6 Nye rom

«Først former vi husene.

Så former husene oss.»

Kinesisk ordtak

De fleste boliger og institusjoner vi skal bo og motta helse- og sosialtjenester i de neste tiårene, er allerede bygd. Dette gjelder først og fremst den ordinære boligmassen av eneboliger, rekkehus og leiligheter, som i Norge i svært stor grad eies og disponeres av de som bor i dem. Dernest gjelder det også over 40.000 alders- og sykehjemsplasser og nesten 50.000 boliger til omsorgsformål, som i hovedsak eies og leies ut av kommunene.

Det investeres store beløp til utbedring og nybygging hvert eneste år, og boligmassen er under kontinuerlig endring og utvikling. Det er viktig at disse endringene skjer som følge av en bevisst planstrategi som tar hensyn til framtidas befolkningsutvikling og nye generasjoners behov. Det som bygges i dag vil prege innhold og organisering i omsorgssektoren i lang tid framover.

De ordinære boligene

Utvalget har på bakgrunn av dette først valgt å rette blikket mot eksisterende boliger og omgivelser, og reiser spørsmålet om virkemidlene i boligpolitikken i større grad må fokusere på ombygging og fornyelse av de boliger og institusjoner som allerede står der. Med de utfordringer samfunnet står overfor på helse- og sosialområdet, vil det være av svært stor betydning å tiltrettelegge boliger og fjerne barrierer i omgivelsene slik at de kan fungere gjennom hele livsløpet.

Endrede levekår har ført til økt levealder og sterk vekst i antall eldre. Det skal vi glede oss over og planlegge for. Framtidas seniorgenerasjoner vil ikke trekke seg tilbake, men ønske å delta aktivt både i samfunnsliv, kulturliv og noen også i arbeidsliv. En viktig del av planleggingen av morgendagens samfunn vil derfor handle om å gjøre boliger og omgivelser gode å bli gamle i. Ingen samfunn har tidligere i historien hatt en slik alderssammensetning i befolkningen. Denne utviklingen bør derfor invitere til innovasjon, utfordre til å tenke nytt og skape nye løsninger.

Dette er ikke bare en utfordring for politiske beslutningstakere. Det er like mye en oppfordring til folk flest om å ta ansvar og planlegge sin bosituasjon slik at den imøtekommer behovene i livets ulike faser. Det offentlige må gjennom bevisst planarbeid unngå å skape omgivelser som bidrar til inaktivitet og segregering på grunn av alder eller funksjonsnedsettelse. De fysiske omgivelsenes utforming må betraktes som et viktig strategisk virkemiddel for å nå målene om deltagelse, egenmestring, rekreasjon og sosiale møter.

Utvalget ønsker å bidra til at folk selv tar ansvar for å tilrettelegge bolig til egen alderdom. Dette har folk selv gjort i andre faser av livet. Utvalget foreslår en rådgivningstjeneste for boligtilpasning, et system for klassifisering av boliger med utgangspunkt i kravene til universell utforming og økonomiske stimuleringstiltak for å bedre tilgjengeligheten i eksisterende boligmasse. På bakgrunn av den demografiske utviklingen mener utvalget at kommunene må ha spesielt fokus på omsorgsfeltet i forbindelse med utarbeidelsen av kommunale planer for arealdisponering og områdeutvikling.

Nye boligløsninger til omsorgsformål

Halvparten av landets omsorgsboliger og sykehjem ble enten nybygd eller totalrenovert under Handlingsplan for eldreomsorgen i perioden 1998-2007. Utvalget er derfor opptatt av at den andre halvparten av de 90.000 institusjonsplassene og boligene nå snart er moden for fornyelse og utskifting. Dette bør skje de nærmeste 10 årene, slik at en har gjort seg ferdig med opprusting av den gamle bygningsmassen i god tid før den forventede behovsveksten setter inn fra 2025. I praksis betyr det at planleggingen må startes nå.

En slik fornyelse gir store muligheter for å skape nye omgivelser både for de som trenger et tjenestetilbud og for de som skal stå for utøvelsen av framtidas omsorgstjenester. Utvalget vil anbefale kommuner, fagmiljøer og næringsliv å se på dette «ombyggingsprosjektet som en utfordring til innovasjon. Nye løsninger må utvikles, løsninger som både er tilpasset framtidige generasjoners preferanser og morgendagens lokalsamfunn.

6.1 Bolig og livsløp

6.1.1 Planlegging i livsløpsperspektiv

Livet består av ulike faser og overganger som har betydning for menneskers livsløp. Begrepet livsløp blir ofte brukt for å beskrive individenes sosiale livsbaner og livets mange overgangsfaser, for eksempel fra barn til ungdom, fra ungdom til voksen og fra voksen til gammel. Overgangen til voksen alder er krevende for mange, fordi det innenfor en forholdsvis kort periode skjer mange endringer som vil få betydning for framtida for den enkelte og familiens videre livsløp. Samspillet mellom individ og samfunn er sentralt i menneskers livsløp.

For offentlig planlegging innebærer det å ha forståelse for at menneskers liv består av ulike faser og overganger som påvirker behov og muligheter. Planlegging i livsløpsperspektiv fordrer samhandling på tvers av sektorer og mellom mennesker med ulik faglig bakgrunn og kompetanse. Befolkningens behov endrer seg i takt med livets faser, men også som følge av den tida vi lever i, og hvor vi befinner oss. Livsløpsperspektivet i samfunnsvitenskapen fokuserer på kompleksiteten i samspillet mellom samfunnsutvikling og individuell utvikling og retning i folks liv, og hvordan alle enkeltelementene i livet til sammen skaper helhetlige livsløp. Livsløpet må forstås i relasjon til tid og sted, og at dette sammen med livets ulike faser eller livsbaner, utgjør sammenvevde livsløp (Frønes m fl 1997). Helhetlig planlegging, basert på tverrsektorielt samarbeid, skal tilrettelegge for menneskers vekslende behov gjennom livets ulike faser, bidra til å skape trivsel og livskvalitet, og legge grunnlaget for bedre og mer rasjonell ressursutnytting.

6.1.2 Universell utforming

Begrepet livsløpsstandard og livsløpsbolig ble lansert på begynnelsen av 80-tallet blant annet av Norges Handikapforbund. Det var et mål at boliger med livsløpsstandard skulle være det normale. Husbanken innførte fra 1982 spesielle låneordninger for boliger som kunne dokumentere tilgjengelighet i overensstemmelse med kravene til livsløpsstandard. Disse kravene var delt inn i tre nivå:

• Tilgjengelighet innvendig

• Tilgjengelighet utvendig og til boligens inngangsdør

• Heis i lavblokker

På 1980-tallet ble det satset på boliger med livsløpsstandard. Andelen slike boliger økte fram til begynnelsen av 1990-tallet. Utover nittitallet ble stimuleringsordningene redusert og andelen nybygg med livsløpsstandard sank. Målet om å øke andelen boliger som sikret tilgjengelighet ved funksjonshemming ble tydeliggjort i boligmeldinga for nittiårene, som et spesifikt boligpolitisk mål (Brevik 2011).

På slutten av 1990-tallet kom et nytt begrep: universell utforming. Universell utforming favner om et større spekter av spesifiserte krav og førte til at begrepet livsløpsstandard kom litt i bakgrunnen. Begrepet omhandler også en metodisk tilnærming som innebærer å se og forstå mangfoldet av befolkningens behov og legge dette til grunn for design og planlegging. Norske myndigheter besluttet å satse på universell utforming og lanserte målet om et universelt utformet samfunn innen utgangen av 2025 (Barne- og likestillingsdepartementet 2009).

Over lang tid har det vært arbeidet systematisk med å etablere ordninger som skal sikre universell utforming i all planlegging og utbygging av boliger, nærområder, utearealer, veier- og transportsystemer, offentlig og private bygg (St meld nr 25 (2005-2006)). Den nye Plan- og bygningsloven setter sammen med Diskriminerings- og tilgjengelighetsloven, strengere krav til virksomheter, byggverk og uteområder i forhold til universell utforming og tilgjengelighet for alle.

Universell utforming bygger på prinsippet om at alle mennesker, så langt det lar seg gjøre, skal ha like muligheter til å benytte seg av produkter, bygg og uteområder. Målet er å fjerne funksjonshemmende barrierer og gjøre samfunnets fysiske utforming tilpasset og tilgjengelig for alle innbyggere. Dette vil gi større trygghet og frihet for den enkelte, gjøre flere mennesker mer selvhjulpne og redusere behovet for assistanse fra andre. Utfordringen ligger i implementering av god praksis i langsiktig planarbeid på alle samfunnsnivå.

Forskning viser at livsløpsstandard og boliger uten terskler og kanter er nødvendige, men ikke tilstrekkelige virkemidler for at folk skal kunne bo hjemme i egen bolig. Også faktorer som opplevelse av trygghet, mulighet for å nå service, nærhet til tjenesteapparatet og mulighet for å ivareta sosiale nettverk er viktig for et godt hverdagsliv (Wågø and Høyland 2009). Dette er faktorer som indirekte påvirkes av utforming av bolig og nærmiljø. Lokalisering av velferdssenter og ulike botilbud må derfor i enda større grad inngå i et helhetlig nærmiljø og som et ledd i en knutepunktutvikling i de ulike bydeler/lokalsamfunn. Utviklingen av velferdssenter og botilbud for de som trenger assistanse må derfor ses i sammenheng med andre områdeplaner. Dette fordrer at omsorgsfeltet i langt større grad settes på dagsorden som tema for tverrfaglig kommuneplanlegging og arealplanlegging.

