9 Mål- og resultatstyring

9.1 Bakgrunn

Det går fram av punkt seks i mandatet at utvalget skal vurdere tiltak for å redusere mål- og resultatstyringens plass i styringen av helseforetakene med sikte på å fjerne unødvendig rapportering og detaljstyring.

9.1.1 Om mål- og resultatstyring

Mål- og resultatstyring ble pålagt alle statlige virksomheter for å øke effektiviteten i offentlig sektor fra 1996. Styringen av statlige virksomheter skulle i større grad konsentreres om resultater enn om budsjetter, kontroll, og måling av aktiviteter. Intensjonen var å få en styringslogikk og -kultur preget av målorientering, tillit og dialog mellom politikere, forvaltningen, virksomheter, ledere og medarbeidere (jf. boks 9.1). Direktoratet for forvaltning og økonomistyring (2023b) definerer mål- og resultatstyring som et styringsprinsipp som innebærer å «sette mål, følge opp om målene nås, og bruke informasjonen til læring, styring og kontroll.» Mål- og resultatstyring som styringsprinsipp i staten legger vekt på styring mot overordnede mål.

Sett opp mot utvalgets mandat, må man skille mellom mål- og resultatstyring som dokumentasjon av forhold som synliggjør resultater og måloppnåelse, og dokumentasjon av den kliniske virksomheten som blant annet følger av journalføringsplikten etter helsepersonelloven. Mål- og resultatstyring er også noe annet enn dokumentasjon i medisinske kvalitetsregistre, monitorering av sykdomsforekomst, og ordinært budsjett- og regnskapsarbeid. Slik dokumentasjon er vesentlig for å ivareta krav til faglig forsvarlighet, systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis kan man likevel oppleve at skillet mellom mål- og resultatstyring og dokumentasjon kan være visket ut.

De overordnede målene for helsetjenesten er (jf. kapittel 3) beskrevet som å:

• 1. fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming

• 2. bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet

• 3. bidra til et likeverdig tjenestetilbud

• 4. bidra til at ressursene utnyttes best mulig

• 5. bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov, og

• 6. bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasienten.

Det finnes ikke én indikator som kan benyttes til å vurdere graden av samlet måloppnåelse. Dels skyldes dette at målene er vanskelige å operasjonalisere, dels at de har flere dimensjoner og dels at de kan være i konflikt med hverandre. Løsningen kan da bli at man benytter ulike indikatorer som man mener fanger opp deler av det overordnede målet. I noen tilfeller vil disse indikatorene allerede være en del av et nødvendig kvalitets- og dokumentasjonsarbeid, i andre tilfeller ikke. Man kan da komme i en situasjon hvor det samlede rapporteringstrykket blir for stort. Samtidig er det en fare for at «det som kan telles, teller». Dette kan vri oppmerksomheten bort fra viktige, men vanskelig målbare forhold og over på mindre viktige, men kvantifiserbare forhold.

Mål- og resultatstyring, i motsetning til styring av innsatsfaktorer, aktiviteter og virkemidler, skal legge til rette for en klar rolle- og ansvarsdeling mellom departementet og den underliggende virksomheten. Hensikten er å gi det utøvende nivået handlingsrom og frihet i oppgaveløsningen, siden effektivitet og kvalitet er forventet å øke når det nivået som kjenner utfordringene best, får frihet til å bestemme hvordan de skal jobbe for å nå målene.

Tilsvarende rolle- og ansvarsdeling gjelder også i forholdet mellom ledelsen i en virksomhet og det utøvende nivået. Samtidig innebærer mål- og resultatstyring et krav om å dokumentere og rapportere resultater til bruk for læring, styring og kontroll. Slik kan mål- og resultatstyring bidra både til åpenhet og legitimitet i statlig styring.

9.1.2 Tillitsreformen

Regjeringen Støre vil gjennomføre en tillitsreform i offentlig sektor. Målet for tillitsreformen er å gi mer velferd og bedre tjenester til innbyggerne, til rett tid. Reformens intensjon er et forsterket trepartssamarbeid som skal sikre et godt tjenestetilbud framover. Reformen skal skje nedenfra. Det skal være tett samarbeid mellom tillitsvalgte og med brukerorganisasjoner og innbyggere (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2022).

