Del 2
Oppsummering

8 Departementets oppsummering

Denne meldingen er den fjerde i rekken av årlige meldinger til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet. En helsetjeneste av god kvalitet handler om at tjenestene som tilbys er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt.

I likhet med de tidligere meldingene oppsummerer denne meldingen status for kvalitet og pasientsikkerhet i den samlede helse- og omsorgstjenesten, slik det kommer til uttrykk i årsmeldinger og rapporter fra Pasient- og brukerombudene, Statens helsetilsyn, Norsk pasientskadeerstatning, Helsedirektoratets meldeordning samt nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorer. Kildene som brukes i meldingen gir ikke et representativt bilde av kvaliteten på tjenesten, men gir innsikt i risikoområder som kildene har avdekket og som fordrer oppmerksomhet og oppfølging. Meldingen inneholder ikke nye tiltak, men omtaler regjeringens politikk og gjennomførte og igangsatte tiltak for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet.

Denne meldingen identifiserer følgende overordnede utfordringer som fordrer innsats på alle nivå: Dokumentasjon, informasjonsflyt og kommunikasjon, trygge overganger innad og mellom tjenestenivå samt etterlevelse av prosedyrer, retningslinjer og regelverk. Videre avdekker meldingen hvor viktig det er å bruke kunnskap om kvalitet og pasientsikkerhet i planlegging, iverksetting, evaluering og korrigering av virksomhetens kjernevirksomhet for å sikre pasienter og brukere en likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet.

I denne delen av meldingen gis en kort oppsummering av del I, samt omtale av sentrale gjennomførte og pågående tiltak for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet. Basert på del I og innstillingen til helse- og omsorgskomiteen i forbindelse med behandlingen av den forrige meldingen, fremkommer det et særlig behov for å omtale den kommunale helse- og omsorgstjenesten og psykisk helsevern. Dette er fagområder som inkluderer sårbare grupper, og hvor det er særlig viktig å håndtere de overordnede utfordringene nevnt ovenfor. I denne delen vil departementet derfor peke på utvalgte tiltak for å fremme pasientens helsetjeneste, med vekt på kommunal helse- og omsorgstjeneste, psykisk helsevern samt forebygging av legemiddelfeil og infeksjoner som fortsatt er en stor pasientsikkerhetsutfordring.

Til slutt i meldingen fremheves betydningen av bedre ledelse, system og kultur for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet og relevante gjennomførte og pågående tiltak for å fremme dette.

8.1 Hovedtrekk fra de ulike kildene

I de årlige rapportene fra Pasient- og brukerombudene, Helsetilsynet, Norsk pasientskadeerstatning og Helsedirektoratets meldeordning finnes informasjon om fagområder og risikofaktorer som krever særlig oppmerksomhet for ledere på ulike nivå. Dette er kilder til læring og forbedring for å forebygge uønskede hendelser.

Norsk pasientskadeerstatning og Helsedirektoratets meldeordning har et betydelig datamateriale som i enda større grad kan brukes som grunnlag for analyse, forbedringsarbeid og forskning. Den aggregerte statistikken endrer seg ikke så mye fra år til år, men peker på områder hvor det er behov for mer analyser og kunnskap. NPE viser i sin årsrapport til flere systematiske gjennomganger og studier av medholds- og avslagssaker for å identifisere risikoområder og områder for forbedringer.

Meldeordningen mottok i 2016 i overkant av 10 000 meldinger om hendelser som hadde eller kunne ført til betydelig skade på pasient. Det største risikoområdet i meldeordningens materiale er relatert til svikt i kliniske prosesser og prosedyrer. I hovedsak dreier dette seg om at retningslinjer og prosedyrer ikke er fulgt. Feil knyttet til legemidler er fortsatt en betydelig utfordring, samt overflytting og/eller overføring av pasientansvar internt i sykehuset, feil ved kurveføring og at relevant og nødvendig dokumentasjon manglet eller var ufullstendig.

Tilsynsmeldingen fra Statens helsetilsyn og årsrapporten fra undersøkelsesenheten peker på risikoforhold som tjenesten kan bruke som utgangspunkt for læring og forbedring. I det landsomfattende tilsynet i 2016 med kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming, ble det avdekket lovbrudd i 45 av 57 kommuner. Helsetilsynet erfarer at den kanskje største utfordringen synes å være at kommunen/kommunens ledelse ikke har tilstrekkelig forståelse for disse brukernes situasjon og omfattende behov og ikke etterspør og kontrollerer om tjenestene drives forsvarlig og med ønsket kvalitet.

Statens helsetilsyns erfaring fra varselordningen er at det i de fleste sakene svikter i virksomhetenes ansvar for å identifisere risiko i forbindelse med planlegging og tilrettelegging av helsehjelp. Videre avdekkes det svikt i virksomhetenes oppfølging av alvorlige hendelser, både informasjon til og oppfølging av pasienter og pårørende samt hvordan hendelsen brukes i det lovpålagte systematiske arbeidet for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Omlag 30 prosent av henvendelsene til pasient- og brukerombudene er knyttet til rettigheter, som oftest mistanke om brudd på pasient- og brukerrettighetene. Ombudene mener det er behov for økt kunnskap om rettigheter både hos pasienter, innbyggere og tjenesteytere. Videre mener de det er behov for styrking av tilsynsordningen og evaluering av fastlegeordningen. I felles årsmelding fremkommer det at ombudene i nesten alle henvendelser finner elementer av mangelfull eller dårlig informasjon og kommunikasjon, og at samspillet rundt de utskrivningsklare pasientene fortsatt er en utfordring over hele landet.

De nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorene er viktige å trekke fram fordi de gir et mer nyansert bilde av status på kvalitet i norsk helse- og omsorgstjeneste. Samtidig vil det også her være et selektert bilde av status på kvalitet som presenteres.

