DEL 1
INNLEDNING

1 Sammendrag

Psykisk helsevernloven ble endret i 2017 med formål om å øke pasientenes selvbestemmelsesrett og rettssikkerhet. Det ble innført en kompetansebasert modell med manglende samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern og behandling. Vilkåret innebærer at pasienter som er kompetente til å ta beslutninger om egen helse kan si nei til helsehjelp i psykisk helsevern med mindre de utgjør en fare for eget liv eller andres liv eller helse.

Lovendringene i 2017 var omfattende. I tillegg til at samtykkevilkåret ble innført, ble blant annet formålsbestemmelsen i loven endret, kravene til å begrunne vedtak ble skjerpet og den obligatoriske observasjonstiden før iverksetting av behandling uten eget samtykke ble utvidet. Gjennom lovendringene ble vilkårene for tvang i psykisk helsevern harmonisert med alminnelige helserettslige prinsipper om kravet til gyldig samtykke. Endringene var også en tilpasning til Norges menneskerettslige forpliktelser, herunder FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Sammen med de øvrige lovendringene, var samtykkevilkåret forventet å gi nedgang i tvangstallene i psykisk helsevern. Samtidig var det knyttet bekymring til at økt selvbestemmelse kunne bety at behandlingstrengende pasienter ville unndra seg eller avslutte nødvendig behandling.

Utvalget mener at erfaringer med samtykkevilkåret må ses i sammenheng med øvrige endringer både i psykisk helsevernloven, helsetjenesten og samfunnet. Helsetjenestens mulighet til å ivareta pasienter på en god måte innenfor rammene av en kompetansebasert modell, begrenses av mangel på både kompetanse, ressurser, samhandling og frivillige behandlingsalternativer.

1.1 Utvalgets funn og vurderinger

En kompetansebasert modell i psykisk helsevern bør videreføres

Utvalget vurderer at innføringen av en kompetansebasert modell i psykisk helsevern har vektige menneskerettslige begrunnelser som tilsier at samtykkevilkåret bør videreføres. Sentrale menneskerettslige konvensjoner Norge er forpliktet til, fremholder prinsippet om selvbestemmelse som grunnleggende innen helsetjenesten. Også retten til helse følger av Norges menneskerettslige forpliktelser. Utvalgets vurdering er at en kompetansebasert modell har gitt en bedre balanse mellom pasientens rett til selvbestemmelse og statens plikt til å ivareta retten til helse når en pasient ikke selv kan samtykke til helsehjelp. Utvalget erfarer dessuten at samtykkevilkåret har bidratt til økt oppmerksomhet om medbestemmelse, med tettere samarbeid mellom pasienter og helsepersonell for å finne frivillige behandlingsalternativer som pasienten selv ønsker. For mange pasienter i psykisk helsevern har lovendringene derfor vært positive.

Utvalget mener at begrepet beslutningskompetanse gir en bedre beskrivelse av den reelle situasjonen i forholdet mellom pasienten og helsetjenesten enn begrepet samtykkekompetanse. Beslutningskompetanse synliggjør at personens selvbestemmelsesrett omfatter både samtykke til og nektelse av helsehjelp. Utvalget anbefaler derfor at dette begrepet erstatter samtykkekompetanse i lovgrunnlaget.

Et vilkår om beslutningskompetanse forutsetter at det blir lagt til rette for pasientens evne til å ta beslutninger og gi uttrykk for sine synspunkter. Utvalget ser behov for tiltak som fremmer pasientens tillit til helsetjenesten gjennom økt oppmerksomhet på brukermedvirkning og beslutningsstøtte i den videre implementeringen av en kompetansebasert modell i psykisk helsevern.

Samtykkevilkårets betydning må ses i sammenheng med øvrige endringer

Både pårørende, helsetjenesten og justissektoren peker på uønskede utviklingstrekk og hendelser i årene etter 2017 som knyttes til samtykkevilkåret. Flere av spørsmålene i utvalgets mandat gjelder slike forhold. Utvalget mener at ulike forklaringsfaktorer må vurderes for å forstå utviklingen. Både før og etter 2017 har det vært en rekke endringer i helsetjenesten og i samfunnet ellers. Disse kan ha hatt direkte betydning for utviklingstrekk utvalgets mandat omhandler og for tjenestens praktisering av samtykkevilkåret. Dette gjelder for eksempel nedbygging av døgnkapasitet i psykisk helsevern, koronapandemien, utfordringer knyttet til rekruttering av helsepersonell med adekvat kompetanse, prioriteringer i helsetjenesten, styringssignaler fra sentrale helsemyndigheter, helsepersonells holdninger til bruk av tvang, rammer og prosedyrer for samhandling og pårørendeinvolvering eller befolkningens tilgang til og bruk av rusmidler. Alt dette er eksempler på forhold som det ikke har vært mulig å isolere fra erfaringer og endringer som knytter seg spesifikt til samtykkevilkåret, men som utvalget forstår som en del av det totale utfordringsbildet.

Mangelfull implementering av lovendringene i 2017

Utvalgets arbeid har vist at implementeringen av lovendringene i 2017 har vært mangelfull. Vedtaksansvarlige beskriver behov for opplæring i kompetansevurderinger og etterlyser frivillige behandlingsalternativer. Begrensede opplæringstiltak om kompetansevurderinger har trolig bidratt både til praksisforskjeller og en for streng lovanvendelse. Dette kan ha gitt eksempler på underbehandling ved at pasienter uten samtykkekompetanse, som følge av tvil og usikkerhet hos vedtaksansvarlige, har blitt vurdert som kompetente. Selv om kompetansevurderinger i hovedsak gjøres av klinikere, erfarer utvalget at tilnærmingen til samtykkekompetanse langt på vei har blitt knyttet opp til det juridiske innholdet i vilkåret. De kliniske og etiske delene av vurderingene har havnet mer i skyggen. Som øvrige vilkår for tvang i psykisk helsevernloven, innebærer kompetansevurderingen elementer av skjønn. Utvalgets vurdering er at manglende faglig eierskap begrenser klinikerens evne til å utøve godt skjønn. Vurderingen vil derfor også kunne være sårbar for påvirkning fra utenforliggende forhold. Etter utvalgets syn, kan praktiseringen av kompetansevurderingene spesielt ha blitt påvirket av mangel på tilgjengelige døgnplasser. Holdninger og verdier blant vedtaksansvarlige synes også å ha fått betydning for utfallet av enkelte kompetansevurderinger. Utvalget mener at et kontinuerlig søkelys på opplæring og klinisk refleksjon om kompetansevurderinger er viktig i det videre implementeringsarbeidet.

Formålet om redusert tvang er ikke nådd

Utvalget finner at forventningen om redusert bruk av tvang som følge av endringene i psykisk helsevernloven ikke er innfridd. En gjennomgang av registerdata fra psykisk helsevern avdekker at et økende antall personer underlegges tvungent vern, og at det etter 2017 fattes langt flere vedtak om behandling uten eget samtykke enn før lovendringene. Noe av økningen i tvangsstatistikken kan knyttes til endret vedtakspraksis ved behandling av pasienter uten samtykkekompetanse som ikke motsetter seg helsehjelp.

Selv om antall tvangsinnleggelser øker, viser analyser av registerdata også at en økende andel av de som henvises til tvungent vern skrives ut etter kort tid, og uten at tvungent vern etableres. Tilbakemeldinger fra både pårørende og tjenesten tilsier at denne utviklingen kan ha sammenheng med at samtykkevilkåret har bidratt til en høyere terskel for etablering av tvungent vern, og at pasienter skrives ut eller skriver seg selv ut fordi de vurderes som samtykkekompetente. Mange reinnlegges etter kort tid. Ved å sammenlikne situasjonen i 2015 og 2021, finner utvalget at gjennomsnittet av antall tvangsinnleggelser per pasient har økt for de fleste diagnosegrupper. Det er også en litt større gruppe som har mange innleggelser, og dette forklarer noe av den økningen som observeres for tvangsinnleggelser.

Utvalgets vurdering er at det kan være flere årsaker til den utviklingen som observeres og utelukker ikke at også samtykkevilkåret kan ha hatt betydning. Utvalget er likevel mer bekymret for at det er pasienter som ikke får nødvendig helsehjelp i tide på grunn av den mangeårige nedbyggingen av døgnplasser i psykisk helsevern og samtidig for liten tilgang til frivillige behandlingsalternativer utenfor døgnavdelingene. Dette kan gi forløp med gjentatte akutt- og tvangsinnleggelser. Utvalget mener også at selve samtykkevilkåret og praktiseringen av vilkåret, kan ha vært en medvirkende årsak til slike forløp. Enkeltpasienter kan være vurdert som samtykkekompetente, og dermed ikke blitt henvist eller tatt imot til tvungent vern. Det kan også ha ført til at pasienter har blitt skrevet ut uten at samtykkekompetanse eller fare er tilstrekkelig vurdert.

