Del 2
Rusmiddelpolitiske tiltak - hva sier forskningen

Innledning

I de tre følgende kapitler vil vi gi en framstilling av den kunnskap vi har brakt fram gjennom søket i internasjonal, engelskspråklig litteratur og kontakten med norske forskningsmiljøer innenfor rusmiddelsektoren. Resultatene fra søket i den internasjonale litteraturen finnes som vedlegg 1, mens vedlegg 2 omhandler materiale innsamlet fra norske miljøer. Det kan finnes verdifulle opplysninger i vedleggene som ikke er tatt med her. Enkelte steder er det i tillegg trukket inn materiale som kommisjonens medlemmer har hatt kjennskap til, selv om det ikke inngår i kunnskapsoppsummeringen. De steder det er gjort, er det gitt litteraturhenvisninger i teksten.

Vi har i framstillingen valgt en tiltaksorientert tilnærming, dvs. vi tar for oss de enkelte tiltakene innenfor rusmiddelpolitikken og vurderer i hvilken grad det er gjort studier av disse tiltakene som oppfyller de kravene vi har stilt foran. De forebyggende tiltakene er behandlet i kapittel 7, og er delt inn i kategoriene universelle, selektive og indikative, altså etter hvilken antatt risiko de gruppene tiltakene er rettet mot har for å kunne få rusproblemer. Kapittel 8 omhandler behandlingstiltak, og kapittel 9 tar for seg tiltak med sikte på skadereduksjon og omsorg.

For hvert enkelt tiltak følger framstillingen følgende mal:

1. Beskrivelse av tiltaket

2. Tiltakets målgruppe

3. Målene for tiltaket

4. Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen gjengis

5. Status blir gitt på grunnlag av kunnskapsoppsummeringen

6. Nasjonale studier gjengis

7. Eventuelle kunnskapshull blir påpekt

8. Overførbarheten av resultatene fra kunnskapsoppsummeringen blir vurdert

9. Det gis en endelig vurdering av tiltakets effekt

I beskrivelsen av tiltaket gis det først en generell oversikt av hva tiltaket består i, og deretter en gjennomgang av hvordan det benyttes i Norge. Tiltakets målgruppe utgjøres av de personer tiltaket er rettet mot, mens målene for tiltaket er de variable vi vil betrakte for å se hvilken effekt tiltaket har hatt i forhold til målgruppene. I enkelte tilfeller måler en effekten på såkalte surrogatmål i stedet for på de egentlige målvariablene. Effekten på surrogatmålene antas å være en god indikasjon på effekten på målvariablene, og en velger å benytte seg av surrogatmål fordi det kan være vanskelig å skaffe seg kunnskap om endringene i selve målvariabelen.

I punktet som omhandler grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen, oppgis det hvilken stoffmengde det er som ligger til grunn for den status som blir gitt. Her tar en ikke hensyn til annen litteratur enn den som har kommet fram gjennom søket etter systematiske oversiktsartikler i den internasjonale, engelskspråklige litteraturen.

Når kommisjonen gir sin vurdering av status vedrørende studier av effekt av tiltak på rusmiddelfeltet, legges det stor vekt på hvordan effektene av de enkelte tiltakene er dokumentert gjennom det litteratursøket som er gjort. Dokumentasjonen av effektene er forsøkt delt i fire grupper, men det er ikke mulig å følge denne inndelingen for alle typer av tiltak. Med godt dokumentert menes det at det finnes det et stort antall studier og entydighet i konklusjonene. Sier vi at effekten er dokumentert, mener vi at det finnes et tilstrekkelig antall studier og en klar overvekt av studiene peker i én retning. Med noe dokumentasjon mener vi at det finnes noen studier med overvekt i én retning. Når effekten ikke er dokumentert, finnes det enten ikke et tilstrekkelig antall studier, eller studiene som finnes er av usikker kvalitet, eller at resultatene peker i forskjellige retninger.

Mens det er forholdsvis enkelt å bedømme hvor godt effekten av et tiltak er dokumentert, er det ofte vanskeligere å si noe om størrelsen på effekten. Det skyldes at mange studier ikke har tilstrekkelig gode effektmål (utfallsmål). Vi bruker i noen utstrekning begrepene stor, middels og liten effekt i forbindelse med gjennomgangen av kunnskapen om tiltakenes effekt. Vurderingen av effekter er imidlertid preget av skjønn, og må tolkes med stor forsiktighet.

I punkt 6 ser vi på eventuelle nasjonale studier som er gjort om effekten av de tiltak vi ser på. Vi tar bare med nasjonale studier som enten er basert på en eksperiment-kontroll design, eller studier som er basert på en før-etter metodikk. Hovedsaken til at disse ikke er tatt med i kunnskapsoppsummeringen, er at de er publisert i en form som ikke ble omfattet av vårt litteratursøk. I vedlegg 2 gjengir vi, i tillegg til de nasjonale studier som oppfyller våre krav, også en rekke rusmiddelrelaterte studier som ikke oppfyller de krav til inklusjon som vi har stilt.

Med kunnskapshull mener vi områder hvor vi ikke har funnet litteratur som har undersøkt om det tiltaket vi ser på har effekt. Det kan likevel være at slik forskning finnes, men vi har ikke funnet fram til den gjennom vårt søk i den internasjonale litteraturen. I mange tilfeller kan det være slik at det finnes forskning på området som ikke er effektbasert, eller at den effektforskningen som er gjort ikke oppfyller de krav til kriterier som her er stilt til god forskning.

Det nest siste punktet tar opp spørsmålet om resultatene fra ulike studier er sammenliknbare (overførbare). Et problem ved den tiltaksorienterte framstillingen vi har valgt, er at det ikke alltid er samsvar mellom inndelingen av tiltak slik vi finner i den internasjonale litteraturen, og den inndelingen vi vanligvis anser for relevant her hjemme. F eks snakker vi i Norge gjerne om institusjonsbehandling versus poliklinisk behandling, men i den internasjonale oversikten finner vi bare i liten grad denne inndelingen. Der opererer en i stedet med en inndeling basert på om behandlingen er psykososialt eller medikamentelt orientert, uansett om den skjer i døgninstitusjon eller poliklinisk.

Programmer som forsøkes importert fra andre land (kulturer, områder), må ofte forandres i større eller mindre grad for å kunne tilpasses de enkelte lands kulturer. I slike tilfeller er det usikkert om det er riktig å sammenstille erfaringer fra mange land, fordi en ikke gjør sammenlikninger mellom like størrelser.

Et annet problem er at selv om et tiltak kan utformes på nøyaktig samme måte i mange land (f eks en avgiftsøkning eller en illegalisering av cannabis), vil det slå ut på forskjellig måte avhengig av den kulturen tiltaket er en del av. Det at konteksten et tiltak gjennomføres innenfor har betydning for effekten av tiltaket, og at rammene måtte tolkes som et tiltak i seg selv når en gjør en sammenlikning av studier som er gjort under ulike rammevilkår, begrenser overføringsverdien av studiene.

I det siste punktet under hvert tiltak gir kommisjonen sin vurdering av tiltakets sannsynlige effekt på bakgrunn av den internasjonale kunnskapsoppsummeringen, på bakgrunn av de nasjonale studier vi har lagt vekt på, på bakgrunn av annen litteratur kommisjonens medlemmer har funnet det riktig å trekke inn i den endelige vurderingen og på bakgrunn av en vurdering av overførbarheten av de funn som er gjort i de ulike studier. Her kan vi også ta opp forhold som ikke er berørt i den internasjonale kunnskapsoppsummeringen, men som er tatt opp i annen litteratur.

7 Forebyggende tiltak

7.1 Universelle tiltak

7.1.1 Avgifter på alkohol

7.1.1.1 Beskrivelse av tiltaket

Myndighetene kan påvirke prisene på alkohol ved å legge avgifter på alkoholholdige drikker. Det er store variasjoner mellom de ulike land i hvilken grad dette virkemidlet brukes. For landene som er med i EU, legger EU-medlemskapet begrensninger på muligheten til å regulere alkoholavgiftene. Innen EU er det i gang en prosess med harmonisering av avgiftsnivået.

Tiltak i Norge

I Norge er alkoholavgiftene knyttet til alkoholinnholdet. Alkoholen i brennevin er hardere beskattet enn alkoholen i øl og vin. Alkoholavgiftene på ei flaske rimelig sprit utgjør rundt 70 prosent av salgsprisen, for vin og øl rundt 40 prosent. Sammenliknet med andre land har Norge svært høye alkoholavgifter, og det offentliges avgiftsvedtak får betydelig innvirkning på prisene. Til grunn for de høye avgiftene ligger to hensyn, et ønske om økte inntekter til staten, og et ønske om å begrense forbruket av alkohol ved å begrense omsetningen. Pris er et sentralt virkemiddel i norsk alkoholpolitikk. Vinmonopolet har ingen innflytelse på alkoholavgiftene.

7.1.1.2 Målgruppe

Hele befolkningen

7.1.1.3 Mål

Redusere forbruket av alkohol og omfanget av alkoholskader

7.1.1.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

En skotsk kunnskapsoppsummering basert på to oversiktsartikler (Vedlegg 1, referanse nr 2). Det er ikke oppgitt hvor mange primærstudier oversiktsartiklene omfatter.

7.1.1.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Det er godt dokumentert at økte priser fører til lavere alkohol salg, men det er usikkerhet om størrelsen på effekten (Vedlegg 1, tabell 1.3).

Det er noe dokumentasjon for at salget av vin og sprit er mer prisfølsomt enn salget av øl.

Effekten på salget og forbruket varierer fra land til land, og effekten kan også variere mellom befolkningsgrupper med ulikt forbruksnivå.

7.1.1.6 Nasjonale studier

En tidsserieanalyse av sammenhengen mellom salget og prisene på vin og brennevin basert på data for perioden 1960-1974 (Horverak 1978), og en tilsvarende undersøkelse i 1993 basert på data fra 1960-1991 (Strand 1993) viste begge at salget av alkoholdrikker gikk ned når prisene økte. Vinsalget var mest prisfølsomt, priselastisiteten for vin lå mellom -1,0 og -1,5, mens priselastisiteten for brennevin lå rundt -1,0. 1

7.1.1.7 Kunnskapshull

En mangler studier som tar opp spørsmålet om effekten av prisendringer varierer mellom ulike befolkningsgrupper og mellom grupper med ulikt alkoholforbruk. De få studier som er gjort, er ikke entydige.

Det mangler studier om hvorvidt effekten av prisendringer er symmetriske, dvs. om salget endres relativt like mye ved prisøkning som ved prisnedgang.

7.1.1.8 Overførbarhet

Det er samsvar mellom de internasjonale studier og de norske om at økte priser fører til redusert salg. Estimater på størrelsen på priselastisitetene kan ikke overføres fra land til land.

7.1.1.9 Vurdering

Sammenhengen mellom priser og salg er meget godt dokumentert, og det synes ikke å være tvil om at prisendringer påvirker salget av alkohol. Det er sannsynlig at endringen i det legale salget er større enn endringen i omsetningen gjennom andre kanaler.

Dette bestyrkes av studier som er gjort over sammenhengen mellom endringer i skader og problemer en vet er en følge av alkoholbruk, og endringer i prisnivå. F eks viste en svensk tidsserieanalyse basert på data fra 1956-1967, en signifikant sammenheng mellom prisen på brennevin og antall personer som ble satt i fyllearrest. «Fylleriets brennevinspriselastisitet» ble oppgitt til mellom -0,3 til -0,4 (Huitfeldt och Jorner 1972). Nyere studier basert på tidsserieanalyse viser følgene av prisendringer for alkoholskader som levercirrose (Cook 1981; Cook and Tauchen 1982), trafikkulykker (Cook and Tauchen 1982; Saffer and Grossman 1987; Chaloupka et al. 1991; Sloan et al. 1994) og kriminalitet (Cook and Moore 1993; Chaloupka et al. 1998; Markowitz and Grossman 1997, 2000; Sloan et al. 1994). Alle disse studiene viser at økte alkoholpriser fører til en nedgang i en rekke uønskede følger av alkoholbruk.

I de tidsserieanalyser det er referert til, er det implisitt forutsatt at prisendringer har en symmetrisk effekt, altså at effekten er den samme ved prisøkning som ved prisnedgang.

Det er usikkert hvor mye alkoholforbruket blir påvirket av prisendringer, og om priselastisiteten påvirkes av prisnivået på alkoholdrikker i utgangspunktet.

En antar at det uregistrerte forbruket av alkohol øker som en følge av høye avgifter på de varer som selges gjennom innenlandske, legale omsetningskanaler.

Det finnes eksempler på at en avgiftsnedsettelse ikke har ført til en tilsvarende nedgang i pris til forbruker, men i stedet ført til økt fortjeneste for omsetningsleddene.

7.1.2 Regulering av tilgjengelighet og alkoholmonopol

7.1.2.1 Beskrivelse av tiltaket

I de fleste land finner vi ulike former for regulering av tilgjengeligheten til alkoholdrikker. De vanligste tiltakene er

• fravær av privatøkonomiske interesser, dvs. statlige alkoholmonopol som enten står for all omsetning av alkohol, eller for bestemte alkoholdrikker

• et lisenssystem som regulerer antall salgs- og skjenkesteder

• bestemmelser som regulerer åpningstidene

• bestemmelser som regulerer salgsform

Tiltak i Norge

Norge har tatt i bruk alle de fire nevnte typene av tiltak for å regulere tilgjengeligheten.

• I Norge var all produksjon av brennevin, og import, engros- og detaljsalg av vin og brennevin lagt til det statlige Vinmonopolet i perioden 1927-1995. Vinmonopolet hadde også monopol på import av øl fram til 1994. Fra 1996 har Vinmonopolet bare enerett på detaljsalget av vin og brennevin samt sterkt øl, som det overtok fra dagligvarebutikkene i 1993. Vinmonopolet har ikke lenger rett til selv å drive import. I dag er import- og grossistmarkedet privatisert; de private grossistene leverer selv sine varer direkte til skjenkestedene og til Vinmonopolet. Også produksjonsmonopolet for brennevin er opphevet.

• I Norge må enhver som skal selge alkoholdrikker ha bevilling til slikt salg. Det samme gjelder de som skal skjenke alkohol. Detaljbevillinger, både for salg og skjenking, gis i hovedsak av kommunene, mens produksjons- og engrosbevillinger gis av staten. Det er få land som stiller så strenge krav til vandel og økonomisk ryddighet til en bevillingsinnehaver som Norge. Bevilling kan gis til salg eller skjenking av alle eller noen typer alkoholdrikker.

• Antall steder som kan skjenke alkoholholdig drikk har økt sterkt i Norge i senere år, fra 2 439 i 1980 til 6 355 i 2000. Antall salgssteder for øl gikk ned fra 4 729 i 1980 til 4 554 i 2000, noe som først og fremst skyldes de store strukturendringer i dagligvarebransjen. Antall vinmonopolbutikker økte i samme periode fra 87 til 141.

• I Norge fastsettes tidene for salg og skjenking av alkohol på kommunalt nivå, men alkoholloven fastsetter maksimumsrammer for hvor lenge de enkelte kommunene skal kunne selge eller skjenke alkohol. Det kan ikke selges øl fra butikk på søndager, og Vinmonopolets butikker kan bare ha åpent mellom kl 08.30-18.00 på hverdager (kl 08.30-15.00 på lørdager). Salg av øl er begrenset til å skje mellom kl 08.00-20.00 på hverdager (kl 08.00-18.00 på lørdager).

• Fram til sommeren 1990 ble sterkt øl solgt i selvbetjente dagligvarebutikker med bevilling, men fra da av og til det sterke ølet havnet på Vinmonopolet i 1993, kunne dagligvarebutikkene bare selge det over disk. På Vinmonopolet har salget av alkohol tradisjonelt foregått over disk. I 1999 ble det imidlertid satt i gang forsøk med selvbetjening. Det er senere vedtatt at Vinmonopolet står fritt til å legge om til selvbetjening der de finner det hensiktsmessig.

7.1.2.2 Målgruppe

Hele befolkningen

7.1.2.3 Mål

Redusere forbruket av alkohol og omfanget av alkoholskader

7.1.2.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

• Statlig alkoholmonopol: Ingen studier ble referert i kunnskapsoppsummeringen

• Antall omsetningssteder: En skotsk kunnskapsoppsummering basert på to oversiktsartikler (Vedlegg 1, referanse nr 2). Antall primærstudier oversiktsartiklene omfatter er ikke oppgitt.

• Åpningstider: En skotsk kunnskapsoppsummering basert på én oversiktsartikkel (Vedlegg 1, referanse nr 2). Antall primærstudier oversiktsartikkelen omfatter er ikke oppgitt.

• Salgsform (salgs/skjenkesteder): En skotsk kunnskapsoppsummering basert på én oversiktsartikkel (Vedlegg 1, referanse nr 2). Antall primærstudier er ikke oppgitt.

7.1.2.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

• Antall omsetningssteder: Det finnes noe dokumentasjon for at økt utsalgstetthet er forbundet med økt salg og økning i fatale trafikkulykker. Effekten varierer med alkoholtype, og forskjellige typer utsalg kan ha ulik effekt på alkoholrelaterte problemer.

• Åpningstider: Enkelte studier antyder at lengre åpningstider øker alkoholrelaterte problemer.

• Salgsform: Studier fra Australia antyder at forskjellige typer utsalgssteder er forbundet med ulike nivåer av alkoholrelaterte problemer, hvor nattklubber og barer representerer den høyeste risikoen. Studier fra USA viser at dagligvarebutikker er mer tilbøyelig til å selge alkohol til mindreårige enn andre utsalgssteder.

7.1.2.6 Nasjonale studier

• Antall omsetningssteder: I Norge er det gjort flere kontrollerte studier av hva som skjer med omsetningen av alkoholdrikker når en kommune har gitt Vinmonopolet bevilling til salg av vin og brennevin (Hauge og Amundsen 1994). Hovedresultatet er at det totale alkoholforbruket i kommunen ikke ser ut til å endres merkbart. Men sammensetningen av alkoholforbruket endres noe, en konsumerer mer av de varer som blir relativt lettere tilgjengelig, og mindre av de varer som ikke får endret tilgjengelighet.

• En studie (Nordlund 1978) har også sett på utviklingen i alkoholsalget i to byer som innførte monopol på salget av øl. Antallet salgssteder i de to byene undersøkelsen omfattet ble redusert fra hhv 49 til 1(2) og 66 til 1(2). Undersøkelsen viste at ølsalget i begge de to byene gikk betydelig ned det første året som følge av at monopolet ble innført (12-13 prosent), mens salget av vin og brennevin økte noe. Virkningen på det totale salget av alkohol var forholdsvis ubetydelig og kortsiktig.

• Åpningstider: I 1984 ble det gjennomført en kontrollert studie i forbindelse med et forsøk med lørdagsstengte vinmonopolbutikker i en del byer her til lands (Nordlund et al., 1985). En fant at Vinmonopolets salg gikk noe ned i de byene som innførte lørdagsstengning, men at nedgangen var forholdsvis beskjeden. Imidlertid gikk enkelte typer av alkoholproblemer noe ned, først og fremst drukkenskapsarrestasjoner og husbråk.

• Salgsform: En kontrollert studie av et forsøk med innføring av selvbetjening i en del Vinmonopolbutikker i 1999 viste at innføringen av selvbetjening gjorde at salget av alkohol økte med 12 prosent (Horverak 2002). En gjorde også en før-etter studie av konsekvensene av at sterkt øl gikk fra selvbetjent til betjent salg i dagligvarebutikker, og fant at salget av sterkt øl sank med rundt 40 prosent som en følge av endringen i salgsform.

7.1.2.7 Kunnskapshull

En mangler kunnskap om effekten på alkoholrelaterte problemer av endrede åpningstider på skjenkesteder.

7.1.2.8 Overførbarhet

Det er grunn til å hevde at resultatene fra de refererte studiene er overførbare.

7.1.2.9 Vurdering

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen er basert på relativt små endringer i antall utsalgssteder. Erfaringer fra USA og Norden viser imidlertid at store endringer i tilgjengelighet, gjerne i forbindelse med at salget blir privatisert eller lagt til et statsmonopol, har betydelig innvirkning på salget. Eksempelvis økte ølomsetningen med 125 prosent da salget av «mellanöl» ble overført fra det finske monopolet til dagligvarebutikkene i 1969, mens det totale alkoholforbruket økte med 46 prosent (Mäkelä 1971). Økningen i det totale forbruket ble påvirket av at det finske alkoholmonopolet, samtidig som ølsalget ble privatisert, fikk anledning til å etablere butikker i landkommuner. Da «mellanöl» ble solgt i dagligvarebutikker i Sverige (høsten 1965-sommeren 1977) anslo en det totale merforbruket av alkohol til 15 prosent (Noval och Nilsson 1984). (Mellanöl selges i dag bare av det svenske alkoholmonopolet.)

I USA har Holder og Waagenar (1990, 1991, 1995) gjort tidsserieanalyser over utviklingen i salget i en del stater som privatiserte salget av vin og/eller brennevin. Hovedresultatet var at privatiseringen førte til en sterk økning i antallet salgssteder, som igjen førte til en betydelig økning i forbruket av den varen som fikk økt tilgjengelighet. Hele økningen ble ikke kompensert ved en nedgang i salget av de varer som hadde uendret tilgjengelighet.

En nasjonal studie (Lund 2000) har analysert følgene av avmonopoliseringen av grossistmarkedet i de første årene etter at monopolet ble opphevet. Hun fant at markedsføringen fra grossister mot restauranter økte i noen grad.

Når det gjelder forsøket med lørdagsstengning av Vinmonopolets butikker, tilsvarer resultatene fra Norge i stor grad tilsvarende erfaringer fra Finland og Sverige, da de stengte sine vinmonopolutsalg på lørdager. Det kan synes som om åpningstidene har betydning for drikkemønsteret og for omfanget av alkoholrelaterte problemer. En svensk studie viste at alkoholsalget økte med 3 prosent som en følge av at Systembolaget åpnet sine butikker på lørdager (Norström og Skog 2001).

Flere studier har vist at en betydelig andel av voldshandlingene skjer på eller i tilknytning til et skjenkested (Pernanen 1996, NIAAA 2000).

Det blir gjerne hevdet at monopoliseringen av handelen med vin og brennevin ikke er i forbrukernes interesse fordi monopolene er kostnadsdrivende og at de beregner seg en særlig høy fortjeneste (monopolprofitt). Studier over de nordiske monopolene og det danske markedet har ikke kunnet påvise noen slik effekt, tvert i mot er prisnivået på vin og brennevin eksklusive avgifter, lavere når varene omsettes gjennom monopolbutikker (som i Finland, Norge og Sverige) enn i private butikker (som i Danmark) (Horverak og Österberg 1991, 2002).

En studie av effekten av omlegging til selvbetjening ved det svenske Systembolaget viste en nettoøkning i salget på mellom 7-13 prosent (Skog (2000) ). Resultatene var sammenfallende med den norske studien. Den norske studien viste også at innføringen av selvbetjening fører til økt kundetilfredshet. En klar majoritet både blant de ansatte og kundene ønsket selvbetjent salg.

Det er grunn til å hevde at de statseide monopolene synes å være en egnet institusjon for å kunne iverksette en del tiltak som virker til å redusere forbruket av alkohol (i.e. antall utsalgssteder, åpningstider, prispolitikk) (Moskalewicz 1993).

7.1.3 Begrensninger i reklame

7.1.3.1 Beskrivelse av tiltaket

Mange land har innført forbud mot bestemt typer reklame (livsstilsreklame), mot reklame for bestemte alkoholdrikker eller mot reklame i spesielle forbindelser (idrettsarenaer, idrettsarrangement med mer). Noen land har også innført forbud mot alkoholreklame.

Tiltak i Norge

I Norge ble det i 1975 vedtatt et forbud mot all alkoholreklame.

7.1.3.2 Målgruppe

Hele befolkningen

7.1.3.3 Mål

Redusere forbruket av alkohol og omfanget av alkoholskader

7.1.3.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

En skotsk kunnskapsoppsummering basert på to oversiktsartikler (Vedlegg 1, referanse nr 2). Antall primærstudier er ikke oppgitt.

7.1.3.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Det er ikke vist noen klar sammenheng mellom alkoholreklame og alkoholforbruk.

7.1.3.6 Nasjonale studier

Det er ikke gjort noen studier av sammenhengen mellom innføringen av reklameforbudet og alkoholforbruket i Norge.

7.1.3.7 Overførbarhet

Resultatene fra de internasjonale studiene er relevante for Norge.

7.1.3.8 Vurdering

En har ikke klart å dokumentere noen virkning av et reklameforbud på forbruket av alkohol.

