Del 2
Plan for utstyrsinvesteringer i norske sykehus

1 Innledning og sammendrag

1.1 Bakgrunn og formål

Ved behandlingen av St meld nr 24 (1996-97) «Tilgjengelighet og faglighet», ba Stortinget regjeringen om å legge fram en plan for utstyrsfornyelse og nyanskaffelse av medisinsk utstyr i sykehus i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett 1998. I Voksenåsen-erklæringen er det lagt til grunn at staten må ta et større økonomisk ansvar for sykehusenes medisinsk tekniske utstyr. Sosial- og helsedepartementet har i brev av 3. september 1997 bedt alle fylkeskommunene og de regionale helseutvalgene med frist til 15. februar 1998 om å gi en tilbakemelding om utstyrssituasjonen i sykehusene og om foreliggende planer for framtidige utstyrsanskaffelser. De regionale helseutvalgene ble dessuten bedt om å prioritere aktuelle tiltak.

Regjeringen legger i denne proposisjonen fram forslag til en 5-årig plan for å bedre utstyrssituasjonen i norske sykehus. Planen foreslås iverksatt i perioden 1998-2002 med en samlet statlig bevilgningsramme på 2,9 mrd. kroner utover vedtatt budsjett for 1998. Dette tilskuddet forutsetter å utløse samlede investeringer i sykehussektoren på 5,3 mrd. kroner fra 1998 til 2002. Det store etterslepet som har oppstått på utstyrsfeltet er resultatet av en lengre tids nedprioritering av utstyrsinvesteringer. Av hensyn til kapasitet og kvalitet ved våre sykehus, har Regjeringen funnet det nødvendig å gå inn med en ekstraordinær utstyrsbevilgning. Regjeringen vil likevel understreke at det er fylkeskommunene som har ansvaret for å sikre en forsvarlig utstyrssituasjon ved sine sykehus.

Forslaget til handlingsplan tar utgangspunkt i den fylkeskommunale tilbakerapporteringen.

1.2 Sammendrag

I kap 2 gjøres kort rede for utstyrsmangelen i sykehusene. Kap 3 beskriver mulige årsaker til utstyrsproblemene i sykehus og i kap. 4 fremmes forslag til tiltak. Regjeringen forslag kan oppsummeres i følgende hovedpunkter:

1. Det avsettes ekstra 2,3 mrd. kroner på statsbudsjettet over en 5-års periode til kjøp av medisinsk teknisk utstyr. Dette beløpet tilsvarer sykehusenes innrapporterte behov for utskifting av eksisterende utstyrspark, dvs. et etterslep i utstyrsinvesteringer som er oppstått pga. for lav utskiftingstakt ved mange sykehus. Medregnet årlig ordinær bevilgning på statsbudsjettet på 165 mill. kroner til kjøp av medisinsk teknisk utstyr, vil det samlet sett bevilges 2 960 mill. kroner på statsbudsjettet i perioden til utstyrsanskaffelse i sykehus utover vedtatt budsjett for 1998 på 215 mill. kroner. Nytt utstyr skal primært gå til de områder der det er behov for en fornyelse og for å øke kapasiteten og kvaliteten i pasientbehandlingen.

2. Sosial- og helsedepartementet foreslår at bevilgningen utformes som en refusjonsordning der staten dekker 60 % av de fylkeskommunale utgifter til medisinsk teknisk utstyr i 5-års perioden.

3. Medregnet fylkeskommunal medfinansiering legges det opp til ca. 5 300 mill. kroner til investeringer i medisinsk teknisk utstyr i løpet av planperioden.

4. Maksimalt statlig refusjonsbeløp fordeles på fylkeskommunene etter objektive kriterier, men utløses først etter dokumenterte utgifter. Av hensyn til usikkerhet i forbindelse med innfasing og for å unngå lite planlagte investeringer, foreslås bevilgningen gjort overførbar i planperioden.

5. Fylkeskommunene skal utarbeide en 5-årig anskaffelsesplan som skal godkjennes i departementet etter at det regionale helseutvalg har avgitt uttalelse.

6. Planer om kjøp av utstyr over 2 mill. kroner eller større anskaffelser som kan påvirke funksjonsfordeling mellom sykehus, må være behandlet i de regionale helseutvalg før planen kan godkjennes i departementet.

7. Kommunaldepartementet er i ferd med å utarbeide nye budsjett- og regnskapsregler for fylker og kommuner som vil bli sendt på høring i løpet av 1998. Det vil her være viktig å få vurdert om det er bestemmelser som kan virke negativt inn på utstyrsplanleggingen ved kommunale og fylkeskommunale institusjoner.

2 Manglende utstyr og konsekvenser

2.1 Utstyrsbehovet i sykehusene

Tilbakemeldingen fra fylkene viser omlag 2,3 mrd. kroner i akkumulert behov for utskifting av eksisterende utstyrspark, dvs etterslep i utstyrsinvesteringer som er oppstått på grunn av for lav utskiftingstakt og forsømte gjenanskaffelser ved mange sykehus over flere år. Dette anslaget er beheftet med en del usikkerhet.

I følge tilbakerapporteringen fra fylkeskommunene til Sosial- og helsedepartementet, anslås det samlede utstyrsbehovet for alle helseregionene over de neste fem år til ca. 7,3 mrd. kroner. Dette omfatter både det akkumulerte utskiftningsbehovet samt behov for anskaffelser av nytt utstyr for å øke/bedre behandlingen. Av totalbehovet på ca 7,3 mrd. kroner, gjelder ca 5,7 mrd. kroner fylkeskommunene og ca. 1,6 mrd. kroner Rikshospitalet og Det Norske Radiumhospital. Beløpet på 1,6 mrd. kroner inkluderer ca. 800 mill. kroner til medisinsk teknisk utstyr til nytt Rikshospital gjennom en egen forpliktende investeringsplan. Det er ikke fullstendig oppgitt hvor mye av investeringsbehovet som fylkeskommunene selv planlegger å gjennomføre de nærmeste 5 årene.

