6 Ambulansetjenesten
Figur 6.1 Ambulansetjenesten.
Ambulansetjeneste er et fylkeskommunalt ansvar, og har hittil ikke vært gjenstand for nasjonale retningslinjer og forskrifter. Det finnes ikke krav til utdannelse/kompetanse, beredskap, responstider eller medisinsk standard.
6.1 Lovgrunnlag og ansvarsforhold
Ambulansetjenesten er hjemlet i Lov om sykehus etter en lovendring i 1985 med virkning fra og med 1. januar 1986. Ansvaret for planlegging, utbygging og drift av tjenesten ble gjennom lovendringen tillagt landets fylkeskommuner. Før lovendringen var tjenesten finansiert over stats- og trygdebudsjettet og drevet både av private og offentlige instanser samt frivillige organisasjoner. I 1981 besto tjenesten av totalt 998 ambulansebiler (hvorav 80 tilhørte Sivilforsvaret og 50 tilhørte industrivernene). Majoriteten, ca. 70 prosent, ble drevet av privatpersoner og organisasjoner. 16 prosent ble drevet i kombinasjon med taxi og ca. tre prosent ble drevet i kombinasjon med brannberedskap. I distriktene var store deler av tjenesten basert på frivillig innsats.
Endringen av sykehusloven i 1985 ga fylkeskommunen ansvar for planlegging, utbygging og drift av ambulansetjenesten til lands og til sjøs. Samtidig fikk fylkene økonomiske rammebetingelser for å sikre utbygging. Imidlertid ble fylkenes handlefrihet innskrenket ved at ambulanseeierne fikk en tidsbegrenset rett til videre drift i ti år etter lovendringen. Hovedformålet med endringene var å oppnå geografisk utjamning, desentralisert avgjørelsesmyndighet og effektivisering ved at det økonomiske ansvaret ble lagt til det forvaltningsnivået som har ansvaret for utbygging og drift. Det ble pekt på viktigheten av utdanning for ambulansepersonell samt behovet for å styrke medisinsk nødmeldetjeneste. Departementet ville vurdere behovet for veiledende regler om bemanning og beredskap for å sikre en faglig forsvarlig standard på tjenesten.
Etter endringen i 1986 er det utarbeidet egne retningslinjer og forskrifter for både den statlige luftambulansetjenesten og nødmeldetjenesten. For ambulansetjenesten er det eneste formelle kravet gitt med hjemmel i vegtrafikkloven og omhandler tekniske krav til ambulansekjøretøyet. 1 For båtambulansetjenesten gjelder maritime forskrifter.
Statens helsetilsyn har i rundskriv IK 35/97 presisert de medisinske ansvarsforholdene i ambulansetjenesten.
Rundskrivet skiller mellom
systemansvar som det overordnete medisinskfaglige ansvar fylkeskommunen er pålagt gjennom lov om sykehus og
behandlingsansvar for den enkelte pasient som skal ivaretas av den lege som sist vurderte pasienten i forbindelse med ambulansetransport.
Ambulansepersonell arbeider på delegert myndighet fra behandlingsansvarlig lege.
Rundskrivet presiserer videre: Dersom det ikke kan oppnås kontakt med behandlingsansvarlig lege, evt. legevaktlege/AMK-lege, eller det er behov for å avverge akutte situasjoner som gjør det tidsmessig umulig å oppnå slik kontakt, må ambulansepersonellet handle etter skriftlige prosedyrer for hvordan ambulansepersonellet skal forholde seg i ulike situasjoner som kan oppstå. Utarbeidelse og kontroll av prosedyrer ligger innenfor fylkeskommunens overordnete systemansvar.
6.2 Status for ambulansetjenesten
Det mangler datagrunnlag for sammenligning av ambulansetjenestens drift og medisinske virksomhet. Utvalget har derfor gjennomført en kartlegging der fylkeskommunene ble bedt om å rapportere drifts- og produksjonstall for årene 1995 og 1996 (jfr. kapittel 1.4). Det foreligger svar fra alle fylkeskommuner. Svarene viser at et flertall av fylkene mangler tilfredsstillende verktøy og rutiner for registrering av slike data.
6.2.1 Aktivitetsnivå
Det er nå nærmere 700 ambulansebiler i Norge. 573 ambulanser er i daglig fylkeskommunal virksomhet, 468 av disse er i døgnkontinuerlig vakttjeneste. I tillegg er det registrert 111 reserve- og suppleringsambulanser (dette tallet er trolig høyere, da ikke alle fylkeskommuner har totaloversikt).
