Del 4
Avsluttende synspunkter og forslag

14 Kunnskap og lærdommer om bruk av kommersielle leverandører

14.1 Innledning

I dette kapitlet vil utvalget fremheve kunnskap, sentrale erfaringer og lærdommer om bruken av kommersielle leverandører i velferdstjenestene, basert på den gjennomgangen som er gjort i del 2 og i arbeidet med referansemodellene for hvert av tjenesteområdene i del 3. Hensikten er å bygge en bro fra mandatet, via den analytiske tilnærmingen og områdegjennomgangene, til utvalgets forslag og hovedbudskap i kapittel 15 og 16.

Utvalgets utgangspunkt, utledet fra mandatet, er at kommersielle eieres profittformål kan avvike fra samfunnets mål for velferdstjenestene, jf. avsnitt 3.2.6. Et slikt avvik kan påvirke måloppnåelsen, men hvordan og hvor mye måloppnåelsen påvirkes vil variere. Mulige konsekvenser påvirkes blant annet av tjenesteområdenes samfunnsfunksjon og særtrekk, rammeverket de kommersielle leverandørene opererer innenfor, hvilke former for kommersielt eierskap det åpnes opp for, hvem som etableres og hvor stort innslaget av kommersielle aktører på det aktuelle området er. Utvalget analyserer derfor både rammebetingelser (tildelingsform, brukervalg av tilbyder, finansieringsform, ulike typer reguleringer) og dagens kommersielle aktører med henblikk på eierskap, omfang og konkurransesituasjon innenfor de sju tjenesteområdene utvalget har gjennomgått.

Utvalget vil understreke at introduksjon av kommersiell drift av en velferdstjeneste, også kan påvirke offentlig og ideell drift, og dermed ha større effekt på tjenesteområdet enn andelen kommersiell drift isolert skulle tilsi. Som nevnt i kapittel 3, er det også slik at offentlig egenregi kan utformes med konkurranse mellom leverandørene og brukervalg, og slik innføre markedsliknende mekanismer innenfor offentlig egenregi. Utvalget har ikke analysert effekter av bruk av ulike former for markedstenkning innenfor offentlig egenregi, da dette anses å ligge utenfor mandatet. Utvalget har i stedet – og i tråd med mandatet – vektlagt områder der dette har vært en forutsetning og ramme for bruk av kommersielle leverandører i velferdstjenestene.

I tillegg til at likeverdige velferdstjenester skal gis til de som har behov for det, uavhengig av den enkeltes bosted og ressurser, bidrar offentlig finansierte velferdstjenester til trygghet i befolkningen om at man får de tjenestene man måtte trenge i fremtiden. Slik bidrar fellesskapets finansiering og fordeling av velferdstjenester til et samfunn med små forskjeller, både hva angår velferd og økonomi. Hensikten med å bruke ideelle og kommersielle leverandører kan i utgangspunktet være å nå mål om gode og varierte velferdstjenester mer effektivt. Kommersiell drift kan fra den enkeltes ståsted bidra til å gi tilgang på mer mangfoldige velferdstjenester, men økt brukervalg kan i et samfunnsperspektiv ha flere uheldige effekter. Virkningene av kommersiell drift i velferdstjenestene må etter utvalgets syn derfor ses i et individuelt perspektiv så vel som et samfunnsperspektiv, både på kort og lang sikt.

14.2 Forskning om bruk av kommersielle leverandører

Utvalget har i områdekapitlene 7–13 vist til forskning om bruk av kommersielle leverandører i offentlig finansierte velferdstjenester og måloppnåelsen for velferdstjenestene. I dette avsnittet trekker utvalget frem noen funn og erfaringer som er vesentlige for de analysene og vurderingene som gjøres om bruk av kommersielle leverandører knyttet til følgende tre temaer:

• brukervalg og sosial ulikhet

• brukertilfredshet som kvalitetskriterium

• kvalitetsforskjeller mellom offentlige, ideelle og kommersielle aktører

14.2.1 Brukervalg og sosial ulikhet

Brukermedvirkning på innhold er lovfestet innenfor alle tjenesteområdene utvalget analyserer. I kapittel 3 avsnitt 3.3.1 drøfter utvalget ulike former for brukerinnflytelse, der en hovedforskjell går mellom brukerinnflytelse på innhold og brukervalg av leverandør. Den offentlige debatten om brukerinnflytelse i velferdstjenester dreier seg ofte om brukervalg av leverandør, og utvalget vil derfor drøfte dette i det videre. Utvalget vil likevel påpeke at brukerinnflytelse på det konkrete innholdet i tilbudet ofte vil være vel så viktig for opplevd kvalitet og trivsel, som muligheten til å velge leverandør. Gitt at kontinuitet i tilbudet ofte er avgjørende, vil det også være en høy terskel for å bytte leverandør, for eksempel ved bytte av barnehage eller sykehjem.

Det er særlig på fire tjenesteområder at brukervalg av leverandør anvendes innenfor offentlig regulerte velferdstjenester i Norge, jf. tabell 3.4 i kapittel 3. Dette gjelder

• barnehager, der det er fritt og obligatorisk brukervalg

• skoler, der det er brukervalg for grunnskoler med ideelle og kommersielle eiere og for videregående skoler, men i noe varierende grad mellom ulike fylker og kommuner

• spesialisthelsetjenesten, der det i dag er mulig å velge behandlingssted, mens det tidligere var en ordning for fritt behandlingsvalg

• eldreomsorg, der mange kommuner har ordninger med brukervalg innenfor hjemmetjenester for eldre, noen kommuner legger til rette for valg av sykehjem, og særlig større kommuner har avtaler med ideelle og kommersielle aktører

På alle de viktigste tjenesteområdene med brukervalg i Norge finnes det forskning på betydningen av sosial ulikhet for hvem som benytter muligheten til å velge leverandør. Funn i internasjonal samfunnsforskning viser at faktorer som høy utdanning, inntekt eller yrker som gir høy grad av innflytelse i arbeidssituasjonen er utslagsgivende for hvem som i større grad benytter muligheten til å treffe aktive valg for å tilpasse sin egen situasjon på mange områder i samfunnet. Det gjelder også i situasjoner der man har bruk for offentlige velferdstjenester. Dette mønsteret kan for eksempel forklares med teorier om kulturell og sosial kapital eller andre ressurs- og lagdelingsteorier. Det er lite strid om disse funnene, men mer diskusjon om hva som er de viktigste forklaringsfaktorene: foreldres sosiale bakgrunn eller ens egen sosiale situasjon, som inkluderer bosted, utdanning og yrke/klasse osv.

Kapitlene om tjenesteområdene i utredningen har referanse til forskning fra Norge på de fire områdene hvor det er brukervalg, jf. kapittel 8, 9, 12 og 13. Her følger en oppsummering av denne forskningen på brukervalg og sosial ulikhet.

Barnehage

Sosiale ulikheter i valg av barnehage har sammenheng med ulik fordeling av ideelle og kommersielle aktører i boligområder. Historisk sett etablerte private barnehager seg tidlig der foreldre kunne betale for dem, mens kommunale barnehager ble opprettet der behovet for et offentlig finansiert tilbud var større. Bostedssegregering og begrensede muligheter i nærområdet påvirker dermed valget.

Til tross for at omtrent halvparten av barnehageplassene er offentlige, viser forskning en ulik fordeling mellom kommunale og private barnehager i forhold til barnas sosiale bakgrunn. Det er en overrepresentasjon av barn fra sosialt mer utsatte grupper i kommunale barnehager.1 Dette kan helt eller delvis forklares med bostedssegregering i den grad private barnehager er hyppigere plassert i områder med høyere sosioøkonomisk status. Det er i områder der boligprisene skaper sosial segregering at forskning viser stor sosial ulikhet i rekrutteringen til barnehager. Dette gjelder i storbyer og i områder med høy andel innvandrere. I kommuner med spredt bosetting og hvor alle går i den nærmeste barnehagen, vil det antakelig ikke være sosial ulikhet av betydning mellom barnehagene.

En undersøkelse om foreldres tilfredshet med barnehager i Oslo knyttet hver barnehage til gjennomsnittlig skattbar inntekt i adresser med samme postnummer. Resultatene viser en statistisk korrelasjon mellom type tilbyder og velstandsnivå, og indikerer at tilgangen til kommersielle barnehager er dårligere i områder med lav gjennomsnittsinntekt, mens det ikke er noen sammenheng for ideelle barnehager.2 En annen undersøkelse viser at 15 prosent av barnehagene i Oslo ikke hadde noen minoritetsspråklige barn, mens 10 prosent av barnehagene hadde om lag 80 prosent minoritetsspråklige barn.3 Det er imidlertid liten eller ingen grunn til å hevde at segregeringen mellom barnehager ville vært lavere om andelen private barnehage var svært lav. Maksprisen og støtteordninger for lavinntektsfamilier bidrar til å styrke muligheten til å velge barnehage, og valgfrihet til foreldrene kan gi barnehagene et insentiv for å levere gode tilbud med sikte på å bli valgt. Likevel viser statistikken at på tross av utjevning av valgmuligheter er det betydelige forskjeller i rekrutteringen mellom barnehagene, noe som utfordrer teorier om hvordan brukervalg kan fremme kvalitet i velferdstjenester.4 Barnehager med høy andel barn med fremmedspråklig bakgrunn er ikke ønskelig for utvikling av språk og sosiale ferdigheter hverken for den enkelte eller for samfunnet, men økonomisk like muligheter og rettigheter til å velge er altså ikke tilstrekkelig til å jevne ut slike forskjeller.

De sosiale forskjellene kan ha sammenheng med at det ikke er like enkelt for alle å bruke muligheten for brukervalg når alternativene ligger i andre bydeler, ikke har ledig kapasitet eller bare tar inn små barn, siden barn fra utsatt sosioøkonomisk bakgrunn ofte begynner senere i barnehagen.5 Dette viser at brukervalg ikke gir private og offentlige barnehager like utfordringer, selv om det er likebehandling når det gjelder regulering og tilskudd. I mange områder er det fortsatt knapt med barnehageplasser og mange foreldre må av praktiske grunner velge den som ligger nærmest og som man får plass på først, uansett profil. Brukervalg fremmer dermed ikke kvalitet, slik man kunne forvente fra teori om kvasimarkeder.6 Det taler for at kommunene bør stå friere i tildelingen av ressurser til barnehagene og i å regulere sammensetningen av tilbudet.

Skole

Sosial ulikhet i skoler påvirkes betydelig av boligsegregering og skolekretser. Forskning viser større forskjeller mellom offentlige og private skoler i Sverige, som har en større andel offentlig finansierte skoler med private eiere. Skoler med ideelle og kommersielle eiere er oftere lokalisert i områder med en høy sosioøkonomisk indeks, dvs. der en stor andel har høy utdanning og inntekt.7 Skolevalg kan forsterke effekter av boligsegregering, fordi foreldre med høy utdanning og inntekt har en tendens til å gjøre mer informerte valg.8 Samtidig kan det å velge blant offentlige skoler, eller til/fra skoler med ideelle eller kommersielle eiere være viktig for enkeltelever. En norsk undersøkelse viser at 80 prosent av de som går i skoler med ideelle eiere har valgt på bakgrunn av forventet profil eller kvalitet og 10 prosent fordi de var misfornøyde med forrige skole, mens 91 prosent i kommunale skoler valgte den nærmeste skolen, antakelig den som de fikk tildelt plass på. For de som gjør et aktivt skolevalg, har valgmuligheten antakelig stor betydning fordi de opplever kontroll over sin situasjon som bruker av offentlig finansierte tjenester.9

Klasseromseffektene forsterker konsekvensene av forskjeller i valgtilbøyelighet, det vil si at skoler med mange flinke elever trekker opp gjennomsnittet og omvendt.10 Skolens markedsføring og profilering kan også tiltrekke seg høytytende elever, mens lærere med høy kompetanse kan søke seg til skoler med godt rykte, noe som svekker skoler med større faglige og sosiale utfordringer. Elever kan imidlertid også lokkes med forventninger om at det er lett å få gode karakterer, og dette kan gi karakterinflasjon i private skoler, viser undersøkelser både i Sverige og Norge, jf. kapittel 9.11 Selv om enkelte studier tyder på at skolevalg fører til at kvaliteten i Sverige generelt går opp,12 har brukervalg ført til større forskjeller både mellom de offentlige og de private skolene og dessuten forsterket effekten av boligsegregering når det gjelder tilgang til skoler av god kvalitet.13 Forskning fra Norge, med færre private skoler og en større andel med ideelle eiere, viser betydelige og dels økende sosioøkonomiske forskjeller i elevgrunnlaget mellom offentlige og private skoler, både i grunnskolen og videregående skole.14

Teoretisk sett er det mulig å redusere forskjeller som følge av brukervalg, forutsatt at beslutningstakere tar bevisste valg og er godt informert. Likevel viser forskningen blant annet fra Sverige at skolevalg kan øke sosiale forskjeller i utdanningstilgang og resultater. Skolens integrerende effekt svekkes også, og baserer man inntak på skoleprestasjoner, kan den sosiale segregeringen forsterkes.15

Spesialisthelsetjenesten

Brukervalg i spesialisthelsetjenesten er formalisert gjennom ordningene «Rett til valg av behandlingssted/Fritt sykehusvalg» og «Fritt behandlingsvalg» fra 2015 til 2022. Valget forutsetter imidlertid informasjon eller rådgivning, fordi det kreves spesialisert kunnskap for å treffe gode beslutninger. Dette kan skape sosiale ulikheter i utnyttelse av valgmulighetene.

Undersøkelser viser at tilgang til private spesialister favoriserer de med høyere sosioøkonomisk status.16 Bruk av fritt sykehusvalg gir heller ikke lik tilgang til helsetjenester uavhengig av sosial bakgrunn. Pasienter med lav utdanning og inntekt har mindre sannsynlighet for å benytte et kommersielt sykehus.17 Sosial ulikhet i tilgang til slike sykehus bekreftes i en nyere studie.18

Beliggenheten til kommersielle sykehus kan også påvirke tilgangen, men dette blir forsøkt kontrollert i denne typen forskning. Sosiale forskjeller blir avgjørende, gjennom faktorer som forutgående kunnskap, nettverk, evne til å skaffe og forstå informasjon, og til å påvirke egen situasjon som bruker av helsetjenester. Dette samsvarer med forskning på andre tjenesteområder med brukervalg.

Eldreomsorg

Tildeling av eldreomsorgstjenester er behovsbasert, men noen kommuner gir mulighet til å velge institusjoner. Selv om det er lite forskning på sosiale forskjeller i utnyttelse av brukervalg, viser en undersøkelse med data fra Danmark, Sverige og Finland at eldre med høy utdanning og eldre med ressurssterke pårørende har større mulighet til å utnytte brukervalg både for sykehjem og hjemmetjenester.19 Sterkt pleietrengende er avhengige av stabile omgivelser og det medfører store personlige belastninger å bytte institusjon. Brukervalg kan øke kvalitetsforskjeller mellom institusjoner siden ressurssterke pårørende spiller en viktig rolle.20

En analyse av hjemmetjenestene i Oslo viser at høyt utdannede brukere oftere benytter valgmulighetene. Universitets- eller høyskoleutdanning øker sannsynligheten for å uttrykke misnøye eller skifte leverandør.21 Dette er relevante funn, da terskelen for valg av leverandør av hjemmetjenester er lavere enn på andre tjenesteområder. Forskningen på hjemmetjenester understreker at sosial ulikhet, og ikke bare ulikt strukturerte valgmuligheter, har betydning på ulike tjenesteområder.

Oppsummering

Fordelene ved å kunne gjøre brukervalg av leverandør må veies mot ulempene det kan ha for den enkelte og samfunnet, fordi omfattende brukervalg kan resultere i ulik tilgang til tjenester av god kvalitet. Brukervalg kan ha viktige positive konsekvenser så lenge det ikke gir systemiske effekter på ulikhet. For den enkelte kan muligheten til å velge bort et tilbud, eller velge et innholdsmessig annet tilbud ha høy verdi, men som tidligere nevnt er brukermedvirkning for mange viktigere enn brukervalg av leverandør.

Et viktig element er muligheten til å velge bort tjenesteleverandører som man har dårlige erfaringer med, i tråd med individuelle rettigheter til å påvirke egen situasjon som bruker av velferdstjenester. Samtidig kan en uheldig konsekvens av at tilbud velges bort være at kvaliteten for de som blir igjen i de mindre attraktive tilbudene reduseres, om de mer ressurssterke brukerne blir borte.

Brukere gjør noen ganger valg som ikke er til det beste for seg selv eller for samfunnet. Det kan være fordi andre forhold og forventninger påvirker valget, som for eksempel hvilke valg kamerater gjør eller hvor man får gode karakterer med liten innsats. Valgene er også betinget av sosiale, økonomiske og kulturelle ressurser. Det kan være ulikhet i hva som er tilgjengelige alternativer der man bor og ulik tilbøyelighet til å bruke muligheten til å velge. Over tid bidrar det til at det blir mer ulik tilgang til tjenester av god kvalitet. Det kan utvikle seg i retning av at individer i praksis ikke har like rettigheter i velferdsstaten. Det er store ulikheter i det eksisterende velferdssystemet, men økt styring gjennom brukervalg kan øke forskjellene og redusere integrasjonen som fremmes gjennom at ulike samfunnsgrupper møtes. Det kan også redusere mulighetene til sosial mobilitet gjennom skole og utdanning.

Oppsummert er det ulike hensyn som må veies mot hverandre: individuell valgfrihet eller konsekvensene det får for den enkelte og samfunnet. Hva som er den rette balansen, vil kunne variere mellom tjenesteområdene. Generelt egner brukervalg seg ikke i sårbare situasjoner, men brukerne må likevel tas med i beslutningene. Når tjenestene innebærer alternativer som det krever mye kompetanse for å forstå, som behandling på sykehus, må brukerne få hjelp til å velge av fagpersoner. Det er også viktig at brukere får veiledning slik at de blir oppmerksomme på valgsituasjoner og hvilke konsekvenser de kan få, slik at sosial ulikhet reduseres. Se drøfting av særtrekk og konsekvenser for styring og brukervalg i avsnitt 14.3 og videre i de avsluttende kapitlene.

14.2.2 Brukertilfredshet som kvalitetskriterium

I krav som stilles om kvalitetsmåling for å få utføre offentlig regulerte velferdstjenester inngår ofte brukerundersøkelser, jf. kapittel 3 boks 3.1.

Foreldreundersøkelser fra barnehager viser at den målte tilfredsheten med barnehagetilbudet har vært på et stabilt høyt nivå siden undersøkelsen startet i 2016 og høyere enn i andre skandinaviske land.22 Forskning på dette materialet viser høyere tilfredshet hos ideelle enn kommersielle, men lavere hos kommunale.23 Faktorer som bidrar til den høye tilfredsheten er imidlertid matservering, som foreldrene betaler for, samt bedre fysisk miljø. Når slike forhold kontrolleres i de statistiske modellene, er det ikke signifikante forskjeller mellom private og offentlige barnehager.24En ny undersøkelse bekrefter dette bildet og viser i tillegg at barnehager som skifter eierform, for eksempel fra kommersiell til offentlig eller omvendt, ikke får endret tilfredshetsnivå, slik at det er egenskaper ved foreldrene som velger barnehage som ser ut til å ha størst betydning.25

De refererte analysene av brukertilfredshet viser imidlertid generelt høy tilfredshet og veldig små utslag mellom aktørtyper i gjennomsnitt på en skala fra 1 til 6, det kan dreie seg om noen tidels poeng eller mindre. Det virker usannsynlig at dette er dekkende for en samlet kvalitetsvurdering, siden det er betydelige forskjeller i strukturelle indikatorer mellom barnehagene, og fordi annen forskning på barnehager peker på betydelig mer varierende kvalitet, jf. kapittel 8. Dette indikerer at tilfredshet i foreldreundersøkelser påvirkes av forhold som er mindre viktige for barnas sosiale og pedagogiske utbytte av barnehagetilbudet.

Det er dermed viktig å vurdere slike funn fra brukerundersøkelser i en bredere sammenheng, siden høy tilfredshet er svært vanlig. Noen ganger kan det å få en etterlengtet tjeneste for en selv eller ens barn eller foreldre skape høy tilfredshet som ikke nødvendigvis har så mye å gjøre med selve tjenestekvaliteten.26 Statistiske analyser som ikke tar hensyn til sosial bakgrunn, kan dessuten gi et misvisende bilde av forskjeller i kvalitetsopplevelse. De med høy utdanning og inntekt og autonome yrker legger ofte større vekt på muligheten til å gjøre brukervalg, noe som gjør at de «selv-selekteres» til private tjenester som utgjør alternativet til det offentlige tilbudet. Ideologi, livssyn og sosial identitet kan også øke tilfredsheten med å kunne velge.27 Tilfredshet med å få muligheten til å velge må imidlertid ikke tolkes som at alternativer til det offentlige tilbudet nødvendigvis er av bedre kvalitet. Det kan være gode grunner for at brukervalg anses et gode i seg selv, men valgsituasjonen kan imidlertid i noen tilfeller i seg selv være en opplevelse som ikke er ønsket, særlig for pleietrengende eldre personer.28

En del nyere forskning på brukertilfredshet i velferdstjenester tar utgangspunkt i et teoretisk rammeverk om at det avgjørende for brukertilfredshet er forventninger som skapes av tidligere erfaringer, informasjon fra kilder som omgangskrets og media, og preferanser om leverandør. Noen har dessuten klare kvalitetsoppfatninger om tjenester de ikke har egne erfaringer med. Tilfredshet er et resultat av at disse forventningene ikke avkreftes, og er ikke nødvendigvis knyttet til at tjenestene har høy kvalitet.29 Dette kan eventuelt gi et forventningsparadoks, der høye forventninger gir lav tilfredshet med gode tjenester og omvendt. En studie av foreldreundersøkelsene i barnehager finner, i samsvar med teorien om at forventninger er avgjørende, at færre barn per voksen, særlig for de minste barna, gir høyere tilfredshet hos foreldrene. Foreldrene får innfridd forventninger skapt blant annet av bemanningsnormen. Det er imidlertid flere undersøkelser som bruker mer faglige vurderingskriterier som finner mer varierende kvalitet i norske barnehager enn foreldreundersøkelsene skulle tilsi.30 Eksempler på motsetninger mellom brukertilfredshet og andre mål på kvalitet finnes i flere av utredningens kapitler om de ulike tjenesteområdene. Brukerundersøkelser kan imidlertid i noen tilfeller bidra til å avdekke kvalitetssvikt, som betyr at forskjeller og endringer i svarene kan gi nyttig informasjon, forutsatt at funnene tolkes med varsomhet og sammenholdes med strukturindikatorer og resultatindikatorer for kvaliteten. Dette er en viktig grunn for at utvalget i denne utredningen foreslår mer omfattende og automatisert rapportering av viktige strukturelle forhold som bemanning, kompetanse, og stilling, som har godt dokumenterte konsekvenser for resultatkvalitet, jf. kapittel 15.31

Det er stor oppmerksomhet om forskjeller i brukertilfredshet i debatten om sammensetning av leverandører i de offentlig finansierte velferdstjenestene. Utvalget vil i den sammenheng påpeke at det er viktig å trekke inn en bredere og mer nyansert forståelse av kvalitet som grunnlag for valg av tjenesteleverandører og for regulering av velferdstjenester gjennom lover og avtaler, jf. kapittel 16.

14.2.3 Kvalitetsforskjeller mellom offentlige, ideelle og kommersielle aktører?

Det foreligger en mye referert forskningsoversikt over betydningen av utkontraktering av offentlige tjenester for økonomi, kvalitet og ansattes arbeidsforhold fra et prosjekt ved Roskilde Universitet, som ble oppdatert i 2014.32 Hovedpoenget er at forskningen gjennomgående mangler dokumentasjon av betydningen av utkontraktering for økonomi og kvalitet, særlig når man ser bort fra det tekniske området. Det er riktignok flere nyere studier som omfatter velferdsfeltet, men de spenner over mange tjenesteområder, og bare noen få er egnet til å si noe om kvalitet. Halvparten av undersøkelsene har indikasjoner på kvalitet, men bare noen få av disse angir endringen i tall. De fleste finner ingen kvalitetsforskjeller, mens noen få finner forbedring eller forverring. Den refererte forskningsoppsummeringen skiller ikke mellom type kvalitetsindikatorer, det vil si struktur, prosess og resultat.33 Et viktig utviklingstrekk i forskningen er imidlertid at noen nyere studier bruker registerdata og behandler mer langvarige effekter.34 Bildet som gis er også i stor grad dekkende for de undersøkelsene som er referert i kapitlene om tjenesteområdene i denne utredningen, ved at kvalitetsforskjellene mellom aktørtyper ikke tegner noe enkelt bilde. I flere av de refererte norske undersøkelsene og utredningens egne tabeller pekes det imidlertid på at kommersielle aktører ofte har lavere bemanning i forhold til omfanget av tjenester som utføres enn de offentlige, og til dels lavere kompetansenivå, jf. kapittel 7–13. Slike funn er også vanlige i undersøkelser fra de nordiske landene med offentlig finansiert velferd innenfor både barnehage, skole og eldreomsorg.35 Forskningen er mer entydig når det gjelder studier av strukturindikatorer som bemanning, kompetanse og ansettelsesforhold, der fremfor alt de kommersielle som har eiere som forventer høy fortjeneste, som børsnoterte aksjeselskaper og private equity-selskaper, generelt skårer lavere. Det siste er et vanlig mønster i forskningen fra andre land, noe som gjør at det er god grunn til å følge med på dette i Norge også.

Det kan være verdt å nevne en nyere forskningsoversikt fra Roskilde Universitet over kvalitet i barnehager, siden dette er det største tjenesteområdet med brukervalg i Norge. Den finner ikke noen dokumentasjon som tyder på at kommersielle leverandører har høyere kvalitet, det er snarere en overvekt av studier som viser at offentlige har bedre kvalitet, særlig når det tas utgangspunkt i strukturindikatorer som bemanning og kvalifikasjoner.36 Det er imidlertid én studie som viser at ideelle barnehager har høyere kvalitet på prosesser, og noen som viser at ideelle er litt bedre enn kommersielle på strukturindikatorer.37

Det finnes eksempler på at mangelen på god dokumentasjon av kvalitet brukes som et argument for at det ikke er forskjeller mellom leverandørtyper. Den foreliggende forskningen gir imidlertid ikke grunnlag for enkle konklusjoner om konsekvensene ved utkontraktering eller om forskjeller mellom offentlige, kommersielle og ideelle aktører. I de fleste tilfeller skilles det ikke mellom ideelle og kommersielle aktører, bare mellom offentlige og private. Flere forskningsoversikter peker dessuten på at styringskostnadene (transaksjonskostnader), som kan være betydelige for økonomien i utkontraktering av velferdstjenester, ikke kommer med i beregningene. I områdekapitlene vises det til en lang rekke konsulentrapporter og utredninger på flere tjenesteområder der ulike typer kostnader for de offentlige oppdragsgiverne dokumenteres. Innen eldreomsorg er det også gjort forsøk på å kvantifisere styringskostnadene, der et anslag går på 22 ukesverk per tjenestekjøp.38 Det er også undersøkelser som viser at styringskostnadene kan være betydelige og samlet sett gjøre konkurranseutsettingen dyrere enn offentlig egenregi.39

I tillegg nevner flere metastudier at institusjonelle og organisatoriske forhold og graden av konkurranse om tjenestene kan ha stor betydning, men at slike forhold heller ikke er tilstrekkelig kartlagt i forskningen. Med slike forbehold, gir ikke disse studiene støtte til at konkurranseutsetting av offentlige tjenester har klare fordeler når det gjelder økonomi og kvalitet, men de kan ha bidratt til ansvarliggjøring, innsyn og resultatorientering.40 Slike endringer preger imidlertid forvaltningen på mange andre områder også.

Det finnes imidlertid undersøkelser som peker på at visse eierformer som legger stor vekt på å maksimere overskudd, gir en overhyppighet av lav kvalitet eller kvalitetssvikt, jf. eksempler i kapittel 13 om eldreomsorg, avsnitt 13.5. Se også kapittel 8 tabell 8.4, som indikerer at de store kommersielle barnehagekjedene skårer noe dårligere på strukturindikatorer. Denne forskningen inkluderer en rekke nyere studier som bruker avanserte statistiske metoder for å analysere strukturindikatorer og resultatindikatorer i registerdata fra mange typer tjenester, blant annet eldreomsorg og barnehager.41 Slik forskning vil kunne gi bedre forståelse av årsaker til kvalitetsforskjeller på flere tjenesteområder i framtida.

Forskning om tredje sektor og det sivile samfunn viser avgjørende forskjeller mellom offentlig egenregi og ideelt-offentlig samspill når det gjelder hva som er egnete former for styring, utforming av kontrakter og bruk av offentlige anskaffelser.42 Denne typen kunnskap bør brukes til å øke kompetansen hos myndighetene, jf. forslag til tiltak i kapittel 15. Et gjennomgående tema i denne utredningen er at styringsvirkemidler må tilpasses valg av referansemodell 1, 2 og 3, og at man må ta med i betraktningen særtrekk ved tjenesteområdene når det gjelder hvilken type økonomiske aktører som finnes, egenskaper ved brukerne, og styringsutfordringer ved tjenesteområdet. Det er for enkelt å lete etter universelle effekter av utkontraktering på kvalitet og kostnader når slike særtrekk er avgjørende. Dersom valg av styringsvirkemidler ikke er tilpasset den institusjonelle sammenhengen, kan resultatet bli en svekket oppnåelse av de politisk fastsatte målene med velferdstjenestene.

14.2.4 Lærdommer for beslutningstakere

Forskningen gir ingen enkle svar på spørsmålet om hvordan konkurranse og innslag av ideelle og kommersielle aktører påvirker velferdstjenestenes kvalitet og kostnader. Dette skyldes dels at resultatkvalitet og totalkostnader er vanskelig å måle på velferdsområdet, men også at institusjonelle forhold, effektiv styring fra det offentlige og konkurranseforhold ikke er godt nok dekket i forskningen. Det er også vanskelig å sammenligne med tjenester levert i offentlig egenregi som har et bredere ansvar for utvikling av kompetanse, infrastruktur og behandling av tilfeller som er mer krevende. Utvalget vil derfor advare mot forenklet bruk av indikatorer for kvalitet og mangelfulle kostnadsanalyser, jf. hovedbudskap 4 i kapittel 16.

Når det gjelder kostnader er en lærdom fra forskningen at i mange sammenhenger tas ikke styringskostnader (transaksjonskostnader) med i analysene, og det mangler dokumentasjon på hvordan disse utvikler seg over tid. Når det offentlige utkontrakterer sin egen produksjon av velferdstjenester til kommersielle aktører øker kontroll- og styringskostnadene. Og dess mer denne virksomheten er gjenstand for rettssikkerhetsgarantier – slik velferdstjenester er – dess mer øker myndighetenes styringskostnader. Videre; dess mer komplekse tjenestene er, dess mer øker styringskostnadene.43 Det er også krevende å dokumentere økonomiske samfunnseffekter av velferdstjenester, da virkningene ofte viser seg etter lang tid og i andre deler av samfunnet enn der investeringen er gjort. De fleste kostnadsanalyser ser på kostnader innenfor tjenesteproduksjonen og ivaretar dermed i liten grad hverken styringskostnader eller samfunnseffekter.

Når det gjelder kvalitet er lærdommene avhengig av hvilke aspekter ved kvalitet som forskningen fokuserer på. Studier som ikke skiller mellom ulike typer av kvalitetsindikatorer peker i litt ulike retninger, mens funnene er mer entydige når det gjelder studier av strukturindikatorer som bemanning, kompetanse og ansettelsesforhold. Kort oppsummert viser forskningen her at kommersielle leverandører skårer lavere på disse strukturindikatorene. Dette gjelder særlig aktører med eiere som forventer høy fortjeneste, som børsnoterte aksjeselskaper og private equity-selskaper, som har høyere risiko for kvalitetssvikt. Dette er et mønster som framkommer i forskningsoppsummeringer på flere tjenesteområder. Det er derfor grunn til å ta dette med i betraktningen når man skal regulere aktører som kan ha en økonomisk fordel av å redusere kvalitet.

Forskning om sosial ulikhet som følge av brukervalg er ganske tydelig når det gjelder boligsegregering og hvor kommersielle etablerer seg, også på de viktigste tjenesteområdene i Norge. Forskning på svenske skoler gir ekstra grunn til å være oppmerksom på slike effekter.

Avslutningsvis er lærdommen fra forskningsgjennomgangen at konsekvensene av konkurranseutsetting på kostnader og kvalitet er vanskelig å fastslå, og at det kan være vanskelig å overskue brede samfunnseffekter. Erfaringene fra Sverige peker på en rekke uforutsette konsekvenser når ulike markedsreformer har blitt innført, jf. avsnitt 14.5. Politikere og myndigheter må dermed ta et særlig ansvar for å sikre at man får den kvaliteten og de kostnadsfordelene man forventer, og at det samlede samfunnsoppdraget ikke påvirkes negativt.

14.3 Særtrekk og erfaringer fra de ulike tjenesteområdene

Utvalget har lagt vekt på å få frem betydningen av de ulike tjenesteområdenes samfunnsfunksjon og særtrekk for myndighetenes mulighet til å styre tjenestene på en god måte, jf. kapittel 2. Med «god måte» forstås at målene nås og at skattepengene kommer fellesskapet til gode i form av gode velferdsytelser til innbyggerne, og ikke ender opp hos kommersielle aktører, jf. mandatet. At tjenestetilbudet til befolkningen svekkes vil kunne inkludere forhold som økt ulikhet i tjenestetilgang, prioriteringsavvik, byråkratisering og overdimensjonert tilbud, sammenlignet med det demokratisk besluttede tjenestetilbudet.

Selv om samfunnsfunksjon og særtrekk varierer mellom de ulike velferdstjenestene, er det som vist i kapittel 2 og 3 noen klare fellestrekk som gir styringsutfordringer, og som kan forventes å forsterkes når kommersielle leverandører og markedslignende styringsmekanismer som anskaffelser, konkurranse, brukervalg og kontraktstyring tas i bruk. Dette kan gå ut over alle brukergrupper, men faren er at dette særlig rammer de mest sårbare brukergruppene, hvor utvalget mener dette gir en ytterligere risiko for system- og kvalitetssvikt i tjenestene, samt prioriteringsforskyvning. Det henger blant annet sammen med at brukere i sårbare livssituasjoner vil ha behov for et helhetlig og koordinert tjenestetilbud som kan være vanskeligere å få til når aktører uten «sørge-for»-ansvar er leverandør av tjenestene.

Et fellestrekk er at kvalitet er vanskelig å måle, noe som skyldes velferdstjenestenes særtrekk som komplekse basistjenester for brukere i sårbare situasjoner, samt tjenestenes brede samfunnsfunksjon. Tjenestene skal også balansere individuelle behov og fellesskapets behov, som fordrer faglig skjønn og en tjenesteutforming som må gi rom for profesjonell fleksibilitet i møte med brukerne. For flere av tjenestene vil resultatene ikke vise seg før lengre tid etter at tiltak er avsluttet og effektene vises ofte i andre deler av samfunnet enn der investeringen gjøres. Samtidig vil strukturindikatorer som bemanning være mulig å måle og kunne si noe om forutsetningene for å levere kvaliteten.

Nedenfor sammenfattes samfunnsfunksjon, særtrekk og styringsutfordringer i de tjenesteområdene utvalget har analysert, jf. kapittel 7–13.

Barnevern

Utvalget har i hovedsak avgrenset analysen av kommersielle leverandører av barnevernstjenester til barnevernsinstitusjoner. Kommersielle aktører blir også brukt i andre deler av barnevernet, og utvalget mener det er grunn til bekymring for manglende oversikt over bruk av kommersielle aktører her.

Barnevernets samfunnsoppdrag er å gi barn i sårbare livssituasjoner både en trygg omsorgssituasjon og gode utviklingsmuligheter. Barnevernsinstitusjonene skal ivareta noen av de mest utsatte barna i vårt samfunn, og tiltakene skal gi barn forsvarlig omsorg og behandling som er individuelt tilpasset barnets behov. Et slikt oppdrag medfører sentrale styringsutfordringer, fordi det er krevende å fastsette riktige og målbare kvalitetskrav på forhånd.

Utvalget er spesielt bekymret for at konkurranseutsettingen innenfor barnevernet er omfattende når det gjelder institusjonstilbud til unge med særlig store utfordringer. Ettersom tjenestene nærmest barna har best mulighet for å avdekke barnas behov, vil det lede til at leverandørene får et informasjons- og kunnskapsovertak overfor «sørge for»-myndighetene. Samtidig kan det være vanskelig å få innsyn i de faktiske forholdene ved institusjonene. Ved konkurranseutsetting er det derfor en fare for at kunnskapsovertak og manglende innsyn kan utnyttes på måter som svekker kvaliteten på tiltakene, at ressursbehovet overdrives, men også at det offentlige ansvaret fraskrives. Dersom kvaliteten ikke er tilfredsstillende, kan det medføre at institusjonsoppholdet ikke har ønsket omsorgs- og behandlingseffekt. Det vil kunne ha alvorlige konsekvenser for det enkelte barns utvikling på kort og lang sikt, men vil også ha ringvirkninger for samfunnet som helhet.

Samlet sett tilsier særtrekk og styringsutfordringer at barnevernsområdet er lite egnet for konkurranse, kontraktstyring og markedsretting. Selv om brukervalg ikke er egnet i sårbare situasjoner må brukerne bli hørt når det treffes beslutninger som berører deres situasjon.44 Etter utvalgets oppfatning bør involvering av kommersielle aktører som innebærer styring gjennom anskaffelser og kontrakter minimeres, og bare brukes i oppdrag som har mindre direkte konsekvenser for barna. Dette er for øvrig i samsvar med praksis på andre tjenesteområder der brukere er i en særlig sårbar situasjon, som institusjoner for funksjonshemmede barn og varig tilrettelagt arbeid (VTA). Offentlige anskaffelser brukes heller ikke i skoler og barnehager, der forhåndsgodkjenning og faste priser benyttes. En overgang til en tilskuddsmodell med kommersielle aktører vil imidlertid ikke være tilstrekkelig. Innslag av kommersielle aktører kan i seg selv utgjøre en risiko. De eventuelle økonomiske fordelene ved offentlige anskaffelser med priskonkurranse og kontraktstyring, veier etter utvalgets syn ikke opp for svekkelsen av den offentlige kvalitetsstyringen av tjenestene. Kontrakter med gitte rammer kan også være mindre egnet som styringsvirkemidler for tjenester til barn og unge med skiftende behov. Utvalget har vist til forskning som indikerer at finansieringsordninger som gir økonomiske insentiver for innsparinger kan føre til økt sannsynlighet for kvalitetssvikt, og mener dette er spesielt kritisk for barnevernet, som innebærer utstrakt bruk av myndighetsutøvelse ovenfor brukere i særlig sårbare situasjoner og der det i mange tilfeller mangler ressurspersoner i barnets familie og nære omgangskrets som kan bistå eller varsle.45

Barnehager

Utvalget mener at det norske barnehageområdet inneholder viktige lærdommer for bruken av kommersielle aktører, da dette er et tjenesteområde der man åpnet for fri etablering av private leverandører med offentlig stykkprisfinansiering, uten begrensninger på uttak av overskudd og likebehandling med det kommunale tilbudets rammer og finansiering, noe som skiller seg klart fra andre tjenesteområder og begrenser det kommunale selvstyret.

Samtidig ble det gitt mulighet for at kommersielle eiere gjennom oppsplitting av selskaper kunne ta ut store gevinster, blant annet gjennom realisering av verdiøkning på eiendommer som var løpende finansiert gjennom offentlige tilskudd. Videre er lærdommen at regulering i etterkant av de utilsiktede konsekvensene, har vært utfordrende og krevd betydelige ressurser til oppfølging og kontroll, som går langt utover det som gjelder ordinært tilsyn med barnehager. Det har også vært stor motstand fra etablerte aktører mot reguleringer. Dette er et eksempel på hvordan kommersielle aktører i fellesskapets velferdstjenester reduserer muligheten for politisk styring, og at en reversering er ressurskrevende og tar tid. Det er viktig å unngå å måtte gripe inn med slike snuoperasjoner.

Barnehagene gir et tilbud til barn mellom 1–5 år, og nær halvparten er i offentlig finansierte ideelle eller kommersielle barnehager. Alle barn i barnehagene er åpenbart sårbare på grunn av alder, ikke minst de aller minste, og har derfor behov for høy kvalitet i tilbudet. Samtidig får foreldre og andre pårørende et visst innsyn i barnehagehverdagen til sitt barn i kontakten ved levering og henting av barna. Noen av barna er i en spesielt utsatt situasjon, hvor det er særlig viktig at disse får en trygg og profesjonell oppfølging. Svikt i tilbudet til disse kan ha alvorlige konsekvenser både nå og videre i livet.

Foreldres preferanser og barnehagens interesse for å imøtekomme disse, kan imidlertid ha betydning for noen kvalitetsdimensjoner og for barnehagenes gruppesammensetning (segregering). Samtidig har barnehagene en egen rammeplan som presiserer hva barnehagens innhold skal være, og som gjelder uavhengig av leverandør, samt en rekke forskrifter som regulerer virksomhetene. Ideelle og kommersielle barnehager spenner fra store konsern til små aktører med enkeltstående barnehager, og styringsutfordringene må ses i lys av organisering. Det vil være større styringsutfordringer knyttet til store konsern, herunder knyttet til strukturindikatorer og gevinstuttak knyttet til eiendom.

Samlet sett tilsier særtrekk og styringsutfordringer at innslag av ideelle og enkeltstående aktører innenfor barnehageområdet gir mindre utfordringer, men at det vil være større og konkrete styringsutfordringer knyttet til store kommersielle aktører og særlig ved konsernstrukturer. Utvalget mener dette er et argument for å styrke den kommunale styringen av sammensetningen av barnehagetilbudet, for å dekke behovet i ulike geografiske områder og bedre muligheten til å prioritere barnehager med særskilte behov for tilskudd. Dette er for øvrig i tråd med anbefalingene fra Velferdstjenesteutvalget om at kommunene burde få større styringsrett over barnehagene, slik de har på andre tjenesteområder. Kommunene bør i større grad kunne tilpasse tjenestene etter lokale behov og i tråd med vedtatte planer og budsjetter. I dagens situasjon reduserer prinsippet om likebehandling muligheten for slik tilpasning. Som forskningsgjennomgangen viser, er det forskjeller mellom barnehagene. Sterkere kommunal styringsrett vil være i tråd med hvordan styringen er på andre tjenesteområder som kommunene har ansvar for.

Skole

Dagens lovverk for privatskoler tillater ikke utbytte og loven skiller ikke mellom skoler med kommersielle og ideelle eiere. Erfaringene viser at kommersielle eiere likevel kan ta ut gevinster og det brukes mye ressurser på oppfølging og kontroll av utbytteforbudet i loven.

Skolen skal bidra til at elevene utvikler kunnskap, ferdigheter og holdninger som fremmer livsmestring og samfunnsdeltakelse, og skolen har en særlig viktig funksjon for sosial utjevning og mobilitet. De fleste grunn- og videregående skoler er offentlige, og det er noen flere skoler med private/kommersielle eiere på videregående nivå enn på grunnskolenivå. Tjenesten er kompleks fordi den må håndtere et elevmangfold og ulike behov, og samtidig gi et like godt tilbud til hver enkelt elev. Kompleksiteten er også påvirket av at både lærernes kompetanse og elevsammensetning kan utfordre læringsmiljøet for den enkelte elev.

Kvaliteten i den pedagogiske virksomheten vil være avhengig av ansattes kompetanse og profesjonelle fleksibilitet. Noen fag- og læringsmål vil være lettere å måle enn andre, samtidig forutsetter det en stringent karaktersetting på tvers av skolene – noe som ikke alltid er tilfelle, og konkurranse om elever øker faren for karakterinflasjon, jf. erfaringene fra Sverige. Skolekvalitet er derfor vanskelig å måle utover elevers og foreldres opplevelser av skolehverdagen barnet har. Skoler kan legge stor vekt på å tiltrekke seg de flinkeste elevene og upopulære skoler kan uforskyldt komme inn i nedadgående spiraler. Gitt samfunnsoppdraget om likeverdige tilbud til alle elever, gir disse forholdene styringsutfordringer. Skolen er derfor et tjenesteområde hvor brukerinnflytelse og konkurranse innebærer en særlig fare for ulikhet og segregering.

Samlet sett tilsier særtrekk og styringsutfordringer at aktører innenfor skoleområdet gir noen særlige utfordringer for styring som er knyttet til kvalitet, konkurranse om elevene og segregering, men også risiko for skjult profittuttak. Økt valgfrihet kan bidra til sosiale forskjeller mellom skoler, både for offentlige skoler, og skoler med ideelle eller kommersielle eiere. Dette er særlig tydelig i Sverige som har det mest markedstilpassede skolesystemet med offentlig finansiering. Dette tilsier etter utvalgets oppfatning at muligheten til brukervalg bør begrenses og eventuell konkurranse om elever bør holdes på et lavt nivå.