Det foreligger få oversikter som viser hvor store investeringer sykehussektoren har foretatt i medisinsk teknisk utstyr de siste årene. Gjennom SAMDATA-rapporteringen fremgår det at utgifter i de somatiske sykehusene til utstyr og vedlikehold er gått ned fra 715 mill. kroner i 1994 til 611 mill. kroner i 1996 i løpende priser. Som andel av sykehusenes brutto driftsutgifter er dette en nedgang fra 3,7% i 1994 til 2,7% i 1996. Det finnes ikke en tilsvarende oversikt over utstyrsinvesteringer til sykehus i fylkskommunenes kapitalregnskaper. Ser man på endringene fra 1995 til 1996, viser tall fra SAMDATA-undersøkelsen for 1996 at utstyr og vedlikehold er eneste utgiftskategori som viser en nedgang på sykehusene. Mens lønnsutgifter økte med 6,9% korrigert for prisstigning og andre driftsutgifter økte med 10,2%, viste utstyr/vedlikehold en realnedgang på 4,4%. Det er usikkert om hele eller deler av denne nedgangen skyldes endringer i regnskapspraksis.

Sosial- og helsedepartementet har innhentet budsjettall for 1998 og økonomiplantall for 1998-2001 fra 10 av de mest folkerike fylkene for å anslå nivået på de samlede investeringer i utstyr ved fylkeskommunale sykehus. Disse tyder på at samlede investeringer i utstyr ved fylkeskommunale sykehus på landsbasis ligger på omlag 5-600 mill. kroner årlig. Det er da tatt utgangspunkt i 1998. Foreløpige økonomiplantall for 1999 og senere år tyder på et lavere nivå, men erfaringsmessig skyldes dette bl a at formål ikke spesifiseres så nøyaktig for senere år i økonomiplanarbeidet.

Det samlede investeringsnivået i fylkeskommunal sektor ligger på omlag 4 mrd. kroner pr år. Medregnet Oslo kommunes «fylkesandel» beløper fylkeskommunenes samlede investeringer seg til anslagsvis 4,5 mrd. kroner. Utstyrsinvesteringer i sykehus utgjør dermed ca 13% av fylkeskommunenes samlede investeringer. Til sammenligning står somatiske spesialisttjenester for omlag 35% av fylkeskommunens samlede netto driftsutgifter.

Alle helseregionene peker i sitt materiale på at størst prioritet nødvendigvis må gis utskifting av gammelt, eksisterende utstyr. Spesielt er behovet for utskifting av røntgenutstyr et gjennomgående trekk, og det pekes på behov for økt strålebehandlingskapasitet (kreft). Det vises her til del I i dette dokumentet hvor det legges fram en plan for opptrapping av stråleterapikapasiteten. Også behovet for fornyelse av IT-utstyr og modernisering av PC-utstyr er et område som bør opprioriteres betydelig, ifølge de fleste fylkeskommunene. IT og ny teknologi er av mange regioner behandlet under ett, og det er derfor vanskelig å skille ut andelen av IT-utstyr i materialet fra helseregionene.

Ny teknologi innenfor medisinsk-teknisk utstyr er et felt alle helseregionene er samstemt om. Spesielt fremheves behovet for investeringer i økt røntgenkapasitet og investeringer i ny, digitalisert billeddiagnostikk innenfor røntgen. Det er utviklet nytt utstyr og ny teknologi som til dels kan føre til store endringer i pasientbehandlingen, både med hensyn til kvalitet, kostnad og effektivitet. Et eksempel er utstyr i forbindelse med laparoskopisk kirurgi, eller såkalt «kikkhullskirurgi», der bruk av avansert kirurgisk utstyr kan føre til at det ikke lenger er behov for åpen kirurgi for å behandle en pasient, noe som bl a vil medføre betydelig kortere liggetid.

Det foreligger ingen samlet oversikt over verdien av utstyrsparken ved norske sykehus. I følge rapportene fra 3 av 5 helseregioner utgjør den samlede gjenanskaffelsesverdien av utstyrsparken ved norske sykehus ca. 5,5 mrd. kroner.

Den manglende rapporteringen kan skyldes at fylkeskommunene mangler oversikt over utstyrsparken og systemer for planlegging av utstyrsutskifting. Undersøkelser viser at utstyrsplanleggingen varierer fra fylkeskommune til fylkeskommune.

2.2 Levetid på utstyr

Gjennomsnittlig levetid på medisinsk utstyr i norske sykehus anses å være ca 10 år. Det hevdes fra mange hold at utstyrsparken ved norske sykehus er foreldet og at utstyr beholdes langt utover en fornuftig levetid. Det finnes imidlertid ingen samlet oversikt som gir kvantitative mål på standarden og levetiden på utstyr i norske sykehus, og man må dermed støtte seg til de beskrivelser og erfaringer man viser til fra de enkelte fylker. Den mest systematiske undersøkelsen er foretatt i helseregion 2. Det er her foretatt en gjennomgang av levetiden på medisinsk-teknisk utstyr ved inngangen til 1998, som viser at 44 % av utstyret ved sykehusene er mer enn 10 år gammelt, mens 64 % er mer enn 6 år gammelt. Variasjonene mellom de enkelte sykehus i regionen er imidlertid betydelige, noe som understøtter oppfatningen om at utskiftingen av gammelt utstyr og nødvendige fornyelser ikke foretas jevnlig og systematisk, men skjer gjennom store «løft» ved landets sykehus.

