5 Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse

Det går fram av punkt to i mandatet at utvalget skal utrede forslag til endringer i styringen av sykehusene innenfor en modell som sikrer regional, politisk og demokratisk innflytelse i styringen av sykehusene. Utvalget har lagt til grunn at dette også omfatter ivaretakelse av retten til medbestemmelse og deltakelse i beslutningsprosesser for den samiske befolkningen. Det går fram av punkt fire i mandatet at utvalget skal gjennomgå ansvar og myndighet for helseforetak og regionale helseforetak, og tydeliggjøre hvilke beslutninger som skal avgjøres av helse- og omsorgsministeren i foretaksmøte.

Betingelsene som regulerer dagens organisering, roller og ansvar i styring av sykehusene, følger av forholdet mellom Stortinget og regjeringen, Grunnloven og konvensjoner, lovgivning som helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven, samt rammer som legges gjennom annen statlig sektorstyring.

Utvalget har valgt å utrede og drøfte punkt to og fire i mandatet samlet. Utvalget vil i sine forslag bygge på verdigrunnlaget som er beskrevet i kapittel 3.

5.1 Organisering og ansvar i helseforetaksmodellen

I dette kapittelet gir utvalget en overordnet beskrivelse av organisering, roller og ansvar i helseforetaksmodellen. Bakgrunnen for, og gjennomføringen av, helseforetaksreformen er omtalt i NOU 2016: 25 og gjentas ikke her.

5.1.1 Overordnet organisering av den offentlig eide spesialisthelsetjenesten

Eierskapet til spesialisthelsetjenesten er organisert ved at staten eier fire regionale helseforetak, som i sin tur eier helseforetakene i egen helseregion. Det er til sammen 20 helseforetak som driver pasientbehandling. I punktene nedenfor går det fram at regionale helseforetak og helseforetak har ulikt ansvar og ulike oppgaver.

De regionale helseforetakene har også egne helseforetak for sykehusapotekene. Tre regionale helseforetak har etablert egne helseforetak på IKT-området: Sykehuspartner HF, Helse Nord IKT HF og Hemit HF. Helse Vest RHF har organisert IKT-virksomheten i et heleid aksjeselskap.

De regionale helseforetakene eier fem helseforetak med nasjonalt virkeområde i fellesskap. Disse er Luftambulansetjenesten HF, Sykehusinnkjøp HF, Pasientreiser HF, Sykehusbygg HF og Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF. Formålet er å sikre standardisert, samordnet og effektiv oppgaveløsning innenfor disse områdene.

5.1.2 Staten

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 bestemmer at: «Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste.» Staten skal sette de regionale helseforetakene i stand til å oppfylle sine plikter og fastsette overordnede helsepolitiske mål. Staten har også ansvar for at de regionale helseforetakene oppfyller sine rettslige forpliktelser.

Formelt sett er det ikke begrensninger i statens rett til å styre de regionale helseforetakene. Hvor aktivt Stortinget, regjeringen og helse- og omsorgsministeren til enhver tid vil styre de regionale helseforetakene, er derfor en løpende politisk vurdering. Statsråden utøver politisk styring av de regionale helseforetakene under parlamentarisk ansvar.

Stortinget styrer gjennom å vedta reglene i helselovgivningen og andre lover. Den mer detaljerte styringen gjennom forskrifter blir ivaretatt av departementet, eventuelt Kongen i statsråd. Staten styrer også gjennom myndighetskrav, slik som faglige veiledere og retningslinjer fra blant annet Helsedirektoratet.

Staten har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenesten, og fastlegger gjennom dette de overordnede ressursrammene. Stortinget styrer også gjennom å stille vilkår i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet. Tildelingen av budsjettbevilgningen, og fastsettelse av vilkår knyttet til denne, skjer i hovedsak gjennom de årlige oppdragsdokumentene fra departementet til de regionale helseforetakene (den helsepolitiske bestillingen). Departementet avholder årlig foretaksmøte i løpet av årets første måneder for å fastsette økonomiske og organisatoriske krav og rammer for de regionale helseforetakene. Departementet avholder foretaksmøte innen utgangen av juni hvert år for å godkjenne årsregnskap og årlig melding. Denne styringspraksisen ble lovfestet i 2012.

Staten utøver eierstyring gjennom vedtak i foretaksmøtene i de regionale helseforetakene. Dette omfatter også oppnevning av styrer, endringer i vedtekter, beslutninger om saker av vesentlig betydning og gjennomføring av politiske beslutninger for spesialisthelsetjenesten.

Departementet skal holde seg orientert om at virksomheten i de regionale helseforetakene og helseforetakene drives i samsvar med kravene som er stilt i foretaksmøter og vilkår som er satt for tildeling av bevilgning i oppdragsdokumentet. Dette skjer gjennom skriftlig rapportering og rapporteringsmøter som holdes utenom foretaksmøtet. I tillegg rapporterer de regionale helseforetakene i årlig melding, som også er departementets grunnlag for tilbakemelding og framleggelse av planer for Stortinget.

Staten legger også fram planer, som danner grunnlag for langsiktig innretning av finansiering, departementets oppdrag til de regionale helseforetakene og eierstyringen av disse. Meld. St. 7 (2019–2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 er et eksempel på dette.

5.1.3 De regionale helseforetakene

De regionale helseforetakene har det overordnede ansvaret for å iverksette den nasjonale helsepolitikken i helseregionene. Dette er fastsatt i helseforetaksloven § 2 a. Mer konkret har de ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a første ledd ansvaret for å «sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste». De skal sørge for at pasientenes rett til øyeblikkelig og nødvendig helsehjelp blir finansiert og oppfylt. Dette omtales som sørge-for-ansvaret.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a bestemmer at de regionale helseforetakene skal «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift […]». For å kunne legge konkrete planer for spesialisthelsetjenestens framtidige innretning, må de regionale helseforetakene vurdere blant annet endringer i befolkningens behov, teknologisk og medisinsk utvikling, investeringer og personellbehov. Gjennomføring forutsetter styringsevne og oversikt over styringskrav. De regionale helseforetakene må innhente styringsinformasjon om befolkningens behov, tilbud av tjenester og områder med svikt og fare for svikt, for å evaluere om planene følges, om målene nås og om noe må korrigeres.

Tilbudet av spesialisthelsetjenester skal innrettes i tråd med overordnede helsepolitiske målsetninger og beslutninger, behovet i helseregionen og effektiv forvaltning av tildelte ressurser. Ifølge helseforetaksloven § 1 er formålet for både regionale helseforetak og helseforetak å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning.

De regionale helseforetakene eier underliggende helseforetak og tilknyttede virksomheter. De kan oppfylle sørge-for-ansvaret gjennom å gi oppdrag til egne helseforetak, eller ved å kjøpe tjenester fra private tjenesteytere, institusjoner og privatpraktiserende spesialister, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a sjette ledd. Ifølge helseforetaksloven § 2 a plikter de regionale helseforetakene, i forbindelse med langsiktig planlegging, å vurdere om deler av tjenestene skal ytes gjennom avtaler med private eller offentlige virksomheter som de ikke eier selv. De regionale helseforetakene kan delegere oppgaver til helseforetakene, men beholder ansvaret.

Styrene i de regionale helseforetakene er statens og helse- og omsorgsministerens redskap for å gjennomføre den nasjonale helsepolitikken. På samme måte er styrene i helseforetakene de regionale helseforetakenes redskaper for å gjennomføre deres ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen.

5.1.4 Helseforetakene

Helseforetakene er det utøvende leddet og har ansvaret for den daglige driften av sykehusene og øvrige institusjoner i spesialisthelsetjenesten. De har arbeidsgiveransvaret for om lag 151 000 ansatte (2021). Helseforetakene skal yte spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og tjenester som står i naturlig sammenheng med dette, eller som er pålagt i lov eller på oppdrag fra det regionale helseforetaket.

Helseforetakene har som egne rettssubjekter selvstendig ansvar for at det tilbudet de gir, oppfyller kravene til forsvarlighet, pasient- og brukerrettigheter mv. innenfor tildelte økonomiske rammer. Helseforetakene bidrar derfor til at det regionale helseforetaket kan ivareta sørge-for-ansvaret.

I tillegg til daglig drift av virksomhetene, omfatter ansvaret å planlegge på kort og lang sikt, evaluere og korrigere virksomheten. De konkrete oppgavene til de enkelte helseforetakene går fram av vedtekter, vilkår for årlig bevilgning fra det regionale helseforetaket (oppdragsdokumentet) og vedtak i foretaksmøte. I praksis har de regionale helseforetakene innrettet styringen slik at helseforetakene er gitt ansvar for å yte spesialisthelsetjenester for befolkningen i sitt geografiske opptaksområde.

Fra 2013 ble det gjennom endringer i helseforetaksloven åpnet for at virksomhet som ikke er spesialisthelsetjeneste, men som er nødvendige og sentrale forutsetninger for utøvelse av spesialisthelsetjeneste, også kan organiseres som helseforetak. Det ble også adgang til at de regionale helseforetakene kunne eie helseforetak sammen (jf. punkt 5.1.1 og 5.4.4).

5.2 Stortingets og regjeringens rolle i styring av sykehusene

5.2.1 Stortingets myndighet

Stortinget vedtar premisser for regjeringens og forvaltningens sektorstyring gjennom lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger og enkeltvedtak. Stortinget kontrollerer også at regjeringen og statsforvaltningen følger opp Stortingets vedtak. Sykehusvirksomhet kan ikke selges uten Stortingets samtykke. Stortinget har i prinsippet mulighet til å påvirke alle sider ved den offentlige spesialisthelsetjenesten, i tråd med stortingsflertallets til enhver tid gjeldende syn.

Stortinget vedtar statsbudsjettet, og fastsetter dermed de overordnede økonomiske rammene for spesialisthelsetjenesten og stiller vilkår for tildelingen av ressurser. Ved behandlingen av statsbudsjettet vedtar Stortinget også investeringslån til sykehusbygg mv. Regjeringen legger fram en liste over prioriterte prosjekter etter innspill fra de regionale helseforetakene (jf. kapittel 7).

I proposisjonen til Stortinget om statsbudsjettet er det en plan- og meldingsdel der regjeringen blant annet redegjør for utvikling i tjenestene og satsinger framover. Det blir også rapportert på hvordan Stortingets vedtak er fulgt opp. I statsbudsjettet for 2023 (Prop. 1 S (2022–2023)) går det fram at det i stortingssesjonen 2021–2022 ble rapportert på til sammen 22 anmodnings- og utredningsvedtak på Helse- og omsorgsdepartementets område.

Regjeringen legger også fram meldinger for Stortinget som gir retning og rammer for utvikling av helse- og omsorgstjenestene. Regjeringen Solberg la fram to stortingsmeldinger om nasjonal helse- og sykehusplan. Meldingene beskriver hvilke strategier og tiltak regjeringen vil gjennomføre for å nå de sentrale helsepolitiske målene. Etter at Helse- og omsorgskomiteen har gitt sin innstilling med eventuelle egne føringer, og Stortinget har behandlet meldingen, blir de lagt til grunn for regjeringens og departementets styring av spesialisthelsetjenesten.

Stortingsrepresentantene fremmer også egne forslag til behandling i Stortinget, såkalte dokument 8-forslag. Disse blir behandlet i stortingskomiteen som har fagansvar for saken, før plenum i Stortinget behandler komitéinnstillingen. Departementet har plikt til å rapportere framdrift og behandling av representantforslag som er vedtatt av Stortinget. I perioden fra og med stortingssesjonen 2016–2017 til og med 2021–2022 ble det fremmet om lag 90 dokument 8-forslag som omhandlet spesialisthelsetjenesten.

Spørsmål til statsrådene og statsministeren er en sentral del av Stortingets kontrollvirksomhet. Det er oftest opposisjonen som stiller spørsmål for å få informasjon fra regjeringen og klarlegge regjeringens holdning til politiske problemstillinger. Spørsmål gir ikke grunnlag for vedtak. Det er tre hovedtyper; spørretimespørsmål, skriftlige spørsmål og interpellasjoner. I perioden fra og med stortingssesjonen 2016–2017 til og med 2021–2022 var det totalt 270 spørretimespørsmål, 2 070 skriftlige spørsmål og 45 interpellasjoner til helse- og omsorgsministeren. Sykehusstruktur og lokalisering i Innlandet, Helgeland og Oslo, føde- og barseltilbud, tilbud innenfor psykisk helsevern og rusbehandling, pasientreiser, ambulansetjenester og Nye metoder er blant gjengangerne i spørsmålene som omhandler spesialisthelsetjenesten.

Stortingets engasjement i sykehussaker har økt etter helseforetaksreformen og det stilles flere detaljspørsmål. I forbindelse med en masteroppgave i 2018, ble det gjort en detaljert kartlegging av spørsmål knyttet til spesialisthelsetjenesten. Den viser at i perioden 1997–2017 ble det totalt stilt 1 690 spørsmål knyttet spesialisthelsetjenesten, fordelt på 59 interpellasjoner, 528 spørretimespørsmål og 1 101 skriftlige spørsmål. Det ble stilt flere overordnede spørsmål før helseforetaksreformen (1998–1999), men tendensen snudde etter 2002. Eksempler på detaljspørsmål er blant annet om ansettelsesprosesser, sommerstengte avdelinger, behandling av spesifikke sykdommer, pasientreiser, parkeringsplasser og turnusordninger på sykehusene (Safi, 2018).

Stortinget har fått en større reell påvirkningsmulighet i styringen av spesialisthelsetjenesten etter overføringen av ansvaret fra fylkeskommunene til staten og de regionale helseforetakene i 2002. Stortingsrepresentantene involverer seg langt oftere i saker som angår regionale helseforetak og helseforetak, sammenlignet med statlige selskaper i andre sektorer.1 I 2015 oppga om lag 70 pst. av ledere i helseforetak at de ofte er omfattet av spørsmål, debatt og interpellasjoner på Stortinget, mot om lag 30 pst. for andre statlig eide selskaper (Colbjørnsen, 2015).

5.2.2 Statsrådens myndighet

Helseforetaksmodellen legger til rette for politisk styring av de regionale helseforetakene under parlamentarisk ansvar. Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen gjennom eierstyring i foretaksmøtet i regionale helseforetak og ved å knytte vilkår til bevilgninger over statsbudsjettet i oppdragsdokumentene.2

Helseforetaksloven § 16 første ledd bestemmer at «eiere utøver den øverste myndighet i foretak i foretaksmøte» og at «eier kan ikke utøve eierstyring i foretak utenom foretaksmøte». Dette innebærer at foretaksmøtet kan fatte vedtak, instruere styret og omgjøre beslutninger i alle saker. Det er imidlertid bare styret som kan beslutte tilsetting, oppsigelse eller avskjed av administrerende direktør, jf. helseforetaksloven § 36.

Stortingets, regjeringens og statsrådens politiske vurdering bestemmer hvor aktivt og detaljert staten til enhver tid vil styre de regionale helseforetakene. Ved innføringen av helseforetaksmodellen i 2002, ble det forutsatt at eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Dette ble beskrevet slik i Ot.prp. nr. 66 (2000–2001):

«En av reformens sentrale intensjoner er å gi de regionale helseforetakene betydelige frihetsgrader i sin daglige drift, samtidig som det skal legges til rette for at sentrale, nasjonale helsepolitiske målsettinger oppfylles. Visse hensyn tilsier imidlertid at staten i en overgangsfase i noe større grad sikrer hensynene til kostnadskontroll og gjennomføringen av sentrale prioriterte oppgaver ved en noe mer aktiv styring enn det som på sikt forutsettes.»

