Del 2
Tannhelsetjenester i Norge – historisk utvikling og dagens situasjon

4 Historisk utvikling – fra håndverksfag til helsetjeneste

Odontologien har sine røtter fra legenes håndverkere, kirurgene, og de første tilhørte «bartskjærfaget». På 1600- og 1700-tallet syslet disse håndverkerne med praktisk kirurgi, ikke minst i krigstid.

I Norge og i de øvrige nordiske land måtte befolkningen på denne tiden søke hjelp for sine tannplager enten i folkemedisinen, hos de få legene som var i landet på det tidspunktet, eller hos tanntrekkere med forskjellig bakgrunn. Særlig smedene hjalp mange med verkende tenner.

De første tannlegene kom fra Mellom-Europa til Norge i løpet av siste del av 1700-tallet. Først i 1830-40 årene var det blitt økonomisk grunnlag for flere tannleger til å kunne etablere seg her i landet. De som da kom, var de som regnes som de egentlige pionerer. På det tidspunktet var tannlegenes yrkesutøvelse regulert i Kvaksalverforordningen av 1794, som senere ble modernisert i 1871. Behandling av sykdommer i munn og tenner var i prinsippet forbeholdt leger. De fleste legene var motstandere av å anerkjenne tannleger som egen yrkesgruppe.

I 1838 fikk en tannlege fra Tyskland, som den første i Norge, myndighetenes tillatelse til å praktisere som tannlege. Fra 1857 ble det innført krav om eksamen som grunnlag for å få autorisasjon som tannlege.

Medisinsk fakultet ble opprettet i Oslo i 1814. Myndighetenes engasjement på tannlegeområdet startet for alvor først i 1893, gjennom Stortingets bevilgning til en statlig poliklinikk for tannlegevesenet. Dette skulle være en ettårig obligatorisk del av utdanningen av tannleger, basert på middelskoleeksamen og 2-årig læretid hos tannlege med autorisasjon (utdannet i utlandet).

Utdanningsspørsmålet ble først løst gjennom etableringen av Statens Tandlægeinstitutt fra høsten 1909, underlagt Kirke- og undervisningsdepartementet. Dermed ble tannlegeutdanningen en treårig utdanning, med krav om eksamen artium som opptaksvilkår.

Frem til dette tidspunktet var all form for tannlegevirksomhet en privat virksomhet. Interessen for barnas tannhelse ble tatt opp av tannleger i mange land. I Norge ble spørsmålet om tannpleie for skolebarn første gang reist i 1886 i en artikkel i Aftenposten, hvor det ble vist til aktiviteten i Frankrike. Artikkelen avsluttet med følgende:

«Den bykommune som i Norge gikk foran med at opprette tilsyn til børnenes tænder på folkeskolerne gjorde samfundet en væsentlig tjeneste».

I Drammen etablerte Drammens Kvinneråd, med bistand fra byens tannleger, en klinikk for skolebarn i 1906. Både Drammen kommune og Drammen Samlag for Brennevinshandel ytet bistand til denne klinikken. Den første kommunale skoletannklinikken ble åpnet i Kristiania i 1910. I 1921 var det opprettet i alt 58 klinikker, hvorav 39 i bykommuner og 19 i landkommuner. Rundt 1940 var det registrert skoletannpleie i 453 av landets ca 700 kommuner. Veksten i antall skoletannklinikker hadde nær sammenheng med veksten i norsk økonomi på slutten av 1930-tallet og med veksten i tilgangen på tannleger.

Diskusjonen om skoletannpleie foregikk omtrent samtidig i alle de nordiske land. Parallelt pågikk det i Norge et arbeid med ny lov om sykeforsikring. Loven ble vedtatt i 1909, og trådte i kraft i 1911. Loven var obligatorisk for arbeidstakere som hadde inntekter under en viss inntektsgrense. Loven omfattet også refusjon for utgifter til tannuttrekking ved lege eller tannlege,

«…dog ikke hvis det skjer under hensyn til indsetning av kunstige tenner.»

Refusjon skulle kun gis hvis begrunnelsen for tannuttrekkingen var smerte eller betennelse, og ikke innsetting av kunstige tenner, dvs. gebiss.

I 1914 fremmet Sosialdepartementet et forslag til revisjon av loven. Forslaget omfattet også refusjon for utgifter til vanlige tannfyllinger. Forslaget ble vedtatt av et flertall i Stortinget. Som følge av utbruddet av 1. verdenskrig ble imidlertid iverksettingen utsatt. I mellomtiden ble saken tatt opp på nytt, blant annet etter påtrykk fra Tannlegeforeningen. Diskusjonen omhandlet blant annet spørsmålene om a) enten skoletannpleie eller sykeforsikring, eller b) begge deler. Tannlegeforeningen engasjerte seg sterkt i denne diskusjonen, som resulterte i at Stortinget gjorde om sin beslutning. Refusjon for vanlige tannfyllinger ble fjernet, mens refusjon for tannuttrekking ble opprettholdt. Det offentlige engasjement ble rettet inn mot utbyggingen av skoletannpleien.

Ønsket om en egen yrkesgruppe til å drive sykdomsforebyggende tannhelsearbeid overfor barn og unge førte til etablering av tannpleierutdanning i 1924, den første i sitt slag i Norden. Utdanningen ble stoppet allerede i 1925, fordi tannlegene fryktet konkurranse fra en ny yrkesgruppe. På det tidspunktet var det ca 750 tannleger i Norge. Tannpleierutdanningen kom i gang igjen etter 2. verdenskrig.

Spørsmålet om en offentlig tannhelsetjeneste for hele befolkningen ble tatt opp etter avslutningen av 2. verdenskrig. Bakgrunnen var den geografiske skjevfordelingen av tannlegene og stor mangel på tannleger i distriktene. I 1946 ble det oppnevnt en komité som skulle utrede spørsmålet om en offentlig tannrøkt i hele landet. Innstillingen fra komiteen i 1947 var enstemmig. Komiteen foreslo en folketannrøkt med forbilde fra den svenske Folktandvården, som var innført ved beslutning i Riksdagen i 1938. Folketannrøkta skulle bidra til å sikre et tilbud til hele befolkningen i områder der den ble etablert.

Lov om folketannrøkt ble vedtatt i juli 1949. Innføringen av folketannrøkta startet i Finnmark i 1950. Ansvaret for folketannrøkta ble lagt til fylkeskommunene, selv om de største byene ikke tilhørte fylkeskommunene. Distriktstannlegene ble lønnet av staten ved Helsedirektoratet som arbeidsgiver. Intensjonen var å bygge ut folketannrøkta i løpet av ca 15 år. Slik utbygging var også avhengig av en betydelig økning av tilgangen på tannleger. For å sikre utbyggingen av folketannrøkta og av skoletannpleien, ble det innført en lov om sivil tjenesteplikt i 1956. Tannlegene var eneste yrkesgruppe som var underlagt sivil plikttjeneste. Loven opphørte i 1973.

Gjennom Stortingets vedtak om tannhelsetjenesteloven i 1983 ble kommunal skoletannpleie og fylkeskommunal/statlig folketannrøkt samlet i en enhetlig organisasjon under fylkeskommunene fra 1. januar 1984. Med tannhelsetjenesteloven ble kretsen av innbyggere som har rett til vederlagsfri tannhelsetjeneste i offentlig regi utvidet. Nye grupper som ble omfattet var barn 0-5 år og ungdom 17-18 år, psykisk utviklingshemmede over 18 år samt eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og i hjemmesykepleie.

Senere har nye grupper fått rett til stønad til utgifter til tannbehandling fra trygden. Stønaden fra trygden er utvidet til å omfatte flere sykdommer/lidelser og behandlingsformer.

Fra å være et håndverksfag underlagt kvakksalverlovgivningen, ble tannlegefaget, som eget håndverksfag, anerkjent gjennom autorisasjons- og eksamensordninger fra midten på 1800-tallet. Faget ble anerkjent som en helsefagutdanning gjennom etableringen av 3-årig postgymnasial tannlegeutdanning fra 1909. I 1952 ble kjeveortopedi og oral kirurgi godkjent som de første tannlegespesialiteter. Helsemyndighetenes erkjennelse av tannsykdommer, og særlig karies (tannråte), som et stort folkehelseproblem, kom gjennom utbyggingen av skoletannpleien fra 1914 og gjennom oppbyggingen av folketannrøkta fra 1949.

Hovedinnsatsen når det gjelder offentlig finansiering av tannhelsetjenester, siden vedtakelsen av sykeforsikringsloven i 1909, har vært knyttet til utbygging av en offentlig organisert og finansiert tjeneste overfor prioriterte grupper. Tjenesten har hatt forebygging som hovedinnretning, og den skal gi oppsøkende virksomhet overfor den enkelte. Tannbehandling til de prioriterte grupper er vederlagsfri. Helt fram til begynnelsen av 1980-tallet var det offentlige tilbudet begrenset til barn og unge. Unntatt har vært kjeveortopedisk behandling (tannregulering). Trygderefusjon til utgifter til tannregulering ble innført i 1939.

I Norge har det vært lagt til grunn at offentlig sektor primært skal ivareta tannhelsetilbudet til innbyggere med rettigheter etter tjenestelovgivningen (skoletannpleie, folketannrøkt, den fylkeskommunale tannhelsetjenesten). Den voksne befolkningen har i hovedsak fått ivaretatt sitt behov for tannhelsehjelp i private tannlegepraksiser, uten offentlig stønad til utgiftene. I områder av landet hvor folketannrøkta var utbygd før 1984, har store deler av voksenbefolkningen fått tannhelsehjelp på de fylkeskommunale tannklinikker, etter samme prinsipp om egenbetaling som i privat sektor. På landsbasis går ca 7 – 8 prosent av voksenbefolkningen over 20 år til tannhelsekontroll og behandling på offentlig tannklinikk. Andelen er størst i Finnmark.

Tannhelsetjenesten blir i ulike sammenhenger ofte uteglemt i forbindelse med omtalen av helsetjenesten i Norge. I prinsippet er tannhelsetjenester like mye helsetjenester som øvrige helsetjenester. Hovedforskjellene sammenliknet med øvrig helsetjeneste er at de voksne må betale for mesteparten av utgiftene selv, og at ca 3/4 av sektoren utgjøres av privatpraktiserende, uten avtaleordning med det offentlige.

5 Dagens situasjon

5.1 Kort om tannhelsetjenesten i dag

5.1.1 Tannhelsetjenesten i Norge

Tannhelsetjenesten i Norge består av en offentlig sektor som i hovedsak yter tannhelsetjenester til grupper av befolkningen definert i lov om tann­helsetjenesten, og en privat sektor som i hovedsak til­byr tannhelsetjenester til den øvrige befolkningen.

Fylkeskommunen er ansvarlig for at det ytes tjenester etter tannhelsetjenesteloven. Tjenestene finansieres i hovedsak gjennom ramme­finansiering. I 2005 var fylkeskommunenes nettoutgifter til tannhelsetjenester ca 1,4 mrd kroner. Fylkeskommunenes inntekter var ca 0,4 mrd kroner. Hoveddelen av inntektene kommer fra voksne betalende pasienter. Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, er tilgjengelige for alle som bor eller oppholder seg i fylket. Den er også pålagt et samordningsansvar for den offentlige (fylkeskommunale) tannhelsetjenesten og private tjenesteytere. Fylkeskommunen skal både organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen og gi et regelmessig og oppsøkende tilbud om tannhelsetjenester til gitte grupper i lovens § 1-3. Gruppene er: barn og ungdom 0-18 år, psykisk utviklingshemmede, eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie, ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret, samt andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere. Den offentlige tannhelsetjenesten kan i tillegg yte tjenester til voksent betalende klientell etter fylkeskommunens bestemmelser og fastsatte takster.

Om lag tre fjerdedeler av tannlegeårsverkene og litt under halvparten av tannpleierårsverkene ble i 2005 utført i privat sektor. I privat sektor er det fri etablering og fri prissetting. Det anslås en samlet årlig omsetning i den private sektor på om lag 6,5 -7 mrd kroner. Av dette beløpet utgjør pasienters egenbetaling ca 6 mrd kroner. Resten er behandlinger finansiert over det offentlige budsjettet gjennom refusjon fra trygden og gjennom sosial stønad.

Personer med definerte diagnoser og/eller sykdomstilstander i munnhulen kan få offentlig finansierte tannhelsetjenester etter trygdens regelverk. Størstedelen av tannbehandling med trygdefinansiering blir utført i privat sektor. I 2005 ble det utbetalt ca 0,75 mrd kroner som refusjon over trygdens budsjett til tannbehandling (0,85 mrd kroner i 2006).

5.1.2 Pasientbehandling i utlandet

Medlemmer i folketrygden har i henhold til EØS-avtalen rett til dekning av utgifter til helsetjenester som kan bli nødvendig under midlertidig opphold i andre EØS-land. Retten omfatter behandling som anses nødvendig, sett hen til behandlingens art og oppholdets varighet. Det er i første rekke tale om behandling som er nødvendig for at vedkommende kan fortsette oppholdet uten å avbryte dette. Utgiftene dekkes etter oppholdslandets regler, men for hjemlandets regning. Vedkommende må betale egenandel for behandlingen på linje med innbyggere i oppholdslandet. Retten til helsetjenester ved midlertidig opphold må dokumenteres ved Europeisk helsetrygdkort. Dette omfatter også tannhelsetjenester.

Det pågår et arbeid i Helse- og omsorgsdepartementet med sikte på å etablere en ordning for dekning av utgifter til annen behandling enn sykehusbehandling som er utført i andre EØS-land. EF-domstolen har slått fast at pasienter har rett til å få dekket behandlingsutgiftene i den utstrekning det offentlige ville ha dekket tilsvarende behandling dersom den var utført i Norge. Ordningen vil blant annet gjelde tannbehandling som folketrygden yter refusjon/bidrag for.

5.2 Helse og sykdomstilstand

5.2.1 Innledning

I internasjonal sammenheng brukes begrepet oral health (oral helse) om det vi vanligvis i Norge omtaler som tannhelse. Oral helse omfatter sykdommer, skader og utviklingsforstyrrelser i tennene, tennenes festeapparat, kjever og andre vev i munnen. Begrepet tannhelse er godt innarbeidet i den norske befolkningen. I denne meldingen brukes derfor tannhelsebegrepet om de forhold som i engelsk språkbruk benevnes som oral health (oral helse).

Helse og sykdom (tannhelse og tannsykdom) er begreper som uttrykker tilstander hos enkeltpersoner eller i befolkningen. Det motsatte av syk forstås gjerne som frisk. Sagt på en annen måte vil friskhet være fravær av sykdom. Med sykdom menes både den selvopplevde situasjonen av det å være syk, og den tilstanden som gjerne uttrykkes av fagpersoner i en diagnose. En naturvitenskapelig basert diagnose kan være uttrykk for en patologisk prosess, dvs. en sykdomsprosess. Men en diagnose kan også være uttrykk for en medfødt lidelse, en utviklingsforstyrrelse, en skade eller tilstand med reduserte funksjoner.

Begrepet helse favner videre enn begrepene syk og frisk. Mange kan ha god helse, men allikevel være syke, eller ha en diagnose. De kan leve godt med sin sykdom, sitt funksjonstap, skade eller utviklingsfeil. På den annen side behøver fravær av sykdom nødvendigvis ikke innebære god helse. Slike forskjeller gjelder også innenfor området oral helse eller tannhelse. Mange kan oppleve å ha dårlig tannhelse alene på grunn av uheldige forhold ved tennenes utseende, uten at det nødvendigvis foreligger noen sykdom eller skade.

Forhold som påvirker tannhelsen

De vanligste sykdommene i munnen er karies (tannråte) og periodontitt (tannløsningssykdom). Begge er bakteriesykdommer og kan ramme alle med tenner. Karies opptrer i alle aldersgrupper, mens periodontitt opptrer hyppigst i den voksne befolkningen. Det som kjennetegner disse to sykdommene er at de gir varige skader på henholdsvis tenner eller kjevebein. Sykdommene kan ha kommet langt før man merker symptomer på sykdommen.

Karies oppstår når bakteriebelegg på tennene omdanner sukker til syre. Syreangrepet ødelegger tannemalje og etter hvert øvrig del av tanna. Fluor beskytter mot bakteriene og mot syreangrepene. En god helseatferd med tannbørsting med fluortannkrem morgen og kveld og riktig kosthold til faste måltider, reduserer risikoen for at karies oppstår. Periodontitt forårsakes også av bakterier. Konsekvensene av bakterienes aktivitet er at tannas festeapparat blir ødelagt. I ytterste konsekvens kan ubehandlet periodontitt ende opp med at tanna må trekkes. Regelmessig munnstell med tannbørste og med andre hjelpemidler reduserer risikoen for å få periodontitt.

Arv, sykdom, funksjonssvikt/-feil, medikamentbruk og utviklingsforstyrrelser kan innvirke på sykdomsutviklingen av karies og periodontitt. Omfattende medikamentbruk, og særlig enkelte medikamenter, gir munntørrhet. Munntørrhet er svært uheldig for tenner, festeapparat og slimhinner og kan bl.a. medføre rask og omfattende kariesutvikling samt rask utvikling av periodontitt. Utviklingsforstyrrelser, medfødte lidelser, medisinske lidelser, sykdommer eller skader kan omfatte kjever, tennenes festeapparat, tenner mv.. Dette kan medføre store forstyrrelser i kjevene og i antall tenner. Konsekvensene er behov for store odontologiske rehabiliteringer.

Det er mange forhold som påvirker den enkeltes helseatferd og som er med på å forklare hvordan tannhelse og tann-/kjevesykdom fordeler seg i befolkningen. Levekår, oppvekstvilkår, familie, venner, skole, sosial nettverk er faktorer som påvirker den enkeltes helseatferd og som gir sosiale ulikheter i både helse og tannhelse i befolkningen. Forekomsten av hel eller delvis tannløshet i deler av den eldre befolkningen kan særlig forklares med mangelfull tilgang på tannleger i første del av forrige århundre.

Årlig registreres tannhelsetilstand hos 5-, 12- og 18-åringer i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Registreringene gir uttrykk for omfanget av sykdommen karies og av følgetilstanden av sykdommen (reparerte eller uttrekte tenner). Dataene rapporteres til Statistisk Sentralbyrå (SSB) i forbindelse med årlig Kommune-Stat-rapportering, KOSTRA. Ut over dette foretas det kartlegginger initiert av blant andre helsemyndigheter, og fagmiljøer ved lærestedene. Slikt arbeid gjennomføres ofte i samarbeid mellom fylkeskommunene og private tannleger. Når det gjelder den øvrige voksne befolkningen har vi i Norge ingen regelmessig nasjonal innhenting av statistikk angående tannsykdom, omfang av friskhet, behov for tannsykdomsbehandling eller behov for odontologisk rehabilitering. Kunnskaper om befolkningens tannhelsesituasjon er begrenset.

Det må kunne sies at det har funnet sted en betydelig bedring i tannhelsen i store deler av befolkningen de siste 30-40 årene. De viktigste faktorene som har bidratt til den positive utviklingen er frigjøring av fluortannkrem for salg i dagligvarebutikker fra 1971 i kombinasjon med økning i andelen som praktiserer daglig munnhygiene. Den generelle økning i levestandarden, herunder økning i andelen av befolkningen med høyere utdanning, har også bidratt til denne bedringen. Det samme har utbyggingen av tannhelsetjenestetilbudet og tannhelsepersonellets innsats.

5.2.2 Generelt om tannhelsen hos barn og unge

Ved utarbeidelsen av denne stortingsmeldingen, var KOSTRA-tall for tannhelsetjenesten fra 2005 de sist publiserte data. Tall for 2006 vil bli publisert i løpet av juni 2007. Av den grunn vil alle referanser til denne statistikken bygge på rapportering fra året 2005.

For 12-åringer har vi nasjonal statistikk tilbake fra 1965. Statistikken viser at det fra 1971 fant sted en stor nedgang i antall tannfyllinger som årlig ble utført på 12-åringer. Fra 1971 til 1991 ble omfanget av tannfyllinger årlig lagt på 12-åringer redusert med ca 85 prosent. Tilsvarende utvikling fant sted i stor grad i alle aldersgruppene fra 3 til 17 år. I 1978 var ni av ti tann­fyllinger amalgam­fyllinger. I dag legges omtrent ikke amalgamfyllinger i tenner på barn og unge.

I perioden fra 1985 til 1997 ble det registrert en bedring i tannhelsen hos 5-åringer. I 1997 hadde sju av ti 5-åringer friske/feilfrie melketenner. Frem mot 2001/2002 viste registreringen en nedgang til seks av ti. I 2005 var andelen på samme nivå som i 1997. I 1985 ble det registrert at to av ti 12-åringer aldri hadde hatt hull i de blivende tennene. I 1995 hadde fire av ti aldri hatt hull i tennene, det samme som i 2005. I 1985 var det bare en av hundre 18-åringer som aldri hadde hatt hull i tennene. I 1995 var antallet økt til ca en av ti. Etter 2000 har ca en av seks 18-åringer ikke hatt hull.

Kilde: SSB 2005 (korrigerte tall fra Telemark)

Figur 5.1 viser fylkesvis fordeling av andel 5-, 12- og 18-åringer registrert i 2005 som ikke har hatt hull i tennene. Det fremgår av figuren at de fylker hvor det er høyest andel 5-åringer med bare friske tenner, er fylkene Akershus, Oppland og Sogn og Fjordane. Blant 12-åringer er andelen tannfriske høyest i Hedmark, Sogn og Fjordane og Akershus. Blant 18-åringene er andelen tannfriske høyest i Sogn og Fjordane, Oslo og Telemark. Når det gjelder de øvrige fylkene er variasjonene fylkene imellom av begrenset omfang. Unntaket er Finnmark, hvor andelen tannfriske er lavest for alle indikatorårskull.

Statistikken fra SSB viser ikke forskjeller innad i fylkene. Oslo er et eksempel på et fylke med store tannhelseforskjeller mellom bydelene. Eksempelvis var det i 2006 ca åtte av ti 5-åringer som ikke har hatt hull i tennene i vestlige deler av Oslo, mens i nordøstlige deler av byen var det ca fem av ti. Variasjonene følger i stor grad de samme sosioøkonomiske og geografiske skille­linjene som for helse generelt.

Andelen undersøkte uten hull og/eller tannfylling (uten karieserfaring) gir et grovmasket bilde av tannhelsesituasjonen hos barn og unge. Gjennomsnittlig hadde på landsbasis 5-åringene i 2005 1,1 tenner med karieserfaring, 12-åringene 1,7 tenner med karieserfaring og 18-åringene 5 tenner med karieserfaring.

2,2 prosent av 5-åringene (ca 1000 barn) hadde hull eller fylling i mer enn 9 av i alt 20 melketenner. 0,7 prosent av 12-åringene hadde mer enn 9 blivende tenner med hull eller fylling (ca 400-500 12-åringer). Av 18-åringene var det femten prosent som hadde mer enn 9 tenner med hull/fylling.

Over halvparten av 18-åringene har mellom null til fire tenner med hull eller fylling. Dette må kunne karakteriseres som god tannhelse. Disse 18-åringene bør ha de beste forutsetninger for å kunne beholde den tannfriske tilstanden langt opp i voksen alder. De vil selv kunne mestre dette med egen innsats, gjennom bruk av fluortannkrem og tannrengjøring, i kombinasjon med riktig kosthold. Regelmessig friskhetskontroll hos tannpleier eller tannlege ca hver 18. eller 24. måned vil bekrefte at de selv holder seg tannfriske. I tannhelsekontroller kan eventuelt symptomfri sykdomstilstand i tidlig fase bli oppdaget.

Kostholdsvaner kan utgjøre en trussel mot bedringen i tannhelsen hos barn og unge. Inntak av sukker øker stadig. Ni av ti unge spiser mer sukker enn anbefalt. Brus, saft og godterier er de viktigste sukkerkildene. Kartlegginger fra 2004 viser imidlertid at inntaket av sukret brus er synkende. Hyppig inntak av drikker med lavt pH-nivå, som for eksempel mineralvann med og uten sukker, juice, sportsdrikker og lignende, kan også gi syreskader (erosjoner) på tenner. Norske barn spiser minst frukt og grønt i Europa, og spiser bare halvparten av det som anbefales.

Tannhelse hos barn med medfødte og ervervede lidelser

Hvert år fødes barn med tilstander eller utviklingsforstyrrelser som også innebærer alvorlige tannutviklingsforstyrrelser og forstyrrelser i bitt- og kjeveforhold. Kroniske sykdommer, funksjonsproblemer og/eller kompliserte tanntraumer kan inntreffe i oppveksten. Konsekvensene er behov for omfattende og tilrettelagt munn- og tannbehandling. Symptomer og senfølger av kariessykdom kan være belastende for friske barn. Det kan være ekstra alvorlig for barn med funksjonshemninger og kroniske sykdommer. Vi har ingen statistikk over antallet barn med slike problemer i Norge. I Sverige er det angitt at inntil en av ti i aldersgruppen 0 – 15 år har slike problemer. Disse har en generelt høyere forekomst av karies enn friske barn. Medisinbruk og mangelfull munnhygiene kan være tilleggsfaktorer som bidrar til høy forekomst av karies. Ulike sykdommer og funksjonshemminger kan også medføre problemer med å gape. Det kan av ulike grunner være vanskelig å få pusset tennene for de som må ha hjelp til det. Noen har nedsatt immunforsvar, som betyr at det skal mindre til for at infeksjoner i munnhulen får uheldige konsekvenser både for tannhelse og generell helse.

Tannhelse hos barn og unge i den samiske befolkning

Det finnes ingen sammenstilt statistikk på tannhelsetilstanden i den samiske befolkningen. Den nasjonale rapporteringen på tannhelse hos barn og unge viser at andel av barn med karieserfaring er høyest i Finnmark. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten i Finnmark formidler at tannhelsesituasjonen innenfor de samiske områdene er vanskelig, både blant barn og unge, og også blant den voksne delen av befolkningen. Det er ikke uvanlig med store hull i tennene allerede i 3-årsalderen, spesielt i de områdene som anses som de samiske kjerneområdene. Også i den unge og i den voksne del av befolkningen er det mange med mye kariessykdom. En relativt stor andel av 19-20 åringene møter ikke til tannhelsekontroll blant annet på grunn av vårflyttingen.

