2 Aldring – utviklingstrekk og utfordringar
Figur 2.1
Allereie i 2030 vil det vere fleire personar over 65 år enn barn og unge mellom 0 og 19 år. Dei demografiske endringane er ei stor samfunnsutfordring, men dei gir også moglegheiter. Løysingar og tiltak må ha ei tverrsektoriell tilnærming, då dette utviklingstrekket gir utfordringar som vil ha konsekvensar for alle sektorar.
Dei kommande generasjonane eldre har andre føresetnader, ressursar og preferansar enn tidlegare generasjonar. Stadig fleire har utdanning og betre økonomi. Særleg blant kvinner som no blir pensjonistar, er det fleire med utdanning, yrkeskarriere og meir sjølvstendig økonomi, noko som vil endre korleis dei vil leve livet som eldre. Det gir moglegheiter for nye måtar å leve aktive liv på, også som eldre.
Det er viktig å støtte opp under aktivitet og sjølvstende hos eldre ved å ha omgivnader og lokalsamfunn som bidrar til meir rørsle og fysisk aktivitet, og til sosial kontakt og meiningsfulle aktivitetar. Med aukande levealder vil fleire kunne stå i arbeid lengre. Det vil vere viktig også for helse- og omsorgssektoren. Mange pensjonistar vil også ha ønske om og høve til å delta i ulike frivillige aktivitetar, og kunne jobbe på meir fleksible måtar og dermed vere ein ressurs i eige liv og for samfunnet.
2.1 Eldrebefolkninga
2.1.1 Den demografiske utviklinga
At vi lever stadig lengre, og at den generelle helsa i befolkninga er god, er eit resultat av utviklinga til velferdssamfunnet, store medisinske framsteg og langsiktig folkehelsearbeid. I 2021 var gjennomsnittleg forventa levealder 84,7 år for kvinner og 81,6 år for menn.1 Andelen av befolkninga som er 70 år eller eldre, vil ifølge framskrivingane til Statistisk sentralbyrå auke frå 13 prosent i 2022 til 22,4 prosent i 2060. Ei aldrande befolkning er ei global utvikling, særleg i Europa og fleire asiatiske og latin-amerikanske land. Samanlikna med mange andre land har mange norske eldre relativt god helse, funksjon og livskvalitet. Helse- og funksjonstap skjer først og fremst ved høg alder.2
Figur 2.2 Befolkninga i Noreg etter aldersgrupper, observert før 2022 og deretter framskriven. 1846–2060
Framskrivingane bruker SSBs hovudalternativ for befolkningsutvikling, med middels fruktbarheit, levealder og innvandring (MMM).
Kjelde: Statistisk sentralbyrå – Statistikkbanken, tabell 10211 og 13599
Dei store fødselskulla frå etterkrigsåra har passert pensjonsalderen, og i 2021 var det for første gong éin million som fekk alderspensjon frå Arbeids- og velferdsetaten. Det er venta at talet vil stige vidare med om lag 100 000 kvart fjerde år, og at vi ved utgangen av 2025 vil vere om lag 1,1 million alderspensjonistar i Noreg. Den generelle aldringa av samfunnet vil også bli sterkare, som følge av lågare fødselstal og lågare innvandring.3
Samansettinga av befolkninga har endra seg mykje dei siste hundre åra, frå at talet på yngre var størst i befolkninga, til at ein større del av befolkninga er eldre og middelaldrande i dag, jf. figur 2.3. Aldringa er særleg knytt til tre forhold; dei store barnekulla som følgde i kjølvatnet av andre verdskrigen blir pensjonistar, samtidig aukar levealderen, medan fødselstala fell.4 På bakgrunn av at innvandringa har auka frå 1970-talet og fram til i dag, vil den eldre befolkninga også vere meir samansett enn tidlegare.
Figur 2.3 Befolkning, etter alder og år (begge kjønn) 1920–2023
Kjelde: Statistisk sentralbyrå – Statistikkbanken, tabell 05810
Befolkningsveksten fram mot 2050 vil vere svært ujamt fordelt geografisk.5 Sjølv om alle kommunar vil oppleve ein større del eldre, vil befolkningsveksten hovudsakleg skje rundt dei store byane, medan kommunane som vil oppleve befolkningsnedgang er typiske distriktskommunar. For mange distriktskommunar vil dette komme på toppen av ei allereie relativt aldrande befolkning. Fram mot 2030 vil distriktskommunar ha ein vekst i talet på personar over 80 år på over 50 prosent, medan andelen personar i yrkesfør alder fell.6 Færre personar i yrkesaktiv alder vil gjere at det blir færre tilgjengelege ressursar i desse kommunane i form av arbeidskraft.
Det innanlandske flyttemønsteret har verka sentraliserande gjennom heile etterkrigstida, der fleire har flytta frå distrikta til byane enn motsett. Det betyr færre unge pårørande i distriktskommunane. Denne gruppa er også viktig for det frivillige omsorgsarbeidet. Både den høge andelen eldre og forholdet mellom andelen over og under 80 år vil ha mykje å seie for korleis vi tenker omkring moglegheiter og løysingar for å handtere aldringa i distriktskommunar.
2.1.2 Grunnlag for god helse
Dei eldre i dag og i framtida vil leve fleire sunne og aktive år. Mange har både høgare utdanning, betre økonomi, betre buforhold og betre funksjonsevne enn nokon tidlegare eldregenerasjon. I tillegg er mange meir vande til å bruke teknologi. Dette er eit godt utgangspunkt for å møte alderdommen, meistre eige liv og ta del i fellesskapen.
Dei fleste eldre lever sjølvstendige liv utan behov for bistand frå det offentlege, eller med berre litt bistand. Eldre i dag har eit betre funksjonsnivå enn før, men mange lever med kroniske sjukdommar og nedsett funksjonsevne, særleg eldre over 80 år. Framskrivingar av helsetenestebruk viser at dei over 70 år vil stå for så å seie all forventa auke i bruk av offentlege helse- og omsorgstenester fram til 2040.7 Talet på mottakarar av omsorgstenester vil auke frå i overkant av 350 000 i 2019 til om lag ein halv million i 2040.
Det er store variasjonar i helse og funksjonsnivå i eldre år. Ifølge Folkehelseinstituttet kan det sjå ut som vi får aldringsrelaterte funksjonsnedsettingar seinare i livet enn før.8 Dette gir ein indikasjon i retning av friskare aldring. Samtidig veit vi at med høg alder vil blant anna kreft, demens, fallulykker, underernæring og infeksjonar bli viktigare årsaker til dødelegheit og uhelse. Høgare forventa levealder i kombinasjon med fleire eldre vil antakeleg føre til at den jamne nedgangen i dødelegheit og sjukelegheit ikkje vil halde fram. Det er behov for auka merksemd på multisjukdom og «komplekse pasientar». På ei anna side skal ein vere varsam med å berre sjå på alder som indikator for å vurdere sjukdomsbyrde. Forhold som livskvalitet og ibuande kapasitet9 må også bli vurdera.
Ifølge Folkehelseinstituttet er det få norske studiar som spesifikt har undersøkt sosial forskjellar i helse blant eldre. Men enkelte studiar viser at sosioøkonomiske forhold tidleg i livet held fram inn i alderdommen.10 Dette blir forklart med at eldre med låg sosioøkonomisk status statistisk sett har fleire sjukdommar og helseplager enn eldre med høg sosioøkonomisk status. I ein rapport frå Verdshelseorganisasjonen om aldring og helse blir det peikt på at den eldre delen av befolkninga som gruppe har minst ressursar til å ta hand om si eiga helse.11 Aukande helseforskjellar hos eldre utfordrar folkehelsepolitikken og vil bli stadig viktigare i velferdssamfunnet i framtida.
Helseåtferd og levevanar som røyking, fysisk aktivitet, kosthald og rusmiddel har stor innverknad på helsa. God helseåtferd og sunne levevanar kan redusere risikoen for sjukdom, ulykker og funksjonssvikt i eldre år og dermed ha noko å seie for om ein kan bu trygt heime. Fysisk inaktivitet blir rekna som ein av dei viktigaste risikofaktorane for tidleg død i den vestlege verda. Eldre som er fysisk aktive og i god fysisk form, vil i større grad kunne vere sjølvhjelpte i kvardagen og bu heime lengre. Vidare er det store sosioøkonomiske forskjellar i helsa og funksjonsnivået til eldre. Eldre med låg sosioøkonomisk posisjon har i gjennomsnitt fleire sjukdommar, helseplager og skadar enn eldre med høg sosioøkonomisk posisjon, og oftare nedsett funksjonsevne. For nærare omtale av levevanar, sosial ulikskap og konsekvensar for folkehelsa, sjå Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga.
I 2019 budde 35 prosent av personar over 67 år og vel halvparten av personar over 80 år aleine, mot 18 prosent i befolkninga samla.12 Å bu aleine er ikkje nødvendigvis ei utfordring i seg sjølv, men mange eldre som bur aleine slit med utryggleik og einsemd, og dessutan dårleg økonomi.13 Ein auke i talet på skilsmisser, også blant eldre, og på barnløyse blant begge kjønn tilseier at det på lengre sikt kan bli ein større del aleinebuande.14 Kommunar med ein høg del aleinebuande vil mest sannsynleg ha fleire potensielle eldre brukarar med mindre tilgang til uformell omsorg.15 Det kan for mange bety ein auke i behovet for heimehjelpstenester og/eller anna praktisk støtte frå det offentlege.16 Frivilligheit og sosiale fellesskap utanfor heimen kan vere ekstra viktig for menneske som bur aleine.
Å førebygge einsemd er viktig i møte med dei demografiske utfordringane. Førekomsten av einsemd synest å vere stabil for eldre i alderen 70–75 år, men deretter stig han. Einsame eldre bur oftare aleine, dei har lite sosial kontakt og har ofte opplevd tap av nærpersonar, dei har sviktande helse og har mindre sosioøkonomiske ressursar enn befolkninga elles. Einsemd kan bidra til å forsterke eksisterande helseproblem eller vere ein risikofaktor for å utvikle helseproblem.17
2.1.3 Betydninga av kjønn, kultur, språk og legning
Ettersom kvinner lever lengst, utgjer kvinnene fleirtalet av dei eldste. Kvinnehelseutvalet peiker på at eldre kvinner i Noreg i dag har betre helse enn tidlegare generasjonar, dei fungerer godt i dagleglivet og er uavhengige av hjelp ved stadig høgare alder.18 Samtidig medfører alderdommen auka sjukdomsførekomst og funksjonsnedsetting. Den demografiske utviklinga vil på sikt skape ein auke i behovet for helse- og omsorgstenester, og dei fleste mottakarane av tenester vil vere kvinner.
Det er framleis kvinner som tar på seg det meste av den omfattande pårørandeomsorga som blir ytt i Noreg. Studiar tyder på at det er ein samanheng mellom tildeling av heimetenester til eldre, og om den eldre hadde ein son eller ei dotter som pårørande.19 Eldre mødrer med søner fekk meir offentleg hjelp enn eldre mødrer med døtrer. Kvinner utgjer også majoriteten av dei tilsette i helse- og omsorgstenesta. Auka byrde i pårørandeomsorga vil dermed antakeleg ha mykje å seie for kva moglegheit kvinner vil ha til å stå i arbeid, og for det offentlege tenestetilbodet.
Blant eldre menn vil det også vere utfordringar som påverkar helse og livskvalitet. Menn oppsøker generelt helsetenesta mindre, og dermed blir helseproblem fanga opp seinare. Sjølv med ei positiv utvikling har menn høgare dødelegheit av hjarte- og karsjukdommar enn kvinner, meir overvekt og fedme, mindre sunt kosthald og høgare alkohol- og snusbruk, og dei er meir utsette for ulykker. Fleire eldre menn lever åleine utan familie, noko som kan redusere livskvaliteten deira i eldre år.
Helse- og omsorgstenestene skal vere lagt til rette ut frå den språklege og kulturelle bakgrunnen til den enkelte. Samiske pasientar har ofte utfordringar i møte med tenestene på grunn av at det er manglande kunnskap om samisk språk og kultur. Spesielt eldre samiske pasientar kan ha vanskar med å uttrykke seg på majoritetsspråket. Det gjeld spesielt samiske personar med demens. Det same gjeld for personar med innvandrarbakgrunn. Tillært språk kan bli borte ved demens eller andre hjerneskadar, og i slike tilfelle må morsmålet bli nytta. Det kan då vere nødvendig å bruke kvalifisert tolk, jf. tolkelova, samelova og pasient- og brukarrettslova.
Det er viktig at tenestene sørger for at personar med behov for særskild tilrettelegging, får det. Det inneber at alle eldre får informasjon, behandling og oppfølging på eit språk dei forstår, og at ein tar omsyn til den kulturelle bakgrunnen til den enkelte. Det er også viktig at kunnskap og kompetanse om samisk språk og kultur er tilgjengeleg for tenestene.20 Aldring i samiske område har også nokre særskilde kjenneteikn, som at mange eldre med samisk bakgrunn lever i utkantkommunar med befolkningsnedgang, og at eldre samar kontaktar helse- og omsorgstenestene seinare enn majoritetsbefolkninga.21 Dette blir knytt til språklege og kulturelle utfordringar – saman med den geografiske plasseringa av tilboda.
Samtidig som det blir stadig fleire eldre i Noreg, blir det også fleire eldre med innvandrarbakgrunn. Medan det i dag berre er 7 prosent av dei eldre seniorane som har innvandrarbakgrunn, er det forventa at andelen vil vere 24 prosent blant eldre over 60 år i heile Noreg i 2060.22 Studiar viser at enkelte eldre med innvandrarbakgrunn har dårlegare sjølvrapportert helse og lågare bruk av helsetenester enn resten av befolkninga. I mange innvandrargrupper er det vidare større grad av psykiske problem enn i resten av befolkninga. Dei bruker samla mindre offentlege omsorgstenester enn andre eldre, men dette kan endre seg når det blir fleire eldre innvandrarar i framtida.23 Per 2021 var ein av tre innvandrarar på eller under det lågaste nivået for generell helsekompetanse i Noreg. Dette inneber avgrensa moglegheit til å forhalde seg til helseinformasjon. Det er også mykje svakare digitale ferdigheiter i denne gruppa. Dette medfører at gruppa i mindre grad kan ta i bruk digitale helsetenester.24 Låg helsekompetanse heng saman med mindre fysisk aktivitet, dårlegare kosthald, svakare sjølvopplevd helse og fleire langvarige sjukdommar og helseproblem. Det er store forskjellar mellom ulike grupper av innvandrarar. Opphavsland, innvandringsgrunn og butid i Noreg har mykje å seie for helse. Flyktningar har dårlegare helseprofil enn dei som kjem til Noreg på grunn av familiegjenforeining, arbeid og utdanning.