6.2 Politikk for den eksisterende boligmasse

De fleste boliger folk skal bo i de neste tiårene, er allerede bygd. Utvalget har derfor kommet til at det boligpolitiske fokus, med utgangspunkt i omsorgssektorens behov, i enda større grad må handle om en bevisst politikk og virkemiddelutforming for de boligene framtidas brukere av omsorgstjenester allerede bor i. Det er nødvendig å endre fokus og virkemiddelbruk fra bygging av nye omsorgsboliger og institusjonsplasser til hvordan eksisterende boliger og omgivelser kan moderniseres og ombygges for å tilpasses framtidas behov.

I de kommende 10-20 årene vil et økende antall eldre få behov for ombygging eller tilpasning av eksisterende bolig. Tross politisk gjennomslag for innføring av krav til universell utforming i nybygg, står vi overfor store utfordringer med tanke på den eksisterende boligmasse, for eksempel i etterkrigstidens blokkbebyggelse. Undersøkelser viser at om lag 80 prosent av norske boliger verken tilfredsstiller kravene til universell utforming eller livsløpsstandard (Gulbrandsen 1999). Antall hjemmeboende eldre med ulike former for funksjonssvekkelse vil øke i årene som kommer. For eldre mennesker og andre med nedsatt syn eller førlighet utgjør fall i boligen en betydelig ulykkesrisiko. Fallulykker er ofte forårsaket av hindringer som dørterskler, trapper, nivåforskjeller og løse gjenstander i kombinasjon med dårlig belysning. Alt dette er latente ulykkesfaktorer som kan elimineres med forholdsvis enkle grep.

Som følge av økningen i antall hjemmeboende eldre, er det grunn til å anta at vi vil få en økning i antall eldre som vil oppleve boligen som upraktisk og uegnet når helsa svikter. Skal de bli boende, vil de ha behov for å utbedre og oppgradere boligen. Mange boligeiere vil trenge hjelp til planlegging og prosjektering av en slik oppgradering. For å sikre at planlegging, prosjektering og utbedring blir gjort forskriftsmessig og at utbedringen ivaretar brukerens behov, vil det være hensiktsmessig med en gjennomgang av boligen, med kartlegging av hva som må utbedres for at boligen skal bli mer funksjonell og livsløpsvennlig.

6.2.1 Rådgivningstjeneste for boligtilpasning

En hensiktsmessig ombygging slik at ens egen bolig er tilpasset redusert funksjonsevne, krever kunnskap og råd. Utvalget ser for seg at det etableres en rådgivningstjeneste som kan tilby gjennomgang av boligen før man går i gang med utbedringer. Denne tjenesten må ivaretas av fagfolk som har byggeteknisk kompetanse og kunnskap om universell utforming og økt tilgjengelighet. Utvalget foreslår at denne tjenesten forankres i kommunens plan- og bygningsetat, bygg- og eiendomsavdeling, teknisk etat eller den etaten som administrerer Husbankens låne-, tilskudds- og bostøtteordninger. Tjenesten bør bygge på erfaringene fra «prosjekt boligtilpasning» (se ovenfor), og basere seg på samarbeid mellom kommunen, Husbanken og Hjelpemiddelsentralen.

6.2.2 System for klassifisering av boliger og boområder

Utvalget foreslår at det innføres en ordning med klassifisering av boliger og boområder, først og fremst med sikte på å bedre tilgjengeligheten i eksisterende boligmasse. Utvalget forutsetter at kravet om universell utforming blir lagt til grunn for arbeidsbygninger, byggverk for publikum og omgivelser i tråd med bestemmelsene i plan- og bygningsloven, og at nye boliger blir prosjektert og bygd slik at de er tilgjengelige for folk flest.

Utvalget er imidlertid opptatt av å stimulere til en oppgradering av tilgjengeligheten i de boliger som allerede er bygd. Mange boliger ligger slik til eller er bygd på en slik måte at det er vanskelig å finne helt optimale løsninger innenfor økonomiske rammer som er akseptable for den enkelte. Utvalget ønsker derfor å ta initiativet til en klassifisering av tilgjengelighet i bolig, som kan graderes etter en skala ut fra de til enhver tid gjeldende definisjoner i Norsk Standard (NS 11001-2:2009):

1. Universelt utformet bolig

2. Livsløpsbolig

3. Bolig forberedt for universell utforming

Norsk Standards definisjon av ulik grad av tilgjengelighet er i dag slik:

Universelt utformet bolig:

Bolig der atkomst og alle boligfunksjoner er universelt utformet: Inngangsparti/entre, stue, kjøkken, alle soverom, minst ett bad/toalett/vaskerom samt oppbevaringsplasser, uteplasser og alle fellesarealer.

Livsløpsbolig:

Bolig der atkomst og alle nødvendige boligfunksjoner på inngangsplan er universelt utformet: Inngangsparti/entre, stue, kjøkken, minst ett soverom, minst ett bad/toalett/vaskerom samt oppbevaringsplass og uteplass.

Bolig forberedt for universell utforming:

Bolig der atkomst og inngangsparti/entre, stue, kjøkken og minst ett bad/toalett/vaskerom er universell utformet. For øvrige boligfunksjoner skal universell utforming kunne etableres.

Seniorbolig

Utvalget foreslår også bruk av betegnelsen seniorbolig. For å få godkjenning som seniorbolig, må boligen minst oppfylle kravene til «bolig forberedt for universell utforming».

Klassifiseringen kan benyttes både på offentlige og private boliger, og boliger som er klassifisert kan utstyres med symbol (pictogram) for tilgjengelighetsgrad. Symbolet kan for eksempel være en U med tallene 1 til 3. Dette kan både benyttes til synlig skilting som informasjon til publikum, og anvendes ved taksering av bolig, i salgsoppgaver og boligannonser. Utvalget mener ordningen på denne måten også kan gi boligen merverdi ved salg, og dermed gi økonomisk stimulans til hensiktsmessig ombygging.

Organiseringen av et slikt klassifiseringssystem kan enten bygge på rapporter fra takstmenn eller andre kvalifiserte fagfolk eller helt enkelt baseres på selvrapporteringsskjema som kan hentes fra nettet. Et eksempel på dette er å finne på det tyske online boligrådgivningsprogrammet www.online-wohn-beratung.de. Det svenske Hjälpmedelinstitutet har også laget en nettbasert boligtest, www.teknikforaldre.se/botestet.

Det svenske Micasa Fastigheter har overført et klassifiseringssytem for tilgjengelighet i hoteller til bruk i leiligheter med egne graderte symboler for funksjonsnedsettelse i forhold til bevegelse, syn og hørsel. Se www.micasa.se

6.2.3 Økonomiske stimuleringstiltak

Tilskudd eller skattefradrag

Husbankens økonomiske virkemidler til ombyggings- og utbedringsformål bør styrkes. Personer som ønsker å oppgradere boligen slik at den tilfredsstiller kravene til universell utforming eller livsløpsstandard, innvilges øremerket stimuleringstilskudd til dette.

Personer som selv finansierer oppgradering av boligen slik at den tilfredsstiller kravene til universell utforming eller livsløpsstandard innvilges et inntektsfradrag tilsvarende det beløp de kunne fått som tilskudd fra Husbanken.

Utvalget foreslår også at Husbanken får hensiktsmessige ordninger som stimulerer til installering av heis i gamle boligblokker.

Boligsparing for eldre (BSE)

Utvalget foreslår at det etableres en ordning med «boligsparing for eldre». Ordningen kan i hovedsak fungere etter samme prinsipp som dagens boligsparing for ungdom. Det blir mulig å spare med skattefradrag dersom pengene låses til ombygging og tilrettelegging av bolig. Ordningen er ment å stimulere seniorene til å ta ansvar for sine framtidige boligbehov og planlegge boligsituasjon med tanke på alderdommen, endret funksjonsnivå og endrede behov.

6.3 Krav og innspill til den generelle boligpolitikken

6.3.1 Krav til nye boliger og omgivelser

«Access to society»

Stadig flere seniorer ønsker å bo sentralt, med nærhet til servicesenter, ulike fasiliteter og offentlig transport. En undersøkelse fra 2006 om seniorenes boligplaner og boligønsker for eldre år (Ytrehus og Fyhn 2006), konkluderte med at selv om et flertall fortsatt vil være bofaste, sier nesten 40 % at de regner med «å flytte innen ti år eller ikke utelukker å flytte.» I tillegg vil den sesongbaserte flyttingen bli mer og mer omfattende, først og fremst knyttet til fritidsboligen.

En annen undersøkelse beskriver seniorenes boligpreferanser som urban (Brevik og Schmidt 2005):

«En viktig fellesnevner for seniorenes ulike orienteringer synes å være dragningen mot det urbane. Urbant i den forstand at en ønsker å bo sentralt med nærhet til byfunksjoner og offentlige kommunikasjoner. Urbant ved at en ønsker å bo tett i forskjellige former for blokkbebyggelse. Urbant i den forstand at en ønsker bofellesskap, fellesskapsløsninger og service umiddelbart nært boligen. Det er sentralitet, bo- og servicekonsentrasjon, fellesskap og nærhet som er hovedelementene i preferansebildet. Det er disse bevegelsene som tydeligst komponerer hovedretningen for seniorenes uttalte ønsker.»

