4 Tilgang til og bruk av helseopplysninger om en pasient for ytelse av helsehjelp til en annen pasient

4.1 Gjeldende rett

Helsepersonelloven inneholder i dag ingen bestemmelser som åpner for tilgang til og bruk av helseopplysninger om en pasient for ytelse av helsehjelp til annen pasient. Helsepersonelloven §§ 25, 29 c og 45 som det redegjøres for i dette punktet, har grenser mot forslaget til ny § 25 b.

Helsepersonelloven § 25 om deling av helseopplysninger mellom samarbeidende personell gjelder i tilfeller hvor personellet som samarbeider skal yte helsehjelp til en og samme pasient. Det er et vilkår at deling av opplysningene er nødvendig for ytelse av helsehjelp til pasienten. Det er i dag sjelden at en pasient kun mottar helsehjelp fra en type helsepersonell eller ett helsepersonell, ved behov for helsehjelp. For eksempel vil en radiolog som undersøker en pasient ved å ta et CT bilde av pasienten formidle resultatet av dette bilde til kirurgen som skal operere pasienten, pasientens fastlege og ev. annet personell som skal følge opp pasienten. Slik deling av pasientens journalopplysninger er helt nødvendig for at pasienten skal kunne tilbys en sammenhengende og helhetlig helsetjeneste.

Helsepersonelloven § 25 gjelder på tvers av virksomheter og på tvers av nivåer. Bestemmelsen gjelder også ved samarbeid om helsehjelp mellom privat og offentlig virksomhet.

Et eksempel på helsehjelp som ofte kan ytes av kun ett personell, er innen fagområde tannhelse. En pasients behov for tannhelsehjelp kan i mange tilfeller dekkes ved en eller flere besøk hos en og samme tannlege, og tannlegen kan møte pasientens behov uten å dele opplysninger med annet helsepersonell. Ofte kan det også være nødvendig for tannlegen å samarbeide med andre grupper personell. Mest typisk er kanskje samarbeid mellom tannpleier og tannlege, som for eksempel ved behandling av vedvarende tannkjøttbetennelse. Avhengig av pasientens tilstand eller sykdom, kan det etter omstendighetene også være behov for å samarbeide med tannkirurg, med indremedisiner eller anestesipersonell.

Helsepersonelloven § 45 om tilgang til journal og journalopplysninger gjelder også kun der helsehjelpen skal ytes til en og samme pasient. Forskjellen på helsepersonelloven §§ 25 og 45 er i hovedsak at § 25 gjelder samarbeid mellom helsepersonell innenfor et behandlingsforløp, ev. flere behandlingsforløp som må harmoniseres, mens § 45 gjelder ulike behandlingsforløp som ikke trenger den samme harmonisering, er uavhengige av hverandre og ofte kommer etter hverandre i tid.

Helsepersonelloven § 29 c åpner for innsyn i, eller tilgjengeliggjøring av, taushetsbelagte opplysninger om en pasient for helsepersonell som tidligere har ytt helsehjelp til pasienten. Formålet med å gjøre seg kjent med opplysningene må være egen læring eller kvalitetssikring av helsehjelpen. Et ønske om innsyn som er begrunnet i andre formål må vurderes etter annet regelverk.

Det helsepersonellet som ønsker å gjøre seg kjent med taushetsbelagte opplysninger må ha ytt helsehjelp til pasienten i et konkret behandlingsforløp. Bestemmelsen gir ikke rett til taushetsbelagte opplysninger om behandlingsforløp som helsepersonellet ikke selv har vært involvert i, og det kan uansett bare utleveres opplysninger som er nødvendige og relevante for læringsarbeid eller kvalitetssikring av helsehjelpen.

Helsepersonelloven § 29 c ble siste endret ved Stortingets lovvedtak 24. november 2020, med ikrafttreden fra 1. januar 2021. Endringene innebærer at helsepersonell som ønsker å gjøre seg kjent med taushetsbelagte opplysninger etter helsepersonelloven § 29 c selv kan vurdere om vilkårene for tilgang til de aktuelle journalopplysningene er oppfylt, og selv kan gjøre de nødvendige oppslag. Det følger av siste ledd i bestemmelsen at tilgjengeliggjøring av opplysninger etter denne bestemmelsen skal dokumenteres. Blant annet skal det dokumenteres at grunnlaget for tilgjengeliggjøringen er læring og kvalitetssikring knyttet til tidligere pasient.

Bestemmelsen gjelder, på samme måte som helsepersonelloven §§ 25 og 45, på tvers av virksomheter. En forutsetning for selv å kunne gjøre oppslag i journalen, er at helsepersonellet har de nødvendige tilganger til selve journalsystemet. Hvis ikke helsepersonellet har slik tilgang, må de anmode annet helsepersonell om å få utlevert eller på annen måte få tilgjengeliggjort opplysningene.

Felles for alle disse bestemmelsene er at de kun omfatter deling av de opplysninger som er nødvendige og relevante for det aktuelle formålet. Oppslag som omfatter opplysninger som må anses å være utenfor begrensningen til nødvendige og relevante opplysninger vil fortsatt være ulovlig, jf. helsepersonelloven § 21 a.