Internasjonal forsking peiker på at eldre skeive kan ha svært ulike aldringsvilkår og behov, og at dette heng saman med både korleis personar bryt med kjønns- og seksualitetsnormer, og økonomiske, kulturelle og sosiale føresetnader hos kvart enkelt individ. Det er viktig å forstå aldring både i eit livsløpsperspektiv og i eit likestillingsperspektiv, og korleis opplevingar tidleg i livet knytte til det å vere skeiv påverkar aldringsvilkåra til den enkelte, saman med kvaliteten på nære relasjonar og sosiale nettverk. Skeive eldre skil seg frå andre eldre ved at færre har eigne barn som kan hjelpe og støtte når ein blir gammal. Ein forskingsgjennomgang frå 2010 viste også at dobbelt så mange skeive eldre bur aleine samanlikna med befolkninga elles.25 Det kan derfor gjere skeive eldre meir avhengige av bistand og hjelp frå offentlege helse- og omsorgstenester. Den nasjonale livskvalitetsundersøkinga til Statistisk sentralbyrå viser at skeive skårar dårlegare på alle indikatorane for subjektiv livskvalitet samanlikna med befolkninga.26 Det er særleg på livsområda økonomisk situasjon, tilfredsheit med psykisk helse og oppleving av meistring og av meining med livet at skilnadene er særleg store mellom skeive og befolkninga generelt. Sjølv om majoriteten av skeive opplever god helse, kan diskriminering og stigmatisering gjennom livsløpet påverke psykisk og fysisk helse og gi angst, sosial isolering og bekymringar i møte med hjelpeapparatet.27 Lhbt+-organisasjonar rapporterer at nokre eldre vel å «gå inn i skapet» igjen, fordi openheit kan bli opplevt som belastande. Openheit og medvit knytt til seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk og aksept for kjønns- og seksualitetsmangfald skal også prege helse- og omsorgstenester retta mot eldre.
Regjeringens handlingsplan for kjønns- og seksualitetsmangfold (2023–2026) skal bidra til å auke livskvaliteten til skeive, sikre rettane deira og bidra til større aksept for kjønns- og seksualitetsmangfald. Det er behov for meir kunnskap om eldre skeive. Eitt av tiltaka i handlingsplanen handlar om å innhente kunnskap om eldre skeive i Norden. Under det norske ordførarskapet i Nordisk ministerråd for likestilling og LGBTI i 2022 blei det starta opp eit prosjekt som skal hente inn kunnskap om livskvaliteten og levekåra til eldre skeive i Norden. Prosjektet blir gjennomført av Nordisk information för kunskap om kön (NIKK) og skal ende i ein sluttkonferanse i november 2023.
2.1.4 Behovet for kommunale helse- og omsorgstenester
Talet på og andelen personar som får helse- og omsorgstenester, aukar med alderen. I 2021 var det om lag 143 000 personar over 80 år som fekk ein eller fleire kommunale helse- og omsorgstenester i løpet av året. Samtidig viser utviklinga over tid at talet på eldre som får helse- og omsorgstenester, er fallande. Statistikk frå Statistisk sentralbyrå viser at i 2009 var 49,9 prosent av eldre mellom 80 og 89 år mottakarar av ein eller fleire omsorgstenester (brukarfrekvens), medan det i 2021 var 39 prosent. Tilsvarande tal for eldre over 90 år var 87,2 prosent i 2009 og 82,3 prosent i 2021. Ein tydeleg tendens i statistikken er at andelen eldre som bur på sjukeheim, går ned, frå 13,6 prosent i 2015 til 11,4 prosent i 2020. Vidare ser vi at butida på sjukeheimar har gått ned, målt i både gjennomsnitt og median.28
Eit anna sentralt utviklingstrekk er at det er store variasjonar mellom aldersgruppene når det gjeld ressursinnsats, målt i talet på timar bistand. Data frå Kommunalt pasient- og brukarregister (KPR) viser at eldre brukarar med omfattande bistandsbehov får langt færre tenestetimar enn yngre brukarar med same bistandsbehov. Ein person mellom 18 og 49 år med omfattande bistandsbehov får i snitt 69 timar helse- og omsorgstenester i veka, medan ein person mellom 80 og 89 år med same bistandsbehov får 13 timar. Analysar tyder på at skilnadene i tenesteomfang ikkje kan forklarast med ulike funksjonsnivå, men er relaterte til helsegrunnar (somatiske problem, psykiske problem, demens og psykisk utviklingshemming). Dette kan vere eit teikn på friskare aldring og ei tilsikta endring (flytte tenester heim), men det er rimeleg å anta at det parallelt med denne utviklinga også har blitt ein strengare tildelingspraksis, og at terskelen for å få tenester for eldre er heva. Riksrevisjonen har peikt på at eldre får helse- og omsorgstenester utan at behova og ønska deira er godt nok greidde ut.29 I tre av ti saker der kommunen har gjort vedtak om heimesjukepleie, går det ikkje fram av saka kva hjelp brukaren sjølv ønsker. I ei av fire saker har ikkje kommunen vore i kontakt med brukaren før vedtaket blei gjort.
Tal frå KPR for 2021 viser at om lag 70 prosent av brukarane til omsorgstenesta er tenestemottakarar i eigen heim, om lag 15 prosent har vedtak om opphald i institusjon, og om lag 15 prosent bur i bustad som kommunen stiller til disposisjon. Ser ein bort frå den aller yngste aldersgruppa (0–17 år), er kvinner dei største brukarane av helse- og omsorgstenester.
Talet på fastlegekonsultasjonar aukar med alderen. Dei eldste har flest fysiske konsultasjonar per innbyggar. I absolutte tal utgjer konsultasjonar med personar over 80 år likevel berre 9 prosent av det samla talet på konsultasjonar.30
Mange har behov for rettleiing for å lære å leve med sjukdom og kroniske plager. 86 prosent av befolkninga er busett i kommunar med frisklivssentral. Talet på frisklivssentralar har vore nokså stabilt dei siste åra. Samtidig har fleire av sentralane auka talet på tilbod til brukarane, og dei har fått større tverrfaglegheit og auka bemanning generelt.
Demens
Demens er ein sjukdom som heng saman med alder; førekomsten aukar med alderen. I dag er det 101 000 personar med demens i Noreg, og talet vil auke til nær 240 000 i 2050.31 Fleire studiar indikerer at andelen med demens i ulike aldersgrupper fell. Men sidan vi lever lengre og det vil bli fleire eldre dei neste tiåra, er talet på personar med demens venta å auke kraftig.
Det er framleis ei utfordring med manglande utgreiing og diagnostisering av demens. Tal frå Demensplan 2025 viser at i underkant av 40 prosent av dei ein anslår har demens, har blitt greidde ut og diagnostiserte. Manglande utgreiing gjer at andre sjukdommar ikkje blir utelukka, og personane kan gå glipp av behandling for problem som ikkje kjem av demens. Tida etter at diagnosen er stilt, blir også trekt fram som ei utfordring i Demensplan 2025. Det blir blant anna peikt på manglande rutinar for systematisert oppfølging av heimebuande med demens, som heimetenester, dagtilbod og avlasting for pårørande. Vi må ha eit godt og føreseieleg tilbod når sjukdommen rammar, både for den sjuke og for dei pårørande.
Funksjonsnedsettingar
Førekomsten av funksjonsnedsettingar aukar med alderen, og for personar med medfødd eller tidleg erverva funksjonsnedsetting kan aldring medføre særskilde utfordringar. Personar med funksjonsnedsettingar svarer i langt større grad enn gjennomsnittet av befolkninga at dei har store psykiske problem, dei har dårlegare helse og større helseutfordringar, og dei er meir utsette for skadar.32 I levekårsundersøkinga til Statistisk sentralbyrå frå 2019 svarer 36 prosent av personane med funksjonsnedsettingar at dei har dårleg helse, og 30 prosent at dei har store psykiske vanskar, mot høvesvis 8 og 10 prosent i befolkninga generelt.
Som i befolkninga elles har levealderen til personar med utviklingshemming auka og er langt høgare enn for berre nokre tiår sidan. Nokre personar med utviklingshemming kan nå same levealder som andre i befolkninga elles. Dette varierer likevel mykje, og nokre tilstandar og syndrom er knytte til biologiske og genetiske faktorar som medfører auka risiko for tidleg død.33 Det er særskilde utfordringar knytte til aldring for personar med utviklingshemming. Mange lever med kroniske sjukdommar, helseplager og funksjonsnedsettingar gjennom heile livet, og det er ein risiko for at aldersrelatert sjukdom ikkje blir oppdaga på grunn av kommunikasjonsproblem og feiltolkingar.
Psykisk helse
Kunnskap om førekomsten av psykiske lidingar blant eldre i Noreg er mangelfull.34 Dette kan komme både av at dei aller eldste er underrepresenterte i befolkningsundersøkingar, og av at det er krevjande å skilje symptom på psykiske lidingar frå til dømes aldersforandringar og kognitiv svikt. Fleire studiar tyder på at førekomsten av psykiske plager og lidingar er høgare blant unge vaksne enn blant eldre, men at symptoma aukar noko i eldre år, og særleg blant dei aller eldste.35
Det er grunn til å tru at depresjon hos nokre kan vere eit tidleg teikn på ein begynnande demens, og at depresjon hos eldre med begynnande demens kan påskunde eller forverre tilstanden. Førebygging av depresjon hos eldre er derfor svært viktig, og det er nødvendig å auke kunnskapen og merksemda om psykisk sjukdom hos eldre, særleg depresjonslidingar.36
Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) viser til at talet på sjølvmord blant eldre over 65 år har lege på 75–100 i året, og at det er menn over 85 år som har høgast sjølvmordsrate i Noreg. NAPHA peiker på høg førekomst av psykiske lidingar (62 prosent), spesielt depresjon, hos eldre som tar sitt eige liv.
Rusmiddelbruk
Det har dei siste tiåra vore ein tydeleg auke i alkoholbruk blant eldre, særleg blant kvinner. Eldre menneske har lågare toleranse for alkohol, blant anna på grunn av redusert muskelmasse og lågare metabolisme. Bruk av ulike legemiddel er utbreidd blant eldre, og kombinert bruk av alkohol og legemiddel kan føre til auka risiko for skadar og ulykker. Med auka alkoholbruk i den eldre delen av befolkninga vil omfanget av alkoholrelaterte problem i befolkninga venteleg auke kraftig etter som andelen eldre blir større.
Bruk av illegale rusmiddel er mindre utbreidd i alle aldersgrupper enn bruk av alkohol. Det er likevel verdt å merke seg at andelen pasientar i LAR (legemiddelassistert rehabilitering) over 60 år har tredobla seg frå 2015. Nye studiar viser at talet på overdosedødsfall på grunn av reseptbelagde legemiddel er aukande i Noreg.37 Dei som døyr av reseptbelagde opioid, skil seg frå personar som døyr av andre typar overdosar. Dei er oftare eldre og kvinner, dei har oftare kroniske smerter, og dei har oftare vore diagnostiserte med kreft.
Legemiddelbruk
Legemiddelbruken hos eldre er omfattande. Mange eldre har fleire sjukdommar og bruker derfor fleire legemiddel. I 2020 fekk 91 prosent av alle over 65 år minst eitt legemiddel på resept, samanlikna med 65 prosent av dei under 65 år. Tal frå 2016 viser at 67 prosent av legemiddelbrukarane over 65 år brukte 5 eller fleire legemiddel, medan 28 prosent brukte 10 eller fleire legemiddel. Eldre bruker i hovudsak legemiddel ved hjarte- og karsjukdom, infeksjonar, smerter, angst, depresjon og søvnløyse.38
Eldre er ofte ekstra sårbare for skadar som følge av feil legemiddelbruk, blant anna aukar risikoen for biverknader og fall, og risikoen aukar også dersom ein kombinerer fleire legemiddel. Feil skjer også i samband med at legemiddel blir gjorde i stand og administrerte. For å unngå skadelege effektar og biverknader er det viktig at legemiddelbruken hos eldre blir følgd nøye opp med regelmessige kontrollar, samstemming av medisinlister og legemiddelgjennomgangar, i tråd med krava til fastlegar og sjukeheimar. I tillegg er det behov for kvalitetssikra rutinar knytte til det å gjere i stand og administrere legemiddel. Statistikk viser at på landsbasis hadde 56,6 prosent av bebuarane (67 år og eldre) på langtidsopphald i institusjon i 2021 hatt legemiddelgjennomgang dei siste tolv månadene.39 Det er variasjonar mellom dei ulike fylka og stor spreiing mellom kommunane.
Vald og overgrep
Vald og overgrep er eit alvorleg samfunnsproblem og rammar også eldre. Alder aleine er ikkje ein risikofaktor for vald. Det er først ved svært høg alder (over 80 år) og når det er tilleggsfaktorar, som fysiske, sosiale eller kognitive funksjonsutfordringar, at alder får ei vesentleg betydning for valdsrisiko. Det er godt dokumentert internasjonalt at institusjonsomsorg inneber auka risiko for utnytting og overgrep av ulike typar.40 Også på norske sjukeheimar skjer omsorgssvikt, psykisk vald og seksuelle overgrep, utført av både tilsette, pårørande og medbebuarar.41 Utelaten helsehjelp er også ei utfordring.
Studiar viser at mellom 56 500 og 76 000 heimebuande personar har vore utsette for vald eller overgrep etter at dei fylte 65 år.42 Utøvaren var i dei fleste tilfella nærståande til den som blei utsett for valden. Eldre som har vore utsette for alvorleg fysisk vald eller alvorlege seksuelle overgrep tidlegare i livet, er meir valdsutsette også i eldre år. Valdsutsette eldre kontaktar i lita grad tenesteapparatet for hjelp. Dette er dermed framleis eit usynleg samfunnsproblem. Arbeidet med å avdekke, førebygge og hindre vald og overgrep er viktig for å førebygge psykisk uhelse, også hos eldre.
Fallulykker
Fallskadar utgjer nesten halvparten av alle ulykkesdødsfall og er blant dei viktigaste bidragsfaktorane til helsetap i Noreg.43 Spesielt eldre menneske blir ramma av fallulykker, ofte med brotskadar som utfall. Ved hoftebrot og underarmsbrot er redusert beinmasse (osteoporose) ein vanleg medverkande faktor.
Årleg er det om lag 9000 hoftebrot blant eldre som følge av fall, og dei fleste av desse fallulykkene skjer i og ved heimen. Hoftebrot inneber risiko for varig nedsett funksjonsnivå, behov for oppfølging på sjukeheim og død innan eit år. I tillegg til høg dødelegheit, mykje liding og redusert funksjon og livskvalitet medfører desse brota høge kostnader for samfunnet. Den samla kostnaden knytt til eit hoftebrot blant heimebuande eldre over 70 år er ifølge Helsedirektoratet estimert til 562 000 kroner det første året.44 Førebygging av fallskadar og brot vil derfor vere kostnadssparande, samtidig vil ein reduksjon i talet på fall og ulykker vere viktig for at eldre skal kunne bli buande trygt heime. Fallførebygging utanfor helse- og omsorgstenesta er nærare omtalt i Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga.
Ernæringsstatus og tannhelse
Det er ei utfordring at mange eldre et for lite og feil mat. Med ein aukande del eldre vil det bli fleire med ernæringsutfordringar. I dag er det for få som får vurdert ernæringsstatusen sin. Manglande kartlegging og oppfølging medfører store kostnader for helsetenesta. Underernærte personar har auka sjukdomsbyrde, forkorta forventa levetid, auka risiko for komplikasjonar, forverra fysisk og kognitiv funksjon (som blant anna gir auka risiko for fall) og redusert livskvalitet. I tillegg har underernærte personar redusert toleranse for behandling. Pasientar som er underernærte ligg lengre på sjukehus og har fleire reinnleggingar. Det er behov for meir kompetanse om mat og ernæring i tenestene.
Tal for 2021 viser at berre 18,1 prosent av mottakarane av helsetenester i heimen i alderen 67 år og eldre hadde blitt vurderte for risiko for underernæring dei siste tolv månadene.45 Blant tenestemottakarane som blei vurderte i 2021, var 37 prosent i risiko for underernæring. 40,2 prosent av dei som var i risiko for underernæring, fekk utarbeidd ein individuell ernæringsplan. Dårleg oral helse er ein av mange faktorar som kan ha noko å seie for matinntak og ernæringsstatus hos eldre. Dårleg varetatt munn- og tannhelse kan gi infeksjonar som kan føre til tap av tenner og tyggefunksjon, og igjen bidra til underernæring. Det er derfor behov for eit systematisk arbeid med tannhelse for heimebuande eldre.