7.1.4 Informasjonskampanjer

7.1.4.1 Beskrivelse av tiltaket

Den vanligste formen for kampanjer er informasjonskampanjer gjennom massemedia, dvs. aviser, blader, radio og fjernsyn. Kampanjen består i at et eller flere budskap spres gjennom annonser.

Tiltak i Norge

Eksempler på informasjonskampanjer i Norge er kampanjen Aksjon mot russkader, som pågikk i perioden 1984-1987, Aksjon mot ulovlig spritomsetning, som pågikk i årene 1993-1995, Vinmonopolets informasjons-/holdningskampanjer om bruk av alkohol i samvær med barn og kampanjer mot bruk av narkotika i regi av Rusmiddeldirektoratet.

7.1.4.2 Målgruppe

Hele eller deler av befolkningen

7.1.4.3 Mål

Endre holdninger og atferd gjennom økt kunnskap

7.1.4.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

En skotsk kunnskapsoppsummering basert på to oversiktsartikler (Vedlegg 1, referanse nr 2). Antall primærstudier er ikke oppgitt.

7.1.4.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Studiene har ikke påvist noen entydig effekt av informasjonskampanjer som enkelttiltak. Det kan ikke utelukkes at informasjonskampanjer har virkning som en del av sammensatte tiltak.

Kampanjer i massemedia kan øke kunnskap, men det er ikke påvist at de endrer atferd.

7.1.4.6 Nasjonale studier

Evaluering av kampanjene Aksjon mot russkader (Baklien 1988) viste at det var små endringer å spore i holdningene blant publikum til russkader og rusmidler i årene 1984 og 1986.

Evalueringen av Aksjon mot ulovlig spritomsetning (Aas 1996) viste at kampanjen syntes å ha hatt en positiv effekt på kort sikt, i den forstand at en mindre andel av dem som hadde merket seg kampanjen kjøpte og brukte ulovlig sprit på slutten av det første året kampanjen pågikk enn hva tilfellet var for dem som ikke hadde merket seg kampanjen. I kampanjens andre år forsvant en del av de endringer en hadde sett det første året.

7.1.4.7 Overførbarhet

Det er grunn til å anta at resultatene er overførbare.

7.1.4.8 Vurdering

Det er godt dokumentert at isolerte informasjonskampanjer ikke ser ut til å ha direkte innvirkning på atferden, men kan påvirke kunnskapsnivået og derigjennom kanskje atferd på lengre sikt.

Kampanjer som lykkes i å etablere et gruppepress som støtter opp under kampanjens budskap, kan vise til positive resultater. Det gjelder kampanjen mot tribunefyll, for å minske misbruk blant gravide og, i en viss grad, kampanjen mot ulovlig sprit.

Arbeidet med å evaluere informasjonskampanjer møter ofte på store metodiske vansker, fordi det er vanskelig å rendyrke effekten av kampanjene i forhold til andre hendelser som påvirker rusbruk og holdninger til rusbruk. Forsøk med kontrollgrupper savnes.

7.1.5 Tiltak mot rusmiddelpåvirket kjøring

7.1.5.1 Beskrivelse av tiltak

En rekke tiltak er forsøkt for å redusere omfanget av rusmiddelpåvirket kjøring. De vanligste av disse er:

• Innføring av og endringer i promillegrensen

• Innføring av tilfeldige promilleprøver

• Endringer i oppdagelsesrisiko

• Inndragelse av førerkort ved promillekjøring

• Endringer i straffeutmålingen

Tiltak i Norge

Opp til 1988 var den vanlige straffen for promillekjøring i Norge 3 ukers ubetinget fengsel. I 1988 ble det imidlertid åpnet for en mer nyansert straffeutmåling i slike saker ved at det ble mulig å ilegge betinget fengsel og bøter ved lave promiller, og ubetinget fengsel og obligatoriske bøter ved høye promiller.

Fra 1.1.2001 ble promillegrensen for førere av motorkjøretøy på land senket fra 0,5 til 0,2 ‰.

7.1.5.2 Målgruppe

Førere av motorkjøretøy

7.1.5.3 Mål

Redusere antall alkoholrelaterte (rusmiddelrelaterte) trafikkulykker

7.1.5.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

• Reduksjon i promillegrensen for hele befolkningen: En skotsk kunnskapsoppsummering basert på én oversiktsartikkel (Vedlegg 1, referanse nr 2). Antall primærstudier ikke oppgitt.

• Innføring av tilfeldige promilleprøver: En skotsk kunnskapsoppsummering basert på tre oversiktsartikler (Vedlegg 1, referanse nr 2). Antall primærstudier er ikke oppgitt.

• Endring i oppdagelsesrisikoen: En skotsk kunnskapsoppsummering basert på to primærstudier (Vedlegg 1, referanse nr 2).

• Inndragelse av førerkortet: En skotsk kunnskapsoppsummering basert på tre oversiktsartikler (Vedlegg 1, referanse nr 2). Antall primærstudier er ikke oppgitt.

• Endringer i straffeutmålingen: Ingen studier

7.1.5.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

• Reduksjon i promillegrensen for hele befolkningen: Det er noe dokumentasjon for at en reduksjon i promillegrensen fra 1,0 til 0,8 virket til å redusere antall trafikkulykker.

• Innføring av tilfeldige promilleprøver: Det er godt dokumentert at innføring av tilfeldige promilleprøver er effektivt mht. å redusere trafikkulykker. Den totale nedgangen i dødsulykker i trafikken er anslått til 16-29 prosent, og i skader i trafikkulykker til 10-28 prosent.

• Endring i oppdagelsesrisikoen: Usikker; positiv effekt påvist i én studie, ingen effekt i en annen.

• Inndragelse av førerkortet: Det er noe dokumentasjon for at inndragelse av førerkortet virker til å redusere antall fatale trafikkulykker.

• Endringer i straffeutmålingen: Ingen studier

7.1.5.6 Nasjonale studier

Endring i risikoen for å måtte avgi promilleprøve: Det er gjort en sammenliknende studie av håndhevelsen av promillelovgivningen i USA, Australia og Norge (Berger et al, 1990), mens en annen studie sammenligner håndhevingen i Norge og Sverige (Assum 1985). Begge studiene viser til en positiv effekt av økt oppdagelsesrisiko, betinget av at informasjon om den økte oppdagelsesrisikoen er kjent for bilførerne.

7.1.5.7 Kunnskapshull

Det er lite kunnskap om hvordan straffeutmålingen påvirker omfanget av promillekjøring og/eller ulykker forbundet med promillekjøring.

7.1.5.8 Overførbarhet

Kunnskapsoppsummeringen viste at de fleste studier på dette feltet er fra USA. Resultatene må tolkes med forsiktighet pga de store kulturelle forskjellene, og ikke minst fordi dette gjelder studier hvor promillegrensene er vesentlig høyere enn i Norge. Det finnes også publikasjonsskjevhet i noen amerikanske oversiktsartikler.

7.1.5.9 Vurdering

Endring i promillegrenser/innføring av promilleprøve/økt risiko for å bli utsatt for promilleprøve: Alle disse tiltakene virker til å redusere antallet trafikkulykker. Ved en økning i risikoen for å bli utsatt for promilleprøve, er det viktig at det samtidig gis informasjon om den økte risikoen.

Norström og Andersson (1996) fant at nedsettelsen av promillegrensen i Sverige fra 0,5 til 0,2 promille førte til seks prosent reduksjon i antall trafikkulykker. Reduksjonen i trafikkulykker i Finland og Norge i samme periode synes imidlertid å ha vært minst like stor. Det er ikke utført noen evaluering av nedsettelsen av promillegrensen fra 0,5 til 0,2 i Norge mht. ulykker.

Flere studier har vist at særlig lave promillegrenser for ungdom har ført til en nedgang i antall fatale trafikkulykker (mellom 9 og 24 prosent) (Shults et al. 2001). Babor et al. (in press) viser i en litteraturgjennomgang til at inndraging av førerkort er en effektiv straff mht. å redusere recidiv. De rapporterer også at det er forskningsmessig grunnlag for å si at innføring av tilfeldige promilleprøver har en betydelig og varig effekt på omfanget av promillekjøring og trafikkulykker.

7.2 Selektive tiltak

7.2.1 Tiltak i skolen rettet mot barn og unge

7.2.1.1 Beskrivelse av tiltakene

Tiltakene som gjennomføres i skolen kan deles i to hovedtyper: Didaktiske og interaktive tiltak. Didaktiske tiltak er ulike former for kateterundervisning hvor det i hovedsak legges vekt på å gi elevene faktiske kunnskaper om alkohol og narkotika. I mange tilfeller gjøres det her bruk av ulike typer innkalte «eksperter» (f eks politi, sosialarbeidere, tidligere misbrukere). Ut over faktaformidling tas det sikte på å utvikle negative holdninger til rusmidler og å forebygge skader og utsette bruk. Interaktive tiltak er basert på deltakermedvirkning, hvor en ønsker å påvirke elevenes faktiske atferd gjennom å styrke deres evne til å foreta gode valg i vanskelige situasjoner (mestring). I tillegg til elevene selv, kan foreldre, nærmiljø og venner trekkes med i interaktive programmer. Peer-to-peer programmer faller inn under interaktive tiltak.

Tiltak i Norge

• Veilednings-/undervisningsmateriell utarbeidet av Rusmiddeldirektoratet/Sosial- og helsedirektoratet og regionale kompetansesentre

• Klasseromsundervisning m/politi, eget undervisningsmateriell

• Klasseromsundervisning m/tidligere rusmiddelmisbrukere

• Klasseromsundervisning m/sosialarbeidere

• «Lions Quest - Dette er mitt valg»

• Juvente/Handling mot rusgift/Fristil

• MOT (organisasjon av toppidrettsutøvere)

7.2.1.2 Målgruppe

Elever primært i grunnskolen, i noen grad også videregående skole

7.2.1.3 Mål

• Øke kunnskap om og holdning til legale og illegale rusmidler

• Minske bruk av alkohol og illegale rusmidler

• Utsette bruk av alkohol/avhold fra alkohol

7.2.1.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

I den internasjonale gjennomgangen har en skilt mellom alkohol og narkotika.

Alkohol

Evalueringen av tiltakene som omhandler alkohol er basert på en skotsk kunnskapsoppsummering basert på 20 oversiktsartikler (Vedlegg 1, referanse nr 2). Opplysninger om kvaliteten på de inkluderte oversiktene ble ikke gitt. Antall primærstudier er ikke oppgitt.

Narkotika

Evalueringen av tiltakene som omhandler narkotika er basert på syv oversiktsartikler (Vedlegg 1, referanse nr 4-10). To av artiklene har ganske god kvalitet, de andre har middels eller mindre god kvalitet. Antall primærstudier er i underkant av 400. 90 prosent av de inkluderte primærstudiene er fra USA.

7.2.1.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Alkohol

Det er noe dokumentasjon for å hevde at skolebaserte programmer øker kunnskapsnivået, men i liten grad påvirker atferd.

Kombinasjon av tiltak som interaktiv læring, foreldreopplysning, sammensatte tiltak og elev til elev (peer) påvirkning kan i litt større grad virke på atferd, men langvarig effekt er ikke dokumentert.

Programmet «Helsefremmende skoler» viser positiv effekt mht. kunnskap og i noen grad også holdninger, men har mindre effekt når det gjelder helseskadelig atferd, som f eks bruk av alkohol.

Narkotika

Det er god dokumentasjon for at skolebaserte programmer øker kunnskapsnivået om rusmidler og faren ved bruk av disse hos elevene, mens holdninger og atferd påvirkes i mindre grad.

Det er god dokumentasjon for at interaktive programmer er mer effektive enn «didaktiske» undervisningsmetoder.

Det er bare vist kortvarig effekt, målt i forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgrupper, men det mangler robuste studier av god kvalitet med lang oppfølgingstid.

Programmet DARE, hvor politiet underviser på skolen, er antakelig ikke hensiktsmessig.

7.2.1.6 Nasjonale studier

Evalueringen er gjort på bakgrunn av syv studier: to «før-etter» studier og fem studier med (randomisert) kontrollgruppe (Baklien 1995, Bye 1997, Klepp et al 1993, Lavik og Rud 1984 og 1986, Nærsnes 1995, Skeie og Klepp 1999, Wilhelmsen 1997). Utfallsmålene i fem av studiene dreier seg utelukkende om alkohol (holdning/kunnskap/bruk/samtaler med venner/foreldre), mens to av studiene også omfattet narkotika (holdning/bruk).

De norske studiene understøtter resultatene fra de internasjonale studiene. Undervisningsopplegg der elevene aktivt involveres sammen med lærer kan vise positiv endring i atferd på kort sikt. Studiene har gjennomgående svært kort oppfølgingstid, og det er ikke dokumentert at noen av de evaluerte intervensjonene har langvarig effekt.

7.2.1.7 Kunnskapshull

Med ett unntak, har de internasjonale og nasjonale studier sett på effekten av tiltakene på kort sikt. En savner derfor kunnskap om effekt av tiltakene på lengre sikt. Uønskede sideeffekter er lite undersøkt (f eks om tiltak medfører økt nysgjerrighet mht. narkotika).

Det mangler kunnskap om effekten av særskilte tiltak rettet mot ungdom som er i faresonen for å utvikle narkotikamisbruk.

7.2.1.8 Overførbarhet

De nasjonale studiene støtter opp om de internasjonale, noe som er en god indikasjon på at resultatene fra de internasjonale studiene er relevante for forebyggende rusmiddeltiltak i norsk skole.

7.2.1.9 Vurdering

Den lettest tilgjengelige arenaen for forebygging rettet mot ungdom er skolen, både fordi ungdom flest nås gjennom skolebaserte tiltak, og fordi det i denne sammenheng er mulig å foreta metodisk sett gode studier.

Det er en massiv litteratur på forskning på tiltak i skolen. Forskningen på alkohol- og narkotikafeltet underbygger hverandre. Programmene påvirker først og fremst de faktiske kunnskapene om alkohol og narkotika, og i mindre eller ingen grad atferd. Interaktive programmer er mer effektive enn didaktiske. Effekten av tiltakene synes liten når det gjelder å forebygge narkotikabruk for de grupper som står i fare for å utvikle misbruk.

7.2.2 Aldersgrenser

7.2.2.1 Beskrivelse av tiltaket

I de fleste land eksisterer det aldersgrenser for hvor gammel en må være for å kunne kjøpe eller bruke alkohol. I noen land fraviker en aldersgrensene på skjenkesteder dersom mindreårige er sammen med sine foresatte. Det er ulik praksis i de ulike land på hvordan aldergrensene håndheves, og om grensen er knyttet til bruk eller kjøp, eller begge deler.

Tiltak i Norge

I Norge er grensen for å kunne kjøpe øl og vin 18 år, mens en må være 20 år for å kjøpe brennevin. Grensene gjelder både på salgs- og skjenkesteder, og uansett om en er i følge med foresatte eller ikke. Med unntak av at aldersgrensen for å kjøpe brennevin ble senket fra 21 til 20 år i 1973, har aldersgrensene ligget fast i lange tider. Det er ingen aldersgrense for bruk av alkohol.

7.2.2.2 Målgruppe

Barn og unge

7.2.2.3 Mål

• Utsette debutalderen for bruk av alkohol

• Redusere alkoholforbruket og alkoholskadene blant ungdom

7.2.2.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

• En skotsk kunnskapsoppsummering basert på én oversiktsartikkel som vurderer 29 studier som så på sammenhengen mellom trafikkulykker og endring av aldersgrenser, og to enkeltstudier som så på hvordan tiltak som var ment å påvirke håndhevelsen av aldersgrensene i en kommune, påvirket ungdommens kjøp av alkohol (Vedlegg 1, referanse nr 2).

7.2.2.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

• Studier av virkningen av å øke aldersgrensen til 21 år i USA viste at hevingen av aldergrensene bidro til å minske antall trafikkulykker hvor ungdom var involvert.

• Det finnes lite pålitelig kunnskap om effekten av sammensatte tiltak (kontroll, opplæring av salgspersonell, medieoppmerksomhet) i kommuner for å håndheve aldersgrensene og salget av alkohol til mindreårige.

7.2.2.6 Nasjonale studier

Det er ikke gjort noen studier i Norge om betydningen av aldersgrensen for kjøp og/eller salg av alkoholdrikker.

7.2.2.7 Kunnskapshull

Det er ønskelig med kunnskap om aldersgrensene virker til å presse de unge mot illegale omsetningskanaler for sprit.

7.2.2.8 Overførbarhet

Alle de nevnte studiene er fra USA, og tradisjon og kultur på disse områder er så forskjellig fra den norske at overførbarheten er begrenset. Ikke minst skyldes dette den relativt høye promillegrensen i USA.

7.2.2.9 Vurdering

Det er usikkert hvordan aldersgrenser påvirker forbruket av alkohol.

I Norge er det gjort et forsøk med «Ansvarlig vertskap» i en kommune, der ansatte i barer og restauranter læres opp til å unngå overskjenking og å handtere aldersgrenser. Prosjektet blir videreført i 2003 og vil bli evaluert.

7.2.3 Lokalbaserte tiltak

7.2.3.1 Beskrivelse av tiltakene

Lokale tiltak for å forebygge rusmiddelrelaterte problemer og annen uønsket atferd kan ha ulike utspring, som regioner, kommuner, deler av kommuner (bydeler), skoler, organisasjoner og lignende. Eksempel på tiltak kan være lokale salgs- og skjenkebestemmelser, samarbeid mellom ulike lokale instanser om bevisstgjøring om at aldersgrensene overholdes, kontroll av salgssteder for alkohol slik at de gitte aldersgrensene overholdes, samarbeid mellom det offentlige og restaurantbransjen om overholdelse av skjenkebestemmelsene, lokale kampanjer, samarbeid mellom foreldre om «regler» for ungdomsfester, innetider i helgene, samarbeid mellom lokale idrettslag om regler for bruk av alkohol i forbindelse med konkurranser/turneringer/reiser og handtering av problemer som kan oppstå i den forbindelse, osv.

Et viktig poeng i denne sammenheng er at det dreier seg om en pakke av tiltak som settes i gang parallelt, men som innvirker på hverandre og til sammen er ment å ha forebyggende effekt.

Tiltak i Norge

Det finnes flere mer eller mindre organiserte lokalbaserte tiltak i Norge. Eksempler på slike tiltak er «Leva i lag i Lofoten», «Endelig lørdag» i Valdres, Utviklingsprosjektet «Rus som samfunnsproblem» i Møre og Romsdal og Prosjekt «Hysj» i Borre kommune.

7.2.3.2 Målgruppe

Befolkningen i det aktuelle området med særlig vekt på barn og unge.

7.2.3.3 Mål

• Redusere rusmiddelrelaterte problemer og skader

• Hindre barn og unge i få kjøpt alkohol

• Forhindre at barn og unge bruker narkotika

7.2.3.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

Alkohol

En skotsk kunnskapsoppsummering basert på to oversiktsartikler med totalt 11 primærstudier - de fleste fra USA (Vedlegg 1, referanse nr 2).

Narkotika

De foreliggende kunnskapsoppsummeringene/oversiktsartiklene inneholder ikke evaluering av lokalbaserte tiltak for å forebygge bruk av narkotika.

7.2.3.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Det er noe dokumentasjon for at lokalbaserte kontrolltiltak som søker å hindre salg av alkohol til mindreårige, viste redusert alkoholbruk for intervensjonsgruppen. Ungdom som allerede hadde et alkoholforbruk ble ikke påvirket.

7.2.3.6 Nasjonale studier

Det foreligger ingen kontrollerte forsøk eller «før-etter» studier som kan gi kunnskap om effekt av lokalbaserte tiltak i Norge.

7.2.3.7 Kunnskapshull

Det mangler studier av god kvalitet av effekter av lokalbaserte tiltak for å forebygge alkohol og narkotikarelaterte problemer blant barn og unge.

7.2.3.8 Overførbarhet

Det er problematisk å overføre kunnskap fra lokalbaserte tiltak i andre kulturer.

7.2.3.9 Vurdering

En sentral målsetting med reorganiseringen av det statlige arbeidet på rusmiddelfeltet var å føre mer ansvar for det forebyggende arbeidet ut på regionalt nivå. Lokalbaserte tiltak for å forebygge problemer knyttet til alkohol og narkotika blant barn og unge må ansees som sentrale deler av denne strategien. Regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2003-2005 har utvikling av målrettede og samordnende forebyggende innsatser på kommunalt nivå som et satsingsområde. Det er viktig at det foreslåtte pilotprosjektet blir evaluert.

7.2.4 Informasjon og rådgivning om rusmidler og skadevirkninger under graviditet

7.2.4.1 Beskrivelse av tiltakene

Ut fra allmenn kunnskap om at bruk av alkohol og bruk av narkotiske stoffer er skadelig for fosterets utvikling (lav fødselsvekt, føtalt alkoholsyndrom (FAS), abstinensproblemer i nyfødtperioden osv), blir det i forbindelse med svangerskapskontroll og lignende anbefalt å gi informasjon og drive rådgivning om disse spørsmål.

Tiltak i Norge

Allmenn informasjon om farer ved bruk av rusmidler under graviditet i tilknytning til svangerskapskontroll.

7.2.4.2 Målgruppe

Gravide

7.2.4.3 Mål

Redusere rusmiddelrelaterte fosterskader

7.2.4.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

Alkohol

En systematisk oversikt basert på 5 primærstudier (2 med og 3 uten kontrollgruppe, ingen randomiserte studier) (Vedlegg 1, referanse nr 27).

Narkotika

Det ble ikke funnet oversiktsartikler om effekt av informasjonstiltak om farer ved narkotikabruk under svangerskap.

7.2.4.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

De direkte alkoholrelaterte skader av alkoholbruk under graviditet er vel dokumenterte, men sjeldne. Det er godt dokumentert at gravide reduserer bruken av alkohol uten hjelp fra helsevesenet. Det er noe dokumentasjon på at for kvinner med moderat alkoholforbruk, kan samtaler være tilstrekkelig for å redusere forbruker, og at screening for å kartlegge et høyt forbruk kan være nyttig.

7.2.4.6 Nasjonale Studier

En norsk «før-etter» undersøkelse av gravide viste en signifikant reduksjon i bruk av rusmidler i forbindelse med graviditet (Ihlen 1995). Survey-undersøkelser i den norske befolkningen i henholdsvis 1984 og 1990, viste en signifikant økning i andel av befolkningen med en restriktiv holdning til bruk av rusmidler under graviditet.

7.2.4.7 Kunnskapshull

Det mangler gode randomiserte studier om intervensjoner mht. alkoholbruk rettet mot gravide.

Det er ønskelig å utvikle tiltak for å identifisere risikogrupper, og å utprøve ulike former for intervensjoner og støttetiltak.

7.2.4.8 Overførbarhet

Overførbarheten på dette feltet vurderes som god.

7.2.4.9 Vurdering

Det har skjedd en generell bevisstgjøring i befolkningen de siste par tiår omkring sammenheng mellom bruk av rusmidler og fosterskade. Ut fra de skader på foster som bruk av alkohol kan medføre, er det viktig å opprettholde og forsterke de negative holdningene til bruk av alkohol i forbindelse med graviditet.

7.3 Indikative tiltak

7.3.1 Miniintervensjon mot risikofylt alkoholbruk

7.3.1.1 Beskrivelse av tiltaket

Det er utarbeidet flere spørreskjemaer (f eks AUDIT og CAGE) om alkoholkonsum til bruk for allmennleger, sykehusleger og annet helsepersonell. Spørreskjemaene kan anvendes alene eller i kombinasjon med måling av leververdier (φGT), for å kartlegge risikofylt alkoholbruk. Det er utarbeidet retningslinjer for såkalt kortintervensjon eller miniintervensjon som innebærer

• måling av alkoholbruk ved anvendelse av spørreskjema

• informasjon og rådgivning (5-60 min.) innen samme konsultasjon

Intervensjonen kan også inneholde:

• skriftlig informasjonsmateriale

• oppfølging

Tiltak i Norge

Det finnes en norsk versjon av AUDIT. Miniintervensjon har vært i bruk også blant norsk helsepersonell, men anvendes foreløpig ikke systematisk i Norge.

7.3.1.2 Målgruppe

Personer med risikofylt alkoholforbruk.

7.3.1.3 Mål

Reduksjon av alkoholforbruk hos pasienter som etter screening vurderes å ha høyt eller risikofylt forbruk.

