Del 1
Bakgrunn

1 Proposisjonens hovedinnhold og siktemål

Regjeringen legger med dette fram forslag til ny psykiatrilov. Samtidig fremmes forslag til nye lover om spesialisthelsetjenesten, helsepersonell og pasientrettigheter. De nye lovene er et ledd i regjeringens arbeid for å fremme en helse- og velferdspolitikk bygd på respekten for menneskeverdet, rettferdig fordeling av rettigheter og plikter, likeverd og lik tilgjengelighet av tjenester og en styrket rettsstilling for den som trenger disse tjenestene. Samlet skal de nye helselovene gi et moderne rammeverk for utvikling av et nasjonalt helsetilbud som er rasjonelt drevet, har god kvalitet og står i en tjeneste for enkeltmennesket. I tillegg til et nytt og bedre lovverk satser regjeringen på en opptrapping av ressursinnsatsen innen forsømte områder som psykiatri, kreftomsorg, utstyr og forebygging. En mer effektiv ressursutnyttelse gjennom bedre organisering av helsevesenet er også en avgjørende del av regjeringens strategi for et bedre helsevesen. Det nye lovverket skal bidra til å fremme en organisering som gir bedre koordinering av ressursbruken og sterkere fokus på pasienten.

Psykiatriloven skal erstatte lov 28. april 1961 nr 2 om psykisk helsevern. Siktemålet med proposisjonen er å sikre at gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte, og i samsvar med grunnleggende rettsikkerhetsprinsipper.

Del I inneholder kapitler om bakgrunnen for lovforslaget. I kapittel 2 blir det verdimessige utgangspunkt ved utformingen av en ny psykiatrilov omhandlet. Det legges vekt på å sette pasienten i sentrum og på å se på pasienten som et helt menneske som er likeverdig med alle andre i samfunnet. Det foretas videre en gjennomgang av den gjeldende lov om psykisk helsevern fra 1961 og behovet for endringer i denne. Det gis deretter en kort oversikt over bruken av tvang i norsk psykiatri.

I en historisk oversikt gis det et overblikk over den gamle sinnssykeloven fra 1848 og det utredningsarbeidet som førte fram til ny lov i 1961. Det gis en omtale av NOU 1988:8 Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke og høringen etter denne.

Kapittel 3 tar for seg rettstilstanden i andre europeiske land. Framstillingen er konsentrert om de nordiske land, som Norge i stor grad har en felles rettskultur med. Kapittelet gir imidlertid også en oversikt over gjeldende rett på området i andre sentrale europeiske land: Tyskland, Storbritannia, Nederland, Frankrike og Italia.

I kapittel 4 er det foretatt en gjennomgang av menneskerettighetene med hovedvekt på Den europeiske menneskerettighetskonvensjon av 4. november 1950. Av de bestemmelser i konvensjonen som blir drøftet kan nevnes forbudet mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling i art 3, samt vilkårene for frihetsberøvelse etter art 5. Også en del andre sentrale dokumenter på menneskerettighetenes område blir gjennomgått, f eks Europarådets rekommandasjon nr (83) 2. 1983 om beskyttelsen av sinnslidende pasienter som er anbrakt uten samtykke. Forholdet til menneskerettighetene er også drøftet på relevante steder ellers i proposisjonens øvrige kapitler.

I del II omtales lovens enkelte bestemmelser. Kapittel 5 omhandler de alminnelige bestemmelsene i lovutkastets første kapittel. Formålet med loven er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettsikkerhetsprinsipper. Formålet er videre å sikre at de tiltakene som er beskrevet i loven tar utgangspunkt i pasientens behov og menneskeverd. En annen viktig bestemmelse som omtales er definisjonen av psykisk helsevern, som forstås som spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg som dette krever. Med tvungent psykisk helsevern menes slik undersøkelse, behandling, pleie og omsorg som nevnt uten at vedkommende selv har samtykket. Det gjøres videre rede for lovutkastets definisjoner av «pårørende og offentlig myndighet» samt «den faglig ansvarlige». Kapittelet inneholder også bestemmelser om forholdet til lov om pasientrettigheter, og om forholdet til forvaltningsloven. Det foreslås at forvaltningsloven, med unntak av § 12 skal gjelde for behandling av saker etter loven. Til slutt er det inntatt en bestemmelse om pasientens rett til advokat eller annen fullmektig.