De enkelte departementene har ansvaret for at reformen blir gjennomført innenfor sine sektorer, og de enkelte virksomhetene har ansvar for å ta lokale initiativ. Kommunal- og distriktsdepartementet er koordinator og pådriver. Et viktig mål for arbeidet skal være å finne løsninger som gir mer rom og tid for førstelinjene både i stat og kommune, slik at de kan gi innbyggerne bedre tjenester. Eksempler på aktuelle tiltak er delegering av oppgaver og fullmakter, mindre detaljstyring, gjennomgang av mål og resultatkrav, gjennomgang av lover og regler, gjennomgang av interne rutiner og rapporteringskrav, tilrettelegging for bedre dialog og samarbeid mellom partene, og mer tillitsbasert ledelse. Arbeidet skal skje innenfor rammene av Reglement for økonomistyring i staten.

Det er lagt til grunn at hvert departement bør vurdere en gjennomgang av mål- og resultatstyringen av sine underliggende virksomheter og ha et kritisk blikk på balanseringen mellom tillit og kontroll og om gjeldende rapporteringskrav gir hensiktsmessig styringsinformasjon. Omfang og innretning på rapporteringskrav må tilpasses risiko, vesentlighet og egenart i den enkelte virksomhet.

Innenfor den enkelte virksomhet handler reformen om følgende elementer:

• Større faglig ansvar i førstelinjen

• Tillit mellom arbeidsgiver og tillitsvalgte gjennom styrket medbestemmelse og mulighet for involvering for ansattes organisasjoner

• Økt bruk av tillitsbasert ledelse.

Tillitsreformen inneholder dilemmaer som må håndteres av de enkelte virksomhetene i det daglige arbeidet. For eksempel må virksomhetenes behov for handlingsrom og faglig frihet balanseres mot viktige forvaltningsprinsipper som rettssikkerhet og likebehandling, og behov for etterprøvbarhet og kontroll. Et annet dilemma er ønsket om færre dokumentasjonskrav og mindre rapportering som må balanseres mot behovene for å dokumentere oppnådde resultater, og behovet for å dokumentere at innbyggernes rettigheter er blitt ivaretatt.

9.2 Mål- og resultatstyring, dokumentasjon og rapportering

Statens eierstyring av de regionale helseforetakene utøves i foretaksmøtene. Den helsepolitiske bestillingen og tildelingen av budsjettmidler skjer i hovedsak gjennom de årlige oppdragsdokumentene fra departementet til de regionale helseforetakene. Dette utgjør det samlede styringsbudskapet til spesialisthelsetjenesten1.

9.2.1 Oppdragsdokument og krav i foretaksmøte

Oppdragsdokumentet er endret over tid for å gjøre det mer i tråd med retningslinjene for mål- og resultatstyring i staten. Overordnet mål og strategi er konkretisert gjennom styringsparametere som har til hensikt å måle virksomhetens resultater og vurdere måloppnåelse. Antall mål er redusert de senere årene. De regionale helseforetakene har tilsvarende styringsdokument til sine helseforetak. Som regel har de regionale helseforetakene samlet kravene fra departementets oppdragsdokument og protokoll fra foretaksmøte i ett dokument.

De regionale helseforetakene rapporterer gjennom årlig melding for hvordan oppgaver og styringskrav i oppdragsdokumentene og foretaksmøtene er fulgt opp. Årlig melding, årsregnskap og årsberetning styrebehandles i de regionale helseforetakene og sendes departementet innen mars året etter og blir behandlet i foretaksmøtene i mai/juni.

Antall krav, mål, oppdrag, og rapporteringskrav sier ikke nødvendigvis noe om hvor ressurskrevende den samlede oppfølgingen av styringsdokumentene vil være, eller om det kan sies å være et uttrykk for unødvendig rapportering og detaljstyring.