7.3.1.4 Grunnlag for kunnskapsoppsummeringen

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen er basert på den svenske SBU-rapporten som inneholder 27 randomiserte kontrollerte forsøk der 25 studier vurderes å være av høy kvalitet og 2 av middels kvalitet (Vedlegg 1, referanse nr 1), samt en skotsk kunnskapsoppsummering med 24 oversiktsartikler av variabel kvalitet i (Vedlegg 1, referanse nr 2). De fleste studier er gjennomført i USA, Storbritannia og Norden.

Utfallsmål var endringer i alkoholkonsum og alkoholrelaterte problemer, endringer i utfall av laboratorieprøver, sykedager, somatisk eller psykisk sykdom.

7.3.1.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Av den internasjonale kunnskapsoppsummeringen som angår risikofylt alkoholbruk, framkommer det at miniintervensjon er testet ut i en lang rekke randomiserte studier. Det er entydige funn i retning av at en miniintervensjon kan føre til redusert alkoholkonsum blant personer som har høyt forbruk, men som ikke nødvendigvis er alkoholavhengige (Vedlegg 1, tabell 1.14og 1.15). Det er noe variasjon mht. hvor stor andel av pasientene som reduserer sitt alkoholforbruk til risikofritt nivå. Slik intervensjon ser ut til å være vellykket både i primærhelsetjenesten og på sykehus.

7.3.1.6 Nasjonale studier

En norsk studie, som ble gjennomført i forbindelse med helseundersøkelsen i Tromsø i 1986-87, viste tilsvarende resultat (Nilsen 1991, Nilsen og Førde 1991). Med bakgrunn i verdi på φGT og svar på 5 spørsmål om alkoholbruk, ble det i denne studien plukket ut 338 personer som igjen ble randomisert i en kontrollgruppe og to intervensjonsgrupper. Den ene intervensjonsgruppen fikk én konsultasjon med diskusjon av φGT-verdi og informasjonsbrosjyre med råd om endring i drikkevaner. Den andre intervensjonsgruppen gjennomgikk et mer omfattende intervju om alkoholforbruk og fikk senere oppfølging med måling av φGT. Oppfølging etter ett år av alle tre gruppene med måling av φGT og viste at begge intervensjonsgruppene hadde redusert alkoholinntaket, mens det ikke var noen nedgang i kontrollgruppen. Studien inngår i den internasjonale kunnskapsoppsummeringen.

7.3.1.7 Kunnskapshull

Litteraturgjennomgåelsen tilsier at det ennå er usikkert hvordan en optimal behandlingsinnsats bør utformes, og at det er usikkert om en mer omfattende innsats gir større behandlingsgevinst. Det er lite kunnskap om langsiktig effekt (utover ett år), og det kan stilles spørsmål om intervensjonen bør gjentas for å være effektiv over tid.

7.3.1.8 Overførbarhet

Det er samsvar mellom det som framkom i den internasjonale kunnskapsoppsummeringen og den ene norsk studien som er gjennomført. Denne type intervensjon er med andre ord allerede utprøvd i Norge, og det bør generelt ikke by på problemer å oppfordre/skolere helsepersonell til å integrere miniintervensjon som en del av allmennpraksis.

7.3.1.9 Vurdering

Det foreligger omfattende dokumentasjon for at miniintervensjon til pasienter med risikofylt alkoholforbruk (identifisert gjennom spørreskjemaer) gitt av helsepersonell kan ha gunstig effekt med hensyn til å redusere alkoholforbruket. Dette vises både i de internasjonale oversiktene og den norske undersøkelsen.

7.3.2 Tiltak mot gjentatt promillekjøring

7.3.2.1 Beskrivelse av tiltaket

En rekke tiltak kan tenkes å påvirke tidligere dømte promillekjørere til å avholde seg fra gjentakelse, som f eks forhøyet straff ved gjentatt promillekjøring, forlenget beslag av førerkort, støttetiltak og undervisning om rusmidler og trafikk. I USA har en også gjort forsøk med alkoholsensitiv rattlås.

Tiltak i Norge

Kriminalomsorgen har gjennom flere år hatt såkalte «promillekurs» for promilledømte i forbindelse med soning. Det er nettopp utarbeidet en ny håndbok «Trafikk og rus - et undervisningsopplegg for kriminalomsorgen», som skal brukes i denne kursvirksomheten.

7.3.2.2 Målgruppe

Promilledømte.

7.3.2.3 Mål

Hindre gjentatt promillekjøring.

7.3.2.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

En skotsk kunnskapsoppsummering basert på fire oversiktsartikler (Vedlegg 1, referanse nr 2).

7.3.2.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Det var noe dokumentasjon på at alkoholfølsom rattlås hos tidligere promilledømte og fratakelse av førerkort førte til redusert gjentakelse av promillekjøring (i alle fall så lenge rattlåsen var montert).

En systematisk oversiktsartikkel basert på 194 studier dokumenterte at det er beskjeden effekt (7-9 prosent) av ulike tiltak (undervisning, inndragning av førerkort med mer) som er satt i verk for å hindre tilbakefall.

7.3.2.6 Nasjonale studier

Det foreligger en undersøkelse med kontrollgruppe av et undervisningsopplegg for promilledømte (Danielsen og Hammerlin 1995). En registrering av tilbakefall etter henholdsvis 1 og 2,5 år for promilledømte som deltok på promillekurs ved en arbeidskoloni i årene 1985-91, ble sammenliknet med førstegangs promilledømte som sonet samme sted, men som ikke deltok på et slikt kurs. Utfallsmål var residiv til promillekjøring. En fant ingen signifikant forskjell i tilbakefall mellom de to gruppene.

7.3.2.7 Overførbarhet

Overførbarheten på dette området vurderes som god.

7.3.2.8 Vurdering

De studiene som er gjengitt i den internasjonale kunnskapsoppsummeringen, viser at tiltak som settes i verk for å hindre tilbakefall blant promilleførere synes å ha relativt beskjeden effekt.

8 Behandlingstiltak

Behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere i Norge dekker et stort spekter av tiltak og tilnærminger. Historisk har religiøse/rusmiddelpoliske organisasjoner som f eks Blå Kors, Kameratklubber, Frelsesarmeen, Hvite Bånd og tidligere Indremisjonen, nå stiftelsen Kirkens Bymisjon, spilt en vesentlig rolle i etablering og drift av ulike typer institusjoner og tiltak. Etter hvert vokste det også fram behandlingstiltak i regi av det offentlige, først for alkoholmisbrukere, seinere for stoffmisbrukere. I de siste par ti-år har det dukket opp flere behandlingstiltak som drives av livssynsnøytrale stiftelser og aksjeselskaper. I enkelte tilfeller kan det også dreie seg om privatpersoner.

Gjennom lov om sosiale tjenester (trådte i kraft i 1993), fikk fylkeskommunen et samlet ansvar for behandlingstiltak for rusmiddelmisbrukere. Sosialtjenestelovens ikrafttredelse representerte fullføring av regionaliseringen av behandlingstiltakene for rusmiddelmisbrukere som hadde startet tidlig på 1980-tallet, og det ble ikke lenger skilt organisatorisk mellom tiltak for alkoholmisbrukere og tiltak for stoffmisbrukere. Selv om en fremdeles vil finne behandlingstiltak som i hovedsak er innrettet på å behandle personer med et problematisk alkoholforbruk og tiltak som i hovedsak er innrettet på å behandle narkotikamisbrukere, er det mye som tyder på at det er et utstrakt blandingsmisbruk i store grupper, noe som tilsier at det i mange tilfeller er lite formålstjenlig å skille behandlingstilnærmingene etter type rusmiddel.

I de siste årene har det vært en sterk fokusering på bruk av metadon og buprenorfin i behandling av heroinmisbrukere. Presset på å øke antall stoffmisbrukere i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) må sees i lys av den store økningen i antall sprøytebrukere og at det er relativt mange stoffmisbrukere som ikke ser ut til å lykkes i de medikamentfrie behandlingstiltakene.

8.1 Avrusningstiltak

8.1.1 Beskrivelse av tiltakene

Mange rusmiddelmisbrukere vil i perioder bruke rusmidler i et slikt omfang at de har behov for avrusning. Ved avbrudd i et langvarig og omfattende inntak av alkohol eller narkotiske substanser, vil en person oppleve ulike symptomer på abstinens. Symptomer ved alvorlig alkoholabstinens kan være uttrykk for hyperaktivitet i det autonome nervesystem (økt puls, blodtrykk), svetting, frysninger, uro etc. foruten kramper, abstinenshallusinasjoner samt delirium tremens. Symptomer ved alvorlig opioidabstinens karakteriseres av tilsvarende uspesifikke abstinenssymptomer med høy puls, forhøyet blodtrykk, svette, skjelving, uro og angst og i tillegg økt følsomhet for smerter.

Tilsvarende symptomer kan registreres ved avbrudd av benzodiazepinmisbruk. Det samme gjelder avbrudd av en jevnlig bruk av cannabis, særlig dersom cannabisbruken har vært høy (bruk av flere doser per dag). Avbrudd av lengre perioder med jevnlig bruk av amfetamin, kokain og ecstasy følges ikke av de nevnte symptomer, men av en fase med utmattelse, søvntrang og økt appetitt.

For noen rusmiddelmisbrukere vil avrusning være «begrenset» til å ta en kortere eller lenger pause uten et underliggende mål om å komme ut av misbruket. For andre kan misbruket ha ført til livstruende tilstander som trenger øyeblikkelig medisinsk hjelp, mens andre igjen har behov for avrusning for å kunne gå inn i et videre behandlingsopplegg med sikte på å redusere/slutte misbruket av rusmidler. Det vil variere om og i hvilken grad adekvate legemidler inngår i avrusingsprosessen.

Tiltak i Norge

Sosialtjenesteloven (§ 7-13) forutsetter at fylkeskommunen har et tilbud om akutt hjelp til rusmiddelmisbrukere. Det er imidlertid ikke entydig hva som legges i akutt hjelp og tilbudet om akuttinnleggelse/avrusning varierer sterkt mellom fylkeskommunene både med hensyn til kapasitet og innretting. Mens enkelte akuttiltak er innrettet på egenhenvendelser og øyeblikkelig innleggelse (f eks Akuttinstitusjonen i Storgata i Oslo) opererer andre med henvisning og opptil flere ukers ventetid (f eks Akuttinstitusjonen Ullevål i Oslo).

Slik praksis er i Norge, kan avrusningstiltakene grovt sett deles inn i tre hovedkategorier:

• Enheter som tar imot klienter til avrusning/«opptørking» etter en lengre periode med stort forbruk av alkohol og/eller andre rusmidler

• Enheter som foretar medisinsk avrusing i situasjoner der tilstanden bedømmes som alvorlig/livstruende

• Enheter som tilbyr avrusning som ledd i videre behandling

Avrusning som først og fremst tar sikte på «opptørking» skjer stort sett på kommunalt nivå, mens avrusning som vurderes å kreve kvalifisert medisinsk overvåkning og avrusning som ledd i et behandlingsforløp, finner i hovedsak sted i sykehus eller spesialisert behandlingsinstitusjon (helseforetak/fylkeskommunen). I og med at behandlingstiltakene har ulik praksis mht hvorvidt de selv avruser klientene før den regulære behandlingen starter eller om de krever at klienten skal være «rusfri» ved inntak, vil avrusning i en del tilfeller også foregå i «ordinære» behandlingstiltak.

Det er ingen enhetlig praksis hvorvidt og i hvilket omfang en i Norge bruker legemidler som ledd i avrusning. Praksis har også endret seg gjennom årene. Mens en i tidligere perioder hadde en utstrakt bruk av legemidler som f eks diemal, kom det en periode der skepsisen til slik bruk var stor, noe som medførte at avrusning i stor grad fant sted uten bruk av legemidler. Etter hvert er det imidlertid igjen blitt mer vanlig å bruke ulike typer medikamenter i en avrusningsfase uten at det er snakk om et enhetlig regime.

8.1.2 Målgruppe

• Rusmiddelmisbrukere med behov for pause i misbruket

• Rusmiddelmisbrukere som av medisinske grunner har behov for avrusning

• Rusmiddelmisbrukere som skal inn i behandlingsopplegg.

8.1.3 Mål

For gruppen som først og fremst tar sikte på en pause fra misbruket, vil et utfallsmål være om samfunnet har (ønsker å ha) tilstrekkelig kapasitet til å gi et slikt tilbud og om de det gjelder får gjennomført en pause.

For rusmiddelmisbrukere som vurderes å være i akutte medisinske kriser, vil utfallsmålet først og fremst være hvorvidt behandlingen som gis for abstinensplager, er adekvat.

For rusmiddelmisbrukere som har behov for avrusning som ledd i videre behandling, vil utfallsmålet dels være hvorvidt en tids-/kapasitetsmessig klarer å koble avrusning sammen med videre behandling, dels at klienten klarer å gjennomføre avrusning og kommer videre i et aktuelt behandlingsopplegg.

8.1.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen som omhandler avrusning av alkoholmisbrukere, baserer seg på to kilder. En svensk kunnskapsoppsummering (SBU-rapporten) som på dette området inkluderer 95 randomiserte kontrollerte forsøk samt 3 metaanalyser der de fleste studiene vurderes å være av god kvalitet (Vedlegg 1, referanse nr 1) og en skotsk kunnskapsoppsummering inneholdende 4 systematiske oversikter der kvaliteten på de inkluderte studiene ikke er oppgitt (Vedlegg 1, referanse nr 2).

Når det gjelder avrusning av narkotikamisbrukere, bygger kunnskapsoppsummeringen på SBU-rapporten som inneholder 33 randomiserte studier og 6 oversiktsartikler av variabel kvalitet (Vedlegg 1, referanse nr 1) og 4 Cochranoversikter der primærstudiene vurderes å være av variable kvalitet (Vedlegg 1, referanse nr 13-16).

Utfallsmål er reduserte abstinenssymptomer, færre abstinenskramper, mindre delirium, forebyggelse av epileptiske anfall, hindre dødsfall, fortsette i videre behandling.

8.1.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

De nevnte internasjonale kunnskapsoppsummeringer og systematiske oversikter konsentrerer seg om bruk av medikamenter som f eks benzodiazepiner, antiepileptika, metadon, buprenorfin, klonidin, naltrexon sammenlignet med placebo, brukt i avrusning av henholdsvis alkohol- og heroinmisbrukere (legemiddelbehandling mot alkohol- og opioidabstinens). Det framkommer at medikamentell avrusning gir klart bedre effekt mht de gitte utfallsmål enn placebo, dvs avrusning uten bruk av medikamenter, ved både alkohol- og opioidabstinenser.

Alkohol

Ved behandling av alkoholabstinens er konklusjonen at et stort antall studier viser at benzodiazepiner sammenlignet med placebo synes å redusere risiko for å utvikle abstinenskramper og symptomer på autonom hyperaktivitet (Vedlegg 1, tabell 1.16 og 1.17). Et stort antall studier viser sammenfallende positive resultater, til tross for at de vurderte forskjellige preparater.

Noen oversikter viser at benzodiazepiner sammenlignet med placebo også reduserer risiko for å utvikle delirium tremens.

Det er begrenset dokumentasjon for å anbefale et spesifikt benzodiazepinpreparat ved behandling av alkoholabstinens. Likeledes er det et begrenset antall studier som viser at betareceptorantagonister, karbamazepin og klonidin reduserer uspesifikke abstinenssymptomer mer effektivt enn placebo.

Narkotika

Det som omtales her omhandler bare abstinens fra opioider, det vil i praksis som oftest si heroin. Studier av avrusning av opioidabstinens deles inn i behandlingsmetodene «non-rapid» (over 2 uker), «rapid» (en knapp uke) og «ultrarapid» (noen timer/dager ved narkose eller sedasjon).

Det konkluderes med at et stort antall studier viser at α-2 adrenerge agonister (som klonidin) reduserer abstinenssyndrom sammenlignet med placebo for opioidavhengighet hos pasienter som samtidig får metadonbehandling.

Et begrenset antall studier tyder på at buprenorfin er minst like effektivt som klonidin ved abstinensbehandling for opioidavhengighet.

Et begrenset antall studier viser at abstinenser kommer raskere og gir seg tidligere ved bruk av α-2 adrenerge agonister sammenlignet med metadon. Studiene viser imidlertid at flere klarer å gjennomføre abstinensbehandling om de får metadon sammenlignet med α-2 adrenerge agonister. Videre er det et begrenset antall studier som viser at metadonbehandling kombinert med andre tiltak (f eks rådgivning) gir bedre resultater enn metadon alene.

Et begrenset antall studier viser at «ultrarapid» behandling (dvs at behandlingen gis i narkose eller ved sedasjon) eventuelt kan tilpasses for pasienter med stor angst for abstinensutvikling eller som ikke har lykkes med tidligere avrusning. Behandlingen kan imidlertid gi økt risiko for morbiditet og mortalitet.

8.1.6 Nasjonale studier

En norsk studie der 43 pasienter innlagt for alkoholmisbruk, ble randomisert i to grupper som fikk henholdsvis valproat og karbamazepin i forbindelse med avrusing, konkluderer med at begge medikamenter fører til en signifikant reduksjon i Alcoholic Withdrawal Symptoms og at valproat har færre bivirkninger enn karbamazepin (Lølandsmo og Kristensen 2002).

En etterundersøkelse der en 6 mnd etter avrusning sammenligner 15 opioidmisbrukere som har gjennomgått avrusning gjennom narkose i utlandet, med en gruppe på 15 som har gjennomgått vanlig avrusning i Norge, gir ikke grunnlag for å si at det går bedre med klientene på sikt mht fortsatt bruk av narkotika (Watten og Waal 2001).

8.1.7 Uønskede effekter

Uønskede effekter ved de omtalte avrusningsmetoder ved alkoholabstinens er ikke undersøkt.

Behandling med «ultrarapid» behandling (bruk av narkose) ved opioidabstinens kan øke risiko for både morbiditet og mortalitet. Andre uønskede effekter ved behandling av opioidabstinens er ikke undersøkt.

8.1.8 Kunnskapshull

Det er bare et lite antall studier som har vurdert øvrige legemidler (kalciumantagonister, dopaminantagonister, litium, barbiturater, klometiazol,ethylakohol, propofol, aprotinin, elektrokonvulsiv behandling) i behandling av alkoholabstinens.

Det er manglende kunnskap om bivirkninger og langtidsvirkninger av behandling av alkoholabstinens.

Det mangler fortsatt dokumentasjon for å anbefale ett spesielt preparat innen gruppen adrenerge agonister i behandling av opioidabstinens.

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen gir ikke kunnskap for å vurdere om psykososial behandling reduserer abstinenskramper og delirium tremens, men én studie inkludert i SBU-rapporten viser ingen effekt.

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen omhandler behandling av abstinens fra alkohol og opioider. Det er vanskelig å overføre denne kunnskapen mht behandling av abstinens som har bakgrunn i andre rusmidler. Som allerede nevnt vil imidlertid abstinensplagene i slike tilfeller vanligvis være mindre dramatiske enn ved alkohol og opioider.

8.1.9 Overførbarhet

Resultater fra den internasjonale kunnskapsoppsummeringen bør kunne overføres til norske forhold.

8.1.10 Vurdering

Hvordan en skal måle effekt av ulike avgiftings/avrusningstiltak vil avhenge av hvilke av de nevnte utfallsmål de ulike tiltakene/intervensjonene tar sikte på. Et problem ved avrusningsenhetene i Norge er at pasientene avbryter behandlingen, noe som er særlig problematisk i de tilfeller der avrusning er ment å være innledning til et lengre behandlingsopplegg. Ut fra den internasjonale gjennomgangen ser det ut til at medikamentell avrusning fører til at færre avbryter avrusningsprosessen.

Det har vært ulike regimer opp gjennom årene mht bruk av medikamenter i forbindelse med avrusning i Norge. Etter at det i flere år har vært praksis med lite eller ingen bruk av medikamenter, er vi nå inne i en periode der dette igjen synes mer aktuelt. Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen gir grunnlag for å konkludere med at bruk av medikamenter gir bedre effekt ved avrusning enn ikke medikamentell avrusning. Dette gjelder både ved alkohol- og opioidabstinens. Det trenger imidlertid ikke bety at medikamentell avrusning vil være den beste løsningen i alle tilfeller.

De fleste opioidmisbrukere i Norge har et betydelig tilleggsmisbruk av andre narkotiske stoffer (benzodiazepiner, cannabis, alkohol osv). Blandingsmisbruket kan komplisere en avrusningsprosess.

8.2 Psykososial behandling

8.2.1 Beskrivelse av tiltaket

De fleste vestlige land driver ulike former for psykososiale hjelpe- og behandlingsinnsatser rettet mot personer med problemfylt bruk av rusmidler. Det vil imidlertid variere hvilke metoder som benyttes og innen hvilke rammer behandlingen gis. Slik sett vil en internasjonalt se at betegnelsen psykososial behandling av rusmiddelbrukere spenner fra enkle støttesamtaler ved et poliklinisk tiltak til omfattende psykoterapeutiske intervensjoner i døgninstitusjon. Det vil også være store variasjoner mht hvorvidt ulike psykososiale hjelpeinnsatser gis parallelt med medikamentell behandling, eller om de «står på egne bein», om behandlingen gis poliklinisk eller innen rammene av en døgninstitusjon.

Mange rusmiddelmisbrukere har alvorlige psykiske lidelser og trenger derfor spesielle behandlingsinnsatser. Likeledes vil det i mange tilfeller være formålstjenlig med spesialiserte tiltak som tar hensyn til særegne kjennetegn eller problemkomplekser hos ulike klientgrupper, eksempelvis behandlingstiltak spesielt tilrettelagt for utagerende unge rusmiddelmisbrukere, kjønnsspesifikke behandlingstiltak, misbrukere med omsorg for barn, osv.

Den svenske kunnskapsoversikten, SBU-rapporten, (Vedlegg 1, referanse nr 1) omtaler psykososial behandling av alkoholmisbrukere i kapitel 5.3 og narkotikamisbrukere i kapitel 5.6. De psykososiale behandlingsmetodene av alkoholavhengighet er delt inn i:

1. Metoder som fokuserer på motivasjonsendring

2. Metoder som fokuserer på selve misbruksatferden

3. Metoder som fokuserer på antatt bakenforliggende faktorer

4. Metoder som fokuserer på partnere og pårørende

Når det gjelder narkotika er inndelingen i behandlingsmetoder mer beskrivende:

1. Støttende metoder har ofte som målsetting å tilbakeføre misbrukeren til emosjonell balanse etter krise og sammenbrudd. Behandlingene er sjelden basert på spesifikke retningslinjer og innholdet er ofte dårlig beskrevet. Eksempler er miljøterapi, bruk av selvhjelpsgrupper, avslapning, akupunktur, gestaltterapi osv.

2. Metoder som fokuserer direkte på misbruket. Disse omfatter for eksempel aversjonsterapi og kognitiv atferdsterapi

3. Metoder som er mer omfattende, som for eksempel familieterapi og psykodynamisk orienterte behandlingsmetoder

SBU-rapporten viser til at det er store metodeproblemer knyttet til litteraturen om behandlingsevaluering. Dette gjelder faktorer som beskrivelser av hva den spesifikke behandlingen faktisk består av, hva «standardbehandling» som det skal sammenlignes med, inneholder, og hvordan behandlingsresultater blir rapportert.

Behandlingstiltak/tilnærminger i Norge

I motsetning til mange andre land utgjør behandling i institusjon (inpatient, recidential treatment) en relativt stor del av det samlede behandlingstilbudet for rusmiddelmisbrukere i Norge. Det er imidlertid også lagt vesentlig vekt på utbygging av polikliniske behandlingstiltak (vanskelig å angi forholdstall). I forbindelse med regionaliseringen av den tidligere alkoholistomsorgen midt på 1980-tallet ble eksempelvis mange av de gamle institusjonene omorganisert til sosialmedisinske/rusmiddel poliklinikker eller nedlagt. Som en viktig del av behandlingstilbudet til unge stoffmisbrukere, gikk staten allerede i 1976 inn med 3-årige tilskudd til etablering av psykiatriske ungdomsteam. Mange av de psykiatriske poliklinikkene har også egne rusteam. De polikliniske behandlingstiltakene finnes dels i tilknytning til døgninstitusjoner (som egne enheter eller som del av et samlet behandlingstilbud), dels som mer eller mindre frittstående poliklinikker.

Mange allmennleger er også i kontakt med rusmiddelmisbrukere, men det vil variere om og i hvilken grad de engasjerer seg i pasientens misbruk av rusmidler.

Videre er tilbudet om legemiddelassistert rehabilitering organisert poliklinisk og i den forbindelse er det lagt opp til at allmennlegene etter hvert skal spille en viktig rolle. Medikamentell behandling omtales særskilt under 8.3.

