Del 3
Framtidas tannhelsetjenester i Norge

6 Hovedutfordringer og viktige hensyn som ligger til grunn for politikkutformingen

Målet om likeverdig tilbud av helse- og omsorgstjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon utgjør grunnlaget for regjeringens vurderinger av hovedutfordringene innenfor tannhelsefeltet. Politikkutformingen er basert på regjeringens verdigrunnlag slik det framkommer av Soria Moria-erklæringen. Regjeringen vil redusere forskjellene i samfunnet og styrke det offentliges ansvar og rolle innen sentrale velferdsoppgaver som helse, omsorg og utdanning. Innenfor tannhelsefeltet spesielt er det overordnede målet likeverdig tilgjengelighet og sosial utjevning i tannhelse.

Tannhelsetilstanden i befolkningen

Det er store variasjoner når det gjelder sykdomsforekomst og tannhelsetilstand. Blant barn og unge er utfordringene særlig knyttet til dem som har høyest risiko for å få kariessykdom. Det omfatter barn og unge i både minoritetsbefolkningen men også i den øvrige befolkningen. Unge som i en alder av 18 – 20 år har mange reparerte tenner, vil i løpet av hele sitt voksne liv få større behov for reparasjoner sammenliknet med dem som på samme aldersnivå har få reparasjoner eller bare friske tenner. Dette skyldes at alle reparasjoner har begrenset levetid. Behovet for helsefremmende og forebyggende arbeid er derfor en ekstra utfordring i den sammenheng.

I den voksne befolkningen er forskjellene knyttet både til forskjeller i sykdomsaktivitet, og til forskjeller i behov for odontologisk rehabilitering. Høy sykdomsaktivitet rammer blant annet dem som kommer i livssituasjoner hvor de selv ikke mestrer å ivareta egen tannhelse. Det gjelder også dem som på grunn av livssituasjon, sykdomstilstand, funksjonstilstand, økonomi, angst eller andre årsaker ikke evner å oppsøke tannhelsetjenester for nødvendig hjelp. En styrking av det generelle folkehelsearbeidet, som også gavner tannhelsen, er derfor viktig overfor befolkningen generelt.

For mange i den eldre befolkningen er hel eller delvis tannløshet et resultat av mangelfull tilgang på tannlegetjenester i første del av forrige århundre. For disse er det tilbudet av tjenester og finansieringen av tjenester som er av størst betydning.

Tjenester til de som trenger det mest

En utvidelse av offentlig finansierte tannhelsetjenester til de som trenger det mest vil kreve ulike tilnærminger. Den største utfordringen gjelder dem som av ulike grunner ikke oppsøker tannhelsetjenester. Her må blant annet oppsøkende tilbud og/eller lavterskeltilbud måtte vurderes. Erfaringene fra andre land tilsier at heller ikke universelle finansieringsordninger når fram til disse. Når det gjelder de som på eget initiativ oppsøker tannhelsetjenester, er utfordringen å utforme skjermingsordninger mot høye utgifter for dem som selv ikke evner å dekke kostnader til nødvendig tannhelsehjelp.

Likeverdig tilgjengelighet til tannhelsetjenester

For å kunne nå målet om likeverdig tilgjengelighet til tannhelsetjenester er det særskilte utfordringer med geografisk fordeling av tannhelseressurser. Når det gjelder allmenntannhelsetjenester er utfordringene i hovedsak avgrenset til de områder eller distrikter hvor offentlige tannlegestillinger står ubesatt over lengre tid. Når det gjelder spesialisttjenester er utfordringene sammensatte. Dels gjelder det dimensjonering og finansiering av spesialistutdanningen. Dels gjelder det organiseringen av utdanningen i kombinasjon med virkemidler som sikrer bedre geografisk fordeling av spesialister.

Effektiv ressursutnyttelse

Tannhelseutviklingen i befolkningen og behovet for nødvendig tannhelsehjelp har endret seg vesentlig de siste 30 – 40 år. En effektiv ressursutnyttelse av tannhelsepersonell tilsier større endringer i oppgavefordeling mellom tannpleiere og tannleger, og at tannpleiere i økende grad ivaretar førstelinje-rollen med regelmessige tannhelsekontroller. Dette forutsetter økning i utdanningskapasiteten av tannpleiere og betydelige strukturendringer når det gjelder klinikk- og praksisstruktur, særlig innenfor privat sektor. Det tilsier også at samarbeidet fylkeskommunene imellom og samarbeidet med den private sektor må løftes opp på et annet nivå for å utnytte kapasiteten på en best mulig måte til beste for befolkningen. Den private sektorens deltagelse i å løse offentlige oppgaver må økes betydelig. Virkemidler i denne sammenheng vil være viktig for at de ønskede endringer skal finne sted.

Forbrukerrettigheter og prisinformasjon

Forbrukernes og pasientenes posisjon innenfor tannhelsefeltet må styrkes. Dette gjelder valgfriheten til å kunne velge behandler for dem som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven. Behovet for å styrke forbrukernes posisjon er ekstra stort i forbindelse med prisinformasjon. Dette gjelder både de som betaler alle kostnader selv og de som får refusjon for utgifter til tannbehandling fra trygden, og da spesielt behandling hos tannlegespesialister.

Kunnskapsutvikling

Innenfor tannhelsesektoren er det et stort behov for kunnskapsoppbygging. På det kliniske nivå har dette betydning for grunnutdanningen, i den kliniske hverdag og i spesialistutdanningen. For fylkeskommunen som ansvarlig forvaltningsnivå er kunnskapsoppbygging av stor betydning for å kunne ivareta sørge for-ansvar, følge med-ansvar, folkehelsearbeidet og prioritering av oppgaver overfor de prioriterte grupper. For statlige myndigheter er kunnskapsoppbygging av avgjørende betydning for å kunne videreutvikle det offentlige engasjement på tannhelsefeltet.

Et styrket forvaltningsnivå

De utfordringer som er skissert over forutsetter et styrket forvaltningsnivå som kan ivareta sentrale oppgaver i videreutviklingen og forbedringen av tannhelsetjenester til befolkningen i landet. Fylkeskommunenes ansvar for tannhelsetjenester må utvides.

7 En styrket regional tannhelsetjeneste

7.1 Framtidig forvaltningsnivå

7.1.1 Forslaget i NOU 2005: 11

Utvalget mener det er et nasjonalt ansvar å sørge for en rimelig behandlingsdekning over hele landet. Dette kan, etter utvalgets oppfatning, vanskelig oppnås med mindre tannhelsetjenesten fortsatt organiseres i robuste enheter under statlig, alternativt fylkeskommunal forvaltning.

Hvorvidt de offentliges tannhelseoppgaver i framtida best løses ved at de styres av et lokalt statlig organ, et lokalt statlig foretak eller som nå av et lokalpolitisk organ (fylkeskommunen), har utvalget delte meninger om. Utvalget har konkret drøftet tre ulike modeller for framtidig organisering av den offentlige tannhelsetjenesten. Fire medlemmer ønsker en direktoratsmodell (den offentlige tannhelsetjenesten organiseres i en etatsstruktur med et antall regionale tannhelse­etater underlagt et sentralt koordinerende tannhelsedirektorat). Fire andre går inn for fylkeskommunal tannhelsetjeneste , mens ett medlem går inn for statlig overtakelse av tjenesten med foretak som driftsform.

7.1.2 Høringsinstansenes uttalelser til NOU 2005: 11

Av de 44 som har kommentert spørsmålet, støttes en fylkeskommunal organisering av 24 instanser, deriblant 14 fylkeskommuner . 7 instanser støtter en direktoratsmodell (blant annet Sosial- og helsedirektoratet og daværende Rikstrygdeverket ), mens Statens helsetilsyn ønsker en statlig overtakelse med foretak som driftsform. Helsetilsynet i Telemark og Sør-Trøndelag samt Asker kommune heller i retning av at tannhelsetjenesten bør legges til kommunalt nivå.

Samtlige av de 14 fylkeskommunene som har uttalt seg, går inn for fortsatt fylkeskommunal tannhelsetjeneste, men som kan tilpasses et eventuelt nytt regionalt forvaltningsnivå. Beskrivende for fylkeskommunenes syn er blant annet uttalelsen fra Møre og Romsdalfylkeskommune , som uttaler at:

«Dersom tannhelsetenester skal vere eit nasjonalt ansvar, er det nødvendig med større organisasjonseiningar enn kommunane. Eit statlig føretak etter same modell som spesialisthelsetenesta vil. (.). heller ikkje vere ein god modell for ei så desentralisert teneste som tannhelsetenesta. .(.). Etter fylkesdirektørens sitt syn vil likevel ein fylkeskommunal/regional modell framleis vere den beste løysinga for den offentlege tannhelsetenesta. Det er lettare å gjennomføre nødvendige endringar i ein etablert og velprøvd organisasjon. Ein fylkeskommunal modell vil dessutan best ivareta ønskjet om lokal folkevald politisk styring .(.). Tenestene og organisasjonen sin struktur kan lettare tilpassast lokale forhold i ein slik modell».

Finnmark fylkeskommune deler dette synet og uttaler at:

«oppgaver bør løses på det laveste forvaltningsnivå. Lokalt handlingsrom og prioriteringsfrihet må ses i sammenheng med tannhelsetjenestenes prioritering av helsefremmende og forebyggende arbeid og behov for nær samhandling med kommunal pleie- og omsorgstjeneste».

Av de 11 kommunene som har avgitt høringsuttalelser, har 5 (inkludert Asker kommune) kommentert spørsmålet om framtidig forvaltningsnivå.

7.1.3 Modeller for framtidig forvaltningsnivå

Ulike modeller for framtidig forvaltningsnivå for tannhelsetjenesten har vært oppe til vurdering de senere årene, som kommunal modell, regional modell (to alternativer – om lag tilsvarende dagens antall fylkeskommuner og en regionmodell med få regioner), statlig modell og en delt ordning med kommunal primærtannhelsetjeneste og regionalt/statlig forankret spesialisttannhelsetjeneste.

Statlig overtakelse av tannhelsetjenesten ble vurdert i forbindelse med statlig overtakelse av sykehussektoren. På bakgrunn av Stortingets behandling av St. meld. nr. 12 (2006-2007), Regionale fortrinn – regional fremtid, jf. Innst. S. nr. 166 (2006-2007), anser regjeringen imidlertid denne modellen som uaktuell og går derfor ikke nærmere inn på den.

Delt ordning med kommunal primærtannhelsetjeneste og regionalt/statlig forankret spesialisttannhelsetjeneste er også blitt vurdert. I likhet med en eventuell statlig forankring, vil denne organiseringen gå på tvers av de politiske føringene som er gitt i Regionalmeldingen og ved Stortingets be­hand­ling av denne. Den har dessuten liten støtte i fagmiljø og i tannhelsetjenesten. Regjeringen anser derfor også denne modellen som uaktuell.

Med disse avgrensingene anser regjeringen at vurderingstemaet er å vurdere kommunal tannhelsetjeneste opp mot regional tannhelsetjeneste. Det vil bare ha begrenset betydning for vurderingene hvorvidt det blir en forsterket fylkesmodell eller en modell med få regioner. Regjeringen velger derfor å omtale dette som den regionale modellen.

7.1.4 Stortingsmelding nr. 12 (2006-2007) Regionale fortrinn – regional framtid og Stortingets behandling av denne

Regjeringen la i desember 2006 fram St.meld. nr. 12 (2006-2007) Regionale fortrinn – regional framtid (Regionalmeldingen). I Regionalmeldingen foreslår regjeringen at dagens fylkeskommunale oppgaver overføres til de nye folkevalgte regionene, med mulig unntak av tannhelsetjenesten, som skulle drøftes i sin helhet i stortingsmeldingen om tannhelsetjenester.

Hovedprinsippene i forvaltningsreformen er sentrale i regjeringens vurdering av framtidig forankring av tannhelsetjenesten. Sett på bakgrunn av at kommunene allerede har ansvaret for en betydelig oppgavemengde, anses det som mindre aktuelt å legge nye store oppgaver til kommunene. Videre legger regjeringen til grunn at landet også i framtida vil ha en finmasket kommunestruktur, dvs. at sammenslåing av kommuner må være basert på frivillighet. Regjeringen mener dessuten at det er behov for å styrke det regionale folkevalgte nivået slik at utviklingspotensialet kan utnyttes til det beste for en helhetlig og villet utvikling i den enkelte region.

I vurderingen av hvilke oppgaver som bør legges til et regionalt nivå, spiller flere forhold inn. Oppgaver som angår eller har virkning for et større område enn den enkelte kommune, og som derfor trenger kommuneoverskridende løsninger, taler for en regional forankring. Det samme gjelder oppgaver som av hensyn til stordriftsfordeler løses best med et større befolkningsgrunnlag enn det de fleste kommuner har. Oppgaver som krever mer ressurser i form av økonomi og spesialisert kompetanse enn hva en enkelt kommune har til rådighet taler også for en regional modell.

7.1.5 Regjeringens vurderinger

Sentrale oppgaver i en framtidig offentlig tannhelsetjeneste

Forvaltningsnivået bør styrkes gjennom mer offensiv og bevisst satsing på folkehelsearbeid, og tillegges et større sørge for-ansvar og følge med-ansvar innenfor tannhelse. Det bør også gis et løft med hensyn til forskning og fagutvikling. En fremtidig utvidelse av det oppsøkende tilbudet til de som trenger det mest, vil også ha betydning for vurderingen.

Tilgjengeligheten til tannhelsetjenester for hele befolkningen må bedres, særlig i distrikter med ubesatte offentlige stillinger. For å oppnå dette, må blant annet samarbeidet mellom offentlig og privat sektor utvikles, og den private sektor må i større grad ansvarliggjøres og bidra til å løse offentlige oppgaver. Oppgavefordelingen mellom tannlege og tannpleier må også endres for å øke tilgjengeligheten og for å imøtekomme behovet for en mer effektiv ressursutnyttelse. Styrket forbrukerperspektiv ved bedre kvalitet på tjenesten gjennom økt fagutvikling/forskning og innføring av kvalitetsindikatorer, og gjennom prisopplysning og større valgfrihet, må også etter regjeringens oppfatning vektlegges.

Spørsmålet blir hvilket forvaltningsnivå som best kan imøtekomme de utfordringene vi har innenfor disse områdene. Disse utfordringene bør gjenspeiles i det framtidige forvaltningsnivåets evne til å løse hovedoppgavene:

• Sørge for-ansvaret

• Følge med-ansvaret

• Folkehelsearbeid

• Gi oppsøkende tilbud – individuelt forebyggende tiltak og behandling

• Ansvaret for spesialiserte tannhelsetjenester

• Styrking av forskning, fagutvikling og kvalitetsutvikling

Sørge for-ansvaret

En viktig forutsetning for å kunne ivareta sørge for-ansvaret, er å sikre tilgjengeligheten til tannhelsetjenester gjennom tilstrekkelig tilgang på kvalifisert personell. I perioder fram til full utdanningskapasitet i Tromsø, og økt utdanningskapasitet av tannpleiere, vil det fortsatt kunne være nødvendig å rekruttere tannleger fra EØS-land. Det har vært en stor fordel at rekrutteringen har blitt ivaretatt av en forvaltningsorganisasjon på fylkesnivå, og som kan ivareta nødvendig opplæring og introduksjon av et stort omfang av utenlandske tannleger. Videre innebærer sørge for-ansvaret at det må foretas en hensiktsmessig disponering av personellressursene på tvers av kommunegrensene.

I dag er den fylkeskommunale tannhelsetjenesten organisert med tannhelsedistrikter som oftest omfatter flere kommuner. En tilsvarende organisering innenfor en kommunal forankring vil for mange områder i landet innebære et utstrakt interkommunalt samarbeid. Med utgangspunkt i dagens kommunestruktur, er dette derfor oppgaver som klart best kan ivaretas i en regional modell. På regionalt nivå finnes nødvendige ressurser, kompetanse og erfaring. Det er dessuten vanskelig å se hvordan man skal oppnå og sikre nasjonale mål, dersom man legger tjenesten til et stort antall kommuner, som innbyrdes har svært ulike forutsetninger om hvordan feltet skal ivaretas.

Tilgjengeligheten til tannhelsetjenester (både offentlig og privat) er mangelfull i enkelte distrikter av landet. Gjennom å øke utdanningskapasiteten for tannpleiere, kan oppgavefordelingen mellom tannlege og tannpleier endres. Flere arbeidsgivere vil kunne ansette tannpleier fremfor tannlege, og tannpleiere vil i større grad kunne etablere seg i privat sektor. Økt tilgang på tannpleiere vil dermed bidra til bedre tilgjengelighet til tannhelsetjenester. Det vil også bidra til lavere etterspørsel etter tannleger i områder som i dag har høyest tannlegetetthet. Slik omfordeling av tannhelsepersonellressurser krever innsats fra et forvaltningsnivå som dekker et større geografisk område enn det mange kommuner representerer.

Følge med-ansvaret

Følge med-ansvaret innebærer å følge med på tannhelsetilstand, sykdomsutvikling, behandlingsbehov og tannhelsetjenestetilbudet i hele befolkningen. Fylkeskommunene rapporterer årlig om tannhelsetilstand til barn og unge, omfanget av offentlig tannhelsetilbud, kostnader og personellsituasjon knyttet opp mot tilbudet til prioriterte grupper og til den fylkeskommunale tannhelsetjenestens egen virksomhet (Fylkes-KOSTRA). En styrking av befolkningsansvaret innebærer også en overvåking av aktuell situasjon og utvikling når det gjelder tannhelseforhold i hele befolkningen.

Ansvaret for dette arbeidet må tydeliggjøres og legges til et forvaltningsnivå som har kapasitet til å ivareta oppgavene, og som kan nyttiggjøre seg denne kunnskapen. Forvaltningsnivået må også ha virkemidler til å iverksette nødvendige endringsprosesser. Et følge med-ansvar omfatter også samarbeid med privatpraktiserende tannleger mv.. Slik regjeringen vurderer det, vil en forankring på kommunalt nivå for følge med-ansvaret, forutsette et utstrakt interkommunalt samarbeid. En regional forankring av ansvaret vil etter regjeringens vurdering derfor være mest egnet til å ivareta følge med-ansvaret.

Folkehelsearbeid

Kommunene har ansvaret for det helsefremmende og forebyggende arbeidet gjennom kommunehelsetjenesteloven. En overordnet intensjon er at kommunene skal fremme helsen i befolkningen.

På lik linje med kommunene, har fylkeskommunene et ansvar for å fremme tannhelsen og ivareta det forebyggende tannhelsearbeidet for hele befolkningen. For å kunne gjennomføre helsemessige tiltak som fremmer både den generelle helsen og tannhelsen, kreves det en helhetlig tilnærming i arbeidet. Dette forutsetter et samarbeid med andre samfunnssektorer/helsesektorer i kommunen. I tillegg er fylkeskommunen gitt et koordinerende ansvar for folkehelsearbeidet gjennom partnerskap med kommunene.

Den største innvendingen mot kommunal forankring, slik regjeringen ser det, er at dette arbeidet krever en mer overgripende tilnærming, enn det mange av dagens kommuner kan klare. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har de siste årene arbeidet mer målrettet for strukturelle endringer, blant annet gjennom forpliktende samarbeid og partnerskapsinngåelser med kommuner, for å oppnå bedre integrering i andre tjenester og samfunnssektorer. Også i det fremtidige folkestyrte regionnivået er det planlagt å ha et helhetlig ansvar for folkehelse som del av samfunnsutviklingen. Det betyr at regionnivået vil være utviklingsaktør, og gjennom god samfunnsplanlegging ha et ansvar for å samordne statens, kommunenes og regionens virksomhet på folkehelsefeltet. Strategien vil være forpliktende partnerskap med kommunene. Dvs. at både kommunene og framtidig regionnivå får sentrale posisjoner i det videre arbeidet. Regjeringen mener på denne bakgrunn at det helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeidet best kan bli ivaretatt ved at det blir en del av det øvrige folkehelsearbeidet og forankres på regionalt nivå.

Gi oppsøkende tilbud – individuelt forebyggende tiltak og behandling

Både for å nå de som trenger det mest, og for å nå målet om størst mulig grad av egenomsorg ved hjelp av forebyggende arbeid, er et godt samarbeid med kommunale tjenester avgjørende. Samarbeidet vil øke i takt med at stadig flere får kommunale tjenester i eget hjem eller i kommunale boliger. Regjeringen ser heller ikke bort fra at det kan være en fordel om personellet har samme arbeidsgiver å forholde seg til.

Hovedinnvendingen til kommunal forankring er imidlertid at oppgavene forutsetter at det finnes tannhelsepersonell til å utføre arbeidet. Flere kommuner i Norge er uten tannklinikker, og mange kommuner er for små til å kunne etablere både privat/offentlig tannlegevirksomhet. Både økonomiske og faglige grunner tilsier at entannlegeklinikker og små enheter ikke kan opprettholdes. Bedre kommunikasjonsmuligheter og endret befolkningsmønster muliggjør sammenslåing og sentralisering av klinikker, uten at tjenestetilgjengeligheten reduseres i urimelig grad. Nyutdannede tannleger ønsker primært å jobbe i større klinikker i folkerike kommuner. Det er ingen grunn til å anta at dette bildet vil endres.

Mange kommuner, og særlig små kommuner, vil kunne ha problemer med å sørge for nødvendig oppsøkende tannhelsetilbud og behandling, nettopp på grunn av sin størrelse og tilgangen på tannhelsepersonell. På grunn av klinikkstrukturen vil mange av småkommunene være avhengig av bredt interkommunalt samarbeid.

Ansvaret for spesialiserte tannhelsetjenester

Det er anslått at behovet for tannlegespesialister varierer fra 1 per ca 30 000 innbyggere (kjeveortopeder), til 1 per 70 000 – 100 000 innbyggere, avhengig av spesialitet. Ansvaret for spesialiserte tannhelsetjenester, herunder de regionale odontologiske kompetansesentra, må derfor uansett enten legges til interkommunalt nivå eller til regionalt nivå. Dersom den øvrige tannhelsetjenesten legges til kommunene, vil dette derfor føre til at vi i realiteten får en delt modell, noe regjeringen i likhet med mange andre anser som uheldig.

Forskning, fagutvikling og kvalitetsutvikling

Forskning og fagutvikling forutsetter organisatorisk infrastruktur med personell som er kvalifisert til slikt arbeid. Det forutsetter også samarbeid med forskningsinstitusjoner. Arbeidet må forankres i et tilstrekkelig stort fagmiljø. Tannhelsetjenesten har et stort behov for forskning og fagutvikling knyttet til blant annet epidemiologi, praksisnær tjeneste, kvalitet i tjenesten og tjenesteforskning. Et tannhelsefaglig miljø i en kommunal forvaltningsmodell, vil bli for lite til å kunne utvikle et slikt arbeid. Slik aktivitet forutsetter forankring på minimum regionalt nivå. Det forutsettes at privat sektor trekkes inn i dette arbeidet. Det gjelder også spesialister som i stor grad yter tannbehandling/odontologisk rehabilitering med refusjon fra trygden. Mange spesialister har forskningserfaring.

Oppsummering

Hovedargumentet for å legge tannhelsetjenesten til kommunene, er slik regjeringen ser det, at det praktiske samarbeidet med den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten styrkes. Dette hensynet blir viktigere fremover etter hvert som nye grupper vil bli vurdert med sikte på offentlig finansierte tannhelsetjenester.

En kommunal forankring må antas å kunne gi større geografiske ulikheter i tilbud. Dette som følge av problemer med ubesatte stillinger og større variasjon i ressursbruk. Samlet ressursbruk i tjenesten må også forventes å bli større med kommunal modell pga. tap av stordriftsfordeler og manglende kompetanse i planlegging og ledelse av offentlige tannhelsetjenester i kommunene. Dette er argumenter som også i henhold til Regionalmeldingen, taler for at oppgavene bør legges til regionalt nivå. Ansvaret for praksisnær forskning, fagutvikling og spesialiserte tannhelsetjenester, må uansett legges til andre aktører. Etter regjeringens oppfatning, blir derfor spørsmålet om det er avgjørende at tannhelsetjenesten er organisert på kommunalt nivå for å kunne oppnå den nødvendige samhandlingen med øvrige tjenester og med pleie- og omsorgstjenesten i kommunen.

Som vist i kapittel 5.4 er det etablert gode arenaer for samhandling mellom fylkeskommunale tannhelsetjenester og kommunale tjenester. En regional modell vil kunne ivareta en rasjonell klinikkstruktur med god tilgjengelighet til befolkningen for tannhelsetjenester av god kvalitet. I områder med begrenset tilbud av private tannhelsetjenester vil regionen kunne ha større kapasitet til å inngå avtaler med tannleger med sikte på å ivareta tjenestetilbudet også til den voksne befolkningen utenom de prioriterte gruppene. I høringen til NOU 2005: 11 var det omtrent ingen kommuner som viste engasjement i forhold til oppgaven.

I Innst. S. nr. 166 (2006-2007) uttaler komiteen at det må sterke grunner til dersom tannhelsetjenesten skal gis en annen plassering enn det regionale nivå. Etter regjeringens vurdering foreligger ingen slike sterke grunner. Regjeringen tilrår derfor en regional tannhelsetjeneste. Hvorvidt det blir en forsterket fylkesmodell eller en modell med få regioner, anses ikke å være avgjørende i den sammenheng.

7.2 Nærmere om innholdet i forvaltningens sørge for-ansvar

7.2.1 Videreføring av sørge for-ansvaret overfor innbyggere med rettigheter, dvs. overfor prioriterte grupper

Et ansvar for å sørge for nødvendig helsehjelp overfor innbyggere med rettigheter er en forutsetning for at rettighetene kan bli ivaretatt. Det er også viktig at ansvaret er plassert på ett og samme nivå for å unngå ansvarsfraskrivelse. Som eksempel kan nevnes at innbyggere med rett til tannhelsehjelp kan oppholde seg enten i kommunal institusjon eller i institusjon under helseforetak. Regjeringen forutsetter derfor at sørge for – ansvaret videreføres, jf. tilsvarende bestemmelse i de øvrige tjenestelover.

