Del 1
Generelle spørsmål

3 Rusmiddelproblemet

3.1 Samfunnets forståelse av rusproblemet

I alle samfunn og gjennom alle tider finner en jakten på alternative bevissthetsformer, og i den forbindelse søken etter stoffer som kan benyttes for å komme i en slik tilstand. Det sier seg da selv at bruken av rusmidler har positive egenskaper, og at det til rusen er forbundet nytelse og behag. Problemet er imidlertid at rusmidlene også har negative egenskaper. På samfunnsnivå er det umulig å erfare de positive egenskapene uten at de negative følger med. Men på individuelt nivå er dette mulig, og mange rusmiddelbrukere opplever langt flere positive enn negative erfaringer med sin bruk. I denne framstillingen vil vi likevel i all hovedsak se på de problematiske sidene ved rusmiddelbruk.

Rusmiddelbrukere kan deles i tre grupper: Måteholdsbrukere, misbrukere og avhengige. Med måteholdsbrukere forstår vi personer som aldri eller svært sjelden opplever problemer pga av sin bruk, eller som påfører andre problemer. Med misbrukere forstår vi personer som gjentatte ganger både selv erfarer problemer pga av sin bruk av rusmidler, og som påfører andre problemer. Med rusmiddelavhengige forstår vi personer som ikke greier å styre sitt forbruk av rusmidler, og som selv opplever problemer pga av denne avhengigheten, samtidig som de skaper problemer for andre. 1 Mellom disse tre gruppene av brukere går det ingen klare skiller; en bruker kan vandre mellom alle tre typer av rusmiddelbruk, og skader kan også inntreffe for alle nivåer av rusmiddelinntak.

Uansett om ikke alle brukere selv opplever problemer eller skaper problemer for andre pga sin rusmiddelbruk, vil bruken av rusmidler påføre samfunnet problemer. For selv om det er teoretisk mulig for ethvert individ å bruke rusmidler på en uproblematisk måte, så er det egenskaper ved rusmidlene og/eller rusmiddelbrukerne som gjør at mange vil oppleve problemer i forbindelse med bruk av rusmidler. En del vil også bli rusmiddelavhengige.

Antallet brukere som selv opplever problemer eller skaper problemer for andre pga sin bruk av rusmidler, vil avhenge av bruksmønster, av hvor mye en bruker og av hvilke toleransegrenser samfunnet har. For det vanligste rusmidlet - alkohol - er det påvist en nær sammenheng mellom antallet storbrukere av alkohol i en befolkning og det gjennomsnittlige forbruket i samfunnet. Skader som følger av et høyt forbruk over tid vil derfor samvariere med det gjennomsnittlige alkoholforbruket i samfunnet. Andre skader vil være mer knyttet til drikkemønsteret. Sammenhengen mellom hvor mye alkohol det drikkes i samfunnet og omfanget av alkoholproblemer vil derfor også avhenge av drikkemønsteret. En tilsvarende statistisk sammenheng mellom gjennomsnittsbruk innen en gruppe og antallet storbrukere har en ikke påvist for andre rusmidler.

Det faktum at bruk av rusmidler fører til problemer både på individ- og samfunnsnivå, gjør at det blir et spørsmål hva samfunnet er villig til å godta av rusmiddelbruk. Hva som er akseptabel bruk av rusmidler vil variere opp gjennom historien, samfunnet vil se rusmiddelproblemene i lys av ulike «forståelser», som har skiftet opp gjennom tidene, avhengig av normer, kunnskap og verdier. F eks var det i vikingenes Norge, og langt inn i forrige årtusen, forventet at en skulle drikke seg full, når en drakk alkohol. Dermed tolererte samfunnet også den atferden som fulgte med fylla, det var jo nettopp det en søkte gjennom sin måte å drikke alkohol på. Denne måten å bruke alkohol på er fremdeles helt sentral i vårt samfunn, rusen antas fortsatt å være den viktigste egenskapen ved alkoholbruken i Norge. Det samme gjelder narkotikabruken i fasen før en blir avhengig, det er nytelsen forbundet med narkotikarusen en søker gjennom bruken.

Det som oppfattes som problematisk atferd, endrer seg med tiden. Forhold som for noen år siden ble ansett for å utgjøre et problem, bedømmes ikke på samme måte i dag. Dette kom f eks til uttrykk i en studie som ble gjort ved Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning for å se hva folk la i begrepet alkoholmisbruk (Paulsen 1968; Arner 1993). Et tilnærmet likt utvalg av befolkningen ble i 1964 og i 1989 stilt overfor et sett av 18 utsagn som beskrev ulike måter å drikke alkohol på, og informantene ble bedt om å oppgi om utsagnet beskrev et misbruk av alkohol eller ikke. For alle utsagn var andelen som mente det uttrykte et misbruk mindre i 1989 enn i 1964. F eks mente i 1964 hele 80 prosent at utsagnet «Drikker et par ganger i måneden sammen med venner og blir nokså beruset» karakteriserte et misbruk av alkohol, mens andelen i 1989 var sunket til 45 prosent.

En tilsvarende utvikling i hva vi vil tolerere av bruksmåter, vil vi kunne oppleve for narkotika dersom bruk blir mer vanlig, også i de litt eldre lag av befolkningen. 2 Ennå er narkotiske stoffer «nye» rusmidler i Norge; og de som debuterte som unge brukere i 1970-årene, er i dag ikke mer enn rundt 50 år. I land hvor narkotika er blitt et mer vanlig rusmiddel enn i Norge, har også toleransen overfor bruken av disse stoffene blitt endret. Dette ser vi i flere europeiske land, hvor brukerne av slike stoffer, eller de som besitter stoff til eget bruk, ikke lenger blir møtt med strafferettslige sanksjoner. En rekke land skiller også mellom reaksjoner rettet mot bruken av cannabisstoffer (marihuana og hasj), og bruken av sterkere narkotiske stoffer som amfetamin, kokain og heroin.

Men oppslutningen om forbudet mot hasj er ennå meget sterk i den norske befolkningen, og det samme er oppfatningen om at bruk av marihuana og hasj er farligere enn å drikke alkohol. Ved en landsomfattende intervjuundersøkelse i 1994 var bare 9 prosent av befolkningen enig i et utsagn om at marihuana og hasj ikke var farligere enn alkohol, og at det derfor ikke burde være forbud mot slike stoffer. Det samme spørsmålet ble gjentatt fem år senere, og prosentandelen som var enig i utsagnet var uendret. 3

Men det kan være grunn til å hevde at ungdom har fått et mer liberalt syn på bruken av marihuana og hasj i de senere år. F eks økte andelen 15-20 åringer i Norge som mente at cannabis burde kunne selges fritt fra 2-3 prosent på begynnelsen av 1990-tallet til omkring 10 prosent i de siste par år. Likeledes sank andelen 15-16-åringer som sa at de misliker eller misliker sterkt at folk røyker cannabis av og til fra 88 prosent i 1995 til 82 prosent i 1999. Synet på risikoen for å oppleve skader som følge av bruk av cannabis har også endret seg. Andelen 15-16-åringer som mener det er ingen eller liten risiko forbundet med det å røyke cannabis av og til, økte fra 32 prosent i 1995 til 37 prosent i 1999 (Skretting 1999).

Hva en tolererer av rusmiddelbruk, eller hvilke rusmidler som vil være populære, vil også være preget av de normer og verdier som råder i samfunnet mht ulike idealer. F eks er det trolig at den økte interessen for mat og nytelse i dag, har konsekvenser for forbruket av vin.

Ungdommens og unge voksnes 4 bruk av rusmidler er på sin side nært knyttet til livsstil. Det gjelder særlig bruk av narkotika, mens alkoholbruk er mer vanlig i alle de ulike miljøer, og brukes ofte sammen med narkotiske stoffer. Framveksten av den gruppen stoffer vi gjerne omtaler som partydop eller designer drugs (ecstasy, GHB), er tradisjonelt nært forbundet med deltakelse i store dansetilstelninger hvor det spilles bestemte former for musikk (houseparties/rave parties og housemusikk/techno) (EMCDDA 1997) 5 . Cannabis har på sin side funnet grobunn i hip-hop miljøet, hvor det dyrkes i både tekst og praksis (Vestel et al. 1997). På samme måte som bruken av alkohol, foregår bruken helst i fritidssammenheng i helgene, hvoretter mange går tilbake til en rusfri tilværelse i uka.

Denne typen narkotikabruk har på engelsk fått betegnelsen «recreational drug use». 6 Klassifiseringen av en gruppe narkotikabrukere som «recreational drug users» bidrar i seg selv til å gi et skinn av at de har kontroll over sitt forbruk, selv om rapporter fra ungdomspsykiatriske behandlingstiltak hevder noe annet. Det er imidlertid gjort lite forskning om hvem som begynner å bruke såkalt «party dop», og i hvor stor grad de definerte misbrukermiljøene rekrutteres fra gruppen av «recreational drug users».

De erfaringer og kunnskaper som samfunnet og dets borgere har med bruken av et rusmiddel, påvirker også toleransen overfor bruken av det. Rusmiddelkulturen i et samfunn er avgjørende for hvilke typer problemer som tolereres, og hvilke som ikke gjør det. Det er liten tvil om at toleransen overfor bruk av alkohol i de fleste vestlige land er betydelig høyere enn toleransen overfor bruk av marihuana og hasj, nettopp fordi slike stoffer ikke har noen langvarig tradisjon i disse landene. I Norge er alkoholbruk forbundet med atskillig flere uheldige konsekvenser enn bruken av marihuana og hasj på samfunnsnivå. Likevel er alkoholbruk mer tolerert.

Det er ikke bare toleransen overfor rusmiddelbruk som vil endre seg over tid, men også hvilke typer inngrep samfunnet kan benytte for å bekjempe rusmiddelproblemene. Det er en nær sammenheng mellom samfunnets ideologiske fundament og hvilke politiske tiltak det er mulig å gjennomføre. I et samfunn med stor vekt på individuell frihet, er mulighetene til å foreta inngrep som direkte berører borgernes frie utfoldelse, mer begrenset enn i et samfunn hvor fellesskapets verdier har stor vekt. Videre vil internasjonale avtaler og internasjonaliseringen av de enkelte lands økonomier få følger for hvilke virkemidler som kan benyttes. Dette var noe Norge erfarte i forbindelse med medlemskapet i EØS og den etterfølgende oppløsningen av Vinmonopolet. I dag ser vi hvordan mulighetene til å opprettholde dagens avgiftspolitikk er påvirket av avgiftsnivået i andre land, og hvordan arbeidet for å holde narkotika utenfor landets grenser avhenger av internasjonalt samarbeid.

Også kravene til økonomisk effektivitet vil være av betydning for hvilke virkemidler som kan settes i verk, ikke minst for å bekjempe bruken av rusmidler i arbeidslivet. I takt med den økte industrialiseringen på 1900-tallet vokste det fram en rekke arbeidsoppgaver som krevde større årvåkenhet og nøyaktighet enn før. Den tradisjonelle bruken av alkohol i arbeidslivet ble ikke lenger tolerert i det moderne samfunnet.

3.2 Nærmere om skillet alkohol - narkotika

En rekke ulike forhold har betydning for hvordan folk oppfatter problemer knyttet til rusmidler. Et viktig aspekt er hvordan problemenes sosiale dimensjon kommer til syne. Med det forstår vi hvem det er som blir rammet av rusmiddelproblemer. Før narkotikabruk slik vi i dag forstår det fikk innpass i Norge, dvs. før ca 1965, var alkoholen så å si uutfordret som rusmiddel for folk flest. Rett nok fantes det også noen morfinister, da særlig blant helsepersonell, men alkoholen var likevel samfunnets ubestridte rusmiddel nummer én.

I gårsdagens norske samfunn, så vel som i dag, hadde et overdrevent alkoholforbruk størst konsekvenser for de fattigste og minst ressurssterke. Alkoholproblemet kunne komme til syne ved at hele familier bokstavelig talt gikk til grunne i det tidlig industrialiserte samfunnet. Utviklingen av velferdsstaten har gjort at alkoholproblemet ikke rammer de svakeste på samme måte som før. Likevel er det ingen tvil om at alkoholen fremdeles er et problem som rammer mange hjem og som fører til omsorgssvikt for en rekke barn.

Alkoholproblemets sosiale dimensjon fikk betydning for utformingen av den norske alkoholpolitikken. Den ble utformet som en restriksjonspolitikk med begrensninger i tilgjengelighet, et monopolsystem for vin og brennevin og høye alkoholavgifter. Slik skulle alle samfunnets borgere bidra til å redusere det samlete alkoholkonsumet.

De negative konsekvensene av alkoholbruk ble også svært tydelige ettersom brennevinet var den dominerende alkoholdrikken. Pga den høye alkoholkonsentrasjonen i ublandet brennevin, førte brennevinsdrikkingen ofte til en tyngre rus enn øl og vin. I dag har vin og øl overtatt som de sentrale alkoholdrikkene, og særlig vinforbrukets vekst i de siste tjue årene har virket til å flytte fokuset fra alkoholens problemer over mot alkoholens gleder. Det samme gjelder forskningens påvisning av at et moderat alkoholforbruk kanskje kan virke til å forebygge hjerte- og karsykdommer. 7 I dag er grunnlaget for alkoholpolitikken i ferd med å bli knyttet mer til den helserisikoen den enkelte alkoholbruker utsetter seg for, enn til de sosiale problemer alkoholbruken forårsaker. Problemet blir individualisert og privatisert.

Det endrede synet på alkoholens rolle som rusmiddel henger også sammen med at alkoholen har fått konkurranse fra andre rusmidler, og da særlig fra narkotika. Folks syn på alkoholproblemene har igjen blitt påvirket av at det har fått konkurranse fra et annet rusmiddelproblem - narkotikaproblemet. I dag er den sosiale dimensjonen tydeligere for narkotikaproblemene enn for alkoholproblemene. Narkotikaproblemene og narkotikadødsfallene rammer gjerne yngre mennesker, og mange stoffmisbrukere lever og dør under dårlige sosiale forhold. Overdosedødsfallene blir også oppfattet som en direkte og umiddelbar følge av narkotikabruken, uansett om senere obduksjon viser at de fleste overdosedødsfallene skyldes en blanding av en rekke rusmidler, hvorav alkohol ofte er til stede.

Denne beskrivelsen av narkotikabruken gjelder imidlertid bare en liten del av dem som bruker narkotika, nemlig sprøytenarkomane som injiserer heroin og/eller amfetamin. Et gjennomgående trekk ved denne gruppen, er at utviklingen av misbrukerkarrieren ofte er forbundet med en rekke belastningsfaktorer i oppveksten, både mht ustabile forhold i hjemmet (foreldres rusmiddelproblemer, omsorgsovertakelse, flyttinger), overgrep (vold, mobbing, seksuelle overgrep) og tidlig problemutvikling (skoleproblemer, atferdsvansker). Ofte har også misbrukerne psykiske problemer. Rusmiddelbruken er altså en del av et større sosialt og helsemessig problem, og dette gjør at narkotikaproblemene oppfattes å ha en sterkere sosial dimensjon i seg enn det alkoholproblemene har. Ikke minst skyldes nok dette at narkotikamisbrukerne stort sett er betydelig yngre enn alkoholmisbrukerne.

Denne beskrivelsen er ikke like dekkende når en skal beskrive marihuana- og hasjbrukere, og heller ikke såkalte rekreasjonsbrukere («recreational drug users»). I all hovedsak har dette til nå vært ungdom som slutter å bruke narkotika innen de er fylt 30 år. På samme måte som det å skaffe seg erfaringer med bruk av alkohol tradisjonelt har blitt sett på som en del av det å bli voksen, kan det å skaffe seg erfaringer med bruk av cannabis og såkalt «party dop» innen visse miljøer ses på som en del av det å vokse opp i dag. Men mens alkoholbruken gjerne fortsetter livet ut, slutter de fleste som begrenser seg til å prøve hasj og marihuana, med å bruke narkotika. 8

Dette forhindrer ikke at også «barn fra de beste familier» kan utvikle et tungt narkotikabruk. Poenget er at det bare skjer unntaksvis, og at oppvekstforholdene er av avgjørende betydning for senere rusmiddelbruk. Det er ikke riktig at bruk av alle slags narkotika kan ramme alle unge med like stor sannsynlighet. Blant brukerne av cannabis og «party dop» er det nok likevel atskillig vanligere å møte folk fra ulike sosiale miljøer enn det er blant sprøytemisbrukere. Men sammenblandingen av rekrutteringen til det sprøytenarkomane miljøet med dem som i ungdommen er innom hasj og marihuana, bidrar til å blåse opp omfanget av narkotikaproblemet. Årsaken til denne sammenblandingen kan både være at norsk narkotikapolitikk ikke gjør et særlig klart skille mellom bruk av cannabis på den ene siden, og bruk av kokain, heroin og amfetamin på den andre, og at erfaringene med bruk av cannabis fremdeles er meget begrenset i det norske samfunnet. Dette siste kan igjen gi grobunn for en lite begrunnet redsel i forbindelse med ungdoms utprøving av marihuana og hasj.

Et siste og viktig forhold for å forstå hvordan omfanget av rusmiddelproblemene i samfunnet blir oppfattet, er massemedias behandling av disse temaene. Det er påfallende hvordan bruken av narkotika blir dekket i norske massemedia i forhold til bruken av alkohol. Det er vist at medias omtale av alkohol og narkotika er vesensforskjellig i mange henseender: valg av fokus, problematisering, bruk av verdiladete ord osv, bidrar til å skape et bilde av narkotika som et stort og alvorlig problem, mens alkohol oftest framstilles utenfor noen problemsammenhenger (Valberg 1992). Derimot ser en stadig anbefalinger av hvilke vinmerker som er «gode kjøp» og en sterk opptatthet av sunnhetsaspektet ved bruk av alkohol. På tross av at sunnhetsgevinsten både er usikker, er knyttet til visse aldersgrupper og antakelig sterkt individuelt betinget, gis den brei dekning i media. Media tar imidlertid også opp uheldige sider ved alkoholbruk. Men da er det gjerne ved å sette fokus på tunge, kroniske misbrukere, og ikke på de skader som er en følge av at vanlige alkoholbrukere drikker seg beruset, som for eksempel skader på grunn av vold.

