Del 1
Sammendrag av kilder som gir innblikk i kvalitet og pasientsikkerhet

2 Kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv

Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid i andre sammenlignbare land og i internasjonale organisasjoner, er en viktig kilde til kunnskap som kan brukes som grunnlag for å videreutvikle arbeidet i Norge. Internasjonale sammenligninger vil imidlertid også innebære statistisk usikkerhet. I dette kapitlet er det gitt en kort omtale av hvordan den norske helse- og omsorgstjenesten kommer ut i internasjonale sammenligninger i regi av Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling og Commonwealth Fund.

2.1 Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling

Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) utgir en rapportserie – Health at a Glance – som gir oversikt over helse, helsetilstand, helsevaner, samt helsetjenestens struktur, prosesser og resultater i OECD-landene. Rapportserien publiseres annethvert år. I tillegg publiserte OECD regionale rapporter for henholdsvis Europa og Asia/Stillehavet i 2010, 2012 og 2014. Hensikten med rapportene er blant annet å tilby beslutningstakere informasjon om organisering, finansiering og resultater av helsesystemet i et land sett opp mot tilsvarende informasjon fra andre land.

OECD-rapporten fra 2014 – Health at a Glance: Europe 2014 – inneholder sammenlignbare data fra 35 europeiske OECD-land, basert på de nyeste tilgjengelige data fra 2012. Rapporten viser at helsetilstanden i Norge generelt er god, med høyere forventet levealder og lavere sykelighet og dødelighet enn gjennomsnittet for EU-landene i OECD. Norske helsevaner er også bedre enn gjennomsnittet, med lavere forbruk av tobakk og alkohol og høyere inntak av grønnsaker.

Norge skårer godt på en rekke indikatorer, og OECD fremhever spesielt resultatene for overlevelse etter akutt hjerteinfarkt som svært gode i Danmark, Sverige og Norge. Det er generelt god kreftoverlevelse i Norge. Den er litt over OECD-gjennomsnittet for tykk- og endetarmskreft, mens Norge er det landet som har registrert høyest overlevelse ved livmorhalskreft. Norge har også god overlevelse ved brystkreft; bare Sverige og Island har bedre resultat. Norge skårer noe dårligere når det gjelder indikatorene for pasientsikkerhet og vaksinasjon.

Nedenfor vises resultatene for Norge i en tredelt rangering: dårligste/midtre/beste tredel av OECD-landene1.

¹ Lav innleggelsesrate i spesialisthelsetjenesten kan være uttrykk for god behandling i primærhelsetjenesten.

² Annenlinjes antibiotika skal primært benyttes om førstelinjes antibiotika ikke er effektiv. Restriktiv bruk av annenlinjes antibiotika bidrar til å redusere antibiotika-resistente bakterier.

2.2 Commonwealth Fund

The Commonwealth Fund (CMWF) er en stiftelse i USA som har som formål å styrke helsetjenestesystemer med bedret tilgjengelighet, kvalitet og effektivitet. Commonwealth Fund gjennomfører helsesystemundersøkelser årlig i en rekke land, og Norge deltok for sjette gang i 2014. Spørreundersøkelsen inngår i deres «International Health Policy»-program. Målet med programmet er å gi grunnlag for nytenkning innen helsepolitikk. Programmet skal også gi beslutningstakere i landene som deltar innspill til informerte og ansvarlige beslutninger om helsetjenestesystemet.

I undersøkelsen i 2014 svarte representanter for den del av befolkningen som er 55 år eller eldre på spørsmål som beskriver hvordan landets helsesystem fungerer. Landene som deltok var: Australia, Canada, Frankrike, Tyskland, Nederland, New Zealand, Norge, Sverige, Sveits, Storbritannia og USA.

Resultatet fra 2014-undersøkelsen viste at Norge skårer bedre enn gjennomsnittet av de andre landene på følgende områder2:

• Færre oppgir høye kostnader som grunn til ikke å benytte helsetjeneste.

• Flere har fast lege.

• Bedre tilgjengelighet til helsetjenester utenfor kontortid.

• Flere gir omsorg til andre som trenger det.

• Flere velger å være uten private tilleggsforsikringer.

• Færre har opplevd problem med å betale for helsetjenester.

• Bedre generell vurdering av helsevesenet.

Resultatet fra 2014-undersøkelsen viste at Norge skårer dårligere enn gjennomsnittet av de andre landene på følgende områder:

• Færre får svar samme dag når de ringer sitt faste legekontor med et medisinsk spørsmål i åpningstiden.

• Flere må vente på legetime.

• Færre erfarer at fastlegen tar seg god nok tid, oppmuntrer til å stille spørsmål eller forklarer slik at det er lett å forstå.

• Ventetid før time hos spesialist er lenger.

• Flere har erfart at fastlegen virket lite oppdatert om tiltak gjort av spesialist.

• Færre har erfart at fastlegen/fastlegekontoret hjelper til med koordinering av tjenester.

• Færre har erfart at spesialister forteller om behandlingsalternativer og at spesialister involverer pasienter i beslutninger om egen helsehjelp.

• Blant de som bruker faste medisiner er det langt færre som oppgir at medisingjennomgang er gjennomført.

• Blant de som er utskrevet fra sykehus, er det langt færre som har fått informasjon som er nyttig med tanke på mestring av tilstanden hjemme.

• Færre beskriver helsen si som «God, «Meget god» eller «Utmerket».

• Færre har bekreftet å ha fått informasjon som skal styrke egen håndtering av kroniske tilstander.

• Blant pasienter med en kronisk tilstand er det færre som har en behandlingsplan, og de norske respondentene er mer forbeholdne når det gjelder nytten av planen.

• Færre har et helsepersonell som fungerer som støtte mellom legebesøkene.

• Flere bruker tobakk, og blant dem er det færre som sier de har fått informasjon om helserisiko og råd angående røykeslutt.

• Uttrykt i antall timer, yter gruppen i alder 55 år eller eldre mindre uformell omsorg til andre.

• Langt færre har tatt stilling til hvordan beslutninger skal fattes dersom de selv ikke kan gi uttrykk for egne preferanser med hensyn til behandling ved livets slutt.

3 Pasient- og brukerombudene

Pasient- og brukerombudenes virksomhet er hjemlet i lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999, kapittel 8. Ombudene skal arbeide for å ivareta pasienters og brukeres behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ombudene skal bidra til å bedre kvaliteten i disse tjenestene.

Helsedirektoratet har arbeidsgiveransvaret for pasient- og brukerombudene. Ombudene utøver sin faglige virksomhet selvstendig og uavhengig.

Pasient- og brukerombudets arbeid kjennetegnes ved:

• Tett og direkte kontakt med pasienter, brukere, pårørende og tjenestesteder

• Råd, veiledning og informasjon

• Bistand ved henvendelser og klager

• Bidrag til bedre kvalitet i helse- og omsorgstjenesten.

3.1 Hovedtrekk i årsmeldingen

Felles årsmelding fra pasient- og brukerombudene utarbeides hvert år. I tillegg skriver ombudene årsmelding for hvert fylke. Gjennom møter med pasienter og brukere av helse- og omsorgstjenesten samler ombudene erfaringer som kan brukes som grunnlag for å bedre kvaliteten i tjenestene og bedre samhandlingen med pasientene og brukerne. Den felles årsmeldingen for 2014 vektlegger å formidle noen av disse erfaringene.

I 2014 mottok landets pasient- og brukerombud 14 063 saker. Antall saker som omhandlet spesialisthelsetjenesten var uendret sammenliknet med 2013, mens antall saker som omhandlet kommunale helse- og omsorgstjenester var 5861, det vil si en økning med 12 prosent. Pasient- og brukerombudene mener at det fortsatt er et udekket behov for bistand når det gjelder kommunale tjenester.