7.2.2 Innholdet i ansvarsbestemmelsen

Spørsmålet om eventuell styrking av innholdet i ansvarsbestemmelsen handler etter regjeringens vurdering om to forhold: er problemene knyttet til spesifikasjonen av det innholdsmessige i bestemmelsene eller er de knyttet til etterlevelsen av bestemmelsene.

Når det gjelder det generelle folkehelsearbeidet mhp tannhelse, inkludert det forebyggende arbeid overfor prioriterte grupper, framgår innholdet etter regjeringens vurdering i tilstrekkelig grad av regelverket. Utfordringene er blant annet knyttet til forvaltningsnivåets nødvendige prioritering, til kunnskap om metode og til fylkeskommunenes initiativ til samarbeid med øvrige aktører.

Helsetilsynets rapporter dokumenterer at det er fylkesvise variasjoner når det gjelder andelen av det prioriterte klientell som er under tilsyn, dvs. som har benyttet seg av sin rett til oppsøkende tannhelsetjenester. Dette gjelder særlig brukere i den kommunale pleie- og omsorgs­tjenesten, og 19- og 20-åringer. Helsetilsynet i fylkene og fylkesmennene er gitt i oppdrag å vurdere utviklingen.

Regjeringen vil få gjennomført en analyse av årsakene til de fylkesvise variasjoner mhp. ivaretakelsen av innholdet i sørge for- ansvaret overfor prioriterte grupper. Deretter kan eventuell styrking av regelverk vurderes.

Som beskrevet i kapittel 5.1 domineres det norske tannhelsemarked av den private sektor som utgjør ca 70 prosent, med fri etableringsrett og fri prissetting. På landsbasis får ca 90 prosent av den voksne befolkning som går regelmessig til tannlege/tannpleier, ivaretatt sitt behov for tannhelsehjelp i denne sektoren. De resterende 10 prosent blir ivaretatt av den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

I mange kommuner får den voksne befolkningen i hovedsak dekket sitt behov for hjelp uten aktiv innsats fra forvaltningsnivå med sørge for-ansvar. Hensynet til befolkningen i små kommuner/distriktene, må etter regjeringens oppfatning anses å være av stor betydning for å videreføre et sørge for–ansvar for voksenbefolkningen når det gjelder tilgjengelighet til tannhelsehjelp, inkludert spesialisttjenester. Regjeringen foreslår derfor at sørge for–ansvaret mhp. voksenbefolkningen uten rettigheter videreføres med sitt nåværende innhold.

På lik linje som for kommunehelsetjenesten, ønsker regjeringen å vurdere om også den fylkeskommunale tannhelsetjenesten skal tillegges et tydeligere ansvar for samhandling for å oppnå en hensiktsmessig løsning av sørge for-ansvaret.

Spørsmålet er om forvaltningsnivåets virkemidler er tilstrekkelige. Den viktigste forutsetningen for å kunne ivareta et sørge for-ansvar er tilstrekkelig tilgang på kvalifisert personell. Tannlegemarkedet i Norge har vært i ubalanse i over lengre tid, jf. kapittel 5.5.2. Rekruttering av tannleger fra utlandet har vært nødvendig, men har ikke vært tilstrekkelig for å kompensere for ubalansen. Kommende økning i utdanning av både tannpleiere og tannleger vil etter regjeringens vurdering sette forvaltningsnivået i bedre posisjon til å kunne ivareta sørge for-ansvar. Helsemyndigheters innflytelse på spesialistutdanning av tannleger gjennom statlig finansiering av desentralisert spesialistutdanning vil også gi forvaltningsnivået en sterkere posisjon mhp. tilgang på og geografisk fordeling av spesialister.

På lik linje som for kommunehelsetjenesten ønsker regjeringen å vurdere om også den fylkeskommunale tannhelsetjenesten skal tillegges et tydeligere ansvar for samhandling, for å oppnå en hensiktsmessig løsning av sørge for-ansvaret.

Flere har hevdet at fraværet av driftsavtalesystem for private tannleger gjør det vanskelig for fylkeskommunene å ivareta et sørge for-ansvar. Spørsmålet om regulering av den private sektor, uten generell trygderefusjon, drøftes i kapittel 11.4.

Etter regjeringens oppfatning har fylkeskommunen i dag muligheter ut over de tilskuddsmidler som forvaltes av Helse- og omsorgdepartementet, til å kunne ivareta sørge for-ansvaret. Det finnes andre tilskuddsordninger fylkeskommunene ikke har utnyttet i tilstrekkelig grad, og som kan tilrettelegges for rekruttering av blant annet tannleger.

Kommunal- og regionaldepartementet gir fylkeskommunene hvert år tilskudd til regional utvikling. I 2007 er den samlede rammen på totalt 1.151,98 mill. kroner Rammene til fylkeskommunene blir i hovedsak fastsatt på grunnlag av folketall innenfor sonene av det distriktspolitiske virkeområdet. Fylkeskommunene forvalter virkemidlene i forpliktende partnerskap med næringslivet, virkemiddelaktørene, private organisasjoner, utdanningsinstitusjoner, kommuner m.fl. Om lag 50 prosent av midlene forvaltes av Innovasjon Norge til finansiering av enkeltbedrifter, 30 prosent av midlene går til tilretteleggende tiltak, mens de øvrige midlene går til omstilling, kommunale og regionale næringsfond og ulike Interreg-programmer.

Tannleger og tannpleiere som vil etablere privat praksis kan søke om statlige midler til næringsutvikling både gjennom kommunale og fylkeskommunale midler til næringsutvikling i distriktene, gjennom småsamfunnssatsningen og etablererstipend fra Innovasjon Norge. Privat virksomhet i tannhelsetjenesten er å betrakte som privat næringsvirksomhet.

Hvorvidt det gis næringsstøtte til private tannleger/tannpleiere, blir dermed et spørsmål om regional prioritering av tilskudd til næringsutvikling. Det vises til nærmere omtale i kapittel 11.3.

Om tannlegevakt

Fylkeskommunen er ikke pålagt gjennom lov om tannhelsetjenesten å sørge for tannlegevakt, slik kommunen er etter lov om kommunehelsetjenesten.

I tannlegeforeningens etiske regler er det tatt med en formulering om tannlegevakt (§ 5):

«Enhver praktiserende tannlege plikter å delta i organiserte vaktordninger etablert etter avtale med NTF. Lokalforeningen kan gjøre unntak fra denne bestemmelsen når særlige grunner foreligger.»

Det betyr at de vaktordninger som finnes, i prinsippet er basert på frivillighet. I flere større byer og i en del fylkeskommuner er det organisert tannlegevakt, og som er administrert av den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Det foreligger ingen samlet oversikt over den behandling som blir utført i tannlegevaktordninger. En rapport om tannlegevaktordningen i Oppland, viser imidlertid at det er flest voksne betalende pasienter som oppsøker vakten. Halvparten av pasientene kommer fordi de har betennelser og smerter i en tann eller rundt tannrøttene.

Utvalget har uttrykt et behov for å etablere virkemidler for en sterkere samordning av offentlig og privat sektor. Det er blant annet foreslått å lovforankre en plikt til å organisere tannlegevakt. Utvalget foreslår at forvaltningsnivået i den forbindelse også skal kunne pålegge privatpraktiserende tannleger å delta i slik vaktordning.

Svært få av høringsinstansene har kommentert tannlegevakt. Statens helsetilsyn har uttalt i forbindelse med vurderinger omkring sørge for-ansvaret at:

«Det er videre nødvendig at spørsmålet om dekning av øyeblikkelig hjelp avklares i forhold til dette ansvaret.»

Buskerud fylkeskommune uttaler at pålegg om vaktdeltakelse bør kunne løses uten særskilt offentlig regulering. De viser til gode erfaringer, og har løst dette gjennom et samarbeid mellom Buskerud tannlegeforening og fylkestannlegen. Tannlegeforeningen viser til sine etiske regler, som forplikter medlemmene til å delta i vaktordninger, og uttaler at:

«Erfaringsmessig skaper den praktiske gjennomføringen en del problemer. Tannlegeforeningen er av den oppfatning at dette bør lovreguleres slik at man samtidig får vurdert alle sider ved dette.»

Regjeringen vil komme tilbake til spørsmålet om eventuell lovforankring av en plikt til å organisere tannlegevakt, etter at det er foretatt en kartlegging og vurdering av dagens ordning. For øvrig foreslås ingen endringer i sørge for-bestemmelsen.

8 Styrket folkehelsearbeid

Målene for folkehelsepolitikken er nedfelt i St.meld. nr. 16 (2002–2003), jf. Stortingets behandling av Innst. S. nr. 230 (2002–2003). De overordnede målene er flere leveår med god helse i befolkningen som helhet og å redusere helseforskjeller mellom ulike sosioøkonomiske grupper, etniske grupper og mellom kvinner og menn.

Regjeringen arbeider for at folkehelsearbeidet i større grad må ta utgangspunkt i samfunnets ansvar for befolkningens helse. Folkehelsearbeidet innebærer å arbeide for jevnere sosial fordeling av faktorer som påvirkerer helsen. Dette er faktorer som medfører helserisiko og faktorer som innvirker positivt på helsen. Det omfatter den fysiske helsen, blant annet gjennom påvirkning av levevaner og levekår. Det omfatter også den psykiske helsen, gjennom å legge til rette for opplevelser av mestring, god selvfølelse, menneskeverd, trygghet, respekt og synlighet.

Den enkelte har ansvar for egen helse og vil på mange områder ha valgmuligheter og stå ansvarlig for egne valg. Men samfunnet kan og bør også påvirke valgene gjennom tilrettelegging, og informasjon samt å tilføre kunnskap og påvirke holdninger. Et sentralt hovedgrep er å styrke folkehelsearbeidet gjennom alliansebygging og bedre forankring både politisk og administrativt og i overordnede plansystem i hhv. fylkeskommuner og kommuner. God forankring er en forutsetning for å gjøre folkehelsearbeidet mer systematisk, kontinuerlig og helhetlig

Som beskrevet i kapittel 7.1.5 foreslår regjeringen at sørge for-ansvaret og følge med-ansvaret blir styrket når det gjelder forvaltningsorganet for tannhelsetjenester. Dette må sees i sammenheng med etablering av nasjonale funksjoner innen forskning og kunnskapsutvikling når det gjelder epidemiologi, årsakssammenheng, metodeutvikling mv på tannhelsefeltet generelt.

Lokalt i regionene, i et samarbeid mellom regionalt nivå og kommunene, er det nødvendig å styrke tannhelseforhold i folkehelsearbeidet gjennom å legge vekt på følgende strategiske områder:

• partnerskap for folkehelse i fylker og kommuner

• tverrsektorielle strategier og handlingsplaner på folkehelseområdet

• helsekonsekvensvurderinger

• forankring i plansystem og i samfunns- og arealplanleggingen

• kompetanseoppbygging i helsetjenesten

8.1 Partnerskap for folkehelse i fylkeskommuner og kommuner

Som regional utviklingsaktør og som regional planmyndighet, er fylkeskommunene gjennom partnerskapene tillagt rollen som pådrivere for det regionale og lokale folkehelsearbeidet. De nye regionenes ansvar innenfor folkehelsearbeide vil bli forsterket i forhold til det ansvar fylkeskommunene har i dag. Rollen som regional pådriver og samordner skal styrkes. I en regional forankring er det viktig at tannhelsetjenestens potensial som deltaker i det generelle folkehelsearbeidet blir utnyttet optimalt og videreutvikles. Det er i stor grad de samme faktorene som har betydning for den generelle helsen som også innvirker på tannhelsen. Derfor skal forvaltningsnivåets ansvar for folkehelsearbeid også favne tannhelse.

Staten gir tilskudd til fylkeskommuner og kommuner som organiserer folkehelsearbeidet i partnerskap. Formålet er å bidra til et mer systematisk og helhetlig lokalt folkehelsearbeid. Samhandlingen mellom myndigheter og blant annet arbeidsliv, skole og frivillige organisasjoner skal styrkes. Ordningen ble etablert i 2004. Fra 2006 er 16 av landets fylker og et stort antall kommuner i disse fylkene inkludert i satsingen.

Fylkeskommunene må sikre at tannhelsetjenesten har etablert nødvendig samarbeid der hvor den fylkeskommunale tannhelsetjenesten forutsettes å ha et ekstra tett samarbeid med andre. Eksempler på viktige samarbeidspartnere er kommuner, regional statlig forvalting (fylkesmennene), helsestasjons- og skolehelsetjenesten, barnehage/skoler/SFO, pleie- og omsorgstjenesten, helse- og sosialtjenesten i kommunene, kommunalt personell som yter hjelp til fysisk og psykisk utviklingshemmede, den kommunale rusmiddelomsorgen, fengselshelsetjenesten, frivillig sektor/brukerorganisasjoner, vannverk, interesserorganisasjoner og Norsk Tannvern.

Regjeringen vil styrke tannhelse som del av folkehelsearbeidet, og sørge for at dette blir integrert i det generelle partnerskap for folkehelse i fylkeskommuner og kommuner.

8.2 Tverrsektorielle strategier og handlingsplaner på folkehelseområdet

Folkehelsetiltak må også forankres i tverrsektorielle strategier og handlingsplaner, nettopp fordi folkehelsearbeid forutsetter samarbeid og samhandling. Det er derfor viktig at tannhelseaspektet inkluderes i aktuelle satsinger på folkehelseområdet. Videre må fylkeskommunene selv ta aktivt del i slike satsinger. Eksempelvis inneholder Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen tiltak som har betydning for befolkningens tannhelse. Siktemålet med innsatsen er også å utjevne sosial ulikhet i helse, slik det fremkommer i St. meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne helseforskjeller.

Regjeringen vil sørge for at tverrsektorelle strategier og handlingsplaner på folkehelseområdet på statlig nivå også omfatter forhold av betydning for befolkningens tannhelse.

8.3 Helsekonsekvensvurderinger og forankring i plansystemet

I Nasjonal helseplan (St.prp. nr. 1 (2006-2007)) vises det til samfunns- og arealplanlegging som et sentralt virkemiddel i folkehelsearbeidet. Regjeringen vil i det pågående arbeidet med ny plan- og bygningslov følge opp forslaget i St. meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge, om at folkehelse må være et hovedhensyn ved all areal- og samfunnsplanlegging, og at det tydelig skal gå fram av lovens formålsparagraf. Dette vil også kunne komme befolkningens tannhelse til gode.

Beslutninger om for eksempel skolemåltid og utsalgssteder, åpningstider og tilgjengelighet på helsetjenester, innholdet i utdanning av helsepersonell osv, kan ha konsekvenser for forhold som påvirker tannhelsen. I samfunnsplanleggingen bør derfor også konsekvenser for tannhelse bli vurdert der det anses aktuelt i beslutningsprosesser. Miljøverndepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet har i samarbeid tatt initiativet til et prosjekt med hensikt å prøve ut plan- og bygningsloven og andre planleggingsverktøy til bruk i folkehelsearbeidet. Hensikten med prosjektet er praktisk utprøving og utvikling av metoder for integrering av helsehensyn i planleggingen. Inkludering av tannhelse i prosjektet kan være aktuelt. Forskrift om konsekvensutredning ble endret fra 1. april 2005. Endringen innebærer at helseforhold skal vurderes i planforslag. Det er viktig at fylkeskommunene tar initiativ til å løfte frem eventuelle tannhelsekonsekvenser i det lokale planarbeidet.

I NOU 2005: 11 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet, konkluderer utvalget med at det er behov for økt forskning for å få kunnskap om hvilke tiltak som virker i helsefremmende og forebyggende arbeid. Det er mangel på evidensbasert kunnskap, og på forskning på området.

Regjeringen vil styrke forskning og fagutvikling blant annet når det gjelder metodeutvikling og effekt av helsefremmende og forebyggende arbeid på tannhelsefeltet.

8.4 Tiltak rettet mot innvandrerbefolkning og samisk befolkning

Særskilt om tiltak rettet mot barn

Som omtalt i kapittel 5.2.2 har barn med innvandrerbakgrunn og barn i den samiske befolkningen, dårligere tannhelse enn landsgjennomsnittet. Det er av stor betydning at informasjon om tannhelse, tannpuss, fluor og kosthold blir gitt foreldrene så tidlig som mulig. Helsestasjon og helsesøster er en viktig informasjonskilde i barns første leveår. Veileder for helsestasjon og skolehelsetjeneste omtaler informasjon til foreldre.

Regjeringen forutsetter at den fylkeskommunale tannhelsetjenesten samarbeider med helsestasjons- og skolehelsetjenesten om hvilken informasjon som gis og evt. hvordan den gis og ivaretar det faglige innholdet i den informasjon som gis. Det foreligger lite materiell som er utarbeidet spesielt med tanke på foreldre med innvandrerbakgrunn og for samisk befolkning, som egner seg til gjennomgang og utdeling på helsestasjon.

Arbeidet med å bedre tannhelsetjenester til barn med innvandrerbakgrunn er en utfordring for den fylkeskommunale tannhelsetjenesten i hele landet, og kanskje særlig i områder med høy andel innvandrere. Det samme gjelder tannhelsen til barn og unge i den samiske befolkning. Spesielt Finnmark fylkeskommune har en stor utfordring når det gjelder helsefremmende og forebyggende arbeid, i samarbeid med kommunale helsetjenester og med foreldrene til barn og unge.

Regjeringen vil få utarbeidet materiale til bruk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten angående tannhelse hos barn og unge i minoritetsbefolkningen.

Tiltak rettet mot voksenbefolkningen

Det foreligger lite systematisert kunnskap om tannhelsen til den samiske befolkningen, og til den voksne innvandrerbefolkningen. Studier som sammenligner sosiale forhold og tannhelse hos disse med den øvrige befolkningen foreligger også i svært begrenset omfang.

Regjeringen vil få kartlagt tannhelseforhold og mulige årsakssammenhenger, før det tas stilling til ytterligere tiltak for å bedre tannhelsen hos innvandrerbefolkningen og i den samiske befolkningen.

9 Bedre rettigheter for de som trenger det mest

9.1 Forslaget i NOU 2005: 11

I utvalgets forslag til grupper som bør ha rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester, har utvalget foreslått nye kriterier som også inkluderer dagens grupper både i tannhelsetjenesteloven og folketrygdloven. Det er derfor vanskelig å angi nøyaktig hvilke og hvor mange av nye personer som foreslås inkludert og hvilke merkostnader som er forbundet med dette. Utvalgets stipulerte beløp for økte kostnader framgår av oversikten nedenfor.

Utvalgets forslag til grupper ivaretatt av den offentlige tannhelsetjenesten (inkluderer oppsøkende tilbud):

• Personer mellom 0-18 år (forebygging/oppdage tannsykdommer på tidlig stadium/tilbud uavhengig av foreldrenes prioritering) – videreføring av rettigheter

• Personer med alvorlige psykiske lidelser (stort behov for hjelp til å følge opp egen tannhelse pga. av sykdom – også rettigheter i dag, men knyttet opp til institusjonsopphold eller som bidrag fra trygden). Utvalget anslår merkostnader til 250 mill. kroner under forutsetning av vederlagsfri behandling

• Personer med alvorlig rusmiddelavhengighet under rehabilitering/behandling – disse har stort behov for hjelp til å følge opp egen tannhelse – også rettigheter i dag, men begrenset til institusjonsopphold. Utvalget anslår økte kostnader til 35 mill. kroner

• Personer med funksjonstap, dvs. de som selv ikke er i stand til å oppsøke tannhelsetjenester pga. sykdom eller alder, men som ikke nødvendigvis er under den kommunale pleie- og omsorgsordningen. Noen har også rettigheter i dag, men rettigheten er knyttet opp til institusjonsopphold/hjemmesykepleie. Utvalget anslår økte kostnader til 40 – 80 mill. kroner

• Personer som er innsatt i fengsel over 6 måneder. Utvalget mener at dagens tilbud ikke er godt nok

• Psykisk utviklingshemmede – disse har rettigheter i dag og bør fortsatt ha det

Utvalget foreslår at gruppen 19-20 åringer skal miste sitt rett til offentlig organiserte og oppsøkende tannhelsetjenester (inntil 25 prosent egenbetaling i dag).

Utvalgets forslag til nye grupper som gis rettigheter i folketrygdloven:

• Personer som mottar stønad til livsopphold over en periode på minst 6 måneder. Dette skal fange opp de som ikke har økonomi til nødvendige tannhelsetjenester – i dag gis det økonomisk støtte etter sosialtjenesteloven. Utvalget anslår økte kostnader til inntil 75 mill. kroner

• Personer med spesielle odontologiske lidelser (mange har munnhelseproblemer knyttet til grunnlidelsen eller behandlingen av denne) – merkostnad ca 20 mill. kroner

• Personer med kroniske somatiske sykdommer eller funksjonshemning (mange har munnhelseproblemer knyttet til grunnlidelsen eller behandlingen av denne) – merkostnad ca 20 mill. kroner

I tillegg foreslår utvalget oppbygging av tannhelseteam på sykehus. Det vises til forholdene i Sverige hvor sykehusene får 600 mill. kroner i statlig tilskudd per år til tannbehandling og oppsøkende virksomhet til pasienter innlagt på sykehus. I første omgang foreslås dette utredet med sikte på forsøk med tannhelseteam på sykehus.

9.2 Høringsinstansenes uttalelser til NOU 2005: 11

Av 88 høringsuttalelser, er det 57 som har uttalt seg til spørsmålet om hvilke grupper som bør gis rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Generelle tilbakemeldinger

Langt de fleste av høringsinstansene uttaler at de i prinsippet er enige i at de foreslåtte persongruppene får finansiert tannhelsetjenester av det offentlige. Mange påpeker spesielt at personer med rus- og/eller psykiatriproblemer må få økte rettigheter. Forslaget om å styrke rettighetene til innsatte i fengsel fremheves av flere som viktig. Så godt som alle understreker at det må utarbeides enkle, og klare kriterier.

Enkelte reiser spørsmålet om ikke også andre grupper med lave inntekter bør omfattes, som studenter og minstepensjonister eller personer over 67/70/75 år. Videre uttaler noen at asylsøkere, voldsutsatte og personer som lider av odontofobi bør løftes fram som grupper som bør få offentlig finansiering.

Flere av hæringsinstansene problematiserer hvordan eventuelle endringer skal gjennomføres (rettighet i lov, ved refusjon, behovsprøving, knyttet til individuell plan etc.).

9.3 Regjeringens hovedprinsipper som bør ligge til grunn for framtidas offentlige engasjement i form av rettigheter

Ett av hovedmålene for regjeringens politikk er å bidra til redusert helserisiko i befolkingen og bedre helse for den enkelte. Regjeringen har barn og ungdom som en av de viktigste målgruppene i denne sammenheng. Forebyggende tiltak overfor barn og ungdom har derfor høy prioritet.

Videre har regjeringen som utgangspunkt at det offentlige engasjement fortsatt bør rettes mot de personer som anses å ha et særlig behov for offentlig finansierte tannhelsetjenester, enten gjennom offentlig organiserte tjenester, eller gjennom trygderefusjon. Utvalgets forslag er i tråd med dette utgangspunktet.

Dagens ordning, hvor flere av rettighetene er knyttet til institusjonsbegrepet, er både et praktisk og et anvendbart kriterium. Fordi det slår urimelig ut for den enkelte/grupper og fordi det er foreldet (jf. nedbygging av institusjonsplasser på flere tjenesteområder), bør det likevel erstattes med andre innretninger. Utfordringen blir dermed å finne fram til en praktikabel ordning som i hovedsak opprettholder rettighetene til dagens prioriterte grupper, samtidig som det må vurderes om det er nye grupper som skal gis rett til offentlig organisert tannbehandling.

9.3.1 Oppsøkende virksomhet rettet mot grupper med særlige behov samt barn/unge

I dag fremgår det av lovteksten i tannhelsetjenesteloven hvilke grupper som skal gis oppsøkende tilbud. I tillegg kan fylkeskommunen selv vedta å prioritere grupper. Å gi et oppsøkende tilbud er viktig for å avdekke sykdom/tidlig forebygging og behandling. Tannsykdommer vil ofte ikke gi symptomer før konsekvensene av sykdommen blir store.

Oppsøkende tilbud er også viktig overfor personer som er avhengig av bistand fra annet personell for å ivareta viktige livsfunksjoner. Dette innebærer at oppsøkende tilbud har administrative og økonomiske konsekvenser. For eksempel vil det kreve samarbeid med ulike sektorer i kommunen, som skole/helsestasjon/pleie- og omsorgstjenester/rusomsorgen/det psykiske helsevernet.

9.3.2 Forebyggingsperspektivet

Karies (hull i tennene) er den mest utbredte sykdommen i munnen. Den forekommer i alle aldersgrupper, men lar seg i stor grad forebygge hos de fleste (både barn/unge og voksne). De med rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester er blant annet personer som har ekstra risiko for å få karies. En innretning på offentlig finansiering er å finansiere tiltak som bidrar til å forebygge, på individnivå. Dette kan for eksempel være regelmessig tannhelsekontroller. Dette er et hovedprinsipp når det gjelder oppsøkende tilbud til barn/unge. Overfor voksne kan finansiering av en friskhetskontroll med individuell veiledning være aktuelt, særlig overfor grupper som er i størst risikosituasjon for å utvikle tannsykdommer.

9.3.3 Sosial utjevning

Sosial utjevning er hovedhensynet bak regjeringens forslag til nye personer eller grupper som bør ha rettigheter (lav økonomi, lav utdanning, vanskelig livssituasjon). Ved å vektlegge dette hensynet når man fram til de gruppene som trenger det mest, både med hensyn til evne til å ta vare på seg selv og på egen helse, behandlingsbehov og økonomi. Det forebyggende oppnås også ved et oppsøkende tilbud.