Det at eierstyring skjer i foretaksmøte, innebærer at all kommunikasjon mellom statsråden og ledelsen i regionalt helseforetak utenom foretaksmøtet, må anses som dialog og meningsutvekslinger. Det er ikke instrukser. Hvert enkelt styre er ansvarlig for å fatte sine egne vedtak med en selvstendig begrunnelse, i den grad det ikke er gitt bindende instruks i foretaksmøtet. Dersom statsråden ikke er enig i et styrevedtak, eller ser behov for vedtak i en sak som styret ikke har behandlet, må statsråden vurdere å fatte vedtak i foretaksmøte. Det samme gjelder også i forholdet mellom regionalt helseforetak og helseforetak.

Saker som skal vedtas av foretaksmøtet i regionalt helseforetak

De regionale helseforetakene og helseforetakene disponerer store samfunnsressurser og yter tjenester som er avgjørende for innbyggernes velferd. Helseforetaksloven legger derfor opp til tettere styring av foretakene enn det som er vanlig ved styringen av fristilte, egne rettssubjekter. Det er fastsatt i helseforetaksloven § 30 at en del saker ikke kan avgjøres av styret for de regionale helseforetakene, men skal behandles politisk og derfor besluttes av statsråden i foretaksmøte.3 Dette gjelder saker som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet, av vesentlig betydning for løsningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver, saker som antas å ha prinsipielle sider av betydning og saker som antas å kunne ha vesentlige samfunnsmessige virkninger. Følgende eksempler er gitt i loven:

• vedtak som kan endre virksomhetens karakter

• vedtak om nedleggelse av sykehus

• omfattende endringer i sykehusstrukturen i helseregionen

• omfattende endringer i tjenestetilbudet

• vedtak om endringer i antallet helseforetak i helseregionen

• vedtak om endringer i opptaksområdet for helseforetak.

Styret i det regionale helseforetaket skal forelegge saker etter § 30 for departementet. I praksis vil styret i et helseforetak fatte vedtak om sin anbefaling og sende saken over til det regionale helseforetaket. Etter egen saksforberedelse fatter styret i det regionale helseforetaket vedtak om sin anbefaling, som sendes departementet. Anbefalingen fra styret blir vurdert på administrativt nivå i Helse- og omsorgsdepartementet, og blir lagt fram for statsråden sammen med beslutningsgrunnlag og tilråding. Statsråden tar blant annet stilling til om det er behov for å legge saken fram til behandling i regjeringen. I selve foretaksmøtet i regionalt helseforetak legger statsråden fram sitt begrunnede vedtak, som går fram av skriftlig protokoll fra møtet. Det er ikke lagt opp til diskusjon i møtet, ettersom statsråden er den eneste stemmeberettigede. Det er mulig å protokollføre eventuell uenighet fra de frammøtte. Protokollene fra foretaksmøtene i de regionale helseforetakene blir publisert på regjeringen.no.

Forståelsen av hvilke konkrete vedtak foretaksmøtet i regionalt helseforetak skal fatte, vil være påvirket av den politiske situasjonen og statsrådens vurdering av hvilke beslutninger som anses å være prinsipielle, overordnede eller å ha vesentlige samfunnsmessige virkninger. Stortingets uttalte og uuttalte forventninger er av stor betydning. Den enkelte statsråd kan derfor ta et prinsipielt standpunkt til hvordan vedkommende ønsker å forstå og praktisere bestemmelsen i helseforetaksloven § 30. Statsråden kan bygge på, men er ikke bundet av, tidligere statsråders praktisering av § 30.

En gjennomgang av protokoller fra foretaksmøter i de regionale helseforetakene som ble gjort i forbindelse med NOU 2016: 25, viste at det relativt sjeldent var fattet vedtak som kan henføres til § 30 i helseforetaksloven. Følgende eksempler ble nevnt: omorganisering av fødselsomsorgen i flere regioner, avvikling av sengeposten ved Sørlandet sykehus avdeling Farsund, omstilling i Helse Sør-Øst («hovedstadsprosessen»), bruk av Aker sykehus som samhandlingsarena, funksjons- og oppgavefordeling mellom lokalsykehus i Helse Førde, sammenslåing av helseforetakene i Møre og Romsdal, anmodning om at utviklingsplan for sykehusene i Møre og Romsdal bør drøfte alternativer med både ett og to sykehus, valg av lokalisering for nytt sykehus i Møre og Romsdal, samling av nevrokirurgisk virksomhet ved Haukeland universitetssykehus og avvikling av akuttfunksjoner i Kragerø og på Rjukan.

En gjennomgang av protokollene fra foretaksmøtene i regionale helseforetak fra og med 2016, viser vedtak i følgende saker som kan henføres til helseforetaksloven § 30: konseptfase nytt sykehus i Drammen (2016), videreføring av planer for utviklingen av Oslo universitetssykehus (2016), endringer i antall helseforetak i Helseregion Nord – Helse Nord IKT HF (2016), oppfølging av Nasjonal helse- og sykehusplan 2016–2017 med avklaring av akuttfunksjoner (2017), målbilde og videreutvikling av Sykehuset Innlandet (2019, 2021, 2022), Helgelandssykehuset 2025 – struktur og lokalisering (2020), fødetilbud i Møre og Romsdal (2021, 2022), framtidig rolle for Nasjonal IKT HF (avvikling, 2019), opprettholdelse av Kringsjåtunet (2021), opprettelse av nytt helseforetak i Helseregion Midt-Norge – Hemit HF (2021).

5.3 Lokal- og regionalpolitisk medvirkning

Lokal- og regionalpolitisk medvirkning og forankring ble vektlagt i forarbeidene til helseforetaksloven.4 Det ble lagt til grunn at lokale og regionale politiske myndigheter, sammen med bruker- og pårørendeorganisasjonene, skal få anledning til å gi innspill til de regionale helseforetakenes planprosess om behov, prioritering, samarbeid med øvrige helse- og omsorgstjenester, og eventuelt andre viktige saker. Forarbeidene presiserte at anledningen til å gi innspill ikke må komme i konflikt med ansvaret som er pålagt de regionale helseforetakene, eller med departementets eierstyring av disse. Det ble foreslått å lovfeste regionale rådsorganer for å gi foretakene sterkere lokal og regional forankring. Det ble også foreslått en lovbestemmelse om at Sametinget skulle oppnevne et råd som skulle ha rådgivende funksjon for foretakene. Lovbestemmelsene om rådsorganer ble ikke vedtatt.5

5.3.1 Lovpålagte krav til samarbeid og innspill

Helseforetaksloven § 41 bestemmer at regionale helseforetak og helseforetak skal samarbeide med andre når dette er «egnet til å fremme de oppgaver og målsettinger foretaket skal ivareta». I spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e er dette utdypet til «plikt til å legge til rette for nødvendig samarbeid mellom ulike helseforetak innad i det regionale helseforetaket, med andre regionale helseforetak, fylkeskommuner, kommuner eller andre tjenesteytere om å tilby tjenester omfattet av loven». Det framgår også av bestemmelsen at de regionale helseforetakene skal sørge for at det inngås samarbeidsavtaler med kommunene. Avtalene må tilpasses lokale forhold og behov. Kommunene har en tilsvarende plikt til å inngå slike samarbeidsavtaler etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1. Praksis i alle regioner er at det er kommunene og helseforetakene som har inngått samarbeidsavtaler. Avtalestrukturen varierer noe, men i all hovedsak har helseforetak og kommuner inngått en overordnet samarbeidsavtale og flere delavtaler.

Helsefellesskapene er opprettet gjennom en avtale mellom Helse- og omsorgsdepartementet og KS, og er beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Avtalen har varighet ut 2023. Helsefellesskapene er omtalt og drøftet i kapittel 6.

5.3.2 Høring og involvering i utredning av utviklingsplaner

Alle regionale helseforetak og helseforetak som driver med pasientbehandling, skal ha egne utviklingsplaner. Planene rulleres hvert fjerde år og viser hvordan befolkningen i henholdsvis helseregionen og helseforetakenes opptaksområder skal sikres tilbud om nødvendige spesialisthelsetjenester (sørge-for-ansvaret). Det overordnede målet er å legge til rette for god og framtidsrettet pasientbehandling og god bruk av ressurser. Utviklingsplanene er foretakenes øverste strategiske dokument og skal beskrive dagens situasjon, utfordringer og muligheter, ønsket utviklingsretning og hvilke tiltak som er nødvendige for å møte utfordringer i framtida. Utviklingsplanene skal bygge på framskrivinger etter felles nasjonal metodikk og nasjonale og regionale føringer, blant annet nasjonale planer.

De regionale helseforetakenes planer omhandler blant annet oppgavefordeling mellom helseforetakene, bruk av private leverandører og forholdet til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Regional utviklingsplan skal bygge på helseforetakenes utviklingsplaner.

De fire regionale helseforetakene har utarbeidet en felles veileder for arbeidet med utviklingsplaner, som også helseforetakene skal legge til grunn. Veilederen gir blant annet følgende føringer for involvering av andre:

«Arbeidet med utviklingsplanen må være basert på åpenhet, involvering og forutsigbarhet. Helsefellesskapene, brukere, ansatte og andre samarbeidsparter skal involveres i arbeidet. Det skal vurderes hvordan hver enkelt gruppe av interessenter informeres. Det kan eksempelvis skje gjennom aktive tiltak som informasjonsbrev eller lignende, eller bare passivt via tilgang til nettside. Dette skal beskrives i kommunikasjonsplanen.

Arbeidet skal foregå i åpenhet. Det skal være mulig å følge prosessen for alle som ønsker innsyn. Dette innebærer at mandat, prosjektsammensetning, delutredninger, utkast til utviklingsplan, tidslinje og milepæler med mer skal være tilgjengelig for alle. I praksis forutsetter dette en åpen og oppdatert nettside som er tilgjengelig for alle.

Ved arbeidets oppstart skal det gjøres en interessentanalyse som omfatter både interne og eksterne interessenter. Som hovedregel skal interessentene selv avgjøre om de vil involveres eller informeres.

Kommunene skal alltid involveres, ikke bare informeres. Gjennom samarbeidet i helsefellesskapene skal kommunene og helseforetakene drive felles planlegging og gjensidig bidra til å styrke behandlingstilbudet til prioriterte grupper.

Det må legges godt til rette for brukermedvirkning og medvirkning fra tillitsvalgte/vernetjeneste. Arbeidets omfang tilsier at man bør vurdere å oppnevne to brukerrepresentanter. Involvering betyr for eksempel deltagelse i prosjekt- og/eller styringsgrupper».

De regionale helseforetakene har blant annet følgende møtearenaer for arbeidet med utviklingsplaner:

• Regional styringsgruppe, som består av foretakets ledergruppe og representanter for brukerutvalg, konserntillitsvalgt og konsernverneombud

• Regionale koordinerings- eller nettverksgrupper. sammensatt av representanter fra helseforetakene

• Møter med kommunene, inkludert i helsefellesskapene

• Egne møter med andre interessenter. Til illustrasjon har Helse Sør-Øst RHF presentert hovedtrekkene i sin utviklingsplan i mer enn 70 møter med interne og eksterne aktører.

Både de regionale helseforetakene og helseforetakene sender planutkast på høring. Utviklingsplanene styrebehandles før høring, og etter høring for endelig vedtak. Sakens dokumenter og styremøtene er tilgjengelige og åpne for publikum.

5.3.3 Høring og involvering i utredning av sykehusutbygging

Gjennomføring av større byggeprosjekter skal følge Veileder for tidligfasen i sykehusbyggprosjekter (Sykehusbygg HF, 2017) og være basert på foretakets utviklingsplaner. Dette er nærmere omtalt i kapittel 7.

Valg av lokalisering og tomt besluttes av prosjekteier (helseforetaket eller det regionale helseforetaket). I de tilfellene byggeprosjektene innebærer endring av eksisterende sykehusstruktur og/eller endring av lokalisering, skal foretaksmøtet i det regionale helseforetaket (staten ved statsråden) fatte vedtaket, jf. helseforetaksloven § 30. Styret i helseforetak og styret i regionalt helseforetak fatter vedtak om sin anbefaling til eier om lokalisering, og fatter senere selv vedtak om tomtevalg. Lokalisering gjelder valg mellom steder som kan gi ulike betingelser for driften av virksomheten og/eller ulike konsekvenser for interessenter, mens tomtevalg gjelder endelig plassering innenfor et valgt geografisk område.

Foretakenes valg av lokalisering skal skje før oppstart av konseptfasen. Ved behov for ny tomt, skal tomtevalg besluttes før konseptfasens del to og ligge til grunn for en reguleringsprosess etter plan- og bygningsloven.

De regionale helseforetakenes og helseforetakenes planlegging av sykehusbyggprosjekter tar høyde for plan- og bygningslovens krav til beslutningsgrunnlag. Reguleringsplanen omfatter utredning av konsekvensene av sykehusetableringen, blant annet basert på lokaliseringsanalysen. Veilederen presiserer at det innledningsvis må avklares om tiltaket er av en størrelse som kan gi vesentlige virkninger og konsekvenser for miljø og samfunn, slik at tiltaket utløser krav om konsekvensutredning basert på plan- og bygningsloven § 4-2. Veilederen anbefaler konsekvensutredning før valg av lokalisering og at regionale tema blir vurdert før lokale tema. Lokaliseringsanalysen skal være offentlig tilgjengelig eller sendes på høring. Aktuelle kommuner skal involveres. Veilederen forutsetter også rådgivende medvirkning fra pasient- og pårørendes organisasjoner og fra ansatte.

Forstørr bilde

Sykehusbygg HF

5.4 Forholdet mellom regionale helseforetak og helseforetak

5.4.1 Rettslige rammer

Helseforetakene er selvstendige rettssubjekter. Det innebærer at styret i de enkelte helseforetakene (og de som er delegert myndighet innad i virksomheten) har myndighet til å fatte beslutninger på vegne av helseforetaket om alt som vedrører virksomheten.

Styrene i helseforetakene har selvstendig ansvar for alle deler av den omfattende virksomheten i helseforetaket og at krav til forsvarlighet, pasient- og brukerrettigheter mv. blir oppfylt.

De rettslige rammene for de regionale helseforetakenes styring av helseforetakene tilsvarer i all hovedsak rammene for statens styring av de regionale helseforetakene, jf. punkt 5.2.

Foretaksmøtet i helseforetak er helseforetakets øverste styringsorgan. Som eier og overordnet helseforetakene, kan det regionale helseforetaket i foretaksmøte beslutte begrensninger i den myndigheten som skal tilligge helseforetakets øverste ledelse, og hvilke saker som skal bringes opp til beslutning i regionalt helseforetak. Normalt er det styret i det regionale helseforetaket som representerer eier i foretaksmøtet. Daglig leder kan også få fullmakt til å ivareta dette i konkrete tilfeller.

På samme måte som i forholdet mellom staten og det regionale helseforetaket, følger det av helseforetaksloven § 16 første ledd at all kommunikasjon mellom ledelsen i regionalt helseforetak og helseforetak utenom foretaksmøtet må anses som dialog og meningsutvekslinger. Styret i helseforetaket er ansvarlig for å fatte vedtak på selvstendig grunnlag og med en selvstendig begrunnelse, i den grad det ikke er gitt bindende instruks i foretaksmøte eller vilkår knyttet til bevilgning.

De regionale helseforetakene kan også styre ved å fordele tildelte bevilgninger mellom helseforetakene og sette vilkår for disse, på samme måte som departementet gjør i oppdragsdokumentet til regionale helseforetak, jf. omtale av finansiering i kapittel 7 og 8.

5.4.2 Fordeling av myndighet mellom regionale helseforetak og helseforetak

De regionale helseforetakene er ved lov pålagt ansvaret for å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen ved å gi oppdrag til helseforetakene og inngå avtaler med private avtaleparter om hvilke tjenester de skal tilby. De skal også ivareta eierskapet til helseforetakene. De regionale helseforetakenes oppgaver er derfor i stor grad begrunnet i behov for koordinering og beslutninger som har betydning for flere helseforetak og for at befolkningen får et helhetlig tilbud.