Kapittel 6 redegjør for lovutkastets regler om frivillig psykisk helsevern og psykisk helsevern for barn og unge. Hovedregelen foreslås å være at personer over 16 år selv kan samtykke til etablering av psykisk helsevern. For barn under 16 år kreves samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret for barnet. Departementet foreslår å videreføre adgangen til å kreve samtykke til å være undergitt reglene for tvungent psykisk helsevern for inntil tre uker, ved etableringen av frivillig psykisk helsevern. Kapittelet inneholder ellers en bestemmelse om forbud mot overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern.

Kapittel 7 omhandler de helt sentrale reglene om tvungent psykisk helsevern. Innledningsvis drøftes hva tvungent psykisk helsevern etter lovutkastet kan inneholde. Hovedpoenget i denne forbindelse er at tvungent psykisk helsevern enten kan skje i form av døgnopphold i institusjon eller uten slikt døgnopphold i institusjon, altså mens pasienten bor hjemme. Den sistnevnte formen for tvungent psykisk helsevern kan bare omfatte pålegg overfor pasienten om frammøte til behandling.

Kapittelet omtaler videre de generelle vilkår for anvendelse av tvungent psykisk helsevern. Hovedvilkåret foreslås som tidligere å være alvorlig sinnslidelse, og som alternative tilleggsvilkår at tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten

• får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i vesentlig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller

• utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

Kapittelet framstiller ellers saksbehandlingen ved etableringen av tvungent psykisk helsevern. Man omtaler legeundersøkelse, tvungen undersøkelse, begjæring om videre undersøkelse (observasjon), begjæring om tvungent psykisk helsevern, vedtak om videre undersøkelse og vedtak om tvungent psykisk helsevern, begjæring om utskrivning fra tvungent psykisk helsevern, etterprøving av vedtak om tvungent psykisk helsevern etter tre måneder selv om det ikke er klaget, samt klage til Statens helsetilsyn.

Kapittel 8 omhandler de tiltak som lovutkastet beskriver med tanke på gjennomføringen av psykisk helsevern. Innledningsvis gjennomgås prinsippene for utformingen av den individuelle planen som departementet foreslår skal utarbeides for alle som er under psykisk helsevern. Lovutkastet inneholder videre en bestemmelse om vern om personlig integritet. Etter å ha behandlet spørsmålet om skjerming, inneholder kapittelet en nøye gjennomgang av det vanskelige spørsmålet om behandling uten samtykke. Tilsvarende dagens rettstilstand foreslås at undersøkelse og behandling uten eget samtykke bare skal kunne skje overfor pasient under tvungent psykisk helsevern. Slik pasient kan uten eget samtykke undergis slik undersøkelse og behandling som klart er i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Men dette er bare et utgangspunkt. Det skal ikke uten pasientens samtykke igangsettes eller gjennomføres undersøkelse og behandling som innebærer et alvorlig inngrep overfor pasienten. Dette innebærer at en så inngripende behandling som ECT (elektrokonvulsjonsbehandling eller «elektrosjokk») fremdeles bare kan skje på grunnlag av samtykke eller innenfor nødrettens strenge rammer. Pasienten kan imidlertid behandles med legemidler uten eget samtykke.

