8 Behandlingstilbudet

8.1 Problemstillinger og utfordringer

Fremstillingen foran har fokusert på instanser og personer som i hovedsak har en hjelperolle i forhold til voldsutsatte kvinner og barn eller til menn som voldsutøvere. I det følgende skal oppmerksomheten rettes mot instanser som i hovedsak har en behandlerrolle i forhold til disse gruppene.

Helsevesenet har en viktig rolle både gjennom å forebygge og behandle skader av menns vold mot kvinner og barn i nære relasjoner. Som vist i kapittel 5, har volden ulike helsemessige konsekvenser for kvinnene, både kortsiktige og langsiktige fysiske og psykiske skadevirkninger. Volden kan medføre store skader og kan i noen tilfeller være dødelig. Volden kan også føre til kroniske sykdommer, langvarige psykiske og fysiske stressymptomer og andre psykiske og fysiske lidelser. Kroniske smertetilstander og komplikasjoner i forbindelse med svangerskap er også blant konsekvensene voldsutsatte kvinner opplever som følge av mishandling og seksuelle overgrep. Barna kan blant annet oppleve angst og depresjon, lav selvfølelse samt utviklingsforstyrrelser som følge av det å være eksponert for menns vold i nære relasjoner.

På voldsfeltet står helsevesenet overfor flere hovedutfordringer. En hovedutfordring er å sikre et tilfredsstillende behandlingstilbud til voldsutsatte kvinner og barn. I denne forbindelse kan det vises til at Regjeringens kvinnehelsestrategi gir uttrykk for at Regjeringen vil: «… følge opp arbeidet for å hindre vold og seksuelle overgrep mot kvinner, og for at kvinner som har vært utsatt for overgrep skal få et godt hjelpetilbud .» (St. melding nr. 16 2002–2003 Resept for et sunnere Norge). Både for å sikre et tilfredsstillende behandlingstilbud for kvinnen og sikre økt identifikasjon av ofre for vold, er det behov for økt oppmerksomhet, prioritering og verdsetting av det å arbeide med vold mot kvinner og barn i nære relasjoner innen helsevesenet. Helsevesenet er én inngangsport for voldsutsatte kvinner og barn med sikte på å søke hjelp. Dette innebærer at helsevesenet, foruten å yte medisinsk behandling og behandling av psykiske skader, også har en viktig oppgave i å formidle kvinnene og barna videre til andre deler av hjelpeapparatet .

En utfordring i helsevesenet er også å identifisere vold som årsak til skade hos kvinner som oppsøker helsevesenet uten å oppgi vold som forklaring for skaden eller lidelsen. Identifikasjon av vold som årsak til sykdom og skade er en forutsetning for å kunne iverksette målrettet somatisk og psykologisk/psykiatrisk behandling, og er dermed avgjørende for kvinnens muligheter for helbredelse og økt livskvalitet. Identifikasjon av vold som årsak til sykdom og skade kan også ha en voldsforebyggende funksjon. Det å erkjenne volden som årsak kan starte en bevisstgjøringsprosess hos kvinnen som etter hvert kan lede henne ut av voldsrelasjonen. I den følgende fremstillingen drøftes ulike metoder for å sikre økt identifikasjon av voldsutsatte, samt et bedret behandlingstilbud.

Barn som vokser opp i familier med vold er i stor grad en usynlig gruppe, og barns lidelse kommer ofte i skyggen av de voksne. Av disse grunner er det også en utfordring for helsevesenet å øke oppmerksomheten mot denne gruppen både når det gjelder identifikasjon og det å sikre disse et tilfredsstillende behandlingstilbud.

Det foreligger også utfordringer i forhold til tilbudet til voldsutøvende menn. Psykologisk og psykiatrisk behandling av voldsutøvere er sentrale forebyggende tiltak for å endre atferd i retning av å slutte og begå vold eller hindre at menn som står i fare for å begå vold utøver den. Dagens tilbud til voldsutøvende menn ivaretas av særtiltak som i liten grad er en integrert del av det generelle helsetilbudet. På dette punkt skiller tilbudet til menn seg fra tilbudet til voldsutsatte kvinner og barn. En utfordring er hvordan man kan sikre et landsdekkende og tilgjengelig tilbud til voldsutøvende eller potensielt voldsutøvende menn.

8.2 Rett til behandling

Det følger av helselovgivningen at personer som oppholder seg i Norge har en rett til helsehjelp (jf. lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63, lov om helsetjenesten i kommunene 19. november 1982 nr. 66). Retten til helsehjelp omfatter rett til øyeblikkelig hjelp, samt rett til nødvendig helsehjelp både fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, jf. pasientrettighetsloven kapittel 2. Dette betyr at i utgangspunktet har den enkelte et krav på helsehjelp, herunder rett til både somatisk og psykologisk behandling.

Det følger videre av lov om helsetjenesten i kommunene at landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf. lovens § 1. Det følger videre av lov om spesialisthelsetjenesten (av 2. juli 1999 nr. 61) at staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Dette ansvaret ivaretas i dag gjennom regionale helseforetak. Nødvendig spesialisthelsetjeneste omfatter blant annet tilbud om sykehustjenester, akuttmedisinsk beredskap og medisinske laboratorietjenester, jf. § 2–1 a. Gjennom lov om helsepersonell (av 2. juli 1999 nr. 64) stilles videre krav til de som arbeider i helsevesenet. Formålet med denne loven er å bidra til pasientenes sikkerhet, bidra til kvalitet i helsetjenesten, samt bidra til tillit til helsepersonell og helsetjeneste.

Av pasientrettighetsloven § 2–5 følger det videre at en pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven. Dette gir den voldsutsatte en rett til å få et tilrettelagt tilbud som tar utgangspunkt i den enkeltes konkrete behandlingsbehov. Utvalget vil understreke at disse allmenne rettighetene må gjøres relevante og gyldige for voldsutsatte kvinner og barn samt voldsutøvende menn i større grad enn det som er tilfelle i dag.

8.3 Behandlingstilbudet til voldsutsatte kvinner

8.3.1 Voldsutsatte kvinners møte med helsevesenet

Voldsutsatte kan komme i kontakt med helsevesenet på ulike måter. Noen kan henvende seg til legevakten – for eksempel med akutte skader. Andre henvender seg til fastlegen sin med sykdom eller skader. Er skaden veldig alvorlig, kan kvinnene bli lagt direkte inn på sykehus. Voldsutsatte kvinner kan også fortelle om sin situasjon til lege/jordmor når hun kommer til svangerskapskontroll eller til helsesøster. Kvinnen kan også fortelle om vold til sin psykolog eller psykiater som ledd i terapi. Også andre behandlere i helsevesenet kan få opplysninger om vold fra kvinnen – for eksempel fysioterapeuter. Dette viser at voldsutsatte kvinner kan komme i kontakt med helsevesenet på mange ulike måter.

Det betyr imidlertid ikke at den voldsutsatte kvinnen alltid forteller om volden til behandleren. En del voldsutsatte vil benekte at skaden er forvoldt av partneren, blant annet fordi de benekter at de er voldsutsatte både overfor seg selv og andre. Andre kan oppleve at voldsutøveren har truet dem fra å opplyse om årsaken til volden. Det kan også være slik at kvinnen ønsker å oppgi volden som årsak, men ikke tør fordi helsearbeideren ikke stiller direkte spørsmål om skaden skyldes vold i nære relasjoner. Denne problemstillingen belyses nærmere nedenfor under pkt. 8.3.6.

8.3.2 Behandlingstilbud til voldsutsatte kvinner

Helsevesenet har en rekke sentrale oppgaver på feltet. Det skal foreta medisinsk diagnostikk og yte behandling, føre dokumentasjon på skader og andre forhold samt foreta sporsikring. I tillegg skal helsevesenet gi oppfølging av psykiske skader, samt henvise til spesialisttjenester og/ eller andre hjelpeinstanser. Helsevesenet har også en viktig forebyggende oppgave med å spre opplysning om og øke bevisstheten om vold mot kvinner med sikte på å fremme folkehelsen. Helsevesenet har også en viktig funksjon som knytter seg til rettsapparatets behandling av saker om menns vold mot kvinner og barn i nære relasjoner gjennom ansvaret for å utferdige såkalte rettsmedisinske erklæringer. Dette innebærer at helsevesenet har viktige funksjoner og oppgaver som strekker seg langt utover det å behandle de umiddelbare skadene voldsutsatte påføres som følge av volden.

Behandlingstilbudet til voldsutsatte kvinner ivaretas i dag både av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Formålet med primærhelsetjenesten er å gi omfattende og helhetlig behandling til personer med helseproblemer. Den skal ha en oppfølgende rolle og bidra til kontinuitet i helsetjenesten, samt sikre at behandling skjer på laveste hensiktsmessige omsorgsnivå. Når det er behov for et mer spesialisert behandlingstilbud, henviser primærhelsetjenesten kvinnen videre til behandling i spesialisthelsetjenesten.

8.3.2.1 Tilbud innen primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten

Primærhelsetjenesten omfatter allmennlegetjeneste med legevaktsordning, fysioterapitjeneste, helsestasjonsvirksomhet, helsetjenester i skolen, hjemmesykepleie og kommunal jordmortjeneste (Hanoa m.fl. 1998). Alle innbyggere i Norge har tilbud om å velge en fastlege som har forpliktende ansvar for deres helse. Fastlegen er en allmennpraktiserende lege som skal ha hovedansvaret for pasienten, og vil ofte kunne ha samarbeidsrelasjoner med andre viktige aktører når det gjelder omsorg for målgruppen, for eksempel helsesøster, barnevern og andre kommunale instanser. Det er allmennlegen eller fastlegen som har bredest kontaktflate til befolkningen (jf. NOU 1999: 13).

Gjennom legevaktordningen behandler primærhelsetjenesten lettere skader som trenger akutt tilsyn, mens skader som trenger kirurgisk intervensjon eller vurdering henvises til interkommunale legevakter og/eller akuttmottak ved sykehus. Primærhelsetjenesten har også en viktig rolle fordi det er denne som har det mer langsiktige oppfølgingsansvaret for den voldsutsatte kvinnen. Dette gjelder selv om hun har vært utredet av spesialisthelsetjenesten.

Voldsutsatte kvinner kan også tilbys hjelp gjennom helsevesenets forebyggende programmer. For eksempel tilbys alle gravide kvinner regelmessig å oppsøke lege og/eller jordmor under svangerskapet. Kvinner kan også motta hjelp gjennom helsestasjonens oppfølging av mor og barn etter fødsel.

Voldsutsatte kvinner kan bli behandlet i alle deler av spesialisthelsetjenesten. For å bli behandlet i spesialisthelsetjenesten kreves det normalt henvisning fra primærhelsetjenesten. Spesialisthelsetjeneste omfatter tilbud både i og utenfor sykehus. Det er grunn til å anta at spesialisthelsetjenesten innenfor kvinnesykdommer møter mange voldsutsatte kvinner. En nordisk undersøkelse som omfattet 4729 pasienter ved 5 gynekologiske avdelinger i Danmark, Finland, Island, Sverige og Norge, viste at mellom 38 % og 66 % av pasientene hadde opplevd fysisk vold, 19–37 % hadde opplevd psykisk vold, mens 17–33 % hadde opplevd seksuelle overgrep (Wiljma m.fl. 2003). Voldtatte kvinner har enten blitt henvist til gynekologiske avdelinger eller kommet inn på legevakter.

Det psykiske helsevern er også svært viktig, da voldsutsatte kvinner har en overhyppighet av psykiske lidelser (se Stark og Flitcraft 1996). Mange kvinner opplever som nevnt kortsiktige og langsiktige psykiske skadevirkninger som følge av volden uten at dette nødvendigvis forutsetter behandling innen psykiatrien. For å unngå og sykeliggjøre kvinnene, er det viktig å understreke at de psykiske reaksjonene mange kvinner opplever som følge av overgrep er å betrakte som normale reaksjoner på traumatiske opplevelser. Utvalget vil understreke betydningen av dette.

8.3.2.2 Spesialiserte behandlingstilbud til voldsutsatte kvinner

Det finnes svært få spesialiserte tilbud til voldsutsatte kvinner, og tilbudet er mangelfullt. Det som finnes er enkelte spesialiserte tilbud til kvinner utsatt for voldtekt. Dette er tilbud som har utviklet seg som et resultat av utfordringer både politi, krisesenter og andre frivillige tiltak har vært stilt overfor. Blant annet har behovet for rettsmedisinsk dokumentasjon vært en viktig forklaring på hvorfor nettopp voldtektsofrene var de som fikk et spesialisert tilbud. Samtidig har de spesialiserte tilbudene vokst frem som et resultat av ildsjelers arbeid innen helsevesenet.

For å undersøke hva som finnes av spesialiserte tjenester, ble det i utvalgets regi utført en kartlegging av helsetilbudet til voldtektsutsatte kvinner. På Kvinnevoldsutvalgets fagdag om akuttberedskap innen helsevesenet overfor voldsutsatte kvinner og barn (Kvinnevoldsutvalget 2002a), ble det lagt frem en kartlegging av tilbud til voldtektsrammede kvinner. Kartleggingen ble gjennomført av overlege Helle Nesvold i 2001 (Nesvold 2002). I desember 2001 ble det sendt ut en forespørsel til alle landets gynekologiske avdelinger (N=31) samt 10 legevaktsentraler hvor det var opplyst at det fantes et organisert tilbud til voldtektutsatte kvinner.

Undersøkelsen viste at det var svært få steder som hadde et organisert tilbud der tjenesten var forankret i ledelsen. Det var også få steder med organisert beredskapsvakt for utrykning med sikte på å undersøke en voldtatt kvinne. Dette gjaldt både for leger og sykepleiere. Kun ved ca. 25 % av stedene var det mulig å få psykologisk/psykiatrisk behandling – for øvrig måtte det henvises til psykiatrien. Som hovedregel var det å ivareta voldtektsrammede kvinner ikke organisert som en lederoppgave. Få steder hadde systematisk kompetanseoppbygging. Nesvold (2002) påpeker også at det er flere steder som sliter med å opprettholde tilbudet til voldtektsrammede kvinner.

Kvinnevoldsutvalget foretok en supplerende kartlegging av tilbudet til voldsutsatte kvinner i spesialisthelsetjenesten, og sendte i begynnelsen av 2003 ut et spørreskjema til alle landets gynekologiske avdelinger. Skjemaet ble også sendt til barneavdelingene, da kartleggingen også omfattet tilbudet til barn utsatt for vold i nære relasjoner, jf. nærmere om denne delen av undersøkelsen nedenfor i pkt. 8.4.3.3. Formålet med undersøkelsen var å kartlegge hvilke tilbud spesialisthelsetjenesten hadde til voldsutsatte kvinner og barn.

Studien ga i begrenset grad oversikt over tilbudet. Det var også vanskelig å få inn tall på hvor mange mishandlede kvinner som ble behandlet ved sykehusene. Bare ca. 25 % av de gynekologiske avdelingene kunne opplyse hvor mange mishandlede kvinner som ble behandlet der. Det er grunn til å tro at det ikke finnes et spesialisert behandlingstilbud til mishandlede kvinner ved de avdelingene som ikke har kunnet gi en oversikt over antall mishandlede kvinner. Utvalget har imidlertid fått opplyst at det ved Oslo Kommunale Legevakt er en psykososial tjeneste på 24 timers basis der også kvinner som er ofre for menns vold i nære relasjoner kan få hjelp. Alle voldsofre, både kvinner og menn, blir informert om denne tjenesten. Tilbudet retter seg altså ikke spesielt mot kvinner utsatt for vold i nære relasjoner. Ved Bergen Legevakt er det én person med bakgrunn innen sosialarbeid som har som oppgave å koordinere tjenester for voldsutsatte kvinner.

Når det gjaldt kvinner utsatt for voldtekt , viste kartleggingen at det var syv gynekologiske avdelinger som aldri tok imot kvinnene, men som henviste dem videre til primærhelsetjenesten – nærmere bestemt til legevakten. Det var videre to avdelinger som kun i enkelttilfeller tok imot kvinnene, men som i andre tilfeller henviste kvinnene videre til legevakten. Totalt tok gynekologiske avdelinger imot ca. 260 voldtektsrammede kvinner. Til sammenlikning viser opplysningene fra legevakter (Nesvold 2002) at 406 kvinner ble tatt imot av primærhelsetjenesten. Dette kan tyde på at voldtektsutsatte kvinner ikke får det spesialisthelsetjenestetilbudet som faglig sett burde foreligge for denne gruppen.

Bruk av nasjonale standarder og fotodokumentasjon er viktig for at voldtektsutsatte kvinner skal få dokumentert sine skader. Kvinnevoldsutvalgets kartlegging undersøkte også i hvilken utstrekning de gynekologiske avdelingene brukte nasjonale standarder for beskrivelse av sakkyndighetsuttalelse. De aller fleste avdelingene brukte denne standarden, men få avdelinger brukte rutinemessig fotodokumentasjon. Omtrent halvparten av avdelingene hadde eget arkiv for medisinske journaler for voldtektsrammede. Ved utarbeidelse av sakkyndighetserklæringer, var det omtrent halvparten av avdelingene som hadde veiledning i dette arbeidet. Kartleggingen viste videre at få hadde lønnet beredskapsvakt for leger og sykepleiere i de tilfeller disse måtte rykke ut for å foreta gynekologisk undersøkelse av voldtektsutsatte.

Kartleggingen tok også sikte på å belyse hvilket psykologisk tilbud de voldtektsutsatte kvinnene fikk. Denne viste at kvinnene i svært liten grad fikk tilbud om kriseintervensjon ved de gynekologiske avdelingene. De fleste henviser videre til psykiatrisk poliklinikk på dagtid eller henviser kvinnen tilbake til primærhelsetjenesten. Det er forhold som tilsier at det psykologiske tilbudet til kvinner utsatt for voldtekt er bedre i andre nordiske land. Island tilbyr voldtektsutsatte 10 timer gratis psykologhjelp. Også Danmark har en ordning som sikrer voldtektsutsatte gratis psykologhjelp.

Utvalgets kartlegging viste også at det i liten grad eksisterte tilbud til voldtektsutsatte kvinner med spesielle behov, for eksempel kvinner med minoritetsbakgrunn og kvinner med funksjonshemming.