2.2 Pårørande
Pårørande til brukarar i dei kommunale tenestene er mange og har ulike livssituasjonar og behov. Pårørande er ein stor ressurs både for dei næraste og for samfunnet. Uformell, ulønt hjelp eller tilsyn er berekna til å utgjere 136 000 årsverk, medan årsverk i dei kommunale omsorgstenestene er berekna til 142 000 årsverk.46
I 2021 blei den første nasjonale pårørandeundersøkinga publisert.47 Undersøkinga viser at meir enn 1,5 millionar personar over 18 år gjer ein innsats som pårørande. Flesteparten er pårørande til foreldre, men også pårørande til barn, søsken og ektefelle/partnar utgjer store grupper i pårørandebefolkninga. Den eldste delen av befolkninga er den største mottakaren av pårørandeomsorg. Det vanlegaste er å yte pårørandearbeid til eigne foreldre når ein er i alderen 40–60 år. Personar på 65 år eller eldre yter også ein stor del av omsorgsårsverka, først og fremst til eigen ektefelle/sambuar. Denne aldersgruppa bidrar også med mykje frivillig arbeid retta mot eldre utanfor husstanden. Pårørande er omtalt meir inngåande i strategien Vi – de pårørende.48
2.2.1 Færre pårørande
I takt med den demografiske utviklinga er pårøranderessursen under press. Ein aukande andel eldre og færre i arbeidsfør alder gjer at det blir færre pårørande per eldre person som treng hjelp og støtte. I tillegg kjem at fleire unge flytter frå oppvekststaden. Sidan mange er pårørande til eigne foreldre eller svigerforeldre, inneber flytting at fleire eldre framover vil bu langt unna dei næraste pårørande, noko som vil gjere at det ikkje er mogleg for dei å få dagleg hjelp og omsorg frå pårørande.49
Auka press på pårørande i helse- og omsorgstenesta kan føre til at pårørande til eldre personar med omfattande hjelpebehov trekker seg heilt eller delvis ut av det formelle arbeidslivet. Det kan også påverke delar av helse- og omsorgssektoren som allereie i dag har utfordringar med nok arbeidskraft.
Utfordringsbiletet vi står overfor, viser at det framover vil bli viktig å sikre gode vilkår for pårørande, og dessutan legge til rette for at ein kan vere pårørande og samtidig delta i arbeidslivet. Berekraftsutfordringane som tenesta står overfor, gjer det viktig å anerkjenne og behalde den uformelle omsorga. Med målretta tiltak som støttar opp om innsatsen til pårørande, og reduserer belastninga deira, vil vi hindre auka samfunnsøkonomiske kostnader som følge av at pårørande sjølve blir sjuke av pårørandearbeidet, og dermed får behov for tenester sjølve.
2.2.2 Manglande varetaking av pårørande
Å gi omsorg og støtte til andre har mange positive sider. Det kan opplevast tilfredsstillande å hjelpe sine næraste. Det kan gi meistringskjensle og ei oppleving av meining. Men det å vere pårørande kan også føre med seg mange utfordringar og dilemma. Pårørande kan vere utsette for isolasjon, stress og helseutfordringar, som depresjon og utmattingssymptom.
Mange pårørande har behov for å bli meir sett og lytta til enn dei blir i dag, og etterlyser empati og respekt i møte med tenestene.50 Den nasjonale pårørandeundersøkinga indikerer at mange av dei som er spurde, opplever å ha gått «under radaren» som pårørande.51 Dei opplever at det har tatt lang tid å bli identifisert som pårørande, og at rolla deira og behova deira som pårørande dermed er usynlege for helse- og omsorgstenestene. Det betyr at i mange tilfelle er ikkje tenestene klare over den omsorgsbelastninga dei pårørande står i, praktisk og emosjonelt. Fleire pårørande opplever at det er vanskeleg å synleggjere overfor tenestene kva dei bidrar med, og korleis det blir opplevd. Dermed blir det også vanskeleg å finne gode løysingar for korleis arbeidsdelinga kan vere.
Pårørande har viktig kunnskap og informasjon om den dei er pårørande til, men undersøkinga til Pårørendealliansen frå 2019 viser at sju av ti kjenner seg utnytta av kommunen, eller ikkje blir lytta til når dei ber om hjelp, rettleiing eller støtte for eigne behov som pårørande.52 Nattevaking/nattarbeid og helsefaglege oppgåver som medisinering og varetaking av personleg hygiene blir opplevd som mest belastande å utføre. Ein av tre ønsker betre forståing for situasjonen sin og betre samarbeid/koordinering med tenesta, og to av fem ønsker fast kontaktperson og betre støtte og rettleiing i situasjonen sin. Innspela som blei gitt i dialogmøta til meldinga støttar opp under dette.
Mange brukarar og pårørande opplever at informasjon om tiltak og rettar er lite tilgjengeleg, og at ein må bruke mykje tid på å finne fram i systemet. Ein konsekvens av dette kan vere at ein ikkje får den hjelpa ein kunne fått, eller ikkje er i stand til å be om rett hjelpetiltak. Bruker ein mykje tid på å leite etter informasjon, vil ein fort komme i kontakt med fleire ulike instansar som ikkje nødvendigvis snakkar saman. I innspela til reformarbeidet blir det peikt på at mange pårørande bruker mykje av tida si på kontakt med ulike delar av tenesteapparatet, og at ein endar opp med å måtte koordinere hjelpa som blir gitt, sjølv.53
Enkelte pårørande med samisk bakgrunn eller innvandrarbakgrunn kan ha ei anna forståing av pårøranderolla enn det helsetenestene er vande til. Derfor er det viktig med kompetanse i helsetenestene om korleis ein når fram med informasjon til personar med samisk bakgrunn eller innvandrarbakgrunn, og at informasjonen blir tilrettelagd. Ved behov er det viktig å bruke kvalifisert tolk også i kommunikasjon med pårørande, jf. lov om offentlige organers ansvar for bruk av tolk mv. (tolkelova). Lova skal bidra til å sikre rettstryggleik og forsvarleg hjelp og teneste for personar som ikkje kan kommunisere forsvarleg med offentlege organ utan tolk. Integrerings- og mangfaldsdirektoratet (IMDi) har laga ein rettleiar om korleis offentlege verksemder kan nå ut til personar med innvandrarbakgrunn. Formålet er å bidra til at forvaltninga når alle som bur i landet, uavhengig av norskkunnskapar og digitale ferdigheiter.
Pårørandeundersøkinga 2022 viser at pårørande til eldre med omfattande tenestebehov meiner føreseielegheit i tenesta er det viktigaste det offentlege kan tilby. Omtrent halvparten av dei pårørande har behov for støtte for eigen del. 40 prosent av dei pårørande oppgir også at dei har behov for tilrettelegging på jobben eller i studiet som følge av innsatsen sin som pårørande. Som ein illustrasjon på omfanget av pårørandeinnsats viser undersøkinga Ressursbruk og sykdomsforløp ved demens (REDIC) at pårørande bidrar med ti gongar så mykje hjelp som heimetenestene i tida rett før ei sjukeheimsinnlegging. Medan heimesjukepleia gir mellom 1 og 18 timar hjelp den siste månaden før innlegging, gir dei pårørande mellom 142 og 160 timar uformell omsorg i den same perioden.54
2.2.3 Kjønnsforskjellar
Pårørandeundersøkinga frå 2021 viser at det er kjønnsforskjellar i utøvinga og opplevinga av pårørandeomsorga. Det er litt fleire kvinner enn menn blant dei pårørande, og det er vanlegare å gi pårørandeomsorg til ei kvinne enn ein mann. Kvinner utfører fleire pårørandeoppgåver enn menn i snitt, og dei bruker meir tid på pårørandeinnsats. I pårørandebefolkninga er det fleire kvinner enn menn som vurderer si eiga helse som ganske eller svært dårleg. Det er fleire kvinner blant dei pårørande som står utanfor arbeidslivet. Kvinner opplever det å gi pårørandeomsorg som meir belastande enn menn. Samtidig har dei i større grad ei oppleving av å vere til nytte for den dei er pårørande til. Forskjellane mellom kjønna er nokså store når det gjeld det å bekymre seg, oppleve stress og ha dårleg samvit i pårøranderolla.55
På ei anna side viser nyare tal frå Statistisk sentralbyrå endringar i kjønnsbalansen når det gjeld tida som blir brukt på ulønt omsorgsarbeid. Levekårsundersøkinga frå 2019 viser at det ikkje lengre er signifikant forskjell på kor mykje tid kvinner og menn bruker på ulønt omsorgsarbeid i veka, men at tida blir brukt ulikt. For nærare omtale av kjønnsforskjellar, sjå Kvinnehelseutvalet sin rapport.56
2.3 Inkludering og deltaking
Aldersvennlege og sosialt berekraftige byar og lokalsamfunn er viktig for å nå målet om at fleire eldre skal kunne bu trygt heime. Comte Bureau AS har i analysen sin av dei regionale innspelsmøta framheva behovet for å kjenne tilhøyrsel til staden ein bur som eit av tre gjennomgåande behov blant eldre.57 Dette behovet handlar om å bli inkludert og høyrd, men også om identitet, og det omfattar både det fysiske og det sosiale miljøet. Ein viktig føresetnad for å skape tilhøyrsel og identitet er moglegheiter for å ta del i ordinære aktivitetar, og at desse aktivitetane er tilgjengelege. Dette inneber at friområde, parkar, byrom og ulike aktivitets- og servicetilbod er tilgjengelege og universelt utforma, og at det blir lagt til rette for å kunne bevege seg, gjennom til dømes trygge gangvegar og transporttilbod. På denne måten blir det lagt til rette for deltaking og medverknad.
Å jobbe for eit meir aldersvennleg samfunn er i tråd med berekraftsmåla til FN og inngår i FN-tiåret for sunn aldring (Decade of Healthy Ageing 2021–2030), der blant anna betydninga av tverrsektorielt samarbeid, inkludering og involvering blir understreka.58 Eit aldersvennleg samfunn blir blant anna kjenneteikna av at ein anerkjenner og inkluderer eldre, og at bidraga deira blir verdsette og respekterte. For at dette skal lykkast, vil universell utforming av stader, bygningar, uteareal og transporttilbod vere ein sentral føresetnad.
Dei seinare åra har det vore ei positiv utvikling når det gjeld merksemd på alders- og demensvennlege løysingar i samfunnet og fleire kommunar har dette som eit utviklingsområde. Men det er framleis ein veg å gå for å nå målet om eit meir alders- og demensvennleg samfunn.
2.3.1 Medverknad
I arbeidet har regjeringa fått mange tilbakemeldingar om at eldre i lita grad blir involverte i utviklinga i lokalsamfunnet. Generelt er tilbakemeldinga at dei ikkje blir involverte, eller at det skjer seint i prosessen, og at den reelle moglegheita til å påverke blir opplevd som svært låg. For å sikre god brukarmedverknad og styrke lokaldemokratiet er både offentlege og private planleggjarar pålagde etter plan- og bygningslova å sørge for medverknad frå dei som planlegginga vedkjem.
For å sikre representasjon av grupper som vanlegvis er underrepresenterte i dei folkevalde organa, skal kommunane i samsvar med kommunelova opprette eldreråd og råd for personar med funksjonsnedsettingar. Medlemmene blir etter den nye kommunelova rekna som folkevalde, på linje med andre som sit i folkevalde organ. Men manglande opplæring har vore framheva som ei utfordring. Å sikre god og tilrettelagd informasjon og opplæring er heilt sentralt for at råda skal kunne vareta oppgåvene sine. Det er viktig at råda kjem tidleg inn i saks- og politikkutvikling, og at dei blir involverte i alle relevante sakstypar, ikkje berre saker som omhandlar helse- og omsorgstenester. Det er derfor behov for å jobbe meir systematisk med medverknadsprosessar, slik at personar i ulike aldrar og med ulik kulturell bakgrunn kan møtast og dele kunnskapen sin og erfaringane sine.
Blant eldre i dag og kommande generasjonar vil fleire ha utdanning og ressursar. Men eldre og seniorar opplever diskriminerande og stereotypiske haldningar, som at dei har «gått ut på dato», eller blir møtte med låge forventningar. Alderisme er eit omgrep som handlar om både haldningane til eldre og diskriminering av eldre. Blant yrkesaktive over 60 år har nesten ein av ti sjølv opplevd aldersdiskriminering, og det har vore ein auke det siste tiåret.59 Denne typen haldningar medfører at mange eldre kjenner seg utanfor i arbeids- og samfunnsliv. Det å ikkje bli involvert i samfunnsliv eller ikkje kunne stå i arbeid har noko å seie for levekåra og livskvaliteten til den enkelte. Det er behov for meir openheit om normale aldringsprosessar, slik at fleire eldre blir inkluderte og involverte. Vidare er det viktig at reglane i arbeidsmiljølova og likestillings- og diskrimineringslova mot diskriminering på grunn av alder blir etterlevde.
2.3.2 Kultur og møteplassar
Eit gjennomgåande tema i tilbakemeldingane regjeringa har fått i arbeidet, er behovet for sosial og kulturell aktivitet. Det å vere i aktivitet og delta i sosiale fellesskap er viktig for alle og kan førebygge einsemd og hindre at eksisterande helseproblem blir forsterka. For mange er det ein viktig føresetnad for å kunne bu heime lenger. Mange eldre opplever at det er få tilbod, eller at innhaldet i tilboda ikkje treffer. Det kan vere at tilboda blir oppfatta som utdaterte, eller at ein opplever at møteplassen har institusjonspreg. Dagens eldre er meir motiverte for å delta som frivillige dersom deltakinga er fleksibel og kortsiktig. Fleire kommunar og frivillige organisasjonar har gode erfaringar med å involvere dei eldre gjennom brukarundersøkingar eller som frivillige, slik at tilboda blir meir varierte. Mange opplever at det ofte er utfordrande å få oversikt over tilbod. Frivilligsentralar eller seniorsenter har ofte eit mangfaldig aktivitetstilbod, men tilboda er ikkje alltid godt nok kjende. Deltaking i både formelle gruppeaktivitetar som organisasjonar og foreiningar, og uformelle gruppeaktivitetar som skjer i eit nabolag, bidrar til den sosiale berekrafta i eit område. Det er derfor viktig med infrastruktur og møteplassar som legg til rette for at desse aktivitetane skjer.
Utforminga av dei fysiske omgivnadene har mykje å seie for om eldre og personar med funksjonsnedsettingar skal kunne delta aktivt på ulike arenaer, som kultur, frivillig arbeid, friluftsliv eller andre sosiale arenaer. Sjølv om medvitet om universell utforming og aldersvennlege løysingar er aukande, er det framleis ein veg å gå. Transportløysingar som ikkje er universelt forma ut, kan hindre personar med funksjonsnedsettingar i å reise og i å delta i aktivitetar. Tilsvarande vil omgivnader og bygg som ikkje er universelt forma ut, hindre deltaking frå eldre og personar med funksjonsnedsettingar. Tilstandsanalysen til Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet viser at det er ei stor utfordring at ikkje alle eksisterande publikumsbygg og uteområde er universelt forma ut.60
Det er stor variasjon mellom kommunane når det gjeld kompetanse om universell utforming, og korleis det blir varetatt i planlegginga av byar og tettstader. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet meiner det er eit behov i kommunane for kompetanse om korleis dei kan vareta universell utforming på ein god måte i areal- og samfunnsplanlegginga si. Samtidig viser tal frå Kartverket ei auka interesse lokalt for å kartlegge status for tilgjengelegheit i kommunane. Fleire kommunar jobbar målretta med å auke grada av universell utforming i uteområde som turvegar og friluftsområde.