Pasient- og brukerombudene publiserte ikke statistikk i sin årsmelding for 2014. I innspill til Helsedirektoratet opplyser de imidlertid at den hyppigste årsaken til henvendelser til pasient- og brukerombudene i 2014 var pasientskade og komplikasjon. De neste store områdene var informasjon, ventetid, diagnoseproblematikk, mangelfulle rutiner og systemsvikt.

Henvendelser fordelt på spesialiteter viser at problemstillinger knyttet til fastlege utgjør det største området. Dernest følger ortopedisk kirurgi, voksenpsykiatri, kommunale heldøgnsinstitusjoner og onkologi.

Ombudene gir også uttrykk for en generell bekymring for rettssikkerheten til pasienter og brukere. Denne er knyttet til dårlig kvalitet på kommunal saksbehandling, mangler i klagebehandlingen og tilsynets oppfølging av helse- og omsorgstjenestene.

3.2 Særskilte tema

På bakgrunn av sakene som ombudene har hatt til behandling i 2014, trekkes flere tema frem i den felles årsmeldingen som særskilt viktige.

Fastlegenes rolle i helsetjenesten må evalueres

Fastlegenes rolle og kvaliteten på deres tjenester ble berørt i 2264 saker i 2014. Det klages på pasientskader, komplikasjoner, oppførsel, sen eller feil diagnose, dårlig eller sen henvisning, spørsmål knyttet til medisinering, ulike problemer knyttet til egenandel og betalingsformer og ikke minst, mangel på informasjon.

Ombudene viser til fastlegens sentrale funksjon i helsetjenesten, og særlig som informasjonskilde for pasienter. Utviklingen av pasientens helsetjeneste betinger at den enkelte pasient kjenner til aktuelle rettigheter og valgmuligheter. For å sikre at ingen faller utenfor helsetjenestens mange tilbud må alle pasientgrupper sikres tilstrekkelig informasjon. Ombudene uttrykker bekymring for fastlegenes kapasitet og evne til å bidra som leverandør av nødvendig informasjon og påpeker at fastlegen må rustes til å ivareta et stadig økende informasjonsbehov hos pasientene. Det fremholdes også at fastlegene må sette av tilstrekkelig tid i møtet med den enkelte. Ombudene etterlyser en evaluering av fastlegeordningen for å sikre likeverdige helsetjenester til alle.

Ombudenes anbefalinger:

• Fastlegenes rolle i helsetjenesten må evalueres.

• Pasienter må tilbys kopi av henvisninger, epikriser og prøvesvar.

• Pasienter som bruker flere legemidler skal alltid få med seg en oppdatert legemiddelliste etter konsultasjon hos fastlege.

Sykehjem – Tid for handling

I 2014 ble det registrert 1209 saker om sykehjem. 956 av disse gjaldt langtidsopphold på sykehjem, mens 253 omhandlet korttidsplass. Dette er en økning fra året før på 35 prosent.

Pasienter og pårørende har over flere år fortalt om mangel på sykehjemsplasser, dårlig kvalitet på helsehjelpen og uverdige tjenester. Ombudene anser det dokumentert at sykehjemstilbudet har store og alvorlige mangler som fører til at enkeltmennesker ikke får nødvendig helsehjelp, og at grunnleggende rettssikkerhetsgarantier blir tilsidesatt. Det er variasjoner i kvaliteten på sykehjemstilbudet, noe de mener er et signal om at det kreves endringer og en mer målrettet styring. For dem som mottar et utilstrekkelig tilbud, er det liten trøst i at andre får god hjelp.

Ombudene etterlyser konkrete tiltak for å sikre at sykehjemstilbudet i Norge samsvarer med pasient- og brukerrettighetslovens grunnleggende formål, som er lik tilgang på tjenester, tjenester av god kvalitet og ivaretakelse av respekten for den enkelte.

Ombudene påpeker at kommunene får ansvar for stadig flere pasienter med komplekse tilstander. Etter ombudenes oppfatning har sykehusene kommet lenger enn kommunene når det gjelder viljen til å lære av feil. Ombudene mener at kommunene må innlemmes i meldeordningen til Kunnskapssenteret om hendelser som har eller kunne ført til betydelig skade på pasient og varselplikten til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser. Disse ordningene gjelder i dag kun for spesialisthelsetjenesten.

Ombudenes anbefalinger:

• Helsetjenestene i kommunene må innlemmes i meldeordningene til Nasjonalt kunnskapssenter og Statens helsetilsyn.

• Det bør i større grad føres stedlig tilsyn med sykehjem, og pasienter og pårørende må involveres i tilsynet.

Samhandlingsreformen på rett spor?

Samhandlingsreformen skal sikre at pasienter får riktig behandling på riktig nivå til riktig tid. Etter etableringen av reformen har mye oppmerksomhet vært rettet mot uenighet om pasienter som skal utskrives fra sykehuset. Pasienter og pårørende blir forvirret når behandlingsnivåene skylder på hverandre for at tilbudet ikke er godt nok.

Ombudene fremholder at pasientene blir taperne når kommuner og helseforetak skylder på hverandre når samhandlingen svikter. Skal samhandlingsreformen lykkes må de involverte parter prioritere styrking av samarbeidet fremfor ansvarsfraskrivelse. Ombudene etterlyser i den forbindelse større åpenhet om hva som er realitetene.

Ombudene fremhever at pasienter med psykiske plager og rusavhengige erfarer at mangelen på botilbud og kommunale tjenester vanskeliggjør overgangen fra spesialisthelsetjeneste til kommune. Utskrivningsklare pasienter opplever at behandlingen som de har fullført er til liten nytte når hverdagen etter utskriving er dårlige boforhold, mangel på sysselsetting og sporadiske besøk av hjemmetjenesten. Utviklingen av distriktspsykiatriske sentra (DPS) som en mellomlinjetjeneste har ikke gitt brukerne større tilgang på kompetente lavterskeltjenester. Tvert imot er skillelinjene mellom sykehus og DPS stadig mer utvisket. DPS-systemet må ha en sterkere orientering mot kommunene, samtidig som sykehusene dreier sitt fokus mot behandling av de sykeste pasientene.

Ombudenes anbefalinger:

• Epikrise må følge med når en pasient skrives ut fra sykehus til hjelpetiltak i kommunen. Det er sykehuset som må beskrive hjelpebehovet, men kommunen avgjør hvordan behovet skal dekkes.

Følges pasient- og brukerrettighetene?

God saksbehandling, grundig og troverdig klagebehandling og oppfølging fra tilsynsmyndighetene er vesentlige rettssikkerhetsgarantier for pasienter og brukere av helse- og omsorgstjenester. Ombudene ser en rekke bekymringsfulle trekk ved kommunal saksbehandling, klagebehandling og ved tilsynsvirksomheten.

Lovfestede krav til kommunenes saksbehandling er spilleregler som må følges dersom rettsikkerheten skal ivaretas og tilliten til kommunen skal opprettholdes. Mange av henvendelsene til ombudene gjelder brudd på pasient- og brukerettighetslovens saksbehandlingsregler. I flere av sakene ser de at pasienter og brukere ikke får den hjelpen de trenger som følge av mangelfull saksbehandling, fravær av brukermedvirkning og klagefrykt.

Ombudene finner at rettssikkerheten til pasienter og brukere er ekstra utsatt fordi klager på lovfestede rettigheter ikke alltid følges opp. Klager som ikke tas til følge skal sendes direkte til Fylkesmannen. Dette etterleves i liten grad. Pasienter og pårørende er i varierende grad kjent med klagereglene.