Det eksisterer noen spesialiserte tilbud som tilbyr psykologisk behandling til kvinner utsatt for vold. Partnerprosjektet, som drives i regi av Alternativ til vold, er et samtaletilbud til partnere eller tidligere partnere til de mannlige klientene ved Alternativ til Vold. Når mannen har begynt i behandling, vil partneren motta informasjon om partnerprosjektet. Tilbudet er en behandlings- og rådgivningstjeneste for kvinner utsatt for fysisk og psykisk vold av samlivspartner. Partnerprosjektet startet i 1999. Prosjektet ble de første 3 årene drevet med midler fra Stiftelsen Helse- og Rehabilitering, med Rådet for psykisk helse som tildelende organisasjon. Prosjektet har to psykologer ansatt på deltid. Alternativ til Volds partnertjeneste har tatt i mot over 100 kvinner utsatt for vold til behandling (Sætre 2002). ATV-Telemark har tatt imot 89 kvinner (partnere til voldelige menn) i perioden 2000–2003 (Aschjem og Nilssen 2003).

Et viktig mål med ATVs partnerprosjekt er at det skal utvikle metoder og god praksis i møtet med kvinner som har vært utsatt for vold fra samlivsparter. Prosjektet skal også bidra til kunnskap om vold som fenomen, samt målbære og integrere kvinners syn og behov i den generelle fagutviklingen ved Alternativ til vold. Tilbudet kvinnen møter er fleksibelt og tilpasset den enkelte kvinnes behov og livssituasjon. Det omfatter både individuelle samtaler og gruppeterapi. Noen kvinner bruker tilbudet mye og over lang tid, mens andre bruker tilbudet kun i en kortere periode.

Også kvinner som oppsøker Krisesenteret i Oslo kan motta tilbud om behandling hos psykolog. Alternativ til vold tilbyr behandling til kvinner som bruker Krisesenteret i Oslo, og er et samarbeidsprosjekt mellom disse to instansene. Prosjektet er finansiert av Stiftelsen Helse- og Rehabilitering.

I tillegg til disse instansene, tilbyr også familievernkontorene individualterapi til voldsutsatte kvinner. Ved Familievernkontoret i Molde tilbys også gruppeterapi til voldsutsatte kvinner. Fordi familievernkontorene også har andre oppgaver, er disse fremstilt samlet i kapittel 7 om hjelpeinstansene (jf. pkt. 7.3).

8.3.2.3 Skadedokumentasjon

Rettsmedisin defineres som bruk av medisinsk sakkunnskap i rettsvesenets tjeneste. Denne delen av medisinen retter seg altså ikke mot kvinnen, men mot rettsapparatet. Skadedokumentasjon kan imidlertid være svært viktig for den voldsutsatte kvinnen.

Det vanligste er at en overgrepsutsatt kvinne alene eller med bistand søker lege akutt for å få hjelp med behandling av skade/sykdom og for psykologisk oppfølging, og at hun selv forteller hva som har hendt. Det forekommer også at legen i løpet av en konsultasjon som opprinnelig syntes å gjelde noe annet, får mistanke om at det ligger voldsproblematikk i bakgrunnen.

I enkelte tilfeller velger kvinnen å politianmelde først lang tid etter overgrepet. Leger som kommer i kontakt med kvinner utsatt for vold, herunder seksuelle overgrep, må derfor være forberedt på at de i ettertid kan få en anmodning fra påtalemyndigheten om rettsmedisinsk legeerklæring vedrørende sine iakttakelser ved undersøkelsen av kvinnen. En skadebeskrivelse er mer verd jo nærmere den aktuelle hendelsen dokumentasjonen finner sted, og biologisk spormateriale på en kropp må sikres så tidlig som mulig. På klær, derimot, kan biologiske spor bevares mye lenger.

En annen situasjon foreligger hvis det er politiet som bringer kvinnen til legen i akuttfasen med skadedokumentasjon og sporsikring som mål, og med sakkyndigoppdraget formulert i et eksplisitt mandat. Da er legens rolle å være sakkyndig, ikke behandler, og pasienten skal gi samtykke til undersøkelsens art og målsetning, samt være informert om at vanlige regler for taushetsplikt ikke gjelder. For legen er slike konkrete avgrensede oppdrag lettere å forholde seg til. Derimot kan det være usikkert hvorvidt kvinnen er i stand til å gi informert samtykke når hun befinner seg i akutt posttraumatisk fase. Det kan synes som pasienten er bedre beskyttet hvis undersøkelsen og skadedokumentasjonen skjer i vanlig behandlingsregi, da dette gir pasienten bedre kontroll over situasjonen, samt at behandlingsapparatet forholder seg likt hver gang, noe som kan gi bedre rutiner. Imidlertid er det ikke alltid ønskelig at denne rollen ivaretas av pasientens fastlege. Her kan det bli vanskelig å skille de ulike funksjonene i forhold til pasienten og hennes familie, og lojalitetskonflikten blir mindre hvis den sakkyndige har et mer avgrenset og kortvarig lege-/pasientforhold til kvinnen.

Undersøkelsens gjennomføring og dokumentasjon

Hvor omfattende legeundersøkelsen skal være avhenger dels av den problematikken som presenteres og dels av hva kvinnen aksepterer. I prinsippet bør alltid hele kroppsoverflaten og synlige deler av naturlige kroppsåpninger granskes. Mange kan eller vil ikke i akuttfasen fortelle alle detaljer fra et overgrep; det mest skambelagte kommer kanskje frem først senere.

For dokumentasjon av undersøkelse med henblikk på seksualovergrep, vil det oftest være hensiktsmessig å bruke sporsikringspakken som er laget for dette formålet. Det er verdifullt om undersøkelsesfunnene kan fotodokumenteres. Etterhvert vil digitalt opptatte fotografier formodentlig bli rutine i klinisk og rettsmedisinsk, såvel som i kriminalteknisk dokumentasjonsarbeid.

Den rettsmedisinske dokumentasjonen av funn ved undersøkelsen har et annet siktemål enn den diagnostisk-terapeutiske. For etterforskningen og den rettslige vurderingen vil ofte skader og forandringer som vurderes som medisinsk bagatellmessige og som ikke krever behandling, kunne gi mye informasjon. Alle funn bør derfor beskrives nøyaktig med lokalisasjon, størrelse og form. Dette er tidkrevende og rommes ikke alltid i rutinen på en travel vakt.

Organisering

I Norge er faget rettsmedisin ikke en egen spesialitet, og det finnes ingen formalisert etterutdannelse eller fastlagte kompetansekrav for å utføre rettsmedisinsk arbeid. De rettsmedisinske universitetsinstituttene/avdelingene er blitt opprettet for å sikre rettsvesenets behov for sakkyndige likundersøkelser, og har egentlig ikke noe mandat til å utøve klinisk rettsmedisin. Imidlertid utføres en del undersøkelser av fornærmede og siktede ved disse enhetene, da mye av fagkunnskapen og resonnementene er de samme, enten de gjelder skadevurdering hos levende eller døde.

Den kvalitetssikringsinstans som finnes for rettsmedisinsk sakkyndig arbeid, er Den Rettsmedisinske Kommisjon. Kommisjonen ble opprettet i 1900 og er en riksdekkende, regjeringsoppnevnt gruppe tilknyttet Justis- og Politidepartementet. Mandat og rolle fremgår av straffeprosessloven § 146 og § 147: Kommisjonen skal være et veiledende organ i rettsmedisinske spørsmål, og enhver som tjenestegjør som sakkyndig i rettsmedisinske spørsmål, skal straks sende kommisjonen en kopi av sin skriftlige erklæring. Det sistnevnte skjer imidlertid i meget begrenset omfang. De siste årene har antall klinisk rettsmedisinske legeerklæringer gransket av kommisjonen variert mellom 63 og 315 pr. år. De øvrige, trolig flere tusen pr. år, gjennomgår derfor ingen formell kontroll.

Det har vært diskutert hvorvidt særskilte kompetansekrav burde stilles til leger som utsteder rettsmedisinske erklæringer for retten (jf. NOU 2001: 12 Rettsmedisinsk sakkyndighet i straffesaker.). For den kliniske rettsmedisinen finnes imidlertid ingen organisasjon utover det som representeres av universitetene, det finnes heller ikke noe senter for fagutvikling og kompetansespredning på dette området.

Utvalget vil anbefale at det opprettes kurs i rettsmedisinsk sakkyndighet som et etterutdanningstilbud innen klinisk rettsmedisinsk arbeid. Ansvaret for dette legges til de universitetstilknyttede rettsmedisinske institutter i samarbeid med kliniske miljøer og juridiske fagfolk i tråd med Rognumutvalgets innstilling om rettsmedisin, jf. også kapittel 9 (pkt. 9.2.5). Utvalget vil videre anbefale at ansvaret for å oppbevare prøver og å koordinere arbeidet opp mot rettsapparatet, forankres ved det regionale spesialiserte behandlingstilbudet som er anbefalt opprettet for voldsutsatte kvinner og barn, se nærmere om dette nedenfor i pkt 8.3.5.

8.3.3 Om voldsutsatte kvinner får et tilfredsstillende behandlingstilbud

Fremstillingen ovenfor har vist at voldsutsatte kvinner i dag blir mottatt, diagnostisert og behandlet i ulike deler av helsevesenet. Vi har lite systematisk kunnskap om hvordan helsevesenet møter denne gruppen. Det er imidlertid mye som tyder på at tilbudet er svært mangelfullt utbygd med sikte på å kunne gi alle voldsutsatte kvinner med behandlingsbehov tilfredsstillende oppfølging. Denne gruppen blir dessuten også behandlet innenfor et system som i dag har lav status og er karakterisert ved stor pasientflyt og lite ressurser.

Kartleggingene som utvalget gjennomførte i 2001/2002 og i 2003 har vist at det foreligger få og spredte behandlingstilbud som er spesielt rettet inn mot voldsutsatte kvinner. Det som finnes er i stor grad bare rettet inn mot voldtektsutsatte kvinner. Legevakter, enten de er drevet av kommune eller i tilslutning til sykehus, har vært de stedene der voldsutsatte kvinner er blitt tatt imot. Dette har først og fremst sammenheng med at skaden ikke krever innleggelse, men kan behandles poliklinisk. Voldsutsatte kvinners behandlingsbehov er ofte svært sammensatt og krever et langt bredere tilbud enn det denne gruppen i dag mottar.

Det er mye som tyder på at også tilbudet innen psykisk helsevern er mangelfullt. Selv om det foreligger noen spesialiserte tilbud som yter psykologisk behandling til voldsutsatte kvinner, er disse preget av å være prosjektbaserte. Flere psykologer med spesialkompetanse på traumer og kriseintervensjon har etablert Forum for traumepsykologi. Dette forumet består i hovedsak av psykologer med privatpraksis, eller med tilknytning til ulike fagmiljø som arbeider med krise- og traumeintervensjon. Forumet arbeider for å fremme kompetanse innenfor fagfeltet, i form av kurs, veiledning osv. Voldsutsatte kvinner vil likevel ikke oppleve at det finnes et spesialisert psykologtilbud med særskilt kompetanse på menns vold mot kvinner i nære relasjoner (med unntak av partnertilbudet ved ATV). Det er videre ikke personell med kompetanse i traumepsykologi tilgjengelig ved for eksempel legevakt. Dette indikerer at voldsutsatte kvinner som ønsker oppfølging av psykolog ikke får dette tilbudet.

Det er videre grunn til å tro at primærhelsetjenesten ikke identifiserer voldsutsatte kvinner. En studentoppgave fra Trondheim har belyst voldsutsatte kvinners møte med primærhelsetjenesten. Studien omfattet sju kvinner som hadde levd i mishandlingsforhold, og som ble intervjuet om sitt møte med primærlegen. Av disse fortalte bare én av kvinnene at hun hadde blitt fulgt tett opp av primærlegen og fått god hjelp (Ali og Barlindhaug 2000). De andre hadde enten ikke involvert legen sin av ulike grunner, eller hadde opplevd at legen ikke fulgte opp, selv om kvinnene hadde skader og fortalte at skadene var oppstått som følge av vold i hjemmet.

Innen primærhelsetjenesten mangler det videre standardiserte henvisningsrutiner – altså rutiner som sier noe om i hvilke tilfeller kvinnene skal henvises til spesialisthelsetjenesten og hvor kvinnene bør henvises. Det mangler også rutiner for hvordan primærhelsetjenesten skal følge opp kvinnen etter at hun er ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten. I tillegg mangler det beskrivelser for hvordan ulike oppgaver skal fordeles mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Det er også grunn til å tro at generelt manglende kunnskap og mangel på spesialkompetanse om vold mot kvinner i nære relasjoner bidrar til at voldsutsatte kvinner ikke får et tilfredsstillende behandlingstilbud.

8.3.4 Erfaringer med et spesialisert behandlingstilbud fra Sverige

Fremstillingen viser at det eksisterende behandlingsapparatet er utilstrekkelig med sikte på å behandle både de somatiske og psykologiske skadevirkningene kvinnene påføres som følge av vold i nære relasjoner. I det følgende skal vi se nærmere på hvordan dette tilbudet kan forbedres. I denne forbindelse kan det være hensiktsmessig å se nærmere på erfaringer fra Sverige.

I Sverige har det siden 1994 eksistert et spesialisert behandlingstilbud rettet mot voldsutsatte kvinner. Dette senteret betegnes som «Rikskvinnocentrum» og ble opprettet på felles initiativ fra regjeringen og landstinget i Uppsala. Senteret er en spesialenhet for voldtatte og mishandlede kvinner og er lokalisert til Akademiska sjukhuset i Uppsala. Fra 2001 er enheten organisert som en egen klinikk. Klinikken har både leger, jordmødre, sosialkuratorer og administrativt personell. Ved senteret drives både klinisk og forskningsrettet arbeid. Senteret skal:

• være et tverrfaglig og spesialisert tilbud til voldtatte og mishandlede kvinner på 24-timers basis

• utvikle rutiner og retningslinjer for behandling og oppfølging av denne pasientgruppen

• være en rådgivende ressurs for andre sykehusenheter i landet

• utdanne helsearbeidere og andre personalkategorier som møter voldsutsatte kvinner

• drive allment informasjonsarbeid om virksomheten, samt om voldens fysiske og psykiske skader

• drive forskning på feltet innen det medisinske fakultet og i samarbeid med andre disipliner aktivt være med på å utvikle tverrfaglig forskning på området.

I dag organiseres behandlingstilbudet ved Rikskvinnocentrum i samarbeid med rettsmedisinsk ekspertise. Mishandlede kvinner som oppsøker senteret blir ivaretatt av en vakthavende jordmor og en sosialkurator. Dersom det skal foretas skadedokumentasjon, blir kvinnen fulgt til rettsmedisinsk avdeling hvor det gjennomføres skadedokumentasjon. Ved seksuelle overgrep blir kvinnen undersøkt av sykehusets gynekologer. Det gjennomføres et tverrfaglig møte allerede i akuttsituasjonen. Sjansen er dermed større for at den voldsutsatte kvinnen får ivaretatt alle sine behandlingsbehov. En slik rutine legger også forholdene til rette for en optimal skadedokumentasjon med tanke på en eventuell senere rettslig behandling.

Klinikken har også en allmennlege tilsatt for å følge opp kvinnen når det gjelder allmenne medisinske problemer, og en psykiater som kan tilby psykiatrisk behandling for psykiske plager etter mishandlingen.

Klinikken er engasjert i flere undervisningstilbud, både til helsepersonell og til personell innen rettsvesenet. Det er etablert et tverrfaglig universitetskurs som tilbys studenter innen medisin og jus.

Utvalget mener at modellen er interessant også for norske forhold, ettersom senteret blir et synlig og spesialisert tilbud til voldsutsatte kvinner. Måten arbeidet er organisert på, øker videre sjansen for at kvinnen får et tverrfaglig, helhetlig og koordinert behandlingstilbud. Ved at senterets virksomhet omfatter både klinisk arbeid og i tillegg forskning, undervisning og informasjonsarbeid, åpner organiseringen for at man integrerer det kliniske erfaringsgrunnlaget også i disse delene av senterets arbeid.

8.3.5 Hvordan helsetilbudet til voldsutsatte kvinner kan forbedres

Utvalget mener at behandlingsapparatet i Norge bør gjennomgå forbedringer på flere nivåer. På den ene siden er det behov for et spesialisert behandlingstilbud. I tillegg er det behov for å heve kvaliteten på tilbudet til denne pasientgruppen også innenfor helsevesenet for øvrig. Dette er nødvendig for å sikre at voldsutsatte kvinner får et hjelpetilbud som er spesielt tilrettelagt for deres behov, og hvor behandlingen tar hensyn til de særlige forhold som knytter seg til det å være utsatt for vold i nære relasjoner.

8.3.5.1 Et spesialisert behandlingstilbud til voldsutsatte kvinner

Kvinner som utsettes for vold og overgrep og som oppsøker helsevesenet har rett til å bli tatt godt hånd om og behandlet av kompetent personell. For å sikre et tilbud til denne gruppen som omfatter helhetlig og høykompetent behandling, mener utvalget at det er behov for å utvikle et spesialisert behandlingstilbud til voldsutsatte kvinner og barn. Et slikt tilbud bør eksistere på regionalt nivå med egne sentre i hver helseregion.

8.3.5.2 Krav til et spesialisert tilbud

Tilgjengelighet

Et krav til et spesialisert helsetilbud til voldsutsatte kvinner er at det skal være tilgjengelig. I denne forbindelse er det viktig at det er et lavterskeltilbud. Det betyr at kvinner kan henvende seg til denne delen av helsetjenesten uten at det behøves henvisning. Ideelt sett skulle et slikt tilbud også vært geografisk tilgjengelig. Imidlertid vil et spesialisert tilbud forutsette en grad av sentralisering. På samme måte som det diskuteres grenser for antall kirurgiske tilfeller som opereres ved et sykehus, vil også antall spesialtilbud være avhengig av et visst antall kvinner med behandlingsbehov knyttet til vold.

Spesialkompetanse

Et annet krav er at helsepersonellet besitter nødvendig spesialkompetanse på voldsutsatte kvinner. Spesialkompetansen må omfatte både medisinsk behandling av akutte skader og forhold knyttet til rehabilitering, for eksempel vurdering av om kvinnens sikkerhet er tilstrekkelig ivaretatt, og samarbeid med andre instanser utenfor helsevesenet. Det er behov for å øke fokus på helsetjenestens rolle som ledd i en hjelpetilbudskjede. Utvalget mener derfor at spesialkompetanse blant helsepersonell også bør omfatte erfaring og kunnskap om tverrfaglig samarbeid omkring voldsutsatte kvinner, eventuelle barn i forholdet, samt rettslige forpliktelser når det gjelder krav til dokumentasjon og meldeplikt (jf. for øvrig pkt. 8.4.6 nedenfor).

Spesialkunnskapen må også omfatte kunnskap om de særegne forholdene som preger kriser som oppstår i forbindelse med denne type traumer sammenliknet med traumer knyttet for eksempel til ulykker eller det å bli utsatt for vold av ukjent person.