På samme måte som i de internasjonale kunnskapsoppsummeringene, byr det på problemer å klassifisere og systematisere de psykososiale intervensjonene/metodene som brukes i norske behandlingstiltak. Dette har i stor grad sammenheng med at det varierer om og i hvilken grad de ulike behandlingstiltakene gjør rede for hva som er det spesifikke i behandlingen som tilbys. Mange av behandlingstiltakene presenterer behandlingsmetodene i svært generelle vendinger. Andre er mer spesifikke, eksempelvis tiltakene som gjør bruk av AA's 12-stegsfilosofi og har utgangspunkt i at avhengighet av rusmidler er en progressiv sykdom som kan holdes i sjakk ved totalavhold fra rusmidler (Kvinnekollektivet Arken, A-klinikken i Kristiansand, de såkalte Minnesota-klinikkene osv). Andre eksempler er de hierarkiske terapeutiske samfunn, der klienten arbeider seg oppover i institusjonshierarkiet (f eks Veksthuset) og enkelte bo-og arbeidskollektivene (f eks Sollia-kollektivet som bygger på en sosialpedagogisk modell med aktiv deltagelse i gårdsaktiviteter og lignende).

Et generelt problem for mange av behandlingstiltakene er et relativt stort antall som ikke fullfører en planlagt behandlingsprosess 2 .

8.2.2 Målgruppe

Personer med ulike grad av problematisk rusmiddelbruk evt i kombinasjon med mer eller mindre alvorlige psykiske lidelser.

8.2.3 Mål

• Reduksjon i/opphør av rusmiddelbruk.

• Gi hjelp mht behandling av psykiske/somatisk lidelser som opptrer samtidig med rusmiddelmisbruk

• Økt funksjonsevne.

• Bedring av livskvalitet

8.2.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

Evaluering av psykososial behandling for alkoholmisbruk er basert på en svensk kunnskapsoppsummering, SBU-rapporten (Vedlegg 1, referanse nr 1) som tar utgangspunkt i 139 randomiserte studier av variabel kvalitet som igjen dannet grunnlag for 8 metaanalyser og en oversiktsartikkel med metaanalyse over 10 randomiserte kontrollerte studier av ubestemt kvalitet. (Vedlegg 1, referanse nr 11). Videre inngår en oversiktsartikkel over 36 studier (23 ukontrollerte, 13 kontrollerte) (Vedlegg 1, referanse nr 18).

Studiene har ulike effektmål, men hovedutfallsmålet er forandringer i alkoholkonsum. Oppfølgingstiden i de ulike studier varierer.

Når det gjelder behandling av stoffmisbrukere er kunnskapsoppsummeringen basert på SBU-rapporten med grunnlag i 799 randomiserte, kontrollerte studier og 4 kohortstudier (Vedlegg 1, referanse nr 1). Det ble utført flere metaanalyser, der intervensjonen sammenlignes med standard behandling på henholdsvis opiatavhengige og kokainavhengige.

En Cochranoversikt som inneholder 6 kontrollerte forsøk (Vedlegg 1, referanse nr 29) og to andre systematiske oversikter (Vedlegg 1, referanse nr 30-31) basert på henholdsvis 2 kohortstudier samt flere ikke kontrollerte forsøk av ubestemt kvalitet og 21 kontrollerte forsøk av dårlig kvalitet, er også inkludert. Videre inngår en oversiktsartikkel med metaanalyse som omfatter 15 randomisert, kontrollerte studier av veldig god/god kvalitet, der en har sett på effekt av familieterapi i behandling av stoffmisbrukere (Vedlegg 1, referanse nr. 17). Utfallsmål er endringer i/opphør av misbruk, frafall i behandling, innleggelse, tilbakefall av alvorlig psykisk sykdom, endring i problematferd (unge stoffmisbrukere).

8.2.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Det er skilt mellom effekter når det gjelder behandling av alkohol- og narkotikamisbruk

De fleste studier vurderer psykososial behandling i kombinasjon med medikamentell behandling.

Alkohol

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen konkluderer med at det er et fåtall undersøkelser som har sett på effekten av behandling versus ikke-behandling. Resultatene av disse viser at behandling generelt ser ut til å ha effekt (liten effekt 3 ). Et stort antall studier har imidlertid sammenfallende resultater som viser at spesifikke psykososiale behandlingsmetoder reduserer alkoholkonsum sammenlignet med generell støttebehandling (moderat effekt 4 ). For personer med tyngre alkoholproblemer har mer omfattende behandling bedre effekt enn enkeltstående konsultasjoner.

Motiverende samtaler høyner effekten av annen behandling, men har i seg selv ikke vært undersøkt i randomiserte studier. Kortvarig motivasjonsorientert behandling synes å ha samme effekt som mer omfattende behandling. Biblioterapi (standard selvhjelpsmanualer) synes å gi samme effekt som behandling gitt av terapeut for klienter med lette alkoholproblemer.

Kognitiv atferdsterapi og egenkontrolltrening har i hovedsak vært tilbudt personer med lette/moderate alkoholproblemer. Sammenlignet med ingen behandling eller uspesifikk behandling har denne positiv effekt. Behandlingens omfang synes ikke å være avgjørende.

Et stort antall studier viser at spesifikke psykososiale behandlingsmetoder generelt har bedre resultater i form av redusert alkoholkonsum enn uspesifiserte, generelle, støtteorienterte behandlingsmetoder (moderat til stor effekt).

I CRA-behandling (Community Reinforcement Approach) kombineres prinsipper for hvordan en skal oppnå atferdsmodifikasjon med sosial systemteori, der lokalsamfunnet utnyttes for å belønne atferdsforandring. Evalueringstudiene viser at denne behandlingsformen gir bedre virkning enn standardbehandling, men samme effekt som annen spesifikk behandling. Den synes spesielt å egne seg for tunge, kroniske alkoholmisbrukere.

Cue Exposure er en behandlingsform hvor personen eksponeres for alkohol i en sammenheng hvor fortsatt drikking ikke er mulig. Målsettingen er en gradvis nedtrapping av trangen til å drikke. Metoden er brukt overfor ulike grupper alkoholmisbrukere. Det er foreløpig bare gjort et fåtall studier. I disse rapporteres positiv behandlingseffekt sammenlignet med standardbehandling.

12-trinnsprogrammer tar utgangspunkt i synet på alkoholisme som sykdom. Behandlingsstudier viser at 12-trinnsprogrammet har bedre effekt enn uspesifikk behandling, på samme nivå som andre spesifikke behandlingsformer. Andelen totalavholdende er noe høyere i disse programmene enn ved andre spesifikke behandlingsformer. 12-trinnsprogrammer synes å egne seg best for personer med middels og tyngre alkoholproblemer.

Psykodynamisk orienterte behandlingsformer fokuserer på bakenforliggende faktorer til misbruket. Det er ikke funnet studier av klassiske dynamiske terapier for alkoholproblemer. Få forskjeller fremkommer ved sammenligning mellom moderne, dynamiske interaksjonelle terapier og annen spesifikk terapi. Transaksjonsanalyse gir dårligere effekt enn annen spesifikk behandling. Terapier som fokuserer på bakenforliggende årsaker synes å være lite hensiktsmessige når klienten har tyngre psykiske problemer, sammenlignet med behandlinger som fokuserer på misbruksatferden.

Generell støttende rådgivning dekker en rekke uspesifikke, ofte vagt beskrevne tiltak, vanligvis en støttende samtale i forbindelse med praktiske hjelpetiltak. Noen ganger inngår Antabustildeling. Det er ikke påvist behandlingseffekt sammenlignet med ingen behandling. Ved sammenligning med spesifikke behandlinger, kommer generell støttebehandling dårligere ut.

Parterapi gir bedre resultater enn venteliste og like bra eller bedre resultat sammenlignet med individuell behandling. Å involvere pårørende i behandling gir positivt resultat. Det synes også mulig ved intervensjon rettet mot partneren å få effekt på misbrukerens alkoholkonsum. Ved sammenligning mellom ulike typer spesifikke parterapier fremkommer ingen forskjeller.

Det finnes få randomiserte kontrollerte studier som fokuserer på den heterogene gruppen av misbrukere med psykiske forstyrrelser. Evaluering av behandlingsformer som fokuserer på begge tilstandene er sjeldne. Det begrensede underlaget tyder på at bedre resultater oppnås når behandlingen av rusmiddelmisbruket integreres med behandling av de psykiske problemene. Kognitiv atferdsterapi har i et par studier vist bedre resultater enn interaksjonell terapi.

Narkotika

Generelt vises en klar forbedring («før-etter» målinger) både i eksperiment- og kontrollgruppene i et flertall av studiene av behandling av opiatmisbruk. En tilsvarende forbedring over tid ses imidlertid ikke i studiene av behandling av kokainmisbruk. En forklaring på forskjellen kan være at i nesten alle opiatstudiene behandles pasientene også med metadon, mens en mangler virkningsfulle medikamenter ved kokainavhengighet.

For opiatavhengige synes psykoterapi å ha effekt sammenlignet med kontrollgrupper som har mottatt andre former for psykososiale behandlingsinnsatser. Effektstørrelsen er middels. Generell støttebehandling har ingen effekt. Læringsfokuserte behandlingsformer har ingen effekt, mens psykoterapi har signifikante effekter det første året. Høyere gjennomføringsrate ble observert i psykoterapigruppene enn i de læringsorienterte og støttende behandlingsgruppene.

For kokainavhengige synes læringsfokusert behandling å ha effekt sammenlignet med behandlet kontrollgruppe. Størrelsen på effekten var imidlertid liten. Støtteorienterte intervensjoner og psykoterapi er ikke dokumentert å ha noen effekt. Effektene av læringsfokuserte intervensjoner var størst de første seks månedene. Øket gjennomføring ble observert i psykoterapigruppen, men ikke i de læringsfokuserte gruppene.

Det synes som om psykoterapiene først og fremst har en effekt på gjennomføringsandel blant pasientene opp til ett år av behandlingen. Det synes som om samtlige metoder som har god retensjon er slike som satser på multimodale tiltak, inkludert familieterapi.

For pasienter med psykiske forstyrrelser og narkotikamisbruk har korttidsoppfølgninger vist bedre resultater av institusjonsbehandling enn poliklinisk behandling. Effekter er vist på avhengighetssituasjonen og misbrukets omfang, men ikke på de psykiatriske symptomene. Terapeutiske samfunn synes mer virksomme enn vanlig støtteorienterte botilbud.

Lokalbaserte tiltak med vektlegging av familieterapi ser ut til å redusere frafall i behandling for unge med atferds- og misbruksproblemer.

Familieterapi kan være effektivt både for ungdom og voksne rusmiddelmisbrukere.

For cannabismisbrukere er det ikke dokumentert noen sikker effekt av noen form for psykososial behandling.

Institusjonsbehandling versus poliklinisk behandling

Det framkom ingen forskjell i behandlingseffekt mellom polikliniske behandling og institusjonsbehandling i behandling av problematisk alkoholbruk. Det samme gjelder opiat- eller kokainmisbrukere. Resultatene må imidlertid tolkes med forsiktighet, da det var store forskjeller i både populasjoner, intervensjoner og utfall i de enkelte studiene.

8.2.6 Nasjonale studier

Det finnes 6 norske studier som enten er randomiserte kontrollerte studier (4) eller «før-etter» undersøkelser av psykososiale behandlingsintervensjoner (2+1) (Eriksen 1986a, Eriksen 1986b, Kristensen et al 1988, Nordal 1991, Duckert 1993, Ravndal 1994 og 1998). En av disse inneholder både en randomisert kontrollert studie og en «før etter» undersøkelse (Duckert 1993). En studie dreier seg om behandling av stoffmisbrukere, mens de andre er intervensjoner i forhold til alkoholmisbrukere.

De norske studiene underbygger de internasjonale mht at spesifikke intervensjoner gir bedre resultater enn «standard» behandling ved at det i noen tilfeller er effekt av «ekstrainnsatser» som kommer i tillegg til den behandlingen som ellers gis (Kristensen et al 1988, Eriksen et al 1986b). En norsk studie underbygger i noen grad det en finner i de internasjonale, om at begrenset behandling av personer med moderate alkoholproblemer gir like stor effekt som mer omfattende intervensjoner (Duckert 1993).

8.2.7 Kunnskapshull

Det ble ikke funnet noen randomiserte, kontrollerte studier av behandling av amfetamin- og ecstasyavhengighet.

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen gir ikke grunnlag for kunnskap for å vurdere ulike behandlingsopplegg rettet mot voksne med alvorlig mental sykdom og alvorlige problemer med rusmiddelbruk (dobbeldiagnoser). Et begrenset antall studier som har vurdert behandling av psykisk syke og hjemløse rusmiddelmisbrukere tyder imidlertid på at misbruket og andre livsproblemer bør behandles parallelt.

Det er behov for flere studier for å besvare spørsmål om hvorvidt rusmiddelmisbruk skal behandles med spesiell metodikk for pasienter med samtidig psykiske forstyrrelser.

Kunnskapsoppsummeringen gir heller ikke kunnskap om tiltak rettet mot ungdom verken når det gjelder atferdsproblemer og problemer med narkotikamisbruk eller for å matche pasienter til spesifikke behandlingsmetoder. Videre gir kunnskapsoppsummeringen ikke grunnlag for å kunne vurdere gjentatte rehabiliteringstiltak blant personer med kronisk alkoholisme.

Store deler av norske rusmiddelmisbrukere er blandingsmisbrukere, dvs. at misbruksproblematikken ikke alltid er knyttet til ett spesifikt rusmiddel. 5 Dette skaper særskilte problemer som ikke synes undersøkt i den internasjonale kunnskapsoppsummeringen. Den gir derfor ikke grunnlag for å si noe om effekt av behandlingsmetoder for blandingsmisbruk eller problematisk bruk av legemidler som f eks benzodiazepiner, enten disse brukes i stort omfang alene eller inngår i et blandingsmisbruk. Dette gjelder så vel ved psykososial som medikamentell behandling.

Effektive metoder for å motvirke problemet med frafall fra behandling, er også et felt hvor det er behov for mer kunnskap.

Selv om det i den internasjonale kunnskapsoppsummeringen ikke framkom noen forskjell i effekt mellom poliklinisk behandling og døgnbehandling, må resultatene tolkes med forsiktighet. Da institusjonsbehandling utgjør en vesentlig del av den samlede behandlingsinnsats i Norge, er det derfor behov for mer kunnskap om effekt av ulike former for psykososial behandling i institusjon sammenlignet med tilsvarende behandlingstilnærminger i poliklinikk for ulike klientgrupper.

Ut fra at det i Norge tradisjonelt er skilt mellom medikamentfri behandling og behandling der legemidler inngår (substitusjonsbehandling), er det videre behov for mer kunnskap om effekt av ulike psykososiale intervensjoner i og utenfor institusjon uten samtidig bruk av medikamenter sammenlignet med tilsvarende intervensjoner med samtidig bruk av medikamenter.

Et nyttig hjelpemiddel mht hvilke tiltak som bør settes inn i ulike faser ved en problematisk bruk av rusmidler, vil være å få mer kunnskap om «elementer» som inngår i ulike typer «misbrukskarrierer». Det anbefales derfor å sette i gang longitudinelle studier av personer som er i kontakt med hjelpeapparatet.

8.2.8 Overførbarhet

Selv om det er begrenset nasjonal dokumentasjon for at ulike former for spesifikke psykososiale behandlingsinnsatser synes å gi bedre effekt enn «standard» behandling, er den internasjonale dokumentasjonen solid. Det er derfor grunn til å tro at dette er funn som er relevante i norsk sammenheng. Det kan imidlertid være et problem mht til overførbarhet at de psykososiale intervensjonene i de internasjonale kunnskapsoppsummeringene i stor grad har funnet sted parallelt med medikamentell behandling. Dette gjelder både behandlingsintervensjoner for alkohol- og narkotikamisbruk.

8.2.9 Vurdering

Studiene viser at spesifikke behandlingsinnsatser synes å gi bedre effekt enn såkalt «standard» behandling. Det foreligger også norske studier som går i samme retning. Det må imidlertid understrekes at det foreligger mer kunnskap om positiv effekt av spesifikk behandling av problematisk alkoholbruk enn behandling av ulike former for narkotikamisbruk. Funnene gir like fullt grunnlag for en større vektlegging av å rendyrke og tydeliggjøre ulike terapeutiske tilnærminger både i behandling av personer med et problematisk alkoholforbruk og i behandling av stoffmisbrukere.

8.3 Medikamentell behandling

8.3.1 Beskrivelse av tiltakene

Ved siden av ulike psykososiale behandlingsintervensjoner mot misbruk av rusmidler finner en også ulike former for medikamentell behandling. Det vil enten være snakk om medikamentell behandling som et alternativ til ulike psykososiale intervensjoner eller medikamentell behandling kombinert med psykososiale hjelpeinnsatser slik det f eks er lagt opp til i ved bruk av metadon- og buprenorfinbehandling av opioidmisbrukere i Norge (LAR).

Alkohol

De legemidler som først og fremst blir brukt er aversive preparater som disulfiram og tilbakefallshindrende stoff som acamprosat, men legemidler beregnet på behandling av nevrologiske og psykiatriske diagnoser er også prøvd i behandling av alkoholavhengighet. Eksempler på dette er dopaminantagonister, antipileptika, antidepressiver og preparater med effekt på serotonin.

Narkotika

Heroin (diacetylmorfin) kan fremstilles fra mor-fin som er et naturlig opiat. Opioid er et begrep som omfatter de naturlige forekommende opiater (f.eks. morfin og kodein), derivater av disse (f.eks. heroin) og helsyntetiske stoffer med liknende virkninger (f.eks. metadon). Alle opioider gir i prinsipp samme type avhengighet med en rekke forskjellige neurobiologiske virkninger som er karakteristiske for gjentatt opioidbruk. Disse endringene antas å kunne vedvare i måneder og år etter at kronisk bruk av et opioid er avsluttet. De første dagene etter avslutning vil kunne være dominert av kraftige fysiske abstinensplager (jf 8.1). Etter noen tid vil dysfori kunne dominere bildet. Perioder med økt følelse av behov for stoff kan inntre over lang tid etter avsluttet langvarig opioidbruk. Bruk av opioidagonister som metadon og den partielle agonisten buprenorfin (Subutex, Temgesic) skjer på bakgrunn av stoffenes evne til å redusere fysiske abstinensplager, dysfori og kanskje det følte behov for heroin.

Kokain påvirker gjenopptak av dopamin og noradrenalin i visse synapser i sentralnervesystemet og signaloverføringen øker kraftig ved at gjenopptaket hemmes. Når det gjelder medikamentell behandling av kokainavhengighet har en undersøkt effekten av antidepressiva og dopaminagonister.

Amfetamin er et sentralstimulerende middel på samme måte som kokain, men den farmakologiske virkemåten ser ut til å være noe annerledes. Når det gjelder medikamentell behandling av amfetaminavhengige har en undersøkt effekten av buprenorfin, dopaminagonister, antidepressiva og Amineptin.

Både for kokain og amfetamin antar man at det som for morfin inntrer langvarige neurobiologiske endringer i sentralnervesystemet knyttet til perioder med sterkt følt trang til ny bruk av disse stoffene.

8.3.2 Tiltak som brukes i Norge

Alkohol

Medikamentell behandling av tyngre alkoholproblemer brukes i begrenset omfang i Norge.

Narkotika

Etter et 3-årig forsøk i Oslo (1994-97) ble legemiddelassistert rehabilitering etablert som et landsdekkende tilbud fra 1998. Behandlingstilbudet er organisert ut fra spesialiserte sentre i de ulike helseregionene som bl a skal godkjenne den enkelte klient/pasient som tas inn i behandling. Det er lagt opp til at metadon eller annet adekvat legemiddel skal gis som en del av en bred psykososial behandlingsinnsats der den lokale helse- og sosialtjenesten skal ha ansvar for oppfølging og foreskriving. Kriteriene for å få slik behandling er relativt strenge i internasjonal sammenheng (fylt 25 år som hovedregel, langvarig avhengighet av heroin, ikke lykkes i medikamentfri behandling). Retningslinjene er under revidering. Ved utgangen av 2002 regner en med at omkring 2000 pasienter er inne i legemiddelassistert rehabilitering. De fleste opioidmisbrukere som er i legemiddelassistert rehabilitering i Norge får metadon, men det er også en del som får buprenorfin.

Det brukes regulært ikke legemidler i behandling av kokain- og amfetaminavhengige i Norge.

8.3.3 Målgruppe

• Personer med tyngre alkoholproblemer

• Personer med (langvarig) heroinavhengighet

• Personer med avhengighet av kokain og amfetamin

8.3.4 Mål

• Reduksjon av individuelle og samfunnsmessige skader knyttet til rusmiddelmisbruk.

• Reduksjon/opphør av rusmiddelbruk.

• Økt funksjonsevne og livskvalitet.

8.3.5 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

Kunnskapsoppsummeringen om av bruk av legemidler i behandling av personer med tyngre alkoholproblemer er basert på en svensk kunnskapsoppsummering (SBU-rapporten) inneholdende 120 randomiserte kontrollerte forsøk der noen er av usikker kvalitet. (Vedlegg 1, referanse nr 1). På grunnlag av oversiktsartiklene ble det også gjennomført en metaanalyse.

I tillegg bygger kunnskapsoppsummeringen på en Cochranoversikt av god kvalitet inneholdende 11 kontrollerte forsøk (Vedlegg 1, referanse nr 12). Studiene opererer med ulike utfallsmål, men hovedutfallsmålene er totalavholdenhet, antall alkoholfrie dager, stopp i misbruk, antall dager uten misbruk, endring i alkoholkonsum.

Kunnskapsoversikten om bruk av legemidler i behandlingen av opioidavhengige er basert på SBU-rapporten som inneholder 70 randomiserte, kontrollerte studier med totalt 7 941 pasienter. Det ble også foretatt metaanalyser (Vedlegg 1, referanse nr 1).

Kunnskapsoppsummeringen bygger videre på en Cochranoversikt som inkluderer 11 studier (Vedlegg 1, referanse nr 16) og en metaanalyse som inkluderer 30 studier av hvilke 17 var randomiserte (Vedlegg 1, referanse nr 20). Utfallsmålene var misbruk av opiodier (målt ved urinprøver), oppfølging av behandling, behandlingens varighet, psykiatriske symptomer, antall fengselsopphold.

Kunnskapsoppsummeringen om bruk av legemidler i behandlingen av kokain- og amfetaminavhengige er basert på SBU-rapporten som inneholder 40 randomiserte, kontrollerte studier med totalt 2 470 pasienter, der de fleste studiene sammenlikner ulike legemidler med placebo (Vedlegg 1, referanse nr 1).

Videre bygger kunnskapsoppsummeringen på 6 Cochranoversikter (Litteraturliste 1 nr 21-26) som så på effekt av antidepessiva ved kokainavhengighet, dopaminagonister ved kokainavhengighet, tricyckliske antidepressiva ved amfetaminavhengighet, amineptin ved amfetaminavhengighet og behandling ved amfetaminpsykose. Hovedutfallsmål var abstinensutvikling, stoffmisbruk (målt ved urinprøver), oppfølging av behandling, depressive symptomer og stofftrang («craving»).

8.3.6 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Alkohol

Mange studier viser at disulfiram, acamprosat, naltrexon og nalmefen kombinert med overvåking eller rådgivning reduserer alkoholforbruket hos personer med et problemfylt alkoholforbuk (Vedlegg 1, tabell 1.20).

Et begrenset antall studier tyder på at moderne antidepressiva (reopptakshemmere av serotonin) ved riktig dosering, kan redusere alkoholkonsum hos personer med et problemfylt alkoholforbruk. Et begrenset antall studier viser at naltrexon og nalmefen hindrer tilbakefall ved 3 måneder, men det er ikke dokumentert langvarig effekt (Vedlegg 1, tabell 1.21). Et begrenset antall studier viser ikke noen reduksjon i alkoholforbruk ved bruk av neuroleptika, dopaminantagonister og preparater som virker på serotonin (kombinert med psykososial behandling).

Narkotika

Opiodavhengige

Et tilstrekkelig antall studier viser at metadon har god effekt for å redusere frafall fra behandling og misbruk sammenlignet med ingen behandling (stor effekt) (Vedlegg 1, tabell 1.27).

En metaanalyse (5 kohortstudier med totalt 296 pasienter) som sammenlignet metadon med placebo, viste at metadon reduserte mortalitetsrisikoen med 75 %.

Likeledes viser et tilstrekkelig antall studier at buprenorfin og LAAM (levoacetylmetadol) er like effektive som metadon med hensyn til å redusere misbruk (stor - moderat effekt) (Vedlegg 1, tabell 1.27).