Vurderinger av beslutningskompetanse kan være krevende

Kompetansevurderinger retter seg mot pasientens evne til å foreta en realistisk vurdering av egen tilstand og konsekvensene av eget valg. Slike vurderinger kan være vanskelige. Å vurdere pasienter med maniske symptomer, alvorlige spiseforstyrrelser, rusmiddelmisbruk og psykisk utviklingshemming synes å være særlig krevende. Utvalget erfarer at svingninger i beslutningskompetanse er en tilbakevendende utfordring i forbindelse med kompetansevurderinger.

Fastleger og legevaktsleger må vurdere samtykkekompetanse ved henvisning til tvungent vern. Mer enn halvparten av tvangsinnleggelser til psykisk helsevern kommer fra legevakt, og utvalget ser at legevaktsleger ofte vil ha begrenset erfaring med og dårlige rammebetingelser for kompetansevurderinger. Det kan medføre at pasienter som burde ha vært henvist, ikke blir det og at pasienter som er samtykkekompetente likevel henvises til tvungent vern.

FARV er et akronym for de fire sentrale elementene som inngår i ulike verktøy for å vurdere beslutningskompetanse. Disse fire elementene er pasientens evne til å forstå informasjon om helsehjelpen, anerkjenne og resonnere om denne informasjonen og til å gi uttrykk for et valg. FARV er ikke et verktøy, men var ment som en huskeliste for å gjøre kliniske kompetansevurderinger enklere. Likevel synes FARV å ha blitt anvendt som juridiske vilkår for bortfall av samtykkekompetanse, og tilsynsorganenes forståelse synes å ha vært førende for en slik tilnærming. Utvalget vurderer at dagens bruk av FARV er lite egnet i krevende kompetansevurderinger i psykisk helsevern. Likevel mener utvalget at FARV kan ha en funksjon i klinisk praksis hvis det understøttes av både validerte verktøy og kvalitetssikring, sammen med god opplæring, forskning og fagutvikling.

Bedre forståelse av både den kliniske og den juridiske vurderingen av beslutningskompetanse vil kunne bidra til å sikre at pasienter får nødvendig helsehjelp. Ved å trekke veksler på internasjonal fagutvikling, vil det være mulig å få til større faglig eierskap blant klinikere og hevet kvalitet i vurderingene. Utvalget mener at kompetansevurderinger må kvalitetssikres gjennom blant annet bedre opplæring, en nasjonal faglig retningslinje, et validert verktøy for kompetansevurderinger og etterprøving i tilsynsorganene i psykisk helsevern. Utvalget anbefaler også at det utvikles et tilpasset verktøy som ivaretar behovet for kompetansevurderinger i kommunehelsetjenesten.

Formålet til lovendringene var primært å unngå at kompetente personer ble tvunget til å motta langvarig medikamentell vedlikeholdsbehandling mot sin vilje. I forarbeidene til lovendringene ligger det en antakelse om at personer med alvorlig sinnslidelse mangler beslutningskompetanse i en akutt sykdomsfase. Etter utvalgets syn bør denne forståelsen av beslutningskompetanse i ulike faser av sykdomsforløpet legges til grunn i klinisk praksis.

Tilstrekkelig informasjon er en forutsetning for kompetansevurderinger

Utvalget vil understreke at tilstrekkelig informasjon om pasientens situasjon og funksjon er viktig for å gjøre kompetansevurderinger av god kvalitet. Slik informasjon fra andre enn pasienten selv, vil ikke alltid være tilgjengelig i forbindelse med en akuttinnleggelse. Denne informasjonen bør da innhentes som del av pasientens videre behandlingsforløp. Utvalget foreslår tiltak for bedre informasjonsutveksling mellom helsepersonell og for å sikre bedre pårørendeinvolvering og pårørendestøtte.

Behov for å presisere lovgrunnlaget og anvendelsen av samtykkevilkåret

Utvalget vurderer at det er behov for å presisere både lovgrunnlaget for samtykkevilkåret og anvendelsen av det i den videre implementeringen av en kompetansebasert modell. Beviskravet i loven er at pasienten «åpenbart» skal mangle samtykkekompetanse. Det er et strengt beviskrav som gir lite rom for tvil ved vurderinger av tvangsbruk. Beviskravet har vært uendret i pasient- og brukerettighetsloven siden 1999, og egner seg bedre for samtykke til helsehjelp ved somatiske lidelser enn ved behandlingsnektelse, som ofte beskriver tvangssituasjoner i psykisk helsevern. Etter utvalgets syn, gir beviskravet «overveiende sannsynlig», altså mer 50 prosent sannsynlig, en bedre balanse mellom å ivareta pasientens rett til både selvbestemmelse og pasientens rett til nødvendig helsehjelp.

Høyesterettspraksis som gjelder vilkåret om manglende samtykkekompetanse viser at innsikt i egen situasjon, sykdom og konsekvenser av et behandlingsvalg og om personen handler i tråd med denne innsikten, er viktige momenter i en kompetansevurdering. Dersom pasientens valg kan få alvorlige negative konsekvenser for vedkommende selv eller andre, skjerpes kravet til pasientens forståelse jo mer alvorlig konsekvensene er. Motsvarende vil forståelseskravet bli lavere jo mer bagatellmessige konsekvensene er. Utvalget mener at denne dynamikken er en sentral og underkommunisert del av kompetansevurderingen. Dette kan for eksempel ha medført at alvorlige sosiale konsekvenser av pasientens valg ikke har blitt hensyntatt i vurderingene. Det kan også ha betydd at alvorlige negative konsekvenser for andre ikke er vektlagt tilstrekkelig når farevilkåret ikke er vurdert å være oppfylt. Etter utvalgets syn, er vektlegging av konsekvenser i kompetansevurderingen i tråd med både gjeldende rett og klinisk tankegang og en nødvendig presisering etter en mangelfull implementering av samtykkevilkåret i 2017.

Etterlyser pårørendeinvolvering og pårørendestøtte

Utvalget mener at pårørende kan være en viktig ressurs i behandlingstilbudet for personer med alvorlig psykisk lidelse, og de kan også spille en viktig rolle for å ivareta pasientens interesser. Dette gjelder særlig ved manglende beslutningskompetanse, som gir nærmeste pårørende rett til medvirkning og informasjon. Pårørende til personer med alvorlig psykisk lidelse står i en krevende omsorgssituasjon der de over tid har fått mer ansvar som følge av høyere terskel for innleggelse og andre kapasitetsutfordringer i helsetjenesten. Allerede før 2017 var det kjent at pårørendesamarbeidet var mangelfullt for denne pårørendegruppen.

Helsetjenestens involvering av nærmeste pårørende synes ikke å være endret etter 2017. Det til tross for at pårørende skal ivareta interessene til pasienter som mangler samtykkekompetanse. Etter utvalgets syn, ble både hensynet til pårørende og betydningen av pårørendeinvolvering i for liten grad vektlagt da samtykkevilkåret ble innført i psykisk helsevern i 2017. Utvalget finner det sannsynlig at samtykkevilkåret har bidratt til å forsterke belastningen for en del pårørende.

Utvalget mener at pårørendesamarbeid må være en sentral del både i kommune- og spesialisthelsetjenestens tjenestetilbud til personer med alvorlig psykisk lidelse. Samarbeid med og involvering av pårørende ved bruk av tvang bør innarbeides tydelig i helsetjenestens prosedyrer og rutiner. Utvalget ser også behov for økt kunnskap blant helsepersonell om pårørendes rettigheter ved etablering, gjennomføring og opphør av tvungent vern, og spesielt i de situasjonene der pasienten mangler samtykkekompetanse.

Handlingsrommet i farevilkåret i psykisk helsevernloven benyttes ikke

Samtykkevilkåret gjelder ikke dersom pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for «eget liv eller andres liv eller helse». Ivaretakelsen av samfunnsvernet etter psykisk helsevernloven er dermed som utgangspunkt uendret etter innføringen av samtykkevilkåret. Utvalget mener at farevilkåret i sin nåværende form gir tilstrekkelig handlingsrom til å ivareta samfunnsvernet i psykisk helsevern, men at klinikerne ikke benytter dette handlingsrommet. Den vedtaksansvarlige kan vegre seg for å argumentere for «fare for andre» for å unngå å stigmatisere pasienter og bevare behandlingsalliansen. Det synes likevel å være en økende bevissthet blant klinikere om at fare for andres fysiske og psykiske helse inngår som en viktig del av farevurderingen i en kompetansebasert modell. Samtidig mener utvalget at den kliniske og juridiske forståelsen av handlingsrommet i farevilkåret bør harmoneres bedre enn det som synes å være tilfellet i dag. På denne bakgrunnen anbefaler utvalget blant annet at forholdet mellom voldsrisikovurderinger og farevilkåret bør presiseres i nasjonale faglige råd om voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse. Dette kan bidra til at mer av handlingsrommet i farevilkåret benyttes.

