13 Tydeleggjering av verkeområdet for pasientskadelova
13.1 Innleiing
Pasientar som har blitt påført ein skade som kjem av behandling, undersøking, diagnostisering eller oppfølging hos helsepersonell eller personell ved institusjonar i helse- og omsorgstenesta, kan ha krav på erstatning etter pasientskadelova. Skaden må komme av svikt i behandlinga, og det er som hovudregel eit krav at skaden i tillegg må ha ført til eit økonomisk tap.
Verkeområdet for pasientskadelova må tydeleggjerast for dei tilfella der autorisert helsepersonell tilbyr behandling som dels er «helsehjelp» etter helsepersonellova og dels «helserelatert behandling» etter alternativ behandlingslova.
13.2 Gjeldande rett
Verkeområdet for pasientskadelova går fram av § 1 i lova. Som nemnt gjeld lova i hovudsak for skadar som er valda i institusjon under spesialisthelsetenesta og den kommunale helse- og omsorgstenesta, samt skadar som er valde av helsepersonell som yt helsehjelp i samsvar med offentleg autorisasjon eller lisens, jf. § 1 første ledd bokstav a og bokstav c.
Helsepersonellova gjeld for helsepersonell og verksemder som yt helsehjelp i riket, jf. § 2 første ledd. Kven som er helsepersonell, følger av § 3 i lova, jf. særleg første ledd nr. 1 av føresegna, som fastslår at helsepersonell er personell med autorisasjon eller lisens i samsvar med lova.
Omgrepet «helsehjelp» er definert i § 3 andre ledd, der det går fram kva ein meiner med helsehjelp; «enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell».
Verkeområdet til alternativ behandlingslova går fram av § 2 i lova. Av første ledd av føresegna går det fram at lova gjeld for den som tilbyr eller utøver alternativ behandling i riket. Av tredje ledd går det fram at alternativ behandling som hovudregel er «helserelatert behandling som utøves utenfor helse- og omsorgstjenesten, og som ikke utøves av autorisert helsepersonell». I femte ledd av føresegna blir det presisert at helsepersonellova i tillegg vil gjelde når alternativ behandling blir utøvd i helse- og omsorgstenesta eller av autorisert helsepersonell.
Situasjonen der autorisert helsepersonell tilbyr behandling som dels er «helsehjelp» etter helsepersonellova og dels «helserelatert behandling» etter alternativ behandlingslova, er omtalt fleire stader i forarbeida til lova, Ot.prp. nr. 27 (2002–2003) Om lov om alternativ behandling av sykdom mv. Departementet viser her blant anna til dei spesielle merknadene til § 2 som er tatt inn i kapittel 17 i proposisjonen.
Problemstillinga er dessutan omtalt i punkt 12.8.4 i proposisjonen («Forholdet til helsepersonelloven») og i punkt 12.17.6.1 i proposisjonen, («Tilsyn med alternativ behandling»).
I proposisjonen er det òg gjort greie for pasientskadelova og i kva grad alternativ behandling utført av autorisert helsepersonell kan omfattast av pasientskadelova, jf. punkt 7.19, der blant anna dette blir uttalt:
«I hvilken utstrekning pasientskadeloven vil gjelde i forhold til skader voldt i forbindelse med utøvelse av alternativ behandling vil bero på hvor og av hvem skaden er voldt, samt tolkning av loven.
Skade voldt av alternativ behandler som ikke har autorisasjon eller lisens som helsepersonell og som driver privat behandlingsvirksomhet, faller helt klart utenfor pasientskadelovens virkeområde.
Når alternativ behandling utøves i institusjon under spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten, jf. § 1 første ledd bokstav a), vil skaden omfattes av pasientskadeloven uansett om skaden er voldt av autorisert helsepersonell eller av annet personell ansatt eller engasjert i institusjonen.
Dersom skade er voldt under alternativ behandling som ble utøvet integrert i ordinær helsetjeneste utenfor institusjon, for eksempel hos lege eller fysioterapeut, vil pasientskadeloven måtte gjelde. Dette vil særlig være tilfelle der virksomheten er et ledd i den offentlige helsetjenesten, for eksempel med fastlegeavtale, men det samme må antas der virksomheten er rent privat.
Det er derimot tvilsomt om pasientskadeloven vil omfatte skade voldt under utøvelse av alternativ behandling når utøveren er en person med autorisasjon som helsepersonell, men behandlingen skjer i en rent privat virksomhet hvor det utelukkende eller i hovedsak utøves alternativ behandling. Svaret må bero på en tolkning av pasientskadeloven § 1 første ledd bokstav c) og en vurdering av virksomhetens art.
