Del 3
Analyse av samhandling i helsetjenesten

Tilleggsmateriale

Utvalgets mandat slår fast at ”samhandlingen i mange tilfeller ikke er god nok”. I tillegg beskriver både pasientene selv, deres interesseorganisasjoner og mange fagfolk problemer med samhandlingen i helsetjenesten.

Samhandling skjer både på individ- og systemnivå . Med ”individnivå” menes alle tjenester som gjelder enkeltpasienter, der samhandlingen har et individrettet pasientfokus. Med ”systemnivå” mener utvalget hvordan samhandlingen er organisert på tjenestenivå, samt rammebetingelser som tjenestene og den enkelte tjenesteutøver må operere innenfor.

Figuren skal illustrere at utvalget i denne analysen har valgt å operere med tre nivåer. Først drøftes samhandlingen fra pasientens eget perspektiv i kapittel 6. Deretter drøftes samhandling mellom tjenesteutøverne i kapittel 7. Til slutt drøftes de organisatoriske og økonomiske rammebetingelser for samhandling i kapittel 8.

6 Samhandling med pasientens perspektiv

Fra pasientens ståsted er det viktigste at det ytes god hjelp, ikke hvem som gir hjelpen, hvor vedkommende er ansatt eller hvilken tjeneste eller nivå som er ansvarlig. I utgangspunktet er det heller ikke interessant for pasienten å vite om noen har samhandlet, bare resultatet er bra. Men mange pasienter vil på den andre siden fort merke det dersom det svikter i samhandlingen, særlig pasienter med langvarige og sammensatte problemer.

Det har vært viktig for utvalget å identifisere hvor svikt i samhandlingen oppstår. Utvalget refererer flere steder i analysen derfor til en workshop, der utvalget innhentet erfaringsbasert kunnskap fra hjelpeapparatet om samhandlingen i utvalgte pasientforløp. Utvalget har sammenholdt disse erfaringene med blant annet Helsetilsynets og pasientombudenes rapporter om samhandling, samt saker i Norsk Pasientskadeerstatning. Temaet samhandling er lite dokumentert gjennom norsk og internasjonal forskning, og utvalget har derfor måttet bygge analysene også på egen kunnskap og skjønn.

På noen områder er utfordringene spesielt store. Det gjelder pasientgrupper med store behov for samhandling hvor ingen av tjenestenivåene alene kan løse utfordringene. Utvalget har konsentrert seg om problemer som kan være felles og gjennomgående for de fleste pasientene, men vil likevel nevne disse gruppene spesielt:

• syke eldre pasienter

• pasienter med behov for habilitering og reha­bilitering

• pasienter med store psykiske problemer

• pasienter med rusproblemer

• pasienter med kroniske og sammensatte lidelser

6.1 Brukermedvirkningen i helsetjenesten

I et større perspektiv har det skjedd viktige positive endringer. En demokratisering og brukerorientering i helsetjenesten har ført til at forholdet mellom tjenesteyter og pasient i større grad er basert på samarbeid, medbestemmelse og medansvar. Pasientrettighetsloven slår fast at det skal være et samspill mellom pasient og tjenesteyter i behandlingen. Regelverket er et utslag av en erkjennelse av at samarbeid mellom helsevesenet og pasienten er viktig for å oppnå god effekt av helsehjelpen, jf. Ot. prp nr. 12 (1998-1999).

Gjensidig respekt og tillit er nødvendig for en felles forståelse av hva hjelpebehovet er og hva som kan være aktuelle tiltak. Pasienten representerer en betydelig kunnskapsressurs for tjenesteyterne i vurderingen av hvilken helsehjelp som skal gis. Særlig gjelder dette pasienter med kroniske sykdommer. Pasientene er som enkeltindivider og grupper viktige premissgivere for utformingen av hjelpetilbud. Dette kan både gjelde for vurderinger av hva som er beste tiltak, men også for vurderinger av at tiltak som ikke iverksettes, både på kort og lang sikt. Retten til pasientens medvirkning i egen behandling er regulert i pasientrettighets­loven § 3-1.

I NOU 2001:22 ”Fra bruker til borger” pekes det på at møteplasser mellom ledelse av tjenestene, politikere og pasienter er viktig for å lukke gapet mellom målene for tjenesten og virkeligheten. Dette utvalgets forslag om et lovfestet krav om råd for funksjonshemmede i kommunen er i dag gjennomført. Rådet ivaretar, i tillegg til eldrerådene en stor del av brukerhensynene i kommunen. Disse rådene er i de fleste kommuner med i det demokratiske styringssystemet, men mange av rådene klager over at de kommer sent inn i prosesser og fortsatt har vansker med å bli hørt.

Kommunale råd for funksjonshemmede representerer dermed en samhandlingsarena mellom brukerorganisasjonene og kommunen. Manneråk-utvalget (NOU 2001:22) var delt i forhold til spørsmål om et lovfestet krav om råd for funksjonshemmede i kommunene. Forslag om lovfesting av kommunale råd fikk tilslutning i stortinget under behandling av Inst 162 (2003-2004). Det er foretatt en evaluering av kommunale råd for funksjonshemmede. Rådene har hatt ulik forankring i kommunen, og dermed ulike oppgaver og arbeidsform. Rådenes sammensetning har også vært noe forskjellig. Erfaringene kan dermed ikke sammenlignes direkte. Evalueringen viser imidlertid at forankring i ledelsen har vært viktig, og at tilrettelegging i form av at kommunen påtar seg sekretariatsfunksjon har hatt stor betydning. Dersom rådene skal fungere som slagkraftige organ, må de komme tidlig inn i saksprosessene. Rådene har arbeidet med et bredt saksområde: skole og utdanning, transport, tilgjengelighet, helse- og sosiale tjenester. Rådene har fungert som høringsorgan i viktige saker, og kan på eget initiativ uttale seg i alle saker som angår funksjonshemmede.

I Lov om helseforetak § 35, går det fram at regio­nalt helseforetak skal sørge for at representanter for pasienter og andre brukere blir hørt i forbindelse med utarbeidelse av plan. Det framgår videre av annet ledd at RHF skal sørge for at virksomheter som yter spesialisthelsetjenester og andre tjenester som hører naturlig sammen med dette, etablerer systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter. Disse bestemmelsene er fulgt opp i vedtektenes §14 for de regionale helseforetakene. Her går det fram at foretakene skal etablere et fast samarbeid med pasienters og pårørendes brukerorganisasjoner. De sentrale helsemyndighetene fulgte opp disse bestemmelsene gjennom etablering av brukerutvalg i regionale helseforetak.

Det er nå etablert brukerutvalg knyttet til ledelsen for de regionale helseforetak i alle helseregioner, samt på foretaksnivå. Oppnevning av brukerrepresentanter skjer gjennom de to paraplyorganisasjonene for pasient- og brukerorganisasjoner i fylkene. Brukerutvalgene gir råd til ledelsen for foretakene i de sakene de får seg forelagt, og kan også på eget initiativ ta opp saker. Problemstillinger rundt samhandling i helsetjenestene har blant annet vært en av sakene som brukerutvalgene har satt på dagsorden.

6.1.1 Informasjon som forutsetning for medvirkning

Pasientombudene peker på at befolkningen ”i stadig større grad etterlyser realistisk informasjon og mulighet til å gi sitt informerte samtykke”. Pasientombudene sier at det fremdeles er ”forbausende lite kunnskap hos mange i helsetjenesten om pasientrettigheter og pasienterstatning.”

Et gjennomgående tema i klagesaker, både til Helsetilsynet og pasientombudene, er ”at informasjon fra helsepersonellet er for dårlig”. God informasjon og kommunikasjon er grunnleggende for å sikre reell brukermedvirkning. For dårlig informasjon gir pasienten et utilstrekkelig grunnlag for å bruke sin rett til medvirkning og til å avgi gyldig samtykke til helsehjelp.

Pasienter som selv søker etter informasjon vil finne godt tilrettelagt informasjon hos pasient- og brukerorganisasjonene. En del av denne informasjonen er lagt på organisasjonenes hjemmesider. I fagtidsskrifter og medisinske databaser finnes store mengder informasjon også tilgjengelig for pasienter. Problemet er at publikasjonene og artik­lene er beregnet på fagpersonell og forskere, og kan oppleves som utilgjengelige for pasientene eller deres pårørende som søker svar på sine spørsmål.

En forutsetning for god pasientinformasjon er at tjenesteyterne har god kunnskap om pasienten. Det pågående arbeidet med innføring av elektronisk pasientjournal, har blant annet til formål å styrke informasjonsgrunnlaget til tjenesteyterne. God informasjon blant tjenesteyterne styrker mulighetene for god pasientinformasjon.

6.1.2 Klager om brudd på pasientrettig­hetene

Pasientrettighetsloven gir pasientene betydelige muligheter til å øve innflytelse på tjenestetilbudet. Loven inneholder særskilte bestemmelser som gjelder forholdet og samhandlingen mellom pasienten og tjenesteutøveren. Det fremgår av pasientrettighetsloven at pasientene både har rett til medvirkning og informasjon, rett til journalinnsyn, (en viss) rett til å få journalen rettet eller opplysninger slettet og rett til klage. Pasienten har rett til fritt å velge sykehus når sykehusinnleggelse er aktuelt. En tilsvarende rett gjelder med visse modifikasjoner for personer som får behandling for rusmiddelmisbruk i institusjoner for tverrfaglige spesialiserte tjenester mot rus. Noen pasienter vil også kunne ha rett til en individuell plan. Samtidig fins motsvarende plikter for de ansvarlige for helsetjenestene og tjenesteyterne.

Relativt få klager kommer til Helsetilsynet i fylket sett i forhold til det store antallet pasientbehandlinger hvert år. I 2003 kom det 1146 saker fra pasienter/pårørende og andre kilder som handlet om mulig svikt i helsetjenestene, det vil si 32 per 100 000 innbyggere jamfør Helsetilsynets Tilsynsmelding 2003.

Antall klager kan tilsynelatende tilsi at pasientrettighetsloven i stor grad blir fulgt opp av helsepersonellet. Få klager kan imidlertid også være et utslag av ulike faktorer som fører til at brudd på pasientenes rettigheter sjelden kommer til uttrykk gjennom skriftlige klager. For det første kan klageordningene for helsetjenester fremstå som uoversiktlige for pasientene. Regelverket er heller ikke alltid godt kjent av helsepersonell. Dels kan dette komme av at regelverket om klager både er regulert i pasientrettighetsloven, kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. I Berntutvalget (NOU 18:2004) er det foreslått å samle de kommunale tjenestelovene i en lov blant annet for å samle brukernes prosessuelle rettigheter. Forslaget berører imidlertid ikke forholdet mellom pasientrettighetsloven og kommunehelsetjenesteloven.

Helsetilsynet skriver i tilsynsmeldingen at de lave tallene tyder på at pasientrettighetsloven fortsatt er lite kjent. I tillegg tyder rapporteringen fra pasientombudene på at det kan det være en (betydelig) underrapportering fordi pasienter kvier seg for å klage på tjenester og tjenesteutøvere som de har et avhengighetsforhold til. Også Pasientombudene for spesialisthelsetjenesten, jf. pasientrettighetsloven kap. 8. melder i sine årsrapporter at en del vegrer seg for å ta opp sin sak, fordi de er redde for at det kan gi dem negative konsekvenser som pasienter. Det er heller ikke ukjent at det oppleves som en belastning å klage. Helse- og sosialombudet i Oslo mottar mange henvendelser om alders- og sykehjem, der det er pårørende som tar kontakt. Ifølge ombudet er det en del pårørende som ikke ønsker å klage av frykt for reaksjoner overfor pasienten.

Ellers viser pasientombudenes årsrapporter at en stor andel av sakene gjelder brudd på pasientrettigheter. Mange pasienter og pårørende får ikke innfridd retten til pasientansvarlig lege, individuell plan og informasjon. Andre klager på problemer med innsyn i egen journal, mangelfull journalføring, samt retting og sletting av journaler. Pasienter i psykiatrien blir ikke godt nok informert om retten til fritt sykehusvalg. I Helse Øst skriver pasientombudene i sin felles årsrapport blant annet at mange henvendelser innen psykiatri gjelder manglende tilbud, avvisning eller ressursmangel. Konsekvensen blir at psykiatriske pasienter i realiteten ikke kan velge sykehus eller polikliniske tjenester som andre pasienter. I tillegg er ventetiden for behandling i mange tilfeller altfor lang, og det er eksempler på at pasienter heller ikke settes på venteliste. Dette kan resultere i at pasientene ikke får den helsehjelp de har krav på, eller selv må betale hos private behandlere.

Pasientombudene for spesialisthelsetjenesten har ingen felles rapportering om henvendelser og klager på pasientbehandling og oppfyllelse av pasientrettigheter. Pasientombudene i Helse Sør sier i sin felles årsrapport for 2003 at helseforetakene i større grad bør systematisere klagesakene fra pasientombudene slik at de får oversikt over hvor i virksomheten klagesaker oppstår, og om det er noe gjennomgående tema i klagesakene. Det kan også reises spørsmål om foretakene i tilstrekkelig grad bruker klagesaker i sitt forbedringsarbeid.

6.1.3 Brukermedvirkning som ressurs i behandlingen

Individuell brukermedvirkning

Helsevesenet har ansvar for å tilrettelegge for at pasienter kan medvirke i behandlingen. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Dette framgår av bestemmelsen i pasientrettighetsloven. Aktiv medvirkning fra pasienten og dennes pårørende gjør det mulig for helsevesenet å utforme et individuelt tilpasset tilbud. En slik individuell tilpasning gjør at en får dimensjonert tjenesteytingen ut fra pasientens behov, og en unngår dermed unødige tiltak som pasienten enten ikke ønsker eller ikke kan nyttiggjøre seg.

Tilpasning til individuelle behov fører til at pasienten opplever kvalitet i behandlingen. Erfaringen tilsier at standardisering av tjenesteyting kan føre til overbehandling på noen områder, mens andre viktige behov oversees. Utvalget vurderer det slik at brukermedvirkning i behandlingen representerer en ressurs for helsevesenet.

Pårørendes situasjon

Pårørende er viktige som støttespillere for pasienten. Helsetjenesten vil derfor ha stor nytte av å samarbeide med pasientenes nærmeste pårørende. Dersom pasienten har fått en alvorlig sykdom eller betydelig nedsatt funksjonsevne, vil dette også ramme de nærmeste i familien. Dette gjelder i første rekke ektefelle og samboer, barn, søsken og/eller foreldre. Pårørende vil ofte ha egne tema de har behov for å få drøftet eller bearbeidet, spørsmål de trenger konkrete svar på eller praktisk hjelp i forhold til hjem og arbeid. Utvalget har inntrykk av at det er mye ugjort i forhold til pårørende. Utvalget vil særlig understreke betydningen av at barn kan trenge særskilt tilrettelagte tilbud dersom mor eller far blir syk.

Pårørende vil også kunne ha rollen som brukerrepresentanter i brukerutvalg og råd for funksjonshemmede, og velges da etter forslag fra pasient- eller brukerorganisasjonene på vanlig måte.

Lærings- og mestringssentra som viktig samhandlingsarena

Helseforetakene har ansvaret for å etablering og drift av lærings- og mestringssentra. Det er etablert en poliklinisk takst for pasientlæring. Forutsetningen er at det er et tverrfaglig tilbud basert på gruppeundervisning i minst 10 timer, og at erfarne brukere medvirker i utformingen av tiltaket.

Lærings- og mestringssentrene samarbeider med erfarne brukere og brukerorganisasjoner, samt helsepersonell i planlegging, gjennomføring og evaluering av læringstilbud. Målet med lærings- og mestringssentra er å tilrettelegge for pasientlæring rettet mot grupper av brukere som på denne måten også kan dra nytte av hverandres brukererfaring. Temaene som tas opp er knyttet til utfordringene sykdom og funksjonshemning representerer for pasienter og andre brukere i hverdagen deres, altså i jobb, familie og fritid.

Lærings- og mestringssentra er også en læringsarena for helsepersonell. Gjennom samhandling med erfarne brukere klargjøres læringsmål og tema som brukerne etterlyser kunnskap om. På denne måten bevisstgjøres helsepersonell på hva brukere trenger av informasjon for å kunne mestre sin situasjon, og hvordan de kan tilrettelegge for pasientlæring.

Lærings- og mestringssentra fungerer altså som tilretteleggere for samhandling mellom brukere og helsepersonell. Disse er spesielt tilrettelagt for brukere som har kronisk sykdom eller funksjonshemning. Utvalgets vurdering er at lærings- og mestringssentra kan gi viktige bidrag til å utvikle bedre samhandling som kan komme disse pasientgruppene til gode.

6.1.4 Brukerorganisasjonenes medvirkning

Brukermedvirkning handler ikke bare om enkeltindividets muligheter til å medvirke i beslutninger om helsehjelp. Demokratihensynet begrunner også at underrepresenterte grupper deltar i prosesser og avgjørelser som får betyding for utforming og utbygging av helsetjenestene i stor skala. Brukermedvirkning på systemnivå skal også gi myndighetene mulighet til å kvalitetssikre sin virksomhet ved å få tilført kunnskap om hvordan brukerne opplever dagens situasjon eller tilbud, jf. St.meld. nr. 40 (2002-2003). Brukermedvirkning på systemnivå kan sikres gjennom organisert samarbeid med pasient- og brukerorganisasjoner. Organisert samarbeid handler om at pasientene gjennom sine organisasjoner systematisk høres i viktige spørsmål som angår dem, og sikres representasjon i organer som er viktige for beslutningsprosessene (styrer, råd og utvalg).

Brukerorganisasjonene har en betydningsfull oppgave i å synliggjøre sine medlemmers behov, og bringe deres erfaringer inn i planprosessene slik at dette blir felles kunnskap. Organisasjonene skal gis rammer slik at deltakelsen fører til en reell medvirkning. Flere organisasjoner har tatt fatt i opplæring av brukermedvirkere. Opplæring er nødvendig for at de skal kunne representere organisasjoner. Denne typen arbeid må fortsette slik at brukermedvirkere får brukt sin kompetanse slik at det skaper god samhandling.

Pasientorganisasjonene (som en viktig del av brukerorganisasjonene) er svært ulike i både i medlemstall, interesseområde og aktivitet. De fleste er opprettet med utgangspunkt i et bestemt helseproblem. Helse- og sosialtjenesten møter i økende grad pasientorganisasjonene som en aktiv, kunnskapsrik og profesjonell motpart. I tillegg utgjør de en vesentlig faktor for opinionsdannelse og politikk. Pasientorganisasjonene er i det frivillige arbeidet en integrert del av lærings- og mestringssentrene, og de vil i så henseende være en viktig brikke for å bidra til å forbedre samhandlingene for sin pasientgruppe.

6.1.5 Likemannsarbeid

Likemannsarbeidet er tiltak som skjer i regi av funksjonshemmedes organisasjoner. Det gis statlig tilskudd til etablering og drift av slike tiltak. Likemannsarbeidet skjer på frivillig basis mellom funksjonshemmede og kronisk syke som selv har brukererfaring, samt mellom pårørende. Vanligvis ledes arbeidet av erfarne brukere. Likemannsarbeidet har som mål å være til hjelp, støtte og veiledning partene i mellom.

Formene for likemannsarbeid defineres av hver brukergruppe, og har derfor utviklet seg til å bli et bredt spekter av tiltak. Å dele erfaringer, praktisk kunnskap og følelsesmessige opplevelser, er grunnlaget for tiltakene. Gjennom å samtale om hverdagserfaringer bearbeides situasjonen, og den enkelte kan finne støtte til å komme videre i sin egen mestringsprosess. Det finnes egne informasjonstiltak som brosjyrer og nettbasert informasjon, samt informasjonstelefoner som drives som likemannsbasis av brukerne. En del organisasjoner har etablert møteplasser i form av samtalegrupper eller årlige samlinger for familier med funksjonshemmede barn. En del av de mindre organisasjonene har basert seg på en-til-en-kontakt via telefon eller internett. Organiserte besøktstilbud på sykehus eller tilbud om å få besøk i hjemmet har etter hvert også fått et visst omfang. Noen har satset på veiledningstilbud om hvilke rettigheter brukerne har eller tjenester de kan dra nytte av. En del av tiltakene er knyttet til aktiviteter som kostholdskurs eller treningstilbud.

Samhandling med helsetjenesten i driften av tiltakene er viktig. For nye brukere kan det være avgjørende at helsetjenesten formidler informasjon om at slike tiltak eksisterer. Sett fra helsetjenestens ståsted representerer likemannsarbeid et unikt brukerstyrt tilbud som den profesjonsbaserte helsetjeneste ikke vil kunne tilby på samme måte.

6.1.6 Utvalgets vurderinger

Utvalgets vurdering er at det ennå gjenstår mye på at brukerperspektivene preger daglig praksis. Fagpersonell har god forståelse for at samhandling er viktig for mange pasienter, men mye gjenstår i praktisk samhandling. Også helsetjenestens organisasjoner er fortsatt bygget på forestillinger om en mer passiv pasientrolle enn utviklingen tilsier og fremtiden vil kreve.

Utvalget er kjent med at mange sykehus og kommuner har kommet langt med å tilrettelegge for brukermedvirkning og utnyttelse av pasientens ressurser. Erkjennelse av den nye pasientrollen i en stadig mer kompleks helsetjenesten fordrer imidlertid enda mer oppmerksomhet på samhandling med brukeren fremover.

6.2 Variasjoner i pasientenes behov

Utvalget har ikke gått nærmere inn på hvor stor andel av befolkningen som er avhengig av en god samhandling i helsetjenesten. Før eller senere vil de aller fleste innbyggere komme i en situasjon hvor de er avhengig av god samhandling i helsetjenesten. De friske har ingen garanti for hvor lenge de vil beholde god helse, og ingen kan vite om eller når skade eller sykdom vil oppstå. I kapittel 6.3 omtales Bernt-utvalget (NOU 2004:18), som nylig har beregnet at 2-3 prosent av befolkningen har behov for en individuell plan. En slik plan skal nettopp imøtekomme de pasientene som trenger det aller mest.

Kronisk sykdom og andre langvarige sykdomsproblemer gjør at noen pasienter har et kontinuerlig og stort behov for en god og smidig samhandling i helsetjenesten. I tillegg kommer:

• dem som i en forbigående behandlingsperiode blir avhengig av mye helsehjelp, og som risikerer å komme over i gruppen kronisk hjelpetrengende dersom samhandlingen svikter,

• dem som er innlagt i sykehus og er avhengige av god intern samhandling i spesialisthelsetjenesten, og som ser og merker om samhandlingen svikter,

• dem som henvises til enklere undersøkelser og behandlinger mellom tjenestenivåene

6.2.1 Pasienter med særlige behov for koordinering og samhandling

Utvalget har vurdert samhandlingen i helsetjenesten gjennom å gå nærmere inn i ulike pasient- og sykdomsforløp. Det er behov for å gi oppmerksomhet til de pasientene som er særlig sårbare for dårlig samhandling – pasienter med særskilt store behov for at ulike tjenester ses i sammenheng. Oftest vil dette være personer som har inngående kjennskap til helsetjenesten gjennom mange år, men der sykdomsutviklingen – forverring av tidligere sykdom eller nyoppstått tilleggssykdom – har redusert funksjonsevnen og gjort dem mer avhengig av andres hjelp. Men det kan også være personer, som på dramatisk måte har fått endret sitt liv etter en akutt og/eller alvorlig skade/sykdom. Noen av dem har fått et livslangt hjelpebehov, mens andre trenger omfattende rehabilitering med siktemål å gjenvinne mest mulig av tidligere funksjonsnivå.

Utvalget har gjennom en workshop fått innspill til hva samhandlingsutfordringene består i for noen grupper av pasienter med. Disse gruppene er:

• Barn med medfødte, sjeldne diagnoser

• Personer med akutt sykdom med plutselig, tidsbegrenset funksjonssvikt

• Personer med kronisk og varierende sykdom, men rimelig bra funksjonsnivå

• Personer med kroniske sykdommer og/eller komplekse hjelpebehov

• Personer med flere tilstander samtidig og/eller uklar/uavklart diagnose

• Voksne med alvorlige psykiske lidelser

• Personer med alvorlig rusavhengighet

• Barn og unge med psykiske lidelser

• Personer med psykisk utviklingshemming

• Personer med behov for rehabilitering

• Alvorlig syke og døende

Resultatene av denne gjennomgangen er tilgjengelig på www.shdir.no/samhandling. Mange av disse pasientene vil ha behov for hjelp fra en rekke etater og instanser i og utenfor helsetjenesten. Behovet vil være varierende fra behandlingshjelpemidler, tekniske hjelpemidler og ulike stønader fra sosial- og trygdeetat. For en del av disse gruppene er det også utstrakt samarbeid med frivillige hjelpetjenester i kommunen, pasient- og brukerorganisasjoner og andre frivillige organisasjoner.

Samhandlingsbehovet varierer stort innen disse gruppene av pasienter. Forhold som kan bety noe er blant annet pasientens alder, pasientens generelle evne til å forstå, herunder pasientens samtykkekompetanse, pasientens evne til å kommunisere, kjennskap til aktuelle deler av hjelpeapparatet og evne til å bedømme hva ulike hjelpetiltak vil innebære for egen helse. Pasientens bo- og inntektsforhold, sosiale nettverk og avhengighetsforhold til andre personer (barn, foreldre m.v.) er andre forhold av betydning.

For noen er det nødvendig å ha hjelp fra pårørende eller andre. Mange ønsker også å ha en koordinator til å sikre god samordning av tiltak. Ønsket om koordinering vil kunne gjelde allmennlegetjenester, rehabiliteringstjenester, pleie- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenester, private tjenesteytere (som brukerstyrt personlig assistent) og tjenester i regi av andre etater og instanser.

Sammensatte hjelpebehov kan kreve involvering av trygdeetaten, hjelpemiddelsentralen, sosialtjenesten, barnevernet, PP-tjenesten, barnehage, oppfølgingstjenesten, Aetat og/eller arbeidsgiver. Pasienter og pårørende kan derfor måtte forholde seg til mange hjelpeinstanser og personer.

Ved kompliserte helsetilstander, der det er behov for langvarige behandlingsopplegg og mange hjelpetiltak, er det viktig med en felles forståelse av tilstanden og behandlingen hos alle involverte. En samlet oversikt over hvilke oppgaver som skal løses og hvem som skal ha ansvar for de ulike delene er en nødvendig forutsetning for at pasienten får en helhetlig behandling. I slike situasjoner er individuell plan et helt nødvendig samhandlingsverktøy. Ofte er det ikke mulig å oppnå gode løsninger uten å etablere en ansvarsgruppe rundt pasienten.

God samhandling for disse pasientene krever også mye av tjenesteutøverne. Det er ikke uvanlig at de må forholde seg til at pasienter har større forventninger enn det faktisk og reelt sett er mulig å innfri.

Opinionsundersøkelser 1 har også vist at befolkningens forventninger til psykisk helsevern og tjenestene til eldre er spesielt lave: for psykisk helsevern er det bare én av fire som har stor eller ganske stor tiltro til at man vil få den hjelpen man trenger, mens kun én av tre av de spurte i 2004 hadde stor eller ganske stor tiltro til at de ville få den helsehjelp de vil ha behov for når de blir gamle. Denne lave tilliten vil kunne påvirke aktuelle brukere når de blir avhengige av utvidet hjelp fra disse tjenestene, og kan vanskeliggjøre samhandlingen.

Bruker- og pasientorganisasjonene har, som svar på konkrete spørsmål fra utvalget, fremhevet betydningen av brukerperspektivet. Disse organisasjonene forteller om betydelig svikt i hjelpeapparatet. Særlig gjelder det samhandlingen, selv om de også peker på at mye kan fungere godt i samhandlingsrelasjonene.

Organisasjonene framhever at både gode og dårlige erfaringer fra samhandlingen i slike relasjoner, kan ha en overføringsverdi til andre områder. Organisasjonene viser konkret til gjennomførte eller pågående gode prosjekter for å bedre samhandlingen. Disse gjelder blant annet gode erfaringer med koordinatorstillinger i kommuner, gode utskrivningsrutiner i sykehus, bruk av tverrfaglige team både i sykehus og i kommuner, prosjekter for å styrke nettverksarbeid og samhandling mellom fagpersoner i primærhelsetjenesten og sykehus, og tiltak internt i sykehus for å styrke samhandlingen.

Organisasjonene sier at virksomheter som driver god samhandling, kjennetegnes av at det er etablert strukturer for samhandling som er tydelig ledelsesforankret, både på politisk og administrativt nivå. Organisasjonene nevner også at faglig spesialisering kan være viktig for visse pasientgrupper. Som eksempel nevnes sykehus med kompetansesentre og spesielle avdelinger ved sykehus med ekspertise på bestemte sykdommer.

6.2.2 Forventet utvikling av behov

Utvalget støtter seg til beskrivelsen av en del sentrale utviklingstrekk i kapittel 5. Statistisk sentralbyrås prognoser for befolkningsutviklingen, spesielt for eldregruppene, nødvendiggjør grundige analyser og god planlegging av behovet for tjenesteøkning på alle tjenestenivåer i helsevesenet. Den samtidige reduksjonen av omsorgskapasiteten i det uformelle hjelpesystemet medfører at helse- og sosialtjenestene må bære en enda større del av den samlede omsorgsbelastningen i samfunnet.

I ”Scenario 2030 – Sykdomsutviklingen for eldre frem til 2030” fra Helsetilsynet er det gjort framskrivninger av behovene for helsehjelp. På tross av at en større andel eldre holder seg friske lengre, er konklusjonen;

”Store sykdomsgrupper som dominerer i høy alder vil øke med fra 40 til 60 prosent til 2030. Dette setter store krav til helse- og sosialtjenesten. Det gjelder konsultasjoner, sykehusinnleggelser og pleie- og omsorgstilbudet. Pleiebehovet vil øke med minst 60 prosent frem til 2030.”

Selv om mange eldre er ved god helse, har helsetilstand og sykelighet en relativt sterk aldersgradient. Mange holder seg friske lengre, men den forlengede levealder medfører likevel et økende antall syke eldre. Med økende alder øker også andelen med sammensatte og kroniske sykdommer i befolkningen. Dette har betydelige konsekvenser for ressursbruk og -fordeling i helsevesenet. Den nye eldrebølgen vil i de kommende tiårene medføre enorme utfordringer for helse- og omsorgstjenester til eldre og kronisk syke og for samhandlingen mellom tjenestenivåene. Med mindre det blir en radikal forbedring av eldres helsetilstand, vil tjenestebehovene øke ytterligere i perioden med en parallell økning av ”avhengighetsbrøken”.

Siden aldersdemens har en markert høyere prevalens med økende alder, vil dette gi sterke utslag i demens-omsorgen på begge nivåer, og dermed også for samhandlingen omkring disse pasientene. Samhandlingsproblemene forsterkes ytterligere, ved at disse pasientene ofte har betydelige adferdsproblemer og forvirringstilstander i tilslutning til akutt somatisk sykdom.

Utvalget vil også peke på sannsynligheten av at økningen av diabetes og belastningslidelser vil fortsette uten en massiv innsats for vektbegrensninger, for eksempel gjennom redusert sukkerforbruk. Overvekt og diabetes er risikofaktorer for utvikling av hjerte-kar-sykdommer, og utviklingen kan derfor medvirke til en ny økning også av disse.

Selv om behandlingsresultatene ved mange kreftsykdommer blir bedre, vil det at flere får kreft gjøre at flere også dør av disse sykdommene. Denne utviklingen utfordrer samhandlingen i helsetjenesten, blant annet med behov for samarbeid om cellegiftbehandling, smertelindrende behandling og behandling i terminalfasene.

Både blant barn og voksne sliter mange med langvarige psykiske lidelser, som krever omfattende omsorg over tid. Det er store forskjeller på hva slags tjenester de ulike pasientgruppene trenger, og omfanget og varigheten av behovene for behandling og samhandling. Opptrappingsplanen har muliggjort en bedret omsorg, men mye gjenstår og presset på behandling ser ut til å øke, både i kommunalhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

En viktig faktor i all samhandling er kommunikasjon og språkforståelse. Ut fra dette perspektivet er betydningen av økningen av innvandrerbefolkningen underkjent. Utvalget vil understreke behovet for en god tolketjeneste som en avgjørende forutsetning for god samhandling.

I hovedstadsregionen (Oslo/Akershus) gir et særlig aktivt flyttemønster spesielle utfordringer. Samhandlingen i et sektorisert helsevesen vanskeliggjøres ved mange og hyppige flyttinger, og pasientene kan lett bli skadelidende dersom informasjonsoverføringen ikke er god. Det understreker behovet for standardiseringer og enkle rutiner i ikt-sektoren, som kan lette utveksling og over­føring av nødvendige pasientopplysninger, jamfør punkt 7.4.5.

Syke eldre og andre pasienter med store behandlings- og rehabiliteringsbehov er særlig avhengige av god samhandling og et helhetlig tilbud. Den demografiske og epidemiologiske utviklingen understøtter derfor behovet for å vektlegge god samhandling for disse gruppene.