I tillegg viser utvalgets gjennomgang at det er erfaringer med og fortsatt risiko for omgåelse av utbytteforbudet for kommersielle eiere, blant annet gjennom eiendomsforvaltning og leasingordninger. Et tiltak for bedre regulering av formålet om utbytteforbud vil være et krav om ideelt eierskap, jf. utvalgets forslag i NOU 2024: 1.

Videre må retten til å etablere nye skoler, både ideelle og kommersielle, avveies i forhold til hensyn om kommunalt selvstyre. Strengere kriterier for godkjenning av nye skoler i referansemodell 2 og 3 vil innebære større muligheter til å utforme skolesystemet i tråd med lokale politiske og økonomiske prioriteringer.

Asylmottak

Asylmottak er en tjeneste som i sin helhet er konkurranseutsatt. Utvalget har fremhevet at et særlig kjennetegn ved asylmottakstjenesten, er behovet for raskt å kunne omstille mottakskapasiteten og at behovene oppstår utenfor norske myndigheters kontroll.

Asylmottak skal gi innkvartering til mennesker som søker beskyttelse i Norge, som «sørge for»-myndigheten (UDI) styrer gjennom regionbaserte anskaffelser. Asylmottak er den eneste velferdstjenesten utvalget har beskrevet hvor samtlige tilbud kjøpes i en offentlig anskaffelse. UDI har kontrakter med både kommunale, ideelle og kommersielle driftsoperatører.

Det er nødvendig med en viss basiskapasitet i asylmottakssystemet, men det faktiske behovet varierer over tid og det er først og fremst de kommersielle driftsoperatørene som har respondert på raskt endrede behov for mottaksplasser. Behovet for raske omstillinger medfører særlige styringsutfordringer, blant annet i form av mulighet for å planlegge og dimensjonere tilbudet og sikre tilstrekkelig kvalitet i tjenesten med tanke på bygningsmasse og kompetent personell. Når tjenesteområdet ikke drives i egenregi, vil driftsoperatører få et særskilt informasjons- og kunnskapsovertak overfor UDI. Mottakene har vist seg å ha noe varierende kvalitet, og kompetansen er noe svakere i kommersielle mottak. Noen av de store humanitære frivillige organisasjonene har trukket seg ut av driften av dette tjenesteområdet, fordi de mener det ikke var mulig å levere tjenester i tråd med organisasjonenes hovedformål. Brukerne er i en svært sårbar situasjon, som forsterkes av erfarte traumer og usikker framtid. Asylmottak med tilstrekkelig kompetanse til å ivareta disse sårbarhetene er viktig for den enkelte under mottaksoppholdet, men også i et lengre samfunnsperspektiv med tanke på integrering.

Samlet sett tilsier særtrekk og styringsutfordringer at det er vanskelig å møte behovssvingningene uten aktører som er villig til å ta risiko knyttet til raske omstillinger. Det offentlige bør likevel ta et større ansvar for basiskapasitet og mottak av sårbare grupper med sammensatte utfordringer. Sårbare grupper har rettigheter som det kan være en større fare for ikke blir godt nok ivaretatt innenfor standardiserte rammer som brukes i anskaffelser. Måten asylmottak finansieres på kan gi kommersielle aktører insentiver til å redusere kvaliteten på tjenestene for å øke sin fortjeneste. Forskning på andre tjenesteområder viser at det under slike forhold er økt sannsynlighet for kvalitetssvikt. Det er spesielt viktig å redusere slike styringsutfordringer når tjenestene leveres til brukere som står i en svært svak stilling i samfunnet og mangler språkkunnskap og kjennskap til det norske samfunnet, men samtidig har klart definerte rettigheter etter norsk lovgivning og internasjonale konvensjoner. Staten bør selv ta et helhetlig driftsansvar for mottaks- og beredskapsfunksjon, og det bør vurderes om basiskapasiteten bør drives gjennom et tilskuddssystem med offentlige (herunder kommunale) og ideelle aktører. I tillegg kan det også være relevant å styrke arbeidet som frivillige organisasjoner gjør for å gi informasjon og støtte til beboerne på asylmottak. Innenfor anskaffelsesmodellen bør det vurderes å innføre strengere strukturelle krav med god håndheving, uavhengig tilsyn, og krav om at tilskudd brukes til formål som bidrar til kvaliteten på tjenestene.

Arbeidsmarkedstiltak

Utvalget har innenfor arbeidsmarkedstiltaksområdet avgrenset analysene til tiltak levert i offentlig egenregi eller av eksterne tiltaksarrangører (ikke tiltak i ordinært arbeidsliv eller utdanning). Andelen kommersielle er klart størst ved anskaffelser av tiltak, mens offentlige er størst ved tilskudd til forhåndsgodkjente tiltaksarrangører.

Arbeidsmarkedstiltak spenner fra kortvarige og standardiserte oppgaver for ordinære arbeidssøkere til tiltak for brukere som er mer sårbare grunnet nedsatt arbeidsevne og/eller store bistandsbehov. Deltakelse i arbeidsmarkedstiltak er frivillig, men har likevel elementer av tvang når det benyttes som vilkår for å motta ytelser. Bruk av tilskudd for gitte tiltak begrunnes blant annet med at brukerne er i en særlig sårbar situasjon, og at stabilitet og trygghet er viktig for å bygge opp langsiktige relasjoner og tillit.

Over tid har det vært en økning i bruken av anskaffelser av arbeidsmarkedstiltak for brukere som står lengre unna arbeidsmarkedet. Sammenlignet med andre tjenesteområder utvalget har sett på, er arbeidsmarkedstiltak i mindre grad en direkte dekning av basisbehov. Økt arbeids- og samfunnsdeltakelse har likevel stor verdi både for den enkelte og for samfunnet. Sentrale styringsutfordringer knytter seg til å måle og kontraktsfeste kvalitet, men også til informasjonsflyt og kunnskapsovertak, som gir tiltaksarrangør en viss mulighet til å påvirke deltakelsen og det konkrete innholdet i tiltaket. Det gjør det krevende for staten som «sørge for»-myndighet å kontrollere tilbudet og sikre at brukerne får riktige tiltak.

Utvalget vil peke på at ideelle aktører arbeider med tilbud til personer som mangler tilknytning eller har falt ut av arbeidsmarkedet, finansiert både ved kommunale tilskudd og ved egne midler. Det kan dreie seg om personer som får offentlige midler som uførepensjon eller sosiale stønader, men også personer som ikke har noen rettigheter fra NAV, som ofre for menneskehandel og flyktninger uten dokumenter. Disse tilbudene drives til dels av ideelle aktører som også leverer lovregulerte og offentlig finansierte arbeidsmarkedstiltak. Etter utvalgets oppfatning illustrerer dette noe av det ideelle særpreget, ved at frivillige organisasjoner og stiftelser tar humanitært ansvar på områder der det offentlige ikke har ordninger eller når fram. Tydeligere regulering og finansiering av de ideelles rolle kan øke evnen til å ta denne typen ansvar, siden arbeidet finansieres av en «lappeteppeøkonomi».

Samlet sett tilsier særtrekk og styringsutfordringer at tjenesteområdet bør organiseres slik at de mest sårbare brukerne i hovedsak får tiltak fra det offentlige og ideelle aktører. Samtidig har det skjedd en dreining mot økt konkurranseutsetting, også i tiltak for brukere med mer komplekse behov, som gir økte styringsutfordringer. Noe som skiller dette velferdstjenesteområdet fra andre, er den store andelen kommunalt og/eller fylkeskommunalt eide leverandører av tiltak – først og fremst finansiert gjennom tilskudd, men også gjennom anskaffelser. Disse har tradisjonelt hatt en sterk forankring i sine lokalsamfunn og i lokalt næringsliv, og skiller seg klart fra tiltak i offentlig egenregi, altså tiltak drevet av NAV selv. Utvalget foreslår at disse ikke-kommersielle tiltaksleverandører fortsatt skal kunne drive statlig finansierte arbeidsmarkedstiltak i en modell med offentlig egenregi og/eller ideell drift, jf. kapittel 11.

Spesialisthelsetjenesten

Utvalget har i hovedsak avgrenset analysen av spesialisthelsetjenester til skattefinansierte tjenester som i særlig grad involverer ideelle og kommersielle aktører. Selv om innslaget av ideelle og kommersielle aktører er relativt begrenset, er det særskilte utfordringer knyttet til bruken av kommersielle aktører på dette tjenesteområdet.

Spesialisthelsetjenestens samfunnsoppdrag krever spesialisert kunnskap for å fremme folkehelsen og gi nødvendig helsehjelp. Tjenestene omfatter grunnleggende helsetjenester, som dekker nødvendige basisbehov. Brukerne er ofte i en sårbar situasjon, ut fra at de har eller står i fare for å utvikle sykdom eller helseplager som gir bistandsbehov fra medisinfaglig ekspertise. Tjenestene er til dels svært komplekse, med blant annet tusenvis av diagnoser og meget stort behov for profesjonelt skjønn og samarbeid mellom ansatte og ulike profesjoner. Det er samtidig stor variasjon i brukergruppens behov og i tjenestenes karakter og kompleksitet.

Helseforetakene står i utgangspunktet fritt til å vurdere hvorvidt de vil tilby en tjeneste i egenregi eller kjøpe tjenester fra ideelle og/eller kommersielle aktører.

De ideelle aktørene har særlig bidratt og vært i forkant med et differensiert tjenestetilbud innenfor rusbehandling og rehabilitering, der brukergrupper kan ha spesielt stor nytte av ulike typer behandlingsopplegg. De ideelle stiftelsene har formålsparagrafer og styrer som fremmer andre visjoner for sykehusdriften enn offentlige og kommersielle aktører, og som vil kunne se andre muligheter for forbedringer og utvikling av nye tjenester. Dette er basert på lange historiske tradisjoner og vedtekter. Det inngår også en stor bredde av tjenesteområder i stiftelsenes eierskap (eldreomsorg, barnehager, høyskoler o.a.). Ved å ta ut elementer fra helheten og redusere de ideelle stiftelsenes handlingsrom, kan deres mulighet til å spille en slik rolle i framtiden svekkes.

Særtrekkene innenfor spesialisthelsetjenestene gir generelt store styringsutfordringer med potensielt vidtrekkende samfunnskonsekvenser. Disse inkluderer ulik tilgang til helt nødvendig helsehjelp og fare for at leverandørene stimulerer til unødig og kostnadskrevende behandling, som styres av etterspørsel og ikke behov. Bruk av ideelle og kommersielle leverandører, og da særlig kommersielle aktører som også driver helprivate tjenester, kan tappe kompetanse fra det offentlige tilbudet. Mangel på helsepersonell vil ha betydning for tjenestenes kvalitet og kapasitet. Fortjenestemotiv hos de kommersielle aktørene kan gi en vridning mot lønnsomme pasientgrupper og økt fare for ulikhet i tjenestetilgang, prioriteringsavvik og overbehandling/underbehandling. Det er uenighet blant forskere om hvorvidt konkurranse mellom tilbydere forbedrer eller forringer kvalitet og effektivitet i tjenestene. Det er også på dette området store utfordringer med forskning på kvalitet og mangelfulle økonomiske beregninger som i liten grad hensyntar styringskostnader og samfunnseffekter over tid. Flere studier viser likevel økte sosiale forskjeller, jf. omtale av forskning om brukervalg og sosial ulikhet. Det blir dermed viktig at «sørge for»-myndighetene kan regulere utviklingen av tjenestetilbudet og tilgangen til tjenestene, uten bruk av kvasimarkeder på måter som kan begrense styringsmulighetene når det gjelder innhold, omfang og prioritering av tjenestene som leveres.

Samlet sett tilsier særtrekk og styringsutfordringer at det kan være hensiktsmessig å tildele oppdrag gjennom tilskuddsordninger framfor anskaffelser ved bruk av ideelle tjenesteleverandører. I dag er tjenesteområdet i hovedsak organisert ved at det først og fremst er offentlige og ideelle virksomheter som gir spesialisthelsetjenester til de mest sårbare brukerne som utgjør de mest kostnadskrevende innsatsene, og det er disse som også tar ansvaret for opplæring. Kommersielle aktører tenderer til å behandle pasienter som krever mer avgrensede og enklere undersøkelser og behandlinger, eller deler av spesialisthelsetjenesten der kvalitet, resultater og ressursbruk er vanskelig å måle og kontrollere slik som innenfor rusbehandling og rehabilitering. Utvalget mener slik praksis er uheldig. En særskilt utfordring i spesialisthelsetjenesten er knappe ressurser som ikke fullt ut styres i samsvar med myndighetenes prioriteringer. Når markedsmekanismer tar overhånd er faren stor for at det styres etter etterspørsel fremfor behov, jf. erfaringene med «Fritt behandlingsvalg».

Utvalget foreslår at dagens form for fristbruddordning opphører, og midlene tilføres de regionale helseforetakene for å bedre behandlingskapasiteten der. Det bør likevel ses på om noe av intensjonen i ordningen kan videreføres, jf. kapittel 12. Det er vanskelig å lage ordninger for brukervalg og andre markedslignende styringsmekanismer i spesialisthelsetjenesten som ikke medfører uheldige vridningseffekter. For å unngå at kapasitet bindes opp i tjenester med liten helsegevinst, er det viktig at tjenestetilbyderne ikke involveres gjennom ordninger som svekker mulighetene til å styre ressursbruken. Utvalget vil i den sammenheng henlede oppmerksomheten på fastlegenes rolle som portvoktere for å begrense vekst i spesialisthelsetjenester med lav prioritet. Selv om det dreier seg om styrte tjenestemarkeder (kvasimarkeder), der pris og kvalitet i stor grad er bestemt av offentlige oppdragsgivere, kan disse markedsordningene gå på bekostning av andre spesialisthelsetjenester med høyere prioritet.

Eldreomsorg

Utvalget har i tråd med mandatet analysert eldreomsorgen avgrenset til sykehjem og hjemmetjenester, og utelater med dette flere kommunale helse- og omsorgstjenester med et betydelig innslag kommersielle tilbydere som for eksempel brukerstyrt assistanse. Kommunen har «sørge for»-ansvar og de fleste tjenester foregår i offentlig egenregi. Det er imidlertid geografisk variasjon i omfanget av ideelle og kommersielle leverandører, og bruken av private aktører skjer både gjennom offentlige anskaffelser og tilskuddsordninger. Anskaffelser kan på dette området under gitte vilkår reserveres for ideelle organisasjoner, jf. kapittel 5.

Eldreomsorg som tjenesteområde skal sikre eldres trygghet, verdighet og livskvalitet gjennom helse- og omsorgstjenester vurdert ut fra brukerens helsesituasjon og funksjonsnivå. Eldre er ingen ensartet gruppe, men mange brukere er i en svært sårbar situasjon med begrenset mulighet til å ivareta egne interesser og behov. Dette gjelder spesielt institusjonstjenestene, men i økende grad også hjemmetjenestene. Eldreomsorgen er derfor i høy grad en basistjeneste, der svikt i tjenesten vil ha alvorlige og livstruende konsekvenser. Tjenestene er komplekse, blant annet i den forstand at de skal dekke svært ulike behov som varierer over tid. I sum medfører dette at brukervalg av tilbyder kan ha begrenset egenverdi og at leverandører kan utnytte informasjons- og kunnskapsovertaket på uheldige måter. Dette, sammen med at deler av tjenestene skjer i brukernes egne hjem, gjør det vanskelig å måle kvalitet. Forskning peker dessuten, som tidligere vist, på at eierformer orientert mot fortjeneste kan ha høyere risiko for kvalitetssvikt og at resurssterke brukere i større grad benytter seg av brukervalg. At kommersielle aktører også selger helprivate ekstratjenester til brukerne i de offentlig finansierte tjenestene som de leverer, utgjør en ytterligere utfordring for målet om likeverdige tjenester.

Særtrekk ved eldreomsorgsområdet viser at det er konkrete styringsutfordringer, særlig med tanke på å sikre kvalitet i tjenestene, og det er avdekket svikt i kommunenes oppfølging av private aktører. Erfaringer fra Sverige viser at det også er en risiko for at useriøse leverandører kan etablere seg hvis det ikke er strenge krav til forhåndsgodkjenning. Videre er det en risiko for at kunnskapsovertaket kan utnyttes til fordel for økonomisk gevinst, blant annet gjennom kvalitetssvekkelser, dårligere lønns- og arbeidsvilkår for ansatte, samt svekket rekruttering av kvalifisert personell.

Samlet sett tilsier særtrekk og styringsutfordringer at eldreomsorg er et område som er særlig utsatt for tjenestesvikt og hvor brukere ofte har begrenset mulighet til å få innflytelse på tjenestekvalitet. Brukervalg er lite egnet til å gi en positiv utvikling av kvalitet når det mangler kapasitet hos alternative leverandører, og brukerne er svært sårbare og tåler lite endringer. Eldreomsorgen vil stå overfor svært store utfordringer i årene framover, som fordrer tydelige kommunale prioriteringer som samtidig sikrer at virksomheter som slipper til er egnet til å levere gode tjenester og har forsvarlig kompetanse. En eventuell involvering av ideelle og kommersielle tjenesteleverandører bør foregå på måter som ikke påfører ansatte økte kostnader og belastninger som på sikt kan svekke tilgangen på kvalifisert personell og dermed kvaliteten på tjenestene.

14.4 Noen lærdommer fra utvalgets analyser

Utvalget har utformet tre referansemodeller innenfor de sju oppgitte tjenesteområdene, til sammen 21 referansemodeller, jf. del 3 og kapittel 15. Disse er overordnede modeller, men utvalget mener det kan trekkes viktige lærdommer fra dette analysearbeidet.

For det første viser referansemodellene at det er nyttig å vurdere styring av velferdstjenestene, herunder en eventuell utfasing av kommersielle velferdsaktører, med et felles analytisk rammeverk. Velferdstjenestene er åpenbart forskjellige, men de har også grunnleggende likhetstrekk som er avgjørende å ha et bevisst forhold til når myndighetene velger styringsform. Utvalget vil understreke at valget av styringsform må hensynta velferdstjenestenes samfunnsfunksjon og særtrekk.

For det andre tilsier referansemodellene utvalget har presentert at det kan være grunn til å gjennomgå dagens styring av de enkelte velferdstjenestene nærmere med et slikt systematisk og sammenliknende perspektiv, siden dagens bruk av markedstenkning og innslag av ideelle og kommersielle aktører i varierende grad samsvarer med tjenestenes samfunnsfunksjon og særtrekk. Kommersielle aktører hadde liten plass i etterkrigstidens utbygging av den norske velferdsstat. Ideelle aktører har derimot alltid spilt en rolle i utvikling og oppbygging av velferdstjenester. De kommersielle aktørene kom med noen unntak først inn i forbindelse med et internasjonalt paradigmeskifte som fant sted i perioden 1980 til 2000. Særlig siden årtusenskiftet har kommersielle velferdstilbydere i økende grad supplert offentlige og ideelle leverandører av velferdstjenester.

Risikoen ved bruk av kommersielle leverandører av velferdstjenester og markedslignende styring er særlig høy når komplekse basistjenester kombineres med at brukerne er i en spesielt sårbar situasjon. Utvalget vil i den sammenheng særlig peke på at barnevern er en tjeneste hvor det relativt til andre områder har vært utstrakt bruk av kommersielle leverandører, samtidig som risikoen ved disse tjenestene er større enn for andre tjenester.

De offentlige velferdstjenestene i Norge er bygget opp med skattefinansiering og folkevalgt kontroll for å gi befolkningen lik tilgang til et godt tilbud av grunnleggende tjenester innenfor helse, utdanning og omsorg. Alle velferdstjenestene utvalget er bedt om å se på er viktige for hver enkelt bruker og deres pårørende, men de utgjør i tillegg en av grunnpilarene for det likeverdige og likestilte norske samfunnet. Lik tilgang til velferdstjenester er avgjørende for å utjevne levekår, nødvendig for å sikre en høyt kompetent og frisk arbeidsstyrke, og fungerer som en felles forsikringsordning som bidrar til trygghet og tillit i befolkningen.

At velferdstjenestene i Norge har et slikt grunnleggende samfunnsoppdrag, er politisk og demokratisk bestemt. At tjenestene i stor grad ytes som rettigheter, at de gjelder alle og i stor grad er gratis, gjør dessuten at de er en del av det vi kaller universell velferdsstat. I en universell velferdsstat vil ikke den enkeltes etterspørsel styre omfanget og arten av tilbudet. Finansieringen skjer i all hovedsak gjennom innbetaleringer til fellesskapet gjennom skatt og avgifter, mens fordeling skjer etter rettigheter og demokratisk bestemte vurderinger av behov.

Utvalget vil peke på at fordeler og ulemper med å introdusere kommersielle aktører som leverandører av offentlig finansierte velferdstjenester i begrenset grad ble utredet da man åpnet for mer markedstenkning rundt år 2000, jf. avsnitt 16.1. Heller ikke det rettslige grunnlaget for å delegere utførelsen av oppgaver det offentlige har et lovpålagt ansvar for er utredet, og utvalget har vist til vitenskapelige kilder som hevder at det rettslige grunnlaget for den omfattende utkontrakteringen av offentlige ansvarsoppgaver er mangelfullt, jf. kapittel 5. Utvalget mener dette er et viktig budskap å ta med seg i den videre debatten om kommersielle aktørers plass i offentlig finansiert velferd, hvor det ofte stilles høye krav til utredning og kunnskapsgrunnlag for å endre sammensetning av aktører.

Analysene av referansemodellene viser at det er svært krevende for myndighetene å styre kvaliteten i velferdstjenestene. Utvalget vil fremheve forskjellen mellom styringsindikatorer for resultat, struktur og prosess, jf. kapittel 2 og 3. Kort oppsummert kan kvalitetsstyring ved indikatorer for resultat bidra til målforskyvning, mens prosessindikatorer som gir detaljert styring av virksomheten gir stor dokumentasjonsbyrde og over tid medfører standardisering av tjenestene, noe som igjen fører til at muligheten for individuell brukertilpasning og de ansattes bruk av profesjonelt skjønn blir begrenset. I den grad kvantitativ kvalitetsstyring (målestokkstyring eller «benchmarking») bør benyttes, er det vanligvis mest hensiktsmessig å sette krav til strukturer i tjenesteproduksjonen, som normer for bemanning og kompetanse, jf. avsnitt 15.3.

Endelig viser utvalgets analyser at hvem som leverer skattefinansierte velferdstjenester, har betydning for måloppnåelsen. Det spiller en rolle for brukerne og skattekostnadene om det er innslag av kommersielle aktører eller ikke, hvilke virkemidler som eventuelt benyttes og hvor stort innslaget er. Det kan være usikkerhet og uenighet om virkningene på økonomi og kvalitet av kommersielle leverandører i skattebaserte velferdstjenester, men det er rimelig grunn til å anta at dette kan ha vesentlige konsekvenser. Bruk av kommersielle leverandører påvirker styringen av velferdstjenestene, og har konsekvenser som også gjelder vilkårene for offentlige og ideelle tjenesteleverandører. Involvering av kommersielle aktører og styrt bruk av markedsmekanismer (kvasimarkeder) får på sikt konsekvenser for styringsverktøy, økonomi og mål for tjenestene om høy kvalitet og lik tilgang, selv om det ikke er den opprinnelige hensikten. Det er videre en fare for at velferdsmål som det er bred enighet om, forskyves gjennom bruk av virkemidler som valgfrihet og konkurranse mellom leverandører. Dette kan ha vesentlige ringvirkninger, særlig på middels og lang sikt, både for den enkelte og for samfunnet.

14.4.1 Hovedtrekk, styrker og ulemper ved de tre modellene

Utvalget vil her oppsummere styrker og ulemper ved de tre modellene, før vi ser nærmere på utfordringene med innslaget av kommersielle aktører. Virkningene i praksis vil variere mellom tjenesteområdene.

Modell 1 Offentlig egenregi

Offentlig egenregi gir etter utvalgets syn utvilsomt best politisk styrbarhet. Fordi styringen skjer innenfor den offentlige organisasjon gir denne modellen også lavest styringskostnader (transaksjonskostnader). Godt forvaltet, i betydningen å gi befolkningen lik tilgang til gode tjenester, legger egenregi også til rette for høy demokratisk legitimitet. Videre vil det ved egenregi ikke være mulig at offentlige midler lekker ut i form av profitt til eiere av kommersielle virksomheter.

Ulempen med offentlig egenregi er at mangel på konkurranse kan føre til lavere kostnadseffektivitet i tjenestene. Siden tjenestene er arbeidsintensive vil lav kostnadseffektivitet avspeile bedre lønns-, pensjons- og arbeidsvilkår for de ansatte, men i noen grad også kunne ses som svakere innovasjon og tjenesteutvikling. Lavere kostnadseffektivitet i tjenesteproduksjonen vil samtidig helt eller delvis oppveies av lavere transaksjonskostnader og andre samfunnseffekter på lengre sikt. Det formelle styrings- og kontrollbehovet ved intern produksjon er lavere enn ved ekstern produksjon. En annen mulig ulempe er at for ensartede tjenester, kan begrense tilpasning til ulike brukergrupper.

En heloffentlig modell gir muligheter til å tenke helhet og forebygging, og gir mulighet for en mer tillitsbasert styring der de ansattes profesjonelle fleksibilitet i møte med brukerne kan ivaretas. Innføring av markedslignende prinsipper i det offentlige systemet for styring og kontroll, har begrenset muligheten for utøvelse av faglig skjønn, herunder å hente gevinster av samarbeid og samordning. Innovasjon, utvikling og effektivisering kan fremmes gjennom gode styringsmodeller som er tilpasset institusjonelle forhold innenfor ulike tjenesteområder. Utviklingen av slike er avgjørende for at offentlig egenregi skal kunne nå målene med velferdstjenestene i fremtiden.

Modell 2 Offentlig og ideelle

Styrken i en samarbeidsmodell med offentlige og ideelle tilbydere er at man kan supplere det offentlige tilbudet med alternativer, uten at det i vesentlig grad svekker den offentlige styringen, herunder å sikre kontrollen med at offentlig finansiering går til formålet.

Ideelle aktører bidrar til et mangfoldig og mer differensiert tjenestetilbud, og kan i vekselvirkning med det offentlige tilbudet bidra til tjenesteutvikling som kan være vanskelig å få til i en heloffentlig modell. De ideelle stiftelsene og frivillige organisasjonene har formålsparagrafer som fremmer andre visjoner enn det offentlige, og som derfor vil kunne se andre muligheter for forbedringer og utvikling av nye tjenester. Deres virksomhet er basert på en sterkere organisatorisk vektlegging av omsorg og ansvar for andre, og har dannet grunnlag for utviklingen av velferdstjenester slik vi kjenner dem i dag. Utredningen viser eksempler på at de ideelle aktørene er innovative ved å utvikle nye typer tilbud som går utover de lovregulerte tjenestene når ordningene for regulering og finansiering gir rom for det. Dette er også i tråd med forskning på ideelt særpreg, jf. avsnitt 3.2.5.

Modellen med offentlige og ideelle åpner for utvikling og mangfold i tjenestetilbud, uten ulempen med å ta i bruk eksterne leverandører som har klart avvikende mål. Styringskostnadene (transaksjonskostnader) vil dermed være mindre enn med kommersielle aktører, og kan også reduseres gjennom bruk av en felles definisjon og registreringsløsning for ideelle velferdsaktører, jf. utvalgets analyser og forslag i NOU 2024: 1. Dette kan dessuten bidra til å fremme ideelle virksomheter som gir rom for utvikling av sosiale goder til fellesskapets beste, og som dermed har fordelaktige samfunnsøkonomiske konsekvenser.

Utfordringen med å basere velferdstjenestene mer på ideell drift er at det, særlig på kort sikt, kan være krevende å sikre tilstrekkelig oppbygging av kapasitet. Dette gjør at det kan være nødvendig med særskilte ordninger og tiltak for å fremme ideell vekst og utvikling. Flere ideelle aktører i konkurranseutsatte tjenester uttrykker at de offentlige bestillerne i for liten grad inngår i dialog om forbedringer. Det kan være krevende for myndighetene å finne egnede virkemidler for å finansiere og styre de ideelle aktørene, slik at målene med de offentlige velferdstjenestene nås på en god måte. Utvalget vil understreke at samarbeid om utvikling av kvalitet og nye tjenester er nødvendig for å kunne lykkes i arbeidet med å realisere de ideelle aktørenes særpreg og fordeler når det gjelder å nå ut til andre grupper og behov, og dermed fremme en bredere oppnåelse av velferdsmålene enn det offentlige kan klare alene.

Modell 3 Offentlige, ideelle og kommersielle

Fordelen med en modell med både offentlige, ideelle og kommersielle leverandører er at man kan spille på de ulike aktørenes fordeler der de kommersielle har særlig fortrinn i å kunne svare raskt på etterspørsel. De kommersielle kan enklere opp- og nedregulere kapasitet. Dette skyldes blant annet at de ansatte kan ha et svakere stillingsvern, men også at kommersielle aktører enklere kan reise kapital. Tilgangen til egenkapitalmarkedet skiller kommersielle fra ideelle aktører. Historisk har ideelle aktører hatt lønns- og arbeidsvilkår som i det offentlige, men etter innføring av konkurransemodeller, har dette endret seg noe.

Ulempen er at kommersielle aktører krever sterkere kontroll og styringsmekanismer, noe som er ressurskrevende og øker styringskostnadene sammenlignet med de andre modellene. Reguleringer vil likevel ikke kunne eliminere faren for svekket måloppnåelse, som at sårbare grupper ikke får tilfredsstillende tilbud eller at det blir vanskelig for «sørge for»-myndighetene å styre tjenestenes kvalitet og omfang, slik at det for eksempel ikke blir press som gir overbehandling i spesialisthelsetjenesten, økte kostnader og uttak av utilsiktet høy profitt.

En annen ulempe er at markedslogikken med tilhørende styrings- og kontrollsystemer kan «smitte over» på offentlig sektors styring, og legge større begrensinger enn nødvendig på tjenesteproduksjonen i offentlig og ideell sektor. Dette vil hemme muligheten for tillitsbasert styring og utøvelse av faglig basert skjønn i disse tjenestene. Noen former for styring kan også trekke ressurser ut av offentlige kjerneoppgaver og svekke kontrollen med omfanget og sammensetningen av tjenestene. Dette vil kunne svekke helheten i tjenestetilbudet og øke kostnadene.

14.4.2 Nærmere om virkninger av kommersielle aktører for måloppnåelsen

Vi skal se litt nærmere på hva et eventuelt innslag av kommersielle leverandører i velferdstjenestene betyr, jf. også omtalen foran blant annet i avsnitt 3.2. Utgangspunktet er som nevnt at kommersielle eieres profittmål vil avvike fra samfunnets mål for de offentlig finansierte velferdstjenestene. Samtidig gjør velferdstjenestenes spesielle samfunnsoppdrag og særtrekk disse særlig vanskelige å styre, siden de skiller seg fra andre tjenester ved at de samtidig er basistjenester, har brukere i sårbare situasjoner og ofte er svært komplekse. Når vi i Norge i tillegg har valgt et solidarisk velferdssystem der alle skal ha lik rett til velferdstjenester, og derfor finansierer disse tjenestene gjennom skatter og avgifter fremfor privat finansiering, betyr dette at folkevalgt styring og kontroll med eventuelle kommersielle aktørers atferd er avgjørende.

Virkningene av kommersielle leverandører i skattefinansiert velferd er, som velferdstjenestene selv, mangfoldige. Vi vil i dette avsnittet peke på hvordan kommersielle aktører kan påvirke målene for tjenestene, jf. sammenfatningen av målene om kvalitet, likeverdighet, formåls- og kostnadseffektivitet og politisk styrbarhet i avsnitt 2.2 og i områdekapitlene.

Utvalget har videre, i lys av velferdstjenestenes samfunnsfunksjon og særtrekk, fremhevet utfordringene med å måle, kontraktsfeste og kontrollere kvalitet og resultat, med tydelig innslag av kunnskapsovertak (asymmetrisk informasjon), eksterne virkninger, ulik sosial tilgang, samt hovedsakelig offentlig finansiering (tredjepartsfinansiering). Disse utfordringene vil alltid ligge i offentlig finansierte velferdstjenester, uavhengig av hvilke aktører som drifter dem. Utfordringene øker likevel med åpning for kommersielle aktører fordi profittmotivet innføres, noe som forutsetter tettere innsyn og kontroll.

I utvalgets mandat heter det:

Legitimiteten til den norske velferdsmodellen hviler på at skattepengene kommer fellesskapet til gode i form av gode velferdsytelser til innbyggerne, og ikke ender opp hos kommersielle aktører.

Denne utfordringen ble belyst av Velferdstjenesteutvalget, som i sin gjennomgang av kommersielle velferdstjenester påpekte at det ikke var mulig å følge pengestrømmer i store, internasjonale konsern, og at det er åpenbart uheldig at det er så vidt ressurskrevende og utfordrende å få oversikt over den reelle økonomien i aktører som leverer skattefinansierte velferdstjenester.46

At skattepenger går til profitt, reduserer isolert sett i om lag samme størrelsesorden omfanget av midler som kan brukes direkte i velferdstjenesteproduksjonen.47 Skal det sikres at «skattepengene kommer fellesskapet til gode», jf. mandatsitatet over, krever det at måloppnåelsen ved kommersiell drift som et minimum overstiger de kommersielles fortjeneste og styringskostnadene. Det må vurderes hvordan innslaget av kommersiell drift påvirker måloppnåelsen i produksjonen av velferdstjenestene samlet, det vil si inklusive drift i offentlig og ideell regi der styringskostnader også tas med i beregningen. Som vi skal se under, kan det være fordeler ved kommersiell drift av velferdstjenester, men også betydelige ulemper. På andre områder enn velferdstjenestene, som for eksempel transportområdet eller bygg- og anleggsområdet, er det lang tradisjon for at det offentlige tar i bruk kommersielle aktører som tar ut profitt. Forskjellen er at disse har andre samfunnsfunksjoner og er mindre preget av særtrekk som gjør styringen krevende. For eksempel kan kvaliteten antas å stort sett være mer observer- og verifiserbar på transportområdet – selv om det også der kan være vesentlige utfordringer – enn på velferdsområdene som utvalget har vurdert, jf. blant annet omtale i kapittel 2.

Når kommersielles profitt kan være en særlig utfordring i velferdstjenestene, skyldes det altså at insentivene den gir kan dra med seg vesentlig større problemer i lys av velferdstjenestenes særlige karakter og samfunnsfunksjon.

Nedenfor beskrives noen fordeler og ulemper med kommersielle aktører i offentlig finansierte velferdstjenester, slik disse fremstilles i teoretisk samfunnsvitenskapelige forskning, jf. kapittel 3. Styrken i de ulike virkningene er krevende å fastslå, og vi minner om forbeholdene i avsnitt 14.1 og drøftingen av at skattepenger går til profitt ovenfor.

De potensielle ulempene ved kommersielle velferdsaktører knytter seg til grunnleggende forhold ved måloppnåelsen for velferdstjenestene og kan oppsummeres i følgende punkter:

• Redusert kvalitet. Gjennomsnittlig kvalitet i tilbudet kan komme under press, fordi kommersielle aktører i ly av kunnskapsovertaket overfor myndighetene og brukerne, innenfor det som er mulig å kontraktsfeste/regulere, kan redusere kvalitet, herunder ved å endre myndighetenes prioriteringer med hensyn på lengde og kvalitet på tilbudet. Ønskelig samordning med andre offentlige tjenester er vanskeligere når kommersielle leverandører involveres. Det er også fare for målforskyvning fra å prioritere det som er viktig i tjenestene til det som kan måles, og at eventuelt lavere personalkostnader og/eller kompetanse hos kommersielle leverandører slår ut på kvaliteten, jf. kapittel 4. Profittmålet og konkurransen mellom leverandører vil kunne være drivere for eventuell redusert kvalitet.

• Økt ulikhet. Brukere i særlig sårbare situasjoner vil kunne komme dårligst ut hvis kvaliteten svekkes, siden disse kan ha vanskeligst for å gi tydelig uttrykk og få gjennomslag for at tilbudet ikke er godt nok. Som vi omtaler nedenfor, vil forskjellene kunne øke vesentlig mer hvis det legges opp til brukervalg av tilbyder med stykkprisfinansiering, og også gi fare for økt segregering etter for eksempel inntekt og utdanning eller etnisitet. I noen tilfeller vil kommersielle aktører også kunne selge ekstratjenester mot privat betaling til samme kundegruppe som de får tilgang til gjennom det offentlige tilbudet, eller at det er mulig å betale seg frem i køen, for eksempel ved bruk av privat helseforsikring.

• Svekket økonomisk kontroll. Det kan være fare både for økte og mer uforutsigbare utgifter for det offentlige. Skattemidler må gå til profitt. Dessuten vil styringskostnader (transaksjonskostnader) påløpe. Transaksjonskostnader innebærer kostnader ved bestilling, kontroll og oppfølging av tjenestene, men også kostnader som påløper på grunn av manglende fleksibilitet i kontraktene og risiko for eventuelle kontraktsbrudd, konkurser eller rettssaker i kjølvannet av anbudsrunder eller regelendringer. Også når det gjelder økonomisk kontroll kan brukervalgsordninger øke utfordringene. Når brukerne er mer aktive og ser seg mer som kunder (for tjenester betalt av det offentlige), kan kommersielle aktører ha interesse av å forsøke å øke etterspørselen etter sine tjenester utover det myndighetene mener er behovet. Også overforbruk er altså en fare. Dette gjelder ikke minst hvis godkjente kommersielle virksomheter har rett til offentlig betaling dersom brukerne velger dem som leverandør.

• Konsekvenser for politisk styring. Kommersiell drift kan medføre en rettsliggjøring som også reduserer politisk handlingsrom for styringen. Den politiske styringen er utsatt for press fra ulike grupper. Ressurssterke kommersielle aktører, fagorganisasjoner, brukergrupper og andre organisasjoner kan legge press på myndighetene for økte bevilgninger eller å forhindre eller endre reguleringer. Kommersielle aktører kan også bruke store ressurser for å drive slik påvirkning av politikken. Ved visse former for brukervalgsordninger kan videre myndighetenes styring av tilbudsstrukturen svekkes (hvor mange leverandører, hvor store og lokalisering som gir geografisk og sosial utjevning). Samtidig kan bruk av private aktører bidra til å dekke behov for eksempel for rask oppskalering, under forutsetning av at reguleringen sikrer effektiv måloppnåelse, jf. avsnitt om fordeler.

• Virkninger på oppfyllelse av samfunnsoppdraget. I Norge har noen oppgaver vært løst av det offentlige, finansiert gjennom skatt og fellesskapets inntekter fra naturressurser og annet. Øvrige oppgaver i samfunnet har vært løst gjennom privat sektor i en markedsbasert økonomi. Det har dermed vært et skille i økonomien mellom forvaltningsøkonomien og markedsøkonomien, der det demokratiske styringssystemet har lagt rammene for begge, med tettest kontroll innenfor den offentlige delen av økonomien og direkte folkevalgt styring. Hvis mer av den offentlige økonomien også beveges i retning av markedsløsninger og/eller privatisering, er det fare for en forskyvning også av makt i samfunnet som kan utfordre balansen det norske demokratiet bygger på. Velferdstjenestene har dermed en viktig plass også i denne ligningen. Dersom norske kommuner i større grad slutter å være driftere og dermed også arbeidsgivere i velferdstjenestene, og isteden bruker ressursene som innkjøpere i et privat marked, vil dette ha innvirkning på innholdet og makten i det norske lokaldemokratiet. På samme måte vil statens makt balansert opp mot næringslivets makt forskyves, dersom staten i større grad omdanner sin virksomhet til innkjøp. Slike systemvirkninger kan følge av kommersialisering av den offentlig finansierte velferden, og kan på et overordnet nivå svekke demokratiet og den norske samfunnsmodellen.

Hvilke fordeler og ulemper som slår inn i praksis og hvor sterkt, vil variere betydelig, både mellom typen økonomiske aktører (f.eks. kjeder, enkeltstående, eierform osv) og innenfor tjenesteområdene. Vi viser også til omtalen av virkninger av offentlig og ideell drift i hhv. avsnitt 3.2.4 og avsnitt 3.2.5.

Også fordelene ved kommersielle velferdsaktører knytter seg til måloppnåelsen for velferdstjenestene, men de berører delvis andre forhold. Noen viktige mulige fordeler ved å ta i bruk kommersielle leverandører i velferdstjenesten kan kort beskrives slik:

• Økt effektivitet og reduserte kostnader. Kommersielle leverandører i konkurranse har sterke økonomiske insentiver til å drive effektivt. Økt effektivitet i tjenestene kan redusere myndighetenes utgifter, alternativt at utgiftene holdes oppe og effektivitetsforbedringen utnyttes til å øke gjennomsnittlig kvalitet. Forutsetningen for en slik positiv virkning er at det ikke er for stor forskjell mellom bedriftsøkonomisk og samfunnsøkonomisk effektivitet, som blant annet påvirkes av særtrekkene ved den aktuelle tjeneste og hvor stort handlingsrom regulering og kontroll gir den kommersielle leverandøren, jf. avsnitt 3.2.6 og 3.3.3. I tillegg påvirkes effektivitetsvirkningen av at konkurranse i markeder for skattefinansierte tjenester er «kvasimarkeder» uten fleksibel prisdannelse.

• Stor omstillingsevne. Fortjenestemotivet, konkurransen og ikke minst ofte fleksibel mulighet til finansiering bidrar til at kommersielle aktørers kanskje fremste kjennetegn er at de kan justere virksomheten raskt, både innretning, skalering og lokalisering. Dette kan være nyttig særlig i velferdstjenester med hyppige endringer. Høy omstillingsevne må samtidig balanseres mot behovet for kontinuitet i tjenestene. Omstillingsevnen kan også ses som en del av årsaken til effektiviteten.

• Økt brukervalg av leverandør. Slikt brukervalg kan sees på som et gode i seg selv, i tillegg til virkninger det har på øvrige mål. Kommersielle leverandører gir likevel ikke nødvendigvis flere eller særlig annerledes alternative virksomheter å velge mellom, men kan gjøre det hvis styring og rammebetingelser gir slike insentiver. I anskaffelser vil det vanligste være at det ikke gir brukerne mer brukervalg av tilbyder. Når kommersielle leverandører kombineres med brukervalgsordninger, vil fortjenestemotivet stimulere leverandørene til økt kvalitet slik brukere opplever det. Dette gjelder brukere som bidrar positivt til fortjenesten. Det forutsetter også at valg er praktisk mulig å velge mellom tilbud med ulike kvaliteter.

• Effektivitetsvirkninger hos andre tilbydere. Konkurranse med kommersielle alternativer, og muligheten for at de kan få større omfang, vil kunne møtes av offentlige og ideelle leverandører på ulike måter, herunder ved tiltak for å øke egen effektivitet og omstillingsevne. Skal dette være en fordel ved kommersielle velferdsaktører, fordrer det imidlertid at måten andre tilbydere reagerer på støtter opp om myndighetenes mål, ikke svekker dem.

Spørsmålet om nyutvikling og innovasjon, og spredning av disse, er ikke nevnt i punktene over. Utvalget mener det er en myte at nyutvikling og innovasjon ikke skjer i offentlig drevet velferd, ettersom dette skjer hele tiden i både offentlig, ideell og kommersiell sektor. Offentlige og ideelle institusjoner bidrar for eksempel med utdanning av personell, utvikling av behandlingstilbud og forskningsbasert kunnskap, og utviklings- og forbedringsarbeid er en vesentlig del av organiseringen av alle typer virksomheter. Mulighetene for samarbeid i offentlig og ideell sektor legger til rette for spredning av innovasjon, men dette skjer ikke av seg selv. Det er derfor viktig å skape insentiver og rammer for utvikling i det offentlige systemet.

Konkurranse gir kommersielle produsenter økonomisk insentiv til bedriftsøkonomisk lønnsom innovasjon, og konserndannelser gir bedre muligheter til å spre disse, men virkningene for andre velferdsleverandører, både offentlige, ideelle og kommersielle, hemmes av at kommersielle leverandører også har insentiv til å holde innovasjoner som forretningshemmeligheter, og av at bedriftsøkonomisk lønnsomme innovasjoner kan være samfunnsøkonomisk ulønnsomme og ikke være i samfunnets interesse. Anbudskonkurranser med kontrakt kan motivere mindre til innovasjon for økt kvalitet enn brukervalgordninger, men det vil uansett kunne være et motsetningsforhold mellom behovet for kontroll i offentlig finansiert tjenesteproduksjon og rommet for innovasjon. Kommersielle leverandørers virkning på nyutvikling og innovasjon for å nå samfunnets mål med velferdstjenestene er altså mangetydig.

14.4.3 Offentlige anskaffelser og brukervalgsordninger

Som det fremgår over, er virkningene av kommersielle aktører avhengig av hvordan disse tas i bruk i velferdstjenestene, og vi skal beskrive dette litt nærmere. Det kan skilles mellom to hovedmodeller for konkurranse med kommersielle aktører: konkurranse om driftskontrakt (offentlig anskaffelse, anbudskonkurranse) og tilskuddsfinansiering med brukervalg, jf. nærmere omtale i kapittel 2.