Det er et grunnleggende rettssikkerhetsprinsipp at klager blir behandlet av en uavhengig klageinstans. Klageordningen skal bidra til at pasienten får avklart sin eventuelle rett til helsehjelp og skal generelt underbygge tillitsforholdet mellom pasienten og helsetjenesten.

Fylkesmennene er både klageinstans og tilsynsmyndighet, og pasienter og brukere må kunne ha tillit til at klager som fremsettes overfor fylkesmannen blir behandlet raskt, riktig og uavhengig. Det er imidlertid til dels store variasjoner blant fylkesmennene når det gjelder klagesaksbehandling, tilsynsrutiner og saksbehandlingstid. Dette undergraver tilliten til tilsynet blant pasienter og deres pårørende, men også ute på tjenestestedene.

Skal tilsynet ha tillit i befolkningen er det nødvendig med kortere saksbehandlingstider og bedre begrunnede avgjørelser. Det er avgjørende at organiseringen av arbeidet er god og at det sikres ressurser som muliggjør et nødvendig og potent tilsyn.

Ombudenes anbefalinger:

• Det må iverksettes tiltak for å styrke kompetansen til kommunale saksbehandlere.

• Pasienter, brukere og pårørende må tilbys en felles og oppdatert serviceerklæring med kortfattet informasjon om sine rettigheter.

• Helseforetakene må sørge for at klager behandles i samsvar med klagereglene i pasient- og brukerrettighetsloven.

• Tilsynsmyndighetene må ha tilstrekkelige ressurser og en organisering som bidrar til kortere saksbehandlingstid og bedre begrunnede avgjørelser, samt ivaretar sin uavhengige rolle overfor helse- og omsorgstjenesten.

Nye ordninger: Fritt behandlingsvalg og Pakkeforløp for kreftbehandling

Pasient- og brukerombudene kommenterer fritt behandlingsvalg og pakkeforløp for kreftbehandling i sin årsmelding. Ombudene påpeker at fritt behandlingsvalg innfører enda flere tjenesteaktører på et område som allerede fremstår som uoversiktlig for pasientene. De mener ordningen må følges tett opp for å hindre at pasienter med stort behov for helhetlig bistand ikke blir tapere.

Hensikten med innføring av standardiserte pakkeforløp for enkelte grupper kreftpasienter er å sikre raskere utredning og behandling, samt økt forutsigbarhet for pasientene. Et av virkemidlene som etableres for å styrke koordineringen og informasjonen til pasienter, er etableringen av forløpskoordinator. Ombudene påpeker nødvendigheten av at det øremerkes midler til egne stillinger for denne funksjonen, slik det ble gjort i Danmark.

4 Statens helsetilsyn og fylkesmennene

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landet, er overordnet myndighet for klager som gjelder manglende oppfyllelse av rettigheter og utøver myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter. Fylkesmannen er klage- og tilsynsmyndighet og fører tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og folkehelsearbeid i fylket og med alt helsepersonell og annet personell som yter helse- og omsorgstjenester.

Statens helsetilsyn skal undersøke om helse- og omsorgstjenestene har etablert styrings- og kontrolltiltak som sikrer at hver pasient får faglig forsvarlig behandling. Helsetilsynet og fylkesmennene undersøker om ledelsen arbeider systematisk for å forebygge uønskede hendelser og kritiske feil i tjenesten.

Tilsynsmyndigheten får i all hovedsak kunnskap om svikt og fare for svikt i helse- og omsorgstjenesten gjennom sitt arbeid med:

• varsler om uventede og alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a

• tilsynssaker og rettighetsklager

• planlagte tilsyn som fylkesmannen gjennomfører i kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten

• lovpålagte tilsyn på områdene blod, celler og vev

• kunnskapsoppsummeringer og kartlegginger.

4.1 Hovedtrekk i tilsynsvirksomhetens rapportering

Tilsynsmeldingen er en årlig publikasjon der Statens helsetilsyn trekker frem ulike sider ved sosiale tjenester i Nav, barnevern- og helse- og omsorgstjenester. I tillegg er årsrapporten fra Statens helsetilsyn, tilsynsrapporter fra fylkesmennene og vedtakene i tilsynssakene sentrale dokumenter om tilsynsaktiviteter og funn.

Planlagte tilsyn

De planlagte tilsynene er risikobaserte og rettes mot områder av vesentlig betydning for pasienter og tjenestemottakere. Det vil si at det føres tilsyn der kunnskap tilsier at det er størst fare for svikt. Tilsynsfunnene er derfor ikke representative for tilstanden i tjenestene, men de gir et godt bilde av svikt som har betydning for pasientene.

Som ledd i det landsomfattende tilsynet som undersøkte om kommunene var kommet i gang med det løpende oversiktsarbeidet som er lovfestet i folkehelseloven, ble det gjennomført tilsyn med 50 kommuner i 2014. Tilsynet viste at 35 av 50 kommuner har kommet i gang med å holde løpende oversikt over befolkningens helsetilstand og faktorene som kan påvirke denne. Det ble påvist lovbrudd i 15 av de undersøkte kommunene i tilsynet. I tillegg ble det ført tilsyn der kommunene gjennomførte en egenvurdering. Ledelsen i de 15 kommunene som ikke hadde kommet i gang med et løpende oversiktsarbeid, hadde ikke forankret arbeidet hos seg og ikke lagt til rette for at det kunne foregå på tvers av tjenesteområdene. Disse kommunene hadde heller ikke tatt stilling til hvilke forhold det var behov for å følge med på. I kommunene som oppfylte lovkravene viste fylkesmannens kartlegging av det løpende oversiktsarbeidet at det var stor variasjon i hvor langt selve gjennomføringen av arbeidet var kommet.

Videre gjennomførte fylkesmennene 50 planlagte tilsyn i spesialisthelsetjenesten i 2014. Det ble påvist brudd på lov- og forskriftskrav i 5 av de 7 systemrevisjonene som inngikk i det landsomfattende tilsynet med psykisk helsevern for barn og unge. Det ble i tillegg gjennomført tilsyn med andre deler av spesialisthelsetjenesten med tema som blant annet pasientforløp ved kreft, tjenester til pasienter med falltendens, og rett til nødvendig helsehjelp for pasienter under legemiddelassistert rehabilitering.

Det landsomfattende tilsynet med psykisk helsevern for barn og unge gikk over to år og ble avsluttet sommeren 2014. Tilsynet ble oppsummert i Rapport fra Statens helsetilsyn 3/2015. Tilsynet undersøkte om spesialisthelsetjenesten sikret barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Fylkesmennene gjennomførte 23 systemrevisjoner, og egenvurderinger ble gjennomført i løpet av tilsynsperioden. Det ble avdekket lovbrudd i alle helseforetak. Flesteparten av lovbruddene gjaldt mangler knyttet til utredning og diagnostisering:

• Flertallet av helseforetakene og poliklinikkene hadde ikke god nok kontroll med tjenestene som ble gitt.

• Mange ledere fulgte for lite med på tjenestene barn og unge fikk, og uforsvarlig praksis ble ikke rettet opp.

• Selv om det fantes rutiner var de ikke alltid kjent og fulgt.

• Det var for mye opp til den enkelte behandler å vurdere hvordan arbeidet skulle gjennomføres, og med hvilken fremdrift.

Varsel om alvorlige hendelser

Helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak, har plikt til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser som skjer i spesialisthelsetjenesten. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

I 2014 mottok Statens helsetilsyn i alt 414 varsler etter § 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven. 48 prosent av varslene var fra psykisk helsevern og 52 prosent var fra somatisk helsetjeneste. Statens helsetilsyn utgir hvert år en rapport med eksempler, erfaringer og oppsummeringer fra Undersøkelsesenheten sitt arbeid med varslene3.

