Del 2
Situasjonsbeskrivelse

Tilleggsmateriale

I denne delen vil vi beskrive situasjonen i dagens helsetjeneste. Med utgangspunkt i pasientens behov og et samhandlingsperspektiv rede­gjøres det i kapittel 3 for dagens ansvars- og oppgavedeling i helsetjenesten se illustrasjon i figur 2.1.

I kapittel 4 beskrives mer inngående hvilke samarbeidsformer som har utviklet seg i helsetjenesten, herunder også noe om samarbeidsavtaler og kravene til samhandling i regelverket. kapittel 5 inneholder en redegjørelse for en del sentrale utviklingstrekk som vil påvirke tjenestene, personellet og samhandlingen i helsetjenesten. Beskrivelsen av denne utviklingen er viktig som grunnlag for analysen av utfordringene.

Tjenesteapparatet og rammebetingelsene er forsøkt beskrevet med fokus på samhandling i helsetjenesten, og sikter ikke på å gi en uttømmende beskrivelse av dagens helsetjeneste.

Situasjonsbeskrivelsen er nødvendig for å legge frem en helhetlig utredning. For den som er godt kjent med helsetjenesten og dens utvikling, er det likevel fullt mulig å gå direkte til Del III for analysen av samhandling i helsetjenesten.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet

3 Dagens oppgave- og ansvarsfordeling

3.1 Pasienten først

Samhandlingens mål er å understøtte pasientens behov for en helhetlig helsetjeneste. Det er pasientens egen opplevelse av sykdommen og de problemer den medfører som utløser samhandlingstiltak.

Ut fra dagens situasjon understreker mandatet at ”spesielt eldre og funksjonshemmede med sammensatte lidelser, kronisk syke, funksjonshemmede, rusmiddelmisbrukere og mennesker med psykiske lidelser vil ha store fordeler av en bedre samhandling”. Det er pasienter som i sitt møte med helsetjenesten har et særlig behov for at ikke bare symptomene, men hele mennesket får oppmerksomhet. Ofte påvirkes både pårørende og omgivelsene av pasientens sykdom, slik at oppmerksomhet også må rettes mot pasientens eget nettverk.

På disse områdene er utfordringene spesielt store. Pasientgruppene utfordrer begge nivåer av helsetjenesten. I tillegg til at mange faggrupper er involvert, særmerkes områdene av at ingen av tjenestenivåene alene kan løse utfordringene. Utvalget vil derfor konsentrere mye av utredningen om de pasientgrupper som i dag sliter mest med å få en samlet og god hjelp i helsetjenesten:

• syke eldre pasienter

• pasienter med kroniske og sammensatte lidelser

• pasienter (funksjonshemmede) med behov for habilitering og rehabilitering

• pasienter med store psykiske problemer

• pasienter med rusproblemer

Det er viktig å minne om at gruppene ikke er statiske. Nye pasienter kommer til, og mange av disse kan også oppleve at samarbeidet i helsetjenesten ikke er godt nok. Utvalget vil her særlig peke på pasienter som får følgetilstander etter akutt skade og sykdom, og som blir avhengig av langvarig oppfølging og behandling.

Primærhelsetjenesten er fundamentet andre deler av helsetjenesten støtter seg til. Det er her de fleste kontakter mellom pasient og hjelper skjer. Det er derfor viktig at tilgjengeligheten er god og at behandlingskjeden har sitt ankerfeste her.

Pasienten må møtes med respekt. Hun eller han må få tilgang til den informasjon som ønskes og selv tas med på råd når det gjelder undersøkelser, behandling eller videre henvisning til andre tjenester på kommunal- eller spesialistnivå.

Hvis pasienten henvises videre, må det være klarlagt hvor oppfølgingsansvaret til enhver tid ligger. For pasienten er det mindre viktig hvor hjelpen blir gitt eller hvilken offentlig enhet som bærer kostnadene. Det avgjørende er at behandlingskjeden henger sammen – og at ikke kostbar tid går tapt i påvente av tilbud fra neste ledd i kjeden. Tilgjengelighet er derfor viktig på alle nivåer hvor tiden kan ha betydning for overlevelse, gjenvinning av tidligere helse og funksjonsnivå eller for å unngå invaliditet.

Like viktig er det for pasienten å møte god kvalitet i hvert enkelt behandlingstrinn. Prioritering mellom pasienter må gjøres på faglig grunnlag og ikke ut fra økonomiske hensyn.

For at behandlings- eller tiltakskjeden skal oppleves sammenhengende for pasienten må helsepersonell og andre tjenesteutøvere vise respekt for hverandre. Pasientens interesser må settes først, ikke bare i den enkelte helsearbeiders oppmerksomhet, men også i måten tjenestene organiseres på.

Hvis de ulike tjenestene eller de to nivåene i helsetjenesten utvikler seg uavhengig av hverandre vil det ofte oppstå gråsoner hvor ingen tar ansvar og pasienten blir skadelidende. Derfor omfatter samhandling til pasientens beste også samhandling på administrativt plan mellom tjenester og nivåer.

I undersøkelser av pasienttilfredshet (NOU 1997:2) gir pasientene ofte uttrykk for generell tilfredshet med den behandling de har fått i helsevesenet, men går man dypere inn i disse undersøkelsene viser det seg at det kan være ulike grader av misnøye med enkelte opplevelser de har hatt i forløpet av en sykdomsepisode. Pasienter med ulike kroniske og sammensatte sykdommer opplever mange identiske problemer i sitt møte med helsetjenestene. Utvalget vil gå nærmere inn på de forskjellige fasene i behandlingsforløpet der samhandlingsbehovene trer tydelig fram.

3.2 De viktigste tjenestene

Oppgave- og ansvarsfordelingen utgjør viktige rammebetingelser for helsetjenestene og for samhandlingen mellom tjenestene. Her gis derfor en kort beskrivelse av dagens oppgave- og ansvarsfordeling, samt henvisning til de aktuelle lovbestemmelser som regulerer dette.

3.2.1 Delt ansvar for tjenestene

Ansvaret for helsetjenesten er delt slik at 434 kommuner har ansvaret for primærhelsetjenesten, mens fem regionale helseforetak har ansvaret for spesialisthelsetjenesten.

Spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten er omtrent like målt ved ressursbruk. I 2002 utgjorde utgiftene i pleie- og omsorgssektoren sammen med helsetjenesten i kommunene ca 57,5 milliarder kroner, mens tilsvarende beløp for spesialisthelsetjenesten var ca 62 milliarder.

I internasjonal sammenheng er helsetjenesten i Norge kjennetegnet av betydelig grad av offentlig eierskap og finansiering. I omfang har private aktører, dvs virksomheter som ikke eies og drives av det offentlige samt private næringsdrivende innenfor sektoren, utgjort en liten andel av helsetjenestene (Bogen og Dahl 1996, Sæther og Olsen 1997).

Kilde: Statistisk sentralbyrå

3.2.2 Kommunehelsetjenesten

Kommunene ”skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen”, jamfør kommunehelsetjenesteloven § 1-1. Kommunehelsetjenesten skal drive forebyggende arbeid og gi befolkningen et dekkende, faglig forsvarlig og effektivt tilbud med utgangspunkt i lokale behov. Selv om ansvaret først og fremst er å sikre at aktuelle tjenester er tilgjengelige, innebærer det også i praksis ansvar for drift, organisering og finansiering av en rekke tjenester, innen forebygging, diagnostikk, behandling, rehabilitering og pleie og omsorg, jamfør kommunehelsetjenesteloven § 1-3.

Kommunene har i tillegg ansvar for å yte sosiale tjenester. Dette omfatter blant annet praktisk bistand og opplæring til de som har behov for særlig hjelp i hjemmet. I tillegg skal kommunen tilby støttekontakt, avlastning og institusjonsopphold.

Kommunene står fritt til å velge organisatoriske løsninger for å ivareta sitt ansvar for å yte helse- og sosialtjenester. Tradisjonelt organiserer kommunene tjenestene i ulike kommunale etater og virksomheter. Noen kommuner har i den senere tiden skilt mellom den kommunale myndighetsutøvelse (bestiller) og tjenesteutøvelse (utfører).

Helse- og sosialtjenestene er i hovedsak finansiert gjennom det generelle inntektssystemet for kommunene. I tillegg kan kommunene motta øremerkede tilskudd til noen oppgaver, som for eksempel til Opptrappingsplanen for psykisk helse. De kommunale etatene og virksomhetene er i hovedsak rammebudsjettert. Kommunene mottar også inntekter gjennom brukerbetalingsordningene. Folketrygden dekker det vesentligste av utgifter til legemidler, legetjenester og tekniske hjelpemidler for tjenestemottakere utenfor kommunale institusjoner. For beboere i institusjon finansieres tilsvarende tjenester av kommunen.

Fastlegenes og avtalefysioterapeutenes virksomhet blir finansiert gjennom direkte takstrefusjon fra Rikstrygdeverket, egenandeler og et kommunalt tilskudd (henholdsvis basistilskudd og driftstilskudd).

Fastlegene

Fastlegeordningen ble innført 1. juni 2001. Ordningen gir alle innbyggere i Norge rett til å velge en allmennpraktiserende lege som sin faste lege. 99,5 prosent av befolkningen deltar i fastlegeordningen, og drøyt 98 prosent har fått fastlege i 2004. Legen har plikt til å prioritere de personene som står på sin liste, og er primærkontakt ved behov for legehjelp 1 . Fastlegene har henvisningsrett til andre deler av helsetjenesten. En av intensjonene med ordningen er at fastlegen skal koordinere pasientenes behov for annen helsehjelp, herunder vurdere behov for undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten.

Andelen leger med driftsavtale har økt jevnt i perioden 1994-2003, med en tilsvarende reduksjon av andelen (kommune)leger på fast lønn. I dag er de fleste fastlegene selvstendig næringsdrivende med basis i sentralt forhandlet avtale og individuell avtale med kommunen. Finansieringen for disse er fordelt med ca 70 prosent som refusjoner og egenandeler og ca 30 prosent som basistilskudd, knyttet til listelengden. I sine avtaler kan fastlegene tilpliktes inntil 7,5 timer /uke i ”allmennmedisinsk offentlig legearbeid”, som i hovedsak utgjøres av oppgaver i kommunal eldreomsorg, for eksempel som sykehjemslege, eller i forebyggende helsetjenester som helsestasjonslege og skolelege.

Helse- og omsorgsdepartementet konkluderte i sin rapport om ”Erfaringer med fastlegeordningens første 2 år” med ”at fastlegeordningen fungerer meget bra”, men at ”det også er avdekket svakheter” (Statusrapport om fastlegeordningen, HOD desember 2004). Færre fastlegehjemler står ledige, og det meste av økningen i antall legeårsverk i kommunehelsetjenesten har kommet innenfor det kurative arbeidet.

Evalueringen viser at det fortsatt er usikkerhet hvordan fastlegeordningen fungerer for såkalte ”utsatte grupper”, for eksempel kronisk syke, psykiatriske pasienter, rusmisbrukere, eldre med demens og asylsøkere. I tillegg har det kommet signaler fra andre kommunale tjenester om at fastlegene er mindre synlige og aktive i tverrfaglig samarbeid.

Flere små- og utkantkommuner sliter fremdeles med rekruttering og ustabilitet, selv om situasjonen bedrer seg. Ved årsskiftet 2003-2004 hadde til sammen 103 kommuner kun én eller ingen liste med ledig kapasitet.

Det er et gjennomgående tema fra Helsetilsynet i fylkene at det offentlige legearbeidet ikke har kommet styrket ut etter innføringen av fastlegeordningen (Statens helsetilsyn 2003). Helsetilsynets bekymring er knyttet til den manglende helhet dette arbeidet får når stillingene spres på mange. Det fokuseres på at fastlegereformen har bidratt til en ytterligere oppsplitting av legetjenesten i sykehjem. I tillegg påpekes det at de yngste og mest uerfarne legene ofte får oppgaven som sykehjemslege. Helsetilsynet konkluderer med at det er behov for bedre ivaretakelse av det offentlige legearbeidet etter innføringen av fastlegeordningen. Det etterlyses både styrket kommunal satsing og tiltak som bidrar til en kvalitetsforbedring av legetjenesten i sykehjem (Statens helsetilsyn 2003).

Mye tyder altså på at fastlegereformen som primært var rettet mot kurativ individrettet virksomhet, også har medført endringer for det offentlige legearbeidet. Dette er i tråd med de erfaringer som ble gjort i de fire forsøkskommunene som prøvde ut fastlegeorganisering i perioden 1993 til 1996 (Heen m.fl. 1996), og er noe som blant annet Kommunenes sentralforbund (KS) forventet kunne bli en konsekvens av reformen (NOU 1998:18 Det er bruk for alle).

De første årene var det mange klager på at Datatilsynet nektet sentrale samarbeidsparter å få tilgang til fastlegeregisteret, noe som bl.a. gjorde det vanskelig for sykehusene å få fram nødvendige opplysninger i en krisesituasjon. Fra høsten 2003 ble dette hinderet redusert ved at personell ved AMK-sentraler, sykehus og legevakter fikk utvidet tilgang til fastlegeregisteret hele døgnet.

Legevakt og akuttberedskap

Fastlegeordningen gav fastlegen ansvar for listeinnbyggernes behov for øyeblikkelig hjelp innenfor avtalt kontortid. En av intensjonene med fastlegeordningen var at både allmennmedisinske og akutte tilstander i større grad skulle håndteres og ivaretas av fastlegen på dagtid. Gitt en slik utvikling vil pasienttilstrømningen til legevakt utenfor kontortiden kunne minske.

Legevaktens tjenester kan ikke sees isolert fra fastlegeordningen og andre tjenester 2 . Tilgjengelighet hos fastlegene og organisering av større vaktdistrikter kan bedre legenes arbeidssituasjon og har vist seg å redusere pasienttilstrømningen til legevakten på kveld og natt. Ved den interkommunale legevakten i Nord-Hordaland gikk det absolutte tall på henvendelser ned med 33 prosent etter innføring av fastlegeordningen (Jøsendal og Aase 2004). Noen legevakter har formalisert et forpliktende samarbeid i egne avtaler mellom legevakten og fastlegene om håndtering av akutthenvendelser på dagtid og henvisninger til legevakten.

Kommunen organiserer legevakttjenesten på ulike måter. Noen samarbeider med andre kommuner i etablering av interkommunale legevakter. Dette samarbeidet kan gjøres etter ulike modeller, fra legevaktsentral uten stasjonær legevakt til legevaktsentral med stasjonær legevakt beliggende i sykehus. Andelen som har valgt samlokalisering av den kommunale legevakten med sykehusets mottakelse økte fra 28 prosent i 1999 til 55 prosent i 2003. Flere av de øvrige sykehusene oppgir at dette er en ordning de ønsker eller har forsøkt å få til (Kjekshus 2004).

Noen steder er det valgt full integrering av legevakt og akuttmottak i sykehus. Dette baseres på avtaler mellom kommunen og helseforetaket. Ved slik organisering vil som regel lokalt helseforetak ha arbeidsgiveransvar for hjelpepersonell, mens kommunen har ansvar for legene. Sykepleieren som er ansatt ved sykehuset, inngår i jobbrotasjon mellom mottakelsen (Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) der denne finnes) og legevakten. Legevaktstelefonen er gjerne integrert i AMK-sentralen når disse er lokalisert i sykehus.

Geografi, befolkningstetthet og kommunikasjon har betydning for hvordan legevakten organiseres i ulike deler av landet. I mange små og middels store vaktdistrikt er det fortsatt hjemmevakt, dvs. at legen rykker ut fra egen bolig ved behov etter arbeidstid. I vaktdistrikt med mange innbyggere organiseres legevakten i egne lokaler med fast ansatt hjelpepersonell. Størstedelen av arbeidet organiseres da som konsultasjoner ved at pasientene undersøkes i legevaktens lokaler. I de største vaktdistriktene er det i tillegg organisert legevakt for sykebesøk. I små kommuner er legen oftest alene på vakt med svært begrensede støttefunksjoner. Vaktbelastningen blir stor i form av hyppige vakter, mens antall henvendelser per vakt er begrenset. I kommuner med få leger kan vaktfritak hos en eller flere av legene skape betydelige problem med å få til en forsvarlig vaktturnus.

Habilitering og rehabilitering

Kommunehelsetjenesten skal omfatte medisinsk habilitering og rehabilitering jamfør kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Kommunene er også forpliktet til å ha fysioterapeuter, men ikke ergoterapeuter. I forskrift om rehabilitering og habilitering § 5 stilles det krav om ”brukermedvirkning på individ- og systemnivå”, og etter § 8 skal kommunene organisere ”en koordinerende enhet” for dette arbeidet.

