5 Ny samhandling

«Skal vi ivareta de frivillige omsorgsressursene må de offentlige aktørene framover framstå som støttespillere og som gartnere som dyrker og vedlikeholder disse ressursene.»

Rolf Rønning (2009)

5.1 Den andre samhandlingsreformen

Samhandlingsreformen har til formål å skape bedre finansielle, lovmessige og organisatoriske forutsetninger for god arbeidsdeling mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Flere oppgaver skal løses lokalt, og det blir lagt større vekt på forebyggende arbeid. Reformen skal utvikle et tjenestespekter som bedre treffer framtidas tjenestebehov, og på den måten også husholde bedre med samfunnets totale ressursinnsats til helsetjenester.

Helsetjenester og behandling vil alltid være en vesentlig bestanddel av gode omsorgstjenester. Men omsorgstjenestene er noe mer. De skal «bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre», slik det står i sosialtjenestelovens § 1. Dette involverer mer enn mobilisering av faglig-profesjonelle kunnskaper og virksomheter. Omsorgstjenestene skal også uttrykke et solidarisk nærsamfunns vilje til å ta vare på og inkludere dem som har særlige behov.

Kommunene har derfor også en annen viktig samhandlingsflate, nemlig mot det sivile samfunn. Kommunene kan og skal på en helt annen måte enn spesialisthelsetjenesten spille på alle de ressurser som omgir det enkelte individ. Både historisk, geografisk og organisatorisk står omsorgstjenestene plassert midt mellom spesialisthelsetjenesten og den frivillige omsorgen, og er delvis vokst fram som et resultat av begge. Og fortsatt er det slik at familieomsorgen er på størrelse både med spesialisthelsetjenesten og omsorgstjenestene målt i tallet på utførte årsverk (St meld nr 25 (2005-2006); Rønning m fl 2009). Samspillet mellom dem vil være av helt avgjørende betydning i møte med framtidas utfordringer. Det kan betale seg å investere i sivilsamfunnet.

Utvalget er opptatt av at omsorg skal være en selvfølgelig del av et levende og pulserende samfunn og prege mellommenneskelige relasjoner der mennesker møtes, arbeider sammen eller bor sammen. En del mener at noe av dette har gått tapt de siste tiårene, ved at organisert frivillighet er på vikende front og at sosiale bånd og relasjoner går i oppløsning. Utvalget arbeider ut fra at selv om mye av dette er i kontinuerlig endring i det moderne samfunnet, betyr det ikke at det forvitrer. Frivilligheten finner heller nye veier og tar nye former. Utvalget ønsker å være med og finne disse nye veiene og formene, og har arbeidet ut fra en forutsetning om at de ressursene vi må bygge på finnes i mellomrommene mellom offentlige ordninger, organisasjoner, lokalsamfunn og familie, og i samarbeidet mellom det offentlige og sivilsamfunnet.

Utvalget har valgt å kalle dette arbeidet «Den andre samhandlingsreformen», og legger i dette kapitlet fram det som kan være hovedelementer i en slik reform, basert på næromsorg, medborgerskap og samproduksjon:

• En nasjonal overenskomst og lokale avtaler om partnerskap mellom offentlig og frivillig virksomhet på omsorgsfeltet

• Nye eier- og driftsformer som samvirkeforetak, brukerstyrte ordninger og sosialt entreprenørskap som skaper tjenestetilbud med merverdi

• Nye arbeidsmetoder og faglige tilnærminger med større vekt på aktiv omsorg, hverdagsrehabilitering, gruppearbeid, kultur og trivsel

• En ny og moderne pårørendepolitikk med synliggjøring, likestilling, fleksibilitet, veiledning, avlastning og verdsetting som kjennetegn

• En omsorgstjeneste som organiserer seg inn mot familie og nærmiljø og utløser verdier ingen av dem hver for seg kan skape gjennom satsing på hjemmetjenester, åpne sykehjem og nettverksarbeid

Dagens samhandlingsmønstre mellom kommunen og det sivile samfunn er sterkt formet av de formelle omsorgstjenestenes sterke ekspansjon de siste tiårene. De velferdsstatlige tjenestene har vokst fram for å gi den enkelte større forutsigbarhet og trygghet for et forsvarlig tjenestetilbud når de trenger det. Ingen skal være i de tilfeldigheters vold som familierelasjoner og sosiale nettverk av og til kan skape. Ingen pårørende skal heller få sitt liv bundet til omsorgsforpliktelser fordi et offentlig tilbud ikke er utviklet. Den offentlige overtakelsen av oppgaver som tradisjonelt hvilte på kvinner har vært av avgjørende betydning for å få et mer likestilt samfunn.

Denne utviklingen har, mot mange spådommer, langt fra fortrengt eller marginalisert det sivile samfunn. Men det har fått en annen rolle. Innbyggerne har fått sterkere individuelle rettigheter i lovverket, mens pårørendes situasjon er mer tilfeldig håndtert. Det finnes gode eksempler på egenorganisering og samvirkeløsninger, hvor brukere selv tar ansvar. Mange steder er det etablert gode samarbeidsløsninger mellom kommune og frivillige, andre steder er det åpenbare potensialer for økt sosial verdiskapning. Tjenester som organiseres og tilbys gjennom frivillig arbeid står av og til i et uklart forhold til sosial- og helsefaglige krav og normer. Det er også arbeidsrettslig tematikk knyttet til involvering av ikke-lønnstakere i tjenesteytingen. Mange frivillige organisasjoner har en stolt fortid som sosiale entreprenører, men opplever i dag en uklar framtid.

Utvalget er av den oppfatning at det er behov for en mer systematisk tenkning og utvikling av politikk for samhandling mellom kommune og sivilsamfunn. En god samhandling mellom kommune, brukere og nærmiljøressurser må vokse fram ut fra lokale ønsker og forutsetninger. Omsorgstjenestene er lagt til kommunene nettopp for at de skal kunne gi mer fleksible, lettbente og ubyråkratiske løsninger.

Alle de mest utviklede velferdsstatene er på leting etter gode og komplementære samhandlingsrelasjoner mellom det offentlige og sivilsamfunnet. Både i Danmark, Sverige og Storbritannia er det etablert et rammeverk for denne samhandlingen. Utvalget vil foreslå at Norge også forhandler fram en slik rammeavtale for omsorgsfeltet, og viser spesielt til den dialogprosessen som har lagt grunnlaget for den svenske «Överenskommelsen mellan regeringen, de idéburna organisationerna inom det sociala området och Sveriges Kommuner och Landsting».

5.2 «Omsorg3» – Nasjonal overenskomst og lokale avtaler om partnerskap

Som en del av en samhandlingsreform som i sterk grad berører forholdet mellom offentlig og frivillig sektor, foreslår utvalget at det også i Norge blir initiert en prosess med sikte på å lage en overenskomst som i første omgang dekker omsorgsfeltet eller eventuelt helse- og sosialområdet. En slik overenskomst på nasjonalt nivå vil også kunne danne rammene for lokale avtaler mellom kommunene og tredje sektor.

5.2.1 Internasjonale eksempler

I Storbritannia ble det etablert en avtale med spilleregler for samarbeidet mellom myndighetene og de ideelle organisasjonene allerede i 1998. Avtalen ble kalt «Compact», og ble revidert og fornyet i 2009: «The Compact on reations between Government and Third Sector In England» (Commision for the Compact 2009). Avtalen gjelder hele den frivillige sektor og fungerer også som et rammeverk for «Local Compacts» for å løse lokale saker og gjøre partnerskapsavtaler på lokalt nivå. Den nasjonale avtalen har nedfelt følgende felles prinsipper for å bygge relasjoner og arbeide sammen i partnerskap:

• Respect

• Honesty

• Independence

• Diversity

• Equality

• Citizen empowerment

• Volunteering

Inspirert av «Compact», ble det i Danmark framforhandlet en avtale mellom representanter fra de frivillige organisasjonene, kommunene, amtene og fem departement i 2000: «Charter for samspil mellem det frivillige Danmark/Foreningsdanmark og det offentlige» (Kulturministeriet 2000). Formålet med charteret er:

• at give den enkelte borger de bedst tænkelige rammer for at være en aktiv del af forpligtende fællesskaber og styrke samfundets sammenhængskraft

• at bidrage til respekten for det frivillige Danmarks/Foreningsdanmarks mangfoldighed af formål og organisationsformer

• at styrke og udvikle samspillet mellem det frivillige Danmark/ Foreningsdanmark og det offentlige med respekt for forskellighederne

• at fastholde og udvikle det frivillige Danmarks/Foreningsdanmarks bidrag til samfundets udvikling, fællesskabernes velfærd og den enkeltes livskvalitet

• at synliggøre og fremme den frivillige indsats

I Sverige inngikk regjeringen en overenskomst med ideelle organisasjoner og Sveriges Kommuner og Landsting avgrenset til helse- og sosialområdet. Avtalen ble til gjennom en omfattende dialog mellom 90 «ideburna» organisasjoner, Sveriges kommuner og Landsting, og regjeringen ved Socialdepartementet og Integrasjons- og jämstelldhetsdepartementet. «Överenskommelsen» formulerte en felles visjon og 6 prinsipper som skal ligge til grunn for samarbeidet om å utvikle «en strategisk samverkan» mellom civilsamhället og kommuner, landsting og regioner (Ôverenskommelsens kansli 2009):

1. Principen om självstendighet og oberoende

2. Principen om dialog

3. Principen om kvalitet

4. Principen om långsiktighet

5. Principen om öppenhet och innsyn

6. Principen om mångfald

Det arbeides med tilsvarende avtaler og overenskomster i flere land i Europa. European Council of Associations and General Interest (CEDAG) gir løpende oversikt over dette arbeidet. (Se http://www.cedag-eu.org).

5.2.2 En norsk overenskomst på omsorgsfeltet

Utvalget foreslår at det tas initiativ til forhandlinger med sikte på å etablere en tilsvarende overenskomst mellom ideelle organisasjoner og virksomheter, kommune-Norge og regjeringen på omsorgsfeltet og det lokale helse- og sosialområdet.

En slik avtale bør legge grunnlaget for et omfattende og utvidet partnerskap mellom ideelle organisasjoner, familie og sivilsamfunn ved å:

• Klarlegge rammebetingelser

• Avklare prinsipper og spilleregler for samarbeidet

• Konkretisere oppgaver og arbeidsdeling

Overenskomsten bør utformes slik at den kan danne grunnlaget for lokale avtaler på kommunalt nivå/bydelsnivå om mer konkrete tiltak og oppgaver.

KS har etablert et nettverk av kommuner som arbeider aktivt med samarbeidet mot frivillig sektor, og har utarbeidet en veileder for utvikling av en lokal frivillighetspolitikk (KS 2008). De peker på at slikt samarbeid kan ta mange former:

En undersøkelse KS nylig har gjennomført (Ruud 2010), viser at halvparten av de kommunene som svarte allerede har utviklet konkrete samarbeidsavtaler eller partnerskapsavtaler med frivillige organisasjoner i en eller annen form. 2/3 av avtalene gjalt frivillig innsats innenfor kommunale tjenesteområder. Størst er omfanget innen områdene kultur/fritid og helse og omsorg.

Samarbeidsplattform

Frivillighet Norge og KS har nylig utarbeidet en plattform for samspill og samarbeid om utvikling av frivillighetspolitikken mellom frivillig og kommunal sektor, som også kan nyttes som grunnlag for forhandlinger om avtaler på omsorgsfeltet. Partene har en felles intensjon om å bevare og videreutvikle den nordiske tradisjonen med en selvstendig frivillig sektor som viktig pilar i demokratiet, og anbefaler organisasjoner på lokalt nivå og de enkelte kommuner og fylkeskommuner å etablere tilsvarende samarbeidsplattformer. (Se www.frivillighetnorge.no).

5.2.3 Fra 5% til 25% som ideell virksomhet

Utvalget mener at sosial verdiskapning både i form av frivillige organisasjoner og tiltak og nye former for brukersamvirke bør gis betydelig større rom og armslag i drift og framtidig utvikling av omsorgstjenester og velferdsordninger. Innen 2020 bør på denne bakgrunn anslagsvis 25 % av den samlede omsorgssektoren være organisert og drevet som ideell virksomhet. I dag er denne andelen knapt 5 %.

Utvalget mener det vil være sunt for sektoren å få flere aktører som på ideelt grunnlag og som en del av samfunnets felleskapsløsninger står friere til å finne nye veier og løsninger, drive nybrottsarbeid og styrke innovasjons- og utviklingsarbeidet på omsorgsfeltet.

På denne måten vil en også invitere til deltakelse og medvirkning og stimulere frivillig engasjement og medborgerskap. Ved siden av å ta ansvar for velferdsordningene gjennom det lokale folkestyret, gir dette ytterligere mulighet til på frivillig basis å ta del i, og ansvar for fellesskapsordningene.

Utvalget ser det som et større og større problem at mange bare forholder seg som forbrukere til de kommunale tjenestetilbudene, og ikke ser at dette er ordninger som vi har bygd opp i fellesskap og som vi må ta ansvar for i fellesskap. Omsorgstjenester organisert som brukersamvirke eller ideell virksomhet med sterk grad av brukermedvirkning og involvering av familie, sosialt nettverk og frivillige, vil bidra til å understøtte et slikt medansvar. At samfunnet opprettholder en desentralisert struktur for slike tjenestetilbud med stor grad av nærhet og kunnskap om omgivelser og sosiale nettverk, vil ha stor betydning i denne sammenheng.

5.3 Medborgerskap

Et sterkt velferdssamfunn kan bare skapes sammen med innbyggerne. Det må bygges på medborgerskap og tillit til at folk vil ta ansvar og delta aktivt i fellesskapet, ikke bare gjennom offentlige ordninger, men ved å stille opp og utgjøre en forskjell for hverandre i det daglige. Slikt ansvar gir seg uttrykk både i organisert deltakelse i frivillige organisasjoner, samvirketiltak, velforeninger, brukerorganisasjoner og i mer uformell innsats i lokalsamfunn, familie og sosialt nettverk. I forhold til omsorg er det fortsatt først og fremst familien som utgjør det største bidraget, ved å utføre nesten like mange årsverk som den offentlige omsorgstjenesten.