3.3 Rusmiddelpolitikk og rusmiddelforskning

Rusmiddelspørsmål har spilt en betydningsfull rolle i norsk politikk. «Kampen om alkoholen» (Fuglum 1972) førte blant annet til at to av i alt seks folkeavstemninger som har vært avholdt etter at Norge ble selvstendig, har dreid seg om dette spørsmålet. Brede folkelige bevegelser ble dannet.

Det langsiktige mål var å avskaffe enhver bruk av alkohol, men i mellomtiden å begrense skadevirkningen gjennom å redusere forbruket. Det viktigste virkemiddelet var å begrense tilgjengeligheten, etter hvert også å øke prisene på alkohol.

Denne strategien fikk stort gjennomslag i norsk alkoholpolitikk. Den var ikke forskningsbasert, men kunnskapsbasert i den forstand at den bygget på omfattende erfaringer med direkte observerbare konsekvenser av alkoholbruk, samtidig som virkemidlene var godt i samsvar med noen grunnleggende forutsetninger innenfor økonomisk teori og politikk.

Denne sosialpolitisk orienterte tenkningen fikk også stor innvirkning på forskningen, dels ved at temaer ble satt på dagsordenen, dels ved at det ble mulig å forske på effekten av visse virkemidler som følge av at virkemidlene faktisk ble tatt i bruk

For noen tiår siden var de viktigste spørsmål som ble stilt til rusmiddelforskningen i Norge knyttet til rusmidlenes utbredelse, og hvordan rusproblemene varierte innen ulike sosiale miljøer og befolkningsgrupper. Denne forskningen viste i hovedsak to ting. For det første at det var en klar sammenheng mellom rusmiddelproblemer og andre sosiale problemer. Særlig sto fattigdom, dårlige oppvekstforhold og manglende fritidsaktiviteter sentralt for å forstå årsakene. Rett nok fantes det rusmiddelproblemer overalt, men de fantes først og fremst i miljøer som også var belastet med en rekke andre sosiale problemer. Mange av de tiltakene som ble satt i verk bar preg av dette, eksempelvis satsningen på utekontakter og fritidsklubber for ungdom.

For det andre viste alkoholforskningen at det er en sammenheng mellom det totale forbruksnivået av alkohol i samfunnet, og de skader som følger av bruken av dette rusmidlet. Denne forskningen resulterte i oppslutning om virkemidler som skulle begrense samfunnets totale forbruk av alkohol. Typiske virkemidler her var høye alkoholavgifter og liten tilgjengelighet. En tilsvarende antagelse, men i mindre grad forskningsmessig belagt, ble lagt til grunn også for narkotikaens del, noe som resulterte i kriminalisering, stor politiinnsats og strenge straffer.

Forskningsresultatene har uten tvil påvirket utformingen av alkoholpolitikken. Det er likevel riktig å si at de tiltakene som er blitt satt i verk, bare delvis ble begrunnet i de resultater som forskningen kom fram til. Tiltakene var like mye begrunnet i verdistandpunkter. Disse var gjerne av to typer. Det første hadde sitt utgangspunkt i en kollektiv tilnærming, og kom til syne ved at de som ikke hadde rusproblemer, var villige til å bli pålagt noen begrensninger i sin handlefrihet for at personer med rusproblemer og - ikke minst - deres nærmeste, skulle få en lettere hverdag. Et typisk slikt tiltak var den begrensede tilgjengeligheten av vin og brennevin gjennom Vinmonopolet.

Andre tiltak kunne være basert på humane idealer, og en oppfatning av at det er samfunnets plikt å forsøke å forebygge rusmiddelbruk og gi hjelp til rusmiddelmisbrukere på best mulig måte, uansett om det var bevist at tiltakene var effektive i en bestemt forstand.

Rusmiddelpolitikken var en del av den allmenne sosialpolitikken, og ble begrunnet ut fra de samme hensyn som lå til grunn for den øvrige helse- og sosialpolitikken. Vellykketheten av tiltakene ble gjerne bare målt ved at de ble gjennomført, eller at de rakk fram til rusmiddelmisbrukere av en eller annen kategori.

Imidlertid er det en forutsetning også for at slike tiltak skal kunne la seg opprettholde, at de virker etter sin hensikt. Gjør de ikke det, mister de raskt sin legitimitet, og blir umulige å opprettholde. Dette tilsier at ethvert tiltak som ikke kan vise til resultater, etter en tid vil måtte gjennomgå en vurdering for å se om det har noen hensikt. Evalueringsforskning er derfor ikke bare ønskelig for å kunne beregne effektene av et tiltak, vel så viktig er den legitimerende funksjonen denne forskningen har. Slik sett kan man si at forskningen på rusmiddelfeltet på mange måter har overtatt den rolle folkelige bevegelser tidligere hadde som grunnlag for rusmiddelpolitikken.

Spesielt gjelder dette på alkoholområdet. På narkotikaområdet har situasjonen vært noe annerledes. Det skyldes flere forhold. Blant annet har enkelte av de tiltak som har stått sentralt i alkoholforskningen, som for eksempel bruk av avgifter og begrenset (legal) tilgjengelighet, ikke vært aktuelle forskningstemaer på narkotikafeltet, ganske enkelt fordi narkotika er en ulovlig vare. Et annet viktig forhold er at narkotikapolitikken jevnt over har vært mindre omstridt. Spørsmålet om avkriminalisering er blitt reist, men har til nå fått liten støtte i politiske miljøer. Kravet om forskningsmessig basis for at sentrale narkotikapolitiske tiltak som kriminalisering og høye straffer faktisk har effekt, har derfor vært mindre på dette området.

I forbindelse med oppnevningen av forskerkommisjonen, uttrykte departementet et ønske om at rusmiddelpolitikken, i sterkere grad enn tidligere, skulle være forankret i resultater fra rusmiddelforskningen.

Som fremstillingen foran indikerer, er en slik forskningsbasert tilnærming til rusmiddelpolitikken ikke noe nytt i Norge. Det har i en årrekke vært tradisjon for å anse rusmiddelforskningen og dens resultater som relevante for utformingen av rusmiddelpolitikken. Det er skrevet flere stortingsmeldinger, odelstingsproposisjoner og offentlige utredninger som alle trekker på rusmiddelforskningens resultater, både nasjonalt og internasjonalt. Ser vi på tiden etter 1980, er det f eks skrevet to stortingsmeldinger og en NOU om alkoholpolitikken, og to stortingsmeldinger om narkotikapolitikken. 9 Felles for alle disse, er at de i utstrakt grad refererer til den forskningen som er gjort om alkohol- og narkotikapolitikk, og om tiltak innenfor alkohol- og narkotikapolitikken.

Det som imidlertid har vært en mangel, er systematiske oversikter over den forskningen som er gjort innenfor feltet, og en evaluering av denne forskningen. En viktig del av kommisjonens utredning vil være et forsøk på en slik evaluering og systematisk oversikt.

Forskningen om bruk av rusmidler og avhengighetsskapende stoffer kan grovt sett deles inn i fire typer: Forskning om årsakene til at noen bruker rusmidler, forskning som beskriver omfanget av rusmiddelbruken, forskning omkring hvilke skader som kan følge av bruk av rusmidler, og forskning omkring effekten av ulike tiltak som settes i verk for å begrense bruken av rusmidler og de skader som følger av bruken. De tre førstnevnte forskningsområdene er betingelser for det fjerde. For å kunne vurdere tiltak for å motvirke uheldige konsekvenser av rusmiddelbruk, er det viktig med kunnskaper om årsaker til bruk, om omfanget av bruken og om sammenhengen mellom bruk og omfang av de skader som følger av bruk av rusmidler.

Det fjerde området, evaluering av effekten av de tiltak som settes i verk, ble innenfor rusmiddelforskningen, med visse unntak, lenge nokså lite påaktet. 10 Det var først da samfunnet begynte å erfare skadevirkningene av at narkotika ble introdusert og illegalisert som rusmiddel på slutten av 1960-tallet, at disiplinen evalueringsforskning særlig vokste fram. De regulatoriske tiltakene (forbud og straff) virket ikke tilstrekkelig i forhold til et mål om et narkotikafritt samfunn. Man var derfor på jakt etter nye virkemidler, og helst da virkemidler som virket. Dette kravet til effekt ble ytterligere forsterket av de generelle innstramninger i offentlig økonomi fra slutten av 1970-tallet, og som fikk store konsekvenser for innhold i og omfang av offentlig virksomhet i mange land.

Det var ikke før i 1979, da FN publiserte en rapport om virkemidler for å redusere etterspørselen etter illegale rusmidler, at evaluering av forebyggende rusmiddelprogrammer virkelig ble satt på dagsorden (Bühringer and Künzel 1998). Fra da av har interessen for evalueringsforskning på rusmiddelfeltet vokst enormt, og kunnskapene om hva som virker, eller kanskje heller om hva som ikke virker, har økt betydelig. Men fremdeles etterlyses en sterkere satsning på denne typen forskning. I de senere år har EU engasjert seg i det forebyggende rusmiddelarbeidet gjennom EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction). EMCDDA har samtidig lagt vekt på å styrke evalueringsforskningen i arbeidet med å utforme virksomme rusmiddelforebyggende tiltak (EMCDDA 2000). Norge er medlem av EMCDDA.

Evalueringsforskningen forespeiler en mulighet til å måle effekten av ulike sosialpolitiske tiltak, og derigjennom skape et grunnlag for å kunne prioritere mellom ulike typer tiltak etter hva de oppnår. Det er ikke tilstrekkelig bare å kjenne effekten av et tiltak, f eks i form av at et behandlingstiltak fører til en bestemt nedgang i bruken av enkelte rusmidler. Effekten skal i tillegg gjøres målbar på en måte som gjør at iverksettelsen av en type tiltak skal kunne settes opp mot iverksettelsen av en annen type tiltak, slik at det er mulig å gjennomføre en avveining mellom hvilke prosjekter det lønner seg mest å sette i verk. På denne måten vil en forsøke å vurdere alternativkostnadene når en velger hvilke tiltak det skal satses penger på, og hvilke som ikke blir tildelt midler.

Framveksten av evalueringsforskningen, med dens vekt på effektmåling, har trolig påvirket kravene samfunnet stiller til de tiltakene som skal settes ut i livet. Mål- og resultatstyring som har fått stor tyngde som styringsinstrument i offentlig sektor, forutsetter ideelt sett en slik effektevaluering av tiltakene. I tillegg er det blitt lagt stadig mer vekt på de budsjettmessige konsekvensene av politiske vedtak. I denne situasjonen kan svar som kan gis i form av avkastning pr krone, bli overlegne andre typer svar. 11

Dette bildet er imidlertid ikke entydig. Kravet til dokumentert effekt synes å være sterkest der det dreier seg om tiltak man av andre grunner ikke ønsker. Det har for eksempel vært mer synbart i forhold til alkoholpolitiske restriksjoner enn i forhold til narkotikapolitiske sanksjoner. Heller ikke på et område som medisinen, der effektforskning har lange tradisjoner og der det i senere år er lagt mye arbeid i systematisk å oppsummere de kunnskaper forskningen gir om virksomme og mindre virksomme behandlingsformer, har denne kunnskapen alltid hatt like stor gjennomslagskraft i forhold til bruk av offentlige midler. Sterke sektorinteresser har kunnet utspille kunnskapen, på tross av den overordnete ideologi uttrykt som «mer helse pr. krone» eller lignende

Det politisk-administrative nivået vil gjerne ønske forskning som kan gi klare svar og et grunnlag for å handle. Forskningen gis lett rollen som en nøytral observatør til samfunnsutviklingen, og som en mulig leverandør av riktige løsninger på politisk vanskelige og omstridte problemer. Det spørsmålet som da reiser seg, er om slike svar lar seg gi innenfor rusmiddelfeltet eller hvor langt det er mulig å gi et slikt svar.

Framveksten av evalueringsforskningen bidro til å forsterke forventningene om nyttig og løsningsorientert forskning, noe som igjen påvirket vitenskapen ved at forskermiljøene søkte å tolke forventningene i de politiske miljøene. Slik vokser forskning og politikk sammen, hvor forskningen forsøker å levere premissene for politikken i den formen det politiske miljøet etterspør. Evalueringsforskningen kan derfor stå som eksempel på et allment fenomen, nemlig at forskning og politikk påvirker hverandre gjensidig. Den politiske og forskningsmessige dagsorden settes av de problemer samfunnet står overfor, og vitenskapelig praksis former samfunnet så vel som verdier og virkelighetsforståelser.

Forskningen og politikken er imidlertid ikke de eneste premissleverandører for forskningen. En meget viktig dagsordensetter er finansieringskildene. Ikke minst gjelder dette innenfor effektforskningen. Innenfor den farmakologiske industrien er testing av effekter en sentral del av utviklingsarbeidet. Samtidig er dette en meget ressurssterk industri. Det er også et område der det er forholdsvis lett å overholde de strengeste krav til metode og design. Dette har resultert i at det fins et meget omfattende materiale om virkningen av medikamentelle tiltak.

Et tilsvarende ressursgrunnlag fins ikke for studier av ikke-medikamentelle tiltak. Mange av disse er det også mye vanskeligere å forske på. Blant annet kan det være vanskelig å identifisere de spesifikke elementene i tiltaket man ønsker å måle effekten av, og ikke minst samspillet mellom flere elementer. Det kan også være vanskelig å holde alle andre faktorer konstante, for eksempel individavhengige faktorer.

Blant annet disse forhold kan medføre at man får et betydelig fokus på medikamentelle tiltak, også på rusmiddelfeltet.

3.4 En avgrensning av forskningsfeltet

Kommisjonen har konsentrert sitt arbeid om en vurdering av tilgjengelige kunnskap om effekter av tiltak på rusmiddelfeltet. Til grunn for dette valget ligger først og fremst det vi oppfatter som hovedretningen i kommisjonens mandat, samt den begrensete tid kommisjonen har hatt til disposisjon. I kapittel 6 redegjør vi for metodikken i arbeidet med innhenting og vurdering av kunnskap om effekt av tiltak. I vår oppsummering, gjengitt i kapitlene 7 til 9, har vi primært konsentrert oss om de områder der det finnes forskning. En god del tiltak som har vært iverksatt i Norge, vil ikke bli berørt i denne utredningen.

Bruk av vanedannende legemidler er ikke tatt opp i nevneverdig grad. Hovedårsaken til det er at vi valgte å begrense søket i den internasjonale litteraturen til emner knyttet til alkohol, sniffing og narkotika, slik at vi ikke søkte på benzodiazepiner og lignende. For en behandling av spørsmål knyttet til bruken av benzodiazepiner, henvises det til rapport nr 10, Bruk av benzodiazepiner, fra Konsensuskonferansene i regi av Norges forskningsråd.

Kommisjonen vil understreke at et bredt spekter av kunnskap er nødvendig når politikken på rusmiddelfeltet skal utformes. Kunnskap om effekt danner en vesentlig del av et slikt hele. Her vil vi derfor kort nevne noen av de mange kunnskapsområdene som kommisjonen ikke har vurdert.

Kommisjonen har ikke vurdert kunnskap om kulturelle forhold som kan ha betydning for bruk og misbruk av rusmidler. Dette gjelder kulturelle trekk ved samfunnet som helhet og trekk ved grupper hvor rus står sentralt. Kunnskap om forskjellige gruppers opplevelse og oppfatning av rusens gode sider er heller ikke drøftet. Utover kunnskap om alkoholpolitiske konsekvenser, har kommisjonen bare i begrenset grad vurdert kunnskap om konsekvenser av den samfunnsmessige kontroll med rusmidlene. Arbeider som beskriver og diskuterer behandlings- og forebyggende tiltak uten å vise til resultater, er ikke tatt med i vurderingen. Det samme gjelder prosessorienterte evalueringer av spesifikke tiltak.

I tillegg til kunnskap som er spesifikt knyttet til rusfeltet, vil mange typer kunnskap av generell karakter ha klar overføringsverdi til rusmiddelproblematikken. Det har ikke vært rom for å vurdere slik kunnskap her. Eksempler på denne type viten er sosiologisk, psykologisk, kriminologisk, historisk og sosialantropologisk kunnskap om (for eksempel) ungdomskultur, meningsdannelse, kriminalisering og fengsling, samt tema knyttet til identitetsutvikling.

4 Rusmidlenes utbredelse

Vi vil i dette kapitlet gi en beskrivelse av omfang og til dels utvikling av bruk av rusmidler, uten å gå inn på forklaringer på omfang og trender i bruk. Kunnskap om rusmidlenes utbredelse er basert på flere typer av kilder. I Norge har vi en lang tradisjon for å føre nasjonal statistikk for omsetning av alkohol, og det er også gjort omfattende nasjonale spørreundersøkelser i befolkningen om bruk av alkohol og om illegale rusmidler over flere tiår. Det hefter imidlertid flere svakheter ved opplysningene over forbruket. Svakhetene henger sammen med at deler av forbruket består av illegale varer der det selvfølgelig ikke finnes noen omsetningsstatistikk el. (all narkotika, hjemmebrent, smuglersprit, illegalt anskaffet eller brukt medisin), og at statistikken ikke dekker legale innkjøp i andre land. Statistikk over det innenlandske salget av alkohol gir derfor ikke nødvendigvis et korrekt uttrykk for omfanget av bruken.

I Norge og andre land foretas det jevnlig intervjuundersøkelser av representative utvalg i befolkningen, hvor de blir bedt om å gi opplysninger om egen bruk av rusmidler. Også disse opplysningene er preget av store svakheter: folk har en tendens til å underrapportere sitt eget forbruk av denne typen stoffer, de er ikke i stand til nøyaktig å huske hvor mye de har brukt av et stoff i løpet av et visst tidsrom og spørsmålene kan være utformet på en slik måte at de ikke greier å fange opp det faktiske forbruket. Ved spørreundersøkelser i store befolkningsutvalg vil det også kunne være en tendens til at de som har et omfattende forbruk av rusmidler er underrepresentert.

Disse usikkerhetene ved opplysningene om forbruket av rusmidler er ikke noe som bare gjelder Norge. Tilsvarende problemer finner en i de fleste land, selv om betydningen av bruken av uregistrerte eller illegale rusmidler kan variere mellom landene. Imidlertid er det liten grunn til å trekke i tvil at bruken av rusmidler er relativt liten i Norge i forhold til en del europeiske land vi gjerne sammenlikner oss med. Når det gjelder registrert alkoholomsetning per innbygger, ligger Norge nest nederst på den europeiske statistikken, bare på Island finner vi lavere alkoholomsetning per innbygger (SIRUS 2001).