Ein studie frå 2012 viser at det som motiverer eldre til å gå, er at destinasjonen mogleggjer sosial interaksjon.61 Uteromma må derfor vere universelt forma ut, med lett framkommelege gangvegar og gjerne tilgjengelege sittebenker. Dei bør også vere forma ut slik at dei er eigna som møteplassar for alle aldersgrupper. Gode nabolag og sosial infrastruktur som støttar aktivitet, er viktig for livskvaliteten til eldre, og legg til rette for sosial samhandling.62
2.3.3 Digital kompetanse
Det å ha grunnleggande digitale ferdigheiter har noko å seie for om eldre skal kunne bu trygt heime. Digital kompetanse er viktig for bruk av tryggleiks- og meistringsteknologiar i eigen heim, men også for generell deltaking i samfunnet, som til dømes for å kjøpe billett på bussen, hente informasjon frå det offentlege eller nytte andre servicetilbod.
Noreg er blant dei mest digitaliserte samfunna i verda. Dei aller fleste er i stand til å bruke sentrale digitale tenester. Norsk mediebarometer 2022 frå Statistisk sentralbyrå viser at heile 93 prosent av befolkninga bruker internett på ein gjennomsnittsdag.63 Blant dei eldste (80 år eller eldre) er talet 48 prosent. Det har vore ein auke i bruken av internett blant eldre i gruppa 67–79 år, frå 68 prosent i 2021 til 84 prosent i 2022.
For personar med låg digital kompetanse kan digitalt utanforskap oppstå. Befolkningsundersøkinga frå Direktoratet for høgare utdanning og kompetanse frå 2021 viser at 480 000 nordmenn har svake digitale ferdigheiter, medan 130 000 personar opplyser at dei ikkje bruker nokon digitale verktøy. Dette inneber ein mogleg risiko for at grupper i befolkninga ikkje greier å få tilgang på tenester som berre blir formidla digitalt. Dei har dermed ikkje likeverdig tilgang til tenester, heller ikkje på tvers av offentlege sektorar. Årsakene til at nokre er mindre deltakande i den digitale utviklinga enn andre, er samansette, og det kan handle om både tilgang, motivasjon og evne til å ta i bruk digitale verktøy, og dessutan dårleg brukargrensesnitt og kompliserte digitale løysingar. Grupper i befolkninga som oftare har låg digital kompetanse, omfattar eldre personar, personar med enkelte funksjonsnedsettingar og motoriske vanskar, personar utanfor arbeidslivet og innvandrarar.64
Den teknologiske utviklinga går raskt og vil halde fram i eit høgt tempo. Sjølv om tenestene og produkta ofte blir enklare og billigare for innbyggarane, vil krava til kunnskapar og tekniske ferdigheiter auke.
For sårbare grupper og innbyggarar vil digitale utfordringar kunne slå inn på eit tidlegare tidspunkt, og kanskje ha større konsekvensar, enn for den øvrige befolkninga. I tillegg vil mange av dagens digitalt kompetente innbyggarar kunne oppleve at den digitale kompetansen blir svekt som følge av sjukdom eller sansetap, eller fordi dei ikkje lengre praktiserer og held ved like kunnskapen. I kva grad ein er innanfor det digitale fellesskapet, kan dermed endre seg gjennom livsløpet. Samtidig må det takast høgde for at framtidas eldre potensielt er meir digitalt kompetente og har større forventningar til ei digital helse- og omsorgsteneste, enn dagens eldre.
2.3.4 Frivilligheita
Det å delta i frivillig arbeid er positivt for helsa og livskvalitet, og bidrar til å hindre utanforskap og einsemd.65 Gjennom frivillig arbeid møter ein andre og er aktiv. Dette reduserer einsemd og bidrar til auka livskvalitet. Og ikkje minst kan ein gjennom å engasjere seg i frivillig arbeid få brukt eigne ressursar og kunnskap til å hjelpe eller skape glede for andre.
Frivilligheita bidrar til å skape gode møteplassar for folk i alle aldrar og gir folk høve til å ta del i fellesskap og vere aktive bidragsytarar. Mange eldre deltar i frivillig arbeid, men det er samtidig ei målsetting at fleire skal bidra. Senteret for et aldersvennlig Norge har peikt på at ei hovudutfordring er at eldre ikkje blir inviterte til å delta i frivillig arbeid, og at mange fleire kan tenke seg å bidra. Enkelte studiar peiker på at mange etter å ha gått av med pensjon kan føretrekke fridom frå forpliktingar, heller enn å ta på seg nye, og at mange samtidig er pårørande til foreldra sine. Det er også ei rekke barrierar som hindrar deltaking frå eldre. Hansen og Slagsvold peiker på at haldningar til eldre kan vere ein barriere, som at eldre har vanskelegare for å lære, er mindre kreative, meir rigide og langsame.66 Det er også ei endring i organisasjonstilknyting. Tidlegare hadde ein ei sterk og langvarig tilknyting til ein eller fleire organisasjonar. I dag er det ein aukande tendens til tidsavgrensa deltaking framfor å ha noko som ein fast aktivitet eller å vere medlem i ein organisasjon.67
Senter for forskning på sivilsamfunn og frivillig sektor har gjennomført spørjeundersøkingar både under og etter koronapandemien for å sjå korleis pandemien har verka inn på frivillig innsats og det frivillige organisasjonslandskapet. Både talet på personar som gjer frivillig innsats, og omfanget av den frivillige innsatsen gjekk ned frå tidleg til seint i pandemien. Det er særleg blant korttidsfrivillige, til dømes i samband med festivalar og andre arrangement, at fråfallet av frivillige har vore størst. Basen av frivillige ser likevel ut til å bestå. Andelen av befolkninga som driv mykje frivillig aktivitet, har halde seg stabil. Samanlikna med før koronapandemien svarer ein større del eldre enn yngre at dei har redusert eller avslutta aktiviteten sin. Ein av tre organisasjonar melder at dei opplever utfordringar med rekruttering av nye medlemmer og frivillige. Samtidig seier dei fleste organisasjonane at dei forventar at aktiviteten skal komme tilbake på same nivå som før pandemien.68
2.3.5 Transport
Trygg og aldersvennleg transport er svært viktig for at eldre skal kunne bli buande lengre heime, og ha reelt høve til samfunnsdeltaking utanfor heimen. Tal frå Trygg Trafikk viser at om lag 37 prosent av personar over 80 år i Noreg har gyldig førarrett. Med ein stadig aukande del eldre er det rimeleg å forvente at behovet for aldersvennleg transport er aukande. Ein gjengangar i innspela til arbeidet har vore mangelen på gode transportløysingar. Helsedirektoratet og Senteret for et aldersvennlig Norge har i 2022 fått gjennomført ei kartlegging av transport for eldre.69 Rapporten viser at dagens offentlege transporttilbod for eldre på langt nær dekker transportbehovet eldre har for å få gjennomført daglege gjeremål overalt i landet, og at utfordringa er størst i distrikta. Det skal vere tilrettelagt for gonge for eldre, også på vinterstid. 22 prosent av fallulukkene blant eldre i alderen 60–79 år skjer på gate, fortau eller gang- og sykkelveg, og for dei som er 80 år eller eldre, er andelen nær 10 prosent.70
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har gjennom kartleggingane sine av universell utforming peikt på at det er behov for å skape ei reisekjede som er universelt forma ut, og at det synest å vere langt igjen til kollektivtransporttilbodet er universelt forma ut.71 Personar med funksjonsnedsettingar opplever i langt større grad enn befolkninga utan funksjonsnedsetting barrierar ved bruk av kollektivtransport. Utforminga av bussar og tog har vore prioriterte tiltaksområde, saman med oppgradering av haldeplassar og terminalar. Samtidig er det behov for ei meir heilskapleg satsing for å gjere reisekjeder samanhengande. Det står framleis att arbeid med sentrale element som vintervedlikehald med god standard, rett belysning og gode kontrastar, forbetra tilkomst til haldeplassar og gode løysingar for kryssing av vegen. Utforminga av automatiserte og digitale billettløysingar kan opplevast som for kompliserte for mange brukarar.
Målet om samanhengande reisekjeder stiller store krav til samarbeid mellom statlege etatar og verksemder, kommunar, fylkeskommunar og private aktørar. Manglande etterleving av standardar kan føre til utilfredsstillande og utilgjengelege løysingar, som kan måtte kompenserast for med spesialløysingar, og i nokre tilfelle kostnadskrevjande ombyggingar. Felles standardar bidrar til føreseielegheit for trafikantane. Skal reisekjeda bli universelt forma ut, må kompetansen om kva dette inneber, bli heva i alle ledd. Drifta av knutepunktet, haldeplassen og gangvegen må halde høg standard heile året. Tilgang på god informasjon både i forkant av, under og etter reisa er ein sentral føresetnad for at den reisande skal kjenne seg trygg, særleg når det oppstår avvik eller forseinkingar. Her vil bruk av teknologi som bidrar til at informasjonen når ut på ulike måtar, vere sentralt. Ein viktig del av arbeidet er å få på plass lik informasjon både på stasjonen og i informasjonskanalar, og sjå på løysingar der skriftleg og munnleg informasjon blir gitt i sanntid når avvik oppstår.
Medan det i byområde særleg blir peikt på behovet for å skape reisekjeder som er universelt forma ut, er utfordringa i grisgrendte område tilgang til eit grunnleggande transporttilbod. Transporten i distriktskommunar er i stor grad bilbasert, noko som er utfordrande for dei gruppene av befolkninga som ikkje har bil, eller kan køyre bil.72 Lange avstandar mellom bustader og aktivitetar og tenester, spreidd busetnad og låg befolkningstettleik gjer det utfordrande å tilby befolkninga i distrikta økonomisk berekraftige kollektivtransportløysingar som svarer til behova deira. Det er derfor nødvendig å finne nye måtar å organisere og forme ut kollektivtransporttilbodet i distrikta på, slik at det blir meir sosialt og økonomisk berekraftig.
Med ei aukande eldrebefolkning som skal bu heime, er det behov for å fremme trafikktryggleik for fotgjengarar. Andelen skadde som er fotgjengarar, er lågare for vaksne enn for barn og ungdom, men aukar igjen med stigande alder og utgjer 30 prosent av alle skadde blant dei aller eldste (85 år eller eldre).73
2.3.6 Næringsliv
I eit levande lokalsamfunn vil næringslivet spele ei viktig rolle. Eldre ønsker, som alle andre, god tilgang til butikkar, kafear, kulturtilbod og ulike servicefunksjonar. Digitale eller fysiske barrierar som betalingsløysingar eller manglande tilgjengelegheit kan gjere det vanskeleg å meistre alminnelege kvardagsrutinar, som å handle. Tap av sansar som høyrsel og syn kan gjere det vanskeleg å bruke ein del fellesarenaer. Mange av barrierane kjem av lite brukarvennleg design og produktutforming som ikkje er tilpassa behova til eldre forbrukarar. For personar med demens vil sviktande minne og dårleg orienteringsevne gjere kvardagslege rutinar som handlingskrevjande. Utforming og fargebruk har noko å seie for eit inkluderande samfunn der alle kan delta på like vilkår.
Med fleire eldre i befolkninga representerer dei ein aukande marknad, ofte omtalt som the silver economy. Eldre forbrukarar er ofte ei kjøpesterk gruppe, men er ikkje nødvendigvis den gruppa som blir trekt fram som fokusgruppe ved utvikling av nye produkt. I partnarskapsprogrammet sitt med organisasjonar og næringsliv bidrar Senteret for et aldersvennlig Norge til å styrke medvitet blant norske aktørar om behova til eldre. Denne typen partnarskap er viktige for å få fram nye tankar og synergiar på tvers av sektorar, slik at det blir utvikla aldersvennlege produkt og tenester og ein reduserer alderisme.
Når fleire skal bu heime, vil ein del private tenestetilbod, slik som reinhald og praktiske tenester, bli stadig viktigare. Dette styrker behovet for å arbeide for ordna forhold og fremme seriøse verksemder i desse bransjane. Det er tatt ei rekke initiativ for å styrke arbeidstakarane sine rettar i arbeidslivet gjennom regjeringas handlingsplan for sosial dumping og arbeidslivskriminalitet. Partane samarbeider også om å sikre ordna arbeidsvilkår i reinhaldsbransjen gjennom eit trepartsbransjeprogram for reinhald.
2.4 Bustad og planlegging
2.4.1 Bustadsituasjonen for dei eldre
Dei aller fleste over 75 år som bur i bustader i den ordinære bustadmarknaden, eig sin eigen bustad. Det er store geografiske variasjonar i kva bustader dei over 75 år bur i. I dei mest sentrale kommunane bur 54 prosent i leilegheiter og 29 prosent i einebustader. I dei minst sentrale kommunane er mønsteret omvendt.74 Medan eldre i Noreg generelt har relativt gode buforhold, viser ny forsking at blant eldre innvandrarar er andelen som eig, lågare, og dei bur ofte trongare enn andre eldre.75
Mangel på eigna bustader
Veleigna bustader for eldre kan handle om god tilgjengelegheit, formålstenleg plassering og høve til å bu heime og få (eventuelle) helse- og omsorgstenester der.76
Det er store forskjellar på kor aldersvennleg den eksisterande bustadmassen i Noreg er. I enkelte delar av landet gir bustadbygging eit raskt veksande tilbod av nye bustader, medan i andre delar av landet blir bustadmassen endra sakte. Krav til nye bustader kan gjere dei veleigna for eldre, og bustadbygging bidrar til at fleire bustader over tid blir meir aldersvennlege. Statistisk sentralbyrå anslår at rundt 20 prosent av bustadene i Noreg er tilgjengelege for rørslehemma eller kan bli tilpassa utan altfor store kostnader, og at denne andelen vil auke til 35 prosent i 2040 på grunn av nybygging.
Eigna bustader kan gjere eldre meir sjølvhjelpte og mindre isolerte og auke livskvaliteten deira, i tillegg til at det reduserer den offentlege ressursbruken. Om lag 35 prosent av bustadene heimetenesta besøker, har fysiske hinder av betydning for ressursbruken i omsorgssektoren. Ut frå vurderingane til heimetenesta kan utbetring av bustadene blant anna bidra til at behovet for heimetenester, behovet for flytting til ny bustad og fallrisikoen blir redusert i høvesvis 18, 30 og 34 prosent av bustadene. Tilsvarande vil plasseringa av bustaden ha noko å seie for reisetid til heimetenesta.
Rundt 43 prosent av alle bustadblokker i landet har heis, men også her er det store geografiske skilnader. Berre 14 prosent av bustadblokkene i dei minst sentrale kommunane har heis. Totalt bur 11 prosent av eldre over 66 år i andre etasje eller høgare utan heis.77
Mange eldre blir ramma av einsemd, som igjen gir auka risiko for depresjon og kognitiv svikt. I møte med ei aldrande befolkning og færre i arbeidsdyktig alder må samfunnet søke nye, berekraftige bu- og leveformer som stimulerer til eigenmeistring, sosiale møteplassar og livskvalitet, og som på formålstenleg og forsvarleg vis legg til rette for eventuelle tenester. Det er eit aukande medvit om nye buformer, og fleire europeiske land har satsa på bufellesskap og sosiale buformer. Bebuarar i bufellesskap for eldre i Danmark og Sverige rapporterte at dei var friske og fornøgde med buforholda sine, og dei tilrådde buforma varmt til andre eldre.78
Dårlegare tilgang på eigna bustader i distriktskommunar
Tilgangen på eigna bustader er særleg eit problem i distriktskommunar (sentralitetsklasse 5 og 6). Bustadmarknadene i mange distriktskommunar er små, usikre og stagnerande. Omsettingstakten er låg, og marknadene er prega av lite eller inga nybygging. Byggekostnadene for nybygg kan vere høgare enn bustadverdien, noko som gir tapsrisiko for den enkelte, og kan føre til at folk ikkje ønsker å ta opp eller ikkje får lån til bustadinvesteringar.