Buprenorfin er også like effektivt som metadon med hensyn til å følge opp behandling, mens metadon er noe mer effektivt for å redusere frafall sammenlignet med LAAM .

Et tilstrekkelig antall studier viser at metadon bør doseres på minst 65 ±15 mg per dag for å gi stor reduksjon i misbruk og frafall (Vedlegg 1, tabell 1.27).

Et tilstrekkelig antall studier viser at buprenorfin dosert 8-16 mg per dag er effektivt med hensyn til både redusert misbruk og å følge opp behandling.

Et begrenset antall studier viser at tilleggsbehandling med tricykliske antidepessiva hos deprimerte heroinister reduserer depressive symptomer, men har ingen effekt på misbruk og frafall.

Et tilstrekkelig antall studier viser at naltrexon har god effekt for å redusere misbruk av heroin og moderat effekt for å redusere frafall fra behandling sammenlignet med placebo på kort sikt (Vedlegg 1, tabell 1.28).

Et system med sanksjoner for å redusere positive urinanalyser viser seg å være effektive i metadonbehandling (Vedlegg 1, tabell 1.29).

Kokain- og amfetaminavhengige

Det er ikke funnet belegg for effekt av medikamentell behandling av kokain- og amfetaminavhengige (Vedlegg 1, tabell 1.30+ 1.31).

8.3.7 Nasjonale studier

En norsk randomisert studie har undersøkt effekt av implantert disulfiram (Antabus) (Johnsen 1991) hos personer med et problematisk alkoholforbruk. Den viste ingen effekt.

Behandling av opiatmisbrukere med metadon og buprenorfin er studert i 3 «før-etter» studier/studier med randomisert kontrollgruppe. 1) studie av de 50 første klientene som ble tatt inn i forsøksprosjektet i perioden 1994-95 (oppfølgingstid 2-3 år) (Ervik 1997). 2) en studie (varighet 12 uker) av 106 pasienter på venteliste for å komme i metadonbehandling ble randomisert i en gruppe på 55 som fikk Subutex og gruppe på 51 som fikk placebo (dobbelt blind) (Krook et al 2002). 3) et forsøk med utgangspunkt i 50 pasienter som gjennom ett år vekselvis fikk metadon i 6 mnd og Subutex i 6 mnd (Andresen og Jentoft 2002).

Funnene i de 3 norske studiene støtter opp om de internasjonale.

8.3.8 Uønskede effekter

Studiene av bruk av medikamenter i behandling av alkoholavhengige har ikke sett på bivirkninger/uønskede effekter, men den norske studien av implantert disulfiram (Antabus) viste bivirkninger.

En studie som omhandler bruk av legemidler i behandling av opioidavhengige har sett på bivirkninger av henholdsvis metadon og LAAM, finner at de er omtrent de samme, mens en annen studie rapporterer om flere bivirkningen ved bruk av LAAM.

Den økning vi har sett i metadonrelaterte dødsfall i Norge i de senere år kan betraktes som en uønsket effekt av økt bruk av metadon, selv om forbindelsen til metadon som foreskrives i behandlingsprogrammene ikke er klarlagt.

Studier av medikamentell behandling av kokainavhengige viser at bruk av trycliske antidepressiva gir flere bivirkninger. Det ble ikke funnet negative bivirkninger ved bruk av fluoxetin.

8.3.9 Kunnskapshull

Det foreligger ikke kunnskap om langtidseffekter av langvarig medikamentbehandling av rusmiddelmisbrukere.

Det mangler fremdeles kunnskap for å vurdere effekt av langsiktig vedlikeholdsbehandling med naltrexon.

Det mangler kunnskap for å vurdere effekt av medikamentell behandling ved amfetaminavhengighet, amfetaminpsykose og amfetaminabstinens.

8.3.10 Overførbarhet

Beskjeden erfaring fra LAR i Norge så langt ser ut til å støtte opp under det en finner internasjonalt om behandling av opioidavhengige.

8.3.11 Vurdering

Studiene viser at bruk av medikamenter i behandling av alkohol og opiatavhengige har effekt mht reduksjon av misbruk, reduksjon i dødelighet og oppfølging av behandling.

I en vurdering av en eventuell oppmykning av retningslinjene for hvem som skal få tilbud om vedlikeholdsbehandling med metadon eller andre relevante legemidler i Norge, bør det imidlertid tas hensyn til at slik behandling kan opprettholde en avhengighet. Langvarig bruk av metadon vil også kunne ledsages av kognitiv svikt hos pasientene.

I den internasjonale kunnskapsoppsummeringen av psykososiale behandlingsintervensjoner i behandling av opioidavhengige, framkom det at effekt var knyttet til spesifikke behandlingsintervensjoner sammenlignet med såkalt standard behandling og generell rådgivning. Videre framkom det at i alle de inkluderte studier utenom én foregikk den psykososiale behandlingsinnsatsen parallelt med vedlikeholdsbehandling. Det vil med andre ord si at det er vedlikeholdsbehandling sammen med spesifikke psykososiale behandlingsinnsatser som viser effekt i behandling av opioidavhengige. Dette er i tråd med hvordan vedlikeholdsbehandling drives i Norge.

Den sterke vektleggingen på legemiddelassistert rehabilitering innebærer en fare for at de psykososiale behandlingstiltakene hvor en ikke bruker slike legemidler kan bli nedprioritert på sikt. Dette vil være uhelding av flere grunner. Behandling med metadon og buprenorfin vil for de fleste innebære en livslang avhengighet. Det er derfor viktig at en holder fast på at en i første omgang må prøve om de ulike former for psykososiale behandlingsintervensjoner kan hjelpe den enkelte opioidmisbruker. Videre «virker» som kjent metadon og buprenorfin bare i forhold til misbruk av opioider (heroin) og er derfor ikke aktuelt i behandling av andre former for stoffmisbruk.

8.4 Tiltak rettet mot misbruk av rusmidler under graviditet og i nyfødtperioden

8.4.1 Beskrivelse av tiltakene

Bruk/misbruk av rusmidler under svangerskap innebærer økt risiko for skader hos foster. Ulike former for behandlingsintervensjoner for gravide med identifiserte misbruksproblemer tar sikte på å redusere rusmiddelrelaterte skader hos fosteret. Skader hos foster kan imidlertid også være relatert til den livsstil mange rusmiddelmisbrukere har.

Tiltakene som brukes i Norge

• Særskilte behandlingsenheter for gravide og familier med barn.

• Bestemmelse i sosialtjenesteloven (§ 6-2a) som hjemler adgang til tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere inntil barnet er født.

8.4.2 Målgruppe

Gravide rusmiddelmisbrukere (evt. også partner).

8.4.3 Mål

• Redusere/eliminere skader hos foster som følge av mors bruk/misbruk av alkohol/narkotika.

8.4.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

Kunnskapsoppsummeringen om tiltak for å redusere rusmiddelskader for foster er basert på SBU-rapporten som inneholder 6 randomiserte, kontrollerte studier av ubestemt kvalitet (Vedlegg 1, referanse nr 1). Studiene er små med kort oppfølgingstid. I tillegg inngår en systematisk oversikt på grunnlag av 5 primærstudier (2 med og 3 uten kontrollgruppe, ingen randomiserte studier) (Vedlegg 1, tabell 1.27) og en systematisk oversiktsartikkel om metadon og gravide (Vedlegg 1, tabell 1.28).

Utfallsmål er bruk av rusmidler i svangerskap, omfang av evt fosterskader.

8.4.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Alkohol

Det finnes ikke dokumentasjon på at rutinemessig informasjon i forbindelse med svangerskapskontroller har effekt på problembrukere. De direkte alkoholrelaterte skadene knyttet til stort forbruk av alkohol under svangerskap er veldokumentert. Det er ikke fastlagt hva som kan sies å være et ufarlig konsumnivå for gravide.

Narkotika

Det finnes få kontrollerte studier av tiltak rettet mot gravide med narkotikaproblemer. Sosiale faktorer og psykisk sykdom kompliserer ofte problemet og spiller større rolle enn ved alkoholmisbruk. Alkohol fører antagelig til flere direkte fosterskader enn narkotika.

Det er ikke funnet kontrollerte studier som har dokumentert effekt av behandlingsintervensjoner rettet mot gravide stoffmisbrukere.

8.4.6 Nasjonale studier

Det foreligger ingen nasjonale «før-etter» studier eller kontrollerte studier om intervensjoner rettet mot gravide rusmiddelmisbrukere

8.4.7 Kunnskapshull

Norge mangler data om forekomst av rusmiddelrelaterte skader hos foster.

Det trengs mer systematisk kunnskap om behandlingsintervensjoner rettet mot gravide rusmiddelmisbrukere. Det byr imidlertid på metodisk problemer og vanskelighet med å identifisere gode kontrollgrupper.

8.4.8 Vurdering

De internasjonale studiene har ikke undersøkt eventuelle negative effekter av tiltak for å redusere bruk av rusmidler under graviditet. I Norge har det imidlertid vært framholdt at f eks sosialtjenesteloven § 6-2a som gir anledning til å holde mor i institusjon uten eget samtykke, og helsepersonells meldeplikt til barnevernet i situasjoner der den gravide på grunn av sitt misbruk av rusmidler antas ikke å kunne ta omsorg for barnet, vil kunne bidra til at gravide rusmiddelmisbrukere ikke oppsøker helsevesenet ved graviditet.

Det er også ulike oppfatninger om negative effekter for foster/nyfødte ved bruk av metadon i behandling av mor under graviditet.

8.5 Komplementær behandling

8.5.1 Beskrivelse av tiltakene

Akupunktur og meditasjon blir brukt i behandling av rusmiddelmisbrukere. Slik komplementær eller «alternativ» behandling vil kunne være en selvstendig behandlingsform eller et supplement til annen behandlingsinnsats.

Tiltak i Norge

Akupunktur og andre metoder innen det som gjerne kalles alternativ medisin blir i noen grad også brukt i norske hjelpe- og behandlingstiltak. Bl a har Uteseksjonen i Oslo i flere år hatt tilbud om akupunktur til sine klienter.

8.5.2 Målgruppe

Rusmiddelmisbrukere

8.5.3 Mål

• Reduksjon/opphør av rusmiddelmisbruk

8.5.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

Kunnskapsoppsummeringen er basert på randomiserte studier funnet ved søk i «the Cochrane Complementary Medicine Field», Medline, Cochrane, referanselister på relevante bøker (Vedlegg 1, referanse nr 33), PsychLit (Vedlegg 1, referanse nr 35), Buletin of the National Centre for Information and Documentation on Alternative Medicine in the Netherlands (Vedlegg 1, referanse nr 34), PsycINFO, DrugINFO, Sociological Abstracts og Social Work Abstracts (Vedlegg 1, referanse nr 36). Studiene er gjennomgående av lite tilfredsstillende karakter.

Utfallsmål varierer mellom screening av urinprøver, oppfølging av behandling, selvrapportert bruk av rusmidler, men er ikke alltid oppgitt.

8.5.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen gir ikke grunnlag for å si at akupunktur eller meditasjon har effekt mht redusert bruk av rusmidler. Selv om enkelte av de inkluderte studiene viser en slik effekt, kan studiene ut fra vurdering av kvalitet ikke tillegges særlig vekt.

8.5.6 Nasjonale Studier

Det foreligger ingen relevante norske studier

8.5.7 Vurdering

Det er ikke grunnlag for å si at komplementær behandling som akupunktur eller meditasjon har effekt i behandling av rusmiddelmisbruk.

9 Skadereduserende tiltak

Tiltak for å redusere etterspørselen (demand reduction) og tiltak for å redusere tilgangen (supply reduction) er de tradisjonelle bærebjelkene i kampen mot narkotika. I løpet av 1990-tallet har en tredje gruppe tiltak under betegnelsen skadereduksjon (harm reduction) fått fotfeste som nødvendige virkemidler. Det vil være ulike oppfatninger om hvorvidt en skal se på skadereduksjon som supplement til etterspørselsreduserende tiltak, eller om slike tiltak skal vurderes som en egen tilnærming. Selv om begrepet skadereduksjon tidligere ikke ble brukt på rusmiddelfeltet i Norge, representerer det ikke noe prinsipielt nytt. Flere av de tradisjonelle tiltakene for eldre, marginaliserte og utstøtte alkoholikere ble opprettet med sikte på å redusere eller lindre skader som direkte fulgte av alkoholmisbruket. Eksempler på dette er herbergene, avrusingsenheter, oppsøkende arbeid rettet mot de mest utslåtte rusmiddelmisbrukere og ordningen med verne- og tilsynshjem som ble etablert etter at bestemmelsen i løsgjengerloven som dømte misbrukere til tvangsarbeid, ble opphevet i 1970.

Bakgrunnen for at en på 1980-tallet begynte å ta til orde for skadereduksjon når det gjaldt stoffmisbrukere, var først og fremst hiv-epidemien og kampen for å begrense spredningen av det dødelige viruset. Et viktig siktemål var å finne tiltak som la forholdene til rette for at stoffmisbrukere ikke skulle dele sprøyter. Ulike måter å organisere sprøyteutdeling kan således sies å være det som utløste den internasjonale debatten om skadereduksjon som virkemiddel i rusmiddelpolitikken. Etter hvert har vi så sett at skadereduksjon blir brukt som en felles betegnelse for ulike typer tiltak som både tar sikte på å redusere og lindre de direkte, akutte helsemessige skadene av rusmiddelbruk og mer langvarige skader som er knyttet til selve misbruket eller livsstilen som rusmiddelmisbruket er en del av. Det dreier seg først og fremst om de individuelle skadene for misbrukeren selv, men det kan også være snakk om tiltak med sikte på å redusere de samfunnsmessige skader av rusmiddelmisbruk. Eksempler på reduksjon av samfunnsmessige skader kan være å forhindre etablering av store ansamlingsplasser for rusmiddelmisbrukere i det offentlige rom, tilby substitusjonsbehandling for å redusere narkotikaomsetning og vinningskriminalitet.

Skadereduksjon er imidlertid ikke ensidig knyttet til et langtkomment misbruk av rusmidler. Det kan også være snakk om tiltak som tar sikte på å redusere individuelle og samfunnsmessige skader ved «vanlig» forbruk av alkohol. Eksempler på dette er ansvarlig skjenking av alkohol på utesteder med sikte på å forhindre at restaurant- og bargjester blir overstadig beruset, politi i gatene ved stengetid for skjenkesteder og overvåking av drosjekøer nattestid for å unngå rusmiddelrelatert vold osv.

9.1 Lavterskel helsetilbud

9.1.1 Beskrivelse av tiltaket

Lavterskel helsetilbud er helsetjenester spesielt innrettet for å i vareta behov hos ulike grupper av rusmiddelmisbrukere. Det dreier seg om helsetjenester som sårpleie, vaksinasjon, rådgivning, utdeling av sprøyter, opplæring i førstehjelp, sprøyterom, medikamentell behandling etc.

Tiltak i Norge

I Norge har det relativt store antall narkotikadødsfall i de seinere år og den generelt dårlige helsetilstanden blant langtkomne rusmiddelmisbrukere aktualisert diskusjon om skadereduserende tiltak og hvilke tiltak som har effekt. Eksempelvis er det gjennom statlige tilskudd etablert en egen helsetjeneste (feltpleie) uten krav om timebestilling for rusmiddelmisbrukere i flere kommuner.

9.1.2 Målgruppe

Rusmiddelmisbrukere med store helseplager.

9.1.3 Mål

• Redusere ulike former for helseskader knyttet til inntak av rusmidler

• Forebygge rusmiddelrelaterte dødsfall.

9.1.4 Grunnlag for/resultat av kunnskapsoppsummeringen

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen fant ikke oversiktsartikler/studier om effekt av lavterskel helsetilbud for rusmiddelmisbrukere.

9.1.5 Nasjonale studier

Det foreligger ingen norske studier av effekten av lavterskel helsetilbud.

9.1.6 Kunnskapshull

Det mangler internasjonale kunnskapsoppsummeringer/oversiktsartikler om effekt om flere av de tiltak som er aktuelle i Norge for å redusere skader av rusmiddelbruk så som lavterskel helsetilbud.

9.1.7 Vurdering

I prinsippet har rusmiddelmisbrukere samme rett til offentlige helsetjenester som den øvrige befolkning. Erfaring tilsier imidlertid at mange rusmiddelmisbrukere av ulike grunner ikke får dekket sitt behov for helsetjenester. Selv om det ikke foreligger vitenskapelig grunnlag for å vurdere effekten av lavterskel helsetilbud spesielt rettet mot rusmiddelmisbrukere, innebærer ikke dette at slike tiltak ikke har ulike former for effekt. Å legge forholdene til rette for at også «tunge» rusmiddelmisbrukere skal få de nødvendige helsetjenester vil i stor grad dreie seg om et verdivalg som ikke nødvendigvis skal underkastes tradisjonelle effektvurderinger.

9.2 Tiltak for å redusere hiv-/hepatittsmitte

9.2.1 Beskrivelse av tiltakene

De skadereduserende tiltak som har vært mest gjenstand for vitenskapelige undersøkelser er slike som har til hensikt å forebygge hiv-smitte blant stoffmisbrukere. Deling av sprøyter medfører risiko for smitte av hiv og hepatitt B og C. Det samme gjelder ubeskyttet vaginal- og analsex. Tiltak som kan redusere deling av sprøyter og omfanget av ubeskyttet sex, er derfor viktige elementer i en strategi for å forebygge slik smitte. Tiltakene vil på den ene siden være rene skadereduserende tiltak som lett tilgjengelighet av reine sprøyter/kanyler, enkle måter å bli kvitt brukt utstyr, opplæring i sprøytehygiene, lett tilgang til kondomer osv og på den andre siden ulike former for intervensjoner med mer langsiktige siktemål som å få stoffmisbrukere til å redusere/slutte å ta narkotika ved sprøyte.

Tiltak i Norge

Norge startet tidlig med tilbud om anonym hiv-testing av stoffmisbrukere og gratis utdeling av sprøyter og kondomer, eksempelvis ble den såkalte «Sprøytebussen» i Oslo etablert i 1988. Utdeling av sprøyter/kanyler foregår i ulike former i flere norske kommuner. Utdeling av sprøyter har også til hensikt å forebygge hepatitt B og C infeksjon. Rusmiddelmisbrukere tilbys også vaksinering mot hepatitt.

9.2.2 Målgruppe

Rusmiddelmisbrukere som ikke klarer eller ønsker å redusere/slutte å ta narkotika med sprøyte.

9.2.3 Mål

Hindre at sprøytemisbrukere blir hiv-/hepatittsmittet

9.2.4 Grunnlaget for kunnskapsoppsummeringen

Kunnskapsoppsummeringen om skadeforebyggende tiltak er basert på 5 systematiske oversikter (Vedlegg 1, referanse nr 39-43). Oversiktene varierer i henhold til hvor og hvordan de har søkt og inkluderer forskjellig studiedesign. Utfallsmål: målinger av atferd som fører til økt risiko for hiv-smitte, endring i hiv-seroprevalens.

9.2.5 Resultat av kunnskapsoppsummeringen

Den internasjonale kunnskapsoversikten inneholder et begrenset antall studier av variabel kvalitet som har vurdert ulike tiltak for å hindre hiv-smitte. Studiene viser imidlertid sammenfallende positive resultater, noe som tyder på at både individuell veiledning, opplæringsprogrammer, gruppesamtaler, sprøyteutdeling, langvarig metadonbehandling og oppsøkende rådgivning reduserer risikofylt injiserende atferd.

Når det gjaldt effekt av sprøyteutdeling viser eksempelvis 214 tverrsnittstudier som sammenlignet 81 byer der det ble delt ut sprøyter med 52 byer som ikke hadde et slikt tilbud, at seroprevalensen økte med 5,9 % per år i byene uten sprøyteutdeling, men ble redusert med 5,8 % i byene med sprøyteutdeling.

Studiene viser også mulig effekt for å redusere risikofylt seksuell atferd blant sprøytemisbrukere, særlig blant motiverte opioidavhengige.

Et begrenset antall studier av middels til god kvalitet har vurdert hiv-testing kombinert med rådgivning, men kunne ikke dokumentere reduksjon i risikofylt atferd blant sprøytemisbrukere.

Det mangler dokumentasjon for å framheve ett av behandlingstiltakene framfor det andre. Noen tiltak er dårlig beskrevet i oversiktsartiklene og dette gjør det vanskelig å overføre resultatene til praksis.

9.2.6 Nasjonale Studier

Det foreligger ingen norske kontrollerte studier eller «før-etter» undersøkelser av tiltak for å redusere hiv-/hepatittsmitte.

9.2.7 Kunnskapshull

Selv om det alltid har vært enkelt å få kjøpt sprøyter fra apotek i Norge kan sprøyteutdeling tenkes å føre til økt rekruttering til sprøytebruk. En undersøkelse av brukere av «sprøytebussen» fra 1992 viste imidlertid at bare én prosent (3 av 286) oppga at de hadde fått tak i sin første sprøyte fra «bussen» 6 . Det kan likevel ikke utelukkes at en omfattende sprøyteutdeling slik vi har i Oslo og enkelte andre kommuner, har bidratt til at det estimerte antall sprøytebrukere i Norge er doblet i løpet av 1990-tallet. Det mangler gode undersøkelser for å belyse sammenhenger mellom sprøyteutdeling og rekruttering til injeksjonsmisbruk. Det mangler også studier om i hvilken grad omfattende sprøyteutdeling bidrar til økt forsøpling av det offentlige rom med brukte sprøyter og andre plager for folk som ferdes i de aktuelle områder.

9.2.8 Overførbarhet

Flere av de skadereduserende tiltakene som har vist å ha effekt internasjonalt, finnes allerede i Norge.

9.2.9 Vurdering

De internasjonale studiene gir grunnlag for å anta at sprøyteutdeling bidrar til å redusere faren for hiv-smitte. Det er ikke tilsvarende støtte for at hiv-testing kombinert med informasjon om sprøytehygiene har effekt. Virkningen av at man relativt tidlig i hiv-epidemiens forløp iverksatte flere koordinerte tiltak, er naturlig nok ikke fanget inn. Det er mulig at dette har medvirket til at forekomsten av hiv-smitte blant sprøytemisbrukere er lav i Norge.

9.3 Sprøyterom

9.3.1 Beskrivelse av tiltak

Sprøyterom er et avskjermet rom hvor sprøytebrukere kan sette sprøyter i hygieniske omgivelser uten fare for å bli arrestert av politiet. Det vil variere om og i hvilken grad det er knyttet andre tjenester til tiltaket. Sprøyterom i ulike former finnes i en del europeiske byer.

Tiltak i Norge

Per i dag er det ikke offentlige sprøyterom i Norge. Med bakgrunn i det relativt store antall narkotikadødsfall i de seinere år har imidlertid Stortinget vedtatt at det skal settes i gang et to-årig forsøksprosjekt med sprøyterom i to kommuner.

9.3.2 Målgruppe

Sprøytebrukere

9.3.3 Mål

• Forebygge overdosedødsfall.

• Gi mulighet for brukerne til å sette sprøyter i kontrollerte omgivelser og derved øke deres verdighet.

9.3.4 Grunnlag for/resultat av kunnskapsoppsummeringen

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen inneholder ingen studier om effekt av sprøyterom.

9.3.5 Kunnskapshull

Det foreligger ikke kunnskap om effekt av sprøyterom.

9.3.6 Vurdering

Noen utenlandske undersøkelser viser at man fikk en nedgang i antall overdosedødsfall i samme tidsrom som sprøyterom ble etablert. Nedgangen falt imidlertid sammen i tid med andre tiltak som ble iverksatt, for eksempel at sprøytemisbrukere ble sendt tilbake til sine hjemsteder. Det er her behov for ytterligere forskning, noe som også er forutsatt i forbindelse med prøveprosjektet i Norge.

Hvorvidt sprøyterom øker brukernes verdighet, er en vurderingssak som unndrar seg vitenskapelig prøving.

9.4 Bo-/omsorgstilbud

9.4.1 Beskrivelse av tiltaket

Mange som har misbrukt rusmidler jevnt gjennom flere år og som ikke ser ut til å komme ut av sitt misbruk gjennom behandling eller ved egen hjelp, vil like fullt ha behov for ulike hjelpe- og omsorgstiltak. Det kan dreie seg om seng å sove i, et sted å være på dagtid, tilbud om næringsrik mat, ivaretakelse av egen hygiene, vask av klær osv. Det vil være en glidende overgang mellom hvilke slike tiltak som kan klassifiseres som omsorgstiltak og hva som kan klassifiseres som skadereduserende tiltak.

