Del 1
Om Nasjonal kreftplan

1 Hvorfor en nasjonal kreftplan?

1.1 Bakgrunn

I regjeringen Bondeviks tiltredelseserklæring ble det varslet en nasjonal handlingsplan for kreftomsorgen.

I forbindelse med behandlingen av St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring, Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste, fattet Stortinget følgende vedtak: «Stortinget ber Regjeringen utarbeide en nasjonal kreftplan som inneholder både planer for forebyggende arbeid på individuelt nivå og ved screening, samt planer for behandling og omsorg. Planen bør ta sikte på å få til en funksjonsfordeling mellom sykehusene som sikrer pasientene høy kvalitet i behandlingen.» Vedtaket ble fulgt opp ved at departementet nedsatte en ekspertgruppe, som 10. juni 1997 avga sin innstilling NOU 1997: 20 Omsorg og kunnskap Norsk kreftplan.

Utredningen gir god dokumentasjon av hovedutfordringene innen kreftområdet. I sine forslag vektlegger utredningen tiltak som vil få betydning for store pasientgrupper. Den understreker betydningen av spesifikke kvalitetskrav for diagnostikk og behandling, og at disse lar seg registrere og dokumentere. Det samme gjelder den organisatoriske tilretteleggingen for oppgavefordeling og struktur av standardiserte handlingsprogrammer (regionale/nasjonale) som en forutsetning for å oppnå optimale behandlingsresultater.

Utvalget fremmer i alt forslag til 20 tiltak. Forslagene er dels rettet mot strategier for forebygging av kreft, dels mot tiltak for bedret diagnostikk, helbredende og lindrende behandling. Utvalget har ikke gjennomgått de økonomiske konsekvenser i detalj, og heller ikke gjort rede for personellmessige konsekvenser av forslagene.

I NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap anslås det at kreftomsorgen må tilføres ca 5,5 mrd. kroner i løpet av en 10-års periode, og det antas at ca 3 mrd. kroner av dette bør skje i løpet av de første 5 årene.

Av de 5,5 mrd. kroner er volumøkning pga det økende antallet krefttilfeller stipulert til 1,4 mrd. kroner. Regjeringen ønsker gjennom denne proposisjonen å løse de spesifikke kompetanse- og kapasitetsproblemer som er knyttet til kreftproblematikken. Den generelle styrkingen av sykehussektoren pga økt pasientbehandling må ivaretas i de årlige budsjettframleggene, og er derfor ikke en del av denne proposisjonen.

Når det gjelder rehabilitering av kreftpasienter vil det bli behandlet i Rehabiliteringsmeldingen som skal legges fram høsten 1998.

Regjeringens forslag til satsing på kreftomsorgen er målrettet inn mot de kapasitetsproblemer som påpekes i NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap, og møter på en hensiktsmessig måte de krav som følger av kreftutviklingen.

1.2 Kreft som et nasjonalt problem

Mange av de gamle sykdommene er utryddet. Men forekomsten av kreft har økt betydelig for begge kjønn de siste 30 år. I 1994 ble det påvist ca 19 200 nye krefttilfeller. Ca 120 000 nordmenn med tidligere kreftdiagnose lever i dag. Det tilsvarende tallet i 1980 var ca 80 000 personer. Hvert år dør rundt 10 000 mennesker av kreft, og av disse dør 6 000 allerede innen ett år etter at diagnosen er fastsatt. Kreft er den nest hyppigste dødsårsak i Norge etter hjerte- og karsykdommer. Hyppigheter av de fleste kreftformer øker. Økningen skjer i alle aldersgrupper, og skyldes både befolkningens alderssammensetning og en økt risiko for å få kreft. Økningen stiller store krav til helsetjenesten hvor spekteret av helsetjenester vil variere fra aktiv behandling til lindrende behandling og omsorg ved livets slutt.

Omlag 40 % av landets innbyggere vil få kreft i løpet av livet. Da kreft særlig rammer eldre, vil antall krefttilfeller øke med antall eldre i samfunnet. For hver førtiåring som får kreft, får ti åttiåringer den samme diagnosen.

Det er hevdet at endret livsstil og levesett kan forebygge ca 2/3 av alle kreftdødsfallene.

Det finnes omkring 10 000 personer i Norge som er i risiko for arvelig kreft.

Ved noen kreftsykdommer har behandlingen bedret seg betydelig. Dette gjelder særlig blodkreft hos barn hvor dødeligheten i 1980 var 70 prosent mot 20 prosent i 1997. Like gode resultater sees ved behandling av testikkelkreft.

For andre kreftsykdommer har det vært mindre fremskritt i behandlingen. Eksempler er bl.a. brystkreft og tykktarmskreft. Ved disse kreftformene er redusert dødelighet særlig knyttet til tidlig påvisning (diagnostikk) av sykdom. En oppbygning av behandlingsapparatet krever derfor også økt satsing på de deler av helsetjenesten som bidrar til en tidlig og korrekt diagnose.

1.3 Regjeringens grunnlag for en nasjonal kreftplan

Regjeringen vil møte utfordringene som kreft representerer ved en aktiv strategi for forebygging og behandling.

Det er viktig at kreftbehandlingen ses på som en del av det ordinære behandlingstilbudet, og at det ikke legges til grunn noen form for særomsorg for denne pasientgruppen. Men det er også viktig å løse kompetanse- og kapasitetsproblemer som er spesifikt knyttet til kreftproblematikken.

Et løft for kreftpasientene må også skje gjennom en generell aktivitetsøkning i alle norske sykehus bl.a. gjennom innsatsstyrt finansiering, egen handlingsplan for å bedre utstyrssituasjonen og regional planlegging og organisasjonsutvikling.

Denne handlingsplanen er rettet mot de særlige flaskehalser/kompetanseområder som må styrkes for å bedre den spesifikke kreftbehandlingen.

1.4 Tiltakene i nasjonal kreftplan

Målet for handlingsplanen er å:

1. Redusere antall nye krefttilfeller

2. Øke mulighetene for bedre helbredelse ved tidlig diagnose

3. Øke behandlingskapasiteten, herunder lindrende behandling.

For å nå disse målene vil det bli satset på følgende tiltak:

• forebyggende arbeid, spesielt rettet mot barn og unge

• utvide mammografiscreening til en landsdekkende ordning og prøve ut andre former for tidligdiagnostikk

• øke kapasiteten av helbredende og lindrende strålebehandling

• organisere kreftbehandlingen bedre

• stimulere til et godt samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten

• gi kreftpasienter i livets sluttfase et tilbud om lindrende behandling

• etablere et godt apparat for å ta rede på senvirkninger og tilbakefall

• sikre nødvendig tilgang på helsepersonell

De viktigste av disse tiltakene er utvidelse av strålebehandling og landsdekkende mammografiscreening. Dette er krevende oppgaver, der mangel på nøkkelpersonell vil bli en kritisk faktor i gjennomføringen av planen.

2 Utfordringer i kreftomsorgen

2.1 Omfanget av kreftsykdommer øker

Fra 1993 til 2010 vil vi ventelig oppleve en økning på 18,7 % nye krefttilfeller, samtidig som antall kreftdødsfall vil stige med 13,6 %. Prognosene tilsier at det i 2010 vil være mer enn 160 000 personer som lever med eller har hatt kreft. Antall krefttilfeller er avhengig av befolkningens størrelse og alderssammensetning samt risiko for å få kreft. Det antas at rundt 45 % av økningen skyldes befolkningens alderssammensetning og de resterende 55 % økt risiko for å få kreft. Rundt 40 % av landets 4,3 mill. innbyggere vil i løpet av sin levetid utvikle kreft.

Mer enn 50 % av de som rammes av kreft blir ikke helbredet for sin sykdom. Moderne kreftbehandling fører til at mange lever lenge med sin sykdom. Dette medfører at såvel behovet for rehabilitering og plastisk kirurgi som for lindrende behandling og omsorg vil øke.

Etterundersøkelser av kreftpasienter som er blitt helbredet, viser at en del får betydelige ettervirkninger av sykdommen eller behandlingen. For mange påvirker dette livskvalitet og arbeidsevne. Samlet er det behov for å styrke både den helbredende og lindrende kreftbehandlingen. Like viktig er det stadig å forbedre kvaliteten på behandlingen for å redusere komplikasjoner.

2.2 Flere krefttilfeller kan forebygges

Ett av tre tilfeller av kreft knyttes til kostholdsfaktorer og nesten like mange til tobakksrøyking. Det er derfor store gevinster å hente i forebyggende helsearbeid ved å ha et kosthold med mindre fett og mer frukt og grønnsaker, og ved å redusere bruken av tobakk. Dette vil også ha betydning for en rekke andre store sykdomsgrupper som hjerte-kar, lunge etc.

Endringer i befolkningens helsetilstand skjer over lang tid, og først og fremst etter innsats i andre sektorer enn helsetjenesten. Det er viktig at arbeidsformen er tverrsektoriell, brukerorientert og rettet etter lokale behov. Skal organiseringen av lokal arbeidsinnsats lykkes, trengs en motiverende og sterk sentral og regional støtte og oppfølging. Dette er viktig overfor kommunale utøvere, men også for engasjementet i frivillige organisasjoner.

For å få dette til har Statens ernæringsråd og Statens tobakkskaderåd tatt initiativet til et samarbeid med Sosial- og helsedepartementet, Statens helsetilsyn og Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver (SOHO). Tre fylker er foreløpig valgt ut som pilotfylker. I disse fylkene vil det ansettes en rådgiver ved fylkeslegens kontor som skal bistå kommunene med faglig veiledning, råd og inspirasjon på områdene røykfrihet, kosthold og mosjon. Forutsetningen for vellykket forebyggende arbeid er god og forpliktende forankring i lokalsamfunnet. Viser dette seg å være en god modell, vil det kunne være aktuelt å etablere tilsvarende modeller i alle landets fylker.

Tobakk

Norge har ikke hatt den samme gledelige nedgangen i antallet røykere som de andre nordiske landene har hatt. Fortsatt er en av tre voksne i Norge dagligrøykere. Kvinnene røyker mer enn før, med den konsekvens at flere kvinner får lungekreft. Dette er bekymringsfullt.

Tidligere var lungekreft mer enn fire ganger så hyppig hos menn som hos kvinner. Forskjellen jevnes nå ut ved at forekomsten øker hos kvinner og reduseres hos menn. Lungekreftforekomsten hos menn er i dag dobbelt så stor som hos kvinner.

Ernæring

Risiko for kreft er i stor grad knyttet til kosthold, og et ugunstig kosthold synes å forårsake minst like mange kreftdødsfall som tobakk. Sammensetningen av kostholdet betyr imidlertid langt mer enn eventuelle fremmedstoffer som konserveringsmidler, miljøgifter, plantegifter etc.

Tidligere var magekreft den vanligste kreftformen i Norge. Siden 1960-tallet er imidlertid risikoen mer enn halvert. Dette skyldes i stor grad endringer i kostholdet. Likefullt antas at ca 30 % av krefttilfellene skyldes kostholdet.

Radon

I tillegg til arbeidet med kosthold og tobakk er arbeidet med å bedre miljøet viktig. Verdens helseorganisasjon vurderer radon som den nest viktigste risikofaktoren for utvikling av lungekreft, etter røyking. Det er anslått at 6-7,5 prosent av boligene har et radonnivå som er høyere enn det som anses ufarlig. Forebyggingspotensialet er forskjellig om man ser det i forhold til eksisterende eller til nye boliger.

Samlet sett er det mulig å redusere antallet nye krefttilfeller over tid. Dette krever tiltak som mobiliserer egenansvar. Her er mulighetene ikke tatt ut.