Ser vi på antallet som oppgir å ha brukt narkotika siste år, synes forbruket av kokain og cannabis å være lavere i Norge enn i de fleste land i EU. For antallet sprøytemisbrukere er ikke tallene like gunstige. Av 10 europeiske land en har slike estimater for, er det bare Danmark og Luxembourg som oppgir å ha flere sprøytemisbrukere per 1000 innbyggere og år enn Norge (EMCDDA 2002). I følge tallene fra EMCDDA, var det i Norge i gjennomsnitt for årene 1995-1997 4,3 sprøytemisbruker per 1000 innbygger mellom 15-64 år. Det er imidlertid grunn til å understreke at tallene er usikre, og at en sammenlikning mellom landene vanskeliggjøres av at det er brukt ulike metoder til å anslå antallet sprøytemisbrukere i de forskjellige land.

4.1 Alkohol

Omsetningen av alkohol har variert mye over tid. I perioden etter andre verdenskrig steg salget kontinuerlig helt fram til 1980, da det nådde sitt høyeste nivå. Gjennom 1980-tallet og fram til begynnelsen av 1990-årene sank salget noe igjen, før det igjen begynte å stige. Fra 1993 til 2001 var det en økning på i overkant av 20 prosent i det registrerte alkoholkonsumet i Norge. Tabell 4.1viser utviklingen i forbruket av alkohol basert på opplysninger over innenlands salg og intervjuundersøkelser. Intervjuundersøkelsene er foretatt blant landsomfattende, representative utvalg av den norske befolkningen. Disse har fram til 2001 vært gjennomført av Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning (SIFA), og ble ved SIFAs omdannelse til Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) overtatt av denne institusjonen. 12 Opplysningene om illegal alkohol fra intervjuundersøkelsene viser at problemet ikke synes å ha vokst i perioden 1980 til 2000. Derimot har omfanget av turistimport økt i denne perioden, og dette henger sannsynligvis sammen med økt reisevirksomhet blant nordmenn.

Intervjuundersøkelsene viser at andelen avholdende i befolkningen har gått ned. Ved intervjuundersøkelsen i 1999 oppga 11 prosent av befolkningen at de ikke hadde drukket alkohol siste år, mot 18 prosent i 1980. Nedgangen i andelen avholdende var markert for kvinner, andelen ble halvert fra 22 prosent i 1980 til 11 prosent i 1999. Også blant de aller yngste oppgir et stort flertall å ha drukket alkohol. Ved SIRUS' landsomfattende ungdomsundersøkelse i 2001 oppga 69 prosent av 15-16-åringene og 92 prosent av 19-20 åringene at de hadde drukket alkohol noen gang. Andelen som hadde drukket alkohol var høyere blant unge jenter enn blant gutter. Andelen unge som har brukt alkohol har holdt seg nokså stabil de siste 20 årene.

Forbruket av alkohol blant ungdom har vist en sterk økning de siste årene. Dette framkommer både av de årlige ungdomsundersøkelsene (aldersgruppen 15-20 år) i regi av SIRUS og den norske delen av den europeiske skoleundersøkelsen blant 15-16-åringer (European School Survey Project on Alcohol and other Drugs (ESPAD) 1995 og 1999). Mens det beregnede gjennomsnittlige alkoholforbruket i første halvdel av 1990-tallet i aldersgruppen 15-20 år på landsbasis var omkring 3 liter ren alkohol per år, steg det til omkring 5 liter i årene 2000 og 2001. Resultater fra 2002-undersøkelsen indikerer imidlertid et brudd på denne utviklingen ved at det har vært en nedgang på noe over 0,5 liter ren alkohol (figur 4.1). Nedgangen er større blant gutter enn blant jenter. Gutter drikker imidlertid klart mer enn jenter.

Kilde: SIRUS

Mens gutter tidligere grovt sett drakk dobbelt så mye som jenter, er dette forholdet endret i løpet av det siste tiåret, slik at alkoholforbruket blant jenter i dag bare er omkring 30 prosent lavere enn blant gutter. Ungdom i Oslo har stort sett et noe høyere forbruk av alkohol enn ungdom på landsbasis.

Den gjennomsnittlige debutalderen for alkohol synes å være stabil. Den har gjennom flere år vært omkring 14,5 år for øl og omkring 15 år for vin og brennevin.

I de årlige spørreskjemaundersøkelsene til ungdom blir det også stilt spørsmål om beruselse. Det har ikke vært noen særlige endringer i andelen som drikker seg beruset eller i andelen som har vært beruset i løpet av siste halvår. I hele perioden oppgir rundt 60 prosent at de har vært beruset noen gang, mens andelen som har vært beruset i løpet av de siste seks måneder var rundt 5 prosent lavere.

Undersøkelsene viste imidlertid at andelen ungdommer under 18 år som oppgir at de har drukket seg beruset 50 ganger eller mer, økte fra 6 prosent i 1994 til 10 prosent i 2002. For gruppen 18-20 år var tilsvarende tall 29 prosent og 41 prosent. Den relativt sterke økningen i alkoholbruk og beruselsesomfang blant ungdom, har skjedd parallelt med at det har skjedd en moderat økning i alkoholkonsumet i hele befolkningen.

Økningen i ungdommens forbruk på 1990-tallet er meget lik den utviklingen Brun-Gulbrandsen fant i sine undersøkelser over ungdommens alkoholforbruk på 1970-tallet. Han fant da at ungdommens forbruk økte sterkere enn de voksnes, men at tendensen i retning av økende forbruk var den samme. Dette så Brun-Gulbrandsen som en bekreftelse på at ungdommen «gradvis utvikler det samme drikkemønster som er dominerende i den kultur og det miljø de vokser opp i» (Brun-Gulbrandsen 1976; s 111).

De intervjuede ved de landsomfattende intervjuundersøkelsene blant voksenbefolkningen i 1991, 1994 og 1999 ble også spurt om de siste år hadde drukket så mye at de hadde følt seg tydelig beruset. Svarene viser lite variasjon på de tre tidspunktene både når det gjelder hvor stor andel av befolkningen det er som oppgir å ha drukket seg beruset siste år (40-43 prosent), og det gjennomsnittlige antall ganger disse drakk seg beruset i løpet av ett år (10-11,5 ganger).

4.2 Narkotika

Opplysningene om forbruket av narkotika stammer utelukkende fra landsomfattende intervjuundersøkelser. SIRUS foretar surveyundersøkelser om bruk av rusmidler i voksenbefolkningen omlag hvert fjerde/femte år, mens det foreligger flere surveyundersøkelser som tar opp bruk av rusmidler blant ungdom. Eksempelvis har SIRUS fra 1968 foretatt årlige spørreskjemaundersøkelser om bruk av rusmidler blant ungdom i aldersgruppen 15-20 år i Oslo. I 1986 ble det foretatt en tilsvarende undersøkelse på landsbasis, der også Oslo inngår. Fra og med 1990 har både Oslo-undersøkelsen og den landsomfattende undersøkelsen blitt gjennomført hvert år. På linje med resten av Norden, har også Norge deltatt i to europeiske skoleundersøkelser blant 15-16-åringer (ESPAD, 1995 og 1999). Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA) har foretatt flere omfattende undersøkelser om ulike sider ved ungdomstilværelsen, både i Oslo og i andre kommuner, der bruk av rusmidler inngår. Det finnes også et stort antall andre lokale undersøkelser.

SIRUS' surveyundersøkelser i befolkningen som helhet (15 år og eldre), viser at mens det i 1991 var omkring 8 prosent som oppga at de noen gang hadde brukt cannabis, var andelen i 1999 steget til omkring 13 prosent. I 1999-undersøkelsen var andelen som oppga at de noen gang hadde brukt amfetamin og ecstasy, henholdsvis 3 og 1 prosent. Vel 1 prosent av de spurte oppga at de noensinne hadde tatt stoff med sprøyte. Det ble ikke spurt om disse forhold i 1991.

Det er gjort betydelig flere studier av narkotikabruk blant ungdom enn det er gjort for den voksne delen av befolkningen. Figur 4.2viser utviklingen på landsbasis for aldersgruppen 15-20 år. Figuren viser både hvor stor andel som rapporterte at de hadde brukt cannabis noen gang, og som hadde brukt i løpet av de siste seks måneder. Som vi ser, var det i årene fra 1990 til 1995 mellom 8 og 10 prosent av ungdommen som oppga at de hadde brukt cannabis noen gang, mens andelen i siste halvdel av 1990-tallet har økt til omkring 18 prosent. Omkring 10 prosent hadde brukt cannabis i løpet av de siste seks måneder. Det kan se ut som om det i de siste år har skjedd en utflating og nedgang i bruken av cannabis i Norge. Økningen vi så i siste halvdel av 1990-tallet vil derfor ikke nødvendigvis fortsette.

Kilde: SIRUS

En liknende utvikling i bruken av cannabis som i Norge finner en i Storbritannia, Spania og Finland. Imidlertid synes bruken av cannabis å ha økt i de senere år i Danmark, Frankrike og Tyskland (EMCDDA 2002).

Figuren viser andelen som oppgir at de noen gang har brukt cannabis. Dette innebærer ikke at det er så stor andel av ungdommen i alderen 15-20 år som bruker cannabis regelmessig. Noen har bare prøvd én enkelt gang, mens andre har større erfaring. I 2001 var det eksempelvis omkring 7 prosent som oppga at de til sammen hadde brukt hasj mer enn fem ganger.

Figur 4.3viser andelen hasjbrukere innenfor ulike aldersgrupper i noen utvalgte år. Vi ser at andelen brukere blant 15-16-åringene ble om lag fordoblet både fra 1990 til 1995, og fra 1995 til 2000. Siden da har imidlertid andelen hasjbrukere blant 15-16-åringene falt tilbake til samme nivå som det var på i 1995. Også for de to andre gruppene finner vi en betydelig økning fra 1995 til 2000. Det skyldes både den økte rekrutteringen fra 15-16-åringer og 17-18-åringer som allerede har røkt hasj, og en økt nyrekruttering i disse aldersgruppene. Vi ser også av figuren at nedgangen etter 2002 ennå ikke har nådd den eldste aldersgruppen.

Kilde: SIRUS

Figur 4.4gir en oversikt over andelene som rapporterer at de har brukt andre narkotiske stoffer enn cannabis. Mens andelen som har brukt amfetamin og ecstasy ligger på henholdsvis 4 og 3 prosent, er det mellom 1 og 2 prosent som i de senere år har oppgitt at de har brukt LSD, kokain og heroin. Det var en økning på midten av 1990-tallet, men med en utflating i de siste årene. Tallene er imidlertid små, og må tolkes med forsiktighet. Figuren gir et klart inntrykk av at bruken av de fleste typer narkotiske stoffer har økt i løpet av de siste 15-20 år. Andelen som har erfaring med bruk av narkotika er derfor større i dag enn på 1980-tallet. Økningen i omfanget av narkotikabruk blant ungdom er skjedd parallelt med en betydelig økning i alkoholkonsumet i denne gruppen. En rekke studier har også vist at ungdom som prøver narkotika også har et høyere alkoholkonsum enn annen ungdom.

Kilde: SIRUS

På samme måte som SIRUS' årlige ungdomsundersøkelser, viser de to ESPAD-undersøkelsene at det fra 1995 til 1999 var en klar og til dels dramatisk økning i andelen unge som oppga at de hadde brukt cannabis noen gang. Dette går fram av tabell 4.2. Den internasjonale rapporten viser imidlertid at dette er en utvikling vi også finner i de fleste andre land som inngår i undersøkelsen, og andelen norske 15-16-åringer som rapporterer å ha brukt cannabis ligger langt lavere enn det vi eksempelvis finner i Frankrike, UK, Tsjekkia (alle 35 prosent), Italia, Danmark og Slovenia (alle 24-25 prosent) (Hibell et al. 2000).

På slutten av 1980-tallet ble det foretatt en analyse av utviklingen av injeksjonsmisbruk i Norge (Skog 1990), og antall aktive sprøytemisbrukere ble da anslått til å være mellom 4 000 og 5 000. I 1994 gjorde Bretteville-Jensen et anslag for nyrekruttering av sprøytemisbrukere for perioden 1985 til 1995, og anslo tilveksten på 1990-tallet til ca. 150 per år (Bretteville-Jensen, 1994).

Ulike undersøkelser av stoffmisbrukere i første halvdel av 1990-tallet, viste at gjennomsnittsalderen blant sprøytemisbrukerne økte i takt med årene som gikk, noe som pekte i retning av at det ikke skjedde noen økning i rekrutteringen av unge til sprøytemisbrukermiljøet, men at tilgang og avgang mer eller mindre var i balanse. Fra midten av 1990-tallet kom det imidlertid rapporter fra sosialarbeidere og politi som mente at antall sprøytenarkomane var i ferd med å øke. SIRUS utarbeidet derfor et nytt estimat i 1999 (Bretteville-Jensen og Ødegård, 1999) med samme beregningsmetode som Skog hadde brukt tidligere.

Antall aktive sprøytemisbrukere ble i 1999 beregnet til å være mellom 9 000 og 12 000, og dette ble justert til 10 500-14 000 i 2000/2001. Om lag en tredjedel av disse ble anslått til å være kvinner. Sett i forhold til anslaget som ble gjort på slutten av 1980-tallet, er det snakk om mer enn en fordobling. Ut fra beregningene ser det ikke ut til at det har vært noen markert vekst i nyrekrutteringen i de yngste aldersgruppene på 1990-tallet. Det ser imidlertid ut til at det har vært en økende nyrekruttering til sprøytemisbruk blant de litt eldre, og særlig blant menn over 25 år.

Et indirekte mål på økningen i antall sprøytemisbrukere kan være utviklingen i antall sprøyter som deles ut til sprøytemisbrukere. Fra oktober 1988 har en i Oslo kunnet få gratis sprøyter og kondomer fra den såkalte «sprøytebussen». Bussen opererer i Oslo sentrum på kveldstid alle årets 365 dager. Antall utdelte sprøyter økte markant gjennom 1990-tallet, fra ca. 1000 utdelte sprøyter per dag i 1990 til ca. 5000 sprøyter per dag i 1998. Etter den tid har antallet utdelte sprøyter stabilisert seg, noe som kan tyde på at sprøyteutdelingen i Oslo har nådd et slags metningspunkt. Da utdelingen av sprøyter foregår anonymt, er det imidlertid ikke mulig å vite hvor mange enkeltpersoner som er i kontakt med sprøytebussen i løpet av et år. Hvis en tar utgangspunkt i at en misbruker i gjennomsnitt bruker to sprøyter hver dag, innebærer det at omkring 2 500 stoffmisbrukere i Oslo de siste par år har fått sine sprøyter fra bussen.

Det er også tiltak for gratis utdeling av sprøyter i andre kommuner, men det foreligger ikke noen systematisk oversikt over omfanget. Sprøyter kan ellers kjøpes på apotek uten resept.

Fram til begynnelsen av 1990-tallet var misbruket av heroin først og fremst å finne i Oslo-området. I byer som Bergen, Tromsø, Trondheim, Stavanger og Kristiansand var misbrukermiljøene ennå dominert av cannabis, amfetamin og legemidler, samt alkohol. Bruken av heroin var mer sporadisk, noe som i stor grad hadde sammenheng med at misbrukermiljøene selv var aktive i å hindre at heroin skulle få innpass i miljøene. På begynnelsen av 1990-tallet ble denne barrieren brutt, og misbruket av heroin fikk fotfeste også utenfor Oslo-området. At det på landsbasis viser seg å være langt flere som søker inntak i legemiddelassistert rehabilitering enn det en først antok, illustrerer denne utviklingen. Dette gjenspeiles også i utviklingen i politiets og tollvesenets beslag av narkotiske stoffer. Eksempelvis ble heroin i 1989 beslaglagt i 19 av landets daværende 54 politidistrikt, mens antallet i 2000 var steget til 50. En liknende utvikling viste beslaget av andre narkotiske stoffer med unntak av cannabis, som allerede i 1989 fantes over hele landet (SIRUS 2002).

Det datatilfanget vi rår over synes altså entydig å peke på at forbruket av narkotiske stoffer har økt fra 1980-tallet til slutten av 1990-årene. Økningen synes å ha vært særlig sterk i siste halvdel av tiåret, i den perioden da også forbruket av alkohol viste en markant økning.

De studier som er gjort, viser at narkotikabruk er mer vanlig blant ungdom og unge opp til 30-årene, enn blant eldre voksne. Mange slutter å bruke narkotiske stoffer etter hvert som de blir eldre, og fra 30-årsalderen blir rusmiddelbruk mer og mer synonymt med bruk av alkohol. Bruk av narkotika er i større grad avgrenset til ungdomstiden enn hva bruk av alkohol er. Dette får følger for de skader som følger av bruken av disse to rusmidlene.

4.3 Løsemidler

Sniffing av løsemidler begynte å bre om seg i den vestlige verden i løpet av 1960-årene. I første del av 1980-årene var det 10-12 prosent av ungdommene i 15-20-årsalder i Norge som rapporterte at de noensinne hadde sniffet. De som sniffer er gjennomgående yngre enn brukerne av andre rusmidler, ofte rundt puberteten. I 1986 var det 10 prosent av 15-20-åringene i Norge som rapporterte bruk noensinne, i 2002 var tallet sunket til i overkant av 5 prosent. Bare hos en mindre andel av ungdommene har sniffingen hatt vesentlig omfang. Figur 4.5viser at bare i overkant av en fjerdedel av dem som har sniffet, oppgir å ha sniffet i løpet av de siste 6 månedene (Skretting, 2000).

Det ser også ut til at for de aller fleste som eksperimenterer med sniffing, er dette noe som foregår i en avgrenset tidsperiode i første halvdel av tenårene. Det er en større andel blant 15-16-åringene som har sniffet i løpet av siste 6 måneder enn det er blant de eldre ungdommene. I motsetning til bruken av alkohol og narkotika, viser ikke sniffing av løsemidler noen vekst i løpet av 1990-årene.