Behandling av god kvalitet er det viktigste tiltaket for samfunnsvernet

Kun et fåtall av personer med alvorlig psykisk lidelse har et forhøyet voldspotensial. Mindre enn 10 prosent av tvangsinnleggelsene i psykisk helsevern er begrunnet i «fare for andre». Utvalget mener likevel at det er viktig at helsetjenesten har et bevisst forhold til sammenhengene mellom alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial, ettersom effektiv behandling kan bidra til å forhindre voldsepisoder. Etter utvalgets syn er individuelt tilpasset behandling og oppfølging av god kvalitet derfor de sentrale tiltakene i psykisk helsevern for å ivareta samfunnsvernet. For enkeltpersoner kan tvangsinnleggelser være nødvendig for å sikre behandling og dermed forhindre at et farepotensial utvikler seg. For mange pasienter vil det være mulig å forhindre en slik utvikling gjennom kontinuitet i behandlingen, tett oppfølging og tilpassede frivillige behandlingstilbud i kommunen, for eksempel gjennom et ACT-team.

Utvalget anerkjenner at forhøyet risiko for vold og trusler kan være en del av utfordringsbildet i helsetjenestens møte med pasienter og brukere med alvorlig psykisk lidelse, og særlig ved samtidig rusmiddelmisbruk. Utvalget mener derfor det er viktig å sikre tilstrekkelig kompetanse om håndtering av aggresjons- og voldsproblematikk, både i spesialist- og kommunehelsetjenesten.

Prioriteringer i spesialisthelsetjenesten medfører at pasienter med forhøyet voldspotensial og langvarige behandlingsbehov i praksis risikerer å bli prioritert ned i spørsmål om døgnbehandling. Dette for å gjøre plass til pasienter med behov for akutt hjelp. Selv om mange pasienter kan ivaretas på en god måte gjennom oppsøkende tjenester som ACT- og FACT-team, vil ikke dette alltid være tilstrekkelig. Utvalget mener at det er et udekket behov for døgnplasser i psykisk helsevern, og at kapasiteten i oppsøkende tjenester synes å være for liten. Utvalget mener derfor det må utredes om den nåværende dimensjoneringen av ulike typer døgnplasser og andre tjenestetilbud er hensiktsmessig, og om ressursene i tjenesten benyttes på en hensiktsmessig måte.

Voldsrisikovurdering og risikohåndteringsplan

I tillegg til god behandling til rett tid, mener utvalget at ivaretakelse av samfunnsvernet forutsetter at psykisk helsevern gjør grundige voldsrisikovurderinger der det er aktuelt. Å forutsi voldsrisiko er krevende. En grundig voldsrisikovurdering må også ta stilling til hvordan pasienten vil fungerer utenfor døgninstitusjonen, og avhenger av informasjon om dette fra blant annet kommunehelsetjenesten, pårørende og eventuelt politi. For pasienter med forhøyet voldspotensial, mener utvalget at det må utarbeides en risikohåndteringsplan. Utvalget mener dette er særlig viktig ved utskriving fra døgninstitusjon og ved andre overganger mellom omsorgsnivå i helsetjenesten. En risikohåndteringsplan skal identifisere hvordan fremtidig voldsrisiko kan reduseres, og utforme tiltak og oppfølgingsrutiner som er tilpasset den enkelte pasient. Kommunehelsetjenesten og pårørende bør involveres i dette arbeidet. Risikohåndteringsplanen bør også ses i sammenheng med pasientens kriseplan og individuelle plan dersom de er utarbeidet

Krevende å ivareta pasienter med ROP-lidelser i en kompetansebasert modell

Utvalget mener at helsetjenesten bør ha spesiell oppmerksomhet på ivaretagelse av pasienter med alvorlig psykisk lidelse og samtidig rusmiddelmisbruk (ROP). Dette er en sårbar pasientgruppe der mange opplever stigma og utenforskap. Bruk av rusmidler kan føre til at beslutningskompetansen varierer, og det kan føre til forhøyet risiko for vold. Kommunehelsetjenesten strever med å tilpasse egnede botilbud og tjenester til personer med ROP-lidelser. Dette er særlig krevende ved samtidig forhøyet voldsrisiko.

Registerdata-analyser viser at pasienter med en ROP-lidelse typisk har gjentatte, men korte, innleggelser i psykisk helsevern, ofte med henvisning for tvungent vern. Mange har lite eller ingen oppfølging fra spesialisthelsetjenesten etter at de er skrevet ut. For alle diagnosegrupper er det gjennomgående flere akutt- og tvangsinnleggelser blant pasienter med rusmiddelmisbruk som tilleggsproblematikk. Beskrivelsen er gyldig både før og etter 2017, men inntrykket er forsterket gjennom siste femårsperiode. Etter lovendringene har reinnleggelsene blitt flere, og varigheten av døgnbehandlingen er ytterligere redusert for denne gruppen. Utvalget mener at dette er utviklingstrekk som støtter oppunder innspill fra tjenesten om at rusmiddelmisbruk kan være en kompliserende faktor i kompetansevurderingen, fordi dette er pasienter der kompetansen varierer i større grad enn hos andre pasientgrupper. Kommunehelsetjenesten erfarer at det ikke alltid tas tilstrekkelig hensyn til pasientens fungering i bo- og nærmiljø ved vurdering av samtykkekompetanse eller fare, og at pasienter i denne gruppen ofte skrives ut før de er tilstrekkelig stabilisert.

Bekymring for alvorlige voldsepisoder utført av personer med alvorlig psykisk lidelse

Utvalget ser med stor bekymring på hendelser hvor personer med alvorlig psykisk lidelse begår alvorlige voldshandlinger. Utvalget finner ikke at det er grunnlag for å konkludere med at det har vært en tydelig økning i slike hendelser de senere årene, men kan heller ikke utelukke at samtykkevilkåret kan ha vært utslagsgivende i enkeltsaker. Likevel mener utvalget det er viktig å avstemme forventningene til hvilke muligheter det psykiske helsevernet generelt, eller bruk av tvang i psykisk helsevern spesielt, har til å begrense alvorlige voldshandlinger i samfunnet. Selv hos erfarne klinikere, er det å forutsi alvorlige voldshandlinger forbundet med betydelig usikkerhet. Utvalget mener ikke at vide hjemler for bruk av tvang som treffer en stor gruppe mennesker, er løsningen for bedre å ivareta samfunnsvernet. Derimot vil utvalget peke på behovet for tilpasset behandling av god kvalitet som kan bidra til å redusere voldelig atferd hos personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial. Etter utvalgets syn, er det et tydelig behov for å avklare ansvarfordelingen og styrke samarbeidet mellom både kommune- og spesialisthelsetjenesten og mellom helse- og justissektoren om personer med alvorlig psykisk lidelse med forhøyet voldspotensial.

Bekymringsfull økning av personer dømt til tvungent psykisk helsevern

Utvalget ser med bekymring på økningen i antall personer dømt til tvungent psykisk helsevern de siste årene og er bekymret for en videre økning fremover. Etter utvalgets syn er dom til tvungent psykisk helsevern et sikkerhetstiltak der sivil behandling og oppfølging har vist seg utilstrekkelig for å ivareta samfunnsvernet. Utvalget mener det er ønskelig at flest mulig personer med alvorlig sinnslidelse og forhøyet voldspotensial får individuelt tilpasset behandling og oppfølging i det sivile psykiske helsevernet, enten frivillig eller under tvang. Behandling av god kvalitet over tid kan bidra til å forhindre voldshandlinger og etterfølgende strafferettslige reaksjoner for personer med en alvorlig sinnslidelse. Utvalget anbefaler en videre utredning av hvordan personer med alvorlig sinnslidelse og forhøyet voldspotensial kan bosettes i samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten med tilstrekkelig oppfølging og god rettssikkerhet. Dette vil dreie seg både om personer på dom til tvungent psykisk helsevern og personer som får behandling og oppfølging i sivilt psykisk helsevern.

Forsterker behovet for frivillige behandlingsalternativer og god samhandling

Utvalget finner at innføringen av samtykkevilkåret har aktualisert utfordringer knyttet til hvordan man kan hjelpe personer som ikke ønsker å motta den hjelpen som tilbys, men der oppfatningen til helsepersonell, pårørende og samfunnet ellers er at det eksisterer et behandlingsbehov. Utvalget mener man må vurdere hvordan tjenestetilbudet i og utenfor døgninstitusjoner kan utvikles for å imøtekomme individuelle behandlingsbehov og preferanser. Utvalget vurderer at Helsedirektoratets nasjonale faglige råd for forebygging av tvang er viktige. Slik utvalget ser det, må det legges til rette for å jobbe systematisk med tvangsforebygging og frivillighet på flere nivå i helsetjenesten.

Utvalget støtter dreiningen i tjenestetilbudet hvor flere nå får individuelt tilpasset oppfølging og behandling i egen hjemkommune. Denne utviklingen fremmes av en betydelig oppbygging av psykisk helsearbeid i kommunene og oppsøkende spesialisthelsetjenester med blant annet ACT- og FACT-team. I mange tilfeller kan pasienter få god behandling innenfor rammene av en kompetansebasert modell og med mindre bruk av tvang. Kommunehelsetjenesten erfarer samtidig at terskelen for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten har økt de senere årene og at de blir sittende med mye ansvar for svært syke pasienter. Stadig flere pasienter skrives ut under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD), men ansvarsfordelingen mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten synes uklar, og dette kan medføre mangelfull oppfølging.

