Forord

Rapporten er utarbeidet etter en systematisk framgangsmåte. Ved hjelp av en prosess for å finne og kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap, vil vi presentere kvalitetsvurdert og oppsummert kunnskap om aktuelle problemstillinger innen rusfeltet.

Problemstilling

Hva er virkningen av forebyggende, behandlende, og skadereduserende tiltak innen rusfeltet?

Arbeidsgruppen

Innledning

Dette kapittelet omhandler forebygging av alkoholmisbruk. Hovedvekten av tiltak retter seg mot barn og unge. Innholdet baserer seg på kapittelet «Enforcement» i den skotske kunnskapsoppsummeringen fra 2001 (2). 20 oversiktsartikler om temaet ble inkludert. Se tabell 1.2.

Søkelyset rettes særlig mot

• Skolebaserte programmer

• Helseopplysning

• Lokal baserte programmer

Skolebaserte tiltak

Hovedkonklusjoner:

• Flere studier av variabel kvalitet gir noe dokumentasjon for at skolebaserte programmer forebygger alkoholmisbruk.

• Programmene øker kunnskapsnivået, men synes i liten grad å påvirke atferd.

• Kombinasjon av tiltak som interaktiv læring, foreldreopplysning, sammensatte tiltak og elev til elev (peer) påvirkning kan i litt større grad virke på atferd, men det er ikke vist langvarig effekt (fire år i én studie).

• Helsefremmende skoler har noe effekt, men begrenset eller liten effekt i forhold til alkoholrelaterte utfall.

De aller fleste forebyggingstiltak rettet mot alkoholmisbruk er skolebaserte tiltak. Disse skolebaserte tiltakene er ofte programmer hvor man også ønsker å forebygge annet misbruk, som narkotika og tobakk, og påvirke andre livsstilsfaktorer som kosthold og fysisk aktivitet. Likevel blir alkoholbruk gjerne rapportert som eget utfallsmål. I det følgende baserer vi oss på resultater fra oversiktsartikler hvor dette er gjort. Hovedvekten av studiene er nordamerikanske studier, noe man må ta hensyn til når man tolker resultatene.

Skolebaserte tiltak for å forebygge alkoholmisbruk har utviklet seg over tid. Fokus er flyttet fra undervisning som gir faktakunnskap til undervisningsmetoder som skal fremme sosial læring og sosial adferd (sosial læringsteori). Målsetningen er å hjelpe til med å stå i mot både sosialt press og annet press fra medelever. Både innhold og undervisningsform er endret.

Vi kan i hovedtrekk skille mellom tre former for undervisning:

• Interaktive programmer som inkluderer sosial læring/påvirkning og helhetlig mestring av livsstilsfaktorer

• Interaktiv undervisning som krever deltakermedvirkning, kommunikasjon elever imellom, arbeid i små grupper og konstruktiv tilbakemelding

• Ikke-interaktive programmer som baserer seg på å øke kunnskap, hovedsakelig gjennom didaktisk undervisning

Et program som er evaluert ved kontrollerte studier, før-og-etter studier og randomiserte studier (3 av 8) er DARE (Drug Abuse Resistance Education). Programmet skal forebygge misbruk av rusmidler. DARE bruker politibetjenter som i regi av programmet har fått opplæring i å undervise barn og unge med dette mål for øyet. Programmet omfatter 17 ukentlige leksjoner à 45-60 minutter hvor undervisningen består i å kjenne til og motstå press mot å bruke rusmidler. Resultatene gir liten støtte for tiltaket Programmet fører til endring av kunnskap, men ikke atferd. Færre enn halvparten av primærstudiene viser endring for utfallene som er målt.

Interaktiv undervisning/programmer er vist å virke bedre enn ikke-interaktive programmer og DARE. Andre særtrekk ved programmer som ser ut til å ha noe effekt, er at foreldre blir involvert og medelever brukes som rollemodeller. Opplæring i kritisk holdning til media er evaluert i to primærstudier, og dette viste positiv effekt. Effekten var større for jenter enn for gutter. Vi har ikke klart å identifisere hvilke typer studier, hvilken metode eller hvor stor populasjon dette dreide seg om.

Et australsk tiltak tar med foreldre og medelever i programmet. Dette programmet (The Illawara Drug Education Programme) er rettet mot 10-11-åringer, og begynner med et foreldremøte. Barna blir så introdusert til programmet via medelever som fulgte det samme programmet året før. Undervisningen fortsetter med gruppearbeid og drama. Én studie viser at dette programmet utsetter alkoholdebut og reduserer bruk av alkohol 4 1/2 år etter at undervisningen fant sted.

Helsefremmende skoler, en evaluering som også involverer norske skoler (WHO-prosjekt), har en helhetlig tilnærming og involverer hele skolen i forebyggende helsearbeid. Dette involverer både fysisk miljø og undervisning. Helsefremmende skoler er evaluert ved hjelp av flere kontrollerte studier og før-og-etter studier. Helsefremmende skoler har visse positive resultater, særlig i forhold til kunnskap og noe for holdninger, men er mindre vellykket for å påvirke helseskadelig atferd som f.eks alkoholmisbruk. Av 63 skoler/programmer viste 25 positiv korttidseffekt på alkoholbruk eller alkoholrelaterte utfall, 30 viste ingen effekt og 7 hadde negativ effekt.

Det viser seg at både helsearbeidere, lærere og medelever kan bidra i interaktive tiltak, bare de har fått god opplæring. Valg av elever som rollemodeller er en viktig faktor for å oppnå effekt. Det er uklart om programmenes varighet har avgjørende betydning for effekten.

En kvalitetsvurdering av de inkluderte oversiktene er gjennomført. Opplysninger om kvaliteten på de inkluderte oversiktene er ikke oppgitt. En beskrivende oppsummering av oversiktene er gitt, men opplysninger om kvaliteten på oversiktene mangler. Resultatene må derfor tolkes med forsiktighet.

Det er mange begrensninger i kvaliteten av de enkelte studier og evalueringer. Særlig mangler informasjon om kontrollgrupper/skoler. Det er sannsynlig at noen form for undervisning om rusmidler også fant sted på kontrollskoler, og dette ville kunne redusere effekten av tiltaket som ble evaluert. Oppfølging er nødvendig for å vise om tiltakene har noen effekt på atferd over tid.

Helseopplysning og lokalbaserte tiltak

Hovedkonklusjoner:

• Massemediekampanjer eller helseopplysning øker kunnskap, men endrer i liten grad atferd.

• Lokalbaserte tiltak, som kontrolltiltak for å hindre salg av alkohol til mindreårige, reduserte alkoholbruk i intervensjonsgruppen i tre år, men påvirket ikke ungdom som allerede hadde et alkoholforbruk.

• Det er behov for mer og metodisk bedreforskning på effekten av forebyggingstiltak mot alkoholmisbruk.

Helseopplysningsprogrammer for å forebygge alkoholmisbruk finnes også utenfor skolen. Dette kan være massemediekampanjer, lokalbaserte tiltak og andre intervensjoner. I det følgende baserer vi oss på resultater fra oversiktsartikler beskrevet i den skotske rapporten.

Massemediekampanjer har som mål å nå fram med et budskap til den generelle befolkningen via forskjellige medier. Disse kampanjene er sjelden ledd i forskningsopplegg som gjør det mulig å evaluere virkningen på en god måte. Media kan også brukes for å forsterke et budskap i andre programmer, som ledd i sammensatte tiltak.

Generelt viser studier at massemediekampanjer har noe positiv effekt på kunnskap om og holdninger til alkohol, tobakk og narkotika, men lite på atferd. Massemediekampanjer kan virke positivt dersom de er rettet mot en spesiell handling eller en spesiell risikoatferd, for eksempel promillekjøring.

En oversiktsartikkel har vurdert helseopplysning og forebyggingstiltak for ungdom på «well adolescent clinic» (helsestasjon for ungdom). Den viser at kunnskapsnivået om alkohol hos ungdom øker. Både dataprogrammer og helseopplysning fra lege har denne virkningen.

Det er gjort relativt få evalueringer av lokalbaserte tiltak for å forebygge alkoholmisbruk; to oversiktsartikler, totalt 11 primærstudier- de fleste fra USA. «Project Northland» var et skole- og lokalbasert tiltak som kombinerte undervisning, opplæring av handelsstanden og kontrolltiltak for å hindre salg av alkohol til mindreårige. Dette programmet reduserte alkoholbruk i intervensjonsgruppen i tre år etter studiens slutt, men påvirket ikke barn/unge som allerede brukte alkohol ved studiens start.

To andre evaluerte lokalbaserte programmer, «Communities Mobilizing for Change on Alcohol» (CMAC) og «Communities Trials Project» (CTP), viste mer blandede resultater. CMAC hadde som mål å redusere alkoholbruk og alkoholrelaterte problemer blant mindreårige gjennom å redusere tilgangen til alkohol. CTP hadde som mål å redusere alkoholrelaterte skader og dødsfall. CMAC viste endringer, men det er ikke sikkert at de kan knyttes til tiltakene. Funnene var ikke signifikante. Noen av tiltakene i CTP var effektive. Massemediekampanjer og CTP- programmene var rettet mot hele befolkningen, mens de andre forebyggende tiltakene var rettet mot barn og unge.

Gode studier av lokalbaserte tiltak og helseopplysning for å forebygge alkoholmisbruk mangler. Funnene presentert her baserer seg på 20 oversiktsartikler (rapporter, systematiske oversikter, meta-analyser og oversikter). Primærstudiene har ulike design, og det er få randomiserte, kontrollerte studier. Vi mangler ofte opplysninger om karakteristika ved intervensjons- og kontrollgrupper, tiltakene og målemetodene. Dette gir rom for mange skjevheter og resultatene må tolkes med forsiktighet.

Innledning

Dette kapittelet handler om juridiske og politiske virkemidler som har til hensikt å redusere det generelle alkoholforbruket i en befolkning, eller forebygge for eksempel alkoholrelaterte trafikkulykker. Innholdet er hentet fra kapittelet «Policy and legislation» i den skotske kunnskapsoppsummeringen fra 2001 (2). Den inkluderte seks oversiktsartikler om temaet. Se tabell 1.3.

Temaene som dekkes er:

• alkoholavgift/prispolitikk

• promillelovgivning

• lisenspolitikk (kjøp og salg)

• reklame- og informasjonskampanjer

Tiltakene eller strategiene er vurdert på befolkningsnivå, og retter seg mot en normalbefolkning i forebyggingsperspektiv. Vurderte tiltak og studier er ikke rettet mot risikogrupper eller den delen av befolkningen som er alkoholmisbrukere, med unntak av enkelt elementer som gjelder promillelovgiving. Resultatene er basert på analyser av trender over tid. Analysene sammenlikner utfall av interesse før og etter introduksjon av et tiltak, og sammenlikner forskjellige befolkningsgrupper hvor lovgivning og alkoholpolitikk er forskjellig. Slike studier kan gi opplysninger om assosiasjoner, men gir sjelden klare svar på spørsmål om årsak og virkning.

Alkoholavgift/prispolitikk

Hovedkonklusjoner:

• Det finnes noe støtte for at det å øke prisen på alkohol sannsynligvis reduserer salget av alkohol, men selve effektstørrelsen er usikker.

• Flere studier med sammenfallende resultater gir noe støtte for at salget av vin og brennevin reduseres mer enn ølsalget.

• Effektestimatene som oppgis, ser ikke ut til å si noe om hvordan økt alkoholpris innenlands påvirker forbruk av alkohol kjøpt i utlandet eller produsert privat.

Myndighetene kan påvirke prisen på alkohol gjennom nivået på generelle og spesifikke skatter og avgifter på alkoholprodukter. Statistiske analyser av pris og alkoholkonsum over tid kan si noe om hvordan pris påvirker befolkningens alkoholforbruk. Økt pris reduserer salget av alkohol og antakelig også forbruket, men estimatene som angir hvor mye det reduseres, varierer betraktelig.

Effekten av pristiltak blir målt som «priselastisitet», som knytter endring i forbruk til størrelsen på prisøkningen. En priselastisitet på - 1.0 betyr at en prosents økning i pris vil gi en prosents reduksjon i forbruk.

Beregningene i denne rapporten baserer seg på forskjellige tidsperioder og forskjellige land. De nyeste inkluderte data er fra 1992. Det er ikke gjort beregninger eller sammenlikninger med rådata fra primærstudier. Funnene viser likevel konsekvent at elastisiteten er høyere for vin og brennevin enn for øl.

Effekten av pristiltak på forskjellige befolkningsgrupper varierer. En studie rapporterte at populasjonen med moderat forbruk av alkohol reagerer mer på pristiltak enn de som drikker mye. En annen studie viste størst effekt for 80-90 prosent av befolkningen ut fra deres gjennomsnittsforbruk.

Resultater i studiene som har vurdert pristiltak er sammenfallende. Dette er basert på to oversiktsartikler, men det er ikke oppgitt hvor mange primærstudier de omfatter. Metoder og data varierer mellom studiene, og er ikke spesielt oppdatert. Rapporten oppgir ikke hvor mange enkeltstudier og hva slags kvalitet eller design som er inkludert for å belyse alkoholavgift og prispolitikk. Likevel er tendensen for effekten av pristiltak klar, og usikkerheten knytter seg til størrelsen av denne effekten. Alkoholforbrukets priselastisitet er en sentral del av effektmålet ved bruk av skatter/avgifter. Den vil variere fra land til land, avhengig av drikkemønster, muligheter for grensehandel, hjemmebrenning, tilgjengelighet av og prisnivå på alkohol innenlands m.m. En kan derfor ikke overføre estimater på størrelsen på priselastisiteten fra land til land. Overføringsverdi er også problematisk fordi vi ikke fant oversiktsartikler med norske studier med vår søkestrategi.

Selv om størrelsen på priselastisiteten varierer i de ulike studiene, ser fortegnet på effekten ut til å være klar og støtter en intuitiv antagelse: Dersom prisen på alkohol øker, reduseres forbruket av den typen alkoholen som blir dyrere. Det går ikke klart fram i den skotske oppsummeringen, men effektestimatene som oppgis, ser ikke ut til å si noe om hvordan det går med forbruket av alkohol kjøpt utenlands og alkohol produsert og konsumert privat, når alkoholpris innenlands øker. Den sier altså bare noe om forholdet mellom pris og salg.

Promillelovgivning

Hovedkonklusjoner:

• Det finnes noen få studier som gir støtte for at lovgivning og kontroller knyttet til promillekjøring kan redusere antall trafikkulykker.

• Studier fra USA antyder at reduksjonen i antall ulykker er proporsjonal med reduksjon i promillegrensen.

USA har satt i verk tiltak for å innføre lavere promillegrense for unge førere og for personer som tidligere er promilledømt. Det er også gjennomført lavere promillegrense for alle bilførere. Nye lover er innført for å sanksjonere promillekjørere; som å frata førerkort og innføre «alkoholsensitiv rattlås». Norge har innført grense på 0.2 promille for alle.

Effekten av lovgivning på promille og trafikk avhenger både av lovens bestemmelser og hvordan de håndheves.

En systematisk oversikt med seks inkluderte studier danner grunnlaget for oppsummeringen som omhandler promillelovgiving. Studiene vurderer virkningen tiltakene har på unge bilførere. Randomiserte, kontrollerte studier, kasus-kontroll-studier, kohortstudier og økologiske studier med kontrollgrupper ble inkludert.

Introduksjon av nullverdier i promille tillatt for førere under 21 år ga 20 prosents reduksjon av trafikkulykker som sannsynligvis er relatert til promillekjøring; dvs. ulykker om natten som involverer ett kjøretøy. Seks studier fant en reduksjon i ulykker etter innføring av ny lov, men bare tre hadde signifikante forskjeller. En stat i USA innførte lavere promillegrense for tidligere promilledømte og virkningen var positiv.

Reduksjon av promillegrense fra 1,0 promille til 0,8 promille for bilkjørere i USA reduserte antall alkoholrelaterte ulykker med dødsfall. Lovgivning som gir rett til å frata førerkort på stedet, har også redusert antall ulykker i noen stater i USA.

En rapport vurderte effekten av redusert promillegrense for unge bilførere, og fant at antall ulykker ble redusert proporsjonalt med reduksjon av promillegrensen:

• 7 % reduksjon av antall ulykker for promillegrense mellom 0,4 og 0,6

• 17 % reduksjon av antall ulykker for promillegrense på 0,2

• 22 % reduksjon av antall ulykker for promillegrense på 0.

Oversiktsartiklene har sine begrensninger. Mange av primærstudiene har dårlig design og resultatrapportering. Noen amerikanske oversiktsartikler har publikasjonsskjevheter. Studier med kontrollgrupper viser gjennomgående mindre effekt enn før- og etterstudier. Studier basert kun på deskriptiv statistikk er tilbøyelige til å angi større effektstørrelser. Jo lengre oppfølgingstid, jo mindre er effekten av tiltakene.

Den amerikanske forskningslitteraturen er dominerende på dette emnet fordi en del stater i USA har forskjellig lovgivning, eller har innført tiltak på forskjellig tidspunkt. Dette gjør det mulig for forskere å foreta sammenlikninger.

Resultatene fra USA må tolkes med forsiktighet - også fordi totalforbruket av alkohol gikk ned i den tidsperioden studiene er gjort. Studier som gjøres i flere, land kan være påvirket av kulturelle forskjeller som gjøre det vanskelig å tolke resultatene.

Lisenspolitikk

Hovedkonklusjoner:

• Effekten av lisens på kjøp og salg av alkohol er uklar, ut fra observasjonsstudier gjort på befolkningsgrupper.

• Det er vanskelig å måle effekten av aldersrestriksjoner på salg og bruk av alkohol, men enkelte studier antyder at aldersrestriksjoner påvirker ungdoms alkoholkonsum.

Kontroll med lisens kan omfatte mye: Åpningstider, kontroll med hvilke utsalg som får selge alkohol, geografisk spredning av utsalg, aldersgrense for kjøp og bruk av monopolutsalg. To oversiktsartikler er inkludert i kunnskapsoppsummeringen, men de angir ikke antall primærstudier.

Enkelte studier antyder at lange åpningstider for salg av alkohol øker alkoholrelaterte problemer.

Økt tetthet av utsalg kan påvirke alkoholsalg enten ved å redusere reisetid og -kostnader for å handle varene eller ved konkurranse mellom utsalgene. Det finnes noe dokumentasjon for at økt utsalgstetthet er assosiert med økt salg og økning i fatale ulykker. Men man finner ikke dette i alle kulturer. Effekten varierer også med alkoholtype. Forskjellige typer utsalg kan ha ulik innflytelse på spesielle alkoholrelaterte problemer.

Studier fra Australia antyder at forskjellige typer utsalgssteder er assosiert med ulike nivåer av alkoholrelaterte problemer. Nattklubber og barer har høyest risiko for problemer. I USA er derimot barer assosiert med lavere risiko for trafikkulykker enn andre utsalgssteder. For salg av alkohol til mindreårige, er det i USA vist at brudd på loven er assosiert med utsalgssted. Dagligvareforretninger er mer tilbøyelige til å selge alkohol til mindreårige enn andre typer utsalg er.

I USA viser 20 av 29 studier at å øke aldersgrensen for å få drikke alkohol til 21 år signifikant reduserer antall trafikkulykker og trafikkrelaterte dødsfall. Disse studiene fra tidlig på 1980-tallet viste nedgang på 10-15 % i antall dødsulykker relatert til alkohol og trafikk blant ungdom. Det viste seg at proporsjonen av ungdom i videregående skole som rapporterte å ha drukket alkohol siste måned, er falt fra 72 % i 1980 til 51 % i 1999. Det er også rapportert redusert alkoholforbruk blant 21-25 åringer som er vokst opp i områder hvor aldersgrensen for å drikke alkohol er 21 år.

Det er funnet relativt få studier som har vurdert lisenspolitikk og resultatene må tolkes med forsiktighet. Resultatene er basert på få studier hvor design og kvalitet ikke er oppgitt, men resultatene er sammenfallende.

Reklame og informasjonskampanjer

Hovedkonklusjon:

• Det er ikke vist klare sammenhenger mellom alkoholreklame eller informasjonskampanjer og påvirkning alkoholforbruk. Dette gjelder både alkoholreklame, reklameforbud og holdningskampanjer mot alkoholforbruk.

Myndighetene kan påvirke innholdet i eller forby reklamekampanjer via lovverk eller via avtaler med alkoholindustrien. Myndighetene kan også kontrollere overholdelsen av lovgivning og regelverk. Det er inkludert to oversiktsartikler, men de oppgir ikke antall primærstudier.

Det finnes lite forskning på virkningene av regulering av alkoholreklame. I Canada, hvor helt eller delvis reklameforbud er innført i noen provinser, er det ikke vist at dette har noen effekt på det totale alkoholbruk i befolkningen. En sammenlikningsstudie fra 17 OECD land fant en assosiasjon mellom alkoholreklameforbud og redusert forbruk. Men en statistisk analyse av sammenhengen mellom ressurser brukt på reklame og alkoholforbruk, har ikke funnet noen sammenheng. Eksperimentelle studier av reklamens påvirkning har funnet enten ingen eller kortvarige effekt på holdninger og atferd.

Spørreundersøkelser om alkoholreklame og ungdom viser en liten, men signifikant assosiasjon mellom det å bli utsatt for og være seg bevisst reklame og kunnskap og holdninger om alkohol.

Mangelen på dokumentasjon av en sammenheng mellom alkoholreklame eller helseopplysningskampanjer om alkohol på forbruk, tyder på opplysningskampanjer som enkelttiltak har liten eller ingen virkning. Det kan likevel ikke utelukkes at helseopplysningskampanjer kan virke som en del av sammensatte tiltak i et samfunn. Reklameforbud er ikke det samme som informasjonskampanjer. En observert sammenheng mellom reklameforbud og lavt forbruk i flere land kan også skyldes et omvendt årsaksforhold; dvs at det er land med lavt forbruk i utgangspunktet som har innført reklameforbud.

Innledning

Virkningen av juridiske virkemidler for å forebygge alkoholmisbruk avhenger ikke bare av selve lovgivningen, men også av hvordan den håndheves. Dette kapittelet tar for seg tiltak satt i verk for å kontrollere at loven etterleves og synliggjøring av denne kontrollen. Det er også foretatt en kostnad-nytte-analyse for juridiske virkemidler.

Innholdet baserer seg på kapittelet «Enforcement» i den skotske kunnskapsoppsummeringen fra 2001 (2). 10 oversikter om temaet ble inkludert. Se tabell 1.5.

Særlig rettes søkelyset mot:

• aldersgrense for kjøp og bruk av alkohol

• promillekjøring

Aldersgrense for kjøp og bruk av alkohol

Hovedkonklusjon:

• Det finnes minimalt med pålitelig kunnskap om effekten av sammensatte tiltak (kontroll, opplæring, medieoppmerksomhet) i kommuner for å håndheve forbudet mot bruk og salg av alkohol blant mindreårige.

Håndhevelse av forbudet mot salg av alkohol til mindreårige kontrolleres ved å la mindreårige prøve å kjøpe alkohol. Noen ganger støtter man opp om kontrollen med medieoppmerksomhet og opplæring av handelsstanden.

Oppsummeringen baserer seg på to enkeltstudier. Det er sagt lite om innholdet i de enkelte tiltakene. Tiltakene varierte, men inkluderte aktiviteter for å øke oppmerksomhet om aldersgrensen for kjøp av alkohol i noen kommuner. Etter to og et halvt år viste det seg at det var hyppigere kontroll av utsalg i kommunene hvor tiltakene ble iverksatt, og at sannsynligheten for at det ble solgt alkohol til mindreårige var mindre enn i kontrollkommunene.

En studie vurderte sammensatte tiltak som blant annet inkluderte frivillig opplæring av kjøpmenn. Utfall som ble målt var alkoholrelaterte ulykker og dødsfall. Resultatene var blandet; for eksempel var frivillig opplæring av kjøpmenn ikke virksomt på kommunenivå (ingen reduksjon i antall ulykker), mens salg av alkohol til mindreårige forekom halvparten så ofte i intervensjonskommunene.

Bare et fåtall studier er utført, og resultatene kan være vanskelig å overføre. De inkluderte studiene er fra USA, men studienes design og kvalitet er mangelfullt beskrevet i den skotske rapporten.

Promillekjøring

Hovedkonklusjoner:

• Alkoholsensitiv rattlås er et virkemiddel som kan hindre gjentakelse av promillekjøring, så lenge låsen er montert. Konklusjonen baserer seg på begrenset kunnskap fra seks studier med forskjellig design (forsøk og observasjonsstudier).

• Effekten av å bli fratatt førerkort umiddelbart er usikker. Ved å måle gjentakelsesfrekvens har det vist seg å virke i tre stater i USA etter ett år, mens det ikke virket i to andre stater.

• Det finnes sammenfallende konklusjoner fra flere studier av effekten av tilfeldig promillekontroll har sammenfallende konklusjoner, og viser at tiltaket effektivt reduserer antall dødsfall, skader og trafikkulykker i USA og Australia.

Flere tiltak er benyttet for å håndheve promillegrensen i forbindelse med ferdsel i trafikken.

Følgende tiltak er evaluert:

• Tilfeldig promilletesting - dette betyr at man vilkårlig kan teste bilførere uten at det foreligger mistanke om alkoholmisbruk. I Australia testes alle bilførere som stoppes, mens det i USA kun er tillatt å teste på mistanke etter at bilen er stoppet.

• Alkoholsensitiv rattlås krever at bilføreren avgir alkotest før bilen kan startes. Dersom alkotesten gir promille over en gitt grense, trer rattlåsen tre i funksjon slik at bilen ikke kan starte.

• Å frata førerkort «per se» - Dette gir lov til umiddelbart å frata førerkort dersom fører ikke består edruelighetstest uten videre prøving i rettssystemet.

Tilfeldig promilletesting brukes både i forebyggingsøyemed og som virkemiddel for å finne promillekjørere. Straff mot promilledømte kan være en kombinasjon av flere tiltak, som å miste førerkort, fengselsstraff og behandling. Det finnes kunnskap om og støtte for at tilfeldig promilletesting er effektivt. Alle inkluderte studier, med unntak av én, viser sammenfallende resultater. Områder som praktiserer tilfeldig promilletesting, har færre dødsfall, skader og trafikkulykker. Resultatene var sammenfallende for studier som målte alkoholkonsum direkte og de som brukte relaterte eller stedfortredende utfallsmål. Reduksjon av antall ulykker er generelt bedre dokumentert i Australia enn i USA. En ekskludert studie fra Sverige fant ingen nedgang i ulykker.

Det finnes noe kunnskap om at «alkoholsensitiv rattlås» kan vær virksomt for å hindre gjentakelse av promillekjøring - så lenge den er installert. Studiene som viser dette har noen metodiske svakheter, men funnene er bekreftet gjennom en randomisert, kontrollert studie.

For evaluering av alkoholsensitiv rattlås fantes det bare en randomisert, kontrollert studie. Randomiseringsprosedyren var mangelfullt beskrevet. Alle studier hadde målt antall gjentatte arrestasjoner, og dette er en relativt sjelden hendelse. Det var en mulighet for at de med lavest gjentakelsesrisiko ble fordelt til gruppen som fikk rattlåsen montert i de ikke-randomiserte studiene. Det vil si at det var forskjell mellom intervensjons- og kontrollgruppene ved starten av forsøket. Komponenter i programmer for å rehabilitere gjengangere eller for andre sanksjoner som ble brukt, var mangelfullt beskrevet.