4.4 Vanedannende medisiner

Norsk Medisinaldepot publiserer tall for salget av vanedannende legemidler. I lovens forstand er dette narkotiske stoffer, og bruk av slike legemidler som ikke er forskrevet av lege, er straffbart. De vanedannende legemidlene deles i tre grupper: svakere angstdempende eller beroligende midler (anxiolytika), sovemidler (hypnotika og sedativa) og smertestillende midler av opioid type. Virkestoffet i de to første gruppene er benzodiazepiner eller liknende stoffer.

Felles for opioider er at de inneholder morfin eller morfinliknende stoffer som brukes som smertestillende midler ved sterke smerter. Metadon er også et slikt smertestillende middel.

Salget av de nevnte stoffene for en del år er vist i tabell 4.3. Tallene refererer omsetning av medikamenter som vi antar i alt vesentlig brukes legalt. Tallene kan neppe brukes til å si noe om illegal bruk av medikamenter, bl.a. fordi disse importeres ulovlig.

Vi ser at salget av anxiolytika og hypnotika har gått noe tilbake, mens salget av morfin og metadon har økt betydelig. Dette siste har særlig sammenheng med økt bruk av det smertestillende middelet Dolcontin (morfin) og ved den opptrappingen som nå finner sted innenfor legemiddelassistert rehabilitering av stoffmisbrukere (metadon).

SIRUS har i sine landsomfattende intervjuundersøkelser siden 1985 stilt spørsmål omkring bruken av sovemidler og beroligende midler. I tabell 4.4har vi gjengitt andelen av befolkningen 15 år og eldre som har oppgitt at de har brukt slike medisiner siste år. Vi ser at det er vanligere å bruke denne typen medisiner blant kvinner enn blant menn. Tabellene viser bare ubetydelige endringer for gruppene anxiolytika, hypnotika og sedativa og opioider.

Brukerne av ikke forskrevne vanedannende medisiner er ofte blandingsmisbrukere. I 80-90 prosent av tilfellene hvor Statens rettstoksikologiske institutt (SRI) påviste legemidler, forekom disse i kombinasjon med andre stoffer (illegale rusmidler, andre legemidler som virker på sentralnervesystemet, eller alkohol), og i blodkonsentrasjoner som viser inntak langt over vanlig terapeutisk dosering.

Det er sannsynlig at det er et ganske betydelig omfang av personer med misbruk av vanedannende legemidler i Norge, og at dette i stor grad er et «usynlig» misbruk. Det har vært gjort enkelte studier av forskrivning av B-preparater 13 i Norge. Smith-Solbakken et al. (1996) fant at vel 10 prosent av dem som hadde fått forskrevet B-preparater, i gjennomsnitt hadde fått forskrevet 215 DDD 14 i løpet av en 11 måneders periode, og denne gruppen (på vel 5000 personer i Rogaland og Vest-Agder) hadde både fått forskrevet medikamentene hos to eller flere leger og hentet ut medikamentene på to eller flere ulike apotek. Denne studien viste også at storforbrukerne av slike legemidler gjerne er eldre pasienter.

Dybwad et al. (1994) fant også indikasjoner på at omkring hver sjette person i aldersgruppen 70-79 år får forskrevet B-preparater fast. Det er imidlertid klart at omfanget av avhengighet, helsemessige skader og sosiale kostnader knyttet til bruk av vanedannende legemidler i Norge er tema vi fremdeles har svært lite kunnskap om.

4.5 Oppsummering

Ut fra de data vi har til rådighet over utviklingen i omfanget av rusmidler i de siste 10 årene, er det særlig forbruket av narkotika som viser en økning. Forbruket av alkohol har økt i siste halvdel av 1990-årene, men er likevel ikke høyere i dag enn det var i 1980. Andelen av befolkningen som har brukt løsemidler og forskrevne sovemedisiner og beroligende midler, synes også å ha holdt seg forholdsvis konstant i den perioden vi har sett på. Forbruket av forskrevne opioider har økt.

Sammenlikner vi ulike befolkningsgrupper, skiller 15-20-åringene seg ut. Denne gruppen har hatt en betydelig økning i sitt alkoholforbruk, og det samme gjelder utprøving av narkotika. Narkotikamisbruket har økt noe også blant de litt eldre. Det er dels en følge av at rekrutteringsbasen har økt, dels en følge av et økt antall litt eldre debutanter. Det siste synes særlig å gjelde heroin.

Ser vi på forskjeller mellom kjønnene, har alkoholforbruket blant helt unge jenter økt noe sterkere enn blant unge gutter. Det ser imidlertid ikke ut til at kvinnenes alkoholforbruk lenger øker sterkere enn mennenes, slik tilfellet var på 1970- og 1980-tallet. Heller ikke forbruket av narkotika synes å øke sterkere blant kvinner enn blant menn. Det er fremdeles slik at menn drikker betydelig mer enn kvinner, og at omfanget av alkoholmisbruk og stoffmisbruk er høyere blant menn enn blant kvinner.

En gruppe rusmiddelbrukere vi vet lite om, er legemiddelmisbrukerne. Vi vet også lite om blandingsmisbrukerne. At blandingsmisbruk er utbredt, kommer ikke minst tydelig fram ved de analyser som gjøres av stoffpåvirkete motorførere ved SRI. I de veitrafikksaker hvor en påviste stoff, fant en i gjennomsnitt 2,6 stoff (alkohol ikke medregnet). Videre fant SRI at det bare i 10 prosent av de heroinrelaterte dødsfallene ble påvist heroin alene (SRI 2002).

5 Negative konsekvenser av bruken av rusmidler

Rusproblemene i Norge er knyttet til bruken av alkohol, narkotika, løsemidler og enkelte vanedannende medisiner. Alkohol, løsemidler og vanedannende medisiner er legale stoffer (vi snakker her bare om legemidler som er forskrevet av lege), det er ikke noe forbud mot å bruke dem. Problemene disse stoffene forårsaker er derfor knyttet til de konsekvenser bruken av stoffene kan ha, bruk i seg selv er ikke noe problem.

For narkotika er det annerledes. Det norske lovverket forbyr bruk av narkotika, og dermed er bruken i seg selv et problem. Narkotikaproblemet består derfor ikke bare av de uheldige følgene bruken av slike stoffer har, men også av bruken i seg selv. Det gjør at narkotikaproblemet står i en særstilling blant de problemer som er knyttet til rusmidler.

Med samfunnets rusproblem forstår vi derfor ikke bare de skader og ulemper som følger av bruken av rusmidler. I tillegg utgjør selve omfanget av bruken av illegale narkotiske stoffer et problem i seg selv.

Det er en sammenheng mellom størrelsen på rusproblemene og hvor mye som brukes av de ulike rusmidler, men bruksmønster har også betydning. Om vi f eks ser på forbruket av alkohol, har forskning påvist en statistisk sammenheng mellom gjennomsnittsnivå og antall storforbrukere av alkohol. Men skadeomfanget kan ikke bare forklares ved hvor mye en drikker, men også ved den måten en drikker denne mengden på. Et bruksmønster preget av hyppige inntak av små mengder vil gi andre skader enn et bruksmønster preget av få inntak av store mengder. Under forutsetning om at både drikkemønsteret og alkoholforbrukets fordeling i befolkningen holder seg uendret, kan det gjøres studier over sammenhengen mellom endringer i alkoholforbruk og endringer i spesifikke skader, for å anslå hvordan bestemte skader antas å ville bli påvirket av endringer i alkoholforbruket i samfunnet (Horverak, Nordlund og Rossow 2001).

En måte å inndele rusmiddelrelaterte skader på, er å knytte disse til dimensjonene akutte (den enkelte rusepisode) og kroniske (langvarig, høyt forbruk) på den ene siden, og direkte (forgiftning) og indirekte (atferdsendringer) på den andre. Dette er gjort i tabell 5.1.

I tillegg skiller man gjerne mellom skader som rammer rusmiddelbrukeren selv, og skader som rammer andre. Det er gjerne de indirekte skadene (både knyttet til akutt rus og kronisk misbruk) som kan ramme andre enn rusmiddelbrukeren (f eks ektefelle, barn, tilfeldige medtrafikanter).

Det er store kulturelle forskjeller i hvordan rusmidler brukes. F eks er det blant sprøytebrukere i Norge og de fleste andre europeiske land mest vanlig å injisere opiater (heroin), mens det i Sverige og Finland er vanligst å injisere amfetamin. Andelen som røyker heroin i stedet for å injisere den varierer også mye mellom landene; i Spania røykes mer enn 70 prosent av den heroinen som blir brukt. Andelen sprøytebrukere blant heroinbrukerne i Spania har falt fra 50 prosent i 1991 til under 20 prosent i 2001 (EMCDDA 2002). Forskjellen i måten å bruke narkotiske stoffer på har betydning for omfanget og typen av narkotikarelaterte skader.

Også måten alkohol drikkes på, og fordelingen av forbruket på øl, vin og brennevin, varierer mye fra land til land. Forskjellene i drikkemønster nedfeller seg i hvilke typer alkoholrelaterte problemer som blir dominerende i et samfunn. I land som Italia og Frankrike vil de alkoholrelaterte problemene først og fremst konsentreres om direkte, kroniske helseskader, f eks leverskader, på grunn av det høye, jevne alkoholforbruket i befolkningen. I Norge er det et lavere forbruk i befolkningen generelt, men mer utagering knyttet til rus. De alkoholrelaterte problemene vil derfor i større grad være knyttet til indirekte effekter av rus, i form av skader, ulykker og vold.

Et spørsmål som er diskutert, er om skadeomfanget knyttet til alkoholbruk, i tillegg til mengde og bruksmåte, også avhenger av hva en drikker. Spørsmålet har særlig vært reist i forbindelse med debatten om hvorvidt et meget moderat alkoholforbruk kan gi gunstige helseeffekter, f eks en nedsatt risiko for hjerte/karsykdommer. Denne debatten er langt fra avklart. Det er usikkert om eventuelle helseeffekter avhenger av om en drikker øl, vin eller brennevin (American Heart Association 2001).

Spørsmålet om alkoholtype har også vært oppe i diskusjonen omkring sammenhengen mellom bruk av alkohol og utøvelse av vold (Pernanen 1996). Imidlertid er det lite som tyder på at drikkesort har noen betydning for utøvelse av vold. En finner imidlertid en klar sammenheng mellom alkoholverdi i blodet og tendens til aggressive reaksjoner; sterkere rus kan gi en mer aggressiv atferd, og føre til alvorligere tilfeller av vold. Om det er slik at det er en tendens til å bli mer beruset når en drikker brennevin enn når en drikker vin og øl, vil bruk av brennevin kunne opptre oftere i voldstilfeller enn bruk av vin og øl. Nå må det imidlertid understrekes at i svært mange drikketilfeller drikker en flere enn én alkoholsort, slik at det vil være vanskelig å skille effekten av brennevinsdrikking ut fra effekten av andre typer alkoholdrikker.

Også for narkotika er det stilt spørsmål ved om enkelte stoffer fører til færre skader enn andre. Særlig har en vært opptatt av om det kan påvises skadevirkninger som følge av bruk av cannabis (marihuana, hasj). Det er relativt få studier som sier noe om langtidsvirkningen av bruken av slike stoffer. Det er helt nylig publisert resultater fra noen studier som viser en sterk sammenheng mellom cannabisbruk og utvikling av psykisk sykdom (British Medical Journal 2002). Her er det behov for ytterligere forskning.

Det store spørsmålet i forbindelse med bruk av cannabis, er imidlertid om bruken fungerer som en døråpner til bruk av andre narkotiske stoffer som en med sikkerhet vet har alvorlige uheldige følger (kokain, amfetamin, heroin). Flere studier har vist at cannabis ofte er det første narkotiske stoffet som tunge narkotikamisbrukere har brukt, men dette trenger likevel ikke bety at det går en årsakskjede fra bruk av cannabis til bruk av sterkere stoffer. Ungdom som starter med å bruke cannabis i ung alder, og som senere blir tunge narkotikamisbrukere, scorer nemlig også høyt på andre faktorer som, uavhengig av cannabisbruken, er assosiert med økt risiko for å utvikle et narkotikamisbruk (Strange and Witton 2001). Det er også viktig å merke seg at det rusmidlet som nesten alltid kommer først, er alkohol.

I tabellen 5.2 har vi stilt opp de skader vi vet at bruk av rusmidler fører med seg. Det er forholdsvis få det finnes opplysninger om omfanget av. Særlig gjelder dette skader som rammer de pårørende. Her har vi ingen statistiske opplysninger, på tross av at dette, sammen med skader som rammer tredjeperson, er det viktigste grunnlaget for å kunne legitimere rusmiddelpolitiske tiltak. Heller ikke de uheldige følgene for samfunnet har vi gode opplysninger om, kanskje med et lite unntak for ressursbruken i behandlingssektoren. De aller fleste data vi har om de uheldige konsekvenser av alkoholbruk, er knyttet til følgene for brukerne selv.

I det følgende vil vi se på omfanget av de skader som følger av bruk av alkohol og narkotika, og i noen grad også av vanedannende medisiner. Helt til slutt i kapitlet vil vi peke på noen av de konsekvensene bruk av sniffestoffer kan ha for kroppens organer.

5.1 Dødsfall

Vi har ikke et godt grunnlag for å avgjøre hvor mange dødsfall som skyldes alkohol- og/eller narkotikabruk i Norge. I dødsårsaksstatistikken angis det antall dødsfall for ulike sykdomskategorier. For noen av disse sykdomskategoriene er det ganske sikkert eller sannsynlig at dødsfallet skyldtes rusmiddelbruk, 15 men mange dødsfall som skyldes rusmiddelbruk blir kategorisert under andre dødsårsaker, som f eks ulykker eller kreft. 16 Verdens helseorganisasjon (WHO) har beregnet at alkohol er årsak til 3,2 prosent av samtlige dødsfall på verdensbasis, mens narkotika står for 0,4 prosent (WHO 2002). I tillegg er det beregnet at antall leveår (Disability Adjusted Life Years, DALY) reduseres med 4 prosent pga alkohol, mens anslaget for narkotika er 0,8 prosent. For Vest-Europa er det beregnet at antall leveår reduseres med 11,1 prosent for menn og 1,7 prosent for kvinner pga alkohol og med 2-4 prosent (for menn og kvinner) pga av narkotikabruk. Det er all grunn til å anta at også i Norge er det et langt større antall dødsfall og tap av leveår som skyldes alkoholbruk enn narkotikabruk.

Alkohol

Dødsfall som skyldes alkoholbruk kan grovt sett deles i følgende grupper av dødsårsaker: organskader pga langvarig misbruk, forgiftningsdødsfall, selvmord pga kronisk misbruk, og brå dødsfall (ulykker, selvmord og drap) hvor beruselse har vært en årsak eller utløsende faktor. Verdens helseorganisasjon har beregnet fordelingen av dødsfall som skyldes alkohol etter dødsårsakskategori. Der framgår det at 38 prosent av dødsfallene som skyldes alkohol kan kategoriseres under psykiatriske sykdommer, 27 prosent er ulykker (og drap), 13 prosent er selvmord, 7 prosent er kreftsykdommer, 7 prosent er hjerte/karsykdommer og 8 prosent er andre sykdommer (i hovedsak levercirrhose). Dødsfall ved alkoholrelaterte sykdommer utgjør altså bare en liten del av alle dødsfall som skyldes alkohol.

Det kan være grunn til å hevde at antall dødsfall hvor alkohol oppgis til å være dødsårsak, er utsatt for en betydelig underrapportering. Det synes å være store variasjoner i legers evne og vilje til å registrere alkoholens betydning ved dødsfall og sykdom. Det betyr at de tall en finner i helsestatistikken er minimumstall, og at mørketallene er betydelige. I en svensk studie fra 1982 vedrørende dødsfall blant middelaldrende menn, fant en f eks at antall dødsfall der alkohol ble ført opp som hovedårsak i dødsårsaksstatistikken, burde multipliseres med en faktor på 6-8 for å komme fram til det reelle antall dødsfall hvor alkoholbruk faktisk var hovedårsaken (Petersson et al. 1982).

Både WHOs tall på tapte leveår og dødsårsaksstatistikken på alkoholrelaterte sykdommer viser at dødsfall som skyldes alkohol er vesentlig mer utbredt blant menn enn blant kvinner.

Det er gjort en del norske studier av dødsfall hvor alkohol har spilt en rolle. Gjerde et al. (1993) fant at 28,3 prosent av 159 bilførere det ble tatt blodprøve av i forbindelse med dødsulykker i trafikken i 1989 og 1990, hadde drukket alkohol. 27 prosent hadde en promille over den lovlige grensen på 0,5. Blant ulykkene hvor det ikke var involvert noe annet kjøretøy (utforkjøringer og lignende), fant en at 41,5 prosent av førerne hadde drukket alkohol.

Skog (1986) nevner at alkohol var til stede i mellom 33-50 prosent av alle dødsulykker blant menn i trafikken (en høyere andel for aleneulykkene, dvs utforkjøring og lignende), i rundt 25 prosent av fallulykkene blant menn, i rundt 50 prosent av drukningsulykkene blant menn og det samme for selvmord totalt. Dette trenger ikke bety at alkoholbruken var årsak til ulykken. Når det gjelder selvmord, var det i følge Rossow sannsynlig at en andel på rundt 20 prosent av alle selvmord kan tilskrives alkoholbruken i samfunnet. 17

En rekke studier har også vist en sammenheng mellom endring i befolkningens alkoholkonsum og dødelighet i befolkningen. Studier av norske data har vist at en økning i alkoholkonsumet gir en økning i den totale dødeligheten, og en klar økning i dødeligheten ved alkoholrelaterte sykdommer, og dødeligheten ved ulykker, selvmord og drap. Tilsvarende er også funnet for de andre nordiske landene (Norström et al. 2001).