Dette innebærer blant annet at følgende prosesser og beslutninger ikke kan flyttes til det enkelte helseforetak:

• planlegging og styring i et regionalt perspektiv

• prioritering av investeringer

• oppgave- og funksjonsfordelinger

• fordele driftsbevilgning i oppdragsdokument

• forvalte eierskapet gjennom eierstyring

• oppfølging og kontroll av om mål nås og myndighetskrav følges

• strategisk ansvar for kjøp av helsetjenester fra private

• koordinering av forskning og undervisning.

Dette er prosesser og beslutninger med stor betydning for å kunne ivareta sørge-for-ansvaret.

Helseforetakene skal yte spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og tjenester som står i naturlig sammenheng med dette, eller som er pålagt i lov. I praksis er helseforetakene delegert ansvar for å yte spesialisthelsetjenester for befolkningen i sitt geografiske opptaksområde.

I Ot.prp. nr. 66 (2001–2002) er det forutsatt at helseforetakene skal ha en viss autonomi (side 202):

«Det ligger i foretaksmøtets overordnede myndighet at det kan gi styret instrukser og omgjøre styrets vedtak. Dette bør imidlertid være rettigheter av latent karakter, og bare benyttes når det er nødvendig for å ivareta eiers overordnede ansvar og interesser. Dersom denne myndigheten benyttes for hyppig vil det kunne bidra til å viske ut rolle- og ansvarsfordelingen mellom eier og foretakets ledelse, og dermed bryte med lovens ordning. […] Det vil trolig være nærmere og mer løpende kontakt mellom det regionale helseforetaket og helseforetakene enn det er mellom departementet og det regionale helseforetaket. Slike kontaktsopplegg bør kunne utvikles med utgangspunkt i praksis som generelt er utviklet i konsernforhold. Men det er viktig at det ikke utvikles en praksis som strider mot lovens forutsetning om myndiggjøring og klart ansvar for helseforetaket».

Det er opp til det enkelte styret i regionale helseforetak å vurdere hvilke beslutninger de selv ønsker å fatte og hvor stort handlingsrom de skal overlate til helseforetaket. Momenter i vurderingen vil blant annet være behovet for lokal autonomi, behovet for felles regionale løsninger, behovet for samordning, styrets arbeidsbyrde, hvor velfungerende dialogen mellom foretakene er og behovet for lokale prosesser. Fordelingen av beslutninger mellom regionalt helseforetak og helseforetak kan derfor variere med geografi, kompleksitet, styrets sammensetning og risikovillighet hos de involverte.

I NOU 2016: 25 er det pekt på at det har vært ulik praksis for i hvor stor grad det regionale helseforetakets administrasjon involverer seg i spørsmål av mer driftsmessig art ved det enkelte helseforetak. Det er også ulikt hvor stor frihet administrasjonene i helseforetakene er gitt til selv å håndtere lokale utfordringer. For eksempel viser Sintef (2015) i evalueringen av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst til at regionen i forbindelse med gjennomføring av omstillingen, gikk bort fra vedtaket om konkretiserte oppdrag til hvert enkelt helseforetak til mer «generelle» styringskrav med utgangspunkt i oppdragsdokumentet fra departementet. Helseforetakene fikk dermed i større grad ansvar for å utvikle sin egen framdriftsplan, mål og suksesskriterier.

Som omtalt i punkt 4.5.2 var det en intensjon i departementets oppfølging av Kvinnsland-utvalgets rapport, at helseforetakene skulle få mer autonomi og dermed større frihet til å innrette tjenestetilbudet i tråd med lokale behov og forutsetninger. Departementet oppnevnte i 2019 en arbeidsgruppe med styrerepresentanter og ledere på ulike nivå i helseforetakene. Tilrådningene fra arbeidsgruppen ble oppsummert i et notat. I foretaksmøte i januar 2020 ble de regionale helseforetakene bedt om å følge opp notatet ved å:

• «gjennomgå praksis for involvering av helseforetakene i beslutninger som vedtas av styret i det regionale helseforetaket på områder som har stor betydning og direkte økonomiske konsekvenser for helseforetakene, og vurdere om det bør utarbeides retningslinjer for å tydeliggjøre hvordan helseforetakene skal involveres. Dette gjelder også for beslutninger som skal fattes av styret for felleseide nasjonale helseforetak.

• vurdere arbeidsfordeling mellom regionalt helseforetak og helseforetak på områder som ikke er direkte knyttet til sørge-for-ansvaret (blant annet fag- og kompetanseutvikling, kvalitetsarbeid og støtteprosesser for helseforetak innen HR-området).

• vurdere om oppdragsdokumentene til helseforetakene i større grad bør differensieres og reflektere særtrekk ved det enkelte helseforetakets opptaksområde og ansvar.

• vurdere om det er behov for å tydeliggjøre rollen til styrene i helseforetakene og å utdype dette i styreveiledere for helseforetakene i helseregionen.»

Rapportering i årlig melding viser at alle de regionale helseforetakene har involvert helseforetakene i å utarbeide retningslinjer for konkretisering av roller, ansvar og arbeidsdeling. De regionale helseforetakene peker på at de løpende drøfter oppdrag og ansvar i møter mellom administrerende direktører og styreledere og i forbindelse med styresaker. Arbeidet med å konkretisere ansvar og arbeidsdeling skjer kontinuerlig, blant annet gjennom rammeverk for virksomhetsstyring. Helseforetakene blir involvert i prosesser som har betydning for drift og utvikling av helseforetakene i den løpende virksomhetsstyringen. Dette omfatter blant annet arbeidet med det årlige oppdrags- og bestillerdokumentet, budsjett og økonomisk langtidsplan, samt arbeidet med lokale og regionale utviklingsplaner. Det samme gjelder IKT-prosjekter og arbeidet med delstrategier og fagplaner. Det blir gjennomført månedlige møter mellom de administrerende direktørene i helseforetakene og ledelsen i det regionale helseforetaket der de diskuterer saker av strategisk betydning for helseforetaksgruppen som helhet.

Som et eksempel har Helse Nord RHF siden 2020 lagt flere funksjoner ut til helseforetakene. Dette gjelder blant annet lederutvikling, simulering, digital læring mv., samt ivaretakelse av ulike fagnettverk og regionale funksjoner. Flere oppdrag om utvikling og utredning har også blitt lagt til utvalgte helseforetak, for eksempel tiltak for å forbedre pasientreiser, felles standarder for høykostlegemidler, døgnkontinuerlig tolketjeneste og digital hjemmeoppfølging.

5.4.3 Påvirkningsmuligheter for administrativ ledelse i regionalt helseforetak

Administrerende direktør og andre ansatte i regionalt helseforetak er i juridisk forstand ikke overordnet helseforetakets styre eller ansatte. Helseforetakene er egne rettssubjekter og kravet er at eierstyring skal skje i foretaksmøtet.

Styret behandler saker om beslutninger som senere skal vedtas i foretaksmøte. Administrerende direktør kan representere det regionale helseforetaket som eier i foretaksmøtet, enten når det tas beslutninger som anses å ligge til den daglige ledelsen i det regionale helseforetaket, eller når styret i det enkelte tilfellet har gitt daglig leder myndighet til det, jf. helseforetaksloven §§ 39 og 37. De administrerende direktørene ivaretar med grunnlag i likelydende styrebeslutninger den formelle eierstyringen av felleseide helseforetak, herunder foretaksmøter.

Administrerende direktører i helseforetakene og i det regionale helseforetaket og samles i regionale direktørmøter for å diskutere saker som gjelder drift og strategiske veivalg. Direktørmøtet i en helseregion er ofte styringsgruppe for regionale prosjekter. Direktørmøtet i en helseregion er også et forum for dialog om overordnede utfordringer, utveksling av erfaringer, orientering om aktuelle saker og samtaler om hvordan allerede fattede vedtak bør gjennomføres. Det kan også være et forum for å bli enige om hvordan saker bør løses til det beste for regionen som helhet, og hvordan saker bør legges fram for de respektive styrene. Bindende styringsbudskap blir kun gitt i foretaksmøter.

Styrelederne i helseforetakene og styreleder og administrerende direktør i det regionale helseforetaket har også jevnlige møter for å diskutere utfordringer, erfaringer og innspill. Det er etablert fora for personal-, økonomi-, informasjonsdirektører mv. I tillegg er det faglige nettverk, prosjektgrupper, styringsgrupper, referansegrupper og andre møtearenaer for å samordne, samhandle og organisere prosjekter i helseregionen.

Tilsvarende møtearenaer er også etablert mellom de regionale helseforetakene. Departementet har i flere tilfeller stilt krav i foretaksmøter om at de regionale helseforetakene skal utrede og/eller løse oppgaver i fellesskap, for å sikre nasjonale løsninger. De administrerende direktørene i de regionale helseforetakene samles månedlig for å diskutere saker som gjelder strategiske veivalg, utveksle erfaringer og oppgaver som krever felles tilnærming på tvers av regionene. De administrerende direktørene i de regionale helseforetakene utgjør også Beslutningsforum for Nye metoder. Ledelse og sekretariat for direktørmøtene går på rundgang mellom regionene. Hver region kan melde inn saker som de ønsker å ta opp. Konserntillitsvalgte og konsernverneombud får saksliste og dokumenter til gjennomsyn med mulighet for å gi innspill som blir referatført på den enkelte saken.

5.4.4 Organisering og styring av felleseide helseforetak

Helseforetaksloven åpner for at regionale helseforetak og helseforetak kan etablere ny virksomhet eller skille ut deler av virksomheten i eget foretak. Dette gjelder både virksomhet som yter spesialisthelsetjenester og virksomhet som yter støttefunksjoner som er nødvendige og sentrale forutsetninger for at det kan ytes spesialisthelsetjenester og for at sektoransvaret kan ivaretas. Slike virksomheter kan eies av ett (regionalt) helseforetak eller av flere (regionale) helseforetak sammen. Begrunnelsen for felles eierskap er å bidra til god ressursutnyttelse, utvikling av spisskompetanse, samordning mellom regionene, lik oppgaveløsning og bedre nasjonalt samarbeid på viktige områder.

Følgende helseforetak er eid av de fire regionale helseforetakene i fellesskap: Luftambulansetjenesten HF, Sykehusinnkjøp HF, Pasientreiser HF, Sykehusbygg HF og Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF. De regionale helseforetakene har hver en eierandel på 25 pst. i selskapene Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF. I de fire øvrige selskapene har Helse Sør-Øst en eierandel på 40 pst. og de tre øvrige regionene en andel på 20 pst. hver. Etter vedtak i styrene i de regionale helseforetakene vil det i løpet av våren 2023 bli lik eierandel mellom de regionale helseforetakene i alle de felleseide helseforetakene.

Fram til endringen av helseforetaksloven § 42 fra 1. januar 2013, jf. Prop. 120 L (2011–2012), måtte felleseide virksomheter som omfattet kliniske-, medisinske-, eller andre helsefaglige servicefunksjoner organiseres som ansvarlig selskap (ANS). Felleseide selskaper som organiserte virksomhet som i seg selv ikke er spesialisthelsetjeneste, måtte organiseres som selskaper med begrenset ansvar. I praksis innebar dette organisering som aksjeselskap. Med lovendringen kunne de felleseide selskapene også organiseres som helseforetak.

I foretaksmøte i januar 2014 ble det stilt likelydende krav til de regionale helseforetakene om videreutvikling av nasjonalt samarbeid og bedre samordning på tvers av regionene for arbeidet med sykehusbygg, IKT og innkjøp. De regionale helseforetakene ble bedt om å etablere felleseide helseforetak på hvert av de tre områdene, og etablerte på bakgrunn av dette kravet Nasjonal IKT HF, Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF. I foretaksmøte i juni 2019 ble det vedtatt å avvikle Nasjonal IKT HF. Begrunnelsen var at det var endringer i aktørbildet på e-helseområdet og at det var utviklet nye samarbeidsformer mellom de regionale helseforetakene. Luftambulansetjenesten HF (tidligere ANS) og Pasientreiser HF (tidligere ANS) ble i sin tid etablert som følge av at disse oppgavene ble overført til de regionale helseforetakene. Det var et klart mål om å videreføre tjenestene med en nasjonal organisering.

Departementets styringsmuligheter overfor de felleseide helseforetakene skjer gjennom føringer og krav i oppdragsdokumenter og foretaksmøter i de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene har som eiere, ansvar for gjennomføring overfor de felleseide helseforetakene. Departementets føringer kan både være knyttet til konkrete oppgaver som skal løses, og til hvordan de regionale helseforetakene skal gjøre bruk av tjenestene til de felleseide helseforetakene. Rapportering om virksomheten skjer i de ordinære oppfølgingsmøtene. Det blir også avholdt årlige møter mellom departementet, de regionale helseforetakene og de felleseide helseforetakene.

Etter likelydende styrevedtak i de regionale helseforetakene (2015) ivaretar de fire administrerende direktørene i de regionale helseforetakene den formelle eierstyringen. Dette omfatter foretaksmøter, beslutning om årlige oppdragsdokumenter og løpende oppfølging av de felleseide helseforetakene. Eierne utøver den øverste myndighet i helseforetakene i foretaksmøte.

Styrene i de regionale helseforetakene behandlet felles sak om «videreutvikling av eierstyringen i de felleseide helseforetakene» i august 2022. Vedtakene omhandlet blant annet styresammensetning, involvering av tillitsvalgte og større involvering av RHF-styrene.6 Det framgår at styrene i de regionale helseforetakene skal bli forelagt oppdragsdokumentene til de felleseide helseforetakene og holdt orientert om rapportering og planer for virksomheten i økonomisk langtidsplan og tertialrapporter. Virksomheten i de felleseide helseforetakene skal også inngå i de regionale helseforetakenes utviklingsplaner. Styrene i de regionale helseforetakene skal beslutte endringer i oppgaver og rammer og ta strategiske beslutninger om utvikling av foretakene. De skal også fatte selvstendige vedtak om andre overordnede spørsmål med utgangspunkt i felles styresaker fra de administrerende direktørene i de regionale helseforetakene.

Styrene i de felleseide helseforetakene blir oppnevnt av de regionale helseforetakene. Det er fem eieroppnevnte styremedlemmer i hvert foretak, to fra Helse Sør-Øst RHF og én fra hver av de andre regionale helseforetakene. Endringen av eierandelene vil innebære at styrerepresentasjonen samlet sett vil bli lik fra de regionale helseforetakene. De ansatte i de felleseide helseforetakene er også representert i styrene, med to eller tre styremedlemmer valgt av og blant de ansatte i det felleseide helseforetaket, med unntak av i Luftambulansetjenesten HF. Dette er altså ikke representanter for ansatte i sykehusene, slik det er i styrene for de regionale helseforetakene. For enkelte helseforetak er det oppnevnt observatører til styret. Det er én observatør oppnevnt av KS i styret for Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF (HDO HF), og to observatører oppnevnt fra de regionale brukerutvalgene i styret for Pasientreiser HF.

Konserntillitsvalgte og konsernverneombud i regionale helseforetak blir involvert i oppfølging av de felleseide helseforetakene av administrerende direktør. Dette skjer ved årlige kontaktmøter, innsyn i sakslisten til AD-møter og anledning til å kommentere saker og et felles møte i tilknytning til den årlige behandlingen av oppdragsdokumentene til de felleseide helseforetakene (fra høsten 2022).

5.5 Styrenes rolle

5.5.1 Gjeldende rett og praksis

De regionale helseforetakene og helseforetakene skal ha et styre og en daglig leder. Styret er et kollegialt organ som treffer beslutninger i styremøter. Styret har ansvar for at virksomheten drives i samsvar med den nasjonale helsepolitikken og for at foretakets samlede ressurser brukes på beste måte for å oppfylle virksomhetens formål.

