3 Verdigrunnlaget

3.1 Verdigrunnlaget i helselovgiving og offentlige dokumenter

Helsetjenestens verdigrunnlag kommer blant annet til uttrykk gjennom lovgivning, i forarbeider til lover, i stortingsmeldinger og offentlige utredninger. Internasjonale avtaler og konvensjoner er også bindende eller veiledende ved utforming av regelverk og retningslinjer, og vil dermed påvirke vårt verdigrunnlag. Eksempler på dette er konvensjoner om menneskerettigheter, EØS-regelverk om blant annet GDPR og pasientrettighetsdirektivet, ILO-konvensjoner og WHOs anbefalinger.

3.1.1 Formålsbeskrivelsen i lovverket

Lov om spesialisthelsetjenester § 1 beskriver formålet som å:

• 1. «fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning,

• 2. bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet,

• 3. bidra til et likeverdig tjenestetilbud,

• 4. bidra til at ressursene utnyttes best mulig,

• 5. bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov, og

• 6. bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene.»

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 1 beskriver formålet som å:

• 1. «forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne,

• 2. fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer,

• 3. sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre,

• 4. sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud,

• 5. sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, sikre nødvendig opplæring av pasient, bruker og pårørende, samt sikre at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov,

• 6. sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet og

• 7. bidra til at ressursene utnyttes best mulig.»

I lov om pasient- og brukerrettigheter beskrives formålet slik:

«Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten.

Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten, fremme sosial trygghet og ivareta respekten for den enkelte pasients og brukers liv, integritet og menneskeverd.»

Endelig beskriver lov om helseforetak § 1 helseforetakenes formål som:

«å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning.»

Verdigrunnlaget reflekteres også i vedtektene til regionale helseforetak, hvor det framgår at formålet for virksomheten «er å bidra til at spesialisthelsetjenestens målsetting blir oppfylt innenfor det geografiske ansvarsområdet som er angitt […] Målsettingen er nedfelt blant annet i helseforetaksloven § 1, spesialisthelsetjenesteloven § 1-1, psykisk helsevernloven § 1, pasientrettighetsloven § 1-1 og i annen helselovgivning som retter seg mot foretakets virksomhet.»

3.1.2 Stortingsmeldinger om verdier og prioritering

Verdigrunnlaget er også beskrevet og drøftet i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste og i Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet – prioriteringer i helse og omsorgstjenesten.

I forkant av disse meldingene var det eneste helsepolitiske dokumentet som omhandlet verdigrunnlaget for helsetjenesten i sin helhet, en stortingsmelding som ble framlagt av Bondevik 1-regjeringen (St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for den norske helsetenesta). Her ble det slått fast at:

«det ukrenkelige menneskeverdet er den grunnleggende verdien for tjenesten. Videre står likhet, rettferdighet, likeverdig tilgang til tjenester av god kvalitet, faglig forsvarlighet, menneskeverd og solidaritet med de svakest stilte sentralt.»

Også i rapportene fra de to Lønningutvalgene (NOU 1987: 23 Retningslinjer for prioritering i norsk helsetjeneste og NOU 1997: 18 Prioritering på ny – Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste), Norheimutvalget (NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten) og Magnussengruppen (rapport 2015), ble det lagt til grunn et sett av verdier for helse- og omsorgstjenesten. Begrepene likhet, rettferdighet og menneskeverd står i denne sammenheng sentralt.

I Meld. St. 34 (2015–2016) uttrykkes dette slik:

«Hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkonomisk status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet. Befolkningen skal ha likeverdig tilgang til helsetjenester. Like tilfeller skal behandles likt. En rettferdig fordeling innebærer i tillegg at samfunnet er villig til å prioritere høyere de som har størst behov for helsetjenester. Samtidig må dette sees i sammenheng med hva som gir mest mulig helse i befolkningen over tid. Helsetjenesten er videre del av en bred sosial forsikringsordning for befolkningen, og borgerne skal motta likeverdige tjenester etter behov, uavhengig av økonomi, sosial status, alder, kjønn, tidligere helse mv. Helsepersonell har en plikt til å hjelpe pasientene etter beste evne samtidig som de har et ansvar for helheten. Prioritering i helse- og omsorgstjenesten må praktiseres slik at den ivaretar relasjonen mellom helsepersonell og pasient, både til den kjente pasienten der og da og til den neste pasienten som trenger helse- og omsorgstjenester. Pasienter skal videre møtes på en verdig måte. Pasienter som har behov for pleie og omsorg skal få det selv om ikke helse- og omsorgstjenesten kan tilby virkningsfull behandling».

Drøftingene i Meld. St. 38 (2020–2021) bygger på de samme vurderingene.

3.2 Dilemmaer ved implementering av verdigrunnlaget

I helsetjenesten er det naturlig at verdigrunnlaget samsvarer med offentlig anerkjente og demokratisk utviklede verdier og mål for tjenesten, og at styringen av tjenestene reflekterer dette.

Samtidig vil det være slik at helsepersonell også kan ha egne sett med verdier og en etisk plattform. Motivasjonen til helsearbeidere, som leger og sykepleiere, beskrives for eksempel å være fundamentert i et normativt etisk grunnsyn. Mange helsearbeidere vil være drevet av pliktetikk (hvor normer og prinsipper i møte med den enkelte pasient blir vektlagt), mens samfunnets verdigrunnlag i større grad legger vekt på konsekvensetikk (størst mulig nytte for alle, rettferdig fordelt). Helsetjenester i Norge er utviklet med bakgrunn i fellesskapsforankring, samarbeid, forebygging og fagutvikling, også fra et diakonalt perspektiv (Nylenna, 2003). Det er fremdeles en grunnleggende oppfatning blant mange helsearbeidere at noe av drivkraften for å utvikle fag og tjenester ligger i potensialet dette har for bedre å tjene den individuelle pasienten eller pasientgruppen de har ansvaret for akkurat «der og da» (Høiland, 2018, Perlo m.fl., 2017 og Archer, 2003).

I Meld. St. 34 (2015–2016) heter det at «Helsepersonell har en plikt til å hjelpe pasientene etter beste evne samtidig som de har et ansvar for helheten.» Det er ikke uten videre gitt at verdigrunnlaget, slik det her formuleres, oppleves å samsvare med den etiske plattformen og de viktigste verdiene til ansatte i helsetjenesten i det daglige. Selv om ansatte neppe vil ha problemer med å slutte seg til verdigrunnlaget slik dette er beskrevet over, vil de kunne oppleve at det er forskjell mellom verdiene de selv mener er viktigst og de verdiene som oppleves vektlagt sterkest gjennom utforming av styringsformer og organisasjonsmodeller. Et eksempel på dilemma dette kan skape, er situasjoner hvor et generelt verdigrunnlag gis en fortolkning gjennom styring og organisering som i for stor grad oppleves å vektlegge kvantifiserbare og målbare, framfor ikke-målbare verdier, og økonomiske, framfor ikke-økonomiske verdier.

Spesialisthelsetjenesten vil i årene framover preges av en betydelig demografisk utvikling, store omstillingsbehov og begrenset tilgang på kvalifisert helsepersonell. Samfunnsmessig forventes tøffere økonomiske prioriteringer parallelt med knapphet på personell og kompetanse, og et behov for å sikre bærekraft. Dette kan utfordre idealet om likeverdige tjenestetilbud, så vel som at verdimessige dilemmaer kan bli ytterligere forsterket.

Det må derfor være et grunnleggende mål for styringen av helsetjenesten at den i størst mulig grad håndterer slike potensielle dilemmaer og verdikonflikter. Det innebærer at man må utforme både styrings- og måleverktøy på en måte som sikrer at disse både ivaretar overordnede mål og verdier slik de er beskrevet over, og samtidig bidrar til å motivere ansatte i helsetjenesten som skal levere tjenestene. Det er en åpenbar utfordring å finne styringsmekanismer som kan balansere mellom helsearbeideres ønske om autonomi i beslutninger som skal tas sammen med hver enkelt pasient, sett opp mot andre og ulike parters ønsker og behov. Eier og myndigheter har behov for kontroll over bruken av ressurser og egnede måleverktøy for dette. Samtidig har pasienter og brukere ønske om en stemme i fora der beslutninger tas.

Denne problemstillingen reises også i Meld. St. 34 (2015–2016) (kapittel 6):

«En bekymring er om eksplisitt prioritering på klinisk nivå skader tilliten i relasjonen mellom helsepersonell og pasient. Ikke alle prioriteringsbeslutninger og måter å prioritere på vil være harmløse for relasjonen mellom helsepersonell og pasient. (…) nærhetsetikken (har) blitt sett på som en god beskrivelse av noe av det som foregår i relasjonen mellom helsepersonell og pasient. En bekymring kan da være hva som skjer hvis helsepersonell blir forventet å gjøre rettferdighetsbetraktninger i en mer universalistisk tradisjon, særlig knyttet til prioritering mellom enkeltpasienters behov.»

Det kan, særlig på klinisk nivå, være risiko for målkonflikter dersom føringer fra samfunnet, politikere eller ledere i helsetjenesten ikke i tilstrekkelig grad gir plass for skjønnsutøvelse og nærhetsetiske intuisjoner (Magelssen, 2015). Et eksempel på hvordan styringssystemet forsøker å ta hensyn til dette, er formuleringen av alvorlighetskriteriet i prioriteringsmeldingen. Gjennom å gi dette en tekstlig utforming til bruk på klinisk nivå og en operasjonaliserbar versjon til bruk på gruppenivå, forsøkes hensynet til klinisk autonomi ivaretatt. Det ligger en erkjennelse av at det vil stride mot allmenne verdier å basere prioritering mellom individer på en matematisk formel. Dette dilemmaet vil imidlertid ikke bare være til stede i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå. Utforming av finansieringssystemet, spørsmål knyttet til lokalisering og funksjonsfordeling, vurderinger av behovet for å spare til framtidige investeringer framfor å behandle pasienter i dag mv., er alle problemstillinger som vil kunne vurderes forskjellig avhengig av hvilket ståsted man har.