6.3 Individuell plan

Individuell plan er et viktig verktøy i samhandlingen omkring pasienter som trenger langvarige og koordinerte tjenester. Disse pasientene er særlig avhengige av tilbud som er individuelt tilpasset. Prosessen med individuell plan skal gjenspeiles i et oversiktsdokument som bla inneholder oversikt over involverte tjenesteytere, omfang av tjenester og pasientens og tjenestens mål for arbeidet. De enkelte deltjenester vil i tillegg ofte ha lagt en egen plan som gir retning for deres oppfølging av pasienten (behandlingsplan, tiltaksplan eller lignende). For nærmere beskrivelse av reglene om individuell plan, se kapittel 4.5

6.3.1 Status for implementering av individuell plan

Statens Kunnskaps- og Utviklingssenter for helhetlig Rehabilitering (SKUR) har foretatt to undersøkelser 2 i norske kommuner. Den første undersøkelsen høsten 2002 var telefonintervju med alle kommunene i fire fylker. Den andre, i årsskiftet 2003/2004 var en spørreskjemaundersøkelse som ble sendt ut til alle kommuner, og 313 av 442 mulige kommuner/bydeler svarte på undersøk­elsen.

Resultatene viste at 90 prosent av kommunene hadde begynt å arbeide med individuell plan i 2002, året etter forskriften ble vedtatt. I den påfølgende undersøkelsen bekreftet 93 prosent av respondentene at individuell plan var tatt i bruk, og disse utgjorde 290 kommuner/bydeler. De fleste av disse hadde utarbeidet 1-50 planer i sitt distrikt.

165 av kommunene som besvarte undersøkelsen i 2002 hadde etablerte ett henvendelsessted for individuell plan. 10 kommuner hadde da eget inntaksteam for individuell plan. Henvendelsesstedet for individuell plan var i tilknytning til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, ved servicekontor/bestillerenheten, eller i helse-, sosial-, eller pleie og omsorgsavdelingen i kommunen.

Kommunene ble i 2003 pålagt å rapportere om de hadde rutiner for bruk av individuell plan for personer med psykiske lidelser 3 . Videre er det i den nasjonale registreringen av kvalitetsindikatorer tatt inn rapportering på bruk av individuell plan for noen pasientgrupper. Dette vil gi ytterligere informasjon om hvor mange pasienter som faktisk får individuell plan.

6.3.2 Hvorfor svikter det når det gjelder ­retten til individuell plan?

Sett i forhold til behovet, er arbeidet med individuell plan jevnt over kommet svært kort. Pasientorganisasjoner, pasientombud og tilsynsmyndigheten melder at det er store mangler tre år etter at disse reglene tok til å gjelde. Helse- og omsorgsdepartementet har derfor sett seg nødt til å minne både regionale helseforetak og landets kommuner om den plikten de har til implementering av individuell plan i tjenestene i egne brev høsten 2004. Også innenfor Opptrappingsplanen for psykisk helse er det for utbetaling av øremerkede tilskudd til kommunene i 2005, stilt vilkår om at kommunene skal ha etablert skriftlige rutiner for utarbeidelse av individuell plan, jf rundskriv IS-20/2004 fra Sosial- og helsedirektoratet.

Det er utarbeidet omfattende veiledningsmateriell både fra helsemyndighetene (se for eksempel IS-1013 fra Sosial- og helsedirektoratet), SINTEF og fra pasientorganisasjoner. Det er utarbeidet flere forslag til maler og dataprogram til bruk i arbeidet som tjenestene har fått tilbud om. En rekke instanser har jevnlig gått ut med tilbud om kurs og skolering i denne type arbeid, særlig myntet på ledere og personell som skal ha koordinator-rollen i slikt planarbeid.

Erfaringer viser at individuelle planer ofte er for omstendelige og ikke fungerer som et godt arbeidsverktøy. Det blir da svært arbeidskrevende å holde disse oppdatert og kan for enkelte tjenesteytere innebære et merarbeid uten praktisk betydning. Dette kan være et resultat av at veiledning og opplæring ikke er god nok.

Det er fylkeslegene – nå Helsetilsynet i fylkene – som er klageinstans, når pasienter ikke får individuell plan eller mener den individuell plan de har fått er mangelfull. Antallet klagesaker er så langt rapportert å være svært lavt og kan også være en indikator på at det er få som kjenner til at de kan ha en rett til individuell plan. Det ble utgitt en publikumsbrosjyre samtidig med at første versjon av helsemyndighetenes veileder kom, men opplag og distribusjon av denne er ukjent for utvalget.

En forklaring på mangelfull oppfyllelse av denne retten, kan være at ansvaret for å utarbeide individuell plan ikke er tilstrekkelig klart etter regelverket slik det i dag er utformet. Når både kommunen og helseforetaket har en selvstendig plikt til å sørge for at det utarbeides individuell plan til en pasient, fører dette gjerne til at ingen tar ansvar, - man venter og ser om den annen part starter opp arbeidet. Det kan derfor være grunn til å vurdere om ansvaret for individuell plan bør forankres entydig på kommunalt nivå.

Det er i kommunen pasienten bor og mottar størsteparten av de tjenester som det er behov for å koordinere og samordne. Slik arbeidet er organisert innenfor dagens spesialisthelsetjeneste, er det i liten grad lagt til rette for at personell innen denne tjenesten skal kunne ivareta koordinatorfunksjonen på en tilfredsstillende måte. Kommunen har også mye bedre oversikt over og nærhet til de ulike lokale tjenestetilbud og rammebetingelser enn det institusjonene i spesialisthelsetjenesten kan forutettes å ha. Spesialisthelsetjenesten må uansett ha plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan.

En annen forklaring på manglende oppfyllelse av retten til individuell plan, kan være manglende prioritering av dette arbeidet fra ledelsens side, altså at plikten ikke i tilstrekkelig grad er implementert i virksomheten, se for eksempel rapport fra Trefjord og Hatling (2004). For å lykkes i dette arbeidet må det legges til rette for at tjenesteyterne kan jobbe med individuell plan og da særlig i forhold til koordinatorfunksjonen.

Mange mennesker som trenger sammensatte og langvarige tjenester, klager på at ingen tar ansvar for helheten og at de synes det er tungt å måtte forholde seg til så mange ulike instanser og personer, spesielt når det oppstår problemer i samarbeidet. Utvalget understreker at koordinatoren for individuell plan også har en viktig funksjon når det gjelder å bistå pasienten i oppfølgingen av de ulike tiltak i planen, ikke bare i forbindelse med utarbeidelsen av individuell plan. Dette er nærmere omtalt i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten. Utvalget viser til drøftingen der.

Erfaringer hittil tyder på at leger, både fastleger og leger innenfor spesialisthelsetjenesten, i liten grad har deltatt i arbeidet med individuelle planer selv om de er viktige premissleverandører for individuell plan-arbeidet. Fastlegene har en sentral rolle når det gjelder å koordinere det medisinske hjelpebehov for sine pasienter. I normaltariffen for leger er det derfor også en egen takst som kan benyttes ved tverrfaglige samarbeidsmøter med helse- og/eller sosialfaglig personell bl.a. i forbindelse med individuell plan.

Selv om fastlegene er viktige deltakere i dette arbeidet, er det ikke gitt at de skal ha koordinatorfunksjonen. For eksempel er det ofte mer hensiktsmessig at helsesøstre har koordineringsoppgaven når det gjelder individuell plan for barn eller at psykiatriske sykepleiere i kommunen er koordinator for individuell plan for psykiatriske pasienter. Ruskonsulenten vil ofte være nærmest til å ha koordinator-funksjonen i forhold til individuell plan etter sosialtjenesteloven for rusmiddelmisbrukere. Dersom det i hovedsak er behov for koordinering av spesialisthelsetjenester, vil imidlertid fastlegen måtte ha en sentral rolle, - også når det er behov for individuell plan.

Privatpraktiserende helsepersonell generelt bør trekkes mer inn i arbeidet med individuell plan. Dette vil være i tråd med formål og intensjon med individuell plan-ordningen og vil bidra til bedre samhandling omkring pasienten. Foruten fastlegen bør også privatpraktiserende fysioterapeuter med driftstilskudd fra kommunene og privatpraktiserende legespesialister og psykologer som har driftsavtale med regionale helseforetak involveres i individuell plan. Det kan derfor være grunn til å vurdere om dette bør klargjøres i regelverket. Med en regulering i helseperso­nelloven, kan også privatpraktiserende helsepersonell forpliktes til å delta i arbeidet med individuell plan for de pasienter som har en slik rett. Men også for helsepersonell i offentlig tjeneste vil en slik presisering i loven understreke betydningen av arbeidet med individuell plan.

Det er ikke tatt inn bestemmelser om deltakelse i individuell plan i det regelverk som regulerer virksomheten til trygdeetat, barnevern, Aetat, skole (herunder PPT) og barnehage. I noen tilfeller er det imidlertid hensiktsmessig å involvere disse instansene i pasientens individuell plan. Da kan det være et problem å få disse til å prioritere arbeidet. Mange av de nevnte instanser har i sitt regelverk en generell plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere og sektorer, men de har altså ikke en eksplisitt plikt til å delta i individuell plan. Dette kan innebære en skranke i forhold til å få til det ønskede samarbeid med disse instanser.

Administrasjonssjefens overordnede instruksjonsmyndighet vil kunne ivareta det behovet man har for bistand fra den kommunale barneverntjenesten og fra barnehage- og skolesektor. Også innenfor disse sektorene er det imidlertid private aktører som ikke automatisk hører under kommunens eller fylkeskommunens instruksjonsmyndighet. Det bør derfor vurderes om plikten til å delta i arbeidet med individuell plan også skal lovfestes i hjemmelsgrunnlaget for de tjenester som her er nevnt, både kommunale, private og statlige.

Utvalget mener derfor det er grunn til å vurdere en harmonisering av regelverket på dette punkt for å sikre at ordningen med individuell plan blir mer treffsikker i forhold til den målgruppen den er ment å ivareta. Det psykiske helsevernet vil etter en slik harmonisering ha samme plikt som den øvrige spesialisthelsetjenesten til å delta i kommunens arbeid med individuell plan.

Pasientenes rett til individuell plan er hjemlet i pasientrettighetsloven. Den tilhørende pliktbestemmelsen i psykisk helsevern-loven har imidlertid en annen utforming enn de øvrige pliktbestemmelsene i tjenestelovene. Etter denne lovens § 4-1 skal i utgangspunktet alle pasienter under psykisk helsevern ha en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke, mens den er obligatorisk for pasienter på tvang, uavhengig av samtykke eller ikke. I forskrift om individuelle planer av 8. juni 2001 er det gitt nærmere bestemmelser om prosess og innhold i slike planer.

For pasienter som har kortvarig oppfølging fra psykiatrien, for eksempel akuttinnleggelse i sykehusenhet, skjermingsopphold på døgnavdeling på distriktspsykiatriske sentre eller kortvarig utredning på en poliklinikk, vil det være praktisk umulig for institusjonen å lage en individuell plan slik den er definert og beskrevet i individuell plan-forskriften. I slike tilfeller er det en plan for behandlingen/utredningen som bør være lagt (behandlingsplan). Plikten til å utarbeide individuell plan slik forskriften bestemmer for alle på psykisk helsevern viser seg derfor i mange tilfeller praktisk umulig og lite hensiktsmessig. Dette innebærer en uklarhet om rettigheter og plikter som i mange tilfeller fører til frustrasjon både for pasienter/pårørende og tjenesteytere fordi det skaper urealistiske forventninger.

Utvalget kan ikke se at det foreligger noen god begrunnelse for den ”særordningen” som her er etablert i psykisk helsevernloven. Krav til plan og mål for behandlingen er velbegrunnet, men for øvrig bør det etter utvalgets oppfatning være de samme kriterier for rett til individuell plan både i somatikken og psykisk helsevern, altså at pasienten har behov for langvarige og koordinerte tjenester (sammensatte behov). At det forholdsmessig sett vil være flere psykisk syke som oppfyller kriteriene for rett til individuell plan enn det er innenfor somatikken, er ikke noe argument for at individuell plan skal være obligatorisk for en hel pasientkategori. Utvalget mener derfor det er grunn til å vurdere en harmonisering av regelverket på dette punkt for å sikre at ordningen med individuell plan blir mer treffsikker i forhold til den målgruppen den er ment å ivareta.

7 Samhandlingen mellom tjenesteutøverne

7.1 Fastlegens rolle

Utvalget legger til grunn at fastlegen skal være en koordinator for sine pasienter, og på denne måten ha en helt sentral rolle i samhandlingen. Samtidig konstaterer utvalget at fastlegenes rolle i samhandlingen ikke har vært hovedtema i de forsknings- og evalueringsrapporter som foreløpig foreligger om fastlegeordningen. Analysen vil derfor også bygge på innspill utvalget har mottatt i egen workshop, og på utvalgets beste skjønn. Utvalget har spesielt tatt utgangspunkt i de forhold, der Helse- og omsorgsdepartementet i sin evalueringsrapport 4 skriver at det er ”avdekket svakheter” ved ordningen.

Fastleger (og avtalefysioterapeuter mv) skiller seg fra annet helsepersonell i kommunehelsetjenesten, ved at de i hovedsak er selvstendig næringsdrivende og ikke kommunalt ansatte. Dette stiller særlige krav til innrettingen av virkemidler, for å sikre at de aktivt bidrar til å oppnå målene for offentlig helsepolitikk, blant annet for samhandlingskrevende pasienter. Utvalget har derfor drøftet både bruk av økonomiske insentiver og tydeligere krav til innhold i tjenesten.

7.1.1 Fastlegens betydning for samhandling i helsetjenesten

En av intensjonene med innføringen av fastlegeordningen var å bedre allmennlegetjenesten for dem som trenger det mest, ettersom kronisk syke pasienter har større behov for stabilitet og kontinuitet i lege-pasient-forholdet.

Tilhengerne av ordningen vektla mulighetene for bedre oppfølging, for eksempel ved at sykehus og hjemmesykepleie til enhver tid skulle vite hvem som var pasientens lege. Skeptikerne fryktet at legen ble privatisert og kanskje ikke ville være like aktiv i nødvendig tverrfaglig samarbeid for sine pasienter. De fremhevet at den områdebaserte tjenesten som distrikts- og kommunelegeordningen hadde bygget på, skapte bedre forutsetninger for samarbeid til pasienter med store hjelpebehov.

I en tidsskriftartikkel (Brekke m.fl 2001) rundt innføringen av fastlegeordningen skrev noen fremtredende leger i det allmennmedisinske miljøet følgende:

”Minst like viktig er det nok at legen blir "en adresse for ansvar" også for andre instanser som har med pasientene å gjøre: sosialkontor, rusmiddelomsorg, somatiske sykehusavdelinger, psykiatriske institusjoner, barnevern, hjemmesykepleiere etc., alle vil få en økt forventning om å involvere pasientens faste lege i behandling og oppfølging. Antakelig er det i dag mange allmennleger som har definert seg ut av slikt samarbeid, og det foreligger sannsynligvis et reelt underforbruk av allmennlegetjenester på en hel del områder. Etter vår mening både vil og bør fastlegeordningen føre til at allmennlegene kommer mer på banen i tverrfaglig samarbeid rundt enkelte pasienter.”

Det er ikke tvil om at fastlegen er blitt en fast adresse for samarbeidspartnere. Så langt konstaterer imidlertid utvalget at det er motstridende signaler på om fastlegene har tatt større del i tverrfaglig samarbeid. Mange uttalelser fra annet fagpersonell i kommuner og bydeler kan tyde på at forventningene på dette området ikke er innfridd.

Evalueringen har så langt bare i begrenset grad gitt systematisert kunnskap om hvordan fastlegeordningen fungerer for såkalte ”utsatte grupper”, for eksempel kronisk syke, rusmisbrukere, eldre med demens og asylsøkere. Helse- og omsorgsdepartementet har derfor nå igangsatt flere slike evalueringsprosjekter.

Utvalget vil spesielt peke på at det er vanskelig å få fastlegene til å delta og bidra i arbeidet med individuelle planer, jamfør omtalen i avsnitt 6.3. Dette bekrefter legenes egen beskrivelse om at ”mange allmennleger har definert seg ut av slikt samarbeid” fortsatt står ved lag, og at situasjonen ikke har bedret seg selv om fastlegene har fått en tydeligere ansvarsrolle. Utvalget finner det nødvendig at fastlegene selv, og deres foreninger, må ta egenansvar for å delta i individuell plan.

Økt tilgjengelighet og bedre kontinuitet har vært sentrale mål med ordningen. Det er også registrert bedret tilgjengelighet mange steder, blant annet med redusert ventetid på time hos fastlegene. Men samtidig har mange klaget på at det er vanskeligere å få snakket med legen på telefon, og opinionsundersøkelser har vist at færre var svært fornøyde med telefontilgjengeligheten i 2003 (24 prosent) enn i 2000 (30 prosent). En stor undersøkelse av telefontilgjengeligheten på 100 tilfeldig utvalgte fastlegekontorer høsten 2003 bekrefter at noen kontorer har dårlig tilgjengelighet, men sammenliknet med tidligere registreringer viser denne undersøkelsen at tilgjengeligheten er bedret til tross for en meget stor økning i pågangen (Sandvik m.fl. 2005).

Helsemyndighetene har også mottatt en del henvendelser fra personer som har hatt problemer med å få hjelp hos andre fastleger enn sin egen. Spesielt gjelder dette tilgang til fastlege i andre kommuner hvor man midlertidig oppholder seg, blant annet for tilreisende og studenter.

Utvalget registrerer at Helse- og omsorgs­departementet ved tilsynsmyndigheten vil følge utviklingen på de forskjellige områder for tilgjengelighet nøye, blant annet telefontilgjengelighet.

Utvalget har også registrert at det fra 1998 til 2002 har vært en reduksjon i gjennomsnittlig konsultasjonstid hos norske allmennleger. På den ene siden kan dette bidra til bedre tilgjengelighet gjennom at flere pasienter slipper til hos lege. Her er det likevel viktig å følge nøye den videre utvikling, fordi pasienter med sammensatte problemer ofte trenger mye tid hos legen.

7.1.2 Utvikling av fastlegetjenesten

Ett av formålene med fastlegeordningen er å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten. Det er derfor viktig at det foregår forskning og fagutvikling også på dette feltet. De regionale helseforetakene har valgt ut forskning som et strategisk område og vil samarbeide med universitetetene om tiltak. Det kan ikke forventes at kommunene på samme måte kan satse på forskning i kommunehelsetjenesten og fastlegetjenesten.

Utvalget er kjent med at mange fastleger driver egen kvalitetsutvikling, og at departementet også har gitt løfter om økt satsing på allmennmedisinsk forskning og fagutvikling i statsbudsjettet for 2005 (St.prp.nr.1 (2004-2005)). Det blir i denne sammenheng viktig å rette oppmerksomheten mot fastlegenes samhandling med sine pasienter og samarbeidspartnere.

Fastlegeordningen sikret den enkelte lege oversikt over størrelsen og sammensetningen av sin pasientpopulasjon. Kjent pasientpopulasjon gir gode muligheter for kvalitetsutvikling av det individrettede legearbeidet. Danmark har lang erfaring med fastlegeorganisering av legetjenesten, og der utnyttes de forhold at pasientpopulasjonen er kjent og at legene har elektroniske pasientjournaler, til systematisk utviklingsarbeid. Den enkelte lege får jevnlige tilbakemeldinger om sin praksis og behandlingsprofil, og kan sammenholde denne informasjonen med tilsvarende opplysninger om gjennomsnittslegen i praksisområdet. Også i Norge har det gjennom flere år vært arbeidet med utvikling av systemer som kan brukes til å kartlegge aktivitet i allmennlegetjenesten og innholdet i kontakten mellom lege og pasient. Utvalget er enig i at dette vil være et godt grunnlag for å utvikle kvalitetsindikatorer for fastlegetjenesten, og at arbeidet må gis prioritet.

Utvalget ser samtidig behov for at myndighetene kan sette tydeligere kvalitets- og funksjonskrav til fastlegene. Hensikten må blant annet være å sikre at fastlegene på en god måte ivaretar behovene til de listepasientene som trenger det mest. Lov og avtaler gir den enkelte fastlege plikter og ansvar for organiseringen av praksis overfor brukerne. Utvalget ser behov for å innarbeide tydeligere kvalitets- og funksjonskrav i avtaleverket. Som et eksempel er det viktig at kommunene sikrer at fastlegene følger opp det økende antall beboere i omsorgsboliger på en god måte. Mange av disse har et funksjonsnivå på linje med tidligere sykehjemspasienter, og trenger et forsvarlig legetilsyn for å kunne bli boende i en omsorgsbolig.

7.1.3 Økonomiske insentiver til samhandling

Fastlegene mottar i gjennomsnitt 30 prosent av sin brutto inntekt fra kommunens basistilskudd (listetilskudd) og 70 prosent i refusjoner fra Rikstrygdeverket og egenbetaling fra pasientene. Valget av en blandet finansieringsmodell er blant annet begrunnet med at dette både bidrar til at legen vil ta ansvar for en bestemt pasientpopulasjon, samt at det bidrar til at legen yter tjenester til personene på listen. Selv om det i litteraturen er stor grad av enighet om effekter av ulike avlønningskomponenter på legenes adferd 5 , er det lite kunnskap om hva som er den ”riktige” fordelingen. I fastlegeforsøket utgjorde begge komponentene 50 prosent av gjennomsnittslegens brutto inntekt, men dette ble endret i forbindelse med den landsomfattende reformen.

Utvalget har ikke grunnlag for å si at reduksjon av øvre listetak vil ha gode konsekvenser for samhandlingen i helsetjenesten. Det er likevel grunn til å se nærmere på i hvilken grad finansieringsordningen stimulerer til lange lister, og om dette bør revurderes. I Nederland mottar for eksempel legene en fast per capita sats for de første 1600 pasientene på listen, mens de for personer over dette antall får en laverere sats (Solholm 2003). Indikatorer på behov for begrensninger i listestørrelse kan for eksempel være dårligere tilgjengelighet eller høyere henvisningsrater til spesialisthelsetjenesten.

I den foreløpige evalueringen har Helse- og omsorgsdepartementet registrert en meget svak økning i fastlegenes henvisninger til spesialist/sykehus. Samtidig viser en mindre undersøkelse (fokusgruppeintervjuer med 81 fastleger) at fastlegene i større grad enn før opptrer som pasientens hjelper (”advokat” eller ”portåpner”) og i mindre grad ønsker å være ”portvakt” og ivareta samfunnsøkonomiske hensyn. Dette forklares med økt konkurranse legene i mellom og endrede holdninger/større forventninger hos pasientene. Knyttet til endring i maktbalansen i lege-pasientforholdet er det blitt mer problematisk for legene å fungere som portvakt i forhold til å begrense unødvendig bruk av helsevesenets ressurser.

Det finnes ingen eksakt standard for hvilket omfang henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal ha. De pasientgrupper utvalget skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot, vil uansett ha et høyere forbruk av spesialisthelsetjeneste enn den gjennomsnittlige innbygger. For disse pasientene er det viktig å sikre at de blir henvist når det er nødvendig, og at pasienter med sammensatte sykdomsbilder også får rimelig anledning til fornyet vurdering.

For pasienter med store og sammensatte behov er det viktig at finansieringsordningen kan bidra til at fastlegene tar ansvar for disse pasientene, og at de samhandler om pasientene. En gradering av listetilskuddet slik at samhandlingskrevende pasienter gir et høyere tilskudd til legen, vil understøtte at fastlegen tar et større ansvar for disse pasientene. I fastlegeforsøket fikk fastlegene utbetalt en høyere sats for personer over 75 år og i England er per capita komponenten både aldersgradert 6 og gradert ut fra sosialt område. Fra internasjonal litteratur vet vi at det kan være vanskelig å finne gode kriterier for gradering av per capita tilskuddet (Newhouse 1989, 1992 og 1996). Dette begrunnes blant annet med at det ikke nødvendigvis er en klar sammenheng mellom graderingskriteriet og behovet for helsetjenester. Så lenge per capita komponenten kun utgjør 30 prosent av fastlegens inntekt tror utvalget at en høyere per capita sats, for eksempel en høyere sats for personer over 80 år, vil bety lite rent økonomisk for legen, men vil likevel kunne ha en viktig symbolsk betydning.

Fra litteraturen vet vi at fastlønnskomponenter kan brukes for å stimulere legene til en mer helhetlig pasientbehandling, samt til å samarbeide tverrfaglig om pasientene. For å bidra til samarbeid og samhandling kan derfor en del av legenes inntekt utbetales som et fast driftstilskudd uavhengig av listelengde. I England er basisfinansieringen delt i en komponent som er uavhengig av listestørrelse og som er ment å dekke faste kostnader, og en komponent som avhenger av listestørrelse (Solholm 2003). En endring i utformingen av listetilskuddet slik at antall personer over 80 år gir større økonomisk uttelling vil kunne redusere effekten av å ha lange lister. Ved en dreining i retning av større vektlegging av basisfinansiering og mindre vektlegging av stykkpris vil dette være et virkemiddel utvalget vil anbefale.

Nye takster eller høyere relative satser for bestemte undersøkelser eller prosedyrer er virkemidler som benyttes for å få legen til å øke satsingen på et bestemt område eller øke innsatsen overfor bestemte pasientgrupper. Enkelte har antydet at en takst for utarbeidelse av individuell plan vil bidra til at fastlegene i større grad enn i dag deltar i dette arbeidet. Det finnes per i dag to takster, takst 14 og takst 2c, som henholdsvis gir legene rett til å utløse en takst i forbindelse med tverrfaglige møter og rett til en tilleggtakst for tidsbruk ved lange konsultasjoner (per påbegynte 15 min for tidsbruk utover 20 min). Normaltariffen tar med andre ord høyde både for ekstra tidsbruk i forbindelse med den enkelte konsultasjonen og tidsbruk knyttet til tverrfaglig samarbeid. Det er viktig at informasjon om at disse takstene kan brukes i individuell plan arbeid kommer med i taksheftet.

Generelt vil utvalget se det som gunstig om takstsystemet innrettes slik at det tilgodeser leger som gjør godt arbeid for pasienter med store og sammensatte problemer.

7.1.4 Kommunenes ansvar for legetjenestene

Kommunenes utgifter til fastlegeordningen er etter innføringen forutsigbar ved at per capitatilskuddet (basistilskuddet) i fastlegeordningen er knyttet til hvor mange av kommunens innbyggere som står på fastlegenes lister. Med den store oppslutningen om ordningen blir det for kommunene økonomisk nøytralt om det er få eller mange fastleger i kommunen.

Kommunen har imidlertid betalingsansvar for allmennmedisinsk offentlig legearbeid og for organiseringen av legevaktsarbeidet. For disse ordningene er det slik at utgiftene blir større for små enn store kommuner, og derfor viser tall fra Statistisk sentralbyrå at små kommuner fortsatt har gjennomgående høyere utgifter per innbygger enn store kommuner.

Fastlegenes medvirkning i offentlig legearbeid, blant annet i sykehjem, helsestasjoner og skolehelsetjeneste, har vist svært liten økning. Fra 2000 til 2003 økte antall legeårsverk i kommunehelsetjenesten med 322 årsverk, hvorav 315 var innenfor kurativ virksomhet og de resterende 7 var innenfor offentlig legearbeid.

Det opplyses at Helse- og omsorgsdeparte­mentet vil avvente resultater fra flere prosjekter/utredninger i 2004-2005, og først etter disse eventuelt ta initiativ til en gjennomgang av hvordan ulike typer allmennmedisinske offentlige legeoppgaver blir ivaretatt. De påpeker at det i første omgang er kommunenes ansvar å sikre tilstrekkelige ressurser til dette arbeidet.

Kommunene kan gjennom fordeling av dette legearbeidet øke fastlegenes forståelse for kommunens øvrige arbeid med helse- og omsorgstjenestene, og bedre integrere fastlegene i tverrfaglig samarbeid. Alternativet for kommunene er å styrke legearbeidet for eksempel på sykehjem gjennom å tilsette egne leger til dette arbeidet. En fordel med slike ordninger er at sykehjemmene kan få leger i større stillinger, og muligens også leger som dermed er mer dedikerte for oppgaven.

Så langt ser det ikke ut til at kommunene benytter muligheten i fastlegenes rammeavtale til å øke legevolumet på sykehjemmene. Dette er spesielt nødvendig for å sikre mer aktiv diagnostikk og behandling for korttids- og rehabiliteringspasienter. Det er utvalgets vurdering at trange økonomiske rammer har hatt større betydning enn uvilje blant fastlegene til å påta seg oppgavene. Det vises i denne sammenhengen til at avtaleverket ga kommunene mulighet til å bruke 700-800 legeårsverk til offentlig allmennmedisinsk legearbeid i 2003, mens knapt 500 ble benyttet. I følge en under­søkelse kan det tyde på at fastlegene i gjennomsnitt har inngått avtaler med sin praksiskommune om 5,5 timer offentlig legearbeid (Godager 2003). Utvalget deler Helsetilsynets bekymring for legetjenesten i sykehjem, når mange leger i små bistillinger skal yte viktige legetjenester til stadig sykere pasienter. Utvalget er ikke i tvil om at dagens sykehjem trenger bedre legedekning med både flere legetimer og bedre kontinuitet

Fastlegeordningen er fremdeles i en tidlig etableringsfase, og utvalget legger til grunn at det fortsatt er behov for lokale tilpasninger. Med målsettingen om bedre samhandling vil utvalget peke på følgende muligheter for kommunene:

• Sikre tilstrekkelig kapasitet til å kunne tilby innbyggerne reell valgmulighet ved ønske om bytte av fastlege (dvs. minimum to ledige lister å bytte til) og mulighet for ny vurdering hos annen fastlege.

• Bruke den individuelle fastlegeavtalen til å sikre allmennmedisinske offentlige legeressurser i blant annet sykehjem.

• I samarbeid med legene sikre at det er tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp fram til det tidspunktet legevaktordninger overtar.

• Som kontraktspart følge opp at fastlegen overholder sine forpliktelser blant annet med hensyn til tilgjengelighet. Ventetid på time og telefontilgjengelighet er tilgjengelighetsaspekter som bør følges opp.

• Opprette kombinerte legestillinger for å sikre en større helhet i det offentlige legearbeidet, og for å gi kommunene en større grad av fleksibilitet med hensyn til organisering av legetjenesten.

I tillegg vil utvalget oppfordre kommunene til å systematisere erfaringene med fastlegeordningen og legevaktstjenesten, spesielt fordi bruken av ordningene er gjensidig avhengig av hverandre (Jøsendal og Aase 2004). Det er også holdepunkter for å si at når fastlegene får systematiske tilbakemeldinger om egne listepasienters bruk av legevakt, så endrer det legenes adferd. Slik informasjon vil kunne være av særlig betydning for fastlegenes hjelp til samhandlingskrevende pasienter, på samme måte som informasjon om deres sykehusopphold.

Samfunnsmedisinsk arbeid

Ved innføringen av fastlegeordningen valgte en å holde kommune(over)legens arbeid utenfor, siden reformen i hovedsak gjaldt det kurative arbeidet. Mange var kritiske til dette, ut fra forventede konsekvenser for samfunnsmedisinsk arbeid. I ettertid ser det ut til at skeptikerne har fått rett. Enda flere kommuner og bydeler enn før sliter med å få leger til å være medisinsk-faglige rådgivere. Ut fra et samhandlingsperspektiv mener utvalget at en aktiv samfunnsmedisiner har en viktig posisjon, både for intern samhandling i kommunen og i kommunens/bydelens samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Det er nå åpnet mulighet for frivillig inngåelse av avtale med fastleger også om samfunnsmedisinsk offentlig legearbeid, ved at de gis rett til reduksjon av plikten til allmennmedisinsk offentlig legearbeid og til reduksjon av listetaket. Utvalget mener det er viktig at samfunnsmedisin i fremtiden inngår i de oppgaver som kommunen kan pålegge fastlegene innenfor påleggsklausulen på 7,5 timer.

For å gjøre samfunnsmedisinske oppgaver mer konkurransedyktig med fastlegearbeid, diskuteres også muligheter for alternativ godtgjøring av samfunnsmedisinsk offentlig legearbeid. Utvalget regner med at disse forhold blir nærmere vurdert og ivaretatt av Helse- og omsorgsdepartementet, etter at høringsrunden om samfunnsmedisinens fremtid i Norge er avsluttet.

7.2 Samhandling internt i kommunene

På kommunalt nivå kan utgangspunktet for det interne samarbeidet være vidt forskjellige, fordi norske kommuner varierer så mye, både i geografi, utstrekning, størrelse og folketetthet. Selv om en avgrenser seg til helse-, pleie- og omsorgstjenestene vil disse forhold gi store forskjeller i hvor mange enheter og fagpersoner som inngår i samarbeidet.

7.2.1 Koordinering av pasienthenvendelser

De aller fleste brukere av helsetjenester mottar et langt større og mer omfattende tilbud av kommunen enn av spesialisthelsetjenesten. Pasienter innen områdene rehabilitering, pleie- og omsorg, rus og psykiatri kan ha behov for svært omfattende og langvarige tjenester. For brukere av disse tjenestene er det ofte viktigere at de ulike tjenesteenhetene i kommunene har god kommunikasjon med hverandre og en felles forståelse av behov og mål, enn om samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten fungerer godt.

En differensiert utvikling av tjenestene tilsier at behovet for god samhandling internt i kommunene er økende. I tråd med utviklingen fra særomsorg til dagens sektorinndelte ansvarsform organiserer kommunen virksomheten etter tjenester og ikke brukergrupper. Det innebærer at den enkelte bruker må forholde seg til flere organisatoriske enheter en tidligere. Flere enheter og personer deltar i utformingen og utøvelsen av tjenestetilbudet til den enkelte bruker, og i mellomstore og store kommuner skaper det store utfordringer i samhandlingen mellom enhetene.