Styret har ansvar for forvaltning av foretaket og skal føre tilsyn med eget foretak og helseforetak som det eier. Forvaltningsansvaret innebærer å etablere strategier og en hensiktsmessig organisering for at ressursene som staten stiller til disposisjon, blir anvendt i samsvar med formålet. Styret skal etablere mål, og fastsette strategiske planer, rammer for operative planer og budsjett for å nå målene. Styret skal sørge for at foretakets samlede virksomhet er tilfredsstillende organisert, samt at det er gode rutiner for kommunikasjon og rapportering. Styret i regionale helseforetak skal gjennomføre foretaksmøter i helseforetak ved behov.

Tilsynsansvaret innebærer at styret skal forvisse seg om at foretaket oppfyller de samlede kravene til virksomheten. Styret skal sørge for internkontroll og risikostyring, og om nødvendig sørge for å vedta korrigerende tiltak. Styret må holde seg orientert om utviklingen innen helsesektoren for å kunne være i stand til å vurdere om formålet oppnås på best mulige måte. Styret må påse at foretakets midler blir disponert innenfor rammen av vedtatte budsjetter, slik at foretaket kan ha tilstrekkelig utstyr og kvalifisert personell. Styret skal i tillegg fastsette mål og plan for eget arbeid, etablere gode arbeidsformer og evaluere eget arbeid.

Styrets oppgaver skal gå fram av instruks for styret, fastsatt av styret selv. Detaljeringsnivået i styreinstruksen varierer mellom foretakene.

Det skal styres til beste for foretaket. Det enkelte styremedlem har et selvstendig ansvar for å ivareta foretakets formål og interesser, og skal som styremedlem ikke representere geografiske områder, politiske organisasjoner eller andre interessegrupper. Ingen av styremedlemmene skal ta særlige hensyn til de grupperingene eller det geografiske området de er valgt fra. Styrene er et kollegium med samme ansvar og rolle.

Det skal være møteoffentlighet ved styremøter i regionalt helseforetak og helseforetak. Krav til åpne styremøter innebærer normalt at alle som ønsker det, kan være til stede og overhøre møtene, men uten tale-, forslags- eller stemmerett. Styremøtene i de regionale helseforetakene og helseforetakene blir også overført digitalt, slik at media og andre interessenter kan følge disse direkte. Åpne styremøter er begrunnet i at hensynet til offentlighet må veie tungt der det treffes beslutninger om forvaltningen av samfunnets ressurser og fellesgoder. Styret kan vedta å behandle en sak for lukkede dører dersom det foreligger et reelt og saklig behov, og vilkårene i helseforetaksloven § 26 a er oppfylt.

Om tilsynsrollen

Styret skal ifølge helseforetaksloven § 28 føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med målene som er nedfelt i helseforetaksloven § 1, foretakets vedtekter, vedtak truffet av foretaksmøtet og vedtatte planer og budsjetter. Som ledd i dette, skal styret føre tilsyn med daglig leders ledelse av virksomheten. Styret skal holde seg orientert om foretakets økonomiske utvikling og plikter, påse at virksomheten, regnskap og formuesforvaltning er godt kontrollert og påse at foretaket har en egenkapital som står i forsvarlig forhold til foretakets virksomhet.

Det er stilt krav til internkontroll i helse- og omsorgstjenesten blant annet i helsetilsynsloven § 3, spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a, og i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det er etablert og gjennomført systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Styringssystemet skal være tilpasset virksomhetens risiko og egenart. Risiko må derfor identifiseres, analyseres og kontrolleres (risikostyring). Daglig leder har ansvar for å etablere og gjennomføre et forsvarlig styringssystem og holde styret tilstrekkelig orientert. Styret har ansvar for at internkontrollen blir fulgt opp i tilstrekkelig omfang og på en systematisk måte.

Styret skal videre påse at det blir vedtatt tiltak for å korrigere svikt. Styrene i de regionale helseforetakene og helseforetakene har en kontrollfunksjon og må for eksempel aktivt følge med på om helseforetakene har et forsvarlig styringssystem. Styrene må også sørge for å være informert om hvorvidt helse- og omsorgslovgivningen blir overholdt, om tjenestene er forsvarlige og om det blir arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Styrene har et ansvar for å påse at det er etablert systemer for etterlevelse av pasientrettigheter. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8 bestemmer blant annet at den som har det overordnede ansvaret for virksomheten minst en gang årlig skal «systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten».

Styret i regionale helseforetak skal føre kontroll med både eget foretak og eide helseforetak. De skal også sørge for at foretaket følger opp at private avtaleparter leverer helse- og omsorgstjenester i tråd med kravene i lov og avtale.

Det regionale helseforetaket skal ifølge helseforetaksloven § 21 a ha et revisjonsutvalg som skal støtte styret i arbeidet med å ha oversikt og kontroll med foretaksgruppens prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll. Revisjonsutvalget utfører sitt arbeid på vegne av styret, og har både det regionale helseforetaket og helseforetakene som arbeidsområde. Revisjonsutvalget velges av og blant styrets medlemmer. Begge kjønn skal være representert og minst ett av medlemmene skal ha kunnskap om regnskap eller revisjon.

5.5.2 Sammensetning og oppnevning av styrer

Styrets sammensetning er regulert i helseforetaksloven § 21. Styret i regionale helseforetak og helseforetak skal ha minst fem medlemmer. I helseforetak med mer enn 200 ansatte skal styret ha minst sju medlemmer. Styrene for de regionale helseforetakene består av både eieroppnevnte styremedlemmer og styremedlemmer valgt av og blant de ansatte. Styremedlemmene blir oppnevnt for to år og kan gjenoppnevnes for flere perioder.

Alle styremedlemmene er likeverdige styremedlemmer, enten de er valgt av eier eller av de ansatte. De har de samme rettighetene og det samme ansvaret for beslutningene som styret fatter. De ansattvalgte styremedlemmene deltar likevel ikke i behandling av saker som gjelder arbeidsgivers forberedelse til forhandlinger med arbeidstakere, arbeidskonflikter, rettstvister med arbeidstakerorganisasjoner eller oppsigelse av tariffavtaler.

Eier velger flertallet av styremedlemmene i foretaksmøte. I praksis innebærer dette at statsråden velger medlemmer til de regionale helseforetakenes styrer. Det regionale helseforetakets styre velger medlemmer til styrene i helseforetakene det eier, eventuelt etter tilråding fra foretakets daglige leder.

Inntil en tredel og minst to av styrets medlemmer med varamedlemmer skal i regionale helseforetak velges av og blant de ansatte i det regionale helseforetaket og helseforetak som foretaket eier. I helseforetak som har flere enn 30 ansatte, kan et flertall av de ansatte kreve at inntil en tredel og minst to av styrets medlemmer med varamedlemmer, velges av og blant de ansatte. I helseforetak som har flere enn 200 ansatte, skal de ansatte i tillegg enten velge ett styremedlem og varamedlem, eller to observatører og varamedlemmer. Gjennomføring av de ansattes valg av styremedlemmer er regulert i egen forskrift.

I regionalt helseforetak skal styremedlemmene som foretaksmøtet velger, ha tilknytning til den regionen som foretaket hører under. Det gjelder ikke tilsvarende krav i helseforetak.

Eier kan i foretaksmøte avsette eller bytte ut ett eller flere eieroppnevnte styremedlemmer. Dette krever ingen begrunnelse.

Foretakets daglige leder kan ikke være medlem av styret. Daglig leder av et helseforetak kan ikke være medlem av styret i det regionale helseforetaket som eier helseforetaket. I foretaksmøter i januar 2013 ble det av hensyn til å unngå uklare ansvarsforhold, bedt om at ansatte i det regionale helseforetaket normalt ikke oppnevnes som styreleder for et underliggende helseforetak.

De regionale helseforetakene utarbeidet felles retningslinjer for brukermedvirkning på systemnivå i 2017 (jf. punkt 4.5.6). Der framgår det at én til to representanter fra brukerutvalget, hvorav den ene er brukerutvalgets leder, møter i styremøtene som observatør med tale- og forslagsrett.

Flere helseforetak har også etablert ungdomsråd. I foretaksmøte i januar 2016 ble de regionale helseforetakene bedt om at det i felles retningslinjer for brukermedvirkning blir tatt inn bestemmelser om at alle helseforetak skal etablere ungdomsråd.

Styremedlemmenes kompetanse og antall

Helseforetaksloven stiller ingen kompetansekrav til styremedlemmene, men for å sikre en forsvarlig eierforvaltning må styret samlet sett ha kompetanse som står i forhold til oppgavene og foretakets utfordringer. I departementets styreveileder går det fram at styrets sammensetning skal bidra til at styret kan balansere ulike interesser og ta en aktiv rolle for å drive og utvikle spesialisthelsetjenesten i tråd med nasjonal helsepolitikk. Det er forventet at styrene legger opp sitt arbeid slik at de gjennom gode prosesser sørger for å utveksle nødvendig kunnskap og informasjon med relevante interessenter.

Det er videre fastsatt i vedtektene at styret skal ha en geografisk og aldersmessig bredde. Helseforetaksloven § 21 første ledd bestemmer at kravet til kjønnsmessig balanse etter reglene i aksjeloven § 20-6 gjelder tilsvarende.

Med bakgrunn i regjeringserklæringen fra 2005 (Stoltenberg II), ble det fastsatt at et flertall av de eieroppnevnte styremedlemmene skulle velges blant foreslåtte folkevalgte i kommuner og fylkeskommuner. Etter denne ordningen økte antall styremedlemmer betydelig fra 2002, da det var ni medlemmer i styrene. De største styrene hadde 16 styremedlemmer.

Med bakgrunn i regjeringsplattformen for regjeringen Solberg, ble kravet om at et flertall av de eieroppnevnte styremedlemmene i regionale helseforetak skulle være politisk aktive, avviklet ved valget av nye styrer i 2014. Dette ble begrunnet med at den sterkere politiseringen av styrene hadde gått på bekostning av rekruttering av personer med bakgrunn og kompetanse som er viktig for å løse de oppgavene og utfordringene de regionale helseforetakene og helseforetakene står overfor. Det ble også framhevet at størrelsen på styrene i flere sammenhenger hadde vært til hinder for gode prosesser og grundige diskusjoner. Styrene i de regionale helseforetakene er nå redusert til inntil ti medlemmer, hvorav inntil sju medlemmer er oppnevnt av eier.

De ansattvalgte styremedlemmene sammen med sitt kollegium av konserntillitsvalgte og konsernverneombud, blir forelagt utkast til styresaker til drøfting. Deres innspill blir protokollert og lagt inn i styresakene. De deltar i diskusjonen på lik linje med de eieroppnevnte styremedlemmene. Styremedlemmer valgt av og blant de ansatte bidrar blant annet med kunnskap om foretaksinterne forhold som kan være vesentlige for styrets vurderinger.

Rutiner for valg og vurdering av styret i regionale helseforetak

Nærings- og fiskeridepartementet (2020) har fastsatt rutiner for styrevalg i selskaper med statlig eierandel. Utgangspunktet er at staten arbeider for en styresammensetning som bidrar til å nå statens mål med eierskapet. Relevant kompetanse skal være hovedhensynet ved statens arbeid med styresammensetning. Staten skal også vektlegge kapasitet og mangfold ut fra selskapets egenart.

Helse- og omsorgsdepartementet gjennomfører årlig samtaler med samtlige styremedlemmer og administrerende direktører i de regionale helseforetakene, i tråd med retningslinjene. Hensikten er blant annet å vurdere om styrets sammensetting, arbeidsform (internt i styret og med ledelsen), kompetanse og innsats tilsier behov for endringer i styret. I styrevurderingen inngår også vurdering av styrets størrelse, som blant annet avhenger av kompetansebehov, størrelsen på og kompleksiteten i selskapet, samt ivaretagelse av styret som effektivt beslutningsorgan.

Når det velges nye styrer til de regionale helseforetakene, får styremedlemmene informasjon om styringssystemet både i egne seminarer og gjennom skriftlig materiale, herunder styreveilederen utarbeidet av departementet.

Rutiner for valg og vurdering av styret i helseforetak

Som forberedelse til de regionale helseforetakenes valg av styremedlemmer, blir det innhentet vurdering av status og behov ved det enkelte helseforetak. Det blir gjennomført samtaler med alle styreledere for vurdering av styrenes sammensetning, motivasjon og de viktigste målsettingene. Helse Vest RHF gjennomfører samtaler med alle eieroppnevnte styremedlemmer. I de øvrige regionene besvarer alle styremedlemmer en undersøkelse om styremedlemmenes egne vurderinger og om de ønsker å fortsette i styret. Det blir utarbeidet en liste over aktuelle kandidater, administrasjonen intervjuer kandidatene og undersøker referanser og legger fram en innstilling for styret for det regionale helseforetaket.7

I prosessen med oppnevning av helseforetakenes styrer benytter de regionale helseforetakene, med unntak av Helse Midt-Norge RHF, et styreutvalg bestående av styreleder og tre styremedlemmer, hvorav ett medlem er valgt av og blant de ansatte. Utvalget gir sin innstilling før hele styret beslutter styresammensetningen. Styreutvalgenes saksbehandling endrer ikke styrets ansvar for å treffe beslutningene i styremøtet. I Helse Midt-Norge RHF har styret nedsatt en stående valgkomité, ledet av styreleder, som arbeider etter en rutine vedtatt av styret.

Helse Nord RHF inviterer kommuner, fylkeskommuner og Sametinget til å foreslå aktuelle kandidater til styrene, men også andre kan komme med forslag. De andre regionale helseforetakene innhenter ikke rutinemessig slike innspill, men søker råd ved behov. Helse Midt-Norge RHF opplyser at tilstrekkelig lokal forankring blir tillagt betydelig vekt i prosessen.

De regionale helseforetakene legger til grunn en sammensetning der de fleste styremedlemmene har kjennskap og tilknytning til lokalmiljøet helseforetaket skal betjene, selv om helseforetaksloven ikke har føringer for regional tilhørighet for styremedlemmene i helseforetakene. I Helse Nord skal styrene i helseforetakene ha samisk representasjon.

Styrene i de regionale helseforetakene har delegert oppnevning av styrene i de felleseide helseforetakene til de administrerende direktørene. Administrerende direktør gir innstilling om oppnevning av styremedlemmer fra egen region og denne blir behandlet i møte mellom de fire administrerende direktørene i de regionale helseforetakene (AD-møtet).

Styrets evaluering av egen virksomhet

Ifølge departementets veileder for styrearbeid skal styret gjennomføre evaluering av egen virksomhet én gang i året. Hele styret og daglig leder bør delta i evalueringen. Styret skal vurdere om styrets sammensetning, arbeidsform og fungeringsmåte er egnet til å ivareta oppgavene. Resultatet av evalueringen skal presenteres og behandles i styremøte. Hensikten med gjennomgangen av egenevalueringen er å dyktiggjøre styret som kollegium og gi styremedlemmene innspill til hvordan styret kan forbedre sin arbeidsform.

Styret skal oppsummere og formidle deler av resultatene av evalueringen til eier årlig og på forespørsel. Formidlingen skal være slik at eier får nødvendige opplysninger for å vurdere styrets fungeringsmåte, særlig om styrets sammensetning er hensiktsmessig. Dette skal ikke gå på bekostning av evalueringens verdi som internt forbedringsarbeid i styret.

5.5.3 Medvirkning fra brukere i styrene

De regionale helseforetakene og helseforetakene er pålagt å sørge for at brukere og pårørende er involvert i plan- og utviklingsarbeid gjennom lov om helseforetak, oppdragsdokumenter og foretaksmøte. De regionale helseforetakene har utarbeidet felles retningslinjer for brukermedvirkning på systemnivå (2017). På systemnivå skjer slik medvirkning i hovedsak gjennom brukerutvalg. Utvalgene skal representere alle pasienter og pårørende i helseforetakets virksomhetsområde.