I distriktskommunane er over 90 prosent av bustadene einebustader, tomannsbustader eller rekkehus, og hovuddelen er bustader bygde mellom 1945 og 1980-talet.79 I dei minst sentrale kommunane (sentralitetsklasse 680) er berre 7 prosent av dagens bustader bygde etter 2010. Mange av bustadene ligg i grisgrendte område utanfor større tettstader, og med lang avstand til service-, teneste- og kulturtilbodet i kommunen.
Prisstiginga er vesentleg lågare i distrikta enn i sentrale strøk. Det gjer at folk opplever uvisse knytt til om det vil vere mogleg å få selt bustaden sin til ein rimeleg pris. Dette gir låg mobilitet i dei lokale bustadmarknadene. Låg prisstiging gjer at bustadeigarar i distrikta ikkje har same drahjelp frå bustadprisutviklinga til å bygge opp eigenkapital. Mangel på eigenkapital gjer at den enkelte har problem med å kjøpe seg bustad. Det gjeld særleg blant eldre.81 Dårleg tilgang på eigna bustader og avgrensa høve til å selje eksisterande bustad fører til at eldre i distrikta i stor grad blir buande i bustader som ikkje er tilpassa eit liv med funksjonsnedsettingar.
2.4.2 Planlegging av eigen busituasjon
Mange eldre ønsker å bli buande i den noverande bustaden sin så lenge som mogleg. Andre ønsker å flytte til bustader som er meir tilpassa alderdommen. I den grad bustaden ikkje lenger er eigna, står dei eldre som ønsker å gjere noko med situasjonen, overfor to val; anten å tilpasse eigen bustad til den endra livssituasjonen eller å flytte til ein ny og meir eigna bustad.
Tilpassing av bustad
Sjølv om både bebuarar og det offentlege kan få gevinstar av bustadutbetringar, blir mange fornuftige utbetringar ikkje gjennomførte. Undersøkingar viser at mange ikkje kjenner til dei ordningane som finst for å gjere tilpassingar i eigen bustad.82 Rundt tre av fire meiner at det ikkje er aktuelt å gjennomføre ombygging eller tilpassing av dagens bustad.83 I bustadundersøkinga til Husbanken frå 2022 svarte sju av ti at dei meiner det er eit offentleg ansvar å sikre at befolkninga får ein tilpassa bustad ved endra behov. For bustadeigarar kan både praktiske utfordringar og kostnader utgjere hindringar mot å gjøre bustadstilpassingar. For bustadeigarar vil tilpassing av eigen bustad kunne bidra til å gjere den enkelte meir sjølvhjelpt og gi tryggleik i kvardagen. Offentleg sektor vil ha gevinstar av at den enkelte bustadeigar investerer og gjer bustadtilpassingar fordi det kan påverke kva for tenester den enkelte treng. Det kan gjere at bustadeigarar ikkje gjer bustadtilpassingar, fordi dei ikkje opplever at dei får ein gevinst som svarar til investeringa, sjølv om det er samfunnsmessig fornuftig.
Mobilitet på bustadmarknaden
Studiar av mobilitet blant eldre på bustadmarknaden indikerer at det har blitt meir vanleg å flytte i aldersintervallet 60–75 år dei siste 20 åra. Flytting blant eldre er mest utbreidd blant personar mellom 60 og 75 år som bur i sentrum av storbyane, og minst utbreidd blant eldre som bur i grisgrendte strøk.84
Personar i denne aldersgruppa flyttar i stor grad frå einebustad til leilegheit. Dei som flyttar relativt seint i livet, vel i større grad enn andre bustad med tanke på tilgjengelegheit, og personar som flytta inn i den noverande bustaden sin etter at dei fylte 60 år, bur i meir tilgjengelege bustader enn personar som flytta då dei var i 50-åra eller tidlegare.
Mobiliteten er lågare i distriktskommunar. Her er det relativt få eldre som på eiga hand flyttar til ein bustad som er lagd til rette for alderdommen. Det heng saman med låg tilgang på eigna bustader og avgrensa høve til å selje den bustaden ein har.85
2.4.3 Den kommunale planlegginga for eldrebustader
Kommunane er den viktigaste aktøren i bustadpolitikken. Som planstyresmakt med ansvar for areal- og samfunnsplanlegginga legg kommunane premissar for eit aldersvennleg samfunn. Når kommunar skal planlegge og legge til rette bustader for eldre, er det fleire forhold som speler inn. Viktige stikkord er kunnskap om demografi (som igjen påverkar bustad- og tenestebehovet til innbyggarane), personlege bustadpreferansar og (bustad)økonomi, tilgjengelegheita til bustadmassen, lokale bustadmarknader, folkehelse og moglegheitene til eldrebustadpolitikken. Å legge til rette for at fleire kan bu trygt heime, handlar om aldersvennleg bustadplanlegging, om inkluderande bumiljø og stadskvalitetar, om korleis kommunane organiserer og yter tenestene sine, og om kvar dei lokaliserer private tenester og opplevingstilbod. Det krev langsiktig, heilskapleg og tverrfagleg samfunns- og arealplanlegging og kapasitet til strategisk samfunnsutvikling. Kostnader ved å bidra til ei aldersvennleg bustadutvikling vil dessutan komme før gevinstane, og gevinstane kan vere usikre og langt fram i tid.86 Det er viktig å legge til rette for varierte bustader, som bidrar til varierte bustadmiljø på tvers av alder, og som bidrar til generasjonsmøter.
Undersøkingar viser at mange mindre kommunar manglar planleggingskompetanse, eller at kapasiteten er låg. 60 prosent av kommunane opplyser at dei har under eitt årsverk til samfunnsplanlegging, der arbeid med samfunnsdelen til kommuneplanen og obligatorisk planstrategi og planprogram etter plan- og bygningslova inngår.87 Meir enn kvar femte kommune med under 3000 innbyggarar har ingen årsverk til å jobbe med samfunnsplanlegging. Det ligg ofte fleire arbeidsoppgåver og ansvarsområde til ei stilling, og få tilsette gjer kommunane meir sårbare ved utskifting av tilsette. For å handtere dei store demografiske endringane treng særleg dei mindre distriktskommunane støtte frå aktørane rundt seg for å få mest mogleg ut av eigne ressursar. Mange aktørar gir rettleiing til kommunane, men den samla innsatsen kan få større og meir varig effekt dersom regionale og nasjonale aktørar samordnar innsatsen sin.
Ein rapport frå By- og regionforskingsinstituttet NIBR om kommunane si planlegging for ei aldrande befolkning, viser at kommunane er førebudde på utfordringar i omsorgstenesta, men at særleg dei mindre kommunane ikkje har sett på korleis folkehelsearbeidet og andre kommunale ordningar må tilpassast.88 Kommunane er i varierande grad medvitne om samanhengen mellom helse- og omsorgstenester og bustadpolitikk. I utvalet er det dei største kommunane som går mest i detalj om eldreperspektivet i bustad- og arealplanlegginga. Velferdsforskingsinstituttet Nova peiker på at éi årsak kan vere at dei mindre kommunane ofte har svært avgrensa ressursar til blant anna samfunnsplanlegging, og at dei ofte har langt høgare samla dekning av tilrettelagde omsorgsbustader og sjukeheimsplassar enn dei største kommunane.
2.4.4 Branntryggleik
Brannar medfører kvart år tap av menneskeliv og store materielle skadar i tillegg til personskadar. Med aukande alder er det ein aukande risiko for å omkomme i brann, som følge av blant anna redusert kognitiv funksjon og fysiske utfordringar. Mange eldre treng hjelp til å vareta branntryggleiken sin. Frå ein analyse av dødsbrannar i Noreg har ein funne at det er fire risikofaktorar som går igjen hos dei som omkjem i brann som har nådd pensjonsalder: nedsett førleik, nedsett kognitiv funksjon, psykiske lidingar og røyking.89 Også omgivnadene til individet har noko å seia for brannrisikoen, til dømes tekniske tiltak i bustaden og sosiale og om ein har familie, nettverk og tenester frå kommunen. I analysen av dødsbrannar i Noreg fann forskarane at det er knytt risiko til det å vere aleine. Sjansen for at brannen blir oppdaga i tide, er redusert, og det er vanskelegare å rømme.
I samband med nedstenginga under koronapandemien var det mange eldre som hadde mindre sosial kontakt, og mange blei meir einsame.90 Ein slik situasjon gjer det ekstra vanskeleg å oppdage brannfarlege forhold, spesielt hos dei som bur aleine.
Tal frå Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap (DSB) viser at ni av ti som omkjem i brann i Noreg, døyr heime i sin eigen bustad. Med ei utvikling der eldre skal bu heime så lenge som mogleg og få helse- og omsorgstenestene i heimen, er auka merksemd på branntryggleiken til eldre og branntilpassa bustader viktig for at fleire eldre skal kunne bu trygt heime.
2.5 Medarbeidarar
Mange kommunar, særleg blant distriktskommunane, har allereie i dag store utfordringar med å rekruttere og behalde kvalifisert personell. Parallelt med auka etterspurnad etter helse- og omsorgstenester vil veksten i tilgjengeleg arbeidskraft bremse kraftig. Helsepersonellkommisjonen (NOU 2023: 4 Tid for handling) har peikt på at personellbehova i kommunane vil auke ytterlegare, særleg i omsorgstenesta. Kommisjonen meiner at personellinnsatsen framover må styrast mot kommunale omsorgstenester for å klare å handtere det aukande talet på eldre.91 Kommisjonen meiner vidare at målsettinga om å behalde og utvikle gode og berekraftige helse- og omsorgstenester til befolkninga berre er mogleg dersom omfattande tiltak blir tatt i bruk i tide.
2.5.1 Rekruttere og behalde
Arbeidsgivarmonitoren til KS for 2021 viser at nesten alle kommunar har utfordringar med å rekruttere og behalde sjukepleiarar, og at dei fleste også har utfordringar med å rekruttere og behalde legar, psykologar, vernepleiarar og helsefagarbeidarar. Nærare halvparten av kommunane i landet har utfordringar med å rekruttere og behalde fysioterapeutar, ergoterapeutar, sosionomar og barne- og ungdomsarbeidarar. Kommunar i heile landet har problem med å rekruttere og behalde personell, men utfordringa er størst i små og mellomstore kommunar.
I tillegg til utfordringane med å rekruttere personell er det mange kommunar som strever med høgt sjukefråvær og å behalde personell over tid. Det er naturleg for store verksemder som helse- og omsorgstenestene å ha ein viss sirkulasjon av tilsette. Samtidig er dei kommunale helse- og omsorgstenestene prega av stor gjennomtrekk, og i periodar må ein stor del av personellet erstattast med vikarar. Og svært mange av dei som sluttar, begynner ikkje i ei ny delteneste eller i ein ny kommune, men forlèt kommunesektoren.92 Legemeldt sjukefråvær i dei kommunale helse- og omsorgstenestene var 8,4 prosent i 2021. Dette er klart høgare enn i arbeidslivet generelt og høgare enn i nesten alle andre kommunale sektorar. Det er også store variasjonar i sjukefråværet mellom dei ulike yrkesgruppene i kommunane.
Rekrutteringsutfordringane har samansette årsaker, men mangel på heiltidsstillingar og manglande moglegheiter for fagleg utvikling på grunn av små fagmiljø er nokre viktige forklaringar.93 Likeins er erfaringane til studentar og elevar frå praksisperiodar i dei kommunale helse- og omsorgstenestene av betydning, til dømes om dei blir møtte på ein god måte og får tilstrekkeleg rettleiing.
Når det gjeld legar, er det også fleire årsaker, blant anna aukande arbeidsbelastning generelt. I små kommunar er det stor legevaktbelastning.
Tal frå framskrivinga til Statistisk sentralbyrå av etterspurnad etter helsepersonell (HELSEMOD) viser at behovet for helse- og omsorgspersonell vil auke med 33 prosent på nasjonalt nivå, det vil seie frå om lag 310 000 i 2017 til om lag 411 000 i 2035. Veksten vil vere størst i dei kommunale omsorgstenestene.94 Framskrivingane viser at det kan vere behov for ein samla vekst i årsverka i omsorgstenesta på rundt 55 000 fram til 2035. Framskrivingane viser i tillegg ei stor underdekning av særleg sjukepleiarar og helsefagarbeidarar, men også av vernepleiarar. Som Helsepersonellkommisjonen beskriv, vil det ikkje vere berekraftig at bemanningsutviklinga held fram i takt med den demografiske veksten. Det er behov for tiltak og ein heilskapleg innsats på fleire tiltaksområde, som til saman vil bidra til omstilling. Blant desse områda er oppgåvedeling, utdanning og kompetanseutvikling og digitalisering og teknologisk utvikling.
For nærare omtale av personellmangelen blir det vist til Opptrappingsplan for heltid og god bemanning i omsorgstjenesten i kapittel 10 i budsjettproposisjonen til Helse- og omsorgsdepartementet for 2023.
2.5.2 Utdanning
God tilgang på utdanning ved vidaregåande skular, fagskular, høgskular og universitet er avgjerande for at den enkelte og samfunnet skal få tilstrekkeleg kompetanse til å løyse dei utfordringane vi står overfor. Det er vedvarande høg mangel på helsepersonell, og framskrivingar viser at mangelen vil auke framover. Det er særleg høg mangel på sjukepleiarar. Utdanning er eit av fleire viktige tiltak for å dekke kompetansebehov. Det gjeld både for å sikre unge ei grunnutdanning, og for å gi arbeidstakarar høve til å vidareutvikle eller omstille seg.
I Meld. St. 14 (2022–2023) Utsyn over kompetansebehovet i Norge slår regjeringa fast at det er viktig at utdanning er tilgjengeleg i heile landet og uavhengig av livssituasjonen til folk. Det er utdanningsinstitusjonane som har ansvar for å utvikle og tilby relevant utdanning av god kvalitet. I distrikta, der arbeidsmarknadene er små og avstanden til utdanningstilbydarane ofte lang, kan det vere vanskeleg for både folk, næringsliv og offentleg sektor å få tilgang til relevant etter- og vidareutdanning. Eit meir fleksibelt og tilgjengeleg utdanningssystem vil motverke sentraliseringa og bidra til at den enkelte og verksemder i distrikta får tilgang til kompetanse. Derfor jobbar denne regjeringa for at fleksibel utdanning skal bli ein integrert del av utdanningsverksemda til institusjonane.
Det er generelt god søkning til helse- og sosialfagutdanningane. Sjukepleie er den største utdanningstypen innan helsefag. Sjukepleiarutdanning utgjer 46 prosent av alle studieplassane innan helsefaglege utdanningar. Det har vore ein jamn auke i talet på uteksaminerte sjukepleiarar dei siste tiåra. I 2022 vart 4394 kandidatar uteksaminert frå sjukepleiarutdanning. Talet på studieplassar innan helsefag har auka dei seinaste åra, men tilgangen på praksisplassar er ein barriere for å utvide kapasiteten ytterlegare.
2.5.3 Kompetanse
Den kommunale helse- og omsorgstenesta sysselsette i 2021 meir enn 240 000 personar, som utførte om lag 185 000 årsverk. Av dei som har helse- og sosialfagleg utdanning, utgjer helsefagarbeidarar og sjukepleiarar dei største gruppene. Ein tredel av årsverka blir utførte av tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning. Helsedirektoratet peiker på at om lag 46 prosent av dei om lag 66 000 sysselsette utan helse- og sosialfagleg utdanning i omsorgstenesta, er aktuelle for grunnutdanning.