Tiltak i Norge

Mange kommuner har ulike former for langvarige bolig-/omsorgstiltak for såkalt «tunge» rusmiddelmisbrukere som ikke har eller er i stand til å handtere en normal bosituasjon. På samme måte som behandlingstiltak drives disse i stor grad av private organisasjoner, men finansieres gjennom offentlige midler. Det samme gjelder ulike former for dagtilbud, kaféer og lignende.

9.4.2 Målgruppe

Langtkomne rusmiddelmisbrukere som ikke selv er i stand til å skaffe seg/holde på bolig og/eller har behov for andre basale tjenester

9.4.3 Mål

I varetakelse av basale behov som husvære, forsvarlig ernæring, personlig hygiene osv

9.4.4 Grunnlaget for/resultat av kunnskapsoppsummeringen

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen inneholder ikke noe om effekt av bolig- og omsorgstiltak, dvs. i hvilken grad bolig- og omsorgstiltak fungerer tilfredsstilende i forhold til målene for tiltaket. Det foreligger heller ingen nasjonale studier om effekt av slike tiltak.

9.4.5 Kunnskapshull

Det er behov for kunnskap om innhold og omfang av ulike bolig- og omsorgstiltak og om i hvilken grad tiltakene fungerer tilfredsstillende i forhold til de mål som er satt for tiltaket.

9.4.6 Vurdering

Det er lite formålstjenlig å stille krav om «effekt» i tradisjonell forstand til ulike former for omsorgstiltak. Utfallsmål for evaluering av omsorgstiltak vil i hovedsak være knyttet til om samfunnet klarer å tilby omsorgstjenester som på en tilfredsstillende måte fyller ulike målgruppers behov.

9.5 Forhindring av skader under rus og inntak av rusmidler

9.5.1 Beskrivelse av tiltaket

Det kan oppstå problemer eller skader i forbindelse med inntak av rusmidler f. eks. i form av voldsutøvelse, fallskader, overoppheting i forbindelse med langvarig dansing og inntak av ecstasy på houseparties etc. Det er i de senere årene utviklet tiltak med sikte på å forebygge og forhindre slike skader, f. eks. gjennom opplæring av barpersonell. Andre tiltak kan være tilstedværelse av politi/sosialarbeidere på store dansearrangementer for ungdom.

Tiltak i Norge

Ansvarlig vertskap er et tiltak som tar sikte på skolering av skjenkepersonell for å forebygge skader som har bakgrunn i overskjenking av bar- og restaurantgjester. Etter et forsøksprosjekt i Kristiansand er en i ferd med å starte opp tilsvarende tiltak i Bergen.

I forbindelse med store dansearrangementer/houseparties for ungdom har arrangørene, politi og Uteseksjonen i Oslo samarbeidet om tiltak for å forebygge ulike former for skader ved store dansetilstelninger og ta vare på unge som blir pågrepet for bruk og innehav av illegale rusmidler.

9.5.2 Målgruppe

Brukere av rusmidler allment.

9.5.3 Mål

Forhindring av skader ved inntak av rusmidler og under beruselse.

9.5.4 Kunnskapsoppsummering

Det finnes enkeltstående oversiktsartikler, men ingen kunnskapsoppsummeringer som tilfredsstiller de krav som er anvendt i denne rapporten.

9.5.5 Nasjonale studier

Det er ingen nasjonale studier på dette området.

9.5.6 Kunnskapshull

Det er lite systematisk kunnskap om tiltak for å forhindre skader ved inntak av rusmidler og under beruselse. Det er behov for mer kunnskap på dette feltet.

9.5.7 Vurdering

Selv om det er behov for mer kunnskap om hvordan tiltak for å redusere skader som følger av rusmiddelbruk kan optimaliseres og implementeres, er det grunn til å tro at slike pragmatiske tiltak er hensiktsmessige.

10 Konklusjoner og anbefalinger

10.1 Hvilke svar kan forskningen gi

I kapitlene 3 til 5 har kommisjonen gitt en oversikt over bruk og skader som følge av rusmiddelbruk. Kommisjonen har imidlertid i særlig grad konsentrert seg om å oppsummere kunnskapsstatus vedrørende effekter av tiltak på rusmiddelfeltet som iverksettes. Mens forskning om årsakene til bruk av rusmidler, omfanget av bruk og forskning omkring skader som følge av bruken representerer et handlingsgrunnlag, representerer tiltakene handlingsarenaen. Det er her de politiske beslutninger skal tas, og det politiske ansvaret ligger. Kommisjonen har sett det som sin hovedoppgave å gi et bedre kunnskapsgrunnlag innenfor denne arenaen. Dette utgjør kapitlene 7 til 9.

Men dette kan aldri bli mer enn et grunnlag. En kan ikke avlede beslutninger av forskningen direkte. Det kreves også verdivalg. Noen vil legge større vekt på at folk skal ha lett tilgang til alkohol og lave priser, enn på de skadevirkninger det måtte medføre gjennom et høyere forbruk. Noen vil legge større vekt på kontrollskadene ved en repressiv narkotikapolitikk, enn på den reduksjon i narkotikaforbruket som eventuelt kan oppnås gjennom kriminalisering av bruk og strenge straffer for omsetning. Et annet eksempel kan være de motforestillinger noen har hatt mot enkelte skadereduserende tiltak rettet mot stoffmisbrukere; frykten for at disse hjelpetiltakene overfor en liten gruppe skal kunne oppfattes som en aksept av narkotikabruk i forhold til alle.

Men selv utenfor disse åpenbare dilemmaene, er det til enhver tid spørsmål om å treffe valg, foreta prioriteringer og fordele ressurser, der kunnskap bør være et sentralt element, men hvor verdier og politiske preferanser blir avgjørende for hvilken vekt denne kunnskapen tillegges.

Det forskningen kan bidra med er å klarlegge selve grunnlaget for beslutningen, eller sagt på en annen måte; rydde i argumentasjonen. Vi vet for eksempel en hel del om virkningen av regulatoriske tiltak på alkoholområdet. At de konsekvensene forskningen har klarlagt, eventuelt ikke tillegges avgjørende vekt, er legitimt. Mer problematisk, spesielt for en politikk som ønsker å kalle seg kunnskapsbasert, er det imidlertid om denne kunnskapen benektes.

På narkotikaområdet er situasjonen i en viss forstand omvendt. Man har beskjeden forskningsbasert kunnskap om effekten av de repressive tiltakene. Dette er ikke noe avgjørende argument mot disse tiltakene. Men det bør ha konsekvenser for den måten det argumenteres rundt tiltakene på.

En første forutsetning for å drive effektforskning av den type vi hovedsakelig har konsentrert oss om i denne utredningen, er at det er meningsfylt å spørre om effekt (på rusfeltet) utover tiltaket selv. Det er ikke nødvendigvis alltid tilfelle. Et eksempel kan være tilskudd til rusmiddelpolitiske organisasjoner. En rekke organisasjoner har engasjert seg innenfor rusmiddelsektoren. Avholdsfolkets Landsråd er et samarbeidsorgan for Norges 16 avholdsorganisasjoner og andre fellestiltak på edruskapsområdet. Avholdsfolkets Landsråd har i dag bare avholdsorganisasjoner som medlemmer, men er i ferd med å utvide nedslagsfeltet. Blant andre sentrale organisasjoner er Ungdom mot narkotika, som er Nordens største ungdomsorganisasjon mot narkotika.

Det som er felles for alle disse organisasjonene, er at driften er avhengig av støtte fra det offentlige. Slik sett er bevilgningene til disse organisasjonene rusmiddelpolitiske tiltak.

Målgruppe for de ulike rusmiddelpolitiske organisasjonene vil være hele eller deler av befolkningen. Ut fra en effekttankegang kan målet med tilskuddsordningen være at virksomhetene skal bidra til at spørsmålene omkring rusmiddelproblemer og rusmiddelpolitikk blir holdt oppe på den politiske dagsorden, at folk får en forståelse av omfanget av rusmiddelproblemene og betydningen av å drive rusmiddelpolitikk, gi organisasjonene mulighet til å forebygge og behandle rusmiddelproblemer og til å støtte pårørende som blir rammet av at nære personer har rusmiddelproblemer. Det kan imidlertid være vanskelig å evaluere måloppnåelsen med tradisjonelle effektmål.

Noen vil også mene at en slik mål- og resultattankegang treffer litt på siden. Organisasjonene er en del av det sivile samfunnet. Tilskuddene gir dem utvilsomt en mulighet til å drive sin virksomhet i større omfang enn de ellers ville klart. Dette kan hevdes å ha en verdi i seg selv, uten hensyn til hvilken effekt det har i rusmiddelfeltet.

Noe annet er det med de konkrete forebyggings- og behandlingstiltak som organisasjonene står for. Mulighetene for å måle effekt av disse er naturligvis uavhengig av om det er frivillige organisasjoner eller andre som er ansvarlig for dem.

Det er også andre tiltak innen rusmiddelfeltet der det kan være vanskelig, og for mange heller ikke vil gi mening, å måle effekt i tradisjonell forstand. Det kan for eksempel gjelde organisatoriske tiltak av typen utekontaktene. Oppsøkende virksomhet i ulike former (outreach work) rettet mot unge i risikosonen og/eller misbrukermiljøer finnes i flere land. Det kan dels være som egne, selvstendige virksomheter, dels som del av en bredere virksomhet. Norge har mer enn 30 års tradisjon i å drive oppsøkende arbeid i form av utekontakter. Per i dag er det i overkant av 60 oppsøkende enheter. Arbeidsformen varierer mellom en mer eller mindre rendyrket forebyggende profil til også å omfatte hjelp/rådgivning/formidling til behandling for unge som har utviklet misbruksproblemer. Med en såpass vagt definert målgruppe og variabel arbeidsform er det ikke lett å se hvordan en effektevaluering skal kunne skje.

Tilsvarende vil gjelde en del av de skadereduserende tiltakene som for eksempel herberger/natthjem, varmestuer/dagsentrer og matutdeling/kaféer for rusmiddelmisbrukere. Dette er primært humanitære tiltak. Disse kan selvsagt også evalueres, men utfallsmålene vil være forskjellig fra å måle virkningen av en konkret intervensjon rettet mot en bestemt målgruppe.

En innfallsvinkel til evaluering av slike tiltak vil eksempelvis være om og i hvilken grad virksomhetene gjør det de sier at de gjør, dvs. hvorvidt tiltaket «leverer varen». Driver f eks utekontakten oppsøkende virksomhet, eller forskanser de ansatte seg på kontoret? I hvilken grad har utekontakten kontakt i ungdomsmiljøene i distriktet den skal betjene, er den i stand til å «fange inn» ungdom som dukker opp i risikoutsatte miljøer osv.? Når et tilbud om herbergeplass ut til de hjemløse rusmiddelmisbrukerne, eller sover de fortsatt ute? Gitt at en kan gi et positivt svar på disse spørsmålene, er det et verdispørsmål om en vil satse på tiltakene eller ikke.

Forskningen kan altså gi et bedre grunnlag for beslutninger på visse områder enn på andre. Den forskning kommisjonen har oppsummert, har sin styrke der innsatsfaktoren er velavgrenset og der det er kontrollert for virkningene av andre faktorer som antas å kunne påvirke målet. En kan da gi ganske gode svar på om den ene type tiltak er bedre enn en annen, eller bedre enn ingenting.

Situasjonen er mer komplisert der det dreier seg om sammensatte tiltak, der det er vanskeligere å avgrense innsatsfaktorene. Det har her vist seg vanskelig å gjennomføre gode effektstudier med overføringsverdi.

Et eksempel kan være kriminalisering av bruk og høye straffer for befatning med omsetning av narkotika, som er et sentralt virkemiddel innen narkotikapolitikken. Selv om det kan gis flere begrunnelser for straff, har den allmennpreventive tankegangen stått sterkt på narkotikafeltet: Straffen skal helst hindre, og iallfall bidra til å begrense, forbruket av narkotika i samfunnet. Dette forutsetter et samspill mellom mange faktorer: Lovens regler, kjennskap til reglene, den allmenne aksept av lovverket på området (og aksepten i de mest aktuelle brukergruppene), politiets og domstolens praksis, oppdagelsesrisiko (og opplevelsen av denne) osv.

Det har generelt vist seg vanskelig å gjennomføre god forskning om den allmennpreventive virkningen av kriminalisering og et høyt straffenivå. Kommisjonen har i de systematiske kunnskapsoppsummeringene ikke funnet stoff om dette temaet på narkotikafeltet. I en enkeltstående oppsummering av effektene av en nedkriminalisering av bruk av marihuana (fra fengselsstraff til bøter) i 11 stater i USA på 1970-tallet, ble det konkludert med at det ikke var noen større økning i marihuanabruken i disse statene enn i andre sammenlignbare stater (Single 1989). Man kan neppe trekke noen konklusjoner fra denne oppsummeringen, som i seg selv ikke er uproblematisk, til hva konsekvensene vil være av avkriminalisering i Norge, blant annet fordi den mest brukte straffen for bruk allerede i dag er bøter.

Individualprevensjon 7 som begrunnelse for straff har spilt mindre rolle i den norske kriminal- og narkotikapolitiske debatten. Under enhver omstendighet har også dette vist seg vanskelig forskbart. En norsk studie har sett på sammenhengen mellom straffens lengde og tilbakefall til ny kriminalitet for et utvalg på 1905 fanger i norske fengsel, som alle har begått brudd på narkotikalovgivningen (Ødegård, 1998). Det ble konkludert med at en påvisning av en eventuell slik sammenheng var svært følsom for valg av metode, og at det var vanskelig å komme fram til en egnet forskningsdesign, som kunne påvise hvordan straffens lengde eventuelt påvirket sannsynligheten for å begå nye kriminelle handlinger.

Bruken av strafferettslige sanksjoner på narkotikaområdet er et eksempel på et virkemiddel der forskningsbasert kunnskap ikke har spilt, og kanskje vanskelig kan spille, en avgjørende rolle. En drøfting av avkriminaliseringsspørsmålet er foretatt av Straffelovkommisjonen (NOU 2002:4, s. 329 flg.)

At det kan være vanskelig å gjennomføre en effektevaluering av sammensatte tiltak, betyr ikke uten videre at slike tiltak ikke virker. Det kan iallfall ikke avledes av forskningen. Men grunnlaget for anbefalinger basert på effektstudier blir svakere.

Et siste spørsmål gjelder forhold mellom helhet og del. I Norge har vi tradisjon for en omfattende og helhetlig rusmiddelpolitikk. Spesielt på alkoholområdet atskiller vi oss fra de aller fleste andre land, ved i det hele tatt å ha et politikkområde som gjenkjennes ved begrepet alkoholpolitikk.

En rekke tiltak er satt i verk, alt fra regulatoriske tiltak, via forebyggingsprogrammer, til et omfattende behandlingsapparat og skadereduserende tiltak. De enkelte tiltak kan ha mer eller mindre dokumenterbar effekt. I en del tilfelle vil effektene kunne være nokså marginale, og derfor vanskelig å måle med de instrumenter og metoder vi kjenner til i dag. Til gjengjeld kan den eventuelle effekten omfatte meget store grupper. Et eksempel på dette kan være forbudet mot reklame for alkohol (og for så vidt også tobakk). 8 Generelt sett har det vist seg lettere å dokumentere effekt på behandlingssiden (for de få) enn på forebyggingssiden (for de mange). Men det er ikke det samme som at man ensidig bør satse på behandling framfor forebygging.

Det kan imidlertid reises spørsmål om ikke effekten av denne helhetlige politikken er noe mer enn summen av effekter av de enkelte tiltakene. At vi har en såpass stor behandlingssektor, kan for eksempel tenkes ikke bare å påvirke den gruppen som mottar dette behandlingstilbudet, men også oppfatningen av rusmiddelproblemet og derved kanskje også rusmiddelbruken. At Vinmonopolet eksisterer, har ikke bare den konsekvens at antall utsalg er begrenset, men bidrar også til å minne om at alkohol ikke er helt som andre varer. At en rekke lokalsamfunn og frivillige organisasjoner er opptatt av forebygging, setter fokus ikke bare på forebyggingssektoren, men gir også økt oppmerksomhet på og bevissthet om at rusmidler ikke er uproblematiske stoffer.

Slike «sideeffekter» kan det være vanskelig å måle. Men enda vanskeligere er det å måle effekten av alle disse påminnelsene som en helhetlig rusmiddelpolitikk medfører.

10.2 Områder der det er gjort relativt mye forskning

I dette punktet oppsummerer kommisjonen de funn som er gjort vedrørende studier av effekt av tiltak på rusmiddelfeltet. Som nevnt i innledningen til del II, har vi lagt stor vekt på hvordan effektene av de enkelte tiltakene er dokumentert gjennom det litteratursøket som er gjort. Dokumentasjonen av effektene er forsøkt delt i fire grupper. Med godt dokumentert menes det at det finnes det et stort antall studier og entydighet i konklusjonene. Sier vi at effekten er dokumentert, mener vi at det finnes et tilstrekkelig antall studier og at en klar overvekt av studiene peker i én retning. Med noe dokumentasjon mener vi at det finnes noen studier med overvekt i én retning. Når effekten ikke er dokumentert, finnes det enten ikke et tilstrekkelig antall studier, eller studiene som finnes er av usikker kvalitet, eller at resultatene peker i forskjellige retninger.

Mens det er forholdsvis enkelt å bedømme hvor godt effekten av et tiltak er dokumentert, er det vanskeligere å si noe om størrelsen på effekten. Det skyldes at mange studier ikke har tilstrekkelig gode effektmål (utfallsmål). I det følgende bruker vi i en viss utstrekning begrepene stor, middels og liten effekt i forbindelse med gjennomgangen av kunnskapen om tiltakenes effekt, men inndelingen er brukt tentativt, og må tolkes med stor forsiktighet.

10.2.1 Forebygging

Et generelt funn innen forebygging er at tiltak som har vist effekt på andre felt, som f eks på ernærings- og tobakksområdet, også har effekt på rusmiddelfeltet. Effektforskningen på rusmiddelfeltet kan med andre ord også trekke på erfaringer fra forskning som ikke er direkte rusmiddelrelatert. Det finnes generell kunnskap om effekten av virkemidlene, som ikke er områdeavhengig, og mange av tiltakene på rusmiddelfeltet er begrunnet ut fra slik allmenn kunnskap. Et typisk eksempel er prisvirkemidlet, hvor det er et gjennomgående funn, uavhengig av hvilken vare en ser på, at salget går ned når prisen øker.

I i det følgende har vi vurdert enkelttiltak isolert. Hvilken betydning tiltakene eventuelt kan ha innenfor rammen av en større rusmiddelpolitisk helhet, gir den foreliggende forskningen lite eller intet grunnlag for å si noe om.

Avgifter/priser på alkohol

Det er godt dokumentert at prisendringer påvirker salget av alkohol. Det er mindre dokumentasjon for virkningen på forbruket, men det er sannsynlig at nedgangen i det legale salget er større enn en eventuell økning i omsetningen gjennom andre kanaler. Effekten av prisendringer vil avhenge av hvor lett tilgangen til andre kanaler er, og av prisnivået i utgangspunktet.

Tilgjengelighet

Det finnes noe dokumentasjon for at økt utsalgstetthet er assosiert med økt salg og økning i fatale trafikkulykker. Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen gir ikke grunnlag for pålitelig kunnskap om effekt av vesentlige endringer i antall salgssteder for alkohol. Erfaring fra Norden og USA viser imidlertid at slike økninger kan ha stor effekt på forbruket. Det er da snakk om endringer i tilgjengeligheten som representerer et systemskifte, som f eks når salg av øl flyttes fra dagligvarebutikker med lisens inn på et monopol eller fra et monopol til dagligvarebutikker med lisens.

Informasjonskampanjer

Det er ikke dokumentert at informasjonskampanjer som enkeltstående tiltak har innvirkning på atferd. Det er dokumentert at informasjonskampanjer kan påvirke kunnskapsnivået.

Tiltak i skolen

Skolebaserte programmer øker kunnskap om rusmidler. Det er gjort en betydelig forskningsinnsats når det gjelder skolebaserte programmer, men en har ikke kunnet påvise noen effekt på bruk. Det er noe dokumentasjon på at interaktive programmer kan ha noe bedre effekt enn didaktiske.

Aldersgrenser

Det foreligger noe dokumentasjon fra USA som viser positiv effekt på trafikkulykker av økte aldergrenser for salg/skjenking.

Tiltak mot rusmiddelpåvirket kjøring

Det er godt dokumentert at senkning av promillegrenser, innføring av promilleprøve og økt risiko for å bli utsatt for promilleprøve ved relativt høye promillegrenser (rundt 1,0), er tiltak som bidrar til å redusere antallet trafikkulykker. Det er ikke påvist samme effekt ved lav promillegrense slik vi har i Norge.

Miniintervensjoner ved risikofylt alkoholforbruk

Det er godt dokumentert at screening og rådgiving gitt av helsepersonell til pasienter med antatt risikofylt alkoholforbruk, har positive effekter. Det anslås at intervensjonen fører til opp til 24 prosent reduksjon i alkoholforbruket det første året etter intervensjonen. Det er ikke dokumentert en langsiktig effekt av miniintervensjon.

10.2.2 Behandling

Avrusning

Det er godt dokumentet at bruk av medikamenter gir bedre effekt med hensyn til symptomlindring og reduksjon av komplikasjoner ved avrusning enn ikke medikamentell avrusning fra alkohol. Dette gjelder også mht. symptomlindring ved opioidabstinens. Det er også en viss dokumentasjon for at medikamentell avrusning fører til at færre avbryter avrusningsprosessen. Det er ikke dokumentert noen forskjell mellom avrusning med og uten medikamenter mht. å gå videre inn i et behandlingsopplegg.

Psykososial behandling

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen av psykososiale behandlingsinnsatser baserer seg i all hovedsak på studier der behandlingen gis i kombinasjon med medikamentell behandling. Dette gjelder både behandling av alkohol- og opioidmisbrukere.

Det er dokumentert at spesifikke psykososiale behandlingsinnsatser gir bedre resultater enn «standard behandling». Selv om dette i hovedsak er basert på studier av behandling av personer med et problematisk alkoholforbruk, er det grunn til å tro at det også gjelder for rusmiddelmisbrukere generelt.

Begrenset behandling ser ut til å ha samme effekt som mer omfattende behandling for personer med lette eller moderate alkoholproblemer. De best dokumenterte intervensjonene for å redusere alkoholkonsumet til personer med lette/moderate alkoholproblemer er kognitiv atferdsterapi som f eks trening i selvkontroll og eksponeringsterapi.

For personer med moderate/alvorlige alkoholproblemer er de best dokumenterte intervensjonene kognitiv atferdsterapi, parterapi, 12-trinnsbehandling, «Community Reinforcement Approach» (CRA) og motiverende samtale.

For opioidmisbrukere er det en viss dokumentasjon på at psykoterapi har effekt. Det er ikke dokumentert sikker effekt av noen form for psykososiale behandlingsintervensjoner i behandling av cannabismisbrukere.

Medikamentell behandling

Det er godt dokumentert at disulfiram og acamprosat kombinert med rådgivning reduserer alkoholforbruket hos personer med et problematisk alkoholkonsum, og en viss dokumentasjon for at naltrexon og nalmefen har tilsvarende effekt.

Det er godt dokumentert at metadonbehandling av opioidavhengige har stor effekt for å redusere frafall i behandling, dødelighet og misbruk sammenlignet med ingen behandling.

Det er noe dokumentasjon for at buprenorfin er like effektivt som metadon med hensyn til å redusere misbruk og til å redusere frafall i behandling.

Det er godt dokumentert for pasienter i et metadonprogram at et system med sanksjoner er effektivt for å redusere antall positive urinanalyser.

Det er ikke dokumentert effekt av medikamentell behandling av kokain- og amfetaminavhengige.

10.2.3 Skadereduksjon - omsorg

Skadereduksjon

Studiene i den internasjonale kunnskapsoversikten viser sammenfallende positive resultater når det gjelder ulike tiltak for å hindre hiv-smitte. Det er godt dokumentert at sprøyteutdeling, individuell veiledning, opplæringsprogrammer, gruppesamtaler, langvarig metadonbehandling og oppsøkende arbeid reduserer risikofylt injiserende atferd.

10.3 Områder hvor det gjenstår forskning

På en rekke områder er forskningen mangelfull eller helt fraværende i forhold til aktuelle tiltak. Nedenfor pekes det på noen områder der det etter kommisjonens mening er ønskelig med mer forskning og dokumentasjon

10.3.1 Forskning på effekt av tiltak

10.3.1.1 Forebygging

Tiltak rettet mot barn og unge med særskilt risiko for å utvikle rusmiddelproblemer

Det er behov for mer systematisk identifisering av grupper som har høy risiko for å utvikle rusmiddelmisbruk. Videre mangler det kunnskap om effekt av tiltak rettet mot særskilte risikogrupper. Det er behov for å utvikle og evaluere tiltak overfor disse gruppene innen skole, barnevern, barne- og ungdomspsykiatrien osv., og å analysere hvordan en kan få til en bedre koordinering av ulike hjelpeinnsatser.

