Del 4
Utvalgets tilrådninger

9 Mål og verdigrunnlag

Problembeskrivelsen og analysen leder ikke automatisk til utvalgets tilrådninger om tiltak. Det finnes sjelden ett enkelt svar på så vidt kompliserte problemstillinger som utvalget har fått som oppgave å utrede. Selv om helsetjenesten er basert på alment aksepterte verdier og normer vil utvalgets konklusjoner kunne bli påvirket av vektlegging på disse. I det følgende ønsker derfor utvalget å klargjøre noen av de premisser som ligger til grunn for utvalgets tilrådninger i kapittel 10.

9.1 Overordnede mål og verdi­grunnlag

Det er bred helsepolitisk enighet om at befolkningen skal gis et likeverdig tjenestetilbud over hele landet, uavhengig av kjønn, bosted, etnisk og sosial bakgrunn og økonomisk evne. Det overordnede målet kan enkelt formuleres som at alle skal sikres god tilgang til gode tjenester når de trenger det.

Helsetjenestens verdigrunnlag er avgjørende for hvordan tjenestene utvikles. Møtet mellom pasient og tjenesteyter er selve testen på verdigrunnlaget for helsetjenesten, jfr St.meld 26(1999-2000). Menneskene kjenner seg ofte maktesløse og sårbare i møtet med helsetjenesten og det er derfor viktig at møtet blir preget av respekt for enkeltindividet med utgangspunkt i et helhetlig syn på mennesket.

Det er ofte de mest sårbare og vanskelig stilte pasientene som har størst behov for å bli møtt av en helhetlig helsetjeneste. God samhandling kan i dette perspektiv være viktig for å bidra til sosial utjevning i helse.

Fellesnevneren for dem som har et særskilt behov for samhandling er at de har et behandlings- og omsorgsbehov ingen av tjenesteyterne kan løse alene. Det er spesielt viktig at tjenesteyterne i slike situasjoner møter pasientene med et helhetlig menneskesyn. Pasientene har ofte behov for mer enn en isolert prosedyre eller tjeneste, og da må tjenesteyter evne å se en større sammenheng i behovet. Samhandling med pasienten i sentrum krever med andre ord et perspektiv som går ut over den enkelte institusjon eller behandler.

Brukermedvirkning er både en verdi og en strategi for helsetjenesten. Helsetjenestens verdigrunnlag må gi rom for at pasienten har ønske om og kompetanse til å gjøre sine egne valg. I et demokratisk perspektiv må det også sees på som en rettighet at vi som borgere kan øve innflytelse på beslutningssystemene.

9.2 Primærhelsetjenesten er fundamentet i helsetjenesten

Primærhelsetjenesten er selve fundamentet i helsetjenesten og er viktig for hvordan hele helsetjenesten fungerer. 1 En forankring av helsetjenesten i kommunene skal bidra til helhetlig behandling og omsorg, nærhet og god tilgjengelighet. Den skal også bidra til riktig prioritering av ressursene og sikre behandling på riktig nivå.

Utvalget vil spesielt peke på at fastlegene er en viktig del av primærhelsetjenesten og skal ha et samlet ansvar for å vurdere helheten i pasientenes situasjon og har en rolle som portåpner og portvakt til det mer spesialiserte nivå. Dette gir fastlegen en naturlig rolle som koordinator for tjenestene til den enkelte pasient. Dette innebærer alt fra samhandling med ulike kommunale instanser til samhandling med en sammensatt spesialisthelsetjeneste.

Det er stor faglig og politisk enighet om betydningen av primærhelsetjenesten og den rolle den skal ha. Likevel vil utvalget peke på at det er en stor tyngdekraft mot spesialisthelsetjenesten, både i forhold til tildeling av ressurser og oppmerksomhet. Det kan derfor være grunn til igjen å minne om dette grunnleggende prinsippet som helsetjenesten skal bygge på.

9.3 Det må være likeverdighet mellom aktørene

Helsetjenesten må bygge på at aktørene har gjensidig respekt og tillit til hverandre. Dette må gjelde på tvers av fagkompetanse og erfaring. Spesialiseringen og kunnskapsutviklingen i helsetjenesten betyr at stadig flere yrkesgrupper og spesialister må yte sine delbidrag inn i en helhet. Det er ingen yrkesgruppe som har spesialkompetanse på helheten. Forutsetningen for god samhandling er at de ulike aktørene hver på sin side har en faglig kompetanse å bringe inn i samhandlingen og at denne kompetansen blir erkjent. Likeverdighetstekningen må være utgangspunktet for samarbeid på alle nivå i helsetjenesten.

9.4 Tjenestene må være faglig gode og trygge

God kvalitet i tjenestene forutsetter ofte god samhandling mellom tjenesteutøvere. Men tjenestene må også hver for seg være faglig gode og trygge. Undersøkelser i utlandet har f.eks funnet uheldige hendelser i 4-17 prosent av alle sykehusinnleggelser. Halvparten av disse kunne vært forebygget gjennom målrettet innsats. Tilsvarende undersøkelser er ikke utvalget kjent med er gjort i primærhelsetjenesten.

En god helsetjeneste forutsetter at den enkelte tjenesteutøver innretter tilbudet i samsvar med nasjonale standarder, basert på kunnskap om hva som gir god effekt og god ressursutnyttelse. Ut­øvelsen av helsetjenestene skal tilstrebe best mulig praksis innen fagområdene.

Helsetjenestens oppgave er å bruke tilgjengelige helsefaglige virkemidler for å ta vare på liv og bedre pasientenes helse. Samtidig vil folks helse påvirkes av en rekke andre faktorer som ligger utenfor det som helsetjenesten har direkte ansvar for. Både prinsipielt og praktisk er det viktig hvordan helsetjenesten forholder seg til slike. På den ene siden er det utenkelig at tjenesten kan befatte seg med alle disse. På den annen side vil det ofte være snakk om forhold som i så stor grad påvirker effektene av helsetjenestens tiltak at det tilsier et mer direkte engasjement fra helsetjenestens side.

Uvalget vil særlig peke på at effekten av helsetiltakene i stor grad påvirkes av pasientenes sosiale situasjon og hva de mottar av sosialt understøttende tiltak. Dette kommer tydeligst fram innenfor områdene psykisk helse og rus, der forhold knyttet til sosiale nettverk, bosted, arbeid og økonomi vil være avgjørende både for generell helsemessig situasjon. Ikke minst kan dette være avgjørende for langtidseffektene av gjennomførte behandlingstiltak overfor pasientene.

10 Drøftinger og forslag til tiltak

I kapittel 6 ble samhandling drøftet med utgangspunkt i pasientperspektivet og forhold som kan påvirke dette. Det er videre i kapittel 7 drøftet en rekke forhold som kan være viktige for samhandlingen mellom tjenesteyterne. Analysen endte opp med en drøfting av de ytre rammebetingelsene som også legger føringer på samhandlingen. Dette ­tiltakskapittelet er bygget opp på samme måte.

I avsnitt 10.2 drøftes tiltak og tilrådninger som kan styrke pasientperspektivet i helsetjenesten. I avsnitt 10.3 drøftes ulike tiltak som er rettet mot behandlingssituasjonen og mot helsepersonell i behandlingssituasjonen. I avsnitt 10.4 drøftes organisatoriske og finansielle tiltak som kan understøtte bedre samhandling i helsetjenesten. I kapittel 11 er utvalgets tilrådninger om lovendringer samlet sammen med en vurdering av de økonomiske konsekvensene av forslagene.

10.1 En innholdsreform

Utvalgets analyse i Del III viser den store bredden i hvordan samhandling fungerer. Analysen peker på gode eksempler og den viser hvor svikt kan oppstå. Konklusjonen er at samhandling kan svikte både på individ og på ledelses- og systemnivå. Med dette som utgangspunkt er det heller ingen enkle løsninger for å få til bedre samhandling.

Utvalgets vurdering er at grunnlaget for bedre samhandling i helsetjenesten både ligger i tiltak på det pasientnære området og på overordnet nivå (systemnivå). Det er imidlertid utvalgets konklusjon at det ikke er de store endringer i ansvars- og oppgavefordeling som er løsningen på samhandlingsutfordringene.

Utvalget foreslår mange enkelttiltak som i sum vil bedre samhandlingen i helsetjenesten. Disse kan til sammen sies å utgjøre forslag til en innholdsreform snarere enn en strukturreform.

Tiltakene gjelder tre hovedområder:

1. Styrking av pasientperspektivet

   • Bedre informasjon, medvirkning og innflytelse

   • Økt fokus på helhet og behandlingsforløp

2. Målrettede tiltak for bedre samhandling

   • Styrking av lederansvaret

   • Økte funksjons- og kvalitetskrav til tjenesteyterne

   • Formaliserte samarbeidsavtaler og møteplasser mellom nivåene

   • Større fleksibilitet i organisering av samarbeidsløsninger

3. Økonomiske insentiver

   • Øremerket tilskudd for å understøtte samhandlingstiltak

   • Justering av takster og finansieringsordninger

10.2 Pasientperspektivet i helse­tjenesten

Alle som arbeider i helsetjenesten har en plikt til å legge pasientperspektivet til grunn for sine handlinger. Dette innebærer også en plikt til å se utover egne faglige rammer og forsøke å se pasientens helhetlige situasjon. Det er utvalgets oppfatning at manglende samhandling ofte skyldes for liten oppmerksomhet på dette. Pasientperspektivet skal ikke bare ligge til grunn for dem som yter tjenester direkte til pasientene. Også tilretteleggere og planleggere av helsetjenestene på alle nivå må arbeide med dette som utgangspunkt.

Brukere som medvirker i planlegging, gjennomføring og oppfølging av egen helsehjelp er bedre i stand til å mobilisere egne ressurser og opplever høyere kvalitet på sitt tilbud. Dette bedrer ikke bare prognosen for gode resultat. Det har også en viktig egenverdi for brukeren. Gjennom deltakelse og påvirkning vil brukeren også bidra til å fremme samhandling mellom aktørene. I sum gir dette bedre helsetjenester og bedre ressursutnyttelse.

Det er imidlertid helsetjenesten som må ha ansvar for at det skjer den nødvendige koordinering og samhandlingen mellom tjenestene. Dette ansvaret må ikke veltes over på pasientene. Men det ligger mye informasjon og kunnskap hos pasienten i forhold til å vurdere behovet for tjenester og behovet for helheten i tilbudet. Derfor mener utvalget at pasienten burde kunne være en inspirasjonskilde og en ressurs for samhandlingen.

På denne bakgrunn vil utvalget fremme noen tiltak som er rettet mot å styrke pasientens stilling i helsetjenesten. Dette gjelder pasientens muligheter til å fremme krav om, bidra til og dra nytte av bedre samhandling i helsetjenesten. I det følgende drøftes de tiltak som utvalget har vurdert som de viktigste for å styrke pasientens stilling.

10.2.1 Tiltak for å styrke pasientperspektivet i helsetjenesten.

Utvalget vil innledningsvis slå fast at tjenesteytere må legge pasientperspektivet til grunn for sitt arbeid rettet mot enkeltbrukere. Forholdene må legges til rette for at brukeren kan medvirke slik pasientrettighetsloven har bestemmelser om. Dersom for eksempel brukeren er et barn, eller ikke selv kan ivareta sine interesser, vil pårørende være viktige medvirkere i forhold til utformingen av den enkeltes tilbud.