Evalueringen av å miste førerkortet umiddelbart er gjort ved før- og etter analyser. Det kan være vanskelig å vise virkningen av selve tiltaket, særlig fordi man ikke kan kontrollere for andre tiltak som kan være innført på samme tid, eller for variasjoner over tid.

To studier har sett på effekten av intensiteten av kontroller ved tilfeldig promilletesting. En studie fant færre brudd på loven ved hyppigere kontroller, en annen ikke. Studiene har generelt kort oppfølgingstid og mangler direkte målinger av skader på førere ved trafikkulykker. Man brukte assosierte utfallsmål, blant annet ulykker om natten som involverer ett kjøretøy.

En oversikt over studier som evaluerte metoder for å vurdere promillekjøring, fant metodiske svakheter i de fleste studiene, blant annet mangelfulle opplysninger. I tillegg baserer man seg på utilstrekkelig datasamling og de fleste studier har relativt kort oppfølgingstid. Resultatene er basert på før- og etter studier, noe som ikke kan vise sikker effekt.

Innledning

Dette kapittelet tar for seg screeningmetoder som er tilgjengelig for å kunne avdekke risikofylt alkoholkonsum, alkoholmisbruk og alkoholavhengighet. Det tar også for seg laboratorietester som kan bekrefte funn eller kontrollere abstinens. Meningen med screeningverktøyene er å finne personer som kan ha nytte av mini-intervensjoner eller noe mer omfattende behandlingstilbud.

Innholdet baserer seg på kapittelet «Screening and detection» i den skotske kunnskapsoppsummeringen fra 2001 (2). Inkludert i denne kunnskapsoppsummeringen er 5 oversiktsartikler. Se tabell 1.6.

Skjema for screening av alkoholforbruk

Hovedkonklusjoner:

• AUDIT er antagelig mest effektivt for å avdekke risiko- og skadelig forbruk av alkohol

• CAGE er best for å avdekke alkoholmisbruk og alkoholisme.

• T-ACE eller TWEAK er mest sensitiv og spesifikk for screening av gravide.

To oversiktsartikler med til sammen 45 kontrollerte primærstudier og en rapport (antall studier ikke oppgitt) har vurdert screeningverktøy for å kartlegge alkoholkonsum, misbruk og avhengighet.

Mange forskjellige spørreskjemaer er utviklet for å screene for alkoholkonsum (se tabell 1.6).

Presisjonen av screeningverktøyene vurderes ved å beregne sensitivitet og spesifisitet. Sensitivitet sier hvor godt et instrument er til å finne de sanne positive. For eksempel angir 80 % sensitivitet at 8 av 10 vil bli identifisert. Spesifisitet angir hvor nøyaktig testen er for å ekskludere de sanne negative. For eksempel angir 80 % spesifisitet at for hver 10. person uten tilstand av interesse, vil 8 bli ekskludert. En god test er både sensitiv og spesifikk.

En metode som brukes for å vurdere tester er ROC kurven. Den plotter sensitivitet mot 1 minus spesifisitet (AUROC). 1 angir en perfekt test, mens 0.5 indikerer at testen ikke gir noe nyttig informasjon. En av oversiktsartiklene har brukt denne metoden i sin vurdering. AUROC-skåre for CAGE var 0.84, for AUDIT rangerte den fra 0.86-0.94 og for TWEAK 0.89-0.90.

AUDIT og CAGE er de beste screeningverktøyene. For generell screening er AUDIT best til å avdekke risiko- og skadelig forbruk (sensitivitet 51 %-97 %; spesifisitet 78 %-96 %), mens CAGE er best for å avdekke alkoholmisbruk og avhengighet (sensitivitet 43 %-94 %, spesifisitet 70 %-97 %). Diagnostisering basert på screening avhenger også av valg av «cut-off point», dvs hvor man setter grensen for hva som er risiko- eller skadelig forbruk av alkohol. Et lavere «cut-off» vil øke sensitivitet og redusere spesifisitet.

En oversikt har vurdert bruken av screeningsspørreskjema overfor kvinner. AUDIT, CAGE og TWEAK var optimale for å finne alkoholavhengighet, men sensitiviteten i en kvinnelig populasjon kan være lavere ved å bruke tradisjonelle «cut-off points». TWEAK synes å være optimalt for å avdekke misbruk og alkoholavhengighet i befolkningsgrupper med kvinner av ulike raser. T-ACE og TWEAK er mer sensitiv og spesifikk enn CAGE i forhold til å screene gravides alkoholbruk. MAST er nyttig i forhold til psykiatriske pasienter.

Vurdering av screeningverktøyenes kvalitet begrenses av at det ikke er enighet om en «gullstandard» som kan brukes for å bekrefte screeningresultatene. Flere ulike standarder og kriterier er brukt i studiene som er vurdert, og forskjeller i utfall for de forskjellige verktøy kan skyldes valg av standard.

Søkestrategi, inklusjons- og eksklusjonskriterier, kvalitetsvurdering, antall studier og populasjon er vurdert. Detaljer er ikke oppgitt og oversikter av varierende kvalitet er inkludert. Resultatene må tolkes med forsiktighet, men de var sammenfallende gjennom mange primærstudier. Kommunehelsetjenesten gjør mest screeningen av alkoholbruk. Det er ikke funnet studier som sammenlikner og vurderer ulike steder for screening.

Laboratorietester

Hovedkonklusjon:

• Testene GGT og CDT er ikke nyttige for screening for å avdekke alkoholrelaterte problemer.

Det finnes flere blodprøvetester som kan bekrefte alkoholbruk og -misbruk. Spesifikke tester tilgjengelig for å avdekke langvarig alkoholbruk er:

• GGT (gamma-glutamylttransferase), en indikator for leverskade.

• CDT assay (carbohydrate-deficient transferring), finner menn som drikker fem eller flere enheter alkohol per dag for ett år eller mer.

Disse testene er ikke nyttige for å avdekke alkoholrelaterte problemer, men kan overvåke personer som får behandling for alkoholproblemer. En oversikt fra juni 1998 har sammenliknet CDT mot GGT og konkluderte med at CDT ikke var signifikant bedre enn GGT som markør for overdreven alkoholbruk.

Innledning

Narkotika er illegale rusmidler i Norge. Dette kapittelet omhandler forebygging av narkotikabruk; tiltak rettet mot barn og unge for å forebygge eksperimentering og/eller misbruk av narkotiske stoffer. Mange av de inkluderte oversiktsartiklene omhandler tiltak som også er rettet mot å forebygge bruk av tobakk og alkohol. Effekten av å eksperimentere med rusmidler, og i hvilken grad dette fører til kronisk narkotikamisbruk, omhandles ikke i dette kapittelet. Vi har heller ikke avdekket oversiktartikler som omhandler nyere narkotikamidler som crack, ecstasy eller medikamentmisbruk.

Vår søkestrategi fant 37 aktuelle titler. Av disse ble 23 systematiske oversikter framskaffet innen tidsrammen for arbeidet med rapporten. 16 oversikter ble ekskludert etter kritisk vurdering. Eksklusjonen skyldes blant annet mangelfull søkestrategi, mangelfull kvalitetsvurdering av inkluderte studier, at artikkelen viste seg å være en journalistisk oversikt eller enkeltstudie. Noen oversikter var så gamle at kunnskapen er oppdatert i nyere, tilgjengelige oversiktsartikler.

Vi har inkludert 7 oversiktartikler (4-10) Se også tabell 1.8-1.13 over inkluderte studier og referanser. Tabellene oppsummerer hver enkelt oversiktsartikkel.

Skolebaserte tiltak

Hovedkonklusjoner:

• Interaktive programmer er mer effektive enn «didaktiske» undervisningsmetoder.

• Kunnskap om rusmidler og faren ved disse øker hos elevene. Funnene er sammenfallende i alle evalueringer og programmer. Holdninger og atferd påvirkes i mindre grad.

• Tiltakene hindrer i svært liten grad at unge starter med narkotika. Det er kun vist kortvarig effekt , målt i forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgrupper. Gode, robuste studier med lang oppfølgingstid mangler.

• Programmet DARE - hvor politiet underviser på skolen - er antagelig ikke hensiktsmessig.

• Det er i liten grad vist at programmene forebygger narkotikabruk for de gruppene som står i fare for å utvikle misbruk. Kunnskap om effekten av særskilte tiltak rettet mot ungdom i faresonen for å utvikle narkotikamisbruk mangler. En oversiktstartikkel viser til at intensive programmer for narkotikamisbrukere og ungdom med skoleproblemer er effektive, men at de er ressurskrevende. I gjennomsnitt bruker de 182 timer per program.

• Tiltakene er ikke vist å ha negativ effekt på narkotikabruk.

Skolebaserte tiltak for å forebygge eller redusere bruken av illegale rusmidler

En systematisk oversikt av middels kvalitet (4) (se tabell 1.8har blant annet sett på effekten av skolebaserte tiltak for å forebygge eller redusere bruken av illegale rusmidler. 89 % av de inkluderte studier undersøkte dette. Noen få studier målte kun kunnskap og holdninger til narkotika etter intervensjonen. De som vurderte effekten på narkotikabruk, baserte seg i de fleste tilfeller på selvrapportert atferd. Noen få unntak supplerte med spyttprøver eller andre objektive målemetoder. Programmene som er evaluert, inneholder elementer av kunnskap om effekt og skadevirkninger av rusmidler, tiltak for å påvirke holdninger og tiltak for å tilegne seg ferdigheter i å stå i mot press. Rollemodeller, elev-til-elev-tiltak, strategier for å øke selvtillit og strategier for å forsterke og øke positive holdninger til rusfrihet er også vurdert i studier.

Av 62 evalueringer viser 18 påvirkning på narkotikabruk, men bare to studier viser klar påvirkning på narkotikarelatert atferd . Basert på to meta-analyser med henholdsvis 11 og 10 studier, forklarer forfatterne effekten av skolebaserte tiltak slik: 3,7 % av unge som står i fare for å bruke narkotika utsetter bruken eller påvirkes til ingen bruk (målt etter ett års oppfølgingstid). Dette er en statistisk signifikant reduksjon, men effekten av skolebaserte tiltak er liten og den er enda mindre etter to år (1.8 %).

En vesentlig kritikk som kan rettes mot denne oversikten, er at de ulike tiltakene er til dels dårlig beskrevet. Det betyr at enkelte tiltak kan ha større effekt enn andre, uten at vi vet helt sikkert hvilke det gjelder. Det er tvilsomt om det var riktig å beregne ett felles effektestimat pga. store forskjeller i populasjon, tiltak og utfallsmål i de inkluderte primærstudiene (heterogenitet).

En oversiktartikkel (6) av middels god kvalitet (se tabell 1.9) har sett spesielt på forebygging av marihuanabruk. Følgende problemstillinger ble tatt opp:

• Hvilke programmer er mest effektive for å redusere, utsette eller forebygge bruk av marihuana?

• Er effekten av programmene avhengig av karakteristika ved ungdommene?

• Er det sammenheng mellom innholdet i og effekten av programmene?

Inkludert er en meta-analyse med 37 randomiserte og kvasi-randomiserte studier. Populasjonen er skolebarn i USA og Canada, 6. til 12. klasse (1978-1991). I de inkluderte studiene ble tiltak som interaktive skoleprogrammer, ikke-interaktive skoleprogrammer og elev- til elev opplegg («Peer-to peer» exchanges) (n=37) sammenliknet med ingen intervensjon (n=23), helseundervising (n=10) og annet (n=4). Utfallsmålet var marihuanabruk og dette ble målt med selvrapportering. 22 interaktive programmer, som baserer seg på bruk av elever i undervisningen, er klart mer effektive for å påvirke kunnskaper og holdninger enn 15 ikke-interaktive programmer. Effekten er mindre for marihuanabruk.

Søkestrategien er mangelfullt oppgitt, men forfatteren beskriver den som omfattende. Innholdet i de enkelte tiltakene er godt beskrevet. Frafall varierer fra 8 % til 75 % i de inkluderte studier. Bare amerikanske og kanadiske studier er inkludert, og frafallet fra enkeltstudier er stort. Overføringsverdien av resultatene er begrenset fordi beskrivelse av utfallsmål mangler.

Skolebaserte tiltak: Elever som rollemodeller

En systematisk oversikt av middels kvalitet (5) (se tabell 1.9har vurdert effekten av skoleintervensjoner hvor medelever (peers) brukes i undervisningen. Det er gjort en meta-analyse med utgangspunkt i 120 studier. Alle inkluderte studier er fra USA, og målgruppen var skolebarn 6. til 8. klasse.

Programmenes innhold var :

• Skolebaserte, forebyggende tiltak med særlig fokus på intervensjoner hvor medelever var involvert i undervisning

• Interaktivitet, programmer basert på sosial læringsteori.

• Didaktiske programmer (ikke-interaktive)

Forfatterne har sammenliknet to typer programmer, ikke-interaktive og interaktive programmer evaluert i kontrollerte studier. De fleste studiene er foretatt i skoler hvor det i utgangspunktet er liten rekruttering til narkotikamisbruk. Ni ikke-interaktive programmer ble sammenliknet med 17 interaktive programmer mot narkotikabruk. De interaktive programmene og elev-til-elev-undervisning ga signifikant større reduksjon av narkotikabruk enn ikke-interaktive undervisning ledet av lærere eller forskere. Resultatene er sammenfallende også når studier av mindre god kvalitet ble inkludert.

Søkestrategien er ikke oppgitt for denne oversiktsartikkelen. Kvalitetskriterier og metode for vurdering av inkluderte studier er heller ikke oppgitt. Ifølge forfatterne hadde bare 56 (46,6 %) av de 120 inkluderte studiene god metodisk kvalitet. De gir ikke opplysninger om hvilke utfall som ble vurdert i primærstudiene. Overføringsverdien er begrenset pga manglende opplysninger om hva gevinsten av tiltakene består i. Resultatene må tolkes med stor forsiktighet.

Skolebaserte tiltak: Ulike undervisningsprogrammer

En systematisk oversikt med meta-analyse (8) (se tabell 1.10) har inkludert 91 studier som har vurdert effekten av undervisningsprogrammer i skolen og målt effekten på kunnskap, holdninger, ferdigheter og atferd relatert til rusbruk. Denne oversiktsartikkelen baserer seg på en meta-analyse av samme forfatter fra 1986.

Tiltakene som ble evaluert, var programmer i skolen med:

• lærere som underviser

• medelever som underviser

• helsearbeidere som underviser

Strategier: Undervisningsprogrammene var basert på ulike strategier: Undervisning for å øke kunnskapsnivå alene, sosial/psykologisk læringsteori, elev-til-elev-undervisning (peer programs) og kunnskap sammen med sosial læringsteori.

Seleksjonskriterier: Studier ble inkludert hvis de brukte kvantitative målemetoder, hadde kontrollgruppe, var utført i klassetrinn 6 til 12, og der målet var å forebygge. Det vil si hjelpe unge til å utvikle positive holdninger, adferd, ferdigheter og livsstil slik at de ikke begynte å bruke rusmidler.

Effekten av de ulike tiltak var avhengig av utfallsmålet. Elevenes kunnskapsnivå økte mest, men ferdigheter og adferd ble også påvirket. Holdninger ble minst påvirket.

Flere studier viser at «Kunnskapsprogrammer» øker kunnskap, men at de ikke påvirker holdninger. «Affective-only»-programmer hadde ingen effekt uansett utfallsmål. Dette programmet baserer seg på teori om at psykiske faktorer fører til at enkeltindivider er i risiko for misbruk. «Affective-only» programmer tar for seg momenter som selvtillitsoppbygging, selvfølelse, følelser og verdiklargjøring. Den tredje strategien, kunnskapsformidling og programmer som involverer sosial læringsteori, virker på kunnskap, holdninger, rusbruk, ferdigheter og adferd. Programmer med medelever som underviser (peer programs) viste best effekt på de fleste utfallsmålunntatt atferd.Peer-programs (38 studier), med ti eller færre timer i halvparten av programmene, reduserer også bruk av tobakk, alkohol, marihuana og annen narkotika. Intensive programmer for narkotikamisbrukere og ungdom med skoleproblemer er også effektive. Slike programmer er imidlertid ressurskrevende: I gjennomsnittlig ble det avsatt 182 timer per program. Undergruppe-analysen av 91 studier som målte endringer i rusbruk, bekreftet at «peer programs» var mest effektivt.

Intervensjonenes innhold er forholdsvis godt beskrevet. Forfatteren hevder at alle sosiale og etniske grupper er representert. Det er usikkert om vi kan stole på disse resultatene, men de sammenfaller med resultater fra andre studier - bortsett fra at de er mer optimistiske. Søkestrategi og kvalitetskriterier/ vurderinger av enkeltstudier i meta-analysen fra 1986 er mangelfullt beskrevet. Overføringsverdien av oversikten er begrenset fordi alle studiene er utført i USA.

En annen meta-analyse (9) (se tabell 1.11) av ganske god kvalitet har også sett på effekten av skolebasert undervisning i grunn- og videregående skole samt universiteter. Den inneholder 33 studier med kontrollgrupper. Studiene er fra 1968 til 1986.

Tiltakene var undervisning i skolen med varighet fra en uke til 60 uker. Lærere, eksperter og medelever («peers») var involvert i forskjellige programmer. Man målte bruk og misbruk av alkohol eller narkotika samt kunnskap, holdninger og atferd.

Undervisning om alkohol og narkotika øker kunnskap om dette, men virker mindre på holdninger og minst på atferd/ bruk. Flere studier med sammenfallende resultater viser at adferd påvirkes i større grad ved å bruke medelever (peers) i undervisningen enn ved lærer-elev-undervisning.

Søkestrategi er oppgitt, men er begrenset til pedagogiske databaser og til studier fra USA og Canada. Kvalitetskriterier er oppgitt, likeledes krav til intern og ekstern validitet av primærstudier. Resultatene kan ha begrenset overføringsverdi og må tolkes med forsiktighet. Den metodiske kvaliteten på primærstudiene er mangelfullt beskrevet, for eksempel hvordan gruppene ble fordelt til intervensjon og kontrollgrupper.

En meta-analyse (7) (se tabell 1.12) av middels kvalitet har sett på effekten av Drug Abuse Resistance Education Program (DARE). Forfatterne sammenliknet også DARE med andre rusforebyggende programmer. Meta-analysen inkluderte 8 studier som var randomiserte eller kvasi-randomiserte, og som hadde skoler randomiseringsenhet. Populasjonen var elever i de siste trinnene på grunnskolen i USA og Canada. I DARE bruker man politibetjenter som i regi av programmet har fått opplæring i å undervise barn og unge. Programmet omfatter 17 ukentlige leksjoner à 45-60 minutter. Flere undervisningsformer er tatt i bruk; forelesning, gruppediskusjon, spørsmål og svar, audiovisuelt materiale, arbeidsbøker og rollespill Fokus er rettet mot å lære elever å kjenne igjen og motstå sosialt press for å bruke narkotika. Effekten av DARE på bruk av rusmidler var minimal og ikke signifikant. Effekten av var betraktelig mindre enn for programmer som bruker elementer fra sosial læringsteori og interaktiv pedagogikk. Dette er vist i flere studier med sammenfallende resultater. Kunnskap, holdninger, selvfølelse, sosiale ferdigheter og holdning til politiet påvirkes i noen grad, med størst effekt for kunnskap.

Meta-analysen mangler opplysninger om søkestrategien. Forfatterne søkte etter alle DARE-evalueringer med kvantitativ målemetode, tidsbegrenset til de siste ti år. Studier ble inkludert hvis de hadde a) kontroll eller sammenlikningsgruppe b) pre- og post-test eller post-test med tilfeldig fordeling til gruppene c) valide kvantitative utfallsmål. Det ble ikke identifisert gode nok studier med lang oppfølgingstid. Det var lite frafall i fem studier. Det er ikke oppgitt om kontrollskolene brukte alternative tiltak eller ingen tiltak.

Oversiktsartikkel: Strategier for å forebygge narkotikabruk

En oversiktartikkel fra 1992 (10) (se tabell 1.13) av mindre god kvalitet har vurdert strategier for å forebygge narkotikabruk. Den har inkludert studier fra USA, Australia, Canada, Nord-Karelia og Oslo. Programmer av fra tre til fire timers varighet opp til 11-12 sesjoner over to år er vurdert. Lærere, studenter, helseprofesjoner eller forskere underviser. Kunnskaper, holdinger og atferd relatert til bruk og misbruk av rusmidler er målt. Resultatene baseres hovedsakelig på selvrapportering og forfatterne peker på faren for over- eller underrapportering ved denne målemetoden. Innholdet i programmene og beskrivelse av hvor programmene ble gjennomført er mangelfull.

Flere studier med sammenfallende resultater viser at kunnskap om skadevirkninger ikke påvirker rusatferd. Sosiale faktorer kan påvirke rusbruk, strategier som gir hjelp til å stå i mot press kan kanskje virke inn på rusbruk. Strategier med komponenter av sosial læringsteori er vist å påvirke røykeatferd, men ikke i samme grad narkotikabruk.

Den norske studien vurderte effekten av forebyggingstiltak på tobakksbruk. Det mangler gode studier som retter seg spesielt mot ungdom som er i faresonen for å utvikle narkotikamisbruk.

Ingen søkestrategi er oppgitt, det samme gjelder inklusjons- og eksklusjonskriterier. Resultatene sammenfaller med andre artikler.

Målrettede tiltak utenfor skolen

En systematisk oversikt av middels kvalitet (4) (se tabell 1.8) har blant annet sett på målrettede tiltak utenfor skoleverket for å forebygge og redusere bruk av illegale rusmidler. 71 studier ble inkludert, bare sju studier (11 %) omfattet tiltak utenfor skoleverket. Innholdet i disse studiene er rettet mot unge definert som å være i faresone for misbruk eller å være misbrukere. Detaljert beskrivelse av tiltakene mangler. Det finnes blant disse enkeltstudier med lovende resultater for forebygging av tilbakefall for narkomane, «trygg» sprøytebruk samt intervensjoner rettet mot gravide, men disse funnene må bekreftes gjennom nye studier.

Kvaliteten på oversikten er vurdert i «Skolebaserte tiltak for å forebygge eller redusere bruken av illegale rusmidler.»

Metodekritikk for de sju oversiktsartiklene

90 % av inkluderte primærstudier i disse oversiktsartiklene er fra USA. Det er bare to oversiktsartikler av ganske god kvalitet, de andre har middels eller mindre god kvalitet. Mange primærstudier hadde ikke tilfeldig fordeling til tiltak- og kontrollgrupper, og mangler opplysninger om blinding, frafall og ikke minst oppfølgingstid. Resultatene må derfor tolkes med forsiktighet. Det kommer ikke alltid klart fram hvordan kontrollgruppene er behandlet, dette kan forklare hvorfor det vises små forskjeller mellom gruppene (kontrollgruppene kan ha blitt påvirket av andre eller faktorer som ligner tiltaket som evalueres).

I primærforebyggingen er narkotikabruk et relativt sjeldent utfallsmål. For å vise effekt av tiltak kreves det derfor store studier med kontrollgrupper og lang oppfølgingstid. Dette er ressurskrevende og kan forklare mangelen på dokumentert effekt av forebyggende tiltak mot narkotikabruk.

Innledning

Hensikten med ulike sekundærforebyggende tiltak er å oppdage og handle på et tidlig stadium overfor personer med et risikofylt alkoholforbruk. Behandling som er dokumentert i vitenskapelig litteratur, gis av helsepersonell i primærsektor eller på sykehus ved hjelp av ulike screeningmetoder, spørreskjema og laboratorieprøver. Behandlingen kalles kort-intervensjon eller mini-intervensjon. I disse studiene defineres mini-intervensjonen som behandling der kunnskap om alkoholproblemet utgjør bakgrunnen for utvikling av både primær- og sekundærpreventive metoder. Alkoholproblemets karakter er av sentral betydning for intervensjonen som skal tilbys. De fleste metoder bygger i prinsippet på å identifisere risikofylt alkoholkonsum ved å stille få, enkle spørsmål å gi informasjon om risiko, og med empati oppfordre, gi råd og motivere personen til å redusere eller slutte helt med alkoholkonsumet. Mini-intervensjonen omfatter også skriftlige råd og oppfølgingsbesøk.

Innholdet i den såkalte mini-intervensjonen beskrives ofte med akronymet FRAMES:

• Informasjon om alkohol (feedback)

• Eget ansvar (responsibility)

• Råd og dokumentasjon (advice)

• Alternative strategier (menu)

• Medfølelse (empathy)

• Tro på egne krefter (self-efficacy)

Innholdet i dette kapittelet baserer seg på kapittelet «Intervensjon mot riskfyld alkoholkonsumption - sekundär prevention av alkoholproblem» i den svenske SBU-rapporten (1) (se tabell 1.14) og kapittelet «Brief interventions» i den skotske oppsummeringen (2) (se tabell 1.15).

Resultater

Hovedkonklusjoner:

• Mini-intervensjonene ser ut til å redusere alkoholkonsum blant personer med høyt konsum, men som ikke er alkoholavhengige. Mange studier viser sammenfallende positive resultater, til tross for at de vurderte tiltakene ikke er helt like.

• Det anslås at intervensjonen gir opp til 24 % reduksjon av alkoholkonsum

• Mini-intervensjoner er muligens også relativt rimelige og kostnadseffektive tiltak.

• Det er fortsatt uklart hvordan den optimale behandlingsinnsatsen bør være, men tiltaket ser ut til å være vellykket både i primærhelsetjenesten og på sykehus. Det er usikkert om mer omfattende innsats gir større behandlingsgevinster.

• Kunnskap om den langvarige effekten av mini-intervensjon mangler, og det er usikkert om innsatsen gir effekt etter mer enn ett år eller om det er hensiktsmessig å gjenta intervensjonen.

I SBU-rapporten (1) er effekten av mini-intervensjoner sammenliknet med placebo eller et annet enkelt tiltak blant cirka 8 000 menn og 2 000 kvinner med risikoforbruk. (se tabell 1.14). Det finnes ingen klar definisjon av risikoforbruk. Risikoforbruk ble i studiene definert som konsum av 132 g til 500 g i løpet av uken. Dette tilsvarer tre flasker vin, 15-20 bokser pils, eller 75 cl sprit per uke for menn og to flasker vin, 10-15 bokser pils, eller 50 cl sprit per uke for kvinner. Videre målte man konsumet ved å se på forhøyet φ-GT-nivå eller ved bruk av screeningverktøy som for eksempel MAST, CAGE. De fleste studier ble gjennomført i USA, Storbritannia og Norden. Studier som kun har analysert alkoholavhengige, eller som har sammenliknet mini-intervensjon med mer intensiv behandling, er ikke tatt med. 27 randomiserte, kontrollerte forsøk ble inkludert i oversiktsartikkelen, hvorav 25 var gode mens det var to moderate studier.