Brukerutvalget skal være rådgivende organ for styret og administrerende direktør i saker av strategisk karakter som angår tilbudet til pasienter og pårørende i virksomhetsområdet. Brukerutvalget skal også være et forum for tilbakemelding fra pasienter og pårørende, samt et samarbeidsforum mellom helseforetaket og brukerorganisasjoner. Brukerrepresentanter skal ha reell innflytelse i planlegging, beslutning, gjennomføring og evaluering, og deltar blant annet i prosjekter, råd og utvalg.

Det går fram av retningslinjene at én til to representanter fra brukerutvalget, hvorav den ene er brukerutvalgets leder, møter i styremøtene som observatør med tale- og forslagsrett. Brukerutvalgenes observatører til styremøtet deltar også på styreseminarer.

Sammensetningen av brukerutvalget skal gjenspeile helseforetakets virksomhetsområde, vanligvis gjennom balansert representasjon fra somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Pårørendeperspektivet skal være representert. Det skal også være ungdomsråd ved alle helseforetak som driver pasientbehandling.

5.6 Organisering av helsetjenester til den samiske befolkningen

5.6.1 Rettslig bakgrunn

Nasjonale helsemyndigheter er gjennom norske lover og folkeretten forpliktet til å tilby likeverdige helsetjenester til den samiske befolkningen, og å sørge for at det samiske perspektivet blir ivaretatt i helsepolitiske satsinger, nasjonale planer og strategier.

Gjennom blant annet ratifiseringen av ILO 169 har norske myndigheter anerkjent at samene har en særstilling som urfolk. Det følger av ILO-konvensjonen nr. 169 artikkel 25 nr. 1 at:

«Regjeringene skal sikre at tilfredsstillende helsetjenester blir gjort tilgjengelig for vedkommende folk, og skal skaffe dem ressurser som setter dem i stand til å utforme og tilby slike tjenester under deres eget ansvar og kontroll, slik at de kan nyte godt av en høyest mulig fysisk og mental helsemessig standard».

Dette ses i sammenheng med artikkel 7 nr. 2:

«Forbedring av levekår, arbeidsforhold og standarder for helse og utdanning for vedkommende folk skal foregå med deltakelse av og i samarbeid med dem, og skal prioriteres i planer for den allmenne økonomiske utvikling av de områder der de bor. Spesielle utviklingsprosjekter for disse områdene skal også legges opp slik at de fremmer slike forbedringer.»

Helseforetaksloven § 35 bestemmer at regionale helseforetak skal sørge for at pasienter og andre brukere blir hørt ved utarbeidelse av virksomhetens plan for de kommende år. Plikten påhviler styret, som bestemmer hvordan pasienter og andre brukere skal utøve innflytelse på planarbeidet. Styret må i valg av framgangsmåte ta hensyn til de rådende forhold i regionene, herunder de forskjellige etniske gruppene. Det betyr at representanter for samiske pasienter og andre brukere skal høres og ha innflytelse på planlegging og drift av spesialisthelsetjenesten.

Det følger videre av helseforetaksloven § 35 tredje ledd at «regionalt helseforetak skal sørge for atden enkelte pasients utvidede rett til bruk av samisk språk i spesialisthelsetjenesten blir ivaretatt, jf. sameloven § 3-1 nr. 4 og § 3-5.» Det er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 at informasjon til pasienter og brukere skal være tilpasset deres kultur- og språkbakgrunn.

5.6.2 Planlegging, organisering og styring av samiske helsetjenester

Styret i Finnmarkssykehuset vedtok i 2019 å opprette en egen samisk klinikk. Sámi klinihkka er det eneste spesialisthelsetjenestetilbudet som er spesielt tilrettelagt for samiske pasienter. De øvrige regionale helseforetakene har inngått samarbeidsavtale med Helse Nord RHF om nasjonale kompetansetjenester utført av SÁNÁG/SANKS (jf. boks 5.3). Målgruppen er samiske pasienter med psykiske helseproblemer og/eller rusproblemer, og deres pårørende. Avtalen omfatter spesialisthelsetjenestetilbudet til barn, unge og voksne. Helse Midt-Norge RHF har også inngått et samarbeid med Sørsamisk helsenettverk8 med tanke på å etablere et samisk helseteam i sørsamisk område i samarbeid mellom Røros kommune og St. Olavs Hospital HF. Helse Nord RHF har gjennom Finnmarkssykehuset HF også inngått samarbeidsavtaler med finske og svenske myndighet om spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen. Sámi klinihkka er organisert i Finnmarkssykehuset på linje med de to sykehusene i Hammerfest og Kirkenes, klinikk Alta og klinikk prehospitale tjenester. Rammer og utviklingsmuligheter for Sámi klinihkka henger dermed sammen med den samlede driften av Finnmarksykehuset HF.

5.6.3 Strategi – Spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen

Helse Nord RHF har i nært samarbeid med Sametinget og de tre andre regionale helseforetakene, utarbeidet strategidokumentet Spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen.9

Strategidokumentet beskriver tre hovedstrategier for utvikling av spesialisthelsetjenestene til den samiske befolkningen; økt kvalitet og kompetanse i spesialisthelsetjenesten, utarbeidelse av en nasjonal handlingsplan for samiske helsetjenester som omfatter kommune- og spesialisthelsetjenesten, og overordnet organisering av samiske spesialisthelsetjenester.

Strategidokumentet har forslag til fire modeller for overordnet organisering av samiske spesialisthelsetjenester:

Modell 1: Nullmodellen – videreutvikling av dagens organisering

Modell 2: Sámi klinihkka HF – direkte underlagt Helse Nord RHF

Modell 3: Felleseid helseforetak – Helse Sápmi HF

Modell 4: Statsforetak – Helse Sápmi SF

Strategidokumentet ble behandlet som en felles styresak i de regionale helseforetakene høsten 2020.10 Styrene i de regionale helseforetakene konkluderte med følgende prioriteringer:

• 1. Strategi for økt kvalitet og kompetanse i spesialisthelsetjenesten prioriteres i første fase, i nært samarbeid med primærhelsetjenesten.

• 2. Det utarbeides en nasjonal handlingsplan som omfatter helsetjenester til den samiske befolkningen.

• 3. I henhold til de regionale helseforetakenes sørge-for-ansvar bør det jobbes videre med overordnet organisering av samiske spesialisthelsetjenester. Modell 1, videreutvikling av dagens organisering, anbefales.

5.6.4 Samarbeidsavtale mellom Sametinget og Helse Nord RHF

Helse Nord RHF og Sametinget har samarbeidet om spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen i mange år. Samarbeidet ble formalisert i en samarbeidsavtale i mars 2018. I mars 2022 ble det inngått en ny samarbeidsavtale som skal styrke medvirkningen i arbeidet med å videreutvikle helsetilbudet til den samiske befolkningen.11

Hovedpunktene i avtalen er:

• Sametinget og Helse Nord RHF forplikter seg til et nært samarbeid, der partene har flere faste møter i løpet av året. Målet er at partene sammen skal være i forkant av ulike utfordringer og problemstillinger som omhandler spesialisthelsetjenester til det samiske folk

• Sametinget skal inviteres til å gi innspill på kandidater til styrene i Helse Nord, for å sikre samisk representasjon.

• Sametinget skal inviteres til å foreslå medlemmer til ulike grupper og råd i forbindelse med utredninger om utvikling av spesialisthelsetjenester, som påvirker spesialisthelsetjenestetilbudet til den samiske befolkningen.

• Sametinget og Helse Nord RHF skal arrangere konferanser om spesialisthelsetjenestetilbudet til den samiske befolkningen hvert andre år, der målet er å fremme kvalitet og utvikle kompetanse om samisk språk og kultur i spesialisthelsetjenesten.

• Ved starten av hver Sametingsperiode avvikles et felles møte mellom Sametingets politiske ledelse og styret i Helse Nord RHF, der status og spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen settes på dagsorden.

• Det avvikles to årlige samarbeidsmøter mellom Sametinget og Helse Nord RHF; Et møte på politisk-/styreledernivå og et administrativt møte på direktørnivå. I tillegg avvikles møter ved behov når en av partene ber om det.

5.7 Utvalgets vurderinger

Utvalget har oppsummert erfaringer med dagens styring og organisering av sykehusene i kapittel 4. I dette kapitlet er den formelle adgangen til politisk styring som følger av lovgivningen beskrevet.

Utvalgets vurdering er at gjeldende lovgivning formelt sett gir adgang til å sikre demokratisk, regional og politisk innflytelse ved alle forhold som gjelder utforming og drift av den offentlige spesialisthelsetjenesten. Det blir fra mange hold framhevet at helseforetaksmodellen gir et demokratisk underskudd. I utvalget er det ulike syn på dette, men etter utvalgets oppfatning ligger det muligheter i modellen som ikke blir benyttet fullt ut. Utvalget vil derfor foreslå mulige tiltak og prosesser som kan bidra til å kompensere for dette, og peke på to vesentlige forhold i denne sammenheng; politisk vilje til styring og kvaliteten på medvirkningsprosessene.

For det første, vil den politiske viljen til å utnytte de mulighetene som ligger til styring, kunne variere. For det andre, kan utformingen av medvirkningsprosessene begrense mulighetene for reell demokratisk innflytelse. Det kan være et resultat av mangel på gode strukturer for medvirkning, tidspunktet for involvering av interessenter, hvordan kunnskapsgrunnlag blir gjort tilgjengelig eller hvilke alternativer som blir lagt fram.

Etter utvalgets vurdering handler demokratisk og politisk innflytelse på nasjonalt nivå dermed i stor grad om Stortingets og regjeringens politiske vilje til å involvere seg i beslutninger.

På lokalt og regionalt nivå handler demokratisk og politisk innflytelse i stor grad om å tilrettelegge for prosesser som sikrer medvirkning fra demokratisk valgte organer innenfor den regionen saken gjelder. Det handler også om at regionale helseforetak og helseforetak er seg bevisst sin rolle som samfunnsaktører, både ved utforming av beslutningsunderlag og ved å legge til rette for prosesser for involvering av interessenter. Dette er særlig viktig i forholdet mellom helseforetak og kommuner og fylkeskommuner i deres opptaksområde.

Etter utvalgets vurdering er det mulig å svare ut mandatets punkt om «økt demokratisk, politisk og regional innflytelse» innenfor rammen av dagens helseforetaksmodell. På den ene siden vil dette kreve en mer aktiv politisk involvering fra ansvarlig statsråd. Men det vil først og fremst fordre en mer strukturert involvering av lokale folkevalgte organer fra regionale helseforetak og helseforetak.

I tillegg vil utvalget påpeke at også de strukturelle valgene som er gjort og gjøres i spesialisthelsetjenesten, har betydning for grad av demokratisk og lokal innflytelse. Det er omtalt i kapittel 4 at det har skjedd stor grad av organisatorisk sentralisering i perioden etter innføring av helseforetaksreformen. Helseregionene Sør og Øst ble i 2007 slått sammen til Helseregion Sør-Øst, i hovedsak begrunnet med behovet for å samordne sykehustilbudet i hovedstadsområdet. Som omtalt i kapittel 4 vurderte Kvinnsland-utvalget om regioninndelingen burde endres. Et flertall i utvalget (11 av 16) mente at størrelsen på Helseregion Sør-Øst, sammenliknet med de andre regionene, var en utfordring, men at regioninndelingen etter en samlet vurdering kunne videreføres som i dag. Et vesentlig argument var at Oslo universitetssykehus HF bør videreføres som regionsykehus for Sør-Østlandet. Mindretallet mente at Helseregion Sør-Øst skiller seg ut i størrelse på en slik måte at den framstår for dominerende i forhold til de tre øvrige regionene, og derfor burde deles. Departementet støttet vurderingen fra utvalgets flertall. Departementet la i sin vurdering vekt på at det var synliggjort få gevinster ved å reversere utviklingen og dele Helseregion Sør-Øst, men at store negative konsekvenser ved en deling tilsa at regioninndelingen med dagens fire helseregioner bør videreføres.12

Sammenslåing av sykehus til større helseforetak er ofte begrunnet med både stordriftsfordeler og at det vil lette arbeidet med funksjons- og oppgavefordeling, koordinering og planlegging. Utvalget vil peke på at det ikke er noen entydig sammenheng mellom sykehusenes størrelse og kostnadseffektivitet. Det antas i begrenset grad å være stordriftsfordeler i sykehus. Samtidig er det lett å knytte mye av misnøyen med dagens helseforetaksmodell til problemstillinger som har oppstått internt i de sammenslåtte helseforetakene. Mer sentralisering gir etter utvalgets oppfatning større avstand mellom nivåene i helsetjenesten, økt kompleksitet i beslutningsprosesser og større fare for at lokale organer kan oppleve seg mindre hørt.

5.8 Utvalgets forslag

Utvalget har valgt å gruppere sine forslag i seks punkter:

• Lokal og regionalpolitisk medvirkning

• Virkemidler rettet mot styrene

• Forholdet mellom de regionale helseforetakene og helseforetakene, herunder de felleseide helseforetakene

• Ivaretakelse av den samiske befolkningens rett til medbestemmelse

• Foretaksmøtet og Stortingets myndighet

• Strukturelle forhold.

5.8.1 Lokal- og regionalpolitisk medvirkning

Sykehusene og spesialisthelsetjenesten er en av grunnpilarene i vårt velferdssamfunn. Et demokratisk samfunn forutsetter medvirkning, innflytelse og innsikt. Utvalget vil peke på at det er viktig at særlig helseforetakene har jevnlig og god dialog med kommunene og fylkeskommunen i sitt geografiske opptaksområde.

Flere har i innspill til utvalget framhevet at det er nødvendig å styrke den regional- og lokalpolitiske innflytelsen for å oppnå økt demokratisk legitimitet, bidra til bedre samhandling med kommunene og bidra til mer helhetlige tjenester for pasientene.

Uavhengig av hvordan lokale og regionale interesser faktisk har blitt belyst og vurdert i gjennomførte og pågående utredningsprosesser, kan det være behov for å tydeliggjøre at berørte interessenter skal bli hørt og få reell anledning til å gi innspill til beslutninger om utviklingen av, og endringer i, spesialisthelsetjenesten. Det må være en målsetting at prosessen er så god at debatten i forbindelse med kontroversielle beslutninger i all hovedsak er basert på en felles forståelse av kunnskapsgrunnlaget, men omhandler ulike hensyn og avveining av disse. En forutsetning er at prosessene er preget av gjensidig respekt mellom aktørene, og at man er lydhøre for synspunkter og vurderinger. Dette rokker likevel ikke ved at ansvaret for å avveie hensynene mot hverandre og fatte beslutninger ligger til helseforetakene, de regionale helseforetakene og staten, avhengig av sakens viktighet og karakter.

Utvalget vil også understreke at politisk valgte organer i kommuner og fylkeskommuner har et selvstendig ansvar for å tilrettelegge for at innspill fra befolkningen blir tatt med i prosessen overfor helseforetakene.

Utvalget viser også til at samarbeid og dialog mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er en forutsetning for å utvikle sammenhengende og gode pasientforløp. Dette må først og fremst skje på helseforetaksnivå. Dette er også formålet med helsefellesskapene, der samarbeidsavtalene er et viktig virkemiddel, jf. kapittel 6.

Medvirkning i utredning av enkeltsaker

Mye av kritikken mot manglende demokratisk involvering er knyttet til utrednings- og beslutningsprosesser om enkeltsaker. Typiske eksempler er lokalisering av nye sykehusbygg, endringer i funksjons- og oppgavefordelingen mellom sykehus og lokalisering av ambulansestasjoner. Utvalget mener derfor det kan være behov for å formalisere krav til hvordan helseforetakene og de regionale helseforetakene sikrer involvering av berørte aktører på områder som får konsekvenser utover helseforetakenes ansvarsområde.

Utvalget foreslår at det enkelte helseforetak får en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommunen i opptaksområdet om i hvilke saker disse skal bli hørt, før styret i helseforetaket fatter beslutninger.