I tillegg til den enkeltes rett til medvirkning, er det nødvendig å gi rom for brukerorganisasjonenes kollektive brukermedvirkning. Det betyr å anerkjenne pasient- og brukerorganisasjonenes rett til å oppnevne sine egne representanter som kan delta i arbeidet med å utvikle tjenesteyting og tilbud. Den kollektive brukerkompetansen er nyttig for helsetjenesten på alle nivåer. Målet er å utvikle tjenester og tilbud som er tilpasset brukergruppenes behov.

I spesialisthelsetjenesten reguleres dette gjennom helseforetaksloven § 35. Med utgangspunkt i disse bestemmelsene er det etablert brukerutvalg knyttet til ledelsen av samtlige regionale helseforetak, og etter hvert også i de enkelte helseforetak. Oppgaven til brukerutvalgene er å etablere en formalisert kanal for systematisk innhenting av brukererfaringer.

Utvalget foreslår at det innføres tilsvarende bestemmelse om brukermedvirkning i kommunehelsetjenesteloven som i foretaksloven.

Utvalget vil peke på at en slik bestemmelse gir kommunene stor frihet til selv å organisere brukermedvirkning i samarbeid med brukerorganisasjonene.

Utvalget mener at det avgjørende at formaliserte fora for brukermedvirkning forankres i ledelsen, og at det avsettes ressurser i administrasjonen som kan ivareta sekretær- og saksbehandlingsfunksjoner.

Utvalget mener at den nye lovparagrafen må inneholde et krav om at kommunehelsetjenesten skal sørge for at virksomheter som yter helsetjenester og andre tjenester som hører naturlig sammen med disse, etablerer systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter.

10.2.2 Individuell plan

Utvalgets vurdering er at individuell plan er et godt verktøy for å fremme samhandling i helsetjenesten, både mellom helsetjenestens ulike aktører og mellom tjenesteutøvere og pasient. Utvalget viser imidlertid til den mangelfulle etterlevelsen av denne rettigheten, jf. drøfting i avsnitt 6.3. Utvalget vil derfor foreslå noen for­bedringstiltak.

Retten til individuell plan er fremdeles lite kjent, både blant tjenesteytere og pasienter. Det er derfor utvalgets vurdering at det er behov for å styrke informasjonsarbeidet om denne. Personer under (re-)habilitering, personer med sammensatte somatiske lidelser, alvorlige psykiske lidelser og personer med et alvorlig rusmiddelmisbruk tilhører pasientgrupper som vil kunne ha krav på individuell plan og vil være viktige målgrupper for informasjon om ordningen.

Utvalget foreslår at det iverksettes et målrettet informasjonsarbeid om individuell plan mot grupper av brukere og pasienter med store samhandlings­behov.

Pasienten har krav på én individuell plan etter helse- og sosiallovgivningen. I en helsetjeneste som er delt mellom to forvaltningsnivå, er det etter dagens regelverk ikke entydig hvem som har ansvaret for at pasientene får utarbeidet en slik plan. Selv om utarbeidelsen og oppfølgingen uansett forplikter begge parter og i seg selv krever god samhandling må det formelle ansvaret for utarbeidelsen legges tydelig til en instans. Utvalget mener kommunen skal være ansvarlig når det gjelder plikten til å utarbeide individuell plan. Det er i kommunen tjenestemottaker bor og mottar de fleste tjenestene som det er behov for å koordinere og samordne. Kommunen har også best kunnskap og oversikt over de lokale tjenestetilbud. Dagens bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven bør videreføres.

Bestemmelsene om individuell plan i spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven bør endres tilsvarende, det vil si at det i disse lovene presiseres at tjenesten/institusjonen har plikt til å medvirke i kommunens arbeid med individuell plan. Spesialisthelsetjenesten skal ha plikt til å varsle kommunen om pasienter som har behov for en individuell plan der denne ikke allerede er påbegynt. Selv om kommunen har ansvaret, er det ikke til hinder for at koordinatorfunksjonen kan innehas av personell i spesialisthelsetjenesten der dette er hensiktsmessig.

Utvalget foreslår at kommunen skal være ansvarlig for arbeidet med individuell plan. Spesialisthelsetjenesten skal fortsatt ha plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan når de yter tjenester til pasienter som har en slik rett.

Alle pasienter innenfor det psykiske helsevernet har i dag krav på individuell plan. Kravet gjelder uavhengig av om tjenestene er langvarige og sammensatte eller ikke. Utarbeiding av en altomfattende og sektorovergripende individuell plan i alle tilfeller vil ofte være upraktisk og lite hensiktsmessig. Ulikheten i reglene mellom psykisk helsevern og øvrige tjenester skaper derfor en uklarhet om rettigheter og plikter som kan føre til frustrasjon både for pasienter/pårørende og tjenesteytere fordi det gir urealistiske forventninger. Utvalget mener at kravet om mål og plan for behandlingen i det psykiske helsevernet må ligge fast, men for øvrig bør det være de samme kriterier for rett til individuell plan slik den er definert i forskriften både i somatikk og psykisk helsevern. Utvalget foreslår derfor at regelverket harmoniseres. Dette vil også være en naturlig konsekvens av at kommunen skal ha hovedansvaret for planen. Utvalget understreker at dette er ment som en klargjøring og presisering av reglene som kan bidra til bedre etterlevelse, det skal ikke være noen svekkelse av retten til individuell plan. Etter en slik harmonisering vil det fortsatt være en forholdsmessig større andel av pasientene i psykisk helsevern som vil ha rett til individuell plan enn i somatikken.

Utvalget foreslår å harmonisere regelverket for når pasientene har krav på individuell plan innenfor somatikken og det psykiske helsevernet.

Utvalget mener at privatpraktiserende helsepersonell må forpliktes til å delta i arbeidet med individuell plan. Dette gjelder for eksempel fastleger, privatpraktiserende fysioterapeuter, legespesialister og psykologer med driftsavtale og personell ansatt i private helseinstitusjoner. Utvalget vil derfor foreslå at det i helsepersonelloven § 4 tas inn en tilføyelse om at helsepersonell er forpliktet til å delta i arbeidet med individuell plan for de pasienter som har en slik rett. Dette vil sikre at pasientens totale helhetlige tjenestetilbud gjenspeiles i individuell plan og gi bedre samordning av tjenestene. En del pasienter vil også ha nytte av å få alle offentlige tjenester inn i én plan, herunder for eksempel tjenester i regi av barnehager, skoleverket, PPT-tjenesten, Aetat og trygdeetaten. Selv om disse instansene i sitt regelverk er forpliktet til å samarbeide med andre tjenester, har de ikke eksplisitt plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan. Det er vist til at dette innebærer en skranke for ønsket samarbeid med helse- og sosialtjenesten. Plikten til deltakelse i arbeidet med planen bør derfor inn i regelverket for disse tjenestene.

Utvalget foreslår at plikten til å delta i arbeidet med individuell plan tas inn i helsepersonelloven og i regelverket som regulerer virksomheten til andre kommunale, fylkeskommunale, statlige og private etater/virksomheter.

Individuell plan er en pliktbestemmelse i helselovgivningen som internkontrollen i virksomheten skal sikre etterlevelse av. Likevel er det en utbredt mangel på oppfyllelse av denne rettigheten for store pasientgrupper. Utvalget vil understreke ledelsens ansvar for at dette blir fulgt opp i alle ledd og innarbeidet i systemer for rapportering av måloppnåelse og avvik. Ledelsen for de enkelte virksomheter må sette mål for arbeidet med individuell plan og sikre gode rammebetingelser for den enkelte tjenesteutøver til å kunne delta i arbeid med denne. Et sentralt punkt er at helsepersonell får god opplæring om ordningen, bl.a. slik at de kan ivareta opplysningsplikten om retten til individuell plan overfor pasienter og pårørende.

Utvalget anbefaler at kravet om utarbeiding av individuell plan følges bedre opp gjennom helseforetakenes og kommunenes kvalitetssystemer/internkontrollsystemer. Utvalget foreslår en nasjonal rapportering på bruk av individuell plan for alle kommuner og foretak.

Rutiner for samarbeid om utarbeidelse av individuell plan, må også avklares mellom aktørene på systemnivå. Utvalget viser her for øvrig til forslag i punkt 10.3.3 om krav til formaliserte avtaler mellom kommuner og foretak. Dette bør inngå i samarbeidsavtalene mellom foretakene og kommunene.

10.2.3 Pasientansvarlig lege

Ordningen med pasientansvarlig lege tar utgangspunkt i at det er behov for koordinering av tjenester internt i sykehus og er et tiltak som understøtter pasientperspektivet i tjenestene. Spesielt er dette viktig for pasienter som er avhengig av mange tjenester. Utvalgets vurdering er imidlertid at ordningen i større grad må målrettes mot de pasientgruppene som trenger dette mest. Etter utvalgets vurdering er det ikke behov for en slik ordning for alle pasienter. En pasientansvarlig lege er først og fremst nødvendig for pasienter som har behov for mange undersøkelser og flere spesialistvurderinger under samme sykehusopphold, samt for pasienter med gjentatte opphold og komplekse og/eller langvarige behov for spesialisthelsetjenester. Utvalget viser i denne forbindelse til drøftingen i avsnitt 6.2 hvor noen slike pasientgrupper er nærmere omtalt.

Utvalgets vurdering er at manglende respekt for og oppfølging av ordningen i dag delvis kan forklares av den manglende treffsikkerhet ordningen har når det gjelder behovet for samhandling. Det vises til nærmere drøfting av pasientansvarlig lege under punkt 7.3.3

Utvalget foreslår at dagens ordning med pasientansvarlig lege tas ut som generell ordning og avgrenses til å gjelde pasienter med komplekse og/eller langvarige behov for spesialisthelsetjenester.

10.2.4 Pasientopplæring og informasjon

Medisinsk behandling kan ikke avhjelpe alle helseproblemer. I takt med økende levealder i befolkningen, og som følge av den medisinsk teknologiske utviklingen, vil en økende andel av befolkningen måtte leve med ulike grader av kronisk sykdom og funksjonsnedsettelser. Dette vil innvirke på familiesituasjonen, og dermed ha betydning for et stort antall mennesker. Målet for medisinsk behandling og rehabiliteringstjenestene overfor disse gruppene blir å bidra til at de som er rammet av kronisk sykdom kan oppnå og opprettholde størst mulig grad av selvstendighet og funksjonsevne.

Et tiltak vil være styrking av pasientenes rett til opplæring med sikte på bedre mestring av egen situasjon. Utvalget mener at retten til pasientopplæring må forankres som en individuell rettighet i pasientrettighetsloven. I tillegg til bestemmelsen om rett til informasjon, mener utvalget at mennesker som har en langvarig og kronisk sykdom eller funksjonshemning må sikres pasientopplæring i de tilfeller dette kan bidra til økt selvstendighet og funksjonsevne. Slik opplæring kan i mange tilfeller tilbys gjennom et gruppetilbud, hvor pasientene møter andre i samme situasjon. Dette innbyr også til et samarbeid med pasient- og brukerorganisasjoner om innhold og formidling av tilbudet.

Utvalget foreslår at det innføres en bestemmelse i pasientrettighetsloven som sikrer at pasienter med langvarig eller kronisk sykdom eller funksjonshemning gis tilbud om pasientopplæring, dersom dette kan bidra til å øke eller opprettholde selvstendighet og funksjonsevne.