Utvalget vurderer at den betydelige nedbyggingen av døgnplasser i psykisk helsevern som har skjedd både før og etter 2017, krever en enda større satsing på oppsøkende tilbud rettet mot de sykeste pasientene. Utvalget mener at slike tilbud vil fungere best der kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten jobber sammen om et helhetlig tilbud og som likeverdige parter. Lovverk, finansieringsordninger og samarbeidsavtaler bør gjennomgås med sikte på å lette etableringen av slike tilbud. I tillegg mener utvalget at det er behov for å bedre tilgangen til frivillige døgninnleggelser i psykisk helsevern.

Flere av problemstillingene mandatet peker på, vet vi fortsatt ikke nok om

Utvalgets mandat er omfattende, og utvalget vurderer at flere av mandatpunktene berører problemstillinger der det er et begrenset kunnskapsgrunnlag å støtte seg på. Fortolkning av tilgjengelige kvantitative og kvalitative data kompliseres da det i de fleste sammenhenger må antas at flere eller andre forhold enn samtykkevilkåret har betydning for observerte utviklingstrekk. Grundige vurderinger ville forutsatt innsamling og analyse av data i et omfang og med en metodisk tilnærming som ikke har vært mulig innenfor rammene av utvalgets arbeid. Utvalget har derfor i stor grad måttet basere seg på eksisterende data og analyser.

Registerdata om bruk av tvang er en viktig kilde til kunnskap, men har noen begrensninger både når det gjelder innhold og kvalitet. Utvalgets vurdering er at komplette og gode registerdata kan gi ny og viktig kunnskap om tjenestetilbudet til de mest sårbare gruppene i psykisk helsevern. Dette er derfor datagrunnlag som både bør videreutvikles, forbedres og gjøres tilgjengelig på en bedre måte enn i dag.

Tvangslovgivningen er fragmentert og vanskelig anvendbar

Det ligger ikke innenfor utvalgets mandat å ta stilling til Tvangslovutvalgets lovutkast som helhet. Likevel vil utvalget påpeke at den nåværende tvangslovgivningen er fragmentert og vanskelig anvendbar for pasienter, pårørende, helsepersonell og tilsynsorganer. Dette etablerer hindringer for samhandling og helhetstenkning om pasienter, og bidrar samtidig til å svekke rettssikkerheten på et svært viktig rettsområde.

1.2 Utvalgets anbefalinger og tiltak

Utvalget mener at flere administrative og juridiske tiltak er nødvendige for å oppnå en bærekraftig kompetansebasert modell i psykisk helsevern. Utvalget har identifisert og lagt til grunn at en videreføring av kompetansevilkåret avhenger av fem sentrale forutsetninger eller søyler, som alle bør styrkes fremover:

• Brukermedvirkning og beslutningsstøtte: Utvalget anbefaler blant annet å utrede en ordning for beslutningsstøtte.
• Pårørendeinvolvering: Utvalget anbefaler blant annet å tydeliggjøre forankringen av pårørendeansvaret i spesialisthelsetjenesten.
• Kompetansevurderinger av god kvalitet: Utvalget anbefaler blant annet nasjonale faglige retningslinjerog et validert verktøy for kompetansevurderinger, samt endringer i lovverket for å bedre praktiseringen av kompetansevilkåret.
• Helsehjelp til pasienter med forhøyet voldspotensial: Utvalget anbefaler blant annet bedre opplæring i voldsrisikovurderinger og å presisere plikten til å vurdere farevilkåret ved utagerende atferd.
• Samhandling og frivillige behandlingsalternativer: Utvalget anbefaler blant annet å styrke oppsøkende samhandlingstjenester.

Utvalgets anbefalinger og forslag til tiltak er nærmere beskrevet i kapittel 13, og oppsummert i følgende tabell:

2 Utvalgets mandat, sammensetning og arbeid

2.1 Utvalgets oppgave og sammensetning

Regjeringen nedsatte 5. mai 2022 et ekspertutvalg som fikk i oppdrag å evaluere vilkåret om manglende samtykkekompetanse for bruk av tvang i psykisk helsevern.

Formålet med evalueringen skulle være å bidra til et lovverk og en praksis som sikrer pasientens rett til nødvendige og forsvarlige helsetjenester og som kan forhindre feil bruk av tvang. Oppdraget er konkretisert i form av 15 mandatpunker som er nærmere omtalt under punkt 2.3.

I lovutkastet til Tvangslovutvalget er manglende beslutningskompetanse foreslått som gjennomgående vilkår for bruk av tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten (NOU 2019: 14, 2019). Høringen til NOUen viste at det er faglig uenighet om lovutkastet. Ekspertutvalget fikk i oppdrag å gjennomgå relevante høringsinnspill og komme med innspill til det videre arbeidet med lovutkastet når det gjelder vilkåret om samtykkekompetanse.

Utvalget har bestått av følgende medlemmer, som alle har vært likestilte og uavhengige i sitt arbeid:

Tabell 2.1 Utvalgets sammensetning

Utvalgets sekretariat har vært lagt til Helsedirektoratet. Sekretariatet har bestått av:

• Jacob Jorem (leder)
• Ragnild Bremnes
• Anne Marthe Heggekroken

Utvalget skulle opprinnelig levere sin innstilling 1. mai 2023, men fikk innvilget utsatt frist til 15. juni på grunn av behov for kunnskapsinnhenting.

2.2 Bakgrunn for oppdraget

Hurdalsplattformen slår fast at regjerningen skal «evaluere endringen i psykisk helsevernloven om innføring av krav til samtykke ved innleggelse i tvungent psykisk helsevern» (Regjeringen, 2021, s. 62).

Manglende samtykkekompetanse ble innført i psykisk helsevernloven som vilkår for tvungen observasjon (psykisk helsevernloven (phvl.) § 3-2), tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) og behandling uten eget samtykke (§ 4-4) i 2017. Vilkåret innebærer at pasienter som vurderes å ha samtykkekompetanse, kan nekte å ta imot tilbud om innleggelse og behandling eller selv avslutte opphold og behandling i psykisk helsevern. Vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv, eller andres liv eller helse. Formålet med lovendringene var å bidra til økt selvbestemmelse og å styrke rettssikkerheten for pasienter i psykisk helsevern, herunder bidra til riktigere bruk av tvang. Det fremgår dessuten av forarbeidene til lovendringene fra 2017 at det var en forventning om at bruken av tvang i psykisk helsevern skulle reduseres som følge av det nye vilkåret (Prop. 147 L (2015–2016), 2016).

Etter at lovendringene trådte i kraft, har det kommet tilbakemeldinger om at samtykkevilkåret kan ha hatt negative konsekvenser for pasientene det gjelder, men også for pårørende og samfunnet ellers. Det ble registrert en nedgang for flere tvangsformer den første perioden etter at lovendringene trådte i kraft, men fra 2018 viser publisert statistikk en økning for både tvangsinnleggelser og behandling uten eget samtykke. Det er derfor knyttet bekymring til at det nye vilkåret kan ha bidratt til en situasjon der pasienter må bli sykere før de oppfyller vilkårene for tvungent vern og at behandlingen av den grunn kan komme i gang for sent. Det er også knyttet bekymring til at det tvungne vernet må avsluttes på bakgrunn av gjenvunnet samtykkekompetanse, men før pasienten er tilstrekkelig stabilisert. Konsekvensen kan bli sykere pasienter, mer utagering og forløp med gjentatte tvangsinnleggelser. Tilbakemeldingene handler blant annet om at vilkåret, gjennom slike sammenhenger, kan ha ført til økt tvangsbruk i psykisk helsevern totalt sett, og at politiet i økende grad må bistå helsevesenet med å håndtere personer med alvorlig psykisk sykdom.

Funnene fra to evalueringer som ble gjennomført i regi av Helsedirektoratet i 2019 har gitt nyttig innsikt i utviklingen i tjenestene den første tiden etter at vilkåret om manglende samtykkekompetanse trådte i kraft. Det har nå gått fem år, og det er behov for å undersøke tilbakemeldinger fra både tjenesten, brukere og pårørende om praksisforskjeller, utfordringer og endringer i behandlingstilbudet som knyttes til lovendringene fra 2017.

2.3 Utvalgets mandat

2.3.1 Mandatpunktene

Av mandatet følger det at utvalgets evaluering skal bygge videre på funnene fra de evalueringene som ble gjennomført i 2019. Arbeidet skal vektlegge pårørendes behov og ivaretakelsen av samfunnets sikkerhet.

