3 Statlig tilsyn med helsetjenesten

3.1 Innledning

Tilsyn er myndighetenes utadrettede virksomhet for å påse at myndighetskravene etterleves, jf. Administrasjonsdepartementets notat Samordning av myndighetenes tilsyn - internkontroll fra mars 1994. Hva som inngår i ulike tilsynsorganers oppgaveportefølje varierer imidlertid. Det finnes ikke en autorisert definisjon av begrepet tilsyn. Begrepet kan defineres vidt eller mer begrenset. Statskonsult har i sitt Notat 2000:8 beskrevet tilsyn slik: «Myndighetsapparatets kontroll med hvordan rettslige forpliktelser knyttet til ekstern produksjon, aktivitet eller posisjon etterleves, samt eventuelle etterfølgende reaksjoner ved avvik.»

I sin redegjørelse for Stortinget 24. januar 2002 om modernisering og forenkling i offentlig sektor bebudet arbeids- og administrasjonsministeren en gjennomgang av de statlige tilsynsordningene. Formålet med gjennomgangen er blant annet å styrke tilsyns- og kontrollfunksjonen og å gi tilsynsmyndighetene økt uavhengighet samt sørge for høy faglig kompetanse i tilsynsarbeidet. I redegjørelsen blir det lagt til grunn at økt lokal frihet stiller økte krav til tilsyn og kontroll for å ivareta rettssikkerheten til den enkelte og sikre at tjenestene holder høy nok kvalitet. Omorganisering og styrking av tilsynsmyndighetene er derfor nødvendig også som ledd i arbeidet med effektivisering.

Innenfor helseforvaltningen er dette arbeidet allerede kommet langt ved omorganisering av den sentrale sosial- og helseforvaltningen som ble gjennomført fra 1. januar 2002.

Tilsynsmyndighetene, etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, består av Statens helsetilsyn og fylkeslegene. Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i landet, jf. § 1. Det innebærer ansvar for den overordnede styringen av tilsynet med helsetjenesten og helsepersonell, og kommer blant annet til uttrykk gjennom styring av prioritering av områder og tema for tilsyn, metode- og policyutvikling og harmonisering av tilsynsutøvelsen. Fylkeslegen skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket, jf. tilsynsloven § 2.

Det statlige tilsynet med helsetjenesten vil være et vesentlig virkemiddel for å sikre befolkningen trygge helsetjenester av tilstrekkelig omfang. For Statens helsetilsyn og fylkeslegene innebærer tilsyn å ha oversikt overbefolkningens helsetilstand og behov for tjenester, følge med på hvordan helsetjenesten og helsepersonell utøver sin virksomhet og gripe inn overfor virksomheter og helsepersonell som utøver tjenester i strid med helselovgivningen.

Tilsynet skal medvirke til at:

1. befolkningens behov for helsetjenester ivaretas,

2. helsetjenestene drives på en faglig forsvarlig måte,

3. svikt i tjenesteytingen forebygges og

4. helsetjenesteressursene brukes på en forsvarlig og effektiv måte.

Tilsynsmyndighetene bygger sitt arbeid på solid fagkunnskap og innsikt i forholdene i de tjenestene de fører tilsyn med og de krav helselovgivningen stiller til helsetjenesten. Samvirket mellom helsefag og jus kjennetegner tilsynsmyndigheten og er en grunnleggende forutsetning for å utføre tilsynets oppgaver.

Når Statens helsetilsyn og fylkeslegene er tillagt tilsynsmyndighet etter tilsynsloven, innebærer dette ikke bare en rett til å utføre tilsyn, men også en plikt til å sikre at tilsynet er forsvarlig. Generelt gjelder at tilsynsmyndigheten må velge en tilnærming til bruk av kilder og metoder for tilsynet, som gjør at kontrollen med at helselovgivningen etterleves utføres best mulig med de ressurser som står til rådighet.

Når Statens helsetilsyn og fylkeslegene er tillagt tilsynsmyndighet etter tilsynsloven, innebærer dette ikke bare en rett til å utføre tilsyn, men også en plikt til å sikre at tilsynet er forsvarlig, jf. Rt. 1992 s. 453 Fiskefôrdommen 1. Generelt gjelder at tilsynsmyndigheten må velge en tilnærming til bruk av kilder og metoder for tilsynet, som gjør at kontrollen med at helselovgivningen etterleves utføres best mulig med de ressurser som står til rådighet. Plikten til å utøve forsvarlig tilsyn medfører at man bør være forsiktig med å definere tilsyn til kun å omfatte de konkrete tilsynsaktiviteter og tilsynsmetoder som etaten benytter pr. i dag. I beskrivelsen av avgrensningen av tilsyn må tilsynsmyndighetene gis tilstrekkelig handlingsrom til å etablere de aktiviteter og ta i bruk de metoder som etaten finner påkrevet for å ivareta et forsvarlig tilsyn. Nedenfor beskrives hovedtrekkene i den tilsynsvirksomheten Statens helsetilsyn og fylkeslegene utøver i dag.