Offentlige anskaffelser av velferdstjenester kan gjennomføres som en konkurranse, der kvaliteten i stor grad er bestemt og pris kan vektes i ulike grad. I den grad kvaliteten er gitt, vil pris kunne bli avgjørende. Anskaffelser kan ofte gi lavere direkte tjenestekostnad, sammenlignet med intern produksjon. Men i den grad kostnadsbesparelsen er knyttet til lavere lønn og pensjon, og eventuelt svekkede arbeidsvilkår for de ansatte, kan det hevdes at dette ikke er en reell besparelse. Videre tilkommer det en rekke indirekte kostnader ved anskaffelser, knyttet til konkurranseutsetting og oppfølging av kontrakten gjennom kontroll og tvisteløsning. Dette er en kompetanse, såkalt innkjøpskompetanse, som over tid har blitt bygget opp i den offentlige organiseringen som følge av bruken av kommersielle aktører. Slike styringskostnader (transaksjonskostnader) må medregnes når den ekte besparelsen ved bruk av markedet skal beregnes.

Bruk av anskaffelser vil også bidra til økt standardisering, byråkratisering og oppsplitting av tjenestene dersom man ikke er bevisst på mulighetene til å fremme utvikling og kvalitetsforbedringer. Dette kan føre til markedskonsentrasjon med gradvis færre aktører, slik utviklingen har vært i barnevern, asylmottak og arbeidsmarkedstiltak og eldreomsorg, jf. kapittel 7, 10, 11 og 13. Eierkonsentrasjon kan gi redusert konkurranse, økte priser og hindre nyetableringer.

Den andre hovedmodellen er tilskuddsfinansiering med brukervalg. Her er det ikke konkurranse om kontrakt, men om brukere. I Norge er brukervalgsordninger fremtredende innenfor skole og barnehage, men også spesialisthelsetjenesten og eldreomsorgen har innslag av dette. Utvalget viser til omtalen i avsnitt 3.3.1 og vil påpeke at reelt brukervalg av leverandører forutsetter at det finnes tilstrekkelig overkapasitet. Videre er utforming og håndheving av stykkprisordninger (pengene følger brukeren) ressurskrevende for myndighetene. Et godt fungerende kvasi-marked, slik offentlig finansierte velferdsmarkeder uten fri prisdannelse vil være, forutsetter at tilbydere som ikke tiltrekker seg nok brukere, faller bort, eventuelt ved konkurs. Dette vil det være krevende for «sørge for»-myndighetene å rydde opp i, med konsekvenser som manglende tilbud og tilpasningsproblemer for brukerne. Det kan være grunn til å spørre om den norske velferdsmodellen med lovpålagt forsyningsansvar overfor sårbare brukere er forberedt på slike konsekvenser.

En viktig utfordring ved brukervalg som ikke så ofte er fremme i debatten, er at det ikke alltid er en fordel for brukeren selv. Det varierer hvilken informasjon brukerne reelt sett har, og i hvilken grad de har muligheter til å foreta et opplyst valg. Resultatet kan bli økte kvalitetsforskjeller, jf. gjennomgangen av forskning på brukervalg i avsnitt 14.2.1. Det ligger i velferdstjenestenes natur at brukeren har behov for bistand, ofte også til å foreta gode og informerte valg for seg selv. Når det åpnes for brukervalgsordninger, overføres innflytelse over tjenestetilbudet i større grad til brukerne, mens det offentliges mulighet for å ivareta behovsdekning som er utjevnende sosialt og geografisk reduseres.

Brukervalgsordninger kan nok føre til opplevelsen av et bedre tilbud, kanskje særlig til brukere med relativt enkle behov og store personlige ressurser, men det kommer med risiko for et dårligere tilbud til brukere med komplekse behov og mindre egne ressurser. Variasjonen vil her være stor mellom brukergrupper og ulike tjenester. Gjennomgangen av forskning under avsnitt 14.2 viste at det er store sosiale forskjeller når det gjelder bruken av brukervalg og tilgang til kommersielle tjenester. Det er derfor kunnskapsgrunnlag for å hevde at brukervalg fører til større ulikhet i fordelingen av offentlig finansierte velferdstjenester, og slik sett går mot det samfunnsmessige formålet med tjenestene. Etter utvalgets syn er det viktig å være oppmerksom på mulige negative effekter av brukervalgsordninger.

14.4.4 Variasjon innenfor leverandørtypene

Utvalgets mandat opererer med tre kategorier leverandører: offentlig, ideelle og kommersielle, og store deler av utredningen tar utgangspunkt i dette skillet. Utvalget har likevel ved en del anledninger understreket at det også innenfor disse kategoriene finnes betydelige forskjeller.

Offentlig drift kan organiseres på ulike måter. Utvalget peker blant annet på forskjellene mellom tilfeller der det er «sørge-for»-myndighetene som selv produserer tjenestene, forskjellen på forvaltningsorganisering og foretaksorganisering, samt ulike hybridløsninger som de forhåndsgodkjente arbeidsmarkedstiltaksbedriftene. En større drøfting av konsekvenser av ulike former for forvaltningsmodeller og offentlig eierskapsorganisering er utenfor utvalgets mandat, men er samtidig i kjernen av velferdsstatens fremtidige utfordringer.

I delutredningen NOU 2024: 1 foreslo utvalget en juridisk definisjon og en registerløsning for ideelle velferdsaktører. Utgangspunktet for den utredningen var blant annet et ønske om å kunne skille ideelle aktører klarere juridisk fra kommersielle og offentlige leverandører, som en mulig forutsetning for å prioritere ideelle fremfor kommersielle aktører. Utvalget har i denne utredningen også vist til ideelle aktørers særtrekk og historiske bidrag i velferdstjenestene. Ideelle aktører driver gjerne sin virksomhet for å hjelpe sårbare grupper og fremme andre sosiale formål, noe som gjennomgående avviker mindre enn kommersielles fra samfunnets mål med velferdstjenestene. Offentlig virksomhet har som ideelle aktører et formål til fellesskapets beste og brukernes behov i sentrum. Det kan likevel være noe variasjon i hvordan formålet ivaretas, men sammen med et forbud mot uttak av midler til eiere av ideelle aktører, vil offentlig regulering og samspill med ideelle kunne redusere eventuelle negative konsekvenser av slike mål- og insentivavvik.

Kommersielle aktører er juridisk forpliktet til å arbeide for sine eiere og å skape økonomisk fortjeneste. Dette gjør at kommersielle aktører har et hovedformål som avviker fra samfunnets mål med velferdstjenestene. Utvalget vil likevel fremheve at kategorien kommersielle aktører kan romme mange varianter, fra små lokale bedrifter til utenlandskeide PE-fond. Det vil derfor variere hvordan kommersielle velferdsaktører i praksis opptrer og i hvilken grad lønnsomhetsmålet kommer i konflikt med samfunnets mål med de offentlig finansierte velferdstjenestene, jf. avsnitt 14.2.

Det er eierinteressen som er hovedskillet mellom offentlige, ideelle og kommersielle velferdsaktører. Hvis velferdstjenestene også fremover skal ha et visst innslag av kommersielle leverandører, må det tas høyde for slike betydelige forskjeller og at aktørenes identitet kan endres over tid gjennom konsolidering og oppkjøp. God regulering innebærer at myndighetene ikke løper etter, men overskuer mulige konsekvenser på forhånd. Dersom reguleringene ikke er gode nok, og gir aktørene rom for tilpasninger og uttak av urimelige gevinster, må det påregnes at det vil føre til innstramminger og gi en ustabilitet i rammebetingelsene. Et eksempel på en slik «go stop»-politikk er reguleringene på barnehageområdet, hvor svært høye økonomiske gevinster til noen eiere bidro til å svekke både de kommersielle barnehagenes og barnehagepolitikkens legitimitet, og hvor rammebetingelsene etter hvert er blitt strammet vesentlig inn.

Utvalget er i mandatet bedt om å vise hvordan små aktører kan ivaretas i de ulike modellene. Forslaget til definisjon av ideell aktør åpner for at enkeltstående aksjeselskap med varig ideelt formål og uten mulighet til å overføre overskudd eller kapital til kommersielle eiere hverken under drift eller ved avvikling kan omfattes. Små velferdsleverandører har dermed en mulighet for å kvalifisere seg som ideell aktør. Uten omdanning til ideell aktør er det mer krevende å tilrettelegge for små aktører, da særbehandling vil kunne stride mot kravet om likebehandling i EØS-retten. Et alternativ, heller enn å prioritere «små», er å vurdere et institusjonelt rammeverk som legger begrensninger på eller kontroll av adferd som kjennetegner «store». Et eksempel er kravet om selvstendig rettssubjekt, noe som øker kontrollmuligheten av pengeoverføringer eller regulering av overføring av driftsmidler til eiendomsselskap eller nærstående selskaper.

Utvalget vil understreke at det er stor forskjell på regulering som tetter hull etter hvert som de oppdages og det å regulere godt fra starten av – noe som illustreres av erfaringene på barnehageområdet og med ordningen fritt behandlingsvalg i perioden 2015–2022. Det er også en tydelig advarsel fra de svenske erfaringene der manglende forhåndsgodkjenning av leverandører har åpnet for både uegnede og useriøse, herunder kriminelle, aktører. Ansvarlige myndigheter må også ta med i betraktningen at det skjer endringer i eierskaps- og konkurranseforhold gjennom konsentrasjon av eierskap og omstrukturering av tjenester og eiendom. Velferdsreformer som baserer seg på konkurranse kan bli møtt av aktører med evne til å bestemme priser og skape barrierer mot nyetablering. Etter utvalgets syn understreker dette betydningen av grundig utredning før man inviterer kommersielle leverandører inn i offentlige finansierte velferdstjenester. At dette har vært noe forsømt kan nettopp forklare høye gevinstuttak i noen sektorer.

14.4.5 Reguleringens dilemmaer

Velferdstjenester er gjenstand for omfattende regulering fra myndighetenes side. Årsaken er at dette er viktige tjenester for mange, og at fellesskapet bruker mye ressurser for å få produsert tjenestene. Når kommersielle aktører inviteres inn som leverandører øker styringsutfordringene. Produksjon av velferdstjenester utenfor det offentliges egen organisasjon forutsetter en overgang fra den tradisjonelle forvaltningsstyringen til kontraktstyring, eventuelt styring via lovregulering. Hensikten med slike ekstra lag av regulering vil særlig være å korrigere for at kommersielle aktører har en egeninteresse i å praktisere virksomheten på en måte som ikke alltid samsvarer med myndighetenes allmennyttige formål. Konsekvensen av mer regulering er at rommet for styring via profesjonelt skjønn og tillit blir mindre. Dette kan benevnes som reguleringens dilemma i velferdstjenestene.

Mer marked, flere reguleringer

Mer marked, flere reguleringer («More market – more regulation») er et bilde på at eksistensen av profittmulighet fører til behov for detaljstyring som følge av redusert tillit mellom utfører og bestiller.

Utvalget mener barnehagesektoren er et godt eksempel på fenomenet. Barnehageforliket i 2003 hadde som hovedmål å øke tilgangen til barnehager ved å tillate kommersielle aktører. Norge lå etter de andre skandinaviske landene i dekningsgrad. Det ble åpnet for å bruke kommersielle aktører for å få en raskere vekst. Løsningene inkluderte fri etableringsrett, svake begrensninger på uttak av overskudd, og forutsigbare finansieringsordninger for både bygging og drift av lokaler. Veksttakten økte imidlertid ikke sammenlignet med tiåret før, og det var reell vekst hos alle typer aktører. Veksten i antall barn i barnehager skjedde imidlertid raskere hos kommersielle aktører, noe lavere hos ideelle og lavest hos offentlige. Det kan tyde på at Norge ble hengende etter fordi kommunene som hadde hatt mye av ansvaret ikke hadde god nok tilgang på ressurser.

Til tross for gode intensjoner, oppstod det ulike utfordringer, noe som førte til behov for flere reguleringer. Disse inkluderte nasjonale normer for bemanning og kompetanse, strengere økonomisk regulering og tilsyn, og krav om selvstendige juridiske enheter. Dette ble utløst av store beløp som gikk til kommersielle eiere etter salg av barnehageinstitusjoner og eiendommer, mens den videre driften ble belastet med økte kostnader til leie og kapital. Anslag på eiendomstransaksjoner ligger på over 11,5 milliarder bare mellom 2019–2021.

Det er viktig å lære av disse erfaringene for å unngå utilsiktede konsekvenser av mangelfull regulering i markedslignende styringsmekanismer. Konkurranse kan føre til eierkonsentrasjon, som gir mulighet til å påvirke priser, etablere hindre for nyetablering, og sikre kontroll over eiendom og kapital. Kommersielle aktører kan ha en egeninteresse i å utnytte svakheter i de offentlige reguleringene. Regulering av kommersielle aktører i offentlig finansierte velferdstjenester er en utfordring og krever kompetanse og ressurser hos myndighetene som går langt utover vanlige forvaltningsoppgaver.

Det er en kjent utfordring med markedsregulering at den får innslag av responsregulering, og at reguleringsbyrden dermed også øker over tid. I tråd med mandatet drøfter utvalget likevel hvordan kommersielle aktører kan reguleres strengere og bedre. Vi vil imidlertid understreke at god regulering av kommersielle aktører i offentlig finansierte velferdstjenester er krevende og forutsetter kompetanse hos myndighetene.

Utfordringer med å styre kvalitet

Kvalitet i tilbudet er et avgjørende mål for myndighetene, og som tidligere nevnt er det særdeles vanskelig å finne gode mål på kvalitet. Måling og kontroll med kvantitative resultater vil derfor ofte måtte basere seg på indikatorer for innsatsfaktorer eller prosesser knyttet til tjenesteytingen (strukturindikatorer og prosessindikatorer). Målestokkstyring og tolkningen av slike indikatorene kan være komplisert, og faren for misbruk og misforståelser rundt enkeltindikatorer er stor.

Utvalget vil fremheve at et nyansert kvalitetsbegrep er avgjørende for å kunne utforme gode indikatorer med relevans for styring av kvaliteten, jf. avsnitt 16.4. Utvalget mener det er viktig å skille mellom kvalitetsutvikling og kvalitetsstyring i den forstand at mange resultat- og prosessindikatorer kan være viktige mål for kvalitet, men samtidig lite egnet som styringsindikatorer. Det er også grunn til å advare mot ukritisk bruk og publisering av enkeltindikatorer som del av konkurransegrunnlaget mellom ulike leverandører i velferden og brukerundersøkelser, da dette kan bidra til målforskyving og har mer å gjøre med brukergrunnlaget og lokalisering enn kvaliteten på arbeidet, jf. avsnitt 14.2.

Innenfor eldreomsorgen er det bred forskningsstøtte for at god omsorg og godt omsorgsarbeid henger tett sammen med og forutsetter at det er kontinuitet i omsorgsrelasjonen, at personalet har nok tid og nok handlefrihet i møtet med omsorgsmottakeren, og at det er nok støtte fra ledelsen, jf. kapittel 13. God omsorg forutsetter tilstrekkelig bemanning, og kontinuitet forutsetter faste ansettelser og profesjonell fleksibilitet der innholdet og gjennomføringen av arbeidet ikke er detaljstyrt. Selv om denne forskningen gjelder eldreomsorg, er det også behov for tiltrekkelig tid, stabile relasjoner og profesjonell fleksibilitet i andre velferdstjenester. Det gir et argument for å styre tjenestene gjennom strukturelle indikatorer, jf. forslag i kapittel 15.

Utvalget mener det på denne bakgrunn er behov for en kvalitetsforståelse som ser struktur, gjennomføring og resultater i sammenheng, og vil fremheve at styring ved ulike strukturindikatorer som kompetanse, antall ansatte, bygningskrav og liknende kan være nyttige, jf. kapittel 15. Det er imidlertid like viktig å etablere mekanismer for effektivt å følge opp og håndheve eventuelle avvik. At nyttige strukturindikatorer er på plass er en nødvendig, men ingen tilstrekkelig forutsetning for kvalitet. Utvalget foreslår også at det bør vurderes å innføre krav om digitalisert og automatisk innrapportering, jf. forslag 7 i avsnitt 15.5.3

Avslutningsvis vil utvalget peke på at alternativet til reguleringer og mer detaljert kvalitetsstyring med tilhørende standardisering og byråkratisering, er utvikling av samarbeidsmodeller der samfunnsoppdraget, brukerne og fagligheten settes i sentrum. Det vil etter utvalgets oppfatning gi gode rammer for å gjenreise det tidligere samarbeidsperspektivet for velferdstjenestene. Styring via tillit, hvor verdien av de ansattes faglige skjønn og profesjonelle fleksibilitet i større grad kan hentes ut, vil i større grad være mulig dersom reguleringene ikke lenger skal korrigere for kommersielle aktørers egeninteresse. Dette kan bidra til å øke både de ansattes og brukernes opplevelse av kvalitet ved arbeidet og tjenesten.

14.5 Svenske erfaringer med markedstenkning og kommersielle aktører

Sammenlignet med Norge utføres en betydelig større andel av de offentlig finansierte velferdstjenestene av kommersielle aktører i Sverige. Mellom 1994 og 2016 økte andelen ansatte hos kommersielle aktører innenfor helse, skole og omsorg fra 4 prosent til 20 prosent, mens andelen ansatte hos ideelle aktører var stabil rundt 3 prosent. Kommersielle aktører finnes i størst grad innenfor rus, barnevern, og brukerstyrt personlig assistanse (BPA), fulgt av primærhelsetjenesten, eldreomsorg, skole og barnehage.48

Når det gjelder skole går 32 prosent av elevene i videregående skole og 16 prosent av elevene i grunnskoler som er drevet av private aktører i 2024.49 Av disse elevene går 80 prosent i skoler som er organisert som aksjeselskap. Det største selskapet innenfor skole (Academedia) har om lag 73 000 elever (i tillegg til 25 000 barn i barnehagene) og omsatte for 15 mrd. kroner, som er en tredobling på ti år.50 Innenfor eldreomsorgen drives 25 prosent av hjemmetjenesten og 21 prosent av sykehjemsplassene av private aktører, hvorav 2–3 prosent er ideelle aktører.51 Innenfor eldreomsorgen har de to største selskapene mer enn halvparten av det private markedet: Attendo med en omsetning på om lag 17 mrd. kroner og Ambea med en omsetting på om lag 13 mrd. kroner (en økning i omsetning på 2–3 ganger sammenlignet med 2008).52

Mens alle velferdstjenester i prinsippet utføres i offentlig egenregi i mange små kommuner, er private velferdstjenestetilbydere særlig vanlig i tett befolkede strøk og i kommuner med et borgerlig politisk styre. I Stockholm drives eksempelvis om lag 68 prosent av hjemmetjenestene og om lag 56 prosent av sykehjemsplassene i privat regi (både kommersielle og ideelle aktører), mens om lag 60 prosent av landets kommuner driver all sin hjemmetjeneste og alle sine sykehjem i offentlig egenregi.53

Fram til 1990-tallet var det i likhet med Norge knapt noen kommersielle aktører i den offentlig finansierte velferdstjenesten i Sverige. Det er interessant å se nærmere på mulige forklaringer på hvorfor private aktører, særskilt store selskaper, har fått en så stor rolle i de svenske velferdstjenestene.54 Også fremveksten av kommersielle aktører i Sverige ble påvirket av internasjonale politiske strømninger. Basert på forskning og statlige utredninger kan framveksten av et offentlig finansiert velferdstjenestemarked i Sverige nærmere sammenfattes i fem punkter:

• Sterk lobbyvirksomhet fra de private selskapenes interesseorganisasjoner med valgfrihet som gjennomgående hovedargument har vært omfattende gjennom hele perioden.55

• Sosialdemokratene var lenge ambivalente til spørsmålet om profitt i velferdstjenesten, men satset på at «alternativ regi», konkurranse og valgfrihet skulle utvikle de offentlige velferdstjenestene.56

• Valgfrihet som innebærer fri etableringsrett for selskaper ble innført ved borgerlige regjeringer, men fjernes ikke av sosialdemokratiske regjeringer.57

• Politikere er generelt mer positive enn innbyggerne til profitt i velferdstjenestene58, kanskje fordi erfaringen viser at det kan være tette bånd mellom politikere og velferdstjenesteselskapene.59

• Reformer gjennomføres ofte uten nærmere utredning og oppfølgning, uønskede konsekvenser oppdages i ettertid og følges av mer eller mindre effektive forsøk på å justere problemene. I flere tilfeller gjøres det ingen endringer med begrunnelse om å opprettholde «valgfrihet», et begrep som har fått en sterk politisk symbolfunksjon.

Tidlige reformer

Med Sveriges lange historie med velferdstjenester i offentlig regi var det nødvendig med kraftfulle virkemidler for å snu befolkningens syn på private aktører innenfor velferdstjenestene. Her var Svenska Arbetsgivarföreningen (nå Svenskt Näringsliv) en viktig aktør gjennom 1970-tallet, blant annet med etableringen av den nyliberale tankesmien Timbro.60 Organisasjonen var også på begynnelsen av 1980-tallet drivkraften bak de første velferdstjenesteselskapene, som for eksempel selskapet Pysslingen, som nå er en del av det største selskapet innenfor skole (Academedia) og som var «redan från början tänkt som en murbräcka mot de offentliga monopolen».61 Planen var å utnytte mangelen på omsorgstilbud for barn for å åpne opp for profittsøkende aktører innenfor velferdssektoren. Den sosialdemokratiske regjeringen stanset planene i 1984 gjennom en lov kalt Lex Pysslingen, som innebar at statstilskudd bare kunne gå til statlig finansierte velferdstjenester uavkortet skulle gå til foreldrekooperativ og ideelle organisasjoner, men ikke til selskaper som drev barnehager med profitt.

Lex Pysslingen er den eneste svenske loven som har gjort et skille mellom profittsøkende kommersielle aktører og ideelle aktører. Når en ny kommunelov fra 1991 ble iverksatt, slo denne fast at kommuner og landsting kunne overføre ansvaret for velferdstjenester til private aktører, men det ble ikke gjort noen forskjell mellom kommersielle og ideelle aktører. Den sosialdemokratiske regjeringen som gjennomførte lovendringen, ønsket at den offentlige sektoren skulle stimuleres av ideer fra ideelle organisasjoner og små selskaper. Rett etter beslutningen om ny kommunelov ble det regjeringsskifte, og den nye borgerlige regjeringen lovet en «valgfrihetsrevolusjon». Lex Pysslingen opphørte, og i 1992 ble det innført en friskolereform som innebar fri etableringsrett for både ideelle organisasjoner og profittstyrte selskap til å drive skoler. Verken opphevelsen av Lex Pysslingen eller friskolereformen ble iverksatt etter en offentlig utredning:

Rent allmänt präglas de beslut som fattades i början av 1990-talet av en stark övertygelse om värdet av konkurrens och valfrihet. Att utvecklingen mot allt fler stora vinstsyftande företag inte förutsågs kan ha att göra med denna övertygelse. Ett uttryck för detta är att besluten om en friare etableringsrätt inom barnomsorg och skola fattades utan att föregående utredningar och konsekvensanalyser genomfördes.62

Selv senere reformer som har åpnet opp for at kommersielle selskaper etablerer seg innenfor velferdstjenesten, har i begrenset grad blitt etablert på grunnlag av en utredning, og i enda mindre grad har innsamlingen av statistikk blitt endret slik at en oppfølging kan bli mulig.

Reformer på 2000-tallet

Loven om valgfrihet (Lagen om valfrihet (LOV)) som trådte i kraft under en borgerlig regjeringsperiode i 2009 er i tråd med friskolereformen. Loven ble motivert ut fra valgfrihet og forhåpninger om høyere kvalitet. I forarbeidene til loven ble kravene overfor tilbyderne om kvalitet dempet, ettersom høyere kvalitet ville føre til mindre mangfold og mindre muligheter for kvinner til å etablere egen virksomhet: «Ju högre krav som ställs, desto färre företag kommer att vara intresserade av ett avtal med myndigheterna.»63

For kommunene er det frivillig å implementere loven, mens det fra 2010 ble bindende for regionene å innføre valgfrihet innenfor primærhelsetjenesten. Felles for LOV og barneomsorg- og friskolereformene er at det siden 1990-tallet har blitt gitt fri etableringsrett, det vil si at de lokale politikerne ikke kan styre geografisk plassering eller begrense antallet tilbydere. Allerede i 2014 konstaterte Riksrevisionen at disse reformene kan føre til ulikhet. Mange private primærhelsesentre ble etablert i sosioøkonomisk sterke områder der omsorgsbehovene er lavere. Pasienter med milde symptomer økte sine legebesøk, mens legebesøkene ble færre hos de sykeste pasientene.64

Innenfor eldreomsorgen førte LOV til en etablering av mange små hjemmetjenesteselskap, spesielt i Stockholmsområdet. Dette var helt i tråd med lovens intensjoner, men etter hvert oppdaget myndighetene at også mindre seriøse aktører hadde etablert seg, og dermed økte kravene til tilsyn og kontroll. Hjemmetjenesten ble mer detaljstyrt og betydelige ressurser ble satt inn på å kontrollere at det som myndighetene hadde bestilt, virkelig ble levert. I 2019 ble det innført forhåndsgodkjenning av private utførere innenfor hjemmetjenesten og i andre sosialtjenester, og i tillegg ble det innført forhåndsgodkjenning av eier- og ledelsen av private utførere i skolen med mål om «att förhindra att oseriösa aktörer med bristfällig kompetens etablerar sig på marknaden» og for å øke myndighetenes muligheter til å avslå en søknad om godkjennelse eller inngripen i tilsyn på grunn av økonomisk misbruk eller kriminalitet.65 Denne ordningen hindrer til en viss grad en etablering av useriøse aktører. Mer enn halvparten av alle søknader om å starte en hjemmetjenestevirksomhet og nærmere halvparten av søknadene om å etablere eller utvide friskolevirksomhetene avslås.66 Men velferdskriminalitet, ikke minst, organisert kriminalitet, er fortsatt et stort problem innenfor skole, omsorg og helsetjenesten. Flere myndigheter hevder at kravene for å utestenge useriøse aktører er altfor høye og det har kommet krav forhåndsgodkjenning også for helsetjenester.67

Det har også blitt rettet kritikk mot at kommuner og regioner har svært begrenset mulighet til å styre hvor helseinstitusjoner og privatskoler får etablere seg, noe som påregnelig fører til ulikhet i tilgang til helsetjenester og økt segregering i skolen.68

Når det gjelder helsetjenesten er man særlig fokusert på at fri etablering og valgfrihet innebærer en vridning fra behovsstyrt til etterspørselsesstyrte tjenester, som kan forventes å både skape ulikheter og være kostnadsdrivende. Et eksempel er framveksten av nettbaserte legetjenester som fulgte av en endring i pasientloven som trådte i kraft i 2015. Helsetjenesten finansieres etter pasientens hjemsted i et fylke/region. Argumentet bak lovendringen var forsterket valgfrihet, og ifølge proposisjonen forventes den å ha marginal økonomisk betydning.69 Det viste seg ganske raskt at dette var en feilbedømning: Ulike regioner har ulike egenbetalinger for legebesøk, og et antall private selskap etablerte seg ganske raskt i regioner med lave egenandeler og tilbød digitale helsetjenester til pasienter i hele landet. I 2017 stod slike digitale helsetjenester for 2 prosent av alle de fysiske legebesøkene, i 2020 var andelen 18 prosent med pasientens hjemregion som betalingsansvarlig. Digitale legekontakter på nett anvendes i hovedsak av innbyggere i tettbygde strøk, høyt utdannede og personer med mindre omfattende helseproblemer, blant annet som en følge av intensiv markedsføring som «har minskat primärvårdens omfördelande effekt ur ett behovsmässigt och socioekonomiskt perspektiv.»70 Senere har ordningen blitt synkronisert og de største aktørene på området har åpnet fysiske helsetjenesteklinikker, men en utredning fra 2023 konstaterer at de kostnadsdrivende og ulikhetsskapende konsekvensene består:

När de gemensamma resurserna till hälso- och sjukvården är begränsade, måste prioriteringar ske. Då är det allvarligt att regionerna – som huvudsakligen finansierar och ansvarar för vården – i begränsad utsträckning kan sägas ha beställt den vård som utförs av nationellt verksamma digitala vårdgivare. Omfattningen och innehållet i den vården styrs i stället i praktiken ofta av vårdgivarna och efterfrågan från patientkollektivet, med risk för att resurser som borde gå till de med störst behov av vård i stället läggs på vård av patienter med förhållandevis små behov.71

Utredningen foreslår ulike tiltak for å begrense problemene. Ingen beslutning er per i dag iverksatt. Mange av høringsinstansene er enige i utredningens problembeskrivelse, men er spørrende til forslagenes effektivitet.

Avslutningsvis er det viktig å kort omtale samspillet mellom private helsetjenesteselskaper og private helseforsikringer. I 2021 hadde hver tiende svensk innbygger en privat helseforsikring (ofte gjennom arbeidsgiverne) som gir innehaveren rett til raskere helsetjenester. Den forsikringsfinansierte helsetjenesten gis ofte av private helsetilbydere som i Sverige gjerne også utfører tjenester innenfor den offentlig finansierte helsetjenesten. Flere utredninger har påpekt at kunnskapsgrunnlaget er begrenset, men at det åpenbart er en risiko for at private tilbydere som utfører både forsikringsfinansiert og offentlig finansierte tjenester prioriterer de forsikringsfinansierte pasientene. Ulike forslag til tiltak som skal se til at pasienter med privat helseforsikring ikke får raskere tilgang til helsetjenester eller bedre helsetjenester i den offentlige finansierte helse- og omsorgstjenesten i forhold til pasienter uten forsikring har blitt diskutert i Riksdagen, men har ikke fått flertall.72

Oppsummert er noe av lærdommen fra Sverige at valgfrihetsreformer har en rekke utilsiktede konsekvenser, og at ulike forsøk på å rette opp problemene i etterkant har hatt begrenset virkning. Erfaringene fra Sverige peker på det som i forskningen kalles for en «skralleeffekt» (ratchet effect): når markedsaktørene får et sterkt fotfeste er det betydelig vanskeligere å gå tilbake enn å fortsette i det samme sporet.

15 Utvalgets forslag

15.1 Innledning

Utvalget redegjør i dette kapitlet for forslag som fremmes på bakgrunn av arbeidet med utredningen. For ytterligere begrunnelser vises det til rapportens del 2 og del 3, samt foregående kapittel 14.

I avsnitt 15.2 trekker utvalget fram hovedpunkter ved de foreslåtte referansemodellene. Deretter presenteres i avsnitt 15.3 forslag til gjennomgående tiltak for alle tjenesteområdene, gitt at det åpnes opp for innslag av ideell drift (modell 2) og gitt at det åpnes for kommersielle aktører med en sterkere og bedre regulering (modell 3). Det er kort redegjort for hvordan utvalget har vurdert økonomiske og administrative konsekvenser i avsnitt 15.4. Hovedbudskapene fra utvalget legges avslutningsvis fram i kapittel 16.

15.2 Referansemodeller for utfasing og strengere regulering av kommersiell drift

I tråd med utvalgets tolkning av mandatet er det utarbeidet forslag til referansemodeller for hvert av de sju tjenesteområdene vi er bedt om å utrede, og i følgende varianter:

• offentlig egenregi

• offentlige og ideelle leverandører

• offentlige, ideelle og kommersielle leverandører

Dette betyr at utvalget har utformet 21 referansemodeller, tre for hvert tjenesteområde. De er sammenlignet med nullalternativet som forutsetter utvikling i den hovedretningen vi ser i dag, med kommersielle aktører. Referansemodellene er begrunnet og presentert i del 3. Innholdet er oppsummert for hvert tjenesteområde i slutten av hvert områdekapittel.

15.2.1 Om referansemodellene

Referansemodellene som utvalget har utformet er tilpasset hvert tjenesteområde, samtidig som de følger samme prinsipper og har mange likhetstrekk. Det følgende oppsummerer sentrale elementer i de tre modellene som har vært utgangspunktet for referansemodellene, jf. beskrivelsen i kapittel 6, med nærmere bakgrunn og begrunnelser i del 2.

• Modell 1 Offentlig egenregi. Dette alternativet innebærer at all tjenesteproduksjon skjer i regi av det offentlige, og at både ideelle og kommersielle aktører fases ut. Offentlige eiere overtar dagens ideelle og kommersielle virksomheter der dette er aktuelt, og der det er nødvendig må ny offentlig kapasitet bygges opp. Det legges ikke opp til konkurranse om brukerne, og tjenestene rammefinansieres slik at det ikke er en direkte kobling mellom tjenesteproduksjon og finansiering. Tradisjonell offentlig drift suppleres med rammebetingelser som fremmer gradvis økt brukerinnflytelse på tilbudet, åpenhet og samarbeid mellom aktørene, faglighet og innovasjon. At all produksjon skjer i det offentlige er svært vanlig over hele landet i dag, men varierer mellom tjenesteområder.

• Modell 2 Offentlige og ideelle. I dette alternativet tilbys velferdstjenester av både offentlige og ideelle drivere, og kommersielle aktører fases ut, eventuelt ved å omdannes til ideelle. Offentlige og/eller ideelle eiere overtar dagens kommersielle virksomheter der dette er aktuelt, og der det er nødvendig må ny offentlig og/eller ideell kapasitet bygges opp. Alternativet har likhetstrekk med offentlig egenregi, men utnytter i tillegg de ideelle aktørenes mulige fortrinn som å identifisere og ta tak i nye sosiale problemer, og fremmer kunnskapsdeling mellom offentlige og ideelle tilbydere med ulike erfaringer og fagmiljøer. Heller ikke i dette alternativet legges det opp til konkurranse om brukere, og samarbeid mellom tilbyderne stimuleres for å bidra til faglig utvikling og innovasjon.

• Modell 3 Offentlige, ideelle og kommersielle. Dette alternativet innebærer strengere regulering av kommersielle aktører. Utvalget har også inkludert analyser av og forslag til bedre utforming og håndheving av dagens reguleringer. Det legges til grunn at både offentlige, ideelle og kommersielle tilbydere fortsatt skal kunne drive skattefinansierte velferdstjenester, og at verken ideelle eller kommersielle aktører utfases. Innenfor rammene av offentlig finansiering og ingen fleksibel prisdannelse, kan det her legges opp til noe konkurranse, og om ønskelig mer aktiv brukerinnflytelse på valg av tilbyder. Strengere regulering kan for eksempel gjelde godkjennings- og registreringsordninger, bemanningskrav og personalkostnader, regulering tilknyttet eiendom samt andre krav og føringer.

Begrepet «referansemodell» er valgt for å indikere at modellene ikke er ment å være forslag til gjennomføring, men en referanse og støtte for beslutningstakere. At utvalget ikke foreslår ferdig utredete modeller for den enkelte tjeneste må ses i lys av mangfoldet både mellom og innenfor de ulike tjenesteområdene. Det er et høyt antall «sørge for»-myndigheter, som inkluderer alle kommuner og mellomliggende aktører med betydelig grad av selvstyre, herunder regionale helseforetak. Dette mangfoldet betyr også at referansemodellene i varierende grad vil være direkte relevante og anvendbare for beslutningstakerne lokalt. Utvalget mener at drøftingene av hensyn for og imot ulike alternativer vil kunne ha nytteverdi som beslutningsstøtte, både i situasjoner der det allerede er et innslag av kommersielle aktører og der det i dag ikke finnes kommersielle leverandører.

Utvalgets vurdering er at det er tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for å gjennomføre mandatets to alternativer om å utfase kommersielle velferdstilbydere, dvs. modell 1 og 2, hvis det er politisk ønskelig, jf. avsnitt 16.4.

Utvalget mener at det er en forutsetning for god gjennomføring og begrensning av utilsiktede konsekvenser at konkrete endringer utredes og planlegges godt i forkant, gis tilstrekkelig tid og følges nøye opp i samråd med berørte parter og instanser. Hvis ikke, risikerer man overgangsproblemer, kvalitetsutfordringer, økte kostnader og svekket politisk legitimitet. Man må også være forberedt på at særlig kommersielle aktører vil utfordre det rettslige grunnlaget for politikken, siden utfasing kan være særdeles inngripende og potensielt skadelig for arbeidsplasser, livsverk og eiendom, særlig på områder der andelen kommersielle er høy.

15.2.2 Utfasing av kommersiell drift

Utvalget mener det er mulig å fase ut kommersiell drift i offentlig finansierte velferdstjenester som i modell 1 og 2. Behovet for nærmere utredning vil variere, men utvalget vil understreke at eventuell utfasing alltid må sees i sammenheng med oppbygging av offentlig og/eller ideell kapasitet, og at gjennomføring bør planlegges slik at utfasingen får minst mulig konsekvenser for stabiliteten og kvaliteten i tjenestetilbudet.

Eventuell utfasing av kommersielle aktører vil som regel skje etter en forutgående politisk beslutning. Unntaket er der utfasing skjer som følge av kontraktbrudd, konkurs, overdragelse eller liknende hos kommersielle aktører. Politiske beslutninger om utfasing kan skje på nasjonalt nivå ved behandling av et lovforslag, eller gjennom mer direkte politisk styring fra regjeringen eller på kommunalt forvaltningsnivå i de tilfeller der det allerede er adgang til å velge hvem som skal utføre tjenestene. På statlig nivå kan dette for eksempel skje gjennom forskriftsendring, budsjettvedtak eller gjennom formuleringer i tildelingsbrev til underliggende virksomheter som Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) og NAV, eller de regionale helseforetakene. Det kan også lovfestet slik som i spesialisthelsetjenesteloven §2-1 a, avsnitt 7, hvor det fremgår at helseforetak kan inngå avtale med andre tjenesteytere for å oppfylle sitt «sørge for»-ansvar.

Utvalget har sett spesielt på juridiske problemstillinger knyttet til prioritering av ideelle aktører jf. kapittel 5. Her kommenterer vi kort forskjellen på de juridiske problemstillingene i anskaffelsesregelverket og tilskuddsregelverket. Prioritering av ideelle aktører omtales under avsnitt 15.2.3.

I de tilfeller hvor det kjøpes tjenester ved offentlig anskaffelse, vil en utfasing kunne gjennomføres ved utløp eller oppsigelse av kontrakter, eventuelt ved å kjøpe seg ut før kontrakten utløper. Dette vil være en relativt enkel prosess juridisk sett, men vil kreve planlegging av eventuell virksomhetsovertagelse eller oppbygging av ny offentlig eller ideell kapasitet, jf. avsnitt 15.2.2.

For barnehage og skole, der det gis tilskudd etter bestemmelser fastsatt i lov og forskrift, vil utfasing måtte skje på andre måter enn for tjenester som drives på kontrakt etter anskaffelser. Utvalgets vurderinger av forslagene til utfasing er på et overordnet nivå, og det er ikke gjort konkrete økonomiske analyser innenfor de ulike referansemodellene. Utvalget vil likevel påpeke at det er viktig å skille mellom økonomiske konsekvenser på kort og lang sikt. For eksempel kan oppkjøp av fast eiendom for drift av velferdstjenester innebære en stor utgift på kort sikt, men være en god investering og gi samfunnsøkonomiske gevinster på lang sikt. Videre vil offentlig drift i mange tilfeller innebære høyere personalkostnader enn kommersiell drift, og kan dermed medføre lavere økonomisk effektivitet innenfor tjenestene og økte utgifter til tjenesteproduksjon. Hvordan dette spiller inn på helheten av de offentlige budsjettene er derimot vanskeligere å beregne, ettersom det er mulige innsparingseffekter ved lavere styringskostnader, og ved forebyggingseffekter og langsiktige investeringseffekter innenfor andre sektorer. Eksempelvis vil utfasing av kommersielle aktører innenfor barnevernet og omlegging fra anskaffelser til samarbeidsmodell med offentlige og ideelle aktører, gi lavere økonomisk effektivitet i tjenestene grunnet høyere personalkostnader i offentlige og ideelle aktører, samtidig som det vil kunne være betydelig innsparingseffekter ved bedre formålseffektivitet på samfunnsnivå og over tid. Det er en stor styringsutfordring at den økonomiske effektiviteten innen tjenesteproduksjonen er betydelig enklere å beregne enn den samfunnsøkonomiske formålseffektiviteten på lang sikt. Utvalget vil likevel advare mot kortsiktige løsninger innen velferdstjenestene.

Planlegging av utfasing vil naturlig nok også påvirkes av tjenesteomfanget som skal utfases. Dette gjelder både med tanke på hvor mange brukere og ansatte som vil bli berørt, hvor mange og hvilken type virksomheter som vil bli berørt (fra store internasjonale konserner til små familieeide bedrifter) og hvor store beløp de offentlige utgiftene utgjør, jf. tabell 2.1 og omtale av eierskap og leverandører i kapitlene 7–13.

Jo større omfang utfasingen har, desto større vil den organisatoriske utfordringen være. Samtidig kan det også være slik at omfanget ikke nødvendigvis er problemet, men at utfordringene kan handle om hvilken type aktører som skal utfases, hvilken type oppgaver disse har bidratt til å løse for det offentlige, eierskap til bygninger og institusjoner og i hvilken grad aktørene motsetter seg utfasingen. Det kan også være en utfordring dersom kommersielle aktører ved varsel om utfasing trekker seg ut av sektoren før myndighetene har etablert tilstrekkelig ny kapasitet. Ved høyt innslag av kommersielle aktører forutsetter derfor utfasing at myndighetene har en strategi for oppbyggingen av tilstrekkelig kapasitet, jf. avsnitt 15.2.3.

Utvalget vil bemerke at selv om juridiske, økonomiske og organisatoriske utfordringer er avklart og god planlegging vektlegges, vil det med høy sannsynlighet oppstå utfordringer i form av politisk og interessebasert motstand fra de kommersielle aktørene selv, især i de sektorene hvor kommersielle aktører frykter for tap av fremtidige fortjenestemuligheter.

15.2.3 Oppbygging og videreutvikling av offentlig drift

For å sikre at det opprettholdes et godt tilbud til befolkningen ved utfasing av kommersielle aktører vil det være behov for å bygge opp og styrke kapasiteten til offentlige og/eller ideelle aktører. Innføring av eller varsel om strengere regulering kan også påvirke kommersielle aktører slik at disse velger å trekke seg ut eller nedjustere tilbudet innenfor et tjenesteområde. Behovet for oppbygging av offentlig eller ideell drift vil naturlig nok henge tett sammen med omfanget av utfasingen, og vil variere på tvers av tjenesteområdene.

Dersom det offentlige skaloverta driften av utvalgte velferdstjenester som har vært drevet av kommersielle aktører, vil dette i mange tilfeller kunne løses gjennom en virksomhetsoverdragelse, jf. kapittel 5. Virksomhetsoverdragelse vil kunne gjennomføres uten store uheldige konsekvenser for brukerne og de ansatte. I tilfeller der det offentlige ikke eier byggene der tjenestene drives, er det særlig viktig at myndighetene lager en plan og langsiktig strategi for å sikre befolkningen et velfungerende tilbud.

Utvalget ønsker å peke på behovet for å utvikle og styrke de offentlige tjenestene. Brukernes behov og sammensetning endrer seg løpende, og den teknologiske utviklingen har høy fart. Ny teknologi skaper store muligheter, men også høye forventninger fra brukerne og samfunnet. I tillegg kommer demografiske utfordringer, som har konsekvenser for tilgangen og behovet for arbeidskraft innenfor velferdstjenestene.

Denne utviklingen kan tilsi behov for å revurdere hvordan tjenestene i dag styres innenfor det offentliges egen organisasjon, underliggende enheter og i kommunesektoren. Utvalget viser spesielt til hvordan paradigmeskiftet knyttet til New Public Management-teorier påvirket synet på offentlig sektor. Kommersielle aktører hadde liten plass i etterkrigstidens utbygging av den norske velferdsstat, og kom med noen unntak først inn i forbindelse med et internasjonalt paradigmeskifte som fant sted i perioden 1980 til 2000. Teorier om New Public Management la grunnlaget for et skifte i idegrunnlaget for den institusjonelle og organisatoriske utformingen av offentlig sektor, mens det i ettertid ikke har vært mulig å identifisere generelle positive effekter av reformer med idegrunnlag i New Public Management.73

Både offentlige og ideelle leverandører må utvikle seg og kan bli stadig bedre, og kan ha mye å lære av hverandre, jf. utvalgets forslag 2 og 3 under avsnitt 15.3. Prioritering av ideelle vil forenkle leverandør og eierskapssituasjonen, som kan gi myndighetene større kontroll og bedre styring innenfor de ulike velferdstjenesteområdene. Både myndighetene og de ideelle aktørene må ha realistiske ambisjoner og mål for vekst, jf. utvalgets forslag til en nasjonal strategi.

Utvalget viser til at markedstenkning og bruk av kommersielle aktører også har påvirket rammene for offentlig drift. Bruk av kommersielle aktører til å utføre offentlige oppgaver forutsetter økt styring og kontroll. Den økte styrings- og kontrollbyrden har smittet over på tjenestene utført i det offentlige hierarkiet og ført til reduserte muligheter for styring via tillit og bruk av ansattes faglige skjønn. Utvalget har notert seg at det arbeides med en tillitsreform i offentlig sektor, og viser til at det er gode grunner for at styrings- og kontrollregimet i det offentlige hierarkiet bør avvike fra styring og kontroll med kommersielle leverandører.