Sett i internasjonal sammenheng bekrefter de årlige OECD-rapportene «Health at a Glance» at Norge er i OECD- og europatoppen både når det gjelder helsetilstand og resultater for helsetjenesten. Rapporten fra 2016 er basert på resultater fra 36 europeiske land, og Norge er blant den beste tredel på 13 av 18 indikatorer.

I Commonwealth Fund-undersøkelsen fra 2016 fremkommer det at Norge kommer dårligere ut enn de andre landene på erfaringer med sin fastlege på følgende områder: kommunikasjon, brukermedvirkning, konsultasjonstid, tilgjengelighet til fastlege, legespesialist, koordinering mellom tjenester og utskrivningsprosessen fra sykehus. Samtidig viser undersøkelsen at enkelte aspekter er blitt bedre, som informasjon om legemidler og skriftlig informasjon ved utskrivning fra sykehus.

Helsedirektoratet publiserte resultater for 159 nasjonale kvalitetsindikatorer i 2016, mot 97 i 2015. Oversikt over kvalitetsindikatorer innenfor kvalitetsdimensjonene viser positiv eller stabil utvikling i resultater fra 2015 til 2016.

Resultatene innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten viser betydelig variasjon mellom kommuner og understreker betydningen av å holde et høyt trykk på arbeidet for å sikre kvalitet i tjenestene på de ulike risikoområdene.

Resultatene for tannhelse hos barn og unge viser også store geografiske forskjeller.

Nasjonale kvalitetsindikatorer for diabetes hos barn og unge som ble introdusert i 2016 viser at diabetesbehandlingen i Norge har hatt en positiv utvikling fra 2010 til 2016. På den annen side er ikke målene for indikatorene nådd, og det er variasjoner mellom de regionale helseforetakene.

Helsetjenesten er nå halvveis i perioden for Nasjonal strategi mot Antibiotikaresistens 2015 – 2020, med konkrete målsettinger om redusert antibiotikabruk. Resultater for fem kvalitetsindikatorer på dette området viser en positiv utvikling fra 2012 til 2016. Framgangen er så langt størst hva gjelder total bruk av antibiotika i befolkningen, mens reduksjonen i bruken av fem utvalgte, bredspektrede antibiotika så langt er mindre enn ønskelig. Ikke alle sykehus hadde i 2016 implementert kravet om å ha et antibiotikastyringsprogram. Departementet forventer derfor videre nedgang i bruken av bredspektrede antibiotika på sykehusene i 2017.

Infeksjonsindikatorene tyder på at det er en relativt lav og på noen områder svak fallende forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner ved norske sykehus.

Når det gjelder andelen tvangsinnleggelser i psykisk helsevern for voksne, har det på landsbasis vært en forsiktig nedgang fra 2015 til 2016 og noe variasjon mellom regionene. For tvangsmiddelbruk var det for samme periode en liten oppgang, men et mindre komplett datagrunnlag gjør det vanskelig å sammenligne. Det arbeides med å bedre datakvaliteten.

8.2 Pasientens helsetjeneste

Pasientens helsetjeneste handler om at pasienten er en likeverdig samarbeidspartner og at tjenestene i større grad organiserer seg og virker ut fra pasienter og brukeres behov. Stadig flere mennesker lever hele eller store deler av livet med sykdom eller helseutfordringer. Denne erkjennelsen krever en forandring i måten helsetjenesten møter pasientene på. Dette er selve kjernen i pasientens helsetjeneste. Det er her pasientens helsetjeneste skiller seg fra begrepet «pasienten i sentrum» som i større grad forutsetter at pasienten er i sentrum for andres oppmerksomhet. Med en visjon om pasientens helsetjeneste må samvalg etterstrebes, og pasienten skal være en aktiv og likeverdig deltaker. Ikke alle pasienter kan bli friske, selv med god behandling. Det å bidra til at pasienter mestrer sine helseutfordringer bedre og får økt livskvalitet, er derfor også viktig. «Å mestre egen sykdom er en medisin som brukes for lite», er ett av rådene fra pasienter og brukere. Involvering, god kommunikasjon med helsepersonellet og dialog om risikovurderinger og pasientens preferanser og behov er viktig i helsepersonellets møte med pasientene. Helsefremmende sykehus, opplæring i mestringsstrategier, etablering av pasient- og brukergrupper, pårørendeinvolvering og likemannsarbeid kan bidra til større mestring og bedre livskvalitet.

Å få til pasientens helsetjeneste fordrer imidlertid kunnskap om rettigheter og at informasjon og dialog om ulike behandlingsmetoder og informasjon om utprøvende behandling når ut til dem som trenger det. Pasient- og brukerombudene erfarer at både pasienter, innbyggere og tjenesteytere har for lite kunnskap om pasient- og brukerrettigheter og klagemuligheter. Helse- og omsorgstjenesten har særskilte utfordringer i møte med pasienter og brukere med annen språkbakgrunn og kulturell bakgrunn. Det enkelte helsepersonell og virksomhet har et ansvar for å påse at informasjonen er forstått og å bruke kvalifisert tolk når dette er nødvendig. I møte med samiske pasienter og pårørende har helse- og omsorgstjenesten et særlig ansvar for å tilpasse tjenestene.

Pasientens digitale helsetjeneste

Digitalisering og ny teknologi gjør det i mange tilfeller lettere for pasienter og brukere å involvere seg i egen helse. Det er kommet et økende antall digitale virkemidler og beslutningsstøtteverktøy for å fremme samvalg og mestring. Velferdsteknologi bidrar til tryggere og bedre tjenester og for å skape «pasientens digitale helsetjeneste» utvikles flere løsninger som gir pasienter og brukere en enklere hverdag. For eksempel har innbyggerne i Helse Vest RHF og Helse Nord RHF nå fått tilgang til egen sykehusjournal. I Helse Vest RHF kan innbyggerne blant annet se og endre sine egne sykehusavtaler.