Høring kan være aktuelt for saker som har vesentlig betydning eller samfunnsmessige konsekvenser, for eksempel nedleggelse av sykehus, omfattende endringer i sykehusstrukturen i helseregionen, omfattende endringer i tjenestetilbudet eller vesentlige endringer i opptaksområdet (jf. helseforetaksloven § 30). Drøfting kan også være nyttig i saker om andre og mer lokale forhold. Avtalene kan utarbeides og revideres gjennom drøfting i helsefellesskapene. Behovet for høring i konkrete saker som ikke dekkes av avtalene, kan også være tema i helsefellesskapenes møter.

Utvalget mener det i slike saker skal framgå av saksutredningen til styrene i helseforetakene hvordan lokale og regionale politiske myndigheter og andre relevante aktører har vært involvert, og hvilke synspunkt og vurderinger som er kommet fram. Det samme gjelder for saksutredningen for styrene i de regionale helseforetakene, hvis saken også behandles der.

Beslutninger om lokalisering av nye sykehus har store ringvirkninger for samfunnet, langt utover spesialisthelsetjenestens ansvarsområde. Det er derfor viktig å tilrettelegge for gode prosesser og arenaer for medvirkning fra lokale og regionale myndigheter, for slik å sikre legitimitet til beslutninger om lokalisering. Utvalget har vurdert om lokalisering av sykehusbygg bør følge regional plan etter plan- og bygningsloven, men anbefaler ikke dette. En viktig forutsetning for en slik prosess måtte vært at sykehuseier/prosjekteier, altså staten ved regionalt helseforetak eller helseforetak, har avklart de dimensjonerende forutsetningene for lokaliseringsbeslutningen på forhånd. Disse forutsetningene omfatter også beslutninger om funksjons- og oppgavefordeling og det faglige innholdet i sykehuset. Slik utvalget ser det, vil det derfor i mange tilfeller være vanskelig å skille beslutningen om lokalisering fra de helsefaglige vurderingene som ligger til grunn for funksjons- og oppgavefordeling. Dette vil i noen tilfeller kompliseres ved at funksjons- og oppgavefordeling også har en regional dimensjon, og dermed vil involvere flere fylkeskommuner. Helseforetak og regionale helseforetak vil trolig ha kommet så langt i sine vurderinger av disse forholdene at de langt på vei vil ha lagt sterke føringer for lokalisering før fylkeskommunens planarbeid starter. Utvalget legger også vekt på at helseforetakene forventes å innhente synspunkter på de samme viktige samfunnshensynene som fylkeskommunene ville ha innhentet etter plan- og bygningsloven. De nylig oppdaterte veilederne for utviklingsplaner og sykehusutbygginger legger stor vekt på åpenhet og dialog, og forutsetter omfattende innspills- og høringsrunder.

Strukturert dialog om utfordringer, strategier og saker på et tidlig stadium

Som et ledd i å bygge tillit og legitimitet, vil det også være behov for jevnlig og mer strukturert dialog om utfordringer, strategier og saker på tidlig stadium mellom ledelsen i helseforetakene og politisk ledelse i kommunene og fylkeskommunene.

Utvalget legger til grunn at alle helseforetak gjennomfører dialog med naturlige samarbeidspartnere, blant annet med utgangspunkt i samarbeidsavtaler og helsefellesskapene. Det er etablert samarbeidsstrukturer gjennom partnerskapsmøtet og strategisk samarbeidsutvalg i helsefellesskapene, der ledere skal møtes for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Dette samarbeidet kommer i tillegg til høringsprosesser mv. som er omtalt over.

Det kan likevel være behov for en mer standardisert tilnærming til dialogen, og oppfølging av denne, enn det som er angitt i de reviderte veilederne for utviklingsplaner og sykehusutbygginger. Flere som har gitt innspill til utvalget, viser til positive erfaringer med at enkelte helseforetak har lagt særskilt til rette for strukturert dialog med kommuner i opptaksområdet. Det er blant annet vist til at Sykehuset Innlandet har etablert en politisk referansegruppe med representanter fra fylkestinget, regionrådene, KS, brukerutvalget og Pasient- og brukerombudet. Referansegruppen gir råd og innspill til langsiktig utvikling av sykehustilbudet og i større prosjekter hvor kommunene er berørt. I tillegg blir det arrangert en årlig perspektivkonferanse om framtidens pasientbehandling for stortingsrepresentanter, ordførere, fylkestingsrepresentanter, fylkesstyrer i politiske partier, Statsforvalteren i Innlandet, KS og Helsefellesskap Innlandet. Det er også flere eksempler på helseforetak og regionale helseforetak som regelmessig gjennomfører strukturert dialog med blant annet kommunene og fylkeskommunene i sitt opptaksområde eller region. Dette tilsier at det er viktig å gi rom for lokale tilpasninger av dialogen og for ulike måter å oppnå legitimitet til beslutningsgrunnlagene. Det avgjørende er om det er laget en plan for hvordan dialogen skal skje, i samråd med representanter for de politisk valgte organene.

Utvalget foreslår at forventningene til god dialog blir formalisert ved en presisering i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e av kravene til helseforetakenes samarbeid med andre, alternativt ved endringer i vedtekter.

Foretakene kan også få i oppdrag selv å vurdere hvordan foretakene kan dra nytte av hverandres erfaringer, hva som kan standardiseres og hvordan forventningene til dialog kan tydeliggjøres utad.

Det kan også oppstå behov for strukturert dialog mellom regionale helseforetak, kommuner og fylkeskommunene, men utvalget mener at det ikke er hensiktsmessig å lovfeste en plikt til å gjennomføre dette.

Forslag til lovendring

Utvalget mener at følgende tekst kan være utgangspunkt for utredning av forslag til nye ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e, alternativt som krav i vedtektene vedtatt av foretaksmøtet i regionale helseforetak:

«Helseforetak skal ha en jevnlig og strukturert dialog med politisk valgte representanter for kommuner og fylkeskommuner om forhold av felles interesse.

Helseforetak skal inngå avtale med kommuner og fylkeskommuner i opptaksområdet om i hvilke saker disse skal bli hørt før helseforetakets styre fatter beslutninger.

I saker der helseforetaket eller det regionale helseforetaket har hørt kommuner og fylkeskommuner, skal beslutningsgrunnlaget for styret gi en representativ fremstilling av deres syn.»

Med dette forslaget ønsker utvalget å tydeliggjøre prosessen fram mot beslutninger i helseforetakenes styrer. Dette for å sikre at folkevalgte organer på lokalt nivå blir og opplever seg hørt, samtidig som det understreker at beslutningene fremdeles blir fattet innen rammene av dagens helseforetaksmodell.

5.8.2 Virkemidler rettet mot styrene

Styrene i de regionale helseforetakene og styrene i helseforetakene har både forvaltnings- og tilsynsansvar, slik det er omtalt i punkt 5.5. Sammensetningen av styrene skal sikre både nødvendig kompetanse og en rimelig balanse mellom geografisk representasjon, kjønn og alder. Utvalget har fått innspill både knyttet til prosessen rundt oppnevning av styrene og til deres kompetanseprofil. I tillegg vil utvalget trekke fram behovet for mer strukturert opplæring av styrene.

Oppnevning av styrene

I NOU 2016: 25 er det pekt på behovet for at styrene har forvaltnings- og samfunnskompetanse. Utvalget støtter denne vurderingen og mener det er behov for tiltak som legger bedre til rette for at styret har slik kompetanse.

LO har i innspill til utvalget pekt på at det viktigste bidraget som vil styrke den regionale og lokalpolitiske innflytelsen, vil være å øke forvaltnings- og samfunnskompetansen i styrene. Konkret har LO foreslått at et representantskap, bestående av folkevalgte fra kommunene i helseforetakenes opptaksområde, velger representanter til helseforetakets styre. Tilsvarende at et representantskap bestående av folkevalgte fra fylkene i det regionale helseforetakets ansvarsområde, velger representanter til det regionale helseforetakets styre.

Utvalget mener det kan styrke den demokratiske legitimiteten til styrene at politisk valgte organer på lokalt og regionalt nivå i større grad inviteres til å delta i prosessen fram mot oppnevning av styrene. Det må samtidig tas hensyn til at styremedlemmene har et selvstendig og personlig ansvar for å ivareta foretakets interesser, og at de derfor av hensyn til mulige rollekonflikter verken formelt eller reelt sett bør representere andre interesser i rollen som styremedlem.

Utvalgets medlem Skoghaug foreslår at:

• Departementet formaliserer at et representantskap bestående av folkevalgte fra kommunene i helseforetakets opptaksområde skal få anledning til å foreslå et antall kandidater med forvaltnings- og samfunnskompetanse. Tilsvarende kan et representantskap bestående av folkevalgte fra fylker i det regionale helseforetakets ansvarsområde foreslå styremedlemmer i det regionale helseforetakets styre for departementet.

• Det regionale helseforetaket må være bundet til å oppnevne blant kandidatene. Dette vil kreve en grundigere utredning blant annet med tanke på eiers rett til å avsette eieroppnevnte styrerepresentanter.

Flertallet i utvalget mener at den som har formell myndighet til å oppnevne styremedlemmene må ha anledning til selv å gjøre den endelige vurderingen av styrets sammensetning, ut fra hensynet til samlet kompetanse, kjønnsfordeling og geografiske forhold. Disse medlemmene foreslår at:

• De regionale helseforetakene bør innhente forslag fra kommunene i helseforetakenes opptaksområde til et antall kandidater med forvaltnings- og samfunnskompetanse. Tilsvarende kan departementet forplikte seg til å innhente forslag fra fylkeskommunene.

• Det regionale helseforetaket og departementet bør ikke være bundet til å oppnevne en av kandidatene.

• Av hensyn til å opprettholde et effektivt styrekollegium, bør ikke antall styremedlemmer øke som følge av forslag fra politisk valgte organer på lokalt og regionalt nivå.

Utvalget har vurdert om det av hensyn til å styrke styrenes legitimitet, burde foreslås å stille krav om tilhørighet i opptaksområdet for styremedlemmer i helseforetakene. Dette ville tilsvare kravet i helseforetaksloven om at styremedlemmene som velges av foretaksmøtet i regionalt helseforetak, skal ha tilknytning til den regionen som foretaket hører under. I praksis har et stort flertall av styremedlemmene i helseforetak tilknytning til helseregionen, selv om det ikke er et krav i helseforetaksloven. Et eksplisitt krav om lokal eller regional tilknytning for styremedlemmene ville imidlertid begrense handlingsrommet for å finne kandidater med ønsket kompetanse til helseforetaksstyrene.

Det er flere eksempler på medlemmer i helseforetaksstyrer som innehar lederroller i helseforetak i andre regioner. Styremedlemmer med slik bakgrunn bidrar til erfaringsoverføring på tvers av helseforetak og helseregioner. Kritikken mot helseforetaksmodellen om at det er for sterk samling av makt på noen få personer, kan knyttes til denne praksisen.

Utvalget foreslår at det i foretaksmøtene i regionale helseforetak bestemmes at de som har lederroller i regionale helseforetak, eller er administrerende direktør i helseforetak, ikke samtidig skal kunne inneha styreverv i annet helseforetak i andre regioner.

Utvalget foreslår videre at det bestemmes i foretaksmøte i regionale helseforetak at ansatte i det regionale helseforetaket ikke skal ha styreverv i underliggende helseforetak. Dette skal ikke være til hinder for at de kan inneha styreverv i helseforetak som de regionale helseforetakene eier sammen.

Styrenes kompetanse

Styret vil i sitt arbeid i hovedsak møte problemstillinger av økonomisk og helsefaglig karakter. Ofte vil disse henge sammen. Spørsmål knyttet til lokalisering og funksjonsfordeling er eksempler på dette. Utvalgets vurdering er at de helsefaglige problemstillingene ofte vil ha en større grad av kompleksitet og usikkerhet enn de økonomiske problemstillingene. Spørsmål om sammenheng mellom behandlingsvolum og kvalitet, om fordeler eller ulemper knyttet til samlokalisering av fagområder mv. er faglig komplekst. Det vil også kunne være uenighet innen fagmiljøene om hvilke løsninger som er å foretrekke. I slike saker vil derfor styrene i stor grad måtte lene seg på de vurderingene som i forkant er gjort av administrasjonen i helseforetakene, på bakgrunn av utredninger og faglige vurderinger.

Styrene vil også ofte få seg forelagt saker som har konsekvenser for andre deler av samfunnet enn spesialisthelsetjenesten. I noen tilfeller vil disse bli behandlet i foretaksmøte som en § 30-sak, men styret skal også her gi sine selvstendige vurderinger og anbefalinger.

Utvalget mener på denne bakgrunn at det er særlig viktig at styret har medlemmer som sikrer helsefaglig kompetanse, ut over den som medlemmene valgt blant ansatte har. Det er, som påpekt over, også viktig at det er medlemmer i styret med en bred samfunnskompetanse. Utvalget vil også påpeke at styremedlemmer med kompetanse fra kommunal helse- og omsorgstjeneste, kan bidra til å styrke samhandlingen med kommunene i helseforetakene. Utvalget mener at man ved å legge sterkere vekt på helsefaglig- og bred samfunnskompetanse i styrene, samtidig signaliserer at styrenes tilsyns- og kontrollfunksjon blir styrket.

Utvalget mener det bidrar til å styrke den samlede kompetansen i styrene at brukerutvalgene er representert med observatør som har tale- og forslagsrett, både lokalt og regionalt. Utvalget mener at denne ordningen bør videreføres.

Opplæring av styrene

Utvalget mener det er viktig at styremedlemmene får nødvendig opplæring for å forstå styrenes rolle overfor omgivelsene, og utøve styrearbeidet på en god måte. Departementets veileder om styrearbeid i regionale helseforetak er et bidrag til styrenes rolleforståelse og rolleutøvelse. Utvalget foreslår å utarbeide et felles program for å standardisere opplæringen av styremedlemmer i regionale helseforetak og helseforetak. Hensikten er å klargjøre ansvar og rolleforståelse for styrene. Et slikt program kan enten utarbeides av departementet, eller i samarbeid mellom de regionale helseforetakene.

Oppnevning og sammensetningen av styrene i felleseide helseforetak

Flere av arbeidstakerorganisasjonene har i innspill til utvalget pekt på utfordringer knyttet til transparens og medbestemmelse for de ansatte, også i de felleseide helseforetakene. De konserntillitsvalgte og konsernverneombudene ønsker at representanter for de ansatte i helseforetakene som driver pasientbehandling, får delta som observatører i styrene i de felleseide helseforetakene. De begrunner dette blant annet med at de som observatører bedre kan fange opp viktige tema, det gir brukerne i spesialisthelsetjenesten tidligere innsikt i drøftinger av foretakenes strategier og standarder og mulighet til bedre involvering i utredninger i de felleseide foretakene. De felleseide helseforetakene er etablert for å ivareta oppgaver som ellers måtte ivaretas av de respektive regionale helseforetakene. I de regionale helseforetakene er det etablert medvirkning og deltagelse fra konserntillitsvalgte og konsernverneombud, og representanter for ansatte fra sykehusene sitter i styrene.

Styrene i de regionale helseforetakene vedtok imidlertid ikke å gi slik observatørstatus.13 Det ble vurdert at de etablerte og planlagte ordningene gir grunnlag for god involvering og medvirkning i saker av strategisk betydning, og at det bør legges mer vekt på å få disse ordningene til å fungere så bra som mulig framover. Dette gjelder også medvirkning i konkrete prosjekter og utredninger. Det går fram av styresaken at administrerende direktør i det regionale helseforetaket som har styreleder i et felleseid helseforetak, har et særskilt ansvar for å følge opp det enkelte (felleseide) helseforetaket og i tillegg sikre involvering av konserntillitsvalgte og konsernverneombudene i dialogen i saker som kan ha vesentlig betydning for ansatte i helseforetakene. Gjennom større grad av styreinvolvering i de regionale helseforetakene, vil også de tillitsvalgtes påvirkning av de felleseide helseforetakene bli styrket.