En stor og fragmentert organisasjon har betydning for publikums/brukernes kontakt med kommunen. Søkere på tjenester, tjenestemottakere og pårørende som ønsker informasjon om tjenestene kan ha vanskeligheter med å henvende seg til rett person/enhet i kommunen. En lite oversiktlig kommuneorganisasjon, dårlig kjennskap til de relevante tjenestene og om hvilke rettigheter man har, gjør det vanskelig å vite hvilken enhet i kommunen man skal oppsøke for å få nødvendig informasjon. De kan også oppleve at den interne ansvars- og arbeidsfordelingen er uklar, og at nye omorganiseringer skaper nye enheter og ofte også rokkerer på personell. Tilsvarende kan det være vanskelig for den som mottar henvendelsen å besvare eller videresende denne til rett enhet/person. Det kan være uklart hvilke rettigheter den enkelte har eller hvilke tjenester som er relevant i det enkelte tilfelle. Det kan medføre at saken flyttes intern i kommunen uten at noen påtar seg ansvaret for saken. For publikum vil manglende kommunikasjon mellom tjenesteenhetene oppleves som ansvarsfraskrivelse og unødvendig tidspille.

Kommunen er selv ansvarlig for å organisere seg hensiktsmessig for å løse sine lovpålagte oppgaver. I forskrift om habilitering og rehabilitering er det imidlertid fastsatt særskilte krav, ved at kommunene skal ha en ”koordinerende enhet” for denne virksomheten, jamfør nærmere drøfting i avsnitt 7.5. Bakgrunnen for kravet er at (re)habilitering er en tverrfaglig og/eller tverretatlig virksomhet som krever utstrakt samhandling mellom mange tjenester og fagpersonell. I dag stiller ikke lovverket tilsvarende krav om å legge til rette for andre pasientgrupper med liknende koordineringsbehov.

Kommunene har i forvaltningsloven en generell veiledningsplikt som skal sikre brukerne og pårørende nødvendig informasjon om tjenestene. Kommunene står imidlertid fritt til å organisere virksomheten på en måte som ivaretar denne oppgaven. Det stilles ingen generelle krav om at brukeren skal kunne oppsøke én enhet i kommunen som har ansvaret for kontakt med publikum. Enkelte kommuner og bydeler har forbedret disse tjenestene ved å etablere servicekontor, samlet eller for pleie- og omsorgstjenestene, hvor henvendelsene mottas med faste rutiner på kontakt med og videresending rett til avdeling.

7.2.2 Samarbeidspartene må ha en adresse

Eksterne samarbeidsparter kan ha de samme vanskeligheter som publikum når de forsøker å finne rett adressat og kontaktperson i kommunen. Dersom pasienten selv ikke har oppgitt en navngitt fagperson og samtykket i henvendelsen, er det mange eksempler på at spesialisthelsetjenesten bruker mye tid for å få kontakt og formidle nødvendige beskjeder, for eksempel om nye pasienter. De har derfor det samme behovet som publikum for å ha en klar adresse ved henvendelser til kommunen. Det gjelder blant annet ved spørsmål om tjenestetilbud til utskrivingsklare pasienter, rusmisbrukere og psykiatriske pasienter etter opphold i spesialisthelsetjenesten. En nødvendig forutsetning for god kommunikasjonen mellom forvaltningsnivåene er at den kommunale adressen settes i stand til å gi spesialisthelsetjenesten den nødvendige informasjon. En for fragmentert tjenesteorganisering gjør det ­vanskeligere for kommunen å få nødvendig oversikt over eget tjenestetilbud. Det øker risikoen for at nødvendige tjenesteenheter kommer senere inn i oppfølgingen av tjenestemottakeren enn ­nødvendig.

7.2.3 Koordinering av kommunale tjenester

De fleste helseforetak og kommuner er linjeorganisasjoner, med til dels skarpe skiller mellom søylene (divisjoner, etater, avdelinger, resultatenheter m.fl.). For pasienter med flere og/eller uklart definerte behov skaper denne inndelingen problemer, ved at ting tar lenger tid, krever nye søknader, til dels også mange gjentakelser, både med utspørringer (sykehistorie) og undersøkelser. Utvalget har det inntrykk at kommunesektoren har kommet lenger enn sykehussektoren i å utvikle matriser, som på bedre måte ivaretar slike ”tverrgående” pasientbehov i sin organisasjon.

Likevel er det også i kommunene store interne samhandlingsbehov og -problemer. Vanlige eksempler på slike kan være når pasienter har hjelpebehov som krever aktivt samarbeid:

• mellom helsestasjon, fastlege og skole/barnehage, noen ganger også barnevern

• mellom psykiatriske sykepleiere, fastlege og sosialkontor

• mellom hjemmesykepleie, fysio/ergoterapeut og fastlege

• mellom ulike hjemmetjenester og sykehjem

I de fleste slike tilfelle vil det også være nødvendig å etablere et godt samarbeidsforhold med pårørende, og svært ofte vil eksterne aktører være involvert i pasientbehandlingen. I de aller fleste kommunene er arbeidsrutinene møysommelig utviklet og forbedret, oftest gjennom prøving og feiling, men i økende grad gjennom mer systematisk innhenting av erfaringer og evalueringer. Kravet om internkontrollsystemer har medvirket til et løft. Det samme har Helsetilsynets økende systematikk med gjennomføring av landsomfattende tilsyn med utvalgte deler av tjenesteområdene.

Pleie-, omsorgs- og rehabiliteringstjenestene er personalkrevende virksomheter, og utgjør samlet en stor del av kommunale budsjetter. Det betyr samtidig at en er avhengige av godt samarbeid mellom mange tjenesteenheter og ansatte. Det er derfor særlig viktig at kommunen/bydelen vektlegger god og enhetlig ledelse av disse tjenestene, og sikrer at alle arbeider mot omforente mål. For å få til best mulig kapasitetsutnyttelse i disse virksomhetene er det også viktig at sykehjemmene brukes aktivt til rehabilitering og korttidsopphold. Etter utvalgets vurdering er det da en forutsetning at denne delen av sykehjemmene får tilført mer ressurser til aktivitetstilbud, fysioterapi- og legetjene­ster.

I andre kapitler og avsnitt drøfter utvalget særskilte områder, der utvalget også har forslag til tiltak, jamfør bl.a. individuell plan (6.3), fastlegeordningen (7.1) og legemiddelhåndteringen (7.4.6). For eksempel kan samhandlingen mellom kommunalt ansatt personell og privatpraktiserende avtalepersonell, hvilket i kommunal sammenheng betyr fastleger og fysioterapeuter, medføre helt spesielle utfordringer. Det er vanskelig å få dette samarbeidet til å fungere på en likeverdig måte, og særlig er det stort behov for at både de ansatte og de privatpraktiserende respekterer og tar hensyn til sine ulike arbeidsforutsetninger.

Det er også et problem at kommunene i dag ikke kan stille funksjons- eller kvalitetskrav til privatpraktiserende fysioterapeuter. Det kan føre til at viktige deltjenester til pasientgrupper som trenger et helhetlig tilbud, mangler i kommunens ”verktøykasse”.

Vurdering og tildeling av tjenester

I pleie- og omsorgstjenestene har mange kommuner skilt forvaltningsoppgavene fra drifts- og utføreroppgavene. Det betyr at alle som søker om nye tjenester eller utvidet hjelp, skal få sine behov vurdert av eget personell.

I Norge ble etableringen av ulike varianter av slike bestiller-utførermodeller begrunnet ut fra rettighetsbetraktninger 7 . I praksis er det også en forvaltningsreform begrunnet i hensynet til overholdelse av kommunens lovpålagte plikter. Hensynet til en bedre saksbehandling, som skulle sikre større likhet og bedre rettssikkerhet, har vært vektlagt. En positiv bieffekt har vært at publikum, pasienter og pårørende har fått ”ett sted å henvende seg”.

Blant negative effekter har en særlig trukket fram det skarpe skillet til utførerleddet, altså det hjelpepersonellet pasientene møter. I seg selv skaper dette et bilde på økt byråkratisering, og i tillegg kan forsinkelser i søknadsbehandlingen forsterke inntrykket. Særlig vil dette kunne ramme pasienter med store hjelpebehov, bl.a. dem som har perioder med betydelig sykdoms- og funksjonsforverring. Dersom slike enheter ikke dimensjoneres med god kapasitet, vil de kunne bli et forsinkende ledd. Kommunene må derfor ha et utførerapparat som stiller opp med nødvendig ”akutthjelp” inntil vurderingen av det endelige hjelpebehovet er avklart.

Etter utvalgets vurdering er det nødvendig at de som skal tildele tjenester og fatte vedtak, har en løpende dialog med dem som skal utføre tjenestene. Vedtakene kan heller ikke bli så spesifikke og detaljerte at tjenesteyterne ikke kan bruke sitt faglige skjønn. På denne måten kan man finne fram til en fleksibel og hensiktsmessig arbeidsfordeling, som sikrer mot unødig byråkrati og samtidig sikrer pasientene rettssikkerhet og tilgang til riktig tjenestetilbud.

7.3 Samhandlingen internt i spesialisthelsetjenesten

Manglende samhandling internt i spesialisthelsetjenesten kan skape problemer for pasienter med flere sykdommer eller med et sammensatt sykdomsbilde. Disse pasientgruppene vil ofte ha behov for mange undersøkelser på spesialistnivå og for tjenester fra flere forskjellige spesialiteter. En del av pasientene vil også ha behov for samordning av tjenester mellom hovedområdene somatikk, psykiatri og rus.

Sykehusenes interne organisering i avdelinger og seksjoner vil sammen med den stadig økende grenspesialisering medføre at det er få enheter på spesialistnivå som ivaretar helheten i forhold til den enkelte pasient. Det er ikke uvanlig at pasienten må utskrives til hjemmet fra en avdeling eller seksjon i påvente av innleggelse i en annen enhet. Samhandlingen mellom avdelinger og seksjoner utfordres med store krav til samarbeid og respekt mellom ulike legespesialister og mellom leger, sykepleiere og andre faggrupper. Pasientene må ofte oppsøke flere poliklinikker for samme sykdom alt etter hvilket organ det gjelder. Fastlegen må som koordinator for pasienten forholde seg til ulike spesialister og serviceavdelinger med vekslende ventetid.

Mange pasienter med kroniske sykdommer trenger kontakt med spesialisthelsetjenesten over lengre tid. De vil kunne møte ulike leger og annet fagpersonell ved hver konsultasjon eller hvert opphold. Fastlegen og hjemmesykepleien vil ofte mangle en kontakt på sykehuset som de kan samhandle med når det gjelder hele pasientens sykdomsbilde og den videre oppfølging av pasienten etter sykehusoppholdet.

Selv om samhandling internt i spesialisthelsetjenesten ikke er nevnt i utvalgets mandat, finner utvalget det likevel nødvendig å gå inn på enkelte sider av organiseringen i sykehuset som har stor betydning i samhandlingsperspektiv.

7.3.1 Koordinering av henvendelser til ­sykehus

Det er i dag ingen instans på sykehuset som har ansvar for å koordinere undersøkelser og spesialistvurderinger på tvers av avdelings- eller sektorgrensene. Dette medfører at pasientene får gjentatte besøk på sykehuset, ofte med lang reisevei og flere fravær fra jobben for de som er yrkesaktive.

En koordinering av henvendelsene til sykehuset ville gi betydelige gevinster for pasientene og spare foretakene for transportutgifter. Innføring av noen enkle rutiner i sykehus burde kunne gi en bedre koordinering, for eksempel ved at mottaker av henvisningen umiddelbart sjekker i den dataregistrerte venteliste om pasienten allerede har andre henvisninger til sykehuset, og tar ansvar for om mulig å koordinere disse for pasienten.

En organisatorisk løsning er å opprette et koordinerende ledd i sykehuset som har samordning av timer som eneansvar. Ulempen med en slik ordning er at det kan oppstå praktiske problemer i og med at alle henvisningene først må gå til faginstansen for prioritering og deretter til koordinator som må tilbake til faginstansene for å diskutere endring av ventetid for å samkjøre undersøkelsene.

Det kan være anstrengende for pasienten hvis for mange undersøkelser gjøres i løpet av en dag, men med en koordinerende instans i sykehuset bør dette kunne la seg gjøre på to påfølgende dager ved å benytte hotellfunksjonen som i dag er opprettet ved mange sykehus.

Dagavdelinger er også et organisatorisk tiltak som har vist seg å lette koordineringen av undersøkelser/behandlinger for pasienter som ikke trenger heldøgnsopphold. Andre pasienter kan få liknende tilbud organisert som korte elektive sykehusopphold. Utvalget ser også at det fortsatt er behov for at noen kroniske pasienter får avtale om åpne reinnleggelser (”åpen retur”), fordi en innser at de vil ha behov for nye sykehusopphold, uansett hvor god behandlingen og samhandlingen har vært.

Utvalget har drøftet en del økonomiske sider ved disse forhold i punkt 7.4.4 og 8.2.1. Etter utvalgets samlede vurdering er det et stort behov for at det enkelte foretak har gode rutiner på disse områdene. Utvalget definerer dette som en klar ledelsesoppgave.

7.3.2 Kapasiteten i spesialisthelsetjenesten

Utvalget har i avsnitt 5.6 beskrevet kapasitetsutviklingen i behandlings- og omsorgstjenestene. Utvalget oppfatter disse forhold som grunnleggende for behovet for intern samhandling i spesialisthelsetjenesten.

Kapasiteten i somatisk spesialisthelsetjeneste

Utvalget er bekymret for utviklingen beskrevet i punkt 5.6.1, som kan tyde på at norske sykehus nærmer seg en forsvarlighetsgrense. Spesielt er det behov for å analysere om eldre pasienter, definert som utskrivningsklare, faktisk er tilstrekkelig undersøkt, utredet, behandlet og/eller rehabilitert. SINTEF Helse sier at de diagnosegruppene som volummessig utmerker seg ”omfatter mange typiske ”eldresykdommer” som henholdsvis lårbensbrudd/hofteoperasjoner, slag/hjerneblødninger og lungebetennelser”.

Utvalget ser det som naturlig og riktig at sykehusene effektiviserer den medisinske behandlingen ved å praktisere kortere liggetid og utvidet bruk av polikliniske tilbud, inkludert økt bruk av dagkirurgi og andre dagopphold. De fleste pasienter vil tåle og profitere på denne utviklingen, men utvalget er mer skeptisk til konsekvensene for de pasientene som trenger mer omfattende hjelp og samhandling. Det er derfor all grunn til å undersøke om grupper som kronisk syke og syke eldre påføres helseskadelige effekter av denne dreiningen, i tillegg til at de i sterkere grad enn andre opplever det som en økt belastning.

På sykehusene får de fleste av disse pasientene sin omsorg på indremedisinske avdelinger, eller på geriatriske enheter, der slike finnes. Utvalget er kjent med at det i perioden 1995-2003 har vært en reduksjon på 7 prosent (ca. 1000 senger) i det faktiske antallet tilgjengelige senger på sykehusenes sengeavdelinger (se Kalseth m.fl. 2004). Mye av denne reduksjonen har rammet de medisinske avdelinger, der korridorpasienter fortsatt ofte er et problem. Med den demografiske utviklingen vi får, kan det være uforsvarlig med en ytterligere nedbygging av disse avdelingene. Utvalget er kjent med at SINTEF Helse nylig har gjort tilsvarende vurderinger i 2 rapporter om fremskriving av behovet for sykehustjenester i Helse Øst og Helse Sør 2003-2020 8 .

De støtter dermed de konklusjoner som tidligere har kommet i utredningen Scenario 2030 fra Helsetilsynet. Mens disse utredningene har gjort rene tallmessige fremskrivninger, mener utvalget at det store behovet for samhandling som mange av disse pasientene har, ytterligere støtter konklusjonene. Utviklingen i andel reinnleggelser kan også tyde på at mange av pasientene trenger lengre sykehusopphold.

Utvalget ser med bekymring på dette, særlig siden spesialisthelsetjenesten baserer seg på at den kommunale pleie- og omsorgstjenesten har kapasitet til å ”ta unna”. Utvalget har samtidig inntrykk av at kommunene allerede har hentet ut mye av en tilsiktet effektiviseringsgevinst i eldreomsorgen, ved at mange kommuner og bydeler har lyktes med å skape en god og effektiv tiltakskjede (”omsorgstrapp”). Med prognosene for betydelig vekst i eldregruppene kan de eldre bli avhengige av at kommunene får en forsvarlig utvikling av sine økonomiske rammer, for at de skal sikres en tilstrekkelig prioritering av pleie- og omsorgs­tjenesten.

Den interne samhandlingen i spesialisthelsetjenesten vil uansett bli ytterligere presset, ved at det blir flere eldre og flere eldste eldre. For disse gruppene går det etter utvalgets mening en grense for hvor kort liggetid som kan forsvares. De samme betraktningene er aktuelle, dersom også disse gruppene i økende grad skal tilbys polikliniske ­tjenester.

Kapasiteten i psykisk helsevern og rusomsorgen

Den framtidige kapasiteten på disse områdene vil påvirkes av viktige samfunnsendringer som økningen i rusproblemer, omsorgssvikt og antallet eldre.

Utvalget mener det er for tidlig å vurdere hvilke utslag den todelte henvisningsordningen til spesialisert rusbehandling vil få.

Rådet for psykisk helse sier i sin rapport ”Verdig liv” (mai 2004) at det er alvorlig når Helsetilsynet finner hyppig svikt i oppgavefordelingen og samhandlingen mellom akuttavdelinger og distriktspsykiatriske sentre, slik at systemet ikke sikrer oppfølging for mennesker med psykoser. Rapporten betegner organiseringen av tjenestene og samhandlingen som ”organisert diskontinuitet”.

Utvalget er klar over at sykehusoppholdenes lengde må ha en annen profil i psykiatriske institusjoner enn i de somatiske. Spredningen blir større, fordi enkelte har behov for til dels svært lange behandlingsopphold. I 2003 var gjennomsnittslengden på sykehusoppholdene 35 døgn. Utvalget ser det som mer bekymringsfullt at halvparten av pasientene skrives ut raskere enn ni døgn. I praksis betyr det at de skrives ut fra akuttavdelingen. Det kan da reises tvil om alle har fått et forsvarlig tilbud og er reelt utskrivningsklare.

Satsingen på mer åpen psykiatri har gitt en storstilt og nødvendig utbygging av distriktspsykiatriske sentre, men samtidig har nivådelingen avdekket et stort behov for bedre samarbeid og samhandling mellom de ulike nivåene i psykisk helsevern. Ved enkelte helseforetak er det også uklar fordeling av ansvar og oppgaver mellom enheter i desentralisert psykisk helsevern og på psykiatriske sykehus. Utvalget har tro på at en sterkere og mer gjennomgående ledelse vil gjøre det lettere å se i tilbudene i sammenheng, og samtidig utfordre samhandlingen mer kon­struktivt.

7.3.3 Pasientansvarlig lege

Ordningen med pasientansvarlig lege er hjemlet i § 3-7 i lov om spesialisthelsetjenesten. Det er gitt en egen forskrift til bestemmelsen som trådte i kraft 1. januar 2001 9 .

Ordningen ble innført etter et forslag i NOU 1997:2 Pasienten først. I innstillingen heter det at et av de viktigste tiltak for å bedre pasientens situasjon i sykehuset, er å innføre et klart definert forankringspunkt for den enkelte pasient. Dette skal være en navngitt lege som er pasientens faste lege gjennom hele sykehusoppholdet. Det vil ofte være hensiktsmessig at denne legen er behandlende lege og at vedkommende tar seg av koordinering av undersøkelser og behandling, planlegging og kommunikasjon i forhold til pasient, pårørende, primærhelsetjeneste og eventuelt andre institusjoner dersom videre henvisning er aktuelt. Den pasientansvarlige legen skal også bidra til å sikre framdrift i utredningen.

Intensjonen er altså at pasienten skal slippe å forholde seg til en rekke leger i løpet av oppholdet, samtidig som fastlegen vil ha en fast kontakt på sykehuset for råd om den videre oppfølging av pasienten i kommunehelsetjenesten.

Utvalget har ikke registrert at ordningen med pasientansvarlig lege er evaluert, men Helsetilsynet har i flere tilsynsrapporter påpekt at ordningen ikke er gjennomført slik lov og forskrift krever. Samtidig har mange reist kritiske merknader mot ordningen. Vaktplanene og avspaseringsreglene for sykehuslegene vanskeliggjør blant annet den kontinuitet i tilstedeværelse som ordningen forutsetter. Skifte av pasientansvarlig lege under oppholdet er uheldig. Når en pasientansvarlig lege ikke også er behandlende lege oppstår risiko for uklarheter. Mange av sykehusoppholdene er også så kortvarige og problemstillingene så vidt enkle at ordningen kan ha virket overflødig. Det kan tale for at ordningen er for generell, slik at heller ikke de pasientene som har størst behov for pasientansvarlig lege oppnår dette.

Utvalget vurderer at ordningen er spesielt viktig for pasienter med alvorlige kroniske sykdommer og andre med sammensatte behov og hyppig kontakt med spesialisthelsetjenesten. En avgrenset praktisering av ordningen kan være mer realistisk å få gjennomført. Avdelingen må da sikre at alle disse pasientene får utpekt sin pasientansvarlige lege, som kan følge pasienten både gjennom innleggelsene og ved nødvendig poliklinisk oppfølging. Disse pasientene vil oftest også ha hyppige kontakter med kommunehelsetjenesten, og legen er da viktig for kontinuitet i samhandlingen mellom nivåene.

Ordningen med pasientansvarlig lege må forankres i ledelsen ved sykehuset, og ledelsen på avdelingsnivå må stå ansvarlig for den praktiske gjennomføringen. Siden ordningen er forskriftsfestet, er helseforetakene forpliktet på gjennomføringen, og sykehusavdelingene skal rapportere eventuelle avvik.

Utvalget mener også at ledelsen ved det enkelte sykehus må se på ulike måter å organisere koordineringsbehovene for den enkelte pasient. Ut over ordningen med pasientansvarlig lege må primærsykepleier og andre ordninger kunne bidra til kontinuitet og oversikt for pasientene.

Ordningen med pasientansvarlig lege gjelder per idag ikke for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere. Siden dette er en gruppe med store samhandlingsbehov, bør en tilsvarende ordning innføres også i disse virksomhetene. I denne sammenheng viser utvalget til at psykologer kan erstatte leger som pasientansvarlig i psykisk helsevern.

7.3.4 Praksiskonsulenter

Praksiskonsulentordningen skal bidra til aktivt samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten for å utvikle kompetanse, bedre pasientforløp og sikre rutiner på tvers av nivåene. Det er helseforetakene som engasjerer og honorerer praksiskonsulentene.

Det er foreløpig vanskelig å analysere effekten av praksiskonsulentordningen med hensyn til samhandlingsgevinster i Norge. Dette skyldes at ordningen har hatt et forholdsvis begrenset omfang, kort varighet og lokale variasjoner. Erfaringer fra Danmark og Sverige tyder imidlertid på at praksiskonsulentordningen er et vellykket tiltak, som bidrar til bedre samhandling både på system- og individnivå. Møtet mellom allmennpraktiker og sykehuslege er viktig i seg selv og bidrar til å skape forståelse og respekt for hverandres arbeid.

Selv om det altså er lite empiri på hvordan ordningen fungerer i Norge, vil utvalget anbefale at ordningen videreutvikles. Praksiskonsulentordningen har hittil i hovedsak omfattet leger. Noen helseforetak, bl.a. alle sykehusene i Oslo, har de siste årene hatt liknende funksjoner for sykepleiere (”sektorkoordinatorer”), som i hovedsak har samarbeidet med kommunenes/bydelenes pleie- og omsorgstjenester om utskrivningsklare pasienter. I tillegg har Trondheim kommune praksiskonsulentordninger som innbefatter andre helsepersonellgrupper. Etter utvalgets inntrykk har erfaringene vært gode.

Tilbakemeldinger fra de som har flere faggrupper med i ordningen gir grunnlag for å hevde at dette gir en bredere kontaktflate mellom helsetjenestens nivåer, som ytterligere kan fremme samhandlingen. Per i dag er det kun helsepersonell fra kommunehelsetjenesten som er ansatt som praksiskonsulenter i helseforetakene. Det er etterlyst muligheten for at spesialister kan ha tilsvarende oppgaver i kommunehelsetjenesten, men dette mener utvalget bør vurderes opp mot andre tiltak som eksempelvis ambulante team.

7.3.5 Andre organisatoriske forhold

Utvalget har i avsnitt 5.3 beskrevet den faglige spesialiseringen. De fleste sykehusene er nå organisert etter grenspesialiteter. Utvalget ser at det gir problemer, ved at det samtidig er behov for allmennseksjoner på de store avdelingene. Erfarne overleger må også mer inn i mottakelsesfunksjonen på avdelingene. Dermed sikrer sykehusene gjennom sin organisering at spisskompetente overleger vedlikeholder sin brede vurderingskompetanse, samtidig som det kan gi behov for færre vaktlag på sykehusene. Frigjort vakttid kan gjøre at erfarne leger er mer på sengepostene og på poliklinikkene, for å medvirke til bedre pasientbehandling og optimalisering av driften. En naturlig konsekvens er at helsemyndighetene og helseforetakene i større grad må stille krav til at grenspesialister også skal opprettholde kompetansen i sin hovedspesialitet.

Ved en slik organisering mener utvalget at pasienter med sammensatte og uklare problemer, herunder syke eldre, får bedre vurdering og hjelp ved innleggelser. Satsingen på bedre integrering mellom somatikk og psykiatri kan bidra i samme retning. For sykehusene kan tiltakene bety en effektivisering, blant annet ved at bedre førstegangs håndtering forebygger reinnleggelser.

Funksjonsdelingen har også medført organisatoriske overbygninger i form av divisjonering. Noen helseforetak har ansvar for flere sykehus, der divisjonene blir sykehusovergripende. Utvalget er bekymret for at slike organiseringer kan vanskeliggjøre den interne samhandlingen på tvers av enhetene, og i tillegg gi problemer for primærhelsetjenestens samhandling med syke­husene.

Utvalget ønsker også økende oppmerksomhet på pasientflyten i sykehusene, basert på forventningene om et mer sømløst behandlingstilbud. Behov for intern samhandling betyr at sykehusene i langt større grad må se på den interne logistikken, og tilby pasientene mer effektive utrednings- og behandlingsprogrammer.

Både innenfor somatikk og psykisk helsevern har privatpraktiserende legespesialister og psykologer driftsavtaler med de regionale helseforetakene. Som for fastleger og fysioterapeuter er det heller ikke i avtaleverket med legespesialister og psykologer i dag mulig å stille funksjons- og kvalitetskrav. Utvalget mener at samhandlingen i helsevesenet kan styrkes om slike krav blir innarbeidet i de sentrale avtalene mellom partene, og nedfelt i de lokale avtalene med foretakene.

7.4 Samhandling om pasienten mellom tjenestenivåene

Avsnitt 7.2 og 7.3 har i hovedsak analysert den interne samhandlingen på kommunalt nivå og i spesialisthelsetjenesten. I disse drøftingene har utvalget ikke kunnet unngå å komme inn på problemer i samhandlingen mellom tjenestenivåene, men utvalget har ønsket å samle analysen av de mange utfordringene mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i dette avsnittet.

7.4.1 Økende samhandling mellom nivåene

Utvalget har i kapittel 5 beskrevet sentrale utviklingstrekk i helsetjenesten, som har gitt og vil gi økende behov for samhandling mellom nivåene. Her skal kort refereres stikkord som reduksjon i antallet sykehussenger, sterk økning i eldrebefolkningen, et generelt økt press på sykehusene og de kommunale institusjonene.

Denne utviklingen har medført, til dels tvunget fram, et mer aktivt og utvidet samarbeid mellom sykehusene og kommunene i sykehusets dekningsområde. Samarbeidet er styrket både på administrativt nivå og på faglig, pasientrettet nivå, og har vært under kontinuerlig utvikling. Utvalgets mandat tar likevel utgangspunkt i at samarbeidsordningene ennå er utilstrekkelige. Utvalget tolker utviklingen slik at det på begge tjenestenivåene har blitt økende forståelse for at målene om effektiv pasientbehandling ikke kan nås uten god samhandling. Men fortsatt gjenstår det mye. Utvalget registrerer at samarbeidsavtaler er et godt redskap for å gi økt prioritet til arbeidet, og viser til nærmere drøfting i punkt 8.1.3.

7.4.2 Samarbeid ved innleggelser

Avsnitt 5.5 gir en oversikt over tjenesteforbruket, og viser bl.a. at innleggelsene på norske sykehus i stor og økende grad skjer ved øyeblikkelig hjelp. Begrepet øyeblikkelig hjelp kan assosieres til at situasjonen er akutt og uunngåelig. Men undersøkelser viser at det er mulig å forebygge og forhindre en del av innleggelsene som faller i kategorien øyeblikkelig hjelp, og som derfor også har blitt definert som ”unødvendige sykehusinnleggelser”. Det gjelder hovedsakelig indremedisinske innleggelser for øyeblikkelig hjelp, og i særlig grad eldre pasienter. Beregninger tilsier at 25 – 40 prosent av disse innleggelsene kunne vært unngått dersom alternative tilbud på lavere omsorgsnivå hadde vært tilgjengelige 10 .

Samarbeidstiltak på dette området er derfor viktige, både for pasientene og helsetjenesten. Utvalget er blant annet kjent med at følgende tiltak er tatt i bruk i varierende omfang:

• økt bruk av observasjonssenger i akuttmottak

• raskere intervensjon når pasienter får begynnende tegn på forverringer av sin kroniske sykdom (bl.a. aktuelt for pasienter med diabetes, KOLS og hjertesvikt)

• samarbeid med forhåndsavtalte prosedyrer mellom sykehus, fastlege og hjemmesykepleie om behandlingen av andre kroniske pasienter

• samarbeidstiltak mellom sykehus og sykehjem, som gjør at flere pasienter kan behandles på sykehjemmet uten behov for sykehusinnleggelse (se egen boks)

• at erfarne sykehusleger er tilgjengelige for forespørsler fra og rådgivning til fastleger, legevaktsleger og sykehjemsleger

• at sykehuspoliklinikkene har kapasitet til å ta i mot pasienter ved øyeblikkelig poliklinisk vurdering samme eller neste dag, for vurdering av videre tiltak.

Spesialisthelsetjenesten har nå overtatt utgiftene til syketransport, og det øker oppmerksomheten om å behandle flere pasienter uten sykehusinnleggelse. I denne sammenheng har sykestuer en viktig funksjon i noen kommuner. Disse er oftest opprettet på steder med lang avstand til nærmeste sykehus, og har utstyr og personell med kompetanse til å ivareta enklere diagnostikk og behandling på forsvarlig måte. Utvalget innser at etablering av nye sykestuesenger eller spesialenheter på sykehjem til liknende formål vil gi behov for både mer personell – og styrking av kompetanse.

En sykestuefunksjon som kan forebygge innleggelser vil kreve kompetent personale, bl.a. med god tilgjengelighet av legetjenester på døgnbasis, tilgang til enkle laboratorie- og røntgenundersøkelser, EKG med mer. Dessuten må slike sykestue- eller sykehjemsplasser ”skjermes”, slik at de er tilgjengelige når behovet melder seg. Dersom disse forutsetningene ikke er sikret, kan nye etableringer i verste fall gå ut over pasientene – og således ramme pasienter innen de grupper utvalget er opptatt av. En grundig utredning om sykehjemmenes framtid hadde et slikt forslag som ett av sine alternativer, men utredningen har ikke ført til noen konkrete endringer (Sykehjemmenes rolle og funksjoner i fremtidens pleie- og omsorgstjenester. Rapport fra Sosial- og helsedepartementet, 1999). Utvalget kan ikke se at norske gjennomsnittskommuner er rede til å overta et slikt ansvar uten nye økonomiske virkemidler, men vil vise til andre relevante vurderinger i punkt 7.4.3.

Behovet for at sykehusene kan gi kvalifiserte råd til fastleger, legevaktsleger og leger og sykepleiere på sykehjem blir ofte understreket, og kan være viktige enkeltfaktorer for å forebygge innleggelser. Det er en forutsetning at sykehusspesialistene er tilgjengelige for forespørsler på døgnbasis, selv om utvalget vil anta at de viktigste behovene kan avklares på telefon innenfor ordinær arbeidstid.

Det er også viktig at sykehuspoliklinikkene har ledig tid for å ta imot akuttpasienter til kompetent spesialistvurdering. Mange steder er det turnuskandidater eller de minst erfarne legene på vakt som vurderer pasienter som kommer uten forhåndsoppsatt time, noe erfarne fastleger ser seg lite tjent med. Alternativet kan ofte bli at pasienten legges inn som øyeblikkelig hjelp, eller at en venter til pasienten har blitt litt dårligere, slik at det kan forsvares å legge pasienten inn.

I denne sammenheng er det også vesentlig at fastlegene ivaretar god tilgjengelighet for egne pasienter med kroniske sykdommer som får forverring av sin sykdom og for eldre pasienter som får en raskt tiltagende funksjonssvikt. Dette kan gjøres ved å ha en ledig time i en ellers fast timeplan, eller ved annen fleksibilitet som muliggjør snarlig vurdering i sykebesøk.