Tannhelse hos barn og unge med innvandrerbakgrunn

Barn med innvandrerbakgrunn utgjorde i 2003 ca 7 prosent av alle barn i Norge. Av disse hadde flesteparten ikke-vestlig bakgrunn. I 2005 var nesten 20 prosent av innbyggerne i Oslo innvandrere med ikke-vestlig bakgrunn. Undersøkelser viser at barn med innvandrerbakgrunn har dårligere tannhelse sammenliknet med barn med norsk bakgrunn. Denne sammenhengen bekreftes både i nasjonale og internasjonale studier.

En undersøkelse fra Oslo viste at barn med innvandrerbakgrunn hadde tre ganger så mye karieserfaring som barn med norsk bakgrunn. Hos de yngste aldersgruppene er tannhelsen bedret fra 1999 til 2004. Bedringen har skjedd både hos barn med innvandrer bakgrunn og hos barn med norsk bakgrunn. Likevel er forskjellende opprettholdt. Forskjellende jevner seg imidlertid ut i de eldre aldersgruppene.

Barn og unges tannhelse i nordisk sammenheng

De nordiske landene registrerer jevnlig nasjonale tannhelsedata for barn og unge. Det utføres ingen systematiske sammenligninger av tannhelsen, men tallene viser at det er små forskjeller. Tannhelsen har gradvis blitt bedre i alle nordiske land.

Oppsummering barn og unges tannhelse

Til enhver tid vil det være en viss andel barn og unge som har spesielle tannhelseproblemer pga. medfødte eller ervervede sykdommer, lidelser eller skader. Disse skal etter gjeldende ordninger få ivaretatt sitt behov for hjelp. For de fleste av øvrige barn og unge må tannhelsen kunne karakteriseres å være god, både uttrykt i form av andel med bare friske eller feilfrie tenner og andel med lite karieserfaring (hull/fylling).

Barn med innvandrerbakgrunn har dårligere tannhelse enn etnisk norske barn i de yngste aldersgruppene, men det ser ut til at forskjellende jevner seg ut med økende alder. Også barn og unge i den samiske befolkning har tannhelseforhold som er dårligere sammenliknet med barn og unge for øvrig.

Karies i melketennene kan ha stor betydning for både tannhelsen og for generell helse, både på kort og på lang sikt. I tillegg er det vist at det innvirker på barnets livskvalitet og utvikling av angst for tannbehandling. Barn med karies i melketannsettet, har økt risiko for at de også vil få karies i de permanente (blivende) tennene.

Sosioøkonomiske faktorer hos foreldrene har betydning for barns tannhelse. Barn med medfødte og ervervede lidelser har større tannhelseutfordringer enn andre barn og trenger ekstra oppfølging. Endrede livsstilsvaner, med økt og hyppigere inntak av sure drikker, har uheldig konsekvens for tannhelsen.

5.2.3 Tannhelse i voksenbefolkningen

En undersøkelse fra 2004, basert på telefonoppringning til 2 443 personer, viste at sju av ti vurderte sin tannhelse som god. Drøye to av ti mente at tannhelsen var verken god eller dårlig, mens en av ti oppfattet sin tannhelse som dårlig, se tabell 5.1. Personene var mindre tilfreds med sin tannhelse enn med sin generelle helse. Undersøkelsen viste ingen sammenheng mellom bostedsregion og vurderingen av egenopplevd tannhelse og helse. Andelen som svarte at helsen var god ble lavere med økende alder. Alder har liten betydning for hvordan personene vurderer sin tannhelse, men utdanning og inntekt innvirker på egenvurdert tannhelse. Den positive opplevelsen av egen tannhelse øker med lengden på utdanning og med økende inntekt.

Av dem uten egne tenner, svarte bare en av ti at de opplevde tannhelsen som dårlig, mens nesten halvparten mente at den var god. Hos dem med 1-9 gjenværende tenner opplevde imidlertid nesten fire av ti at tannhelsen var dårlig. Dette kan være tegn på at de som har 1-9 tenner kan ha tannsykdom som for eksempel gir smerter, plager, tyggeproblemer, eller at de har delproteser som ikke fungerer tilfredsstillende. Vanskelig livssituasjon kan også være en bakenforliggende forklaring.

I den yngste aldersgruppen (21-29 år) var det to av tre som oppfattet sin tannhelse som god, mens en langt større andel opplevde helsen god (ca fem av seks). En av ti opplevde tannhelsen som dårlig. I aldersgruppen 30-39 år var det høyest andel av alle som oppga god selvopplevd tannhelse (ca tre av fire).

Objektive registreringer viser at tannhelsetilstand, uttrykt som forekomst av hull, tannfyllinger eller mistede tenner, generelt er bedre i yngre grupper av befolkningen. Slik sett ville det vært naturlig å anta at også de yngste gruppene ville oppleve tannhelsen bedre sammenliknet med de eldste, hvor det er flest antall uten egne tenner. Denne undersøkelsen viser nødvendigvis ikke det. Slike tilsynelatende paradoksale sammenhenger kan bety at folk legger forskjellig innhold i sin oppfatning av helse og tannhelse, ut i fra ulikt ståsted og forventninger. Det finnes lite kunnskap om hva den enkelte legger i god tannhelse.

Undersøkelser basert på telefonintervju fanger ikke opp de som oppholder seg på institusjon, de som ikke har telefon, de som av ulike grunner ikke tar telefonen når den ringer, eller som ikke besvarer slike undersøkelser. Dermed kan mange av de som antagelig har dårligst tannhelse, falle utenfor slike undersøkelser.

Fluortannkrem ble frigitt for salg i butikk i 1971. Et systematisk tannhelsetilbud, gjennom skoletannpleien/folketannrøkta, var godt utbygd fra 1970-tallet. Generasjonen født etter 1965 har dermed fått et bedre og bedre utgangspunkt for å kunne opprettholde og vedlikeholde en god tannhelsetilstand inn i voksen alder. Fluor i tannkrem har også god effekt i alle aldersgrupper når det gjelder å forebygge hull i tennene. I tillegg har det vært en økonomisk utvikling med økt velstand i befolkningen og økt andel unge voksne som tar høyere utdanning. Pene og friske tenner har økt i betydning sett i sosial sammenheng. Bedring i tannhelse har gitt seg utslag i alle aldersgrupper over 20 år.

I den voksne befolkningen sett under ett, er andelen uten egne tenner redusert fra 16 prosent i 1975 til 3 prosent i 2004. Andel uten egne tenner er under 0,5 prosent blant personer opp til 40 år. I aldergruppen 60 – 79 år er andel uten egne tenner 6 prosent, og øker til 14 prosent i aldergruppen over 80 år. I aldersgruppen 70-79 år har seks av ti fortsatt i behold 20 eller flere tenner.

Tannhelse i eldrebefolkningen

Aldersgruppen over 70 år utgjør litt over 0,5 million innbyggere (2005), og av dem er drøyt 200 000 over 80 år. De fleste innbyggere over 70 år bor hjemme og klarer seg selv. Ca 10 prosent av dem over 70 år bor i institusjon, 22 prosent mottar hjemmesykepleie.

Blant de ikke-pleietrengende, hjemmeboende eldre, ser det ut til at forekomsten av karies og perio­dontitt ikke er større enn ellers i den yngre vok­senbefolkningen. Overgangen fra funksjonsfrisk ­tilstand til pleietrengende kan for mange gå fort. Når funksjonsevnen svekkes, reduseres også motoriske funksjoner. Dermed blir det vanskelig å ivareta det daglige munnstell. Karies og periodontitt kan fort bli et problem.

Trøndelagsundersøkelsen fra 1983 viste at blant tannløse personer født i perioden 1914 til 1934, var de fleste blitt tannløse tidlig i livet. En forsøksordning med utvidet tannhelsetilbud til eldre med hjemmebaserte tjenester (FUTT-prosjektet 2001-2003) viste at 30-40 prosent av de eldre med hjemmetjenester hadde dårlig tannhelse, 29 prosent hadde smerte-/plager i munnen, mens 20 prosent hadde tygge-/spiseproblemer. Drøye 30 prosent hadde mer enn 20 tenner i munnen. Gjennomsnittsalderen var 77-78 år.

De aller fleste beboere på institusjon trenger hjelp og oppfølging til blant annet ivaretakelse av daglig munnstell. En nasjonal undersøkelse fra 2004, viser store variasjoner i munn- og tannstatus hos eldre i sykehjem. Dette gjelder både mellom fylker og mellom institusjoner. Kartleggingen viste at mange brukte flere legemidler. Både aldring generelt, og bruk av legemidler spesielt, kan føre til munntørrhet. Konsekvensene er høy sykdomsaktivitet når det gjelder karies. Undersøkelsen viste at forhold ved institusjonen/sykehjemmet hadde størst betydning for om beboerne fikk ivaretatt et godt munnstell.

Tannhelsen hos rusmiddelavhengige

FUTT-prosjektet omfattet også tannhelsetilbud til rusmiddelavhengige. Gjennomsnittsalderen til rusmiddelavhengige i prosjektet var ca 40 år. Kartleggingen av tannhelsetilstanden hos disse viste at sju av ti hadde smerter/plager i munnen mens fem av ti hadde spise-/tyggeproblemer. Mellom åtte og ni av ti hadde 20 tenner eller mer, og nesten alle av de undersøkte hadde behov for tannbehandling.

Tannhelsen hos personer under psykisk helsevern

FUTT-prosjektet omfattet også tannhelsetjenester til personer under psykisk helsevern i kommunene. Kartleggingen viste at seks av ti hadde smerter/plager og fire av ti hadde spise-/tyggeproblemer. Åtte av ti hadde 20 tenner eller mer, mens mellom åtte og ni av ti hadde behov for tannbehandling.

Ved Lovisenberg sykehus et det i regi av TAKO-senteret etablert et prosjekt med tannhelseteam som særlig ivaretar pasienter med psykiske lidelser, og pasienter med dobbeldiagnoser rus og psykiatri. Rettigheter til tannhelsetjenester for psykiatriske pasienter er knyttet til institusjonsopphold og til oppfølging av den kommunale hjemmesykepleien. Nedbyggingen av institusjonsplasser innen psykiatrien har ført til at mange pasienter med alvorlige psykiske lidelser som nå behandles poliklinisk eller med korttidsopphold på institusjon, ikke lenger har rett til tannhelsetjenester. De første resultater fra prosjektet vil foreligge i 2008.

Sosial ulikhet i helse/tannhelse og etterspørsel etter tannhelsetjenester

De fleste som fikk tilbud om tannhelsetjenester i FUTT-prosjektet, var i en vanskelig livssituasjon. De hadde nedsatt funksjonsevne, rusproblemer og psykiske lidelser. Andre faktorer som også innvirker på tannhelsen, er lav utdanning, røyking og mangel på fysisk aktivitet. Sammenhengen mellom sosial posisjon og helse er gradvis og kontinuerlig gjennom alle lag i befolkningen. Arv forklarer ikke de sosiale helseforskjellende.

Generelle utviklingstrekk viser at jo lavere sosioøkonomisk status, jo dårligere helse og tannhelse. Tannhelsen hos grupper i befolkningen med lav sosioøkonomisk status, er dårligere enn i øvrig befolkning. Barn av høyt utdannede mødre har mindre karies enn barn av mødre med kort eller ingen utdanning.

Undersøkelser av selvrapportert tannhelse, viser at opplevelse av tannhelse følger den sosioøkonomiske gradienten på lik linje som for helse. Ser man tannhelse i forhold til inntektsnivå er det en sosial gradient i befolkningen, slik at de med høyest inntekt også har best selvrapportert tannhelse. Ulikhetene korrelerer med utdanning og inntekt.

Bildet er mer komplekst når det gjelder objektiv registrering av tannhelse, fordi registreringen gjøres av tannsykdom og av det som er ervervet av tannbehandling tidligere i livet, eller mangel på sådan. Registreringen kan relateres til sosioøkonomiske faktorer som har hatt innvirkning på tannstatus, men den kan også være et resultat av behandlingsteknikker, tilgjengelighet på tannhelsetjenester, eventuelt tannbehandlingsangst mv., som i mindre grad er sosioøkonomisk betinget. Kunnskap om hvilke bakenforliggende faktorer og hvilken kombinasjon av faktorer som er med på å forklare voksenbefolkningens tannstatus, er mangelfull.

Tabell 5.2 viser at de med lavere inntekt vurderer sin tannhelse noe dårligere enn de med høyere inntekt. Likevel ser det ut til at inntekt og inntektsnivå i mindre grad innvirker på sannsynligheten for å oppsøke tannhelsetjenesten. Tidligere undersøkelser har vist at det er en svak sammenheng mellom husholdningsinntekt og besøk hos tannlege siste året. Unntatt er de med inntekt under 100 000 kroner, som mer sjelden oppsøker tannlege.

Tannhelsegenerasjoner og fremtidsutvikling mot 2030

I tannhelsesammenheng er det ikke uvanlig å dele inn befolkningen i tannhelsegenerasjoner eller kohortgrupper/aldersgrupper. En enkel måte å fremstille kohortgruppene på er å inndele dem i fire grupper:

• Ekstraksjons- og protesegenerasjonen, som er født før 1935 og er eldre enn ca 70 år – (denne aldersgruppen har fått trukket flest tenner og har flest proteser (gebiss))

• Tannfyllingsgenerasjonen, som er født i perioden 1935 til 1960 og er i alderen 45 til 70 år – (denne aldersgruppen har flest tannfyllinger og andre reparasjoner i tenner)

• Fluorgenerasjonen, som er født i perioden 1960 til 1990 og er i alderen fra 15 til 45 år

• Framtidsgenerasjonen, som er født etter 1990 og er yngre enn 15 år

I 2030 vil de gjenlevende i ekstraksjons- og protesegenerasjonen være eldre enn 95 år. Befolkningen i fyllingsgenerasjonen vil være i alderen 70 til 95 år. Disse to generasjonene utgjør i dag mellom 35 og 40 prosent av befolkningen. I 2030 vil de utgjøre mellom 15 og 20 prosent av befolkningen. I årene fram mot 2030 vil gradvis færre ha behov for proteser (gebiss), eller ha behov for reparasjon av proteser. Et gradvis lavere antall i disse aldersgruppene vil ha behov for store, omfattende rehabiliteringer av tannsettet grunnet hel eller delvis tannløshet.

I 2030 vil fluorgenerasjonen være i alderen 45 til 70 år, og vil utgjøre ca 30 prosent av befolkningen. Flerparten i denne generasjonen har en god tannhelse og færre tannfyllinger, rotfyllinger, kroner, broer og proteser, sammenliknet med fyllingsgenerasjonen, da de var på samme alder. Behovet for tannbehandling vil i hovedsak være reparasjon av tidligere lagte tannfyllinger, rotfyllinger, kroner og periodontittbehandling.

Framtidsgenerasjonen vil i 2030 utgjøre drøye halvparten av befolkningen. Tannhelsen til denne generasjonen er enda bedre sammenliknet med tannhelsen til fluorgenerasjonen da de var på samme alder. Behovet for tannbehandling i framtidsgenerasjonen fram mot 2030, vil bli enda mindre sammenliknet med fluorgenerasjonen.

Perspektivene mot 2030 innebærer at for befolkningen samlet sett, er det grunn til å anta at etterspørselen etter tannbehandling gradvis vil bli mindre. Det innebærer at behovet for personellressurser til reparasjoner, rotfyllinger, tannuttrekking og odontologisk rehabilitering suksessivt vil avta i forhold til innbyggertall.

5.3 Forvaltningsnivå og fylkeskommunens sørge for-ansvar

5.3.1 Gjeldende ordning

Kommunehelsetjenesteloven, tannhelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven pålegger hhv. kommune, fylkeskommune og regionalt helseforetak et sørge for-ansvar overfor innbyggerne. Sørge for-ansvaret er som regel knyttet til den enkeltes rett til helsehjelp. Fylkeskommunen skal i tillegg til sitt sørge for- ansvar også organisere helsefremmende og forebyggende tiltak for hele befolkningen og gi et regelmessig og oppsøkende tilbud om tannhelsetjenester til prioriterte grupper.

Etter tannhelsetjenesteloven § 1-1 skal fylkeskommunen sørge for «…at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket». Fylkeskommunens ansvar for å sørge for nødvendig tannhelsehjelp er avgrenset til å gjelde de innbyggere som har rett til tannhelsehjelp, dvs. innbyggere som hører inn under de prioriterte grupper (gruppene a-e i § 1-3). Dette kan ivaretas enten ved å ansette personell eller ved å inngå avtale med privatpraktiserende tannleger. Rett til tannhelsehjelp for de prioriterte grupper omfatter også spesialisttannlegetjenester.

Øvrige befolkning (over 20 år) har ingen rett til tannhelsehjelp organisert av fylkeskommunen. Fylkeskommunen kan også tilby tannhelsetjenester til den voksne befolkningen som ikke har særskilte rettigheter etter § 1-3. I disse tilfellene fastsetter fylkeskommunen prisene for tannbehandlingen. Slike tilbud har et betydelig omfang i distrikter med ingen eller begrenset dekning av privatpraktiserende tannleger. Til sammenlikning er rett til nødvendig helsehjelp fra kommunen ikke avgrenset til visse persongrupper, men gjelder hele befolkningen.

Regjeringen legger til grunn at fylkeskommunens sørge for-ansvar, overfor den del av befolkningen som ikke hører inn under de prioriterte gruppene, er begrenset. Ansvaret er begrenset til at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad skal være tilgjengelig jf. § 1-1. For å sikre rimelig grad av tilgjengelighet, kan fylkeskommunen enten ansette tannhelsepersonell, inngå avtaler med privatpraktiserende eller stimulere tannleger og tannpleiere til å etablere seg som privatpraktiserende, med eller uten avtale med fylkeskommunen. Det er opp til den enkelte fylkeskommune hvorvidt fylkeskommunen vil ta i bruk økonomiske virkemidler for å rekruttere tannhelsepersonell til privat praksis.

Fylkeskommunen har stor valgfrihet med hensyn til organisasjonsmodell for den offentlige tannhelsetjenesten. Forvaltningsmodellen/etatsmodellen er den som er mest vanlig i dag, men enkelte har organisert tannhelsetjenesten som foretak.

Fylkeskommunen er ikke pålagt et følge med-ansvar når det gjelder tannhelsetilstanden og tannhelseutviklingen i befolkningen, slik kommunen har et følge med-ansvar etter kommunehelsetjenesteloven. I kommunehelsetjenesteloven er det presisert at kommunen til enhver tid skal ha oversikt over helsetilstanden i kommunen, og de faktorer som kan virke inn på denne. Kommunens helsetjeneste skal videre foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak. Kommunen skal på denne måten følge med i utviklingen av helseforholdene i hele befolkningen.

Mange pasientgrupper vil være avhengige av at tilbudene har god tilgjengelighet for personer med nedsatt funksjonsevne. Dette gjelder både tilgjengeligheten til lokalene hvor tannhelsetjenesten er plassert, utstyret som benyttes og informasjonen om tilbudene. Både i lover og i praktisk utførelse legges det vekt på å oppnå tilgjengelighet gjennom universell utforming. Dvs. at utforming av produkter og omgivelser må gjennomføres slik at de kan brukes av alle mennesker, i så stor utstrekning som mulig, uten behov for særskilt tilpassing.

Videre har enkelte pasienter behov for en språklig og kulturelt tilpasset tannhelsetjeneste. Eksempelvis er retten til å bruke samisk i møte med helsetjenesten innenfor forvaltningsområdet for samisk språk, nedfelt i sameloven.

5.3.2 Personer under offentlig tilsyn

Et økende antall personer med rett til tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven, blir undersøkt og behandlet av den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

Antall personer med rettigheter og som er undersøkt/behandlet, har økt med ca 60 000 fra 2001 til 2005. Den største økningen har funnet sted blant barn og ungdom. Det har vært en nedgang på ca 2 500 personer i antall undersøkt/behandlet blant institusjonspasienter, og en økning på ca 3 500 personer blant de som mottar hjemmesykepleie.

Det er avdekket stor fylkesvis variasjon i antall personer med rettigheter som er under tilsyn. Variasjonene er størst for gruppen eldre, langtidssyke og uføre i institusjon eller hjemmesykepleie. Helsetilsynet i fylkene er bedt om å følge opp dette lokalt, samt at Sosial- og helsedirektoratet følger situasjonen videre.

Av alle som ble undersøkt/behandlet i 2005 var 71 prosent barn og ungdom i alderen 3-18 år, 5,3 prosent eldre, uføre og langtidssyke i institusjon eller hjemmesykepleie, og 5,3 prosent er 19-20-åringer. Fylkeskommunen kan tilby voksne personer tannbehandling mot betaling. I 2005 var 16,5 prosent av de som ble undersøkt/behandlet voksent betalende klientell. Antall voksne betalende som er undersøkt/behandlet i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har gått ned fra 164 090 i 2001 til 157 772 personer i 2005.

Figur 5.2 viser stor fylkesvis variasjon når det gjelder andelen av voksne betalende pasienter som får behandling i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Det generelle inntrykket er at andelen voksne pasienter øker jo lengre nord man kommer, og jo lavere dekningen av privatpraktiserende tannleger er. Forskjellene gjenspeiler seg også i fylkesvise forskjeller i forholdet mellom brutto og netto driftsutgifter rapportert til KOSTRA.

Kilde: SSB

5.3.3 Tannhelsetjenestens samhandling med andre tjenesteområder

Allmenntannhelsetjenester kan karakteriseres som primærhelsetjenester. De aller fleste undersøkelser, diagnostikk og behandlinger utføres av tannleger og tannpleiere uten spesialisering. De største samarbeidsrelasjoner har den fylkeskommunale tannhelsetjenesten med kommunale tjenester og med personellet lokalt i kommunene. Dette gjelder spesielt helsestasjons- og skolehelsetjenesten, sosialtjenesten, pleie- og omsorgssektoren, det kommunale psykiske helsevern samt fengselshelsetjenesten, og fra høsten 2005 den kommunale rusomsorgen. Det lokale samarbeidet med disse tjenestene er avgjørende for å kunne gi et oppsøkende tannhelsetjenestetilbud til prioriterte grupper, samt i fengsler og til rusavhengige. Samarbeidet er også avgjørende for å kunne organisere helsefremmende og forebyggende tiltak overfor grupper og til befolkningen generelt.

Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten skal drive oppsøkende virksomhet, forebygging og behandling rettet mot alle barn og unge fra 0 (3) til 18 år. Tannhelsepersonell generelt og tannpleiere spesielt, har derfor regelmessig kontakt med barn og unge. Det er av stor betydning at tannhelsepersonell, utover tannhelsekompetanse, har kompetanse til å gjenkjenne symptomer i munnhulen og i atferdsmønster som kan tyde på seksuelle overgrep, omsorgssvikt, spiseforstyrrelser med mer. I grunnutdanningen gis det undervisning som omhandler slike problemstillinger. I tillegg er det viktig at lærestedene og fylkeskommunene som arbeidsgivere, legger til rette for samarbeid med relevante kompetansemiljøer som de nye regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging. Kompetansesentrene har blant annet ansvar for å utvikle kompetanse, for å spre kunnskap om seksuelle overgrep og å bidra til at alle relevante tjenester samarbeider. Det er viktig at helsestasjons- og skolehelsetjenesten, barneverntjenesten, sosialtjenesten og tannhelsetjenesten samarbeider på dette området. Det kan også være viktig å innlemme tannhelsetjenesten mer aktivt i det tverrfaglige behandlingstilbudet som gis til barn og unge med psykiske vansker, da det i enkelte tilfeller kan være behov for individuelt tilpassede forebyggende tiltak og behandlingsstrategier. Tannhelsepersonell har etter helsepersonelloven også en opplysningsplikt og opplysningsrett overfor sosialtjenesten og barneverntjenesten.

Spesialisttannhelsetjenester utføres i hovedsak av privatpraktiserende spesialister uten driftsavtale med fylkeskommune eller med andre. Unntatt er spesialiteten oral kirurgi, hvor ca halvparten av spesialistene er ansatt på sykehus for å dekke et oral-/kjevekirurgiske tjenestetilbud (ca 15 sykehus). Kirurgisk behandling gis både poliklinisk og på pasienter hvor behandlingen krever innleggelse. Fylkeskommunens ansvar for å sørge for oralkirurgiske spesialisttjenester ivaretas dermed delvis av helseforetak. Enkelte fylkeskommuner har ansatt kjeveortopeder, hvor behandling dekkes av egenandel og trygderefusjon slik som hos privatpraktiserende. Spesialisttannhelsetjenester er nærmere omtalt i kapittel 5.6.

Den fylkeskommunale tannhelsetjenestens samarbeid med sykehus/spesialisthelsetjenesten er dels knyttet til behov for henvisning til oral-/kjevekirurgiske enheter på sykehus, og dels knyttet til tannbehandling i narkose som utføres på sykehus med bistand fra anestesipersonell. Pasienter med langtidsopphold på sykehus/institusjoner i helseforetak (utover 3 måneder) har rett til vederlagsfrie fylkeskommunale tannhelsetjenester. Vi har ingen data på tannhelsetilstand i den sammenheng.

Samhandling er nødvendig for pasienter med sammensatte og omfattende behov. Det gjelder også samhandling med andre aktører for å bidra til god tannhelse i befolkningen generelt, og samhandling for å tilby samordnede helsetjenester preget av kontinuitet. Pasienter med behov for tjenester fra flere, har behov for mest mulig sammenhengende og helhetlig kjede av tiltak.

Den offentlige tannhelsetjenesten har på mange områder arbeidet med å strukturere samarbeidet med andre gjennom å etablere forpliktende partnerskap med tjenesten eller med kommunen. Utgangspunktet har blant annet vært økt satsing på det helsefremmende og forebyggende arbeid. Formålet med bruk av forpliktende samarbeid er å tydeliggjøre oppgaver og ansvar, og å avtale hvordan tjenestene skal forholde seg til hverandre. Det er regjeringens inntrykk at det løpende samarbeidet mellom den fylkeskommunale tannhelsetjenesten og kommunale tjenester i hovedsak fungerer bra.