Den store variasjonen mellom fylkeskommunene innebærer at sykehusene, og de ulike fylkeskommunene, vil ha svært ulike behov mht. når utskiftinger og fornyelser i utstyrsparken skal foretas. Behovet for en tilskuddsordning som tillater fleksibilitet mht. investeringstidspunkt er derfor stort, og departementet har lagt vekt på dette i utformingen av tilskuddsordningen.

Hvor stor betydning har så utstyrets alder og kvalitet for pasientenes sikkerhet under behandling i sykehus? «Flaskehals-undersøkelsen» som er omtalt i avsnitt 2.3 så spesielt på om pasientsikkerheten ble berørt av mangel på medisinsk-teknisk utstyr. Konklusjonene var at dårlig utstyr spesielt innen røntgen er et problem av hensyn til pasientenes sikkerhet.

2.3 Konsekvenser av manglende investeringer

Undersøkelser har vist at utstyrssituasjonen er vanskelig ved de fleste norske sykehus. Mangel på utstyr og foreldet medisinsk teknisk utstyr er en årsak til dårlig effektivitet og kvalitet i pasientbehandlingen. Dette bidrar til:

• å begrense sykehusenes behandlingskapasitet og derved å legge begrensninger på avviklingen av ventelister

• å begrense regionsykehusenes muligheter til å innfri forventninger knyttet til universitetsklinikkfunksjonen

• å berøre pasientsikkerheten, særlig ved bruk av gammelt utstyr i risikoutsatte prosedyrer

Det er tidligere vist at en del medisinsk utstyr forårsaker flaskehalser i offentlige somatiske sykehus (Rapport «Medisinsk-teknisk utstyr og pasientflyt/flaskehalser ved norske sykehus», 11.09.96 av Sverre Grimnes m fl, Rikshospitalet). Denne «flaskehals-undersøkelsen» omfattet en spørreundersøkelse ved alle norske sykehus.

I undersøkelsen kom det fram særlig tre store problemerområder på utstyrssiden: røntgen/ultralydutstyr, overvåkningsutstyr og endoskopiutstyr.

Det er også foretatt en særskilt undersøkelse av utstyrsforholdene ved regionsykehusene. I denne blir situasjonen beskrevet slik:

«Generelt registrerer man mangelfullt utstyr og dermed kapasitetsproblemer knyttet til utstyrstunge nøkkelavdelinger som røntgen, stråleterapi og laboratorier. Utstyrsproblemene er særlig merkbare i forhold til de høyspesialiserte regionsykehusvirksomhetene, men også i forhold til tradisjonelle tjenester. Innenfor røntgen og stråleterapi er det i dag utvilsomt slik at manglende utstyr helt klart begrenser sykehusenes kapasitet, og derved også legger klare begrensninger på avviklingen av ventelister. At utstyrsmangelen begrenser sykehusenes mulighet til å innfri forventninger knyttet til universitetsklinikkfunksjonen er likeledes åpenbar. Ikke minst er dette tydelig i internasjonale sammenhenger.»

I NOU 1997:2 «Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus» (Steine-utvalget) pekes det på behovet for å oppgradere de kontorfaglige støttefunksjoner og IT-løsninger i sykehus. Ett av forslagene i denne utredningen var en betydelig økonomisk satsing på å oppgradere de kontorfaglige støttefunksjonene og IT-løsningene i sykehusene over en 2-3 års periode i størrelsesorden 1000 mill. kroner. Begrunnelsen for forslaget var først og fremst å frigjøre arbeidstid for helsepersonell for å kunne øke tiden til pasientbehandling og derved behandle flere pasienter.

3 Mulige årsaker til utstyrsproblemene i sykehus

Situasjonen på utstyrssektoren har utviklet seg over lengre tid. Årsaksforholdene er sammensatte. Departementet vil her peke på noen mulige forklaringsfaktorer.

3.1 Anstrengt fylkeskommunal økonomi og økt krav til produktivitet har ført til at utstyr nedprioriteres

Sykehusene har hatt en nedgang i antall senger. Samtidig har det også vært en nedgang i liggetid som har gjort det mulig å behandle stadig flere pasienter. Aktiviteten har vært jevnt økende i perioden 1991-1995. Det er på dette området reist spørsmål om ventetidssituasjonen og behov for å møte den økte etterspørselen etter sykehusbehandling har ført til at nødvendig fornyelse av utstyr er blitt utsatt. Med det økende presset på volum av tjenester, tyder mye på at sykehusene i en viss utstrekning har saldert budsjettene mot forskning, utvikling og investeringer. Undersøkelsene om utstyrssituasjonen i sykehusene tyder på at denne prioriteringen på litt sikt kan forverre virkningene for pasientbehandlingen.

Målrettet satsing mot utstyrsmangler som forårsaker flaskehalser (f eks røntgenutstyr), kan bedre behandlingskapasiteten ved at :

• Nytt utstyr ofte er personellbesparende og gir muligheter for raskere og sikrere pasientundersøkelser (flere pasienter blir ferdig undersøkt pr tidsenhet).

• Redusert reparasjonstid når utstyret svikter.

• Økt reservekapasitet er tilgjengelig når deler av utstyrsparken svikter.

