2 Bakgrunn for overføringen

2.1 Innledning

Syketransport

Utgifter til syketransport dekkes etter folketrygdloven §§ 5-16 til og med 5-18. Stønadsordningen omfatter transport av pasient og eventuell nødvendig ledsager til og fra medisinsk behandling, når transporten ikke må foregå med ambulanse. Aktuelle transportmidler er buss, tog, båt, fly, drosje og privat bil. Formålet med stønaden er å sikre pasientene lik adgang til medisinsk behandling uansett bosted. I 2002 var utgiftene til syketransport 1,543 milliarder kroner, mens oppholdsutgiftene utgjorde 47,7 millioner kroner. Utgiftsveksten på stønadsområdet har vært betydelig de seneste år og uten økninger i pasientens egenandel, ville veksten vært enda høyere. Veksten i løpende kroner (nominelle kroner) har vært på 13 prosent fra 2001 til 2002. Bruk av drosje utgjør mer enn halvparten av de totale utbetalingene.

Transport av helsepersonell

Reiseutgifter for behandlingspersonell dekkes med hjemmel i folketrygdloven § 5-19. Formålet med bestemmelsen er å sikre at pasienter som på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram hos behandler, får et behandlingstilbud. Utgifter til transport av helsepersonell utgjorde nesten 330 millioner kroner i 2002. I motsetning til hva som har vært tilfelle for syketransport, har reiseutgifter for helsepersonell vist en moderat vekst.

2.2 Tidligere beslutninger og tilrådinger

I forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2003 vedtok Stortinget følgende, jf. Stortingsforhandlinger fra voteringen i Stortinget 11. desember 2002 1:

«Stortinget ber Regjeringen i forbindelse med oppfølgningen av Hagen-utvalget (finansieringssystemet i spesialisthelsetjenesten) forberede overføring av finansieringen av syketransport fra Rikstrygdeverket til de regionale helseforetakene.»

Denne proposisjonen innebærer at Stortingets vedtak følges opp. Proposisjonen er dessuten et ledd i arbeidet med oppfølging av innstillingen fra Hagen-utvalget NOU 2003:1 «Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten», som omtales nedenfor i punkt 2.4. Når forslaget om overføring av finansieringsansvaret for syketransport fremmes nå, våren 2003, er det i hovedsak for å gi mulighet for Stortinget til å behandle forslaget tidsnok til at ansvarsoverføringen kan gjøres gjeldende fra 1. januar 2004. Øvrig oppfølging av Hagen-utvalget vil bli lagt fram i forbindelse med regjeringens forslag til statsbudsjett for 2004.

NOU 2003:1 ble sendt på ekstern høring med frist 15. mars 2003. I punkt 2.5 gis et sammendrag av høringsuttalelsene vedrørende utvalgets forslag om syketransport og transport av helsepersonell.

En ansvarsendring for syketransport er blitt drøftet og utredet i samarbeid med Rikstrygdeverket før Hagen-utvalget tok fatt på sitt arbeid. I St. prp. nr. 1 (2002-2003) er det vist til at spørsmålet om en ansvarsoverføring har vært vurdert av en departementsoppnevnt arbeidsgruppe som avga sin innstilling i mars 2002. Flertallet i arbeidsgruppen anbefalte den gang at ansvaret for syketransport overføres fra folketrygden til de regionale helseforetakene.

2.3 Tidligere forsøk med ansvarsoverføring

De regionale helseforetakene og kommunene har ansvaret for å gi befolkningen et tilbud om nødvendige helsetjenester. Innenfor dagens ordning har ikke foretakene eller kommunene noe incitament til å holde reiseutgiftene til medisinsk behandling nede. I denne sammenheng kan det vises til erfaringene fra et prøveprosjekt som ble gjennomført tidlig på 1990-tallet i Oppland, Telemark, Hedmark, Vest-Agder, Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Troms. Fra 1990 overtok de sju fylkeskommunene ansvaret for syketransport på frivillig basis. Resultatene viste at det gjennomgående var lavere utgiftsvekst i prøvefylkene enn i landet for øvrig. I en fellesuttalelse til Sosialdepartementet uttalte prøvefylkene at en overføring av ansvaret for syketransport til kommunesektoren var riktig ut fra en vurdering av forvaltningsnivåenes kompetanse, øvrige ansvarsområder og muligheter til å rasjonalisere virksomheten.