Et spesialisert tilbud må også omfatte rettsmedisinsk kompetanse. Kunnskap om hvordan god skadedokumentasjon foretas samt sikring av spor er viktig både der dette er påkrevd fordi det foreligger et anmeldt forhold, eller kan bli det. Denne kunnskapen kan ha stor betydning for utfallet av den rettslige behandlingen av saken. God skadedokumentasjon kan også ha avgjørende betydning for kvinnens videre mulighet til rehabilitering.

For å utvikle og opprettholde spesialkompetanse, er det nødvendig både med formelle etterutdanningskurs, herunder sertifisering av leger innen rettsmedisin, samt krav om kurs innen spesialområdet mishandling og krisehåndtering. Et viktig forhold i denne sammenheng er å integrere behandlingserfaringen i utviklingen av spesialkompetanse.

Et tilbud tilpasset bruker

Et viktig krav til et spesialisert tilbud er at det er tilpasset bruker . Utgangspunktet for tilrettelegging av tilbudet skal altså være hva den enkelte voldsutsatte trenger i møtet med helsevesenet. En brukersentrert tilnærming er helt sentralt i forhold til alle voldsutsatte – men er særlig viktig i forhold til grupper med spesielle behov. For eksempel vil det i forhold til voldsutsatte kvinner med minoritetsbakgrunn være viktig både med kulturkunnskap og rutiner for raskt å fremskaffe tolk. Er den voldsutsatte kvinnen funksjonshemmet, er det viktig at det foreligger rutiner for tilrettelegging i forhold til hennes behov, eksempelvis for raskt å fremskaffe døvetolk.

Krav om oppfølgingstilbud

Voldsutsatte kvinner har ofte behov for langvarig oppfølging. Det må derfor innføres særskilte og standardiserte rutiner for den medisinske og psykologiske oppfølgingen av voldsutsatte kvinner. Behovet for oppfølging kan variere avhengig av hva slags type vold/ overgrep som har funnet sted. Ved seksuelle overgrep behøves dessuten oppfølging med hensyn til eventuell smitte og graviditet. Det bør være klare rutiner for hvilket oppfølgingstilbud som kan gis, og at dette skal omfatte både det medisinske og psykososiale behovet for oppfølging. I situasjoner der kvinnen fortsatt utsettes for vold i nære relasjoner, er det også sentralt at det foretas en vurdering av om kvinnens sikkerhet er tilstrekkelig ivaretatt.

Den langvarige oppfølgingen er også viktig for å klargjøre behovene fremover og kartlegge hvilke deler av helse- og sosialvesenet som på sikt vil kunne yte kvinnen den beste hjelpen. Oppfølgingen kan også bestå i å utvikle hjelpetiltak i samarbeid med personell i den enkelte kommune. I tillegg til primærlegen kan det være behov for å trekke inn helsesøster, jordmor, psykiatrisk sykepleier eller andre som kvinnen har kontakt med og som kan bidra til den langsiktige rehabiliteringen. Kvinner utsatt for vold i nære relasjoner vil ofte ha behov for langvarig oppfølging fra psykisk helsevern, noe som gjør at disse tjenestene må integreres i det spesialiserte tilbudet.

Et behandlingstilbud med selvstendig status

Det er også helt sentralt at det spesialiserte behandlingstilbudet som tilbys voldsutsatte kvinner og barn er definert som et eget tilbud. Dette er viktig, både av hensyn til synlighet og tilgjengelighet for potensielle brukere, og for å sikre at tilbudet prioriteres faglig og administrativt. At tilbudet har selvstendig status er spesielt viktig der en vakthavende lege eller sykepleier har andre oppgaver i tillegg til å behandle voldsutsatte. Spesialtilbudet til voldsutsatte kvinner bør da organiseres slik at øvrig personell kan ta over de andre oppgavene, for eksempel når en voldutsatt kvinne tas imot i en akutt situasjon. Når behandlingstilbudet ikke har en selvstendig status, vil helsepersonell ikke ha anledning til å bruke den tid og konsentrasjon som er nødvendig for å ta imot en voldsutsatt kvinne på en tilfredsstillende måte.

Regional kompetanseutvikling

Foruten å være et behandlingstilbud, anbefaler utvalget at spesialistsentrene også skal drive kompetanseutvikling på regionalt nivå rettet særlig mot helsepersonell innenfor det øvrige helsevesenet. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 12 (pkt. 12.4.2.1).

Forskningsaktivitet

De regionale behandlingssentrene bør også kunne drive med egen forskning på et internasjonalt nivå. Den unike kontakten med et stort antall ofre, samt kontakt med store deler av hjelpe-/behandlingsapparatet, gir omfattende muligheter for at både samfunnsmedisinske og kliniske problemstillinger utvikles.

8.3.5.3 Nærmere om et spesialisert helsetilbud til voldsutsatte kvinner

Utvalget anbefaler at det skal opprettes et spesialisert helsetilbud for voldsutsatte kvinner i henhold til kriteriene ovenfor. Dette tilbudet skal utgjøre et tverrfaglig, høykompetent tilbud til helhetlig behandling som skal være tilgjengelig uten henvisning. Tilbudet skal også omfatte systematiske rutiner for oppfølging og behandling av voldens langsiktige konsekvenser. Et slikt tilbud anbefales forankret på regionalt nivå, for eksempel ved å opprette spesialiserte enheter ved bestemte sykehus.

Målet med et slikt tilbud er at det skal foreligge et spesialisthelsetjenestebasert tilbud til kvinner som utsettes for vold i nære relasjoner i hver helseregion som har en egen organisatorisk plassering. En mulighet er at det opprettes en egen organisatorisk enhet innenfor sykehuset. En annen mulighet er at det opprettes egne sentre som ivaretar spesialisert behandling for denne gruppen. Dette er viktig for å sikre tilstrekkelig prioritering av denne pasientgruppen.

Et spesialisert tilbud til voldsutsatte kvinner bør omfatte medisinsk behandling, rettsmedisinsk dokumentasjon og psykisk helsevern . Disse tilbudene bør være tilgjengelige allerede i akuttfasen. Den medisinske behandlingen har som formål å optimalisere mulighetene for full tilfriskning og rehabilitering, men også å redusere de akutte plagene. Dette er også viktig for å øke kvinnens mulighet til å foreta tiltak som gjør at hun kan ivareta egen sikkerhet. Behandlingen skal også være målrettet slik at den tar hensyn til forholdene omkring hvordan volden oppsto, samt mulighetene for å forebygge ny vold. Kvinner utsatt for vold fra partner har også oftere tilleggsplager og andre helseproblemer enn den akutte skaden. Det kan da være behov for et helhetlig behandlingstilbud hvor tverrfaglig behandling står sentralt.

Et annet hovedområde innen et spesialisert tilbud er systematisert skadedokumentasjon og sikring av spor. Det må legges til rette for at klinisk rettsmedisinske undersøkelser av mishandlede og voldtatte kvinner kan gjennomføres på en arbeidsmessig og rettssikkerhetsmessig forsvarlig måte.

Selv om den voldsutsatte kvinnen i utgangspunktet henvender seg til helsevesenet på grunn av fysiske skader, skal hun også gis tilbud fra det psykiske helsevernet. Kriseintervensjon er starten på oppfølging av den voldutsatte både når det gjelder fysiske og psykiske skader. Denne bør omfatte et akuttilbud som er forankret som en del av den somatiske, medisinske behandlingen. På Kvinnevoldsutvalgets fagdag om akuttberedskap overfor voldsutsatte kvinner og barn, ble betydningen av å tilby disse gruppene mer enn bare medisinsk behandling understreket (jf. Kvinnevoldsutvalget 2002a). I denne forbindelse ble det vist til noen områder som psykososial akutthjelp bør omfatte:

• identifisering av hva som har skjedd

• oppmerksomhet rettet mot umiddelbare reaksjoner og bekymringer

• praktiske tiltak som er nødvendig å gjennomføre umiddelbart (et sted å bo, hvem skal være hos hvem)

• mobilisering av nettverk

• kunnskap om hvem akuttpersonalet skal henvise til

• informasjon om vanlige reaksjonsmønstre umiddelbart etter overgrepet.

For å sikre et helhetlig behandlingstilbud, er det derfor helt avgjørende at det somatiske tilbudet også tilbyr oppfølging av psykisk helse.

Mottak av ofre for mishandling og seksuelle overgrep er en spesialoppgave som bør ivaretas av leger med bakgrunn innen dette. Det trengs særskilt medisinsk faglig kompetanseutvikling for å undersøke og behandle voldsutsatte kvinner.

For å sikre at denne type ekspertise er tilgjengelig på 24-timers basis er det videre nødvendig å opprette en vaktordning (beredskapsordning) på lik linje med det som foreligger for andre pasientgrupper, for eksempel for premature barn. Dette innebærer at dersom en voldsutsatt kvinne kommer inn til behandlingsenheten om natten, skal en lege med spesialkompetanse på voldsutsatte kunne ringes for å komme på kort varsel og undersøke kvinnen.

Lokalisering

Et sentralt spørsmål i forbindelse med opprettelsen av et spesialisert tjenestetilbud, er hvor dette bør lokaliseres. Ser en for eksempel på dagens tilbud til voldtatte kvinner, foreligger det ikke en entydig lokalisering av tilbudet innen helsevesenet. Undersøkelse og behandling av barn utsatt for seksuelle overgrep og voksne kvinner som utsettes for seksuelle overgrep er organisert forskjellig, men tilbudene har en del fellestrekk. Det store flertall av ofrene befinner seg også i grenselandet mellom barn og voksen, dvs. er mellom 15 og 18 år. Dette skulle tilsi at denne tjenesten burde samordnes.

Når voksne kvinner er utsatt for menns vold i nære relasjoner, er det i de aller fleste tilfellene også barn involvert, noe som tilsier at kompetansen på barneområdet ikke må stå tilbake for kompetansen det spesialiserte tilbudet må ha om voldsutsatte kvinner. Når barn utredes for fysisk mishandling eller seksuelle overgrep, er det også overlapping med at mor blir utsatt for overgrep. Disse temalikhetene og behov for en felles kompetanse for å møte målgruppen, kunne tilsi at et spesialisert helsetilbud legges til kvinne og barn sentre. Dette er også konklusjonene ved en tilsvarende gjennomgang i Sverige, der Rikskvinnocentrum er organisert som en egen klinikk i tilslutning til kvinneklinikken. Alternativt kan det opprettes egne spesialiserte regionale sentre.

De regionale behandlingssentrene bør legges i tilslutning til universitstssykehus for å dra nytte av metodekunnskap og forskningskompetanse innen relevante fagområder, blant annet skadekirurgi, kvinnesykdommer, psykologi og rettsmedisin.

8.3.5.4 Bedring av tilbud til voldsutsatte kvinner som oppsøker legevakt

Foruten et spesialisert helsetilbud til voldsutsatte kvinner, mener utvalget det er behov for å gi et bedre tilbud til kvinner som oppsøker legevakt på grunn av skader. Disse kvinnene vil møte en del av helsevesenet preget av stor travelhet og liten tid til pasientene. Det må derfor lages særordninger for denne gruppen ved at disse pasientene tas spesielt vare på. Det betyr at forholdene tilrettelegges for en mer inngående samtale og undersøkelse. Dette kan for eksempel gjøres ved at det tilkalles særskilt personell når kvinnen forteller at skaden skyldes vold fra partner. Det er videre viktig at det foreligger rutiner og nasjonale standarder for dokumentasjon av skader også ved legevaktene. I denne forbindelse bør det innføres et nasjonalt standardskjema for undersøkelse av alle voldsutsatte kvinner. Når det gjelder seksuelle overgrep mot voksne, foreligger det allerede et slikt skjema. Dette bør revideres for også å passe tilfeller der volden omfatter fysisk mishandling begått av nåværende eller tidligere partner. Skjemaet kan brukes ved akuttmottak dersom tillatelse til dette er innhentet av den undersøkte, på samme måte som ved seksuelle overgrep.

8.3.5.5 Utbygging av et tilbud innen psykisk helsevern

Som nevnt tidligere, foreligger det omfattende dokumentasjon på at voldsutsatte kvinner påføres både kortsiktige og langsiktige psykiske skader. Det ble tidlig erkjent at vold ofte var en skjult faktor i hvordan psykisk sykdom oppstår og vedlikeholdes. Dette bidro til at også helsearbeidere innen det psykiatriske hjelpeapparatet ble interessert. Ved opprettelse av det første voldtektsmottaket i Norden, ved Oslo kommunale legevakt, ble det allerede fra starten tilknyttet en psykiater som foretok en oppfølgingsstudie av kvinner som oppsøkte mottaket etter akutt voldtekt. Noen av de pågående diskusjonene dreide seg om hvorvidt voldtekt var et traume som klassifiserte som bakgrunn for utvikling av posttraumatisk sykdom. Studien bekreftet dette og tilførte grunnleggende kunnskap om hvordan voldtekt som traume påvirker kvinnens mentale helse, seksuelle funksjon og relasjon til mennesker senere i livet (Dahl 1992).

Innen psykiatrien har det de siste 10 årene skjedd en markant endring i det psykiatriske tjenestetilbudet. Institusjonene er bygget ned og man har i langt større grad satset på dagbehandling og poliklinisk behandling. Innleggelser er stort sett øyeblikkelig hjelp – og en siste utvei når innleggelse fremstår som eneste mulighet (jf. NOU 1999: 13 Kvinners helse i Norge). Terapi hos psykolog og psykiater kan i tillegg kjøpes på det private markedet, men for svært mange voldsutsatte kvinner er det økonomisk umulig å finansiere et langvarig behandlingstilbud av egen lomme. Et prosjekt i regi av Sosial- og helsedirektoratet har belyst feltet traumatisk stress og psykisk traumatiserte. Her rapporteres det at mange allmennpraktikere opplever psykiatrien som utilgjengelig. Det hjelper lite å henvise videre dersom pasienten ikke blir tatt imot eller det er lang ventetid til behandling. Samtlige arbeidsgrupper som inngikk i dette prosjektet rapporterte om slike erfaringer (Major 2002). Mye tyder på at tilbudet om oppfølging innen psykisk helsevern ikke er tilstrekkelig i dag.

Det er derfor behov for en generell opprustning av det psykiske helsetilbudet til voldsutsatte kvinner. Dette gjelder både innenfor offentlig helsevesen gjennom psykiatriske sykehusavdelinger og poliklinikker, og for private psykolog-/psykiatertilbud. Det psykiske helsetilbudet til voldsutsatte kvinner bør bedres både der kvinner kommer i kontakt med helsevesenet på grunn av fysiske skader, men også når de henvender seg med andre problemer.

Utvalget mener dessuten at tilbudet om psykologisk/psykiatrisk oppfølging bør være kostnadsfritt for kvinner utsatt for vold i nære relasjoner.

8.3.6 Øke identifikasjon i helsevesenet av voldsutsatte kvinner

Det å identifisere vold som årsak til skader eller sykdom, er viktig for å kunne nå flere voldsutsatte kvinner enn dem man når i dag. Dette kan være en viktig forutsetning for å kunne gi effektiv behandling ved ulike sykdomstilstander. Dersom legen ikke får kunnskap om voldssituasjonen som kvinnen befinner seg i, vil volden kunne forbli en ukjent og dermed vanskelig påvirkbar faktor.

Det er foretatt undersøkelser av hvor ofte allmennpraktikeren møter mishandlede kvinner. Det ble foretatt en spørreskjemaundersøkelse tidlig på 1980-tallet (Bjørneboe og Malterud 1982). I løpet av en seksmåneders periode registrerte bydelleger i Oslo tilfeller av kvinnemishandling, og 71 mishandlede kvinner ble registrert. Senere ble det gjort en undersøkelse innen allmennpraksis som tok utgangspunkt i kvinner som kom til legen for en gynekologisk plage. Pasientene ble stilt rutinespørsmål som dreide seg om seksuelle overgrep. Det viste seg at selv blant pasienter som allmennpraktikeren hadde kjent lenge, kom det frem overgrepshistorie som hadde betydning både for det som hadde skjedd tidligere av medisinsk diagnostikk og behandling, og for den aktuelle konsultasjon (Kirkengen 2000).

8.3.6.1 I hvilken grad helsearbeidere spør om vold

Helsevesenet er blitt kritisert for å overse vold som årsak til sykdom. Dette er kritikk som har kommet blant annet fra krisesenterbevegelsen og andre utenfor helsevesenet. En undersøkelse gjennomført av Kompetansesenter for voldsofferarbeid i samarbeid med Legeforeningens forskningsinstitutt, viste at kun 9 % av legene rutinemessig spør sine pasienter om de har vært utsatt for vold. Undersøkelsen var en del av forskningsinstituttets årlige legekårsundersøkelse fra 1997/98. Denne studien viste at det var mer vanlig å spørre dersom det forelå indikasjoner på voldsutsatthet. Det var 77 % som spurte om vold dersom pasienten hadde fysiske skader uten annen troverdig forklaring. Dersom det var psykiske eller sosiale indikasjoner på vold, var det langt mindre vanlig å spørre. I disse tilfellene spurte henholdsvis 23 % og 42 % om pasienten var utsatt for vold. Det var 18 % som aldri spurte om voldserfaringer hos pasienten (Hjemdal og Stefansen 2003). Kompetansesenter for voldsofferarbeid har senere kartlagt rutiner for avdekking og registrering av voldssaker i Buskerud, samt noen kontrollkommuner. Denne undersøkelsen viste at 82 % av legene spurte om vold dersom pasienten hadde fysiske skader som tilsa vold. Det var videre 77 % som spurte dersom pasienten hadde psykiske tilstander som tilsa at pasienten kunne være utsatt for vold.

Disse undersøkelsene omfattet vold som rammer både kvinner og menn, og var ikke begrenset til vold i nære relasjoner. Dette kan være av betydning for fortolkning av resultatene. Det kan være at en lege vil ha lavere terskel for å spørre en mann som oppsøker helsevesenet med skader om denne kan skyldes vold enn tilsvarende spørsmål til en kvinne med skader. Statistisk sett vil sannsynligheten for at kvinnens skader er påført av en nærstående i hjemmet være langt større enn der offeret er en mann. En må anta at det er vanskeligere å spørre om vold i nære relasjoner enn det som for eksempel gjelder vold påført av en ukjent begått på offentlig sted.