2.3 Flere bør få stillet diagnosen tidligere

Ved de fleste kreftformer er tidlig diagnose en forutsetning for vellykket behandling. Utviklingen går raskt. Masseundersøkelser ved underlivskreft, og nå også brystkreft, er eksempler på områder hvor tidlig diagnose har gitt betydelige behandlingsgevinster. Tykk- og endetarmskreft er eksempler på nye områder hvor screening kan gi gode resultater. Det samme håp er knyttet til prostatakreft. Det er viktig at Norge får erfaring på disse områdene slik at man kan vurdere hvordan slike tiltak skal organiseres. Det er etterhvert godt dokumentert at pasienter med risiko for arvelig kreft har stor nytte av godt organiserte tiltak som stiller diagnosen tidlig. På dette området har Norge et for dårlig utviklet tilbud.

Hensikten med tidligdiagnostikk er å identifisere forstadier til kreft og/eller kreft i et tidlig stadium slik at flere både kan helbredes og behandles på en mer skånsom måte enn om sykdommen oppdages på et senere tidspunkt. Videre representerer dette en gevinst fordi kostnadene ved primærbehandlingen som regel er langt lavere enn kostnadene knyttet til behandling av kreftpasienter der sykdommen har fått utvikle seg lenge (evt. blitt uhelbredelig). En viktig side ved tidlig diagnostisering er å sikre tidlig oppdaging av spredning.

Undersøkelsene må organiseres på en måte som sikrer de undersøkte god oppfølging og samtidig sikrer god utnytting av ressursene. Det er bare forsvarlig å gjennomføre programmer for masseundersøkelser på områder der personer som får påvist sykdom, sikres behandlingstilbud.

Før ulike programmer for masseundersøkelser settes i gang, er det flere vurderinger som må gjøres. For det første må masseundersøkelsene være slik at de fanger opp personer med kreftsykdom i en tidlig fase. Hvis ikke, kan undersøkelsene gi falsk trygghet. For det andre er det viktig at masseundersøkelsene ikke påviser sykdom hos personer som ikke er syke, dvs. antallet falske positive indikasjoner må være lavt. Før screeningsundersøkelser på befolkningsnivå settes i gang, bør det derfor foreligge undersøkelser som klart viser nytten av tiltaket.

Mammografiscreening bør utvides

Internasjonalt sett ligger Norge etter når det gjelder tilbud om mammografiscreening.

Det foregår masseundersøkelser på brystkreft (mammografi) på kvinner mellom 50 og 69 år i fire fylker. Prøveprosjektet er fra 1998 utvidet fra fire til ni fylker. Det er fra 1998 lagt inn en økning på 20 mill. kroner for å finansiere denne utvidelsen. De nye fylkene er Telemark, Aust-Agder, Vest-Agder, Troms og Finnmark. Selv om prosjektet hittil kun har vært drevet i fire fylker, har det omfattet omlag fire av ti kvinner i den aktuelle aldersgruppen i Norge. Det skyldes at det er folkerike fylker som inngår i prosjektet: Hordaland, Akershus, Rogaland og Oslo. Evalueringen tyder på gode resultater, og det er et mål å utvide dette tilbudet til en landsomfattende ordning.

Det er fremmet et forslag (Dokument 8:76 1997-98) om en utvidelse av tilbudet med mammografiscreening til å gjelde alle fylker. Stortinget behandlet forslaget 28. april -98, og fattet følgende vedtak:

«Stortinget ber Regjeringen i stortingsproposisjonen om Nasjonal kreftplan legge til rette for en utvidelse av tilbudet med mammografiscreening til å gjelde alle fylker.»

Regjeringen foreslår at mammografiscreening av kvinner i alderen 50-69 år i planperioden utvides til å bli et landsdekkende tilbud. Sosial- og helsedepartementet vil undersøke mulighetene for å bruke de private røntgeninstitutter for å øke kapasiteten på området.

For å få den forventede effekt av mammografiscreening må en rekke forutsetninger være innfridd. Det er bare tilstrekkelig kvalitet som kan sikre at de ønskede effekter i befolkningen innfris. Små avvik i kvalitet vil lett føre til at effekten blir borte. Forventet effekt kan kun sikres gjennom systematiske opplegg med nødvendige ressurser.

De nødvendige ressurser for å sikre kvalitet er tilstrekkelig personell og utstyr. Videre må organiseringen bygge på de erfaringer som allerede er gjort, og som har vært svært positive.

Innføringen av det landsdekkende tilbud må ta hensyn til dette.

2.4 Bedre utstyr - bedre pasientgjennomstrømming

2.4.1 For få strålemaskiner

Strålebehandling er sentral i spesifikk kreftbehandling. Slik behandling har helbredende virkning i tidlig stadier ved mange kreftformer. Strålebehandling inngår ofte sammen med andre behandlingsformer som kirurgi og/eller cellegiftbehandling i moderne kreftbehandling. Strålebehandling kan f.eks. redusere størrelsen på det kururgiske inngrepet slik at pasientene får mindre funksjonstap (f eks brystbevarende behandling). Hos pasienter med symptomgivende, langtkommen og uhelbredelig kreftform vil mellom 40 og 95 % av pasientene som tilbys palliativ strålebehandling oppnå god lindring.

Det onkologiske fagmiljøet har vurdert de medisinske behovene for stråleterapi og funnet at tallet for årlige strålebehandlingsserier bør være 54 % av kreftinsidensen. Tall for helseregion II viser et gjennomsnitt på 30 %, varierende fra 42 % i Akershus til 25 % i Vest-Agder. Samme mønsteret finner vi igjen for denne regionen når vi spesielt ser på strålebehandlingstilbudet til brystkreft- og til prostatapasienter. Dette kan tyde på at nærhet til tilbud gir et bedre behandlingstilbud for kreftpasientene.

I to utredninger fra Helsetilsynet (2-93 Strålebehandling i Norge, 2-96 Prioriteringer innen palliativ kreftbehandling) fremgår det at vi har en betydelig underdekning av strålekapasiteten i Norge. I utredningene anslås et behov for 36 LAE (LAE = lineærakseleratorekvivalent. Representerer kapasiteten til en strålemaskin bemannet med 4 stråleterapeuter, drevet i normalarbeidstiden) i Norge i år 2000. Vi har i dag strålekapasitet tilsvarende 22 LAE. En rundspørring til stråleterapiavdelingene viser at ventetiden for strålebehandling med helbredende intensjon er fra 1 til 3 uker, og inntil 9 uker for pasienter som venter på lindrende strålebehandling. Dette er ikke tilfredsstillende.

Norge har i dag nesten bare strålekapasitet til å klare den livreddende behandlingen. Innenfor den lindrende behandlingen, der målet er å bedre livskvalitet, er kapasiteten for lav. Det er et viktig mål for regjeringen å bedre tilbudet av lindrende behandling, pleie og omsorg for alvorlig syke og døende mennesker. Derfor må den lindrende strålebehandlingen styrkes. Antallet kreftsyke øker raskt - ved uforandret behandlingskapasitet vil det om noen år heller ikke være tilstrekkelig kapasitet til den helbredende behandlingen. Det er derfor et påtrengende behov å utbygge strålebehandlingskapasiteten bl.a. gjennom en desentralisering av denne typen behandling fra regionsykehusnivå til sentralsykehusene. Dette arbeidet er allerede påbegynt. Satellittenheten ved Rogaland sentralsykehus skal være i drift i løpet av senhøsten 1998. Høsten 2000 åpnes tilsvarende satellittenhet tilknyttet Vest-Agder sentralsykehus. Flere pasienter vil kunne få strålebehandlingstilbud i nærheten av hjemstedet. Et slikt tilbud vil kunne forkorte institusjonsoppholdene og pasientene kan være i arbeid og bo hjemme.

De onkologiske avdelingene som driver stråleterapi har også et viktig ansvar for å utvikle og gjennomføre medikamentell behandling av kreftsyke. Selv om gjennomføringen av medikamentell behandling i seg selv setter små krav til utstyr, er den ofte svært ressurskrevende. Cellegiftbehandling omfatter kostbare medikamenter og er ofte forbundet med komplikasjoner. Det er derfor viktig at slik behandling ledes av leger som arbeider i kreftavdelinger og som er spesielt utdannet og trenet til å gi slik behandling.

2.4.2 Utstyrssituasjonen i sykehusene

Foruten bevilgninger til spesifikt kreft-relatert utstyr, er det i dag et stort behov for en generell oppgradering av utstyret ved sykehusene, som f.eks laboratorie/patologitjenestene og for røntgentjenestene. Dette er funksjoner som kommer alle pasientgrupper til gode og som er av helt avgjørende betydning i kreftbehandlingen.

I NOU 1997:20 sies det at det i løpet av kommende 5-årsperiode vil være nødvendig med bevilgninger på utstyrssiden til norske røntgenavdelinger i størrelsesorden fra 0,75 til 1 mrd. kroner for å oppdatere avdelingene med hensyn til utstyr og teknologi.

Dette spørsmålet behandles i proposisjonens Del II: Plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus.

Det teknologiske nivå på sykehusene er en viktig faktor når det gjelder muligheter for å sikre en effektiv drift, unngå flaskehalser og ivareta høy kvalitet i behandlingen. Det er på dette området reist spørsmål om behov for å møte den økte etterspørselen etter sykehusbehandling har ført til at nødvendige fornyelse av utstyr er blitt utsatt. Dette skaper flaskehalser og redusert behandlingskapasitet. Mangel på røntgenutstyr er særlig et problem for kreftpasienter som trenger slike undersøkelser for å påvise utbredelse av sykdommen. Utstyrsmangler er også angitt å ramme laboratorie- og patologiavdelinger som har viktige oppgaver ved diagnose og kontroll av kreftpasienter. I et fremtidsrettet perspektiv er det viktig å sikre en omstilling slik at sykehusene er i stand til å tilegne seg, og sette i verk teknologiske nyvinninger. Eksempler på dette er ny kunnskap om arvelig kreft og genteknologisk kunnskap. Dette er områder som kan få stor betydning både når det gjelder tidlig diagnose, men også ved behandling av kreftsyke. Her har helsetjenesten store gevinster å hente.

2.5 Bedre samarbeid og samordning

Samarbeidet og oppgavefordelingen mellom sykehusene har vært og er under utvikling bl.a. gjennom det regionale samarbeidet. Det har vist seg lettere å etablere kontaktnett mellom sykehusmiljøene enn det er å etablere kontakt mellom sykehus og primærhelsetjenesten. Det er tatt mange initiativ for å bedre samarbeidet mellom 1.- og 2.-linjetjenesten. Både i den diagnostiske fase, under aktiv behandling, ved kronisk kreftsykdom og i den terminale fase, beveger pasientene seg kontinuerlig «mellom forvaltningsnivåene». Det er derfor viktig å utforme ordninger som stimulerer til bedre samhandling på langs og på tvers. Det vil kreve politiske såvel som administrative og faglige virkemidler.

Primærlegene har en meget vanskelig oppgave i å velge ut hvilke pasienter som skal henvises videre. Kreft kan i startfasen gi meget vage symptomer som ikke lar seg skille fra mindre alvorlige sykdommer eller symptomer. Feilvurderinger er uunngåelige, men målet må være at de er så få som mulig. Spesialisten kan ikke erstatte primærlegen i denne «silingsfunksjonen». Primærlegenes oppgaver blir enda vanskeligere og enda mer sårbar p.g.a. lange ventetider på en rekke undersøkelser, bl.a. røntgendiagnostikk.

