Del 1
Innledning

1 Proposisjonens hovedinnhold

Regjeringen legger med dette fram forslag til ny lov om spesialisthelsetjenesten m m. Samtidig fremmes forslag til nye lover om pasientrettigheter, helsepersonell og etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. De nye helselovene er et ledd i regjeringens arbeid for å fremme en helse- og velferdspolitikk bygd på respekt for menneskeverdet, rettferdig fordeling av rettigheter og plikter, likeverd og lik tilgjengelighet av tjenester og en styrket rettsstilling for den som trenger disse tjenestene. Samlet skal de nye helselovene gi et moderne rammeverk for utvikling av et nasjonalt helsetilbud som er rasjonelt drevet, har god kvalitet og står i en tjeneste for enkeltmennesket. I tillegg til et nytt og bedre lovverk, satser regjeringen på en opptrapping av ressursinnsatsen innen forsømte områder som psykiatri, kreftomsorg, utstyr og forebygging. En mer effektiv ressursutnyttelse gjennom bedre organisering av helsevesenet er også en avgjørende del av regjeringens strategi for et bedre helsevesen. Det nye lovverket skal bidra til å fremme en organisering som gir bedre koordinering av ressursbruken og sterkere fokus på pasienten.

Proposisjonen inneholder forslag til lov om spesialisthelsetjenesten m m som skal erstatte lov om sykehus m v 19. juni 1969 nr 57 (sykehusloven) og de organisatoriske bestemmelsene i lov om psykisk helsevern 28. april 1961 nr 2. De regler som gjelder spesielt for mennesker med psykiske lidelser er samlet i et nytt lovforslag, « Etablering og gjennomføring av psykisk helsevern» (psykiatriloven). Loven gjelder således for hele spesialisthelsetjenesten. Bakgrunnen for dette er blant annet at de to lovene på en del områder inneholder tilnærmet de samme regler, samt at departementet ser det som ønskelig å markere at psykisk helsevern ikke representerer noen særomsorg innen helsetjenesten.

Departementet har hatt som målsetning å revidere og oppdatere store deler av helselovgivningen, og har samtidig forsøkt å skape et logisk og sammenhengende regelverk. Dette lovforslaget må således ses i sammenheng med forslag til lov om pasientrettigheter, forslag til felles lov om helsepersonell og forslag til lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Forslaget til lov om spesialisthelsetjenesten m m er i stor grad en videreføring og modernisering av gjeldende rett, men inneholder også flere viktige endringer.

Flere høringsinstanser har påpekt at lovforslaget inneholder mange forskriftshjemler som gir staten vide fullmakter. Departementet har derfor, under arbeidet med proposisjonen, vurdert nøye hver enkelt bestemmelse og lagt vekt på å klargjøre innholdet i hjemlene. Departementet tar imidlertid i lovforslaget konsekvensen av at helsevesenet er i stadig endring, ved å legge opp til et mer fleksibelt system enn det som følger av dagens sykehuslov. Forskriftshjemlene er knyttet direkte til den enkelte lovbestemmelse. Dette innebærer en klargjøring av styringshjemlene, men gir i hovedsak ikke departementet videre fullmakter enn det som følger av dagens regelverk. Det vises også til at det ikke er foreslått en generell forskriftshjemmel slik som har vært vanlig, jf bl a sykehusloven § 20 og lov om psykisk helsevern § 24. Med den lovteknikk som er valgt vil antall hjemler bli flere, men samtidig klarere enn det som følger av gjeldende rett.

Det er tilstrebet at lovforslaget skal utgjøre et helhetlig system som skal legge til rette for lik tilgjengelighet og forsvarlige helsetjenester. Lovforslaget legger betydelig vekt på fylkeskommunenes organisatoriske frihet, men på enkelte viktige områder der nasjonale interesser er sentrale, gis departementet adgang til sterkere statlig styring.