Mange er bekymret for at frivillig engasjement og solidaritet forvitrer, og at de bånd som knytter familie og venner sammen, er i ferd med å gå i oppløsning. Frivillig sektor er i forandring. Det trenger imidlertid ikke å bety at den forvitrer, men at den tar nye former. Folk søker ikke i samme omfang livslange medlemskap i humanitære organisasjoner, men tar gjerne del i mer intense og kortvarige prosjekter i regi av de samme organisasjonene. Mange og sterke brukerorganisasjoner er også en del av denne utviklingen, der likemannsarbeid erstatter veldedighet, og nye samvirkeløsninger og brukerstyrte eier- og driftsformer blir et alternativ til både offentlige, humanitære og kommersielle driftsformer.

I møte med framtidas omsorgsutfordringer mener utvalget det er nødvendig å ta et oppgjør med de seinere års tendenser til å gjøre helse- og omsorgstjenester til noe folk bare skal forholde seg til som forbrukere og konsumenter. For det første blir folk på denne måten bare sett på som en del av problemet, og ikke som en del av løsningen. For det andre bidrar et ensidig konsumentfokus til å stimulere misnøye og undergrave tillit til fellesskapets ordninger, når det viser seg at det offentlige ikke kan levere i tråd med stadig økende og til dels urealistiske forventninger både til kvalitet og omfang. For det tredje risikerer vi å miste vår egen handlingskompetanse i forhold til å kunne ta vare på oss selv og andre, når dette mer og mer overlates til profesjonelle (Frivilligrådet 2010).

Medborgerskap innbærer mer enn forbruk av offentlige ytelser. Samfunnets fellesskapsløsninger forutsetter at folk også tar ansvar for oppbygging og utforming av tjenestetilbudet og har en rolle både som produsenter og konsumenter. Medborgerskap innebærer samproduksjon og samarbeid om å vedlikeholde og videreutvikle velferdssamfunnet.

Utvalget ønsker både å utforske de nye formene frivilligheten tar, tenke nytt om samspillet mellom de offentlige ordningene og det sivile samfunn og sette fokus på alternative arbeidsmetoder, driftsformer og organisering som utfordrer til medborgerskap. Et særtrekk ved mye av det nye som skjer i den organiserte virksomheten, er veksten i organisasjoner som ivaretar medlemmenes behov og interesser både gjennom interne aktiviteter og utadrettet virksomhet. Mens tyngdepunktet i dette organisasjonslandskapet tidligere var de humanitære og samfunnsrettede organisasjonene, er det i dag et sterkere innslag av aktivitets- og medlemsrettede organisasjoner (Wollebæk og Selle 2002; Gulbrandsen og Ødegård 2011).

Motivasjonen bak deltakelse ser også ut til å være mer sammensatt, men kombinerer i større grad et klart verdibasert engasjement med ivaretakelse av egne behov og interesser. En av de strømningene som har fått stor innflytelse på deler av omsorgstjenesten og preget reformarbeidet for nye og yngre brukere, er den internasjonale Independent Living-bevegelsen.

5.3.1 Independent Living

Tankegangen bak Independent Living er at hvert enkelt menneske skal ta ansvar for sitt eget liv, og uavhengig av funksjonsnedsettelse har rett og krav på å kunne delta i samfunnet. Mennesker med funksjonsnedsettelse er som alle andre. De ønsker å bo i vanlige boliger, leve vanlige liv og bidra til fellesskapet. De ønsker å bli kvitt sykdomsstemplet og vil sees som friske borgere som trenger praktisk assistanse som kan kompensere for funksjonsnedsettelsen.

Independent Living-bevegelsens fundament er å sikre samme borgerrettigheter, muligheter og kontroll i eget liv for personer med funksjonsnedsettelser som for andre. Historien bak er tett knyttet til afro-amerikanernes kamp for borgerrettigheter på 50- og 60-tallet. Bakgrunnen var rasisme og segregasjon i boliger, utdanning, transport og arbeid. Dette har påvirket funksjonshemmedes kamp for likestilling, like muligheter og samme ansvar som ikke-funksjonshemmede.

Strategiene mot diskriminering var veldig lik for svarte og personer med funksjonsnedsettelser, og resulterte i motstand mot segregering, institusjonalisering og medikalisering. I stedet ble en opptatt av å bygge ned funksjonshemmende fysiske, sosiale og holdningsmessige barrierer, og legge til rette for deltakelse i samfunnslivet på lik linje med andre. Svarene lå i å endre samfunnet slik at det ville fungere for alle – også de som hører, ser eller beveger seg annerledes enn flertallet (Skansgård).

Independent Living er også en selvhjelpsbevegelse. Selvhjelp og likemannsarbeid er nøkkelbegreper, og tenkningen er at folk med funksjonsnedsettelse kan støtte og forstå hverandre bedre enn personer som ikke har slike erfaringer i livet.

Med disse begrepene begynte personer med funksjonsnedsettelse å se på seg selv som sterke og i stand til å ta viktige beslutninger, i motsetning til å være passive ofre, objekter for veldedighet, krøplinger eller ikke fullverdige mennesker. Bevisstgjøring er en lang og utfordrende prosess, men helt nødvendig for å oppnå likestilling mellom alle grupper i samfunnet.

Det europeiske nettverket ENIL (European Network on Independent Living) setter som krav at alle som bruker termen «Independent Living», må gi sin tilslutning til prinsippene om:

• solidaritet

• likemannsstøtte

• avinstitusjonalisering

• demokrati og selvbestemmelse

Se www.independentliving.org

5.3.2 Samproduksjon og samskaping

I de siste par tiår har reformer i offentlig sektor vært preget av mer desentralisert ansvar og nedbygging av sentral hierarkisk kontroll. Likeså er interessen økt for at offentlige virksomheter samhandler mer bevisst med private aktører forankret i det sivile samfunn (Bogason 2000). Samfunnets samlede produksjon av velferdstjenester antar et mer pluralistisk preg. På det lokale forvaltningsnivået er det et klart europeisk mønster at kommunale aktører inngår i arbeidsdelinger med brukerstyrte organisasjoner, samvirkeorganisert produksjon, rene frivillige organisasjoner og faglige nettverk.

Ikke-kommunale aktører med fotfeste i det sivile samfunn kan bidra både til redemokratisering og innovasjon. Redemokratisering forstås i denne sammenheng som samproduksjon, gjennom direkte medborgerdeltakelse i utformingen av tjenestetilbudet.

«Co-creation changes the game of innovation from designing FOR people to designing WITH people» (Copenhagen co’creation 2009).

I dette ligger det også et innovativt potensial til å fornye strukturene og endre tjenestenes kvalitet og innhold. Slik nyskaping må imidlertid gjøres tilgjengelig for et bredt spekter av brukere. I økende grad er det denne rollen kommunale myndigheter i mange europeiske land har tatt, det vil si, rollen som garantist for at tjenestene når frem til dem som har behov for dem, ikke som alene-utformer av tjenester.

«Co-production is therefore noted by the mix of activities that both public service agents and citizens contribute to the provision of public services. The former are involved as professionals or «regular producers», while «citizen production» is based on voluntary efforts of individuals or groups to enhance the quality and/or quantity of services they receive. Co-production is one way that a synergy could occur between what a government does and what citizens do» (Pestoff and Brandsen 2009).

Samskaping i kommunal sektor

Kommuneorganisasjonen er en kompleks tjenesteprodusent som tradisjonelt har dekket brukernes behov ved i hovedsak å utnytte ressurser innenfor egen organisasjon. Framtidas utfordringer skaper et åpenbart behov for å bringe sammen helt nye grupper på tvers av organisatoriske skillelinjer og på tvers av skillet mellom offentlig sektor og sivilsamfunn. Samskaping kan i denne sammenheng sees på som en videreutvikling av samproduksjon, der kjernen er nye relasjoner mellom brukere, pårørende, ansatte i den berørte sektoren, eksperter og andre relevante aktører.

Selve metoden samskaping (co-creation) har lenge vært et begrep i privat sektor, spesielt innenfor softwareindustrien. I privat sektor beskrives begrepet som en aktivitet der privatpersoner og eksterne grupper samarbeider med en virksomhet/bedrift for å utvikle nye produkter og konsepter. Ved å trekke kunder og eksperter langt inn i bedriftens utviklingsprosesser åpnes det opp for samhandling og innovasjon. Både vanlige folk og aktører med spesiell kompetanse og interesse på området er med på utvikling av produkter og tjenester.

I kommunal sektor er samskaping som metode blant annet tatt i bruk i England, der lokale myndigheter ser på samskaping som en metode som kan endre de begrensningene som ligger i dagens organisering og produksjon av velferdstjenester. En lang rekke utfordringer, som miljøspørsmål, kriminalitet, sosiale problemer og helse, kan ikke løses av offentlig sektor alene. Dette har skapt behov for å utløse andre sosiale krefter i samfunnet og utvikle tilnærminger til kommunal tjenesteproduksjon der de som blir direkte berørt av tjenestene involveres på en mer direkte måte i tjenestenes utforming og implementering.

Som en metode for å oppnå endringer, er samskaping et verktøy for å bringe ulike aktører sammen i organiseringen og utviklingen av produkter og tjenester. Det er et verktøy som kan skape langsiktig forbedring, og som gjør aktørene i stand til å dele og lære fra hverandres erfaringer. Metodene som benyttes starter med utgangspunkt i individet og ikke i systemet. Det sentrale er at metoden aktiverer ressurser på tvers av samfunnet, ikke bare innenfor profesjonene og i kommunale organer. Den utfordrer også på nytt befolkningen til å ta direkte ansvar for fellesskapsløsningene, og ikke bare opptre som passive konsumenter av fellesgoder.

Samskapte tjenester er forskjellige fra tradisjonelle kommunale tjenester i forhold til utforming, innhold, strukturer og ressursallokering, og skal adressere spesifikke behov og forhold hos enkeltindivider og i lokalsamfunn. Dette krever interaksjon, deltakelse og felles problemløsning mellom brukere, pårørende, ansatte i førstelinjen og fra eksperter. For å samskape tjenester bør ansatte innenfor systemet ha en tverrfaglig tilnærming og søke nye måter å jobbe sammen med andre på (Cottam and Leadbeater 2004; Murray m fl 2006). Dette er kompetanse som bør læres og utvikles allerede i utdanningen.

Forebygging er det første grunnleggende prinsipp i samskapingsmodellen brukt på helse- og sosialområdet. Hovedfokus er ikke først og fremst rettet mot å unngå eller redusere presset på en bestemt tjeneste, men snarere å fremme trivsel og velferd for store befolkningsgrupper.

Den andre komponenten er fokus på lokale løsninger. Den største uutnyttede ressursen i helse- og sosialtjenesten er ikke helsepersonell, men brukerne selv og deres nærmeste. Like viktig som å rekruttere nytt fagpersonell til sektoren, vil det være å utnytte brukernes egne ressurser og utvikle folks evne til selv å ta ansvar. Det er derfor behov for systemer som gir vanlige mennesker muligheten til å bli anerkjent som reelle deltakere i prosessene og ikke bare fungere som mottakere av tjenestene. Dagens tilnærming er i for stor grad sentralt utformet og styrt, og mangler mulighetene for å være fleksibel i forhold til endrede forhold og behov. Tjenestene må utformes slik at de møter den enkeltes behov, kan endres over tid og tilpasses ulike livsmønstre og sosiale forandringer. Assistanse må «skreddersys» for å fungere for de som trenger det i dagliglivet.

Den tredje komponenten i samskapingsmodellen er fokus på løsninger basert på samarbeid. Brukere og pårørende skal ha en sentral rolle i utformingen og gjennomføringen av tjenestene, og arbeide sammen med eksperter og ansatte i førstelinjen for å identifisere behov, foreslå løsninger, teste dem ut og til slutt sette dem ut i livet. Samskaping er ikke en enkeltstående hendelse eller en formell konsultasjon der fagpersoner gir brukerne anledning til å komme med synspunkter på et begrenset antall alternativer. Snarere er det en kreativ og interaktiv prosess som utfordrer alle aktørenes oppfatninger og forsøker å kombinere faglig og lokal ekspertise på nye måter. For å få dette til er det også nødvendig med nye organisatoriske løsninger med åpne systemer, felles plattform og verktøy som oppmuntrer folk til å bidra. Det krever også bygging av tillit og deling av den informasjon og innsikt som fagfolk og spesialister sitter på.

Samskaping blir i denne sammenheng en bevegelse bort fra et mottaker- og konsumentperspektiv til et medborgerperspektiv, der folks dagligliv og egne aspirasjoner, behov og mål blir tatt på alvor og lagt til grunn for tjenesteutforming. Det innebærer gjennomsiktige systemer som deler kunnskap og innsikt på tvers av rollene som pasient/behandler, og som skaper bevissthet og bedre samsvar mellom behov og forventninger. Dette forutsetter en virksomhet som er verdibasert langt utover det som framkommer i regnskapets bunnlinje:

«The mindset of co-creation is emerging throughout organizations and society, generating new valuable relations and empowering people everywhere to take part, take responsibility and take action» (Copenhagen co’creation 2009).

5.4 Alternative organisasjonsformer

5.4.1 Sosial økonomi

Like før årtusenskiftet besluttet EU-kommisjonen å sette i verk særskilte tiltak både på nasjonalt og europeisk nivå for å forsterke den sosiale økonomien. Dette var tiltak både av forskningsmessig, juridisk og økonomisk art, og sosial økonomi ble et prioritert område innefor EUs strukturfondsprogram. Begrepet sosial økonomi er etter hvert innarbeidet som offisiell term innenfor EU for å betegne økonomisk virksomhet med samfunnsmessige formål: Cooperatives, Mutuals, Associations and Foundations (CMAF).

Som forberedelse til den 7. europeiske konferansen om sosial økonomi holdt i Stockholm 2001, utdypet det svenske Kulturdepartementet begrepet slik:

«Med social ekonomi avses organiserade verksamheter som primärt har samhälleliga ändamål, bygger på demokratiska värderingar och är organisatoriskt fristående från den offentliga sektorn. Dessa sociala och ekonomiska verksamheter bedrivs huvudsakligen i föreningar, kooperativ, stiftelser och liknande sammanslutningar. Verksamheter inom den sociala ekonomin har allmännytta eller medlemsnytta, inte vinstintresse, som främsta drivkraft» (Kulturdepartementet 1999).