Innholdet til mini-intervensjonene varierte noe fra studie til studie, men alle ble utført av helsepersonell (vanligvis leger eller sykepleiere). De varierte fra kort informasjon i 5 minutter til rådgivning i mellom 10 og 60 minutter. Oppfølging fra studiestart til siste måling var vanligvis 12 måneder. I en studie var den åtte uker, i tre studier seks måneder, i fem studier 24 måneder og i en studie 48 måneder. Endring av alkoholkonsum og φ-GT-nivå ble vurdert som hovedutfall.

I 18 av 25 studier av middels kvalitet viste mini-intervensjonen en statistisk signifikant, positiv effekt. Omtrent 30 % av deltakerne i intervensjonsgruppene reduserte sitt alkoholinntak til risikofritt nivå, sammenliknet med omtrent 20 % i kontrollgruppen. I 12 av studiene var det mulig å beregne «Numbers Needed to Treat», dvs. antall personer som må behandles for å oppnå effekt hos en person til. NNT varierte i studiene fra 3-100.

Det er mulig at mini-intervensjoner fører til ytterligere positiv effekt, for eksempel færre psykososiale problemer, redusert sykefravær, økt arbeidsevne osv. 6 av 17 studier som viste redusert alkoholinntak, viste også en nedgang i andre alkoholrelaterte negative effekter. I studiene som ikke viste noen effekt, deltok betraktelig færre personer (72-378 personer). Det øker sannsynligheten for at man ikke oppdager faktiske forskjeller mellom gruppene som sammenliknes.

Den skotske kunnskapsoppsummeringen (2) har også vurdert effekten av mini-intervensjoner blant både menn og kvinner (se tabell 1.15), og fant 24 oversikter. De fleste enkeltstudier inkludert i oversiktene ble gjennomført i USA, Storbritannia og Norden. Studier som kun har analysert alkoholavhengige, er som regel ikke tatt med i oversiktene.

Innholdet i mini-intervensjonene ble beskrevet som «variable». Oppfølging fra studiestart til siste måling var vanligvis 12 måneder. De fleste behandlinger ble utført av leger i primærhelsetjenesten. Noen behandlinger ble utført av sykepleier og annet personell med kompetanse på helseopplæring. Hovedutfall var endring i alkoholkonsum.

Vurdering av metodisk kvalitet

SBU-rapporten: Det er sannsynlig at ikke alle relevante studier ble funnet, siden forfatterne søkte kun i én database med et begrenset antall søkeord. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. 27 studier var randomiserte, kontrollerte studier. 25 av disse var gode, to var moderat gode. Studiene mangler opplysninger om for eksempel rekruttering og fordeling til intervensjons- og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, blinding av personell, forskere og deltakere, samt etterlevelse (compliance). Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Resultatene må derfor tolkes forsiktig. Det er mulig at den oppgitte effektstørrelsen er overdreven.

Skotsk kunnskapsoppsummering: Det er sannsynlig at de fleste relevante studiene ble funnet. Forfatterne søkte i flere databaser, med en omfattende søkestrategi. De har også vurdert kvaliteten av de inkluderte oversiktene, og de ble karakterisert som «variable». Forfatterne oppsummerer oversiktene, men opplysninger om kvaliteten på oversiktene er mangelfulle. Derfor må resultatene tolkes med forsiktighet. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

Innledning

Abstinenssyndrom etter avbrutt alkoholinntak kan være et av kriteriene for diagnosen alkoholavhengighet. Symptomer ved alkoholabstinens kan deles inn i:

Spesifikke:

• abstinenshallusinasjoner

• delirium tremens (alkoholbetinget psykotisk syndrom)

• krampeanfall av «generalisert tonisk-klonisk type»

Uspesifikke:

• høy puls

• forhøyet blodtrykk

• svette, skjelving, uro, angst

• nedstemthet

Det viktigste målet med medikamentell behandlingen er å forebygge og behandle livstruende delirium tremens, epileptiske anfall og andre abstinenssymptomer.

Den nevrofysiologiske bakgrunnen til abstinensreaksjoner etter alkohol og stoff er for det meste kjent. Toleranse for og fysisk avhengighet av alkohol skyldes forandringer i sentralnervesystemet som kompenserer alkoholens dempende effekt på nervecellene, fordelingen av nerveimpulser og omsetningen av signalsubstanser i hjernen. Når alkoholinntaket opphører, leder disse forandringer til de fysiske og psykiske symptom som utgjør abstinenssyndromet. Mange legemidler og stoffer er prøvet som behandling mot abstinenssyndrom.

Det finnes mye dokumentasjon i vitenskapelig litteratur om benzodiazepiner og klometiazol som første behandling ved delirium tremens. Ved behandling av kraftig alkoholabstinens, vurderes kombinasjonsbehandling med benzodiazepiner eller tilsvarende preparat sammen med spesifikke midler mot epilepsi for å forhindre abstinenskramper. Benzodiazepiner og annen behandling med beroligende midler kan gi avhengighet. Klometiazol har også flere potensielt alvorlige bivirkninger enn benzodiazepiner, fremfor alt pustebesvær og økt sekresjon i luftveiene. Derfor har andre legemidler blitt utprøvd i kliniske forsøk. Det ideelle legemiddelet mot alkoholabstinens bør motvirke kramper og delirium, redusere angst og uro, ikke være giftig, gi en umiddelbar og langvarig effekt, helst ikke metaboliseres i leveren, samt ikke være avhengighetsfremkallende ved korttidsbehandling.

En annen konsekvens av langvarig inntak av store mengder alkohol er Wernickes encephalopati. Det er en tilstand med høy mortalitet og risiko for langvarige hjerneskader. Årsaken er mangel på tiamin, men en direkte toksisk effekt av alkohol på hjernen kan også bidra. Permanente forstyrrelser av korttidsminnet ses ofte etter et akutt anfall, og kalles Korsakoffs psykose. Tilstanden betegnes som «alkoholbetinget blivende minneforstyrring». Behandling med høye doser tiamin i injeksjonsform ved Korsakoffs psykose er godt dokumentert i vitenskapelig litteratur, og er ikke inkludert i denne rapporten. Tiamin er imidlertid vurdert nedenfor som et legemiddel mot alkoholavhengighet.

Innholdet i dette kapittelet baserer seg på kapittelet «Farmakologisk behandling av alkoholberoende» i SBU-rapporten (1) (se tabell 1.16) og kapittelet «Detoxification» i den skotske kunnskapsoppsummeringen (2) (se tabell 1.17).

I SBU-rapporten vurderte man effekten av legemiddelbehandling ved alkoholabstinens og delirium tremens for personer som er avhengige av alkohol og som har søkt rehabilitering enten ved sykehus eller annen rehabiliteringsinstitusjon. Forfatterne søkte i flere databaser, gikk gjennom referanselister og kontaktet fagpersoner. De inkluderte studiene er utført i flere land. 95 randomiserte, kontrollerte forsøk og tre meta-analyser ble inkludert.

Studiene vurderte effekten av følgende legemidler mot alkoholabstinens: Benzodiazepiner, klometiazol og antiepileptika imidazolin-agonister, betablokkere, lystgass, tiamin, psykologisk behandling og følgende mot delirium tremens; barbiturater, benzodiazepiner, klometiazol, α2 - adrengerge agonister og øvrige legemidler.

Redusert abstinenssyndrom ble vurdert som hovedutfall, vanligvis målt med en skala, f.eks CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawl Assessment-Alcohol-revised). Flere utfall er tatt med i studiene, deriblant antall tilfeller av abstinenskramper, delirium og dødsfall.

Den skotske kunnskapsoppsummeringen har også vurdert effekten av legemiddel behandling ved alkoholabstinens og delirium tremens for personer avhengige av alkohol. Flere legemidler ble vurdert, bl.a. benzodiazepiner, betablokkere, α- receptorantagonister og antiepileptika. Hovedutfallet i studiene var redusert abstinenssyndrom. Flere andre utfall ble også tatt med i enkelte studier, deriblant antall tilfeller med abstinenskramper, delirium og dødsfall. Forfatterne søkte i Medline og Cochrane Database of Systematic Reviews. Studier fra flere land ble inkludert.

Resultater

Hovedkonklusjoner:

• Benzodiazepiner sammenliknet med placebo ser ut til å redusere risikoen for å utvikle abstinenskramper og symptomer av autonom hyperaktivitet assosiert med abstinenssyndrom. Mange studier viser sammenfallende positive resultater, til tross for at de vurderte forskjellige preparater.

• Noen oversikter viser at benzodiazepiner sammenliknet med placebo også reduserer risikoen for å utvikle delirium tremens. NNT for behandling av abstinenskramper og delirium tremens anslås som henholdsvis 12, 5 og 20. Det må sies å være en relativ stor gevinst, selv om metodiske begrensninger gjør det vanskelig å beregne effektstørrelsen nøyaktig.

• Det er begrenset dokumentasjon for å fremme et spesifikt benzodiazepinpreparat ved behandling ved alkoholabstinens.

• Et begrenset antall studier viser at betareceptorantogonister, karbamazepin og klonidin reduserer uspesifikke abstinenssymptomer mer effektivt enn placebo.

• Bare et fåtall studier har vurdert øvrige legemidler (kalciumantagonister, dopaminantagonister, litium, barbiturater, klometiazol, ethylakohol, propofol, aprotinin, elektrokonvulsiv behandling)

• Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

I. Benzodiazepiner (alprazolam, diazepam, klordiazepoxid, lorazepam, oxazepam)

I SBU-rapporten så 31 randomiserte forsøk på effekt av benzodiazepiner mot placebo eller annen behandling. 7 av studiene vurderte benzodiazepiner mot placebo. Sammenliknet med placebo, viste de fleste studiene at benzodiazepiner ser ut til å redusere symptomer på autonom hyperaktivitet (svette, skjelving, hjerteklapp med mer) og antall abstinenskramper. Bare et fåtall mennesker utviklet delirium tremens i studiene som sammenliknet benzodiazepiner med placebo. Fire studier så på behandling av delirium tremens sammenliknet med annen behandling, men resultatene var tvetydige. I tillegg ble fant man 3 meta-analyser som påviste en statistisk signifikant reduksjon med hensyn til abstinenskramper og delirium tremens. Opplysninger om de inkluderte primærstudiene er oppgitt, men ikke om selve meta-analysene. NNT for behandling av abstinenskramper og delirium tremens anslås som henholdsvis 12, 5 og 20. Det kommer imidlertid ikke tydelig frem hvordan NNT ble beregnet. Derfor må resultatene tolkes med varsomhet.

Tre studier sammenliknet ulike benzodiazepiner med ulik halveringstid. Det mangler fortsatt kunnskap om hvilke benzodiazepinpreparater som er å foretrekke ved behandling ved alkoholabstinens. Dyreforsøk tyder på en mulig forebyggende effekt av benzodiazepiner når det gjelder utvikling av kramper og delirium tremens på sikt, men det ble ikke funnet noen kliniske forsøk som vurderte forebyggende effekt blant alkoholavhengige.

I den skotske kunnskapsoppsummeringen viste tre oversiktsartikler at benzodiazepiner ser ut til å redusere symptom på autonom hyperaktivitet (svette, skjelving, hjerteklapp med mer) samt abstinenskramper og delirium tremens mer enn placebo. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

II. Antiepileptika (karbamazepin)

To små, gode studier sammenliknet karbamezepin med placebo mot uspesifikke abstinenssymptomer. Karbamezepin reduserte abstinenssymptomer, men frafallet i studiene var stort. To studier har sammenliknet karbamezepin mot benzodiazepiner og viste lik effekt mot uspesifikke abstinenssymptomer, men antiepileptika fører antakeligvis til flere bivirkninger. Det ble ikke funnet studier som sammenliknet antiepileptika med placebo med hensyn på abstinenskramper og delirium tremens.

I den skotske kunnskapsoppsummeringen viste én oversiktsartikkel at antiepileptika reduserer abstinenskramper og delirium tremens, men muligheten for å få alvorlige bivirkninger er større enn med benzodiazepiner. Hvilke legemidler oversiktsartikkelen har tatt for seg, er ikke oppgitt. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

III. α2 - adrenerge agonister (klonidin, lofexidin)

SBU-rapporten inkluderte seks gode studier som sammenliknet α2 - adrengerge preparat-antagonister mot placebo. Klonidin reduserte uspesifikke abstinenssymptomer i tre av seks studier, fremfor alt hjerteklapp og forhøyet blodtrykk. Seks gode studier sammenliknet klonidin og lofexidin med annen behandling. Resultatene fra studiene er tvetydige. Det ble ikke funnet studier som vurderte om klonidin reduserer abstinenskramper og delirium tremens.

IV. Betablokkere (atenolol, propanolol, pindodol) mot placebo

SBU-rapporten inkluderte seks studier av moderat og god kvalitet som sammenliknet betablokkere mot placebo. De fleste studier viste at betablokker har positive effekt mot autonom hyperaktivitet. Betablokkere ser ut til å redusere forhøyet blodtrykk, hjerteklapp og skjelving. Det ble ikke funnet studier som vurderte om betablokkere reduserer abstinenskramper og delirium tremens.

V. Lystgass versus placebo

Det ble ikke funnet studier som vurderte om lystgass reduserer abstinenskramper og delirium tremens.

VI. Tiamin versus placebo

Det mangler kunnskap om hvorvidt tiamin (standardbehandling mot Korsakoffs psykose) reduserer abstinenskramper og delirium tremens, men én stor studie inkludert i SBU-rapporten viste ingen effekt.

VII. Psykologisk behandling

Det mangler kunnskap for å vurdere om psykologisk behandling reduserer abstinenskramper og delirium tremens, men SBU-rapporten inkluderte én studie. Den viste ingen effekt sammenliknet med placebo.

VIII. Øvrige legemidler (kalciumantagonister, dopaminantagonister, litium, barbiturater, klometiazol, ethylakohol, propofol, aprotinin, elektrokonvulsiv behandling)

Et fåtall studier i SBU-rapporten har sett på effekt av øvrige legemidler. Det mangler fortsatt kunnskap for å vurdere effekt av følgende legemidler:

• Kalciumantagonister

• Dopaminantagonister

• Litium

• Barbiturater

• Klometiazol

• Ethylakohol

• Propofol

• Aprotinin

• elektrokonvulsiv behandling

Vurdering av metodisk kvalitet

SBU-rapporten:De inkluderte oversiktene er vurdert gjennomført på en tilfredstillende måte. Det er sannsynlig at de fleste relevante studier ble funnet. De fleste oversiktene inkluderte gode studier , men eldre studier manglet diagnostiske inklusjonskriterier som DSM - eller ICD klassifikasjon. Forfatterne har utført en godt beskrevet oppsummering av de fleste inkluderte enkeltstudier, men det mangler kunnskap om noen legemidler.

Skotsk kunnskapsoppsummering: Det ble gjennomført en kvalitetsvurdering av de inkluderte oversiktene. Opplysninger om kvaliteten på de inkluderte oversiktene ble ikke oppgitt. Det er utført en beskrivende oppsummering av oversiktene, men opplysninger om oversiktenes kvalitet på oversiktene er utilstrekkelige. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

Innledning

Innenfor psykososial behandling er det flere behandlingsmetoder med dokumentert effekt i vitenskapelig litteratur. Det gjelder for eksempel metoder som bygger på motivasjonsendring; forandring av selve misbruksatferden; metoder rettet mot bakenforliggende faktorer for misbruket; og allmenn, støttende rådgivning og behandling rettet mot partner eller andre pårørende. Allmenn, støttende rådgivning angis som standard behandling i denne sammenhengen, mens de fire andre angis som spesifikke metoder.

De fleste studier vurderer psykososial behandling i kombinasjon med farmakologisk behandling. Moderne legemidler som reduserer behovet for alkohol, først og fremst acamprosat, kombineres oftest med psykososial behandling. Flertallet av studiene ser på effekten av ulike metoder som gir en (initial) forandring av drikkevanene. Det finnes også mange studier om behandling eller forebygging av tilbakefall. Derimot er litteraturen mer begrenset for metoder for å motivere mennesker til forandring, og til opprettholde oppnådd forandringer.

Innholdet i dette kapittelet bygger på kapittelet «Psykososial behandling för alkoholproblem» i SBU-rapporten (1) (se tabell 1.18). De fleste studiene ble gjennomført i USA, Storbritannia og Norden. Studier som sammenliknet psykososiale tiltak med ingen tiltak, venteliste (dvs. ingen behandling i studieperioden) eller én enkel støttesamtale (standardbehandling), ble inkludert. Studier som analyserte farmakologisk behandling, behandling for ungdom, sekundærforebyggende tiltak, (for eksempel mini-intervensjoner) og aversjonsterapi, ble ekskludert. 139 randomiserte, kontrollerte forsøk ble identifisert og ut fra disse ble 8 meta-analyser gjennomført. Forfatterne søkte i tre databaser, i tillegg gikk de gjennom referanselister . Upubliserte studier ble også tatt med. Det er imidlertid stor sannsynlighet for at relevante studier ikke ble funnet, fordi det kun ble brukt et begrenset antall søketermer i databasene.

Rapporten vurderte effekten av psykososiale tiltak inklusive motivasjonssamtale («motivational interviewing»), selvhjelpsmanualer eller biblioterapi, kort kognitiv atferdsterapi, sammensatte tiltak med kognitiv atferdsterapeutisk vinkling, «Community Reinforcement Approach», selvkontrollering, «cue exposure» og øvrige teknikker.

Misbrukets belastning ble inndelt i tre kategorier: lett, moderat og alvorlig. Gruppen «lett» (antall studier (n)=28) innbefatter personer som bedømmes til ikke å være alkoholavhengige, ofte kalt problembrukere. Til gruppen «tung» (n=23) regnes pasienter med veldig store komplikasjoner tilknyttet misbruket, f.eks hjemløse. Flertallet i populasjonen (n=88) er kategorisert som moderat belastet.

De ulike studiene opererte med ulike effektmål, men hovedutfallet i meta-analysene var forandring i alkoholkonsum (målt på ulike måter). Oppfølgingstiden varierte fra studie til studie.

3 meta-analyser sammenliknet ulike behandlingsmetoder med ingen behandling, venteliste eller en støttesamtale. Det var et krav i meta-analysene at studiene skulle være like nok med hensyn til populasjon, tiltak og resultat. Standard behandling er utilstrekkelig definert i de fleste studier. Behandlingsmetodene var:

• Generell psykososial behandling

• Generell støtterådgivning

• Sammensatt behandling basert på kognitiv adferdsterapi

• CRA («Community Reinforcement Approach»)

• Selvkontroll-trening

• «Cue exposure»

• 12-trinnsprogrammet (12 step facilitation therapy) - som bl.a. brukes av Anonyme Alkoholikere

• Behandlingsmetoder rettet mot bakenforliggende faktorer for alkoholavhengighet

• Par-terapi og intervensjoner rettet mot pårørende

5 meta-analyser sammenliknet ulike psykososiale tiltak:

• Standard behandling kombinert med motivasjonssamtale

• Biblioterapi (egenbehandling)

• Kort kognitiv adferdsterapi

• CRA («Community Reinforcement Approach) sammenlignet med 12-trinnsprogrammet

• 12-trinnsprogrammet sammenlignet med «MATCH»

• Behandling av psykisk syke og hjemløse

Vi henviser også til kapittel 10 som omhandler særskilte tiltak, deriblant ulike tiltak i regi av Anonyme Alkoholikere.

Resultater

Hovedkonklusjoner:

• Resultater fra mange studier er sammenfallende og viser at spesifikke, psykososiale behandlingsmetoder og tiltak reduserer alkoholkonsum mer enn generell støtterådgivning og standard behandling.

• Begrenset behandling har samme effekt som mer omfattende behandling for personer med lette eller moderate problemer. For personer med moderate/alvorlige problemer, viser et nokså stort antall studier at mer omfattende behandling gir bedre resultat enn støttesamtale eller standardbehandling.

• Blant personer med moderate/alvorlige alkoholproblemer er følgende behandlingsmetoder best dokumentert: Kognitiv atferdsterapi, parterapi, «community reinforcement approach» og motiverende samtale.

• For å redusere alkoholkonsum blant personer med lette/moderate alkoholproblemer, er selvkontroll-trening, «cue exposure» og 12-trinnsprogrammet best dokumentert.

• Det mangler kunnskap for å tildele pasienter spesifikke behandlingsmetoder.

• Bare et begrenset antall studier med metodiske begrensninger har vurdert behandling av psykisk syke og hjemløse misbrukere. Studiene tyder på at både misbruket og andre livsproblem bør behandles samtidig.

I. Generell psykososial behandling

Tre middels gode studier sammenliknet effekt av psykososiale tiltak med ingen behandling på 207 menn og kvinner med lette alkoholproblemer. Oppfølgingstiden var mellom fire og seks måneder. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene.

Fem middels gode studier sammenliknet effekt av psykososiale tiltak med venteliste på 283 menn og kvinner med lette eller moderate alkoholproblemer. Oppfølgingstiden var fra seks uker til seks måneder. Behandlingen førte til en moderat statistisk signifikant reduksjon av bl.a. alkoholkonsum.

Når psykososial behandling ble sammenliknet med enten venteliste eller standard behandling (totalt 8 studier), ble det påvist en liten, signifikant reduksjon i alkoholkonsum for de som fikk psykososial behandling.

Seks middels gode studier så på effekt av mer omfattende behandling sammenliknet med en støttesamtale for menn og kvinner med moderate alkoholproblemer. Oppfølgingstiden var fra seks måneder til to år. Behandlingen førte til en gjennomsnittlig reduksjon (moderat effekt, statistisk signifikant) av bl.a. alkoholkonsum.

I tillegg finnes det flere studier som har sett på metoder spesifikt rettet mot å forandre misbruksatferden. Hovedresultatene rapporteres nedenfor. Alle behandlingsmetoder er basert på læringsteori og atferdsterapi eller psykoterapeutisk behandling.

II. Generell støtterådgiving

19 studier så på effekt av generell støtterådgiving, men tiltaket er utilstrekkelig beskrevet i de fleste studiene. Bare én studie sammenliknet generell støtterådgiving med ingen behandling (blant hjemløse). Det var ingen forskjell mellom intervensjons- og kontrollgruppe. 11 studier av middels kvalitet sammenliknet generell støtterådgiving med spesifikk psykososial behandling. De fleste studiene viser bedre resultater ved spesifikk psykososial behandling. Seks studier sammenliknet rådgivningen med uspesifikk behandling, legemiddelbehandling eller standardbehandling. Det ble ikke påvist noen forskjeller mellom gruppene.

III. Sammensatt behandling basert på kognitiv atferdsterapi

12 randomiserte, kontrollerte forsøk så på effekt av sammensatt behandling på pasienter med moderate/alvorlige problemer. De fleste studiene viste positive resultater sammenliknet med ingen behandling eller standard behandling.

IV. CRA («Community Reinforcement Approach»)

7 randomiserte, kontrollerte forsøk så på effekt av CRA på pasienter med moderate/alvorlige problemer. De fleste studiene viste positive resultater sammenliknet med ingen behandling eller standard behandling, men CRA hadde samme effekt som annen behandling.

V. Selvkontroll-trening

11 randomiserte, kontrollerte forsøk så på effekt av selvkontroll-trening på pasienter med lette problemer. De fleste studiene viste positive resultater sammenliknet med ingen behandling eller standard behandling.

VI. «Cue exposure»

Tre randomiserte, kontrollerte forsøk så på effekt av «cue exposure» på pasienter med både lette, moderate og alvorlige problemer. Alle studiene viste positive resultater sammenliknet med ingen behandling eller alternativ behandling.

VII. 12-trinnsprogrammetmet («12 step facilitation therapy»)

Fire randomiserte, kontrollerte forsøk så på effekt av 12-trinnsprogrammetmet på pasienter med moderate eller alvorlige problemer. De fleste studiene viste positive resultater sammenliknet med standard behandling eller alternativ behandling.

VIII. Behandlingsmetoder rettet mot bakenforliggende faktorer for alkoholavhengighet

9 middels gode studier sammenliknet behandlingsmetoder rettet mot bakenforliggende faktorer for alkoholavhengighet, f.eks dynamiske teknikker med annen spesifikk psykososial behandling blant personer med moderate problemer. Slike behandlingsmetoder benytter ingen direkte trening i å forandre selve misbruksadferden. Få forskjeller fremkom ved sammenlikning mellom moderne dynamiske terapier og annen spesifikk fokusert terapi.

IX. Parterapi og intervensjoner rettet mot pårørende

17 middels gode, randomiserte studier vurderte effekt av parterapi og involvering av pårørende i behandlingen av personer med moderate problemer. De fleste studiene viste positive resultater ved parterapi sammenliknet med individuell behandling. Ved sammenlikning mellom spesifikke par-terapier fremkom ingen forskjeller.

X. Standardbehandling kombinert med motivasjonssamtale

Tre studier sammenliknet standardbehandling pluss motiverende samtale («motivational interviewing») med standard behandling blant personer med moderate/alvorlige problemer. Oppfølgingstiden var mellom tre og fire måneder. Standard behandling kombinert motivasjonssøkende behandling førte til en gjennomsnittlig reduksjon (moderat effekt, statistisk signifikant) av bl.a. alkoholkonsum.

XI. Biblioterapi (egenbehandling)

Fem studier sammenliknet biblioterapi (egenbehandling) med eller uten motivasjonssamtale med terapeutledede kognitiv atferdsterapi med vekt på selvkontrolltrening på personer med lette problemer. Oppfølgingstiden var fra tre til 15 måneder. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller på behandlingsmetodene.

XII. Kort kognitiv atferdsterapi

Seks studier sammenliknet kort kognitiv atferdsterapi med standardbehandling blant personer med alvorlige problemer. Oppfølgingstiden var fra to til seks måneder. Kort kognitiv atferdsterapi fører til stor statistisk signifikant reduksjon av bl.a. alkoholkonsum.

XIII. CRA («Community reinforcement approach») sammenlignet med 12-trinnsprogrammetmet

Tre studier sammenliknet CRA med fra 12-trinnsprogrammet på personer med moderate/alvorlige problemer. Oppfølgingstiden var mellom 3 og 12 måneder. Behandling med CRA førte til en moderat statistisk signifikant reduksjon av bl.a. alkoholkonsum.

XIV. 12-trinnsprogrammetmet sammenlignet med prosjektet «MATCH»

Tre studier sammenliknet effekt av 12-trinnsprogrammet med prosjektet «MATCH» på personer med moderate/alvorlige problemer. Oppfølgingstiden var 12 måneder. Behandling med 12-trinnsprogrammet førte til en liten statistisk signifikant reduksjon av bl.a. alkoholkonsum.

XV. Behandling av psykisk syke og hjemløse

Det finnes få randomiserte, kontrollerte studier av den heterogene gruppen psykisk syke misbrukere og hjemløse. Det er flere menn enn kvinner i denne gruppen. 11 randomiserte, kontrollerte forsøk ble funnet. Problemer med å beholde personene i behandling var felles for alle studiene. Oppfølgingstiden varierte fra to til 24 måneder. Et begrenset antall studier viste at generell støtterådgivning, boligtilbud, herberge, natthjem osv. alene ikke reduserer alkoholkonsum mer enn standard behandling av hjemløse misbrukere. Men det finnes noen studier av middels kvalitet som viser positive resultater der «avhengighetsterapeutiske teknikker» og strukturert og samordnet pasientstøtte legges til rette (for eksempel «case management», «community reinforcement approach» , «contingency management»).