Selv om utvalget ikke kjenner til sikker dokumentasjon, regner utvalget med at styrking av lærings- og mestringssentrene kan forebygge sykehusinnleggelser for pasienter med kronisk sykdom, ved at pasientene selv blir bedre i stand til å mestre sin sykdom og reagere på varselsignaler i tide. Et norsk doktorgradsarbeid har vist effekter av astmaopplæring på en lungepoliklinikk (Gallefoss og Bakke 2002). Pasientene ble fulgt opp i 12 måneder, og det viste seg at gruppen som fikk opplæring hadde ca. 70 prosent reduksjon i primærlegekonsultasjoner og ca. 70 prosent reduksjon i sykmeldingsdager, sett i forhold til dem som ikke fikk opplæring. Sannsynligvis var gruppene for små og oppfølgingstiden for kort til at en hadde mulighet til å oppnå signifikante effekter på forbruk av innleggelser og liggedøgn.

Det er utvalgets klare oppfatning at også ambulerende team er et viktig virkemiddel for å kunne forebygge unødvendige sykehusinnleggelser: Ennå er dette lite utnyttet og utviklet, jamfør nærmere drøfting i punkt 7.4.4.

Henvisninger

Legenes henvisninger er formelt og praktisk en viktig del av samarbeidet mellom nivåene ved innleggelser og polikliniske vurderinger. Ordningen er en konsekvens av vårt todelte helsevesen. Hensikten er bl.a. å sikre alle lik tilgang til helsetjenester, samt å sikre at de som trenger det, får nødvendig hjelp i spesialisthelsetjenesten. Etter fastlegereformen kom det reaksjoner fra kroniske pasienter på at de opplevde at henvisningsordningen var innskjerpet. I 2002 tok statsråden initiativ til noen mindre presiseringer, uten at ordningen ble endret.

En viktig intensjon med henvisningene er at de skal bidra at spesialisthelsetjenesten kan gjøre riktige prioriteringer mellom henviste pasienter. Også i et samhandlingsperspektiv ser utvalget at det er svært viktig at det arbeides med kvaliteten på henvisningene. Forbedring av henvisningene har vært ett viktig arbeidsområde for noen av praksiskonsulentene.

Utvalget finner det riktig at arbeidet med forbedringer av informasjonsutvekslingen har startet med epikrisene, jamfør punkt 7.4.3. Utvalget vil likevel anbefale at partene snarest tar initiativ til å kvalitetssikre henvisningene til praktiserende spesialister, poliklinikker og avdelinger. Et slikt arbeid må også inkludere de andre fagprofesjonene som nå har fått adgang til å henvise til deler av spesialisthelsetjenesten.

Fritt sykehusvalg

Ordningen med fritt sykehusvalg oppfattes som et ubetinget gode i et pasientperspektiv, og kom også inn som en pasientrettighet hjemlet i pasientrettighetslovens §2-4. Den sier at en pasient som blir henvist til vurdering og /eller behandling i spesialisthelsetjenesten, har rett til å velge sykehus/behandlingssted. Retten gjelder all planlagt utredning og/eller behandling innenfor somatisk helsetjeneste og psykisk helsevern, men den innebærer ikke en rett til å velge mer spesialisert behandling enn det pasienten er henvist for. Bruken av rettigheten øker, men omfanget er foreløpig begrenset.

Med økende bruk kan rettigheten i et samhandlingsperspektiv gi nye og ekstra utfordringer, siden samarbeidsområdene utvides. Dette vil i særlig grad gjelde for fagpersonell i kommunehelsetjenesten, som må forholde seg til flere institusjoner enn tidligere. Men det gjelder også for institusjonene, fordi de kan få pasienter fra andre helseregioner og for dem ukjente kommuner. Dette gjelder for eksempel også personer som søker tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk i offentlige sykehus eller distriktspsykiatriske sentre, siden retten til fritt sykehusvalg nå også gjelder dem.

En viktig konsekvens er derfor at de regionale helseforetakene sikrer at samhandlingsbehovet blir ivaretatt, når de lager avtaler med private institusjoner, for eksempel opptreningsinstitusjoner og virksomheter innenfor psykisk helsevern og russektoren.

7.4.3 Samarbeid om utskrivninger

Et økende antall helseforetak og kommuner har nå samarbeidsavtaler. Mange av disse avgrenser seg til å regulere samarbeidet ved utskrivninger, eventuelt ved at dette er regulert i egen avtale. Det var sykehusenes og kommunenes problemer med utskrivningsklare pasienter og overfylte korridorer, som i sin tid utløste behovet for de første samarbeidsavtalene.

I 1998 kom det en egen forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, for bedre å regulere disse forhold. Etter foretaksreformen sier § 1 i forskriften at den gjelder for helseforetak og kommuner ”som ikke har inngått avtale om overføring av utskrivningsklare pasienter fra sykehus til kommunehelsetjenesten”. En slik avtale ”skal regulere rutiner for samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten om den enkelte pasient. Avtalen bør regulere kriterier for når en pasient er utskrivningsklar, hvem som har avgjørelsesmyndighet, hvordan uenighet skal løses, hvordan kommunen skal varsles, varselfrist, døgnpris, når avtalen skal tre i kraft og hvordan avtalen kan endres”.

En 1-dags prevalensundersøkelse av pasienter innlagt i medisinske avdelinger i Norge ble gjennomført av Nasjonalt geriatriprogram i 1998 (Statens helsetilsyns utredningsserie 7-99). 1781 pasienter (42 prosent) av de innlagte denne dagen var over 75 år og eldre. Undersøkelsen viste at bare hos 12 prosent av disse pasientene hadde sykehuset – ved sykepleier på posten - tatt kontakt med hjemmetjenestene i løpet av pasientens to første døgn i sykehuset – for å utveksle informasjon om pasientens tilstand.

Senere har mange sykehus innført rutiner som sier at det allerede ved starten av sykehusoppholdet skal opprettes kontakt med hjemmetjenestene i kommunene. Men så sent som i 2004 fant Regionalt brukerutvalg i Helse Nord grunn til å kreve to obligatoriske utskrivningsrutiner ved alle sykehus:

• For pasienter som trenger pleie- og omsorgstjenester, må institusjonen seinest tre dager før utskrivning ta kontakt med omsorgstjenesten i pasientens bostedskommune, slik at de kan forberede sine tiltak.

• Epikriser skal sendes til primærhelsetjenesten og pasientens fastlege innen ei uke etter utskrivning.

Utvalget er kjent med at sykehusets personale svært ofte oppfatter pasientens situasjon vanskeligere og hjelpebehovet høyere, enn det de gjør som tidligere har hatt kontakt med pasienten i hjemmet. Det medfører at sykehuset også kan vurdere rehabiliteringspotensialet som dårligere for den enkelte pasient, med den følge at pasienten risikerer at han/hun får mindre aktiv rehabilitering og oppfølging. Utvalget mener derfor at forslagene fra brukerutvalget burde skjerpes, også ut fra kravene til likeverdighet. Sykehuset må raskest mulig gjøre seg kjent med pasientens hjemmesituasjon, slik at dette kan få nødvendig innflytelse på behandlingen så lenge sykehusoppholdet varer. Dersom sykdomsutviklingen viser behov for betydelig innsats etter utskrivning, må personell fra kommunale tjenester på sin side ta ansvar for å holde løpende kontakt med sykehuset under oppholdet.

Kommunalt fagpersonell melder også om at sykehusene ofte foreslår og lover pasienter og pårørende sykehjemsplass, uten at dette er diskutert med og vurdert av pleie- og omsorgstjenestene i pasientens hjemkommune Kalseth m.fl. 2004. Dersom det ikke foreligger et reelt behov eller det foreslåtte tilbud ikke finnes, vil slike utsagn skape urealistiske forventninger og lett forstyrre det videre samarbeidet om den beste oppfølgingen for pasienten. Kommunene trenger uansett tid til å forberede mottak av pasienter som behøver god oppfølging med et bredt tjenestetilbud.

Utvalget vil understreke viktigheten av at både Helse- og omsorgsdepartementet og Sosial- og helsedirektoratet i 2004 har iverksatt særskilte tiltak, for å forhindre at pasienter skrives ut fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, uten at utskrivende instans har forsikret seg om at pasienten får forsvarlig oppfølging.

Epikriser

I avsnitt 4.5 er det redegjort for kravene til epikrise (sammenfatning av journalopplysninger), som ”skal sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasientene forsvarlig oppfølging”. I forsvarlighetskravet er det innebygget at sykehusets behandling ikke er avsluttet før epikrisen er kvittert ut. Bare på den måten får henvisende lege og fastlegen, eventuelt også sykehjem eller annet helsepersonell, beskjed om hvordan resultatene av sykehusets intervensjon skal følges opp.

Ifølge en kartlegging foretatt i 2003 (Kjekshus 2004), har ingen medisinsk virksomhet ved norske sykehus rutinemessig epikrisen ferdig når pasienten skrives ut. Det er en utstrakt praksis med ”midlertidige” epikriser, særlig ved overflytting til andre institusjoner. En relativt høy andel av sykehusene gir rutinemessig pasienten den midlertidige epikrisen samme dag som pasienten skrives ut. Samme undersøkelse angir at samtlige sykehus tar kontakt med hjemkommunens helse- og sosialavdeling før hjemsendelse av pasienter med behov for pleie, men relativt mange sykehus tar ikke kontakt med spesialist eller allmennlege ved behov for medisinsk oppfølgning. Andre undersøkelser viser at den største mangelen ved epikriser nettopp er at de i altfor liten grad angir behovene for oppfølging (Kværner K. Ennå upublisert studie, del av evaluering av fastlegeordningen).

Våren 2004 gikk et tverrfaglig panel sammensatt av personell fra kommunen og sykehuset i Trondheim gjennom henvisninger og epikriser til 100 personer over 75 år som hadde vært innlagt på sykehus. Ingen av epikrisene fortalte funksjonsnivået til pasientene, selv om dette ofte er avgjørende for kommunene når de skal tildele riktige pleie- og omsorgstjenester.

Utvalget konstaterer med tilfredshet at epikrisetid fra 2003 har blitt en nasjonal kvalitetsindikator, som alle foretak må rapportere på. Utvalget vil bl.a. vise til at Helse Øst har vedtatt at alle helseforetakene innen 31. mars 2005 skal ha nådd det nasjonale målet om at 80 prosent av epikrisene skal være sendt ut innen 7 dager etter utskrivning. Innen psykisk helsevern er målet i Helse Øst endog satt til 100 prosent av epikrisene.

7.4.4 Ambulerende virksomhet

I punkt 3.2.3 er det gitt en utførlig beskrivelse av ambulant spesialisthelsetjeneste. Den viser at selv om det er lite dokumentasjon på effekten av ambulante team, har ambulerende virksomhet i mange år hatt et visst omfang i Norge, mest i områder der geografien gir et særlig behov for desentraliserte tjenester.

Internasjonalt finnes noen kontrollerte studier av psykiatriske spesialisttjenester i sykehjem, som viser at modellen med et tverrfaglig team var vesentlig mer effektiv enn en enkelt spesialist som alene vurderer pasienten og sender skriftlig rapport (Bartels m.fl. 2002). Innen geriatrien viser en stor metaanalyse at det er mest effektivt for overlevelse og bedret funksjonsnivå med at behandling i en geriatrisk sykehusenhet kombineres med oppfølging av pasienten etter utskrivning i nært samarbeid med kommunehelsetjenesten (Stuck m. fl. 1993).

I Folkehelsas evaluering av områdegeriatrisk team i Nord-Trøndelag mente vel 2/3 av legene at geriatrisk team var til stor nytte for dem som bidrag til egen trygghet. 92 prosent av pleierne som deltok i de områdegeriatriske dagene mente at deres kompetanse om geriatriske problemstillinger hadde økt.

Etter utvalgets vurdering er ambulant spesialistvirksomhet et viktig element i samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommune­helsetjenesten. Tverrfaglige ambulante tjenester er imidlertid både tidkrevende og personellkrevende, og har ikke vært honorert i DRG- og takstsystemene. Det har medført at mange sykehus ikke har sett seg tjent med å benytte sine ansatte til slike oppgaver.

Utvalget ser på ambulant virksomhet som en viktig del av helsepersonellets lovpålagte veiledningsplikt. Bidraget spesialisthelsetjenesten her gir til kompetanseheving i kommunehelsetjenesten medfører sannsynligvis at flere pasienter kan motta forsvarlig behandling av god kvalitet på hjemstedet. Symptomer på sykdom og funksjonssvikt kan avdekkes tidligere og føre til at sykehusinnleggelser unngås. Ikke minst gjelder dette eldre pasienter og pasienter med psykiske lidelser. Ved at sykehuset tar et oppfølgingsansvar i samarbeid med kommunehelsetjenesten, settes kommunene i stand til å motta pasienter tidligere etter sykehusbehandling.

Det er også av stor betydning for samarbeidsrelasjonene mellom nivåene i helsetjenesten at spesialisthelsetjenesten får et første hånds kjennskap til hvilke forventninger kommunehelsetjenesten har til sykehuset, hvilke behov som ønskes dekket og hvilke oppgaver kommunene er fullt kompetente til å håndtere på egen hånd. Det at man fysisk møtes, kan bygge en gjensidig respekt for hverandres arbeidsfelt. Det betyr også at det er lettere å oppnå telefonisk kontakt i ettertid, der mange problemer kan løses uten at pasienten trenger å henvises.

7.4.5 Behovet for intermediære poster eller andre spesialenheter

I punkt 7.4.2 drøftet utvalget om sykestuesenger eller spesialenheter på sykehjem kunne være et alternativ til innleggelse på sykehus. En del sykehus har etablert egne enheter for utskrivningsklare pasienter, både for å løse vedvarende problemer med korridorsenger eller for å avhjelpe uttilstrekkelige sykehjemstilbud i sykehusets dek-ningsområde.

Samtidig har mange kommuner vist at det er mulig å effektivisere driften i egen pleie-, rehabiliterings- og omsorgstjeneste, og på den måten unngå at kommunen belaster sykehuset med ferdigbehandlete pasienter. Det foreligger lite forskning på hva som samlet gir best effektivitet, men de viktigste suksessfaktorene for gode tiltakskjeder ser ut til å være å skjerme en viss andel sykehjemsplasser til bruk for korttids- og rehabiliteringsopphold, kombinert med stor fleksibilitet i hjemmetjenestene.

Utvalget regner likevel med at det i mange kommuner vil være behov for noen plasser på mer kompetent behandlingsnivå enn det er mulig å tilby på egne sykehjem. Samhandlingen blir satt på ekstra prøver, når en pasient skrives ut fra et høyspesialisert behandlings- og rehabiliteringstilbud til et kommunalt oppfølgingstilbud, som da kan bli utilstrekkelig. Det stadige presset mot lavere liggetid i sykehusene forsterker denne problematikken, og kan tale for oppretting av sykestuefunksjoner på intermediært nivå.

Det kan for eksempel være aktuelt for pasienter som trenger oppfølging av igangsatt behandling, eller aktiv rehabilitering etter avsluttet behandling, for kreftsyke og andre pasienter som med mellomrom trenger avtalte behandlingskurer og for pasienter som trenger lindrende behandling. Noen av de enhetene som er etablert, er for pasienter i disse ”gråsonene”. Enkelte har oppstått etter initiativ fra sykehuset, andre som fellestiltak mellom sykehus og kommune. Det er et problem at mange av enhetene sliter med uavklart eller mangelfull økonomi, og utvalget ser at det er behov for en økonomisk stimulering av utvalgte tiltak i sonen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Dersom slike tiltak blir gjennomført, kan det også bli aktuelt å se om noen kan ha oppgaver i innleggelsesfasen, fordi de uansett må ha personell med særlige kvalifikasjoner. Det kan for eksempel være observasjon og enklere undersøkelser og behandlinger, og kan likne på det som i en departemental utredning fra 1999 ble omtalt som ”kommunehospital” (Sykehjemmenes rolle og funksjoner i fremtidens pleie- og omsorgstjenester. Rapport fra Sosial- og helsedepartementet, 1999). I psykiatrien har en allerede vedtatt at distriktspsykiatriske sentre (DPS) skal ha slike sengeavsnitt som lavterskeltilbud, og på distriktsmedisinske sentre (DMS) kan det også bli aktuelt.

7.4.6 Utnyttelsen av IKT

Lett tilgjengelighet til nødvendig informasjon og kompetanse er en viktig forutsetning for å yte god og forsvarlig helsehjelp. Gjennom å stadig utvikle og implementere nye elektroniske løsninger innenfor helsevesenet styrkes kommunikasjonen mellom de involverte partene. Dette skaper grunnlag for å yte gode tjenester på et lavere tjenestenivå og på et lavere kostnadsnivå enn tidligere.

Samtidig møter utviklingen motkrefter. I en artikkel om IKT-strategier for helse- og sosiale tjenester i Norge (Bergstrøm og Heimly, KITH, 2004) hevdes det at tilpasningen av lover og regler går sent. I samme artikkel vises det også til andre faktorer som hindrer implementering av IT i helse- og sosialsektoren, bl.a. mangelfull håndtering av forankring i ledelsen (management), mangel på koordinering og overblikk, gamle organisasjoner og arbeidsprosesser, mangel på felles standarder, mangel på utdanning og kompetanse, samt holdninger.

Med et nasjonalt helsenett er et viktig skritt tatt for å sikre nødvendig infrastruktur for å legge forholdende til rette for kommunikasjon mellom berørte parter. Samtidig pågår betydelig arbeid med å koble aktuelle aktører til nettet og sikre at de får tilgang til og kan overføre nødvendig informasjon elektronisk. Utvalget vil her støtte de tiltak S@mspill 2007 skisserer, og anbefale at helsemyndighetene prioriterer gjennomføringen av planen.

Det er viktig å sikre at ikke uvedkommende har tilgang til Nasjonalt helsenett. PKI (Public Key Infrastructure) omfatter infrastruktur og tjenester for elektronisk signering, autentisering og sikring av informasjonsoverføring. Det er stort behov for å samordne PKI-løsninger for kommunikasjons- og informasjonsutveksling mellom ulike virksomheter i helsevesenet, for å forenkle mange-til-mange kommunikasjon mellom ulike parter. Brukerne må slippe å håndtere ulike sertifikater og katalogoppslag avhengig av hvem man skal kommunisere med. Kostnadene for integrasjon av PKI i brukersystemenetaler også for standardisering og bruk av fellesløsninger.

Tilknytning til nettet legger grunnlag for å bruke elektronisk formidling av henvisinger og overføringer, journaldata, billedinformasjon, elektronisk rekvirering av legemidler og laboratorieanalyser, rekvirering eller bestilling av andre tjenester og formidling av prøvesvar m.v. Økt bruk av nettet gir også nye muligheter for spesialisering, og arbeidsdeling, vaktsamarbeid og virtuelle fagmiljøer og tilgang til kompetanse ved behov.

En helhetlig løsning stiller krav til standardisering og felles IT-løsninger. Dette skaper behov for god koordinering på statlig nivå av elektroniske løsninger og kommunikasjonssystemer innen ulike sektorer etter nasjonale standarder. Primærhelsetjenesten, ambulansetjenesten og spesialisthelsetjenesten har separate journalsystemer som ikke kommuniserer med hverandre. Også innad i kommunene er det mange ulike system på tvers av sektorene. Det er i dag heller ikke adgang til å ha felles journalsystemer for ulike virksomheter. Det innebærer at man er avhengig av kommunikasjon via utveksling, henvisning og rapportering.

Dagens elektroniske meldinger er langt fra optimale, og ligner ennå mye på papirbaserte dokumenter. Gevinstene ved elektroniske meldinger kommer ikke før man trygt kan slutte å sende papirkopi og i tillegg kan utnytte elektronikkens muligheter til kvalitetssikring, gjenbruk av informasjon og beslutningsstøtte. Men for å komme dit, trengs et løft i utviklingen av den elektroniske pasientjournalen. Det har vært arbeidet med standarder for meldingsutveksling, som skal sikre samhandling og kommunikasjon mellom journalsystemene. Nasjonalt senter for telemedisin har utviklet applikasjon for skjemaer, men ingen har bestemt at de skal tas i bruk.

Papirjournalen er mange steder fremdeles den mest komplette informasjonskilden. Gjennom KITH (Informasjonsteknologi for helse og velferd) er det etablert felles standard for elektroniske pasientjournaler. Det er foreløpig vanskelig å vite hvor stor gjennomslagskraft standardiseringsarbeidet har hatt.

Juridiske utfordringer knyttet til elektroniske løsninger

Elektronisk journalføring øker muligheten for korrekt, oppdatert og forståelig nedtegnelse i journalen. Slik informasjon om den enkelte pasient kan videre gjøres lettere og raskere tilgjengelig for det helsepersonell som har behov for pasientinformasjonen i en konkret behandlingssituasjon. I tillegg vil det være lettere å kontrollere uautorisert og ulovlig innsyn i journalen fra helsepersonell som ikke har behov for pasientinformasjonen i tje­nesten.

Flere har tatt til orde for at én felles nasjonal pasientjournal vil styrke samhandlingen i helsetjenesten, og dermed gi pasienten et bedre helsetilbud. Hovedregelen i dag er imidlertid at det skal være én pasientjournal for den enkelte pasient, jf. forskrift om pasientjournal § 5 første ledd 11 . Dette gjelder kun innenfor rammen av en virksomhet. Med andre ord skal det opprettes ulike pasientjournaler for samme pasient hos henholdsvis fastlegen, den enkelte virksomhet i kommunen og i spesialisthelsetjenesten.

Muligheten for én pasientjournal er i tillegg begrenset av regelverket som skal ivareta pasientsikkerheten og personvernet. Mulighetene for tilgang til pasientinformasjon er først og fremst styrt av reglene om taushetsplikt for helsepersonell, og avhenger blant annet av om informasjonen skal utleveres internt eller eksternt i en virksomhet. Også innenfor en virksomhet, for eksempel et helseforetak, er tilgangen til pasientjournalen begrenset.

Utgangspunktet og hovedregelen er at helsepersonell er bundet av sin lovpålagte taushetsplikt, jfr. helsepersonelloven § 21, som skal hindre at andre (inkludert annet helsepersonell) ikke får tilgang til pasientopplysninger. Tilgang for andre forutsetter pasientens samtykke med mindre tilgang kan hjemles i et av unntakene fra taushetsplikt. De mest aktuelle unntakene i forhold til samhandling i helsetjenesten, er helsepersonelloven § 25 12 om tilgang for samarbeidende personell og helsepersonelloven § 45 13 om tilgang for andre som yter helsehjelp. En sentral problemstilling i forhold til effektiv samhandling er hvorvidt det i en slik unntakssituasjon er adgang til å gi annet helsepersonell direkte tilgang til den aktuelle elektroniske pasientjournalen, eller hvorvidt overføringen krever en aktiv handling fra det avleverende helsepersonell.

Helsepersonelloven regulerer hvem som har adgang til personinformasjonen, ikke på hvilken måte informasjonen blir gitt. Direkte tilgang til pasientinformasjon styres gjennom reglene i helseregisterloven og avhenger av om helsepersonellet er innenfor eller utenfor den virksomheten som har pasientopplysningene registrert, og som dermed er underlagt instruksjonsmyndigheten til den databehandlingsansvarlige for Elektronisk pasientjournal, jamfør § 13.

Innenfor en og samme virksomhet er dermed utgangspunktet at helsepersonelloven § 25 gir tilgang til opplysningene på bakgrunn av om helsepersonell har behov for opplysningene i tjenesten eller ikke. Dette er dog ikke annet enn et utgangspunkt etter gjeldende rett, og begrensningene synes å være omfattende. For spesialisthelsetjenesten følger det av spesialisthelsetjenestelovens § 3-2 at den enkelte helseinstitusjon skal sørge for forsvarlig pasientjournal. Et helseforetak kan bestå av flere institusjoner i lovens forstand. Bestemmelsen om journalansvar tolkes derfor slik at det må opprettes adskilte journaler for en og samme pasient innenfor ett helseforetak som består av flere institusjoner/ behandlingsenheter. Etter gjeldende rett er det heller ikke uten videre gitt at tilgang kan gis på bakgrunn av rollestyring/stilling innenfor kommunehelsetjenesten eller innenfor et legekontorfellesskap. Det må blant annet gjøres en konkret vurdering av forholdet mellom databehandlingsansvaret og journalansvaret, og dermed av hva som er å regne som ekstern og intern tilgang i lovens forstand. Det vil føre for langt å gå inn i en fortolkning av regelverket for de enkelte tjenestenivåer.

Ovennevnte fortolkning vil i mange tilfeller kunne være en hindring for effektiv samhandling i helsesektoren. Flere av landets helseforetak er i dag organisert på en måte som vanskeliggjør samhandling på tvers av avdelinger og behandlingsenheter innenfor foretaket. Ofte vil en pasient ha behov for helsehjelp fra flere avdelinger internt på et sykehus. I lovens forstand vil disse være å anse som separate institusjoner, som dermed skal ha separate journaler. Utlevering av journalopplysninger fra en avdeling til en annen avdeling innenfor samme helseforetak vil dermed være å anse som ekstern tilgang. Det kan ikke opprettes roller/stillinger for eksterne slik at disse selv kan få tilgang på journaler innenfor en virksomhet. Dette følger av helseregisterloven § 13 14 , men kan også utledes av formålet med og hensynene som ligger til grunn for taushetsplikten. Dersom det er rettslig adgang til å utlevere pasientopplysninger fra en virksomhet til en annen – for eksempel fra en fastlege til et helseforetak – må dette altså skje ved en aktiv overføring av opplysningene.

Utvalget mener en utvidet mulighet for direkte tilgang på pasientopplysninger i andre virksomheter vil gi gode samhandlingsresultater. Enklere tilgang på pasientinformasjon styrker grunnlaget for forsvarlig pasientbehandling. Utvalget mener det i det videre arbeidet for å fremme samhandling, vil være behov for foreta en grunnleggende analyse av blant annet tjenesteyterens behov for tilgjengelighet til informasjon (herunder behovet for tilgang til akuttmedisinsk informasjon), behovet for informasjonsdeling mellom virksomheter, samt behovet for en bedre oversikt og strukturering av journalinformasjonen.

Når en slik analyse er gjennomført, vil det være behov for foreta en fullstendig gjennomgang av gjeldende regelverk, med sikte på å beskrive ulike løsningsalternativer, både alternativer som lar seg realisere innenfor dagens juridiske rammebetingelser og eventuelle alternativer som krever lovendringer. Herunder er det grunn til å vurdere om virksomhet eller institusjon (organisatorisk enhet) er et hensiktsmessig kriterium å knytte informasjonstilgangen til. Det er også viktig å utrede muligheter for bedre kontroll og tilsyn med misbruk av informasjon, ved hjelp av for eksempel logging av bruk. Målet må være å finne frem til løsninger som både ivaretar behovet for effektiv samhandling i pasientbehandlingen og den enkelte pasients personvern.

7.4.7 Samhandling om bruk av legemidler 15

Legemiddelutgiftene utgjør en voksende andel av de totale helseutgiftene, og den årlige veksten i legemiddelomsetningen har ligget mellom 7 prosent og 13 prosent hvert år de siste ti årene. En Stortingsmelding om legemidlerer er varslet i løpet av 2005.

Feil bruk av legemidler er utbredt så vel i helseinstitusjoner som i primærhelsetjenesten. Rapporteringer til Helsetilsynets meldesentral viser at slike feil i sykehus fører til minst 10-15 dødsfall og 50-100 alvorlige skader per år på landsbasis. Undersøkelser fra Norge og Sverige indikerer at så mye som 5-10 prosent av alle innleggelser kan tilbakeføres til feilaktig legemiddelbruk.

Studier viser at feilmedisinering, det vil si feil legemiddel, feil dose eller dose gitt til feil pasient, kan forventes i om lag 20 prosent av alle behandlingsforløp der medikamenter blir forskrevet og brukt. Forekomsten av feil i de ulike fasene av legemiddelhåndteringen ser ut til å være av denne størrelsesorden: Forskrivningsfasen 39 prosent, dispenseringsfasen 12 prosent og administrasjonsfasen 38 prosent.

Studier av hendelsesforløpet forut for legemiddelskader viser at de kan forklares med systemproblemer som ufullstendig opplæring, manglende rutiner og uklar ansvarsdeling eller informasjonsoverføring.

Feil forekommer i alle ledd i håndteringen av legemidler:

• I forskrivningen: Leger kan gjøre feil i kliniske vurderinger og valg av medikamenter. Doseringen kan være for lav eller høy. Polyfarmasi 16 og manglende nedtrapping er andre velkjente problemer.

• I dispenseringen: Misforståelse mellom lege på sykehus og sykehjem, fastlege, legevaktsleger og sykepleiere i hjemmesykepleie og sykehjem, apotek og pasient kan føre til at feil preparat blir utlevert eller at det ikke blir brukt på riktig måte.

• I administreringen: Feil kan oppstå både når pasienten tar medisinene selv eller får dem utdelt av pleiepersonale

Legemiddelhåndtering involverer mange faggrupper og flere nivåer (apotek, sykehus/poliklinikker, spesialister, fastleger, sykehjem og hjemmesykepleie), og er derfor spesielt sårbar for misforståelse og feil i overføring av informasjon. Fagpersonellet ser ofte lite til hverandre i det daglige arbeidet, og feil oppstår når informasjon overføres fra et prosessledd til det neste. Mange personer deltar i arbeidet, og det kan være vanskelig for den enkelte å holde oversikt over prosessen og hvor det kan være behov for forbedringer.

I de siste årene har det kommet økt dokumentasjon på at alle overleveringer av opplysninger om legemiddelbruk er kritiske punkter med stor risiko for feil. Risikoen øker når pasienter bruker mange medisiner. Eldre pasienter er spesielt utsatt, særlig fordi mange syke og pleietrengende eldre hyppig skifter behandlings- og omsorgsnivå.

Utvalget er bekymret for den alvorlige situasjonen som de siste årene er avdekket på dette samhandlingsområdet. Dokumentasjonen avslører et stort behov for at sviktende manuelle rutiner avløses av robuste elektroniske systemer, som kvalitetssikres på en slik måte at pasientene kan føle seg trygge på overføringen av legemiddelopplysninger.

7.4.8 Behandlingshjelpemidler

De regionale helseforetaks ansvar for spesialisthelsetjenester omfatter også spesialistbehandling som foregår i hjemmet. Mange helsetjenester kan ytes utenfor institusjon, også i de tilfelle pasienten er avhengige av (avanserte) behandlingshjelpemidler. Dette innebærer at pasienten har krav på behandlingshjelpemidler dersom dette er nødvendig.

Formidlings- og finansieringsansvaret for behandlingshjelpemidler og tilhørende forbruksmateriell ble overført samlet fra trygdeetaten til de regionale helseforetak fra og med 1. januar 2003, se St.pr. nr. 1 (2002-2003) for Helsedepartementet. Pasienter som skal bruke utstyret må få nødvendig opplæring. Dette skjer ofte gjennom hjemmesykepleier eller annet personell som yter bistand i hjemmet. Også disse vil kunne ha behov for opplæring i bruken av utstyret.

De fleste pasienter tildeles utstyret av det helseforetaket de naturlig sokner til. Ved fritt sykehusvalg kan det også være et annet helseforetak og annen helseregion.

Helseregionene vil kunne ha noe ulikt syn på hvilket utstyr som samlet sett er det beste, og bruke ulike utstyrsleverandører. Det betyr at pasienter i samme kommune med samme behov for utstyr kan ha forskjellig utstyr. Dette stiller større krav til dem som skal hjelpe pasienten til å bruke utstyret rett.

Det kan være gode grunner til at den instans som tildeler utstyret må ha ansvaret for å lære opp pasienten i bruken av det. Samtidig bør det foretak som rekvirerer utstyret evtentuelt inngå avtale med annet foretak om den videre oppfølgning av pasienten og utstyret dersom foretaket vanskelig selv kan påta seg det videre ansvaret. Det må da også gjelde opplæring/veiledning av kommunalt ansatt personell. På denne måten kan ikke behandlingen ansees som avsluttet selv om pasienten er flyttet ut av sykehuset.

Utvalget mener det kan være behov for at de regionale helseforetakene blir enige seg imellom om ansvarsfordeling knyttet til behandlingshjelpemidler og nødvendig oppfølgning og veiledning når retten til fritt sykehusvalg brukes. Samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner kan være en naturlig anledning til å regulere hvordan opplæring og veiledning av pasienter og kommunalt ansatte skal skje når spesialisthelsetjenesten tildeler pasienter behandlingshjelpemidler.

7.4.9 Samarbeid om fødselsomsorgen

Svangerskapsomsorgen er et kommunalt ansvar, mens helseforetakene har ansvar for fødsler, både i fødestuer og sykehus. Større grad av kontinuitet mellom svangerskap og fødsel har kommet i fokus de siste årene både fordi kvinner etterspør kontinuitet 17 og fordi nyere data viser at resultatene blir bedre (mindre intervensjon, færre komplikasjoner) når de gravide selekteres etter risiko gjennom svangerskapet. Det er grunn til å tro at kontinuitet ved at de samme jordmødre tar hånd om både svangerskapsomsorg og fødsel er en viktig forutsetning for god seleksjon gjennom svangerskapet. Nasjonalt råd for fødselsomsorg fremhever at målsettingen av faglige grunner bør være at jordmødre arbeider både med svangerskapsomsorg og i fødeinstitusjoner, og at kontinuitet tilstrebes i størst mulig grad.