Utvalget viser til at velferdstjenestene er arbeidsintensive. De ansatte utgjør grovt regnet mellom 80 og 95 prosent av de samlede kostnadene ved å produsere tjenesten. Bruk av kommersielle øker styringskostnadene. Det er en positiv sammenheng mellom de ansattes vilkår og kvalitet på tjenesten. Det innebærer etter utvalgets oppfatning at en skal være varsom med å lete etter besparelser som svekker de ansattes arbeidsvilkår. Økt styrings- og kontrollbyrde reduserer dessuten mulighetene for å levere gode tjenester basert på faglig skjønn og kan gjøre arbeidet mindre attraktivt. Dette er et problem siden bevaring og rekruttering av fagfolk til velferden er en stor utfordring, jf. blant annet Helsepersonellkommisjonens rapport.74

15.2.4 Styrke rammebetingelsene for ideelle tilbydere

Utvalgets forslag til en definisjon og registreringsløsning for ideelle velferdsaktører i NOU 2024: 1 Definisjon og registrering av ideelle velferdsaktører, vil gi myndighetene et verktøy for å kunne skille mellom private aktører som har et fortjenestebasert formål (kommersielle), og aktører som har et ideelt formål. Utvalget legger til grunn at ideelle tilbydere må tilfredsstille de juridiske kravene til ideelle velferdsaktører som ventelig blir fastsatt med utgangspunkt i NOU 2024: 1, og eventuelt være registrert i et nasjonalt register for ideelle velferdsaktører.

I utarbeidelsen av forslaget til definisjon og registerløsning har utvalget lagt vekt på at definisjonen skal kunne anvendes på tvers av ulike velferdstjenesteområder og for ulike former for offentlig finansiering, inklusive anskaffelser, tilskuddsordninger og andre avtaler med ideelle velferdsaktører. Definisjonen foreslås fastlagt i en ny lov om registrering av ideelle velferdsaktører. For at en registreringsløsning skal være til nytte og kunne anvendes av kommuner og statlige forvaltningsorganer, foreslås det en tilhørende godkjenning og kontroll fra en nasjonal myndighet på statlig nivå (godkjennings- og registreringsløsning). En juridisk definisjon kan imidlertid tas i bruk av offentlige myndigheter før det blir fastsatt i lov.

Dagens regulering av offentlig finansierte velferdstjenester legger i for liten grad til rette for at myndighetene kan skille mellom ideelle og kommersielle leverandører og slik etablere ordninger som er forbeholdt ideelle velferdsaktører. I dag drifter ideelle velferdsaktører velferdstjenester basert på kontrakt eller tilskudd. Særlig kontrakter som inngås etter lov- og forskrift om offentlige anskaffelser, anser utvalget som et lite egnet virkemiddel for samarbeid med ideelle aktører, fordi konkurranse ikke legger til rette for å kunne dra nytte av ideelle aktørers fortinn. Utvalget stiller derfor spørsmål ved om det fra et myndighetsperspektiv er klokt å basere en strategi for samarbeid med ideelle aktører i velferdstjenestene utelukkende på reservasjonsadgangen i anskaffelsesforskriften § 30-2a.

På flere områder er det etablert alternative modeller for samarbeid mellom myndighetene og private aktører (både ideelle og kommersielle), som ikke har grunnlag i kontrakt etter anskaffelsesregelverket. Skole, barnehage og deler av dagens arbeidsmarkedstiltak er eksempler på velferdstjenester der det er lovfestede tilskuddsordninger som regulerer finansiering og styring av tjenestene.

Innenfor skole og barnehage skiller ikke dagens lovverk mellom ideelle og kommersielle leverandører, selv om formålet med privatskolelovens utbytteforbud må sies å være å hindre kommersiell drift. Utvalget mener at en definisjon og registreringsløsningen for ideelle velferdsaktører bygget på NOU 2024: 1, bør innarbeides i lovverket for skole og barnehage.

Innenfor arbeidsmarkedstiltakene er de forhåndsgodkjente tiltaksleverandørene som i dag leverer arbeidsforberedende trening (AFT) og varig tilrettelagt arbeid (VTA) underlagt et utbytteforbud, men kommersielt eierskap kan vurderes når det er særlige grunner for det. Regelverket og oppfølgingen av de forhåndsgodkjente tiltaksleverandørene har de siste årene gjennomgått endringer, blant annet etter kritikk fra Riksrevisjonen. Over tid har det vært en konsentrasjon av aktørsammensetningen, på tross av oppsatte mål om å få inn nye mindre og ideelle aktører, jf. kapittel 11 avsnitt 11.4.3. Utvalget mener derfor at det kan være grunnlag for å avvente ytterligere regelendringer i denne sektoren, men vil også her anbefale at utvalgets forslag til en definisjon og registreringsløsning for ideelle velferdsaktører fremlagt i NOU 2024: 1, på sikt innarbeides i lovverket fremfor dagens løsning med utbytteforbud og unntaksvis åpning for kommersielle eiere.

En rekke europeiske land har juridiske og finansielle rammeverk som unngår at interessekonflikten mellom ideelle og kommersielle aktører settes på spissen, og som gir en tydelig regulering av det ideelle innslaget på tjenesteområder der kommersielle leverandører ikke er gitt en rolle, jf. kapittel 3 avsnitt 3.2.8.

Lovregulering som legger til rette for ideelle og små aktører

Utvalget mener det er behov for å benytte også andre verktøy enn offentlige anskaffelser, herunder lovreguleringer, som i større grad legger til rette for å styre sammensetningen av ideelle og kommersielle aktører enn det som er mulig i dagens ordninger. Dette vil også kunne omfatte ordninger som legger til rette for små og ideelle aktører, jf. utvalgets mandat.

Mer konkret kan det være aktuelt med reguleringer som legger til rette for finansieringsordninger som gjør at tjenesten og driften av den ikke vil bli kategorisert som økonomisk aktivitet etter EØS-statsstøttereglene, og/eller at ordninger rettes inn mot ikke-økonomiske tjenester av allmenn betydning (eventuelt SGEI-pakken der den er relevant), jf. kapittel 5 og notat fra Simonsen Vogt Wiig.75 Slike løsninger vil kunne innebære at den offentlige finansieringen skjer gjennom tilskudd, regulert gjennom et sett av instrukser og forskrifter som styrer tjenesten. I Sverige og Italia benyttes tilskuddsordninger til å finansiere mange typer aktiviteter som ideelle aktører driver i tilknytning til offentlig-ideelt samarbeid, jf. avsnitt 3.2.8. Det nye vil eventuelt være om det også brukes på en mer avgrenset direkte måte som alternativ til anbudskonkurranser i enkeltstående aktiviteter som ideelle driver innen lovregulerte velferdstjenester. Det kan også vurderes om et helt tjenesteområde kan finansieres gjennom tilskudd, slik det i dag gjøres innen skole og barnehager. Slike lovregulerte tilskudd brukes i stor grad i offentlig finansiert velferd i mange EU-land. En slik omlegging vil i praksis endre det rettslige og økonomiske rammeverket for tjenestene, især der det i dag foretas kjøp fra ideelle og kommersielle leverandører etter reglene om offentlige anskaffelser.

Alternativer til offentlige anskaffelser, som mandatet etterspør, er sterkt ønsket av flere sentrale ideelle aktører, slik det også har kommet fram i utvalgets referansegruppemøter og innspillskonferanse med ideelle aktører. Et sentralt spørsmål er imidlertid hvilke kriterier en lovregulering må ha for å komme utenfor anskaffelsesområdet, og samtidig være så gunstig at de ideelle aktørene vil ønske å benytte den. Det finnes tjenester der ideelle har redusert sin virksomhet fordi de ikke kan drive tjenester i tråd med sitt humanitære eller verdibaserte hovedformål. Samarbeidet med det offentlige og finansieringsordningene må derfor sikre handlingsrom for ideelt særpreg. Det har ikke tidligere vært ønskelig sett fra ideelle aktørers side å bidra med egne ressurser og innsamlede midler til tjenester som det offentlige har ansvar for, annet enn når det utvikles tjenester på nye områder. Det har også vært negative signaler til bruk av utvidet egenregi som i Danmark, fordi det gir offentlige myndigheter for stor råderett over den ideelle aktørens tjenesteutførelse og økonomi. Når det gjelder tilskudd som bare dekker direkte kostnader for tjenesten, kan ideelle aktører ønske seg ordninger som gjør det mulig å fortsatt kunne utvikle nye tjenester i tilknytning til de som er offentlig finansiert og lovregulert, basert på behov de ser i møte med brukerne, jf. utvalgets forslag i NOU 2024: 1.

Utvalget erkjenner at slike løsninger vil kreve ytterligere utredninger og vurderinger før det kan tas stilling til om disse er egnet innenfor de ulike tjenesteområdene, og særlig om det dreier seg omlegging av finansieringsordningene for et helt tjenesteområde.

Det legges til grunn at denne type lovregulering må ha en innramming som er i tråd med EU-retten, jf. omtale i kapittel 5. Innretningen av finansieringen kan gjøres slik at avtalene som inngås ikke kommer inn under området som dekkes av konkurranseretten og anskaffelsesdirektivet. Her kan det være mulig å lage modeller som er reservert for ideelle aktører, eller modeller som bare gir kostnadsdekning og dermed vil være mindre attraktive for kommersielle aktører med betydelige lønnsomhetskrav, men som kan åpne opp for små og lokale aktører.

Utvalget kan her vise til eksempler på reguleringer blant annet i Frankrike, Italia og Tyskland, jf. kapittel 3 avsnitt 3.2.8. I disse landene er det i stor grad måten velferdsaktører godkjennes og tildeles oppdrag på, med bredt sammensatte råd med representanter fra offentlige myndigheter, brukere og evt. frivillige organisasjoner som driver rettighets- og støttearbeid, og med finansiering som er basert på brukernes behov, som gjør det lite regningssvarende for kommersielle aktører å levere offentlig finansierte velferdstjenester. Det italienske lovverket åpner for tilskudd bare til organisasjoner som er tatt inn i et register for den tredje sektor, det vil si ideelle velferdsaktører, stiftelser, frivillige organisasjoner og ideelle samvirker og foretak, med kriterier om at de utelukkende har sosiale formål til fellesskapets beste og ikke kan foreta utdelinger eller kapitaloverføringer til eiere eller andre formål. Tilskuddsordningene omfatter velferdstjenester og andre spesifiserte aktiviteter som kommer inn under EU-rettens begrep om tjenester av allmenn betydning. Det avgjørende for at tilskuddene ikke er statsstøtte etter konkurranseregelverket for det indre marked, er at tjenestene er organisert etter solidaritetsprinsippet.76 I alle tilfellene dreier det seg om tjenester som er innrettet mot fellesskapets beste og dekning av brukernes behov. Dette understrekes gjennom formålet for ordningene, nøktern prising, og ved tildelingsmekanismer som vektlegger andre kriterier enn ved anskaffelser. Brukernes behov og bidrag til en solidarisk velferdsøkonomi settes i første rekke. I tillegg har ordningene i ulike land ytterligere formelle krav for å sikre at tilskuddene går til ikke-økonomisk aktivitet og til tjenester som er av allmenn økonomisk betydning.

Utvalget mener det er behov for verktøy som gjør det enklere for ansvarlige myndigheter å etablere samarbeid med ideelle velferdsaktører om drift av offentlig finansierte velferdstjenester. Samtidig er det nødvendig å sikre ordninger som er tilstrekkelig begrunnet og som er i tråd med EØS-retten.

Utvalget mener derfor at det bør igangsettes et lovarbeid med sikte på å regulere økonomisk støtte til tjenester av allmenn økonomisk betydning utenfor anskaffelsesregelverket, jf. avsnitt 15.3. En mulighet kan være at et slikt regelverk avgrenses til ideelle velferdsaktører, med noen av de samme begrunnelsene som anvendes for reservasjonsadgangen for ideelle organisasjoner i offentlige anskaffelser av helse- og sosialtjenester. Et annet alternativ kan være at det igangsettes lovarbeid på de tjenesteområdene der behovet for støtte i denne type beslutninger er størst, som eldreomsorg, spesialisthelsetjenester og barnevern Etter utvalgets oppfatning er det ønskelig å komme bort fra omfattende bruk av anbudskonkurranser i barnevern, og at helseforetakene og kommune skal stå friere til å inngå samarbeid med ideelle aktører.

En ny lovregulering vil dessuten kunne åpne opp for å ivareta små private aktører, og nye finansieringsordninger vil kunne redusere etableringsbarrierer, fordi de gir aktørene mer forutsigbar inntekt. Slike løsninger vil gi grunnlag for finansiering gjennom låneopptak som gjør det mulig å bygge opp nye virksomheter, og små aktører kan i større grad skjermes slik at man kan få et mer dynamisk og bredt sammensatt felt av tjenesteleverandører. Ideelle aktører får også en rolle for å gi tilbud med andre profiler og utvikle nye tjenester basert på sin særegne erfaring og tjenesteutvikling innenfor det aktuelle området.

Det bør uansett utarbeides en veileder som viser alternative former for avtaler om tilskudd med eksempler, tilsvarende veilederen for bruk av reservasjonsadgangen for ideelle organisasjoner i offentlige anskaffelse. En slik veileder kan vise hvordan myndigheter som ønsker å prioritere ideelle og små aktører gjennom tilskudd kan bruke handlingsrommet i EØS-retten, jf. eksempler fra andre europeiske land. Målet er å fremme andre relasjoner enn de som følger av offentlige anskaffelser, slik de svenske og italienske ordningene for ideelt–offentlig samarbeid legger opp til.77 Utvalget ønsker at det rettes mer oppmerksomhet mot at slike muligheter kan brukes for å styrke ideelle velferdsaktørers rolle, der dette er politisk ønskelig. Slike reguleringer kan iverksettes av lokale, regionale og nasjonale myndigheter. En lov og/eller veileder vil redusere usikkerhet om hvordan slike tilskuddsordninger kan utformes

Utvalget viser for øvrig også til utrednings-arbeidet om ideell velferd i Sverige, der det ble laget en veileder for Ideburet Offentligt Partnerskap (IOP), jf. også omtale i NOU 2024: 1.78 Fordi området allerede er regulert i EU-retten var det ikke behov for en egen svensk lov, ifølge den svenske utredningen. Denne veilederen har imidlertid ikke resultert i endringer av betydning i Sverige, blant annet fordi det er stor juridisk usikkerhet blant offentlige oppdragsgivere.79 Ideelle aktører i Sverige ønsker derfor en lov som gjør handlingsrommet tydelig. At ordningen er lite brukt kan også skyldes at ideelle aktører har et begrenset omfang av tjenester i Sverige, slik at offentlige oppdragsgivere mangler erfaring. I Norge har imidlertid ideelle aktører en mer sentral plass i politikkutformingen på nasjonalt nivå, er tilstede på flere tjenesteområder og i mange kommuner, jf. NOU 2024: 1. En lov som er riktig utformet, vil imidlertid være et sterkere og bedre virkemiddel for å nå målene om ideell drift og ivaretakelse av små aktører, jf. forslag 2 under avsnitt 15.3.

15.2.5 Strengere regulering av kommersielle aktører

I tillegg til å utrede hvordan kommersiell drift kan utfases i skattefinansierte velferdstjenester, ble utvalget bedt om å utrede hvordan kommersielle aktører kan «reguleres i sterkere grad for å hindre at offentlige midler lekker ut i uintenderte høye fortjenestenivåer, og sikre offentlig innsyn og kontroll». Dette alternativet åpner opp for en fremtidig situasjon der det fortsatt kan være innslag av kommersielle aktører, men at det skal være sterkere begrensninger for de kommersielle aktørene, sammenlignet med dagens situasjon. Utvalget har tolket dette som et ønske om bedre og mer effektiv regulering enn i dag.

I kapitlene 7–13 pekes det på noen muligheter for strengere og bedre regulering innenfor de ulike tjenesteområdene, med utgangspunkt i en liste med mulige tiltak og vurderinger av disse som er presentert i kapittel 6, avsnitt 6.3.3 og 6.5.

Forslagene til reguleringer løftes opp som muligheter, og utvalget har ikke hatt kapasitet til fyllestgjørende å utrede konsekvenser av de enkelte tiltakene. Utvalget har derimot lagt vekt på å trekke erfaringer mellom de ulike tjenesteområdene, og behovet for ytterligere utredninger vil avhenge av hvorvidt reguleringene allerede er i bruk i andre tjenesteområder. Behovet for videre utredninger og omfanget av politiske prosesser avhenger også av hvorvidt tiltakene krever endringer i henholdsvis lov, forskrift, kontrakt eller kan gjennomføres med mer direkte styring innenfor eksisterende hjemler.

Om forbud mot og begrensning av utdeling og overskudd

Utvalget anerkjenner at forbud mot utdeling til kommersielle eiere kan redusere insentivene for å oppnå økonomisk overskudd og verdier som skal komme eierne til gode. Dette kan redusere målkonflikten mellom myndighetenes mål for velferdstjenestene og kommersielles mål om høyest mulig avkastning. Samtidig er det en betydelig utfordring at både forbud og begrensning av utdelinger til kommersielle aktører vil kreve omfattende oppfølging og kontroll som vil være kostnadskrevende for myndighetene, i tillegg til utgifter til tvisteløsning slik erfaringene fra både barnehage og skole viser. Denne type reguleringer kan også ha uheldige virkninger ved å styrke insentivene til andre former for verdioverføring, for eksempel gjennom internkjøp og disponering og salg av eiendom.

Utvalget mener at krav om ideelt eierskap er en bedre regulering enn forbud mot utdeling, dersom intensjonen er at det ikke skal være mulig for kommersielle eiere å ta ut fortjeneste. Utvalgtes anbefaling er derfor at det heller enn forbud mot utdeling, stilles krav om ideell drift for private aktører som skal levere offentlig finansierte velferdstjenester, jf. utvalgets forslag til definisjon av ideelle velferdsaktører i NOU 2024: 1.

Dersom intensjonen er å redusere eller begrense fortjenestenivået mener utvalget andre tiltak for strengere regulering vil være mer hensiktsmessig enn å fastsette en eventuell grense for profittuttaket (renprofitt/superprofitt) eller overskuddsbegrensning for kommersielle, jf. drøftelser under avsnitt 6.5. Det kan også nevnes at en sterk begrensning på utdeling til kommersielle eiere ble foreslått i Sverige (SOU 2016:78), men den politiske oppfølgingen ble komplisert og det ble ikke iverksatt noen tiltak av betydning.

Regulering av utdeling og overskudd har de samme tekniske og prosessmessige utfordringene som forbud mot utdeling, men vil kunne være aktuelt innenfor enkelte områder eller for enkeltkontrakter. Også for ideelle aktører kan det på enkelte områder være aktuelt med krav til bruk av overskudd. Utvalget vil påpeke at de prosessmessige utfordringene og kostnadene ved håndheving av et slikt regelverk øker med kompleksiteten hos leverandørene, jf. utvalgets drøftinger av begrensninger i eierskapsledd for ideelle aktører i NOU 2024: 1. Utvalget konkluderte der med at enkeltstående aksjeselskaper bør kunne godkjennes som ideelle aktører, men at det bør legges begrensninger slik at kommersielle aktører ikke kan inngå i en konsernstruktur. Utvalget vil også påpeke at håndheving av denne typen regulering av utbytte/overskudd forutsetter innsyn i selskapenes regnskaper på tjenestenivå (enhetsnivå), som gjør at det blir nødvendig å stille krav til at tjenesteleverandørene må være selvstendige rettssubjekt, jf. forslag under avsnitt 15.3. Dette gjøres på noen tjenesteområder i dag, men med betydelige kostnader for det offentlige. Krav om ideell eierform (modell 2) kan redusere disse og andre styringskostnader.

Konsekvenser av strengere reguleringer

Selv om utgangspunktet er et ønske om å innføre strengere regulering av kommersielle aktører, kan reguleringer medføre at det også blir endrede krav og rammebetingelser for offentlig og/eller ideell drift, jf. avsnitt 14.4.5 om reguleringens dilemmaer. Dette skyldes at de mulige tiltakene som vurderes, både rettslig og faktisk, vil kunne bli ansett nødvendige også for å regulere offentlig og/eller ideell drift. For eksempel kan dette gjelde krav til bemanning og personalkostnader, samt kontroll av disse, der det kan være en fordel at forskjellene mellom drifts- og eierformer ikke er vesentlige. Reguleringer kan også ha uheldige og utilsiktede virkninger ved at de påvirker rammevilkårene for alle tilbyderne, og ikke bare de kommersielle. Slike virkninger kan for eksempel være økt standardisering, eller mer administrasjon og byråkrati for tjenesteutøverne, som kan gå utover deres mulighet til fleksibilitet og faglig skjønn i møte med brukerne.

Utvalget vil igjen påpeke at alle reguleringer medfører styringskostnader (transaksjonskostnader), fordi samfunnet bruker ressurser på å utforme regulering, kontrollere at reguleringer overholdes samt til å gjennomføre sanksjoner dersom reguleringer ikke overholdes, jf. omtale i del 2. Endringer i slike styrings- eller transaksjonskostnader er reelle, og må tas med i regnestykket når myndighetene vurderer de økonomiske konsekvensene av at offentlige, ideelle og kommersielle aktører tilbyr offentlig finansierte velferdstjenester. Utvalget vil minne om at bruk av kommersielle leverandører for å levere offentlige ansvarsoppgaver forutsetter et annet om mer ressurskrevende styrings- og kontrollregime enn ved produksjon i offentlig egenregi, jf. avsnitt 3.5.

At det offentlige legger virksomhet som er forbundet med rettssikkerhetsgarantier og som er kompleks å styre, utenfor sin egen organisasjon, medfører at kravene til styring og kontroll øker, og dermed øker styringskostnadene (transaksjonskostnader). Det er altså ikke korrekt at styring og kontroll av offentlig finansierte velferdstjenester er lik, uavhengig av om den skjer i det offentliges egen organisasjon eller hos en kommersiell leverandør. Men et problem kan være nettopp at en strengere regulering av kommersielle over tid smitter over på reguleringen av offentlig intern drift, med den følge at tillitskulturen i den offentlige organisasjonen får dårligere vilkår. Behovet for en tillitsreform i offentlig sektor kan ses på som et utslag av en slik utvikling.

For streng regulering kan også være uhensiktsmessig. Enkelte vil mene at en for sterk vektlegging av profittmotivet som negativt for samfunnets mål ikke tar inn over seg hvordan egeninteressen til kommersielle aktører virker. Det kan hevdes at kommersielle aktører som ikke leverer tjenester med kvalitet, ikke vil bli valgt av brukere eller kommuner som kjøper tjenestene. Problemet med dette utgangspunktet er at kvalitet er vanskelig å måle og forhåndsvurdere, og at kommersielle aktører kan utnytte et informasjons- og kunnskapsovertak, jf. kapittel 2. Modell 3 innebærer altså et annet regulerings- og kontrollregime enn modell 1 og 2, og medfører en langsiktig utvikling i retning av økt ressursbruk på regulering når utilsiktede konsekvenser oppstår, jf. barnehagereguleringene. Dette må tas med i betraktningen i valg av sammensetning av velferdsaktører.

15.3 Forslag til tiltak

I dette avsnittet presenterer utvalget ti forslag til gjennomgående tiltak for alle velferdstjenesteområdene. Disse tiltakene retter seg særlig mot modellene med innslag av ideell drift (modell 2) og kommersielle aktører med en strengere og bedre regulering (modell 3). Disse forslagene er gruppert under følgende overskrifter:

• bedre ivaretagelse av personer i særlig sårbare situasjoner (forslag 1)

• styrke offentlig og ideell drift (forslag 2 til 5)

• konkrete verktøy for innsyn og kontroll (forslag 6 til 8)

• bedre statistikk og mer kunnskap (forslag 9 og 10)

Forslagene til gjennomgående tiltak er forankret i utvalgets analyser og vurderinger i del 2 og del 3. For hvert av forslagene gis det en kort begrunnelse, som grunnlag for videre vurdering og eventuell gjennomføring. Utvalget har ikke hatt kapasitet til å utrede hvert enkelt av forslagene grundig, men peker på noen momenter som må tas med i den videre vurderingen, inkludert mulige økonomiske og administrative konsekvenser.

Utvalget viser til at forslag 1 og forslagene 5 til 10, kun vil være relevante i en situasjon der det fortsatt åpnes opp for innslag av kommersielle aktører (modell 3), mens forslag 2, 3 og dels 4 også vil kunne være relevante i en situasjon med kun offentlige og ideelle leverandører (modell 2). Utvalget har ansett at forming av tiltak rettet mot offentlig egenregi (modell 1) i hovedsak ligger utenfor dette utvalgets mandat.

15.3.1 Bedre ivaretagelse av personer i særlig sårbare situasjoner

Forslag 1: Innstramminger for bruk av anskaffelser og gjennomgang av brukervalg

Begrunnelse: Utvalget vil uttrykke en særlig bekymring for at kommersialisering av velferden kan føre til at personer i særlig sårbare situasjoner blir enda mer utsatt, jf. også utvalgets hovedbudskap i kapittel 16. Blant tjenesteområdene utvalget har analysert er dette aller tydeligst i barnevernet, der det ser ut til å være en omvendt sammenheng mellom tjenestens samfunnsfunksjon og særtrekk, og bruk av anskaffelser og markedstenkning, ved at barna med størst hjelpebehov i størst grad ivaretas gjennom kontrakter med kommersielle aktører. Det har vært en omfattende bruk av anskaffelser i barnevernet, og en økende andel av tjenestene utføres av kommersielle aktører med utenlandske eiere, jf. også Velferdstjenesteutvalgets utredning NOU 2020: 13.

Anskaffelser gjøres også i mange tilfeller på kontrakter om tiltak rettet mot ett enkelt barn. Dette gir en situasjon der vi som samfunn legger våre aller mest sårbare medlemmer ut på et åpent marked, hvor konkurransen dreier seg om laveste pris innen gitte kvalitetskrav. Kontrakter og tidsavgrensede anskaffelser er dårlig egnet for barn og unge med behov som raskt kan endres, og der kontinuitet og satbilitet i tjenestene også kan være avgjørende. Utvalget vil derfor uttrykke støtte til arbeidet med å fase ut bruken av anskaffelser og kommersielle aktører innen institusjonsbarnevernet. Det er også behov for mer kunnskap og oversikt over tilbudet til andre utsatte grupper, særlig innen de kommunale tjenestene. Arbeidet med et lovforslag om en forbudsbestemmelse vil kunne bidra til å løfte opp disse problemstillingene og peke på mulige løsninger. Et slikt arbeid må også inkludere en vurdering av alternative løsninger for å ivareta utsatte grupper i offentlig egenregi, for eksempel ved at det sikres en tilstrekkelig «bufferkapasitet» hos stat og/eller kommune og løsninger for å sikre brukermedvirkning. Det må også foretas en vurdering av de økonomiske og administrative konsekvensene, som også løfter frem og synliggjør de mulige besparelsene for samfunnet både på kort og lang sikt.

Utvalget vil videre uttrykke en særlig bekymring for utilsiktede konsekvenser for sårbare grupper av brukervalgsordninger som kan gå på bekostning av tilbudet til brukergrupper med størst hjelpebehov, jf. omtale i avsnitt 14.2.1. Brukervalg fungerer gjennom markedsmekanismer som kan virke slik at de ikke tilgodeser brukere i en sårbar situasjon, ved at det er brukere med størst ressurser som foretar valg, og ved at det er brukere som øker fortjenestemulighetene som er ønskelige, og at beliggenhet, renommé og opptaksordninger brukes for å tiltrekke seg disse brukerne.

Forslag til videre oppfølging:

• Innføre forbud mot å kjøpe tjenester til enkeltpersoner i spesielt sårbare situasjoner gjennom anskaffelser.

• Dagens brukervalgsordninger gjennomgås og kvalitetssikres slik at de ivaretar de svakeste gruppenes behov.

15.3.2 Styrke offentlig og ideell drift

Forslag 2: Tilskudd som alternativ til anskaffelser

Begrunnelse: Valg av driftsform for velferdstjenester, herunder spørsmål om bruk av ideelle og kommersielle leverandører, er krevende både for statlige myndigheter og kommunene. Det er videre utvalgets inntrykk at både den rettslige og faktiske usikkerheten knyttet til ulike driftsformer oppleves som høy.

For det første mener utvalget at det er behov for å presisere alternativer til anskaffelser for finansiering av offentlig regulerte velferdstjenester. Dette er særlig etterspurt for å ivareta små og ideelle aktører, jf. utvalgets mandat. I dag er kjøp etter anskaffelsesregelverket hovedmodellen innenfor alle områder unntatt barnehager og skoler. Utvalget foreslår derfor at det igangsettes et arbeid med å utrede en lov som presiserer og tydeliggjør hvilke velferdstjenester som i henhold til EØS-regelverket er å anse som ikke-økonomiske tjenester av allmenn betydning, og dernest lovregulere tilskudd for utførelse av slike tjenester slik at denne er i tråd med Altmark-kriteriene og SGEI-pakken, jf. kapittel 5, avsnitt 15.2.4 og Simonsen Vogt Wiigs vurdering for utvalget. Ved lovregulering kan offentlige myndigheter gi økonomiske og administrative rammer for involvering av private velferdsaktører, og styre sammensetningen av ideelle og kommersielle aktører i større grad enn det som er mulig i dagens ordninger. Dette vil samtidig kunne omfatte ordninger som legger til rette for ideelle og små aktører, der dette er ønskelig.

For det andre bør den rettslige usikkerheten for prioritering av ideelle velferdsaktører gjennom anskaffelsesregelverket så langt som mulig reduseres, for å bidra til å skape bedre forutsigbarhet for ideelle så vel som andre velferdsaktører. Bistand fra en nasjonal faginstans i form av blant annet juridisk rådgivning til utforming av konkurransegrunnlaget vil være til hjelp for enkeltkommuner og statlige etater. I tillegg kan det være aktuelt med tiltak for å styrke den juridiske og økonomiske kompetansen på dette området i kommunene.

Forslag til videre oppfølging:

• Det igangsettes et arbeid med å utrede en lov om offentlig støtte til ikke-økonomiske tjenester av allmenn betydning.

• Enkeltkommuner og statlige etater som ønsker å prioritere ideelle velferdsaktører ved bruk av anskaffelsesregelverket får nasjonal bistand.

Forslag 3: Nasjonal strategi for ideelle velferdsaktører

Begrunnelse: En rekke politiske vedtak de senere årene har hatt som mål å styrke de ideelle velferdsaktørenes posisjon i velferdstjenestene. Samtidig har resultatene i stor grad latt vente på seg. Med forslagene og drøftingene i denne utredningen, og forslaget om en definisjon og et register for ideelle velferdsvirksomheter i utvalgets delutredning NOU 2024: 1, er det nå grunnlag for å utarbeide en realistisk strategi på nasjonalt plan for å styrke de ideelle aktørenes rolle i velferdstjenestene.

Strategien bør ha som mål å ta i bruk og utvikle videre de ideelle velferdsaktørenes fortrinn. Den bør inneholde konkrete forslag til tiltak, som for eksempel bistand til kommuner og andre offentlige aktører som ønsker å prioritere ideelle velferdsaktører ved bruk av anskaffelsesregelverket, jf. forslag 4 under. Det er også sentralt å sikre et godt lovverk på velferdsområder der det gis tilskudd til tjenesteleverandører for å unngå utilsiktede virkninger av konkurranse om brukere og anskaffelser når det gjelder sammensetningen av velferdsaktører.

Det er videre viktig å sikre styringsverktøy slik at demokratisk fattede vedtak gjennomføres, også når det er offentlige aktører med stor grad av selvstyre som fordeler ressurser og inngår kontrakter med ideelle og kommersielle leverandører av velferdstjenester.

Tjenesteområder som i dag defineres som ikke-økonomisk tjenester av allmenn betydning, bør ikke endres i retning av markedsstyring, fordi det vil kunne redusere myndighetenes rettslige handlingsrom for å bestemme sammensetning av velferdsaktører.

Strategien bør kunne følges opp med samarbeidsavtaler og handlingsplaner på de ulike tjenesteområder og lokalt. En strategi bør sette forventninger også til ideell sektor selv.

Det vises dessuten til utformingen av referansemodellene i del 2.

Forslag til videre oppfølging:

• Det utarbeides en nasjonal strategi for å fremme og forbedre ideelle aktørers rolle i tilbudet av velferdstjenester.

Forslag 4: Et løft for offentlig og ideell tjenesteutvikling

Begrunnelse: Det er behov for løpende tjenesteutvikling, kvalitetsforbedring og erfaringsdeling i velferden. Mye av tjenesteutviklingen skjer i skjæringspunktet mellom fagfolk, brukere og forskning tett på tjenestene. Utvalget mener deling og utveksling av innovasjon, forsøksprosjekter og tjenestenær forskning i dag er for lite systematisert, og antar at store gevinster går tapt på grunn av manglende erfaringsutveksling. Etablering av en samlende enhet (senter) for tjenesteutvikling i velferden vil kunne styrke og systematisere arbeidet å utvikle fremtidens velferdstjenester. Det kan være nyttige erfaringer å trekke fra Kvalitetskommuneprogrammet, og KS kan om mulig bidra til et løft i samarbeid med kommunesektoren. Det vil være viktig å trekke veksler på andre initiativ som trekker i samme retning, og legge opp til et godt samarbeid med disse.

Andre aktuelle oppgaver for et nytt senter kan være program for tjenesteutvikling gjennom tillitsreform og partsamarbeid, utvikling av lederutdanning tilpasset offentlige velferdstjenester, samarbeid med ideelle velferdsaktører og pilotprosjekter for tjenesteinnovasjon. Nyttevirkningene av et slikt arbeid kan være vanskelig å anslå, men økt oppmerksomhet rundt de utfordringene som utvalget påpeker kan på sikt bidra til bedre løsninger. Kostnadene for et slikt arbeid vil blant annet henge sammen med ambisjonsnivået og hvorvidt det vil være mulig å samordne og integrere arbeidet med andre virksomheter.

Forslag til videre oppfølging:

• Etablere et senter for velferdsinnovasjon enten nasjonalt og/eller med regionale sentra. Senteret bør ha ansvar for å systematisere erfaringsutveksling mellom hverdagsinnovasjon, pilotprosjekter og forskning.

Forslag 5: Unngå at ansattes vilkår blir utilsiktede konkurransefortrinn

Begrunnelse: Hovedvekten av kostnadene knyttet til velferdstjenesteproduksjonen er personalkostnader. Kostnadsnivået bestemmes av krav til bemanning og kompetanse, lønnsvilkår, arbeidstidsordninger og pensjon.

Dersom myndighetene ønsker å unngå at svekkede lønns-, pensjons- og arbeidsvilkår blir en konkurransefordel i offentlig finansierte velferdstjenester, er det mulig å særskilt lovregulere vilkår for ansatte i disse tjenestene. Det er begrenset adgang til å regulere lønns-, pensjons- og arbeidsvilkår i kontrakter med private aktører innenfor rammen av regelverket for offentlige anskaffelser, utover det som i dag ligger i kravet om at man ikke kan ha vilkår under gjeldende landsomfattende tariffavtale. Det kan ikke stilles krav om pensjon i anskaffelser utover det som er lovfestet.

En eventuell nasjonal lovgivning av vilkår vil bryte med hovedprinsippet i norsk arbeidsliv om at lønns-, pensjons og arbeidsvilkår fastsettes gjennom forhandlinger mellom partene i arbeidslivet. Likevel finnes allerede flere unntak fra dette hovedprinsippet, blant annet gjennom arbeidsmiljøloven, lovgivning om minimumspensjon og på områder der tariffavtaler er allmenngjort. Innenfor velferdstjenestene finnes det også særlovgivning, slik som at privatskoleloven gir undervisningspersonalet rett til lønns- og arbeidsvilkår som i tilsvarende offentlige skoler, og at yrkesgrupper som sykepleiere har lovfestet rett til lik pensjon uavhengig av arbeidergiver.

Utvalget er spesielt bekymret for de relativt store forskjellene i pensjonsordninger og arbeidstidsordninger mellom offentlige, ideelle og kommersielle aktører, jf. kapittel 4. Lavere personalkostnader for kommersielle leverandører har etter alt å dømme vært en viktig driver for konkurranseutsetting og bruk av private aktører innenfor tjenester med konkurranse om brukere og bruk av anskaffelser, som eldreomsorg og barnevern. Dette kan gi offentlige besparelser i tjenesteproduksjonen, men kostnader og belastninger vil kunne påføres de ansatte. Slike «konkurransefortrinn» kan dessuten redusere insentiver for utvikling av tjenestene på måter som kommer brukerne til gode gjennom økt kvalitet eller bedre tilpasset tilbud. Hovedbildet er at kommersielle aktører åpner for en lavere avlønning av arbeidskraft med liten formell kompetanse, har pensjonsordninger som er mindre kostbare for arbeidsgiver og i større grad benytter kostnadsbesparende arbeidstidsordninger, mens ideelle aktører i hovedsak har tariffavtaler som korresponderer med dem som gjelder for tilsvarende avtaler i offentlig sektor og har bedre pensjonsordninger enn kommersielle. Det viser seg også at det er større forskjeller i lønns-, pensjons-, og arbeidsvilkår i konkurranseutsatte tjenester enn i de tilskuddsbaserte tjenesteområdene som barnehage og skole, jf. kapittel 4.

En likebehandling av lønns-, pensjons- og arbeidsvilkår mellom offentlige, ideelle og kommersielle aktører vil kunne ivareta de ansatte og redusere betydningen av forskjellene som finnes i dag. Pensjonsordninger er spesielt komplekse, og utvalget vil understreke behovet for å identifisere løsninger for å unngå at pensjonskostnader virker som en uhensiktsmessig driver for konkurranseutsetting.

Ulike arbeidstidsordninger kan også utgjøre en betydelig forskjell i personalkostnader. Dette er særlig tydelig knyttet til omsorgsinstitusjoner med døgnkontinuerlig drift. Medleverforskriften ble vedtatt i 2005 som en midlertidig forskrift, primært for å regulere arbeidstidsordninger i de tradisjonelle ruskollektivene og i private barnevernsinstitusjoner der kallstradisjonen og faglig-ideologiske retninger legger vekt på levefellesskap i tjenestetilbudet. Medleverordningen innebærer at bruker og fagpersoner/miljøterapeuter bor på samme sted og har kontakt ut over normalarbeidstid, slik den er regulert i arbeidsmiljøloven. I dag benyttes medleverordning i stor grad av kommersielle leverandører og utgjør et betydelig økonomisk konkurransefortrinn, jf. omtale i kapittel 4 og 7.

For en del tjenester tyder tilbakemeldinger fra brukerne på at større kontinuitet og tilknytning ved medleverskap bidrar til en bedre brukeropplevelse og større terapeutisk utbytte av tjenesten. Samtidig er det en betydelig faglig diskusjon om ulike virkninger av ulike medlever- og turnusordninger – både for brukere og ansatte.

Utvalget tar ikke stilling til den faglige debatten om bruken av ulike turnusordninger, men vil fremheve at medleverforskriften utvilsomt gir adgang til å prise arbeidskraftintensive tjenester lavere enn det som ellers ville vært mulig. En konsekvens av forskriften er at arbeidsgivere får et lovlig grunnlag for å forplikte ansatte til å jobbe opptil rundt 2 900 timer i året, som er betydelig mer enn hva en stilling ville vært i en vanlig ordinær turnus, der arbeidstakere kan jobbe rundt 1 800 timer i året. Utvalget viser også til en analyse av barnevernsinstitusjoner, basert på regnskapstall fra 2017 og institusjonsfordeling i 2018, der det anslås at dersom arbeidstiden i privat sektor skulle bli nedjustert til offentlige langturnuser, ville det medført økte lønnskostnader lik 242 millioner kroner i kommersielle institusjoner og 141 millioner kroner i ideelle institusjoner. Beregningen ser kun på endring av arbeidstid, og inkluderer ikke eventuelle lønnsøkninger knyttet til ulike tariffavtaler som også er betydelig, jf. kapittel 4.

Etter avklaring i arbeidsretten i 2023 kan ikke arbeidsplasser uten tariffavtale innføre medleverturnus uten forhandlinger med de ansatte. Det gir imidlertid grunn til å stille spørsmål ved om dagens medleverforskrift bidrar til å gi fordeler til uorganiserte bedrifter, og at myndighetene ved forskrift godtar at det gjøres omfattende unntak fra Arbeidsmiljølovens vernebestemmelser om arbeidstid uten at dette må godkjennes av en fagforening.

Det er et motsetningsforhold mellom enkelte av fagtradisjonene som vektlegger medleverskap og ordinære arbeidstidsreguleringer og fagforeningens rolle i den norske arbeidslivsmodellen. Utvalget er skeptisk til om det er mulig å håndtere disse motsetningene innenfor rammene av offentlig anskaffelse uten at medleverturnus benyttes i strid med intensjonene. Med andre ord, at formålet først og fremst er å minimere arbeidskraftskostnader. En måte å sikre ivaretakelse av fagtradisjoner som er utgangspunktet for medleverordningen, vil være gjennom tilskuddsmodell med ideelle aktører. Det kan også vurderes om de de ansatte bør gis rett til å kreve likeverdige vilkår som i det offentlige slik som i dag finnes i privatskoleloven. At de ansatte gis en slik rett, gir tilsvarende rett til å avstå fra å fremme et slik krav, slik vi blant annet ser innen deler av steinerskolene.

Forslag til videre oppfølging:

• Det kan vurderes å lovregulere lønns-, pensjons-, og arbeidsvilkår for ansatte i offentlig finansierte velferdstjenester, i tråd med prinsippet om allmenngjøring.

• Partene i arbeidslivet oppfordres til å sikre at ansattes vilkår ikke virker som en uhensiktsmessig driver for konkurranseutsetting av fellesskapets velferdstjenester.

• Dagens medleverforskrift bør oppheves. Det bør stilles som betingelse for bruk av medleverordninger at arbeidsgivere som skal benytte seg av den er registrerte ideelle velferdsaktører, jf. utvalgets forslag i NOU 2024: 1.

15.3.3 Konkrete verktøy for innsyn og kontroll

Forslag 6: Krav om selvstendig rettssubjekt

Begrunnelse: Bedre innsyn i og kontroll med pengestrømmer, samt bedre økonomisk statistikk, innenfor velferdstjenestene forutsetter et rammeverk som muliggjør dette. I tilfeller der det offentlige kjøper tjenester fra kommersielle aktører, er det avgjørende å skille virksomheten som mottar offentlig finansiering fra øvrig virksomhet i samme selskap, for å kunne få til innsyn og følge pengestrømmer. Dette kan enten gjøres ved å innføre et regnskapsmessig skille eller ved å stille krav om selvstendig rettssubjekt. Velferdstjenesteutvalgets drøfting av fordeler og ulemper mellom disse to alternativer konkluderte med at selvstendig rettssubjekt best sikrer innsynsmulighet og kontroll med pengestrømmer. Dette er allerede innført som krav i privatskolelova og i barnehageloven, men uten at det skilles mellom ideelle og kommersielle aktører. Utvalget har fått innspill om at innføringen av et slikt krav for barnehager medførte en rekke uheldige konsekvenser for ideelle aktører, selv om regelverket gir unntak for små aktører. Det har imidlertid liten hensikt for ideelle aktører som uansett ikke kan foreta utdeling til annet enn ideelle formål, jf. utvalgets forslag i NOU 2024: 1. En alternativ løsning vil derfor være å stille krav om registrering av ideelle barnehager, i tråd med utvalgets forslag til definisjon og registreringsløsning i NOU 2024: 1, og at kravet om selvstendig rettssubjekt dermed rettes mot leverandører av offentlige velferdstjenester som ikke kan godkjennes som ideelle aktører.

Forslag til oppfølging:

• For å sikre innsyn og kontroll med pengestrømmer bør krav om selvstendig rettssubjekt vurderes i relevant sektorlovgivning.

Forslag 7: Digital kontroll med bemannings- og kompetansekrav

Begrunnelse: Velferdstjenester er arbeidsintensive, og personalkostnader utgjør en høy andel av samlede kostnader. Bemanning og kompetanse er samtidig lett målbare strukturindikatorer. Tilstrekkelig og kvalifisert bemanning er en nødvendig forutsetning for å kunne levere gode velferdstjenester, noe som blant annet begrunner krav til bemanning og kompetanse i lovgivningen. Det er imidlertid krevende å kontrollere om krav til bemanning mv. overholdes. I dag kontrolleres bemanningskrav som hovedregel gjennom selvrapportering eller forhåndsmeldte tilsyn.