Utvalget mener lærings- og mestringssentra fungerer som en god modell for samarbeid med brukerorganisasjoner og helsepersonell om ulike læringstilbud for personer som har kronisk sykdom og funksjonsnedsettelser. Denne type tiltak styrker pasientenes innflytelse på behandlingssituasjonen og fremmer samhandlingen mellom pasient og behandler. En naturlig følge av økt oppmerksomhet rundt samhandling, vil være å utvikle lærings- og mestringssentrene som viktig samhandlingsarena for god pasientopplæring for både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.

Utvalget foreslår at det bygges videre på modellen med lærings- og mestringssentra som et opplæringstilbud til personer som har kronisk sykdom/funksjonshemming og at denne videreutvikles som en viktig møteplass for brukerorganisasjoner og helsepersonell i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Utvalget foreslår at lærings- og mestringssentrene gis en mer robust finansiering. Det bør settes av utviklingsmidler som kan stimulere til økt innsats i kommunehelsetjenesten, eventuelt at slikt arbeid kan skje i et interkommunalt samarbeid.

På de fleste samfunnsområder er det lagt godt til rette for at befolkningen kan skaffe seg relevant informasjon via internett. Pasientene har rett til god informasjon. Utvalgets vurdering er at det her ligger et uutnyttet potensial for bedre samhandling. God informasjon må være tilgjengelig for pasienten gjennom hele behandlingsforløpet. Det foreligger stadig mer tilrettelagt informasjon på internett og innenfor mange behandlingsområder finnes godt informasjonsmateriell beregnet på pasienter. Helsetjenesten kan likevel bli mye bedre på dette området. Dette gjelder både informasjon som kan være veiledende for pasienten i håndteringen av egen sykdom og informasjon som kan opplyse pasienten om de ulike tjenestetilbud.

De pasientgruppene som utvalget har hatt oppmerksomhet på trenger imidlertid også andre informasjonstiltak. Ofte er det for disse pasientgruppene informasjonen svikter mest.

Utvalget foreslår at helsetjenesten, sammen med brukerorganisasjonene, styrker informasjonen til pasientgrupper som ikke selv aktivt søker informasjon.

10.2.5 Pasientombud og tilsyn med helsetjenesten

Det vil alltid være noen pasienter som har problemer med å finne frem i det offentlige hjelpeapparatet og få de tjenestene de har behov for. Kjennskap til klagemuligheter og erstatning er vanligvis lite kjent. Det kan også være vanskelig å klage til tjenesteytere som de evt. er avhengige av. Noen kan også ha vanskelig for selv å løse opp i konflikter de har havnet i med hjelpeapparatet. I alle slike tilfelle kan et ombud være til god hjelp.

Pasientombudene har i dag ikke mandat til å behandle henvendelser som gjelder kommunehelsetjenestene eller sosialtjenestene. De får likevel en del henvendelser som gjelder denne. Regjeringen drøftet i St.meld. nr. 40 (2002-2003) en utvidelse av pasientombudsordningen slik at mandatet også skulle omfatte kommunehelsetjenesten, men utvalget er ikke kjent med at det er gjort endringer her. Pasientombudene ser behov for at ordningen utvides. Utvalget slutter seg til pasientombudenes vurderinger.

Utvalgetforeslår at dagens ordning med pasientombud utvides til å omfatte tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og tjenester etter sosialtjenesteloven.

Helsetilsynets virksomhet er særskilt viktig for å sikre at samhandlingsperspektivet blir ivaretatt. Mange tilsynsrapporter har rettet oppmerksomheten på mulig svikt i samhandlingen. Utvalget har merket seg at Aaslandutvalget (NOU 2004: 17) ønsker å overføre tilsynet med kommunenes helsetjenester til Fylkesmannen. Utvalgets vurdering er at en slik overføring i praksis kan føre til et todelt tilsynsansvar og at samhandlingsperspektivet som en konsekvens vil bli dårligere ivaretatt.

Utvalget mener at hensynet til samhandlingsproblemene i helsetjenesten tilsier en samlet organisering avtilsyn med helsetjenesten.

10.3 Samhandlingen mellom tjeneste­utøverne

Utvalget viser til analysen i kapittel 7, og kommer i dette avsnittet med tilrådninger og tiltak på forhold som mer direkte kan påvirke samhandlingen mellom tjenesteutøverne. Utvalgets anbefalinger vil på noen områder være oppfordringer til helsetjenestens ulike aktører, mens andre forslag må gjennomføres som nasjonale tiltak og eventuelt forankres i lover og forskrifter.

10.3.1 Tiltak rettet mot legetjenesten i kommunen

Etter utvalgets oppfatning er det nødvendig å styrke legetjenestens rolle i forhold til samhandingsutfordringene. For fastlegen gjelder det individrettet arbeid overfor personer med store og sammensatte behov, samt tiltak som styrker det offentlige legearbeidet og da særlig legetjenesten i sykehjem. I første rekke dreier dette seg om tiltak som bidrar til at fastlegens ansvar blir tydeligere og mer forpliktende. Det er 3,5 år siden fastlegeordningen ble innført. Selv om det ennå ikke er gjort en fullstendig evaluering, mener utvalget det er grunn til å foreslå noen justeringer av ordningen. Disse justeringene vil understøtte fastlegenes viktige rolle for å bedre samhandlingen i helsetjenesten.

Det offentlige legearbeidet har kommet svekket ut etter innføringen av fastlegeordningen (for en gjennomgang, se punktene 3.2.2 og 7.1.2). Dels skyldes dette kommunenes manglende satsing på offentlig legearbeid, dels skyldes det legenes uvilje til å påta seg slikt arbeid. Utvalget vil peke på at fastlegene, gjennom å medvirke i dette arbeidet, får en økt forståelse for bredden i det kommunale helse- og omsorgsarbeidet og trening i tverrfaglig samarbeid og samhandling. En styrking av legetjenesten for eldre kan bidra til bedre behandling på riktig nivå i tråd med LEON-prinsippet. Det vil trolig også gjøre det faglig mer attraktivt for legene å arbeide med disse utfordringene, for eksempel som leger i sykehjem.

Ved inngåelse av individuelle fastlegeavtaler har kommunen anledning til å stille som vilkår at fastlegene deltar i det allmennmedisinske offentlige legearbeidet oppad begrenset til 7,5 timer per uke. Fastlegenes avtaler med kommunene utgjør i gjennomsnitt færre timer enn dette. Utvalget mener det er viktig at kommunene utnytter det potensialet som ligger i de individuelle fastlegeavtalene for å sikre en styrking av det offentlig legearbeidet. Stram kommuneøkonomi bidrar trolig til at kommunene ikke har hatt økonomisk handlingsrom til å utnytte disse mulighetene. Utvalget vil anbefale at offentlig legearbeid prioriteres både nasjonalt og kommunalt.

Utvalget anbefaler kommunen å utnytte de 7,5 timene som fastlegene i henhold til avtaleverket kan tilpliktes å arbeide med offentlig legearbeid.

Etter utvalgets oppfatning bør kommunen kunne disponere de 7,5 timene til det de selv definerer som viktig offentlig legearbeid. I tillegg til tradisjonelle oppgaver i sykehjem, helsestasjon, skolehelsetjeneste, fengsler m.m., bør dette også kunne være samfunnsmedisinske oppgaver, for eksempel faglig kvalitets- og utviklingsarbeid i kommunens helse- og omsorgstjenester og lignende. Utvalget har registrert at fastlegeordningen har forsterket problemene med å få leger til å dekke de samfunnsmedisinske oppgavene i kommunene. Kommunelegens samfunnsmedisinske funksjon er viktig for å fremme samhandlingen på systemnivå, og noen leger har også aktivt medvirket i individrettet arbeid for spesielle pasientgrupper. Utvalget mener at rekruttering og stabilitet i disse funksjonene er svært viktig i et samhandlingsperspektiv, og at det må arbeides med tiltak for å opprettholde og styrke samfunnsmedisinen lokalt og sentralt.

Utvalget mener det samfunnsmedisinske arbeidet bør styrkes og at kommunene gis anledning til å bruke fastlegen innenfor rammen av 7,5 timer til denne type arbeid.

Utvalget vil også rette søkelyset mot den manglende helhet som preger legetjenesten i sykehjem. Det kan synes som om fastlegereformen har bidratt til en oppsplitting ved at legetjenesten nå er delt mellom mange fastleger som hver har relativt små stillingsbrøker. Større helhet vil etter utvalgets oppfatning bidra til en kvalitetsforbedring av tjenesten. Utvalget vil peke på at kommunene har anledning til å inngå frivillige avtaler med fastleger om mer enn 7,5 timer offentlig legearbeid per uke. For enkelte store sykehjem er det også aktuelt med større stillinger for egen sykehjemslege, eventuelt kombinerte løsninger med fast ansatt hovedlege og fastleger i deltidsstillinger, alternativt å samarbeide om (inter)kommunale sykehjemsleger knyttet til flere sykehjem.

Utvalget mener at det i avtaleverket må åpnes for at kommunene får større mulighet til å påvirke opprettingen av nye fastlegehjemler og listelengden. Avtaleverket må heller ikke være til hinder for at kommunen kan opprette ulike kombinasjoner av deltids fastlegepraksis og offentlig legearbeid.

Utvalget foreslår at kommunene for å sikre en større helhet i det offentlige legearbeidet, gis mulighet til å tilby kombinerte løsninger for eksempel bestående av deltids fastlegepraksis og offentlig legearbeid. Utvalget foreslår at avtaleverket gjør det mulig for kommunene å fastsette ulike lengder på fastelegens lister, ved opprettelse av nye fastlegehjemler. I de sentrale legeavtalene er det per i dag liten oppmerksomhet på kvalitets- og funksjonskrav til allmennlegetjenesten. Utvalget finner dette uheldig og vil peke på de mulighetene til kvalitetsutvikling og kontroll som ligger i fastlegeordningen. Det er viktig at det stilles slike krav til fastlegene og at disse må innfris for at fastlegene skal ha avtale med kommunen. Det har vist seg vanskelig og tungvint å få dette inn i de individuelle avtalene, og utvalget vil derfor anbefale at en presiserer slike krav i fastlegeforskriften og rammeavtalen. Dette gir mulighet for å rette større oppmerksomhet på behovet for aktiv medvirkning fra fastlegen til pasienter med store og sammensatte behov, for eksempel i forbindelse med arbeidet med individuell plan.

Kommunene tilbyr i stadig større grad omsorgsbolig i stedet for sykehjem til omsorgs- og pleietrengende eldre. Det er viktig at beboere i sykehjem og beboere i omsorgsbolig får et likeverdig legetilbud. Med et økende antall omsorgsboliger også for andre pasientgrupper, bl.a. psykisk utviklingshemmede og psykiatriske pasienter, er det et økende antall pasienter med behov for god legehjelp i slike boliger. Utvalget vil i første omgang fokusere på at de pliktene den enkelte fastlege har til å yte legehjelp omfatter alle personer på lista, også de som bor i omsorgsbolig og andre personer med store og sammensatte behov. Spesielt viktig er kravet om å yte øyeblikkelig hjelp.

Utvalget foreslår at det i fastlegeforskriften inkluderes klare funksjons- og kvalitetskrav, blant annet for å sikre en bedre legetjeneste til personer med store og sammensatte behov.