Dersom det i virksomheten utøves behandling som er forbeholdt helsepersonell, vil det være nærliggende å si at det dreier seg om «helsepersonell som yter helsehjelp i henhold til offentlig autorisasjon eller lisens». Hvilke typer behandling som er forbeholdt helsepersonell fremgår i dag av kvaksalverloven § 3 og § 4, jf. omtale i punkt 7.2, mens departementets forslag til ny regulering av dette er inntatt i utkastet til lov om alternativ behandling §§ 5 til 7, jf. omtale i kapittel 12.
Ved vurderingen vil det også kunne være relevant hvor mye virksomheten skiller seg fra den type virksomhet vedkommende autoriserte helsepersonellgruppe ordinært utøver, om virksomheten er markedsført med angivelse av helsepersonelltittel, og hvilken informasjon pasienten har fått med hensyn til om behandlingen er ordinær helsehjelp eller alternativ behandling mv. Det må i noen grad kunne ses hen til om pasienten har en berettiget forventning om at pasientskadeloven vil gjelde.
Vurderingen vil i noen grad være en parallell til vurderingen av i hvilken utstrekning denne type virksomhet omfattes av pasientrettighetsloven, selv om den vurderingen særlig vil måtte knyttes til tolkningen av begrepet «helsetjenesten». Det vises til pkt. 7.4 og 12.8.5. Det vises også til pkt. 12.8.4 om forholdet til helsepersonelloven når autorisert helsepersonell utøver alternativ behandling. Dette forslås lovregulert, jf. lovutkastet § 2 femte ledd, mens forholdet til pasientrettighetsloven og pasientskadeloven og andre lover vil bero på tolkning av lovene.
Som det fremgår av pkt. 12.8.4 og lovforslaget § 2 femte ledd foreslår departementet at helsepersonelloven skal gjelde også når helsepersonell i det vesentligste eller utelukkende utøver alternativ behandling. Således vil forsikringsplikten etter helsepersonelloven § 20 gjelde også i slik virksomhet. Selv om pasientskadeloven neppe kommer til anvendelse med de fordeler det innebærer for skadelidte, skal behandleren i alle fall ha forsikring som dekker skade voldt i denne type virksomhet.»
13.3 Forslag i høyringsnotatet
I høyringsnotatet foreslo departementet å tydeleggjere verkeområdet for pasientskadelova for dei tilfella der autorisert helsepersonell tilbyr behandling som dels er «helsehjelp» etter helsepersonellova og dels «helserelatert behandling» etter alternativ behandlingslova.
13.4 Høyringsinstansane sitt syn
Det er ikkje mange høyringsinstansar som har merknader til forslaget, men dei som har uttalt seg, støttar forslaget. Forslaget blir blant anna støtta av Norsk pasientskadeerstatning, Pasient- og brukerombudet i Vestfold – på vegne av landets 17 pasient- og brukerombud, Universitetet i Tromsø og Bergen kommune.
Universitetet i Tromsø uttaler seg slik:
«Ut fra NAFKAMs undersøkelser blant alternative behandlere vet vi at en ikke ubetydelig andel også innehar autorisasjon som helsepersonell. Disse gir alternativ behandling som i varierende grad kan sies å være «en integrert og sammenhengende del av helsehjelpen». Behandlingen tilbys både innenfor og utenfor helsetjenesten. Når det gjelder muligheten for erstatning ved pasientskade, vurderer vi dette til å være en uoversiktlig situasjon for norske pasienter.
Vi ser derfor positivt på at helsemyndighetene ønsker en tydeliggjøring av gjeldende rett på området (…)»
13.5 Departementet sine vurderingar og forslag
Departementet opprettheld forslaget om å tydeleggjere verkeområdet for pasientskadelova for dei tilfella der autorisert helsepersonell tilbyr behandling som dels er «helsehjelp» etter helsepersonellova og dels «helserelatert behandling» etter alternativ behandlingslova. I pasientskadelova § 1 første ledd foreslår departementet eit nytt punktum i bokstav c som gjer at lova også gjeld skader «voldt av helsepersonell i forbindelse med helserelatert behandling etter lov 27. juni 2003 nr. 64 om alternativ behandling av sykdom mv. § 2 tredje ledd, som ytes i tilknytning til ordinær helsehjelp, som en integrert og sammenhengende del av behandlingen.»
Forslaget blir støtta av høyringsinstansane.
