig å auke medvitet og oppgraderingstakten i kommunane for å unngå framtidige problem.

5.8.1 Status og utfordringar

Det er i all hovudsak kommunane som eig og driv vassforsyningssystema. Følgjeleg er det kommunane som har ansvaret for å følgje utfordringane betre opp. Den alvorlegaste utfordringa er den uvissa eit gammalt og dårleg leidningsnett representerer. Lekkasjetapet er i gjennomsnitt på 30 prosent, i dei verste tilfella opp mot 60 prosent. Noreg er dermed blant dei dårlegast stilte landa i Europa når det gjeld lekkasjetap. Lekkasjar kan føre til innsug av forureina vatn og dermed fare for at folk kan bli sjuke av drikkevatnet. Det er dessutan lite berekraftig, sidan mykje meir drikkevatn må behandlast og desinfiserast enn det som når forbrukarane. Lekkasjane medfører dessutan ekstra belastning på avløpsnettet, sidan lekkasjevatnet ofte renn inn i like dårlege avløpsleidningar og dermed belastar avløpsreinseanlegga òg. Sider ved tryggleikssituasjonen er nærmare omtalte i kapittelet om beredskap.

Kommunane ser ikkje ut til å ta utfordringa med gammalt og dårleg leidningsnett alvorleg nok. Problema med dårleg leidningsnett har vore kjende lenge. Likevel har utskiftingstakten dei seinare åra lege på 0,6–0,7 prosent både for drikkevassleidningar og avløpsleidningar. Med ein utskiftingstakt på 1 prosent tek det 100 år å fornye nettet. I dei nasjonale måla for vatn og helse er målet å auke takten til 2 prosent dei kommande tiåra for å ta att etterslepet. Norsk Vann (Norsk Vann 2017) har, ut frå ei auke til 1 % i utskiftingstakten, stipulert at investeringsbehovet fram til 2040 er på ca. 280 milliardar kroner. Dersom fornyingstakten ikkje aukar vesentleg, vil nettet blir meir og ikkje mindre forelda.

Klimaendringane skaper òg utfordringar. Store nedbørsmengder påverkar vasskvaliteten i råvasskjeldene, og utgraving kan øydeleggje leidningsnettet. På motsett ytterkant kan lange tørkeperiodar føre til vassmangel.

Utviklinga er urovekkjande fordi den vedvarande foreldinga av drikkevassleidningane våre på sikt kan føre til fleire sjukdomstilfelle. I dag veit vi for lite om kor mange som blir sjuke av drikkevatn. Folkehelseinstituttet gjennomfører no ein omfattande studie for å kartleggje samanhengen mellom vasskonsum og mage-tarm-sjukdom. Resultata er venta å liggje føre i 2020.

Internasjonalt samarbeid om vatn og helse

WHO/UNECE-protokollen om vatn og helse har som mål å verne helsa og velferda i befolkninga gjennom betre vassforvalting, mellom anna vern av vatn og økosystem, og ved å førebyggje, avgrense og redusere vassrelaterte sjukdommar. Noreg ratifiserte protokollen 6. januar 2004.

Noreg har i ei årrekkje vore aktiv i fleire arbeidsgrupper under arbeidsprogrammet til protokollen. Noreg er mellom anna leiarland for aktivitetane på områda drikkevassovervaking og overvaking av sjukdom i drikkevatn, der Folkehelseinstituttet deltek. Kapasitetsbygging og utvikling av internasjonale støtteverktøy for sjukdoms- og drikkevassovervaking er sentrale element i dette arbeidet.

I 2012 gjorde Noreg opptakten til eit nordisk-baltisk nettverk om vatn og helse. Nettverket møtest årleg for å utveksle erfaringar knytte til trygt drikkevatn, leidningsnett, badevatn og avløpsvatn.

5.8.2 Nasjonale mål for vatn og helse – tiltak

For å møte utfordringane vedtok regjeringa i 2014 nasjonale mål for vatn og helse med utgangspunkt i at Noreg har slutta seg til WHO/UNECE-protokollen for vatn og helse. Helse- og omsorgsdepartementet følgjer opp dette arbeidet med ein rullerande gjennomføringsplan som sist blei revidert hausten 2017. Nokre av måla er alt nådde. Ny drikkevassforskrift, som tok til å gjelde 1.1.2017, har eit tydelegare krav om drift og vedlikehald av leidningsnett og tydelegare krav om førebyggjande sikring og beredskap. Ei ny rådgivingsteneste for vassverk i krisesituasjonar (Nasjonal vannvakt) blei etablert ved Folkehelseinstituttet våren 2017. Den nemnde undersøkinga av sjukdomsbyrde er òg eit tiltak under gjennomføringsplanen.

Gjennomføringsplanen vil bli evaluert og oppdatert innan utgangen av 2020.

FNs berekraftsmål 6 gjeld reint vatn og gode sanitærforhold. Berekraftsmål 3.3 handlar om vassborne sjukdommar. Måla som gjeld etter protokollen for vatn og helse, er òg rekna som viktige for å følgje opp berekraftsmål nr. 6 og nr. 3.3.

Program for teknologiutvikling i vassbransjen

Regjeringa arbeider med eit forslag til ein norsk modell for eit program for teknologiutvikling i vassbransjen for å hjelpe kommunane med å møte utfordringane som gammalt og dårleg leidningsnett, klimaendringar og endra tryggleikssituasjon utgjer. Målet er å fremje forsking og utvikling med sikte på kostnadseffektive og berekraftige framtidige løysingar. Eit slikt program kan bli ei tilskunding for kommunar og vass- og avløpsselskapa til å skifte ut leidningsnettet raskare. Folkehelseinstituttet har på oppdrag frå Helse- og omsorgsdepartementet greidd ut dette. Klima- og miljødepartementet og Kommunal- og moderniseringsdepartementet har vore representerte i styringsgruppa for arbeidet.

Utgreiinga tek mellom anna til orde for at eit program for teknologiutvikling i vassbransjen får namnet «Vannbransjens innovasjonsprogram», og at sekretariatet blir lagt til Folkehelseinstituttet. Ifølgje utgreiinga blir det nødvendig med lov- og avgiftsendringar for å finansiere eit slikt program for teknologiutvikling.

5.8.3 Betre samordning i forvaltinga

Ei rekkje departement er delaktige i forvaltinga på vassområdet. Helse- og omsorgsdepartementet, Klima- og miljødepartementet, Olje- og energidepartementet og Kommunal- og moderniseringsdepartementet er dei mest sentrale. Kommunane, Norsk Vann og bransjeorganisasjonar innanfor vatn og avløp har etterlyst ei meir heilskapleg forvalting på vassområdet. Ifølgje Instruks for departementenes arbeid med samfunnssikkerhet og beredskap (samfunnssikkerheitsinstruksen), forankra i Justis- og beredskapsdepartementet sin budsjettproposisjon for 2019, er Helse- og omsorgsdepartementet hovudansvarleg departement for den kritiske infrastrukturen for vatn og avløp, og har såleis eit særleg ansvar for å samordne nødvendig arbeid med samfunnstryggleik på området. Vassforsyning er dessutan tema i «Totalforsvarsprogrammet 2016–2020».

Ei sikker vassforsyning oppnår ein best med ei heilskapleg forvalting der ein ser vatn, avløp og anna som kan påverke drikkevatnet, i samanheng. Regjeringa vil derfor opprette eit interdepartementalt samarbeidsforum under leiing av Helse- og omsorgsdepartementet med sikte på ei heilskapleg forvalting der ein ser vatn, avløp og anna som kan påverke drikkevatnet eller er viktig for samfunnstryggleiken, i samanheng.

For å kunne følgje opp dei nasjonale måla og krava i drikkevassforskrifta er det viktig at både vassverkseigarar og tilsynsmyndigheiter har data og oversikter som gjer at dei kan vurdere situasjonen. Som nemnt er kommunane eigarar av vassverka som forsyner størstedelen av befolkninga. For å kunne følgje opp pliktene sine må kommunane byggje på dei rette føresetnadene. Folkehelseinstituttet offentleggjer i dag data om tilstanden på drikkevassområdet som ledd i dei årlege kommunale folkehelseprofilane. Dessverre er informasjonen som blir gitt i dag, ikkje god nok til å identifisere utfordringane i kommunesektoren, mellom anna når det gjeld leidningsnett. På den andre sida ser vassbransjen på innrapporteringa til statlege etatar som tidkrevjande og lite effektiv. Betre rapporteringsrutinar og databehandling kan gi kommunane betre styringsverktøy og effektivisere oppfølginga for styresmaktene.

5.9 Miljø og helse

For folkehelsa er det eit mål å verne befolkninga mot helse- og miljøfarlege kjemikal, luftforureining, støy, dårleg inneklima og stråling. I delmål 3.9 til FNs berekraftsmål 3 er det vist til at ein innan 2030 skal få i stand ein vesentleg nedgang i talet på dødsfall og sjukdomstilfelle på grunn av farlege kjemikal og forureina luft, vatn og jord.

Etter folkehelselova har kommunane ansvar og verkemiddel innanfor miljø og helse (miljøretta helsevern). Det er fleire aktørar som gir kommunane råd og rettleiing innanfor dette området, mellom anna Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og fylkesmannen. Det er aktuelt å vurdere nærmare korleis dagens system fungerer, og om det er behov for å gjere endringar med det formål å gi kommunane betre støtte for å vareta ansvaret.

5.9.1 Kjemikal og miljøgifter

Kjemikal er med på å gi oss betre produkt og er medverkande til den levestandarden vi nyt godt av i dag. Vi er avhengige av kjemikal, og dei fleste er ufarlege. Likevel kan visse kjemikal vere farlege for helse og miljø. Nokre av desse helse- og miljøfarlege kjemikala kallar vi miljøgifter. Vi blir utsette for ei rekkje miljøgifter kvar dag gjennom ulike kjelder. Vi blir mellom anna eksponerte via luft, vatn og mat. I tillegg omgir vi oss med produkt og materiale som kan innehalde miljøgifter. Mange kvardagsprodukt, som klede, leiker, elektriske og elektroniske artiklar, møblar, byggjemateriale, måling, matemballasje og kosmetiske produkt, kan innehalde miljøgifter.

Miljøgifter kan føre til uopprettelege skadar på miljø og helse. Sidan miljøgiftene lett hopar seg opp i levande organismar, kan sjølv små utslepp over tid føre til høge konsentrasjonar i dyr og menneske. Miljøgifter kan vere akutt giftige, men kan òg ha ein langvarig og kronisk effekt ved at dei kan føre til sjukdommar, til dømes kreft, redusere reproduksjonsevna eller skade arvestoffet. Andre kan påverke stoffskifte, hjerneutvikling, læring og åtferd, eller føre til overvekt. Miljøgifter er derfor ein alvorleg trussel mot naturmangfaldet og folkehelsa.

Det er mangel på gode data og kunnskap om eksponering og sjukdomsutvikling, og globalt er dei skadelege helseeffektane av miljøgifter undervurderte, ifølgje Lancet-kommisjonen for forureining og helse (2017) og WHO-rapporten «The public health impact of chemicals: knowns and unknowns frå 2016» (WHO 2016).

Det er eit nasjonalt mål at utslepp av helse- og miljøfarlege stoff skal stansast. Noreg gjer ein særleg innsats nasjonalt og internasjonalt for å stanse utsleppa av prioriterte miljøgifter. Dette er nærmare omtalt mellom anna i «Et miljø uten miljøgifter – Handlingsplan for å stanse utslipp av miljøgifter». Folkehelseinstituttet har sett i gang eit program for å overvake miljøgifter som den norske befolkninga blir utsett for. Saman med 28 andre land i Europa deltek Noreg i eit prosjekt for å følgje betre med på utbreiinga av miljøgifter i befolkninga og på forskinga om moglege helsekonsekvensar. Dette gir eit betre grunnlag for å verne folkehelsa mot miljøgifter.

Å fase ut miljøgifter i forbrukarprodukt er høgt prioritert. Miljøgifter blir frakta over landegrensene, og innsatsen er derfor retta mot internasjonale reguleringar og avtalar. Det europeiske kjemikalregelverket REACH står sentralt. EU har eit omfattande og ambisiøst regelverk for registrering, vurdering, godkjenning og restriksjonar på kjemikal (REACH-regelverket), og for klassifisering og merking av helse- og miljøfarlege stoff (CLP). Noreg er aktivt med i arbeidet for å styrkje regelverket gjennom å fremje forbod og evaluere stoff under REACH, og vi er ein sterk pådrivar for strengare reguleringar internasjonalt.

Marin forsøpling, mellom anna tilførsel av mikroplast til havet, er eit av dei mest alvorlege miljøproblema i dag. Regjeringa har ei brei tilnærming til å redusere marin forsøpling og mikroplast. Emnet er nærmare beskrive i regjeringsstrategien mot marin plastforsøpling og spreiing av mikroplast (plaststrategien) som inngår i Meld. St. 45 (2016 – 2017) Avfall som ressurs. I 2018 oppretta regjeringa eit eige bistandsprogram som skal hjelpe utviklingsland i arbeidet mot marin forsøpling og mikroplast. Dette er eit viktig verktøy for å nå berekraftsmåla og FN-målet om ein nullvisjon for utslepp av avfall og mikroplast i havet. Det er behov for meir kunnskap om korleis plast og mikroplast påverkar økosystema, næringskjedene og helsa vår. Noreg støttar derfor eit samarbeid mellom Verdas helseorganisasjon (WHO) og FNs miljøprogram (UNEP) som skal kartleggje samanhengen mellom mikroplast og helseproblem. I første omgang vil det dreie seg om mikroplast i drikkevatnet, men seinare skal kartlegginga utvidast til å omfatte andre kjelder òg, slik som luft og mat.

Noreg har fremja forslag om å styrkje det gobale rammeverket gjennom ein mogleg ny avtale om marin forsøpling og mikroplast.

5.9.2 Luftforureining

Det er eit nasjonalt mål å sikre trygg luft. Globalt blir luftforureining (ute og inne) sett på som den miljøfaktoren som fører til størst helsetap. I 2018 la WHO fram data som viste at på verdsbasis blir ni av ti personar utsette for urein luft kvar dag. FN har nyleg inkludert luftforureining som ein av dei faktorane som skal takast med i arbeidet mot ikkje-smittsame sjukdommar, jf. vedtak i FN i oktober 2018 (FN 2018). I Noreg er utandørs luftforureining i form av fint svevestøv (PM_2,5) blant dei ti risikofaktorane som medverkar mest til død og helsetap, gjennom hjarte-, kar- og luftvegssjukdommar (Folkehelseinstituttet 2018a).

To av berekraftsmåla til FN rettar seg mot luftkvalitet. Delmål 3.9 under berekraftsmål 3 slår fast at landa innan 2030 skal sjå til at vesentleg færre blir sjuke eller døyr som følgje av farlege kjemikal og forureina luft, vatn og jord. Vidare slår delmål 11.6 under berekraftsmål 11 fast at landa innan 2030 skal redusere dei negative konsekvensane for miljøet i storbyane målt per innbyggjar, mellom anna ved å leggje særleg vekt på luftkvalitet og offentleg og anna avfallshandtering.

Utandørs luftforureining kan utløyse og forverre sjukdommar, først og fremst luftvegssjukdommar og hjarte- og karsjukdommar (Folkehelseinstituttet 2018).

Helseeffektane synest å slå inn ved lågare konsentrasjonar enn ein tidlegare har trudd (Helsedirektoratet 2018a). Dei største helseproblema ved lokal luftforureining er knytte til svevestøv.

Med eit oppdatert kunnskapsgrunnlag for 2018 og etter å ha vurdert kor gjennomførlege og samfunnsøkonomisk nyttige utsleppsreduksjonar kan vere, skal Miljødirektoratet, Vegdirektoratet og Folkehelseinstituttet vurdere grenseverdiane for svevestøv som skal gjelde frå 2020. Vidare leier Miljødirektoratet eit prosjekt for utvikling av eit nasjonalt verktøy for å estimere effektar av luftkvalitet, i samarbeid med Vegdirektoratet og Meteorologisk institutt. Både Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet er bidragsytarar. Prosjektet skal òg utvikle ei nettbasert plattform og varslingsteneste som kan bli eit viktig verktøy for det systematiske arbeidet med lokal luftkvalitet i kommunane. Ein første fase der kommunane testar varslingstenesta, blei lansert 1. november 2018, og 30. januar 2019 var ein testversjon av tenesta tilgjengeleg for publikum (https://luftkvalitet.miljostatus.no/).

Grunnleggjande førebygging av luftforureining ligg i god planlegging. I 2012 blei retningslinjer for behandling av luftkvalitet i plan- og bygningslova (T-1520) publiserte (Klima- og miljødepartementet 2012). Formålet med retningslinjene er å førebyggje helseskadar som følgje av luftforureining gjennom god arealplanlegging. Retningslinjene er statlege tilrådingar om korleis luftkvaliteten bør handterast i den kommunale arealplanlegginga. Retningslinjene inneheld tilrådde luftforureiningsgrenser i form av gul og raud sone for å synleggjere luftforureiningsnivåa, som bør leggjast til grunn i den kommunale arealplanlegginga. Vesentlege avvik frå retningslinjene kan gi grunnlag for statleg motsegn.

5.9.3 Støy

Stortinget har fastsett som nasjonalt mål at støyplaga i 2020 skal vere redusert med 10 prosent samanlikna med 1999, der ein ikkje tek omsyn til befolkningsvekst, og at talet på personar utsette for over 38 dB innandørs støy skal vere redusert med 30 prosent samanlikna med 2005.

Støy kan påverke helsa gjennom høyrselsskadar, søvnproblem og stressreaksjonar. Undersøkingar har vist at søvnproblem, depresjon, mismot, fordøyingsplager, nervøsitet og rastløyse er meir utbreidd i område med mykje trafikkstøy enn i område med lite trafikkstøy. Betre dokumentasjon på samanhengen mellom trafikkstøy og hjarte- og karsjukdom går fram av WHO-retningslinjene om støy frå 2018 (WHO Europa 2018), som har eit tydelegare fokus på langtidsverknader av støy.

Støy over grenseverdiane er den miljøforureininga flest nordmenn blir utsette for (Folkehelseinstituttet 2018). Tal frå Miljødirektoratet i 2013 viste at om lag 25 prosent av befolkninga var utsette for eit gjennomsnittleg utandørs støynivå på over 55 dB ved eigen bustad, og ein halv million menneske var svært plaga av støy. Vegtrafikk er den klart største kjelda til støy og støyplager. Statens vegvesen har rekna ut at om lag 13 000 personar som bur ved riksveg, har innandørs støy på over 38 dB, og Folkehelseinstittutet la i 2012 fram utrekningar som viser at mellom 2 og 3 prosent får søvnen sterkt forstyrra av støy frå vegtrafikken.

God planlegging sikrar grunnleggjande førebygging av luftforureining og støy. Utviklinga går i retning av fortetting, urbanisering, befolkningsvekst i støyutsette område og trafikkvekst, noko som fører til at fleire menneske blir utsette for vegtrafikkstøy utanfor bustaden.

Førebygging er nødvendig for å redusere støy og støyplager. For å nå måla om støyreduksjon må effektive tiltak til. I nokre tilfelle vil det seie å sørgje for å redusere støyen der han oppstår; det er ikkje nok å setje i verk tiltak som støyskjerming av bustader. Det er behov for meir kunnskap og auka merksemd om støy. Folkehelselova og forskrift om miljøretta helsevern gir viktige føringar for støyarbeidet i kommunane, og med retningslinjer for behandling av støy i arealplanlegging frå 2016 (T-1442/2016) skal kommunen ta sikte på å førebyggje støyplager i arealplanlegginga (Klima- og miljødepartementet 2016a). Miljødirektoratet har fått i oppdrag å oppdatere retningslinjene for behandling av støy i arealplanlegging i tråd med tidlegare evaluering innen utgangen av desember 2019.

Folkehelseinstituttet, Miljødirektoratet, Vegdirektoratet, Jernbanedirektoratet og Luftfartstilsynet har fått i oppdrag å greie ut ein ny måleindikator for støy som skal fokusere på søvnproblem. Dei skal sjå på kva som er dei mest kostnadseffektive tiltaka for å redusere støy, og vurdere effekten av dei. Utgreiinga skal liggje føre innan oktober 2019.

5.9.4 Inneklima

Godt inneklima er viktig i alle typar bygningar, og eit godt inneklima bør vere tilfredsstillande med omsyn til både temperatur, luft, støy, lys og stråling. Det er påvist ein samanheng mellom det å opphalde seg regelmessig i hus med fukt eller mugg og auka førekomst av luftvegsplager som astma, allergi og luftvegsinfeksjonar. Fuktskadar og muggsoppvekst har dei seinare åra blitt vektlagt som risikofaktorar i arbeidet med å førebyggje inneklimarelaterte helseplager, men ein veit lite om bygningsmessige forhold og eksponeringssituasjonar som er avgjerande for inneklimaet i Noreg.

Byggteknisk forskrift (TEK17) er eit viktig verkemiddel for å sikre eit godt inneklima i bygg som skal oppførast, men har normalt lite å seie i driftsfasen til bygningen. I TEK17 er det sett krav til fleire inneklimarelaterte område, til dømes friskluftmengder, emisjonar frå byggjemateriale, innetemperaturar, radonkonsentrasjon, akustikk, dagslys, utsyn, fukt i byggjemateriale og fuktskadeførebyggjande tiltak. Det er òg sett krav til reingjering av bygningen før han skal takast i bruk. Også det mekaniske innemiljøet er regulert i denne forskrifta, men då mest med omsyn til personar med nedsett funksjonsevne (universell utforming). For å sikre godt inneklima på sikt er det viktig å følgje med på korleis desse krava blir følgde opp i praksis, og korleis inneklimaet i bygg utviklar seg over tid.

Det er viktig å vere merksam på inneklimaet i barnehagar og skular, då barn er spesielt sensitive for dårleg inneklima, og det er eit mål at barnehagar og skular skal planleggjast og drivast slik at inneklimarelaterte helseplager kan førebyggjast (Helsedirektoratet 2018a). Inneklimaet i nye barnehage- og skulebygningar er i hovudsak godt, men det er eit etterslep når det gjeld utbetring av eksisterande barnehage- og skulebygningar. Vidare veit vi at det er mange skular og barnehagar, og først og fremst skular, som ikkje oppfyller krava i helselovgivinga med omsyn til det fysiske miljøet. Kartleggingar av skulane i landet i 2007, 2009 og 2013 viser inga positiv utvikling på dette området (Helsedirektoratet 2018b).