Tilgjengelighet handler ikke lenger bare om snusirkelen på badet og brede nok dører til rullestolen. Det handler om tilgjengelighet til det meste – «access to society».

Framtidas boliger og områder må utvikles slik at brukerne opplever forbedret kvalitet og tilgjengelighet. Opplevd kvalitet må betraktes som en relasjon mellom beboernes ønsker og behov, og mulighetene de fysiske løsningene gir. Beliggenhet, nærhet til service og lett tilgjengelighet til tjenestetilbud, gir mulighet for aktivitet og rekreasjon i nærområdet i og utenfor boligen. For å imøtekomme utfordringene må en i større grad samarbeide på tvers av sektorer og fagområder. Planlegging og organisering av framtidige boligareal, kommunikasjon og transport, servicetilbud, grøntareal og tjenesteyting må sees under ett. På denne måten vil omsorgsfeltet bli en viktig utfordring for kommunal arealplanlegging og legge premissene for en helhetlig områdeutvikling.

Utvalget ønsker å bygge videre på de verdier som ligger i målet om at alle skal ha mulighet til å bo i egen bolig og leve et selvstendig, aktivt og meningsfullt liv. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig gis uavhengig av bosted. Det vil si at tjenestene i enda større grad enn i dag må gis der folk bor og ønsker å fortsette å bo, og ikke motsatt, at folk må bo der tjenestene er.

For å imøtekomme disse prinsippene må de fysiske omgivelsene være utformet slik at de gjør det mulig å delta i aktiviteter som gir hverdagen mening, oppleve mestring og styring over eget liv, også når helsa svikter. Dette krever bedre tilgang på ulike boligkonsept og utvikling av boområder som tilfredsstiller kravene til tilgjengelighet og valgfrihet også for mennesker med nedsatt funksjonsevne. Myndighetene må videreføre det arbeidet som er påbegynt med universell utforming og økt tilgjengelighet til også å omfatte utforming og tilpasning av eksisterende boligmasse.

Videreutvikling og utprøving av teknologiske løsninger vil gjøre det mulig for flere å bo hjemme lenger med økt trygghet og sikkerhet. Ved hjelp av teknologi kan ulykker forebygges, uregelmessigheter varsles, hjelp tilkalles og tilsyn foregå på mer effektive måter uten at det går ut over sikkerheten og den enkeltes behov. For tjenesteyterne kan teknologiske løsninger frigi ressurser som kan omdisponeres og settes inn der det er behov for assistanse, nærhet og omsorg som bare kan ivaretas ved menneskelig kontakt.

Kommunen skal kunne tilby bolig og tjenester til personer som på grunn av «sykdom, skade eller lyte» ikke kan dra omsorg for seg selv. For personer som har behov for omfattende døgnkontinuerlig assistanse vil fysisk nærhet til tjenesteapparatet være avgjørende for å få den hjelp og støtte de trenger. Uavhengig av om hjelpen ytes i institusjon eller i egen bolig, må det overordnede målet være trygghet både i et medisinskfaglig og et sosialfaglig perspektiv.

Eie i stedet for leie

I Norge er tradisjonen å eie i stedet for å leie. Mange unge uføre og andre med lav inntekt opplever at de ikke har en reell valgfrihet på boligmarkedet. De er å betrakte som økonomisk vanskeligstilte og faller derfor utenom det ordinære lånemarkedet. De er avhengig av kommunale botilbud og dømt til å være leietakere og ikke eiere av den boligen de bor i. For noen vil det være riktig og trygt å leie kommunal bolig. For andre er det en dårlig løsning som innebærer redusert selvbestemmelse og usikkerhet på framtida.

Boligprisene i sentrale strøk er i dag så høye at det i realiteten ikke er mulig for personer som tilhører lavinntektsgrupper å kjøpe bolig uten betydelige tilskudd i tillegg til lån. Skal målet om at alle skal bo trygt og godt bli oppfylt, må det etableres flere alternative boformer som gjør det enklere for personer med lav inntekt å skaffe seg egen bolig. Husbankens låne- og tilskuddordninger må gjøre det mulig også for enslige på uførestønad å etablere seg i egen bolig. Tilskuddsordningene må også dekke merkostnadene med bygging av fellesareal, personalbase eller liknende i boligkompleks hvor det kommer til å bo personer med behov for kommunale tjenester.

6.3.2 Omgivelser som stimulerer til aktivitet

Personer med nedsatt funksjonsevne kan oppleve omgivelsene som et hinder for aktivitet, og årsak til at de ikke kommer seg ut så ofte som de vil (Bogen and Høyland 2006). Når boområder planlegges, bygges og rehabiliteres må kunnskap om omgivelsenes betydning legges til grunn. Den fysiske utformingen av bolig og boområder påvirker helse og trivsel til de som bor der. Kommunene må i større grad ta hensyn til helheten i kommunalt plan- og utviklingsarbeid. Stadig flere personer ønsker å bo sentralt, med nærhet til service, kommunikasjon, kultur, naturlige møteplasser, og uteområder som er tilrettelagt for aktivitet for alle, uavhengig av alder og funksjonsnivå (Brevik og Schmidt 2005; Norsk Form 2010; Brandt 1999).

Tilrettelagte omgivelser hvor det er lett å ferdes innbyr til aktivitet, bidrar til rekreasjon og virker helsefremmende. Dagligdagse aktiviteter som å gå i butikken eller hente posten, bidrar til å opprettholde fysisk funksjon og livsglede. Frisk luft og mosjon er viktig for å forebygge helseplager. I tillegg øker det muligheten for å treffe andre mennesker og delta i sosiale aktiviteter.

Ved planlegging og etablering av boliger og boområder må det tas hensyn til at folks behov endrer seg gjennom livsløpet. Fleksible løsninger som gjør det mulig å bli boende i hjemmet også når helsen svikter kan bidra til at behovet for omsorgstjenester utsettes eller dempes. Å være i kjente omgivelser blir viktigere jo eldre man blir. For personer med demens er behovet for stabilitet ekstra viktig. Endrede og ukjente omgivelser vil føre til forvirring og til at helsetilstanden forverres. Stabilitet og ro påvirker funksjonene i positiv retning og bidrar til økt livskvalitet (Landmark m fl 2009).

6.3.3 Stimuleringstiltak for utprøving av nye innovative løsninger

Kommunene vil få en sterk vekst i antall eldre over 80 år fra 2025 og framover. Tida fram til dette tidspunktet bør benyttes til å utvikle og teste ut nye innovative løsninger. Det tar tid å bygge og prøve ut nye boligkonsept og nye måter å organisere tjenestene på. Nye modeller og løsninger vil ikke bare være knyttet til nye bygninger, men også nye organisasjonsmodeller og integrering av ny teknologi. Nye løsninger må testes ut og evalueres ut fra en helhetlig vurdering av valgte løsninger, brukertilfredshet basert på ulike brukerperspektiv, drift og samfunnsøkonomi. Erfaringene fra planprosess til gjennomføring og implementering av tiltakene, skal dokumenteres, formidles, og gjøres tilgjengelig for andre kommuner.

Utvalget foreslår at det bevilges tilskudd til planlegging og gjennomføring av tiltak som stimulerer til utvikling og utprøving av nye innovative modeller og løsninger på framtidas utfordringer, knyttet til bolig, boformer og tjenesteutvikling, samt utvikling av nye organisasjonsmodeller og integrering av ny teknologi. Slik støtte kan også gis til kommuner, utbyggere og arkitekter som ønsker å utvikle nye alternative boligkonsept.

Utvalget foreslår at det bevilges midler til aktører som ønsker å utvikle nye og alternative boligløsninger som har til hensikt å styrke muligheten for å kunne bli boende i eget hjem med funksjonssvekkelse. Formålet må være å stimulere den fysiske utformingen av boligen og boområdet på en slik måte at den imøtekommer behovet for funksjonalitet, nærhet til service og tjenester og samtidig ivaretar den enkelte beboers integritet og selvråderett.

Utvikling og utprøving ny teknologi vil være en del av et slikt utviklingsarbeid. Det kan blant annet være av interesse å utvikle mer «fallvennlige» boliger med spesiell vekt på soverom og bad, og videreutvikle hjelpemidler som kan fungere som alternativ i gamle bygg som mangler heis (f eks trappeklatrere, se hjelpemiddeldatabasen.no). Utvalget vil peke på de muligheter som kan ligge i et samarbeid med transportindustrien på disse områdene, som har forsket mye på materialbruk og konstruksjoner for å redusere konsekvensene av kollisjoner, og som er eksperter på forflytningshjelpemidler.

Utvalget foreslår at det settes av midler til etablering av testboliger for utprøving og utvikling av nye boligløsninger og bruk av ny teknologi. Testboligene må være vanlige boliger med uvanlige løsninger. De skal bebos av personer som har ønske om å fortsette å bo i boligen etter at forsøket er avsluttet. Prosjektet skal være forskningsbasert. Evaluering foregår underveis og ved prosjektets slutt. Erfaringene skal dokumenteres, formidles og gjøres tilgjengelig for andre. Se for øvrig kapittel 8 om utformingen av virkemiddelapparat.