5.4 Folkehelsearbeidet – helsefremmede og forebyggende arbeid

5.4.1 Fylkeskommunens ansvar etter tannhelsetjenesteloven

Etter tannhelsetjenesteloven § 1-2 har fylkeskommunen ansvar for å fremme tannhelsen i befolkningen og gjennom sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling. Fylkeskommunen skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen. Videre er det presisert i § 1-3 at forebyggende tiltak skal prioriteres foran behandling når det gjelder prioriterte grupper.

Et av formålene med loven var å sikre at den offentlige tannhelsetjenesten, i tillegg til å behandle og forebygge på tradisjonelt vis, også skulle bidra til å påvirke forhold i nærmiljøet og samfunn for derved å fremme tannhelsen. Ved behandlingen av lovforslaget i 1983 uttalte Sosialkomiteen at tannsykdommer rammer stort sett alle mennesker og at sykdommene i liten grad går tilbake uten behandling, jf. Innst. O. nr. 86 (1982-83) og Stortingets behandling av denne. Flertallet i komiteen var inneforstått med at de fleste tannsykdommer i stor grad lar seg forebygge med relativt enkle midler. Komiteen så det derfor som positivt at tannhelsetjenesten i stadig sterkere grad satset på forebyggende arbeid, og at dette fikk en fremtredende plass i loven.

5.4.2 Generelt om folkehelsearbeid

De faktorer som gir god helse er også som regel gunstige for tannhelsen. Å legge til rette for god tannhelse i befolkningen forutsetter samhandling mellom fylkeskommunen og andre samfunnssektorer. Beslutninger som innvirker på tannhelse tas ofte utenfor helsesektorens eller tannhelsetjenestens primære ansvarsområde. Derfor er det avgjørende med samarbeid og med felles innsats i folkehelsearbeidet.

5.4.3 Folkehelsearbeid i fylkeskommunenes regi

Tannhelsetjenesten har tradisjonelt arbeidet med å forebygge sykdommene karies og periodontitt, blant annet gjennom individuell informasjon og veiledning i munnstell og gjennom oppfordringer til regelmessig beskyttelse av tennene med fluor i ulike former.

Den oppdragende virksomheten, i både den offentlige og den private tannhelsetjenesten, må anses i stor grad å ha bidratt til at den norske befolkning samlet sett har god tannhelsen. En stor andel av befolkningen går regelmessig til tannhelsekontroll. Det tiltaket som kanskje i størst grad har bidratt til å redusere forekomst av sykdommen karies i hele befolkningen, er befolkningens bruk av fluortannkrem, som ble tillatt solgt på markedet fra 1971. Slik sett kan det sies at det største folkehelsebidraget så langt er befolkningens bruk av tannbørste i kombinasjon med fluortannkrem, en til to ganger per dag.

I 1999 utgav Statens helsetilsyn veilederen Tenner for livet – helsefremmende og forebyggende arbeid. Veilederen er et verktøy for planlegging og gjennomføring av helsefremmende og forebyggende arbeid i tannhelsesammenheng. Som en oppfølgning og for å styrke innsatsen på feltet, initierte Sosial- og helsedirektoratet en nasjonal satsing i 2003 kalt Tenner for livet – ny giv i helsefremmende og forebyggende arbeid. Tenner for livet – satsingen tok utgangspunkt i overordnede mål i St. meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge. Oppfølgingen i fylkeskommunene innebærer at det helsefremmende og forebyggende arbeidet i større er grad blitt forankret på ledernivå. Småbarns tannhelse og munnstell på sykehjem var valgt som nasjonale indikatorer. Det er gjort landsomfattende undersøkelser av tannstatus blant disse gruppene. I etterkant av satsingen har fylkeskommunene etablert et nasjonalt nettverk for helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeid, kalt tannhelsetjenestens helsefremmende og forebyggende (HEFO)-nettverk. Elleve fylkeskommuner har utpekt en HEFO-ansvarlig. Av disse er seks i fulltidsstilling til HEFO-arbeid.

De nasjonale virkemidlene i folkehelsearbeidet er blant annet tilskuddsmidler til folkehelsearbeid og handlingsplaner for fysisk aktivitet, tobakk og ernæring. Lokalt er det opprettet folkehelsekoordinatorstillinger i kommuner og fylker. På regionalt nivå har fylkesmennene etablert ressursgrupper innen ernæring, tobakk og fysisk aktivitet, hvor også tannhelsetjenesten er representert i en eller flere av ressursgruppene. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har mange steder tatt et betydelig grep for å implementere helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeid i dette generelle folkehelsearbeidet.

Fylkeskommunenes systematisering av det generelle folkehelsearbeidet gjennom forpliktende partnerskap og samarbeid med kommunene har åpnet for nye samarbeidspartnere, som for eksempel den kommunale rusmiddelomsorgen, vann- og avløpsetaten, skoler, idrettsklubber med mer. Samarbeid mellom fylkeskommuner og kommuner finnes både på tjeneste- og forvaltningsnivå, og med frivillig sektor. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten deltar i økende grad i dette samarbeidet. Tannpleierne er en viktig personellgruppe i fylkeskommunens folkehelsearbeid.

Parallelt har de statlige helsemyndigheter tatt initiativ til at det utarbeides kvalitetsindikatorer for tannhelsetjenesten. Dette omfatter også helsefremmende og forebyggende arbeid, inkludert samarbeid med kommunene.

5.5 Personellmarkedet

5.5.1 Innledning

Personellet er den viktigste innsatsfaktor i tannhelsetjenesten. Personellet er organisert i forholdsvis små enheter eller virksomheter. Avgjørende for befolkningens tilgjengelighet til nødvendig tannhelsehjelp er tilstrekkelig og kvalifisert personell fordelt på en geografisk hensiktsmessig måte. Innbyggernes opplevelse av kvalitet på tannhelsetjenester er i stor grad avhengig av den enkelte yrkesutøvers profesjonalitet.

Tannhelsepersonell omfatter yrkesgruppene tannhelsesekretærer, tannpleiere, tannleger, og tannteknikere. Disse yrkesgruppene har autorisasjon etter helsepersonelloven (tannhelsesekretærer og tannteknikere fra 2001).

Tannhelsesekretærer, tannpleiere og tannleger vil i hovedsak ha sin arbeidsplass på tannklinikker i offentlig sektor eller i tannlege-/tannpleierpraksiser i den private sektor. I tillegg er enkelte ansatt på sykehus, i utdanningsinstitusjoner og i fylkeskommunal administrasjon. På utdanningsinstitusjonene drives det også klinisk virksomhet som del av student- og spesialistundervisningen.

Tannteknikere vil som regel selv drive eller være ansatt på tanntekniske laboratorier. De fleste laboratorier er private.

5.5.2 Bakgrunn og utviklingstrekk

Tannhelsesekretærer

Tannhelsesekretærens kompetanse

Tannhelsesekretærene er den nest største yrkesgruppen i tannhelsetjenesten. Tannhelsesekretærens arbeid er tredelt: administrative oppgaver, pasientrettede oppgaver og tanntekniske oppgaver. Tannhelsesekretæren arbeider i team sammen med tannlege og tannpleier. Utdanning av tannhelsesekretærer foregår på videregående skoler.

Etterspørsel etter tannhelsesekretærer

I 2005 var det i alt 3443 tannhelsesekretærårsverk i offentlig og privat tannhelsetjeneste. Ca 2/3 av tannhelsesekretærene arbeider i privat sektor (2192 årsverk i 2005) og ca 1/3 i offentlig sektor (1250 årsverk i 2005). Den geografiske fordelingen av tannhelsesekretærer følger omtrent den samme geografiske fordelingen som for tannleger, se figur 5.3.

Kilde: SSB

Tall fra SSB viser at gjennomsnittlig arbeidstid for tannhelsesekretærer er 32 timer per uke for offentlig ansatte og 30 timer for privat ansatte.

Det framgår av HELSEMOD 2005 at det vil bli et overskudd på helse- /tannhelsesekretærer fram mot 2025, blant annet fordi få går av ved aldersgrensen. Imidlertid er det i HELSEMODs framskrivning ikke skilt mellom helse- og tannhelsesekretærer. Ansvaret for videregående opplæring er tillagt fylkeskommunene. Det er dermed fylkeskommunenes ansvar å dimensjonere utdanningstilbudet av tannhelsesekretærer i forhold til etterspørselen, både fra offentlig og privat sektor.

Som omtalt i kapittel 5.2, vil bedret tannhelse på sikt gi mindre behov for reparative tjenester. Det kan innebære behov for endringer i tannhelsesekretærenes oppgaver. Regjeringen forutsetter at arbeidsgiverne tilrettelegger for å utnytte tannhelsesekretærens kompetanse optimalt både innenfor administrative oppgaver, pasientrettede oppgaver (for eksempel forebyggende tiltak) og tanntekniske oppgaver, gitt den utvikling som finner sted.

Tannpleiere

Tannpleiernes kvalifikasjoner

Fra 2003 er tannpleierutdanningen en treårig bachelor-utdanning på høyskolenivå. Hovedinnretningen på utdanningen er helsefremmende arbeid og forebygging av sykdom i munn og tenner. Utdanningen gir også kompetanse innen klinisk odontologisk arbeid. I stor grad er det tannpleiere som ivaretar førstelinjerollen overfor personer i de prioriterte grupper i offentlig tannhelsetjeneste. Med det menes at tannpleiere sørger for de regelmessige tannhelsekontroller inkludert opplæring i det å ivareta egen tannhelse og å forebygge sykdom. Tannhelsekontrollen omfatter som regel også klinisk undersøkelse, tolkning av røntgenbilder, eventuell diagnose, samt enklere behandling inkludert anestesi. I forbindelse med vurdering av behov for mer omfattende behandling og for gjennomføring av slik behandling, blir tannlege trukket inn. Dette betyr for eksempel at hos mange barn og unge med god tannhelse og ingen eller begrenset sykdomsutvikling, vil tannpleiere kunne ivareta de regelmessige tannhelsekontroller. De regelmessige kontrollene vil dermed kunne ha mest preg av å være en «friskhetskontroll», dvs. at man får bekreftet at man selv holder seg frisk i tenner og munn gjennom kosthold, tannpuss og fluor mv. Dette betyr at for mange kan det gå flere år mellom hver gang en tannlege eventuelt undersøker/behandler vedkommende.

I den offentlige sektor samarbeider tannpleiere med kommunale virksomheter og kommunalt personell i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Dette gjelder i barnehager, grunnskole, utdanningsinstitusjoner for helsepersonell og i sykehjem. De samarbeider også med personell som har pleie- og omsorgsoppgaver overfor brukere i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten og i den kommunale rusomsorgen. I tillegg kan tannpleiere ha sentrale oppgaver i fylkeskommunenes partnerskapssamarbeid med kommunene i det generelle folkehelsearbeidet. Klinisk arbeider tannpleiere både selvstendig og i team/samarbeid med tannleger.

Tannpleiere kan henvise direkte til kjeveortoped for vurdering av behov for tannregulering i tilfeller hvor trygden yter stønad til konsultasjon/behandling hos kjeveortoped. I fylker hvor den fylkeskommunale tannhelsetjenesten representerer et generelt tilbud til den voksne befolkningen, omfatter det også tilbud om undersøkelse/behandling utført av tannpleier. Pasientenes betaling for slike tjenester følger de priser som er fastsatt av fylkeskommunen.

I privat tannhelsetjeneste arbeider de fleste tannpleiere i team med tannleger i fellespraksiser, enten som ansatt eller som selvstendig næringsdrivende. Enkelte arbeider i egne tannpleierpraksiser. Også i privat sektor ivaretar tannpleiere i stor grad førstelinjerollen med undersøkelse og diagnostikk. I tillegg kan de for eksempel utføre periodontittbehandling i tilfeller hvor pasienten får refusjon fra trygden til dekning av utgifter til slik behandling.

Tilgangen på tannpleiere

Tannpleiere er en «ung» yrkesgruppe. Toårig tannpleierutdanning startet i Oslo i 1971 (24 opptaksplasser), og senere i Bergen i 1976 (21 opptaksplasser).

Tannpleiere utdannes ved de odontologiske fakultetene i hhv. Oslo og Bergen og fra 1994 ved Høgskolen i Tromsø (12 opptaksplasser). Ved Høgskolen i Tromsø vil tannpleierutdanningen bli utvidet til tre år fra og med høsten 2007.

Tabell 5.4 Årlig utdanningskapasitet for tannpleiere

	Årlig utdanningskapasitet	Opptak høst 2003 (Tromsø høst 2004)	Uteksaminert vår 2006
Oslo	24	26	18 (34* )
Bergen	21	22	15
Tromsø	12	18	14
Sum	57	66	47 (63* )

^* antall uteksaminerte tannpleiere, inkludert et kull med ettårig påbygning til bachelorgrad.

Tabell 5.4 viser at i 2006 var det ca 80 prosent av kandidatene som gjennomførte studiet. Utdanningen mottar et økende antall studenter som har begynt på andre studier og som sluttet på disse, for eksempel sykepleie, vernepleie og radiograf. Søkningen til tannpleierutdanningen oppgis å ha vært god de siste årene.

Det er få utenlandske tannpleiere som kommer til Norge. Det er ingen nasjonal rekrutteringsavtale for rekruttering av tannpleiere fra EØS-land.

Tannpleiernes yrkesaktivitet

Yrkesaktiviteten blant tannpleiere er lavere enn for tannleger. Undersøkelser viser at 2/3 av de med tannpleierutdanning arbeider som tannpleiere, dvs. 1/3 er ikke aktive i yrket. Sysselsettingsregisteret for 4. kvartal i 2005 viser at det samlet er 1015 tannpleiere i arbeidsstyrken. Av disse er 908 lønnstakere og 98 registrert som selvstandig næringsdrivende. 139 tannpleiere er utenfor arbeidsstyrken. Tallene viser ikke i hvilken grad de registrerte sysselsatte er yrkesaktive som tannpleier (gjelder selvstendig næringsdrivende), eller hvor stor stilling de innehar som lønnstakere. Antall tannpleierårsverk var i 2005 639 årsverk. Det betyr at en stor andel arbeider deltid. Tall fra SSB (2005) viser at 84,5 prosent av sysselsatte med helse- og sosialfaglig utdanning er kvinner. I noen utdanningsgrupper var kvinneandelen over 99 prosent. Det gjelder blant annet tannpleiere.

Etterspørsel etter tannpleiere – geografisk fordeling

I perioden 1985 til 2005 var det en økning på 358 tannpleierårsverk, fra 281 til 639 årsverk, dvs. over en dobling av antall årsverk. Av 639 tannpleierårsverk i 2005 var 366 i offentlig sektor og 273 i privat sektor. Det gir en fordeling med hhv. 57 prosent i offentlig tannhelsetjeneste og 43 i privat sektor.

Kilde: SSB

Figur 5.4 viser at dekningsgraden av tannpleiere, dvs. antall tannpleiere i forhold til innbyggertall, samlet for offentlig og privat sektor, er høyest i de Nord-norske fylkene. Mange fylkeskommuner melder om problemer med å få søkere til ubesatte tannpleierstillinger. Opplysninger fra fylkeskommunene i desember 2005, viste 14 ubesatte stillinger. Fylkestannlegene ga høsten 2006 uttrykk for at det ble stadig vanskeligere å rekruttere tannpleiere. Oppfatningen er at et økende antall tannpleiere blir ansatt hos private tannleger eller starter egen praksis.

Forholdstallet mellom tannleger og tannpleiere i Norge er ca 6:1. Bedret tannhelse i befolkningen generelt vil fremover gradvis gi et redusert behov for tjenester som omfatter reparasjoner av tenner og odontologisk rehabilitering. Tannpleiere i førstelinjerollen har kompetanse til å avgjøre hvilke pasienter som trenger videre oppfølging hos tannlege, samtidig som de har et forebyggende fokus i møtet med pasientene. Undersøkelser viser at det er et uutnyttet potensiale i å utnytte tannpleierens kompetanse bedre både til klinisk virksomhet, i førstelinjetjenesten og i helsefremmende og forebyggende arbeid i og utenfor klinikk.

Tannleger

Tilgang på tannleger

Tabell 5.5 Opptakskapasitet for tannleger

Utdanningssted	Opptakstall 2006	Antall uteksaminert 2006
Universitetet i Oslo	72	62
Universitetet i Bergen	54	49
Universitetet i Tromsø	30	-
Totalt	156	111

Opptakskapasiteten til tannlegestudiet i Norge ble i 1982 redusert fra 123 til 105 (samme år som opptaket til legestudiet ble redusert). Antall utdannede tannleger ble imidlertid betydelig lavere pga stort frafall i studiet. I perioden 1986 til 1995 var frafallet i gjennomsnitt 30-35 prosent per år. Opptakskapasiteten ble økt til 113 i 1991 (økning med 8 ved UiB).

Fra slutten av 1980-tallet fikk fylkeskommunene problemer med å få søkere til offentlige stillinger i distriktene. Det var høy turnover blant de nyansatte, særlig i de Nord-norske fylkene. Mangel på søkere utdannet i Norge ble på 1990-tallet delvis kompensert gjennom rekruttering av tannleger fra øvrige nordiske land. I 1999 startet statlige myndigheter i Norge et samarbeid med arbeidsmyndigheter i blant annet Tyskland. Fra 1999 og ut 2006 er det i et samarbeid med fylkeskommunene samlet rekruttert ca 235 tannleger fra EU-land utenfor Norden, i hovedsak fra Tyskland. I 1999 ble det også etablert et årlig kvalifiseringsprogram for tannleger med utdanning fra land utenfor EØS-området, finansiert av Helse- og omsorgsdepartementet. Ca 80 kandidater har så langt gjennomført dette programmet og har dermed fått norsk autorisasjon som tannlege.

Tabell 5.6 Tannleger rekruttert fra utlandet til offentlig sektor fordelt mellom fylkene – januar 2007

	Tyske tnl. rekruttert via Aetat	Fortsatt ansatt	Reist fra Norge	Jobber nå i privat sektor	Jobber i offentlig sektor i et annet fylke	Tannleger fra land utenfor EU, som har gjennomført Kvalifiseringsprogrammet
Østfold	0	1				0
Akershus	0					0
Oslo	0	0				1
Hedmark	1	1				2
Oppland	22	14	7	1	2	1
Buskerud	0					4
Vestfold	3	1	2			7
Telemark	8	1	7			1
Aust-Agder	7	4	3			1
Vest-Agder	1	0		1		6
Rogaland	63	32	22	6	3	11
Hordaland	5	4	1		1	5
Sogn og Fjordane	8	6	2	0	0	0
Møre og Romsdal	49	30	9	8	2	0
Sør-Trøndelag	23	9	8		6	3
Nord-Trøndelag	14	7	1	1	5	1
Nordland	20	11	5	2	2	1
Troms	7	4	6	3		2
Finnmark	9	8		1		5
Sum	240	133	73	23	21	51

Kilde: Sosial- og helsedirektoratet

Tabell 5.6 viser omfang av fylkeskommuner som har rekruttert tannleger gjennom tiltak finansiert av statlige midler. Over halvparten av tannlegene med opprinnelse fra land utenfor EØS-området og som har gjennomført kvalifiseringsprogrammet, er rekruttert til fylkeskommuner.

Problemene på tannlegemarkedet førte til at Stortinget i 2002 sluttet seg til forslaget om å øke utdanningskapasiteten av tannleger med 40 opptaksplasser per år, og at denne økningen skulle finne sted i Tromsø. I 2004 ble de første 12 studieplasser etablert i Tromsø. Opptakskapasiteten har økt gradvis, til 40 per år fra høsten 2007. Opptakskapasiteten samlet for hele landet, er fra høsten 2007 ca 165 plasser. Økningen i opptakskapasitet får full effekt når det gjelder tilgangen på tannleger fra og med 2012. Fra 2002 ble det gitt mulighet til å få gebyrstipend fra Statens lånekasse for utdanning til odontologistudium i utlandet. Våren 2007 er det ca 80 norske kandidater som studerer odontologi i utlandet. I perioden 1996 til 2002 har frafallet i studiet i Bergen og Oslo i gjennomsnitt vært 20-25 prosent.

Etterspørsel etter tannleger – geografisk fordeling

I perioden fra 1985 til 2005 har det vært en økning i tannlegeårsverk samlet for offentlig og privat sektor fra ca 3540 til ca 3900 (inklusive spesialisttannleger), dvs. en økning på ca 10 prosent. Befolkningen har i samme periode økt med ca 10 prosent. Befolkningsøkningen har i hovedsak vært i voksenbefolkningen over 20 år. Private tannlegeårsverk har økt med ca 20 prosent, mens offentlig sektor (fylkeskommunene) har hatt en nedgang i tannlegeårsverk på ca 10 prosent. Nedgangen er blant annet et resultat av endringer i sykdomsutvikling, ansettelse av flere tannpleiere til å ivareta tannhelsekontroller og andre oppgaver samt generell effektivisering.

Det kan synes som om både den offentlige og den private sektor har innrettet seg etter endringer i tannhelseforhold og markedsforhold de siste 20 årene. Den private sektor har økt i omfang i områder med vekst i voksenbefolkningen. I perioden 1992 til 2002 var økningen i antall privatpraktiserende tannleger størst i Østfold, Akershus, Møre og Romsdal, Rogaland, Troms og Nordland. Økningen var lavest i Oslo, Nord-Trøndelag og Sogn og Fjordane. Samtidig går mange av de yngre voksne til tannhelsekontroll sjeldnere enn hver 12 måned som følge av bedring i tannhelse (lavere tilvekst av ny sykdom).

Kilde: SSB

Figur 5.5 viser at forholdstallet mellom tannlegeårsverk i henholdsvis offentlig og privat tannhelsetjeneste varierer betydelig fylkene imellom. Dette kan ha sammenheng med tidligere organisering av offentlige tannhelsetjenester som hhv. skoletannpleie i noen fylker (Oslo, Akershus, Østfold, Vestfold og i større byer i andre fylker), og helt eller delvis som folketannrøkt i de øvrige fylkene. I tillegg til å ivareta tannhelsetilbudet til barn og unge, skulle folketannrøkta også gi tannhelsetilbud til hele befolkningen. Dette på grunn av manglende etablering av private tannleger, se kapittel 4.

Ubesatte tannlegestillinger

Fra siste del av 1980-tallet har det vært en ubalanse i tannlegemarkedet som særlig har rammet den offentlige sektor. Frem til 1997 var ca 5-7 prosent av tannlegestillingene i offentlig tannhelsetjeneste til enhver tid ubesatt. Fra og med 1998 økte andelen ubesatte stillinger, og var på det høyeste ca 15 prosent (2000). Ved utgangen av 2005 er det rapportert til sammen 96 ubesatte stillinger (tilsvarer 9 prosent). Mange fylkeskommuner rapporterer at det er rekrutteringen av tyske tannleger som i stor grad har gjort det mulig å drive en offentlig tannhelsetjeneste på forsvarlig måte i mange distrikter. Andelen tyske tannleger i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten utgjør nå ca. 12 prosent. Tilbakemeldinger fra fylkestannlegene peker også i retning av problemer for privatpraktiserende tannleger i distriktskommuner med å få kjøpere til sine praksiser når tannlegene vil pensjonere seg. Dette kan gjerne inntreffe i de samme geografiske områdene hvor fylkeskommunene også har rekrutteringsproblemer.

Kilde: SSB

Oversikt over ubesatte fylkeskommunale tannlegestillinger fremgår av figur 5.6. For Nordlands vedkommende utgjør antall ubesatte stillinger ca 25 prosent av stillingene. For Nordland, og de øvrige Nord-norske fylkene, har dette vært et stort problem siden slutten på 1980-tallet. I perioden 1991 til 1997 var det utskifting i ca 1/4 av tannlegestillingene hvert eneste år. I Nordland har det i lang tid vært en kjerne av stabile tannleger. Disse har utgjort ca halvparten av tannlegene. I de øvrige stillinger er det enten hyppig utskifting av tannleger eller så har stillingene har stått ubesatt over lengre tid. Tannlegemangelen har ført til at enkelte fylkeskommuner til tider har hatt store problemer med å oppfylle sine forpliktelser overfor befolkningen.

Årsakene til problemer med rekruttering/stabilitet til distriktene i deler av landet er sammensatt. En forklaring er at utdanningskapasiteten av tannleger ble redusert på 1980-tallet. I løpet av 1990-tallet har utdanningskapasiteten for andre helsefaggrupper økt med ca 60 – 90 prosent, 7-8 prosent for tannleger. En annen forklaring er studentenes forventninger og holdninger til yrkesvalg etter endt utdanning, samt preferanser når det gjelder å jobbe i offentlig eller privat sektor. De unge tannlegene ønsker også å kunne jobbe i større fagmiljøer fremfor på små klinikker/praksiser. Generelle inntektsforskjeller for tannleger i offentlig og privat sektor kan også være en forklaring. Unge tannleger velger å etablere seg som privatpraktiserende tannlege i områder med vekst i innbyggertall, fremfor å søke offentlige stillinger i distriktene. I tillegg gjelder de generelle problemene med å rekruttere universitetsutdannede til arbeid i distriktene/små kommuner, hvor yrkesmuligheter for samboere/ektefeller kan være begrenset og hvor avstand til byer/utdanningsinstitusjoner eller til øvrig familie er lang.

Nærmere vurdering av geografisk fordeling av tannleger og fremtidig tilgang på tannleger

Regjeringen har foretatt en nærmere analyse av tannlegedekningen og av framtidsperspektiver når det gjelder tannlegemarkedet. Tannlegeårsverk på sykehus og på de odontologiske fakultetene inngår ikke i denne analysen.

I analysen er fylkene Akershus og Oslo slått sammen. Begrunnelsen er at markedet for tannlegetjenester til voksenbefolkningen, inkludert spesialisttjenester, går på tvers av fylkesgrensene i dette området med ca 1 mill. innbyggere og med korte avstander.