Finansieringsordningen er et annet virkemiddel som kan påvirke fastlegenes praksis i ønsket retning (se også gjennomgangen i punkt 7.1.3). For pasienter med store og sammensatte behov er det særlig to forhold som er viktige og som ordningen kan bidra til. Det ene er å stimulere til at fastlegene tar et likeverdig ansvar for alle sine pasienter, det andre er at de bruker nødvendig tid for å ivareta disse pasientene behov for god samhandling. Dagens finansiering av fastlegene er blant annet begrunnet med at listetilskuddet (basistilskuddet) bidrar til at legen tar ansvar for en bestemt pasientpopulasjon, og at stykkpriskomponenten (honorartakstene) bidrar til at legen yter personene på lista tjenester. Utvalget vil ikke foreslå store endringer i denne ordning, men anbefale noen justeringer som bedre kan sikre en god legetjeneste til samhandlingskrevende pasienter. Drøftingene fremgår av punkt 7.1.3. Basert på disse vurderingene fremmer utvalget forslag både vedrørerende vektlegging av takster i forhold til basistilskudd, innretningen på basistilskuddet og innretningen på takstene.

Utvalget anbefaler at partene (dvs Staten og Legeforeningen) gjennom de neste forhandlingene tilstreber en dreining av finansieringsordningen i retning av mer uttelling på basistilskuddet og respektivt mindre på takster og egenandeler. Basistilskuddet anbefales innrettet som en kombinasjon av listetilskudd og et driftstilskudd. Samtidig anbefales det at listens lengde får mindre betydning og at listens aldersammensetning gir større økonomisk uttelling.

Utvalget mener også at takstinnretningen kan endres for å få legen til å øke satsingen på et bestemt område eller øke innsatsen overfor bestemte pasientgrupper. Per i dag tar takstheftet både høyde for ekstra tidsbruk i forbindelse med den enkelte konsultasjonen og tidsbruk knyttet til tverrfaglig samarbeid. Utvalget vil oppfordre partene i takstforhandlingene til å vektlegge takster som bidrar til at fastlegene prioriterer pasienter med store og sammensatte behov.

Utvalget anbefaler at partene (dvs Staten og Legeforeningen) i forhandlingen om innretningen av takstsystemet legger til grunn at pasienter med store og sammensatte behov må ivaretas bedre.

10.3.2 Annet privatpraktiserende ­personell

Både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten finnes det andre private tjenesteytere, hvorav noen har egne driftsavtaler med kommunen og foretakene. På kommunalt nivå gjelder det fysioterapeuter og i spesialisthelsetjenesten omfatter slike ordninger privatpraktiserende legespesialister og psykologer. Utvalget har registrert at kommuner og regionale helseforetak melder om at disse avtalene ikke i tilstrekkelig grad gir dem de styringsmuligheter de ønsker. Utvalget er særlig bekymret for signaler om at avtalene ikke gir muligheter til å sikre at avtalepersonellet bidrar i tverrfaglig samarbeid og arbeid med samhandlingskrevende pasienter.

Utvalget foreslår at det i avtalene for privatpraktiserende helsepersonell inkluderes klare funksjons - og kvalitetskrav, blant annet for å sikre bedre tjenester til personer med store og sammensatte behov.

10.3.3 Krav til formaliserte avtaler mellom foretak og kommuner

Utvalget mener det har en stor verdi at foretak og kommuner utarbeider en formalisert avtale som ivaretar samhandlingsbehovet mellom tjenestenivåene. Avtalen bør være en rammeavtale som på overordnet nivå regulerer samarbeidet. I tillegg kan enkelte avtaler regulere særskilte samarbeidstiltak. Det er hensiktsmessig at partene selv finner ut hvordan avtalen skal utformes for å imøtekomme behovet for bedre samhandling. Det viktigste er at partene har en avtale og at denne er forankret i en felles forståelse om viktigheten av et godt samarbeid tjenestenivåene i mellom. Det vises til nærmere drøfting i punkt 8.1.3.

Utvalget mener det bør være en gjensidig forpliktelse for både kommuner og foretak å inngå rammeavtaler. Utvalget foreslår at kravet til slik avtale skal inngå som en del av kommunens virksomhetskrav etter loven. Foretakene må gjennom styringsdokumentet pålegges tilsvarende krav.

Utvalget foreslår å pålegge kommuner og foretak en gjensidig plikt til å inngåsamarbeidsavtale med sikte på å oppnå mer helhetlig pasientbehandling.

Det er viktig at avtalen forankrer samhandlingen på øverste ledelsesnivå. Det øverste ansvaret for samhandling ligger hos ledelsen av virksomhetene og det bør etter utvalgets oppfatning ligge til grunn når avtaler om samarbeid skal vedtas.

Utvalget foreslår at avtalen skal vedtas av kommunestyret selv og av foretaksstyret selv. Avtalene må blant annet inneholde krav til gjensidige konsekvensutredninger ved planlegging av større tiltak som kan berøre partene. Avtalene må som et minimum revideres hvert fjerde år.

Dersom de inngåtte avtalene omfatter utskrivning av ferdigbehandlede pasienter på sykehus vil forskriften om kommunal betaling for slike pasienter i sykehus falle bort. Dette innebærer et klart insentiv for kommunene til å inngå avtaler.

10.3.4 Tiltak for å styrke (re)habiliterings­tjenesten

Utvalget har vist til at det ikke finnes klare kriterier for oppgavefordeling av rehabiliteringstjenestene mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Selv om totalansvaret ligger i kommunen er det ofte spesialisthelsetjenesten som definerer hvor deres ansvar slutter og når kommunen må ta over. Det er viktig at det ikke ensidig fokuseres på institusjonsplasser da blant annet rehabilitering i eget hjem med bruk av ambulante team har ­dokumentert god effekt for flere rehabiliteringspasienter.

Utvalget foreslår at kommuner og foretak samarbeider for å få felles kriterier for planlegging og bruk av rehabiliteringstilbudene.

Når finansiering og drift av opptreningsinstitusjonene etter Stortingets vedtak blir en del av spesialisthelsetjenesten kan dette skape ny usikkerhet i grenseoppgangen mellom de to nivåene. Utvalget viser til at målet med denne omlegging er å utvikle disse institusjonene slik at tjenester som er mangelfullt utbygget kan styrkes og bli en del av en helhetlig rehabiliteringstjeneste til befolkningen.

Utvalget anbefaler at omleggingen av opptreningsinstitusjonene gis noen sentrale føringer :

• Institusjonene underlegges de samme prinsipper og retningslinjer for kvalitet og prioritering som helseforetakene.

• Institusjonene skal være et supplement til, og ikke erstatte rehabiliterings-, opptrenings- og etterbehandlingstilbudene i sykehus og i kommunehelsetjenesten.

• De nye avtalene må gi grunnlag for en kvalitativt bedre tjeneste, riktigere prioriteringer og en mer helhetlig behandlingskjede.

• Avtalene må understøtte arbeidet for en bedre koordinert rehabiliteringstjeneste med god samhandling .

Det er også behov for å utvikle nye finansieringsordninger for blant annet rehabilitering, jf. avsnitt 10.4.

10.3.5 En adresse for samhandling i kommunene og foretakene

Det er behov for at både foretak og kommuner organiserer sine tjenester slik at tjenesteytere lett finner frem til nødvendige samhandlingspartnere. Dette må ikke føre til organisering av unødvendig ekstra ledd som forsinker samhandlingen, men fungere som en adresse for de henvendelsene som ikke naturlig finner veien direkte mellom aktørene.

For å bedre samhandlingen vil det derfor være nødvendig at både kommuner og foretak oppretter én klar adresse for henvendelser mellom tjenesteyterne om samhandlingsbehov. Hvordan dette organiseres må være opp til den enkelte kommune og foretak.

Utvalget foreslår at både kommuner og foretak oppretter én klar adresse som kan veilede og hjelpe ved samhandlingsbehov mellom tjenesteyterne.

Dette må innarbeides i avtalene mellom foretak og kommuner.

10.3.6 Krav til ledelse og oppfølging

Fellesnevneren for de samhandlingskrevende pasientene er at de har behov for tjenester fra flere instanser. Helhetlig behandling kan derfor bare oppnås dersom den enkelte enhet fokuserer på sammenhengen mellom egen innsats og resten av behandlingen. Et slikt fokus, som altså går ut over egen virksomhet, krever en sterk ledelsesforankring. Det kreves bevisstgjøring både om samarbeidskulturer og praktisk tilrettelegging innad i den enkelte tjeneste.

Utvalget har merket seg at flere av de tiltakene som i de senere årene er etablert for å ivareta helhetlig oppfølgning av pasientene ikke er fulgt opp. Utvalget mener at det er en alvorlig situasjon at myndighetskrav ikke følges opp, og vil særlig peke på pasientens rett til individuell plan, retten til pasientansvarlig lege, spesialisthelsetjenestens plikt til veiledning og krav om rask tilbakemelding gjennom epikrisen.

Utvalget foreslår at det stilles krav til resultater på samhandlingsområdet på alle nivå. Dette må kobles tilnasjonale,regionale og lokale rapporteringssystem for å sikre bedre oppfølging.

10.3.7 Tiltak for god og effektiv informasjonsutveksling

Mye av samhandlingen dreier seg om god og effektiv informasjonsutveksling. En rekke tiltak er igangsatt gjennom handlingsplaner på IKT. Med nasjonalt helsenett er nå den største utfordringen å få fylt dette med et innhold og sikre tilknytning for helsetjenestens ulike aktører. Spesielt er det viktig at hele kommunehelsetjenesten blir oppkoblet og kan ta del i informasjonsutvekslingen.

Utvalget mener at god informasjonsflyt er en avgjørende forutsetning for bedre samhandling i helsesektoren. Denne informasjonen må kunne sendes langs en sikker og rask transportvei av god kapasitet. Generelt må informasjonen håndteres forsvarlig i alle ledd.

Det er utvalgets vurdering at det pr i dag ikke er de teknologiske barrierer som er hovedutfordringen i forhold til god informasjonsflyt. Derimot mener utvalget at det må rettes mer oppmerksomhet på de organisatoriske og juridiske forhold i realiseringen av elektronisk samarbeid. Disse forhold må gjennomgås, med sikte på å definere hensiktsmessige rammebetingelser for IT-utvikling og IT-anvendelse i sektoren. Videre må det arbeides med innholdet i informasjonsutvekslingen slik at informasjonen sikres relevans for de ulike brukerne.

En hovedutfordring er å rydde opp i uklarheter omkring hvorvidt informasjon kan deles mellom tjenesteytere. I forhold til dagens lovgivning om helseregistre kan informasjon deles mellom aktører innen samme organisasjon. Det er imidlertid uklart hvorvidt samme organisasjon skal forstås som samme enhet, klinikk, sykehus, helseforetak eller regionalt helseforetak. En rekke samhandlingsaktiviteter hindres av at dette forhold ikke er avklart.

Utvalget har ikke gått inn i den generelle og vanskelige avveiningen som må gjøres mellom personvernhensyn og hensyn til god informasjonsflyt. Men utvalgets vurdering er likevel at det i denne balansen bør tas mer hensyn til samhandlingsbehovene i helsetjenesten. Etter utvalgets vurdering setter dagens registerlovgivning for strenge grenser for deling av informasjon. Det vises til nærmere drøfting av betydningen av informasjonsutvekslingen i punkt 7.4.6.

Utvalget foreslår at det gjøres en raskavklaring i forhold til hvordan informasjon i dag kan deles mellom tjenesteytere.I denne avklaringen må det tas tilbørlig hensyn til samhandlingsbehovet.

10.3.8 Kunnskapsutvikling, utdanning og opplæring

Det er utvalgets oppfatning at det er en betydelig ubalanse mellom den betydning samhandling har for realisering av helsepolitiske mål og den vekt som akademiske institusjoner og de faglige organisasjonene legger på dokumentasjon, forskning, kunnskapsutvikling og opplæring på området.