Hjemdal og Stefansen forklarer forskjellene i resultatene mellom undersøkelsene med at situasjonen kan ha bedret seg i årene etter at Legekårsundersøkelsen belyste dette spørsmålet. Klarere indikasjoner på voldsutsatthet i spørsmålene i den siste undersøkelsen kan også forklare hvorfor flere svarte bekreftende på om de spurte om vold (Hjemdal og Stefansen 2003). Undersøkelsen indikerer at helsepersonell i relativt stor grad spør om vold i tilfeller hvor det foreligger tydelige indikasjoner på utsatthet for vold. De understreker imidlertid at praksis antakelig varierer på dette punkt. En undersøkelse (presentert ovenfor under pkt. 8.3.2.1) har belyst hvorvidt kvinnelige pasienter ved gynekologiske avdelinger i de nordiske landene ble spurt om vold og overgrep. Undersøkelsen viste at bare 0.6–1.1 % av kvinnene hadde blitt spurt om erfaringer med vold og overgrep ved siste henvendelse til gynekolog. Det var 1–2 % som oppga at gynekologen allerede kjente til overgrepshistorien. Undersøkelsen viste også at kvinnene var lite tilbøyelige til å fortelle om vold og overgrep på eget initiativ. Bare 0.4–1.1 % hadde fortalt om slike hendelser i forbindelse med siste henvendelse til gynekolog. Denne undersøkelsen viser for øvrig også høy forekomst av erfaringer med fysisk, psykisk og seksuell vold hos kvinnene (Wijma m.fl. 2003).

Studien til Hjemdal og Stefansen fra 2003, samt Legekårsundersøkelsen fra 1997/98, undersøkte også et annet mønster. De undersøkte om det er slik at de legene som ikke spør, heller ikke vet hva de skal gjøre dersom de får kjennskap til voldserfaringer, samt om disse legene mangler nødvendige ressurser og ekstern støtte. De undersøkte også om dette i neste omgang fører til at legene unnlater å se etter voldserfaringer hos kvinnene. Dette blir en ond sirkel som forhindrer avdekking av vold som mulig årsak til sykdom og skade. Undersøkelsen bekreftet langt på vei et slikt mønster. Dette finnes også igjen hos andre instanser. Undersøkelsen viser videre at de som rutinemessig stiller spørsmål om vold skiller seg fra de som ikke spør på følgende måter:

• de oppgir at de har en høyere andel voldsutsatte brukere

• kommer hyppigere i kontakt med voldsutsatte brukere

• er mer tilbøyelige til å følge opp indikasjoner om vold

• har oftere særlige rutiner for å følge opp voldsrammede

• er mer tilbøyelige til å se oppfølging av voldsrammede som en prioritert oppgave

• gir oftere informasjon om forebyggende tiltak, diskuterer oftere politianmeldelse og spør oftere om psykiske problemer som følge av volden

• er langt mer tilbøyelige til å ha faste rutiner for journalføring

• oppgir at de registrerer utfyllende opplysninger om voldshendelsen

• oppgir oftere at de bruker opplysningene i journalen til interne oppsummeringer (Hjemdal og Stefansen 2003).

8.3.6.2 Hindringer mot å identifisere volden som årsak til sykdom og skade

Før vi går nærmere inn på spørsmålet om hvordan helsevesenet i større grad kan identifisere vold som årsak til sykdom, kan det være hensiktsmessig å se nærmere på hvilke barrièrer som foreligger mot slik identifikasjon. Det finnes mest kunnskap om primærlegenes møte med voldsutsatte kvinner, og det er i hovedsak dette som presenteres her.

Både kvinnene og legene har barrièrer mot å snakke om vold. Legene rapporterer om mange ulike grunner til at de ikke spør om vold eller at de ikke følger opp den informasjonen de mottar. De nevner mangel på tid, kunnskap, ressurser og henvisningsinstanser, frykt for å gjøre pasienten forlegen og frykt for å skade lege-pasientforholdet. Det rapporteres også om en følelse av maktesløshet overfor en situasjon som legen ikke kan ordne opp i. Noen mener også at vold mot kvinner er et privat anliggende som legen ikke bør bry seg med (Sugg og Inui 1992, Rodriguez m.fl. 1999 og Gerbert m.fl. 1996). Disse fremholder at barrièrene mot å avdekke og diskutere vold kan deles i tre kategorier:

1. Legene forstår ikke at kvinnene er utsatt for vold.

2. Legene tør ikke snakke om vold.

3. Legene ønsker ikke å snakke om vold.

Disse barrièrene som helsepersonellet rapporterer om, kan brytes ved hjelp av kunnskap og trening. Men det finnes også barrièrer i systemet utover mangel på kunnskap og trening, blant annet mangel på tid, ressurser og henvisningsmuligheter.

Selv når en kvinne oppsøker hjelpeapparatet med svært synlige skader, er det ikke alle som forteller om den virkelige årsaken til skadene. I en studentoppgave fra Trondheim referert tidligere, oppga kvinnene flere grunner til at de ikke hadde fortalt om volden til legen. Dette var fordi det føltes pinlig, at voldsutøveren brukte samme legekontor, at de regnet med at legen ikke ville være interessert eller at legen var mer opptatt av de kroppslige plagene (Ali og Barlindhaug 2000). Flere av kvinnene antok at legen ikke kunne hjelpe dem med noe likevel. Ved akutte skader med behov for legebehandling hadde kvinnene oppsøkt legevakten. Primærlegen hadde dermed ikke fått informasjon som ville være vesentlig med tanke på å avdekke vold i hjemmet. Internasjonal litteratur viser at kvinner i USA forteller om de samme barrièrene mot å fortelle om vold til sin primærlege som kvinnene i Trondheim fortalte om (Gerbert m.fl. 1996). På den annen side sier en stor andel av kvinner som blir intervjuet at de ønsker å bli spurt om vold av legen sin (Friedman m.fl. 1992). Men voldsutsatte kvinner har også rapportert om mange ubehagelige reaksjoner når de har fortalt om overgrepshistorier til legen (Gerbert m.fl. 1996). Dette kan oppleves som nye overgrep og øke kvinnenes problemer.

8.3.6.3 Å rutinemessig stille spørsmål om vold og overgrep

En mulighet for å sikre at helsevesenet i større grad fokuserer på vold som årsak til sykdom, er å innføre rutiner der pasienter rutinemessig blir stilt spørsmål om vold og overgrep. Det er en pågående debatt om hvorvidt helsepersonell rutinemessig skal stille spørsmål om hvorvidt skade skyldes vold fra partner, samt i hvilke situasjoner slike spørsmål eventuelt skal stilles (O’Connor 2002).

Det er noen hensyn som kan trekke i retning av at pasienter rutinemessig bør stilles spørsmål om vold som mulig årsak til sykdom eller skade. Det er i utgangspunktet helsevesenets oppgave å undersøke alle årsaksfaktorer som kan være medvirkende til den sykdom, plage eller problem som pasienten oppsøker helsevesenet for. Vold som mulig årsaksforklaring til sykdom og skade skal altså undersøkes på lik linje med andre mulige forklaringer. Dersom volden tillegges mindre vekt enn andre forklaringer og dermed oversees, betyr det at voldsutsatte kvinner har et dårligere utgangspunkt for å få tilfredsstillende behandling enn kvinner som oppsøker helsevesenet med plager som har andre forklaringer enn vold. Dersom volden er relevant for sykdomsutviklingen, vil det å ikke oppdage volden kunne føre til en forverring av pasientens tilstand (Wijma,, Heimer og Wijma 2002).

Dersom volden ikke oppdages og den er relevant for sykdomsbildet, kan kvinnen videre oppleve seg som misforstått og ikke tatt hånd på en god måte av helsepersonell. Dette kan innebære en såkalt retraumatisering av pasienten. Retraumatisering kan også skje dersom volden blir kartlagt, men hvor helsetjenesten ikke tar hensyn til volden på en adekvat måte. I en slik situasjon kan kvinnen oppleve økt hjelpløshet og at det ikke iverksettes nyttige tiltak. Dette kan i verste fall innebære økt sjanse for å bli påført ytterligere skade eller at kvinnen blir drept.

Disse forholdene taler sterkt for at helsevesenet bør øke sin innsats i retning av å identifisere vold som årsak til de plager kvinnene opplyser om.

Utvalget mener at det i dag ikke finnes tilstrekkelig kunnskap til å anbefale at alle kvinner som oppsøker helsevesenet blir stilt spørsmål om vold i et screeningprogram. Det vites heller ikke hvorvidt et screeningprogram vil være egnet til å identifisere en stor andel kvinner som befinner seg i en situasjon med pågående vold fra partner. Det finnes imidlertid kunnskap om muligheten for å identifisere vold i enkelte pasientgrupper.

Utvalget mener derimot at det kan være hensiktsmessig å innføre rutinemessige spørsmål om vold til kvinner som oppsøker helsevesenet med skader. Rutinemessige spørsmål praktiseres allerede til en viss grad av legene i forhold til denne pasientgruppen, men praksis varierer, jf. ovenfor. Å innføre en slik praksis for alle leger vil sikre en ensartet praksis.

Den andre situasjonen der man kan tenke seg innført rutinemessige spørsmål om vold, er til gravide kvinner. Flere undersøkelser har vist en sammenheng mellom vold og lav fødselsvekt (Murphy m.fl. 2001, Grimstad 1997). Scheis undersøkelse fra 1990 var en av de første i verden som også satte mishandling i sammenheng med svangerskapsutfall (Schei 1990). Dette ble fulgt opp i et senere doktorgradsarbeide som tok utgangspunkt i kvinner som hadde født barn med lav fødselsevekt (Grimstad 2000). Spørsmål om svangerskap og lavvektighet er fulgt opp også i en metaanalyse utført i samarbeid med canadiske samarbeidspartnere. Undersøkelsen omfatter spørsmål om vold og overgrep i den norske mor-barn undersøkelsen, som er en kohortundersøkelse av gravide kvinner i helse-Norge (Bedre helse for mor og barn. Prosjekt).

Svangerskapskontrollen har som formål å avdekke risikofaktorer for uhelse hos mor og barn. Det kan derfor være en særlig grunn til å innføre rutinemessige spørsmål om vold til denne gruppen. Imidlertid er det svært viktig at en slik rutine innføres sammen med tiltak som reduserer kvinnens risiko for å bli påført mer vold. En amerikansk studie har belyst effekten av ulike typer tiltak som har en slik hensikt. Denne viste at gravide kvinner som mottok rådgivningssamtaler med en sykepleier rapporterte om mindre vold sammenliknet med kvinner som bare mottok et kort med adresser og telefonnummer til steder hvor de kunne få hjelp (Parker m.fl. 1999).

Innføring av rutinemessige spørsmål om vold i forhold til kvinner med skader og til gravide kvinner bør inngå i et prøveprosjekt . Utvalget anbefaler at det blir gjennomført en studie for å undersøke betydningen av rutinemessige spørsmål om vold. Studien bør omfatte et utvalg av legevakter og et utvalg av helsestasjoner, og hvor det gjøres separate studier av betydningen av rutinemessige spørsmål knyttet til disse utvalgene. I et slikt prosjekt bør det undersøkes om opplysningene man får gjennom rutinemessige spørsmål om vold er annerledes enn de som kommer frem gjennom rutinemessig journalopptak. Et slikt prøveprosjekt bør også omfatte en gjennomgang av relevant litteratur knyttet til det å rutinemessig stille spørsmål om vold.

Det bør videre innføres standardiserte protokoller, herunder standardjournal, for å tegne inn skader i tråd med hva som i dag anvendes ved voldtektsmottak. Ved å bruke standardiserte protokoller vil trolig flere kvinner fortelle hva skaden egentlig skyldes (Dearwater m.fl. 1998), slik at helsepersonell bedre kan komme i en posisjon til å gi adekvat hjelp. Slike protokoller eller retningslinjer må gi konkrete anvisninger på hvordan spørsmål skal stilles og i hvilke situasjoner spørsmål bør stilles. I tillegg bør retningslinjene gi anvisning på vurderingen av om kvinnens sikkerhet er tilstrekkelig ivaretatt og hvordan denne vurderingen og oppfølgingen skal dokumenteres. Det bør videre utarbeides klare henvisningsrutiner for de tilfeller hvor kvinnen opplyser om vold som årsak til skade. Klare retningslinjer og henvisningsprosedyrer er en forutsetning for at avdekking og tiltak vil komme kvinnen til gode.

Erfaringer med rutinemessige spørsmål om vold i Sverige

Et utviklingsarbeid foretatt i Sverige av Socialstyrelsen (2002a) illustrerer hvordan en ordning med rutinemessige spørsmål kan gjennomføres. Studien belyser også helsearbeidernes reaksjoner på innføring av slike rutiner.

Undersøkelsen omfattet ca. 50 helsesentre, svangerskapsklinikker og ungdomsmottak i tre fylker. Hensikten med undersøkelsen var å undersøke helsepersonells erfaringer med rutinemessig å stille spørsmål om vold og overgrep. I forbindelse med studien fikk helsepersonellet én dags intensiv undervisning. Det ble også oppfordret til å utvikle nettverk ved den enkelte klinikk som kunne tilby kvinnene oppfølging ved behov. Ved alle konsultasjoner ble det fylt ut et anonymt skjema som ble sendt til Socialstyrelsen. I tillegg ble det gjennomført kvalitative intervjuer av utvalg av personell, samt at personell som deltok ble bedt om å fylle ut et spørreskjema. Et underutvalg av pasienter ble også bedt om å fylle ut et spørreskjema.

Gjennom studieperioden minket andelen som var skeptisk til å stille rutinemessige spørsmål om vold, fra 12 % til 6 % blant jordmødrene. Omtrent halvparten av personalet mente imidlertid at det å stille spørsmål gjorde at de kom i tidsklemme. Halvparten av de som deltok i prosjektet ville etter prosjektet var avsluttet fortsette å rutinemessig stille spørsmål. Halvparten ønsket også mer veiledning og oppfølging med samtaler.

Det ble beregnet at omtrent 9 300 kvinner ble stilt et spørsmål om vold i løpet av prosjektperioden. Av disse hadde 1300 vært utsatt for vold en eller annen gang. For storparten av kvinnene var dette voldshendelser som hadde funnet sted tidligere i livet. Mellom 110 – 140 kvinner rapporterte om pågående vold. Av disse ville 40 kvinner anmelde forholdet og 26 ville rapportere til sosialtjenesten.

Den svenske undersøkelsen viser at kvinnene som hovedregel var positive til at spørsmål om vold ble stilt – dette gjaldt uavhengig av om de var voldsutsatte eller ikke. Det var 93 % som mente at det var betimelig for helsepersonell å stille et slikt spørsmål i den sammenhengen det ble gjort; svangerskapskontroll og ungsdomsveiledning (som ofte har tema om seksualitet og prevensjon). Siden studien ikke hadde som formål å undersøke hvilken betydning rutinemessige spørsmål hadde for kvinnene, gir undersøkelsen ingen opplysninger om hvorvidt kvinnen fikk hjelp, om hun var fornøyd med hjelpen, eller hvordan en eventuell rettssak forløp.

I Norge har vi verken egne «mödrehälsavård» eller «ungdomsmottagning» slik som i Sverige. Fordelen med disse to type virksomheter er at de ofte er tverrfaglige og at det er tradisjon for å bruke fagpersonell med bakgrunn som psykolog. Dette gir gode forutsetninger for å kunne gi kvinner som forteller om vold i nære relasjoner en helhetlig oppfølging.

De svenske erfaringene viser videre at det ikke hovedsakelig er pågående vold som fanges opp gjennom rutinemessige spørsmål om vold, men tidligere voldserfaringer. Dermed blir metoden lite egnet dersom hensikten er å fange opp kvinner som trenger hjelp på tidspunktet da de ble spurt. Men for 1–2 av 100 kvinner førte avdekkingen gjennom rutinemessige spørsmål om vold til en mulighet for å be om hjelp i forbindelse med at de var i en situasjon hvor volden fortsatt pågikk.

8.3.7 Behov for kvalitetssikring av dokumentasjon og rapportering

I tillegg til å få økt kunnskap om vold som årsak til sykdom og skade hos kvinner som henvender seg til helsevesenet, er det også viktig at kvinnen følges opp med tilfredsstillende dokumentasjon og rapportering. Mye tyder i dag på at registrering av skader og rapportering i dagens helsevesen er mangelfull. Norsk Pasientregister inneholder opplysninger om alle pasienter som legges inn ved somatiske sykehus eller undersøkes ved poliklinikker ved sykehusene. Et nytt diagnosekodeverk (ICD-10) for norske sykehus ble innført i 1999. Dette skal brukes for alle pasienter som behandles ved sykehus. Kodeverket inneholder opplysninger blant annet om ytre årsaker til skader og hvor skade etter vold er en av kategoriene (Hjemdal og Stefansen 2003). I følge Alvær (2001) ble årsaken til skaden oppgitt i 39 % av ca. 60 000 skadeinnleggelser ved norske sykehus i 1999. Der registrering var gjort, var denne ofte mangelfull. Også poliklinikkene registrerte i liten grad ytre årsaker til skade. I følge Alvær, medfører den mangelfulle registreringen til at Norsk pasientregister foreløpig ikke kan brukes for å få en god oversikt over skadebildet i Norge. Utvalget vil påpeke behov for at registreringen bedres.

8.3.8 Forutsetninger for gjennomføring av forbedringer av helsetjenesten

8.3.8.1 Økonomiske forutsetninger

Opprettelse av et spesialisert helsetilbud til voldsutsatte kvinner slik utvalget anbefaler ovenfor, krever overføring av midler øremerket for dette formålet. Dette er en grunnleggende forutsetning for å kunne ruste opp helsevesenet i forhold til behandling av kvinner utsatt for menns vold i nære relasjoner.

For å sikre at kvinnene får en tilfredsstillende behandling uavhengig av hennes betalingsevne, bør behandlingen være gratis for kvinnen. Dette betyr at kvinnen heller ikke skal betale en egenandel.

For å sikre at arbeidet med voldsutsatte kvinner prioriteres, bør det også vurderes opprettet en særskilt takst for arbeid med denne målgruppen. Denne taksten er ment å dekke et tverrfaglig behandlingstilbud og har som formål å øke kvaliteten både på akuttundersøkelsen og oppfølgingen. Utvalget tiltrår at Regjeringen utreder en slik ordning.

8.3.8.2 Kompetanseoppbygging

Sentralt i utviklingen av forbedrede helsetjenester for voldsutsatte kvinner er kompetanseoppbygging for helsepersonell. En måte å heve kompetansen på, er å kreve egen godkjenning av helsepersonell som skal arbeide i forhold til kvinner utsatt for vold i nære relasjoner. Det finnes modeller for at spesielle oppgaver som utføres av helsepersonell krever egen godkjenning. Man kan forutsette at helsepersonellet har gjennomført et visst antall kurstimer, samt hatt veiledet praksis. Det finnes slike modeller blant annet i England. Leger med en klinisk spesialitet som barnesykdommer og gynekologi eller leger med spesiell erfaring bør få en tilleggsgodkjenning slik at de kan utføre undersøkelse og behandling av målgruppen. Godkjenningsordninger bør imidlertid også omfatte annet helsepersonell. En godkjenningsordning vil kunne være basert på praksis innen feltet, da det i dag finnes dyktige fagfolk som har gjort en enorm innsats innen feltet og som har tilegnet seg slike ferdigheter uten at formelle krav er oppfylt. Ervervet kompetanse i henhold til slik etterutdannelse bør tillegges merittverdi for den enkelte og berettige bruk av høyere takst i refusjonsordningen. Kompetanse, herunder kompetanseutvikling, er for øvrig nærmere belyst i kapittel 10.