Dagens praksis er at fylkeskommunene i stor grad oppfyller sin forpliktelse til å sørge for helsetjenester ved å yte helsetjenester i egen regi. Det følger imidlertid av gjeldende rett at fylkeskommunen innen gitte rammer, kan oppfylle sine forpliktelser ved samarbeid med andre fylkeskommuner og ved avtale med private. I det lovforslaget som nå fremmes, er det forsøkt i sterkere grad å skille mellom fylkeskommunens ansvar etter § 2-1 til å sørge for et tilbud av spesialisthelsetjenester og fylkeskommunens rolle som tjenesteyter. Det presiseres i § 2-1 tredje ledd at fylkeskommunene kan inngå avtale med andre tjenesteytere for å sikre befolkningen et forsvarlig tilbud av spesialisthelsetjenester. Fylkeskommunens ansvar for å sørge for et forsvarlig helhetlig tilbud, kan ikke overlates til andre. Det vises til den nærmere omtale under punkt 2.1.4.3.

Et viktig siktemål med det nye lovforslaget er å klargjøre grunnlaget for eiernes og ledelsens styring og ledelse av den enkelte virksomheten. Endringer i behov, sterkere brukerinnflytelse, flere konkurranseelementer, fordelingspolitiske mål og rask utvikling av medisinsk teknologi og metode vil blant annet innebære sterkere krav til omstillinger og tilpasninger av virksomhetene. I utformingen av lovforslaget, har departementet lagt vekt på at eier og ledelse skal kunne ha frihet til å tilpasse styringen og ledelsen av virksomheten til disse kravene. Departementet har derfor vært noe tilbakeholden med å foreslå omfattende reguleringer av organisatoriske forhold. For å sikre forsvarlige helsetjenester, har departementet likevel på noen punkter, sett behov for å foreslå reguleringer av organisatoriske og ledelsesmessige forhold, blant annet gjennom forslaget om at det skal være en ansvarlig leder på alle nivåer i sykehus. I disse tilfellene er det tilstrebet å gi forslagene en utforming som i størst mulig grad understøtter eierens og ledelsens grunnlag for å kunne utøve helhetlig styring av virksomheten.

Departementet har imidlertid også lagt vekt på at spesialisthelsetjenestens formål og oppgaver må gjenspeiles i de lovreguleringer som foreslås. Spesialisthelsetjenesten skal dekke behov for tjenester som er av en slik karakter at det ikke er hensiktsmessig eller mulig at disse ytes av primærhelsetjenesten. Dette vil særlig være tjenester som i tillegg til tverrfaglig samarbeid og/eller stor ressursinnsats, krever medisinskfaglig spesialkompetanse. For eksempel sykehus har som en hovedoppgave å tilby pasientene spesialisert medisinsk undersøkelse og behandling. Legenes kompetanse vil derfor være sentral. Departementet har blant annet på denne bakgrunn funnet det riktig på noen punkter å framheve legers særskilte posisjon. Det vises til forslaget om medisinskfaglige rådgivere i § 3-9 annet ledd og bestemmelsen om pasientansvarlig lege i § 3-7. For en nærmere omtale av sykehusenes særlige oppgaver, vises til pkt 3.8. Legers spesielle posisjon er også fremhevet i forslaget til lov om helsepersonell § 4. Det er der gitt bestemmelser om at leger treffer beslutninger i medisinsk faglige spørsmål, når de samarbeider med annet helsepersonell i konkrete behandlingssituasjoner. Av denne bestemmelsen følger det også at helsepersonell generelt har en rett til å motsette seg instrukser som medfører uforsvarlige handlinger.

Nedenfor følger en kort redegjørelse for innholdet i de enkelte kapitlene i lovforslaget.

I kap 1 er det inntatt bestemmelser om lovens formål og virkeområde. Som det fremgår av formålsbestemmelsen er det der angitt en rekke formål med loven. Formålsbestemmelsen angir de overordnede målene som de andre bestemmelsene i loven skal bidra til å oppfylle.