Det er særlig fysio- og ergoterapeutene som forbindes med arbeidsfeltet. Det foreligger ikke oversikt over hvor mange kommuner som har organisert denne samhandlingen i en koordinerende enhet, men Hjuldata (Styrings- og informasjonshjulet for helsetjenesten i kommunene, 2004) viser at 13 kommuner manglet et fysioterapitilbud per 31.12.03, mens ca. 180 kommuner var uten ergo­terapeuter.

Andre faggrupper er også involvert i arbeidet med (re-)habilitering, blant annet har fastlegene, hjemmetjenestene, vernepleiere og helsesøstre sentrale roller. Helsestasjonene har mye med funksjonshemmede barn og deres familier å gjøre, og i habiliteringsarbeidet er ofte sosiale tjenester, trygdekontor og Praktisk-Pedagogisk-tjeneste (PP-tjenesten) involvert. Aetat kan ha viktige bidrag i rehabiliteringen av voksne pasienter.

Det meste av arbeidet foregår i pasientenes eget hjem, i fysikalske institutter eller i sykehjem. Få kommuner har egne institusjonstilbud for habilitering og rehabilitering. Når det er ønskelig eller nødvendig at (re-)habilitering skjer i institusjon, har kommunene i varierende grad benyttet private opptreningsinstitusjoner.

Pleie- og omsorgstjenestene

Den offentlige pleie- og omsorgstjenesten kan grovt deles inn i tre hovedsektorer: Institusjoner, tilrettelagte boliger og hjemmetjenester. Samlet skal kommunen ta seg av en rekke funksjoner som spenner fra relativt omfattende helsetjenester som oppfølging av kreftbehandling, smertelindring og dialysebehandling, til tiltak for mennesker med behov for et tilrettelagt botilbud og hjelp til en aktiv hverdag på lik linje med andre i samme livsfase, for eksempel unge funksjonshemmede.

Siden midten av 1990-tallet har det vært en klar vekst i antall brukere av kommunale pleie- og omsorgstjenester. Særlig har antallet som får hjemmesykepleie økt. Parallelt med en nedbygging av aldershjemmene har også antallet plasser i omsorgsboliger og boliger med tilsyn økt kraftig. Det totale antall plasser i alders- og sykehjem har derfor sunket noe de siste årene, også som en følge av ombygginger for å øke andelen enerom i sykehjem. Skillelinjene mellom moderne, små sykehjem med høy bostandard og lokale bo - og servicesentre med omsorgsboliger er i mange tilfeller liten.

Kommunene har gjennom årene fått utvidet ansvar for pleie- og omsorg. Gjennom forvaltningsreformer som ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede (HVPU-reformen) og opptrappingsplanen for psykisk helse har kommunen fått ansvar for tiltak for personer i ulike aldre og med ulike behov. Så langt som mulig skal de ha tilbud om tjenester i sitt eget hjem, eventuelt i tilrettelagte (omsorgs)boliger. Ofte er det da også behov for et samspill av helse-, sosial- og hjemme­tjenester.

De fleste kommunene har institusjons- og hjemmetjenestene i én organisatorisk enhet. De siste årene har et økende antall kommuner innført en bestiller–utførermodell. En kartlegging (Ro 2004) høsten 2004 viste at det da var 69 bestillerkontorer i 40 kommuner, og at disse dekket 47,8 prosent av befolkningen. Modellen er først og fremst benyttet i store kommuner, og i løpet av 2005 vil alle kommuner over 50.000 innbyggere ha skilt forvaltning og drift av pleie- og omsorgstjenestene etter modellen. De fleste bruker andre betegnelser enn ”bestillerkontor” på sin forvaltningsenhet (tildelingsenhet, vedtaksgruppe, mottaksenhet).

Tilsynslegefunksjonen

Sykehjem og boformer med heldøgns pleie og omsorg skal ha knyttet til seg en lege som har ansvaret for den medisinske behandlingen, jamfør sykehjemsforskriften. Kommunene har vanligvis organisert dette gjennom å ansette fastleger i deltidsstillinger. I praksis blir dette kalt tilsynslegefunksjonen. Sykehjemsforskriften definerer ikke innholdet i funksjonen. Viktige legeoppgaver er vurdering av behovet for sykehjemsplass, samt medisinskfaglig ansvar for undersøkelse og behandling av beboere/pasienter. En annen oppgave er å overvåke systemet for utdeling av medisiner og andre forhold av medisinsk systemkarakter, samt medvirke i opplæring av personalet.

Det er ikke fastsatt noen norm for dimensjonering av legetjenester i sykehjem. Store sykehjem kan ha lege tilstede alle virkedager, mens mindre sykehjem har lege 1-2 dager/uke og blir mer avhengig av legevakttjenester. Behovet for legetjenester er avhengig av mange forhold, blant annet tilbudene ved sykehjemmet, pasientbelegget og tilbudet i hjemmetjenestene og spesialisthelsetjenesten. Sykehjemmet og kommunen må ut fra plikten til å organisere nødvendig og forsvarlig helsehjelp, avgjøre hvor store legeressurser det er behov for, og sikre at legene kan utøve sin virksomhet på en faglig forsvarlig måte.

Kommune(over)legefunksjonen

Etter kommunhelsetjenesteloven skal alle kommuner ha en kommunelege som ”medisinskfaglig rådgiver”. Mange kommuner har redusert denne funksjonen etter fastlegereformen. I andre kommuner er kommune- og bydelsoverleger fortsatt aktive i tverrfaglig samarbeid, og har viktige roller i samhandlingen omkring utsatte pasientgrupper. Det er også eksempler på at noen større kommuner har etablert sosialmedisinske ordninger med egne legestillinger, for å kompensere for at enkeltpasienter ikke blir tilstrekkelig ivaretatt i fastlegeordningen.

3.2.3 Spesialisthelsetjenesten

De regionale helseforetakene og helseforetakene

Ansvaret for spesialisthelsetjenesten ble i 2002 overført fra fylkeskommunene til staten. I 2004 ble i tillegg ansvaret for ruspasienter overført fra fylkeskommunen til staten. Staten har organisert spesialisthelsetjenesten i fem regionale helseforetak (Regionale Helseforetak) som igjen organiserer 35 helseforetak (Helseforetak), inkludert 4 sykehusapotek organisert som foretak. I tillegg kommer tjenester som utføres av privat virksomhet etter avtale med de regionale helseforetakene og av avtalespesialister.

Det har vært til dels store omorganiseringer i foretaksstrukturen, og antall helseforetak har blitt redusert fra 43 ved utgangen av 2002 til 35 ved utgangen av 2003. Det har altså blitt færre og større helseforetak, og noen av dem har flere tidligere selvstendige sykehus som underliggende enheter.

De regionale helseforetakenes handlefrihet ligger formelt i utformingen av kravene til hvordan styringen av foretakene skal utøves, det vil si gjennom foretaksmøtet og gjennom vilkår knyttet til bevilgningene og styringsdokumentet. Det er imidlertid ingen formelle begrensninger på hvilken type styring som kan utøves gjennom disse to kanalene. Staten har dermed full styringsmulighet over helseforetakene, og tilsvarende ubegrenset økonomisk ansvar for foretakenes virksomhet. I lov om helseforetak settes det begrensninger for hvilke eierkonstellasjoner som kan inngås.

De regionale helseforetakene får midler gjennom statlige rammebevilgninger, stykkprisrefusjoner og egenandeler fra pasienten. Somatiske tjenester blir stykkprisfinansiert enten gjennom DRG 3 -systemet eller gjennom polikliniske takster ved poliklinisk behandling. De regionale helseforetakene står fritt til omfordele disse pengene, men praksis er i dag at den statlige finansieringsordningen i stor grad videreføres til helseforetaket. Forholdet mellom rammebevilling og stykkpris i innsatstyrtfinansiering (ISF) har siden begynnelsen i 1997 variert fra minimum 30 prosent stykkprisandel til maksimalt 60 prosent stykkpris i 2003 og 2005.

Psykiatriske tjenester er i hovedsak rammefinansiert, med kun et fåtall takster som utbetales av Rikstrygdeverket ved polikliniske konsultasjoner. I tillegg betaler pasientene de samme egenandeler som i annen spesialistpraksis. Det arbeides med å etablere et stykkprisfinansieringssystem i psykisk helsevern. Finansieringsordningen for ruspasienter skal etter planen samordnes med finansieringen for psykiatriske tjenester. Etter rusreformen bortfalt den kommunale medfinansieringen av ruspasienter.

De private spesialistene som har avtale med de regionale helseforetakene blir finansiert gjennom direkte refusjon fra Rikstrygdeverket, egenandeler, samt driftstilskudd fra de regionale helseforetakene. Den tredelte finansieringsordningen for spesialister kan altså minne om fastlegenes, og gjelder både for spesialister i somatiske fag, psykiatere og psykologer.

Stortinget vedtok at finansieringsansvaret for syketransport og transport av helsepersonell skulle overføres fra folketrygden til de regionale helseforetakene og kommunene fra 1. januar 2004. Dette innebar at de regionale helseforetakene fikk ansvaret for dekning av reiseutgifter, herunder oppholdsutgifter og utgifter til nødvendig ledsager for pasienter som reiser til behandling i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Ansvaret for transport av helsepersonell ble overført til de regionale helseforetakene og kommunene. Dermed fikk de regionale helseforetakene ansvaret for transport av helsepersonell i spesialisthelsetjenesten, mens kommunene fikk ansvaret for transport av helsepersonell i kommunehelsetjenesten.

Bakgrunnen for overføringen av finansieringsansvaret var at en oppdeling av ansvaret for finansiering av henholdsvis behandling og transport i noen tilfeller kunne hindre blant annet desentraliserte behandlingsløsninger, og at en ordning der finansieringsansvaret og utgiftsansvaret samles på ett nivå, ville bidra til mer rasjonelle behandlingsløsninger og et mer kostnadseffektivt transport­tilbud.

Laboratorie- og røntgentjenester er finansiert med et takstsystem for private og et for offentlige institutter. Tjenestene blir finansiert både gjennom pasientegenandeler, trygderefusjoner, rammebevilling fra helseforetakene, samt driftstilskudd fra de regionale helseforetakene. Det arbeides med å forenkle dette systemet ved å komme frem til et enhetlig kodeverk. Private laboratorie- og røntgenvirksomheter som har avtale med de regionale helseforetakene får innvilget trygderefusjon direkte.

Ambulant spesialisthelsetjeneste

Sykehusenes ambulante virksomhet skjer i hovedsak på to måter: Legespesialister har kontordag ved et lokalt helsesenter eller tverrfaglige ambulante team besøker kommunene.

Ved den første modellen gjennomfører spesialisten konsultasjoner med pasienter hvor fastlegen som oftest er til stede. Når det gjelder ambulante team er virksomheten mangesidig og møtet mellom tjenesteutøvere på begge nivåer bredere.

Sykehusene kan opprette faste ambulerende team som har den utadrettede virksomhet som sin viktigste oppgave. Ofte vil teamene ha arbeidsoppgaver i sykehuset i tillegg til reisevirksomheten. Teamenes formål er å virke som bindeledd mellom sykehusene og den kommunale helse- og omsorgstjeneste.

Ambulant behandling har fått en viktig plass innen intervensjon ved alvorlige psykiske lidelser, ikke minst overfor ungdom og unge voksne. Ved å rykke ut og møte pasienten, pasientens familie og lokale hjelpere på pasientens hjemsted er det i mange tilfelle mulig å mobilisere lokale ressurser og finne alternative løsninger til innleggelse (Guo m.fl. 2001).

Midtveis i 2003 har omtrent halvparten av de etablerte DPS-er opprettet et eller flere ambulante team. De fleste av disse er en form for psykoseteam, men det er også etablerte en del akutt/kriseteam og noen rusteam (Ruud m.fl.2004).

Oppgavene til de tverrfaglige geriatriske teamene oppgaver ble fastlagt i forbindelse med sykehjemsreformen i 1988. I forarbeidene til reformen heter det at sykehusenes geriatriske team må fungere som rådgivere og veiledere for personellet i den kommunale helsetjeneste og sette sitt faglige stempel på den geriatriske behandling i sykehusets nedslagsfelt (jamfør Ot.prp.nr. 48 (1985-1986)). Hensikten er ikke å overta behandlingen av kommunens syke og gamle, men hjelpe personellet til å utføre behandlings- og rehabiliteringsoppgaver på en faglig korrekt måte. Noen sykehjem har faglig støtte i geriatriske team.

Både tverrfaglige psykiatriske og alderspsykiatriske team og rehabiliteringsteamene arbeider i dag på tilsvarende måte. Felles for alle disse teamene er at de i tillegg til råd og veiledning også bidrar til kompetanseheving gjennom undervisning. De møter pasienter i hjemmet, på helsesenteret eller i institusjon. Teamene følger opp pasienter som er utskrevet fra sykehuset og vurderer pasienter forut for en eventuell sykehusinnleggelse. Samtidig får de god kunnskap om den enkelte kommune og om kvalifikasjonene som finnes hos personell i lokalmiljøet.

Innen kreftomsorgen er også tverrfaglig ambulant virksomhet et viktig ledd i behandlingskjeden for pasienter med store oppfølgingsbehov. I samarbeid med kommunehelsetjenesten bidrar de til at denne pasientgruppen får trygghet i nærmiljøet og kan motta avansert behandling på sitt hjemsted.

Enkelte sykehus driver også ambulant virksomhet uten at det er organisert gjennom opprettelse av egne team. Det gjøres ved at avdelingens faste personale gjennomfører opplæring i kommunen i for eksempel nye behandlingsprinsipper for smertebehandling og annen palliativ terapi.

Helseforetaket kan kreve trygderefusjoner og egenandeler for pasientkonsultasjoner utenfor sykehus, men kun for undersøkelse og behandling ved lege, psykiater eller psykolog. For annet personell gis det ingen refusjon for individrettede oppgaver, og det fins heller ingen betalingsordninger for andre oppgaver som utføres av de ambulante team.

Fødestuer

Fødselsomsorgen i Norge er differensiert med tre nivåer 4 . I tillegg til kvinneklinikker (nivå 3) og fødeavdelinger (nivå 2) er det også flere fødestuer (nivå 1).

Fødestuene skal etter definisjonen ha ”minst 40 fødsler pr. år, kontinuerlig vaktberedskap av jordmødre (ikke gynekolog), avklarte medisinske forhold og retningsliner for hvilke fødende som kan tas i mot, og for overflytting til annen type fødeinstitusjon.” Fødestuene er definert som en del av spesialisthelsetjenesten 5 . Flere av fødestuene ligger i sykehus, mens andre ligger i større helsesentra og drives i et samarbeid med kommunene. Spesialisthelsetjenesten har likevel et overordnet faglig ansvar for institusjonene.

Ved utgangen av 2004 var det 13 fødestuer i Norge, hvorav noen få hadde status som såkalt ”forsterket fødestue”, dvs. med beredskap for nød-keisersnitt. I 2004 var det ca 1000 fødsler ved fødestuene 6 . Ved de fleste fødestuene (12 av 13) står jordmødrene også for svangerskapsomsorg sammen med allmennleger og mange steder også følgetjeneste. Ved Tynset Sjukehus og Lofoten sykehus kjøper eksempelvis kommunene som sogner til fødestuen jordmortjenester av helseforetaket i den brøk de trenger for å ivareta svangerskapsomsorg for sin fødepopulasjon.

Sykestuer

Det finnes 18 sykestuer med ca 100 sengeplasser, og størrelse varierer fra 1 til 21 senger. Omlag halvparten av sengeplassene er i Finmark, mens den største ligger i Ål i Hallingdal.

Sykestuene representerer et tilbud i gråsonen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, og er vanligvis lokalisert i distrikt med lang reiseavstand til sykehus. De har en viktig beredskapsmessig funksjon, og benyttes både til observasjon og til stabilisering før transport til sykehus. Den viktigste funksjonen er likevel etterbehandling etter sykehusinnleggelser. Sykestuene kan på mange måter fungere som lokalsykehusets ”forlengede arm” der det er langt til sykehus, og kan være del av et distriktsmedisinsk senter (DMS).

Distriktsmedisinsk senter (DMS)

Et distriktsmedisinsk senter (DMS) er en ny driftsmodell og en fellesarena for primær- og spesialisthelsetjenesten. Tjenestenivåene inngår avtale der ansvaret for drift og leie av lokaler er avklart. Spesialisthelsetjenesten har det faglige og økonomiske ansvar for de rene spesialisttjenestene som ambulerende spesialister/poliklinikk, røntgen, eventuelt dagkirurgi og dagbehandling. Kommunehelsetjenesten er på sin side ansvarlig for legevakt, eventuelt daglegevakt, LV-sentral, sykehjem, legekontor og kontor for hjemmetjenesten.