Felles for bestemmelsene er også at den registrerte kan motsette seg deling av opplysningene.

4.2 Høringsforslaget

Departementet foreslo en begrenset adgang til å gjøre oppslag i en pasients journal for ytelse av helsehjelp til en annen pasient i en konkret behandlingssituasjon. Departementet foreslo at adgangen ble begrenset til leger og tannleger, utpekt av virksomheten. Det ble presisert at legen eller tannlegen som trengte opplysningene i en konkret behandlingssituasjon må anmode om opplysningene, det vil si at vedkommende ikke selv kan gjøre oppslag i journalen. Det ble også stilt krav om at virksomheten til enhver tid skal ha en oppdatert liste over personer som kan gjøre oppslag i journalen.

Det ble også presisert at det bare kan deles opplysninger som er relevante og nødvendige for ytelse av helsehjelp til den andre pasienten. Videre ble det presisert at pasienten kan motsette seg slik deling av opplysninger og at det skal dokumenteres i journalen hvem opplysningene er blitt utlevert til og hvilke opplysninger som har blitt utlevert. Bestemmelsen ble foreslått som ny § 25 b i helsepersonelloven.

4.3 Høringsinstansenes syn

Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Helse Sør-Øst RHF, Bergen kommune, Nordre Follo kommune og Stavanger kommune uttaler at de støtter bestemmelsen.

Stavanger kommune:

«vektlegger bl.a. at det må anmodes om opplysningene, at anmodningen må begrunnes, og at det begrenses hvem som kan henholdsvis be om opplysninger og behandle anmodningen.»

Datatilsynet stiller seg positivt til begrensningene i bestemmelsen. Tilsynet uttaler:

«Det er lagt opp til et toleddet system der en begrenset krets leger eller tannleger – etter anmodning fra lege eller tannlege – kan gjøre oppslaget for så å dele informasjon som er nødvendig og relevant for behandlingen av en annen pasient med tredjeparten. Løsningen bør bety at det vil være enklere å begrense utlevering til det som er nødvendig og relevant. Det er også positivt at det stilles krav om at oppslaget og utleveringen skal dokumenteres i pasientens journal. Vår vurdering er at denne bestemmelsen gjør det mulig for den dataansvarlige å kontrollere tilgangen på en måte som vi synes er positiv.»

I Bioteknologirådet er det 11 medlemmer som uttaler at de støtter bestemmelsen. Disse medlemmene mener personvernkonsekvensene er akseptable i forhold til forventet nytte. 4 medlemmer i rådet finner ikke å kunne støtte forslaget.

Hiv Norge støtter intensjonen i bestemmelsen, men vil påpeke at samtykket til informasjonsdeling bør være uttrykkelig gitt av pasienten. Slik bestemmelsen nå står vil den jevne pasient, slik HivNorge oppfatter bestemmelsen, ikke bli informert om muligheten for at informasjonen kan deles, og ikke være kjent med muligheten til å reservere seg mot slik informasjonsdeling.

Kreftregisteret tror det å ha oppdaterte lister over utpekte leger eller tannleger kan være vanskelig å gjennomføre i praksis. Spesielt siden dette kun regulerer opplysninger om pasienter enkeltvis, og ikke i grupper, vil behovet for anmodning trolig forekomme sjelden. Kreftregisteret foreslår at pasientens kontaktlege samt leder med arbeidsgiveransvar innenfor aktuelt fagområde tillates å kunne behandle opplysningene, og gi slik anmodning. Videre foreslås at det alltid bør journalføres hvem som har gitt, og hvem som har fått adgang til å behandle disse opplysninger, samt hvilke opplysninger som er hentet ut.

Helse Viken HF vurderer at behovet vil oppstå sjelden, men at det bør være mulighet til det. Vestre Viken er i utgangspunktet enig i de begrensninger som skisseres, men uttaler at det bør vurderes om psykologer innen psykisk helsevern også bør ha anledning til å anmode om opplysninger.

Helseforetaket viser videre til forslaget om at virksomheten til enhver tid skal ha en oppdatert liste over personer som er utpekt til å behandle anmodninger om opplysninger, og departementets spørsmål om synspunkter på hvor gjennomførbart det er for virksomhetene med en slik liste. Helseforetaket foreslår at virksomhetene heller kan velge å knytte oppgaven med å ta imot slike anmodninger til funksjoner, som for eksempel avdelingsoverlege, seksjonsoverlege eller lignende.

Oslo universitetssykehus HF (OUS) uttaler at det å kunne nyttiggjøre seg andres erfaringer i pasientbehandlingen vil øke pasientsikkerheten ved at tidligere erfaringer kommer andre pasienter til nytte. Dette vil også kunne bidra til en mer effektiv helsetjeneste.