Loven gjelder for spesialisthelsetjenesten. Departementet kan i det enkelte tilfelle eller ved forskrift, bestemme hva som er spesialistehelsetjeneste.

Kap 2 inneholder bestemmelser om ansvarsfordeling og generelle oppgaver. Det foreslås bestemmelser som skal understreke eiere og lederes ansvar for at den helsetjeneste pasienten tilbys eller mottar, er forsvarlig. Sentrale nye bestemmelser er at eier av helseinstitusjoner pålegges en informasjonsplikt både i forhold til befolkningen generelt og i forhold til den enkelte pasient etter at behandlingen er avsluttet. Fylkeskommunen pålegges plikt til å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, samt en plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere.

Kap 3 inneholder bestemmelser som pålegger helseinstitusjoner særlige plikter og oppgaver. Sentrale nye bestemmelser er at sykehusenes hovedoppgaver fremgår av loven, at departementet gis fullmakt til å gi bestemmelser om innføring av pasientansvarlig lege og eventuelt andre grupper helsepersonell, og at det bestemmes at sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer.

Kap 4 inneholder bestemmelse om godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester. Etter lovforslaget er det bare sykehus som må godkjennes, men departementet gis hjemmel til også å bestemme i forskrift at andre helseinstitusjoner og helsetjenester må godkjennes. Vesentlige endringer i virksomheter som allerede er godkjent, må godkjennes på ny.

Kap 5 inneholder bestemmelser om samarbeid innen den offentlige helsetjenesten. Det fremgår at fylkeskommunene kan samarbeide med andre kommuner m v om løsning av oppgaver etter loven. Fylkeskommunene som utgjør en helseregion, skal etablere regionale helseutvalg for samarbeid om spesialisthelsetjenesten innen regionen. Kapitlet inneholder også en bestemmelse om at det regionale helseutvalg på vegne av fylkeskommunene, skal utarbeide regionale helseplaner. Departementet gis fullmakt til i forskrift å gi bestemmelser om planenes utforming og innhold, og skal også vedta helseplanene. Det vises til Ot prp nr 48 (1997-98) Om lov om endringer i sykehusloven og i lov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid) og Innst O nr 65 (1997-98). Kapitlet inneholder også en bestemmelse om legefordeling. Dette er et forslag om en videreføring i lov om spesialisthelsetjenesten av den ordning som i Ot prp nr 4 (1998-99) om lov om endringer i folketrygdloven og enkelte andre loverforeslås regulert i sykehusloven.

Kap 6 inneholder bestemmelser om finansiering. De fleste bestemmelsene er en videreføring av gjeldende rett. Tilskudd til bygging av helseinstitusjoner skal etter forslaget imidlertid i tillegg til somatiske sykehus, også omfatte psykiatriske sykehus. Funksjonstilskuddet til regionsykehus og sykehus med universitetsklinikkfunksjoner foreslås å gå direkte til sykehuset. Det forelås en hjemmel for departementet til å gi forskrifter om egenbetaling ved manglende oppmøte til avtalt time ved poliklinikk, hos klinisk legespesialist og hos spesialist i klinisk psykologi. Det foreslås en tilsvarende hjemmel for at departementet kan gi forskrifter om bortfall av egenandeler ved forsinkelser over en time.

Kap 7 inneholder bestemmelser om taushetsplikt, opplysningsplikt og veiledningsplikt. Forvaltningslovens taushetspliktregler vil fortsatt gjelde, men med enkelte begrensninger i adgangen til å gi opplysninger til andre. Helsepersonell ansatt i offentlige helseinstitusjoner, pålegges en veiledningsplikt i forhold til kommunehelsetjenesten for at denne skal kunne oppfylle oppgaver pålagt i lov og forskrift.

I kap 8 videreføres bestemmelsen i dagens sykehuslov om at Statens helsetilsyn kan gi pålegg til virksomhet som drives i strid med loven. Det kan også gis pålegg om stenging.