Det er lansert en ny elektronisk løsning for refusjon av pasientreiser som gjør at pasientene slipper å sende søknad og kvitteringer i posten og som bidrar til at pasientene kan få raskere svar og utbetaling. Det er startet utprøving av e-konsultasjon med fastlegene, samt at pasienter kan ta elektronisk kontakt med legen for fornyelse av resepter og bestilling av timer. Det gir bedre utnyttelse av både pasientens og legens tid.

Helsenorge.no – den offentlige helseportalen – inneholder brukervennlig informasjon om helse, livsstil, pasient- og brukerrettigheter, sykdom, helsehjelp og behandling. I tillegg inneholder portalen selvbetjeningsløsninger. Pasienter og brukere kan logge seg inn og få tilgang til tjenester for å kunne følge opp egen helse, herunder se hvilken helseinformasjon som er registrert om den enkelte, se og redigere egen kjernejournal, bytte fastlege, få oversikt over egne resepter og sjekke hvilke vaksiner som er tatt. Selvbetjeningstjenesten utvikles stadig.

Direktoratet for e-helse har sammen med Helsedirektoratet fått i oppdrag å gjennomgå den generelle informasjonen om kliniske studier på www.kliniskestudier.helsenorge.no og forbedre denne. I tillegg skal de sørge for at nettsiden blir lettere å finne fram til for pasienter og helsepersonell. Direktoratet for e-helse har også fått i oppdrag å legge til rette for bedre tilrettelagt informasjon på helsenorge.no om pasientrettigheter og hvordan gå fram dersom du har opplevd uønskede hendelser. Helsedirektoratet har iverksatt en prosess for å vurdere ytterligere tiltak for å nå ut til innbyggere og tjenesten med kunnskap om pasient- og brukerrettighetene.

Fastlegeordningen

Ved Stortingets behandling av den forrige stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet, uttalte en samlet helse- og omsorgskomité at de støttet uttalelsen fra pasient- og brukerombudene om at fastlegeordningen må evalueres.

Under trontaledebatten 11. oktober 2017 vedtok Stortinget å be regjeringen evaluere fastlegeordningen og fremme sak til Stortinget med forslag om endringer i ordningen som sikrer at målene for fastlegereformen innfris. Helse- og omsorgsdepartementet vil følge opp vedtaket på egnet måte.

Norge har god legedekning med færre innbyggere per fastlege enn mange andre land. Noen steder er det blitt mer krevende å rekruttere fastleger. Dette har flere årsaker. Mange fastleger opplever økt arbeidspress, og Helse- og omsorgsdepartementet har derfor bedt Helsedirektoratet kartlegge hvilke oppgaver fastlegene bruker tid på. Departementet har i tillegg satt ned et utvalg som skal se på prioriteringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Regjeringen mener det er viktig å videreutvikle fastlegeordningen slik at den kan møte framtidens behov for medisinsk kompetanse i kommunen, større faglig bredde i tjenesten, flere innbyggere med både kroniske sykdommer og store sammensatte behov. Det vil kreve mer teamarbeid og bedre bruk av legeressursene. Utprøving av primærhelseteam ble foreslått i primærhelsetjenestemeldingen, og de første pilotene starter i 2018.

Omsorgstjenesten

I Meld. St. 13 (2016 – 2017) Kvalitet og pasientsikkerhet 2015 ble det landsomfattende tilsynet med hjemmeboende eldre med omfattende hjelpebehov presentert. Komiteen merket seg den gang at pårørende er gjennomgående urolige over mangelen på verdighet, omsorg, tillit og trygghet i hjemmetjenestene for hjemmeboende eldre over 80 år, jf. Innst. 234 S (2016 – 2017). Det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming er omtalt i årets melding. Her ble det avdekket lovbrudd i 45 av 57 kommuner. Kommunene har ansvaret for å gi disse gruppene den hjelpen de trenger og har krav på.

Den mest oppdaterte oversikten over utviklingstrekk i omsorgstjenesten, er gitt i Helsedirektoratets analyserapport over utviklingstrekk i omsorgstjenesten for 2016. Rapporten baserer seg på statistikk fra IPLOS-registeret og KOSTRA, forskningsbaserte enkeltstudier, tilsynsrapporter, rapporter fra evaluering av nasjonale planer og erfaring med utviklingsprogram i tjenestene samt tilbakemeldinger fra fylkesmennene og forskningsmiljøer. Analyserapporten fra 2016 viser blant annet til Samdata kommune, som viser at det er betydelige variasjoner i kommunenes tjenestetilbud, men at disse reduseres når det korrigeres for alderssammensetning, antall utviklingshemmede, dødelighet og antall innbyggere.

Det er store variasjoner mellom kommunene når det gjelder satsing på hjemmebaserte tjenester og institusjonstjenester. Mens enkelte kommuner har et lavt nivå både på helsetjenester i hjemmet og i institusjon, har andre satset både på institusjons- og hjemmetjenester. Andre kommuner innretter sitt tjenestetilbud gjennom å satse enten på hjemmebaserte eller institusjonsbaserte tjenester. Kommuner som har lavt nivå både på institusjons- og hjemmebaserte tjenester tenderer til å ha et høyt nivå av liggedager på sykehus for utskrivningsklare eldre pasienter.

Regjeringen har foretatt en rekke endringer for å forbedre omsorgstjenestene. Det er gjennomført tiltak for å øke kompetansen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, innført tydelige krav til ledelse og utdannet flere ledere, stimulert til bygging av flere nye sykehjemsplasser, forskriftsfestet et krav til legemiddelgjennomgang på sykehjem og iverksatt tiltakspakker på risikoområder gjennom pasientsikkerhetsprogrammet.