Stortingets engasjement i enkeltsaker

Utviklingen i styrings- og rapporteringskrav har også sammenheng med at det har vært en vekst i antall saker som Stortinget engasjerer seg i innenfor helse- og omsorgsministerens ansvarsområde, for eksempel gjennom anmodningsvedtak, skriftlige spørsmål, spørretimespørsmål og interpellasjoner til helse- og omsorgsministeren. Dette er nærmere omtalt i kapittel 5.

9.2.2 Pasientrettigheter og krav i regelverket

Det er ikke bare styringen gjennom foretaksmøtet og oppdragsdokumentet som har innvirkning på hvilke rapporteringskrav den enkelte leder og medarbeider i sykehusene må forholde seg til. Spesialisthelsetjenesten er underlagt en rekke lover, forskrifter og tilsyn og følges opp både på økonomi, kvalitet og pasientrettigheter. Pasientenes individuelle rettigheter er utvidet betydelig over tid. Rettighetene påvirker handlefriheten til regionale helseforetak og helseforetak og har ført til mer omfattende dokumentasjon og rapportering.

Et eksempel som kan trekkes fram, er rettigheter knyttet til fristbrudd2. Det har tidligere vært et mål i oppdragsdokumentet at det ikke skal forekomme fristbrudd, men målet ble tatt ut i 2019. Rettighetene og de tilhørende økonomiske konsekvensene knyttet til fristbrudd består imidlertid fortsatt, og det er stor oppmerksomhet i helseforetakene på å unngå fristbrudd. Dermed har det trolig liten praktisk effekt for ledere og ansatte i sykehusene at målet er tatt ut av oppdragsdokumentet, fordi kravet uansett følger av lovgivningen.

9.2.3 Pasientforløp, fagspesifikk oppfølging og prioritering

Helsedirektoratet har en normerende rolle for helsetjenesten på tvers av helseregioner og tjenestenivå. Det er utarbeidet normerende dokumenter på ulike områder, blant annet nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale faglige råd, nasjonale veiledere og prioriteringsveiledere.

Det er innført standardiserte pasientforløp (pakkeforløp) innenfor flere fagområder som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon og dialog med pasient og pårørende, ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Formålet er mer likeverdig og sammenhengende behandling. Det er egne koder for registrering av de ulike delene av pakkeforløpet. Formålet med koding av pakkeforløp er å kunne følge med på om målsetningene med pakkeforløpene blir nådd, og å gi behandlere og institusjoner mulighet til å følge med på egen utvikling på de indikatorene som måles. Rapporteringen benyttes også i statistikk og som styringsverktøy for å følge opp effekten av innføring av nasjonale pasientforløp.

Prioriteringsregelen innen psykisk helsevern ble gjeninnført fra 2014 og innebar et mål om at det på regionalt nivå skulle være høyere vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling enn for somatikk. Veksten ble målt blant annet gjennom endringer i kostnader, ventetid og aktivitet. En utfordring knyttet til prioriteringsregelen var at det i utgangspunktet var til dels store forskjeller i behandlingstilbudet mellom regioner og helseforetaksområder.3

9.2.4 Målestokk-konkurranse (benchmarking)

Det publiseres en omfattende mengde statistikk, indikatorer, analyser og annen styringsinformasjon som belyser ulike deler av spesialisthelsetjenesten. Eksempler på dette er nasjonale kvalitetsindikatorer, Samdata-publikasjoner fra Helsedirektoratet, helseatlas fra Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), resultater fra brukererfaringsundersøkelser og statistikk over aktivitet, kostnader og kapasitet fra Norsk pasientregister og Statistisk sentralbyrå.

Det er flere formål med å publisere slik informasjon. Viktige hensyn er blant annet:

• Informasjon til offentligheten (befolkningen, media) om forholdene i spesialisthelsetjenesten kan bidra til økt transparens og tillit til tjenesten.

• Informasjon om kvaliteten i tjenestene, herunder om ventetider, gir pasienter og pårørende et grunnlag for å kunne ta kvalifiserte og informerte valg, for eksempel om behandlingssted.