Det fysiske og psykososiale miljøet i barnehagar og skular er i dag regulert i regelverk som sorterer under både Kunnskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet. Folkehelselova og forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv. stiller krav om at barnehagar og skular skal planleggjast, byggjast, leggjast til rette og drivast slik at krava til det fysiske og psykososiale arbeidsmiljøet, mellom anna tilfredsstillande inneklima, blir oppfylte. I førre folkehelsemelding blei det varsla ein gjennomgang og ei oppdatering av regelverket for fysisk og psykososialt miljø i barnehagar og skular for å etablere eit meir heilskapleg regelverk som definerer ansvar og krav til barnas arbeidsmiljø. Ei tverrdepartemental arbeidsgruppe har gått gjennom regelverket og foreslår i ein rapport moglege forbetringar. Rapporten skal danne grunnlag for å revidere forskrift om miljøretta helsevern i barnehagar og skular mv. Forslag til revidert forskrift skal sjåast i samanheng med den igangverande utgreiinga av lovføresegner om eit trygt omsorgs- og læringsmiljø i barnehagen. Ein tek sikte på å sende begge forslaga på høyring hausten 2019 (sjå kapittel 2.3).

I 2019 skal Helsetilsynet gjennomføre eit landsomfattande tilsyn der temaet er tilsynsarbeidet i kommunane når det gjeld miljøretta helsevern i barnehagar og skular. Regelverket for miljøretta helsevern er eigna for tilsyn, og søkjelyset vil vere på korleis kommunen styrer og gjennomfører tilsynet med eigne verksemder. Med eit slikt landsomfattande tilsyn vil alle fylkesmennene samtidig føre tilsyn med korleis regelverket på området blir etterlevd. Siktemålet er å avdekkje svikt og medverke til forbetring. Samtidig vil landsomfattande tilsyn skape nasjonal merksemd om eitt område, noko som i seg sjølv kan føre til meir merksemd om utfordringar med miljø og helse i barnehagar og skular, mellom anna inneklima.

Kva kommunen gjer på miljø- og helseområdet, varierer frå stad til stad. Kommunen kan ha behov for betre fagleg støtte både frå statleg og regionalt nivå i arbeidet med miljø og helse. I tillegg til Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet kan aktuelle miljø for å gi kommunane slik kunnskapsstøtte vere dei arbeidsmedisinske sentera, regionale senter for astma, allergi og hypersensitivitet og andre relevante fagmiljø.

5.9.5 Stråling

Størsteparten av strålinga vi blir eksponerte for, kjem frå naturlege kjelder. Dette gjeld mellom anna kosmisk stråling, UV-stråling frå sola og stråling frå radioaktive stoff i berggrunn og jordsmonn. I tillegg har vi fleire menneskeskapte strålekjelder, til dømes røntgenmedisinske diagnostiske undersøkingar, laserar, UV-stråling frå solarium og elektromagnetiske felt frå kraftleidningar og mobiltelefonar. Verknaden av stråleeksponering er avhengig av stråledose og stråletype (Helsedirektoratet 2018a).

Mange engstar seg for moglege helseeffektar av stråling ved eksponering for elektromagnetiske felt (EMF). Helsestyresmaktene følgjer med på utviklinga og held seg oppdaterte på ny kunnskap. Dette medverkar til god og open kommunikasjon til befolkninga basert på kvalitetssikra kunnskap. Pasientar som er uroa over eksponering for EMF, skal få tilbod om adekvat oppfølging i helsetenesta. Direktoratet for strålevern og atomtryggleik (DSA), Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet vil opprette ei samarbeidsgruppe for å sikre betre samarbeid om kunnskap, kommunikasjon, råd og rettleiing knytt til EMF.

UV-stråling og nasjonal UV- og hudkreftstrategi

Vi treng sol og utandørsaktivitet, men for mykje UV-stråling kan vere skadeleg. Medvitet om risikoen ved UV-stråling ser ut til å vere aukande, og færre blir solbrende. Likevel er Noreg framleis eitt av dei landa i verda som har flest tilfelle av hudkreft og flest dødsfall som følgje av føflekkreft. Hudkreft kan førebyggjast, og det er mykje meir kostnadseffektivt å førebyggje enn å behandle hudkreft.

Bruk av solarium aukar i seg sjølv risikoen for hudkreft, særleg dersom ein har begynt i ung alder og bruker solarium for ofte og for mykje. Dei siste åra er det innført nye regelverkskrav som kan redusere UV-eksponeringa frå solarium. Tilsynskampanjen DSA gjennomførte hausten 2017 i samarbeid med nærmare to hundre kommunar, viste at 51 prosent av verksemdene ikkje dreiv i tråd med regelverket.

På oppdrag frå Helse- og omsorgsdepartementet har DSA fastsett ein nasjonal UV- og hudkreftstrategi som skal føre til at færre får og døyr av hudkreft som følgje av soling og bruk av solarium. DSA skal leie ei koordineringsgruppe som skal følgje opp tiltaka overfor befolkninga, forvaltinga og helsepersonell. Dette skal føre til meir informasjon, kunnskap og tverrsektorielt samarbeid, noko som igjen kan auke medvitet om hudkreft og førebyggje sjukdommen.

Radon

Radon er ein usynleg og luktfri gass som blir danna kontinuerleg i jordsmonnet. Radon er eit inneklimaproblem fordi radoneksponering kan medføre risiko for lungekreft, og radon medverkar til omtrent 12 prosent av alle lungekrefttilfella i Noreg. Strålevernregelverket fastset tiltaks- og grenseverdiar for radon og er bindande for skular, barnehagar og utleigebustader. Tilsvarande tiltaks- og grenseverdiar for radon er oppførte i Byggteknisk forskrift (TEK17) for alle bygg som blir oppførte, og som har opphaldsrom. Det er enkelt å måle radon. Spørjeundersøkingar viser at fleire enn før måler radon i eigen bustad, men at auken har stagnert dei siste åra (Statens strålevern (DSA) 2012 og 2017). Radonreduserande tiltak, som ventilering av grunnen eller tetting av sprekkar mot grunnen, nyttar. Det må arbeidast for å få fleire til å gjennomføre tiltak.

Gjennom Strategi for å redusere radoneksponeringen i Norge (2009–2020) jobbar DSA og andre relevante styresmakter for å gjere befolkninga mindre eksponert for radon. Tidlegare evaluering av strategien har vist at eit koordinert og tverrsektorielt arbeid med radon er viktig, og arbeidet med radonstrategien skal evaluerast med tanke på ein ny strategiperiode etter 2020. Det skal mellom anna vurderast korleis ein kan gjere det enklare å gjennomføre tiltak mot radon ved å utvikle ei rettleiing om radontiltak for bustadeigarar og vurdere målretta tiltak i område med særleg alvorlege radonproblem gjennom informasjonsarbeid og samarbeid med kommunane og primærhelsetenesta.

5.10 Beredskap

Å sikre god folkehelse er òg å ha beredskap til å førebyggje uønskte hendingar og kriser og redusere den negative helseeffekten dei kan ha. Beredskapsarbeidet byggjer på det daglege folkehelsearbeidet. Det har støtte i spesialiserte planar og kompetansemiljø og kan delast inn i fire hovudområde:

• beredskap mot smittsame sjukdommar og farlege stoff

• samfunnstryggleik og beredskap på drikkevassområdet

• mattryggleik

• legemiddelberedskap

Noreg samarbeider med WHO, Det internasjonale atomenergibyrået (IAEA), EU/EØS og NATO om å førebyggje, overvake, analysere, varsle og kjempe mot sjukdommar. Noreg har òg underteikna ein nordisk helseberedskapsavtale som omfattar assistanse og informasjonsutveksling ved kriser og katastrofar. Formålet med samarbeidet er å bli betre til å førebyggje og kjempe mot sjukdom.

Nedanfor følgjer nærmare omtale av status, utfordringar og beredskapstiltak når det gjeld smittsame sjukdommar og farlege stoff, samfunnstryggleik og beredskap på drikkevassområdet, og legemiddelberedskap.

5.10.1 Beredskap mot smittsame sjukdommar og farlege stoff

Helsesektoren har ein beredskap mot smittsame sjukdommar og farlege stoff som byggjer på det vanlege arbeidet med smittevern, miljøretta helsevern, strålevern og atomberedskap. Det er etablert system for overvaking, måling og analyse, varsling og tiltak for å førebyggje og redusere skadeverknaden slike hendingar kan ha på folkehelsa. På enkelte område er det òg etablert spesialiserte beredskapsplanar og kompetansemiljø.

Føresegner om helseberedskap er innarbeidde i helselovgivinga på området.

Smittevernlova og folkehelselova med forskrifter har føresegner om beredskap som mellom anna regulerer ansvar, varsling og beredskap ved smitteutbrot og hendingar knytte til eksponering for helseskadelege fysiske, kjemiske eller biologiske miljøfaktorar. Kommunen pliktar å ha oversikt over sider ved miljøet som inneber helserisiko, og skal ha ein beredskapsplan for sine oppgåver på området. Folkehelseinstituttet har fagekspertise som kan hjelpe kommunane og andre ved hendingar. Folkehelseinstituttet er òg nasjonalt kontaktpunkt for det internasjonale helsereglementet til WHO (WHO 2005) og EU-systemet for varsling (Early Warning and Response System, EWRS). Noreg deltek òg i beredskapsarbeidet i EU ved å vere representert i helse- og tryggleikskomiteen (HSC).

Atomberedskapen er regulert i strålevernlova og kongeleg resolusjon 23. august 2013, som etablerer kriseutvalet for atomberedskap og delegerer mynde. Direktoratet for strålevern og atomtryggleik (DSA) er tilsynsmakt på området og leier og er sekretariat for Kriseutvalet for atomberedskap. Arbeidet er avhengig av god samordning med relevante etatar og fylkesmannsembeta. Verksemder som er omfatta av strålevernlova og atomenergilova, er pålagde varslings- og meldeplikt ved driftsfeil og uhell. DSA er nasjonalt varslingspunkt i samband med internasjonale konvensjonar og bilaterale avtalar om tidleg varsling og assistanse ved hendingar.

Institutt for energiteknikk (IFE) driv dei to forskingsreaktorane på Kjeller og i Halden, og med auka fokus på tryggleik og sikring ved anlegga har DSA dei siste åra ført eit intensivert tilsyn med IFE. I dette arbeidet er Helse- og omsorgsdepartementet ansvarleg for at DSA har dei nødvendige verkemidla og fyller rolla si som tilsynsmakt etter strålevernlova og atomenergilova. Nærings- og fiskeridepartementet har eit overordna ansvar for å følgje opp sikringa ved anlegga og sjå til at IFE sørgjer for trygg drift av dei. Departementet skal òg sjå til at IFE følgjer opp pålegg frå tilsynsmaktene.

Strategi for forvaltning av radioaktivitet i fôr og næringsmidler (Statens Strålevern og Mattilsynet 2013) er langt på veg gjennomført, men det er nødvendig å styrkje beredskap og informasjon i arbeidet. Regionreforma, som inneber at nye embete skal på plass og nye risiko- og sårbarheitsanalysar må gjennomførast i dei nye fylka, gjer òg til at det er behov for å styrkje atomberedskapen. Ein planlegg ei større øving innanfor strålevern- og atomberedskap i 2020/2021. Vidare vil DSA og fylka utarbeide eit nytt opplegg for kompetanseheving og øvingar regionalt og lokalt.

Vidare treng publikum kunnskap om kva dei sjølve kan gjere ved ei ulykke. Som følgje av eit endra risikobilete er jodtablettar i 2018 blitt distribuerte til nesten alle kommunar i landet. Dei kan no seljast reseptfritt på apotek og er blitt ein del av eigenberedskapskampanjen til Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap.

I beredskapssamanheng blir smittsame sjukdommar og farlege stoff gjerne omtalte som CBRNE-hendingar. Det er hendingar som omfattar kjemiske stoff (C), biologiske agens (B), radioaktive stoff (R), nukleært materiale (N) og eksplosiv (E) med høgt farepotensial. Justis- og beredskapsdepartementet har i samarbeid med Helse- og omsorgsdepartementet og Forsvarsdepartementet utarbeidd ein nasjonal strategi for CBRNE-beredskap for 2016–2020. Strategien definerer ansvar og slår fast at Justis- og beredskapsdepartementet er ansvarleg for å samordne kjemikalområdet og eksplosiv, bortsett frå etablerte ordningar for handtering av akutt forureining, der Samferdselsdepartementet og Kystverket har ei særskild rolle. Helse- og omsorgsdepartementet har ansvaret for å samordne beredskap mot biologiske agens og atomberedskap. Klima- og miljødepartementet har ansvar for beredskap knytt til akutt radioaktiv forureining, med DSA som utøvande instans. Vidare er Forsvarsdepartementet ansvarleg for CBRNE-området i forsvarssektoren.

Vaksinasjon er eit viktig tiltak for å verne befolkninga mot spreiing av smittsame sjukdommar. Folkehelseinstituttet har ansvar for å sikre nødvendig vaksineforsyning og vaksineberedskap. Vaksinasjonsdekninga i barnevaksinasjonsprogrammet er god, og vaksinedekninga for sesonginfluensa viser ein positiv tendens.

Hendingar som har konsekvensar for folkehelsa, kan òg ha følgjer utover landegrensene. Folkehelseinstituttet er nasjonalt kontaktpunkt for varslingssystema i WHOs internasjonale helsereglement (WHO 2005) og varslingssystemet i EU (EWRS).

Helse- og omsorgsdepartementet følgjer opp CBRNE-strategien saman med relevante departement.

5.10.2 Samfunnstryggleik og beredskap på drikkevassområdet

Vassforsyning er kritisk infrastruktur. I tillegg til vatn til matlaging, drikke og personleg hygiene er samfunnet avhengig av drikkevatn for å kunne halde oppe drift (toalettløysingar, sløkkjevatn og anna). Vassforsyninga må derfor vere rusta til å kunne stå imot hendingar og vilja handlingar med øydeleggjande verknad. Derfor er førebyggjande sikring og god beredskap avgjerande.

Dei fleste i Noreg får drikkevatn frå store vassforsyningssystem med god kvalitet og gode beredskapsplanar. Om lag 90 prosent av dei vassverka som leverer vatn til minst 50 fastbuande, har rapportert til Mattilsynet at dei har ein beredskapsplan etter helseberedskapslova og matlova. Om lag halvparten av planane er ifølgje rapportane oppdaterte siste året. Ein del mindre vassverk har manglar i beredskapsplanane sine, og enkelte større vassverk manglar tilstrekkeleg reservevassforsyning. Dette siste gjeld òg Oslo kommune. Helse- og omsorgsdepartementet og Mattilsynet følgjer særskilt opp arbeidet med den nye reservevassforsyninga for Oslo, som skal stå klar i 2028.

Elles er den viktigaste utfordringa gammalt og dårleg leidningsnett. Stadig meir ekstrem nedbør som følgje av klimaendringar medfører aukande problem med å handtere overvatn. Det fører til auka press på avløpsnettet og større fare for forureining av drikkevatnet. I tillegg kan overvatn utløyse jordras, som igjen kan resultere i brot på leidningsnettet. Klimaendringar er ein viktig del av årsaka til overvatn i byar og tettstader, og i 2015 blei NOU 2015: 16 «Overvann i byer og tettsteder – som problem og ressurs» lagd fram. Utgreiinga er til vurdering i departementa. Kommunane står i første linje i møte med klimaendringane, og det er såleis viktig med retningslinjer for kommunal planlegging. Statlege planretningslinjer for klima- og energiplanlegging og klimatilpassing blei vedtekne i september 2018.

Utviklinga dei seinare åra har vist at det er behov for auka merksemd om tryggingsaspekta ved vassforsyninga. Fare for inntrenging i vassforsyningsanlegga, både fysisk inntrenging og inntrenging i drifts- og styringssystema for anlegga med sikte på å sabotere og forstyrre drifta, gjer at skalsikring av anlegg og sikring av IKT-system må gjennomførast. Regjeringa har under nasjonale mål for vatn og helse (sjå omtale under drikkevatn i kapittel 5.8.2) lagt vekt på å sikre forsyningstryggleik, på førebyggjande sikring og på beredskap. Dette er følgt opp i den nye drikkevassforskrifta som gjeld frå 2017.

Det er peikt ut skjermingsverdige objekt under tryggingslova, og nye tiltak vil bli vurderte i samband med ny tryggingslov.

5.10.3 Legemiddelberedskap

Statens legemiddelverk har ført statistikk over situasjonar med legemiddelmangel og avregistrering av legemiddel sidan 2008. Dei siste åra har talet på mangelsituasjonar auka vesentleg. Dette er ei utfordring på globalt nivå.

Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap la våren 2018 fram ein risikoanalyse av legemiddelmangel med ulike krisescenario for 2018. Rapporten gjer nøye greie for tilstanden på legemiddelmarknaden og kva risikoar Noreg står overfor. Direktoratet peiker på at dei viktigaste årsakene til at legemiddelmangelen aukar, heng saman med at legemiddelproduksjonen er uoversiktleg, at verkestoffa i aukande grad blir produserte i Kina og India, at legemidla må transporterast over lange avstandar, at Noreg er eit lite land og har marginal innanlandsk produksjon av legemiddel, at det er mindre lagerhald enn før, og ikkje minst at svikt i IKT-system i ulike delar av verdikjeda kan føre til mangelsituasjonar.

Legemiddelforsyninga fungerer i hovudsak godt i Noreg. Statens legemiddelverk speler ei viktig rolle i å overvake og føre tilsyn med legemiddelforsyninga. Legemiddelverket set òg i gang tiltak når det oppstår mangel på legemiddel.

Det er etablert eit effektivt samarbeid mellom Statens legemiddelverk, helseføretaka, apoteka og legemiddelgrossistane for å skaffe norske pasientar dei legemidla dei treng. Så langt har det vore få tilfelle der pasientar ikkje har kunna få ei tilfredsstillande behandling.

For å styrkje dialogen mellom alle aktørane etablerte Helsedirektoratet ein legemiddelberedskapskomité i 2014. Frå og med 2016 pliktar grossistar som distribuerer legemiddel til apotek, å sikre eit ekstra beredskapslager av eit utval legemiddel til bruk i primærhelsetenesta som svarer til to månaders omsetning.

Noreg er nesten fullstendig avhengig av import av legemiddel, og løysinga på problemet med mangel på legemiddel er først og fremst betre internasjonalt samarbeid. I det nordiske samarbeidet kjem legemiddelberedskapen stadig meir i søkjelyset, og Noreg tek aktivt del i EU-arbeidet for å finne nye tiltak som kan styrkje legemiddelberedskapen.

Dei grunnleggjande strukturelle tilhøva på legemiddelmarknaden er det svært lite norske styresmakter kan gjere med, men vi møter forsyningsproblema med nasjonale tiltak som lagerhald, informasjon, endra behandling og eventuelt rasjonering.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag å gå igjennom legemiddelberedskapen og skal levere ein rapport på området våren 2019.

5.10.4 Nasjonal førstehjelpsdugnad

Regjeringa sette i 2017 i gang den nasjonale førstehjelpsdugnaden «Sammen redder vi liv». Formålet er å setje folk betre i stand til å gi livreddande førstehjelp og dermed styrkje det norske totalforsvaret. Å redde liv og redusere varige helseskadar må reknast som ein sentral del av folkehelsearbeidet.

Dugnaden er eit samarbeid mellom offentleg, frivillig og privat sektor. Gjensidigestiftelsen har så langt gitt over 62 millionar kroner til mellom andre Røde Kors, LHL, Norske Kvinners Sanitetsforening, roverspeidarane og andre frivillige organisasjonar og forskings- og utviklingsmiljø, som då kan tilby opplæring i livreddande førstehjelp i barnehagen, gjennom skuleløpet, i arbeidslivet og inn i pensjonisttida.

Potensialet for å auke overlevinga og redusere varige funksjonstap ved akutt skade eller sjukdom er knytt til desse tre faktorane:

• 1. Publikum på staden må tidleg kunne identifisere livstrugande tilstandar som hjerneslag, alvorlege skadar, hjarteinfarkt, medvitstap og hjartestans.

• 2. Publikum må forstå kor viktig det er å varsle medisinsk nødtelefon 113 fort.

• 3. Publikum må kunne setje i verk enkle livreddande førstehjelpstiltak.

Eit hovudtiltak for førstehjelpsdugnaden er å mobilisere befolkninga som akuttmedisinsk ressurs. Gjennom ein modell for livslang førstehjelpsopplæring som startar i barnehagen, skal dette kanskje vidareførast i skulen, førarkortopplæringa, arbeidslivet, idretten og på andre arenaer for den vaksne og den eldre delen av befolkninga.

6 Gode levevanar og helsevennlege val

6.1 NCD-utfordringane (ikkje-smittsame sjukdommar)

For å skape fleire gode leveår og auke den forventa levealderen vil regjeringa føre vidare innsatsen for å redusere tilfelle av for tidleg død og helsesvikt på grunn av ikkje-smittsame sjukdommar (NCD), i tråd med dei globale måla til WHO, jf. omtale i kapittel 1.3.1. WHO definerte i 2012 dei ikkje-smittsame sjukdommane som hjarte- og karsjukdommar, kreft, kols og diabetes. Desse sjukdommane står for to av tre dødsfall i Noreg (sjå boks 6.1) og utgjer ein stor del av konsultasjonane i helsetenesta. Generelt kan ein seie at fleire får desse sjukdommane enn tidlegare, men talet på tilfelle av tidleg død i samband med NCD-sjukdommane har gått ned, og folk lever lenger med dei. Seinare er psykisk liding òg teke med i definisjonen frå WHO. I Noreg reknar vi dessutan muskel- og skjelettsjukdommar til NCD-sjukdommane, jf. kapittel 6.1.1.