Utvalget er kjent med at på sykehjem i USA sendes informasjon om faktisk gjennomført bemanning direkte fra lønnssystemet til kontrollmyndighetene. Dette i motsetning til i Norge, hvor gjennomførte arbeidstimer rapporteres til NAV og skattemyndighetene gjennom a-melding. Innføring av lignende ordninger med automatisk rapportering av bemanningsdata til kontrollmyndighetene også i Norge, vil kunne samle tilgjengelige registerdata som gir innsikt i kvaliteten på tjenestene, slik som timer utført arbeid og kompetanse, ansiennitet og stillingsnivå til den som utførte det. Målet er å forenkle og automatisere innrapportering som allerede kreves i mange avtaler og kontrakter, for eksempel når det gjelder kompetanse og bemanningskrav. I en slik løsning må det redegjøres godt for rapporteringsgrunnlaget og tas høyde for eventuelle forskjeller mellom ulike velferdsområder. Utvalget mener en slik løsning vil kunne bidra til å redusere mulighetene for ikke å oppfylle kompetanse- og bemanningskrav uten at dette oppdages av ansvarlig myndighet, og slik sett vil være en bedre regulering enn i nullalternativet. De økonomiske og administrative konsekvensene av en slik løsning må undersøkes nærmere, inkludert kostnader til etablering og drift og mulige besparelser blant annet som følge av at arbeidet med kontroll og oppfølging blir enklere både for leverandørene og myndighetene.

Forslag til oppfølging:

• For offentlig finansierte velferdstjenester med krav til bemanning og kompetanse, bør det innføres krav om digitalisert og automatisk innrapportering til kontrollmyndighetene.

Forslag 8: Forhåndsgodkjenning og register for kommersielle velferdsaktører

Begrunnelse: Utvalget har i NOU 2024: 1 foreslått en registreringsløsning for ideelle velferdsaktører. For å bidra til økt åpenhet og tilgang på opplysninger om hvem som driver offentlig finansierte velferdstjenester, foreslo Velferdstjenesteutvalget å etablere en registreringsløsning som både omfatter ideelle og kommersielle aktører.80 Forslaget har senere blant annet blitt fulgt opp i et representantforslag fra Høyre.81 Dersom det i tillegg til et register for ideelle aktører etableres et slikt register over alle kommersielle aktører, bør dette knyttes til data som samles inn om utført arbeid, kompetanse, stillingsnivå, lønn, pensjon, eierforhold mv. (se forslag 7), og dette vil også kunne danne grunnlag for bedre statistikk og forskning (se forslag 10). De økonomiske og administrative konsekvensene av etablering og drift av en slik løsning må undersøkes nærmere.

Dersom det åpnes for flere kommersielle aktører vil utvalget oppfordre myndighetene til å vurdere å innføre krav om forhåndsgodkjenning på alle områder, jf. erfaringene fra Sverige som viser at risikoen for både uegnede, useriøse og kriminelle aktører er stor dersom det ikke etableres slike ordninger, jf. avsnitt 14.5.

Forslag til oppfølging:

• Det vurderes å etablere en ordning som stiller krav til at også kommersielle velferdsaktører må registreres og godkjennes av en nasjonal myndighet for å kunne levere offentlig finansierte velferdstjenester.

Forslag 9: Kontroll med velferdseiendommene

Begrunnelse: For å sikre kontroll over verdiene av eiendommer og institusjoner utviklet med offentlig finansiering, bør det vurderes å innføre reguleringer som hindrer at den private aktøren kan realisere en gevinst på eiendommen, som ikke tilfaller tjenesten. Dette bør gjelde på alle tjenesteområder hvor offentlige midler finansierer den private aktørens anskaffelse av eiendom, enten gjennom løpende tilskudd til renter og avdrag eller gjennom subsidiert rente, jf. kapittel 4 om eiendom og erfaringene på barnehageområdet. Reguleringene må ta høyde for at verdiutviklingen fremover kan være både positiv og negativ.

Mulige reguleringer som bør vurderes er for det første forbud mot å dele opp (fisjonere) ut et eiendomsselskap som har mottatt offentlige tilskudd til eiendom i flere selskaper. Det er det offentlige som gjennom tilskudd som finansierer anskaffelsen av eiendom bærer hele risikoen knyttet til verdiutviklingen på eiendom. Et fisjonsforbud vil forhindre at eierne av selskapet som har mottatt tilskudd til eiendom kan realisere verdistigningen på eiendom, og beholde den på egne hender uten å la verdistigningen komme tjenesten til gode.82 En ordning som tillater at private aktører kan innkassere verdiutviklingen på eiendom når de ikke har båret risiko knyttet til denne, ville være en støtte utover det som er nødvendig for å dekke kostnadene ved å utføre tjenesten.

For det andre bør det vurderes å innføre hjemfall, som innebærer at eiendommen som er finansiert gjennom tilskudd som dekker renter og avdrag, overtas av («faller hjem til») det offentlige når driften tjenesten legges ned. Begrunnelsen er den samme som forbud mot fisjon. Det er det offentlige som har båret alle kostnader i form av renter og avdrag, og båret all risiko knyttet til verdiutviklingen på eiendommen. Å tillate at private aktører kan innkassere verdiutviklingen uten at dette er kompensasjon for at de har tatt risiko, antas i alle tilfelle være en støtte utover det som er nødvendig for å dekke kostnadene ved å utføre tjenesten, og derfor være ulovlig statsstøtte. Tidsintervallet fra private aktørers kjøp (mer presist fra oppstart av offentlig støtte) til realisering (hjemfall) vil kunne ha betydning og må utredes nærmere. Andre spørsmål som må drøftes er om hjemfall skal være pliktig eller en opsjon for myndighetene, hvordan insentivene for vedlikehold kan påvirkes, mulig påvirkning på insentivene til de private aktørene for å gå inn/ut, og virkningene på de generelle vilkårene for å eie velferdseiendommer.

Både forbud mot fisjon og hjemfall vil kunne videreføres ved et salg, og verdiene vil også etter transaksjonen være innkapslet i tjenesten. Disse reguleringene vil dermed være en alternativ løsning til å eventuelt innføre forkjøpsrett for det offentlige ved salg av virksomheten. Dette er reguleringer som vil kunne forhindre fremtidige verdilekkasjer via eiendom.

Utvalget er kjent med at belåning av egen eiendom er en av de viktigste kildene til kapital for ideelle aktører, og ser at innføring av slike ordninger potensielt kan påføre dem nye styringsutfordringer knyttet til administrasjon av eiendomsmassen. Ideelle aktører kan imidlertid ikke foreta utbetalinger eller overføre kapital til andre formål, slik at verdien av eiendom som har blitt finansiert gjennom offentlige tilskudd ikke kan tas ut av den ideelle driften. Ved en innføring av begrensninger på å disponere eiendomsmasse som er ervervet på grunnlag av tilskudd eller vederlag for drift av skattefinansierte velferdstjenester bør dette utredes nærmere med sikte på å unngå utilsiktede virkninger, eventuelt kan det gjøres unntak for registrerte ideelle velferdsaktører, jf. utvalgets forslag i NOU 2024: 1. Utvalget har tidligere pekt på at ideelle aktører som ikke kan reise ekstern kapital vil ha et særlig behov for tilskuddsordninger hvor tilskudd til eiendom er omfattet.

Forslag til oppfølging:

• Det bør vurderes å innføre et forbud mot å dele opp (fisjonere) ut eiendomsselskap, og å innføre hjemfall for eiendom som er finansiert gjennom offentlige tilskudd til velferdstjenester.

15.3.4 Bedre statistikk og mer kunnskap

Forslag 10: Videreutvikle statistikk og styrke kunnskapen om virkninger av eierforhold

Begrunnelse: Utvalget har erfart at det mangler statistikk og kunnskap om leverandører av offentlig finansierte velferdstjenester (offentlige, ideelle og ulike kommersielle aktører). Velferdstjenesteutvalget la ned mye arbeid, men lyktes likevel ikke med å skaffe data med ønskete, faglig begrunnete sektorskiller.83 Det har vært krevende å finne gode tall til kapitlene om tjenesteområder i denne utredningen. Denne mangelen legger en unødvendig demper på forskning og utredningsarbeid om sammensetningen av ideelle, kommersielle og offentlige velferdsaktører. Det er også dårlig bruk av ressurser å utarbeide nytt tallmateriale gjentatte ganger når det finnes egnete internasjonale definisjoner og veiledere for slik statistikk.

Skillet som gjøres i eksisterende statistikk er mellom offentlige eiere på den ene siden og private (ideelle og kommersielle) eiere på den andre, eller det brukes ulike og til dels skiftende definisjoner av ideelle og kommersielle aktører. Noe av dette kan skyldes at det har manglet en definisjon på hva som kan regnes som en ideell velferdsaktør, og hva som skiller disse fra offentlige og kommersielle aktører. En slik definisjon har utvalget foreslått i NOU 2020: 1, og det legges til grunn at en definisjon bygget på denne vil kunne anvendes på tvers av ulike velferdsområder for å gi et helhetlig oversiktsbilde.

Dette er også i samsvar med «Satellittregnskap for ideelle og frivillige organisasjoner» som bør suppleres av et tilsvarende regnskap for kommersielle aktører. Det bør ta utgangspunkt i at det gjennomføres en såkalt subsektorering av enhetsregisteret slik at det enkelt kan lages løpende oppdatert statistikk for ulike tjenesteområder. Det innebærer at ideelle og kommersielle aktører flagges basert på sektordefinisjoner i United Nations Statistics håndbok for satellittregnskap for nonprofit institusjoner.84

Det bør i tilknytning til dette utarbeides statistikk om sysselsetting, økonomi og inntekter fra ulike kilder innenfor offentlig, kommersiell og ideell sektor, slik at man kan følge utviklingen innen hvert tjenesteområde over tid. Bare slik kan man se konsekvensen av politiske vedtak, administrative tilpasninger og økonomiske utviklingstrekk. Det er også viktig at statistikken kan gi økt kunnskap om lønns-, pensjons- og arbeidsvilkår. Dette bør være statistikk som gjør det mulig å se endringer over tid, og der det jevnlig kan gjøres oppdateringer basert på opplysninger som allerede innrapporteres.

Den begrensede forskningen som finnes, sammenligner også stort sett offentlige med private, slik at det ikke skilles mellom ideelle og kommersielle leverandører. Eventuell ulik adferd fra ideelle og kommersielle leverandører blir dermed heller ikke synliggjort. Det kan også forventes forskjellige konsekvenser for tjenestens kvalitet, effektivitet og ulikhet av ulike typer kommersielle eiere, for eksempel etter om de er langsiktige (industrielle) eiere eller om de er kortsiktige finansielle eiere. Internasjonalt bygges det opp et kunnskapsgrunnlag, spesielt omkring det økende omfanget av Private Equity-fond på eiersiden i velferdstjenestene. Dette er også relevant for Norge, men forskningen har hittil uteblitt, jf. omtale i kapittel 3 avsnitt 3.2.7.

Det er behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget om digitalisering og bruk av kunstig intelligens i velferdstjenestene. For eksempel kan teknologiutvikling gi muligheter for økt registrering og kunnskap om brukerne og tjenestene som leveres, og slik påvirke tilbydernes kunnskapsovertak overfor myndighetene, samtidig som personvernhensyn både for ansatte og brukere kan og bør ivaretas.

Utvalget vil også anbefale mer sammenliknende forskning som dekker flere eller alle velferdstjenestene, i lys av de fellestrekk, men også forskjeller som finnes mellom dem.

Forslag til oppfølging:

• Ta initiativ overfor Statistisk sentralbyrå om å utvikle dagens statistikker over velferdsaktører og deres aktivitet, slik at man kan identifisere ideelle så vel som kommersielle aktører og følge utviklingen i de ulike tjenesteområdene.

• I tråd med sektorprinsippet for forskning, iverksetter de relevante departementene og eventuelt direktoratene forskning om virkning av ideelle og ulike kommersielle tilbydere av velferdstjenester innenfor sine områder.85 Forskningsrådet kan eventuelt få i oppdrag å lyse ut midler til slik forskning på tvers av velferdsområdene.

15.4 Økonomiske og administrative konsekvenser

De skattefinansierte velferdstjenestene som analyseres i utredningen, har over 4 millioner brukere årlig, tjenestene har opp mot 600 000 sysselsatte, og de samlede offentlige utgiftene beløper seg i 2022 til nær 550 milliarder kroner, jf. avsnitt 2.3 fakta om velferdstjenestene i kapittel 2. I sum er antallet «sørge for»-enheter for de skattefinansierte velferdstjenestene som analyseres nærmere 1 500, inkludert kommuner og fylkeskommuner samt statlige enheter med nasjonalt og/eller regionalt ansvar. Samlet sett er offentlig eierskap i driften av tjenester dominerende med en andel på 85 prosent, mens de ideelle og de kommersielle deler de resterende 15 prosent ganske likt mellom seg. Eierforholdene varierer samtidig mye mellom sektorene og over landet.

Omfanget til tjenestene, både med tanke på de offentlige utgiftene og antallet personer og virksomheter som er direkte berørt, tilsier at selv mindre endringer i rammevilkårene kan ha betydelige økonomiske og administrative konsekvenser. Eventuelle endringer vil indirekte berøre hele befolkningen, siden det handler om fellesskapets bruk av midler til skattefinansierte tjenester som skal omfatte alle innbyggerne i Norge. De som vil være direkte berørt er brukerne og ansatte i tjenestene, «sørge for»-myndighetene og de offentlige, ideelle og kommersielle tilbyderne som leverer skattefinansierte velferdstjenester til befolkningen.

Utvalgets forslag til referansemodeller viser hvordan utfasing og strengere regulering av kommersielle tilbydere kan skje. Hvis myndighetene skulle ønske å gjennomføre tiltak innenfor utvalgets forslag til modeller, vil dette kreve nærmere analyser på de enkelte tjenesteområdene. Utvalget har utformet tre referansemodeller innenfor de sju oppgitte tjenesteområdene, til sammen 21 referansemodeller, jf. del 3 og avsnitt 15.2. Referansemodellene viser at det er nyttig å vurdere styring av velferdstjenestene, herunder en eventuell utfasing av kommersielle velferdsaktører, med et felles analytisk rammeverk som hensyntar velferdstjenestenes samfunnsfunksjon og særtrekk. For hvert av tjenesteområdene pekes det på mulige konsekvenser disse særtrekkene har for styringen og valg av leverandør. Deretter presenteres dagens styring, eierskap og drift. Det er også lagt vekt på å presentere eksempler på utfasing og kunnskap om mulige virkninger av ulike tilbydere.

Utvalget har gjennom utredningsarbeidet kontinuerlig vurdert fordeler og ulemper ved ulike tiltak, og mulige virkninger av utvalgets forslag er drøftet løpende i kapitlene som omhandler de ulike velferdsområdene. Analysene i utredningen er i stor grad kvalitative. Det skyldes dels at de overordnede målene ikke er tallfestet, og dels at det teoretiske og empiriske grunnlaget ikke gir mulighet for gode kvantitative konklusjoner som både er relevante, pålitelige og dekkende. Utvalget har heller ikke hatt hverken grunnlag for eller kapasitet til å tallfeste økonomiske konsekvenser av tre modeller sammenlignet med nullalternativet på sju tjenesteområder.

Sammenligningsgrunnlaget (nullalternativet) for referansemodellene er avgrenset til en videreføring av dagens politikk, slik den er nedfelt i dagens regulering. Utvalget har videre lagt til grunn at de samlede økonomiske rammene for alle modellene skal være like med dagens situasjon. Samtidig peker utvalget på at omfanget og reguleringen av kommersielle aktører i velferdstjenestene er politisk omstridt, og dermed kan påvirkes betydelig av den politiske sammensetningen i Storting, fylkeskommuner og kommuner framover.

For de fleste forslagene vil det være opp til myndighetene å vurdere den konkrete utformingen. Forslagene er også i stor grad skalerbare. Dette innebærer at utvalget kan gi en overordnet beskrivelse av de økonomiske og administrative konsekvensene, men at omfanget vil avhenge av hvordan anbefalingene implementeres. Nullalternativene og virkningsanalysene påvirkes også av at utvalgets hovedoppdrag er å utforme modeller på et relativt overordnet nivå. Kunnskap og lærdommer fra utvalgets analyser er oppsummert i kapittel 14.

Utvalget har i tillegg til referansemodellene skissert forslag til gjennomgående tiltak for alle velferdstjenesteområdene, som er relevante dersom det fortsatt åpnes opp for innslag av ideell drift (modell 2) og kommersielle aktører med en sterkere og bedre regulering (modell 3). For hvert av forslagene gis det en kort begrunnelse, som grunnlag for videre vurdering og eventuell gjennomføring. Utvalget har ikke hatt kapasitet til å utrede hvert av forslagene grundig, men peker på noen momenter som må tas med i den videre vurderingen, inkludert mulige økonomiske og administrative konsekvenser.

Utvalget understreker at forslag 1 og forslagene 5 til 10, kun vil være relevante i en situasjon der det fortsatt åpnes opp for innslag av kommersielle aktører (modell 3), mens forslag 2, 3 og dels 4 også vil kunne være relevante i en situasjon med kun offentlige og ideelle leverandører (modell 2).

En vesentlig faktor for styringen av velferdstjenestene er digitaliseringen og den teknologiske utviklingen. Utviklingen framover kan tilsi at styringsutfordringene i velferdstjenestene til en viss grad endrer karakter og eventuelt styrke – og derfor vil kunne påvirke hvordan de bør styres. Årsaken er dels at styringsutfordringene er så sterkt knyttet opp til informasjons- og kunnskapsovertak som digitaliseringen både kan redusere og øke, og dels at digitale verktøy trolig vil tas mer i bruk i den interne virksomhetsstyringen og dermed kan endre relasjonene mellom de ansatte og brukerne, som er særlig viktig i velferdstjenestene, på godt og ondt.

16 Avsluttende refleksjoner og budskap

Utvalget vil i dette kapitlet sette utredningen og forslagene inn i en bredere sammenheng. Vi viser til faktabeskrivelser, forskning, analyser, vurderinger og forslag gjennom utredningen, som er grunnlaget for utvalgets hovedbudskap i dette kapitlet.

16.1 Den norske velferdsstaten anno 2024

De offentlige velferdstjenestene i Norge er skattefinansiert og underlagt folkevalgt kontroll for å gi befolkningen lik tilgang til et godt tilbud av grunnleggende tjenester innenfor helse, utdanning og omsorg. Alle tjenesteområdene utvalget er bedt om å se på – barnevern, barnehage, skole, asylmottak, arbeidsmarkedstiltak, spesialisthelsetjeneste og eldreomsorg – er viktige for hver enkelt bruker og deres pårørende, men de utgjør i tillegg en grunnpilar for et likeverdig og likestilt samfunn. Lik tilgang til velferdstjenester er avgjørende for å utjevne sosial ulikhet og sikre gode levekår, men også nødvendig for å sikre en høyt kompetent og frisk arbeidsstyrke. Samlet sett utgjør offentlig finansierte velferdstjenester en felles forsikringsordning som bidrar til trygghet og tillit i befolkningen.

Velferdstjenestenes grunnleggende samfunnsfunksjon er politisk og demokratisk bestemt, og har tradisjonelt hatt bred politisk forankring og høy legitimitet i befolkningen. Tjenestene ytes i stor grad som rettigheter, gjelder alle og er, med et unntak for barnehager og eldreomsorg, i hovedsak tilgjengelig gratis for brukeren eller med en relativt lav egenandel. Det gjør at de er en del av det vi kaller en universell velferdsstat, hvor det er den enkeltes behov og ikke etterspørsel som styrer tjenestetilbudets omfang og art. Utvalget har i utredningen pekt på tjenesteområdenes samfunnsfunksjon og særtrekk og hvordan velferdstjenestene er komplekse basistjenester og hvor brukerne av tjenestene ofte er i sårbare situasjoner. I dag leveres 85 prosent av de skattefinansierte velferdstjenestene i offentlig egenregi, mens ideelle og kommersielle tilbydere står for henholdsvis 7 og 8 prosent av tjenestetilbudet på tjenesteområdene i utredningen.86 Utvalget har vist til at innslaget kan ha større konsekvenser enn andelen skulle tilsi. Leverandørsammensetningen varierer samtidig betydelig mellom tjenesteområdene og geografisk.

Kommersielle aktørers inntreden

Historisk sett, og i motsetning til ideelle aktører, hadde kommersielle aktører liten plass i etterkrigstidens oppbygging av den norske velferdsstaten. De kommersielle aktørene kom, med noen unntak som familieeide institusjoner, først inn i forbindelse med et internasjonalt paradigmeskifte som fant sted i perioden 1980 til 2000, med sterkere dreining mot bruk av markedstenkning og en økt oppmerksomhet om svakheter ved offentlige velferdstilbud. Forskning viser imidlertid at det ikke har vært mulig å identifisere generelle positive effekter av reformer knyttet til dette idegrunnlaget. Ifølge Velferdstjenesteutvalget (NOU 2020: 13) skjedde det utover 2000-tallet en forskyvning fra mindre norske foretak til større norskeide og noen helt eller delvis utenlandskeide, konsern og rene finansielle investorer slik som PE-fond. Innslaget av kommersielle leverandører er i dag høyest i institusjonsbarnevernet, barnehagene og på asylområdet, men med vesentlige innslag også i arbeidsmarkedstiltak og helse- og omsorgstjenestene.

Ser vi til våre naboland, er leverandørsammensetningen ganske annerledes enn i Norge, der kommersielle velferdsaktører har 12 prosent av all velferdssysselsetting. Den offentlige andelen er nå ganske lik i de skandinaviske landene med rundt 80 prosent, men det er ulike styringsmidler som brukes for å nå ganske like velferdsmål. I Sverige har kommersielle leverandører fått et klart større omfang, mens det kommersielle innslaget i Danmark fortsatt er beskjedent. Kommersielle i Danmark utgjorde 9 prosent og i Sverige 20 prosent av all velferdssysselsetting i 2017. Derimot er innslaget av ideelle aktører vesentlig større i Danmark (14 prosent) enn i Norge (8 prosent) blant annet fordi friskoler og selveiende institusjoner i større grad ble involvert i offentlig finansiert velferd lenge før konkurranseutsettingsbølgen startet. Drivkreftene bak fremveksten av kommersielle aktører i velferdstjenestene er sammensatte, og det er ikke mulig å gi en fyllestgjørende framstilling av disse innenfor utvalgets mandat.

Bruk av kommersielle aktører – mangelfullt utredet

Selv om det er bred politisk enighet om at Norge skal ha skattefinansierte velferdstjenester av høy kvalitet med utjevnende formål, og at det offentlige skal ha det overordnede «sørge for»-ansvaret, er det politisk debatt og interessemotsetninger knyttet til hvem som skal kunne levere velferdstjenester på vegne av det offentlige. Videre har kommersielle aktører som har økonomisk kapasitet og er godt organiserte, sterke stemmer i samfunnsdebatten.

Sett i sammenheng med kompleksiteten og betydningen av velferdstjenestene, underbygger dette behovet for en godt faglig fundamentert politikk for styring av velferdstjenestene, herunder innslag av markedstenkning og eventuell bruk av ideelle og kommersielle aktører. Utvalget har notert at kommersielle aktører har fått innpass uten tilstrekkelig utredning. For eksempel innebar barnehageforliket (2003), som kom i stand for å øke barnehagedekningen ved årtusenskiftet, fri etableringsrett og svake begrensninger på fortjenesteuttak. Dette bidro til en økning i kommersielt drevne barnehager, og etter hvert en fremvekst av større konserner. Styringen medførte utilsiktede konsekvenser som gjorde det nødvendig med betydelige innstramminger i reguleringene. Andre eksempler på svakt utredede reformer er privatskoleloven (2003) og fritt behandlingsvalg i spesialisthelsetjenesten (2015–2022). Disse ble i ettertid reversert. Privatskolereformen tok bort kravene til pedagogisk profil og livssyn, slik at private skoler kunne konkurrer med offentlige om brukere med et tilsvarende tilbud. Det ble imidlertid ikke endret på kravet om at tilskudd bare kan brukes til undervisningsformål. Likevel ble det opprettet en rekke skoler som var eid av kommersielle eiere. I kjølvannet av denne reformen har det vært mange rettstvister med slike eiere om at offentlige tilskudd på ulike måter har kommet eierne til gode, noe som har krevd store ressurser fra utdanningsmyndighetene selv og til juridisk ekspertise. Dette er et eksempel på at reguleringskostnader (transaksjonskostnader) omfatter mer enn direkte administrasjon av finansieringen. Reformen ble reversert ved at krav til skolens profil ble gjeninnført, med små endringer i ordlyden. Loven har blitt endret flere ganger senere uten at det har blitt forsøkt å skape en tilsvarende åpen konkurranse med det offentlige tilbudet, basert på en bred politisk enighet om å ikke skape økt konkurranse om elever. Erfaringene reiser spørsmål om reformen som brakte kommersielle eiere inn på undervisningsområdet var tilstrekkelig utredet og tjente hensikten. Når nye eiergrupper bringes inn på offentlig finansierte og regulerte tjenester, må man på forhånd sikre at dette ikke går på bekostning av muligheten til å fylle de særlige ansvarsoppgavene myndighetene har blitt pålagt.

Barnehageforliket kom etter forhandlinger på Stortinget, og det er flere involverte politikere som i ettertid har sagt at de ikke så for seg så omfattende endringer i eierstruktur. Det eksisterende private tilbudet inkluderte, i tillegg til ideelle barnehager drevet av frivillige organisasjoner og stiftelser og familiebarnehager, lokalt eide barnehager med kommersielle eiere som ble drevet først og fremst for å gi et barnehagetilbud, som hadde mulighet til å ta ut en rimelig fortjeneste for å forrente investert kapital. Det offentlige regulerte foreldrebetaling og tilskudd i økende grad, og lovverket regulerte kvalitet og innhold. Det oppstod imidlertid et kvasimarked, der noen kommersielle eiere så muligheten til å bygge opp kjeder ved å kjøpe opp enkeltstående og mindre grupper av barnehager. Dermed ble det en svært sterk konsentrasjon av egenkapital som inkluderte eiendom og barnehager som var blitt etablert ved hjelp av etableringstilskudd, rimelige tomter, husbanklån, tilskudd per barn og andre ordninger som hadde til hensikt å bygge opp og holde vedlike institusjoner som kom barna til beste. Eiendommer ble av noen kjeder skilt ut i stort antall, solgt og leiet tilbake til høyere priser enn de kostnadene man ser i andre barnehager. Barnehager kunne selges med ikke tidsbegrenset godkjenning, slik at prisen inkluderte et nivå forventet omsetning så lenge det var nok brukere som valgt disse barnehagene. De offentlige reguleringene var ikke forberedt på at denne typen av overføring av kapital til kommersielle eiere var mulig. Velferdstjenesteutredningen, Storberget-utvalget og andre rapporter blant annet fra BDO og Telemarksforskning, dokumenterer konsekvensene. Store deler av sektoren gikk over fra å ta ut overskudd fra driften til å ta ut kapital ved salg. Mange av tiltakene som inngikk i barnehageforliket ble reversert, først fri etableringsrett, deretter kom krav til bemanning og kompetanse for å sikre kvalitet og redusere inntjeningsmuligheter ved å holde slike kostnader nede. Selv om egenkapitalen ble sterkt konsentrert, kom det imidlertid ingen begrensinger som sikret offentlig rett til eiendom eller forhindret overføring av kapital fra barnehagedriften til private eiere. De nye eierne har kapitalkostnader de forventer å få dekket, og de økte husleiene belaster også driftsmidlene. Oppdelingen i selvstendig juridiske enheter og effektivt økonomisk tilsyn kom dermed alt for seint til å forhindre disse svært store økonomiske belastningene som ble påført driften av de private barnehagene. Dersom reformen med en kraftig endring i eierstruktur og med finansiering gjennom sterke økonomiske insentiver hadde vært utredet, burde de offentlige myndighetene ha satt i gang tiltak for å forhindre disse negative økonomiske konsekvensene for barnehagedriften og det som Velferdstjenesteutredningen karakteriserer som ulovlig statsstøtte til eiendomsselskapene.

Fritt behandlingsvalg (FBV) ble i utgangspunktet innført for å utnytte ledig kapasitet i spesialisthelsetjenesten og dermed redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og skape konkurranse med det offentlige tilbudet. Virkemidlene med godkjenning av private institusjoner og brukervalg viste seg imidlertid å ha mye større ringvirkninger. Det største problemet var at det trakk personellressurser bort fra kjerneoppgaver i offentlige institusjoner. Nedleggelsen ble av Helse- og omsorgsdepartementet begrunnet med at ordningen reduserte muligheten til planlegging for den offentlige spesialisthelsetjenesten ved at de godkjente leverandørene ikke hadde volumbegrensninger. Det var også uforutsigbare behandlingslengder, og liggetiden innen rus og psykiatri var lengre hos de private FBV institusjonene enn i de offentlige helseforetakene. Departementet mente det var liten eller ingen innsyn i tilbudet og manglende kontroll med kvaliteten på tilbudene i ordningen. Flere høringsinstanser pekte dessuten på at det var for lavt kunnskapsnivå ved enkelte institusjoner. Selv om administrasjonen av ordningen i seg selv ikke var krevende for helseforetakene innebar den omfattende oppgaver for HELFO. Evalueringen påpekte at ønskede virkninger som reduserte ventelister og mer effektive sykehus i liten grad ble oppnådd, og forskningen har dessuten vist at det var sosial ulikhet i bruken av ordningen. Ved bedre utredning burde det vært mulig å forvente slike bivirkninger av FBV-ordningen med fritt brukervalg uten volumbegrensninger.

Den viktigste lærdommen fra barnehagereformen, frittstående skoler og fritt behandlingsvalg er at bruken av markeder med styring av pris og kvalitet (kvasimarkeder), der de offentlige myndighetene gir fra seg styringsvirkemidler for omfang og innretningen av tilbudet, gir så stor grad av uønskede bivirkninger at disse styringsbegrensingene blir reversert. Dette medfører i seg selv store belastninger for alle typer aktører som driver tjenestene, og ikke minst for brukerne og deres pårørende. Reformene viser også at det skjer en betydelig økning i styringskostnader ved slike reformer når kommersielle eiere må reguleres innenfor rammen av offentlige forvaltningsoppgaver, og særlig når det følger rettstvister. Styringsvirkemidler for å forhindre utilsiktede virkninger av markedslignende styring er i utgangspunktet ikke til stede, trer for seint i kraft, og får i seg selv negative konsekvenser som ville satt beslutningen om å innføre reformene i et helt annet lys. Det var imidlertid ikke gjort tilstrekkelige utredninger til at man kunne ta dette med i betraktningen eller utvikle styringsvirkemidler og kompetanse hos de ansvarlige offentlige myndighetene. Utvalget vil påpeke at å endre aktørsammensetningen på en måte som bringer inn en ny type aktører og økonomiske insentiver med påfølgende omstruktureringer av tilbud og eierskap, bør forutsette et helt annet nivå av utredning og forberedelse enn når ansvarlige myndigheter tar oppgavene tilbake i egenregi og fortsetter å bruke ideelle aktører på velkjente måter. Overgangen må uansett planlegges slik at man unngår opphold i tjenesteleveransen og forutsigbarhet for brukerne. Markedsstyring innebærer imidlertid en egen dynamikk drevet av lønnsomhetsmotiver som ikke alltid er i samsvar med formålet med velferdens særpreg, slik eksemplene over illustrerer. Styring av kommersielle aktører gjennom kontrakter har store begrensninger sammenlignet med de tradisjonelle styringskjedene og kompetansene som er etablert i den profesjonelle og hierarkiske velferdsstaten, der også ideelle aktører har visse tildelte ansvarsområder. Som vi har vist til i kapittel 5, er også det rettslige grunnlaget for utkontrakteringen av offentlige ansvarsoppgaver mangelfullt. Dette er en viktig bakgrunn for at utvalget mener at konkurranse og markedstenkning som regel ikke er egnet i offentlige velferdstjenester.

Utvalget vil i neste avsnitt presentere argumenter som ofte fremføres til fordel for markedstenkning i styringen av velferdstjenestene og deretter i avsnitt 16.3 peke på noen konsekvenser av økt kommersialisering. Vi avslutter utredningen med å løfte fram utvalgets hovedbudskap.

16.2 Argumenter for å bruke kommersielle leverandører i offentlig finansierte velferdstjenester

I debatten om å bruke kommersielle aktører i fellesskapets velferdstjenester, er det flere argumenter som føres, og utvalget vil kort redegjøre nærmere for noen av disse.

Mangfold og mulighet for brukervalg

Mangfoldsargumentet handler blant annet om at det er et behov for variasjon i tjenestetilbudet for å dekke ulike behov i befolkningen, hvor nettopp kommersielles bidrag kan bidra til et mer variert tjenestetilbud. Det er imidlertid uenighet om mangfold i tjenestetilbudet forutsetter kommersielle leverandører, eller om dette kan oppnås ved offentlige og/eller ideelle leverandører. Bruk av anskaffelser vil som regel ha en mer standardiserende effekt på tjenestemangfoldet enn brukervalg, da leverandørene må tilpasse seg bestiller sine utlysninger.

Mangfoldsargumentet knytter seg også til muligheten for brukervalg av leverandør. Når det finnes flere leverandører som gir tilsvarende tjenester, vil brukere ha større mulighet til å velge det de opplever som en riktig tjeneste for seg selv. Dette har også blitt forstått som et uttrykk for demokrati. I Norge er brukervalgordninger fremtredende innenfor skole og barnehage, men også spesialisthelsetjenesten og eldreomsorgen har innslag av dette.

Brukervalg blir ofte fremholdt som en verdi i seg selv og et ubetinget gode for brukeren, og brukervalg vil kunne bidra til at noen brukergrupper opplever å få et bedre tjenestetilbud. Det gjelder særlig om man kan velge bort aktører man har dårlige erfaringer med. De som i første rekke gjør nytte av brukervalg er imidlertid brukere med relativt enkle behov og gode personlige forutsetninger for å velge. Fordi bruken er betinget av sosiale, økonomiske og kulturelle ressurser, er brukervalg som styringsmiddel problematisk. Brukere i sårbare livssituasjoner, uten pårørende med mulighet til å bistå, kan ha svært begrensede muligheter for å nyttiggjøre seg brukervalgordninger. Samtidig vil noen innenfor enkelte brukergrupper kunne nyttiggjøre seg av en konkurransesituasjon og danne felles interesse med kommersielle leverandører for å øke de offentlige tilskuddene. Dette kan gi gode tilbud for den enkelte, men er en utfordring for den offentlige styringen og fordelingen av ressursene.

Utvalget vil derfor minne om at forskning viser at brukervalg fører til økt ulikhet i fordelingen av tjenestene, og dermed svekker et sentralt formål med tjenestene, nemlig utjevning. Dermed er brukervalg, litt kontraintuitivt, ikke alltid til fordel for brukerne. Som utredningen har vist, er det stor variasjon mellom brukergrupper og ulike tjenester, og det er store sosiale og geografiske forskjeller både når det gjelder tilgang til ulike leverandører og det å kunne nyttiggjøre seg brukervalg. Det gjør at det er en risiko for at brukervalgordninger leder til et dårligere tilbud til brukere med komplekse behov og mindre forutsetninger for å gjøre informerte valg, og dermed også større ulikhet. Ved brukervalgordninger svekkes det offentliges mulighet for å ivareta behovsdekning ut fra velferdspolitiske formål.

Tjenesteinnovasjon, bedre og mer effektive tjenester

Et annet argument er at markedstenkning med innslag av kommersielle aktører vil bidra til økt tjenesteinnovasjon og dermed bedre tjenester for brukerne. Tjenesteinnovasjon har også en viss forbindelse til brukervalg ved at nyvinninger kan anvendes for å tiltrekke seg brukere. Videre vil konkurranse om tjenestetilbudet kunne stimulere til nytenkning for å skille seg ut og dermed vinne anbud, men også fordi fortjenestehensyn er sentralt i markedstenkningen. Fortjenestemotivet vil i seg selv bidra til en søken etter bedre ressursutnyttelse i tjenestetilbudet, og dermed mer effektive tjenester.

Som utvalget peker på, skjer nyutvikling og tjenesteinnovasjon hele tiden – både i offentlig, ideell og kommersiell sektor. Tjenestene skal utformes innenfor gitte politisk bestemte vilkår, stramme økonomiske rammer og den kompetansen tjenestene har tilgang til. Nyutvikling og tjenesteinnovasjon er derfor nødvendig i alle tjenesteområdene. Konkurranse gir kommersiell sektor et økonomisk insentiv for å vektlegge bedriftsøkonomisk lønnsom innovasjon, hvor tjenesteyter må finne de mest kostnadseffektive måter å tilby tjenester på og utvikle nye produkter som brukerne ønsker. Det er imidlertid viktig å være klar over at bedriftsøkonomisk lønnsom innovasjon kan være et godt stykke unna det som er bra for brukere, ansatte, og for samfunnet. Utvalget viser i den sammenheng til nordisk og internasjonal forskning som viser at både bemannings- og kompetansenivå generelt er lavere i kommersielle virksomheter enn i offentlige og ideelle virksomheter.

Utvalget har videre vist til studier som viser at sannsynligheten for redusert kvalitet og kvalitetssvikt øker ved eierformer som har høye forventninger om avkastning. Forskning gir heller ikke solide holdepunkter for at konkurranseutsetting har vesentlige positive effekter, og få studier tar hensyn til økte styringskostnader og samfunnsmessige langtidseffekter ved bruk av markedsmekanismer og konkurranse i velferdstjenestene. Det kreves styringskompetanse og ressurser om man skal få forventet kvalitet og unngå sviktende regulering.

Avlastning for det offentlige tjenestetilbudet

Et siste argument utvalget vil peke på er at kommersielle aktører kan bidra til å avlaste det offentlige tjenestetilbudet. Dette er relevant i den forstand at kommersielle aktører har vist seg å ha fleksibilitet til å omstille seg raskt i tråd med endrede behov, noe vi særlig har sett på asylmottakområdet og ved behov for enetiltak i barnevernet. Rask omstilling må avveies mot behovet for å sikre tilstrekkelig kvalitet. Samtidig svekker innslaget av kommersielle aktører tilgangen på arbeidskraft og nødvendig kompetanse i det offentlige tjenestetilbudet. En erfaring fra ordningen med fritt behandlingsvalg fra 2015 til 2022 var at knappe bemanningsressurser ble trukket fra kjerneoppgavene til lavere prioriterte tjenester. I spesialisthelsetjenestene har man også sett at aktørmangfold, og da særlig med aktører som driver helprivate tjenester der brukeren selv betaler, kan tappe det offentlige tilbudet for kompetanse. Dette påvirker også arbeidsforholdene til ansatte i offentlig sektor som kan få en mer presset arbeidssituasjon grunnet mangel på ressurser, som igjen kan lede til at kompetansen i det offentlige tilbudet svekkes ytterliggere.

En annen side av argumentet er at kommersielle kan avlaste det offentlige ved å ta seg av enklere målbare og mer kortvarige oppgaver, slik som standard operasjoner og røntgen- og laboratorietjenester i spesialisthelsetjenesten. Det er liten tvil om at mange av de kommersielle aktørene gjør et viktig og kvalitativt godt arbeid. Samtidig er det viktig å være oppmerksom på ringvirkninger, styringsutfordringer og samfunnsmessige virkninger kommersielle aktører har. Hvilke mulige konsekvenser dette har for det enkelte velferdstjenesteområde, er nærmere beskrevet i tjenesteområdekapitlene.

16.3 Kommersialiseringens konsekvenser

Gjennom utredningen har utvalget trukket fram og problematisert flere konsekvenser ved kommersialisering av skattefinansierte velferdstjenester.

Økt ulikhet og todelt velferd

Utvalget har gjennom utredningen vist at innslag av kommersielle aktører kan bidra til økt ulikhet og forsterke faren for todelt velferd. Offentlig velferdsforvaltning vil aldri kunne bli et vanlig «marked» hvor markedsmekanismer fungerer uten uheldige slagsider. Stykkprisfinansiering og anbudskonkurranser vil direkte eller indirekte kunne påvirke både offentlige og ideelle velferdstilbyderes atferd, og utviklingen kan bli ujevn geografisk sett. Videre kan det i et såkalt «kvasimarked», hvor det offentlige har «sørge-for»-ansvaret og i hovedsak dekker tjenestekostnadene, være en fare for at tilbydere av tjenester vil forsøke å tiltrekke seg bestemte målgrupper.

I markedstenkning vektlegges ofte brukervalg, og flere kommersielle aktører i den fellesskapsfinansierte velferden er opptatt av å tilby bruker- eller målgruppetilpassede tilbud og tilleggstjenester mot høyere egenbetaling. Slike innretninger blant kommersielle velferdsleverandører øker faren for at økte kostnader gjennom høyere etterspørsel kan føre til at det tilsiktede offentlige finansierte kjernetilbudet gradvis må reduseres. Det øker også risikoen for misnøye med det offentlige tilbudet, som i neste omgang gir grunnlag for økt etterspørsel etter privatfinansierte tilbud for de som har ressurser til å benytte slike. En slik spiral må forventes å føre til en alvorlig svekkelse i det offentlig finansierte velferdstilbudets legitimitet. En relevant innvending mot denne kommersialiseringen av de offentlige velferdstjenestene, er at det offentlig finansierte tilbudet bør være behovsstyrt, og ikke etterspørselsdrevet, samt at det skal være et likeverdig tilbud til brukerne. Forskning viser at brukervalg fører til større ulikhet i fordelingen av tjenestene, og dermed svekker utjevning som sentralt formål med fellesskapsfinansierte velferdstjenester.

Konsekvensene av et slikt scenario vil være en mer todelt velferd enn i dag, hvor det offentlige tilbudet enda tydeligere begrenses av tilgang på ressurser, mens en ikke ubetydelig andel av befolkningen betaler selv – eventuelt supplert av arbeidsgiver eller privatfinansierte forsikringsordninger. Erfaringer fra andre land tyder på at ulikhetene i kvalitet og tilgang i så fall vil øke.

Økte styringsutfordringer og styringskostnader

Utredningen påpeker at når eksterne aktører – som ligger utenfor styringsstrukturen i den offentlige organisasjonen – inviteres inn som tjenesteleverandører, øker myndighetenes styrings- og kontrollbehov, jf. blant annet avsnitt 3.5. Velferdstjenestene er i utgangspunktet vanskelig styrbare fordi de skal ivareta basisbehov hos mennesker med ulike sårbarheter og behov, men som utvalget har vist, bidrar det å trekke inn kommersielle leverandører til økte styringsutfordringer.

«Sørge for»-myndighetenes styringsansvar ligger blant annet i å sikre at brukernes rettigheter ivaretas gjennom tjenester av god kvalitet, og at fellesskapets ressurser forvaltes på en god og forsvarlig måte. Det er også viktig å være oppmerksom på at tidsbegrensede kontrakter vil kunne føre til større ustabilitet i tilbudet til brukerne. Etter utvalgets mening er det derfor et paradoks at det i noen tilfeller er de mest komplekse tjenestene til spesielt utsatte grupper, som barn og unge i barnevernet, som styres fra ansvarlige myndigheter gjennom anskaffelser og kontrakter med kommersielle tilbydere. Kommersielle virksomheter har fortjeneste som mål, og i dette ligger en åpenbar konflikt med samfunnets formål med skattefinansierte velferdstjenester. Reguleringer og kontrakter kan søke å motvirke effektene av fortjenestemotivet, men erfaring viser at man som regel bare delvis klarer å tette insentivgapet med reguleringer.

Å ta i bruk kommersielle leverandører med fortjenestemotiv fører dermed til behov for strengere regulering og detaljstyring, og vanskeliggjør tillitsbasert styring. Vi får da fenomenet «mer marked, flere reguleringer» («more markets – more regulations»). Problemet er at ønsket om strengere regulering svekker muligheten for tillitsbasert styring i virksomhetene, men også det nødvendige rommet for profesjonell fleksibilitet, brukermedvirkning og individtilpassede tilbud. Omfattende rapporteringskrav krever også tid og ressurser av de ansatte som ofte går på bekostning av det brukernære arbeidet.

Et større behov for regulering har også en kostnad for samfunnet, og det er betydelige offentlige kostnader (transaksjonskostnader) forbundet med styring og kontroll med tjenestene, og ikke minst ved offentlige anskaffelser som innebærer kostnader knyttet til gjennomføring av anbudskonkurranser, oppfølging av kontrakter, kontroll og tvisteløsninger. Erfaringen er at regulering medfører et sterkere innslag av reaktiv handling, og at reguleringsbyrden øker over tid. Videre vil de større kommersielle aktørene ofte ha betalingsevne og vilje til å benytte store ressurser for å påvirke reguleringene. God regulering av kommersielle aktører i offentlig finansierte velferdstjenester er derfor krevende og forutsetter høy og spesialisert styringskompetanse hos myndighetene. Denne kompetansen var i utgangspunktet ikke nødvendig i den offentlige organisasjonen og måtte derfor bygges opp. Dette er et eksempel på en transaksjonskostnad som vanligvis ikke blir medregnet når en skal vurdere eventuelle besparelser ved bruk av markedsmekanismer i offentlig tjenesteforvaltning.

Utvalget vil understreke at bruk av ideelle aktører i offentlig finansiert velferd har lange tradisjoner i Norge. Ideelle aktører har, i større grad enn kommersielle, en organisasjonsform som sikrer samsvar med samfunnsformålet skattefinansiering av velferdstjenestene skal bidra til. I kombinasjon med at eventuelle overskudd må reinvesteres i virksomheten, kan myndighetene i større grad styre via tillit ettersom målene i større grad samsvarer. Der målene avviker, for eksempel ved at ideelle aktører retter seg mot spesielle brukergrupper eller representerer supplerende fagtradisjoner, vil dette være et uttalt og et avklart supplement til det offentlige tilbudet. Dette innebærer lavere transaksjonskostnader og større gevinster i form av bedre bruk av de ansattes tid og faglige skjønn.