Disse grepene er imidlertid ikke tilstrekkelige til å utjevne de uønskede forskjellene. Regjeringen har derfor satt i gang arbeidet med en kvalitetsreform for eldre – Leve hele livet. Reformen skal handle om de grunnleggende tingene som oftest svikter i tilbudet til eldre: mat, aktivitet og fellesskap, helsehjelp og sammenheng i tjenestene. Det er arrangert dialogmøter ulike steder i landet med deltakelse fra eldre og pårørende, ansatte og ledere i kommunene, frivillige og forskere. Møtene har handlet om hvilke verktøy kommunene må ta i bruk for å forbedre tjenestene til eldre, om hva departementet kan gjøre for å forbedre tjenestene og hvordan kommunene kan lære av hverandre. Arbeidet skal bygge videre på de stortingsmeldinger og strategier som er fremmet tidligere. Det planlegges å fremme en stortingsmelding våren 2018 der det gis en oppsummering og statusoversikt over igangsatte tiltak, og hvor det fremmes forslag til nye tiltak og virkemidler i reformarbeidet. Det tas sikte på at reformen iverksettes nasjonalt fra 2019.

Psykisk helsevern

Pasient- og brukerombudene peker i sin årsmelding på at mange av henvendelsene til ombudene handler om psykisk helse. Sivilombudsmannens avdekking i 2016 av alvorlige brudd på regelverk på institusjoner innen tvungent psykisk helsevern er også et viktig bidrag til å forebygge lovbrudd overfor en sårbar pasientgruppe.

Det er et helsepolitisk mål å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang i det psykiske helsevernet i spesialisthelsetjenesten. Det har i lengre tid vært bekymring for den relativt stabile og antatt for høye forekomsten av tvangsbruk i psykisk helsevern. Innleggelse og behandling med tvang er svært inngripende, og risikoen for påføring av traumer og skader er stor. Tvang skal være aller siste utvei og først når frivillige tiltak er grundig dokumentert å ikke føre fram. Rapporteringen av tvangsbruk har over tid være preget av mangler og feil. I tillegg er det i 2016 blitt avdekket at den faktiske tvangsbruken har vært høyere enn innrapporterte vedtak tilsier, samt at mange vedtak har vært ufaglig begrunnet og til dels lovstridige. Gjennom 2016 ble det følgelig stilt skjerpede krav til regionale helseforetak og til Helsedirektoratet på området. Helseforetakene er pålagt å sikre korrekt innrapportering av tvangsdata samt å følge opp sitt lovpålagte ansvar for å holde all tvangsbruk innenfor lovlige og faglige rammer. For å oppfylle ansvaret og redusere unødvendig bruk av tvang er foretakene blitt bedt om å styrke ledelse, kompetanse, kultur og holdninger. Det er behov for å følge nøye med på den videre utviklingen, herunder hvordan styringskravene blir fulgt opp.

Regjeringen oppnevnte i juni 2016 et lovutvalg som skal foreta en samlet gjennomgang av tvangsreglene i helse- og omsorgssektoren og vurdere hvordan regelverket kan bli klarere og mer samordnet. Utvalget er spesielt bedt om å vurdere behov for endringer for å tilpasse reglene til barn og unges særlige behov og rett til beskyttelse. Utvalget er også bedt om å foreslå eventuelle endringer for å bedre mulighetene for god samhandling mellom helse- og omsorgstjenesten og andre omsorgstilbud, for eksempel barnevernet. Utvalget skal levere sin innstilling i september 2018.

Pasient- og brukerombudene mener at tilbud om medikamentfri behandling må komme på plass, i tråd med politiske løfter og krav til de regionale helseforetakene. Det er nå etablert tilbud om dette i alle de fire regionale helseforetakene.

I likhet med den stabile forekomsten av tvang i psykisk helsevern har det lenge vært bekymring for omfanget av selvmord i Norge, og spesielt selvmord som begås av personer under oppfølging av psykisk helsevern. Til tross for tiltak gjennom flere år har selvmordsraten holdt seg stabil. Årsakene til selvmord er sammensatte og rammer mennesker i forskjellige livssituasjoner. Både individuelle faktorer og miljørisikofaktorer har betydning. Arbeidet mot selvmord er komplisert og krever langsiktig innsats.

Som ledd i handlingsplanen for forebygging av selvmord og selvskading er det under implementering et nytt kartleggingssystem for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dataene og kunnskapen fra dette systemet skal bidra til å redusere risiko for svikt og mangler i pasientoppfølgingen og til læring i tjenestene slik at færre personer ender med å ta sitt liv. Innføring av kartleggingssystemet er en tidkrevende prosess, siden innsamling av data må gjøres i tråd med taushetsplikt- og personvernbestemmelsene. Resultater vil trolig først foreligge i 2018.

Alle tiltak i handlingsplanen er igangsatt, og flere er ferdigstilt når handlingsplanen løper ut i 2017. Det er like fullt behov for å fortsette arbeidet med å forebygge og forhindre selvmord i helsetjenestene, men også i samfunnet generelt.

Historien om Ida har vist at samarbeidet mellom barnevern og psykisk helse ikke har fungert godt nok. Barneministeren og Helse- og omsorgsministeren har tatt initiativ til en felles satsing for å bedre psykisk helse for barnevernsbarn. Målet er at barn og ungdom som både har behov for omsorg fra barnevernet og behandling fra psykisk helsevern, skal få den koordinerte hjelpen de har behov for. Regjeringen vil blant annet etablere et statlig tilbud til barn som har behov for langvarig og/eller spesialisert omsorg utenfor hjemmet og som samtidig har omfattende og sammensatte psykiske vansker og lidelser. I første omgang vil to barnevernsinstitusjoner bli utpekt til formålet i Bufetat, region sør og Bufetat, region nord, i henholdsvis Søgne og Bodø.

Legemidler

Feil i legemiddelhåndtering og feil bruk av legemidler er fortsatt en av de største pasientsikkerhetsutfordringene i den norske helse- og omsorgstjenesten. Dette kommer blant annet fram i meldeordningen til Helsedirektoratet. Stortinget har i forbindelse med Meld. St. 28 (2014 – 2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse vedtatt en rekke tiltak for å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler. Krav om legemiddelgjennomgang på sykehjem ble fastsatt i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften). Den trådte i kraft 1. januar 2017. Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» bidrar til implementering av kravet gjennom sin tiltakspakke «riktig legemiddelbruk i sykehjem». Programmet har i tillegg en egen tiltakspakke for riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten.