Narkotika

I Norge foreligger det to statistikker over narkotikadødsfall. I tillegg til Statistisk sentralbyrås dødsårsaksstatistikk (hvor man heller ikke kan lese direkte ut hvor mange som dør av narkotikabruk), fører Kriminalpolitisentralen en statistikk over narkotikarelaterte dødsfall. I følge Kriminalpolitiets årsrapport for 2001 omfatter politiets data «alle dødsfall hos narkotikamisbrukere der dødsårsaken er forgiftning, og narkotikadødsfall der det kan sies å være en sammenheng mellom dødsfallet og avdødes narkotikamisbruk». Det er disse tallene som vanligvis gjengis i mediene, og det har vært stor oppmerksomhet omkring den relativt store økningen i slike narkotikadødsfall i Norge på 1990-tallet. Hva som inngår i betegnelsen narkotikadødsfall er imidlertid ikke alltid entydig, ikke minst fordi blandingsmisbruk, hvor også alkohol spiller en viktig rolle, er svært vanlig ved såkalte overdosedødsfall. Dette gjør at det kan være vanskelig å foreta sammenligninger mellom ulike land.

De første narkotikadødsfallene i Norge ble registrert i 1976, og antallet var relativt stabilt rundt 40 per år fram til midten av 1980-tallet. Deretter har det vært en moderat økning fram til tidlig på 1990-tallet, og så en betydelig økning fram til 2001. Det kan være verdt å merke seg at mens flertallet av narkotikadødsfallene fram til 1997 fant sted i Oslo, har det i de siste år vært registrert flere slike dødsfall utenfor Oslo. I 2001 ble det meldt om narkotikadødsfall i 41 av landets daværende 54 politidistrikt.

En nærmere undersøkelse av de heroinoverdosedødsfallene som ble analysert ved SRI i 2001, viste at det i 90 prosent av tilfellene også var inntatt andre stoff som kunne ha bidratt til dødsfallet. Hyppigste ble det påvist vanedannende medisiner (benzodiazepiner), dernest alkohol.

I tillegg til at de såkalte overdosedødsfallene er vanlig blant narkotikamisbrukere, viser en rekke studier at denne gruppen også har en svært høy risiko for å dø ved ulykker og selvmord, og at en del også dør av ulike kroniske sykdommer (Rossow 1998). Det er også en svært høy dødelighet blant stoffmisbrukere. Norske studier har funnet at årlig dødelighet blant stoffmisbrukere har variert mellom 2 og 4 prosent, dvs. at av 100 narkotikamisbrukere vil mellom 2 og 4 dø i løpet av ett år (Bretteville-Jensen og Ødegård). 18 Bilførere som kjørte narkotika/medikamentpåvirket i Norge i 1992, har vist en tilsvarende dødelighet i de etterfølgende år (Skurtveit et al. 2002).

I studier fra andre europeiske land er den beregnete dødeligheten mellom 1 og 2,5 prosent. Det er flere faktorer som har betydning for hvor høy dødeligheten blant misbrukere er, blant annet er dødeligheten høyere blant heroinbrukere enn blant amfetaminbrukere, og den er høyere blant dem som injiserer.

I forbindelse med studien til Gjerde et al. nevnt foran, ble blodprøvene til de 159 bilførerne som var utsatt for en dødsulykke også analysert med hensyn til om de hadde brukt narkotika/vanedannende medisiner. Dette viste seg å ha vært tilfelle for 26 førere svarende til 16,4 prosent av utvalget. Av disse hadde 14 utelukkende brukt narkotika, mens 12 både hadde brukt narkotika og alkohol. Blant ulykkene som bare omfattet ett kjøretøy, fant en at 21,5 prosent av førerne hadde brukt narkotika/vanedannende medisiner.

5.2 Avhengighet og sprøytebruk

Gjentatt bruk av alkohol og samtlige andre rusmidler innebærer en risiko for at det framkalles relativt langvarige endringer i hjernen. Det dreier seg i denne sammenheng ikke om varige skader, men langvarige funksjonsendringer, som er satt i forbindelse med ønsket om fortsatt bruk av rusmidlet (Nestler 2001). Det diskuteres hvor viktige og sentrale slike forandringer er for opprettholdelsen av rusmiddelavhengighet, men i mange neurologiske forskningsmiljøer tillegges de stor betydning for å forstå mekanismene bak og årsakene til at rusmiddelavhengighet kan oppstå.

Alkohol

Det finnes ikke noe tall på hvor mange som er alkoholavhengige i Norge. Imidlertid kan vi på bakgrunn av kunnskap om sammenhengen mellom gjennomsnittsforbruket av alkohol og antall som drikker over en viss gjennomsnittlig mengde pr dag, beregne antall stordrikkere. Definisjonen av en stordrikker kan variere. Vi vil her regne en person som i gjennomsnitt drikker 10 cl ren alkohol pr dag (dvs. en alkoholmengde svarende til 0,25 liter brennevin eller vel ei hel flaske vin eller vel 2 liter pilsnerøl) eller mer for en stordrikker. Det anslås at rundt 60 000 personer drakk så mye her i landet i 2001 (Skog 1985).

Det vil være feil å si at alle disse er avhengige av alkohol, men blant dem som i gjennomsnitt har et daglig forbruk på 10 cl ren alkohol eller mer, vil en rekke ha problemer med sitt høye alkoholforbruk. Det vil på den annen side også være mange som har betydelige problemer med sitt alkoholbruk, som drikker mindre enn 35 liter ren alkohol pr år. Det er derfor vanskelig å gi en definisjon av alkoholiker som er knyttet utelukkende til alkoholinntak. Hvem som oppfattes å ha problemer med sitt forbruk av alkohol avhenger like mye av funksjonsevne og sosiale forhold, som av hvor mye en drikker.

Til tross for at den personlige risiko for å oppleve alkoholrelaterte skader er mye større for høykonsumenter enn lavkonsumenter, vil de bare være ansvarlige for en liten andel av samfunnets totale alkoholrelaterte skader og problemer. Det kommer av at antallet moderate konsumenter er så mye større.

Narkotika

I 1999 ble antall aktive sprøytebrukere beregnet til å være mellom 9 000 og 12 000 (Bretteville-Jensen og Ødegård, 1999), og dette anslaget ble justert til 10 500-14 000 i 2000/2001. Anslaget innbefatter både de som tar heroin og de som tar amfetamin i sprøyte.

De sprøytenarkomane har en betydelig risiko for å pådra seg smittsomme sykdommer gjennom bruk av urene sprøyter. Ved utgangen av 2001 var det diagnostisert 456 hiv-positive med risikofaktor sprøytebruk i Norge. Dette utgjorde en femtedel av alle diagnostiserte hiv-tilfeller. Blant dem som på samme tidspunkt hadde utviklet AIDS, var det 126 sprøytebrukere. Dette var 17 prosent av det totale antall aidstilfeller. Antall nye tilfeller av hiv-smitte blant sprøytebrukere i Norge er lavt. Det samme gjelder antall nye sprøytebrukere som utvikler AIDS. En stor del av sprøytebrukere som har utviklet AIDS er allerede døde. I tillegg er forholdsvis mange hiv-positive stoffmisbrukere døde av andre årsaker. Undersøkelser viser at mer enn 90 prosent av sprøytemisbrukere oppgir å ha testet seg, de fleste flere ganger. Mørketallet er derfor trolig forholdsvis lite.

Sprøytemisbrukere har også økt risiko for å pådra seg hepatitt C. Prevalens (antall tilfeller) av kronisk hepatitt C i Norge er ikke sikkert kjent. En vet imidlertid at et stort antall stoffmisbrukere har vært smittet av hepatitt C. Det samme gjelder hepatitt A og B.

Vanedannende medisiner - benzodiazepiner

Det er en markert tendens til toleranseutvikling ved bruk av benzodiazepiner, særlig med hensyn til stoffenes hypnotisk-sedative effekt. En del pasienter som behandles med slike stoffer får seponeringsproblemer ved opphør av behandlingen, men majoriteten synes ikke å få slike problemer. I forhold til definisjonen av avhengighet slik den er formulert i ICD-10, er det ytterst sjelden at bruk av benzodiazepiner fører til avhengighet (NFR 1996).

5.3 Sykelighet

Bruk og misbruk av rusmidler medfører økt risiko for ulike somatiske og psykiske sykdommer. Det er grunn til å tro at personer som i utgangspunktet har psykiske sykdommer, har økt risiko for å utvikle en problematisk bruk av rusmidler.

På bakgrunn av en kartleggingsundersøkelse rettet mot psykiatriske avdelinger, poliklinikker og ungdomsteam, samt ruspoliklinikker og kommuner, er det gjort anslag for hvor mange pasienter med kombinasjonen psykisk lidelse og rusmiddelmisbruk som har behov for behandlingstiltak (Statens helsetilsyn 2000). De psykiske lidelsene omfatter psykoser, alvorlige depresjoner, angstlidelse, spiseforstyrrelser, kognitiv svikt og enkelte personlighetsforstyrrelser. Denne gruppen går under betegnelsen pasienter med dobbeltdiagnose, og ble i 1998-1999 anslått til 4000 personer. To tredjedeler var menn. Misbruk av alkohol og narkotika var likelig fordelt på begge kjønn. Kartleggingen viste at det var en klar tendens til at pasienter med psykoser misbrukte cannabis og amfetamin, mens pasienter med stemningslidelser misbrukte alkohol. Pasienter med personlighetsforstyrrelser var overrepresentert blant opiatmisbrukere.

Et høyt alkoholforbruk over tid fører til økt sykelighet. Foruten psykiske lidelser, er de mest vanlige sykdommene ved et høyt alkoholforbruk magesår, leversykdommer, blodtrykksykdommer, hjerte/karsykdommer og enkelte kreftformer. Blant sprøytemisbrukere er en vanlig komplikasjon infeksjoner i forbindelse med sår. Felles for alkohol- og narkotikamisbrukere er svekket helsetilstand og redusert immunforsvar som fører til økt sykelighet.

Det er gjort noen undersøkelser som beregner hvor stor andel av sykehusinnleggelser som kan tilskrives alkohol. Tallene er meget usikre, og viser store variasjoner. I en stor studie fra Sverige fant Kristenson et al. at blant middelaldrende menn, sto alkoholisme og alkoholisk psykose for 13,6 prosent av det antallet sykehusdøgn som ble rapportert for gruppen i løpet av en treårs periode (Kristenson et al. 1982). Til sammen anslo de at 39,2 prosent av alle sykehusdøgn som ble rapportert for denne gruppen, skyldtes alkoholrelaterte og potensielt alkoholrelaterte forhold.

I en engelsk studie hevdes det at 1 av 16 (6 prosent) av alle sykehusinnleggelser er alkoholrelaterte, og at så mange som 1 av 6 (17 prosent) av dem som oppsøker legevakt eller akuttmottak, har pådratt seg alkoholrelaterte skader (så mange som 8 av 10 «at peak times») (Royal College of Physicians 2000).

Vi vet imidlertid generelt lite om omfang og fordeling av kroniske lidelser blant rusmiddelmisbrukere i Norge, og hvilke behov for helsetjenester rusmiddelmisbrukere har.

5.4 Ulykker og skader

Alkohol

De fleste skader som er forbundet med alkohol, skjer ikke som en følge av langvarig bruk, men som følge av alkoholpåvirkning og beruselse. Dette skyldes som allerede nevnt at det norske drikkemønsteret, både blant dem som drikker mye og blant dem som drikker lite, er preget av at beruselse forekommer relativt hyppig. Som vist i kapittel 4, synes ikke antallet beruselsessituasjoner å ha gått ned i de senere år.

De skader som er mest vanlige i forbindelse med rus, er knyttet til trafikk-, druknings- og fallulykker (Romelsjö 1995). Forbindelsen til alkohol er oftest blitt kvantifisert i de tilfeller hvor skadene fører til dødsfall, men det er også gjort enkelte studier av sammenhengen mellom ulykker uten dødelig utfall og alkoholinntak. Slike studier er gjerne gjort i forbindelse med «naturlige eksperimenter», og det vanligste er analyser over skadeutvikling i en periode hvor tilgjengeligheten til alkohol er blitt betydelig redusert. Det mest typiske er ved streiker innen alkoholbransjen (Horverak og Nordlund 1983, Österberg og Säilä 1991).

I forbindelse med streiken ved Vinmonopolet i 1978, ble det bl a gjort en sammenlikning av utviklingen i antall pasienter innlagt på sykehus for skader under streiken, og i tilsvarende perioder ett år før og ett år etter streiken (Reigstad, Reikeraas og Lunde 1983). Det var signifikant færre pasienter som fikk påvist alkohol i blodet under streiken. For aldersgruppen 15-66 år, var det en signifikant nedgang i pasienter behandlet for ulykker sammenliknet med året før og året etter. Det var en klar reduksjon i tallet på fallulykker og trafikkulykker i denne aldersgruppen.

I perioden da alkoholsalget gikk som normalt fant Nesvold og Reigstad at 9 prosent av skadepasientene ved førstegangskonsultasjon ved Legevaktens åpne poliklinikk i Oslo fikk alkoholpåvirkning påført på journalkortet (Nesvold og Reigstad 1983). På grunnlag av en tidligere studie (Reigstad, Bredesen og Lunde 1977), antok en at dobbelt så mange hadde påvisbar alkoholmengde i blodet.

I en finsk studie hvor en så på alkoholbruk og fallulykker, fant en at sjansen for å bli utsatt for en fallulykke økte med økende promille. Mens risikoen forble nokså uendret fram til promiller mellom 0,5-1,0, økte risikoen meget sterkt for høyere promiller. Ved promiller over 1,5, var risikoen for å bli utsatt for en fallulykke 60 ganger høyere enn om en var edru (Honkanen et al. 1983).

Det er en klar sammenheng mellom omfanget av trafikkulykker og utbredelsen av promillekjøring. Det er gjort flere studier av hvordan risikoen for å bli utsatt for en ulykke avhenger av promillenivået. Den mest omfattende studien er gjort av Borkenstein et al. på et materiale av amerikanske bilførere. Her fant en at risikoen for å bli involvert i en trafikkulykke blant bilførere ble fordoblet ved promiller mellom 0,5-1,0, sjudoblet ved promiller mellom 1,1-1,5 og tjueéndoblet ved promiller over 1,55 (Borkenstein et al. 1964).

På bakgrunn av et norsk materiale fant Glad at rundt 30 prosent av førerne som døde i trafikkulykker hadde en promille over 0,5, og at risikoen for å bli utsatt for en dødsulykke blant førere med en promille over 0,5 var 160 ganger høyere enn blant førere som ikke var alkoholpåvirket (Glad 1985). For ungdom mellom 18-24 år som kjørte med en promille over 0,5, fant han at den tilsvarende risikoen var 900 ganger høyere enn blant jevnaldrende som kjørte uten promille.

Vi vet ikke hvor stort omfanget av promillekjøring faktisk er, men Glad (1985) har beregnet at bare 1 av 970 kjøretilfeller hvor føreren har en promille mellom 0,5-1,5 blir oppdaget. I 2001 utgjorde denne gruppen 38 prosent av dem som, enten ved blodprøve eller utåndingsprøve, fikk påvist en promille over 0,2. For høyere promiller er oppdagelsesrisikoen anslått til 1 av 250 tilfeller. I 2001 viste 53 prosent av prøvene en promille på dette nivået (SRI 2001).

I de senere år har antallet mistenkte promillekjørere, dvs førere det har blitt tatt prøve av, hele tiden ligget rundt 5 000 pr år. Det har ikke skjedd noen vesentlig endring siden 1993.

Endelig skal det nevnes at bruk/misbruk av rusmidler under svangerskap innebærer økt risiko for skader hos foster. Skadene kan være lav fødselsvekt, mental retardasjon, føtalt alkoholsyndrom (FAS) og abstinenssymptomer i nyfødtperioden. Skader hos foster kan imidlertid også være relatert til den livsstil mange rusmiddelmisbrukere har. Norge mangler data om forekomst av rusmiddelrelaterte skader hos foster.

Narkotika/vanedannende medisiner

Med unntak av oversikter over dødsfall, finnes det få opplysninger om sammenhengen mellom bruk av narkotiske stoffer og ulykker. Men - på samme måte som alkohol - vil antallet motorførere som er påvirket av andre rusmidler enn alkohol, ha betydning for antall ulykker i trafikken. Antall veitrafikksaker der politiet hadde mistanke om påvirkning av andre rusmidler enn alkohol har vist en økning fra om lag 2000 i 1990 til godt over 4000 i 2001. Det har vært en forholdsvis jevn stigning gjennom hele 1990-tallet (SRI 2001).

I en studie på bakgrunn av et materiale av ulykkesførere fra 1993, der politiet hadde rekvirert blodprøve, fant en at 95 av 394 førere, eller 24,1 prosent, hadde brukt narkotika. 44 av disse førerne hadde brukt alkohol i tillegg (Bjørneboe et. al 1996). De vanligste narkotiske stoffene/vanedannende medisinene var benzodiazepiner og cannabis. I studien ble risikoen for trafikkulykke ved nylig bruk av cannabisstoffer og diazepam (et benzodiazepin) i høydose, anslått til å kunne tilsvare en blodalkoholkonsentrasjon på 1-1,5 promille. En stort antall studier har vist at kjøreferdighetene synker ved bruk av bezodiazepiner (Mørland 2000).

Det er velkjent at stoffmisbrukere (heroinbrukere) er utsatt for ikke-fatale overdoser. Mellom 30 og 40 prosent av norske stoffmisbrukere rapporterer at de har opplevd en eller flere overdoser (Rossow & Lauritzen 1999). I Oslo har man anslått at utrykninger i forbindelse med overdoser utgjør om lag 10 prosent av alle ambulanseutrykninger.

5.5 Vold og kriminalitet

Den mest alvorlige kriminelle handling i forbindelse med bruk av alkohol og andre rusmidler, er legemsbeskadigelse og voldsepisoder. I en omfattende studie fra kanadiske fengsler fant Pernanen et al. (2002) at mer enn halvparten av dem som var dømt for voldsforbrytelser var påvirket av rusmidler under voldsutøvelsen, og at det vanligste var alkoholpåvirkning. Kåre Bødal og Inger Marie Fridhov (1995) studerte 250 personer som var dømt for drap eller drapsforsøk i perioden 1980-1989. De fant at om lag 75 prosent av de dømte hadde drukket alkohol før voldshandlingen, mens det samme gjaldt halvparten av ofrene.

Fram til 1981 noterte politiet om de siktede ved ulike forbrytelser var påvirket av alkohol eller andre rusmidler i gjerningsøyeblikket, men siden da er det ikke blitt ført slik statistikk. Årsaken til at en la ned statistikken, var at informasjon om rusmiddelpåvirkning ikke ble innhentet i alle tilfeller pga praktiske vansker med å finne ut om utøveren var påvirket.