Ansattes lønns-, pensjons-, og arbeidsvilkår

Et godt og velfungerende velferdssamfunn bygger på at tjenesteleverandørene har god faglig kompetanse og tilstrekkelig stabilitet i personalgruppen. Utvalget har vist til at bruken av kommersielle aktører i mange tilfeller har medført svekkede vilkår for ansatte, ettersom kostnadsbesparelser ofte knytter seg til lavere lønn og pensjon, samt arbeidstidsordninger som gir lavere enhetskostnad per arbeidstime. Lavere personalkostnader har trolig bidratt til økning i kommersielle tilbydere etter at det ble lagt opp til eksplisitt eller implisitt priskonkurranse gjennom offentlige anskaffelser.

Lønns- og arbeidsvilkår er delvis lovregulert i flere tjenesteområder ved at offentlige kontrakter må stille krav til at lønns- og arbeidsforhold er i tråd med landsomfattende tariffavtale. Samtidig er tariffstrukturen så fragmentert at betydelige strukturelle ulikheter i lønns-, pensjons- og arbeidsvilkår mellom offentlige, ideelle og kommersielle leverandører av velferdstjenester påvirker tildeling av kontrakter, jf. kapittel 4.

Hovedbildet er at kommersielle aktører åpner for vesentlig lavere avlønning, særlig av arbeidskraft med liten formell kompetanse, at kommersielle har pensjonsordninger som er mindre kostbare for arbeidsgivere, og at de i større grad benytter kostnadsbesparende arbeidstidsordninger slik som i medleverordningen. Ideelle aktører har i hovedsak tariffavtaler som korresponderer med avtaler for ansatte i offentlig sektor, og har stort sett vesentlig bedre pensjonsordninger enn kommersielle, selv om dette mønsteret også er blitt utfordret i sektorer med anskaffelser der pris inngår.

Hvordan velferdstjenestene skal forsynes og styres fremover må ta hensyn til tjenestenes spesielle karakteristikker og den funksjon de skal ha i samfunnet. Da er det også avgjørende å ha god kunnskap om hvilke samfunnsmessige konsekvenser innslaget av kommersielle tjenestetilbydere har. Her vil det også være viktig lærdom å hente fra utviklingen i Sverige, som vi har redegjort for, særlig i avsnitt 14.5.

16.4 Utvalgets hovedbudskap

Hovedbudskap 1: Utfasing av kommersielle er mulig

Utvalget vurderer at det er tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for å utfase kommersielle velferdstilbydere, og at det også er fullt mulig hvis det er politisk vilje til det. Utfasing av kommersielle kan også gjennomføres for utvalgte tjenesteområder, eller i regioner og enkeltkommuner.

Ettersom endringer i velferdstjenestepolitikken kan få strukturelle og langsiktige konsekvenser, er en forutsetning for en god gjennomføring at de må utredes og planlegges godt i forkant. Det innebærer at endringene gis tilstrekkelig tid, og følges nøye opp i samråd med berørte parter og instanser. Uten god planlegging er risikoen stor for overgangsproblemer, kvalitetsutfordringer, økte kostnader og svekket politisk legitimitet. Store reformer preget av mer markedstenkning som barnehageforliket i 2002 og fritt behandlingsvalg 2015–2022 var utilstrekkelig utredet på forhånd. Man må også være forberedt på at særlig kommersielle aktører vil utfordre det rettslige grunnlaget for politikken og bruke betydelige ressurser på påvirkningsarbeid.

Utvalget vil samtidig minne om at det offentliges kostnader ved bruk av kommersielle omfatter mer enn den direkte betalingen for tjenesteproduksjon som er fastsatt i kontrakt eller gjennom tilskuddsregelverket, ettersom det også er vesentlige indirekte kostnader til styring og kontroll, og at samfunnsmessige konsekvenser over tid må medregnes. For anskaffelser vil det også være kostnader knyttet til inngåelse av kontrakt, oppfølging og eventuelle tvister, og for tilskudd vil det være kostnader knyttet til løpende forvaltning av tilskuddsregelverket. På grunn av delvis motstridende interesser vil styring og kontrollkostnader ved bruk av kommersielle være høyere enn tilsvarende i det interne offentlige hierarkiet.

Hovedbudskap 2: Tjenesteleverandør har betydning

Velferdstjenester skiller seg fra andre typer varer og tjenester, og tjenesteområdenes særtrekk gjør at markedstenkning og konkurranse som regel ikke er egnet i offentlig velferdstjenesteforvaltning, og særlig da for tjenester til de mest utsatte og sårbare brukerne. Fellesskapets velferdstjenester skal bygge på prinsipper om utjevning og et likeverdig tjenestetilbud. De er også rettighetsbaserte og skal hensynta at innbyggere har ulike behov og ressurser, og har med det en klar samfunnsfunksjon.

Det er opplagt at den enkelte bruker vil være opptatt av øyeblikkets opplevde kvalitet, og i mindre grad bryr seg om hvem som tilbyr tjenesten. I velferdstjenestene kan imidlertid et slikt kundeperspektiv føre galt av sted for samfunns- og fordelingseffektene av velferdstjenestene. I styringsøyemed er det relevante spørsmålet hvilken sammensetning av leverandørene som gir best resultat, både for helheten av brukerne og samfunnet, til gitt kostnad for skattebetalerne.

Kommersielle aktører er juridisk forpliktet til å arbeide for sine eiere. Dette gjør at de har et hovedformål som avviker fra samfunnets mål med velferdstjenestene. Utvalget vil framheve at kategorien kommersielle aktører kan romme mange varianter, alt fra små lokale bedrifter til utenlandskeide private equity (PE) fond. Det vil derfor variere hvordan kommersielle velferdsaktører i praksis opptrer. Samtidig er det svært krevende å skulle utforme og håndheve et regelverk som tar høyde for disse forskjellene. Ideelle aktører har ingen eksterne eiere eller interessenter med rettigheter til økonomiske utdelinger eller kapital, og de står dermed friere til å fremme fellesskapets – og brukernes – interesser.

Eierinteressen utgjør hovedskillet mellom offentlige, ideelle og kommersielle velferdsaktører. Hvis velferdstjenestene videre fremover skal ha et visst innslag av kommersielle leverandører, må det tas høyde for at de kommersielle aktørenes identitet kan endres over tid, både gjennom markedstransaksjoner, konsolidering og oppkjøp, og ved standardiserende reguleringer fra det offentlige. Dersom reguleringene ikke er gode nok, men gir aktørene rom for tilpasninger og uttak av urimelige gevinster, vil det føre til innstramminger som gir en ustabilitet i rammebetingelsene. Et eksempel på en slik «go stop»-politikk har vi som omtalt foran sett i barnehagesektoren.

Et institusjonelt rammeverk som legger begrensninger på eller kontrollerer adferd som kjennetegner større aktører, vil etter utvalgets mening være mer hensiktsmessig enn å forsøke å prioritere mindre aktører. Ønsker man å styrke muligheten for å kontrollere bruken av skattemidler, vil det å stille krav om at hvert enkelt tjenestetilbud som skal få tilskudd eller tildeles kontrakt, skal være organisert i et selvstendig rettssubjekt med forbud mot å drive annen virksomhet, være et nyttig virkemiddel. Utvalget vil videre understreke at det er stor forskjell på regulering som tetter hull som viser seg underveis og å regulere godt fra start, noe som illustreres av erfaringene fra barnehagesektoren og fritt behandlingsvalg.

Offentlige leverandører kan være ulikt organisert, og utvalget presenterer blant annet forskjellen på forvaltningsorganisering og foretaksorganisering, samt ulike hybridløsninger som de forhåndsgodkjente arbeidsmarkedstiltaksbedriftene. En større drøfting av konsekvenser av ulike forvaltningsmodeller og annen organisering med offentlig egenregi er utenfor utvalgets mandat, men er samtidig i kjernen av velferdsstatens fremtidige utfordringer.

Hovedbudskap 3: En realistisk og forpliktende strategi for å prioritere ideelle

Mandatets referansemodell 2 gir mulighet for å prioritere ideelle velferdsaktører. Utvalget har merket seg at gjentatte politiske intensjoner om å øke andelen ideelle aktører ser ut til å ha hatt liten effekt. Vi har derfor pekt på konkrete virkemidler for å fremme ideelle aktører i skattefinansierte velferdstjenester.

De ideelle velferdsleverandørene skiller seg vesentlig fra både offentlige og kommersielle aktører. Ideelle aktører drives på grunnlag av et sosialt formål. I tillegg har aktørene ofte ett eller flere av følgende karakteristika: i) sterk forankring i lokalsamfunnet og/eller brukergrupper, ii) særskilt evne til å mobilisere frivillighet og gaver, iii) særskilt faglig eller livssynsmessig innretning, og iv) forutsetning for å skape andre synergier enn dem som er mulige innenfor offentlig forvaltning. Mange ideelle velferdsaktører bidrar også aktivt i politikkutformingsprosesser, og er organisert på måter som gir brukerne større innflytelse gjennom ulike former for representasjon. Det betyr at ideelle aktører har en viktig sivilsamfunnsrolle med sentrale funksjoner i en demokratisk rettsstat som ikke kommersielle eller offentlige aktører kan overta.

Til tross for ideelle aktørers særpreg, har de samtidig et formål med sin virksomhet som, sammenlignet med kommersielle aktører, i mindre grad avviker fra samfunnets mål med velferdstjenestene, fordi de har et allmennyttig formål. Det vil være variasjon i hvordan det allmennyttige formålet ivaretas, men sammen med en tydelig definisjon av ideelle aktører, vil regulering og samspill med ideelle kunne redusere negative konsekvenser av mål- og insentivavvik. Utvalget vil påpeke at fortsatt bruk av markedslogikk overfor ideelle aktører innebærer en risiko for at ideelles særpreg svekkes, og at ideelle aktører over tid trekker seg eller tvinges ut av «leverandørmarkedet» i offentlig finansierte velferdstjenester. Det vil etter utvalgets mening være et tap for samfunnet på grunn av betydelige, positive samspillsmuligheter mellom frivillighet og den innovative virksomheten ideelle bedriver med innsamlede midler og offentlig finansiert velferd.

I vår delutredning NOU 2024: 1 beskrev utvalget hvordan ideelle aktører har lange historiske tradisjoner for å utvikle og tilby ulike velferdstjenester som det offentlige senere har fått et «sørge for»-ansvar for. Ideelle har hatt en særlig viktig rolle i å identifisere rettighetsfattige grupper i samfunnet og oppdage samfunnsutfordringer som krever særlige velferdstiltak. Utvalget ser behov for tydeliggjøring av ideelles rolle i den offentlige tjenesteforvaltning, og ikke minst en klar og realistisk strategi for å bygge opp ideell virksomhet, dersom det uttalte målet om å øke andelen ideelle aktører skal realiseres.

Hovedbudskap 4: Behov for nyansert kvalitetsforståelse

Kvalitet er både et begrep som brukes i politisk debatt og en egenskap ved velferdstjenestene som er gjenstand for politisk og administrativ styring. For mange vanlige varer og tjenester vil det være relativt enkelt å slå fast kvaliteten, for eksempel ved enkel observasjon eller standardiserte tester. For velferdstjenestene stiller dette seg annerledes. For disse har utvalget vist at det er vanskelig å finne gode kvalitetsmål som kan si noe om et tiltak eller tjeneste vil være eller er virksomt (resultatkvalitet). Dette vises også ved at forskningen ikke gir enkle svar på spørsmålet om hvordan konkurranse og innslag av ideelle og kommersielle aktører påvirker velferdstjenestenes kvalitet og kostnader.

Kvaliteten i en velferdstjeneste kan for eksempel forstås som avhengig av blant annet personalets formelle kompetanse, den praktiske utøvelsen av tjenesten, etterlevelse av juridiske og faglige krav, og oppnåelse av flere ulike samfunnsmål. Kvaliteten på velferdstjenester er også i stor grad avhengig av relasjonen mellom brukeren og personalet. En velferdstjenestes kvalitet er videre noe som må skapes kontinuerlig i daglig drift, og forståelsen av hva den inneholder kan variere over tid.

Måling av og kontroll med kvalitet vil derfor ofte måtte basere seg på indikatorer for innsatsfaktorer (strukturindikatorer) eller prosesser knyttet til tjenesteytingen (prosessindikatorer). Tolkningen av slike indikatorer kan være komplisert, og faren for tilpasninger, misforståelser og misbruk av enkeltindikatorer er stor, særlig dersom det legges opp til konkurranse mellom aktører. En faglig basert og nyansert tilnærming til kvalitet er derfor avgjørende for å sikre at velferdstjenestene leverer på bredden av sitt samfunnsmandat.

Ser vi til eldreomsorgen, finnes det bred støtte i forskning for at god omsorg og et kvalitativt godt omsorgsarbeid er nært knyttet til kontinuitet i omsorgsrelasjonen, at personalet har tilstrekkelig tid og handlingsrom i møte med brukeren, men også at lederstøtte er viktig. Utvalget mener denne forskningen har overføringsverdi til andre velferdstjenester og underbygger betydningen av å styre gjennom strukturindikatorer, fremfor å legge stor vekt på prosessindikatorer eller brukerundersøkelser. Utvalget vil fremheve strukturindikatorer som kompetanse, antall ansatte, bygningskrav og liknende som nyttige og nødvendige bidrag for kvalitetsstyringen, fordi de gir mulighet til å styre på rammevilkårene for driften uten å begrense rommet for profesjonell fleksibilitet. Det er imidlertid like viktig å effektivt følge opp og håndheve eventuelle avvik, jf. forslag 7 i avsnitt 15.5.3.

Utvalget vil advare mot at velferdstjenestenes kvalitet reduseres til enkle kvalitetsindikatorer og brukerundersøkelser. En slik tilnærming legger til rette for konkurranse, men tar ikke hensyn til velferdstjenestens særtrekk og risikerer å undergrave velferdstjenestenes brede samfunnsfunksjon.

Hovedbudskap 5: Brukervalg ikke alltid et gode

Utvalget mener det er viktig å skille mellom brukervalg og brukermedvirkning. Brukermedvirkning er alltid et gode, og det er lovfestet innenfor alle tjenesteområdene. Krav til brukermedvirkning gjelder uavhengig av om tjenesten leveres i egenregi eller av en ideell eller kommersiell aktør.

Utfordringen ved brukervalg av tilbyder er først og fremst at det gir risiko for økt ulikhet, og med negative konsekvenser særlig for de mest sårbare brukerne. Det er store forskjeller mellom brukerne når det gjelder evne og vilje til å utnytte valgmuligheten. De vil ha ulike behov, ønsker, informasjonstilgang og muligheter for brukervalg. Videre kan det være vanskelig å skille informasjon fra markedsføring, og bistand i en valgprosess fra pårørende vil variere.

Muligheten for brukervalg gir grunnlag for seleksjon av brukerne som forsterker eksisterende ulikhet i befolkningen, blant annet fordi tilbyderne kan ønske å tiltrekke seg «gode brukere» som gjør andre brukere gode, som i klasserommet. Dermed kan brukervalg også medføre økt segregering av brukere langs en eller flere dimensjoner. At det ikke er fri prisdannelse for velferdstjenestene, kan samtidig virke dempende på segregering. Videre vil en mulighet for å kunne skifte tilbyder være betydningsfullt for en del av brukerne.

Økt brukervalg av tilbyder har samtidig en kostnadsside. Jo mer reelt brukervalget skal være, jo mer krever det høyere løpende kapasitet hos leverandørene. Brukervalg vil oftest oppleves som positivt av den enkelte, og det kan finnes både positive og negative effekter på kvalitet og effektivitet, men i den grad det gir økte kostnader må disse ressursene tas fra andre deler av tilbudet eller kompenseres via økt offentlig finansiering eller økte egenandeler.

Utvalget vil derfor påpeke at det er en avveining mellom hensynet til den enkeltes opplevde nytte ved brukervalg, som vil variere betydelig, og hensynet til at fellesskapets velferdstjenester skal bidra til utjevning.

Hovedbudskap 6: Reguleringens dilemma – økt reguleringsbehov utfordrer profesjonell fleksibilitet

Utvalget viser til at markedstenkning og bruk av kommersielle aktører også har påvirket rammene for offentlig drift ved at den økte styrings- og kontrollbyrden har smittet over på tjenestene utført i offentlig egenregi. Det har ført til reduserte muligheter for styring via tillit og bruk av ansattes profesjonelle fleksibilitet i møte med brukeren, som er et viktig grunnlag for brukermedvirkning – noe som kan benevnes som reguleringens dilemma i velferdstjenestene. Det er gode grunner for at styrings- og kontrollregimet i det offentlige i større grad enn i dag bør avvike fra styring og kontroll med kommersielle leverandører.

Når tjenester produseres i offentlig egenregi, er driften underlagt høy grad av politisk styring og kontroll. Formålet med virksomhetene vil i liten grad avvike fra myndighetenes mål, og det er gode muligheter for samordning med tilgrensende tjenester. Grunnen til dette er blant annet kontinuitet i ledelseslinjene.

Der det foreligger fare for vesentlig avvik mellom målet for en tjeneste og målene til organisasjonen som produserer dem, som når kommersielle leverandører tas i bruk, er det behov for å mer detaljert spesifisere innholdet i kvaliteten, vanligvis gjennom en kontrakt. Styring gjennom kontrakter begrenser seg da til de virkemidler og det innsyn kontrakten spesifiserer. Innsynet i tjenesten kan samtidig være begrenset, blant annet av hensyn til konkurranse eller forretningshemmeligheter, ved at kommersielle eiere ikke har samme juridiske krav til å offentliggjøre informasjon om virksomhetens planer og drift som det offentlige. Dette begrenser også muligheten for bred offentlig debatt om velferdstjenestene. En tilpasning av lovverket for å skape større likhet kan dessuten medføre at også offentlige myndigheter begrenser informasjonen som offentliggjøres. I Sverige har man sett at offentlige myndigheter har betraktet informasjon om blant annet lærertetthet i skoler som en forretningshemmelighet.

Kravene i kontraktene kan skille seg fra formelle krav i offentlig egenregi, men brukerne har like rettigheter. Det er dermed en utfordring å utforme kontrakter slik at det oppnås samme resultat med ulike styringsvirkemidler, når innsyn og innflytelse er begrenset av avtaler og lovverk. Det er vanlig at kontrakter mellom offentlige myndigheter og private leverandører av velferdstjenester er svært omfattende, og inkludert vedlegg kan de bestå av flere hundre sider tekst. Dette må i praksis følges opp med ressurskrevende kontroll, tilsyn og styringssignaler, innenfor kontraktenes rammer.

Videre vil utvikling av samarbeidsmodeller der tjenestenes samfunnsfunksjon, brukerne og fagligheten settes i sentrum, være et alternativ til stadig strengere reguleringer og mer detaljert kvalitetsstyring med tilhørende standardisering og byråkratisering. Det vil etter utvalgets oppfatning være viktig å utvikle gode rammer for å gjenreise det tidligere samarbeidsperspektivet i velferdstjenestene. Det er mulig å styre ved hjelp av tillit og på den måten hente ut verdien av de ansattes faglige kompetanse i større grad, men det fordrer også at profesjonell kunnskap og gode erfaringer deles. Dette kan bidra til å øke både de ansattes og brukernes opplevelse av kvalitet ved arbeidet og tjenesten. Ideelle aktører kan lettere inkluderes i slike samarbeidsmodeller, fordi de i langt mindre grad enn kommersielle må underlegges et ekstra lag med kontroll og styring. Utvalget vil også understreke at ideelle aktører har en annen erfaring og identitet enn det offentlige, og derfor kan bidra til et ønsket mangfold og tjenesteinnovasjon.

Hovedbudskap 7: Fare for en mer todelt velferd

Velferdstjenestene finansieres av fellesskapet og fordeles etter behov. Dette har bidratt til et likestilt samfunn hvor fellesskapet bærer risikoen for og kostnadene ved at det oppstår behov for en velferdstjeneste blant innbyggerne. Denne grunntanken var utgangspunktet for Norges godt utbygde offentlige velferdstjenester, som tradisjonelt også har vært levert i offentlig egenregi. Velferdstjenestene har derfor vært en viktig forutsetning for at Norge har vært et samfunn med små forskjeller.

Det er i dag innslag av både ideelle og kommersielle leverandører av offentlig finansiert velferd. Avvik mellom kommersielle tjenesteleverandørers profittmål og det norske samfunnets mål med velferdstjenestene vil kunne variere mellom små og store aktører, men utredningen viser at det er strukturelle forskjeller i vilkårene for ansatte som har en klar sammenheng med leverandørtype. Risikoen for avvik er til stede når kommersielle aktører skal være leverandør av offentlige velferdstjenester, og den er særlig stor ved større kommersielle aktører med uoversiktlig eierstruktur.

Forskningen tilsier at markedstenkning og kommersielle aktører fører til økt ulikhet i tilgang og kvalitet på velferdstjenestene. Ved å ta kommersielle aktører og konkurranse i bruk for disse tjenestene er det en fare for at vi får en mer todelt velferd.

I tillegg vil det føre til økt ulikhet i samfunnet som helhet, mens en vesentlig utfordring for den norske samfunnsmodellen er at ulikheten allerede øker. Mer ulikhet i velferdstilbudene vil kunne gå ut over innbyggerne i bredt, men særlig de mest utsatte og sårbare gruppene.

Utvalget er ikke bedt om å vurdere privatfinansierte velferdstilbud. Det er likevel viktige sammenhenger mellom slike tilbud og det offentlig finansierte tilbudet. Leverandører innenfor det offentlig finansierte tilbudet kan også selge privatfinansierte tilbud. Omfanget av helprivate velferdstilbud fremover vil blant annet avhenge av den kvalitet som tilbys i den skattefinansierte velferden, men vil også kunne bli påvirket dersom kommersielle aktører fases ut av de skattefinansierte velferdstjenestene. Styringen av det skattefinansierte tilbudet må med andre ord ta hensyn til at dette også legger rammer for utviklingen av det privatfinansierte tilbudet.

Det er grunn til å advare mot en utvikling der kommersielle aktører blir viktige premissleverandører for utforming av offentlig finansierte velferdstjenester, og der den offentlige forvaltningen og folkestyret kan miste kontroll med fordelingen av og innholdet i fellesskapets velferdstjenester. Det er behov for en mer kunnskapsbasert tilnærming til forvaltningen av fellesskapets velferdstjenester. Bruk av ideelle og kommersielle aktører og det institusjonelle rammeverket rundt disse, må diskuteres konkret i lys av den enkelte velferdstjenestes ønskede mål, samfunnsfunksjon og iboende særtrekk.

Utvalget vil avslutningsvis understreke og framheve at et kunde- og markedsperspektiv i organiseringen av rettighetsbaserte tjenester på sikt vil undergrave formålet med våre felles velferdstjenester. De bygger på at alle sosiale grupper skal har rett til like gode velferdstjenester etter behov, og ikke basert på etterspørsel og økonomisk posisjon.

Erfaringene fra Sverige viser at en slik utvikling ikke er enkel å snu og vil bidra til en mer todelt velferd.

17 Særmerknad

Medlemmene Nils-Ola Widme og Ragnhild Finden har følgende særmerknad:

Politisk retning svekker objektivitet

Mindretallet, utvalgsmedlemmer Finden og Widme, deler verken flertallets vurderinger eller politiske anbefalinger. Norge trenger ikke en debatt om å ta velfungerende kapasitet ut av velferdsstaten. Vi trenger en debatt om hvordan vi skal kunne levere stadig bedre tjenester til flere, og hvordan sikre stadig mer motiverende og utviklende arbeidsplasser for de ansatte.

Det gjennomgående problemet i denne utredningen er hvordan flertallet systematisk overser hvordan tjenestene er regulert, organisert og styrt. Tjenestene det offentlige sikrer brukerne er offentlige tjenester, og ikke markedsbaserte tjenester, selv om produsenten er en privat virksomhet. Dette blir de gjennom politisk fastsatt regulering, styring og offentlig finansiering. Teorier, analyser og advarsler fra land med langt mer markedsbaserte velferdsordninger enn i Norge, legges til grunn uten noen vurdering av relevans og gyldighet når den rettslige, faktiske og økonomiske konteksten er ulik.

Utvalgets analyser hviler på to grunnleggende forhold. Det første er at regjeringens mandat for utvalget har en politisk ambisjon om å undergrave ulike private virksomheters rolle som produsenter av rettighetsbaserte og offentlig finansierte tjenester. Mandatet setter en klar retning for utvalgets arbeid. Dette preger alle analyser, alle valg av problemstillinger, alle tekster. Utvalget er dessuten sammensatt for å understøtte den politiske retningen. Dette er en legitim del av politikken, men resultatet er at de aller fleste analyser i denne utredningen mangler empirisk forankring i den gjeldende regulering, styring og drift av tjenestene.

Det andre er at de faglige analysene er designet for å tjene det nevnte politiske målet. Analysene starter med premisser, som så bekreftes, basert på fakta som i liten grad er utredet. Andre faglige analyser er ikke prioritert. Et eksempel er flertallets premiss om at bruk av private gir økte styringskostnader. Utvalget har ikke undersøkt dette. Det gis ingen fremstilling av hva myndighetenes styring av produsentleddet handler om, og hvordan den foregår, eller hvilke kostnader ulike tiltak for styring gir. Dermed beskrives heller ikke betydningen private produsenter faktisk har for styringen, verken kvalitativt eller kvantitativt, sett opp mot alle andre forhold styringen handler om. Premisset om økte styringskostnader legges likevel til grunn som uomtvistet faktum. Dernest utvikles implikasjoner og konklusjoner på grunnlag av dette.

Det bemerkelsesverdige er at denne metoden – politisk ladet premiss=politisk ladet konklusjon – går igjen i så og si alle vurderinger, gjennom hele dokumentet. Hadde faktisk styring og kostnader blitt analysert, ville utvalget se at styringen av produsentleddet gjennomgående er helt lik, uavhengig av hvem som eier produsenten. Den åpenbare grunnen til det er at styringen primært handler om å sikre gode tjenester til brukerne, og at risikoen for faglig uforsvarlighet er like stor i offentlige som i ulike private virksomheter. En fordomsfri analyse ville også sett at de grunnleggende økonomiske betingelsene for produksjon av en gitt tjeneste, er temmelig like for ulike eiere, nettopp på grunn av de politisk fastsatte kravene til tjenestene.

Et annet eksempel på metodisk svakhet er hvordan utvalgets flertall omtaler saker der private har vært anklaget for å ha brutt regler for den aktuelle tjenesten. Sakene er gjennomgående korrekt fremstilt. Det utredningen mangler er en balanserende omtale av myndighetenes håndheving av ulike regler og kvalitetskrav overfor offentlig eide tjenesteprodusenter. I del 3 konstaterer utvalget systematisk at det ikke fins statistisk/forskningsbasert kunnskap om forskjeller i kvalitet mellom tjenester basert på om leverandøren er privat eller offentlig. Likevel er en av flertallets sentrale lærdommer en kraftig advarsel om at kommersielle tilbydere vil svekke kvaliteten. En rekke steder i utredningen hevdes at konkurranse og bruk av private ikke reduserer kostnadene, mens utvalgets egen gjennomgang viser hvordan tjenester som skole og barnehage i privat regi helt systematisk er billigere for det offentlige enn i offentlig egenregi. Konklusjonene henger ikke sammen med opplysningene som presenteres i utredningen. Gjennom slik skjev seleksjon, mister utredningen, etter mindretallets mening, både helhet, objektivitet, balanse og faglighet.

Flertallets historiebeskrivelser og analyser av hvordan politikk og regulering av velferdstjenestene har utviklet seg er sterkt mangelfulle. For eksempel hevdes det at en aldri har utredet å innføre kommersielle. Det enkle faktum er at kommersielle tjenesteprodusenter alltid har vært en del av tjenestetilbudet, etter hvert som tjenestene er overtatt av et statlig regulert og finansiert system for tjenesteproduksjon. Dagens konserner i helse og barnevern er resultat av konsolideringer de siste tiår, av private bedrifter som har eksistert i lang tid. Barnehager var en markedsbasert tjeneste, inntil den ble rettighetsfestet og underlagt strengere offentlige krav til kvalitet de siste par tiår. Flertallets beskrivelse av barnehageforliket og utviklingen av regulering og styring er sterkt mangelfull og underslår hvordan politikken på dette området har drevet frem sterkere styring av økt kvalitet og lavere priser. Omtalen underslår også hvordan barnehagepolitikken i Norge har vært en suksess, med enorm betydning for læring og oppvekst, vanlige folks daglige liv og særlig kvinners mulighet til å delta fullt ut i arbeidslivet.

Den politiske retningen gjenspeiler kjente og legitime motforestillinger mot private løsninger i velferdstjenestene. Det er likevel et paradoks at de som er negative til private alternativer på produsentleddet, samtidig er positive til at private utvikler nye bygg, ny teknologi og nytt utstyr til å utvikle de samme tjenestene. Profittmotiv og markedsmekanismer er i denne relasjon langt mindre kontroversielt. Debatten om privates rolle i velferdsstaten hadde fortjent en mer helhetlig analyse av hvordan ulike private kan utvikle nye leveransemodeller, nye organisasjonsformer, og gode løsninger for å gjøre arbeidsplassene i offentlig sektor mer motiverende og utviklende for de ansatte.

Et svært sentralt politisk spørsmål, som helt overses i denne utredningen, er hvordan private produsenter kunne stimuleres til å drive frem forbedringer av de offentlige tjenestene. De offentlige tjenestene må levere mer og bedre, til flere brukere, men med færre ansatte, og mindre penger. Dette kan bare skje gjennom ny teknologi, ny organisering og bedre drift og ledelse. Endring og realisering av produktivitetsgevinster er vanskelig, men kan skje gjennom å sikre gode innovasjonsfremmende samspill mellom myndighetene som har ansvaret, konkurrerende produsenter, og innovative underleverandører.

Velferdstjenestenes legitimitet

Temaet drøftes ulike steder i utredningen, og med nokså ensidig gjengivelse av analyser og undersøkelser som viser ulike former for skepsis til private. Det følger samme tilnærming som utvalgets vurderinger ellers.

Med fare for å gjøre samme feil kan det her påpekes at det er stor oppslutning om velferdsstaten i befolkningen, og pragmatiske løsninger er noe innbyggerne ønsker. NHO måler hver måned befolkningens holdninger til ulike politiske tema, inkludert offentlig-privat samarbeid. Undersøkelsen gjennomføres av Ipsos, og hver runde har cirka 1000 intervju i et landsrepresentativt utvalg av Norges befolkning 18+ år. Undersøkelsen viser at 71 prosent mener at gjensidig samarbeid trygger fremtidens helse og omsorg. Kun 11 prosent er uenige.

Dette underbygges av Kantars helsepolitiske barometer, som viser at hele 80 prosent mener at den offentlige helsetjenesten må samarbeide mer med private aktører enn hva de gjør i dag for å gi god og kostnadseffektiv helsehjelp til befolkningen. Samme undersøkelse viser at 73 prosent mener det ikke spiller noen rolle hvem som produserer tjenesten, så lenge de får hjelp og behandling av de offentlig finansierte helse- og omsorgstjenestene.

Flertallet i befolkningen (54 prosent) mener at det er akseptabelt at private aktører tjener penger på levering av offentlige velferdstjenester, ifølge NHOs nevnte befolkningsundersøkelse. Denne andelen har økt jevnt de siste årene. Det er likevel lite kunnskap om lønnsomheten i sektoren. En separat undersøkelse gjennomført av Ipsos på vegne av NHO, viser at nesten 4 av 10 tror at private aktører har et overskudd på mer enn 10 prosent. I snitt tror respondentene at barnehager, sykehjem og barnevernsinstitusjoner har et overskudd på 18 prosent, mot et faktisk snitt på 5,3 prosent (NOU 2020: 13). De som er imot at private kan tjene penger på velferdstjenester, tror også at overskuddet til disse er større, enn hva som er tilfelle blant de som er for at private kan tjene penger.

Temaet legitimitet og politisk oppslutning er komplisert og faglig krevende. Det er også meget viktig. Det bør ikke reduseres til en kamp om gjengivelse av spørreundersøkelser som går i ulike retninger.

Velferdstjenester er ikke markedsbaserte selv om produsenten er privat

Problemet med flertallets vurderinger er at de tar utgangspunkt i hvem produsenten er, og ikke i de politiske mekanismene som gjør tjenestene til offentlige tjenester. Velferdstjenestene flyttes ut av markedet gjennom lovregulering og omfattende styring av tjenestene. Dette gjøres av en kompleks forvaltning som skal sikre brukernes rettigheter og at myndighetsfastsatte krav til kvalitet overholdes. Valget av analyseperspektiv styrer analysen.

Velferdstjenestene varierer langs mange dimensjoner, og utgjør et flettverk av reguleringer, styringsmekanismer, og finansieringsordninger. De er svært ulike mht. både hvilke livssituasjoner brukerne står i, og hvilke profesjoner som skaper tjenestens kvalitet.

Til tross for variasjonene har velferdstjenestene flere felles kjennetegn. Disse omtales i utredningen, men overses i flertallets analyser. Det sentrale poenget flertallet helt ser bort ifra, er at så å si alle sentrale markedsfunksjoner er overtatt av regulering. Det er ikke markedet som setter pris til bruker, men reguleringen. Det er ikke markedet som avgjør om bruker skal få eller ikke få tjenesten, men forvaltningen. Det er ikke markedet som avgjør finansieringen av tjenesteprodusentens drift, men enten regulering eller anbudskonkurranser; og her har vi altså en rest av marked inn i flere av tjenestene. Det er ikke markedet som avgjør kvaliteten, det fastsettes på institusjonsnivå gjennom regulering og styringsinstrukser, og på individnivå gjennom det vedtak som fastsetter ytelsen til den enkelte forbruker. Noen tjenester har brukervalgsordninger som skaper et visst markedspress mot ytterligere heving av kvalitet, for eksempel barnehage og private skoler.

Hvis markedsaktørene hadde hatt stor innflytelse på for eksempel pris eller kvalitet, ville det kunne bli forskjeller i pris og kvalitet. Pris er derfor regulert, slik at likhetsmålene ivaretas. Grunnen til at utvalget systematisk finner at det ikke er kvalitetsforskjeller mellom offentlige og private i Norge er nettopp at kvaliteten styres av forvaltningen og ikke gjennom produsentens lønnsomhetsvurdering. Av samme grunn blir flertallets sterke påstander om at kommersielle virksomheter drives av et incentiv om å kutte kvalitet, helt uten forankring i den praktiske virkeligheten.

Manglende skille mellom forvaltning og tjenesteproduksjon svekker analysene

Et annet forhold som gjennomsyrer tjenestene, er at det er et funksjonelt tydelig, men ofte organisatorisk utydelig, skille mellom forvaltningen og tjenesteproduksjonen. Sørge-for ansvaret ligger alltid i forvaltningen. Plikten til å levere hva brukeren har krav på, ligger hos det offentlige som forvaltning. Brukers rettigheter gjelder mot det offentlige, og det er den offentlige forvaltningen som er personelt kompetent i forvaltningsrettslig forstand, til å tilstå brukeren det han eller hun har krav på. Det er også i dette nivået at gjennomføringen av de politiske avveiningene av behov mot ressurser ligger. Etterlevelsen av politiske prioriteringer skjer forvaltningsrettslig sett, på dette nivået. Produsentleddet gjennomfører så det som er besluttet av forvaltningen.

Barnet får skoleplass av kommunen, og det er kommunen som avgjør hvilken skole ved kapasitetsmangel. Har barnet behov for ressurskrevende spesialundervisning, så avgjøres dette av kommunen også når barnet går i en privat skole. Det er Bufetat og kommunen som er myndighetsnivået i barnevernet, ikke den statlige eller private institusjonen. Det er kommunens administrasjon, og ikke sykehjemmet, som avgjør om bestemor skal på demensavdeling. I spesialisthelsetjenesten er det funksjonelle og det organisatoriske litt mer sammenblandet, ved at det er helseforetaket som selv er forvaltning og avgjør om og hvordan en sykdom skal behandles. Pasienten kan deretter eventuelt velge en annen produsent, for eksempel en privat klinikk som helseforetaket har inngått avtale med for å gjennomføre visse behandlinger. I denne sektoren er dette enda mer uklart, ved at også private sykehus er tildelt forvaltningsrollen; også de ideelle sykehusene tar både beslutning om behandling skal skje, og kan deretter gjennomføre den. Men likevel er det funksjonelle skillet tydelig gjennom at utredning og behandling er to ulike arbeidsprosesser, og ved at pasienten etter utredning kan velge produsent under ordningen med fritt sykehusvalg. Ansvaret for ventetid er en del av statens rettsforhold overfor de ferdig utredete pasientene, og ligger derfor – naturlig nok – hos helseforetakene som har det ansvaret.

Når det funksjonelle skillet blandes med det organisatoriske, forkludres analysene på flere måter. For det første overser man at også en egenregi-produsent trenger styring, og man glemmer å vurdere hvilken styring som skjer i denne relasjonen, for at alle krav og forventninger fra politisk nivå til kvalitet og ivaretagelse av brukernes rettigheter skal sikres. I forlengelsen av dette, overses at hva kvalitet er, også må fastsettes og styres, i relasjonen mellom den offentlige forvaltningen, og det offentliges egen produsent. Og man mister av syne at privat produksjon kun er produksjon – ikke forvaltning. Resultatet manifesterer seg i et lite presist begrepsapparat gjennom hele utredningen, som ikke tydelig identifiserer produsentleddet i tjenesteproduksjonen som noe distinkt adskilt fra det offentlige styringshierarkiet; som strekker seg fra ansvarlig departement, via sektormyndigheter, kommuner og statlige kontrollorganer.

Politisk måloppnåelse gjennom rettighetsbasert tilgang og individuell fastsetting av kvalitet

Brukernes tilgang til helse- og velferdstjenestene er basert på pasient- og brukerrettigheter nedfelt i de tjenestespesifikke lovverk som omtales i denne utredningen. Tjenester kan kombineres med plikter og inngrep i personlig frihet, slik som tvangsutøvelse i flere tjenester. For enhver bruker fastsettes kvaliteten som funksjon av brukerens individuelle situasjon, og brukerens rettigheter overfor det offentlige. I noen tjenester utløses brukers rett av alder. I andre av brukers helse eller livssituasjon. Hele tiden skjer slike vurderinger i forvaltningsleddet, som påpekt. Ikke hos produsenten.

Utvalget har ikke funnet eksempler i norsk velferdstjenesteforvaltning på at det er tjenesteprodusenten som bestemmer hvilke enkeltbrukere den skal prioritere ut fra en lønnsomhetsvurdering. Det er enten forvaltningen eller bruker selv, som velger produsent. Produsenten kan si nei til nye brukere når kapasiteten er overbelastet, som der private skoler er godkjent for et antall elever og må avvise søkere utover dette. Eller ut fra faglige forsvarlighetskrav som vi kjenner fra avtalespesialister. Men slike variasjoner er resultater av den offentlige styringen av produsentleddet, og ikke utslag av at de private produsentene er gitt noen adgang til «fløteskumming».

Vi har ingen eksempler i de tjenestene som er analysert av utvalget, på at det er produsenten selv som bestemmer hvilken ytelse brukeren skal motta. Både offentlige og private produsenter vil begå rettsbrudd overfor bruker og overfor det offentlige, om man optimaliserer egen lønnsomhet ved å frata brukeren ytelser som er fastsatt. Gjennom hele utredningen hevder flertallet at kommersielle virksomheter kan øke egen lønnsomhet gjennom å bruke kunnskapsovertaket til sin fordel. Det flertallet derimot ikke gjør, er å forklare hvordan det helt konkret skulle kunne skje, innenfor den enkelte tjenesteregulering.

Det er også et helt sentralt element ved denne regelbaserte styringen av hva tjenesten skal inneholde og hvem som skal få den, at forvaltningens beslutning om dette gjennomgående skjer før bruker tildeles produsent. Dette behandles nærmere nedenfor, men det gjør at det er vanskelig å se grunnlaget for sterke påstander om at kommersielle foretak skal kunne påvirke forvaltningens fastsetting av kvalitet, og innholdet i tjenestene

Brukervalg og brukermedvirkning

Når forvaltningen har besluttet at en person har rett til å motta en tjeneste, gis bruker en viss rett til å velge produsent, i det enkelte lovverk, eller noen ganger gjennom lokal innføring av slike valgmuligheter i en kommunes egen tjeneste. Er det ikke innført noen slik valgmulighet, er det forvaltningen som velger hvilken produsent som skal levere den fastsatte tjenesten til bruker. Produsenten har ikke noen korresponderende valgfrihet, eller adgang til å selektere brukere. Der elementer av dette forekommer, for eksempel i barnehage, skal seleksjonen skje på transparente kriterier, og det er vanlig å gi søskenprioritet osv.

Utvalget er innom brukervalg en rekke steder i utredningen. Det problematiseres på litt ulike vis, og det fører for langt å drøfte alle elementer ved dette her. Men en ting er viktig. Brukervalg forutsetter – i tillegg til ledig kapasitet – informasjon om ulike produsenters tilbud og karakteristika. Dette understrekes med rette i utredningen. Men når utredningen befatter seg med informasjonsgrunnlaget for slike valg, er flertallet mest opptatt av å advare mot brukerundersøkelser i kapittel 14. At produsentene bestreber seg på å utføre tjenesten slik at brukerne blir fornøyde problematiseres.

Brukeren har i flere tjenester en rettighetsbasert innflytelse på hva tjenesten skal inneholde. Dette er nærmere regulerte modifiseringer av hovedtendensen i velferdstjenestene, som er at det er forvaltningen som beslutter innholdet i tjenesten. Det sentrale poenget er uansett; brukermedvirkning leder ikke til at innholdet i det offentliges forpliktelse overfor brukeren fastsettes av brukeren. Brukerinnflytelse kan imidlertid på et vis bidra til å forsterke det kunnskapsovertaket som utvalget fremhever som et problem. En brukers ønsker, sett i sammenheng med en samvittighetsfull vurdering av behovet fra en engasjert behandler, kan åpenbart lede til en sterk allianse på brukerens vegne. Dette kan være svært vanskelig å stå imot for den som skal beslutte behandling, og prioritering av hva vedkommende bruker skal få. Avveiningen av rett på tjeneste mot det offentliges økonomi, eller opp mot den fysiske kapasiteten, er vanskelig. Valgene kan være en belastning for den som må beslutte. Men likevel fattes beslutningen av det offentlige, ikke av brukeren. Og aldri av den private produsenten, bortsett fra at de ideelle sykehusene både kan vedta om behandling skal skje, hvilken behandling som skal gis, og dermed styre sin egen inntektsside.

Flertallet har sterke motforestillinger mot brukervalg og hevder at det kan lede til ulik tilgang til tjenester av god kvalitet. Særlig advares mot bruk av brukervalg som styringsvirkemiddel. Det er ikke klart hvilke tjenester flertallet tenker på her. De brukervalgsordninger vi har i Norge er ikke i denne kategorien, og de samspiller med regulering av kvalitet, pris og andre fordelingsmekanismer, som skal sikre at flertallets advarsler ikke slår til. Disse vurderingene er nok et eksempel på at vurderingene forankres i teori, men verken teorien eller vurderingene er testet mot den norske virkeligheten.

Politisk styring gjennom omfattende og lik styring av kvalitet

I alle velferdssektorer stiller myndighetene omfattende krav til personellets kvalifikasjoner og krav til virksomhetens sammensetning av kvalifikasjoner. Det stilles krav til bygg og teknisk utstyr. Det stilles krav til arbeidsprosesser og driftsmetoder.

I forskning og litteratur om kvalitet i velferdstjenester skiller man mellom strukturkvalitet, prosesskvalitet og resultatkvalitet. Strukturkvalitet er for eksempel krav til utforming av bygg og utstyr, krav til antall og kompetanse hos ansatte. Litt forenklet kan man si at dette er reguleringer rettet mot institusjonens ressursgrunnlag for produksjon av tjenesten. Prosesskvalitetskrav er krav rettet mot institusjonens aktiviteter, for eksempel metodebruk i barnevernet, eller profesjonsnormer for riktig medisinsk behandling i helsetjenestene. Resultatkvalitet er en betegnelse på utfallet av en behandling, på individnivå, eller ulike former for krav til produsert omfang eller måloppnåelse for en institusjon eller for en hel velferdssektor. Krav til struktur, prosess og resultat kan også inngå i det individuelle vedtaket som definerer hvilken kvalitet brukeren skal motta.

Det er i realiteten ingen eksempler på at slike krav er ulikt utformet, avhengig av om produsenten er en offentlig eid eller en privateid virksomhet. Som vi skal se, er det enkelte formelle ulikheter, særlig innen private skoler, men det henger sammen med at lovgivningen på dette tjenesteområdet har fastsatt at visse kvalitative ulikheter er et vilkår for å kunne etablere private skoler.