Reguleringa i pasientskadelova der autorisert helsepersonell påfører pasientar skade ved yting av «helserelatert behandling» etter alternativ behandlingslova, kan i enkelte situasjonar verke uklar.
I den norske offentlege helse- og omsorgstenesta har ein tradisjonelt operert med eit skilje mellom på den eine sida helse- og omsorgstenester og helsepersonellgrupper som har ei «skulemedisinsk» forankring, og alternative behandlingsformer og behandlarar på den andre sida. Dette skiljet er òg lagt til grunn i den gjeldande lovgivinga. Helse- og omsorgstenestelovgivinga, medrekna autorisasjonsordninga i helsepersonellova, regulerer tenester og personellgrupper som gjennom utdanninga har ei «skulemedisinsk» forankring, mens alternativ behandlingslova regulerer helserelaterte tenester som ikkje blir rekna som helsehjelp etter helsepersonellova.
Med «skulemedisin» meiner vi grovt sett den kunnskapen og yrkesaktiviteten som er basert på ein biomedisinsk forståingsmodell, og som ligg til grunn for den helsefaglege kunnskapen som autorisert helsepersonell tek i bruk. Skulemedisinen bygger på vestleg naturvitskap, og kravet om at behandlinga/effekten av behandlinga skal vere dokumentert, anten gjennom vitskapleg forsking eller erfaringsbasert systematisert kunnskap, står svært sentralt. Med alternativ behandling meiner ein i stor grad behandling som bygger på eit anna teoretisk grunnlag enn skulemedisinen. Gjennomgåande skil mange av desse behandlingane seg frå skulemedisinen når det gjeld sjukdomslære, forklaring av årsaka til sjukdomar og behandlingsprinsipp for ulike sjukdomar. Kunnskapsgrunnlaget, både når det gjeld forklarings-/verknadsmodellane for behandlingsformene og effekten av behandlingsformene, er varierande og i mange tilfelle mangelfullt vurdert i forhold til den standarden ein har bygd skulemedisinen og den ordinære helsetenesta på.
Desse ulikheitene mellom såkalla skulemedisinsk behandling og alternativ behandling er langt på veg òg lagt til grunn ved avgrensinga av verkeområdet til pasientskadelova.
I tråd med utsegner i Ot.prp. nr. 27 (2002–2003) Om lov om alternativ behandling av sykdom mv., legg departementet til grunn at skade valde av ein alternativ behandlar som ikkje har autorisasjon eller lisens som helsepersonell, og som driv privat behandlingsverksemd, heilt klart fell utanfor verkeområdet til pasientskadelova.
På same måte verkar det klart at når alternativ behandling blir utøvd i institusjon under spesialisthelsetenesta eller den kommunale helse- og omsorgstenesta, jf. pasientskadelova § 1 første ledd bokstav a, vil skaden kunne bli omfatta av lova uansett om skaden er valda av autorisert helsepersonell eller av anna personell som er tilsett eller engasjert i institusjonen.
Departementet meiner likevel at reguleringa i pasientskadelova kan verke uklar i dei tilfella der helsepersonell ved yting av helsehjelp i tillegg yt alternativ behandling som ein integrert del av ordinær helseteneste utanfor institusjon.
Dersom skade er valde under alternativ behandling som blei utøvd integrert i ordinær helseteneste utanfor institusjon, for eksempel hos lege eller fysioterapeut, legg departementet til grunn at pasientskadelova vil måtte gjelde. Dette vil særleg vere tilfellet der verksemda er eit ledd i den offentlege helsetenesta, for eksempel med fastlegeavtale, men ein må rekne med det same der verksemda er reint privat.
I tråd med utsegner i Ot.prp. nr. 27 (2002–2003) Om lov om alternativ behandling av sykdom mv., legg likevel departementet til grunn at pasientskadelova berre reint unntaksvis vil omfatte skade valde under utøving av alternativ behandling når utøvaren er ein person med autorisasjon som helsepersonell, men behandlinga skjer i ei reint privat verksemd der det berre, eller i hovudsaka, blir utøvd alternativ behandling.
Om ein oppsummerer vil det derfor vere slik at når helsepersonell i tillegg til å yte ordinær helsehjelp også yt alternativ behandling, vil det med omsyn til pasientskadelova vere nødvendig å ta stilling til om den alternative behandlinga skal seiast å vere integrert i ordinær helseteneste utanfor institusjon (og dermed som hovudregel omfatta av pasientskadelova), eller om den alternative behandlinga derimot skal seiast å skje i ei reint privat verksemd der det berre eller i hovudsaka blir utøvd alternativ behandling (og dermed i hovudregelen ikkje omfatta av pasientskadelova).
