2 Organisering

2.1 Gjeldende rett

Arbeids- og velferdsdirektoratet har direktoratsansvar for helserefusjoner. Dette følger av lov 16. juni 2006 nr. 20 om arbeids- og velferdsforvaltningen (arbeids- og velferdsforvaltningsloven) § 4 og lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven) § 21 – 11. Stønad etter dette regelverket gis blant annet til legemidler og medisinsk utstyr, ved undersøkelse og behandling hos lege, psykolog, tannlege og fysioterapeut, ved prøver og undersøkelser ved private laboratorier og ved undersøkelse og behandling ved private røntgeninstitutter.

Arbeids- og velferdsforvaltningen står årlig for utbetaling av refusjoner til behandlere og enkeltbrukere i størrelsesorden 20 mrd. kroner.

I Arbeids- og velferdsdirektoratet har Helsetjenesteseksjonen i Avdeling for pensjon og ytelser samlet faglig ansvar for området. I førstelinjen er ansvaret hovedsakelig delt mellom NAV helsetjenesteforvaltning (NAV HTF) og de lokale NAV-kontorene.

Direkte oppgjør til behandlere og tjenesteytere, søknader fra brukere om individuell refusjon til legemidler og enkelte andre refusjonsordninger, samt administrasjon av fastlegeordningen, forvaltes av NAV HTF. NAV HTF er organisert med et hovedkontor som styrer seks underliggende regionale enheter og ett servicesenter. I linjen for NAV spesialenheter ligger i tillegg tre andre spesialenheter som også har oppgaver innen helserefusjonsfeltet; NAV Utland, NAV Kontroll og innkreving og NAV Pasientformidling (ligger organisatorisk under spesialenheten NAV HTF). Gjennom fylkeslinjen og de lokale NAV-kontorene forvaltes blant annet refusjon av egenandeler/frikort og refusjon av syketransport.

Helserefusjonsområdet inneholder et bredt spekter av arbeidsoppgaver. Kjerneprosessene inkluderer behandling og utbetaling av et svært høyt antall refusjonskrav fra brukerne, veiledning og informasjon overfor brukerne, kontroll og oppfølging av feil, forvaltning og utvikling av regelverk, utvikling og analyse av styringsdata, administrasjon av fastlegeordningen samt formidling av behandlingsplass ved spesialisthelsetjenestens fristbrudd overfor rettighetspasienter. 

Vedtak etter folketrygdloven kan i dag påklages til nærmeste overordnede organ, eller det organ som Arbeids- og velferdsdirektoratet bestemmer jf. folketrygdloven § 21 – 12. Arbeids- og velferdsforvaltningsloven § 5 gir også Arbeids- og velferdsdirektoratet myndighet til å delegere sin myndighet til underliggende organer i Arbeids- og velferdsetaten. Det er besluttet at klager på vedtak fattet med hjemmel i folketrygdloven kapittel 5 skal behandles i NAV Helsetjenesteforvaltning (NAV HTF).

En klage på et vedtak skal sendes til det regionskontor som fattet vedtaket. Der blir klagen registrert og saken blir behandlet på nytt. Regionskontoret kan da enten opprettholde avslaget, eller omgjøre vedtaket til gunst for medlemmet. I de tilfeller hvor regionskontoret ønsker å omgjøre vedtaket til medlemmets gunst, kan de avgjøre dette selv. Dersom regionskontoret mener at vedtaket bør opprettholdes, forbereder de saken og sender den til NAV HTF Hovedkontor hvor det foretas en ny vurdering av saken. Hovedkontoret kan da enten omgjøre vedtaket eller stadfeste avslaget. Dette sikrer behandling i to instanser.

Vedtak om stadfesting av avslag fattet av NAV HTF Hovedkontor kan ankes til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21 – 12. Trygderetten trer da inn som ordinær førsteinstans i stedet for tingretten. Trygderettens kjennelse kan bringes direkte inn for lagmannsretten.

Med hjemmel i folketrygdloven § 21 – 12 har departementet gitt forskrift om unntak fra anke til Trygderetten. Etter forskriften § 1 bokstav a skal vedtak som er fattet med hjemmel i folketrygdloven § 5 – 22 (bidragsbestemmelsen) unntas fra anke til Trygderetten. Andre unntak som er relevant i forbindelse med helsetjenester er vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning etter folketrygdloven § 25 – 6, utelukkelse fra å utstede legeerklæringer etter lovens § 25 – 7 og vedtak i saker hvor det er inngått avtale om direkte oppgjør, jf. folketrygdloven § 22 – 2. Slike vedtak kan påklages etter reglene i forvaltningsloven kapittel VI til nærmeste overordnede organ eller til det organ som Arbeids- og velferdsdirektoratet eller Helsedirektoratet bestemmer.

2.2 Ny organisering

Dagens forvaltning av helserefusjoner (stønad som gis med hjemmel i folketrygdloven kapittel 5) skal overføres til Helsedirektoratet innen 1. januar 2009.

Helsedirektoratet vil ha en direktoratsrolle med delegering av fullmakter i enkeltsaker og vil ha fokus på overordnet styring og utvikling.

Helsetjenesteforvaltningens nasjonale oppgjørsenhet og seks regionale enheter (HTF) har ansvar for saksbehandling og utbetaling til brukere. HTF ligger i en styringslinje under Arbeids- og velferdsdirektoratet, men fremstår som en egen, underordnet organisasjon. Denne organiseringsmodellen skal videreføres når Helsedirektoratet overtar Arbeids- og velferdsdirektoratets ansvar og rolle.

Klagesystemet med vedtak fattet av HTF Regionskontor og klage til HTF Hovedkontor skal videreføres ved overføringen til Helsedirektoratet. Det samme gjelder ankemulighetene for Trygderetten.