Vurdering av metodisk kvalitet

Det ble kun brukt et begrenset antall søketermer i databasene. Derfor er det sannsynlig at ikke alle relevante studier ble funnet. Denne begrensningen er størst for behandling rettet mot hjemløse. Her var det antakelig ikke hensiktsmessig å begrense søket til randomiserte, kontrollerte forsøk. I alt ble 137 randomiserte, kontrollerte studier inkludert i oversiktene. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet, men studiene var av varierende kvalitet. Opplysninger om de inkluderte studiene er mangelfulle. Dette gjelder for eksempel opplysninger om rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon- og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, blinding av personell, forskere og deltakere, samt frafall. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall som for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Flertallet av studiene som gjelder moderate og alvorlige alkoholproblem sammenligner en gitt behandling med «standard behandling», der standard behandling vanligvis er dårlig definert. Flere av de spesifikke behandlingsmetodene er imidlertid veldefinerte og basert på detaljerte protokoller.

8 meta-analyser ble gjennomført for studier vurdert som like nok med hensyn til populasjon, tiltak og resultat. Det er ikke diskutert hvorvidt det er hensiktsmessig å gjennomføre meta-analyser, og framgangsmåten for å sammenstille resultatene i meta-analysene kommer ikke tydelig fram. Konfidensintervallet er ikke oppgitt numerisk, men vises kun på diagram. Det er mulig at konklusjonene ikke er forsiktige nok og at effektstørrelsen er overdrevet, men de fleste studiene viser sammenfallende resultater. Derfor er det forsvarlig å trekke generelle konklusjoner.

Behandling av alkoholikere i poliklinikk og på døgninstitusjon

En oversiktsartikkel (11), se tabell 1.19, supplerer SBU - rapporten som dette kapittelet bygger på.

Oversiktsartikkelen med meta-analyse inkluderer 10 randomiserte, kontrollerte studier. Flertallet av studiene har inkludert menn med alkoholikerdiagnose. Nasjonalitet er ikke oppgitt. Studiene fant sted mellom 1966 og 1988.

Poliklinisk behandling sammenlignet med innleggelse på institusjon?

Det var ingen signifikante forskjeller gruppene imellom, men studiene pekte i retning av at poliklinisk behandling har bedre effekt. Dette var et konsistente funn i alle fire studier.

Dagpasient-tilbud sammenlignet med døgnpasient-tilbud

Kun en av seks studier viste signifikant forskjell i favør av dagpasientstilbud sammenliknet med institusjonsbehandling. Fem andre viste ingen signifikante forskjeller.

Behandling i institusjon sammenlignet med AA (Anonyme Alkoholikere)

Her beskrives studiene så mangelfullt at resultatene ikke kan brukes.

Vurdering av metodisk kvalitet

Forfatterne oppgir ikke søkestrategi. Kvalitetskriterier og vurdering av inkluderte studier er ikke gitt eksplisitt. Forfatterne oppgir ikke hvordan studiene ble inkludert og ekskludert, og framgangsmåten er mangelfull. Kriteriene for å fastsette alkoholiker-diagnosen varierer studiene imellom. Selve innholdet i programmene er mangelfullt beskrevet. Frafall er oppgitt for de fleste studier. Over halvparten av studiene har opp til to års oppfølgingstid. Det er usikkert om det er riktig å sette sammen resultatene i en meta-analyser pga. tildels store kliniske forskjeller studiene i mellom. Resultatene er likevel sammenfallende for alle studiene - noe som styrker konklusjonene.

Resultatene må tolkes med stor forsiktighet.

Innledning

Mange typer legemidler for alkoholavhengighet er vurdert i vitenskapelig litteratur. Visse preparater er kun anvendt for å behandle alkoholavhengige (aversive preparat). Preparater beregnet på nevrologiske eller psykiatriske tilstander er også blitt testet på alkoholavhengige. Eksempler er dopaminagonister, antiepileptika, antidepressiver og preparater med effekt på 5-HT-systemet.

DSM-IV har syv kriterier som definerer avhengighet. Tre av følgende syv kriterier må oppfylles:

• Større doser er nødvendig for å få ruseffekt

• Abstinensbesvær oppstår når inntaket avbrytes

• Alkoholinntaket er større eller pågår over lengre tid enn påtenkt

• Sterkt ønske om og/eller mislykkede forsøk på å avbryte forbruket

• Mye av livet går med til å skaffe og konsumere alkohol, og deretter komme seg til hektene igjen

• Forbruket går ut over sosiale aktiviteter eller jobb

• Forbruket fortsetter på tross av fysiske eller psykiske skader.

Ett av følgende fire kriterier må være oppfylt, i følge DSM-IV, for at et misbruk foreligger:

• Gjentatt bruk av alkohol eller narkotika som gjør det umulig å innfri forpliktelser på skole arbeid eller i hjemmet

• Gjentatt bruk i risikofylte situasjoner

• Gjentatt kontakt med rettsvesenet på grunn av misbruket

• Forbruket fortsetter på tross av vedvarende sosiale eller mellommenneskelige problemer som skyldes alkoholinntaket.

Innholdet i dette kapittelet baserer seg på kapittelet «Farmakologisk behandling av alkoholberoende» i SBU-rapporten (1) (tabell 1.20) og en Cochraneoversikt (12) (tabell 1.21).

Alle kapitler bortsett fra kapittelet om opioidopioidantagonister er basert utelukkende på SBU-rapporten. SBU-rapporten vurderte effekt av medikamentell behandling blant alkoholavhengige sammenlignet med ingen behandling eller annen behandling. Forfatterne søkte etter randomiserte, kontrollerte forsøk i Medline, gjennomsøkte referanselister og kontaktet fagpersoner. 120 randomiserte, kontrollerte forsøk ble tatt med. Oversikten inkluderte kun placebo-kontrollerte, randomiserte forsøk som så på psykofarmakologisk behandling med minst fire ukers behandlingstid i en populasjon på minst 15 personer.

Studiene vurderte effekten av følgende legemidler; Aversiva preparat, disulfiram (Antabus), kalsiumkarbimid (dispan), nevroleptika, dopaminantagonister (Bromocriptin), SSRI-preparat, (zimeldidin, citalopram, viqualin, fluoksetin), preparat med effekt på 5-HT-systemet med samtidig psykososiale behandling, acamprosat, naltrexon og nalmefen, samt øvrige legemidler.

De ulike studiene opererte med ulike utfallsmål. Hovedutfallsmålene var totalavholdenhet, antall alkoholfrie dager, misbrukstans, og antall misbruksfrie dager. En meta-analyse ble gjennomført.

Cochrane-oversikten vurderte effekt av opioidopioidantagonister for å forebygge tilbakefall hos tidligere alkoholavhengige. Forfatterne søkte i flere databaser etter kontrollerte forsøk, søkte gjennom referanselister og kontaktet fagpersoner. Studiene vurderte effekten av følgende legemidler: Naltrexon, nalmefen og øvrige opioidopioidantagonister. Studiene opererte med ulike utfallsmål, men hovedutfallet var forandring i alkoholkonsum.

Resultater

Hovedkonklusjoner:

• Disulfiram, acamprosat, naltraxon og nalmefen kombinert med overvåking eller rådgivning reduserer alkoholforbruket hos alkoholavhengige. Dette er vist i mange studier.

• Et begrenset antall studier tyder på at SSRI-preparatet ved riktig dosering kan redusere alkoholkonsum hos alkoholavhengige.

• Et tilstrekkelig antall studier viser at opioidopioidantagonister hindrer tilbakefall ved 3 måneder, men det er ikke dokumentert at de har langvarig effekt på tidligere alkoholavhengige.

• Et begrenset antall studier av variabel kvalitet viser ikke noen reduksjon i alkoholforbruk ved bruk av neuroleptika, dopaminatagonister og preparater som virker på 5-HT-systemet (kombinert med psykososial behandling) på alkoholavhengige.

I. Aversive preparat (disulfiram eller kalsiumkarbimid)

Tre gode, placebo-kontrollerte, randomiserte forsøk sammenliknet effekt av disulfiram (Antabus) (n=2) og kalsiumkarbimid (Dipsan) (n=1) med placebo på alkoholavhengige. De to preparatene viste ingen virkning sammenliknet med placebo, bortsett fra én studie som viste positivt resultat for behandling med disulfiram kombinert med overvåking.

Seks kontrollerte, randomiserte forsøk sammenliknet disulfiram (200-250 mg) med og uten overvåking. En randomisert, kontrollert studie sammenliknet kalsiumkarbimid (100 mg) med og uten overvåking på alkoholavhengige. Studiene viste bedre effekt ved overvåket behandling for både alkoholkonsum og frafall enn behandling uten overvåking. De fleste resultater var statistisk signifikante. Studiene varierte fra middels til god kvalitet.

II. Neuroleptika

10 kontrollerte, randomiserte forsøk sammenliknet neuroleptika med placebo for alkoholavhengige. Resultatene i studiene er tvetydige. Studiene som viste positive resultater, var av dårlig kvalitet. Nyere, upubliserte studier har ikke gitt de samme positive resultatene.

III. Dopaminantagonister (bromocriptin)

Fem kontrollerte, randomiserte forsøk sammenliknet dopaminantagonister med placebo eller annen behandling på alkoholavhengige. Fire av fem studier så på effekt av bromocriptin. Resultatene i studiene er tvetydige. Studiene var gode.

IV. SSRI-preparater (zimeldidin, citalopram, viqualin, fluoxetin)

Seks kontrollerte, randomiserte forsøk sammenliknet effekt av ulike SSRI-preparater med placebo på personer som ikke var avhengige av alkohol, men hadde høyt alkoholkonsum. Resultatene i studiene er tvetydige. I noen studier gis høye doser med SSRI-preparater (for eksempel citalopram 40mg/dag, fluoxetin 60mg/dag, viqualin 200mg/dag) og der er det påvist redusert alkoholkonsum i noen uker.

V. Preparater med effekt på 5-HT-systemet (serotinin, buspiron, ritanserin, ondansetron, tiraneptin) kombinert med psykososial behandling

Syv kontrollerte, randomiserte forsøk sammenliknet preparater med effekt på 5-HT-systemet med placebo. Seks av disse studiene kombinerte farmakologisk og psykososial behandling. Resultatene i studiene er tvetydige. Studiene varierer fra middels til god kvalitet.

VI. Acamprosat

16 kontrollerte randomiserte forsøk sammenliknet acamprosat (1333 mg til 2000 mg) med placebo blant alkoholavhengige. I nesten alle studier fikk gruppene rådgivning eller et annet psykososialt tiltak i tillegg. En meta-analyse ble også utført. Acamprosat ser ut til å øke totalavholdenhet og antall alkoholfrie dager når det kombineres med rådgivning eller et annet psykososialt tiltak. Sjansen for tilbakefall er cirka 46 % mindre ved behandling med acamprosat enn med placebo. Det er ikke kjent hvordan legemiddelet virker, eller hvilke pasienter som er aktuelle kandidater for behandlingen. Studiene varierte fra middels til god kvalitet.

VII. Opioidagonister (naltrexon og nalmefen)

SBU-rapporten inkluderte 16 kontrollerte, randomiserte forsøk som sammenliknet naltraxon (50 mg) eller nalmefen (40-80 mg) med placebo på alkoholavhengige. I nesten alle studier fikk gruppene rådgivning eller et annet psykososialt tiltak i tillegg. De fleste studier viser signifikant reduksjon i antall misbruksdager. Studiene var gode.

En Cochrane-oversikt har også vurdert effekten av opioidopioidantagonister (naltrexon, nalmefen). Den inkluderte 11 kontrollerte forsøk som sammenliknet effekt av naltrexon eller nalmefen med og uten samtidig psykososial behandling med placebo. Behandlingstiden var 12 uker. Tre måneder etter avsluttet behandling viste studiene statistisk signifikante reduksjon av tilbakefall, antall alkoholfrie dager og alkoholkonsum, men det var ingen forskjeller mellom gruppene ved seks og 12 måneder. Studiene var av middels til god kvalitet.

VIII. Øvrige legemidler mot placebo

Følgende legemidler har også blitt vurdert:

• Gammahydroxismørsyre - En studie (positivt resultat)

• Enalaprid - En studie (ingen effekt)

• Atenol - En studie (ingen effekt)

• Litium - Syv studier (ingen effekt)

Det mangler dokumentasjon for å bedømme effekten av legemidlene ovenfor, bortsett fra litium. Litium ser ikke ut til å ha noen effekt på alkoholavhengighet.

IX. Komorbiditet

Syv studier så på effekten av antidepressiv behandling kombinert med farmakologisk behandling på pasienter med dobbeldiagnose, dvs. alkoholavhengighet sammen med annen psykisk sykdom (depresjon og angst). Fem av seks studier viste positive resultater ved behandling av depresjon og angst hos alkoholavhengige pasienter, mens bare én studie viser effekt på alkoholkonsum. Det mangler dokumentasjon på at slik behandling påvirker alkoholavhengighet.

Vurdering av metodisk kvalitet

SBU-rapport: Det er ikke sannsynlig at alle relevante studier ble funnet, fordi det kun ble søkt i én database. Forfatterne har gitt en god oppsummering av de fleste inkluderte enkeltstudiene. De presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. Det mangler imidlertid opplysninger om noen av de inkluderte studiene, for eksempel rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon- og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, blinding av personell, forskere, deltakere samt etterlevelse (compliance). Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

Cochraneoversikt: Framgangsmåten som ble brukt i den systematiske oversikten er tilstrekkelig. Det er sannsynlig at de fleste studier ble funnet og forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. Detaljer om inkluderte studier er oppgitt. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

Innledning

Opioidavhengighet assosieres ofte med psykiatrisk komorbiditet, multippel stoffavhengighet, familieproblemer, arbeidsløshet og kriminalitet. Abstinensbehandling er ingen behandling av selve opioidavhengigheten, men ofte første steg mot en annen eller lengre behandling. Abstinensbehandling kan også være siste ledd i en lengre tids behandling av avhengighet. I vitenskapelig litteratur har man sett på behandling både i lukket og åpen institusjon.

Opioidabstinenssyndromet karakteriseres av symptomer koblet til neurofysiologisk binding i opioidenes målorganer, som igjen fører til blant annet kardiovaskulære, sentralnervøse og gastrointestinale symptomer. Virkningen medieres først og fremst av noradrenalin. Heroinabstinens setter inn fire til seks timer etter siste heroindose Maksimale symptomer sees etter 24-48 timer, men kan pågå i 7-14 dager.

Tre hovedformer for behandling av opioidabstinens er dokumentert i vitenskapelig litteratur:

I. «Non-rapid»

Denne behandlingsformen går som regel over to uker. I hovedsak brukes to medikamenttyper: ikke-opioider og opioidantagonister.

Med ikke-opioider menes først og fremst partielle-α-2 adrenerge agonister som klonidin (Catapresan). α-2 -agonister påvirker den presynaptiske noradrenalinreseptoren α-2 i locus coeruleus. Her hemmes frigjøring av noradrenalin som delvis medierer abstinenssymptomene ved stans i opioidtilførsel. En fordel med de α-2 adrenerge preparatene er at de ikke fører til toleranseutvikling eller gir avhengighet.

Opioidantagonistbehandling skjer vanligvis med bruk av metadon. Prinsippet er basert på substitusjon; en opioidtagonist erstatter en annen. Det er også forsket på den partielle opioidagonisten buprenorfin. Opioidagonistbehandling er forbundet med risiko for toleranse og avhengighetsutvikling.

I mange tilfeller brukes også α-2 -agonister og opioidopioidagnoister sammen.

II. «Rapid»

Ved de raske abstinensbehandlingene reduseres behandlingstiden til en knapp uke ved å påskynde abstinensutvikling. Dette gjøres ved å gi en opioidantagonist, vanligvis naltrexon (Revia), i tillegg til a-2-agonister. I noen tilfeller får pasientene også buprenorfin (opioidopioidagonist). Behandlingen begynner vanligvis med klonidin. Samme dag eller dagen etter gis naltrexon i tillegg. Den α-2 adrenerge agonisten reduserer de akutte symptomene knyttet til antagonistbehandlingen. En fordel med denne behandlingsmetoden er at visse pasienter kan fortsette med naltrexon for å forebygge tilbakefall.

III. «Ultra-rapid»

Behandlingen bygger på samme prinsipp som ved «rapid», men her skjer deler av behandlingen i narkose eller ved sedasjon. Pasientene behandles intravenøst med en opioidantagonist. Behandlingen pågår i noen timer eller dager.

Innholdet i dette kapittelet bygger på kapittelet «Farmakologisk behandling av opioid- och kokainberoende» i SBU-rapporten (1) (tabell 1.22) og fire Cochrane-oversikter (13-16) (se tabell 1.23).

SBU-rapporten vurderer effekt av medikamentell behandling for opioidabstinens hos opioidavhengige. Forfatterne søkte i Cochrane Library og Medline etter systematiske oversikter og randomiserte, kontrollerte forsøk. Kun 33 randomiserte studier med totalt 2258 pasienter ble inkludert, samt 6 oversiktsartikler. Ingen meta-analyser ble funnet. De inkluderte primærstudiene var utført i flere land. Forfatterne anså det ikke som hensiktsmessig å gjennomføre meta-analyser på grunn av store ulikheter i studiene.

Studiene vurderte effekt av «non-rapid», «rapid» og «ultra-rapid» behandlingsmetoder.

De primære utfallsmålene var abstinensutvikling og om pasientene ble værende i behandling. Sekundære utfallsmål var opioidmisbruk og blodtrykksfall.

De fire Cochrane-oversiktene tar for seg følgende former for medikamentell abstinensbehandling av opioidavhengighet:

• α-2 adrenerge agonister («non-rapid»)

• α-2 adrenerge agonister sammenlignet med nedtrapping av metadon («non-rapid»)

• Buprenorfin («non-rapid») alene eller sammenlignet med klonidin

• Metadon («non-rapid»)

• Opioid ved lett eller dyp sedasjon («ultra-rapid»)

Felles for alle oversikter var at forfatterne søkte etter randomiserte, kontrollerte forsøk i flere databaser, inklusive Cochrane Library, Medline og Embase ved bruk av en omfattende søkestrategi. Referanselister og konferanseabstrakt ble også gjennomgått samt at fagpersoner og medisinfirmaer ble kontaktet. Artiklene ble inkludert uavhengig av språk.

Resultater

Hovedkonklusjoner:

• Mange studier viser sammenfallende resultater: α-2 adrenerge agonister reduserer abstinenssyndrom for opioidavhengighet mer enn placebo hos pasienter som samtidig får metadonbehandling. Det mangler fortsatt dokumentasjon for å fremme et spesielt preparat innen gruppen adrenerge agonister. Et begrenset antall studier tyder på at buprenorfin er minst like effektiv som klonidin ved abstinensbehandling for opioidavhengighet.

• Et begrenset antall studier viser at abstinenser kommer raskere og gir seg tidligere ved bruk av α-2 adrenerge agonister enn med kun metadon. Studiene viser også at flere klarer å gjennomføre abstinensbehandling om de får metadon. I tillegg viser et begrenset antall studier at metadonbehandling kombinert med andre støttetjenester (for eksempel rådgiving) gir bedre resultater enn metadonbehandling alene.

• Et begrenset antall studier viser at abstinensene gir seg tidligere hvis man supplerer vanlig abstinensbehandling med en opioidantagonist («rapid» behandling). Dette krever motiverte pasienter, for antagonisten gis kun ved sterkere abstinenser. Det er imidlertid ingen dokumentasjon for at færre pasienter fortsetter behandlingen ved bruk av en opioidantagonist. Et begrenset antall studier tyder på at det å supplere med en opioidagonist, fører til at flere fortsetter med naltrexonbehandling.

• Et begrenset antall studier viser at «ultrarapid» behandling, dvs. at behandlingen gis i narkose eller ved sedasjon, eventuelt kan tilpasses for pasienter med stor angst for abstinensutvikling eller som har mislykkes med tidligere behandlinger. Behandlingen kan imidlertid øke risiko for både morbiditet og mortalitet.

I. «Non-rapid»

Hvis ikke annet er oppgitt er resultatene i dette kapittelet hentet fra SBU-rapporten.

Adrenerge antagonister

Fem studier med totalt 185 pasienter sammenliknet effekt av klonidin mot placebo på pasienter som samtidig får metadonbehandling. Fire studier viste at klonidin ser ut til å redusere abstinenssymptom mer effektivt blant opioidavhengige sammenliknet med placebo. Oppfølgingstiden var opp til 14 dager etter avsluttet behandling. Studiene varierte fra middels til god kvalitet.

Fem studier med totalt 244 pasienter sammenliknet klonidin med andre adrenerge antagonister på pasienter som samtidig får metadonbehandling (guanfacin, lefetamin, lofexidin). Én studie sammenliknet klonidin med guanfacin og viste ingen forskjeller for blodtrykk eller abstinenssymptomer. Én studie sammenliknet klonidin og lefetamin på metadonbehandlede pasienter, og viste ingen forskjeller mellom gruppene for abstinenssymptomer og å forbli i behandling. Tre studier sammenliknet klonidin og lofexidin og viste ingen forskjeller for utvikling av abstinens. Det kunne imidlertid tyde på at lofexidin gir færre bivirkninger, for eksempel lavt blodtrykk. En Cochrane-oversikt (13) bekrefter disse resultatene. Det er ikke noe dokumentasjon for å fremme et spesielt preparat innen gruppen α-2 adrenerge agonister. Studiene varierte fra middels til god kvalitet..

Én studie med 100 pasienter sammenliknet klonidin og doxepin (tricyclisk antidepressiva). Resultatene var tvetydige. Det mangler fortsatt kunnskap for å kunne sammenlikne ovennevnte legemidler.

Adrenerge agonister sammenlignet med opioidagonister

Fire gode studier med totalt 216 pasienter sammenliknet effekt av klonidin med buprenorfin. Deltagerne i studiene fikk inntil en dose buprenorfin opp til 1, 2 mg per dag, men dosering og behandlingsopplegg varierte fra studie til studie. Hovedutfallsmålene var abstinensutvikling, bivirkninger, og fortsette behandling. To av studiene viser at buprenorfin er mer effektiv mot abstinensutvikling enn klonidin, mens de to andre studiene ikke viser noen forskjell. Flere studier tyder på flere bivirkninger i klonidingruppen. En Cochrane-oversikt (16) bekrefter disse resultatene.

Syv middels gode studier med totalt 506 pasienter sammenliknet effekt av ulike α-2 adrenerge agonister med metadon. Fem studier sammenliknet klonidin med metadon. Studiene viser at klonidin og metadon er like effektive mot abstinensutvikling. Én studie viste at det ikke var noen forskjell mellom klonidin og metadon for å fortsette behandling. Oppfølgingstiden etter avsluttet behandling var i de fleste studier opptil 21 dager. Noen studier tyder på at flere var utsatt for ortostatisk hypotension i klonidingruppen. Det er noe dokumentasjon for at klonidin gir flere bivirkninger enn metadon.

En Cochrane-oversikt (14) har sammenlignet a-2-adrenerge agonister med nedtrapping av metadon. Totalt 10 studier ble funnet. De inkluderte studiene er utført i flere land. I de fleste studier ble α-aderenerger tatt oralt enten på sykehus eller i poliklinikk. Hovedutfallsmålene var abstinensutvikling, bivirkninger og hvorvidt pasientene forble i behandling.

Studiene viser sammenfallende resultater. Behandlingsmetodene ser ut til å ha like god effekt ved abstinensbehandling, men signifikant flere pasienter i metadongruppen gjennomførte behandlingen. De fleste studiene viste at abstinensene gir seg tidligere ved bruk av α-aderenerge antagonister enn med metadon. Klonidin er assosiert med flere bivirkninger (lavt blodtrykk, svimmelhet, munntørrhet, slapphet) enn metadon. I metadongruppen ble flere værende i behandling. Studiene varierte fra middels til god kvalitet.

Opioidagonister

Én studie med bare 22 pasienter sammenliknet metadon med placebo. Studien så på pasienter som umiddelbart går fra heroin til buprenorfin, og deretter til enten metadon eller placebo. 8 av 11 placebopasienter måtte ha behandling med metadon, noe som tyder på at metadon er effektivt. Dette bekreftes også i en Cochrane-oversikt som har sett på effekten av metadonbehandling (16).

To studier med 95 pasienter sammenliknet metadon med buprenorfin. Studiene viste ingen forskjell i effekt på abstinensrelaterte symptomer, å forbli i behandling, eller forsette misbruket. Studiene var gode, men det mangler fortsatt kunnskap for å sammenlikne overnevnte legemidler.

Én middels god studie med 72 pasienter sammenliknet metadon med propoxyfen. Studien viste at metadon er mest effektiv med hensyn til abstinensutvikling og å forbli i behandling, men resultatene av opioidpositive urinanalyser var like. Én måned etter avsluttet behandling hadde halvparten av begge grupper falt tilbake til heroinmisbruk. Det mangler fortsatt kunnskap for å sammenlikne ovennevnte legemidler.

Én studie av bare 24 pasienter sammenliknet metadon med klordiazepoxid (angstdempende medikament). Studien viste ingen forskjeller mellom behandlingene med hensyn på abstinensutvikling og å bli værende i behandling. Den var middels god. Det mangler fortsatt kunnskap for å sammenlikne ovennevnte legemidler.

En Cochrane-oversikt (16) har også sett på effekt av metadon mot opioidavhengighet. Doseringen av metadon ved behandlingstart varierte fra 20mg til 60mg per dag. Hovedutfallsmålene var abstinensutvikling, bivirkninger og å fortsette behandling. Seks studier sammenliknet ulike behandlingsopplegg for metadon. Det synes som om de fleste behandlingsopplegg for metadon er like effektive, selv om det er noen forskjeller i omfang og karakter av abstinensutvikling for de ulike oppleggene (f.eks preparat og dosering). Et begrenset antall studier viser at abstinenssymptomene reduseres når metadondosene nedtrappes eller behandlingen erstattes med et opioid med lang nedbrytningstid. Et begrenset antall studier viser bedre resultater ved å tilby andre støttetjenester (for eksempel rådgiving) kombinert med legemiddelbehandling ved abstinens. Studiene var av middels til god kvalitet.

II. «Rapid»

Adrenerge agonister kombinert med opioidantagonister eller partiell opioidagonist (buprenorfin)

Resultatene i dette kapittelet er hentet fra SBU-rapporten.

En god studie med 152 pasienter sammenliknet 1) placebo, 2) klonidinmed 3) en kombinasjon av klonidin og naltrexon/nalexon. Etter 48 timer viste klonidin bedre effekt enn de to andre alternativene (placebo og kombinasjonsbehandling) for å redusere abstinenssymptomer. Etter 72 timer viste både klonidin og kombinasjonsbehandling bedre effekt enn placebo, men det var ingen forskjell i abstinensnivå for de to aktive behandlingsalternativene. At kombinasjonsalternativet i starten ikke reduserte abstinenssymptomene i samme grad som klonidin, førte ikke til større frafall i denne gruppen. Tre måneder etter avsluttet behandling hadde 58 % av pasientene i gruppe 1, 85 % i gruppe 2 samt 91 % i gruppe 3 fortsatt behandlingen.