Det ble understreket at sosial økonomi hadde kvaliteter som kunne kombinere utføring av velferdstjenester med demokratisk skolering, sosialt ansvar, engasjement, praktisk solidaritet, personlig utvikling, innovasjon og sosialt entreprenørskap. På den måten blir det ikke bare formålene som er sosiale, men også midlene til å oppnå dem. Resultatet blir noe som er vanskelig å oppnå i privat eller offentlig regi: «Velferd, demokrati och tilvekst i skjønn forening» (Wikström 2000). Den sosiale økonomien ble på dette tidspunktet anslått til å utgjøre om lag 5 % av den europeiske økonomien (Westlund 2001). Etter dette har den sosiale økonomiens andel bare vokst.

Norge har lenge forholdt seg passiv til utviklingen av den sosiale økonomien i Europa på velferdsområdet, kanskje fordi norsk økonomi har gjort det mulig å fortsette utbyggingen av offentlig sektor. Det er derfor reist spørsmål om Norge og de øvrige skandinaviske land etter hvert kommer til å gå hver sin vei (Åhlander 2003). Erfaringer fra Sverige og utviklingen i Europa vil trolig føre til større interesse for sivilsamfunn og ideell sektor også i Norge. Sosial økonomi kan bli et raskt voksende alternativ og supplement til dagens organisasjonsformer i form av non-profit-foretak, nye samvirketiltak, stiftelser, andelslag og nye former for brukereide og brukerstyrte virksomheter.

Framveksten av den sosiale økonomien kan forstås på flere måter, og det er stilt opp ulike hypoteser for å forklare den stigende interessen:

• Tomromshypotesen ser behovet for en sosial økonomi som kan fylle rommet etter en redusert offentlig sektor og tilbakegang for industri og primærnæringer.

• Innflytelseshypotesen ser sosial økonomi som svar på det etterindustrielle samfunnets skjerpede konflikt mellom stat og marked om bruken av det økonomiske overskuddet. Der framstår sosial økonomi med nye eierformer som alternativ, der høy utdanning og kompetanse kan kombineres med direkte innflytelse både i forhold til arbeid og velferd.

• Den lokale identitets-hypotesen ser sosial økonomi som en reaksjon på globalisering, samfunnsforandringer og hurtig teknisk utvikling. Behovet for trygghet og et fast punkt i tilværelsen utløser et sterkt engasjement både for å forsvare lokalsamfunnet og finne utviklingsmuligheter (Westlund 2001).

Dette kan være mulige forklaringer på at sosial økonomi og sivilsamfunn har fått varme og engasjerte tilhengere både på høyre og venstre side i politikken, og på den sterke oppslutningen og deltakelsen i den praktiske utformingen lokalt.

5.4.2 Nye samvirkeformer- og modeller

Brukerstyrt personlig assistanse (BPA)

Brukerstyrt personlig assistanse (BPA) er et tjenestetilbud som omfatter praktisk bistand både i og utenfor hjemmet og er i første rekke en ordning til personer med omfattende funksjonsnedsettelser. BPA innebærer en alternativ styring og organisering av tjenesten ved at brukeren har egne assistenter som han/hun har arbeidslederansvaret for. Tjenesten er hjemlet i sosialtjenestelovens § 4-2. Brukerstyringen skal være et middel til å bidra til bedre ressursutnyttelse, fleksibilitet og kvalitetssikring, og målet er å bidra til at brukeren får et aktivt og mest mulig uavhengig liv, til tross for sterkt nedsatt funksjonsevne. Tjenesten skal være en del av de samlede kommunale tjenester

I 2010 var det 2268 brukere av ordningen. De mottok i gjennomsnitt 33 timer pr uke. Det store flertallet som benytter BPA-ordningen har en bevegelseshemming, men andelen som har intellektuelle funksjonsnedsettelser er økende. BPA benyttes til alle slags hverdagslige gjøremål, som husarbeid, matlaging, ærender, transport, personlig stell, barnepass og aktiviteter. En av ti benytter assistentene til arbeid eller utdanning.

Kommunen står med arbeidsgiveransvaret for mer enn halvparten av assistentene, mens ULOBA (se nedenfor) var arbeidsgiver for 1/3 av dem. I 2010 var det også mer enn 1 av 10 som selv var arbeidsgivere. Brukerne var arbeidsledere for assistentene i nesten 70 % av tilfellene, mens pårørende var inne i 25 %, ofte i samarbeid med brukerne (Johansen m fl 2010).

I Norge har samvirke som eier- og driftsform generelt vært lite utbredt innenfor områder der offentlig sektor har ansvaret. Dette gjelder også for omsorgstjenestene. En undersøkelse utført av Norges Vel viser at av om lag 700 samvirkeforetak knyttet til velferdsproduksjon var de fleste barnehager. Bare 5 var innenfor omsorgssektoren: I tillegg til ULOBA, fant de to eldresenter med boliger i Narvik og Rana, et dagsenter for eldre på Stovner i Oslo og Aurora Verksted i Bærum (Breen m fl 2008).

I andre deler av nærings- og samfunnslivet har denne eier- og driftsformen lenge hatt en helt annen dominerende plass. Fire store sektorer skiller seg ut: Forbrukersamvirket, landbrukssamvirket, fiskerisamvirket og boligsamvirket. I tillegg finnes det en rekke samvirkeforetak på andre områder, som transportbedrifter, kraftlag, barnehager, bygdeservicelag, vannverk, samfunnshus, småbåtlag og nærradioer (Bakke m fl 2010).

Kooperative foretak

I Sverige har veksten i samvirkeforetak de siste årene vært raskere enn noen andre selskapsformer. Tilveksten har vært tre til fire ganger så høy som for aksjeselskap og enkeltpersonsforetak. En viktig årsak til dette er at Sverige har bygd ut en godt utviklet veiledningstjeneste på dette området, med 25 såkalte Coompanion eller veiledningssenter for kooperative foretak over hele landet. De hjalp 4 500 entreprenører til å starte slik virksomhet i 2010, og har som mål:

«Vi vill att fler ska bli delaktiga i arbets- och samhällsliv – och minska utanförskapet. Vi vill förnya offentlig sektor genom att stödja brukare, personal och anhöriga att starta och driva verksamheter tillsammans i demokratisk form».

Se www.coompanion.se

Virksomheten finansieres av 900 medlemsorganisasjoner, EU-program og det svenske Tilväxtverket, et myndighetsorgan som skal styrke regional utvikling og entreprenørskap.

Også på helse- og sosialområdet skjer det mange slike nyetableringer. I Sverige er en rekke omsorgstilbud etablert som samvirkeforetak. I noen tilfeller er det innbyggerne innenfor et geografisk område som står som eiere, men ofte kan det også være de ansatte og/eller brukerne som selv eier og driver foretaket. Noen eksempler: I Borlänge eier brukere og ansatte sammen foretaket Stugknutan Assistans som yter personlig assistanse, sosialt fellesskap og aktivitet. I Ørebro har hjemmehjelpere organisert seg i et eget samvirkeforetak som gir tjenester til eldre. Personalkooperativet Lofota driver gruppebolig for unge i samarbeid med Østersund kommune, og i Jönköpings län yter den økonomiske foreningen IsAss personlig assitanse og hjemmetjenester. Brännagården er et bokollektiv og omsorgskooperativ som eies av innbyggerne i Högarna, Korsmyrbränna, Fagerland och Ollsta gjennom «Samhällskooperativet BYSSBON». Dette ble etablert for å bidra til at folk ble boende og få innflyttere til å flytte til disse stedene som ligger 5 mil nord for Østersund.

Samvirke

Et samvirkeforetak er kjennetegnet ved å være brukereid, brukerstyrt og ha brukernytte som formål. I vår sammenheng kan både innbyggerne i fellesskap, tjenestemottakerne og ansatte være å betrakte som brukere.

Organisasjonen Internasjonal Cooperative Alliance (ICA) vedtok i 1995 følgende definisjon:

«En samvirkeorganisasjon er en sjølstendig forening av personer som frivillig har sluttet seg sammen for å møte felles økonomiske, sosiale og kulturelle behov og ønsker, gjennom en demokratisk styrt virksomhet som de eier i fellesskap.»

Norge fikk en ny lov om samvirkeforetak av 29. juni 2007, som vil gjøre det både enklere og tryggere å etablere samvirkeforetak. Samvirkeloven regulerer hvordan et slik foretak kan stiftes, organiseres og drives.

Det er utvalgets vurdering at samvirke som selskapsform er godt egnet til å bli benyttet på velferdsområdet og i videre utvikling av omsorgstjenestene i Norge. Den legger godt til rette for sterkere brukerinnflytelse, eierskap og brukerstyring. Samtidig inviterer selskapsformen både tjenestemottakere og innbyggerne til å være mer enn forbrukere og konsumenter, ved å utfordre til å ta ansvar og delta i utformingen og produksjonen av tjenestetilbudet. På den måten kan fellesskapsløsningene styrkes ved å utvide organisasjonsformene til også å omfatte ulike former for samvirkeforetak som alternativ til rene offentlige driftsformer. Lokaldemokratiet i kommunene styrkes også gjennom sterkere direkte brukerdemokrati.

I Norge har det vært noen forsøk på å etablere servicebedrifter i boligbyggelagsregi som leverer hjemmetjenester, blant annet i Trondheim og Kongsvinger. Disse virksomhetene har levert tilleggstjenester til det kommunene gir gjennom sine hjemmetjenester, og har derfor hatt begrenset suksess.

Det er også etablert borettslag, som Tangerudbakken på Stovner, der både beboere, pårørende og ansatte er representert i borettslagets styre og der både kommune og borettslag er involvert i driften. Og i Bodø driver boligbyggelaget eldresenteret Tusenhjemmet.

Utvalget vil på denne bakgrunn utfordre boligsamvirket og nye brukerstyrte virksomheter som ULOBA om å gå sammen for å drøfte muligheten til å etablere nye medlemsstyrte samvirkeforetak som både omfatter bolig og omsorgstjenester i form av personlig assistanse og praktisk bistand. Utvalget ser at det kan ligge spennende muligheter i å utvikle slike løsninger i et stort volum i møte med framtidas omsorgsutfordringer og i samarbeid med kommunene.

Samvirkeforetak som dette kan både etableres innenfor et mer markedsbasert system i konkurranse med kommersielle aktører, slik vi ser i Sverige, der loven om valgfrihetssystem også har bidratt til å utløse etableringen av samvirkeforetak på omsorgsområdet.

Samvirkeløsninger kan også utvikles på ideelt grunnlag og non-profit-basis, som et supplement eller alternativ til rein kommunal drift. Dersom kommunene ønsker å reservere utførelse av omsorgstjenester til ideelle virksomheter, gir anskaffelsesregelverket på visse vilkår rom for det i henhold til en ESA-beslutning av 21. juni 2010 (ESA 2010).

5.4.3 Frivilligsentraler

Frivilligsentralene i kommunene har i løpet av de siste 20 årene vokst fram til å bli viktige aktører i samhandlingen mellom offentlig sektor og sivilsamfunnet. De første årene plasserte de fleste sentralene seg i det sosialpolitiske feltet, men etter hvert har de også fått betydning for kultur, fritid og på helseområdet. Mange har engasjert seg gjennom sentralenes virksomhet, der pensjonistene utgjør den største gruppen frivillige. Frivilligsentralene preges av mangfold, både når det gjelder eierformer, praksis og roller (Lorentzen 2010). Mange steder har de en viktig koordinerende rolle i grenselandet mellom den uformelle og mer organiserte frivillighet og kan også bety mye for samspillet mellom det frivillige og offentlige. Sentralene bør unngå å framstå som konkurrenter til organisert frivillighet, men heller fungere som katalysatorer i det lokale organisasjonslandskapet. Utvalget mener Frivilligsentralenes mest sentrale funksjon bør være å mobilisere og rekruttere nye frivillige, og ut fra lokale forhold fungere som bindeledd til organisasjoner og offentlig sektor.

5.4.4 Sosialt entreprenørskap

Sosialt entreprenørskap er entreprenørskap anvendt på sosiale eller samfunnsmessige utfordringer og problemer, og innbærer å løse disse på nye måter som kan skape varige forbedringer på viktige områder i samfunnet. Begrepet har vunnet stor oppmerksomhet de siste ti årene, og har etter hvert også slått rot i Norge. Sosiale entreprenører arbeider innenfor en rekke områder, som helse, utdanning, fattigdom, miljø og klima og menneskerettigheter (Ingstad 2010). Mange arbeider innenfor helse- og sosialsektoren.

Drivkraften i sosialt entreprenørskap er å løse samfunnsproblemer, og det primære målet er sosial verdiskaping, ikke profittmaksimering. Inntektsgenerering er mer en nødvendig aktivitet og strategi for å oppnå hovedmålet. Et eventuelt overskudd vil som regel reinvesteres for å fremme formålet. Sosiale entreprenører kjennetegnes ofte av at de er markedsorienterte og målbevisste og bruker forretningsmessige metoder og verktøy for å nå sine mål.

Det finnes mange ulike former for sosialt entreprenørskap. Sosialt entreprenørskap kan ikke kategoriseres etter valgt selskapsform eller finansieringsmodell. Noen sosiale entreprenører baserer seg på donasjoner og tilskudd, mens andre har en egen inntjening som finansierer driften. De kan være organisert som stiftelser, foreninger, ideelle organisasjoner eller som vanlige bedrifter. Det finnes derfor mange forskjellige definisjoner på sosialt entreprenørskap. Noen fellestrekk går likevel igjen i beskrivelsen av sosialt entreprenørskap: Sosialt fokus, ny virksomhet, innovasjon og markedsorientering, samt høy grad av involvering fra målgruppene. Og sosiale entreprenører er endringsagenter og frontløpere for sosial forandring.

Sosiale entreprenører kan både ha 100 % ekstern finansiering gjennom donasjoner, medlemsavgifter, sponsormidler eller offentlig støtte, en miks av ekstern inntjening og salg av egne produkter og tjenester, eller være 100% egenfinansiert med rom for økonomisk overskudd. Sosialt entreprenørskap krysser dermed grensene mellom kommersielle virksomheter og de som driver på helt ideelt grunnlag. Sosialt entreprenørskap blir ofte referert til som den fjerde sektor.

Natteravnenes innsats for ro og trygghet der ungdom vanker nattestider, er ett eksempel på sosialt entreprenørskap. Gatemagasinene =Oslo og Asfalt i Stavanger, som gir rusavhengige mulighet til å jobbe og tjene penger, er andre eksempler.