Kilde: SSB

Figur 5.7 viser at på landsbasis er dekningen av tannleger ca 8,4 tannlegeårsverk pr 10 000 innbyggere. Dette omfatter både allmennpraktikere og spesialister. 11 av 19 fylker har en dekningsgrad innenfor området 7,5 til 8,3 tannlegeårsverk per 10 000 innbyggere, dvs. en variasjon innenfor 10 prosentpoeng. I disse 11 fylkene er tannlegedekningen fra 0 til 10 prosent under landsgjennomsnittet. 5 fylker har høyere dekningsgrad enn landsgjennomsnittet. Dette er Hordaland (9,8), Oslo/Akershus (9,5), Telemark (9,4) og Troms (8,6). Lavest dekning har Nord-Trøndelag (6,5), Finnmark (6,7) og Sør-Trøndelag (7,0). Nord-Trøndelag og Finnmark har dekningsgrad på drøye 20 prosent under landsgjennomsnittet.

Omfanget av ubesatte stillinger i offentlig sektor utgjør ca 2,5 prosent av de samlede tannlege­årsverk (offentlig og privat). Hvis alle offentlige tannlegestillinger ble besatt ville Sogn og Fjordane ha en dekningsgrad på 8,9, Nordland 9,3 og Troms 9,2 tannlegeårsverk per 10 000 innbyggere, dvs. omtrent på samme nivå som Oslo/Akershus og Telemark. Tilsvarende ville fylkene Finnmark, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag ha dekningsgrad på hhv. 7,2, 7,0 og 7,3, dvs. fortsatt lavest dekning. Det tas forbehold om at en ubesatt stilling ikke nødvendigvis utgjør et helt årsverk.

Den reelle tannlegedekningen i Oslo/Akershus kan hevdes å være lavere enn det statistikken viser. En forklaring er at antall innbyggere som bor eller oppholder seg i Oslo/Akershus-området er betydelig høyere enn det antallet som er registrert i Folkeregisteret (for eksempel studenter, pendlere mv). Et annet forhold er at Oslo/Akershus-området (og Hordaland) har høyest dekning av tannlegespesialister. Spesialistene får også henvist pasienter som bor i fylker utenfor Oslo/Akershus området. På den annen side veies bildet noe opp ved at det foregår tannbehandling ved UiO (og UiB) som del av student- og spesialistundervisningen.

Tar vi hensyn til tannpleierdekningen i det enkelte fylke, har Sogn og Fjordane, Nordland og særlig Troms og Finnmark en gunstigere samlet bemanningssituasjon enn det figuren over tannlegemarkedet alene viser, jf. figur 5.4.

Rapporteringer fra fylkeskommunene gjengitt i tabell 5.6, viser at av ca 240 tyske tannleger som er rekruttert gjennom Aetat siden 1999, har ca 70 reist fra Norge. De øvrige ca 170 jobber fortsatt i landet. Basert på tilbakemeldinger fra fylkeskommunene antar regjeringen at de tyske tannleger i større grad blir i Norge i lengre tid sammenliknet med tannleger rekruttert på 1980- og 1990-tallet fra hhv Danmark og Sverige. Kvalifiseringsprogrammet for tannleger bosatt i Norge, men med utdanning fra land utenfor EØS-området (UiB), bidrar også til en ekstra årlig tilgang på 8 – 10 tannleger per år. Dette er tannleger som i hovedsak antas å ville bli i Norge.

Befolkningens tilgjengelighet til og forbruk av tannlegetjenester

Et sentralt spørsmål er om forskjellene i tannlegedekning gir seg utslag i forskjeller i tilgjengelighet til og i forbruk av tannlegetjenester. UiO har i samarbeid med TNS Gallup regelmessig gjennomført spørreundersøkelser gjennom telefonoppringing om befolkningens etterspørsel etter og utgifter til tannbehandling. Dette ble senest gjort i 2004 og i 2006. I 2004 deltok et utvalg på 2 471 personer over 20 år. I 2006 deltok et utvalg på 945 over 20 år. Resultatene fra 2006 må på grunn av begrenset utvalg tolkes med varsomhet.

Tabell 5.7 Andel som har vært hos tannlege i løpet av siste 12/24 måneder etter utdanning og bosted. 2004 og 2006. Andeler i prosent

	2004		2006
	(n=2 471)		(n=945)
	Siste 12 måneder	Siste 24 måneder	Siste 12 måneder	Siste 24 måneder
Alle respondenter	78	87	72	86
Utdanning
Grunnskole	73	83	71	81
Videregående skole	79	88	72	84
Universitet/høyskole	77	88	73	90
Bostedsregion
Østlandet	79	87	74	88
Sørlandet	86	93	72	89
Vestlandet	78	88	75	89
Trøndelag	75	85	66	76
Nord-Norge	67	78	60	77
Kommunestørrelse
<2000 innbyggere	53	69	58	78
2000-5000 innbyggere	75	85	64	78
5000-10 000 innbyggere	83	90	72	83
10 000-30 000 innbyggere	81	90	76	90
>=30 000 innbyggere	77	86	72	87

Kilde: Irene Skau, Dorthe Holst, Jostein Grytten

Undersøkelsene viser at andelen i 2004, som hadde vært hos tannlege siste 12 måneder og siste 24 måneder, var lavest i Nord-Norge, hhv. 67 (60 i 2006) prosent siste 12 måneder og 78 (77 i 2006) prosent siste 24 måneder. Det var lite forskjeller mellom Østlandet, Vestlandet og Trøndelag når det gjelder andelen som hadde vært hos tannlege, hhv 79, 78 og 75 prosent siste 12 måneder og 87, 88 og 85 prosent siste 24 måneder. Tilsvarende undersøkelse i Sverige i 2004 viser at omtrent samme prosentandel av de voksne innbyggerne har vært til tannlege siste 12 måneder og 24 måneder. I Norge er det befolkningen på Sørlandet som går hyppigst til tannlege.

Andel som har vært hos tannlege siste 24 måneder er lavest i kommuner med innbyggertall opp til 5 000 innbyggere. Høyest andel er det i kommuner med innbyggertall på 10 000 til 30 000 innbyggere. Undersøkelsene viser ikke forhold som ventetid eller om tilgjengeligheten til tannlegehjelp. Det fremkom ikke opplysninger om hva som var årsaken til tannlegebesøket, som for eksempel akuttbehandling, eller regelmessig tannhelsekontroll. Undersøkelsene gir heller ikke svar på om all ønsket eller nødvendig behov for tannhelsehjelp ble dekket.

Resultatene kan tyde på at variasjon i tannlegedekning i begrenset grad har konsekvenser for etterspørsel etter tannlegetjenester. Unntak kan være områder med langvarig perioder med ubesatte tannlegestillinger og områder med lange avstander til byer med tilgang på tannlegehjelp. Variasjon i etterspørsel etter tannhelsetjenester kan ha sammenheng med lokal kultur mhp. det å gå regelmessig til tannlege, forskjeller i alderssammensetning og i tannhelseforhold. Innbyggere uten egne tenner (med gebiss), har oftest ikke behov for regelmessig tannhelsekontroll. Andelen av befolkningen uten egne tenner er høyere i Nord-Norge enn i Sør-Norge.

Forholdstall tannleger og tannpleier

Det var først på 1970-tallet at utdanningen av tannpleiere fikk betydning for tilgangen av personellgruppen. På dette tidspunktet var det over 3500 tannleger i Norge.

På landsbasis er forholdstallet mellom tannlege- og tannpleierårsverk ca 6:1 (KOSTRA-tall for 2005), henholdsvis ca 3:1 i offentlig sektor og ca 10:1 i privat sektor. Til sammenlikning er tilsvarende forholdstall i Sverige ca 2,5:1, ca 7 000 tannleger og ca 3 000 tannpleiere. Det betyr at i forhold til antall tannleger er det over dobbelt så mange tannpleiere i Sverige som i Norge. Antall tannleger per 10 000 innbyggere er ganske likt i Sverige og Norge.

Tannteknikere

Tannteknikernes kvalifikasjoner og yrkesutøvelse

Tannteknikernes yrkesutøvelse består i å fremstille tannerstatninger til pasienter som har mistet eller skadet tennene sine og hvor tannødeleggelsen eller tanntapet ikke kan erstattes med fyllinger. Tannteknikk eller dentalteknikk er et håndtverk. Tannteknikeren samarbeider tett med tannlegen og får tilsendt fra tannlegen et avstøp eller en kopimodell av pasientens tenner og/eller kjever som grunnlag for arbeidet. Tannteknikere arbeider med ulike materialer og framstillingsprosesser.

Tannteknikerutdanningen var tidligere en yrkesutdanning, med to studieløp. Enten treårig videregående utdanning ved Sogn v.g. skole med påfølgende 1 1/2 års lære i bedrift med svenneprøve, eller 4 1/2 års lære i bedrift med avsluttende svenneprøve. Fra 1999 ble tannteknikerutdanningen overflyttet til Høgskolen i Oslo og etablert som en treårig bachelor utdanning i tannteknikk. Grunnutdanningen gir bred kunnskap innen blant annet tannanatomi, bittfysiologi, kjemi og metallurgi, og ferdigheter i de vanligste framstillingsprosessene i tannteknikkfaget. Spesialiseringen skjer gjennom videre praksis på et laboratorium.

Tannteknikere arbeider på tanntekniske laboratorier eller i tannhelseteam sammen med tannleger og annet tannhelsepersonell. I Norge er de fleste laboratoriene private bedrifter, som tar imot oppdrag fra tannleger. Noen få tannteknikere arbeider i offentlig sektor. I dag har tannteknikere mer pasientkontakt enn tidligere. Dette letter samarbeidet mellom tannlegen og tannteknikeren om å framstille et best mulig produkt. Den vanligste størrelsen på tannteknisk laboratorium er 1-5 ansatte, hvor hver enkelt tanntekniker har sitt spesielle arbeidsfelt.

Tilgang på tannteknikere

Årlig opptakskapasitet for tannteknikere er 24 plasser. Hvert tredje år tas det ikke opp studenter til studiet.

Tabell 5.8 Opptakskapasitet tannteknikere

	2002	2003	2004	2005
Uteksaminert	14	18	23	19

Per 1. mars 2007 var det registrert 660 tannteknikere med autorisasjon i Norge. Tannteknikerforbundet melder om til sammen ca 870 årsverk i tannteknikerbransjen i Norge. Det inkluderer også andre personellgrupper.

Etterspørsel etter tannteknikere og geografisk fordeling

I 2005 var det 551 tannteknikerårsverk i privat tannhelsetjeneste (Kilde: SSB), en økning fra 501 årsverk i 2001. I henhold til Norge Tannteknikerforbunds bransjeanalyse (mars 2005) er det ca 270 tanntekniske laboratorier i Norge. Fra 1990-tallet frem til 2003 har antallet holdt seg relativt stabilt. Gjennomsnittlig er det 3,2 årsverk per laboratorium (2004).

Flest tannteknikere er etablert i og rundt de store byene. Finnmark og Sogn og Fjordane har under tre tannteknikerårsverk.

Kilde: SSB

Norges Tannteknikerforbunds bransjeanalyse (mars 2005) viser videre at importen fra utlandet er økende og utgjorde 12 prosent av det totale markedet i 2003. Det er nesten tre ganger så høyt som i 1996. Den offentlige tannhelsetjenesten kjøpte i 2003 tanntekniske arbeider for i gjennomsnitt 2,9 mill kr per fylkeskommune. Det utgjorde om lag 3 prosent av fylkeskommunenes brutto driftsutgifter. De fleste fylkeskommunene har lite import av tanntekniske arbeider, med unntak av Oslo og Hordaland.

Framtidsperspektiver

Den framtidige etterspørselen etter tanntekniske arbeider vil være avhengig av flere forhold. Andelen personer som er født med tilstander, lyter eller utviklingsforstyrrelser som også berører kjever og tenner, endres lite fra år til år. Behovet for tanntekniske arbeider vil for flere av disse være stort, med unntak av de som kun trenger kjeveortopedisk behandling.

Etterspørselen etter hel- eller delproteser, dvs. gebiss, blir mindre som følge av at antall innbyggere med få eller ingen tenner blir færre, se kapittel 5.2.3. Mange med få eller ingen tenner kan imidlertid ønske seg, og kan ha økonomisk mulighet til å få fastsittende kunstige tenner i form av implantater og tenner festet på disse. Det vil kunne opprettholde etterspørselen etter tanntekniske arbeider. Den største usikkerheten mhp. etterspørsel er antagelig knyttet til hvor stor andel av den voksne befolkningen som ønsker å få byttet ut amalgam eller plastfyllinger med kroner, porselen/gullinnlegg, eller som velger andre løsninger framfor plastfylling, når tenner skal repareres. Økt offentlig finansiering vil også bidra til å øke etterspørselen. Regjeringen forutsetter at HiO løpende vurderer utdanningskapasiteten av tannteknikere og innholdet i utdanningen i lys av utviklingen av etterspørselen etter tanntekniske arbeider.

5.5.3 SSBs HELSEMOD 2005: Fremskriving av tilbud og etterspørsel etter tannleger og tannpleiere

Ved tannlegeutdanningene i Norge er det samlede antall studieplasser på et nivå som er lavt i forhold yrkesgruppens antall. Antall nordmenn som har tatt tannlegeutdanning i utlandet har også vært lavt i mange år. Over halvparten av yrkesgruppen er 50 år eller eldre. Den fremtidige veksten i tilbudet av tannleger, vil derfor være på et lavt nivå. HELSEMOD er et regneverktøy som benyttes til framskrivninger av anbudsmarkedet for helse- og sosialpersonell. Med de forutsetninger som HELSEMOD 2005 bygger på, vil det frem mot 2015 bli en økning på 55 tannlegeårsverk og mot 2025 en økning på 200-300 tannlegeårsverk, dvs. en vekst på ca 8 prosent fra 2004 til 2025. Økningen i tilbudet av tannleger, er i prosent omtrent lik den antatte demografiske økningen i befolkningen i samme periode.

Den historiske erfaringen når det gjelder de største helsepersonellgruppene (leger, sykepleiere, hjelpepleiere mv.), har vist at de viktigste faktorene som påvirker økningen i etterspørselen etter helsepersonell, er utviklingen i demografi, i brutto nasjonalprodukt (BNP) og nivået av yrkesaktivitet i yrkesgruppen.

Hvis den fremtidige etterspørselen etter tannlegeressurser følger økningen i demografi, og i tillegg følger den generelle økonomiske veksten (dvs. veksten i BNP), tilsier framskrivingen et underskudd på ca 1 300 tannleger i 2025. Legges det til grunn at den prosentvise veksten i etterspørsel etter tannlegeressurser blir om lag halvparten av den prosentvise veksten i BNP, i tillegg til demografiutvikling, blir underskuddet lavere.

Utdanningskapasitet av tannleger og tannpleiere drøftes nærmere i kapittel 11.

5.5.4 Rekruttering til offentlig tannhelsearbeid

I forbindelse med Stortingets behandling av 2003-budsjettet, jf. B.innst. nr. 11 (2002-2003), uttalte sosialkomiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, følgende om rekruttering av tannleger til offentlig tannhelsearbeid:

« Tilskuddsordningen bør tilrettelegges slik at det stimuleres til etablering av fellespraksis mellom flere tannleger på større steder slik at det i større kommuner kan bygges opp solide fagmiljøer for tannleger som både kan utføre ordinært tannlegearbeid samt offentlige tannhelseoppgaver. I den grad det framstår som hensiktsmessig, bør slike «tannhelsesentra» kunne bidra med tannlegeressurser til nabokommuner med rekrutteringsvansker. »

I 2004 ble det iverksatt en tiltaksplan for rekruttering til offentlig tannhelsearbeid. Utarbeidingen og gjennomføringen av planen er et samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet, KS, Tannlegeforeningen og Tannpleierforeningen. Samtidig ble det over statsbudsjettet avsatt midler til tilskudd til strukturendringer og klinikksammenslåing. Flere av tiltakene er direkte rettet mot fylkeskommunene som ansvarlig forvaltningsorgan for tannhelsetjenesten.

Frem til 2007 var det tildelt til sammen 6,75 mill kroner til prosjekter i åtte fylkeskommuner. Det har vært stilt som vilkår for tildeling av midler, at utviklingsarbeidet skjer i regi av fylkeskommunen, og at fylkeskommunen delfinansierer prosjektet. Det stilles også som vilkår at utviklingsarbeidet skal oppfylle ett eller flere av følgende kriterier:

• bidra til mer effektiv oppgavefordeling

• endret klinikkstruktur og praksissammenslåing

• nye driftsavtalesystemer

• ivaretakelse av offentlige oppgaver

• fagutvikling

Prosjektene skal ha overføringsverdi eller ha som formål å bedre situasjonen i regionen.

Som et ledd i denne satsningen ble det også gitt en oppfordring til fylkeskommunene gjennom KS, til å gjennomføre strukturendringer og innføre en mer hensiktsmessig oppgavefordeling. Oppgavefordelingen er i hovedsak et arbeidsgiver-/ledelsesansvar.

For å oppnå en mer hensiktsmessig oppgavefordeling innenfor tannhelsetjenesten, må klinikkene være av en viss størrelse. Klinikksammenslåing er derfor en forutsetning for at ressursene skal kunne utnyttes best mulig. De fleste fylkeskommunene har gjennomført eller er i ferd med å gjennomføre, en betydelig sentralisering av klinikkstruktur.

Tilskuddmidlene og oppfordringene i tiltaksplanen har så langt ikke medført de strukturendringer som tiltaksplanen hadde som siktemål. For privatpraktiserende tannleger forutsetter tilskuddsordningen at det foreligger et samarbeid med og delfinansiering fra fylkeskommunen.

5.6 Spesialistvirksomhet og odontologiske kompetansesentre

5.6.1 Tannlegespesialister

Det følger av forskrift om spesialistgodkjenning av helsepersonell at Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter hvilke avgrensede deler av medisinske og odontologiske fagområder det kan gis spesialistgodkjenning i. Det er per i dag fastsatt 7 spesialiteter innen odontologi, hvorav de to førstnevnte spesialiteter er regulert av EØS-direktiv mht gjensidig godkjenning:

• kjeveortopedi (tannregulering)

• oral kirurgi og oral medisin

• periodonti (tannkjøttsykdommer)

• pedodonti (barnetannpleie)

• endodonti (rotbehandling)

• protetikk og bittfysiologi (blant annet store rekonstruksjoner)

• kjeve- og ansiktsradiologi

Kjeveortopedi og oral kirurgi og oral medisin ble godkjente spesialiteter i 1952, men ble først på midten av sekstitallet organiserte utdanninger i Norge. I løpet av syttitallet ble de øvrige av dagens kliniske spesialiteter etablert som videreutdanninger. Hensikten var i første rekke å kvalifisere egne lærere ved tannlegeutdanningene. Senere ble periodonti og pedodonti godkjente spesialiteter. De tre sistnevnte ble godkjente spesialiteter med virkning fra 1. januar 2007. Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Sosial- og helsedirektoratet prøve ut en ny spesialitet i klinisk odontologi, som i første rekke er et ønske fra fylkeskommunene.

Spesialistutdanning av tannleger er organisert som rene studieforløp ved de odontologiske fakulteter ved universitetene i Oslo og Bergen. Det ytes ikke lønn under utdanning. De to universitetene har inntil 2002, over eget driftsbudsjett, ivaretatt behovet for spesialistutdanning av tannleger i Norge. Dette omfatter både behovet til egne stillinger ved universitetene og til den utøvende tannhelsetjenesten. Daværende Sosial- og helsedepartementet og Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet ble i 2001 enige om at Sosial- og helsedepartementet gradvis skulle overta finansieringen av spesialistutdanningen av tannleger. Frigjorte midler ved universitetene ble forutsatt å gå til økt forskning.

Hovedtyngden av søkere til spesialistutdanningene kommer fra områdene rundt lærestedene. De fleste vil som regel ha deltidsarbeid i etablerte arbeidsforhold ved siden av spesialistutdanningen. Slik kan de lettere beholde inntekt gjennom arbeid i egen praksis eller på eksisterende arbeidsplass, i den tiden utdanningen varer.

I spesialistutdanningen oral kirurgi og oral medisin, må tannlegene i tillegg ha to års tjeneste i sykehus. Helseforetakene har ikke avsatt lønnsmidler til tannleger under spesialistutdanning i oral kirurgi, slik som for leger i spesialistutdanningsstillinger.

Tilgang på spesialister

Når det gjelder rekruttering til spesialistutdanningene, er søkningen størst til utdanningene i oral kirurgi og oral medisin og til kjeveortopedi.

I Bergen og Oslo var det høsten 2006 til sammen ca 65 kandidater under spesialistutdanning. Av disse var det èn under utdanning i radiologi, fire i pedodonti, og mellom 10-15 innen hver av de andre spesialitetene. Ca 15 av de 65 tannlegene under spesialistutdanning tar sikte på, eller har påbegynt et løp, inn mot dobbeltkompetanse (doktorgrad og spesialist).

Flertallet av spesialisttannlegene driver sin virksomhet som privat praksis. I Bergen og Oslo-området jobber mange i en kombinasjon som deltidsansatt ved universitetet og i privat praksis. Et fåtall er ansatt i fylkeskommunene. Enkelte jobber i helseforetak. Omkring 15-20 oralkirurger er ansatt på sykehus. Enkelte kjeveortopeder og protetikere er også ansatt ved Leppe-, kjeve-, ganespaltesentre ved hhv. Rikshospitalet og Haukeland sykehus. Videre er flere tannlegespesialister ansatt ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander (TAKO-senteret) ved Lovisenberg Diakonale Sykehus.

Geografisk fordeling av tannlegespesialister

Kilde: Den norske tannlegeforening

Figur 5.9 viser fylkesvis fordeling av tannlegespesialister. Oversikten er basert på Tannlegeforeningens register over yrkesaktive tannleger under 67 år per februar 2007. Oversikten omfatter alle spesialiteter, uansett arbeidssted. De omfatter dermed også de odontologiske fakultetene og tannlegespesialister på sykehus. Innen de syv odontologiske spesialitetene er det i 2007 til sammen 412 yrkesaktive under 67 år. Oslo og Hordaland har flest spesialister. Dette forklares delvis med at tannlegeutdanningene ved Universitetene i Oslo og Bergen har mange ansatte med spesialistkompetanse. Det er også naturlig at de mest folkerike fylkene har flest spesialister. Kjeveortopedene er rimelig godt fordelt i hele landet. Det er også oralkirurger og periodontister i de fleste fylker. Noen spesialiteter er imidlertid helt fraværende i enkelte fylker.

Figuren viser at med unntak Østfold, Akershus, Oslo, Buskerud, Rogaland og Hordaland, er det relativt få spesialister i de øvrige fylkene. KOSTRA-statistikk for 2005 omfattet spesialister i kjeveortopedi, oral kirurgi og oral medisin, periodonti og pedodonti. Disse spesialistene utgjorde 287 årsverk i 2005. Spesialister ved lærestedene og på sykehusene inngår ikke i KOSTRA-statistikken.

Tannleger ved de odontologiske lærestedene

Tannlegeårsverk tilknyttet utdanningsstedene, og inngår ikke i SSBs statistikk over årsverk i offentlige og private tannhelsetjeneste. Utdannings­stedene tilbyr imidlertid både allmenn- og spesialisttannhelsetjenester. Tabell 5.9 viser at antall tannlegeårsverk ved lærerstedene i Oslo og Bergen utgjør ca 5 prosent i forhold til tannlegeårsverk i den utøvende tannhelsetjenesten. Universitetet i Tromsø har få tannlegeårsverk på grunn av tidlig fase i oppbyggingen av tannlegeutdanningen.

De odontologiske lærestedene melder om utfordringer med å rekruttere tannleger til undervisningsstillinger. Alle tre utdanningsstedene signaliserer at de fremover vil ha stort behov for tannleger, både med og uten spesialistutdanning til instruktørtannlegestillinger og til vitenskaplige stillinger.

Framtidig behov for utdanningsplasser

Ut fra alderssammensetningen, anslås det at ca 270 spesialister vil pensjoneres innen de neste 15 år. Størst aldersavgang ventes blant radiologene, der alle seks spesialister vil nå pensjonsalder innen år 2020. Videre vil mer enn tre fjerdedeler av kjeveortopedene, to tredjedeler av periodontistene og pedodontistene, samt halvparten av oralkirurgene og protetikerne nå pensjonsalder innen samme tidsrom. På denne bakgrunn anslås det et samlet behov for en økning i antall utdanningsplasser for spesialister med ca 15, dvs. fra dagens ca 65 til 80 under spesialistutdanning. Behovet for flere tannlegespesialister er også begrunnet med bedre geografisk fordeling i den utøvende tjenesten, nyopprettede stillinger ved kompetansesentra og behovet for flere med dobbeltkompetanse til vitenskapelige stillinger ved de odontologiske lærestedene.

5.6.2 Regionale odontologiske kompetansesentra og spesialistutdanning

Som omtalt i kapittel 1.3 har komiteen i flere sammenhenger tatt opp spørsmålet om spesialistutdanning av tannleger og etablering av odontologiske kompetansesentra. Dette er særlig kommet fram i budsjettinnstillinger.

I B. innst. S. nr. 11 (2006-2007) framgår det:

«Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Venstre, viser til den varslede Stortingsmeldingen om tannhelsetjenesten, som skal fremlegges for Stortinget i 2007. Flertallet anser det også som viktig at Regjeringen vurderer muligheten for en ordning med lønn til tannleger under spesialisering for å styrke rekrutteringen og sikre at alle har en reell mulighet for å benytte videreutdanningstilbudet. Komiteen er fornøyd med samlokaliseringen av Tannhelsetjenestens kompetansesenter og den kliniske delen av tannlegeutdanningen i Nord-Norge og ser på dette som et bidrag til å få god spesialisttjeneste i alle helseregioner.»

De overordnede formål med etablering av regionale odontologiske kompetansesentra er å:

• sikre spesialisttannlegetjenester og å kunne ta i mot henvisninger fra allmenntannhelsetjenesten, leger og andre

• drive rådgivning overfor en samlet tannhelsetjeneste og til befolkningen

• drive desentralisert spesialistutdanning av tannleger

• bidra til forskning og faglig utvikling i tannhelsetjenesten

• bidra til rekruttering og stabilisering av tannhelsepersonell i regionen

• drive etterutdanning av tannhelsepersonell

Fylkeskommunene Troms, Aust-Agder og Sør-Trøndelag har så langt fått i oppdrag å etablere og drifte regionale odontologiske kompetansesentre. Helse- og omsorgsdepartementets rolle i finansieringen av slike sentra er i hovedsak knyttet til spesialistutdanning, forskning og fagutvikling. Helse- og omsorgsdepartementets finansiering omfatter også utviklingskostnader og etableringskostnader. Statens finansieringsansvar er skissert i St.prp. nr 1 (2001-2002).