Sykehuset uttaler også at de støtter i utgangspunktet departementets oppfatning av at bestemmelsen gjøres begrenset av hensyn til pasienters personvern, slik at den som har behov for helseopplysninger om andre enn egne pasienter ikke selv kan tilegne seg disse. Sykehuset er imidlertid usikker på hvordan et krav om anmodning vil kunne fungere i praksis.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) støtter forslaget, men tilføyer at det virker unødig byråkratisk at det skal oppnevnes egne mottakere eller behandlere av disse anmodningene. Sykehuset viser til at etter helsepersonelloven § 39 skal alle virksomheter utpeke journalansvarlig. Sykehuset foreslår at det i forslaget til § 25 b blir journalansvarliges ansvar å motta og vurdere anmodning om oppslag for å behandle en annen pasient.

Legemiddelindustrien uttaler at de støtter forslaget og viser til høringsuttalelsen fra UNN.

DIPS uttaler også at de støtter forslaget, men uttrykker en bekymring for kompleksitet ved å vedlikeholde navnelister som kan håndtere anmodninger i store organisasjoner, særskilt ved døgndrift. DIPS foreslår at mottak av anmodning tillegges definerte grupper eller roller i organisasjonen (f.eks. overleger) og ikke enkeltpersoner.

Den norske legeforening uttaler:

Det er ikke nærmere definert kriterier for hvem som kan utpekes, utover lege/tannlege, men det kan i praksis innebære en utvidelse og endring i systemet for tilgangsrettigheter som er uheldig og kan bli vanskelig i praksis. Vi mener at det bør være den som har tilgang til opplysningene og ansvaret, som også bør vurdere om opplysninger kan og skal leveres ut. Dette har sammenheng med både kunnskapen om pasienten og de opplysningene som er i pasientjournalen, og dialogen mellom pasient og helsepersonell.

Skal det spesifiseres nærmere bør det i så fall knyttes til en relevant funksjon, som f.eks. avdelingsoverlege, fremfor å være en navngitt person på en liste, som vil bidra til utfordringer både hva gjelder oppdatering, funksjon, tilstedeværelse og tilgangsrettigheter.»

Senter for ehelse Universitet i Agder uttaler at de ikke støtter forslaget:

«Senter for e-helse mener at det i dagens lovgivning er tilstrekkelig åpning for den informasjonsutvekslingen som er nødvendig for å kunne utøve faglig forsvarlig virksomhet til enkeltpasienter. […]»

Videre uttales:

«Taushetsplikten sikrer tillit mellom pasient og helsepersonell og uten en sterk taushetsplikt vil denne tilliten kunne svekkes. Eventuelle unntak fra taushetsplikten må være strengt nødvendige og utelukkende til pasientens fordel. Senter for e-helse mener at en utvidelse av innsyn i enkeltjournaler innebærer en større ulempe i forhold til personvernet enn nytteverdien ved bedre informasjonsflyt.»

Norsk Psykologforening fremfører:

«Dersom bestemmelsen skal ha anvendelse innenfor psykisk helsevern og TSB mener vi at psykologer også bør inkluderes. Psykologer er mange steder i landet de som er til stede og har den løpende oppfølging og behandlingsansvar for pasienter i spesialisthelsetjenesten. Psykologer er den helsepersonellgruppen som ved siden av legene kan stille diagnoser og være ansvarlig for behandling (med unntak av medisinering mv.), og har lovhjemlede oppgaver etter psykisk helsevernloven. I tillegg kommer oppgaven som «kontaktpsykolog» innen psykisk helsevern og TSB.[.]

Det er [.] med utviklingen innen psykisk helsevern (medisinfrie tilbud mv) og TSB i praksis slik at psykologer har en sentral funksjon og tar beslutninger i psykologiske spørsmål. Mener bestemmelsen bør omhandle helsepersonell og ikke avgrenses til leger eller tannleger.»

Asker kommune viser til at eksemplene som er fremstilt i høringen mer eller mindre er knyttet til spesifikke tilfeller i spesialisthelsetjenesten. Kommunen mener at fra et kommunalt perspektiv vil en slik liste fint kunne innføres i for eksempel kommunal legevakt og at legevakten er en «virksomhet». Videre uttales:

«Det stiller seg annerledes ved for eksempel fastleger, hvor den enkelte fastlege oftest er å forstå som en virksomhet og dermed blir fastlegen den eneste som kan behandle en slik anmodning om opplysninger.

Fastleger er selvstendig næringsdrivende med individuelle avtaler med kommunen. Fastlegene er per definisjon egne virksomheter, hvor ansvaret for pasientjournalen tilhører den enkelte fastlege og den enkelte fastlege må derfor selv behandle anmodningen som eventuelt kommer inn. Slik bestemmelsen er formulert i dag vil det være opp til den enkelte fastlege, jf. «virksomheten», å vurdere anmodningen. I følge SSB var det i 2018 i underkant av 4800 fastleger i Norge. Med tanke på at det vil være opp til den som behandler anmodningen å avgjøre om vilkårene for oppslag i journal og tilgjengeliggjøring av opplysninger er oppfylt, kan det stilles spørsmål om hensynet til personvern er tilstrekkelig ivaretatt dersom dette også skal gjelde fastleger. Særskilt med tanke på departementets ønske om at dette skal være en snever unntaksregel og at det bør være et begrenset antall aktører som har adgang til å behandle anmodninger om opplysninger. I tillegg kan det stilles spørsmål om personvernhensynet er tilstrekkelig ivaretatt med tanke på kontroll.