Sosialt entreprenørskap er ikke noe nytt fenomen. Sosiale entreprenører har opp gjennom tidene bygd institusjoner i samfunnet som vi nå tar for gitt. Allerede i 1896 tok Fredrikke Marie Qvam initiativ til å starte Norske Kvinners Sanitetsforening for å bedre forholdene når det gjaldt sanitetsutstyr og helsemateriell for hæren. Gjennom den første tiden la organisasjonen grunnlaget for flere institusjoner som staten i dag har ansvaret for, som for eksempel sykepleierutdanning og helsestasjoner.

Gjenreisningsperioden etter andre verdenskrig har mange eksempler på slikt samfunnsmessig entreprenørskap. I 1946 ble for eksempel Norske Boligbyggelags Landsforbund (NBBL) etablert som en interesseorganisasjon for norske boligbyggelag for å fremme en sosial boligpolitikk. I dag forvalter de rundt 9 100 boligselskap med 400.000 boliger over hele landet.

Selv om fenomenet sosialt entreprenørskap ikke er nytt, er det omgitt av fornyet interesse. Dels er dette uttrykk for en erkjennelse av at innovasjoner på det velferdspolitiske området ofte kan trenge en mer bevisst tenkning om den organisatoriske utformingen av nye tiltak, for på den måten å overkomme noen av de problemer som frivillige, mer demokratiske og medlemsbaserte organisasjoner kan stri med. Dels er ideen også drevet fram ved private donasjoner og et ønske fra bedrifter og næringsledere om å bidra til sosial verdiskapning. I tillegg til de sosiale entreprenørene selv, er det en rekke andre grupperinger som arbeider for sosial forandring ved hjelp av profesjonalitet, kompetanse og konkurransekraft, og kombinerer finansiell støtte med kompetansetilførsel innenfor strategi, prosjektstyring, ledelses- og organisasjonsutvikling. Ikke sjelden står internasjonale organisasjoner bak. De aller fleste anerkjente universitet tilbyr utdanning i sosialt entreprenørskap, og det siste tiåret har forskningen på temaet vært i rask utvikling (Hulgård og Andersen 2009).

Politiske miljøer viser økende interesse for sosialt entreprenørskap. Det trengs nye måter å løse velferdsoppgavene på. Både i EU og OECD blir det arbeidet med å finne ut hvordan sosialt entreprenørskap og sosial innovasjon best kan fremmes. Politiske virkemidler er først og fremst knyttet til lovverk, finansiering, markedsforhold, kompetanse og kultur. Flere land har arbeidet med å skape en relevant juridisk selskapsform for organisasjoner og virksomheter med et sosialt formål, slik de har gjort det i Storbritannia med etableringen av Community Interest Company (CIC). Her stilles det blant annet ikke krav om 100% reinvestering av et eventuelt overskudd, men det settes et tak.

I Sverige har «det civila samhällets entreprenörskap» eller «samhällsentreprenörskap» og «socialt företagande» stått på dagsorden i flere år. For eksempel besluttet den svenske regjeringen i april 2010 en handlingsplan for arbeidsintegrerende sosiale foretak, og lanserte en håndbok om samarbeidet mellom myndigheter og slike foretak.

Å skaffe finansiering til å gjennomføre aktiviteter og drift er en av de store utfordringene for sosiale entreprenører. Ofte faller de mellom to stoler når de skal skaffe finansiering: De er for kommersielle til å få offentlig støtte som ideelle organisasjoner, og for lite kommersielle til å få støtte fra private investorer. Ettersom avkastningen måles i sosiale resultater og sosial verdiskaping, og organisasjonsmodellen gjør det vanskelig eller lite ønskelig å få eierandeler eller ta ut utbytte, blir de også lite interessante for private investorer. Sosiale entreprenører er derfor ofte avhengig av donasjoner og offentlig støtte. Når en skal vurdere virkemidler for å bedre kapitaltilgangen bør man se på mulighetene for å etablere fond eller egne ordninger spesielt rettet mot sosiale entreprenører.

En utfordring med offentlige støtteordninger er at støtten som gis ofte er kortsiktig. Når utviklingsprosjektet er ferdig stanser det opp. Dette kan være en av grunnene til at det er vanskelig å skalere opp gode prosjekter og skape varige løsninger. Det bør derfor satses på virkemidler som sikrer mer langsiktige og stabile forutsetninger for sosiale entreprenører, og skape rammebetingelser som gjør det lettere å gå foran og drive utviklings- og nybrottsarbeid.

Mye handler om å øke oppmerksomheten og kunnskapsnivået om sosial innovasjon og sosialt entreprenørskap og skape kultur for å tenke nytt, etterspørre nye løsninger, og ønske velkommen aktører som er innovative og opptatt av å skape sosiale endringer og forbedringer.

Utvalget er av den oppfatning at det i dag ikke foreligger noen egnet ordning som kan støtte og finansiere idéer til innovasjon i omsorgstjenestene som kommer gjennom sosialt entreprenørskap. Sosiale entreprenører faller mellom offentlige stønadsordninger for frivillig sektor og virkemiddelapparatet for privat næringsvirksomhet. Den ordning for innovasjon i omsorgssektoren som utvalget foreslår i kapittel 8.3.2 har derfor, i kriteriene for tildeling av midler, en tydelig åpning for å finansiere samarbeid mellom sosiale entreprenører og kommuner.

5.5 Alternative arbeidsmetoder

5.5.1 Aktiv omsorg

Kultur, aktivitet og trivsel er helt sentrale og grunnleggende element i et helhetlig omsorgstilbud. Det er imidlertid i forhold til hverdagsliv, opplevelser og fellesskap omsorgstjenestene ofte kommer til kort. Det er derfor behov for å få til en endring fra passiv pleie og omsorg til i større grad å stimulere til aktivitet og deltakelse. En utvidet forståelse av begrepet omsorgstjenester inneholder derfor tiltak som styrker fysisk aktivitet, sosial deltakelse, opptrening og tilrettelegging for å mestre dagliglivet og deltakelse i nærmiljøet.

«Aktiv omsorg» er en av regjeringens fem strategier for å møte framtidas omsorgsutfordringer i Omsorgsplan 2015. En slik strategi krever større faglig bredde med flere faggrupper og økt oppmerksomhet på kulturtiltak, sosialpedagogikk, ergoterapi, fysioterapi og sosialt arbeid. Videre legges det opp til en omfattende utbygging av dagaktivitetstilbud (St meld nr 25 (2005-2006)).

Som et ledd i arbeidet med å gi omsorgstjenestene en mer aktiv profil, vil utvalget peke på noen eksempler som bør inspirere både kommuner og brukere til å gi omsorgstjenestene en ny retning med sterkere vekt på tidlig intervensjon, forebygging og «hverdagsrehabilitering» på brukernes egne premisser og ønskemål.

En slik omlegging vil kreve politisk risikovilje, oppslutning i hele organisasjonen, tverrfaglig tilnærming, opplæring og kompetanseoppbygging. Til gjengjeld vil en oppnå tjenestemottakere som i større utstrekning klarer seg selv i dagliglivet og blir mindre avhengige av hjelp. I kommuner som har gjennomført en slik satsing, har det også gitt dokumenterte resultater i form av reduserte kostnader (Ibsen og Kjellberg 2010).

Risikoen er knyttet til å sette ressursinnsatsen inn tidlig i håp om at det gir effekt for et videre problemforløp, i stedet for å vente til brukerne er kommet i den gruppen som «trenger det mest». Og de store utfordringene for organisasjonen ligger i faglig omstilling og endret arbeidsmetodikk.

5.5.2 Hverdagsrehabilitering

Metoden går kort fortalt ut på at de som for eksempel mottar hjemmesykepleie eller annen bistand, trenes opp til å bli mer selvhjulpne. Treningen foregår i eget hjem og tar utgangspunkt i den enkeltes ressurser, ønsker og muligheter.

Hverdagsrehabilitering er en ny måte å tenke behandling på:

Istedenfor bare passivt å sette inn kompenserende tiltak etter hvert som funksjonsevnen avtar, settes det inn mye ressurser i starten, i håp om å bryte en ond sirkel og hindre eller redusere konsekvensene av et videre problemforløp.

Istedenfor å heve terskelen for å få hjelp og bare konsentrere ressursinnsatsen om «de som trenger det mest», blir strategien å drive oppsøkende virksomhet og tidlig oppsporing og intervensjon som utgangspunkt for opptrening og hjelp til selvhjelp ut fra den enkeltes ønsker og mål.

Når det kommer til stykket, vil de aller fleste klare seg selv i hverdagen og fortsette lengst mulig med de aktiviteter og gjøremål de er vant til og trygge på. For mange kan det imidlertid være en vanskelig barriere å komme i gang med rehabilitering og trening etter alvorlig sykdom eller funksjonstap. Da er det ikke nok bare å få informasjon og veiledning. Like viktig blir det å motivere og støtte.

Brukerens eget hjem har optimale forutsetninger for opptrening som er praktisk innrettet ut fra de funksjoner de fleste har ønske om å klare på egenhånd. At hjemmet er en bra plass for rehabilitering beror også på at de fleste kjenner seg trygge når de er hjemme og kan bevege seg innenfor egne rutiner og rytmer, og forholde seg til kjente omgivelser og utfordringer i dagliglivet. Sett fra faglig ståsted blir det også lettere å se brukeren i sammenheng med sitt eget miljø, bli kjent med individuelle utfordringer og ønsker, og legge opp treningen på riktig nivå.

5.5.3 Lengst mulig i eget liv

Fredericia kommune betegnes som Danmarks mest innovative kommune på velferdsområdet (Digmann 2010) og mottok i 2010 den danske innovasjonsprisen for sin omlegging av pleie- og omsorgstjenestene. I begrunnelsen heter det at kommunen med prosjektet «Længst muligt i eget liv» har vendt formålet med møtet mellom borger og kommune 180 grader, slik at det i dag er fokus på rehabilitering og forebyggelse framfor klassisk pleie:

«De vinder i dag på grund af tre ting. Fordi det er nyskabende, hvordan topledelsen i Fredericia Kommune virkelig satser massivt på radikal innovation. Fordi projektets resultater ikke blot er imponerende, men også veldokumenterede samt har vist sig hurtigt. Og sidst, men ikke mindst, fordi projektet viser, hvordan vilje til innovation og konsekvens i udførelsen kan medføre både glade borgere og en klar effektivisering for kommunen.» (Se www.kl.dk/innovationspris).

Prosjektet «Længst muligt i eget liv» setter innbyggere med pleie- og bistandsbehov i stand til selv å klare hverdagen, bli selvhjulpne og dermed kunne bli så lenge som mulig i eget liv – i det liv, de selv ønsker og former.

«Længst Muligt I Eget Liv» er et helt grunnleggende oppgjør med den måten helse- og sosialtjenesten ser på mennesker og møter deres behov:

«Vi ændrer på forudsætningerne for fremtidens pleje ved at se på det enkelte menneskes ressourcer og ved at yde hjælp til selvhjælp i stedet for at yde kompenserende – og passiviserende – pleje.»

(Se www.fredericiakommune.dk/EgetLiv)

Hverdagsrehabilitering er en av hjørnesteinene i Fredericia kommunes omsorgsprosjekt, der omsorgstjenestene legges om til «Trening i stedet for pleie, selvhjelp i stedet for hjemmehjelp.»

I praksis går prosjektet ut på at innbyggere som første gang henvender seg til kommunen med anmodning om personlig eller praktisk hjelp, blir møtt av et tverrfaglig team, som målrettet arbeider for å sette folk i stand til at klare seg selv. Kommunen satser på å gi omfattende faglig kartlegging og massiv bistand i starten, enten ved utskrivning fra sykehus eller når brukeren søker praktisk og personlig bistand. Hjemmehjelperne har fått opplæring som hjemmetrenere, og får deretter oppgaven med opptrening under faglig veiledning for å gjøre den enkelte selv i stand til å klare oppgaver i hverdagen som sykdom eller svekkelse har satt en stopper for.

Opptreningen skjer ut fra brukerens eget mål, enten det er å klare å kle på seg, lage mat, gå tur med hunden eller delta i aktiviteter utenfor hjemmet.

Den andre hjørnesteinen i dette opplegget er tidlig oppsporing og forebygging. Ved å oppfange signaler om begynnende sykdom kan en i mange tilfeller spare et menneske for et langt sykdomsforløp. Omleggingen av omsorgstjenestene i Fredericia omfatter utover dette et fast hjemmebesøk ved utskrivning fra sykehus, bruk av ny velferdsteknologi og et sterkt fokus på opplæring og informasjon til innbyggerne. Helse- og sosialpersonellets kunnskap skal deles og utveksles med brukere og innbyggere.

Prosjektet startet opp som et pilotprosjekt i 2008, og har gitt svært gode resultat, både for brukerne og for kommuneøkonomien:

«Af de borgere, der deltog i projektet, er 45 procent i dag helt selvhjulpne, mens andre 45 procent har fået reduceret deres behov for hjælp ganske betydeligt. Med til billedet hører, at tilfredsheden med pilotprojektet er meget høj.»

For å undersøke de økonomiske effektene ble det parallelt med prosjektet utført en ekstern kostnadsanalyse (Ibsen og Kjellberg 2010) på endringer i tidsforbruk på pleie og praktisk hjelp før og etter at kommunen satte i gang «Længst Muligt i Eget Liv». Den viste at prosjektet på helårsbasis hadde oppnådd mindreforbruk på 15 % på pleie- og omsorg, med et prosjekt som foreløpig var avgrenset til nye tjenestemottakere.

5.5.4 Gruppemetodikk

Gruppearbeid som metode brukes ofte i situasjoner der økt grad av mestring er målet. Grunntanken er at medlemmene både kan hjelpe seg selv og hverandre, ved å dele følelser og opplevelser og utvikle personlige forhold seg imellom. Erfaringsutveksling og samhandling med andre bidrar til et utvidet perspektiv på egen situasjon og mulige løsninger. Samtidig henter mange mot, kraft og motivasjon fra gruppefellesskapet til å gjennomføre endringer i eget liv. Gruppen gir også mulighet til felles opptreden for å skape endringer i omgivelser og samfunn. Det er gruppeprosessen som er selve hovedressursen i slikt gruppearbeid (Heap 1998).

Gruppearbeid er utviklet som egen metode i flere fag, og benyttes både terapeutisk og til alt fra organisering av selvhjelpsgrupper og aktivitetstilbud til sorggrupper, pårørendeskoler og lokalsamfunnsarbeid. Metoden er i altfor lite omfang tatt i bruk i omsorgstjenestene, og forutsetter en annen faglig tilnærming enn disse tjenestene tradisjonelt rår over.

Gruppeaktiviteter for eldre som bor hjemme eller i omsorgsboliger kan hjelpe mot ensomhet og isolasjon og bedre sosial deltakelse, viser en kunnskapsoppsummering (Dahm m fl 2009). Gruppeaktivitetene bygde på selvhjelptenkning, støttesamtaler og fysisk aktivitetet (gymnastikk, gåturer, svømming eller dans). Forskerne fant også at slagpasienter etter utskrivning blir mer aktive og sosiale hvis de får ergoterapi i hjemmet, og at tverrfaglige tiltak i hjemmet har effekt på fysisk funksjon hos eldre generelt. Funnene viser at gruppearbeid og tverrfaglig praktisk hjelp kan gi bedre livskvalitet for skrøpelige eldre som ønsker å bo hjemme sammenlignet med å bo på sykehjem.

5.5.5 The Eden Alternative på norsk

«The Eden Alternative» har som overordnet målsetting å eliminere ensomhet, hjelpeløshet og kjedsomhet i eldresektoren.

Konseptet går ut på å gi slipp på den klassiske institusjonsmodellen med rutiner som er definert av personalet. Målet er i stedet å skape et fellesskap som styrker de eldres selvbestemmelsesrett. I dette fellesskapet er også omgang med barn, dyr og planter viktige ingredienser i dagliglivet.

Filosofien er tatt i bruk i over 300 institusjoner for eldre i USA, Canada, Australia og Europa. Mer enn 17000 ansatte har fått opplæring i metoden. Økt trivsel og redusert bruk av beroligende medisin blant beboerne, pluss nedgang i sykefraværet hos de ansatte, er blant gevinstene som er høstet i utlandet.

I samarbeid med InnoMed er opplegget under utprøving i kommunene Bjugn og Åfjord, og opplegget har så langt ført til flere konkrete små endringer:

«– Noen ansatte har nå hengt opp fuglemat utenfor vinduene, og vi har gjort noen forsøk på å ha katt innendørs. Vi har lagt fiberkabel mellom kulturhuset og helsesenteret, der vi blant annet overførte Hans Rotmos «Vårres jul»-konsert. Da «fiberen» ble innviet, inviterte vi unger hit som satt og så «Jul i skomakergata» sammen med beboerne. Og takket være Eden, føler vi oss trygge på at alt dette er rett, sier Siv Iren Stormo Andersson, kommunalsjef i Bjugn.

- Det er viktig å kunne opprettholde regi av eget liv. De tjenester som skal tilbys fra hjemmetjeneste og institusjonstjeneste skal for ettertiden underbygge og støtte opp under dette, sier avdelingsleder Lisbeth Nebb ved Åfjord Helsesenter.»

5.5.6 Kultur og omsorg

Kunst og kultur har sin egen verdi som kilde til opplevelser og til å finne språk og uttrykksformer som kan formidle reaksjoner, inntrykk, tanker og erfaringer som det ellers kan være vanskelig å sette ord på. Kultur kan også være en del av den gode omsorgen, og ha både forebyggende og behandlende effekt. Utøvelse av dans, musikk, drama og skriving av skjønnlitteratur blir brukt i terapeutisk sammenheng, og har vist god og dokumenterbar effekt. Det er også stort sett bivirkningsfrie behandlingsmåter og fører til trivsel og mening i dagliglivet. Kulturaktivitet stimulerer og utfordrer, vedlikeholder ferdigheter og opprettholder interesser, skaper ny læring og gir opplevelser. Samtidig etableres det sosiale fellesskap, med muligheter til fornyelse av sosiale ferdigheter og utvidelse av omgangskrets, i en situasjon der mange relasjoner har gått tapt (Jaastad 2011).

«Den kulturelle spaserstokken» ble etablert som en del av Omsorgsplan 2015. Målet var å legge til rette for økt samarbeid mellom kultursektoren og omsorgssektoren om utvikling av gode kunst- og kulturprosjekter lokalt, og bidra til at eldre får et tilpasset kulturtilbud på arenaer der de befinner seg i dagliglivet. I statsbudsjettet for 2010 ble det bevilget til sammen 28 mill. kroner til dette formålet og 275 kommuner fikk tildelt midler.

Utvalget ser den store betydningen av å videreutvikle og styrke det samarbeidet som gjennom «Den kulturelle spaserstokken» er etablert mellom kultursektoren og omsorgstjenestene. Utvalget viser også til de gode erfaringene som er gjort med å ha egne kulturledere på sykehjem, og anbefaler at kommunene sørger for at alle innbyggere får del i kulturopplevelser og kulturaktiviteter, uavhengig av alder, sykdom eller funksjonshemming. Kulturforståelse gir også et viktig faglig grunnlag for nettverksutvikling og i arbeidet med å knytte bånd mellom sivilsamfunnet og offentlig virksomhet.

I et afrikansk ordspråk heter det at «Når et gammelt menneske dør, er det som et helt bibliotek brenner ned». Tjenestemottakerne i omsorgstjenesten er selv kulturbærere, og kan være aktive i kulturformidling. Dette kan legges til rette gjennom for eksempel erindringsgrupper og skriveprosjekter, dansekvelder og musikkgrupper eller gjennom kunst- og kulturprosjekter som bygger på den enkeltes evner, interesser og livshistorie.

Utvalget er opptatt av hvordan kunnskap fra pedagogikk, kunst og kultur kan brukes innovativt til å utvikle nye metoder og faglige tilnærminger til omsorgstjenestene. Også derfor bør kulturtiltak ha sin naturlige plass i omsorgstjenesten. Kultur og omsorg må spille sammen i et tett tverrfaglig samarbeid som både stimulerer kropp og sjel og aktiviserer tanke og følelsesliv.

5.5.7 Kommunale lærings- og mestringssentra

Spesialisthelsetjenesten driver i dag egne lærings- og mestringssentra (LMS) ved mange av landets sykehus. Et lærings- og mestringssenter er en møteplass for helsepersonell, erfarne brukere, pasienter og deres pårørende. Det første senteret i Norge ble etablert som et prosjekt på Aker Sykehus i Oslo høsten 1997. Et LMS arbeider for at pasienter, brukere og pårørende skal få informasjon, kunnskap og bistand til å håndtere langvarig sykdom og helseforandringer. Målet er at brukerne skal få utvidet innsikt om egen situasjon, bli styrket i sin mestring av hverdagen og slippe flest mulig sykehusinnleggelser. Læringstilbudene utvikles i et samarbeid mellom fagpersoner og brukere som deler sine erfaringer og kunnskaper.

Det er særlig tre forhold som må være tilstede for å kunne kalle det et lærings- og mestringssenter:

• Lærings- og mestringssenteret skal være en tilgjengelig møteplass der brukere kan henvende seg.

• Fagkunnskap og brukererfaring sidestilles ved å planlegge, gjennomføre og evaluere læringstilbudene i likeverdig samarbeid. Gode læringstilbud krever både fagkompetanse og brukerkompetanse, med erfaringer fra noen som vet hvordan det er å leve med sykdommen i hverdagen.

• Noe av grunntanken ved lærings- og mestringssentrene er at læringstilbudene skal integreres som en del av fagpersonells virksomhet (NK LMS 2010).

Opplæring av pasienter og pårørende er for øvrig lovfestet som et av sykehusenes fire viktigste oppgaver i «Lov om spesialisthelsetjenesten».

Utvalget foreslår at den kommunale helse- og sosialtjenesten på samme måte som spesielisthelsetjenesten bør etablere lokale lærings- og mestringssenter eller tilsvarende opplegg som dekker slike funksjoner i alle landets kommuner og bydeler. På samme måte som i spesialisthelsestjenesten, bør dette også lovfestes i den nye kommunale helse- og omsorgslovgivningen.

5.6 «Omsorg mellom generasjoner» – en solidarisk omsorgstjeneste

Et godt samfunn preges av solidaritet mellom generasjoner, og ikke bare av pengeoverføringer gjennom skatter og pensjoner. Solidaritet er også at yngre stiller opp for de eldre med sin tid og sin arbeidsinnsats. Likeså betyr en aldrende befolkning at flere vil ha større behov for hjelp og enkle tjenester som de fleste ungdommer kan utføre etter en grunnopplæring og med tilgang til faglig veiledning.

Den allmenne verneplikten er under omdanning. Forsvarets mannskapsbehov er sterkt redusert. I 2009 var det bare 7 600 av et årskull på vel 60 000 som fullførte førstegangstjenesten. Likeså er det et svært utbredt fenomen at skoleelever og studenter arbeider ved siden av utdanningen. Og i myndighetenes bestrebelser på å øke fullføringsgraden i videregående skole, letes det etter gode kombinasjoner av praksis og skolegang for dem som sliter med motivasjonen for teoretiske fag.

Sett fra en omsorgssektor som vet at personellbehovet vil øke i framtida, bør dette betraktes som en mulig arbeidskraftsressurs. Et større tilbud av arbeidskraft kan bidra til å få utført oppgaver som i dag ikke blir gjort og det kan innebære en avlastning for den mer kvalifiserte arbeidskraften.

Det er etter utvalgets oppfatning gode grunner til å diskutere om det ikke bør utformes et regelverk for en nasjonal ordning som kan stimulere ungdom til å bruke mer av sin tid til tjenesteyting i omsorgssektoren (Rønning 2009). Utvalget foreslår å kalle et slikt prosjekt ’Solidarisk omsorgstjeneste’.

For aktørene i omsorgssektoren vil oppgaven være å utforme en tre måneders «rekruttskole», med en grunnleggende innføring i omsorgsarbeid. I tillegg må det utformes et tilbud av arbeidsoppgaver som er slik at det, ut fra brukernes behov, er hensiktsmessig at arbeidet utføres av personer som utfører solidarisk omsorgstjeneste. Arbeidet skal være lønnet på ordinært vis, og ligge på markedsnivå for enkel, ukvalifisert arbeidskraft.

Tilbudet av arbeidskraft kan både komme ved at personer forsvaret ikke trenger kan avtjene førstegangstjenesten gjennom ’Solidarisk Omsorgstjeneste’, og ved at ungdom ellers stimuleres til å rette sitt arbeidstilbud mot omsorgssektoren. Utvalget tenker seg at det kan utformes en ordning hvor det er et forutsigbart forhold mellom tid med utført ’Solidarisk Omsorgstjeneste’ og stipendandelen som gis til høyere utdanning. Denne stimulansen kan antydningsvis være slik at om en person arbeider ett år i omsorgstjenestene før man begynner på høyere utdanning, eller ved å arbeide tre månedsverk per år i sektoren mens man studerer, bør man komme ut av et 5-årig studium uten studiegjeld. En annen måte å utforme insitamentet på kan være at for hvert årsverk utført i omsorgstjenestene, gis det en reduksjon i studiegjeld på et bestemt beløp.

Utvalgets utgangspunkt er ikke at denne arbeidskraften skal erstatte eller fortrenge de som har sitt ordinære arbeid i sektoren. Ståstedet er den realitet at sektoren i årene som kommer trenger all den arbeidskraft som kan la seg mobilisere. Utfordringen for sektoren er å utvikle sin egen evne til å nyttiggjøre seg den arbeidskraften som foreligger forut for at ungdom velger sine endelige yrker. Derfor bør en slik ordning, og det konkrete innholdet i arbeidsoppgaver, utformes av aktørene i sektoren, med bred deltakelse av fagorganisasjonene, slik at den faktisk klarer å nyttiggjøre seg denne arbeidskraften på en måte som er utfyllende og komplementær til den ordinære driften.

Utvalget vil argumentere for at en ordning etter disse prinsipper vil, utover å øke selve tilbudet av arbeidskraft til sektoren, ha flere andre og positive virkninger, som:

• Å styrke bevissthet og kunnskap hos bredere lag av de yngre om behov og levekår hos mennesker med funksjonsnedsettelse

• Å styrke ferdighetene til god mellommenneskelig håndtering av aldring og funksjonssvekkelse, med overføringsverdi til når man opplever dette selv eller i egne nære relasjoner

• Å utbre kunnskaper om omsorgssektorens mangfoldighet, og med det kanskje øke interessen for sektoren som eget yrkesvalg

• Å ta med seg kunnskap om omsorgssektorens utfordringer inn i egne yrkeskarrierer, og dermed kanskje en dag bidra til at omsorgssektoren får impulser, produkter eller tjenester fra et bredere tilfang av samfunnets aktiviteter.

5.7 «NÆR» – en ny politikk for de nærmeste

To av framtidas største utfordringer vil sannsynligvis være knapphet både på arbeidskraft og frivillige omsorgsytere. Forholdene må derfor legges til rette for at det er mulig å kombinere arbeid og omsorg. Mange slites i dag mellom jobbforpliktelser og familieomsorg, og opplever at omsorgsforpliktelser overfor gamle foreldre går utover egen arbeidssituasjonen – og omvendt. I denne tidsklemma prøver de fleste å få alt til å gå i hop. Omsorgsarbeidet utføres i stor grad på fritiden, og folk sier at de forsøker å skjerme arbeidsplassen så godt det lar seg gjøre. Konsekvensen blir ofte en presset situasjon, hvor den enkelte opplever å svikte både som pårørende og som ansatt (Gautun 2008; Gautun og Hagen 2010). Halvparten av befolkningen sier i en undersøkelse at de bare i noen grad evner å gi sine nærmeste den omsorgen og menneskelige kontakten de ønsker. Folk opplever at tiden ikke strekker til og at de bor for langt unna foreldre og besteforeldre (Røde Kors/Synovate 2009).

Samtidig ville ikke samfunnet gått rundt uten den frivillige og i hovedsak familiebaserte omsorgen. De om lag hundre tusen årsverkene som utføres av pårørende er avgjørende både for velferd og verdiskapning. Og ingen ønsker seg et samfunn uten denne grunnleggende omsorgsevnen utgått fra familiestruktur og sosiale relasjoner. Det er derfor viktig at de offentlige, profesjonaliserte omsorgstjenestene ikke marginaliserer bidraget fra pårørende, men i stedet spiller sammen med den uformelle omsorgen forankret i familie og lokalsamfunn. Dette forutsetter nærhet og en desentralisert organisering, der hjemmetjenestene har en sentral rolle.

5.7.1 Tre mål

Gjennom målrettet bruk av lovgivning og økonomiske ordninger, ønsker utvalget å sette en ny pårørendepolitikk på dagsorden, med tre overordnede mål:

1. At det omsorgsarbeidet som pårørende utfører ovenfor nære familiemedlemmer blir synliggjort og verdsatt som en viktig og nødvendig del av det samlede tilbudet av omsorgstjenester.