Det er behov for mer forskning på de behandlingsområdene som er samhandlingsskrevende, rus, psykisk helsevern etc. Det er også behov for forskning på metoder for samhandling. Det er for lite kunnskap om hva som er virksom samhandling, og hvordan den kan bli mer effektiv og nyttig.

Helsetjenesten kan også øke kunnskapen om samhandling gjennom å foreta pasientforløpsanalyser. Utvalget vil her vise til anbefalinger og beskrivelse i rapporter fra regionale helseforetaks strategigruppe for samhandling og desentralisering.

På de områder hvor det allerede finnes kunnskap må det sikres at denne brukes, dvs at informasjonen må komme effektivt ut til den enkelte tjenesteyter og de som har ansvar for tjenestene gjennom retningslinjer og veiledere. Det må utarbeides retningslinjer for samhandlingskrevende pasientforløp der behandlingen går på tvers av tjenestenivåene og mellom flere aktører. Slike retningslinjer må likevel være basert på det viktige utgangspunkt at nettopp mange av disse pasientene vil ha behov for individuelt tilpassede opplegg.

Utvalget foreslår at det prioriteres ressurser til forskning rettet mot samhandlingskrevende pasienter. Videre foreslår utvalget at det satses på forskning på metoder for samhandling,herunder utvikling av behandlingsprogram for utvalgte pasientgrupper.

Samhandling krever både god kunnskap om eget fag og kunnskap om behov for samhandling. Introduksjonen til arbeidsplassen er en viktig anledning også for introduksjon til samhandlingsoppgaven. Men samhandling som tema må også innarbeides systematisk i det samlede utdanningssystem.

Utvalget foreslår at samhandling skal være en del av grunnutdanningen og videre- og etterutdanningen for alle grupper helsepersonell.

Etterutdanningene bør søkes innrettes som tverrfaglige tiltak og de bør ha oppmerksomhet på samhandling og kulturbygging slik at de fungerer fellesskapsbyggende. Slike tiltak må bygges opp innen helsetjenestene, ikke som eksterne tiltak.

Utvalget anbefaler faglige nettverk for å styrke samhandlingskompetansen. Dette bidrar til å skape kunnskap om arbeidsoppgaver og ansvarsfordeling, og bedrer samhandlingen mellom tjenesteyterne.

Også innenfor den enkelte medisinske spesialitet bør det rettes oppmerksomhet på samhandlingsutfordringene. Det kan stilles krav til deltakelse i ambulant virksomhet som grunnlag for å bli godkjent som spesialist innen de medisinske fag. Utvalget mener dette er relevant for spesialitetene geriatri, psykiatri og fysikalsk medisin. Et slikt krav vil tydeliggjøre at dette er en arbeidsmetode som skal brukes og bidra til å rette oppmerksomheten på viktige samhandlingsområder.

Utvalget foreslår at det stilles krav om deltakelse i ambulant virksomhet for å bli godkjent spesialist i geriatri, psykiatri og fysikalsk medisin.

Det er behov for kunnskapsutvikling på rusbehandling. Det er også behov for å styrke den medisinskfaglige innsatsen på feltet.

Helsepersonell i ulike deler av tjenesten har mye å lære av hverandre, og hospitering er en teknikk som forbedrer relasjoner og skaper felles holdninger. Hospiteringsordninger over forvaltningsgrenser i helsetjenesten bør være gjensidige, for at utveksling av kunnskaper og ferdigheter skal foregå likeverdig. Gjensidighet innebærer at også helsepersonell fra andrelinje hospiterer i førstelinje. Utvalget mener hospitering er en god metode for kompetanseoverføring mellom ulike deler av helsetjenesten. Bruk av hospiteringsordninger kan være tema for de samarbeidsavtalene som skal inngås mellom foretak og kommuner.

Utvalget foreslår at kommuner og foretak etablerer gjensidige hospiteringsordninger.

Praksiskonsulentordningen har som oppgave å bedre samhandlingen mellom sykehusavdelinger og kommunehelsetjenesten og bidra til læring på begge nivåene. Utvalget har merket seg at brukere av praksiskonsulentordningen har vært fornøyd med ordningen. Ordningen har imidlertid begrenset omfang i dag. Det kan derfor være ytterligere behov for informasjon om ordningen. Utvalgets vurdering er at kommuner og foretak bør fortsette å prøve ut ordningen.

Utvalget foreslår at helseforetakene utvider bruken av praksiskonsulentordningen og i tillegg lar den omfatte flere yrkesgrupper.

Ordningen kan gjøres meritterende, for eksempel for leger og sykepleiere. Praksiskonsulentordningen kan også knyttes opp mot spesielle oppgaver eller prosjekter, for eksempel å se nærmere på hva reinnleggelser består av.

Bruken av denne type ordninger bør inngå i samarbeidsavtalene.

10.3.9 Veiledningsplikten

Uvalget mener at veiledning bør være en naturlig oppgave for alle deler av helsetjenesten.

Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten tilsier at helsepersonell skal gi råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver. Helseforetaket skal legge til rette for at helsepersonellet kan gjennomføre dette.

Finansieringsordningene er knyttet til innlagte eller innskrevne pasienter. Dette innebærer at veiledning til førstelinjetjenestene er en tilleggsoppgave som i for liten grad etterspørres og prioriteres av helseforetakenes ledelse, og som helsepersonell opplever/erfarer at det ikke er satt av tid og økonomiske ressurser til.

Utvalget mener at gjeldende lovbestemmelse er uklar og lite hensiktsmessig. Etter utvalgets syn må det ikke være tvil om at veiledningsplikten er todelt i den forstand at den både gjelder generell veiledning og veiledning knyttet til enkeltpasienter. En pliktbestemmelse som påhviler personalet og ikke selve virksomheten har i tillegg klare begrensninger. Det må i lovbestemmelsen tas utgangspunkt i at den enkelte virksomhet må tilrettelegge for av veiledning skal være en viktig oppgave.

Utvalget foreslår atlovbestemmelsen endres slik at virksomheten er ansvarlig for veiledningen.Lovbestemmelsen må også presiseres slik at det tydelig framgår at plikten er en todelt oppgave, både veiledning i forhold til enkeltpasienter og generelle veiledningstiltak som kommer større grupper av pasienter til gode.

Departementet bør i tillegg gi nærmere retningslinjer for hvordan veiledningsplikten er å forstå og hvilke krav som stilles til etterlevelse av denne. Dette kan gjøres i forskrift (forutsatt forskriftshjemmel) eller i rundskriv eller ved at det utarbeides veiledningsmateriell. Det finnes mange gode eksempler på vellykkede veiledningstiltak som det kan tas utgangspunkt i.

Utvalget vil peke på at veiledning er en forpliktelse som helsetjenesten må ta høyde for i sine budsjetter. Det skal ikke være adgang til å ta vederlagfor slike tjenester.

Helseforetakene må legge bedre til rette for gjennomføring av veiledning ved å etterspørre denne typen aktivitet hos sine medarbeidere og styre ressurser til veiledning som sikrer at helsetjenesteressursene kommer befolkningen i opptaksområdet best mulig til gode.

Spesialisthelsetjenesten må tilstrebe å bruke godkjente spesialister i veiledningen, og at dette må gis større prioritet. For å få tilstrekkelig oppmerksomhet på veiledningsplikten må denne aktiviteten målsettes og følges opp med rapportering og ledelsesoppmerksomhet.

Spesialisthelsetjenesten har en veiledningsplikt som har utgangspunkt i den spisskompetansen spesialisthelsetjenesten har, som førstelinjetjenesten trenger. På en rekke områder har imidlertid også førstelinjetjenesten en kompetanse som er verdifull for spesialisthelsetjenesten. En gjensidig veiledningsplikt er derfor nødvendig for å sikre best mulig kompetanse på begge nivå.

Utvalget foreslår at det innføres likelydende lovbestemmelser i spesialisthelsetjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven med gjensidig plikt til veiledning.

10.4 Økonomiske og organisatoriske rammebetingelser

Helsetjenestene påvirkes av de rammebetingelsene som til enhver tid gjelder. Ansvarsfordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten legger rammer for virksomheten. Likeledes er utformingen av finansieringsordningen viktig, for eksempel om utbetalingen er aktivitetsbasert eller rammefinansiert, og om rammen er per capita basert eller en fast sum. Hvem som utbetaler pengene, om det er stat, kommune eller regionalt helseforetak legger også viktige premisser. Fordi en del helse- og omsorgstjenester også leveres av private aktører er også finansieringsordningene her viktige.

Utvalgets forslag til tiltak vil være innenfor dagens hovedstruktur av helsetjenester hvor det er et ansvarsmessig og organisatorisk skille mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Utvalget foreslår ingen store reformer, men påpeker behovet for justeringer og mindre endringer i dagens hovedmodeller. Forslaget inneholder blant annet en utvidet meny av organisatoriske modeller, samt enkelte forslag til endringer i takst og refusjonsordningene.

På sikt kan det imidlertid være behov for større organisatoriske og finansielle reformer. Det er imidlertid lite dokumentasjon på hva ulike valg av organisering og finansiering betyr for samhandling. Utvalget vil derfor foreslå at det stimuleres til forsøk med nye organisasjonsmodeller og nye finansieringsordninger som understøtter disse. Slike forsøk vil kunne gi verdifull erfaring.

10.4.1 Adgang til å etablere felles organisatoriske enheter

Stort fokus på lovpålagte tjenester og krav om effektiv drift fører lett til at de ulike deler av helsetjenestene prioriterer sine egne kjerneoppgaver på bekostning av tjenester i gråsonen mellom tjenestenivåene. I en slik situasjon kan etablering av felles organisatoriske enheter være en aktuell løsning for å styrke samhandlingen i tjenestene og rette oppmerksomheten mot viktige oppgaver i gråsonen.

Interkommunalt samarbeid

Det er i dag full anledning til å etablere interkommunale ordninger innen helsetjenesten. Slike har imidlertid ikke myndighet til å tildele tjenester til innbyggerne i de deltakende kommuner. Utvalget foreslår å åpne for at kommunene skal kunne etablere interkommunale virksomheter som i tillegg til å utføre tjenester også gis myndighet til å tildele tjenester til innbyggerne i alle deltagende kom­muner.

Utvalgets vurdering er at dette vil gi muligheter for kommunene til å utnytte økonomiske stordriftsfordeler og etablere faglig robuste enheter for å sikre et bedre tilbud til pasientene. På denne måten legger man også til rette for at kommuner som ønsker det kan etablere rettslige overbygninger som kan binde og representere de deltakende kommunene i forhold til spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener at det generelt vil ligge bedre til rette for et strukturert samarbeid mellom kommuner og foretak dersom mange av de små kommunene kan etablere overbygninger eller samarbeidsmodeller seg imellom.

Utvalget foreslår at detgis adgang til at kommuner kan delegere myndighetsutøvelse til interkommunale organ eller til andre kommuner.

Utvalget presiserer at selv om myndighetsutførelsen blir overført til et interkommunalt organ, blir ansvaret for tjenesten ("sørge for" ansvaret) liggende i kommunen. En interkommunal organisering av tjenestene skal ikke gi adgang til å begrense brukerens rettigheter til tjenester.

Utvalget har ikke gått nærmere inn i en helhetsvurdering av hvorvidt dette er en ønskelig organisering av helse og sosialtjenester. Utvalget ønsker derfor heller ikke å gi noe konkret anbefaling om hva som bør velges. Utvalget legger imidlertid til grunn at en utvidelse av menyen vil gi de aktuelle samarbeidspartene en bedre mulighet til å velge den beste løsningen med utgangspunkt i de lokale behov.