Akuttmottak

Mange varsler etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a omhandler svikt i håndteringen av akutte tilstander der tidsfaktoren er kritisk. I akuttmottaket sorteres og prioriteres pasienter ut fra symptombildet de har ved ankomst til sykehuset. Tilstanden kan imidlertid endre seg raskt for alvorlig syke pasienter. Manglende observasjoner og forsinket igangsetting av utredning og behandling kan føre til dårligere prognose for en rekke tilstander. Gode systemer for triagering og observasjoner i akuttmottaket, avklarte ansvarsforhold og ikke minst god kompetanse hos helsepersonell, kan bidra til å avdekke når pasienters tilstand forverrer seg og at nødvendige tiltak blir iverksatt.

Alvorlige hendelser i forbindelse med uklar funksjonsfordeling

Statens helsetilsyn ser av varslene om alvorlige hendelser at dårlig samhandling ofte er årsak til svikt i behandlingen. Samhandlingsutfordringene kan være innenfor samme avdeling, mellom avdelinger innen samme helseforetak, mellom foretak og pårørende, og også mellom ulike tjenestenivåer. Statens helsetilsyn har i 2014 hatt flere saker som handler om uklare ansvarsforhold som følge av forskjellige funksjonsfordelinger for ulike typer tilstander.

Behandling av pasienter med ADHD

Statens helsetilsyn har behandlet flere tilsynssaker som dreier seg om behandling av ADHD med for høye doseringer av sentralstimulerende legemidler. Dette er et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven, og Statens helsetilsyn har gitt advarsler og i enkelte saker også tilbakekalt legers rett til å forskrive sentralstimulerende legemidler for å ivareta pasientsikkerheten.

Legemidler

Det skjer mange uønskede hendelser rundt bruk av legemidler. Det gjelder både legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering. Uønskede hendelser knyttet til legemiddelbruk kan relateres til at det forskrives feil legemiddel, for mange legemidler, uheldige kombinasjoner, feil dosering eller at pleiepersonell utleverer feil, administrerer feil eller ikke følger opp at pasienten faktisk tar legemiddelet. Samhandling mellom ulike aktører er en utfordring. Uønskede hendelser kan skje i mange av kommunenes tjenestetilbud, både innenfor somatikk og psykiatri, på helsestasjonen, på sykehjem, i hjemmetjenesten eller i boliger for utviklingshemmede.

Uønskede hendelser knyttet til legemidler kan også skje i spesialisthelsetjenesten. Risikoen for alvorlige legemiddelfeil er særlig stor i overgangene mellom hjemmetjenesten og institusjoner og mellom ulike institusjoner. Både varsler fra spesialisthelsetjenesten og andre tilsynssaker har for eksempel omhandlet dødsfall etter alvorlig feildosering av legemiddelet Methotrexate4. Dette skyldes sviktende kommunikasjon og informasjonsflyt i tjenestene.

Statens helsetilsyn behandler årlig et antall saker som gjelder legers forskrivning av vanedannende legemidler. I 2014 mistet seks leger og én tannlege retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B. I tillegg var det seks leger som ga frivillig avkall på retten til å rekvirere disse legemidlene. Brukt på en forsvarlig måte kan disse legemidlene gi god effekt ved søvnløshet, angst og smertetilstander, men det kan også utvikles skadelig bruk, ofte i kombinasjon med alkohol og/ eller illegale rusmidler og det kan utvikles avhengighet. Bruk av vanedannende legemidler kan også gi uheldige kortidseffekter slik som redusert koordinasjon, fall, redusert kognitiv funksjon og ruseffekt. Uforsvarlig og ukontrollert forskrivning truer pasientsikkerheten og kan medføre betydelig fare for liv og helse.

Pasienter/brukere som forsvinner fra bosted

Noen av tjenestemottakerne i kommunen vil på grunn av kognitiv svikt, som for eksempel demens eller annen sykdom/skade, ikke klare å orientere seg og forholde seg til omgivelsene utenfor bosted på en adekvat måte, uten bistand fra tjenesteytere. Helsetilsynet har behandlet flere tilsynssaker der tjenestemottakere har forlatt bostedet sitt og utsatt seg for fare. Tjenestene må erkjenne og forholde seg til risikoen for at dette kan skje og iverksette nødvendige tiltak for å legge best mulig til rette for å trygge tjenestemottakerne og redusere faren for alvorlige konsekvenser.

Legevakt

Tilsynssakene vedrørende legevakt kan dreie seg om faglig svikt hos helsepersonellet, svikt i kommunikasjon og samhandling internt, lang ventetid/reisetid mv. Årsakene er mange, som at pasientene er ukjente for helsepersonellet, at det må tas raske beslutninger eller at samtidighetskonflikter gjør at det må foretas raske prioriteringer.

4.2 Særskilte tema

Involvering av pasienter og pårørende

Pasienter og pårørende har fått økt uttale- og innsynsrett i tilsynssaker. Statens helsetilsyn erfarer at den økte involveringen tilfører sakene viktig og relevant informasjon. Ofte skaper den ekstra kunnskapen ytterligere nyanser som gjør at en sak fremstår annerledes og mer opplyst. Undersøkelsesenheten har fått tilbakemeldinger om at det ofte er krevende å kommunisere med helsetjenesten, og også med Helsetilsynet, fordi informasjonen som gis forutsetter fag- og systemkunnskap som pasienter og pårørende ikke kan forventes å ha. Økt involvering av pasienter og pårørende i alt tilsyn er et satsingsområde for tilsynsmyndigheten de neste årene, og det er opprettet et eget prosjekt i forbindelse med dette arbeidet.

Varslingskultur i helsetjenesten

Det er et viktig å jobbe videre med varslingskulturen i helsetjenesten. Alvorlige hendelser, hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, skal varsles. Det er stor variasjon i hva som blir varslet, og helseforetakene gir uttrykk for at det er krevende å vite hva som regnes som påregnelig risiko. Det er satt i gang et arbeid for å klargjøre kriteriene for varsling. I 2014 ble det arrangert en konferanse for somatisk helsetjeneste med erfaringsutveksling om varsling, og det ble også startet et arbeid for å klargjøre kriteriene for varsling innen psykisk helsevern. Nær alle varsler innen psykisk helsevern handler om selvmord og selvmordsforsøk.

5 Norsk pasientskadeerstatning

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandler erstatningskrav fra pasienter som mener de har fått en skade etter behandlingssvikt i helsetjenesten. En av NPEs forskriftfestede oppgaver er å bidra med statistiske data til helsesektorens arbeid med kvalitetsforbedring og skadeforebyggelse. Fra 1. april 2014 er også pasientskader som skjer som følge av helsehjelp som gis i kommunale rusinstitusjoner, barneboliger og aldershjem dekket av pasientskadeloven. Når det gjelder skader på pasienter som bor i omsorgsboliger er disse også omfattet av pasientskadeloven når de mottar helsehjelp fra helsepersonell.5 Tidligere var det bare sykehjemmene som var omfattet av ordningen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I forbindelse med endring i økonomiregelverket i staten, er det fastsatt nye krav til årsrapporteringer fra og med årsrapporten for 2014. I tillegg til årsrapporten utarbeider NPE årlige rapporter som presenterer statistikk for regionale helseforetak og for privat helsetjeneste.

5.1 Hovedtrekk i årsrapporten

Antall saker meldt til NPE økte fra 5065 i 2013 til 5217 i 2014. I 2014 fikk 1504 erstatningssøkere medhold i kravet sitt, mens 3197 fikk avslag. Dette gir en medholdsandel på 32 prosent. Antallet som fikk medhold er større enn noen gang tidligere.