8.3.8.3 En handlingsplan

Forslagene til forbedring av helsetjenesten som utvalget har fremsatt, krever en detaljert plan for gjennomføring og oppfølging. Dette er nødvendig for å sikre et helhetlig utviklingsarbeid innen helsevesenet. Utvalget vil derfor foreslå at oppfølging og konkretisering av utbedringsområder skissert både av Kvinnehelseutvalget og Kvinnevoldutvalget kartlegges videre. Utvalget mener at det må etableres en handlingsplan som omfatter konkrete forslag til forbedringer i forhold til helsevesenets behandling av voldsutsatte. De områdene som må kartlegges videre foreslås innlemmet i denne handlingsplanen.

Det videre kartleggingsarbeidet bør blant annet omfatte en gjennomgang av de ulike spesialisthelsetjenesters rolle ved behandling av kvinner utsatt for vold i nære relasjoner. Ulike sykdomsbilder og voldens rolle i utviklingen av den enkeltes sykdom og tilfriskning bør også undersøkes. Psykiatriens rolle må videre gjennomgås, herunder forholdet til feltet innen posttraumatisk stress. Kartleggingsarbeidet må også ha som målsetting å utvikle primærhelsetjenestens rolle.

Øvrige områder som det bør sees nærmere på, er kriterier for øyeblikkelig hjelp når det gjelder behandling av skader oppstått som følge av vold i nære relasjoner. Det bør også utarbeides konkrete henvisningsrutiner og krav til kompetanse ved de ulike henvisningsinstansene. Kartleggingsarbeidet bør videre beskrive konkrete kompetansekrav til helsepersonell som skal ha dette som del av sin vanlige praksis, og kompetansekrav til personell som skal ivareta funksjonen ved henvisninger. Nærmere utredning av et spesialtilbud til voldsutsatte kvinner, herunder innholdet av et slikt tilbud, bør også inngå i en slik kartlegging.

Utvalget understreker at det videre kartleggingsarbeidet bør rette spesiell oppmerksomhet mot hvordan helsevesenet bedre kan imøtekomme behovene til voldsutsatte kvinner med særlige behov, for eksempel kvinner med funksjonshemming og kvinner med etnisk minoritetsbakgrunn. Dette vil også være i tråd med anbefalinger i Kvinnehelseutredningen (NOU 1999: 13 Kvinners helse i Norge).

Utvalget vil understreke at det bredere kartleggingsarbeidet av områder som trenger videre utredning, bør påbegynnes i løpet av 2004. Kartleggingen bør løpe parallelt med implementering av tiltak og anbefalinger som kan iverksettes raskt, og samlet inngå i helsevesenets handlingsplan for utvikling av behandlingstilbud for voldsutsatte kvinner.

8.3.9 Forebygging

Det forebyggende arbeidet innen helsevesenet har tradisjonelt i større grad vært ivaretatt av primærhelsetjenesten enn av spesialisthelsetjenesten. Primærhelsetjenesten har ofte en omfattende kontakt til alle befolkningsgrupper og kan spille en rolle i å formidle en holdning til menns vold mot kvinner. På denne måten har primærhelsetjenesten gode forutsetninger for å drive primærforebygging. På samme måte som at primærhelsetjenesten gir generell informasjon om røyking og eventuelt tar initiativ til anti-røykekampanjer, kan man tenke seg at tilsvarende ble gjort også når det gjelder vold i parforhold, herunder seksuelle overgrep. Informasjon generelt til befolkningen som primærhelsetjenesten har kontakt med, kan også omfatte klare anbefalinger om hvor kvinnene kan henvende seg. Ulike måter å signalisere at personell er tilgjengelig for denne type problematikk er å bruke plakater, skilt og andre måter å tilkjennegi en holdning til vold mot kvinner. Internasjonalt har det vært utviklet kreative tilbud til kvinner for å gi dem informasjon om hvor de kan henvende seg i akutte situasjoner uten at partneren får mistanke. En kampanje i Toronto i Canada ga kvinner «leppestift» som inneholdt en liten papirrull med alle opplysninger hun trengte for å ta kontakt med et trygt sted dersom hun ble utsatt for vold.

Når en skade er påvist til å være forårsaket av vold mot kvinner og barn i nære relasjoner, kan helsevesenet bidra til at volden opphører og ha en viktig rolle i sekundærforebygging. Dokumentasjon, rapportering og langsiktig tillitsoppbygging kan bidra til dette.

Helsevesenet har også en viktig rolle i å drive tertiærforebygging, for eksempel ved å behandle akutte skader med sikte på å forebygge senskader. Som tidligere nevnt, kan rask avdekking av årsak til sykdom og skade være avgjørende for å kunne gi adekvat behandling i denne forbindelse.

Man kan ikke sette i gang omfattende opplysningskampanjer for å avdekke og forebygge menns vold mot kvinner uten at helsevesenet har en tilfredsstillene beredskap for å kunne gi voldsutsatte et adekvat behandlingstilbud. En kunne vanskelig tenke seg et omfattende arbeid med å reduserer risiko for hjerteinfarkt gjennom opplysningskampanjer om røyking og blodtrykksbehandling uten at personer med høyt utviklet sykdom fikk øyeblikkelig hjelp hos spesialister. Hjertepasienter får et slikt tilbud ved at pasienter med infarkt blir lagt inn på intensivavdelinger. For voldsutsatte kvinner vil nødvendig beredskap foreligge blant annet gjennom opprettelsen av et spesialisert helsetilbud.

Utvalget mener det er behov for å styrke helsevesenets rolle i å forebygge vold mot kvinner og barn – både innen primær-, sekundær- og tertiærforebygging. Det bør utarbeides modeller for forebyggende arbeid. Det bør også lages en plan for samarbeid og samordning av forebyggende arbeid på tvers av instanser som også omfatter helsevesenet.

8.3.10 Anbefalinger

På bakgrunn av det som er skissert ovenfor om mangler ved behandlingstilbudet til voldsutsatte kvinner, anbefaler utvalget følgende forbedringer:

Styrket tilbud innenfor helsevesenet generelt

• At det opprettes særordninger for kvinner som oppsøker legevakt på grunn av skader. Dette forutsetter:

  • personell med særskilt kompetanse

  • standardiserte henvisningsrutiner

  • nasjonalt standardskjema for dokumentasjon.

Et spesialisert behandlingstilbud

• At det utvikles et spesialisert, høykompetent behandlingstilbud med regional forankring til kvinner og barn utsatt for vold i nære relasjoner. Et slikt tilbud skal kjennetegnes ved:

  • høy grad av tilgjengelighet – uten krav til henvisning, samt døgnåpent

  • spesialkompetanse

  • selvstendig status innenfor helsevesenet

  • egen organisatorisk plassering (klinikk/senter)

  • medisinsk behandling, rettsmedisinsk dokumentasjon og psykologisk/psykiatrisk behandling

  • samordnet tilbud til voldsutsatte kvinner og barn

Utbygging av tilbud innen psykisk helsevern

• At det psykiske helsetilbudet til voldsutsatte kvinner bygges betydelig ut. Det er behov for traumebehandling, psykoterapi og psykososial oppfølging både i tilknytning til og uavhengig av det somatiske behandlingtilbudet. Det psykiske helsevernet må rustes opp for å kunne gi et relevant og variert tilbud til kvinner utsatt for vold i nære relasjoner, og hvor brukerne gis større grad av valgfrihet.

• Kvinnene og deres barn bør være garantert slik behandling, og tilbudet bør være gratis.

Rutinemessig avdekking av vold som årsak til sykdom og skader

• At rutinemessige spørsmål om vold vurderes innført i forhold til kvinner som henvender seg til helsevesenet med skade, samt overfor gravide. Dersom slike rutiner besluttes innført, bør dette gjøres som ledd i et prøveprosjekt hvor det blant annet må utvikles retningslinjer og rutiner knyttet til dette.

Å styrke det forebyggende arbeidet

• At helsevesenets rolle i forebyggende arbeid styrkes både når det gjelder primær-, sekundær- og tertiærforebygging.

• Bedrede rutiner for dokumentasjon og registrering.

Kompetanse

• At kunnskap om vold mot kvinner og barn i nære relasjoner styrkes i grunn- og videreutdanningen til helsepersonell.

• Det opprettes kurs i rettsmedisinsk sakkyndighet som et etterutdanningstilbud innen klinisk rettsmedisinsk arbeid. Ansvaret for dette legges til de universitetstilknyttede rettsmedisinske institutter i samarbeid med kliniske miljøer og juridiske fagfolk i tråd med Rognumutvalgets innstilling om rettsmedisin.

Handlingsplan for helsevesenets arbeid med vold i nære relasjoner

• En plan for gjennomføring og oppfølging av utvalgets anbefalinger.

• Kartlegging av videre utviklingsområder knyttet til helsevesenets arbeid med vold i nære relasjoner.

8.4 Behandlingstilbud til barn

8.4.1 Innledning

Helsevesenet har også viktige funksjoner i forhold til barn som utsettes for menns vold i nære relasjoner. Dette omfatter barn som eksponeres for volden gjennom at mor utsettes for vold, og barn som selv rammes av volden direkte. Helsevesenet har en viktig forebyggende rolle i forhold til å fange opp barn som vokser opp med vold i hjemmet, og i behandling av sykdom og skader relatert til det å være utsatt for vold. Fordi denne utredningen fokuserer spesielt på barn som eksponeres for fars vold mot mor, vil det særlig være behandling av psykologiske skadevirkninger som står i sentrum. Fremstillingen vil derfor særlig fokusere på det psykologiske behandlingstilbudet til barn som vokser opp i familier med vold. Mye tyder på at dette behandlingstilbudet er mangelfullt. Det fremgår av Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse (2003) at våren 2003 sto 2700 barn og unge på venteliste for behandling innen psykisk helsevern.

8.4.2 Særlige utfordringer når pasienten er et voldsutsatt barn

Behandlingsapparatet stilles overfor noen særskilte utfordringer når pasienten er et barn. Er barnet lite, vil det ha vanskelig for å formidle hva som er galt. Dette er en utfordring alle helsearbeidere møter når små barn behandles i helsevesenet og hvor barnet på grunn av alder og utvikling ikke har tilstrekkelige språkferdigheter til å formidle opplysninger om helseplager. I tillegg kommer de særlige forhold ved det å være voldsutsatt som gjør det vanskelig å fortelle om voldserfaringer. At vold er et tabuisert og skambelagt tema gjør det vanskelig å snakke om volden. Opplevelsen av frykt og utrygghet hindrer også barnet i å fortelle. Mange barn vil også føle behov for å beskytte foreldrene i møtet med hjelpere – herunder helsearbeidere. Disse mekanismene er mindre aldersspesifikke og kan være relevante for barn i alle aldersgrupper.

8.4.3 Behandlingstilbudet til voldsutsatte barn

8.4.3.1 Primærhelsetjenesten

I likhet med beskrivelsen ovenfor når det gjelder voldsutsatte kvinner, kan primærhelsetjenesten ha en viktig rolle også i forhold til barn som utsettes for vold gjennom å eksponeres for vold mot mor. Både fastlege, helsestasjon med helsesøster, samt skolehelsetjeneste er i denne forbindelse viktige. I en del større kommuner er det også organisert helsestasjon for ungdom. Skolehelsetjenesten og helsestasjonene har primært forebyggende oppgaver, men vil kunne være viktige samtalepartnere for barn og ungdom og for øvrig kunne henvise videre til spesialisthelsetjenesten.

Helsestasjonens oppfølging av barn i førskolealder, samt skolehelsetjenestens oppfølging etter skolestart, er viktig. I motsetning til de fleste andre instanser innen behandlingsapparatet, følger disse instansene barnet over tid. Fordi kontakten opprettholdes over tid, har disse instansene bedre forutsetninger for å fange opp at barnet lever i en situasjon med vold – enten gjennom å tolke barnets signaler, eller at barnet selv opparbeider tilstrekkelig tillit til at det selv forteller om volden det eksponeres for i hjemmet.

I lys av disse viktige funksjonene, er det betenkelig at mange kommuner har redusert disse tjenestene til et minimum. Helsesøster har hatt en viktig funksjon i skolen ved at hun har vært et «fristed» der barn og unge har kunnet komme for å snakke om vanskeligheter de opplever. De fleste har langt høyere terskel for å henvende seg til legen. Disse instansene kan på denne måten ha en viktig funksjon i å bryte den tausheten som ofte omgir voldsutsatte barn, jf. kapittel 5 (pkt. 5.2.5). Dette kan være et første skritt i retning av å bringe barnet ut av en hverdag preget av vold. Å hindre at barnet blir eksponert for vold på nytt eller selv blir direkte utsatt for vold, vil være en del av helsetjenestens sekundærforebyggende oppgaver. Å bygge ned helsestasjoner og skolehelsetjeneste vil svekke muligheten til å fange opp barn som vokser opp i familier med vold. På denne måten svekkes helsevesenets sekundærforebyggende funksjon.

Også fastlegen vil kunne gi medisinsk behandling dersom barnet er skadet, og for øvrig kunne henvise videre til spesialisthelsetjenesten dersom det er behov for mer spesialiserte tjenester. I mange tilfeller er utfordringene for voldsutsatte familier så sammensatte at de trenger hjelp fra flere instanser som familievernkontorene, barne- og ungdomspsykiatrien, barnemedisinen, voksenpsykiatrien, sosialkontor, barnevern og spesialkompetente miljøer som jobber med voldsutsatte og voldsutøvere. I denne forbindelse er det viktig å understreke behovet for erkjennelse i helsevesenet om at tilbudet som ytes må være helhetlig, og at behovet for medisinsk behandling bare utgjør ett av mange og sammensatte behov hos de voldsutsatte.

8.4.3.2 Psykisk helsetilbud til barn og unge

Barne- og ungdomspsykiatrien

Som vist i kapittel 5 (pkt. 5.2.3), vil det at barn eksponeres for menns vold i nære relasjoner kunne ha en rekke skadevirkninger som kan tilsi at barnet bør følges opp av barne- og ungdomspsykiatrien (BUP). Angstproblemer, depresjoner, psykosomatiske symptomer, posttraumatisk stress syndrom (PTSD) samt sinne og avmakt er reaksjoner mange barn opplever og som kan tilsi oppfølging fra BUP. Samtidig er det viktig å understreke at reaksjonene barna opplever som følge av volden, er normale reaksjoner når barna befinner seg i langvarige stress-situasjoner. Det er heller ikke alle barn som opplever vold i familien som får slike skadevirkninger.

BUP kan gi tilbud om rådgivning og behandling både til barnet eller ungdommen selv og til den øvrige delen av den nære familien. Kontakten med BUP kan omfatte noen få eller flere konsultasjoner, og kan i noen tilfeller strekke seg over år. Avgjørende er hvor omfattende behandlingsbehov barnet eller ungdommen har. I noen få, men sjeldne tilfeller kan det være aktuelt med innleggelse i institusjon.

BUP består av ansatte som dels arbeider innenfor helseforetakene, som inkluderer poliklinikker, dag- og døgninstitusjoner eller som privatpraktiserende spesialister med eller uten driftsavtale med de regionale helseforetakene. Barne- og ungdomspsykiatrien er en del av spesialisthelsetjenesten som fra 2002 er organisert under de fem regionale helseforetakene. I all hovedsak er BUP organisert som en del av underliggende helseforetak sammen med somatikken.

Det kreves henvisning for å bli behandlet i BUP, på lik linje med den øvrige delen av spesialisthelsetjenesten. Pasienter kan henvises til BUP fra leger, helsesøstre, barneverntjenesten, psykologer og PPT (Pedagogisk-psykologisk tjeneste).

BUP samhandler med alle aktuelle miljøer som må forholde seg til barnet, slik som skole, barnehage, familie, barnevern, primærhelsetjenesten og eventuelle andre deler av spesialisthelsetjenesten som barnemedisin og voksenpsykiatri. Samhandlingen med barneverntjenesten er meget viktig. Barn som lever i familier der de selv er utsatt for vold eller er eksponert for vold i nære relasjoner må beskyttes, og følgelig bør en slik mistanke meldes til barneverntjenesten, jf. nærmere om dette i kapittel 7 (pkt. 7.4) og kapittel 11 (pkt. 11.7.5). En utfordring i denne forbindelse er å sikre økt avdekking av barn som vokser opp i familier med vold.

Pedagogisk-psykologisk tjeneste

En del av de skadevirkningene barn som vokser opp i hjem hvor mor utsettes for vold opplever, kan være særlig relevante for pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT). PP-tjenesten har hovedfokus på barn og unge med spesielle behov i skoler og barnehager, men arbeider også med forebyggende tiltak generelt og har dessuten et utstrakt samarbeid med skoler, barnehager og andre hjelpeinstanser. Denne tjenesten kan ha en sentral rolle i å fange opp barn som vokser opp i familier med vold. Barn som eksponeres for vold kan oppleve problemer med språkutvikling, samt oppleve lære- og skrivevansker. PP-tjenesten følger opp enkeltelever som har spesielle behov. De gir råd og veiledning knyttet til barn og unges trivsel, tilpasning og opplæring. PP-tjenesten følger også opp elever med funksjonshemming som har særlige behov i undervisningssituasjonen. Denne tjenesten har også en særlig rolle i forhold til elever som opplever skolerelaterte problemer som mobbing og skolevegring.

Det kreves ingen henvisning for å ta kontakt med PP-tjenesten. Denne tjenesten har med andre ord en viktig forebyggende rolle i forhold til barn som utsettes for vold i familien. Utvalget mener det er viktig at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse om situasjonen til barn som vokser opp i familier med vold til å kunne fange opp disse barna. Det er også viktig at de har tilstrekkelig kunnskap om barnas behov og øvrige tilbud slik at de kan henvise videre til et adekvat behandlingstilbud hvor det er behov for dette.

Spesialiserte behandlingstilbud til voldsutsatte barn

Psykologen Halldis Leira var ansvarlig for et av de første terapeutiske tiltakene rettet mot barn og unge utsatt for vold. Hun gjennomførte i 1988 «Kurs i barn og unges rettigheter». Målgruppen var barn og ungdom som hadde opplevd vold i eget hjem. At barna får gyldiggjort sine tanker og erfaringer er et sentralt trekk ved hennes terapeutiske tilnærming.