2. At de faktiske og potensielle ressurser som ligger i det nære sosiale nettverket rundt en bruker, faktisk blir mobilisert og benyttet i tjenesteytingen

3. At den pårørende og det profesjonelle apparatet rundt brukeren samhandler på en komplementær måte, slik at den pårørendes bidrag utføres som en omsorgsfaglig fornuftig og integrert del av den samlede bistand overfor brukeren.

Rollen som pårørende blir en avhengighetsrelasjon til den profesjonelle tjenesteyter på flere måter. Den pårørende kan oppleve å bli

• avlastet ved at tjenesteyter kommer inn og utfører oppgaver den pårørende har gjort eller alternativt selv måtte utføre, eller

• belastet ved at brukerens behov er større enn dem som tilfredsstilles gjennom den profesjonelle tjenesteytingen

• inkludert i tjenesteytingen gjennom veiledning og avtale om konkrete oppgaver, eller

• ekskludert ved at den profesjonelle skyver pårørende til side eller på andre måter signaliserer at det ikke er noen plass for den pårørendes bidrag

Med dette utgangspunktet er utvalgets perspektiv at enhver organisering og konkret utøvelse av den profesjonelle tjenesteytingen, innebærer en implisitt rolle for pårørende.

Rollen som pårørende har også en demografi som former forventningene til en god pårørenderolle. I småbarnsfamilier med et funksjonshemmet barn er en god pårørenderolle å kunne utføre en mest mulig normal foreldrerolle – og gjennom dette bidra mest mulig til barnets utvikling. God pårørendepolitikk tilskynder til foreldrenærvær og kompetanse til å mestre en vanskelig situasjon. Når barna blir store, blir situasjonen ofte omvendt: Den unge voksne ønsker hjelp og bistand til å være mest mulig selvhjulpen, i dagligliv, i egen bolig og i arbeidslivet. God pårørendepolitikk vil da innebære å gjøre brukeren mest mulig selvstendig og uavhengig, også av sine pårørende.

For voksne sønner og døtre med foreldre som trenger assistanse, er situasjonen mer tvetydig. I tradisjonell norsk kultur er det en forventning om at barn stiller opp for sine foreldre, samtidig som det også er en utbredt holdning blant eldre at man ikke ønsker å «ligge sine barn til byrde». Denne tvetydigheten finnes også i forholdet mellom ektefeller/partnere: Det forventes at man stiller opp for ektefelle, men det er også grenser for når vi mener at det er et velferdsstatlig ansvar å overta omsorgsoppgaver. Fortsatt spiller nok både kultur og kjønnsroller en betydning i forhold til hvor denne grensen går.

Kulturmønstrene legger sterke føringer på enkeltmenneskers oppfatninger av hva som er kilde til egen verdighet, og hva som oppleves som integritetskrenkende relasjoner til nær slekt. Det er neppe tilfeldig at store offentlige omsorgssektorer har vokst fram i nord-vest Europas lutheranske kulturkrets, i kontrast til den katolske kulturens sterkere vekt på at familierelasjoner også er konkrete ansvars- og tjenesteytingsrelasjoner.

Framtidas omsorgstjenester må utvikles mellom det uønskede og det urealistiske: Det uønskede er at pårørende opplever seg tvunget inn i en rolle som omsorgsperson og må påta seg omfattende omsorgsoppgaver fordi det offentlige tjenestetilbudet blir helt utilstrekkelig. Det urealistiske er at det skal kunne frembringes et stort nok tjenestevolum uten at en vesentlig innsats fortsatt kommer fra pårørende. Dette betyr å utvikle en tenkning, og en konkret politikk for å utløse de ressurspotensialer som pårørende innebærer, men på måter som sikrer både den pårørendes og brukerens integritet og livsutfoldelse.

5.7.2 Seks kjennetegn på en ny pårørendepolitikk

Utvalget foreslår derfor en ny pårørendepolitikk med seks kjennetegn:

• Synliggjøring

• Likestilling

• Fleksibilitet

• Veiledning

• Avlastning

• Verdsetting

Synliggjøring

Familieomsorgen er den usynlige omsorgen, som knapt registreres i saksbehandling, statistikker, nasjonalregnskap eller offentlige utredninger. Men den er der, – og den kan anes i statistikken når mange med omfattende bistandsbehov ikke får heldøgns tjenestetilbud i sykehjem eller omsorgsbolig, men likevel tilsynelatende klarer seg hjemme kun med besøk fra hjemmesykepleie og noen timer hjemmehjelp i uken. Det nødvendige fokuset på det offentlige velferdsansvaret har i noen tiår satt den familiebaserte omsorg i skyggen, og bidratt til ytterligere usynliggjøring. Likeså har det vært et likestillingspolitisk mål å utvikle offentlige tjenester slik at kvinner, både som mødre og som døtre, ikke skal bindes fast i tradisjonelle roller som ulønnede omsorgsarbeidere. Profesjonaliseringen av helse- og omsorgsfeltet har sannsynligvis på samme måte ført til at den offentlige oppmerksomheten blir knyttet til sykehjem og sykehus, og ikke til familieomsorgen, til tross for at den fortsatt har en årsverksinnsats på størrelse med den offentlige omsorgstjenesten.

Utvalget mener tiden nå er moden for å sette sterkere søkelys på den familiebaserte omsorgsytingen i forsknings- og utredningsarbeid. Utvalget tilrår at det rettes et systematisk politisk fokus på pårørende og frivillige gjennom utformingen av en mer helhetlig og samlet nasjonal politikk på området. Den enkeltes innsats bør også være gjenstand for en helt annen oppmerksomhet fra kommunale myndigheters side. Avtaler som gjøres med pårørende og frivillige, bør nedfelles i saksutredninger og i individuell plan, både for å samordne innsatsen med det offentlige hjelpeapparat, og vurdere tiltak overfor pårørende i form av opplæring, veiledning, avlastning og økonomi. Sist – men ikke minst, blir det viktig at arbeidsgivere og bedrifter øker sin oppmerksomhet på hvordan de bør tilpasse seg en framtid med mange flere ansatte som har eldre foreldre eller andre med omsorgsbehov.

Likestilling

Ubetalt omsorgsarbeid for nære familiemedlemmer har tradisjonelt vært en kvinnedominert aktivitet. Sakte endres dette, og det er tilfredsstillende å se at det nå er nesten like mange sønner som døtre som gir regelmessig hjelp eller tilsyn med sine gamle foreldre (SSB 2008). I denne sammenheng blir det viktig å videreføre det fokus som har vært på fedres rolle overfor egne barn, til også å sette fokus på menns omsorgsfunksjoner som sønner og ektefeller. Utjamning av levealderen mellom kvinner og menn vil også bidra til at flere menn vil komme i en situasjon som utfordrer til å stille opp som omsorgsperson for egen ektefelle.

Utvalget ser det som avgjørende at en ny pårørendepolitikk bygger på likestilling mellom menn og kvinner. Rettigheter og stønadsordninger må utformes slik at de bidrar til å utfordre og modernisere tradisjonelle oppfatninger av kjønn, og formidle at alle pårørende har samme ansvar, uavhengig av kjønn. Vi ønsker både uformell omsorg og likestilling, ikke en pårørendepolitikk som bremser likestillingsarbeidet.

Fleksibilitet

Omsorgsklemmer oppstår som gnisning mellom et arbeidsliv som er velregulert, og omsorgsbehov som i sin natur ikke følger arbeidslivets rytmer. Studier av personer i omsorgsklemme viser nettopp hvordan den enkelte utvikler mestringsstrategier der en forsøker å gjøre omsorgsarbeidet fleksibelt. I bunnen ligger et tids-koordineringsproblem, som bare kan dempes ved at deltakelse i arbeid gjøres betinget av hjelpebehovets uforutsigbarhet. Det er dette prinsippet som nyttes når småbarnsforeldre har kvoter med tid til å være hjemme ved barns sykdom og som finnes i tidskontoordningen hvor foreldre kan porsjonere ut sitt fravær fra arbeid ut fra sine ønsker om å være sammen med barnet.

Lovverket har nylig lagt til rette for inntil 10 dagers ubetalt permisjon for å kunne yte omsorg for nære familiemedlemmer. Det er videre indikasjoner på at sykelønnsordningen i en del tilfeller brukes som permisjonsordning for å hjelpe nære familiemedlemmer. Det kan heller ikke sees bort fra at uføre- og AFP-pensjonering rommer en komponent av uttreden av arbeidslivet for bedre å kunne utføre omsorgsoppgaver overfor foreldre. En undersøkelse om sosiale årsaker til sykefravær peker på at det for kvinner ofte er totalbelastningen med lønnsarbeid og store omsorgsbelastninger overfor barn og syke familiemedlemmer, som kan forklare hvorfor de blir sykmeldt (Batt-Rawden og Solheim 2011).

Utvalget mener det er utilfredsstillende at folk må sykmelde seg eller gå av med pensjon for å ivareta krevende omsorgsoppgaver for sine nærmeste. Fleksible og gode permisjonsordninger på heltid eller deltid vil gi større muligheter for å opprettholde yrkesaktivitet og få folk tilbake i jobb etter at omsorgsperioden er over. Norske arbeidsgivere har vist betydelig evne til å ta hensyn til småbarnsforeldres situasjon. I prinsippet bør det ikke være annerledes eller vanskeligere om omsorgsforpliktelsen er overfor en av foreldrene eller en ektefelle. Når det i framtida kan bli mangel både på arbeidskraft og frivillige omsorgsytere, vil det være i alles interesse å gjøre det mulig å kombinere arbeid og omsorg.

Veiledning

Innenfor psykisk helse, rus- og kriminalitetsomsorg, og for ulike funksjonsnedsettelser og medisinske diagnoser, er det en lang tradisjon for å engasjere, informere og skolere pårørende. Dette gjøres både for at de pårørende selv skal kunne mestre sin egen vanskelige situasjon, og for at de skal kunne spille konstruktivt sammen med det profesjonelle hjelpeapparatet. Slike initiativ har både sitt utspring i sivilsamfunnets selvhjelpstradisjoner og likemannsarbeid, dels er de forankret i faglige vurderinger av den rolle en pårørende kan spille. Som et ledd i Omsorgsplan 2015, bygges det nå ut Pårørendeskoler for pårørende til mennesker med demens.

En ny pårørendepolitikk må etablere sitt eget kunnskapsgrunnlag. Fra et faglig ståsted må det utvikles kunnskap om hvilke funksjoner pårørende kan utføre for best mulig å yte tjenester som er komplementære til de faglige. Fra et pårørendeståsted må det utvikles kunnskap om hvordan rollen som pårørende virker på en selv, og om hvordan denne skal mestres på en best mulig måte. Mye av denne erfaringsbaserte kunnskapen må bli til og utveksles mellom pårørende og i samspillet mellom pårørende og fagfolk.

Rollen som pårørende er i mange henseender også en forbrukerrolle, der en i praksis opptrer som «advokat» for å sikre tilfredsstillende offentlige tjenestetilbud. Pårørende har også vært den mest sentrale rådgiver for brukeren i beslutninger om kjøp av varer og tjenester. En hensiktsmessig tilrettelegging av omgivelsene krever kunnskap og opplæring, både med hensyn til bolig, hjelpemidler og installasjon/bruk av velferdsteknologi. Det er fullt mulig å utvikle opplærings- og kurstilbud også for slike praktiske gjøremål.

Enten de pårørendes kompetansebehov er forankret i helse- og sosialfaglige eller mer praktiske forhold, er det utvalgets oppfatning at kompetente pårørende må betraktes som en ressurs både for utviklingen av de profesjonelle tjenestene, og for etterspørselssiden i individmarkedet for tilrettelegging av bolig, hjelpemidler og velferdsteknologi. Jo mer innsiktsfulle pårørende, jo strengere blir kravene til tjenesteyting og produkter. Dette er alltid en stimulans for innovasjons- og forbedringsprosesser på tilbudssiden, og det fremmer konkurranse basert på kvalitet og ikke bare pris i markedsbasert produksjon.

Avlastning

For noen vil rollen som pårørende være et fulldøgns ansvar som kan strekke seg over måneder og av og til flere år. Fra studier av pårørende til mennesker med demens (Ulstein 2010) vet vi at opp mot 50 prosent selv utvikler helseproblemer. En pårørendepolitikk må ha øye for dette, og se på avlastningsordninger som en nødvendig investering slik at pårørende ikke brenner ut og selv blir brukere av andre velferdsstatlige ordninger.

Avlastningsordninger kan være av ulike typer:

Tidsavgrenset tjenestetilbud: Det konvensjonelle er gjerne at det offentlige tilbudet overtar ansvaret for en periode gjennom korttidsopphold i institusjon. Lovverket gir også mulighet til å sette inn avlastningstiltak i hjemmet deler av døgnet eller uken, en mulighet som i for liten grad benyttes. Det gir pårørende fri til å hente seg inn, ta ferie, besøke venner, ivareta personlige behov eller delta i samfunnslivet. Dette betyr i praksis at det offentlige tilbudet overfor en enkeltbruker må differensieres også ut fra hensynet til pårørende. Det kan bety et større tilbud av korttids opphold på institusjon eller et midletidig økt tilbud av hjemmebaserte tjenester.

Frigjøring av tid: Den andre hovedform for avlastning er å skape ordninger for å frigjøre den pårørende fra andre forpliktelser, som oftest deltakelse i arbeidslivet. Ofte er det nettopp kryss-presset som er det utmattende elementet. Løsningen på dette er å gi bedre adgang for pårørende til å differensiere arbeidsmarkedsdeltakelsen etter brukerbehovene.

Arrangerte fellesopplevelser: Det tredje er at det organiseres opplegg hvor pårørende og bruker opplever noe godt sammen, og hvor hensynet til pårørende er like viktig som hensyn til brukeren. Dette kan for eksempel være opplevelsesferier, fortrinnsvis i et varmere klima når den norske vinternatten er på det mørkeste, der det er tilrettelagt med gode tjenester for bruker og mye fritid for pårørende.

Dagens situasjon kjennetegnes av store mangler. Helsetilsynet fant i sin landsomfattende undersøkelse i 2010 at kommunene gjennomgående «ikke kartla og vurderte pårørendes omsorgsbyrde, situasjon og behov for avlastning», og at saksbehandlingen ved søknader om avlastning var mangelfull (Helsetilsynet 2011).