Det er registrert en økning i bruken av ambulansetjenester, mest innen akutt- og hasteoppdrag. Det er store fylkevise variasjoner. I 1996 hadde sju fylker registrert hastegraden på ambulanseoppdragene. Andelen akutt- og hasteoppdrag varierte fra 39 prosent i Sogn og Fjordane fylke til 70 prosent i Akershus fylke. Økning i bruk av ambulanse er også observert i flere europeiske land.
Oppdragsmengde og -lengde
Det ble utført 347.405 ambulanseoppdrag i 1996 (se vedlegg til kapittel 6, tabell 2.1). Dette var en økning i antall oppdrag med 11,3 prosent fra 1995, antall kjørte kilometer ble i samme tidsrom redusert med 0,5 prosent. Bruk av ambulansefly i Nord-Norge har hatt en sterk økning i tidsrommet 1994-1996.
Gjennomsnittlig lengde på ambulansoppdrag i Norge er 72 kilometer, med Sogn og Fjordane (122 kilometer) og Oslo (17 kilometer) som ytterpunkter. Kun fem fylkeskommuner har rapportert tidsbruk ved ambulanseoppdrag (se vedlegg, tabell 2.2).
Variasjoner i oppdragstype og forbruk
Det er gjennomsnittlig 86,5 oppdrag pr 1.000 innbyggere i Norge, med Finnmark (137,2 pr 1.000 innbyggere) og Vest-Agder (63,4 pr 1.000 innbyggere) som ytterpunkter. Gjennomsnittlig ambulansetetthet (døgnambulanser) er én pr 9.400 innbyggere, med Finnmark (én pr 2.400 innbyggere) og Oslo (én pr 82.500 innbyggere) som ytterpunkter.
I Oslo er det en økning både i totalt antall ambulanseoppdrag og spesielt i antall akuttoppdrag (se vedlegg, tabell 2.3). Dette har ført til økende ventetid for ambulanse, også for akuttoppdrag.
Responstid
14 fylkeskommuner opplyser at minst 90 prosent av befolkningen kan nås med ambulanse innen 30 minutter. To fylkeskommuner (Telemark og Nordland) opplyser at 50 prosent av befolkningen kan nås innen 30 minutter. Tre fylkeskommuner (Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Finnmark) har ikke svart.
6.2.2 Organisering
Alle fylkeskommuner, unntatt Oslo, har revidert ambulanseplanene i løpet av de vel ti årene som har gått etter at fylkeskommunen fikk ansvar for tjenesten i 1985. Bare åtte fylker har gjennomført planene. I boks 6.1. presenteres de ti forskjellige modellene for fylkeskommunal organisering av ambulansetjenesten.
Østfold, Vestfold, Akershus, Oslo, Oppland, Vest-Agder, Rogaland, Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal og Troms har etablert en egen operativ ledelse av ambulansetjenesten. De øvrige fylkeskommunene har hovedsakelig basert seg på saksbehandlere med administrativ kompetanse.
Offentlig eid ambulansetjeneste
I byene har den offentlige ambulansetjeneste tradisjonelt vært utført av sykehus og brannvesen. Ansatte i sykehusenes ambulansetjeneste har ofte kombinert arbeidet med andre funksjoner som portør- og vaktmestertjeneste. Dette gjelder fortsatt ved flere sykehus. Enkelte sykehus har egen ambulanseavdeling. I noen fylker er ambulansetjenesten organisert som egen enhet utenom sykehuset.
Privat eid ambulansetjeneste
Den største private ambulanseoperatør er Røde Kors. Norsk Folkehjelp, Falken og Norske Kvinners Sanitetsforening driver også ambulansevirksomhet. De fleste andre ambulanseoperatører er privatpersoner.
Flere steder er det ambulanseenheter som dekker små populasjoner. De mindre tjenestene består av én til to ambulanser og drives som regel av private utøvere. Noen fylkeskommuner og noen private ambulanseutøvere har samarbeidet om å opprette større tjenesteenheter, bl.a. ved at private utøvere danner selskaper. Dette er gjennomført bl.a. i Sogn og Fjordane der åtte private ambulansestasjoner er organisert i et aksjeselskap på samme måte som de 11 Røde Kors stasjonene.