Utvalget legger til grunn som et premiss at styringsutfordringene endres, der produsentleddet drives av en privat virksomhet, og at endringen er særlig vesentlig hvis den private virksomheten har et avkastningsmål. Omfattende henvisninger til internasjonal forskning understøtter dette poenget. Det er ikke vist til et eneste eksempel på at produsentleddet styres ulikt, avhengig av produsentens overskuddsformål. Utvalget har ikke gjort noen forsøk på å omtale hva styringen handler om, det bare forutsetter at styringen er oppstått som konsekvens av ‘kommersialisering’. Dette leder til ideen om «more market – more regulation». Og en glemmer helt å sjekke om det ikke snarere er omvendt; «less market – more regulation». I en politisk styrt, rettighetsbasert tjeneste, er dette en mer plausibel sammenheng.

Et pussig utslag av dette er at flertallet i omtalen av EØS-rettslig handlingsrom i kapittel 15, anbefaler at tjenestene reguleres slik at de ikke blir å anse som økonomisk aktivitet og dermed faller utenfor EØS-avtalens støtteforbud. Som kartlagt i Velferdstjenesteutvalgets utredning, er dette etter alt å dømme allerede oppnådd gjennom de reguleringene som etablerer våre velferdstjenester.

Politisk sikring av lik tjenestetilgang, gjennom regulert brukerbetaling

En økonomisk begrunnelse for å ha offentlig finansierte velferdstjenester er at de korrigerer en markedssvikt ved at et fritt marked ville produsert for lite av tjenestene. Vi ville hatt skoler uten en offentlig skole, og sykehus uten statlig sykehus, men bare for de rikeste. Utfallet for de mindre bemidlede ville være ingen tjeneste eller tjenester av meget lav kvalitet. Det viktige mottiltaket i norsk velferdstjenesteproduksjon, er at prisen brukeren skal betale, hvis noen, er regulert. Og at tjenesteproduksjonen finansieres av det offentlige. En privat tjenesteprodusent kan ikke sette egne priser til bruker. De kan heller ikke variere prisen etter om brukeren påfører produsenten høye eller lave kostnader. Markedet er på denne måten satt ut av spill og erstattet med regulering.

I eldreomsorg er institusjonsplass i eldreomsorgen prissatt på en måte som reflekterer brukernes økonomiske evne, men fortsatt gjennom et regulert system for prisfastsettelse. Vi har ingen eksempler på at institusjonen selv kan fastsette pris til bruker innenfor det offentlig finansierte tilbudet.

I barnehage gir ordningen med søskenmoderasjon og redusert pris for lavinntektsfamilier også et element av individuell prisfastsettelse, men her også på en måte som er styrt gjennom regulering og med et tydelig sosialpolitisk formål. Ingen barnehage kan velge dette bort, for å øke egne inntekter.

Politisk styring av produsentenes inntekter gjennom regulering eller anbudskonkurranse om vederlaget til private tjenesteytere

Når tjenesten produseres av private aktører, er betalingen fra det offentlige enten regulert eller bestemt gjennom anbudskonkurranser. I tilskuddsfinansierte tjenester er vederlaget til private tjenesteprodusenter enten beregnet på samme måte som når produsenten er offentlig, eller det er laget egne reguleringer for finansiering av private produsenter. Uansett er det ikke den private produsenten selv som fastsetter egen pris. Den privates inntekt kan bare styres gjennom å øke eller endre produksjonen, men som påpekt er produsenten prisgitt de brukere forvaltningen peker ut.

I anbudsmarkeder er dette litt annerledes, fordi den ansvarlige offentlige myndigheten går ut i markedet for å anskaffe en produksjonskapasitet for å løse det offentliges ansvar overfor brukerne. Her fastsettes produsentens pris gjennom en kommersiell beslutning, men basert på et oppdrag som er definert av det offentlige. Konkurransegrunnlaget definerer både hvilket produksjonsvolum som settes ut til eksterne leverandører, hvilke kvalitetskrav som skal gjelde for å sikre at kommunen overholder brukerrettigheter og institusjonelle kvalitetskrav. I tillegg defineres de innsyn og rapporteringskrav kjøperen trenger for å sikre at virksomheten styres på den måten den offentlige myndigheten ønsker. I denne relasjonen ser vi med andre ord et samspill mellom reguleringer, den anskaffende virksomhetens ønsker for både kvalitetsindikatorer og styringsinformasjon, og innkjøpende myndighets selvsagte ønske om å få dette realisert til lavest mulig pris.

Er kvalitet vanskelig å måle, og hvor vanskelig er det å vite om en tjeneste er levert?

En direkte konsekvens av poengene ovenfor, er at utvalgets tese om at kvalitet er vanskelig å måle – en påstand som svært ofte gjengis i forskning og annen litteratur – burde analyseres nærmere. Utvalget har ikke gjort det, men legger premisset likevel til grunn som et uomstridt faktum.

Utvalget kunne med fordel ha tydeliggjort at kvalitetsstyringen dels retter seg mot institusjonene, og er lik for alle. Dels retter den seg mot krav til personell, og er likt for alle. Dels retter den seg mot utstyr og driftsmetoder, som også er likt for alle institusjoner. I tillegg fastsettes kvaliteten gjennom den offentligrettslige beslutningen som avgjør hva brukeren skal motta, og den beslutningen styres normalt ikke av produsentleddet, men forvaltningsleddet.

Det er dermed det offentlige som bestemmer hva som skal produseres, hvordan, og med hvilken kvalitet. Både private og det offentliges egne institusjoner leverer det som den offentlige forvaltningen har besluttet for den enkelte bruker. Eller de leverer den tjenesten det offentlige har normert gjennom lover og styringsinstrukser, som vilkår for at den private produsenten kan drive tjenesten mot løpende offentlig regulert tilskudd. Noe stilisert kan man si at kvaliteten er det som forvaltningen fastsetter at brukeren har rett til å motta. Produsentleddet må levere.

Kvaliteten fastsettes dermed gjennom den rettslige og profesjonsfaglige vurderingen av hva brukerne skal få, eller hvilke inngrep – for eksempel tvangstiltak – de må tåle. I tillegg rammes kvaliteten inn, gjennom en betydelig mengde offentlige reguleringer av krav til de ansattes kompetanse, ulike bemanningsnormer, bygg og utstyr, og arbeidsprosesser i tjenesteproduksjonen. Hvilken behandling skal pasienten få? Hvilke tiltak skal til for å beskytte demenspasienten? Trenger eleven spesialundervisning? Trenger barnet spesialpedagogisk hjelp allerede i barnehagen? Skal barnehjemsbarnet tilbys psykiatrisk behandling i tillegg til institusjonsplass? Alle slike vurderinger gjøres av forvaltningen.

Når beslutningen – vedtaket – er tatt, blir produksjonen gjort enten av det offentlige i egenregi, eller av en annen offentlig produsent, eller av en privat produsent. Valget av produsent er som nevnt lagt til brukeren selv, der vi har ordninger for brukervalg.

Produsentleddet vil, uavhengig av om det er en offentlig eller privat virksomhet, normalt få en innsatsforpliktelse, som skal leveres innenfor den institusjonen. For eksempel en plikt til å tilby spesialundervisningen, lukke demensavdelingen for å hindre rømming, eller gjennomføre en strålebehandling av kreftsvulst.

Dette viser at å måle eller verifisere kvalitet i relasjonen mellom det offentlige og den private produsenten fremstår langt enklere enn flertallet legger til grunn. Det er ikke uoverkommelig å avklare om benbruddet har blitt behandlet på profesjonelt vis, eller om spesialundervisningen har vært i tråd med det vedtak som er fattet. Det kan være umulig å vite om en gitt medisinsk behandling vil få den ønskede effekt, men det er helt enkelt å verifisere om behandlingen er gjennomført eller ikke, og på den måte som er krevet.

Riktignok, så er det ikke alltid helt enkelt å verifisere at skolen eller barnehagen, det private sykehuset eller barnevernsinstitusjonen, har gjort nøyaktig det som er fastsatt. Også i offentlig produksjon opplever vi at produsentleddet svikter. Det skjer selvsagt også hos private. Men når flertallet gjentatte ganger fremstiller måling av kvalitet som nærmest umulig, er det grunn til å stoppe opp for refleksjon. Er samfunnet virkelig i villrede med om brukerne av de tjenestene utvalget har undersøkt får den kvalitet de skal ha? Eller må vi ta høyde for at de norske velferdstjenestene leverer systematiske rettsbrudd? Forvaltningen og tilsynsmyndighetene avdekker som kjent feil hele tiden. Men de ansvarlige myndigheter må forventes å kjenne til om brukerne får det de har krav på.

Derimot kan det være mye vanskeligere å måle kvalitet i relasjonen mellom bruker og det offentlige. Er skolen god nok i Norge? Har ventetiden på sykehusbehandling blitt for lang? Er tilbudet til barn med omsorgssvikt godt nok? Er ansatte i barnehagene nok sensitive overfor barnas behov? Slike spørsmål vil vi antagelig aldri slutte å debattere eller tvile over. Profesjonene og forskernes svar på slike spørsmål er i konstant utvikling.

Svakheten ved utvalgets analyser er at det legges til grunn som et premiss at kvalitet er vanskelig å måle. Analysene skjer på grunnlag av kilder som stort sett også legger premisset til grunn. At konklusjonen bekrefter premisset, blir ikke overraskende, men likefult et klassisk eksempel på en bekreftelsesfelle. Det korrekte er at det er nokså enkelt å verifisere om produsenten har gjennomført det forvaltningen har besluttet. Det er dette som er relevant for vurderingen av om det er vanskelig å styre kvalitet hos private produsenter.

Informasjonsasymmetri er velferdstjenestenes fundament

Et neste premiss for utvalgets analyser er at ulik informasjon skaper et styringsproblem. Ideen er at det er en styringsutfordring at en sykepleier og ledelsen i et sykehjem vet mer om pasienten, enn kommunens tjenesteledelse gjør. Eller at de som jobber i et sykehus har mer innsikt i pasientens situasjon enn for eksempel det regionale helseforetaket. Konsekvensen slik utvalget vurderer det er at tjenestene er vanskelige å styre.

Det er både en selvfølge, og en helt avgjørende fordel, at den fagperson som behandler brukeren har en ekspertise som andre ikke har. Det er videre avgjørende for tjenesten at lokale tjenesteledere kan drive god ledelse, gjennom å kunne langt mer om pasientene enn de tjenesteansvarlige i kommuneadministrasjonen. Og det er avgjørende for drift av kommunen, at tjenesteansvarlige ikke bruker tiden sin på pasientbehandling eller undervisning, men på administrasjon og ledelse av de som skal drive sykehjemmet, barnehagen eller skolen. De fleste foreldre kan ikke de pedagogiske prinsippene som anvendes overfor barna deres verken i barnehage eller skole, og det er på ingen måte nødvendig at direktøren for et sykehus selv er lege. At leger og sykepleiere kan sine fag, legger vi til grunn som noe positivt. Det er en helt avgjørende forutsetning for at brukeren skal få den tjenesten det offentlige har sikret gjennom rettigheter og vedtak, og besluttet og betalt produksjonen av i en institusjon. For flertallet i dette utvalget er fagkompetansen en styringsutfordring.

Grunnlaget for at vi som samfunn kan bruke offentlig regulerte og finansierte velferdstjenester som virkemiddel for å sikre likhet og likeverd, er at vi har fageksperter som er så mange og så dyktige at de i sum kan sikre at alle med samme behov faktisk kan få et likt tilbud med fastsatt kvalitet. Kunnskapsovertaket er fundamentet for tjenesten.

Den andre feilen flertallet gjør, er at denne selvfølgen gjøres til et styringsproblem. Feilen blir grov når det i tillegg hevdes gjennom utredningen at private bedrifter kan bruke kunnskapsovertaket til å mele sin økonomiske kake. Det er vanskelig å tenke seg noen virksomhet med en form for hierarkisk organisering, uten at produksjonsleddet har en eller annen form for informasjonsfordel over styringsenheten. Fenomenet er vel kjent i alle organisasjoner av en viss størrelse. Ledelse og styring er vanskelig. Det er notorisk vanskelig å vite hvilken informasjon en toppledelse skal følge med på fra produksjonen, og hvilke data man kan tillate seg å se mer bort ifra. Alle ledere og administratorer sliter med slike dilemma. Men det er vanskelig å se at utvalget har funnet – eller egentlig søkt å finne – at det er andre utfordringer innen produksjon av velferdstjenester enn det er i all annen tjenesteproduksjon. Og omvendt kan samfunnet antagelig slå seg til ro med at de som leder og administrerer velferdstjenester i Norge, gjør en jobb som sjelden er perfekt, men som sannsynligvis ikke er dårligere enn på andre samfunnsområder.

Konkret hvordan produsentleddet skal kunne utnytte informasjonsovertaket til sin økonomiske fordel, må undersøkes ved å se om samspillet mellom produsent og offentlig myndighet åpner for noen slik utnyttelse. Flertallets omtale tyder på at mulighetene er store og utnyttes systematisk og regelmessig. Konkrete eksempler eller forklaringer på hvordan, glimrer med sitt fravær. Kunnskapsovertaket oppstår primært etter at tjenesten er definert av forvaltningen, og imens eller etter at produsenten har levert tjenesten. Kunnskapsovertakets betydning for styring og fastsettelse av hvilken tjeneste bruker skal få, er dermed vanskelig å forstå. Når det fattes suksessive beslutninger om nye tiltak eller avslutning av tiltak, for eksempel innen barnevern eller rusomsorg, vil forvaltningen innhente informasjon fra produsenten ved fastsetting av om en ytelse skal endres. Dette er alminnelige forvaltningsrettslige krav til saksutredning, og produsentens kunnskapsovertak gir innsikt som er nødvendig for å fatte korrekt vedtak om brukerens individuelle behov og rettighetsforhold.

Det tredje problemet med utvalgets problematisering er at det nettopp er gjennom stadig søken etter bedre måter å gjøre det samme på, at ulike private virksomheter har sine fortrinn. Inngående kunnskap om brukernes behov er her helt avgjørende. Selv den mest enfoldige leder av en privat virksomhet vil skjønne at den ikke kan lure den kommunale eller statlige kunden gjennom å kutte i kvaliteten på de ytelsene som det offentlige skal levere til brukerne. Veien til økt lønnsomhet går ikke gjennom skjulte kutt i kostnader, slik teoriens bekymrede prinsipaler er redde for at slue agenter vil gjøre. Prinsipalene er nemlig også eksperter, i sin jobb. Veien til lønnsomhet går gjennom å finne bedre måter å organisere, styre, og levere tjenesteproduksjonen på, innenfor de politisk fastsatte rammene for driften. Aller helst vil bedriften ønske å finne løsninger som både den offentlige kunden og brukerne, liker bedre enn konkurrentenes alternativer. Da kan bedriften tjene på brukervalg. Eller lykkes bedre i anbudskonkurranser. I en offentlig styrt tjeneste, der bedriften ikke gis rom til å sette lav pris for lav kvalitet eller høy pris for høy kvalitet, begrenses bedriftenes lønnsomhetsstrategi til forbedret organisering og ledelse. Her er informasjon om brukernes behov, det offentliges behov, ansattes behov og forutsetninger, kunnskap om mulighetene som ligger i bedre bruk av bygg og utstyr datagrunnlag for utvikling av bedre lønnsomhet. Hvis vi lar politisk motvilje mot lønnsomhet hindre initiativer til å finne bedre metoder, bedre organisering og bedre ledelse, lager vi en dårlig oppskrift på å sikre stadig bedre velferdstjenester.

Gir ulike «formål» ulikt behov for styring?

Helt sentralt i flertallets resonnementer er at private virksomheter med overskuddsmål har et formål som undergraver samfunnsmålet med velferdstjenestene. Dette er ikke forankret i økonomisk teori om virksomheters strategi og incentiver. Empiriske analyser av noen faktiske bedrifters strategier eller faktiske markedsadferd er ikke gjort.

Utvalget fastslår på dette grunnlaget at styringen av produksjonsleddet blir billigere, om produksjonsleddet drives i egenregi, eller av en ideell, enn av en bedrift med overskuddsformål. Tanken er at styringen primært dreier seg om å korrigere produsentens ønske om å undergrave den offentlige bestillerens mål med tjenesten. Avviket antas å være mindre for ideelle, selv om de også vil ha overskuddsmål ved den offentlig finansierte tjenesten, og er nullet ut for offentlig egenregi, selv om de også må sikre kostnadskontroll.

Utvalget har ikke sett ett eneste eksempel på at noen norsk velferdstjeneste faktisk styres ulikt, avhengig av hvem produsenten er. Det skal ikke utelukkes at slike eksempler finnes, men utvalget har verken sett dem, eller sett etter dem.

Det er heller ikke gjort noe forsøk på å få et helhetlig bilde av hva styringen av produsentleddet for de ulike tjenestene først og fremst dreier seg om. Om styringen handler om å sikre at brukerne faktisk får det de har krav på, eller at statens krav til strukturkvalitet og prosesskvalitet ved driften blir etterlevet, skulle man tro at styringsutfordringen sprer seg noenlunde jevnt mellom ulike produsenter. Om styringen handler om å sjekke at reguleringer knyttet til personell, vaktordninger, kvalifikasjonskrav, eller krav til bygg og utstyr, skulle man tro at behovet for styring er noenlunde likt fordelt. Poenget er; utvalget vet ikke hva som er prioritert og vektlagt av de som faktisk styrer og kontrollerer produksjonsleddet i velferdstjenestene. Det er bare lagt til grunn at virksomhetenes ulike former for krav til økonomisk drift – som utvalget heller ikke har undersøkt nærmere – leder til forskjeller.

Antagelsen som drøftes her er som nevnt heller ikke testet ut verken mot alminnelig økonomisk teori om hvilke incentiver ulike virksomheter faktisk har, eller mot empiriske analyser av hvilke interesser de faktisk forfølger. For eksempel har ikke utvalget hensyntatt det helt grunnleggende elementet i all økonomisk virksomhet, at premisset for å få en kontrakt eller et oppdrag, er at virksomheten produserer en verdi for kundene – altså det offentlige – som er større enn konkurrentenes, og større enn kundens betalingsvilje. Det er som alle vet vanskelig å få dette til, om man som tjenesteprodusent systematisk opptrer illojalt overfor kommunen eller staten, eller systematisk leverer tjenester til brukerne som er dårligere enn de som andre produsenter leverer. Antakelsen er heller ikke testet ut mot ulike former for kostnadskontroll. Hva er egentlig den realøkonomiske forskjellen mellom en privat virksomhet som ønsker å kontrollere kostnader med sikte på å skape et overskudd, og en kommunes behov for å holde budsjettkontroll eller levere innsparing? Dette er ikke undersøkt eller drøftet.

Et premiss for utvalgets vurderinger, synes å være oppsummeringen i kapittel 3.5 om at det er vesentlige forskjeller mellom styring av egenregi gjennom administrativ virksomhetsstyring, og styring av private produsenter gjennom kontrakts. Den formelle forskjellen er klar. Den reelle er ikke nærmere vurdert opp mot vanlig styringspraksis i norske kommuner og statlige etater. Utvalget har ikke undersøkt om det er praktiske forskjeller på kontraktsrettslig og forvaltningsrettslig styring. Man har ikke vurdert hvordan kontakter utvikler seg dynamisk gjennom læring fra kontrakt til kontrakt og mellom innkjøpende enketer, i møte med konkrete styringsutfordringer. Den praktiske hovedregel synes å være at innkjøperen legger inn alle lovkrav som grunnlag for kontrakten, slik at det offentliges plikter blir den private produsentens plikter overfor innkjøperen. Videre vil alle de saklig begrunnede krav til innsyn og løpende kontroll legges inn i kontrakten, slik at styringen blir så lik som mulig. I møte med utvalget ble dette bekrefte av representanter for Oslo kommune, som forklarte at lik styring av ulike produsenter er nødvendig for å sikre at brukerne får like rettigheter uansett hvem som produserer. Det er åpenbart at inngåelse og oppfølgning av kontrakt er en kostnad, som flere kilder viser. Men analyser som sammenligner styringskostnaden for en privat produsent og en egenregiprodusent, ville avdekket hva som eventuelt er økt styringskostnad.

Brukervalg kan reflektere ressursforskjeller, men øker dem ikke

Det kan synes som om utvalget i flere kapitler, og særlig gjennom lærdommene som trekkes i kapittel 14, gjør seg skyldig i en logisk brist, i omtalen av brukervalg og ulikhet. Det er antagelig korrekt og uunngåelig at valgfrekvens øker med personlige ressurser hos den som velger. Det er også lett å se at befolkningens ressurser, både akademiske og økonomiske, kan variere geografisk. Tilsvarende er det lett å konstatere at særlig barnehagetilbudets fordeling mellom private og kommunale barnehager har variasjoner som er historisk betinget av ulikheter i levekår, særlig i de store byene.

Det er imidlertid vanskeligere å se hvordan valgaktivitet skal øke de personlige ressursene hos den som velger; med mindre vi legger til grunn at det er kvalitetsforskjeller som utvalget ellers konstaterer at ikke eksisterer.

Kapittel 4 – Eiendom

I kapittel 4.1 omtaler utvalget eiendom. Eiendom og fysisk infrastruktur er like viktig som arbeidskraft, for produksjon av velferdstjenester. Eiendom er også en stor kostnadsdriver. Eiendom slites, og enhver produsent må finansiere oppgraderinger gjennom løpende drift. En rekke kvalitetskrav er rettet mot eiendom, og nye krav til bygg og utstyr vil gi økte kostnader til finansiering av kapital. Eiendom og tomteareal kan ha alternativverdi, som kan variere med utvikling av det generelle eiendomsmarkedet, hvis alternativ bruk er mulig. Eiendom inngår derfor i verdsettelse av virksomheter ved salg, dersom eiendommen medfølger i salget. Siden dette har skjedd ved noen tilfeller, har det etablert seg en oppfatning at det er mulig for private produsenter å hente ut profitt gjennom salg av eiendom.

Det er noen enkle økonomiske realiteter i dette, som må presiseres. Det ene er at samme verdiøkning normalt ikke kan realiseres mer enn en gang. Den som selger etter en verdiøkning, kan realisere en gevinst. Den som kjøper, er avhengig av ny verdistigning for å kunne gjøre det samme i fremtiden.

Det andre er at realverdien av eiendom, og realverdien av kostnader ved drift av eiendom, vil være nokså lik, om produsenten er en kommune, en stiftelse eller et selskap. Det er ikke slik at kommersielle har en magisk kilde til profitt gjennom eiendom, med mindre det enkelte selskap har strategiske ressurser som gjør at det kan hente ut gevinster som andre ikke kan.

Her må også presiseres at ulike modeller for samspill mellom driftsselskap og eiendomsselskap er vanlige i alle deler av både offentlig og privat sektor. Veldig mange private bedrifter er organisert slik at eiendom og kommersiell bruk av den er organisert i separate selskaper, ofte med separate eiere, for å sikre at drift av eiendom og drift av forretningen ellers, blir så rasjonell og effektiv som mulig. I staten har Statsbygg en slik rolle, og mange kommuner bruker samme ‘husleiemodell’. Løsningen benyttes også av en rekke ideelle organisasjoner. Der man ikke gjør dette, oppstår ofte betydelige vedlikeholdsetterslep, som så må finansieres over offentlig budsjett. Hva som over tid er mest rasjonelt skal være usagt her, men utvalgets fremstilling savner også her balanse og objektiv fremstilling.

En mistanke kan være at private flytter kostnader fra driften, for eksempel av en barnehage, til eiendomsselskapet gjennom kunstig høy leie. Dette er noe utvalget ikke har undersøkt nærmere, og om slike ting skjer, eller i hvilket omfang, vet vi ikke. Alle slike transaksjoner styres imidlertid av de rettslige rammene i skatteloven, aksjeloven og regler i særlovgivningen om transaksjoner mellom nærstående. Gjennomgående er kravet at konserninterne transaksjoner skal prises til markedspris. Om eiendommen eies av en annen enn produsenten, vil partene normalt ville finne markedspris av seg selv. Om eiendommen skulle selges med løfte om en for høy leie for å drive opp salgssummen, vil uansett ikke de offentlige vederlagene økes. De fastsettes jo ikke av produsenten, men av det offentlige.

Kapittel 4 – Lønns- og arbeidsvilkår

I kapittel 4.2 velger utvalget innledningsvis å sitere velferdstjenesteutvalget på at kommersielle produsenter i gjennomsnitt har et lønnsnivå som ligger 9 prosent lavere enn hos offentlige produsenter. Sitatet er korrekt, men fremstillingen blir misvisende når ikke fortsettelsen fra Velferdstjenesteutvalgets rapport er med: Velferdstjenesteutvalget peker nemlig også på at det i noen sektorer er de kommersielle som tilbyr høyest lønn. Generelt varierer lønnen hos ansatte i ulike private virksomheter innenfor velferdssektoren mellom 89-105 prosent av offentlig lønn, ifølge Velferdstjenesteutvalget. I fremstillingen utelates også Velferdstjenesteutvalgets funn om at sykefravær og ansattes alder er noe lavere hos kommersielle produsenter, hvilket også er faktorer som leder til lavere personalkostnader.

Denne fremstillingen føyer seg inn i rekken av tilfeller av at utvalget starter med et politisk ladet premiss, som så bekreftes gjennom selektiv analyse. I denne sammenheng er det ellers også verdt å peke på at Velferdstjenesteutvalget ble satt ned i 2018 og leverte sin rapport i 2020, med analyser basert stort sett på tall fra 2018. Etter dette er pensjon fra første krone og første dag innført. Det representerer en endring i personalkostnadene som med fordel kunne vært omtalt og undersøkt. Det viser også at forskjeller i lønns- og arbeidsvilkår ofte beror på politiske valg.

Det klare hovedbildet er at vi har et seriøst arbeidsliv med trygge og gode ansettelsesforhold i både offentlig og privat sektor i Norge, også i velferdssektoren. Lovgivningen er lik for alle, og den håndheves av Arbeidstilsynet og Politiet. I 2023 gjennomførte Arbeidstilsynet totalt 4 218 tilsyn innenfor helsetjenester og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenester. I 3 216 (76 prosent) av disse, ble det avdekket avvik. Andelen tilsyn med påviste brudd varierer fra 71 prosent i private aksjeselskaper opp til 79 prosent i kommunale virksomheter. Det er derfor ikke slik at private velferdstjenesteprodusenter skiller seg ut negativt sammenlignet med det offentlige.

Forskjeller i lønn og andre vilkår mellom tariffområder er en etablert del av den norske modellen for lønnsdannelse. Endringer i lønnsdannelsen gjennom politiske vedtak, vil undergrave den samme modellen.

Kapittel 5 – rettslige rammer

Flertallet foreslår i kapittel 15, basert på den rettslige gjennomgangen i kapittel 5, nye lovarbeid for å innføre nye tilskuddsordninger for ikke-økonomiske tjenester, som allerede er finansiert av det offentlige. Målet synes å være at finansieringen skal følge de statsstøtterettslige prinsippene for økonomiske tjenester. Dette er helt unødvendig. De ikke-økonomiske tjenestene i norsk velferdsstat finansieres allerede av det offentlige, og helt utenom EØS-avtalens statsstøtteregler. Dagens finansieringsordninger for offentlige sykehus, sykehjem, skoler, barnevern og barnehager er antatt – riktig eller galt – å ligge utenfor støtteforbudets anvendelsesområde. Kjøp av tjenester for å sikre produksjon av disse tjenestene ligger derimot innenfor anskaffelsesreglene. Det er liten grunn til å gå i gang med lovarbeid for å tilpasse finansieringen av de offentlige tjenestene til støtteforbudet, med mindre man skulle komme til at støtteforbudet faktisk gjelder.

Det store rettslige spørsmålet i utredningen er adgangen de offentlige sørge-for-ansvarlige myndigheter har til å reservere kontrakter for tjenestekjøp fra ideelle organisasjoner. Her er de sentrale rettsvilkårene utviklet gjennom nyere rettspraksis fra EU- og EFTA-domstolen. Det uklare er hvordan disse vilkårene virker inn i en norsk rettslig og faktisk virkelighet der kvalitet, kvantitet, fordeling av brukere, og inntektsstrøm til produsent, styres av det offentlige gjennom regulerte rammevilkår for tjenesteutøvelsen. Når det offentlige legger ut tjenestekontrakter, så er det for å kjøpe kapasitet til å realisere det offentliges forpliktelser overfor borgerne. Den private produsenten leverer til det offentlige, som så løser sitt ansvar overfor brukerne gjennom den private produsenten. Disse elementene er ofte uklare, både i den rettslige og politiske diskusjonen rundt konkurranseutsetting.

Debatten om reservasjon må ses i dette perspektivet. Avvik fra grunnleggende krav til likebehandling blir ekstra utfordrende, når tjenestekjøpene verken kan eller bør tilpasses ulike egenskaper ved de private tjenesteprodusentene. For det offentlige vil det gjerne være slik at det mest rasjonelle er å sikre effektiv produksjon av den tjenestekvalitet som det offentlige er forpliktet til å levere til et kollektiv av brukere, til lavest mulig pris. Desto mer kvalitetskrav til institusjonene reguleres fra det offentlige overfor alle produsenter, desto mindre vil kvalitet bli en faktor som kan variere mellom ulike produsenter. Konkurransene vil lett konvergere mot priskonkurranser. Som vist i denne utredningen er krav til institusjonene grundig regulert og styrt på samme måte og på tvers av ulike eierformer. Fordelen med dette er at det offentlige tilbudet blir likt ut til bruker, uavhengig av om produsenten er privat eller offentlig, kommersiell eller ideell.

I den rettslige debatten om reservasjonsadgang, er det betydelig tvil om hva vilkårene innebærer. Dette er til behandling i rettsvesenet.

For mindretallet er det generelt viktig å advare mot oppfordringer til å ‘utnytte handlingsrommet’ og lignende. Dette er verken klokt for innkjøper eller for markedet. Tilsvarende må en ikke forledes av rettslige prinsipper i EU og EØS-retten om at offentlige myndigheter fritt kan sette sitt beskyttelsesnivå eller ambisjonsnivå i velferdspolitikken. Det er åpenbart at de kan. Men de kan ikke ha forskjellsbehandling som ambisjonsnivå.

Kapittel 7 – Barnevern

Utvalget viser flere steder i utredningen til at det mangler forskning og empirisk belegg for at det er kvalitetsforskjeller mellom ulike private og offentlige institusjoner i barnevernet. Det er naturlig siden den offentlige reguleringen av hvilke tiltak barnet eller familien skal ha, og hvilke kvalitetsstandarder som gjelder for institusjonene, er lik for alle produsenter.

Like fullt konkluderer utvalget med at kommersielle aktører har negative særegenheter som begrunner utfasing eller strengere regulering. Utvalget konkluderer også med at ideelle aktører har noen særlige fortrinn i kraft av å være ideelle, som gjør disse spesielt egnet til å drive barneverntjenester. Utvalgets analyser er vesentlig forenklet. Primært gjennom å hente forskningsbelegg fra situasjoner med mer markedsbaserte tjenester, og gjennom å vise til ideelles rolle i fremveksten av dagens tjenester. Når ideelle, kommersielle og offentlig eide virksomheter produserer tjenester for det offentlige, er det den offentlige bestilleren som avgjør hva som skal produseres. Både ideelle og kommersielle innoverer og utvikler nye løsninger både i måten virksomheten organiserer seg på, og i utvikling av tjenester som ligger utenfor den lovregulerte tjenesten. Men den lovregulerte tjenesten er den samme.

Det kan være betydelig usikkerhet ved om barneverntjenestene oppnår de ønskede resultater for barnet og familiene. Virkning over tid er særlig vanskelig å forutsi. I relasjonen mellom det offentlige og brukerne, er kvalitet vanskelig å måle, akkurat som ved de øvrige tjenester. Usikkerheten er kanskje større i barnevern enn i flere av de andre tjenestene.

Det er derimot langt enklere å måle og kontraktsfeste kvalitet i kontraktsrelasjonen mellom det offentlige og tjenesteprodusentene. Her blir spørsmålet om institusjonen har gjort det som er bestemt, med de metoder som er fastsatt, og med de institusjonelle kvalitetskrav ivaretatt. Også i denne relasjonen kan det ligge utfordringer ved god måling og verifisering, men dette er ikke utredet av utvalget, verken kvalitativt eller kvantitativt.

Alle barnevernsinstitusjoner, uavhengig av eier- og organisasjonsform skal godkjennes av Bufetat (Barne- og familieetaten for Oslo) etter reglene i barnevernloven og forskriftene om godkjenning av kommunale og private institusjoner, og om kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjoner. Bufetat håndhever disse reglene, og kan treffe vedtak om bortfall av godkjenning dersom institusjonen ikke lenger oppfyller vilkårene for godkjenning. Statsforvalteren har det overordnede ansvaret for tilsyn og kontroll med barneverninstitusjoner.

Kvaliteten bruker skal motta, eller tvangsinngrepene bruker og andre må tåle, fastsettes av myndighetene gjennom vedtak etter loven. Saksbehandlingen følger alminnelige forvaltningsrettslige krav til grundighet og faglighet. Om barnet allerede er i en institusjon før vedtak fattes, er det åpenbart viktig at myndigheten innhenter kunnskap fra institusjonen for å kunne utøve faglige skjønn og deretter fatte gode vedtak. Vedtakene gjennomføres ved å tildele plass i institusjon, med presisering av hva institusjonen skal levere og med hvilke metoder. Det er sjelden vanskelig for fagfolk innen kvalitetskontroll å verifisere om slike krav er gjennomført eller ikke.

Når utvalget hevder at kvalitet er vanskelig, for ikke si umulig å dokumentere i barnevernet, undergraver og mistenkeliggjør utvalget offentlige kontrollmyndigheters funksjon, betydningen av faglige krav og standarder og retningslinjer for faglig forsvarlig drift. Myndighetene har omfattende kunnskap, kompetanse og evne til å vurdere kvaliteten i barnevernet. Offentlig ansatte med kontrolloppgaver leter hver dag etter forbedringsmuligheter, som alle andre fagfolk. Men utvalgets fremstilling tyder på at de ikke har noen funksjon. Det har de.

Det er et særdeles omfattende styring- og kontrollsystem for både offentlige, ideelle og andre private barnevernsinstitusjoner, som ikke omtales i utredningen. Utvalget går ikke inn i dette, og gjør ingen kvalitativ eller kvantitativ analyse av hva som må styres, hvordan, og med hvilken ressursinnsats. Det er ikke fremlagt noe eksempel på at kommersielle private styres annerledes enn ideelle private eller offentlig eide institusjoner. Det er heller ikke gjort noen sammenlignende analyse av resultatene av styringen. Like fullt slår utvalget fast at det er behov for strengere kontroll med kommersielle aktører, og at utfasing av disse vil føre til lavere transaksjonskostnader i den forstand at det vil bli mindre behov for styring og kontroll.

Dette viser en grunnleggende misforståelse av formålet med kontrollinstansenes oppgave og funksjon. Styring og kvalitetssikring av institusjonsbarnevernet er etablert for å sikre at sårbare barn og unge får de tjenestene de har krav på etter blant annet rettighetsforskriften, barnevernloven, barnekonvensjonen mv. Styringsbehovene er ikke primært avledet av institusjonenes økonomiske forhold, mål eller incentiver. Utfasing av kommersielle aktører vil ikke gi grunnlag for å lempe på kontrollaktiviteten, annet enn ved å redusere kvalitet i institusjonsbarnevernet og øke antall brudd på barns rettigheter.

Utvalget har heller ikke fremlagt belegg som underbygger at kommersielle aktørers eventuelle profittmotiv gir seg utslag i uønskede økonomiske disposisjoner, lavere kvalitet eller økt risiko for at kommersielle aktører benytter kunnskap til egen vinning. Disse vurderingene er basert på hypoteser fra økonomisk teori som forutsetter at det er slik, og mangler grunnleggende empirisk belegg.

Utvalget hevder videre at det er vanskelig å kontraktsfeste kvalitet. Heller ikke dette belegges empirisk i noen form. Det stemmer heller ikke. Kvaliteten i barneverntjenesten er regulert gjennom detaljerte kontrakter, som sikrer gjennomføring av de krav som er omtalt ovenfor. Som for øvrige velferdstjenester, er det elementer ved tjenesten det kan være vanskelig å måle og dokumentere. Dette gjelder for eksempel de relasjonelle aspektene i forholdet mellom personalet og ungdommen i tiltaket. Dette har ikke utvalget gått konkret inn på, men det er ikke holdepunkter for å hevde at det er ulikheter i den relasjonelle kvaliteten mellom miljøpersonell og ungdommer i barneverninstitusjoner som følge av ulike eier- og organisasjonsformer. Utvalget har heller ikke sett noe empirisk grunnlag for at det er vanskeligere å styre de relasjonelle elementene, avhengig av hvem som eier institusjonen.

Også i barnevernskapitlet hevdes at kunnskapsovertak er en utfordring for styringen av velferdstjenestene. Som påpekt ovenfor, er kunnskapsovertaket snarere en styringsforutsetning, og en viktig del av de saksutredninger som trengs for å gjøre gode barnevernsfaglige vurderinger forut for fastsetting av vedtak om tjeneste eller endring av denne. Det er vanskelig å se hvordan denne asymmetrien kan utnyttes av institusjonene til å sikre egne økonomiske interesser. Utvalget svarer heller ikke på det.

Institusjonsbarnevernet er underlagt omfattende kvalitetskrav også når det gjelder de ansattes kompetanse og erfaring. I takt med styrkede rettigheter og politiske forventninger til kvalitet, øker kravene til de ansattes kunnskap, kompetanse og profesjonalitet. Profesjonalitet hos ansatte leder til inngående kunnskap om det enkelte barnets behov og forutsetninger. Som flere utvalg har pekt på, blant annet barneverninstitusjonsutvalget, er de aller fleste barn som flytter til barneverninstitusjoner mangelfullt kartlagt og utredet. Kartlegging skjer ofte først etter at de er flyttet til institusjon. Det er derfor åpenbart at skal barnevernet kunne verne barn, må de ansatte ha bedre kunnskap om det enkelte barn og unge i deres institusjoner, enn hva oppdragsgiver og kontrollmyndigheter har. Som nevnt er denne kunnskapen en forutsetning for forvaltningens fastsettelse av tiltak. Kunnskapsovertaket hos institusjonen er ikke et styringsproblem, men et styringsvirkemiddel og en forutsetning for barnevernet.

Utvalget hevder også at finansielt eierskap gjør det vanskelig å følge pengestrømmer og at det vil gi eierne incentiv til å prioritere fortjeneste fremfor tjenestekvalitet. Graden av transparens om institusjonenes økonomiske forhold defineres av lovgivningen. Hvis man ønsker økt transparens, må lovgivningen utformes slik at dette ivaretas. Påstanden om at institusjonene har incentiv til å prioritere fortjeneste fremfor tjenestekvalitet er basert på en fundamental misforståelse av hva som skaper lønnsomhet. En privat institusjon må bli foretrukket av den offentlige etat som velger produsent. Denne etaten er ikke en ressurssvak prinsipal, men statens eget fagorgan. Premisset om at private og offentlige institusjoner har materielt ulike incentiver er også basert på en mangelfull analyse av virksomhetenes faktiske økonomiske situasjon. Også offentlige institusjoner må holde kontroll på alle kostnader. Om noe, vil private ha et sterkere incentiv til å prioritere kvalitetsutvikling enn offentlige, nettopp fordi en privat institusjon hele tiden må velges fremfor det offentliges egen regi.

Utvalget hevder at kjøp av barneverntjenester er unntatt Lov om offentlige anskaffelser og EØS-regelverket som følge av at barneverntjenester innebærer offentlig myndighetsutøvelse, forstått som bruk av tvang og makt. Disse rettsspørsmålene er uavklart, og det bør utvises varsomhet med å gjøre unntak fra likebehandlingsprinsippet og rammeverket for offentlige anskaffelser.

Kapittel 8 – Barnehage

Barnehage er en tjeneste som gjennom de siste tiår har blitt regulert bort fra å være en markedsbasert tjeneste, produsert av kommersielle, ideelle og ulike offentlig eide virksomheter, til å bli en regulert og rettighetsbasert tjeneste. Tildeling, priser, finansiering, kvalitet og fordeling er nå politisk styrt. Også i barnehagetjenestene fastslår utvalget at det ikke er kvalitetsforskjeller mellom ulike eierformer, og som for de andre tjenestene er det lett å se som en logisk konsekvens av hvordan tjenestene er regulert og styrt. Gjennom måten private barnehager er finansiert på, sikres samfunnet at private barnehager i tillegg til lik kvalitet, produseres med lavere kostnad enn kommunale barnehager. Utvalget viser også at selv om 50prosent av barna går i private barnehager, brukes bare 40prosent av de offentlige midlene på private barnehager. Det er ikke grunnlag for å reise spørsmål ved om pengene går til barna og formålet, som også dette utvalget dokumenterer.

Det høye og varierte innslaget av private barnehager i Norge, fremskyndet av barnehageforliket i 2003, har i hovedsak vært en suksess. Full barnehagedekning med et mangfoldig tilbud, med makspris for å sikre lik tilgang, har vært avgjørende for familienes oppslutning om barnehage. Det har gitt særlig kvinner bedre muligheter i arbeidslivet. Flertallets beskrivelse av barnehageforliket i 2003, og påfølgende utvikling av politisk styring av barnehagesektoren er sterkt mangelfull.

I likhet med i de øvrige kapitlene legger flertallet til grunn at det er vanskelig å styre barnehager, fordi de ansatte kan jobben sin (informasjonsasymmetri) og fordi barna er barn (sårbare brukere). Disse resonnementene er også her vanskelige å forstå. Snarere kan poenget snus, også for denne tjenesten. Fordi barn har de egenskaper og behov som barn har, er det helt avgjørende for styring og drift at de ansatte kan jobben sin. Det er derfor også i denne tjenesten viktig at kompetansekrav og bemanningsnormer utformes fornuftig av staten, og ut fra barnas behov. Slike institusjonelle kvalitetsreguleringer må utformes på en slik måte at kommuner og tilsynsmyndigheter enkelt kan verifisere om den enkelte barnehage – offentlig eller privat – har systematiske avvik. Denne kontrollen er langt fra fullkommen, og det at den er lik for private barnehager og kommunens egne barnehager har ledet til kritikk for at kontrollen er svakere med kommunale enn private barnehager. Kontrollbehovet er likt for offentlige, ideelle og kommersielle; det handler om å sikre at den kvalitet som er besluttet av det offentlige faktisk blir levert, også når barnehager drives av kommuner med dårlig økonomi. Kontrollen utøves også på samme måter, med unntak for den egne statlige kontrollen med de private barnehagenes økonomi.

Flertallet antyder at brukervalg leder til opphopning av levekårsutsatte barn. Det er vanskelig å se beviser for dette i det materialet som presenteres i denne utredningen. Det normale er at folk velger barnehage nær der de bor, og at barnehagene dermed – uavhengig av de praktiske muligheter for brukervalg det enkelte sted – reflekterer de sosioøkonomiske forskjellene som allerede eksisterer mellom ulike områder. Det er antagelig også slik at valgfrekvens i noen grad øker der muligheten til å velge er reell, og for personer som har klare preferanser. Valgaktivitet kan antas å reflektere ressursmessige forskjeller i befolkningen. Det er vanskelig å se at dette gir grunnlag for noen bekymring for at kausaliteten virker motsatt vei; at valgfrihet skal øke slike forskjeller. Tvert om kan valgfrihet anses som en sikkerhetsventil. Barnehage brukes normalt over flere år, og er av avgjørende betydning for et barn. Da er mulighet til å velge bort viktig.

Ved utfasing risikerer vi svakere rekrutering til sektoren. Ulike private barnehager representerer i høyere grad et mangfold av barnehager med ulike profiler og ulike typer arbeidsgivere. Dette skaper flere karrieremuligheter og bedre mulighet for å bytte barnehage og arbeidsplass undervegs i arbeidslivet, for ansatte. Dette mangfoldet er i seg selv rekrutterende, og viktig å opprettholde i dagens situasjon hvor søkertallene til barnehagelærerutdannelsen er synkende. Private aktører kjennetegnes av høyere andel ansatte menn. Det er risiko for at ansatte forsvinner ut av sektoren dersom private skyves ut eller uniformeres ytterligere gjennom strengere regulering.

Både den offentlige reguleringen og styringen av kvalitet, og barnehagenes behov for aktivt å bli valgt av foreldrene, bidrar til at det leveres gode og varierte barnehagetilbud. Reguleringen av sektoren, med høye krav til innhold og kvalitet, virker sammen med brukernes valgadgang skjerpende på tilbyderne. Disse mekanismene vil fjernes om private tvinges ut, eller reguleres så strengt at virksomhetene avvikler driften. Utvalgets resonnement om at kommersielle barnehager har incentiv til å kutte kostnader for å sikre overskudd, bygger på manglende forståelse for hva som er mulig, og hva som er god lønnsomhetsstrategi, innenfor den norske barnehagereguleringen. Dette er ikke analysert av utvalget, men for en tjeneste som er erfaringsbasert og med et element av valgfrihet, er den rasjonelle konkurranseadferden å sikre at lokalbefolkningen ikke er i tvil om barnehagens kvalitet. Dette oppnås gjennom motiverte og kompetente ansatte, sunn mat, fine og godt vedlikeholdte lokaler, og moderne trygge lekeapparater. Utvalget avfeier dette som investeringer som heller tiltrekker foreldre enn å adressere barnas behov. Foreldreundersøkelser som gjengis viser at denne strategien virker; foreldrene er gjennomgående litt mer fornøyde i private barnehager. For utvalget er det en motsetning mellom fornøyde foreldre og ‘profesjonelle fagpersoners autonomi’. For en privat barnehage vil profesjonelle fagpersoner ønske å sikre at barna og foreldrene ikke har grunnlag for å betvile barnehagens evne til å levere kvalitet over tid.