Departementet er selv inne på at det er viktig at virksomhetene har gode systemer for logging og kontroll med logg i denne sammenhengen. For en fastlege som driver selvstendig vil han/hun være den som behandler anmodningen og har ansvar for en slik kontroll.

Noen fastleger vil være i såkalte fellesskap og kanskje kunne regnes som en «virksomhet» i henhold til ny bestemmelse. Da vil man kanskje ha færre leger som behandler en slik anmodning. For de tilfellene må de likevel være klart om det er en mulighet for en slik løsning. Hva som ligger i ordet «virksomhet» er derfor viktig å få en avklaring på i den sammenheng.

Når det er sagt er det en kjent sak at fastleger, og da ofte de i spesialisering, savner et fagmiljø. Behovet for å benytte opplysninger i den hensikt å yte helsehjelp til en annen pasient vil nok derfor være til stede også hos fastlegen. Hensynet til personvern må likevel vurderes og Asker kommune kan ikke se at det er tilstrekkelig vurdert i dette tilfelle.»

Helse Fonna HF uttaler:

«Bestemmelsen som ligg i forslaget om oppslag i journal vil etter Helse Fonna si vurdering vere i særlege tilfelle og det vil vere svært sjeldan at det er nødvendig å utlevere informasjon som vil vere av ein slik karakter at pasienten sine individuelle kjenneteikn er av betydning. Det vil vere i dei tilfella der opplysningane er knytt til biologisk materiale eller biologiske komponentar. I dei andre tilfella vil det ofte vere pasienten sin sjeldne diagnose som gjer at klinikarane vil ha utbytte av å drøfte saka med til dømes behandlande lege. Føretaket meiner at det difor vil vere ei betre løysing at det blir opna for at behandlande lege eller deltakar i behandlarteam får høve til dette unntaket. Nettopp den særlege erfaringa desse klinikarane har, vil kunne gi dei nødvendige opplysingar. Dei fleste sjukehus har ei rekke behandlingsretta helseregister som gjer det nødvendig at om ein skal bruke informasjon om diagnostikk og behandling av enkelt pasient for det formål som bestemmelsen handlar om, er den særleg inngåande kjennskapen nødvendig. Ved å gi høve til ein utpeika person mister ein den oversikten behandlande klinikar eller behandlingsteamet har. Nærleik til dei medisinske vurderingane er etter vår vurdering avgjerande for at bestemmelsen skal kunne brukast i den kliniske kvardagen. Avgrensinga i at det er kun to profesjonsgrupper som blir gitt høve til å behandle anmodningar legg ein ytterlegare begrensing. Der vil vere andre personellgrupper som i behandlingssituasjonar vil ha behov for å utveksle informasjon.»

Akershus universitetssykehus HF viser til at det er foreslått at bestemte personer i sykehus blir utpekt for å ta stilling til anmodninger om det kan gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger etter forslaget. Sykehuset mener at journalansvarlig, som skal utpekes etter helsepersonelloven § 39, er mer egnet til å ta stilling til slike anmodninger.

Helse Bergen HF stiller seg spørrende til at virksomheten til enhver tid skal ha en oppdatert liste over personer som er utpekt til å behandle anmodninger etter bestemmelsen. Helse Bergen mener at denne adgangen må tildeles alle leger eller tannleger som har selvstendig behandlingsansvar – typisk overleger ved en sykehusavdeling, og at rollen er definert i det aktuelle EPJ-systemet.

Den norske advokatforening «er redd for at forslaget til ny § 25 b i helsepersonelloven vil bli unødvendig tungvint å praktisere.» Advokatforeningen anerkjenner de hensyn som vilkårene i bestemmelsen er ment å ivareta. Foreningen uttaler at det midlertidig er nærliggende å anta at en slik bestemmelse vil lide samme skjebne som helsepersonelloven § 29 c; dvs. at den ganske raskt må endres fordi den enten er så tungvint å praktisere at den ikke blir brukt eller at vilkårene i praksis brytes. Advokatforeningen mener at det bør vurderes om ordningen med anmodning og særskilt utpekte personer kan forbeholdes anmodninger som kommer fra helsepersonell utenfor den aktuelle virksomheten, og at det således internt i virksomheten er tilstrekkelig at oppslag logges i samsvar med pasientjournalforskriften § 14.

Helseplattformen AS uttaler, til departementets spørsmål om hvem som bør behandle anmodninger om opplysninger:

«Helseplattformen skal på sikt understøtte 44000 helsemedarbeidere, hvorav vel 5000 leger. Eksplisitte legelister fremstår mindre hensiktsmessige ved større helsefellesskap. Vi anser sektoren mer tjent med en tjenesteadressering, hvor ‘tjenestens vakthavende’ spesialist/lege delegeres ansvar for løsning for anmodningsvurderinger og tildeling av tilgang til journalopplysninger.»

Trondheim kommune vurderer at andre grupper helsepersonell vil ha behov for å innhente erfaringer og foreslår at bestemmelsen omhandler alt helsepersonell, og ikke avgrenses til lege og tannlege.