Kai Pernanen (1996) har på bakgrunn av data fra det siste året slike oppgaver ble notert, beregnet andelen av ulike voldstilfeller hvor alkohol og/eller andre rusmidler var til stede. Beregningene for alkohol er gjengitt i tabell 5.5. For andre rusmidler var tallene forholdsvis små, mellom 1-7 prosent av siktelsene. Vanligst var det å finne andre rusmidler enn alkohol ved ranstilfeller (5-7 prosent) og ved vold mot offentlige tjenestemenn (4-5 prosent).

Det er usikkerhet om hvilken rolle alkohol og andre rusmidler har som årsaksfaktor i slike voldsepisoder. Sikkert er det at en meget stor andel av tilfellene ville vært unngått hvis ikke de impliserte hadde brukt rusmidler. Flere studier, blant annet fra Norge, har vist at en økning i alkoholkonsumet i befolkningen medfører en økning i omfanget av voldsforbrytelser og drap.

Skog og Bjørk (1988) viste at omfanget av voldsforbrytelser i Norge økte med økende alkoholkonsum, en økning i alkoholkonsumet med en liter ren alkohol pr innbygger over 15 år ga en økning på ca 16 % i voldsforbrytelser. Rossow (2002) fant at selv om polstreiken høsten 1982 ikke innebar noen stor nedgang i det totale alkoholkonsumet, ble omfanget av voldsforbrytelser redusert med 9 %. I Sverige har Norström funnet at en økning i alkoholkonsumet innebærer en økning av omfanget av anmeldte tilfeller av familievold, da særlig kvinnemishandling (Norström, 1993). Han har også vist at en økning i alkoholkonsumet på skjenkesteder har større betydning for økning i voldsomfanget enn en tilsvarende økning av alkoholkonsumet i hjemmene (Norström, 1998).

Det er grunn til å tro at en relativt stor andel av vinningskriminalitet begås av stoffmisbrukere som ledd i finansiering av misbruk, slik det er vist i kanadiske data (Pernanen et al. 2002). Da kriminalstatistikken er organisert ut fra de enkelte lovbrudd, gir den ikke informasjon om hvor stor andel av eksempelvis tyveri og skadeverk som kan knyttes til stoffmisbrukere.

I SIFAs intervjuundersøkelser for 1991, 1994 og 1999 ble de intervjuede også spurt om de i løpet av siste år hadde kommet opp i krangel eller slagsmål pga av sin bruk av alkohol. Tabell 5.6gjengir svarene på disse spørsmålene. Vi ser at ungdomsgruppa er mer utsatt for denne typen ubehageligheter enn resten av befolkningen. En tredjedel av alle unge har havnet i krangel, og mellom 10-15 prosent har opplevd slagsmål i forbindelse med sin bruk av alkohol. Tallene for ungdom i tabell 5.6stemmer godt overens med resultatene fra ungdomsundersøkelsene, som er basert på et større antall intervjuede ungdom. Her har en også tall fra 2002. De viste at 30 prosent av aldersgruppen 15-20 år oppga at de noen gang hadde opplevd uvennskap/krangel som følge av alkoholbruk, mens 14 prosent oppga at de hadde opplevd slagsmål.

5.6 Sosiale problemer

Alkoholrelaterte sosiale problemer er forbundet med problemer som alkoholforbruket påfører ektefelle og barn, øvrig familie, venner og kolleger. En vil også erfare sosiale problemer som følge av at en har havnet i klammeri med politiet, eller at en ikke er i stand til å utføre jobben på en skikkelig måte.

Hauge og Irgens-Jensen (1986) har sett på sammenhengen mellom drukket kvantum, omfanget av beruselse og opplevelsen av positive og negative konsekvenser av alkoholforbruket i Finland, Island, Norge og Sverige. De fant at så vel positive som negative problemer var korrelert med drukket mengde og antall beruselsessituasjoner, men at beruselseshyppighet var en bedre prediktor på sosiale problemer enn drukket mengde.

Vi har lite kunnskap om omfanget av de problemer alkoholforbruk påfører de nærmeste pårørende. Det gjelder både problemer som omsorgssvikt, vold og seksuelle overgrep i familien. Noen studier omkring disse forhold finnes det imidlertid. I en svensk rapport gjengis det resultater fra en gjennomgang av 13 studier som behandlet politianmeldte seksuelle overgrep mot barn (SOU 1994). Gjennomgangen viste at i 21 prosent av tilfellene hadde de mistenkte alkoholproblem. I den samme rapporten vises det til studier som har vist at særlig grove tilfeller av barnemishandling er tilskrevet alkoholistmiljøer, og studier som har vist at barn fra alkoholiserte hjem, har betydelig høyere risiko for selv å utvikle misbruk og økt sykelighet enn andre barn.

Det er imidlertid et stort behov for ytterligere og oppdatert kunnskap om de skader alkohol- og narkotikabruk påfører de pårørende. Ikke minst er dette viktig fordi denne typen skader og problemer utgjør det viktigste legitime grunnlaget for å kunne pålegge dem som ikke har noen problemer med sitt forbruk av rusmidler, restriksjoner som er effektive i forebyggende øyemed.

5.7 Kontrollskapte problemer

Alkohol

En stor del av den kriminaliteten som er knyttet til alkohol, er en konsekvens av den lovgivningen som er utformet for å forebygge alkoholskader. De viktigste av disse er promillekjøring, hjemmebrenning, spritsmugling, ulovlig omsetning og forstyrrelser mot den offentlige orden. Felles for oppgavene over kontrollskapte problemer, er at de like mye gjenspeiler politiets innsats og prioritering som det reelle problemomfanget.

Omfanget av promillekjøring har vi kommet inn på under punktet om ulykker som følge av alkoholbruk. I denne sammenheng vil vi bare nevne at den strenge promillelovgivningen, og den allmenne aksepten av denne lovgivningen i befolkningen, kan føre til at promillekjørere opplever en raskere sosial utslagning i Norge enn i land hvor synet på promillekjøring som en alvorlig forbrytelse, ikke er så akseptert.

Mange forsøker å skaffe seg sprit på illegalt vis enten ved å produsere den selv, eller ved å smugle den inn fra utlandet. Etter 1990 gis det ikke lenger oppgaver over reaksjoner på smugling av alkohol. Antall hjemmebrenningssaker blir ennå registrert, og de har i siste halvdel av 1990-tallet vist en merkbar nedgang, fra 544 i 1994 til 215 i 2000. Det er grunn til å tro at dette like mye gjenspeiler en mer liberal praksis fra politiets side, som en reell nedgang i denne typen forseelser.

Når det gjelder andre forseelser mot alkoholloven, som f eks ulovlig omsetning, så har antallet slike forseelser økt betydelig på 1990-tallet. Fra omleggingen av kriminalstatistikken i 1992 til 2000 har antallet slike forseelser økt fra 510 til 1399.

Alvorligere tilfeller av smugling og hjemmeproduksjon for videresalg regnes som forbrytelser mot alkoholloven. Da statistikken ikke konsekvent skiller mellom forseelser og forbrytelser, men som regel slår forbrytelsene inn under forseelsene, finnes det ingen gode data for utviklingen i antallet slike forbrytelser.

En siste vanlig forseelse i forbindelse med bruken av alkohol som vi vil nevne, er forseelser mot løsgjengerloven, og da særlig ordensforstyrrelser i beruset tilstand. Antallet slike forseelser har steget fra 2 280 i 1990 til 2 684 i 2000.

Narkotika

De foreliggende kriminalitetsindikatorene mht narkotika er begrenset til det som relaterer seg til brudd på narkotikalovgivningen, dvs. straffeloven § 162 og legemiddelloven § 31-2.

Som et ledd i en restriktiv narkotikapolitikk, er strafferammene for narkotikalovbrudd i Norge høye. I 1984 vedtok således Stortinget at lovens strengeste straff, fengsel inntil 21 år, skal kunne tas i bruk for de alvorligste narkotikaforbrytelsene. Det foreligger ikke noen pålitelig statistikk over antall personer som hvert år blir arrestert for brudd på narkotikalovgivningen.

De tall som finnes over antall anmeldte (i praksis «anmeldt» av politiet) og etterforskede brudd på henholdsvis straffelovens § 162 og legemiddelloven, viser at det har skjedd en kraftig økning i denne typen lovbrudd i de siste 10 år. Ifølge kriminalstatistikken lå i 1990 antall etterforskede lovbrudd etter straffeloven (som i hovedsak dreier seg om salg) på i underkant av 5 000, i 2000 var tallet økt til nesten 17 000. For brudd på legemiddelloven (som i hovedsak gjelder bruk eller besittelse til egen bruk) økte antallet etterforskede lovbrudd i samme periode fra vel 4 000 til 21 500.

Nå ender ikke alle etterforskninger med siktelse, og samme person kan også stå bak mange forbrytelser. Ser vi imidlertid på siktelsene, som viser antall personer, viste også disse en betydelig økning: Siktede etter straffelovens § 162 økte fra 1 511 i 1990 til 5 539 i 2000, siktede etter legemiddelloven fra 1821 til 3651.

Det har også vært en klar økning i antall reaksjoner (ubetinget/betinget fengselsstraff og bøter) etter henholdsvis straffelovens § 162 og legemiddelloven. Økningen i antall siktede for narkotikalovbrudd og antall reaksjoner ved narkotikalovbrudd, kan dels være et resultat av at flere personer er involvert i narkotikalovbrudd enn tidligere, dels kan det være en gjenspeiling av økt aktivitet fra politiets side. Da det ikke er grunnlag for å si at det i de senere år har funnet sted noen vesentlig endring i politiets innsats i den betydning at relativt flere pågripes enn tidligere, kan dette peke i retning av at det har skjedd en reell økning i antall personer involvert i narkotikalovbrudd.

Et problem som må nevnes i forbindelse med de høye fengselsstraffene som praktiseres overfor narkotikaforbrytelser i Norge, er de påkjenninger fengselsoppholdet påfører de som blir fengslet både under oppholdet og etterpå (NOU 1983).

5.8 Løsemidler

Det finnes liten eller ingen dokumentasjon på hvordan bruk av sniffestoffer påvirker risikoen for ulykker og skader. Det finnes mindre dokumentasjon på omfanget av de skader som følger av sniffing og bruken av vanedannende midler. 19

Derimot er det gjort en del forskning om hvordan sniffestoffene påvirker kroppens organer. Sniffestoffene er irriterende på luftveienes slimhinner, de demper aktiviteten i sentralnervesystemet og hjerterytmen kan forstyrres. Gjentatt sniffing fører til toleranseutvikling der brukeren trenger større doser for å oppnå lik effekt. Abstinenssymptomer oppstår når en plutselig slutter etter en periode med mye sniffing.

Selve rusen ligner stort sett en alkoholrus. Fysiske langtidsvirkninger av sniffing inkluderer blekhet, tørste, vekttap, neseblødning, blodskutte øyne og sår i munn, svelg og nese. Noen løsemidler kan gi redusert blodcelleproduksjon i benmargstrukturen, mens andre nedsetter lever- og nyrefunksjonen. De fleste virkninger forsvinner når sniffingen opphører, men særlig trikloretan kan gi varige lever- og nyreskader.

5.9 Samfunnsøkonomiske kostnader

For å kunne beregne samfunnsøkonomiske kostnader knyttet til bruk av rusmidler, må man vite hvilke konsekvenser bruk av rusmidler har og man må ha en metode for å beregne den økonomiske verdien av disse konsekvensene. Det kan virke umulig å ha denne kunnskapen både av teoretiske og praktiske grunner. Teoretisk er forskere uenige om hvilke kostnader som skal tas med og i praksis har man meget usikker kunnskap om størrelsen på mange av kostnadene. En vet, for eksempel, ikke hvor stor andel av sosialhjelpsutbetalingene som går til rusmiddelmisbrukere eller i hvilken grad de fremdeles ville hatt behov for sosialhjelp dersom de ikke hadde hatt et rusproblem. Det er derfor lett å være enig med Nicolai Rygg som i forbindelse med arbeidet til Alkoholkommisjonen av 1910 skrev at «endog bare et tilnærmelsesvis riktig regnestykke ikke lar seg oppstille» (Alkoholkommisionen 1915).

Helse- og sosialkostnader

Selv om det ikke er mulig å lage en tilnærmet riktig beregning av alle kostnadene, er det mulig å lage en oversikt over noen av enkeltkostnadene på de områdene der en har et mer sikkert grunnlag. Et slikt område er offentlig sektors utgifter til behandling av rusmiddelmisbrukere. En oppsummering av disse utgiftene viser at det offentlige årlig bruker minst 1,6 milliarder kroner til behandling. Dette inkluderer både døgnbehandling i institusjon og poliklinisk behandling. I tillegg kommer private utgifter til behandling.

I tillegg til kostnadene knyttet til behandling av rusproblemet i seg selv, kommer utgiftene til fysiske og psykiske helseproblemer som skyldes bruk av rusmidler. For noen undergrupper er bruk av rusmidler en egen kategori i helsestatistikken - for eksempel som årsak til dødsfall. Å sette en pengeverdi på konsekvensene av disse dødsfallene synes vanskelig. Det er heller ikke godt forskningsmessig belegg for å gi et konkret estimat på samfunnets kostnader til ikke-fatale helseproblemer knyttet til bruk av rusmidler, både fordi man er usikker på hvor stor andel av helseproblemene som kan tilskrives bruk av rusmidler, og hvor mye behandlingen av disse koster.

Tapt arbeidsinntekt og produktivitet

Det samme gjelder en annen vanlig samfunnsøkonomisk kostnad som ofte knyttes til bruk av rusmidler; tapt inntekt som følge av for tidlig død eller et forhøyet sykefravær. I internasjonale studier utgjør dette ofte den største samfunnsøkonomiske kostnaden (nesten 70 prosent). Det er imidlertid teoretisk tvilsomt om tapt inntekt som følge av for tidlig død er et velegnet mål på samfunnets kostnader, fordi de utlignes blant annet ved reduserte pensjonsutbetalinger og andre forhold. Når det gjelder kostnader i form av sykefravær og redusert produktivitet, er det heller ikke noen gode beregninger som viser hvor stor andel som skyldes bruk av rusmidler.

Kriminalitet

Utgifter relatert til kriminalitet er en tredje utgiftskategori som ofte brukes når man skal regne på samfunnsøkonomiske konsekvenser ved bruk av rusmidler. En kan få en idé om størrelsen på disse utgiftene ved å multiplisere samfunnets utgifter på justissektoren samlet med andelen saker som skyldes brudd på narkotikaloven. Med utgangspunkt i tall fra 1998 er da kostnadene 1,2 milliarder kroner. Dette tallet inkluderer imidlertid bare brudd på narkotikaloven. Det inkluderer for eksempel ikke kostnader som følge av annen type kriminalitet som knyttes til bruk av rusmidler (vinningsforbrytelser og vold) og påvirket kjøring. I den forstand er det mer en kostnad til å bekjempe et problem (kontrollkostnad) enn en kostnad som skyldes en konsekvens av rusmiddelbruk i seg selv (konsekvenskostnad).

Menneskelige lidelser

Menneskelige lidelser er kanskje den største samfunnsøkonomiske kostnaden ved bruk av rusmidler. Med god grunn er det svært sjelden at en prøver å måle denne i kroner og øre, men det er like fullt en samfunnsøkonomisk kostnad i den forstand at bruk av rusmidler fører til at en del personer får redusert livskvalitet.

Oppsummering

De samfunnsøkonomiske konsekvensene ved bruk av rusmidler er trolig store, men vanskelig å kvantifisere og enda vanskeligere å slå sammen i et kronebeløp. Direkte behandlingsutgifter utgjør 1,6 milliarder og narkotikakriminalitet koster minst 1,2 milliarder. Men vi vet for lite om verdien og andelen av helse- og sosialproblemene som kan tilskrives bruk av rusmidler. I tillegg kommer menneskelige lidelser som vanskelig lar seg måle.

5.10 Oppsummering

Innledningsvis i dette kapitlet sa vi at det er mange forhold som virker inn på hvordan vi bedømmer omfanget av rusproblemet. Det er ikke slik at et problems statistiske omfang, slik som det er vist til i dette kapittelet, nødvendigvis overensstemmer med hvordan folk ser på samfunnets rusproblem. Vår gjennomgang viser f eks at alkoholbruk er langt hyppigere til stede ved dødsfall og voldsforbrytelser enn bruk av narkotika.

En felles svakhet når en skal beskrive problemene på rusmiddelfeltet, er at en ikke har gode nok indikatorer til å beskrive problemet. Det vil derfor være viktig å arbeide for å utvikle nye måter å kartlegge omfanget av rusmiddelrelaterte problemer på. Det er likevel ingen tvil om at rusmiddelbruk medfører betydelige problemer, både for brukeren selv, for hans nærmeste omgivelser og for samfunnet som helhet. Begrensning av dette problemomfanget er en overordnet målsetning for rusmiddelpolitiske tiltak. En bedret dokumentasjon av omfang, fordeling og trender i rusmiddelrelaterte problemer vil være viktig både for å begrunne innsats og prioritering av tiltak og evaluering av måloppnåelse for tiltakene i etterhånd.

6 Kunnskapsgrunnlaget for tiltak innen rusmiddelfeltet

6.1 En avgrensning

I den gjennomgangen vi gjør av kunnskapsgrunnlaget for effekten av tiltak innen rusmiddelfeltet i kapitlene 7-9, har vi tatt utgangspunkt i rusmiddelfeltet slik vi kjenner det i dag, og gruppert det i tre tiltaksområder: forebyggende, behandlende og skadereduserende. Innenfor hvert av disse områdene har vi stilt opp en tiltaksliste, som har vært bestemmende for hvilken kunnskap vi har valgt å søke etter.