Flertallet i utvalget mener det må legges bedre til rette for medvirkning og involvering også for de ansattes representanter på eiersiden. Disse medlemmene foreslår at én til to representanter for de ansatte i helseforetakene får observatørstatus i styrene for de felleseide helseforetakene. Disse representantene kan være konserntillitsvalgte og/eller konsernverneombud. Observatørene vil ha tale- og forslagsrett, noe som vil gi bedre anledning til å formidle synspunkter og stimulere til drøfting i styret. Disse medlemmene foreslår at tilsvarende praksis bør innarbeides for helseforetak og aksjeselskaper som de enkelte regionale helseforetakene har etablert for å ivareta felles funksjoner internt i helseregionen.14

Utvalgets medlemmer Faugstad, Isaksen, Johnsen og Wikdahl understreker betydningen av at de ansatte i helseforetakene/konserntillitsvalgte er godt orientert om hva som skjer i de felleseide helseforetakene. Utvalget har fått innspill som viser at det er ulike oppfatninger av hvordan slik medvirkning skal gjennomføres. Det er fra de regionale helseforetakene opplyst om at det er truffet tiltak for å sikre bedre involvering fra de ansattes representanter i helseforetakene om forhold knyttet til de felleseide helseforetakene, mens de konserntillitsvalgte har ønsket å ha en forsterket rolle som observatør. Disse medlemmene ønsker ikke å ta stilling til hvordan samarbeidet konkret skal innrettes, men legger til grunn at de regionale helseforetakene, i samarbeid med de konserntillitsvalgte, evaluerer og arbeider videre med å tilrettelegge for hensiktsmessige samarbeidsformer for utvikling og styring av de felleseide helseforetakene, og i helseforetak og aksjeselskaper som de enkelte regionale helseforetakene har etablert for å ivareta felles funksjoner internt i helseregionen.

5.8.3 Forholdet mellom regionale helseforetak og helseforetak

Både autonomi og klare styringslinjer

Utvalget viser til sine vurderinger av helseforetaksmodellen i kapittel 4. Perioden etter 2002 har vært kjennetegnet av sentralisering og sammenslåing av sykehus og helseforetak. Dette har gitt gevinster blant annet i form av bedre lokal, regional og nasjonal samordning av tjenester. Samtidig fører en modell med foretak på to nivåer, et regionalt nivå og et lokalt nivå, til at det oppstår diskusjoner om rolle- og ansvarsfordeling mellom de to nivåene.

Utvalget mener at helseforetakene i størst mulig grad bør ha ansvar for egen virksomhet og ha anledning til å fatte beslutninger i saker som angår helseforetaket alene.

Det er samtidig nødvendig å ha en klar styringslinje fra det regionale helseforetaket til helseforetakene i regionen, både for at det regionale helseforetaket skal kunne gripe inn dersom et helseforetak ikke oppnår ønskede resultater, og for at nødvendig samordning mellom helseforetakene kan bli ivaretatt.

I situasjoner der helseforetaket ikke oppnår ønskede resultater, kan det være behov for mer styring fra det regionale helseforetaket, også på forhold som normalt vil ligge eksklusivt til helseforetakets styre og daglige leder. Dette er for eksempel aktuelt i situasjoner der ett eller flere helseforetak over tid har hatt et merforbruk i forhold til tildelte økonomiske rammer.

Utvalget ser også at det er et betydelig behov for samordning mellom helseforetakene innad i regionene. Det gjelder blant annet bygging av sykehus, fordeling av spesialistfunksjoner, prioritering av investeringer i medisinsk teknisk utstyr og prinsipper for inntektsfordeling. Det gjelder også konkretisering og implementering av sykehus i nettverk med utvikling av felles opplæring- og utviklingstiltak, bruk av ledig kapasitet, samarbeid om pasienter, riktig bruk av personell og utvikling av fagmiljø og tjenestetilbud på tvers (jf. punkt 8.3.3). I slike saker er det styret i det regionale helseforetaket som fatter beslutningene, med mindre saken anses å ha så vesentlige konsekvenser at foretaksmøtet i det regionale helseforetaket behandler saken.

Foretaksmøtet har instruksjonsmyndighet15

Modellen som er valgt for de regionale helseforetakenes styring av helseforetakene, skiller seg fra det som er praksis for konsernstyring i næringslivet. I helseforetaksmodellen rapporterer daglig leder i et helseforetak til styret, og kan ikke instrueres av daglig leder i det regionale helseforetaket, verken direkte eller gjennom styret i helseforetaket. Styret i helseforetaket er utpekt av styret i det regionale helseforetaket, men skal være uavhengig. Dersom styrene på disse to nivåene er uenige, kan styret i det regionale helseforetaket instruere styret i helseforetaket gjennom vedtak i foretaksmøte. Dette gir styret i det regionale helseforetaket en mer operativ rolle enn det et konsernstyre i et næringslivskonsern normalt vil ha.

Det ville vært i tråd med næringslivets organisering at daglig leder i et regionalt helseforetak skulle være foretaksmøte i et helseforetak, og i mange tilfeller selv være styreleder i de største helseforetakene. I næringslivet er det vanlig at styret i morselskapet ansetter konsernsjefen, og at konsernsjefen deretter utpeker styret i datterselskapene. Styremedlemmene i datterselskapet er ofte ansatte ledere i morselskapet eller i søsterselskaper til det datterselskapet det gjelder. Dermed har konsernsjefen kontrollen med styret i datterselskapet, og bestemmer også hvem som skal være administrativ leder der. Konsernsjefen vil normalt ha de daglige lederne i de største datterselskapene med i sin ledergruppe, og slik sikre at vedtakene i konsernstyret kan gjennomføres på en helhetlig måte. Denne organiseringen innebærer at styret kan holde konsernsjefen ansvarlig for de resultatene selskapet leverer, og eieren kan på samme måte holde styret ansvarlig.

Utvalget mener måten styringslinjen er organisert på i helseforetaksmodellen, gir helseforetakene større selvstendighet enn de ville ha hatt i en ordinær konsernmodell.

Større fullmakter til administrerende direktør i de regionale helseforetakene, som i en konsernmodell, ville på den ene siden gi tydeligere styringslinjer og bedre muligheter for effektiv gjennomføring av beslutninger langt ut i organisasjonen. Etter utvalgets vurdering ville dette på den annen side utfordre legitimiteten til foretakenes beslutninger fordi mer makt ville blitt samlet i administrasjonen. Styrene i helseforetakene ville i mindre grad framstå som selvstendige beslutningstakere og helseforetakenes selvstendighet kunne blitt redusert. Etter utvalgets vurdering bør styrene i helseforetakene ha stor frihet til å avgjøre hvordan oppgaver skal løses, nettopp for å kunne synliggjøre lokale hensyn, synspunkter og råd.

Utvalget har under punkt 5.8.1 foreslått en lovendring for å tydeliggjøre prosessen fram mot beslutninger i helseforetakenes styrer, sikre at folkevalgte organer på lokalt nivå blir og opplever seg hørt, samtidig som det understreker at beslutningene fremdeles fattes innen rammene av dagens helseforetaksmodell. I forlengelsen av dette mener utvalget at det er viktig å beholde kravet om at eierstyring fra det regionale helseforetaket kun skal utøves i foretaksmøtet i helseforetaket, og slik tydeliggjøre rollene til de to nivåene i styringsmodellen. Utvalget erkjenner at det vil være en avveining mellom effektivitet og krav til omstendelige prosedyrer i beslutningsprosessene. Utvalget mener likevel at en prosedyre som sikrer mer reell lokal- og regional medvirkning i viktige saker, vil være fornuftig. For det første vil det bidra til å opplyse saken, og dermed gi et bedre grunnlag for å fatte en riktig beslutning. For det andre vil det gi beslutningen større legitimitet. Dette betyr også at de som er uenige i den endelige beslutningen i en sak, lettere vil akseptere utfallet fordi deres synspunkter er dokumentert og har blitt tatt hensyn til i beslutningsprosessen. Dette vil redusere antall omkamper og samlet sett gi en mer effektiv styring i sektoren.

Styrke helseforetakenes autonomi

Utvalget viser til arbeidsgruppen som vurderte større autonomi for helseforetakene og at departementet fulgte opp dette med krav i foretaksmøtet i regionale helseforetak i januar 2020. Utvalget mener det avgjørende for å oppnå en arbeidsdeling som gir helseforetakene størst mulig autonomi, er at det skjer en løpende vurdering i dialog mellom foretakene om hvilke oppgaver som kan og bør legges til helseforetakene. De regionale helseforetakene har i sine årlige meldinger beskrevet hvordan drøfting av dette er satt i system, jf. punkt 5.4.2. Utvalget mener det ikke er mulig eller hensiktsmessig at departementet gir pålegg i foretaksmøtet i regionale helseforetak om den konkrete oppgavefordelingen mellom regionalt helseforetak og helseforetak. En opplisting av sakstyper som klart hører til de ulike nivåene vil gi lite merverdi. Fordeling av sakstyper eller utredning av konkrete saker som kan høre hjemme på begge nivåer, bør uansett drøftes av de involverte foretakene, blant annet fordi utfallet kan avhenge av regionale forhold og variere over tid.

Utvalget mener at helseforetakenes autonomi vil bli styrket ved at det regionale helseforetaket legger til rette for at helseforetakene i størst mulig utstrekning gis rom for å ta selvstendig stilling til saker av betydning for deres virksomhet. En slik tilnærming er i tråd med prinsippene om mål- og resultatstyring, omtalt i kapittel 9. Det innebærer at det regionale helseforetaket bør vise tilbakeholdenhet med å fatte beslutninger i saker som det enkelte helseforetak kan og bør beslutte. Det innebærer også at det enkelte helseforetak får reell anledning til å gi uttrykk for sitt syn på beslutninger som endelig skal besluttes av det regionale helseforetaket. Helseforetaket bør derfor behandle en sak ferdig i eget styre, før administrerende direktør i det regionale helseforetaket tar endelig stilling i saksframlegget for sitt styre.

Kapittel 4 omtaler en bekymring for at den nødvendige dialogen mellom ledelsen i regionale helseforetak og helseforetak kan utvikle seg og oppfattes som styring av utformingen av saksgrunnlag og beslutninger i et helseforetak. Det må være rom for gjensidig opplysning av saken og drøfting på administrativt nivå, men samtidig må det regionale helseforetaket unngå å legge press på helseforetakene for at de skal innstille på en bestemt og omforent løsning. Det er viktig at helseforetakene får synliggjort reelle motsetninger og argumenter for ulike løsninger, jf. punkt 5.8.1. Det regionale helseforetaket bør derfor utvise varsomhet med å gi klart uttrykk for sitt syn i en tidlig fase av utredningen av saker som det er grunn til å tro at helseforetak vil ha ulike oppfatninger av. Det forventes åpenhet om innholdet i en slik dialog mellom regionalt helseforetak og helseforetaket dersom den får relevans for saksgrunnlag og beslutninger i helseforetaket. Det bør også settes av tilstrekkelig tid i beslutningsprosessene til at det regionale helseforetaket ikke ser seg nødt til å fremme konsensus for tidlig av hensyn til en effektiv beslutningsprosess. Det vil være det regionale helseforetakets oppgave å avveie ulike hensyn og velge løsninger som er i fellesskapets samlede interesse.

Utvalget ser at en slik arbeidsdeling og helseforetakenes selvstendige ansvar for egne beslutninger, er beskrevet i detalj i Helse- og omsorgsdepartementets veileder til styrene i regionale helseforetak. Utvalget foreslår at det i tillegg blir presisert at helseforetaket må få anledning til å behandle en sak ferdig før administrerende direktør i det regionale helseforetaket tar endelig stilling i saksframlegget for sitt styre. Helseforetakenes selvstendige ansvar for å gi uttrykk for eget syn må også være et viktig element i opplæringen av styremedlemmene.

Utvalget viser til at alle saksgrunnlag som styret behandler, er underlagt offentlig innsyn hvis de ikke er underlagt taushetsplikt. Det er derfor mulig for offentligheten å følge sakens dokumenter fra administrasjonen i helseforetaket legger beslutningsgrunnlaget fram for sitt styre, til styret i det regionale helseforetaket fatter endelig vedtak. Før statsråden skal fatte vedtak i foretaksmøtet i det regionale helseforetaket, vil styrets vedtak og anbefaling være offentlig. Statsrådens og regjeringens interne saksdokumenter er unntatt offentlighet, men protokoll fra foretaksmøtet blir publisert, med sammenfatning av bakgrunn og et begrunnet vedtak. Utvalget mener at denne retten til offentlig innsyn er et viktig bidrag til å gi beslutningene legitimitet.

Departementet bør bli orientert når det tas beslutninger i felleseide helseforetak som har betydning for nasjonal samordning og nasjonale målsetninger. Departementet bør også bli orientert om eventuelle uenigheter av betydning for gjennomføring av samordnende tiltak.

Utvalget mener en viktig forutsetning for å øke helseforetakstyrenes legitimitet og reelle innflytelse, er å gi styrene mulighet for å uttale seg i en tidlig nok fase av saksutredningen og faktisk påvirke beslutninger som styret i det regionale helseforetaket vedtar. Dette forutsetter at styret i helseforetaket blir forelagt og behandler saker som kan påvirke foretaket, før sakene skal behandles i det regionale helseforetaket. Helseforetakene kan i så fall, ved behov, også legge til rette for lokal dialog og forankring med berørte kommuner. Som ledd i opplysningen av saken, må saksframlegget for styret i regionalt helseforetak gjengi helseforetakenes syn. Rapportering i årlig melding viser at alle de regionale helseforetakene som del av den løpende virksomhetsstyringen, involverer helseforetakene i prosesser som har betydning for drift og utvikling av helseforetakene jf. punkt 5.4.2.

Utvalget mener det er viktig at departementet følger med på hvordan helseforetakene blir involvert i strategisk viktige saker som besluttes av de regionale helseforetakene.

5.8.4 Ivaretakelse av medbestemmelse til den samiske befolkningen

Sametinget ber i sitt innspill om at utvalget går grundig inn i hvordan helsetjenester til samiske pasienter ivaretas og organiseres, slik at sentrale myndigheter ivaretar deres forpliktelser i henhold til internasjonale konvensjoner og at samiske pasienter får likeverdige helsetjenester.

Sametinget mener at reell samisk selv- og medbestemmelse i planlegging, utforming og organisering av helsetjenester til samiske pasienter ikke blir ivaretatt i tilstrekkelig grad. De peker på at samisk representasjon i ulike beslutningsorganer innenfor helse, ikke er prioritert overalt. Det er ikke krav om samisk brukerrepresentasjon i brukerutvalg og regionalt brukerutvalg i de tre andre regionene, bortsett fra i Helse Nord.

Sametinget foreslår i sitt innspill opprettelse av et eget helseforetak, Sámi klinihkka HF, som er direkte underlagt Helse Nord RHF, jf. vedtak i Sametingets plenum.16 Vedtaket er begrunnet i bekymringsmeldinger fra samiske fagfolk og samiske brukerrepresentanter om manglende styrking av samiske helsetilbud, manglende prioritering av samiske pasienters mulighet til å bruke samisk språk, og at etablerte systemer medfører at ikke alle samiske pasienter får tilbud hos samiske spesialisthelsetjenester. Samisk legeforening støtter Sametingets vedtak. De foreslår subsidiært Sámi klinihkka som en flerfunksjonell klinikk under Universitetssykehuset i Nord-Norge HF.17

Sametinget foreslår også samisk representasjon i styrende organer, oppnevnt av Sametinget.

Sametinget peker på at Helse Nord RHF har fått et overordnet strategisk ansvar for å følge opp de nasjonale målene for helse som er knyttet til den samiske urbefolkningen, men at de øvrige regionale helseforetakene ikke blir ansvarliggjort for tjenestetilbudet i egen region.