KS støtter at det åpnes for at lege og tannlege kan anmode om å få utlevert informasjon om annen pasient til støtte for behandling av egen pasient, forutsatt at personvernet er ivaretatt. KS er samtidig skeptisk til å begrense dette til lege og tannlege. KS fremfører at dette utelukker i utgangspunktet de fleste kommunale helse- og omsorgstjenestene fra å få nytte av ordningen. Norsk sykepleierforbund er av samme oppfatning.

Sykehuset Østfold HF mener bestemmelsen bør gjøres mest mulig praktikabel:

«Dersom departementet fastholder forslaget om at leger og tannleger som ønsker pasientopplysninger må anmode annet personell om opplysninger, frykter sykehuset at bestemmelsen ikke vil bli benyttet. I en travel sykehushverdag er det etter vår oppfatning helt upraktisk å tenke at leger på forespørsel skal måtte ta stilling til kollegers ønsker og behov for pasientinformasjon, med andre ord kvalitetssikre kollegers informasjonsbehov i forbindelse med helsehjelp.»

Nasjonalt senter for e-helse forskning fremfører at forslaget gir svært begrenset mulighet til å tilgjengeliggjøre opplysninger om en pasient for å yte helsehjelp til en annen pasient. Senteret mener at det er positivt at det åpnes for dette, men at forslaget ikke går langt nok. Senteret uttaler:

«Søkefunksjon i den elektroniske pasientjournalen (EPJ) burde gjøre det mulig for hvem som helst å lære av hva som har vært nyttig eller skadelig for pasienter med liknende tilstander, inkludert pasienter som har sjeldne genetiske varianter av sykdom, så lenge personvernulempen er tilstrekkelig ivaretatt. [.]

EPJ vil i framtiden inneholde mer strukturert informasjon, slik at det vil være mulig å identifisere personer som er i liknende situasjon, og oppsummere deres forløp på gruppenivå. I tillegg kan kunstig intelligens være et verktøy for å gjøre slike analyser på ustrukturerte data. Det er i dag lovlig, om enn praktisk vanskelig, å gjøre slike søk i EPJ dersom dataene kan framvises anonymt for den som gjør søket. Fordi slike søk ofte ikke kan gjøres fullt ut anonymt, fordi det er snakk om få personer og deling av informasjon som kan bidra til at enkeltpersonen kan gjenkjennes, så er det relevant å sikre personvernet gjennom begrensende ordninger.

Det er imidlertid for strengt at det begrenses til utpekte personer, og bare i en konkret behandlingssituasjon. Det kan være umulig å avgjøre om det er relevant å gjøre et søk som kan være nyttig for en pasient i en «konkret behandlingssituasjon» før man vet om det finnes andre liknende pasienter å hente informasjon om. Videre vil slike begrensninger som her beskrives, gjøre det som burde være en normal del av faglig forsvarlig praksis, til en «ekstraordinær situasjon». Vi vil foreslå at det ikke bare gis anledning til, men at det oppmuntres til at man lærer av andre pasientforløp. De som skal gjøre oppslag som ikke er anonyme, må oppgi en faglig begrunnelse, som godkjennes av en dertil egnet instans før søket gjøres. All informasjon som frigis på denne måten må selvsagt avidentifiseres så langt som mulig før det deles. Igjen etterlyser vi innbyggernes involvering i deling av deres informasjon.»

Kreftforeningen uttaler at unntaket fra taushetsplikten er for snevert og at bestemmelsen legger opp til en altfor byråkratisk og tidkrevende prosess for å få tilgang til journalopplysninger. Foreningen uttaler:

«Ofte haster det å få tilgang til opplysninger, særlig når det handler om å yte helsehjelp til pasienter i en konkret situasjon. Det bør være tilstrekkelig med loggføring av tilgang. Snoking er ikke tillatt (jvf HPL§21a), og helsepersonellet som gjør oppslag har taushetsplikt. Her bør man kunne stole på legen og heller benytte loggføringen til kontroll ved mistanke om misbruk. Regelverket bør gjenspeile at det er et tillitsbasert system, og at det legges til grunn at helsepersonell overholder reglene de er underlagt uten at det kreves ekstra byråkrati.

Dersom man likevel ønsker å beholde ordet «anmode» fordi det samsvarer med regelen i § 29 c «opplysninger til bruk i læringsøyemed og kvalitetssikring», bør man også i denne nye bestemmelsen i § 25 b føye til samme setning som i 29 c) «behandling om anmodning kan automatiseres».

Det bør uansett tilstrebes å gjøre ordlyd og presiseringer av definisjoner gjennomgående og likt i hele helselovgivningen.

Foreningen mener også at bestemmelsen bør omfatte ytterligere helsepersonell (med taushetsplikt) utover «lege og tannlege» som både kan dele og motta helseopplysninger om en pasient i en konkret behandlingssituasjon. Et eksempel er sykepleiere som inngår i et behandlingsteam.»