God kvalitet ved behandling med legemidler forutsetter at de som forskriver legemidler, annet helsepersonell og pasienten selv har korrekte og oppdaterte opplysninger om hvilke legemidler pasienten skal bruke. En oppdatert oversikt over legemidlene som hver enkelt pasient bruker antas å være det viktigste enkelttiltaket som kan bedre pasientsikkerheten på legemiddelområdet. Forslag til forskriftsendringer om etablering av pasientens legemiddelliste ble sendt på høring våren 2017. Departementet arbeider med oppfølging av innspillene, med sikte på at endringene kan vedtas tidlig i 2018. Forslaget til pasientens legemiddelliste innebærer at rekvirenter må se og ta stilling til pasientens legemiddelliste før nytt legemiddel kan forskrives. Når en lege gjør endringer i pasientens legemiddelbruk, skal legemiddellisten oppdateres sentralt. Forslaget til løsning tar utgangspunkt i gjenbruk og videreutvikling av dagens nasjonale e-helseløsninger (e-resept og kjernejournal).

Inhalasjonsveiledning i apotek ble startet i 2016. I løpet av de første 10 månedene ble det gjennomført om lag 40 000 inhalasjonsveiledninger i apotek, og om lag 10 prosent av målgruppen er nådd. Det ble avdekket at 2/3 av pasientene hadde behov for korrigering av inhalasjonsteknikken og nesten 20 prosent hadde behov for ytterligere oppfølging etter at veiledning var gitt. Inhalasjonsveiledning i apotek for pasienter med astma og kols videreføres. Folkehelseinstituttet skal i 2018 utvide registerstudien om inhalasjonslegemidler for å undersøke om det er pasientgrupper som kan ha særlig nytte av inhalasjonsveiledning eller om det finnes inhalasjonslegemidler som særlig er forbundet med feilbruk.

I Prop. 1 S (2017 – 2018) er det også foreslått å starte opp en tjeneste med oppstartsveiledning i apotek. Oppstartsveiledning er en tjeneste der det gis to oppfølgingssamtaler mellom farmasøyt og pasient, etter reseptekspedering. Målet med tjenesten er å øke etterlevelsen av behandlingen. Oppstartveiledning er foreslått for pasienter som skal starte opp med et nytt legemiddel til behandling av enten høyt blodtrykk, behandling av høyt kolesterol eller blodfortynnende legemidler.

Siden 2015 har Relis (Regionale legemiddelinformasjonssentra) gjennomført piloter med Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (Kupp). I Kupp utarbeider en gruppe med anerkjente spesialister fra et fagområde en kortfattet sammenfatning av tilgjengelig kunnskap på et bestemt tema, sammen med farmasøyter og farmakologer. Det utarbeides deretter et undervisningsopplegg som formidles direkte til legen i et én-til én møte. Relis har gjennomført Kupp-piloter i alle helseregioner i perioden 2015 – 2017. Tema i pilotene har vært riktig bruk av NSAIDs1 og riktig bruk av antibiotika. Planen er at Relis i 2018 skal fortsette kampanjen på antibiotika og sette i gang en Kupp-kampanje på diabetes 2.

Dette er eksempler på virkemidler som kan gi bedre behandling ved at man forebygger feilbruk av legemidler og oppnår bedre etterlevelse av behandlingen.

Ernæring

Nasjonale kvalitetsindikatorer på oppfølging av ernæring i sykehjem og hjemmetjenester i 2016 viser at det er store variasjoner mellom kommunene.

Regjeringen la våren 2017 frem Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017 – 2021) Sunt kosthold, måltidsglede og god helse for alle. Det er satt i gang et arbeid med oppdatering av nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring. I tillegg er det tatt initiativ til ulike kompetansehevende tiltak i kommunene og styrking av grunn-, videre- og etterutdanning til ansatte i helse- og omsorgstjenesten, samt økt innsats i lederopplæring som også vil komme ernæringsområdet til gode. Kartlegging har avdekket for lang nattfaste og ugunsige måltidsrytmer ved sykehjem. Regjeringens oppmerksomhet på dette har ført til at mange sykehjem har endret måltidsrytmen slik at brukerne får bedre appetitt, spiser mer gjennom døgnet og sover bedre. God samhandling mellom tjenestene er grunnleggende i arbeidet for å forebygge underernæring. Helsedirektoratet har blant annet fått i oppdrag å etablere helhetlige ernæringsstrategier og å sørge for at dokumentasjon på ernæringsstatus og oppfølgingsbehov følger pasienten ved flytting til annet tjenestenivå. Ernæring er fra 2016 en tiltakspakke i pasientsikkerhetsprogrammet, og mat er ett av fire hovedtema i ny kvalitetsreform for eldre – Leve hele livet.

Infeksjoner og antibiotika

Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens (2015 – 2020) er regjeringens tverrdepartementale og tverrsektorielle strategi. Den angir regjeringens mål for arbeidet og tiltaksområdene for å oppnå disse. Et sentralt tiltaksområde i strategien er bedre infeksjonskontroll. Det omfatter forebygging av infeksjoner og kontrolltiltak som typisk rettes mot spesifikke mikrober. Andre områder for å sikre fortsatt god infeksjonskontroll er bruken av vaksiner (få flere til å ta vaksine mot sesonginfluensa) og arbeidet for å få raskere og bedre diagnostikk.

Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten er departementets tiltaksplan for helsesektoren. Den har fokus på reduksjon i antibiotikabruk i helsetjenesten. Planen omfatter 20 konkrete tiltak som skal være gjennomført før utgangen av 2020.

Et redusert totalforbruk av antibiotika i Norge er alene ikke tilstrekkelig for å hindre videre utbredelse av antibiotikaresistens. Andre tiltak som styrking av det internasjonale samarbeidet, forskning og innovasjon, overvåkning og analyse gjennomføres også.