Sengepost som samhandlingsarena (sykestue, intermediæravdeling, akuttpost, hospice-enhet) kan administrativt organiseres av spesialisthelsetjenesten eller av primærhelsetjenesten. Her finnes det i dag 2 modeller:

• Spesialisthelsetjenesten har det organisatoriske og faglige ansvaret, mens tilsynslegetjenesten ivaretas av allmennleger ansatt av foretaket (for eksempel Hallingdalen sjukestugu). Opphold ved institusjonen finansieres gjennom innsatsstyrt finansiering. Kommunene i nedslagsfeltet har ikke noe økonomisk ansvar for driften av sengeposten.

• Driften av sengeposten er basert på avtale med kommunen. Spesialisthelsetjenesten har et veiledningsansvar og dekker deler av driftskostnadene i henhold til avtale. Kommunen har arbeidsgiveransvaret og legetjenestene ivaretas av allmennleger ansatt i kommunen (for eksempel sykestua i Alta). Spesialisthelsetjenesten skal yte faglig bistand både for enkeltpasienter ved behov, og på systemnivå ved samarbeid om utarbeidelse av prose­dyrer.

Det er i dag flere DMS under etablering, bl.a. Otta, Fagernes, Finnsnes og Fosen. Både Hallingdal sjukestugu og Alta Helsesenter har et innhold som tilsvarer et DMS. Ved flere av disse enhetene foregår det allerede avansert medisinsk virksomhet, for eksempel dialysebehandling. Det polikliniske tilbudet ved spesialistpoliklinikken ved Alta helsesenter viser seg å gi stor samfunnsnytte (Abelsen og Gaski 2003).

Distriktspsykiatriske sentre (DPS)

DPSene er faglig selvstendige enheter som har ansvar for en vesentlig del av de allmennpsykiatriske tjenestene innen et geografisk opptaksområde. DPSene skal ha poliklinikk, dagtilbud og døgntilbud.

DPSene har vokst frem som en del av desentraliseringen av det psykiske helsevern, og har vært en viktig del av Opptrappingsplanen for psykisk helse for å få bygget ut et system av DPSer på landsbasis. De er ansvarsmessig klart forankret i spesialisthelsetjenesten, men har funksjoner som krever nært samarbeid med kommunene.

DPSene skal yte desentraliserte spesialisthelsetjenester. Sentrene skal også prioritere poliklinisk og ambulant virksomhet samt lavterskel døgnopphold i krisesituasjoner. Omstruktureringen av psykisk helsevern er ikke kommet like langt i alle deler av landet. Omtrent 86 prosent av befolkningen er i områder som i juli 2003 hadde et etablert DPS (se Ruud m.fl. 2004).

Opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner

Spesialisthelsetjenesten skal organisere arbeidet med medisinsk habilitering og rehabilitering i en koordinerende enhet, jamfør forskrift om medisinsk habilitering og rehabilitering.

Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten foregår både på spesialsykehus, i ordinære sykehus og i andre institusjoner. På sykehusene er det rehabilitering på de fleste avdelinger, samt i egne avdelinger for fysikalsk medisin og rehabilitering.

Rehabilitering gis også i opptreningsinstitusjoner. I dag tar de blant annet postoperativ rehabilitering og annen opptrening etter opphold i spesialisthelsetjeneste, og får pasienter direkte etter legehenvisning. Det er ulik dekning av opptreningsinstitusjoner i Norge, og en faglig gjennomgang (av Sosial- og helsedirektoratet 2004) viser at det er stor variasjon i tilbudet. Oppholdene godkjennes av trygdeetaten for refusjon av utgifter med en stønadssats per kurdøgn fra Rikstrygdeverket fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet, samt tilhørende egenandeler og tilskudd fra de regionale helseforetak etter avtale. Fra 2006 vil opptreningsinstitusjonene bli fullfinansiert av de regionale helseforetakene.

3.2.4 Andre aktører i samhandlingen

Helsetjenesten må i mange sammenhenger samarbeide med en rekke organisasjoner og statlige etater om pasientgrupper. Helsetjenesten har samarbeid med pasientorganisasjoner, frivillige organisasjoner, private helsetjenesteytere, barnevernet, skolen, politiet, Aetat og trygdeetaten for å nevne de viktigste.

Noen pasientgrupper vil både ha behov for ulike typer tjenester, behandlingshjelpemidler, tekniske hjelpemidler og ha krav på ulike økonomiske stønader. Mange pasienter har behov for trygdeetatens økonomiske ytelser og tjenester samt tjenester fra Aetat. For noen kan tjenester i regi av sosialtjenesten, barnehage, skole, PP-tjenesten, oppfølgingstjenesten, og/eller arbeidsgiver være viktig, og i noen tilfeller barnevernet.

Humanitære og andre ideelle organisasjoner har ofte mål som er sammenfallende med det offentlige. Mange frivillige organisasjoner som yter helserelaterte tjenester yter også en (lang rekke) andre tjenester som kan være viktige for pasientens levekår.

Mange av organisasjonene har etablert et omfattende tilbud til sine brukergrupper. Det er etablert egne tilskuddsordninger for å stimulere til slike tilbud, for eksempel ulike voksenopplærings- og informasjonstilbud. Tilskuddet til likemanns­arbeid omfatter ulike former for frivillig basert hjelp i form av støtte, hjelp og veiledning brukerne imellom.

Noen av organisasjonene driver også spesialiserte behandlings- eller rehabiliteringsinstitusjoner som samhandler med det offentlig helsevesenet på lik linje med andre private eide tilbud. Hovedregelen er at slike brukereide institusjoner finansierer driften via offentlige tilskudd.

Trygdeetaten er en sentral samarbeidspartner for helsetjenesten på grunn av finansieringsordningene for ulike helsetjenester og pasientenes rettigheter til refusjon av utgifter til behandling. Helsepersonell fungerer ofte som rådgivere ved innvilgelse av søknader. Behandlingspersonell og andre som yter tjenester for trygdens regning har etter lov om folketrygd en generell plikt både til å avgi opplysninger og til å gi (sakkyndige) erklæringer og uttalelser ved blant annet krav om ytelser. Det er et vilkår for å få rett til uførepensjon at vedkommende har gjennomgått hensiktsmessig behandling og attføring for å bedre inntekts- eller arbeidsevnene.

For mange funksjonshemmede personer er det ofte nødvendig med særskilt tilretteleggelse av arbeidsplassen og individuell oppfølgning for at vedkommende skal kunne klare å gjennomføre utdanning eller stå i et arbeid. Skole eller arbeidsgiver kan også ha behov for oppfølgning, for eksempel av helsepersonell, for å kunne mestre og forebygge vanskelige situasjoner som kan oppstå.

Det foreligger opplysnings- og meldeplikt til barnevernet, jamfør § 6-4 i lov om barneverntjenester. I en høy andel av barnevernsaker er rus- og/eller psykiatriske problemer inne i bildet, enten hos far og/eller mor eller hos barnet selv.

Ansvaret for PP-tjenesten er lagt til kommuner og fylkeskommuner. PP-tjenesten skal være den viktigste instansen barnehagene og skolen kan henvende seg til når de trenger hjelp. Samtidig er det forventet at PP-tjenesten skal ha tilknytning til og samarbeid med andre hjelpeinstanser på kommunalt, fylkeskommunalt og statlig nivå. For enkelte pasientgrupper er pedagogisk tilrettelegging like viktig som fysisk - motorisk behandling.

3.2.5 Rusreformen og Opptrappingsplanen for psykisk helse

Nedenfor følger en kort omtale av viktige endringer som følge av rusreformen og Opptrappingsplanen for psykisk helse.

Rusreformen

Gjennom Stortingets behandling av Ot.prp. nr. 3 (2002-2003) og Ot.prp. nr. 54 (2002-2003) ble ansvaret for behandlingstilbud for rusmiddelmisbrukere etter lov om sosiale tjenester § 7-1 overført til staten ved de regionale helseforetakene fra 1. januar 2004. De regionale helseforetakene har dermed ansvar for tjenester som gir tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelbruk, hvilket innebærer at slike tjenester er regulert av den generelle helselovgivning. Som en følge av rusreformen er også ansvaret for organiseringen av legemiddelassistert rehabilitering (LAR) overført til de regionale helseforetakene.

Ansvarsoverføringen innebærer at de regionale helseforetakene skal sørge for et tverrfaglig spesialisert behandlingstilbud som både har et helsefaglig og et sosialfaglig innhold.

Dette omfatter:

• avrusning som krever tett medisinske oppfølgning

• helsefaglig utredning og kartlegging av behandlingsbehov

• spesialisert (vesentlig helsefaglig) behandling, poliklinisk eller i institusjon

• sosialpedagogiske tiltak

• institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2, 6-2a og 6-3 (tvangstiltak)

Styrene i Helse Øst, Helse Vest, Helse Nord og Helse Sør besluttet at de fylkeskommunalt eide institusjonene ble knyttet til de eksisterende helseforetak i regionene, mens Helse Midt-Norge opprettet et eget rusforetak i sin region.

Ansvarsoverføringen fikk betydning for totalt 74 institusjoner, 32 offentlige og 42 private institusjoner med om lag 2200 ansatte. I tillegg til et omfattende poliklinisk behandlingstilbud drives det døgnbehandling med en kapasitet på om lag 1400 døgnplasser. Det er et mangfoldig tiltaksapparat som spenner fra helsefaglige behandlingsmetoder, psykososial behandling og sosial- og arbeidsrettet rehabilitering. I tillegg har kommunal betaling for opphold i rusinstitusjoner bortfalt som følge av Regionale Helseforetakenes over­takelse.

Rusmiddelmisbrukerne har fått pasientrettighetsstatus ved at også tjenestene som tidligere var regulert i lov om sosiale tjenester, nå omfattes av helselovgivningen. Som følge av rusreformen har nå fastlegene henvisningsrett til rusinstitusjoner, slik at henvisninger til poliklinikker og behandlingsinstitusjoner nå kan skje både gjennom fastlegen og sosialtjenesten.

Opptrappingsplanen for psykisk helse

Behovet for en opptrappingsplan for psykisk helse var basert på erkjente mangler ved alle ledd i behandlingstilbudet til mennesker med psykiske lidelser.

Hovedproblemene ble beskrevet slik i St.meld. nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene:

• det forebyggende arbeidet var for svakt

• dårlig utbygde tjenester i mange kommuner

• for få tilgjengelige plasser i sikkerhetsavdelinger og sykehus

• for høye terskler for pasienter og for vanskelig å slippe til

• lang tid fra første sykdomstegn til behandling settes inn

• for dårlig oppfølging etter utskriving fra sykehus

• for mange pasienter ble skrevet ut for tidlig

• tjenestene var for dårlig kvalitetssikret

For å møte disse problemene vedtok Stortinget en opptrappingsplan over åtte år for psykisk helse (St. prp. nr. 63 (1997-98)). Kommunene skulle gis økonomisk grunnlag for 4770 nye årsverk for å drive forebyggende virksomhet og styrke tjenestetilbudene til voksne og barn, samt unge med psykiske lidelser og problemer.

Fylkeskommunene og senere de regionale helseforetakene skulle bygge lett tilgjengelige, desentrale tjenester i form av distriktspsykiatriske sentre (DPS) og poliklinikker for barn og unge (BUP). DPSene og BUPene skulle ivareta hovedtyngden av de allmenne tjenestene innen psykisk helsevern. Avdelingene ved sykehusene skulle differensieres og spesialiseres

Det viktigste virkemidlet for å nå utbyggingsmålene i kommunene og spesialisthelsetjenesten har vært tildeling av øremerkede midler. Et annet viktig virkemiddel har vært krav om utarbeiding av planer for utbygging av tjenestene i tråd med de overordnede statlige føringene. Utarbeiding av slike planer er stilt som vilkår for utbetaling av øremerkede tilskudd. De fylkeskommunale planene er forutsatt lagt til grunn og fulgt opp av de regionale helseforetakene. I tillegg har det foregått en omfattende dialog mellom stat, kommune og de regionale helseforetak.

Det er også iverksatt en rekke tiltak i andre sektorer i samfunnet. Det er gitt omfattende støtte til etter- og videreutdanning for personell i kommunene og spesialisthelsetjenesten, og det er gitt støtte til Norges forskningsråds programmer for mental helse og helsetjenesteforskning. Gjennom Aetat er det gitt støtte til særskilte sysselsettingstiltak for mennesker med psykiske lidelser. Det er gitt støtte til organisasjoner for brukere og på­rørende. Informasjonsvirksomhet er rettet mot befolkningen generelt og mot skole, arbeidsliv og brukere og tjenesteapparatet spesielt.

Opptrappingsplanen for psykisk helse innebærer at staten går inn med særskilte virkemidler som et bidrag til nødvendig styrking av dette feltet. Gjennomføringen medfører ingen endring i gjeldende ansvarsdeling mellom kommunene, de regionale helseforetakene og statlige myndigheter. Utgangspunktet er det ansvaret som ligger til kommunene og til de regionale helseforetakene, og de definerte rammer og måltall som er fastlagt i Opptrappingsplanen for psykisk helse og de årlige budsjettproposisjonene.

3.2.6 Bruk av informasjon – og kommunikasjonsteknologi (IKT)

Helse- og sosialsektoren er informasjonsintensiv med en omfattende anvendelse av informasjonsteknologi. Tallene i boksen for allmennlegers forsendelser kan illustrere dette (boks 3.2)

Samspill 2007, med undertittel elektronisk samarbeid i helse- og sosialsektoren 2004-2007, er den statlige strategien som skal bidra til økt og bedret informasjonsutveksling mellom kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten. Strategien bygger videre på erfaringer og resultater fra forutgående statlige planer: ”Mer helse for hver bIT” og ”Si@!”.

Samspill 2007 innebærer en utvidet satsing på elektronisk samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og sosialtjeneste.

Noen av de viktigste initiativ for elektronisk samhandling beskrives under.

Norsk Helsenett AS

Gjennom utbyggingen av det nasjonale helsenettet og etableringen av Norsk Helsenett AS høsten 2004, er en elektronisk motorvei på plass, med den sikkerhet, kapasitet og tilgjengelighet som kreves for å utveksle informasjon i helse- og sosialsektoren. Dette er forutsetning for elektronisk informasjonsutveksling, samhandling og telemedisinske tjenester på tvers av forvaltningsnivåer og regionsgrenser.

Ved inngangen til 2005 er alle sykehus, ca. 700 legekontorer og 29 kommuner knyttet til nettet. Nasjonalt helsenett skal bidra til gode og sammenhengende helse- og sosialtjenester ved å være et sektornett for effektivt samarbeid mellom de ulike tjenesteleddene i sektoren.

Nasjonalt helsenett skal støtte informasjonsutvekslingen, og gi tilknyttede virksomheter mulighet for å tilby fagstøtte, medisinske og administrative tjenester over nettet. Dette skal gi nye muligheter for funksjonsdeling, spesialisering, vaktsamarbeid og fagsamarbeid.

Elektronisk pasientjournal (EPJ)

Pasientjournalen er kjernen i informasjonsflyten i helsetjenesten. Elektronisk pasientjournal i hele helsetjenesten er en forutsetning for helhetlige pasientforløp. Andelen sykehus som har elektronisk pasientjournal har økt fra 54 prosent i 2001 til 84 prosent i 2003. Det skal normalt kun føres en pasientjournal for hver pasient innenfor en virksomhet. Denne skal benyttes av alle kategorier helsepersonell som yter pasienten helsehjelp. Forskjellige virksomheter kan ikke benytte felles pasientjournaler.

Samspill 2007 inneholder en strategi for å stimulere til økt bruk av elektronisk pasient journal og videreutvikling av dagens løsninger.

Informasjonsutveksling

Henvisninger og epikriser utgjør det største volumet for informasjonsutveksling mellom 1. og 2. linjetjenesten. Elektronisk henvisning og epikrise innebærer at informasjonen sendes fra journalsystemet hos avsender til journalsystemet hos mottaker. Dette innebærer at informasjonen går raskere, at begge parter unngår dobbeltarbeid og reduserer sannsynlighet for feilskriving ved at pasientinformasjon ikke må skrives manuelt inn i journalsystemene flere ganger. Sikkerheten øker ved at innholdet i informasjonen ikke sendes feil eller kommer bort. Tjenesten vil kunne gi besparelser i form av sparte utgifter i forbindelse med produksjon og sending av dokumenter i posten, samt frigjøre ressurser både på legekontor og i sykehus.