• Sammenliknbar informasjon om ulike enheter i spesialisthelsetjenesten kan legge til rette for forbedringsarbeid lokalt som kan bidra til bedre kvalitet og til å redusere uønsket variasjon i praksis på ulike fagområder.

Sammenlikning av struktur, prosess og resultat

Statistikk og indikatorer mv. om spesialisthelsetjenesten kan deles inn i tre typer:

• Strukturindikatorer – beskriver rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr mv.

• Prosessindikatorer – beskriver aktiviteter i pasientforløpet, for eksempel ventetider, epikrisetid og korridorpasienter

• Resultatindikatorer – direkte mål på helsegevinst som sykelighet (morbiditet), dødelighet (mortalitet) og livskvalitet, og indirekte mål som brukererfaringer.

Det er ønskelig at helseforetakene bruker tilgjengelig informasjon om egen virksomhet og sammenliknbare virksomheter til å vurdere forbedringsområder, knyttet til blant annet kvalitet, forbruk av tjenester eller kostnadseffektivitet. Dette kalles ofte målestokkonkurranse («benchmarking»). I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 ble det under overskriften «Sykehus i nettverk – kultur for deling og fellesskap» pekt på følgende:

«Helseforetakene står overfor mange av de samme utfordringene og har et felles ansvar for å yte spesialisthelsetjenester til befolkningen. Det betyr at sykehusene ikke kan bruke ressurser på rivalisering og konkurranse, men heller må spille hverandre gode. Konkurranse er positivt hvis det fungerer som motivasjon til forbedring. Dette må ikke være i konflikt med godt samarbeid og en helt nødvendig delingskultur. Ved oppstart av et nytt utviklingsprosjekt bør første spørsmål være «hva kan vi lære av andre?» og siste spørsmål «hvem kan vi dele denne kunnskapen med?»»

Nasjonale kvalitetsindikatorer

Det har i flere år vært arbeidet systematisk med å etablere systemer for å vurdere og følge opp behandlingstilbudet. Det nasjonale systemet for kvalitetsindikatorer ble innført i 2003. Indikatorene blir også benyttet til kvalitetsstyring og kvalitetsforbedring lokalt i virksomhetene. Kvalitetsindikatorene gir pasienter og pårørende grunnlag for å kunne ta kvalifiserte og informerte valg.

Helsedirektoratet har fra 2012 et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer. I 2021 var det 188 nasjonale kvalitetsindikatorer. Resultater for disse publiseres regelmessig på helsenorge.no. De nasjonale kvalitetsindikatorene fordeler seg på områdene somatisk helsetjeneste, psykisk helsevern, rusbehandling og kommunale helse- og omsorgstjenester. Kvalitetsindikatorene er basert på eksisterende data som er rapportert til Norsk pasientregister (NPR), Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR), medisinske kvalitetsregistre og registre som forvaltes av FHI (f.eks. dødsårsaksregisteret). Det er kun to av indikatorene som baserer seg på særskilt rapportering til Helsedirektoratet; «korridorpasienter på sykehusene» og «utsettelse av planlagte operasjoner». Kvalitetsindikatorsystemet innebærer derfor i seg selv liten grad av ekstra rapportering for ansatte i helseforetakene.

Riksrevisjonen (2021) har påpekt at de til sammen 19 kvalitetsindikatorene innenfor psykisk helsevern gir lite informasjon om viktige kvalitetsdimensjoner, og at indikatorene dermed i begrenset grad hjelper poliklinikker i psykisk helsevern i arbeidet med å utvikle tjenester av god kvalitet. Psykologforeningen har i sitt innspill til utvalget påpekt at det er behov for en gjennomgående endring av det nasjonale indikatorsystemet. De foreslår lokale kvalitetsregistre og løpende evaluering av nytteverdien av tilbudet som gis (pasientrelaterte målinger).

Nasjonale medisinske kvalitetsregistre

I tillegg til faglige retningslinjer og nasjonale kvalitetsindikatorer er også nasjonale medisinske kvalitetsregistre et sentralt virkemiddel for å bidra til kunnskapsbasert praksis og systematisk forbedringsarbeid. Det er 58 medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status (per desember 2022) (www.helseregistre.no).