Kapittelet inneholder videre en drøftelse av de regler som bør gjelde for pasienters forbindelse med omverdenen når de er innlagt i institusjoner for døgnopphold. Utgangspunktet skal være rett til fri kommunikasjon, slik at en pasient både kan sende og motta post, motta besøk og bruke telefonen. Det drøftes hvor langt det er riktig å gå med hensyn til restriksjoner i denne kommunikasjonsretten. Det drøftes videre tiltak som blant annet tar sikte på sikkerhetsmessige hensyn, slik som postkontroll, undersøkelse av rom og eiendeler, kroppsvisitasjon og beslag. Det redegjøres nærmere for de foreslåtte regler om bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold.

Kapittel 9 omhandler dom på overføring til tvungent psykisk helsevern. Lovutkastet og framstillingen bygger her på Ot prp nr 87 (1993-94) om strafferettslige særreaksjoner, jf Innst O nr 34 (1996-97). Psykotiske lovovertredere som har begått eller forsøkt å begå nærmere angitt alvorlig forbrytelse, kan etter nærmere vilkår dømmes til å bli overført til tvungent psykisk helsevern. Med visse unntak vil psykiatrilovgivningen gjelde ved gjennomføringen av særreaksjonen.

Kapittel 10 inneholder drøftelse av de foreslåtte regler for kontrollkommisjonenes kontroll og overprøving, og kapittel 11 inneholder et forslag om rettslig prøving av vedtak om tvungent psykisk helsevern for domstolene.

Kapittel 12 gjør rede for hvordan loven har løst spørsmålet om forskrifter, tar for seg spørsmålet om den nye lovens ikrafttredelse og om endringer i andre lover. Forholdet til andre lovproposisjoner blir også berørt.

Proposisjonens Del III tar for seg de økonomiske og administrative konsekvensene av loven.

2 Gjeldende rett

2.1 Ny helselovgivning: Pasienten først

Den nye psykiatriloven er delvis tenkt å erstatte lov om psykisk helsevern av 28. april 1961. Samtidig blir det også framlagt forslag til tre andre helselover. Lov om pasientrettigheter er en lov som inneholder rettigheter som bør være felles for alle pasienter uavhengig av diagnose og type tjenestetilbud, f eks rett til vurdering, rett til fornyet vurdering, rett til valg av sykehus og rett til informasjon. Lov om helsepersonell inneholder bestemmelser om helsepersonells plikter overfor alle pasienter, og lov om spesialisthelsetjenesten inneholder felles organisatoriske og finansielle bestemmelser for spesialisthelsetjenesten og vil også gjelde for psykiatrien.

Den nye psykiatriloven omhandler de forhold som krever særskilt regulering for psykiatriens vedkommende. Loven vil følgelig inneholde regler om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, og da særlig med vekt på tvungent psykisk helsevern. Den vil også omhandle kontrollsystemet og muligheten for rettslig overprøving av vedtak om tvungent psykisk helsevern. Man vil få et helt feilaktig bilde av den psykiatriske pasients rettstilling ved bare å se på bestemmelsene i den nye psykiatriloven. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern må særlig ses i sammenheng med de rettigheter pasienten har etter lov om pasientrettigheter.

I tillegg til å arbeide med en proposisjon om ny psykiatrilov har departementet framlagt en plan med tiltak for å styrke psykiatrien - St prp nr 63 (1997-98) jf Innst S nr 222 (1997-98) - Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999 - 2006. Planen omhandler en rekke konkrete opptrappingstiltak på alle forvaltningsnivåer med nærmere angitte utgiftsbehov. Nærmere omtale er gitt under 2.3.8 nedenfor.

Det å skulle gi regler om tvungent psykisk helsevern reiser etiske og verdimessige spørsmål av stor betydning. Enkeltmenneskets verdighet og integritet er en helt grunnleggende verdi i vårt samfunn, noe som både har kommet til uttrykk i felles moralske normer og i formelle rettsregler. Et eksempel på det siste er straffelovens bestemmelser om vern om den legemlige og psykiske integritet.