Utbredelsen av elektronisk meldingsutveksling er variabelt landet sett under ett. I løpet av 2004 har omtrent alle sykehus og legekontor i Nord-Norge tatt i bruk sending og mottak av elektronisk henvisning og epikrise. Løsningene er basert på nasjonale meldingsstandarder. Løsningene kan derfor tas i bruk av alle sykehus og legekontor i landet, dersom deres journalleverandør og kommunikasjonsleverandør har implementert standardene og løsningene.

Telemedisin

Begrepet brukes i betydningen medisinsk diagnostikk og behandling hvor digital informasjonsteknologi tas i bruk for å overføre pasientinformasjon. Telemedisin gir økt mulighet til å tilpasse tjenesten til riktig nivå i behandlings- og omsorgs-kjeden og kan gi kvalitetsgevinster for pasientene ved å unngå lange reiseveier.

Det er store variasjoner mellom regionene når det gjelder bruk av telemedisin. Selv om telemedisin per i dag i forholdsvis begrenset grad er i rutinetjeneste, er hovedinntrykket at de regionale helseforetakene vurderer telemedisin som et viktig virkemiddel for effektivisering av helsetjenesten, ved reduserte syketransportkostnader og mer effektiv spesialisttid.

Det er etablert spesialisttakster for noen telemedisinske anvendelser. Det er imidlertid ikke etablert takster for den som assisterer spesialisten i primærhelsetjenesten.

Kommuneprogram

Strategien for 2004 – 2007 har vektlagt økt fokus på kommunal helse- og sosialtjeneste, gjennom et eget ”kommuneprogram”. I løpet av høsten 2004 ble 6 kommunale fyrtårn valgt ut til å gjennomføre prosjekter av nasjonal nyskapende karakter og som skal ha overføringsverdi til andre kommuner. Fyrtårnene skal identifisere behov, gevinstpotensial og prøve ut mulige løsninger for elektronisk samarbeid innen kommunal helse- og sosialtjeneste og med spesialisthelsetjenesten.

Kommunene skal gjennomføre prosjekter med ulike vinklinger og anvendelsesområder. De kommunale prosjektene fokuserer blant annet på elektroniske løsninger for bedre legemiddelhåndtering, individuelle planer, distriktsmedisinske sentre og interkommunalt samarbeid.

Legemiddelbruk herunder eResept

I 2004 ble det gjennomført et forprosjekt for en ny e-reseptløsning for å ivareta behovet for kontroll og forvaltning av reseptpliktige produkter. Med bakgrunn i forprosjektet ble det i statsbudsjettet for 2005 bevilget 40 millioner kr. til oppstart av et prosjekt for innføring av elektroniske resepter (eResept). Løsningen skal bidra til å effektivisere legemiddelforvaltningen i trygdeetaten og Legemiddelverket og ellers kvalitetssikre og effektivisere overføring av reseptinformasjon fra lege til apotek. Innføring av e-resepter er tenkt koplet til et effektivt informasjonssystem ift. forskrivning, bruk, virkning og refusjonsregler for legemidler. Hensikten er å legge til rette for bedre etterlevelse av regelverket for legemiddelbruk.

Flere aktører, blant annet Sosial- og helsedirektoratet, Nasjonal IKT og Norsk senter for elektronisk pasientjournal (NSEP) vurderer mulige løsninger for en helhetlig og oppdatert oversikt over pasientens legemiddelinformasjon, gjennom en ”kjernejournal”, felles elektronisk legemiddelkort eller lignende.

3.3 Tilsynsordninger og ombuds­ordninger

3.3.1 Tilsyn og samhandling

Tilsynsmyndighetene har en viktig oppgave i å påpeke hvor svikt i samhandlingen kan skje og faktisk skjer. Samhandling har også vært et eget tema i flere av tilsynsrapportene de siste årene.

Fylkeslegene ble fra 1. januar 2003 integrert i fylkesmannsembetene, men i tilsynssaker opptrer tilsynsmyndigheten som Helsetilsynet i fylket, for eksempel ”Helsetilsynet i Nordland" og er direkte underlagt Statens helsetilsyn. Dette innebærer blant annet at fylkesmannen ikke kan instruere i disse sakene.

Etter tilsynsloven skal Helsetilsynet i fylket føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket, og i tilknytning til tilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket, jamfør § 2.

Dette innebærer at det er Helsetilsynet i fylket som fører tilsyn både med alt helsepersonell, primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Tilsynsmyndighetene skal medvirke til at:

• befolkningens behov for sosiale tjenester og helsetjenester ivaretas

• tjenestene drives på en faglig forsvarlig måte

• svikt i tjenesteytingen forebygges

• ressursene brukes på en forsvarlig og effektiv måte

Tilsynet retter sin tilsynsaktivitet inn mot områder med stor fare for svikt og hvor svikt får store konsekvenser. Et slikt område er samhandling mellom ulike tjenester og ulike nivåer. Tilsynet arbeider med å utvikle sin tilsynaktivitet på en slik måte at det forebygger svikt knyttet til samhandling.

3.3.2 Pasientombudsordningen

Pasientombudsordningen ble lovhjemlet ved innføringen av pasientrettighetsloven. Pasientombudet skal arbeide for å ivareta pasientens behov, interesser og rettssikkerhet overfor spesialisthelsetjenestene og arbeide for å bedre kvaliteten i tjenestene. Det lovhjemlede pasientombudet trådte i kraft 2. juli 1999. Det er anført i Ot. prp. nr. 12 (1998-99) lov om pasientrettigheter at det på lengre sikt er ønskelig at en pasientombudsordning også omfatter kommunehelsetjenesten.

Det er totalt 19 pasientombud, fordelt på landets 19 fylker. Pasientombudene har siden 2002 administrativt vært en del av Sosial- og helsedirektoratet.

4 Samhandlingen i helsetjenesten

Samhandlingen i helsetjenesten er omfattende med et mangfold av aktiviteter hvor ulike aktører deltar. Det vil føre for langt å gjennomgå alle deler av denne samhandlingen. Denne beskrivende delen vil derfor være avgrenset til å gi et overblikk over ulike typer av samhandlingsrelasjoner og samhandlingsarenaer.

4.1 Ulike samhandlingsbehov

Ulike samhandlingsbehov kan forenklet beskrives gjennom tre hovedkategorier se boks 4.1.

Den første kategorien kan beskrives som at pasienten blir syk og kontakter kommunehelsetjenesten, henvises til spesialisthelsetjeneste og får behandling, og blir (raskt) frisk, (forløp A i boks 4.1). Her er samhandlingsbehovet knyttet til overgangssituasjonen mellom nivåene. Utvekslingen mellom 1.linje (kommunehelsetjenesten) og 2.linje (spesialisthelsetjenesten) skjer vanligvis ved at henvisning blir sendt fra fastlege til spesialisthelsetjenesten, og epikrise sendes til fastlege etter endt behandling. Samhandlingen er enkel. Helsetjenesten er i stor grad bygget opp med denne typen behandlingsforløp for øye.

Boks 4.1 Ulike samhandlingsbehov

Forløp A: I overgangssituasjoner:

Forløp B: Når tilbudene er gjensidig avhengig av hverandre

Forløp C: Når kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten skal yte tjenester samtidig

En annen kategori samhandling er når pasienten har vekselvis behov for kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjeneste (forløp B). Dette kan være typisk for pasienter som er syke over tid, som har sammensatte symptomer eller en kronisk lidelse som forverres i perioder, eventuelt andre sykdoms- og helsetilstander som gjør at pasienten trenger tilbud på begge nivåer som er gjensidig avhengige av hverandre. Den samme utvekslingen som i forløp A må gjentas det nødvendige antall ganger i dette forløpet, og det må sikres at de tjenestene som følger opp pasienten deltar i informasjonsutvekslingen i takt med oppgavene de har. Kompleksiteten i samhandlingen øker når det blir overføringer mellom tjenester flere ganger.

I den siste kategorien av samhandling vil pasienten trenge tjenester fra begge nivåene, og dette kan også være fra flere deler av spesialisthelsetjenesten og ulike deler av kommunehelsetjenesten samtidig, (forløp C). For disse pasientene er kvaliteten på samhandlingen avgjørende for kvaliteten på tjenestetilbudet. Samtidig behandling fra flere instanser gir høy kompleksitet i samhandlingen. I tillegg til henvisninger og epikriseutvekslingen mellom behandlere og tjenester som forløp A og B er det behov for et koordinerende ledd for å få en smidig samhandling

Det er først og fremst pasienter i gruppe C og i noen grad gruppe B som er gjenstand for oppmerksomhet i denne utredningen.

4.2 Samarbeid om pasienten i ulike faser av behandlingsforløpet

Sintef Helse presenterer en modell for fasene i et pasientforløp som ramme for beskrivelse av utviklingstrekk og samspill mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste (Kalseth m.fl. 2004). Et pasientforløp kan deles inn i disse fasene:

• Utredning/diagnose

• Medisinisk behandling

• Pleie/omsorg

• Medisinsk oppfølging

• Habilitering og rehabilitering

En slik modell er en forenkling som framstiller behandlingsløpet som en rettlinjet prosess der fasene er avgrenset fra hverandre. Slik er det som regel ikke i praksis, men det er likevel nyttig å ta som utgangspunkt for å få fram prosessene samhandlingen skal virke i.

Utredning og diagnose

Utredning ved sykdom eller mistanke om sykdom gjennomføres for de fleste pasientene hos fastlegen med mindre akutt sykdom har medført behov for bruk av legevaktlege og eventuell sykehusinnleggelse. Fastlegen har også en ”portvaktfunksjon” med hensyn til videre henvisning til undersøkelser og vurderinger i spesialisthelsetjenesten hvis det er nødvendig for å avklare den medisinske tilstanden og finne fram til den rette behandling. For pasienter med et komplisert eller sammensatt sykdomsbilde kan det være aktuelt med bred samhandling allerede i utredningsfasen.

Noen sykehus bruker pasientansvarlig lege eller en koordinerende enhet for de pasientene som må utredes ved flere avdelinger. Der slike funksjoner ikke finnes i sykehuset har fastlegen dette ansvaret, også for utredninger innen samme helseforetak. Med denne ordningen blir pasienter skrevet ut og lagt inn på nytt av sin fastlege, og utredning/behandling på ulike områder i sykehuset blir dermed koordinert eksternt.

Ruspasienter kan henvises også av sosialtjenesten, og pasienter til barne og ungdomspsykiatrien kan henvises av barnevernstjenesten, og dette innebærer at flere yrkesgrupper kan være henvisere. For mange av disse pasientene er det også behov for en flerfaglig utredning, og den medisinske diagnosen må i noen tilfeller suppleres av en psykologisk, rusfaglig eller psykososial vurdering for å få underlag for et godt behandlingsforslag.

Medisinsk behandling

Behandling kan gis av fastlege eller spesialist, men vil for pasienter med kroniske sykdommer eller sammensatte lidelser ofte skje i et samarbeid. For pasienter med gjentatte sykehusinnleggelser eller hyppige polikliniske besøk kan dette medføre betydelige samhandlingsproblemer, dels fordi informasjon om pasienten ikke skjer raskt og fullstendig nok mellom nivåene, dels fordi fastlegen må forholde seg til flere forskjellige leger ved sykehuset.

Det påhviler fastlegen et stort ansvar gjennom henvisningsskrivet (til for eksempel sykehus eller sykehjem) å utdype graden av alvor i pasientens tilstand, slik at forsinkelser eller misforståelser mellom nivåene ikke fører til funksjonstap eller tap av liv.

Det er lite direkte samspill med henvisende lege mens pasienten behandles på sykehus. Det er imidlertid kontakt med andre deler av kommunehelsetjenesten. En del sykehusavdelinger har etablert rutiner som medfører at de allerede ved innleggelsen starter forberedelsene til utskrivning for pasientene som antas å trenge oppfølging etter sykehusoppholdet. En tidlig kontakt med pleie-og omsorgstjenestene i kommunen klargjør også pasientens funksjonsnivå før den akutte episode inntraff. Omfanget av nødvendige hjelpetjenester endres ofte under oppholdet og krever flere kontakter mellom nivåene. Halvparten av sykehusene i Norge hadde i 2003 egne kontaktpersoner som håndterte kontakten med kommunene om utskrivningsklare pasienter med behov for hjemmetjenester eller fortsatt pleie, og disse bidrar til å justere slike rutiner (Kjekshus m.fl. 2004).

Når det er behov for å samordne flere tjenester og klarlegge ressursene i pasientens nettverk er det vanlig å sammenkalle partene til et samarbeidsmøte. Sykehuset ved kontaktsykepleier eller sosionomtjeneste kan ta initiativ til et slikt møte, eller pleie og omsorgstjenesten i hjemkommunen kan gjøre det, etter forespørsel fra pårørende eller fra sykehuset.

Utskriving av pasienten fra spesialisthelsetjenesten skal følges av en epikrise. Epikrisen skal gi informasjon som er relevant for den videre oppfølgning av pasienten, herunder en oppdatert medikamentoversikt og pleieopplysninger til de som har ansvar for daglig pleie eller tilsyn. Epikrise fra behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten skal sendes til henvisende lege innen 7 dager (nasjonal standard).

Data fra 2004 viser at bare 5 av 65 sykehus har tilfredsstillende måloppnåelse (over 80 prosent) på epikrisetid innen 7 dager. De regionale helseforetakene er pålagt å forbedre disse resultatene.

Når det er behov for at andre tjenesteytere får kopi av epikrisen må dette avtales med pasienten, og i noen tjenester er det etablert rutiner som sikrer at disse opplysningene kommer fram til alle som trenger dem.

Pleie og omsorg

Pasienten vil under hele sykdomsforløpet ha behov for at personalet viser omsorg. I den akutte fasen kan ofte også behovet for pleie være omfattende. Noen pasienter vil også ha et behov for pleie- og omsorgstjenester etter utskrivningen fra sykehuset. Kommunen avgjør, i samråd med pasienten og/eller pårørende, omfanget av tjenestene på bakgrunn av en faglig vurdering. I vurderingen av tjenestebehovet er det ofte nødvendig med kontakt med spesialisthelsetjenesten.

I noen sykehjem er det etablert intermediærenheter eller senger med sykestuefunksjon hvor pasienten kan få en tettere oppfølging enn det er mulig å gi i hjemmet, i en omsorgsbolig eller på en vanlig sykehjemsplass. Disse enhetene kan opprettes i samarbeid mellom kommune og sykehus og medfører at pasienter med betydelig pleie- og omsorgsbehov tidligere blir utskrivningsklare fra sykehuset. Enhetene kan også benyttes for observasjon og behandling av pasienter med plutselig oppståtte eller forsterkede pleiebehov på bakgrunn av en enkel akutt sykdomsepisode eller oppblussen av kronisk sykdom. Ved avklarede sykdomsbilder bidrar disse plassene til å overflødiggjøre sykehusinnleggelse.

Det er også etablert hospiceenheter for lindrende behandling som et samarbeid mellom sykehus og sykehjem. Noen desentraliserte spesialisthelsetjenester, cytostatika- og dialysebehandling, gis også på sykehjem i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Medisinsk oppfølging

Den medisinske oppfølging av pasientene etter akutt sykdom eller av pasienter med kroniske lidelser skjer for de aller fleste hos fastlegen. Ved enkelte tilstander kan det være behov for at oppfølging over kortere eller lengre tid skjer ved sykehusets poliklinikk eller hos en privatpraktiserende spesialist. Opprettelsen av spesialiteten i almenmedisin, nettbasert tilgang til oppdatert kunnskap og sykehusenes oppmerksomhet på ventelister har ført til at flere pasienter får både bedre og tettere oppfølging hos sin fastlege i dag enn de tidligere gjorde ved kontroller hos vekslende leger ved sykehuset. Pasienter som utskrives til sykehjem følges opp av tilsynslegen. Noen av pasientene som skrives ut fra psykiatrisk ­sykehus får oppfølging i DPS (distriktspsykiatrisk senter).

Når det gjelder de eldste pasientene med sammensatte sykdomsbilder viser undersøkelser (Stuck m. fl. 1993) at opphold i en geriatrisk avdeling med oppfølging fra spesialisthelsetjensten etter utskrivning i samarbeid med kommunehelsetjensten er det som gir best effekt både med henblikk på muligheten til å komme tilbake til hjemmet og når det gjelder overlevelse.