Status for etableringene:

• I helseregion Nord er kompetansesenteret etablert og vil sommeren 2007 bli samlokalisert med tannlegeutdanningen i nytt bygg i Tromsø. Det vil bli inngått en driftsavtale i 2007 mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Troms fylkeskommune i forbindelse med innflyttingen i nytt bygg.

• I helseregion Sør-Øst vil kompetansesenteret bli etablert i lokaler ved Sørlandet sykehus HF i Arendal i løpet av 2007. Etableringen bygger på en intensjonsavtale mellom Aust-Agder fylkeskommune og staten v/Helse- og omsorgsdepartementet.

• I helseregion Midt-Norge er kompetansesenteret til utredning lokalt. Framdriften er avhengig av beslutninger i fylkeskommunen og muligheter for å stille lokaler til disposisjon. Utkast til en intensjonsavtale mellom Sør-Trøndelag fylkeskommune og Staten v/Helse- og omsorgsdepartementet er under ferdigstillelse. Det planlegges samtidig ny tannpleierutdanning i Trøndelag.

Det ble til sammen bevilget om lag 13 mill. kroner i 2006 og om lag 15 mill. kroner i 2007 til de tre fylkeskommunene. Midlene skal gå til planlegging, etablering og drift av sentrene. Fylkeskommunene finansierer omlag halvparten av de samlede kostnadene. Det er behov for en gradvis opptrapping av bevilgningene til de aktuelle fylkeskommuner til etablering og drift av kompetansesentrene. Det vil ta flere år før kompetansesentrene er i full drift.

I helseregion Vest og Øst er kompetansesentrene under foreløpig planlegging som et samarbeid mellom fylkeskommunene i regionen og universitetene ved de odontologiske fakultetene i hhv Bergen og Oslo. Begge steder legges det så langt opp til et samarbeid mellom fylkeskommunene og universitetene om lokalisering i nye bygg for den kliniske del av tannlegeutdanningen.

Spesialistutdanning av tannleger og etablering av odontologiske kompetansesentra er gjensidig avhengig av hverandre. Fremdriften i etableringen av kompetansesentra avhenger av tilgangen på tannlegespesialister utenfor Oslo- og Bergensområdene. Universitetenes utdanningskapasitet av tannlegespesialister avhenger av universitetenes tilgang på tannleger med dobbeltkompetanse (dvs. tannleger med dr.grad og spesialistutdanning) til vitenskapelige stillinger ved universitetene. Økt forskningsaktivitet avhenger også av mulighetene for blant annet praksisnær forskning på kompetansesentrene i samarbeid med universitetene.

Det viktigste virkemiddel for å få til bedre geografisk fordeling av tannlegespesialister, inkludert spesialister til kompetansesentrene i hhv Tromsø, Trondheim og Arendal, er offentlig finansiering av desentralisert spesialistutdanning. Det er gjennomført desentralisert utdanning av to spesialister ved kompetansesenteret i Tromsø i samarbeid med Universitetet i Oslo. Det er også startet planlegging av en desentralisert utdanning i tilknytning til kompetansesenteret i Arendal.

5.6.3 Tannhelsetjenester til pasienter på sykehus

Tannhelsetjenester til pasienter på sykehus er i hovedsak organisert som oralkirurgiske spesialisttjenester ved ca 15 sykehus. Oralkirurgenes hovedoppgaver er oralmedisinske utredninger og behandlinger, og utredning, diagnostikk og behandling innen ansikts-, kjeve- og dento-alveolær kirurgi. De fleste samarbeider med øre- nese- halsleger og med andre spesialister.

Oralkirurgene vil i begrenset grad kunne ivareta øvrige behov for tannhelsetjenester til pasienter innlagt på sykehus. Ved de fleste sykehus er det med enkelte unntak heller ingen odontologisk kompetanse. Til sammenlikning er det i Sverige ca 150 sykehustannleger (hospitalsodontologer) utenom oralkirurger. Sykehustannlegene arbeider i team med tannpleiere og tannhelsesekretærer. Slike hospitalsodontologiske team ivaretar sykdom og lidelser i munn, kjever og tenner på innlagte pasienter, samt behovet for munnstell.

Mange pasienter som innlegges på sykehus vil ha problemer med tenner, kjever, munnslimhinne mv.. Og mange har en sykdom hvor sykdommen i seg eller behandlingen av denne får store konsekvenser for pasientens tannhelse. For mange pasienter er det dessuten viktig at infeksjoner i tenner, kjever eller munnen forøvrig, er fjernet eller behandlet før behandlingen av sykdommen pasienten er innlagt for, starter. Dette gjelder for eksempel særlig før strålebehandling ved kreftsykdom eller ved immunsupprimerende behandling ved transplantasjoner. Betydningen av infeksjoner i munnen i forbindelse med sykdomsutvikling av hjerte- karsykdommer er kjent. Mange pasienter vil dessuten kunne ha stort behov for rehabilitering av tannsettet som følge av alvorlig sykdom eller skade og behandlingen av disse. For mange vil det være viktig at behandlingen starter mens de er innlagt på sykehus.

Undersøkelser av kreftpasienter på sykehus i Norge viser at orale komplikasjoner som en følge av kreftbehandling, var utbredt blant pasientene. Pasientenes plager ble sidestilt med, eller rangert høyere enn bivirkninger som kvalme, oppkast, smerte, angst og uro. Problemene gjelder også pasienter med kreft utenfor hode- og halsregionen. Medisinsk personell viser ofte liten interesse for og har lite kunnskap om munnhulen. Orale plager blir derfor sjelden registrert og dokumentert i pasientjournalen.

For pasienter som har vært innlagt for alvorlige sykdommer eller skader, og/eller med langvarig opphold, er det ikke etablert systemer med undersøkelse av munn og tenner før utskriving. Slike undersøkelser forutsetter team av tannhelsepersonell. For mange vil nødvendig oppfølging av tannlege etter utskriving være viktig slik at problemer eller sykdommer i tenner, kjever og munn kan bli behandlet.

5.7 Forskning og fagutvikling

5.7.1 Forskning

Det forutsettes at utøvelsen av tannhelsetjenester, som øvrige helsetjenester, i hovedsak er kunnskapsbasert. Dette innebærer at tjenesteytelsen er basert på forskning og/eller oppsummert erfaring. Helse- og omsorgsdepartementet har sektoransvar for forskning innenfor departementets ansvarsområde. Ansvaret innebærer at departementet skal legge til rette for forskning på tannhelseområdet gjennom å definere formål og målsetninger for forskning, sikre at forskning prioriteres på nasjonalt nivå i tråd med sektorens og samfunnets behov, og at det legges til rette for gode rammebetingelser for forskningen (Helse- og omsorgsdepartementets forskningsstrategi 2006-2011).

Kunnskapsdepartementet har ansvar for grunnforskningen gjennom bevilgninger til universiteter og høgskoler og andre forskningsinstitusjoner og til Norges forskningsråd. Helse- og omsorgsdepartementet har et ansvar for anvendt medisinsk og helse- og sosialfaglig forskning og målrettet kompetanseoppbygging innenfor sektoren. Over Helse- og omsorgsdepartementets budsjett er det i 2007 bevilget ca 174 mill. kroner til forskning forvaltet av Norges forskningsråd.

Det drives lite forskning i den utøvende tannhelsetjenesten. I tillegg til basalforskning/grunnforskning foregår den kliniske forskningen i odontologi og tannhelsetjenesteforskningen i hovedsak ved de odontologiske universitetsmiljøene. UiO og UiB hadde til sammen i desember 2006 omkring 65 stipendiatstillinger, hvorav 42 i Oslo (to var forbeholdt tannpleiere). UiO har i egen plan for forskningen ved Det odontologiske fakultet definert og prioritert følgende forskningsområder: oral biologi, diagnostikk, epidemiologi og pasientbehandling.

Helse- og omsorgsdepartementet bidrar til finansiering av forskning innenfor tannhelsefeltet på enkelte områder, utover midlene til Norges Forskningsråd. Sosial- og helsedirektoratet forvalter tilskuddmidler som blant annet tildeles forskningsaktivitet ved institusjoner som Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer (NIOM), Bivirkningsgruppen i Bergen og til Tannhelsetjenestens kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander (TAKO-senteret).

Beskrivelse av behovet for forskning og kompetanseutvikling i tannhelsetjenesten bør være basert på systematisk oversikt over kunnskapsstatus og kunnskapsbehovene innenfor fagfeltet. Slik oversikt finnes ikke i dag. Styrking av klinisk odontologisk forskning og forskningskompetanse bør blant annet ta utgangspunkt i samfunnets og befolkningens behov og fagmiljøenes forutsetninger.

Tannhelsetjenesten står overfor flere utfordringer knyttet til forskning og fagutvikling. Ufordringene må blant annet sees i sammenheng med følgende forhold:

• behovet for utvidet offentlig finansiert tannhelsetilbud til flere hvor formålet er utjevning av sosial ulikhet i tannhelse

• utvidet følge med- ansvar for forvaltningsnivået

• behov for kunnskap om hvilke helsefremmende og forebyggende tiltak som har størst effekt

• behov for kunnskap om tannhelseutviklingen i hele befolkningen som grunnlag for offentlig innsats

• praksisnær forskning og kvalitet i tjenesten

• behovet for rekruttering til vitenskapelige stillinger ved lærestedene og til regionale odontologiske kompetansesentre

Epidemiologisk forskning

Fylkeskommunen skal etter tannhelsetjenesteloven sørge for at tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester, er tilgjengelige for hele befolkningen, jf. tilsvarende bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven. Fylkeskommunen skal også fremme tannhelsen i befolkningen og sørge for nødvendig forebyggelse og behandling, se kapittel 5.4. Sørge for-ansvaret forutsetter at fylkeskommunene har tilgang til nødvendig kunnskapsgrunnlag om tannhelse- og sykdomsutviklingen i befolkningen. Det forutsetter også at fylkeskommunene har posisjon til å iverksette tiltak og samhandle med privat sektor.

Som vist i kapittel 5.2 har vi rimelig god oversikt over sykdomsutviklingen av sykdommen karies når det gjelder barn og ungdom, registrert ved årsgruppene 5-, 12- og 18 år. Når det gjelder andre sykdomstilstander i munnhulen hos barn og unge, samt omfang av medfødte misdannelser/unormale tilstander, behov for tannregulering mv, har vi ingen løpende eller årlig statistikk. Omleggingen av trygdens refusjonssystem med elektronisk direkteoppgjør med tannleger vil kunne gi årlige data på de personer som får behandling med stønad fra trygden, som for eksempel tannregulering.

Kunnskap om den voksne befolkningens tannhelse er begrenset. Det finnes noe kunnskap om tannhelseforholdene til de som får vederlagsfri tannbehandling innenfor den kommunale pleie- og omsorgssektor. Den begrensede kunnskap om voksne forøvrig har ikke bare sammenheng med at ca 3/4 av tannhelsetjenesten er privat, med lite innslag av trygderefusjon. Til sammenlikning er den nasjonale kunnskapen i Sverige om de voksnes tannhelse ikke nevneverdig bedre når de baserer seg på nasjonale kilder som trygderefusjoner mv. Det som gjør at de i Sverige har noe bedre kunnskap om tannhelsen i voksenbefolkningen, er at enkelte landsting (dvs. fylkeskommuner), som har ansvar for folktandvården, i mange år har hatt odontologiske spesialist-/kompetansesentra, med personell med forskningskompetanse. I flere landsting har de gjort kartlegginger av tannhelseforholdene i den voksne befolkning i länet.

UiO har gjennomført de såkalte Trøndelags­undersøkelsene, med ca 10 års intervall. I tillegg er det gjort enkelte mindre undersøkelser. En forsøksordning i tre fylkeskommuner, med tannhelsetjenester overfor personer i kommunal rusomsorg og psykisk helsevern og blant eldre med hjelp i hjemmet fra kommunen, har gitt oss en del kunnskap om disse klientenes tannhelseforhold (FUTT-prosjektet).

På nasjonalt nivå er det ingen instans som har en overordnet funksjon med å:

• ivareta epidemiologisk overvåkning av befolkningens tannhelse- og sykdomsforhold

• kartlegge forhold som påvirker sykdomsutviklingen

• etablere registre som viser tilstand og utvikling over tid

• kunne se sammenheng mellom øvrig helse og tannhelse

Fylkeskommunen har heller ikke hjemmel til å innhente eventuelle tannhelsedata fra privatpraktiserende tannleger/tannpleiere i fylket.

Forskning på helsefremmede og forebyggende arbeid

Ansvaret for det helsefremmende og forebyggende arbeidet på befolkningsnivå når det gjelder tannhelsetjenester og fylkeskommunens rolle i folkehelsearbeidet, er beskrevet i kapittel 5.3. Som det framgår av kapittel 5.4 er tannhelsetjenesten blitt en viktig samarbeidspartner for øvrig helsetjeneste i det generelle folkehelsearbeidet, blant annet gjennom partnerskap mellom fylkeskommune og kommunene. Det er et prioritert område for regjeringen å styrke innsatsen på forsk­ning på folkehelse og forebygging. Behovet på tannhelsefeltet understrekes ved at det fortsatt er mange personer med dårlig tannhelse i Norge, og at det er et potensiale for bedring av tannhelsen i hele befolkningen.

Praksisnær forskning i tannhelsetjenesten

Forskningskompetansen i offentlig og privat tannhelsetjeneste er begrenset. Dette har sammenheng med organiseringen av tjenesten. Verken fylkeskommunene eller selvstendig næringsdrivende tannleger er gitt forpliktelser med hensyn til forskning og fagutvikling. Enkelte privatpraktiserende tannleger, i hovedsak tannlegespesialister, har dr. grad. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har et oppsøkende tilbud til befolkningen, blant annet gruppen 0-18 år og til innbyggere i den kommunale pleie- og omsorgssektor. Dette gir et godt utgangspunkt for å drive forskning på ulike kliniske problemstillinger på befolkningsgrupper i et samarbeid med universitetsmiljøene. Det ligger videre et potensial i å utforske grenseflatene mellom odontologi og medisin, deriblant sammenhengen mellom tannhelse og den generelle helse! Dette kan også omfatte privat sektor.

Tannhelsetjenesteforskning

Tannhelsetjenesten i fylkene er organisert på forskjellig måte. Det finnes ikke systematisk eller forskningsbasert kunnskap om driftsmodeller, ledelsesmodeller og interne styringsmodeller innenfor tannhelsetjenesten på nasjonalt nivå. Som for øvrige helsetjenester har også tannhelsetjenester behov for forskningsprosjekter som rettes inn mot effektiv tjenesteutøvelse og kvalitativt gode tjenester. Samarbeid på tvers av forvaltningsnivå og sektorer, er også et område som bør prioriteres innenfor tjenesteforskningen. Det er også behov for økt tjenesteforskning overfor den private sektor. Dette gjelder spesielt sektorens bidrag til at tannhelsetjenester er tilgjengelige og likeverdige. Slik forskning er også av betydning for kunnskapen om privatpraktiserende tannlegers tjenesteytelser i de tilfeller trygden yter stønad til tannbehandling. Universitetet i Oslo har i løpet av de siste årene sørget for økt kunnskap om den private sektor i Norge.

5.7.2 Odontologiske biomaterialer

Historikk

Forskjellige materialer er i løpet av historien tatt i bruk i forbindelse med behandling av sykdom i tenner og kjever, til reparasjon av tenner og til å fremstille tannproteser (gebiss). Tannleger eller tannmestere fra Mellom-Europa bekjentgjorde i annonser i Christiania på 1790-tallet blant annet sine fortreffelige evner til «att giöre sorte Tænder hvide som Snee.» I samme annonse fra 1793 fremgår det at han «udtager Tænder og Stumper på en let Maade i en Hast og sætter nye Tænder ind igjen, fæstede med Guld Traad eller Engelsk Bast, at de bliver ligesaa nyttige som de naturlige.» I andre annonser på samme tid annonseres det med at tannlegen «…stanser ormstukne Tænders videre Fremgang, fylder dem med Guld, Sölv eller Bly efter Personernes behag.»

Amalgam som tannfyllingsmateriale ble tatt i bruk første gang på begynnelsen av 1800-tallet. Bruken av ulike materialer må sees i sammenheng med introduksjonen av teknologi i tannlegeyrket. På midten av 1800-tallet ble trådborma­skiner tatt i bruk. Det innebar at amalgamer og ulike sementer kunne anvendes som alternativer til omstendelige og kostbare gullfyllinger. Introduksjonen av røntgenapparater og turbinbormaskiner på 1950-tallet innebar en teknisk revolusjon i behandlingen av karies. Karies (tannråte) kunne oppdages, tanna kunne borres opp og repareres på et tidlig stadium i sykdomsprosessen. På 1950- og 1960-tallet ble tannfargede fyllingsmaterialer tatt i bruk på fortenner. En amalgamtype som spesielt ble brukt på melketenner var kobberamalgam. Dette materialet måtte varmes opp slik at det fikk en plastisk konsistens før det kunne brukes. Ved slik oppvarming (over åpen flamme) ble det frigjort betydelige mengder kvikksølvdamp. Helsedirektøren anbefalte i 1981 at denne amalgamtypen ikke burde brukes i tannbehandlingen. Det er tannhelsesekretærenes mulige helseskader som følge av kvikksølvdamp fra oppvarmingen av denne amalgamsorten som nå diskuteres i Norge. Oppfølgingen av dette er et ansvarsområde for Arbeids- og inkluderingsdepartementet og underliggende etater som arbeidsmiljøproblem.

Bruken av amalgam i Norge er redusert betydelig de siste 15-20 årene. Dette skyldes både at tannhelsen er blitt bedre og at det kommet nye materialer som kan benyttes istedenfor amalgam. En undersøkelse utført av Statens helsetilsyn i 1995, viste at amalgam som tannfyllingsmateriale nesten ikke ble brukt i melketenner, og at bruken i permanente tenner hos barn og unge også var kraftig redusert. En kartlegging i hele den norske tannhelsetjenesten i 2002 viste at 1 av 10 tannfyllinger var amalgamfylling.

Mangelfull kunnskap om innholdet i materialene, om materialenes kvalitet og holdbarhet mv., resulterte i at Nordisk Ministerråd i 1972 opprettet Nordisk Institutt for Odontologisk Materialprøving (NIOM) som en nordisk institusjon, lokalisert til Oslo. NIOM skulle bidra til kvalitet og forbrukersikkerhet for de nordiske innbyggere i forbindelse med bruk av tannbehandlingsmaterialer (odontologiske biomaterialer). Hovedoppgavene til NIOM var forskning knyttet til tannbehandlingsmaterialer og nordisk markedskontroll gjennom prøving/testing av materialer som ble markedsført og solgt på det nordiske markedet.

I internasjonal sammenheng var det kun de nordiske land som etablerte et system med markedskontroll av tannbehandlingsmaterialer, basert på testing etter internasjonale standarder. Det arbeidet og den kompetansen NIOM har utviklet siden 1972, har dermed vært unik i internasjonal sammenheng. Kjernen i kompetanseutviklingen har vært bredden i forskningsaktiviteten og oppbygging av et stort nettverk av forskere fra Norden (gjesteforskere). NIOMs styrke har vært kombinasjonen av metallurgisk, kjemisk, biologisk og odontologisk forskningskompetanse. Breddekompetansen har igjen vært en avgjørende forutsetning for etablering av akkrediterte systemer for materialprøving, deltagelse i internasjonalt standardiseringsarbeid og for kunnskapsoverføring og informasjonsarbeid.

Forslag om forbud mot bruk av amalgam og andre tiltak

Miljøvernmyndighetene har våren 2007 hatt på høring forslag om endringer i produktforskriften. Forslaget omfatter blant annet forbud mot legging av nye amalgamfyllinger. Den umiddelbare effekten på miljøet av et eventuelt amalgamforbud vil være begrenset, fordi omfanget av nye amalgamfyllinger som legges er lavt. Det er utslipp fra tannlegekontorene som følge av utborring av gamle amalgamfyllinger og utslipp fra krematoriene, som er de største kildene til kvikksølvutslipp i naturen. Slike utslipp vil vi ha i mange tiår fremover, med mindre det utvikles mer effektive rensesystemer.

Som et ledd i Miljøverndepartementets oppfølging av handlingsplanen mot kvikksølv, er det innført strengere utslippskrav i forhold til kvikksølv fra amalgamfyllinger. Det er innført krav i forurensningsforskriften om at nye amalgamavskillere i tannklinikker skal ha en dokumentert renseeffekt på minst 95 prosent amalgam. Videre framgår det av planen, at kunnskapen om effektene av kvikksølv og om utslippskildene, skal økes gjennom ulike undersøkelser og forskning.

Produktkontroll, standardisering og sertifisering

Odontologiske biomaterialer defineres som materialer som brukes i forbindelse med utredning, diagnostikk og behandling av sykdom i tenner, kjeve og munnslimhinner. Materialene brukes til fremstilling av blant annet tannfyllinger, kroner, broer, proteser (gebiss), til rotbehandling, tannregulering mv. Kortversjonen er at odontologiske biomaterialer er de materialene som tannlegene bruker i sin praksis, og som ikke er forutsatt å inneholde aktive virkestoffer, slik som legemidler. På midten av 1990-tallet testet og godkjente NIOM på det meste over 1200 ulike materialer til bruk i tannlegevirksomhet.

Gjennom implementeringen av EØS-direktiv om medisinsk utstyr i 1998 er NIOMs rolle blitt vesentlig endret. EØS-direktivet er i Norge implementert gjennom lov om medisinsk utstyr, som trådte i kraft i desember 1995. Loven regulerer produksjon, markedsføring, omsetning og bruk av medisinsk utstyr. Bestemmelsene i direktivet innebærer at produsenten selv må sørge for å få godkjent materialene før markedsføring og salg. Godkjenningen må foretas av et akkreditert teknisk kontrollorgan. Godkjenningen innebærer at produsenten kan sette et CE-merke på produktet.

Omleggingen fra tidligere markedskontroll av NIOM til systemet med CE-merking innebærer at materialene på det nordiske markedet ikke lenger blir testet i henhold til internasjonale standarder. Det innebærer heller ingen krav til materialenes kvalitet, slik som styrke, holdbarhet, fargestabilitet mv. For det nordiske markedet er dermed kvalitetskontrollen blitt dårligere.

Implementeringen av EØS-direktivet innebar at NIOM Certification ble skilt ut som egen organisasjon fra NIOM. NIOM Certification er godkjent som teknisk kontrollorgan (Notified body) som produsenter i alle land kan bruke for å godkjenne produksjonen av materialene, for slik å kunne sette på et CE-merke. NIOM Certification er en norsk institusjon, opprettet av Helse- og omsorgsdepartementet, organisert som stiftelse. Stiftelsen har senere endret navn til Nordic Dental Certification.

Den øvrige del av NIOM, Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer, er videreført som en nordisk organisasjon, underlagt Nordisk Ministerråd og med basisfinansiering fra Nordisk Ministerråd. Oppgavene til NIOM består i dag av forsk­nings- og utredningsarbeid, materialprøving/-test­ing, standardiseringsarbeid, kunnskapsformidling og informasjon samt opplæring og konsulenttjenester. I tillegg til basisfinansieringen fra Nordisk Ministerråd, finansieres NIOMs aktiviterer dels av norske helsemyndigheter (standardiseringsarbeid) eller gjennom oppdragsfinansiering.

Sikkerheten ved bruk av tannbehandlingsmaterialer og utstyr til bruk i tannbehandling, må kontinuerlig bedres. Markedet er i stadig vekst, noe som medfører økte krav til yrkesutøvelse. For å ivareta tannhelsepersonellets behov for å kunne kjenne til sikkerhet på materialer/utstyr, er det etablert et nordisk samarbeid gjennom etablering og videreutvikling av NIOM. Det nordiske samarbeidet har resultert i etablering av en egen produktdatabase for odontologiske biomaterialer, finansiert av helsemyndighetene i Finland, Sverige og Norge. Databasen skal utvides kontinuerlig.

I Norge finnes nesten ingen produsenter av odontologiske biomaterialer eller produsenter av utstyr som brukes i forbindelse med tannlegevirksomhet. Norge kan bidra til å sikre kvalitet på produktene og til å ivareta essensielle pasient- og forbrukerhensyn, gjennom forskning, deltagelse i standardiseringsarbeid og ved å kunne delta i prøving/testing av materialer som selges på markedet. I tillegg ved deltagelse i det internasjonale sertifiseringsarbeid og i den nordiske produktdatabasen.

I regi av Nordisk Ministerråd er det nylig gjennomført en evaluering av alle institusjonene under Nordisk Ministerråd. Evalueringen viser at NIOM ivaretar sine funksjoner og oppgaver på en tilfredsstillende måte. Evalueringen konkluderer med at NIOM møter de krav som er foreslått stilt som betingelser for etablering av en nordisk institusjon.

Gjennom virksomheten til Nordic Dental Certification og gjennom deltagelse i komiteer i internasjonal standardiseringsammenheng, har Norge (og Norden) fått en unik mulighet til å bidra i det internasjonale arbeidet. Virksomheten er ikke begrenset til odontologiske biomaterialer, men gjelder materialer generelt under direktivet om medisinsk utstyr.

Bivirkningsproblematikk

Spørsmålet om bivirkninger i forbindelse med odontologiske biomaterialer er i hovedsak knyttet til aktuelle bivirkninger av kvikksølv som inngår som bestanddel i amalgam og til bivirkninger av plastmateriale. Når det gjelder kvikksølv, er det tre forhold som er sentrale: kvikksølv som miljøgift ved utslipp fra tannklinikker og fra krematorier, kvikksølv som helserisiko for tannhelsepersonell, samt kvikksølv som helserisiko for pasienter som har amalgamfyllinger i tennene.

Kvikksølv som miljøgift hører inn under Miljøverndepartementets ansvarsområde. Kvikksølv som mulig helserisiko for tannhelsepersonell er dels et arbeidsgiveransvar, dels et sektoransvar for Arbeids- og inkluderingsdepartementet som ansvarlig for arbeidsmiljø. Helse- og omsorgsdepartementet har sektoransvaret for spørsmålet om helserisiko for pasienter, jf. foran.