Kap 9 inneholder forskjellige bestemmelser. Kapitlet inneholder en bestemmelse som gir departementet adgang til å gi forskrifter i den utstrekning det er nødvendig for å oppfylle internasjonale overenskomster. Fylkeskommunens ansvar for pasienter i privat forpleining under det psykiske helsevern, foreslås lovregulert i en egen bestemmelse inntil videre.

2 Bakgrunn for lovforslaget og generelle kommentarer til høringen

Selv om lovforslaget i stor grad er en videreføring og modernisering av gjeldende rett, er det foreslått flere nye lovbestemmelser, blant annet for å følge opp vedtak fattet av Stortinget. Særlig sentralt står Stortingets behandling av St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjenesteog St meld nr 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste.Forslag fremmet i NOU 1997: 2 Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus følges også opp i lovforslaget .Det vises til behandling av dette under de enkelte kapitler i proposisjonen.

Lovforslaget tar utgangspunkt i høringsnotatet med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten og utredningen NOU 1991: 7 Spesialisthelsetjenesten m m (Utkast til lov med motiver). Dette utredningsarbeidet ble satt i gang blant annet fordi sykehuslovens bestemmelser og lov om psykisk helsevern er utformet for et annet finansieringssystem, og fordi stadig nye tjenester er blitt innlemmet i loven uten at lovenes system er tilpasset endringene. Lovene bærer preg av dette og er på flere punkter uklar.

Sosial- og helsedepartementet sendte 21. august 1997 utkast til lov om spesialisthelsetjenesten på høring til de instanser som fremgår av høringslisten i vedlegg nr 1. Høringsfristen var den 21. november s å. Departementet mottok i alt 134 høringsuttalelser. De fleste høringsinstansene var positive til den revisjon og samordning av regelverket som er foretatt, og da særlig til likestillingen av somatiske og psykiatriske helsetjenester. Flere høringsinstanser påpeker imidlertid at det er behov for en bedre samordning av de fire helselovene.

27. april 1998 sendte departementet et nytt høringsnotat på høring. Høringsinstansene fremgår av høringsliste inntatt i vedlegg nr 2. Notatet inneholdt forslag om å innføre adgang for Statens helsetilsyn til å ilegge tvangsmulkt, når frist satt for retting gitt i pålegg oversittes, og forslag til visse endringer i bestemmelsen om meldeplikt. Høringsfristen var den 26. juni 1998. Departementet mottok i alt 110 høringsuttalelser. Når det gjelder en nærmere redegjørelse for høringen og oppfølging av forslaget om endringer i bestemmelsen om meldeplikt, vises det til pkt 3.3. Flere av høringsinstansene var svært skeptiske til forslaget om å innføre en adgang for Statens helsetilsyn til å ilegge tvangsmulkt. På bakgrunn av dette er departementet kommet til at forslaget ikke opprettholdes på det nåværende tidspunkt. Departementet vil imidlertid følge utviklingen nøye, og løpende vurdere behovet for en slik hjemmel. Det vises til omtale av dette under pkt 8.2.

Departementet vil nedenfor kommentere sentrale forslag fra høringsnotat med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten som ikke følges opp i dette lovforslaget.

Det var i høringsnotatet § 2-2 foreslått at bare de helseinstitusjoner, eller avdelinger i slike, som fylkeskommunene utpeker skulle ha plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Dette innebar en endring i forhold til sykehusloven § 6. Departementet har kommet til at det bør skilles klarere mellom innholdet i retten og plikten til øyeblikkelig hjelp (§ 3-1) og krav til organisering av en akuttberedskap. Departementet foreslår derfor at den plikten alle sykehus og fødestuer etter sykehusloven har til å motta og eventuelt behandle pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp ut fra tilgjengelige ressurser, videreføres. Samtidig foreslår departementet at fylkeskommunens ansvar for å sørge for akuttberedskap uttrykkelig fremgår av et eget punkt i § 2-1 om fylkeskommunens ansvar.