Habilitering og rehabilitering

Betegnelsen ”habilitering og rehabilitering” refererer til en prosess. Habilitering og rehabilitering er, i henhold til forskrift om habilitering og rehabilitering, ”tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt i samfunnet.”

Rehabilitering bør startes så raskt som mulig etter funksjonssvikt, akutt skade eller er sykehusinnleggelse. Det er viktig at rehabiliteringstiltakene bygges opp som en sammenhengende kjede for den enkelte pasient. Hvis et ledd faller bort slik at pasienten får pauser i sitt rehabiliteringsprogram kan de settes betydelig tilbake og kanskje få permanent svekket funksjonsnivå. Dette stiller store krav både til det tverrfaglige samarbeid i den enkelte kommune og til samarbeid mellom sykehus og kommune i utskrivningsfasen.

Opptreningsinstitusjonene har i denne fasen gitt gode tilbud til en del pasientgrupper, men siden de færreste av disse institusjonene tar imot pasienter som fortsatt har hjelp- eller pleiebehov så har et stort antall pasienter vært henvist til opptreningstilbudet som er etablert ved sykehjemmene.

Rehabilitering kan også være aktuelt etter behandling for psykiske lidelser og rusproblemer. Pasienter som er i fortsatt utvikling for å mestre sykdomsplager og forbedre evnen til å fungere på ulike livsområder følges opp med aktive tiltak i kommunale tjenester. Det kan være behov for kompetanse til kommunen i oppfølgingen av rus og psykiske lidelser.

4.3 Faglig samarbeid mellom behandlere

Helsearbeidere knytter kontakt med kommende kolleger allerede i utdanningen, og har en felles faglig plattform for samarbeidet fra utdanningen.

På noen områder er det i økende grad tatt i bruk tverrfaglig kursing, veiledning og videreutdanning. Dette gjelder særlig på områder der det er behov for samordnet tverrfaglig innsats. Da er det aktuelt med innsats fra flere yrkesgrupper som arbeider på tvers av den enkelte helsearbeiders plattform og spesialisering. Rehabilitering og psykisk helsearbeid er eksempler på dette. I denne type arbeid fokuseres det på tverrfaglige tilnærminger til oppgaver som ikke kan løses av det ene eller det andre faget alene.

Hospitering

Hospitering er en metode for å kombinere læring av teori og praktiske grep, og blir brukt i stor grad i helsesektoren. Metoden kan ha forskjellige former, men den baserer seg på at helsepersonell (ferdigutdannede og under utdannelse) arbeider ved andre institusjoner enn der de opprinnelig har sitt virke. Hospitering kan bidra til at helsepersonell i større grad får innsikt i andres arbeidssituasjon som da kan slå ut i bedre pasientsamhandling. En vanlig form for hospitering er at helsepersonell i kommunehelsetjenesten hospiterer i spesialisthelsetjenesten, men det finnes eksempler på det motsatte.

Praksiskonsulentordninger

Praksiskonsulentordningen (PKO) startet som et nettverk av allmennleger og sykehusleger med siktemål å bedre samhandlingen mellom sykehusavdelinger og kommunehelsetjeneste. Ordningen er i Trondheim også utvidet til flere yrkesgrupper. I Danmark har ordningen utviklet seg til en viktig faktor i samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Ordningen har blant annet som mål å forbedre rutinene i arbeidet for pasienter med samtidige behov for helsehjelp i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Den skal legge til rette for god funksjonsdeling, koordinerte pasientforløp, enkel og arbeidssparende informasjonsoverføring og teamarbeid. Ordningen benytter seg av flere virkemidler, som pasientforløpsanalyser, hospitering, kliniske retningslinjer, møter om fag og organisering, avtaleverk for samarbeid og elektronisk kommunikasjon og informasjonsover­føring.

Kompetansesentre

Kompetansesentrene står for spredning og videreutvikling av kompetanse på et fagfelt, og skal drive veiledning og opplæring ut mot fagmiljøene og helsepersonell på sykehus, samt mot pasienter og pårørende. I utgangspunktet har ikke kompetansesentrene ansvar for pasientbehandling. Det er ansett som hensiktsmessig at pasientbehandling er knyttet til virksomheten for å bidra til at kompetansen er relevant for praksis.

Bakgrunnen for å bli tildelt eller påta seg en kompetansesenterfunksjon, er at man fra før har utviklet særskilt kompetanse på feltet som andre kan dra nytte av. Kompetansesentrenes oppgaver består i tillegg til forskning og kompetansespredning blant annet i å opprette et relevant register over funksjonens virksomhet.

Veiledning

Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten forvaltes på mange ulike måter, og det er ikke gjort systematisk kartlegging av hvordan den fungerer i helsetjenesten som helhet. Denne veiledningsplikten er forankret i spesialisthelsetjenesteloven.

Tverrfaglig kompetanseutvikling

Felles kompetanseutvikling for kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten finner sted i mange varianter.

Noen sentrale kompetansutviklingsprogrammer går på tvers av yrker og/eller tjenestenivåer. Dette gjelder blant annet:

• tverrfaglig rehabiliteringsutdanning, i regi av Høgskolene.

• seprep-utdanning (Utdanning ved Senter for psykoterapi og psykososial rehabilitering ved psykoser)

• opplæring i palliativ pleie og smertelindring

4.4 Formaliserte avtaler om samarbeid

Kommuner og foretak har ikke plikt til å inngå avtaler med hverandre om samhandling, verken i forhold til enkeltpasienter eller om forhold på systemnivå. I styringsdokumentene til de regionale helseforetakene er det imidlertid for 2005 lagt inn krav om at DPSene skal inngå avtaler med kommuner med hensyn til oppfølging og utskriving av enkeltpasienter og veiledning av 1. linjen (kommunehelsetjenesten).

Til tross for dette blir avtaler i stadig økende grad brukt for å regulere et mer formalisert samarbeid mellom tjenestenivåene. Særlig har samarbeidsavtaler blitt ett av virkemidlene for å ivareta pasientens behov for en sammenhengende behandlingskjede.

Avtalene mellom kommuner og foretak har en svært ulik utforming og regulerer ulike deler av tjenesteområdet (se vedlegg med eksempel fra Trondheim kommune). Enkelte avtaler har en ensidig fokusering på håndtering av utskrivingsklare pasienter, mens andre bærer preg av større gjensidighet mellom partene og regulerer en rekke forhold. Avtalene sikrer rutiner ved informasjonsoverføring, gode samarbeidsrutiner for innleggelse og utskrivning, samt retningslinjer for håndtering av uenighet. Avtalene kan også regulere veiledning og kompetanseoppbygging. Samarbeidsavtalene inngås mellom helseforetak og kommunene i opptaksområdet.

Noen helseforetak og kommuner inngår separate avtaler for ulike områder som somatikk, rus, psykisk helsevern og eventuelt også med barne- og ungdomspsykiatri som eget område. Andre helseforetak og kommuner søker å integrere helsetjenestene i distriktet i en felles avtale. Det varierer om det er helseforetaket eller kommunen som tar initiativ til avtaleinngåelsene. Oslo kommune har for eksempel tatt initiativ til en overordnet samarbeidsavtale for psykisk helsevern med de fem helseforetakene som har kommunen i sitt opptaksområde, og de femten bydelene skal inngå samarbeidsavtaler med sine respektive helseforetak. Helse Øst påla sine foretak om å inngå avtaler, gjerne felles for alle helse­tjenester.

Helse Midt-Norge har rustiltakene i et separat helseforetak, og inviterer nå kommunene i helseregionen til å inngå samarbeidsavtaler. Samarbeidet mellom rusfeltet og psykisk helsevern er blitt styrket og alle henviste pasienter får en tverrfaglig vurdering av sitt behandlingsbehov.

De regionale helseforetakenes nasjonale gruppe for samhandling har gått gjennom er rekke eksempler på samarbeidsavtaler, og har oppsummert forhold ved avtalene som har spesiell betydning for å få gode avtaler.

4.5 Krav om samhandling i regelverket

Det er flere bestemmelser i dagens helse- og sosiallovgivning som inneholder krav om og plikt til samarbeid/samhandling både på individ- og systemnivå. Det er gitt regler som inneholder plikt for det enkelte helsepersonell til å samarbeide med pasienten, men også regler om samarbeid mellom tjenesteytere og virksomheter og forvaltningsnivåer. I det følgende gis en kort beskrivelse av de mest sentrale samhandlingsbestemmelsene.

Lov om pasientrettigheter

Lovens kapittel 3 om rett til medvirkning og informasjon og kapittel 4 om samtykke inneholder sentrale bestemmelser når det gjelder samspillet mellom pasient og helsetjeneste. De bestemmelsene som gir tilsvarende plikter for tjenesten følger i all hovedsak av helsepersonelloven. I forskrift om habilitering og rehabilitering § 5 er det stilt særskilt krav om at kommunen og det regionale helseforetak skal sørge for at den enkelte bruker kan medvirke ved gjennomføring av eget habiliterings- og rehabiliteringsprogram. Med gjennomføring menes planlegging, utforming, utøving og eva­luering.

Pasientrettighetsloven § 2-2 gir pasient som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Denne bestemmelsen skal bidra til å sikre tilgang til en rask nok behandling i spesialisthelsetjenesten og innebærer krav til samhandling mellom henvisende lege og sykehuset.

Særlig om individuell plan

Pasientrettighetsloven § 2-5 gir pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester rett til å få utarbeidet en individuell plan. Plikten til å utarbeide planen følger av kommunehelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. For pasienter under psykisk helsevern har institusjonen ansvar for å utarbeide individuell plan for vernet, jf. psykisk helsevernloven § 4-1. Fra 2004 er individuell plan også en rettighet etter sosialtjenesteloven for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Dette er helt sentrale bestemmelser i arbeidet med å samordne ulike tjenestetilbud.

Det er flere formål med individuell plan. Den skal bidra til at pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Den skal videre sikre pasientens medvirkning ved at planen tar utgangspunkt i pasientens egne mål, ressurser og behov for tjenester. Individuell plan skal også styrke samhandlingen mellom tjenesteytere, pasient og eventuelt pårørende, samt mellom tjenesteytere og etater på ulike tjenestenivå og bidra til avklaring av roller, ansvar og forutsigbarhet. Planen gir ikke pasienten større rett til tjenester enn det som følger av hjemmelsgrunnlag og tilgjengelige ressurser i de enkelte tjenester, men er en viktig premiss for å se tjenestene i sammenheng og derved bidra til å utløse ressurser/tjenester.

Har pasienten behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunen og helseforetaket samarbeide med disse. Det skal kun utarbeides én individuell plan for hver enkelt pasient. Både kommunen og helseforetaket har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet igangsettes. Det vil derfor variere hvilken instans som tar initiativ til å få satt i gang planprosessen, og hvilken instans som tar koordineringsansvaret. Verken kommunehelsetjenesteloven eller spesialisthelsetjenesteloven gir det ene forvaltningsnivå noen sterkere plikt enn det andre. Planarbeidet skal skje i samarbeid med tjenestemottaker.

Lov om helsepersonell

Lovens § 4 pålegger helsepersonell å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Forsvarlig virksomhet vil ofte innebære plikt til samarbeid med annet helsepersonell og med andre tjenestetilbud. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må ses i sammenheng med den plikt helsetjenesten som sådan har til forsvarlig virksomhet, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og tannhelsetjenesteloven § 1-3. I tillegg pålegger lov om helsepersonell § 16 virksomheter som yter helsehjelp en generell plikt til å organisere seg slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Dette vil for eksempel innebære krav om forsvarlig organisering av arbeidet når det gjelder skiftordninger, dokumentasjonssystemer, opplæring, legemiddelhåndtering og så videre.

Med mindre pasienten motsetter seg det, gir lovens § 25 adgang til å formidle taushetsbelagte opplysninger til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Dette gjør det mulig å gi opplysninger til andre deler av tjenesteapparatet og således sikre at andre tjenesteytere har den informasjonen de trenger for å kunne gi pasienten nødvendig oppfølging. Helsepersonelloven § 25 er en sentral bestemmelse i et samhandlingsperspektiv.

Særlig om epikrise

Etter forskrift om pasientjournal § 9 skal helseinstitusjoner ved utskrivning sende en epikrise til det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist. Bestemmelsen inneholder krav om at epikrisen skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Dette er gjentatt i forskrift om fastlegeordning i kommunene § 8 der det vises til at helseinstitusjon ved utskrivning av pasient skal orientere fastlegen på forhånd slik at denne kan tilrettelegge allmenn­legetilbudet til pasienten. Her er det også vist til at fastlegen skal få tilsendt epikrise.

Lov om spesialisthelsetjenesten

Lovens § 6-3 pålegger helsepersonell å gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. Plikten omfatter alle ansatte i statlige helseinstitusjoner eller personell som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, for eksempel private lege- og psykologspesialister med driftstilskudd. Veiledning skal gis både av eget tiltak eller etter anmodning fra kommunehelsetjenesten. Alle forhold som knytter seg til undersøkelse, behandling, pleie, omsorg eller rehabilitering av pasienter omfattes av begrepet ”helsemessige forhold”.

Såfremt pasienten ønsker det, skal spesialisthelsetjenesten etter lovens § 3-15 varsle sosialtjenesten i god tid på forhånd ved utskriving av ­rusmiddelmisbrukere som har behov for tiltak fra sosialtjenestens side. Ved utskrivning etter innleggelse av rusmisbrukere i henhold til sosialtjenesteloven, men uten eget samtykke etter sosialtjenesteloven, skal sosialtjenesten alltid ­varsles.

Forskrift om habilitering og rehabilitering

Denne forskriften inneholder mange viktige bestemmelser i et samhandlingsperspektiv, men er altså avgrenset til å gjelde habiliterings- og rehabiliteringstjenester (tidsavgrensede prosesser). Her kan nevnes noen eksempler :

§ 8

Krav om en koordinerende enhet for (Re-)/habiliteringsvirksomheten i kommunen. Tjenestene som tilbys skal være synligere og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere. Kommunehelsetjenesten skal ved behov samarbeide med sosialtjenesten og andre samarbeidende etater.

§ 11

Krav om at kommunen skal vurdere hjelpemidler som ett av flere alternative tiltak på grunnlag av brukerens samlede behov. Om nødvendig skal kommunen be om bistand fra hjelpemiddelsentralen eller andre relevante instanser.

§ 13

Krav om en koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten som skal ha en generell oversikt over re-/habiliteringstiltak i helseregionen. Enheten skal også ha oversikt over og nødvendig kontakt med re-/habiliteringstjenesten i kommunehelse­tjenesten.

§14

Krav om at det regionale helseforetaket skal legge forholdene til rette slik at personell i spesialisthelsetjenesten skal kunne melde mulige behov for re-/habilitering som personellet blir kjent med i tjenesten.

§ 16

”Det regionale helseforetaket skal sørge for

1. råd og veiledning til kommunen om opplegg for enkeltbrukere,

2. samarbeide med kommunen om opplegg for enkeltbrukere og om utarbeiding av individuelle planer

3. gi generelle råd og veiledning til ansatte i kommunen

4. samarbeide med andre etater når det er nødvendig for utredning, tilrettelegging og gjennomføring av tilbudet til den enkelte”

§17

Krav om at re-/habiliteringstjenester i spesialisthelsetjenesten skal gis ambulant dersom slike tjenester ikke mest hensiktsmessig kan gis i institusjon.

Lov om helsetjenesten i kommunene og lov om s­osiale tjenester

Kommunen er underlagt et forsvarlighetskrav til tjenesten, jf. kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Det innebærer bl.a. at kommunen i den grad det er nødvendig også må samarbeide med personell fra spesialisthelsetjenesten. Særlig vil det i forbindelse med vurderinger, utskrivinger og henvisninger være nødvendig med samarbeid fra spesialisthelsetjenesten for å sikre at tjenstemottakeren mottar nødvendige tjenester.

Kommunehelsetjenesteloven § 1-4 pålegger kommunen å samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat slik at helsetjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet.

Etter sosialtjenesteloven § 3-2 skal kommunen samarbeide med andre sektorer og forvaltningsnivåer når dette kan bidra til å løse de oppgaver som den er pålagt etter denne loven. Blir det påvist mangler ved de tjenester som andre deler av forvaltningen skal yte til personer med et særlig hjelpebehov, skal sosialtjenesten om nødvendig ta opp saken med rette vedkommende. Er det uklarhet eller uenighet om hvor ansvaret ligger, skal sosialtjenesten søke å klargjøre forholdet.

Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter

Forskriften regulerer framgangsmåten for hvordan helseforetak kan kreve betaling for utskrivningsklar pasient i påvente av et kommunalt tilbud. Forskriften gjelder i de tilfeller der kommuner og helseforetak ikke har inngått egen avtale om overføring av utskrivningsklare pasienter. Forskriften gjelder ikke for psykiatriske sykehus. Døgnprisen er satt til kr. 1600,- og kan tidligst kreves inn 10 dager etter at kommunen skriftlig er varslet om at pasienten er utskrivningsklar. Det er sykehuset som avgjør når pasienten er utskrivningsklar (se forøvrig utvalgets undersøkelse i vedlegget ved­rørende bruken av kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter).

Lov om helseforetak

Etter lov om helseforetak § 41 skal foretak ”samarbeide med andre når dette er nødvendig for å fremme foretakets formål eller det er pålagt eller forutsatt i lovgivningen. Foretaket kan også samarbeide med andre når dette er egnet til å fremme de oppgaver og målsettinger foretaket skal ivareta.” Det fremgår av merknadene til bestemmelsen at ansvaret også omfatter det å etablere gode samarbeidsrelasjoner i forhold til primærhelsetjenesten og å arbeide for at behandlingskjeden sett under ett skal bli av tilstrekkelig god kvalitet. Regionalt helseforetak har også i denne sammenheng et særlig ansvar for god utnyttelse av de totale ressursene i regionen, både de faglige og de økonomiske ressursene.

Det vil være foretakets vedtekter og de oppgaver og ansvar eier har lagt på det enkelte foretak, som trekker opp rammen for innholdet av det enkelte foretaks initiativansvar og resultatansvar når det gjelder samarbeid med andre. Regionalt helseforetaks ansvar omfatter et tilsynsansvar for at helseforetakene samarbeider på områder der det vil gagne den totale helsetjenesten i regionen, ikke bare det ansvaret for helsetjenester som direkte er pålagt i lovverket. Aktuelle samarbeidspartnere, i tillegg til primærhelsetjenesten, vil være frivillige organisasjoner, herunder brukerorganisasjoner og andre private som arbeider innenfor samme oppgaveområde og med samme formål som foretaket.

Særlig om krav til brukermedvirkning på systemnivå

I lov om helseforetak § 35 er regionale helseforetak pålagt å sørge for at det etableres systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter på spesialisthelsetjenesten. Videre skal representanter for pasienter og andre brukere bli hørt i forbindelse med utarbeidelse av plan for virksomheten for kommende år.

I sosialtjenesteloven § 3-3 er det vist til at sosialtjenesten bør samarbeide med brukergruppenes organisasjoner og med frivillige organisasjoner som arbeider med de samme oppgaver som sosialtjenesten.

Det er ikke gitt tilsvarende bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven. I forskrift om habilitering og rehabilitering som bla er hjemlet i denne loven, er det i § 5 vist til at kommunen og det regionale helseforetaket bør legge til rette for at brukerrepresentanter deltar i planlegging, utvikling og evaluering av re-/habiliteringsvirksomhet.

Internkontroll –”Orden i eget hus”

Helsetjenesten ble i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fra og med 1. januar 1994 pålagt å etablere system for internkontroll. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten trådte i kraft 1. januar 2003. Sosial- og helsedirektoratet har i 2004 utgitt en egen veileder for dette arbeidet, IS 1183. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige tjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til myndighetskrav (lov og forskrift). Internkontroll er derfor et viktig ledelsesverktøy for å oppnå systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Forskriften regulerer nærmere hva som skal til for å ha internkontroll. Ansattes medvirkning og aktiv bruk av brukererfaringer er sentrale momenter.

Oversikten i dette kapittel viser at det er mange lov- og forskriftsbestemmelser som stiller krav til samhandling. Etterlevelse av disse bestemmelsene må derfor på samme måte som for etterlevelse av øvrige myndighetskrav integreres og systematiseres som del av virksomhetens internkontroll­system.

5 Utvikling av sentrale forhold for samhandling

Dette kapitlet peker på generelle utviklingstrekk i helsetjenesten, som har betydning for samhandling. Utvalget ser at disse utviklingstrekkene påvirker samhandlingen i helsetjenesten på en så grunnleggende og gjennomgående måte, at det er viktig at disse forhold er belyst før en i del III analyserer samhandlingen.

5.1 Den nye pasientrollen

Den nye pasientrollen i vestlig medisin har utviklet seg fra å være passiv og autoritetstro til å bli langt mer aktivt medvirkende og bevisst. Parallelt med dette har pasientene fått definerte rettigheter. I tillegg har det vokst fram sterke brukerbevegelser. Disse pasientorganisasjonene har fått innflytelse gjennom formell representasjon i offentlige råd og utvalg. I tillegg utøver disse organisasjonene betydelig påvirkning gjennom den offentlige debatt.

Perspektivskiftet fra pasient til bruker anses som en betydningsfull endring i pasient- og behandlerrollen. I tillegg til nye rettigheter har pasientene fått tilgang til faglig kunnskap om faktorer som påvirker helsen og sykdomsutviklingen. Dessuten har pasientene fått økt kunnskap om hvilke tjenestetilbud som finnes. Dette gir bedre grunnlag for deltagelse i valg av behandlingstilbud. Utvalget oppfatter dette som en positiv utvikling.

Likevel er det slik at det er betydelig ulikheter i hvordan pasientene benytter disse mulighetene. Det handler om pasientenes forutsetninger for å tilegne seg denne informasjonen. Pasientperspektivet betyr at tjenesteyterne må være spesielt oppmerksom på grupper av pasienter som har større behov for å bli kjent med sine rettigheter, og få kunnskap om sykdommen og behandlingsmuligheter.

Økte behandlingsmuligheter gjør at svært mange eldre og personer med kroniske lidelser lever lenger med sykdom og derfor har stort behov for å lære og mestre utfordringene i dagliglivet.

5.2 Oppgavefordelingen mellom aktører i og utenfor helsevesenet

Behandlingsresultatet for pasientene kan sies å være avhengig av summen av innsats fra fire hovedaktører. Individet, familie og sosiale nettverk, kommunen og spesialisthelsetjenesten (sykehus/helseforetak). For å forstå og analysere endringer i helse- og omsorgstjenesten, er det viktig å analysere ”arbeidsfordelingen” mellom disse aktørene, se figur 5.1.

Kommunene og spesialisthelsetjenestene (representert ved helseforetakene) deler ansvaret for å tilby tjenestene når individet trenger hjelp for et helseproblem. Kommunene står for det breddeorienterte velferdstilbudet. Helseforetakene skal tilby de spesialiserte behandlingene. I familie og sosiale nettverk inngår også frivillig sektor, der mange av organisasjonene har påtatt seg oppgaver som spenner fra egenomsorg til kommunale tjenester. Nettverkene representerer en betydelig ressurs, som blir spesielt tydelig for pleie- og omsorgssektoren, når syke og eldre ikke lenger mestrer hverdagens krav.

Kommunene og helseforetakene deler det juridiske ansvaret for å yte tjenester. I praksis er det en flytende delelinje, som i stor grad er bestemt av hvordan fagmiljøene finner det hensiktsmessig ut fra tradisjon, kompetansekrav, krav til utstyr og økonomiske styringsmidler. Det er derfor svært forståelig at det nærmest kontinuerlig pågår (og vil pågå) en debatt om de gråsonene som er i denne delelinjen.

Det skjer også formelle og uformelle endringer av ansvars- og oppgaveområdene for hver av aktørene. Offentlig debatt har oftest oppmerksomheten rettet mot den enkelte aktør, kommune eller sykehus, og enda oftere på deltjenester hos en av partene, for eksempel psykiatritilbudet. Dette fjerner forståelsen for at helsevesenet, på samfunnsnivå, er et samspill mellom flere aktører. For eksempel kan en innleggelse i psykiatrien ha sammenheng med kapasitet i kommunen og/eller nettverket.

Utviklingen viser at det stadig skjer endringer i samspillet mellom aktørene. De siste årene har det vært en kraftig vekst i tjenestetilbudet, både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I tillegg skjer det forskyvninger i ansvarsområdet for aktørene. For eksempel er det enighet om at den private omsorgskapasiteten i nettverket har avtatt, betinget bl.a. i endringer i familiestrukturen, herunder langt flere kvinner i yrkesaktivitet. En annen faktor kan være økt oppmerksomhet på kommunens plikt til å yte pleie- og omsorgstjeneste. Det er også eksempler på at kommunene overlater en del hjelpeordninger til andre, for eksempel ved at den kommunale hjemmehjelpen er betydelig redusert, slik at brukerne er henvist til eget nettverk eller private tjenesteytere. Pil 1 i figur 5.1 illustrerer resultatene av disse forskyvningene, ved at kommunale tjenester i sum har måttet kompensere for redusert innsats fra nettverkets side.

Av de to pilene mot høyre (Pil 2 i figur 5.1) illustrerer den til venstre at flere pasientgrupper nå får behandling og oppfølging på kommunalt nivå enn før. Fastlegene har overtatt en del pasientoppgaver som tidligere ble utført på spesialistnivå. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene har fått større oppgaver enn tidligere, blant annet med pasienter som bruker respirator, avansert smertebehandling og i omsorgen for psykisk syke. Grenselinjen for hvilke oppgaver som skal løses på henholdsvis kommunalt nivå eller i spesialisthelsetjenesten er dessuten avhengig av økonomiske styringsmidler, det lokale samarbeidet mellom kommuner og sykehus og endringer i sykehusstrukturen etter foretaksreformen.

Pilen (pil 2 i figur 5.1) ytterst til høyre viser hvordan ny kunnskap påvirker sykehusene, og i neste omgang også kommunene. De spesialiserte tilbudene i helseforetakene er i konstant utvikling med stadig mer avanserte undersøkelses- og behandlingsmuligheter, til dels for nye pasientgrupper. Noen av disse bidrar til forenkling av eksisterende opplegg, men det er også mange eksempler på at nye metoder har blitt innført uten en bevisst og samlet vurdering av konsekvenser og kost/nytteforhold.

Kommuner og sykehus har det til felles at de skal betjene en økende befolkning, spesielt i de eldste aldersgruppene. Nye undersøkelses- og behandlingsmetoder har ført til at flere får behandling, blant annet med den konsekvens at flere eldre får behandling for langt flere tilstander enn tidligere. De siste årene har befolkningen over 80 år stått for den største veksten i sykehusopphold. Presset på den kommunale eldreomsorgen har også vært stort. Men samtidig merker kommunene en kraftig økning i tilbudene til pasienter under 67 år, blant annet til yngre funksjonshemmede og psykiatriske pasienter. Innføring av økte pasientrettigheter har dessuten bidratt til at flere har krav på behandling.

Det at en større andel av befolkningen får et behandlingstilbud utvider antallet personer under behandling og oppfølging, og gir et økt press på tjenestetilbudene på begge nivåer (pil 3 i figur 5.1).

I en nylig publisert rapport fra SINTEF Helse (Kalseth m.fl 2004) er det dessuten pekt på enda en faktor som har preget utviklingen av kommunale tjenester de siste årene. Kommunene og fagpersonellet har i stor grad levd opp til målsetningene om forbedring av tjenestene til den enkelte pasient, både i volum og kvalitet. Gjennomføringen av gode målsetninger har ført til at det totale omfanget av tjenester har vokst mer enn økningen i antall nye pasienter. Denne veksten har delvis vært ønsket og vedtatt som politisk prioritering. Noe av veksten har etter all sannsynlighet også kommet som følge av økte faglige ambisjoner hos de ansatte. De fleste pasienter og pårørende ser på dette som en positiv utvikling. Det kan likevel være et problem at en betydelig prioritering av de samlede ressursene er forårsaket av fagmiljøene, og skjer utenfor den politiske debatten (pil 4 i figur 5.1).

Pilene i figur 5.1 viser noen av de dominerende kreftene i utviklingen av arbeidsdelingen i helsevesenet de siste årene. I tillegg kommer en lang rekke andre forhold. For eksempel har fastlegeordningen ført til forbedringer i lege-pasientforholdet, men det er uttrykt bekymring for at fastlegene synes forholdsvis lite involvert i behandlingen av pasientene med de tyngste pleie- og omsorgsoppgavene i mange kommuner. På sykehussiden har økt spesialisering og funksjonsfordeling ført til økende logistikkutfordringer innad i sykehuset, i tillegg til at hvert sykehus må forholde seg til flere kommuner.

Private kommersielle aktører vil også i framtiden kunne spille en rolle innen bestemte nisjer i helsetjenestemarkedet. Aktiviteten vil oftest være knyttet til elektive pasienter med avgrensede diagnoser og problem. Innen slike felt har private tilbud bidratt med effektive og gode løsninger som samtidig har virket skjerpende for offentlige sykehus. Utvalget regner med at behandling av pasienter med sammensatte problemer og mer kompliserte inngrep fortsatt i hovedsak vil skje innen det offentlige helsevesen. Det samme gjelder ansvaret for vaktberedskap, forskning, undervisning, ­opplæring og samarbeid med andre ledd i helse­tjenesten.

5.3 Faglig spesialisering og medisinsk-teknologisk utvikling

Helsetjenesten har vært preget av en enorm faglig utvikling, som ikke hadde vært mulig uten spesialisering. Den betydelige kunnskapsutviklingen gjør at forskere og spesialister blir avhengige av å konsentrere seg om stadig mindre fagområder. Det er naturlig at denne utviklingen i særlig grad preger spesialisthelsetjenesten, og er mest merkbar for pasientene i kontakt med disse tjenestene.

Den medisinske utviklingen berører alle områder av medisinsk diagnostikk og behandling. Som en konsekvens har norske sykehus vært sterkt preget av to parallelle utviklingslinjer – spesialisering og funksjonsdeling. Økende detaljkunnskap har delvis fortrengt en mer generell kompetanse. De store medisinske spesialitetene er delt i ”smalere” gren- og subspesialiteter. Den samme utviklingen, om enn ikke like uttalt, preger sykepleien og andre helseprofesjoner, og har vært sterkt medvirkende til at de fleste sykehus har blitt mer seksjonerte og spesialiserte.

Det foregår en tilsvarende utvikling i internasjonal medisin, og målt etter antall medisinske spesialiteter er den i mange sammenhenger sterkere enn i de nordiske land, jf. tabell 5.1. Norge har siden 1973 hatt en restriktiv holdning til forslag om opprettelse av nye spesialiteter, og har nå godkjent 43, fordelt på 30 hovedspesialiteter og 13 grenspesialiteter. Tilsvarende var det i år 2000 i USA 124 godkjente spesialiteter, fordelt på 37 hovedspesialiteter og 87 subspesialiteter ifølge ABMS (The American Board of Medical Specialities).

Seksjonerte sykehusavdelinger er godt rustet for å betjene pasienter med avgrensede problemstillinger og veldefinerte enkeltsykdommer. Personellet får mer trening og erfaring innenfor sine felter, blant annet ved at særlig leger og sykepleiere får ansvar for avgrensede undersøkelses- og behandlingsmetoder. Men det kommer også klager over mangel på helhet i omsorgen og dårlig kontinuitet i oppfølgingen. Ved akuttinnleggelser har også mange pasienter til dels diffuse symptomer og lidelser, som kan gjøre det uklart hvilken fagseksjon de tilhører. Andre kan ha fått en forverring av et kronisk og sammensatt sykdomsbilde.

Generelt bruker Norge relativt lite til Forskning- og Utvikling (FoU), sammenliknet med nordiske land og andre OECD-land. Dette gjelder også innenfor fagområdet medisin og helse, der Sverige står i en særstilling i Norden. I Norge er det basalmedisinsk og klinisk forskning som er de store områdene. Fordelt på sykdomsområder går norske forskningsmidler i hovedsak til kreftsykdommer, hjerte-karsykdommer, muskel- og skjelettlidelser og psykisk helse. Noe av helsetjenesteforskningen har relevans for samhandling, men temaet er lite og mer tilfeldig berørt.

Parallelt med den faglige utviklingen er kravene til god dokumentasjon betydelig skjerpet i moderne medisin. Dette inkluderer krav til dokumentasjon av rutiner og prosedyrer, og også et krav om å dokumentere behandlingskvalitet. Dokumentasjonen tjener mange formål, men er kanskje viktigst som grunnlag for læring og kontinuerlig forbedring. For den kliniske virksomhet vil nasjonale kliniske kvalitetsregistre være den viktigste kilden til slik læring og forbedring. Det forutsettes at slike registre vil være implementert på bred basis i løpet av de nærmeste årene. Samtidig pågår det arbeid med å utvikle og implementere indikatorer for ulike kvalitetsdimensjoner, blant annet i forhold til tilgjengelighet, organisering, medisinsk behandlingskvalitet og pasientopplevd kvalitet.