FN har nyleg inkludert luftforureining som ein viktig risikofaktor, jf. kapittel 5.9.2.

På samfunnsnivå kan dei ikkje-smittsame sjukdommane i stor grad førebyggjast og utsetjast gjennom endringar i levevanar. Å leggje til rette for helsevennlege val er eit viktig prinsipp for folkehelsepolitikken.

Statusen for psykisk helse er skildra nærmare i kapittel 5.2. Sjå òg omtalen av demens i kapittel 5.3.3.

6.1.1 Ny NCD-strategi

Den norske strategien mot ikkje-smittsame sjukdommar (2013–2017) blei utarbeidd i nært samarbeid med NCD-alliansen (sjå boks 6.2). Strategien omfatta hjarte- og karsjukdommar, kreft, kols og diabetes. Tal frå Folkehelseinstituttet viser at utviklinga i talet på dødsfall på grunn av NCD-sjukdommar før fylte 70 år er blitt redusert med 18 prosent sidan 2010. Målet er reduksjon med 25 prosent før 2025 og med 30 prosent før 2030. Det er framleis nødvendig med innsats retta mot dei store folkesjukdommane som tek flest liv. Samtidig må innsatsen òg omfatte muskel- og skjelettlidingar og psykiske lidingar, som utgjer ei stor sjukdomsbyrde både for den enkelte som blir ramma, og for samfunnet som heilskap. Regjeringa vil derfor utarbeide ein ny strategi. NCD-strategien 2013–2017 inneheldt tiltak både på folkehelseområdet og i helse- og omsorgstenestene. Regjeringa har ført vidare tiltak og mål mellom anna gjennom primærhelsetenestemeldinga, som skal bidra til å førebyggje og avdekkje sjukdom tidleg, gi god behandling der folk bur, og hjelpe folk til å meistre livet med sjukdom.

Som oppfølging av strategien er det vidare utarbeidd ein nasjonal kreftstrategi for 2018–2022 og ein nasjonal diabetesplan for 2017–2021. Det er òg utarbeidd og revidert nasjonale faglege retningslinjer for hjarte- og karsjukdom og diabetes, og utarbeidd ein ny nasjonal handlingsplan for betre kosthald.

Nasjonal kreftstrategi (2018–2022) Leve med kreft

Regjeringa har ein ambisjon om at Noreg skal bli eit føregangsland når det gjeld førebygging av kreft. Nasjonal kreftstrategi viser til at kvart tredje krefttilfelle kan førebyggjast ved auka fysisk aktivitet, sunt kosthald, røykjeslutt og redusert alkoholforbruk. Det er derfor viktig å informere om faktorar som kan redusere risikoen for kreft, slik at det motiverer folk til å endre levevanar.

Ved allereie etablert kreftsjukdom vil levevanar òg kunne påverke behandlinga, livskvaliteten og risikoen for tilbakefall eller ny kreftsjukdom. For å oppnå best mogleg resultat av kreftbehandlinga er det viktig å førebyggje og behandle ernæringsproblem og vekttap parallelt med kreftbehandlinga. Det er i aukande grad dokumentert at fysisk aktivitet og systematisk trening tilpassa den enkelte har positive effektar under og etter kreftbehandling. Det er derfor viktig å systematisk inkludere fysisk aktivitet som tilbod i behandlinga. Pakkeforløpa for kreft omhandlar korleis pasientar skal få greidd ut tilstanden sin og starta opp behandling raskt og på føreseieleg vis. Pakkeforløpa omtaler òg kort heile behandlingsforløpet, rehabilitering og oppfølging. Talet på personar som har hatt kreft og gått gjennom kreftbehandling aukar, men mange pasientar utviklar nye helseproblem som skriv seg frå sjukdommen og/eller behandlinga – såkalla seineffektar.

Det skal no etablerast Pakkeforløp heim for kreftpasientar. Pakkeforløpet vil omfatte oppfølging av pasientane etter behandling i spesialisthelsetenesta og tilbod om psykososial oppfølging for pasientar, pårørande og etterlatne.

Nasjonal diabetesplan 2017–2021

Det overordna målet med Nasjonal diabetesplan er å betre arbeidet i helse- og omsorgstenesta med å førebyggje, følgje opp og behandle personar med diabetes. Tiltaka som følgjer av diabetesplanen, skal betre tenestene ved å løyse fleire utfordringar både i den kommunale helse- og omsorgstenesta og i spesialisthelsetenesta. Nokre av dei viktigaste risikofaktorane for type 2-diabetes som kan påverkast, er overvekt og fedme, fysisk inaktivitet, kosthald, røyking og tidlegare svangerskapsdiabetes. Tiltaka i planen skal samla bidra til:

• betre arbeid med å endre levevanar både hos personar som har diabetes, og i grupper i befolkninga som har høg risiko for å utvikle diabetes

• auka kvalitet på diagnostisering frå fastlegar og oppfølging av personar med diabetes

• betre kvalitet i tenester til personar med diabetes, redusert ulikskap i helse og mindre variasjon i behandling

• auka meistring og betre eigenbehandling

• auka merksemd på grupper i befolkninga med særlege utfordringar i samband med diabetes

• betre førebygging av komplikasjonar

• auka gjennomføring av tilrådde undersøkingar/prosedyrar i alle delar av tenesta

• betre registrering av data for gjennomførte undersøkingar til bruk for evaluering, kvalitetsbetring og forsking

Overvekt og fedme

Overvekt og fedme i befolkninga aukar, og dette er eit område som går i feil retning når vi held det opp mot dei globale måla om at færre skal ha ikkje-smittsame sjukdommar. Det er store sosiale og geografiske forskjellar i kor utbreidd overvekt og fedme er. Barnevekststudien frå Folkehelseinstituttet frå 2015 viste at 13,3 prosent av gutar og 16,7 prosent av jenter i alderen 8–9 år var overvektige. I tal frå Ung-Hunt – Helseundersøkinga i Nord-Trøndelag (NTNU), kom det fram at 25 prosent av jenter og 27 prosent av gutar i vidaregåande skule var overvektige. Om lag 1 av 4 menn og 1 av 5 kvinner i aldersgruppa 40–45 år har no fedme. Dette har auka dei siste 40–50 åra (Folkehelseinstituttet 2018). Fedme aukar uavhengig av etnisk bakgrunn, men aukar mest blant samiske menn. I SAMINOR 2 er det høgare prosentdel diabetes hos den samiske gruppa enn hos andre grupper, og talet på diabetikarar har auka, men når ein justerer for fedme, forsvinn forskjellane. Det er med andre ord fedmen som forklarer forskjellane i tala for diabetes.

Fedme er meir utbreidd i enkelte innvandrargrupper enn hos innbyggjarane elles. Dette gjeld særleg blant innvandrarar frå Tyrkia, Irak og Pakistan. Lågast prosentdel med fedme er det blant innvandrarar med bakgrunn frå Vietnam, Afghanistan og Eritrea.

Vektauken blant innbyggjarane har samansette årsaker; strukturelle endringar i samfunnet og personlege preferansar har ført til redusert fysisk aktivitet og endra kost. Psykologiske og fysiologiske forhold har òg mykje å seie. Med overvekt og fedme følgjer auka risiko for sjukdommar som diabetes type 2, hjarte- og karsjukdommar og kreft i vaksen alder, og auka risiko for komplikasjonar i samband med graviditet og ved fødsel (GBD 2015 Obesity Collaborators 2017). Når det er blitt behov for behandling, krev det stor innsats av den enkelte og helsetenesta.

For å snu auken i talet på innbyggjarar med overvekt og fedme er det behov for ein samla førebyggingsinnsats på tvers av etatar. Helsesektoren kan ikkje ta dette ansvaret åleine. EU har vedteke dokumentet «Action Plan on Childhood Obesity 2014–2020». Tiltaka er baserte på livsløpsperspektiv, tiltak på tvers av sektorar, partnarskap mellom offentlege og private aktørar og sosial og politisk mobilisering, sidan den sosiale ulikskapen er stor når det gjeld overvekt og fedme.

Tilrettelegging for å gjere det enkelt å ha gode kost- og aktivitetsvanar er sentralt og blir følgt opp mellom anna gjennom den nasjonale handlingsplanen for betre kosthald, som er omtalt i punkt 6.4. Ein ny handlingsplan for fysisk aktivitet vil òg ha mykje å seie, jf. 6.3. Helsedirektoratet har utvikla verktøy, mellom anna appar, som skal støtte den enkelte i å endre levevanar gjennom kommunikasjonskonseptet «Bare du», jf. kapittel 6.9. WHO Euro kom i 2016 med råd om korleis ein kan betre tilbodet for hjelp med vektreduksjon, kosthald og fysisk aktivitet i primærhelsetenesta (Helsedirektoratet 2019a). Ein samla tiltakspakke for å møte overvektsproblematikken i tråd med handlingsplanen frå EU og råda frå WHO kan vere aktuelt å konkretisere i ny NCD-strategi.

Ein tiltakspakke som rettar seg mot å hjelpe pasientar og personar med overvekt og fedme, vil potensielt påverke store delar av helsetenesta. Det er viktig med ei heilskapleg tilnærming, der faktorar som kroppspress og psykisk helse blir tekne hand om. Det krev god kompetanse, gode verktøy og bruk av dette både i kommunar, i ulike delar av helse- og velferdstenestene og blant innbyggjarane generelt.

Helsestasjons- og skulehelsetenesta møter foreldre og barn i ein tidleg fase og skal gi rettleiing og råd om kosthald og sunne levevanar. Fastlegane har ansvar for å tilby førebyggjande tiltak der det blir avdekt større risikoar for utvikling av sjukdom eller funksjonssvikt, og dei kan til dømes vise vidare til ein frisklivssentral eller eit lærings- og meistringstilbod i kommunen. Frisklivssentralar tilbyr kunnskapsbasert støtte til endring av levevanar gjennom mellom anna fysisk aktivitet og kosthald, og er viktige arenaer for å nå ut med tiltak til personar med overvekt eller fedme.

Helsedirektoratet har utarbeidd fleire nasjonale faglege retningslinjer for helsetenesta som er relevante i arbeidet for å førebyggje og behandle overvekt og fedme. Ein bør gjennomgå og vurdere desse retningslinjene for å finne ut om dei er implementerte, og om dei treng oppdatering.

Muskel- og skjeletthelse

Nest etter psykiske lidingar er muskel- og skjelettlidingar den vanlegaste årsaka til at folk blir uføre. Regjeringa vil auke merksemda rundt desse utfordringane. Muskel- og skjeletthelse vil derfor få ein sentral plass i den nye NCD-strategien.

Muskel- og skjelettlidingar omfattar ei rekkje ulike tilstandar som har det til felles at dei kan gi smerter og føre til nedsett funksjon i muskel- og skjelettsystemet. Mest utbreidd er tilstandar i rygg og nakke, osteoporose og osteoporotiske brot og revmatiske sjukdommar. Det er i stor grad snakk om kroniske lidingar. Mange sjukdommar og plager som er knytte til muskel- og skjelettsystemet, har samanheng med stillesitjande livsstil og overvekt. Risikofaktorane for muskel- og skjelettsjukdommar varierer, men jamleg fysisk aktivitet og redusert røyking kan truleg bidra til å førebyggje fleire av desse tilstandane. Risikofaktorane for smerter i rygg og nakke er samansette og delvis ukjende. Resultat frå Helseundersøkinga i Nord-Trøndelag tyder på at oppleving av stressande arbeidsliv aukar risikoen for utvikling av nakke- og skuldersmerter, særleg hos menn (Folkehelseinstituttet 2018).

Medisinske kvalitetsregister gir verdifull informasjon om variasjon i behandlingstilbodet til ulike pasientgrupper med muskel- og skjelettsjukdommar og om effekten av ulike behandlingsformer. Helseatlas er òg eit verkemiddel for å unngå uønskt variasjon i pasientbehandlinga og sikre eit likeverdig tilbod av helsetenester på tvers av geografi og sosiale grupper. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) i Helse Nord presenterte hausten 2018, i samarbeid med ortopediske fagmiljø i Helse Vest, eit atlas for ortopedi. Atlaset viser stor geografisk variasjon i behandlinga av muskel- og skjelettsjukdom. Informasjonen i atlaset gir fagmiljøa kunnskap som kan bidra til å redusere grunnlaus variasjon og sikre likeverdige helsetenester. Helseatlaset viser til dømes stor variasjon i behandlinga av aldersforandringar i kneleddet og i kikhòlsbehandling ved meniskskade.

Det er viktig at personar med muskel- og skjelettplager kjem raskt til behandling, slik at plagene ikkje blir for omfattande og langvarige. Derfor innførte regjeringa direkte tilgang til fysioterapeut utan tilvising frå lege eller annan tilvisande instans frå 1. januar 2018. Tilgangen til kiropraktor er òg betra ved at den tidlegare grensa for talet på behandlingar med refusjon frå trygda blei oppheva frå 1. januar 2017. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide pakkeforløp for muskel- og skjelettlidingar.

Endring av levevanar – frisklivs-, lærings- og meistringstilbod

Effektive tiltak retta mot risikofaktorane tobakksbruk, skadeleg alkoholbruk, usunt kosthald og fysisk inaktivitet vil kunne redusere talet på nye tilfelle av kreft, diabetes (jf. omtale ovanfor), kols og hjarte- og karsjukdommar.

Aukande levealder, òg hos personar med kols, vil bidra til at talet på personar som lever med kols, vil halde seg høgt i åra framover. Røyking er den vanlegaste årsaka til kols og ligg bak to av tre tilfelle. Reduksjonen i talet på røykjarar vil derfor redusere talet på nye kolstilfelle og motverke auken noko. Røykjeslutt er ein helt sentral del av behandlinga for personar med kols. Les òg om ny nasjonal tobakksstrategi i kapittel 6.5.

I åra framover er det venta at talet på dei som lever med hjarte- og karsjukdom, aukar på grunn av den aukande prosentdelen eldre blant innbyggjarane (Folkehelseinstituttet 2018a). Omfanget av viktige risikofaktorar for hjarte- og karsjukdom, som høgt blodtrykk og høgt kolesterolnivå, har gått ned dei seinare åra. Meir overvekt og fedme vil kunne motverke denne positive utviklinga.

Gode levevanar må vere ein sentral del av behandlinga, saman med, eller i mange tilfelle i staden for, bruk av legemiddel. Det er derfor viktig at helsepersonell har god kompetanse på rettleiing om gode levevanar og tek dette i bruk som del av behandlinga. Intervensjonsstudiar frå Finland (Lindstrom mfl. 2006) og USA (Diabetes Prevention Program, DPP) har vist at intensiv livsstilsrettleiing fører til langvarig vektreduksjon og førebyggjer utviklinga av type 2-diabetes. Kost- og mosjonsendringar kan vere like effektiv behandling som insulin hos personar med etablert type 2-diabetes (Herman mfl. 2005). Trass i at livsstilsrettleiing er ressurskrevjande, er det stadfesta i fleire systematiske samanfattingar av kunnskap at det er kostnadseffektivt (Helsedirektoratet 2018d).

Frisklivssentralane er ei førebyggjande lågterskelteneste i kommunen som skal tilby kunnskapsbasert og effektiv hjelp til å endre levevanar. Det er etablert ei tilskotsordning som inneber at kommunar som ønskjer å etablere frisklivssentral med lærings- og meistringstilbod kan søkje om midlar til å etablere og utvikle dette tilbodet vidare. Målgruppa for frisklivssentralen er personar i alle aldrar som har auka risiko for sjukdom eller allereie har utvikla det, og som treng hjelp til å endre levevanar og meistre helseutfordringar. Tilbodet er for alle i målgruppa som bur og oppheld seg i kommunen, og spesielt for dei som ikkje finn andre eigna tilbod, eller som treng hjelp til å oppsøkje tilbod.

Tal frå 2017 viser at 3 av 5 kommunar har etablert frisklivssentral, men at det er stor fylkesvis variasjon i utbreiinga av frisklivssentralane. I 2016 nytta meir enn 27 000 deltakarar eitt eller fleire tilbod ved frisklivssentralane på landsbasis.

Opprettinga av frisklivstilbod er ein del av det samla tilbodet om opplæring i kommunane. Kommunane bør kunne gi opplæringstilbod for alle vanlege sjukdommar eller tilstandar, og mange kommunar har no eit differensiert tilbod til store brukargrupper som slit med å meistre livet med sjukdom.

Frisklivssentralen kan òg tilby diagnosespesifikke gruppetilbod i eigen regi eller i samarbeid med andre dersom dei har stort nok pasientgrunnlag og nok ressursar. Desse tilboda må vere lagde opp og leidde av kompetent personell i kommunen eller i samarbeid med andre tenester eller aktørar. Oppfølging av personar som har ikkje-smittsame sjukdommar, eller som har auka risiko for det, krev at samarbeidet mellom fastlegar og frisklivs-, lærings- og meistringstilbodet i kommunen er godt.

Astma og allergi

Astma og allergi er store folkesjukdommar i vår tid, og den globale sjukdomsbyrda i samband med astma aukar (Global Asthma Report 2018). I Noreg viser undersøkingar at det er mykje astma og allergi blant innbyggjarane, og talet på tilfelle ser ut til å ha auka dei siste 20–30 åra (Helsedirektoratet 2018d). Eit meir systematisk arbeid for å betre luftkvaliteten utandørs i norske byar har positiv effekt for personar med astma og allergi.

Inneklima, og særleg fukt, har mykje å seie for utvikling av astma og allergi. Det er påvist samanheng mellom jamleg opphald i hus med fukt eller mugg og auka mengd astma og allergi. Sjå òg kapittel 5.9.

Fagmiljøa opplever overdiagnostisering og sjølvdiagnostisering av matallergi. Opptil 25–40 prosent av innbyggjarane sjølvrapporterer at dei får symptom av mat, og reknar seg som matvareintolerante (Østerballe mfl. 2005). Berre 1 av 10 som trur dei har matallergi, viser seg ved utgreiing å ha det (Roehr mfl. 2004).

Det er etablert regionale senter for astma, allergi og anna overfølsemd (RAAO) i alle helseregionar. Desse sentera speler ei viktig rolle i å spreie kunnskap om astma og allergi både i spesialisthelsetenesta og i primærhelsetenesta. God diagnostikk og behandling av astma er viktig for å førebyggje forverring av astma og redusere risikoen for å utvikle kols seinare. Det er behov for betre diagnostikk i helsetenesta og auka kunnskap blant innbyggjarane.

6.2 Betre helse og livskvalitet for personar med kronisk sjukdom eller sansetap

Personar med kronisk sjukdom, funksjonsnedsetjing eller sansetap kan ha utfordringar når det gjeld sosial deltaking og god livskvalitet. Mange vil ha behov for spesifikk oppfølging frå helse- og omsorgstenestene, men dette er grupper som ein òg må ta omsyn til i det generelle folkehelsearbeidet.

6.2.1 Kronisk sjukdom og funksjonsnedsetjingar

Kjenneteikn ved kronisk sjukdom er at sjukdommen har eit langt forløp, og ikkje alle sjukdommane lèt seg lege. Kor stor innverknad sjukdommen har på den enkelte, er avhengig av variasjonar i sjukdomsaktiviteten, kor alvorleg sjukdommen er, kor god effekten av behandlinga er, og i kva grad personen meistrar symptoma. Det å ha eller få ein kronisk sjukdom kan vere psykisk tungt og føre til tap av arbeidsevne med sjukefråvær, status som ufør og utfordringar med å delta i samfunnslivet. Samtidig veit vi at mange med kronisk sjukdom lever gode liv, trass i dei plagene sjukdommen gir.

Kronisk sjukdom inkluderer dei store folkesjukdommane kreft, diabetes, hjarte- og karsjukdommar og luftvegslidingar som kols og astma. Revmatiske lidingar, allergiar, hudlidingar, mage- og tarmsjukdommar og stoffskiftesjukdom er andre døme. Hjernesjukdommar som migrene og demens kan òg nemnast. Det er i tillegg mange psykiske lidingar og ruslidingar som er langvarige. Dette vil seie at variasjonen i alvorsgrad og funksjonstap er stor. For personar med kronisk sjukdom er det òg auka risiko for å få andre sjukdommar. Til dømes kan kreftpasientar få auka risiko for hjartesjukdom. Mange pasientar har ofte fleire diagnosar.

For ein del kroniske sjukdommar er det dokumentert sosioøkonomiske forskjellar i kven som blir ramma. Menneske med låg inntekt og/eller kort utdanning blir oftare ramma av kroniske sjukdommar enn dei med høgare inntekt og lengre utdanning.

Livskvaliteten for personar med kronisk sjukdom vil òg bli påverka av innsats i andre sektorar, som barnehage, skule/utdanning og arbeidsliv, og av kva trygdeytingar dei får. At personar med nedsett funksjonsevne skal vere likestilte, gjeld på alle samfunnsområde. Det krev både universell utforming og individuell tilrettelegging av mellom anna arbeidsplass, bustad, servicebygg, transportmiddel, uteareal, tenester og elektronisk kommunikasjon. Dette blir følgt opp gjennom strategien for likestilling av menneske med funksjonsnedsetjing for perioden 2020–2030. Tilgang til hjelpemiddel, støtte og rettleiing er viktig for den kronisk sjuke og dei pårørande.

I tillegg til behandling og oppfølging av den kroniske sjukdommen er det òg nødvendig å sjå på faktorar som gir vern mot eller risiko for andre typar plager og problem. Meir systematisk førebyggjande innsats mot til dømes depresjon hos personar som blir diagnostiserte med ein kronisk, somatisk sjukdom, vil kunne ha stor effekt på livskvaliteten til desse menneska.

Helsedirektoratet har sett på bruk av helse- og omsorgstenester blant pasientar med behov for heilskaplege tenester og finn at talet på innleggingar som kunne ha vore førebygde, aukar, trass i at bruken av fastlegar og legevakt òg har auka (Helsedirektoratet 2019b). Rapporten viser at pasientar med kroniske sjukdommar som diabetes, astma eller kols har fleire konsultasjonar hos fastlege enn gjennomsnittet av pasientane.