Framover er det behov for meir personell med både høgare, breiare og annan kompetanse enn i dag i den kommunale helse- og omsorgstenesta. Fleire pasientar og brukarar med komplekse og samansette behov og fleire eldre med multisjukdom vil stille større krav til kompetanse i helse- og omsorgstenestene. Det trengst utdanningstilbod som gir personellet tilstrekkeleg kompetanse til å følge opp fysiske, sosiale, psykiske og eksistensielle behov. Med ein aukande andel eldre med innvandrarbakgrunn er det også viktig at helsepersonellet innehar kompetanse som møter mangfaldet. I tillegg er det behov for kompetanse som gjer det mogleg å møte dei pårørande sitt behov for medverknad, deltaking, avlasting og tryggleik. I takt med digitaliseringa av samfunnet er det behov for meir kompetanse innan teknologi, anskaffingar og innkjøp av utstyr i helse- og omsorgstenesta. Det er også behov for å styrke kommunane sitt arbeid med kompetanseplanlegging og den systematiske dialogen mellom kommunane og utdanningssektoren.
Funna frå følgeevalueringa av Kompetanseløft 2020 viser at dei små kommunane i større grad enn store kommunar treng generalistar framfor spesialistar.95 Dei små kommunane har færre pasientar der det er behov for spesialkompetanse. For små kommunar blir det derfor utfordrande å bygge og halde ved like spesialistkompetanse lokalt. Helsepersonellkommisjonen har peikt på behovet for å styrke generalistkompetansen i helse- og omsorgstenestene, og peiker på at generalistane også er sentrale for å vareta samarbeid og samhandling mellom kommunar og sjukehus.96
Figur 2.4 Skjematisk framstilling av oppgåvedeling
Kilde: Helsepersonellkommisjonen – NOU 2023: 4.
2.5.4 Leiing
Den kommunale helse- og omsorgstenesta er prega av store og komplekse verksemder som stiller store krav til leiing. Høg deltidsbruk tilseier at kvar leiar har mange tilsette å følge opp. I den kommunale helse- og omsorgstenesta finst det døme på verksemder med over 300 medarbeidarar per leiar.97 Tenesta er også prega av eit asynkront leiarskap, der folk sjeldan er på jobb samtidig, som gjer tenesta særskild vanskeleg å leie. Vidare tyder kartleggingar på at berre halvparten av leiarane i den kommunale helse- og omsorgstenesta har ei formell leiarutdanning.98
Helsetilsynet har fleire gongar peikt på utfordringar knytte til styring og leiing av omsorgstenesta. Tilsyn tyder på at det er mangelfull kvalitetssikring og kontroll. Leiinga i kommunen har ansvaret for å sørge for at tenestene oppfyller dei lovpålagde pliktene til kommunen. Mynde kan delegerast, men ikkje ansvaret for at tenestene er godt leidde og koordinerte.
2.5.5 Oppgåvedeling
Nye arbeidsformer og betre oppgåvedeling i tenestene er nødvendig for å sikre berekraftig bruk av helse- og omsorgspersonell. Betre oppgåvedeling blir ofte peikt på som ein avgjerande faktor for både god samhandling og ei berekraftig bemanning av helse- og omsorgssektoren.99 I dag er det til dømes ofte slik at ulike personellgrupper har overlappande oppgåver og bruker mykje tid på oppgåver som ikkje krev spisskompetansane deira. Helsepersonellkommisjonen har vist til at knappleik på helsepersonell gjer at ein må arbeide systematisk for å lykkast med betre oppgåvedeling mellom personell. Helsepersonellkommisjonen meiner at ei systematisk tilnærming minimum må omfatte
kartlegging av omfanget og typen oppgåver
kartlegging av ansvarsforhold
vurdering av om formell helsekompetanse er nødvendig for å utføre oppgåvene, eller om dei kan bli gjort av personell utan slik kompetanse
kartlegging av nødvendig helsefagleg kompetansebehov for å utføre oppgåvene
oppretting og vedlikehald av dokumentasjonssystem for den formelle og reelle kompetansen til tilsette
bemanning i samsvar med kompetansebehova for oppgåveutføringa og den formelle og reelle kompetansen til dei tilsette100
Betre oppgåvedeling vil bidra til å auke fleksibiliteten og kvaliteten i tenestene, samtidig som det bidrar til meir effektiv ressursbruk.
Ein gjengangar i innspelsprosessen har vore behovet for at tenestene samhandlar og jobbar meir tverrfagleg. Utgangspunktet for betre oppgåvedeling er å arbeide systematisk med det, slik at forståinga av korleis oppgåvene kan bli løyst best mogleg med rett kompetanse, blir etablert. Betre oppgåvedeling inneber også at ein trekker inn annan kompetanse og andre sektorar, og at ein aukar helsekompetansen i befolkninga.
Betre kompetanseplanlegging og eit systematisk arbeid for betre oppgåvedeling kan føre til at det blir etablert nye karrieremoglegheiter og dermed bidra til auka rekruttering og til at fleire blir i tenesta.
2.5.6 Forsking og kunnskapsbasert praksis
Helsedirektoratet har peikt på at det er store forskjellar og manglar i korleis dei kommunale helse- og omsorgstenestene blir støtta med forsking og kunnskapsutvikling. Forskingsbasert kunnskap og innovasjon er heilt sentralt både i utprøving av nye løysingar og for å sikre god, trygg og effektiv tenesteutøving. Tilsette i helse- og omsorgstenestene må ha tilgang til informasjon om eigen praksis, og dessutan verktøy, metodar og rettleiing som støttar opp under arbeidet.
Avgjerdstakarar i den kommunale helse- og omsorgstenesta må i aukande grad prioritere tiltak mellom ulike tenesteområde, brukarar og pasientar. Dei som tar avgjerder, må ha eit godt kunnskapsgrunnlag som inkluderer effektar av tiltaka, og annan relevant kunnskap. Kunnskapsbasert tenesteutøving og utvikling føreset forsking og fagutvikling og at kunnskapen blir gjord tilgjengeleg, spreidd og tatt i bruk. Det er etablert strukturar for kunnskapsutvikling og -formidling, med blant anna Senter for omsorgsforskning og utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester. Samtidig er dei kommunale helse- og omsorgstenestene framleis sårbare når det gjeld kapasitet til og kunnskap om å utvikle, formidle og ta i bruk forskingsresultat.
Sett i forhold til storleiken og omfanget av dei kommunale helse- og omsorgstenestene er andelen forsking låg. I eit kunnskapsnotat samanfattar Folkehelseinstituttet omsorgstenesteforskinga i Noreg i perioden 2012–2019.101 Folkehelseinstituttet fann at omfanget av publikasjonar innan omsorgstenesteforskinga er aukande, og at studiane omhandlar alle aktuelle forskingsområde/-tema innan tenesteforskinga. Det er god internasjonal deltaking i norsk omsorgstenesteforsking, og mange av studiane har resultat som er relevante for tenestene. Det har dei siste åra vore ei positiv utvikling i omfanget av forskinga på og i omsorgstenesta, men det er framleis lite systematisk kunnskap, og vi manglar framleis grunnleggande data og analysar av tenestene.
HelseOmsorg21-rådet viser til at den avgrensa forskingsinnsatsen i kommunane bidrar til at fleire av tiltaka og pilotane som blir gjennomførte, ikkje er gjenstand for systematisk og samordna følgeforsking, og at det derfor ikkje blir utvikla tilstrekkeleg kunnskap om effektar, kva som verkar, og kvifor.102 Det er behov for vidare innsats knytt til forsking og kunnskapsutvikling på dei kommunale helse- og omsorgstenestene, slik at det blir sett i verk kunnskapsbaserte tiltak.
2.5.7 Lengre arbeidsliv
Sysselsettinga blant seniorar og eldre i Noreg har auka gradvis i mange år. Arbeidsløysa blant eldre er også lågare i Noreg enn i andre europeiske land. Kombinasjonen av betre helse, høgare utdanning og ein gjennomgåande god arbeidsmarknad er viktige forklaringar. Arbeidet for eit inkluderande arbeidsliv og pensjonsreforma frå 2011 kan også ha bidratt til å auke yrkesaktiviteten, og det er ein tydeleg reformeffekt i den delen av privat sektor som blir omfatta av AFP-ordninga. Men framleis fell sysselsettingsdelen raskt med alderen etter fylte 60 år, og det er få arbeidstakarar over 70 år. Det kan vere mange grunnar til dette, som forventningar på arbeidsplassen eller i samfunnet, helseutfordringar, pårørandeoppgåver, eit ønske om meir fritid eller at ein har nådd aldersgrensa.
Aldringa av befolkninga inneber store utfordringar for offentlege finansieringsordningar framover. Det tilseier at det er behov for at vi står lenger i arbeid. Høgare sysselsetting blant eldre aukar verdiskapinga i økonomien og aukar skatteinntektene til det offentlege. Også for den enkelte har deltaking i arbeidslivet ei rekke positive verknader, som høgare inntekt, høve til å bruke evnene sine på meiningsfylte oppgåver og dessutan det å vere del av eit fellesskap. Samla sett vil det derfor vere ein stor samfunnsøkonomisk gevinst ved å få fleire til å stå lenger i arbeid.
Avtalen for inkluderande arbeidsliv (IA-avtalen) har eit mål om å legge til rette for at så mange som mogleg kan arbeide så mykje som mogleg, så lenge som mogleg. IA-avtalen inneheld fleire verkemiddel som skal bidra til å redusere sjukefråværet og fråfall frå arbeidslivet. For å forbetre det førebyggande arbeidsmiljøarbeidet er det sett i verk ei tverretatleg arbeidsmiljøsatsing som skal fremme kunnskapsbasert førebyggande arbeidsmiljøarbeid på kvar enkelt arbeidsplass. Det skal sette verksemdene i betre stand til å utvikle arbeidsmiljø som førebygger arbeidsrelatert sjukefråvær og fråfall, gjennom partssamansett felles arbeid.
2.6 Helse- og omsorgstenestene
Dei kommunale helse- og omsorgstenestene er i kontinuerleg utvikling. Kommunane har over tid fått nye oppgåver og større ansvar og som ei følge av dette, ein tilvekst av nye brukargrupper. Det blir ytt stadig meir kompleks medisinsk behandling i dei kommunale tenestene, med vekt på somatisk, psykisk og sosial omsorg, støtte og bistand.
2.6.1 Allmennlegetenesta
Fastlegeordninga blei innført i 2001. Formålet med ordninga er først og fremst å gi kvar enkelt innbyggar éin fast lege over tid. Kontinuitet og stabilitet i lege–pasient-forholdet blir trekt fram som den viktigaste enkeltfaktoren for høg kvalitet i fastlegeordninga.103 Pasientar som har hatt den same fastlegen i meir enn 15 år, har 25 prosent lågare risiko for å døy enn dei som har hatt den same fastlegen i eitt år eller mindre, og det er 28 prosent mindre sannsynleg at dei blir lagde inn på sjukehus.104 Fastlegeordninga har utfordringar som medfører at fleire pasientar opplever mindre kontinuitet. Eldre ser ut til å vere spesielt sårbare for dette, og det medfører blant anna ein auke i sjukehusinnleggingar som kunne ha vore førebygde.
Rekrutteringsutfordringane påverkar også legetenestene på sjukeheimar, i helsehus og på legevakter. Allmennlegane har ei viktig rolle i behandling, rehabilitering og oppfølging av pasientar i dei kommunale institusjonane. Dei er viktige for at dei eldre skal oppleve best mogleg funksjon og ha høve til å bu heime. Samtidig er det viktig at allmennlegane si deltaking i legevakttenesta er stabil, for å bidra til å utnytte lokale ressursar, redusere innleggingar og sørge for tryggleik for den eldre befolkninga i kommunane.
Fleire eldre pasientar med komplekse og samansette behov får behandling eller oppfølging av allmennlegetenestene, i tillegg til av andre kommunale tenester. Auka medisinsk kompleksitet krev auka kompetanse, innsats og ressursbruk overfor denne gruppa for å kunne vareta god kvalitet på tenesta og sikre meir førebygging, behandling og oppfølging i eigen heim. Samtidig trengst betre og meir systematisk samarbeid med andre tenester. Kompetansebehovet hos allmennlegane er spesielt stort i distriktskommunane, der dei same legane ofte dekker alle dei allmennmedisinske tenestene. Organiseringa av dei kommunale helse- og omsorgstenestene er fragmentert, og det er derfor også utfordringar knytte til god samhandling mellom tenestene for å sikre heilskapleg oppfølging og kontinuitet.
Det er behov for meir kunnskap om kvaliteten på og omfanget av tenestene, både med tanke på kvalitetsforbetringsarbeid, pasienttryggleik og styringsdata for dimensjonering av og prioriteringar i tenestene.
Nasjonale kvalitetsindikatorar viser at talet på legetimar per veke for bebuarane på sjukeheimar auka noko i 2021, medan andelen av bebuarane som har hatt legemiddelgjennomgang, har gått noko ned. Andelen sjukeheimsbebuarar som har blitt vurderte av lege dei siste tolv månadene, var uendra samanlikna med 2020. Helsedirektoratet peiker på at resultata antydar at sjukeheimsbebuarane i store kommunar får meir legetenester enn dei i små kommunar. Legane på sjukeheimar har i større grad blitt kommunalt tilsette, medan det har blitt færre næringsdrivande fastlegar med bistilling som tilsynslege. Samtidig har gjennomsnittsalderen på legane blitt lågare, og stillingsprosenten har auka. Tala kan indikere relativt stor gjennomtrekk og liten kontinuitet blant sjukeheimslegane.105
2.6.2 Omsorgstenester
Omsorgstenesta er den største kommunale sektoren. I 2021 var det ifølge Statistisk sentralbyrå om lag 380 000 personar som fekk omsorgstenester. Tal frå Kostra viser at kommunane sine brutto driftsutgifter til omsorgstenester i 2021 var på nær 143 milliardar kroner. Omsorgstenestene omfattar helsetenester i heimen, opphald i institusjon, personleg assistanse eller annan praktisk bistand, støttekontakt, omsorgsstønad, pårørandestøtte og avlasting og brukarstyrt personleg assistanse (BPA).
Det har over mange år skjedd ei tydeleg dreiing frå tradisjonelle institusjonstenester til heimebaserte tenester innanfor omsorgstenestene. Statistikk frå Statistisk sentralbyrå viser at nærare 70 prosent av personellet i omsorgstenesta i 1987 jobba i institusjon. Denne andelen fell til om lag 40 prosent i 2021, jf. figur 2.5.
Figur 2.5 Andel personell i institusjonstenester og heimetenester 1987–2021
Merknad: Figuren er basert på statistikk berekna med ulike metodar; dette gir brot mellom 1993 og 1994, 2002 og 2003, 2007 og 2011 og 2014 og 2015. Det ligg ikkje føre statistikk for perioden 2008–2010.
Kjelde: Statistisk sentralbyrå
Kommunane tilbyr plass i institusjon eller i ulike former for omsorgsbustader til personar med behov for eit tilrettelagt butilbod. Tal frå Kostra viser at det var om lag 41 000 institusjonsplassar og litt over 26 000 bebuarar i bustad med heildøgns bemanning i 2021. Dekningsgrada for plassar i institusjon og bustad med heildøgns bemanning (både kort- og langtidsplassar) for befolkninga over 80 år har lege stabilt rundt 27 prosent dei siste 10 åra. Talet på korttidsplassar i sjukeheimar har auka med om lag 20 prosent i perioden 2009–2015. Ein stadig større del bebuarar med langtidsplass i institusjon har eit omfattande bistandsbehov, samtidig som butida i sjukeheimar går ned.106 Helsedirektoratet peiker på at dette kan tyde på at terskelen for å få institusjonsplass er heva. Vidare blir det peikt på at veksten i korttidsplassar har gått ut over resten av tilbodet av institusjonsplassar i enkelte kommunar.