9.3.4 Forbruker- og pasientrettighetsperspektivet

Andre områder av helsetjenesten går i retning av å styrke pasientens stilling som forbruker (velge fastlege, fritt sykehusvalg m.v.) Enkelte som trenger tannbehandling, vil allikevel kunne ha begrensede forutsetninger til å kunne benytte seg av informasjonen/valgfriheten. Det er også steder i landet hvor valgfriheten er sterkt begrenset pga. knapphet på tannhelsepersonell eller få å velge mellom. På den annen side vil mulighetene for de som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven til selv å kunne velge behandler, bidra til større grad av deltagelse fra den private sektor til å løse offentlige oppgaver, og dermed større fleksibilitet.

Forbrukerspørsmålet for den voksne befolkningen, som ikke har rett etter tannhelsetjenesteloven og som står fritt med hensyn til valg av private tannleger, reiser andre problemstillinger (for eksempel prisopplysninger, klageadgang).

9.3.5 Skjermingsperspektivet (høye utgifter, alder)

Tannbehandling kan være forbundet med store utgifter. Undersøkelser i 2004/2006 viste at mellom 2 og 3 prosent av de voksne hadde hatt utgifter over 10 000 kroner siste 12 måneder. De med høyest utgifter er som regel pasienter som får odontologisk rehabilitering. Ved å sette et tak for utgiftene vil flere, uavhengig av inntekt, kunne få hjelp. I tillegg er en slik ordning enkel å administrere. En av ulempene med et slikt system, er at også de som strengt tatt kunne betale utgiftene selv, vil nyte godt av ordningen. Hvis utgifter alene skal være kriterium, vil det dessuten være vanskelig å forhåndsberegne de offentlige kostnader, samtidig som det vil øke etterspørselen betydelig, kanskje særlig i områder med god tannlegedekning. En slik skjermingsordning treffer derfor nødvendigvis ikke de som trenger det mest. Dette er også erfaringene med den såkalte 65 + ordningen i Sverige, hvor kostnadene for staten ble tre ganger så høy som forutsatt (ca 2 mrd. SEK mot forutsatt ca 650 mill. SEK). En ordning hvor man gir rettigheter ut fra alder, vil ha de samme fordelene/ulempene.

Andre som har høye utgifter, om enn tidsbegrenset, er foresatte til barn/unge som har behov for tannregulering. Over en 2-årsperiode (som behandlingen ofte varer) er det mange som får utgifter per barn/unge på 10 000 – 15 000 kroner.

9.3.6 Tannhelsetilstand/behandlingsbehov

Som beskrevet i kapittel 5.2.1 er tannhelsen i den norske befolkning generelt god og man har sett en betydelig bedring i tannhelsen i hele befolkningen i løpet av de siste 30 – 40 årene. Andelen uten egne tenner går ned, og omfanget av tannsykdom hos barn og unge og i den yngre voksne befolkning er begrenset. Likevel er det grupper i befolkningen som har høyere risiko for sykdom i tenner og kjever, og hvor nåværende og fremtidig behandlingsbehov er stort. Eksempler er eldre pga. sykdom/medikamentbruk/redusert mestringsevne, rusavhengige, etniske minoritetsgrupper, personer med alvorlig psykisk lidelse mv. Personer med odontofobi kan ha utviklet stort behandlingsbehov over tid. Det samme de som over tid ikke har hatt økonomi til selv å ivareta egen tannhelse.

9.4 Vurdering av fremtidig tannhelsetilbud

Regjeringen legger til grunn at barn og unge, psykisk utviklingshemmende, personer med yrkesskade og krigspensjonister fortsatt skal ha rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Disse gruppene vil derfor ikke bli omtalt eksplisitt nedenfor.

Høringsinstansene er så godt som enige om at de gruppene utvalget foreslår, bør få rett til tannhelsetjenester i en eller annen form. Bekymringen til høringsinstansene går i hovedsak ut på om vilkårene for å falle inn under forslagene er for strenge/rigide.

Personer med alvorlig psykisk lidelse

FUTT-prosjektet har vist at mange personer med psykiske lidelser, og som er under kommunens psykiske helsevern, har et stort behov for tannbehandling og behov for støtte til å følge opp egen tannhelse. Prosjektet har også vist at det er mulig å nå denne gruppen ved spesiell tilrettelegging, blant annet ved utstrakt samarbeid med kommunale tjenester. Det at stadig flere gis behandling utenfor institusjon, vil føre til at flere vil ha behov for tilbud om tannhelsehjelp på annen måte.

En eventuell utvidelse til også å omfatte personer med psykiske lidelser reiser flere spørsmål angående avgrensning av rettigheter og vilkår for å få rett til nødvendig tannhelsehjelp.

Regjeringen vil komme tilbake til nærmere vurderinger av forslaget i forbindelse med senere budsjett- og lovarbeid.

Personer med rusproblemer

Personer i den kommunale rusomsorgen var også omfattet av FUTT-prosjektet. Erfaringene har langt på vei vært de samme som for personer med psykiske lidelser. Det er dessuten en del personer som faller inn under begge kategoriene (rus og psykiatri). Behovet for å bedre tilbudet til denne gruppen ble langt på vei ivaretatt i budsjettet for 2006. Dette er videreført i 2007.

Utvalget foreslo at tilbudet ble utvidet til også å omfatte de som er i en rehabiliteringsfase (personer i rusmiddelomsorgen, definert i henhold til sosialtjenestelovens bestemmelser). Flere hør­ings­instanser påpekte behovet hos blant annet de som venter på LAR og/eller de som selv har klart å slutte.

Regjeringen vil vurdere en eventuell ytterligere styrking i budsjettsammenheng og vil vurdere spørsmålet om lovmessig forankring.

Personer med funksjonstap

Personer som på grunn av sykdom eller alder er så redusert at de ikke lenger er i stand til å oppsøke tannhelsetjenester eller ta vare på tannhelse for egen hjelp (selvmestring), har ekstra behov for tannhelsehjelp. Det avgjørende er, etter utvalgets syn, vurderingen av det eventuelle funksjonstapet som kan påvirke mulighetene til å ta vare på egen tannhelse.

Regjeringen vil vurdere behovet for offentlig finansiert tannhelsehjelp til de som ikke omfattes av dagens lovgivning, i forbindelse med framtidig lovarbeid. På dette området vil det kunne være vanskelige avveininger i forbindelse med utarbeiding av forslag til vilkår.

Personer med svært lav inntekt

Mange høringsinstanser støtter forslaget om at personer med svært lav inntekt skal gis rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Det fremgår av kapittel 5.2 at personer med lav utdanning/inntekt, har dårligere tannhelse enn personer med høy utdanning/inntekt. Ut fra hensynet til sosial utjevning kan dette tale for en offentlig finansiering av tannbehandling til disse. Forslaget vil kunne omfatte flere som for eksempel minstepensjonister, personer med psykiske lidelser mv..

Når det gjelder avgrensningen reiser dette en rekke problemstillinger. Dette er påpekt både av utvalgets mindretall og av enkelte høringsinstanser. På den ene siden kan det være ønskelig med et regelverk som sikrer at de med svært lav inntekt og stort behov for tannbehandling får hjelp, også uten at dette nødvendigvis er begrenset til de som mottar stønad til livsopphold. På den annen side vil det kunne fungere ineffektivt med stønadsordninger som innebærer betydelig administrative kostnader.

Regjeringen vil i forbindelse med senere lov- og budsjettarbeid vurdere forslaget om at personer med svært lav inntekt skal gis rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Fengselsinnsatte

Når det gjelder tannhelsetjenester til innsatte tilrår utvalget at retten til tannbehandling hjemles i lov. Enkelte fylkeskommuner har vedtatt å prioritere denne gruppen i henhold til dagens regelverk. Det er regjeringens oppfatning at bedre tannhelseforhold og tannhelsestatus er viktige ledd i sosial- og arbeidsrettet rehabilitering for mange innsatte. Forslaget er i hovedsak budsjettmessig ivaretatt fra 2006.

19-20 åringer

Regjeringen ser et behov for å vurdere framtidig tannhelsetilbud til 19- og 20-åringer. 19- og 20 åringer gis i dag tilbud om tannbehandling til begrenset egenbetaling. Mange 19-20 åringer benytter seg ikke av retten til subsidiert tannbehandling. En årsak til dette, kan være at de flytter for å studere/arbeide et annet sted.

Aldersgrensen bør vurderes i forhold til hvilke aldersgrenser som ellers gjelder for andre typer velferdstjenester. Ett av alternativene er å legge myndighetsalderen til grunn. Det innebærer at 19-20 åringene vil få dårligere rettigheter enn i dag. Helsestasjonstjenester for barn og unge er gratis til og med 19 år. Andre grunner taler derfor for å utvide rettighetene. Utvidelsen av rettigheter for denne gruppen vil dessuten løse gråsonespørsmål mhp. trygderefusjon. Regjeringen tilrår på denne bakgrunn at tilbudet til ungdom vurderes i forbindelse med framtidige endringer av tannhelsetjenestelov.

En tannhelsekontroll skal omfatte individuell rådgivning og informasjon om ivaretakelse av egen tannhelse. Når det gjelder forslaget om å innføre en utvidet og individuelt tilpasset rådgivning i siste konsultasjon, vil regjeringen oppfordre fylkeskommunene til at dette innføres som rutine der hvor det ikke allerede er innført.

Eldre

Andelen eldre uten egne tenner (med gebiss) blir lavere for hvert år. Samtidig øker antallet eldre i befolkningen. Når eldre med egne tenner blir syke, får funksjonssvikt eller får behov for ett eller flere legemidler, vil de få tannhelseproblemer med økt behov for tannbehandling. Problemene kan for mange forverre tannhelsetilstanden over kort tid. På den annen side kan problemene i stor grad forebygges, under forutsetning av at personene er under regelmessig oppfølging, med forebygging og eventuell tidlig behandling, før konsekvensene av sykdom blir store. Disse forholdene har også blitt løftet fram av aktuelle interesseorganisasjoner i lengre tid.

En ordning med rett til offentlig stønad til regelmessig tannhelsekontroll ut fra alder bør vurderes. En eventuell slik ordning vil kreve lite administrasjon, den vil omfatte en gruppe hvor hensynet til forebygging er viktig, samtidig som det vil kunne fungere som en skjerming mot høye utgifter ved at det legges til rette for tidlig behandling. Regelmessig tannhelsekontroll kan også avdekke symptomer i munnen som kan være uttrykk for generell sykdom eller andre bakenforliggende forhold.

Regjeringen vil vurdere slik stønadsordning i senere budsjettsammenheng. I den forbindelse vil også spørsmålet om nedre aldersgrense eller annen form for avgrensning bli vurdert.

Studenter

Enkelte høringsinstanser fremmet forslag om at studenter skulle gis rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Forslaget er begrunnet med at studentene som gruppe har dårlig råd og dermed nedprioriterer tannbehandling, som igjen fører til sykdomsutvikling (karies) med dårlig tannhelsetilstand på sikt.

Undersøkelser viser at personer mellom 21-29 år i gjennomsnitt ikke går like ofte til tannlege som den øvrige voksne befolkningen. Dette kan antagelig skyldes flere forhold, som for eksempel at de ikke anser å ha et behov, eller fordi de syns det er for dyrt. Når en ser på gjennomsnittlig årlige utgifter til tannbehandling for aldersgruppen 21-29 år, har denne gruppen lave kostnader i forhold til øvrige voksne (tall fra 2006 viser at de fleste har utgifter på under 1 000 kroner i året). De fleste unge voksne har i utgangspunktet også en god tannhelsetilstand som flesteparten på egen hånd kan vedlikeholde uten ny sykdomstilvekst. Det er etablert tannhelsetilbud ved flere høyskoler og universiteter. Tilbudet omfatter både økonomisk stønad til tannbehandling og behandling til reduserte priser. Det er i tillegg privatpraktiserende tannleger/tannpleiere som tilbyr reduserte priser for studenter.

Det kan reises spørsmål om studenter er en spesielt utsatt gruppe som trenger særskilt oppfølging av det offentlige. Det kan være andre grupper enn studenter i aldersgruppen 21-29 år som kan ha større behov for offentlig støtte til tannhelsetjenester under hensyn til mål om utjevning av sosial ulikhet i tannhelse. Spørsmålet er om kostnader til tannbehandling anses som overkommelig for studenter sammenliknet med kostnader til tannbehandling som andre grupper har. I likhet med andre i aldersgruppen 21-29 med svært lav inntekt, vil også studenter kunne falle inn under et eventuelt forslag om rett til offentlig finansiert tannbehandling til personer med svært lav inntekt.

Regjeringen vil komme tilbake til nærmere vurdering av forslaget i forbindelse med senere lov- og budsjettarbeid.

Personer med odontofobi

For personer med odontofobi er det to forhold som er sentrale: det ene er behandlingen av fobien, det andre er den etterfølgende tannbehandling og eventuelt odontologiske rehabiliteringen av tannsettet på grunn av et oppsamlet behandlingsbehov. Utvalget kom til at denne gruppen ikke skal gis rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester, og la blant annet vekt på at det er vanskelig å fastslå hvilken grad av tannlegeredsel som kvalifiserer til diagnosen odontofobi. Sosial- og helsedirektoratet uttaler at personer med odontofobi antagelig har et stort og oppsamlet behov for tannbehandling, og mener derfor at denne gruppen bør få et tilbud om offentlig finansiering.

Regjeringen er innforstått med at mange med alvorlig odontofobi er avhengig av behandling av fobien for å bli i stand til å motta tannbehandling. Eksisterende kunnskap om omfang, alvorlighet av fobien, behandlingsbehov, forhold knyttet til kostnader og eventuelle kriterier mv. er begrenset. Regjeringen vil sørge for en nærmere kartlegging av disse forholdene, med sikte på en senere vurdering av rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Tortur- og overgrepsofre

Regjeringen er enig i at tortur- og overgrepsofre er utsatte grupper som kan ha behov for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Det er lite kunnskap om antallet personer dette gjelder og hvilke behandlingsbehov de har. Regjeringen vil sørge for en nærmere kartlegging av disse forholdene med sikte på senere vurdering av behov for offentlig finansiering av tannhelsetjenester.

Asylsøkere

Regjeringen vil videreføre dagens ordning når det gjelder finansiering av tannhelsetjenester til asylsøkere og flytninger.

Samisk befolkning

Samer som urbefolkning (med særskilte rettigheter) blir ikke spesielt omtalt i utredningen. Sametinget påpeker i sitt høringssvar behovet for språk- og kulturkompetanse og flerkulturell forståelse hos tannhelsepersonellet. Det etterlyses tiltak som sikrer disse forholdene, og som sikrer samiske tjenestemottakeres rettigheter til å bli møtt med samisk språk og kulturforståelse. De spesielle utfordringene (språk/kultur, forbyggende innsats) er omtalt i kapittel 5.2 og 8.4.

De med store utgifter til tannbehandling

Ca 0,4 prosent av voksenbefolkningen har utgifter på over 30 000 kroner siste 12 måneder. Dette er som regel utgifter til odontologisk rehabilitering. Enkelte behandlinger kan bli langt dyrere. Det kan derfor reises spørsmål om en bør knytte retten til offentlig finansierte tannhelsetjenester til et bestemt beløp, dvs. en skjermingsordning mot høye kostnader. For å unngå uforholdsmessige administrative kostnader, legger regjeringen til grunn at en slik ordning eventuelt måtte innføres uten behovsprøving. På denne måten vil man kunne gi offentlig finansiering til alle som kan sies å ha ekstra store utgifter. På den annen side, vil også de som faktisk har mulighet til å betale behandlingen selv, nyte godt av ordningen. Regjeringen vil sørge for en kartlegging overfor de som har ekstra høye utgifter til tannbehandling.

Oppsummering

Etter bestemmelsene i tannhelsetjenesteloven med forskrifter, er rettighetene utledet av at pasienten/brukeren oppholder seg i institusjon eller er innlemmet i en kommunal organisert tjeneste. Ut fra målet om at de som trenger det mest skal gis rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester, er det nødvendigvis ikke sammenfall mellom slikt behov og hvem som er innlemmet i en kommunalt organisert tjeneste.

Regjeringen vil arbeide videre med spørsmålene om kriterier og kartlegging av antall, behandlingsbehov og kostnader med sikte på forslag i senere lov- og budsjettsammenheng.

10 Skjerming av utgifter for de som trenger det mest

10.1 NOU 2005: 11 – analyse og forslag

Utvalget tilrår at grupper med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven fortsatt skal ha vederlagsfri behandling. Begrunnelsen er betydningen av dagens ordning med vederlagsfrie tjenester til de grupper som har rettigheter. Dette gjelder særskilt barn og ungdom. Det anføres at det ikke er inntektsavhengig egenbetaling innenfor øvrig helsetjeneste.

Utvalget tar også opp spørsmålet om gebyr ved unnlatt oppmøte. Her mener utvalget at det er en vesentlig forskjell i forholdet til andre tjenesteområder, og som er knyttet til fylkeskommunens plikt til å drive oppsøkende virksomhet. Det foreslås derfor ikke gebyr ved unnlatt oppmøte for de med rett til vederlagsfri tannhelsehjelp.

Utvalget går inn for at ordningen med egenbetalinger innenfor trygdesystemet videreføres, uten at dette er belyst nærmere. Utvalget foreslår dette overlatt til Helse- og omsorgsdepartementet. Videre foreslår utvalget nasjonale maksimaltakster for behandlinger som trygden yter helt eller delvis stønad til. Dette for å unngå mellomlegg, og for å unngå variasjon i mellomlegg avhengig av tannlegenes priser. Spørsmålet om nasjonale maksimaltakster og mellomlegg vurderes i kapittel 11.5.

10.2 Høringsinstansenes uttalelser til NOU 2005: 11

28 av høringsinstansene har kommentert vederlags-/egenandelsspørsmålet. Samtlige som har uttalt seg mener at de som tilhører de prioriterte grupper fortsatt skal fritas fra vederlag. Tre av høringsinstansene uttaler at det bør vurderes gebyr for de som ikke møter til avtalt time. Enkelte nevner spesielt behovet for å rydde opp i gråsonene mellom grupper som både har rettigheter etter tannhelsetjenestelov og rett til trygderefusjon, blant annet 19- og 20-åringer.

Ut over dette er det mange som støtter en gjennomgang av trygdens regelverk og egenbetalingsordninger for tannbehandling med sikte på forenklinger.

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke mener at all tannbehandling som gir grunnlag for trygderefusjon bør omfattes av tak 2-ordningen. Universitet i Oslo mener at egenandeler ved blant annet kirurgiske inngrep som er likeartet med kirurgisk virksomhet utført av lege, bør harmoniseres med egenandelene ved behandling hos lege.

10.3 Regjeringens vurderinger

Vurderingene nedenfor gjøres i lys av hovedbegrunnelsene for egenbetaling innen helsetjenesten, jf. St.prp. nr. 1 (2006-2007), se kapittel 5.

Spørsmålet om vederlag for tannhelsetjenester for innbyggere som hører inn under de prioriterte grupper

Begrunnelsene for og hensynene bak gjeldende egenbetalingsordninger framgår av kapittel 5.11. Hensynene bak vederlagsfri tannhelsehjelp til prioriterte grupper er like relevante i dag som for 20-25 år siden. Regjeringen kan heller ikke se at den moderate veksten i fylkeskommunenes utgifter til de prioriterte grupper er av slik karakter at den bør begrenses gjennom innføring av vederlag. Finansieringssystemet gir dessuten fylkeskommunene en handlefrihet til å disponere tildelte rammer. De fylkeskommunale tannhelsetjenester har de siste 10 – 15 år også vært kjent for å ha god budsjettkontroll. Det er dermed ingen utviklingstrekk som begrunner innføring av egenbetaling i den hensikt å dempe etterspørsel fra personer med mindre problemer.

En eventuell innføring av vederlag for tannhelsehjelp til prioriterte grupper vil trolig kunne resultere i at de med størst behov ikke vil benytte seg av tannhelsetilbudet. Innføring av vederlag vil dermed kunne forsterke sosial ulikhet i tannhelse. Mange barn og unge i skolealderen går også til tannpleier/tannlege uten at foresatte er med. Eventuell egenbetaling vil dermed måtte ivaretas på annen måte enn gjennom personlig fremmøte. De administrative omkostninger vil etter regjeringens vurdering ikke stå i rimelig forhold til eventuelle uheldige konsekvenser og mulig frigjøring av ressurser.

I vurderingen av nye grupper som bør gis tilbud om tannhelsetjenester forvaltet av regionalt forvaltningsnivå, er blant annet følgende hensyn av betydning:

• hensynet til behov for oppsøkende og forebyggene tiltak

• personenes evne til selv å mestre daglige rutiner og til å ivareta egen helse- og sykdomssituasjon

• betydningen av tannhelsepersonellets samarbeid med kommunale tjenester

• betydningen av at etterspørselen og forbruket av tannhelsetjenester vurderes på faglig grunnlag uavhengig av behandlerens inntektsgrunnlag

Regjeringen vil komme tilbake til spørsmålet om vederlag/egenbetaling i forbindelse med fremtidig forslag til nye grupper som foreslås å få offentlig finansierte tannhelsetjenester. Dette vil også omfatte egenbetaling for 19-20 åringer og gråsonespørsmålet i forhold til trygdens stønadsordninger.

Egenandel for behandlinger etter ftrl. § 5-6 og hvor trygdens stønad dekker 100 prosent av honorartakst

De grupper stønadsordningen omfatter er beskrevet i kapittel 5.9.4. Spørsmålet er om disse gruppene fortsatt skal få dekket utgiftene med 100 prosent etter statens honorartakst, eller om det skal innføres en egenandel. Begrunnelsene vil i tilfelle være at deler av trygdens stønad til utgifter til behandling av disse pasienter bør frigjøres til utbygging på andre særlig prioriterte områder. Alternativt at innføring av egenandel er et hensiktsmessig virkemiddel for å redusere uønsket etterspørsel fra disse gruppene.

Årsakene til behovet for behandling er enten alvorlige medfødte lidelser, utviklingsforstyrrelser, kroniske alvorlige sykdommer eller funksjonsfeil. Dette gjelder blant annet tannregulering og rehabilitering av tannsettet. Mange av de aktuelle pasientene vil i løpet av behandlingsfasene med medisinsk/kirurgisk behandling av grunnlidelsen måtte gjennomgå omfattende sykehusbehandling, hvor all behandling gis vederlagsfritt. De kan i tillegg ha mange livskriser på grunn av lidelsen/sykdommen. De pårørende har som regel også store utfordringer når det gjelder å bistå pasientene i dagliglivet. Tannhelseproblemene blir et tilleggsproblem. Behovet for tannbehandling vil for mange være avgjørende for å kunne leve et akseptabelt sosialt liv, for å kunne snakke normalt og for å kunne spise det som anses som sunn og næringsrik mat.

For de aktuelle pasienter vil det etter regjeringens vurdering virke urimelig å innføre en egenbetaling. Risikoen for etterspørsel etter unødvendig behandling anses som marginal. De aktuelle pasientenes liv er i tillegg fylt av mange belastninger.

Regjeringen tilrår at de aktuelle grupper får dekket utgiftene med 100 prosent etter statens honorartakst.

Egenandel for de personer som i dag omfattes av bidragsordningen (§ 5-22) og som er foreslått overført til stønadsordningen (§ 5-6)

Regjeringen foreslår overføring av refusjon fra bidrag til tannbehandling (§ 5-22) til stønad (§ 5-6). Gjennomføring av forslaget vil bety betydelige forenklinger. Overføringen reiser spørsmålet om egenandel for disse gruppene, se kapittel 5.11. Trygdens utbetaling av bidrag etter § 5-22 var i 2006 samlet på 103,4 mill. kroner.

Egenandelen etter offentlig honorartakst for de som fikk bidrag i 2006 er av NAV direktorat beregnet til ca 20-25 prosent av honorartakstene. Beløpet utgjør i gjennomsnitt ca 3 000 kroner per person. Regjeringen har som siktemål at bidragsordningen til tannbehandling overføres til stønadsordningen fra 2008. Alvorlighetsgraden av personenes sykdommer og lidelse tilsier at egenandel ikke bør økes. Risikoen for økt etterspørsel fra pasienter med mindre problemer anses minimal.

Regjeringen vil utforme en egenbetalingsordning innenfor gjeldende økonomisk ramme ved overføring til stønad under § 5-6 fra 2008.

Egenandel for behandlinger hvor trygden yter stønad til delvis dekning av utgifter etter honorartakst

Økningen i trygdens stønad for de angjeldende behandlinger er nylig vedtatt av Stortinget, se kapittel 5.9.4. Regjeringen anser det derfor ikke som aktuelt å foreslå eventuelle større endringer i egenandelen. Kartlegginger utført vinteren 2006-2007 viser at tannlegenes priser i de fleste tilfeller ligger betydelig over honorartakst når det gjelder kirurgibehandlinger. For enklere periodontittbehandling ligger prisene i gjennomsnitt på nivå med, eller under, honorartakst. Det kan derfor være grunn til å vurdere justeringer av honorartakstene – og dermed justering av refusjonene/egenandelene – i forbindelse med Helse- og omsorgsdepartementets gjennomgang høsten 2007, med ikrafttredelse 01.01.08.