Medisinskfaglig ledelse og ansvar
Det praktiseres flere modeller for medisinskfaglig ledelse av ambulansetjenesten. Alle fylkeskommuner har opprettet stilling for medisinsk ansvarlig lege. I fem fylkeskommuner er det egen stilling for ambulanseoverlege. I 12 fylker er det medisinskfaglige ansvaret fordelt mellom kommuneleger og sykehusleger og i ett fylke ivaretas ansvaret av kommuneleger.
Det er stor variasjon i fylkeskommunal praksis innen delegering av medisinskfaglige oppgaver og opplæring (se vedlegg, tabell 2.4). Omtrent halvparten av fylkene har ikke rapportert om egen prasis. Det synes å være manglende samsvar mellom opplæring og delegering.
Boks 6.1 Organiseringen av ambulansetjenesten i de ulike fylker - 1997
Egen organisasjonsenhet ledet av ambulansesjef. Samhandler med egen saksbehandler hos fylkeshelsesjefen. Stasjonsleder på de enkelte tjenestesteder. Medisinsk ansvarlig kjøpt ut fra sentralsykehus. (Akershus)
Egen organisasjonsenhet for ambulanse- og nødmeldetjeneste ledet av ambulansesjef og medisinsk ansvarlig. Samhandler med saksbehandler/systemansvarlig hos fylkeshelsesjef. Stasjonsledere og privat utøver sorterer under ledelsen. (Vest-Agder)
Egen avdeling med avdelingsoverlege underlagt region-/sentralsykehus. Ambulansesjef med stasjonsledere/skifteledere eventuelt andre spesialfunksjoner i sitt ansvarsområde. (Østfold, Oslo, Vestfold )
Ambulansetjenesten sorterer under de ulike sykehusområdene, som enten har tilsatt ambulansesjef, ambulanseleder eller ambulansekonsulent. Det administrative ansvaret ligger delvis hos fylkeshelsesjefen. Medisinsk ansvarlig er knyttet til sykehuset. (Oppland, Hedmark, Rogaland, Hordaland, Troms)
Fylkeshelsesjefen ivaretar ansvaret gjennom saksbehandler og egen driftsseksjon for ambulanse-og nødmeldetjenesten med leder og medisinsk ansvarlig. Delvis private utøvere og sykehusbaserte tjenester. Systemansvar for nødmeldetjenesten tilligger samme organisasjon. (Møre og Romsdal, Sogn og Fjordane)
Privat driftsansvar for tjenesten. Utøvere rapporterer direkte til fylkeskommunens saksbehandler som jobber hos fylkeshelsesjefen. Medisinsk ansvar uklart definert. (Finnmark)
Privat driftsansvar for tjenesten. Utøvere rapporterer direkte til fylkeskommunens saksbehandler ansatt hos fylkeshelsesjefen. Medisinsk ansvar er lagt til sykehus. (Aust-Agder, Nord-Trøndelag)
Både privat- og sykehusbasert driftsansvar for tjenesten. Utøvere rapporterer direkte til fylkeskommunens saksbehandler ansatt hos fylkeshelsesjefen. Medisinsk ansvar er lagt til sykehus. (Buskerud)
Ambulansetjenesten sorterer under de ulike sykehusområdene, som har tilsatt akuttkoordinator. Det adminstrative ansvaret ligger delvis hos fylkeshelsesjefen. Medisinsk ansvarlig og ambulanseansvarlig er knyttet til felles organisasjon for ambulanse- og nødmeldetjeneste ved sentralsykehuset. (Nordland)
Regionsykehuset har ansvar for tjenesten i fylket gjennom medisinsk ansvarlig og ambulansekonsulent ved anestesiavdelingen. Tjenesten utføres av private utøvere. (Sør-Trøndelag)
6.2.3 Bemanning, kompetanse og utdanning
I de mindre tjenestene er det fortsatt et betydelig antall én-mannsbetjente ambulanser. I de større tjenestene er to-mannsbetjening etablert praksis. Om ambulansen er én- eller to-mannsbetjent er i stor grad et økonomisk spørsmål.
Ledsagertjeneste
Ambulansetjenester med én-mannsbetjente enheter benytter ulike typer ledsagere. Ledsager defineres som følgeperson som verken har ambulansetjeneste som yrke eller som inngår i påregnelig beredskap. Ledsager kommer i tillegg til ambulansebemanningen og må delta i observasjons- og behandlingsoppgaver under transport.