Vedrørende kravet til «behandlingssituasjon» uttales:

«I stadig større grad blir kliniske studier en del av helsehjelpen som gis, ofte for svært alvorlig syke pasienter. Det er svært viktig at oppslag i journal kan gjøres for å yte helsehjelp til pasienter i kliniske studier. For eksempel skal det nå startes en nasjonal klinisk studie (IMPRESS) der alle kreftpasienter som ikke har effekt av standardbehandling skal vurderes for utprøvende behandling. Dette er den største studien innen persontilpasset medisin i Norge. «Behandlingssituasjon» må derfor forstås som å omfatte slike kliniske studier. Det er viktig å ikke opprettholde det kunstige skillet mellom hva som er «behandling» og «forskning» i ethvert henseende, da dette ofte glir over i hverandre.»

4.4 Departementets vurderinger og forslag

Helse- og omsorgsdepartementet opprettholder forslaget om en begrenset adgang til å gjøre oppslag i en pasients journal for å yte helsehjelp til en annen pasient i en konkret behandlingssituasjon. Bestemmelsen er snever ved at det må anmodes om opplysninger, og at det begrenses både hvem som kan anmode om opplysninger, og hvem som kan besvare anmodningen. Bestemmelsen omfatter kun leger og tannleger.

Et typisk eksempel på hvor adgangen kan benyttes, er ved tolkning av genetiske varianter. Etter å ha sett hvordan en genetisk variant har blitt tolket ved et annet helseforetak, kan det være nødvendig å kjenne til flere opplysninger om pasienten(e) som har denne varianten for å kunne yte forsvarlig helsehjelp til egen pasient.

Det er opp til virksomheten å bestemme hvilke leger eller tannleger som kan besvare anmodningen. Forslaget får støtte av de fleste av høringsinstansene, selv om en del instanser mener fremgangsmåten for å få tilgang til opplysninger blir for komplisert.

Departementet har merket seg innvendingene fra høringsinstansene som mener at bestemmelsen er for snever og bør omfatte flere grupper helsepersonell. På bakgrunn av disse høringsuttalelsene har departementet vurdert om bestemmelsen bør utvides. Departementet har særlig vurdert om bestemmelsen også bør omfatte psykologer.

Psykologer er en helsepersonellgruppe som kan stille diagnoser og være ansvarlig for behandling av pasienter (med unntak av medisinering mv.) blant annet innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Psykologer har en sentral funksjon i virksomheten og tar beslutninger om helsehjelp til psykisk syke pasienter. Departementet tviler ikke på at det kan være nyttig for en psykolog og få tilgjengeliggjort journalopplysninger om andre psykologers pasienter, ved behandling av egne pasienter. I prinsippet er det slik at enhver pasient, med sin sykehistorie, behandling og resultat, gir grunnlag for kunnskap og læring som kan komme neste pasient til gode. Dette gjelder både spesialisthelsetjenester og primære helse- og omsorgstjenester, inkludert hjemmesykepleie, eksempelvis ved vanskelige leggsår, komorbiditet etc.

Alle pasientjournaler, og ikke minst journaler innenfor kommunalt psykisk helsevern, psykiske helsetjenester i spesialisthelsetjenesten og TSB, vil ofte inneholde opplysninger som mange pasienter oppfatter som meget sensitive. Den klare hovedregel er da også at slike opplysninger er omfattet av taushetsplikt. Opplysningens konfidensialitet er også omfattet av Grunnloven § 102 om enhvers rett til respekt for sitt privatliv, familie, sitt hjem og sin kommunikasjon og EMK artikkel 8, se punkt 2.2.3.1.

Departementet mener at nytten ved å åpne for at bestemmelsen også skal omfatte psykologer eller andre helsepersonellgrupper ikke kan antas å overstige ulempen for den enkeltes personvern. Taushetsplikt og tillit til at journalopplysningene kan bevare sin konfidensialitet, uten for mange unntak, kan være avgjørende for om en hjelpetrengende person velger å oppsøke helse- og omsorgstjenesten.

Departementet vil også vise til at bakgrunnen for og behovet for denne bestemmelsen i hovedsak er vurdert knyttet til forslaget til etablering av et behandlingsrettet helseregister med tolkede genetiske varianter. Se punkt 18.4 i Helsedirektoratets utredning Forslag til regelverksendring for å kunne etablere et behandlingsrettet helseregister med tolkede genetiske varianter, av 5. mars 2020:

«Plikten til å yte forsvarlig helsehjelp kan innebære at man må konferere med kolleger som et ledd i pasientbehandlingen. Dette følger bl.a. av helsepersonelloven § 4 annet ledd. Det samme gjelder innenfor genetisk diagnostikk. Det kan for eksempel være aktuelt der man, etter å ha sett hvordan en genetisk variant har blitt tolket ved et annet helseforetak, trenger flere opplysninger for å kunne yte forsvarlig helsehjelp til egen pasient. Da kan det være nødvendig å kontakte den virksomheten/laboratoriet som har tolket den genetiske varianten for å få bistand. Unntaksvis vil dette kunne innebære at det må gjøres oppslag i en tidligere pasients journal for å få korrekte helseopplysninger. I dag kan slike oppslag gjøres for helsepersonellets egen læring.

Helsedirektoratet mener derfor at det er behov for en snever unntaksregel i helsepersonelloven kapittel 5, slik at en begrenset gruppe helsepersonell kan gjøre oppslag i journalene til tidligere behandlede pasienter når formålet er å yte forsvarlig helsehjelp til andre pasienter i egen eller annen virksomhet.