Stønadsordningen til utgifter til odontologisk rehabilitering på grunn av periodontitt er en relativt ny ordning. Stortinget har lagt til grunn at stønadene særlig skulle komme de til gode som har/har hatt mest alvorlig periodontitt. Slik sett burde stønaden til de med omfattende rehabiliteringsbehov økes. Hvis dette skulle gå på bekostning av stønad til de som har minst behov for rehabilitering, ville det kunne gi seg uheldige utslag. Hvis stønaden reduseres til de som velger protese (gebiss) som behandlingsløsning, vil dette først og fremst kunne ramme de med svakest økonomi, dvs. de som ikke har økonomi til å velge fastsittende løsning i form av broer med eller uten implantatfeste. Dette vil kunne medføre større sosial ulikhet. Hvis stønadsordningen bare skulle omfatte de som har mistet flest tenner, for eksempel mistet flere enn 3 eller 4 tenner, ville det kunne resultere i at flere unødvendig fikk trukket tenner for slik å kunne få stønad til rehabilitering.

Helse- og omsorgsdepartementet vil foreta en gjennomgang av stønadsordningen i løpet av 2008. Regjeringen vil komme tilbake til Stortinget på egnet måte, når resultatet av kartleggingen foreligger.

Kjeveortopedisk behandling

Trygdens stønad til kjeveortopedisk behandling utgjør i underkant av halvparten av trygdens samlede stønad etter § 5-6. Regjeringen vil sørge for en gjennomgang av vilkårene for trygdens stønad med sikte på revurdering av omfanget av de som bør anses å ha rett til stønad fra trygden, samt nivået på stønaden. Gjennomgangen vil også omfatte en evaluering av nytt takstsystem for kjeveortopedisk behandling som ble innført fra 1. juni 2004. Regjeringen vil komme tilbake til Stortinget på egnet måte når resultatet av gjennomgangen foreligger.

Refusjon av egenandel under skjermingsordning tak 2

Det har vært reist spørsmål om alle trygdestønadsordninger til tannbehandling burde omfattes av tak 2 ordningen. De behandlinger som i så tilfelle er aktuelle å vurdere er rehabilitering etter periodontitt, kjeveortopedisk behandling, tannbehandling for enkelte andre sykdomsgrupper samt de pasientgrupper som er foreslått overført fra bidragsordning (§ 5-22) til stønadsordning (§ 5-6).

Når det gjelder rehabilitering etter periodontitt har alle sannsynligvis egenandel på over 2 500 kroner. Det foreligger ingen statistikk som viser omfanget av egenandelen for de som mottar stønad til slik behandling. Dette har sammenheng med utformingen av stønadsordningen, som inneholder kun refusjonstakster. Etter regjeringens vurdering er det grunn til å anta at egenandel basert på statens honorartakster samlet kan utgjøre opp til 150 mill. kroner. Som omtalt foran vil Helse- og omsorgsdepartementet sørge for en gjennomgang av stønadsordningen i løpet av 2008.

Når det gjelder kjeveortopedisk behandling gjelder dette barn og ungdom, som ikke nødvendigvis er storforbrukere av øvrige helsetjenester. De fleste får gjennomført kjeveortopedisk behandling i alderen 11 – 15 år. En eventuell innlemming av egenandeler for kjeveortopedisk behandling ville innebære at samtlige barn/unge ville bli omfattet. Gitt dagens stønadsordning ville kostnadene bli om lag 150 – 200 mill kroner.

De behandlinger/pasientgrupper som i første omgang kan anses som aktuelle å vurdere omfattet av tak 2-ordningen er de som kan få bidrag under dagens bidragsordning. Dette er pasienter med kroniske lidelser/sykdommer. Det er grunn til å anta at flere er storforbrukere av helsetjenester. Egenandelen for disse er anslått å være til sammen ca 25-30 mill. kroner på årsbasis. I forbindelse med en generell gjennomgang av tannbehandling i forhold til skjermingsordning tak 2 kan disse grupper eventuelt vurderes.

Det er startet en gjennomgang av refusjonsordningen for fysioterapi, særlig refusjoner for personer som hører inn under den såkalte diagnoselista. I den forbindelse vurderes også egenandeler ved fysioterapitjenester i tak 2 ordningen. I oppfølgingen av denne gjennomgangen er det aktuelt at refusjon av egenandeler til tannbehandling under tak 2-ordningen vurderes i lys av formål, omfang og de administrative kostnader som er forbundet med ordningen. Regjeringen vil derfor senere komme tilbake til spørsmålet om refusjoner for tannbehandling under tak 2-ordningen i budsjettsammenheng.

Spørsmålet om utvidet skjermingsordning til de med høye utgifter

Tannlegeforeningen uttaler i sitt høringssvar at foreningens grunnsyn er at de som primært bør gis stønad fra trygden er de grupper som har store utgifter til tannbehandling. Foreningen har ikke spesifisert nærmere hvem dette i så tilfelle skal omfatte, som for eksempel nivået for innslaget av stønaden, aktuelle vilkår for å få stønad (f.eks. diagnose, objektive kriterier for behov for rehabilitering mv) eller nærmere spesifikasjon av hva som skal anses å være nødvendig behandling. Enkelte andre høringsinstanser har også foreslått at de med store utgifter bør få stønad.

7 – 9 prosent av befolkningen som besvarte en spørreundersøkelse basert på telefonoppringing, hadde utgifter over 6 000 kroner i løpet av de siste 12 måneder. Det framgår ikke hva som var innholdet i behandlingen, det samlede beløp for den enkelte, eller hvor mange med utgifter over 6 000 kroner som mottok stønad fra trygden mv. Vi har heller ingen kunnskap om hvor mange som avstod fra behandling til over 6 000 kroner pga økonomi, selv om behandlingen ble ansett som nødvendig. Ca 15 – 20 prosent av voksenbefolkningen som responderte på undersøkelsen hadde vært hos tannlege for mer enn 24 måneder siden. Det framgår ikke hvor mange av disse som ikke har oppsøkt tannlege pga økonomi og hvilket behandlingsbehov de eventuelt har. Det framgår heller ikke om de ikke anses å ha et behov for regelmessig tannhelsekontroll for eksempel fordi de har helprotese (gebiss) uten å ha problemer eller ubehageligheter.

Undersøkelser både i Sverige og i Norge viser at de med lavest inntekt går sjeldnere til tannlege enn de med høyest inntekt. Forskjellene er imidlertid ikke store gruppene imellom, med unntak av de med inntekt under 100 000 kroner. Undersøkelsen fra Sverige viser at de som ikke har vært hos tannlege på minst to år i stor utstrekning tilhører sosioøkonomisk svake grupper, mange har barn, er unge, enslige og har lav inntekt/er uten jobb. 23 prosent avstår fra tannbehandling av økonomiske grunner. Undersøkelsene viser også at selv om Sverige har hatt en generell refusjonsordning siden 1974 for alle voksne, er det mange som på ulik måte faller utenfor. Innføring av stønad til de med høye utgifter vil nødvendigvis ikke fange opp de som trenger det mest.

I Sverige ble det innført et såkalt högkostnadsskydd i 2003. Ordningen innebærer at pasienter eldre enn 65 år får dekket 100 prosent av alle kostnader som overstiger 7 700 SEK til implantatbehandling og til rehabilitering med broer mv.. Ordningen har gitt en kostnadsvekst på ca 200 prosent over opprinnelig budsjettert (ca 2 mrd SEK i 2005). I SOU 2007:19 er det foreslått betydelige endringer i ordningen.

En generell stønadsordning for de med høye utgifter reiser spørsmål om nødvendighetsbegrepet og om et slikt tiltak på en god måte bidrar til sosial utjevning i tannhelse. Dagens finansieringssystem for tannhelsetjenester innebærer at hovedtyngden av voksenbefolkningen selv betaler for tannbehandling. Valget av behandling blir en avtale mellom pasient og tannlege. En rekke momenter vil kunne ligge til grunn for pasientens valg. Aktuelle momenter i tillegg til betalingsevne og - villighet er opplevd tyggefunksjon, estetikk, hva som anses sosialt akseptabelt, misnøye med eksisterende tannhelsetilstand, ønske om å skifte ut amalgamfyllinger eller plastfyllinger av estetiske grunner etc. Det kan derfor være vanskelig å fastsette objektive kriterier for hva som skal anses som nødvendig behandling. Det er i tillegg store individuelle forskjeller i tannlegenes diagnostikk og i deres faglige vurdering av hva som anses som nødvendig behandling for den enkelte. Innføring av betydelig stønad til de som har store utgifter, dvs. utgifter til flere titusener av kroner, uten objektive kriterier, vil i hovedsak overlate definisjonen av vilkårene for trygdestønad til tannlegen og pasienten i samarbeid.

Spørsmålet er videre om det skal være en skjermingsordning for de med høye utgifter eller for de med lave inntekter. Før alternative skjermingsordninger kan vurderes må det etter regjeringens vurdering foreligge mer kunnskap om tannhelsen i voksenbefolkningen i Norge.

Regjeringen tilrår i første omgang kunnskapsoppbygging om tannhelsetilstanden i voksenbefolkningen, om årsaker til at personer ikke oppsøker tannlege, om behandlingsbehovet hos de som ikke oppsøker tannlege og om bruk av ulike virkemidler for å utjevne sosial ulikhet i tannhelse.

Trygderefusjon for oralmikrobiologiske tjenester

Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo opprettet i 1992 Mikrobiologisk Diagnostisk Service (MDS). MDS mottar mikrobiologiske prøver, spyttprøver og prøver for sterilisatorkontroll fra undervisningsavdelinger på de odontologiske fakultetene i henholdsvis Bergen og Oslo, fra sykehus, og fra tannleger og tannpleiere i hele landet. MDS er eneste laboratorium for oralmikrobiologiske prøver i Norge. Antallet prøver som mottas er ca 700 – 1000 per år. Analyser av laboratorieprøver som angår bakterier, sopp og virus i munnen krever til en viss grad annen kompetanse enn kompetansen ved medisinske laboratorier. Det er derfor fremmet forslag om at utgifter til analyse av mikrobiologiske prøver ved dette laboratoriet kan gis refusjon fra trygden på samme måte som ved analyser ved medisinske laboratorier.

Regjeringen vil vurdere nærmere spørsmålet om refusjonsordning for laboratorieanalyser utført ved MDS. I den sammenheng er det blant annet aktuelt å vurdere behovet i tannhelsetjenesten, omfanget av virksomheten, kvalitetskrav til virksomheten og aktuelle budsjettmessige og administrative konsekvenser. Regjeringen vil eventuelt komme tilbake til dette i budsjettsammenheng.

Harmonisering av egenandeler for behandling som omfattes av poliklinikktakstene på sykehus med egenandeler for likeartede behandlinger utført av tannleger utenfor sykehus

Egenandeler ved kirurgisk behandling utført poliklinisk på sykehus er beskrevet i kapittel 5.11.3. Behovet for harmonisering av poliklinikktakstene og trygdens takster for identiske/likeartede behandlingsformer innen oral-/kjevekirurgi er ikke belyst av utvalget. Utvalget har i hovedsak overlatt til Helse- og omsorgsdepartementet å gjennomgå regelverk og takster for trygderefusjon.

Spørsmålet om harmonisering av de aktuelle egenandeler er tatt opp av fagmiljøene ved sykehusene. Det er særlig to problemstillinger som er viktige i denne sammenheng. Det ene er forskjellene i egenandeler for identiske behandlingsformer som utføres på hhv sykehus (etter poliklinikkforskriften) og av tannleger utenfor sykehus. Det andre er at poliklinikktakstene ikke er blitt oppdatert og justert som følge av faglig utvikling og dagens behandlingspanorama.

Lavere egenandeler på sykehus kan føre til at pasienter i uønsket omfang blir henvist til behandling på sykehus med oral-/kjevekirurgiske enheter fremfor å bli henvist til oralkirurger utenfor sykehus. Dette er med på å redusere sykehusenes kapasitet til å utføre andre oral-/kjevekirurgiske behandlinger som kun kan utføres på sykehus.

Helse- og omsorgsdepartementet har tidligere foretatt en harmonisering av egenbetaling og poliklinikkrefusjon for implantatbehandling. Egenbetalingen for slike behandlinger samsvarer i stor grad med tilsvarende behandling utført utenfor sykehus. Egenbetalingen for implantatbehandling på sykehus inngår ikke i skjermingsordning tak 1.

Regjeringen vil igangsette et arbeid med sikte på harmonisering av egenbetaling for kjevekirurgi/oralkirurgi i og utenfor sykehus.

Oppsummering

• Gråsonespørsmål mhp egenbetaling for 19-20-åringer i tannhl. foreslås løst gjennom at aldersgrensen til vederlagsfri tannhelsehjelp øker til 20 år

• Regjeringen tilrår ingen endringer for de grupper som fra trygden får dekket utgiftene med 100 prosent etter honorartakst

• Egenbetaling for de grupper som omfattes ved overføring av stønadsordning fra § 5-22 (bidrag) til § 5-6 utformes i forbindelse med 2008-budsjettet

• Regjeringen vil foreta en vurdering av stønadsordning til utgifter til rehabilitering etter periodontitt etter at utredning er foretatt i løpet av 2008

• Regjeringen vil vurdere stønadsordningen til kjeveortopedisk behandling etter at en utredning er foretatt i 2008

• Regjeringen tilrår at refusjoner for tannbehandling under tak 2 ordning vurderes i forbindelse med 2009-budsjettet

• Regjeringen vil igangsette en kunnskapsoppbygging angående tannhelsetilstanden i voksenbefolkningen, om årsaker til at personer ikke oppsøker tannlege, og om behandlingsbehovet hos de som ikke oppsøker tannlege, samt bruk av virkemidler for å utjevne sosial ulikhet i tannhelse

• Regjeringen vil starte et arbeid med sikte på harmonisering av egenbetaling for kjevekirurgi/oralkirurgi i og utenfor sykehus

11 Bedre tilgjengelighet til tannhelsetjenester

11.1 Utdanningskapasitet og personellsammensetning

11.1.1 Forslaget i NOU 2005: 11

Utvalget peker på fem hovedutfordringer for å kunne nå målsettingene for tannhelsepolitikken. En av de fem hovedutfordringer er å få tannhelsetjenester produsert på en mer effektiv måte, blant annet gjennom bedre arbeidsdeling mellom yrkesgruppene. Utvalget påpeker at prinsippet om lavest effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) også må være førende for tannhelsetjenesten. Utvalget mener det er et potensiale for endringer i oppgavefordelingen gjennom å tilsette flere tannpleiere i både offentlig og privat sektor. Utvalget mener at i privat sektor er potensialet betydelig, men det forutsetter endringer i praksisstrukturen, og at tannpleier og tannlege arbeider i team.

Utvalget sier videre at det i framtida må satses mer på forebyggende og helsefremmende arbeid og ønsker en mer hensiktsmessig oppgavefordeling mellom tannleger og tannpleiere. De uttaler at «myndighetene kan styre tilgang på personell og dermed også profesjonssammensetningen.», uten å spesifisere nærmere bruk av virkemidler.

11.1.2 Uttalelser fra høringsinstansene til NOU 2005: 11

15 av høringsinstansene har gitt kommentarer eller tilrådninger angående utdanningskapasitet og oppgavefordeling mellom tannleger og tannpleiere. 2 av høringsinstansene ( Nord-Trøndelag og Oppland fylkeskommuner ) anbefaler økning av utdanningen av tannleger. De 13 øvrige uttaler direkte eller indirekte at utdanningen av tannpleiere bør øke (blant annet 5 fylkeskommuner, Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund , Tannpleierforeningen , Tannlegeforeningen , Statens helsetilsyn , Sosial- og helsedirektoratet og Universitetet i Oslo ). Flere av disse etterlyser en drøfting av oppgavefordelingen mellom personellgruppene ut fra hensynet til LEON-prinsippet.

11.1.3 Regjeringens vurderinger

Effektiv oppgavefordeling mellom tannpleier og tannlege

De primære kliniske oppgavene til tannleger er blant annet å registrere sykdom i tenner, kjeve og i munnen, samt registrere symptomer i munnen som er uttrykk for bakenforliggende årsaker eller forhold. Videre skal tannlegene diagnostisere sykdom, behandle sykdom og skade, rehabilitere tannsett, i tillegg gi individuell veiledning i hvordan den enkelte selv kan ta vare på egen tannhelse. Tannlegene skal også varsle lege eller andre i de tilfeller det er grunnlag for det. Endringer i sykdoms- og tannhelseforhold tilsier at tannlegen må ha en bred faglig tilnærming i sin yrkesutøvelse. De må også kunne mestre større arbeider innenfor odontologisk rehabilitering.

Den store bedringen i tannhelsetilstand hos barn og unge fra ca 1970 har ført til at en økende andel ikke har behov for reparasjon av tenner i forbindelse med de årlige tannhelsekontroller. Lavere sykdomstilvekst i kombinasjon med endringer i behandlingsprinsipper har også ført til at de regelmessige kontroller for de fleste gjennomføres med tidsintervaller på 18 – 24 måneder. Som beskrevet i kapittel 5.5.2 er tannhelsekontrollene i økende grad overtatt av tannpleiere. Det er fortsatt et potensiale i den offentlige tannhelsetjenesten for at tannpleiere kan overta flere oppgaver. Det største potensialet er i privat sektor og hvor tannlegene har drevet sine praksiser uten tannpleiere.

Tannhelsekontroller utført av tannpleiere vil også kunne innebære at innholdet i undersøkelsen/kontrollen i ekstra grad kan rettes mot den enkeltes egeninnsats for å unngå eller begrense sykdomsutvikling. Tannpleiere som førstelinjetjeneste vil således også kunne føre til at behovet for reparasjoner og omfattende periodontittbehandlinger, som tannlege må utføre, på sikt blir redusert.

I organisering og oppgavefordeling i helsetjenesten er det et hovedprinsipp at tjenestene skal utføres etter det såkalte LEON-prinsippet, dvs. på det lavest effektive omsorgsnivå, jf. kapittel 1.1 i St. prp. nr.1 (2006-2007). Systematiserte forsøk har vist at kvaliteten på tannpleiernes utførelse av tannhelsekontroller er minst like god som kvaliteten på tannlegenes utførelse av samme oppgaver. Tannhelsekontroller og kariesdiagnostikk utført av tannpleiere innebærer også bedre samfunnsøkonomi. Utdanning av tannleger tar 5 år, til høyere utdanningskostnader sammenliknet med 3-årig utdanning av tannpleiere. Utvidelse av tannpleiernes arbeidsoppgaver vil også kunne bidra til at flere vil fortsette i yrket som tannpleier.

Regjeringen vil foreslå en økning av utdanningskapasiteten av tannpleiere. Etablering av utdanning i Midt-Norge vil bli prioritert. Når det gjelder opptakskapasiteten til tannlegestudiet mener regjeringen at dette kan vurderes etter at tannlegeutdanningen i Tromsø er i full drift.

Sannsynlig etterspørsel etter tannhelsetjenester mot 2025

Lavere forekomst/utvikling av tannsykdommer har ført til at den yngre voksenbefolkningen opp til ca 40 årsalder, i gjennomsnitt har færre tenner som er reparert som følge av skade av sykdommen karies, sammenliknet med for 20-30 år siden, se kapittel 5.2.3. Forekomst av sykdommen periodontitt er begrenset i denne aldersgruppen. Av den grunn kan også mange av de yngre voksne gå sjeldnere enn hver 12. måned til regelmessig tannhelsekontroll. Denne aldersgruppen forbruker i gjennomsnitt mindre tannhelsetjenester sammenliknet med tilsvarende alderskohortgruppe for 20 år siden.

Dagens 18-20-åringer har enda bedre utgangspunkt tannhelsemessig sett, sammenliknet med 18-20-åringer for 20 år siden, se kapittel 5.2.2. For hvert år fremover vil en økende andel voksne i aldersgruppene 20 – 59 år ikke har behov for ny tannfylling/reparasjon eller omgjøring av tidligere reparasjon i forbindelse med regelmessig tannhelsekontroll. Tannhelsekontrollen vil for flere og flere bære preg av å være friskhetskontroll fremfor en sykdomskontroll. Det betyr også at regelmessige tannhelse-/friskhetskontroller på mer kostnadseffektivt måte kan utføres av tannpleier fremfor av tannlege.

De eldre aldersgruppene går hyppigere til tannhelsekontroll sammenliknet med unge voksne (samme som i Sverige). En kjøpesterk eldregenerasjon kan øke etterspørselen/forbruket av tannlegebehandling som følge av at flere beholder sine egne tenner, og de fleste av disse tennene har tidligere reparasjoner som skal vedlikeholdes. Mange vil også ønske å erstatte tenner som er gått tapt med broer, eventuelt med erstatninger som må festes på implantater i kjevene. Gitt hovedtrekkene i dagens finansiering av tannbehandling, er det grunn til å anta at økningen i etterspørselen etter/forbruket av tannhelsetjenester i de eldste aldersgruppene allikevel fram til 2025 ikke blir større enn nedgangen i etterspørselen/forbruket hos yngre voksne. Dette samsvarer i stor grad med vurderinger gjort i andre land.

Befolkningsundersøkelser gjennomført fra 1985 til 2006 viser at befolkningens utgifter til tannhelsetjenester i løpet av de siste 20 årene ikke har økt mer enn prisutviklingen på tannhelsetjenester skulle tilsi. Det betyr at økningen i etterspørsel/forbruk samlet sett i stor grad kun har fulgt demografiutviklingen. Med mindre sykdomsutviklingen endrer seg til det verre, er det grunn til å anta at etterspørsel eller forbruk av tannhelsetjenester i gjennomsnitt pr innbygger heller ikke vil øke vesentlig de kommende 20 år. En økning av tilbudet av tannpleiere, som har det forebyggende perspektiv som hovedinnretning i sin yrkesutøvelse, vil dessuten kunne bidra til å redusere sykdomstilveksten og dermed redusere etterspørsel etter tjenester som krever tannlegekvalifikasjoner.

Det som eventuelt kan påvirke etterspørselen mest er innføring av generell trygderefusjon for utgifter til tannbehandling, og kanskje særlig skjermingsordninger overfor personer med høye kostnader til tannbehandling, jf. erfaringene fra Sverige (omtalt som 65 + – ordningen). De nye grupper som i denne meldingen blir anbefalt å over tid bli inkludert å motta vederlagsfrie tannhelsetjenester utgjør til sammen ca 3 – 4 prosent av voksenbefolkningen. Innlemming av disse gruppene som et offentlig finansieringsansvar vil kunne føre til en svak vekst i den samlede etterspørselen. En eventuell refusjonsordning for tannhelsekontroll for innbyggere 75 år og eldre, vil føre til noe økt etterspørsel etter forebyggende oppgaver/friskhetskontroller. 85 til 90 prosent av befolkningen over 60 år oppsøker tannlege regelmessig. Ifølge Tannlegeforeningens praksisundersøkelse fra 2004 opplyser ca 30 prosent av de privatpraktiserende tannlegene at de ønsker flere pasienter (40 prosent i de største byene og 30 prosent i småkommuner opptil 5 000 innbyggere), åtte prosent opplyser at de ønsker færre. Etter regjeringens vurdering er det således god grunn til å anta at det er kapasitet i sektoren til å ivareta økt etterspørsel med dagens tannlegedekning.

I hvilken grad vil markedet sysselsette flere tannpleiere hvis utdanningskapasiteten av tannpleiere øker?

En økning av utdanningskapasiteten av tannpleiere, slik at forholdstallet mellom yrkesaktive tannleger og tannpleiere på landsbasis gradvis endres, forutsetter at tannpleiere blir sysselsatt, enten istedenfor tannleger, eller i tillegg til tannleger.

Både offentlige arbeidsgivere (fylkeskommunene) og private arbeidsgivere (privatpraktiserende tannleger) melder om for lav tilgang på tannpleiere som hinder for å ansette flere tannpleiere. I flere fylkeskommuner er det fortsatt potensiale for sammenslåinger av småklinikker til større enheter. Større klinikker vil muliggjøre bredere sammensetning av kompetanseteam, og dermed ansettelse av tannpleiere fremfor tannleger når tannlegestillinger blir ledige. Ca 70 prosent av privatpraktiserende tannleger arbeider i praksiser hvor det ikke er tilknyttet/ansatt tannpleier. Mange av disse er tannleger i en-tannlegepraksiser. Halvparten av disse opplyser at det ikke er kontorplass til tannpleier i praksisen. Etter hvert som disse tannlegene pensjonerer seg vil det kunne skje endringer i praksisstrukturen (de unge vil arbeide i større praksiser med bredere fagmiljø). Økning av tilgang på tannpleiere i kombinasjon med svak økning i tilgangen på tannleger vil innebære at både offentlige og private arbeidsgivere i større grad kan ansette tannpleiere. En større andel tannpleiere vil selv kunne etablere privat praksis.

Regjeringen legger til grunn at arbeidsgiversiden uten regulatoriske virkemidler vil innrette seg etter tilgangen på disse to yrkesgruppene.

Vil det med uendret utdanningskapasitet av tannleger allikevel kunne bli en ubalanse i tannlegemarkedet?

Utgangspunktet er et tannlegemarked med ca 80 – 100 ubesatte stillinger i offentlig sektor per januar 2007, og tilnærmet «balanse» i privat sektor. I fylker med lavest tannlegetetthet (trøndelagsfylkene og Finnmark) meldes det ikke om vesentlig mangel på tannlegeressurser gitt at alle de offentlige stillingene ble besatt. Ca 30 prosent av de private tannlegene i befolkningsrike/større kommuner og småkommuner opp til 5 000 innbyggere, melder at de ønsker seg flere pasienter, uten at det sies hvor mange.

En vekst i etterspørsel som kun følger veksten i demografi, innebærer for tannlegene isolert sett en underdekning på hhv. ca 130 tannleger i 2010 og 150 i 2015, for så å bli redusert til 110 i 2025. Dette kommer i tillegg til eksisterende underdekning (= ubesatte stillinger) i offentlig sektor per i dag.