Pårørende og annet ikke faglært personell brukes fortsatt i noen grad som ambulanseledsagere. Ufaglært følgepersonell er uakseptabelt. Flere fylker benytter annet helsepersonell i ledsagertjenesten. Dersom annet fagpersonell er ledsager, svekkes lokal beredskap i den tid ambulansen er ute av distriktet.
Tabell 6.1 Bruk av ledsager utenom ambulansepersonell (tallene angir antall fylker for hvert svaralternativ)
| Type ledsager | I stor grad | I noen grad | Sjelden | Aldri |
|---|---|---|---|---|
| Pårørende | 1 | 1 | 6 | 10 |
| Ufaglærte | 0 | 1 | 5 | 12 |
| Hjelpepleier | 0 | 4 | 8 | 6 |
| Sykepleier | 3 | 9 | 5 | 1 |
| Jordmor | 2 | 12 | 3 | 0 |
| Lege | 0 | 7 | 10 | 0 |
Kompetanse og utdanning
Framveksten av fagområdet prehospital akuttmedisin har endret ambulansefaget fra å være et transportyrke til et helsefag. Utdanning av ambulansepersonell har ikke vært lovregulert. På grunn av manglende offentlig styring er det store forskjeller i ambulansepersonellets utdanningsnivå og kompetanse.
Alle fylkeskommuner stiller faglige minimumskrav til personellet. Utdanningskravene varierer imidlertid mellom fylkene og er høyest i de tettest befolkede deler av landet. Stort driftsgrunnlag gir ambulansepersonellet i disse tjenestene gode muligheter for vedlikehold av kompetanse. I mer grisgrendte strøk er det få oppdrag og personellet får lite erfaring. Utdanningsnivået er dessuten varierende.
I NOU 1976:2 ble det gitt anbefalinger om utdanning av og kompetansekrav til ambulansepersonell. Seks fylkeskommuner har vedtatt «NOU 1976:2-modellen» som minstekrav til utdanning av eget ambulansepersonell. NOU 1976:2 innebærer en tre-måneders utdanning, og må i dag anses som et faglig sett for spinkelt grunnlag for profesjonelt ambulansepersonell.
Noen ambulansetjenester, for eksempel i Oslo og Akershus, utdanner eget personell opp til det som internasjonalt betegnes som «paramedic» 2 -nivå. Oslo kommune har siden 1974 gjennomført en to-årig ambulanseutdanning for eget personell. Dette personellet er delegert en rekke behandlingsfullmakter fra ansvarlig lege.
14 fylkeskommuner disponerer totalt 695 personer som har gjennomført tre måneders ambulanseutdanning svarende til kravet i NOU 1976:2. De samme fylkene disponerer i tillegg 650 personer med 100 til 200 timers ambulansekurs. 160 (ti prosent) har ikke utdannelse svarende til minimumskravet. 552 personer har tilleggsutdanning som gir spesialkompetanse innen ambulansefaget. Dette inkluderer personell som spesialførstehjelper (Bergen), «paramedic» (Oslo, Akershus, Østfold m.fl.) og sykepleier/spesialsykepleier (Sogn og Fjordane).
Ny utdanning for ambulansepersonell
Rogaland fylkeskommune tok i 1991 et initiativ for å legge utdanningen av ambulansepersonell under Lov om fagopplæring i arbeidslivet. En læreplangruppe for faget ble oppnevnt i januar 1996. Ambulansefaget er nå etablert som et helsefag på videregående skolenivå ved at Kirke- undervisnings- og forskningsdepartementet vedtok læreplan i 1998. Utdannelsen blir på til sammen fire år.
Arbeidsmiljø i ambulansetjenesten
Ambulanseyrket er både fysisk og psykisk krevende. Høy oppdragsintensitet gir stor slitasje over tid og slitasjelidelser i muskel- og skjelettapparatet er vanlig hos eldre ambulansepersonell. Psykisk utbrenthet hos ambulansepersonell er registrert flere steder og det finnes i liten grad systematisert beredskap for debriefing og emosjonell krisehåndtering. Ambulansetjenesten har i stor grad vært et mannsdominert yrke. Kvinners inntreden i yrket har vist seg å ha positiv effekt på arbeidsmiljøet. Mange ambulansetjenester prøver derfor aktivt å rekruttere kvinner til yrket.