3.2 Tilsyn med virksomhetene i helsetjenesten

Statens helsetilsyn og fylkeslegene fører tilsyn med virksomhetene innen helsetjenesten.

Virksomhetstilsyn er tilsyn med deler av helsetjenesten, for eksempel et sykehus, en sykehusavdeling, et sykehjem eller en virksomhet i kommunehelsetjenesten, for eksempel et legekontor. Dette gjelder både det kurative og forebyggende arbeidet innenfor helsetjenesten.

Alle virksomheter innen helsetjenesten er etter tilsynsloven § 3 pålagt å etablere internkontrollsystem. Fylkeslegen skal etter § 3 andre ledd påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten. Tilsynsmyndighetene skal undersøke om de enkelte helsetjenester har systematisk styring som sikrer at virksomhetene etterlever regelverkskrav og kontrollere om styringstiltakene faktisk fører til at kravene blir etterlevd.

Etter lov om spesialisthelsetjenester § 3-3 har spesialisthelsetjenesten meldeplikt til fylkeslegen ved betydelige skader. Etter departementets rundskriv I-54/2000 skal meldeplikten

«også legge til rette for fylkeslegenes tilsyn og oversikter over alvorlige hendelser og kvalitetsmangler i helsetjenesten, tilsyn og rådgivning med helseinstitusjonenes systematiske behandling av alvorlige hendelser og internkontrollarbeid, -oppfølging av repeterende eller alvorlige forhold som er egnet til å medføre fare for pasienters sikkerhet eller påføre pasientene en betydelig belastning.»

Skademeldinger m.v. som gis i medhold av spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 skal dermed benyttes i tilsynssammenheng, særlig for å forebygge skader.

Andre former for meldinger og informasjon som kommer til tilsynsmyndighetenes kunnskap som indikerer at det er uønskede forhold i helsetjenesten, vil etter omstendighetene utløse en plikt for tilsynsmyndighetene til å undersøke forholdene og eventuelt påse at de ansvarlige sørger for at feil blir rettet opp.

Statens helsetilsyn beslutter, etter innspill fra departementet og fylkeslegene, hva som skal være tema for årlig felles tilsyn med helsetjenesten. Vanligvis velges ett område innenfor kommunehelsetjenesten og ett område innenfor spesialisthelsetjenesten. Dette tilsynet gjennomføres likt av alle fylkeslegene etter en felles veileder. I tillegg gjennomfører fylkeslegene andre planlagte tilsyn basert på sitt kjennskap til lokal kommune- og spesialisthelsetjeneste.

Helsetilsynet og fylkeslegene treffer beslutning om det årlige tilsynet basert på en samlet vurdering av ulike faktorer:

• områder med stor risiko for svikt,

• områder der det er mange klager,

• områder der det er mange lovpålagte meldinger om feil eller uhell,

• områder der annen informasjon kan innebære at virksomheter drives i strid med helselovgivningen,

• områder som har høy politisk oppmerksomhet og

• tjenester for særlig utsatte eller sårbare grupper.

I tillegg tilstreber fylkeslegene tilsyn med en viss regelmessighet i hver kommune og i spesialisthelsetjenesten.

Etter ethvert tilsynsbesøk utformer fylkeslegen en skriftlig rapport som beskriver fylkeslegens funn. Funnene kan enten være forhold som er i samsvar med helselovgivningen, forhold som fylkeslegen mener bør forbedres (merknad) eller forhold som ikke er i samsvar med lovgivningen (avvik). Fylkeslegen følger opp det enkelte tilsyn inntil forholdene er brakt i samsvar med helselovgivningen.

Tilsyn med virksomheter er som oftest en del av tilsynsmyndighetens planlagte tilsyn, men kan også skje på bakgrunn av en hendelse, jf. som for tilsyn med helsepersonell pkt. 3.3. Hendelser som kommer til tilsynsmyndighetens kunnskap blir vurdert med hensyn til om det foreligger svikt som kan lastes enkeltpersonell eller svikt knyttet til virksomhetens systemer. I 2001 ble det gitt systemkritikk til direktør/rådmann som systemansvarlig i 24 tilfeller og til faglig leder som systemansvarlig i 8 tilfeller.

Dersom virksomheter driver på en måte som er i strid med helselovgivningen og dette ikke blir rettet etter påpekning fra fylkeslegen, kan Statens helsetilsyn etter nærmere vilkår, jf. tilsynsloven § 5, kommunehelsetjenesteloven § 6-3, smittevernloven § 7-10a og spesialisthelsetjenesteloven § 7-1, gi pålegg om retting.

3.3 Tilsyn med helsepersonell

I lov om helsepersonell er personellet gitt individuelle plikter og ansvar for egen yrkesutøvelse. Tilsyn med helsepersonell utløses som regel av en hendelse som medfører at tilsynsmyndigheten får informasjon om mulige uregelmessigheter gjennom anmodninger om vurdering av mulige pliktbrudd etter helsepersonelloven § 55, lovpålagte meldinger og annen informasjon. Fylkeslegen innhenter relevante dokumenter og nødvendige uttalelser fra involverte parter for å få belyst hendelsen. Brudd på helsepersonelloven kan medføre administrative reaksjoner fra tilsynsmyndighetene, jf. helsepersonelloven kapittel 11. Helsepersonellovens formål er sentral ved vurderingen av om reaksjon skal gis og eventuelt hvilken. Det fremgår av helsepersonelloven § 1 at lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten, samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste.