Ved å gi regler om tvungent psykisk helsevern signaliserer samfunnet at det i enkelte situasjoner er nødt til å gjøre visse inngrep i den enkeltes integritet. Det skal likevel skje ut fra en grunnleggende respekt for den enkelte. For det psykiske helseverns del dreier det seg om å gjøre behandlingsmessige inngrep som kan føre til at et menneske igjen kan få herredømme over sitt eget liv, noe som også er en forutsetning for å få et best mulig fellesskap med andre. Det prinsipielle spørsmål om det overhodet skal brukes tvang overfor alvorlig sinnslidende mennesker, er drøftet nærmere under 5.3.1 og 8.4.

Når psykiatrien skal forholde seg til et menneske med en alvorlig psykisk lidelse, er det nødvendig med en medisinsk tilnærming. Psykiatrien må foreta en vurdering av et menneskes sinnstilstand utfra de perspektiver som psykiatrisk diagnostikk reiser. Det må videre foretas en vurdering av om denne sinnstilstanden faller inn under nærmere definerte rettslige kategorier som kan gi grunnlag for tvungent psykisk helsevern. Det er derfor nødvendig at rettsreglene om tvungent psykisk helsevern er instrumentelle og målrettede i sin utforming.

I dette må det allikevel ikke ligge en oppfordring til at forholdet til pasienten tingliggjøres, og at pasienten bare blir en kategori eller en gjenstand og ikke et helt menneske, med kroppslige, sjelelige og åndelige behov. Pasienten må ses på som et likeverdig menneske og ikke reduseres til bare å være en «maniker», en «schizofren» osv. Her trengs det et perspektiv som etikken reiser, når den krever at forholdet mellom mennesker ikke skal bygge på tingliggjøring, men på et likeverdig jeg-du forhold.

Det er i dette perspektivet at de overordnede prinsippene for behandling av pasienten må sette pasienten først. Prinsippene må vektlegge at en pasient er noe annet og mer enn et kasus. Pasienten kan ha et symptom, men er en hel person - et medmenneske som skal behandles med takt og diskresjon slik at dets verdighet ivaretas, angst møtes og integritet respekteres.

I tillegg til å framheve den nødvendige faglighet må prinsippene legge vekt på at helsepersonell skal møte pasienten med respekt og ta den sykes symptomer og beskrivelser av sine lidelser på alvor. Helsepersonell er spesialister på sine fag - pasienter er spesialister på sine liv. Pasienter skal møtes med følsomhet og innlevelse og pårørende gjerne trekkes med i behandling og pleie. Innsikt om sykdom og utsikter skal gis slik at den gir mestring og trygghet. Pasientene og pårørende skal gis oppmuntring og mot på livet, og omsorg og nærhet når alvorlige diagnoser må meddeles. Det er derfor viktig at den psykiatriske helsetjenesten kan kommunisere med og gi et adekvat tilbud til pasienter fra alle samfunnslag og befolkningsgrupper. I denne sammenheng kan nevnes pasienter fra den samiske befolkningsgruppe.

I tråd med den fokusering på pasienten som de overordnede prinsipper gir uttrykk for, framhever § 1-1 i utkastet til ny psykiatrilov at formålet med loven er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte, i samsvar med grunnleggende rettsikkerhetsprinsipper, og med utgangspunkt i pasientens behov og menneskeverd. Det vises til framstillingen under 5.1.

Det lovutkastet som departementet her framlegger, forsøker på flere måter å sette pasienten i sentrum. Bestemmelsen i § 3-1 om hva tvungent psykisk helsevern kan omfatte, setter opp tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold i institusjon som likeverdige alternativer. Det tas derfor ikke som noe utgangspunkt at tvungent psykisk helsevern skal skje som døgnopphold i institusjon. Det tvungne psykiske helsevern skal skje uten slikt døgnopphold dersom dette framtrer som et bedre alternativ for pasienten. I § 3-2 er det utformet grunnleggende krav for anvendelse av tvungent psykisk helsevern. Disse går ut på at vedtak om tvungent psykisk helsevern bare kan treffes og gjennomføres dersom ansvarlig institusjon faglig og materielt er i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg. I § 4-1 foreslås det at det skal utarbeides en individuell plan for den som er under psykisk helsevern, for blant annet å skape et bevisst forhold til hva som er målet med det psykiske helsevern for de konkrete enkeltpersoner som mottar tjenester.