6.2.4 Utgifter
Fylkeskommunene har ulike modeller for finansiering av ambulansetjenesten. Dette gjør det umulig med reelle sammenligninger av utgiftene. Fylkeskommunens bruttoutgifter til ambulansetjeneste for årene 1995, 1996 og 1997 (anslag) går fram av boks 6.2.
I enkelte fylkeskommuner er det stor økning i utgiftene. Dette skyldes i hovedsak økt aktivitet. Høyere kvalitet på tjenesten gjennom bedre utdannet personell, flere to-mannsbetjente ambulanser og bedre utbygget følgetjeneste bidrar også til økte utgifter.
Boks 6.2 Brutto utgifter til ambulansetjenesten i Norge
1995: 662 millioner kroner
1996: 669 millioner kroner
1997: 821 millioner kroner
Utgifter til ambulansetjenesten viser store variasjoner mellom tettbygde og grisgrendte strøk (se vedlegg, tabell 2.5). Utgiftene angis på forskjellige måter bl.a. pr innbygger og pr kjørt kilometer og beregningsgrunnlaget varierer. Utgifter pr innbygger er størst i grisgrendte strøk og er sju ganger større i Finnmark (561 kroner pr innbygger) enn i Oslo (81 kroner pr innbygger). Utgifter pr kjørte kilometer er størst i de store byene.
I fylkene langs kysten fra Finnmark til Hordaland er det i alt 31 fergesamband med beredskapsvakt. Beredskapsutgiftene dekkes over samferdselsbudsjettet, mens fylkeskommunene betaler det enkelte oppdrag (se vedlegg, tabell 2.6). Sogn og Fjordane har lagt all styring av beredskapsfergene til AMK-sentralen i Førde. Dette gir mulighet for god ressursstyring, prioritering mellom ulike hasteoppdrag og samordning av syketransport og ambulansetjeneste.
6.2.5 Utstyr og teknologi
16 fylkeskommuner har utarbeidet standardkrav for utstyr i ambulansetjenesten. Mange ambulanser er tilstrekkelig utstyrt med medisinsk utstyr og behandlingsmateriell. Hele 18 fylker har stilt krav om defibrillator i sine døgnambulanser (se vedlegg, tabell 2.7).
6.2.6 Båtambulansetjenesten
Båtambulansetjeneste er et viktig supplement i de åtte fylkene der det drives en slik tjeneste på årsbasis. I sommersesongen er det totalt 14 fylker som har denne tjenesten. Båtambulansetjenesten utgjøres av totalt 49 båter. Noen av disse er reservebåter og i underkant av ti båter tjenestegjør kun i sommerhalvåret. Ambulansebåttjenesten drives både i privat og kommunal regi.
Ambulansebåtene brukes i hovedsak til fylkeskommunalt finansiert ambulansetjeneste og statlig finansiert lege- og syketransporttjeneste. Noen ambulansebåter drives dessuten som samfunnsbåter. Dette innebærer at de brukes til skoleskyss, ordinære transportruter og av offentlige etater som lensmenn, brannvesen, veterinærtjenester og prester (se vedlegg, tabell 2.8). Ambulanseoppdrag utgjør totalt 15,7 prosent av båtenes totale seilingslengde, dette fordeler seg likt på dag og kveld/natt. Legeskyss og skyss av helsepersonell/syketransport er den vanligste oppdragstypen med 48,1 prosent av total seilingslengde 3 . Finansieringen av båtene er i stor grad basert på andre oppgaver enn ambulansetjenesten. For at det fortsatt skal være mulig med sambruk av båtene, må det aksepteres en aksesstid på 25 minutter.
Den ambulansfaglige kompetansen er gjennomgående mangelfull. Hvis pasienten har behov for tilsyn under transport, betyr dette som oftest at vakthavende lege må følge med ambulansebåten.
Maritime forskrifter omfatter i hovedsak krav til sikkerhet for båt og mannskap. På hurtiggående båter (fart > 25 knop) kreves det under gitte situasjoner to personer på broen. Det betyr at ambulansefaglige oppgaver i liten grad kan ivaretas. Det stilles store krav til lokalkjennskap i aktuelt seilingsområde og båtene opererer til tider under svært vanskelige værforhold.