Som eksempel på reaksjoner etter kapittel 11 kan nevnes at dersom helsepersonell overtrer plikter etter loven, og pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller til å påføre pasienter en betydelig belastning, kan det gis advarsel etter helsepersonelloven § 56. Etter § 57 kan helsepersonells autorisasjon kalles tilbake dersom vedkommende er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av nærmere angitte vilkår.

Tilsynsmyndigheten kan dessuten gi helsepersonellet veiledning for å motivere og bidra til bedret tjenesteutøvelse i samsvar med det som anses som god praksis. Stortinget understreket betydningen av veiledning til helsepersonell som et ledd i arbeidet med tilsynssaker i forbindelse med endringer i helsepersonelloven høsten 2000, jf. Besl. O. nr. 50 (2000-2001) og Innst. O. nr. 38 (2000-2001).

Statens helsetilsyn har utviklet styringsdokumenter og saksbehandlingsrutiner som skal bidra til å sikre at tilsyn med helsepersonell og virksomheter blir gjennomført likt i hele landet.

3.4 Tilsyn med et overordnet perspektiv

Utover å føre tilsyn med helsepersonell og de enkelte virksomhetene i helsetjenesten, skal tilsynsmyndigheten følge med i utviklingstrekk ved befolkningens helsetilstand og helsetjenestens ytelser for å kunne vurdere tjenestetilbudet i forhold til befolkningens behov og nasjonale mål og prioriteringer. Tilsynsmyndigheten forventes å ha en generell oversikt over tilstanden i helsetjenesten. Dette fordrer både rutinemessig overvåkning av tilgjengelige data om tjenesten og egen innsamling av data for å belyse spesifikke problemstillinger. Innsamling av data for å gi et best mulig bilde av befolkningens helsetilstand og forhold for øvrig, gjøres fortløpende av Sosial- og helsedirektoratet, Statistisk sentralbyrå og andre instanser. Disse dataene har Statens helsetilsyn fri adgang til, og benytter dem i sin tilsynsutøvelse.

Tilsynsmyndigheten skal systematisere tilsynserfaringer, samle inn data, analysere og vurdere kunnskap om helsetjenesten for å kunne identifisere områder der det svikter eller er risiko for svikt, eller forhold som av andre grunner bør forbedres. Dette gjelder både det kurative og forebyggende arbeidet. Slik kunnskap brukes i neste omgang som grunnlag for å vurdere behov for tilsyn med virksomheter.

Hvilke nasjonale mål og prioriteringer som skal fokuseres fra tilsynsmyndighetens side, vil som oftest speiles i de formålsbestemmelser og krav som kommer til uttrykk gjennom lovgivningen og andre bindende vedtak om helsepolitiske prioriteringer, for eksempel retten til nødvendig helsehjelp og kravet til faglig forsvarlige helsetjenester. Overordnede myndigheter og de ansvarlige for helsetjenesten får på denne måten tilsynsmyndighetens vurderinger av uønskede dreininger i prioriteringer, udekkede behov eller variasjoner som ikke er i samsvar med helselovgivningen og nasjonale mål og prioriteringer, variasjoner basert på for eksempel geografi, økonomi, etnisitet, kjønn, alder eller seksuell legning. Også andre deler av den statlige helseforvaltningen har oppgaver og funksjoner i forhold til overvåking av helsetilstanden i befolkningen og vurdering av helsetjenestens ytelser, og vil frembringe informasjon som er innhentet gjennom annen aktivitet og for et annet formål enn tilsyn. Tilsynsmyndigheten må kjenne til andres datainnsamling og samordne seg slik at ikke flere statlige organer samler inn de samme dataene.

3.5 Sammenheng mellom tilsynsaktivitetene

De beskrevne tilsynsaktivitetene er ikke gjensidig utelukkende arbeidsformer. Fylkeslegenes tilsyn med virksomheter eller helsepersonell oppsummeres med et overordnet (lokalt og nasjonalt) tilsynsperspektiv. Tilsynsmyndighetens innhenting av data, deres analyser og vurderinger av tilsynserfaringer og egne og andres data kan utløse tilsyn i enkeltvirksomheter eller brukes til å planlegge felles tilsyn. Enkeltsaker knyttet til helsepersonells yrkesutøvelse kan på samme måte utløse behov for å gjennomføre tilsyn med enkelte virksomheters internkontroll. Tilsynssaker mot helsepersonell, utløst av enkelthendelser, kan medføre at det reageres både mot enkeltpersonell og mot de ansvarlige for virksomheten hvis det for eksempel fremkommer både at enkeltpersoner har handlet uforsvarlig og at de ansvarlige for virksomheten ikke har sørget for at internkontrollen fungerer slik at skader eller uhell kan motvirkes.