En middels god studie med 162 pasienter sammenliknet 1) klonidin, 2) buprenorfin (med senere tilskudd av klonidin og naltrexon), og 3) en kombinasjon av klonidin og naltrexon. Behandlingsalternativene var likeverdige med hensyn til å fortsette behandling, mens buprenorfin var bedre enn de to andre alternativene for abstinensutvikling. 65 % av deltakere i gruppe 1 og 81 % av deltakere i gruppe 2 og 3 hadde fortsatt med naltrexon etter initial behandling.

En god studie med 98 pasienter sammenliknet: 1) klonidin i 5 dager, 2) klonidin kombinert med opioidantagonister i 2 dager og 3) metadon i 10 dager. Det er ikke oppgitt hvilke opioidantagonister som ble brukt. De to første behandlingsalternativene viste bedre resultater for abstinenssymptomer enn metadon fra dag 6. Effekten var den samme for begge alternativene. Tre måneder etter avsluttet behandling hadde 53 % av pasientene i gruppe 1, 75 % i gruppe 2 og 26 % i gruppe 3 fortsatt naltrexonbehandling.

En god studie med bare 60 pasienter sammenliknet to behandlingsgrupper: Buprenorfin + klonidin med eller uten naltrexon. Ved tillegg av naltrexon på dag 2 økte abstinensproblemene og 25 % av pasientene i denne gruppen falt bort/sluttet med behandling. Den sammenlagte abstinensutviklingen var allikevel lik mellom de to behandlingsmodellene. Det forelå heller ingen forskjell på å bli værende i behandling på dag åtte.

III. «Ultrarapid»

I de tilfeller hvor ikke annet er oppgitt, er resultatene hentet fra SBU-rapporten.

En liten, god studie med 18 pasienter sammenlignet intravenøs naloxonbehandling i narkose med placebo. Studien viste at naloxon er mer effektiv enn placebo til å redusere abstinenssymptomer, men resultatet må bekreftes av større studier.

En studie med 300 pasienter sammenliknet behandling med klonidin og naloxon/naltrexon ved lett eller dyp sedasjon. Behandlingen skjedde med intravenøs naloxon, klonidin subkutant og naltrexon i tablettform. Det ble ikke vist noen forskjeller mellom gruppene med hensyn til abstinensutvikling, heller ikke blant pasienter som fikk lett sedasjon. Pasientene ble skrevet ut etter et døgn og fortsatte med naltrexon i et års tid. Ved oppfølging etter en måned var 93 % av pasientene opioidfrie. Studien var gode.

En Cochrane-oversikt (13) har også prøvd å se på effekt av opioidantagonister ved lett eller dyp sedasjon, men det ble ikke funnet funnet studier som sammenliknet opioidantagonister med andre behandlingsmetoder, og som samtidig møtte inklusjonskriteriene

Vurdering av metodisk kvalitet

SBU-rapporten: Det er ikke sannsynlig at alle relevante studier ble funnet fordi antall søketermer brukt i databasesøkene er utilstrekkelige. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. Studiene var av variabel kvalitet. Det er utilstrekkelige opplysninger om inkluderte studier, for eksempel om rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon- og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, blinding av personell, forskere og deltakere samt frafall. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Resultatene må derfor tolkes med forsiktighet, men de fleste studiene viser sammenfallende resultater.

Cochrane-oversikter: Det er sannsynlig at relevante studier ville ha blitt funnet. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet, men primærstudiene var av variabel kvalitet. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Stort sett er det hensiktsmessig å sammenstille resultatene i en meta-analyse. I tillegg viser de fleste studier sammenfallende resultater.

Innledning

Innenfor psykososial behandling brukes flere behandlingsmetoder som er dokumentert i vitenskapelig litteratur. Disse kan deles inn i:

• Tiltak som inkluderer familie og pårørendebygger ofte på å organisere et godt samarbeid mellom pasienten og familien/apparatet rundt. Behandlingen er vanligvis ikke basert på veiledere/retningslinjer og utformingen av den er som regel upresist beskrevet i litteraturen. Ett eksempel er miljøterapeutiske modeller i institusjon, der gruppepress anvendes som et sentralt virkemiddel. Andre anvendte metoder er rådgivning i form av selvhjelpsbevegelser (for eksempel Anonyme Alkoholikere og Anonyme Narkomane), avslapning, akupunktur, gestaltterapi, suggesjonsbehandling, «case-management». Rådgivningen kan være kombinert med farmakologiske og somatiske behandlingsmetoder.

• Tiltak som bygger på læringsteori og som er rettet mot å endre misbruksatferden. Her brukes både vanlige former for atferdsterapi og teknikker spesielt rettet mot selve misbruket. Det er vanligvis påkrevd med fagutdannet personell. Et eksempel er rådgiving («drug counselling») der misbrukeren får systematisk opptrening i å unngå situasjoner som kan lede til tilbakefall, og samtidig skape nye og bedre tilpasningsstrategier. Rådgiving er i dag det vanligste supplementet til andre behandlingsmetoder i USA. Rådgiving i en eller annen form er den vanligste behandlingen for kontrollgruppene i de inkluderte studiene.

• Psykoterapeutiske metoder som familieterapi, kognitiv terapi og dynamisk orientert behandling. Dette er mer krevende intervensjoner, både når det gjelder behov for fagutdannet personell, struktur og ressurser. Målet er ikke bare å endre misbruksatferd; man prøver også å oppnå endring på flere andre livsområder, for eksempel symptomlindring og personlighetsutvikling. Ett eksempel er dynamisk orientert behandling med sterk vekt på den terapeutiske relasjonen, der innsikt i egne reaksjonsmønstre og konflikter anses som en forutsetning for å oppnå endring.

Innholdet i dette kapittelet baserer seg på kapittelet «Psykososial behandling av narkotikaberoende» i SBU-rapporten (1) (se tabell 1.24). Forfatterne søkte etter studier i Cochrane Library, Medline og Alconline. Referanselister ble også gjennomsøkt, og både upubliserte og publiserte artikler ble inkludert. I alt ble 799 randomiserte, kontrollerte studier og fire kohortstudier inkludert. De fleste studiene ble gjennomført i engelskspråklige land. Det ble utført flere meta-analyser, der intervensjonene sammenliknes med standard behandling på opiatavhengige og kokainavhengige. I tillegg ble det laget meta-analyse som sammenlignet behandling på institusjon med andre behandlingstilbud . Oversikten vurderte effekt av tiltak som inkluderer familie og pårørende, og intervensjoner som bygger på læringsteori eller psykoterapeutiske metoder. Misbrukets belastning er kategorisert i de fleste studier. Hovedutfallet var forandring i stoffmisbruk (inklusive antall stoffrie deltagere) og fortsatt behandling.

Resultater

Hovedkonklusjoner:

• Et begrenset antall studier viser at tiltak som inkluderer familie og pårørende ikke har større effekt blant kokain- og opiatavhengige enn standardbehandling.

• Et tilskrekkelig antall studier viser at tiltak som bygger på læringsteori (kombinert med metadonbehandling for opioidavhengige), øker antall stoffrie pasienter opp til 6 måneder, men det er mulig at tiltakene samtidig øker frafallet blant kokain- og opiatavhengige.

• Tiltak som bygger på psykoterapeutiske metoder, gir en liten økning i antall stoffrie pasienter, og en moderat reduksjon i frafall blant opioidavhengige. Det finnes ingen tilsvarende dokumentasjon for kokainmisbruk.

• Ingen randomiserte, kontrollerte studier av psykososiale behandlingsmetoder ved amfetaminavhengighet ble funnet. Et begrenset antall studier viser tvetydige resultater for effekt av psykososiale tiltak på cannabisavhengige.

• Et begrenset antall studier viser at institusjonsbehandling reduserer forbruk blant narkotikamisbrukere med psykisk sykdom.

I. Psykososial behandling av opiatavhengige

En meta-analyse basert på 23 randomiserte, kontrollerte studier så på effekten av ulike behandlingsmetoder mot standardbehandling på opiatavhengige. To studier viste kun effektstørrelse, men ble inkludert uten kvalitetsvurdering. De fleste studiene var gode, og hadde et utvalg mellom 30 og 2973 pasienter. I analysen anvendes de tre hovedformene for behandling: Tiltak som inkluderer familie og pårørende (634 pasienter); intervensjoner som bygger på læringsteori og metadonbehandling (4234 pasienter) og intervensjoner som bygger på psykoterapeutiske metoder (853 pasienter). 15 av opioidstudiene hadde tilgjengelige data for å utføre en frafallsanalyse (dvs. estimat av hvor mange som avbrøt behandling).

Fire studier sammenliknet tiltak som inkluderer familie og pårørende kombinert med metadonbehandling mot standardbehandling. Studiene viste tvetydige resultater med hensyn til stoffmisbruk og å fortsette behandling. Tiltak som inkluderer familie og pårørende, har ikke bedre effekt på opiatavhengige enn standardbehandling.

11 studier sammenliknet læringsteoretiske tiltak kombinert med metadonbehandling mot standardbehandling. Studiene viser at slike tiltak øker i antall stoffrie personer i opp til seks måneder (liten, signifikant effekt), men frafallet øker også litt (minimal signifikant effekt).

12 studier sammenliknet tiltak som bygger på psykoterapeutiske metoder kombinert med metadonbehandling mot standardbehandling. Studiene viser at slike tiltak øker antall stoffrie personer (liten signifikant effekt) og en reduksjon i frafall i opp til seks måneder (moderat signifikant effekt).

II. Psykososial behandling av kokainavhengige

47 randomiserte, kontrollerte studier så på effekten av ulike psykososiale behandlingsmetoder mot standardbehandling på kokainavhengige. 25 av dem er inkludert i en meta-analyse. Hovedutfallet var forandring i misbruk. De fleste studier var gode og omfattet mellom 12 og 1973 pasienter. Analysen anvender de tre hovedformene for behandling: Tiltak som inkluderer familie og pårørende (155 pasienter); intervensjoner som bygger på læringsteori kombinert med metadonbehandling (5041 pasienter) og intervensjoner som bygger på psykoterapeutiske metoder (801 pasienter). 19 av studiene (3381 pasienter) hadde tilgjengelige data for å utføre frafallsanalyse (dvs. estimat av hvor mange som avbrøt behandling).

Fem studier sammenliknet tiltak som inkluderer familie og pårørende med standardbehandling. Studiene viser tvetydige resultater for misbruk. Det er dokumentert økt i frafall (liten signifikant effekt). Det er ikke noe grunnlag for at tiltak som inkluderer familie og pårørende har større effekt på kokainavhengighet enn standardbehandling.

21 studier sammenliknet tiltak som bygger på læringsteori mot standardbehandling. Studiene viser at tiltaket ser ut til å øke antall stoffrie personer i opp til seks måneder (liten, signifikant effekt), men økte samtidig frafall (minimal signifikant effekt). Effekten av intervensjonen var størst de seks første månedene.

9 studier sammenliknet tiltak som bygger på psykoterapeutiske metoder med standardbehandling.

Studiene viser ingen effekt på misbruk eller frafall. Men det utelukker ikke at noen tiltak, især familieterapi, reduserer frafall opp til ett år etter behandling. Det er fortsatt utilstrekkelig dokumentasjon for å vurdere enkelttiltak.

I tillegg til meta-analysen har én studie sammenliknet

• 1) kognitiv atferdsterapi og 2) placebo med 3) kognitiv atferdsterapi og desipramin (tricycliske antidepressiva).

• 1) profesjonell støtte og 2) placebo med 3) profesjonell støtte og desipramin.

Ved avsluttet behandling var det ingen signifikante forskjeller mellom gruppene Det mangler fortsatt kunnskap for å vurdere effekten av kombinasjonsbehandling med antidepressiva.

III. Psykososial behandling av amfetaminavhengighet

Det ble ikke funnet noen randomiserte, kontrollerte studier som så på effekt av psykososiale behandlingsmetoder ved amfetaminavhengighet.

IV. Psykososial behandling av cannabisavhengighet

Syv studier så på effekt av psykososiale tiltak på personer avhengig av cannabis. Studiene omfattet fra 26 til 212 personer. Resultatene var tvetydige. Det er ikke noe dokumentasjon for at psykososiale tiltak reduserer cannabismisbruk. Studiene var av middels kvalitet.

V. Behandling på institusjon

En meta-analyse sammenliknet behandling på institusjon (for eksempel sykehus) med andre behandlingstilbud (for eksempel dagsykehus, metadonbehandling) på narkotikaavhengighet. Det er ikke lett å trekke konklusjoner fra resultatene p.g.a. ulike populasjoner, intervensjoner og utfall i de inkluderte enkeltstudiene.

8 studier så på effekt av ulike tiltak i institusjon sammenliknet med behandling i poliklinikk blant hjemløse misbrukere med psykisk sykdom. Frafallet i studiene var relativt stort, men det er begrenset dokumentasjon for at institusjonsbehandling reduserer forbruk blant misbrukere med psykisk sykdom.

Vurdering av metodisk kvalitet

Det er sannsynlig at de fleste relevante studier ble funnet p.g.a tilstrekkelig søkestrategi. Forfatterne presiserer også hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet, men ikke alle studiene ble kritisk vurdert. Det mangler opplysninger i de inkluderte studiene, for eksempel om rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon- og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, og blinding av personell, forskere og deltakere. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

Noen meta-analyser ble gjennomført. Det er tvilsomt om det var hensiktsmessig å utføre meta-analyser ved å gruppere behandlingsmetodene. Statistiske tester viste at studiene var betydelig heterogene, og det er mulig at resultatene og konklusjonene ikke er til å stole på.

VI. Familieterapi

En oversiktsartikkel (17) tabell 1.25, har vurdert effekten av å tilby familieterapi eller parterapi for rusmiddelmisbrukere og sammenliknet med individuell rådgivning, gruppeterapi eller familie opplæringsprogrammer. I fire av de 15 inkluderte randomiserte, kontrollerte studier er metadon gitt i tillegg til tiltak både i intervensjons- og kontrollgruppen. Noen studier hadde som mål også å gjøre klienter fri for metadon.

Forfatterne peker på mangel på dokumentasjon fra primærstudier blant annet av seleksjon, antall deltakere i hver gruppe, oppfølging og frafall. Kort oppsummert hevder forfatterne at familieterapi-programmene hadde mindre frafall (11-30 %) mens alternative tiltak hadde høyere frafall (30-70 %). Resultatene må tolkes med stor forsiktighet, særlig med tanke på inklusjons-skjevheter i valg av primærstudier.

Familieterapi kan være effektivt både for ungdom og voksne. Flere misbrukere i familieterapi-gruppene var stoffrie eller hadde redusert sin narkotikabruk enn for alternative tiltak. Men også kontrollgruppene reduserte misbruk. For mange studier er utfallet målt etter kun 3-6 mnd.

VII. Integrerte programmer for misbrukere med dobbeltdiagnose

En systematisk oversikt (18), tabell 1.26, supplerer SBU-rapporten i dette kapittelet. Den evaluerer integrerte programmer for pasienter med dobbeltdiagnoser; psykisk sykdom kombinert med rusmisbruk. Den har inkludert 36 studier; 23 ukontrollerte studier og 13 kontrollerte studier. Primære utfallsmål var rusmisbruk, å forbli i behandling, sykehusinnleggelse og symptomer på psykisk lidelse.

Studiene inkluderte pasienter diagnostisert med alvorlig psykisk lidelse (f.eks schizofreni) og rusmisbruk (alkohol og/eller narkotika eller medikamentsmisbruk). Alkohol var det mest brukte rusmiddelet. De psykiske lidelsene omfattet blant annet schizofreni, personlighetsforstyrrelser, depresjon og angst. Studiene ble gjort på unge voksne og voksne. Fordeling av kvinner og menn er ikke oppgitt. Hjemløse er inkludert i enkelte studier. Nasjonalitet ikke oppgitt, litteraturlisten antyder en hovedvekt av amerikanske studier.

Fire studier omfattet tilbud om behandling for misbruk i tillegg til behandling på psykiatrisk poliklinikk. Flertallet av brukere faller fra tilbudet. Behandling for rusmisbruk førte til noe reduksjon i ny-innleggelser på sykehus og noe mer abstinens. Oppfølgingstiden var ett år.

Ni studier omhandler intensiv, integrert behandling med flere intervensjoner daglig og flere timer hver dag over flere uker eller måneder. Studiene viser at det er vanskelig å holde pasienter i behandling fordi de er uforberedt eller ikke klarer å tolerere en så invasiv intervensjon. Oppfølgingstid opp til ett år. Forskjellene mellom tiltaks- og kontrollgrupper er liten. Der hvor rusfrihet oppnås, er tilbakefalls-frekvensen høy.

13 studier har sett på kombinert mental helse- og rusmisbruk-intervensjon integrert i behandlingsprogram for høyrisikogrupper som hjemløse, innvandrergrupper og brukere i storbyer. Integrerte tiltak for brukere med dobbeltdiagnose kan foregå i varierte settinger. Enkelte undergrupper som bruker tilbudene over begrenset tid, vil få redusert sykehusinnleggelser. Det ligger store utfordringer i å utforme akseptable tiltak for denne målgruppen.

10 randomiserte eller kontrollerte studier undersøkte sammensatte, lokalbaserte, integrerte behandlingsprogrammer. De omfattet motivasjonsstrategier, «assertive outreach», intensivt case-management, individuell veiledning og tiltak rettet mot familien. Inkluderte mobile, tverrfaglige arbeidsgrupper. Tre studier med lang oppfølgingstid viste rusfrihet for 41-61% av pasientene. Integrerte, lokalbaserte tiltak gitt over mer enn 18 mnd ser ut til å gi lovende resultater. Det er vist redusert sykehusinnleggelse, rusfrihet for enkeltindivider og bedring for andre utfall. Oppfølgingstidene varierte fra 18 mnd til syv år.

Vurdering av metodisk kvalitet

Søkestrategien er oppgitt, men den er begrenset. Eksperter ble kontaktet for å finne studier. Inkluderte studier brukte validerte diagnosekriterier. Forfatterne har ikke oppgitt eksplisitt kvalitetsvurdering av inkluderte primærstudier. Frafall varierer fra 0% til 70%. Studier har skjevheter fordi de bare rekrutterte motiverte pasienter, hadde få deltakere, kort oppfølgingstid, manglet kontrollgrupper og selvrapportering ved måling av utfall. Studiene inkluderer pasienter med dobbeltdiagnose som i tillegg også kan være hjemløse. Det er store begrensinger i metode som randomiserer til intensive tiltak. Frafallet blir svært stort.

Det er vanskelig å tolke resultatene pga metodologiske svakheter i primærstudiene. Det er svært høyt frafall, ingen kontroller, ikke standardiserte måleverktøy og endringer av tiltak underveis. Mange primærstudier har svært få deltakere.

Innledning

Med opioidavhengighet og heroinavhengighet følger ofte psykiatrisk komorbiditet (samsykelighet), multippel avhengighet, familieproblemer, arbeidsløshet og kriminalitet. Heroinavhengighet er det største problemet. Heroin (diacetylmorfin) er et halvsyntetisk opioid fremstilt av naturlige opioider. For å inkludere misbrukere av helsyntetiske analoger, for eksempel metadon, anvendes begrepet opioidavhengighet.

Opioidmisbruk medfører neuronale forandringer i locus cerulius og i det mesolimbiske området. Disse forandringene er årsaken til avhengighet, økt toleranse og behov for stoff. Et viktig mål med opioidagonistbehandling er å redusere eller forhindre abstinensutvikling ved å erstatte opioidet som fjernes. Det finnes mye dokumentasjon om behandling som bygger på krysstoleranse; en agonist for eksempel heroin, erstattes med en annen, for eksempel metadon. Fordelene med metadon sammenliknet med heroin er langsommere effekt, redusert euforisk effekt, redusert spredning av infeksjon pga. redusert injeksjonsmisbruk samt reduserte abstinenssymptomer. Det finnes en del dokumentasjon om metadonbehandling.

På 1980- og 1990-tallet ble det, fremfor alt i USA, også utprøvd andre farmakologiske preparater som opioidagonisten L-levoacetylmetadol (LAAM), og den partielle agonisten buprenorfin. LAAM er et langtidsvirkende metadonderivat som kan forhindre opioidabstinens i opp til 72 timer. Den lange halveringstiden innebærer at preparatet kan doseres tre ganger per uke. Fordelene sammenliknet med metadon er en mer stabil og lengre agonistvirkning, mulighet for færre doseringer (lavere kostnader) samt redusert risiko for tilbakefall dersom misbruker ikke får tatt dosen. Buprenorfin anses å ha et bredere og mer effektivt doseintervall enn metadon. Preparatet tolereres bra, gir kun milde symptomer, har et lavere avhengighetspotensial enn metadon samt en fleksibel dosering.

En annen gruppe legemidler - opioidantagonistene - er også blitt prøvd ut. Opioidantagonister, for eksempel naltrexon, blokkerer opioideffekten og eliminerer opioidindusert eufori. I motsetning til agonister har ikke antagonister noe misbrukspotensial. Naltrexon bindes 20 ganger sterkere til opioidreseptoren enn morfin og konkurrerer effektivt ut en bundet agonist. 50 mg naltrexon per dag kan blokkere effekten av 25 mg heroin i 24 timer. Det kan være vanskelig å starte med naltrexonbehandling fordi den krever opioidfrihet. Rapporterte bivirkninger er magesmerter, illebefinnende, hodepine, trøtthet og søvnproblemer.

Innholdet i dette kapittelet bygger på kapittelet «Farmakologisk behandling av opioid- och kokainberoende» i SBU-rapporten (1) (se tabell 1.27) og en Cochraneoversikt (19) (se tabell 1.28).

SBU-rapporten har vurdert effekt av farmakologisk langtidsbehandling ved opioidavhengighet. Forfatterne søkte i Cochrane Library og Medline etter randomiserte, kontrollerte studier og oversiktsartikler. Resultatene er basert på randomiserte, kontrollerte studier.

70 randomiserte, kontrollerte studier med totalt 7941 pasienter ble inkludert. Flere meta-analyser ble gjennomført. De inkluderte studiene er fra flere land. De primære utfallsmålene var misbruk (målt som opioidpositive urinanalyser) samt oppfølging av behandling. De sekundære utfallsmålene var psykiatriske- og abstinensassosierte symptomer.

I tillegg ble 3 meta-analyser og 5 oversiktsartikler funnet, men det er ikke oppgitt hvorvidt disse ble kvalitetsvurdert. Resultatene fra 2 meta-analyser er inkludert. Den tredje meta-analysen omhandlet forebygging av HIV-smitte, et tema som tas opp i del 4, kapittel 1.

Cochraneoversikten (19) så på effekt av vedlikeholdsbehandling med naltrexon (se tabell 1.28). Forfatterne søkte i flere databaser inkludert Cochrane Library, Medline og Embase etter kontrollerte forsøk. Referanselister ble også gjennomgått. Artiklene ble inkludert uavhengig av språk. 11 kontrollerte studier fra flere land ble inkludert. Hovedutfallene var frafall, opioidmisbruk, antall fengselsopphold og behandlingens varighet.

Resultater

Hovedkonklusjoner:

• Et tilstrekkelig antall studier viser at metadon reduserer frafall og misbruk mer effektivt enn ingen behandling.

• Et tilstrekkelig antall studier viser at naltrexon effektivt reduserer misbruk, og er moderat effektiv for å redusere frafall sammenliknet med placebo på kort sikt.

• Et tilstrekkelig antall studier viser at buprenorfin og LAAM er like effektive som metadon for å redusere misbruk.

• Buprenorfin er like effektiv som metadon til å følge opp behandling. Derimot viser studiene at metadon reduserer frafall noe mer effektivt enn LAAM.

• Det finnes for få studier om effekt av vedlikeholdsbehandling med naltrexon sammenlignet med heroinbehandling, og det er derfor vanskelig å fremme én av metodene.

• Et begrenset antall studier viser at tilleggsbehandling med tricykliske antidepressiva hos deprimerte heroinister reduserer depressive symptomer, men de har ingen effekt på misbruk og frafall. Bare to studier vurderte SSRI-preparater.

• Et tilstrekkelig antall studier viser at metadon bør doseres på minst 65±15 mg per dag for å gi stor reduksjon i misbruk og frafall.

• Et tilstrekkelig antall studier viser at buprenorfin dosert 8-16 mg per dag er effektivt både for å redusere misbruk og følge opp behandling.

• Det mangler kunnskap for å anbefale optimal dosering og behandlingsopplegg for LAAM og naltrexon.

Hvis annet ikke er oppgitt, bygger resultatene på SBU-rapporten.

I. Opioidagonister (metadon, LAAM (levoacetylmetadol)), partielle agonister (buprenorfin) og opioidantagonister (naltrexon)

Syv middels gode studier sammenliknet metadon med placebo. Én studie sammenliknet buprenorfin med placebo eller ingen behandling. Oppfølgingstiden var fra 45 til 180 dager. Det ble utført en meta-analyse, men kun én av metadonstudiene samt buprenorfinstudien var kontrollert for placebo. Langtidsbehandling med metadon ser ut til å redusere frafall (stor, statistisk signifikant reduksjon) og misbruk (stor, statistisk signifikant reduksjon) sammenliknet med ubehandlede kontroller.

I tillegg ble det funnet én meta-analyse som sammenliknet metadon med placebo. Den inkluderte 5 kohortstudier med totalt 296 pasienter. Analysen viste at metadonbehandling reduserer mortalitetsrisikoen med 75 %.

Studien som sammenlignet buprenorfin mot placebo viste at legemiddelet reduserer misbruk (stor statistisk signifikant reduksjon), men har ingen effekt på frafall.

8 gode studier med totalt 1062 pasienter sammenliknet metadon med buprenorfin. Det ble utført en meta-analyse. Buprenorfin ser ut til å være like effektivt som metadon med henblikk på misbruk og å følge opp behandling (ingen statistiske forskjeller). Ved å ekskludere de minste dosene var det fortsatt ingen forskjell mellom gruppene. Her ble 54-100 mg metadon sammenliknet med 8-14 mg buprenorfin. 3 upubliserte, europeiske, dobbeltblinde kontrollerte forsøk som ikke ble inkludert i meta-analysen bekrefter resultatene. Hvorfor disse studiene ikke var tatt med i meta-analysen er ikke forklart.

8 studier av middels til god kvalitet med totalt 941 pasienter sammenliknet metadon med LAAM (levoacetylmetadol). Det ble utført en meta-analyse. Flere studier viser sammenfallende resultater; LAAM reduserer misbruk like effektivt som metadon. Metadonbrukere er derimot bedre til å følge opp behandling (liten signifikant forskjell). Ved å ekskludere de minste dosene var det fremdeles ikke noen forskjeller i misbruk, men metadon hadde bedre effekt enn LAAM for frafall (liten signifikant forskjell). Her ble 50-100mg metadon sammenliknet med 75-115mg LAAM.

De fleste studier viser at begge behandlingsmetoder tolereres bra. Kun to studier har sett på bivirkninger. Én av studiene viser at bivirkningene er omtrent de samme for begge behandlingsmetoder. Den andre rapporterte om flere bivirkninger ved bruk av LAAM , noe som førte til at behandlingen ble avbrutt. Det mangler fortsatt kunnskap for å sammenlikne behandlingsmetodene med hensyn til bivirkninger.