§ 4-2 knesetter som prinsipp at i de tilfeller det er adgang til bruk av restriksjoner og tvang, skal disse tiltakene innskrenkes til det strengt nødvendige. Det å øke rettsikkerheten for den enkelte pasient er et hovedanliggende for den foreslåtte loven. Loven tar sikte på å regulere viktige områder som ikke tidligere har vært regulert, og som har stor betydning for den enkelte pasient. I denne sammenheng er det også utarbeidet klageregler. I § 3-10 er det foreslått en regel om automatisk etterprøving av vedtak om tvungent psykisk helsevern etter en nærmere angitt tid, selv om det ikke er klaget. Bestemmelsen om kontrollundersøkelser er nå foreslått tatt inn i loven, jf § 4-9.

2.2 Lov om psykisk helsevern av 1961

2.2.1 Behovet for endringer

Lov om psykisk helsevern av 28. april 1961 nr 2 inneholder i dag 29 paragrafer fordelt over 6 kapitler. Loven trådte i kraft 1. juli 1961.

Kapittel 1 inneholder bestemmelser om formål og organisasjon. § 1 sier hva psykisk helsevern etter loven omfatter, og nevner foruten psykiatrisk forvern og ettervern, undersøkelse, behandling eller pleie i nærmere angitte psykiatriske institusjoner. De institusjoner som spesifikt nevnes er psykiatrisk sykehus, psykiatrisk klinikk og poliklinikk, psykiatrisk institusjon for barn og ungdom, psykiatrisk daginstitusjon og ettervernhjem foruten psykiatrisk sykehjem. Bestemmelsen omtaler videre psykiatrisk vern i privat forpleiningsted. Et minimum av fleksibilitet i systemet skapes ved at bestemmelsen også nevner «annen psykiatrisk institusjon.»

§ 2 inneholder den sentrale pliktbestemmelse for fylkeskommunen, i det enhver fylkeskommune skal sørge for planlegging, oppføring og drift av institusjoner som nevnt i § 1, slik at befolkningen innen området får det nødvendige psykiske helsevern. Hver fylkeskommune skal videre opprette og drive minst en psykiatrisk avdeling med plikt til å motta pasienter etter bestemmelsen i § 6 i lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus m v. Foruten regler om planleggingsplikt for fylkeskommunene og godkjenning av institusjoner og forpleiningsteder, inneholder bestemmelsen viktige forskriftshjemler, blant annet om retten til å gi forskrifter om begrensning i adgangen til forsendelse og mottaking av brev og pakker for pasienter, om begrenset adgang til bruk av tvangsmidler i psykiatriske institusjoner samt om tvangsbehandlingstiltak.

Kapittel II inneholder de viktige bestemmelsene om undersøkelse, innleggelse og utskrivning. § 3 annet ledd inneholder bestemmelsen om psykiatrisk observasjon i sykehus eller på annet sted hvor forsvarlig pleie kan skaffes. Observasjon uten eget samtykke kan ikke vare mer enn tre uker, hvis ikke betingelsene etter § 5 foreligger. § 5 inneholder den helt sentrale bestemmelsen om innleggelse i sykehus uten eget samtykke. Slik innleggelse kan skje dersom pasienten har en alvorlig sinnslidelse og sykehusets overlege finner at innleggelse på grunn av den sykes sinnstilstand er nødvendig for å hindre at han lider overlast eller at utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring forspilles, eller at den syke er til vesentlig fare for seg selv eller andre. Det kreves dessuten at den nærmeste eller offentlig myndighet begjærer innleggelse.