Lokalbaserte tiltak

Regjeringens handlingsplan mot rusproblemer 2003-2005 har utvikling av målrettede og samordnende forebyggende innsatser på kommunalt nivå som et av sine innsatsområder. Det mangler imidlertid studier av god kvalitet om effekten av lokalbasert tiltak for å forebygge rusmiddelrelaterte problemer i nærmiljøet. Kommisjonen vil understreke viktigheten av at pilotprosjektet om integrert lokalbasert forebygging, som er nevnt i handlingsplanen, blir evaluert på en forskningsmessig god måte.

Åpningstider for salg/skjenking av alkohol

Åpningstidene kan ha betydning for drikkemønsteret og for omfanget av alkoholrelaterte problemer. I forbindelse med den betydelige utvidelsen av skjenketidene i Norge i de senere tiår, og det endrede drikkemønsteret især blant ungdom, er det behov for å se nærmere på eventuelle sammenhenger mellom skjenketider, drikkemønster og skader som følger av alkoholbruk på skjenkesteder (vold, kriminalitet).

Informasjonskampanjer

Det er i liten grad dokumentert at enkeltstående informasjonskampanjer har noen positiv effekt på rusmiddelbruken. Informasjonskampanjer kan øke folks kunnskap, uten at det er påvist at de bidrar til å endre atferd. Imidlertid er det mulig at kampanjer som finner en klangbunn i befolkningen kan gi positive resultater. I Norge var det tilfelle på områder som tribunefyll, bruk av alkohol blant gravide og bruk av alkohol i trafikken. Et annet område hvor det kan eksistere en slik klangbunn, er i forbindelse med idrettslederes arbeid med barn og ungdom. Her kan det være grunnlag for å etablere en såkalt alkoholfri sone, slik at idrettsledere i samvær med barn og unge ikke skal nyte alkohol. Om en velger å sette i verk en kampanje på dette feltet, bør den utarbeides slik at den kan evalueres på en forskningsmessig god måte.

Aldersgrenser

Det foreligger ingen/lite forskning om hvorvidt aldersgrenser for salg og skjenking av alkohol håndheves.

Priser

Selv om prisens betydning for salg og forbruk av alkoholdrikker er et av de forskningsfelt hvor en finner den beste dokumentasjonen, er det likevel en del problemstillinger rundt effekten av prisvirkemidlet hvor det er behov for økt kunnskap. Det tenkes her spesielt på om prisendringer slår ulikt ut for ulike grupper i befolkningen og for grupper med ulikt alkoholforbruk, og om det eksisterer et øvre tak eller kritisk nivå som prisene ikke bør overstige, fordi lekkasjene til alternative kilder blir større enn nedgangen i det legale salget (et kritisk nivå som vil variere avhengig av prisen på alternative markeder).

Arbeidslivet

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen gir ikke kunnskap om effekt av forebyggende tiltak mot misbruk av rusmidler i arbeidslivet. Det er generelt behov for mer kunnskap om effekt av rusmiddelforebyggende tiltak i arbeidslivet.

Miniintervensjoner

Det er godt dokumentert at miniintervensjoner er en relativt god måte for å forebygge rusmiddelproblemer. En bør skaffe økt kunnskap som kan bidra til at effekten av denne typen tiltak kan økes.

Vaksiner og implantert naltrexon

Vaksiner og implantert naltrexon for å forebygge tilbakefall for personer som er kommet ut av sitt misbruk, er under utprøving internasjonalt og til dels i Norge. Det vil være viktig å holde seg oppdatert på dette området.

10.3.1.2 Generelt om behandlingstiltak

Det er et problem både for forskningen og for overføringsverdien at svært mange tiltak er dårlig beskrevet både mht. mål, effektmål og hvilke intervensjoner en faktisk iverksetter.

Dobbeltdiagnoser

Forskning omkring effekt av behandlingsintervensjoner for personer med alvorlige psykiske lidelser og samtidig misbruk av rusmidler er mangelfull. En kartlegging i 1998/99 viste at det er omkring 4 000 i Norge som har slik dobbeltdiagnose, og det er behov for gode studier på dette området.

Poliklinisk behandling - institusjonsbehandling

Selv om den internasjonale kunnskapsoppsummeringen har dokumentert at det ikke er forskjell i effekt av institusjonsbehandling sammenlignet med poliklinisk behandling, sies det at resultatene må tolkes med forsiktighet. Ut fra norske forhold, med relativ stor vekt på institusjonsbehandling, er det behov for gode studier som sammenligner ulike behandlingsintervensjoner i henholdsvis poliklinikk og døgninstitusjon.

Matching

Det er behov for videre forskning på hvordan ulike behandlingstiltak virker på forskjellige persongrupper (for eksempel kjønn, etnisitet, personlighetstrekk).

Bivirkninger av medikamentell behandling

Det er behov for mer kunnskap om mulige bivirkninger av metadon- og buprenorfinbehandling. Dette gjelder både bivirkninger for det enkelte individ som får slik behandling (medisinske bivirkninger, kognitiv funksjon, komplikasjoner), og mulige bivirkninger på samfunnsplan (lekkasje til det illegale markedet, ulykker, metadonrelaterte dødsfall osv.).

Gravide rusmiddelbrukere

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen viste at forskningen om behandlingsintervensjoner for å redusere skader hos fosteret av mors bruk av rusmidler under svangerskapet er mangelfull. Det er derfor behov for studier av effekt av tiltak rettet mot denne gruppen.

Psykososial behandling

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen av psykososiale intervensjoner av alkohol- og stoffmisbrukere er basert på studier der behandlingsinnsatsen er gitt parallelt med medikamentell behandling. Det mangler kunnskapsgrunnlag om effekt av ulike psykososiale behandlingsinnsatser uten samtidig medikamentell behandling. Det er derfor behov for gode studier som rendyrker psykososiale behandlingsintervensjoner. Norge er spesielt egnet til slike studier da vi har et bredt tilbud av psykososiale behandlingstiltak hvor behandlingen foregår uten samtidig bruk av medikamenter.

Kunnskapsoppsummeringen innholder ikke studier av psykososiale behandlingsmetoder av amfetaminmisbruk eller misbruk av ecstasy. Det er generelt behov for studier av psykososiale behandlingsintervensjoner rettet mot personer som har en problematisk bruk av sentralstimulerende stoffer og cannabis.

Avrusning

De fleste opioidmisbrukere i Norge har et betydelig tilleggsmisbruk av andre rusmidler (benzodiazepiner, cannabis, alkohol osv.). Mange alkoholmisbrukere har også et tilleggsmisbruk av andre stoffer. Det utstrakte blandingsmisbruket kan komplisere en avrusningsprosess ved at det reduserer effekten av de legemidler som har vist effekt (se kap 8.1). Dette bidrar til å begrense overføringsverdien av de internasjonale kunnskapsoppsummeringene. Det er derfor behov for studier av effekt av avrusningsmetoder for blandingsmisbrukere.

Det er også behov for mer kunnskap om metoder for avrusning av pasienter med abstinenser ved avbrutt inntak av andre narkotiske stoffer enn opioider.

Organisatoriske tiltak - Rusreformen

Som en følge av sykehusreformen ble behandlingstiltak for rusmiddelmisbrukere hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven, overført til staten fra 1. januar 2002. Det tas sikte på at også spesialiserte behandlingstiltak hjemlet i sosialtjenesteloven skal overføres til staten ved de regionale helseforetak fra 1. januar 2004. Målet med reformen er å bedre og effektivisere behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere. Det anbefales at det tas initiativ til et forskningsprosjekt med sikte på å få kunnskap om hvordan reformen ivaretar disse intensjonene.

10.3.1.3 Skadereduksjon - omsorg

Generelt

Det er ofte vanskelig å undersøke effektene av skadereduserende tiltak, bl.a. fordi det er vanskelig å operasjonalisere resultatmålene. Det er likevel behov for forskning om flere av de skadereduserende tiltakene som er beskrevet i kapittel 9, så som lavterskeltilbud, tiltak for å forhindre skader under inntak av rusmidler og under rus, botilbud etc., for å undersøke om tiltakene fungerer etter hensikten og få en best mulig forståelse av hvordan disse tiltakene virker.

Helsetjenester spesielt rettet mot rusmiddelmisbrukere

Det er behov for en evaluering av virkningen av opprettelsen av en allmennhelsetjeneste særskilt innrettet på rusmiddelmisbrukere.

Sprøyterom

Den internasjonale kunnskapsoppsummeringen fant ikke studier om effekt av sprøyterom

Det vedtatte forsøket med sprøyterom i Oslo vil bli evaluert. Det kan imidlertid by på problemer å måle effekt i forhold til de aktuelle utfallsmål Stortinget har skissert (forebygge dødsfall, gi sprøytebrukere økt verdighet og lignende).

Tiltak rettet mot andre enn misbrukeren selv

I kunnskapsoppsummeringene er det ikke framkommet noe om tiltak som retter seg mot pårørende til og barn av rusmiddelmisbrukere. Dette er et område som det kan være aktuelt å utvikle videre i årene framover.

10.3.2 Forskning på rusmiddelbruk og skader

Befolkningens drikkemønster

I forbindelse med den betydelige veksten i forbruket av vin i Norge, kan en møte på argumenter om at dette har betydning for de mer grunnleggende trekk ved den måten vi drikker på, i.e. rusfrekvens og høykonsumsituasjoner.

I de senere år er det også blitt introdusert en ny type alkoholdrikk på det norske markedet, den såkalte rusbrusen. Fra januar 2003 vil den bli solgt i dagligvarebutikker.

Drikkemønsterets eventuelle motstandskraft mot nye alkoholdrikker er et viktig forskningstema. Det er behov for mer forskning om drikkemønster og om hvordan dette kan påvirkes.

Rusmiddelrelaterte dødsfall

Dødsårsaksstatistikken mht. tilfeller hvor alkohol eller andre rusmidler angis som dødsårsak, er preget av store mørketall. Det er behov for å bedre kunnskap om alkoholens og andre rusmidlers betydning for dødsfall i Norge.

Bruk av narkotika, karriere- og bruksmønster

Det er lite kunnskap om bruk av narkotika og rusmiddelkarrierer som befinner seg mellom ytterpunktene eksperimentell bruk og tungt misbruk. Vi vet også at det er langt flere som slutter å bruke narkotiske stoffer før de utvikler avhengighet enn det er som fortsetter en misbrukskarriere. Kunnskap om ulike karrieremønstre og hvem som slutter og hvem som fortsetter, representerer en viktig forskningsmessig utfordring med hensyn til å gi en bredere og mer nyansert beskrivelse av ulike typer bruksmønstre og om årsakene til at de fleste som prøver narkotiske stoffer, slutter å bruke det. Dette vil gi et bedre kunnskapsgrunnlag for forebyggende arbeid på dette feltet.

Det er behov for longitudinelle studier av rusmiddelkarrierer sett i lys av ulike hjelpe- og behandlingsinnsatser.

Innvandrergruppers bruk av rusmidler

En rekke innvandrergrupper representerer tradisjoner og praksiser i forhold til rus som er forskjellig fra norsk tradisjon og praksis. Vi trenger mer kunnskap om møtet mellom ulike kulturelle måter å forholde seg til rus og rusbruk, og om de praksiser og holdninger som springer ut av dette møtet.

10.3.3 Andre forskningsområder

Kulturelle perspektiver

Bruk av rusmidler står sentralt i mange ungdomsmiljøer. Det er behov for ny og bedre kunnskap om kulturelle forhold som har betydning for bruk av rusgivende substanser. Dette gjelder for eksempel stiluttrykk og identitet/tilhørighet til bestemte grupper eller miljøer.

Injeksjonsbruk

Det er behov for forskning om bruksmønster for narkotiske stoffer og hvordan det kan påvirkes slik at skader knyttet til bruk kan reduseres (f eks hvordan få heroinbrukere til å røyke heroin i stedet for å ta stoffet i sprøyter, noe som vil redusere risiko for ulike narkotikarelaterte skader). Nesten alle norske heroinbrukere bruker sprøyter. Det er behov for kunnskap om årsakene til at heroinbruker velger å injisere heroin framfor å røke den.

Rusens gode/positive virkninger

For bedre å forstå hvorfor folk ruser seg, trenger vi mer kunnskap om deres erfaringer med og oppfattelse av rusens og substansbrukens positive virkninger.

10.4 Statistikk og monitorering

Det er et behov for å få statistikk om rusmiddelbruk og rusmiddelrelaterte problemer/skader ut fra flere hensyn: Det er viktig å ha gode mål på omfanget av problemene, både fordi omfangsstørrelsen i seg selv er viktig for å avgjøre om det er behov for å sette i verk tiltak og hvor tiltakene eventuelt skal iverksettes. Det er videre viktig å kunne følge utviklingen av skader/problemer over tid for å kunne vurdere om det skjer vesentlige endringer i problemomfanget. Og endelig er det avgjørende å ha gode systematiske og periodiske mål på rusmiddelrelaterte skader/problemer for å kunne vurdere mulig effekt av tiltak.

Det er generelt store mangler i kunnskap om omfanget av rusmiddelrelaterte sykdommer og skader.

Eksempler på behov for rusmiddelrelatert statistikk:

Helsestatistikk fra sykehus/poliklinikk på omfang av rusmiddelrelaterte skader/innleggelser

Undersøkelser eller statistikk på dette området er viktig for å kunne få et bedre bilde av omfanget av rusrelaterte problemer. Periodiske målinger vil også kunne gi et grunnlag for å vurdere utvikling og effekt av virkemidler som iverksettes.

Alkoholsalgets fordeling på salgs- og skjenkesteder

Etter at Vinmonopolets engrosmonopol ble opphevet i 1996, har det ikke lenger blitt produsert statistiske opplysninger om hvordan salget av alkohol fordeler seg på salgs- og skjenkesteder. Kunnskap om dette er ønskelig i forbindelse med flere forskningsprosjekter. Særlig viktig er slike opplysninger i forbindelse med prosjekter som tar opp spørsmål om hvorvidt veksten i antall skjenkesteder og endringer i åpningstid har betydning for salget, om skjenkeprisen påvirker omsetningen på skjenkestedene, og om eventuelle uregelmessigheter i salget av alkoholdrikker ved skjenkestedene.

Forskrivning av vanedannende legemidler (A- og B-preparater)

Det er store regionale variasjoner i salg av vanedannende medikamenter. Det mangler imidlertid kunnskap om omfanget av problematisk bruk og avhengighet av legemidler i den generelle befolkning. I dag finnes eksempelvis ingen dekkende statistikk over forskrivingen av denne typen preparater fordelt på lege og pasient. Det er ønskelig at det etableres slik statistikk og at den blir tilgjengelig for forskningsformål.

Andre aktuelle områder for innhenting/forbedring av statistikk

• Trafikkstatistikk med registrering av trafikkulykker med personskade/dødsfall hvor rusmidler er involvert

• Kriminalstatistikk med registrering av anmeldte/etterforskete lovbrudd hvor rusmiddelbruk er involvert

• Ulike typer sosialstatistikk med anslag på saker hvor rusmiddelmisbruk er involvert (f eks fra sosialkontor, trygdekontor, BUP og PP-tjeneste).

10.5 Noen anbefalinger

10.5.1 Om prioritering av videre effektforskning

Kommisjonens arbeid har vist at det finnes mye god vitenskapelig dokumentasjon om effekten eller nytten av de tiltakene som brukes innen rusfeltet. Arbeidet har også vist mulighetene som ligger i en systematisk innhenting og kritisk vurdering av vitenskapelig litteratur. Selv om det meste av dokumentasjonen er basert på vitenskapelige studier utført i andre land, vil kommisjonen likevel peke på at mye av kunnskapen også er relevant for norske forhold.

En slik erkjennelse er viktig. For områder eller tiltak der en har god kunnskap, må det være viktig å få kunnskapen implementert og brukt snarest. Ytterligere forskning på slike områder bør ikke være en prioritert oppgave. På en annen side, for tiltak som har vist seg effektive i internasjonale studier, men der overføringsverdien til norsk forhold er usikker, bør en sørge for at det blir utført nasjonale studier som kan bekrefte eller avkrefte internasjonale studier.

I kapittel 10.3 har kommisjonen pekt på en rekke områder der det mangler dokumentasjon, eller hvor dokumentasjonen er utilfredsstillende. Å gjennomføre alle disse prosjektene er urealistisk, både av finansielle grunner, men like mye på grunn av kompetanse og kapasitet i de norske forskermiljøene. Kommisjonen har ikke hatt anledning til å foreta en dyptpløyende vurdering av hvordan oppgavene her bør prioriteres, men vil nøye seg med å peke på noen momenter.

Hvilke type hensyn som skal ligge til grunn for å gi et forskningsprosjekt eller -område forrang eller større betydning enn noen annet, kan beskrives langs ulike dimensjoner. Disse kan for eksempel være:

• Problemomfanget: Man kan prioritere forskning på de områdene hvor problemet er «størst»

• Effektoppnåelse: Man kan prioritere forskning på de områdene hvor det er best mulighet for å få stor gevinst av tiltak(ene)

• Legitimeringshensyn: Man prioriterer forskning som kan gi raskt målbare resultater og oppslutning om videre tiltaksimplementering, og/eller tiltak det er politisk press for å få gjennomført

• Logistikk: Man prioriterer forskning det er viktig å sette i gang raskt, enten fordi det vil ta en viss tid å implementere og/eller fordi det er en forutsetning for å sette i gang prioriterte tiltak

• Økonomiske hensyn: Man prioriterer forskning hvor det er sannsynlig at man får noe målbart igjen innenfor en begrenset ressurs (og tids-)ramme

Alt dette representer viktige hensyn. Sannsynligvis vil man måtte foreta prioriteringer ut fra en samlet vurdering av ulike slike hensyn. Dette innebærer at prioriteringer i stor grad vil være verdivalg.

Kommisjonen registrerer at de norske bidragene til den internasjonale kunnskapen om effekter av ulike tiltak benyttet i rusfeltet er svært få. Oversikten over norsk litteratur (vedlegg 2) viser på den annen side at det er en ikke ubetydelig forskningsinnsats på rusmiddelfeltet. Store deler av norsk forskning på tiltak innen rusmiddelfeltet har imidlertid hatt fokus mer på gjennomføringen av tiltaket enn på å evaluere resultatene som følger av det. Det gjelder spesielt den forskning som har vært utført i tilknytning til tiltakene selv, men må sies å være et generelt trekk. Det er i det lange løp ressursødende å iverksette og gjennomføre tiltak der tiltakets virkning ikke vurderes på en måte vi kan lære av. At en av og til heller ikke kan beskrive hva tiltaket egentlig består i, dvs. hvilke spesifikke komponenter som inngår, er i et evalueringsperspektiv lite heldig, og kan i liten grad gi ny kunnskap.

At slik effektforskning er mangelvare, gjelder ikke bare i forhold til tiltak og prosjekter som er direkte rettet mot brukere/klienter/pasienter. Det gjelder i enda høyere grad i forhold til tiltak som bare indirekte har disse som målgruppe, dvs. endringer i organiseringen av tiltaksapparatet. Også slike tiltak inngår i kommisjonens perspektiv.

Kommisjonen vil anbefale at man i tiltaksforskningen søker å

• Konsentrere seg om evaluering av effekter. Gode effektstudier på et forsvarlig vitenskapelig nivå gir grunnlag for en vurdering av om erfaringene kan nyttes til andre tiltak. Samtidig vil en konsentrasjon av innsatsen gi en større grad av valgmuligheter mellom tiltak.

• Tenke langsiktig. God effektforskning vil med nødvendighet måtte ta tid, blant annet fordi man helst bør undersøke om tiltaket har noen langtidseffekt.

10.5.2 Noen tiltaksanbefalinger

På grunnlag av den forskningen som er oppsummert i denne utredningen, er det etter kommisjonens mening ikke mulig å trekke noen omfattende strategiske konklusjoner med hensyn til hvilke, eller hva slags, tiltak det er hensiktsmessig å iverksette. Dels vil forskningen kunne gi klarest svar på vel avgrensete tiltak, og iallfall er det denne type forskning man vil få grep om gjennom de kunnskapsoppsummeringer som denne utredningen bygger på. I tillegg vil en helhetlig politikk der rusmiddelspørsmålet behandles som et seriøst anliggende, kunne ha andre virkninger enn en politikk som i mer begrenset omfang tar opp problemet. Dette er imidlertid et område der det er vanskelig å foreta effektstudier av den type vi har konsentrert oss om her, jf det som er sagt i punkt 10.1.

Kommisjonen registrerer at fokus i den offentlige debatt i stor grad dreier seg om problemer knyttet til narkotikabruk. Det må likevel pekes på at bruk av alkohol og negative effekter knyttet til det, fremstår som et større samfunnsproblem enn narkotikabruk. En allmenn akseptering av alkohol som et positivt gode, og et stort fokus på narkotikaproblemene, som utvilsomt er store, må ikke medføre at innsatsen overfor alkohol som rusproblem reduseres.

Under enhver omstendighet kan utformingen av en rusmiddelpolitikk bare et stykke på vei bygge på forskningsresultater. Allerede ved implementeringen av resultatene på begrensete områder, oppstår verdispørsmål. De fleste av studiene er også lite fokusert på andre, mer eller mindre utilsiktete, virkninger enn de eksplisitt definerte målene (utover bivirkninger av ulike medikamenter). Spesielt gjelder dette virkninger på samfunnsnivå. Disse kan være av forskjellige typer, men hvilken vekt man skal legge på dem, vil gjennomgående være mer et etisk og politisk spørsmål enn et vitenskapelig.

Et hovedtrekk ved kunnskapsoppsummeringen synes å være at de klareste effektene er funnet i tilknytning til behandlingstiltak, og spesielt ved medikamentell behandling. På forebyggingssiden har det vært vanskeligere å dokumentere effekt. Dette kan illustrere et sentralt poeng ved forholdet mellom vitenskap, politikk og etikk. Kunnskapsoppsummeringen bør ikke her tas til inntekt for at balansen i ressursinnsatsen bør endres til fordel for behandling fremfor forebygging. Mange vil mene at hvis man først skal velge, er det viktigere å forebygge at problemer oppstår enn å behandle dem når de er oppstått. Samtidig vil forebyggende tiltak oftere innebære kontroversielle politiske valg enn det behandlingstiltakene gjør. Nå er det neppe spørsmål om et enten-eller. Men valget av balansepunkt må treffes på bakgrunn av en rekke faktorer, hvorav dokumentert effekt bare er én. Tilsvarende kan valget mellom medikamentell og ikke-medikamentell behandling ikke bare tas ut fra vurderinger mht. behandlingsens effekt, valget må også underlegges etiske og politiske vurderinger.

Hvis man derimot først har bestemt seg for å sette inn en innsats på et bestemt område, bør forskningen tillegges betydelig vekt ved valget mellom ulike tiltak. Pkt 10.2 gir en generell oversikt over hva vi kan utlede av effekter på det nåværende grunnlag. Blant funnene vil kommisjonen særlig peke på:

• Tiltak som kan forsterkes og integreres i en allerede eksisterende struktur

• Enkelte tiltak har her dokumentert overbevisende effekt, i hvert fall på kort sikt. Det gjelder særlig:

  • Miniintervensjon i helsetjenesten overfor personer med risikofylt forbruk av alkohol. Dette tiltaket er lite inngripende, og har lave kostnader, samtidig som pasienten er lett tilgjengelig.

  • Effekten av metadon forsterkes av psykososiale tiltak. Dette er godt i samsvar med ideologien bak vårt legemiddelassisterte behandlingsprogram.

• Pris- og tilgjengelighetsinstrumentene er effektive alkoholpolitiske tiltak.

• Interaktive skoleprogrammer har større effekt enn didaktiske. Kommisjonen ser det som lite aktuelt at man skulle unnlate å ta i bruk en så lett tilgjengelig forebyggingsarena som skolen i forhold til en så sentral målgruppe for forebyggende arbeid som ungdom. Generelt er det noe usikkert hvilken effekt slike skoleprogrammer har på elevenes rusatferd, men de interaktive programmene synes mer lovende enn de rent didaktiske. Litteraturliste

Litteraturliste

Alkoholkommisionen (1915): Indstilling til Lov om salg og skjænking av brændevin, øl, vin, fruktvin og mjød. Utarbeidet av Alkoholkommisionens flertal. Kristiania 1915, s.3.