Fødestuer er jordmorstyrte enheter i eller utenfor sykehus, som skal ta hånd om friske fødende med normale svangerskap. Etter foretaksreformen har Stortinget fastslått at fødestuene er foretakenes ansvar. Ved at fødestuene skal ivareta både svangerskaps- og fødselsomsorg, er oppgavene en kombinasjon av primær- og spesialisthelsetjeneste og et godt eksempel på samhandling mellom tjenestenivåene. Sosial- og helsedirektoratet har utredet ansvarsforholdene ved fødestuer, og anbefalt at avdelingsleder ved fødestuen er ansatt i foretaket, men at øvrig personell kan være kommunalt ansatte. Det må inngås en avtale mellom kommune og foretak i hvert enkelt tilfelle, og det er forutsatt at både kommuner og helseforetak bidrar til driften av fødestuene.

Ved de fleste fødestuene (12 av 13) ivaretar jordmødrene svangerskapsomsorgen, sammen med allmennlegene i området, og mange steder også følgetjeneste. Ved Tynset Sjukehus og Lofoten sykehus kjøper kommunene som sogner til fødestuen jordmortjenester av helseforetaket i den brøk de trenger for å ivareta jordmordelen av svangerskapsomsorgen for sin fødepopulasjon.

Utvalgets vurdering er at også de store fødeavdelinger bør tilstrebe en organisering som ivaretar kontinuitet gjennom slik organisering, og viser til Skejby sykehus i Århus, Danmark. Alle jordmødrene i Århus amt er ansatt på sykehuset, og driver svangerskapsomsorg i et eget jordmorsenter. Sykehuset, kommunen og fastlegene har et felles opplegg og arbeidsdeling for rutinemessig svangerskapsomsorg, som understøtter en helhetlig pasientbe­handling.

7.5 Nærmere om (re)habilitering

Utvalget har i sin drøfting tatt utgangspunkt i forskriftens definisjon av habilitering og rehabilitering, jamfør avsnitt 4.5. Utgangspunktet for en rehabiliteringsprosess er svikt i eller tap av funksjoner. Selv om tiltakene defineres som ”tidsavgrensede”, legger utvalget til grunn at (re)habilitering vil være en langvarig prosess for noen pasienter.

For mange pasienter er god rehabilitering avgjørende for at den medisinske behandlingen skal være vellykket. Den konkrete målsettingen for (re-)habiliteringen må fastsettes individuelt med utgangspunkt i pasientens plager, ønsker og mål. Dette vil også avgjøre hvilke tjenester og fagpersoner det er aktuelt å trekke inn i rehabiliteringsarbeidet. God og rask rehabilitering er viktig for at flest mulig i yrkesaktiv alder kan komme tilbake i arbeid, og for noen vil yrkesmessig attføring være aktuelt. For andre er det viktigst at rehabiliteringen fører til økt selvhjulpenhet og/eller reduserer smerte og uførhet, mens noen må begrense målsettingen til å bedre livskvaliteten. For barn med habiliteringsbehov er det svært viktig at tiltak iverksettes raskt og er godt koor­dinert.

Utvalget har merket seg at Stortingets sosialkomité nylig har uttalt ”at rehabiliteringsvirksomheten må prioriteres høyere, og de institusjoner som driver denne virksomheten, må sikres en bedre og mer forutsigbar økonomi”. Dette fremkommer også i Bestillingsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene for 2005.

7.5.1 Generelt om (re)habilitering

(Re)habilitering spenner fra enkle kortsiktige tiltak til omfattende tverrfaglig innsats over lang tid. For den siste gruppen vil individuell plan være et svært relevant arbeidsverktøy. Fordi så mange fagpersoner kan være involvert, både i og utenfor helsevesenet, er rehabilitering et fag- og arbeidsområde som i særlig grad blir utfordret på god samhandling. Utvalget konstaterer at det ikke finnes klare kriterier som skiller spesialisthelsetjenestens ansvar og oppgaver for habilitering/rehabilitering fra kommunenes. Kommunene sitter med et totalansvar, og ofte vil spesialisthelsetjenesten være premissleverandør for hvor grenseskillet mellom spesialisthelsetjenestens og kommunenes ansvar går. Resultatet er at kommunene må ta det ansvaret spesialisthelsetjenesten ikke anser som sitt. For å bøte på disse problemene har eksempelvis Trondheim kommune og St. Olavs Hospital utarbeidet felles kriterier for tildeling av plasser for rehabilitering i kommune- eller spesialisthelsetjenesten, som også inkluderer opphold i opptreningsinstitusjoner.

Det er ofte vanskelig for kommunene, særlig de små, å etablere en god rehabiliteringstjeneste. Systemet er sårbart, og går spesielt ut over pasienter med kroniske lidelser som må forholde seg til stadig nye personer. For å redusere sårbarheten i småkommuner og styrke det lokale fagmiljøet kan interkommunalt samarbeid være godt egnet for tiltak innenfor rehabiliteringsfeltet.

Rehabiliteringsforløpet i spesialisthelsetjenesten starter ofte med en akuttfase etter nyoppstått skade/sykdom. Det er da viktig at det tidlig etableres et tett og godt samarbeid med kommunehelsetjenesten for å sikre best mulig oppfølging av pasientene. De kommunale tjenestene vil ofte være sentrale i det videre forløpet, men kommer ofte for sent inn i bildet. Etter utskrivning må også kommunene kunne trekke på ressurser i spesialisthelsetjenesten ved behov, slik at det funksjonsnivået som pasienten har oppnådd, fortsatt kan styrkes eller forsøkes opprettholdt.

Det er store forskjeller, både regionalt og mellom helseforetakene, på faglig innhold og organisering av (re)habilitering. Det er utvalgets inntrykk at arbeidsområdet er lavt prioritert, og taper lett i kampen om interne ressurser. Dette påvirker mulighetene til aktiv samhandling. Samtidig gjør mange kommuner og helseforetak en utmerket innsats innen rehabilitering.

Utvalget regner med at det er mange grunner til at rehabilitering ikke er gitt tilstrekkelig prioritet, men utelukker ikke at noe kan forklares med at aktivitetsbaserte finansieringsordninger er vanskelig å tilpasse (re)habilitering. Utvalget er kjent med at sykehus som tilbyr ambulante tjenester, finner det ulønnsomt, fordi dagens takster ikke understøtter virksomheten. Samfunnsøkonomisk kan dette imidlertid være lønnsom aktivitet fordi det kan forebygge behov for innleggelser ved at det gir styrket egenomsorg og faglig støtte til lokalt hjelpeapparat. Utvalget ser derfor et klart behov for at en vurderer alternative finansieringsordninger som i større grad kan stimulere helseforetakene til å etablere og styrke ambulerende virksomhet i sine rehabiliteringsenheter.

Både individuell plan og veiledning er viktige tiltak innenfor (re)habiliteringsområdet. Det vises til avsnitt 6.3 og punkt 7.8.4.

Statens Kunnskaps- og Utviklingssenter for helhetlig Rehabilitering (SKUR) har nylig avgitt en rapport om kartlegging av "den koordinerende enhet" for re-/ habiliteringsvirksomheten i kommunene (2) .Rapporten viser at av 84 kommuner i tre fylker hadde 41 kommuner etablert en koordinerende enhet, og i 20 av disse ble funksjonen ivaretatt ”gjennom et fast overordnet, tverrfaglig team”. Arbeidet er forankret i helsesektoren, som har 90 prosent av representantene i de tverrfaglige teamene. Utvalget konstaterer at det fortsatt gjenstår mye på at forskriftens intensjon er oppfylt. Selv der det er etablert en forankring, mangler i stor grad et tverrsektorielt brukerperspektiv. Det er meget alvorlig når rapporten konkluderer med at enhetenes samarbeid med spesialisthelsetjenesten er preget av ”tilfeldighet og mangel på systematikk”.

Utvalget finner at forskriftens krav om ”en koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten” er utydelig. Det kan virke som det er tilstrekkelig om det finnes én enhet i hver helseregion. I så fall forutsetter dette at disse enhetene har kontakt med mellom 83 og 89 kommuner. Utvalget har berettiget grunn til å tvile på om dette er mulig, og det vil iallfall ikke fremme god samhandling. Fire års erfaring med forskriften har vist at rehabilitering er et vanskelig samarbeidsområde, og utvalget mener derfor at det er nødvendig at alle helseforetak med lokalsykehusfunksjon har en koordinerende enhet for sitt opptaksområde.

Tilbudene om (re)habilitering er altså geografisk ulike. Når skillet mellom hva tjenestenivåene skal gjøre også er utydelige, kan dette lett gi ulik ansvars- og oppgavefordeling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten utover landet og stor fare for at pasienter ”faller mellom to stoler”. Det er et ansvar for ledelsen på begge tjenestenivåer å sikre prioritering av (re)habilitering for å oppnå et samlet godt resultat for pasientene.

7.5.2 Opptreningsinstitusjonene

Utvalget baserer seg på at disse institusjonene har hatt og har en viktig funksjon som en del av rehabiliteringstilbudet, både for spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Flere utredninger har også konkludert med at opptreningsinstitusjonene utgjør et verdifullt behandlingstilbud i helsetjenesten, men at de må integreres bedre i det samlede tilbudet.

Virksomheten er regulert etter egen forskrift om opptreningsinstitusjoner, samt trygdeetatens regler, bl.a. som grunnlag for søknadsbehandlingen ved trygdekontorene. Det er allmenn enighet om at regelverket ikke er tidsmessig, og må revideres. Oppholdene i opptreningsinstitusjonene har vært dekket av Rikstrygdeverket og en mindre egenandel fra pasienter. De har således verken belastet helseforetakenes eller kommunenes budsjetter.

I følge St. meld. nr. 21 (1998-1999) ”Ansvar og meistring”, var det et problem at opptreningsinstitusjonene ikke i tilstrekkelig grad ble sett i sammenheng med de øvrige rehabiliteringstilbudene. Dette førte til at det var vanskelig å få til en effektiv utnyttelse av ressurser og kompetanse i disse institusjonene, og oppnådde resultater kunne miste sin effekt på grunn av manglende oppfølging lokalt. I dag er det de regionale helseforetakene som legger premisser for og inngår avtaler med opptreningsinstitusjonene. Det er dermed lagt til rette for en bedre samordning av de privateide institusjonene innad i spesialisthelsetjenesten, men samtidig skal det ivaretas at de også er viktige i samhandlingen mot primærhelsetjenesten.

På landsbasis kostet driften av opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjonene i 2002 ca. 625 mill. kr. Det faglige tilbudet varierer sterkt og mange av institusjonene gir kun tilbud til hovedsakelig selvhjulpne pasienter. Den ulike geografiske fordelingen har også medført ulik tilgjengelighet for brukerne, med store regionale variasjoner i faktisk bruk av tilbud. Den fremtidige organisering av plasser for rehabilitering må ha som målsetning en mer hensiktsmessig geografisk spredning og en oppgavedeling mellom institusjonene for å sikre volum og kvalitet i tjenestene. Det vil være en betydelig utfordring for fastleger i samarbeid med spesialisthelsetjenesten å sikre riktig prioritering av pasienter.

Rundt halvparten av pasientene som tilbys opphold, er henvist fra sykehus. En del av disse pasientene overføres fra sykehus til opptreningsinstitusjoner som følge av manglende tilbud i bostedskommunen. Helse- og omsorgsdepartementet har anslått at omlag 30 prosent av plassene på landsbasis reelt sett er kommunehelsetjeneste. Denne avgrensningen er det imidlertid ikke lett å operasjonalisere, men den høye gjennomsnittsalderen med stor andel pasienter over 70 år, til dels også over 80 år, gir indikasjon på at mange pasienter kunne og burde få sitt tilbud i kommunen.

Endringene i økonomi og ansvarsforhold vil derfor berøre kommunehelsetjenesten i sterk grad. Utvalget vil derfor peke på at kommunene sammen med helseforetakene må vurdere hvilke strategier som er best egnet til å ivareta pasientenes behov for et samlet og godt rehabiliteringstilbud. Tjenestenivåene må sammen definere behovene for framtidige rehabiliteringsplasser, også fordi dagens tjenestetilbud innenfor rehabilitering er så ulikt utviklet. Et annet argument for en samlet vurdering av innsatsen, er at rehabilitering i utstrakt grad må være en sammenhengende tiltakskjede, der et opphold på opptreningsinstitusjon er ett ledd i kjeden.

Utvalget vil derfor anbefale at omleggingen av institusjonene har noen sentrale føringer:

• Institusjonene underlegges de samme prinsipper og retningslinjer for kvalitet og prioritering som helseforetakene.

• Institusjonene skal være et supplement til, men ikke erstatte rehabiliterings-, og etterbehandlingstilbudene i sykehus og i kommunehelse­tjenesten.

• De nye avtalene må gi grunnlag for en kvalitativt bedre tjeneste, riktigere prioriteringer og en mer helhetlig behandlingskjede.

• Avtalene må understøtte arbeidet for en bedre koordinert rehabiliteringstjeneste med god samhandling.

7.6 Nærmere om rus og psykisk helsevern

For disse målgruppene er ofte samhandlingsutfordringene store og de berører flere deler av tjenesteapparatet. En av utfordringene er at personer med alvorlige rusmiddelproblemer og/eller psykiske problemer ofte ikke selv oppsøker hjelpeapparatet, enten fordi de ikke er i stand til det eller fordi de ikke selv anser seg som hjelpetrengende. Pårørende er derfor en viktig samarbeidspart for denne målgruppen.

Stortinget vedtok at ansvaret for rusmisbrukere skulle være delt mellom foretakene og kommunene Gjennom reformen skulle alle tiltak rettet mot pasienter med rusmiddelmisbruk samles i kommunene, med unntak av de spesialiserte helsetjenestene. Målsettingen var blant annet å planlegge helhetlige tiltakskjeder ved å:

• bruke ressursene riktig

• la alle få individuelt tilpassede tiltak

• sørge for at tiltak henger sammen

• fokusere på kvalitet, definert som tjenester og tiltak som virker

Sosial-og helsedirektoratet gav Sintef i samarbeid med Rogalandsforskning i oppdrag å evaluere rusklienter og tjenester (se Ruud m. fl. 2004). Hovedkonklusjoner i denne rapporten er:

• de fleste fikk et tilbud tilpasset behovet

• tilbud om bolig, arbeid, opplæring og aktivisering er særlig viktig i rehabiliteringen

• det er mangelfulle tilbud om arbeid, opplæring og aktivisering

• det er behov for tettere samarbeid mellom etater som har ansvar for bolig, utdanning og arbeid

• sosialklienter til konsultasjon i kommunal sosialtjeneste hadde i nesten halvdelen av tilfellene en psykiatrisk diagnose, og om lag en tredjedel av tilfellene rusproblemer

7.6.1 Rus og psykisk helsevern på det ­kommunale nivå

Regjeringen har gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse gjennomført en større handlingsplan for psykisk helsevern. Handlingsplanen og opptrappingen er ikke avsluttet. Samtidig er det gjort vesentlige endringer i lovverket som regulerer helsetjenestene på kommunalt nivå: De viktigste er innføringen av fastlegeordningen, og en del endringer i kommunehelsetjenestelovgivningen. Per i dag foregår det også et arbeid for å harmonisere lovverket i sosialtjenesten og helsetjenesten i kommunene 18 .

Samordningen av tiltak på kommunalt nivå synes i svært stor grad å være avhengig av at ordningen med individuell plan blir innført i kommunale etater. Slik lovverket er foreslått endret understøtter det i realiteten en kommunal helse og sosialtjeneste.

Dette tar nettopp utgangspunkt i at den horisontale samordning mellom ulike deler av den kommunale helse og sosialtjenesten er svært viktig for pasienter innen psykisk helsevern og pasienter med alvorlige rusproblemer eller sammensatte problemer. Det viktigste verktøyet for å få til samhandling omkring disse pasientene er i dag ordningen med individuell plan. Den må videre utvikles, og den må implementeres med høy kvalitet på det kommunale nivå.

7.6.2 Rus og psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten

Gjennom sykehusreformen ble alle psykiatriske sykehus overført fra fylkeskommunen, til staten ved helseforetakene. Gjennom rusreform I ble tilsvarende gjort for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere. Dette betyr at spesialisthelsetjenestenivået for behandling både av pasienter innen psykisk helsevern og rusmiddelmisbrukere er lagt til helseforetakene. Mens psykiatriske sykehus normalt er lagt til lokale helseforetak, er en stor del av behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere private institusjoner med avtaler direkte med regionale helseforetak. Dette skaper en ekstra utfordring i samhandlingen.

Over tid har behandlingstilbudet til psykisk syke endret seg radikalt. Særlig har varigheten av hver enkelt innleggelse gått ned. Dette skaper særlige utfordringer i samhandlingen mellom innleggende instans, og den eller de (samme) instanser som skal håndtere pasienten etter utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten.

Kravene til tverrfaglig, spesialisert behandling for rusmiddelmisbrukere har blitt betydelig skjerpet etter rusreform I og II. Fra og med 1. januar 2004 ble all slik behandling overført fra lov om sosiale tjenester, til lov om spesialisthelsetjenesten. Fra og med 1. september 2004 fikk pasienter i rushelsetjenesten samme rettigheter som pasienter innen somatisk spesialisthelsetjeneste, og innen psykisk helsevern. Det medfører blant annet rett til vurdering av helsetilstand, rett til vurdering av behandlingsnivå, rett til vurdering av status for prioritering, og rett til individuell frist for behandling for rettighetspasienter.

Også innen psykisk helsevern er den dominerende formen for innleggelse de ikke-planlagte, altså innleggelser med preg av øyeblikkelig hjelp. Innen psykisk helsevern utgjør pasienter med rusmiddelmisbruk som tilleggsproblem om lag en tredjedel av innleggelsene. Tilsvarende vil mange pasienter i rushelsetjenesten ha en eller flere psykiske problemer.

Pasienter med et langvarig rusmiddelmisbruk kan utvikle psykiatrisk sykdom som en følge av rusmiddelmisbruket. Det kan være tilstander som depresjon, angst og psykoser. I Norge har forbruket av rusmidler økt svært mye siden 1997 (gjennomsnittlig forbruk av alkohol er doblet fra 1997 til 2004). Antallet personer med dobbeltdiagnoser er økende, altså pasienter med både rusmiddelmisbruk og en eller flere psykiatriske sykdommer. Det gir store utfordringer for samhandling og samarbeide mellom psykisk helsevern og tverrfaglig, spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere.

7.6.3 Samhandling mellom tjenestenivåene

Dersom samhandlingen mellom ulike tjenesteytere på kommunalt nivå fungerer tilfredsstillende, har det kommunale tjenestenivået et godt utgangspunkt for å samhandle med andre forvaltningsnivå.Dersom vurderingene ender i en henvisning, går den enten til psykisk helsevern eller til rushelsetjenesten, som har samme plikt til å gjøre en vurdering av helsetilstand, behandlingsbehov og rettigheter for pasienten. Behandlingen blir gjennomført som poliklinisk behandling, dagbehandling eller som døgnbehandling.

For å ivareta pasientens interesser, er det avgjørende viktig at utskrivelsen fra spesialisthelsetjenesten foregår strukturert. Spesialisthelsetjenesten skal ha gjort kommunene oppmerksomme på et eventuelt behov for arbeid med individuell plan, eller startet dette arbeidet under oppholdet. For kommunene er det viktig at det foreligger en ferdig epikrise.

Inntil Rusreform II trådte i kraft 01.01.04, var ansvaret for å sikre en vurdering av rusmiddelmisbrukeres hjelpebehov og foreta en vurdering av aktuelle tiltak for rusmiddelmisbrukere primært lagt til sosialtjenesten, med unntak av dem med dobbeltdiagnose rus og psykiatri. Det var lagt inn et økonomisk insitament for sosialtjenesten til å vurdere tiltak utenfor institusjon som alternativ til innleggelse i fylkeskommunal institusjon. Dette var gjort ved at kommunen måtte betale en egenandel for de personene som ble innvilget opphold i institusjon. Tanken var at egenandelen skulle være såpass høy (kr. 12.500 per måned i 2003), at kommunene vurderte om tiltak utenfor institusjon var bedre for pasienten og mer kostnadseffektive for kommunen. Formålet var å stimulere til tiltak på lavest effektive kostnadsnivå og unngå kostnadsoverveltning til fylkeskommunene.

7.6.4 Samhandling mellom psykisk helsevern og rushelsetjenesten

Pasienter med kjente psykiske lidelser kan i perioder bruke rusmidler som kompliserer både diagnostikk og behandling. Tilsvarende vil pasienter med rusmiddelmisbruk i perioder ha psykisk lidelse som er behandlingskrevende. En del pasienter har også dobbeltdiagnoser.

De tre pasientkategoriene stiller store krav til samhandling mellom psykisk helsevern og rushelsetjenesten. Inntil rusreformene og endringene i lovverket ble gjennomført (blant annet lov om pasientrettigheter), var det vanlig med ansvarfraskrivelser. Pasienter i psykisk helsevern ble avvist dersom det samtidig var rusmidler involvert, og pasienter med rusmiddelproblemer ble avvist i rushelsetjenesten dersom det samtidig forelå alvorlig psykiatrisk sykdom.

For personer som misbruker rusmidler og har psykiske lidelser og problemer, er det antakelig ofte både lite opplagt hvilke hjelpetiltak som er aktuelle og hvilke aktører det er aktuelt å trekke inn i et arbeid med individuell plan. I målgruppen vil det også være personer med store og komplekse problemer, der det må tas hensyn både til brukeren selv, til pårørende og til de som skal gi hjelpen.

Eksempel på ”hvor galt det kan gå” når samhandlingen om valg av hjelpetiltak er dårlig, finnes i SIRUS-rapport nr 1, 2003 19 - Samhandlingens monolog. En konklusjon fra denne undersøkelsen som gjelder innvandrere, er:

”at klientene og de ansatte formidler en dyp uenighet om hva behandling innebærer. Deres forskjellige og motsetningsfulle forestillinger og forventninger til hva behandling er forhindrer dem i å etablere kontakt og utvikle et samarbeidsforhold. Måten de forholder seg, eller ikke forholder seg, til uenigheten bidrar til å forsterke de vanskelige samhandlingssituasjonene. Det at de ikke forhandler seg frem til en gjensidig situasjonsdefinisjon fører samtalene ut i en monolog. En monolog der ansatte i stor grad fremstår som aktive deltagere og klientene som passive tilskuere.”

Rapporten kan illustrere behovet for bruker­innflytelse og betydningen av åpenhet omkring tiltakene, innehold og antatte effekter.

7.6.5 Evaluering av rusreformen

Det overordnede mål med rusreformen er å bedre behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere. Dette innebærer en styrking av helsetjenestene til pasientgruppen og bedre samordning av spesialisthelsetjenester for dem brukere som har behov for tjenester fra ulike deler av spesialisthelse­tjenesten.

Konsekvensen av å overføre ansvaret for spesialisert rusbehandling til helseforetakene, er at rusmisbrukerne nå har fått status som pasienter med de samme rettigheter som alle andre pasienter har.

Rusreformen har ikke medført endringer i kommunenes ansvar og oppgaver. Sosialtjenestens helhetlige og koordinerende ansvar for tiltak for rusmiddelmisbrukere ligger fast, og det er forutsatt at sosialtjenesten samarbeider med helsetjenesten i arbeidet med oppfølging av rusmiddelmisbrukere etter et behandlingsopphold. Man forventer også at henvisningsadgangen for både fastlegen og sosialtjenesten vil gjøre behandlingstilbudet mer tilgjengelig for de rusmiddelmisbrukere som har et reelt behandlingsbehov.

Det er et stort innslag av private aktører som har avtale med helseforetakene. Man må sikre at disse gir pasientene de samme rettigheter, og at avtalene med helseforetakene sikrer nødvendige krav til samhandling.

Pasientene kan etter reformen henvises både av fastlegene og sosialtjenesten.

Det er viktig at dette to-henviser-systemet samhandler godt , slik at pasientene sikres god oppfølging både under behandling og etter overføring til kommunene.

Den kommunale egenbetalingen for opphold i institusjon er bortfalt. Det er viktig at dette ikke bidrar til at kommunene i mindre grad vurderer alternative behandlingsopplegg i førstelinjen, og reduserer sin samhandling før, under og etter innleggelse.

Rusreformen er 1 år gammel, og utvalget ser det ikke som hensiktsmessig å foreta en evaluering av reformen etter så kort tid. Utvalget vil dog påpeke at reformen har gitt noen tilleggsutfordringer når det gjelder samhandling, og vil anbefale at man legger stor vekt på disse elementene i en framtidig evaluering.

7.7 Legevakt og akuttberedskap

Ulike samarbeidsformer om legevakt viser at det kan være nyttig å ta utgangspunkt i de lokale forhold. Erfaringene med legevaktsamarbeid er oppsummert i Sosial- og helsedirektoratets veileder 20 .

Legevaktssamarbeid mellom kommuner og sykehus kan være organisert på to måter, enten som en samlokalisering (legevaktsentral ved et sykehus) eller som en reell samorganisering i et felles akutt-mottak. Ulike former for organisering sammen med sykehus velges i stadig flere kommuner, og er brukt i sykehus av ulike størrelse (Drammen, Trondheim og Narvik). I 2003 hadde 55 prosent av de interkommunale legevaktene valgt slike løsninger.

Fordelen er at pasientene har ett sted å henvende seg ved skader og sykdom. Legevakten vil ved behov kunne ha tilgang til sykehusets laboratorie- og røntgentjeneste. Kort vei til spesialisthelsetjenesten gjør det også enklere for leger i legevakt å innhente faglige råd fra sykehusets spesialister. Denne modellen kan dessuten gi god ressursutnyttelse ved fleksibel bruk av helsepersonell. Det kan være en ulempe at forskjellige arbeidsgivere kan gjøre det vanskeligere å skape faglig samarbeid med en felles tilhørighet for personalet i tjenesten.

Felles legevaktsentraler etableres også utenfor sykehus i samarbeid mellom flere kommuner. De gode erfaringene med interkommunale legevakter er at det oppstår en tryggere arbeidssituasjon for helsepersonell, og for pasienter og leger er det alltid tilgjengelig hjelpepersonell på vakt. Ved samlokalisering forsterker tilgangen til sykehusets ressurser dette. De interkommunale legevaktsentralene fungerer som avlastning for legene i distriktene blant annet gjennom redusert vakthyppighet, noe som er av stor betydning for rekruttering av leger til desentraliserte strøk. Et bedre faglig miljø kan sikre bedre kvalitet i tjenesten, opplæring, kvalifikasjonskrav, enhetlige dokumentasjonsrutiner og så videre.

Befolkningen er spesielt fornøyd med telefonbetjent legevaktsentral hele døgnet som blant annet innebærer bedre tilgjengelighet til tjenesten. Videre opplever paienten at det er enklere å få tatt adekvate prøver og undersøkelser og at det generelt sett er enklere å forholde seg til stasjonær legevakt med fast adresse og ett telefonnummer.

Noen interkommunale legevaktsentraler skaper til dels svært store legevaktdistrikt, enkelte opptil 10 og 15 mil i utstrekning. Det kan derfor bli lange reisetider for pasienten, spesielt i randsonen av legevaktsdistriktet. I beskrivelsen av interkommunale legevaktdistrikter er det ikke alltid lagt vekt på legevaktlegens mulighet til å nå raskt frem til publikum. Det er ikke stilt spesifikke krav til responstid hos legevaktslegen utover at tjenesten skal være faglig forsvarlig.

For å ivareta forsvarlighetskravet er det derfor i noen av disse områdene lagt inn en beredskapsordning med en lege i hvilende vakt. Legen kan rykke ut der hastegraden er høy og avstanden til legevaktsentalen lang.

De ulike løsningene for samarbeid fritar ikke den enkelte kommune fra lovpålagt ansvar. Både lov om helsetjeneste i kommunene (§ 1-1 og §2-1) og lov om pasientrettigheter (§ 2-1) er det fremholdt at alle som oppholder seg i kommunen (både fast og midlertidig) har krav på nødvendig helsehjelp. Kommunehelselovens § 1-3a sier at kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Hovedkravet er da at tjenesten skal være medisinsk forsvarlig og tilgjengelig for publikum. I henhold til forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 3-2, siste ledd, skal legevaktstelefon besvares så raskt som det er praktisk mulig og helsepersonell i ekstern vaktberedskap skal raskt være tilgjengelig i et lukket helseradionett.

Det pekes på at etableringen av interkommunale legevakter blir for kostnadskrevende for mange av kommunene, særlig i de små kommunene hvor behovet for et interkommunalt samarbeid ofte er størst. Meromkostningene skyldes først og fremst at legene som deltar i denne ordningen har tilstedevakt, men også eventuelt bedre fasiliteter og mer støttepersonell. Stortinget har også bedt om en vurdering av konsekvensene av etablering av interkommunale legevaktssentraler med tanke på hvilke merkostnader som oppstår 21 .

Interkommunale legevakter gir en reduksjon i antallet sykebesøk med tilsvarende innsparing for Rikstrygdeverket 22 . Nedgangen kan ha sammenheng med at en lavere vaktbelastning på legene som deltar i ordningen gir økt tilgjengelighet til legetimer hos fastlegen på dagtid. På den andre siden vil en godt utstyrt legevakt kunne generere mer utgifter i form av avanserte prosedyrer eller mer bruk av laboratorieutstyr.

Kombinasjonen av interkommunal legevakt og fastlegeordning har gitt en reduksjon på 66 prosent i Rikstrygdeverket sine utgifter til legevakt for populasjonen i Radøy kommune 23 . Årsakene er i hovedsak en absolutt reduksjon av tallet på henvendelser på over 30 prosent og nær eliminering av sykebesøk av lege.

En rapport fra Sintef 24 konkluderer med at de fleste kommuner vil få økte kostnader ved å inngå i et interkommunalt samarbeid med en felles legevaktsentral, noe avhengig av hvor stor vaktbelastningen var i utgangspunktet. Samtidig vil trygdens refusjonsutgifter til legevakt per innbygger i følge rapporten være omkring det samme i de kommunene som deltar i interkommunalt legevaktssamarbeid som i kommuner som ikke deltar i slikt arbeid.

Det synes derfor som om interkommunalt legevaktsamarbeid på den ene siden genererer økte utgifter for kommunene. Samtidig er det indikasjoner på at det kan redusere Rikstrygdeverkets utgifter gjennom færre sykebesøk og en nedgang i konsultasjoner på natten. De samlede utgifter for Rikstrygdeverket til legevakt per innbygger både på dagtid og om natten til sammen kan synes tilnærmet uendret.

Ved ulykker/katastrofer vil det kunne være behov for tjenester fra alle de tre nødetatene: politi, brannvesen og helsevesenet. Rask og sikker kommunikasjon mellom etatene er her viktig. I dag har politi, brannvesen og helsevesenet begrenset mulighet for kommunikasjon mellom etatene og mellom ulike geografiske områder inne hver etat. Utvalget viser her til at det over tid har pågått et arbeid med å utvikle et felles nødnett i form av et nytt felles radiosamband mellom de tre etatene (se Utredning 2004 Forenkling og effektivisering av nødmeldetjenesten).

Rask og god kommunikasjon mellom de som skal melde fra om akutt sykdom og ulykker/ katastrofer, og nødetatene kan være avgjørende for at hjelpen skal bli effektiv og god. Nødmeldetjenesten er her viktig. I dag er nødmeldetjenesten organisert som en integrert del av hver enkelt nødetat, og hver etat tilbyr publikum et eget nødnummer for bruk i en nødsituasjon. Utvalget viser til Justisdepartementet nylig har hatt en større høring om forenkling og effektivisering av nødmeldetjenesten. I høringen er blant annet også spørsmålet om det skal være ett nødnummer reist. I lys av dette arbeidet har utvalget valgt ikke å gå nærmere inn i noen vurderinger av nødmeldetjenesten.

7.8 Dokumentasjon, veiledning og kunnskapsutvikling

Kravene til god dokumentasjon er betydelig skjerpet i helsetjenesten. Dette inkluderer krav til dokumentasjon av rutiner og prosedyrer, men etter hvert også et krav om å dokumentere behandlingskvalitet.

Mye forskning og faglig utvikling skjer gjennom faglig fordypning innen enkelte deler av medisinen. Dette ligger også i fagets og forskningens natur. Det er imidlertid utvalgets oppfatning at det er en betydelig ubalanse mellom den betydning samhandling har for realisering av helsepolitiske mål og den vekt som akademiske institusjoner og de faglige organisasjonene legger på dokumentasjon, forskning, kunnskapsutvikling og opplæring på området.

Dokumentasjonen tjener mange formål, men er kanskje viktigst som grunnlag for læring og kontinuerlig forbedring. For den kliniske virksomhet vil nasjonale kliniske kvalitetsregistre være den viktigste kilden til slik læring og forbedring. Det forutsettes at slike registre vil være implementert på bred basis i løpet av de nærmeste årene. Samtidig pågår det arbeid med å utvikle og implementere indikatorer for ulike kvalitetsdimensjoner, bl.a. i forhold til tilgjengelighet, organisering, medisinsk behandlingskvalitet og pasientopplevd kvalitet.

Slik kunnskapsutvikling må også i større grad drives på mer helhetlig kvalitet, der hele pasientforløpet fanges inn og studeres. Utvalget har også konstatert at det er lite forskning innenfor samhandlingsfeltet.

7.8.1 Vektlegging av samhandling

Utvalget har lagt til grunn at alle helsetjenester skal drives etter beste faglige kunnskap, rasjonelt og effektivt. De langt fleste pasientkontaktene foregår også i primærhelsetjenesten uten kontakt med spesialisthelsetjenesten. Det er derfor like viktig at de beslutninger som tas i kommunehelsetjenesten er tuftet på beste tilgjengelige kunnskap.