Alternativ til vold i Oslo gjennomfører et 3-årig forsøksprosjekt finansiert av Norske Kvinners Sanitetsforening. Prosjektet startet opp i 2001 og har som siktemål å utvikle og tilby gode hjelpemetoder for barn som eksponeres for familievold. Prosjektets målsetting omfatter 4 områder:

1. Behandling av barn som har vært vitne til familievold.

2. Kvalitetssikring av terapier med foreldre, for å sikre at behandlingstiltak for voksne ved ATV også har fokus på barns behov, reaksjoner og sikkerhet.

3. Forskning på barns reaksjoner etter familievold og på behandlingstilnærming til barn som har vært eksponert for vold.

4. Kunnskapsspredning gjennom undervisning, veiledning og publikasjoner.

Også Alternativ til Vold i Telemark inkluderer barn i sitt familievoldsprosjekt og tilbyr individuelle samtaler, familiesamtaler og gruppesamtaler for barn. ATV fokuserer også på barnas situasjon i samtaler med fedre og mødre som har søkt hjelp. Målsettingen med ATVs arbeid i forhold til barn er blant annet å redusere barnas følelse av egen skyld, samt redusere barnas ansvar blant annet gjennom å bekrefte at barna har gjort nok for å forhindre volden. De legger også vekt på å understreke at det å utsettes for vold som liten ikke er til hinder for at barnet kan oppleve et godt liv som voksen. Samtalegruppen for barn har i stor grad bestått av barn som tidligere har levd i en familie med vold, men hvor volden er avsluttet og hvor far ikke lenger har daglig omsorg. Opplysninger fra barna tyder på at de selv har opplevd gruppesamtalene som verdifulle. Omsorgspersoner med daglig omsorg for barna oppga også at behandlingen hadde ført til bedre psykisk helse og sosial fungering hos barna (Aschjem og Nilssen 2003).

ATV har også behandlingstilbud rettet mot ungdom. Dette er primært ungdom med volds- og aggresjonsproblemer. Mange av disse ungdommene har imidlertid vokst opp i familier med vold. Etter ATVs erfaringer blir det å begå vold en måte ungdommene prøver for å overkomme en virkelighet preget av avmakt og ydmykelser, med dårlig selvbilde som resultat.

Mye tyder på at tilbudet til ungdom utsatt for vold er mangelfullt. En undersøkelse gjennomført på oppdrag av ATV har belyst hvordan fylkeskommunale institusjoner i Telemark forholder seg til voldsutsatte. Prosjektet ble gjennomført av studenter ved barnevernpedagoglinjen ved Høgskolen i Telemark i 2003. Undersøkelsen viste at institusjonene ikke hadde rutiner for å spørre ungdommene om de var blitt utsatt for vold. Det ble ungdommenes eget ansvar å fortelle sin historie (Aschjem og Nilssen 2003).

I tillegg kan det vises til prosjektet «Vitne til vold» som Familievernkontoret i Molde gjennomfører som en del av Regjeringens handlingsplan «Vold mot kvinner». Prosjektet har hovedfokus på barn som er eksponert for vold mellom foreldrene. I dette prosjektet prøves det ut ulike tilnærminger for å gi barn som har vært vitne til vold i familien et godt behandlingstilbud. Prosjektet er nærmere beskrevet i kapittel 7 (pkt. 7.3.6) og i kapittel 11 (pkt. 11.3.7.1).

8.4.3.3 Barnemedisin

Det å eksponeres for vold gjennom å se, høre eller fornemme volden, vil først og fremst kunne kreve oppfølging av barnets psykiske helse. Imidlertid opplever barn og skades i forbindelse med at far begår vold mot mor, enten ved at barnet går imellom eller ved at far eller mors samlivspartner begår vold mot barnet i tillegg til å begå vold mot mor. I disse tilfellene kan det være behov for medisinsk oppfølging, og her vil barnemedisinen ha en viktig rolle i forhold til voldsutsatte barn.

Barnemedisinen er en del av spesialisthelsetjenesten, og er i hovedsak organisert som barneavdelinger knyttet til sykehusene. Fra 2002 er barneavdelingene sammen med de andre avdelingene i sykehusene organisert i helseforetak underlagt de fem regionale helseforetakene. I hvert av landets fylker er det minst ett sykehus som har en barneavdeling, i tillegg til privatpraktiserende spesialister i barnesykdommer.

Alle barneavdelingene er forpliktet til å yte hjelp til barn som har blitt fysisk skadet av vold. Tilbudet til barn som har vært eksponert for vold vil nok imidlertid kunne variere betydelig. Dersom det ikke foreligger fysisk skade, vil de fleste barneavdelinger henvise barnet til barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling/poliklinikk. Det er ulikt hvor mye erfaring og kompetanse den enkelte avdeling har bygget opp på dette området. Enkelte avdelinger har bygget opp særskilt kompetanse på området barnemishandling og seksuelle overgrep, og vil følgelig være naturlig å involvere i de mer komplekse sakene.

Tilbudets innhold

Tilbudet ved barneavdelingen vil omfatte enten poliklinisk konsultasjon eller innleggelse. Som hovedregel vil behandlingen skje poliklinisk. Behov for innleggelse foreligger som regel kun i de tilfellene der man må sikre barnet fordi det kan være utsatt for en alvorlig trussel for ny vold, eller fordi det er såpass alvorlig skadet at det ikke kan behandles poliklinisk.

Behandlingen vil i første omgang bestå i å diagnostisere og behandle en eventuell skade med sikte på å begrense eller redusere skadens omfang. I tillegg vil barneavdelingen sikre nødvendige bevis (spor, biologisk materiale osv.) i forbindelse med en eventuell rettslig behandling.

Kvinnevoldsutvalgets kartlegging av behandlingstilbudet til barn

Som nevnt ovenfor i pkt. 8.3.2.2, har utvalget gjennomført en kartlegging av tilbudet ved alle barneavdelingene ved landets sykehus. Undersøkelsen viste samme mønster som kartleggingen ved gynekologiske avdelinger og legevakter. Det er noen få avdelinger i Norge som mottar mange voldsutsatte barn. De øvrige mottar få barn, og har derfor begrenset tilfang av pasienter som kan danne grunnlag for å opparbeide seg særlig kompetanse.

8.4.4 Dokumentasjon

På samme måte som for voldsutsatte kvinner, er det viktig at skader som påvises hos barnet dokumenteres. Dette gjøres best i form av bilder eller videofilm.

Journalene bør være så objektive som mulig, dvs. at legen ikke bør legge inn sine egne vurderinger i det som anføres annet enn i et eget avsnitt der diagnostiske alternativer drøftes. Det bør anføres hva som er gitt av opplysninger og av hvem, og sitater bør gjengis ordrett og markert med anførselstegn ved start og slutt. Dette er blant annet viktig med sikte på en eventuell rettslig behandling.

8.4.5 Barn med særlige behov

Helsevesenet står overfor særskilte utfordringer når det gjelder voldsutsatte barn med minoritetsbakgrunn, samt barn med funksjonshemming. Kunnskapen om disse gruppenes særlige problemer og behov er ofte mangelfull i behandlingsapparatet. Manglende kunnskap hos behandlingspersonellet blir en tilleggsbelastning for barna, i tillegg til belastningen som følger av å være utsatt for vold.

Det trengs mer systematisk kunnskap om konsekvensene av å eksponeres for menns vold mot kvinner på disse barnas oppvekst og fremtid, samt om deres opplevelser og behov. Det er også viktig å samle erfaringer som allerede er gjort blant faggrupper og institusjoner som arbeider med disse gruppene.

Utvalget legger til grunn at de psykiske og fysiske konsekvensene av å eksponeres for menns vold mot kvinner i nære relasjoner ikke nødvendigvis er vesentlig forskjellig for grupper med særskilte behov, samtidig som at de psykiske skadevirkningene av volden kan bli mer destruktive for de individene det gjelder fordi disse gruppene får et dårligere tilbud enn barn som ikke tilhører disse gruppene. Det er behov for å fremskaffe mer kunnskap, både om forekomst av vold blant disse gruppene, samt om strategier for langsiktig og forebyggende arbeid.

8.4.6 Samarbeid

Også i forhold til barna er det behov for økt fokus på helsetjenestens rolle som ledd i en kjede av tilbud som har til hensikt å imøtekomme voldsutsattes mangfoldige behov. I tillegg til å gi barna medisinsk behandling, har helsevesenet en viktig rolle som en av flere mulige inngangsporter til hjelpeapparatet. Ved å se sin rolle som ledd i en kjede, øker også fokus på helsevesenets formidlingsrolle i forhold til andre mulige hjelpeinstanser – også instanser som ligger utenfor helsevesenets eget system. Det er nødvendig med en holdningsendring i helsevesenet på dette punkt. I følge Hjemdal og Stefansen (2003) mener halvparten av legekontorene at oppfølging av voldsofre ikke bør prioriteres. Denne andelen er langt høyere blant leger enn hos ansatte ved sosialkontor, innen psykisk helse og familievern. Hjemdal og Stefansen påpeker at denne tendensen er tankevekkende og mener at dette « viser hvor vanskelig det er å få gjennomslag for at også helsevesenet har et ansvar som går ut over det rent medisinfaglige .» (Hjemdal og Stefansen 2003 s 22–23). Dette er særlig betenkelig når en tar i betraktning at det er leger og legevakter som møter den mest alvorlige volden – den som har medført skader. Utvalget mener at dette underbygger behovet for å arbeide mot en helhetlig intervensjon hvor behovene hos den voldutsatte settes i sentrum. En slik tilnærming innebærer at behandleren har et ansvar utover den behandlingen vedkommende selv kan yte. Den pålegger også et ansvar for å henvise videre, både til mer spesialisert behandling innenfor helsesystemet, men også til instanser utenfor helsesystemet. En slik brukerorientert tilnærming utfordrer en mer institusjonell tilnærming hvor de tiltakene som settes i verk styres og begrenses av hva som ansees som institusjonenes primæroppgaver i snever forstand.

Når barna står i sentrum, er samhandlingen med barneverntjenesten også meget viktig. Barn som lever i familier der de selv er utsatt for vold eller er eksponert for at mor blir utsatt for vold, må beskyttes, og følgelig bør en slik mistanke meldes til barneverntjenesten. Det følger av barnevernloven § 6–4 at helsearbeidere har plikt til å gi opplysninger til barnevernet der det er grunn til å tro at barnet utsettes for mishandling eller annen form for alvorlig omsorgssvikt. Spørsmål om meldeplikt er nærmere belyst i utredningens kapittel 11 (pkt. 11.7.5).

8.4.7 Samtykke til behandling

Spørsmålet om samtykke til behandling reiser særlige problemstillinger når pasienten er et barn. Det følger av pasientrettighetsloven (av 2. juli 1999 nr. 63) § 4–1 at helsehjelp som hovedregel bare kan gis med pasientens samtykke. Rett til å samtykke har personer som er myndige (altså 18 år eller eldre) eller mindreårige etter fylte 16 år, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser eller av tiltakets art, jf. pasientrettighetsloven § 4–3. Er barnet under 16 år, er det foreldrene eller andre med foreldreansvaret som har rett til å samtykke på barnets vegne, jf. § 4–4. Barnet skal imidlertid få si sin mening etter hvert som det utvikles og modnes, og barnets mening skal tillegges økende vekt etter hvert som det blir eldre. Når barnet er fylt 12 år, skal det få si sin mening i alle spørsmål som angår egen helse.

Dette reiser en særlig problemstilling der foreldrene har felles foreldreansvar og hvor den ene forelderen er den som utøver volden. I slike tilfeller vil en voldsutøvende far kunne nekte barnet behandling og dermed hindre barnet i å motta hjelp for eksempel til å bearbeide eventuelle traumer som følge av å være eksponert for fars vold mot mor. Flere bestemmelser kan komme til anvendelse i en slik situasjon. Etter vergemålloven (av 22. april 1927 nr. 3) er det de som har foreldreansvaret som er barnets verger. I henhold til vergemålloven § 15, er vergen ugild til å handle for den umyndige når han selv har en interesse som strider mot den umyndiges. I en situasjon hvor en far hindrer et barn i å bli undersøkt eller underlagt medisinsk behandling fordi undersøkelsen av barnet kan avsløre fars voldsutøvelse, foreligger det klart motstridende interesser mellom far og barn. I slike tilfeller skal det oppnevnes setteverge, jf. vergemålloven § 15 annet ledd. Utvalget er imidlertid ikke kjent med i hvilken utstrekning dette blir gjort.

Det følger videre av barnevernloven (av 17. juli 1992 nr. 100) § 4–10 at dersom det er grunn til å tro at et barn lider av en livstruende eller annen alvorlig sykdom eller skade, og dersom foreldre ikke sørger for at barnet kommer til undersøkelse eller behandling, kan fylkesnemnda vedta at barnet med bistand fra barneverntjenesten skal undersøkes av lege eller bringes til sykehus for å bli undersøkt. Fylkesnemnda kan også vedta at en skade skal behandles ved sykehus etter anvisning fra lege. Denne bestemmelsen kommer imidlertid bare til anvendelse i tilfeller hvor barnet vurderes å være alvorlig skadet. For øvrig vil også nødrettsbetraktninger kunne anvendes i akutte tilfeller for å sikre at barnet gis behandling.

Rettslig sett foreligger det altså virkemidler som kan forhindre at barnet nektes behandling på grunn av krav til samtykke. Fordi det her kan synes å foreligge uklarheter, ber utvalget om at denne problemstillingen undersøkes nærmere. Det bør i denne forbindelse gjøres en vurdering av reglene om samtykke til behandling av barn i saker som gjelder vold i familien, herunder foretas en vurdering av hvordan disse reglene praktiseres i forhold til denne problemstillingen. Det bør også vurderes om det er nødvendig med et rundskriv som tydeliggjør hjelpeapparatets ansvar for at barnets behandlingsbehov går foran voldsutøverens eventuelle ønske om å beskytte seg selv.

8.4.8 Om behandlingstilbudet til barn er tilfredsstillende

Barn og unge utsatt for vold i nære relasjoner er en svært utsatt gruppe. Særlig befinner små barn seg i en avmektig situasjon. En målsetting ut fra et forebyggende perspektiv må være å fange opp flest mulig voldsutsatte barn så tidlig som mulig. Det er grunn til å tro at mange barn som lever i en slik virkelighet ikke fanges opp. Som vist ovenfor under pkt. 8.3.6.1, spør ikke legen alltid pasienten om vold, selv der det foreligger indikasjoner på at skaden skyldes vold. Mye tyder også på at voldsutsatte ikke er en tilstrekkelig prioritert gruppe innen helsevesenet enten de er voksne eller barn (Hjemdal og Stefansen 2003). For legevaktene kan dette muligens forklares ved at de anser sin oppgave som en akuttjeneste. For legene er en slik sammenheng vanskeligere å forstå, da primærhelsetjenesten har en viktig rolle i å følge opp pasientene for eksempel etter at de har vært behandlet av spesialisttjenesten. Under enhver omstendighet mener utvalget at dette tilsier behov for kompetansetilførsel knyttet til denne pasientgruppen innen helsevesenet. En høyere prioritering av å gi et tilfredsstillende behandlingstilbud til voldsutsatte bør fokusere på en mye sterkere satsning på å yte hjelp og behandling også til barn som vokser opp i familier med vold.

I et forebyggende perspektiv er det betenkelig at helsestasjontilbudet og skolehelsetjenesten blir salderingsposter i kommunenes budsjetter. Disse helsetjenestene følger barnet over tid, og har derfor særlige forutsetninger for å fange opp barn som utsettes for vold i familien.

For barn som eksponeres for vold mot mor, er tilbudet innen psykisk helsevern av spesielt stor betydning. Tilbudet til barn innen psykisk helsevern har i dag for liten kapasitet, noe som gjør at terskelen for å få behandling blir så høy at barn må avvises, til tross for at de har et behandlingsbehov. Dette er svært betenkelig når en tar i betraktning at det foreligger omfattende dokumentasjon på at barn som blir eksponert for vold mot mor risikerer å påføres både kortsiktige og langsiktige psykologiske skadevirkninger. Økt kunnskap om hvilke konsekvenser det har for barn å være eksponert for vold mot mor må ledsages av behandlingstilbud som er egnet til å møte det behandlingsbehovet mange av disse barna vil ha.

Sammenfatningsvis kan man si at behandlingstilbudet til barn lider av mange av de samme svakhetene som behandlingstilbudet til voksne. Fordi voldsutsatte barn er en særlig sårbar gruppe, påligger det samfunnet et spesielt ansvar for å kunne yte tilfredsstillende hjelp og behandling til denne pasientgruppen.

8.4.9 Oppsummering

Utvalget mener at også barn som vokser opp i familier med vold må gis svært høy prioritet i helsevesenet. Det bør videre foreligge en garanti for at disse barna får medisinsk og psykologisk/psykiatrisk behandling til rett tid.

Utvalget mener videre at et spesialisert tilbud for voldsutsatte kvinner (jf. foran under pkt. 8.3.5.3) også bør omfatte et tilbud til barn. Dette innebærer at både kvinner og barn skal bli møtt av personale med særskilt kompetanse på det å være utsatt for menns vold i nære relasjoner. Når en voldsutsatt kvinne henvender seg til senteret med barnet sitt, skal det være tilgjengelig personale som kan ivareta barnet og som både har særskilt kompetanse på vold i nære relasjoner og særskilt kompetanse på det å være barn i en familie hvor mor utsettes for vold. Dette personalet bør også ha særskilt kompetanse på barn som utsettes for fysisk mishandling og seksuelle overgrep.

Det er videre behov for å styrke tilbudet til barn innen psykisk helsevern. Utvalget finner det helt uholdbart at barn som har et behandlingsbehov ikke får den hjelpen de trenger. Utvalget mener derfor at dette tilbudet bør rustes kraftig opp. En styrking på dette punkt bør dels skje gjennom opprettelsen av det spesialiserte behandlingstilbudet rettet mot kvinner og barn, jf. ovenfor, da dette tilbudet også skal kunne tilby psykologisk oppfølging. Men det må også skje en opprustning i de øvrige delene av tilbudet innen psykisk helsevern. Det spesialiserte behandlingstilbudet til kvinner og barn skal i henhold til utvalgets anbefaling ikke kreve henvisning – noe for eksempel behandling ved BUP gjør. Behandling innen barne- og ungdomspsykiatrien vil videre sette en psykiatrisk diagnose på barn som behandles. Ikke alle barn med behandlingsbehov vil kvalifisere for en slik diagnose. Et nært samarbeid mellom et regionalt spesialisert tilbud og BUP vil samtidig være viktig, da en del barn utvikler psykiatriske lidelser som naturlig vil falle inn under barne- og ungdomspsykiatriens ansvarsområde.