Spørsmålet om utvikling av avlastningsordninger aksentuerer pårørenderollen som en relasjon til en tredje part. Avlastning er bare mulig ved endret tjenestetilbud fra det offentlige og endrede kontraktsvilkår for den pårørende i arbeidsmarkedet.

Verdsetting

Rollen som pårørende gir mening ved å vise omsorg overfor et annet menneske. Samtidig kan det også framstå og oppleves som et offer. I det minste må man ofre egen tid for å kunne utføre konkrete oppgaver for en annen person. I økonomisk språkdrakt er tilbudet av pårørendearbeid en funksjon av motivasjon. Motivasjon, utgår fra et meget komplekst og individuelt sett av internaliserte moralnormer og egennyttevurderinger av det som ofres. Konkret betyr det at tilbudet av pårørendearbeid blir bestemt av styrken i faktorer som trekker i motsatt retning.

Det er få empiriske studier av hva som faktisk får så mange til å stille opp med egen innsats overfor nære familiemedlemmer, eller hvorfor noen ikke gjør det. Fraværet av konkret kunnskap om motivasjonsfaktorer er en utfordring for utvikling av en effektiv pårørendepolitikk, fordi det betyr usikkerhet om hvordan ulike typer av tiltak vil påvirke atferd. Likevel er det utvalgets oppfatning at det er mulig å argumentere for i hvilken retning konkrete tiltak med stor rimelighet kan forventes å virke – også i framtida.

Trangen til å hjelpe en nærstående slektning med konkrete, basale behov ser ut til å være en universell menneskelig egenskap. Derimot er styrken i denne tilbøyeligheten sterkt påvirket av kultur, moralnormer og den slektskapsmessige relasjon mellom individene, slik det ligger i begrepet «skyldfolk». Jo sterkere pliktnormer, og jo færre slektsledd, jo sterkere er motivasjonen for å stille opp. Dette forklarer det vanlige synspunktet at omfanget av ubetalt omsorgsarbeid krymper jo mer sekularisert samfunnet er.

Utvalget er ikke av den oppfatning at moralske ansvarsnormer er i ferd med å dø ut i en slik grad at framtidas omsorgstjenester ikke kan basere seg på innsats fra pårørende. Derimot mener vi den kulturelle forskaling som ansvarsnormer tidligere kunne få fra religiøsitet, kjønnsroller og familielivets hverdagsorganisering må erstattes av en større bevissthet om at viljen til å ta ansvar for sine nærmeste må understøttes av konkrete tiltak for å redusere det offer som den enkelte pårørende opplever. Det er ikke pliktfølelsen som er blitt mindre, det er offeret som er blitt større: Verdien av egen fri tid og egen yrkesdeltakelse og inntekt konkurrerer sterkere med omsorgsforpliktelser. Dette betyr at samfunnsmoralske pekefingre om å stille opp for sine nærmeste vil falle på steingrunn. Konkrete tiltak for å frigjøre tid og kompensere utgifter vil derimot kunne ha ønsket effekt. Det er ikke holdningene, men mulighetene som er den nøkkelfaktor som må påvirkes. Pårørende stiller opp så mye de kan, og ofte er dette mindre enn det de vil. Pårørendepolitikken må derfor utvide rommet for hva folk kan.

Det er ved synlige, konkrete og praktiske ordninger for å redusere det krysspress som pårørende opplever at storsamfunnet kan uttrykke sin verdsetting og anerkjennelse av det arbeidet pårørende utfører. Dette betyr at statusen som pårørende må defineres, og at rettigheter som kan utløses i kraft av å være pårørende må formaliseres. Likeså må rettigheter motsvares av forpliktelser, og det må være insitamenter til å overholde plikter og mekanismer som hindrer misbruk.

5.7.3 Fem skritt mot en ny pårørendepolitikk

1. Skill mellom ulike omsorgsroller

Ved utredning for vedtak om tildeling av omsorgstjenester og utarbeidelse av individuell plan for en tjenestemottaker, bør avtaler mellom pårørende og tjenestemottaker synliggjøres. For å kunne håndtere eventuelle rettighetsspørsmål knyttet til pårørende som tar på seg omsorgsoppgaver, finner utvalget det hensiktsmessig å skille mellom tre ulike omsorgssituasjoner der pårørende kommer i ulike roller.

a) Vanlig omsorgsinnsats

Den vanligste situasjonen som de fleste kommer opp i flere ganger i løpet av livet, er at en stiller opp og gir bistand til sine nærmeste, uten at det i nevneverdig grad går ut over arbeid eller inntekt. Dette må betraktes som noe en kan forvente at vi tar på oss ut fra en allmennmenneskelig forpliktelse, som ikke utløser andre rettigheter enn det som nå er nedfelt i arbeidsmiljølovens bestemmelser om inntil 10 dagers omsorgspermisjon hvert kalenderår, for å følge til sykehus, lege eller stille opp i en akutt situasjon.

b) Intens kortvarig omsorgsinnsats

Ved alvorlig sykdom, ulykker, sosialt eller psykisk problem som medfører sterkt redusert funksjonsevne, vil det ofte oppstå behov for at pårørende kan stille opp på kort varsel, både for å følge opp den som er rammet og eventuelt ta seg av barn eller andre som trenger det. Av og til kan dette behovet vare noen uker eller måneder. I dag dekker arbeidsmiljøloven bare at «arbeidstaker som pleier nære pårørende i hjemmet i livets sluttfase har rett til permisjon i 60 dager». Utvalget vil foreslå at denne bestemmelsen ikke avgrenses til «livets sluttfase», men gjøres gjeldende for andre situasjoner med tilsvarende behov, som grunnlag for å utarbeide en samarbeidsavtale mellom tjenestemottaker, pårørende og omsorgstjenesten.

c) Omfattende langvarig omsorgsinnsats

Når en pårørende i samråd med tjenestemottaker velger å stå i et langvarig og omfattende omsorgsforhold, som medfører inntektstap og sterkt redusert eller ingen yrkesdeltakelse, vil det ofte resultere i at den pårørende selv kan komme i en svært vanskelig situasjon både sosialt, økonomisk og helsemessig. Det er derfor i mange tilfeller behov for å regulere samarbeidet gjennom en omfattende avtale både med tjenestemottaker og offentlig tjenesteyter. For å sikre at den pårørende ikke blir oppsagt fra sin stilling, men beholder sin tilknytning til og vender tilbake til arbeidslivet, bør mulighetene til å få helt eller delvis permisjon utvides betydelig.

En omsorgsavtale kan beskrive hvilke oppgaver den pårørende har tatt på seg, og regulere arbeidsfordelingen mellom partene. Den beskriver samtidig pårørendes rettigheter og det tilbudet som skal gis om opplæring og veiledning, utgiftsdekning, økonomiske ytelser og avlastning i eget hjem, dagtilbud eller korttidsopphold i institusjon. Omsorgsavtalene kan inngå som en del av individuell plan og legges til grunn for vedtak.

Når det gjelder omsorgslønn eller andre økonomiske ytelser, mener utvalget at det viktigste er å sikre pårørende mot større inntektstap, når de går inn i omfattende omsorgsoppgaver for sine nærmeste. Utvalget regner med at dette blir nærmere behandlet i Kaasa-utvalget som nylig er nedsatt for å utrede dette spørsmålet.

2. Endrede rettigheter i lovgivningen

Permisjonsbestemmelser

Utvalget vil foreslå at bestemmelsen i arbeidsmiljølovens § 12-10 om rett til permisjon i 60 dager for å pleie nære pårørende i hjemmet, ikke avgrenses til «livets sluttfase», men gjøres gjeldende for andre situasjoner med tilsvarende behov.

Utvalget ber samtidig regjeringen vurdere å utvide permisjonsbestemmelsene ytterligere, for eksempel til 1 år, for å sikre at pårørende som står i omfattende omsorgsarbeid over lengre tid lettere kan komme tilbake i arbeidslivet.

Rett til opplæring og veiledning

Den kommunale helse- og sosiallovgivningen må ha bestemmelser som sikrer pårørende opplæring og veiledning, og som kan sette slik opplæring som krav for å få økonomiske ytelser.

En felles lovbestemmelse

Utvalget foreslår at alle kommunale tjenester og ytelser til pårørende samles i en og samme lovbestemmelse i den nye helse- og omsorgslovgivningen. På den måten kan det legges enkelt til rette for inngåelse av omsorgsavtaler med pårørende. Ved å knytte omsorgsavtalene til individuell plan, sikres det at avtalen inngås under forutsetning av at det er i tråd med den enkelte tjenestemottakers ønske. I individuell plan inkluderes også andre parters tiltak, for eksempel fra NAV eller pårørendes arbeidsgiver.

3. Sentralt initiativ for å opprette en pårørendeorganisasjon.

En gjennomtenkt integrering av pårørende i det offentlige tjenesteansvaret gjennom rettigheter og plikter, og utforming av økonomiske kompensasjonsordninger, innebærer at det dannes en interessegruppe. Både ut fra hensynet til å mobilisere og ha kompetente pårørende som en viktig aktør på brukersiden, og for å gå opp nye grenseland mellom profesjonelle og «amatører», er det viktig å etablere en kollektiv aktør som kan samhandle og forhandle med den offentlige ’motpart’ på ryddige måter.

Rollen som pårørende er belastende, den krever opplæring og kompetanse, og pårørende vil ha en felles interesse i forhandlinger om permisjonsrettigheter og økonomiske kompensasjoner. Det er nærmest et paradoks at Norge ikke er på listen over de land som har pårørendeorganisasjoner tilknyttet den europeiske pårørendeorganisasjonen Eurocareers.

For noen spesifikke funksjonsnedsettelser og diagnoser er pårørende organisert, gjerne som en del av brukerorganisasjonene. Utover dette vil en stor og nødvendig mobilisering av pårørenderessurser i framtida være knyttet til de aldringsrelaterte omsorgsbehovene. Det betyr at rollen som pårørende ofte er mer midlertidig og tidsavgrenset. Derfor er denne interessen vanskeligere å organisere, noe som taler for at et statlig initiativ er nødvendig.

Et statlig initiativ bør etter utvalgets mening ta form av et initiativ til å etablere en arena og et nettverk for det som i dag er brukerorganisasjoner, for å få disse aktørene til selv å diskutere mulighetene for å få fram en kollektiv pårørendestemme. Hvorvidt dette mest hensiktsmessig skjer ved for eksempel at brukerorganisasjonene selv styrker sitt pårørendearbeid, om de etablerer en paraplyorganisasjon av de elementer i egen organisasjon som arbeider med pårørendespørsmål eller etablerer en helt ny organisasjon, må være opp til organisasjonene selv å bestemme. Både stat og kommuner vil likevel ha en innvirkning på organisasjons- og samarbeidsmønstre gjennom hvem som får status som forhandlingspart. Staten bør også bidra økonomisk til etableringen.

Det er utvalgets oppfatning at statens makt må nyttes med stor forsiktighet, og hele tiden ha for øye at en pårørendeorganisering skal være pårørendes eget initiativ. Statens rolle bør være å tilskynde til at pårørendeinteresser blir organisert, og holde armlengdes avstand til hvordan de pårørende vil organisere seg for å kunne tale med én stemme overfor myndighetene.

4. Forskning og kunnskapsutvikling

En pårørendepolitikk bør være kunnskapsbasert, slik at pårørendes roller og samhandlingen med det profesjonelle apparat blir konstruktiv og ressursøkonomisk effektiv. Videre er det stort behov for ny kunnskap om de motiverende og belastende sider ved rollen som pårørende, slik at det kan husholdes godt med den ressurs de pårørende er. Hva får pårørende til å ville ta en forpliktende omsorgsoppgave, og hva må til for at de ikke sliter seg ut?

Det er viktig å utforme rettigheter til permisjon og økonomisk kompensasjon på måter som motiverer for tilbakevending til arbeidslivet etter at pårørendeoppgaven er gjort. Dette betyr at det er viktig også med kunnskap om hvordan pensjoneringsbeslutninger fattes, og hvilken rolle ens nærmestes velferd spiller i denne sammenheng.

Kunnskapsutvikling er også å spre kunnskap, både ved at pårørende i samme situasjon danner nettverk for flyt av kunnskap og erfaringer, og ved innhold i opplæringspakker og pårørendeskoler. Se for øvrig kapittel 8.

5. Tjenesteutvikling – med et oppdrag for pårørende

Velferdsteknologien vil, om den tas i bruk i sitt fulle potensial, øke mulighetene for at pårørende kan spille flere, og mer konstruktive roller i utvikling av tjenesteytingen overfor den enkelte. Ny teknologi og bedre tilrettelagte boliger vil i mange tilfeller bety at oppgaver som i dag må gjøres av fagfolk, helt eller delvis kan utføres av pårørende.

Dette kan være en utfordring for fagprofesjonene, fra to kanter: For det første har de ofte tradisjonelle forestillinger om sin egen uunnværlighet, for det annet kan det bli en spenning hvor brukere og pårørende vil ønske å utføre oppgaver som profesjoner ser som sitt domene. Særlig kan dette aksentueres om det for kommunen i tillegg kan bli billigere å la pårørende utføre oppgaver enn å benytte egne ansatte.

Utvalget er av den oppfatning at personellbehovene i framtida vil bli så store at det i praksis vil være arbeid nok til alle. Eventuelle spenninger kan også tenkes avgjort ved at det er brukeren selv som avgjør om han/hun vil motta tjenestene fra kommunen eller den pårørende. En slik mulighet vil i så fall bety en de facto utfordringsrett for pårørende overfor kommunen. Dersom en allianse mellom bruker og pårørende har en klar formening om hvilke tjenester pårørende kan utføre til eksplisitt erstatning for et kommunalt tilbud, aktualiseres spørsmålet om ikke pårørende da bør kunne fremme et legitimt krav overfor kommunen om å få sin andel av kommunens alternativkostnad.

I det perspektiv at brukere skal ha mest mulig makt over sin egen situasjon, kan det argumenteres for at lovverket bør kunne åpne mer for en slik utfordringsrett. I den grad dette gjøres, bør det i så fall begrenses av et sett med relativt strenge vilkår: Både til pårørendes kompetanse, til sikkerhet for at brukeren får et faglig forsvarlig tilbud som er minst like godt som alternativet, og at det er mekanismer som hindrer strategisk bruk. Man må aldri bli blind for at pårørende kan ha stor makt over brukere, og at pårørende kan artikulere egeninteresser i brukerens navn.