Effekten av helsetiltakene vil i stor grad påvirkes av pasientenes sosiale situasjon og hva de mottar av sosialt understøttende tiltak. Denne sammenhengen kommer tydeligst fram innenfor områdene psykisk helse og rus, der forhold knyttet til sosiale nettverk, bosted, arbeid og økonomi vil være avgjørende både for generell helsemessig situasjon og for langtidseffektene av behandlingstiltak.

For å få til bedre samhandling mellom tjenestenivåene kreves det ikke bare tekniske og strukturelle løsninger. Det vil også kreve en grunnleggende forståelse og holdningsendring omkring hvorfor og hvordan man må samhandle. Dette dreier seg om en aldri så liten ”kulturrevolusjon”, med større vekt på felles ansvar, helhet, sammenheng og samspill.

Utvalgets vurdering er at samhandling som selvstendig tema for forskning bør prioriteres. De samfunnsmedisinske instituttene har her en viktig oppgave og et stort ansvar. Dette feltet bør styrkes gjennom økt satsing på helsetjenesteforskning i både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

7.8.2 Pasientforløpsanalyser som verktøy

Helhetlige pasientforløp er viktige både for pasientene og helsetjenesten. Godt koordinerte pasientforløp bidrar til høy kvalitet, effektiv ressursbruk, god service og stimulerende arbeidsmiljøer. Samhandling mellom delene av helsetjenestekjeden bør derfor innrettes mot å skape gode pasientforløp.

Studier av pasientforløp kan brukes som metode for påvisning av kvalitetsbrudd i pasientbehandling, både innen helsetjenesteforskning og for helsetjenesten selv i praktisk kvalitetsforbedring.

Det er viktig å hindre at syke pasienter blir dårlig ivaretatt / behandlet på grunn av organiseringen av helsetjenesten. Pasientforløpstudier kan være en metode for å få oversikt over forhold som hindrer og fremmer god pasientflyt. Slik kan dette gi grunnlag for målrettede endringer i organiseringen av helsetjenesten.

Det finnes flere metoder til å studere pasientforløp. Tverrfaglig analyse av pasientforløp (TAP) 25 er en slik metode, som kan brukes til å identifisere og beskrive problemstillinger for å bedre logistikk og kvalitet i helsetjenesten.

7.8.3 Faglige retningslinjer og behandlingsprogram

Integrerte behandlingsprogram sikter på å gi pasientene bedre helse, både i form av høyere overlevelse, generelt bedre helsetilstand og færre sykehusinnleggelser.

Virkemidlene er bedre oppfølging av pasientene fra både spesialist- og primærhelsetjeneste og bedre opplæring av pasienten for å mestre egen sykdom. Gjennomgang av internasjonale erfaringer viser at program for helhetlig behandlingsforløp ser ut til å være særlig aktuelle for pasienter med diabetes, hjerteproblemer, ulike former for kreft slag, astma og lungesykdommer samt mange psykiske lidelser. Dette er store sykdomsgrupper der det også er en rimelig grad av enighet om virkemidler for både forebygging, behandling og rehabilitering.

I Norge og internasjonalt er det en rekke eksempler på at like tilstander behandles ulikt, og at det er uenighet om hva som er riktig behandling. Forskjellene kan ikke forklares alene ved forskjeller i sykelighet, men må delvis forklares ut fra ulike oppfatninger av hva som er riktig behandling og manglende systematikk i kvalitetsarbeidet.

Internasjonalt pågår det et omfattende arbeid med å utvikle ”clinical practice guidelines”. Faglige retningslinjer for behandling av pasienter blir ofte definert som ”systematisk utviklede råd og konklusjoner for å hjelpe helsearbeider og pasient til å velge å passende / hensiktsmessig behandling for en definert klinisk problemstilling”(6).

Faglige retningslinjer er bare ett av flere virkemidler i arbeidet med å bidra til god kvalitet. Det er vesentlig at arbeidet følges opp med effektiv implementering, slik at praksis endres. En faglig veileder kan dermed også være et effektivt hjelpemiddel til å få bedre samhandling i helsetjenesten.

På en rekke områder vet vi at behandlingsresultatet er avhengig av helhetlige pasientforløp med god samhandling. Det kan derfor være behov for å få frem kunnskap om dette, blant annet gjennom faglige retningslinjer. Det er da viktig at pasientgruppene får medvirke i utviklingen av retningslinjene. Utvalget vurderer likevel at slike retningslinjer ofte har en begrenset verdi i forhold til utvalgets mandat, fordi samhandlingskrevende pasienter ofte trenger svært individtilpassede tilbud.

7.8.4 Veiledning og kompetansebehov

Lov om spesialisthelsetjenesten § 6-3 pålegger helsepersonell å gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. I forarbeidene til spesialisthelsetjenesteloven er det vist til at målsettingen med å innføre en veiledningsplikt er å bidra til å skape en helhetlig helsetjeneste og å motvirke at grensesnittet mellom to samhandlende linjer blir en flaskehals, med ressurssløsing og kvalitetsbrudd som konsekvens.

Utvalget vil peke på at denne plikten omfatter alle ansatte i statlige helseinstitusjoner eller personell som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, for eksempel private lege- og psykologspesialister med driftstilskudd. Veiledning skal gis både av eget tiltak eller etter anmodning fra kommunehelsetjenesten. Alle forhold som knytter seg til undersøkelse, behandling, pleie, omsorg eller rehabilitering av pasienter omfattes av begrepet ”helsemessige forhold”. Spesialisthelsetjenesten kan ikke unnlate å oppfylle plikten under henvisning til ressurser eller arbeidsbelastning.

Veiledningsplikten gjelder både i forhold til enkeltpasienter som kommunen har eller overtar ansvaret for, og i forhold til kommunehelsetjenestens generelle lovpålagte oppgaver.

Nytt medisinsk utstyr og nye diagnostiserings- og behandlingsmetoder muliggjør at helsehjelp kan ytes av personell i kommunehelsetjenesten. Tilstrekkelig veiledning fra spesialisthelsetjenesten er i slike tilfeller helt avgjørende for at kommunehelsetjenesten kan ivareta oppfølgingen av pasienten. Også for de mer ordinære, løpende oppgaver vil veiledning fra spesialisthelsetjenesten være viktig. Dette gjelder for eksempel innenfor områder som palliativ behandling, (re)habilitering og psykisk helsevern.

Utvalgets vurdering er at veiledning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten fortsatt er et område der det er forbedringspotensiale og utviklingsmuligheter i et samhandlingsperspektiv. Årsakene til at dette virkemiddelet ikke brukes i det omfang som hadde vært ønskelig, er nok flere.

For det første er utformingen/ordlyden av selve lovbestemmelsen problematisk. Plikten påhviler helsepersonell ansatt i spesialisthelsetjenesten, ikke virksomheten som sådan slik en rekke andre av lovens pliktbestemmelser er utformet. Når plikten ligger på individnivå, kan det medføre at virksomheten i liten grad prioriterer og legger til rette for slik aktivitet fra personalet sin side, selv om det var en uttalt forutsetning da bestemmelsen kom. Videre kan dette innebære at virksomheten heller ikke ser noen grunn til å styre omfanget eller gjennomføringen av veiledningen eller å kontrollere at plikten blir etterlevd.

Selv om det i lovens forarbeider vises til at plikten både gjelder veiledning i forhold til enkeltpasienter og i forhold til kommunehelsetjenestens generelle oppgaver, synes ikke dette å være så klart for tjenestene. Kommuner og pasientorganisasjoner viser til at det er uklart hvilke krav og forventninger som kan stilles til veiledning fra spesialisthelsetjenesten og at det er store ulikheter i hvordan dette utføres.

Eksempler på generelle veiledningstiltak som kommer større grupper av pasienter til gode, er spesialister som reiser ut i kommunene og gir særskilt opplæring til grupper av pasienter og helsepersonell eller at spesialisthelsetjenesten arrangerer kurs og seminar for kommunehelsetjenesten og pasient/brukerorganisasjoner. Ofte vil det være hensiktsmessig at dette også er nærmere regulert i samarbeidsavtale med kommunene.

Utvalget vil videre peke på at helsemyndighetene i liten grad har gitt helsetjenesten retningslinjer for hvordan veiledningsplikten er å forstå. Utvalget vil derfor tilrå at departementet klargjør innholdet i plikten, da utvalget mener dette er et viktig virkemiddel for bedre samhandling med og om pasienten, som bør utnyttes i langt større utstrekning enn det gjøres i dag.

Utvalget understreker at rammefinansieringen til spesialisthelsetjenesten må innbefatte ressurser til de aktiviteter det her er tale om, også de som ikke er knyttet opp til oppfølging av enkeltpasienter. I tilknytning til dette vil utvalget fraråde at det skal være adgang til å ta vederlag for slike tjenester etter som det er en lovpålagt oppgave for spesialisthelsetjenesten. Kommunene tar sin del av utgiftene ved at de må dekke reiseutgifter for det personell som skal delta på opplæring, alternativt stille lokaler til disposisjon for kurs og seminar.

God samhandling krever ofte ulik kompetanse. Helsetjenestenes medarbeidere må først og fremst ha kunnskap om eget fag. Den enkelte helsearbeider må lære det som er nødvendig for å være trygg i sin yrkesutøvelse, herunder grensene for eget kompetanseområde. Like viktig som å ta i bruk egen faglighet, er å vite når annet fagpersonell kan bidra like godt eller bedre på overlappende og tilgrensende fagområder.

Helsepersonell trenger også kunnskap om andre deler av helsetjenesten, slik at de har bedre forståelse for helheten og pasientenes samlede behov for helse- og omsorgstjenester. I tillegg til å ha basiskunnskap om tilgrensende fagområder, er det nødvendig å utvikle kjennskap til de helsetjenestene som en samarbeider med og den virkelighet de arbeider i. Slik kunnskap er det lett å få ved at helsepersonell hospiterer hos hverandre. Spesialisthelsetjenesten har eksperter på avgrensede fagområder, mens personellet i primærhelsetjenesten lettere ser helheten og blir eksperter på et bredt og generelt fag- og arbeidsområde. Utvalget har fått mange signaler fra kommunalt nivå om at spesialisthelsetjenesten mangler kunnskap om deres tjenestetilbud, og at dette kan forstyrre samhandlingen omkring pasientene.

Utvalgets vurdering er at mange forhold tilsier at veiledningsplikten, såvel som hospiteringsordninger, må være gjensidig og omfatte både kommuner og helseforetak. Selv om veiledning kvantitativt vil være mest aktuelt fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, er det viktig å legge til grunn at fagfolk i spesialisthelsetjenesten har behov for mye verdifull kunnskap og erfaring fra arbeid i kommunehelsetjenesten.

7.8.5 Samhandling som tema i utdanningen

Samhandling som tema står meget svakt i de fleste helsefaglige utdanninger. Dersom man skal lykkes med en økt samhandling mellom tjenestenivåene, må en faglig fellesforståelse og en felles samhandlingskultur utvikles gjennom forskningsbasert undervisning i både grunnutdanning og i videre- og etterutdanningen av alt helsepersonell. Utvalget legger vekt på at samhandling må være et viktig tema i all grunnutdanning for helsepersonell.

Tverrfaglig læring bryter ned barrierer mellom faggrupper. Felles videre- og etterutdanning for sammensatte personalgrupper kan derfor være aktuelt.

Klinisk utdanning i egen spesialitet er kjernen i spesialistenes kompetanse, og slike utdanninger må gå i dybden av spesialistområdet. Sett i samhandlingsperspektiv er det imidlertid avgjørende at alle slike spesialistutdanninger gjør samhandling til tema, som et aspekt knyttet til anvendelsen av spesialistkompetansen. Det bør derfor stilles krav om at samhandling inngår både i teori og praksis i spesialistutdanninger.

Det er opprettet flere tverrfaglige videreutdanninger for helsepersonell. Ett eksempel er tverrfaglig videreutdanning i behandling, rehabilitering og oppfølging for mennesker med alvorlige psykiske lidelser (Seprep). Slike videreutdanninger har oftest nær tilknytning til klinisk og praktisk arbeid med pasienter, samtidig som de er meritterende og skal ha en teoretisk karakter. Med en større nærhet til det kliniske arbeidet framstår videreutdanninger etter Seprep-modellen som hensiktsmessig med tanke på praktisk samhandling omkring pasienten.

Det eksisterer mange faglige møteplasser i helsetjenesten med stor betydning også for samhandling. Organiseringen har ofte tatt utgangspunkt i det lokale helseforetaket eller andre naturlige møtepunkter for aktørene. Utvalget har fått signaler på at det har blitt færre slike fora etter sykehusreformen, og dette er også bekreftet i KS-rapporten om samhandling. Dersom og der dette medfører riktighet, regner utvalget med at partene tar utfordringen ved å drøfte og beslutte nye tiltak i samarbeidsavtalen. 

Brukerrepresentanter kan også bidra i utdanningen av helsepersonell. Gjennom mange år, og i økende grad, har pasienter med kroniske lidelser deltatt i undervisning av helsearbeidere ved å gi av sine erfaringer. Undervisning ved pasienter øker studentenes kunnskaper om hva det innebærer å være pasient. Slik kunnskap kan bidra til å øke ­ferdigheter i samhandling med pasienter, og ­hvordan samhandling bedrer tjenestetilbudet for pasienten.

7.8.6 Samhandling som tema i forskning

Den medisinske forskningen i dag gjenspeiler i stor grad grenspesialiseringen i de kliniske fagene. Utvalget ser det som viktig å få etablert forskning innenfor samhandling, for utvikling av ny kunnskap og innsikt. De politiske og strategiske beslutningene for å fremme ulike samhandlingsmodeller må være kunnskapsbaserte. Medisinsk forskning og helsetjenesteforskning må vurdere relevant samfunnsvitenskapelig forskning og annen akkumulert kunnskap om samhandling i tilgrensende velferdstjenester. 

Helseforetakene har fått ansvaret for forvaltningen av store deler av den kliniske forskningen og metodeevalueringen i Norge. Her ligger en utfordring i å få etablert forskningsprogram som kan fange opp disse problemstillingene. De regionale helseforetakene bør derfor utnytte de strategiske muligheter som ligger i prioritering av egne forskningsmidler, slik disse forvaltes gjennom universitetssamarbeidet. Konkret foreslås det at forskning om samhandling mellom nivåene gis prioritet og etableres som et langsiktig satsingsområde. Samhandling som forsknings- og undervisningstema har således adresse både til universiteter og høgskoler med helsefaglige utdanninger. Utvalget mener samtidig at en må styrke samhandlingsforskning, som tar sitt utgangspunkt i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

8 Rammebetingelser for samhandling

8.1 Organisatoriske rammebetingelser for samhandling

I utgangspunktet er helsetjenesten fordelt på to separate nivå, henholdsvis forankret i kommunene og i de statlige foretakene. Men også innenfor foretakene og kommunene er det en rekke organisatorske inndelinger. Dette gjør at det er mange organisatoriske enheter som må samhandle med hverandre.

Utviklingstrekkene som er beskrevet i kapittel 5 vil kunne utfordre etablerte ansvarsgrenser. Kommunene opplever at pasientene fra spesialisthelsetjenesten stadig blir mer pleietrengende, mens spesialisthelsetjenesten møter økende forventninger til hva som kan utrettes. Behovet for samhandling mellom tjenestenivåene vil være stort i fremtiden. Samhandlingsbehovet kan ikke end­res vesentlig gjennom å flytte oppgaver og ansvarsgrenser for enkelte tjenester eller innføre helt andre organisatoriske løsninger. Det er viktig å se nærmere på hva som kan gjøres både innenfor gjeldende struktur for å bedre samhandlingene, samtidig som det er viktig å prøve ut om nye organisatoriske løsninger kan understøtte god samhandling.

De organisatoriske rammebetingelsene kan påvirke både ledelsemessige forhold og forhold knyttet direkte til den enkelte tjenesteyter. En bestemt organisering vil kunne understøtte og klargjøre ansvar og fullmakter. Implisitt vil valg av organisatorisk løsning definere samhandlingsaktører og samhandlingsparter. Måten helsetjenesten organiseres på vil derfor kunne ha innflytelse på samhandlingen i helsetjenesten.

Mange kommuner og foretak har etablert formaliserte samarbeidsavtaler om flyt av pasienter mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og ansvaret for bl.a. tiltak som ligger i gråsonen mellom tjenestenivåene. Det er etter hvert utviklet en rekke samarbeidsarenaer. Det er i dag samarbeid om intermediære tilbud i sykehjem, sykestuer og desentraliserte spesialistpoliklinikker som blant annet et uttrykk for et voksende behov for ulike organisatoriske løsninger. Ønskene om slike løsninger er i stor grad baserte på ulike lokale forhold og dermed ulike behov.

Kommunestørrelse, tilgjengelighet til kompetanse og transportmuligheter er forhold som kan innvirke på lokale valg av organisering. Det finnes imidlertid lite vitenskaplig dokumentasjon som kan brukes som grunnlag for å hevde at en organisatorisk løsning er bedre enn andre. De valgte organisatoriske løsninger er i stor grad fremkommet av historiske, økonomiske og politiske grunner.

Spørsmålet om hvordan de enkelte helsetjenestene skal organiseres, er i stor grad overlatt til eierne og de ansvarlige for tjenesteytelsen. Det er likevel noen nasjonalt bestemte rammer for hvordan tjenestene kan organiseres, for eksempel bestemt gjennom foretaksloven, helselovgivningen som regulerer kommunale tjenesterl og kommuneloven. I dette kapittel drøftes i hvilken grad nasjonale rammebetingelser kan bidra til å hemme eller fremme samhandling i helsetjenesten.

I dette kapittel drøftes også betydningen av ledelse, styring og formalisering av samarbeidet mellom tjenestenivåene. Videre drøftes betydningen av organisering av samarbeid mellom kommunene, og mellom foretak og kommuner

8.1.1 Ledelse, styring og oppfølging

Ledelsens oppmerksomhet mot samhandling har stor betydning for hvilke resultater som oppnås på dette området. God ledelse kan inspirere medarbeidere til å bidra til å utvikle virksomheten i retning av mer effektiv og formålstjenlig ressursutnyttelse. Ledelsesoppmerksomhet mot samhandling innebærer vanligvis at samhandling tas med i oppgaveformuleringer, i krav til rapportering ogi oppfølgingen av oppnådde resultater. Samhandling må sees på som en nødvendig del av helsetjenestens oppgaver og må derfor også være gjenstand for ordinær ledelsesoppmerksomhet, f. eks gjennom virksomhetsrapportering, styring og kontroll.

Det er viktig at ansvar for samhandling for­ankres og tydeliggjøres i alle ledd. Det må starte med krav til samhandling i foretak/virksomheter fra eiernivå. Kravene til samhandling må være forankret i ledelse helt ned til ledelse av den enkelte tjenesteutøver. God samhandlingspraksis fordrer at det arbeides med lederroller og ledelsespraksis, og at virksomhetene systematisk arbeider med å utvikle kompetanse som understøtter samhandling.

Det byr på betydelige utfordringer å gjennomføre målrettede og effektfulle tiltak på ledelsesområdet. Det er utvalgets oppfatning at risikoen for at dette sees på som bortkastede ressurser er særlig stor dersom strategier og tiltak gjennomføres oven i fra. Muligheten for suksess vil være langt større dersom tiltakene kan springe ut av erkjennelser og analyser i de faglige miljøene.

Utvalget har merket seg at flere tiltak rettet mot en mer helhetlig oppfølgning av pasientene ikke er fulgt opp. Dette gjelder særlig ordningen med individuell plan og ordningen med pasientansvarlig lege. Utvalget mener dette delvis er et utrykk for at det ledelsemessig ikke vies tiltrekkelig oppmerksomhet mot samhandlingsbehovet.

8.1.2 Samarbeid og likeverdighet

Felles forståelse av den andre partens utfordringer blir pekt på som en viktig forutsetning for godt samarbeid. I undersøkelsen ”Mellom to senger” (Gautun og Kristiansen 2002) ble det vist til at gode rutiner for samhandling og dialog mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten er nødvendig for å løse problemene vedrørende korridorpasientene. Undersøkelsen pekte på at oppmerksomheten bør være rettet mot pasienten og de faglige spørsmålene, fremfor økonomi, og at sykehusene gir veiledning. I tilsynsrapport 2003/1 peker Helsetilsynet blant annet på at det bør være rutiner for kontakt og involvering av primærhelsetjenesten ved avgjørelser om utskrivinger.

I forskrift om utskrivingsklare pasienter er det spesialisthelsetjenesten som definerer når en pasient er utskrivingsklar og dermed kommunens ansvar. Spesialisthelsetjenestens oppfatning av når pasienten er utskrivingsklar er ikke alltid samsvarende med når kommunen er mottaksklar. Utviklingen viser at utskrivingsklare pasienter stadig blir mer pleietrengende, og kommunen må være i stand til å ta dem imot. En slik utvikling viser hvordan beslutninger i ett ledd får betydning for tjenestetilbudet i et annet. Både felles enighet om hvor grensene går for hvem som har ansvaret og felles forståelse av nødvendigheten av at kommunehelsetjenesten har et mottaksapparat for stadig mer syke eller pleietrengende pasienter, er av stor betydning for hvor godt samhandlingen vil fungere.

Ubalansen mellom antall kommuner og antall foretak innebærer ofte at samarbeidsløsninger er basert på hva som er praktisk for spesialisthelsetjenesten. Behovet for administrativt enkle løsninger i spesialisthelsetjenesten går på bekostning av kommunenes lokale behov og prioriteringer. Går foretakene for langt i retning av å beskytte egne interesser, vil det få betydning for samarbeidsviljen til kommunene, og omvendt. Felles for samarbeidsløsningene har vært gjensidighet i avtaleforholdet og at partene har respekt for hverandres behov og interesser.

Dersom samarbeidet mellom kommunale tjenesteytere og spesialisthelsetjenesten skal skje på en god og systematisert måte, må kommunen være etablert med hensiktsmessige samarbeidsløsninger som kan understøtte og initiere samarbeidet med spesialisthelsetjenesten. Dette er særlig viktig fordi de organisatoriske strukturene er så ulike i foretakene og kommunene.

I spesialisthelsetjenesten er det de regionale helseforetakene og helseforetakene som ofte har de beste forutsetninger både for å utøve et strategisk lederskap og for å forestå den nødvendige styringen av samhandlingen på tjenestenivå. Normalt finnes det ikke like robuste organer på den kommunale siden, mye på grunn av kommune størrelsen.

Det kan være en utfordring at samhandlingen i stor grad har hatt en ensidig forankring hos aktørene på den ene siden i samhandlingsforholdet. Samarbeid fungerer vanligvis best når det har sterk forankring i en likeverdstenkning. Kommunenes interesser kan med dagens organiseringbli dårligere ivaretatt. Det kan derfor være behov for å styrke kommunenes muligheter og forutsetninger for å påvirke avgjørelser i spesialisthelsetjenesten som får betydning for egne arbeidsoppgaver.

God samhandling som ivaretar begge tjenestenivåenes interesser vilkunne være særlig viktig for forholdet mellom lokalsykehus og kommunene i sykehusets opptaksområde. I denne sammenheng vises det til at det i statsbudsjettforslaget for 2005 er lagt fram forslag til overordnet strategi for lokalsykehusene som nettopp innebærer å utnytte nærheten til kommunene og lokalsamfunnet.

8.1.3 Formaliserte avtaler mellom foretak og kommuner

De aller fleste kommuner har i dag én eller flere avtaler med spesialisthelsetjenesten som regulerer ulike sider av samhandlingen i ulike deler av tjenestene. Enkelte avtaler har en ensidig fokusering på håndtering av utskrivingsklare pasienter, mens andre bærer preg av større gjensidighet mellom partene og regulerer de fleste aktuelle forhold som gjelder samhandling. Noen kommuner har omfattende og bredt dekkende avtaler med aktuelt foretak (se boks 8.1).

Avtalene skal sikre rutiner ved informasjons­overføring, gode samarbeidsrutiner ved innleggelse og utskrivning, samt retningslinjer for håndtering av uenighet. Avtalene kan også regulere veiledning og kompetanseoppbygging. Innholdet av avtalene er imidlertid begrenset av de rammene for tjenestene som lovverket setter. Det innebærer at partene for eksempel ikke kan avtale at kommunene skal overta ansvaret for å yte enkelte spesialisthelsetjenester til rusmiddelmisbrukere.

Enkelte avtaler er detaljerte i reguleringen av partenes rettigheter og plikter, mens i andre har man sett det som mer formålstjenlig å definere felles målsetninger og prosedyrer for å løse problemer.

Det er viktig å etablere samarbeid om planlegging av tjenestene. Partene må ta hensyn til konsekvensene av ulike tiltak som kan ha betydning for hverandre.

Det foreligger lite dokumentasjon på hvorvidt avtaler virkelig styrker samhandlingen mellom tjenestenivåene eller hvordan disse bør utformes for å være mest mulig effektive. Det kan derfor være vanskelig å avgjøre om eksmpler på god samhandling skyldes personlige faktorer og god samarbeidskultur fremfor selve avtalereguleringen. Likevel har styrene i de fleste regionale helseforetak bestemt at det skal inngås samarbeidsavtaler med alle kommunene i regionen. De regionale helseforetakene er også i styringsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet forpliktet til å inngå avtaler mellom distrikts psykiatriske sentre og kommuner. Det foreligger ingen tilsvarende plikt for kommunene. For å stimulere til inngåelse av slike avtaler og for å sikre likevekten mellom tjenestenivåene kan det være hensiktsmessig å innføre en lovpålagt plikt til å inngå avtaler både for foretakene og kommunene.

Selv om betydningen av selve avtalereguleringen ikke er dokumentert, foreligger det erfaringer som gir grunnlag for å si noe om hvordan en avtale bør inngås og hva en avtale som et minimum bør inneholde. De regionale helseforetakenes strategigruppe for samhandling og desentralisering har utarbeidet en mal for hva en avtale kan inneholde. Nedenfor er denne listen, med noen supplerende punkter, presentert. Listen kan med fordel legges til grunn for videre arbeid med samarbeidsavtaler.

• Samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten forutsetter gjensidighet og likeverdighet mellom partene.

• Lik avtale for alle kommunene i opptaksområdet til en institusjon eller et foretak.

• Utarbeidelse av avtalene må skje i en arbeidsgruppe med representanter for begge nivå

• Avtalene bør regulere både samarbeid på et overordnet plan og i det daglige praktiske arbeidet.

• Deler av kommunens ansvar må innarbeides i kommunens avtale med fastlegene.

• Avtalene må angi retningslinjer for håndtering av uenighet.

• Avtalene må omfatte forpliktelser til konsekvensutredninger ved aktuelle større endringer i egen virksomhet

• Avtalene må angi kontaktpunkter (sted for henvendelse) mellom foretak og kommune

Avtalene kan ha svært ulik karakter, fra overordnede rammeavtaler til detaljerte avtaler på individnivå. Det er viktig at rammeavtaler om samarbeid er forankret i ledelsen av kommuner og foretak. Rammeavtaler kan så gi grunnlag for konkrete avtaler om tiltak, gjerne i form av årlige samarbeidsavtaler.

8.1.4 Muligheter og begrensninger ved interkommunalt samarbeid

Kommunene har ikke en rettslig overbygning som kan representere sektoren mot de statlig eide foretakene. Med unntak av enkeltkommuner er de aller fleste kommuner små, med et gjennomsnittlig innbyggertall på ca. 5000. I kontakten med foretakene om samarbeidsløsninger fremstår derfor kommunene som små, og med dårlige forutsetninger til å forhandle frem samhandlingsløsninger som ivaretar kommunenes behov på lik linje som foretakenes. På den andre siden er foretakene avhengig av administrative enkle løsninger for samarbeid.

Det er et stadig press for at kommuner skal slutte seg sammen i større enheter. Det er flere grunner til dette. En hovedbegrunnelse er at mange av dagens kommuner hevdes å være for små til å ivareta sine oppgaver på en faglig tilfredsstillende og kostnadseffektiv måte. Det stilles stadig større krav til kompetanse, og en del småkommuner sliter med å bygge opp sterke og stabile fagmiljøer på alle relevante områder.

Det er opp til kommunene selv å bedømme om den beste løsningen i slike tilfeller er samarbeid eller sammenslåing. Resultatet så langt er imidlertid at det er gjennomført få kommunesammenslutninger, mens det er etablert et større antall interkommunale samarbeids- ordninger spesielt innenfor en del tekniske tjenester, administrasjon og utviklingsoppgaver. Kommuner kan organisere slike samarbeid som egne organ med hjemmel i kommuneloven § 27 eller i lov om interkommunale selskap eller som mer uformellt samarbeid. Enkelte kommuner delegerer også utføreroppgaver til andre kommuner.

Utover samlokalisering og felles drift av legevakt er helse- og sosialsektoren relativt lite berørt av slike interkommunale løsninger. Utføring av tunge velferdspolitiske oppgaver har det ikke vært ansett for nødvendig eller hensiktsmessig å samarbeide om. At sektoren i tillegg utgjør en så stor del av de kommunale ressursene og årsverk, og således utgjør en relativt stor sektor selv innenfor små kommuner, kan også være en grunn til at kommunene ikke har sett på disse oppgavene som de mest aktuelle å samarbeide om.

Kommunene kan i dag kun inngå interkommunalt samarbeid om å løse administrative oppgaver og felles utøvelse av tjenestene. Samarbeidsorganene kan ikke kan fatte enkeltvedtak eller ha annen avgjørelsesmyndighet som er knyttet opp til offentlig myndighetsutøvelse. Delegasjon av forvaltningsmyndighet eller offentlig myndighetsutøvelse krever særskilt lovhjemmel, se Sletnes (2004). Verken kommunehelsetjenesteloven, kommuneloven eller sosialtjenesteloven åpner for en slik delegasjonsadgang, med unntak fra miljørettet helsevern jf. kommunehelestjenesteloven § 4a-3. Avgjørelser som inkluderer utøvelse av offentlig myndighet må derfor fattes av den enkelte kommune.

Bakgrunnen for dette er for det første at det er antatt at regelverket som regulerer slike sammenslutninger er lite hensiktsmessig i forhold til tildeling av individuelle velferdspolitiske rettigheter. I forarbeidene til lov om interkommunale selskap fremgår det at det ikke er tatt sikte på å tilby organisasjonsformer som er tilpasset offentlig myndighetsutøvelse, jf. Ot.prp.nr 53 (1997-1998). For det andre har kommunen et lovpålagt ansvar for å sørge for og finansiere et forsvarlig tjenestetilbud til de som oppholder seg i kommunen. Med et slikt ansvar følger krav til kontroll og styring som setter begrensinger for hva kommunen kan delegere til andre organer. Kravene retter seg først og fremst til at kommunene har tilstrekkelig kontroll med at tjenestene som gis er forsvarlige og at utgiftene holdes innenfor de gjeldende budsjettrammer.

Det er ikke grunnlag for å hevde at samhandlingen i helsetjenesten er dårligere i små kommuner enn i store. Men jo mindre befolkningsgrunnlaget i en kommune er, dess færre egne spesialiserte kommunale tjenester kan kommunene bygge opp alene. Derfor kan behovet for samhandling med andre øke når kommunene er små. Behovet for veiledning fra andre kommuner eller fra spesialisthelsetjenesten vil dessuten være større når kompetansemiljøet er mindre og det går lenge mellom hver gang en type helseproblem oppstår.

Utvalget har ikke funnet noen dokumentasjon på at et interkommunalt organs manglende evne til å binde kommunene står i veien for å organisere hensiktsmessig samarbeid kommuner i mellom. Forbudet mot å delegere utøvelse av offentlig myndighet til et interkommunalt organ innebærer derimot en skranke mot at kommunen kan etablere større og robuste kommunale organisasjonsenheter som kan opprettholde et stabilt kompetansenivå og være en jevnbyrdig samarbeidpartner til foretakssiden.

8.1.5 Integrerte organisasjoner

Hvordan tjenestene organiseres skal i minst mulig grad ha betydning for valg av tjenester for den enkelte pasient. Et sentralt mål for hele helsetjenesten er at tjenestemottakerne blir møtt av et helsevesen som yter koordinerte og helhetligetjenester, uavhengig av hvem som har ansvaret for tjenestene eller hvordan tjenestene for øvrig er organisert.

Når det likevel er et problem å samordne tjenestene i dagens to tjenestenivåer, er det behov for å se på om dagens organisering av tjenestene kan gjøres mer hensiktsmessig. Mangel på felles ansvar for begge tjenestenivåene har fra flere hold vært fremmet som en vesentlig årsak til problemene. Kommuner og foretak har sammen forsøkt å iverksettesamarbeidsløsninger som innebærer en felles organisasjon for helsetjenester, med felles ledelse og eierskap. Forsøkene har hatt til hensikt å overføre avgjørelsen om tildeling av tjenester til personell uten tilhørighet til det enkelte tjenestenivå, og på den måten redusere betydningen av hvem som har det formelle ansvaret, herunder finansieringsansvaret.