Det er imidlertid risiko for at en slik unntaksregel kan misbrukes dersom det er det enkelte helsepersonell som skal gi seg selv tilgang til pasientjournalen. Vi mener derfor at det må vurderes begrensninger i en slik bestemmelse, og at en bestemmelse ikke bør omfatte alle grupper av helsepersonell. Tilgang bør kun gis dersom opplysningene er nødvendige for å yte helsehjelp og etter en begrunnet spørring. Spørringen kan gjøres digitalt, for eksempel gjennom løsningen for et behandlingsrettet helseregister med tolkede genetiske varianter.

Vi understreker at det er viktig at virksomhetene har gode systemer for logging og kontroll med logg.»

Bestemmelsen som foreslås her er med andre ord en forholdsvis snever unntaksbestemmelse.

Unntaket kan være aktuelt å bruke der man, etter å for eksempel ha sett hvordan en genetisk variant har blitt tolket ved et annet helseforetak, trenger flere opplysninger for å kunne yte forsvarlig helsehjelp til egen pasient. For å avgjøre om en genetisk variant er sykdomsgivende eller ikke, må den sammenlignes med tidligere tolkede varianter. Da kan det være nødvendig å kontakte den virksomheten eller laboratoriet som har tolket den genetiske varianten for å få bistand. Unntaksvis vil dette kunne innebære at det må gjøres oppslag i en tidligere pasients journal for å få korrekte helseopplysninger.

I høringsforslaget viste departementet til at leger og tannleger er gitt en særstilling i helsepersonellovens bestemmelse om forsvarlig helsehjelp. Det følger av helsepersonelloven § 4 tredje ledd at ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Ettersom disse gruppene av helsepersonell er gitt et særlig ansvar for å ta beslutninger om helsehjelp, kom departementet til at det synes naturlig at disse gruppene har en noe større tilgang enn annet helsepersonell til opplysninger som kan understøtte beslutningene om pasientbehandling.

Ingen høringsinstanser har hatt merknader til forslaget om at tannleger omfattes av bestemmelsen. Departementet foreslår at forslaget følges opp.

Departementet vil likevel anta at det kun unntaksvis vil være behov for eller er tilrettelagt for at en tannlege kan gjøre oppslag i annen pasients journal – i annen virksomhet – for ytelse av helsehjelp til egen pasient, i egen virksomhet.

De fleste tannleger er selvstendige næringsdrivende hvor tannlegen også er dataansvarlig for pasientens journal, som virksomhetsansvarlig. Tannlegens tilgang til egne tidligere pasienters journalopplysninger følger av helsepersonelloven 29 c. For oppslag i egen journal vil den nye bestemmelsen i helsepersonelloven § 25 b derfor ikke være relevant, selv om det er en annen pasient tannlegen nå har til behandling, enn den pasientens journal det gjøres oppslag i.

Det er kun i de tilfeller tannlegen har behov for pasientopplysninger om en annen tannleges behandling av pasienter at bestemmelsen er relevant for tannlegen. Tannlegen som har behov for opplysningene må, for å kunne anmode om opplysninger, kjenne til den eller de aktuelle tannlegevirksomheter det kan være relevant å henvende seg til.

I virksomheter hvor det kun er én tannlege vil det være en og samme tannlege som både må vurdere om vilkårene for tilgjengeliggjøring er oppfylt og eventuelt deretter tilgjengeliggjøre opplysningene.

Slik deling av opplysninger som beskrives i dette eksemplet kan etter omstendighetene også ha grunnlag i den nye bestemmelsen i helsepersonelloven § 25 a om deling av helseopplysninger i helsefaglige arbeidsfellesskap. En forutsetning for dette, er at det er et helsefaglig arbeidsfellesskap mellom tannlegene, og at tannlegen som opplysningene tilgjengeliggjøres for, ikke selv gjør oppslag i journalen. Se også omtale i kapittel 5.

På samme måte som tannleger, vil også fastleger ofte være selvstendige næringsdrivende. Det vises til høringsinnspillet fra Asker kommune, inntatt i punkt 4.3 ovenfor. En fastlege som mottar en anmodning fra en annen fastlege, eventuelt annet helsepersonell, om tilgjengeliggjøring av journalopplysninger om en eller flere av fastlegens pasienter, må da vurdere anmodningen, blant annet vurdere om virksomheten har de etterspurte opplysningene i sin journal, og eventuelt tilgjengeliggjøre opplysningene hvis fastlegen finner at vilkårene er oppfylt.

Det vil alltid være den virksomheten som mottar og vurderer anmodningen som bestemmer på hvilken måte tilgjengeliggjøringen skal skje. Det vil, slik departementet vurderer det, sjelden være behov for å utlevere direkte personidentifiserende kjennetegn, som navn og fødselsnummer. Departementet antar at det kun i unntakstilfelle vil være aktuelt å bestemme at den legen, ev. tannlegen, som opplysningene skal tilgjengeliggjøres for, selv kan gjøre oppslag i journalen, med mindre det gjelder personell som samarbeider om felles journalsystem.