Resultatene av forskning er også blitt mer allment tilgjengelige gjennom elektroniske databaser, med økte krav til å framlegge dokumentasjon for den behandling som gis. En god bivirkning er at ineffektive behandlingsformer i økende grad lukes ut.

Medisinsk-teknologisk utvikling

I deler av medisinsk virksomhet har utviklingen av høyspesialisert teknologi medført radikale endringer av tidligere praksis. Sentrale eksempler på slike områder er billeddiagnostikk, mini-invasive teknikker ved bruk av fiberoptikk (”kikkehullskirurgi”, skopier etc), neonatalmedisin og utviklingen av genteknologi. Et annet eksempel er medikamentell behandling, der nye og kostbare medikamenter blir drevet fram i tett samspill mellom forskningsmiljøer og industri.

Det har vært kritisert at disse teknologiske fremskritt kommer på de områder av medisinen der forskning og fagutvikling har best tilgang på midler. Det er grunnlag for å hevde at ny kunnskap og effektiv teknologi ikke blir like høyt prioritert for eldre pasienter, store kronikergrupper; rusmisbrukere, pasienter med psykiske lidelser, revmatikere m.fl. Derfor er det blant annet fortsatt lite kunnskap om hvordan medikamenter virker på pasienter over 80 år, ettersom denne gruppen meget sjelden er inkludert i klinisk utprøving av medikamenter.

Ny medisinsk teknologi har ført til både sentralisering og desentralisering av tjenester. Teknologien tas oftest initialt i bruk ved store, spesialiserte sykehus, anvendt på et begrenset antall pasienter. Senere viser det seg mulig å desentralisere bruken til flere og mindre enheter, for eksempel ved at den standardiseres og forenkles, og eventuelt viser seg anvendelig på større pasientpopulasjoner. Bruk av EKG og mange laboratorieundersøkelser er eksempler på at primærleger har overtatt rutiner fra spesialisthelsetjenesten. Telemedisin har gjort det mulig å desentralisere diagnostikk og behandling, både mellom store og små sykehus og mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. Samtidig er det også eksempler på at nye metoder (medikamenter, prosedyrer) tas i aktiv og omfattende bruk før det foreligger systematisk dokumentasjon av effekter, med betydelige konsekvenser for så vel kostnadsnivå som prioriteringer.

5.4 Demografiske og epidemiologiske utviklingstrekk 8

Det bor i dag om lag 4,6 millioner mennesker i Norge. I sine oversikter over den demografiske utviklingen viser Statistisk sentralbyrå at den jevne folketallsveksten siden 1950 vil fortsette framover mot 2050. Utvalget legger til grunn alternativet ”middels vekst”, som demografene i SSB regner som mest sannsynlig. SSB har selv oppsummert befolkningsutviklingen slik:

• I 2003 fødte i gjennomsnitt hver kvinne 1,8 barn, mens tallet i 1974 var 2,1 barn. Fruktbarheten er helt på topp i Europa, og det er bare islandske, irske og franske kvinner som føder flere barn enn de norske. Gjennomsnittsalderen for de som ble mødre for første gang er også økt i denne perioden, og i 2003 var den nesten 28 år.

• Levealderen har endret seg gradvis, og nordmenn lever i dag lenger enn noen gang. I 2003 kunne nyfødte jenter forvente å leve til de blir 82 år og nyfødte gutter til de blir 77 år. For 20 år siden, var de tilsvarende tallene 78 og 73 år.

• Etter den annen verdenskrig har tendensen i Norge vært at stadig flere flytter fra utkantene til de større byene enn den motsatte veien. I 2003 byttet 4,2 prosent av befolkningen i Norge bostedskommune. Kvinner i alderen 20-24 år flyttet hyppigst, etterfulgt av menn i alderen 25-29 år. Størst andel av befolkningen flyttet innenfor Oslo, her byttet nesten 14 prosent av innbyggerne bosted i fjor.

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Det er veksten i den eldre del av befolkningen som har gitt størst konsekvenser for helse- og omsorgstjenestene de siste ti-årene. Figur 5.2 viser den betydelige økningen som har vært siden 1950. Veksten er nå flatet ut, men i store deler av landet er det fortsatt økning i antallet eldste eldre. Nå nærmer de første kullene fra etterkrigsgenerasjonen seg pensjonsalder, og fra 2003 til 2010 vil aldersgruppen 60-64 år øke med nesten 100 000 innbyggere (tilnærmet 50 prosent vekst). Framskriving av denne utviklingen skaper den neste store eldrebølgen fram mot 2050. Etter SSBs middel-prognose vil antall eldre mer enn fordoble seg i denne perioden, fra 600.000 til over 1,2 millioner innbyggere. Av disse igjen vil antallet over 80 år øke fra 200 000 til drøyt 500 000.

Figur 5.3 viser at utviklingen fram til 2030 for landet som helhet kan deles i to perioder: De første årene fram mot 2010 blir i demografisk sammenheng en relativt stabil periode, der den mest markante endringen er den nevnte svære økningen i aldersgruppen 60-65 år. Fra 2020 til 2030 får vi store endringer, spesielt blant de eldste. Figur 5.3 illustrerer den nesten dramatiske veksten innenfor alle eldregruppene.

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Et annet markant trekk i den demografiske utviklingen er antall innvandrere i Norge, spesielt antallet fra ikke-vestlige land. I 1950 var 1,4 prosent (46 000 personer) av befolkningen født i utlandet. I dag er det 349 000 innvandrere i Norge. De utgjør 7,6 prosent av befolkningen, og 251 000 av dem er fra ikke-vestlige land. 100 000 innbyggere hadde flyktningbakgrunn per 01.01.2004. Oslo er fortsatt det fylket som har flest innvandrere, inklusiv flyktninger. 33 prosent av innvandrerne i Norge har bosatt seg i Oslo (114 000 personer), og de utgjør nå nesten 22 prosent av hovedstadens befolkning. 27 000 av disse har bakgrunn som flyktninger.

Den demografiske utviklingen preges også av stor mobilitet med bevegelse fra utkantene mot regionsentra. De fire storbyene (Oslo, Bergen, Trondheim og Stavanger/Sandnes) får nå halvparten av den årlige folketallsveksten i Norge.

Utvikling i sykdomsforekomst og helsetilstand

I tillegg til de demografiske trendene kommer epidemiologiske endringer, blant annet som følge av endringer i livsstil, både blant etniske nordmenn og innvandrere. Endringene i livsstil har i hovedsak medvirket til bedret helsetilstand, men det er også negative utviklingstrekk.

I store deler av befolkningen har det vært stabile eller økende andeler som vurderer helsen sin som god. I Helseundersøkelsen 2002 til SSB oppgir fire av fem at de har god helse. Blant unge er andelen over 90 prosent, mens den synker jevnt med økende alder. I aldersgruppen over 67 år sier 70 prosent av menn og 57 prosent av kvinner at helsen er ”meget god eller god”. Det ser ut til at mennesker som lever alene har dårligere egenvurdert helse og lavere vitalitet (føler seg stadig trette og slappe) sammenlignet med personer som lever i parforhold.

Helseundersøkelsene angir også en tendens til at personer med langvarig sykdom mestrer sine plager bedre nå enn før. Andelen som opplever sin sykdom som svært eller ganske hemmende i hverdagen har gått ned i perioden 1995-2002. Det har vært en nedgang i alle aldersgrupper, men størst nedgang har det vært i eldre aldersgrupper. Det kan skyldes at tilstandene som ble angitt i 2002 er mindre belastende enn de som ble angitt som langvarig sykdom tidligere. En annen årsak kan være at nye behandlingsmetoder og medisinering fører til at man lever bedre med sykdom i dag.

Fedme og sykelig overvekt har økt i befolkningen de siste tiårene, helt ned i barne- og ungdomsalder. Samtidig er det registrert en sterkt økende forekomst av diabetes og belastningslidelser. Diabetes type 2 ble tidligere kalt aldersdiabetes, men fins nå blant unge voksne og er registrert helt ned i ungdomsalder. Blant innvandrere fra ikke-vestlige land er det registrert spesielt høy forekomst av diabetes sammenliknet med tilsvarende vestlig befolkningsgruppe (se Larsen 2000).

Det har vært betydelig diskusjon i fagmiljøene om den registrerte økningen av allergi og astma, både blant barn og voksne, er reell eller kun et resultat av mer oppmerksomhet og bedret diagnostikk. Det samme gjelder for KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom). Mye tyder på at det har vært en viss reell økning av disse luftveissykdommene, som ofte stiller store krav til god samhandling mellom helsetjenestenivåene.

Norge har en dokumentert økning av kreftsykdommer, og med forbedret behandling lever stadig flere med sin kreftsykdom. I en undersøkelse (Møller m.fl 2002) er det beregnet at antallet krefttilfeller i Norge vil øke med 42 prosent for menn og 36 prosent for kvinner fra nå fram til 2020. Den største delen av økningen skyldes den generelle aldringen i befolkningen, mens en mindre del skyldes risikoøkning. Lungekreft er den kreftformen som forventes å øke mest pga kvinners røykevaner.

Aldersdemens har en markert høyere prevalens med økende alder. Med den endrede alderssammensetningen i befolkningen kan man derfor påregne en betydelig økning av pasienter med disse sykdommene i årene som kommer.

Det store omfanget av psykiske lidelser i befolkningen har blitt tydeligere. Større åpenhet har redusert terskelen for å søke hjelp, men det er også grunn til å tro at det totale omfanget øker. De store helseundersøkelsene viser en sammenheng mellom ensomhet og psykiske plager, men kan ikke si om folk er ensomme pga psykiske plager eller om ensomhet gir plager av psykisk karakter.

Rådet for psykisk helse har skjønnsmessig beregnet at ca 50 000 mennesker i Norge har alvorlig kronisk lidelse, hvorav ca. 20 000 har varige bistandsbehov. I tillegg har 150 000 alvorlige psykiske lidelser med tidvis store behandlingsbehov. Verdens helseorganisasjon sier i sin årsrapport for 2001 at man kan påregne at 20-25 prosent av innbyggerne i vår del av verden sliter med en psykisk lidelse. En del av dette vil være allmenne livsproblemer, som ikke nødvendigvis vil trenge behandling. Andelen med alvorlige lidelser (psykoser) synes stabil, men det er påvist at blant annet depresjoner, spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser har økt de siste årene. Tallene antyder likevel at langt flere har behov for hjelp, enn det kan gis tilbud til.

I følge Sosial- og helsedirektoratet viser ulike epidemiologiske undersøkelser fra utlandet og her i Norge en utbredelse av psykiske helseplager blant barn og unge på ca. 20 prosent. Videre at det er stor grad av enighet mellom klinikere og forskere at rundt 5 prosent av barne- og ungdomsbefolkningen har problemer av en slik alvorlighetsgrad at de har behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten.

5.5 Utvikling i tjenesteforbruk

I Helseundersøkelsen fra 2002 er befolkningsutvalget bedt om å oppgi om de har vært i kontakt med en del utvalgte helsepersonellgrupper det siste året. Selv om slike undersøkelser har en del feilkilder og ikke direkte måler tjenesteforbruket, gir svarene en antydning av forbruket, jfr tabell 5.2.

I samme undersøkelse oppgir 9 prosent av befolkningen at de har vært i kontakt med en ”alternativ behandler”, fordelt med 12 prosent andel for kvinner og 6 prosent for menn. For alle kontaktformer er det en høyere andel kvinner enn menn, og tallene bekrefter i så måte funn fra andre undersøkelser.

Tabell 5.2 viser at av helsepersonellet er det primærlegen (fastlegen) som har den overlegent største kontaktflate med befolkningen. Funnet antyder at 3 av 4 nordmenn har kontakt med sin fastlege i løpet av ett år. De fleste av disse har kun en eller et fåtall kontakter, men 16 prosent (en av seks) av befolkningen har hatt mer enn 5 kontakter med primærlege siste 12 måneder. Her er andelen blant kvinner 19 prosent, menn 13 prosent.

Utvalget har lagt særlig merke til at 23 prosent av respondentene har vært til ”spesialist på sykehus” (poliklinikk), og 12 prosent har vært innlagt på sykehus siste år. Men også blant dem som trenger hjelp fra spesialisthelsetjenesten vil det være mange som får dekket sitt undersøkelses/behandlingsbehov uten at omfattende samhandling er nødvendig.

Noen pasientgrupper har svært hyppige kontakter med helse- og omsorgstjenesten, selv om de ikke er på institusjon. Det gjelder mange funksjonshemmete og kronisk syke med hyppig bistand fra ulike hjemmetjenester. Helse- og omsorgsdepartementets tall viser at 161 000 innbyggere i Norge fikk hjemmetjenester ved utgangen av 2003, tilsvarende 3,5 prosent av befolkningen. 1/3 av disse var under 67 år. Ca. 20 prosent av hjemmetjenestens brukere får besøk av hjelpepersonell en eller flere ganger daglig, altså mindre enn 1 prosent av befolkningen.

Spesialisthelsetjenester

Kilde: Samdata for 2003

Samdatarapportene viser sykehusforbruket. Tabell 5.3 viser bildet i 2003 med 827 333 heldøgnsopphold på norske sykehus med i alt nesten 4,4 millioner liggedager. Dette ga en økning i antall heldøgnsopphold på 5,7 prosent fra 2002 til 2003.

Eldre over 67 år, som 1. januar 2004 representerte 13,2 prosent av befolkningen, sto i 2003 for 33,4 prosent av oppholdene og 45,6 prosent av liggedagene i spesialisthelsetjenesten. De eldste (over 80 år) sto for nesten halvparten av denne delen av sykehusforbruket blant de gamle.

Kilde: Samdata for 2003

Figur 5.4 viser hvor sterkt forbruket av liggedøgn på sykehus øker med alderen. Mens hver innbygger over 80 år i gjennomsnitt er på sykehus ca. 4,5 døgn per år, er tilsvarende rate for aldersgruppen 50-66 år ca. 1 døgn per år.

Av alle heldøgnsoppholdene var om lag 66 prosent registrert som øyeblikkelig hjelp, mens 34 prosent var planlagte innleggelser (elektiv). Nærmere analyser av utviklingen i sykehusforbruket de siste årene viser at de eldres andel av øyeblikkelig hjelp innleggelser øker. I denne aldersgruppen er det også en klar og bekymringsfull økning i antallet reinnleggelser.

Sykehusstatistikken fra Samdata de siste årene viser likevel at det har vært størst vekst på områdene dagopphold (22,4 prosent vekst fra 2002 til 2003) og dagbehandling poliklinikk (13 prosent vekst). Disse behandlingsformene brukes på pasientgrupper som tåler det, og i stor utstrekning gjelder det friskere og yngre pasienter med behov for enklere behandlinger. Men figur 5.5 viser at økningen i dagopphold også omfatter de eldste. Ratene for perioden 1999-2003 for aldersgruppen over 80 år viser at oppholdsratene øker kraftig. Den relative økningen er langt sterkere for opphold for dagbehandling (61,5 prosent), mens veksten i heldøgnsopphold var på 14,6 prosent og for alle typer opphold 24,5 prosent.

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Kommunale tjenester

Det er omsorgstjenestene som i særlig grad utfordrer kommunene. Tradisjonelt har det betydd de eldste aldersgruppene, men som tidligere nevnt er nå 1/3 av alle brukerne av hjemmetjenester under 67 år. De største gruppene utgjøres av funksjonshemmede barn og voksne, psykisk funksjonshemmede og psykiatriske pasienter. Særlig har den siste gruppen økt forut og under Opptrappingsplanen for psykisk helse, idet mange med medisinske, pleiemessige og sosiale behov er overført til kommunene fra psykiatriske langtidsinstitusjoner.

Figur 5.6 viser at det i siste ti-årsperiode ikke har vært vekst for flere av tjenesteområdene, og at det nettopp er mottakere av hjemmetjenester under 67 år som har vist sterkest økning. Figuren kan antyde en nedgang i institusjonsplasser, og det er reelt for summen av syke- og aldershjem. Men som tabell 5.4 viser, har det i perioden vært en stor økning i antall omsorgsboliger, slik at det er en reell økning av samlet antall plasser for heldøgns omsorg, også om en tar hensyn til veksten i befolkningen over 80 år. Dersom en kun regner sykehjemsplasser, viser tabellen at en så vidt holder tritt med veksten i antall eldre, ved at dekningsgraden ser ut til å holde seg stabilt på 18,6 prosent av befolkningen over 80 år.