2.4 Hagen-utvalgets forslag

Hagen-utvalget la fram sin innstilling i desember 2002. Flertallet i utvalget foreslår at rettigheten til syketransport opprettholdes, og at ansvaret for syketransport overføres til de regionale helseforetakene. Forslaget innebærer at tjenesten ikke lenger finansieres over folketrygden. Utvalgets flertall har i sin innstilling lagt vekt på at kostnadsansvaret for en tjeneste bør bæres av den som utløser behovet for tjenesten, og har i flere av sine forslag drøftet ulemper knyttet til den tredjepartsfinansiering man har i dag av flere områder innen spesialisthelsetjenesten. Flertallets forslag innebærer dessuten at foretakene overtar en ordning som i flere år har hatt en stor vekst, og en vekst som har vært større enn ellers i spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener at forslaget i seg selv forventes å gi samordningsgevinster og derfor lavere utgifter på sikt enn det som ellers ville vært tilfelle. Siden det ikke foreslås endringer i rettighetene på området, mener utvalget likevel at det må forventes økte utgifter også de nærmeste årene. For å sikre en mer rimelig deling av økonomisk risiko mellom stat og foretak, foreslår utvalget at de regionale helseforetakene gis en særskilt kompensasjon for dette.

En betydelig andel av utgiftene til syketransport, anslagsvis 80 prosent, er knyttet til reiser til spesialisthelsetjenesten. Hagen-utvalget viser til at de regionale helseforetakene, som beslutter lokalisering av behandlingstilbud, og som dermed utløser behov for syketransport, ikke har det finansielle ansvaret. Utvalget mener det bør legges til rette for at transportkostnadene tas med i betraktning når helsetilbudet utformes. I den grad transportmønsteret endres på en måte som reduserer reisebehovet, er dette også en endring som kommer pasientene til gode. Utvalget antar at pasientene generelt sett ønsker behandling nær hjemstedet.

Et mindretall i Hagen-utvalget støtter ikke forslaget om overføring av finansieringsansvaret for syketransport til de regionale helseforetakene, men foreslår at folketrygden fortsatt bør ha ansvaret for syketransport. Mindretallet begrunner sitt syn med at stønad til syketransport fortsatt bør være en rettighet som er uavhengig av bosted, og at stønaden fortsatt bør være forankret i folketrygdloven. Forvaltningen av stønadsordningen må skje i størst mulig grad der brukerne bor, og trygdeetaten er organisert med et trygdekontor i hver kommune. Mindretallet kan ikke se noe avgjørende argument for å bygge opp et nytt administrativt apparat for å ivareta forvaltningen av syketransportområdet. Det er også uhensiktsmessig at de regionale helseforetakene skal ha ansvaret for de reiseutgifter som påløper innen primærhelsetjenesten. Mindretallet mener det er mulig å gjøre tilpasninger i dagens regelverk slik at utgifter til syketransport og behandling kan sees i sammenheng. I tillegg til at ønske om et desentralisert behandlingstilbud kan fremmes gjennom styringsdokumentet fra statlig eier, kan det innføres en hjemmel for at budsjettmidler til syketransport kan benyttes til å finansiere desentraliserte behandlingstilbud.

2.5 Ekstern høring av Hagen-utvalgets forslag

Det er kommet inn flere høringsuttalelser til forslagene i NOU 2003:1 «Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten». De høringsinstansene som uttaler seg om syketransport og transport av helsepersonell, er referert nedenfor.