10.4.2 Forsøk med nye organisasjoner

I mandatet legges det til grunn at dagens todelte ansvarsfordeling videreføres. Utvalgets vurdering er at helt nye prinsipper for organisering heller ikke vil løse samhandlingsutfordringene. Organisatoriske forsøk som går utover dagens rammer kan likevel være nyttig for å vinne flere erfaringer. En samling av det totale ansvaret for helsetjenesten til ett nivå for alle pasienter eller avgrenset til noen behandlingsområder er verdifullt å gjennomføre som forsøk. Med samme argumentasjon mener utvalget det er verdifullt å gjennomføre forsøk med felles eie av utførerenheter mellom foretak og kommuner.

Sameie mellom kommuner og foretak

Helse Øst har bedt om at utvalget vurderer muligheten for å etablere en felles organisasjon mellom helseforetak og kommuner, med spesiell referanse til et prosjekt med kommunene Asker og Bærum. En slik organisasjon er tiltenkt å eie utførerenhetene i felleskap. Det innebærer at en eller flere kommuner og foretak i fellesskap kan eie enheter hvor det både utføres første - og andrelinjetjenester.

Utvalget mener en utførerenhet i felles eie som yter både første - og andrelinjetjenester, kan være en organisasjonsform som bidrar til å redusere de negative virkningene av dagens todelte ansvar for helsetjenester. Utvalget mener at etableringen av et tjenestetilbud i felles eie vil kunne gi nyttig kunnskap om hvilke fordeler en slik organisering kan gi.

Utvalget foreslår å åpne for forsøk derkommuner og foretak kaneie utførerenhetene i helsetjenesten sammen.

Utvalget presiserer at ansvaret for tjenestene må bli liggende i det opprinnelige forvaltningsnivået selv om selve utførelsen av tjenestene ytes av et selskap i felles eie. Kommunene er således ansvarlig å sørge for kommunale tjenestene til innbyggerne, mens foretaket beholder ansvaret for å yte spesialisthelsetjenester. Hva som er første - eller andrelinjetjeneste i et enkelt tilfelle kan imidlertid være vanskelig å definere. For å unngå ansvarsfraskrivelser eller problemer i forhold til arbeidsgiveransvar, erstatning m.m., foreslår utvalget at felleseiene blir utformet som selvstendige rettsubjekt, f.eks. som et selskap, hvor partene er solidarisk ansvarlig for tjenestene utad og med et nærmere avtalt forholdsvis ansvar seg imellom.

Utvalget foreslårå åpne for forsøk med organisasjonsmodeller hvor kommunen og foretakene over­fører eier- og myndighetsutøvelse til et eget organ.

Utvalget tenker her på sameier eller selskapsformer hvor avgjørelsesmyndigheten til å binde ressurser og tildele tjenester både fra første og andrelinjenivå er overført fra det opprinnelige tjenestenivå (foretak og kommuner) til et eget selskap. En slik organisasjonsmodell vil kunne tilsvare et interkommunalt selskap som beskrevet ovenfor, men med den forskjell at deltagerne i tillegg til kommuner også omfatter helseforetak. Kjernen i et slikt forslag/forsøk vil være at de nye enhetene overtar de delene av kommunale og foretakenes oppgaver som det i det konkrete tilfelle er ønskelig å slå sammen. Finansieringen må dels skje ved kommunale overføringer og dels gjennom en overføring av statlige midler.

Utvalget er i tvil om en selskapsform er mer effektiv som grunnlag for samarbeid mellom partene enn hva dagens avtalemulighet gir. Eksempler viser at partene gjennom avtaler danner effektive og svært gode løsninger som ivaretar pasientens behov for sammensatte tjenester, jf. kapittel 4. Utvalget mener imidlertid at denne organisatoriske modellen bør være gjenstand for forsøk som kan gi mer kunnskap om betydningen for helhet i helsetjenesten.

Forsøk med etablering av et samlet ansvar for hele helsetjenesten

Et helhetlig ansvar for helsetjenesten er forsøkt i ulike varianter i andre land 2 . Erfaringene er ulike og avhengig av hvordan systemet innrettes. Det er vanskelig å overføre erfaring med slike modeller til norske forhold. Utvalget mener imidlertid at forsøk med slike modeller kan gi nyttig kunnskap om hva dette betyr blant annet for samhandling mellom tjenestene. Ansvaret for drift av de enkelte institusjonene bør ikke berøres i et slikt forsøk, men ansvaret for å ”sørge for” tjenester kan flyttes fra de regionale helseforetak til utvalgte kommuner. Forsøk med overføring av ansvar for spesialisthelsetjenester fra foretak til kommuner vil være mest hensiktsmessig i byer av en viss størrelse. Kommunene vil i et slikt forsøk få overført pengene de regionale helseforetakene får for å yte spesialisthelsetjenester og kommunene må avtale med foretak og institusjoner hvordan tjenester skal ytes og i hvilket omfang.

Slike forsøk kan gi grunnlag for at tjenestene organiseres mer helhetlig til tjenestemottakeren. På lenger sikt vil slike forsøk kunne danne grunnlag for en evaluering av dagens hovedstruktur og ansvarsfordeling mellom tjenestenivåene.

Utvalget foreslår at forsøksordningen initieres fra sentrale myndigheter.

Utvalgetforeslår å åpne for forsøk hvor kommunerkan overta det sørge for ansvar som staten via de regionale helseforetakene har for spesialisthelsetjenesten

10.4.3 Lokal forankring av spesialisthelse­tjenesten

I St.prp. 1 (2004-2005) har Helse og omsorgsdepartementet gjort rede for en strategi for lokalsykehusene som nettopp tar sikte på å utnytte det konkurransefortrinn disse har med nærhet til pasientene og førstelinjen. I dette ligger blant annet utnyttelse av mulighetene for etablering av forskjellige organisasjonsmodeller i samarbeid med kommunene. Utvalget mener denne strategien er et viktig skritt i retning av bedre samhandling om pasientene mellom foretak og kommuner.

Før sykehusreformen var samhandlingen et hovedansvar for kommuner og fylkeskommuner. Samarbeidsavtalene, som blant annet omhandlet ferdigbehandlede pasienter, ble gjerne utformet etter forhandlinger mellom KS sine fylkesavdelinger og fylkeskommunene i samme fylke. Enkelte av disse avtalene løper fortsatt. Foretaksstrukturen følger nå i langt mindre grad fylkesgrensene og det innebærer at kommunene ikke lenger har noe felles organ som er geografisk parallelt med foretaket. Lokalsykehusområdene er oftest bare deler av et fylke. Med den vekt som det forutsettes lagt på avtaler som skal inngås mellom kommuner og foretak, er det viktig at kommunenes interesser kan samordnes. Dette vil også gi en mulighet for lokalpolitisk forankring av spesialisthelsetjenesten.

Verken regionrådene eller KS sine fylkesavdelinger passer uten videre inn som felles organ for kommunene i forhold til forhandlinger og oppfølging av avtaler med foretakene. Utvalget tror det vil virke uheldig om helseforetakene ensidig blir ansvarlig for regien.

Utvalget foreslår at Helse- og omsorgsdepartementet drøfter opplegget med et landsdekkende avtalesystem med KS. Fremdrift og organiseringen av det videre arbeid med avtaleinngåelse fastlegges i en nasjonal avtale mellom Helse - og omsorgsdepartementet og KS.

10.4.4 Generelt om økonomiske virkemidler

Finansieringsordningene har som viktigste formål å bringe ressurser frem til de utøvende ledd slik at både ansvar og oppgaveløsning understøttes. Finansieringsordningene utgjør derfor svært viktige rammebetingelser for helsetjenesten.

Utvalget har vurdert enkelte tiltak som kan bedre insentivstrukturen for samhandling i pasientbehandlingen(jfr. kapittel 8). Det vises for øvrig til at viktige problemstillinger vedrørende finansiering nettopp har vært eller er under utredning. Utvalget viser til behandlingen av St. meld 5 (2003-2004) hvor fremtidig hovedstruktur for finansieringen av spesialisthelsetjenesten ble lagt. Fastlegereformen er nylig gjennomført og kommunens inntektssystem er under vurdering av Borge-utvalget. På denne bakgrunn har det ikke vært utvalgets mandat å gjøre en ny utredning knyttet til finansieringen av helsetjenesten. Utvalget har imidlertid noen forslag til justeringer innenfor dagens hovedsystem.

Om stykkprisbetaling i helsesektoren

Utvalget mener at helsetjenesten trenger noen økonomiske insentiver som stimulerer til høy aktivitet og effektiv tjenesteproduksjon. Utvalget er imidlertid bekymret for at høye refusjonssatser(nå 60 prosent i ISF-ordningen) øker samhandlingsutfordringene fordi samhandling ofte ikke utløser refusjon. Denne utfordringen blir større jo lenger ned i helsetjenestens organisasjon disse insentivene får virke.

Utvalgets vurdering er at Stortingets beslutning om å økeISF finansieringen til 60 prosent vil øke samhandlingsutfordringene i helsetjenesten. Utvalget mener at samhandlingen i helsetjenesten er tjent med at stykkprisandelen reduseres.

Utvalget har registrert en økende oppmerksomhet knyttet til inntektene i helsetjenestene. Det er tatt i bruk begreper(for eksempel ”lønnsomme pasienter”) som kan tolkes som en endring i styringskulturen. Dette er en utvikling der helsetjenesten retter for stor oppmerksomhet på det ukompliserte, prosedyreorienterte og det som ikke er særlig samhandlingskrevende. Det har ikke vært mulig å dokumentere slike vridninger vitenskaplig innen utvalgets tidsramme, men ulike tilbakemeldinger fra sektoren gir den sterk indikasjon på en slik utvikling.

Ordningene må tilpasses lokalt

Stortinget bestemmer de nasjonale ordninger for finansiering. Kommuner og helseforetak har imidlertid stor frihet til selv å bestemme utforming av finansieringsordninger for sine virksomheter. De økonomiske virkemidlene kan derfor også tilpasses til lokale og regionale behov, herunder for å understøtte god samhandling. Det er ikke tilfeldig at beslutningsmyndigheten og kontrollen av finansiering som virkemiddel er lagt til lokalt nivå for tjenestene. Lokale hensyn og nærhet til tjenestene kan gjøre bruken mer treffsikker enn det som er mulig gjennom de grove nasjonale refusjonssystemene. Behovet for lokal bruk og tilpasning må skje parallelt med at det på sentralt nivå arbeides mot at de nasjonale ordningene skal bli mer treffsikre og dekkende også for samhandlingsaktiviteter.

Utvalget anbefaler atde regionale helseforetak og kommuner i større grad understøtter samhandling med lokalt tilpassede finansieringsordninger. Gjennom en mer aktiv bruk av finansiering som lokalt virkemiddel vil også det lokale prioriteringsansvaret bli tydelig.