Hovedformålet med de medisinske kvalitetsregistrene er å dokumentere behandlingsforløp og pasientrapporterte resultater som grunnlag for kvalitetsforbedring og forskning. Helsepersonell har plikt til å melde opplysninger til medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status, jf. forskrift om medisinske kvalitetsregistre § 3-2 annet ledd. Det varierer likevel hvor høy dekningsgrad de ulike registrene har.4

9.2.5 Medisinsk koding og rapportering

Innsatsstyrt finansiering er basert på medisinsk og administrativ informasjon som rutinemessig blir registrert i sykehusene og rapportert elektronisk til NPR fra sykehusenes pasientadministrative systemer.5

Informasjon om hvor mange som har fått helsehjelp, hva slags helsehjelp de har fått og ressursbruken, er viktig blant annet for virksomhetsstyringen lokalt, uavhengig av hvordan staten finansierer spesialisthelsetjenesten.

Det går fram av NPR-forskriften at NPR har til hovedformål å danne grunnlag for administrasjon, styring og kvalitetssikring av spesialisthelsetjenester, herunder finansiering. I tillegg har NPR til formål å:

• bidra til medisinsk og helsefaglig forskning, herunder forskning som kan gi viten om helsetjenester, behandlingseffekter, diagnoser, og sykdommers årsaker, utbredelse og forløp og forebyggende tiltak

• danne grunnlag for etablering og kvalitetssikring av sykdoms- og kvalitetsregistre og videreformidling av kontaktopplysninger til den nasjonale kjernejournalen

• bidra til kunnskap som grunnlag for forebygging av ulykker og skader.

NPR-forskriften gir regler om innsamling og behandling av helseopplysninger i registeret. Når det er relevant og nødvendig for å fremme registerets hovedformål, skal opplysninger om alle som har fått helsehjelp registreres i NPR uten samtykke fra den opplysningen gjelder.

9.2.6 Andre krav om rapportering

På arbeidslivsområdet er det en rekke lovkrav som fører til rapportering. Det er blant annet omfattede rapportering og dokumentasjon knyttet til oppfølging av sykefravær, arbeidsmiljøutvalg og andre HMS-tiltak. På likestillings- og diskrimineringsfeltet er det innført en aktivitets- og redegjørelsesplikt, hvor det blant annet skal rapporteres på kjønnsbalanse i virksomheten, resultatene av lønnskartlegging fordelt på kjønn, resultatene av kartlegging av ufrivillig deltid, andel midlertidig ansatte og andel i foreldrepermisjon. Helseforetakene skal også redegjøre for hva de gjør for å oppfylle aktivitetsplikten. Dette omfatter blant annet opplysninger om retningslinjer, prinsipper, prosedyrer og standarder som arbeidsgiver benytter i sitt arbeid med å oppfylle aktivitetsplikten, samt en vurdering av de resultatene som er oppnådd og forventninger til arbeidet fremover.

Fra januar 2023 er det innført krav om at behovet for nye deltidsstillinger skal begrunnes og dokumenteres. Behovet for deltidsstillinger skal også drøftes med de tillitsvalgte. Det skal føres referat fra slike drøftemøter.

Helseforetakene er også omfattet av åpenhetsloven, hvor det blant annet er en plikt til å utføre aktsomhetsvurderinger av risiko for brudd på grunnleggende menneskerettigheter og anstendige arbeidsforhold i de ulike delene av virksomheten internt, i leverandørkjedene og overfor øvrige forretningsforbindelser.

9.3 Utvalgets vurderinger

Helseforetakene forvalter over ti prosent av de samlede utgiftene på statsbudsjettet. Den offentlig finansierte helse- og omsorgstjenesten er en av bærebjelkene i velferdsstaten, og skal sikre befolkningen likeverdig tilgang til nødvendig helsehjelp av god kvalitet i hele landet. Det er avgjørende for legitimiteten til den offentlige helsetjenesten at samfunnet har mulighet til å følge i opp i hvilken grad den når sine mål. Konkret innebærer det at man både må kunne vurdere ressursbruk (effektivitet) og aktivitet (kvalitet og prioriteringer).