I høringsnotatet § 2-5 var det foreslått en bestemmelse om internkontroll og enkelte endringer i dagens bestemmelse om dette i tilsynsloven § 3. Den viktigste endringen var at begrepet «allment aksepterte faglige normer» ble foreslått tatt ut av bestemmelsen i tilsynsloven og den foreslåtte bestemmelse om internkontroll i lov om spesialisthelsetjenesten. Departementet viderefører ikke dette forslaget. Bakgrunnen for dette er at det i tiden som er gått siden høringsnotatet var på høring, er blitt reist atskillig tvil om hvordan begrepet «allment aksepterte faglige normer» er å forstå. Statens helsetilsyn har dessuten utarbeidet utkast til forskrift om internkontroll som foranlediger vurdering av lovendringer. Departementet mener derfor at det er behov for en gjennomgang av regelverket når det gjelder tilsyn og internkontroll, og vil ta initiativ til at et slikt arbeid settes i gang i 1999. Det vises for øvrig til pkt 2.3.4.2.

I høringsnotatet § 8-2 ble det foreslått en egen bestemmelse om at departementet i forskrift kunne pålegge sykehus uten hinder av taushetsplikt å utlevere bestemte opplysninger til departementet til bruk for styring, finansiering og planlegging av helsetjenesten. Bestemmelsen skulle gjøre det mulig å utvide Norsk pasientregister (NPR) til også å omfatte personentydige data. Departementet er kommet til at spørsmålene rundt utvidelsen av NPR bør utredes i sammenheng med øvrige helseregistre. Departementet arbeider nå med utredning av lov om helseregistre og elektronisk behandling av helseopplysninger, som etter planen vil bli fremlagt for Stortinget i løpet av 1999. Spørsmålet om en eventuell utvidelse av NPR vil bli behandlet i forbindelse med denne loven.

I høringsnotatet var det foreslått bestemmelser om etablering av regionale helseutvalg og vedtagelse av regionale helseplaner. Lovendringsforslagene ble fremmet for Stortinget i en egen proposisjon, Ot prp nr 48 (1997-98) Om endringer i sykeshusloven og lov om psykisk helsevern (sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid) og det vises til denne når det gjelder motiver til forslagene.

Innholdet i høringsuttalelsene og departementets vurdering av disse, vil for øvrig bli behandlet i tilknytning til de enkelte punktene i proposisjonen.

3 Lovgivningen i andre land

Ved utarbeidelse av lov om spesialisthelsetjenesten m m kan det være nyttig å se hvordan helsetjenesten er organisert i andre land. Dette gjelder særlig land som har noen av de samme tradisjoner med hensyn til helsevesenet, som Norge. I det følgende gis det derfor en kort oversikt over det danske, svenske og finske helsevesenet.

3.1 Danmark

Lov 16. august 1995 om sygehusvæsenet fastslår innledningsvis at sykehusvesenet ivaretas av amtskommunene (tilsvarer fylkeskommunene) og Hovedstadens sygehusfællesskab - regulert i egen lov om Hovedstadens Sygehusfællesskab, vedtatt desember 1994. Det er videre bestemmelser om adgangen til å inngå samarbeid med andre amtskommuner og også private institusjoner. Sundhedsministeren er gitt hjemmel til å gi nærmere regler om dette. Det finnes også en hjemmel for at sundhedsministeren kan fastsette regler om amtskommunens medvirkning til rekruttering av helsepersonell til internasjonale sundhedsoppgaver.