Barn og unge med funksjonsnedsetjing må ha høve til å vere ein del av det same fellesskapet som funksjonsfriske er. Ein god vennekrets og inkluderande aktivitetar der barn og unge med funksjonsnedsetjing kan delta saman med andre, bidreg til gode sosiale relasjonar og hindrar at samfunnet bidreg til utestenging og diskriminering frå viktige arenaer. Sjølvhjelps- og likepersonsarbeid kan ha mykje å seie, og kan nå fram til brukarane på ein annan måte enn profesjonelle kan klare.

Statistisk sentralbyrå har utvikla eit indikatorsett som kan kaste lys over korleis levekåra til personar med funksjonshemming endrar seg over tid. Dette bidreg til at styresmakter og organisasjonar kan følgje med på om nasjonale mål blir nådde og internasjonale forpliktingar haldne.

Primærhelseteam, oppfølgingsteam og BPA

Eit sentralt tiltak i oppfølginga av Meld. St. 26 (2014–2015) «Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet» er meir tverrfagleg arbeid og betre samarbeid gjennom meir arbeid i team. Målet er å gjere tenesta lettare tilgjengeleg, skape større breidd i tilbodet, betre opplæringa og oppfølginga av brukarar med kronisk sjukdom og dei med store og samansette behov, og å skape meir samanhengande og koordinerte tenester. I 2019 blir det gjennomført fleire prøveprosjekt med arbeidsformer som bidreg til meir førebygging og betre tenester.

I 2018 blei prøveprosjektet med primærhelseteam starta. Eit primærhelseteam er ein utvida fastlegepraksis. I prøveprosjektet deltek fastlege, sjukepleiar og helsesekretær, og dessutan ein psykolog i ein av prøvepraksisane. Teamet yter tenester til alle innbyggjarane på lista til fastlegane. Organiseringa i primærhelseteam skal mellom anna gi fleire legetenester og betre oppfølging og opplæring av brukarar med store og samansette behov, brukarar med kronisk sjukdom og brukarar som i liten grad spør etter tenester.

Oppfølgingsteam er ein systematisk måte å arbeide tverrfagleg på ved oppfølging av dei innbyggjarane som har eit stort behov for tenester. Samansetjinga av teamet varierer ut frå kva behov den enkelte har for ulike tenester. Eit viktig element er å utvikle og prøve ut eit elektronisk verktøy for risikokartlegging. Verktøyet blir brukt til å identifisere personar med risiko for framtidig sjukehusinnlegging og auka behov for kommunale helse- og omsorgstenester. Det skal òg setjast i gang ei vidare utprøving for medisinsk avstandsoppfølging hausten 2018–2021. Målgruppa er personar med kroniske lidingar med høgt forbruk av helsetenester.

Brukarstyrt personleg assistanse (BPA) er ein lovfesta rett for personar med nedsett funksjonsevne og stort behov for støtte. For personar i denne situasjonen har BPA mykje å seie for yrkesdeltaking, utdanning og høvet til å leve eit aktivt og sjølvstendig liv. Retten til BPA har bakgrunn i eit ønske om å gjere det enklare for menneske med stort behov for praktisk støtte å ta ansvar for sitt eige liv og si eiga velferd. Kommunane har plikt til å tilby tenesta.

Læringsnettverk og brukarkompetanse

Lærings- og meistringstilbod som er etablert i kommunar og ved sjukehus, i frivillig sektor og i privat sektor, kan vere nyttig for å etablere meistringsteknikkar og handtere plager ved kronisk sjukdom og funksjonsnedsetjingar. Frisklivstilbod i kommunane verkar mellom anna inn på levevaneområda og meistringa av lettare psykiske plager. Frisklivssentralane gir òg rettleiing om korleis ein kan leve betre med kroniske plager og sjukdommar.

Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk sjuke og læringsnettverk for gode pasientforløp for psykisk helse og rus er etablerte i samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og KS. Læringsnettverka skal mellom anna betre overgangane i pasientforløp. Dette gjeld både internt i kommunane og mellom sjukehus og kommunar. Læringsnettverka er førte vidare som eit tiltak i Meld St. 15 (2017–2018), «Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre».

Brukarane sit på viktig erfaringskompetanse. Kommunane og sjukehus må leggje til rette for brukarinvolvering og at denne kompetansen blir nytta i utvikling og gjennomføring av frisklivs-, lærings- og meistringstilbod. Dette kan ein gjere gjennom å etablere samarbeid med brukarorganisasjonar om likepersonsarbeid. Likepersonsarbeid har ein verdi i seg sjølv, og samtidig hevar det både kvaliteten og kapasiteten i opplæringstilbodet.

Gode lærings- og meistringstilbod er viktig for å setje pasientane og dei pårørande i stand til å handtere sin eigen sjukdom på ein god måte. I samband med arbeidet med ny nasjonal helse- og sjukehusplan som skal leggjast fram for Stortinget hausten 2019, blir det mellom anna vurdert korleis lærings- og meistringstilbod i endå større grad kan brukast som eit verkemiddel for å fremje kompetansen til pasientane.

I Storbritannia har dei sett i gang ei ordning der det kan tilvisast til mellom anna sosiale aktivitetar (jf. boks 6.5). Regjeringa vil sjå nærmare på ordninga og vurdere korleis erfaringane frå ordninga kan brukast til å vidareutvikle tenestene her i landet.

Habilitering og rehabilitering

Opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering (2017–2019) rettar seg i hovudsak mot brukarar med funksjonsnedsetjingar som følgjer av fysisk sjukdom, uavhengig av alder, diagnose og bustad. Ein hovudbodskap i planen er at ein må jobbe annleis enn i dag. Dagens arbeidsformer fører til at mange brukarar med kronisk sjukdom og med store og samansette behov ikkje får tett nok oppfølging eller god nok opplæring til eigenmeistring. Manglande systematikk i kommunalt tverrfagleg arbeid rammar mange brukargrupper. Kommunane skal bli sette i stand til å ta over ein større del av ansvaret for habilitering og rehabilitering frå spesialisthelsetenesta. Derfor inneheld planen eit stimuleringstilskot som kommunane kan søkje på, i tillegg til at 200 millionar kroner av dei frie inntektene til kommunane i 2019 er grunngitt med opptrappingsplanen.

Digitalisering og teknologiutvikling i helsetenesta

Tilgang til hjelpemiddel, støtte og rettleiing er viktig for den kronisk sjuke og dei pårørande. Digitale verktøy kan bli skreddarsydde og tilpassa individuelt og fungere som rein sjølvhjelp eller med ein eller annan grad av oppfølging med behandlaren. I kombinasjon med såkalla berbar sensorteknologi nærmar dette seg «persontilpassa» førebygging. Det opnar for tettare automatisert oppfølging, som blir opplevd som meir relevant for moderne digitale forbrukarar. Den store fordelen er at ein på sikt kan skalere opp digitale tiltak utan å auke personellkostnadene, og dermed kan dette òg bidra til å lette presset på ei helseteneste med aukande kapasitetsutfordringar. Eit døme er digitale program for førebygging av diabetes.

6.2.2 Sansetap og livskvalitet

Sansetap kan gi ei alvorleg funksjonsnedsetjing. Sansetap gir ofte tap av meistringsevne, sjølvstende og eigenomsorgsevne, og omfattar ofte redusert evne til å komme seg rundt. Uttrykket sansetap omfattar nedsett eller totalt tap av ein sans, som høyrsel, syn, lukt, smak eller følesans. Sansetap utanom det som skjer naturleg som del av aldringsprosessen, kjem vanlegvis av sjukdom eller skade.

Syn og høyrsel er viktig for deltaking i sosialt liv, for å utvikle og halde oppe ulike ferdigheiter, for å hindre sosial tilbaketrekking og isolasjon, og for å unngå ulykker. Sansetap gjer kommunikasjon vanskelegare og kan føre til sosial isolasjon og psykiske plager. Sansetap verkar inn på balanseevna og rørsleevna. Det er viktig å fange opp personar, ikkje minst barn og unge, som blir ramma av sansetap. Behandling, praktiske tiltak og god oppfølging i helse- og omsorgstenesta kan hindre tilbaketrekking og følgjetilstandar, som psykiske problem.

Nedsett syn og høyrsel er vanleg blant eldre og verkar for mange inn på kvardagsfunksjon og sosial kontakt. Nær éin av ti over 66 år har problem med synet, sjølv om dei bruker briller, og om lag halvparten av innbyggjarane over 65 år har eit høyrselstap som påverkar kommunikasjonen deira, og prosentdelen aukar med aukande alder (Folkehelseinstituttet 2018). Nedsett høyrsel er vanlegare blant personar med kort utdanning og låg inntekt enn blant personar med lang utdanning og høg inntekt, og det kan berre delvis forklarast med at såkalla lågstatusyrke blir utøvde i eit støyande arbeidsmiljø (Folkehelseinstituttet 2018).

Den viktigaste risikofaktoren for høyrselstap er aukande alder. Når talet på eldre aukar, vil derfor òg talet på personar med høyrselstap auke. Hørselshemmedes landsforbund reknar med at det vil bli ein million menneske med høyrselstap i 2020. Dette vil vere ei stor utfordring for samfunnet og helse- og omsorgstenesta. Det er derfor behov for å vurdere organiseringa og ressursbruken i dag og kva teknologi/hjelpemiddel som er tilgjengeleg, for å sikre at tilbodet framleis blir godt når talet på brukarar og pasientar aukar. Ein bør sikre kompetanse på tilpassing av høyreapparat og særleg sjå på korleis oppfølginga kan bli betre i kommunane. Opplæring i bruken kan betrast gjennom eit samarbeid mellom helsetenesta, Nav Hjelpemiddelsentral, høyrselskontaktar og høyrselshjelparar i kommunane. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å greie ut dette i samarbeid med brukarorganisasjonar og fagmiljø. Helsedirektoratet har i første omgang fått eit oppdrag på høyrselsområdet som handlar om å gi ei skildring av organiseringa av tilbodet til høyrselshemma i spesialisthelsetenesta og kommunane og hente inn ny kunnskap om høyrsel. Utgreiinga vil liggje føre gjennom Hunt 4. Helsedirektoratet skal òg gjere ei prioritering av aktuelle tiltak. Utgreiinga skal vere ferdig ved utgangen av 2019. I tillegg har Arbeids- og sosialdepartementet bestilt ein rapport frå Sintef om høyreapparatformidlinga, og denne rapporten skal vere ferdig medio 2019.

Det generelle folkehelsearbeidet inkluderer først og fremst førebygging av sansetap gjennom arbeid med støyreduksjon og forhindring av skadar og ulykker, men òg indirekte gjennom til dømes å førebyggje og gi god oppfølging av diabetes, som er ei viktig årsak til synstap. Personar med sansetap kan òg ha nytte av ulike lærings- og meistringstilbod og har stor nytte av universell utforming. Hjelpemiddel som høyreapparat og tiltak som betre lys heime og fargebruk for å få fram kontrastar kan hjelpe mange.

Eit anna døme på eit tiltak som kan bidra til å oppfylle det ansvaret kommunane har for det førebyggjande helse- og omsorgsarbeidet, er førebyggjande heimebesøk hos eldre. Ved å besøkje dei eldre kan kommunane mellom anna avdekkje behov for nødvendige tilpassingar i bustaden og for hjelpemiddel, kartleggje kosthald, fysisk aktivitet og sosialt fellesskap, vurdere psykisk helse, bruk av rusmiddel og om legemiddelbruken er forsvarleg. Førebyggjande heimebesøk har blitt meir utbreidd dei siste ti åra, og regjeringa vil bidra til å støtte opp om denne utviklinga vidare.

Det er vanskeleg å førebyggje aldersrelatert sansetap medisinsk, men ein kan utsetje eller behandle enkelte typar synstap ved å operere grå stær og gi injeksjonar i auget ved sjukdommen AMD (aldersrelatert makuladegenerasjon).

Norges Blindeforbund og Hørselshemmedes landsforbund er døme på brukarorganisasjonar som er aktive pådrivarar for meir merksemd rundt sansetap. Dei er viktige bidragsytarar gjennom samarbeid og påverknad av arbeidet til styresmaktene med å førebyggje og behandle sansetap. Medlemmene i organisasjonane yter stor frivillig innsats lokalt som likepersonar i rettleiing og støtte til menneske med sansetap.

6.2.3 Om pårørande

Å skape gode rammer for pårørandeomsorga er eit ledd i det arbeidet regjeringa gjer for å skape ei helse- og omsorgsteneste for pasientane og brukarane. Regjeringa vil at pårørande skal ha høve til å påverke hjelpetilbodet når brukaren ikkje sjølv er i stand til å ta hand om behandlingsløpet sitt. Merksemda skal rettast mot at dei pårørande kan ha fleire roller, både som avlastarar, omsorgspersonar og avgjerdstakarar når det gjeld behandlingsløpet. Regjeringa vil anerkjenne pårørande som ein viktig ressurs innanfor helse- og omsorgstenesta og fremje god helse og gode tilbod for pårørande i krevjande omsorgssituasjonar. Regjeringa tar sikte på å utarbeide ein eigen pårørandestrategi.

Pårørendealliansen reknar med at pårørande- og familieomsorga årleg utgjer om lag 110 000 årsverk.

I 2017 blei rettsstillinga til pårørande styrkt gjennom ei ny føresegn i lova om kommunale helse- og omsorgstenester. Føresegna gjer det tydeleg at kommunen har plikt til å tilby støtte til pårørande i form av mellom anna avlasting, rettleiing og omsorgsstønad. Kommunen skal òg vurdere behova til dei pårørande og utforme eit heilskapleg tilbod som tek vare på både kvar enkelt brukar og dei pårørande.

Som del av Omsorg 2020 er det etablert eit eige program for ein aktiv og framtidsretta pårørandepolitikk. Målet med pårørandeprogrammet er å

• synleggjere, anerkjenne og støtte pårørande som har krevjande omsorgsoppgåver

• betre samspelet mellom den offentlege og den uformelle omsorga, og styrkje kvaliteten på det samla tenestetilbodet

• leggje til rette for å føre vidare pårørandeomsorga på dagens nivå og gjere det enklare å kombinere yrkesaktivitet med omsorg for barn og unge eller vaksne og eldre med alvorleg sjukdom, funksjonsnedsetjing eller psykiske og sosiale problem

Som oppfølging av programmet har Helse- og omsorgsdepartementet sett i verk tiltak for å utvikle fleksible avlastingsordningar og tiltak for å gi opplæring og rettleiing til pårørande. Vidare har Helsedirektoratet utarbeidd ei pårøranderettleiing for helse- og omsorgstenesta.

Helse- og omsorgsdepartementet vil sjå nærmare på behovet for arenaer eller møteplassar der pasientar, brukarar og pårørande kan ta opp saker av felles interesse. Målet er å leggje betre til rette for at pårørande får vere aktive endringsagentar til beste for dei nærmaste og for utvikling av kvaliteten i tenestene.

6.2.4 Samarbeid med frivillige organisasjonar og brukarorganisasjonar

Brukarorganisasjonar og frivillige organisasjonar bidreg til å byggje sosialt nettverk, drive rådgiving og vere støttespelar eller motivator. Regjeringa vil samarbeide med frivillige for å utvikle tilbod til utsette barne- og ungdomsgrupper, eldre og kronisk sjuke jf. omtale av frivilligheit i mellom anna kap 8.2 og under dei enkelte departementa. Mange organisasjonar driv eit utstrekt likepersonsarbeid. Statlege helsestyresmakter har eit omfattande samarbeid med eit breitt spekter av frivillige organisasjonar og brukar- og pårørandeorganisasjonar på nasjonalt og lokalt nivå. Dette er formalisert i faste samarbeidsmøte der fleire organisasjonar møtest samla, i tillegg til møte med enkeltorganisasjonar i meir konkrete saker. Helseføretakslova slår fast at dei regionale helseføretaka skal ha brukarmedverknad i arbeidsforma si, og i vedtektene til dei regionale helseføretaka er det teke inn ei føresegn om brukarmedverknad. Det er eit breitt spekter av tilskotsordningar som er retta mot frivillige organisasjonar og brukar- og pårørandeorganisasjonar.

Helsedirektoratet arrangerer årleg ein kontaktkonferanse for frivillig sektor der alle frivillige organisasjonar som har kontaktflate med Helsedirektoratet blir invitert. Vidare er det tett dialog med organisasjonar om ulike tilskotsordningar. Helsedirektoratet har òg eit brukarråd jf. boks 6.8.

Brukarar har rett til å medverke, og tenestene har plikt til å involvere brukaren. Samtidig har brukarmedverknad ein eigenverdi, ein terapeutisk verdi, og det er eit verkemiddel for å forbetre og kvalitetssikre tenestene. Brukarmedverknad inneber at brukaren blir rekna som ein likeverdig partnar i diskusjonar og avgjerder som gjeld problema hans eller hennar.

Det er etablert eit kontaktforum for brukarar i helse- og omsorgstenesta som gir råd til Helse- og omsorgsdepartementet om forhold i helsetenesta, og i spørsmål om samhandling i helsetenesta som angår brukarane. Kontaktforumet skal bidra til å betre folkehelsa og skape ei betre helse- og omsorgsteneste for befolkninga.

6.3 Fysisk aktivitet

Regjeringa vil leggje fram ein ny handlingsplan for fysisk aktivitet i 2019 med eit tidsperspektiv på ti år. Målet om 10 prosent reduksjon i fysisk inaktivitet fram mot 2025 blir ført vidare, og i tråd med berekraftsmåla til FN, jf. Agenda 2030, er eit langsiktig mål 15 prosent reduksjon i fysisk inaktivitet fram mot 2030.

Visjon, overordna mål og hovudretningar

Visjonen er at fysisk aktivitet skal vere eit naturleg val for alle gjennom heile livet.

Eit overordna mål er at handlingsplanen til departementa skal bidra til å skape eit meir aktivitetsvennleg og berekraftig samfunn, der alle, uavhengig av alder, kjønn, funksjonsnivå og sosial bakgrunn, skal få høve til og bli stimulerte til meir rørsle og fysisk aktivitet i dagleglivet.

Grunnlaget for rørsleglede, gode aktivitetsvanar og eit aktivt og sosialt liv gjennom heile livsløpet blir lagt i barne- og ungdomsåra. Tidleg innsats med tiltak på arenaer som famnar alle barn og unge, blir derfor viktig. Nye data viser svak nedgang i aktivitetsnivået blant 9 år gamle gutar i siste tiårsperiode, og at berre halvparten av 15-åringane framleis er tilstrekkeleg fysisk aktive. Vi menneske kan trenast gjennom heile livet. Ein inaktiv 70-åring kan vinne tre år med god helse ved å bli fysisk aktiv. Berre tre av ti vaksne og eldre lever opp til minimumstilrådingane om fysisk aktivitet. Aktivitetsnivået blant innbyggjarane er lågt, og ein kan sjå eit tydeleg sosialt skilje der særleg utdanningsnivå slår ut.

Dette vil seie at det både er behov for universelle tiltak og for målretta innsats mot ulike grupper som treng tilpassa oppfølging, samtidig som utjamning må komme fram i mål og tiltak. Regjeringa vil støtte opp om arbeid som er i gang, og gir støtte til nye initiativ på kvardagsarenaer, som barnehagar, skulen og arbeidslivet, innanfor idrett og friluftsliv, og innanfor helse- og omsorgstenestene for å støtte opp under ansvaret og oppgåvene til kommunesektoren.

For å demme opp for passiviserande motkrefter som følgjer av samfunnsendringar som leier til mellom anna meir stillesitjing og inaktiv livsstil, må vi ta vare på og skape nye kjelder til fysisk aktivitet for alle. Vi må samtidig avgrense kjelder til stillesitjing. Dei fysiske omgivnadene våre – ute og inne – må ha kvalitetar som gjer rørsle i kvardag og fritid og ved transport til eit naturleg val for alle. Vi må utvikle og ta i bruk aktiviserande teknologi og kommunikasjon som kan motivere og stimulere til meir fysisk aktivitet. Samtidig må vi ta høgd for nødvendig utvikling i ein handlingsplan med eit tiårsperspektiv.

Tre innsatsområde blir løfta fram for utviklingsarbeid i eit tiårsperspektiv for å

• leggje betre til rette for å skape aktivitets- og gåvennlege bu- og nærmiljø og ta vare på område som er under press, til dømes leikeområde, naturområde, parkar, grøntområde og stiar nær der folk bur, gjennom mellom anna eigna verkemiddel, samskaping og modellutvikling i både by- og landkommunar

• utvikle og ta i bruk nyskapande og framtidsretta løysingar for å motivere og mobilisere til auka fysisk aktivitet i alle innbyggjargrupper gjennom mellom anna samarbeid med innovasjons- og teknologimiljø og med media

• leggje til rette for tverrfagleg forsking og utvikling, kunnskaps- og erfaringsbasert praksis og system for betre oversikt over aktivitetsnivået blant alle innbyggjarane.

Status og utfordringar

Aktivitetsnivået

Objektive målingar av fysisk aktivitet viser at om lag 3 millionar menneske i Noreg i dag ikkje når opp til minimumstilrådingane om fysisk aktivitet og dermed ikkje er aktive nok – og mellom desse er over 300 000 barn og unge. Aktivitetsnivået er for lågt blant ungdom, vaksne og eldre, mens dei minste barna utgjer eit unntak. Berre halvparten av 15-årige gutar, fire av ti 15-årige jenter og tre av ti vaksne og eldre er tilstrekkeleg fysisk aktive. Blant vaksne er det eit tydeleg sosialt skilje i aktivitetsnivået. Sjølvrapporterte data indikerer at berre éin av fem vaksne utfører muskelstyrkjande aktivitet i samsvar med tilrådingane kvar veke.

Kjelde: Steene-Johannessen m.fl. 2019, Helsedirektoratet 2015

Mindre rørsle i det daglege forklarer mykje av det låge aktivitetsnivået totalt sett. Vi bruker stadig meir tid i ro og til stillesitjing – 15 år gamle gutar bruker 73 prosent av vaken tid i ro – meir enn det vaksne og eldre gjer. Nye objektive data frå Hunt 4 viser at vaksne nyttar i gjennomsnitt 13 timar dagleg anten sitjande eller ståande.