8.3 Bedre ledelse, kultur og systemer

Gjennomgående tema i de tre første meldingene om kvalitet og pasientsikkerhet har vært oppmerksomhet på ledelse, kultur og system for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Dette handler om tydelig ledelse, en kultur for åpenhet og læring og et system for å kunne gjennomføre forbedringer. Det er tjenesten selv som har ansvaret for å levere forsvarlige tjenester og å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Nasjonale myndigheter har imidlertid det overordnede ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og for at tiltak og virkemidler på nasjonalt nivå understøtter tjenestens ansvar.

Ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

I januar 2017 trådte forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten i kraft. Med denne forskriften har ledere i hele helse- og omsorgstjenesten, inkludert private helsevirksomheter, fått et verktøy som tydeliggjør hvilke krav som settes til ledere for å sikre at virksomheten leverer faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Forskriften erstatter tidligere forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten og er tydelig på at internkontroll skal være en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem. Forskriften slår tydelig fast at det er toppledelsen som har ansvaret for at virksomheten planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten er det for eksempel administrasjonssjefen som har det overordnede ansvaret for styringssystemet i kommunen, og i helseforetakene ligger ansvaret hos daglig leder.

For å støtte ledere i arbeidet med å implementere forskriften, har Helsedirektoratet publisert en elektronisk veileder. Veilederen utdyper kravene i forskriften og gir eksempler på gjennomføring i praksis. Den gir råd om hvordan ledere kan identifisere og følge opp forbedringsområder. Veilederen utdyper også hvordan medarbeidere og brukere av helse- og omsorgstjenesten kan involveres og få innflytelse. Videre gir den eksempler på hvordan øverste leder kan sette gode mål for virksomheten. Den anbefaler å sette konkrete mål i tall og tid for pasient-, bruker- og pårørendetilfredshet, kvalitet og pasientsikkerhet, forbedring, personal/HMS, drift og logistikk og økonomi og effektivitet.

Forskriften er bygd opp rundt forbedringssirkelen som er å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere. Å ta i bruk kvalitetsmålinger er ett av de konkrete forslagene i veilederen. Uten målinger er det vanskelig å vite hvilke resultater en virksomhet har og om de iverksatte tiltakene har effekt. Uten målinger kan det også være vanskelig å vite om kvaliteten er jevn, eller om det er store tilfeldige eller systematiske variasjoner. Etter departementets mening bør ledere ta i bruk målinger som gir oversikt over prosesser og resultater av betydning for pasienter og brukere. På denne måten blir det også lettere å registrere kvalitetsforbedringer og bedringer i pasientsikkerheten. Pasient- og brukerfaringer er helt avgjørende å måle.

Arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur

Helse- og omsorgstjenestens viktigste ressurs er de ansatte. Helsepersonell har et individuelt ansvar for å yte forsvarlig helsehjelp, men virksomheten og dets ledelse har et ansvar for å etablere system og rutiner som sikrer at virksomheten leverer forsvarlige og gode tjenester uten unødig skade på pasientene.

God kvalitet og høy pasientsikkerhet utvikles best i kulturer der medarbeidere og ledere har et eierskap til kvalitetsforbedring og en faglig interesse i å bli bedre. Det fordrer videre en kultur der en er åpen om og melder fra om uønskede hendelser og er opptatt av å finne ut hvordan hendelsen kunne skje for å finne årsaker og tiltak på systemnivå framfor å gi skylden til enkeltpersoner. Sammen med et godt kvalitetssystem kan slike virksomheter forebygge skader, sykdom og også fravær hos sine ansatte og bidra til å legge grunnlaget for god og sikker pasientbehandling. Dette krever også en toppledelse som prioriterer systematisk arbeid med helse, miljø og sikkerhet og ser dette i sammenheng med pasientsikkerhet. Dette er bakgrunnen for at oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene de siste to årene har slått fast at helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid er en integrert del av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet.

Nytt i 2018 er at spesialisthelsetjenesten skal gjennomføre den første felles undersøkelsen av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Undersøkelsen viderefører de viktigste elementene fra de tidligere arbeidsmiljøundersøkelsene som er gjennomført på lokalt nivå i spesialisthelsetjenesten og pasientsikkerhetskulturundersøkelsen som gjennomføres i regi av pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender». Formålet er å gi ledere og ansatte på ulike nivå kunnskapsgrunnlag for å iverksette tiltak knyttet til arbeidsmiljø og pasientsikkerhet og kunne se disse to elementene i sammenheng.

Kulturendring er krevende, men helt avgjørende for å lykkes med å bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Pasientsikkerhetsprogrammets kartlegging av pasientsikkerhetskultur i 2014 tydet på at 56 prosent av de kartlagte behandlingsenhetene hadde modent sikkerhetsklima, mens 63 prosent hadde et modent teamarbeidsklima. Tiltak for å bedre kultur og åpenhet er fulgt opp i foretaksprotokollen. De regionale helseforetakene er der bedt om å samarbeide om å øke kunnskapsgrunnlaget, analysere årsaksforhold, utvikle strategier og tiltak og utvikle felles indikatorer for å måle forbedringer i forholdet mellom ledelse og ansatte. De regionale helseforetakene har ansvar for at den felles undersøkelsen gjennomføres etter felles metode slik at indikatorene kan aggregeres til nasjonale tall for å kunne følge utviklingen over tid.