Stortinget har flere ganger tatt opp problemstillinger knyttet til tannfyllingsmaterialer. Ved Stortingets behandling av St.meld. nr. 50 (1993-1994) Om samarbeid og styring – mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste, ble følgende romertallsvedtak fattet: «Stortinget ber Regjeringen vurdere å endre retningslinjene for refusjon av kostnader ved utskifting av tannfyllinger slik at pasienter med dokumentert allergi mot fyllingsmaterialer også utenfor munnhulen blir omfattet av ordningen». Sosialkomiteen anbefalte i sin innstilling (Innst.S.nr.165 (1994-1995)) at det burde gjøres endringer i kriteriene for trygdens bidrag til utskifting av fyllinger, og innføres regler om påbud for renseanlegg for å unngå kvikksølvutslipp fra krematorier og kirkegårder.

Retningslinjer og veileder

I 2003 fastsatte Sosial- og helsedirektoratet retningslinjer for bruk av tannfyllingsmaterialer i Norge. Hensikten med retningslinjene er blant annet å fase ut bruken av amalgam. Sett fra et folkehelseperspektiv, er det ønskelig å redusere kvikksølveksponeringen i befolkningen så mye som mulig. Retningslinjene gir en sterk oppfordring til tannleger om redusert bruk av amalgam som fyllingsmateriale. Retningslinjene omfatter også anbefalinger angående utstyr og prosedyrer ved fjerning av amalgamfyllinger. Det vurderes fortløpende om det er behov for endringer i retningslinjene, basert på systematisk gjennomgang av tilgjengelig forskning. I tillegg foregår det løpende informasjonsutveksling med helsemyndighetene i de øvrige nordiske land.

Sosial- og helsedirektoratet utarbeider en veileder i utredning av pasienter ved mistanke om bivirkninger fra tannfyllingsmaterialer. Veilederen vil blant annet inneholde en kunnskapsoppsummering fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten med tittelen «Helseeffekt av å skifte ut amalgamfyllinger ved mistanke om plager eller helseskader fra amalgam». Videre vil den ha et vedlegg utarbeidet av Nasjonalt Forskningssenter innen Komplementær og Alternativ Medisin (NAFKAM) («Opplevde sammenhenger mellom amalgam og helse i den norske befolkning«). Veilederen er også basert på en rapport fra Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer («Tannmaterialer og helse. Erfaringer fra klinisk utredning av pasienter med mistanke om bivirkninger fra tannmaterialer»).

Det forutsettes at universiteter og andre læresteder tilpasser sin undervisning og legger til grunn faglige veiledere og retningslinjer fra helsemyndighetene. Det er utdanningsinstitusjonenes ansvar at undervisningen av helsepersonell er basert på forskning og systematisert erfaring.

Etablering og evaluering av Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer (BVG)

BVG ble etablert i 1993. Formålet med gruppen er å belyse mulige bivirkninger fra amalgam og andre tannbehandlingsmaterialer. Det bevilges årlig tilskudd over statsbudsjettet til drift, forsknings- og utredningsvirksomhet. Virksomheten omfatter bivirkningsregistrering, pasientutredning, utprøvende behandling, informasjonsvirksomhet, fagutvikling og forskning. BVG har både medisinsk og odontologisk fagkompetanse og samarbeider med relevante fagmiljøer. Hovedoppgaven for BVG er å utrede og vurdere pasienter med et bredt spekter av helseproblemer og symptomer som relateres til tannbehandlingsmaterialer. De fleste som er utredet blir henvist på grunn av mistanke om bivirkninger fra amalgam (72 prosent).

En evaluering av BVG ble avsluttet i 2006. Av evalueringen framgår det at medlemmene i Forbundet Tenner og Helse (FTH) hadde store forventninger til BVG da den ble opprettet. De hadde håpet på at de ved BVG skulle få hjelp og behandling for sine helseplager som de anså var forårsaket av kvikksølv fra amalgamfyllinger. Etter 12 års virksomhet ved BVG, er det ingen med generelle diffuse plager som har fått en diagnose som bekrefter at det er kvikksølv fra amalgamfyllinger som er årsaken til helseplagene. Det er uenighet om hvordan en slik diagnose eventuelt kan stilles.

Evalueringen konkluderer med at BVG i det store og hele har lykkes i å oppfylle sitt mandat og har gjennomført sine oppgaver på en effektiv måte. Det pekes likevel på områder hvor det er et forbedringspotensial. Det gjelder informasjonsvirksomheten og oppfølging av planer om tiltak for å opprettholde og styrke kontakter og samarbeidsrelasjoner i behandlingsmiljøer i alle deler av landet. Evalueringen tar opp ulike modeller for organisering som kan gi helsemyndighetene bedre styringsmuligheter over virksomheten og et bedre tilbud til pasientene.

Gjeldende regler for dekning av utgifter ved utskifting av tannfyllingsmaterialer

Det kan ytes bidrag fra folketrygden til dekning av utgifter til tannlege for utskifting av tannrestaureringer, ved lokale reaksjoner og kontaktallergi. Ordningen ble innført i 1999. I 2006 ble det utbetalt i overkant av 1,6 mill. kroner til slik behandling. Bidrag begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen. Det skal godtgjøres ved uttalelse fra lege, at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom. Symptomer fjernt fra munnhulen, som for eksempel hudutslett, er også akseptert som refusjonsgrunnlag for utskifting av tannfyllinger. Allergi mot det aktuelle materiale må være sannsynliggjort ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Generelle helseplager som ikke kan påvises å være forårsaket av tannfyllingsmaterialer dekkes ikke. I tillegg ytes det refusjon i forbindelse med rapportering til bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer og til prøvetaking til laboratorieundersøkelser.

5.8 Hvem har rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester

5.8.1 Gjeldende ordning

Offentlig finansiering av tannhelsetjenester i Norge har sitt særpreg ved at rettighetene er innrettet mot de grupper som anses å trenge det mest. Tjenester gis enten som offentlig organisert tilbud med oppsøkende tjenester, eller som refusjon fra trygden til definerte grupper eller sykdommer/tilstander.

Tannhelsetjenesteloven definerer hvem som har rettigheter (prioriterte grupper) og at tilbudet skal være oppsøkende. Retten korresponderer med fylkeskommunens plikt til å sørge for nødvendig tannhelsehjelp til disse gruppene.

Folketrygdloven har refusjonsordninger for øvrig befolkning for enkelte typer sykdom/behandling og til tannbehandling til personer med generelle lidelser/sykdommer.

Følgende grupper har rettigheter:

1. Med hjemmel i tannhelsetjenesteloven (offentlig organisert og finansiert):

   • barn/ungdom til og med året de fyller 18 (unntatt kjeveortopedisk behandling)

   • psykisk utviklingshemmede (i/utenfor institusjon)

   • eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie (herunder rusavhengige i institusjon)

   • ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret (begrenset egenandel)

   • andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere

2. I henhold til folketrygdloven (kun offentlig finansiert):

   • munnsykdommer og kjevesykdommer

   • kjeveortopedisk behandling – t.o.m. 18 år (§ 5-6)

   • som bidrag (§ 5-22) når medfødt (for eksempel ved manglende tannanlegg) eller ervervet defekt, eller vesentlig forringet tannhelse (for eksempel omfattende skader ved ulykke, anoreksi, bulimi og pga. strålebehandling)

3. I henhold til andre regelverk/ordninger:

   • statlig tilskudd til flyktninger og asylsøkere på mottak

   • rusavhengige under kommunal rusomsorg (vedtatt etter at NOU 2005: 11 ble lagt fram) og langtidsinnsatte i fengsel – utgiftene til tannbehandling dekkes.

   • som sosialstønad etter sosialtjenesteloven (inn under begrepet «livsopphold»)

4. Behandling på sykehus av tannlegespesialister i oral kirurgi og oral medisin.

5.8.2 Hva innebærer nødvendig tannhelsehjelp

Tannhelsetjenesteloven og tilgrensede lover

I henhold til tannhelsetjenesteloven § 2-1 har de prioriterte gruppene rett til nødvendig tannhelsehjelp. Tilsvarende gjelder innenfor kommunehelsetjenesten (nødvendig helsehjelp, jf. khl. § 2-1) og spesialisthelsetjenesten (nødvendig spesialisthelsetjeneste, jf. sphlsl. § 2-1), jf. også pasientrettighetsloven § 2-1.

Nødvendig tannhelsehjelp, nødvendig helsehjelp m.v. er rettslige standarder hvor innholdet utvikles gjennom forvaltningspraksis. Verken tannhl., khl. eller sphlsl. definerer nærmere hva som ligger i begrepene. Det vil måtte avgjøres konkret i det enkelte tilfelle.

Retten til nødvendig tannhelsehjelp korresponderer med fylkeskommunens plikt til regelmessig og oppsøkende tilbud, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. I forarbeidene til tannhelsetjenesteloven (Ot.prp. nr. 49 (1982-83)) uttales det at:

«hvor langt fylkeskommunens plikt strekker seg må bedømmes konkret etter forholdene i den enkelte fylkeskommune. Det er nødvendig hjelp som kan kreves og fylkeskommunens plikt vil være begrenset til det som økonomi, tilgang på tannhelsepersonell og utstyr gjør mulig. Fylkeskommunene plikter å holde en tannhelsetjeneste av odontologisk forsvarlig standard».

Videre har Helse- og omsorgsdepartementet i Rundskriv I-16/2000 utdypet hva som ligger i begrepet. Det blir her presisert at det faglige innholdet blant annet må defineres av Statens helsetilsyn som helsemyndighetenes tilsynsorgan. Innholdet i uttrykket kan variere over tid, avhengig av de midler som står til disposisjon. Variasjonen må imidlertid ligge innenfor det som er odontologisk forsvarlig, slik at alle innbyggere sikres et tilbud over en viss minimumsgrense. Per i dag, hvor det eksisterer mange muligheter tilgjengelig for vedlikehold og restaurering av tannsett, vil et minimum både måtte inneholde tilbud om akutthjelp, forebyggende tiltak og behandling.

Det er til dels ulik begrepsbruk i regelverket. Eksempler på dette er: nødvendig tannhelsehjelp (tannhelsetjenesteloven), vanlig tannbehandling (rundskriv om tannbehandling til innsatte i fengsel), og ordinær tannbehandling (rundskriv for tannhelsetjenester til flyktninger og asylsøkere). Helse- og omsorgsdepartementet vil forenkle/rydde opp i begrepsbruken.

Tannlegeforeningens anbefaling til kriterier for nødvendig tannbehandling

Tannlegeforeningen har utarbeidet en anbefaling til kriterier ved utbetaling av sosialstønad og annen tredjeparts finansiering til tannbehandling. Flere instanser (blant annet de odontologiske fakultetene, Statens helsetilsyn og fylkestannlegene) ble forelagt utkastet til kriterier.

Kriteriene tar utgangspunkt i helsemål satt av Statens helsetilsyn i 1999, hvor det uttales at akseptabel oral helse innebærer at brukeren:

• ikke har smerter, ubehag eller alvorlige lidelser i munnhulen

• har tilfredsstillende tyggefunksjon

• kan kommunisere og ha sosial omgang uten problemer som skyldes tennene

Helse- og omsorgsdepartementet har fått opplyst at både trygdeetaten og sosialkontorene i all hovedsak legger anbefalingene til grunn. Kriteriene er av overordnet karakter. Derfor har flere valgt å utarbeide mer detaljerte kriterier. Dette er for eksempel tilfelle i Oslo kommune for behandling etter sosialtjenesteloven. Anbefalingene opplyses også å være retningsgivende for fylkeskommunenes vurderinger for behandling i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

5.9 Finansiering av tannhelsetjenester

5.9.1 Innledning

Det meste av tannhelsetjenester utføres av fylkeskommunene og av den private sektor. I tillegg utføres tannhelsetjenester ved Universitetet i Bergen og Universitetet i Oslo, som ledd i studentundervisningen av tannleger og tannpleiere, og i spesialistutdanningen av tannleger. Tannhelsetjenester utføres også av tannlegespesialister på ca 15 sykehus, finansiert over budsjettene til helseforetakene. Den største finansieringen av tannhelsetjenester skjer gjennom privat finansiering. Kort oppsummert finansieres tannhelsetjenester på følgende måte:

Offentlig finansiering

• Fylkeskommunenes utgifter til den offentlige tannhelsetjenesten

• Trygderefusjoner (folketrygden) § 5-6 og § 5-22

• Sosialstønad til tannbehandling

• Helseforetakenes utgifter til behandling utført av tannlegespesialister på sykehus

Privat finansiering

• Pasientenes egenbetaling av tjenester som det offentlige subsidierer

• Pasientenes egenbetaling av tjenester uten noen offentlig subsidiering

5.9.2 Samlede utgifter til tannhelsetjenester

KOSTRA-tall for 2006 var ikke offentlige på det tidspunktet meldingen ble ferdigstilt. Fylkekommunale kostnader og inntekter er derfor basert på 2005-tall.

Tabell 5.10 viser de samlede utgifter til tannhelsetjenester i 2005. I 2005 var fylkeskommunenes netto utgifter 1,357 mrd. kroner, brutto utgifter var ca 1,75 mrd. kroner. Fylkeskommunenes inntekter, som i hovedsak er pasientinntekter, utgjorde om lag 400 millioner kroner. Trygdens refusjoner til utgifter til tannbehandling utgjorde samme år om lag 750 millioner kroner (846 mill. kroner i 2006). Refusjonen omfatter behandling utført i privat praksis, på fylkeskommunale klinikker hvor det behandles voksne, og på de odontologiske fakultetene. Sosialstønad kan anslås til om lag 100 mill. kroner (NOU 2005: 11). Det foreligger ikke data som viser omfanget av helseforetakenes finansiering av tjenester utført av tannlegespesialister på sykehus. Samlet innebærer dette at offentlig finansiering utgjorde om lag 2,2 mrd. kroner i 2005.

Det foreligger ingen statistikk over den private finansieringen av tannbehandling. Basert på opplysninger som fremkommer i SSBs inntektsundersøkelse for personlig næringsdrivende 2004 (IFN), og undersøkelser foretatt av Universitetet i Oslo i et samarbeid med Helse- og omsorgsdepartementet og med Tannlegeforeningen, kan det anslås at pasientenes egenbetaling utgjorde drøye 6 mrd. kroner i 2005. Samlet sett utgjorde utgiftene til tannhelsetjenester 8 – 8,5 mrd. kroner. Dette inkluderer utgifter til tanntekniske arbeider, levert av tanntekniske laboratorier. Fordelt på antall innbyggere utgjorde tannhelsetjenester i gjennomsnitt ca 1 900 kroner per innbygger i 2005.

Av SOU 2007:19 framgår det at de samlede utgifter til tannbehandling i Sverige (8,8 mill innbyggere) i 2004 utgjorde ca 20,4 mrd. SEK. Landstingenes nettokostnader til folktandvårdens virksomhet var beregnet til 4,6 mrd. SEK, inkludert investeringer. Den statlige stønad (i hovedsak refusjoner) utgjorde 3,1 mrd. SEK. Samlet offentlig finansiering utgjør dermed 7,77 mrd. SEK. I Sverige finansieres kjeveortopedisk behandling på barn og unge over budsjettet til landstingene og ikke som refusjon fra Försäkringskassan.

5.9.3 Fylkeskommunenes finansiering

Utgifter til tannhelsetjenester

Fylkeskommunenes brutto driftsutgifter (eksklusive Oslo) utgjorde i 2005 om lag 35,7 mrd. kroner. Utgiftene til tannhelsetjenester har siden 2002 utgjort om lag 5 prosent av fylkeskommunenes samlede utgifter. Av figur 5.10 framgår utviklingen i fylkeskommunenes utgifter og inntekter (KOSTRA-tall) for tannhelsetjenester hvor også Oslo er tatt med.

Kilde: SSB

Fylkeskommunenes utgifter til tannhelsetjenester er knyttet til følgende hovedoppgaver:

• Sørge for-ansvar når det gjelder tilgjengelighet til tannhelsetjenester overfor hele befolkningen. Det innebærer at i områder med begrenset eller få privatpraktiserende tannleger, må fylkeskommunen gjennom egne tannklinikker og tannhelsepersonell sørge for at tannhelsetjenester er rimelig tilgjengelig for hele befolkningen. Det betyr å dimensjonere personellkapasiteten til å kunne ivareta etterspørselen fra hele befolkningen. Alternativet er at fylkeskommunene gjennom egne tiltak yter tilskudd til tannleger og tannpleiere som etablerer seg privat i de deler av fylket med udekket behov for tannhelsepersonell.

• Organisere og iverksette folkehelsearbeid, med helsefremmende og forebyggende tjenester rettet mot hele befolkningen som målgruppe.

• Regelmessig og oppsøkende tilbud med nødvendig tannhelsehjelp til de som har rettigheter etter lovens § 1-3.

KOSTRA-statistikken spesifiserer ikke fylkeskommunenes kostnader fordelt på de tre hovedoppgavene. Den statistiske framstillingen av brutto- og nettokostnader har kun brukt antallet personer i prioriterte grupper under tilsyn, eventuelt innbyggertall, som nevner i regnestykkene. Dette betyr at de fylkeskommuner som kan ha høye kostnader til å ivareta sørge for-ansvar overfor hele befolkningen, i statistikken vil kunne framstå å ha høye kostnader til tannhelsetjenester overfor de prioriterte grupper. I mangel av spesifisering av kostnadene, vil framstillingen i dette avsnittet innebære at samtlige nettokostnader blir knyttet til de prioriterte grupper eller til antall innbyggere.

Kilde: SSB

Figur 5.11 viser en betydelig variasjon mellom fylkeskommunenes nettoutgifter, regnet som gjennomsnittlige utgifter per person i de prioriterte grupper under tilsyn, eller som gjennomsnittlige utgifter per innbygger. Høyest utgifter har Finnmark, Troms, Nordland og Sogn og Fjordane. Lavest utgifter har Østfold, Vestfold, Oslo og Akershus, dvs. de tidligere skoletannpleiefylkene. Netto utgifter per innbygger viser også samme variasjon.

På landsbasis var nettoutgiftene i 1990 i gjennomsnitt 669 kroner per person i prioriterte grupper under tilsyn. I 2005 var tilsvarende utgifter 1 067 kroner per person, dvs. en økning på om lag 60 prosent på 15 år.

Spørsmålet er hva høyere utgifter i for eksempel fylkene i Nord-Norge og i Sogn og Fjordane er et uttrykk for. De fylkesvise forskjellene i nettoutgifter har eksistert etter om lag samme mønster siden begynnelsen på 1990-tallet. I følge NOU 2005: 18 Fordeling, forenkling, forbedring, er en av forklaringene på forskjellene omfanget av ubesatte tannlegestillinger og hyppighet i utskifting i stillingene. Det er tids- og ressurskrevende å lære opp nyansatte tannleger, i tillegg til at det tar en viss tid før man jobber like effektivt som erfarne tannleger.

Den offentlige tannhelsetjenesten i distriktene i flere fylker har i stor grad ivaretatt tannhelsetilbudet til hele befolkningen. Manglende etablering av privatpraktiserende tannleger har medført at den offentlige tannhelsetjenesten i disse områdene i stor grad måtte dimensjoneres for å gi tannhelsetilbud til alle. Dette har særlig vært situasjonen for områdene utenfor byene i de Nord-norske fylkene, i Midt-Norge og på Vestlandet. I Finnmark kommer dette best til syne ved at oppunder 20 prosent av den voksne befolkningen ble undersøkt/behandlet i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten i 2005. I perioder med ubesatte tannlegestillinger og hyppig utskifting i tannlegestillinger må voksenbehandling nedprioriteres til fordel for forpliktelsene overfor de prioriterte grupper. Dette fører til at fylkeskommunen får reduserte inntekter uten tilsvarende reduksjon i kostnader. Konsekvensene er at fylkeskommunens nettoutgifter til tannhelsetjenester, regnet som gjennomsnitt per innbygger eller per person i prioriterte grupper under tilsyn, blir høyere. I tillegg er det andre forhold som etter regjeringens oppfatning kan forklare forskjellene i nettokostnader, slik som ekstra personelltiltak for å rekruttere og beholde tannhelsepersonell i disse områdene.

Til sammenligning var kommunenes gjennomsnittlige bruttoutgifter til primærlegetjenester i 2002 738 kroner per innbygger. Utgiftene var høyest i kommuner med 0-1999 innbyggere (2 337 kroner per innbygger), og lavest i kommuner med 30 000 – 49 900 innbyggere (478 kroner per innbygger). Kommunenes nettoutgifter varierte tilsvarende med hhv. 1 677 kroner i de minste kommunene til 424 kroner per innbygger i kommuner med 30 000 – 49 900 innbyggere.

Inntekter

Fylkeskommunen har ansvar for videregående opplæring, samferdsel, tilrettelegging for næringsutvikling, fylkesplanlegging, kultur og kulturminneforvaltning og offentlig tannhelsetjeneste. Alt dette finansieres i hovedsak gjennom fylkeskommunenes frie inntekter (rammetilskudd). Kommunesektoren har hatt en sterk vekst i inntekter de siste 2-3 år. I budsjettet for 2006 ble det gjort en kraftig satsing for kommunesektoren. Den reelle veksten i samlede inntekter fra 2005 til 2007 anslås til 6,1 prosent. Dette tilsvarer 14,5 mrd. kroner.

Regjeringen legger opp til realvekst i kommunesektorens samlede inntekter på mellom 4 1/2 og 5 1/4 milliarder kroner i 2008, jf. kommuneproposisjonen for 2008 (St.prp. nr. 67 (2006-2007)). Inntektsveksten i 2008 vil komme i tillegg til det inntektsløftet kommunesektoren hittil har fått under denne regjeringen. Gitt det økonomiske opplegget som regjeringen legger opp til for 2008, vil kommunesektorens samlede inntekter øke reelt med drøyt 8 prosent fra 2005 til 2008. Målt i 2008-priser tilsvarer dette om lag 20 milliarder kroner. Bedringen i kommuneøkonomien gjenspeiles i styrkingen av netto driftsresultat de senere år.

Økningen i fylkeskommunenes inntekter innebærer at fylkeskommunene har betydelige bedre forutsetninger for selv å finansiere ekstra tiltak innenfor tannhelsetjenesten. Dette kan være tiltak for å rekruttere tannhelsepersonell, og særlig tannleger, til distrikter og til offentlig tannhelsearbeid. Det gir også store muligheter til investering i nye og større tannklinikker som på bedre måte kan bidra til effektiv oppgavefordeling mellom tannleger og tannpleiere.

Den voksne befolkningens finansiering av tannbehandling

UiO har i samarbeid med TNS Gallup gjennomført regelmessige undersøkelser angående voksenbefolkningens etterspørsel etter tannhelsetjenester, mottatt behandling og utgifter til tannbehandling.

I 2004 oppga 78 prosent av respondentene at de hadde vært hos tannlege/tannpleier i løpet av de siste 12 måneder. Tilsvarende svarprosent i 2006 var 72 prosent. Gjennomsnittlig årlig utgift til tannbehandling per person for de som har vært hos tannlege/tannpleier siste 12 måneder økte med 75 prosent fra 1995 til 2004. I 2006 var gjennomsnittlig utgift 2 679 kroner. Justert for prisøkningen for tannhelsetjenester har de årlige utgiftene til tannbehandling i perioden 1995 – 2006 steget med 308 kroner, eller 13 prosent, dvs. i gjennomsnitt ca 1 prosentpoeng per år.

Utgiftene varierer lite med kjønn, men forskjellene er større når det gjelder aldersgruppene. I 2004 var gjennomsnittlig utgifter lavest for aldersgruppen 21 – 39 år (1 724 kroner) og høyest for aldersgruppene >=60 år (2 591 kroner). Ca seks prosent får refundert deler av sine utgifter til tannbehandling fra trygden.

Av de som hadde vært til tannlege/tannpleier i 2004 hadde 18 prosent utgifter til tannbehandling på under 500 kroner i løpet av de siste 12 måneder. Ca 2/3 av voksenbefolkningen som deltok i undersøkelsen hadde utgifter under 1 500 kroner. I 2006 var tilsvarende litt lavere. Syv prosent hadde utgifter over 6 000 kroner. 0,4 prosent hadde utgifter over 30 000 kroner (tilsvarer på landsbasis ca 10 000 – 12 000 personer).

Med et personbegrenset utvalg i undersøkelsene og med telefonoppringing som undersøkelsesmetode, kan det være at grupper som rusavhengige, funksjonshemmede, kronisk syke og pleietrengende eldre ikke nødvendigvis er inkludert i materialet.

En tilsvarende kartlegging i Sverige i 2005 overfor 8 400 innbyggere, viste at av de som hadde vært til tannlege siste 12 måneder hadde 50 prosent utgifter på under 1 000 SEK og 78 prosent hadde utgifter på under 2 000 kroner. Ca tre prosent hadde utgifter på over 10 000 kroner. Inntil halvparten av voksne hadde utgifter på 1 350 SEK eller mindre. Av dette dekket Försäkringskassan drøye 200 SEK, dvs. ca 15 prosent.

5.9.4 Trygdefinansiert tannbehandling

I 2006 ble det totalt utbetalt 846,6 mill. kroner i refusjon fra folketrygden til tannbehandling, se figur 5.12. Stønad etter § 5-6 utgjorde 743, 2 mill. kroner og omfatter blant annet kjeveortopedi, kirurgi, behandling av periodontitt og sjeldne medisinske tilstander. Bidrag etter § 5-22 utgjorde 103,4 mill. kroner i 2006 (98,3 mill. kroner i 2005).

Kilde: Arbeids- og velferdsdirektoratet

Figur 5.12 og figur 5.13 viser at det har vært en forholdsvis stor økning i trygdens utbetaling til utgifter til tannbehandling siden 2001. Økningen skyldes i hovedsak Stortingets vedtak om utvidelse av stønadsordningene. Som eksempel kan nevnes at i 2002 ble det innført søskenmoderasjon ved kjeveortopedisk behandling (tannregulering). I forbindelse med innføringen av skjermingsordningen tak 2 i 2003 ble refusjon til periodontittbehandling tidoblet, og refusjon til kirurgisk behandling ble økt betydelig. Det er grunn til å anta at disse tiltakene i sum også har bidratt til at flere benytter seg av stønadsordningene.