Underdekningen kan på kort sikt delvis kompenseres med ekstra tilgang på tannleger gjennom videreføring av kvalifiseringsprogram for tannleger med utdanning fra land utenfor EØS-området (og som har varig oppholdstillatelse i Norge). I tillegg er det aktuelt at fylkeskommunene selv inntil videre rekrutterer fra EU-land. Mulighetene til å rekruttere fra nordiske land er små ettersom utdanningskapasiteten i disse landene er lav i forhold til avgang (enda lavere enn i Norge). På lengre sikt kan underdekningen kompenseres noe ved at flere norske ungdommer studerer odontologi i utlandet. Det største potensialet på sikt er å erstatte tannlegestillinger i offentlig sektor/ tannlegepraksiser i privat sektor med tannpleierstillinger.

De største problemene i tannlegemarkedet er knyttet til de deler av landet hvor offentlige tannlegestillinger har stått ubesatt i lang tid. Mange av disse områdene vil ha begrenset mulighet for å kunne omgjøre tannlegeårsverk til tannpleierårsverk. Slik omgjøring er enten allerede gjennomført, eller er ikke praktisk mulig på grunn av lokale forhold. Tannlegekapasitet må uansett være tilgjengelig.

Helse- og omsorgsdepartementets tiltaksplan for rekruttering til offentlig tannlegearbeid omfatter blant annet rekruttering av tannleger fra EU-land, tilskudd til utviklingstiltak for strukturendringer i fylkeskommunene, statlig finansiert vikarordning og kvalifiseringsprogram for tannleger fra land utenfor EØS-området. Flere fylkeskommuner opplyser at rekrutteringen av tyske tannleger har vært avgjørende for å kunne opprettholde tannlegedekningen i utkantstrøk. Det ville vært kritisk i mange områder uten denne ressursen (Oppland, Rogaland, Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag, Nordland og Finnmark). Det er til sammen over 100 tyske tannleger i disse fylkene.

For mange av fylkeskommunene er det viktig at de tiltak som har bidratt til å opprettholde tilbudet av tannleger kan fortsette. Etter regjeringens vurdering må fylkeskommunene også være mer offensive overfor privat sektor for å få denne sektoren til å være med på å løse de offentlige tannhelseoppgaver. Erfaringer med fylkeskommunale tannhelsetjenester til rusmiddelavhengige tilsier at det er gode muligheter for samarbeid med privatpraktiserende tannleger. I tillegg vil innføring av rett til å kunne velge å få behandling utført av privatpraktiserende tannlege, for personer med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, føre til ansvarliggjøring av den private sektor mhp. å delta i de offentlige oppgavene. Aktuell ledig kapasitet i privat sektor kan dermed i større grad bli utnyttet.

Et viktig forhold er studentenes preferanser når det gjelder framtidig yrkesaktivitet. Uansett sektorvalg, offentlig eller privat, opplyser 7 av 10 av siste års odontologistudenter at jobb i eller nær et tettsted var viktig. Det er også viktig med arbeidssted i samsvar med ektefelles/samboers ønsker og planer, og at jobben inneholder faglige utfordringer i tillegg til det å kunne jobbe sammen med andre. Mange som ønsker arbeid i offentlig sektor ser på dette som midlertidig før de vil søke privat sektor. En større andel av kandidatene i Bergen, sammenliknet med Oslo, har søkt arbeid i offentlig sektor etter endt utdanning. Studentundersøkelsen fra 2003-2006 viste at ca 35 prosent av studentene utdannet i Oslo og Bergen ønsket å arbeide i Oslo. Noen flere ønsker å arbeide i privat sektor fremfor offentlig sektor.

I Sverige vil antall yrkesaktive tannleger gå betydelig ned de kommende år (fra ca 7 000 i 2005 til antatt ca 4 800 i 2020). Preferansene til nyutdannede tannleger kan dermed innebære de søker seg til sentrale strøk i Sverige framfor i distrikter i Norge.

Regjeringen legger til grunn at når utdanningen av tannleger i Tromsø er i full drift fra 2012, vil den samlede tilgangen på tannleger i Norge i stor grad være tilstrekkelig. Behovet for ekstratiltak, slik som vikarordning, tilskudd til språkopplæring av tannleger fra EØS-land og for kvalifiseringsprogram for tannleger fra land utenfor EØS-området, vil løpende bli vurdert. I den forbindelse vil regjeringen legge vekt på den politikken som generelt skal utvikles nasjonalt og internasjonalt når det gjelder migrasjon av helsepersonell. Etter regjeringens vurdering vil vi uansett ha utfordringer når det gjelder rekruttering til distriktene.

Oppsummering

• Regjeringen vil øke utdanningskapasiteten av tannpleiere fra 57 til 95 – 100 opptaksplasser per år. Etablering av utdanning i Midt-Norge vil bli prioritert

• Den mest kritiske perioden på tannlegemarkedet er perioden frem til 2011-2012. Regjeringen vil inntill videre videreføre tilskudd til fylkeskommunenes egen rekruttering av tannleger fra EU-land og til kvalifiseringsprogram for utenlandske tannleger

• Økning i utdanningskapasitet av tannpleiere i kombinasjon med uendret utdanningskapasitet av tannleger muliggjør en betydelig personellstrukturreform innad i tannhelsetjenesten, med endringer i oppgavefordeling mellom tannpleiere og tannleger. Dette representerer en politikk med sterkt fokus rettet mot helsefremmende og forebyggende virksomhet, og mer effektiv bruk av personellressurser

• Regjeringen vil vurdere utdanningskapasiteten for tannleger på nytt, etter at Tromsøutdanningen er i full drift

11.2 Refusjonsrett for tannpleiere

11.2.1 Forslaget i NOU 2005: 11

For å stimulere til ønsket utvikling foreslår utvalget også at tannpleiere får selvstendig refusjonsrett fra folketrygden for de tannhelsetjenester de er kvalifisert til å utføre, samt rett til direkte oppgjør. Utvalget begrunner også sitt forslag med at det virker lite hensiktsmessig at tannleger må underskrive på behandling som annet personell har utført og har et selvstendig faglig ansvar for.

11.2.2 Høringsinstansenes uttalelser til NOU 2005: 11

Ni av høringsinstansene har spesielt kommentert forslaget til refusjonsrett for tannpleiere. Samtlige av disse støtter forslaget. Dette gjelder Nord-Trøndelag og Vestfold fylkeskommuner , Landsorganisasjonen , Norsk Pensjonistforbund , Yrkesorganisasjonens Sentralforbund , Norsk Tannpleierforening , Sosial- og helsedirektoratet , Rikstrygdeverket (Arbeids- og velferdsdirektoratet ) og Universitetet i Oslo .

Vestfold fylkeskommune etterlyser i sitt høringssvar en vurdering av hvordan prinsippet om behandling på laveste effektive omsorgsnivå kan utbres ytterligere. Fylkeskommunen savner forslag som tar i bruk økonomiske styringsmekanismer for dette og uttaler at:

«….som for eksempel innføring av refusjonsordninger for de som søker behandling på laveste effektive omsorgsnivå. For eksempel kan refusjon for regelmessig undersøkelse og røntgenopptak hos tannpleier stimulere til å benytte denne yrkesgruppen, med den effekten at tannlegeressurser kan frigjøres og bidra til spredning på landsbasis. … Det må utdannes langt flere tannpleiere enn nåværende utdanningskapasitet legger opp til.»

Sosial- og helsedirektoratet etterlyser også en nærmere vurdering av oppgavefordelingen mellom tannpleiere og tannleger, og særlig i den private tannhelsetjenesten. Direktoratet støtter også selvstendig refusjonsrett for tannpleiere som viktig virkemiddel for mer hensiktsmessig oppgavefordeling, og en økning av utdanningskapasiteten av tannpleiere.

Forbrukerrådet belyser i sitt høringssvar spørsmålet om effektiv produksjon av tannhelsetjenester, blant annet gjennom bedre arbeidsdeling mellom yrkesgruppene. Det fremheves at det imidlertid bør være:

«…en selvfølge at forbrukeren skal være trygg på at den tjenesten han eller hun får utført skal være utført av en tilstrekkelig faglig kvalifisert person, og at rolle- og ansvarsfordelingen i tannhelsetjenesten er klar og tydelig for forbrukere, myndigheter og tilbyderne selv.»

11.2.3 Regjeringens vurdering

Regjeringens har foran drøftet effektiv tjenesteproduksjon og oppgavefordeling mellom tannleger og tannpleiere. Overfor den voksne befolkningen yter trygden stønad til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom etter folketrygdlovens § 5-6 Tannlegehjelp. Det er et vilkår for stønad at undersøkelse og behandling er utført av tannlege. Stønaden ytes uavhengig av om behandlingen er utført av tannlege ansatt i fylkeskommune, av privatpraktiserende tannlege eller tannlege ansatt på de odontologiske lærestedene.

Med hjemmel i § 5-6 er det fastsatt forskrift som spesifiserer hvilke former for undersøkelse og behandling trygden yter stønad til dekning av utgifter til. I forskriften er det åpnet for at stønad til dekning av utgifter til periodontittbehandling uten kirurgisk inngrep også kan gis i de tilfeller behandlingen er utført av tannpleier. I forbindelse med periodontittbehandling kan det også ytes stønad til utgifter til anestesi og til røntgenundersøkelser. I de tilfeller behandlingen utføres av tannpleier er det en forutsetning at behandlingen er utført i samarbeid med tannlege. Videre er det et vilkår for stønad at skjema for refusjon er signert av samarbeidende tannlege. Stønaden utbetales til samarbeidende tannlege dersom denne har avtale om direkteoppgjør med NAV. Trygdens stønad til dekning av utgifter til periodontittbehandling utført hos tannpleier ytes etter samme refusjonstakst som for tilsvarende behandling utført hos tannlege. Det samme for utgifter til røntgenbilder og anestesi.

Egenandeler for periodontittbehandling inngår i skjermingsordning tak 2. Det innebærer at egenbetaling for utgifter til periodontittbehandling utført av tannpleier også inngår i tak 2 ordningen, forutsatt at vilkårene nevnt ovenfor er oppfylt.

Stønad til utgifter til behandling hos tannlegespesialist kan også ytes i de tilfeller pasient er henvist fra tannpleier. I slike tilfeller er det ikke en forutsetning at tannlegen må signere på henvisningen.

Innføring av rett til stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannpleier innebærer i prinsippet en formalisering av gjeldende praksis. Slik rett til stønad vil etter regjeringens vurdering være et viktig virkemiddel for å oppnå ønsket utvikling når det gjelder tannpleieres førstelinjerolle og dermed oppgavefordelingen mellom tannpleiere og tannleger. Det vil forsterke ønskede endringer mot mer kostnadseffektiv bruk av personellets kvalifikasjoner. Det vil også kunne forsterke den forebyggende profil i de regelmessige tannhelsekontroller.

Innføringen vil også bedre tilgjengeligheten for voksenbefolkningen i distriktene til å få stønad fra trygden til utgifter til periodontittbehandling. For befolkningen vil det øke valgmulighetene når det gjelder valg av behandler, særlig i de Nord-norske fylkene som har forholdsvis mange tannpleiere. På sikt vil tiltaket, i kombinasjon med økt tilgang på tannpleiere, bidra til frigjøring av tannlegeressurser.

Det er grunn til å anta at tannpleiere og tannleger i framtida i minst like stor grad som i dag vil arbeide sammen i gruppepraksiser i den private sektor. Stønad til behandling av sykdom hos tannpleier vil kunne gi tannpleiere en status og faglig uavhengighet i gruppepraksiser som innebærer fleksible samarbeidsformer og hensiktsmessig oppgavefordeling. Stønad til utgifter til periodontittbehandling utført av tannpleier utgjør anslagsvis under 1 prosent av trygdens samlede stønad. Forslaget har derfor svært begrenset omfang mhp. offentlig finansiering.

Regjeringen tilrår at trygdens regelverk endres, slik at det kan ytes stønad til utgifter til behandling for sykdom hos tannpleier på selvstendig grunnlag. Honorartakstene for behandling hos tannpleier vil bli fastsatt i forbindelse med de årlige takstjusteringene. Som for alle andre relevante yrkesgrupper forutsettes det at tannpleiere inngår direkte oppgjørsavtale med NAV etaten. Regjeringen vil komme tilbake til aktuelle lovendringer som er nødvendig for å formalisere gjeldende praksis når det gjelder trygdestønad for periodontittbehandling utført av tannpleier.

Det er reist spørsmål om tannlegers muligheter til å henvise pasienter til legespesialister. Dette vil regjeringen komme tilbake til i forbindelse med oppfølgingen av Stortingets behandling av meldingen.

11.3 Regionalpolitiske virkemidler

11.3.1 Rekruttering av tannleger til distriktene

Regjeringen har igangsatt ulike tiltak for å øke næringsutvikling gjennom en mer offensiv og målrettet distrikts- og regionalpolitikk. Regjeringen har blant annet iverksatt ordninger som er rettet mot de mest utsatte kommuner og lokalsamfunn, blant annet gjennom en flerårig satsing for utvikling av småsamfunn. Det er fylkeskommunene som fremmer forslag til aktuelle pilotprosjekter innenfor denne satsingen. Fra Kommunal- og regionaldepartementet er det uttalt at satsingen skal konsentreres om områder med lange avstander til regionale sentra, vedvarende tilbakegang i folketall og et sårbart næringsliv. Fylkeskommunene kan avgrense hvilke geografiske områder innenfor sitt fylke som skal defineres som småsamfunn. Småsamfunnssatsingen skal ha særlig fokus på gode tjenester og velferdstilbud, attraktive lokalsamfunn, samt næringsutvikling.

På statsbudsjettet for 2006 ble det avsatt totalt 23 millioner kroner til småsamfunssatsingen. Beløpet er økt til 50 mill kroner i 2007. En stor andel av dette beløpet vil bli avsatt til å støtte nye pilotprosjekter innenfor de tre temaområdene som er nevnt over.

Regjeringen vil støtte spennende, lokale initiativ. Det er ønskelig at utviklings- og pilotprosjekter har nasjonal overføringsverdi. Fylkeskommunene er en sentral samarbeidspartner, blant annet for å sikre god samordning med eksisterende innsats.

Regjeringen vil vurdere å styrke denne satsingen, slik at tilgjengelighet til tannhelsetjenester kan bedres i områder med lavest tannlegedekning. Dette vil bli tatt opp i senere budsjettsammenheng.

11.3.2 Etablererstipendordningen

Etablererstipendordningen gjelder for hele landet og for alle næringer, unntatt offentlig virksomhet. I hvert fylke blir det prioritert ut fra lokale forhold og behov. Generelt sett er etableringer som innebærer introduksjon av et eller flere vesentlig nye produkter/tjenester i markedet, en ny anvendelse av et produkt/tjeneste, en ny måte å organisere på og/eller er basert på ny teknologi, høyt prioritert. Blant prosjektene som har potensiale for å skape lønnsomme arbeidsplasser, tas det særlig hensyn til søkere fra næringssvake områder, kvinner og unge (inntil 35 år). Minimum 40 prosent av antall stipend skal gå til kvinner.

Formålet med stipendet er å stimulere til økt etableringsvirksomhet for å skape lønnsomme arbeidsplasser. Stipend til utviklingsfasen kan brukes til delvis dekning av kostnader som naturlig påløper i denne fasen, for eksempel egen lønn (det tas hensyn til annen inntekt/dagpenger/trygd), konsulentbistand, konsept-/produktutvikling, markedsundersøkelse/-vurdering og reiseutgifter.

Stipend til etableringsfasen kan brukes til delvis dekning av kostnader som naturlig påløper i denne fasen, for eksempel egen lønn (det tas hensyn til annen inntekt/dagpenger/trygd), konsulentbistand, fadderordninger og andre oppfølgingstiltak, kortere kurs (direkte relater til virksomheten), mindre fysiske investeringer og ekstraordinære kostnader knyttet til oppstarting av virksomheten.

De økonomiske virkemidlene som skal bidra til økt næringsutvikling i distriktene er i svært liten grad benyttet til å etablere samarbeid mellom privat og offentlig tannhelsesektor, og til å etablere privat praksis i områder med lav tannlege/tannpleierdekning. Regjeringen vil sørge for at mulighetene som ligger i midlene til næringsutvikling, både for privat og offentlig sektor, synliggjøres bedre for tannhelsepersonell som ønsker å etablere ny praksis, eller utvikle eksisterende praksis. Fylkeskommunene kan også selv etablere ulike driftsavtaler eller kombinasjonsstillinger med tannleger.

Oppsummering

• Regjeringen oppfordrer fylkeskommunene til å støtte private aktører i en søknadsprosess for statlige midler til næringsutvikling i form av etablering av eller utvidelse av private tannhelsetjenester

• Regjeringen vil i framtidig budsjettsammenheng foreslå en styrking av de regionalpolitiske virkemidler som kan bidra til geografisk likeverdighet i tilgjengelighet i tannhelsetjenester

11.4 Forslaget om etableringskontroll og regulering av det private markedet

Regjeringen har også vurdert forslaget i NOUen om etableringskontroll og regulering av det private markedet. Forslagene har fått rimelig bred oppslutning. Nedenfor gis det derfor en bred omtale av forslagene og av regjeringens vurdering.

11.4.1 NOU 2005: 11 – vurdering og forslag

Utvalget påpeker at store deler av landet mangler tannleger, registrert som ubesatte stillinger og som hyppig utskifting i stillinger i offentlig sektor. Utvalget påpeker videre at de Nord-norske fylkene har hatt høyest andel ubesatte stillinger/utskifting i stillinger. Sør-Norge har, i følge utvalget, hatt en reell vekst i antall tannleger (samlet for offentlig og privat sektor), har et høyere antall tannleger i forhold til befolkningen og et høyt forbruk av tannhelsetjenester.

Utvalget mener at situasjonen framover vil bli kritisk. Dette begrunnes med at ca 15 prosent av tannlegene i offentlig sektor er fra Tyskland (2004) og må antas å ville reise tilbake til hjemlandet i løpet av noen år. I tillegg vil mange tannleger i distriktene pensjonere seg i den nærmeste framtid. Tilgangen på tannleger vil øke som følge av etablering av tannlegeutdanning i Tromsø, men dette vil først få effekt om noen år. Uansett må det i følge utvalget legges til grunn en netto reduksjon i antall tannleger fram til 2015.

Utvalget påpeker at fylkeskommunene har innført en rekke rekrutteringstiltak de siste årene uten at dette har avhjulpet situasjonen så mye. Ubesatte stillinger rammer hele befolkningen fordi den fylkeskommunale tannhelsetjenesten i store deler av landet er det eneste tannhelsetilbudet til befolkningen.

Ifølge utvalget er fordelingen av tannleger en hovedutfordring for å innfri målsettingen om rimelig tilgjengelighet til tannhelsetjenester over hele landet, uavhengig av bosted. Dagens organisering, uten styring av privat sektor (pris eller etablering), vil i følge utvalget ikke løse utfordringene.

Et flertall i utvalget foreslår at tilgangen av tannleger i områder med høyest tannlegetetthet begrenses gjennom innføring av etableringskontroll. Ifølge flertallet kan antall tannlegehjemler innen geografiske områder beregnes ut fra folketallet. På sikt vil dette hindre overetablering i sentrale strøk. Forslaget er ikke nærmere konkretisert. Flertallet forutsetter at Helse- og omsorgsdepartementet foretar en nærmere utredning av hvordan en slik ordning kan organiseres og gjennomføres.

Videre foreslår flertallet at private tannlegespesialister, på samme måte som legespesialister, må inngå avtale med det offentlige for at pasientene skal kunne få trygderefusjon for behandlingen. Dette vil gi myndighetene virkemidler til bedre geografisk styring av spesialistetableringer.

Et mindretall i utvalget anfører at etableringskontroll (i de store byene) har mange negative konsekvenser og store administrative omkostninger. Det vil dessuten ta svært lang tid å få effekt av tiltaket, og bør avventes inntil stimuleringstiltak er utprøvd.

Forslaget om driftsavtaler med tannlegespesialister støttes heller ikke av mindretallet. Det vises til motargumentene ved etableringskontroll. Videre hevdes det at etablering av kompetansesentra, desentralisert spesialistutdanning og geografiske hensyn ved spesialistutdanningen, alle som positive virkemidler, bør kunne sikre geografisk spredning.

11.4.2 Høringsinstansens uttalelser til NOU 2005: 11

Av 88 høringsinstanser som har gitt uttalelse til forslagene, har 44 uttalt seg om spørsmålet om regulering av privat sektor.

Flere høringsinstanser (blant annet Hordaland , Buskerud og Akershus fylkeskommuner , Sosial- og helsedirektoratet , Statens helsetilsyn , Universitetet i Oslo og Tannlegeforeningen ), reiser til dels sterk kritikk av det de hevder er en mangelfull og misvisende fremstilling av faktagrunnlaget angående tannlegemarkedet, særlig den private sektor. Dels kritiseres det at publisert forskning og tilgjengelige rapporter om sektoren ikke er lagt til grunn for vurderingene. Dels er kritikken rettet mot mangelfull forståelse av den private sektor spesielt, og av den samlede sektor generelt. Flere finner det derfor problematisk å kommentere forslagene om etableringskontroll og om nasjonale maksimaltakster for den private sektor. De savner en nærmere begrunnelse for og analyse av konsekvensene, eventuelt en dokumentasjon på at de vil ha effekt.

Når det gjelder flertallets forslag om etableringskontroll, støttes forslaget av 18 høringsinstanser mens 20 instanser er i mot/slutter seg til mindretallets vurdering. I tillegg uttaler 6 instanser at spørsmålet bør utredes nærmere, eller at det primært bør satses på positive tiltak som rekrutterings- og stimuleringstiltak fremfor bruk av tvangsmidler. De fleste av de instansene som støtter forslaget om etableringskontroll, støtter også forslaget om innføring av nasjonale takster. Mange av pro/contra – argumentene er de samme for disse to forslagene, uten at mulige effekter er sannsynliggjort eller drøftet.

Forslaget om etableringskontroll får støtte av fylkeskommunene Finnmark, Troms, Nordland, Sør-Trøndelag, Møre og Romsdal, Rogaland, Oppland, Hedmark og Østfold , av Fylkesmannen i Buskerud, kommunene Holmestrand, Grane og Molde , interesseorganisasjonene Landforeningen for hjerte- og lungesyke , Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon , Landsorganisasjonen , Fagforbundet og Landslaget for offentlige pensjoniste r. Mange av disse høringsinstansene angir ingen ytterligere kommentarer utover at de støtter utvalgsflertallets begrunnelser og forslag.

De som er imot innføring av etableringskontroll er: Moderniseringsdepartementet , Arbeids- og inkluderingsdepartementet , Sosial- og helsedirektoratet , Konkurransetilsynet , Universitet i Bergen og Universitet i Oslo , Tannlegeforeningen , Praksiseierforeningen , Norsk tannpleierforening , fylkeskommune Nord-Trøndelag , Hordaland, Akershus, Vest-Agder, Aust-Agder, Buskerud og Vestfold, Fylkesmannen i Oslo og Akershus , Helse Sunnmøre HF, Hemne kommune, Handels- og Servicenæringens Hovedorganisasjon (HSH) og Norsk pensjonistforbund .

11.4.3 Regjeringens vurdering

Situasjonsbeskrivelsen

Regjeringens analyse av tannlegesituasjonen framgår av kapittel 5.5.2. Det konkluderes med at de deler av landet hvor det først og fremst mangler tannleger, er der hvor det er ubesatte stillinger i de fylkeskommunale tannhelsetjenestene.

Når det gjelder forbruk av tannhelsetjenester, er det vanskelig ut fra eksisterende dokumentasjon å trekke konklusjoner om høyt forbruk av tannhelsetjenester på Vestlandet, Sørlandet og Østlandet i forhold til Trøndelag. Forbruket i Nord-Norge er lavere enn Sør-Norge, og det kan skyldes flere forhold. Mange ubesatte offentlige stillinger og høy turnover er antagelig hovedforklaringen.

Når det gjelder framtidsperspektivet mot 2015 vil det bli en økning i tilbudet av tannleger, fremfor en netto nedgang, se kapittel 5.5.3. Økningen i tannpleiermarkedet vil kunne avhjelpe betydelig. Mange av tannlegene rekruttert fra Tyskland ser ut til å bli i flere år.

Tannlegeforeningens rapport om privat sektor fra 2004 og kartlegginger vinteren 2006/2007, viser at ca 40 prosent av privatpraktiserende tannleger i Bergen og Oslo ønsker flere pasienter (det sies ikke hvor mange flere). Samtidig ønsker 30 prosent av privatpraktiserende tannleger i kommuner med < 5 000 innbyggere flere pasienter.

Regjeringen mener det er svakt belegg for å hevde at tannleger i Oslo (eller i andre byer med høyest tannlegetetthet) lever av små pasientporteføljer ved å sette opp prisene. Hos allmennpraktikere i Oslo er prisene riktignok høyere enn i landet forøvrig, men praksiskostnadene er prosentvis enda høyere. Det innebærer at Oslo-tannlegene i gjennomsnitt tjener mindre per time enn i landet for øvrig. Tannleger i Oslo har i gjennomsnitt ca 860 000 kroner i næringsinntekt, mot ca 1 080 000 kroner i kommuner med 4 – 6 tannlegeårsverk, dvs. ca 25 prosent høyere i kommuner med lavest tannlegetetthet. Gjennomsnittlig næringsinntekt er allikevel høyere enn lønnsnivået i fylkeskommunale tannlegestillinger.

SSB-statistikk, basert på selvangivelse/næringsoppgaver for 2004 for personlig næringsdrivende, viser en forskjell i næringsinntekt mellom tannleger i de største byene og i landet forøvrig på ca 15 prosent (lavest i byene). De kartlegginger Helse- og omsorgsdepartementet har fått utført viser at allmennpraktiserende tannleger i Oslo/andre store byer jobber mindre, har færre pasienter og tjener mindre enn i områder med lavere tannlegetetthet. Det skal selvfølgelig ikke utelukkes at innbyggere i de største byer har et høyere forbruk av tannhelsetjenester sammenliknet med landet forøvrig. Når det gjelder kosmetisk tannbehandling er imidlertid forskjellene små.