Husbanken har på noen områder en ordning med kompetansetilskudd til kunnskapsutvikling og forsøksprosjekter. En slik ordning bør også etableres på omsorgsfeltet, både i forhold til nye måter å løse utfordringene i eksisterende boligmasse, utvikling av nye bofellesskap og samvirketiltak og nye boligløsninger i omsorgssektoren (jf kapittel 5.4). Utvalget foreslår at kompetansetilskuddet innarbeides som en del av dagens tilskuddsordning til heldøgns omsorgsplasser i sykehjem og omsorgsboliger.

6.4 Boformer til omsorgsformål – noen utviklingstrekk

De siste tiårene har det skjedd store endringer i den bygningsmassen de kommunale omsorgstjenestene forvalter og måten den blir brukt på. Mens den på 1960-tallet i hovedsak besto av aldershjem med to- og flersengsrom, felles kjøkken og bad i korridoren, består den nå av moderne sykehjem med enerom og eget bad, og omsorgsboliger, ofte i form av leiligheter bygd sammen i tun eller blokkbebyggelse med base for hjemmetjeneste og andre servicefunksjoner i umiddelbar nærhet. Det som tidligere var mer å betrakte som et kollektivt sosialt botilbud enn et behandlingstilbud, er etter hvert blitt erstattet med boformer og institusjonstilbud for personer som har behov for mer intensiv assistanse, behandling, pleie eller rehabilitering.

Et annet viktig trekk ved utviklingen har også vært nedbyggingen av institusjonstilbudene i spesialisthelsetjenesten. Avviklingen av Helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU) på begynnelsen av 1990-tallet har satt sitt preg på standard og utforming av kommunale bo- og tjenestetilbud også for andre med nedsatt funksjonsevne. Denne reformen la opp til boformer som skulle være integrert i det normale bomiljø og som inviterte til deltakelse i lokalsamfunnet. Avinstitusjonaliseringen la også til rette for et tydelig skille mellom offentlige tjenestetilbud og et botilbud som i størst mulig grad skulle være privat.

Noen kommuner har overført denne tenkningen til omsorgstjenestetilbudet til eldre, og satset på utbygging av hjemmetjenester og alternative boformer til institusjon. I de fleste kommuner framstår imidlertid bo- og tjenestetilbudet svært forskjellig for yngre og eldre brukere. Den boformen som betraktes som uverdig for yngre brukere, blir ofte betraktet som det mest verdige tilbudet til eldre tjenestemottakere.

6.4.1 Fra fattighus og gamlehjem til sykehjem og omsorgsboliger

Aldershjemmenes tid er snart forbi. Tallet på aldershjemsplasser var på topp rundt 1970 da det var over 18.000 plasser. I 2009 var det bare 1.800 aldershjemsplasser igjen. Med det er en 100-årig historie slutt, med røtter i legdeordninger, fattighus og privat forpleining. Mange gamle og ofte brannfarlige aldershjemsbygg med to- og flersengsrom ble tatt ut av drift og erstattet med nye omsorgsboliger eller sykehjem under gjennomføringen av Handlingsplan for eldreomsorgen. I denne handlingsplan-perioden ble halvparten av bygningsmassen i omsorgstjenesten enten skiftet helt ut eller fullrenovert.

I 40-årsperioden fra 1970 til 2010 har tallet på sykehjemsplasser steget fra vel 13.000 til nesten 40.000 plasser, mens tallet på omsorgsboliger og andre boliger til pleie- og omsorgsformål nå nærmer seg 50.000. Sykehjemsutbyggingen skjøt først og fremst fart i perioden 1970-85. Da kommunene overtok ansvaret for sykehjemmene på slutten av 80-tallet, hadde tallet på plasser kommet opp i 30.000. De siste 20 år har veksten vært mer beskjeden, men utviklingen har vært preget av modernisering og standardøkning av bygningsmassen og mer intensiv bruk av anleggene.

Moderniseringen har imøtekommet grunnleggende krav til brannsikkerhet, arbeidsmiljø og bedre boforhold for den enkelte, med enerom, eget bad og bedre tilgjengelighet i tråd med kravene om universell utforming. Dette har også lagt forholdene bedre til rette for mer intensiv virksomhet, med høyere bemanning, kortere liggetid og korttidsplasser for avlastning, opptrening, rehabilitering. På den måten har sykehjemmene både blitt mer hjem for den enkelte med en kvalitativt bedre bofunksjon, og samtidig blitt mer helseinstitusjon med intensiv behandling og pleie etter at kommunene overtok ansvaret fra den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten.

Når utbyggingstakten av institusjonsplasser ikke har fortsatt i takt med veksten i tallet på eldre over 80 år, har dette sammenheng med flere forhold. For det første har det totalt sett ikke vært noen vekst i tallet på eldre tjenestemottakere i omsorgstjenestene generelt, verken i hjemmetjenester eller institusjon de siste 20 år. For det andre er det grunn til å peke på at sykehjemstilbudet før sykehjemsreformen framsto som et «gratis» tilbud for kommunene, ettersom det var fylkeskommunene som hadde finansieringsansvaret. Da kommunene overtok dette ansvaret, og kunne se tiltakskjeden i sammenheng, ble det på en helt annen måte økonomisk interessant å finne alternative løsninger til institusjon. Det var noe av hensikten med sykehjemsreformen, og det ble også resultatet. Fra slutten av 1980-tallet flatet tallet på institusjonsplasser ut, og fulgte ikke lenger veksten i tallet på eldre 80 år og over, slik utbyggingen av alders- og sykehjemsplasser hadde gjort helt fra 1960.

Byggingen av boliger til pleie- og omsorgsformål tok også til allerede på 1960-tallet og ble videreført de neste tiårene under navn som trygdeboliger og serviceboliger. De opprinnelige trygdeboligene ga eldre og uføre med uhensiktsmessig bolig og dårlig økonomi et godt og rimelig botilbud, og var først og fremst et boligtiltak for økonomisk vanskeligstilte pensjonister, og ikke et omsorgstilbud (Brevik 2010). Etter hvert ble det en glidende overgang mot det mange kommuner kalte serviceboliger, der den enkelte kunne få dekket sitt individuelle behov for personlig og praktisk bistand. Ofte ble serviceboligene lokalisert sentralt i nærheten av hjemmetjenestens lokaler eller et alders- og sykehjem. En undersøkelse av 5.000 slike serviceboliger i 1988 viste at 70 % av anleggene hadde eget personale, og at 4 av 10 hadde personale til stede på døgnbasis (Lauvli 1992).

Denne utviklingen ble videreført med de nye omsorgsboligene, som kom etter at det ble etablert en egen tilskuddsordning til slike boliger i Husbanken fra 1994. Fart i utbyggingen ble det imidlertid ikke før under Handlingsplan for eldreomsorgen, da tilskuddsordningene fra Husbanken både til sykehjem og omsorgboliger var svært gunstige. I handlingsplanperioden ble det bygd til sammen om lag 25.000 omsorgsboliger. Noen av dem erstattet gamle trygdeboliger og aldershjem, mens andre ble bygd som alternativ eller supplement til heldøgnstilbud i sykehjem. Hele 7 av 10 omsorgsboliger ble bygd med fellesrom og serviceareal, enten i form av fellesskapsboliger eller selvstendige omsorgsboliger med fellesareal.

Ønsket om en mer boligbasert omsorgstjeneste kom tydelig til uttrykk i Gjærevoll-utvalgets innstilling (NOU 1992:1). Utvalget tok utgangspunkt i en helse- og sosialpolitikk som bygde på at mennesker med hjelpebehov eller nedsatt funksjonsevne ville få et kvalitativt bedre liv dersom de fikk bo i egen selvstendig bolig i stedet for institusjon:

«Det legges derfor til grunn at institusjonsomsorgen for eldre og funksjonshemmede bør nedbygges og erstattes av en økt satsing på åpen, boligbasert omsorg.»

Gjærevoll-utvalgets innstilling satte preg på mange kommuners planarbeid og veivalg i årene som fulgte.

6.4.2 Fra vanførehjem og sentralinstitusjoner til omsorgsboliger og egne hjem

Det var ikke bare ansvaret for sykehjemmene som ble overført til kommunene for vel 20 år siden. Fra 1991 ble også det fylkeskommunale Helsevernet for psykisk utviklingshemmede nedlagt, HVPU-institusjonene avviklet og ansvaret for de fleste tjenestetilbud lagt til kommunen. Samtidig skjedde det store endringer for andre brukergrupper, som dels hadde hatt langtidstilbud i spesialisthelsetjenestens institusjoner og dels hadde vært under privat forpleining. Opptrappingsplanen for psykisk helse innebar vesentlige endringer i den faktiske oppgavefordelingen mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste. I kjølvannet av reformer og handlingsplaner tok kommunene også ansvar for tjenestetilbudet til grupper som ikke hadde vært omfattet av statlige satsinger, ettersom lovgivningen ikke gjør forskjell på diagnoser, alder eller funksjonsevne.