Samtidig er omfanget av tilgjengelige indikatorer, statistikk og annen styringsinformasjon om spesialisthelsetjenesten stort, og av varierende kvalitet. Utvalget antar ledere og ansatte på ulike nivåer kan oppleve det som krevende å orientere seg om hvilken informasjon som finnes, hvor den kan hentes, og hvordan den bør brukes.

Det varierer hvor mye rapportering og dokumentasjon den enkelte ansatte i spesialisthelsetjenesten gjør (SINTEF, 2013), men det skaper frustrasjon når helsepersonellet opplever at rapportering og dokumentasjon stjeler tid fra andre verdifulle arbeidsoppgaver. Rapportering er ressurskrevende, både målt i tid og penger. Utvalget mener det er grunn til å stille spørsmål ved om nytten ved den samlede rapporteringen kan forsvare kostnadene.

Utvalget mener det i for liten grad er en helhetlig plan for det totale omfanget av indikatorer, og at det blir brukt tid og ressurser til å innhente informasjon som i mange tilfeller kan oppleves som unyttig for helsepersonellet. Dette kan imidlertid være nyttig og nødvendig informasjon for planlegging, evaluering og styring i andre deler av virksomheten i klinikken, helseforetaket, det regionale helseforetaket eller departementet og Stortinget.

Utvalget legger til grunn at intensjonene med mål- og resultatstyring er å styre på de overordnede målene for helsetjenesten. Som omtalt under punkt 9.1.1, vil det for disse målene i liten grad være entydige parametere som kan vurdere graden av måloppnåelse. Dette gjør at det blir benyttet flere indikatorer som fanger opp deler av målet. Mange av indikatorene og statistikken om spesialisthelsetjenesten er knyttet til ressursbruk, prosesser og aktiviteter, og indirekte utfallsmål som overlevelse og pasientskader.

Utvalget mener at kvantitative mål alene vanskelig kan gjenspeile kompleksiteten i spesialisthelsetjenesten. Generelt er det utfordrende å tallfeste den faktiske effekten av helsehjelpen som ytes, blant annet fordi befolkningens helse påvirkes av mange forhold utenfor spesialisthelsetjenesten.

Det kan samtidig føre til at styringen av spesialisthelsetjenesten i for stor grad blir orientert mot styring på aktiviteter, prosesser og innsatsfaktorer; «det som kan telles, teller» og «det som har verdi, verdsettes ikke» (jf. punkt 3.1.2 og 4.5.3). Utvalget vil blant annet peke på pakkeforløpene (jf. punkt 9.2.3) som eksempel på tiltak som gir et økt rapporteringspress på sykehusene. På den ene siden vil den økte forutsigbarheten som følger av standardisering, kunne være et gode for pasienten, på den andre siden vil det være mange sider ved et behandlingsforløp som ikke fanges opp gjennom koding og rapportering av forløpstider. Utvalget er også bekymret for at pakkeforløp i noen tilfeller kan gå på bekostning av at hver enkelt pasient har behov for å bli sett som et helt menneske. Mange har flere diagnoser og komplekse utfordringer både medisinsk og menneskelig. Behovet for faglig koordinering, åpen og respektfull dialog samt betryggende informasjonsflyt er en forutsetning for et ønsket resultat. Utvalget stiller spørsmål ved om pakkeforløp ivaretar dette i tilstrekkelig grad.

Utvalget merker seg at de regionale helseforetakene i 2023 har fått i oppdrag å gjennomgå rapporteringskravene i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling og hvor de ulike kravene kommer fra. Målet er mindre rapportering for behandlere og klinikere, og at rapporteringen skal oppleves som nyttig for arbeidet med pasientsikkerhet, forskning og kvalitets- og tjenesteutvikling.