Andresen, Kenneth og Jentoft, Nina (2002): Nytte-kostnadsanalyse av legemiddelassistert rehabilitering for opioidavhengige i Vest-Agder. Agderforskning.

Arner, Oddvar (1993): Hva er alkoholmisbruk?, SIFArapport 1/93, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Assum, Terje (1985): Effekt av tiltak mot promillekjøring. Transportøkonomisk Institutt, Oslo.

Babor, T., Caetano, R., Casswell, S. et al. (in press): Alcohol - no ordinary commodity, Oxford University Press, London.

Baklien, Bergljot (1988): Aksjon mot russkader, Rusmiddeldirektoratet, Oslo.

Baklien, Bergljot (1995): Ungdommelig entusiasme møter skolehverdagen: totrinns rusmiddelundervisning. Institutt for sosiologi, Universitetet i Oslo.

Berger et al. (1990): Deterrence and Prevention of Alcohol-Impaired Driving in Australia, The United States and Norway. Justice Quarterly, Vol. 7:453-465.

Bergmark, Anders (2001): Psykososial behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Kan socialtjänsten dra nogra slutsatser? Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift Vol. 18(5-6):510-513.

Bjørneboe et al. (1996): Forekomst av alkohol og andre rusmidler i blodprøver fra førere involvert i trafikkulykker, Norsk Epidemiologi Vol. 6 (1):49-56.

Borkenstein, R.F.; Crowther, R.F.; Shumate, R.P.; Ziel, W.B.; Zylman, R.; Dale, A. (Ed.) (1964): Role of the drinking driver in traffic accidents. Bloomington, IN: Indiana University.

Bretteville-Jensen, Anne Line (1994): Narkotikadødsfall i Norge. En analyse av utviklingen fra 1976-1993. SIFArapport nr 4/94. Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Bretteville-Jensen, Anne Line og Ødegård, Einar (1999): Injeksjonsmisbrukere i Norge. SIFArapport nr 4/99, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

British Medical Journal (2002): Fire artikler i utgaven av 23. november.

Brun-Gulbrandsen, Sverre (1976): Alkoholbruk blant norsk ungdom, Universitetsforlaget, Oslo.

Bye, Elin (1997): Skolen - stedet der alt skal forebygges? En evaluering av et alkoholforebyggende intervensjonstiltak i grunnskolen. Hovedoppgave i sosiologi. Universitetet i Oslo.

Bühringer, Gerhard and Künzel, Jutta (1998): Evaluating preventive intervention in Europe. In Evaluating Drug Prevention in the European Union, EMCDDA Scientific Monograph Series No 2, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg.

Bødal, Kåre og Fridhov, Inger Marie (1995): Det gjelder drap: en rapport om 250 personer dømt for drap eller drapsforsøk i perioden 1980-1989. Kriminalomsorgens utdanningssenter, Oslo.

Chaloupka F.J., Grossman M., and Saffer H. (1998): Effects of price on the consequences of alcohol use and abuse. In: Galanter M. (ed.): Recent Developments in Alcoholism, Vol. 14, The Consequences of Alcoholism, Plenum Press, New York, NY (pp. 331-346).

Chaloupka F.J., Saffer H. and Grossman M. (1991): Alcohol Control Policies and Motor Vehicle Fatalities, NBER Working Paper 3831, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA.

Cook, P.J. and Moore, M.J. (1993): Taxation of alcoholic beverages. Economics and the Prevention of Alcohol-Related Problems. National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism, Rockville, MD.

Cook, P. (1981): The effect of liquor taxes on drinking cirrhosis and and auto fatalities. In Moore, M. and Gerstein, D. (eds.): Alcohol and Public Policy: beyond the shadow of prohibition, National Academy of Sciences, Washington DC (pp. 255-285).

Cook, P. and Tauchen, G. (1982): The effect of taxes on heavy drinking, Bell Journal of Economics, Vol. 13: 379-390.

Danielsen, Trond og Hammerlin, Yngve (1995): «Fylla har skylda» - en evaluering av promillekurset ved Hof arbeidskoloni. KRUS 1/95.

Davies, HTO; Nutley, SM and Smith, PC (2000): What works? Evidence-based policy and practice in public services. The Policy Press, Bristol.

Duckert, Fanny (1993): Alcohol problems and treatment: follow up studies of problemdrinkers with special reference to drinking behaviour. Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Dybwad, Trine B.; Sundene, Gunstein.; Eskerud, Jens et al. (1994): Tilsyn med B-preparatforskrivningen. En registreringsundersøkelse av B-preparater i Oslo og Akershus. Tidsskrift for Den norske lægeforening; 114: 3207-3210.

Edwards et. al. (1994): Alcohol Policy and the Public Good, Oxford University Press.

EMCDDA (1997): New Trends in Synthetic Drugs in the European Union, Insights no 1, pp. 47-60.

EMCDDA (1998): Guidelines for the evaluation of drug prevention. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg.

EMCDDA (2000): Evaluation: a key tool for improving drug prevention. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg.

EMCDDA (2002): Report on the drug situation in the candidate CEECs.

EMCDDA (EONN) (2002): Årsrapport om narkotikasituasjonen i Den europeiske union og Norge.

Eriksen, Lasse (1986a): The effect of waiting for inpatient alcoholism treatment after detoxification. An experimental comparison between inpatient and advice only. Addictive Behaviors 389-397.

Eriksen, Lasse et al. (1986b): Social skills training in groups for alcoholics: one-year treatment outcome for group and individuals. Addictive Behaviors 309-329.

Ervik, Randi (1997): Evaluering av Metadonprosjektet i Oslo. SIFArapport nr 5/97, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Fuglum, Per (1972): Kampen om alkoholen i Norge 1815-1904, Universitetsforlaget, Oslo.

Gjerde, Hallvard; Beylich, Kari-Mette and Mørland, Jørg (1993): Incidence of Alcohol and Drugs in Fatally Injured Car Drivers in Norway, Accident Analysis and Prevention, Vol. 25 (4): 479-483.

Glad, Alf (1985): Research on drinking and driving in Norway, Institute of Transport Economics, Oslo.

Hauge, R. and Irgens-Jensen, O. (1986): The relationship between alcohol consumption, alcohol intoxication and negative consequences of drinking in four Scandinavian countries, British Journal of Addiction, Vol. 81:513-524.

Hauge, Ragnar og Amundsen, Arvid (1994): Virkninger av økt tilgjengelighet på alkohol, SIFArapport nr 2/94, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Hibell et al. (2000): The 1999 ESPAD Report. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 30 European Countries. The Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN), Stockholm.

Holder, H.D. & Wagenaar, A.C. (1990): Effects of elimination of a state monopoly on distilled spirits' retail sales: a time-series analysis of Iowa. British Journal of Addiction, Vol. 85: 1615-1625.

Honkanen,. R. et al. (1983): The Role of Alcohol in Accidental Falls, Journal of Studies on Alcohol, Vol. 44(2):231-245.

Horverak, Øyvind og Nordlund, Sturla (red.)(1983): Da Vinmonopolet stengte, Universitetsforlaget, Oslo.

Horverak et al. (2000): Til hvilken nytte? Norges forskningsråd/Statens institutt for alkoholforskning.

Horverak, Øyvind (1978): Norsk alkoholpolitikk 1960-1975. Statens institutt for alkoholforskning, Oslo.

Horverak, Øyvind (2002): Selvbetjente vinmonopolutsalg. En evaluering. Statens institutt for rusmiddelforskning, Rapport nr 2/2002, Oslo.

Horverak, Øyvind og Österberg, Esa (1991): Alkoholprisene i Norden. Nordisk alkoholtidskrift, Vol. 8:127-142.

Horverak, Øyvind og Österberg, Esa (2002): Utviklingen i avgifter og priser på alkoholdrikker i Norden på 1990-tallet. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift, Vol. 19:91-105.

Horverak, Øyvind; Nordlund, Sturla og Rossow, Ingeborg (2001): Om sentrale deler av norsk alkoholpolitikk, SIRUS rapport nr 1/2001.

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/103/3/472 Wine and Your Heart. Science Advisory for Healthcare Professionals from the American Heart Association.

Huitfeldt, Bernhard och Jorner, Ulf (1972): Efterfrågan på rusdrycker i Sverige, SOU 1972:91.

Ihlen, Bente-Marie (1995): Graviditet og rusmiddelbruk. En prospektiv studie av alkohol, tobakk, neonatale effekter, holdninger og konsumendringer fra 1985-1990. Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Johnsen, J. (1991): Alcohol sensitising drugs - with special reference to studies of implanted disulfiram. Statens rettstoksikologiske institutt, Oslo.

Klepp, Knut Inge et al. (1993): Alkoholundervisning blant ungdomsskoleelever. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 113: 202-205

Kristensen, Øistein et al. (1988): Gir fysisk trening noen tilleggseffekt i behandling av alkoholisme? A-klinikken i Kristiansand.

Kristenson, H.; Peterson, B.; Trell, E.; Hood, B. (1982): Hospitalization and alcohol-related morbidity within three years after screening in middle-aged men, Drug and Alcohol Dependence Vol 9(4):325-333.

Krook, Aud et al. (2002): A placebo-controlled study of high dose buprenorphine in opiate dependents waiting for medication-assisted rehabilitation in Oslo. Addiction, 97:533-542.

Lauritzen, Grethe et al: (1997): A nationwide study of Norwegian drug abusers in treatment. Methods and findings. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, Vol. 14.

Lavik, Nils J. og Rud, Mons (1984): Rusmiddelundervisning blant ungdomsskoleelever. Tidsskrift for Den norske Lægeforening, 104: 1112-1116.

Lavik, Nils J. og Rud, Mons (1986): Rusmiddelbruk, miljø og livsstil blant ungdom. Tidsskrift for Den norske Lægeforening, 106: 2748-2749.

Lenke, L. (1990): Alcohol and Criminal Violence - time series analyses in a comparative perspective, Almquist & Wiksell, Stockholm.

Ludbrook et al. (2001): Effective and Cost-Effective Measures to Reduce Alcohol Misuse in Scotland, Scottish Advisory Committee on Alcohol Misuse (SACAM), The Scottish Executive.

Lynskey, M.T. & Hall, W. (2001): Attention Deficit Hyperactivity Disorder and substance use disorders: is there a causal link?. Addiction, 96: 815-822.

Lølandsmo, Terje og Kristensen, Øistein (2002): Prevention and Treatment of Alcoholic Withdrawal Symptoms (AWS) with Valproate or Carbamazepine. Nordic Journal of Psychology.

Markowitz, S.; Grossman, M. (1988): Alcohol regulation and violence towards children: Working Paper 6359: National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA.

Markowitz, S.; Grossman, M. (2000): Effects of beer taxes on physical child abuse. Journal of Health Economics, Vol. 19(2):271-282.

Melberg, Hans Olav (2002): Hvor gode er evidensene for evidensbasert metode? Randomiserte forsøk og observasjonsstudier. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift Vol 19(1):59-64.

Moskalewicz, Jazek (1993): Privatization of the Alcohol Arena in Poland, Contemporary Drug Problems, Vol. 20(2):263-276.

Mrazek, P.J. & Haggerty, R.J. (1994): Reducing risks for mental disorders: Frontiers for preventive intervention research. Washington DC: National Academy Press.

Mäkelä, Klaus (1971): Measuring the Consumption of Alcohol in the 1968-1969 Alcohol Consumption Study, Social Research Institute of Alcohol Studies, Helsinki.

Mäkelä, Klaus (2001): Effektstudier, långtidsförloppet vid alkohol- och narkotikaberoende och vårdstrategiska överväganden. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift Vol. 18(5-6):506-509.

Mørland, Jørg (2000): Driving under the Influence of Non-Alcohol Drugs, Forensic Science Review Vol 12: 80-105.

Nestler, E.J. (2001): Molecular neurobiology of addictions, American Journal of Addictions, Vol. 10(3):201-217.

Nesvold, Helle og Reigstad, Astor (1983): Streikens innvirkning på virksomheten ved Legevaktens åpne poliklinikk i Oslo. I Horverak og Nordlund (red.): Da Vinmonopolet stengte, s. 85-90.

Nilsen, Odd (1991): The Tromsø Study: Identification of and a Controlled Intervention on a Population of Early-Stage Risk Drinkers. Preventive Medicine 20: 518-528.

Nilsen, Odd og Førde, O.H. (1991): The Tromsø Study: the positive predictive value of gammaglutamyltransferanse and alcohol questionnaire in the detection of early-stage risk drinkers. Journal of Internal Medicine 229: 497-500.

NIAAA (2000): 10th Special Report to the U.S. Congress on Alcohol and Health, US Department of Health and Human Services.

Nordal, Karsten (1991): Forløpet av alkoholisme. En studie etter 8 år av pasienter innlagt i en A-klinikk. A-klinikken i Kristiansand.

Nordlund et al. (1984): Virkninger av lørdagsstengte vinmonopolutsalg. Rapport nr. 85, Statens institutt for alkoholforskning, Oslo.

Nordlund, Sturla (1978): Lokale ølmonopol - virkninger på drikkevanene. Universitetsforlaget, Oslo.

Norges forskningsråd (1996): Bruk av benzodiazepiner. Rapport nr 10 fra Komitéen for medisinsk teknologivurdering.

Norström, Thor (1993): Familjevåld och totalkonsumtion av alcohol, Nordisk Alkoholtidskrift, Vol. 10:311-318.

Norström, Thor (1998): Effects on criminal violence of different beverage types and private and public drinking, Addiction 93: 689-699.

Norström, Thor och Andersson, Jan (1996): Från 0,5 till 0,2 promille: vilken effekt fick 1990 års reform av trafikbrottslagen? Brottsförebyggande rådet, PM 1996:3, Stockholm.

Norström, Thor og Skog, Ole-Jørgen (2001): Effekter av lördagsöppna Systembolagsbutiker. Uppföljning av de första tio månadarna. Institutet för socialforskning, http://social.regeringen.se/pressinfo/pdf/folkhalsa/sammanfattninglordagsoppet.pdf

Norström, Thor; Hemström, Örjan; Ramstedt, Mats; Rossow, Ingeborg & Skog, Ole-Jørgen (2001): Mortality and population drinking. In Norström, T. (ed.): Alcohol in postwar Europe: Consumption, drinking patterns, consequences and policy responses in 15 European countries. Stockholm University, Stockholm, pp. 149-168.

NOU 1983:57: Straffelovgivning under omforming. Straffelovkommisjonens delutredning I, særlig kapittel 24, pkt 2.2.

NOU 2002:4: Straffelovkommisjonens delutredning VII Ny straffelov, s. 329 flg.

Noval, S. og Nilsson, T. (1984): Mellanölets effekter på konsumtionsnivå och tillväxten hos den totala alkoholkonsumtionen. I Tom Nilsson (red.): När mellanölet försvann, Universitetet i Lidköping.

Nærsnes, Line (1995): Livet, kärleken och alkoholen: en evaluering av upplysningsprogrammet «Mias dagbok». NAD-publikasjon 30.

Paulsen, Lise (1969): Hva er alkoholmisbruk? Norsk Tidsskrift om Alkoholspørsmålet, nr 1 1969, s. 10-25.

Pernanen, Kai (1996): Sammenhengen alkohol - vold, SIFA rapport nr 3/96, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Pernanen, Kai; Cousineau, Marie-Marthe; Brochu, Serge; Sun, Fu (2002): Proportions of crimes associated with alcohol and other drugs in Canada. Canadian Centre on Substance Abuse.

Petersson, Bo et al. (1982): Alcohol-Related Death: A Major Contribution to Mortality in Urban Middle-Aged Men. The Lancet, November 13.

Poikalainen, Kari (2002): SBU lyckades inte bringa reda i missbruksvården. Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift Vol. 19(3):224-225.

Raistrick et al. (1999): Tackling alcohol together. The Evidence base for a UK Alcohol Policy. Free Association Books, London/New York.

Ravndal, Edle (1994): Drug abuse, psychopathology and treatment in a hierarchical therapeutic community. A prospective study. Universitetet i Oslo.

Ravndal, Edle (1998): Psychopathology, Treatment Completion and 5 Years Outcome. Journal of Substance Abuse Treatment. Vol. 15 nr 2.

Reigstad, Astor; Reikeraas, Olav og Lunde, Per Knut M. (1983): Streikens innvirkning på sykehusbehandlede skader. I Horverak og Nordlund (red.): Da Vinmonopolet stengte, Universitetsforlaget, Oslo, s. 91-101.

Reigstad, A., Bredesen, J.E & Lunde, P.K.M. (1977): Ulykker, alkohol og nervemedisin. Forekomst og samvariasjon. Universitetsforlaget, Oslo.

Reuband, K-H. (1995): Drug Use and Drug Policy in Western Europe, European Addiction Research, 1: 32-41.

Romelsjö, Anders (1995): Alcohol consumption and unintentional injury, suicide, violence, work performance, and inter-generational effects. In Harold H. Holder and Griffith Edwards: Alcohol and Public Policy. Evidence and Issues. Oxford University Press, Oxford, pp. 114-142.

Rossow , Ingeborg (1998): Mortality and overdoses. Experiences from follow-up studies. In Helge Waal (ed.): Patterns on the European drug scene. An exploration of differences, Norwegian institute for alcohol and drug research, Oslo.

Rossow, Ingeborg (2000): Suicide, violence and child abuse: a review of the impact of alcohol consumption on social problems. Contemporary Drug Problems 27/Fall 2000.

Rossow, Ingeborg (2002): The strike hits. The 1982 wine and liquor monopoly strike in Norway and its impact on various harm indicators. In: Room, Robin (ed.): The effect of Nordic alcohol policies. What happens to drinking and harm when alcohol controls change? Helsinki: Nordisk Alkohol- och Drogforskningsnämd, NAD publication 42.

Rossow, Ingeborg og Lauritzen, Grethe (1999): Balancing on the edge of death. Suicide attempts and life-threatening overdoses among drug addicts. Addiction 94: 209-219.

Royal College of Physicians (2000): Alcohol - Can the NHS Afford It? Alcohol and Health, Fact Sheet, Institute of Alcohol Studies. http://www.ias.org.uk/factsheets/alcoholandhealth.pdf

Rusmiddeldirektoratet (1999): Alkohol og hjerte-karsykdom. Utredning fra en arbeidsgruppe nedsatt av Rusmiddeldirektoratet, Oslo.

Rusmiddeldirektoratet/SIFA (1999): Rusmidler i Norge 1999.

Saffer, H. and Grossman, M. (1987): Beer taxes, the legal drinking age, and young motor vehicle fatalities, Journal of Legal Studies, Vol. 16:351-374.

Saglie, Jo og Nordlund, Sturla (1993): Alkoholpolitikken og opinionen. SIFA-rapport nr 3 1993, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

SBU (2001): Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Stockholm.

Shults et al. (2001): Reviews of evidence regarding interventions to reduce alcohol-impaired driving. American Journal of Preventive Medicine, Vol. 21 (Suppl. 4):66-88.

Single, Eric W. (1989): The Impact of Marijuana Decriminalization: An Update. Journal of Public Health Policy - Winter 1989, pp. 456-466.

SIRUS (2001): Rusmidler i Norge 2001.

Skeie, Guri og Klepp, Knut Inge (1999): Evaluering av undervisningsopplegget «13-18 alkohol er ikke noe for barn». Johan Throne Holsts institutt for ernæringsforskning. Universitetet i Oslo.

Skog, Ole-Jørgen (1985): Den kollektive drikkekulturen. I Arner, Hauge og Skog (red.): Alkohol i Norge. Universitetsforlaget, Oslo.

Skog, Ole-Jørgen (1986): Trends in Alcohol Consumption and Violent Deaths, British Journal of Addiction, Vol. 81:365-379.

Skog, Ole-Jørgen (1990): Utviklingen av intravenøst narkotikamisbruk - Anslag for insidens og prevalens. SIFArapport nr 1/90, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Skog, Ole-Jørgen (1999): Rationality, irrationality, and addiction - some notes on Becker's theory of addiction. I Jon Elster & Ole-Jørgen Skog (eds.): Getting hooked: rationality and addiction, Cambridge University Press 1999, Cambridge.

Skog, Ole-Jørgen (2000): An Experimental Study of a Change from Over-the-Counter to Self-Service Sales of Alcoholic Beverages in Monopoly Outlets, Journal of Studies on Alcohol, Vol. 61(1):95-100.

Skog, Ole-Jørgen & Bjørk, Elisabeth (1988): Alkohol og voldskriminalitet. En analyse av utviklingen i Norge 1931-1982, Nordisk Tidsskrift for Kriminalvidenskab, 88, 1-23.

Skretting, Astrid; Ervik, Randi og Øye, Kjell Erik (1993): Aids-informasjonsbussen i Oslo. En intervjuundersøkelse av brukere. SIFArapport nr 2/93, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Skretting, Astrid (1999): Bruk av rusmidler ved utgangen av ungdomsskolen. SIFArapport nr 3/99, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

Skretting, Astrid (2000): Ungdom og rusmidler, Rusmiddeldirektoratet, Oslo.

Skurtveit et al. (2002): Increased mortality among previously apprehended drunken and drugged drivers, Drug and Alcohol Dependence Vol 68: 143-150.

Sloan, F.A.; Reilly, B.A. and Schenzler, C. (1994): Effects of prices, civil and criminal sanctions, and law enforcement on alcohol-related mortality. Journal of Studies on Alcohol Vol. 55:454-465.

Smith-Solbakken, Marie; Lie, Terje; Wiik, Ragnhild; Kjosavik, Svein; Tungland, Else et al. (1996): Legemidler på avveier. Sammendragsrapport, Rogalandsforskning.

Sosialdepartementet (2002): Regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2003-2005.

Sosial- og helsedepartementet (1999): Arbeidsgruppe for å gjennomgå hjelpe- og behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere. Delrapport 1.

SOU (1994:29): Barn - Föreldrar - Alkohol. Statens offentliga utredningar, Delbetänkande av Alkoholpolitiska kommisionen, Stockholm.

Statens helsetilsyn (2000): Personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og omfattende rusmisbruk. Statens helsetilsyns utredningsserie 10-2000.

Statens rettstoksikologiske institutt: Årsmelding 2001.

Strand, Marit (1993): Pris- og inntektselastisiteter for brennevin og vin, Hovedoppgave ved Sosialøkonomisk institutt, Universitetet i Oslo.

Strange, John and Witton, John (2000): Improving the quality of the cannabis debate: defining the different domains, British Medical Journal, Vol. 320:108-110.

Thorsen, Thorkil (2001): En «evidensbaserad kunskapssammanstälning» i hånden giver ikke fast grunn under fødderne. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift Vol. 18(5-6):502-505.

Thun et al. (1997): Alcohol Consumption and Mortality among Middle-Aged and Elderly U.S. Adults, The New England Journal of Medicine, Vol. 337 (24): 1705-1714.

Valberg, A. (1992): Norsk presses framstilling av rusmidler og rusmiddelbrukere: Samfunnsspeil eller desinformasjon? I Waal, H. & Middelthon, A.-L. (red.): Narkotikaforebygging mot år 2000, Universitetsforlaget, Oslo.

Vestel et. al. (1997): Ungdomskulturer og narkotikabruk, NOVA Temahefte 1/97, Oslo.

Wagenaar, A.C. & Holder, H. D. (1995): Changes in Alcohol Consumption Resulting from the Elimination of Retail Wine Monopolies: Results from Five U.S. States. Journal of Studies on Alcohol, Vol. 56:566-572.

Wagenaar, A.C. & Holder, H.D. (1991): A Change from Public to Private Sale of Wine: Results from Natural Experiments in Iowa and West Virginia. Journal of Studies on Alcohol, Vol. 52: 162-173.

Watten, Reidulf og Waal, Helge (2001): Avrusing: Fra vilje til medisin. Avrusingstradisjonene i Norge belyst gjennom en forundersøkelse av ultrarask opioidavrusing (UROD). SIRUSrapport nr 3/2001, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.

WHO (2002): The World Health Report 2002

Wilhelmsen, Britt Unni (1997): Development and evaluation of two educational programmes designed to prevent alcohol use among adolescents. Universitetet i Bergen.

Ødegård, EInar (1998): Measuring Special Deterrance Effects on Drug Offenders. Studies on Crime and Crime Prevention, Vol. 7 No. 2.

Österberg, Esa och Säilä, Sirkka-Liisa (1991): Natural Experiments with Decreased Availability of Alcoholic Beverages, The Finnish Foundation for Alcohol Studies, Helsinki.

Aas, Henrik (1996): Evaluering av Aksjon mot ulovlig spritomsetning, SIFArapport nr 2/96, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo.