3 Omsorgsmyter og framtidstema

«Vi kom ikke hit for å frykte fremtiden. Vi kom for å forme den.»

Barack Obama

3.1 Framtidas omsorgsutfordringer

I St meld nr 25 (2005-2006) «Mestring, muligheter og mening» peker regjeringen ut 5 framtidsutfordringer på omsorgsfeltet:

«Samfunnet står overfor krevende omsorgsutfordringer de neste tiårene. De kan ikke overlates til helse- og sosialtjenesten alene, men må løses med grunnlag i et offentlig ansvar som involverer de fleste samfunnssektorer, og ved å støtte og utvikle det frivillige engasjement fra familie og lokalsamfunn, organisasjoner og virksomheter. Så langt vi kan se i dag vil utfordringene først og fremst være knyttet til:

Nye brukergrupper

Sterk vekst i yngre brukere med nedsatt funksjonsevne og et større spekter av helsemessige og sosiale problemer, krever annen faglig kompetanse og et helhetlig livsløpsperspektiv på omsorgstilbudet.

Aldring

Behovsvekst som følge av et økende antall eldre, krever etter hvert utbygging av kapasitet og økt kompetanse på aldring, med spesielt fokus på demens og sammensatte lidelser. Utfordringenes omfang må likevel ses i lys av at den nye eldregenerasjonen har bedre helse og mer ressurser i form av høyere utdanning og bedre økonomi å møte og mestre alderdommen med.

Knapphet på omsorgsytere

Som følge av endringer i alderssammensetningen i befolkningen skjer det ingen vesentlig økning i tilgangen på arbeidskraft og potensielle frivillige omsorgsytere. En stabil familieomsorg innebærer at det offentlige må ta hele den forventede behovsveksten, og forutsetter en lokalt forankret omsorgstjeneste i et tettere samspill med familie, frivillige og lokalsamfunn.

Medisinsk oppfølging

Det er behov for en bedre medisinsk og tverrfaglig oppfølging av omsorgstjenestens hjemmetjenestemottakere og beboere i sykehjem og omsorgsboliger. Dette gjelder spesielt mennesker med kroniske og sammensatte lidelser, demens, psykiske problemer og andre med behov for koordinerte tjenestetilbud fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og sosialtjenesten.

Aktiv omsorg

De fleste undersøkelser peker på dagligliv, måltider, aktivitet, sosiale og kulturelle forhold som de største svakhetene med dagens omsorgstilbud. Dette krever større faglig bredde med plass til flere yrkesgrupper slik at omsorgstilbudet dekker psykososiale behov og kan gis en mer aktiv profil.»

Utvalget har lagt disse fem hovedutfordringene til grunn for sitt arbeid, og viser til de analyser som er gjort i regjeringens omsorgsmelding (St meld nr 25 (2005-2006)). Regjeringen har selv fulgt opp arbeidet med disse fem utfordringene gjennom Omsorgsplan 2015, der hovedstrategien er å utnytte den demografisk sett relativt stabile perioden vi har foran oss

• til å planlegge og forberede den raske veksten i omsorgsbehov som forventes om 10-15 år

• og til en gradvis utbygging av tjenestetilbudet gjennom å foreta investeringer i forebyggende tiltak, utdanning/kompetanse, ny teknologi, boliger og anlegg

Videre har regjeringen utarbeidet en egen Samhandlingsreform for samspillet mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. Utvalget har valgt å gå videre på de spørsmål og behov som ikke er dekket gjennom dette arbeidet. I tråd med mandatet har utvalget på denne bakgrunn lagt vekt på å utrede nye grep og løsninger for å møte omsorgsutfordringene i et tidsperspektiv som strekker seg utover regjeringens Omsorgsplan 2015, med spesiell vekt på teknologi, alternative bo- og organisasjonsformer, forskning og innovasjon.

I tillegg peker utvalget på de utfordringer og muligheter som ligger i å se disse problemstillingene i internasjonal sammenheng, der:

• personellmarkedet internasjonaliseres og omsorgsarbeidskraft eksporteres/importeres

• større tjenestetilbydere opererer i et internasjonalt marked

• og flere og flere pasienter og brukere krysser landegrensene for å få behandling, rekreasjon og opptrening

Framtidsutsiktene må sees i lys av de store endringene som skjer i befolkningens alderssammensetning i Europa og verden forøvrig. Det er grunn til å anta at dette vil sette sitt preg på alle markeder og samfunnssektorer globalt. I en slik sammenheng er Norge heldigere stilt med mindre dramatiske utfordringer enn de øvrige land i Europa. Samfunnet står overfor omfattende omsorgsoppgaver de neste tiårene. De blir krevende nok om de ikke svartmales gjennom krisepregede framskrivninger og verste-fall-scenarier.

Framtidas omsorgsutfordringer kan etter utvalgets oppfatning ikke løses bare av helse- og sosialsektoren ved hjelp av mer fagpersonell, flere institusjoner og nye formelle hjelpeordninger. Med grunnlag i et offentlig ansvar, må de fleste samfunnssektorer bidra til å videreutvikle fellesskapsløsninger som er tilpasset nye behov og tilgjengelige ressurser. Helt avgjørende vil det være å støtte og utvikle nye former for frivillig engasjement fra familie og lokalsamfunn, brukerstyrte organisasjoner og virksomheter basert på samvirke mellom det offentlige og sivilsamfunnet. Dette handler minst like mye om hva slags framtidssamfunn vi skal bygge, som hvordan helse- og omsorgssektoren skal utvikle seg.

3.2 De fem omsorgsmytene

For å kunne arbeide med framtidsutfordringene har det vært avgjørende for utvalget å kunne gjøre seg opp en oppfatning om hvordan dagens omsorgsbilde ser ut. Det har dannet seg mange oppfatninger om dette, dels gjennom beskrivelser i media, og dels som en følge av det fokus som preger den offentlige debatten på nasjonalt nivå. For utvalget har det vært nødvendig å rydde av veien noen av de forestillinger som har festet seg om omsorgssektoren, og tegne et oppdatert bilde ved bruk av det som finnes av aktuelle data og forskning på området.

3.2.1 Eldreomsorgsmyten

De kommunale omsorgstjenestene er ikke lenger bare eldreomsorg. De dekker hele livsløpet med tjenestetilbud til familier med barn, voksne med nedsatt funksjonsevne og eldre med alvorlig sykdom og funksjonstap. Tjenestene blir gitt i alt fra barneboliger til omsorgsboliger og sykehjem, men de fleste som mottar omsorgstjenester bor i sin egen bolig.

I den offentlige debatten blir imidlertid omsorg ofte omtalt synonymt med eldreomsorg. Innsatsen i disse tjenestene måles i media og det politiske ordskiftet ofte i tallet på sykehjemsplasser. Det faktiske bildet er langt mer nyansert. Mens det bare er om lag 40.000 som får tjenestetilbudet sitt i sykehjem, er det 225.000 som får omsorgstjenester i eget hjem eller i omsorgsboliger. 1/3 av disse er under 67 år.

For 20 år siden ble 2/3 av ressursene i omsorgstjenestene brukt i alders- og sykehjem, mens bare 1/3 ble brukt på hjemmetjenester. I dag brukes mer enn halvparten av ressursene i denne sektoren til hjemmetjenester og tiltak utenfor institusjon (Brevik 2010).

I diskusjonen om sykehjem versus omsorgsboliger og institusjonstilbud versus hjemmetjenester, glemmer en ofte at de kommunale omsorgstjenestene har tjenestemottakere i alle aldre med et mangfold av behov, både med hensyn til boform og tjenestetilbud.

Derfor er eldreomsorg heller ikke et begrep i helse- og sosiallovgivningen, eller i statlige eller kommunale budsjett. Lovgivning og ressurstilgang er i hovedsak basert på at det ikke skal gjøres forskjell på folk på grunn av alder. Omsorgstjenestene omfatter derfor alle som har behov for det, uavhengig av alder, kjønn, diagnose, funksjonsevne eller problem.

At den kommunale omsorgstjenesten er ensbetydende med eldreomsorg, er med tiden blitt mer og mer galt. De siste 20 årene er det faktisk ikke blitt flere eldre brukere av slike tjenester, mens tallet på brukere under 67 år snart er tredoblet i samme periode. Nesten alle nye ressurser som er satt inn i sektoren de siste årene har gått til å dekke veksten i de yngre brukergruppene.

Kilde: SSB Se http://www.ssb.no/pleie/

Til tross for sterk vekst i de eldste aldersgruppene de siste tiårene, er det ikke blitt flere eldre brukere av alders- og sykehjem og hjemmetjenester. Utviklingen er altså ikke bare drevet av aldring, men preget av andre samfunnsendringer og oppgaveutvekslingen som over tid foregår mellom spesialisthelsetjeneste, familieomsorg og kommunale omsorgstjenester. De kommunale tjenestene befinner seg i denne sammenheng midt mellom spesialisthelsetjenesten og familieomsorgen, med brede samhandlingsfelt til begge sider.

Utvalget ser betydningen av å fastholde at omsorgstjenestene også i framtida skal gis uavhengig av alder. Mer enn noen gang blir det viktig å bygge et fundament for velferdsordningene som er basert på oppslutning både fra unge og eldre, og som inviterer til solidaritet mellom generasjonene. Lik rett til tjenester for alle med behov uavhengig av alder, blir det grunnleggende prinsipp for gjensidig forståelse og felles ansvar.

Tjenestetilbudet må likevel være tilpasset ulike livsfaser og den enkeltes individuelle ressurser og behov. Tilbudet til en ung bruker med nedsatt funksjonsevne som trenger assistanse for å fullføre utdanning eller være i arbeid, kan derfor bli annerledes enn tilbudet til et eldre ektepar der den ene har utviklet en alvorlig demenssykdom. I det ene tilfellet vil muligheten til å leve et selvstendig liv mest mulig uavhengig av andre være et hovedfokus, i det andre tilfellet vil behovet for trygghet og beskyttelse stå mer sentralt, selv om det skulle gå på bekostning av uavhengigheten.

Ser vi på bruken av ny teknologi og avanserte hjelpemidler, danner yngre med nedsatt funksjonsevne fortroppen i utviklingen i denne sektoren, nettopp fordi slike teknologiske hjelpemidler bidrar til at den enkelte kan mestre dagliglivet bedre på egenhånd og være uavhengig av hjelp fra andre. Det er grunn til å anta at den nye seniorgenerasjonen vil følge etter, om vi ser hvilke holdninger de har til selvstendighet og styring over eget liv. Med en omsorgssektor som i utgangspunktet har liten historisk erfaring med å ta i bruk ny teknologi, kan innovasjoner og implementering av slik teknologi i større grad komme til å bli drevet fram av brukerne selv. Etterspørsel fra en mye større og mer kjøpekraftig brukergruppe, vil sannsynligvis også skape forutsetninger for et mer markedsbasert tilbud.

Slik omsorgstjenestene utvikler seg, ligger det et stort potensial for nye løsninger i det tradisjonelle tjenestetilbudet til eldre brukere, ved overføring av de erfaringer som er gjort gjennom reformer for andre brukergrupper. Reformen for mennesker med utviklingshemming viste for eksempel at det var mulig å etablere gode heldøgns tjenestetilbud utenfor institusjonsrammene. Den utfordret også andre sektorer til å ta ansvar for mennesker med utviklingshemming på linje med den øvrige befolkning, enten det var snakk om utdanning, arbeids- og aktivitetstilbud, transport eller deltakelse i kultur- og idrettsliv. Utvalget ser dette som viktige mål for utviklingen av framtidas tjenester.

3.2.2 Myten om «eldrebølgen»

Ofte framstilles de demografiske endringene vi går i møte som en ukontrollert «eldrebølge» som skyller inn over verden nærmest som en tsunami. Det utvikles kriseperspektiver på pensjonssystemer, arbeidskraft og mangel på helse- og sosialpersonell og utarbeides dramatiske framskrivninger av sykdomstilstand og omsorgsbehov i befolkningen.

Den såkalte «eldrebølgen» blir imidlertid krevende nok om vi ikke svartmaler den. Utvalget legger til grunn et mer nøkternt perspektiv på konsekvensene av de endringer som vil skje i alderssammensetningen i befolkningen, og vil peke på noen forhold som bidrar til å modifisere de utfordringer vi står overfor i Norge, spesielt på omsorgsområdet:

• Det blir ikke flere eldre over 80 år de nærmeste 10-15 år. Ettersom en betydelig andel av ressursene i omsorgssektoren er knyttet til aldersgruppen over 80 år, har vi nå et «demografisk moratorium» eller «pusterom«(Barstad 2006). Denne perioden bør benyttes til å forberede og planlegge for den sterke veksten som kommer fra 2025 og videre framover (fig 3.2).

  

  Kilde: SSB 2010 Befolkningsframskrivinger middelalternativet, MMMM

• Demografisk sett er Norge av de land i Europa som vil ha de minst dramatiske endringer i alderssammensetning i befolkningen, dels fordi vi allerede har gjennomgått slike endringer, og dels fordi vi har høyere fødselstall, slik at aldringen er kombinert med fortsatt befolkningsvekst. Koeffisienten for aldersbæreevne (The Potential Support Ratio) viser forholdet mellom den yrkesaktive befolkningen (16-66 år) og den eldre delen av befolkningen (67 år og eldre) og er av vesentlig interesse for finansiering av pensjoner, velferdstilbud og helse- og sosialtjenester. Figur 3.3 viser at mens det var 4,7 personer i yrkesaktiv alder per eldre i 2000, blir koeffisienten for aldersbæreevne redusert til 3,5 i 2030 og 2,9 i 2050.

Kilde: SSB 2010 Befolkningsframskrivinger middelalternativet, MMMM

• Den nye seniorgenerasjonen vil ha flere ressurser å møte alderdommen med. «De nye eldre» har bedre økonomi, bedre boforhold, høyere utdanning og bedre helse enn noen annen tidligere eldregenerasjon (ÆldreSagen 2001, Barstad 2006). Undersøkelser viser også at flere eldre vil ha noen å bo sammen med i årene som kommer (Keilman 2010). En 80-åring i 2030 blir derfor ikke det samme som en 80-åring i 2010. I framtidsplanlegging bør en på denne bakgrunn ikke bare framskrive problem- og sykdomsbildet, men også ta utgangspunkt i de ressursene den eldre befolkningen vil ha, og sørge for at de blir tatt i bruk.

• Den framtidige sammenhengen mellom økt levealder og behovene for helsetjenester er usikre. Det foreligger tre ulike hypoteser:

  1. At flere leveår betyr flere gode leveår, fordi perioden med alvorlig funksjonstap blir om lag like lang som for dagens eldre,

  2. At flere leveår også innebærer en generelt bedre helse, så perioden med store funksjonstap blir kortere enn i dag, og

  3. At perioden med store funksjonstap blir lengre.

  Samtidig er det også et relevant forhold, at selv om framtidas eldre vil ha større helseproblemer, vil de samtidig også ha flere ressurser å møte redusert funksjonsevne med (Thorslund og Parker 2005).

3.2.3 25% – myten

I offentlige debatter blir det i mange sammenhenger hevdet at det er behov for 25 % dekning av sykehjemsplasser i pst av eldre 80 år og over, og at dette er en statlig norm for sykehjemsdekning. Dette er en myte som brukes både i politisk ordskifte, fra interesseorganisasjoner og i lokal planlegging.

Det eksisterer imidlertid ingen slik statlig norm. En dekningsgrad på 25 % savner også et faglig vitenskapelig belegg, og blir spesielt vanskelig når den forsøkes anvendt på enkeltkommuner.

Det har fra regjeringens side aldri blitt vedtatt en norm eller en minimums dekningsgrad verken for heldøgns omsorgsplasser i sykehjem eller omsorgsboliger. Det er behovet i befolkningen i den enkelte kommune til enhver tid som er avgjørende for hvor mange som skal gis et heldøgnstilbud i sykehjem, omsorgsbolig eller eget hjem. På dette området er det forholdsvis store kommunale variasjoner i behov, både ut fra befolkningssammensetning og ulike lokale forhold. Tvert i mot ble det i St meld nr 31 (2001-2002) om avslutning av Handlingsplan for eldreomsorgen advart mot å benytte slike normtall:

«Regjeringen vil understreke at dekningsgradene ikke er å betrakte som normtall eller minimumsstandarder, og at de i denne sammenheng bare er benyttet som måltall for handlingsplanen»

Tallet 25 % skriver seg fra St meld nr 50 (1996-1997) om Handlingsplan for eldreomsorgen, der det står at det for planperioden 1998-2001 er «lagt til grunn et behov for plasser med heldøgns pleie og omsorg i egnet bolig svarende til ca. 25 pst av befolkningen 80 år og eldre».

Det blir understreket at dette er et anslag for behovsdekning på landsbasis under forutsetning av godt utbygde hjemmetjenester og rimelig tilgang på tilrettelagte boliger. Det gjelder alle aldersgrupper enten heldøgns omsorg gis i sykehjem, omsorgsboliger eller eget hjem.

Dette tallet er altså et 15 år gammelt anslag som aldri har vært ment som en norm for dekningsgrad i den enkelte kommune, men som i sin tid ble lagt til grunn for å beregne kostnadene for Handlingsplan for eldreomsorgen. Dette anslaget har imidlertid begynt å leve sitt eget liv og fått status som statlig normtall i den offentlige debatten.

De siste årene er det først og fremst tallet på tjenestemottakere under 67 år som har økt i den kommunale omsorgstjenesten. En dekningsgrad som bare sees i forhold til tallet på eldre over 80 år blir derfor mindre og mindre riktig. I dag er for øvrig heldøgnsdekningen i sykehjem og omsorgsboliger ifølge SSB 28 plasser i prosent av befolkningen over 80 år, og ligger altså høyere enn forutsatt da Handlingsplan for eldreomsorgen ble satt i verk.

3.2.4 Familieomsorgsmyten

Oppfatningen om at offentlig omsorg fortrenger familieomsorgen, og at familien trekker seg ut hvis det offentlige tar ansvar, står fortsatt sterkt.

Det er imidlertid lite som tyder på at familien svikter. Tvert i mot ser det ut til at offentlig omsorg og frivillig familiebasert omsorg spiller sammen og utfyller hverandre. Familieomsorgen har vist seg robust og sterk, og mer uavhengig av den offentlige omsorgspolitikken enn antatt (Lingsom 1997). Det synes å være en påfallende stabilitet i omfanget av familieomsorg de 20-30 årene vi har kunnet følge utviklingen (Daatland og Solem 2000, Rønning 2009). Det er heller ingenting som tyder på at familien trekker seg ut når det offentlige omsorgsapparatet går inn med hjelp fra hjemmetjenestene. Selv om velferdsstaten har erstattet familiens tidligere forpliktelser ved alderdom, sykdom og uførhet, ser det ikke ut til at dette har svekket familiesolidariteten slik det ofte hevdes (Langsether og Hellevik 2002).

Eldre som mottar hjelp fra kommunale hjemmetjenester får faktisk mer hjelp fra døtre og sønner enn eldre som ikke får hjemmehjelp/hjemmesykepleie. Her er det mer samspill enn et konkurranseforhold. En studie av dette samspillet mellom offentlige tjenester og familieomsorg i perioden 1965-1995 viser at familieomsorgen kjennetegnes av stabilitet og ikke nedgang. Selv om de som gir omsorg, gir noe mindre enn før, tyder mye på større deltakelse i slikt omsorgsarbeid (Lingsom 1997). Flere menn deltar, og omsorgsforpliktelsene fordeles på flere generasjoner. Selv om det samlede volumet på familieomsorgen har holdt seg på nesten samme nivå, fordeles innsatsen nå på flere mottakere på grunn av store endringer i befolkningens alderssammensetning.

Familien har imidlertid mindre kontakt og yter mindre praktisk hjelp når eldre oppholder seg i sykehjem. Det er lettere for familien og det offentlige å dele omsorgsansvar når den som trenger omsorg bor hjemme og i omsorgsbolig enn i aldersinstitusjon (Lingsom 1997; Bogen og Høyland 2006). På den måten har utbyggingen av hjemmetjenestene sørget for at velferdsstaten fortsatt kan basere seg på og spille sammen med familien i omsorgsarbeidet. Det offentlige hjemmetjenestetilbudet gjør det mulig for familien å stille opp uten å måtte ta hele ansvaret, og det utvikles et slags partnerskapsforhold med en uformell oppgave- og arbeidsfordeling. Dette styrker det vi kaller komplementeringshypotesen som går ut på at den offentlige og den uformelle omsorgen under visse vilkår kan utfylle og forsterke hverandre. Motsatt antar enkelte at den offentlige omsorgen erstatter og dels konkurrerer ut familieomsorgen (substitusjonshypotesen) (Lingsom 1997; Daatland og Solem 2000; Daatland 1994).

Den offentlige omsorgen har ikke vokst fram fordi familie, venner og frivillige svikter sine nærmeste, men fordi det har vært behov for å flytte en del av omsorgsarenaen fra familien og den private sfære, og organisere en del av omsorgsarbeidet på en annen måte. Drivkraften var først og fremst å legge forholdene til rette for at arbeidslivet kunne ta i bruk kvinner i en periode med stor etterspørsel etter arbeidskraft. Dette falt i tid sammen med at behovene til en sterkt økende eldrebefolkning vokste seg ut av det som kunne løses i familiens og frivillighetens rom.

Det var tidligere en utbredt oppfatning at kvinners yrkesaktivitet førte til at de sviktet omsorgsoppgavene i familien. I virkeligheten ser det ut til å være en positiv sammenheng mellom yrkesaktivitet, og omsorg. Yrkesaktive menn og kvinner stiller like mye opp for foreldrene som ikke-yrkesaktive.

Den såkalte 68-generasjonens middelaldrende kvinner og menn er også formet av tradisjonene og verdiene i det samfunnet de er vokst opp i, og det ser ikke ut til at de vil svikte sine foreldre. Det ser ut til å være små forskjeller mellom de som har tatt moderne, individualistiske valg i familie og yrkesliv og de som har tatt mer tradisjonelle valg (Gautun 2003). Det er likevel grunn til å følge med på om selvrealisering og individualisering i nye generasjoner fører til redusert omsorg for eldre, eller om omsorgen er stabil eller øker fordi den finner nye former.

Ved siden av barn, er det først og fremst barnebarn som yter praktisk hjelp til eldre. Hjelpeforholdet til den eldre generasjon motsvares av at unge i etableringsfasen får praktisk og økonomisk hjelp av foreldre og besteforeldre. Familierelasjonenes hjelpepotensial er altså fortsatt stort og må ses på som uttrykk for at familiebåndene er sterke. Geografisk nærhet ser ut til å være av stor betydning for omfanget av hjelp barn yter til foreldre. Jo nærmere barn og foreldre bor, jo mer hjelp yter barna til foreldrene (Gautun 1999).

Venner utenom familie framstår ellers gjennom hele livet som viktige hjelpeytere. Faktisk er venner oftere hjelpeytere enn søsken, også i de eldste aldersgrupper. Blant de som er 80 år og eldre har om lag ¾ mottatt praktisk hjelp fra sine barn siste året, nesten 40 % fra sine barnebarn og nesten ¼ fra venner (Langsether og Hellevik 2002).

Som et resultat av økningen i folks levealder og reduksjon i barnetallet, er det flere og flere som har både besteforeldre og oldeforeldre i live. Mange opplever altså å ha både barnebarn og oldebarn på sine gamle dager. Ettersom det først og fremst er i rett opp- og nedadstigende linje praktisk hjelp og kontakt utveksles, er det kanskje slik at økt innsats fra barnebarn kan kompensere for færre søsken, nieser og nevøer.

Den «generasjonsklemma» som ofte beskrives som «Sandwich-generasjonen», med ansvar både for gamle foreldre og omsorg for barn, har begrenset omfang. Dersom det er en slik klemme, finner vi den heller i forhold til å ha omsorg for gamle foreldre og selv være besteforeldre som stiller opp for barnebarna (Hagestad 2003).

Det er indikasjoner på at formell og moralsk plikt avløses av gjensidige forpliktelser skapt av samhandling og utviklingen av gode gjensidige relasjoner gjennom livsløpet (Gautun 1999 og 2003). Mer enn før må vi derfor selv bidra til å veve vårt eget nettverk, og ikke bare vedlikeholde det vi er født inn i. Kanskje kan nære personlige relasjoner og avtaler mellom familiemedlemmer og venner i framtida kompensere og erstatte det som går tapt, dersom det er riktig at den sterkt normative omsorgsplikten overfor familie og slekt går i oppløsning i det moderne samfunnet.

Nære og gode personlige forhold kan på denne bakgrunn bli viktigere enn ren moralsk plikt som grunnlag for å gi omsorg i framtida. Dette åpner for flere omsorgsytere både i og utenfor familiekretsen, og setter fokus på evnen til å bygge sosiale relasjoner. I et slikt perspektiv vil muligheten til å få uformell støtte og omsorg i større grad enn tidligere være avhengig av gode sosiale nettverk og hvor stor «sosial kapital» den enkelte tar med seg inn i alderdommen (Barstad 2006).

3.2.5 Sykdomsmyten

Det kommunale tjenestetilbudet utvikler seg i helseretning, med sterkere vekt på medikamentell behandling, medisinsk oppfølging og pleie. I Helsedirektoratets rapport om prioriteringer i pleie- og omsorgstjenesten de siste 20 år, slås det fast at «Medisinske tjenester prioriteres framfor sosiale tjenester» (Helsedirektoratet 2010a). Det blir blant annet vist til at det først og fremst er hjemmesykepleien som har stått for det meste av veksten i sektoren, mens tallet på de som får praktisk bistand og hjemmehjelp har gått ned. Forskere peker på at hjemmetjenestene på denne måten er blitt mer medisinsk rettet (Romøren 2007):

«Og en kan reise spørsmål om i hvor stor grad det har funnet sted en medikalisering av hjemmetjenestene for eldre på bekostning av forebygging, sosial og praktisk bistand» (Brevik 2010).

Utfasingen av aldershjemmene har samtidig bidratt til at medisinsk pleie har fått en langt mer sentral plass også i institusjonsomsorgen. Dette er derfor et sentralt trekk ved utviklingen av de kommunale omsorgstjenestene de seinere år, og avspeiles i hvilke yrkesgrupper som styrer sektoren og hvilken kompetanse som etterspørres.

Utvalget er bekymret for en slik utvikling med tanke på å finne løsninger på det framtidige utfordringsbildet.

Mennesker med nedsatt funksjonsevne er ikke nødvendigvis pasienter eller syke. Aldring er heller ingen sykdom. Den handler om helt normale funksjonstap, større praktiske hindringer, sosiale forhold og levekår. Dette må møtes med fjerning av funksjonshemmende barrierer og praktisk og personlig bistand, assistanse, aktivitet, gode måltider, hverdagsliv, aktiv forebygging og tidlig intervensjon.

Angst og sorg kan være en adekvat reaksjon på eget funksjonstap eller tap av noen som har stått en nær, uten at det trenger å gi seg sykelige uttrykk. Problemer i relasjoner mellom mennesker, eller i et menneskes forhold til sosiale og fysiske omgivelser, bør også som hovedregel løses før det blir sykdom av det.

Et system som forutsetter at du først må ha pasientstatus før du kan få hjelp med enkle og grunnleggende ting i dagliglivet, kan risikere å komme for seint inn. Det innbærer en utvikling vekk fra tidlig intervensjon og forebygging og over mot pasientbehandling av de som har størst behov. Antakelig er en slik utvikling en tilpasning til en helsetjeneste med profesjonelt helsepersonell som får stadig høyere kompetanse på behandling.

Såkalt «Anti-ageing Medicine» er i rask vekst internasjonalt. The World Anti-Aging Academy of Medicine (WAAAM) ble etablert i 1995, og presenterer utviklingen slik:

«Anti-aging and regenerative medicine are among the fastest-growing medical specialty throughout the world and is founded on the application of advanced scientific and medical technologies for the early detection, prevention, treatment, and reversal of age-related dysfunction, disorders, and diseases. It is a healthcare model promoting innovative science and research to prolong the healthy life span in humans (WAAAM 2011).»

Det handler ikke lenger bare om rynkekremer og fettsuging, men om plastisk-kosmetisk kirurgi, hormonterapi, genterapi, bioteknologi, stamcelleterapi og nanoteknologi.

Utvalget vil advare mot å sykeliggjøre aldring. Eldre blir riktignok oftere syke enn andre, og skal ha behandling for det. Men aldring må også få være en naturlig del av livet, både for det enkelte mennesket og i samfunnsmessig sammenheng. Aldringen er både biologisk, sosial og psykologisk, og det er god grunn til å gjennomgå og vurdere aldringens kulturelle og samfunnmessige sider, ikke minst i forhold til den rolle eldre bør tildeles i framtidssamfunnet.

På samme måte bør en unngå å sykeliggjøre mennesker med nedsatt funksjonsevne, og heller bidra til å fjerne fysiske, sosiale og kulturelle barrierer for deltakelse i arbeidsliv og samfunnsliv.

3.3 Fall, ensomhet og kognitiv svikt

Mange av oss vil oppleve både fallulykker, ensomhet og kognitiv svikt i løpet av livet. Det kan være fordi vi selv blir rammet eller fordi noen vi kjenner blir det. Resultatet vil ofte være redusert allmenntilstand og nedsatt funksjonsevne. Mye tyder på at disse tre faktorene er knyttet tett sammen og påvirker hverandre gjensidig. Redusert allmenntilstand på et område får gjerne konsekvenser for de andre, som igjen gir ringvirkninger på andre områder i livet:

• Ubehagelige opplevelser med fall fører gjerne til redsel for nytt fall, med tilbaketrekning, sosial isolasjon og inaktivitet som resultat.

• Mangel på sosial kontakt og stimulans kan føre til raskere utvikling av kognitiv svikt.

• Kognitiv svikt kan føre til glemsomhet, manglende koordinasjon og mindre oppmerksomhet overfor risiko. Dette kan igjen øke sannsynligheten for fall.

Denne «onde sirkelen», kan snus til en «mulighetssirkel» ved hjelp av forebyggende tiltak, innovative grep og riktig og fornuftig bruk av teknologi.

Det er det irske senteret Technology Research for Independent Living (TRIL)( se www.trilcentre.org) som har påvist hvordan fysisk eller psykisk redusert allmenntilstand hos enkeltpersoner kan resultere i:

• Ustabilitet eller tilbøyelighet til å falle

• Sosial isolasjon

• Kognitiv svikt

Utvalget har valgt å bruke disse tre faktorene som utgangspunkt og illustrasjon i arbeidet med å finne nye løsninger og å prøve dem ut. Dette gjelder både i forhold til boformer, teknologi, nye arbeidsmetoder og måter å tilnærme seg framtidas omsorgsutfordringer på. På mange måter representerer disse faktorene også ulike faglige tradisjoner i helse- og sosialsektoren, den helsefaglige, den sosiale og den tekniske, og viser den avgjørende betydning tverrfaglig arbeid vil ha for nytenkning og innovative løsninger på omsorgsfeltet.

3.3.1 Fall

Det kan være mange årsaker til fall. Fall kan skyldes et rent uhell, en tilfeldighet, eller det kan være tegn på sykdom og redusert allmenntilstand. Fall og fallskader er en av de vanligste enkeltårsakene til at eldre blir innlagt på sykehus. Årlig opplever om lag 30 % av alle over 65 år og 50 % av alle over 80 år å falle. Fallulykker forårsaker årlig hofteleddsbrudd hos om lag 10000 personer over 65 år. Av disse er 8 av 10 kvinner. Et hoftebrudd gir den enkelte mye lidelse og forringelse av livskvalitet, og konsekvensene er ofte så alvorlige at de kan forårsake langvarig funksjonsnedsettelse, komplikasjoner, følgesykdommer og død. Mange kommer aldri opp på samme funksjonsnivå som før bruddet og blir avhengige av hjemmehjelp, hjemmesykepleie eller opphold i sykehjem (Skadeforebyggende Forum 2011; Sletvold 2010).

Risikofaktorene for fall blant eldre er sammensatt, men kan klassifiseres i tre kategorier: Indre, ytre og risikoeksponering (Todd & Skelton, 2004). Indre faktorer inkluderer alder, kjønn, om man lever alene, medisinbruk, medisinsk tilstand, redusert mobilitets-/gangfunksjon, mangelsykdommer, kognitiv svikt og fotsykdommer. Ytre faktorer inkluderer for dårlig belysning, glatte gulv, ujevne overflater, fottøy, bekledning, uhensiktsmessige ganghjelpemidler eller andre tekniske hjelpemidler. Risikoeksponering omhandler aktivitetsnivå. Indre faktorer synes å være vanligst blant personer over 80 år, mens ytre faktorer er mest vanlig blant yngre.

I et prosjekt i Nord-Trøndelag analyserte de over 1200 fallhendelser som fant sted i løpet av ett år (Kjølstad, Pettersen, & Tvete, 2009). Datagrunnlaget ble hentet fra fem kommuner og bestod av personer i aldersgruppen over 65 år. Funnene viser at nesten halvparten av alle fall skjer i soverommet. I 1/3 av tilfellene var fall forårsaket av sykdom eller svimmelhet, en annen tredjedel av at personen snublet. 15 % falt fra stol eller seng og 13 % falt på grunn av glatt underlag. Brudd og hodeskade er blant de mest alvorlige skadene som følge av fall.

Fall og fallskader er et helse- og samfunnsøkonomisk problem og en stor belastning for dem som rammes. Konsekvensene av fall omfatter ikke bare skader, men også frykt for å falle på nytt, inaktivitet med påfølgende funksjonssvikt, sosial isolasjon, nedsatt livskvalitet og i de mest alvorlige tilfellene også død. Mange faller uten å skade seg fysisk, men opplever den samme utryggheten og frykten for nye fall og for å skade seg. Dette fører i mange tilfeller til nedsatt fysisk aktivitet og sosial tilbaketrekning.

Risikoen for fall kan forebygges og reduseres gjennom ulike former for fysisk aktivitet, trening, rehabilitering og medisinsk behandling. Et eksempel på slik forebygging er «Fallprosjektet» i Trondheim. Prosjektet er et samarbeid mellom flere aktører som jobber aktivt og målrettet med å forebygge fall blant eldre (Sletvold 2010).

3.3.2 Ensomhet

Ensomhet er å oppleve et savn av ønsket kontakt med andre. Den som er ensom, har mindre kontakt med andre eller dårligere innhold i kontakten enn han eller hun ønsker. Det er altså av betydning hvilke ønsker en har, ikke bare den faktiske kontakten. Å være ensom er derfor ikke det samme som å være alene eller isolert, bo alene, ha få venner eller ha liten sosial omgang. Ensomhet og «alenehet» er to ulike forhold. Mennesker med få kontakter sier likevel oftere at de er ensomme enn mennesker med mange kontakter (Thorsen & Clausen 2009).

Bare vel 1 % av befolkningen mangler etter eget utsagn gode venner. Eldre mangler gode venner i noe større grad enn yngre, men det har vært en jevn nedgang i antall personer mellom 60-79 år som sier at de mangler gode venner, fra 7 % i 1980 til 3 % i 2007 (Barstad A. 2009). Om lag én av ti oppgir at de ikke har noen gode venner på stedet der de bor. Fra 1987 og fram til 2007 har dette tallet vært stabilt. Blant de som har relativt mangelfulle vennskapsforhold finner vi flest eldre enslige menn. De har lavt utdanningsnivå og står ofte utenfor arbeidslivet. De har uførepensjon eller er hjemmearbeidende, har dårlig helse og er i en vanskelig økonomisk situasjon.

Kilde: SSB, A. Barstad 2009. Levekårsundersøkelsen og LOGG 2007, SSB og NOVA

Kvinner oppgir oftere enn menn at de føler seg ensomme (Barstad A 2000). Menn har færre nære venner enn det kvinner har, og de oppgir ofte ektefellen som sin nærmeste og eneste fortrolige. Ensomhet er mest utbredt i de eldste aldersgruppene, blant dem over 80 år og i gruppen 70-79 år, og forskjellen i opplevd ensomhet mellom kvinner og menn øker med økende alder. Kvinner er vanligvis gift med eldre menn, de opplever oftere å miste ektefellen, de bor oftere alene, lever lenger og får flere helseplager. Alt dette kan være medvirkende årsaker til at kvinner opplever ensomhet oftere enn menn.

Unge mennesker begrunner ofte ensomheten i egenskaper ved dem selv, og det rammer derfor selvfølelsen deres i større grad enn hos eldre, som i større grad tillegger ensomheten ytre forhold, som for eksempel at de har blitt alene eller har mistet sine nærmeste venner. Minst ensomhet er det blant unge voksne, personer i etableringsfasen og voksne «etablerte».

Opplevelse av ensomhet henger også sammen med det å ha dårlig helse. Dårlig helse kan føre til ensomhet og følelse av ensomhet kan gi dårlig helse. Vi vet at ensomhet kan forårsake depresjon, søvnløshet, spenninger, angst og fortvilelse (Luanaigh og Lawlor 2008). Blant mennesker som opplever at de har dårlig helse er det tre ganger så mange som også opplever ensomhet, sammenlignet med dem som sier de har utmerket eller meget god helse (Tornstam 1988, Lunaigh og Lawlor 2008). Det ser ut til å være en sterkere sammenheng mellom ensomhet og psykisk helse enn mellom ensomhet og fysisk helse (Thorsen og Solem 2005).

3.3.3 Kognitiv svikt

Med kognitive funksjoner forstår vi vanligvis evnen til å oppfatte og innhente informasjon fra verden rundt oss, lagre den og planlegge og handle ut fra informasjonen vi har. Selv dagligdagse gjøremål som å føre en samtale, krever et finstemt samspill mellom mange ulike tankeprosesser. Selv om det er individuelle forskjeller i kognitive ferdigheter fra naturens side, finnes det gode referansedata som forteller hva som regnes som en normal kognitiv funksjon. For å betegne noe som en kognitiv svikt, må den ha et omfang som virker negativt inn på personens evne til å håndtere dagliglivets utfordringer og krav. Kognitiv svikt blir således et begrep som sees i forhold til den enkelte persons livssituasjon (Follesø 2010).

Mild kognitiv svikt kan beskrives som gradvis reduksjon i kognitive prestasjoner, og er velkjent ved økende alder. I noen tilfeller registreres en litt mer uttalt kognitiv svikt enn forventet ved aldring, uten at det fyller kriteriene for diagnosen demens. Det kan ofte gi seg utslag i et opplevd eller påvist hukommelsesproblem, og kan ha mange ulike årsaker.

Nevrologiske sykdommer som er forårsaket av patologiske forandringer i sentralnervesystemet, klassifiseres ofte etter de fysiske symptomene de produserer. Samtidig opplever mange at sykdommen deres slett ikke er avgrenset til det fysiske, men at forstyrrelser i kognisjon utgjør en vesentlig del av sykdomsbildet.

Demens er en felles benevnelse for flere hjernesykdommer som oftest opptrer i høy alder og som fører til kognitiv svikt. Det viktigste symptom eller kjennetegn på demenssykdom er hukommelsessvikt. Personer som rammes av demens får vansker med å opprettholde innlærte ferdigheter og vansker med å mestre hverdagssysler. En del personer utvikler personlighetsforandringer med manglende innsikt og dårlig dømmekraft. Andre hyppige symptomer er angst, depresjon, mistenksomhet, vrangforestillinger og tvangsmessig atferd.

Det er i dag om lag 70.000 personer i Norge som har en demenssykdom. Vi regner med at 10.000 personer får sykdommen hvert år. Undersøkelser viser at bare halvparten er utredet og diagnostisert (Helse- og omsorgsdepartementet 2007). Aktivitet og sosial kontakt kan forbedre livskvaliteten hos personer med demens og kognitiv svikt og i noen grad forsinke sykdomsutviklingen og redusere behovet for medikamentell behandling.

Konklusjon

Fall, ensomhet og kognitiv svikt representerer en «ond sirkel» med store konsekvenser for de som rammes og samfunnet for øvrig. Forebyggende tiltak som bidrar til å fjerne risikofaktorene eller redusere konsekvensene av fall, ensomhet og kognitiv svikt vil derfor være en god investering for framtida.

Utvalget har valgt å bruke disse tre faktorene som utgangspunkt og illustrasjon i arbeidet med å finne nye løsninger og å prøve dem ut. Fall handler om menneskets forhold til de fysiske omgivelsene. Ensomhet handler om mennesket som sosialt vesen og forholdet mennesker i mellom. Kognitiv svikt handler om hjernen og mennesket som biologisk vesen. Sammen representerer de viktige utfordringer og inviterer til tverrfaglig samarbeid mellom medisinske, sosiale og tekniske fag for å finne nye løsninger der bruk av ny teknologi og nye boligløsninger, kombinert med aktivitet og behandling kan forebygge at fall inntreffer, ensomhet oppstår eller redusere konsekvensene av at kognitiv svikt utvikler seg. Utvalget viser til den behandling dette er gitt fra kapittel 5 og videre i utredningen.

3.4 Den grenseløse omsorgen

Utvalget har valgt å kalle internasjonaliseringen av omsorgsfeltet for «den sjette utfordring». Framtida vil innebære at folk mer enn tidligere krysser kommunegrenser og landegrenser for å få helse- og omsorgstjenester, og at helse- og sosialarbeidere og selskaper som yter slike tjenester opererer i flere land.

3.4.1 Pasienter og brukere uten grenser

I dag krysser flere og flere pasienter og brukere landegrensene for å få behandling, rekreasjon og opptrening. Enkelte kombinerer ferieopphold med tannbehandling eller øyeoperasjoner i Asia, andre reiser til kysten av Middelhavet deler av året for rekreasjon og av helsemessige årsaker. Det er ikke bare fra Norge dette skjer. Over hele verden internasjonaliseres pasient- og brukerstrømmene på tvers av regioner og landegrenser. Det er lett å skaffe seg informasjon på nettet og den nye seniorgenerasjonen har mer ressurser enn tidligere og ser ut til å være mer mobil. I enkelte land løses også noen av omsorgsutfordringene ved å sende de som trenger pleie- og omsorg til andre land, der arbeidskraften er billigere og der det er lettere tilgang på omsorgspersonell (Isaksen 2005).

3.4.2 Internasjonalt arbeidsmarked

Personellmarkedet internasjonaliseres, også for helse- og sosialpersonell, og omsorgsytere krysser landegrensene for å ta seg av andres familie i utlandet.

«Den globale omsorgskjeden»

En stadig større andel av jordens befolkning er på vandring og flytter fra et land til et annet. En betydelig andel av den arbeidsmigrasjon som skjer blant kvinner er knyttet til det vi kan kalle omsorgsunderskuddet i den rike del av verden. Eksport av omsorgsarbeidskraft er derfor allerede blitt en betydelig vekstnæring for fattige land.

Dette er på den ene siden kvinner som ansettes som au pair eller hushjelper i familier med tidsklemme mellom arbeid og omsorg for barn eller eldre. Mange forsørger på denne måten egne barn og egen familie i hjemlandet, ved å ta seg av andres barn og andres familie i utlandet. Det er dette som har fått betegnelsen «den globale omsorgskjeden» (Hochschild 2001, Isaksen 2001, Yeates 2005). Noen gifter seg også i et annet land, og tar etter hvert med seg mødrene sine til å ta seg av barna. Slike «transnasjonale tilsynsbestemødre» bidrar til å utvide «den globale omsorgskjeden» ytterligere. En del av dette bildet er nok ellers illegale immigranter som utnyttes som «svarte» hushjelper og hjemmeassistenter, der en del blir tvunget inn i prostitusjon (Isaksen 2001).

«Care drain»

På den andre siden er det fagfolk med utdanning i helse- og sosialfag som får mulighet til å arbeidsemigrere til vestlige land, for å dekke noe av etterspørselen etter helse- og omsorgspersonell i sykehus og eldreomsorg. De kommer fra India, Thailand og Filippinene til USA, Europa og Midtøsten eller de kommer fra land i det tidligere Øst-Europa til Vest-Europa (Isaksen 2005). «Care drain» eller omsorgstapping blir på denne måten en del av det en kaller «Brain drain», der kompetanse flyttes fra de områder behovet er størst, til dit etterspørselen og betalingsevnen er størst.

3.4.3 Internasjonale tilbydere

På samme tid krysser også tjenestetilbyderne landegrensene. Norske kommuner etablerer sykehjem, opptreningstilbud og omsorgsboliger i Syden, eller gjør avtaler med andre som driver slike tilbud. Og de mange tusen nordmenn som har etablert seg eller er langtidsturister i Spania, arbeider for å få Norge til å utvide sitt engasjement på sosiale tiltak og omsorgstjenester på spanskekysten.

Forholdet mellom helse og klima oppgis som hovedmotivasjonsfaktor for den ganske omfattende utvandringen og langtidsturismen til Spania. Særlig opplever reumatikere og astmatikere stor helseeffekt, med mindre smerter, enklere hverdag, bedre treningsmuligheter og mindre medisinforbruk. Selv om bare en snau fjerdedel sier de vil dra hjem til Norge hvis de blir sterkt omsorgstrengende, nærer nordmenn i Spania likevel stor bekymring for å komme i en slik situasjon og arbeider aktivt for å få etablert gode omsorgstilbud med bistand fra hjemlandet. Spørsmålet er da om det både er enklere, billigere og bedre, ikke bare for brukerne, men også for den norske hjemkommunen å finansiere eller utvikle omsorgstilbud i Spania, slik mange ønsker seg (Helset m fl 2004, Sørbye m fl 2004).

Flere og flere tjenestetilbydere opererer i dette internasjonale markedet på rekreasjon, opptrening og omsorgstjenester. Det er både store internasjonale humanitære organisasjoner og mer kommersielle aktører som kan tilby alt fra kortvarige og tradisjonelle kurbadopphold, til langvarige institusjonsopphold og permanent flytting til «Senior living communities». Dette er tilrettelagte seniorsamfunn der du må være 55 år for å bo, med aktiviteter, dagtilbud, praktisk og personlig assistanse og egne sykehjem og særlige tilbud til personer med demens (Barstad 2007).

I Norge driver nordiske selskap som Norlandia Care og Alleris hjemmetjenester og institusjonstilbud til ulike brukergrupper, og verdens største bemanningsselskap Adecco har vært involvert i drift av flere sykehjem.