Kapittel III har regler om tilsyn, kontroll og overprøving. Bestemmelsene etablerer kontrollkommisjoner som treffer de avgjørelser som er særlig tillagt dem og ellers fører alminnelig tilsyn med institusjonene med tanke på de sykes velferd. Kapittelet har videre regler om kontrollkommisjonenes sammensetning samt visse saksbehandlingsregler for saker vedrørende innleggelse eller tilbakeholdelse uten eget samtykke. Etter § 9a kan kontrollkommisjonenes avgjørelse i sistnevnte typer saker bringes inn for retten etter lov av 13. august 1915 om rettergangsmåten for tvistemål kapittel 33.

Kapittel IV omhandler pasienter utenfor sykehus. § 10 regulerer overføring av pasienter fra psykiatriske sykehus og klinikker til nærmere angitte institusjoner og forpleiningsteder uten utskrivning, mens § 13 inneholder regler om både frivillig og tvungent ettervern. § 11 omtaler private forpleiningsteder som ikke har fått overført pasienter etter § 10.

Kapittel V omhandler utgiftene til psykisk helsevern.

Under kapittel VI om forskjellige bestemmelser, gis det en definisjon av hva loven forstår med den sykes nærmeste. Det gis en hjemmel for å gi forskrifter om hva som i loven forstås med offentlig myndighet, og om de plikter som påhviler slik myndighet. Det er videre regler om taushetsplikt og samarbeidet med sosialtjenester og barneverntjenester.

Selv om den i vesentlige trekk var en videreføring av sinnssykeloven av 1848, var lov om psykisk helsevern ut fra sin tid en moderne lov, som på mange måter har fungert godt som en ramme for psykiatriens virksomhet. Når tiden nå er i ferd med å løpe fra enkelte sentrale deler av loven, skyldes dette først og fremst den nye strukturen som norsk psykiatri har fått i de senere år med utbygging av tilbudene nærmere pasientenes hjemmemiljø og nedbygging av de store psykiatriske sykehusene. I lov om psykisk helsevern er lovens hovedform for tvungent psykisk helsevern innleggelse i psykiatrisk institusjon, mens dagens situasjon er at et flertall av de psykiatriske pasientene til enhver tid bor hjemme. Det følger av den viktige bestemmelsen i lovens § 5 at innleggelse uten eget samtykke skal skje i sykehus. De endringer i reglene om tvungent psykisk helsevern som utviklingen har gjort nødvendig, er videre omtalt under 7.1.2.

Privatpleien har historisk sett vært en viktig del av det psykiske helsevern i Norge, men utviklingen har løpt fra denne formen for psykisk helsevern. Det vises til framstillingen under kapittel 5 i NOU 1995:14 «Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner.» I St meld nr 25 (1996-97) ble det anført at kommunale planer for tjenester til mennesker med psykiske lidelser også bør omfatte tilbud til pasienter i privatpleien. Det ble videre signalisert at det i den nye loven om spesialisthelsetjenesten ikke vil bli foreslått å videreføre et fylkeskommunalt ansvar for den psykiatriske privatpleie. Stortinget var i prinsippet enig i en ansvarsoverføring til kommunene, men anførte at de faglige og økonomiske forutsetningene i kommunene må være tilstede før en eventuell tilbakeføring av pasienter. Stortinget burde derfor vente med å ta stilling til en overføring av ansvaret gjennom lovendring inntil tjenestetilbudet i kommunene er blitt bedre. Det vises til Innst S nr 258 (1996-97)

De organisatoriske og administrative forhold som gjøres til gjenstand for lovregulering innen det psykiske helsevern er plassert i den nye lov om spesialisthelsetjenesten. Privatpleien blir foreslått regulert i § 9-3. Bestemmelsen slår fast at den psykiatriske privatpleien i en overgangsperiode fortsatt skal være en deltjeneste under spesialisthelsetjenesten. Når kommunene fremstår som tilstrekkelig utrustet til oppgaven, vil departementet fremme forslag overfor Stortinget om overføring av pasientene i privat forpleining til kommunal omsorg.

Den gangen lov om psykisk helsevern ble utarbeidet, var det en utbredt oppfatning at selve frihetsberøvelsen i betydelig utstrekning hjemlet tvangsbehandlingstiltak og andre tiltak som var nødvendige for gjennomføringen av det tvungne psykiske helsevern. På dette området av rettstenkningen har det imidlertid skjedd en utvikling. Det kreves i dag langt klarere hjemmel for restriktive tiltak. Som et ledd i denne utviklingen har man fått en egen hjemmel for å gi forskrifter om tvangsbehandlingstiltak i § 2 i lov om psykisk helsevern.

Et vesentlig aspekt ved denne utviklingen er også at det fra flere hold er etterlyst en bedre regulering av tiltak som i dag er mangelfullt regulert i eller i medhold av lov om psykisk helsevern. Det dreier seg særlig om ulike tiltak under gjennomføringen av psykisk helsevern. Av slike tiltak må framheves skjerming av pasient av behandlingsmessige grunner. Når det gjelder pasienters forbindelse med omverdenen mangler dagens regelverk bestemmelser om rett til å motta besøk og benytte telefon, samt restriksjoner med hensyn til utøvelsen av disse rettighetene. Det er videre et behov å få utdypet hva slags mistanker om innsmugling som kan begrunne kontroll med pasientens post. Slike mistanker kan også nødvendiggjøre ransaking av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon og beslag, noe som heller ikke er regulert i lov om psykisk helsevern. For nærmere drøftelse av disse forhold vises til kapittel 8.

§ 7 første ledd i lov om psykisk helsevern gjør et unntak fra forvaltningslovens saksbehandlingsregler forsåvidt gjelder de sakene etter lov om psykisk helsevern som omhandler undersøkelse, innleggelse og utskrivning. I Ot prp nr 27 (1968-69) er dette unntaket begrunnet med det tillits- og samarbeidsforhold som bør søkes etablert og bygd opp mellom lege og pasient. Slik man ser det i dagens norske samfunn, er det ikke noen motsetning mellom det å skape tillit og det å la forvaltningsloven få anvendelse så langt det er mulig. Dette er særlig tilfellet der samfunnet tillater bruk av tvang mot enkeltmennesker. I forskrift av 22. desember 1978 om psykisk helsevern uten den sykes samtykke er det tatt konsekvensen av dette, i det vesentlige saksbehandlingsregler fra forvaltningsloven er gjort gjeldende. Forholdet til forvaltningsloven er drøftet nærmere under 5.7.

Det må likevel nevnes at reguleringen av nye områder med dertil hørende saksbehandling, reiser et betydelig dilemma. Faren er at en økende saksbehandling kan føre til at behandlerne får enda mindre tid til å drive behandling. Det finnes etter departementets syn ikke noen enkel vei ut av dette dilemmaet. På den ene siden etterlyser mange psykiatriske pasienter mer kontakt med behandlerne, mens samfunnets rettsikkerhetsmessige og medborgerlige standarder på den annen side stiller helt andre krav til saksbehandlingen enn den gang lov om psykisk helsevern trådte i kraft. Det gjelder her å forsøke å balansere hensynene på en rimelig måte. Som det vil framgå av de senere drøftelser har departementet forsøkt å ta både praktiske og rettsikkerhetsmessige hensyn under tilpasningen av saksbehandlingsreglene. Den økte saksbehandlingen vil imidlertid representere en utfordring for tjenestene, i det disse må finne fram til saksbehandlingsrutiner som kan sikre både rettsikkerhet og effektivitet. Nedtegnelse av vedtak må for eksempel kunne kombineres med journalføring osv. I forbindelse med lovens ikrafttreden vil departementet i samarbeid med Statens helsetilsyn ta et initiativ til å veilede tjenestene på dette punkt.