I mange tilfeller vil det være vanskelig å peke ut hvilke tiltak som er spesifikt rusmiddelpolitiske og hvilke som ikke er det, innenfor det store området av sosialpolitiske virkemidler. Skillelinjene mellom de ulike sosialpolitiske områdene er aldri helt klare, og ulike sosialpolitiske tiltak vil som regel ha virkninger på en rekke områder. Tiltak mot fattigdom, tiltak for å styrke psykiatrien og tiltak for å styrke barnevernet har alle konsekvenser for rusmiddelfeltet, og må ses i sammenheng med rusmiddelpolitikken. 20 Når vi vil avgrense hva som er spesifikke rusmiddelpolitiske tiltak, kan vi likevel ikke gjøre definisjonen så vid at den omfatter alle tiltak som på en eller annen måte antas å virke inn på bruken av rusmidler i samfunnet eller de følger denne bruken har. Gjør vi det, vil begrepet rusmiddelpolitikk bli så omfattende at det blir tømt for innhold.

I det følgende vil vi derfor med rusmiddelpolitikk mene tiltak som settes i verk for direkte å påvirke bruken av rusmidler eller uheldige følger av bruken av rusmidler, dvs. tiltak som primært har sin begrunnelse i å begrense skader og ulemper som skyldes bruk av alkohol, narkotika, løsemidler eller vanedannende medisiner.

Foruten å gjøre en avgrensning av rusmiddelpolitikken mot den øvrige sosialpolitikken, er det også vanlig å foreta en inndeling av de ulike rusmiddelpolitiske tiltakene. Kategoriseringen kan skje etter ulike kriterier, men de vanligste er enten å se på hvilket stadium i en eventuell problemkarriere tiltaket er rettet mot, eller å se på hvilken risikogruppe det er som er målet for tiltaket (Horverak et. al 2000). Ser en på ulike stadier i problemkarrieren, deler en tiltakene inn i primær, sekundær og tertiærforebyggende tiltak. Primærforebyggende tiltak retter seg mot mennesker som ennå ikke har utviklet et problem og tar sikte på å redusere risikoen for at slike problemer oppstår. Sekundærforebyggende tiltak retter seg mot personer som befinner seg i en tidlig fase av en problemutvikling, og har som siktemål å hindre at tilstanden utvikler seg videre, hindre at den blir mer alvorlig, eller også reversere prosessen. Tertiærforebyggende tiltak handler om å redusere ytterligere skadevirkninger når et problem eller en sykdom har fått utvikle seg, og bidra til å redusere komplikasjoner og til rehabilitering.

Ikke alle er tilfreds med denne inndelingen av sosialpolitiske tiltak. Blant annet er det blitt hevdet at distinksjonen mellom primær- og sekundærforebyggende arbeid forutsetter at det er et nokså klart skille mellom det å ha et problem og det ikke å ha det. Mange sosiale og helsemessige problemer manifesterer seg imidlertid langs et kontinuum av symptomer hvor det ikke finnes noen entydige og skarpe grenser mellom det å ha et problem eller å være syk og det å være problemfri eller frisk. Mrazek & Haggerty (1994) foreslår derfor å dele arbeidet for å forebygge psykiske helseproblemer inn i tre hovedtyper, ut fra om og på hvilken måte ulike risikofaktorer er til stede: Universelle tiltak retter seg mot alle menneskene i en populasjon eller sosial kategori, uavhengig av risikofaktorer. Selektive tiltak retter seg mot grupper av mennesker som erfaringsmessig har økt risiko for et gitt problem, men hvor det ikke foreligger noe manifest problem. Målgruppene for indikative tiltak blir valgt ut på bakgrunn av individuelle tegn eller indikatorer på et problem, men hvor problemet ennå ikke er identifisert eller diagnostisert. Forskjellen mellom en inndeling i primær, sekundær og tertiærforbyggende tiltak og en slik typologi går først og fremst på hva man vektlegger, sykdomsutvikling eller risikofaktorer. I vår framstilling i kapittel 7 vil vi dele de forebyggende tiltakene inn etter om de er universelle, selektive eller indikative.

Det finnes også andre måter å dele inn de rusmiddelpolitiske tiltakene på. F eks kan en dele tiltakene inn etter hva slags nivå det interveneres på. En skiller her gjerne mellom personrettede tiltak, miljørettede tiltak og samfunnstiltak. De personrettede tiltakene satser på å endre forhold hos personen selv, de miljørettede er rettet inn mot personens (nære) omgivelser mens samfunnstiltakene endrer forhold som er lenger borte fra individet, men som likevel vil få konsekvenser for den enkeltes situasjon. Eksempler på personrettede tiltak er opplysningskampanjer for å endre holdninger, miljøtiltak kan være åpningstider for salg av alkohol i en kommune, mens samfunnstiltak kan være lover og avgifter. I Norge har vi tradisjon for å bruke alle disse typene av virkemidler.

6.2 Nærmere om evalueringsforskning

Det finnes mange typer kunnskap som er viktig for å få en mest mulig riktig forståelse av de mange ulike aspekter av rusfeltet. Kunnskap vil dermed ha forskjellig betydning om en for eksempel snakker om et rusmiddels farmakologiske virkninger eller om alkoholens betydning i et kulturelt perspektiv. På enkelte områder er kunnskapstilfanget oversiktlig, og en kan relativt lett få en felles forståelse av hva som er best mulig tilgjengelig kunnskap. Et eksempel på dette er nasjonal statistikk. I spørsmål som omhandler problembeskrivelse og utbredelse av rusmiddelbruk, vil aktuell kunnskap også hentes fra data fra spørreundersøkelser som beskriver konsum av rusmidler eller hvordan rusmidler brukes. Framstilling av disse dataene inngår i kapittel 4.

På andre områder er datatilfanget mindre oversiktlig. Det publiseres eksempelvis mer enn 2 millioner biomedisinske artikler hvert år i ca. 20 000 helsefaglige tidsskrifter. I tillegg utgis informasjon og data i bøker, på websider (det finnes ca. 60 000 helserelaterte websider) og i interne rapporter. Søker en i den mest brukte databasen for vitenskapelige artikler innen helsefag (MEDLINE), får en ved bruk av søkeordene «alcohol addiction and treatment» mer enn 22 000 henvisninger til publiserte artikler. Søker en ved hjelp av ordene «drug addiction and treatment», finnes over 63 000 artikler.

Det sier seg derfor selv at det er vanskelig å holde oversikt over store fagområder som for eksempel rusfeltet. Ikke alle artikler og alle forskningsresultater er av like god kvalitet. Det kan være forhold ved planleggingen, gjennomføringen eller analysen av studien som tilsier at resultatene kan være vanskelig å tolke. Satt på spissen, leter en lenge nok kan en finne vitenskapelige artikler som tilsynelatende støtter det aller meste, og hva som er godt eller dårlig framgår oftest ikke av den vitenskapelige artikkelen i seg selv.

Innenfor mange typer forskning, og spesielt forskning der en vil studere effekter, anvender en derfor ofte et graderingssystem for vitenskapelige studier. På bakgrunn av vurderinger om hvor god eller dårlig studien er, kan den plasseres i et såkalt kunnskapshierarki (engelsk: level of evidence) som beskriver den interne validitet eller styrke av en forskningsdesign. Et slikt hierarki av studiedesign vil kunne variere på detaljnivå. Det viktigste vil være å rangere studiene etter i hvilken grad en kan kontrollere for andre variabler enn dem som inngår i tiltaket. For forskning om effekter, vil en slikt hierarkisk rangering av intern validitet kunne se slik ut (fra best til mindre god):

1. Eksperimentelle studier (randomiserte kontrollerte studier)

2. Andre kontrollerte studier

3. Før-etter studier, inkludert observasjonsstudier og tverrsnittsstudier

4. Kasuistikker, ekspertuttalelser

Det har i de siste 10-20 år vært arbeidet med spørsmålet om hvordan store og uoversiktlige mengder forskningspublikasjoner kan håndteres og vurderes. Det er bred enighet om at i studier av effekter gir systematiske litteraturoversikter (engelsk: systematic reviews) bedre og mer pålitelig kunnskap enn enkeltstudier.

Flere forskningsmiljøer har arbeidet med å standardisere utformingen av og å kvalitetssikre kunnskapsoversikter. Hensikten er at en på en systematisk og gjennomskinnelig måte kan identifisere alle relevante studier om en problemstilling, vurderer kvaliteten på studiene i henhold til definerte kvalitetskriterier og sammenstille resultatene. Sammenstillingen kan gjøres i en statistisk analyse (metaanalyse) dersom det er mulig, eller ved en kvalitativ fremstilling av resultatene.

Kvalitetsvurderingene som gjøres i disse systematiske oversiktene bygger på tradisjonelle kriterier en stiller til god forskning, og representerer ikke noe nytt. Det som er det mest karakteristiske ved oversiktene, er kravet til systematikk i arbeidsform og kravene til kvalitet. De systematiske oversiktene skal inneholde en detaljert beskrivelse av litteratursøk og kriteriene for kvalitet, slik at leseren selv kan gjøre seg opp en mening om betydningen av resultatene.

Om vi sammenlikner en systematisk oversiktsartikkel med det en vanligvis kaller en oversiktsartikkel, så vil oversiktsartikkelen skille seg fra den systematiske oversikten ved at en ikke har innhentet primærstudiene på en systematisk måte, og at en heller ikke har gjennomført den samme systematiske og kritiske vurderingen av hver studie. En systematisk oversikt siler ut studier av ønsket kvalitet og legger bare vekt på resultatene fra disse, mens oversiktsartikkelen ikke stiller like strenge metodiske krav til studiene den henter sine konklusjoner fra.

En kunnskapsoppsummering kan i sin tur være bygd opp på ulike måter. I strengeste fall vil den bare være et ekstrakt av systematiske oversiktsartikler og primærstudier som oppfyller kravene som stilles i en systematisk oversiktsartikkel. I andre tilfeller kan den bygge både på andre kunnskapsoppsummeringer og på systematiske oversiktsartikler, slik tilfellet er for kommisjonens kunnskapsoppsummering. Om en kunnskapsoppsummering bygger på andre kunnskapsoppsummeringer, vil kvaliteten på den nye kunnskapsoppsummeringen ikke kunne bli bedre enn kvaliteten på det materialet den bygger på.

Cochrane Collaboration er en internasjonal sammenslutning av forskere som har arbeidet på denne måten i mange år, og som har samlet verdifull kunnskap om effektene av medisinske eller andre tiltak som brukes innen helsefeltet. Organisasjoner som driver Health Technology Assessment (HTA) eller medisinsk metodevurdering bygger på tilsvarende prinsipper. Det finnes en internasjonal sammenslutning av nasjonale organer som lager kunnskapssammenstillinger, ofte på oppdrag fra forvaltningen. 21 Metoden bygger også her på et systematisk litteratursøk og en eksplisitt kvalitetsvurdering. HTA-rapporter vil ofte dekke flere aspekter enn Cochrane-oversikter, og vil i tillegg inneholde vurderinger om tiltakenes kostnader, de etiske konsekvenser og den praktiske relevans i forhold til den aktuelle populasjon eller kontekst. Metodevurderingene er heller ikke avgrenset til en spesifikk design i primærstudiene.

En slik systematisk tilnærming har særlig kommet til anvendelse på forskningsområder som er opptatt av hvilken effekt ulike tiltak som iverksettes har. Imidlertid har en ofte sett at studier som kan påvise at et tiltak har effekt, får større oppmerksomhet og blir publisert i mer anerkjente tidsskrifter enn studier som ikke kan vise noen effekt. Systematiske oversikter skal i størst mulig grad lete frem alle studier som omhandler en definert problemstilling, inkludert studier fra små og nasjonale tidsskrift, og inkludert studier som ikke har kunnet påvise noen effekter, slik at sammenstillingen blir mest mulig korrekt.

Den tilnærmingen som her er skissert hadde i utgangspunktet størst betydning innenfor medisinen, men har i de siste tiår fått anvendelse også innenfor sosialområdet, utdanning, velferd, etc (Davies, Nutley, Smith 2000). Det forsknings- og metodemessige grunnlaget for systematiske litteraturoversikter innenfor disse områdene samles nå i «The International Campbell Collaboration (C2)» 22 .

For å få greie på om et tiltak, en kampanje eller et bestemt program har de forventede virkninger, må det altså gjennomføres en evaluering. Med evaluering menes det en systematisk innsamling, analyse og vurdering av informasjon om grunnen til at tiltaket ble satt i verk, hvordan det ble gjennomført, hva tiltaket besto i, hvem det var rettet mot og hvilke konsekvenser det hadde (EMCDDA 1998). Verdien av en evaluering vil for leserne være avhengig av om evalueringen er av god kvalitet og om resultatene kan overføres til den virkelighet en ønsker å applisere resultatene på.

En skiller gjerne mellom to typer av evaluering, prosessevaluering og effektevaluering. Ved en prosessevaluering vurderes prosjektet kontinuerlig, og det legges særlig vekt på å beskrive hvordan prosjektet iverksettes og gjennomføres. Kunnskapen en erverver under prosessevalueringen drar en ofte nytte av under gjennomføringen av prosjektet, slik at det blir bedre egnet til å oppnå de mål en har satt seg. Prosessevaluering vil derfor ofte bli foretatt av dem som er engasjert i å drive prosjektet, men også personer utenfor prosjektet kan foreta en vurdering av dets implementering og gjennomføring.

I vår sammenheng er vi imidlertid mer interessert i effektevaluering, som innebærer at det ved prosjektets eller forsøkets avslutning gjøres en vurdering av i hvilken grad en har fått oppfylt de mål en satte seg. En forsøker å gi svar på spørsmål om prosjektet virket etter sin hensikt eller ikke, hvilke grupper som ble påvirket, hvor stor effekten av tiltakene var og hvor langvarig den var.

6.3 Effektevaluering

Innenfor forskning brukes begrepene efficacy og effectiveness når en vurderer effektene av tiltak. Med efficacy menes den effekten som en kan få fram i en standardisert studie. I slike studiesituasjoner kan det for eksempel være et krav at deltagerne ikke skal ha tilleggssykdommer eller bruke medisiner og tiltaket vil bli fulgt mer nøye opp enn hva en kan forvente i en vanlig klinisk hverdag. Når en senere setter i verk det samme tiltaket i bred skala på en mer sammensatt pasientgruppe vil ikke nødvendigvis resultatene bli de samme som i den mer stringente evalueringen. Evalueringer hvor en ser på iverksetting av tiltak under mindre kontrollerte betingelser, blir ofte betegnet som «effectiveness» studier eller forsøk slik de vil bli gjennomført i det virkelige liv (engelsk: pragmatic trials).

I medisinske studier kan forskjeller i effekt mellom den idealsituasjonen som et forskningsprosjekt kan være, og det som foregår i det virkelige liv, skyldes mange forhold. For eksempel kan pasientene ta feil dosering eller avbryte behandlingen. Innenfor sosialmedisinske tiltak kan praktiske forhold som kompetanse hos personalet, reisevei, kostnader, osv føre til at et tiltak blir gjennomført på en annen måte enn i en stilisert situasjon. For å vurdere om resultatene fra en studie kan overføres til andre sammenhenger, må en vurdere mange forhold ved studien, blant annet pasientsammensetningen og tiltaksutformingen. I tillegg er det viktig å kunne vurdere i hvilken grad evalueringen er utført i en ideell situasjon eller som et naturlig forsøk, for å vite noe om muligheter for å oppnå de samme resultatene.

Evalueringsforskningens oppgave er enkelt sagt å vurdere hvordan tiltak implementeres og gjennomføres og i hvilken grad de oppnår definerte mål. Resultater, effekter, endepunkt og mål på effekt er nøkkelord innenfor evalueringsforskningen. Graden av måloppnåelse eller effekten av tiltaket, er et helt sentralt kriterium for å kunne vurdere om noe er vellykket eller ikke. Det en måler - endepunktet - må være viktig for individet og den gruppen individet tilhører, eventuelt også for samfunnet.

På rusmiddelfeltet vil de viktigste endepunktene kunne være:

• redusert dødelighet innenfor en bestemt misbrukergruppe

• redusert omfang av rusmiddelrelaterte skader

• redusert bruk av rusmidler i befolkningen som helhet eller i enkeltgrupper

• bedret livskvalitet, funksjonsevne eller mestring for misbrukerne eller deres nærmeste

I noen tilfeller vil en finne at effektene av tiltak som iverksettes ikke blir angitt i forhold til dets effekt på det erklærte endepunktet fordi det kan være vanskelig å måle. I stedet benytter en det en kaller surrogatendepunkter. Et eksempel på et slikt surrogatendepunkt innenfor rusmiddelfeltet kan være at en, i forbindelse med tiltak som er satt i verk for å hindre utbredelse av hiv-smitte, ser på utbredelsen av sprøytedeling blant sprøytemisbrukere, og ikke på insidensen av hiv-smittede. Et annet eksempel kan være at når en bedømmer virkningene av prisendringer, ser en ikke på virkningen på forbruket av alkohol og skadeomfanget, men på virkningen på salget.

Det beste opplegget for en studie der en ønsker å få vurdert effekten av et tiltak, vil en ha dersom en benytter seg av en design med en såkalt kontrollgruppe. Dvs. at en sammenlikner utviklingen innen den gruppen som blir utsatt for et tiltak med en gruppe som er så lik denne gruppen som mulig, men som ikke blir utsatt for tiltaket.

I eksperimentelle studier er fordelingen på eksperiment- og kontrollgruppe fastsatt på tilfeldig måte, slik at vi får det vi kaller randomiserte forsøk. Avvikene i f eks rusmiddelbruk mellom eksperimentgruppen og kontrollgruppen, tilskriver en så det tiltaket som er blitt gjennomført overfor eksperimentgruppen. Dersom man ikke har mulighet til å randomisere deltagerne kan det være vanskelig å finne fram til en kontrollgruppe som er tilstrekkelig lik eksperimentgruppen.

I tilfeller hvor det er vanskelig å gjennomføre evalueringen ved hjelp av en kontrollgruppe, velger en i stedet ofte å ta utgangspunkt i en vurdering av situasjonen før tiltakene ble gjennomført, og sammenlikne den med situasjonen etter at intervensjonen har funnet sted. Eksempler er igangsetting av store befolkningsrettede tiltak, slik som for eksempel avgiftsendringer og endringer i åpningstider. Ved slike før-etter studier kan det være vanskelig å vite om effektene som oppstår, skyldes tiltaket eller andre hendelser som har påvirket deltagerne, og som vi ikke kan kontrollere for. Resultater fra slike studier kan være vanskelige å tolke, særlig dersom effektene er små.