Lovverket setter begrensninger i kommunenes og foretakenes adgang til å organisere tjenestene sammen. Det følger av helseforetaksloven (hfl.) § 43 andre ledd at ”foretak kan ikke eie virksomhet som yter spesialisthelsetjenester sammen med andre enn foretak”. Det betyr at helseforetak ikke kan danne virksomhet som yter spesialisthelsetjenester sammen med kommuner. Bestemmelsen er en forlengelse av helseforetaksloven § 7, som forbyr helseforetakene å eie virksomhet som yter spesialisthelsetjenester i annen form enn gjennom et ubegrenset ansvar. Bakgrunnen er bl.a. å forankre ”sørge for”- ansvaret for å yte spesialisthelsetjenester til de statlige foretakene. Spesialisthelsetjenesten er definert som en statlig velferdsoppgave og bestemmelsen sikrer en selskapsform hvor staten gjennom foretakene er fullt ansvarlig for å sørge for og finansiere tjenestene.

Virksomheter som ikke yter spesialisthelsetjenester (for eksempel kommunehelsetjenester) eller annen kjernevirksomhet innenfor spesialisthelsetjenesten, kan eies i sameie mellom foretak og annen offentlig virksomhet, jf. hfl. § 43 tredje ledd. Slike virksomheter forutsetter et begrenset ansvar som organisasjonsform. Det innebærer at dersom foretakene vil etablere et selskap med en kommune om å yte kommunehelsetjenester (jf. sykestuer), må ansvarsformen være et begrenset ansvar.

Kommunene kan på sin side eie eller drive tjenesteenheter sammen med andre, herunder helseforetak. Kommunene kan imidlertid ikke uten lovhjemmel overføre adgangen til å fatte enkeltvedtak eller annen myndighetsutøvelse til selskap eller andre organisasjonsmodeller utenfor kommunens egne organer, jf. ellers avsnitt 4.5.

Foretakenes og kommunenes begrensede muligheter til å etablere felles organisasjonsmodeller har flere ulemper. For det første innebærer det en begrensing i muligheten for at kommuner og foretak frivillig etablerer organisasjoner de mener kan gi det beste helhetlige tjenestetilbudet til tjenestemottakerne. For det andre kan de store ulikhetene mellom kommuner, både i størrelse og tjenestebehov, nødvendiggjøre et bredt spekter av organisasjonsløsninger å velge iblant. Lokale behov for tjenester kan være forskjellig, det samme kan tilgangen til spesialisthelsetjenester lokalt. Enkelte kommuner har et omfattende spesialisthelsetjenestetilbud i nærheten, mens andre har lang avstand til spesialisthelsetjenesten. Dette er faktorer som kan begrunne ulike valg av organisering og samarbeid mellom kommuner og foretak.

For tjenestemottakere med behov for tjenester fra begge tjenestenivåene, eller i gråsonen mellom disse, er det av stor betydning at ansvaret er klart plassert. Et organ som tildeler tjenester fra begge tjenestenivåene vil kunne fjerne enkelte av de uønskede effektene av en todelt ansvarsfordeling.

I vurderingen av hvordan kommunene og foretak organiserer seg, er det viktig å fokusere på hvilke effekter valg av organisering får for andre deler av tjenesten. I vurderingen av nye organisasjonsmodeller er det derfor viktig å se på om det samtidig etableres nye gråsoner mellom kommunale tjenester.

Organisasjonsmodellene skal også ivareta behovet for politisk kontroll, økonomisk kontroll og styring av tjenestene. Det er lagt til grunn bl.a. i NOU:2000:22 ”Om oppgavefordeling mellom stat og kommune” at det må være tett sammenheng mellom beslutningskompetanse og finansieringsansvar. Utfordringene med fellesorganisasjoner vil derfor være å lage økonomiske ansvarsmodeller som gir økonomisk trygghet, forutsigbarhet og nødvendig kostnadskontroll både for kommunen og spesialisthelsetjenesten. Denne utfordringen blir mer krevende jo flere kommuner og foretak som samarbeider om tjenestene.

Gjennomgangen viser at det med utgangspunkt i lokale motsetninger og hensyn er behov for fleksibilitet til å etablere samarbeid med ulikt innhold. Etterspørselen etter muligheter til å kunne velge organisasjonsformer der ett organ tildeler tjenester i hele behandlingskjeden, viser at det er et reelt behov for slike løsninger. Det er imidlertid usikkert om det er praktisk mulig å gjennomføre slike modeller i stor skala, sett i lys av nødvendigheten for det ansvarlige forvaltningsnivået til å holde kontroll med tjenestene og særlig utgiftene ved disse.

Alternativet til å etablere felles organisasjoner med ansvar for tildeling av tjenester i hele behandlingskjeden, er å overføre ansvar fra det ene nivået til det andre. På den måten er det mulig å samle ansvaret for tjenester som det erfaringsmessig er vanskelig å samhandle om, eller hvor ansvaret tradisjonelt er vanskelig å plassere, på ett forvaltningsnivå. Ved at ett nivå overtar ansvaret, vil spillet mellom forvaltningsorganene kunne fjernes. Samtidig vil en slik modell være langt enklere å gjennomføre rent organisatorisk, fordi den ikke vil forutsette nye organisasjonsmodeller.

Forsøksloven får i dag kun anvendelse på forvaltningsorganer. Det betyr at oppgaver som ligger til statlige foretak faller utenfor lovens anvendelsesområde. Forsøk med nye organisasjonsmodeller som haroppgaver både fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan derfor ikke etableres etter den statlige overtakelsen av spesialsithelsetjenesten. Det foreligger ingen begrunnelse for denne begrensningen i å etablere forsøk innenfor helsetjenesten. Tvert imot kan en slik begrensing redusere mulighetene til å foreta nødvendige endringer i oppgavefordelingen mellom stat og kommune.

8.1.6 Betydningen av eierskap til tjenestene

Utvalget har reist spørsmålet om private aktører møter samhandlingsutfordringene på en annen måte enn de offentlige tjenesteyterne. Offentlige virksomheter og ansatte er vanligvis underlagt en politisk, og til en viss grad hierarkisk, styring gjennom eierskapet, mens private aktører som yter tjenester for det offentlige i større grad blir styrt gjennom kontrakter. Private har til dels også andre målsettinger for sin virksomhet. Med sykehus-reformen er det gjort en endring i hvordan staten organiserer eierskapet. Offentlig eierskap til helsetjenesten er i utgangspunktet basert på at eierskapsstyring gir mulighet for en større kontroll med tjenestene enn kontraktsstyring.

Det er ikke lett å finne entydige svar på spørsmålet om betydningen av eierskap, blant annet fordi de private aktørene er ganske forskjellige. Vi har både ideelle organisasjoner og private kommersielle aktører i norsk helsetjeneste, og disse representerer ulike tradisjoner og har til dels ulike roller i helsetjenesten. Ideelle organisasjoner var virksomme i helse- og omsorgsarbeid lenge før den moderne velferdsstaten vokste frem. De har sett behov for tiltak og gjort en betydelig innsats på en rekke områder ut fra en ideell målsetting om å hjelpe utsatte grupper i befolkningen. De store ideelle organisasjonene kjennetegnes i dag av en blanding av idealisme og forretningsdrift, og offentlige midler utgjør en vesentlig del av det økonomiske grunnlaget for virksomheten.

I utgangspunktet har ikke de private aktørene samme behovet for å samhandle med den offentlige helsetjenesten. De fleste private aktørene, både ideelle og kommersielle, er imidlertid i dag sterkt avhengig av at det offentlige kjøper helsetjenester av dem.

I de senere år har kommunene begynt å konkurranseutsette omsorgstjenester, og private, kommersielle selskaper har kommet inn på omsorgsmarkedet. Det har også vært en vekst i antallet private kommersielle aktører i spesialisthelsetjenesten. Private kommersielle aktører innenfor helse- og omsorgssektoren har som hovedmålsetting med sin virksomhet å tjene penger. Et spørsmål er om aktører som yter helsetjenester ut fra hovedmålsettingen om å tjene (mest mulig) penger, fungerer godt i et samspill med andre deler om helsetjenesten. Er det slik at kommersielle aktører i større grad enn ideelle aktører er seg selv nok, og at de ikke inngår i et like tett fellesskap med det offentlige hjelpeapparatet?

Det har vært relativt vanlig at mange kommuner har inngått avtaler med en ideell organisasjon om drift av pleie- og omsorgstjenester. Dette gjelder først og fremst institusjoner for eldre. Disse har inngått i de samme samhandlingsrelasjonene med andre deler av helsetjenesten, og møtt de samme utfordringene som de offentlig eide institusjonene. Det foreligger ingen dokumentasjon som viser hvilken betydning konkurranseutsetting av pleie og omsorgstjenester og private kommersielle aktører har for samhandling.

Kontraktene som kommunene inngår med de private aktørene er et svært viktig redskap for å sikre kvalitativt gode tjenester til brukere, samt påse at tjenestene som utføres fungerer godt i et samspill med andre deler av helse- og sosialtjenesten. En undersøkelse som ble gjennomført på slutten av nitti-tallet viser at kommunene inngår en litt annen type kontrakter med tjenesteleverandører innen pleie og omsorg, sammenlignet med kontrakter om leveranser av tekniske tjenester (Bogen og Nymoen 1998). Innen pleie og omsorg har kommunene valgt en litt ”mykere” kontraktsform, der det åpnes for relativt store endringer underveis og hyppige kontakter mellom kommunen og leverandøren.

I en undersøkelse som ble gjennomført i 2001, ble ansatte både i offentlige sykehus, i private sykehus med lokalsykehusfunksjon, og ansatte i kommuner/ bydeler intervjuet om samhandling om pasienter (Gautun, Kjerstad og Kristiansen 2001). Denne studien viser ingen forskjell i samhandlingen om pasienter mellom de offentlige og private sykehusene drevet av ideelle organisasjoner. I begge typene sykehus tok de i mot de samme pasientgruppene, og informantene i sykehusene og i kommunene/bydelene oppga de samme samhandlingsproblemene. Undersøkelsen ble gjennomført før sykehusreformen og situasjonen kan ha endret seg noe etter reformen. Blant annet kan økt konkurranse ha ført til at sykehus som eies av ideelle organisasjoner utsettes for et større økonomisk press. Dette kanpåvirke samhandlingen med andre deler av tjenesteapparatet.

Utvalget gjennomførte i 2004 en undersøkelse 26 for å belyse private aktørers erfaringer og vurderinger av samhandling. I denne undersøkelsen ble det blant annet gjennomført et mindre antall kvalitative intervjuer med ledere av sykehus som eies av ideelle organisasjoner. Informantene er for få til at de kan sies å være representative for alle ledere av sykehus eid av ideelle organisasjoner. I intervjuene gir lederne uttrykk for at situasjonen for de private spesialsykehusene har blitt betydelig tøffere etter sykehusreformen. Selv om de er en del av offentlige helseplaner, forteller de at de i stor grad behandles som private kommersielle sykehus. Det økte presset oppfattes imidlertid som ikke å ha noen stor betydning for samhandlingen, i og med at de private ideelle spesialsykehusene ikke har pasienter som det trengs mye samhandlingom med andre deler av helsetjenesten . Sykehus eid av ideelle organisasjoner med lokalsykehusfunksjon sies ikke å ha fått forverret sin situasjon på tilsvarende måte. Sykehusreformen oppfattes heller ikke som å ha ført til noen endringer i samhandlingen med førstelinjen om pasienter fra sykehus med lokalsykehusfunksjon. Andre mekanismer som brukes for å styre sykehus og kommuner oppfattes imidlertid som å påvirke samhandlingen om pasienter. Spesielt framheves at det er en fare for at systemet med innsatsstyrt finansiering over tid påvirker både private og offentlig eide sykehus til å ha mindre fokus på samhandling. I intervjuene påpekes også at det er få av kravene som inngår i avtalene med helseregionene som er rettet direkte mot hvordan sykehus samhandler med første­linjen.

Spørsmålet om samhandling er i mindre grad relevant for private kommersielle sykehus. De behandler sjelden pasienter som det kreves mye samhandling om med andre deler av tjenesteapparatet. De private sykehusene oppgir å ha gode rutiner for å følge opp pasienten med informasjon både før og etter operasjoner. Dagen etter operasjon ringer alltid sykehuset pasienten. Den som har operert har ansvar for pasienten etterpå, og ved komplikasjoner, som for eksempel infeksjoner, må denne legen fortsette å behandle pasienten. Alle de tre lederne oppfatter epikriser som svært viktig for samhandling og oppgir å ha gode rutiner for å sende disse med pasienten når han eller hun er ferdigbehandlet. En av lederne forteller imidlertid at det kan være svært vanskelig å få tilgang til journaler fra offentlige sykehus om pasienter som de (det private sykehuset) skal behandle.

To av de tre private kommersielle sykehusene tilbyr både allmennlegetjeneste og spesialisthelsetjeneste til pasientene. De ser det som svært positivt å kunne tilby hele behandlingskjeden under samme tak til pasienten. Det er ikke ventetid innad i disse sykehusene, og en pasient som er til allmennlege kan få tilkalt spesialist dersom det er nødvendig. Ett av sykehusene har også satset på forebyggende medisin, og har bygget opp en bedriftshelsetjeneste. Sykehusene tilbyr konsultasjon, utredning, behandling og operasjon i de tilfeller det er nødvendig.

Når offentlige sykehus utreder pasienter som privatpraktiserende spesialister allerede har utredet, sløses det med ressurser. Dobbeltutredning fører til dobbelt utbetaling for Rikstrygdeverket, og unødig tidsspill både for pasienter, sykehusleger og annet helsepersonell. For å unngå slik dobbeltutredning påpeker leder i Privatpraktiserende legers landsforening (PSL) at det at det må etableres effektive samarbeidsrutiner mellom sykehusavdelingene og privatpraktiserende spesia­lister

8.1.7 Bestiller-utfører organisering

Ulike varianter av bestiller/utfører modeller brukes som en del av moderniseringsarbeidet for den offentlige sektor i store deler av Europa. Dels er dette motivert av behov for mer hensiktsmessige arbeidsdelinger mellom offentlig og privat sektor, dels er det et utrykk for en søken etter tiltak for en mer effektiv og brukerorientert offentlig virksomhet. Siden helsetjenesten ofte utgjør den største delen av offentlig sektor, er mange av reformene også rettet inn mot denne sektoren

Bestiller-utfører modellen representerer i prinsippet en overgang fra hierarkisk styring til kontraktsstyring. I stedet for å styre gjennom myndighet skal styringen skje gjennom forhandlinger og kontrakter mellom bestiller og utfører.

En slik bestillerfunksjon omfatter gjerne ansvar for behovsvurderinger i forhold til befolkning, å balansere ulike behov mot behandlingsmessige muligheter, vurdere handlingsprogrammer for fremtiden og innarbeide disse hensyn i kontrakter, oppfølgingssystemer etc. Mange peker på at det nettopp her er mulig å innrette et press mot helsetjenesten som kan få den mer fremtidsrettet, mer brukerorientert og med bedre kvalitet og ressursutnyttelse.

Et offentlig utvalg drøftet nylig mer inngående hvordan konkurranse generelt kan brukes som en del av moderniseringsstrategien i Norge (se NOU 2000:19 ”Bør offentlig sektor eksponeres for konkurranse?”). Utvalget tilrår at en vurderer bruk av konkurranseeksponering på flere områder uten at de vil peke på noe særskilt område. Utvalget anbefaler også at det arbeides med å videreutvikle den offentlige kompetansen til å styre gjennom kontrakter. De sier at den hierarkiske styringen bør suppleres med en større oppmerksomhet på kontraktstyring basert på bestiller-utfører forhold.

I NOU 2003: 3 ”Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten” ble det pekt på to viktige forutsetninger for kommunalt bestilleransvar for helsetjenestene: For det første at det krever større enheter enn dagens kommuner. For det andre at bestilleransvaret krever faglig kompetanse som er krevende å bygge opp i mange enheter.

Kompetanse må både omfatte kunnskap om innhold i tjenestene, samt kompetanse på kontraktsspesifikasjon, oppfølging og kontraktsforhandlinger. Det siste setter også store krav til kommunikative evner. En omdanning av tradisjonelt hierarkiske organisasjoner til bestillerorganisasjoner representerer ofte en utfordring nettopp fordi den nye rollen krever ny kompetanse som ikke er tilstede i de gamle organisasjonene.

Forskningen gir ingen klare svar på hva som kan oppnås gjennom bestiller-utfører modeller i forhold til samhandling. Årsaken er nok delvis at effektene vil avhenge av mange forhold, ikke minst den konkrete utforming av modellen som velges.

Dersom man velger en utforming med høy grad av konkurranseeksponering, vil resultatene kunne bli som ved konkurranseutsetting av tjenester. Det er gjort ulike studier av effektene av bestiller-utfører modeller i kommunal sektor.

I disse studiene pekes det ofte på at det er oppnådd produktivitetsgevinster og at tjenestene er blitt billigere. Det ser ikke ut til å være dokumentert noen systematiske kvalitetsforbedringer i disse studiene. Det vises heller til at kvalitetsaspektet ofte er viet lite plass i kontraktene. Dette skyldes trolig at kvalitet, særlig i helse og sosialtjenesten er vanskelig å måle.

Den engelske helsereformen i 1992 hadde som utgangspunkt å danne interne markeder med etablering av ”purchaser organizations” som forskjellig fra ”provider organizations”. Dette var å skille hva vi på norsk kaller bestiller-utfører rollen.I den engelske reformen var bruk av markedsmekanismene ansett for viktig. I dag har reformen utviklet seg mot et system hvor samarbeid og integrasjon er langt mer fremtredende enn det var lagt opp til i 1992. Fremdeles er det imidlertid opprettholdt et skille mellom bestillerrollen og utfører­rollen.

I Norge er det også gjennomført en rekke organisatoriske tiltak i kommunal sektor etter en bestiller-utfører modell, vi har eksempler fra Oslo, Bærum, Trondheim og Kristiansand. Det er vanlig å organisere bestillerfunksjonen i kommunen i to nivå, den ene gjerne knyttet opp som en funksjon til rådmannen. Dette er det strategiske nivået for bestilling. Det andre bestillingsfunksjonen er gjerne knyttet til individuell behandling av saker og tildeling av konkrete ytelser i form av vedtak. Dette kan organiseres som et felles sted for pasientene å henvende seg; en form for servicekontor.

En bekymring er knyttet til at de administrative kostnadene synes å øke med innføringen av bestiller-utfører modeller. Det å erstatte den hierarkiske styringen med kontrakter fordrer mer informasjon og større grad av spesifisering av ulike forhold. Dette er avgjørende slik at bestiller kan følge opp hvorvidt kontrakten er oppfylt eller ikke. I helse- og sosialsektoren er det ofte både når det gjelder kvantifisering og måling av kvaliteten ved tjenestene store måleproblemer. Det kan derfor lett etablere seg større administrative kostnader ved bestiller-utfører modellen enn ved de tradisjonelle hierarkiske løsningene.

En samordning av bestillerfunksjonen for kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan bedre forutsetningene for samhandling i helsetjenesten. En slik funksjon kan utøves av kommunen. I den engelske helsereformen i 1992 startet man med å gi primærlegene budsjettmidler nettopp for å styrke posisjonen disse skulle ha som bestillere. Anekdotisk blir det fortalt at det var på dette tidspunkt spesialistene i sykehus begynte å sende julekort til primærlegene, mens det tidligere var motsatt.

Erfaringen fra andre land er at bestillerorganisasjonene som opererer på tvers av forvaltningsnivåene blir forankret i primærhelsetjenesten. Styrken med en slik plassering i primærhelsetjenesten er nærhet til pasienten og kjennskap til lokale muligheter og behov. Men det er også mulig å tenke seg etableringen av nye ”tredjepart” organisasjoner som skal utøve bestillerfunksjon i forhold til primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Det har tidligere vært referert til at kommunestørrelse kan bli et problem når hensiktsmessige bestillerorganisasjoner skal etableres. På grunn av krav til kompetanse og robusthet i forhold til økonomisk risiko, kan det derfor være en aktuell problemstilling at små kommuner skal gå sammen om å etablere felles bestillerfunksjoner. For at en slik type bestillerorganisasjon skal ha reell innflytelse, er det viktig at den gis fullmakter og disposisjon over budsjettmidler. Det innebærer igjen at de enkelte kommuner må avgi fullmakter til en organisasjon som de bare har begrenset innflytelse over. Kommunikasjonen mellom bestillerorganisasjonen på strategisk nivå og de som skal iverksette/forestå enkeltvedtakene blir igjen svært viktig.

8.2 Organisering av tilsyn

Aaslandutvalgets tilrådninger

Aaslandutvalget (NOU 2004:17) ble satt ned med mandat å utrede statlig tilsyn med kommunesektoren. Noe av bakgrunnen var behovet for å veie omfanget av det samlede statlige tilsyn med kommunesektoren opp mot det kommunale selvstyret og den demokratiske kontroll som utøves gjennom dette. 27 Aaslandutvalget peker i sin utredning på det dilemmaet som fylkesmannen har ved både å skulle ha ansvar for å holde oppsyn med kommunenes økonomi og samtidig skulle føre tilsyn med at de samme kommuner har en tjenesteproduksjon i samsvar med lover og forskrifter). En utfordring for Aaslandutvalget var derfor samordning av ulike statlige tilsyn. De ulike tilsynenes virksomheter er i dag lite koordinert, og for den enkelte kommune kan belastningen ved samtidige tilsyn og pålegg bli stor.

Helsetilsynet i fylket er ikke faglig underordnet Fylkesmannen. Helsetilsynet fører tilsyn med at de kommunale helsetjenestene er forsvarlige. Helsetilsynet har som hovedfokus pasientene og deres rettigheter og vurderer i utgangspunktet ikke kommunenes økonomi, jf. bl.a. Helsetilsynets høringssvar til Aasland-utvalget datert 14.desember 2004. Helsetilsynets uavhengighet av fylkesmannen er dermed sett på som et problem i forhold til det totale tilsynet med kommunene.

På bakgrunn av dette har Aaslandutvalget bl.a. foreslått at:

• Oppgavene til Helsetilsynet i fylket overføres til fylkesmannen (tilrådning nr.12 i utredningen)

• Statlig tilsyn med fylkeskommunen legges til fylkesmannen Dette betyr også tilsyn med tannhelsetjenesten. (tilrådning nr. 11).

• Det innføres felles bestemmelser i kommuneloven om statlig tilsyn med kommunesektoren (Tilråding nr. 6). Disse bestemmelsene omfatter ikke tjenester uten avtale med kommunen eller med kommunal finansiering (Tilråding nr. 7)

• Redusert tilsyn med kommunene (utvalgets flertall, tilrådning nr.5).

• Kommunens økonomi skal tillegges større vekt i vurderingen av sanksjoner, bl.a. ved å lovfeste fylkesmannens samordning av sanksjoner (tilrådning nr. 15 og 16).

Vurdering av forslagene i Aasland-utvalget i et samhandlingsperspektiv

Det er den direkte styringslinjen mellom Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket som gjør at det i dag er relativt uproblematisk at Helsetilsynet (sentralt og i fylkene gjennom samarbeid) fører tilsyn med helseforetakene. Det er i dag en arbeidsdeling mellom de ulike helsetilsynene i fylkene om hvem som for eksempel skal ha kontakt med de regionale helseforetakene. Fylkesmannen har hovedsakelig sin oppmerksomhet rettet mot kommunen. Helsetilsynet i fylkene har oppmerksomhet rettet mot hele helsetjenesten. Dersom tilsynet med kommunens helsetjeneste overføres til Fylkesmannen, kan dette medføre at tilsynet med helsetjenesten splittes, slik at det er ulike instanser som fører tilsyn med henholdsvis kommunehelsetjenesten og med foretakene. Det er også viktig å se på sammenhengen mellom tilsyn med helsepersonell og tilsyn med virksomheter fordi det ofte er en sammenheng mellom individfeil og systemsvikt. Helsetilsynet arbeider i dag med områder hvor det er stor risiko for svikt, og hvor svikt kan få store konsekvenser. Dersom tilsynet splittes, vil det medføre større problemer for tilsynet å se svikt i sammenheng og håndtere oppfølgningen. Det er viktig å kunne avdekke hvorvidt problemet og løsningen ligger i samhandling mellom ulike tjenester og ulike nivåer i tjenestene. Forslaget om at tilsyn med kommunesektoren får egne bestemmelser som er forskjellige fra tilsyn med andre helsetjenester, vil samtidig svekke muligheten til å se og håndtere saker hvor det er samhandlingsproblemer. Utvalget mener at hensynet til samhandlingsproblemene i helsetjenesten tilsier et samlet tilsyn med helsetjenesten.

8.3 Pasientombudsordningen

Pasientombud er i dag knyttet til spesialisthelsetjenesten. Mange av henvendelsene til pasientombudene dreier seg om saker knyttet til kommunehelsetjenesten og sosialtjenesten. Dagens avgrensning kan derfor virke urimelig og uforståelig for pasientene. Et fragmentert og lite koordinert «ombudsapparat» må unngås. En utvidelse av dagens pasientombud vil bety en forenkling i forhold til en utvikling med ulike typer ombudsordninger for ulike brukergrupper. En utvidelse av pasientombudsordningen vil kunne ivareta mange av de behov de ulike forsøksordningene har dekket (Se St.meld nr 40 (2001-2002). En utvidet pasientombudsordning vil kunne ivareta brukernes behov, interesser og rettssikkerhet overfor helse og sosialtjenesten. Pasientombudet kan fungere som megler mellom sosial- og helsetjenesten og pasienten, og kan bistå brukerne i møte med tjenesten bl.a. ved utforming av klager. Ombudet vil også kunne gi informasjon, råd og veiledning om rettigheter og tjenester som hører under ombudets arbeidsområde. En viktig del av ombudenes oppgave vil være erfaringstilbakeføring til tjenesteapparatet for å bedre kvaliteten på tjenestene. En utvidelse av dagens pasientombudsordning til også å gjelde kommunehelsetjenesten og tjenestedelen av sosialtjenesten vil sannsynligvis være det beste virkemidlet for å ivareta de behovene de ulike forsøksordningene har søkt å dekke. En eventuell utvidelse av pasientombudsordningen krever lovendring.

8.4 Økonomiske rammebetingelser for samhandling

Finansieringsordninger pekes ofte på både som problemet og løsningen på helsetjenestens utfordringer. Oppmerksomheten rundt finansieringsordningene må forstås på bakgrunn av at disse påvirker både de planmessige og operative beslutninger og ofte også hva som tilføres av ressurser til ulike aktiviteter. Utvalget har derfor viet mye oppmerksomhet til spørsmålet om hva de økonomiske rammebetingelsene betyr for samhandling.

Finansieringen av de ulike aktivitetene og de ulike virksomhetene i helsesektoren er komplisert (se vedlegg 1). Det ligger utenfor utvalgets mandat å fremme forslag om store endringer i dagens finansieringsmodell. Utvalget vil likevel peke på at det kan skape en uoversiktlig situasjon at enkelte aktiviteter finansieres fra flere kilder, og da særlig hvis hele eller deler av finansieringen går utenom den som har ansvar for tjenesten. De siste årene er det gjennomført flere omlegginger av finansieringsordningene for å unngå denne type ”tredjepartsfinansiering”. Ansvaret for syketransporten ble i 2004 overtatt av de regionale helseforetakene med denne begrunnelse, og det arbeides nå med en tilsvarende omlegging av ansvaret for rehabiliteringsinstitusjonene. Denne omleggingen vil etter utvalgets oppfatning bidra til å sikre en mer helhetlig planlegging av aktiviteten ved de ulike rehabiliteringsinstitusjonene. Samtidig vil det gi mulighet til å se aktiviteten i sammenheng med aktiviteten i spesialisthelsetjenesten for øvrig, og således kunne bidra til at dimensjoneringen og innholdet i tjenesten samsvarer med spesialisthelsetjenestens behov og spesialisthelsetjenestens krav. På tilsvarende måte som at de regionale helseforetakene nå i stor grad har kontroll over finansieringsvirkemidlet for aktiviteter i spesialisthelsetjenesten kan en tenke seg en omlegging i retning av at hele finansieringen av primærhelsetjenesten kanaliseres via kommunene.

8.4.1 Er samhandling lønnsomt?

Et sentralt spørsmål er om eksisterende finansieringsordninger understøtter samhandlingsaktivitetene. Med andre ord om samhandling fremstår som lønnsom for de ulike aktørene. Dette avhenger delvis av ståstedet for vurderingen. Fra et sykehus eller en tjenesteyter sitt ståsted vil ikke nødvendigvis samhandling lønne seg selv om samhandlingen kan være samfunnsøkonomisk lønn-som

Det som i særlig grad preger samhandlingen i helsetjenesten er at den er sektorovergripende, både innenfor et nivå av helsetjenesten og mellom de to nivåene. Positive gevinster av et samhandlingstiltak vil derfor ikke alltid kunne måles i den virksomheten som organiserer og finansierer aktiviteten. Det vil dessuten sjelden være slik at gevinsten av tiltaket er målbar innenfor et budsjettår.

Samfunnsøkonomisk lønnsomhet skal ideelt sett vurderes på grunnlag av alle ”samfunnets” kostnader og den totale nytteverdi altså inkludert forhold som gjelder utenfor de enkelte virksomhetene. Bedriftsøkonomisk lønnsomhet vil derfor være ulik samfunnsøkonomisk lønnsomhet, avhengig av hvorvidt aktivitetene gir opphav til kostnader eller gevinster utenfor den enkelte virksomhet. Fordi helsetjenestene kan påvirke hverandre og fordi konsekvensene av helsetjenestene er sektorovergripende er konflikten mellom bedriftsøkonomisk lønnsomhet og samfunnsøkonomisk lønnsomhet sentral når det gjelder samhandling i helsetjenesten.

Et eksempel er at tidlig utskrivning fra sykehus kan gi dårligere behandlingsresultat og/eller økte kostnader i kommunehelsetjenesten. Det kan også gi et velferdstap for pasienten, pårørende og evt. et produksjonstap. Tidlig utskrivning kan fremstå som ”lønnsomt” for sykehuset, men representerer derfor ikke uten videre god samfunnsøkonomi. Det kan med andre ord ligge i sakens natur at det er vanskelig å gjøre samhandling bedriftsøkonomisk lønnsomt. De ulike ledd i helsetjenesten har derfor en utfordringi å balansere bedriftsøkonomiske hensyn mot det som er samfunnsøkonomisk lønnsomt.

Det er i dag økonomiske insentiver som innebærer at det som er mest lønnsomt for sykehuset, kan være mest besværlig for pasienten; nemlig gjentatte besøk. Et eksempel er at pasientene i dag ikke betaler mer enn én egenandel hvis de besøker to sykehuspoliklinikker for samme lidelse samme dag. Poliklinikkene kan da fristes til å sette opp undersøkelsene på to ulike dager. I tillegg til økte inntekter betyr dette at man slipper å koordinere timene og unngår diskusjon om hvilken av spesialistavdelingene egenandelen skal tilfalle.

Et annet eksempel gjelder undersøkelser som går under gruppe 3, 4 og 5 i takstsystemet. De ulike takstene er gruppert i fem takster, hovedsaklig etter refusjonsstørrelse og omfang av undersøkelsen. Hvor bare en av disse takstene kan brukes samme dag selv om det gjøres flere undersøkelser. Hvis man får gjort et belastningskardiogram (EKG –registrering på ergometersykkel), Ekko-doppler (ultralydundersøkelse) og pacemakerkontroll på samme dag, får man bare inntektsført den ene undersøkelsen. Gjøres undersøkelsene derimot på tre ulike dager vil man de andre dagene kunne innkreve både spesialisthonorar (kontrolltakst), ny egenandel av pasienten og egen takst for undersøkelsen. Sykehuset kan med andre ord tjene betydelig mer per pasient ved å gjennomføre hjerteutredningen over tre dager.

I ISF-ordningen er refusjonen knyttet til sykehusoppholdet og pasientens hoveddiagnose, eventuelt til større undersøkelser eller inngrep. Betalingen tar derfor ikke hensyn til alle mulige aktiviteter som skjer innenfor oppholdet, kun de som betyr mest økonomisk. Ordningen innebærer et insentiv til å behandle mange pasienter og er best egnet for prosedyreorienterte behandlinger. Stort sett vil pasienter med store og sammensatte behov være pasienter som trenger behandling i medisinske avdelinger. De indremedisinske pasientene har en høyere gjennomsnittsalder og ligger lenger i sykehuset. Denne aldersgruppen har også en økende tendens til å få flere opphold for samme tilstand. Utvalget mener at flere av disse innleggelsene kunne vært unngått ved bedre intern logistikk i sykehusene og gjennom et tettere og mer forpliktende samarbeid med førstelinjen.

Det er igangsatt en god del utviklingsarbeid som følge av St. meld. nr. 5 (2002-2003). Spesielt er det behov for å se på om DRG-systemet kan forbedres for rehabilitering, rus og psykiatri. I denne sammenhengen er det også nødvendig å se nærmere på omfanget av reinnleggelser og om systemet må gjøre det mindre lønnsomt med oppdeling av behandlingen.

Det er neppe mulig å utforme et finansieringssystem som belønner alle typer aktiviteter og handlinger i helsetjenesten og hindrer alle uønskede tilpasninger. Heller ikke et rent ”faktureringssystem”, hvor alle ytere av helsetjenester får betalt etter regning spesifisert ned til den enkelte detalj, er fritt for mulige vridningseffekter. De land som har hatt slike system har for lengst forlatt disse, først og fremst fordi de ikke gir en tilfredstillende kontroll med utgiftene, jfr USA i slutten av -70 åra.