Tal frå januar 2019 viser at det totale aktivitetsnivået målt med aktivitetsmålarar blant gutar og jenter på 6 og 15 år og jenter på 9 år har vore stabilt i perioden frå 2011 til 2018. Blant 9 år gamle gutar ser vi likevel ein reduksjon i aktivitetsnivået i same periode (Steene-Johannessen mfl. 2019).

Denne utviklinga i inaktivitet er ein del av ein internasjonal trend, og fysisk inaktivitet er globalt ein av dei viktigaste risikofaktorane for tidleg død av ikkje-smittsame sjukdommar.

Samfunnsendringar

Trendar som globalisering, digitalisering, urbanisering og klimaendringar legg endra rammer for livet vårt. Innanfor arbeidslivet fører dette til større og endra krav til kompetanse og evne til omstilling. Vi blir meir urbane – om lag 80 prosent av innbyggjarane i Noreg bur i dag i byar og tettstader. Trendane gjer at vanane våre og strukturane for fysisk aktivitet er under press. Mellom anna gjeld det vinteraktivitetar i låglandet og søndagsturen.

Demografiske endringar, med mellom anna ein større prosentdel eldre og eit stort etnisk mangfald, krev at dei fysiske omgivnadene våre blir lagde til rette og utforma på ein måte som sikrar alle det same høvet til fysisk aktivitet.

Delar av samfunns- og teknologiutviklinga gjer fysisk inaktivitet til det normale, mens fysisk aktivitet er noko vi aktivt må velje og planleggje for. Det krevst sterke motkrefter til passiviserande teknologi. Aukande tidsbruk ved skjermar og på sosiale medium gir mindre tid til direkte kontakt, aktivt samvær og tid til nødvendig rørsle og bruk av kroppen.

Forsterka innsats på tvers av sektorar

Politikk og verkemiddel i ei rekkje departement legg grunnlag for eit meir aktivitetsvennleg og berekraftig samfunn, jf. kapittel 8, og i den politiske plattforma til regjeringa blir det lagt opp til å styrkje verkemidla på fleire område som påverkar den fysiske aktiviteten til innbyggjarane. Med auka satsing på bymiljøavtalar og byvekstavtalar, som er det viktigaste statlege verktøyet for å nå nullvekstmålet om at all vekst i persontransporten i byområda skal skje med kollektivtransport, sykkel og gonge, blir det lagt grunnlag for tiltak som kan fremje miljø- og helsevennleg mobilitet. Stortingsmeldinga om friluftsliv frå 2016 og handlingsplanen for friluftsliv frå 2018, og dessutan idretts- og anleggspolitikken med nye føringar i den politiske plattforma til regjeringa, legg grunnlag for tiltak som kan inkludere fleire i organisert og eigenorganisert aktivitet i fritida. Det gjeld òg politikk og prosessar på oppvekstarenaer som barnehage og skule, prosessar som er i gang i arbeidslivet, og oppfølginga av kvalitetsreforma for eldre, «Leve hele livet», og den nye folkehelsepolitikken.

Helse- og omsorgstenestene er ein viktig arena for målretta innsats for å fremje fysisk aktivitet, endre levevanar, for meistring av eigen sjukdom og for å halde oppe funksjonsevne og evne til sjølvhjelp. Noreg ligg på verdstoppen i hoftebrotførekomst. Styrke- og balansetrening kan redusere risikoen for brot med om lag 40 prosent. Det skal derfor leggjast vekt på system som kan fange opp grupper med nedsett funksjon. Fysisk aktivitet har positive effektar på både fysisk og psykisk helse, og kan bidra til å førebyggje angst og depresjon. Rettleiing frå helse- og omsorgspersonell om fysisk aktivitet påverkar pasientar og brukarar. Fysisk aktivitet må integrerast der det er nødvendig for å sikre forsvarlege tenester, også innanfor pleie og omsorg, i oppfølgingstilbod og i pasientforløp. Sjå omtalen av nullvisjonen i kapittel 5.4.1 og av frisklivstilbod i kapittel 6.1.1.

Barnehagen, skulen og SFO er oppvekstarenaer i livet til barn og unge som er viktige for vekst, læring og utvikling. Derfor er det viktig at aktiviteten i barnehagen og skulen fremjar rørsleglede og er av god kvalitet. Dei overordna måla for læring, trivsel og helse er uttrykte i rammeplanen for barnehagen og læreplanverket for grunnopplæringa. Regjeringa vil leggje til rette for auka fysisk aktivitet i skulen og SFO, med eit mål om éin time dagleg fysisk aktivitet innanfor det timetalet ein har i dag, utan at det går ut over metodefridommen til lærarane.

Arbeidslivet er ein viktig arena for fysisk aktivitet. Yrkesaktive bruker ein stor del av døgnet på jobb, og vere i rørsle i arbeidstida har mykje å seie for det totale aktivitetsnivået. Norske arbeidstakarar må vere rusta til å stå lenger i jobb og til eit arbeidsliv som mellom anna vil krevje stor evne til omstilling og høgare krav til produktivitet. Grenseovergangane mellom arbeid og fritid er òg område ein kan rette merksemda mot i eit arbeidsliv som er i endring. Samtidig krevst det målretta innsats for dei som står utanfor arbeidslivet.

Idretten og friluftsorganisasjonane er saman med treningssenterbransjen viktige tilbydarar av organisert og eigenorganisert aktivitet i fritida. Totalt er om lag 1 million nordmenn medlemmer på eit treningssenter. Denne treningsforma er populær både blant menn og kvinner, og blir i aukande grad brukt av ungdom. I tråd med mål om idrett og fysisk aktivitet for alle og føringane i den politiske plattforma til regjeringa skal ein leggje til rette for at organisasjonar og idrettslag enklare kan inkludere minoritetar og menneske med nedsett funksjonsevne. Ressurssenteret for eigenorganisert idrett og fysisk aktivitet og initiativ for nyskapande aktivitetsarenaer skal bidra til å følgje nye aktivitets- og anleggstrendar. Saman med føringane i regjeringsplattforma om anleggsmidlar vil gode behovsvurderingar og medverknad i kommunale planprosessar bidra til ei anleggsutvikling som er i samsvar med aktivitetsprofilen hos innbyggjarane, særleg for barn og unge mellom 6 og 19 år.

Handlingsplanen for friluftsliv legg saman med friluftslivsmeldinga eit godt grunnlag for å realisere målet om at fleire skal utøve friluftsliv jamleg. Friluftsliv i nærmiljøet og anlegg som turvegar, turløyper og turstiar har brei appell i befolkninga. Det er godt dokumentert at friluftsliv og kontakt med naturen bidreg til god livskvalitet og er viktig for å førebyggje og behandle ulike psykiske lidingar, som depresjon og angst. Naturen er ein god arena for sosial kontakt og fellesskap og derfor òg viktig for å motverke einsemd.

Utviklingsområde

Samfunnsendringar legg rammer for livet vårt. Mindre rørsle i dagleglivet og ved transport forklarer mykje av det låge aktivitetsnivået blant innbyggjarane totalt sett. I eit samfunn som trekkjer i retning av meir stillesitjing og inaktiv livsstil, må vi avgrense kjelder til stillesitjing og samtidig ta vare på og skape nye kjelder til rørsle og fysisk aktivitet. Det dreier seg mellom anna om aktivitets- og gåvennlege kvalitetar i dei fysiske omgivnadene våre – ute og inne – i transportløysingar og gjennom utvikling og bruk av aktiviserande teknologi og strukturar for samhandling og kommunikasjon.

Fremje kvalitetar i dei fysiske omgivnadene våre

Det er viktig at dei fysiske omgivnadene – ute og inne – gir høve og fridom til at alle trygt kan få rørt på seg, ta del i fellesskapet og leve eit aktivt liv. Meir enn 80 prosent av innbyggjarane i Noreg bur i byar og tettstader, og urbaniseringstrenden held fram. Regjeringa satsar på kompakt og berekraftig byutvikling, og auka satsing på byvekstavtalar skal sikre at all veksten i persontransporten blir teken med kollektivtransport, sykkel og gonge. Saman med andre satsingar på gang- og sykkelvegar er dette nødvendig for god stadutvikling og auka mobilitet, trygg eigentransport til skule, arbeid, fritidsaktivitetar og daglege gjeremål. Det er òg nødvendig for å nå nasjonale mål om auka prosentdel gåande og syklande – særleg blant ungdom.

I fortetting, ved transformasjon av område og i nærmiljøutvikling generelt, vil ein vurdere verkemiddel for å ta vare på areal under press, til dømes leikeområde, parkar, nærnaturen, grøntområde og stiar nær der folk bur.

Regjeringa vil i arbeidet med handlingsplanen vurdere verkemiddelbruk og verktøy, og modellutvikling og metodar for samskaping og reell innbyggjarinvolvering i både by- og landkommunar. Sjå omtalen i kapittel 5.1 og 5.2.

Innovasjon og framtidsretta løysingar

Det offentlege kan ikkje løyse utfordringane åleine. Handlingsplanen vil derfor omfatte tiltak for å skape synergiar i samarbeid mellom offentleg, privat og frivillig sektor. Planen skal òg sjå på korleis bruk av digital teknologi kan bidra til auka fysisk aktivitet. Slik kan ein skape møteplassar og fremje løysingar på tvers av sektorar. Samhandling med mellom anna innovasjons- og teknologimiljøa, media og andre aktørar er aktuelt for å mobilisere og stimulere til auka fysisk aktivitet blant innbyggjarane. Ein tek sikte på å byggje partnarskap for utvikling av nye løysingar, tenester og produkt, og ein vil setje i gang arbeidet med ei tverrfagleg innovasjonsplattform for å mobilisere fleire og utløyse ressursar.

Forsking og utvikling

I eit tiårsperspektiv for handlingsplanen tek ein sikte på å leggje til rette for tverrfagleg forsking, utvikling av forskings- og erfaringsbasert praksis, effektive tiltak for å fremje fysisk aktivitet og betre system for å få god oversikt over aktivitetsnivået i befolkninga og i ulike grupper, til dømes blant innvandrarar. Samtidig vil utvikling av indikatorar, dokumentasjon og utvikling av retningslinjer, verktøy og metodar vere nødvendig for å støtte opp under arbeidet i kommunesektoren og hos andre aktørar.

6.4 Kosthald og ernæring

6.4.1 Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2017–2021)

«Sunt kosthold, måltidsglede og god helse for alle – nasjonal handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2017–2021)» blei lansert av regjeringa i mars 2017. Kosthald, mat og måltid har innverknad på helse og trivsel og er ein viktig del av kvardagen. Tilgangen på sunn og god mat er grunnleggjande for folk i alle aldrar. Samtidig er usunt kosthald ein av dei viktigaste risikofaktorane for sjukdom og for tidleg død, jf. omtale i punkt 1.4. Mat og måltid har ein sentral plass i mange kulturaktivitetar og det sosiale fellesskapet. For å få til endringar i kosthaldet må det gjerast ein innsats på tvers av sektorane og i eit samarbeid mellom offentleg, privat og frivillig sektor.

Handlingsplanen, som er utarbeidd i fellesskap av sju departement, inneheld ei rekkje mål (sjå boks 6.13) og tiltak. Tiltaka i handlingsplanen skal bidra til sunt kosthald og måltidsglede for å fremje helse og førebyggje kosthaldsrelaterte sjukdommar. Handlingsplanen inkluderer ernæringsarbeidet i helse- og omsorgstenesta. I tillegg har handlingsplanen enkelte konkrete mål for kosthaldsendring. Målgruppene for handlingsplanen er barn, unge og eldre. Det blir òg vist til at ein må leggje til rette for arbeid med å betre kosthaldet, og informasjon for å få til dette, for ulike grupper i samfunnet. Dei kosthaldsråda som gjeld i dag, tek utgangspunkt i norske matvanar og norsk matkultur. Miljø som har eit anna kosthald enn tradisjonell norsk kost, kan oppleve det som utfordrande å innarbeide desse råda. Dette vil seie at det er behov for å målrette kommunikasjon mot innvandrarar og tilpasse informasjonen kulturelt og språkleg.

I handlingsplanen er samanhengen mellom kosthald og psykisk helse løfta spesielt fram. Tiltak som gjeld barnehagar, skulen og SFO, er skildra i kapittel 2 om tidleg innsats og i kapittel 8, der tiltak for å auke fiskeforbruket er omtalte. Det er lagt vekt på at sunne val skal vere enkle val. Eit av tiltaka i handlingsplanen gjeld ernæringskriterium i offentlege anskaffingar. Det er eit mål at offentlege anskaffingar av mat og drikke skal oppfylle nokre nærmare definerte kriterium for ernæring. Det som blir tilbydd og servert på offentlege arenaer, set rammer for matvala til brukarane, og dette inneber eit ansvar for å gjere det mogleg å velje helsevennleg. Helsedirektoratet har som oppfølging av handlingsplanen fått i oppdrag frå Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide ein mal for bruk av ernæringskriterium ved offentlege anskaffingar som inkluderer mat og drikke. Ein slik mal, som omfattar innkjøp til barnehagar, skular, kantiner o.a. i offentleg regi, blir publisert våren 2019. Ein innkjøpsmal til heildøgns forpleiing (sjukehus, sjukeheimar osv.) vil òg bli utarbeidd.

Det skal gjennomførast ei midtvegsevaluering av handlingsplanen i 2019, og denne evalueringa vil liggje til grunn for ei mogleg justering av arbeidet. Ei slik justering vil òg bli sett i lys av denne stortingsmeldinga.

Oppfølging av handlingsplanen vil bli sett i samanheng med mellom anna satsinga «Matnasjonen Noreg», som òg er nemnd i kapittel 8. Gjennom «Matnasjonen Noreg» vil regjeringa samle og synleggjere politikken som gjeld mat og kosthald, og bidra til at desse områda i større grad kan sjåast i samanheng og gjensidig forsterke kvarandre. Mat grip inn i kvardagen til innbyggjarane på mange måtar og har mykje å seie for identitet, helse og ernæring. Aktuelle arbeidsområde er servering av norsk mat og drikke i offentleg sektor og på offentlege arrangement i inn- og utland, auka kunnskap og kompetanse om mat og helse blant alle innbyggjarar (spesielt hos barn og unge), rekruttering til og høve til å få seg arbeid i matfaga, og verdiskaping med utgangspunkt i natur- og kulturarv.

Kosthald er eit område der det er teke ei rekkje globale initiativ og skjer eit internasjonalt samarbeid. WHO har saman med FAO fått ansvar for å følgje opp FNs ernæringstiår. Tiåret skal bidra til handling for å nå dei globale NCD-måla, forpliktingane etter ICN2 (2nd International Conference on Nutrition) og berekraftsmåla til FN.

Berekraftig kosthald

FN-organisasjonen for ernæring og landbruk (FAO) omtaler eit berekraftig kosthald som eit kosthald som tek omsyn til helse, miljø, økonomi og sosiale aspekt. Å fremje eit sunt kosthald er viktig både for berekraftsmål 2 og for berekraftsmål 3.

Handlingsplanen for kosthald har derfor berekraft som eit viktig element. Eit plantebasert kosthald og auka inntak av fisk, men mindre innslag av kjøt, vil bidra til å nå både helsepolitiske og klimapolitiske mål.

Parisavtalen er ein internasjonal avtale som skal sørgje for at verdas land klarer å avgrense den globale oppvarminga til 2 gradar, og helst ikkje meir enn 1,5 gradar. FNs klimapanel viser i den siste hovudrapporten at utsleppsutviklinga knytt til global matproduksjon speler ei viktig rolle for dette målet. Parisavtalen seier òg at matproduksjon og det å tryggje matsikkerheit for verdas befolkning er ei grunnleggjande prioritering.

Omsyn til miljøet kan bli sentralt i framtidige kostråd. Ved revisjon av nordiske råd for næringsstoff, i regi av Nordisk ministerråd, vil ein i større grad enn tidlegare ta omsyn til berekraftsperspektivet. Revisjonsarbeidet vil vare fram til 2022.

Ein tredjedel av den maten som blir produsert, blir ikkje eten. Strategiar for å redusere matsvinn i heile verdikjeda må til (teknologi, produksjon, emballasje, rask nedkjøling, ubroten kjølekjede osv.). Størstedelen av matsvinnet skjer i forbrukarleddet, og det vil seie at ein må auke kompetansen hos forbrukarane. Styresmaktene og næringa har underteikna ein avtale om reduksjon av matsvinn.

6.4.2 Mat og ernæring i helse- og omsorgstenesta

Mat, måltid og ernæring er viktige fagområde som må vere ein del av førebygging, behandling, habilitering og rehabilitering. Det finst ernæringsrelaterte utfordringar hos pasientar og brukarar i spesialisthelsetenesta og den kommunale helse- og omsorgstenesta. Tenesta er prega av mange aktørar og varierande grad av tverrfagleg samarbeid og samhandling. Det er mange typar personell som har med mat og ernæring å gjere, frå kokkar, kostøkonomar og kliniske ernæringsfysiologar til legar, sjukepleiarar og helsefagarbeidarar. Helse- og sosialpersonell rapporterer om behov for meir kunnskap om ernæring i grunnutdanningane. Samtidig er det ønskjeleg med lettare tilgang til spisskompetanse frå kliniske ernæringsfysiologar som kan rettleie anna personell i det daglege arbeidet. Det har i dei seinare åra blitt utarbeidd opplæringspakkar, e-læringskurs og anna materiell for å støtte opp under tenestene.

Mat for eldre

Alle menneske har sitt personlege forhold til mat og måltid. Mat er ein viktig del av kvardagen for mange og verkar inn på livskvaliteten og funksjonsevna til den enkelte. God mat er derfor grunnleggjande for god helse og livskvalitet heile livet. Kva mat som fell i smak, varierer frå person til person.

Målet til regjeringa er å skape gode måltidsopplevingar og redusere underernæring. Alle brukarar i helse- og omsorgstenestene skal få næringsrik mat som både ser god ut, luktar godt og smaker godt. Maten skal vere tilpassa behova til den enkelte og serverast i ei hyggjeleg ramme. Mange meiner at gode måltid er nokre av dei viktigaste hendingane i kvardagen. Eldre og andre med behov for helse- og omsorgstenester bør få større høve til å velje kva dei vil ete, og når dei vil ete, og få høve til å dele eit godt måltid med andre.

God ernæringspraksis krev kartlegging, vurdering og dokumentasjon av ernæringsstatus, vurdering av matinntak, igangsetjing av målretta opplæringstiltak, og dessutan oppfølging og evaluering. Å kartleggje og vurdere ernæringsstatusen for pasientar og brukarar vil seie at helse- og omsorgstenesta har klar leiing, tydeleg ansvarsfordeling mellom tenesteutøvarar, gode rutinar og tilstrekkeleg kompetanse.

Handlingsplanen for betre kosthald inkluderer tiltak for å sikre god kvalitet i ernæringsarbeidet. Det blei òg innført nye kvalitetsindikatorar i 2017 som viser kor stor del av høvesvis dei som bur på sjukeheimar, og dei som får helsetenester i heimen, i aldersgruppa frå 67 år og oppover, som har fått kartlagt ernæringsstatusen sin i løpet av dei siste 12 månadene.

Mykje tyder på at ikkje alle eldre får dekt dei grunnleggjande behova sine for mat, ernæring og gode måltidsopplevingar. Om lag kvar tredje person som bur på sjukeheim, og kvar fjerde mottakar av helsetenester i heimen er undernært eller risikerer underernæring (Jensen og Beyrer 2018). Hovudutfordringane er manglande systematisk oppfølging, manglande sosialt fellesskap og lite vektlegging av omgivnadene i samband med måltid. Det er ofte få måltid og lang nattfaste, lite mangfald og valfridom og lang avstand mellom produksjon og servering. Derfor er mat og måltid ei av hovudsakene i Meld St. 15 (2017–2018) Leve hele livet. En kvalitetsreform for eldre. Reforma foreslår fem løysingar for å redusere underernæring og skape gode mat- og måltidsopplevingar for den enkelte:

• det gode måltidet

• måltidstider

• valfridom og variasjon

• systematisk ernæringsarbeid

• kjøkken og kompetanse lokalt

Det er varsla i regjeringsplattforma at regjeringa vil gi betre tilbod til eldre på institusjon gjennom å leggje fram ein nasjonal strategi for godt kosthald og sunn ernæring hos eldre. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å gi faglege bidrag til utarbeidinga av ein slik strategi.

Med ei aldrande befolkning som skal bu heime lengst mogleg og klare seg sjølv, er det nødvendig å utvikle nye matvarer og måltidsløysingar som er tilpassa heimesituasjonen og dei personlege behova. Personaltilpassa mat og måltidsløysingar kan vere eit aktuelt tema også for samarbeidet med matvarebransjen.

6.4.3 Samarbeid med matvarebransjen

Helseministeren etablerte i 2014 ei næringslivsgruppe på matområdet. Næringslivsgruppa er sett saman av aktørar frå matvarebransjen. Hovudmålet med arbeidet er å gjere det enklare for forbrukarane å velje sunne alternativ. For å gjere arbeidet som er sett i gang av denne gruppa, meir heilskapleg og føreseieleg, inngjekk Helse- og omsorgsdepartementet og matvarebransjen i 2016 ein intensjonsavtale for å samarbeide om betre kosthald. Avtalen varer ut 2021. I 2018 blei avtalen utvida, slik at han òg omfattar serveringsbransjen. Ei rekkje aktørar, kioskar, bensinstasjonar og bedrifter i serveringsbransjen, har underteikna avtalen. I underkant av hundre aktørar er no knytte til intensjonsavtalen. Sjå òg kapittel 8.3.

Kjelde: Helsedirektoratet/TRY.

Avtalen inneheld konkrete mål for reduksjon av salt, metta feitt og sukker, og mål for å auke inntaket av frukt, bær, grove kornvarer og fisk. Dei talfesta måla er i tråd med måla i handlingsplanen for betre kosthald. Helsestyresmaktene har eit særskilt ansvar for kommunikasjon og for å følgje utviklinga i det norske kosthaldet. Matvarebransjen har arbeidd systematisk, og ein kan allereie no sjå positive resultat på dei områda som er ein del av avtalen. Sukkerforbruket er redusert, innhaldet av salt er redusert i ei rekkje varer, og prosentdelen grove kornvarer har auka.