De folkerettslige bestemmelser, FNs erklæring om urfolksrettigheter (artikkel 3 og artikkel 25) og konvensjonen om sivile og politiske rettigheter legger alle til grunn at samer har kollektive rettigheter som folkegruppe.

Dagens organisering og styring av spesialisthelsetjenester har som grunnleggende prinsipp at befolkningen skal ha tilgang på likeverdig spesialisthelsetjenestetilbud. Utvalget viser til drøftingen av valg av styremedlemmer i punkt 5.5.2 og 5.8.2.

Utvalget foreslår at det blir gjennomført en egen utredning for å vurdere behovet for tiltak som sikrer inkorporering av de folkerettslige bestemmelser, FNs erklæring om urfolksrettigheter (artikkel 3 og artikkel 25) og konvensjonen om sivile og politiske rettigheter ved styringen av spesialisthelsetjenesten. Dette for å sikre at statens forpliktelser overfor den samiske befolkningen ivaretas; rett til medbestemmelse, deltakelse og samarbeid om planlegging, utforming og styring av spesialisthelsetjenester.

Sámi klinihkka skal fungere som et rådgivende organ for alle regionale helseforetak for saksunderlag, saksforberedelse og saksbehandling som sikrer at helseforetakenes vurderinger ivaretar den samiske befolkningens behov ved beslutninger som fattes av styrene i regionale helseforetak og helseforetak. Det må i denne sammenheng tas stilling til i hvilke saker dette er aktuelt, og om det vil være behov for felles retningslinjer som kan tilpasses ulike sakstyper.

Flertallet i utvalget mener at utredningen må ta stilling til om dagens organisering av Sámi klinihkka som klinikk i Finnmarkssykehuset HF, er hensiktsmessig. Det inkluderer vurdering av hvordan SÁNÁG/SANKS’ nasjonale funksjoner, herunder nasjonal kompetansetjeneste, kan utvikles og organiseres for å styrke regional tilknytning, bidra til økt bruk av tjenester, samt sikre funksjonen som rådgivende organ. Disse medlemmene mener at utredningen også må vurdere et alternativ hvor Sámi klinihkka med alle funksjoner overføres organisatorisk til UNN HF.

Utvalgets medlem Eira-Åhrén anbefaler at Sámi klinihkka med alle funksjoner flyttes organisatorisk til UNN HF for å styrke regional tilknytning og for å sikre drift i påvente av utredning om framtidig organisering. Utredningen må avklare hvilken organisering som oppfyller folkerettslige bestemmelser, FNs erklæring om urfolksrettigheter (artikkel 3 og artikkel 25) og konvensjonen om sivile og politiske rettigheter ved styringen av spesialisthelsetjenesten. Videre bør utredningen se på hvordan sikre og utvikle Sámi klinihkka’s nasjonale funksjoner og tjenester slik at Sámi klinihkka som nasjonalt rådgivende organ styrkes.

Flertallet i utvalget mener at kunnskaper om samiske samfunnsforhold kan være vesentlige for styrets samlede vurderinger. Disse medlemmer foreslår at foretaksmøtet i regionale helseforetak skal oppnevne ett styremedlem i hvert av styrene for alle fire regionale helseforetakene etter forslag fra Sametinget. Ordningen innebærer i praksis at Sametinget kan foreslå et antall kandidater til hvert styre. Departementet bør gå i dialog med Sametinget om endelig representasjon i det enkelte styret, før oppnevningen.

Utvalgets medlemmer Isaksen, Johnsen, Thorkildsen ogWikdahl viser til forslaget om en egen utredning for å vurdere behov for tiltak som sikrer den samiske befolkningens deltakelse og samarbeid om planlegging, utforming og styring av spesialisthelsetjenester. Disse medlemmene foreslår å videreføre dagens praksis inntil denne utredningen foreligger, med oppnevning etter forslag fra Sametinget av et styremedlem i Helse Nord RHF og i helseforetakene i Helseregion Nord.

5.8.5 Foretaksmøtets og Stortingets myndighet

Stortinget vedtar lover, budsjett og strategi for spesialisthelsetjenesten. Regjeringen ved helse- og omsorgsministeren forvalter statens eierskap og helsepolitikken, mens de regionale helseforetakene følger opp nasjonale krav og føringer i de respektive helseregionene og forvalter eierskapet til helseforetakene. Helseforetakene er det utøvende leddet i spesialisthelsetjenesten og har ansvaret for daglig drift av sykehusene og de øvrige virksomhetene i spesialisthelsetjenesten. Dette er komplekse driftsorganisasjoner som i tillegg til ansvaret for undersøkelse, diagnostikk og behandling av pasienter, også har ansvar for utdanning av helsepersonell, forskning og innovasjon, opplæring av pasienter og pårørende og arbeidsgiveransvar for de ansatte. Helseforetakene forvalter også en betydelig bygningsmasse, inventar og avansert medisinsk teknisk utstyr.

Uavhengig av modell for organisering av spesialisthelsetjenesten, er det nødvendig å ha et beslutningshierarki. Hensynet til effektive beslutningsprosesser, gjennomføringsevne og god utnyttelse av spesialisert kompetanse tilsier at beslutninger bør fattes på et lavest mulig nivå. Dette prinsippet gjelder for tilbudet av helse- og omsorgstjenester, og har sin parallell i organiseringen av spesialisthelsetjenesten.

Beslutningsmyndighet blir derfor delegert til organer, stillinger og enkeltpersoner som er forventet å fatte gode beslutninger av mer detaljert karakter enn høyere beslutningsnivåer. Delegasjon av beslutninger bygger på tillit og krever at overordnede beslutningsnivåer følger med på de beslutningene som blir fattet lenger ned i beslutningskjeden. Det er et uttrykk nettopp for den arbeidsdelingen som er etablert i en normalsituasjon, og tillit til at det vil bli fattet hensiktsmessige beslutninger. Dette er likevel ikke til hinder for at det overordnede nivået kan velge å gripe inn når det av ulike årsaker er nødvendig, eller ønskelig, for å ivareta sitt ansvar for å oppfylle egne forpliktelser etter lov, oppdragsdokumenter, foretaksmøter og eventuelt interne styringskrav. Et overordnet nivå har ansvar for en større helhet enn underordnede nivå. Det overordnede nivået må derfor også ha mulighet til å styre forhold som påvirker denne helheten.

I forarbeidene til helseforetaksloven ble det lagt vekt på at foretaksorganiseringen skulle gi ledelsen ved sykehusene et mer helhetlig ansvar for løpende drift, mens eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Foretaksorganiseringen skulle også bidra til å redusere muligheten for «spill» om rammebetingelsene, og være et virkemiddel for å gi sykehusledelsen autoritet.

I foretaksmøtet i regionale helseforetak har staten anledning til å fatte beslutning i så godt som alle saker. Mandatet til utvalget forutsetter en vurdering av om flere beslutninger også skal fattes av foretaksmøtet i regionale helseforetak enn det som følger av helseforetaksloven § 30. Den generelle beskrivelsen av saker av vesentlig betydning i bestemmelsen er vid, og forutsetter et politisk skjønn som kan variere over tid, jf. punkt 5.2.2. Bestemmelsen ble konkretisert med eksempler på beslutninger av vesentlig betydning og vedtatt med lovendringer i 2012. I Prop. 120 L (2011–2012) ble eksemplene blant annet begrunnet med at «[s]like saker bør oftest avgjøres av noen som er politisk ansvarlig for den nasjonale helsepolitikken». Flere av eksemplene krever også tolkning og politisk skjønn, for eksempel når det gjøres «omfattende endringer i» sykehusstrukturen i helseregionen eller tjenestetilbudet eller «vesentlige endringer i opptaksområdet for helseforetak».

Utvalgets vurdering er at § 30 i lov om helseforetak gir statsråden et tilstrekkelig handlingsrom til å sikre den nasjonale politiske forankringen av vedtak. Statsråden må ved behov innhente nødvendige avklaringer ved å legge saken fram for regjeringen. Det kan også være behov for politiske drøftinger på andre arenaer. Noen saker drøftes også i Stortinget, for eksempel i forbindelse med representantforslag og interpellasjoner. I saker som behandles i foretaksmøtet, er statsråden underlagt det parlamentariske ansvaret overfor Stortinget, og skal sørge for at vedtak er i tråd med de føringer og rammer som Stortinget eventuelt har gitt.

Utvalget mener at det ikke er hensiktsmessig eller behov for å konkretisere listen ytterligere, men viser til at statsråden har anledning til å ta aktivt stilling til saker i flere tilfeller enn det som har vært tilfellet tidligere. Dette kan bidra til å styrke regional, politisk og demokratisk innflytelse i styringen av sykehusene.

5.8.6 Strukturelle forhold

Det har skjedd omfattende strukturelle endringer i spesialisthelsetjenesten etter helseforetaksreformen i 2002. Antall helseforetak som driver pasientbehandling er redusert fra 43 til 20 og antall regionale helseforetak fra fem til fire. Helse Sør-Øst dekker i dag nær 60 pst. av Norges befolkning. Utvalget har, innen den tidsrammen det har hatt til rådighet, ikke hatt mulighet til å vurdere om en annen inndeling av de regionale helseforetakene eller helseforetakene ville være mer hensiktsmessig. Kvinnsland-utvalget diskuterte en mulig oppdeling av Helse Sør-Øst, men et flertall av utvalgets medlemmer mente at kostnadene ved dette ville være større enn eventuelle gevinster. Departementet støttet den vurderingen.

Sammenslåingen av Helse Sør og Helse Øst var i hovedsak begrunnet med behovet for å samordne sykehustilbudet i hovedstadsområdet, konkretisert gjennom dannelsen av Oslo Universitetssykehus HF. Det ene hovedargumentet for å beholde Helse Sør-Øst som ett regionalt helseforetak, var ønsket om at alle regionale helseforetak skal ha ett regionsykehus. Det andre var at man i Helse Sør-Øst har etablert en modell for finansiering av investeringer som innebærer at de enkelte helseforetakene i stor grad vil ha interne lån og fordringer mot det regionale helseforetaket.

Dette utvalget foreslår i kapittel 7 (om finansiering av sykehusbygg) tiltak som vil gjøre utfordringene med interne fordringer mindre relevant. Samtidig foreslår utvalget i kapittel 6 (om helsefellesskapene) tiltak som krever tett samarbeid mellom helseforetak og kommuner. Utvalget mener disse tiltakene vil ha større mulighet til å lykkes dersom helseforetakene ikke er for store.

På den ene siden ser utvalget at større enheter både på regionalt og lokalt nivå vil kunne lette arbeidet med koordinering av tjenestetilbudet innad i spesialisthelsetjenesten, og bidra til en god funksjonsfordeling. I sin ytterste konsekvens ville dette kunne gi en modell med ett nasjonalt helseforetak og et antall underliggende helseforetak. Utvalget oppfatter at vurdering av en slik modell ligger utenfor mandatet.

På den andre siden ser utvalget, som påpekt i kapittel 4, at store enheter gir sterkere konsentrasjon av makt og potensielt større avstand internt i organisasjonene og mellom spesialisthelsetjenesten og fylkeskommuner og kommuner. Dette trekker i retning av flere regionale helseforetak, og kanskje også flere helseforetak. For å ivareta behovene for å koordinere tjenestetilbudet og sikre funksjonsfordeling, kan et alternativ være at flere mindre helseforetak samarbeider i nettverk.

Utvalget mener dette er komplekse problemstillinger som neppe vil ha entydige svar. Utvalget har, innen den tidsrammen det har hatt til rådighet, valgt ikke å foreslå konkrete endringer i dagens struktur. Utvalget viser til forslaget fra Helsepersonellkommisjonen om å utrede en bærekraftig sykehusstruktur. Utvalget slutter seg til dette forslaget, og anbefaler at en slik utredning også inkluderer en vurdering av antallet helseforetak og regionale helseforetak i en framtidig struktur.

5.8.7 Navn og begrepsbruk

Utvalget har i dette kapittelet foreslått endringer som skal bidra til økt regional, politisk og demokratisk innflytelse i styringen av helseforetakene. Et hovedgrep er å sikre at prosessene fram mot beslutning er kjennetegnet av åpenhet, medvirkning og innflytelse, og slik også bidra til større legitimitet.

Regjeringen Solberg innførte begrepet «pasientens helsetjeneste». Den sittende regjeringen framhever «vår felles helsetjeneste». På denne måten signaliseres gjennom et språklig virkemiddel både retning for helsepolitikken og viktige verdier. Utvalget mener at språk, begrepsbruk, navn og benevnelser er viktig for opplevd eierskap og identitet til den offentlig finansierte helsetjenesten.

Da helseforetaksmodellen ble innført i 2002, var det et viktig poeng å understreke at de organisatoriske endringene innebar omdanning av sykehusene til selvstendige foretak. Dette ble avspeilet i navnet både for de regionale helseforetakene og for helseforetakene som driver pasientbehandling. Innføring av innsatsstyrt finansiering og regnskapsloven har også medført økt bruk av begreper fra økonomisk-administrative fag.

Hvordan vi omtaler ting har betydning. Språk og begreper kan bidra til fremmedgjøring og signaliserer et verdigrunnlag mange ikke kjenner seg igjen i. Språk og begrepsbruk bidrar dermed til å underbygge kritikken om for mye markedstenkning og økonomifokus.

Alle fag har sin terminologi, og må selvsagt kunne benytte denne i sitt arbeid. Utvalget mener likevel at man med noen enkle grep kan knytte begrepsbruken tettere mot verdigrunnlaget, slik dette er beskrevet i kapittel 3. Utvalget mener derfor at tiden nå er moden for at navnene på virksomhetene ikke lenger bør inneholde kortformene RHF og HF. Dette rokker ikke ved organisasjonsform eller etablerte ansvarsforhold med foretak på to nivåer, men benevnelsene bør gjøres mer tjeneste- og stedsnære.

Utvalget foreslår, for det første, at de regionale helseforetakene får samme navn som det geografiske området de har sørge-for-ansvaret for. De nye navnene vil da være:

• Helseregion Sør-Øst

• Helseregion Vest

• Helseregion Midt-Norge

• Helseregion Nord

Utvalget foreslår videre at helseforetakene som driver pasientbehandling, navngis og omtales som sykehus og ikke helseforetak. Noen helseforetak har allerede i dag sykehus i navnet sitt, og mange helseforetak består av flere underliggende sykehus. Utvalget foreslår at helseforetakene navngis slik at sykehus inngår i navnet, og samtidig avspeiler om det er ett eller flere sykehus som inngår i organisasjonen.

Vestre Viken HF kan for eksempel endre navn til Sykehusene Vestre Viken. Det kan videre bestå av Drammen sykehus, Ringerike sykehus, Bærum sykehus og Kongsberg sykehus.

Sykehuset Innlandet HF kan endre navn til Sykehusene Innlandet. Det kan videre bestå av Gjøvik sykehus, Lillehammer sykehus, Tynset sykehus, Elverum sykehus, Hamar sykehus, Sanderud sykehus og Reinsvoll sykehus.

Helse Fonna HF kan endre navn til Sykehusene Fonna. Det kan videre bestå av Haugesund Sykehus, Odda sykehus, Stord sykehus og Valen sykehus.

5.8.8 Gjennomgang av pliktsubjektene i spesialisthelsetjenesteloven mv.

Utvalget anbefaler en gjennomgang av bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven som beskriver virksomhetenes plikter. Det kan stilles spørsmål ved om pliktsubjektenes ansvar er tydelig nok og i tråd med den faktiske situasjonen.

Utvalget sikter her til hvilke plikter som i dagens lovgivning er pålagt regionale foretak, helseforetak, helseinstitusjoner og sykehus. Det kan også være behov for nærmere å definere begreper som sykehus og helseinstitusjon.