Nasjonal tilrettelegging for å fremme kunnskap om kvalitet og pasientsikkerhet

Nasjonale myndigheter har en oppgave i å synliggjøre innhold og variasjon i kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten overfor befolkningen. Denne meldingen er et bidrag til dette, sammen med tiltak som videreutvikling av helse- og kvalitetsregistre, utvikling av nasjonale kvalitetsindikatorer, analyseverktøy, meldeordninger for uønskede hendelser, ulike former for undersøkelser og kartlegginger av pasienterfaringer, pasientsikkerhetskultur, pasientskader m.m. Disse kildene utgjør samtidig et viktig kunnskapsgrunnlag for tjenestens ansvar for systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

De nasjonale kvalitetsindikatorene gir viktig kunnskap om kvaliteten i tjenesten. Pasientombudene tar blant annet opp viktigheten av at tidsbruken i hele pasientforløpet – også innad i spesialisthelsetjenesten – skal være i tråd med god praksis og av god kvalitet. Det er viktig å følge pasientene gjennom hele pasientforløpet. Regjeringen har derfor innført pakkeforløp for kreft og nasjonale kvalitetsindikatorer for disse. Regjeringen vil innføre pakkeforløp for psykisk helse, rus og hjerneslag. I 2017 er det også innført en ny indikator for passert planlagt tid i sykehusene. Denne måler pasientkontakter som er forsinket i forhold til det planlagte tidspunktet.

Det finnes mest kunnskap om kvalitet, pasientsikkerhet og risikoområder i spesialisthelsetjenesten. Selv om sykehus er høyrisikovirksomheter, er pasient- og brukersikkerhet like viktig i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen vil i 2018 etablere Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Undersøkelseskommisjonen skal undersøke alvorlige hendelser og andre forhold som for eksempel omorganisering som kan påvirke pasient- og brukersikkerheten i hele helse- og omsorgstjenesten. Helseforetak og virksomheter med avtale med helseforetak eller regionale helseforetak har plikt til å varsle undersøkelseskommisjonen om hendelser, men pasienter, brukere og pårørende har også mulighet til å varsle om hendelser. Undersøkelseskommisjonen skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar, men gå i dybden av hendelser for å finne ut hva som skjedde, hvordan det kunne skje og hva som kan gjøres for å hindre at det skjer igjen. Undersøkelseskommisjonen skal sammenfatte funnene i en rapport som vil være utgangspunkt for videre oppfølging og læring.

Regjeringen la i juni 2017 frem Prop. 150 L (2016 – 2017) Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven). I proposisjonen følger Regjeringen opp en del av de forslagene som ble fremmet i NOU 2015: 11 Med åpne kort – Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. Det foreslås blant annet å utvide plikten til å varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn til å omfatte alle helse- og omsorgstjenester, og ikke bare spesialisthelsetjenesten som i dag. Det foreslås også å lovfeste at virksomheten skal avholde møter etter alvorlige hendelser for pasienter, brukere og pårørende. I tillegg foreslås det en ny helsetilsynslov. I all hovedsak er loven en videreføring av gjeldende rett, men bestemmelsene om tilsynsmyndighetene samles i én lov.

Helse- og kvalitetsregistre er viktige kilder til informasjon om kvalitet i helsetjenesten. De kan benyttes som verktøy for å synliggjøre om behandling er virkningsfull, og kan benyttes som virkemiddel for å avdekke om etablerte prosedyrer og faglige retningslinjer følges. I 2016 publiserte 49 av de 54 nasjonale medisinske kvalitetsregistrene resultater innenfor sitt fagområde på nettstedet www.kvalitetsregistre.no.

I 2017 etableres første versjon av Kommunalt pasient- og brukerregister. Hovedformålet med registeret er å gi sentrale og kommunale myndigheter grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester. Registeret skal også være en viktig datakilde til kvalitetsforbedring, forebyggende arbeid, beredskap, analyser, forskning og Nasjonal kjernejournal.

Helsedataprogrammet i regi av Direktoratet for e-helse har fått i oppgave å utvikle felles teknologiske løsninger for eksisterende og nye registre. De har blant annet startet arbeidet med en helseanalyseplattform som på en trygg måte skal gjøre helsedata enklere tilgjengelig for forskning og analyse. Rapporten fra ekspertutvalget som har foreslått juridiske, organisatoriske og tekniske tiltak for et enklere og sikrere system for tilgang til helsedata har vært på høring og er nå til behandling i departementet.

IKT og pasientsikkerhet

Det langsiktige arbeidet med Én innbygger – én journal er viktig for å sikre at opplysninger i journalen er tilgjengelig for det helsepersonell som trenger dem for å kunne gi god og forsvarlig helsehjelp. Dersom dataene blir lagret på en mer standardisert måte enn i dag, kan tiltaket også bidra til enklere tilgang til aggregerte data om helsetilstanden i befolkningen og helsetjenestens kvalitet.

I arbeidet med de tekniske løsningene som kan legge til rette for og bidra til bedre og tryggere pasientbehandling, er det grunnleggende viktig at kvaliteten på det som legges inn i journalen er god. Det er derfor urovekkende at både NPE og Statens helsetilsyn framhever mangelfull journalføring i sine årsrapporter og at Meldeordningen i sin årsrapport finner at kurveføringen er den største utfordringen for pasientsikkerhet innenfor kategorien «svikt i dokumentasjon og informasjonsflyt». Dette er et område hvor det er behov for økt oppmerksomhet. Dette først og fremst fordi manglende journalføring og dårlig kurveføring innebærer at relevante opplysninger om pasienten som har betydning for å gi god helsehjelp mangler, men også fordi journaldata i hovedsak er datakilden for helse- og kvalitetsregistre. God dekningsgrad og datakvalitet er avgjørende for å få pålitelige resultater som kan brukes som grunnlag for analyser, statistikk, kvalitetsforbedring, forskning, planlegging og styring.

Dette er en oppgave som ligger hos de regionale helseforetakene. I Helse Vest RHF pågår det en utrulling av løsning for kurve- og legemiddelhåndtering som etter planen vil være på plass innen utgangen av 2019. De andre helseregionene arbeider også med å få på plass løsninger på dette området.