2.5.1 Syketransport

Regionale helseforetak

De regionale helseforetakene stiller seg positive til å overta ansvaret for syketransport. Flertallet av regionale helseforetak er enige i at ansvaret for all syketransport bør samles hos regionale helseforetak, mens Helse Øst RHF anbefaler en delt løsning der kommunene tar ansvar for syketransport som angår primærhelsetjenesten.

Helse Midt-Norge RHF støtter forslaget om overføring av ansvaret for syketransport.

I følge Helse Nord RHF er det ut fra en modelltenking riktig å se kostnadene til transport som en del av de totale kostnadene ved spesialisthelsetjenesten: «Det må være riktig å ta med transportkostnader når funksjonsdeling og valg av tilbyder skal vurderes. Basert på de senere år viser utgiftene til syketransport en relativt sterk økning. Dette er en utvikling som særlig må tas hensyn til dersom Helse Nord RHF skal overta finansieringsansvaret for denne tjenesten.

Dersom vi skal kunne få til bedre ressursbruk med å overta syketransporten, må vi utvikle våre administrative og styringsmessige rutiner slik at vi kan foreta reelle avveininger mellom lokal produksjon og lave utgifter til syketransport opp mot sentral produksjon og høyere transportutgifter. En overføring av ansvaret til RHF vil i en overgangsperiode måtte skje gjennom et nært samarbeid med trygdeetaten. RHF og HF'ene vil ikke innen 01.01.2004 være i stand til å bygge opp sine administrative systemer til å overta ansvaret for syketransport fullt og helt. Det praktiske arbeid vil i en overgangsfase uansett måtte ivaretas av trygdeetaten basert på en avtale med RHF.

Helse Nord RHF er ellers i sterk tvil om det vil være hensiktsmessig å bygge opp en egen administrasjon for dette formål. Syketransport bør administreres desentralt. Dersom man skal lykkes med å ta ut den forventede samordningsgevinsten, forutsetter det nært samspill mellom det enkelte helseforetak og primærkommunene.

Helse Nord RHF slutter seg i prinsippet til utvalgets forslag med de presiseringer, overgangsordninger og samarbeidsavtaler med trygdeetaten som er nevnt.»

Helse Øst RHF mener at de regionale helseforetakene bør få ansvaret for syketransport knyttet til spesialisthelsetjenesten, mens kommunene bør få ansvaret for syketransport knyttet til kommunehelsetjenesten.

«Det prinsipp som Helse Øst RHF legger til grunn i sin begrunnelse, er at dagens ordning ikke gir insentiver til kostnadseffektive løsninger som følge av stor grad av tredjepartsfinansiering. Ved å overføre det finansielle ansvaret til den instans som utløser behovet for syketransport, vil en kunne oppnå besparelser. Syketransport med ambulanse utløst av primærhelsetjenesten skal bekostes av kommunen. Helse Øst RHF påpeker den sterke graden av samordning som eksisterer mellom syketransport slik utvalget definerer dette og bruk av ambulanser. En betydelig og økende del av ambulansetjenestens virksomhet benyttes i dag til virksomhet som ligger svært nær syketransport, noe som bla. skyldes følgende:

• stasjonære legevaktmottak, fremfor sykebesøk, medfører at ambulanser i større grad må kjøre pasienter til og fra undersøkelse hos primærlege

• sammenslåing i legevaktdistrikter medfører lengre transportavstander

• primærleger rekvirerer ambulanser for å undersøke pasienter med uklart sykdomsbilde og deretter rapporterer tilbake om tilstand («vurderingsoppdrag»).

Det synes å være et betydelig potensiale for å samordne syketransport og ambulansetjeneste i både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten.»

Helse Sør RHF støtter forslaget om overføring av syketransport i sin helhet: «Dette vil være et bidrag til en best mulig samlet utnyttelse av ressurser og kapasitet som benyttes til pasienttransport av ulik karakter. Det muliggjør reell vurdering av å transportere spesialister ut til distriktene opp mot kostnader ved å frakte pasienter til og fra sykehus for undersøkelser og/eller behandling.»

