4 Departementets vurderinger og forslag
4.1 Innledning
I høringsnotatet omtalte departementet forslaget om å endre pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 som fritt rehabiliteringsvalg. Det er dekkende i den forstand at forslaget gir pasienter som har behov for spesialisert rehabilitering, rett til å velge hvor den skal finne sted under gitte forutsetninger. Nå som pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 om fritt behandlingsvalg har trådt i kraft, blir det imidlertid forvirrende å bruke begrepet fritt rehabiliteringsvalg. Forslaget i denne proposisjonen handler om å utvide virkeområdet til fritt behandlingsvalg ved å åpne for at valgretten også skal omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale. Departementet vil derfor i det følgende omtale forslaget som «utvide retten til fritt behandlingsvalg til å omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner».
Departementet vil presisere at selv om man i dette lovforslaget i prinsippet åpner for at private rehabiliteringsinstitusjoner også kan inngå i den nye godkjenningsordningen for fritt behandlingsvalg, så handler ikke denne proposisjonen om en slik eventuell utvidelse. Endringer i godkjenningsordningen for fritt behandlingsvalg gjøres gjennom eventuelle endringer i forskrift 29. oktober 2015 nr. 1232 om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. På nåværende tidspunkt er ikke rehabilitering en del av denne forskriften.
I det følgende vil departementet i punkt 4.2 redegjøre for selve forslaget om å endre pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4. I punkt 4.3 redegjøres det for hvordan retten til å benytte seg av private rehabiliteringsinstitusjoner vil påvirke reiseutgifter og egenandeler.
4.2 Private rehabiliteringsinstitusjoner – fritt behandlingsvalg
4.2.1 Forslag i høringsnotatet
I Prop. 56 L (2014–2015) om endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven (fritt behandlingsvalg) ble det lagt til grunn at det skal sendes på høring et forslag om at private rehabiliteringsinstitusjoner også skal omfattes av retten til fritt behandlingsvalg. Det ble uttalt i denne proposisjonen at det skulle gjennomføres en høring hvor man tok sikte på å oppheve unntaket som gjør at private rehabiliteringsinstitusjoner ikke er omfattet av fritt behandlingsvalg. I høringsnotatet foreslo derfor departementet en endring i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 slik at rehabilitering ble en del av fritt behandlingsvalg.
4.2.2 Høringsinstansenes syn
Det er bred støtte fra høringsinstansenes til å utvide retten til fritt behandlingsvalg til å omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner. Blant annet uttaler Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) at de:
«vurderer forslaget som svært bra, og i tråd med de viktigste innspillene vi har hatt i arbeidsgruppen. (…) FFO tror en ordning med fritt rehabiliteringsvalg vil gi raskere og riktigere rehabilitering, noe som også vil ha samfunnsøkonomisk effekt ved at flere kommer raskere tilbake i jobb.»
Og NHO Service:
«er positive til at departementet anerkjenner de private aktørenes kompetanse og kapasitet inn i dette feltet og at fritt rehabiliteringsvalg legges inn under ordningen fritt rehabiliteringsvalg. Vi støtter dermed hovedinnretningen på de vurderinger og anbefalinger departementet gjør i høringsnotatet fra side 21-23. Private rehabiliteringsinstitusjoner inkludert i ordningen, kan sikre større brukermedvirkning, og konkurranse gi et godt incitament for å øke kvaliteten på tilbudet totalt sett.»
Og Unge funksjonshemmede:
«er derfor svært positive til at pasienter med rehabiliteringsbehov får fritt rehabiliteringsvalg. Det vil bidra til å sikre likeverdige helsetjenester uansett geografisk tilhørighet, og styrke unge funksjonshemmedes muligheter til å få spesialisert og tilpasset oppfølging for sin diagnose og livssituasjon.»
Og Norsk Epilepsiforbund:
«støtter forslaget om at private rehabiliteringsinstitusjoner skal omfattes av fritt behandlingsvalg. (…) For Norsk Epilepsiforbund er det derfor et viktig prinsipp at man kan velge rehabilitering på tvers av helseregionene, slik at alle mennesker med behov for epilepsispesialisert rehabilitering kan få dette, uavhengig av om de bor i Helse Sør-Øst eller i andre helseregioner.»
Og Spekter:
«er tilfreds med at det foreslås at retten til fritt behandlingsvalg også skal omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner. Vi ser endringen som et bidrag i å involvere brukere og pasienter på en bedre måte, gi dem innflytelse i sin egen rehabilitering og et godt tiltak for å sikre likere tilgang på rehabilitering uavhengig av bosted. Det er også et godt virkemiddel for å få en bedre utnyttelse av den totale rehabiliteringskapasiteten i landet.»