Foretak og kommuner er i hovedsak rammefinansiert. Det gir mulighet for å bruke en del av rammen til å kompensere for mangler ved stykkprisfinansieringsordningene eller finansiere særskilte samhandlingsfremmende tiltak. Utvalget vil her blant annet peke på muligheten til å finansiere ambulante team

Utvalget vil peke på det prinsipielt vanskelige i at flere tjenesteytere i helsetjenesten finansieres gjennom såkalte ”tredjeparts” ordninger 3 . Refusjoner som går direkte fra Rikstrygdeverket til den enkelte tjenesteyter gir liten overordnet styring med ressursene og tjenestene. Utvalget mener det bør utredes en større omlegging av finansieringsordningene for kommunale helsetjenester i retning av et system som sterkere understøtter kommunen som bestiller av tjenester og kommunen som ansvarlig for å sørge for at befolkningen har et godt samlet helsetjenestetilbud. Som en oppfølging av St.meld. 5(2002-2003) går nå refusjoner til poliklinikker og sykehus til de regionale helseforetak for videre oppgjør med den enkelte tjenesteyter. I spesialisthelsetjenesten har man derfor allerede delvis endret finansieringsordningen i en slik retning. Det kan også være aktuelt å se på refusjonsordninger til private tjenesteytere i denne sammenhengen. En større styring med de samlede ressursene gir også kommuner og foretak bedre mulighet til å understøtte riktige prioriteringer i helsetjenesten. Utvalget mener derfor at en større omlegging av finansieringen bør utredes.

10.4.5 Forslag til endringer i takst- og refusjons­systemet

Utvalget har ikke gått detaljert inn i vurderinger av de takstsystemene og refusjonssystemene som brukes i dag. Det er heller ikke utvalgets oppfatning av takster og refusjoner i seg selv er svaret på samhandlingsutfordringene. Likevel er det liten tvil om at takster og refusjoner kan brukes til å rette oppmerksomheten på samhandlingsutfordringen og bidra til at det etableres gode tiltak. Det finnes noen svakheter ved dagens takst og refusjonssystem som derfor bør vurderes ved neste justering.

Utvalget viser i punkt 8.2.1 til at dagens økonomiske insentiv på flere områder ikke understøtter det som er til beste for pasientene. For å hindre et overforbruk av undersøkelser er takstsystemet innrettet slik at flere undersøkelser eller spesialistvurderinger på samme dag honoreres som en undersøkelse eller ett besøk. Konsekvensen av en slik innretning av takstsystemet er at pasienter med behov for mange kontakter med spesialisthelsetjenesten ikke får samordnet dette i en konsultasjon.

Utvalget mener denne praksis er uheldig for den enkelte pasient samtidig som det medfører merutgifter for det offentlige til transport og refusjoner.

Utvalget foreslår at takstsystemet gjennomgås med sikte på å fjerne insentiver for oppstykking av behandlingene slik at det blir bedre nøytralitet i forhold til når ulike undersøkelser og vurderinger skal foretas.

Utvalget foreslårat både finansiering av veiledning, og ambulerende virksomhet vurderes i departementets videre utviklingsarbeid med takst og refusjonssystemet.

Legemidler og finansiering

Utvalget har vurdert om den ulike finansieringen av legemidler i og utenfor institusjon bør endres. Det er derfor vurdert hvorvidt det er fornuftig å innføre en generell finansiering av legemidler i institusjon gjennom folketrygden. En slik omlegging vil ha flere uheldige sider. Likevel er uvalgets vurdering at det er grunn for å innføre en særskilt ordning for legemidler for kreftpasienter. Disse medikamentene er svært kostbare og berører en stadig større pasientgruppe. Konsekvensene av dagens finansieringsordninger er slik at et hensiktsmessig tilbud for disse pasientene kan bli skadelidende.

Utvalget foreslår at det innføres en ordning slik at trygden betaler for nødvendige medisinutgifter til pasienter som er avhengige av kreftbehandling i sykehjem på lik linje med omsorgsboliger og behandling i hjemmet.

Utvalget foreslår at departementet legger til rette for ordninger som sikrer bedre kostnadsnøytralitet for dyr medikamentell behandling av alvorlige sykdommer, uavhengig av om pasientene er på sykehus, sykehjem eller i åpen omsorg.

Interkommunale legevaktsamarbeidsordninger

Interkommunale legevaktsordninger gir etter utvalgets vurdering gode resultater for pasientene i form av god kvalitet og god tilgjengelighet til tjenestene. Samtidig bidrar ordningen til å redusere vaktbelastningen for leger og derigjennom lette rekrutteringen av leger til små kommuner og utkantstrøk. Samlokalisering av den interkommunale legevaktsentral med lokalsykehuset gir tilleggseffekter i form av tilgang til sykehusets ressurser, et større faglig miljø og bedret samhandling mellom nivåene i helsetjenesten. Utvalget registrerer at kommuner kan få økte utgifter som en følge av denne bedringen i tilbudet. Videre indikerer enkelte undersøkelser at det kan oppnås innsparinger på Rikstrygdeverkets budsjetter.

Det er viktig at interkommunale legevaktsordninger videreføres og styrkes der hvor geografien tilsier slike løsninger. Utvalget vil også anbefale bruk av samarbeidsmodeller med sykehusenes akuttmottak der hvor forholdene ligger til rette for dette. Dagens statlige finansiering av legevakttjenesten innebærer imidlertid at det blir ulønnsomt for noen kommuner å delta, selv om det er gode faglige grunner for etableringen av et slikt tilbud. Dette mener utvalget kan møtes på prinsipielt to ulike måter. Den ene løsningen er å samle dagens refusjonsordninger og gjøre dette om til ett tilskudd til kommunene, for eksempel fordelt etter en nøkkel med vekt på areal og geografi. Den andre løsningen er å la staten ta et større finansielt ansvar for ordningen, for eksempel gjennom finansiering av tilstedevaktene på legevakten. Utvalget har allerede pekt på behovet for en egen utredning om konsekvensene av å legge om dagens refusjonssystem til et system hvor kommunen i større grad mottar og styrer disse ressursene. Imidlertid vurderer utvalget at det er nødvendig med en ordning som snarest mulig gjør det økonomisk interessant for partene å etablere interkommunale legevaktsamarbeid.

Utvalget foreslår at det etableres en ordning med statlig finansiering i form av refusjoner for tilstedevaktene i interkommunale legevakter.

10.4.6 Et øremerket tilskudd til samhandling

Utvalget erkjenner at det er vanskelig å lage nasjonale finansieringsordninger som direkte understøtter samhandling. Utvalget er imidlertid entydig i sin vurdering av at dagens finansieringsordninger og takstsystem gir svært få insentiv til samhandlingstiltak, og har på en rekke områder en innretning som direkte motvirker effektiv samhandling. De justeringene som utvalget foreslår innenfor dagens finansieringsordninger vil ikke være tilstrekkelig til å gi prioritet til den helt nødvendige omleggingen som må til for å møte utfordringene på samhandlingsfeltet, og da særlig økningen i innleggelser av syke eldre.

I rapporten ”Strategier for samhandling og desentralisering” utarbeidet av en arbeidsgruppe nedsatt av de regionale helseforetakene pekes det også på at samhandlingstiltak mellom foretak og kommuner i dag begrenses på grunn av manglende finansieringsordninger.

Utvalgets vurdering er at avtalene som skal inngås mellom kommuner og foretak er blant de viktigste virkemidlene for å få til bedre samhandling. Dersom avtalene i tillegg understøttes av økonomiske insentiv blir effektene enda større. Avtalene kan innrettes slik at visse mål og aktivitetskrav skal være innfridd for å få del i pengene. Partene kan samarbeide om utformingen av slike mål og aktivitetskrav. Gjennom en slik lokal innretning vil en sikre betydelig større treffsikkerhet i forhold til behov og muligheter for gode tiltak.

Utvalget foreslår derfor et øremerket tilskudd til samhandling som kan brukes for å få i gang nye aktiviteter og videreutvikle eksisterende aktiviteter. Tilskuddet må være av en slik størrelsesorden at det står i forhold til de betydelige utfordringene utvalget har pekt på. Utvalget foreslår derfor 1 mrd kroner som øremerket tilskudd. Dette representerer i underkant av 1 prosent av samlet ressursbruk i helsetjenesten.

Utvalget foreslår at det opprettes et øremerket tilskudd på 1 milliard kroner til samhandlingstiltak mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

En ordning med øremerket tilskudd må sees på som et tiltak for å rette oppmerksomheten på et viktig område og som et insentiv til å få igangsatt viktige lokale tiltak. Tilskuddet forutsettes gitt i en begrenset periode hvoretter det innarbeides som en del av det vanlige inntekts- og tilskuddssystem for kommuner og foretak.

Ordningen skal stimulere til gode tiltak lokalt og legge minst mulig føringer på innholdet i samhandlingen. I dag har flere kommuner og helseforetak allerede inngått avtaler om samarbeid, både i form av generelle overordnede avtaler og i form av spesifikke avtaler om enkeltpasienter eller enkelt tiltak. Felles for disse er at partene har erkjent at tilbud må utformes i fellesskap, og at pasientene er et felles ansvar. Langt fra alle kommuner og foretak har imidlertid inngått konkrete avtaler om samarbeidstiltak.

Utvalget foreslår at det stilles krav om formalisert avtale om konkrete tiltak mellom kommune og foretak for utløsning av øremerkede midler til styrking av samhandling.

Opptrappingsplanen for psykisk helse stiller store krav til god samordning mellom de ulike delene av helsetjenesten. Tiltak innenfor disse planene vil derfor være naturlige element i en samarbeidsavtale mellom kommuner og foretak. Utvalget forutsetter at en andel av opptrappingsplanens midler går til samarbeidstiltak mellom foretak og kommuner. Det er derfor viktig at også disse midlene og tiltakene innarbeides i samarbeidsavtalene.

Utvalget foreslår at krav om avtaler skal foreligge før utløsning av statlige midler fra opptrappingsplanene for psykisk helse.

Utvalget vil understreke viktigheten av at midlene benyttes som delfinansiering, og at partene som inngår avtale om tiltak også bidrar økonomisk. Dette skaper større eierforhold og større forpliktelse for deltakerne i gjennomføring av tiltaket. Utvalget vil imidlertid anbefale at midlene også kan benyttes som delfinansiering av løpende drift av prosjektene

Utvalget foreslår at de øremerkede midlene benyttes som delfinansiering av samarbeidsprosjekter. Utvalget mener at det er vesentlig at partene bidrar med en egeninnsats i tiltakene for å skape nødvendig eierforhold til disse.

Som eksempel på tiltak utvalget mener kan finansieres gjennom slike avtaler er: Opprettelse og drift av ”intermediærsenger”, sykestuesenger og spesielt tilrettelagte senger i sykehjem for lindrende behandling ved livets slutt. Slike senger kan for eksempel være en del av et distriktsmedisinsk senter eller organiseres som enheter i et sykehjem. Erfaringer med slike enheter har vist at de både kan gi et faglig godt tilbud, større nærhet til brukernes hjemmemiljø og redusert liggetid i sykehus.

Flere enheter for lindrende behandling i kommunen står i fare for å bli nedlagt fordi den kommunale kostnaden ved driften av sengene blir for høy. Et øremerket tilskudd må kunne brukes for å etablere og drifte noen av disse tilbudene. Tilskuddet kan derfor også gå til allerede eksisterende tilbud da disse i praksis er svært sårbare for driftskutt.

Kommunehelsetjenesten er grunnpilaren i helse- og sosialtjenestene. Kommunene har de siste årene fått mange nye oppgaver og står overfor store utfordringer fremover ikke minst med en økende andel eldre i befolkning. Utvalget vil derfor anbefale at de øremerkede midlene kanaliseres via kommunene og stilles til disposisjon etter egnet fordelingsnøkkel. Skillet mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste vil aldri være statisk og mange av de tjenestene utvalget har drøftet er nye for kommunene. Midler kanalisert til kommunene kan være med på å sikre etablering og drift av nye tilbud, samtidig som det kan bidra til en revitalisering av kommunen som selve fundamentet i helsetjenesten.