NPE utbetalte erstatning på i alt 1062 millioner kroner. Det er en økning på 116 millioner fra 2013, og er det høyeste erstatningsbeløpet som er utbetalt i løpet av ett år.

Tallene i seg selv sier ikke noe om det totale antallet feilbehandlinger i helsetjenesten, men gir en pekepinn på risikofaktorer som utløser pasientskader. NPE sitter på et stort datamateriale som gir et godt grunnlag for å analysere hva som går galt og som bør brukes av tjenesten og myndigheter i arbeidet med å gjøre helsetjenesten bedre.

NPE har i 2014 publisert en rapport for regionale helseforetak som viser antall saker, medhold/avslag, årsak til medhold, medisinsk område og utbetalinger i femårsperioden 2009–2013. I tillegg har NPE utarbeidet en rapport for privat helsetjeneste som viser statistikk for de første fem årene med pasientskader fra denne sektoren. Det er et siktemål at rapportene skal gi inspirasjon til forbedringsarbeid i helsetjenesten. Årsrapporten inneholder ikke hovedresultater fra statistikkrapportene, men det henvises til NPEs nettside for nærmere omtale og tilgang til rapportene6.

I rapport for regionale helseforetak fremkommer det at NPE behandler flest saker innenfor de medisinske områdene ortopedi (37 prosent), svulster og kreftsykdommer (15 prosent), fødselshjelp og kvinnesykdommer (7 prosent), gastroenterologisk kirurgi (7 prosent) og psykiatri (5 prosent). For at en erstatningssøker skal få medhold, er hovedregelen at det må ha skjedd en skade eller svikt i helsetjenesten. Svikt i behandlingen er den hyppigste årsaken til medhold, med en andel på 55 prosent totalt sett. De fleste av disse sviktene skyldtes feil behandlingteknikk/metode, forsinket operasjon eller ikke grunnlag for operasjon/behandling. Forsinket eller feil diagnose utgjør den nest største andelen med 27 prosent. Hele 66 prosent av disse tilfellene var knyttet til at funn ikke ble fulgt opp eller manglende utredning, mens 20 prosent var knyttet til feiltolkning av prøvesvar/klinisk undersøkelse.

Rapport fra NPE for privat helsetjeneste (2014) viser nøkkeltall fra privat helsetjeneste fra 2009 til 2014. NPE har mottatt 2491 saker i perioden. Antall saker har økt hvert år siden 2009 og utgjorde i 2014 11 prosent av sakene. Over halvparten av mottatte saker gjelder tannbehandling. Kirurger er den nest største helsepersonellgruppen med 17 prosent. Kirurgi er hovedsakelig knyttet til de tre medisinske områdene plastikkkirurgi, ortopedi og gastroenterologisk kirurgi. Hele 74 prosent av medholdssakene i privat helsetjeneste er knyttet til svikt i behandlingen. Svikt i diagnostikk er årsak til medhold i 13 prosent av sakene, smitte eller infeksjon i 7 prosent og informasjonssvikt i 2 prosent av sakene.

5.2 Særskilte tema

NPE bidrar i pasientsikkerhetsarbeidet først og fremst ved å gjøre skadestatistikk og informasjon om læringsverdien av sakene sine tilgjengelig for helsetjenesten og -myndighetene. I 2014 opprettet NPE en stilling som fagsjef for pasientsikkerhet og statistikk for å ta dette arbeidet videre. NPE legger vekt på å opprette faste kontakter og møter med viktige aktører i helsetjenesten for å få til et samarbeid om bruk og læring av materialet. NPE har et pågående samarbeid med Helse Vest RHF. Helse Vest bruker NPE-materialet innen områdene ortopedi og trygge fødsler som en del av sitt kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. I tillegg er det startet et prosjekt innen gastroenterologisk kirurgi med utgangspunkt i sakene fra NPE.

Sakene til NPE er sentrale, blant annet fordi det er pasienten selv som melder saken til NPE. I andre meldingsinstanser er det helsepersonell/virksomhet som melder fra. Det er ikke alltid det er samsvar mellom disse to. NPE har startet opp et samarbeid med flere helseforetak for å kartlegge i hvilken grad sakene der NPE har gitt pasienten erstatning også er registrert i helseforetakenes avvikssystem. NPE har også initiert en kartlegging av saker knyttet til feil eller forsinket diagnose, noe som kan gi viktig informasjon til både primær- og spesialisthelsetjenesten.

NPE har innledet et samarbeid med pasientskadeordningene i Sverige, Danmark og Finland. Formålet er å få et bilde av frekvensen av forskjellige typer skader for å identifisere områder som har forbedringspotensial.

I 2014 utarbeidet NPE en ny strategi for perioden 2015–2017. Et av delmålene i strategien er at de skal bidra til bedre pasientsikkerhet. Tilnærmingen til dette strategiske delmålet er konkretisert gjennom flere tiltak i virksomhetsplanen for 2015.

6 Kunnskapssenterets meldeordning

Helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten har etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ført til betydelig personskade.

Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Kunnskapssenteret gir tilbakemeldinger til tjenesten med råd og forslag til videre håndtering av uønskede hendelser. Det er virksomhetene selv som har ansvar for å følge opp og bruke hendelsene til læring og forbedring slik at pasientsikkerheten bedres.

Kunnskapssenteret ved meldeordningen gir svar på mottatte enkeltmeldinger og har i 2014 publisert tre læringsnotater som er distribuert vidt for at man skal kunne lære på tvers av virksomheter. Ved mistanke om alvorlig systemsvikt som utgjør stor fare for at pasienter vil bli påført betydelig skade i fremtiden, skal meldeordningen varsle Statens helsetilsyn. Meldinger til meldeordningen kan ikke brukes i tilsyns- eller straffesak mot helsepersonell.

Meldeordningen ble evaluert av SINTEF helse i 2014. Evalueringen viste blant annet at det er blitt enklere å melde og at ordningen har ført til større oppmerksomhet om meldekultur og læring. Nytteverdien av læringsnotater ble vurdert som langt høyere enn tilbakemeldinger på enkeltmeldinger. Meldeordningen er i gang med å følge opp evalueringen ved å publisere flere læringsnotater og å videreutvikle den faglige tilbakemeldingen på de innkomne meldingene. Evalueringsrapporten inngår også i kunnskapsgrunnlaget til Arianson-utvalget.

Som følge av omorganiseringen av den sentrale helseforvaltningen flyttes meldeordningen til Helsedirektoratet fra og med 2016.

6.1 Hovedtrekk i årsrapporten

Meldeordningen mottok 9536 meldinger i 2014. Dette er like mange meldinger som i 2013. Av disse er 8063 (87 prosent) av hendelsene klassifisert med utgangspunkt i WHOs rammeverk for klassifisering av uønskede hendelser. Antall meldinger sier noe om en institusjons evne til å oppdage og rapportere uønskede hendelser. Det representerer ikke nødvendigvis forekomst av uønskede hendelser. Antall meldinger kan heller ikke brukes til å si noe om kvaliteten på forskjellige virksomheter siden antall uønskede hendelser også påvirkes av virksomhetens størrelse, type, pasientgrunnlag og behandlingsnivå.

I 19 prosent av meldingene var hendelsene assosiert med betydelig personskade eller død. Av disse var det 137 selvmord. I 34 prosent av hendelsene var det ikke registrert skade på pasient, mens de resterende hendelsene førte til mild eller moderat skade på pasient. Alle innmeldte hendelser er potensielt alvorlige, og i et læringsperspektiv er alle meldinger viktige.