Helse Vest RHF påpeker at senere års tallmateriale har vist sterkt økende utgifter til syketransport. Helse Vest RHF ønsker derfor å påpeke at det må forutsettes at RHF gis et fremtidig tilfredsstillende finansielt grunnlag for å kunne drive denne tjenesten.

Helse Vest RHF drøfter også muligheten for en høy utgiftsvekst: «Helse Vest RHF er vel kjent med at utgiftene til syketransport har akselerert i de senere år. En sterkere sentralisering av enkelte sykehusfunksjoner som følge av økte kvalitetskrav til tjenesten, vil ytterligere medvirke til en slik utvikling. En overføring av denne utgiften til de regionale helseforetakene der det ligger som en forutsetning at denne utgiften i fremtiden kun inflasjonsjusteres, vil medføre at de regionale helseforetakene får et svakt finansielt grunnlag for å ivareta denne tjenesten. Helse Vest RHF vil imidlertid også poengtere at vi ser problemene med dagens ordning som er en ren tredjepartsfinansiering. Det kan også synes rimelig at de regionale helseforetakene har ansvar for disse transportutgiftene ved at utgiftene i betydelig grad påvirkes av den funksjonsfordeling av sykehustjenester som regionen velger å benytte. Samtidig vil helseforetakene ha en langt bedre mulighet for å koordinere og samordne denne tjenesten enn det Rikstrygdeverket har. Det påpekes at dette forslaget har størst betydning for regionale helseforetak med lang avstand mellom sykehusene og spredt befolkningssammensetning.»

Pasientorganisasjoner

Departementet har mottatt få høringsuttalelser fra pasientorganisasjoner, og meningene er delte om forslaget:

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) støtter Hagen-utvalgets mindretall i at Rikstrygdeverket fortsatt bør ha ansvar for refusjoner for all syketransport. «FFO understreker viktigheten av at syketransport opprettholdes som en rettighet som er uavhengig av bosted og forankret i folketrygdloven.

FFO mener det må legges avgjørende vekt på at dagens system med forankring i folketrygden sikrer likebehandling og gir en rimelig grad av nærhet til brukeren. I tillegg viser FFO til at man i dag har godt innarbeidede klageordninger. FFO forstår prinsippet om at den instans som utløser beslutning om syketransport, ideelt sett også bør ha det finansielle ansvaret. Men FFO vektlegger pasientens rettighet mest og mener derfor at en fortsatt forankring i folketrygdloven er det som best vil sikre pasienten rettigheter.»

Ved å overføre ansvaret for syketransporten til regionale helseforetak mener Landsforening for Nyrepasienter og Transplanterte at det blir enklere å se helheten i situasjonen: «Da vil utgifter som normalt ville påløpe til transport kunne omdisponeres og benyttes til å opprette et tilbud nærmere pasientens bosted. Dette bør også være et incitament til å utvide tilbudet om hjemmedialyse.»

Norsk forening for Cystisk fibrosestøtter forslaget om overføring av syketransport, mens Norsk Psoriasisforbund mener at Rikstrygdeverket fortsatt skal ha ansvaret for refusjoner for all syketransport. Norsk Psoriasisforbund mener at syketransport fortsatt bør være en rettighet som er uavhengig av bosted og bør være forankret i folketrygdloven.

Arbeidstakerorganisasjoner

Den norske lægeforening støtter forslaget om ansvarsendring, men mener at kun syketransport som er relatert til behandling i spesialisthelsetjenesten bør overføres til regionale helseforetak: «Å vurdere kostnader og eventuelt innsparinger i syketransporten er et viktig element i vurderingene av ønsket ansvars- og funksjonsfordeling mellom foretakene, ved at tredjepart betaler (folketrygden) vil dette ikke bli med i vurderingene.»