Argumenter for og mot etableringskontroll

Hensikten med etableringskontroll må være en bedre geografisk spredning av tannleger, for dermed å sikre likeverdig tilgjengelighet til tannlegetjenester i hele landet. Bedre geografisk spredning kan dermed oppnås ved at:

• ubesatte tannlegestillinger i offentlig sektor i distriktene blir besatt, og

• tannleger kan stimuleres til å etablere privat praksis i områder med lavest tannlegetetthet eller med antatt underdekning av tannlegeressurser, dvs. i Trøndelags-fylkene og Finnmark

Etter regjeringens vurdering, forutsetter en eventuell innføring av etableringskontroll et det må utarbeides kriterier for reguleringen av tannlege­årsverk. Aktuelle kriterier kan blant annet være innbyggertall, demografi, tannlegenes arbeidskapasitet, antall tannpleiere i området, innbyggernes tannhelseforhold, etterspørselsforhold mv. Dernest forutsettes det at det må gjøres beregninger basert på de fastsatte kriteriene. Av beregningene må det framgå i hvilke områder det må settes stopp for nyetablering. I områder med etableringsstopp vil ingen tannleger kunne etablere privat praksis med mindre en annen tannlege slutter, eventuelt at tannleger reduserer sin arbeidstid. Det vil også kunne bety at fylkeskommunen i dette området heller ikke kan opprette flere offentlige tannlegestillinger.

Formålet med stopp i nyetablering/nye stillinger skal være at nyutdannede tannleger søker ledige stillinger i offentlig sektor i distriktene. I fylker med lavest tannlegetetthet, dvs. Finnmark, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag, må det eventuelt også åpnes for at flere tannleger kan etablere seg, enten i ny offentlig stilling eller i ny privat praksis i de deler av disse fylkene som har lavest tannlegedekning. Det må være en forutsetning at det er etterspørsel etter mer tannlegeressurser i området, og at fylkeskommunen vil prioritere dette.

En reguleringsordning som beskrevet ovenfor forutsettes å føre til at områder med lavest dekning over tid vil få tilnærmet samme tannlegetetthet som de områder som defineres å ha tilstrekkelig dekning, vektet etter de kriterier som er omtalt over.

Hvis framtidig tilbud av tannlegeårsverk øker forholdsmessig mindre enn økningen i antall innbyggere, må det over tid foretas en reduksjon av private tannlegepraksiser eller av offentlige tannlegestillinger i områder med høyest tannlegetetthet for å utjevne tannlegetettheten. Dette vil i første omgang være aktuelt for Telemark, Hordaland, Oslo/Akershus og i avgrensede områder med høy tannlegetetthet i andre fylker. Det innebærer at når en tannlege slutter som yrkesaktiv i et av disse områdene, må den offentlige stillingen eller private praksisen inndras. En slik reguleringsform vil kunne utløse et krav om erstatning eller økonomisk kompensasjon.

Etter hvert som offentlige stillinger blir besatt i Sogn og Fjordane, Nordland og Troms, vil også områder innen disse fylkene måtte komme med i vurderingen av behov for inndragning av stillinger/ledige privatpraksiser, jf. at disse fylkene med tilnærmet full dekning i offentlig tannhelsetjeneste vil ha høyere dekning enn i andre fylker.

Den samlede veksten i tannlegeårsverk siden 1985 har i hovedsak fulgt veksten i befolkningstall. Helse- og omsorgsdepartementets rapport fra 2003 viser at de områder som har hatt størst vekst i tannlegemarkedet de siste 10 – 15 årene, også utgjør de områder som har hatt størst befolkningsvekst (unntatt Oslo, hvor tannlegetallet har gått ned). Veksten har funnet sted i privat sektor i alle andre fylker. Slik sett kan det hevdes at det samlet sett skjer en naturlig markedstilpasning i sektoren mhp. etablering i privat sektor uten statlig regulering.

Den geografiske fordelingen av tannleger i forhold til innbyggertall ser ut til å ha blitt bedre de siste årene. Hovedproblemet er ubesatte stillinger i offentlig sektor. Hvis vi ser tannlege- og tannpleierdekningen i sammenheng, er det trøndelagsfylkene som uansett kommer svakest ut.

En eventuell beslutning om innføring av etableringskontroll, vil kunne føre til at tannleger posisjonerer seg ved å etablere seg i områder med antatt størst vekst i befolkningen fram mot iverksettingen av etableringskontroll (jf tilsvarende i perioden før innføringen av fastlegereformen). Dette vil i første omgang kunne tappe distriktene for tannleger eller redusere søkningen til distriktene, og dermed forsterke de geografiske forskjeller i tannlegedekningen. Samtidig vil det sannsynligvis kunne skje en prisstigning på tannlegepraksiser i store byer, med derpå følgende prisøkning på tannbehandling hvis prisene ikke reguleres.

Som flere høringsinstanser påpeker innebærer etableringskontroll på sikt en utelukkelse av tannlegeetablering i visse områder, men ingen tiltak for rekruttering til distriktene/områder med lavere tannlegedekning utover at markedet eventuelt vil tvinge tannlegene til å måtte flytte. Hvis markedsreguleringen skal begrenses til visse geografiske områder, og ikke omfatte hele landet, er også sannsynligheten stor for at tannleger etablerer seg rett utenfor de definerte områdene.

Erfaringene fra Sverige tilsier at en eventuell etableringsstopp kan føre til at tannleger utdannet i Norge, heller vil søke seg til stillinger/private praksiser på sentrale steder i andre land, for eksempel Sverige, fremfor å flytte til distrikter i Norge. På grunn av pensjonering og lav utdanningskapasitet av tannleger, vil det bli en betydelig nedgang i antall tannleger i Sverige i årene framover. Det vil bli mange attraktive jobber både i privat sektor og i Folketandvården, også i sentrale strøk eller i folkerike områder. Samboers eller ektefelles arbeidsmuligheter er også viktige i forbindelse med vurdering av fremtidig arbeidssted. På sikt kan en stram regulering også føre til nedgang i søkningen til tannlegestudiet, jf situasjonen på 1980-tallet da det ble formidlet et negativt budskap om markedsutsiktene i tannlegesektoren.

Det kan også hevdes at etableringskontroll er et så inngripende reguleringsvirkemiddel at det ikke bør brukes overfor en tjeneste som i hovedsak betales fullt ut av innbyggerne selv. Omfanget av den offentlige finansieringen (dvs. trygderefusjon) av tannlegetjenester utgjør i gjennomsnitt ca 5 prosent av allmenntannlegenes praksisomsetning.

En innføring av etableringskontroll vil også måtte innebære oppbygging av et statlig administrativt apparat, som tildeler tannlegehjemler/eventuelt inndrar hjemler/stillinger og som kan sanksjonere hvis regelverket ikke etterleves. Det må eventuelt også tas stilling til om det må etableres klageordninger mv. Hvis etableringskontroll skal innføres, må en slik regulering, etter regjeringens vurdering, omfatte hele landet og ikke bare avgrensede geografiske områder. Dette for å unngå uheldige spillsituasjoner.

Forslag om regulering av adgangen til å etablere tannlegepraksis i privat sektor ble vurdert av en bredt sammensatt arbeidsgruppe i 2002 (Tannlegeforeningen, Tannpleierforeningen, Universitet i Oslo, Sosial- og helsedirektoratet, Kommunal- og regionaldepartementet, daværende Arbeids- og administrasjonsdepartementet, Kommunenes Sentralforbund og daværende Helsedepartementet). Arbeidsgruppen var enstemmig i sin konklusjon om ikke å tilrå etableringskontroll for å bidra til rekruttering av tannlegeressurser til distriktene.

Intensjonene med etableringskontroll er gode. Viktige argumenter taler imidlertid mot å innføre etableringskontroll av tannlegesektoren. Sannsynligheten for at formålet med etableringskontroll skal bli innfridd, synes å være begrenset. Regjeringen tilrår derfor ikke dette som tiltak for geografisk fordeling av tannleger.

11.5 Forslaget om nasjonale maksimaltakster

11.5.1 Forslaget i NOU 2005: 11

Spørsmålet om innføring av nasjonale maksimaltakster drøftes i NOU 2005: 11. Flertallet i utvalget mener at dagens ordning med fri prisfastsetting muliggjør at tannleger i sentrale strøk av landet, kan drive attraktiv praksis selv med små pasientporteføljer gjennom å øke prisene. Innføring av nasjonale takster vil etter utvalgets oppfatning medføre at det blir mindre attraktivt å leve av små pasientporteføljer i store byer. Fri prissetting medfører også at pasientene ikke klarer å orientere seg nok til å ivareta sine interesser i et marked der reell konkurranse er fraværende. Utvalgets flertall foreslår derfor at det innføres generelle nasjonale takster for tannhelsetjenester i offentlig og privat sektor, og begrunner dette ut fra tre hovedhensyn:

• tiltaket vil medføre bedre geografisk fordeling. Fri konkurranse har ikke medført lavere priser og spredning av tannleger i forhold til behov

• dagens ordning medfører store prisvariasjoner, og medfører at prisene er uoversiktlige

• generelle nasjonale takster vil fjerne tannlegens mulighet til å avkreve pasienten et mellomlegg

Flertallet tilrår at staten fastsetter takstene etter drøftinger med Den norske tannlegeforening og Norsk tannpleierforening. Nivået på takstene må ligge på et nivå som gjør det mulig å drive en praksis med tilfredsstillende kvalitet.

Et mindretall (to medlemmer) ønsker ikke generelle nasjonale takster. De viser til tidligere erfaringer med priskontroll, og mener i tillegg at takstene er til hinder for fri konkurranse. De tilrår likevel takstregulering for trygdefinansiert behandling. De forutsetter at takstene justeres jevnlig, og at de holder tritt med den alminnelige prisstigningen for tannhelsetjenester for øvrig.

Et samlet utvalg tilrår at det innføres nasjonale maksimaltakster for de behandlinger som helt eller delvis finansieres av trygden. De understreker at dette vil føre til at pasienter som får stønad fra trygden, unngår systemet med både egenandel og tannlegens mellomlegg mellom honorartakst og tannlegens pris. Det forutsettes at nivået på takstene må gjøre det mulig å drive en praksis med tilfredsstillende kvalitet.

11.5.2 Høringsinstansenes uttalelser til NOU 2005: 11

Av 88 høringsuttalelser, har 35 uttalt seg om spørsmålet om nasjonale takster. Anslagsvis er 23 for innføring av takster i en eller annen form, mens 12 er tvilende eller i mot.

De høringsinstanser som støtter forslaget er Rikstrygdeverket (nå Arbeids- og velferdsdirektorat ), fylkeskommunene Østfold, Oppland, Aust-Agder, Vest-Agder, Rogaland, Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag, Nordland, Troms og Finnmark. Videre støttes forslaget av Fylkesmannen i Buskerud, Helsetilsynet i Vest-Agder samt Holmestrand og Molde kommune . Interesseorganisasjoner som støtter forslaget er Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, Landsorganisasjonen, Fagforbundet, Norsk pensjonistforbund, Landslaget for offentlige pensjonister, Kreftforeningen og Frelsesarmeen .

De som tviler/er imot innføring av nasjonale takster er Sosial- og helsetilsynet , Arbeids- og inkluderingsdepartementet, Konkurransetilsynet, Buskerud og Vestfold fylkeskommune , Fylkesmannen i Oslo og Akershus, UiB og UiO, HSH, Advokatforeningen, Praksiseierforeningen og Tannlegeforeningen .

11.5.3 Regjeringens vurderinger

Regjeringens vurdering og analyse av tannlegemarkedet fremgår av kapittel 5.5. Problemene er konkret knyttet opp til ubesatte tannlegestillinger i en del fylker. Når det gjelder framtidsperspektiver, er dette belyst i kapittel 11.1. Regjeringen viser videre til omtale av priser i kapittel 5.10.

Innføring av nasjonale takster begrunnes med at det enten skal føre til at nyutdannede tannleger ikke etablerer seg i Oslo/Akershus, i Telemark eller Hordaland, eller i andre områder med høyest tannlegedekning. Det forutsettes at nyutdannede søker til områder med lavest tannlegedekning og/eller med ubesatte tannlegestillinger.

Regulering gjennom nasjonale takster kan føre til at nyutdannede flytter til Sverige, hvor det er fri prissetting og hvor mange tannlegepraksiser i tiden fremover vil bli ledige p.g.a. stor netto nedgang i antall tannleger. Dessuten er antallet tannleger som pensjonerer seg i årene framover nesten like høyt som antallet nyutdannede. Det betyr at mange private praksiser, med nok av pasienter i praksisen, vil bli til salgs. Markedet tilsier dermed at nyutdannede tannleger vil kunne ha mange muligheter til å velge bort arbeid i offentlig stilling i distrikt for de som i utgangspunktet primært er interessert i arbeid i privat sektor. Innføring av nasjonale takster er dermed heller ingen garanti for rekruttering til offentlige stillinger i distriktene.

Nasjonale takster vil kunne virke prisdempende i privat sektor i områder hvor prisene er høyest. Men nasjonale takster vil også kunne føre til prisøkning, og dermed inntekstøkning for private tannleger i byer/områder hvor tannleger har mer enn nok av pasienter, og som har lavest priser. Slik sett kan det bli noe færre tannleger i Oslo. Men det kan også stimulere til nyetablering av privat praksis i mindre og mellomstore byer og i folkerike kommuner hvor innbyggertallet er i vekst, framfor rekruttering til offentlig stilling i distriktene.

Regjeringen legger derfor til grunn at det ikke er holdepunkter for å konkludere med at nasjonale takster alene vil føre til en bedre geografisk spredning av tannleger, primært til ledige offentlige stillinger i distriktene. Argumentene for nasjonale takster er heller ikke av slik karakter at de begrunner innføring av etableringskontroll, i kombinasjon med nasjonale takster.

11.6 Andre virkemidler

11.6.1 Forslag om utvidelse av praksisperiode i odontologistudiet

Regjeringen har også vurdert forslaget om å utvide praksisperioden i tannlegestudiet ved UiB og UiO fra 5 uker til 10-12 uker. En utvidelse av praksisperioden forutsetter at det er praktisk gjennomførbart. Tiltaket krever ressurser. Det er felles forståelse for at en utvidelse krever grundig forberedelse med endringer i studieplaner, forberedelser i fylkeskommunene og bygningsmessige forutsetninger både på fylkeskommunale tannklinikker og på universitetene. Det innebærer videre en betydelig endring av organisering av studentundervisningen, ettersom det ikke er aktuelt at alle studenter er ute i praksis samtidig. For at dette skal kunne fungere optimalt må for eksempel opptil 1/3 av studentene være ute i praksis om gangen. I fylkeskommunene må det dessuten være klinikk-kapasitet til å motta studenter over en periode på 10-12 uker, tre perioder per år.

Regjeringen vil i første omgang prioritere behovet for praksisplasser til Tromsøutdanningen. Denne utdanningen baserer seg på at halvparten av den kliniske treningen av studentene skal foregå på offentlig tannklinikk. Universitetet i Tromsø inngår avtale med et økende antall fylkeskommuner for å organisere den praktiske treningen (40 kandidater fra og med 2010).

Regjeringen vil eventuelt komme tilbake til forslaget om utvidelse av praksisperioden for tannlegestudenter fra 5 til 10-12 uker etter at Tromsøutdanningen er i full drift.

11.6.2 Forslag om turnustjeneste for tannleger

Regjeringen har også vurdert forslaget om innføring av ett års turnustjeneste for odontologiske kandidater for å få norsk autorisasjon som tannlege. Utvalget vektlegger at turnustjenesten for tannleger primært skal være et tiltak for å sikre den faglige kvaliteten hos tannlegene. Innføring av turnustjeneste innebærer at det må etableres turnusplasser i så vel offentlig som privat sektor med opplæring av tannleger som veiledere. Utvalget mener at dette vil gi et faglig løft i tannhelsetjenesten. I tillegg mener utvalget at turnustjeneste kan medvirke til bedre fordeling av tannleger.

27 av høringsinstansene har uttalt seg angående turnustjeneste. 15 av disse ( hvorav 10 fylkeskommuner) , støtter forslaget. Fire høringsinstanser anbefaler ikke turnustjeneste ( Akershus fylkeskommune , Fylkesmannen i Oslo/Akershus , Sosial- og helsedirektoratet og Universitet i Oslo ). De øvrige 8 mener at utvidet praksisperiode i studietiden først bør forsøkes, eller at Helse- og omsorgsdepartementet eventuelt bør utrede spørsmålet.

Formålet med turnustjeneste er å gi kandidatene nødvendig klinisk trening i selvstendig arbeid under veiledning slik at de kvalifiseres for autorisasjon. Turnustjenesten skal med andre ord sikre nødvendig praktisk kyndighet til å arbeide som selvstendig yrkesutøver.

I tannlegeutdanningen utgjør de to siste årene av studiet omfattende klinisk praksis på universitetsklinikk (i Tromsø ett år i offentlig tannhelsetjeneste og ett år på universitetsklinikk). Kandidatene anses gjennom dette å ha tilstrekkelige praktiske/kliniske kvalifikasjoner til å kunne arbeide selvstendig som tannlege etter fullført utdanning. I Sverige og Danmark er studiet i hovedsak organisert på samme måte. Det er heller ikke krav til turnustjeneste for å få autorisasjon som tannlege.

En eventuell innføring av turnustjeneste vil først få effekt om 6 – 7 år, ettersom vilkåret om turnustjeneste forutsettes å være en premiss ved opptak til studiet. Norske kandidater vil antagelig også kunne ha mulighet til å omgå krav til turnustjeneste ved først å søke autorisasjon som tannlege i hhv Sverige eller Danmark etter endt utdanning. Dermed vil de automatisk kunne få rett til norsk autorisasjon basert på svensk/dansk autorisasjon.

Hovedbegrunnelsen for å innføre turnustjeneste for tannleger må etter regjeringens vurdering være hensynet til faglige kvalifikasjoner. Det er ikke fremmet argumenter som tilsier at tannlegeutdanningen i dag ikke gir nødvendige praktiske/kliniske kvalifikasjoner til selvstendig arbeid. Regjeringen kan dermed ikke se at faglige kvalitetshensyn alene skulle tilsi innføring av turnustjeneste. De økonomiske og administrative konsekvensene vil dessuten bli betydelige. Regjeringen tilrår ikke innføring av turnustjeneste for tannleger.

12 Kompetanse, kunnskap og kvalitet

12.1 Spesialistvirksomhet og odontologiske kompetansesentre

12.1.1 Forslaget i NOU 2005: 11 og uttalelser fra høringsinstansene

Utvalget har ikke vurdert utdanningskapasiteten for tannlegespesialister eller organiseringen av denne. Utvalget uttaler imidlertid at spesialistene må knyttes til odontologiske kompetansesentra både under og etter utdanningen. Dette er av betydning for spredning av kompetanse og for at allmenntannleger i større grad kan dra nytte av deres kompetanse. I NOU 2005: 11, viste utvalget til satsingen på tannhelsetjenester på sykehus både i Danmark og i Sverige. 20 av høringsinstansene støtter forslagene om etableringen av kompetansesentre. 11 av høringsinstansene uttalte seg om forslaget om tannhelsetjenester på sykehus. De er i all hovedsak positive til et slikt tilbud.

Utvalget understreker videre betydningen av målrettet statlig satsning på bedre utnyttelse av IKT i tannhelsetjenesten, samt potensialet for kommunikasjon og kunnskapsutveksling gjennom økt bruk av teleodontologi. En slik satsning vil bidra til sterke desentraliserte odontologiske kompetansemiljøer i distriktene, som vil bedre geografisk stabilitet og fordeling av tannhelsepersonell. I den sammenheng peker de på gode erfaringer med desentralisert spesialistutdanning og kompetansespredning i samarbeid med TAKO-senteret. Videre nevner de mulighetene som ligger i bruken av Nasjonalt helsenett og tannhelsetjenestens potensial for kompetanseutveksling.

12.1.2 Regjeringens vurderinger

Spesialistutdanning av tannleger

Etter regjeringens vurdering er det et stort behov for bedre geografisk spredning av tannlegespesialister. Det er også behov for en økning av antall spesialister. Økningen skal blant annet imøtekomme behovene ved oppbyggingen av odontologiske kompetansesentre og som følge av kommende pensjonering av spesialistene i tjenesten. Videre er det behov for å øke tilgangen på tannleger med dobbeltkompetanse til vitenskapelige stillinger ved lærestedene og ved kompetansesentrene. Det er et krav for flere av stillingene ved universitetene at tilsatte skal ha både spesialistutdanning og doktorgrad.

Det er regjeringens oppfatning at mulighetene til å ta hele eller deler av spesialistutdanningen desentralisert i lønnede utdanningsstillinger, vil være det viktigste virkemiddel for å bidra til en bedre geografisk fordeling av spesialister. Det er en forutsetning at det skal etableres desentraliserte spesialistutdanninger i eller tilknyttet de odontologiske kompetansesentrene hhv. i Tromsø, Trondheim og Arendal. Desentralisert spesialistutdanning kan med dagens IKT-hjelpemidler organiseres på forskjellige måter. Når det gjelder spesialistutdanningen i oral kirurgi er det behov for å etablere lønnede praksisstillinger på sykehus med kjevekirurgiske/oralkirurgiske enheter. For spesialistutdanningen ved Universitetet i Oslo er dette en ekstra utfordring i samarbeid med aktuelle sykehus i regionen.

Regjeringen ser også et behov for å øke kapasiteten av utdanningen av tannleger med dobbeltkompetanse. Lønn under utdanning vil være et viktig virkemiddel for rekruttering til og gjennomføring av et langt studieforløp. Spesielt viktig vil det være at midlene omfatter lønn til tannleger som er under/skal påbegynne spesialistutdanning, og som fra før har dr. grad eller er i ferd med å avslutte arbeidet med dr. grad.

For å effektivisere det lange studieløpet for dobbeltkompetanse, kan det etableres et forkortet løp på 6 år for noen kandidater. En kartlegging av mulighetene ved Universitetene i Oslo og Bergen, viser at det er mulig å ta opp 12 – 15 kandidater til et slikt studieforløp i 2008. Regjeringen vil vurdere aktuelle tiltak i budsjettsammenheng.

Befolkningens behov for spesialistkompetanse varierer etter hvilken spesialitet det dreier seg om. Det vil derfor ikke være nødvendig med alle spesialiteter innenfor hvert fylke. Tilgjengeligheten til slik kompetanse bør kunne dekke flere fylker innen hver helseregion, for eksempel i tilknytning til hvert odontologiske kompetansesenter. Det forutsettes at fylkeskommunene samarbeider om tilgjengeligheten til spesialisttjenester. Spesialister i kjeveortopedi og oral kirurgi og oral medisin forutsettes å være tilgjenglig i alle fylker.

Regjeringen vil også få prøvd ut en ny spesialitet i klinisk odontologi. Finansieringen vil regjeringen komme tilbake til i budsjettsammenheng.

Regionale odontologiske kompetansesentre

De regionale odontologiske kompetansesentre vil få viktige funksjoner i den utøvende tannhelsetjenesten. Dette gjelder både rolle som utøvere av spesialiserte tjenester, og som organisatoriske enheter i desentralisert spesialistutdanning av tannleger. I tillegg vil de ha viktige oppgaver innen forskning og fagutvikling ute i tjenestene. Regjeringen mener det er behov for en gradvis økning av tilskuddene frem til kompetansesentrene er i drift. Regjeringen vil komme tilbake til dette i budsjettsammenheng.

Oppsummering

• Regjeringen vil bidra til etableringen av regionale odontologiske kompetansesentre i alle helseregioner

• Regjeringen vil legge til rette for mer desentralisert spesialistutdanning for tannleger

• Regjeringen vil legge til rette for økt antall tannleger med dobbeltkompetanse

• Regjeringen anser lønn under spesialistutdanning som et betydelig virkemiddel

• Regjeringen vil prøve ut ny spesialitet i klinisk odontologi

12.2 Forskning og fagutvikling

Regjeringen foreslår å styrke det regionale forvaltningsnivåets kompetanse når det gjelder kunnskapsoppbygging mhp. befolkningens tannhelse. Det vil gi aktuelle statlige, epidemiologiske institusjoner og forskningsinstitusjoner samarbeidspartnere lokalt, forankret i den offentlige sektor. I tillegg foreslår regjeringen at FOU-aktivitet på tvers av fylkesgrensene styrkes, gjennom forankring i kompetansesentrene og til etablering av IKT-nettverk som må vurderes koblet opp til Nasjonalt helsenett.

Regjeringen vil gi FHI en sentral rolle innenfor det statlige ansvaret for forskning og kunnskapsutvikling når det gjelder epidemiologisk overvåkning mhp tannhelse og munnhulesykdommer. Dette omfatter både kunnskapsoppsummering på feltet, organisering av epidemiologisk overvåkning av tannhelse/tannsykdommer i Norge.

Regjeringen vil også sørge for en kunnskapsoppsummering og vurdering av behovet for økt forskning innenfor feltene praksisnær forskning, helsetjenesteforskning, helsefremmende og forebyggende arbeid med forslag til organisering og prioritering. Slik forskning vil gi både regionale forvaltningsnivåer og statlige helsemyndigheter, et bedre kunnskapsgrunnlag for det ansvar de forutsettes å ivareta og for utvikling av politikk på feltet.

Forskning og kunnskapsutvikling er viktige forutsetninger for at tannhelsetjenesten samlet sett kan ha læring og kvalitetsforbedring som systematikk i sin virksomhet. Regjeringen vil bidra til at dette kan utvikles til beste for befolkningen.