Departementet tek sikte på å halde fram og vidareutvikle samarbeidet med matvarebransjen ved å forlengje tidsramma for intensjonsavtalen fram til 2025.

I Meld. St. 19 (2014–2015) «Folkehelsemeldingen – mestring og muligheter» blei arbeid med måltidspartnarskap løfta fram. Regjeringa ønskjer å følgje opp dette som eit verkemiddel for betre kosthald. Dette kan tilpassast til ulike målgrupper, både barn og unge, eldre og familiar på tvers av ulike kulturar. Mellom anna vurderer ein å etablere eit samarbeid mellom ulike aktørar med sikte på ein nasjonal dugnad for å fremje auka matkunnskap og gode mat- og måltidsvanar blant barn og unge. I Danmark har dei lang erfaring med måltidspartnarskap som det er viktig å hente erfaringar frå.

Den nordiske merkeordninga Nøkkelhullet har ein viktig posisjon blant forbrukarane og i matvarebransjen. Denne ordninga skal halde fram og bli utvikla vidare. Den nye forbrukarmeldinga vil òg ha med element om kosthald, mellom anna merking av matvarer som påverkar kva varer forbrukarane vel. Forbrukarmeldinga er òg omtalt i kapittel 8.4.

I 2018 gjennomførte Helsedirektoratet ein #Merav-kampanje som la vekt på alt det gode vi bør ete meir av: frukt, bær og grønsaker, fisk og sjømat og grove kornprodukt.

6.5 Ny nasjonal tobakksstrategi

Regjeringa legg her fram ein ny tobakksstrategi for perioden 2019–2021.

Noreg er gjennom tobakkskonvensjonen forplikta til å ha oppdaterte strategiar og handlingsplanar på tobakksområdet. Vidare har Noreg slutta seg til NCD-målet om 30 prosent reduksjon i tobakksbruk fram mot 2025 og berekraftsmåla om å redusere NCD-dødsfall med ein tredjedel fram mot 2030 og å styrkje gjennomføringa av tobakkskonvensjonen i alle land.

Regjeringa vil gjennom denne strategien ta sikte på å redusere tobakksrelaterte helseskadar i Noreg og bidra til å oppfylle desse internasjonale forpliktingane. Strategien følgjer opp Granavolden-plattforma, der det kjem fram at regjeringa vil utarbeide ein ny tobakksstrategi, med mål om ein generasjon der ingen er avhengig av tobakk.

Status

Det har vore ein kraftig nedgang i prosentdelen daglegrøykjarar blant innbyggjarane dei siste ti åra – frå 21 prosent i 2008 til 12 prosent i 2018 (aldersgruppa 16–74 år)(Statistisk sentralbyrå 2019). I tillegg er det 9 prosent som røykjer av og til. Den store nedgangen har hovudsakleg komme fordi det er færre som begynner å røykje. Trass i dette er røyking likevel framleis den viktigaste enkeltårsaka til sjukdom og for tidleg død i Noreg, og ei hovudårsak til sosiale helseforskjellar. Kvar dag døyr 17 menneske av sjukdommar knytte til røyking. På grunn av det lange spennet i tid mellom røykjeåtferd og sjukdomsdebut vil røyking halde fram med å vere ei viktig årsak til vanhelse i overskodeleg framtid. Sjølv om prosentdelen røykjarar har gått kraftig ned, særleg blant unge, er det totalt sett framleis over 1,1 millionar nordmenn som bruker tobakk. Bruken av snus har auka dramatisk dei seinare åra, særleg blant unge. I 2018 brukte 22 prosent av unge menn og 16 prosent av unge kvinner (16–24 år) snus dagleg. For unge kvinner har bruken meir enn tredobla seg på ti år. Rundt tusenårsskiftet brukte tilnærma ingen kvinner snus. Utviklinga er urovekkjande, sidan også bruk av snus fører til risiko for alvorleg helseskade, både for brukaren sjølv og for foster. Folkehelseinstituttet har konkludert med at snusbruk mellom anna aukar risikoen for kreft og diabetes type 2, at det aukar sjansen for å døy etter hjarteinfarkt og hjerneslag, og at snusbruk under graviditet kan føre til låg fødselsvekt, for tidleg fødsel og dødfødsel.

6.5.1 Hovudmål i ny strategi

Det overordna målet for tobakksstrategien er å oppnå ein tobakksfri ungdomsgenerasjon. Samtidig er det nødvendig å hjelpe fleire vaksne røykjarar til å slutte dersom vi skal redusere den enorme sjukdomsbyrda som har opphav i røyking. Regjeringa er oppteken av at dette skal gjerast på ein måte som ikkje avgrensar handlefridommen til folk, men som samtidig tek konsekvensen av dei alvorlege skadeverknadene av tobakk. Regjeringa er òg oppteken av å oppfylle dei norske forpliktingane etter tobakkskonvensjonen.

Mål for 2021:

• Prosentdelen daglegrøykjarar blant innbyggjarane er under 10 prosent (12 prosent i 2018).

• Bruken av snus blant unge skal ikkje auke (19 prosent dagleg og 6 prosent av og til i 2018).

• Kunnskapen om bruk av tobakk blant gravide har auka.

Desse måla speglar dei viktigaste innsatsområda i tobakkspolitikken. Departementet vil òg vurdere korleis prosentdelen unge som bruker snus, kan bli redusert utover strategiperioden.

6.5.2 Innsatsområde og tiltak

Skadereduksjon på tobakksområdet

Noreg tillèt sal av snus og vil òg tillate sal av e-sigarettar. I tillegg vil dagens forbod mot nye tobakks- og nikotinprodukt bli oppheva og erstatta med ei godkjenningsordning. For begge desse endringane avventar ein EUs nye tobakksdirektiv, som truleg blir innlemma i EØS-avtalen i 2019. Tobakkspolitikken til regjeringa tek på denne måten omsyn til skadereduksjon for etablerte røykjarar som ikkje greier eller vil slutte, samtidig som ein hindrar tobakksbruk og nikotinavhengnad blant barn og unge. Dette er ein balanse som stadig må vurderast på nytt i lys av marknadsutviklinga og ny kunnskap.

Ei særleg utfordring er knytt til lanseringa av nye produkttypar og diskusjonen om kva rolle skadereduksjonen skal spele i tobakkspolitikken. Det er viktig å ikkje la tobakksindustrien få definere kva som ligg i dette omgrepet. Skadereduksjon er ikkje det same som fråvær av regulering, men kan mellom anna innebere at mindre skadelege produkt er tilgjengelege for etablerte tobakksbrukarar som ikkje greier eller vil slutte heilt, balansert mot omsynet til at produkta ikkje må ha potensial til å rekruttere barn og unge til nikotinavhengnad. Det er òg viktig å hugse på at dei aller fleste sluttar å røykje utan hjelpemiddel.

Skuleprogram og tobakkskampanjar

Helsedirektoratet har utvikla det digitale skuleprogrammet FRI for ungdomsskulen. Programmet har fått gode resultat i evalueringar.

Tobakkskampanjar kan vere effektive for å hindre at unge begynner med tobakk, ettersom kampanjane er haldningsskapande. Tobakkskampanjar kan i tillegg bidra til å auke motivasjonen til å slutte hos etablerte tobakksbrukarar. Helsedirektoratet gjennomfører kvart år fleire typar kampanjar og andre former for informasjonsopplegg. Dersom ein kampanje skal bli effektiv, er han nøydd til å ha stor utbreiing i både tradisjonelle og sosiale medium. Direktoratet har mellom anna vore aktive på Facebook og nettsider og utvikla ein populær slutte-app, under merkenamnet Slutta.

Regjeringa er oppteken av at innbyggjarane skal ha god kunnskap om skadeverknadene ved tobakksbruk, og vil føre vidare tiltaka som er nemnde ovanfor, i den nye strategiperioden.

Vern mot passiv røyking

I eit estimat frå 2010 rekna ein med at om lag 100 000 norske barn under 13 år dagleg blei utsette for passiv røyking i heimen. Det finst ikkje oppdaterte tal på kor mange barn som blir utsette for passiv røyking i dag, men det er grunn til å tru at talet er blitt lågare i takt med at det er færre som røykjer i samfunnet.

Regjeringa vil greie ut korleis vernet mot passiv røyking kan betrast, særleg på arenaer der det ferdast barn. Regjeringa vil òg greie ut korleis kommunane kan få betre verktøy til å handtere klagar knytte til naborøyking og liknande saker.

Redusere marknadsføringa og påverknaden frå tobakksindustrien

Tobakksindustrien utviklar stadig nye metodar for marknadsføring og påverknad. Noreg er gjennom tobakkskonvensjonen artikkel 5.3 forplikta til å hindre at tobakksindustrien får innverknad på tobakkspolitikken. Helse- og omsorgsdepartementet bad i ei høyring i 2015 om innspel til korleis denne føresegna kunne gjennomførast i Noreg. Regjeringa vil følgje opp arbeidet i den nye strategiperioden.

Gjere tobakksvarer mindre tiltrekkjande for unge

Folkehelseinstituttet har gått gjennom forsking på produktregulering av tobakksvarer og e-sigarettar. Det kan sjå ut som at ulik utforming av sjølve tobakksvara og pakningsforma bidreg til feilaktige oppfatningar om kor skadelege produkta er. Eit aktuelt tiltak kan vere å endre fargen på sigarettane og å føre på helseåtvaringar. Når det gjeld e-sigarettar, er det stor variasjon i utforming og innpakning. Enkelte e-sigarettar er utforma med glitter, diamantar, teikna figurar osv., som særleg tiltrekkjer unge. Helse- og omsorgsdepartementet vil sjå nærmare på korleis ein kan motverke denne utviklinga.

Det er i dag forbod mot sal av sigarettpakkar med færre enn 20 sigarettar. Tobakksindustrien har lansert mindre snusboksar, som populært blir kalla «nybegynnarsnus». Desse boksane er billegare og meir tilgjengelege for unge. Sverige har innført ein minstestorleik på porsjonssnus på 20 porsjonar. Regjeringa vil vurdere tilsvarande tiltak.

Sal av tobakk i Noreg

Samanlikna med mange andre land er det få restriksjonar på tobakkssal i Noreg. Det er ingen restriksjonar på kva type stader som kan selje tobakk. Undersøkingar har vist at det oftast er dei små utsalsstadene som bryt aldersgrensa. Tobakksindustrien har nytta festivalar til å lansere og reklamere for nye produkt. Dei siste åra har enkelte snusprodusentar òg lansert nye typar spesialforretningar for produkta sine. Desse forretningane kan fungere som reklame. Regjeringa meiner at det er viktig å motverke ulovleg tobakkssal til mindreårige og nye og kreative former for tobakksreklame, og vil sjå nærmare på aktuelle tiltak.

Ulovleg handel med tobakk

Regjeringa vil følgje opp Prop. 75 L (2017–2018) om ulovleg handel med tobakk. Det skal etablerast ei løyveordning for produksjon, import og eksport av tobakk, og innførast nye system for sporing og merking av tobakksvarer.

Gjere tobakksprodukt mindre helsefarlege

I tobakksdirektivet til EU er det fastsett maksgrenser for utslepp av nikotin, karbonmonoksid og tjøre i sigarettrøyk og obligatoriske målemetodar for å kontrollere desse utslippsgrensene. Kreftforeningen har sett søkjelys på at tobakksindustrien bruker ventilasjonshòl i sigarettfilter, noko målemetodane ikkje tek høgd for. Nederland har starta ein prosess overfor EU for å få endra regelverket om målemetodar.

Den norske eldre- og folkehelseministeren har, saman med fleire nordiske land, sendt ein felles førespurnad til Europakommisjonen om saka. Ventilasjonsløysingar i sigarettar blei òg diskutert under partsmøtet om tobakkskonvensjonen i 2018, og det vil bli arrangert eit eige ekspertmøte om denne tematikken i 2019. I tillegg har Folkehelseinstituttet fått i oppdrag å greie ut om det er fornuftig å regulere ventilasjonsløysingar i sigarettar, og om det eventuelt bør bli forbode.

Snusindustrien har oppmoda norske styresmakter om å regulere innhaldsstoff i snus og mellom anna fastsetje maksgrenser for kreftframkallande stoff. Folkehelseinstituttet har uttalt at det trengst meir utgreiing før dei kan tilrå eit slikt tiltak.

Helse- og omsorgsdepartementet vil følgje opp begge desse sakene i strategiperioden.

Avgifter

Prisverkemiddel er eit av dei best dokumenterte tiltaka for å redusere tobakksbruk, særleg blant unge og personar med dårleg kjøpekraft. Tobakksvarer er underlagde ei særavgift som går inn i statskassen. I 2017 var inntektene til staten frå tobakksavgiftene på om lag 7 milliardar kroner. Tal frå Folkehelseinstituttet indikerer at av nordmenns totale forbruk av sigarettar og snus kjem om lag 40 prosent frå ikkje-avgiftslagd omsetning (taxfreehandel og kjøp i utlandet). Helsedirektoratet rekna i 2010 ut at røyking kostar samfunnet 8 milliardar kroner per år i direkte kostnader, og 80 milliardar kroner per år dersom ein inkluderer indirekte kostnader. WHO rår til at tobakksavgifta bør utgjere minst 70 prosent av prisen. Få land følgjer denne tilrådinga. I Noreg har prosentdelen falle dei siste åra og ligg no på om lag 63. Nedgangen kjem av at prisane dei siste åra har auka meir enn avgiftene på tobakksvarer.

I tillegg til særavgiftene har Helse- og omsorgsdepartementet eigne sektoravgifter som belastar delar av tobakksbransjen, og som skal finansiere konkrete oppgåver for styresmaktene knytte til tobakksdirektivet, ulovleg handel og registreringsordninga for tobakkssal.

Gjennomføring av tobakkskonvensjonen i Noreg

Noreg er saman med 180 andre land og EU part i WHO-konvensjonen om tobakk. Konvensjonen er ein bindande internasjonal avtale. Dei første åra har landa vore opptekne av å utvikle retningslinjer for korleis konvensjonen er å forstå og bør gjennomførast. No er merksemda retta mot sjølve gjennomføringa i dei enkelte landa. Derfor passar det no å gå gjennom korleis konvensjonen og retningslinjene som høyrer til, er gjennomført i Noreg, og kva som eventuelt står att.

Miljøkonsekvensar av tobakksproduksjon og tobakksbruk

Dei enorme helsekonsekvensane av tobakksbruk er velkjende, men dei siste åra har også dei negative effektane tobakken har på klimaet og miljøet, fått stadig meir merksemd internasjonalt.

Ifølgje ein WHO-rapport frå 2017 (WHO 2017) blir det produsert tobakk i 124 land, og tobakksproduksjon opptek 4,3 millionar hektar landbruksjord. Rundt 90 prosent av produksjonen skjer i låginntektsland. Tobakksproduksjon medfører avskoging, dårlegare jord, tap av biomangfald, klimagassutslepp, giftig avfall, helseskadar for arbeidarane mv.

På verdsbasis utgjer tobakksavfall den viktigaste enkeltkomponenten av søppel. I Finland er det berekna at det kvart år blir kasta om lag 4 milliardar sigarettstumpar på gata. Mange av dei inneheld kadmium, arsenikk og bly. Dei giftige kjemikala frå sigarettstumpar kan forureine vatn og forgifte fisk og dyr som et stumpane. Sigarettstumpar består i hovudsak av plast, og blir ikkje brotne ned. Etter kvart utviklar plasten seg til skadeleg mikroplast. Forsøpling med brukte snusposar er òg eit aukande problem.

Ei undersøking i EU viste at 50 prosent av den marine forsøplinga på europeiske strender var plast til eingongsbruk. Av dette var sigarettstumpar nummer 2 på lista over dei produkta som forsøplar mest (etter drikkeflasker og før mellom anna plastposar, plastkoppar, sugerøyr og matemballasje).

Regjeringa vil framover rette søkjelyset mot miljøkonsekvensane av tobakksproduksjon og -bruk.

Hjelp til tobakksavvenning i helsetenesta

Helsepersonell bør jamleg ta opp tobakksbruk med pasientane sine. Det aukar sjansen for at dei vil slutte. Dei fleste klarer å slutte på eiga hand (gjerne etter fleire forsøk), men dersom ein får profesjonell hjelp, er det ti gonger så stor sjanse for å lykkast. I 2017 var det 265 kommunar som hadde etablert frisklivssentral anten i sin eigen kommune eller i form av interkommunalt samarbeid. Eit av basistilboda ved dei kommunale frisklivssentralane er kurs i korleis ein skal greie å slutte å røykje. Helsedirektoratet har utarbeidd retningslinjer for røykjeavvenning i helsetenesta, men retningslinjene har i liten grad vore tekne i bruk. Det bør greiast ut korleis desse retningslinjene i større grad kan bli tekne i bruk i helsetenesta.

Prøveprosjekt overfor storrøykjarar

Røyking er svært sosialt skeivfordelt og fører til sosiale helseforskjellar. Danmark har etablert eit eige prosjekt for å hjelpe storrøykjarar til å slutte. Prosjektet omfattar eit samarbeid mellom utvalde fastlegar og røykjesluttrettleiarar og subsidiering av legemiddel for røykjeslutt. Helse- og omsorgsdepartementet har bede Helsedirektoratet om å greie ut korleis eit liknande prosjekt retta mot storrøykjarar kan gjennomførast i Noreg, basert på erfaringane frå Danmark.

Røykfri før operasjon

Det er godt dokumentert at risikoen for komplikasjonar etter operasjonar aukar kraftig dersom pasienten røykjer. Alle sjukehus bør etablere rutinar som sørgjer for at pasientane blir oppmoda om å slutte å røykje i forkant av planlagde operasjonar. Helse- og omsorgsdepartementet vil sjå nærmare på korleis rutinar for at pasientar skal bli røykfrie før operasjon, kan innførast i alle helseføretak.

Røykjeavvenning hos fastlegen

Av dei som røykjer over lang tid, blir over halvparten sjuke og døyr mange år for tidleg av sjukdommar som kjem av røyking, særleg kreft, hjarte- og karsjukdommar og kols. Folketrygda yter stønad dersom ein oppsøkjer lege for sjukdom eller mistanke om sjukdom, gjennom ein eigen takst for røykeavvenning hos fastlegen. Legen kan nytte taksten ved starten av ei individuell strukturert røykeavvenning som ledd i behandling av sjukdom, jf. «Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning». Det er sett i gang eit prøveprosjekt med utprøving av primærhelseteam. Her blir det lagt til rette for tettare oppfølging av personar som har ein kronisk sjukdom, eller som står i fare for å utvikle ein slik sjukdom. For å støtte prøveprosjektet er det gjort mellombelse endringar i takstsystemet for å leggje til rette for at sjukepleiarar i legepraksisen kan bidra til betre oppfølging. Sjukepleiaren i primærhelseteamet kan òg gi gode råd til pasientane om førebygging av sjukdom og om tobakksavvenning.

6.6 Rusmiddel og doping

Det overordna målet med rusmiddelpolitikken er å redusere dei negative konsekvensane rusmiddelbruk har for enkeltpersonar, tredjepersonar og samfunnet. Eit trygt og helsefremjande samfunn som sikrar like moglegheiter og gode levekår for alle, er det beste utgangspunktet for ein god rusmiddelpolitikk. Regjeringa sluttar opp om berekraftsmålet til FN om å styrkje førebygginga og behandlinga av misbruk, mellom anna av narkotiske stoff og skadeleg bruk av alkohol, og det globale målet frå WHO om minst 10 prosent reduksjon av skadeleg bruk av alkohol fram mot 2025. Alkohol, narkotika og doping er omtalt nedanfor. Pengespelpolitikken er omtalt i kapittel 8.4, under omtalen av Kulturdepartementet.

6.6.1 Alkohol

Regjeringa vil leggje fram ein nasjonal alkoholstrategi for å følgje opp den gjeldande målsetjinga om reduksjon i det skadelege alkoholkonsumet. Innsatsen framover vil mellom anna vere knytt til kommunal rusmiddelpolitikk, tredjepartsskadar, alkoholbruk både blant unge og eldre og internasjonalt samarbeid.

Noreg har forplikta seg til å følgje utviklinga i skadeleg alkoholforbruk i tråd med rammeverket frå Verdshelseorganisasjonen (NCD Global Monitoring Framework: Indicator Definitions and Specifications). Folkehelseinstituttet overvaker indikatorane, og generelt ser utviklinga på dette området ut til å gå rett veg. Det er inga endring i prosentdelen med episodisk høgt alkoholinntak i perioden (2012–2016), men ein nedgang i alkoholforbruk på 8 prosent og ein nedgang i alkoholrelaterte dødsfall på 8 prosent. Data frå den europeiske skuleundersøkinga Espad viser at det i perioden 1999–2015 var ein nedgang i bruken av alkohol hos 15–16-åringar.

Regjeringa har gjennomført enkelte endringar i alkohollova. Det er gjort justeringar og moderniseringar i forbodet mot alkoholreklame, mellom anna som følgje av den teknologiske utviklinga og auka krav til forbrukarinformasjon. Det er vidare innført normerte reglar for inndraging av sals- og skjenkjeløyve. Innføringa er meint å sikre likebehandling og føreseielege vilkår for løyvehavarar og sikre at kommunane tek i bruk dei verkemidla som ligg i alkoholregelverket.

Kommunal rusmiddelpolitikk

Regjeringa vil føre vidare hovudlinjene i dagens alkoholpolitikk, som er løyveordning, reklameforbod, aldersgrenser, vinmonopolordning og avgifter. Kommunane speler ei sentral rolle i førebygging av alkoholrelatert skade, ikkje minst gjennom forvaltinga av løyveordninga for sal av alkoholhaldig drikke og utarbeiding av planverk, som alkoholpolitiske og rusmiddelpolitiske handlingsplanar og kommuneplanar. Folkehelseprofilane gir kommunane god oversikt over lokale utfordringar. Helsedirektoratet støttar kommunane i det førebyggjande arbeidet deira ved å utarbeide rettleiingar, drive kursing og tolke lovverket.