Framskrivingar frå Statistisk sentralbyrå viser at etterspurnaden etter heildøgns omsorgsplassar vil auke frå om lag 65 000 plassar i 2017 til om lag 87 000 i 2025 og 133 000 i 2060.107 Tilsvarande viser tal frå Nasjonalt senter for aldring og helse at talet på personar med demens vil bli meir enn fordobla fram mot 2040, og dette er ei gruppe der svært mange vil få behov for heildøgns omsorgstilbod.108 Frå 2019 har det vore ein nedgang i utbygginga av heildøgns omsorgsplassar i sjukeheimar og omsorgsbustader. I 2020 og 2021 var dette i stor grad knytt til den pågåande pandemien og kommunesamanslåingar, i følge ei undersøking utført av Husbanken og Agenda Kaupang.109
Mange brukarar får eit omfattande tenestetilbod i heimen. Utviklinga av tenestetilbod i omsorgssektoren må bli vurdert ut frå det samla tilbodet og behovet i både sjukeheimar, omsorgsbustader og eigen heim. Innhaldet i tenestene har over tid endra karakter ved at det blir lagt stadig større vekt på helsetenester framfor sosiale forhold og praktisk hjelp i kvardagen. Talet på mottakarar (over 67 år) av praktisk bistand har falle frå nær 100 000 personar i 2009 til 79 000 personar i 2021. Tilsvarande har det vore ein auke i talet på mottakarar av helsetenester i heimen frå 120 000 personar i 2009 til vel 150 000 i 2021.
2.6.3 Variasjon mellom kommunar
Med 356 kommunar med ulike utgangspunkt som følge av geografi, innbyggartal, demografi, areal og sentralitet vil variasjon i tenestetilbodet vere uunngåeleg og naturleg. Ikkje all variasjon er uønskt. Variasjon kan også vere positivt som der den til dømes følger av lokal innovasjon. Samtidig gir variasjon ulike utfordringar, som at kommunar med ein lågare del i yrkesaktiv alder kan ha større vanskar med å rekruttere nok folk til å jobbe innan helse og omsorg eller å sikre god stabilitet. Mange kommunar med lågt folketal varetar likevel krav til kvalitet gjennom ulike løysingar for samarbeid, innovasjon og prioriteringar eller andre løysingar.
Statistisk sentralbyrå har sett på regionale skilnader i bruken av kommunale helse- og omsorgstenester blant eldre ved å analysere data frå Kommunalt pasient- og brukarregister (KPR).110 Dei fann store skilnader i bruk av tenester, også når det blei kontrollert for helsetilstand.
Senter for omsorgsforskning har gjennomført ei kunnskapsoppsummering som viser at det er stor variasjon i kvalitet, blant anna knytt til organisering og prioritering innanfor omsorgstenestene.111 Kunnskapsoppsummeringa viser at variasjon ofte har bakgrunn i lokale forhold og medvitne prioriteringar. Likevel blir det peikt på at like situasjonar og same type behov, lidingar og tilstandar står i fare for å bli behandla ulikt, og at det dermed ikkje blir gitt likeverdige tenester. Dette gjeld særleg mangelfull behovsutgreiing, forskjellar i tildelingsgrunnlaget, mangelfull informasjon til søkarane og mangelfull varetaking av klageretten til søkarane. Variasjonar i oppfølginga av eldre og deira pårørande som fører til at dei ikkje får lik tilgang til tenester dei har behov for og krav på, er uheldig og eit brot på lova. Kunnskapsoppsummeringa viser også at kommunar med låg dekning av både helsetenester i heimen og ulike typar opphald på sjukeheimar har høgare tal på liggedagar på sjukehus for utskrivingsklare pasientar, samanlikna med andre kommunar.
Leiing og kvalitetsforbetring
Det er i dag mangel på systematisk arbeid med kvalitetsforbetring og pasienttryggleik i helse- og omsorgstenestene, også på leiarnivå. Ein viktig del av leiing er kontinuerleg arbeid med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik. Det blir ofte ikkje prioritert høgt nok frå leiinga. Det er mangel på forbetringskunnskap, tilgang til verktøy og innsikt i potensiell effekt og gevinst. Systematisk kvalitetsforbetringsarbeid blir i lita grad spurt etter av leiing, tilsette, brukarar eller pårørande. Ein svært viktig grunn til dette er mangel på tid og ressursar, men det handlar også om mangel på kompetanse, tilgang til støttefunksjonar og infrastruktur for forsking. Systematisk kunnskapsutvikling og forsking blir gjerne sett på som ein aktivitet som går føre seg på sida av ordinær verksemd.
Det er viktig med openheit om uønskte hendingar og gode data for både planlegging, gjennomføring, forsking/evaluering og ikkje minst korrigering av eigen praksis. Det inneber at heile kvalitetsforbetringssirkelen som forskrift om leiing og kvalitetsforbetring bygger på, må bli tatt i bruk. Helsetilsynet har påpeikt at helse- og omsorgstenestene er gode på å planlegge og gjennomføre tiltak, medan dei i mindre grad følger opp tiltaka med evaluering og korrigering. Riksrevisjonen peiker i undersøkinga si av tilgjengelegheit og kvalitet i eldreomsorga på at det manglar nødvendig kunnskap om kvaliteten i eldreomsorga.112 Bakgrunnen for dette er blant anna låg tilsynsaktivitet, lite forsking og få gode kvalitetsindikatorar, særleg i heimetenesta.
2.6.4 Bruk av spesialisthelsetenester
Til liks med forbruket av kommunale helse- og omsorgstenester aukar bruken av spesialisthelsetenester gradvis med høgare alder. I gjennomsnitt er ressursbehovet per pasient nesten tre gongar så høgt for ein pasient over 80 år som for pasientar i trettiåra. Dette kjem av at eldre pasientar ofte blir innlagde til døgnbehandling, og at behandlinga ofte er meir kompleks.113
Eldre utgjer majoriteten av utskrivingsklare pasientar på sjukehus, og gjennomsnittsalderen for ein utskrivingsklar pasient i 2018 var 78 år.114 Analysane til Folkehelseinstituttet viser at kvart sjette sjukehusopphald for eldre pasientar resulterer i reinnleggingar.
2.6.5 Samhandling
Med fleire eldre og fleire med langvarige helseproblem og samansette behov aukar krava til godt tverrfagleg samarbeid for å sikre gode pasientforløp og gode overgangar internt i og mellom tenestene. Tilbakemeldinga frå brukarar, pasientar og pårørande er at helse- og omsorgstenestene blir opplevde som fragmenterte og lite koordinerte. Eit nyleg avslutta forskingsprosjekt ved Oslomet, Crosscare – Old, underbygger dette gjennom undersøkingar blant brukarar, pårørande og helsepersonell. Tilbakemeldingar frå pårørande i den nasjonale pårørandeundersøkinga støttar opp under dette.115
Ei sentral utfordring i samhandlinga mellom den kommunale helse- og omsorgstenesta og spesialisthelsetenesta er knytt til inn- og utskrivingsprosessen. Kunnskapsoppsummeringa til Senter for omsorgsforskning om pasientforløp for eldre med kronisk sjukdom samanfattar utfordringane ved overgangar slik:116
Det er svikt i informasjonsflyten mellom sjukehus og kommune.
Forskjellar i tilnærming og perspektiv fører til ulik forståing av omgrepet utskrivingsklar.
Mange pasientar er ikkje ferdigbehandla, noko som fører til fleire reinnleggingar.
Det er for liten kompetanse i kommunen til å ta imot pasientane.
Fleire av desse utfordringane kjem også fram i ein studie av samhandling mellom kommunar og sjukehus.117 Her blir det blant anna vist til behovet for å styrke den medisinske kompetansen i kommunane og for å styrke samarbeidet mellom fastlegen og resten av helse- og omsorgstenesta og mellom spesialisthelsetenesta og den kommunale helse- og omsorgstenesta.
Helsepersonellkommisjonen og sjukehusutvalet peiker i utgreiingane sine på at det er gjennomført ei rekke tiltak for å betre samhandlinga mellom kommunar og spesialisthelsetenesta, men at det framleis er store samhandlingsutfordringar.118 Dei peiker mellom anna på at det er behov for meir saumlause pasientforløp og betre koordinerte tenester.
2.6.6 Digitalisering og velferdsteknologi
Digitale løysingar og betre digital samhandling skal bidra til at innbyggarane får gode, samanhengande og tilgjengelege tenester. Løysingane skal støtte opp under ei heilskapleg samhandling mellom helsepersonell og styrke moglegheitene pasientar og innbyggarar har til å ta aktivt del i eige behandlingsopplegg. For å kunne gi best mogleg helsehjelp og legge til rette for at fleire kan bu heime lenger er det ein føresetnad at helsepersonell har tilgang til relevante og nødvendige helseopplysningar. Slik er det ikkje alltid i dag. Helsepersonell bruker verdifull tid på å leite etter rett informasjon om legemiddelbruk eller sjukdomshistorie, og helsepersonell må ofte ta val baserte på ufullstendig informasjon. Rett informasjon og oversikt over relevante opplysningar er viktig for å gi god behandling.
Helse- og omsorgssektoren består av mange ulike aktørar, alt frå omsorgstenesta og fastlegen til sjukehus, kommunale og statlege styresmakter og fag- og interesseorganisasjonar. Samtidig tilbyr kommunane tenester innanfor ei rekke område og har derfor også behov for å samhandle internt og på tvers av sektorar. Digitalisering er eit viktig verkemiddel for å understøtte auka samhandling. Aktørbiletet i helse- og omsorgssektoren er komplekst og består av sjølvstendige aktørar og verksemder som skaffar og tar avgjerder om eigne IKT-system. Dette har skapt eit fragmentert IKT-landskap, der det er krevjande å få til ei effektiv informasjonsutveksling på tvers av system og verksemder. Kommunane har behov for betre journalsystem. Ein kommune har ofte fleire ulike journalsystem, og systema støttar ikkje i tilstrekkeleg grad opp under ei utvikling av tenester der informasjonen følger pasientane gjennom forløpet. Systema snakkar for dårleg med kvarandre og har ikkje tilstrekkeleg støtte til utføring av helsehjelp. Helsepersonell er prisgitt ulike IKT-verktøy og system for å yte forsvarleg helsehjelp. Godt brukargrensesnitt og at systemet er tilpassa arbeidsflyten i verksemda er viktig. Manglande integrasjonar mellom system og dårleg brukargreinsnitt medfører auka belasting på helsepersonell, og gjer at det er tidkrevande å bruke. Det tek ofte tid å leite fram informasjon frå mange ulike kjelder. I helsepersonellundersøkinga om e-helse for 2022 svarer 57 prosent av helsepersonellet at dei opplever at heilheten av digital stønad bidrar til ein enklare arbeidskvardag. Helsepersonell som er tilfreds med pasientjournalsystemet sitt er 52 prosent i 2022.
Med velferdsteknologi siktar ein hovudsakleg til tryggleiks- og meistringsteknologi. Gjennom Nasjonalt velferdsteknologiprogram (NVP) har fleire av kommunane i landet tatt i bruk ulike former for velferdsteknologiske løysingar i perioden 2013–2021, som til dømes lokaliseringsteknologi (GPS), elektronisk medisineringsstøtte, elektronisk dørlås, ulike former for digitalt tilsyn og digitale tryggleiksalarmar.119 Samtidig er voluma førebels små, og det er fleire mindre og mellomstore kommunar som ikkje har implementert tryggleiks- og meistringsteknologi. Erfaringa frå satsinga på tryggleiks- og meistringsteknologiar i omsorgstenestene er at velferdsteknologi føreset endring av kultur, arbeidsprosessar og nye samarbeidsformer i tenestene. Denne delen av tenesteinnovasjonsarbeidet er framleis umoden i mange kommunar.
Med digital heimeoppfølging siktar ein til at pasienten kan bli følgd opp i heimen ved at målingar frå medisinsk utstyr blir sende digitalt til den kommunale helse- og omsorgstenesta og/eller spesialisthelsetenesta. Digital heimeoppfølging blei prøvd ut gjennom dei ordinære kommunale helse- og omsorgstenestene i tillegg til i primærhelseteam i perioden 2018–2021.120 Evalueringa av utprøvinga frå 2022 viser at pasientane opplever auka tryggleik, auka kunnskap om og kontroll over eiga helse, og dei er meir fornøgde med oppfølginga frå kommunane. Vidare viser evalueringa at digital heimeoppfølging har ein positiv effekt på helsa og livskvaliteten til pasientane. Når det gjeld forbruket av helsetenester, viser evalueringa ein nedgang i talet på personar som fekk helsetenester i heimen, også blant dei som hadde det ved oppstarten. Det kan ikkje påvisast nokon klar effekt på forbruket av spesialisthelsetenester. Den samla vurderinga er at digital heimeoppfølging er ei teneste med potensial til å bidra til å imøtekomme fleire av utfordringane som helse- og omsorgstenesta står overfor i åra som kjem.
Auka bruk av helse- og velferdsteknologi er ein viktig del av løysinga på utfordringane i framtida, men innføringa går mange stader for sakte. Det er framleis ei rekke barrierar knytte til innføring av velferdsteknologi – organisatoriske, kulturelle og tekniske barrierar, i tillegg til kompetanse – som må fjernast. Helsepersonellkommisjonen viser til at ny teknologi og digitale løysingar har eit stort potensial for å forbetre helse- og omsorgstenesta.
I tillegg til god planlegging er kommunane avhengige av å gjennomføre innovative prosessar for å kunne handtere framtidige utfordringar som følger av den aukande andelen eldre. Mykje av innovasjonsarbeidet på dei kommunale kjerneområda er relatert til digitalisering for å legge til rette for betre tilbod til brukarane, samtidig som ein gjennom digitalisering ønsker å hente ut effektiviseringsgevinstar. Tidlegare undersøkingar viser at arbeidet med digitalisering er krevjande å handtere for små kommunar.121 Det har samanheng med at desse kommunane manglar kapasitet og kompetanse til å gjennomføre sike prosessar. Innan helse- og omsorgstenester har små distriktskommunar jamt over komme mykje kortare når det gjeld å ta i bruk velferdsteknologi.
2.6.7 Hjelpemiddel
Ulike typar hjelpemiddel er eit viktig tiltak for at eldre skal kunne bli buande trygt heime. Dersom funksjonsevna i dagleglivet er vesentleg og varig nedsett på grunn av sjukdom, skade eller lyte, kan det bli gitt stønad til tiltak som er nødvendige og formålstenlege for å betre funksjonsevna i dagleglivet, eller legg til rette for betre oppfølging i heimen.122
Det er venta at ei stadig aldrande befolkning vil føre med seg ein kraftig auke i behovet for hjelpemiddel. Slik analysane frå Folkehelseinstituttet viser, ser det ut til at ein får aldringsrelaterte funksjonsnedsettingar seinare i livet enn før.123 Stadig fleire friske leveår vil gi auka behov for hjelpemiddel og tilpassingar for dei som har lette aldersrelaterte plager, som til dømes nedsett balanse, syn og høyrsel. Berekningar viser at rundt 90 prosent av dei som døyr av alderdom, har hatt eitt eller fleire hjelpemiddel frå Nav Hjelpemiddel og tilrettelegging.124 Den demografiske utviklinga, i tillegg til at stadig fleire eldre vil bu heime i framtida, vil medføre ein sterk vekst i talet på hjelpemiddelbrukarar og med det ein sterk utgiftsvekst på hjelpemiddelområdet. Finansieringa av ordninga kan dermed bli ei utfordring i framtida.