Norges Ingeniørorganisasjon støtter forslaget fra utvalgets flertall om at ansvaret for all syketransport overføres til regionale helseforetak.

Norsk sykepleierforbundgår imot forslaget om ansvarsendring og mener at Rikstrygdeverket fortsatt skal ha ansvar for refusjoner for all syketransport. Norsk sykepleierforbund mener det er mulig å gjøre tilpasninger i dagens regelverk slik at utgifter til behandling og syketransport kan sees i sammenheng.

Kommunene

Et fåtall kommuner og fylkeskommuner har avgitt høringsuttalelse til Hagen-utvalgets innstilling. Av fire fylkeskommuner har Buskerud og Finnmark gått inn for å overføre syketransport til regionale helseforetak, mens Nord-Trøndelag går imot forslaget og anbefaler fortsatt trygdefinansiering. Østfold fylkeskommune har ingen merknader.

Bare 12 kommuner har avgitt høringsuttalelse til Hagen-utvalgets innstilling, og syv av disse støtter forslaget om overføring til regionale helseforetak. To kommuner går imot forslaget, mens tre kommuner ikke har merknader i klar favør av noen av alternativene. Oslo kommune og Ørsta kommune, som begge støtter forslaget, fremholder at man bør unngå å dele ansvaret for syketransport på flere forvaltningsnivåer. Leksvik kommune støtter forslaget, forutsatt at det blir evaluert etter en tid, og viser til at erfaringene med kjørekontor lokalisert til sykehus som har organisert all transport, er gode. Regionrådet for Valdres og Fjellregionsamarbeidet understreker at man i en ansvarsendring må sikre pasientenes rettigheter til best mulig syketransport både ved akutte og ikke-akutte tilstander, uavhengig av bosted og helseforetakenes øvrige driftsøkonomi. Askvoll kommune og Gulen kommune, som begge går mot forslaget, viser til at en del av befolkningen bor på øyer og at kostnadene ved ambulansebåttjeneste er store. Finansiering fra trygdeetaten er derfor å foretrekke.

Andre offentlige organer

Fylkesmannen i Finnmark støtter forslaget om at alle transportutgifter og inntekter legges til regionale helseforetak da dette vil åpne for bedre og mer fleksible løsninger enn hva vi har i dag. Fylkesmannen i Finnmark viser til at grensesnittet mellom ambulanse- og syketransport ofte blir uklare gråsoner.

Fylkesmannen i Vest-Agderslutter seg til prinsippet om ansvarsendring, men er opptatt av at det ved en slik overføring fra trygdesystemet ikke skjer en svekking av pasientenes muligheter for transport.

Etter Statens helsetilsynsvurdering foreligger det en betydelig samordningsgevinst ved en bedret koordinering av ambulansetjenesten og syketransporttjenesten, og de støtter derfor forslaget om at ansvar og finansiering av syketransport overføres til tjenesteyter - enten regionalt foretak eller helseforetak. Statens helsetilsyn viser til at en ansvarsendring gjør det mulig å drive en mer rasjonell utnyttelse av ressursene og se forbruk av ressurser i en sammenheng. Dette vil i neste omgang komme pasientene til gode.

Konkurransetilsynet gir ikke en klar tilrådning, men påpeker at forslaget fra flertallet i utvalget innebærer at all syketransport, også den syketransport som utløses av primærhelsetjenesten, vil sortere under spesialisthelsetjenesten. Det vil også sikre likhet for brukerne at ansvaret for syketransport ligger hos regionale helseforetak og ikke hos kommunene. Videre legger Konkurransetilsynet vekt på at det er en relativt liten andel av kostnadene for syketransport som kan knyttes til syketransport innenfor kommunene, og at det derfor vil være lite hensiktsmessig at det bygges opp et eget apparat i kommunene for å håndtere disse utgiftene.