De nye botilbudene som de siste tiårene er bygd opp i kommunene for å møte disse nye og yngre brukergruppenes behov, har i stor grad vært preget av målsettingene om å legge til rette for integrering, deltakelse og et mest mulig normalt liv. Krav til tilgjengelighet og universell utforming og naturlig innpassing i eksisterende bomiljø har derfor fått stor oppmerksomhet. Hensynet til døgnbemanning og effektiv personellutnyttelse har på den andre siden enkelte steder gjort det nødvendig å finne kompromisser der flere leiligheter bygges sammen med serviceareal og lokaler for hjemmetjenesten i umiddelbar nærhet. Måten dette gjøres på, har i mange sammenhenger vært av avgjørende betydning for å unngå ny institusjonalisering.

45 % av de som bor i kommunale boliger til pleie- og omsorgsformål er over 80 år, mens 20 % er i alderen 67-79 år og 35 % er under 67 år. Mens bare vel ¼ av de eldre beboerne mottar heldøgns omsorg i slike boliger, mottar halvparten av de under 67 år et heldøgnstilbud (Brevik 2010). Omsorgsboligene fungerer derfor som et alternativ til heldøgnsinstitusjon først og fremst for yngre tjenestemottakere, mens de i større grad inngår som en del av tjenestetilbudet til eldre med noe mindre bistandsbehov. Personer med utviklingshemming utgjør halvparten av beboerne under 67 år, mens vel 1/4 har psykiske og sosiale problemer og de øvrige har nedsatt funksjonsevne av somatiske årsaker, i hovedsak av nevrologisk karakter (MS, Parkinson, hjerneslag, demens, epilepsi, ulykker mv).

6.4.3 Ulike tradisjoner smelter sammen

Utviklingen de siste årene tyder på at de ulike institusjons- og boformene til omsorgsformål nærmer seg hverandre. På den ene siden utvikler rommene i alders- og sykehjemstradisjonen seg fra små flersengsrom med seng, vaskeservant, klesskap og skjermbrett til å bli mer fullverdige boenheter i form av eneromsløsninger med eget bad og WC, kjøkkenkrok og sofahjørne. Dersom utviklingen fortsetter i samme retning, vil framtidas sykehjem om kort tid bestå av leiligheter og ikke rom, i hvert fall for alle de som bor der over tid. Mange steder mangler nå bare separat soverom for å få det til.

På den andre siden bygges de nye omsorgsboligene nå sammen i tun, blokk eller rekke, som til forveksling kan ligne moderne institusjonsbebyggelse, der de ofte knyttes sammen med åpen kafe/kantine, aktivitetssenter og lokaler for hjemmetjenestene i området. Fortsetter denne utviklingen vil resultatet være at vi får omsorgsboliger i sykehjem og sykehjem i omsorgsboliger. Enkelte kommuner kaller også omsorgsboliganleggene sine for sykehjem med bedre bostandard, mens andre kommuner «avhjemler» sykehjemsplassene sine og kaller dem for omsorgsboliger eller bo- og servicesenter eller lignende. Det blir derfor vanskeligere og vanskeligere å se forskjell på bygningene, og det blir mer finansieringsordninger og organisasjonsform som skiller.

I sum innebærer både den sterke veksten i tallet på omsorgsboliger, eneromsreformen og boliggjøringen som skjer i sykehjemmene en kraftig forbedring av bostandard for de som over lang tid må bo utenfor eget hjem for å motta assistanse og omsorg. Det er grunn til å forvente at dette har god forebyggende effekt både helsemessig og sosialt i forhold til tidligere tiders trangboddhet og ufrie tilværelse ved de gamle institusjonene. Det er også grunn til å anta at en romsligere bofunksjon legger forholdene bedre til rette for at familie og venner finner seg til rette.

Utvalget vil aktivt videreføre denne «fusjoneringen» og skape en syntese av disse to ulike tradisjonene i norsk omsorgspolitikk.

6.5 Nye konsept

Utvalget ønsker å kombinere det beste fra de ulike tradisjonene i omsorgssektoren når «framtidas boligløsninger » skal utformes:

Fra omsorgsboligene vil utvalget ta med seg den fullverdige bofunksjonen, som bedre ivaretar

• respekten for privatliv

• selvstendighet og størst mulig uavhengighet av andre

• husleielovens rett til å bo

• muligheten til fortsatt å bo sammen med ektefelle/partner, selv om bare en har behov for sykehjemstilbud.

Fra hjemmetjenestene tar en med seg

• det individuelle tjenestetilbudet beskrevet i enkeltvedtak

• fleksibiliteten og det daglige samspillet med familie og sosialt nettverk

Og fra sykehjemmene tar en med seg

• tryggheten som ligger i at det hele tiden er noen der

• helsetjenestetilbudet

• gode lokaler for ansatte, behandlingsrom og fellesarealer

Utvalget ser for seg at de nye løsningene både kan sikre trygghet og understøtte selvstendighet og frihet så langt det går. Prisen for trygghet må ikke bli avmakt og opplevelsen av å bli invadert.

Tryggheten ligger ikke først og fremst i institusjonsarkitekturen eller den hierarkiske organisasjonsstrukturen på sykehjemmet, men i at det hele tiden er et menneske i nærheten når en trenger det. Og at den som kommer har faglig bakgrunn for å gjøre det de gjør eller kan tilkalle noen som har det.

Hensynet til privatlivet, friheten og selvstendigheten forutsetter på den annen side at det trekkes opp noen grenser både mellom hva som er privat og hva som er offentlig areal, hva som er beboernes og hva som er de ansattes domene. Det bør også trekkes opp noen nye grenser for hvem som har ansvar for hva, slik at helsevesenet først og fremst tar seg av helsen, og lar andre styre med botilbud, mat, vask, transport, kultur og aktiviteter.

Ny teknologi gir nye muligheter til å tenke utforming av tjenester uavhengig av boform. Fram til nå har det vært vanlig å tilby en plass i institusjon der tjenestetilbud og botilbud gjøres avhengig av hverandre.

For framtida legger utvalget til grunn at den enkeltes tjenestebehov og tjenestetilbud blir avklart før behovet for endringer i botilbudet vurderes. Videre bør muligheten for ombygging/tilpasning av egen bolig vurderes før spørsmålet om flytting til annet botilbud blir aktuelt. I utformingen av framtidas boformer vil utvalget på denne bakgrunn legge flg elementer til grunn:

6.5.1 «Smått er godt»

«Nye boligløsninger for omsorgsformål» må ta utgangspunkt i hvem som i framtida vil ha behov for et slikt tilbud. En av de største brukergruppene vil være mennesker med demens. I dag har nesten 80 % av alle som bor i norske sykehjem en demenslidelse. Prognosene tilsier at tallet på personer med demens vil fordobles de neste 30 år. Det er bred støtte i fagmiljøene om at de store sykehjemmene er svært dårlig tilpasset langtidsbeboere med demens (Høyland 2001 og Selbæk 2008). De gamle institusjonene er ikke bygd og tilrettelagt for dem:

«Sykehjem som er bygd etter sykehusmodellen, med store avdelinger og lange korridorer, er uegnet for pasienter med demens og skaper mye forvirring og uro»(Ruth 2005).

«Smått er godt», sier professor Knut Engedal, som er en av de som har forsket mest på behandling av demens i Norge. Han savner andre boformer for demente pasienter, og anbefaler boenheter med maksimum 6-8 beboere, hvor det er tilbud om vanlige aktiviteter i dagliglivet:

«Institusjonstilværelsen kan lett bli en passiv tilværelse, nettopp fordi passivitet, glemskhet og manglende planleggingsevne er en del av demenssykdommen» (Engedal og Bruun Wyller 2003).

En kunnskapsoppsummering foretatt av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Landmark m fl 2009) konkluderer også med:

«Dokumentasjon taler for at små, tilrettelagte enheter med lavere beboertetthet har gunstig effekt på personer med demens. Beboere med demens hadde roligere adferd i mindre, oversiktlige enheter med hjemlige miljø.»

Regjeringen har fulgt opp dette i sin Demensplan 2015, og har stilt som krav at sykehjem og omsorgsboliger som bygges og moderniseres nå bare vil få tilskudd gjennom Husbanken hvis de er tilrettelagt for mennesker med demens og kognitiv svikt:

«Da handler det i hovedsak om at «smått er godt». Det betyr små enheter både bygningsmessig og organisatorisk. Små bofellesskap og avdelinger med tilgang til gode uteareal er bedre enn tradisjonelle sykehjem i flere etasjer med lange korridorer og store avdelinger» (Helse- og omsorgsdepartementet 2007).

Utvalget legger til grunn at når 4/5 av de som bor i sykehjem i dag vil ha best utbytte av små enheter og lav beboertetthet, bør dette bli normalen og ikke unntaket. Det er også god grunn til å anta at det som er godt for mennesker med demens og kognitiv svikt i denne sammenheng, også er godt for de aller fleste.