Departementet refererer til det som er nemnt over, og foreslår derfor å tydeleggjere verkeområdet til pasientskadelova i dei tilfella der autorisert helsepersonell tilbyr behandling som dels er «helsehjelp» etter helsepersonellova § 3 tredje ledd og dels «helserelatert behandling» etter alternativ behandlingslova § 2 tredje ledd.
Om ulike former for alternativ behandling i denne samanhengen skal vere å rekne som ein «integrert og sammenhengende del» av den totale helsehjelpa pasienten tek imot, vil måtte vurderast konkret, der ein særleg må sjå på typen verksemd og korleis behandlinga framstår for pasienten. Moment i ei slik vurdering vil blant anna vere om helsepersonellet yt behandlinga i ein reint privat praksis som normalt berre tilbyr alternativ behandling. Beskrivinga av det behandlingstilbodet verksemda tilbyr, vil her vere relevant, både i den direkte pasientkontakten, men òg når det gjeld namnet på verksemda, marknadsføring eller annan kontaktinformasjon, medrekna om helsepersonellet her framhevar tittelen sin som helsepersonell eller berre bruker tittelen som alternativ behandlar. Det vil òg vere relevant å legge vekt på om behandlinga blir gitt i andre behandlingslokale enn dei lokala der helsepersonellet elles yt helsehjelp til pasientar, og om det rekneskapsmessig blir operert med klare grenser mellom dei ulike typane verksemd behandlaren driv.
I mange situasjonar vil det altså vere klart for pasienten kva delar av behandlinga som er høvesvis «helsehjelp» etter helsepersonellova, og kva delar som er «helserelatert behandling» etter alternativ behandlingslova. Dette kan for eksempel gjelde i tilfelle der ein fysioterapeut etter å ha gitt fysikalsk behandling til pasienten i tillegg tilbyr aromaterapi eller fotsoneterapi, i tilfelle der ulike behandlingsformer blir gitt i forskjellige behandlingslokale, eller i tilfelle der ulike behandlingsformer blir gitt i separate konsultasjonar til forskjellig tid.
I andre situasjonar kan det derimot vere vanskeleg for pasienten å vite kva konkrete delar av ei behandling som er høvesvis «helsehjelp» eller «helserelatert behandling». Dette kan særleg vere vanskeleg når det gjeld behandling med manuelle terapiformer. Fysioterapeutar og kiropraktorar er helsepersonellgrupper som er omfatta av autorisasjonsordninga i helsepersonellova, jf. § 48 første ledd av lova. Osteopatar og naprapatar er ikkje omfatta av autorisasjonsordninga i lova, og den behandlinga desse yter, vil dermed i hovudregelen bli regulert av alternativ behandlingslova. Dette gjeld sjølv om både osteopati og naprapati er manuelle terapiformer som har ei rekke fellestrekk med fysioterapi og kiropraktikk, både når det gjeld sjukdomslære, sjukdomsforståing, forklaring av årsaka til sjukdomar, behandlingsprinsipp og behandlingsteknikkar for ulike sjukdomar.
Som nemnt går det fram av alternativ behandlingslova § 2 femte ledd at helsepersonellova også vil gjelde når alternativ behandling blir utøvd i helse- og omsorgstenesta eller av autorisert helsepersonell. Også i tilfelle der helsepersonellet inkluderer alternativ behandling som ein del av ytinga av helsehjelp, vil helsepersonellet ha ei plikt til å sikre at den behandlinga som blir ytt, er forsvarleg. Den foreslåtte lovendringa i pasientskadelova er ikkje meint å skulle endre på dette. Også etter lovendringa vil det derfor kunne oppstå situasjonar der tilsynsstyresmaktene konkluderer med brot på forsvarlegheitsplikta etter helsepersonellova § 4 og gir personellet ein administrativ reaksjon etter kapittel 11 i lova, samtidig som skaden ikkje gir rett til erstatning etter pasientskadelova.
13.6 Økonomiske og administrative konsekvensar
Departementet sitt forslag til lovendring inneber å tydeleggjere allereie gjeldande rett. Forslaget er ikkje meint å skulle utvide eller innskrenke verkeområdet til pasientskadelova i dei tilfella der autorisert helsepersonell tilbyr behandling som dels er «helsehjelp» etter helsepersonellova og dels «helserelatert behandling» etter alternativ behandlingslova. Forslaget vil derfor ikkje ha økonomiske eller administrative konsekvensar.