Det følger av folkehelsemeldingen at det skal rekrutteres 260 nye årsverk til psykososialt arbeid i landets kommuner. Det fremgår ikke hvor stor andel av disse som vil være rettet inn mot psykososialt tilbud til barn (St. melding nr. 16 (2002–2003) Resept for et sunnere Norge). Det er videre i 2003 utarbeidet en strategiplan for barn og unges psykiske helse (Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse. Sammen om psykisk helse 2003). Denne inneholder tiltak for å forebygge og behandle psykiske problemer og lidelser hos denne gruppen. Her understrekes behov for økt fokus på barn som er vitner til vold, samt behovet for å forebygge psykiske reaksjoner som følge av dette.

Utvalget mener videre at helsestasjonene og skolehelsetjenesten bør styrkes. Dette er i tråd med det som følger av folkehelsemeldingen (St. melding nr. 16 (2002–2003) Resept for et sunnere Norge). Her fremgår det at et av målene med Opptrappingsplan for psykisk helse er å forebygge psykiske problemer, og at det i denne forbindelse legges særlig vekt på forebyggende tiltak rettet mot barn og unge. Det fremgår videre at helsestasjon- og skolehelsetjenesten skal styrkes med 800 årsverk. Utvalget anser en slik satsning som svært viktig. Samtidig er det grunn til å understreke at antall årsverk i seg selv ikke er tilstrekkelig. Det er også behov for å styrke kompetansen på vold innenfor disse tjenestene. Kompetanseheving er viktig for at helsearbeidere ved helsestasjoner og i skolehelsetjenesten skal være særlig oppmerksomme på mulige voldserfaringer hos barna. Det er i denne forbindelse viktig også med kunnskap om vanlige reaksjoner knyttet til det å være utsatt for vold. Både helsestasjon og skolehelsetjeneste bør også ha god oversikt over hvor barna skal henvises videre og delta i samarbeid med andre behandlings- og hjelpeinstanser.

Utvalget har understreket behovet for en mer helhetlig tilnærming til helsevesenets rolle i forhold til vold mot kvinner. Utvalget mener at en gjennomgang av tilbudet til barn og unge bør inngå i kartleggingen og handlingsplanen som er foreslått tidligere i pkt. 8.3.8.3 i forhold til voldsutsatte kvinner. Utvalget understreker videre at fysisk og psykisk helse til barn eksponert for menns vold mot kvinner i nære relasjoner må integreres i en egen utredning om barn som utsettes for vold i nære relasjoner, jf. kapittel 2 (pkt. 2.4) og kapittel 5 (pkt. 5.2.8).

8.4.10 Anbefalinger

Utvalget anbefaler at:

• Voldsutsatte barn må sikres garanti for adekvat behandling til rett tid.

• Et spesialisert behandlingstilbud til kvinner utsatt for menns vold i nære relasjoner også må omfatte et spesialisert tilbud til barn som eksponeres for slik vold.

• Tilbudet fra psykisk helsevern til voldsutsatte barn må rustes kraftig opp.

• Helsestasjoner og skolehelsetjenesten styrkes.

• Det å forebygge at barn utsettes for vold i nære relasjoner må inngå som en prioritert oppgave i helsevesenets forebyggende arbeid.

• Utredning av behandlingstilbudet til barn og unge bør inngå i kartleggingen av helsetilbudet til kvinner og barn utsatt for vold i nære relasjoner og i den foreslåtte handlingsplanen, jf. ovenfor pkt. 8.3.8.3.

• Det bør foretas en nærmere vurdering av reglene om samtykke til behandling i tilfeller hvor den med samtykkekompetanse er voldsutøver, med sikte på å avklare behov for regelendringer/presisering av reglene.

• Forskning og kunnskapsutvikling må styrkes i forhold til behandling av barn som eksponeres for vold i nære relasjoner, samt i forhold til grupper med særskilte behov.

• Det må rettes økt fokus på helsevesenets ansvar som ledd i en kjede av tilbud til voldsutsatte – ikke minst til voldsutsatte barn.

8.5 Behandlingstilbud til menn

8.5.1 Innledning

I de senere årene har politiske myndigheter i større grad blitt oppmerksom på behovet for en sterkere satsning på behandlingstilbud til voldsutøvende menn. I forbindelse med budsjettbehandlingen i desember 2002, ba Stortinget Regjeringen (i et anmodningsvedtak) om å utarbeide et landsdekkende tilbud til voldsutøvende menn. Som nevnt i kapittel 2, er behandlingstilbudet til menn også fremhevet som ett av temaene i den nye handlingsplanen om vold mot kvinner som Regjeringen vil legge frem våren 2004.

I motsetning til behandlingstilbudet til voldsutsatte kvinner og barn, er behandlingstilbudene til menn primært basert på særtiltak – og er altså i liten grad integrert i det ordinære behandlingsapparatet. Disse behandlingstilbudene retter seg hovedsakelig mot psykologisk behandling av mennene. Behandlingstilbudet er begrenset, noe som gjør det mulig å redegjøre mer inngående for de ulike behandlingstilbudene enn det som har vært mulig i forhold til tilbudet til voldsutsatte kvinner og barn.

Erfaringene viser at volden fortsetter i nye forhold dersom det ikke gjøres noe for at voldsutøveren skal endre sin atferd. Utvalget mener derfor at samfunnet må initiere og styrke parallelle tiltak overfor både utsatte og utøvere. Økt fokus og ressursbruk rettet mot tiltak overfor voldsutøvere må ikke gå på bekostning av tiltak rettet mot de voldsutsatte.

Den følgende redegjørelsen baserer seg i hovedsak på erfaringer som er samlet i antologien som ble utarbeidet som en del av Regjeringens handlingsplan «Vold mot kvinner» og som belyser behandlingserfaringer (Menns vold mot kvinner. Behandlingserfaringer og kunnskapsstatus 2002).

8.5.2 Behandlingsformer – noen historiske trekk

Fordi fokus på behandling av voldsutøvere er forholdsvis nytt, skal vi se nærmere på historikken bak disse behandlingstilbudene med sikte på å få frem noe av ideologien, tankegangen og behandlingsmetodene tilbudene arbeider etter. Blant feministene på 70-tallet fantes det pro-feministiske menn som engasjerte seg i den urett kvinner måtte leve med som resultat av menns voldsbruk. En naturlig konsekvens av at disse mennene begynte å se menns vold og deres ansvar for volden, var å etablere tilbud til menn der volden skulle fokuseres, problematiseres og bekjempes. Det første tilbudet ble startet allerede i 1977, og ligger i Boston, USA. I Norge har vi relativt kort tradisjon på behandling av menn som utøver vold mot kvinner. Alternativ til Vold (ATV) i Oslo ble startet i november 1987, som det første behandlingstilbudet til menn som utøver vold i Norge og Europa forøvrig.

Behandlingstilbudene som har vokst frem i Europa og Norden, har i stor grad bygget på og tatt utgangspunkt i den amerikanske/kanadiske tradisjonen som har vært hovedaktør bak utviklingen av den psykoedukative metodikken. Den pro-feministisk baserte behandlingsmetodikken, som vektlegger ansvar og ser volden som relatert til mannlige makt- og kontrollstrategier, hører nettopp hjemme i den psykoedukative behandlingstradisjonen. Denne tradisjonen representerer den historiske hovedtrenden i utviklingen av behandlingstiltak for menn som utøver vold i nære relasjoner. Begrepet psykoedukativ refererer til kombinasjonen av arbeid med psykologiske aspekter ved mannens voldsutøvelse, og avlæring av vold som handlingsalternativ ut fra tanken om at volden er sosialt og kulturelt lært og derfor kan avlæres. Psykoedukative behandlingsprogrammer er svært strukturerte og med et visst undervisningspreg.

Innenfor de mer tradisjonelle behandlingsperspektivene har man vært opptatt av å kartlegge personlighetsmessige årsaker til menns voldsbruk og premisser for god behandling innen individualterapi, parterapi og gruppeterapi. Det er likevel den pro-feministiske/ psykoedukative tradisjonen som har preget utviklingen av behandlingstilbudet i Norge.

Det sterke innslaget av struktur og fastlagte temaer var i begynnelsen begrunnet i viktigheten av å motvirke forestillingen om at volden var forårsaket av mental sykdom, vanskelig barndom osv. Kvinnebevegelsens historiske kritikk mot tradisjonelle behandlingsformer (psykoanalytisk orienterte behandlingsmodeller og psykiatri) pekte på at volden ikke ble gjort til tema i behandlingen, og at volden, dersom den ble tematisert, ble sett som et individuelt uttrykk for denne personens psykiske sykdom. Tilsvarende kritikk er også blitt rettet mot familieterapifeltet, som er blitt kritisert for å operere med et begrepsapparat som usynliggjør volden og overser makt- og kjønnsaspektet ved menns vold mot kvinner (Dobash og Dobash 1979; Yllö 1993; Råkil 2002 og Vatnar 2002). Deres hovedanklage rettet seg også mot hjelpeapparatets manglende forståelse av samfunnets patriarkalske strukturer som årsak og tilrettelegger for menns vold mot kvinner. Dette var igjen begrunnet i kvinnebevegelsens syn på viktigheten av å vektlegge voldsutøverens ansvar for volden, og at årsaksforklaringer som vektlegger problematisk fortid (som for eksempel traumatiske barndomsopplevelser) vil bidra til ansvarsfraskrivelse hos voldsutøveren.

8.5.3 Oversikt over behandlingstilbud nasjonalt og internasjonalt

Det er i dag ca. 1400 forskjellige behandlingstilbud i USA. Også i Canada og Australia er slike tilbud relativt godt utbygget. I Europa er det de nordlige områdene som har begynt å etablere tilbud for denne gruppen menn (Creazzo 2000). I våre nordiske naboland finnes det ennå få tilbud til menn som utøver vold i nære relasjoner.

I Danmark finnes «Manderådgivningen» i Aalborg, et kommunalt rådgivningstilbud. Senteret «Mødrehjælpen» i København tilbyr individuelle samtaler til mannen når de som familie tar kontakt og når det avdekkes at han har brukt vold. Kompetansesenteret Askovgården i København har av nasjonale myndigheter fått i oppdrag å gjennomføre et forskningsprosjekt der screening-studier av voldsutøvende menn skal inkluderes, og en kognitiv psykoedukativ behandlingsmetodikk skal prøves ut.

På Island finnes et behandlingstilbud som tilbyr gruppeterapi, samt individuelle terapier. Virksomheten har vært drevet i samarbeid med Likestillingsrådet på Island.

Ved Universitet i Jyväskylä i Finland drives det terapigrupper for menn som utøver vold i parforhold. Gruppen drives i samarbeid med et sosialfaglig ambulerende krisetilbud kalt MOBILE. Gruppebehandlingen ved universitetet er knyttet til et større forskningsprosjekt finansiert av det nasjonale finske forskningsrådet (Finnish Academy).

I Sverige drives det innen forskjellige miljøer behandlingsarbeid med menn som mishandler kvinner. Blant krisesentrene for menn har spesielt Kriscentrum för män i Gøteborg og Manscentrum i Stockholm (Eliasson 2000) vært ledende. Begge virksomhetene har tilbudt tidsavgrensede grupper, i tillegg til det øvrige tilbudet til menn i livskriser. Innen kriminalomsorgen har friomsorgskontorer, i samarbeid med andre myndighetsetater (politi, sosialtjeneste), tilbudt psykoedukative tidsavgrensede grupper. Denne type gruppebehandling drives i Norrköping, Karlskrona, Skövde, Eskilstuna og Malmø, og gir tilbud både til menn som kommer frivillig og menn som er dømt til behandling. I Uppsala er det første spesialiserte behandlingstilbudet utenfor kriminalomsorgen blitt etablert – Mannsmottagningen mot Våld i Uppsala.

I Norge er det i hovedsak 4 tilbud for menn som utøver vold mot kvinner:

• Sinnemestringsprosjektet ved Sør-Trøndelag psykiatriske sykehus, regional sikkerhetsavdeling, Trondheim

• Alternativ til Vold (ATV), Oslo, Drammen og Telemark

• Institutt for Klinisk Sexologi og Terapi, Oslo

• Familievernkontoret i Molde med sine prosjekt: «Privatisert vold i familien» og «Vitne til vold».

Behandlingstilbudene knytter seg til ulike grupper voldsutøvere, og noen av tilbudene er tilknyttet kriminalomsorgen. Prosjektene i Molde, Trondheim og ved ATV er de som retter seg spesifikt mot menn som utøver vold mot samlivspartner, mens voldstilbudet ved Institutt for Klinisk Sexologi og Terapi i hovedsak retter seg mot voldtektsforbrytere og menn som har misbrukt barn seksuelt. I tillegg til de nevnte behandlingstilbudene finnes det også et miljø for samtalegrupper og gruppebaserte programmer innen kriminalomsorgen, ved både friomsorgskontorer og fengsler. I det følgende skal det gjøres nærmere rede for disse tilbudene. Familievernkontorenes behandlingstilbud til voldsutøvende menn inngår i en samlet fremstilling av familievernkontorene i kapittel 7 (pkt. 7.3). Prosjektene ved familievernkontoret i Molde gis derfor ikke nærmere omtale her.

8.5.3.1 Brøset Regionale Sikkerhetsavdeling og Kompetansesenter

Prosjekt «Sinnemestring» er et poliklinisk behandlingstilbud til menn med volds- og aggresjonsproblemer ved Brøset Regionale Sikkerhetsavdeling og Kompetansesenter i Trondheim. Prosjektet retter seg mot menn som er voldelige i samliv.

Behandlingstilbudet startet i mars 1998. Behandlingstilbudet gis som gruppebehandling, der mennene følges opp over tid. Menn kan henvises til Sinnemestring på tvers av alle forvaltningsnivåer. Mange henvises til behandling fra somatiske og psykiatriske sykehus, psykiatriske poliklinikker, allmennpraktiserende leger, familievernkontorer, fengsel og politi. Noen henvises fra krisesentre, mens en del menn også tar kontakt på eget initiativ. Noen menn deltar i programmet Sinnemestring i forbindelse med at de soner fengselsstraff.

Kognitiv terapi som behandlingsform

Behandlingen bygger på kognitiv teori og behandlingsfilosofi. Terapiformen har som utgangspunkt at måten mennesker tenker på, vår kognisjon, i vesentlig grad bestemmer hvordan en føler og oppfører seg. Kognitiv terapi blir ofte kalt «kognitiv atferdsterapi» på grunn av at en del atferdsterapeutiske prinsipper er inkludert i behandlingen.

Når Sinnemestring behandler menn med volds- og aggresjonsproblemer, legger de vekt på å alltid gå lenger tilbake i tid enn til selve voldshendelsen. De ser det som like viktig å gjennomgå tiden når sinne og aggresjon bygges opp, som å gjennomgå selve voldssituasjonen. Dette gjør de for at mennene skal se at en voldshendelse bygger seg opp over tid.

Evaluering og resultater ved Sinnemestring

Oppsummering av erfaringer fra behandlingstilbudet basert på rapportering fra brukerne selv, indikerer at resultatene er gode (Haugstad og Nøttestad 2002). Det er ikke foretatt en uavhengig evaluering av behandlingseffekt. Behandlingsresultatene vurderes skriftlig av mennene selv, av kvinnene – for de mennene som fortsatt har en partner, og på et klinisk grunnlag av behandlerne. De resultatene som er gjengitt her baserer seg på evaluering etter seks måneders behandling. I alt 38 kvinner og 62 menn deltok i denne evalueringen. Halvparten av mennene var ferdig med behandling på evalueringstidspunktet.

Etter seks måneder i gruppebehandling ønsket 97 prosent av mennene oppfølging på grunn av redsel for at de fortsatt skulle kunne være voldelig mot sin partner. En hovedmålsetting med behandlingen er at mennene skal se på volden som sitt ansvar. Nær 80 prosent av mennene mener etter behandlingen at de selv har ansvaret for den volden de har brukt. 91 prosent sier at de ikke har brukt vold i situasjoner hvor de tidligere ville brukt vold. 96 prosent sier at det fysiske voldsproblemet deres er helt borte, mens 4 prosent sier at volden er delvis borte. I alt 34 prosent sier at deres bruk av psykisk vold er helt borte, mens 53 prosent sier den er begrenset.

Åtte av ti kvinner oppgir at den fysiske volden har opphørt etter behandlingen. Psykisk vold som trusler, sjalusi og kontroll av kvinnens bevegelser har i følge halvparten av dem også opphørt. Ytterligere 25 prosent mener at den psykiske mishandlingen er blitt kraftig redusert og at den ikke lenger utgjør et vesentlig problem. Flere av kvinnene er imidlertid redde for at den endringen de opplever ikke er reell. 60 prosent oppgir at de presset mannen til å oppsøke Sinnemestring, og de er opptatt av om forandringen bare varer mens han går i behandling. Storparten av kvinnene ønsket at mannen skulle fortsette i behandling (Haugstad og Nøttestad 2002).

8.5.3.2 Alternativ til Vold (ATV)

ATV har siden opprettelsen i 1987 vært kjennetegnet av å være et behandlingstilbud til voldsutøveren. ATV bygger på en pro-feministisk grunnforståelse der et makt- og kjønnsperspektiv kombineres med tydelighet på utøverens ansvar for egen voldsutøvelse. Som et resultat av den faglige utviklingen senteret har gjennomgått, er det blitt etablert nye prosjekter som fokuserer på andre sider ved vold i familien. Disse prosjektene gir tilbud til kvinner som utøver vold, ungdom med voldsproblemer, de som utsettes for volden (partnere) og barn som vokser opp i familier med vold. En viktig motivasjon for å igangsette alle disse prosjektene har vært at kunnskap om hva volden gjør med dem som utsettes for den, vil øke kvaliteten på arbeidet som gjøres med voldsutøveren. Det primære har allikevel vært å gi et behandlingstilbud som har til hensikt å bedre livskvaliteten for kvinner og barn.

Alternativ til Vold har siden starten definert tre arbeidsområder for sin virksomhet. I tillegg til behandlingstilbudene som drives, arbeides det systematisk med primærforebyggende tiltak i form av kunnskapsutvikling og kunnskapsformidling.

Behandlingsmodellens hovedprinsipper

Behandlingsmodellen som er utviklet ved ATV, tar utgangspunkt i et sett av faktorer som virker voldsopprettholdende. Den tar hensyn til både tankemessige (kognitive), følelsesmessige og holdningsmessige sider ved menns voldsutøvelse, i tillegg til det faktum at volden ikke bare har skadelige konsekvenser for dem som utsettes for den, men at den også på kort sikt har en rekke positive konsekvenser for voldsutøveren. Behandlingsforløpet kombinerer forståelsen av hvordan menn forholder seg til egen vold med perspektiver på endring som tar sitt utgangspunkt i dem volden rammer. Dette betyr i praksis en vektlegging av farlighets- og sikkerhetsperspektivet.