3.2 Ny teknologi fører til økt utstyrsbehov

Den teknologiske utvikling innenfor de medisinske fag har vært betydelig de senere årene. Dette gjelder så vel diagnostikk som behandling. Det er vanskelig å forutse den teknologiske utviklingen. Som et eksempel på dette kan nevnes utviklingen innenfor billeddiagnostikk der en i løpet av de siste 20 årene har fått CT-røntgen og MR-billeddiagnostikk. Det ble på et tidlig stadium antatt at metodene, på grunn av deres kompleksitet, kun var interessante for universitetsklinikkene. Tilbudene ble imidlertid tilgjengelige for andre sykehus mye raskere enn forventet. Det må forventes at stadig nye, og i dag ukjente metoder, vil prege utviklingen i helsevesenet i en enda større grad, og med et tempo som setter store krav til omstilling. Dette er en utvikling som bidrar til riktigere behandling ved at behandlingen blir mer målrettet, f eks vil en mer korrekt diagnose av utbredelse av kreft få konsekvenser for valg av behandling for å unngå unødvendig kirurgi.

3.3 Budsjett- og regnskapssystemer påvirker utstyrsinvesteringer

Gjennom utstyrsbevilgningene de fleste fylkeskommunene gir sine sykehus, mottar sykehusene «øremerkede» midler til teknisk og medisinsk utstyr. En forespørsel til de største sykehusene, viser at det kun er i unntakstilfelle at sykehusene avsetter mer midler til utstyrsformål enn det de får i direkte utstyrsbevilgninger fra fylkeskommunen. De fleste sykehus anser utstyrsbehovet for å være større enn det de i dag er i stand til å innfri. Det er derfor grunnlag for å gå nærmere inn på mulige forklaringer på dette.

Det er fremhevet fra flere hold at noe av problemet er manglende avskrivninger i sykehusenes regnskaper. Det føres vanligvis ikke avskrivninger, hverken i drifts- eller kapitalregnskap. Dersom det føres avskrivninger, skal disse ikke ha effekt på årsresultatet. Derimot skal ordinære avdragsutgifter utgiftsføres i driftsregnskapet, mens ekstraordinære avdragsutgifter utgiftsføres i kapitalregnskapet. Kapitalslitet knyttet til ikke-lånefinansierte investeringer (utstyr) vil dermed ikke automatisk komme til uttrykk i budsjettet/regnskapet, med fare for at de heller ikke dekkes inn i budsjett og regnskap i fylkene. For det første kan dette bidra til å tilsløre faktisk fornyelsesbehov. For det andre kan avsetningene til utstyrsfornyelse bli lavere enn de ellers ville vært, fordi det innenfor dagens krav til budsjettmessig balanse isolert sett vil være rom for å øke andre utgifter når de reelle kapitalkostnadene ikke utgiftsføres.

Alle kommuner og fylkeskommuner er underlagt de samme økonomibestemmelser, uavhengig av størrelse. I Kommuneloven av 25. september 1992 gis det overordnede bestemmelser til kommunenes og fylkeskommunenes årsbudsjett, regnskap, økonomiplan, samt håndtering av regnskapsmessig overskudd eller underskudd. Delegasjon av budsjettansvar blir praktisert ulikt i de enkelte fylkeskommuner. Ved videredelegasjon av budsjettmyndighet kan det for eksempel legges ulik adgang for det enkelte sykehus til å disponere merinntekter i løpet av budsjettåret. I enkelte fylkeskommuner budsjetteres ikke utstyr på det enkelte sykehus' budsjett, men det foretas en sentral utgiftsføring av alle utstyrsinvesteringer i fylkeskommunen. Beslutningsprosessen er dermed mer sentralisert, og innkjøp av medisinsk teknisk utstyr fremkommer ikke i sykehusenes egne regnskaper. En sentralisert beslutningsprosess kan i seg selv virke hemmende på utstyrsanskaffelser i sykehusene. Selv anskaffelser som vil fremme produktivitet kan være tidkrevende å få gjennom beslutningssystemet, og risikerer nedprioritering i forhold til andre fylkeskommunale oppgaver.

Kommunaldepartementet er i ferd med å utarbeide nye budsjett- og regnskapsregler for fylkeskommuner og kommuner, og disse skal sendes på høring i løpet av 1998. I denne sammenheng vil det bli vurdert om det er bestemmelser som kan virke negativt inn på utstyrsplanleggingen ved kommunale og fylkeskommunale institusjoner. Det vurderes også å pålegge sykehusene føring av avskrivinger på utstyr i forbindelse med ny rapportering mellom fylke og stat, prosjekt Fylkes-KOSTRA, som ble etablert i 1996. Formålet med prosjektet er å systematisere og samordne økonomi- og tjenesterapportering fra fylkeskommunene til statlige myndigheter. Prosjektet legger vekt på at rapporteringsordningene skal sikre relevant og pålitelig styringsinformasjon for statlige organer, men også for fylkeskommunenes interne styring og for deres sammenligning med ressursbruk og tjenesteproduksjon i andre fylker.

Fra sykehusets ståsted vil ikke anskaffelse og bruk av utstyr fremstå som en reell kostnad. Dette fordi utgiftene ved investeringer belastes kapitalregnskapet sentralt og fordi avskrivninger ikke fremkommer i regnskapene. Man vil forvente en vridning i retning av overinvesteringer når kostnadene ved bruk av kapital fremstår som lave eller der det ikke er kostnader ved bruken av dem. Når situasjonsbeskrivelsen i fylkeskommunene ikke tyder på at det har vært overinvestert i utstyr ved sykehusene, kan det tyde på at det er andre faktorer som har større betydning. Det er da nærliggende å anta at systemet med direkte utgiftsføring av investeringene i seg selv innebærer så store innhugg innenfor knappe budsjettrammer i det enkelte år, at store investeringsbeslutninger gjerne utsettes eller nedprioriteres fra fylkeskommunenes side.