Tredjepartsskadar

Utfordringane som er knytte til alkohol, rammar ikkje berre den som drikk, men ofte uskuldige tredjepartar òg. Mange barn og unge har ein oppvekst som er sterkt prega av at nokon rundt dei har ein skadeleg alkoholbruk. Folkehelseinstituttet reknar med at om lag 90 000 barn veks opp i ein heim der minst éin av foreldra har alkoholproblem. Det er viktig at desse barna og foreldra deira blir fanga opp, slik at dei kan få hjelp og oppfølging. For barn kan alkoholkonsumet til vaksne bli opplevd som vanskeleg lenge før foreldra har eit uttalt alkoholproblem. Mange av dei som i vaksen alder oppsøkjer behandlingstilbod, har vakse opp i ein heim der foreldra aldri har søkt hjelp for alkoholproblema sine.

Regjeringa vil forsterke det haldningsskapande arbeidet som mellom anna er retta mot foreldre. Formålet er mellom anna å gjere folk bevisste på at barn og vaksne kan ha svært ulik oppfatning av kva som er problematisk bruk av alkohol.

Promillegrensa har vist seg å vere eit effektivt regulatorisk verkemiddel i trafikken. Grensa på 0,2 promille definerer når ein er alkoholpåverka og dermed ikkje har lov til å føre motorkøyretøy (regulert i vegtrafikklova). For førarar av motorkøyretøy finst det òg faste grenser for andre rusmiddel enn alkohol. Dette er eit av fleire viktige verkemiddel for å redusere køyring i ruspåverka tilstand og dermed redusere talet på trafikkskadde og drepne. Det er òg fastsett promillegrenser for førarar av fritidsbåtar og småbåtar under 15 meters lengd (0,8 promille) og for skip med lengd over 15 meter (0,2 promille).

Alkoholbruk blant unge

Regjeringa vil styrkje det rusførebyggjande arbeidet retta mot ungdom. Programmet for folkehelsearbeid i kommunane (jf. kapittel 7.4.1) støttar opp under lokalt utviklingsarbeid for å fremje psykisk helse og drive lokalt førebyggjande arbeid mot rus. Satsinga skal hindre utanforskap ved å fremje tilhøyrsle, tryggleik, meistring, deltaking og aktivitet i lokalsamfunnet.

Det er viktig å gi unge kvalitetssikra og kunnskapsbasert informasjon om rusmiddel, tilpassa alderstrinna i skulen. Mange barn og unge har spørsmål om rus og rusmiddel, og mange vil søkje råd og informasjon blant venner eller på nettforum. Både ung.no og Rustelefonen gir barn og unge kvalitetssikra informasjon. Skulane kan dra nytte av desse ressursane i undervisninga om rus.

Alkoholbruk blant eldre

Ei utvikling som gir grunn til uro, er det aukande alkoholkonsumet blant eldre. Dagens eldre har betre helse samanlikna med tidlegare generasjonar, men prosentdelen eldre aukar, samtidig som middelaldrande og eldre nordmenn drikk meir og oftare enn før. Fysiologiske endringar som kjem med alderen, gjer at kroppen toler alkohol dårlegare.

Førebyggje bruk av rusmiddel i arbeidslivet

Førebygging av rus og avhengnad i arbeidslivet fremjar livskvaliteten til enkeltmenneske, aukar nærværet på arbeidsplassen og sparer samfunnet for helse- og velferdsutgifter. Arbeidsplassen er ein god arena for å førebyggje rusmisbruk og skape endring, men dette krev at ein har kunnskap om det og er bevisst på det. Systematisk arbeid med å førebyggje rus- og avhengnadsproblem kan bidra til ein open og omsorgsfull kultur som reduserer risikoen for rusmiddelproblem. Akan kompetansesenter er ein viktig ressurs for å førebyggje og handtere rus- og avhengnadsproblem i arbeidslivet.

Regjeringa har sidan førre melding forsterka innsatsen for å førebyggje rusmiddelbruk i arbeidslivet, mellom anna gjennom utviklinga av verktøyet Rusoff. På nettsida rusoff.no frå Helsedirektoratet er det lagt til rette for at både offentlege og private verksemder kan komme i gang med å utvikle eigne retningslinjer for rusmiddelbruk. Innsatsen for rusmiddelførebyggjande arbeid blant studentar er òg styrkt gjennom tilskotsordninga for rusmiddelførebyggjande innsats som er retta inn mot studentar og studiestader, i regi av mellom anna studentsamskipnader og studentorganisasjonar. For å forenkle søknadsprosessen er denne tilskotsordninga samordna med tilskot som går til å fremje den psykiske helsa til studentar.

Informasjon og kunnskap

Oppdatert kunnskap om rusmiddelsituasjonen er avgjerande for å kunne gjere dei rette prioriteringane både nasjonalt og lokalt. Statistisk sentralbyrå fører oversikt over det registrerte alkoholsalet, og Folkehelseinstituttet fører oversikt over taxfreesalet av alkohol ved norske lufthamner. Resten av alkoholforbruket blir rekna ut på grunnlag av årlege innbyggjarundersøkingar som Folkehelseinstituttet gjennomfører i samarbeid med Statistisk sentralbyrå. Dei regionale kompetansesentera for rusmiddelspørsmål følgjer opp oversiktsarbeidet til kommunane, og Helsedirektoratet har eit ansvar for kampanjeverksemd og anna informasjonsverksemd retta mot ulike målgrupper blant innbyggjarane.

For å unngå skadeleg alkoholbruk er det nødvendig å gi innbyggjarane lett tilgjengeleg og kunnskapsbasert informasjon. For gravide er bodskapen enkel: Det er inga sikker nedre grense for alkohol under graviditeten. Derfor bør gravide alltid unngå alkohol. Men andre forbrukarar skal òg vere informerte om at bruk av alkohol alltid gir risiko, mellom anna auka risiko for enkelte krefttypar, òg ved moderat inntak.

Helsedirektoratet nyttar kampanjar for å auke kunnskapen om samanhengen mellom levevanar og fysisk og psykisk helse, om førebyggjande tiltak og for å motivere til åtferdsendring. Det vil framleis vere viktig å vere synleg i tradisjonelle massemediekampanjar, i sosiale medium og på andre digitale plattformer. Sjå kapittel 7.8.

Internasjonalt samarbeid

Regjeringa prioriterer internasjonalt samarbeid på alkoholområdet, både gjennom WHO, EU og i nordisk samanheng. Det blir arbeidd for å auke forståinga om alkohol som ei ikkje-alminneleg vare og for å sikre at ein tek omsyn til folkehelsa i handelsavtalar.

6.6.2 Narkotika

Regjeringa vil føre ein ruspolitikk tufta på kunnskap, med mål om førebygging av rusproblem, skadereduksjon og fridom frå rus.

Avhengnad og andre narkotikarelaterte problem fører til store belastningar for den enkelte, for tredjepartar og for samfunnet. Narkotikautløyste dødsfall er den tredje vanlegaste dødsårsaka blant personar under 50 år i Noreg. Cannabis er det mest brukte narkotiske stoffet blant innbyggjarane i Noreg. Sett under eitt er forbruket av narkotiske stoff i Noreg relativt stabilt, og det er tendensar til utflating og nedgang i bruken blant barn og unge. Samtidig finst det indikasjonar på at bruken av narkotiske stoff i utelivet har eit stort omfang.

Regjeringa vil endre reaksjonane frå styresmaktene si side mot personar som blir tekne for bruk og innehav av narkotika til eigen bruk, frå straff til hjelp, behandling og oppfølging. Regjeringa vil ikkje legalisere bruk og innehav av narkotika.

Regjeringa legg vekt på førebygging og tidleg innsats. Oppvekstvilkåra til barn og unge har mykje å seie for resten av livet. Rusmiddelproblem kan ofte ha opphav i krenkjande oppvekstvilkår og traume i tidleg barndom. Forsømde og/eller misbrukte barn har auka sannsyn for å utvikle problem seinare i livet. Det er derfor avgjerande å bli merksam på og hjelpe barn og unge som treng hjelp, i ein så tidleg fase som råd.

Tidleg innsats

Tidleg innsats er eit omfattande satsingsområde for regjeringa på tvers av fleire departement, jf. òg kapittel 2.

Helsedirektoratet har gjennom rettleiinga «Fra bekymring til handling» profilert innsatsen for å fange opp og hjelpe barn og unge med risiko for å utvikle eit rusproblem. Vitskapleg baserte førebyggingsintervensjonar vil kunne bidra til at barn og unge får ein best mogleg oppvekst. FNs narkotikabyrå har utarbeidd internasjonale førebyggingsstandardar som samanfattar tilgjengelege intervensjonar med dokumentert effekt (UNODC/WHO 2018).

Rusreform

Regjeringa ønskjer vesentlege endringar i norsk narkotikapolitikk. Ansvaret for oppfølginga frå samfunnet si side når det gjeld bruk og innehav av ulovlege rusmiddel skal overførast frå justissektoren til helsesektoren. Ulovlege rusmiddel, som heroin og cannabis, skal framleis vere ulovlege, men reaksjonane på bruk og innehav til eigen bruk skal komme frå helsesektoren og ikkje ha form av straff.

Det er sett ned eit offentleg utval som skal førebu ei rusreform etter desse retningslinjene. Formålet er at den som bruker eller innehar narkotika til eige bruk, skal bli møtt med hjelp og behandling i staden for straff. Utvalet skal vurdere korleis ein kan organisere ei slik ordning, og det skal òg vurdere og foreslå nødvendige lovendringar. Rusreforma skal ikkje legalisere bruk av narkotika.

Informasjon, kunnskap og førebygging

Godt og breitt forankra førebyggingsarbeid er viktig for å redusere risikoen for rusmiddelproblem. Les meir om satsingar i skulen og arbeidslivet ovanfor, i kapittelet om alkohol. God kunnskap om utfordringane er ein føresetnad for å setje inn rette tiltak. Dette gjeld både lokalt og nasjonalt, jf. kapittel 9. Vidare er god og målretta informasjon til ulike innbyggjargrupper viktig, jf. kapittel 6.8.

I den offentlege debatten blir av og til spørsmålet om å møte narkotikaproblem med helsehjelp heller enn straff blanda saman med spørsmålet om kor skadelege dei narkotiske stoffa, og kanskje særleg cannabis, er. Det er derfor avgjerande med faktabasert informasjon om skadepotensialet som kan etterprøvast. Det er kjent at bruk av cannabis har alvorlege skadeverknader, både ved langvarig bruk og ved kortvarig bruk for sårbare individ. Det er òg truleg at skadepotensialet er større for unge personar som framleis er i utvikling, enn for godt vaksne, og at skadepotensialet varierer med innhaldet av verkestoffet THC. THC-innhaldet har dei seinare åra stadig auka. Det er eit mål å sikre at informasjon om narkotiske stoff, ikkje minst cannabis, og skadeverknadene ved bruk er godt kjende blant innbyggjarane. Helsedirektoratet skal i samarbeid med relevante miljø sikre oppdatert og styrkt kommunikasjon om cannabis og skadeverknadene av stoffet. Det er viktig at informasjonen er tilpassa og treffer dei aktuelle målgruppene godt. Helsedirektoratet skal vurdere om det er mogleg å styrkje dei nettbaserte ressursane og bruke målretta arenaer, som helsestasjonar for ungdom.

I studiar i 2014 og 2017 samla Folkehelseinstituttet inn spyttprøver frå meir enn 1000 personar ved utestader. Prøvene frå Oslo i 2014 viste at kvar fjerde person (25 prosent) nyleg hadde brukt eitt eller fleire illegale stoff. Dette er svært høge tal samanlikna med tal frå undersøkingar av alle innbyggjarane og viser at dette er ein arena med behov for auka aktivitet, både i form av førebygging og gjennom skadereduksjon. Både alkohol- og narkotikabruken var høgare i Oslo enn i dei andre byane som var med i studien frå 2017. Alkoholbruken i Oslo var høgare i 2017 enn i 2014, mens narkotikabruken var stabil eller noko lågare i 2017, med unntak av MDMA/ecstasy. Helsedirektoratet koordinerer oppfølginga og samarbeider mellom anna med Politidirektoratet for å auke merksemda rundt og kunnskapen om bruk av illegale rusmiddel i utelivet. Det er avgjerande at dette òg blir følgt opp av utelivsbransjen.

Opptrappingsplanen for rusfeltet

Regjeringa har lagt fram opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020) med oversikt over hovudutfordringane og kortsiktige og langsiktige strategiar for å møte dei. Opptrappingsplanen for rusfeltet har tre innsatsområde: tidleg innsats for å førebyggje rusavhengnad, behandling og oppfølgingstenester etter behandling. Planen har personar med etablerte rusmiddelproblem som hovudmålgruppe. Innsatsen på det rusmiddelførebyggjande området blir sett i nær samanheng med heilskapen i rusmiddelpolitikken, men innsatsen er òg ein viktig og integrert del av det samla folkehelsearbeidet. Hovudinnsatsen blir retta mot dei kommunane der utfordringane er størst. Måla i planen er

• at ein skal sikre reell brukarmedverknad gjennom fritt behandlingsval, brukarstyrte løysingar og sterkare medverknad ved utforming av tenestetilbodet

• at personar som står i fare for å utvikle eit rusproblem, skal fangast opp og få hjelp tidleg

• at alle skal bli møtte av eit tilgjengeleg, variert og heilskapleg tenesteapparat

• at alle skal ha eit aktivt og meiningsfullt tilvære

• at ein skal utvikle og auke bruken av alternative straffereaksjonar og straffegjennomføringsformer

Internasjonalt samarbeid

Narkotikaproblema kjenner ingen landegrenser. Noreg vil framleis prioritere det internasjonale samarbeidet på feltet, både globalt, gjennom dei ulike organa i FN, og regionalt. Narkotikaproblema viser seg på ulike måtar i verda. Det er derfor viktig å sikre ei tilnærming som er retta mot utfordringane i Noreg. Regjeringa vil samarbeide om dei globale utfordringane, med utgangspunkt i narkotikakonvensjonane, menneskerettane og prinsippet om delt ansvar mellom produsent-, transitt- og konsumentland.

6.6.3 Doping

Doping som samfunnsproblem – lokal mobilisering

Bruk av dopingmiddel utanfor den organiserte idretten dreier seg i all hovudsak om bruk av anabole androgene steroid (AAS). Sentralstimulerande stoff, veksthormon og ei rekkje andre ulike muskelbyggjande og/eller slankande preparat blir òg brukte som dopingmiddel.

Stortinget vedtok endringar i legemiddellova i 2013 som omfattar forbod mot bruk og innehav av dopingmiddel. Talet på melde dopinglovbrot, relaterte straffereaksjonar og talet på dopingbeslag har auka etter lovendringane i 2013. Spørjeundersøkingar viser at bruk av AAS ser ut til å vere relativt lite utbreidd i Noreg (Folkehelseinstituttet 2018). Blant ungdom i alderen 15–16 år seier omkring 1 prosent at dei har brukt AAS. Blant unge vaksne i alderen 16–34 år seier mellom 1 og 2 prosent at dei har brukt AAS. Prosentdelen er vesentleg lågare på spørsmål om bruk i løpet av dei siste 12 månadene. Mange fleire menn enn kvinner seier at dei har brukt AAS.

Antidoping Norge får øyremerkt driftsstøtte til arbeidet mot doping som samfunnsproblem. Antidoping Norge rettar innsatsen mot unge generelt og mot spesielt utsette grupper. Samarbeid med relevante fagmiljø og aktørar på feltet er viktig.

Antidoping Norge har sett i verk ei lokal mobilisering mot doping gjennom systematisk arbeid over tid, lokal forankring og tverrfagleg tilnærming. Antidoping Norge legg vekt på å fremje sunne haldningar til kropp, trening og helse, og samarbeider tett med kommunar og fylkeskommunar. Ungdom i vidaregåande opplæring er ei viktig målgruppe for Antidoping Norge i det førebyggjande arbeidet. Det er ressurskrevjande å treffe alle ungdomskull gjennom årlege besøk på skulane, og i 2017 utvikla derfor Antidoping Norge læringsplattforma «Ren Elev» for lærarar og elevar i den vidaregåande skulen. Gjennom «Ren Elev» blir det tilbydd komplette undervisningsopplegg som lærarane kan ta i bruk i undervisninga si, der alt er knytt opp til læreplanen i dei ulike faga.

Gjennom det førebyggjande arbeidet sitt tilbyr Antidoping Norge kompetanse til fagpersonar slik at dei kan handtere og førebyggje dopingbruk på linje med andre utfordringar som gjeld ungdom og oppvekst.

Regjeringa har som mål at aksepten for bruk av doping ikkje skal auke blant unge eller blant innbyggjarane generelt. Regjeringa vil føre vidare innsatsen mot doping som samfunnsproblem gjennom samarbeidet med Antidoping Norge.

6.7 Seksuell helse

Ein samla strategi for seksuell helse, «Snakk om det! Strategi for seksuell helse (2017–2022)», blei lansert i desember 2016. Strategien er med på å gjere verdien av seksuell helse tydeleg og gir grunnlag for ein heilskapleg innsats for å styrkje den seksuelle helsa til alle innbyggjarar. Strategien for seksuell helse samlar for første gong arbeidet for seksuell helse i ein felles strategi. Gjennom mange år har satsingane på god seksuell helse vore i to separate strategiar/handlingsplanar – éin for det nasjonale arbeidet på hivfeltet og éin for å førebyggje uønskte svangerskap og abortar.

Strategien tek utgangspunkt i at seksualitet er ein helsefremjande ressurs i alle livsfasar, og at handlingskompetanse hos individet for å sørgje for god seksuell helse bidreg til god livskvalitet og god helse for den enkelte.

For å lykkast med førebyggjande arbeid relatert til seksuell helse er det viktig med enkel tilgang på kondom for å førebyggje smitte, enkel tilgang på hormonell prevensjon for å førebyggje uønskte svangerskap og lett tilgjengelege tilbod om testing og behandling for å førebyggje, avdekkje og behandle seksuelt overførbare infeksjonar. Strategien stadfestar vidare at tilgang til kunnskap, informasjon og undervisning om seksualitet og seksuell helse er grunnleggjande for å gi menneske meistringskompetanse og kontroll over si eiga seksuelle og reproduktive helse. Det er mellom anna lagt til rette for dette gjennom subsidiering av prevensjon, ved at jordmødrer og helsesjukepleiarar kan skrive ut prevensjon, og gjennom satsing på helsestasjons- og skulehelsetenesta.

Frå 2002 har unge kvinner fått subsidiert utgiftene sine til p-piller. Frå 2015 utvida regjeringa ordninga til å omfatte langtidsverkande prevensjon òg, slik at alle typar prevensjon no er subsidierte. Ordninga gjaldt opphavleg unge kvinner mellom 16 og 19 år, men ordninga er dei siste åra blitt utvida med eitt årskull per år. Frå 2019 får kvinner mellom 16 og 22 år heilt eller delvis dekt utgifter til p-piller, p-plaster, p-ring, p-stav, hormonspiral og koparspiral. I tillegg til legar har helsesjukepleiarar og jordmødrer med autorisasjon eller lisens etter helsepersonellova rekvireringsrett for alle prevensjonsmiddel til kvinner over 16 år.

Omfanget av seksuelt overførbare sjukdommar har auka dei siste 10–15 åra. Humant papillomavirus (HPV) er den vanlegaste seksuelt overførbare infeksjonen. Folkehelseinstituttet reknar med at meir enn 70 prosent av dei som er seksuelt aktive, vil få ein HPV-infeksjon i løpet av livet. Vedvarande HPV-infeksjon kan føre til utvikling av kreft, og vaksinering skjer for å førebyggje livmorhalskreft. HPV-vaksinen blei innført i barnevaksinasjonsprogrammet for jenter i 2009. I tillegg har jenter fødde i 1991 eller seinare frå 1. november 2016 hatt tilbod om gratis HPV-vaksine. Tilbodet varte til og med desember 2018, men sidan det er fleire dosar att, vil det vare til juli 2019. Frå hausten 2018 har HPV-vaksine òg vore eit tilbod til gutar.

Eit tilpassa og lett tilgjengeleg tilbod om familieplanlegging, prevensjonsrettleiing og langtidsverkande, reversibel prevensjon (LARC) til kvinner som er særleg sårbare for ikkje planlagde svangerskap og abort, er høgt prioritert i den nasjonale strategien. Det er i 2019 sett av 32,5 millionar kroner i tilskotsordninga til tiltak som har som mål å styrkje den seksuelle helsa til innbyggjarane. Midlane går mellom anna til informasjon, seksualitetsundervisning, prevensjonsrettleiing og lågterskeltilbod i regi av sivilsamfunnsaktørar og helsestasjons- og skulehelsetenesta i kommunane. Etniske minoritetsgrupper er blant dei særleg prioriterte målgruppene for tiltak innanfor ordninga.

Dei fleste lesbiske, homofile og bifile i Noreg opplever å ha god helse, men prosentdelen med dårleg psykisk helse er vesentleg større enn blant heterofile. Både nasjonale og internasjonale data tyder på at barn og vaksne som bryt med normer for kjønn og seksualitet, òg er meir sårbare for psykisk vanhelse og sjølvmordsforsøk. Fafo har kartlagt livssituasjonen til lesbiske, homofile, bifile og transpersonar med ikkje-vestleg etnisk minoritetsbakgrunn. Eit gjennomgåande funn i rapporten er at fleire av informantane slit med å oppleve tilhøyrsle, og at dei gjerne kjenner seg einsame. Dei som i størst grad fortel om god psykisk og fysisk helse, er dei som har ein aksepterande familie og/eller ein fast partnar. Mange av informantane fortel om negative reaksjonar frå familien eller frå dei etniske miljøa dei har bakgrunn frå. Nokre har primært opplevd verbal fordømming, mens andre har opplevd utestenging eller fysisk vald. Dette gjeld særleg dei som ikkje har opplevd aksept frå familie, og/eller ikkje har fast partnar (Elgvin mfl. 2014).

Ei anna helseutfordring gjeld hivsituasjonen for menn med innvandrarbakgrunn som har sex med menn. Det har gjennom fleire år vore ein auke i talet på registrerte nye hivtilfelle i denne gruppa. I 2017 stod denne gruppa for 60 prosent av dei melde tilfella. Gruppa omfattar for ein stor del innvandrarar frå Europa og Asia (Folkehelseinstituttet 2018). Regjeringa følgjer opp handlingsplanen «Trygghet, mangfold, åpenhet – regjeringens handlingsplan mot diskriminering på grunn av seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk 2017–2020». Handlingsplanen blir koordinert av Barne- og likestillingsdepartementet og har innsatsområda trygge nærmiljø og offentlege rom, likeverdige offentlege tenester og betre livskvalitet for særleg utsette grupper.