Ifølge Handlingsplaner for styrking av eldreomsorgen er målsettingen at 31,6 prosent av antall eldre over 80 år i 2005 vil ha plass i heldøgns institusjon eller omsorgsbolig, fordelt på 60 prosent i sykehjem, 5 prosent i aldershjem og 35 prosent i omsorgsboliger, jfr. Tabell 5.4.

5.6 Kapasiteten i behandlings- og omsorgstjenestene

Utvalget har ikke gjort egne undersøkelser av kapasiteten i behandlings- og omsorgstjenestene. Men utvalget har sett på foreliggende data og gjort noen vurderinger av hvilke utfordringer dette gir for samhandlingen i helsetjenesten. Dette gjøres ut fra en antagelse om at mangel på helhetlige pasientforløp kan skyldes mangel på kapasitet for deler av tjenestetilbudet som skal inngå. Kapasitetsproblemer kan både være noe som initierer samhandling, samtidig som det kan lage problemer for samhandlingen. Utvalget har fått innspill på at dette er sentrale spørsmål, og det har kommet til uttrykk en viss bekymring for at visse områder i nær framtid vil få kapasitetsproblemer. Utvalget har da vært særlig opptatt av områder som er sårbare i forhold til pasientgrupper med store samhandlingsbehov. Utvalget mener kapasitetsproblemet er noe sentrale helsemyndigheter og forskningsmiljøer bør ha særskilt oppmerksomhet på i tiden fremover.

5.6.1 Somatisk helsetjeneste

En kartlegging av organiseringen av norske sykehus viser at det har vært store endringer på sykehusene fra 1999 til 2003, og at mange av de organisatoriske endringene startet før eierskapsreformen (Kjekshus m.fl 2004). Sykehusene omorganiserer for å få til mer effektiv behandling og gjennomstrømming av pasienter, herunder økt bruk av observasjonsposter i mottakelsen og egne enheter for planlagte operasjoner, skjermet fra operasjoner for øyeblikkelig hjelp. Andelen pasienter som kommer til sykehusene som følge av fritt sykehusvalg er økende. For alle sykehustyper finnes også en klar økning av antall fagområder og spesialiteter som har egne vaktskift. Det er også en tendens til at sykehusene innfører mer personellkrevende vaktsystemer med mer bruk av aktiv vakt i to- og tredelte vaktsystemer (Kjekshus m.fl 2004).

Tabell 5.5 viser at somatiske sykehus har hatt en stor økning i antall sykehusopphold siden 1995, uten en samtidig vekst i antall liggedøgn (Kalseth m.fl 2004). To aldersgrupper skiller seg ut, ved at veksten i antall opphold har vært spesielt kraftig og at gruppen samtidig har brukt flere liggedøgn. For aldersgruppen 50-66 år har denne økningen kommet parallelt med en sterk innbyggervekst, og dette gjelder også for de eldste (80 år.) Tabellen viser at økningen i antall opphold for disse gruppene gjelder både planlagte og øyeblikkelig-hjelp opphold. Men mens den relative økningen er størst for planlagte innleggelser i aldersgruppen 50-66 år, er den markert større for akutte, ikke-planlagte innleggelser blant de eldste.

Kilde: Samdata for 2003

Figur 5.7 gir forklaringen på at totalt antall liggedøgn ikke øker: Gjennomsnittlig liggetid for pasienter på norske sykehus har i hele denne perioden vist en økende aldersgradient, men den har samtidig gått jevnt nedover for alle aldersgrupper. Hovedårsakene er en reduksjon i omfanget av ”langtidsliggere” samt en generell reduksjon i liggetiden (Kalseth m.fl 2004).

De siste årene har det vært økende oppmerksomhet rundt reinnleggelser. Blant annet har Helsetilsynet fokusert på at høy andel reinnleggelser kan være et tegn på manglende kvalitet og samhandling i helsetjenesten. Figur 5.8 fremstiller utviklingen i reinnleggelser på sykehusene, definert som ikke-planlagte nye opphold for samme sykdom den første tiden etter utskrivning. Enten en undersøker for nærmeste måned (innen 30 dager etter utskrivning) eller for måned 2 (30-59 dager) viser tallene at det har vært en viss økning i andelen reinnleggelser for pasienter i alle aldersgrupper. Figur 5.8 viser at økningen slår sterkere ut med økende alder, og er mest markert blant de aller eldste.

Parallelt med dette har de kommunale pleie- og omsorgstjenestene gjennomgått store endringer. I tillegg til at tjenestene i langt større grad er integrerte og ses på som en sammenhengende tiltakskjede, har utviklingen i hovedsak vært dominert av (Kalseth m.fl 2004):

• kraftig vekst i ”åpen” omsorg, mest for kvalifisert pleiehjelp

• sterk vekst i antall brukere under 67 år (utgjør nå 1/3 av alle)

• samtidig reduksjon i offentlige tilbud av hjemmehjelpstjenester

• sterk vekst i antallet omsorgsboliger

• samtidig noe reduksjon i institusjonsplasser, mest pga kraftig reduksjon av tradisjonelle aldershjemsplasser

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Noen data, bla. fra Gøteborgsundersøkelsene (se NOU 1992:1), tyder på at eldre er friskere enn før, ved at andelen friske eldre innenfor hver aldersgruppe har økt noe i perioden 1970-2000.

Selv om den kraftige veksten i aldersgruppen over 80 år først kommer senere, er det en del forhold ved utviklingen fram til 2020 som likevel vil gi økt press på sykehjem og andre institusjonsplasser i omsorgskjeden. I hele denne perioden blir det en jevn vekst i antallet aller eldste, og i gruppen 90+ er om lag 50 prosent i dag på institusjon, jamfør figur 5.9. Den kraftige økningen av de yngste eldre vil også bidra til å øke etterspørselspresset, selv om andelen som trenger heldøgns institusjonsplass er lav i denne gruppen.

Figur 5.9 viser også at bruken av tjenestene har en tydelig aldersgradient.

5.6.2 Psykisk helse

St.meld. nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet påpekte store mangler i tilbudet til mennesker med psykiske lidelser. Manglene gjaldt både kapasitet, kvalitet, organisering, medvirkning, samhandling og tilgjengelighet. Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006 har hatt som mål å løse disse utfordringene, men siden underkapasiteten i psykisk helse i utgangspunktet var stor, er planperioden senere utvidet til ut 2008.

Parallelt med et økt psykiatrisk behandlingstilbud synes antallet på pasienter å være økende. Dette kan skyldes flere forhold. Endringer i samfunnsmessige forhold synes å ha ført til økte psykososiale problemer. Dette gjelder spesielt vold, utagerende atferd og et generelt økende forbruk av rusmidler. Andre faktorer er økt tilgjengelighet, endrede holdninger i befolkningen og redusert terskel for henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Dagens kapasitetsmangel blir synlig på flere områder:

• akuttinnleggelser øker, til tider med stort overbelegg på psykiatriske akuttmottak

• høy andel ferdigbehandlede pasienter på psykiatriske sykehus (13 prosent i 2003)

• mange pasienter skrives ut uten videre avtalt oppfølging

• hyppig svikt i samhandlingen mellom akuttavdelinger og Distrikts Psykiatriske Sentra

• kommunene klarer ikke ta i mot ferdigbehandlede pasienter

• høy andel pasienter mangler individuell plan

• fortsatt lange ventelister og ventetider

Foretakene har kommet ulikt langt når det gjelder å omstille ressurser til samhandlingsarenaer. Over 60 prosent av ressursene brukes i sykehus og klinikkavdelinger, dvs. under 40 prosent i DPS-ene. Anslagsvis 85-90 prosent av samlede ressurser i helseforetakene brukes til drift av døgnavdelinger, og tilsvarende 10-15 prosent til utadrettet arbeid 9 .

Samtidig har kommunene ikke kommet like langt når det gjelder oppbygging av sine tjenester, først og fremst når det gjelder drift av kostnadskrevende boligtiltak. Det er også liten grad av samhandling på systemnivå når det gjelder prioritering.

Følgende er hentet fra en oppsummering av Helsetilsynets landsomfattende tilsyn i 2003 med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske problemer (Rapport fra Helsetilsynet 4/2004):

”Et helhetlig tilbud til pasientene forutsetter en klar oppgavefordeling og fungerende samhandlingsrutiner mellom DPS og akuttavdelinger. I så mange som halvparten av virksomhetene ble det funnet svikt i den interne samhandlingen i spesialisthelsetjenesten. Dette er alvorlig, fordi det øker risikoen for at pasientene ikke får nødvendig behandling eller at de ikke får rett behandling. Individuell plan skal bidra til samordning av tjenestene, men det er så langt bare et fåtall av virksomhetene som har tatt initiativ til eller som medvirker til individuell plan. Det ble videre avdekket manglende etterlevelse av de kravene som retten til vurdering og prioritering stiller, noe som øker risikoen for at de mest alvorlig syke pasientene ikke får behandling.”

Opptrappingsplanen for psykisk helse har som mål at 5 prosent av barne- og ungdomsbefolkningen under 18 år (54.000 barn og unge) skal ha et behandlingstilbud i 2008 (Samdata psykisk helsevern 2003, SINTEF Helse 2/04). Til sammenlikning fikk drøyt 33.000 (3,1 prosent) behandling i 2003. Kapasiteten i barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) har økt, først og fremst fordi økende ressurstilgang har økt antall fagårsverk. Antall som søkes til behandling har samtidig økt mye, slik at ventetiden på behandling fortsatt er lang. Atferdsvansker (21 prosent), tristhet/depresjon (18 prosent) og hyperaktivitet (17 prosent) er de viktigste grunnene til at barn og unge blir henvist til vurdering i spesialisthelsetjenesten.

Privatpraktiserende psykologer og psykiatere representerer en stor ressurs. Ved utgangen av 2003 var det på landsbasis driftsavtaler for 409 årsverk kliniske psykologer og 170 årsverk psykiatere. Det er stor usikkerhet om denne ressursen i dag utnyttes på den mest hensiktsmessige måte, og fra kommunehelsetjenesten rapporteres det at spesialistene samhandler lite om felles pasienter.

5.7 Private aktører 10 i helse- og sosialtjenesten

Velstandutviklingen har skapt økende etterspørsel etter helsetjenester og dermed et marked for tilbud av kommersielle helsetjenester. Økt kjøpekraft i befolkningen, større vekt på valgfrihet, køer og budsjettproblemer i det offentlige helsevesen, og sterk tilvekst av helsepersonell, er viktige faktorer som kan forklare denne utviklingen. Disse private tilbudene er foreløpig begrenset til større og mellomstore byer, men benyttes av stadig flere innbyggere fra hele landet. Trenden forsterkes av at også trygdeetaten og helseforetakene kjøper en del tjenester i dette markedet. I dag utgjør omfanget av denne virksomhet i størrelsesorden 3-5 prosent av offentlige helsebudsjetter, men på enkelte sykehus og fagområder begynner konkurransen å bli merkbar for helseforetakene. Den økonomiske, ideologiske og politiske utviklingen vil avgjøre om kommersielle tilbud blir noe mer enn et ”supplement” til det offentlige tilbud av helsetjenester.

Det har vært vanlig i mange norske kommuner å sette ut oppgaver til private ved at kommunen inngår avtaler med en ideell organisasjon om drift av sykehjem. Tall fra SSB fra år 2000 viser at 90 prosent av institusjonene er eid av kommunene. De øvrige ti prosent er eid av ideelle organisasjoner, aksjeselskap og enkeltpersoner, kun 3 prosent eies av kommersielle aktører. Sykehjem som eies av ideelle organisasjoner inngår som en del av kommunenes samlede omsorgstilbud og skiller seg i liten grad fra offentlig eide sykehjem. Disse sykehjemmene inngår derfor i de samme samhandlingsrelasjoner med andre deler av helsetjenesten, og møter de samme utfordringene, som sykehjem eiet av kommunen.

I de senere tiår har konkurranseutsetting av pleie- og omsorg fått stadig mer oppmerksomhet, dels fordi flere kommuner konkurranseutsetter 11 denne type tjenester, og dels fordi konkurranseutsetting generelt og anvendt på pleie- og omsorgsområdet spesielt vekker mye politisk strid i de regionale helseforetakene. Det er ikke mulig å gi et eksakt bilde av hvor mange kommuner som har konkurranseutsatt pleie- og omsorgtjenestene, fordi dette bildet hele tiden er i bevegelse. Det er særlig store bykommuner eller bynære kommuner med et stort befolkningsgrunnlag som har konkurranseutsatt eller vurderer å konkurranseutsette pleie- og omsorgtjenester. I første rekke er det den institusjonsbaserte tjenesten, sykehjem, som har blitt konkurranseutsatt. Hjemmebaserte tjenester har i liten grad blitt konkurranseutsatt.

Antall sykehus (med spesial og lokalsykehusfunksjon) som eies av ideelle organisasjoner har holdt seg stabilt i de senere år, og utgjør ca åtte prosent av det totale sykehusvolum i Norge. Antallet private kommersielle aktører, og oppgaver de utfører, har imidlertid økt. Antallet private sykehus som har fått konsesjon har økt betydelig etter 2002. Tallet på privatpraktiserende spesialister har hatt en sterk vekst siden 1995, og private institutter utfører i dag en vesentlig del av laboratorie- og røntgentjenester (jf. St.meld. nr. 5. (2003-2004) Inntekstssystem for spesialisthelsetjenesten). De fleste private spesialister og private laboratorie- og røntgeninstitutter har driftsavtaler med de regionale helseforetakene.

Etter rusreformen 1 januar 2004 har ansvaret for rusmiddelmisbrukere blitt flyttet fra sosialtjenesten til helsetjenesten. Rusinstitusjoner defineres nå som helsetjeneste. Det er et stort mangfold av rusinstitusjoner innenfor rusomsorgssektoren, og mange eies av private, først og fremst av ideelle organisasjoner. I 2004 hadde de fem regionale helseforetak inngått avtaler med i alt 44 private rusinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten. Noen institusjoner driver med avrusning og utredning, andre er kollektiver og terapeutiske samfunn eller er behandlingssentre, som også tilbyr ettervern i institusjonen (som kommunene betaler for) og ute i kommunene.

Privateide opptreningsinstitusjoner og helsesportsentra utgjør et viktig tilbud i en rehabiliteringssammenheng. I 2004 inngikk de regionale helseforetakene avtale med 43 opptreningsinstitusjoner og helsesentra. Institusjonene er viktige private aktører innenfor rehabiliteringsfeltet. Opptreningsinstitusjonene og helsesportsentrene m.m. ble etablert av organisasjoner eller enkeltinstitusjoner, uten at det offentlige hadde lagt en plan for denne typen tjenester. Tjenestene i disse institusjonene har utviklet seg over tid. I hovedsak har de fått sin finansiering gjennom folketrygden og egenandeler fra pasientene. Fra 2006 vil all finansiering gå igjennom de regionale helseforetakene.

Det er kun noen få private aktører som drives uten en eller annen form for refusjon fra trygden eller annen form for statlig støtte.

5.8 Internasjonale perspektiver

De siste par tiår har mange europeiske land iverksatt større helsereformer. Selv om disse reformene varierer mye i innhold og innretning, kan den store reformaktiviteten tyde på at det er noen felles utfordringer på tvers av landegrensene. Hvordan helsereformene utformes i det enkelte land må imidlertid forstås på grunnlag av en rekke politiske, ideologiske, historiske, kulturelle og økonomiske faktorer. Det er derfor ikke uten videre enkelt å bruke erfaringer fra andre land for å finne gode løsninger for norsk helsetjeneste. Gode og effektive pasientforløp er noe som vies oppmerksomhet i mange land. Det kan synes som om dette er en utfordring uavhengig av de ulike organisatoriske løsninger man finner utenfor Norge.

I følge Economist (2004) er en av de største svakhetene ved de moderne helsesystemene at de så sjeldent tilbyr integrerte medisinske tjenester. I en akuttsituasjon kontakter pasientene legevakten eller sykehuset direkte, for mindre lidelser kontaktes allmennlegen. For kroniske tilstander som diabetes og hjerte- kar sykdommer, som blir mer og mer vanlig, trenger pasienten behandling og råd både fra sin allmennlege og fra sykehuset. Effektivt samarbeid vil kunne resultere i bedre og billigere behandlinger, men det skjer sjelden. I følge OECD opererer helseorganisasjoner, sykehus og leger i separate siloer (se boks 5.2), og handler uten den fordel det ville vært å få komplett informasjon om pasientens tilstand, medisinske historie, hvilke behandlinger som er blitt utført andre steder og/ eller hvilke medisiner som andre leger har gitt pasienten.