Regjeringen vil finansiere forskning ved de regionale odontologiske kompetansesentrene. Kompetansesentrene vil også kunne ivareta en viktig støttefunksjon/veilederfunksjon for forskning initiert i tjenesten. Det potensialet som IKT gir når det gjelder kunnskapsoppbygging, er i begrenset grad blitt utnyttet i tannhelsetjenesten. Økt bruk av elektronisk kommunikasjon mellom forskningsmiljø og den utøvende tjenesten kan bidra til økt forskningsaktivitet. Dette skal også omfatte privat sektor. En styrking av sørge for-ansvaret og av følge med-ansvaret til det regionale forvaltningsnivået, se kapittel 7.1.5, både forutsetter og skal legge til rette for praksisnær forskning i samarbeid med kompetansesentrene, med statlige forskningsinstitusjoner og med privat sektor.

12.2.1 Forsøksordning med tannhelseteam på sykehus

Elleve av høringsinstansene til utredningen uttaler seg spesielt om forslaget om tannhelsetjenester på sykehus. Helse Sunnmøre HF ser at mer og mer av tiden til spesialister i oral kirurgi, som primært er tilsatt for å behandle eksternt henviste pasienter, går til undersøkelse og behandling av pasienter fra andre avdelinger. Dette er pasienter med ulike generelle tann- og munnproblemer. Slik behandling kan ivaretas av allmenntannlege og tannpleier, helst med tilleggsopplæring. Sykehuset Buskerud HF tar spesielt opp tilbudet om tannbehandling i generell anestesi, og ber om at ulike sider ved dette utredes.

Som beskrevet i kapittel 5.6.3 er tannhelsetjenester til pasienter innlagt på sykehus mangelfull. Utvalget foreslår en forsøksordning på tannhelsetjenester til innlagte på sykehus. Dette støttes av flere høringsinstanser. Regjeringen vil iverksette et slikt forsøk. Dette vil også omfatte vurdering av behov for epikrise til behandlende tannlege ved utskrivning fra sykehus.

12.2.2 Kompetanseutvikling og faglig samarbeid

Fylkeskommunen har ansvar for å drive oppsøkende virksomhet, forebygging og behandling overfor prioriterte grupper. Dette forutsetter at tannhelsetjenesten har et godt tverrfaglig samarbeid med andre tjenesteytere både i og utenfor helsetjenesten. Regjeringen forutsetter at de odontologiske læresteder skal bidra til å sikre tannhelsepersonells kompetanse i grunnutdanningen. Det er arbeidsgivers plikt å sørge for nødvendig kompetanse hos de ansatte og å legge til rette for samarbeid med relevante kompetansemiljøer.

Tannhelsepersonell generelt, og tannpleiere spesielt, har regelmessig kontakt med alle barn og unge. Det er derfor av stor betydning at tannhelsepersonell er observant, og har kompetanse til å gjenkjenne tegn på eventuelle bakenforliggende problemer slik som seksuelle overgrep, omsorgssvikt, barnemishandling, spiseforstyrrelser, rusmisbruk mv.. Tegn på slike problemer kan være symptomer i munnhulen, atferdsavvik m.m. For å utvikle kompetansen på de nevnte områdene, mener regjeringen at aktuelle kompetansemiljøer utenfor tannhelsetjenesten i større grad må benyttes.

Ett eksempel er de nye regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging. Kompetansesentrene har blant annet ansvar for å utvikle kompetanse, for å spre kunnskap om seksuelle overgrep og å bidra til at relevante tjenester samarbeider. Det er viktig å etablere et godt tverrfaglig samarbeid på dette feltet mellom tannhelsetjenesten, helsestasjons- og skolehelsetjenesten, barneverntjenesten, sosialtjenesten, politi, med flere. Tannhelsepersonell har etter helsepersonelloven også en opplysningsplikt og opplysningsrett overfor sosialtjenesten og barneverntjenesten.

Det er også viktig å innlemme tannhelsetjenesten mer aktivt i det tverrfaglige tilbudet til blant annet barn og unge med psykiske vansker, da det i enkelte tilfeller kan være behov for individuelt tilpassede forebyggende tiltak og behandlingsstrategier.

Regjeringen forutsetter at fylkeskommunen som arbeidsgiver på nødvendig måte sikrer at personellet har nødvendig kompetanse og at det er etablert samarbeid med aktuelle miljøer.

12.2.3 Odontologiske biomaterialer

Gjennom BVGs virksomhet er det bygget opp betydelig kompetanse i landet innenfor fagområdet bivirkninger av tannbehandlingsmaterialer. Ingen andre land har etablert en slik enhet. Det fremgår av evalueringen at virksomheten har oppfylt sitt mandat i det store og hele. Det påpekes imidlertid at mandatet sannsynligvis ikke følger opp intensjonene om å gi et helhetlig utrednings- og behandlingstilbud til dem som har diffuse helseplager som settes i sammenheng med frigivelse av kvikksølv fra amalgamfyllinger. Sosial- og helsedirektoratet følger kunnskapsutviklingen på området, og vurderer kontinuerlig behovet for å revidere sine retningslinjer for bruk av tannfyllingsmaterialer m.v. i tråd med ny kunnskap.

Regjeringen anser tilbudet til pasienter som har lokale reaksjoner fra tannfyllingsmaterialer, som tilfredsstillende. Forenklinger av trygdens regelverk vil gjøre praktiseringen av refusjonsordningen enklere.

Etter regjeringens vurdering er hovedutfordringen å etablere et tilfredsstillende utrednings- og eventuelt behandlingstilbud til pasientgruppen med generelle diffuse plager, og som de mistenker kan være forårsaket fra tannfyllingsmaterialer. Ved diffuse helseplager, kan en lang rekke tilstander være aktuelle som differensialdiagnoser, blant annet muskel- og skjelettplager, infeksjoner, endokrine forstyrrelser, metabolske sykdommer, maligne sykdommer, autoimmune sykdommer ernæringsforstyrrelser og psykiatriske lidelser. Det er derfor viktig å sørge for et tilbud til pasientene, der diagnoser kan utelukkes etter hvert som utredninger gjennomføres.

Fagområdet er lite og fragmentert og det bør arbeides videre for å styrke et nordisk samarbeid. Regjeringen mener det er behov for en nordisk forskningsstrategi på området, slik at fagkompetanse og andre ressurser utnyttes på en god måte. Det allerede etablerte nordiske samarbeidet gjennom NIOM kan utvikles videre. Som beskrevet i kapittel 5.7.2 er en nordisk produktdatabase allerede etablert. Regjeringen vil sørge for et systematisk samarbeid på dette området. De eventuelle budsjettmessige konsekvensene vil regjeringen måtte komme tilbake til.

Regjeringen foreslår å videreføre virksomheten ved BVG innenfor dagens mandat. Videre foreslås det å igangsette et samarbeidsforsøk mellom spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten om behandling som blant annet kan omfatte utskifting av fyllinger ved mistanke om bivirkninger.

Som belyst i kapittel 5.7.2 har virksomheten ved NIOM stor betydning i nasjonal og internasjonal sammenheng, både odontologisk og medisinsk. Forskningsaktivitet og annet arbeid har stor nytte for den utøvende tannhelsetjeneste, for utdanningsinstitusjoner og produsenter. Det er viktig at aktiviteten opprettholdes og utvikles videre. Kompetansen ved NIOM bør også utnyttes i et bredere samarbeid med andre fagmiljøer. Regjeringen vil på nordisk basis ta initiativ til at de odontologiske forskningsmiljøene som arbeider med odontologiske biomaterialer og bivirkninger av disse, samordnes i størst mulig grad.

12.2.4 Kvalitet i tjenesten

De senere årene har det vært økt fokus på utvikling av måleenheter for kvalitet i helsetjenesten. Regjeringen og KS har i kvalitetsavtalen avtalt at det skal sikres god og relevant styringsinformasjon i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, herunder systemer for å måle kvalitet i tjenesten.

Forslag til kvalitetsindikatorer for fylkeskommunale tannhelsetjenester er til vurdering i Helse- og omsorgsdepartementet. Kvalitetsindikator angående tjenestetilbud til grupper med rettigheter, personellressurser, kostnadseffektivitet, brukertilfredshet, effekt av tjenestetilbudet samt språk og kommunikasjon vil etter regjeringens vurdering være viktige. Det tas sikte på at kvalitetsindikator innføres i løpet av 2008.

Regjeringen mener det er viktig at den private sektor også inviteres til å ta del i kvalitetsregistrering/kvalitetsarbeid. Arbeidet innenfor virksomhetene BVG og NIOM, bør også sees i sammenheng med utvikling av kvaliteten i tannhelsetjenesten. Regjeringen vil sørge for at disse aktørene tas med i arbeidet med kvalitet i tannhelsetjenesten.

12.2.5 Standard for nødvendig tannhelsehjelp

Regjeringen har videre vurdert om forslaget til offentlig finansierte tannhelsetjenester bør avgrenses til å gjelde nødvendig tannbehandling, inkludert forebygging, og at statlige myndigheter må utarbeide rettslige standarder som til en hver tid definerer hva som er «nødvendig tannbehandling».

Det blir påpekt av utvalget at det er behov for å sette nye grenser for i hvilken grad det offentlige skal finansiere tannbehandling utover det som har et rent funksjonelt siktemål. Videre sier utvalget at

«utvalget er oppmerksomt på at offentlig finansierte tannhelsetjenester uten nærmere avgrenset behandlingsinnhold kan lede til større behandlingsomfang, med mer kostnadskrevende prosedyrer enn når pasienten betaler selv».

Innholdet i rettslige standarder endres gjennom forvaltningspraksis over tid. Hva som omfattes av begrepet avgjøres konkret i det enkelte tilfellet. Å skulle utarbeide en offentlig autorisert standard som til enhver tid definerer hva som ligger i nødvendig tannbehandling, er både faglig svært utfordrende og ikke minst administrativt krevende. Det er også vanskelig å tenke seg at myndighetene for eksempel skulle spesifisere hva som ligger i den rettslige standarden faglig forsvarlighet i helsepersonelloven, ut over de prinsippene som følger av lov/merknader til bestemmelsen. Regjeringen er dessuten i tvil om hensynet til forutberegnelighet oppveier hensynet til konkret skjønnsutøvelse i det enkelte tilfelle.

Regjeringen anser det som mest hensiktsmessig at Sosial- og helsedirektoratet får i oppdrag å utarbeide faglige retningslinjer om hva som ligger i nødvendig tannhelsehjelp/tannbehandling. Utarbeidelsen bør skje i samarbeid med berørte aktører.

12.2.6 Oppsummering

• Regjeringen vil øke kunnskapen om hele befolkningens tannhelse og sykdommer i munnen. Dette for å kunne ivareta forvaltningsnivåets følge med-ansvar for hele befolkningen og for utviklingen av statlig politikk. Som et viktig ledd i denne satsingen vil regjeringen i første omgang forankre ansvar for epidemiologisk overvåkning mv. ved Folkehelseinstituttet

• Regjeringen vil innhente kunnskap om tannhelsen til den voksne befolkningen blant innvandrere og samisk befolkning.

• Regjeringen vil sørge for at behovet for forskning og fagutvikling utredes med sikte på organisering og finansiering av slikt arbeid

• Sosial- og helsedirektoratet vil få i oppdrag å utarbeide faglige retningslinjer om hvordan begrepet «nødvendig tannhelsehjelp» skal forstås

• Det er et stort behov for kunnskapsoppbygging når det gjelder tannhelsetjenester til pasienter på sykehus, særlig innlagte pasienter. Regjeringen vil kartlegge dette nærmere.

13 Styrkede forbrukerrettigheter og god prispolitikk

13.1 Er forbrukerperspektivet godt nok ivaretatt?

13.1.1 Forslaget i NOU 2005: 11 og høringsinstansenes uttalelser til denne

I NOUen er det gitt en framstilling av klage- og erstatningsrettigheter innenfor tannhelsetjenesten. Når det gjelder mer spesifikke forbruker- og pasientrettigheter, har utvalget vurdert om retten til fritt tannlegevalg for prioriterte grupper bør lovforankres. Flertallet konkluderer med at valgfriheten er godt ivaretatt, og at det ikke er behov for å lovforankre denne. Vurderingen bygger på at det i praksis er tilgangen på tannhelsepersonell og demografi som i hovedsak påvirker graden av valgfrihet, og at det også i dag er mulig å inngå avtaler med private tannleger for å øke valgfriheten. Videre mener flertallet at den offentlige tannhelsetjenestens oppsøkende funksjon, og tjenestens fokus på forebygging, taler mot fritt tannlegevalg.

Mindretallet (to medlemmer) mener imidlertid at rettigheten bør lovforankres, slik at pasienter over 18 år som er gitt rettigheter etter tannhelsetjenesteloven skal kunne velge å fortsette/opprette et behandlingstilbud hos privat tannlege. Mindretallet mener at dette vil forplikte privat sektor til medvirkning.

Med unntak av retten til individuell plan, som omtales av flere høringsinstanser, er det få høringsinstanser som har rettet særlig fokus på forbruker- og pasientrettigheter. Handels- og Servicenæringens Hovedorganisasjon og Norges Tannteknikerforbund uttaler imidlertid at det bør fokuseres mer på prisinformasjon til pasientene. Tannteknikerforbundet foreslår at det innføres krav om at pasienten skal ha et eksemplar av den erklæringen de utarbeider i tilknytning til produktet (i henhold til EU direktiv).

13.1.2 Aktuelle forslag til endringer i Norden

I Sverige er det lagt fram en SOU 2007: 19 Friskare tänder – til rimliga kostnader. Forslagene i utredningen har blant annet som formål å styrke pasientens stilling gjennom bedre informasjon om priser, om tannhelse og om mulige behandlingsalternativer, samt utvikle tannhelsemarkedet. Utredningen retter særlig oppmerksomhet mot at private og offentlige aktører skal ha de samme konkurransevilkårene.

De mest aktuelle forslagene i SOU 2007: 19 i denne sammenheng er:

• få bedre tallmateriale for prissammenligninger og kontroller, for på denne måten gjøre det enkelt for pasienten å kontrollere tjenesteyterens nivå på prisene. Innebærer at tannhelsepersonell pålegges å gi informasjon om priser til Försäkringskassan, samt at det skal utarbeides en elektronisk prisopplysningstjeneste

• i forbindelse med behandling: a) tannleger skal benytte skriftlig innkalling med opplysninger om hvilken behandling som skal foretas samt et prisoverslag, b) i tilfeller hvor det er behov for ytterligere behandling skal pasienten ha en skriftlig behandlingsplan inklusive prisoverslag, og c) sørge for at pasienten får med seg en prisliste hjem

Adgangen til å velge mellom offentlige og private tjenesteytere

I 1998 besluttet Landstingsforbundet i Sverige at det ville anbefale alle landstingene å innføre fritt tannlegevalg for barne- og ungdomsgruppen (0-19 år). Det er m.a.o. ikke en lovhjemlet rettighet, men opp til det enkelte landsting om de vil innføre en slik ordning. De fleste har i dag innført fritt tannlegevalg for denne gruppen.

Fra 1. januar 2004 ble det ved lov innført fritt tannlegevalg for barn og unge (0-18 år) i Danmark. Dersom pasienten velger privat tannlege, må det betales egenandel på ca 35 prosent. Det arbeides med å utvide ordningen. Blant annet blir det vurdert om ordningen skal omfatte andre pasientgrupper kommunen har ansvar for å yte tannhelsetjenester til.

13.1.3 Regjeringens vurderinger

Behov for bedre informasjon om tannhelsetjenester – prisopplysninger m.v.

En forholdsvis stor andel av forbrukerne er fornøyd med den prisinformasjonen de får fra tannlegen sin. Undersøkelser viser at pris sjelden var utslagsgivende for forbrukerens valg av tannlege. På den annen side kan prisen på tannbehandling oppleves som viktigere for de som ikke har fast tannlege. Videre er det Forbrukerombudets erfaring at mange tjenesteytere (særlig allmenntannleger) ikke etterlever kravene i prisforskriften. Bedre informasjon om priser og om mulige behandlingsalternativer anses også i SOU 2007: 19 som et sentralt virkemiddel for å styrke forbrukerens/pasientens stilling. Pasientene/forbrukerne blir stadig mer aktive i form av innhenting av informasjon på nettet m.v. Regjeringen mener derfor at det bør legges bedre til rette for dette også på tannhelsetjenestens område.

Opplysning om priser er antagelig særskilt aktuelt i forbindelse med at pasient blir henvist for å få behandling utført av spesialist. Hos kjeveortoped vil behandlingen med tannregulering ofte kunne ha priser på 20 000 – 30 000 kroner. Hos oralkirurger vil implantatbehandlingen kunne ha en pris på fra ca 15 000 kroner og opp til 80 000 – 90 000 kroner avhengig av antall implantater. Det samme vil store arbeider protetikere utfører kunne komme opp i. Små prosentvise variasjoner i priser vil dermed kunne slå mye ut i sluttbeløp for pasienten.

Utfordringen slik regjeringen ser det, er å utforme informasjon som må antas å være forståelig og praktisk for den alminnelige forbruker.

Prisforskriften og etterlevelse av prisforskriften

Regjeringen vil foreta en helhetlig vurdering av prisforskriften. I denne forbindelsen vil det bli sett nærmere på de mer detaljerte forslagene som drøftes i den svenske utredningen. Spørsmål som må besvares er blant annet om forskriften har en hensiktsmessig og forbrukervennlig utforming, og om det er nye forhold som bør løftes inn i forskrift. Disse hensynene vil bli ivaretatt i det pågående lov- og forskriftsarbeidet.

Regjeringen mener videre at det er viktig at informasjonen om innholdet i forskriften blir bedre kjent, både blant tannhelsepersonellet og blant forbrukerne. Når det gjelder å sikre bedre etterlevelse av forskriften har, som nevnt i kapittel 5.12.1, Forbrukerombudet og Tannlegeforeningen satt i verk flere tiltak. I forbindelse med fastsettelse av endringer i forskriften, vil det måtte gjennomføres et informasjonsarbeid, som også vil bidra til at forskriftens bestemmelser blir gjort kjent for de impliserte. Regjeringen vil sørge for at informasjonen ivaretas.

Elektronisk prisportal – sammenligning av priser

Prisforskriften retter seg først og fremst mot de som allerede har valgt tjenesteyter, dvs. forskriftene skal sikre pasienten informasjon som er viktig etter at valg av tjenesteyter er tatt. Forbrukerundersøkelser viser imidlertid at det er særlig før eller ved valg av tjenesteyter at pris kan være et viktig moment i forbindelse med valg av tannlege/tannlegespesialist. I denne forbindelsen er forslaget i SOU 2007: 19 om å opprette en elektronisk prisportal med prislistene til alle tjenesteyterne, etter regjeringens oppfatning interessant. Det blir påpekt at forslaget i tillegg til å styrke pasientens rolle, på lang sikt også kan bidra til å bedre markedskonkurransen innenfor tannhelsetjenesten.

Regjeringen mener at de samme forholdene gjør seg gjeldende i Norge. En internettbasert informasjonstjeneste som viser de ulike tjenesteyternes pris, er et enkelt verktøy for å oppnå økt forbrukerposisjon på et tjenesteområde med fri prissetting. Prisinformasjon er et viktig virkemiddel i forbindelse med priskonkurranse, og er et målrettet tiltak som kan bidra til å holde prisene nede.

For å sikre at all nødvendig informasjon samles i prisportalen, bør det framgå av forskrift at tjenesteyterne er forpliktet til å oppgi prislister. Videre må det informeres om statens honorartakster og refusjonsbeløp fra trygden i prisportalen, slik at forbrukere kan vurdere priser i forhold til disse takstene og i forhold til offentlig fastsatte egenandeler.

Regjeringen vil opprette en prisportal. Tiltaket bør bygge på erfaringene med de øvrige prisportalene i statlig regi, blant annet ’finansportalen.no’ som nå er under etablering på oppdrag fra Barne- og likestillingsdepartementet (BLD). Portalen for tannhelsetjenester vil bli utformet i samråd med BLD, med sikte på størst mulig grad av samordning med eksisterende prisportaler som er rettet mot forbrukerne.

Rett til å kunne velge mellom offentlige og private tjenesteytere

Tilstrekkelig tilgang på og geografisk fordeling av tannhelsepersonell, er en forutsetning for at valgfrihet skal være reell. Den geografiske fordelingen diskuteres i kapittel 5.5. Regjeringen mener også at spørsmålet om rett til å velge tjenesteyter bør vurderes på prinsipielt grunnlag.

Regjeringen mener at problemstillingen i første omgang er relevant for de over 18 år som gis rettigheter etter tannhelsetjenesteloven. For 19-og 20-åringer har problemstillingen særlig betydning ettersom mange i den aldersgruppen flytter fra hjemstedet. Mange av disse vil kunne være interessert i å velge tannlege på annet sted enn på hjemstedet. For de øvrige grupper som har eller vil kunne få rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, har dette interesse fordi de fleste har hatt sin faste tannlege før de får rettighetene etter tannhelsetjenesteloven. Det er m.a.o. disse gruppenes adgang til å kunne velge mellom offentlige og private tjenesteytere som vurderes her.

Stortinget har i flere sammenhenger etterlyst en styrking av samarbeidet og samvirket mellom offentlig og privat sektor. Fylkeskommunene har i svært begrenset grad benyttet seg av den adgangen de har i dag. Utviklingen har gått i retning av større valgfrihet for befolkningen i forhold til offentlige tjenester, også innenfor helsetjenesten samt at det gir forbrukeren/pasienten muligheten til å utøve press på den private tannhelseyteren ved at vedkommende må inngå avtale med det offentlige dersom de skal kunne beholde pasienten på sin «recall-liste».

Regjeringen ser det er forhold som også taler imot en slik valgfrihet. Det kan komplisere samarbeidet om det oppsøkende og forebyggende arbeidet i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, ved at behandlingene spres på flere tjenesteytere. Videre vil valgfriheten uansett være begrenset, da det må kreves at de private tjenesteyterne inngår avtale med fylkeskommunen. Det er også administrative kostnader for fylkeskommunen forbundet med avtaleinngåelser m.v., i tillegg til at det blir et behov for oppfølging og rapportering av henholdsvis fylkeskommunen og den private tjenesteyteren for å sikre at avtalen, inklusive kvalitetskrav, innfris. Valgfriheten vil dessuten kunne få liten realitet i fylker med få privatpraktiserende, eller hvor privatpraktiserende ikke er interessert i å inngå avtale. Fylkeskommunene har også i dag adgang til å legge bedre til rette for at pasientgrupper, som for eksempel pasienter i hjemmesykepleien, skal kunne bruke sin fra før av faste tannlege.

I forbindelse med FUTT-prosjektet og ved innføringen av en landsomfattende statlig finansiering av tannhelsetjenester til pasienter i den kommunale rusomsorgen, har mange fylkeskommuner inngått avtale med privatpraktiserende tannleger. Det er blant annet utarbeidet en mal for samarbeidsavtale mellom fylkeskommune og tannlege. Regjeringen oppfatter det slik at det er vilje og potensiale i privat sektor til å delta i arbeidet med å løse offentlige oppgaver. Gjennom å la pasienter få rett til å velge tjenesteyter, vil dette samarbeidet kunne få et større omfang, og i sum bidra til en mer fleksibel og effektiv utnyttelse av tannlegeressursene i landet samlet sett. Det vil dessuten bidra til at tannleger i offentlig sektor kan få andre oppgaver, og dermed større faglig bredde i yrkesutøvelsen.

Hovedinnvendingen er at valgfriheten kan svekke/vanskeliggjøre systemansvaret som uansett påligger fylkeskommunene. Det vil imidlertid være en forutsetning at den privatpraktiserende har avtale med fylkeskommunen. Dette kan forebygges ved at avtalen klart definerer hvilket ansvar henholdsvis fylkeskommunen/den private tjenesteyteren skal ha. Konsekvenser for fylkeskommunen ved større valgfrihet for innbyggere i de prioriterte grupper, kan være av både økonomisk og administrativ karakter. Regjeringen ser det som nødvendig å nærmere gå igjennom hvilke konsekvenser en slik ordning vil få både for forvaltningsnivået og for pasientene. I tillegg vil det være nødvendig å se på hvordan helsefremmende og forebyggende arbeid kan ivaretas ved større involvering av privat sektor. Erfaringene fra både Danmark og Sverige vil være av interesse.

Regjeringen tilrår at personer over 18 år med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven skal ha rett til å velge mellom offentlige og private tjenesteytere, og at denne rettigheten blir nedfelt i lov. Regjeringen vil komme nærmere tilbake til dette i forbindelse med senere lovarbeid. I den sammenheng vil også valgfrihet til de under 18 bli vurdert.

Klageordninger

En gjennomgang foretatt av Statens helsetilsyn viser at få benytter seg av adgangen til å klage etter tannhelsetjenestelovens bestemmelser. Det er særlig helsepersonellovens og pasientrettighetslovens bestemmelser som oftest anvendes i praksis. Vurderingstemaet er forskjellig, og klagebestemmelsene i tannhelsetjenesteloven innebærer en styrking av pasientens stilling. Regjeringen tilrår derfor at bestemmelsen videreføres i sin nåværende form.

I tillegg til de generelle helselovene, er det Tannlegeforeningens klagenemnder som i særlig grad ivaretar de voksne pasientgruppenes interesser. Det er reist spørsmål om det er «bukken som passer havresekken» fordi det er tannleger som sitter i nemndene. Det kan også sies å være en svakhet ved ordningen at den er begrenset til å kun gjelde tannleger som er medlem av foreningen.