Figur 6.1 viser fordeling av de klassifiserte hendelsene i hendelsestyper og alvorlighetsgrad for skade på pasient, med antall hendelser angitt i de respektive felt for alvorlighetsgrad. Hendelsene er i gjennomsnitt klassifisert i 1,3 hendelsestyper. Derfor overstiger summen av hendelsene i de ulike kategoriene antall hendelser totalt.

Figuren viser at hendelser knyttet til Kliniske prosesser/prosedyrer forekom hyppigst, deretter følger kategoriene Legemidler og Pasientuhell. Pasientadministrative forhold var også en hyppig forekommende kategori.

Oppsummering av meldinger mottatt i 2014

• Svikt knyttet til klinisk prosess/prosedyre utgjorde hele 48 prosent av de klassifiserte hendelsene (3878 meldinger). Den største undergruppen var knyttet til svikt ved utførelse av prosedyre, behandling og intervensjon (2546 meldinger). Hovedområder for avvik var:

  • Retningslinjer/prosedyrer ikke fulgt (n=1031). Blant disse var det 227 hendelser med betydelig pasientskade og 49 hendelser der pasienten døde.

  • Forsinket behandling (n=596). Mange av disse beskrev at lege ikke ble tilkalt på grunn av manglende forståelse av alvorlighetsgrad eller at lege ikke var tilgjengelig på grunn av samtidighetskonflikter.

  • Feil ved utført prosedyre var beskrevet i 561 meldinger. Ofte var dette hendelser der viktig pasientinformasjon ikke var tilgjengelig ved behandlingstidspunktet.

  • Videre var det i 670 meldinger registrert problemer knyttet til diagnose/vurdering av pasienter. Dette var hovedsakelig hendelser der det var:

    • Kapasitetsproblemer for å få utført klinisk undersøkelse

    • Kapasitetsproblemer ved undersøkelsesenheter (radiologi, patologi)

    • Svikt i administrative rutiner for oppfølging av prøver og undersøkelser.

• 1569 hendelser gjaldt legemiddelhendelser. Feil ved utdeling av legemidler forekom hyppigst (n=1091), hovedsakelig gjaldt dette at det ble gitt feil legemiddel eller det ble gitt legemiddel i feil dose, styrke eller frekvens.

• 1451 hendelser gjelder pasientuhell hvorav 1347 hendelser gjaldt fall; oftest fra seng eller toalett. Mange meldinger beskrev utfordringer med å kunne utføre fallforebyggende tiltak i en travel hverdag eller at fallreduserende utstyr ikke var tilgjengelig (for eksempel anti-sklimatte, fallmatte og sengehest). Mange meldinger beskrev at bremser ikke var satt på (på seng, rullestol, båre, rullator) og at dette forårsaket fallet.

• Svikt i pasientadministrasjon var beskrevet i 1098 meldinger. Av disse var det 186 hendelser med betydelig skade og 75 hendelser der pasienten døde. Det var to hovedområder for svikt:

  • Feil ved overflyttinger og/eller overføring av pasientansvar mellom avdelinger og mellom institusjoner (n=454)

  • Forsinket respons på akuttsituasjoner (n=233).

Et fellestrekk var at problemer vedrørende kommunikasjon, informasjonsflyt og IKT-løsninger har vært bidragende faktorer til at hendelsene skjedde.

Kunnskapssenteret påpeker i sin årsrapport at forbedring av dokumentasjons- og informasjonsprosesser synes å være et viktig innsatsområde for økt pasientsikkerhet. Uønskede hendelser i slike prosesser var beskrevet i 834 meldinger, men var bidragende faktor i langt flere hendelser. Kurveføring7 synes å være det området med størst forbedringspotensial for økt pasientsikkerhet, særlig for uønskede legemiddelhendelser.

6.2 Særskilte tema

Meldeordningen har publisert tre læringsnotater i 2014 med følgende titler:

• Varmetiltak kan gi brannskade

• Uønskede pasienthendelser i sykehus knyttet til manglende oppfølging av prøver og undersøkelser

• Uønskede hendelser under svangerskap, fødsel og barseltid.

Årsmeldingen er publisert på Kunnskapssenterets hjemmeside8, og inneholder utdypende læringsinformasjon om de ulike hendelsestypene.

7 Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem

Kvalitetsindikatorene har flere formål. De gir pasienter og pårørende et grunnlag for å kunne ta kvalifiserte og informerte valg, de gir offentligheten informasjon om kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene og benyttes til kvalitetsstyring og kvalitetsforbedring. Det er et overordnet mål å utvikle kvalitetsindikatorsystemet til å bli et bærekraftig og helsepolitisk relevant system for realistiske sammenligninger på lokalt, nasjonalt og internasjonalt nivå.

Helsedirektoratet fikk fra januar 2012 et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer for hele helse- og omsorgstjenesten. Som en videreutvikling av kvalitetsindikatorsystemet, ble det i 2014 utarbeidet en tre-årig handlingsplan med følgende visjon: Vise kvaliteten i en helse – og omsorgstjeneste i utvikling. Handlingsplanen med 20 konkrete tiltak er tilgjengelig på helsedirektoratet.no.9

Antall nasjonale kvalitetsindikatorer økte fra 54 indikatorer i 2013 til 66 i 2014. De nasjonale kvalitetsindikatorene fordeler seg på områdene somatisk helsetjeneste, psykisk helsevern, rus og kommunale helse- og omsorgstjenester. 49 av de 66 indikatorene er for spesialisthelsetjenesten. Kvalitetsindikatorene dekker svært få fagområder i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og noen flere, men langt fra alle i spesialisthelsetjenesten. Antall publiseringer av kvalitetsindikatorer på helsenorge.no økte fra tre i 2013 til fire i 2014.

I 2014 ble det etablert en nasjonal forsøksordning med kvalitetsbasert finansiering av sykehusene. Formålet er å få mer oppmerksomhet om kvalitet og kvalitetsarbeid, og innebærer at en andel av budsjettet gjøres avhengig av måloppnåelse på kvalitetsindikatorer. Forsøksordningen evalueres i 2015 i regi av Helsedirektoratet.

Utfordringene ved å utvikle og publisere kvalitetsindikatorer er først og fremst knyttet til mangel på data innenfor en rekke områder og varierende datakvalitet i de kildene som finnes. Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal så langt det er mulig, benytte seg av eksisterende registre og datakilder. I dag foreligger det ikke et entydig kodeverk på alle fagområder, og vi har utfordringer med enhetlig forståelse og bruk av kodeverk, noe som påvirker registreringspraksis i tjenesten. Det kan mangle rapportering fra enkelte behandlingssteder og det kan være mangelfull rapportering.

I tillegg er innsamling og kvalitetssikring av data tidkrevende. Mange av registrene og datakildene er ikke er i stand til å levere data før en god stund etter at dataene er samlet inn. Noen kilder samler dessuten inn data kun årlig. Resultatene av indikatorene kan derfor ofte oppleves å ha relativt liten aktualitet.

7.1 Resultater

Nasjonale kvalitetsindikatorer er et sett av indikatorer som til sammen skal si noe om kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten10 beskriver en helsetjeneste av god kvalitet som:

• Er virkningsfulle

• Er trygge og sikre

• Involverer brukere

• Er samordnet og preget av kontinuitet

• Utnytter ressursene på en god måte

• Er tilgjengelig og rettferdig fordelt.