Helseforetakene er store komplekse virksomheter som ivaretar kritisk viktige funksjoner i det norske samfunnet. De sysselsetter svært mange ansatte og forvalter store deler av fellesskapets ressurser. Dette må ivaretas og utøves på faglig forsvarlig vis. Helseforetakenes tjenester påvirker både de som jobber der, pasientene og deres pårørende og trygghetsopplevelsen i samfunnet for øvrig.

Verdier og etiske prinsipper vil ha betydning for utformingen av helserettens bestemmelser. Pliktbestemmelser i helselovgivningen speiler rettighetsbestemmelser i blant annet pasient- og brukerrettighetsloven. Helsepersonell skal utføre sitt arbeid på en forsvarlig og omsorgsfull måte. De regionale helseforetakene skal gjennom sørge-for-ansvaret tilby pasienter i sin helseregion nødvendige spesialisthelsetjenester. Ved knapphet på ressurser kan det enkelte helsepersonell oppleve at de ikke er i stand til å oppfylle pasientens rettigheter.

Denne opplevelsen av utilstrekkelighet oppstår i et krysspress av flere tilsynelatende konkurrerende målsettinger og prosesser. I tillegg til forventningene fra myndigheter gjennom plikter, pasientrettigheter og prosedyrer, er det økte forventninger også fra pasienter, pårørende og media. De enkelte profesjonene driver også faget raskt videre med krav til videreutdanning, subspesialisering og kontinuerlig kompetanseutvikling. Det kan også synes som at helsepersonellets individuelle ansvar i større grad følges opp i media og klagesaker. Økt rapportering og krav til dokumentasjon kan utfordre tilliten mellom arbeidsgiver og mellom kolleger og til slutt faglig autonomi og glede i arbeid.

Samtidig er et sentralt spørsmål om det er mulig å utforme styringssystemet og beslutningsprosesser på en slik måte at man unngår det som kan oppleves som asymmetri mellom hvilke verdier som vektlegges og de verdiene som i særlig grad styrer atferden til ansatte og brukere av tjenesten.

3.3 Utvalgets vurdering

Gitt at det vil oppstå situasjoner hvor man prioriterer ulikt ut ifra forskjellige ståsteder og etiske plattformer, er det naturlig at det oppstår verdikonflikter i helsetjenesten. Det bør likevel være mulig å etablere styringsverktøy, målemetoder og beslutningsmekanismer som håndterer slike konflikter. I kritikken som har vært reist mot helseforetaksmodellen, gjentas blant annet utsagn som at «pasienter blir redusert til kunder og tall som i et marked», «for stort økonomifokus», «vi styres kun etter det som kan måles», og «det som er verdifullt, verdsettes ikke». Også ulike sider ved finansieringen av spesialisthelsetjenesten kan oppleves å vektlegge økonomiske verdier basert på kostnadseffektivitet og skygge over mer helsefaglige, pliktetiske normative og relasjonelle verdier. Når denne type erfaringer og kritiske utsagn reises fra blant ansattes organisasjoner og andre interessenter, illustrerer dette både at det kan eksistere verdikonflikter og kanskje også at man innen helseforetaksmodellen ikke godt nok håndterer disse.

Fra politisk hold har man i de siste ti årene vektlagt utvikling av pasientens helsetjeneste, tydeliggjort helsepolitiske målsettinger og forsøksvis redusert antallet måleparameter. Pasientens helsetjeneste, som var Solberg-regjeringens overordnede politiske visjon på helsepolitikkområdet, er under Støre-regjeringen utvidet til «vår felles helsetjeneste». Begrepet er blant annet ment å omfatte og uttrykke at ut over pasientene, er også fagfolkene – helsepersonellet og tjenestenes mange medarbeidere – inkludert. Det igangsatte arbeidet med å utvikle en tillitsreform i offentlig sektor, som også vil omfatte helsetjenestene, illustrerer det samme. I tillegg viser «vår felles helsetjeneste» til at helsetjenesten er én av mange oppgaver som er finansiert av fellesskapet og at midlene derfor skal benyttes på en måte som er til fellesskapets beste.

Utvalget vil i sine forslag bygge på verdigrunnlaget, slik det er beskrevet over. Samtidig vil utvalget legge vekt på forslag som kan bidra til å videreutvikle helseforetaksmodellen slik at også helsepersonell i større grad opplever at helseforetakene har styringsverktøy som måler, inkluderer og skaper merverdi, og som oppleves som relevante og til motivasjon for ulike aktører.