I loven finnes bestemmelser om hvem som er berettiget til sykehustjenester. Den som har bopel i amtskommunen er berettiget til vederlagsfri behandling, og den som har midlertidig opphold i amtskommunen er berettiget til vederlagsfri behandling under nærmere angitte vilkår. Hensikten med oppholdet i amtskommunen må ikke ha vært å få behandling, og vedkommende må ikke kunne flyttes til et annet sykehus i bopelamtskommunen, eller det må dreie seg om øyeblikkelig hjelp. Det er gitt bestemmelser om amtskommunens betalingsplikt i forhold til enkelte private spesialsykehus. Videre er det gitt bestemmelser om økonomiske rammer for disse spesialsykehusene direkte i loven. Amtskommunene kan ikke kreve vederlag for tjenester som skal være gratis etter loven. Det er gitt bestemmelser om gjestepasientordninger og hjemkommunens betalingsplikt. Sundhetsministeren kan gi nærmere regler bl a om gjestepasientbetaling.

Amtskommunene kan, hvis pasienten er ferdigbehandlet og kun venter på pleiehjem, kreve betaling per sengedag fra pasientens hjemkommune. Maksimalsatsene er nedfelt i loven, men reguleres årlig.

Det er også gitt regler om pensjonsutbetaling under opphold på institusjon. Pasienter har rett til fritt sykehusvalg innen amtskommunen. Videre er sundhedsministeren gitt hjemmel til å fastsette regler om forsøksordninger som sikrer at pasienter som er henvist til bestemte operasjoner på offentlige sykehus, skal tilbys operasjon innen en samlet ventetid på tre måneder, samt amtskommunens betalingsplikt.

Den danske sykehusloven har også bestemmelser om rett til befordring i ambulanse eller annet sykekjøretøy, når pasientens tilstand gjør dette nødvendig. Videre reguleres godtgjørelse for reiseutgifter for behandling på amtskommunal institusjon til person som mottar pensjon etter lov om sosial pensjon, samt en forskriftshjemmel for sundhedsministeren til å fastsette nærmere regler om dette.

Loven inneholder videre bestemmelser om rett til å påklage avgjørelse om rett til behandling eller befordring til den sosiale ankestyrelse.

Sundhedsministeren er gitt hjemmel til å fastsette i hvilken grad lovens bestemmelser skal komme til anvendelse for behandling i utlandet, samt hjemmel til å fastsette regler for tilretteleggelse for amtkommunens ambulansetjeneste.

Amtskommunene plikter å inngå avtaler om benyttelse av lands- og landsdelsavdelinger i andre amtskommunale sykehus og private sykehus. Hvis man ikke kommer til enighet, er sundhedsministeren, etter anmodning fra en av de berørte parter, gitt hjemmel til å treffe avgjørelse om slike avtaler. Inngåtte avtaler skal sendes sundhedsministeren. Ministeren er også gitt hjemmel til å fastsette nærmere regler om lands- og regionalfunksjoner etter forhandlinger med amtsrådene.

3.2 Sverige

Sveriges sykehuslov - hälso- och sjukvårdslagen - er av 8. januar 1982. Loven oppstiller et ansvar for at landstinget (tidligere landstingskommunen, betegnelse både på juridisk person og geografisk område) skal tilby helsetjenester til innbyggerne, og at personer som oppholder seg i landstinget skal få øyeblikkelig hjelp. Kommunens ansvar er begrenset til helsetjenester som ikke gis av leger.

Staten har imidlertid ansvaret for den sentrale, overordnede planlegging og samordning av helsetjenestene, og regjeringen er gitt en forholdsvis vid hjemmel til å gi «föreskrifter til skydd for enskilda eller beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt».

Staten har ansvar for at personell- og utdanningsplanleggingen skjer i nært samvirke med blant annet ansvarlige myndigheter, og har sitt utgangspunkt i landstingenes planer for helsetjenesten. Innholdet i utdanningen for ulike personellgrupper innen helsesektoren, må anpasses til de omstruktureringer som skjer innen helseorganisasjoner og utdanningssamfunnet.