Utvalget viser til at de regionale helseforetakene, i et notat til Helsedirektoratet høsten 2022, har pekt på mulige forbedringer i arbeidet med de nasjonale kvalitetsindikatorene. De foreslår blant annet at det bør gjennomføres en årlig gjennomgang av de nasjonale kvalitetsindikatorene, med bred involvering fra relevante aktører. Dette vil være en grundigere gjennomgang med et mer strukturert forarbeid enn det som gjøres i dag.

Som et alternativ til mål- og resultatstyring blir ofte tillitsbasert styring framhevet. I et tillitsbasert system vil man ha mindre behov for rapportering, og dermed frigjøre ressurser til pasientbehandling. Utvalget peker på dilemmaet som ligger i ønsket om større tillit nedover i systemet på den ene siden, og et ønske om sterkere politisk styring på den andre siden. Det kan også ligge en spenning mellom ønsket om mindre rapportering og dokumentasjon på den ene siden og forvaltningsmessige prinsipper som likebehandling, etterprøvbarhet og kontroll på den andre siden.

SKDE har på oppdrag fra utvalget, vurdert forbruk og kvalitet for utvalgte helsetjenester og hvordan variasjon har endret seg over tid (jf. kapittel 4). Deres analyser viser at det både er store og uforklarte geografiske variasjoner i bruken av helsetjenester og at det er fremdeles er et til dels betydelig omfang av tjenester med liten eller ingen nytte. Utvalget mener denne typen informasjon bør hentes inn regelmessig og benyttes i styringen av helseforetakene.

Utvalget vil også peke på klinisk fagrevisjon som en arbeidsmetodikk som kan bidra til å standardisere pasientbehandlingen i tråd med beste praksis. Legeforeningen har blant annet pekt på dette i innspill til utvalget. Norsk sykepleierforbund har pekt på at et flertall av sykepleierledere i større grad ønsker å bli målt på kvalitet. Klinisk fagrevisjon er også uttrykt som et mål i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Kliniske fagrevisjoner kan supplere og i noen grad erstatte rapportering på kvalitetsindikatorer. Klinisk fagrevisjon vil blant annet kunne bidra til å redusere uønsket variasjon og overbehandling, og forbedre kvaliteten i behandlingen.

9.4 Utvalgets forslag

Utvalget har i punkt 9.2 omtalt flere drivkrefter som initierer nye indikatorer og rapportering i spesialisthelsetjenesten. Dette kommer i tillegg til kravene til dokumentasjon av den kliniske virksomheten som skal sikre faglig forsvarlighet, samt systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, som utvalget har omtalt innledningsvis.

Klinisk personell skal dokumentere pasientmøtene i sykehusets elektroniske IKT-fagsystemer. Det kan være mer enn 100 forskjellige systemer i ett helseforetak, eksempelvis IKT- system for laboratoriefag, radiologi, kurve og medikasjon6 og pasientjournal. Det primære formålet er klinisk; å dokumentere og sikre best mulig diagnostikk, behandling og oppfølging i pasientens møte med ett helsepersonell, i forløp mellom forskjellige helsepersonell og avdelinger, eller andre nivåer av helsetjenesten (samhandling). Data fra pasientarbeidet brukes også til sekundære formål som kvalitetsarbeid, virksomhetsoppfølging og finansiering.

Bruk av IKT-verktøy for diagnose, behandling og dokumentasjon er en integrert del av klinisk arbeid, og det må være et mål at klinikere oppfatter det slik. En forutsetning er at IKT- verktøyene er enkle og relevante. Klinikere må oppleve at de skriver eller registrerer er nyttig for det enkelte pasientmøtet. Hvis verktøyene er tungvinte og skaper plunder og heft, fordi de har dårlig funksjonalitet eller krever registrering av data som oppleves lite relevante i det kliniske arbeidet, vil aktiviteten kunne oppleves som arbeid som tar legen vekk fra pasientene. Norske sykehusleger rapporterer betydelig nedgang i tid til pasientarbeid (Rosta og Aasland, 2016). Frustrasjon og utbrenthet blant helsepersonell er et økende problem (Rambøll, 2018), og særlig amerikansk forskning dokumenterer at samspillet helsepersonell – IKT-løsning spiller en stor rolle. IKT-løsninger kan bidra til oppgaveglidning, eksempelvis ved at oppgaver som kunne utføres av merkantilt personell må løses av leger.