Utvalget har med dette forslaget bevisst introdusert en ”avtalebasert finansieringsform”. Kravet om samarbeidsavtale for de tiltakene som skal finansieres vil sikre at midlene ikke kan benyttes til andre forhold. Kommunene vil være avhengige av en undertegnet avtale med helseforetaket før pengene utløses. Dette gir helseforetaket en forhandlingsposisjon i disponeringen av midlene. Utvalget mener en på denne måten vil stimulere til helhetstenkning i behandlingskjeden.

Utvalget foreslår at tilskuddet til samhandling kanaliseres via kommunene, og øremerkes tiltak som kommuner og foretak i fellesskap har interesse av å etablere.

11 Økonomiske og administrative konsekvenser

Utvalgets tilrådninger og konkrete forslag fremgår av kapittel 9 og kapittel 10. I dette kapitlet følger noen oppsummerende, overordnede vurderinger av de økonomiske og administrative konsekvensene av utvalgets tilrådninger. I tillegg har utvalget samlet forslag om lovendringer i avsnitt 11.2.

11.1 Vurderinger av økonomiske ­konsekvenser

En komplett vurdering skal omfatte både samfunnsøkonomiske, bedriftsøkonomiske og eventuelle administrative konsekvenser.

Det er vanskelig å lage gode anslag for kostnader knyttet til mange av utvalgets forslag. Noen av forslagene, for eksempel styrking av lærings- og mestringssentra, er av en slik karakter at bevilgende myndighet i årlige budsjettvedtak må ta standpunkt til hvor langt en skal gå. For andre forslag, for eksempel knyttet til individuell plan og plikt til avtaleinngåelse, er det viktig at innføring av disse følges av en rimelig økonomisk kompensasjon som sikrer at de gjennomføres raskt og med entusiasme. Utvalget mener at de samlede kostnadene til tiltakene, bortsett fra øremerket tilskudd til samhandling og utvidelse av pasientombudsordningen, er marginale i forhold til de samlede kostnader knyttet til helsetjenester i Norge.

Utvalget har ikke foretatt detaljerte analyser av de kortsiktige administrative og økonomiske konsekvensene av forslagene. Utvalget har imidlertid vurdert de enkelte forslagene og har begrenset seg til å gjøre noen grove beregninger og anslag.

I det følgende angis utvalgets vurderinger av de økonomiske konsekvenser:

11.1.1 Individuell plan

Utvalgets forslag knyttet til individuell plan forventes å gi en økning i antall personer som får slik plan. Utvalgets forslag innebærer derimot ikke en utvidelse av retten til Individuell plan, men er rettet mot bedre oppfyllelse av gjeldende rett. Utvalget har ikke anslått økte kostnader i denne sammenhengen fordi planen ikke gir rett til nye tjenester.

En utvidelse av plikten til å delta i arbeidet med individuell plan gjennom lovfesting i helsepersonelloven, vil kunne medføre noe merarbeid for de aktørene som i dag ikke omfattes av plikten, for eksempel privatpraktiserende helsepersonell og personell i private helseinstitusjoner uten avtale med det offentlige. Informasjonsarbeidet mot pasientene kan forventes å kreve noen ressurser i form av brosjyremateriell og eventuelt andre informasjonstiltak. Mye av informasjonen må imidlertid gis av de ulike delene av helsetjenesten. Det vil derfor være et begrenset beløp som her er aktuelt. Avviksregistreringen av individuell plan antas å kunne implementeres inn i helseforetakenes/ kommunenes allerede eksisterende kontrollsystemer, likeså vil rapportering av individuell plan følge de vanlige rapporteringsmetoder.

En utvidelse av koordinatorfunksjonen til også å omfatte et personlig oppfølgingsansvar i forhold til alle bidragsytere vil føre til noe merarbeid for personer med en koordinatorfunksjon.

11.1.2 Pasientombudsordningen

En utvidelse av pasientombudsordningen til også å gjelde for kommunehelsetjenestene vil føre til merarbeid og økte utgifter for pasientombudene som i dag kun har ansvar for spesialisthelsetjenesten. I Oslo har allerede pasientombudet en slik utvidet funksjon.

Kommunehelsetjenesten er i størrelsesorden med spesialisthelsetjenesten dersom vi inkluderer pleie og omsorgssektoren. En utvidelse av ansvaret vil derfor kunne innebære en vesentlig økning av oppgaver som må kompenseres med økte ressurser.

Selv om utvidelsen kan sees på som en dobling av ansvaret, anslår utvalget merkostnadene til å være mindre. Det må forutsettes noen muligheter for å utnytte infrastruktur og ressurser som allerede er inkludert. Pasientombudene har i dag en samlet ressursramme på ca 20 millioner kr. Trolig vil en utvidelse kreve mellom 1-2 ekstra årsverk i hvert fylke, utenom Oslo, til en samlet sum av ca 15 millioner kroner.

11.1.3 Øremerket tilskudd til samhandling

Den øremerkede bevilgningen til samhandling kan tas fra det ordinære budsjettet, det vil si som et proporsjonalt uttrekk fra foretakenes og kommunenes rammer. Utvalget mener imidlertid at et slikt tilskudd fortrinnsvis bør bevilges som en nysatsing i budsjettet for at det skal innebære en klar satsing på bedre samhandling.

Utvalgets forslag vil koste årlig 1 milliard kroner.

11.1.4 Andre forslag

En rekke av utvalgets forslag kan sies å medføre merkostnader som er av en slik størrelsesorden at de kan håndteres innenfor dagens budsjetter.

For eksempel vil en satsing på pasientopplæring kunne føre til noe økte utgifter til både spesialisthelsetjenesten og kommunene. Videre vil det kunne innebære noen merkostnader å få frem bedre informasjon.

En endring av fastlegenes avlønningssystems forutsettes å skje innenfor allerede eksisterende budsjetterte rammer. Utvalgets tilrådninger er kun en justering i forholdet ramme og stykkpris.

Spesialisthelsetjenesten veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten forutsettes fulgt innenfor de ordinære budsjettrammer.

Iverksettelse av organisatoriske forsøk vil kreve noe prosjektmidler. Forsøket med å samle sørge for-ansvaret i noen kommuner vil måtte følges opp av et økonomisk uttrekk fra den regionale helseregion til kommunen(e) hvor forsøket skal gjennomføres.

11.2 Konkrete forslag til endringer i lover og forskrifter

Som det framgår av avsnitt 4.5 om krav om samhandling i regelverket, så inneholder den norske helselovgivningen etter lovreformen mange bestemmelser som skal bidra til å sikre samhandling og helhetlige tjenester til pasienter med særlige behov. Utvalget har likevel funnet grunn til å foreslå både noen endringer i gjeldende lovgivning og noen helt nye lovbestemmelser for å styrke samhandlingen mellom tjenester.

Forslagene er det redegjort nærmere for i tiltakskapittelet ( kapittel 10), men gjengis her samlet for oversiktens skyld. Utvalget understreker at alle forslag til lovendringer vil måtte underlegges slik saksbehandling og bearbeiding som kreves i forhold til lovarbeid. Utvalget har likevel i noen tilfeller funnet å ville lage konkrete forslag til hjemling og ordlyd for å illustrere hvordan dette kan tenkes utformet.

Pasientopplæring

Utvalget foreslår et tillegg i pasientrettighetsloven som gir pasienter med langvarig eller kronisk sykdom eller funksjonshemning rett på opplæring , når dette er nødvendig for å øke eller opprettholde selvstendighet og funksjonsevne.

Pasientombud

Forslag til tillegg i pasientrettighetsloven § 8-2:

”Staten skal sørge for at det er et pasientombud i hvert fylke. Pasientombudets arbeidsområde omfatter offentlige spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og sosialtjenester.”

Pasientansvarlig lege

Forslag til endring i forskrift om pasientansvarlig lege § 4:

”Pasientansvarleg lege skal ha ein samordningsfunksjon for behandling av pasientar med komplekse eller langvarige behov, og skal vere det faste medisinskfaglege kontaktpunktet for pasienten under opphaldet. Pasientansvarleg lege skal helst vere den same under heile opphaldet, med mindre omsynet til pasienten og ei fagleg forsvarleg oppfølging av han taler for at ein annan blir peikt ut som pasientansvarleg lege.”

Individuell plan

Forslag til endring av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5:

”Helseforetaket har plikt til å delta i kommunens arbeid med individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, herunder plikt til å ta initiativ til at slikt arbeid igangsettes for pasienter som har rett til slik plan. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold.”

I tillegg til denne endringen vises det til forslag om harmonisering av individuell plan-bestemmelsen i psykisk helsevern med det øvrige regelverk, jf. punkt 10.2.2.

Forslag til tilføyelse i helsepersonelloven § 4 annet ledd:

”Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient har rett til slik plan etter pasientrettighetsloven § 2-5 og helsepersonellet gir vedkommende helsehjelp etter samme lovs § 1-3.”

I tillegg til disse endringene i helselovgivningen, viser vi til forslaget i punkt 10.2.1 om å ta inn en plikt til å delta i arbeidet med individuell plan i regelverket som regulerer virksomheten til andre kommunale, statlige, fylkeskommunale og private instanser som er aktuelle for slikt samarbeid, som barnevern, skole, barnehage, PPT, trygdeetat, Aetat. Utvalget ser det ikke som hensiktsmessig å lage konkrete forslag til ordlyd og hjemling av bestemmelser som ligger utenfor helselovgivningen.

Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt

Foreslag til endring av lov om spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 om veiledningsplikt :

”Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven og institusjoner og privatpraktiserende helsepersonell som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal sørge for at kommunehelsetjenesten gis råd og veiledning om den enkelte pasient samt generell veiledning om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om veiledningsplikten.”

Plikt til avtaleinngåelse

Foreslag til tillegg i helseforetaksloven § 41:

”Foretaket skal inngå samarbeidsavtale med de kommuner som foretaket har ansvar for. Departementet kan ved forskrift gi nærmere regler til utfylling og gjennomføring av denne bestemmelsen.”

Forslag til tillegg i kommunehelsetjenesteloven § 1-4 fjerde ledd:

”Kommunestyret selv skal inngå samarbeidsavtale med det/de helseforetak som kommunen hører til. Departementet kan ved forskrift gi nærmere regler til utfylling og gjennomføring av denne bestemmelsen.”

Det bør i forskrift gis bestemmelser om minimumskrav til slike avtaler (hovedelementer som må være avtalt), herunder bla dette med entydig kontaktadresse i kommuner og foretak, avvikshåndtering m.v. I tillegg bør det framgå av forskriften at partene i avtalen skal forplikte seg til å forelegge planer om vesentlige endringer i tjenestetilbud på begge nivåer for den annen part til uttalelse.

Interkommunale selskaper

Forslag til ny kommunehelsetjenestelov § 3-1a

”Kommunen kan delegere myndighetsutøvelse til interkommunale organ eller andre kommuner etter reglene i kommuneloven og i lov om interkommunale selskap."

Integrerte enheter

Forslag til endring i helseforetaksloven § 43 tredje ledd (ansvarsform for virksomhet eid av foretak):

”Helseforetak kan eie virksomhet som yter spesialisthelsetjeneste sammen med kommuner. Ansvaret for slike virksomheter skal være organisert som ansvarlig selskap.”

Forsøksloven

Forslag til endring i lov om forsøk i den offentlige forvaltning § 2:

”Denne lov gjelder for forsøk i den statlige, fylkeskommunale og kommunale forvaltning, og statlige helseforetak , hvis ikke annet følger av lov.”