Utvalget overser også at kommunene innen barnehagesektoren har dobbelt incentiv til å kutte kostnader i egne barnehager, slik at de først sparer der, og som konsekvens får redusert finansieringen til de private barnehagene i kommunen.

Den høye tilfredsheten både kommunale og private barnehager gjennomgående får på foreldreundersøkelser tyder på at det er kvaliteter med dagens sektor og regulering av den, som bør ivaretas. Det bør utredes nærmere hvordan friere og enklere etableringsrett kan virke positivt for sektoren, og gi nye enkeltaktører bedre muligheter til å etablere seg i tråd med brukernes og samfunnets interesser. Dagens finansiering av private barnehager inviterer ikke til å utvide eller etablere private barnehageplasser, og vil hindre ekspansjon av nye ideelle barnehager.

Barnefamilier bruker normalt barnehage over flere år. Flertallet påpeker at brukerne er sårbare, som i de andre velferdssektorene, men understreker også at sektoren kjennetegnes ved at brukerne har kontroll, på grunn av at tjenesten brukes over flere år. Vi mener imidlertid det underspilles hvor reell valgfrihet både maksprisen, og økonomisk likebehandling, gir brukerne.

Det er et politisk mål å hindre segregering i barnehagene langs sosioøkonomiske eller kulturelle skillelinjer. Her virker maksprisen likhetsfremmende, og det er få grunner til å anta at segregering i barnehagesektoren vil avta om private fases ut. I storbyer har den relativt høye andelen kommunale barnehager i områder med større sosioøkonomiske utfordringer også en historisk årsak fra tiden før barnehageforliket. Kommunen bygget først og fremst ut barnehagetilbud i disse områdene, som sosialpolitisk tiltak.

Private barnehager leverer i dag, sammen med det kommunale barnehagene, et stort mangfold og variert tilbud. Det at barnehagetjenesten er kompleks, og helt avgjørende for barns utvikling, tilsier at sektoren bør reguleres slik at mangfold og reell valgfrihet for brukerne hegnes om. Valgfriheten gir brukerne bedre muligheter til å ivareta sine behov. Det er riktig at det kan være en barriere og krevende å bytte barnehage, men nettopp fordi barnehage er et viktig velferdsgode, er brukernes mulighet til å bytte viktig.

Kapittel 9 – Skole

I Norge er grunnskole og videregående opplæring regulert, finansiert og styrt på en slik måte at kvalitet og læringsmål, sikring av at alle elever får skolegang med lik kvalitet, fordeling av elever til skole, og dekning av kostnader for elever med særskilte behov, helt ut styres av det offentlige. Private skoler reguleres formelt sett noe ulikt kommunale skoler, men reelt sett er rammevilkårene for driften lik, for private skoler med offentlig støtte som for kommunale skoler. Brukernes rettigheter er de samme.

Unntakene fra dette er at gratisprinsippet fravikes, gjennom at private skoler underfinansieres, og tillates å hente betaling fra eleven/foreldrene. Dette er imidlertid også en regulert pris, og skolene kan kun velge prissetting innenfor den regulerte rammen. Et annet unntak er at lovgivningens krav til særskilte godkjenningsgrunnlag for de offentlig finansierte private skolene, har fremmet en viss differensiering i skoletilbudet gjennom private skoler. På denne måten skiller skoletjenestene seg ut fra de andre, der staten og kommunene helt systematisk styrer kvaliteten likt på tvers av ulike eierformer i produsentleddet. Prisen det offentlige betaler til de private skolene for å finansiere driften, er også regulert, gjennom et eget tilskuddsregelverk som er omstridt. Ett resultat av finansieringen er at det offentlige betaler langt mindre per elev i private skoler enn i offentlige, som denne utredningen også dokumenterer.

I skolen har brukerne – elever og foresatte – en valgadgang som i norsk rett ikke er en absolutt rett til å gå på den skolen man vil, men som stammer fra en folkerettslig forpliktelse for Norge til å tilrettelegge for valgadgang. En kan gjerne drøfte det nærmere rettslige innholdet i dette, men her også skiller skolen seg litt fra de andre tjenestene. Tilbudet av offentlig finansierte private skoler tilrettelegger for denne valgadgangen, i den utstrekning det private skoletilbudet er tilgjengelig og har kapasitet.

Tildeling av elever til skolene er også et område der reguleringene for private skoler fraviker det som gjelder for den kommunale skolen, ved at private skoler har nasjonalt inntaksområde. Ved å fravike nærskoleprinsippet, bidrar dermed den rettslige rammen for drift av private skoler til å motvirke bostedsbasert sosial segregering, i motsetning til hva utvalget legger til grunn.

Norge har noen få rene kommersielle skoler, der de alminnelige markedsfunksjonene som pris og kvalitet i mindre grad styres av det offentlige. Disse skolene må også tilfredsstille grunnleggende lovkrav til skoledriften, men styres langt mindre av det offentlige, enn kommunale og statsdelfinansierte private skoler. De rene markedsbaserte skoletilbudene er internasjonale skoler som er etablert i regioner med stor tilflytting av utenlandske arbeidstagere som er avhengig av å kunne ha barna sine på internasjonale skoler med kjent høy kvalitet, for å akseptere å komme til Norge. Slike ‘kommersielle’ skoler drives av stiftelser som kanskje ville tilfredsstille definisjonen av ideell virksomhet som utvalget foreslo i NOU 2024: 1.

Private skoler med statstilskudd er underlagt regler om disponering av tilskuddene, som utelukker regulær kommersiell skoledrift med statstilskudd. Enhver omtale av slike skoler som ‘kommersielle’ er politisk tendensiøst, selv om skolen skulle drives av en eier som er en regulær kommersiell virksomhet.

Flertallet problematiserer en rekke alminnelige, og utfordrende, sider ved dagens utdanningspolitikk, uten at dette har vært utredet skikkelig. Det å vurdere kvalitet i skolen fremstilles som ‘svært utfordrende’ eller ‘uoverkommelig’. Karaktersetting fremstilles som nærmest en umulig oppgave. Det er umulig å innestå for dette, uten analyser av hvordan kvalitet fastsettes og styres og av eventuelle svakheter ved de mekanismene vi har for dette i norsk skole. Profesjonsfaglig skjønn er en faktor i vurderingsarbeidet, særlig i karaktersetting, men selvfølgelig også i konkret utforming av undervisningsopplegg og annen skoledrift. Uavhengig av om arbeidsstedet er offentlig eller privat skole, er både undervisning, elevoppfølging og vurderingsarbeid, komplekse oppgaver. De løses i profesjonsfellesskapet på den enkelte skole. Utvalget går ikke inn i disse temaene med faglig grundighet. Fremstillingen gir inntrykk av at reelle profesjonsfaglige dilemmaer, som fagmiljøene i skolen jobber stadig bedre med til all tid, er noe som skapes eller forverres av at noen av skolene ikke er drevet av en kommune. Det er det selvfølgelig ikke grunnlag for.

Flertallet hevder også at private skoler kan lede til at opphopning av elever som er enkle å undervise og får gode resultater, drar opp nivået på skoleprestasjonene. Opphopning av elever som er krevende å undervise og får svake skoleprestasjoner, bidrar til å senke nivået.

Dette er overforenklede framstillinger. Hvordan kan man hevde at faglig sterke elever er enkle å undervise, mens det er pedagogisk krevende med faglig svake elever? Hvordan kan man hevde at en elev med lavt nivå har svake skoleprestasjoner? En hardt tilkjempet karakter er en god prestasjon uansett om eleven ligger høyt eller lavt på karakterskalaen. En skikkelig analyse av slike effekter ville ikke primært se på skillet mellom offentlige og private skoler, men på hvordan slike effekter like gjerne kan oppstå innenfor både den offentlige og de private skolene.

Gjennom omtalen av sosial segregering, skapes inntrykk av at dette drives frem av private skoler, mens den rettslige rammen for de private skolene – nasjonalt inntaksområde – snarere er et tiltak for å motvirke segregeringen som skapes gjennom den offentlige skolen.

Omtalen av hvordan private skoler kan håndplukke elever for å maksimere sin egen lønnsomhet mangler enhver forankring i reglene for finansiering av skolene, og for inntak av elever. Det er ikke slik at de private skolene har noen rettslig eller praktisk adgang til å undersøke elevens fremtidige kostnadsnivå gjennom inntaket. I tillegg er det slik at dersom eleven faktisk utløser økte kostnader, gjennom behov for spesialundervisning, så fastsettes ikke dette behovet av den private skolen, men av kommunen. Dette skjer gjennom en ordinær individuell, forvaltningsrettslig prosess. Dernest finansieres denne kostnaden særskilt. Kostnadene til spesialundervisning er, både i offentlig og privat skole, underfinansiert fra statens side. Dette innebærer at elever med særskilte behov, ender opp med å måtte finansieres av midlene som skal dekke resten av elevmassen. Slik statlig fløteskumming skaper økt risiko for stigmatisering av elever med berettigede krav om tilpasset undervisning. Finansiering av spesialundervisning også i offentlige skoler er et felt som bør under lupen snarest – av hensyn til elevene.

Også i skolekapitlet oppstår pussigheter som at utvalget ett sted i analysen er opptatt av graden av foreldrekontroll som en slags markedsmekanisme for kontroll med kvalitet, mens utvalget andre steder i utredningen er tydelig negative til brukerundersøkelser og risiko for at en privat skole skulle tilpasse seg foreldrenes ønsker for å bli valgt. Slike inkonsistenser oppstår når analysene ikke er forankret i hvordan tjenesten – skolene – faktisk er regulert og styrt som offentlig tjeneste. Flertallet overser også at det er den politiske styringen som skaper skolenes incentiver til å tilpasse seg foreldrenes og elevenes ønsker; det er behovet for å treffe foreldres ulike preferanser, som ligger til grunn for regelverket for godkjenning av de private skolene. Den andre misforståelsen er tanken om at foreldrene er en slags primær-kontrollør av kvaliteten i skolen. Det er de ikke, selv om mange foreldre nok forsøker å ta den rollen. Kvaliteten styres og kontrolleres gjennom det offentlige regelverket og den offentlige forvaltningen. Det er dette som gjør skolen til en offentlig tjeneste – med private skoler – og ikke en markedsbasert tjeneste med privat og kommersialisert styring av kvalitet gjennom en markedsdialog mellom kunder og produsenter.

Mindretallet kan ikke støtte flertallets påstand om at det er lettere for de foresatte å vurdere kvaliteten i barnehagene enn i skolen, og begrunnelsen av påstanden med blant annet at de «har mindre innsyn i den daglige driften». Dette er ikke utredet av utvalget. Det utføres dessuten et massivt arbeid i skolene med info til hjemmet. Skole-hjem-samarbeidet må være et reelt samarbeid, og da har de foresatte også et ansvar for å skaffe seg informasjon. Det er videre et kjent faktum at det er en rekke muligheter for å sikre allmenn innsikt i kvaliteten ved norske skoler. Dette er imidlertid politisk kontroversielt, og de senere årene har man gjennom politiske vedtak redusert innsynet og innsikten i skolens kvalitet. Også i denne utredningen er flertallet bekymret for ulike tiltak for kvalitetsmåling, basert på en bekymring for at det undergraver tillit. Man kan ikke både være bekymret for manglende innsikt i kvalitet, og samtidig være skeptisk til måling og analyse av data om kvalitet. Tillit skapes gjennom åpenhet, og i særdeleshet er det viktig med åpenhet om kvalitet. Da kan skolens ledere bygge tillit hos foreldre og øvrig samfunn til at god kvalitet fremelskes, og til at dårlig kvalitet møtes med god ledelse.

Kapittel 10 – Asylmottak

Som i behandlingen av øvrige fagområder, legger flertallet i utvalget til grunn at kommersielle aktører har motiv og formål som leder til særegne styringsutfordringer for staten når disse drifter asylmottak på oppdrag fra UDI. Heller ikke her legger utvalget frem empirisk grunnlag som bekrefter at dette er tilfellet. Dette er tjenester som kjøpes av UDI, for å dekke behovet for asylmottak. Hvilken kapasitet som skal kjøpes, og i hvilket omfang, bestemmer staten, ikke leverandøren. Dette skjer gjennom vanlige anbudskonkurranser etter reglene om offentlige anskaffelser. Uavhengig av organisasjonsform og eierskap, er leverandørene underlagt de samme krav til kvalitet og innhold. Etter mindretallets vurderinger blir det derfor feil når det hevdes at det er særskilte styringsutfordringer når kommersielle virksomheter drifter mottak på oppdrag fra UDI.

Kapittel 11 – Arbeidsinkluderingstiltak

Mindretallet stiller seg ikke bak flertallets påstand om at kommersielle aktørers profittmotivasjon undergraver kvaliteten på tjenestene som leveres innen arbeidsinkludering, særlig for de mest sårbare deltakerne. Dette mangler empirisk belegg og overser viktige funn fra evalueringer som blant annet Oslo Economics og Riksrevisjonen har gjennomført.

Det samme gjelder påstanden om at kommersielle aktører kan sitte på informasjon som ikke deles tilstrekkelig med NAV, slik at kunnskapsovertak svekker kvaliteten og effektiviteten i tiltakene. Igjen mangler belegg for at årsaken er at produsentene er kommersielle. Riksrevisjonen har påpekt at det er generelle svakheter i informasjonsflyten mellom NAV og tiltaksarrangører, uavhengig av om disse er ideelle eller kommersielle (Riksrevisjonen AFT). Dette må løses ved å styrke kravene til informasjonsdeling. Ikke gjennom å ekskludere noen typer produsenter.

Flertallet påstår at offentlige og ideelle aktører er best egnet til å ivareta sårbare grupper og sikre høy kvalitet på arbeidsmarkedstiltak. Oslo Economics har dokumentert at reservering av anbudskonkurranser for ideelle aktører kan føre til redusert konkurranse, høyere kostnader og lavere kvalitet. Mangfold i tilbudet er avgjørende for å sikre at tiltakene kan tilpasses ulike deltakergruppers behov. Kommersielle aktører spiller en viktig rolle i å bringe inn nye ideer, innovasjon og effektivitet, noe som kan forbedre resultatene for alle brukergrupper.

Flertallet hevder videre at økt bruk av kommersielle aktører fører til høyere kostnader for samfunnet, uten tilsvarende gevinster i form av bedre resultater. Dette mangler også belegg. Riksrevisjonen påpeker at ineffektivitet og mangler i tilskuddsforvaltningen kan forekomme uavhengig av om aktørene er ideelle eller kommersielle. Ved å inkludere kommersielle aktører, kan man sikre at det beste tilbudet til lavest kostnad vinner fram, noe som i siste instans er til fordel for samfunnet som helhet.

Kapittel 12 – Spesialisthelsetjenesten

Flertallet legger også for spesialisthelsetjenesten til grunn de samme premissene som i øvrige virksomhetsområder. Kommersielle aktører har noen motiv og formål som leder til særegne styringsutfordringer for staten når disse utfører rettighetsbaserte tjenester etter avtale med de regionale helseforetakene. Heller ikke her legger utvalget frem noe empirisk grunnlag for at dette er tilfellet. Dette er tjenester som kjøpes av helseforetaket, for at de skal kunne levere tjenester til pasienter som har fått avklart at de har rett til en behandling. Denne avklaringen skjer i helseforetaket. Hvilke behandlinger som skal kjøpes, i hvilket omfang, og under hvilke kvalitetskrav, bestemmer helseforetaket, ikke leverandøren. Dette skjer gjennom vanlige anbudskonkurranser etter reglene om offentlige anskaffelser, der det er kjøperen og ikke selgeren som bestemmer hva som skal kjøpes.

Også i denne tjenesten er flertallet opptatt av styringsutfordringene ved at det er vanskelig å vurdere kvaliteten i tjenestene og effekt av behandlingen. På samme måte som for de øvrige tjenestene, blander flertallet sammen de reelle utfordringene med å vite om en behandling tilbudt av helsevesenet er god nok for å løse brukerens behov, med spørsmålet om det er vanskelig å vite om en privat produsent har levert den tjenesten helseforetaket har kjøpt for en bruker eller brukergruppe. Også i denne relasjonen kan det forekomme kontrollutfordringer, men realiteten er en helt annen enn den flertallet omtaler i utredningen.

På samme måte som i de øvrige tjenestene er det en rekke utfordringer knyttet til styring og drift av komplekse tjenester som sykehusbehandling, men utfordringene er ikke særegne for kommersielle aktører. Alle leverandører av rettighetsbaserte tjenester etter avtale med staten er underlagt de samme krav til institusjonenes faglige forsvarlighet og profesjonalitet. Dette behandles grundig. Disse kravene videreføres gjennom inngåtte tjenesteavtaler mellom de regionale helseforetakene og de private leverandørene. En privat leverandør opptrer også her på vegne av det offentlige, og leverer en tjeneste til den enkelte bruker, som brukeren har fått fastsatt av det offentlige. Det er derfor ikke grunnlag for å hevde at det er spesifikke styringsutfordringer som gjelder for kommersielle aktører og andre eier- og organisasjonsformer. Utvalget har heller ikke fremlagt empirisk grunnlag for at dette er tilfellet.

Flertallet underbygger dette poenget ved å hevde at det vanskelig for ‘finansiøren gjennom kvalitetsmåling å vite hva som ble bestilt av utfører uten å drive omfattende kontroll og tilsyn’. Dette er åpenbart feil. Det er meget enkelt for helseforetaket å vite hvilke tjenestetyper og tjenesteomfang helseforetaket har kjøpt fra en privat leverandør. Avtalene er utformet av erfarne innkjøpere. De inngås skriftlig, slik at ulike myndigheter kan lese seg til hva de selv har avtalt. Det er vanskelig å se at kontrollkostnadene er annerledes om pasienten får behandling i et privat sykehus, eller velger å få behandling ved et annet helseforetak under ordningen med fritt sykehusvalg. Også da må formodentlig den som har sørge-for ansvaret og har avklart pasientens rett til behandling, vite om behandlingen er gjort eller ikke.

Det er avgjørende for pasient- og brukersikkerhet, og for ivaretakelse av kvalitetskravene i helselovgivningen, at sørge-for-myndighetene gjennomfører kvalifisert kontroll med helse- og velferdstjenestene de er ansvarlige for. Dette gjelder uansett hvem som utfører tjenestene. Og kvalitetskontrollen gjennomføres etter de samme parameterne og kriteriene.

Utvalget beskriver videre at ‘styringen av det kommersielle tilbudet er dels strammet til den siste tiden, blant annet ved at ordningen med «Fritt behandlingsvalg» ble avsluttet’. Innen flere behandlingsformer, som psykisk helse og rusbehandling, var majoriteten av leverandørene ideelle virksomheter. Det er derfor vanskelig å se avviklingen som en innstramming i styringen av kommersielle virksomheter.

Fritt behandlingsvalg var en godkjenningsordning som Helfo hadde ansvaret for. Hvilke behandlinger og tjenester som skulle tilbys på det offentliges regning, var bestemt av det offentlige gjennom Departementet og Helsedirektoratets anbefalinger, og det var tydelige krav og føringer for å yte disse tjenestene, men styringsregimet var annerledes enn ved de ordinære anbudene Helseregionene forvalter. Ulike styringsregimer var en relevant faglig begrunnelse for å avvikle FBV-ordningen, mens andre grunner talte for ordningen, for eksempel at man raskt kunne oppskalere tjenester det var behov for, fra det offentliges side uten tidkrevende og omfattende anbudsprosesser.

Utvalget påstår også her at ‘tilbyderens kunnskapsovertak om kvalitet og konkret ressursbruk som gjennomgående er stort og særlig betydningsfullt som en utfordring for styringen’. Utvalget belegger ikke denne påstanden empirisk. Det gjør heller ikke utvalget når det beskrives at ‘eieres fortjenestemotiv hos kommersielle aktører kan bidra til vridninger mot lønnsomme pasientgrupper eller på annen måte økonomisk innbringende innretninger, som går på bekostninger av gode faglige vurderinger’.

Faktum er at det ikke er de private selskapene med avtaler med helseforetakene, som bestemmer hva selskapet skal levere. Hva pasienten har krav på fastsettes av helseforetaket. Hvem som skal gjennomføre behandlingen er et annet spørsmål; her har vi rett til fritt sykehusvalg og den praktiske valgadgangen øker om helseforetakene også har avtaler med private om å gjennomføre visse behandlinger. Hvilke behandlinger de private så skal gjøre, er regulert gjennom kontraktene som helseforetaket har definert innholdet i, som påpekt ovenfor. Som nevnt er pasientene rettighetsavklart av helseforetaket, men unntak fra dette gjelder spesialistvurderinger som helseforetaket har delegert til privat spesialist. Disse avtalene sikrer mot overbehandling eller den type skjeve prioriteringer som utvalget er bekymret for. De private sykehusene forbys videre å markedsføre tjenestene overfor pasienter som behandles i det offentlige. De private virksomhetene er underlagt rapporteringskrav som sikrer det offentliges styring av både volum, kvalitet og kostnader. Dette kommer i tillegg til de nasjonale profesjonskravene, kravene i sektorlovgivningen og retningslinjene for forsvarlige helsetjenester angitt av myndighetene.

Flertallet er bekymret for at de private foretakene kan velge brukere som øker lønnsomheten. Det faktiske forholdet er som vist at det er ikke de private foretakene som bestemmer hva helseforetaket skal kjøpe, og det er ikke de som fordeler pasientene mellom ulike mulige produsenter. Dette gjør enten pasienten selv, eller pasienten blir henvist av helseforetaket. De kommersielle aktørene kan selvsagt velge lønnsomme eller ulønnsomme brukere gjennom å inngi eller la være å inngi tilbud i helseforetakenes anskaffelser. Men dette er en annen problemstilling enn utvalget forsøker å belyse. Etter avtalene mellom private leverandører og helseforetakene, er det en adgang for leverandøren til å motsette seg en gitt behandling av en pasient, med grunnlag i manglende faglig forsvarlighet. Dette inngår i rammeverket for å sikre at pasienter mottar forsvarlig behandling, og som følger av helsepersonells profesjonskrav. Det er dermed ikke hold i antagelsen om at eieres fortjenestemotiv kan føre til at private leverandører som jobber på oppdrag fra helseforetakene, kan drive slik opportunistisk adferd som utvalget anfører.

Utvalget beskriver erfaringene fra blant annet avtaler innen rus- og psykiske lidelser (ROP) fra ordningen Fritt behandlingsvalg som grunnlag for å hevde at kommersielle aktører uriktig har kategorisert pasienter slik at det gir høyest takstutbetaling. For det første var leverandørene av rusbehandling etter ordningen Fritt behandlingsvalg, med svært få unntak, ideelle aktører og som ut fra utvalgets konklusjoner heller ikke har profittmotiv. For det andre underslår utvalget kompleksiteten i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Majoriteten av pasienter som mottar rusbehandling har ifølge FHI også en psykisk lidelse som krever behandling. Symptomene på den psykiske lidelsen kommer først til uttrykk, og er ofte mulig å behandle etter at pasienten er i gang med rusbehandling. Dette er den vanligste årsaken til at leverandører av rusbehandling kategoriser pasienter som ROP etter at behandling er startet. Når helseforetakene ikke kategoriserer rusavhengige i gruppen ROP, er en sentral årsak at helseforetakenes kartlegging ikke er tilstrekkelig.

Utvalget omtaler fristbruddsordningen og kjøp fra private aktører der fristen for nødvendig helsehjelp overskrides. Utvalget anbefaler at fristbruddsordningen avvikles, og at midler som i dag går til å betale private aktører for rettighetsbasert behandling heller går til de regionale helseforetakene. Det er ganske oppsiktsvekkende at flertallet er så opptatt av å fase ut private produsenter at de foreslår å svekke pasientenes rettigheter for å få det til.

Fristbruddsordningen er en garanti for at innbyggerne får den lovfestede rett til helsetjenester. Den er en del av den politiske styringen av helsetjenestene, og et virkemiddel for å sikre likt helsetilbud til alle, til riktig tid, og med samme kvalitet. Funksjonen er særlig viktig der de offentlige sykehusene ikke har kapasitet til å innfri pasienters rettigheter. Fristbruddsordningen leder til bruk av ulike private leverandører der det offentlige ikke har tilstrekkelig kapasitet, eller der det offentlige kan effektivisere egen drift gjennom å sette oppgaver ut til private.

Utvalget henviser til Helsepersonellkommisjonen, Koronakommisjonen og helseberedskapsloven, som samlet fremstiller hvor avgjørende det er for samfunnssikkerhet og beredskap at det at det sikres langsiktige og forutsigbare avtaler med private aktører. Like fullt beskriver utvalget at det i fremtidig vurdering av helseberedskapen er ‘viktig å ta hensyn til at den en eventuell utvidelse av kommersiell helsevirksomhet i Norge, kan bety at den offentlige kapasiteten svekkes’. Utvalget har ikke påvist noen reell eller teoretisk risiko for at offentlig bruk av private leverandører for å sikre helsetjenester til brukerne innebærer en risiko for nedbygging av det offentliges kapasitet. Det er det offentlige selv som styrer omfanget av det offentliges egen bruk av kapasitet i privat sektor, opp mot investering i kapasitet i det offentlige helsevesenet.

Fremveksten av et privat finansiert helsetilbud er en direkte konsekvens av for lav kapasitet i det offentlige tilbudet; ingen ville betale selv for en tjeneste som er gratis, om det ikke var for at den gratis tjenesten leveres for sent. Dette private tilbudet er uansett hvilke konsekvenser det måtte ha for fremtidig todeling av helsetilbudet, en del av samfunnsberedskapen, ikke til hinder for beredskap, slik utvalget synes å legge til grunn.

Kapittel 13 – Eldreomsorg

Også i dette kapittelet omtales særtrekk og styringsutfordringer på en god måte, men omtalen av hvordan dagens reguleringer svarer ut disse utfordringene, legges ikke til grunn i utvalgets videre analyser. Heller ikke i dette kapittelet fremlegges empirisk grunnlag for at den faktiske styringen er ulik, basert på hvem som eier produsenten. Bortsett fra det åpenbare i at private styres gjennom kontrakt, mens egenregiprodusenter styres gjennom kommunal virksomhetsstyring. Som for de øvrige tjenesteområdene er innhold, kvalitet, utførelse og økonomiske disposisjoner hos leverandøren underlagt de samme lovkrav, pasient- og brukerrettigheter og krav til innhold i tjenestene. Det er de samme tilsynsorganene som utfører tilsyn, og tjenestemottakerne har de samme pasient- og brukerrettighetene.

Som for øvrige helse- og velferdstjenester er måling av kvalitet på det offentlige tilbudet til brukeren vanskelig. Men utvalget overser at det er enkelt å måle om tjenesteprodusenten har levert den kvaliteten det offentlige har fastsatt at brukeren skal motta, og om institusjonen drives etter de kvalitetskrav som gjelder for institusjonene.

Utvalget velger også i dette delkapittelet å definere kravene til profesjonalitet, faglig skjønn, krav til ivaretakelse av brukers interesser med videre som kunnskapsovertak som skaper styringsutfordringer. Som tidligere påpekt er også eldreomsorgen avhengig av dette kunnskapsovertaket, og forvaltningens fastsettelse av endringer i hvilken ytelse og kvalitet en bruker trenger i livets sluttfase, er avhengig av at fagfolkene har denne innsikten.

Til tross for at utvalget hevder at kvalitet er vanskelig å måle, vises det til internasjonale studier for å underbygge at kvaliteten blir dårlige med kommersielle tilbydere. Omfattende analyser av kvalitetsutvikling i Oslo, gir et annet bilde.

Det er en åpenbar svakhet i at utvalget ikke gjengir nasjonal forskning for å vurdere effekten av konkurranse, og eventuelle kvalitetsforskjeller ut fra eierform i sykehjem. Studier av erfaringene med 15 års drift med konkurranseutsatte sykehjem i Oslo, viser at kvaliteten i både kommunalt – og privat drevne sykehjem hevet seg i perioden. Den første perioden etter oppstart av drift i kommersiell regi, var den dokumenterte kvaliteten i disse sykehjemmene markant bedre enn i de kommunalt drevne. I løpet av perioden ble kvaliteten i de kommunalt drevne sykehjemmene hevet opp mot nivået i de private, men fortsatt noe bak. Ideelle aktører scorer i slutten av perioden noe høyere på subjektive indikatorer, mens de kommersielle er noe foran på pleiefaglig kvalitet.

Utvalget viser til internasjonal forskning fra land med mer markedsbaserte velferdstjenester, som grunnlag for å hevde at konkurranse tvinger kommersielle virksomheter til å redusere kvalitet. I Norge er imidlertid kvalitet styrt gjennom myndighetsfastsatte krav til institusjoner og personell, og gjennom vedtak om hva brukeren har krav på. Kvalitet fastsettes av det offentlige og ikke gjennom markedsbasert konkurranse. Selv i tilfeller med anbudskonkurranser om kvalitet, er det kommunen som beslutter kvaliteten gjennom valg av leverandør og utforming av kontrakt. Leverandøren kan ikke senke kvaliteten. I så fall vil det medføre kontraktsbrudd, og man vil ikke bli valgt neste gang.

Utvalget hevder videre at det er vesentlige lønnsforskjeller mellom de ulike eier- og organisasjonsformene. Utvalget beskriver ytterst mangelfullt hvordan lønnsfastsettelse foregår, og hvordan ansatte i private virksomheter, på lik linje med ansatte i offentlige virksomheter, i all hovedsak avlønnes i henhold til tariffavtaler, fremforhandlet mellom partene i arbeidslivet.

Det er store variasjoner mellom tjenesteområdene og tariff-områdene. Mange bedrifter lønner også høyere enn sine offentlige konkurrenter innenfor noen områder, og lavere innenfor andre, men dette skyldes først og fremst større lokal lønnsdannelse og at bedriftene rekrutterer og konkurrer om kvalifisert arbeidskraft i sin arbeidsmarkedsregion.

Tariff-avtalene til NHO bygger på minstelønnssatser og har i noen tilfeller færre ansiennitetstrinn enn avtalene for eksempel i KS-området. Det er partenes mening at bedriften selv skal lønne utover dette basert på konkurransesituasjon, rekrutteringsbehov og bedriftens økonomiske forutsetninger. I de private og ideelle virksomhetene er det, på lik linje med resten av privat sektor, en større grad av individuell lønnsfastsettelse, og en større del av lønnsdannelsen skjer lokalt. Dette gir større variasjon i hva personer med samme yrke og ansiennitet kan tjene enn i offentlig sektor.

De offentlige avtalene er i større grad sentrale oppgjør, med mindre forskjeller mellom ansatte med samme utdanning og ansiennitet. Hvorvidt de ansatte tjener best i kommunale, private eller ideelle virksomheter, avhenger av hvilken ansatt- og ansiennitetskategori man ser på og hvilken kommune man sammenlikner med. Det er også forskjeller på lønnsnivået mellom kommunene. Videre er det forskjeller innenfor de ulike tjenesteområdene knyttet til arbeidsmarkedssituasjon og hvilke kompetansebehov det er knapphet på.

Også i kapittelet om eldreomsorg anfører flertallet at kommersielle aktører har hensikter og motiv som systematisk avviker fra samfunnets interesser, og at det løper betydelig ressursbruk fra oppdragsgivere for å kontrollere og unngå at de kommersielle aktørene utnytter systemet. Påstanden er ikke underbygget. Relevant økonomisk teori som kan forklare private bedrifters interesser, og incentiver er ikke omtalt. Det er ikke gjort noen kvalitativ sammenligning av hvordan incentiver for kommersielle, offentlige eller ideelle faktisk er. Det er ikke gjort noen analyse av hva som vil være konsekvensen for en leverandør som systematisk skulle undergrave forpliktelsene overfor kommunen og brukers rettigheter. Heller ikke i denne tjenesten er styringspraksis utredet og beskrevet, men like fullt konstaterer utvalgsflertallet at styringskostnadene kan avledes av produsentens kategori som enten ‘kommersiell’, ‘ideell’, eller ‘offentlig’. Det eneste eksemplet fra utvalgets arbeid på at dette faktisk er undersøkt, er utelatt i flertallets utredning. Oslo kommune bekreftet overfor utvalget at deres styring med egne, ideelle og kommersielle sykehjem fulgte samme krav og samme styringsmetoder, fordi brukernes rettigheter ikke skulle påvirkes av institusjonens eierskap.

Kapittel 14, 15 og 16 – Modeller, forslag og oppsummeringer

Disse kapitlene kan enkelt sies å uttrykke flertallets frykt for markedsbaserte velferdstjenester. Det er umulig å imøtegå alle vurderinger som bygger på manglende faktagrunnlag og tendensiøse tolkninger i en særmerknad. Det er ikke mulig for mindretallet å stille seg bak lærdommer, forslag og hovedbudskap som så klart er basert på en motstand mot en kategori tjenesteprodusenter, og som så tydelig er basert på en utredning uten balanse, grundighet og objektivitet. Forslag til videre politikkutvikling i denne utredningen må undergis grundig sektorpolitisk vurdering i de ansvarlige fagdepartement, før de eventuelt følges opp. Utredningsinstruksen er ikke fulgt i denne delen av utredningen.

Mindretallet deler imidlertid de faglige vurderingene av hvordan en markedsbasert organisering av velferdstjenester ville påvirket velferdstjenestene, særlig målet om lik tilgang for alle, med kvalitet som er attraktiv for alle, uavhengig av den enkeltes økonomiske evner. Den kloke måten å sikre disse bredt forankrede målene på, er å la tjenestene bli offentlige tjenester og ikke markedstjenester. Metoden må være at de offentlige tjenestene ikke bør fordeles til brukerne gjennom vanlige markedsmekanismer. Verken private eller offentlige virksomheter må ha anledning til å velge bort ulønnsomme brukere, eller til å prioritere de som er lønnsomme. Tjenestene bør ikke prises til markedsbaserte priser. Kvaliteten må ikke styres av lønnsomhetsmål eller kommuneøkonomi. Kvalitet må fastsettes gjennom universelle krav til institusjonen, og individuell rettighetsbasert fastsettelse av hva brukeren trenger. Aller helst bør brukerens behov fastsettes av en instans som ikke selv skal produsere tjenesten og dermed har interesser i hva som fastsettes. Finansieringen av tjenesteproduksjonen må styres av det offentlige.

Tjenester som ikke er rettighetsfestet, slik vi kjenner fra kommersielle helse- og utdanningstjenester, trenger ikke like omfattende regulering for å sikre ulike samfunnsbehov. Slike tjenester har offentlig regulering av krav til kvalitet for produsentene, mens pris til bruker, tilbudt mengde, opptak av kunder osv. er overlatt til virksomhetene selv, i et mindre regulert marked.

Denne utredningen dokumenterer tjeneste for tjeneste at de offentlige tjenestene reguleres slik at de politiske målene med tjenesten nås like godt om produsenten er privat eller offentlig. Med noen variasjoner og unntak. Utredningen viser at tjenesten ikke defineres av hvem som produserer den, fordi tjenesten skapes og endres gjennom politikk. Den nesten absurd tydelige illustrasjonen på at flertallets vurderinger svikter, er hvordan prisen på barnehageplasser nylig er redusert gjennom statens budsjettprioritering. Dette er blant de mest ‘markedsbaserte’ tjenestene, målt i privates andel av produksjonen. Som vi ser blir ikke tjenesten mer markedsbasert av om det kommer en ny privat barnehage, eller omvendt. Tjenesten er den samme, og prisen er den samme. Barnehage er i Norge en offentlig tjeneste, styrt av det offentlige, for å tjene politiske mål. Uansett hvem som produserer tjenesten for det offentlige. Men, som vi vet; private barnehager tar med seg unike ressurser, virksomhetskulturer og motiverte ansatte, som søker å skape løsninger som barna og foreldrene verdsetter. Barnehage er i Norge en offentlig tjeneste, skapt av det offentlige, for å tjene et politisk mål. Uansett hvem som produserer tjenesten for det offentlige.

Flertallets analyser av markedsvirkninger blir dermed malplasserte. Men de er helt logiske følger av en utredningsmetode der politisk ladede premisser får lov til å definere konklusjon uten en kritisk og balansert empirisk analyse.

Denne bekreftelsesfellen har også styrt utviklingen av forslagene i kapittel 15. Ingen av disse er kommet til etter en analyse av hvordan velferdstjenestene kan bli bedre. De er utviklet basert på mandatets mål om utfasing, og utvalgets premiss om at tjenestene endres gjennom produsentenes ulike måter å disponere overskudd på. Som påvist er det feil; tjenestene endres gjennom politikk.

Utvalget konstaterer som nevnt, også tjeneste for tjeneste, at det ikke er kvalitetsforskjeller å spore, mellom produsenter med ulike eiere, i norsk velferdstjenesteproduksjon. Det er en rimelig åpenbar konklusjon, når både fastsettelsen av de individuelle krav til tjenestenes innhold, og de institusjonelle kravene til kvalitet, er like for alle produsenter. Likevel hevdes det med styrke at det er økt risiko og økte styringsutfordringer med kommersielle produsenter enn ved ideelle og offentlige.

Disse konsistente påstandene står også i kontrast til utvalgets utgangspunkt om å ikke rangere de tre alternativene seg imellom. Utvalgets analyse er – gjennom ladede premisser som altfor lett blir til konklusjoner – helt systematisk mer skeptisk til kommersielle enn til ideelle og offentlig egenregi, og siden utvalget har en sterk preferanse for ideelle, følger det av konteksten at utvalget er mest positivt til en kombinasjon av mandatets alternativ 2, utfasing av kommersielle men ikke ideelle, og modell 3, strengere regulering. Mindretallet vil advare mot alle modellene. Vi trenger en ny debatt om hvordan fremme innovasjon og utvikling innenfor offentlige tjenester ved å bruke innovasjonsevnen i offentlig og privat sektor for å løse de mest overhengende utfordringene knyttet til kvalitet og redusert tilbud av arbeidskraft.

Utvalget viser videre at effektiviteten ved tjenesteproduksjon i privat regi jevnt over er høyere. Private barnehager leverer samme kvalitet, men systematisk til lavere pris for kommunene enn kommunenes egne barnehager. Den offentlige finansieringen av private skoler innebærer at hver privat skoleplass koster mindre for det offentlige enn en offentlig skoleplass i offentlig finansiering, og bare en mindre del av denne differansen kan dekkes inn gjennom skolepenger. Gjennom saksforholdet i Oslo tingretts dom i saken om Norlandia og Stendis søksmål mot reserverte kontrakter, kan vi se at for landets største kommune koster anbudsutsatte sykehjem langt mindre enn kommunens egne. Sykehusbehandlinger som kjøpes fra private koster langt mindre enn de som produseres i helseforetakene, primært fordi private kan hente ut skalafortrinn gjennom effektiv organisering som ikke er like enkel for helseforetakene å gjennomføre. Like fullt vises det konsekvent til internasjonal forskning som tyder på at det ikke er kostnadsforskjeller for det offentlige ved å bruke private produsenter.

Det umiddelbare effektivitetstapet ved å fase ut disse aktørene vil dermed være betydelig. Den tapte dynamiske effektiviteten gjennom reduserte innovasjonsaktiviteter vil manifestere seg i langsiktig tap av produktivitetsforbedring. I helsesektoren vil forverringen i arbeidskraftproduktivitet de siste 30 år tilta. Det offentlige legger premissene for innholdet, kvaliteten og innovasjonen i tjenestene, og løser sin rolle best når de opptrer som krevende kunde. God konkurranse om oppdragene, med høye krav om kvalitet og innovasjon vil bidra til nødvendige produktivitetsforbedringer. En del av effektivitetstapet vil ta form av lavere kontroll med kvalitet, hvis man følger flertallets anbefaling om å svekke kvalitetsoppfølgning og styring av ideelle sykehus. Utvalget har ikke evaluert denne styringsmodellen, og har ikke noe grunnlag for å anta at de ideelle sykehusene kan eller bør styres annerledes enn de styres i dag, men er likevel villig til å svekke kvalitetsstyringen.

I behandlingen av referansemodell 1 problematiserer utvalget de negative effektene for kvalitet, innovasjon og kapasitet i tjenestene av å fase ut ideelle aktører. Dette til tross for at eksistens av slike forskjeller systematisk avvises gjennom hele utredningen. Utvalget gjør ikke tilsvarende problematisering av utfasing av kommersielle aktører. I drøfting av referansemodell 2 legger utvalget til grunn at bruken av offentlige anskaffelser reduseres, og at det i stedet legges det opp til en tilskuddsfinansiering av ideelle tjenesteleverandører i spesialisthelsetjenesten. Utvalget underkommuniserer at dette krever en betydelig omlegging av dagens lovregulering og styring av tjenester som det offentlige kjøper for å sikre produksjon av lovpålagte tjenester.

Flertallet er bekymret for søksmålsrisiko fra private. Til dette vil mindretallet påpeke at søksmålsrisikoen er det staten selv som avgjør. Desto mer politikken handler om å legge om på rettslige posisjoner som er lagt til grunn for bedriftenes investeringer i kapasitet og kompetanse, desto høyere blir risikoen. Desto mer politikken går inn for å forskjellsbehandle uten annen grunn enn et ønske om å gjøre det, desto større blir risikoen. En kan ikke først ta høy rettslig risiko og deretter være misfornøyd med at de som mener å ha rettigheter mot staten, vil ivareta disse gjennom de alminnelige metodene for sikring av rettigheter i Norge.

Tilsvarende uttrykkes det en rekke steder bekymring for at private aktører bruker ressurser for å påvirke politiske prosesser som truer deres interesser. Flertallet hevder at motstand mot reguleringer på barnehageområdet er til hinder for politisk styring. Påstanden er vanskelig å forene med at de kontroversene flertallet her sikter til har blitt gjennomført. Det er lett å se at et utvalgsflertall som er imot kommersialisering også vil være imot at de som har investert kapital og etablert virksomhet, forsøker å ivareta sine interesser også på den politiske arenaen. Det samme engasjement mot politisk påvirkning er vanskelig å spore, når det drives på vegne av interesser flertallet liker. Eller selv representerer.

Gjennomføring av utfasing vil i noen tilfeller kunne være enkelt – la kontrakter løpe ut, der private driver virksomheten i fysisk infrastruktur som eies av stat eller kommune. I andre tilfeller vil utfasing – i begge modeller – medføre betydelig antall eiendomstransaksjoner og store kostnader til utvikling av ny fysisk infrastruktur. Slike prosesser vil kreve omfattende bruk av advokater og eksterne konsulenter for å sikre det offentliges rettigheter. Ansvarlige politikere og administrative ledere må regne med å måtte omstille seg fra ledelse av løpende drift av tjenestetilbud, til gjennomføring av omfattende endrings- og omstillingsprosesser. Utfasing vil gi betydelig sløsing med samfunnets ressurser.

Alternativet er å videreutvikle produksjonsleddet av Norges velferdstjenester gjennom bedre styring og regulering, ikke nødvendigvis strengere. Strengere regulering må uansett ha et tydelig velferdspolitisk utviklingsformål. Vi trenger ikke reguleringer for å etterkomme motvilje mot private leverandører, men for å oppfylle klare helse- og velferdspolitiske mål. Enhver regulering må, av hensyn til brukernes rettigheter, gjelde likt for alle produsenter. Man må for enhver pris unngå reguleringer som åpenbart ikke er nødvendige for formålet, slik som krav om drift i selvstendige rettssubjekter. Det samme gjelder reguleringer med formål om å gjøre det vanskeligere for enkelte eier- og organisasjonsformer å levere rettighetsbaserte tjenester.

Det viktige for tjenesteutviklingen er at reguleringene stimulerer til omstilling, ny teknologibruk, lavere bruk av arbeidskraft, og tjenester som best mulig treffer brukerens behov. Bedre styring og ledelse må lede til at velferdstjenestene blir mer brukerrettede, produseres mer effektivt og at kravene til virksomhetene forenkles, slik at samfunnets kostnader går ned istedenfor opp. Bedre ledelse må sikre at faglig nøkkelpersonell motiveres av jobben og stimuleres til kompetanseutvikling og stadig søken etter bedre måter å gjøre jobben på. Det er liten grunn til å tro at offentlig ansatte er mindre opptatt av forbedring, men det er all grunn til å være bekymret for offentlige virksomheters evne til å motivere ansatte til lange karrierer i samfunnets tjeneste. Vi trenger ikke mer helsepersonell. Vi må ta bedre vare på de vi har og gi de verktøy som trengs for å skape stadig bedre effekt, uten å måtte løpe fortere eller jobbe lengre.