Tabell 2.2 Mandatpunktene til ekspertutvalget om samtykkekompetanse

2.3.2 Overordnede kommentarer til utvalgets fortolkning av mandatet

Mandatet peker spesifikt på vilkåret om manglende samtykkekompetanse og etterspør konsekvenser av og erfaringer med denne lovendringen. Manglende samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern og behandling var én av flere endringer i en omfattende revisjon av psykisk helsevernloven i 2017. For eksempel ble det å forebygge og begrense bruk av tvang lagt til formålsbestemmelsen (§ 1-1), kravene til utforming av vedtak og begrunnelse for vedtak ble skjerpet (§§ 3-3 a og 4-4 a) og den obligatoriske observasjonstiden ble utvidet fra tre til fem døgn før det kan fattes vedtak om behandling uten eget samtykke (§§ 4-4 og 4-4 a). For å vurdere betydningen av samtykkevilkåret, har utvalget forsøkt å forstå mulige konsekvenser av de øvrige endringene i psykisk helsevernloven i 2017. Utvalgets vurdering er at disse lovendringene også kan ha påvirket praksis, blant annet varighet av tvungent vern eller terskel for å fatte tvangsvedtak, og at samtykkevilkåret i noen grad vil samspille med de øvrige lovendringene.

Videre mener utvalget at samtykkevilkårets betydning må ses i lys av hvordan lovendringene ble implementert. Uklare føringer for krav til kompetansevurderinger i tjenesten og mangelfull opplæring i hvordan samtykkekompetanse skal vurderes kan i noen tilfeller bety at praksis er basert på feil forståelse av kompetansebegrepet. Det kan også bety at vurderinger er gjort på et mangelfullt grunnlag. Utvalget mener at betydningen av slike forhold må skilles fra erfaringer med selve vilkåret.

Både før og etter 2017, har det vært en rekke endringer i helsetjenesten og i samfunnet ellers. Disse kan ha hatt direkte betydning for utviklingstrekk utvalgets mandat omhandler og for tjenestens praktisering av samtykkevilkåret. Dette gjelder for eksempel nedbygging av døgnkapasitet i psykisk helsevern, koronapandemien, utfordringer knyttet til rekruttering av helsepersonell med adekvat kompetanse, prioriteringer i helsetjenesten, styringssignaler fra sentrale helsemyndigheter, helsepersonells holdninger til bruk av tvang, rammer og prosedyrer for samhandling og pårørendeinvolvering eller befolkningens tilgang til og bruk av rusmidler. Alt dette er eksempler på forhold som det ikke har vært mulig å isolere fra erfaringer og endringer som knytter seg spesifikt til samtykkevilkåret, men som utvalget forstår som en del av det totale utfordringsbildet.

I noen grad har utvalget funnet det naturlig å drøfte betydningen av slike forhold i rapporten. Utvalget vil spesielt nevne betydningen av redusert kapasitet i helsetjenester rettet mot personer med psykiske lidelser, både i spesialist- og i kommunehelsetjenesten under nedstengningen som fulgte av smitteverntiltak og omprioriteringer under koronapandemien i 2020 og 2021. Registerdata for psykisk helsevern viser markante brudd i aktivitetsstatistikken for disse årene, og ventetidene for behandling har økt. Utvalget vurderer at pandemien kan ha rammet tilbudet til sårbare grupper, og at det også kan ha hatt betydning for observerte utviklingstrekk for pasientforløp eller bruk av tvang i psykisk helsevern.

Utvalget forstår mandatet slik at det vektlegger forhold som gjelder ivaretakelse av samfunnsvernet. Noen av mandatpunktene er begrunnet i en bekymring for at samtykkevilkåret kan ha medvirket til en økning i alvorlige episoder hvor personer med alvorlig psykisk lidelse er involvert i drap, alvorlige voldshendelser eller trusselsituasjoner. Vilkåret om manglende samtykkekompetanse for etablering eller opprettholdelse av tvungent vern og behandling uten eget samtykke gjelder ikke ved «fare for andres liv eller helse». Ivaretakelsen av samfunnsvernet i psykisk helsevern vil derfor som utgangspunkt være uendret etter innføringen av samtykkevilkåret. Samtykkevilkåret kan likevel sies å ha aktualisert farevilkåret i den forstand at det blir viktigere å fange opp fare i de tilfeller der pasienten er eller fremstår som samtykkekompetent. Dette gjelder også ved forverring av pasientens tilstand som kan innebære realisering av et farepotensial når pasienten ikke er underlagt tvungent vern.

Utvalget anerkjenner at vurdering av fare er en krevende oppgave i en akuttsituasjon der ofte ukjente pasienter skal vurderes innenfor korte frister, eller i kommunene hvis pasienten er vurdert som samtykkekompetent og ikke ønsker kontakt med hjelpeapparatet. Utvalgets forståelse er også at helsepersonell før 2017 ofte valgte å begrunne vedtak om tvungent vern i behandlingsvilkåret så langt det var mulig, og at erfaringen med farevurderinger kan være begrenset. Utvalget mener at det er viktig å være oppmerksom på sammensatte årsaksmekanismer også i spørsmålet om fare. Det er en rekke forhold, utover samtykkevilkåret, som kan innvirke på voldsutøvelse blant det fåtallet av personer med alvorlig psykisk lidelse som kan representere en fare for andre. Tilgang til rusmidler, fravær av trygghet og tilhørighet eller opplevelse av utenforskap er eksempler på slike forhold.

Gjennom utvalgets arbeid har det blitt stadig tydeligere hvor sammensatt mekanismene bak utviklingen har vært. Det har derfor vært viktig for utvalget å unngå å peke på enkeltårsaker uten samtidig å vurdere hvordan disse virker sammen med flere forhold. Dette er illustrert ved figur 2.1, og utdypes også i kapittel 3.5.

Forstørr bilde

Figur 2.1 Samtykkevilkåret i psykisk helsevernloven samspiller med, og er en del av flere endringer som kan forklare utviklingstrekk i helsetjenesten.

Utvalget forstår formålet med evalueringen dithen at arbeidet også skal se på mer overordnede forhold ved helsetjenesten. På bakgrunn av dette, og erkjennelsen av kompleksiteten bak utviklingstrekk i tjenesten, har utvalget valgt å legge en bred tilnærming til grunn for sitt arbeid. På noen områder vil utvalgets rapport derfor også beskrive forhold som ikke eksplisitt etterspørres i mandatet, men som bidrar til å belyse problemstillingene på en mest mulig helhetlig og nyansert måte. Utvalget vil i den anledning spesielt fremheve at perspektiver som begrunner samtykkevilkåret og som synliggjør de positive sidene ved en kompetansebasert tjeneste er innarbeidet i utvalgets gjennomgang. Utvalget mener at dette bør være en del av vurderingsgrunnlaget for videre lovarbeider.

Etter utvalgets syn er bevissthet om når samtykkekompetanse er relevant, en forutsetning for den videre implementering av en kompetansebasert modell i psykisk helsevern. Gjennom rapporten har utvalget derfor belyst og vurdert ulike situasjoner hvor spørsmålet om beslutningskompetanse gjør seg gjeldende i psykisk helsevern. Dette gjelder ikke bare i forbindelse med bruk av tvang, men også situasjoner hvor manglende beslutningskompetanse tilsier at pasientens interesser skal særlig ivaretas. Utvalgets vektlegging av slike forhold kommer tydelig til uttrykk i utvalgets anbefalinger og forslag til juridiske tiltak. Flere av disse tiltakene handler om å presisere eksisterende bestemmelser om beslutningskompetanse eller om nødvendige tilpasninger av lovverket for å sikre behandling av god kvalitet til for pasienter som mangler beslutningskompetanse.

2.3.3 Avgrensninger

Utvalget har konsentrert seg om konsekvensene av lovendringene for personer over 18 år i det psykiske helsevernet. Tilgjengelig statistikk om bruk av tvang i behandling av pasienter i aldersgruppen 16–18 år tyder på at dette gjelder et fåtall pasienter (Helsedirektoratet, 2022a). Både Psykologforeningen og Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening ble bedt om å komme med innspill til utvalget vedrørende aldersgruppen. Utvalget fikk innspill fra Psykologforeningen, som tyder på at innføringen av samtykkevilkåret har hatt begrenset betydning for denne gruppen. Ifølge Psykologforeningen er kompetansevurderinger først og fremst relevante for personer mellom 16 og 18 år med alvorlig spiseforstyrrelse. Utvalget er kjent med at denne pasientgruppen har blitt større de senere årene. Utvalget vurderer likevel at det går utover rammene for utvalgets virketid og kompetanse å gå nærmere inn på hvordan samtykkevilkåret har påvirket personer i aldersgruppen 16-18 år. På denne bakgrunnen har utvalgsarbeidet blitt avgrenset mot denne aldersgruppen.

Vilkåret om manglende samtykkekompetanse gjelder ikke ved «fare for eget liv». Utvalget mener at vurdering av selvmordsrisiko ligger i kjernen av kompetansen til vedtaksansvarlige i psykisk helsevern. Nasjonale tall for selvmord viser ingen større endringer etter 2017 (Folkehelseinstituttet, 2022). Selvmordsrisiko synes i liten grad vil være påvirket av det nye vilkåret om manglende samtykkekompetanse. Utvalget har ikke funnet statistikk eller analyser som eksplisitt kan bekrefte eller avkrefte utvalgets antagelse, men har likevel ikke valgt å prioritere denne problemstillingen med begrunnelse i utvalgets virketid. Utvalget er kjent med at «fare for eget liv» omfatter mer enn akutt selvmordsrisiko, og viser til omtalen i punkt 3.6.3.