For de fleste pasienters vedkommende vil det være av stor betydning at primærlegen har et nært samarbeid med sykehus angående diagnostikk og behandling av pasienter som henvises til sykehus. Slik er det ofte ikke. Primærlegen «mister» kontakten med pasienten etter at de er henvist til sykehus eller poliklinikk med mistanke om kreft. Samarbeidsmodeller som innebærer systematisk informasjonsutveksling og samarbeid om oppfølging må utvikles. Med innføring av fastlegeordningen, hvor primærlegen skal ha et oppfølgende og koordinerende ansvar for de pasienter som står på legens lister, vil det bli bedre muligheter for et systematisk samarbeid mellom sykehus og primærlegene. Til hjelp i dette arbeidet er det bl.a. utarbeidet standardiserte henvisningsskjema (gjeldende fra 1.1 98).

2.6 For lang ventetid

Det er for mange som venter for lenge på sykehusbehandling. Dette skjer også for kreftpasienter og Helsetilsynet har gitt varsel om påbud til flere sykehus for å rette opp dette.

Faglig lar det seg ikke gjøre å tidfeste en «akseptabel ventetid» for en biologisk prosess som i utgangspunktet kan være livstruende. Sosial- og helsedepartementet har oppfordret sykehusene til å etablere rutiner som sikrer at pasienter ved mistanke om alvorlig sykdom som f.eks. kreft, innkalles raskest mulig.

Ny 30 dagers vurderingsgaranti

1. januar 1998 ble det innført en ny vurderingsgaranti som skal sikre at alle pasienter som henvises til offentlige sykehus eller poliklinikker vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen fra allmennlege er mottatt. Vurderingen skal primært skje på bakgrunn av henvisningen, eventuelt skal det innhentes supplerende opplysninger fra allmennlegen. Dersom en slik vurdering fordrer at pasienten innkalles til undersøkelse, skal dette også gjøres innen fristen på 30 dager. Dette bør sikre en bedre prioritering av kreftpasienter.

Ved mistanke om alvorlig sykdom (f.eks. kreft) kan det hevdes at henvisningen aldri vil være tilstrekkelig vurderingsgrunnlag, idet det er mistanken som skal bekreftes/avkreftes ved nærmere undersøkelse. Følgelig vil alle pasienter med mistanke om kreft ha krav på nærmere undersøkelse innenfor vurderingsgarantien, dvs. innen 30 virkedager.

Departementet presiserer at vurderingsgarantien også omfatter kliniske undersøkelser der henvisningen ikke kan gi tilstrekkelig informasjon. Dette innebærer at man ved mistanke om alvorlig sykdom, f.eks. kreft, eventuelt må innkalle pasienten til nærmere klinisk undersøkelse evnt. med supplerende diagnostikk innen 30 virkedager. Kravet om forsvarlighet kan imidlertid tilsi at pasienten ved f.eks. kreftmistanke må undersøkes raskere, ut fra en alminnelig medisinsk prioritering og forsvarlighetsvurdering.

Sosial- og helsedepartementet vil høsten 1998 legge frem en Ot prp om pasientrettigheter hvor bl.a. ventetidsgarantien vil bli gjennomgått.

2.7 Mangel på helsepersonell

Til tross for en jevn økning de senere årene i antallet utførte årsverk blant leger og sykepleiere ved de somatiske sykehusene, er det fortsatt mangel på viktige grupper helsepersonell. Innenfor kreftbehandlingen er mangelen på nøkkelpersonell særlig knyttet til legespesialister, radiografer og stråleterapeuter. Noe kan skyldes uhensiktsmessig organisering, dagens situasjon er en underdekning uansett organsiering, men som må avhjelpes ved strakstiltak som rekruttering av personale fra utlandet og mer langsiktige tiltak som økt utdanningskapasitet eller endret utdanning. Spesiell satsing på dette feltet er derfor en forutsetning for å få iverksatt en nasjonal kreftplan.

Legespesialister

Norge har i dag for få onkologer, radiologer og patologer. Den eneste muligheten vi har for å avhjelpe dagens situasjon raskt, er å rekruttere leger/legespesialister fra utlandet. Når det gjelder spesialisering i onkologi er det i dag bare Norge og Sverige som utdanner onkologer med kompetanse både innenfor kjemoterapi og stråleterapi. I de øvrige landene er dette to separate spesialiteter. Dette bør ikke være til hinder for at disse kan rekrutteres til Norge. På de store sykehusene (regionsykehusene og de største sentralsykehusene) vil det være behov for både spesialister innen kjemoterapi og stråleterapi. Ved de øvrige sykehusene hvor det ikke drives strålebehandling, vil det kunne være svært interessant å rekruttere spesialister i kjemoterapi.

Det drives i dag to legerekrutteringsprosjekt. Ett i regi av Arbeidsdirektoratet, og et prosjekt «Rekruttering og utvekskling av utenlandske legespesialister» i regi av regionsykehusene. Erfaringene viser at det ikke er vanskelig å få tak i velkvalifiserte spesialister som ønsker å arbeide i Norge.

Patologer

Patologiske undersøkelser av vevsprøver er den sikreste måten å avgjøre om det foreligger en kreftsykdom. 95 % av disse diagnosene stilles i dag av en patolog alene - av kvalitetssikringshensyn hadde det vært ønskelig at noen flere av diagnosene kunne stilles av flere patologer i samarbeid. Dette kan enten skje ved å kreve en viss minimumsbemanning på de patologiske avdelingene eller gjennom eksperthjelp via telepatologi. Det er i dag et stort behov for flere patologer ved sentralsykehusene og regionsykehusene. I følge tall fra Utvalg for legestillinger (ULS) pr. 31.12.96 var ca. 11 % av stillingene ubesatt. Behovet for patologer vil øke bl.a. fordi:

• kreftinsidensen øker - flere prøver som skal analyseres

• utvidelse av eksisterende screeningprogram (mammografi) og oppstart av nye

• krav om dobbeltkontroll av en større andel av kreftdiagnosene

• krav om større obduksjonsaktivitet

Onkologer (kreftleger)

Dnlf tall viser at det i dag er 77 yrkesaktive spesialister i arbeid. ULS-tallene viser 8,7 % ledige stillingshjemler (ass. og overleger) pr. 31.12.96. Prognoser, gitt av Legeforeningens spesialforening i onkologi, tilsier en avgang på omkring 25 onkologer i løpet av de nærmeste 10 årene. Faget har i dag 32 utdanningsstillinger, og det utdannes 4-5 onkologer årlig. Behovet for onkologer vil øke i tiden fremover. Dette bl.a. fordi:

• flere sentral- og fylkessykehus har opprettet egne stillinger for onkologer

• en utvidelse av antallet strålemaskiner/ satellittenheter vil også øke etterspørselen etter onkologer

• en utvidelse av mammografiscreening øker andelen brystbevarende operasjoner og igjen behovet for stråleterapi

Onkologer kan primært importeres fra Norden fordi spesialiteten i andre europeiske land er splittet i medisinsk onkologi og radioterapi.

Radiologer (røntgenleger)

I følge Dnlf er det 340 yrkesaktive spesialister (radiologer) i arbeid. ULS -tallene viser at det pr. 31.12.96 var 51 ledige stillingshjemler (ass. og overleger). I 1997 fikk 38 leger godkjent spesialistutdanning i radiologi, av disse var det 24 som fikk sin spesialistutdanning fra utlandet godkjent som spesialistutdanning i Norge. Behovet for radiologer øker i årene fremover bl.a. på grunn av

• utvidelse av eksisterende screeningprogrammer og oppstart av nye

• utvidet strålekapasitet - økt behov for radiologiske undersøkelser/utredninger før og etter

• røntgenavdelingene utfører en stadig større andel ressurskrevende intervensjonsprosedyrer

Radiografer/stråleterapeuter

Forslagene om økt strålebehandlingskapasitet og et landsomfattende mammografiscreeningstilbud krever økt tilgang på radiografer og stråleterapeuter.

Utviklingen i etterspørselen etter radiografer påvirkes av flere faktorer enn det som følger direkte av tiltakene i kreftplanen, bl.a. et økende behov for flere røntgenbilder fordi det behandles stadig flere pasienter, den teknologiske utviklingen gir tilgang på flere og bedre apparater, en utvidelse av strålebehandlingskapasiteten medfører økt behov for MR- og vanlig røntgendiagnostikk (utredning og oppfølging) samt at det på røntgenavdelingene i dag utføres prosedyrer som tidligere ble foretatt på operasjonsstuene.

I dag er situasjonen at etterspørselen er større enn tilbudet både for radiografer og stråleterapeuter. Størrelsen på underdekningen er vanskelig å tallfeste, men trolig mangler vi mellom 150 - 200 årsverk.

Onkologiske sykepleiere

Sykepleiere ved kreftenheter har flere steder fått en sentral rolle som bindeledd mellom kreftavdelingene på regionsykehusene og sentral- /fylkessykehusene og mellom sentra- /fylkessykehusene og primærhelsetjenesten. De har her en todelt rolle; detaljkunnskap om den enkelte pasient og sykepleiefaglig kompetanse i bl.a. administrasjon av cytostatika, smertebehandling og andre former for symptomlindrende behandlingstiltak. De onkologiske sykepleierne vil også ha viktige roller som fagkonsulenter overfor andre sykehusavdelinger, andre sykehus og for personalet i primærhelsetjenesten. Det er i dag for få sykepleiere med denne spesialiseringen.

3 Mål for Nasjonal kreftplan

Kompetanse og kapasitetsbehov knyttet til kreftdiagnostikk og behandling er i hovedsak knyttet til vanlig medisinsk virksomhet. Kreftbehandlingen er en integrert del av den øvrige helsetjenesten, og kreftpasientene trekker i stor grad på samme personell- og utstyrsressurser som andre pasientgrupper.

Et godt tilbud til kreftpasientene krever at behandlingskapasiteten i sykehusene styrkes generelt.

Regjeringen har følgende målsettinger for den nasjonale kreftplanen:

• I planperioden skal innsatsen mot tobakk og tiltak for et riktigere kosthold økes, for på sikt å kunne redusere økningen i antallet nye krefttilfeller.

• Mammografiscreening utvides til å bli et landsdekkende tilbud til kvinner i alderen 50 - 69 år i løpet av planperioden. Innfasingen skal skje så raskt personellsituasjonen tillater.

• Innen år 2003 skal tidlig diagnose ved masseundersøkelser og utbygging av tiltak for påvisning av arvelig kreft gi et bedre system for tidlig diagnose og redusert dødelighet av kreft.

• Innen år 2003 skal den nasjonale strålebehandlingskapasiteten bygges opp til det nivå som WHO anbefaler - 36 strålemaskiner i Norge. Tilbudet skal planlegges, organiseres og utvikles slik at strålebehandling fordeles på en hensiktsmessig måte mellom regionene. Det skal utvikles stråleterapi som satellittavdelinger ved noen sentralsykehus slik at kreftpasienter som trenger lindrende behandling kan få dette tilbudet i sitt nærmiljø.

• Innen år 2003 skal det være etablert kompetansemiljø i lindrende kreftbehandling ved alle landets regionsykehus som kan utvikle dette helsearbeidet i samsvar med en strategi som sikrer overføring av kompetanse til helsepersonell på lokalt nivå. Dette skal gi langtkommende kreftpasienter kompetent hjelp i sitt nærmiljø.

• Innen år 2003 skal det være gjennomført regionale kreftplaner som sikrer en hensiktsmessig koordinering og arbeidsdeling mellom sykehus og hvor regionsykehusene i samarbeid med lokal- og sentralsykehusene skal sikre kvaliteten på behandlingen.

• Innen år 2003 skal utdanning/videreutdanningskapasiteten være øket slik at Norge utdanner tilstrekkelig nøkkelpersonell (radiografer, stråleterapeuter) til å utvikle landsdekkende mammografiscreening og driften av 36 strålemaskiner.

4 Organisering av kreftbehandlingen

Kreftpasienter behandles i alle nivåer innenfor helsetjenesten - avhengig av hvilken krefttype pasienten har og i hvilket stadium sykdommen er inne i. Det er omfattende dokumentasjon på at god kreftbehandling krever organisering som sikrer samordning og samarbeid mellom sykehus. Sammenhengen mellom volum og kvalitet er særlig tydelig ved kirurgisk kreftbehandling. Ofte er det nødvendig med tverrfaglig samarbeid (intensiv medisin, anestesi etc.). I Norge opereres kreftpasienter på nesten alle sykehus, også de minste lokalsykehusene. Ved start av behandling er det ofte avgjørende for kvaliteten at pasienten behandles på steder som har særlig erfaring med avansert behandling. «Øvelse gjør mester»-prinsippet er viktig, særlig innen kirurgien. F.eks. utføres kirurgisk brystkreftbehandling ved over 50 norske sykehus hvorav mange av dem behandler under 5 pasienter i året. Erfaring tilsier at vellykkede resultater er avhengig av hensiktsmessig samordning og arbeidsdeling mellom sykehusene slik at de som står for behandlingen har tilstrekkelig kompetanse. Resultatet er helt avhengig av et velfungerende samarbeid mellom regionsykehus, sentralsykehus og lokalsykehus. Den samlede behandlingskjeden, der også primærhelsetjenesten inngår, er viktig i denne sammenheng. Behandlingen for særlig vanskelige tilstander, gjerne knyttet til små sykdomsgrupper, krever organisering av virksomheten i landsfunksjoner eller flerregionale funksjoner. Spesialsykehus som Det norske Radiumhospital (DNR) har da en viktig kompetansesenter-funksjon ikke minst for pasienter som krever kombinert behandling med flere behandlingsformer. Det er samtidig grunn til å understreke den fagutviklingen som er skjedd i landet generelt, og spesielt ved de øvrige regionsykehusene.

I Norge behandles enkelte kreftformer på et for stort antall sykehus. Det er behov for en sterkere sentralisering av enkelte behandlingsformer f.eks. kirurgi, mens det for andre pasientgrupper kan være aktuelt å desentralisere tilbudene, f.eks. strålebehandling og lindrende tiltak. De regionale planene skal fange opp disse endringene, jf. 4.1 Handlingsplaner for kreft.

Når det gjelder livsforlengende og lindrende behandling er det viktig å få behandling så nær pasientens hjemsted som mulig. Kvalitetsutfordringen på dette nivå krever kunnskapsspredning fra de store sentra til fylkeshelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Når det gjelder rehabilitering av kreftpasientene og deres familier er det viktig at en trekker veksler på de erfaringer som er gjort ved institusjoner som Montebello-senteret.

Det finnes empiriske data som gir støtte til hypotesen om at nettverksorganisering og felles retningslinjer (protokoller) gir god kreftbehandling. De felles retningslinjene er anbefalinger om valg av tiltak basert på vitenskapelig analyse og klinisk erfaring, men ikke rigide regler som aldri kan fravikes. Protokoller og retningslinjer er avgjørende i den infrastruktur som nettverksorganiseringen representerer. Det er derfor viktig å stimulere utviklingen av slike samarbeidstiltak ved å opprette kompetansesentra og kreve planer for kreftbehandling.

4.1 Handlingsplaner for kreft - iverksettes gjennom de regionale helseplanene

NOU 1997:20 foreslår utarbeidet handlingsplaner for kreftbehandling i regionene for å vektlegge samhandling mellom nivåene i helsetjenesten og funksjonsfordeling mellom sykehusene. Dette arbeidet er kommet godt i gang i regionene. Basert på faglige utredninger, er slike tiltak viktige for at befolkningen skal få et likeverdig tilbud av høy kvalitet.

Disse planene vil være en del av det regionale planarbeidet. De planer som finnes i regionene pr. dato danner grunnlag for videreutvikling av spesialisthelsetjenesten, og for samarbeid med allmennlegetjenesten. I helseregion 3 ble det alt i 1994 utarbeidet en helhetlig regional delplan for kreftbehandling, med mål, strategi og konkrete tiltak.

Regjeringen har i Ot prp nr 47 (1997-98) foreslått en endring i sykehusloven for å formalisere de regionale helseutvalg, og at disse pålegges å utarbeide en regional helseplan. Det foreslås der at departementet gis hjemmel til å vedta regionale helseplaner, og til å gi bestemmelser om planens innhold og utforming og rapportering om gjennomføringen av planen. Lovendringen er planlagt iverksatt fra 1. januar 1999, og vil gi departementet det nødvendige styringsredskap når det gjelder planlegging av kreftbehandling.

4.2 Det norske Radiumhospital

Det norske Radiumhospitalet (DNR) med Institutt for kreftforskning er Nordens største kreftsenter. Det er et spesialsykehus for diagnostikk, behandling, pleie og omsorg ved kreftsykdom. Sykehuset driver forskning på høyt internasjonalt nivå, og er en drivkraft i behandlingen av kreftpasienter. Stortingets sosialkomite avga innstilling til St meld nr 38 1987-88 om nytt rikshospital 7. juni 1988. I innstillingen heter det bl.a.:

«Det norske Radiumhospital har en helt spesiell plass i kreftbehandlingen i Norge. En del av kreftbehandlingen blir etterhvert desentralisert. Det vil allikevel ikke være mulig eller ønskelig å bygge opp like avanserte behandlingstilbud flere steder i landet. Flertallet mener derfor at Det norske Radiumhospital fortsatt må videreutvikles slik at det kan opprettholdes som vårt fremste kreftsenter.»

Sykehuset har viktige oppgaver i utprøving av nye medikamenter og behandlingsopplegg. Radiumhospitalet trenger derfor variert pasienttilgang for å sikre bredden i pasienterfaringer for å ivareta fagutvikling. Det har vært fokusert på helbredende behandling, men kompetansen på sykehuset er vesentlig også når det gjelder lindrende behandling og forskning på livskvalitet.

Mens DNR er et regionsykehus når det gjelder kreftsykdommer for helseregion 2, er Rikshospitalet regionsykehus for de øvrige sykdomsgruppene for region 2. DNR har en viktig oppgave i å viderutvikle behandlingstilbud hvor kirurgi kombineres med andre behandlingsformer for å øke behandlingseffekten. På slike områder er en sentralisering av pasientbehandlingen en forutsetning for videreutvikling av behandlingstilbudet. DNR er både nasjonal og internasjonal referanseinstitusjon og får i økende grad henvist pasienter til fornyet vudering (second opinion). DNR har som ledd i sin service til andre sykehus bygget ut telemedisin.

Ny diagnostikk og behandlingsformer er knyttet til fotodynamisk terapi og målstyrt terapi med immunotoksiner og immunoradioaktive stoffer. Viktig blir sannsynligvis også immunterapi og genterapi hvor man forsøker å påvirke kroppens eget immunapparat til å bekjempe restsykdom.

Samlet sett er virksomheten ved DNR av et slikt omfang at sykehuset er et nasjonalt referansesenter på kreftområdet.

Departementet vil på ny vurdere DNRs regions- og landsfunksjoner på kreftbehandling etter at Stortinget har behandlet forslaget om ny regioninndeling på sørøstlandet.

4.3 De frivillige organisasjoners rolle

Den Norske Kreftforening (DNK)

Av frivillige organisasjoner er det Den Norske Kreftforening som har hatt størst betydning innenfor norsk kreftomsorg. DNK er landsomfattende, med hovekontor i Oslo og et omsorgssenter i hvert av fylkene i Norge.

Ved DNKs omsorgssentre ytes psykososial støtte til kreftrammede og pårørende. Dette foregår også ved sykehus og i hjemmene, i samarbeid med sykehusansatte og helsepersonell i kommunene. Ved siden av å yte direkte økonomisk støtte til kreftsyke og deres familier som er kommet i akutte økonomiske vanskeligheter, får pasienter, som ønsker dette, økonomisk veiledning og hjelp til å finne fram til støtteordninger som kreftpasienter har krav på.

I mange tilfeller spiller DNK en helsepolitisk rolle som initiativtaker og pådriver. Bl.a. var foreningen gjennom mange år pådriver for å få etablert et nasjonalt senter for kompetanseheving av omsorg i livets sluttfase. Da seksjon for lindrende behandling kunne åpne dørene ved Kreftavdelingen på Regionsykehuset i Trondheim i 1994, var det blant annet på grunnlag av et etableringstilskudd fra DNK på 10 mill. kroner.

Størstedelen av kreftforskningen i Norge betales med midler fra DNK og DNK betaler for drift av seks kontorer for klinisk forskning, ved regionsykehusene og Det Norske Radiumhospital.

4.4 Alternativ medisin

Undersøkelser viser at mange pasienter med kreftsykdom bruker alternativ medisin i forsøkene på å helbrede sin sykdom eller lindre sine plager. Dette har vært et vanskelig tema for mange pasienter å ta opp med sine leger, fordi det etter kvakksalverloven er forbudt for enhver som ikke er lege å behandle kreft.

Sosial- og helsedepartementet har oppnevnt et utvalg som utreder alternativ medisin og dens plass i helsetjenesten ( Aarbakke-utvalget ). Utvalget avgir sin innstilling i desember 1998. Når høringsrunden av utvalgets innstilling er ferdig, vil Sosial- og helsedepartementet komme tilbake med et forslag til hvilken plass alternativ medisin skal ha innenfor kreftbehandlingen i Norge.

5 Tiltak i den nasjonale kreftplanen

Regjeringen prioriterer i denne planen:

• Økte ressurser til forebygging av kreft (kap.5.1)

• Økt vekt på tidligdiagnostikk/masseundersøkelser (kap. 5.2)

• Økt strålingsbehandlingskapasitet (kap.5.3)

• Pleie- og omsorgstilbud til uhelbredelig syke og døende menesker (kap. 5.4)

• Økt kompetanse innenfor lindrende behandling (kap. 5.5)

• Tiltak for å fremme samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene (kap. 5.6)

• Tiltak for å bedre tilgang på helsepersonell, omlegging av radiograf- og stråleterapiutdanningen (kap. 5.7)

• Økte midler til forskning (kap. 5.8)

Når det gjelder rehabilitering av kreftpasienter vil dette bli behandlet i Rehabiliteringsmeldingen regjeringen legger fram høsten 1998.

Satsingsforslagene i planen er oppsummert i tabellene 5.1 og 5.2. I tillegg beløper Regjeringens forslag til utsstyrssatsing seg, proposisjonens del II, til 2,3 mrd. kroner. Tabellen viser de budsjettmessige konsekvenser av de spesifikke tiltak i kreftplanen. Utover dette vil kreftbehandlingen med et stadig økende volum kreve at det finansielle grunnlag for helsetjenesten gjennom rammeoverføringene til kommunene, innsatsstyrt finansiering og poliklinikkrefusjonene styrkes i perioden. En god kreftbehandling og effekt av tiltakene forutsetter et velfungerende helsevesen for alle pasienter.

Allerede i sitt budsjettforslag for 1998 foreslo Regjeringen Bondevik 150 mill. kroner til en «kreftpakke», hvorav 100 mill. kroner til medisinsk utstyr ved kreftavdelingene ved regionsykehusene, 14 mill. kroner til utprøvende behandling, 11 mill. kroner til økt strålekapasitet, 5 mill. kroner til økt poliklinisk behandling, 10 mill. kroner til Statens ernæringsråd og 10 mill. kroner til Statens tobakkskaderåd. I tillegg bevilget Stortinget ytterligere 45 mill. kroner, 22 mill. kroner til en utvidelse av mammografiscreeningprosjektet, 20 mill. kroner til medisinsk tekniske utstyr og 3 mill. kroner til nytt melde- og overvåkingssystem ved Kreftregisteret.

Tabellen (5.1) viser forslag til satsing utover det som Stortinget allerede har vedtatt i budsjett 1998. Det foreslås tilleggsbevilgning på 60 mill. kroner hovedsaklig innrettet mot utstyr ved Radiumhospitalet i 1998. Dette kommer i tillegg til en betydelig budsjettmessig satsing allerede i vedtatt budsjett for 1998. Handlingsplanen vil bli fulgt opp med forslag til økte bevilgninger i statsbudsjettet for 1999, og i kommende års budsjettframlegg. Samlet for hele perioden legges det opp til en total offentlig satsing på i overkant av 2 mrd kroner. I tillegg kommer forslag i de årlige statsbudsjettene til en generell styrking av sykehusenes kapasitet.

Kreftbehandlingen er en integrert del av den øvrige helsetjenesten. Handlingsplanen har som siktemål å identifisere flaskehalser i den del av sykehusenes aktivitet som særlig retter seg mot kreftpasienter og legge frem forslag til tiltak som vil kunne løse disse. Det legges til grunn at utviklingen av det generelle behandlingsvolumet tas opp til behandling i de årlige budsjettbehandlingene.

Som vist i tabellene 5.1 og 5.2 er total offentlig satsing i planperioden på 2 052 mill. kroner, hvorav 1 000 mill. kroner er forslag til økte driftsutgifter, og 1 052 mill. kroner er forslag til totale investeringer i planperioden.

5.1 Økte ressurser til forebygging av kreft

Tobakksskadeforebyggende arbeid

Røyking er mest utbredt blant personer med lavere utdanning. I tillegg er det geografiske forskjeller. Dette er viktige premisser for det forebyggende arbeidet mot røyking. Det er særlig viktig å hindre at barn og unge begynner å røyke. Her er tiltak i skolen og nærmiljøet viktige.

Forebyggende ernæringsarbeid

For å forebygge kreft, gjelder det først og fremst å øke forbruket av frukt og grønnsaker, samt å stimulere til en fortsatt reduksjon av inntaket av fett. Det er ønskelig å redusere andelen energi fra fett i kosten fra 35 % til 30 %. For å endre kostholdet i en kreftforebyggende retning må flere virkemidler benyttes.

Kontinuerlig overvåking av kostvaner i den norske befolkningen er viktig.

Miljøfaktorer og kreftforebygging - radon

Nye boliger bør bygges slik at man unngår høye konsentrasjoner av radon. Når det gjelder eksisterende bygningsmasse, er det er mulig å utbedre boliger slik at radonnivået reduseres. Tiltak mot radon i inneluft kan koste fra i underkant av 1000 kroner i enkle tilfeller til mer enn 50.000 kroner i svært vanskelige tilfeller.

5.1.1 Allerede iverksatte tiltak i 1998 - budsjettet

Budsjettet til Statens tobakksskaderåd er for 1998 styrket med 15 mill. kroner. Midlene blir benyttet til skolebaserte intervensjonstiltak på alle landets ungdomsskoler og alle landets videregående skoler, et styrket røykeslutt-tilbud gjennom utvidelse og sterkere markedsføring av røyketelefonen, samt forebyggende arbeid overfor gravide og småbarnsforeldre.

Statens ernæringsråds budsjett er styrket med 10 mill. kroner i 1998-budsjettet. Den økte satsingen på matspørsmål i det forebyggende arbeidet skal brukes til å styrke informasjonsarbeidet om kosthold og helse, arbeid for å bedre tilbudet og tilgjengeligheten av frukt og grønnsaker, samt styrking av klinisk ernæring som fagfelt.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Tobakk/ernæring

Det foreslås avsatt 100 mill. kroner mer til styrking av kommunenes lokale engasjement på forebyggingsområdet planperioden sett under ett. Midlene vil bli fordelt mellom Statens tobakkskaderåd og Statens ernæringsråd.

Radon

Sosial- og helsedepartementet foreslår at det etableres en 4-årig tilskuddsordning for tiltak mot radon i privatboliger fra 1999 til og med 2002 og at det avsettes omlag 60 mill. kroner til dette. Ordningen administreres av Husbanken.

For at boliger i fremtiden ikke bygges på steder der det er høyt nivå av radon, foreslås det å opprette en sentral database over målinger foretatt i offentlig og privat regi, lokalisert ved Statens strålevern. Det foreslås brukt 2 mill. kroner til dette formålet i planperioden.

5.2 Økt vekt på tidligdiagnostikk / masseundersøkelser

5.2.1 Landsdekkende mammografiscreening

I Norge rammes over 2 000 kvinner av brystkreft hvert år. Årlig dør omlag 750 norske kvinner av sykdommen. Brystkreft er den hyppigste kreftformen hos kvinner og den viktigste årsak til tapte leveår hos kvinner opptil 65 år. NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap anbefaler en utvidelse av screening for brystkreft til å bli landsdekkende for kvinner over 50 år.

Det forventes at brystkreftscreening i Norge vil redusere dødeligheten slik at antallet som dør av brystkreft syv år etter avsluttet screening blir redusert med 200 per år (30 %).

Med bakgrunn i foreløpige erfaringer kan det anslås at de årlige driftsutgiftene for en landsdekkende mammografiscreening vil være omlag 100 mill. kroner. Dette beløpet inkluderer midler til investering i utstyr på sykehus og busser for bildetaking. Det pågår en fortløpende evaluering for å sikre kvalitetsforbedring i arbeidet.

Landsdekkende screeningsundersøkelse krever mer helsepersonell. Tall fra prøveprosjektet i fire fylker viser at behovet vil være omlag 100 radiografer, 20 radiologer og 8 patologer. I tillegg kommer behovet for flere kirurger, bioingeniører og sykepleiere. Det er gjort nærmere rede for personell-situasjonen i kapittel 6.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Sosial- og helsedepartementet foreslår at mammografiscreening i handlingsplanperioden utvides til en landsomfattende ordning. Innfasingen skal skje så raskt personellsituasjonen tillater.

Sosial- og helsedepartementet vil undersøke mulighetene til å bruke private røntgeninstitutter for å øke kapasiteten på området.

5.2.2 Screening for tykktarmskreft

Tykktarmskreft er den hyppigst forekommende kreftform i Norge (ca 2 800 nye tilfeller i 1993). Symptomene opptrer først på et sent stadium. 5 års overlevelse ligger på ca 50 %. Behandlingsresultatene er relatert til svulstens størrelse.

Det foreligger resultater fra tre store internasjonale studier som viser at organisert screening kan senke dødeligheten av tykktarmskreft med 15 - 25 %.

NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap anbefaler at det startes et prøveprosjekt i 1-3 fylker for screening av kreft i tykk- og endetarm.

Det er i budsjettet for 1998 lagt inn 5 mill. kroner for å komme igang med forprosjektering av et screening-forsøk for tykktarmskreft. Det er viktig å optimalisere ressursbruken for å kunne nå de gruppene som trenger dette tilbudet mest.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås igangsatt et prosjekt i løpet av 1999 for å vurdere metodevalg og hvordan masseundersøkelser påvirker ulike sider av de undersøktes livsstil og ressursbruken.

5.2.3 Prostatakreft

For menn er prostatakreft den hyppigste kreftformen med 2 331 nye tilfeller i 1994. Halvparten oppdages hos menn over 75 år. Økningen i antall eldre medfører også at antall menn med prostatakreft stiger.

I NOU 1997:20, anbefales ikke masseundersøkelser for prostatakreft, fordi de metoder som foreligger så langt ikke har vist noen effekt for å bedre diagnose og behandling av denne krefttypen. Høringsinstansene har sluttet seg til dette. Det foregår imidlertid en utstrakt bruk av såkalt PSA-testing som gir informasjon om eventuell forhøyet risiko for å utvikle prostatakreft uten at det foreligger dokumentasjon av effekten. (PSA testing er blodprøve på prostataspesifikt antigen. En pasient som viser en forhøyet verdi tas inn for nærmere undersøkelse.)

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås avsatt 15 mill. kroner i planperioden til et forskningsprosjekt for dokumentasjon av verdien av tidlig diagnostikk av prostatakreft. Prosjektet er beregnet å vare ut år 2005.

5.2.4 Arvelig kreft

Det ble i NOU 1997:20 foreslått opprettet et utvalg for vurdering av gentester ved arvelig kreft. Stortinget fulgte opp dette i budsjettbehandlingen, jf Innst S nr 11 (1997-98):

«Stortinget ber regjeringen snarest sette ned et bredt sammensatt offentlig utvalg som vurderer alle sider ved bruken av nye gentester spesielt med tanke på tilbudet til familier med høy risiko for kreft i forhold til gjeldende lov om medisinsk bruk av bioteknologi (Forslag XVI)»

Utvalget ble oppnevnt i statsråd 20. februar 1998, og har følgende mandat:

Utvalget ledes av professor Stener Kvinnsland.

Den planlagte utvidelse av tilbudet om mammografiscreening, og det planlagte screeningsprosjektet for tykktarmskreft vil føre til identifikasjon av flere tilfeller med arvelig kreft og påfølgende behov for genetisk veiledning og eventuelt gentesting.

Sykehusene veileder bare familier som selv tar aktiv kontakt. Det drives ingen form for oppsøkende virksomhet annet enn gjennom pasienten.

Sannsynligvis vil ny internasjonal forskning føre til ny viten i de nærmeste år, som gjør at risikopersoners behov for genetisk veiledning og eventuelt gentesting vil øke sterkt. Den norske Kreftforening, Radiumhospitalet og Haukeland sykehus har Internettsider med informasjon om arvelig kreft. Regionsykehusene og DNR opplever stor pågang av familier som ønsker genetisk veiledning om arvelig kreft.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås opprettet kompetansesentre for arvelig kreft ved alle regionsykehusene. Det forutsettes brukt 100 mill. kroner til dette i planperioden. Kompetansesenter for arvelig kreft og kompetanse innen genterapi ses i sammenheng.

Innføring av takster for medisinsk genetikk

I forbindelse med revisjonen av de polikliniske takstene pr. 1. april 1998 ble takstene for spesialiteten medisinsk genetikk revidert i sin helhet. De nye takstene inkluderer bl.a. takster for prediktive/presymptomatiske undersøkelser ved arvelige lidelser inkludert genetisk veiledning, undersøkelse/veiledning ved risiko for arvelige eller kroniske sykdommer og spesialutredninger og mer omfattende prosedyrer.

5.2.5 Genetisk veiledning

Lov om medisinsk bruk av bioteknologi inneholder omfattende krav om genetisk veiledning ved presymptomatiske og prediktive genetiske tester samt ved bærerdiagnostikk.

Det er i dag mangel på spesialister i medisinsk genetikk. Både i Norge og i andre land foreligger det positiv erfaring med bruk av særlig kvalifiserte sykepleiere eller andre med helsefaglig bakgrunn som genetiske veiledere. Både regionsykehusene og DNR er positive til etablering av slik bemanning ved de medisinsk genetiske avdelingene. Omtrent halvparten av behovet for genetisk veiledning ved arvelig kreft vil kunne betjenes av genetiske veiledere.

Det er i dag fire genetiske veiledere i Norge (en ved Radiumhospitalet, en ved Smågruppesenteret på Rikshospitalet og to på Haukeland sykehus) med ulik helsefaglig bakgrunn. Genetiske veiledere arbeider i nært samarbeid med avdelingsoverlegene på avdelingene for medisinsk genetikk. De ønsker å vektlegge de etiske, pedagogiske, psykososiale og kommunikasjonsmessige aspektene ved genetisk veiledning. De fire har etablert et forum for utveksling av kunnskap og erfaring. Gruppens nåværende mål er å standardisere opplæring og utdannelse av genetiske veiledere. I andre europeiske land og USA er genetiske veiledere en egen profesjon, med muligheter for utdannelse på universitetsnivå. Det foreligger planer om utdanning av genetiske veiledere både på norsk og nordisk nivå.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Departementet tar initiativ til enhetlig organisering av videreutdanning for relevante yrkesgrupper med sikte på kompetanse innen genetisk veiledning.

5.2.6 Genterapi

Genterapi er definert som forsøk på å kurere genetisk betingede sykdommer ved å tilføre pasienter genetisk materiale (DNA) som er laboratoriefremstilt. Ved genterapi på kroppsceller får behandlingen bare betydning for den aktuelle pasient. Ved genterapi på kjønnsceller går den genetiske endring i arv til pasientens etterkommere. Genterapi er regulert i lov om medisinsk bruk av bioteknologi som inneholder bestemmelse om at genterapi på kroppsceller bare skal anvendes ved alvorlig sykdom, og som inneholder forbud mot genterapianvendelse på kjønnsceller.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås å styrke og videreutvikle den genteknologiske kompetanse på regionsykehusnivå både når det gjelder grunnforskning og klinisk forskning med hensyn til genterapi for kreft og andre sykdommer. Det foreslås brukt 95 mill. kroner til dette i planperioden.

5.3 Økt strålebehandlings-kapasitet - bedret kvalitet

5.3.1 Utvidelse av strålebehandlingskapasiteten

NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap tar opp spørsmålet om strålebehandlingskapasitet i forbindelse med den lindrende behandlingen. De anbefaler en utvidelse av strålekapasiteten, fortrinnsvis ved regionsykehusene, men også som satellitter faglig underlagt regionsykehusavdelingene.

Det vil bli startet opp en satellitt knyttet til Rogaland sentralsykehus høsten 1998 og ytterligere en vil bli startet opp i Vest-Agder i år 2000. Det legges til grunn en liknende utvikling i de øvrige regionene.

Det er store utgifter knyttet til etablering av strålemaskiner (simulatorer og bygningsmessige investeringer). Sammen med mangel på nøkkelpersonale er dette trolig den viktigste grunnen til at kapasiteten ikke er bedre enn dagens nivå.

Opprettelse av nye enheter for stråleterapi krever minst 2 år til planlegging/prosjektering før nye maskiner kan tas i bruk, forutsatt at man har personell til drift. Det er behov for bygningsmessige investeringer, utvidelse av sengekapasitet/alternativt sykehotell og polikliniske tilbud samt medisinske servicefunksjoner som røntgen og laboratorietjenester.

En utvidelse av strålebehandlingskapasiteten fra 22 til 36 strålemaskiner (LAE) i tråd med det antatte behovet, vil medføre investeringskostnader i størrelsesorden 364 mill. kroner. I tillegg kommer bygningsmessige investeringer.

På bakgrunn av de planer som finnes i regionene legger departementet til grunn en gjennomsnittlig utvidelse av kapasiteten med 3 maskiner pr. år i perioden.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås å øke strålekapasiteten fra 22 til 36 maskiner (LAE) i løpet av handlingsplanperioden, svarende til omlag 340 mill. kroner i samlede investeringskostnader. Det legges til grunn 100 % statlig finansiering av selve maskinen. Bevilgningen foreslås gjort overførbar.

5.3.2 Bygningsmessige investeringer

Størrelsen/omfanget på de bygningsmessige investeringene vil avhenge av i hvilken form regionene/fylkeskommunene velger å bygge ut strålebehandlingskapasiteten. Etablering av satellitter vil være betydelig mer kostnadskrevende enn bygging av bunkers(er) i tilknytning til et regionsykehus. Beregningene som her er lagt til grunn bygger på et gjennomsnitt av kostnadene ved etablering av satellittenhetene i Vest-Agder og Rogaland, 50 mill. kroner. For 14 maskiner anslås de totale investeringsutgiftene til å være omlag 700 mill. kroner.

Bygningsmessige investeringer omfattes av kapitalrefusjonsordningen, som innebærer at staten dekker 37,5 % av investeringskostnadene inkludert renteutgiftene over en 40-års periode. Forutsatt jevn utbyggingstakt vil fylkeskommunene selv måtte dekke omlag 70 mill. kroner hvert år til investeringer i bygg - til sammen 350 mill. kroner i løpet av planperioden.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Ut fra en samlet vurdering foreslås det en statlig fullfinansiering av bunkersene knyttet til strålekapasitetsutvidelsen, svarende til omlag 140 mill. kroner i løpet av planperioden. Øvrige bygningsmessige investeringer på anslagsvis 560 mill. kroner refunderes etter ordinær sats gjennom kapitalrefusjonsordningen.

5.3.3 Utskifting av allerede etablerte strålemaskiner

I løpet av handlingsplanperioden er det behov for å skifte ut i overkant av halvparten av dagens maskinpark. Det opereres med en gjennomsnittlig levetid på 10-12 år. Legges det til grunn en noe lavere pris ved utskiftning (DNR opererer med 15,5 mill. kroner ved utskiftning), vil et totalbehov her beløpe seg til omkring 200 - 250 mill. kroner.

Utskifting av allerede eksisterende materiell kan ikke sies å være i samme kategori som en kapasitetsutvidelse. Maskinene som skal byttes ut i planperioden har fylkeskommunenen allerede hatt i flere år, og lenge kjent til når det vil være behov for et bytte. Sosial- og helsedepartementet er av den oppfatning at ordinær utskiftning av strålemaskiner sidestilles med utskifting av annet nødvendig utstyr i tråd med forslaget i utstyrsplanen, jf proposisjonens del II.

5.3.4 Strålemedisinsk kvalitetssikringsarbeid

Den opprustning som anbefales innenfor norsk stråleterapi har konsekvenser for Statens strålevern idet behov for strålefysiske og dosimetriske tjenester samt kvalitetssikring av disse vil øke betydelig. Det er viktig for å unngå stråleskade og bedre kapasiteten av behandlingen.

Wist-utvalgets utredning om strålemedisin (utvalget avga sin utredning i november -96) konkluderer med at det er behov for kvalitetssikring og økte tilsynsfunksjoner. Utvalget foreslår en sentral medisinsk fagenhet i regi av Statens strålevern som kan imøtekomme behovet fra flere etater i generelle strålemedisinske spørsmål for pasientsikkerhet.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås en permanent styrking av dosimetri og kvalitetssikring i strålemedisin i regi av Statens strålevern. Det foreslås brukt 22.5 mill. kroner til disse tiltakene i planperioden.

5.3.5 Nødvendige investeringer ved Det norske Radiumhospital

Behov for utstyr til kreftdiagnostikk og behandling

For å gjøre Radiumhospitalet i stand til å ivarta sin rolle som nasjonalt referansesenter på kreft, er det nødvendig at sykehuset sikres tilgang på nødvendig utstyr. Det er i dag for liten kapasitet på flere områder, bl.a. når det gjelder MR-diagnostikk, som er av avgjørende betydning for fastlegging av behandlingsopplegget ved flere kreftformer.

Forslag til bevilgning i budsjettet for 1998

Det foreslås tilleggsbevilget 60 mill. kroner i budsjettet for 1998 til utstyr ved Det norske Radiumhospital: To MR-maskiner (hvorav en utskiftning), utstyr for kontroll og dokumentasjon av stråleterapi og dosemåling, simulator for dokumentasjon av innvendig stråleterapi, gammakammer for nukleærmedisinske undersøkelser, spiral-CT for forbedring og effektivisering av diagnostikken, sekvensator for molekylærpatologisk diagnsotikk, robot for genanalyser og mammografiapparater.

Prosjektet Nytt undervisnings- og forskningsbygg ved DNR ( Vestenghaugen)

Arealsituasjonen ved DNR er kjennetegnet av at det er trangt, tungvint, gammel bygningsmasse og utilfredsstillende ventilasjonsforhold. Forskningsstaben har økt betydelig de siste årene. I tillegg er den spredt. Dette prosjektet vil kunne gi mulighet for å samle institutt - avdelinger (samlokalisering) og samtidig å kunne øke arealstandarden på sengeposter ved utflytting av institutt-avdelinger. Arealstandarden på DNRs sengeposter er lav.

Statsbygg har fått i oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet å utarbeide et forprosjekt for nytt undervisnings- og forskningsbygg på Vestenghaugen.

I de justerte planene som er oversendt Statsbygg inngår i etappe I arealer til undervisnings- og forskningsformål (deler av Institutt for kreftforskning), samlet 9 700 m².

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Innenfor handlingsplanen er det avsatt prosjekteringsmidler til nytt forsknings- og undervisningsbygg. Sosial- og helsedepartementet kommer tilbake med forslag til kostnadsramme.

5.3.6 Barn og kreft

Barnekreft er en regionsykehusfunksjon. Primærdiagnostikk og behandlingsplan skal fastlegges ved regionsykehusene. Behandlingen gjennomføres i hovedsak ved regionsykehusene, men deler av behandlingen, især cellegiftbehandlingen, kan utføres ved barneavdelingene ved sentralsykehusene dersom de har kompetanse. (En slik ordning bygger på spesifikke (ofte personavhengige) avtaler mellom sykehusene. For barn som har en langvarig sykdom er det viktig at mest mulig kan skje i nærheten av hjemmet. Organisering og eventuell oppgavefordeling har vært diskutert i fagmiljøene i flere år. Noe av problemstillingen knytter seg til at få pasienter med mange ulike diagnoser fordeles på fem regionsykehus. Utfordringen er å ivartea og sikre at de sjeldne, til dels meget kompliserte tilfellene blir tilbudt en behandling med tilfredsstillende kvalitet uansett regiontilhørighet.

Barn som helbredes for sin kreftsykdom har en betydelig økt risiko for å utvikle en ny ondartet sykdom. Det antas at de har mer enn 20 ganger så stor risiko for å få en ny kreftsykdom enn andre. Det foreligger i dag god dokumentasjon på alvorlige skader etter strålebehandling mot hjernen, især når det er gitt tidlig i barneårene.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Regjeringen vil foreslå midler til et kompetansesenter for solide svulster hos barn ved Rikshospitalet/Det Norske Radiumhospital. Senteret skal bl.a. koordinere utarbeidelse av nasjonale handlingsprogrammer, kvalitetssikre behandlingsprogrammene og overvåke resultatene. Det vil bli vurdert om dette kompetansesenteret skal ha ansvaret for langtidsoppfølgingen av barn som har hatt kreft.

5.3.7 Bedre etterkontroll - økt kvalitetssikring

Stortinget bevilget for 1998 under henvisning til Kreftplanen 3 mill. kroner på Kreftregisterets budsjett. Bevilgningen skulle benyttes til et forprosjekt knyttet til et nytt melde- og overvåkingssystem mht tilbakefall av kreftsykdom. Det finnes ikke i dag noen landsdekkende registrering av tidspunktet for første tilbakefall etter en kreftbehandling. Det er imidlertid flere sykehusbaserte registre som fører statistikk over disse og tilgrensende problemer. Det er i dag derfor ingen muligheter til å analysere hvilken prognose pasientene har etter første tilbakefall eller fjernspredning, og hvilken behandling som eventuelt er effektiv for helbredelse eller livsforlengelse. Sosial- og helsedepartementet vil ta initiativ til at det etableres et samarbeid mellom Kreftregisteret, de øvrige regionsykehusene og DNR med sikte på å forbedre evalueringen av behandlingsopplegg for kreftpasienter.

Det er kjent at behandling av kreft kan gi betydelige langtidsbivirkninger. Slike langtidsbivirkninger er ofte ukjente når en ny behandling startes. Problemet med langtidsbivirkninger er at de ofte melder seg mange år etter at pasientene har gått ut av rutinekontrollene ved regionsykehuset. Pasienter med testikkelkreft er en slik kreftgruppe. Et økende antall klagesaker tyder på at mange pasienter i dag sliter med medisinske problemer oppstått i forbindelse med den gjennomgåtte kreftbehandling. Noen pasienter står antagelig i fare for å utvikle ny kreft. Det er derfor viktig å etablere systemer som evaluerer behandlingen slik at ny behandling fortløpende kan forbedres. Slik kvalitetskontroll og etterkontroll bør være en naturlig del av kvalitetssikringen i ethvert sykehus.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås avsatt 15 mill. kroner i planperioden til et samarbeidsprosjekt mellom regionsykehusene, Kreftregisteret og DNR, slik at det kan gjennomføres etterkontroll av kreftpasienter for å registrere langtids-bivirkninger.

5.4 Pleie- og omsorgstilbud til uhelbredelig syke og døende mennesker

Mange kreftpasienter som har en uhelbredelig sykdom, kan likevel leve med sykdommen i mange år. For disse og deres familier blir hjelp til rehabilitering og til å leve med sykdommen av avgjørende betydning.

Ved optimal behandling og omsorg er det mulig å lindre plager i livets sluttfase hos de fleste pasienter. I dag tyder mange tilbakemeldinger på at pasienter som dør på sykehus eller utenfor institusjon, ikke alltid får god nok symptomlindring og oppfølging. Dette kan skyldes prioritering og ressursproblemer, men også manglende kunnskaper om og erfaringer i symptomlindrende behandling og omsorg.

NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap anbefaler at alle kommunene innen år 2001 skal legge frem planer som sikrer at kreftsyke i livets sluttfase får tilbud om hjemmebasert behandling og omsorg.

Til å få utarbeidet en helhetlig plan for hvordan pleie- og omsorgstilbudet i livets sluttfase skal utvikles, er det nedsatt et bredt sammensatt utvalg - Livshjelpsutvalget.

Utvalget ble oppnevnt i statsråd 20. februar 1998.

Utvalget ledes av fylkeshelsesjef Per Roland fra Møre og Romsdal fylkeskommune, og utvalget skal avgi innstilling innen 31. desember 1998.

Regjeringen legger stor vekt på å bedre tilbudet om behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende mennesker. Kunnskap og holdninger på dette feltet må integreres i hele helsetjenesten.

5.5 Økt kompetanse innenfor lindrende behandling

NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap. Norsk kreftplan fokuserer på hvilke tilbud som gis kreftpasienter ved livets slutt. Det foreslås der at man fra regionsykehusene etablerer en sammenhengende kjede via sentral- og fylkessykehusene til primærhelsetjenesten for å ivareta den lindrende behandlingen.

Samhandlingen mellom primærhelsetjeneste og sykehus må ta utgangspunkt i hvor kompetansen hentes, men også ivareta behovet for kontinuitet. 1. og 2. linjetjenesten besitter en kompetanse som til sammen utgjør en helhet. Dette er den faglige forutsetningen for god lindrende behandling. Lammelser pga. spredning til ryggsøylen, kan f.eks. forhindres gjennom diagnostikk og enkel strålebehandling. Det er derfor viktig å etablere kompetansemiljøer på dette området. Spredning av kompetanse kan f.eks. gjennomføres ved at regionsykehusene tilbyr sykehusene i regionen besøk/bistand av spesialister (leger/sykepleiere) for kortere eller lengre tid (f.eks. en dag pr. mnd etc.) Organisering av denne virksomheten forutsettes ivaretatt i de regionale kreftplanene.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås bevilget 50 mill. kroner i planperioden for å bygge opp kompetansesentre på smertelindring ved alle landets regionsykehus.

5.6 Tiltak for å fremme samarbeid om lindrende behandling på tvers av forvaltningsnivåene

For å oppnå målsettingen med en større andel av hjemmebaserte tjenester i palliativ medisin og terminal pleie, må den sykehusbaserte kompetansen bringes mer aktivt ut til primærhelsetjenesten.

Det bør utprøves ordninger hvor primærhelsetjenesten og sykehusene møtes på «hverandres» arena. Lokalsykehusenes infrastruktur bør i langt større utstrekning enn i dag kunne danne basis for diskusjoner omkring behov for spesialundersøkelser. Primærlegene vil da i større grad få tilgang til røntgenavdelingene og direkte kontakt for diskusjon av spesielle problemer med de kliniske avdelingene.

Enkelte sykehus har etablert ambulerende team som kan drive lindrende (palliativ) behandling av kreftpasienter som er hjemme. Målsettingen er å kunne gi kreftpasientene den trygghet de trenger i hjemmet, og tilbudet vil også bety at flere kreftpasienter enn i dag føler seg så trygge hjemme at de våger å dø der.

Alternativet til et ambulerende team som kan utføre lindrende behandling på kreftpasienter hjemme, er innleggelse av pasientene i sykehus.

Noen sykehus har også etablert en formell og fast kontakt mellom «kreftenheten» ved «eget» sykehus og kontaktsykepleiere i alle kommuner i sykehusets nedslagsfelt. Nettverket formidler både informasjon om den enkelte pasient og tjener som kompetansebase og gir planmessig oppfølging.

Det ytes pr. i dag ikke refusjon for legearbeid utført utenfor sykehusenes poliklinikker. Det er imidlertid gjort et unntak innenfor fagområdet pediatri (barn).

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås at det innenfor lindrende (palliativ) kreftbehandling fra 1. januar 1999 åpnes for at sykehusleger i ambulerende spesialistpraksis i regi av sykehuset kan utløse refusjon også når undersøkelse/behandling finner sted utenfor eget sykehus/poliklinikk. Det foreslås at dette gjøres i form av et unntak tilsvarende som for fagområdet pediatri.

5.7 Tiltak for å bedre tilgangen på helsepersonell, omlegging av radiograf- og stråleterapiutdanningen

Rekrutteringssituasjonen er vanskelig innenfor de fleste personellgruppene. For å møte det økte behovet for helsepersonell som følger av en kapasitetsutvidelse av strålebehandlingstilbudet og en utvidelse av mammografiscreeningsprosjektet til landsdekkende ordning, ser departementet det som nødvendig med en spesiell innsats innenfor følgende personellgrupper:

• legespesialister

• terapiradiografer/stråleterapeuter

• sykepleiere/onkologiske sykepleiere

Arbeidsdirektoratet driver et legerekrutteringsprosjekt i Østerike, Tyskland og Frankrike. Legerekrutteringsprosjektet driver, i samarbeid med arbeidsmyndighetene i de ulike landene, språkkurs for legene. Prosjektet vil gi resultater allerede denne våren. Ca. 60 leger kommer til Norge fom mars og de nærmeste ukene. Mange av disse vil bli ansatt/engasjert i primærlegestillinger. Fylkeslegen i Nordland har i samarbeid med fylkestrygdekontoret og Nordland legeforening etablert et introduksjons- og oppfølgingsprogram for alle utenlandske leger.

5.7.1 Legespesialister

Statlige stimuleringstilskudd for økt utdanningskapasitet av legespesialister

Departementet foreslår en stimuleringsordning for å øke utdanningskapasiteten. Ordningen utformes som et tilskudd til utdanningsstillinger innenfor et nærmere begrenset antall spesialiteter.

Tilskuddet bør ikke være fullfinansierende av hensyn til at det ville frata fylkeskommunene det ansvaret de i dag har for å utdanne legespesialister og i forhold til styringen av sine sykehus. En annen viktig årsak er at assistentlegene genererer inntekter, både gjennom sin polikliniske virksomhet, men også gjennom innsatsstyrt finansiering (ISF) i den grad et økende antall assistentleger kan øke aktiviteten. For assistentleger innenfor patologi vil disse også generere relativt store inntekter gjennom sin laboratorievirksomhet.

I dag er det 32 utdanningsstillinger innenfor onkologi, 52 innenfor patologi og 124 utdanningsstillinger innenfor fagområdet radiologi.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Det foreslås opprettet et stimuleringstilskudd på 100 000 kroner for utdanningsstillinger innenfor fagområdene patologi, radiologi og onkologi. Tilskuddet utbetales til fylkeskommunene.

Det er anslått et behov for ytterligere 15 nye utdanningsstillinger innenfor hver av de to fagområdene patologi og onkologi og 25 nye utdanningsstillinger innenfor radiologi.

5.7.2 Radiografer - Strålerapeuter/terapiradiografer

Radiografer er tekniske assistenter som foretar røntgen- og nukleærmedisinske undersøkelser og gir strålebehandling. Radiografutdanningen skal dekke behovet for radiografer til både diagnostikk og terapi (stråleterapi). I tillegg har det de senere årene utviklet seg et arbeidsmarked for radiografer ved de private røntgeninstituttene og hos de private utstyrsleverandørene. Stråleterapi er en ett-årig spesialistutdanning som bygger på den treårige radiografutdanningen

Det utdannes i dag radiografer ved Høgskolene i Oslo, Bergen og Tromsø, utdanningskapasiteten er i dag 116 studieplasser. Kapasiteten for utdanning av stråleterapeuter er 24 studenter pr. år og de utdannes i dag ved Det Norske Radiumhospital. Stråleterapiutdannelsen bygger på den 3-årige radiografutdannelsen.

Sosial- og helsedepartementet stimulerer i dag sykehusene til å gi sine radiografer et tilbud om spesialisering gjennom en «studielønnsordning» for stråleterapeuter. Ordningen er utformet slik at sykehusene, som en ramme, mottar en kompensasjon tilsvarende lønnstrinn 21 for hver kandidat som opptas til spesialistutdannelsen i Oslo.

Studielønnsordningen er utformet slik at kandidatene har en bindingstid ved «sitt» sykehus etter endt spesialisering.

Sosial- og helsedepartementet foreslår en økning i utdanningskapasiteten av radiografer og stråleterapeuter for å møte den økte etterspørselen som følger av kreftplanen. Det må tas hensyn til at den teknologiske utviklingen og den generelle utviklingen innen sykehus også vil legge beslag på et stadig økende antall radiografer. Utover dette vil det også måtte tas med i beregningene at privat sektor, representert ved de private røntgeninstituttene og utstyrsleverandørene, også etterspør denne yrkesgruppen.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

• Økt studiekapasitet for radiografer med 20 plasser allerede fra 1998. Ytterligere økning fra 1999.

• En omorganisering av radiograf- og stråleterapiutdanningen fra dagens tre-årige radiografutdanning med ett-årig videreutdanning i stråleterapi, til to separate tre-årige utdanninger, men med muligheten for radiografer til å videreutdanne seg i stråleterapi og omvendt ved hjelp av en ett-årig videreutdanning. Det vil også være mulig for sykepleiere, ingeniører og evt. bioingeniører til å kunne ta den ett-årige videreutdanningen i stråleterapi.

• Det vurderes en utvidelse av antallet studieplasser i stråleterapi.

• Det foreslås opprettet en ny utdanning: stråleterapiassistentutdanning. Utdanningen kan bygge på hjelpepleierutdanningen og organiseres som en bedriftsintern utdanning.

• Det foreslås opprettet et utdanningssenter i stråleterapi ved DNR.

5.7.3 Sykepleiere/onkologiske sykepleiere

Onkologiske sykepleiere, som er tilknyttet sentralsykehusene/kreftpoliklinikkene, bør også benyttes i arbeidet med å øke kompetansen i primærhelsetjenesten spesielt innenfor symptomkontroll og terminalomsorg, knyttet til hjemmesykepleien og sykehjemmene. For å stimulere til utdanning av flere onkologiske sykepleiere opprettet departementet i 1997 et tilskudd pr. studieplass på 37 000 kroner pr. år pr. nyopptatt student. Midlene gis til fylkeskommunene, og effekten for 1997 synes å være positiv. Sosial- og helsedepartementet foreslår at tilskuddet videreføres i sin nåværende form.

5.7.4 Medisinske fysikere

Ved en opptrapping av strålebehandlingskapasiteten fra 22 til 36 strålemaskiner (LAE) vil også behovet for medisinske fysikere øke, anslagsvis med 20 stillinger. I dag er alle stillinger som medisinske fysikere besatt, rekrutteringssituasjonen for denne gruppen er relativt god. I Norge er denne utdannelsen en bedriftsintern utdanning i motsetning til f.eks. Sverige hvor det er etablert en egen utdanning innen medisinsk fysikk.

5.8 Økt vekt på kreftforskning

Forskningssatsing på kreftsykdommer må spenne vidt og inkludere både grunnforskning, klinisk forskning, epidemiologisk forskning og forskning om hvilke forebyggingstiltak som virker og hvordan disse kan og bør implementeres. Forskning er viktig for at norsk kreftomsorg skal holde internasjonal kvalitet.

Den norske kreftforening og legemiddelindustrien finansierer i dag hoveddelen av norsk kreftforskning. Det finnes generelt liten oversikt over FoU fordelt på fagfelt eller sykdomsgrupper. Data fra Norges forskningsråd viser at områdestyret for medisin og helse i 1997 brukte ca. 9 prosent av sitt budsjett til kreftforskning, dvs 14,6 mill. kroner av et totalbudsjett på 165 mill. kroner. Den norske kreftforening bidro i 1995 med omlag 100 mill. kroner til kreftforskning knyttet til universitets- og høyskolesektoren.

Regjeringen ser det som vesentlig at kreftforskningen skjer på et faglig og uavhengig grunnlag og ikke i uheldig grad styres av næringsinteresser.

Forslag til tiltak i planperioden 1999 - 2003

Regjeringen vil gå inn for at det utarbeides en strategi for offentlig kreftforskning, og det foreslås bevilget 100 mill. kroner mer til kreftforskning gjennom NFR og senter for medisinsk teknologivurdering planperioden sett under ett.

5.8.1 Nye og dyrere behandlingsmetoder/ utprøvende behandling

Med standardbehandling eller etablert behandling menes det behandlingsregime som har vist seg effektivt og som tilbys norske pasienter. Den etablerte behandlingen må bygge på resultater fra vitenskapelige undersøkelser, og er ofte nedfelt i handlingsprogrammer. Handlingsprogrammene innebærer ingen juridisk forpliktelse til å følge programmet, men er ment som veiledende i valg av terapi. Det finnes mange handlingsprogrammer i Norge, mange av dem er utarbeidet gjennom et nordisk samarbeid.

Fra og med 1994 er det bevilget ekstra midler til utprøvende behandlingsforsøk. Formålet med bevilgningen er å bidra til deltakelse i prosjekter som skal avklare nytte, risiko og bivirkninger ved nye og lovende behandlingsprinsipper. Midlene har hittil gått til utprøvende behandlingsforsøk innenfor kreft. Det er imidlertid mulig å søke om midler til prosjekter som ikke gjelder kreft, dersom sykehusene vil prioritere det.

Følgende prinsipper bør legges til grunn for valg av prosjekter ved utprøvende behandlingsforsøk:

• Det er sannsynlig at behandlingen utgjør et reelt framskritt

• Undersøkelsen rekrutterer pasienter nok til at det blir mulig å trekke konklusjoner av behandlingen i løpet av rimelig tid.

• Det er sannsynlig at tilbud bygges opp i Norge, eller at tilbudet sikres gjennom et internasjonalt samarbeid der omfanget er for lite til at det vil være aktuelt å bygge opp et eget behandlingstilbud i Norge.

• Kostnad-nytte forholdet for behandlingen er rimelig sett i forhold til andre oppgaver.

• De medisinske fagmiljøene har nok kompetanse til å gjennomføre oppgaven.

For 1998 er det bevilget 47 mill. kroner til utprøvende behandlingsforsøk ved de statlige sykehusene og regionsykehusene. I tillegg er det bevilget 19 mill. kroner til infrastruktur ved høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS).

Departementet ser på nåværende tidspunkt ikke behov for å øke bevilgningen ytterligere.

5.9 Hvordan virker Innsatsstyrt finansiering for kreftpasientene som gruppe

Fra 1. juli 1997 ble finansieringen av sykehus lagt om til innsatsstyrt finansiering (ISF). ISF gjelder for innlagte pasienter i somatiske sykehus og baserer seg på DRG-systemet. DRG (Diagnose Relaterte Grupper) er et system som grupperer sykehusopphold for innlagte pasienter i 495 grupper avhengig av diagnose, prosedyrekode, alder, kjønn og utskrivningsstatus. I 1998 pågår en omfattende revisjon av DRG systemet og fra 1.1.99 skal nye kostnadsvekter tas i bruk. Det er en oppfatning blandt fagpersoner innenfor kreftomsorgen at dagens kodeverk gir en mangelfull beskrivelse av den ikke-kirurgisk kreftbehandlingen, dvs. cytostatika- og annen medikamentell kreftbehandling og strålebehandling. En arbeidsgruppe bestående av personer innen det medisinsk faglige kreftmiljøet, representanter fra kompetansesenter for IT i helsesektoren (KiTH), Norsk Institutt for Sykehusforsking (NIS) og Sosial- og helsedepartementet har under utarbeidelse kodeverk for ikke-kirurgisk-kreftbehandling. Et foreløpig kodeverk utarbeidet av denne arbeidsgruppen er fra 1.september 1997 på utprøving ved landets region- og statssykehus (Rikshospitalet og Radiumhospitalet).

6 Realisering av handlingsplanen

Denne handlingsplanen forener en rekke virkemidler i kampen mot kreft, noen av virkemidlene har et kortsiktig perspektiv, andre mer langsiktig. Målene i handlingsplanen er også i en viss grad gjensidig avhengig av hverandre, slik at realiseringen av ett bestemt mål ofte er en forutsetning for realiseringen av ett annet.

De to store satsingsforslagene i kreftplanen er:

• utbygging av stråleterapi til 36 maskiner

• utvidelse av mamografiscreening til landsomfattende tilbud

Begge områder har stor faglig og helsepolitisk oppmerksomhet. Begge områdene vurderes som viktige innsatsområder for bedret kreftomsorg. Realiseringen av begge disse målene krever økt tilgang på helsepersonell, og da i særdeleshet radiografer og stråleterapeuter.

Sosial- og helsedepartementet har i samarbeid med Statistisk sentralbyrå forsøkt å beregne tilgang på og etterspørsel etter radiografer. Til grunn for etterspørselen ligger en gjennomføring av forslagene i kreftplanen, dvs. en gradvis utvidelse av mammografiscreeningsprosjektet til en landsdekkende ordning i 2003 og en utvidelse av strålekapasiteten fra 22 til 36 maskiner i perioden. Videre er det lagt til grunn 3% årlig økning i den generelle etterspørselen etter radiografer. På tilbudssiden ligger det inne en forutsetning om en utvidelse av studiekapasitetene med 20 plasser i 1998 og ytterligere 20 i 1999. Fullføringsgraden på studiet er satt til 75 %. I framskrivingene er det ikke tatt hensyn til eventuell økt rekruttering av arbeidskraft fra utlandet.

Etter år 2003 videreføres den forutsatte årlige underliggende veksten på 3 %. I tillegg er det som en beregningsteknisk forutsetning lagt til grunn at etterspørselen etter radiografer øker noe mer som en følge av endrede teknologiske muligheter.

Framskrivingene kan tyde på at det fortsatt vil være underdekning av radiografer ved utløpet av planperioden. I handlingsplanen ligger det derfor inne et langsiktig perspektiv med forslag til hvordan denne situasjonen kan avhjelpes gjennom økt utdannelseskapasitet av radiografer, endret utdanning for stråleterapeuter samt utdanning av stråleterapiassistenter. I framskrivingene som ligger til grunn for figur 6.1 er det kun tatt hensyn til økning i antallet studieplasser for radiografer. De andre tiltakene som foreslås vil bedre situasjonen i forhold til det bildet som framgår av figuren. I tillegg vil departementet undersøke mulighetene for økt rekruttering av, evt. muligheten for kjøp av studieplasser i utlandet for radiografer og stråleterapeuter.

Sosial- og helsedepartementet vil også undersøke mulighetene for å bruke private røntgeninstitutter for å øke kapasiteten på området.

Departementet har lagt til grunn at handlingsplanen ikke skal gjennomføres på bekostning av det allerede etablerte tilbudet. Dette betyr at den nødvendige utvidelsen av strålebehandlingskapasiteten og en utvidelse av mammografi-screeningen til en landsdekkende ordning fordrer en økt tilstrømming av stråleterapeuter for å hindre at personellressurser trekkes vekk fra den ordinære behandlingen.

Fordi personellsituasjonen allerede i utgangspunktet er knapp, vil det ikke være mulig å gjennomføre både en utvidelse av strålebehandlingskapasitet fra 22 til 36 strålemaskiner og en utvidelse av mammografiscreening til en landsdekkende ordning allerede fra 1999.

Realiseringen av disse målene vil konkurrere om begrenset personell. Personellsituasjonen gjør det derfor nødvendig å veie disse tiltakene mot hverandre. For kreftpasientene vil nytten av bedret behandlingskapasitet innen stråleterapi være høyere enn nytten ved tidlig innfasing av mammografi.

Den foreslåtte utbygging av strålebehandlingskapasitet bygger på følgende prinsipper:

1. Økt kapasitet på de regionale kreftavdelinger

2. Nyetablering av satellittstråleterapi på sentralsykehusnivå

Dersom behandlingskapasiteten ikke utbygges i tilstrekkelig omfang, vil mange pasienter lide. Tilliten til behandlingsapparatet blir svekket og behandlingen får ikke forsvarlig kvalitet.

For å sikre kreftpasientene et best mulig behandlingstilbud ønsker Sosial- og helsedepartementet først å sikre en nødvendige utvidelse av strålingsbehandlingskapasiteten samt sikre nødvendig personell slik at denne kapasiteten kan utnyttes til fulle. Det vil samtidig med en slik strålekapasitetsutvidelse ikke være mulig å utvide mammografiscreening til en landsdekkende ordning fra 1999. Men mammografiscreening skal raskest mulig i handlingsplanperioden utvides til et landsomfattende tilbud til kvinner i alderen 50 - 69 år. Gjennomføringen skal skje så raskt personellsituasjonen tillater. Det vil bli arbeidet aktivt med utvidet utdanningskapasitet, samarbeid med private institutter og utenlandsrekruttering.

6.1 Evaluering av Nasjonal Kreftplan

I Nasjonal Kreftplan forslår regjeringen en rekke tiltak for å nå de målene som er skissert i planens kap. 3 Mål for den nasjonale kreftplan.

Oppfølging av Nasjonal Kreftplan vil i stor grad bestå i evaluering/resultatoppfølging av tilskuddsordningene for å få inn informasjon om i hvilken grad de foreslåtte målsettingene med ordningene oppfylles. Sosial- og helsedepartementet vil foreslå at tilskuddsordningene under Nasjonal Kreftplan ses i en sammenheng, og at en kommer tilbake med samlede årlige resultatrapporteringer på disse ordningene i St prp nr 1.