6 Departementets vurdering og forslag

At sykehussenger er belagt med utskrivningsklare pasienter antas å begrense optimal kapasitetsutnyttelse på sykehus. I St. prp. nr. 1 (1996-97) går det frem at det pr. 30. september 1995 var 269.500 pasienter på venteliste for sykehusbehandling (s. 223). En av forutsetningene for at sykehusene kan redusere ventetiden og innfri ventetidsgarantien, er at sengekapasiteten utnyttes optimalt. Kommunal betalingsplikt vil kunne bidra til å redusere antallet utskrivningsklare pasienter i sykehus.

Kommunal betalingsplikt kan stimulere til samarbeid mellom kommune og fylkeskommune for bl.a. å sikre at pasienten kommer på riktig nivå i systemet. Som nevnt har problemene rundt utskrivningsklare pasienter vist seg størst i de tilfelle der det ikke eksisterer samarbeidsrutiner for overføring av ferdigbehandlede pasienter.

Departementet har vurdert om ordningen kun bør gjelde somatiske pasienter. Nødvendigheten av hensiktsmessig ressursutnyttelse gjelder både somatisk og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste. Hensynet til å motvirke at en gruppe pasienter blir prioritert fremfor en annen ved tildeling av kommunale helsetjenester, tilsier at gruppene behandles likt. Ordningen vil derfor i prinsippet omfatte både somatiske og psykiatriske pasienter i fylkeskommunale sykehus. I forbindelse med utarbeidelse av forskriften vil det vurderes om enkelte pasientgrupper skal holdes utenfor ordningen, eventuelt om disse skal inngå på særskilte vilkår. Det skal også utarbeides forskrift for psykiatriske pasienter ved fylkeskommunale sykehus. Ordningen vil få delt ikrafttreden slik at psykiatriske pasienter først skal omfattes på et senere tidspunkt når det kommunale tilbud er bedre utbygget.

Det er i første rekke samarbeid mellom kommune og fylkeskommune som bidrar til å forhindre at utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehusene. Ordningens primære mål er også å skape incitament til samarbeide. Hvis betalingsplikt gjøres avhengig av at partene på egen hånd har forsøkt å komme frem til en generell ordning om overføring av utskrivningsklare pasienter, vil slike avtaler lettere kunne kommer i stand. Departementet vil av disse grunner gjøre dette til et vilkår. Slike avtaler kan bl.a. inneholde nærmere bestemmelser om samarbeid i forhold til pasienter med behov for tjenester både fra kommunalt og fylkeskommunalt nivå, samt varsling og informasjonsrutiner om pasienter som har behov for kommunale tjenester. En slik avtale bør også inneholde rutiner for hvordan uenighet mellom sykehus og fylkeskommune i tilknytning til den enkelte pasient skal løses. Dette kan f.eks. gjøres gjennom opprettelse av egne klage- eller samarbeidsutvalg sammensatt av representanter både fra sykehus og kommune. Disse forhold vil bli regulert i forbindelse med forskriftsarbeidet.

Ordningen er alternativ. Der det ikke oppnås enighet om en avtale som også omfatter kommunens betaling for utskrivningsklare enkeltpasienter, vil fylkeskommunen med hjemmel i den kommende forskrift kunne kreve kommunen for kostnadene forbundet med den enkelte pasient. Departementet vil legge opp til at følgende kriterier må være oppfylt:

• Pasienten må være definert ferdigbehandlet på dette nivå

• Kommunen må ha fått nødvendig varsel om det forestående ansvaret

• Kommunen må ha fått en rimelig frist til å overta ansvaret

Spørsmålet om når en pasient er utskrivningsklar må etter departementets oppfatning anses som et medisinsk spørsmål. Avgjørelsen forutsetter konkret kjennskap til den enkelte pasients helsetilstand og den behandling denne har mottatt. Det må antas at sykehusets personell har de beste forutsetninger for å avgjøre når pasienten er ferdigbehandlet ved dette nivå. Avgjørelsen om når en pasienten er utskrivningsklar må derfor som utgangspunkt avgjøres av disse. En riktig avgjørelse forutsetter imidlertid også kjennskap til hva den enkelte pasient trenger av videre oppfølging og hvilket tilbud kommunen kan tilby. I denne vurderingen er det kommunenes helsepersonell som har den største ekspertisen. Hensynet til pasienten taler også for at det legges vekt på hvilket tilbud pasienten vil motta i kommunen. Disse grunner tilsier at det må legges opp til samarbeid med kommunen når det gjelder avgjørelsen om når en pasient er utskrivningsklar. Hvordan dette skal ivaretas vil bli vurdert i forbindelse med utforming av forskriften.