Kilde: Arbeids- og velferdsdirektoratet

I statsbudsjettet for 2004 ble det bevilget 50 mill. kroner til stønad til utgifter til rehabilitering av tannsett i de tilfeller tenner er tapt som følge av marginal periodontitt. I 2004 var utgiftene til dette formålet 12,9 mill. kroner, i 2005 45,9 mill. kroner og i 2006 var dette økt til 86,3 mill. kroner.

Utgiftsøkningen må også ses i sammenheng med den faglige og teknologiske utviklingen som har funnet sted innenfor tannbehandling. I dag finnes mer avanserte og bedre behandlingsmetoder sammenliknet med for noen år tilbake. Dette innebærer også at pasienter med omfattende behov for rehabilitering av tannsettet har kunnet få hjelp.

Kilde: Arbeids- og velferdsdirektoratet

Figur 5.14 viser fordelingen av trygdens refusjon til utgifter til tannbehandling etter ftrl. § 5-6 i 2006. Stønad til kjeveortopedi utgjør den største delen med 355 mill. kroner i 2006 (314 mill. kroner i 2005). Når det gjelder trygdens stønad for pasienter med sjeldne medisinske tilstander, kreft i munnhulen, infeksjonsforebygging og med alvorlige tilfeller av kjeveortopedi, har trygdens utgifter økt beskjedent de siste årene. For disse behandlingene dekker trygden 100 prosent etter statens honorartakst.

Trygdens utbetaling til kirurgisk behandling er redusert fra 98,7 mill. kroner i 2005 til 96,3 mill. kroner i 2006. Trygdens utbetaling til periodontittbehandling økte fra 61,3 mill. kroner i 2005 til 61,9 mill. kroner i 2006.

Nærmere om enkelte behandlingsformer

Odontologisk rehabilitering etter periodontitt

Den stønadsordningen som har økt mest i utbetaling fra trygden er rehabilitering etter periodontitt. I forbindelse med behandlingen av 2003-budsjettet vedtok Stortinget at trygden skulle yte stønad til utgifter til rehabilitering av tannsett når tenner var gått tapt på grunn av sykdommen periodontitt. Ordningen trådte i kraft 1. oktober 2003. For 2004 ble det bevilget 50 mill. kroner til formålet.

Før ordningen trådte i kraft ble det estimert at ca 4 200 personer ville ha behov for slik rehabilitering hvert år. Gjennomsnittskostnaden per person ble beregnet til ca 30 000 kroner basert på statens honorartakst på dette tidspunkt. Kostnaden for rimeligste løsning (gebiss) ble anslått til ca 5 000 kroner, mens kostnaden til de som hadde behov for mest omfattende behandling (implantater og broer) ble anslått til ca 175 000 kroner per person, inkludert tanntekniske utgifter. Samlede utgifter ville utgjøre ca 125 mill kroner. Bevilgningen på 50 mill kroner ville dermed utgjøre ca 40 prosent av kostnadene. I tillegg ville den enkelte få utgifter til mellomlegg (differansen mellom tannlegens pris og offentlig honorartakst). Regjeringen antok at det ville ta 2 – 3 år før stønadsordningen var i «full drift». Grunnen til dette er at planleggingen av og gjennomføring av rehabiliteringsbehandlingen kan ta opp til over to år. Det ble tatt forbehold om at innføring av en stønadsordning fra trygden ville kunne utløse en ytterligere etterspørsel som var vanskelig å beregne.

I 2005 ble det utbetalt 45,9 mill kroner som stønad til utgifter til odontologisk rehabilitering. Stønad ble gitt i ca 5 900 saker, med gjennomsnittlig stønadsbeløp på 7 764 kroner per sak. I 2006 var beløpet 86,3 mill kroner, med gjennomsnittlig stønadsbeløp på 8 344 kroner per sak (ca 10 000 saker), se figur 5.15.

Økningen i antallet som får stønad kan være et uttrykk for flere forhold. For det første kan en og samme person være registrert med to utbetalinger. Dette skyldes at i de tilfeller det utføres implantatbehandling vil oppgjøret for implantatbehandlingen bli utbetalt til den som har foretatt den kirurgiske behandlingen, mens oppgjøret for den protetiske behandlingen vil bli utbetalt til den tannlegen som har utført protetikkarbeidet. Det reelle antall personer som har mottatt stønad kan dermed være lavere.

For det andre kan det oppgitte anslag over antall personer som har behov for rehabilitering, ha vært for lavt. Den økte etterspørselen etter slik behandling som ville komme som følge av en offentlig stønadsordning, kan også ha vært undervurdert. Den økte etterspørselen kan også skyldes at tannlegene er mer bevisste på å foreslå rehabilitering som følge av ny stønadsordning. Videre kan det skyldes at pasientene ser seg økonomisk bedre i stand til å betale for rehabilitering når det offentlige yter stønad, eller at kjøpekraften generelt er blitt bedre slik at flere uansett etterspør slik behandling. Noe av økningen fra 2005 til 2006 kan også skyldes at fra og med 2006 ble vilkåret om kvalifikasjon som spesialist for å kunne utføre implantatbehandling og implantatforankret protetikk endret. Det innebar at flere behandlere ble ansett som kvalifiserte. Dette har medført at tilgjengeligheten til slik behandling har økt, både kapasitetsmessig og geografisk.

Erfaringene med stønadsordningen ble gjennomgått i 2005. Konklusjonen på denne gjennomgangen var at ordningen så langt hadde virket etter Stortingets hensikt. Den fylkesvise fordeling av personer som får stønad er i hovedsak i samsvar med den geografiske fordeling av innbyggere i landet. Personer med de største utgiftene får i store trekk høyest andel refusjon fra trygden. Som følge av denne gjennomgangen ble det gjort mindre justeringer av stønadsordningen i forbindelse med takstjusteringer gjeldende fra 1. januar 2007.

For personer som får helprotese (gebiss) som rehabilitering, utgjorde trygdens stønad i 2005 ca 3 800 kroner av en samlet kostnad på ca 7 200 kroner, dvs. i overkant av 50 prosent. Hvis rehabilitering består av 2 tannimplantater og en bro forankret på disse implantatene (skal erstatte 4 tenner), utgjør trygdens stønad ca 27 000 kroner av en samlet kostnad på ca 45 000 kroner etter statens honorartakst. I tilfeller med tannløs kjeve og rehabilitering med 6 implantater og tannbro som festes til implantatene, vil samlet stønad fra trygden kunne utgjøre ca 60 000 – 65 000 kroner. Totalkostnaden etter honorartakst kan bli 150 000 til 170 000 kroner, slik at pasientens egenbetaling i slike tilfelle vil bli rundt 100 000 kroner. For alle behandlinger vil mellomlegg til tannlegen komme som et tillegg.

Kjeveortopedisk behandling

Stønad til kjeveortopedisk behandling (tannregulering) ble inkludert i trygdens stønadsordning i 1939. Nåværende vilkår for stønad til kjeveortopedisk behandling har vært gjeldende fra 1990, og er i hovedsak objektive.

De fleste barn og unge får tannregulering i alderen 11-15 år. Andelen barn i Norge som får tannregulering har de siste 15 år vært på ca 1/3 innen hvert årskull. I Norge ytes kjeveortopedisk behandling i hovedsak av privatpraktiserende kjeveortopeder.

I Sverige og Danmark er kjeveortopedisk behandling vederlagsfri. Ca 30 prosent av barna i hvert årskull får gratis kjeveortopedisk behandling i regi av offentlig tannhelsetjeneste. Dette viser at uavhengig av organisasjonsform og av finansieringssystem, er det relativt liten forskjell mellom de skandinaviske land når det gjelder prosentandelen av årskullene som får tannregulering.

Trygdens utbetaling til tannregulering har økt fra ca 255 mill. kroner i 2002 til 355 mill. kroner i 2006. Det kan være flere forklaringer på denne økningen. Det ene er økningen i honorartakstene som ligger til grunn for utbetalingene. En annen forklaring er innføring av søskenmoderasjon fra 2002. Søskenmoderasjonen innebærer at barn nr. 2 og 3 (eventuelt flere) i en familie hvor flere enn ett barn har behov for tannregulering, får høyere stønad til dekning av utgiftene til tannregulering. Søskenmoderasjonen utgjorde i 2006 ca 30 mill. kroner. I tillegg kan det tenkes at både innføringen av søskenmoderasjon og den generelle bedringen av kjøpekraften i Norge de siste årene, også for barnefamilier, kan ha utløst en større etterspørsel etter tannregulering for barn som fyller vilkårene for stønad. En annen forklaring kan være at både foreldrenes og barnas holdninger til utseende ved tenner og tannstilling kan ha endret seg, slik at flere personer som fyller vilkårene for stønad, benytter seg av behandlingsmulighetene.

Gjennomsnittlig utbetaling per behandlet sak

Kilde: Arbeids- og velferdsdirektoratet

Figur 5.15 viser at trygdens utbetaling i gjennomsnitt per behandlet sak varierer betydelig avhengig av behandlingsform. Variasjonen har også sammenheng med omfanget av trygdens stønad i prosent av statens honorartakst. Når det gjelder kirurgisk behandling og behandling av periodontitt, utgjør trygdens stønad i gjennomsnitt ca 60 prosent av statens honorartakst, mens offentlig fastsatt egenandel utgjør ca 40 prosent. For personer som får periodontittbehandling utgjør trygdens stønad i gjennomsnitt 2 080 kroner og egenandelen i gjennomsnitt ca 1 400 kroner. Personer med sjeldne medisinske tilstander får dekket utgifter tilsvarende 100 prosent av statens honorartakster.

For barn og unge som har fått kjeveortopedisk behandling vil offentlig fastsatt egenandel kunne bli opp til 15 000 kroner, avhengig av alvorlighetsgrad og omfang av behandlingen. For personer som har fått odontologisk rehabilitering som følge av tap av tenner på grunn av periodontitt, vil egenandelen utgjøre fra ca 15 000 kroner, og opptil 100 000 kroner (implantatbehandling med brokonstruksjon festet på implantatene).

For alle pasientkategorier kommer i tillegg aktuelt mellomlegg som utgjør differansen mellom tannlegens pris og statens honorartakster for de som tar høyere pris enn statens honorartakst.

Kilde: Arbeids- og velferdsdirektoratet

Bidrag til tannbehandling etter ftrl. § 5-22 kan gis når medført eller ervervet defekt eller annen sykdom, eller behandling av slik defekt/sykdom, har medført skade eller sykdom på tenner eller støttevev med vesentlig forringelse av tannhelsen, og/eller når behandlingen antas å ville føre til en vesentlig funksjonsbedring etter svekkelse som skyldes medfødt eller ervervet somatisk defekt/sykdom. Eksempler på medfødte lidelser er ufullstendig emaljedannelse i tennene (amelogenesis imperfecta) eller medfødt manglende tannanlegg (agenesier). Eksempler på ervervede lidelser er skade oppstått som følge av ulykke (tennene skadet eller slått ut), anorexia nervosa eller bulimi, munntørrhet som følge av Sjøgrens syndrom eller bruk av legemidler, kreftbehandling med cellegift eller strålebehandling av spyttkjertler. Andre eksempler er alvorlig psykisk lidelse og ved nedsatt evne til selv å mestre munnstell pga. revmatisme, lammelse eller hjerneskade. Figur 5.16 viser at ervervede lidelser utgjør den største utbetalingen fra trygden.

Kilde: Arbeids- og velferdsdirektoratet

Figur 5.17 viser at mellom de ulike pasient- eller behandlingskategorier varierer de gjennomsnittlige bidragsbeløpene i begrenset grad. Innen hver gruppe kan imidlertid variasjonen være stor, avhengig av behandlingsbehov. Trygdens bidrag utgjør 90 prosent av behandlingsutgifter som overstiger 1600 kroner. Det innebærer at personer som har fått bidrag på ca 13 500 kroner, vil ha en egenandel etter statens honorartakst på 3 100 kroner. For medfødte lidelser er egenandelen begrenset til 4 000 kroner.

Trygdens refusjon som del av tannlegenes bruttoomsetning

Befolkningsundersøkelser viser at ca 5-6 prosent av den voksne befolkningen årlig mottar refusjon fra trygden for tannbehandling. For de som har fått refusjon, var gjennomsnittlig refusjonsbeløp ca 5 000 kr i 2006 (3 400 kr i 2004).

Helse- og omsorgsdepartementet har foretatt beregninger når det gjelder omfanget av trygderefusjon i forhold til tannlegenes bruttoomsetning. Basert på disse beregningene kan det anslås at ca 2/3 (ca 550 mill. kroner) av utbetalt refusjon fra trygden (stønad og bidrag), går til tannbehandling utført av spesialister. Dette inkluderer spesialistbehandling på de odontologiske fakultetene. Spesialistene utgjør ca 10 prosent av de yrkesaktive tannlegene. Ca 270 mill. kroner var refusjon til utgifter til behandling utført av allmenntannleger.

Tannlegespesialistene ble bedt om å opplyse hvor mye trygderefusjon utgjør på årsbasis av tannlegens praksisomsetning. I hovedsak var det bare tannleger som har direkteoppgjør med NAV som var i stand til å gi disse opplysningene (89 prosent av kjeveortopedene har direkteoppgjør, mens 15 prosent av periodontistene har direkteoppgjør). Tallene må derfor tolkes med varsomhet, og er derfor ikke nødvendigvis representative for de ulike spesialistgrupper. Trygdens refusjon som andel av spesialistenes bruttoomsetning varierer fra ca 55 prosent for kjeveortopeder, ca 25-30 prosent for oralkirurgene og periodontistene, og 8-10 prosent for spesialistene i endodonti og protetikk og bittfysiolgi.

Legges det til grunn at utbetaling av refusjon fra trygden for behandling utført i allmennpraksis utgjør ca 270 mill kroner, utgjør dette anslagsvis ca 5 prosent av brutto honoraromsetning for allmennpraktiserende tannleger (inkludert voksenbehandling av tannleger ansatt i fylkeskommunene).

5.9.5 Privat finansiering

Det foreligger ingen nasjonal statistikk over den private finansieringen av tannbehandling. I følge NOU 2005: 11 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet, var egenbetalingen i 1990 på 3,6 mrd. kroner (målt i 2003 kroner), mens den ble beregnet av utvalget til 6 mrd. kroner i 2003. Tallene fra 2003 støttes også av beregninger gjort av Arbeids- og velferdsdirektoratet.

5.10 Priser på tannbehandling

5.10.1 Innledning

I perioden fra 1976 til 1995 forhandlet staten og Den norske tannlegeforening om nasjonale veiledende honorartakster. Forhandlingsinstituttet var basert på frivillighet fra foreningens side. Foreningens medlemmer skulle legge veiledende honorartakster til grunn for all tannbehandling. Tannlegeforeningen skulle informere sine medlemmer (95 prosent av alle tannleger er medlemmer i NTF) og påse at takstene ble fulgt av medlemmene. De fremforhandlede honorartakstene ble også lagt til grunn for fastsettelse av takster for behandling av voksne i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

Tannlegenes lojalitet overfor fastsatte takster ble etter hvert svekket, særlig i Oslo og andre storbyer. Da forhandlingsresultatet forelå i 1995, ble resultatet forkastet av Tannlegeforeningens privatpraktiserende medlemmer. Avtalen med staten ble sagt opp. Medlemmene mente at takstene ikke dekket de kostnader som tannlegevirksomhet innebærer, og at de var til hinder for nødvendig fagutvikling og investering i egen praksis. Siden 1995 har det vært fri prisfastsetting.

Fra og med 1995 har staten v/Helse- og omsorgsdepartementet årlig fastsatt honorartakster for behandling av 19- og 20-åringer og voksne i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, og for beregning av refusjon til utgifter til tannbehandling etter bestemmelsene i folketrygdloven. Fra 1. juli 2001 har fylkeskommunene hatt adgang til å fastsette egne priser for tannbehandling av voksne.

Som følge av opphevelsen av forhandlingsinstituttet fastsatte Konkurransetilsynet i 1996 en forskrift om prisopplysning ved tannlegetjenester m.m. (forvaltes i dag av Barne- og likestillingsdepartementet), se kapittel 5.12.1. Forskriften pålegger tannleger eller andre som yter tannhelsetjenester, blant annet å gi opplysninger om sine priser i form av prisoppslag og prisliste.

I samarbeid med Tannlegeforeningen, UiO og SSB har Helse- og omsorgsdepartementet fått gjennomført flere undersøkelser om tannlegenes priser mv. Beskrivelsen under bygger blant annet på rapporter fra disse undersøkelsene.

5.10.2 Nærmere om priser

Prisøkningen siden 1995

I perioden 1994 til 2006, dvs. en periode på 12 år, økte statens honorartakster med i gjennomsnitt ca 60 prosent. Timeprisen for behandlinger hvor honoraret baseres på medgått tid, økte med 61 prosent (fra 604 til 973 kroner). Økningen i enkelttakster har variert. Honorartakst for undersøkelse og 2 røntgenbilder økte med 85 prosent (fra 195 til 360 kroner), honorar for tannfarget fylling (2 flater) økte med 47 prosent (fra 428 til 630 kroner), mens honorartakst for krone i metall/porselen økte med 54 prosent (fra 1292 til 1995 kroner).

SSBs prisindeks viser at prisene til et utvalg av 100 tannleger økte med 69 prosent fra 1995 til 2004, dvs. over en periode på 9 år. Gjennomsnittshonorarene hos de tannleger som inngår i grunnlaget for SSBs prisindeks, er noe lavere enn gjennomsnittshonorarene som fremgår av Tannlegeforeningens undersøkelse fra 2004. Det kan indikere at den reelle prisøkningen for hele markedet er noe høyere enn 69 prosent for de angjeldende årene.

Sammenliknet med tannhelsetjenester i Sverige, har prisøkningen i Norge vært lavere. Den statlige regulering av tannlegetakster i Sverige opphørte i 1999. I følge Sveriges Kommuner och Landsting (SLK) var økningen av folktandvårdens priser på tannbehandling av voksne 71 prosent fra januar 1998 til januar 2006, dvs. over en periode på 8 år. Folktandvårdens priser for undersøkelse og diagnostikk økte minst (41 prosent), mens folktandvårdens priser for kirurgisk behandling økte mest (120 prosent). Det er store prisforskjeller mellom folktandvården i ulike landsting. Ifølge konsumprisindeksen (KPI) for tannhelsetjenester, som også inkluderer behandlinger i den private sektor, har prisøkningen for tannhelsetjenester i Sverige vært 80 prosent i perioden 1998 til 2005.

Prisnivå og prisvariasjon

Det er store variasjoner når det gjelder prisene hos de privatpraktiserende tannlegene. Følgende eksempler er basert på opplysninger fra 800 tannleger i 2006 (statens honorartakst i parentes):

• Undersøkelse og to røntgenbilder varierer fra 350 kroner til 750 kroner: Gjennomsnitt 40 prosent over statens honorartakst (390 kroner)

• Tannfarget fylling (2 flater) varierer fra 500 til 1200 kroner: Gjennomsnitt 25 prosent over statens honorartakst (630 kroner)

• Periodontittbehandling (uten operasjon): Gjennomsnitt 5 prosent under honorartakst

Når det gjelder tannlegespesialister er opplysningene basert på et lavt antall. Antall spesialister opplysningene er basert på framgår i parentes:

• Ca 25 prosent av kjeveortopedene (ca 120) følger statens honorartakst. De øvrige kjeveortopedene har priser som i gjennomsnitt ligger ca 15 prosent over honorartakst

• Blant oralkirurgene (ca 15) er prisene på operasjoner i gjennomsnitt ca 60 -105 prosent høyere enn honorartakst, for implantater ca 20 – 30 prosent høyere

• Blant periodontister (ca 40) er timehonoraret i gjennomsnitt ca 80 – 120 prosent over honorartakst. Behandling uten kirurgi er i gjennomsnitt ca 20 – 30 prosent over honorartakst, mens kirurgiprisene er ca 65 – 130 prosent over honorartakst

Blant allmennpraktikere i Oslo er prisene ca 5 – 15 prosent høyere enn i områder med lavere tannlegedekning, noe som kan forklares med høyere praksiskostnader i Oslo. Det er store variasjoner i driftskostnadene mellom tannlegepraksiser. Tannleger i større praksiser hevder at virksomheten er avhengig av å ta betydelig høyere pris enn statens honorartakst, for å kunne drive lønnsomt.

Når det gjelder prisene ved tannbehandling av voksne i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er det også variasjon mellom fylkene. Figur 5.18 viser fylkeskommunenes priser for undersøkelse. Vest- Agder har lavest pris med 260 kroner mens Sør-Trøndelag har høyest med 400 kroner.

Kilde: Opplysninger innhentet av Helse- og omsorgsdepartementet

Figur 5.19 viser fylkeskommunes pris for behandling med tannfarget fylling. Også for denne behandlingen har Sør-Trøndelag høyest pris med 370 kroner i 2006, mens i Oppland og Akershus kostet denne behandlingen 225 kroner. Statens honorartakst er 225 kroner.

Kilde: Opplysninger innhentet av Helse- og omsorgsdepartementet

5.11 Egenbetaling og egenandeler

5.11.1 Forklaring av begreper

Tannlegens/tannpleierens pris: den pris tannlege/tannpleier tar for tjenester i privat praksis og den pris fylkeskommunene fastsetter for tannhelsetjenester ved behandling av voksne.

Honorartakster: takster som staten fastsetter og som ligger til grunn for beregning av refusjon fra trygden og for offentlige egenandeler for 19-20 åringer som får behandling i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

Refusjonstakst: det beløp som trygden refunderer som del av honorartakst.

Offentlig fastsatt egenandel: det pasienter betaler i de tilfeller hvor trygden yter refusjon. Egenandelen utgjør differansen mellom honorartakst og refusjonstakst. Offentlig fastsatt egenandel kan være en fast takst eller prosentsats av honorartakst. Enkelte egenandeler inngår i tak 2 ordningen.

Mellomlegg: differansen mellom tannlegens pris og statens honorartakst. Oppstår i de tilfeller trygden yter hel eller delvis refusjon til utgifter til tannbehandling, og tannlegen har høyere pris enn statens honorartakst.

Egenbetaling: det beløp pasienten betaler. I de tilfeller trygden yter refusjon er egenbetaling summen av egenandel og tannlegens mellomlegg.

5.11.2 Generelt om egenbetaling i helsetjenesten

Egenbetaling i helse- og omsorgstjenesten er beskrevet i kapittel 10 i St.prp. nr. 1 (2006-2007). Beskrivelsen omfatter historisk utvikling, omfang av egenandeler og fordeling av egenbetaling innen de sentrale delene av helsetjenesten. Det fremgår av proposisjonen at:

«…hovedbegrunnelsen for egenbetaling innen helse- og omsorgssektoren har vært å redusere veksten i de offentlige utgiftene og frigjøre ressurser til en videre utbygging på særlig prioriterte områder. En annen begrunnelse er at egenbetaling vil bidra til å dempe etterspørselen fra personer med mindre problemer, slik at personer med større behov lettere kan få sine behov dekket.»

Egenbetalingsordningene er inndelt i syv kategorier, basert på de skjermingsordninger som gjelder:

• Gratis tjenester, for eksempel behandling av inneliggende pasienter på sykehus

• Gratis behandling på grunnlag av diagnose, for eksempel fysioterapi for pasienter med visse diagnoser

• Skjerming av grupper (alder eller annet), for eksempel tannhelsetjenester for prioriterte grupper i tannhelsetjenesteloven

• Skjerming etter inntekt, for eksempel kommunale, hjemmebaserte tjenester og for langtidsopphold i alders- og sykehjem

• Full skjerming over et visst forbruksnivå, dvs. egenandelstak 1 og egenandelstak 2

• En viss dekning av utgifter over et visst nivå, dvs. bidragsordningen etter ftrl. § 5-22

• Flat sats, for eksempel for korttidsopphold på sykehjem/aldershjem

Ca 1/4 av befolkningen har rett til offentlig finansierte tjenester organisert av fylkeskommunen. Disse mottar gratis tjenester eller betaler 25 prosent av offentlig takst (19-20 åringer). For befolkningen for øvrig er det i utgangspunktet 100 prosent egenbetaling. Trygden yter refusjon til utgifter til visse behandlinger mv., se kapittel 5.9.4.

5.11.3 Gjeldende egenandeler for tannhelsetjenester

Vederlag etter tannhelsetjenesteloven

For tannhelsehjelp som ytes i regi av fylkeskommunene, jf. kapittel 5.8.1, er det etter tannhelsetjenesteloven fire kategorier egenbetaling:

1. tre av lovens prioriterte grupper, dvs. aldersgruppen 0-18 år (unntak for kjeveortopedisk behandling), psykisk utviklingshemmede samt eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie, har rett til vederlagsfri behandling. Det vil si at tjenestene er gratis

2. aldersgruppen 19-20 år har rett til tannhelsehjelp med egenandel på inntil 25 prosent av statens honorartakster (skjerming etter alder)

3. fylkeskommunen kan selv vedta at andre grupper, enn de som er definert i tannhl. § 1-3, skal prioriteres. For disse fastsetter fylkeskommunen selv omfang av egenandel

4. fylkeskommunen kan også gi tilbud til den voksne befolkning etter priser fastsatt av fylkeskommunen

Egenandel for grupper som får tjenestetilbud organisert av fylkeskommunene basert på budsjettvedtak av Stortinget

Gjennom årlige budsjettvedtak bevilger Stortinget tilskudd til tannbehandling til langtidsinnsatte i fengsel. Tjenestetilbudet organiseres av fylkeskommunene i et samarbeid mellom den fylkeskommunale tannhelsetjenesten og fengselsanstaltene. Behandlingen er gratis.

Fra 2006 bevilges midler til tannbehandling til personer i kommunal rusomsorg gjennom rammeoverføringen til fylkeskommunene. Midlene forvaltes av fylkeskommunene. Behandlingen er gratis.

Vederlag etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven ved opphold i institusjon mv.