Videre er de statlige finansieringsordningene som rettes mot sykehussektoren utformet for å gi kostnadsdekning av driftsutgifter, ikke avskrivning av utstyr. Den eneste ordningen over Sosial- og helsedepartementets budsjett der kapitalkostnader er tatt hensyn til, er refusjonsordningen som retter seg mot investeringer i nybygg og ombygninger i somatiske sykehus. Denne tilskuddsordningen omfatter også utstyr når utstyrsinnkjøp inngår som en del av et nybygg m.m. Ved slike utstyrskjøp dekker staten 50 % av innkjøpskostnadene over 10 år.

3.4 Kostbar sykehusstruktur?

Dagens sykehusstruktur er ikke optimal når det gjelder utnyttelse av ressurser, hverken personell eller utstyrsressurser. Mange små sykehus har tilnærmet de samme funksjoner og krever «sin» andel av de fylkeskommunale utstyrsbevilgningene. En bedre fordeling og planlegging av utstyrsanskaffelser vil derfor kunne gi den samlede utstyrsparken bedre utnyttelse.

Utviklingen i teknologi og i kommunikasjonssystemer har aktualisert behovet for en regionalt organisert helsetjeneste. Utviklingen i medisinen gir argumenter for både å sentralisere og desentralisere behandlingstilbud. Telemedisin gjør det mulig å desentralisere enkelte regionssykehustjenester til kommunelegenivå. På en annen side er det også en økende tendens til spesialisering innen medisinen, der enkelte nye behandlingsformer krever store investeringer i utstyr og personell. Dette er forhold som gjør det hensiktsmessig å organisere og samordne tjenestetilbudet innen et større geografisk område enn dagens fylkeskommuner. Vi kan utnytte våre personell og utstyrsressurser bedre dersom vi gjennomfører en mer rasjonell oppgavefordeling mellom sykehusene i helseregionen.

De regionale helseutvalgenes arbeid vil nå bli fulgt opp fra statens side. Det legges opp til at staten skal gi drahjelp i prosessene med å gjennomføre strukturendringer, ved å stille krav om at det utarbeides regionale helseplaner med konkrete handlingsplaner. Planene vil bli endelig vedtatt av staten. Det er opp til de samarbeidende fylkeskommuner innen helseregionen hvordan de velger å løse oppgavene. I den grad fylkeskommunene ikke kommer til enighet seg i mellom, vil staten komme inn med endelige vedtak.

3.5 For dårlig oversikt og manglende planlegging

Den tildels mangelfulle innrapporteringen fra landets sykehus i denne anledning tyder på at mange sykehuseiere har liten systematisk oversikt over utstyrssituasjonen. Ved sykehusene har man i liten grad oversikt over verdi og alder på utstyret, noe som bør ligge til grunn for gjenanskaffelsesplaner. Dette kan igjen ha sammenheng med manglende budsjettmessig ansvar på sykehusnivå for både utskifting og nyanskaffelse av utstyr.

3.6 Sykehusenes rammebetingelser og styringsform

En mulig forklaring på den observerte nedprioritering av utstyrsinvesteringer, kan skyldes en lite rasjonell myndighetsfordeling mellom eier og virksomhet i forhold til den løpende sykehusdriften.

I NOU 1997:2 Pasienten først! pekes det på at det med den dynamikk som etterhvert preger sykehussektoren, ikke vil være mulig å opprettholde dagens praksis, og at sykehusledelsen som skal ta et resultatansvar i større grad må ha beslutningsmyndighet for flere av de beslutningene som påvirker resultatet. Utvalget foreslår to hovedtyper av tiltak: Ved at det satses på å utvide sykehusledelsens fullmakter, og ved at sykehusene får en organisatorisk mer fristilt stilling i forhold til sine eiere. «Forum for organisasjonsutvikling i sykehus» som er opprettet som en følge av NOU 1997:2 Pasienten først!, har som et av sine faglige satsingsområder sykehusenes rammebetingelser og styringsform. Departementet mener det er behov for å finne fram til styringsmodeller og -former som vil fungere innenfor rammene av det fylkeskommunale eierskap, større regional samordning og sterkere nasjonal styring og som samtidig gir rom for større selvstendighet for den enkelte institusjon i å bestemme hvordan oppgaver skal løses. Gjennom Forum for organisasjonsutvikling tas det sikte på å utvikle prosjekter med større grad av fristilling av sykehus.

4 Departementets vurdering og forslag

4.1 Målsettingen med regjeringens satsing

Regjeringen har i flere sammenhenger understreket at utstyrsinnkjøp er en prioritert oppgave og at den ønsker å sikre finansieringen av offentlige innkjøp av moderne teknologisk utstyr. Regjeringen vil bidra til å sette pasientens behov i sentrum og legger vekt på lett tilgjengelighet til sykehustilbudet og god faglig kvalitet på behandlingen. Regjeringen vil bidra til en kvalitativ og kvantitativ bedring av behandlingstilbudet ved å gi sykehusene bedre mulighet til å anskaffe nytt og mer moderne utstyr. Dette kan både begrense mange menneskers lidelser og gi samfunnsøkonomisk gevinst bl a ved å bidra til riktigere behandling og ved at behandlingen blir mer målrettet. Det er lagt stor vekt på å gi et bidrag til utstyrsfornyelse som sikrer et nødvendig nasjonalt løft uten at sykehuseierne fritas for det løpende ansvar de har for et forsvarlig sykehusutstyr.

For å få en ønsket kvalitativ og kvantitativ forbedring i behandlingstilbudet må bevilgningsnivået til medisinsk teknisk utstyr i sykehus økes i en tidsavgrenset periode for å møte det utstyrsetterslepet som er konstatert i samtlige fylkeskommuner.