Slik regjeringen vurderer det, er klagenemndordningen på mange måter en god ordning for mange pasienter. Klagenemndene representerer et gratis «lavterskeltilbud», som mange kan benytte seg av. Klagebehandlingen omfatter også i mange tilfeller en klinisk undersøkelse av pasienter for å vurdere de faglige forutsetninger for behandlingen, og resultatet av behandlingen. At de fleste sakene løses i all minnelighet, er et signal på at ordningen fungerer etter hensikten. Tannlegeforeningens administrasjon og organisering av ordningen, fører dessuten til en viss form for selvjustis i kollegiet, som anses hensiktsmessig.

Hvis staten skulle overta en slik klageordning, ville det innebære oppbygging av et administrativt apparat, tilknytning av fagpersoner til å forestå de kliniske vurderinger av både fag og av priser. Ikke sjelden kan det dreie seg om behandlinger til en pris av flere 10 000-talls kroner. Alternativt er deltagelse av representanter fra offentlig forvaltning i klagenemndene.

Regjeringen vil be Tannlegeforeningen vurdere om det er mulig å legge til rette for at klagenemndsordningen også kan omfatte tannleger som ikke er medlemmer av foreningen i en eller annen form. Regjeringens vil også be Tannpleierforeningen vurdere om det skal opprettes en tilsvarende ordning for denne yrkesgruppen.

Pasientombudsordningen

Regjeringen har foreslått å utvide pasientombudsordningen slik at også brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester skal omfattes av ordningen. Pasientombudene mottar også henvendelser om tannhelsetjenester, og det kan derfor reises spørsmål om ombudsordningen bør utvides ytterligere.

Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har i dag et utstrakt samarbeid med helsetjenesten i kommunene. Dette gjelder spesielt helsestasjons- og skolehelsetjenesten, pleie- og omsorgssektoren, det kommunale psykiske helsevern samt fengselshelsetjenesten, og fra 2006 den kommunale rusomsorgen. Når flere grupper i fremtiden skal gis rett til tannhelsetjenester organisert av fylkeskommunen, vil omfanget av samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og tannhelsetjenesten bli større. Hvis prioriterte grupper gis rett til å velge privatpraktiserende tannlege, blir det særlig viktig at pasientrettighetene blir ivaretatt.

Etter regjeringens oppfatning, er det grunnlag for å vurdere en eventuell utvidelse av pasientombudsordningen, når behovet er nærmere kartlagt. Dette vil regjeringen komme tilbake til.

13.2 Nasjonale takster i prisopplysnings- og forbrukersammenheng

13.2.1 Innledning

I en vurdering av spørsmålet om innføring av nasjonale takster vil både pris- og konkurransepolitiske hensyn og inntektspolitiske hensyn være relevante. Pris- og konkurransepolitiske hensyn angår blant annet spørsmålet om det av hensyn til forbrukerne/pasientene bør være lik pris for samme tjeneste i hele landet. Det angår også hva som påvirker prisene, og dermed utgiftene til pasientene når disse betaler hele eller deler av utgiftene selv. Inntektspolitiske hensyn angår tiltak for å redusere/holde igjen på prisene for derigjennom å redusere inntektsnivået til de tannleger som tar høyest pris (har høyest inntekter). Prispolitikken, konkurransepolitikken og inntekstpolitikken griper inn i hverandre og drøftes derfor samlet.

13.2.2 Aktuelle problemstillinger

Nasjonale takster for å likestille/harmonisere tannhelsetjenester med andre helsetjenester

Mange av høringsinstansene etterlyser en likestilling mellom tannhelsetjenester og andre helsetjenester. Nasjonale takster trekkes frem i den sammenheng. Det vises til at staten forhandler med hhv. Legeforeningen, Fysioterapiforbundet og Psykologforeningen om honorartakster for disse yrkesutøverne. Det anføres at dette bør kunne begrunne forhandlinger eller fastsetting av nasjonale takster for tannbehandling.

Forhandlingene med de ovennevnte yrkesorganisasjoner er blant annet begrunnet med at de fleste konsultasjoner og behandlinger utført av de aktuelle yrkesgrupper, er gjenstand for offentlig stønad. Finansieringen av tjenestene er basert på en kombinasjon av driftstilskudd, refusjon fra trygden og egenandel. Størrelsen på egenandelene fastsettes av Stortinget. Pasientenes egenandeler omfattes av hhv. skjermingsordning tak 1 og tak 2.

Det ytes ikke driftstilskudd til privatpraktiserende tannleger, og trygden yter refusjon til en begrenset del av behandlingene. Den offentlige finansiering, som er begrenset til refusjon fra trygden til pasienten, utgjør i gjennomsnitt ca 5 prosent av allmenntannlegenes bruttoomsetning. 2,1 mill kroner av egenandel til tannbehandling ble dekket av egenandels tak 2 i 2006. Behovet for like priser for tannhelsetjenester er dermed begrenset når formålet er regulering av egenandeler under offentlige skjermingsordninger.

Regjeringen anser derfor at forhandlingsinstituttet for de opplistede yrkesgruppene av disse grunner ikke har samme relevans for tannbehandling utført av privatpraktiserende tannleger eller av fylkeskommunalt ansatte tannleger.

Nasjonale takster og prisinformasjon

Utvalget mener at generelle nasjonale takster for tannhelsetjenester i offentlig og privat sektor vil lette prisinformasjon for pasientene. Utvalget legger antagelig til grunn at alle pasienter bør betale samme pris for samme type behandling. Prissammenligninger vil dermed være unødvendig.

Forbrukerundersøkelser har vist at for om lag 9 av 10 pasienter betyr prisnivå lite i forbindelse med valg av tannlege. De forholdene som betyr mest er blant annet tilliten til tannlegen og pasientens opplevelse av tannlegens faglige dyktighet. Regjeringen antar at informasjon om pris og prisvariasjon kan være av størst betydning i de tilfeller en pasient skal velge ny tannlege på nytt sted, når de er misfornøyd med sin tannlege eller når pasienten skal velge spesialist, for eksempel når pasienten blir henvist av allmenntannlege til spesialist for utredning og behandling. I de sistnevnte tilfeller vil behandlingen som oftest være omfattende, og prisene hos spesialister kan variere mer enn hos allmennpraktiker jf. foran. Dette gjelder for eksempel kjeveortopedisk behandling, omfattende periodontittbehandling, større kirurgiske inngrep, kirurgisk innsetting av implantater, og større protetiske rehabiliteringer forankret på implantatene.

Eventuell innføring av nasjonale takster innebærer et betydelig inngrep på pris-, konkurranse- og inntektspolitikkens område når det gjelder tannlegevirksomhet. Hvis eneste begrunnelse er hensynet til enkel prisinformasjon, dvs. at hensikten med nasjonale takster er at alle innbyggere vil få èn prisliste å forholde seg til, bør heller andre tiltak vurderes. Dette er omtalt i kapittel 13.1.3.

Regjeringen vil prioritere en nasjonal nettportal for tannlegers priser når det gjelder prisinformasjon om tannhelsetjenester til innbyggerne.

Nærmere om prisnivå

Utvalget mener at fri konkurranse gjennom fri prissetting ikke har medført lavere priser, og at dette kan tale for nasjonale takster. Det påpekes at prisstigningen i sentrale strøk med stor tannlegetetthet har vært større enn landsgjennomsnittet.

Tannlegeforeningen forklarer økningen i prisene med nødvendige utstyrsinvesteringer, teknologisk utvikling, økte husleiepriser og økte avlønninger for hjelpepersonell m.v. Foreningen mener blant annet at det var et betydelig etterslep på utstyrsinvesteringer ved opphevelsen av forhandlingsinstituttet i 1995.

En sammenligning av inntekter og praksiskostnader i allmennpraksis i 1993 og 2004, viser at tannlegenes netto næringsinntekt prosentvis antagelig har økt mer enn kostnadene, se kapittel 5.10.2. Prisstigningen for tannhelsetjenester kan skyldes vel så mye økning i netto næringsinntekt, som økning i kostnader.

Flertallet av de privatpraktiserende tannlegene har priser som i gjennomsnitt er fra 15 til 40 prosent over statens honorartakster. Fylkeskommunenes takster for behandling av voksne er siden 2001 blitt økt opp til et nivå som i gjennomsnitt er 15 – 20 prosent over statens honorartakst. Dette innebærer at flertallet av både de privatpraktiserende tannleger og av fylkeskommunene mener at statens honorartakster ikke er uttrykk for det de mener er riktig pris av tannlegetjenester.

Sett fra innbyggernes ståsted, vil det være et sentralt spørsmål om prisutviklingen på tannhelsetjenester har ført til lavere etterspørsel etter tannhelsehjelp og forbruk av tannhelsetjenester i den delen av befolkningen som i hovedsak betaler alle utgifter selv.

Kartlegginger av befolkningens etterspørsel etter og forbruk av tannhelsetjenester tyder ikke på at færre går regelmessig til tannpleier/tannlege i 2006 eller har vesentlig høyere utgifter til tannhelsetjenester i 2006 sammenliknet med 1995, korrigert for prisutviklingen.

Tannlegenes inntekstnivå

SSB utarbeidet i 2006 en inntektsstatistikk for personlig næringsdrivende, inkludert legetjenester, tannhelsetjenester og veterinærtjenester. Statistikken er basert på innsendt næringsoppgave for de som har levert selvangivelsen elektronisk. Leger og tannleger som har aksjeselskap som driftsform omfattes ikke. Undersøkelser viser at ca 65 prosent av tannlegene er personlig næringsdrivende, de øvrige har hovedsakelig aksjeselskap som driftsform. For tannhelsetjenester er statistikken til SSB basert på 1706 næringsoppgaver. Disse kan også omfatte andre enn tannleger, for eksempel tannpleiere og tannteknikere. Tannlegenes næringsoppgave kan også omfatte andre virksomheter enn tannlegepraksis, slik som kapitalinntekter eller andre næringsinntekter. De kan også omfatte ektefelles inntekter. Resultatene skal derfor brukes med varsomhet.

Statistikken viser at driftsresultatet for tannhelsetjenester i 2004 i gjennomsnitt var 879 200 kroner. Resultatet for tannhelsetjenester er 98 prosent høyere i 2004 sammenliknet med resultatet i 1993. Vi kjenner imidlertid ikke til arbeidstiden til de som omfattes av statistikken.

SSB har foretatt en inndeling av næringsoppgavene etter kommunestørrelse, spesialist/ikke-spesialist, kjønn og alder. Dette viser følgende:

• spesialister (n=66) har gjennomsnittlig driftsresultat som varierer svært lite mellom storbyer, og resten av landet

• ikke-spesialister (n=1033) har driftsresultat som er hhv 794 600 kroner i storbyer, 916 600 kroner i resten av landet,

• menn har gjennomsnittlig driftsresultat på 987 000 kroner, kvinner 649 100 kroner

• personer yngre enn 35 år har 607 200 kroner, eldre enn 50 år har 953 200 koner i driftsresultat

I undersøkelsene som ble gjennomført av UiO i samarbeid med Tannlegeforeningen 2006/2007, ble tannlegene bedt om å opplyse om bruttoomsetning og praksiskostnader for 2005. Differansen utgjør driftsresultatet (netto næringsinntekt), uavhengig av driftsform (personlig næringsdrivende eller aksjeselskap). Inntekter omfatter ikke kapitalinntekter eller inntekter for annen næringsvirksomhet. Undersøkelsene viser følgende angående tannlegenes oppgitte driftsresultat:

• Allmenntannleger i enkeltpersonsforetak (n=439) ca 940 000 kr

• Allmenntannleger i aksjeselskap (n=216) ca 1 066 000 kr

Når det gjelder spesialistene (n=152), er gjennomsnittlig netto næringsinntekt omtrent på samme nivå som resultater i SSB’s statistikk. Spesialister som driver kombinasjonspraksis av spesialist- og allmenntannlegevirksomhet, oppgir netto næringsinntekt på nivå med allmennpraktikere.

Det må kunne konkluderes med at den prosentvise økningen i tannlegenes netto næringsinntekt/driftsresultat, ikke har vært lavere enn den prosentvise økingen i priser. Prisøkingen i perioden 1995 til 2004/2006 kan dermed ikke bare forklares med økte kostnader.

Privatpraktiserende tannleger er frie yrkesutøvere hvor pasientene betaler omtrent 95 prosent av kostnadene. Spørsmålet om tannlegens inntektsnivå blir etter regjeringens vurdering et spørsmål, hvor hensynet til prispolitikk, konkurransepolitikk og inntektspolitikk må avveies. Regjeringen ser det ikke som aktuelt å regulere tannlegenes inntekter generelt gitt den lave andelen av offentlig finansiering. Regjeringen vil i steden for iverksette tiltak som bidrar til økt priskonkurranse og styrke forbrukerinteressene, se kapittel 13.1.3..

Konsekvenser av eventuelle nasjonale maksimaltakster

Staten v/ Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter i dag honorartakster som grunnlag for beregning av trygderefusjon. Hvis det skal fastsettes nasjonale takster for all tannbehandling som tannlegene er forpliktet til å følge, må honorartakstene etter regjeringens syn være et resultat av forhandlinger med yrkesorganisasjonen og med KS, slik som for andre yrkesgrupper (leger, fysioterapeuter og psykologer).

I forhandlinger om takster må det legges til grunn at takstene gjenspeiler kostnadene forbundet med samtlige behandlingsformer som ytes av tannleger. Dette vil være viktig for tannlegene hvis nasjonale takster skal utgjøre hele grunnlaget for deres næringsinntekt. I tillegg vil det kunne bli reist krav om at takstene kommer på et nivå som innebærer at tannlegenes nettoinntekt i gjennomsnitt ikke går ned. Det vil også være av interesse for KS at fylkeskommunenes inntekter ikke går ned.

Konsekvensene av eventuelle taksforhandlinger kan bli et høyere nivå på takstene. Nasjonale takster på et høyere nivå enn dagens honorartakster, vil medføre prisøkning hos de tannleger som i dag har lavest pris, og dermed høyere utgifter for de pasientene som går til disse tannlegene. Tannleger som i dag følger statens honorartakster, eller har priser like over det nivået, vil antagelig sette sine priser på nivå med nasjonale maksimaltakster. Nasjonale maksimaltakster vil på den måten virke prisdrivende, samtidig som konkurranse på pris uteblir. På landsbasis vil nasjonale ­maksimaltakster kunne innebære at befolkningens samlede utgifter til tannbehandling kan bli høyere enn i dag, gitt dagens forbruk.

En undersøkelse blant allmenntannleger, viser at 75 prosent av tannlegene oppga at de ga rabatt/avslag til pasienter med stort behandlingsbehov og svak økonomi. Dette kan også omfatte de tilfeller trygden finansierer hele eller deler av behandlingens kostnader.

Tannleger i visse områder kan ha høyere pris for å kompensere for høyere praksisutgifter. Dette vil ikke bli mulig med nasjonale takster. Med nasjonale takster kan man derfor risikere overbehandling av pasienter, for at tannlegen skal generere mer inntekter som kompensasjon for høyere driftskostnader enn det takstene vil være basert på.

En eventuell innføring av forhandlingsinstituttet vil også innebære økte administrative kostnader. Det er videre et spørsmål om hvordan det skal føres kontroll med etterlevelsen av tannlegenes bruk av nasjonale takster, og hva som skal være sanksjonene hvis takstene ikke etterleves av tannlegene.

Regjeringen tilråder ikke innføring av generelle nasjonale takster for tannbehandling. Regjeringen vil følge opp pris- og inntekstutviklingen. Tannlegenes plikter til prisopplysning skal forbedres.

Spørsmålet om nasjonale takster begrenset til tannbehandling der pasienten får full eller delvis dekning av folketrygden

Regjeringen har også vurdert forslaget om nasjonale takster for tannbehandling som helt eller delvis blir dekket av folketrygden. Dagens ordning medfører at flertallet av pasienter som mottar refusjon fra trygden, får et mellomlegg som utgjør differansen mellom tannlegens pris og statens honorartakst. Forbrukerrådet uttaler i sin høringsuttalelse at det er vanskelig for forbrukere å forstå rettferdigheten i et system som muliggjør mellomlegg. Mellomleggets størrelse vil være avhengig av forbrukerens betalingsvilje. Tatt i betraktning av at tannhelsetjenester kan sees på som en nødvendighetstjeneste for mange, vil også betalingsviljen være høy selv om betalingsevnen er lavere.

Tannlegeforeningen ser også at det kan være uheldig med store egenandeler/mellomlegg i de tilfeller tannbehandling finansieres over trygden. Foreningen presiserer i sin høringsuttalelse at de ikke vil ta stilling til hvordan et slikt eventuelt problem kan løses, så lenge det ikke foreligger kunnskap om omfanget av mellomlegg og størrelsen på mellomlegg. Foreningen nevner også at eventuelle mellomlegg kan skyldes at takstene er for lave, og ikke at prisene er for høye.

Tre fjerdedeler av kjeveortopedene tar mellomlegg for sine tjenester (95 prosent av kjeveortopedenes pasienter mottar trygderefusjon). En fjerdedel følger statens honorartakst. De som tar mellomlegg, beregner dette i gjennomsnitt som 14 prosent av honorartakst.

Kjeveortopedene oppgir at en fullført tannregulering av de pasientene som hører inn under refusjonsgruppe b i gjennomsnitt har en kostnad etter statens honorartakster på ca 20 000 kroner, i refusjonsgruppe c er gjennomsnittskostnader ca 17 600 kroner. De kjeveortopedene som tar et fast kronebeløp, tar i gjennomsnitt 5 500 kr i mellomlegg for en full behandling. Egenbetaling for slike pasienter (dvs offentlig egenandel og mellomlegg) kan da samlet beløpe seg til et sted mellom 8 000 og 13 000 kr. Kjeveortopedene utgjør en mer homogen gruppe i forhold til priser, sammenliknet med allmenntannlegene og sammenliknet med de øvrige spesialistene. I 2004 ble det fastsatt nytt honorartakstsystem for kjeveortopedisk behandling. Forutsetningen var at det nye systemet ikke skulle medføre økte kostnader for trygden. En grundig gjennomgang av de enkelte stykkprisene har tatt hensyn til kostnader og tidsbruk. Dette kan være en del av forklaringen på at kjeveortopedene i større grad enn andre tannleger følger honorartakst.

Prisnivåene og -variasjonene hos øvrige spesialister viser at det også kan være et behov for en gjennomgang av stykkprisene for behandling som helt eller delvis refunderes av trygden (unntatt kjeveortopedi). Ved enkelte behandlinger er tannlegens pris 100 prosent over honorartakst, mens for andre behandlinger 5 prosent under honorartakst. Den mest brukte stykkprisen (undersøkelse og to røntgen), er hos allmennpraktiserende tannleger i gjennomsnitt 40 prosent over honorartakst.

13.2.3 Regjeringens vurdering

I de tilfeller trygden yter hel eller delvis refusjon til utgifter til tannbehandling, vil tannlegers bruk av mellomlegg variere, og kan for enkelte behandlinger og hos enkelte tannleger være omfattende. Dette kan være uttrykk for at statens honorartakst er for lav i forhold til andre takster. Regjeringen antar at problemet gjør seg mest gjeldende, der behovet for tannbehandling er størst og prisene varierer mest. Dette er særlig aktuelt for behandlinger hvor det er et vilkår at behandler er spesialist eller har formalisert tileggsutdanning for at trygden skal refundere utgifter.

Det er imidlertid flere forhold som taler mot å innføre nasjonale maksimaltakster for all behandling som gir trygderefusjon. Nasjonale maksimaltakster vil blant annet kunne virke prisdrivende for tannbehandling hvor trygden ikke yter refusjon. Dette fordi den vil virke normgivende for øvrig behandling, og dermed begrense priskonkurransen for 90-95 prosent av tannbehandlingen i allmennpraksis.

Regjeringen viser til vurderingene foran når det gjelder spørsmålet om nasjonale takster for all tannbehandling. Regjeringen vurderer det heller ikke som aktuelt å innføre nasjonale takster som omfatter tannbehandling trygden yter stønad til.

I stedet vil regjeringen prioritere styrking av forbrukerinteressene i form av bedre prisopplysning. Dette innebærer krav om prisopplysning i folketrygdloven, samt at det opprettes en prisportal, se kapittel 13.1.3.

Et alternativ er å begrense maksimaltakstene til å gjelde behandlinger hvor det er et vilkår i regelverket at behandlingen må være utført av spesialist eller hvor tannlegen må ha formell tilleggsutdanning for at trygden skal yte refusjon. Dette gjelder kjeveortopedisk behandling, kirurgisk innsetting av implantater og implantatbasert protetisk behandling. Ved å begrense maksimaltakstene til disse behandlingsformene, unngås mange av de negative konsekvensene som er belyst for nasjonale takster. Samtidig avvikles mellomlegget for de behandlingene hvor trygdens stønad er høyest i beløp per medlem, og hvor egenandelen og egenbetalingen er høyest. Spørsmålene om maksimaltakster for disse behandlingene vil bli vurdert etter gjennomgangen i 2008 av stønadsordningene til kjeveortopedi og stønadsordningene til implantatbehandling og implantatforankret protetikk.

Oppsummering

• Regjeringen vil følge opp det pågående revisjonsarbeidet i BLD slik at regelverket blir i samsvar med forslag i meldingen (hjemmel for å innhente prislister fra tjenesteytere, samt oppdatere innholdet i forskrift om prisopplysninger ved tannlegetjenester mv.)

• Regjeringen vil opprette en elektronisk prisportal for tannbehandling

• Regjeringen vil prioritere grupper over 18 år i tannhelsetjenesten skal kunne velge mellom offentlige og private tjenesteytere

• Regjeringen vil oppfordre Tannlegeforeningen å vurdere om det er mulig å legge til rette for at klagenemndsordningen også kan omfatte tannleger som ikke er medlemmer av foreningen

• Regjeringen vil oppfordre Tannpleierforeningen til å vurdere om det er behov for klagenemndsordning for tannpleiere

• Regjeringen vil på sikt vurdere om også tannhelsetjenesten skal omfattes av pasientombudsordningen

• Regjeringen vil komme tilbake til spørsmålet om maksimaltakster for visse behandlingsformer etter gjennomgangen i 2008.

14 Økonomiske og administrative konsekvenser

Denne meldingen har en bred tilnærming til tannhelsefeltet. Gjennom beskrivelsene, vurderingene og forslagene til tiltak er tannhelsetjenester, og forutsetningene for likeverdige og kvalitativt gode tannhelsetjenester, satt inn i en bredere sammenheng. Hovedmålsettingen er likeverdige tannhelsetilbud til befolkningen uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. Målene gjelder uavhengig av hvem som yter tjenestene, og uavhengig av hvordan tjenestene finansieres. Hovedinnretningen på forslagene er tiltak som først og fremst skal hjelpe de som trenger det mest. Utjevning av sosial ulikhet i tannhelse er derfor et bærende prinsipp som ligger bak forslagene.

Forslaget i meldingen omfatter en rekke aktiviteter som er av betydning for å kunne oppnå målsettingen. Det gjelder tiltak som skal bidra til geografisk og likeverdig tannhelsetilbud i hele landet, inkludert spesialisttjenester. Utdanningskapasitet og rekruttering til distriktene er dermed sentrale temaer. Det gjelder forslagene om å utvide tilbudet om offentlig finansierte tannhelsetjenester. Videre gjelder det forslagene om kunnskapsoppbygging gjennom forskning og fagutvikling, forsøksordninger og etablering av regionale kompetansesentre og andre kompetansemiljøer. Utforming av egenbetalingsordningene og tiltak for priskonkurranse er av stor betydning. Forslag til styrking av forvaltningsnivået og deres muligheter til å ivareta et samlet befolkningsansvar står også sentralt. Det samme gjelder forslag til styrking av innbyggernes rettigheter.

Enkelte av forslagene i meldingen er utredningsoppdrag som regjeringen vil iverksette innenfor gjeldende budsjettrammer. Det samme gjelder enkelte forslag som angår stønad fra trygden og forslag som krever regulering i lov eller forskrift.

De forslagene som vil gå ut over dagens budsjettramme vil bli håndtert i forbindelse med de årlige, ordinære budsjettprosesser. Dette gjelder for eksempel forslag som omfatter regionalpolitiske tiltak, styrking av forvaltningsnivået, folkehelsearbeidet, kunnskapsoppbygging, utdannings- og personelltiltak og offentlig finansiering av tannhelsetjenester til nye grupper eller nye behandlingsformer.

Regjeringen foreslår i meldingen at forvaltningsansvaret for tannhelsetjenester videreføres på fylkeskommunalt nivå og i fremtiden på det nye regionale nivået. I forbindelse med styrking av funksjoner for forvaltningsnivået vil administrative konsekvenser bli vurdert i budsjettsammenheng.

Forslag som angår forenklinger og aktuelle forbedringer i trygdens stønad til tannbehandling vil bli ivaretatt av Helse- og omsorgsdepartementet.

Når det gjelder det private tannlegemarkedet eller den private tannhelsetjenesten er det flere av forslagene som berører denne sektoren. De forslag som omhandler endringer i tilgangen på tannpleiere og tannleger forutsettes håndtert av den private sektor som ordinær markedstilpasning. Forslagene om nye rettigheter, herunder fritt valg av behandler, for innbyggere over 18 år vil kunne innebære at mange privatpraktiserende vil inngå avtale med fylkeskommune for å løse offentlige tannhelseoppgaver. Dette vil regjeringen komme tilbake til i forbindelse med fremleggelse av lovendringer.

Innføring av forslag til trygderefusjon på selvstendig grunnlag for behandling hos tannpleiere innebærer lovendring. Regjeringen vil komme tilbake til dette i forbindelse med fremming av lovforslag.

Behov for ny tannhelsetjenestelov

Dagens tannhelsetjenestelov er mer enn 20 år. Med unntak av visse endringer av mindre omfang, er lovens innhold og oppbygging slik den var ved ikrafttredelsen 1. januar 1984. Slik regjeringen vurderer det, fremstår loven som foreldet og mener det uansett er behov for en gjennomgang av den i sin helhet.