Om en slik målsetting skal realiseres, kan den ikke bare gjelde det nye som bygges, men innebærer en omfattende ombygging av dagens alders- og sykehjem. Utvalget mener stat og kommune bør benytte den mulighet som ligger i at

• den halvparten av omsorgstjenestens sykehjem og boliger til pleie- og omsorgsformål som ikke ble modernisert eller skiftet ut under Handlingsplan for eldreomsorg i perioden fra 1997, bør fornyes de nærmeste 10-15 år

• en del av den mer tradisjonelle sykehjemsarkitekturen kan benyttes til korttidsopphold, når behovet for korttidsplasser øker som et ledd i samhandlingsreformen

6.5.2 Skille mellom bolig og kort tids opphold

Samhandlingsreformen legger opp til utbygging av lokalmedisinske sentra der desentraliserte spesialisthelsetjenester blir samlokalisert med ulike kommunale helsetjenester. Her kan det også mange steder være aktuelt med sengeplasser for behandling og rehabilitering, kombinert med plasser for mer øyeblikkelig hjelp lokalt.

Utvalget foreslår at det gjøres et tydeligere skille på bofunksjonene til de som skal bo over lang tid og de som er inne på korttidsopphold, og at en benytter den anledningen samhandlingsreformen gir for å lokalisere og organisere korttidsplassene sammen med de behandlingsrettede tilbudene som planlegges etablert. Det er grunn til å anta at de mer tradisjonelle sykehjemsbyggene er mest egnet og kan nyttes til korttidsopphold med behandlingsformål, mens en heller bygger nye og mer fullverdige botilbud til de som trenger å bo og motta heldøgns tjenester over lang tid.

Samhandlingsreformen kan på denne måten få som bieffekt at flere av de eksisterende sykehjemmene bygges om til å tilby korttidstilbud for behandling og opptrening, mens langtidsbeboerne, som i hovedsak har nedsatt funksjonsevne og et sammensatt sykdomsbilde, ofte med demens som hoveddiagnose, etter hvert får sitt tilbud i mindre bofellesskap, med større privatareal, fellesrom og gode opplevelses- og aktivitetsmuligheter både ute og inne.

6.5.3 Skille mellom privat areal og offentlig areal

De uklare grensene som i dag er mellom privat areal og offentlig areal, hva som er arbeidsplass og hva som er boareal, er egnet til å skape usikkerhet både hos beboere og pårørende i sykehjem. Mange føler at de beveger seg inn på andres eiendom og enemerker, og er tilbakeholdne med å ta seg til rette. Beboers rettigheter og plikter er også dårlig beskrevet og lite regulert. Ofte blir det mye opp til ledelsen og de ansatte ved den enkelte institusjon om beboere og pårørende opplever at de er der «på nåde», eller om det er beboerne som «eier» stedet.

Dersom en ønsker å styrke beboernes råderett og inkludere de pårørende, må det trekkes opp tydeligere grenser mellom hva som er privat, felles for en gruppe og hva som er offentlig areal. En tydeliggjøring av hva beboeren og hans/hennes nærmeste disponerer over og hva de ansatte disponerer over. Slike grenser må synliggjøres og understrekes i arkitekturen og klargjøres juridisk i de avtaler som inngås mellom utleier og leietaker. Omsorgsboligen har løst begge deler gjennom en husleieavtale regulert i Husleieloven, og en boform der de fleste funksjoner ligger i leiligheten. Hvem som sitter med «nøkkelmakta» til inngangsdøra, er av avgjørende betydning i denne sammenheng. I et sykehjem kan du i prinsippet skrives ut etter en faglig vurdering, og flyttes rundt etter institusjonens behov, slik det skjer altfor ofte. I en omsorgsbolig har leieboer rett til å bo, og rettighetene er regulert i Husleieloven.

I en studie av det indre liv i en langtidsavdeling (Hauge 2004) beskrives sykehjemmet som et tvangskollektiv med et påtvungent fellesskap som beboerne etter beste evne forsøker å flykte fra – og som noen opplever som skremmende og ubehagelig. Ideen om sykehjemmet som hjem fungerer derfor ikke. Studien peker på at et første mulig grep ut av dette er å skape tydelige grenser mellom det offentlige og det private:

«Dei må vere så tydelege at dei hegnar om privatlivets fred… Poenget må vere at det ikkje er snakk om anten privatliv eller offentlig fellesskap. Bebuarane på sjukeheimen må ha same rett til å ta del i begge deler» (Hauge 2004)

En annen studie som også har rapportert fra innsiden, peker i boka «Sykehjemmets skyggesider» på at hierarkiet, rutineorienteringen, standardiseringen, atskillelsen fra samfunnet og tendensene til umyndiggjøring i medisinsk-orienterte institusjoner kan være noen av årsakene til at beboere i sykehjem blir utsatt for krenkelser og overgrep (Malmedal 1999). Overgrepsrisikoen er minst for de friskeste og de som følges opp utenfra av familie og venner:

«Det er altså de som er mest avhengige og mest pleietrengende som er i høyrisikogruppen, og dette gjør demente spesielt utsatt for overgrep.»

Det vil ut fra et slikt perspektiv være av stor betydning å legge forholdene bedre til rette for familie og nærstående. Kanskje vil også risikoen for overgrep bli mindre om det er flere instanser og fagmiljø å forholde seg til, slik at den enkelte ikke er livsavhengig av en hierarkisk institusjonsorganisasjon.

I helsesektoren er det vanlige å knytte brukerbehov til diagnoser eller graden av hjelpebehov. Men det er viktig også å ta hensyn til andre forhold og den enkeltes ønsker. Noen vil bo i tette bofelleskap og ha mye sosial kontakt med andre. Andre er mer individuelt orientert og ønsker primært å ha omgang med familie og venner som de kjenner fra før (Bogen og Høyland 2006; Brevik og Høyland 2007). Mye tyder på at framtidas brukere med behov for tilrettelagte botilbud i enda større grad vil framstå som ulike og med ulike ønsker og behov. Dette fordrer variasjon i boligmassen, valgfrihet og et tilfang av ulike boligløsninger også for de som trenger mye hjelp.

Organisatorisk bør det trekkes opp nye grenser for hvem som har ansvar for hva. Det blir i følge de fleste undersøkelser gjennomgående gitt et svært godt helse- og pleietilbud i den kommunale omsorgstjenesten. De samme undersøkelser viser imidlertid at helsepersonell ikke er like gode på det som kan bidra til å skape sosialt fellesskap og en aktiv og meningsfull hverdag (Helsetilsynet 2003; Nygård 2004; Førde m fl 2006). På den bakgrunn mener utvalget at helsetjenesten bør konsentrere seg om å yte helsetjenester, og overlate til andre å ta seg av botilbud, mat, vask, transport, praktisk bistand, kultur, aktiviteter og sosiale forhold.

Dette innebærer et faglig og organisatorisk skille mellom helse- og omsorgstjenester gitt av personell med helse- og sosialfaglig bakgrunn, og mat, kulturaktiviteter og servicetjenester til vask, renhold, vaktmestertjenester, transport, teknologisk assistanse mv. Dette er virksomhet som med fordel kan utføres av personell og virksomheter med annen fagbakgrunn. Sektoren kan på den måten samarbeide med eller tilføres medarbeidere fra kultursektor, hotell- og restaurantfag, teknisk bakgrunn og renholdsbransje og gjennom det både oppnå bedre kvalitet og bredere rekrutteringsgrunnlag. Det vil innebære at selve institusjonsorganiseringen blir løst opp og at flere ulike aktører og sektorer slipper til.

På helsesiden kan kommunens sykepleietjeneste, fysioterapitjeneste, legetjeneste, vernepleie og helsesøster m fl konsentrere seg om det de kan best, behandling, pleie og rehabilitering. Kanskje bør en vurdere om også fastlegen følger med over når du virkelig som mest trenger medisinsk oppfølging.

6.5.4 Både hjemme og ute.

Utfra kunnskap fra flere ulike studier (Ervers- og byggestyrelsen 2010; Wågø og Høyland 2009; Møller og Knudstrup 2008) skal boligløsningene forsøke å støtte opp om opplevelsen av:

• hjem og hjemlighet

• å være en del av samfunnet

• kontinuitet i livet

• gjensidighet

• trygghet

• velvære og mening

Det er et mål at alle skal ha en opplevelse av at boligen er ens eget hjem. Denne opplevelsen kan trues når boligen også skal være andres arbeidsplass. Derfor blir behovet for å markere skillet mellom offentlige og private arealer ekstra stort i bygg som brukes til omsorgsformål. I boligløsninger hvor mye av tiden tilbringes i fellesrom er det spesielt viktig at også disse støtter opp under opplevelsen av hjemlighet.

Opplevelsen av privathet handler om å selv kunne bestemme når en vil være alene og når en vil være sammen med andre, og påvirkes av om en kan sette sine personlige spor og gjøre ting i sitt eget tempo. Samtidig er det av stor betydning å ha en beliggenhet som gjør at det finnes et alminnelig liv å ta del i, eller se og følge med på. Boligen må derfor ikke være avskåret fra omverdenen, men ligge slik til at det er lett å komme ut og oppsøke steder med mulighet for å møte andre mennesker eller handle på butikken.

Boarealet må være utformet slik at det i prinsippet har to utganger, en ut mot samfunnet og en inn mot tjenestene. Slik kan både beboere og pårørende bevege seg mellom det private og offentlige og selv velge når de vil delta i fellesskapet eller trekke seg tilbake til sitt eget.