Forskrift om vederlag for opphold i institusjon mv. omfatter institusjoner for rusavhengige og boliger med heldøgns omsorgstjenester som nevnt i lov om sosiale tjenester, og sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie i medhold av lov om helsetjenesten i kommune. Etter forskriftens § 7 omfatter vederlaget for opphold i institusjonen mv. også nødvendig tannbehandling. Det betyr at beboeren ikke skal betale ekstra vederlag for nødvendig tannhelsehjelp.

Egenbetaling for tannbehandling helt eller delvis finansiert av trygden

Trygden yter refusjon til utgifter til behandling hos tannlege for definerte sykdommer, behandlingsformer og pasientgrupper, og hvor utgiftene ikke blir dekket etter annen lov, dvs. tjenestelovene. Det innebærer at personer som har rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven eller spesialisthelsetjenesteloven, jf. vederlagsforskriften omtalt over, ikke har rett til stønad fra trygden til slike utgifter.

Trygdens refusjon er basert på statens honorartakster. Som følge av fri prissetting kan egenbetalingen variere for samme behandling fra tannlege til tannlege. Dette fordi de fleste vil måtte betale et mellomlegg som utgjør differansen mellom tannlegens pris og statens honorartakst. Tannlegenes priser er omtalt i kapittel 5.10.

Omfanget av egenbetaling i de tilfeller trygden yter refusjon varierer, og kan inndeles i to hovedkategorier: behandlinger som omfattes av skjermingsordning tak 2 og øvrige behandlinger.

a) Behandling som omfattes av skjermingsordning tak 2 (ftrl. § 5-6)

Ordningen med et eget utgiftstak, egenandelstak 2, for visse tjenester som ikke inngår under egenandelstak 1, ble innført fra 1. januar 2003. Takordningen omfatter egenandeler for fysioterapi, opphold ved opptreningsinstitusjoner, behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) og refusjonsberettiget tannbehandling med visse unntak. De tannbehandlinger som omfattes av tak 2 ordningen er kirurgisk behandling (ulike kirurgiske inngrep/operasjoner i munn og kjever), periodontittbehandling (behandling av sykdommen periodontitt) samt undersøkelse og anestesi mv. i forbindelse med slik behandling. For disse behandlinger utgjør den offentlige fastsatte egenandel i gjennomsnitt ca 40 prosent av honorartakstene.

Utgiftstaket var hhv. 4 500 kroner i 2003 og 2004 og 3 500 kroner i 2005. I 2006 ble utgiftstaket redusert til 2 500 kroner. Ca 2000 pasienter fikk i 2006 refundert egenandel for aktuelle tannbehandlinger under egenandelstak 2. Refusjonen av egenandeler for tannbehandling utgjorde til sammen 2,1 mill. kroner. Det samlede refusjonsbeløpet av egenandeler for samtlige behandlinger under tak 2 var i 2006 på 127,5 mill. kroner. Hoveddelen av refusjonene gjelder egenandeler for fysioterapi.

b) Behandling som ikke omfattes av skjermingsordning tak 2

Tannbehandling som ikke omfattes av tak 2 ordningen er behandlinger som enten gis med stønad etter ftrl. § 5-6, eller som gis med bidrag etter ftrl. § 5-22.

Behandlinger med stønad etter ftrl. § 5-6

Tannlegens mellomlegg kommer i tillegg til de offentlige egenandeler.

• Pasienter med ganespalte, epilepsi eller cerebral parese (traumatisk tannskade), kreft i munnhule, sjeldne medisinske tilstander og pasienter med behov for infeksjonsforebyggende behandling i forbindelse med hjerteoperasjon, dialysebehandling, større organtransplantasjoner, benmargstransplantasjon, stamcellebehandling mv. – får dekket utgiftene tilsvarende 100 prosent etter statens honorartakst

• Pasienter som får rehabilitering av tannsett som følge av at tenner er mistet pga. periodontitt, får refusjon knyttet til behandlingsform (protese, fast protetikk, implantater mv.). Refusjonen består av faste kronebeløp. Egenandelen vil utgjøre ca 50 – 75 prosent av statens honorartakst

• Enkelte øvrige pasientgrupper/behandlinger – egenandel utgjør i gjennomsnitt ca 40 prosent av honorartakst

• Kjeveortopedisk behandling (tannregulering) refunderes etter tre kategorier, gradert etter alvorlighet av kjeve-/bittfeil (inndelingen i grupper og vilkårene for stønad er basert på objektive kriterier)

  • gruppe a. – utgiftene dekkes tilsvarende 100 prosent etter honorartakst

  • gruppe b. – utgiftene dekkes tilsvarende 75 prosent etter honorartakst, dvs. egenandel på 25 prosent av honorartakst

  • gruppe c. – utgiftene dekkes tilsvarende 40 prosent av honorartakst, dvs. egenandel på 60 prosent av honorartakst

For pasienter som faller inn under gruppene b. og c. gis søskenmoderasjon. Egenandel ved søskenmoderasjon er hhv. 10 prosent (gruppe b) og 40 prosent (gruppe c) av honorartakst.

Behandling med bidrag etter ftrl. § 5-22:

Det kan ytes bidrag til dekning av utgifter til tannlegebehandling når:

• medfødt eller ervervet defekt eller annen sykdom – eller behandling av slik defekt/sykdom

  har medført skade eller sykdom på tenner eller støttevev med vesentlig forringelse av tannhelsen

og/eller

• behandlingen antas å ville føre til en vesentlig funksjonsforbedring etter svekkelse som skyldes medfødt eller ervervet somatisk defekt/sykdom.

Det er med andre ord et vilkår at det mest sannsynlig er årsakssammenheng mellom den nedsatte tannhelsen og defekten/sykdommen.

Bidragsordningen kan omfatte tannbehandling overfor følgende pasientgrupper/lidelser:

• pasienter med medfødte lidelser/utviklingsfeil av tannsettet

• pasienter med ervervede lidelser, slik som tann-/kjeveskade ved ulykke, pasienter med anorexia nervosa eller bulimi, Sjøgrens syndrom, alvorlig psykisk lidelse, revmatiske, lammelse eller hjerneskade mv.

• allergiske reaksjoner på tannbehandlingsmaterialer

Egenandel utgjør 100 prosent for utgifter inntil 1 600 kroner (etter statlig honorartakst), deretter tilsvarende 10 prosent etter statens honorartakst av det overskytende beløp. For pasienter med medfødte lidelser/utviklingsfeil er den offentlige egenandelen begrenset oppad til 4 000 kroner.

Behandling utført på sykehus

Ca 15 sykehus i landet har kjevekirurgiske/oralkirurgiske enheter. På de fleste sykehus er kirurgene på disse enhetene i hovedsak tannleger som er spesialister i oral kirurgi og oral medisin. Egenandel for behandlingene følger av regelverk og takster for behandling på sykehus.

a) Innlagte pasienter

Behandlingene omfatter blant annet større kirurgiske inngrep på pasienter med medfødte lidelser /uviklingsfeil, og på pasienter som krever innleggelse pga. skader eller sykdom i ansiktet, kjeve, i munn og tilgrensende områder mv.. Behandlingen omfatter også infeksjonsforebyggende behandling, samt tannimplantatoperasjoner som krever innleggelse (for eksempel med overføring av ben fra hoftekam m.v.).

For innlagte pasienter er det gratis tjenester.

b) Pasienter som behandles poliklinisk

Operative inngrep og oralmedisinsk behandling

Egenandel for behandlinger som uføres av spesialist i oral kirurgi og oral medisin følger av poliklinikktakstene, og inngår i skjermingsordningen tak 1. Egenandel ved undersøkelse/konsultasjon på sykehus utgjør 265 kroner, (egenandel ved undersøkelse/konsultasjon hos privatpraktiserende oralkirurg utenfor sykehus er 185 kroner). For den kirurgiske behandlingen betales ingen egenandel på sykehus, mens den offentlige egenandel ved tilsvarende behandlinger utført utenfor sykehus kan variere fra 445 kroner til 1 225 kroner.

Andre ordninger

Andre grupper som får tannbehandling helt eller delvis finansiert av det offentlige er følgende:

1. Personer som får økonomisk stønad til tannbehandling fra NAV etter sosialtjenesteloven

2. Vernepliktige i forsvaret (ingen egenbetaling)

3. Voksne asylsøkere og flyktninger på statlige mottak (bevilgninger fra Arbeids- og inkluderingsdepartementet dekker midler til livsopphold som også skal dekke tannbehandling).

5.12 Forbrukerperspektivet

Sett fra et forbruker- og pasientståsted, er det tannleger og tannpleiere som er mest aktuelle tjenesteytere i tannhelsetjenesten. Pasient- og forbrukerperspektivet for tannteknisk arbeid utført av tannteknikere, blir i hovedsak ivaretatt gjennom kravene som stilles i lov om medisinsk utstyr og forskrift gitt med hjemmel i denne loven.

Forbrukerrettigheter kan være både kollektive rettigheter og individuelle rettigheter. Reglene om prisopplysning og prismerking er satt til beskyttelse av de kollektive interessene, mens for eksempel bestemmelsene i pasientrettighetsloven først og fremst ivaretar de individuelle rettighetene.

5.12.1 Prisopplysning ved tannlegetjenester m.m.

Nærmere om innholdet i forskrift om prisopplysning ved tannlegetjenester m.m.

Etter opphevelsen av forhandlingsinstituttet mellom staten og tannlegene i 1995 om takster for tannbehandling, ble forskrift om prisopplysning ved tannlegetjenester m.m. fastsatt 26. januar 1996. Formålet med forskriften er at forbrukerne ut fra prismessige forutsetninger, skal få et best mulig grunnlag for å velge tannlege og/eller behandlingsform, samtidig som den skal fremme konkurransen i denne næringen.

Det følger av forskriften at tannleger og andre som utfører ytelser som tilbys i offentlig eller privat tannlegepraksis, er pålagt å gi prisopplysninger til kundene. Det er krav om å ha prisoppslag med gitte priseksempler på venteværelset og utlagte prislister som kundene kan ta med seg. Priseksemplene er imidlertid lite relevante for spesialistenes virksomhet. Forskriften krever også at tannhelsepersonellet før påbegynnelse av behandlinger som koster mer enn 2 000 kroner, uoppfordret skal gi kunden et kostnadsoverslag. Dette vil som regel alltid være relevant for tannlegespesialister.

Prisforskriften er gitt med hjemmel i markedsføringsloven. Barne- og likestillingsdepartementet (BLD) har ansvaret for loven, men det er Forbrukerombudet (FO) som fører tilsyn med hjemmel i loven og forskriften. BLD arbeider for tiden med en ny markedsføringslov. I etterkant av dette arbeidet tas det sikte på å gjennomgå forskriftene som er gitt i medhold av gjeldende lov.

Videre følger det av Helse- og omsorgsdepartementets forskrift for takster for offentlig stønad til tannbehandling etter folketrygdloven, at tannleger skal sørge for at den enkelte pasient får nødvendig prisinformasjon i henhold til prisforskriftens bestemmelser.

Nærmere om etterlevelsen av forskriftene

Forbrukerombudet har påpekt flere svakheter knyttet til forskriften. Dette gjelder både ordlyden/innholdet i forskriften og etterlevelsen av forskriften. Blant annet mener FO at prisinformasjon om tannlegetjenester er lite tilgjengelig for forbrukeren. Det er for eksempel vanskelig for pasienten å få full oversikt over hva en konkret behandling koster bare gjennom prisliste/prisoppslag på tannlegens kontor. Bedre og mer synlig prisinformasjon kan bidra til at forbrukerne legger større vekt på pris ved valg av tannlege.

Tannlegeforeningen og FO har derfor gått ut med en felles oppfordring til tannleger som har egne hjemmesider på internett, til også å gjøre prislistene tilgjengelig der. Tannleger som ikke har nettsted, oppfordres til å sende prisliste og priseksempler til pasienter som ber om dette. Tannlegeforeningen legger på sine nettsider ut pasientinformasjon om viktige forhold ved tannbehandling, der det gis opplysninger om hva typiske behandlingseksempler koster og om kravene til prisinformasjon. Dessuten informeres det om selve tannlegebesøket, gangen i behandlingen og hvordan man kan gå fram dersom man ønsker å bytte tannlege eller å klage på den tannbehandlingen man har fått.

De undersøkelsene Helse- og omsorgsdepartementet har fått gjennomført blant tannlegespesialister, viser at en stor andel av disse gir pasientene kostnadsoverslag før behandlingen igangsettes. Årsaker til at spesialistene i større omfang enn allmenntannlegene informerer pasientene om pris, kan antagelig forklares med flere forhold, blant annet at kostnadene ofte er betydelige og at pasienten er henvist fra allmenntannlege, dvs. at spesialisten ikke er pasientens faste tannlege.

5.12.2 Klage- og erstatningsordninger – særlig innenfor tannhelsetjenesten

Tannhelsetjenesteloven

Etter tannhelsetjenesteloven (tannhl.) er nærmere angitte grupper gitt rett til tannhelsehjelp i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Den som mener at denne retten ikke er oppfylt, kan klage til det organ fylkeskommunen bestemmer (jf. § 2-3). Dersom vedkommende ikke får medhold eller klagen blir avvist, kan avgjørelsen klages til Helsetilsynet i fylket. Dette innebærer en utvidelse i forhold til forvaltningsloven. Tilsvarende totrinns klagebehandling er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven (khl.).

Det følger av forarbeidene at klagetemaet er begrenset til å gjelde manglende rett til tannhelsehjelp, usaklig forskjellsbehandling eller at tannhelsetjenestene ikke holder rimelig minstemål. Man kan ikke regne med å få medhold i en klage over for eksempel at en enkeltdiagnose viser seg feilaktig eller en fylling ikke er perfekt.

Folketrygdloven m.v.

Vedtak etter folketrygdloven (ftrl.), dvs. vedtak om bidrag eller stønad/avslag på slikt, kan påklages etter egne bestemmelser. Ut over dette, gjelder også de mer generelle lovene som pasientrettighetsloven (pasl.), tilsynsloven og helsepersonelloven (hlspl.).

Norsk pasientskadeerstatning 

Lov 15. juni 2001 nr. 53 om pasientskader mv. (pasientskadeloven) trådte i kraft for den offentlige helsetjenesten fra 1. januar 2003. Formålet med loven er å gjøre det enklere for pasienter å oppnå erstatning enn etter alminnelig erstatningsrett, både gjennom de materielle reglene og saksbehandlingsreglene. Loven gjelder hele helsetjenesten, herunder pasientskade som voldes av tannleger. Loven er ved Stortingets vedtak den 29. mars 2007 endret slik at den nå også gjelder privat helsetjeneste. Endringsloven er ikke trådt i kraft.

5.12.3 En gjennomgang av klage- og tilsynssaker

Statens helsetilsyn har gjennomgått aktuelle klagesaker og tilsynssaker på tannleger for de fire siste årene. I denne perioden ble det behandlet 146 tilsynssaker av Helsetilsynet i fylkene (kan ikke klage på forhold som pris eller tilbakebetaling mv.). I 97 prosent av sakene var helsepersonelloven vurderingsgrunnlaget, og av disse var det i 66 prosent av tilfellene forsvarlighetskravet i § 4 som ble vurdert. Det var klart flest klager på behandlingen, men også en del klager på diagnostikk, informasjon og innholdet i pasientjournalene. 32 prosent av sakene ble oversendt Statens helsetilsyn for vurdering av administrative reaksjoner. Statens helsetilsyn ferdigbehandlet 36 saker. Nesten halvparten av disse førte til at tannlegen fikk advarsel.

I 59 prosent av sakene er oppgitt klagegrunn dårlig eller feil behandling. 64 prosent av de som klager er mellom 20-69 år, dvs. at et flertall sakene gjelder den private tannhelsetjenesten. 54 prosent av de som klager er kvinner, 32 prosent menn, mens i 24 prosent av sakene er kjønnet oppgitt å være ukjent/irrelevant.

Statens helsetilsyns oppsummering av dette tallmaterialet er at relativt få tannhelsesaker har blitt sendt til tilsynsmyndigheten, og at et klart flertall av disse sakene gjelder behandlingen pasientene har fått. Tilsynssaker som gjelder annet helsepersonell har et bredere og mer variert klagegrunnlag.

5.12.4 Tannlegeforeningens klageordning – lokale klagenemnder

For å besvare henvendelser og behandle klager fra pasienter som selv betaler for tannbehandling i saker som ikke har blitt løst direkte mellom pasienten og tannlegen, har Tannlegeforeningen opprettet egne klagenemnder. Klageordningen er landsdekkende, med 21 lokale klagenemnder. I tillegg er det opprettet en særskilt klagenemnd for implantatbehandling og en særskilt for kjeveortopedi.

Formålet med klageordningen er å få en rask, uhildet og rimelig avgjørelse i tvistesaker. Klagenemndenes oppgave er å besvare henvendelser og behandle klager fra pasienter vedrørende en tannbehandlings faglige utførelse. Mandatet er begrenset til saker som fullt ut lar seg løse ved at klagen underkjennes, honoraret nedsettes eller tilbakebetales, eller eventuelt at tannlegen med pasientens samtykke pålegges å korrigere eller gjøre om arbeidet.

Ordningen er et tilbud til pasienter, og behandlingen i klagenemnden er gratis. Dersom tannlegen er uenig i klagenemndens avgjørelse kan den ankes til en sentral ankenemnd, og som medlem av Tannlegeforeningen plikter man å følge avgjørelsen ankenemnden kommer til. I motsatt fall risikerer tannlegen å miste medlemskapet i foreningen. En forutsetning for å benytte klagenemndene er at tannlegen som er part i tvisten er medlem av Tannlegeforeningen (ca 95 prosent av norske tannleger er medlemmer av NTF). Dvs. at i de tilfellene hvor behandlingen er utført av tannlege som ikke er medlem av foreningen, har pasientene et dårligere rettsvern.

Antallet henvendelser har økt i løpet av de siste årene. I 2004 var det til sammen 356 henvendelser til klagenemndene, og av disse ble 168 ble behandlet. For 2005 var det samlede antall henvendelser 446, hvorav 168 ble behandlet. Mange henvendelser er muntlige spørsmål som avklares uten formell realitetsbehandling. Fordi det er få saker som når domstolsapparatet eller tilsynsmyndighetene, er denne ordningen den dominerende tvisteløsningsordningen. For 2004 og 2005 har den prosentvise fordelingen av avgjørelser i hhv. tannlegens og pasientens favør vært 57 prosent for tannlegene og 43 prosent for pasientene.

Helse- og omsorgsdepartementet har fått opplyst at Tannlegeforeningen planlegger å gjennomgå ordningen med klagenemnder i løpet av 2007. Foreningen vil innhente opplysninger fra klagenemndene for å få en oversikt over erfaringene med ordningen. Dette skyldes for det første et ønske om å evaluere ordningen og gjøre den best mulig. Evalueringen skyldes også opplysninger om at pasientene i økende grad benytter advokater og dette stiller økte krav til saksbehandlingen.

5.12.5 Tannpleiere

Tannpleiere omfattes av de generelle klage- og tilsynsbestemmelsene. Tannpleierforeningen som yrkesorganisasjon har ingen tilsvarende klageordning, slik Tannlegeforeningen har for sine medlemmer.

5.12.6 Om adgangen til å velge mellom offentlige og private tjenesteytere

Innenfor tannhelsetjenesten har den voksne del av befolkningen som betaler selv, inkludert gruppene som har rett til stønad fra trygden, full frihet til å velge hvem de vil ha som behandler. Dersom de med rettigheter etter tannhhelsetjenesteloven ønsker å velge behandler utenfor den fylkeskommunale tannhelsetjenesten og uten avtale med fylkeskommunen, må de selv betale for behandlingen. De har da heller ikke rett til refusjon fra folketrygden. Tilsvarende gjelder i helsetjenesten for øvrig.

Fylkeskommunene har i dag adgang til å inngå avtaler med privatpraktiserende tannleger om behandling av prioriterte grupper, jf. kapittel 4 i tannhelsetjenesteloven. Denne adgangen blir i bare begrenset grad benyttet (ca 10-15 årsverk i 2005).

5.12.7 Pasientombudsordningen

I henhold til pasientrettighetsloven omfatter pasientombudenes arbeidsområde i dag de offentlige spesialisthelsetjenester. Pasientombudene arbeider for å ivareta pasientenes behov, interesser og rettsikkerhet overfor helsetjenesten.

Regjeringen arbeider med en utvidelse av dagens pasientombudsordning, slik at den også skal gjelde brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester. Forslaget er begrunnet med at sakene er sammensatte og krever at både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten gjennomgås. Det er m.a.o. like vektige hensyn som taler for en ombudsordning i forhold til kommunale tjenester, som det er for spesialisthelsetjenester. Regjeringen vil i forbindelse med framtidig lovarbeid vurdere om ordningen på sikt også bør omfatte tannhelsetjenester.

5.12.8 Hva kjennetegner forbrukerne av tannhelsetjenester

Tannhelsemarkedet kjennetegnes blant annet av at forbrukerne i stor grad er lojale mot tannlegen sin (8 av 10 har fast tannlege, og de har hatt samme tannlege i 5 år eller mer). Ved valg av tannlege, oppgis den viktigste grunnen å være faglig dyktighet. Dette skårer langt høyere enn for eksempel pris, beliggenhet og kort ventetid. Pris har altså ikke stor betydning for de fleste når det gjelder valg av tannlege, men spiller større rolle for de som ikke har fast tannlege. 2 av 3 blant dem med fast tannlege syns de alt i alt får nok informasjon om pris av tannlegen sin. Halvparten av dem uten fast tannlege mener de fikk nok informasjon om pris av den tannlegen de gikk til sist, som igjen betyr at halvparten av de uten fast tannlege ikke fikk nok informasjon om pris. De færreste har klaget på tannbehandling eller vet hvordan de kan klage på tannbehandling.

Forklaring på at forbrukerne er lojale mot tannlegen sin utover at de ikke ønsker å bytte tannlege, kan være at det er vanskelig å finne fram til tannleger som har bedre kvalitet og/eller lavere priser enn den tannlegen man selv vanligvis går til. Det er dessuten få som føler at de har den nødvendige kompetansen til å vurdere kvaliteten på en tannlegers arbeid. En annen forklaring er at tilfredsheten med den faste tannlegen er svært høy (9 av 10 «i stor grad» fornøyd). Samlet sett innebærer likevel dette at tannlegen må anses å ha betydelig markedsmakt.

5.13 Aktuelle forhold i andre nordiske land

Organsiering

I Sverige er ansvaret for offentlige tannhelsetjenester forankret på landstingsnivå. Fritt valg av tannlege er ikke lovforankret. De fleste landsting har på oppfordring fra Landstingsförbundet innført fritt tannlegevalg for grupper med rettigheter til offentlige tannhelsetjenester.

Tidligere var ansvaret for offentlige tannhelsetjenester delt mellom kommunalt og regionalt i nivå i Danmark . Etter kommunereformen fra 1. januar 2007, er ansvaret for offentlige tannhelsetjenetser forankret i kommunene. Fritt valg av tannlege for barn og unge er forankret i lovs form (offentlig eller privat).

Også i Finland er det kommunene som har ansvaret for offentlige tannhelsetjenester. Regjeringen har fremmet forslag om kommunesammenslåinger med minimum 25 000 innbyggere i hver kommune, tilsvarende den nye kommunestrukturen i Danmark.

På Island er med enkelte unntak all tannhelsetjenester organisert som privat næringsvirksomhet.

Nærmere om innholdet i det offentlige tilbudet

Felles for de nordiske land er at det gis gratis tannbehandling til barn og unge og til enkelte andre definerte grupper av befolkningen. De definerte gruppene er syke, pleietrengende, funksjonshemmede med flere. I Sverige har alle i alderen 0 – 19 år rett til gratis behandling. I Danmark gjelder det alle i alderen 0-18 år og i Finland alle i alderen 0 – 17 år. På Island refunderes to tredjedeler av utgiftene til tannbehandling for barn opp til 18 år.

I Danmark og Sverige er kjeveortopedisk behandling gratis, og ytes i regi av den offentlige tannhelsetjenesten. I Norge og på Island gis offentlig refusjon fra trygden for deler av utgiftene til kjeveortopedi.

I Sverige ble generell trygderefusjon innført i 1974. Pga. økonomi ble refusjonsnivået betydelig redusert i løpet av 90-tallet. Refusjonsordninger er fra 2002 begrenset til i hovedsak to ordninger. Voksne får økonomisk støtte til basistannbehandling (kostnad i 2005 ca 1 mrd. svenske kroner – refusjonen utgjør ca 15 prosent av tannlegenes priser). I tillegg er det en skjermingsordning for implantatbehandling og protetisk behandling til de over 65 år. Pasientenes utgifter begrenses til maks 7 700,- svenske kroner uansett behandlingsform. Kostnad i 2005 var ca 1.9 mrd. svenske kroner. Refusjonen baseres på landstingenes takster for voksenbehandling.

I Danmark og Finland ytes generell trygderefusjon til voksenbefolkningen til såkalt basisbehandling. I 2005 utgjorde slik refusjon hhv. ca 1.3 mrd. danske kroner i Danmark, og i Finland tilsvarende ca 750 mill. norske kroner. Basisbehandling omfatter undersøkelse, enklere tannbehandling, og tannrens. Det ytes ikke refusjon til implantatbehandling og/eller protetisk behandling.

På Island refunderes utgifter til tannproteser til de over 67 år, mens øvrig voksenbefolkning må bekoste all tannbehandling.

Det finnes ingen sammenliknende statistikk som viser de samlede offentlige kostnader til tannhelsetjenester i de nordiske land.

Tannhelsepersonell

Tall fra 2004 viser at antall innbyggere per tannlege i de nordiske landene utgjorde mellom ca 1 100 og 1 200. Forholdstall mellom tannlege og tannpleier varierte betydelig. Sverige hadde høyest dekning av tannpleiere. Det innebar ca 2,5 tannleger per tannpleier. I Finland var forholdstallet ca 3 tannleger per tannpleier, i Danmark ca 5 tannleger per tannpleier. I Norge var forholdstallet ca 6 tannleger per tannpleier. På Island var det 16 tannleger per tannpleier. Det er ingen tannpleierutdanning på Island.

Den samlede tannlege- og tannpleierdekningen, er dermed noe høyere i Sverige og Finland, sammenliknet med de øvrige nordiske land.