Behandlingsforløpet går gjennom fire trinn. I første del av terapien arbeides det svært konkret med å snakke om volden som er utøvd med sikte på å synliggjøre volden samt motvirke benekting og bagatellisering. I den neste fasen av terapien ligger hovedfokuset på arbeid med ansvarsopplevelse. Dette er et arbeid som handler om å få menn til å flytte sitt forklaringsfokus fra partneren og over på seg selv. Det neste viktige trinnet er å skape en forståelse av volden; hvorfor den oppsto, hvilken funksjon den har hatt og hvilke sammenhenger den har med mannens eget liv. Fokus på voldens virkning og konsekvens er sentralt i terapiens siste fase.

Evaluering og resultater ved ATV

Ved ATV er det blitt gjennomført tre undersøkelser som til sammen kan si noe om både behandlingens kvalitet og utfallet av terapien. Etter 3 års drift ble det gjort en intern evaluering av behandlingsarbeidet. Ut fra klientenes og terapeutenes egne vurderinger av gjennomførte terapier (n= 93), kom det frem at ca. 74 % av klientene sluttet med fysisk vold i løpet av behandlingen (Isdal og Nørbech 1990).

Høglend og Nerdrum (1996) gjennomførte en studie av behandlingseffekt for et utvalg av ATVs klienter. De fant blant annet at både gruppen med «moderat» og gruppen karakterisert av «alvorlig/livstruende» vold begge hadde utbytte av individuell behandling. Klientgruppen med alvorlig/livstruende voldsbruk profiterte i mindre grad på gruppebehandling enn dem med moderat alvorlig vold. De fant også at klientene viste en klar positiv endring i depresjonsnivå.

Tafjord (1997) gjorde en kvalitativ intervjuundersøkelse av syv klienter to og et halvt år etter at de hadde avsluttet terapi. Han fant at ingen av de syv lenger brukte fysisk vold. På undersøkelsestidspunktet rapporterte imidlertid klientgruppen at de psykologisk sett opplevde livet som vanskeligere enn tidligere. Som gruppe fortalte klientene også at de slet noe med depresjon og at de opplevde intime relasjoner som følelsesmessig strevsomme.

Alle tre studiene indikerer at behandlingen fører til positiv endring, men de har hver for seg klare metodiske svakheter. Resultatene sier sannsynligvis mest om klientenes bruk av fysisk vold. Felles for studiene er også at det ikke ble hentet inn informasjon fra klientenes samlivspartnere, noe som er en svakhet i forhold til å kunne måle de voldsutsattes opplevelse av behandlingens resultater.

Kliniske erfaringer

Menn som oppsøker behandling opplever at de har et problem knyttet til volden, og de ønsker hjelp til å endre seg. Deres motivasjon er som regel ytre forankret. De fremstår gjerne som en sterkt motivert gruppe dersom de møtes relativt kort tid etter en voldsepisode, når de fremdeles har en subjektiv opplevelse av krise. De fleste menn ser at de har et problem, selv om de kan være svært benektende i forhold til volden de har utøvd. I ATV’s klientmateriale har 42 % aldri benyttet seg av det øvrige hjelpeapparatet, og svært få av mennene har hatt kontakt med politi eller rettsvesen. ATV er altså et frivillig tilbud som fanger opp en ellers usynlig gruppe menn.

Tall fra ATV viser at 66 % av klientene fullfører behandlingen (Lycke og Molin 2002). Av dem som følger et individuelt terapiforløp, er det bare 3 av 50 som «dropper ut» fra individuell behandling. Tilsvarende er frafallet i gruppebehandling 3 av 100. Dette er markert lavere tall enn hva som rapporteres i den internasjonale litteraturen på området.

8.5.3.3 Institutt for klinisk sexologi og terapi

Institutt for klinisk sexologi og terapi (IKST) har siden 1989 arbeidet med menn som har begått seksuelle overgrep, og med personer som har fått seksuelle problemer etter at de har vært utsatt for seksuelle overgrep. IKST arbeider altså både på offer- og overgripersiden. Noen av klientene blir henvist til IKST, mens andre selv tar kontakt. Siden 1996 har instituttet hatt statlig tilskudd til behandling av ca. 80 overgripere årlig (Langfeldt 2002).

Seksuelle overgrep i vid forstand faller utenfor utvalgets mandat, men tematikken er relevant i forhold til at menn kan utøve seksuell vold mot kvinner i nære relasjoner som en del av mishandlingen. Utvalget finner det av interesse også å omtale erfaringene ved IKST i denne utredningen, ettersom instituttet også har klientgrupper med denne bakgrunnen.

Personer som begår seksuelle overgrep er en sammensatt gruppe. De fleste som har søkt seg til IKST er imidlertid personer som har begått flere overgrep. De fleste av disse klientene sier de er redde for å begå nye overgrep. Den største gruppen som henvender seg er menn som har forgrepet seg på barn (75 %), mens ca. 12 % av henvendelsene er fra menn som har begått voldtekt. Voldtektsovergripere kan grovt sett deles inn i tre undergrupper: 1) De som voldtar fremmede (overfallsvoldtekt), 2) de som voldtar personer de kjenner, og 3) de som voldtar kjæresten/partneren. Blant mennene som begår voldtekt, er det også mange som utøver annen form for vold mot sine partnere.

IKST rapporterer positive resultater av sin behandling. Mange pasienter uttrykker at terapien er den direkte årsaken til at de ikke begår nye overgrep. IKST anbefaler at psykoterapeutisk behandling av personer som begår seksuelle overgrep bør være langvarig og strekke seg over 3–5 år. Instituttet har gjennom årene forsøkt å finne frem til psykoterapeutiske behandlingsprosesser som direkte kan identifiseres med de prosessene som inngår i overgrepene. Utvalget vil fremheve behovet for at behandlingserfaringene evalueres.

8.5.3.4 Programvirksomhet/samtalegrupper innen kriminalomsorgen

Kriminalomsorgen har inntil ganske nylig vært karakterisert av et fravær av enhver form for bearbeidende, bevisstgjørende eller endrende intervensjon i sonings- eller tilsynstiden til voldsdømte. Det siste tiåret har det imidlertid skjedd en begynnende endring gjennom utvikling av tilbud basert på samtalegruppe- og kognitive programmer innenfor kriminalomsorgen.

Ingen av disse tilbudene retter seg i dag direkte mot menn som er dømt for vold mot sine kvinnelige samlivspartnere, men er av mer generell karakter og retter seg mot hele spekteret av volds- og selvkontrollproblematikk. Samtalegruppemodellen legger imidlertid i sitt materiale en særlig vekt på at vold mot kvinner skal gjøres til et sentralt tema overfor alle voldsdømte, mens det kognitive programmet inneholder eksempler og øvelser som også omfatter det nære samliv.

Begge typer grupper er frem til nå i all hovedsak et tilbud til innsatte eller tilsynsklienter basert på frivillig deltakelse.

Samtalegrupper for voldsdømte

Samtalegrupper for voldsdømte er den mest omfattende virksomheten rettet inn mot å påvirke holdninger og atferd hos voldsdømte i Norge. Slike grupper oppsto som et forsøksprosjekt ved Ila landsfengsel og sikringsanstalt i samarbeid med Alternativ til vold (ATV) i 1995.

Erfaringene fra arbeidet på Ila resulterte i at metoden ble omsatt til en «Håndbok for samtalegrupper for volds- og sedelighetsdømte», med tilhørende «oppgavehefte», utgitt ved Kriminalomsorgens utdanningssenter i 1998 (og i revidert versjon i 2003). Kriminalomsorgen gir årlige grunnkurs til ansatte som vil lære seg metoden, og har også opprettet en egen spesialutdanning (over 18 måneder) for samtalegruppeledere.

Metoden springer ut fra en humanistisk, klientsentrert tradisjon, kombinert med behandlingserfaringer fra ATV. Tanken er at gruppene skal virke bevisstgjørende gjennom et fokusert arbeide med å diskutere relevante sider ved egen og andres vold. Hovedmålsettingen med gruppene er at innsatte skal sitte sammen og snakke om vold og alle dens sider. Målet med dette er endring av pro-voldelige og ansvarsfraskrivende holdninger, samt økt bevissthet på eget problem. En videre målsetting er at gruppedeltakerne skal motiveres til å arbeide videre med egne problemer, for eksempel gjennom at de oppsøker terapi.

Gruppene er drevet av ansatte i fengsels- og kriminalomsorgen. Det er viktig å presisere at samtalegruppene ikke er det samme som en behandlingsgruppe eller et behandlingstilbud, og at de verken kan eller bør erstatte et profesjonelt behandlingstilbud.

Samtalegrupper for voldsdømte finnes i dag i en rekke fengsler (Ila, Bastøy, Berg, Arendal, Skien og Tromsø) og friomsorgskontorer (Oslo, Akershus, Buskerud, Kongsvinger, Nord-Trøndelag, Tromsø). Mer enn 300 menn innen kriminalomsorgen har til nå deltatt i og gjennomført samtalegrupper.

Evaluering

Samtalegruppene for voldsdømte er foreløpig det eneste program rettet inn mot voldsutøvende menn som er blitt eksternt evaluert. Justisdepartementet har i samarbeid med kriminalomsorgens utdanningssenter gjennomført to større evalueringer knyttet til samtalegruppene: 1) En evaluering av utdanningsopplegget for samtalegruppeledere, der oppsummeringen konkluderte med at denne utdanningen var av høy kvalitet (Arnulf 2001). 2) En større evaluering av gruppedeltakernes utbytte av å være med i samtalegrupper, der evalueringen konkluderer med at samtalegruppene har fungert etter hensikten gjennom

• at de oppleves som positive av deltakerne

• de ser ut til i vesentlig grad å motivere for at deltakerne søker å jobbe videre med sine problemer i terapi

• de ser ut til å ha tydelig holdningsendrende effekter.

(Arnulf og Lau 2002)

Kognitive programmer

Bergen fengsel driver, i samarbeid med Kompetansesenter for sikkerhets-, retts- og fengselspsykiatri ved Sandviken sykehus, behandlingsprogrammer for innsatte dømt for alvorlig volds- og seksuelt relatert kriminalitet. Programmene er hentet fra England og Canada og er oversatt og tilpasset norske forhold.

Voldsprogrammet er et kognitivt selvendringsprogram og startet i Bergen Fengsel i 2001. Det har som målsetting å redusere risiko for tilbakefall til nye voldshandlinger. Programmet bygger på kognitiv og sosial læringsteori, og tar sikte på å identifisere og modifisere tankemønstre hos innsatte. Det søker å gi motivasjon og ferdigheter som skal til for å kontrollere tankeprosesser som leder til voldelig atferd. Programmet fokuserer på bevisstgjøring av eget tanke- og handlingsmønster som kan føre til konflikter og voldssituasjoner. Dette gjøres gjennom undervisning, gruppediskusjoner, øvelser og oppgaver.

Programmet er krevende, og positivt utbytte forutsetter aktiv deltakelse med engasjement også overfor de andre deltakerne. Programmet er åpent for innsatte som er dømt for vold eller innsatte som har annen voldserfaring, og deltakelsen er frivillig.

8.5.3.5 Psykiatriens tilbud til menn som utøver vold

Psykiatriske institusjoner og distriktspsykiatriske avdelinger har til enhver tid samtaler med menn hvor aggresjonsproblemer utgjør en viktig del av sykdomsbildet. Menns vold er således godt dokumentert både i psykiatrisk litteratur og gjennom klinisk arbeid.

Det er imidlertid lite dokumentasjon på psykiatriens arbeid med menns vold mot kvinner og barn i nære relasjoner. Utvalget etterlyser systematisert kunnskap om psykiatriens behandling og tilnærming til menns vold mot kvinner, og anbefaler at psykiatriske miljøer kritisk gjennomgår de erfaringer som er gjort på dette området.

8.5.4 Effekten av behandlingstilbud til menn

Gjennomgangen ovenfor har vist at de foreløpige studiene og erfaringene som de norske behandlingstilbudene rapporterer om, er gjennomgående positive. Utvalget vil imidlertid understreke behovet for mer helhetlig kunnskap knyttet til behandlingstilbudet til menn som begår vold i nære relasjoner eller er i risikosonen for dette. Dette må blant annet omfatte flere systematiske og uavhengige evalueringer av dagens behandlingstilbud. Utvalget mener at dette vil kunne være en viktig oppgave for det nasjonale kompetansesenteret som foreslås opprettet, jf. kapittel 10.

8.5.5 Behov for et spesialisert behandlings-tilbud for voldsutøvende menn

Å kunne redusere og eliminere menns vold mot kvinner i nære relasjoner, samt de sosiale og menneskelige skadevirkningene av volden, forutsetter en effektiv innsats overfor dem som begår denne volden. Som nevnt tidligere, er helsevesenets tilbud til behandling av voldsutøvende menn preget av særtiltak med begrensede ressurser og kapasitet, og er ikke blitt integrert i det ordinære behandlingsapparatet.

Utvalget mener det er behov for å styrke behandlingstilbudet til voldsutøvende menn eller menn som er i risikosonen. Dagens tilbud til disse gruppene er ikke landsdekkende. Et sentralt tiltak i forebyggende øyemed vil være at spesialiserte tilbud bygges ut på landsbasis og gjøres lett tilgjengelige for voldsutøvende menn.

De spesialiserte tilbudene må bygge på eksisterende kunnskap om voldens makt- og kjønnsaspekter, og være tydelige på utøverens ansvar for volden han utøver. Tilbudene må videre bygge på en helhetlig tilnærming der ikke bare voldsutøveren, men også voldsutsatte kvinner og barn gis et psykologisk behandlingstilbud. I denne forbindelse kan det være grunn til å vise til utviklingen innen ATV hvor slike behandlingstilbud foreligger.

Det vises til kapittel 6 (punkt 6.2) som skisserer noen hovedgrupper av behov som henholdsvis voldsutsatte kvinner, voldsutsatte barn og voldsutøvende menn kan oppleve. Utvalget understreker viktigheten av at hjelpetilbudene er mangfoldige og har et helhetsperspektiv i forhold til de særtrekk som karakteriserer vold i nære relasjoner. Dessuten påpekes at utviklingen av behandlingstilbud til voldsutøvere må skje parallelt med utbygging av øvrige hjelpetilbud til denne gruppen.

Etter utvalgets syn er det videre nødvendig med en faglig helhetstilnærming rettet mot voldsutsatte kvinner, voldsutsatte barn og voldsutøvende menn. Som det redegjøres for i utredningens kapittel 12 (punkt 12.4.2.2), kan dette sikres ved at Statens Barnevern og Familievern overtar forvaltningsanvaret for flere instanser som må inngå i en samlet kjede av samordnede hjelpetilbud i forhold til brukerne.

Utvalget mener at også enkelte av dagens tilbud til voldsutøvende menn bør inngå i SBFs forvaltningsområde. Dette gjelder særlig tilbudene som gis gjennom Alternativ til Vold. I tillegg vil det i fremtiden kunne utvikles ytterligere tilbud rettet mot å ansvarliggjøre voldsutøveren og endre hans voldsatferd som bør inngå i en slik tilbudskjede.

Utvalget anbefaler at Barne- og familiedepartementet utreder utbygging av et landsdekkende, spesialisert hjelpe- og behandlingstilbud til voldsutøvere som skisserer dimensjonering, lokalisering, utvikling og oppbygging av kompetanse innen dette feltet. Det bør også inngå i en slik utredning at tilbudet som bygges opp skal kunne gis til voldsutsatte kvinner og barn. Utvalget ser for seg at det spesialiserte behandlingstilbudet til voldsutsatte kvinner og barn på regionalt nivå som er skissert i kapittel 8.pkt. 8.3.5 skal kunne ha et tett faglig samarbeid med et landsdekkende tilbud til voldsutøvende menn.

8.5.6 Behov for kunnskap og forskning

Utvalget mener at klinisk basert forskning og evaluering av tilbudene må få høy prioritet. Dette er også i tråd med forslagene i Kvinnehelseutredningen (NOU 1999: 13 Kvinners helse i Norge). En slik kunnskapsutvikling vil være nyttig for å kvalitetsikre de eksisterende behandlingstilbudene og med sikte på å videreutvikle behandlingstilbudet til voldsutøvende menn.

Det er fremdeles stort behov for utprøving av forskjellige typer metodikk, blant annet med tanke på hvilke metoder som egner seg best for forskjellige grupper av voldsutøvere. Behovet for forskning på dette feltet bør ha hovedfokus på klinisk-psykologiske studier av behandlingstilbudenes innhold og effekt, volden i seg selv, samt på voldsutøverne. Forskningen bør legge til grunn en bred og tverrfaglig tilnærming, slik at forskningsinnsatsen også knytter til seg andre relevante fagdisipliner enn psykologi (sosiologi, kriminologi, medisin mv.). Utvalget viser til gjennomgangen av de nordiske prosjektene skissert ovenfor, og ser et potensiale for økt forskningsinnsats og erfaringsutveksling på nordisk plan. Utvalget anbefaler at det legges til rette for dette.

Det må antas at den største andelen av menn som utsetter sin partner for vold, ikke oppsøker et behandlingstilbud. Utvalget mener det er en sentral utfordring å kunne identifisere og nå disse gruppene. Det bør undersøkes nærmere hvorfor de ikke henvender seg til de eksisterende behandlingstilbudene, med sikte på å bygge ned eventuelle barrierer for å oppsøke assistanse for å endre sin voldsatferd.

8.5.7 Anbefalinger

Til tross for en gradvis økt satsning på dette området gjennom de siste tiårene, er det grunn til å tro at tilbudet til voldsutøvende menn ikke samsvarer med det faktiske behovet. Utvalget anbefaler at:

• Behandlingstilbudet til voldsutøvende menn bygges ut til å bli et spesialisert, landsdekkende tilbud. Barne- og familiedepartementet utreder utbygging av et slikt tilbud.

• Behandlingstilbudet må ha fokus på effekten og konsekvensene av volden, og på ansvarliggjøring av mennene for deres voldsatferd.

• Behandlingstilbudet skal også kunne gi tilbud til voldsutsatte kvinner og barn.

• Det iverksettes forskning knyttet til voldsutøveren. Forskningen bør blant annet omfatte behandlingstilbudets innhold og virkning, herunder effekten av ulike behandlingsmetoder i forhold til ulike grupper voldsutøvere, samt psykiatriens behandlingstilbud til voldsutøvende menn.

• Det skaffes mer kunnskap om barrièrer mot å oppsøke hjelp til å endre voldsatferd.