I en periode av livet som byr på helsemessige utfordringer, sosiale tap og nedsatt funksjonsevne, kan flytting innebære en alvorlig påkjenning. Erfaringer viser at flytting kan oppleves mindre traumatisk hvis beboeren har muligheter for å delta på aktiviteter og være i omgivelser som kan binde deres tidligere liv sammen med det nye. For å oppleve en viss kontinuitet i livet, er det derfor viktig å understøtte de roller en har hatt i egen omgangskrets og i familien som foreldre, besteforeldre, søsken. En studie viser at boligløsninger legger bedre til rette for pårørendes deltakelse enn mer tradisjonelle institusjonstilbud (Bogen og Høyland 2006).

Mange som blir avhengige av andres assistanse opplever ubalanse i det å gi og motta hjelp. Omgivelsene må derfor både understøtte muligheten til å klare seg på egenhånd og legge forholdene til rette for situasjoner og aktiviteter som skaper gjensidighet og balanse. Godt utformede omgivelser som gir enkelt overblikk, få veivalg og kontroll reduserer følelsen av utrygghet. Det samme gjør vanligvis også nærhet til tjenestene, slik at fagpersonell kan tilkalles ved behov.

Sosial, kulturell og fysisk aktivitet er likevel det som gir kilde til gode opplevelser og mening. Formålet med helse- og omsorgstjenestene er ikke helse- og omsorgstjenestene selv, men å bidra til at den enkelte fortsatt kan ha et liv med gode øyeblikk og en meningsfull hverdag sammen med andre til tross for sykdom, problemer eller nedsatt funksjonsevne. Dette formålet må komme klart til uttrykk i utforming og arkitektur, og måten boliger og lokaler presenterer seg på.

6.5.5 Integrert i nærmiljøet

I tidligere tider ble institusjonene ofte lagt til rolige områder utenfor annen bebyggelse og gjerne med vakker utsikt over et naturskjønt landskap. Av historiske årsaker sliter mange kommuner fortsatt med slik lokalisering.

Etter hvert er en kommet til at slike bygg må ligge midt i det pulserende liv, og være en selvsagt del av et lokalsamfunn. Nå bygges det sykehjem og omsorgsboliger integrert i vanlige boligblokker, på toppen av kjøpesentra, som en del av kulturhuset, sammen med barnehagen, eller i et helt vanlig boligfelt.

Det er mange fordeler med dette:

• Fellesarealene kan være felles for alle som bor i området og utnyttes til mange flere formål og være arena for lokale kulturaktiviteter

• Beboerne kan se på, følge med eller ta del i det som skjer i nærmiljøet, ha kontakt med naboer og kort vei til butikker og service

• Kort avstand gjør det lettere for familie og venner å stikke innom, når de først er i sentrum for å handle eller har lunsjpause på jobben

• Helse- og omsorgstjenester og velferdstilbud som ellers bare var til for beboerne, kan gjøres tilgjengelig for hele nærmiljøet og skape større trygghet for de som bor i eget hjem

Bokvalitet sett fra brukernes perspektiv handler om langt flere dimensjoner enn utforming av selve boligen og detaljer som terskler og snusirkel på badet (Wågø og Høyland 2009). Det omfatter også det sosiale bomiljø, opplevelse av trygghet, mulighet for å nå service og offentlig transport og nærhet til tjenesteapparatet. Dette er faktorer som indirekte påvirkes av utforming av bolig og nærmiljø.

Et framtidsrettet botilbud vil være en integrert del av lokalsamfunnet og stille sine ressurser til disposisjon for nærmiljøet. Det inngår som en del av det øvrige bomiljø, og fellesfunksjonene er gjerne samlokalisert med andre offentlige og private serviceinstitusjoner og virksomheter. Dette vil få ulik utforming ut fra lokale forhold og aktuelle muligheter.

Å unngå segregering har vært en av de mest sentrale mål for funksjonshemmedes kamp for like rettigheter. I møte med et aldrende samfunn, vil en av de viktigste strategiene på samme måte være å bekjempe alderssegregering. Å planlegge for framtida er derfor å arbeide for «Et samfunn for alle» og «for alle aldre», i tråd med den europeiske politikken for «Active ageing» og solidaritet mellom generasjonene.

Arealplanlegging, byplanlegging og boligpolitikk vil være av avgjørende betydning for hvordan vi skal lykkes med det. Omsorgssektoren må være en del av by- og tettstedsutviklingen i framtidas Norge. Planlegging av framtidas boformer og omsorgstjenester må derfor skje som en integrert del av kommuneplanarbeidet, slik det er lagt opp til i planlovginingen jf plan- og bygningsloven av 27. juni 2008.

6.5.6 «My home is my hospital»

Fra telemedisinen kommer uttrykket «My home is my hospital» (Hartvigsen 2003). Det brukes som uttrykk for de mulighetene ny teknologi innenfor telecare og telemedisin gir til å være pasient i spesialisthelsetjenesten, uten å måtte oppsøke eller legges inn på sykehus. Telebasert tilsyn av pasienter med astma, kols, diabetes og hjerteproblemer blir etter hvert mulig med nytt utstyr som tar prøver og måler puls, lungekapasitet, hjerterytme, blodsukker mv., og overfører dette til en spesialist som samtidig gjennomfører konsultasjon via bildetelefon. Ved bruk av kroppssensorer kan en også løpende overvåke hjertefunksjon eller ha tilsyn med aktiviteten, og fange opp fall eller annen unormal aktivitet.

Smarthusteknologi kan videre bidra til å kompensere for funksjonstap, bedre sikkerheten og legge til rette for å klare seg bedre i hverdagen, ved hjelp av fjernstyring, alarm- og varslingssystemer og ulike kommunikasjonsmedier (se kapittel 7). Telemedisin, smarthusteknologi og annen velferdsteknologi må kunne benyttes både i egen bolig og boliger og institusjoner som er bygd for helse- og omsorgsformål.

Utvalget går derfor inn for at alle nye boliger som bygges eller ombygges til omsorgsformål skal være tilrettelagt for slik teknologi. Legges denne forutsetningen til grunn for Husbankens tilskuddsordning til sykehjem og omsorgsboliger, vil utviklingen kunne skyte fart og gjøre nye teknologiske løsninger lettere tilgjengelig for mer allmenn bruk.

Utover dette spiller selvfølgelig den fysiske utformingen av den enkelte bolig en betydelig rolle dersom den skal være hensiktsmessig å leve i med sykdom eller funksjonssvikt. Det vil også ha betydning hvordan boligen er utformet og utstyrt om den skal fungere som arena for tjenesteyting for medarbeidere i helse- og sosialtjenesten. Det vil derfor være både i den enkeltes interesse og av stor samfunnsmessig betydning at boligeierne tar ansvar for å bygge og fornye boligene slik at de kan bebos livet ut. Statlige myndigheter bør stimulere til slik ombygging ved en kombinasjon av virkemidler: Gratis opplysning, råd og veiledning, lovgivning, avgifts- og gebyrpolitikk og økonomiske stimuleringstiltak.

6.5.7 Samme finansiering og egenbetaling

Et sentralt virkemiddel fra statens side for å sluttføre samordningen av sykehjem, hjemmetjenester og omsorgsboliger i kommunene, vil være å samordne de ulike egenbetalings- og finansieringsforskriftene som gjelder for de som bor i institusjon og de som bor i egen bolig (eid eller leid).

Med like egenbetalingsordninger for helse- og omsorgstjenestene, lik finansiering av medisiner, hjelpemidler, samme egenandelstak og samme rett til bostøtte fra Husbanken, vil vesentlige hindringer være ryddet av veien for å realisere det nye bo- og tjenestekonseptet som en fusjon av det beste fra både hjemmetjeneste- og institusjonstradisjonen i omsorgstjenesten.

Ved å fjerne ulikhetene i den økonomiske insentivstrukturen unngår en de utilsiktede virkningene dette har på utbyggingsmønsteret i omsorgssektoren. På den måten vil en også fjerne den tilpasning som i dag skjer i form av avhjemling av sykehjemsavdelinger eller enkeltplasser i sykehjem pga ulike finansieringsordninger for medisiner og tekniske hjelpemidler.

Utvalget går derfor inn for å innføre samme egenbetalingsordninger, finansieringsordninger og rettigheter til medisiner, tekniske hjelpemidler og bostøtte for alle – enten de bor på den ene eller andre måten. Utvalget ber departementet ta opp igjen dette spørsmålet til ny behandling.

Unntak gjøres bare for korttids opphold med behandlingsformål, som i hovedsak bør følge de samme bestemmelsene som gjelder for døgnopphold i institusjon og helst koste mindre enn opphold i sykehus.

6.5.8 De nye boligløsningene

Det foregår for tiden en spennende utvikling i kommunene, der to ulike tradisjoner er i ferd med å smelte sammen. På den ene siden begynner sykehjemsrommene å ligne fullverdige boliger og på den andre siden bygges dagens omsorgsboliger sammen og blir benyttet både som supplement og alternativ til sykehjem. Snart ser vi ikke lenger forskjell på moderne små sykehjemsenheter med høy bostandard og lokale bo- og servicesentra med egne boliger. Vi har fått sykehjem med boligstandard og boliger med institusjonstilbud i form av fast bemanning hele døgnet. Det er all grunn til å videreføre og forsterke en slik utvikling, og ikke reversere og gå tilbake til 1980-tallets tunge institusjonsløsninger når vi skal finne svar på framtidas utfordringer.