Spørsmålet om beslutningskompetanse kan være relevant for en rekke grupper. Manglende språk- og kulturell forståelse kan også innvirke på vurderingen av beslutningskompetansen. Utvalget har ikke hatt en sammensetning til å gå med tilstrekkelig dybde inn i slike spørsmål og har derfor avgrenset sitt arbeid mot disse.

2.3.4 Begrensninger i utvalgets arbeid

Utvalgets mandat er omfattende, og utvalget vurderer at flere av mandatpunktene berører problemstillinger der det foreligger et begrenset kunnskapsgrunnlag å støtte seg på. Forhold omtalt over innebærer også at fortolkning av tilgjengelig statistikk kompliseres da det i de fleste sammenhenger må antas at flere eller andre forhold enn samtykkevilkåret har betydning for observerte utviklingstrekk. Grundige vurderinger ville forutsatt innsamling og analyse av data i et omfang og med en metodisk tilnærming som ikke har vært mulig innenfor rammene av utvalgets arbeid. Utvalget har derfor tatt utgangspunkt i at arbeidet og vurderinger i stor grad må basere seg på eksisterende data og analyser. Der hvor utvalget har vært i tvil om hva som forventes ut fra mandatet, har utvalget tolket det innskrenkende snarere enn utvidende ut fra utvalgets funksjonstid og ressurser for å levere rapporten. Der tilgangen til relevante studier eller statistikk er begrenset, vil utvalgets vurderingsgrunnlag være mangelfullt. Utvalgets vurderinger vil følgelig være beheftet med en viss grad av usikkerhet. Enkeltpunkter har det ikke latt seg gjøre å besvare på annet enn en mer overflatisk måte eller utelukkende basert på innspill og tilbakemeldinger til utvalget.

En generell bekymring ved en slik tilnærming er at det er en fare for at beslutninger angående samtykkevilkåret i for stor grad kan bli basert på oppfatningen til enkeltpersoner, grupper eller ulike tjenestetilbud. Samfunnsdebatten knyttet til bruk av tvang er preget av sterke stemmer og stort spenn i erfaringer både på individ- og gruppenivå. Utvalget har forsøkt å legge til rette for at ulike stemmer skal bli hørt. Det er likevel ikke gitt at de ulike nyansene i bildet kommer frem på en tilstrekkelig representativ måte.

Utvalget vil fremheve betydningen av et solid kunnskapsgrunnlag om hvordan pasienter, pårørende og helsetjenestene har opplevd og opplever samtykkevilkåret som grunnlag for tvungent vern og behandling uten eget samtykke. På denne bakgrunnen oppfordrer utvalget departementet til å vurdere behov for ytterligere studier som kan utdype de delene av mandatet der utvalgets arbeid ikke er dekkende.

Utvalget er bedt om å «undersøke eventuelle endringer i pasientforløp på gruppenivå etter lovendringene, herunder hvorvidt pasientene får nødvendig og forsvarlig psykisk helsehjelp og behandling til rett tid». Utvalget er også bedt om å «undersøke hvorvidt rapporterte utfordringer med samtykkevilkåret er særlig knyttet til pasientgrupper med visse diagnostiske kjennetegn». Etter utvalgets syn er dette svært krevende og vidtrekkende problemstillinger å belyse fyllestgjørende. Utvalget har i noen grad belyst spørsmålet om endringer i forløp gjennom registerdata-analyser, men i hovedsak på et aggregert nivå. At tilgjengelige registerdata ikke inneholder informasjon om varighet og tidspunkt for opphør av tvungent vern er en særlig begrensende faktor for slike vurderinger. Her ser utvalget derfor behov for utdypende og klinikknære studier som kan belyse lokal praksis, utviklingstrekk for spesifikke pasientgrupper, som i større grad dekker forløp på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten og som inneholder informasjon om etablering og opphør av tvungent vern samt om effekt av behandlingen.

Fra innspill til utvalget og i kvalitative evalueringer, har pasienter med samtidig rus- og psykisk lidelse (ROP) blitt trukket frem som særlig krevende å vurdere samtykkekompetansen hos. Betydningen av rus er belyst i registerdata-analyser gjennomført på oppdrag fra utvalget, men innenfor gjeldende tidsramme og tilgjengelige ressurser, har det ikke vært innenfor rekkevidde å belyse endringer i forløp for andre grupper på en fullverdig måte. Det handler også om at gruppene er forholdsvis små og at eventuelle endringer kan være drevet av tilfeldige forhold som må hensyntas i en analyse.

Utvalget mener at mandatpunktet om årsaker til forskjeller mellom tjenestestedene i praktiseringen av samtykkevilkåret vil kreve ytterligere både kvalitative og kvantitative studier for å la seg besvare. Utvalgets analyser har gjennom registerdata identifisert praksisforskjeller i bruk av tvungent vern og observerer at disse for noen områder har økt etter 2017. Innspill og kvalitative evalueringer antyder at forskjeller som knytter seg spesifikt til kompetansevurderinger kan handle om mangelfull opplæring, men som for øvrige vilkår for tvungent vern, er det trolig en rekke underliggende faktorer som kan ha bidratt til observerte forskjeller. De geografiske forskjellene i tvungent vern er store og vedvarende. Dette er for eksempel belyst i en registerstudie av Hofstad mfl. fra 2021 (Hofstad et al., 2021a). Utvalgets vurdering er at det kan være mange årsaker til slike forskjeller, men at de store geografiske forskjellene i bruk av tvang som kan observeres fra registerstudier generelt gir grunn til bekymring. Etter utvalgets syn, burde det gjennomføres grundige analyser for å oppklare hva som kan være årsaken til slike forskjeller. Dette vil kreve studier hvor befolkningsundersøkelser med informasjon om prevalens av psykisk lidelse også inngår i analysegrunnlaget.

Utvalget er bedt om å undersøke endringer i bruk av farevilkåret, og har primært sett hen til registerdata for å belyse dette mandatpunktet. Grunnet mangelfull rapportering av informasjon om vilkår etter omfattende endringer i flere av helseforetakenes journalsystemer de senere årene, har det ikke latt seg gjøre for utvalget å innhente sikre tall om bruk av farevilkåret etter 2020. Registerdata gir heller ikke informasjon om hva farevurderingen baserer seg på av opplysninger og hvordan ulike hensyn vektes. Dersom slike spørsmålet skal besvares må det derfor enten gjøres en større kvalitativ undersøkelse, eventuelt en systematisk journalgjennomgang. Et slikt arbeid har ikke vært innenfor utvalgets rekkevidde.

Utvalget har funnet det krevende å vurdere hvorvidt vilkåret om manglende samtykkekompetanse kan komme i konflikt med ansattes rett til forsvarlig arbeidsmiljø etter arbeidsmiljøloven. Det har ikke latt seg gjøre for utvalget å finne robuste datagrunnlag for å besvare dette mandatpunktet fyllestgjørende. Likevel mener utvalget å ha indikasjoner på at andre deler av lovendringene i 2017, som utvidet obligatorisk observasjonstid fra tre til fem døgn for før behandling uten samtykke (phvl. § 4-4), kan ha bidratt til mer uro i akuttavdelingene i det psykiske helsevernet, fordi det betyr at det tar mer tid før medisinering kan igangsettes. Utvalget vil dessuten påpeke at det er kjent at ansatte i de psykiske helsetjenestene er en arbeidstakergruppe som mer enn andre er i risiko for trusler og vold på sin arbeidsplass. Dette gjelder både i kommune- og i spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener at dette er en situasjon det er grunn til å ta på alvor, uavhengig av hvorvidt samtykkevilkåret har bidratt til en ytterligere forverring av situasjonen.

Utvalget er bedt om å «vurdere om vilkåret om manglende samtykkekompetanse har ført til større involvering av politiet enn tidligere». Utvalget har innhentet tallgrunnlag fra politiets operasjonslogg, men er kjent med at dette er data som ikke er kvalitetssikret eller utarbeidet for statistikkformål. Det er derfor usikkert hvor godt de er egnet for å belyse spørsmålet om involvering av politi. Utvalget er heller ikke kjent med andre kilder som kan belyse dette på en bedre måte.

Utvalget har måttet begrense seg til gjennomgang av rettspraksis for å besvare mandatpunktet om samtykkevilkåret påvirker tidspunktet for opphør av dom til tvungent psykisk helsevern. Det har ikke latt seg gjøre for utvalget å innhente annet datagrunnlag for å besvare dette punktet i mandatet.

2.4 Utvalgets arbeid

Til sammen har utvalget hatt 19 møter, hvorav tre var digitale. Fysiske møter ble avholdt i Helsedirektoratets lokaler i Oslo. I tillegg har utvalgets medlemmer gjennom hele fungeringsperioden avholdt både fysiske og digitale gruppemøter etter behov.

Utvalget hadde sitt første møte 10. juni 2023, med representanter fra Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet til stede. Siste møte ble avholdt 31. mai 2023. Vedlegg 2 gir en kort oversikt over datoer, tema og sted for utvalgsmøtene.