Det er Socialstyrelsens oppgave å representere staten i spørsmål på sentralt forvaltningsnivå. Styrelsen har et allment ansvar for å følge og støtte den regionale og lokale helsetjenesteplanleggingen, samt å utøve tilsyn og kontroll av landstingenes virksomhet. Reglene om Socialstyrelsens tilsyn over hälso- og sjukvården finnes i lov 1. januar 1997 om tilsyn över hälso- och sjukvården. Gjennom loven fikk Socialstyrelsen tilgang til et regulert sanksjonssystem, blant annet med mulighet til å avhjelpe påtalte misforhold, nedlegge forbud mot virksomhet og påtalekompetanse. Loven tar høyde for at statens tilsynsrolle i økende utstrekning følger opp at målet for virksomheten nås. På den måten kobles tilsynet naturlig til planleggingen. Tilsynet skal videre ha en overgripende og rådgivende funksjon. I tilsynsrollen ligger en rett til å inspisere virksomheten ved behov.

Socialstyrelsen skal også gjøre sammenlikninger av planleggingsresultatene til bruk som underlagsmateriale for blant annet vurderinger på riksnivå. Videre skal styrelsen medvirke i utbyggingen av et enhetlig system for planleggingen av helsetjenesten og i arbeidet med å utvikle felles begreps- og referanserammer for samordning av planleggingen.

Landstingene gis et stort ansvar for befolkningens helse. Foruten å tilby helsetjenester skal de også forebygge sykdom hos befolkningen. Landstingene har ansvar for opplysning og informasjon som kreves for å nå målet om bedre helse.

Landstingene pålegges å planlegge helsetjenesten med utgangspunkt i befolkningens behov. Landstingene skal for å få til et samlet og rasjonelt tilbud av helsetjenester, samordne virksomheten i kommuner med andre som yter helsetjenester i landstinget og med nærliggende landsting.

Landstingenes helsetjenester skal være av god kvalitet og tilgodese pasientenes behov for trygghet, være lett tilgjengelig, samt bygge på respekt for pasientenes integritet og selvbestemmelse. I forlengelsen av sistnevnte, pålegges landstingene å informere pasienten om helsetilstanden og de behandlingsmuligheter som finnes. Pasienten skal videre, så langt det er mulig, gis anledning til å konferere med helsepersonellet om egen helse og behandling. God kontinuitet i kontakten mellom pasienten og helsepersonellet skal fremmes. Ved lovendring som trådte i kraft 1. juli 1997 skal hver pasient som henvender seg til hälso- og sjukvården, såfremt det ikke er åpenbart unødvendig, snarest gis en medisinsk vurdering av sin helsetilstand.

Videre har loven bestemmelser om medisinsk lederansvar for visse leger, både i og utenfor sykehus («virksomhetssjef»). Virksomhetssjefen skal alltid ha det samlede ansvaret for virksomheten, men kan og bør i visse tilfeller delegere oppgaver til andre med spesiell kompetanse. Virksomhetssjefen kan for eksempel ikke gå inn i enkeltpasienters behandlingsopplegg, med mindre han har den nødvendige medisinske kompetanse som kreves. Ledelsen av all helsetjeneste skal organiseres slik at den tilgodeser høy pasientsikkerhet, god kvalitet på tjenestene og fremmer kostnadseffektivitet.

Bestemmelsen om ledelsesansvar innebar en tydeliggjøring av at det må være én leder for virksomheten. Denne behøver ikke være lege eller helsepersonell. Virksomhet som har innslag av myndighetsutøvelse i kombinasjon med medisinske vurderinger skal imidlertid ledes av en sjefsoverlege. Disse reglene er imidlertid nylig endret ved lov (1998:531) om yrkesutøvelse. Det er blant annet bestemt at også andre enn leger med spesialkompetanse kan lede enheter i psykiatrien, selv om en sjefsoverlege fremdeles må fatte vedtak etter reglene i psykiatriloven.

Flere svenske län har de senere år gjennomført betydelige endringer i helsetjenestens organisasjon, blant annet Kopparsbergslän, Stockholmslän og Bohuslän. Hovedprinsippene i disse reformene er langt på vei de samme i de forskjellige länene.