Departementet har også merket seg synspunktene fra Kreftforeningen. Departementet kan langt på vei dele synspunktet om at det er viktig å ikke opprettholde et kunstig skille mellom hva som er forskning og hva som er behandling i kliniske studier. Det innebærer likevel ikke, slik departementet ser det, at der det faktisk er et skille, at dette ikke bør synliggjøres. Helsehjelp, inkludert behandling, til pasienter som deltar i en klinisk studie, skal journalføres etter reglene om helsepersonellets dokumentasjonsplikt i helsepersonelloven §§ 39 og 40. Behandlingen av opplysningene reguleres av pasientjournalloven, se loven § 3. Dokumentasjonen vil være en del av pasientens journal.

Reglene som taushetsplikt i helsepersonelloven §§ 21 flg og bestemmelsene i helsepersonelloven §§ 25 og 45 om deling av opplysningene mellom helsepersonell vil også gjelde. Det samme vil de nye bestemmelsen som foreslås her, etter at de er vedtatt og trådt i kraft. I kliniske studier vil det i tillegg registreres opplysninger i en egen forskingsprotokoll. Hvilke regler som gjelder for registrering og behandling av opplysninger i studien vil fremgå av en forskningsprotokoll for den aktuelle studien, ansvarsforhold etc. Som hovedregel kreves at studiedeltagerne samtykker til behandlingen (herunder tilgjengeliggjøringen) av opplysningene.

Departementet har merket seg innvendingene om at kravet om anmodning gjør bestemmelsen unødig tungvinn. Departementet er enig med Sykehuset Østfold HF i at reglene bør være så praktikable som mulig. En viktig del av et praktikabelt regelverk er at regelen er lett å etterleve og vanskelig å bryte. Departementet mener at en begrenset regel som denne ikke bør gi leger og tannleger adgang til selv å vurdere hvorvidt de kan gjøre oppslag i journalen. Et krav om anmodning vil fungere som en sikkerhetsventil mot en for vid forståelse av unntaket fra taushetsplikt og mot urettmessig tilegnelse av opplysninger. Som nevnt er forslaget en snever unntaksbestemmelse, og innenfor dette området bør virksomhetene kunne etablere smidige rutiner for anvendelse av bestemmelsen.

Departementet har også merket seg uttalelsen fra Advokatforening om at det er nærliggende å anta at en slik bestemmelse vil lide samme skjebne som helsepersonelloven § 29 c; dvs. at den ganske raskt må endres fordi den enten er så tungvinn å praktisere at den ikke blir brukt eller at vilkårene i praksis brytes. Til dette vil departementet bemerke at helsepersonelloven § 29 c, om opplysninger til bruk for læringsarbeid og kvalitetssikring, og den foreslåtte regelen i helsepersonelloven § 25 b, har to forskjellige anvendelsesområder. Når det gjelder tilgangsstyring, kan de ikke sammenlignes.

Departementet viser til at helsepersonelloven § 29 c gjelder helsepersonell som kjenner til pasienten hvis journal det gjøres oppslag i, gjennom sin ytelse av helsehjelp til pasienten. Vedkommende helsepersonell har således tidligere hatt tilgang til journalen og selv registrert opplysninger i den i medhold av helsepersonellovens regler om dokumentasjonsplikt. Formålet med tilgjengeliggjøringen av opplysningene er at helsepersonellet skal få avklart om de vurderingene og tiltakene de gjorde, var riktige. Det har med andre ord vært en relasjon mellom pasienten og helsepersonellet.

Når det gjelder forslag til ny bestemmelse i helsepersonelloven § 29 b er det ikke og har heller ikke vært noen relasjon mellom pasienten og helsepersonellet.

Departementet mener at anmodningskravet i bestemmelsen ikke kan sløyfes.

Flere høringsinstanser har kommentarer til hvem som skal besvare slike anmodninger. Helse Viken HF, Legeforeningen og DIPS mener at oppgaven bør legges til bestemte funksjoner, som overlege, seksjonslege eventuell annen rolle eller lignende. Akershus universitetssykehusHF og Universitetssykehuset Nord-Norge HF mener oppgaven bør legges til den som utpekes som journalansvarlig etter helsepersonelloven § 39.

Departementet opprettholder forslaget om at virksomheter skal ha en liste over hvem virksomheten har utpekt til å besvare anmodningskravet. På bakgrunn av høringssvarene foreslår departementet at liste over «personer» endres til liste over «personell». Det er således ikke noe krav om at navnet på vedkommende fremgår av listen, det kan også oppgis som personell som innehar en bestemt funksjon, innenfor et bestemt helsefaglig område, hvor virksomheten mener at det er behov for en slik tilgang. Det følger imidlertid av sakens natur at personell som skal besvare anmodningen må kunne identifiseres (for eksempel ut fra sin rolle), og vedkommende må kjenne til at de er tildelt denne oppgaven. Det kan gjerne være journalansvarlig etter helsepersonelloven § 39 som har denne funksjonen. Det kan også være vakthavende lege ved den eller de aktuelle avdelingene. Dette må det være opp til virksomheten å vurdere.