Implementering og etterlevelse av god praksis

Kunnskap er ikke nok dersom kunnskapen ikke brukes. Helsedirektoratet har ansvar for å utvikle nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som helse- og omsorgstjenesten forventes å følge. Likevel tyder internasjonal forskning på at det tar mange år før slike retningslinjer er implementert i tjenesten. I Helsedirektoratets meldeordning fremkommer det at det største risikoområdet for pasientsikkerhet i spesialisthelsetjenesten er knyttet til at kliniske prosesser og prosedyrer ikke blir fulgt. Det er behov for økt kunnskap om hva som skal til for å endre praksis i tråd med faglige retningslinjer og prosedyrer.

Implementering av retningslinjer og tiltak for å forebygge svikt har tradisjonelt vært oppfattet som tjenestens ansvar. Samtidig har helsemyndighetene de siste årene også vært opptatt av å bidra med implementering av tiltak. Helsedirektoratet publiserer for eksempel nå faglige retningslinjer og veiledere elektronisk og vektlegger en mer brukervennlig presentasjonsform.

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» har som mål å redusere pasientskader ved å innføre kunnskapsbaserte tiltakspakker på kjente risikoområder. På flere av disse risikoområdene kan man nå følge utviklingen nasjonalt gjennom nasjonale kvalitetsindikatorer og kartlegging av pasientskader og pasientsikkerhetskultur.

Pasientsikkerhetsprogrammet arbeider i 2017 med å innføre nye tiltakspakker knyttet til forebygging av underernæring, tidlig oppdagelse av forverret tilstand, tidlig oppdagelse av sepsis og trygg utskrivning. Alle disse tiltakspakkene er rettet mot risikoområder som også er omtalt i denne meldingen.

Mange av tiltakspakkene er relevante for både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. En forskjell er at spesialisthelsetjenesten er pålagt gjennom oppdragsdokumentet å delta i programmet, mens kommunene oppfordres til å delta. I spesialisthelsetjenesten er det i tillegg gjennomført årlige kartlegginger av omfanget av pasientskader for inneliggende pasienter ved bruk av metoden Global Trigger Tool (GTT) samt validert og gjennomført undersøkelser av pasientsikkerhetskultur.

Pasientsikkerhetsprogrammet bidrar til implementering av tiltakspakkene ved å arrangere læringsnettverk gjennom tre samlinger. Læringsnettverk er en metode som har vist seg egnet til å fremme kompetanse i kvalitetsforbedring også i andre satsninger. Folkehelseinstituttet bruker for eksempel læringsnettverk i sitt samarbeid med KS knyttet til pasientforløp i kommunene for henholdsvis eldre og kronisk syke og for personer med psykisk helse- og/ eller rusproblemer.

Læringsnettverk for både ansatte og ledere bygger kompetanse i kvalitetsforbedringsarbeid og er en arena for å spre gode erfaringer og lære av hverandre. I flere av læringsnettverkene møtes ansatte både fra kommuner og helseforetak. Gjennom slike prosesser i nettverk, skapes nye kontakter og arbeidsmåter som ellers ville være vanskelig å få gjennomført.

Pasientsikkerhetsprogrammet følgeevalueres, og et av de foreløpige funnene er at programmet er godt kjent i helse- og omsorgstjenesten og har introdusert metodikk og arbeidsformer som forenkler implementering av tiltak rettet mot å øke pasientsikkerheten på operativt nivå. Programmet har imidlertid ikke kommet så langt i implementeringen som målsettingen tilsier og som innebærer at alle relevante tiltakspakker som er pilotert og implementert gjennom læringsnettverk skulle vært spredd i alle relevante avdelinger i spesialisthelsetjenesten innen utgangen av 2016. Kartleggingen av pasientskader i 2016 viser også at det er behov for styrket innsats for å nå målet om å redusere omfanget av pasientskader innen utgangen av 2018. Fra 2012 til 2016 har den totale andelen pasientskader holdt seg stabilt på like under 14 prosent, mens andel pasientskader som førte til forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser har økt noe i perioden.

I den kommunale helse- og omsorgtjenesten er målet at det igangsettes minimum ett innsatsområde i 75 prosent av norske kommuner innen utgangen av 2018 og at kommunene som et minstemål bør jobbe med innsatsområdet riktig legemiddelbruk. Ifølge programmets egen kartlegging har programmet nådd ut til om lag 65 prosent av kommunene. Innsatsen rettet mot kommunesektoren er blitt styrket i programmet. Fem kommuner piloterer konseptet «pasient- og brukersikker kommune». Formålet er å forankre pasientsikkerhet i ledelsen, både politisk gjennom kommunestyret og administrativt og faglig gjennom admnistrasjonssjef/rådmann og ledere på lavere nivå. Følgeevalueringen av programmet viser at kommunene opplever at det fra nasjonalt hold er iverksatt en rekke tiltak rettet mot kommunene. Evalueringen peker på at disse med fordel kunne vært koordinert på en måte som bidrar til at kommunene opplever at de blir stilt overfor likelydende krav og forventninger, og samtidig får hjelp til å arbeide bedre med pasientsikkerhet.

Pasientsikkerhetsprogrammet har i utgangspunktet en tidsramme på fem år, fra 2014 til utgangen av 2018. Det vil være behov for å videreføre arbeidet i pasientsikkerhetsprogrammet også etter 2018. Departementet har påbegynt en prosess for å vurdere behov for eventuelle endringer i innretningen av arbeidet etter 2018 og se dette arbeidet i sammenheng med øvrige tiltak. Å bygge kompetanse i praktisk arbeid med kvalitetsforbedring, pasientsikkerhet og brukermedvirkning vil være viktig i det videre arbeidet.

9 Økonomiske og administrative konsekvenser

Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk i status og utfordringer for kvalitet og pasientsikkerhet. Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet er en del av den ordinære virksomheten i helse- og omsorgstjenesten og skal føre til bedre helse- og omsorgstjenester, bedre helse i befolkningen, mer tilfredse brukere og pasienter og bedre ressursutnyttelse. Arbeidet for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet skal skje innenfor gjeldende økonomiske rammer og administrative systemer.