Utvalget mener at en stor del av misnøyen som uttrykkes fra klinikere om mål- og resultatstyringens plass, handler om funksjonaliteten i IKT-løsninger og føring av data som kunne vært hentet automatisk eller ført av merkantilt personell. Helsepersonell må slippe å registrere samme data inn på forskjellige systemer. Funksjonaliteten til systemene må først og fremst understøtte det kliniske arbeidet. Andre formål må i størst mulig grad oppfylles med automatiske uttrekk fra informasjon som allerede er lagt inn. Et mål om automatiske uttrekk forutsetter at data i større grad må legges inn som standardisert tekst eller koder. Det er viktig å finne den rette balansen mellom strukturerte data og fritekst, slik at kliniske behov i det enkelte pasientmøtet kan dekkes.

Utvalget viser i denne sammenheng også til Helsepersonellkommisjonen:

«Det er en rekke oppgaver knyttet til rapportering, informasjonsinnhenting, dokumentasjon og logistikk, der brukere og pasienter ikke er direkte berørt. Slike oppgaver kan og bør automatiseres og effektiviseres i størst mulig grad, og innenfor de mulighetene og begrensningene som ligger i teknologiske løsninger for formålet. Helse- og omsorgstjenesten er arbeidsintensiv og svært mange av oppgavene er relasjonelle. Når den menneskelige faktoren er en viktig del av arbeidsoppgavene, eller en verdifull bieffekt av dem, så bør ulempene for personellet og de berørte ved å automatisere dem, veies opp mot fordelene.»

Kilde: NOU 2023: 4 (12.5.2)

Utvalget støtter forslaget fra de regionale helseforetakene om forbedringer i arbeidet med de nasjonale kvalitetsindikatorene, blant annet at det bør gjennomføres en årlig gjennomgang av disse.

Utvalget har valgt ikke å komme med konkrete forslag til indikatorer som skal utgå, men foreslår at alle aktører gjør en kritisk gjennomgang av indikatorer og rapportering. Et viktig prinsipp for en slik gjennomgang bør være å finne indikatorer som reflekterer helsetjenestens mål og som i størst mulig grad kan aggregeres ut fra informasjon som blir rapportert i etablerte registre (NPR, nasjonale medisinske kvalitetsregistre mv.). Utvalget foreslår at det regelmessig, for eksempel hvert andre år, blir gjort en systematisk gjennomgang med sikte på å avvikle rapportering som ikke er nødvendig eller der nytten ikke står i forhold til ressursbruken.

Utvalget viser til arbeidet med tillitsreformen og understreker at departementene og andre statlige myndigheter bør ha stor bevissthet om å unngå nye krav som innebærer unødvendig rapportering. Utvalget mener at når det blir innført rapportering på nye indikatorer, må det være systematikk for å gjøre en vurdering av de eksisterende indikatorene på området, med sikte på å redusere det totale omfanget.

Utvalget mener det må innføres klinisk fagrevisjon slik det ble vedtatt ved behandling av Nasjonal- helse og sykehusplan 2016–2019, hva er og hvordan oppnå god faglig praksis. Klinisk fagrevisjon kan være et godt virkemiddel for å etterleve plikten om å evaluere og korrigere virksomheten, slik det følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Gjennom klinisk fagrevisjon kartlegges graden av samsvar mellom virksomhetens rutiner og praksis, og definerte krav. Kravene vil for eksempel foreligge i prosedyrer, standarder bedriftsinterne krav og offentlig regelverk. Et annet formål med revisjon er å bidra til forbedring og videreutvikling av virksomheten. Revisjoner innen spesialisthelsetjenesten kan gjøres målrettet med utgangspunkt i virksomhetens resultater i for eksempel medisinske kvalitetsregistre og helseatlas.