Sekretariatet har bistått utvalgets arbeid og bidratt med kunnskapsinnhenting, herunder anskaffelse av analyser fra eksterne miljøer, litteraturgjennomgang, samt innhenting og bearbeidelse av statistikk og registerdata-analyser. Medlemmer av sekretariatet har også holdt innlegg om nytt og eksisterende kunnskapsgrunnlag på utvalgets møter.

2.4.1 Arbeidsform

Arbeidet på utvalgsmøtene har tatt utgangspunkt i fem hovedtema, basert på en gruppering av punktene i mandatet:

• Samtykkebegrepet i lovgrunnlaget
• Brukerperspektivet
• Pårørendeperspektivet
• Helsetjenestens perspektiv
• Samfunnsvern

I den første delen av utvalgsarbeidet ble medlemmene tilsvarende organisert i fem arbeidsgrupper, etter faglig tilhørighet. Arbeidsgruppene holdt innlegg på utvalgsmøtene med utgangspunkt i hovedtema. Innleggene dannet utgangspunkt for felles diskusjon og beslutninger.

Utvalgets arbeid har bestått av tre faser, med noe glidende overganger mellom de ulike fasene. I fase 1 var hovedfokus å kartlegge og identifisere utfordringer innenfor hvert av hovedtemaene. Sentralt her var å gi en beskrivelse av status, å avdekke problemstillinger og å kartlegge kunnskap og behov for kunnskapsinnhenting. I fase 2 skulle arbeidsgruppene komme med vurderinger og foreslå tiltak knyttet til identifiserte utfordringer. Etter fase 1 og 2 ble arbeidsgruppene oppløst og i fase 3 jobbet utvalgsmedlemmene videre med å bearbeide og beslutte tiltak. Mot slutten av utvalgsperioden ble møtene i hovedsak benyttet til gjennomgang av rapporten.

Mottatte innspill, status for eksterne oppdrag og planlegging av videre arbeid har vært faste agendapunkter på alle utvalgsmøtene.

2.4.2 Eksterne innledere på utvalgsmøtene

Utvalget har invitert et bredt utvalg av aktører til å holde innlegg for å belyse de ulike tema i mandatet. Tre av innlederne ble invitert for å belyse bruker- og pårørendeperspektivet. Helsetjenesten og helsepersonell har vært representert ved organisasjoner og foreninger. Flere jurister har bidratt med perspektiver på lovverket og samfunnsvernet. Utvalget har som en del av kunnskapsinnhentingen også invitert aktører fra ulike fagmiljøer til å holde innlegg om funn fra egne utredninger og bestilte oppdrag. Tabell 2.3 gir en kort oversikt over innledere, i den rekkefølgen innleggene ble holdt.

Tabell 2.3 Eksterne innledere på utvalgsmøter

2.4.3 Innspill til utvalget

Utvalget har invitert ulike aktører som er berørt av innføringen av vilkåret om manglende samtykkekompetanse til å komme med skriftlige innspill. Invitasjonen ble sendt til et bredt utvalg av organisasjoner, offentlige instanser med flere. Utvalget la også ut en åpen invitasjon til publikum på sin nettside.

I invitasjonen som ble sendt ut, ble aktørene særlig bedt om å gi innspill på følgende:

• Erfaringer med praktisering av det nye lovgrunnlaget, herunder behov for justeringer eller presiseringer i lovgrunnlaget
• Hva innføring av samtykkevilkåret har betydd for pasienter, pårørende og helsetjenesten
• Hvordan god pasientbehandling kan ivaretas innenfor rammene av samtykkevilkåret
• Utfordringer knyttet til samfunnsvern
• Kunnskapsgrunnlag som kan være relevant for utvalgsarbeidet

Punktene var ment som veiledende og aktørene ble oppfordret til også å komme med andre innspill som kunne være relevante for å belyse mandatet.

Utvalget har mottatt til sammen 44 innspill fra offentlige instanser, organisasjoner og enkeltpersoner. Alle innspill er fortløpende publisert på utvalgets nettsider. Utvalget har ønsket at stemmer til ulike aktører skal være synlige i rapporten og at de skal lyttes til av dem som mottar utvalgets anbefalinger. Mange innspill er derfor innarbeidet i de ulike delene av rapporten. Enkelte tekstbidrag er også gjengitt. Se vedlegg 3 for oversikt over mottatte innspill.

2.5 Kunnskapsgrunnlaget

Utvalget har basert sitt arbeid på innspill og presentasjoner omtalt over, offentlig tilgjengelig statistikk og publiserte artikler, offentlige utredninger og rapporter og andre publikasjoner fra relevante fagmiljøer og aktører. I tillegg har utvalget også initiert flere aktiviteter for å supplere kunnskapsgrunnlaget.

2.5.1 Senter for medisinsk etikk: Oppfølging av evaluering fra 2019

På oppdrag fra Helsedirektoratet gjennomførte Senter for medisinsk etikk (SME) i 2019 en kvalitativ evaluering av lovendringene i psykisk helsevernloven. Funnene ble brukt i utviklingen av et e-læringskurs for å vurdere samtykkekompetanse som også ble utført av SME på oppdrag fra Helsedirektoratet. Resultatene fra denne første evalueringen er forelagt utvalget i form av en intern rapport som belyser flere av mandatpunktene.

Utvalget ba SME om å gjøre en oppdatert kvalitativ evaluering av erfaringene med nye intervjuer av de samme informantene. I oppdateringen ville utvalget at SME skulle beskrive informantenes erfaringer med følgende:

• Hva er konsekvensene av å innføre vilkåret om manglende samtykkekompetanse i psykisk helsevern i 2017?
• Hvordan gjøres vurderinger av samtykkekompetanse i praksis? Hvilke utfordringer knytter seg til vurdering av samtykkekompetanse?
• Hvordan har endringene i psykisk helsevernloven i 2017 påvirket bruk av relaterte bestemmelser og lovverk, blant annet farevilkåret?
• Hva er behovet for opplæring og verktøy for å vurdere samtykkekompetanse fem år etter lovendringene?

Evalueringen brukte et kvalitativt studiedesign. Det ble gjennomført intervjuer med aktører som var berørt og hadde erfaring med lovendringene i 2017, det vil si med pasienter, pårørende, helsepersonell fra spesialist- og kommunehelsetjenesten og representanter for tilsynsorganene. I første intervjurunde i 2018 var det 60 informanter i evalueringen. I 20222023 ble det gjennomført oppfølgingsintervjuer med 26 av de samme informantene. Resultater fra evalueringen ble presentert for utvalgsmedlemmene i utvalgsmøte 24. mars 2023. De er også oppsummert for utvalgets formål i en intern rapport til utvalget fra april 2023. Resultater fra evalueringen er gjengitt flere steder i rapporten og omtalt som SMEvalueringen. Se vedlegg 4 for en nærmere omtale av datagrunnlag og metode for evalueringen.

2.5.2 Helsedirektoratet: Oppfølging av evaluering fra 2019

Helsedirektoratet publiserte i 2020 en evalueringsrapport som belyste utvikling i bruk av tvang den første tiden etter lovendringene i 2017 (Bremnes et al., 2020). Analysene som lå til grunn for evalueringsrapporten bygger på registerdata fra Norsk pasientregister (NPR) for perioden 2016–2018. Observasjonsperioden var med det for kort til at eventuelle langtidseffekter av det nye vilkåret kunne identifiseres. For best mulig å kunne belyse mandatpunkter som gjelder praksis, praksisforskjeller og utilsiktede endringer i pasientforløp over tid, ba utvalget Helsedirektoratet om en oppdatering og utvidelse av analysene i evalueringsrapporten basert på data fra NPR og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) for perioden 2015–2022.

Analysegrunnlaget omfatter alle pasienter i aldersgruppen 16 år og eldre som i denne perioden har vært til behandling i psykisk helsevern, det vil si ved en offentlig finansiert poliklinikk, et distriktspsykiatrisk senter, i en psykiatrisk sykehusavdeling eller ved en privat institusjon som leverer spesialisthelsetjenester innenfor tjenesteområdet psykisk helse på vegne av de regionale helseforetakene. Data fra KPR er, med begrunnelse i oppgavens omfang, avgrenset til å gjelde legevaktkontakter for disse pasientene.

Helsedirektoratet har også bistått utvalget med tilrettelegging og uttrekk av statistikk fra registerdata som belyser aktivitet og aktivitetsutvikling i psykisk helsevern. Vedlegg 5 gir en nærmere beskrivelse av datagrunnlag og metode.

Analysene er gjennomført i tett og løpende dialog med sekretariatet og overlevert i form av figurer og tabeller. Resultater presenteres i flere deler i rapporten, men spesielt i kapittel 6, 8 og 9. Analysene omtales som registerdata-analysene.

2.5.3 Norsk forening for allmennmedisin og Kompetansesenter for Frivillighet og tvang: Spørreundersøkelse blant allmennleger

Norsk forening for allmennmedisin (NAFA) og kompetansesenteret for Frivillighet og tvang har, på forespørsel fra utvalget, utarbeidet og gjennomført en spørreundersøkelse blant norske allmennleger om samtykkevilkåret i psykisk helsevernloven. Formålet med spørreundersøkelsen var å belyse allmennlegenes perspektiver på vilkåret.