I en kvalitetsvurdering av evalueringer vil måten studiene er gjennomført og analysert på bli vurdert. Kvalitetsvurderingene som inngår i en systematisk oversikt, bygger på standardiserte prinsipper hentet fra eksisterende forskningsteori. Hensikten med en slik vurdering er å se på om det er faktorer ved selve studien, gjennomføringen av den og analysene av data som kan påvirke utfallet slik at resultatene blir usikre eller vanskelig å tolke. Eksempler på slike faktorer kan være frafall i løpet av evalueringsperioden.

Innenfor rusmiddelfeltet er det ofte vanskelig å følge klientene over tid. Det er dermed av betydning hvor stor andel som det finnes oppfølgingsdata på, og hvordan resultatene blir analysert for å ta hensyn til frafall. I systematiske oversikter skal det foreligge en eksplisitt beskrivelse av hvilke kriterier som er lagt til grunn for vurderingene som er gjort.

Kommisjonen mener ikke at alle tiltak som iverksettes overfor misbrukere nødvendigvis må ha denne type vitenskapelig forankring. Tiltak for å dekke grunnleggende behov som en seng å sove i, mat, helsehjelp ved sykdom, etc. skal ikke og må ikke begrunnes ut fra effektvurderinger, men ut fra menneskeverd og ansvar for utsatte grupper. Måloppnåelse for disse tiltakene vil i hovedsak basere seg på grad av gjennomføring og hvor tilgjengelig tiltakene er for målgruppene.

6.4 Effektforskning og rusfeltet

Mange tiltak som settes i verk innenfor rusfeltet kan være vanskelig å beskrive i detalj, eksempelvis når det gjelder behandling. Dette skyldes både at det ofte er vanskelig å definere og kvantifisere hva behandlingsintervensjonen består i, hvor store mengder behandling som gis, hvor intensiv den er og hvor lenge behandlingen gis eller pågår. I et behandlingstiltak kan det også inngå flere elementer, og det kan være vanskelig å skille ut ett enkelt element som virker. Det er jo ikke her snakk om å dosere en bestemt mengde medisin, selv om det kan være en del av intervensjonen. Rusmiddelbehandling består gjerne i ulike former for terapi. De kan ha ulike teoretiske fundament og være vanskelig å kvantifisere. Helt sikkert er det at den personlige faktor hos misbrukeren selv spiller en stor rolle innenfor behandlingen av rusmiddelbrukere, og denne er det umulig å måle annet enn ved personen selv.

Videre er det slik at intervensjonene gjerne endres over tid. Dette skjer først og fremst fordi de erfaringer som blir gjort i løpet av prosessen gjør det mulig for dem som gjennomfører behandlingsprogrammene å foreta forbedringer. De som driver behandling ønsker jo først og fremst å oppnå best mulige resultater. Programmene opererer heller ikke uavhengig av ytre faktorer, f.eks. politisk oppmerksomhet, noe som også vil kunne føre til endringer. Problemet med å beskrive selve intervensjonen er særlig stort innenfor behandlingsfeltet, mens en innenfor det forebyggende arbeidet ikke møter problemet i like stor grad.

Beskrivelsen av individene (populasjonen) studiene bygger på er særlig viktig for å kunne generalisere fra enkeltstudier. Deltagernes sosiale bakgrunn, lengde på misbrukerkarriere, sidemisbruk, tilgjengelighet av velferdssystemer, osv kan ha stor betydning for utfallet av studien og tolkning av data. Resultatene kan ikke umiddelbart overføres til andre populasjoner med andre problembelastninger.

På tross av svakheter i forhold til en ideell utprøving og evaluering, foregår det en utstrakt virksomhet når det gjelder å forebygge og behandle rusproblemer i Norge. En del av denne virksomheten er begrunnet i forskning som oppfyller de aller strengeste kravene til evaluering. Dette gjelder f eks for en del tiltak innenfor alkoholpolitikken, som endringer i tilgjengelighet og pris. Det samme gjelder flere typer behandling av alkohol- og narkotikamisbrukere (SBU 2000, Vol 1, s. 11-28).

Men en rekke av de tiltakene som gjennomføres innen ruspolitikken, er ikke begrunnet ut fra forskningsmessige evalueringer. For noen tiltak, for eksempel brede opplysningskampanjer, har en ikke kunnet påvise noen effekt, i alle fall ikke på de effektmål en prøver å måle effekten ved (Edwards et al. 1994).

Andre tiltak kan være basert på en sterk tro på at de virker, eller i alle fall en tro på at om de virker, så virker de i «riktig» retning. Dette gjelder f eks reklameforbudet mot alkohol, eller støtten til de rusmiddelpolitiske organisasjonene. For flere av tiltakene, slik som det sistnevnte, kan det være vanskelig å påvise noen effekter, ut over aktiviteten i seg selv, og vissheten om at dersom det virker, så er fortegnet på virkningen riktig.

Endelig skal det ikke underslås at den viktigste grunnen til å sette i verk et tiltak, simpelthen kan være å kunne vise til at det gjøres «noe», uten at dette «noe» nødvendigvis trenger å være godt underbygget vitenskapelig sett.

I mandatet fremgår at kommisjonen skal komme med «forslag til tiltak som, ut fra eksisterende forskningsbasert kunnskap, kan forsterke og effektivisere det rusmiddelforebyggende arbeidet, behandlingen av og omsorgen for misbrukere og deres pårørende». 23 Dette betyr at rådene i stor grad må ta utgangspunkt i det som allerede har vært prøvd og der det finnes god og pålitelig kunnskap.

Men mandatet sier også at kommisjonen skal «identifisere relevante, men lite påaktede forskningsområder, og foreslå forbedringer av metoder, indikatorer og systemer for å øke kunnskapen om og analysen av rusmiddelutviklingen». 24 En gjennomgang av den eksisterende kunnskapen og en form for kvalitetsvurdering av denne er et helt nødvendig element for å kunne løse denne oppgaven.

I arbeidet med å forbedre rusmiddelpolitikken, trenger en kunnskap om flere forhold enn bare om hvorvidt et gitt tiltak er effektivt med hensyn til å oppnå et ønsket mål, dvs. en ønsket effekt. Rett nok er dette viktig, men like mye trengs det kunnskap om hvorfor problemene oppstår og om hvilke trekk ved samfunnet og individene det er som bidrar til å fremme rusproblemer.

6.5 Metode for innhenting og vurdering av studier på effekt av tiltak

Kommisjonen har lagt vekt på å ha en systematisk tilnærming til bruk av vitenskapelig dokumentasjon, og en åpen beskrivelse av kvalitetsvurdering og kildekritikk. Det ble derfor etablert en protokoll for litteratur- og datainnhenting. Protokollen beskrev strategi for systematiske søk etter vitenskapelig litteratur og en beskrivelse av de kvalitetsvurderinger en ønsket å legge til grunn. I spørsmål som omhandler effekt av tiltak, er datatilfanget stort og uoversiktlig både i Norge og internasjonalt.

Kommisjonen har valgt to strategier for å samle relevant kunnskap om tema knyttet til forebygging og behandling av rusmiddelproblemer. For å få en oversikt over internasjonal litteratur ble det foretatt et standardisert søk i internasjonale databaser etter systematiske litteraturoversikter om relevante tema. Litteratursøket ble gjennomført av Avdeling for kunnskapstøtte i Sosial- og helsedirektoratet og Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) ved SINTEF Unimed. Søket ble begrenset til systematiske oversikter som var publisert i internasjonale vitenskapelige fagtidsskrifter. Bøker og upubliserte rapporter er ikke tatt med, mens to kunnskapsoppsummeringer ble inkludert. For den enkelte systematiske oversikt vil vanligvis søkene være brede slik at kommisjonens grunnlagsmateriale favner bredere enn det kommisjonens eget søk reflekterer. Systematiske litteraturoversikter som kommisjonens medlemmer har hatt kjennskap til, som ikke er identifisert i søkene, men som innehar den nødvendige kvalitet, er inkludert.

Søkestrategien og hvilke databaser for vitenskapelig litteratur som er benyttet, er beskrevet i Vedlegg 1.

Resultatet fra det internasjonale søket er gjengitt i Vedlegg 1, og er kommisjonens viktigste vitenskapelige dokument. Kunnskapsoppsummeringen skal være basert på en systematikk i identifikasjon av vitenskapelig litteratur og det skal være gjort kvalitetsvurderinger av studiene som inngår.

Kommisjonen har altså ikke selv sett på internasjonale enkeltstudier (primærforskning, primærstudier), men vurdert systematiske oversikter og kunnskapsoppsummeringer som på en systematisk og eksplisitt måte har innhentet og gransket en gitt problemstilling. Rusmiddelfeltet er omfattende med flere problemstillinger. En systematisk litteraturinnhenting av enkeltstående forskningspublikasjoner og kritisk vurdering av disse for hver problemstilling, ville totalt sprenge rammen for kommisjonens arbeid. I dette ligger også en erkjennelse av at eksperter, selv ikke innen eget fagfelt, vil eller kan ha full oversikt over all vitenskapelig litteratur (og dermed kunnskap) til enhver tid.

To nylig publiserte omfattende kunnskapsoppsummeringer har bidratt vesentlig til rapporten. Disse omhandler en rekke spørsmål innenfor rusfeltet.

• « Behandling av alkohol- och narkotikaproblem», utgitt av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2001 25

• « Effective and Cost-Effective Measures to Reduce Alcohol Misuse in Scotland», laget av universitetene i York og Aberdeen på oppdrag fra Scottish Advisory Committee on Alcohol Misuse (SACAM), og utgitt av The Scottish Executive, 2001.

Den svenske oppsummeringen er basert på en selvstendig gjennomgang av et stort antall primærstudier om behandling på narkotika og alkoholfeltet. Rapporten gjengir resultatene fra enkeltstudier og refererer disse. Den skotske oppsummeringen, som dels tematisk overlapper den svenske, bygger i stor grad på oversikter innenfor alkoholfeltet. Den fraviker altså kravet til utelukkende å være bygd på systematiske oversikter.

De systematiske oversiktsartikler som er brukt i kommisjonens rapport, er stort sett publisert etter 1990. Til tross for at vårt litteratursøk ikke omfatter bøker, upubliserte rapporter, konferansebøker osv, er det mange av de systematiske oversiktene vi har innhentet, som gjør et mer dyptpløyende litteratursøk.

Årsakene til at vi begrenser søket blant internasjonale studier på den måten som her er nevnt, er flere. Det er svært tidkrevende å gjennomføre og sammenfatte store kunnskapsoversikter. Det er dermed god grunn til å bygge på arbeid som allerede er gjort. I tillegg kan det for mange tiltak være vanskelig å vurdere om resultatene kan overføres til norsk hverdag. Oversikter bygger på data på aggregert nivå, gjennomgående (konsistente) funn som gjenfinnes i flere studier og fra flere land og kulturer, vil dermed ha større overføringsverdi enn enkeltstudier.

Selv om det for mange typer av tiltak vil finnes evalueringsstudier fra andre land, vil gjennomførbarhet og effekt være knyttet til faktorer som kan variere betydelig mellom land og kulturer. Internasjonale studier som ikke oppfyller kravet til kontroller, vil i mange tilfeller være uten interesse for norske forhold, fordi det vil være nær sagt umulig å generalisere eller konkludere ut fra slike studier. Kontrollerte studier kan imidlertid gi verdifull kunnskap; særlig vil sammenfallende funn fra evalueringer i flere land kunne være en god indikator for om et tiltak vil ha den ønskete effekt også her hjemme.

Forutsetningen for at det er nyttig å bruke systematiske oversikter som grunnlag for en oversikt innenfor rusfeltet, er at det faktisk er gjort oppsummeringer på de mest relevante tema. Gode enkeltstudier innenfor tema hvor en ikke har laget en oversikt, vil ikke bli identifisert og vurdert. Ved å begrense datatilfanget til systematiske oversikter, vil en dermed kunne avdekke «kunnskapshull» som omhandler tema som ikke er systematisert, men hvor det likevel kan eksistere gode primær studier.

En annen forutsetning er at kvaliteten på de systematiske oversiktene er gode. Det betyr at det er utført store og omfattende litteratursøk, at kriteriene for inklusjon er relevante og at kvalitetsvurderingene er gode. Den svenske kunnskapsoppsummeringen fra SBU baserer seg på studier av randomiserte kontrollerte studier. Dette gir en sterk utsagnskraft der en har mye dokumentasjon av denne typen, men vil ikke kunne gi svar på områder der en ikke finner randomiserte kontrollerte studier.

Den skotske rapporten skiller seg noe fra den svenske ved at de inkluderte oversiktene bygger på primærforskning med høy kvalitet ut over randomiserte kontrollerte studier (f eks kohorte studier, kasus-kontroll studier). Det kommer imidlertid ikke klart fram hvordan kvalitetsvurderingene av oversiktene er gjennomført, og det er derfor vanskelig å si om en kan stole på konklusjonene i rapporten. På den annen side er oversiktene grundig beskrevet, slik at det til en viss grad er mulig å si noe om validiteten.

Det vil kunne hevdes at den svenske SBU-utredningen som utelukkende bygger på randomiserte, kontrollerte studier, ekskluderer viktige artikler med annet forskningsdesign som muligens kunne gitt verdifull tilleggsinformasjon. For tema eller områder der det finnes mange randomiserte kontrollerte studier med god kvalitet, er dette argumentet ikke dekkende. Det er først og fremst der det er et fåtall randomiserte studier og der resultatene i disse spriker mye, at resultater fra andre typer studier (ikke-randomiserte kontrollerte studier, kohortstudier, kasus-kontroll studier) kunne gi nyttig tilleggsinformasjon. Det må imidlertid anføres at det på nordisk hold har vært reist kritikk mot SBU-rapporten. Kritikken gjelder blant annet at de studerte intervensjonene kan være mangelfullt beskrevet, at det ofte er stor diskrepans mellom ideelle forsøkssituasjoner og den kliniske hverdag, noe som gjør at overføringsverdien er begrenset, at de inkluderte studiene ikke alltid holder de oppsatte kvalitetskriterier og at de gjennomførte metaanalysene ikke oppfyller vanlige kvalitetskriterier for slike analyser (jfr. Bergmark 2001; Mäkelä 2001; Thorsen 2001; Melberg 2002; Poikolainen 2002).

Kunnskapsoppsummeringen gir status opp til det tidspunkt litteratursøket ble avsluttet. Primærstudier publisert etter den tid er dermed ikke vurdert. Dette kan være en svakhet, men det er hovedsakelig i de tilfellene der det finnes få studier eller der studiene spriker mye, at dette er problematisk. Kommisjonen har ikke hatt anledning til å kontrollere at de systematiske oversiktsartiklene gir en korrekt gjennomgang av de primærstudiene de er basert på. Både den svenske SBU-utredningen og den skotske kunnskapsoppsummeringen har imidlertid eksplisitt anført de kriterier som ble stilt til primærstudiene som inngår. De øvrige systematiske oversikter vi har innhentet er i hovedsak publisert i internasjonalt renommerte tidsskrifter med refereeordning.

Søket resulterte i 443 referanser til oversikter inkludert de to nevnte kunnskapsoppsummeringene. 206 artikler ble ansett for å være mindre relevante, og etter å ha plukket ut duplikater ble 170 artikler bestilt. Artiklene ble igjen gjenstand for en relevansvurdering og artikler som ble ansett som relevante ble vurdert mht kvalitet. For detaljer vedrørende kvalitetsvurdering og litteratursøk henvises til beskrivelse av metoden gitt i vedlegg 1.

Av de bestilte 170 artikler ble 129 lest og vurdert. 41 av artiklene var ikke mulig å få tak i innen september 2002. Abstraktene på disse 41 oversiktene ble gjennomgått. Problemstillingene i 36 av dem var dekket i nyere oversikter som allerede var inkludert. Alle oversiktsartikler som kommisjonens bygger sine vurderinger på er oppsummert i vedlegg 1.

Til sammen inngår 36 oversiktsartikler og 2 kunnskapsoppsummeringer i kommisjonens vurderinger. Enkelte steder er det i tillegg trukket inn materiale som kommisjonens medlemmer har hatt kjennskap til, selv om det ikke er nevnt i kunnskapsoppsummeringen. De steder det er gjort, er det gitt litteraturhenvisninger.

6.6 Norske studier

Bare et fåtall norske studier oppfyller kravene som er stilt i de systematiske oversiktene som danner kunnskapsgrunnlaget for kommisjonens arbeid og vurderinger. Andre årsaker til at norske studier ikke er inkludert, kan være at resultatene er publisert i tidsskrift eller rapporter som ikke indekseres, eller at de er skrevet på norsk. Kommisjonen ønsket et mer omfattende tilfang av nasjonale forskningspublikasjoner og data enn de som inngår i den internasjonale kunnskapsoppsummeringen. Alle relevante norske miljø på rusmiddelfeltet som en antok har utført forskning i vid forstand, ble derfor kontaktet slik at kommisjonen kunne få tilgang på rapporter/publikasjoner hvor det var utført en evaluering av et tiltak.

Når det gjelder identifisering og innhenting av norske studier, har en i tillegg til randomiserte, kontrollerte studier, også tatt hensyn til observasjonsstudier (panelstudier, tverrsnittsstudier) som er basert på et før-etter-opplegg. En oversikt over slike studier finnes i Vedlegg 2. Henvisningene til norske studier i kap. 7, 8 og 9refererer til denne oversikten.

En oversikt over det materiale kommisjonen selv har samlet inn, og som ikke oppfyller kriteriene til randomiserte og/eller, kontrollerte studier, eller før-og-etter studier, er imidlertid tatt med i vedlegg 2 under rubrikken «andre studier».

6.7 Nytte-kostnads analyser

Effektene en oppnår ved å ta i bruk tiltak rettet mot rusmiddelproblemene, bør alltid vurderes opp mot kostnadene ved å iverksette tiltaket. Nytte-kostnadsvurderinger vil også innen rusfeltet være viktige for å kunne utnytte samfunnets ressurser på en best mulig måte, og for å optimalisere en helsegevinst. Kommisjonen har ikke hatt tid til å gjennomføre denne type analyser. Nytte-kostnadsvurderinger inngår både i de tidligere nevnte svenske og skotske kunnskapsoppsummeringene, og interesserte lesere henvises til disse kildene.