De fleste helseforetakene er også positive til forslaget. Blant annet uttaler Helse Vest RHF at:
«er postiv til prinsippet om at same reglar skal gjelde for private rehabiliteringsinstitusjonar med avtale med et regionalt helseføretak, som for andre spesialisthelsetenester.»
Det er noen svært få høringsinstanser som er negative eller skeptiske til departementets forslag om å utvide retten til fritt behandlingsvalg til å omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner. Fellesorganisasjonen (FO) uttaler at de er:
«kritisk til departementets forslag om at retten til fritt behandlingsvalg også skal omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med regionale helseforetak, fordi vi frykter at det vil føre til økt bruk av private kommersielle aktører. FO mener gode rehabiliteringstjenester og tilstrekkelig kapasitet er et offentlig ansvar som skal finansieres og driftes av det offentlige.»
Og Sykehuset Telemark HF:
«Fritt rehabiliteringsvalg vil også gjøre det utfordrende å få til den nødvendige samhandlingen med sykehus, kommune og fastlege. Sykehuset Telemark mener derfor det er uheldig å formalisere et fritt rehabiliteringsvalg.»
Noen høringsinstanser problematiserer skillet mellom rehabilitering som foregår på sykehus og rehabilitering i private institusjoner. Blant annet uttaler Sykehuset Innlandet HF at:
«Fritt rehabiliteringsvalg bør gjelde mellom institusjoner på samme nivå. Vi mener rehabiliteringsavdelinger i helseforetak er et annet nivå enn private rehabiliteringsinstitusjoner og derfor bør være unntatt ordningen.»
En del høringsinstanser tar opp en del problemstillinger som er knyttet til pasient- og brukerrettighetslovgivningen generelt, men som ikke går konkret på selve forslaget til å utvide fritt behandlingsvalg til å omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner. For eksempel uttaler Kreftforeningen at det i høringsnotatet ikke er beskrevet nærmere hvilke kriterier som skal legges til grunn, slik at det blir uklart om det er pasientens diagnose, funksjon eller behov for rehabilitering som er avgjørende for hvilke tilbud pasienten kan velge mellom. Kreftforeningen er av den oppfatningen at dette bør utdypes nærmere i regelverket som skal regulere tilbudet.
Når det gjelder spørsmålet om rehabilitering på sikt skal innfases i den nye godkjenningsordningen for fritt behandlingsvalg, er det en del høringsinstanser som har kommentarer. Blant annet uttaler Helsedirektoratet at de:
«vurderer at det først må innhentes erfaring fra en eventuell innlemming av rehabilitering i Fritt valg (tidligere Fritt sykehusvalg), før man utvider valgmuligheten til å gjelde FBV. Det er videre hensiktsmessig å avvente innfasing av rehabilitering i godkjenningsordningen FBV, til det foreligger erfaringer fra innfasingen av somatikk, psykisk helse og rus.»
4.2.3 Departementets vurderinger og forslag
Retten til fritt behandlingsvalg skal bidra til bedre utnyttelse av den totale kapasiteten i spesialisthelsetjenesten, redusere ventetider og øke valgfriheten for pasientene. Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal selv kunne velge hvor han eller hun vil behandles blant godkjente virksomheter – på det offentliges regning.
I dag er det slik at rehabilitering i offentlige sykehus er omfattet av fritt behandlingsvalg, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 første og andre ledd. Det er imidlertid ikke en rettighet for pasientene å velge fritt blant de private rehabiliteringsinstitusjonene som har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 femte ledd. Det er likevel slik at de ulike regionene opererer med ulik grad av valgfrihet selv om pasienten rettslig sett ikke har krav på å velge hvor rehabiliteringen skal foregå. For eksempel opererer Helse Sør-Øst RHF med valgfrihet for pasienten, jf. omtale under punkt 3.5.5.
Fritt behandlingsvalg også for private rehabiliteringsinstitusjoner kan gi større utfordringer for noen institusjoner ved at færre pasienter benytter det tilbudet institusjonen har. Konkurranse mellom institusjonene vil imidlertid kunne gi bedre kvalitet på tilbudet totalt sett. Det kan også være en utfordring å få til god samhandling med den kommunale helse- og omsorgstjenesten dersom rehabiliteringen foregår på en annen kant av landet enn der pasienten har sitt bosted.
På den annen side vil fritt behandlingsvalg som også omfatter private rehabiliteringsinstitusjoner, bidra til å involvere brukere og pasienter på en bedre måte og gi dem innflytelse i sin egen rehabilitering. Det vil også bidra til å sikre likere tilgang på rehabilitering uavhengig av bosted. Dersom det ikke er ledig plass eller lang ventetid i den regionen pasienten bor, kan pasienten oppsøke ledig kapasitet et annet sted i landet. Forslaget kan derfor også bidra til bedre utnyttelse av kapasiteten på rehabiliteringsfeltet.