6.8 Søvn

Regjeringa vil bidra til at ein i større grad ser søvn i samanheng med andre område som gjeld levevanar. Dei siste åra har vi fått meir kunnskap om kva søvn har å seie for helsa til folk, og dermed folkehelsa. Dårleg eller for lite søvn kan påverke humør, konsentrasjonsevne og yteevne.

Søvnvanskar som gir nedsett funksjon på dagtid, blir omtalt som insomni. Dette er den mest utbreidde søvnplaga og ei av dei vanlegaste helseplagene i alle aldersgrupper. Om lag 15 prosent av vaksne i Noreg har insomni. Prosentdelen har auka sidan 2000. Blant ungdommar har éin av fire insomni. Det er fleire jenter enn gutar som har slike søvnvanskar. Ungdom søv i gjennomsnitt litt under 6,5 timar på kvardagar, to timar mindre enn det som er tilrådd. Over halvparten av pasientane i primærhelsetenesta har søvnvanskar (Folkehelseinstituttet 2018d).

Halvparten av pasientane i psykisk helsevern melder òg om symptom på søvnvanskar. Insomni aukar risikoen for utvikling av andre helseplager og har òg indirekte kostnader som følgjer av auka risiko for ulykker og tapt arbeidskapasitet i jobb og utdanning (Folkehelseinstituttet 2018d). Vaksne med insomni har dobbelt så stor risiko for å utvikle alvorleg depresjon som personar utan insomni, og insomni er ein vesentleg risikofaktor for hjarte- og karsjukdommar (Helsedirektoratet 2018d). I tillegg heng insomni saman med utvikling av ei rekkje muskel- og skjelettlidingar (Sivertsen mfl. 2014).

Personar som lir av søvnvanskar, rapporterer ofte om redusert livskvalitet og dårlegare meistringsstrategiar. Fleire norske studiar har vist at søvnvanskar er ein sterk og uavhengig risikofaktor for både langtidssjukefråvær og varig uføretrygd. Søvnvanskar utgjer òg ein risiko for ulykker og død (Major mfl. 2011). Vidare er det vanskeleg å finne overskot til å gjere gode helseval når det gjeld røyking, kosthald og fysisk aktivitet, for den som slit med å få nok søvn. Årsakene til søvnproblem er samansette. Dei kan til dømes vere knytte til at ein er uroleg, at det er støy omkring ein, eller at ein har komme inn i uheldige vanar. Sein innsovning og kortare søvn har òg samanheng med skjermaktivitetar utover kvelden (PC, TV, spel, mobiltelefon, nettbrett). Mediebruk kan påverke søvnlengda direkte ved at skjermane fungerer som ein tidstjuv. Samtidig kan søvnen bli forstyrra ved at mediebruken skaper ulike former for uro. I tillegg kan lyset frå skjermane forstyrre den innebygde døgnrytmen (Hysing mfl. 2015).

Søvnvanskar, eller insomni, kan førebyggjast med betre søvnvanar. Ein del kommunale frisklivssentralar tilbyr rettleiing om gode søvnvanar. Dei rår til at søvn blir teke opp som tema i helsesamtalen, og at dei som har lettare søvnproblem, får rettleiing i gode søvnvanar. Helsedirektoratet har utvikla kurset «Sov godt» til bruk i frisklivssentralar, der utgangspunktet er at ein kan få mykje betre søvn med relativt enkle grep og utan å bruke medikament.

Nasjonal kompetanseteneste for søvnsjukdommar lanserte nyleg eit nasjonalt råd om utgreiing og behandling av insomni. Her blir det konkludert med at ikkje-medikamentelle intervensjonar, gjerne bruk av kognitiv åtferdsterapi (CBTi, kognitiv åtferdsterapi for behandling av insomni), bør vere førstevalet ved behandling av insomni. Det er samtidig utfordringar når det gjeld å gjere dette tilgjengeleg i stor nok skala. Helsedirektoratet vurderer behovet for faglege retningslinjer om søvn og søvnvanskar.

Ei særskild utfordring innanfor søvnproblem er søvnapné (sjå boks 6.20). Mange med søvnapné har nytte av livsstilsråd. Andre treng hjelpemiddel eller operasjon.

6.9 Kommunikasjon og digitalisering

Kommunikasjon skal støtte opp under andre tiltak og vise fram styresmaktene som leverandør av informasjon. Det er viktig å informere innbyggjarane og nøkkelgrupper om at levevanar påverkar både fysisk og psykisk helse, mellom anna som grunnlag for at den enkelte kan gjere informerte val.

Dette krev tydelege signal frå helsestyresmaktene si side og bruk av nye metodar for å komme til i ein stadig meir omfattande informasjonsstraum. Kommunikasjonstiltak er òg nødvendige for å informere om folkehelsetiltak utover levevaneområda, som vaksineprogram, at det er viktig å vaske hendene for å førebyggje smitte, og til dømes at ein bør bruke refleks og sykkelhjelm for å førebyggje ulykker. Ein må arbeide for samhandling med privat og frivillig sektor der det er mogleg.

I kommunikasjonsprosessar må ein ta omsyn til språk og kultur. Enkelte innvandrargrupper kan ha ei anna forståing av sjukdom og behandling enn den ein finn innanfor biomedisinsk vitskapleg tenking. Kunnskapen om helsetenestene i Noreg kan òg vere mangelfull i delar av befolkninga. Det er særleg viktig å sikre god kommunikasjon med innvandrarar som ikkje er så flinke i norsk, til dømes ved å bruke tolk der det er nødvendig.

Offentlege verksemder som jamleg nyttar tolk, bør ha gode rutinar for bestilling, bruk, betaling og kvalitetssikring av tolketenester. Regjeringa vil fremje forslag om ei tolkelov og tiltak som bidreg til auka bruk av kvalifiserte tolkar, mellom anna gjennom betre bruk av digitale verktøy.

6.9.1 Kommunikasjon og kampanjar om levevanar

Tydelege kunnskapsbaserte råd frå styresmaktene om ulike levevanar og verdien av dette, vil gjere innbyggjarane og nøkkelgrupper tryggare i vala sine.

Det er mange bloggarar og påverkarar som gir udokumenterte råd på dei fleste områda innanfor folkehelse. Private aktørar, som har eigeninteresser av den helseinformasjonen dei gir, kjøper seg verdifull plass i sosiale medium. Helsestyresmaktene vil, saman med Barne- og likestillingsdepartementet, Kulturdepartementet, Medietilsynet og Forbrukartilsynet, gå gjennom korleis ein best kan møte utfordringane på dette området.

Helsedirektoratet gjennomfører kvart år fleire ulike informasjons- og kampanjeopplegg, i tillegg til skuleprogram. Kommunikasjon og kampanjar på levevaneområda blei løfta fram som eit eige tema i Prop. 1 S (2016–2017) Helse- og omsorgsdepartementet. Formålet var å sjå kampanjearbeidet til Helsedirektoratet meir i samanheng og samtidig bidra til at kommunikasjon om psykisk helse blir ein integrert del av kommunikasjonsarbeidet der det er relevant.

Intensjonsavtalen med matvarebransjen er eit strukturelt verkemiddel for å betre folkehelsa. Auka merksemd rundt kommunikasjon som er i tråd med dei felles måla i avtalen, er eit av dei viktigaste bidraga frå helsestyresmaktene i arbeidet. Kampanjane til helsestyresmaktene blir utvikla i samråd med matvarebransjen for å oppnå synergieffektar og auka innverknad på kosthaldsvala til innbyggjarane.

Samanhengen mellom levevanar og god psykisk helse er mellom anna omtalt i strategien for god psykisk helse frå regjeringa og vil òg vere tema for den nye opptrappingsplanen for psykisk helse for barn og unge. Å få tydeleg fram at levevanar òg har mykje å seie for den psykiske helsa er i tillegg eit verkemiddel for å nå målet om å inkludere psykisk helse som ein likeverdig del av folkehelsearbeidet.

Noreg er gjennom tobakkskonvensjonen forplikta til å informere innbyggjarane om helserisiko ved tobakksbruk, om tobakksindustrien og oppmode til tobakksavvenning.

Mange har intensjonar om eit «nytt og betre liv» – i undersøkingar svarer gjennomgåande eit fleirtal at dei planlegg å slutte å røykje, mosjonere meir eller ete sunnare. Men dei fleste møter mykje motstand på vegen. Det at det er vanskeleg å gjennomføre ei varig åtferdsendring, er ei sjølvstendig utfordring som har konsekvensar for korleis ein lykkast med dei andre tiltaka som gjeld tobakk, alkohol, kosthald, fysisk aktivitet og psykisk helse. Nye digitale sjølvhjelpsverktøy er eit bidrag til betre støtte til dei som ønskjer å endre åtferd. Slike verktøy kan bidra til at mange fleire lykkast enn i dag – studiar peiker på ei dobling av suksessraten samanlikna med ikkje-assistert endring (Portnoy mfl. 2008). Ei «hybrid» kommunikasjonssatsing med ei tettare kopling mellom kommunikasjonstiltak og tilbod om hjelp vil òg kunne leggje til rette for eit vesentleg betre samarbeid med helsetenesta. Det har og potensial til å styrkje behandlar-pasient-relasjonen. Informantar i helsetenesta seier at det å kunne gi ein «resept» på eit digitalt verktøy vil gjere det enklare å ta opp spørsmål om livsstil med pasientane.

Det vil vere ei lita gruppe med store utfordringar som treng meir omfattande intervensjonar enn kampanjar, informasjon og digitale sjølvhjelpsverktøy. Dei har behov for oppfølging av ein heilt annan karakter enn det vi utviklar her. For denne siste gruppa vil eit samspel med helsetenesta vere avgjerande. Det vil likevel vere ein fordel for både pasienten og behandlaren om pasienten kan «få noko i handa», i form av digitale verktøy som kan hjelpe pasienten med å gjere nødvendige endringar. Det vil òg vere nyttig med digitale verktøy som legg til rette for oppfølginga mellom konsultasjonar.

I dag får i underkant av 30 000 brukarar i året hjelp til å endre levevanar eller meistre sjukdom på frisklivssentralane, og nokre opplever tidvis ventetid og kø (Ekornrud og Thonstad 2018). Auka kapasitet kan hjelpe vesentleg fleire til å oppnå varig endring.

I dag verkar det individretta arbeidet med levevanar fragmentert, og ein har ingen god samanheng mellom kommunikasjonstiltak og støttetilbod. Støttetilboda er i tillegg få og ikkje universelt tilgjengelege. Det finst kommersielle rettleiings- og kurstilbod, og det finst fleire tusen appar og nettbaserte verktøy som kan hjelpe folk med å stumpe røyken, begynne med mosjon, ete sunnare og gå ned i vekt. Det finst likevel ingen kvalitetskrav som hjelper forbrukarane med å orientere seg og velje eit eigna verktøy eller tilbod. Ein del tilbod er òg kostbare og dermed mindre attraktive for visse grupper. I «persontilpassa førebygging» er den fremste funksjonen til kommunikasjonstiltaka å marknadsføre tilbod, råd og verktøy. Det er dokumentert at kommunikasjonstiltak har vesentleg betre effekt når dei blir kopla saman med tilbod, produkt og tenester (Public Health England 2014).

Helsedirektoratet er i ferd med å utvikle eit nytt, overordna kommunikasjonskonsept – «Bare du» – for levevanar der òg psykisk helse i større grad skal vere inkludert. Konseptet skal kommunisere på heilskapleg vis at alle dei enkle vala du gjer kvar dag, kan ha mykje å seie for både psykisk og fysisk helse. Det nye konseptet legg vekt på kunnskap, å byggje meistringskjensle og å gi folk endringskompetanse, konkrete verktøy og betre strategiar på tvers av åtferdsområde. Målet er å hjelpe fleire til å endre levevanane sine.

Teknologien har komme så langt at det er mogleg å nå fram på ein meir effektiv måte enn for kort tid sidan. Nye og meir effektive verktøy kan gi betre støtte til personar som gjerne vil ta grep. Dette gir samtidig ein inngang til å spele vesentleg betre på lag med helsetenesta om ikkje-medikamentell førebygging, både før, under og etter ein diagnose. Målet er å samle levevaneområda med størst helsepotensial i eit eige system på helsenorge.no, der folk raskt og enkelt finn effektiv hjelp til å slutte med tobakk, bli fysisk aktive, ta kontroll over alkoholinntaket, ete sunnare og ta vare på den psykiske helsa si. Ein slik nasjonal digital verktøykasse må byggjast stegvis. Første trinn blei ferdig i januar 2019. Meistringsportalen «Bare du» har ei rekkje verktøy/appar med starthjelp til å endre livsstil. Systemet skal utviklast vidare med fleire appar etter kvart. Kommunikasjonsarbeidet må evaluerast med tanke på å nå sosiale grupper med kort utdanning og låg inntekt.

6.9.2 «Health literacy» – om å forstå og bruke informasjon om helse

«Health literacy» (HL) er eit tema som dei seinare åra har fått auka merksemd i helsepolitikken internasjonalt. Det handlar om i kva grad vi forstår, vurderer og tek i bruk helsekunnskap for å ta kunnskapsbaserte val om helsa vår. Det vil såleis påverke føresetnadene folk har til å ta imot og nytte helseinformasjon og til å ta vare på si eiga helse, inkludert å leve med og handtere sjukdom.

Høg grad av HL er assosiert med meir helsefremjande brukarmedverknad, tidleg påvising av sjukdom, sunnare levevanar og redusert sjukehusinnlegging. Det er motsett for dei som har dårlege helseferdigheiter (Kickbusch mfl. 2013, Finbråten og Pettersen 2012, Cho mfl. 2008, Helsedirektoratet 2018d).

Helse- og omsorgsdepartementet vil skape helse- og omsorgstenester som tek utgangspunkt i pasientane. Det føreset ei aktiv og styrkt pasientrolle. Stor nok grad av HL er viktig for å oppnå dette.

I ei moderne og kompleks helse- og omsorgsteneste er det avgjerande at folk greier å navigere i tenesta for å kunne ta vare på si eiga helse på best mogleg måte. Dei må vite kvar dei skal finne påliteleg informasjon, og kven dei skal vende seg til. I det informasjonssamfunnet vi ser i dag, blir vi stadig eksponerte for påstandar og informasjon om kropp og helse av varierande kvalitet gjennom massemedium, reklame og sosiale medium. Dermed er evna til å kunne vurdere og gjere bruk av denne informasjonen på kritisk vis svært viktig.

Helse- og omsorgsdepartementet tek sikte på å leggje fram ein nasjonal strategi for HL i 2019.

6.9.3 Digitalt folkehelsearbeid

Digitale tenester bidreg til at innbyggjarane får høve til å gjere aktive val rundt si eiga helseåtferd og sitt eige helsetilbod. Digitale løysingar har eit stort potensial innanfor både folkehelse, pandemioppfølging, diagnostisering, val av behandlingsmetodar og gjennomføring av behandlingsforløp og pasientoppfølging. Mobile helseapplikasjonar og medisinsk utstyr er i rask utvikling. Mellom anna blir det mogleg å nå fleire med mindre ressursbruk.

Det er grunn til å ta «det digitale klasseskiljet» på alvor – altså det at ein del av innbyggjarane ikkje vil få nytte av nye digitale tilbod og tenester fordi dei ikkje har tilgang til eller meistrar teknologien. Tal frå Statistisk sentralbyrå tyder på at tilgangen er i ferd med å jamne seg ut. I snitt har no 91 prosent av innbyggjarane tilgang til smarttelefon, med relativt låg variasjon mellom utdanningsgruppene og ulike aldersgrupper (Vaage 2018). Det er først frå 67 års alder at prosentdelen fell. Digital kompetanse er truleg noko skeivare fordelt, men det er ikkje godt nok kartlagt.

Helsenorge.no er den offentlege helseportalen for innbyggjarane i Noreg. Helseportalen tilbyr kvalitetssikra informasjon om ei rekkje helserelaterte tema og gir innbyggjarane tilgang til sjølvbeteningsløysingar. Innsyn i eigen helseinformasjon bidreg til gode val rundt eiga helse.

Mange samlar på eige initiativ inn data om helsa og livsstilen sin gjennom appar og mobile løysingar. Døme er data frå sensorar, sosiale medium, søkjemotorar og appar som kan gi informasjon om levevanar, sjukdom og fysisk form. Mykje kunnskapsproduksjon kan bli betre dersom kunnskapen er basert på data som folk deler frivillig, eller som kan kjøpast i samanstilt form, som reisemønster basert på mobildata. Til dømes samlar treningsappar inn informasjon om lengd, reiserute og tidsbruk på treningsturar. Det kan til dømes brukast til å vise korleis treningsmønster påverkar treningsform, eller samanstillast med data om lokal luftforureining for å estimere eksponeringsgradar. Innanfor smittevern og beredskap vil integrering av eksisterande strukturerte og ustrukturerte datakjelder om vêr, reisemønster o.l. kombinert med sosiale medium kunne føreseie spreiing av influensa.

Dei nye, alternative datakjeldene vil kunne tilføre oss kunnskap som ikkje finst i tradisjonelle register eller innbyggjarundersøkingar. Samtidig vil kvar enkelt innbyggjar lettare få tilgang til informasjon om eigne data og dermed sjølv kunne ta større ansvar for helsa si.

Direktoratet for e-helse har på oppdrag frå Helse- og omsorgsdepartementet oppretta Helsedataprogrammet. Målet er å betre utnyttinga av og kvaliteten på helsedataa, forenkle innrapporteringa til dei nasjonale helseregistera og gjere datahandteringa sikrare. Som ein viktig del av prosjektet skal det etablerast ei helseanalyseplattform for å gjere det enklare å få tilgang til helsedata og leggje til rette for avanserte analysar på tvers av ulike datakjelder, som helseregister, grunndata, journalar og andre kjelder til helseopplysningar. Samtidig skal ein styrkje personvernet. Ein nasjonal infrastruktur for tilgjengeleggjering og analyse av helsedata vil gi gevinstar i form av meir helseforsking, betre styringsdata og avgjerdsstøtte, auka verdiskaping og ei meir effektiv utvikling av legemiddel. Nettportalen helsedata.no er ein viktig milepåle på vegen mot helseanalyseplattforma. I første versjon gir nettsida ei samla oversikt over sentrale helseregister, nasjonale medisinske kvalitetsregister og sosioøkonomiske data, og dessutan ei skildring av korleis ein går fram for å søkje om tilgang til data. Sjå òg omtale i kapittel 9.

Nasjonalt velferdsteknologiprogram

Nasjonalt velferdsteknologiprogram er eit samarbeid mellom KS, Direktoratet for e-helse og Helsedirektoratet som skal sørgje for at fleire kommunar tek i bruk velferdsteknologi som ein ordinær del av tenesta. Programmet har tre hovudpilarar:

• innføring av utprøvd tryggleiksteknologi

• utprøving av medisinsk avstandsoppfølging av kronisk sjuke med nedsett funksjonsevne

• tilrettelegging for at velferdsteknologi speler saman med annan teknologi

Fleire kommunar har sidan 2015 prøvd ut teknologi for tryggleik og meistring, mellom anna varslings- og lokaliseringsteknologi, sensorteknologi og elektronisk støtte til medisinering. Programmet har no gått over i ein spreiingsfase, og om lag 270 kommunar er eller har vore med i det nasjonale velferdsteknologiprogrammet, anten i utviklingsprosjektet eller i spreiingsfasen. Vidare har fleire kommunar prøvd ut medisinsk avstandsoppfølging for pasientar med kroniske sjukdommar (hjarte- og karsjukdommar, diabetes og kols). Desse pasientane har fått oppfølging heime via nettbrett og mobile sensorar. Fire kommunar har vore med i prosjektet: Stavanger, Sarpsborg, Trondheim og Oslo. Frå hausten 2018 er det sett i gang ei ny utprøving. Ho er retta inn mot både primærhelseteam og vanlege fastlegepraksisar. Dette vil gi høve til å prøve ut teknologi som er betre integrert i tenesta. Målet er at dei som blir følgde opp, skal få betre fysisk og psykisk helse og ei betre pasientoppleving, og at tiltaket skal gi lågare kostnad for helsetenesta.

Nasjonalt velferdsteknologiprogram er i gang med å prøve ut eit nasjonalt knutepunkt for velferdsteknologi. Det skal i første omgang bidra til at ulike velferdsteknologiske løysingar kan utveksle data med pasientjournalane. Knutepunktet vil bidra til at ulike løysingar fungerer saman uavhengig av leverandør, kommunegrenser og aktør i helse- og omsorgssektoren. Råd for vegen vidare er planlagde i løpet av 2019.

Nasjonalt senter for e-helseforsking publiserte i mai 2017 ei samanfatting av erfaringane frå prosjektet «Sosial, digital kontakt for å motverke einsemd blant eldre» som ein del av det nasjonale velferdsteknologiprogrammet. Prosjektet skal sjå på om IKT-opplæring kan bidra til å styrkje og halde ved lag dei eldre si evne til å halde ved like det sosiale nettverket sitt. Delprosjekta er drivne av frivillige organisasjonar. Resultata frå prosjektet viser at eldre kan bli mindre einsame dersom dei får opplæring i informasjonsteknologi. Eldre kjenner seg meir inkluderte i samfunnet når dei meistrar digitaliserte ordningar som banktenester og skattemelding.

Universell utforming i ny teknologi

Likskapsidealet og universell utforming er viktig når tenester tek i bruk ny teknologi. Med eit aldrande samfunn blir kravet om universell utforming og tilrettelegging forsterka. Det er viktig at nye løysingar kan takast i bruk av flest mogleg, òg av personar med nedsett funksjonsevne eller sansetap. Det har vist seg at løysingar som blir utvikla for dei med funksjonsnedsetjingar, òg er meir funksjonelle for dei utan. Samarbeid med næringslivet er vesentleg for å lykkast.