I tillegg ble det funnet én meta-analyse som sammenliknet metadon og LAAM. 12 studier med totalt 1788 pasienter ble inkludert. Det ble ikke vist noen forskjell mellom substansene med hensyn til misbruk, men det var mindre frafall blant metadonpasientene.

11 studier med totalt 745 pasienter sammenliknet naltrexon (150 mg til 350 mg per uke eller tilsvarende dose per dag) med kontrollbehandling. Det ble utført en meta-analyse. Studiene viser sammenfallende resultater; at naltrexon fører til en stor reduksjon i misbruket og en moderat reduksjon i frafall sammenliknet med placebo. Studiene var middels gode til gode.

En middels god studie sammenliknet metadon med naltrexon. Det var ingen forskjell i misbruk eller frafall i gruppene. Størrelsen på dosene ble ikke oppgitt.

En Cochrane-oversikt (19) har sett på effekt av vedlikeholdsbehandling med naltrexon. Tre studier sammenliknet vedlikeholdsbehandling med placebo. To studier sammenliknet naltrexon kombinert med atferdsterapi med adferdsterapi alene. Det ble utført meta-analyser. Hovedutfallene var frafall, opioidmisbruk, antall fengselsopphold og varighet på behandlingen. Studiene viste ingen forskjell mellom behandlingsgruppene, bortsett fra en reduksjon i antall fengselsopphold for de som fikk både naltrexon og atferdsterapi sammenliknet med de som bare fikk atferdsterapi. Det mangler fremdeles kunnskap for å vurdere effekt av vedlikeholdsbehandling med naltrexon.

To middels gode studier med totalt 147 pasienter sammenliknet metadon med heroinbehandling. Studiene var små og viste tvetydige resultater. Det mangler derfor fortsatt kunnskap om effekten av metadon sammenlignet med heroinbehandling.

II. Ulike behandlingsopplegg

Fire studier med totalt 237 pasienter så på ulike behandlingsopplegg med metadon. To av studiene påviste redusert opioidmisbruk dersom pasientene kun fikk tilbud om mer metadon ved negativ urinprøve sammenliknet med de som fikk ekstra doser uansett utfall på urinprøven. Andre sammenlikninger/studier av behandlingsopplegg viste tvetydige resultater. Det mangler kunnskap for å kunne anbefale et spesifikk behandlingsopplegg for metadon. Studiene var middels gode til gode.

Én liten, god studie med kun 46 pasienter sammenliknet buprenorfinbehandling på åpen institusjon mot behandling på spesialmottak. Studien viser at buprenorfin i åpen institusjon har bedre effekt på misbruk enn tilsvarende behandling på spesialistmottak. Det var ingen forskjell mellom behandlingsgruppene med hensyn til frafall. Det mangler kunnskap for å fremme et spesifikt behandlingsopplegg for buprenorfin.

III. Dosenivå

11 studier med totalt 1370 pasienter vurderte effekten av forskjellige doseringer ved metadonbehandling. Tre studier sammenlikner 80-100 mg mot 50 mg per dag, 2 av disse er tatt med i en meta-analyse. Studiene viste at 90±10 mg per dag sammenliknet med 50 mg per dag reduserer misbruk (stor signifikant effekt) og frafall (moderat statistisk signifikant effekt). 8 studier sammenliknet 65±15 mg mot 32.5±12.5 mg per dag. 65±15 mg ser ut til å redusere misbruket i større grad enn 32.5±12.5 mg per dag, og flere personer fortsetter behandlingen (moderate signifikante forskjeller). Studiene var fra middels til god kvalitet.

Tre studier av middelmådig til god kvalitet med totalt 369 pasienter vurderte effekten av forskjellige doseringer ved bruk av LAAM. Studiene sammenliknet 330-340 mg mot 85-165 mg per uke. Det var ingen forskjeller mellom gruppene for misbruk og å følge opp behandling.

12 studier med totalt 1179 pasienter vurderte effekten av forskjellige doseringer ved buprenorfinbehandling. Én studie sammenliknet 16 mg mot 8 mg per dag. Det ble ikke vist noen forskjell på verken misbruk eller frafall. 6 studier sammenliknet 8-16 mg mot 1-4 mg per dag. Det ble vist at 12±4 mg sammenliknet med 2.5±1.5 mg fører til en moderat reduksjon av misbruk og en liten forbedring av frafall. Én studie viste at buprenorfinbehandling med 8 mg annenhver dag er like effektivt som daglig dose for både misbruk og å følge opp behandling. Tre studier sammenliknet 3-6 mg med 1-3 mg per dag. Det ble vist at 4.5±1.5 mg er like effektivt som 2±1 mg for å redusere misbruk, men det var litt bedre effekt på frafall for dem som fikk 4.5±1.5 mg. Studiene var av middels til god kvalitet.

IV. Psykiatrisk komorbiditet

Ved komorbiditet behandles pasientene med antidepressiva kombinert med metadon. Tanken er at behandling av en samtidig depresjon øker misbrukerens velbefinnende og reduserer misbruket.

Seks studier med totalt 448 pasienter sammenliknet antidepressiva med kontrollbehandling hos deprimerte, metadonbehandlede heroinister. 4 studier sammenlikne tricykliske antidepressiva (doxepin, imipramin) med placebo og to studier sammenliknet SSRI-preparat (fluoxetin) med enten placebo eller annen kontrollbehandling. En meta-analyse ble gjennomført. Tricykliske antidepressiva ser ut til å redusere depressive symptomer (signifikant forbedring), men har ingen effekt på misbruk og frafall. SSRI-preparatet reduserer frafall, men viser ingen effekt på misbruk og depresjon. Studiene var av middels til god kvalitet.

V. Sanksjonering ved metadonbehandling

En systematisk oversikt (20), tabell 1.29, supplerer SBU-rapporten dette kapittelet. Den har sett på under hvilke forhold sanksjoner vil være effektivt for å redusere bruk av illegale rusmidler for metadonbrukere?

Resultater

System med sanksjoner reduserer positive urinanalyser for brukere av poliklinisk metadonbehandling. Effekten er liten til moderat.

Fem sanksjoner hadde signifikant effekt:

1. Metadondoseøkning og ta-med-hjem metadon

2. Umiddelbare sanksjoner

3. Å måle en type rusmiddel framfor flere

4. Å teste urin tre ganger per uke

5. Forfatterne mener at grad av frivillighet også påvirker utfallet (randomisering eller ikke)

Vurdering av metodisk kvalitet

SBU-rapport: Det er ikke sannsynlig at alle relevante studier er funnet fordi man har søkt med utilstrekkelige søketermer. De inkluderte kontrollerte studiene sammenliknet stort sett aktive preparater med placebo. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. De fleste studier er av akseptabel kvalitet. Det er imidlertid variabel dokumentasjon av utfall i studiene. Dette gjelder for eksempel opioidpositive urinanalyser, hvor det er brukt ulike målemetoder og i noen tilfeller selvrapportering. I tillegg er det utilstrekkelige opplysninger om de inkluderte studiene. Dette gjelder for eksempel opplysninger om rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon- og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, eller blinding av personell, forskere og deltakere. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

Det fremkommer ikke at de inkluderte meta-analysene er blitt kvalitetsvurdert, derfor må man tolke resultatene fra disse med varsomhet. Det ble heller ikke oppgitt at de inkluderte oversiktsartiklene i SBU-rapporten var kvalitetsvurdert, de har derfor blitt ekskludert fra denne oppsummeringen.

Cochrane-oversikt: Det er sannsynlig at de fleste relevante studier ble funnet. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. Primærstudiene er stort sett av dårlig kvalitet. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Studiene er sammenstilt i meta-analyser på en fornuftig måte.

Supplerende systematisk oversikt:

Artikkelen har en omfattende søkestrategi og har 30 inkluderte studier (17 var randomiserte, 13 ikke). Innholdet i de enkelte forsøk er godt beskrevet, men frafall, «intention to treat», blinding og karakteristika ved studiestart er ikke diskutert. Randomiserte studier viste mindre effekt enn ikke-randomiserte. Forfatterne gjorde en test for publikasjonsskjevhet og fant ikke tegn til det. Effektstørrelsen kan være overdreven.

Innledning

I sentralnervesystemet påvirker kokain først og fremst opptaket av dopamin og noradrenalin. Signaloverføringen øker kraftig ved at opptak hemmes. Det er forsket på tre farmakologiske medikamenter mot kokainavhengighet: Antidepressiva dopaminagonister og antiepileptika. Tanken med antidepressiv behandling er å tilbakestille dyseregulerte belønningsmekanismer samt å behandle depresjon. Kokainets belønningseffekt avhenger av en blokade av dopamintransportmolekyler. Den økede konsentrasjonen av dopamin antas å ligge bak den kokaininduserte euforien og stoffets avhengighetsfremkallende effekt. Kokainabstinens medfører en redusert funksjon i målområdet for dopamin. Signalevnen reduseres med angst, anhedoni, «craving» (behov for stoff) og depresjon som følge. Tanken bak behandling med dopaminagonist er fremfor alt å angripe disse symptomene.

Selv om amfetamin er klassifisert som stimulans på lik linje med kokain ser deres farmakologiske virkemåte ut til å være ulik. Mens blokade av dopaminopptak, spesielt i nucleus accumbens, er antatt å være kokainets viktigste virkemåte, ser det ut til at primær frigjøring av dopamin fører til amfetaminets effekt på den psykomotoriske stimulansen. I tillegg varer de farmakologiske effektene til amfetamin lengre enn kokain. Misbrukspotensialet til amfetamin er likt heroin og kokain. Under faser med kronisk høyt forbruk av amfetamin, vil brukerne som regel oppleve paranoia og hallusinasjoner som kan utvikle seg til fullstendig psykose. Misbruk av amfetamin over lengre tid kan føre til psykologiske forandringer når stoffet ikke lengre tilføres, og stans i tilførselen av amfetamin er ofte vist å føre til symptomer som hyperaktivitet, behov for stoff (craving), skjelving og mareritt.

Innholdet i dette kapittelet er basert på kapittelet «Farmakologisk behandling av opioid- och kokainberoaende» i SBU-rapporten (1) (se tabell 1.30) og 6 Cochrane-oversikter (21-26) (se tabell 1.31).

SBU-rapporten har vurdert effekt av medikamentell behandling ved kokain-, amfetaminavhengighet og abstinensbehandling. Forfatterne søkte etter randomiserte, kontrollerte studier i Medline og Cochrane Library. Det er inkludert 40 randomiserte, kontrollerte studier med totalt 2470 pasienter. De fleste studier sammenlikner ulike legemidler med placebo. To oversiktsartikler ble også funnet, men ble ekskludert p.g.a. manglende kvalitet. Hovedutfallene var abstinensutvikling, stoffmisbruk (målt som positiv urinanalyse), å følge opp behandling og bivirkninger. Sekundærutfallene var depressive symptomer og stoffbehov («craving»).

Cochraneoversiktene så på effekt av:

• antidepressiva ved kokainavhengighet

• dopaminagonister ved kokainavhengighet

• karbamezepin kokainavhengighet

• tricykliske antidepressiva ved amfetaminavhengighet

• amineptin ved amfetaminavhengighet

• behandling ved amfetaminpsykose

Felles for alle Cochraneoversiktene var at forfatterne søkte etter randomiserte, kontrollerte studier i flere databaser, gikk gjennom referanselister og konferanserapporter og kontaktet fagpersoner og legemiddelfirmaer. Artikler ble inkludert uavhengig av språk.

Kokainavhengighet: resultater

Hovedkonklusjoner:

• Et begrenset antall studier viser ikke at tricyclika reduserer misbruk hos kokainavhengige sammenliknet med placebo. En mulig effekt er imidlertid ikke utelukket, særlig hos noen undergrupper, for eksempel kokainavhengige som ikke samtidig er opioidavhengig. Derimot er det sannsynlig at legemidlet gir flere bivirkninger.

• Et begrenset antall studier gir ikke noe grunnlag for at andre antidepressiva har effekt på misbruk. Noen studier tyder på at imipramin og fluoxetin øker sjansen for oppfølging av behandling.

• Et begrenset antall studier viser ingen effekt av dopaminagonister på misbruk eller oppfølging av behandling.

• Et begrenset antall studier gir ingen dokumentasjon for at antiepileptika har effekt på misbruk eller fører til bedre oppfølging av behandling.

• Det mangler dokumentasjon for å vurdere kokainvaksine.

• Et lite antall studier har vurdert dopaminagonisters effekt i abstinensbehandling. Én liten studie tyder på at buspiron (30 mg per dag) reduserer abstinensutvikling fra og med dag 5, men viser ingen effekt på frafall. Dokumentasjon mangler for abstinensbehandling ved kokainavhengighet.

Det angis spesifikt når resultatene er hentet fra Cochrane-oversiktene. Der ikke annet er oppgitt, er resultatene hentet fra SBU-rapporten.

I. Tricykliske antidepressiva (desipramin og imipramin), SSRI (fluoxetin), og øvrige antidepressiva (bupropion, litium, amantadin)

9 gode studier med totalt 573 pasienter sammenlignet desipramin med placebo. I fire av studiene var samtlige pasienter både kokain- og opioidavhengige, og de ble behandlet med metadon. Desipramin reduserte misbruk i to av studiene, mens de andre studiene ikke viste effekt. Det var ingen effekt på frafall. To gode studier med totalt 296 pasienter sammenlignet imipramin med placebo. Imipramin viste ingen effekt på misbruk, men flere pasienter fortsatte i behandlingen enn i kontrollgruppen (statistisk signifikant effekt).

Tre gode studier av totalt 259 pasienter sammenliknet fluoxetin med placebo. Fluoxetin viste ingen effekt på misbruk, men én liten studie viste at flere pasienter fortsatte behandlingen i fluoxetingruppen. Én studie med bare 5 pasienter vurderte om fluoxetinbehandling medførte bivirkninger, men ingen negative fysiologiske interaksjoner med kokain ble påvist.

En studie med 149 pasienter sammenliknet bupropion med placebo over 12 uker. Det ble ikke funnet noen forskjeller mellom gruppene. Ytterligere opplysninger om studiene mangler.

En studie med 48 pasienter sammenliknet litium med placebo over en periode på 6 uker, men fant ingen forskjeller mellom gruppene. Ytterligere opplysninger om studien mangler.

Seks gode studier med totalt 294 pasienter sammenliknet amantidin med placebo. I fire av studiene var samtlige pasienter både kokain- og opioidavhengige og ble behandlet med metadon. Ingen av studiene fant forskjeller mellom gruppene. Ytterligere opplysninger om studiene mangler.

Én Cochrane-oversikt (21) har også sett på effekt av antidepressiva mot kokainavhengighet. Oversikten inkluderte 18 kontrollerte forsøk med totalt 1177 pasienter som sammenliknet antidepressiva med placebo. Studiene ble utført i ulike land på ulike behandlingssteder, brukte ulike doseringer osv. Mange av de kokainavhengige var samtidig avhengige av opioider. Utfallene var stoffmisbruk (målt som kokainpositiv urinanalyse), abstinensutvikling (målt ved bl.a. «craving» og angst), oppfølging av behandling og bivirkninger.

12 studier sammenliknet desipramin (150 mg til 300 mg per dag) med placebo og to studier sammenliknet fluoxetin (20 mg til 60 mg per dag) med placebo. Tre studier så på effekten av henholdsvis imipramin, gepiron og ritanserin sammenliknet med placebo. To studier sammenliknet henholdsvis bupropion og desipramin med metadon. Studiene viste ingen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene med hensyn til misbruk, men resultatene tyder på at det er en mulig effekt av desipramin hos kokainavhengige som ikke samtidig er opioidavhengig. En liten studie viste at fluoxetin kan føre til at flere fortsetter behandlingen, men frafallet i gruppene var ganske stort (opp til 72 %). Antidepressiva ser ut til å gi flere bivirkninger. Studiene var middels gode.

II. Dopaminagonister (Bromokriptin, Mazindol)

En studie med totalt 50 pasienter sammenliknet bromokriptin med placebo. Det var ingen forskjeller mellom gruppene. Ytterligere opplysninger om studiene mangler. Én studie med 29 pasienter viste ingen alvorlige bivirkninger eller interaksjonseffekter mellom bromokriptin og kokain. En annen studie med 12 pasienter viste at kokain og mazindol hver for seg økte i hjertefrekvens og blodtrykk. Ved samtidig tilførsel av kokain ble det registrert en ytterligere økning av disse parametrene.

To gode studier med totalt 80 pasienter vurderte effekten av mazindol mot placebo ved kokainavhengighet. Ingen av studiene fant noen forskjell mellom gruppene. Ytterligere opplysninger om studiene mangler.

Én Cochrane-oversikt (22) har sett på effekt av dopaminagonister mot kokainavhengighet. Det er inkludert 12 kontrollerte forsøk med totalt 587 pasienter. Studiene ble utført i ulike land, på ulike behandlingssteder, brukte ulike doseringer. Mange av de kokainavhengige var samtidig opioidavhengig. Utfallene var abstinensutvikling (målt som bl.a. «craving» og angst), stoffmisbruk (målt som kokainpositiv urinanalyse), oppfølging av behandling og bivirkninger.

Syv studier sammenliknet amantadin (2,5 til 10 mg per dag) eller bromokriptin (200 mg til 400 mg per dag) med placebo. En studie sammenliknet amantadin med bromokriptin og tre studier sammenliknet amantadin med desipramin. Studiene viste ingen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene med hensyn til misbruk eller oppfølging av behandling. Studiene var av middels til god kvalitet.

III. Antiepileptika (karmbamezepin, fenytoin)

Fem studier med totalt 411 pasienter sammenliknet karbamezepin med placebo. Ingen av studiene påviste noen forskjell mellom gruppene. En studie med 30 pasienter viste at kokain sammen med karbamazepin ikke førte til kardiovaskulære bivirkninger. Studiene var gode.

En god studie med totalt 60 pasienter vurderte effekten av fenytoin med placebo. Det ble ikke påvist noen forskjell mellom gruppene.

Én Cochrane-oversikt (23) så på effekt av karmbazepin mot kokainavhengighet. Det er inkludert fem middels gode, kontrollerte forsøk med totalt 455 pasienter. Studiene sammenliknet karbamezepin med placebo. De ble utført i ulike land, på ulike behandlingssteder og brukte ulike doseringer. Mange av de kokainavhengige var også opioidavhengige. Utfallene var stoffmisbruk (målt som kokainpositiv urinanalyse), abstinensutvikling (målt som utvikling av bl.a. «craving» og angst), oppfølging av behandling og bivirkninger. Studiene viste ingen forskjell mellom gruppene med hensyn til misbruk, men resultatene tyder på at karbamezepin reduserer angst og økt oppfølging av behandling (forskjellen er ikke statistisk signifikant). Frafallet i gruppene var ganske stort (61 % i karbamezepingruppen mot 69 % i placebogruppen). På den andre siden ser det ut som om karbamazepin gir flere bivirkninger som kvalme, slapphet, brekning.

IV. Kokainvaksine

Én Cochrane-oversikt har sett på effekt av kokainvaksine, men ble ekskludert fra denne oppsummeringen pga. dårlig kvalitet.

V. Dopaminagonister og partielle serotoninagonister ved abstinensbehandling

En god studie med totalt 42 pasienter vurderte effekt av dopaminagonisten amantadin mot placebo ved abstinensbehandling. Studien fant ingen forskjell mellom behandlingsgruppene.

En god studie med totalt 63 pasienter sammenliknet dopaminagonisten bromkriptin med placebo ved abstinensbehandling. Studien fant ingen forskjell mellom gruppene.

En god studie med totalt 32 pasienter vurderte effekt av den partielle seretoninagonisten buspiron mot placebo ved abstinensbehandling. Studien viste at buspiron (30 mg/dag) reduserer abstinensutvikling fra og med dag 5, men hadde ingen effekt på oppfølging av behandling.

Amfetaminavhengighet

Hovedkonklusjoner:

• Det mangler fortsatt kunnskap for å vurdere effekt av medikamentell behandling ved amfetaminavhengighet, amfetaminpsykose og amfetaminabstinens.

Resultater fra Cochraneoversiktene er oppgitt spesifikt. Der ingenting annet er oppgitt, bygger resultatene på SBU-rapporten.

I Tricykliske antidepressiva

En god studie med totalt 32 pasienter sammenliknet imipramin med placebo. Det var ingen forskjeller mellom behandlingsgruppene med hensyn på misbruket.

Én Cochrane-oversikt (24) har sett på effekt av antidepressiva ved amfetaminavhengighet. Det ble inkludert fire kontrollerte forsøk som sammenliknet floxetin, amlodipin, imipramin og desipramin med placebo. Studiene var middels gode til gode, og ble utført i ulike land. Hovedutfallsmål var tilbakefall, abstinensutvikling (målt bl.a. som «craving» og angst), misbruk (målt som amfetaminpositive urinanalyser, stoffrie dager med mer), oppfølging av behandling og bivirkninger. Studiene viste ingen forskjell mellom behandlingsgruppene med hensyn til misbruk, men resultatene tyder på at floxetin (40 mg per dag) reduserer stoffbehov («craving»), og imipramin (10 mg per dag) reduserte frafall. Resultatene tyder også på redusert frafall (forskjellen er ikke statistisk signifikant). Det mangler kunnskap om bivirkninger.

II Amineptin

Én Cochraneoversikt (25) har sett på effekt av amineptin mot amfetaminavhengighet. Den inkluderte to gode, kontrollerte forsøk. Hovedutfallsmål var abstinensutvikling, «almenntilstand» og oppfølging av behandling.

Studiene sammenliknet amineptin (300 mg per dag) med placebo. Det ble ikke påvist noen forskjell i abstinensutvikling mellom gruppene, men resultatene tyder på at amineptin reduserer frafall og forbedrer allmenntilstanden.

III Behandling av amfetaminpsykose

Én Cochrane-oversikt (26) har sett på effekt av farmakologisk behandling mot amfetaminpsykose. Ingen kontrollerte forsøk ble funnet. Derfor mangler det fortsatt kunnskap for å vurdere effekt av medikamentell behandling ved amfetaminpsykose.

Vurdering av metodisk kvalitet

SBU-rapport: Det er ikke sannsynlig at alle relevante studier er funnet, fordi søketermene som er brukt er utilstrekkelige. De inkluderte, kontrollerte studiene sammenliknet stort sett aktive preparater med placebo. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. De fleste studier er gode. Det er imidlertid stort frafall i mange studier og studiene har ikke vurdert alle viktige utfallsmål, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. I tillegg er det mangelfulle opplysninger om de inkluderte studiene. Dette gjelder for eksempel rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon- og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, eller blinding av personell, forskere og deltakere.

Cochrane-oversiktene: Det er sannsynlig at de fleste relevante studier ble funnet, fordi søkestrategien var omfattende i alle oversiktene. De fleste studier sammenlikner aktive preparater med placebo. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. De fleste studier er gode. Opplysningene om inkluderte primærstudier er også oppgitt. Det imidlertid et stort frafall i mange av studiene. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Framgangsmåten brukt i oversiktene er stort sett pålitelig.

Innledning

Skadelige effekter av overdreven alkoholbruk inkluderer lav fødselsvekt; mental retardasjon; føtalt alkoholsyndrom (FAS) og atferdsvansker i nyfødtperioden. Slike utviklingsavvik er assosiert med regelmessig bruk av to enheter alkohol per dag (28,5 ml alkohol per dag) eller mer.

I kapittelet om screening og diagnostisering av rusmisbruk viser vi til at TWEAK (Tolerance Worried Eye-opener Amnesia Cut down) kan være et nyttig verktøy for screening av gravide. Det er tilgjengelig på internettadressen: http://www.niaaa.nih.gov/publications/tweak.htm.

Innholdet i dette kapittelet baserer seg på kapittelet «Graviditet, nyföddhetsperiod och missbruk» og kapittelet «Narkotika och graviditet» i SBU-rapporten (1), og én annen systematisk oversiktsartikkel (27) (se tabell 1.32).

SBU-rapporten har sett nærmere på to problemstillinger:

1. Å finne fram og sammenstille litteraturen om å fange opp og behandle kvinner med risikabelt alkohol- og narkotikamisbruk under graviditet.

2. Å sammenlikne litteraturen om diagnostikk av alkoholframkalte fosterskader, føtalt alkohol syndrom (FAS). Å vurdere om det finnes intermediære effektmål som kan brukes i behandlingsstudier.

For alkoholbruk og graviditet, søkte forfatterne i Medline og Cochrane Libray. I tillegg er oversikter, bøker, referanselister og enkeltstudier gjennomsøkt. De kontaktet forskere på feltet for å identifisere upubliserte studier. For narkotikabruk og graviditet ble samme søkestrategi brukt. Forfatterne søkte etter randomiserte, kontrollerte studier av behandling. Søkestrategien identifiserte 11 randomiserte, kontrollerte studier hvorav fire ble ekskludert umiddelbart. De seks gjenstående er referert i rapporten. Det er ikke oppgitt hvilke kvalitetskrav disse inkluderte studiene har vært gjennom. Det er gitt en beskrivende oppsummering av dem. Alle inkluderte studier har en begrenset problemstilling og de fleste er små studier med kort oppfølgingstid.

I tillegg fant vi én oversiktsartikkel om forebygging av alkoholbruk blant gravide ved hjelp av vår søkestrategi. En annen oversikt med samme tema ble ekskludert fordi den var usystematisk og dårlig . Vi identifiserte også en systematisk oversikt under utarbeidelse (protokoll). Den omhandler metadon og gravide (28).

Resultater: Forebygging og behandling av alkoholproblemer under graviditet

Hovedkonklusjoner:

• Mange gravide reduserer sitt alkoholbruk under graviditet uten hjelp fra helsevesenet. For kvinner med moderat alkoholforbruk kan samtaler være tilstrekkelig for å redusere forbruket. Screening for problematferd/misbruk kan være nyttig. En samtale/mini-intervensjon er kanskje nok til å påvirke til mindre eller moderat bruk av alkohol i svangerskapet, men alle konklusjoner baseres på begrenset dokumentasjon.

• Det er begrenset kunnskap for at rutinemessig informasjon under svangerskapskonsultasjoner reduserer alkoholforbruk eller gir totalavhold blant gravide med et moderat forbruk. Det finnes ikke dokumentasjon av at tiltaket har effekt på problembrukere.

• De direkte, alkoholrelaterte skadelige effektene av alkohol og graviditet er veldokumenterte, men de er sjeldne. Ifølge SBUs konklusjon er det ikke fastlagt noe ufarlig konsumnivå for gravide, og mange behandlere mener at gravide skal avholde seg fra alkohol. Internasjonale observasjonsstudier som refereres blant annet i «A guide to effective care in pregnancy and childbirth» trekker en annen konklusjon; at et lite og moderat alkoholbruk ikke er assosiert med fosterskader.

Dersom annet ikke er oppgitt, baserer resultatene i dette kapittelet seg på SBU-rapporten.