I høringen var det bred støtte fra høringsinstansene til forslaget om å utvide retten til fritt behandlingsvalg til å også å omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner. Departementet vil på denne bakgrunn foreslå at pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 femte ledd oppheves, slik at fritt behandlingsvalg også skal omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift 29. oktober 2015 nr. 1232 om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.
Det innebærer at pasienter som har en henvisning fritt kan velge mellom rehabilitering innenfor det offentlige helsevesenet og de private rehabiliteringsinstitusjonene som har avtale med et regionalt helseforetak og som er tildelt vurderingskompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 første ledd. Dersom den private rehabiliteringsinstitusjonen ikke har kompetanse til å tildele pasient- og brukerrettigheter, kan ikke henvisningen sendes dit. Det er altså et krav om at virksomheten kan vurdere henvisningen og gi pasienten rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste og individuell frist for når helsehjelpen senest skal gis. For private virksomheter må kompetansen til å tildele pasient- og brukerrettigheter være delegert fra et regionalt helseforetak, eller virksomheten må være gitt slik kompetanse i forskrift, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b åttende og niende ledd.
Etter at pasienten har fått vurdert henvisningen og blitt tildelt nødvendig spesialisthelsetjeneste, kan pasienten velge virksomheter som ikke har vurderingskompetanse, men som enten har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift 29. oktober 2015 nr. 1232 om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 andre ledd. Retten kan benyttes på ethvert tidspunkt i pasientforløpet og gjelder så lenge pasienten har et behov for den aktuelle hjelpen.
Forslaget innebærer altså at pasienter på henvisningstidspunktet kan velge private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale og vurderingskompetanse. Dersom den private rehabiliteringsinstitusjon ikke har vurderingskompetanse, må henvisningen bli rettighetsvurdert før pasienten kan velge den private institusjonen. Som nevnt i kapittel 3 har alle de fire regionene opprettet vurderingsenheter som rettighetsvurderer henvisningen. Det normale vil derfor være at henvisningen sendes til vurderingsenheten før pasienten kan velge på hvilken rehabiliteringsinstitusjon helsehjelpen skal ytes.
Det er viktig å sikre at det tilbudet som pasienten velger er egnet og forsvarlig ut fra pasientens behov. En rett til å velge fritt blant rehabiliteringsinstitusjonene skal ikke innebære at pasienten får anledning til å velge tilbud som ikke er egnet til å gi den helsehjelpen pasienten trenger.
Det er en grunnleggende forutsetning for å kunne bruke det frie valget at leverandøren kan gi det tilbudet som pasienten har behov for. I tilfeller hvor pasienten kontakter rehabiliteringsinstitusjoner som ikke kan tilby den behandlingen pasienten har behov for, skal pasienten avvises. Rehabiliteringsinstitusjonene har ansvaret for å foreta vurderingen av om de kan gi et forsvarlig tilbud til pasienter som henvender seg til dem. Det blir viktig at de regionale helseforetakene i kontraktsoppfølgingen påser at de private leverandørene ikke tilbyr tjenester til pasienter som de ikke har et forsvarlig og relevant tilbud til.
For å unngå situasjoner hvor pasienter ønsker seg til institusjoner som ikke har det riktige tilbudet for dem, er det helt sentralt at pasientene får god informasjon før valget foretas. Helsedirektoratet arbeider med å videreutvikle helsenorge.no, og i det arbeidet må det hensyntas at private rehabiliteringsinstitusjoner vil bli omfattet av ordningen. Departementet mener at den modellen som anbefales i rapport IS-2178 «Fritt valg av rehabiliteringsinstitusjon» med en relativt detaljert nedtrekkmeny, er en god løsning. Dersom en slik løsning gjennomføres vil situasjoner hvor pasienten oppsøker institusjoner som ikke har det tilbudet som vedkommende har behov for, minimeres.
Departementet vil understreke at forslaget ikke innebærer at pasienter kan kreve å få velge behandlingsnivå. Retten til fritt å velge sted for rehabilitering vil følgelig ikke innebære en rett til å velge mer spesialisert behandling enn det pasienten er henvist for. Dermed vil pasienter som har rett til rehabilitering, men som ikke har fått tildelt en rehabiliteringsplass i et helseforetak, i de fleste tilfeller ikke kunne velge seg til et slikt tilbud fordi det tilbudet er mer spesialisert enn det pasienten har behov for. Det understrekes også at alle rehabiliteringsinstitusjoner, både offentlige helseforetak og private institusjoner, skal prioritere pasienter i samsvar med prioriteringsforskriften.