Ansvaret for hjelpemiddelforvaltninga er i dag delt mellom kommunane og staten. Kommunen tener som førstelinje og greier ut behov og deler ut hjelpemiddel til kvar enkelt brukar. Det er hjelpemiddelsentralane, som ligg under Arbeids- og velferdsetaten, som forvaltar hjelpemiddel etter folketrygdlova. Folketrygda kan gi stønad til hjelpemiddel knytte til varig nedsett funksjonsevne, som til dømes høyreapparat, ortopediske hjelpemiddel, førarhund, motorkøyretøy eller anna transportmiddel og så vidare. Ved mellombels behov for hjelpemiddel som følge av behandling eller skade er det kommunen som låner ut hjelpemiddel.
Hjelpemiddel som er formidla og lånte ut av folketrygda, har som formål å avhjelpe funksjonstap og gjere den enkelte meir sjølvhjelpt i dagleglivet sitt. Hjelpemiddelsentralen er også eit kompetansesenter om ulike funksjonsnedsettingar og korleis hjelpemiddel og teknologi kan avhjelpe desse funksjonstapa.125 Hjelpemiddelsentralane samarbeider med kommunane, der ergoterapeutar har ei viktig rolle knytt til bufunksjon, folkehelse og aldring. Ergoterapeutar har viktig kompetanse om tilrettelegging av det daglege miljøet og aktivisering av eldre, noko som kan bidra til å utsette behovet for kommunale omsorgs- og institusjonsplassar. Brukarane av hjelpemiddelsentralen sine tenester er generelt sett fornøgde, men det kan vere utfordringar knytte til oppfølging og samhandling med andre sektorar.
Folketrygda gir ikkje stønad til utstyr eller hjelpemiddel som er å rekne som høgfrekvente og vanlege å skaffe seg i befolkninga elles. Eksempelvis blir det ikkje gitt stønad til garasjeportopnar, smarttelefon, automatgir i bil eller liknande. Kva som er å rekne som vanlege hjelpemiddel, er i stadig utvikling. Den demografiske utviklinga vil dermed kunne ha betydning for kva slags hjelpemiddel som vil bli dekte av staten gjennom folketrygda i framtida.
2.6.8 Klima og helse
Verdshelseorganisasjonen slår fast at klimaendringane er den største helsetrusselen vi står framfor.126 Befolkninga i Noreg har generelt god helse, og helsemessig står vi relativt godt rusta mot verknader av klimaendringar. Likevel vil meir nedbør, hetebølger og tørkeperiodar få noko å seie for helsa vår. Klimaendringar kan påverke den fysiske og psykiske helsa i befolkninga på fleire måtar; frå luftvegs- og hjarte- og karsjukdom, allergi, skadar og død knytt til ekstreme vêrhendingar, til endringar i utbreiing og geografisk fordeling av smittsame sjukdommar og antimikrobiell resistens. Dei med låg sosioøkonomisk bakgrunn er blant dei mest sårbare, saman med blant anna personar med funksjonsnedsetting, som ofte opplever at eksisterande barrierar blir forsterka i samband med naturkatastrofar eller andre kriser.
Mange kommunar har allereie opplevd konsekvensar av klimaendringane i form av hyppigare flaum og jordras, i tillegg til skogbrannar, og fleire kommunar vil måtte ta omsyn til desse konsekvensane. Dette er konsekvensar som i seg sjølve kan vere ein fare for liv og helse, og som i tillegg kan avgrense moglegheitene til å levere dei helse- og omsorgstenestene kommunane har ansvaret for. I kommunesektoren føregår det eit omfattande arbeid for å kutte i utslepp og tilpasse seg eit klima i endring. Klimaarbeidet i kommunane skjer på tvers av sektorar og fagområde.
2.7 Berekraft og behov for nye løysingar
Sjølv om utfordringane som følger av den demografiske utviklinga, er store, er det også ei rekke trendar og utviklingstrekk som peiker i positiv retning. Moglegheitene for å finne berekraftige løysingar finst ikkje innanfor helse- og omsorgstenestene aleine. På same måte som for klimaendringar må samfunnet møte dei demografiske endringane gjennom heilskaplege løysingar som strekker seg på tvers av sektorar og fagområde.
Hovudmålet med Bu trygt heime-reforma er å gjere det trygt å bu lengre heime og sikre berekraft gjennom betre planlegging, styrkt førebygging og meir målretta tenester som fremmer meistring. Levande og aldersvennlege lokalsamfunn, tilgjengelege nærmiljø og tilpassa bustader må bli sett i samanheng med helse- og omsorgstenester som gir tryggleik og ein verdig alderdom for eldre og pårørande. Tenestene skal vere prega av at dei som arbeider nærast dei eldre, får meir ansvar og tillit. Bu trygt heime-reforma er derfor bygd opp rundt innsatsområda
levande lokalsamfunn
bustadtilpassing og -planlegging
kompetente og myndiggjorde medarbeidarar
tryggleik for brukarar og støtte til pårørande
Utfordringane og utviklingstrekka som er beskrivne i kapittel 2, er ikkje nye og har vore tematiserte i ei rekke meldingar og satsingar sidan handlingsplanen for eldreomsorga på 1990-talet. Kommunane har sidan den gong i aukande grad satsa på å yte tenester i heimen, prøvd ut nye arbeidsmetodar og tatt i bruk velferdsteknologi. Det går føre seg mykje godt arbeid som bidrar til omstilling og endring for meir berekraftige velferdstenester i kommunane. Det er ei aukande forståing for behovet for betre samordning på tvers av sektorar, både lokalt, regionalt og nasjonalt. Regjeringa vil gjennom reforma bygge vidare på desse erfaringane og støtte opp under ei utvikling som bygger ned silotenking, og som bidrar til heilskap og berekraft på tvers av sektorar.
2.8 Gjennomføring av reforma
For å nå målet om at eldre skal kunne bu i eigen bustad lengst mogleg dersom dei kan og vil, legg Bu trygt heime-reforma til grunn at staten i større grad enn i dag skal samle innsats og verkemiddel på tvers av samfunnssektorane og departementa. Dette vil ha noko å seie for korleis reforma blir følgd opp på tvers, også regionalt og lokalt.
Vi veit at grunnlaget for god helse først og fremst blir lagt utanfor helse- og omsorgssektoren, og at god areal- og samfunnsplanlegging er ein føresetnad både for å legge til rette for folkehelse og eit helsefremmande samfunn og for å utvikle og gi eit godt bu- og tenestetilbod. Gjennom god samfunnsplanlegging og lokalsamfunnsutvikling og godt samspel med dei eldre sjølve, pårørande, næringsliv og frivillige, og ved auka bruk av nye og innovative løysingar blir det skapt moglegheiter for friskare aldring og lagt til rette for at stadig knappare helsepersonellressursar blir dedikerte til dei oppgåvene som krev fagkompetanse.
For å få til dette vil regjeringa etablere eit tydelegare tverrdepartementalt samarbeid. Generelt ligg det eit stort potensial i betre samordning av nasjonale og regionale aktørar, både dei som bidrar inn i nasjonalt utviklingsarbeid, og dei som bidrar i spreiing og implementering av nasjonale satsingar og initiativ. Det kan gi større kraft i gjennomføringa av nasjonal politikk. Det kan også gi kommunane betre føresetnader for å forstå korleis statlege føringar heng saman, og kan brukast når kommunen skal sette statlege føringar om i lokalt utviklingsarbeid.
2.8.1 Ein heilskapleg gjennomføringsplan
I midtvegsevalueringa av Leve hele livet-reforma blir det vurdert som ei utfordring at reforma overordna blir oppfatta som ei sektorreform (for helse- og omsorgssektoren), snarare enn ei tverrsektoriell samfunnsreform.127 Ut frå erfaringa til Helsedirektoratet er det grunn til å tru at dess meir innsatsen er driven av helse- og omsorgssektoren, dess mindre vil andre sektorar og aktørar involvere seg eller bli involverte. Både det å forankre samfunns- og berekraftsperspektivet og å arbeide i tråd med det er modningsprosessar som tar tid. Det må jobbast kontinuerleg med forankring, planlegging, iverksetting og evaluering/justering. Vi må bidra til ei samfunnsutvikling som gjer at eldre tar større ansvar for eigen alderdom, ønsker å bidra, får fleire gode leveår, beheld god helse lengre og opplever eigenmeistring og god livskvalitet. Vidare må det tverrsektorielle samarbeidet bli gjort tydeleg, slik at det ikkje blir opplevd som at det berre er «helselinja» som driv arbeidet, frå departementsnivå og nedover.
I arbeidet med meldinga har vi gjennomført ei rekke nasjonale og regionale innspelsmøte. Manglande tverrsektoriell tenking i statlege satsingar har vore ein gjengangar i desse møta, og det understrekar behovet for å ha eit tydeleg grep om dette.
Regjeringa har følgt opp resultata frå midtvegsevalueringa og innspelsmøta og sørgt for at Bu trygt heime-reforma allereie frå starten blei forma som eit tverrdepartementalt arbeid. Det er spegla i innsatsområda i planen.
Skal ein få den ønskte effekten av tiltaka og verkemidla i meldinga, føreset det oppfølging og gjennomføring på tvers av sektorar. Tiltaka som blir utvikla innanfor kvart innsatsområde, skal derfor bli følgt opp gjennom ein samordna og heilskapleg oppfølgingsplan for heile reformperioden 2024–2028.
2.8.2 Støtte til utvikling
På tilsvarande måte som med det interdepartementale samarbeidet vil regjeringa vurdere ein eigna samarbeidsstruktur mellom dei underliggande etatane til departementa det gjeld, og trekke regionale statsorgan inn i arbeidet. Helsedirektoratet skal få det overordna koordineringsansvaret for reforma.
Det er behov for meir samordning av tiltak og verkemiddel på tvers av sektorar. Målet med ein samla oppfølgingsplan for reforma er derfor å styrke det tverrsektorielle samarbeidet om konsekvensane av ei aldrande befolkning, på statleg, regionalt og kommunalt nivå.
For å finne gode løysingar som bidrar til at fleire eldre skal kunne bu trygt heime, er det heilt avgjerande å involvere og samarbeide med kommunesektoren. Det er lang tradisjon for og gode erfaringar med samarbeid mellom regjeringa og KS om ulike satsingar. Regjeringa vil i dialog med KS vurdere å inngå ein ny samarbeidsavtale frå 2024 om oppfølginga av Bu trygt heime-reforma.
Regjeringa vil følge opp Bu trygt heime-reforma gjennom ein samla plan på tvers av sektorar. I første omgang gjeld planen i perioden 2024–2028. Planen vil bli følgd opp ved at regjeringa
vurderer felles mål, føringar eller andre styringssignal til underliggande etatar og regionale statsorgan der dette er relevant
tar sikte på å inngå ein avtale mellom KS og departementa som er involverte, om oppfølging av reforma
etablerer ein struktur for oppfølging mellom departementa, som sikrar samordna oppfølging
Fotnotar
SSB (2022).
OECD (2021).
Arbeids- og velferdsdirektoratet (2021).
Lundgren et al. (2020).
SSB (2020).
NOU 2020: 15.
Folkehelseinstituttet (2022a).
Folkehelseinstituttet (2022a).
Ibuande kapasitet er eit mål på dei samla fysiske og mentale reservane til kroppen, som t.d. gripestyrke, høyrsel og kognisjon.
Moe et al. (2012); Kinge et al. (2015).
Beard et al. (2015); World Health Organization (2015).
Utne (2019).
Mørk (2006).
Rogne og Syse (2017).
Syse et al. (2021).
Fast et al. (2021); Martinsen et al. (2022).
Ong et al. (2015).
NOU 2023: 5.
Valorta et al. (2016).
Krane (2021).
Andersen og Gjernes (2021).
Dzamarija (2022).
Dzamarija (2022).
Helsedirektoratet (2021d).
Lescher-Nuland og Gautun (2010).
Støren et al. (2020); Pettersen og Engvik (2022).
Fredriksen-Goldsen et al. (2013).
Helsedirektoratet (2017).
Riksrevisjonen (2018b).
Helsedirektoratet (2021a).
Gjøra et al. (2020).
Ramm (2012).
Kristiansen og Langballe (2021).
Reneflot et al. (2018).
Andreas et al. (2017); Slagsvold og Hansen (2017); Volkert et al. (2013).
Skurtveit et al. (2022).
Folkehelseinstituttet (2022a).
Tal frå Helsedirektoratet – Nasjonale kvalitetsindikatorar.
Olsvik (2010); Grøvdal (2013).
Botngård et al. (2020a); Botngård et al. (2020b).
Sandmoe et al. (2017).
Øverland et al. (2018).
Hektoen (2014).
Tal frå Helsedirektoratet – Nasjonale kvalitetsindikatorar.
Hjemås, Holmøy og Haugstveit (2019).
Opinion AS (2021).
Departementene (2020).
Blix et al. (2021).
Departementene (2020).
Opinion AS (2022).
Pårørendealliansen (2017).
Tønnesen og Kassah (2017).
Vossius et al. 2015.
Berge et al. (2014).
Comte Bureau (2022).
https://www.decadeofhealthyageing.org/about/about-us/what-is-the-decade
Solem (2022).
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (2020).
Høyland et al. (2018).
Høyland et al. (2018).
Schiro (2022).
Helsedirektoratet (2021c).
Fladmoe og Folkestad (2017).
Hansen og Slagsvold (2020).
Folkestad et al. (2015).
Flademoe og Arnesen (2022).
Vista Analyse (2022).
Personskadedata 2022.
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (2020).
Bardal et al. (2021).
Ohm et al. (2019).
Prognosesenteret (2021).
Dzamarija (2022).
Sørvoll et al. (2018).
SSB (2017).
Choi (2004); Moe et al. (2021); Nielsen og Pedersen (2017).
SSB statistikkbanken – Boliger.
Høydahl (2017).
Samfunnsøkonomisk analyse AS (2020).
Ipsos (2018).
Sørvoll et al. (2016).
Sørvoll et al. (2020).
NOU 2020: 15.
Bjerkmann, Holden og Kristiansen (2019).
Vinsand og Eidset (2016).
Helgesen og Herlofsen (2017).
Sesseng, Storesund og Steen-Hansen (2017).
Røde kors (2021).
NOU 2023: 4.
NOU 2023: 4.
Helsedirektoratet (2021b).
Bø og Revold (2019).
Grut et al. (2021).
NOU 2023: 4.
Holte et al. (2019).
Helsedirektoratet (2021b).
Rambøll og Menon (2022).
NOU 2023: 4.
Flottorp et al. (2020).
Innspelet frå HelseOmsorg21-rådet til Nasjonal helse- og samhandlingsplan.
Helsedirektoratet (2021a).
Sandvik et al. (2022).
Melby et al. (2019).
Helsedirektoratet (2016); Helsedirektoratet (2017).
Holmøy, Hjemås og Haugstveit (2020).
Gjøra et al. (2020).
Agenda Kaupang (2021).
Jia et al. (2022).
Førland og Rostad (2019).
Riksrevisjonen (2018b).
Helsedirektoratet (2018).
Helsedirektoratet (2019b).
Danielsen et al. (2017).
Rohde et al. (2020).
NOU 2023: 4; NOU 2023: 8.
Helsedirektoratet (2021e).
Helsedirektoratet (2022c).
Brandtzæg et al. (2020).
Arbeids- og inkluderingsdepartementet (2023).
Folkehelseinstituttet (2022a).
Arbeids- og velferdsdirektoratet (2021).
Helsedirektoratet (2012).
IPCC (2014).
Zeiner et al. (2021).