I det følgende gis en samlet presentasjon av overordnede resultater fra alle nasjonale kvalitetsindikatorer fra det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet fra 2014. De nasjonale kvalitetsindikatorene er gruppert i tråd med kvalitetsdimensjonen i kvalitetsstrategien, men en kvalitetsindikator kan godt plasseres under flere dimensjoner. De fleste resultatene i denne analysen er beregnet med utgangspunkt i data fra 2014, sammenliknet med data for 2013. Det betyr at et positivt resultat først og fremst er uttrykk for en god utvikling fra 2013 til 2014 og viser ikke nødvendigvis grad av måloppnåelse. For enkelte indikatorer er resultater for 2014 ikke tilgjengelig før mot slutten av 2015 eller begynnelsen av 2016. For disse indikatorene er resultater fra 2013 benyttet, og der vi har data for tidligere perioder, er disse resultatene sammenliknet med resultater for 2012 eller tidligere.

Følgende ligger til grunn for vurderingen av resultatene i figurene:

Grønn: Positiv utvikling eller godt resultat.

Gul: Stabil utvikling eller ingen utvikling.

Rød: Negativ utvikling eller langt unna oppsatte mål.

¹ Basert på data fra 2013 på RHF nivå – se Kunnskapssenteret sin rapport http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/ 30-dagers-overlevelse-og-reinnleggelse-ved-norske-sykehus-for-2013

¹ Basert på data fra 2013 på RHF nivå – se Kunnskapssenterets rapport http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/ 30-dagers-overlevelse-og-reinnleggelse-ved-norske-sykehus-for-2013

² Basert på data fra 2011–2013 på fylkesnivå – se Kunnskapssenterets rapport: http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/ hver-syvende-eldre-blir-lagt-inn-igjen-i-sykehus

³ Basert på data fra 2011–2013 på RHF nivå – se Kunnskapssenterets rapport: http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/ 30-dagers-reinnleggelse-av-eldre-20112013.resultater-for-sykehus-og-kommuner

Hvis det over tid observeres at sektoren ikke klarer å nå ambisjonen som er gitt gjennom politiske føringer, lover og forskrifter, kan de nasjonale kvalitetsindikatorene fungere som et verktøy for å gå i dialog med sektoren om hvilke tiltak som må iverksettes.

Et eksempel på dette er andel pasienter som får startet behandling for kreft innen 20 dager. Resultatene har vært stabile gjennom hele perioden 2011–2013, men med avvik fra måloppnåelse. Pakkeforløp for kreft er under implementering i 2015. De nasjonale kvalitetsindikatorene som i dag måler andel kreftpasienter som har startet behandling innen 20 arbeidsdager, er derfor erstattet med andel pakkeforløp gjennomført innen normert tid og andel nye kreftpasienter som inngår i pakkeforløp.

Disse to nye kvalitetsindikatorene måler implementeringen av pakkeforløp for kreft. Måloppnåelsen i implementeringsfasen var svært god, samtidig som vi må ta forbehold ved datakvalitet. Blant annet så inngår ikke, av medisinske årsaker, alle pasientene i pakkeforløp:

• På landsbasis er 77,7 prosent av pakkeforløpene for lunge-, bryst-, prostata-, tykk- og endetarmskreft gjennomført innen standard forløpstid i 1. tertial 2015. Målet er 70 prosent i løpet av 2015.

• På landsbasis er 57,6 prosent av nye kreftpasienter med lunge-, bryst-, prostata-, tykk- eller endetarmskreft registrert i et pakkeforløp i 1. tertial 2015. Målet er 70 prosent i løpet av 2015.

7.1.1 En «pakke» av kvalitetsindikatorer

Nasjonale kvalitetsindikatorer er et sett av indikatorer som sier noe om strukturer, prosesser og resultater, og til sammen skal de si noe om kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten. Ved å etablere en «pakke» av kvalitetsindikatorer vil vi kunne gi et mer samlet bilde av kvaliteten på helsetjenesten innenfor et fagområde. Vi kan eksempelvis se resultat på behandling, tilgjengeligheten på helsetjenesten, behandlingsforløp og brukeropplevelse i et helhetsperspektiv innen de fleste fagområder.

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet inneholder fire kvalitetsindikatorer som gjelder fødsel og barselomsorg. Dette er det nærmeste vi kommer en «pakke» av indikatorer i dag innenfor et fagområde:

• Andel alvorlige fødselsrifter (grad 3 og 4) (Dataleverandør: Medisinsk fødselsregister)

• Andel keisersnitt (Dataleverandør: Norsk pasientregister)

• Kvinners erfaringer med fødsels- og svangerskapsomsorgen (Dataleverandør: Kunnskapssenteret)

• Andel pasienter med oppfølging av infeksjonsstatus 30 dager etter utført keisersnitt (Dataleverandør: Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner)

Brukerundersøkelsen for fødsel og barselomsorgen fra 2012 viser at Helse Vest skiller seg negativt ut. Samtidig skiller Helse Vest seg positivt ut med markant lavere andel keisersnitt i perioden 2011 til 2012, og med en positiv utvikling i andel fødselsrifter som lå under gjennomsnittet for landet i 2012. Vi ser derfor at det ikke er en selvfølge at en slik positiv utviklig medfører at pasienter og brukere har en god opplevelse av dem. Utviklingen fra 2012 viser at Helse Vest fortsatt har lav andel keisersnitt, men andel fødselsrifter har økt noe fra 2012 til 2013. Selv med lav andel keisersnitt har Helse Vest også den laveste andelen pasienter med oppfølging av infeksjonsstatus 30 dager etter keisersnitt for 3. tertial 2014.

Fødselsrifter11

På landsbasis i 2012 oppstod det 2,1 prosent fødselsrifter av grad 3 og 4 sett alle fødsler under ett, som er uendret fra 2011. Helse Nord skiller seg ut fra de andre regionene, med lavest andel på 1,7 prosent og uendret fra 2011. Helse Midt-Norge (2,3 prosent) og Helse Sør-Øst (2,2 prosent) ligger stabilt og på tilnærmet samme nivå som i 2011. Helse Vest med 2,0 prosent i 2012 er en svak nedgang fra 2,2 prosent i 2011.

På landsbasis i 2013 oppstod det 1,9 prosent fødselsrifter av grad 3 og 4 sett alle fødsler under ett. Variasjonen mellom regionene er liten som en følge av at Helse Vest ligger stabilt, Helse Nord har negativ utvikling, og Helse Midt-Norge og Helse Sør-Øst har en positiv utvikling.

Keisersnitt

På landsbasis hadde 16,3 prosent av gravide gjennomført keisersnitt i 2013, som er stabilt fra 16,3 prosent i 2012. Helse Vest skiller seg ut fra de andre regionene, med lavest andel på 12,9 prosent i 2013. For 2014 hadde 16,4 prosent av gravide gjennomført keisersnitt i 2014, som er stabilt fra tidligere år. Helseregionene ligger tilnærmet stabilt fra 2013 til 2014.

Kvinners erfaringer med fødsels- og svangerskapsomsorgen12

Kvinner har generelt en positiv opplevelse av fødsels- og barselomsorgen i Norge. Fødeavdelingen får høyest score samlet, og indeks for rammer og organisering av tjenesten har størst påvirkning på den totale tilfredsheten. Generelt er det de mindre fødestuene som får best resultat når det gjelder opplevelse av tjenesten.

Oppfølging av infeksjonsstatus 30 dager etter utført keisersnitt

Dette er en ny indikator i 2015, og det finnes kun data for 2. og 3. tertial 2014 publisert på helsenorge.no. På landsbasis fikk 90 prosent pasienter oppfølging av infeksjonsstatus innen 30 dager etter utført keisersnitt i 3. tertial 2014. Helse Sør-Øst har en oppfølgingsprosent på 91 prosent. Helse Vest har lavest oppfølgingsprosent på 84 prosent i 3. tertial 2014. Helse Nord 95 prosent og Helse Midt-Norge 90 prosent.