Utvalget ønsker å ta med seg det beste fra de to ulike tradisjonene og stimulere til at det utvikles et mangfold og variasjon av løsninger som bygger på noen grunnleggende prinsipper:

• Et tydelig og konsekvent skille mellom kommunenes boligpolitikk og kommunens tjenestepolitikk på helse- og sosialtjenesteområdet

• Et tilsvarende tydelig og konsekvent skille mellom boform og tjenestetilbud, der tjenestetilbud og ressursinnsats knyttes til den enkeltes behov, beskrevet i individuelle enkeltvedtak

• Et tydelig fysisk og juridisk skille mellom privat areal, fellesareal, offentlig areal og tjenesteareal i alle bygg med helse- og sosialtjenesteformål

• Et faglig og organisatorisk skille mellom helsetjenester og matservering, kulturaktiviteter og andre servicetjenester

• Boligløsninger som har tilgang til alle nødvendige bofunksjoner (bad/toalett, kjøkkenkrok, soveplass og oppholdsareal) innenfor privatarealet, tilrettelagt for både beboer og pårørende.

• En omsorgstjeneste med boformer og lokaler som stiller seg til disposisjon for og er en integrert del av nærmiljøet i tettsteder og bydeler, der de offentlige arealene deles med den øvrige befolkning

• Boliger som har infrastruktur tilrettelagt for bruk av ny velferdsteknologi

• En felles husleie- og egenbetalingsordning uavhengig av boform, med likestilt rett til bostøtte fra Husbanken og dekning av medisiner og hjelpemidler over folketrygden

Utvalget ønsker å legge disse hovedelementene til grunn for den videre utbyggingen av kommunale boligtilbud til personer med helse- og omsorgstjenestebehov, og viser i den sammenheng til Omsorgsplan 2015 som anslår et fornyelses- og utbyggingsbehov på 12.000 heldøgns omsorgsplasser fram mot 2015. Behovet for sterk kapasitetsvekst kommer imidlertid ikke før om 10-15 år. Bygging og planlegging tar lang tid, dette innebærer at planleggingen må starte allerede nå.

Først må oppmerksomheten konsentreres om modernisering, utskifting og fornyelse av eksisterende boligmasse (institusjoner og boliger), slik at de er oppgradert når behovet for kapasitetsvekst setter inn for fullt. Halvparten av alle boliger og halvparten av plassene i institusjon ble enten nybygd eller totalrenovert under Handlingsplan for eldreomsorgen i perioden 1997-2007. Utvalget er derfor opptatt av at den andre halvparten av landets 90.000 institusjonsplasser og boliger nå snart er moden for fornyelse og oppgradering. Dette bør i hovedsak skje de nærmeste 10 årene, slik at en har gjort seg ferdig med opprusting av den gamle bygningsmassen i god tid før den forventede behovsveksten setter inn fra 2025. En del av denne bygningsmassen har en lokalisering og utforming som gjør den dårlig egnet til morgendagens løsninger. Lokalisering av velferdssenter og ulike botilbud må inngå som et ledd i en helhetlig nærmiljø- og knutepunktutvikling i de ulike bydeler/ lokalsamfunn.

En slik fornyelse gir store muligheter til å skape nye rammer og omgivelser både for de som trenger et kommunalt botilbud og for de som skal stå for tjenesteutøvelsen i framtidas omsorgstjenester. Utvalget vil anbefale kommuner, fagmiljøer og næringsliv å se på dette som en utfordring til innovasjon, der behovet er å finne nye løsninger som tilpasses framtidige generasjoners preferanser og morgendagens lokalsamfunn. Det må derfor stimuleres til forsøk og erfaringsinnhenting med nye modeller, som evalueres og dokumenteres slik at kommunene i større grad kan lære og hente inspirasjon hos andre.

6.5.9 Felles navn og betegnelser

Gjennom tida er det utviklet institusjonstilbud og boformer i den kommunale helse- og sosialtjenesten med mange ulike navn, betegnelser og ordninger. I institusjonstradisjonen har fattighus, gamlehjem og aldershjem blitt avløst av sykehjem, og HVPU-institusjoner, vanførehjem og psykiatriske sykehjem blitt avviklet til fordel for mer boligbaserte løsninger. Parallelt med dette har aldersboliger, trygdeboliger og serviceboliger blitt til det som i dag stort sett kalles omsorgsboliger. Det er svært mange navn på dette.

Lokalt kan slike anlegg ha navn som bo- og servicesenter, omsorgssenter, bo- og aktivitetssenter, bygdeheim eller helsetun. På folkemunne får de også navn etter de som bor der eller den diagnosen eller funksjonshemming som forbindes med de som bor der (demensavdeling, demenskollektivet, pu-boliger, psykiatriboliger og lignende). Slike betegnelser fungerer naturlig nok stigmatiserende, og det er ønskelig med en normalisering av begrepsbruken i retning av at gateadresse, husnummer eller nøytrale stedsangivelser brukes, på samme måte som for den øvrige befolkning.

De mange navn og betegnelser skaper problemer for statistisk framstilling og sammenlikning over tid. Det er store forskjeller i hvordan kommunene har utviklet sitt tjenestetilbud, forskjeller som det ofte kan være vanskelig å avlese i de statistiske framstillingene. Det er derfor behov for å finne mest mulig felles, sammenlignbare betegnelser og navn som fremstiller kommunens samlede ressurser på helse- og sosialtjenestefeltet på en måte som eliminerer de organisatoriske forskjellene mellom kommunene

Utvalget har kommet til at det ikke er grunnlag for å regulere tjenestebetegnelser og lokale navnevalg, men vil sterkt oppfordre til å bruke vanlig adresse og unngå navn som kan fungere stigmatiserende for de som bor der.

I praksis har det vist seg vanskelig å skille mellom boformer der beboerne oppholder seg hele døgnet med heldøgns tjenestetilbud, og boformer der beboerne har behov for mer avgrenset assistanse på dagtid, eller andre deler av døgnet. Noen har andre tilbud på dagtid, og for mange kan behovet variere og være i endring over tid. Ingen har heller funnet noen fullgod definisjon på hva et heldøgns tjenestetilbud består i.

Når det gjelder felles betegnelser til bruk i statistikk, offentlig forvaltning og gjerne også i lovgivning, vil utvalget med bakgrunn i den utviklingen som er beskrevet ovenfor legge fram flg forslag:

Det foreslås å skille mellom 2 kategorier tjenestetilbud koblet mot 3 kategorier botilbud:

To kategorier tjenestetilbud

Den første tjenestekategorien er de medisinsk behandlingsrettede tjenestene som i framtida skal utgjøre kjernen i det institusjonelle tjenestetilbudet på kommunalt nivå. Det institusjonelle tilbudet bør som et minimum omfatte:

• medisinsk observasjon, utredning og behandling

• rehabilitering og trening

• lindrende behandling

• trygghetsplasser og avlastningsplasser

Sammenliknet med dagens tilbud vil det framtidige tilbudet om behandling bli mer spesialisert. Dette er i tråd med intensjonene i samhandlingsreformen, og vil fordre en sterk helsefaglig profil og kompetanse hos tjenesteyterne. Det legges til grunn at behandlingsopphold i institusjon er av kort varighet, at henvisning skjer på medisinsk grunnlag, samt at kommunen har det forvaltningsmessige ansvaret i nært samarbeid med spesialisthelsetjenestene.

Den andre tjenestekategorien er tjenestetilbudene som gis til personer som har et langtids behov for individuelt utmålte tjenester, tydeliggjort i enkeltvedtak. Dette vil gjelde de fleste som i dag mottar hjemmetjenester eller omsorgstjenester under langtidsopphold i institusjon.

Tre kategorier botilbud

Den første kategorien botilbud omfatter plasser beregnet for korttids opphold i institusjon der formålet er å gi et behandlingstilbud.

Den andre kategori botilbud omfatter langtidsplassene i dagens sykehjem som etter hvert vil få fullverdig bostandard og andre boformer (aldershjem, bokollektiv for demente, små institusjoner, omsorgsboliger og gruppeboliger med fellesskapsløsninger). Disse gis samlebetegnelsen kollektive boliger.

Den tredje kategorien er frittstående bolig som i hovedsak er kommunale leieboliger spesielt tilrettelagt for omsorgsformål, eller egen bolig.

Utover dette ønsker utvalget å benytte betegnelser som seniorbolig, livsløpsbolig og universelt tilpasset bolig for private boliger for å kategorisere standard og tilpasning, slik det er redegjort for under 6.2.2. Det vil ha betydning for i hvor stor grad egen bolig også kan benyttes til omsorgsformål.

Velferdssenter

Når det gjelder tjenestearealene som enten er bygd sammen med eller er lokalisert i nærheten av de ulike boligløsningene, mener utvalget at disse arealene bør få egne navn og betegnelser som skiller dem fra den private boligdelen. Ved å kalle kafeteria/kantine, aktivitets- og treningsrom, behandlingsrom, kontorer og resepsjon for servicesenter eller velferdssenter legger en også forholdene til rette for at disse arealene er åpne for andre og blir en mer integrert del av nærmiljø og lokalsamfunn.