I prinsippet støtter Konkurransetilsynet det alternative forslaget fra mindretallet om at ansvaret for syketransport utløst av spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak. Hvis det er slik at det er store administrative kostnader ved å bygge opp et eget apparat i kommunene for å håndtere disse utgiftene, vil det likevel være hensiktsmessig at forslaget til flertallet gjennomføres. Konkurransetilsynet har ikke ut fra høringsnotatet eller på annen måte klare tall på dette, og kan derfor heller ikke komme med en klar tilråding.

Rikstrygdeverket skriver følgende i sin høringsuttalelse: «Rikstrygdeverket er kjent med at departementet før påske vil legge fram en lovproposisjon for Stortinget om overføring av finansieringsansvaret for syketransport til helseforetakene. I den valgte modellen legges det opp til at de regionale helseforetakene skal kjøpe saksbehandlings- og utbetalingstjenester fra trygdeetaten. I en slik ordning vil brukernes rettigheter fortsatt kunne ivaretas på en tilfredsstillende måte, og mindretallets innvendinger mot overføring er langt på vei imøtekommet.

Det er viktig at en eventuell overføring av ansvar er godt forberedt slik at de regionale helseforetakene er beredt til å påta seg ansvaret for all syketransport. For Rikstrygdeverket er det også viktig at alle forhold rundt trygdeetatens rolle er avklart, slik at vi kan betjene brukerne på en best mulig måte.»

2.5.2 Transport av helsepersonell

Ikke alle høringsinstanser har kommentert transport av helsepersonell spesielt. Mange har trolig sett syketransport og transport av helsepersonell under ett. Nedenfor er det imidlertid gjengitt synspunkter fra de høringsparter som har uttrykt sine synspunkter spesielt på dette området:

Regionale helseforetak

Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF støtter forslaget om å overføre ansvaret for transport av helsepersonell til henholdsvis spesialisthelsetjenensten og kommunehelsetjenesten.

Pasientorganisasjoner

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) støtter utvalgets forslag om at ansvaret for transport av behandlingspersonell i spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak. Likeledes mener LHL at ansvaret for transport av behandlingspersonell i primærhelsetjenesten kan overføres til kommunene.

Norsk forening for Cystisk fibrose støtter forslaget.

Arbeidstakerorganisasjoner

Norges Ingeniørorganisasjon og Norsk sykepleierforbund støtter forslag om at ansvaret for transport av behandlingspersonell i spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak, og ansvaret for transport av behandlingspersonell i primærhelsetjenesten overføres til kommunene.

Kommunene

Et begrenset antall kommuner og fylkeskommuner har avgitt høringsuttalelse. Buskerud fylkeskommune støtter forslaget om ansvarsendring, mens Nord-Trøndelag fylkeskommune går imot en endring og ønsker fortsatt trygdefinansiering. Fire kommuner støtter forslaget - Oslo kommune, Leksvik kommune, Nord-Aurdal kommune og Ørsta kommune. Oslo viser til gode erfaringer med ansvar for transport av legevaktsleger og hjemmesykepleien som forsøksordning fra og med 1.6.2001 og viser til at ordningen har forhindret ytterligere økning av trygdens utgifter. Nord-Aurdal kommune understreker behovet for økte statlige overføringer dersom en ansvarsendring gjennomføres.

Fem kommuner - Askvoll kommune, Gulen kommune, Klepp kommune, Skedsmo kommune og Ski kommune - går imot forslaget om ansvarsendring. Gulen kommune viser til at all tidligere erfaring med objektive kriterier i inntektssystemet tilsier at de geografiske avstandene ikke blir vektet høyt nok til å dekke faktiske utgifter og frarår at denne utgiften overføres til kommunene. Ski kommune går også imot forslaget, men sier at dersom kommunen kunne garanteres for at en slik overføring ikke ville forårsake ytterligere press på en allerede anstrengt økonomi, er kommunen enig i prinsippet i forslaget fra flertallet i Hagen-utvalget.

Andre offentlige organer

Fylkesmannen i Vest-Agder støtter forslaget vedrørende transport av helsepersonell.