Utvalgets vurdering er at dagens finansieringsordninger fører til at mange viktige samhandlingsaktiviteter fremstår som lite lønnsomme. I denne situasjonen blir fornuftige tiltak nedprioritert. Verdifulle samhandlingstiltak som f.eks ambulante team, etablering av sykestuesenger etc., etableres i langt mindre omfang enn det som er faglig fornuftig. Videre har utvalget blitt meddelt at både tilbud innen lindrende behandling og tiltak i form av forsterkede sykehjem er truet med nedleggelse. Utvalgets vurdering er at dette i stor grad skyldes at denne typen aktiviteter ikke har tilstrekkelig støtte i de generelle finansieringsordningene.

Et sentralt spørsmål for den videre analyse er om andre finansieringsordninger bedre understøtter samhandling enn dagens?

8.4.2 Hvilke forventninger og krav stilles til finansieringsordningene?

Finansieringsordningene skal ivareta en rekke formål. Forventningene er varierte og ofte høye. På bakgrunn av de siste års kostnadsvekst i helsetjenesten vil mange peke på behovet for at finansieringsordningene understøtter god kostnadskontroll. Andre vil med utgangspunkt i dagens uløste oppgaver hevde at det viktigste er stimulering til høy aktivitet. Uansett vil alle være enige i at ordningene skal understøtte de gode faglige beslutningene i helsetjenesten. I forbindelse med utvalgets arbeid har flere aktører fremmet finansieringsordningene som en av de viktigste barrierene for god samhandling i helsetjenesten. Finansieringsordningene må derfor suppleres med andre styringsvirkemidler og en ledelse som tar utgangspunkt i et tydelig verdigrunnlag og klart definerte mål, ansvar og oppgaver.

Dette utgangspunktet er viktig for utvalgets tilnærming til finansieringsordninger som virkemiddel.

De ulike delene av helsetjenesten har ofte svært ulik finansiering. For eksempel vil kommunens pleie- og omsorgstjeneste i hovedsak være rammefinansiert, mens fastlegeordningen og somatiske spesialisthelsetjenester også ha innslag av stykkprisfinansiering.

Finansiering av spesialisthelsetjenesten ble sist utredet i NOU 2003:1 ”Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten”. Utvalget hadde mange tilrådninger hvor hovedkonklusjonene var å forenkle ordningene og innrette dem slik at de understøttet beslutnings- og styringsansvaret i spesialisthelsetjenesten. Gjennom behandlingen av St.meld. nr. 5 (2003-2004) sluttet Stortinget seg til hovedprinsippene i den finansieringsmodell som vi har i dag. Finansieringen av kommunesektoren er i disse dager gjenstand for et tilsvarende utvalgsarbeid, det såkalte Borgeutvalget, som skal levere sin innstilling 1. juli 2005. Som en del av denne utredningen skal også grunnlaget for kommunenes finansiering av helsetjenesten gjennomgås.

For å nærme oss spørsmålet om hvordan samhandling påvirkes av finansieringsordningene, starter vi med å undersøke hva vi vet om virkningene av disse ordningene generelt.

8.4.3 Hvordan påvirkes helsetjenesten av de ulike ordningene

I drøftingen av de ulike ordningen skilles det ofte mellom noen hovedtyper av finansieringsordninger. Her skal vi begrense oss til :

• Rammetilskudd/institusjonsfinansiering

• Per capita finansiering

• Stykkprisordninger/aktivitetsfinansiering

Finansering gjennom rammetilskudd har vært mest vanlig både i helsetjenesten og i kommunal sektor generelt. Et rammetilskudd kan fastsettes etter ulike kriterier. Det vanligste er å knytte tildelingen opp mot bestemte mål for en virksomhet. Rammefinanisering brukes vanligvis som finansiering av institusjoner hvor det er vanskelig å måle aktiviteten eller kvaliteten. Et rammetilskudd kan også knyttes til aktivitetskrav, og i den grad tilskuddet justeres etter grad av måloppnåelse, nærmer vi oss det vi kaller stykkprisordninger eller aktivitetsbaserte finansieringsordninger.

En variant av rammetilskudd er basert på antall personer (eller per capita). En slik finansieringsform brukes for enheter som har et befolkningsansvar og skal sørge for tjenestene. Finansieringen av kommunene har elementer av en per capita finansiering. Det samme gjelder rammetilskuddet til de regionale helseforetakene. Per capita finansiering påvirkes ikke av aktivitetsnivå eller hvordan tjenestene utføres.

Fordelen med aktivitetsuavhengige rammetilskudd og per capita ordninger er at de i liten grad påvirker tilpasningen mellom ulike type aktiviteter. Denne utformingen av finansieringsordningene vil dessuten belønne forebyggende aktiviteter som på sikt reduserer behov for helsetjenester. Ulempen med en slik finansiering er at den gir lite insentiv til høy aktivitet. Tjenesteprodusentene som blir finansiert per capita kan derfor over tid bli lite effektive.

En stykkprisordning utbetales etter på forhånd fastsatte regler for aktivitet. Disse kan være detaljert spesifisert som takstsystemet for fastlegene, eller være basert på hele behandlingsepisoder som f.eks ISF-ordningen er. Fordelen med denne type ordning (ISF) er at den stimulerer til aktivitet og gir insentiv til innsparinger som ikke går ut over aktiviteten. Ulempene er at denne type finansiering kan vri oppmerksomheten mot mindre prioriterte, men lønnsomme aktiviteter. Ordningene vil vanligvis innebære større administrative kostnader.

Det finnes en del dokumentasjon på hvordan ulike finansieringsordninger virker, men entydige råd fra forskningen er vanskelige å få. Dette har blant annet bakgrunn i at årsak-virkningsforholdet ofte er usikkert fordi finansieringsordninger virker i komplekse organisasjoner med veldig sammensatte aktiviteter. Mange faktorer spiller inn sammen med finansieringsordningene. Ikke minst vil de historiske og kulturelle faktorene påvirke hvordan en finansieringsordning virker i et land. Partielle analyser vil i en slik kontekst ha liten verdi.

Det er derfor ikke mulig å gi presise svar på hvordan ordningene virker uten å ta mange for­behold, men generelt kan man legge til grunn at insentivvirkningene er avhengig av hva det betales for; opphold, prosedyre, liggedøgn, og hvor mye som betales for dette.

Den generelle drøftingen av rammefinansiering versus stykkpris kan oppsummeres med noen hovedkonklusjoner som er relativt robuste:

• Rammefinansieringsordninger er prioriteringsnøytrale, men kan gi lite effektiv tjenesteproduksjon. Dette kan modifiseres med klare krav til aktivitet, for eksempel gjennom kontrakter

• Stykkprisordninger stimulerer til høyere aktivitet, men har større risiko for uønskede vridninger i aktiviteten. Effektene avhenger av hvor stor stykkprisandelen er og hvor omfattende dekning ordningen har mht. ulike aktiviteter

Vi ser en økende tendens i Europa til bruk av blandingsmodeller, dvs rammekontrakter med en finansieringskomponent avhengig av aktivitet. Denne utformingen bidrar til å spre den økonomiske risikoen i en situasjon hvor refusjonene som er fastsatt ikke nødvendigvis avspeiler kostnadene i behandlingen. Samtidig kan det sees på som et ønske om å kombinere de gode egenskapene i begge typer modeller.

8.4.4 Finansiering som lokalt virkemiddel

Hvordan finansieringen av de enkelte tjenesteyterne påvirker tjenestene er ikke bare avhengig av innretningen av de nasjonale ordningene. De regionale helseforetakene og den enkelte kommune bestemmer i stor grad selv hvordan de enkelte institusjoner skal få sine midler. Avhengig av ståsted kan derfor finansieringsordningene fortone seg som svært ulike, og det vil variere hvem som kontrollerer virkemiddelet finansiering.

Pengestrømmene går ofte gjennom flere nivå før de når tjenesteyter. Det er hele tiden avsender av pengene som bestemmer hvordan disse skal kanaliseres og hvordan finansieringsordningene skal se ut. Dette prinsipp ligger klart til grunn for kommunene som i stor grad selv bestemmer innretningen av finansieringsordningene for sine institusjoner. Dessuten ble det fastslått gjennom behandlingen av St.meld.nr. 5 (2002-2003) at de regionale helseforetakene (RHF) bestemmer finansieringsordningene for sine helseforetak (HF).

Dette betyr at de viktigste finansieringsordningene for samhandling også i stor grad kan påvirkes av kommunene og helseforetakene. Imidlertid ser det ut til at ISF-ordningen som formidler penger mellom stat og regionale helseforetak også har stor gjennomslagskraft videre ned mot det enkelte helseforetak og sykehus. I enkelte tilfeller brukes den nasjonale ordningen helt ned i den enkelte sykehusavdeling. Det er liten tvil om at ISF ordningen er for grovkornet til å kunne brukes på dette nivå. Dessuten kan det stilles spørsmål ved om de økonomiske insentivene blir for sterke når avdelingenes budsjett direkte påvirkes av hvilke valg av pasienter og aktiviteter som gjøres.

Et viktig spørsmål blir derfor om kommunene og helseforetakene kan ta større egenregi på ordningene og bruke finansiering som virkemiddel lokalt, blant annet for å fremme ønsket samhandling? Med en lokal kjennskap og nærhet til utfordringene, kan det være enklere å få god måloppnåelse. Nærhet til virksomheten er en forutsetning for å avsløre eventuelle suboptimale tilpasninger til de nasjonale ordningene.

Det finnes nasjonalt fastsatte finansieringsordninger som mer eller mindre eksakt regulerer inntektene til aktørene. Eksempler her er vederlagforskriften som regulerer brukerbetalingen i pleie og omsorgstjenesten, og forskrift om egenandeler som regulerer legetjenesten. Når det gjelder refusjoner til fastlegene og spesialister, er staten forhandlingsmotpart og kan legge føringer på finansieringsordningene nasjonalt.

Det finnes også en rekke øremerkede tilskuddsordninger rettet mot kommunesektoren som kan påvirke samhandlingen. De viktigste ordningene i denne sammenhengen er investerings- og driftstilskudd til psykisk helsearbeid og eldreomsorgen.

8.4.5 Finansiering av helhetlige pasient­forløp

I dagens aktivitetsbaserte ordninger har man definert grunnlaget for betalingen som behandlingsepisode, eller som betaling per konsultasjon. Dette gir isolert sett insentiv til mange konsultasjoner og mange behandlingsepisoder(innleggelser). Det er nærliggende å spørre om det er mulig å lage et finansieringssystem som understøtter det helhetlig pasientforløp. Det sentrale vil da være at insentivene understøtter gode faglige aktiveteter og ikke belønner flest mulige kontakter med helsetjenesten.

Finansieringsordningene for de tjenestene som inngår i samhandlingsområdet er varierte og mange. I figur 8.1 illustreres forenklet hvordan ulike tjenester kan være involvert i et pasientforløp. Slike pasientforløp kan imidlertid være svært kompliserte og bestå av en lang kjede av treff mellom ulike institusjoner og dermed ulike finansieringsordninger. Noen av disse er rene stykkprisordninger, andre rene rammebevilgninger. Spørsmålet er om det er tenkelig med en finansieringsordning som understøtter et helhetlig pasientforløp?

I dag er finansieringsordningene innrettet mot å understøtte søylene i figur 8.1. Men fra pasientens ståsted kan det nettopp være behov for ansvar og understøttelse av helhet i behandlingsforløpet (horisontalt).

Finansieringsordningene er også lagt opp med tanke på å understøtte den ansvarsstruktur som er lagt for helsetjenesten. Dette skjer ved at finansieringsordningene rettes inn mot dem som er ansvarlige for videre beslutninger om ressursbruk, og som skal være ansvarlige for resultatene i de enkelte virksomhetene. Et system hvor pengene følger pasienten kunne tenkes å være mer understøttende for samhandling mellom de ulike aktørene.

Finansiering av helhetlige pasientforløp fremstår for utvalget som en god intensjon, men det mangler dokumentasjon på at ordninger som finansierer det enkelte pasientforløp finnes og fungerer. Dette bunner også delvis i de avgrensningsproblemene man får i å definere begynnelsen og slutten på selve forløpet og dermed hvilken enhet som skal utløse betalingen. De metodiske problemene med en slik tilnærming er trolig også hovedforklaringen på at det ikke finnes gode eksempler fra andre land på at slike ordninger er i bruk.

En per capita finansiering vil generelt gi en bedre understøttelse av helhetlige pasientforløp enn de stykkprisordninger vi har i dag. Det samme vil et rammefinansieringssystem. Som tidligere nevnt vil imidlertid disse systemene ha andre svakheter som må tas med i totalvurderingen.

Det er ikke uvanlig med særskilt finansiering av utvalgte områder innen helsetjenesten. Både kreftplanen og opptrappingsplanen for psykisk helse er gode eksempler på det. Men disse ordningene er gjerne brukt for finansiering av hele fagområder og ikke som i stykkprisordningene til aktiviteter eller pasienter. Slike øremerkede tilskudd har imidlertid lykkes i å rette oppmerksomheten mot viktige pasientgrupper. Både når det gjelder kapasitet for kreftbehandling og for psykisk helsevern er det oppnådd resultater. De øremerkede tilskuddene av denne typen har imidlertid en svakhet ved at de ikke stimulerer til egenfinansiering fra dem som har ansvaret for tjenestene. Dette kan imidlertid delvis motvirkes gjennom klare krav til resultater og klare kriterier for tildeling, for eksempel krav til delfinansiering.

Med utgangspunkt i at ideelle finansieringsordninger ikke finnes, er det i andre land valgt organisatoriske løsninger for å understøtte helhetlige pasientforløp. En samling både av oppgaveansvar og finansieringsansvar for den samlede helsetjenesten i en og samme organisasjon er en slik løsning. De nærliggende referanser for slike ordninger er det amerikanske systemet med Health Maintenance Organizations (HMO) 28 , og det engelske nasjonale helsesystemet National Health Service (NHS) 29 . Slike helhetlige organisasjoner vil imidlertid også få grenseflater opp mot andre tjenester fordi det alltid vil være en grense for hvor langt ansvaret skal gå. Uansett organisering vil en derfor måtte håndtere avgrensninger og samarbeidsbehov mellom aktørene.

8.4.6 Kommunal medfinansiering av spesialist­helsetjenester

Den danske regjering fremmet juni 2004 forslag om at kommunene skulle få et medfinansieringsansvar for sykehusinnleggelser. I Norge har vi også elementer av kommunal medfinansiering. Inntil nylig hadde vi f.eks kommunal medfinansiering av rusomsorgen, noe som ble endret gjennom rusreformen. I tillegg har vi en betalingsordning for ferdigbehandlede pasienter i sykehus når kommunene ikke har anledning eller kapasitet til å ta imot disse.

Hensikten med kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester er å gi kommunene insentiv til å ta tilbake pasienter på et hensiktsmessig tidspunkt samt å belønne forebyggende arbeid. Kommuner som driver effektiv forebygging og pleieinnsats vil med denne type finansiering kunne få lavere utgifter på lengre sikt. En viktig side ved en slik ordning er å påvirke helseregionene/helseforetakene til samarbeid med kommunene om å:skrive pasientene raskt ut og sikre en riktig oppfølging av pasientene etter utskriving.

To viktige spørsmål som må vurderes i en slik ordning er for det første hvilke pasienter som skal være gjenstand for ordningen, og for det andre hvor stor betalingen skal være. En høy kommunal medfinansiering kan på den ene siden gi kommunene insentiver til å opprette eller utvikle alternative tilbud til spesialisthelsetjenesten. Samtidig kan dette føre til dårligere kostnadsstyring fordi helseregionene får kommunene til å betale en andel av driftsutgiftene sine. En høy kommunal betaling kan dermed føre til utilsiktede kapasitetsøkninger i helseregionene.

Dersom kommunen delfinansierer sykehusbehandlingen bare innenfor utvalgte områder, kan det oppstå vridningseffekter i retning av disse behandlingsområdene. Dette kan være en ønsket vridning, men det kan også oppstå muligheter for spill der hvor finansieringsordningene avviker for ulike pasientgrupper innen samme institusjon. Det samme gjelder hvis det bare er innleggelser og ikke dagtilbud og polikliniske tilbud som skal finansieres.

Den danske medfinansieringsmodellen for sykehusinnleggelser går ut på å innføre en obligatorisk ”pleietakst” for utskrivingsklare pasienter. Pleietaksten har vært en frivillig ordning for de danske amtene, men undersøkelser har vist at de som har innført denne ordninger har i gjennomsnitt færre liggedøgn i sykehus per pasient.

Det er en noen gode egenskaper ved en kommunal medfinansieringsordning, samtidig som det også er noen problemer. Gjennom rusreformen ble kommunal egenbetaling for rus avskaffet ved at foretakene fikk overført hele finansieringsansvaret for rusbehandling. I seg selv kan dette medvirke til at det blir et større gap mellom hva kommunene ønsker å bestille(gjennom henvisninger) og det som er økonomisk prioritert i helseforetakene.

Det er et grunnleggende problem med kommunal medfinansiering av sykehusinnleggelser at beslutninger og betalingsansvar oftest ligger på ulike instanser. Beslutninger om innleggelse og utskriving 30 er på mange måter utenfor kommunens kontroll. En medfinansieringsordning vil slik sett kunne innebære at kommunene finansierer virksomheten uten reell mulighet til å påvirke utgiftene. Et annet tungtveiende hensyn er kommunestørrelse i Norge. Isolert sett legger en slik betalingsordning en større økonomisk risiko på kommunene, noe som kan være vanskelig å håndtere når kommunene er så små 31 . Kommuner som er presset økonomisk kan være ute av stand til å utvikle alternative tjenester og forebyggende tiltak. Videre kan små kommuner i større grad enn større være utsatt for plutselige utgiftssvingninger. Det kan derfor være vanskelig å iverksette kommunal medfinansiering uten omfattende sammenslåinger av kommuner eller økt bruk av interkommunale avtaler.

8.4.7 Egne øremerkede tilskudd til samhandling

Det er ovenfor utvalget etterlyst finansieringsordninger som mer direkte stimulerer til samhandlingsaktiviteter. Det pekes ofte på at de tiltakene som ligger i overgangen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten er vanskelige å etablere og opprettholde når ressursene er knappe.

I noen tilfeller vil tiltak i regi av den ene parten ha en åpenbar positiv effekt for den andre, f.eks etablering av kommunale observasjonssenger som reduserer antall sykehusinnleggelser. Slike tiltak vil ofte ha en vesentlig betydning for tjenestens innhold og være viktig for pasientene. Tiltakene kan innebære en stor kvalitetsmessig gevinst for pasientene selv om den økonomisk målbare gevinsten for foretak og kommune ikke nødvendigvis er så stor.

Der hvor både gevinster og kostnader er lett synlige for partene kan forholdene ligge til rette for en avtale som også regulerer økonomiske forhold. I andre tilfeller vil effektene av tiltaket være mindre synlige og nytten vanskeligere å dokumentere. Slike tiltak vil lett bli offer for en budsjettsaldering, selv om tiltaket er faglig fornuftig. Det kan da være vanskelig å etablere og opprettholde slike samhandlingstiltak.

Så lenge ikke begge partene ser felles interesser i etableringen av samarbeidstiltak, er det grunnleggende vanskelig å få til en finansieringsavtale. Det kan imidlertid også være mangel på kunnskap om de positive effektene, herunder om hva tiltaket betyr for pasientene. I slike situasjoner kan nasjonale ordninger være viktige for å understøtte tiltak som gir nye erfaringer om effekter av samhandlingstiltak. Utvalgets vurdering er at dette er en av grunnene til å foreslå et eget øremerket tilskudd rettet mot samhandling i helsetjenesten.

Særskilt statlig finansiering av samhandlingstiltak innebærer en viss risiko for at aktivitetene blir dobbelfinansiert. Argumentet er blant annet at partene allerede har fått betalt for å utføre disse aktivitetene, enten gjennom rammebevilgning eller via andre finansieringsordninger. Selv om dette kan anføres som et prinsipielt riktig argument, mener utvalget at det bør etableres flere økonomiske stimuleringsordninger rettet mot samhandlingstiltak i helsetjenesten.

En statlig stimuleringsordning vil virke positivt på etablering av nye samhandlingsarenaer. Øremerkede statlige tilskudd vil samtidig bidra til å få økt oppmerksomhet og økt satsing på samhandlingsområdet i kommunene og foretakene.

Utvalgets vurdering er at finansiering av samarbeidstiltak må være gjenstand for drøfting i forbindelse med at det inngås avtaler mellom kommuner og foretak. I mange tilfeller vil det være et åpenbart interessefelleskap i å etablere slike. Avtalene som inngås mellom foretakene og kommunene må også inneholde konkrete tiltak i form av samarbeidsaktiviteter. Ved å knytte et øremerket tilskudd til avtalene kan en dermed få en ”avtalebasert” finansiering som kan sikre måloppnåelse innenfor de samhandlingsaktivitetene som planlegges.

Det er i de siste årene gitt statlige øremerkede midler til å styrke lindrende behandling og omsorg ved livets slutt i kommunal regi. ”Verdimeldinga” (St. meld. nr. 26 (1999-2000) vektlegger kommunenes ansvar for pasienter med behov for lindrende behandling, men at tilbudet må tilrettelegges og krever en kompetanse mange av dagens sykehjem ikke har. Det synes vanskelig å etablere faglige gode tilbud i kommunal regi uten medvirkning fra spesialisthelsetjenesten. Det er også stor variasjon i hvilken grad pasientene får den nødvendige pleien hjemme. Kommunene vegrer seg for å etablere forsterkede sykehjemsavdelinger for pasienter som skrives ut fra sykehus uten å være ferdigbehandlede. Flere av de gjennomførte prosjektene viser at tilbudet har en høyere kostnad enn ordinære sykehjemsplasser, og krever et aktivt faglig samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Utvalget er kjent med at flere andre tilbud som er i drift står i fare for å bli redusert fordi de oppfattes som for dyre i forhold til andre kommunale bo- og rehabiliteringstilbud. Dette vil ramme pasientene i form av et mindre tilpasset tilbud, som ofte vil innebære lengre sykehusopphold. I flere av de kommunene som har fått øremerket støtte til hospice-senger opplever sykehjemmet at det er vanskelig å skjerme disse fra den ordinære virksomheten. Pasientene konkurrerer i realiteten med andre sykehjemspasienter, og står en seng ledig i noen dager, vil det være et krav fra kommunen om å bruke den til en ordinær sykehjemsplass. Det samme vil også gjelde rehabiliteringssenger i sykehjem. Utvalget er også kjent med at en av kommunene som mottok øremerkede tilskudd i 2004 til senger for lindrende behandling, allerede har lagt ned en dagpost samme sted og diskuterer å avvikle hele tilbudet fordi det er for kostbart.

Både kommuner og foretak trenger en stimuleringsordning for å etablere fornuftige tiltak på samhandlingsområdet. Det er gode erfaringer med at øremerkede tilskudd kan brukes for å rette oppmerksomheten mot et område og få gjennomslag for overordnede prioriteringer. Slike tilskudd har enten form som finansiering av drift i en oppstartsfase eller til å finansiere nødvendige investeringer for å få aktiviteten igang. Utvalgets vurdering er at et øremerket tilskudd vil kunne gi oppmerksomhet til samhandlingaktivitetene i foretak og kommuner. Slike tilskudd kan enten kanaliseres gjennom de regionale helseforetak, kommunene eller Sosial- og helsedirektoratet.

8.4.8 Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter

Betalingsplikten for kommunene er fastsatt i egen forskrift. Den omfatter bare pasienter i somatiske sykehus. Dersom det foreligger avtale mellom sykehus/ helseforetak og kommunen om overføring av utskrivingsklare pasienter fra sykehus til kommunehelsetjenesten, vil avtalen gjelde istedenfor forskriften.

Formålet med bestemmelsen om betalingsplikt er å medvirke til bedre ressursutnyttelse i helsesektoren ved å stimulere til reduksjon av antall liggedøgn for utskrivingsklare pasienter i sykehus. Døgnprisen fastsettes iht. forskriften av Sosialdepartementet og er per i dag kroner 1600. Utvalget antar at Helse- og omsorgsdepartementet vil fastsette prisen i fremtiden.

Utvalget har foretatt en undersøkelse 32 om bruken av forskrift om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter. Utvalgets undersøkelse viser at helseforetakene i sum får inntekter på omlag 30-40 millioner kroner årlig gjennom ordningen (se vedlegg for en detaljert oversikt). Videre viser det seg at helseforetakene i svært ulik grad krever betaling for utskrivingsklare pasienter. Utvalget har ikke grunnlag for å hevde at samarbeidet går bedre eller dårligere avhengig av hvordan forskriften brukes.

Berntutvalget omtaler forskriften (NOU: 2004:18), og viser til Trondheim kommune. Trondheim kommune betalte i 2003 ca 12 millioner kroner for utskrivingsklare pasienter. Kostnadene for kommunen er betydelig høyere ved å ha utskrivingsklare pasienter på sykehus fremfor i egne sykehjem. Kommunen betaler en døgnpris på kroner 1600 per seng hvis pasientene blir liggende 10 dager på sykehuset etter at de er definert som utskrivingsklare, mens akuttsenger ved sykehjem for ekstraordinært uttak av pasienter er kostnadsberegnet til kroner 1000 per seng (NOU 2004: 18).

Forskriften om betalingsplikt er uttrykk for manglende likeverdighet i forholdet mellom kommuner og foretak. Kommunen har ikke i lovs form samme mulighet til påføre de regionale helseforetakene en kostnad. Etter forskriften definerer sykehuset nå ensidig om pasienten er utskrivingsklar, og dermed når betalingsplikten inntrer, jf. § 4. Etter Bernt-utvalgets oppfatning bør betalingsplikten være noe som helseforetaket og kommunen avgjør i felleskap.

8.4.9 Finansiering av legemidler

I spesialisthelsetjenesten betales legemidler fullt og helt av helseforetakene. Dette representerer en utgift på ca 1,2 milliarder kr pr år. Totalt står helseforetakene for ca 12 prosent av legemiddelbruken i Norge. Kommunene dekker alle kostnader til legemidler for pasienter i sykehjem/institusjon, i alt ca 400 millioner kroner årlig. Legemiddelutgifter i Norge var til sammen på ca 14,7 milliarder kroner i 2003. Totalt dekker staten ca 2/3 av alle legemiddelutgiftene i Norge.

For pasienter utenfor institusjon dekkes det meste av legemiddelforbruket av trygden hvis legemidlet gir rett til refusjon (blåreseptordningen). Forskriften om dekning av utgifter har en generell bestemmelse, § 9, som sier at de legemidlene som står på en gitt preparatliste blir refundert av trygden, og en individuell bestemmelse, § 10a, som gir pasienten refusjon fra trygden etter individuell søknad. Utgifter til legemidler dekkes av trygden også i heldøgns pleie- og omsorgsboliger. Dette har ført til at noen kommuner har spart legemiddelutgifter ved å omdefinere sykehjemsplasser til heldøgns pleie- og omsorgstjenester. Utenfor institusjon må imidlertid pasientene betale egenandeler innenfor ordningen med frikort. Legemidler finansieres altså ulikt avhengig av om pasienten er på institusjon eller ikke.

En problemstilling er at det ved pasientoverføring fra sykehus til sykehjem kan oppstå problemer knyttet til at sykehjemmet ikke har pasientens legemiddel, og pasienten blir liggende i sykehus i påvente av at kommunen anskaffer det. Når det søkes om refusjon på individuelt grunnlag kan det ta tid slik at sykehuset velger å dekke utgiftene ved legemiddelforbruket for en periode etter utskrivning.

En annen problemstilling er at kommunene kan overføre legemiddel­utgifter til trygden gjennom en omlegging av sykehjemstilbud til pleie- og omsorgboliger eller ved å overføre en sykehjemspasient til en omsorgsbolig. På sykehjem vil legemiddelkostnadene for enkelte pasientgrupper være svært høye. Dette gjelder blant annet kreftpasienter som har behov for kostbar cellegiftbehandling. For disse pasientene vil legemiddelkostnadene kunne føre til at en hensiktsmessig utskrivning fra sykehuset til sykehjem ikke skjer. Ulike modeller for legemiddelfinansiering ble drøftet i Høringsnotatet 23. mars 2004 ”Brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester”.

Et samlet budsjettansvar for legemidler innenfor institusjon har en rekke gode sider, først og fremst stimulerer det disse til å ha en bevisst legemiddelbruk. Utvalget har vurdert om legemidler også bør finansieres over trygden i institusjon. En slik ordning derimot vil ta bort insentiver til innsparing av legemidler i institusjon.

Et alternativ til trygdefinansiering er å gi helseforetakene ansvaret for delfinansiering av legemidler til sykehjemspasienter. Dersom helseforetakene dekket alle legemidlene i institusjonene (sykehjem), kunne dette gi helseforetakene incentiver til å dempe de kommunale institusjonenes legemiddelutgifter. Dersom foretakene overtar finansieringsansvaret, kan det stimulere til bedre samhandling mellom nivåene om forskrivning. På den annen side vil denne ordningen kunne føre til at kommunene får svake incentiver til kostnadskontroll med legemidler i institusjonene. Det vises til utvalgets forslag i punkt 10.4.5.

8.4.10 Nærmere om finansiering av legevaktsamarbeid

To finansieringsordninger brukes ved organisering av legevakt:

• Tradisjonell finansiering der legen får refusjonsinntektene fra trygden

• Finansiering etter sentral avtale (SFS 2305, punkt 8)

I de tilfeller hvor det ikke er inngått interkommunalt legevaktsamarbeid med legevaktsentral, er det den enkelte kommune som selv har ansvaret for å organisere legevakttjeneste, og som dekker driften av eventuelt legevaktkontor (lokaler, utstyr, hjelpepersonell mv). I tillegg utbetales beredskapsgodtgjørelse til de deltakende legene etter satser basert på antall minutter aktivt arbeid i gjennomsnitt per klokketime vakt. Kommunen og legene forhandler om vaktklasse på grunnlag av registrert aktivitet i en representativ periode.

Beredskapsgodtgjørelsen utbetales som lønn, og varierer med aktivitet. Liten aktivitet på vakt, og dermed beskjedne takstinntekter, gir høyest timesats. Legens inntekt er dermed beredskapsgodtgjørelsen fra kommunen, takstinntekter basert på normaltariff og egenandeler fra pasienten.

For interkommunal legevakt med legevaktsentral får legen en timelønn om natten som varierer med befolkningsgrunnlaget og om legen er spesialist. I den interkommunale ordningen vil trygderefusjonen og pasientbetaling bli kommunens inntekt. Den interkommunale tariffen skal derfor gi legen trygghet for inntekt uavhengig av antall nattlige pasienter.

I tillegg til finansiering av beredskapsgodtgjørelse til legevaktlege har kommunene driftsutgifter til legevaktsentral, inklusive lønn til hjelpepersonell, samt godtgjørelse til et antall bakvakter.

Disse finansieringsordningene gjør at det vil variere hvorvidt den enkelte kommune ser seg tjent med å inngå i et interkommunalt legevaktsamarbeid. Etter utvalgets oppfatning er det derfor nødvendig å foreta justeringer slik at det er de medisinsk faglige løsningene som avgjør om det skal etableres interkommunalt legevaktsamarbeid eller ikke. Det vises her til forslag til tiltak i punkt 10.4.5.

8.4.11 Om balansen mellom økonomi og andre hensyn

Det er etter utvalgets vurdering viktig å finne en god balanse mellom hensyn til økonomi og andre forhold. Den offentlig finansierte helsetjenesten er underlagt et system med politisk styring og må derfor innrettes i samsvar med de prioriteringer som gjøres i det politiske system. Viktig her er prioriteringsforskrift, styringsdokumenter med nedfelte prioriteringer, handlingsplaner etc. I tillegg påvirkes prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten av helsefaglige forhold: direkte gjennom de faglige skjønn og vurderinger i behandlingssituasjonen som gjøres av den enkelte, men også indirekte ved at den faglige kompetansen definerer hva som er mulig. Hensynene i beslutningssituasjonen kan forenklet illustreres som i figur 8.2

Balansen påvirkes av hvor sterke økonomiske virkemidler som brukes, hvor sterk politisk styring som utøves og hvor sterke de faglige interessene er. Alle disse forhold er hver for seg riktig å ta hensyn til og det vil uansett finansieringssystem være nødvendig å finne en balanse mellom alle disse.

Utvalget registrerer en rekke tilbakemeldinger som tyder på at helsetjenesten legger for mye vekt på de økonomiske vurderingene i beslutningssituasjonen. Det er vanskelig å dokumentere denne typen dreining. Men utvalget har hørt mange anekdotiske historier om pasienter som sendes frem og tilbake for å gjøre enkle undersøkelser eller inngrep, der det viser seg at det ikke er faglige eller organisatoriske problemer, men rene bedriftsinterne lønnsomhetsvurderinger som ligger til grunn for pasientenes forflytting i systemet.

I kapittel 5 ble det vist til en økning i sykehusforbruk, både som planlagte og øyeblikkelig hjelp tilfeller. Det ble videre vist til en større økning i reinnleggelser for øyeblikkelig hjelp for eldre pasienter. En for tidlig utskrivning, eventuelt oppstykking av behandling, har klare negative konsekvenser for kvaliteten i tilbudet og gir dårlige helsemessige resultater. Mye tyder på at de som i særlig grad rammes av en slik tilpasning er de som har behov for mange under­søkelser, koordinerte tjenester og tjenester fra flere nivå.

Utvalgets vurdering er at dette er indikasjoner på at dagens finansieringsordninger har negative konsekvenser som både må følges opp av ansvarlige ledelsesledd i virksomhetene og av sentrale helsemyndigheter.