For at en pasient skal være utskrivningsklar legger departementet opp til at følgende punkter må være vurdert og konklusjonene dokumentert i et sluttnotat i pasientjournalen:

1. 1.

   Problemstillingen(e) ved innleggelsen slik disse var formulert av innleggende lege skal være avklart.

2. 2.

   Øvrige problemstillinger som har fremkommet, skal som hovedregel være avklart.

3. 3.

   Dersom man avstår fra endelig å avklare enkelte spørsmål, skal dette redegjøres for.

4. 4.

   Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), samt videre plan for oppfølging av pasienten.

5. 5.

   Pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet fremtidig utvikling skal være vurdert.

6. 6.

   Dersom det i pasientens samlede situasjon foreligger forhold som gir indikasjon for andre helsetjenester som det påhviler fylkeskommunen å yte, men som ligger utenfor den aktuelle avdelings ansvarsområde, skal det sørges for at relevant kontakt etableres og plan for denne oppfølging beskrives.

Det kan oppstå tilfeller der ansvaret for rehabilitering og annen oppfølging også påhviler fylkeskommunen, enten ved egne rehabiliteringsinstitusjoner eller ved annen avdeling i det aktuelle sykehus. Slik videre oppfølging må være avklart, men ikke nødvendigvis igangsatt før pasienten overføres til kommunalt ansvar.

Kommunen vil ha behov for tid til å planlegge og tilrettelegge et kommunalt pleietilbud for enkeltpasienter som skal overføres til kommunal pleie eller omsorg. For å tilgodese dette behovet gjøres betalingsplikten avhengig av at kommunen blir varslet om den forestående utskrivning.

I det forslag som ble sendt på høring, ble det foreslått at betalingsansvar skulle gjøres avhengig av at kommunen har fått varsel minst ti virkedager i forveien. Sykehuset skulle tidligst kunne gi kommunen varsel den dag pasienten erklæres utskrivningsklar. Flere høringsinstanser hadde innvendinger mot denne fristen. Det ble bl.a. vist til at enkelte pasienter med spesielle behov kan trenge spesielle omsorgstilbud som kommunen trenger tid til å organisere. Som nevnt ovenfor vil det være mulig å unnta særskilte pasientgrupper fra ordningen, eventuelt la disse inngå på særskilte vilkår. Dette vil vurderes nærmere ved utformingen av forskriften. Det vil også vurderes om fristen bør differensieres i forhold til de forskjellige pasientgrupper.

Departementet vil i forskrift fastsette beløpets størrelse. Det er ikke avgjort om det skal fastsettes en felles pris for alle sykehusene, eller om det skal beregnes egne takster for enkelte sykehus.

I St. meld nr. 50 (1993-94) «Samarbeid og styring» ble det påpekt at beløpet burde settes over nivået for vanlig sykehjemspris og under nivået for omkostningen ved å ha en pasient liggende på sykehus etter at denne er ferdigbehandlet. Slik vil begge parter stimuleres til å finne frem til løsninger. På denne måten unngås det at ordningen fremstår som en inntektskilde for fylkeskommunen, eventuelt som en besparelse for kommunen.

På landsbasis kan det antydes et beløp rundt 1.000 kr i døgnet, pr. pasient.

Som tidligere fremhevet er ordningen alternativ. Partene står fritt til å avtale andre beløp hvis de måtte ønske det. Hvis en av partene forlanger det, må imidlertid den fastsatte takst benyttes.

Lov om helsetjenesten i kommunene § 5-1 vil få et nytt tredje ledd som gir departementet hjemmel til i forskrift å fastsette vilkår for betalingsplikt og for fastsetting av beløpet.