En studie screenet gravide i 16.uke og fordelte gravide med alkoholproblemer til intervensjon - og kontrollgruppe. En gruppe fikk en kort intervensjon, mens kontrollgruppen fikk vanlig svangerskapsundersøkelse og observasjon. Kontrollgruppen ble ikke fulgt opp etter fødsel. Det ble brukt et standardisert måleinstrument (ASI-Addiction Severity Index) for å måle konsumet av alkohol. Det var ingen signifikante forskjell mellom gruppene, men studien antyder at egen motivasjon for å avstå fra alkohol er like viktig som behandling.

En annen studie hadde 42 gravide med alkoholmisbruk i en tiltaksgruppe, mens 36 gravide med alkoholmisbruk fikk vanlig behandling. Populasjonen var fattige med begrenset adgang til behandling, og intervensjonsgruppen deltok i et lavkostnadsprogram. Programmet omfattet en samtale på 10 minutter med opplysning/undervisning kombinert med et selvhjelpsprogram på ni trinn. 88% i selvhjelpgruppen ble alkoholfrie, mens 69% i kontrollgruppen ble alkoholfrie. Forskjellene var ikke signifikante. Det antydes at selvhjelpsprogrammet var mer effektivt for gravide som drakk små eller middels mengder alkohol. Det mangler opplysninger om fødsels-/postpartum og nyfødtperioden. Studien hadde kort oppfølgingstid.

I New Mexico ble det i 1999 utført en liten pilotstudie. Studien omfattet 43 kvinner. Intervensjonsgruppen hadde en motivasjonssamtale og deltok i en spørreundersøkelse. Kontrollgruppen deltok i spørreundersøkelse og fikk skriftlig informasjon. Frafallet var 19%. I kontrollgruppen fortsatte 67% å drikke alkohol, mot 56% i intervensjonsgruppen. Forfatterne konkluderer at for de med lavt alkoholforbruk, kan motiverende samtale være tilstrekkelig. For kvinner med et alkoholproblem kreves mer omfattende behandling.

En forholdsvis stor studie fra 2000 hadde som mål å påvirke drikkevaner under graviditet. Den inkluderte 250 kvinner mellom 18-40 år som ikke nødvendigvis var gravide. De 250 hadde risikoatferd påvist ved screening. 103 ble randomisert til intervensjon, 102 til kontrollgruppe. Intervensjonsgruppen fikk 2 ganger 15 minutter legebesøk med rådgiving, informasjon og «kontrakt» om reduksjon i konsum. Kontrollgruppen fikk vanlig helseoppfølging/rådgiving. Resultatene fra denne studien viste 85 % oppfølging etter fire år. 41 av kvinnene gjennomgikk en graviditet i perioden; og alkoholbruk blant de 22 i intervensjonsgruppen ble redusert. Det ble vist signifikante forskjeller.

En oversiktsartikkel (27) har vurdert tiltak satt i verk for å forebygge alkoholbruk blant gravid. Det er inkludert fem primærstudier i denne systematiske oversikten. Studiene er fra Norge, England, Sverige, USA og Finland. Tiltakene som er vurdert, er informasjon gitt rutinemessig og/eller brosjyrer under svangerskapskonsultasjoner. For kvinner med et identifisert alkoholproblem, er det i enkelte studier gitt tilbud om flere veiledningssamtaler. Utfallene er alkoholkonsum målt ved bruk av kjente måleverktøy (Calahan, 10-question drinking history eller quantity, frequency, binging) i fire av de fem studiene.

Alle studiene (to kontrollerte studier, tre observasjonsstudier) rapporterte at flertallet av de gravide reduserte alkoholforbruket eller var totalt avholdende i løpet av svangerskapet. Det mangler gode randomiserte studier om intervensjoner rettet mot gravide og alkohol. Forfatteren hevder at slike studier vil være etisk forsvarlige. For to studier med kontrollgruppe var det ingen forskjell mellom intervensjons- og kontrollgruppe for alkoholavhold i svangerskapet.

Det ser ut som om enkeltbudskap og korte intervensjoner når flertallet av gravide. De inkluderte studiene gir ingen informasjon om hvordan man kan nå problembrukere og hvilke tiltak som er effektive mot gravide med et identifisert alkoholmisbruk.

Forebygging og behandling av gravide med narkotikaproblemer

Hovedkonklusjoner:

• Skader og problemer ved narkotikabruk kan også være relatert til den livsstilen mange narkomane har. Vi har ikke funnet kontrollerte studier som dokumenterer effekten av behandlingstiltak for gravide narkotikamisbrukere. Mer kunnskap trengs på dette området, men dette er metodisk problematisk fordi det er vanskelig å identifisere gode kontrollgrupper.

• Helsepersonell kan oppøves i å bli bedre på å formidle empati, ifølge én studie.

Dersom ikke annet er oppgitt, baserer resultatene i dette kapittelet seg på SBU-rapporten (1).

I. Forebygging av fosterskader

Det finnes få kontrollerte studier som ser på tiltak rettet mot gravide med et narkotikaproblem. Sosiale faktorer og psykisk sykdom kompliserer ofte problemet og spiller større rolle enn ved alkoholmisbruk. For fosterskader (direkte) fører antagelig alkohol til flere skader enn narkotika.

Flere tiltak er vurdert for å dokumentere sammenheng mellom narkotika og fosterskader. 10 observasjonsstudier (studiedesign ikke oppgitt) ble satt sammen i en meta-analyse, og denne viste ingen effekt på fødselsvekt dersom mor brukte cannabis under graviditeten.

En meta-analyse med fem studier (studiedesign er ikke oppgitt) viste at kokainmisbruk fører til lavere fødselsvekt. Det er usikkert om det er kokainbruken eller livsstilen som gir denne effekten. De fleste kvinner som bruker kokain under graviditeten føder barn som virker normale. En del forskningslitteratur har dårlig kvalitet, og skiller ikke mellom kokaineffekt og narkomanes livsstil. I dette perspektivet må man også være kritisk til de påståtte skadeeffekter av «crack» og «crack babies». Det er uklart hvilke langtidseffekter kokainmisbruk under graviditet har, en oversiktsartikkel fra 1997 viser til «små» skader på den voksende hjernen. Her ble kokainbruk assosiert med økt irritabilitet og konsentrasjonsvansker.

En meta-analyse fra 1997 (antall studier og studiedesign ikke oppgitt) viste at heroinmisbruk under graviditet fører til lavere fødselsvekt. Barna kan også ha medfødte abstinenssymptomer som må behandles.

Det er ikke vist at benzodiazepin i normale/vanlige doser gir fosterskader. Antall studier og studiedesign er ikke oppgitt.

For hallucinogener og graviditet eller løsemidler og graviditet ble ingen studier identifisert.

En kohortstudie fra Miami fordelte 905 kokaineksponerte gravide til fire grupper etter hvilken behandling de fikk i svangerskapet. Det var forskjeller i fødselsvekt, med høyest vekt i gruppen som hadde avstått fra kokain og lavest hos barn til mødre som hadde minimal oppfølging i svangerskapet.

En randomisert, kontrollert studie hadde som mål å påvirke injeksjonsatferd og målte smitterisiko. Denne studien ga ingen informasjon om effekt på foster eller kvinnenes omsorgsevne (WHO 1996).

Det er ikke funnet effektstudier av å forebygge eller redusere cannabisbruk under graviditet.

Det er ikke funnet behandlings- eller forebyggingsstudier av amfetamin og andre sentralstimulerende midler og graviditet.

II. Behandling av narkotikamisbruk under graviditet

I en studie fra Ohio (1996) ble 179 gravide med kokainbruk randomisert til to grupper. Kontrollgruppen fikk omfattende behandling og «case-mangement» med individuell tilpasning i åpen eller lukket institusjon. Intervensjonsgruppen fikk det samme som kontrollgruppen samt helseinformasjon via Internett, elektronisk innkalling til selvhjelpsgruppe, og påminnelser om bønnemøte og vitnemål fra tidligere narkomane. Resultatet var at intervensjonsgruppen deltok mer på ulike behandlingstiltak/aktiviteter, men dette hadde ikke effekt på misbruket.

En liten studie (12 deltakere) fra 1998 vurderte effekten av to intervensjoner som begge skulle støtte selvvalgt avholdenhet fra kokain under graviditet. Intervensjonsgruppen fikk atferdsterapi samt økonomisk belønning dersom visse mål ble nådd. Kontrollgruppen fikk atferdsterapi. Resultatet viste at avholdenheten var høy i begge gruppene. Ettersom studien gjaldt kvinner som selv bestemte seg for å avstå fra kokain i graviditeten, kan de «positive» resultatene ikke generaliseres til andre grupper. Studien var dessuten svært liten.

III. Opplæring av helsepersonell

En studie fra USA randomiserte helsepersonell (antall=30) med forskjellig yrkesbakgrunn. De ble randomisert til to grupper. Kontrollgruppen fikk se en treningsvideo og intervensjonsgruppen fikk se videoen samt en dokumentarfilm om en kvinnelig alkoholiker. Denne gruppen fikk også øve på rollespill med hjelp av en skuespiller som spilte alkoholiker. Eksperimentgruppen ble signifikant bedre på å formidle empati og å gjennomføre en motiverende samtale enn kontrollgruppen. Studien har begrensinger fordi forskerne ikke brukte en reell pasientpopulasjon, og ikke undersøkte om ferdighetene holdt seg over tid.

Vurdering av metodisk kvalitet

SBU-rapport: Det ble brukt en begrenset søkestrategi, blant annet er det ikke søkt i Embase og Psyclit. Derfor er det ikke sannsynlig at alle relevante studier ble identifisert. Bare randomiserte, kontrollerte studier ble inkludert. Det er både fordeler og ulemper med det. Randomiserte studier er «gullstandard» for å vurdere effekt av forebyggings eller behandlingstiltak, men for gravide og alkohol kan det være etisk problematisk å fordele kvinner tilfeldig til intervensjon- eller kontrollgruppe. De fleste studiene er små og med kort oppfølgingstid. Opplysninger om enkeltstudier og meta-analyser er mangelfulle. SBU gir begrensede opplysninger om sin kvalitetsvurdering av de inkluderte studier, men er forsiktig i sine konklusjoner.

Den systematiske oversikten fra 1993 som omhandlet forebyggende tiltak mot alkoholbruk under graviditet har også sine metodiske begrensninger. Det er ikke sikkert at alle aktuelle studier er funnet pga. en utilstrekkelig søkestrategi. To studier hadde kontrollgruppe, men ingen var randomiserte studier. De fleste inkluderte primærstudier møtte få av de åtte forhåndsdefinerte kvalitetskriteriene.

Innledning

Når stoffmisbruk forekommer sammen med mentale lidelser, er det ofte assosiert med mer vold og selvmord, dårlig oppfølging av behandling, tidlig psykotisk sammenbrudd, hjemløshet, kriminell atferd og flere sykehusinnleggelser. Det er imidlertid ikke klart hvordan man best bør behandle mennesker med både stoffmisbruk og alvorlige mentale lidelser, såkalt dobbeltdiagnoser. Det er stort sett enighet om at det er nødvendig med integrerte tjenester som behandler begge problemene, men de ulike behandlingsoppleggene som er i bruk er generelt sett ikke basert på forskning.

Blant unge mennesker er alkohol og narkotikabruk ofte assosiert med skulking, dårlige resultater på skolen, kriminalitet, selvmord, overdoser og trafikkulykker. Økende stoffmisbruk er assosiert med en økning i kriminell aktivitet, arbeidsløshet og avtagende bruk av skole- og utdanningstilbud.

Ulike stadier i unges alkohol- og rusbruk kan beskrives med følgende punkter:

• Bevissthet og nysgjerrighet

• Eksperimentering

• Sosial bruk

• Åndsfraværenhet

• Avhengighet

Behandlingsformene er igjen basert på integrerte tjenester som behandler atferdsproblemer og rusmisbruk. Behandlingene er generelt sett ikke basert på forskning.

Se også tidligere seksjoner om farmakologisk behandling og psykososiale tiltak mot alkoholavhengighet.

Innholdet i dette kapittelet er basert på kapittelet «Psykososial behandling av narkotikaberoende» i SBU-rapporten (1) (se tabell 1.24), en Cochraneoversikt (29) (se tabell 1.33), og to andre systematiske oversikter identifisert ved vår søkestrategi (30-31) (se tabell 1.34og 1.35). Det ble også identifisert en systematisk oversikt (32) som så på effekt av lokal baserte psykososiale rehabiliteringstjenester blant personer med både alvorlig mentale lidelser og alvorlige problemer med stoffmisbruk. Oversikten ble ekskludert på grunn av manglende kvalitet.

Fire oversikter av metodisk mangelfull kvalitet (33-36), tabell 1.36-1.39, som omhandler akupunktur og transendental meditasjon supplerer dette kapittelet.

SBU-rapporten (1) har vurdert effekten av psykososiale tiltak for personer som både har problemer med alkoholmisbruk og alvorlig mental sykdom (se tabell 1.24). Forfatterne søkte i tre databaser og i referanselister. Upubliserte og publiserte artikler ble tatt med.

Cochrane-oversikten har også vurdert effekt av psykososiale tiltak for personer med dobbeltdiagnoser. Forfatterne søkte i flere databaser inkludert Cochrane Library, Medline, Embase og PsychLit etter kontrollerte forsøk ved bruk av en omfattende søkestrategi. Referanselister ble også gjennomgått. Artiklene ble inkludert uavhengig av språk. 6 kontrollerte studier ble funnet.

De tre andre oversiktene har sett på effekt av:

• tiltak ved gjentatt rehabilitering for kronisk alkoholisme

• ulike tiltak i regi av Anonyme Alkoholikere

• ulike kliniske og lokal baserte behandlingsopplegg for ungdom med adferds- og stoffproblemer

Felles for oversiktene var at forfatterne hadde søkt i flere databaser. Kontrollerte studier ble inkludert.

Vi henviser også til kapittel 3 som omhandler psykososial behandling av alkoholproblemer.

Resultater: Særskilte behandlingstiltak

Hovedkonklusjoner:

• Det mangler kunnskap for å kunne vurdere tiltak ved gjentatt rehabilitering blant personer med kronisk alkoholisme.

• Et tilstrekkelig antall studier viser at konvensjonelle AA-møter fører til en økning i totalavholdenhet sammenliknet med ingen behandling.

• Et begrenset antall studier gir ingen dokumentasjon for at AA «residential» behandling er bedre enn øvrige psykososiale tiltak, men de tyder på at den er like effektiv. Et begrenset antall studier viser at AA-veiledning med tidligere alkoholavhengige er mer effektivt enn alternative veiledningstiltak med hensyn til totalavholdenhet.

• Det mangler kunnskap for å vurdere ulike behandlingsopplegg rettet mot voksne med både alvorlig mental sykdom og alvorlige problemer med stoffmisbruk (dobbeltdiagnoser).

• Det mangler kunnskap om tiltak rettet mot ungdom både for atferdsproblemer og problemer med stoffmisbruk.

• Ved behandling av psykisk syke og hjemløse med et alvorlig alkoholmisbruk, viser flere dårligere studier at både misbruket og andre livsproblemer bør behandles samtidig .

• Behandling med transendental meditasjon eller akupunktur er ikke vist å være effektivt.

I. Ulike behandlingsopplegg for hjemløse med alvorlig mental sykdom og problemer med alkoholmisbruk

SBU-rapporten har vurdert effekten av psykososiale tiltak for personer som både har problemer med alkoholmisbruk og alvorlig mental sykdomtabell 1.24. Det finnes få randomiserte, kontrollerte studier av den heterogene gruppen psykisk syke misbrukere og hjemløse (flere menn enn kvinner). 11 randomiserte, kontrollerte forsøk ble funnet, men studiene preges av vanskeligheter med å beholde personene i behandling. Oppfølgingstiden varierte fra 2 til 24 måneder.

Det finnes få gode studier som dokumenterer at allmenn støttende rådgivning, boligtilbud, herberger, natthjem osv. alene reduserer alkoholkonsum mer enn standardbehandling blant hjemløse misbrukere. Et begrenset antall studier viser sammenfallende positive resultater der « avhengighetsterapeutiske teknikker» og strukturert og samordnet pasientstøtte legges til rette (for eksempel «case management», «community reinforcement approach», «contingency management»). Resultatene må tolkes med forsiktighet.

En Cochrane-oversikt (29) har sammenlignet effekt av ulike behandlingsopplegg for stoffmisbruk kombinert med standard psykiatrisk behandling med kun standard psykiatrisk behandling for personer med dobbeltdiagnoser (se tabell 1.33). Personer med alvorlige sinnslidelser, slik som manisk-depressive, ble inkludert hvis det ikke var mulig å frigjøre disse data fra resten. Der det var mulig, ble de med organiske forstyrrelser, personlighetsforstyrrelser og de som kun brukte tobakk ekskludert. Studiene ble gjennomført i USA og behandlingens varighet var fra 8 måneder til tre år. Ingen av studiene vurderte de samme tiltakene. Hovedutfallene var frafall fra behandling, tilbakefall av alvorlig mental sykdom, stoffbruk og innleggelse.

Seks randomiserte, kontrollerte forsøk ble funnet, men forsøkene preges av stort frafall (cirka 30 % ). Studiene er stort sett dårlige. Det er ingen klare forskjeller mellom gruppene med hensyn til stoffmisbruk eller frafall. Data om øvrige viktige utfall, for eksempel tilbakefall av alvorlig mental sykdom, ble ikke oppgitt. Det er ikke noe dokumentasjon for at ulike behandlingsprogram mot stoffmisbruk, gruppebehanding, «assertive community treatment» og «intensive care management», kombinert med standard behandling er bedre enn standard behandling med hensyn til frafall, mental helse og stoffmisbruk.

II. Ulike tiltak ved gjentatt rehabilitering for kronisk alkoholisme

En systematisk oversikt (37 har sett på effekten av ulike tiltak ved gjentatt rehabilitering i institusjon, spesielt blant alkoholikere som har fått tilbakefall. Ingen kontrollerte studier ble funnet, men det er mulig det likevel finnes relevante studier, for søkestrategien er ikke oppgitt.

III. Ulike tiltak i regi av Anonyme Alkoholikere

En systematisk oversikt (38) sammenlignet ulike tiltak i regi av Anonyme Alkoholikere (AA) med ingen behandling eller alternativ behandling, blant cirka 7 000 menn og kvinner med risikofylt konsum eller alkoholavhengighet (se tabell 1.35). Det er sannsynlig at relevante studier ble funnet fordi søkestrategien var omfattende. 21 kontrollerte studier av stort sett dårlig kvalitet ble funnet. Hovedutfallene var frafall fra behandling, og totalavholdenhet

12 kontrollerte forsøk sammenliknet konvensjonelle AA-møter med ulike psykososiale tiltak eller ingen behandling. Tre av studiene var randomiserte og 9 ikke-randomiserte, kontrollerte forsøk. Studiene ble gjennomført stort sett i engelskspråklige land og oppfølgingstiden varierte fra seks måneder til åtte år.

De tre randomiserte studiene sammenliknet konvensjonelle AA møter som tvangstiltak med alternative tvangstiltak. De som var med på konvensjonelle AA møter, viste dårligere resultater for totalavholdenhet. De 9 ikke-randomiserte, kontrollerte forsøkene sammenliknet konvensjonelle AA-møter med stort sett ingen behandling på frivillige alkoholavhengige. Studiene viste en statistisk signifikant reduksjon i alkoholkonsum og totalavholdenhet. De ikke-randomiserte studiene av konvensjonelle AA-møter viste mer positiv effekt både for dem som var med på AA-møter enn de som ikke var med, og for dem som var med på mange AA møter sammenliknet med de som var med på få.

Fire kontrollerte forsøk sammenliknet AA «residential» behandling (døgnbehandling) med ulike psykososiale tiltak eller sykehusbehandling blant frivillige alkoholavhengige. To av studiene var randomiserte og sammenliknet AA «residential» behandling med alternative fullstendige behandlingsopplegg. To av studiene var ikke-randomiserte, kontrollerte forsøk og sammenliknet «residential» behandling med sykehusbehandling. Studiene ble stort sett gjennomført i engelskspråklige land, og oppfølgingstiden varierte fra 12 til 20 måneder. De to randomiserte studiene ga tvetydige resultater for totalavholdenhet. Derimot viste de to ikke-randomiserte studiene en statistisk signifikant økning i totalavholdenhet blant dem som fikk AA «residential» behandling.

Fem randomiserte, kontrollerte forsøk sammenliknet ulike komponenter av «AA behandling» med tilsvarende alternativ behandling blant stort sett frivillige alkoholavhengige. Tre studier sammenliknet AA-veiledning av tidligere alkoholavhengige med andre veiledningstiltak. To studier sammenliknet opplæring i «AA-trinnene» eller «AA honest inventory» med hypnoterapi, farmakologisk behandling eller gruppediskusjoner. Studiene ble gjennomført stort sett i engelskspråklige land og oppfølgingstiden var opp til 12 måneder. Alle studiene unntatt én viste økt totalavholdenhet blant dem som fikk komponenter av AA-behandling. Forskjellen er statistisk signifikant.

Resultatene i denne oversikten må tolkes med forsiktighet pga. begrensninger i metodisk kvalitet. Hovedproblemet i studiene var at flere deltakere i de ikke-kontrollerte studiene valgte hvilket behandlingsopplegg de ville følge, noe som medfører seleksjonsskjevheter. Personene som velger AA-behandling frivillig, er sannsynligvis mer motiverte enn de som ikke velger den. En annen begrensing er at det ikke er gjort rede for dem som får tilbakefall. Hvert tilfelle kan resultere i uriktige vurderinger som favoriserer AA behandling.

IV. Ulike polikliniske og lokal baserte behandlingsopplegg for ungdom med atferds- og stoffproblemer

En systematisk oversikt (30) har vurdert effekt av ulike polikliniske og lokalbaserte behandlingsopplegg for ungdom med atferdsproblemer og problemer med stoffmisbruk (se tabell 1.34). 9 studier ble funnet, men bare to var kontrollerte studier (kohortstudier). De to kontrollerte studiene ble gjennomført i USA.

Én av studiene vurderte effekt av et lokal basert psykososialt program med vekt på familiebehandling blant ungdom med svekket sosial, psykologisk og akademisk funksjonsevne. Hovedutfallsmålene i studien var fravær fra behandling og gjennomsnittskarakter på skolen. Den andre studien vurderte effekt av en «Family Teaching Model» blant gutter på 11 til 17 år som hadde begått en forbrytelse og bodde i kollektiv. Behandlingen varte ett år. Hovedutfallene i studien var rusmisbruk og atferdsmønstre blant ungdom. De unge som fikk lokalbaserte psykososiale programmer med vektlegging på familiebehandling, hadde bedre behandlingsoppfølging og økt gjennomsnittskarakter på skolen. Ingen data på alkoholmisbruk ble oppgitt. For «Family Teaching Program» var det ingen forskjeller i alkoholmisbruk eller fravær mellom gruppene etter programslutt. Men det var en statistisk signifikant reduksjon i alkoholmisbruk og en statistisk signifikant økning i sosialt akseptabel oppførsel 11 måneder etter programstart.

Vurdering av metodisk kvalitet

SBU-rapport: Det er ikke sannsynlig at alle relevante studier ble funnet fordi termene inkludert i søkestrategien er utilstrekkelige. Risikoen for å få et skjevt utfall i søket (og herav upålitelige resultater) er stort for hjemløse, siden det antakelig ikke var hensiktsmessig å begrense søket til randomiserte, kontrollerte forsøk. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. Opplysninger om de inkluderte studiene er mangelfulle. Dette gjelder for eksempel opplysninger om rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjons- og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, blinding av personell, forskere og deltakere samt frafall. I tillegg har studiene ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

Cochraneoversikten: Det er sannsynlig at de fleste relevante studier ble funnet. Forfatterne presiserer hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet, men primærstudiene er stort sett av dårlig kvalitet. I tillegg har ikke studiene vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Studiene er sammenstilt i meta-analyser på en fornuftig måte. Stort sett er framgangsmåten brukt i oversiktene til å stole på.

Den systematiske oversikten som så på tiltak ved gjentatt rehabilitering for kronisk alkoholisme har sine begrensninger fordi opplysninger om søkestrategien er utilstrekkelige. Den oppgir heller ikke om artikler ble innhentet uavhengig av språk.

Den systematiske oversikten som omhandlet ulike tiltak i regi av Anonyme Alkoholikere (AA) har også sine begrensninger for søkestrategien. Søketermene er ikke oppgitt, men forfatterne søkte i flere databaser. De presiserer ikke hvilke kriterier de benyttet for å vurdere metodisk kvalitet, men studiene er beskrevet som dårlige. Opplysninger om de inkluderte studiene er mangelfulle. Dette gjelder for eksempel opplysninger om rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, blinding av personell, forskere og deltakere samt frafall. Resultatene fra de ikke-randomiserte studier viser stort sett mer positiv effekt av tiltak enn de kontrollerte. Grunnene til forskjellen kan være at de ikke-randomiserte studiene er dårligere. I tillegg har ikke studiene vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Det er derfor mulig at konklusjonene ikke er til å stole på.

Den systematiske oversikten som så på ulike polikliniske og lokalbaserte behandlingsopplegg for ungdom med atferds- og stoffproblemer fant sannsynligvis de fleste relevante studier. Forfatterne presiserer ikke hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet, men det er en full beskrivelse av studiene. Den første studien oppgir ikke nok opplysninger til å vurdere metodisk kvalitet. Dette gjelder for eksempel opplysninger om rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon og kontroll, forskjeller ved studiestart eller blinding av personell, forskere og deltakere samt frafall. I tillegg er ikke alle viktige utfall vurdert, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

Akupunktur brukt som behandling for misbruk av opiater, kokain og alkohol

En rapport (33) og to systematiske oversikter (34-35) har vurdert effekten av akupunktur som behandlingsmetode for rusmisbruk. Se tabell 1.36-1.38.

Rapportentabell 1.36om akupunktur fant ingen systematiske oversikter om bruk av akupunktur ved behandling for misbruk av alkohol, kokain eller opiat. Antall, størrelse, kvalitet og styrke på funn i randomiserte kliniske studier som studerer akupunktur ved misbruk av alkohol og opiat, er for ufullstendige til å gi kliniske råd. Akupunktur er brukt ved behandling av kokainmisbruk i mange randomiserte kliniske studier, men de er ikke brukt videre i systematiske oversikter og nevnes bare kort.

I den systematiske oversikten (tabell 1.37) er de inkluderte studiene fullstendig beskrevet. Flere av studiene sier ingenting om randomisering, eller definerer på hvilke stadium behandlingen blir utført. Det er veldig stort frafall i studiene, og veldig få deltakere i hver gruppe. Resultatene bør tolkes med stor forsiktighet.

Opiat: Fem studier ble funnet. Stoffbruk i akupunkturgruppen er mindre enn i kontrollgruppen, men effekten er ikke kvantifisert. Selv om noen av funnene i følge forfatteren var signifikante var frafallet for høyt (69-91 %) i alle studiene. Studiene var av ulik lengde, og få definerte på hvilket stadium av behandlingen deres studie ble utført. Akupunktur sammenliknet med narre/imitasjonsakupunktur var den eneste studien funnet for kokainmisbruk. De to gruppene var ikke signifikant forskjellige for noen av utfallsmålene (kokain-craving, selvrapportering av stoffbruk, oppfølging, urinprøve, spørreskjema). På dag 14 ble det funnet signifikant lavere nivå av kokainmetabolitter i urinen på studiegruppen enn i kontrollgruppen.