6.3 Andre premisser for faglige krav
Økt krav til effektivitet og yteevne i samfunnet og større kunnskap i befolkningen stiller økte krav til kvalitet på tjenester. Demografiske og sosiale endringer og lavere terskel for bruk av akuttmedisinske tjenester gjør at etterspørselen øker. Utbygging av offentlig kommunikasjon, bedre veinett, endring i bosettingsmønster, næringsstruktur og telekommunikasjoner påvirker bruken av bilambulanse. Om de enkelte faktorer og samspillet mellom disse fører til økt eller redusert forbruk, er vanskelig å forutsi, imidlertid gir nettoeffekten av disse endringene en økning i bruken av ambulansetjenesten.
Medisinsk og teknologisk utvikling
Utvikling i behandlingsmetoder endrer krav til kompetanse, utstyr og organisering av akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Prehospital trombolyse ved hjerteinfarkt og rask defibrillering ved hjertekammerflimmer er eksempler på nyere behandlingsmetoder der ambulansetjenesten har en sentral rolle for at behandlingsresultatet skal bli optimalt. Telemedisinsk teknologi gjør det mulig å overføre medisinsk informasjon fra ambulanse til spesialist på sykehus. For eksempel gjør overføring av elektrokardiogram (EKG) til hjertespesialist det mulig å diagnostisere hjerteinfarkt før sykehusinnleggelse, og behandlingen kan dermed starte tidlig.
Nødmeldetjeneste og kommunal legevakt
Forholdet mellom ambulansetjenesten og henholdsvis nødmeldetjenesten (AMK) og kommunal legevakt er nærmere omtalt i kapittel 4 og 5.
Luftambulanse 4
Etableringen av luftambulansebaser med legebemannede helikoptere og ambulansefly er en vesentlig styrking av det akuttmedisinske tilbudet til befolkningen. Samlokalisering av ambulansetjenester og helikopterbaser har medført vesentlig tilførsel av faglig og operativ kompetanse til ambulansetjenesten (f.eks. i Rogaland).
Ambulansefly brukes i økende grad. Dette skjermer bruken av bilambulanse ved store avstander. Imidlertid brukes bilambulansetjenesten i økende grad ved transport til og fra flyplasser. Ventetiden på flyplassene står for en vesentlig del av ressursbruken. Dette er særlig et problem for ambulansetjenesten i de fylkeskommunene som har regionsykehus. Etablering av et dedikert sambandsnett for luftambulansetjenesten vil forbedre kommunikasjonen mellom fly og AMK-sentral, og kan føre til mindre venting.
Manglende standardisering av medisinskteknisk utstyr skaper problemer ved overflytting av pasienter mellom ambulansefly og -bil. Ulike typer overvåknings- og behandlingsutstyr passer ikke sammen. Dette gjelder bl.a. for transportkuvøser og bårer hvor det er ulike systemer for festing og sikring.
Syketransport med rutefly
Etableringen av ambulanseflytjenesten og prøveordningen med syketransportflyet for Sør-Norge har redusert behovet for syketransport med rutefly. Det vil imidlertid fortsatt være behov for ordingen, særlig fra/til utlandet. Det er en rekke problemer knyttet til ventetid, vanskelige arbeidsforhold og manglende assistanse fra flyselskapene. Ambulansepersonellets og flyselskapets ansvar for pasienten er uavklart.
Sykehusstruktur
Endringer i oppgavefordelingen mellom sykehusene fører til økt bruk av ambulanse. Flere pasienter må transporteres over kommune- og fylkesgrenser for å komme til riktig behandlingsnivå. Dette gjelder både for primæroppdrag (innleggelse), sekundæroppdrag (overføring mellom sykehus) og ved utskrivning.
Noen transportoppdrag krever høy kompetanse og mer avansert medisinskteknisk utstyr enn andre. Dette gjelder f.eks. kritisk syke og skadde pasienter som overføres mellom sykehusene.
Samarbeid med andre nødetater
Ambulansetjenesten samarbeider nært med brannvesen og politi. Tjenestene bistår hverandre etter behov og samarbeidet er de fleste steder godt. Effektiv og trygg samhandling forutsetter planlegging og øvelser. Operative ledere for nødetatene har etablert faste samarbeidsfora i mange fylker.
Politiet er etter loven ansvarlig for redningstjenesten. Ved større ulykker og redningsaksjoner er ambulansepersonell underlagt politiets skadestedsleder. Ambulansepersonellet får assistanse fra politiet ved håndtering av voldsomme psykiatriske pasienter og ved trusselsituasjoner og de er selv i beredskap ved enkelte politiaksjoner.
6.4 Utvalgets vurdering og anbefaling
Ambulansetjenesten har en sentral rolle innen prehospital akuttmedisin og ulykkes- og katastrofeberedskap og er en viktig trygghetsskapende faktor for befolkningen.
Utfordringene innen tjenesten er knyttet til både kapasitets- og kvalitetsproblemer. I de største byene er fagligheten stort sett ivaretatt, men det er for liten kapasitet i tjenesten. I de mindre tjenestene er hovedutfordringen å bedre kvaliteten på tjenesten. Dette krever opprusting til to-mannsbetjente ambulanser og høyere utdanningsnivå.
Ambulansetjenestens evne til rask respons kan i enkelte tilfeller være livreddende, jfr. kapittel 3.6.1. Det er derfor viktig at ambulansetjenesten er organisert slik at utrykning kan skje uten tap av tid.
Mangel på nasjonale retningslinjer og forskrifter har medført uensartet organisering av tjenesten, med variasjon i faglig og operativ standard. Det økonomiske grunnlaget for drift av ambulansetjenesten rapporteres fra flere hold til ikke å være tilfredsstillende. Fylkeskommunene har til dels mangelfull oversikt over egen tjeneste.
Utdanning, medisinsk ledelse og delegering av behandlingsfullmakter, som igjen avgjør det faktiske medisinske behandlingstilbudet, varierer fra kommune til kommune og fra fylke til fylke. Det er til dels mangelfull dokumentasjon og kvalitetssikring.
Deler av befolkningen langs kysten er avhengig av båtambulanse ved akutt sykdom. Utvalget ser det som viktig å styrke grunnlaget for samfunnsbåtene ved at de ansvarlige for de ulike tjenestene samarbeider om finansiering av driften.
Det må skje en betydelig opprustning av ambulansetjenesten, både faglig, organisatorisk og kapasitetsmessig for at den skal kunne møte dagens og morgendagens behov og krav. Ny medisinsk kunnskap og teknologi må utnyttes til pasientens beste ved å styrke det leddet i den akuttmedisinske kjeden som oftest møter pasienten først.
Utvalget går inn for følgende minstekrav til:
Bemanning. Alle bilambulanser skal normalt være bemannet med minimum to personer. Minst en av mannskapet skal ha fagutdanning/fagbrev. Avvik fra bemanningsnormen kan være aktuelt for de aller minste tjenestene (se vedlegg).
Beredskap og responstider.
Aksesstid 113 (tidsintervall fra medisinsk nødtelefonmummer 113 blir tastet inn på telefonen, til AMK-sentralen svarer) bør i gjennomsnitt være fem sekunder og maksimalt 20 sekunder.
AMK-reaksjonstid (tidsintervall fra det svares i AMK-sentralen til responderende enhet blir varslet) bør ved akuttoppdrag i gjennomsnitt være ett minutt, maksimalt tre minutter.
Responstid for bilambulanse (tidsintervall fra det svares i AMK-sentralen til ambulanse er framme hos pasienten) må reduseres i årene som kommer:
Akuttoppdrag. Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder nås av ambulanse innen 12 minutter. Innen fem år skal tidsfristen være åtte minutter. Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk nås av ambulanse innen 25 minutter.
Hasteoppdrag. Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder nås av ambulanse innen 30 minutter. Innen fem år skal tidsfristen være 20 minutter. Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk nås av ambulanse innen 40 minutter.
Teknisk utrustning av ambulanser. Alle døgnambulanser skal ha følgende utstyr: Automatisert defibrillator (AED), utstyr for monitorering av blodtrykk, puls, EKG, oksygenmetning (pulsoksimetri) og temperatur. Utstyr for overføring av 12-kanalers EKG til sykehus bør vurderes. Ambulansene bør utstyres med GPS (Globalt Posisjoneringssystem).
Utvalget anbefaler at:
Det bør utarbeides en forskrift for prehospital akuttmedisin. Den bør omfatte ambulansetjeneste (inkl. luftambulanse), medisinsk nødmeldetjeneste og døgnkontinuerlig legevakt i primærhelsetjenesten. Forskriften må inneholde krav til beredskap, bemanning, utdanning, utstyr, responstider og kvalitetssikring. Forskriften bør gi grunnlag for å utarbeide en nasjonal plan for prehospital akuttmedisin, med beskrivelse av mål og strategi på fylkeskommunalt og kommunalt nivå.
Dispensasjon fra bemanningsforskriftene for ambulansetjenesten kun bør gis av fylkeslegen, etter innstilling fra medisinsk systemansvarlig i fylkeskommunen. Dispensasjon bør forutsette godkjent plan for følgetjenesten.
Ambulansebåtene bør utstyres på linje med døgnambulansebil. Aksesstida bør være på 25 minutter. Den ambulansefaglige opplæringen i båtambulansetjenesten må styrkes.
Ambulansetjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste (AMK-113) bør organiseres i én felles driftsorganisasjon, med felles faglig ledelse og samordnet operativ ledelse. Ambulansetjenesten er faglig sett en del av spesialisthelsetjenesten og bør faglig forankres i en sykehusavdeling som har akuttmedisinske oppgaver. Ambulanseutøverne bør være organisert i større enheter. Fylkeskommunen skal ansette medisinsk systemansvarlig lege og operativ systemansvarlig for ambulansetjenesten (ambulansesjef). Fylkeskommunen skal ansette teknisk systemansvarlig for IT-installasjoner i ambulanse- og nødmeldetjenesten (samt IT-installasjoner ved LV-sentraler). Det bør etableres et akuttmedisinsk fagråd innenfor hver helseregion.
I tettbygde strøk med mer enn 8.000 innbyggere må det etableres egen ambulansestasjon, fortrinnsvis i tilknytning til helseinstitusjon eller legekontor. Ambulansepersonell i aktiv beredskap bør ha denne som base for tjenesten.
Opplæring av ambulansepersonell gjennomføres etter følgende kompetansekrav:
Personell på transport- og dagambulanser (ikke akuttoppdrag), deltidsansatt personell og vikarer utdannes i henhold til NOU 1976:2.
Profesjonelt, heltidsansatt ambulansepersonell utdannes i henhold til ny ambulanseutdanning/fagplan for videregående skole som fører til fagbrev. Dette bør være det normale utdanningsnivået for ambulansepersonell i Norge.
Større ambulansetjenester vil ha behov for personell med spesialutdanning og utvidede delegerte fullmakter. Utdanning av spesialkompetent ambulansepersonell må bygge på fagutdanning/fagbrev og være innenfor høgskolesystemet. Utdanningen bør kunne gis innenfor følgende områder; kliniske- og operative fag, pedagogiske fag og administrative fag. I tilknytning til dette bør det etableres et nasjonalt undervisningssenter i prehospital akuttmedisin som også skal ivareta forskningsoppgaver.
Det etableres beredskap for psykisk debriefing og emosjonell krisehåndtering i tilknytning til alle ambulansetjenester.
Samarbeidet mellom den fylkeskommunale ambulansetjenesten og kommunehelsetjenesten bør formaliseres gjennom etablering av lokale akuttmedisinske team. Ambulansepersonell, primærleger og sykepleiere i kommunehelsetjenesten må trenes i samhandling og det må avsettes nødvendig tid til øvelser og praktisk trening.
Fylkeskommunens organisasjon for prehospitale tjenester bør få oppgaven med å være lokal arrangør av kurs og øvelser i akuttmedisin. Dette vil være sentralt i etableringen av gode rutiner for samhandling mellom de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden. Gjennom et nasjonalt undervisningssenter i prehospital akuttmedisin og fylkeskommunens driftsorganisasjoner vil en kunne etablere et nasjonalt nettverk for akuttmedisinsk opplæring.
Det utarbeides en nasjonal modell for ambulansejournal med definerte krav til minimumsregistreringer. Dokumentasjonssystemer som er foreslått i AMK-sentralene må også omfatte ambulansetjenesten slik at en kan få datagrunnlag for videre utvikling og dimensjonering av tjenesten. Fylkeskommunene bør pålegges å registrere alle tilfeller av prehospital hjertestans som håndteres av fylkeskommunens prehospitalorganisasjon, etter Utstein-modellen.
Fotnoter
Samferdselsdepartementet. Forskrifter for kjøretøyer av 14.02.70. Forskriften er under revidering.
Paramedic: Betegnelse først benyttet i USA på ambulansepersonell som er spesialutdannet/-trenet til å utføre livreddende førstehjelp/prehospital akuttmedisinsk behandling av til dels avansert art. Paramedic arbeider under supervisjon av lege. Betegnelsen Emergency Medical Technician (EMT) blir også benyttet.
Hurtigbåtenes Rederiforbund, Aktivitetsundersøkelse, april 1996.
Se vedlegg til kapittel 6, vedr. Statens Luftambulanse og Luftambulanseutvalget.