7.1.2 Forskjeller, variasjon og forbedringer over tid

Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem skal bidra til å sikre befolkningen likeverdig tilgang på helse- og omsorgstjenester uavhengig av hvem pasienten er og hvor i landet man befinner seg. Forskjeller i praksis og utførelse av helsetjenester over tid kan derfor gi en indikasjon på at pasientene ikke mottar et likeverdig tilbud, og at behandlingstilbudet varierer i urimelig grad mellom behandlingssteder. Nasjonale kvalitetsindikatorer kan bidra til å vise forskjeller i praksis over tid. Eksempler på nasjonale kvalitetsindikatorer der vi ser betydelige forskjeller over tid, er andel pasienter som mottar trombolysebehandling ved hjerneslag og andel keisersnitt for fødende kvinner. Geografiske utfordringer, som for eksempel avstand mellom behandlingssteder eller forskjeller i pasientsammensetningen, kan være faktorer som kan bidra til å forklare variasjon mellom behandlingssteder. Det bør likevel følges opp hvorvidt forskjellene mellom behandlingssteder er reelle forskjeller i praksis og utførelse av helsetjenester, eller om de kan forklares av andre årsaker.

I det følgende presenteres flere eksempler på fagområder der vi ved hjelp av kvalitetsindikatorer ser betydelige forskjeller over tid, generelt dårlig resultat fra måltall, liten forbedring over tid og ikke minst god utvikling over tid. Det bør her stilles spørsmål ved om det er ønskelig at slike forskjeller i praksis over tid skal forekomme. Videre bør vi lære av erfaringer virksomhetene gjør seg, der vi ser en god utvikling over tid.

Pasienter med hjerneslag som mottar trombolysebehandling

Når det gjelder indikatoren som viser andel pasienter som mottar trombolysebehandling ved hjerneslag, er dette et eksempel på et område der alle regionene har hatt en positiv utvikling over tid. Samtidig er det fremdeles tydelige variasjoner mellom regionene. Helse Vest har høyest andel pasienter som får trombolyse, mens Helse Midt-Norge har lavest andel.

Re-innleggelse av eldre pasienter

Sannsynligheten for akutt re-innleggelse av eldre pasienter etter utskriving fra somatisk sykehus er en kvalitetsindikator som viser signifikante forskjeller og behov for forbedring. Disse indikatorene beregnes på årsbasis, og de siste beregnede indikatorene baserer seg på tall fra 2013. Høy sannsynlighet for re-innleggelse er ikke et entydig mål for lavere kvalitet på behandlingen hos et enkelt behandlingssted. Forhold som kan påvirke resultatene er:

• Geografi

• Organisatoriske forhold

• Kodepraksis

• Datakvalitet

• Behandlings- og pleietilbudet som pasienten mottar etter utskrivning

I mars 2015 ble sannsynligheten for akutt re-innleggelse av eldre pasienter per kommune publisert som nasjonal kvalitetsindikator for første gang. Resultatene fra denne indikatoren viser at Troms og Oppland har signifikant lavere sannsynlighet for re-innleggelse enn gjennomsnittet for fylkene. Hordaland, Østfold, Nord-Trøndelag og Oslo fylke har signifikant høyere sannsynlighet for re-innleggelse.

Fordelt i grupper med sammenlignbare kommuner er det de store kommunene som har gjennomgående signifikant høyere sannsynlighet for re-innleggelse av eldre13.

Sannsynlighet for reinnleggelse publiseres også for disse diagnosegruppene per sykehus, og i mai 2015 ble diagnose-spesifikke nasjonale kvalitetsindikatorer som måler sannsynligheten for re-innleggelse av eldre pasienter publisert for første gang. Indikatorene omfatter diagnosene astma/KOLS, lungebetennelse, hjerneslag, hjertesvikt og brudd. Astma/KOLS er diagnosegruppen med høyest sannsynlighet for re-innleggelse, med 28,6 prosent på landsbasis i 2013.

Pasienterfaringer ved somatiske sykehus

Pasienterfaringer ved somatiske sykehus er en nasjonal kvalitetsindikator beregnet på grunnlag av en nasjonal brukererfaringsundersøkelse som har vært gjennomført årlig i perioden 2011–2014 av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kvalitetsindikatoren viser at det har vært en positiv utvikling i pasienterfaringer med sykehusene på flere områder over tid. Resultatene viser også stor variasjon i pasienterfaringer mellom behandlingssteder.

Kunnskapssenteret skrev i sin rapport fra 201514 at pasienter innlagt ved somatiske sengeposter i 2014 hadde bedre erfaringer med legene enn pasienter i 2013. Sammenligner vi resultatene fra 2011 har det vært en bedring i pasienters erfaring med pleiepersonalet, legene, informasjon, organisering, utskriving og ventetid.

Pasienter rapporterte best erfaringer innen områdene ivaretakelse av pårørende, pleiepersonellet og legene i 2014. Dette er i tråd med tidligere år. Undersøkelsen viser at det er forbedringspotensial i norske sykehus sett fra pasientenes perspektiv, spesielt på indikatorene utskriving, samhandling, ventetid og organisering av sykehusets arbeid. Dette er de samme områdene som fra tidligere undersøkelser.

Sykehusinfeksjoner15

For landet som helhet var forekomsten av sykehusinfeksjoner høsten 2014 på 4,7 prosent og holder seg på samme nivå som våren 2014 da forekomsten på landsbasis var på 4,8 prosent. Fra og med våren 2013 til og med høsten 2014 har resultatene på landsbasis ligget stabilt rundt 5 prosent, og i perioden våren 2009 til og med høsten 2012 lå forekomsten på landsbasis på rundt 6 prosent. Det kan se ut som det har vært en forbedring over tid når det gjelder forekomst av sykehusinfeksjoner. Vi antar at noe av årsaken til dette kan være fokus på måling og oppfølging av sykehusinfeksjoner, som en del av pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» (2014–2018).

Epikrisetid

Den nasjonale kvalitetsindikatoren som måler epikrisetid viser andel epikriser som ble sendt til fastlege innen sju dager etter utskrivning og innen 1 dag etter utskrivning. Etter utskrivning er det viktig at epikrisen sendes raskt til fastlegen for å sikre trygg og riktig oppfølging av pasienten. På landsbasis i 2014 ble 36,1 prosent av epikrisene i somatisk helsetjeneste, 25,9 prosent av epikrisene i psykisk helsevern for voksne og 23,9 prosent av epikrisene i tverrfaglig spesialisert rusbehandling sendt ut innen én dag etter utskrivning. 68,8 prosent av epikrisene i somatisk helsetjeneste, 71,9 prosent av epikrisene i psykisk helsevern voksne og 63,4 prosent av epikrisene i tverrfaglig spesialisert rusbehandling ble sendt ut innen sju dager.

Innen somatiske helsetjenester har andelen epikriser sendt ut innen både én og sju dager økt for alle helseregionene fra 2013 til 2014. Det betyr at helseregionene sender ut en høyere andel epikriser i løpet av sju dager, og de sendte ut flere av epikrisene raskere i 2014 enn i 2013. Også innen psykisk helsevern voksne, ble en høyere andel av epikrisene sendt ut innen sju dager i alle helseregionene i 2014 enn i 2013. Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling hadde derimot Helse Sør-Øst en nedgang på 18,9 prosentpoeng fra 2013 til 2014. Denne nedgangen trakk også ned landsgjennomsnittet i 2014 sammenliknet med 2013. Både Helse Sør-Øst og Helse Midt-Norge sendte ut en lavere andel av epikrisene i tverrfaglig spesialisert rusbehandling innen én dag i 2014 enn i 2013.