Hovedinnholdet i reformen i Stockholmslän:

• Det skapes et internt marked for sykehustjenester. Det lokale distriktet, ved et områdestyre, kjøper helsetjenester for befolkningen. Pasientene velger fritt allmenpraktiker, helsesenter og sykehus, både innen sitt distrikt, andre distrikter og blant private.

• Politikerne vil fortsatt være ansvarlige for ressursallokeringen og helsetilbud i det lokale helsedistrikt, og de vil være ansvarlige for helsedistriktets budsjett. De vil imidlertid ikke lenger være involvert i den daglige drift av helsetilbudet.

De somatiske sykehusene finansieres av kontrakter med helsedistriktene, med unntak av utgifter til forskning og universitetsfunksjoner. Interne tjenester blir priset, og det er mulig å kjøpe slike også fra andre produsenter.

Kontrakter om pris, kvalitet, service og tilgjengelighet blir årlig forhandlet mellom de lokale helsedistriktene og sykehusene.

Reformene har, i følge undersøkelser, ført til større produktivitet ved sykehusene. Særlig målbart har dette vært innen den kirurgiske virksomheten. Resultatene har også vært positive med hensyn til det løpende samarbeid mellom primærhelsetjenesten og sykehusene.

3.3 Finland

Det finske samfunnssystemet har av tradisjon vært svært preget av omfattende desentralisering til kommunene, kombinert med en sterk sentral styring. Det innebærer at helsesektoren er en oppgave for primærkommunen.

Siden 1991 har Finland vært inndelt i 21 sjukvårdsdistrikter. Inndelingen er basert på tanken om at koordinering og planlegging av virksomheten innen sykehusvesenet øker effektiviteten.

Tidligere var formene for kommunalt samarbeid i kommunalforbundene regulert av staten. Etter kommunereformen i 1993 kan kommunene selv bli enige om hvordan samarbeidet skal foregå. Det innebærer bl a at de har frihet til å bestemme hvordan samkommunenes styrer skal velges og hvordan de skal være sammensatt.

Grunnprinsippene i det nye statsbidragssystemet er følgende:

• I motsetning til tidligere fastsettes nå de økonomiske bidragene fra staten på bakgrunn av innbyggerantall, aldersstruktur, sykdomsbilde samt visse geografiske faktorer og utbetales som et fast beløp.

• Pengene betales direkte til kommunen og ikke som tidligere til tjenesteprodusentene. Forandringen gjør det mulig for kommunene å kjøpe helse- og sykepleietjenester fra de produsenter som de velger å inngå avtale med.

• Kommunenes mulighet til selv å bestemme hvordan de skal anvende de statlige midler øker vesentlig. Pengene er ikke lenger øremerket, men kan anvendes fritt. Det innebærer at kommunen til og med kan velge om de vil prioritere helsesektoren eller andre kommunale virksomheter.

I Finland har man begrenset mulighet til å velge sykehus og leger innenfor det offentlige helsesystemet. Valget av sykehus begrenses til det eller de sykehus som den enkelte kommune har avtale med.

For staten innebærer statsbidragsreformen at automatikken i kostnadsøkningen opphører. Kommunene forventes å bli mere kostnadsbevisste, når de har direkte kontroll over alle de midler som kommunenes innbyggere benytter ved bruk av ulike tjenester.

Ved de forvaltningsreformer som er gjennomført de siste årene har kommunens handlingsfrihet økt. Kommunereformen og statsbidragsreformen innebærer at kommunen har større muligheter enn tidligere til gjennom kontrakt med pleiegivere å få en mer direkte styring av helsesektoren. Kommunen oppfattes nå som aktører som kan utsette pleieprodusentene for konkurranse. De er i prinsippet frie til å slutte avtale med alle pleieprodusenter, også med private og pleiegivere utenfor deres samkommune.