To studier ble funnet for alkohol. Den ene studien fant økt retensjon i behandling med en fullføringsprosent på 52.5 for akupunkturgruppen og 2.5 for kontrollene. Etter hver oppfølgingsperiode var selv-rapportering av drikkeepisoder mindre, behov for alkohol mindre og antall innleggelse på avrusningsklinikker færre i studiegruppen enn i kontrollgruppen. Denne forskjellen er ikke kvantifisert. Den andre studien klarte ikke å gjenta disse funnene.

I den systematiske oversikten (tabell 1.38) var de inkluderte studier hadde generelt dårlig metodisk. Studiene på heroin hadde ingen randomisering, det var ikke oppgitt hvilken behandling kontrollgruppen fikk og studiegruppen var liten. Frafallet i studiene på alkohol var veldig stort. Det var lite opplysninger om populasjonen. Resultatene bør tolkes med stor varsomhet.

Studiene på heroin var ikke randomiserte, få pasienter deltok og det ble ikke brukt narre-/imitasjonsakupunktur som kontrollbehandling. Tre av fem studier på heroin rapporterte positive resultater, men alle studiene var av lav metodisk kvalitet. Det var kun to studier på akupunktur ved misbruk av alkohol, og begge var av samme forfatter. Begge studiene rapporterte positive resultater, men må tolkes med varsomhet siden frafallet i studiene var henholdsvis 70% og 39%.

Effekt av transendental meditasjon ved rusmisbruk

En systematisk oversikt (36) (tabell 1.39) så på effekt av «Transcendental Meditation» ved misbruk av alkohol, sigaretter og illegale rusmidler (cannabis produkter, hallucinogener og narkotika).

36 studier ble funnet, hvorav 19 med kriterier gode nok for inklusjon i en meta-analysen. Studiedesign er ikke oppgitt, men kun studier som ga tilstrekkelige data på stoffmisbruk for å kvantifisere en statistisk effektstørrelse ble inkludert. Forsøksgruppene var heterogene (studenter med alkohol/sigarettproblemer, tunge misbrukere) og studiekvaliteten ujevn (design, oppfølgingstid og antall forsøkspersoner). Studiene har ujevne kontrollgrupper, noen studier har mer «aktive» kontroller.

16 av studiene fant mer redusert misbruk i studiegruppen enn i kontrollgruppen. Tre studier fant ingen effekt. Disse tre studiene hadde en liten studiegruppe. Meta-analysen fant en høyere effektstørrelse ved bruk av «Transcendental Meditation» enn ved annen behandling. Resultatene må tolkes med stor forsiktighet

Innledning

Narkomani eller narkotikamisbruk er en viktig risikofaktor for HIV og hepatitt B- og C-infeksjon. Særskilt atferd assosiert med narkotikabruk kan øke risiko for HIV-smitte. Trekk ved denne atferden inkluderer å dele utstyr og sprøyter for injeksjon med andre misbrukere samt ubeskyttet vaginal- og analsex med flere partnere. Tiltak som kan motvirke slik atferd er derfor viktige elementer i en sammensatt strategi for å forebygge HIV-smitte og AIDS. Tiltak for å redusere risikoen for HIV-smitte inkluderer medikamentell behandling (se over), tilgjengelighet til og mulighet for å skaffe rent sprøyteutstyr og bli kvitt brukt utstyr, opplæringsprogrammer, psykososiale tiltak, HIV-testing og veiledning/rådgivning.

Målet for opplæringsprogrammer, psykososiale tiltak, HIV-testing og rådgiving er å endre holdninger som fører til høyrisikoatferd. Andre tiltak har til hensikt å redusere den fysiske risikoen for HIV-smitte ved å stille til rådighet sterilt sprøyteutstyr og dermed redusere sprøytedeling.

Innholdet i dette kapittelet er basert på fem systematiske oversikter identifisert ved vår søkestrategi (39-43) (se tabell 1.40-1.44). Oversiktene har sett på effekt av:

• tiltak for å hindre HIV-smitte blant injiserende stoffbrukere

• HIV-tester og rådgivning

• sprøyteutdeling

• opplæringsprogrammer

• farmakologisk behandling

Oversiktene har brukt ulike søkekriterier og inkluderer forskjellige studiedesign.

I tillegg ble tre identifiserte oversikter ekskludert på grunn av manglende kvalitet. De omhandlet følgende temaer:

• Effekt på av «difficult-to-reuse needles», dvs. sprøyter som vanskelig lar seg gjenbruke, for å hindre HIV-smitte blant injiserende stoffmisbrukere (44)

• Effekt av ulike skadereduserende tiltak for å hindre HIV-smitte blant høyrisikogrupper, deriblant injiserende stoffmisbrukere (45-46)

Resultater

Hovedkonklusjoner:

• Et begrenset antall studier av variabel kvalitet har vurdert effekten av tiltak for å hindre HIV-smitte. Studiene viser sammenfallende positive resultater. De tyder på at både individuell veiledning, opplæringsprogrammer, gruppesamtaler, sprøyteutdeling, langvarig metadonbehandling, «utvidet street outreach» (blant annet utekontakter) og eventuelt også andre «street outreach»-programmer hindrer risikofull injiserende atferd. Studiene viser også en mulig effekt på å hindre risikofylt seksuell atferd blant injiserende stoffbrukere, særlig blant motiverte opioidavhengige.

• Et begrenset antall studier av middels til god kvalitet har vurdert HIV-testing kombinert med rådgivning, men dokumenterer ingen reduksjon av risikofylt atferd blant injiserende stoffbrukere.

• Det mangler dokumentasjon for å fremme ett av behandlingsoppleggene framfor de andre. Noen behandlingsopplegg er dårlig beskrevet i oversiktsartiklene, og dette gjør det vanskelig å overføre resultatene til praksis.

I. Tiltak for å hindre HIV-smitte blant injiserende stoffbrukere

En systematisk oversikt (39) så på effekten av ulike tiltak for å hindre HIV-smitte blant injiserende stoffbrukere (se tabell 1.40) 19 kontrollerte studier av variabel kvalitet ble funnet. Hovedutfallet var målinger av atferd som fører til økt risiko for HIV-smitte.

Tre kontrollerte forsøk av varierende kvalitet sammenliknet cirka én times individuell veiledning med alternativ behandling eller ingen behandling. Alle studiene viste en reduksjon av atferd som kan føre til risiko for smittespredning av HIV (og hepatitt) i veiledningsgruppen. Én av studiene sammenliknet individuell veiledning med ingen behandling blant opioidavhengige som deltok i noe behandlingsprogram. Studien var dårlig, men viste reduksjon av både seksuell og injiserende atferd som kan øke risiko for HIV-smitte i veiledningsgruppen. De to øvrige kontrollerte forsøkene var gode. I disse studiene varierte oppfølgingstiden fra 6 til 12 måneder. Én av studiene sammenliknet individuell veiledning med alternativ behandling eller ingen behandling blant metadonbehandlede personer. Studien viste en forskjell i risikofylt injiserende atferd mellom gruppene i bare én av månedene, men ellers var det ingen forskjeller mellom gruppene. Den andre studien sammenliknet individuell veiledning med psykososiale tiltak med vekt på problemløsning kombinert med informasjonsmateriell blant personer deltok på ulike behandlingsprogram for opioidavhengighet. Studien viste en reduksjon av både injiserende og seksuell atferd, noe som kan føre til redusert risiko for HIV-smitte i veiledningsgruppen.

Forfatterne henviser til en systematisk oversikt av Higgins som sammenlikner HIV-test samt rådgivning mot standardsamtale/ingen behandling. Oversikten beskrives nedenfor.

9 kontrollerte forsøk av variabel kvalitet sammenliknet gruppesamtaler med alternativ behandling eller ingen behandling. Gruppesamtalene varter fra en til seks timer og ble utprøvd blant personer som deltok i behandlingsprogram for enten opioid- eller kokainavhengige. 8 av 9 studier var randomiserte, kontrollerte forsøk og fem var gode. Utfallsmålene var injiserende og seksuell atferd (fem studier), kunnskaper, holdninger, meninger og intensjoner. Oppfølgingstiden var fra én uke til to år.

De fleste studiene viste enten økte kunnskaper, holdninger eller forbedret atferd. Tre av studiene som vurderte atferd sammenliknet tre gruppesamtaler med enten standard rådgivning eller helseopplysning. En av studiene viste økt kondombruk ved henholdsvis to uker og 15 måneder i samtalegruppen, men viste ingen andre forskjeller mellom gruppene. En av studiene rapporterte redusert sprøytebruk ved 9 måneder i samtalegruppen. En av studiene viste en reduksjon av risikofylt atferd blant lavrisikogruppene for HIV-smitte, mens helseopplysning ga bedre resultater blant høyrisikogrupper. De to øvrige studiene som vurderte atferdsendring som utfall, sammenliknet gruppesamtaler med ingen behandling eller ventelister. En studie viste reduksjon i både seksuell og injiserende risikoatferd i veiledningsgruppen. I den andre studien var deltakerne fordelt til tre grupper; gruppediskusjoner kombinert med HIV-tester, kun gruppediskusjoner og ingen behandling. Gruppediskusjoner i kombinasjon med HIV-tester reduserte risikofylt injiserende atferd.

Fire kontrollerte forsøk av variabel kvalitet sammenliknet «street outreach» program (for eksempel utekontakter) med ingen behandling. To av studiene var ikke-kontrollerte og av dårlig kvalitet, men de viste en reduksjon i injiserende og seksuelt risikofylt atferd. To av studiene sammenliknet standard «street outreach» med utvidet «street outreach». En klar definisjon av standard eller utvidet «street outreach» er ikke oppgitt. Studiene viste en statistisk reduksjon av injiserende risikofylt atferd og en ikke-signifikant reduksjon av seksuelt risikofylt atferd i gruppen som fikk utvidet «street outreach». I én av studiene var det stort frafall.

Det er mulig konklusjonene ikke er forsiktige nok, men resultatene fra studie til studie er sammenfallende.

II. HIV-tester kombinert med rådgivning

En systematisk oversikt (40) så på effekt av HIV-tester kombinert med AIDS-rådgivning for å hindre HIV-smitte i høyrisikogrupper, deriblant injiserende stoffbrukere (se tabell 1.41) 12 studier av variabel kvalitet ble funnet. Fem av studiene var tverrsnittsstudier, seks var kohortstudier og en studie var et randomisert, kontrollert forsøk. Studiene er gjennomført i Nederland, USA og Skottland. Populasjonen var injiserende stoffmisbrukere. Hovedutfallet var målinger av atferd som fører til økt risiko for HIV-smitte.

11 av de 12 studiene vurderte effekten av tiltaket blant injiserende stoffmisbrukere som fikk metadonbehandling. 10 av de 12 studiene sammenliknet personer som var informert om resultatet fra HIV-testen med de som ikke var informert. Studiene viste ingen forskjeller mellom gruppene for sprøytedeling, sprøytehygiene, bruk av sprøyteutdelingsprogram og risikofylt seksuell atferd. Bare ett randomisert, kontrollert forsøk sammenliknet HIV-tester og rådgivning med alternativ behandling. Studien sammenliknet tre grupper; AIDS- rådgivning kombinert med HIV-tester, AIDS-rådgivning alene og venteliste. Det ble ikke funnet forskjeller mellom gruppene med hensyn til kondombruk, sprøytehygiene, sprøytedeling og antall seksuelle partnere.

III. Sprøyteutdeling

En systematisk oversikt (41) så på effekt av sprøyteutdeling for å hindre HIV-smitte blant injiserende stoffbrukere (se tabell 1.42). 214 tverrsnittstudier ble funnet. Studiene vurderte effekt av sprøyteutdeling ved å sammenlikne HIV-seroprevalens i 81 byer hvor en slik ordning var introdusert, med byer som ikke hadde et slikt tilbud. Seroprevalensen ble målt ved programstart og gjentatt minst ett år senere. 54 % av de identifiserte byene var i Nord- Amerika og 32 % var i Europa. Hovedutfallet var endring i HIV-seroprevalens.

Statistiske metoder ble brukt for å beregne gjennomsnittlig årlig endring i HIV-prevalens. I snitt økte seroprevalensen med 5.9 % per år i de 52 byene uten sprøytutdeling, mens den ble redusert med 5.8 % i byene med sprøyteutdeling. Den gjennomsnittlige årlige endringen i seroprevalens var 11 % lavere i byene som hadde introdusert sprøyteutdeling, og dette var en signifikant forskjell.

En annen oversiktsartikkel (41) sammenliknet sprøyteutdeling med ingen sprøyteutdeling. 10 studier ble identifisert. Seks studier var før- og etter målinger, tre ikke-kontrollerte forsøk og ett randomisert kontrollert forsøk. Studiene viste en statistisk signifikant reduksjon av sprøytedeling, antall injiseringer og bruk av blekemidler i gruppen som fikk utdelt sprøyter. Dette tyder på en reduksjon i risikofull injiserende atferd ved sprøyteutdeling. Det var ingen effekt på kondombruk. Da forfatterne analyserte effekten ut fra forskningsdesign, ble effektstørrelsen størst i studiene med før- og ettermålinger. Effektstørrelsen ble større over tid.

IV. Opplæringsprogrammer

En systematisk oversikt (42) vurderte effekt av ulike opplæringsprogrammer for å hindre HIV-smitte blant injiserende stoffbrukere (se tabell 1.43). Studiene ble stort sett gjennomført i Europa og USA. 26 studier av variabel kvalitet ble funnet. Hovedutfallet var målinger av atferd som fører til økt risiko for HIV-smitte. 10 studier så på effekt av sprøyteutdeling. Disse er referert i kapittel III.

16 studier sammenliknet effekt av opplæringsprogram mot ingen opplæringsprogram. Syv studier var før-og-etter-målinger, én et ikke-kontrollert forsøk og 8 randomiserte, kontrollerte forsøk. Studiene viste en statistisk signifikant reduksjon av antall injiseringer, bruk av blekemidler, sprøytedeling, samt kondombruk blant de som var med i opplæringsprogrammet. Når forfatterne analyserte effekten ut fra forskningsdesign, ble effektstørrelsen størst i studiene med før- og ettermålinger. Effektstørrelsen ble mindre over tid.

V. Medikamentell behandling

En systematisk oversikt (43) vurderte effekt av farmakologisk behandling for å hindre HIV-smitte blant injiserende stoffbrukere. Stoffmisbrukerne deltok samtidig i et behandlingsprogram (se tabell 1.44). Det ble funnet 33 studier av variabel kvalitet som til sammen inkluderte 17 771 personer. De fleste var gjennomført i engelskspråklige land, særlig i USA. Hovedutfallet var målinger av atferd som fører til økt risiko for HIV-smitte, serokonversjon ved HIV, samt endring i kunnskap og holdninger.

20 longitudinelle studier sammenliknet personer som fulgte opp et medikamentelt behandlingsprogram med dem som ikke gjennomførte behandling. I 17 av studiene ble det gitt metadonbehandling, i noen studier kombinert med sykehus- og poliklinikkbehandling. 11 studier fokuserte kun på metadonbehandling. 16 av 17 studier som vurderte risikofylt injiserende atferd viste forbedring etter gjennomført behandling.

10 tverrsnittstudier sammenliknet effekt av et medikamentelt behandlingsprogram med intet program. 9 av studiene fokuserte på metadonbehandling. Stort sett viste studiene en reduksjon av risikofylt atferd blant dem som var med i medikamentelle behandlingsprogrammer.

Fire studier så på effekt av metadonbehandling med hensyn til serokonversjon ved HIV. Tre av studiene var longitudinelle studier, den siste en tverrsnittsstudie. Alle studier viste lavere seroprevalens ved HIV i metadongruppen.

Det mangler dokumentasjon for medikamentell behandling sammenliknet med placebo- eller ingen behandling.

Vurdering av metodisk kvalitet

I den systematiske oversikten om tiltak for å forhindre HIV-smitte blant injiserende stoffbrukere søkte forfatterne i to databaser - Medline og PsychLit - etter kontrollerte forsøk på engelsk. De fleste studiene var også gjennomført i engelskspråklige land, særlig i USA. Referanselister ble også gjennomgått og forfatterne søkte etter upubliserte artikler. Søkeord er ikke oppgitt. Det er ikke mulig å vurdere om de fleste relevante studiene ble funnet, for søketermer er ikke oppgitt. Forfatterne presiserer ikke hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. Studiene er beskrevet som variable. Den beskrivende oppsummeringen av studiene skiller mellom de med god og dårlig kvalitet. Opplysninger om de inkluderte enkeltstudiene er mangelfulle. Dette gjelder for eksempel opplysninger om rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon og kontroll, forskjeller ved studiestart, blinding av personell, forskere og deltakere samt frafall. I tillegg har ikke studiene vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging.

I den systematiske oversikten om HIV-testing kombinert med rådgivning ble det søkt i tidskrifter med fagfellevurdering («peer-review») etter kvantitative studier på engelsk. I tillegg ble konferanseabstrakter gjennomgått. Søkeord er ikke oppgitt. Det er ikke sannsynlig at alle relevante studier ble funnet, siden databasesøk mangler. Det er dessuten umulig å vurdere søketeststrategien fordi opplysningene er utilstrekkelige. Forfatterne presiserer ikke hvilke kriterier de har benyttet for å vurdere metodisk kvalitet. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Studier av uegnet design er inkludert, men viser sammenfallende resultater uavhengig av kvalitet. Det er mulig at resultatene ikke er til å stole på.

Oversikten som så på effekt av sprøyteutdeling hadde vesentlige mangler ved søkestrategien, det ble ikke utført noe databasesøk. Tidsskrifter (det er ikke oppgitt hvilke) ble håndsøkt etter artikler som ga opplysning om HIV-seroprevalens mellom 1988 and 1993 i flere land. I tillegg ble det søkt etter upubliserte artikler gjennom kontakt med fagpersoner i USA. Denne oversiktsartikkelen inkluderte kun prevalensstudier. Et slikt forskningsdesign kan bare avdekke mulige assosiasjoner, men ikke årsaker mellom forskjellige faktorer. Med andre ord er det mulig at endringer funnet i studiene skyldes andre utenforliggende faktorer enn selve sprøyteutdelingen. Data ble innhentet fra studier som ikke var vurdert kritisk. Studiene har ikke vurdert alle viktige utfall, for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Valg av statistisk metode for å utføre analysen var fornuftig, men opplysningene om enkeltstudier ble ikke oppgitt.

I oversikten som omhandlet effekt av opplæringsprogrammer, hadde også begrenset søkestrategi. Det er ikke sannsynlig at alle relevante studier ble funnet, for forfatterne brukte et avgrenset antall søkeord. Kun engelskspråklige artikler ble innhentet. Det er brukt utilstrekkelig kriterier for å vurdere metodisk kvalitet på artiklene. Studier av uegnet design er inkludert. Oversikten mangler flere opplysninger om de inkluderte enkeltstudiene. I tillegg har ikke studiene vurdert alle viktige utfall som for eksempel bivirkninger og langtidsoppfølging. Dette gjelder for eksempel opplysninger om rekruttering til gruppene, metode for fordeling til intervensjon- og kontrollgruppe, forskjeller ved studiestart, blinding av personell, forskere og deltakere samt frafall. Konklusjonene må tolkes forsiktig, og studiene viste ikke sammenfallende resultater på tvers av studiedesign.

Den siste oversikten vurderte effekt av medikamentell behandling. Forfatterne søkte i to databaser - Medline og PsychLit etter kontrollerte studier eller ikke-kontrollerte longitudinelle studier på engelsk med et begrenset antall søkeord. Fagpersoner ble også kontaktet for å finne artikler publisert i tidskrifter med fagfellevurdering («referee«ordning).

Oversikten som vurderte opplæringsprogrammer hadde søkt etter studier i flere databaser, inkludert Medline og Aidsline. Det er likevel ikke sannsynlig at alle relevante studier ble funnet da det kun ble brukt et begrenset antall søkeord. Dessuten inkluderte man bare engelskspråklige artikler. Det er mangler ved kriteriene som ble brukt for å vurdere metodisk kvalitet og studier av uegnet design for å vurdere effekt er inkludert. Det er også mangelfulle opplysninger om de inkluderte enkeltstudiene, men resultatene er sammenfallende. Det mulig at konklusjonene ikke er til å stole på.

Referanser

1. Berglund M, Andréasson S, Franck J, Fridell M, Håkanson I. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. 156/157. 2001.

2. Ludbrook A, Godfrey C, Wyness L, Parrott S, Haw S, Napper M et al. Effective and Cost-Effective Measures to Reduce Alcohol Misuse in Scotland. 2002. Edinburgh, Scottish Executive.

3. Clark M, Oxman AD, eds. Cochrane reviewers» Handbook (updated July 1999). In: The Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software 2002.

4. White D, Pitts M. Educating young people about drugs: a systematic review. Addiction 1998; 93(10):1475-1487.

5. Black D, Tobler N, Sciacca J. Peer Helping/Involvment: An efficiacious Way to Meet the Challenge of Reducing Alcohol, Tobacco, and Other Drug Use Among Youth. Journal of School Health 1998; 68(3):87-93.

6. Tobler N, Lessard T, Marshall D, Ochshorn P, Roona M. Effectiveness of School-based Drug Prevention Programs for Marijuana Use. School Psychology International 1999; 20(1):105-137.

7. Ennett S, Tobler N, Ringwalt C, Flewelling R. How Effective Is drug Abuse Resistance Education? A Meta-Analysis of Project DARE Outcome Evaluations. American Journal of Public Health 1994; 84(9):1394-1401.

8. Tobler N. Drug prevention programs can work: research findings. Journal of Addicitve Diseases 1992; 11(3):1-28.

9. Bangert-Drowns R. the effects of school-based substance abuse education - a meta-analysis. J Drug Education 1998; 18(3):243-265.

10. Botvin G, Botvin E. Adolescent Tobacco, Alcohol, and Drug Abuse: Prevention Strategies, Empirical Findings, and Assessment Issues. Journal Developmental and Behavioral Pediatrics 1992; 13(4):290-301.

11. Mattick, RP, Jarvis T. In-patient setting and long duration for the treatment of alcohol dependence? Out-patient care is as good. Drug and Alcohol Review (1994) 13, 127-135.

12. Srisurapanont, M et al, « Opioid antagonists for alcohol dependence» i Cochrane Library, 2002, The Cochrane Collaboration

13. Gowling et al«Opioid antagonists under sedation or anaesthesia for opioid withdrawal», i Cochrane Library, vol 1, 2002: Oxford

14. Gowling et al«Alpha2 adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal»,

15. Gowling et al Buprenophrine for the managment of opioid withdrawal»,

16. Amato et al «Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal»

17. Stanton MD, Shadish WR. Outcome, Attrition, and Family - Couples Treatment for Drug abuse: a Meta-Analysis and Review of the Controlled, Comparative Studies. Psychological Bulletin 1997, Vol. 122, No 2, 170-191

18. Drake RD et al. Review of Integrated Mental Health and Substance Abuse Treatment for Patients With Dual Disorders.Schizophrenia Bulletin, Vol 24, No 4, 1998

19. Kirchmayer et al, «Naltrexone maintenance treatment for opioid dependence» i Cochrane Library, vol 1, 2002: Oxford

20. Griffith JD et al Contingency management in outpatient methadone treatment: a meta-analysis Drug and Alcohol Dependence 58 (2000) 55-66

21. Lima et al, Antidepressants for cocaine dependence, i Cochrane Library, vol 1, 2002: Oxford

22. Soares et al, Dopamine agonistes for cocaine dependence,i Cochrane Library, vol 1, 2002: Oxford

23. Lima et al, Carbamezpine for cocaine dependence, i Cochrane Library, vol 1, 2002: Oxford

24. Srisurapanont et al, Treatment for amphetamine dependence and abuse, i Cochrane Library, vol 1, 2002: Oxford

25. Srisurapanont et al, Treatment for amphetamine withdrawl, i Cochrane Library, vol 1, 2002: Oxford

26. Srisurapanont et al, Treatment for amphetamine psychosis, i Cochrane Library, vol 1, 2002: Oxford

27. Schorling, JB. «The Prevention of Prenatal Alcohol Use: A Critical Analysis of Intervention Studies». J. Stud. Alcohol 54: 261-267, 1993.

28. Methadone in the treatment of opiate addiction during pregnancy - systematic review (project). 2002. The Norwegian centre for Health Technology Assessment (SMM).

29. Ley A et al, Treatment programmes for people with both severe mental illlness and substance misuse i Cochrane Library, vol 1, 2002: Oxford

30. New Zealand Health Technology Assessment, Adolescent therapeutic day programmes and community-based programmes for serious mental illness and serious drug and alcohol problems: A critical appraisal of the literature. NZHTA report 5, 1998.

31. Kownacki et al, Does Alcoholics Annonymous work? The results from a meta-analysis of controlled experiments Substance Use and Misuse,, 34(13): 1867-1916

32. Barton R, Psychosocial rehabilitation services in community support systems: A review of outcomes and policy recommendations, Psychiatric services, 1999, 50

33. Effective Health Care. Acupuncture. Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision makers, NHS Centre for reviews and dissemination, The University of York 2001, 7:1-12.

34. Riet GT, Kleijnen J, Knipschild P. A meta-analysis of studies into the effect of acupuncture on addiction. British Journal of General Practice, 1990, 40:379-382

35. Moner SE. Acupuncture and addiction treatment. Journal of Addictive Diseases, 1996, 15(3):79-100.

36. Alexander CN, Robinson P, Rainforth M. Treating and Preventing Alcohol, Nicotine, and Drug Abuse Through Transcendental Meditation: A Review and Statistical Meta-Analysis. Alcoholism Treatment Quarterly, The Haworth Press Inc., 1994, 11:13-87.

37. Okoro C, Repear inpatient rehabilitation for people with relapsed alcohol addiction, STEER rapport nr. 12, vol, 2001: The Wessex Institute

38. Kownacki et al, Does Alcoholics Annonymous work? The results from a meta-analysis of controlled experiments Substance Use and Misuse,, 34(13): 1867-1916

39. Gibson D et al, Effectiveness of psychosocial interventions in preventing HIV risk behaviour in injecting drug users, AIDS 1998, 12:919:929

40. Higgins D et al, Evidence for the effects of HIV antibody counseling and testing on risk behaviors, JAMA 1991, 266:2419-2494

41. Hurley S et al, Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection, The Lancet 1990, 349:1797-1800

42. Cross J et al, The effectiveness of educational and needle exchange programs: a meta-analysis of HIV prevention strategies for injecting drug users, JAMA 1991, 266:2419-2494

43. Sorensen J, Drug abuse treatment as an HIV prevention strategy: a review, Drug and alcohol dependence 2000, 59:17-31

44. Gluck M, Difficult to re-use needles and syringes for the prevention of HIV infection among injecting drug users - background paper, 1992, US Congress, Office of Technology Assessment: Washington

45. Stoller E, Evaluationa of AIDS prevention and control programs, 1989, AIDS, 3:S289-S296

46. Sisk J, The effectiveness of drug abuse treatment: implications for controlling AIDS/HIV infection, Background paper 6, 1990