4.2 Forslag til tiltak for å oppnå målene

1. Det avsettes ekstra 2,3 mrd. kroner på statsbudsjettet over en 5-års periode til kjøp av medisinsk teknisk utstyr. Dette beløpet tilsvarer sykehusenes innrapporterte fornyelsesbehov av gammelt utstyr. Medregnet ordinært årlig bevilgningsnivå på statsbudsjettet på 165 mill. kroner til kjøp av medisinsk teknisk utstyr, vil det samlet sett bevilges 2 960 mill. kroner på statsbudsjettet til utstyrsanskaffelse i sykehus i løpet av planperioden, utover nivået på vedtatt budsjett for 1998 på 215 mill. kroner. Nytt utstyr skal primært gå til de områder der det er behov for en fornyelse og for å øke kapasiteten og kvaliteten i pasientbehandlingen.

2. Kommunal- og regionaldepartementet er i gang med å vurdere økonomibestemmelsene i kommuneloven og tar sikte på å legge fram eventuelle forslag til regelendringer til høring høsten 1998. I denne sammenheng vil det bl a bli vurdert om det er bestemmelser som kan virke negativt inn på utstyrsplanleggingen ved kommunale og fylkeskommunale institusjoner. Håndteringen av kapitalkostnader vil i særlig grad bli viet oppmerksomhet.

3. Fylkeskommunene skal utarbeide en 5-årig anskaffelsesplan som skal godkjennes i departementet etter at det regionale helseutvalg har avgitt sin uttalelse.

4. Større utstyrsanskaffelser, innkjøp av utstyr over 2 mill. kroner eller større, må inngå i de helseregionale planene for å oppnå en mest mulig hensiktsmessig sykehusstruktur.

Nytt Rikshospital vil videre få dekket ca. 800 mill. kroner til medisinsk teknisk utstyr gjennom en egen forpliktende investeringsplan. I tillegg til ovenstående tiltak er handlingsplanen for kreft en viktig del av utstyrssatsingen.

I proposisjonens del I om handlingsplan for kreft foreslås det derfor at det totalt avsettes 480 mill. kroner til strålemaskiner og bunkerser over en 5-års periode. Dette kommer i tillegg til den statlige ekstrabevilgningen på 2,3 mrd. kroner som foreslås i denne utstyrsplanen.

Tabell 4.1 viser samlede ekstra bevilgninger som foreslås i denne proposisjonen til utstyrsformål.

Den statlige bevilgningen skal dekke 60% av fylkeskommunenes dokumenterte utgifter til medisinsk teknisk utstyr. Tilskuddsordningen forutsetter en fylkeskommunal medfinansiering på 40% for å få utløst den statlige refusjonsandelen. Av anslaget for planlagte investeringer til medisinsk teknisk utstyr i fylkeskommunene på 600 mill. kroner i 1998, har staten dekket 185 mill. kroner gjennom statlige tilskudd i vedtatt budsjett. Dette innebærer at fylkeskommunen finansierer 415 mill. kroner gjennom frie inntekter.

Den fylkeskommunale medfinansieringen på 40% i planperioden er fastsatt ut fra hensynet til at fylkeskommunene skal videreføre omlag det investeringsnivået som i dag dekkes innenfor de frie inntekter. Handlingsplanen innebærer at det i løpet av perioden 1998 til 2002 skal investeres for ca. 5,3 mrd. kroner i medisinsk teknisk utstyr utover vedtatt budsjett for 1998.

4.3 Satsingen må gå over flere år

I departementets forslag er det lagt vekt på at den samlede perioden for satsingen bør være tilstrekkelig lang til at man unngår forhastede og dårlig planlagte utstyrsinvesteringer. En gjennomføringsperiode på fem år bør etter departementets syn være tilstrekkelig. Den samlede statlige utbetaling hvert enkelt år skal holdes innenfor årlig bevilget beløp tillagt eventuelle overførte beløp fra tidligere år.

Det er et viktig punkt i denne planen at man tar hensyn til sykehusenes og fylkeskommunenes behov for å optimalisere sine investeringer ut fra en langsiktig planlegging og fleksible muligheter. Derfor foreslås det at bevilgningene gjøres overførbare, slik at bruken av midlene kan «skyves på» dersom det er behov for det. Med slike forutsetninger oppfyller man på mange måter det samme som ved opprettelsen av et fond, mens budsjettkontrollen fra statens side blir mer oversiktlig. På denne bakgrunn vil departementet ikke anbefale en fondsløsning.

4.4 Departementets forslag til tilskuddsordning og resultatoppfølging

Tilskudd til utstyr utformes som en statlig refusjonsordning på 60 % av dokumenterte anskaffelser.

En fullfinansiering fra statens side ville frata fylkeskommunene ansvaret for å sørge for tilstrekkelige utstyrsinvesteringer i sykehusene. For å sikre at fylkeskommunene tar et ansvar for utstyrsinvesteringer, må tilskuddsordningen ha et element av fylkeskommunal medfinansiering. På den annen side vil en lav statlig finansieringsandel kunne føre til at bare de fylkeskommuner som har relativt stor økonomisk handlefrihet vil kunne benytte seg av en slik ordning.

For å sikre opprettholdelse av eksisterende investeringsnivå i fylkeskommunene i overgangsfasen, stilles det krav om at fylkeskommunene skal ha investert 600 mill. kroner i medisinsk teknisk utstyr etter 1. januar 1998 før statlige refusjonsmidler kommer til utbetaling. De økonomiske konsekvensene for hver fylkeskommune fremgår av tabell 4.4. Deretter vil staten dekke 60% av dokumenterte utgifter. Kravet til fylkeskommunal medfinansiering synes rimelig i lys av at samlede investeringer i medisinsk utstyr ved fylkeskommunale sykehus på landsbasis ligger på omlag 5-600 mill. kroner årlig. Det ordinære øremerkede tilskuddet på 165 mill. kroner inkluderes i refusjonsordningen fra og med 1999.

Det stilles krav om forhåndsinnsendte utstyrsplaner, samt avleggelse av årlige rapporter der regnskap for fylkeskommunenes samlede utstyrsinvesteringer i sykehus presenteres, med en omtale av hvilke anskaffelser som er foretatt mht. utstyrstype og utstyrsformål. Dette forutsetter en særrapportering fra fylkeskommunene.

Utstyrsplanene skal godkjennes av departementet. En slik plan vil ha tre siktemål:

1. Være redskap for den enkelte fylkeskommune

2. Være en forutsetning for utløsning av refusjon

3. Legges til grunn for resultatoppfølgingen fra departementet.

For å utløse statlig tilskudd, forutsettes det en nedre beløpsgrense for enkeltinnkjøp på kr 50 000. Dette omfatter samlet kjøp av enkeltgjenstander hvor beløpet overskrider 50 000 kroner. Denne beløpsgrensen er den samme som ligger til grunn for regnskapsføring i fylkeskommunenes kapitalregnskap, og departementet vil legge til grunn regnskapstall fra fylkeskommunenes kapitalregnskap ved tilskuddstildelingen de enkelte år.

Refusjonsordningen omfatter medisinsk teknisk utstyr, dvs utstyr for kliniske formål, pasientbehandling og undersøkelse og utstyr for forskning og undervisning. I tillegg vil IT-utstyr kunne dekkes over denne bevilgningen. Departementet foreslår at dyrt utstyr som har direkte relasjon til pasientbehandlingen prioriteres.

Hver fylkeskommune får tildelt en ramme over de 5 årene tilskuddsordningen varer. Innenfor den ramme hver fylkeskommune får tildelt må det utarbeides en plan for bruken av midlene for hvert år i perioden (1998, 1999, 2000, 2001 og 2002).

Det eksisterer i dag allerede en statlig refusjonsordning som retter seg mot investeringer i nybygg og ombygginger i somatiske sykehus, jf omtale i kap 3.3. Som grunnlag for statlig refusjon gjelder kostnader til amortisering ved nybygg og/eller ombyggging, og kostnader til utstyr og inventar i forbindelse med nybygging eller ombygging. Ved slike utstyrskjøp dekker staten 50% av innkjøpskostnadene over 10 år. Godkjenning av tilskudd skjer på bakgrunn av endelig anleggsregnskap (anleggskostnad = byggekostnad + kostnader til utstyr/inventar). Dersom fylkeskommunen søker om statlig refusjon til utstyrsinvesteringer (60 %) etter den nye midlertidige ordningen, vil den gjeldende refusjonsordning som retter seg mot utstyr i forbindelse med nybygg falle bort.

En statlig refusjonsordning innenfor fylkesvise rammer medfører at mottakeren av tilskuddet må dokumentere ved bilag/regnskap de midler som faktisk er brukt. Departementet må på sin side kontrollere mottatt dokumentasjon og at utgiftene kan godkjennes som relevante for formålet. Departementet må videre foreta resultatkontroll, det vil si kontrollere om de dokumenterte utgiftene inngår i utgiftsgrunnlaget («godkjent budsjett»). Ordningen krever at det på forhånd må tas standpunkt til hvilke type utgifter som skal inngå i utgiftsgrunnlaget. En statlig refusjonsordning for utstyr i tillegg til nye tilskudd, jf. handlingsplanen for Kreft i proposisjonens del I, vil føre til et merarbeid i departementet i forhold til dagens situasjon, og vil kreve økte ressurser i form av to stillinger i departementet.

Det forutsettes at endringene i ressursbruken i fylkeskommunene blir små, da de oppgaver ordningen krever at fylkeskommunene skal gjøre, allerede inngår i det arbeidet fylkeskommunene gjør i dag. Kravet om at bruken av midlene skal være i samsvar med de regionale helseplaner vil i liten grad medføre økt ressursbehov.

4.5 Fylkesvis fordeling av maksimale refusjonsrammer

Budsjettsatsingen er som en tidsavgrenset «dugnad». Fylkeskommunene må i sin langsiktige planlegging derfor legge til grunn at nødvendige utskiftinger og nyanskaffelser må finansieres over de ordinære, fylkeskommunale budsjetter.

Det samlede refusjonsbeløpet på 2 960 mill. kroner for hele planperioden fordelt på fylke er i tråd med inntektssystemets kostnadsnøkkel for fylkeshelsetjenesten, se tabell 4.4. Det er også avsatt 100 millioner kroner til statssykehusene i denne planen. Dette fordeler seg med 10 mill. kroner i 1999 og 30 mill. kroner hvert av årene fra 2000 til 2002. Nytt Rikshospital vil få dekket ca 800 mill kroner til medisinsk teknisk utstyr gjennom en egen forpliktende investeringsplan.

4.6 Overgang til nettobudsjettering ved statssykehusene

I Sosial- og helsedepartementets budsjettproposisjon for 1998 ble det varslet at departementet fra 1999 planla å gå over til nettobudsjettering for Rikshospitalet og Det Norske Radiumhospital. Sosialkomiteen sluttet seg i budsjettinnstillingen til forslaget. Det forberedes nå en slik omlegging for de to sykehusene. Omleggingen har to sentrale siktemål:

• Den statlige eierstyringen skal baseres på mål- og rammestyring, med vekt på at sykehusledelsen både gis et klart resultatansvar og gis disposisjonsrett over tilgjengelige ressurser.

• Innsatsstyrt finansiering sammen med fritt sykehusvalg representerer vesentlige endringer i sykehusenes rammebetingelser. I denne situasjonen er det en viktig utfordring for sykehuseieren å gjøre sykehusene til robuste og omstillingsdyktige organisasjoner som kan spille på lag med og utnytte disse nye rammebetingelsene. Overgangen til nettobudsjettering tilsikter å understøtte en slik eierrolle.

Departementet vil komme tilbake til forslaget om nettobudsjettering av Rikshospitalet og Det Norske Radiumhospital i forbindelse med statsbudsjettet for 1999.

Departementet vil for øvrig fram til høsten 1999 utrede om det er grunnlag for at sykehusene bør gis en enda mer markert organisatorisk fristilling, f.eks. ved at en tilpasset form av statsforetakmodellen gjøres gjeldende. Departementet vil komme tilbake til saken i statsbudsjettet for 2000.

4.7 Områder med særlig behov for regional samordning

I forbindelse med tilbakemeldingen fra de regionale helseutvalg ba departementet om en vurdering av fylkeskommunenes behov for utstyr i relasjon til de foreliggende regionale helseplaner og de føringer som der er lagt med hensyn til bl a endret funksjonsfordeling mellom sykehusene i regionen. Helseregionene har kommet svært ulikt i den politiske behandlingen av de regionale helseplaner. I tillegg er det ikke/ i liten grad gjort politiske vedtak om konkrete endringer i funksjonsfordeling mellom sykehusene i den enkelte region.

Helseregionen peker videre på at utviklingen innen informasjonsteknologi og telemedisin vil ha relativt stor betydning for det samlede utstyrsbehovet ved sykehusene i årene som kommer. Flere større IT- og telemedisinprosjekter er allerede startet opp i flere av regionene, de fleste avhengig av statlig finansiering. I tillegg har flere sykehus i regionene ført opp utstyrsbehov knyttet til større satsing på IT og telemedisin.

Områder med særlige behov for vurdering/samordning på regionalt nivå ved fordeling av midler:

• Informasjonsteknologi (IT, programvareløsninger)

• Desentralisert behandlingstilbud og økt bruk av telemedisinske tjenester

• Utbygging av stråleterapikapasiteten

Departementet vil be fylkeskommunene sende sine forslag til utstyrsplaner for 5-års perioden til det regionale helsutvalg til uttalelse. Dette vil gjelde innkjøp av utstyr over et visst beløp (2 mill. kroner) eller større anskaffelser som kan påvirke funksjonsfordeling mellom sykehus

4.8 Informasjonsteknologi herunder telemedisin

IT-investeringene må også finansieres gjennom det øremerkede tilskuddet til utstyrsformål. I tillegg vil departementet be om å få tilsendt helseregionenes planer for å nå de målsettingene som er lagt i departementets IT-plan «Mer helse for hver bIT. Informasjonsteknologi for en bedre helsetjeneste, Handlingsplan 1997-2000». I denne forbindelse vil det også stilles krav om bruk av standardiserte løsninger. Dette er nødvendig for å oppnå samtrafikk sykehusene imellom, til kommunehelsetjeneste og andre aktørene der sykehusene har et omfattende kommunikasjonsbehov.

Regionsykehuset i Tromsø er tildelt kompetansesenterfunksjon innen telemedisin, dvs at sykehuset har et særlig ansvar for å drive forskning, veiledning og undervisning av fagfolk. Kompetansesenteret for telemedisin vil kunne gi faglig bistand til helseregionene i deres arbeid med å utarbeide planer for utbygging av telemedisin i respektive regioner.

En del datasystemer og medisinsk teknisk utstyr har problemer med å håndtere overgangen til år 2000 med mulige alvorlige konsekvenser. Det kan til dels være et omfattende arbeid å kontrollere, feilrette og bytte ut utstyr i den forbindelse. Det foreslås at deler av bevilgningene til IT-utstyr kan brukes til dette formålet.

Departementet har vedtatt en rekke tiltak i forbindelse med år 2000 problematikken. Oppfølging av tiltak er igangsatt, disse omfatter bl a :

• For utvalgte statlige institusjoner har Sosial- og helsedepartementet bedt om at det utarbeides planer med konkrete milepæler og økonomiske ressurser tilpasset antatt utfordring innen juni 1998, undertegnet toppleder ved hver institusjon. Planene gjøres til gjenstand for en systematisk oppfølging fra departementets side tilpasset utfordringene.

• Våren 1998 sendes fylkeskommuner og kommuner, samt mulige relevante private virksomheter i egenskap av at de er institusjonseiere et rundskriv om de spesielle oppfølgingsoppgavene på dette feltet. Rundskrivet sendes også til institusjonene.

5 Evaluering

I kap 2 vises det til undersøkelser som tyder på at det ikke finnes noe system for planlegging av utskifting av medisinsk utstyr i sykehus, og at utstyrsplanleggingen varierer fra fylkeskommune til fylkeskommune. Dokumentasjonen av oppnådde resultater ved innkjøp av nytt medisinsk utstyr er mangelfull. Det foreslås derfor at det avsettes 4,5 mill. kroner i perioden 1998-2002 til å foreta en evaluering av den 5-årige utstyrsdugnaden. Det vil i den forbindelse være behov for å foreta kost-nytte vurderinger av investeringer i nytt medisinsk utstyr i sykehusene.