Når det gjelder spørsmålet om å utvide godkjenningsordningen som er etablert i forskrift 29. oktober 2015 nr. 1232 om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten til å gjelde også rehabilitering som en del høringsinstanser tar opp, vil departementet vise til innledningen. Det presiseres at selv om man i dette lovforslaget i prinsippet åpner for at private rehabiliteringsinstitusjoner også kan inngå i den nye godkjenningsordningen, så handler ikke denne proposisjonen om en slik eventuell utvidelse. Utvidelse av den godkjenningsordningen gjøres gjennom eventuelle endringer i forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. På nåværende tidspunkt er ikke rehabilitering en del av denne forskriften. Se også nærmere omtale av dette temaet i kapittel 6 om økonomiske og administrative konsekvenser.
4.3 Reiseutgifter og egenandeler
4.3.1 Forslag i høringsnotatet
I høringsnotatet presiserte departementet at pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 første ledd endres slik at fritt behandlingsvalg også skal omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak. Det innebærer at dekning av reiseutgifter vil bli dekket etter reglene for fritt behandlingsvalg.
Når det gjelder spørsmålet om egenandel foreslo departementet ikke endringer i forskrift om pasientbetaling ved rehabilitering. Det innebærer at det er opp til den enkelte institusjon å vurdere hvorvidt de ønsker å kreve egenandel. Departementet understreket i høringsnotatet at det ikke er en plikt til å kreve egenandel ved opphold i rehabiliteringsinstitusjon.
4.3.2 Høringsinstansenes syn
Det er få av høringsinstansene som kommenterer forslaget om reiseutgifter. Det har nok sammenheng med at forslaget innebærer at reiseutgifter vil bli dekket på lik linje som for andre type tjenester innen fritt behandlingsvalg. Det er ingen god grunn for å særbehandle pasienter med behov for rehabilitering med tanke på reiseutgifter.
Derimot er det mange av høringsinstansene som kommenterer forslaget om å ikke gjøre endringer i forskrift om pasientbetaling ved rehabilitering, og er negative til at departementet ikke foreslår endringer. For eksempel uttaler Spekter at:
«Vi mener det er uheldig at departementet foreslår videreføring av ulik praksis når det gjelder å innkreve egenandel for behandlingen, og tillegger den enkelte virksomhet eller regionale helseforetak å gjøre eventuelle endringer i det. Det er fare for både konkurransevridning og omdømmeutfordringer dersom det forsetter slik som i dag. En avvikling av ordningen med egenandeler vil ha relativt store økonomiske konsekvenser. Departementet bør på nytt vurdere å harmonisere og etablere lik praksis.»
Og NHO Service:
«Det foreslås at det ikke skal gjøres noen endringer i ordningen med egenandeler. Dette innebærer i så fall en videreføring av en situasjon hvor noen få private og alle offentlige rehabiliteringstilbud fortsatt skal kunne drives uten egenandeler, noe som skaper ulik konkurransesituasjon ved at brukere selvfølgelig tenderer til å velge tilbud som ikke betyr egenandeler.»
Også pasient- og brukerorganisasjonene er negative til at departementet ikke foreslår endringer. For eksempel uttaler Brukerutvalget til Helse Sør-Øst RHF følgende:
«Dagens ordning hvor en del private virksomheter av historiske årsaker tar egenandeler, og en del virksomheter ikke gjør, er ikke holdbar. Departementet fremhever at det er opp til den enkelte institusjon å vurdere hvorvidt de ønsker å kreve egenandel. Egenandeler har historisk inngått som en del av finansieringsgrunnlaget for mange av de private rehabiliteringsinstitusjonene. Dersom de slutter å kreve egenandeler vil det svekke inntektsgrunnlaget, og derved trolig også tilbudet til pasientene. Ved eventuelt krav av reforhandling med sikte på høyere døgnpris fra regionale helseforetak pga bortfall av egenandeler, vil kvalitet eller antallet plasser måtte reduseres dersom ikke den økonomiske rammen økes. Disse alternativene er ikke ønskelig. Brukerutvalget mener derfor det f eks i forbindelse med opptrappingsplanen for rehabilitering legges inn friske midler for å kompensere for egenandeler.»
4.3.3 Departementets vurderinger og forslag
Departementet foreslår at pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 femte ledd oppheves slik at fritt behandlingsvalg også skal omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak. Det innebærer at dekning av reiseutgifter vil bli dekket etter reglene for fritt behandlingsvalg, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6.
Flere av høringsinstanstane har også uttalt seg om dagens system for pasientbetaling ved rehabilitering. Eventuelle endringer i dagens system vil måtte føre til endringer i forskrift om pasienters betaling for opphold i opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner. Dette forholdet er imidlertid ikke utredet og forskriften er bl.a. av denne årsak heller ikke foreslått endret i forbindelse med forslaget om å innføre fritt rehabiliteringsvalg. Forslaget i denne proposisjonen om å utvide fritt behandlingsvalg til å omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner er ikke betinget av at det gjøres endringer i forskriften.