Undersøkelsen tok utgangspunkt i tre problemstillinger:

1. Hvordan forstås samtykkekompetansevilkåret av allmennleger?
2. Hvordan gjennomføres vurdering av samtykkekompetanse av allmennleger?
3. Hvilke erfaringer har allmennleger med vurdering av samtykkekompetanse med hensyn til klinisk praksis, henvisningspraksis m.m.?

Problemstillingene er formulert på bakgrunn av utvalgets mandat og et ønske om å belyse hvordan kommunale aktører forstår og praktiserer vilkåret om manglende samtykkekompetanse.

Et spørreskjema ble sendt til 8 000 medlemmer av Norsk forening for allmennmedisin. Totalt 829 medlemmer besvarte undersøkelsen. Flertallet var fastleger med spesialisering i allmennmedisin. Responsraten for undersøkelsen er forholdsvis lav, men respondentene var bredt sammensatt.

Resultatene fra spørreundersøkelsen ble presentert i utvalgsmøte 27.april 2023 og omtales i kapittel 9. Statistikk basert på undersøkelsen publiseres også på nettsiden til utvalget, som et tillegg til utvalgets rapport (Ekspertutvalg om samtykkekompetanse, 2023).

2.5.4 Akershus universitetssykehus, FOU: Analyse av lokale journaldata om akuttinnleggelser

For å undersøke hvordan og i hvilken grad samtykkevillkåret kan ha virket inn på pasientforløpene, har utvalget forespurt Avdeling FoU Psykisk helsevern og rus-divisjonen på Akershus universitetssykehus om å hente ut lokale data og gjøre analyser av symptomtrykk og forløp for pasienter ved akuttpsykiatrisk avdeling ved Akershus universitetssykehus.

Analysen bygger på informasjon om innleggelser på akuttpsykiatrisk avdeling (AKU) i perioden fra 1. mars 2021 til 30. november 2022, og ser spesifikt på de pasientene som hadde samtykkekompetanse, men som ikke ønsket innleggelse på AKU.

Analysene ble presentert for utvalget i et digitalt møte 12. april og er oppsummert i en egen rapport som publiseres på utvalgets nettsider, som et tillegg til utvalgets rapport (Ekspertutvalg om samtykkekompetanse, 2023). Resultater fra studien er omtalt i kapittel 6 i rapporten.

2.5.5 Folkehelseinstituttet: Systematisk litteratursøk med sortering

Folkehelseinstituttet (FHI) har på oppdrag fra utvalget gjort et systematisk litteratursøk med sortering for å kartlegge hva som finnes av forskning om tvang og voldsutøvelse begått av personer med alvorlig psykisk lidelse. Søket tok utgangspunkt i spørsmålet:

«Hva finnes av forskning som ser på tvangsbehandling for personer med schizofreni, psykose, bipolar og maniske lidelser og utøvelse av vold i institusjoner eller i samfunnet?»

Det ble søkt i 8 databaser, og studiene ble vurdert for inklusjon/eksklusjon på grunnlag av titler og sammendrag. Relevant litteratur ble sortert i kategorier etter studietype, land, diagnose, kontekst for vold, type behandling/tvang, studiens oppfølgingstid, fulltekst i annet språk enn engelsk eller skandinavisk og studiens relevans for problemstillingen. Søket identifiserte til sammen 52 aktuelle studier, men flertallet var mer enn 10 år og/eller hadde begrenset relevans for utvalgets mandat.

FHI har oppsummert resultatet av litteratursøket i en egen rapport fra januar 2023 (Jardim PJS et al., 2023).

2.6 Sentrale begreper, definisjoner og forkortelser i rapporten

Samtykkekompetanse og beslutningskompetanse:

Som ett av flere tiltak, anbefaler utvalget at begrepet «samtykkekompetanse» i helselovgivningen erstattes med «beslutningskompetanse». I rapporten brukes begge begrepene. Samtykkekompetanse viser til gjeldende vilkår i psykisk helsevernloven. I andre sammenhenger brukes begrepet beslutningskompetanse.

«En kompetansebasert modell» henviser til et lovgrunnlag som vektlegger pasientens beslutningskompetanse. Manglende beslutningskompetanse inngår som et vilkår for tvang.

Begreper og forkortelser som beskriver bruk av tvang i psykisk helsevern

Tvungent vern Fellesbetegnelse for tvungen observasjon (TO) (phvl. § 3-2) og tvungent psykisk helsevern (TPH) (phvl. § 3-3).

TUD Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (phvl. § 3-3)

Tvungen behandling Brukes som et mer generelt begrep for undersøkelse og behandling uten eget samtykke (phvl. § 4-4). I rapporten viser behandling uten eget samtykke til gjeldende vilkår i phvl.

Tvangsinnleggelse Beskrive innleggelser til døgnbehandling i psykisk helsevern der det foreligger/fattes vedtak om tvungen observasjon og/eller tvungent psykisk helsevern eller om overføring fra tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

Ikke-etablering Beskriver innleggelser der pasienten er henvist for tvungent vern, men der tvungent vern ikke etableres.

Dom til TPH/DTPH Gjelder dom tidsbestemt eller tidsubestemt dom til tvungent psykisk helsevern (straffeloven § 62)

Alvorlig psykisk lidelser og alvorlig sinnslidelse

Utvalget bruker «alvorlig psykisk lidelse» som en samlebetegnelse for psykoselidelser og andre psykiske lidelser som gir et tilsvarende funksjonsfall. Det finnes ingen allmenn enighet om hvilke lidelser som er omfattet av begrepet «alvorlig psykisk lidelse», og det vil bero på en vurdering av symptombildet og funksjonstapet til den enkelte pasient. Typiske eksempler vil likevel være schizofrenilidelser (ICD-10 kapittel F20–29), maniske eller bipolare lidelser (ICD-10 kapittel F30–31), alvorlig depressive lidelser (ICD-10 kapittel F32.2–3, F33.2–3) og rusutløste psykoser (ICD-10 kapittel F1[0-9].5). Utvalget bruker «alvorlig sinnslidelse» i omtale av hovedvilkåret for tvungent psykisk helsevern etter phvl. § 3-3 nr. 3. Dette er et juridisk begrep som handler om funksjonsfall og som ikke kan knyttes til spesifikke diagnosekoder.

Rusmiddelmisbruk og ROP-lidelse

Utvalget bruker rusmiddelmisbruk som en fellesbetegnelse for skadelig bruk av rusmidler og rusmiddelavhengighet. Psykisk lidelse og et samtidig rusmiddelmisbruk vil i rapporten være omtalt som ROP-lidelse.

Psykisk helsevern og psykisk helsearbeid

Psykisk helsevern Beskriver spesialisthelsetjenestens behandlingstilbud rettet mot personer med psykiske lidelser.

Psykisk helsearbeid Beskriver kommunehelsetjenestens tjeneste- og behandlingstilbud rettet mot personer med psykiske lidelser og vansker.

Pasient og bruker

I helselovgivningen brukes «pasient» om de som mottar helsehjelp, mens en del foretrekker «bruker». Rapporten anvender begrepet «pasient» fordi det brukes gjennomgående i lovverket i spesialisthelsetjenesten. I rapporten benyttes likevel «pasient» og «bruker» om hverandre, med bevissthet om at dette er et krevende spørsmål.

Andre begreper og forkortelser beskrives fortløpende i kapitlene.

2.7 Rapportens oppbygging

Rapporten består av 14 kapitler, fordelt på fire hoveddeler, samt vedlegg:

DEL 1 Innledning

• Kapittel 1 inneholder en kort innledning og et sammendrag av rapporten
• Kapittel 2 beskriver utvalgets sammensetning, mandat og arbeid

DEL 2 Bakgrunn

• Kapittel 3 beskriver beslutningskompetanse som begrep og dets rolle i psykisk helsevern
• Kapittel 4 gir en beskrivelse av hvordan kompetansevurderinger kan gjøres i klinisk praksis
• Kapittel 5 redegjør for menneskerettslige perspektiver på beslutningskompetanse
• Kapittel 6 redegjør for utvikling i bruk av tvang i psykisk helsevern etter 2017

DEL 3 Erfaringer

• Kapittel 7 redegjør for pasientperspektiver på samtykke- og beslutningskompetanse
• Kapittel 8 beskriver spesialisthelsetjenestens erfaringer med samtykkevilkåret
• Kapittel 9 beskriver kommunehelsetjenestens erfaringer med samtykkevilkåret
• Kapittel 10 beskriver pårørendes erfaringer med samtykkevilkåret
• Kapittel 11 beskriver samfunnsvernets rolle i psykisk helsevern
• Kapittel 12 beskriver utfordringer med å vurdere beslutningskompetanse

DEL 4 Anbefalinger

• Kapittel 13 inneholder utvalgets anbefalinger og tiltak
• Kapittel 14 inneholder utvalgets vurdering av økonomiske og administrative konsekvenser