Den store utfordringen framover blir neppe at bruker-/pårørendesiden blir så sterk at den fortrenger de profesjonelle. Den store utfordringen blir å utvikle den profesjonelle yrkesutøvelsen slik at samarbeid med og arbeidsledelse av brukere og pårørende blir en naturlig og integrert del av den profesjonelles utøvelse av sitt fag. I fagutviklingsarbeid og utdanninger bør dette perspektivet få en viktigere plass enn i dag.

5.8 «I de tusen hjem»

De offentlige omsorgstjenestene må organisere seg inn mot – og ikke ut av familie og nærmiljø. Om disse ressursene skal spille på lag, må omsorgstjenesten ut og møte brukerne og deres nettverk. Derfor er nærhet en avgjørende faktor. Omsorgstjenesten må være en integrert del av lokalsamfunnet og ikke flyttes vekk fra de sammenhenger der den profesjonelle og uformelle omsorgen fortsatt kan spille sammen.

5.8.1 Sterkere satsing på hjemmebasert omsorg

Det er først og fremst hjemmetjenestene som er organisert slik at de er i daglig samspill med familie og nettverk. Det er hjemmetjenestenes store fortrinn at de er ute i de tusen hjem, og samarbeider med den enkelte i deres sosiale og materielle omgivelser. Der er det de som kommer til brukeren og deres familie og nettverk, og ikke brukerne og deres pårørende som må komme til dem.

Studier viser at pårørende tar mer aktivt del i omsorgsarbeid i omsorgsboliger enn i sykehjem og institusjonstilbud (Bogen og Høyland 2006), og at nye boligløsninger gir flere muligheter og er bedre tilrettelagt for samarbeid mellom kommunale tjenester og sosialt nettverk.

Det er utvalgets vurdering at det fortsatt er et stort gap mellom det tjenestetilbudet som gis i eget hjem og det som tilbys i institusjon, spesielt for de eldste aldersgruppene. Dette ble også understreket i Helsetilsynsundersøkelsen 2003, som viste at:

«De som bor i egen opprinnelig bolig og er totalt og sterkt hjelpeavhengige, får et tjenestetilbud som er mer begrenset i omfang og innhold enn de som bor i de ulike formene for kommunale boliger» (Helsetilsynet 2003).

En undersøkelse gjort i Trondheim kommune viste at det var svært store forskjeller i ressursbruk før og etter innleggelse i sykehjem (Døhl 2011). 800 av 1100 tjenestemottakere mottok mindre enn 5 timer hjemmetjenester pr uke på det tidspunktet de ble innlagt på sykehjem. I sykehjemmet var ressursbruken pr beboer 30 timer eller 6 ganger så høy. Bare noen få mottok like mye eller mer ressurser hjemme på innleggelsestidspunktet. Dette illustrerer at det fortsatt er mye å hente på å bygge ut hjemmetjenestene, slik at gapet mellom det kommunene bruker av ressurser på å gi et tilbud i hjemmet og kostnadene ved et institusjonsopphold blir utlignet.

En sykehjemsplass har i dag en brutto kostnad på nærmere kr 900.000 pr år. Det er mye en kan gjøre for en som bor hjemme for et slikt beløp, likevel har svært få et tjenestetilbud på dette nivå i eget hjem. Derfor ligger det et stort potensial i en enda sterkere satsing på utbygging av hjemmetjenester og dagtilbud. Med en bedre disponering av de samlede ressursene, er det mer et organisatorisk enn et økonomisk problem å sikre den enkelte tjenestemottakers rett til å motta tjenestetilbudet i eget hjem.

Dette gir også grunnlag for en videreutvikling av samarbeidet mellom den offentlige omsorgstjenesten, og den frivillige og familiebaserte omsorgen. I møte med framtidas store omsorgsutfordringer, vil det være av avgjørende betydning at dette samspillet finner nye og moderne former tilpasset kravene om likestilling og høy yrkesaktivitet i befolkningen.

5.8.2 Trygghetsplasser

Flere kommuner har innført såkalte trygghetsplasser. Der kan folk uten mer byråkrati, søknadsbehandling og behovsvurdering selv kan legge seg inn på dagen for korttidsopphold, for eksempel fordi en er blitt syk, har fått alvorlig influensa eller fordi ektefelle eller andre som vanligvis er til stede, er bortreist for kortere tid.

Avtale om å kunne benytte en trygghetsplass bør også kunne fungere som avlastningstilbud, og gi trygghet for at hvis det oppstår en akutt situasjon for en pårørende, er det mulig å få en løsning på kort varsel.

Utvalget ser på trygghetsplassene som et tilbud som gjør at den enkelte kan føle seg trygg hjemme lenger, og foreslår at ordningen med trygghetsplasser innføres i alle kommuner.

5.8.3 Åpne sykehjem

Ved sykehjemmet er det familie og pårørende som må banke på sykehjemmets dør og inviteres inn. Det er ikke tjenesten som kommer til dem. For mange oppleves denne terskelen høy, og gjør at det er vanskelig både å ta seg inn og ta seg til rette for å finne meningsfulle aktiviteter og samvær.

Utvalget ønsker å fjerne barrierer og legge forholdene bedre til rette i sykehjemmene, slik at familie både føler seg hjemme og kan ta del i meningsfulle aktiviteter og samvær med beboerne. Samtidig ønsker utvalget at sykehjemmene i større grad åpner sine lokaler og serveringssteder for lokalsamfunnet og blir brukt som arena for sosiale og kulturelle aktiviteter.

Åpne for familie og pårørende

Det er fullt mulig å legge forholdene bedre til rette i sykehjemmene, både bygningsmessig og organisatorisk, for å understøtte aktiv deltakelse fra pårørende og frivillige i større grad enn det som skjer i dag.

En tydeligere bygningsmessig markering av grensene mellom hva som er beboernes eget privatareal, hva som er deres fellesareal og hva som er personalets domene, vil gjøre det enklere for familie og venner å slippe til. I en studie av «sykehjemmet som hjem» blir det som en av hovedkonklusjonene pekt på hvor viktig det er å klargjøre grensene mellom det private og det offentlige, og sikre beboerne større grad av privatliv (Hauge 2004).

Dersom det i privatarealet er en egen kjøkkenkrok, vil familie og venner på egenhånd kunne stelle i stand måltider, lage kaffe og hygge uavhengig av sykehjemmets serveringsrutiner. Sykehjemmet bør ha muligheter for overnatting. Ved langtidsopphold, bør det legges til rette for at ektefeller/partnere som ønsker det, fortsatt kan bo sammen, selv om bare den ene er sykehjemspasient.

Skal en lykkes med en slik åpen dør, må sykehjemmet gå aktivt ut og invitere familie og pårørende inn, og se på dem som en ressurs. Pårørende kan i mange tilfeller bistå under måltider og mating, ha tilsyn med og sørge for at deres familiemedlem får hyggelig selskap og kommer ut i frisk luft. De kan lese for, stå for eller bidra til sosiale og kulturelle aktiviteter. De kjenner hverandre, og kan også bidra til å føre videre de kulturelle og livssynsmessige tradisjonene den enkelte har stått i.

Helgene er de dagene i uken som er vanskeligst å få dekket opp i den ordinære arbeidsturnus, og er en hovedårsak til mange av de små stillingsbrøkene i sykehjem og heldøgns hjemmetjenester. Ved nesten alle sykehjem og institusjoner er det lavest bemanning i helgene, og ofte består bemanningen også delvis av personell uten relevant utdanning og med liten erfaring. Helgene er samtidig de dagene i uken familie og venner ikke er i arbeid, og kan ha størst mulighet til å stille opp for sine. Mange steder gjør de også det, og sørger for bistand ved måltider, turer ut i frisk luft, ulike aktiviteter eller bare rett og slett godt selskap.

Dette krever imidlertid at samarbeidet organiseres mer åpent og avtales konkret. Familie og nettverk kan inviteres aktivt til slik deltakelse og gis konkrete oppgaver i samråd med den enkelte. Forholdene bør ligge godt til rette for å konsentrere slik frivillig innsats i helgene. På den måten kan en forsterke tilbudet på de tidspunkter i uka det er vanskeligst å få dekket turnusen, og samtidig enklest for familie og sosialt nettverk å stille opp.

Åpne for lokalsamfunnet

Mange sykehjem er bevisst den viktige rollen de kan ha i eget lokalsamfunn som:

• spisested og selskapslokale

• lokal arena for kunst og kulturaktiviteter

• møteplass mellom generasjonene

• dagaktivitetstilbud og seniorsenter

På denne måten kan den offentlige delen av sykehjemmet fungere som et lokalt velferdssenter. En av nøklene til å få til et slikt åpent, levende og pulserende sykehjem, er å organisere det frivillige arbeidet, både med beboernes familie, sosiale nettverk og frivillige medarbeidere og opp mot det lokale kulturliv. Sang- og musikkliv, foreninger og organisasjoner kan legge sine møter og øvelser til sykehjemmets lokaler, slik det inviteres til ved Gimle sykehjem på Vestre Toten. Barnehager og skoler kan trekkes inn i kultur- og aktivitetsprosjekter der generasjonene møtes, slik de bl a gjør ved Øyane sykehjem i Stavanger eller ved Sør-Tromsøya sykehjem i Tromsø. I Tysvær kommune har de til og med samme inngang til kulturhus, kino, idrettsanlegg og et sykehjem, som de har valgt å kalle aktivitets- og omsorgssenter.

Dette krever imidlertid at sykehjemmet har noen som aktivt inviterer til frivillig innsats, som gjør avtaler og følger opp, og som kan gi veiledning og opplæring der det trengs. Ved å åpne dørene på denne måten vil både sykehjemmet, de ansatte og beboerne få mangfold igjen for en slik investering. Det kommer imidlertid ikke av seg selv. Det må kontinuerlig koordineres og vedlikeholdes.

5.8.4 Nettverksarbeidere – en ny yrkesgruppe

Hvordan samarbeidet mellom familie, frivillige og offentlig omsorg utvikler seg, vil ha avgjørende betydning for framtidas omsorgstjenestetilbud. De som organiserer frivillige og som arbeider med pårørende, understreker at dette samspillet ikke skjer av seg selv, men krever nitidig arbeid og systematisk oppfølging. Det er ikke slik at det sivile samfunn automatisk trer inn om det blir knapphet på offentlige tilbud. Det er heller slik at den offentlige og uformelle omsorgen forsterker hverandre når samspillet mellom dem fungerer og er godt organisert.

For å styrke og utvikle dette samspillet med den enkeltes familie og sosiale nettverk, ser utvalget behov for egne stillinger både ved sykehjemmene og i hjemmetjenesten for fagpersonell som har til oppgave å;

• rekruttere

• organisere

• koordinere

• lære opp

• motivere og

• veilede

frivillige, familie og sosialt nettverk, og utvikle dette til et fag. Mye taler for å gjøre nettverksarbeideren til den nye yrkesgruppen i framtidas omsorgstjeneste, og legge til rette for et utdanningsløp for helse- og sosialarbeidere og kulturarbeidere med nettverksarbeid som metode.

5.9 Samhandlingsreform II – Næromsorg

Utvalget har valgt å spissformulere utfordringen for omsorgstjenestene i begrepet ’Den andre samhandlingsreformen’. Dette er gjort for å få fram hvordan gode, samfunnsøkonomisk bærekraftige omsorgstjenester må baseres på reform og innovasjon langs to like viktige dimensjoner.

I den første samhandlingsreformen har Stortinget lagt en strategi for en mer økonomisk og faglig fornuftig bruk av de samlede offentlige utgiftene til helse- og omsorgstjenester sett under ett. Denne ’første’ samhandlingsreformen dreier seg om å bruke ressursene bedre. Dette er en nødvendig, men langt fra tilstrekkelig forutsetning for gode omsorgstjenester i framtida. Derfor trengs den andre samhandlingsreformen, for å mobilisere merressurser inn i den økonomiske og sosiale verdiskapningen som trengs for at alle med hjelpebehov skal oppleve en god og trygg hverdag. Den første samhandlingsreformen dreier seg om å utnytte de medisinske og behandlingsfaglige ressursene så godt som mulig. Den andre samhandlingsreformen dreier seg om å utnytte de sosiale og menneskelige resursene som er i befolkning og samfunn som helhet.

Kjernen i den andre samhandlingsreformen er mobilisering av kapasitet – gjennom innovasjon: Det er et rom mellom det lovregulerte og profesjonaliserte kommunale ansvaret for tjenestene, og hvordan vi som enkeltmennesker, familie, sosiale nettverk, frivillig organisering, sosialt entreprenørskap og nærsamfunn strir med å håndtere store og små funksjonsvansker. Dette rommet mellom velferdsstat og sivilsamfunn er ikke tomt. Halvparten av alle omsorgstjenester blir fortsatt utført som ubetalt arbeid. Men forholdet mellom offentlig og privat omsorgsyting er preget av førti år med kontinuerlig ekspansjon av de offentlige omsorgstjenestene, og langs en vei preget av ansvarsovertagelse, profesjonalisering, organisatorisk formalisering og medikalisering. Samfunnet vil ikke makte å besvare framtidas omsorgsutfordringer ved bare å videreføre dette. Men det er heller ingen opsjon å snu: Det er ingen vei tilbake til at flere igjen skal utføre mer ubetalt omsorgsarbeid innenfor privatlivets sfære.

Derfor er det i mellomrommet at den nye må vokse fram – i en ny samhandling mellom det kommunale ansvaret for tjenestene og nye, innovative måter å håndtere hjelpebehov på. Dette vil være måter som aktiviserer individers evne til selv å mestre egne levekårsutfordringer – ikke fordi dette kan være billigere, men fordi det er det vi som individer og fellesskap ønsker: Kontroll over egen tilværelse i alle livets faser og tilstander.

Samfunnet vil måtte bruke mer ressurser på omsorgstjenester i framtida. Slik den første samhandlingsreformen er tenkt vokst fram ved å kanalisere en større andel av veksten i helse- og omsorg til det kommunale nivået, ser utvalget for seg at veksten i omsorgstjenester i lokalsamfunnet kanaliseres gjennom en økende integrering av sivilsamfunnsressurser i den samlede tjenesteytingen. I dag går en av tjue kroner denne veien. Utvalget ser for seg at denne andel bør økes til en firedel for at omsorgssektoren skal kunne løse sitt samfunnsoppdrag når de store etterkrigskullene trenger fellesskapets hjelp til å håndtere sine tjenestebehov.