2.2.2 Noen data om bruk av tvang etter loven

2.2.2.1 Innledning

I forbindelse med lovarbeidet har departementet engasjert Norsk institutt for sykehusforskning til å foreta en empirisk gjennomgang av bruken av tvang i norsk psykiatri etter loven av 1961.

Det er generelt et problem å frambringe pålitelige opplysninger om bruken av tvang i norsk psykiatri. Vi har i dag relativt pålitelige opplysninger om tvungent psykisk helsevern (tvangsinnleggelse og tvangstilbakeholdelse). Det har i den senere tid ikke vært innsamlet årlige nasjonale opplysninger om tvangsmiddelbruk og tvangsbehandling ved de psykiatriske institusjonene, og det er heller ikke etablert skikkelige rutiner for å skaffe data om klagebehandlingen. På vesentlige områder er derfor Norsk institutt for sykehusforsknings gjennomgang basert på egne undersøkelser og enkeltstudier. Mangelen på kvalitetssikring i form av kontinuerlig overvåkning av tvangsbruk innen psykiatrien bør etter departementets vurdering være en viktig del av diskusjonen rundt bruken av tvang i norsk psykiatri, se nedenfor under 2.2.2.5.

2.2.2.2 Tvungent psykisk helsevern

Når det gjelder tvangsinnleggelser hadde vi i norske psykiatriske sykehus og sykehusavdelinger en befolkningsbasert rate på 174 per 100 000 innbyggere over 18 år i 1996. Det har over lang tid vært en kontinuerlig økning her. I Norge skjer over 45% av innleggelsene i psykiatriske sykehus med tvang. For de psykiatriske institusjonene sett under ett skjer 37% av innleggelsene med tvang. Internasjonale studier indikerer at Norge har høye befolkningsbaserte rater, etter alt å dømme de høyeste i Norden, og en tilsvarende høy andel sykehusinnleggelser med tvang. Det er fortsatt store fylkesvise forskjeller i bruken av tvungent psykisk helsevern, både når det gjelder befolkningsbaserte rater og andel av innleggelser.

Noe over halvparten av de inneliggende pasientene ved de psykiatriske sykehusene var tilbakeholdt under tvang, mens omlag hver femte pasient i sykehjemmene var det. Samlet sett var 35% tilbakeholdt under tvang. Den samlede andelen har holdt seg stabil de siste 15 årene, om man ser på institusjonstypene har det vært en økning for sykehusene og en tilsvarende reduksjon for sykehjemmene.

Sosial- og helsedepartementet kjenner ikke til opplysninger eller studier på nasjonalt nivå over hvor mange personer som til enhver tid er under tvungent ettervern (§ 13.1). Vi kjenner heller ikke til studier som viser hvor lang tid pasienter vanligvis er underlagt tvungent ettervern. For psykiatriske institusjoner under ett ble ca 4% utskrevet til tvungent ettervern, fordelt på ca. 2% ved psykiatriske sykehus og sykehusavdelinger og 7% ved de øvrige institusjonene. Totalt ble anslagsvis i underkant av 900 pasienter utskrevet til tvungent ettervern i 1996.

2.2.2.3 Tvangsbehandling

For psykiatriske sykehus og sykehusavdelinger ble det i 1994 i gjennomsnitt fattet tvangsbehandlingsvedtak i forhold til 6% av pasientene, på årsbasis i underkant av 900 pasienter. Det har vært en økning fra 1994 til 1997 både når det gjelder antall pasienter (20%) og antall vedtak (28%), men her må vi ta forbehold både om at ikke alle institusjoner kan framskaffe opplysningene, og at dette er en kort tidsperiode. Når det gjelder tvangsbehandling med legemidler er det stor variasjon mellom sykehusene. For 5 av sykehusene har man fattet tvangsbehandlingsvedtak for under 5% av pasientene, for 6 av sykehusene mellom 5 og 10%, mens en institusjon har over 12%. Hvis vi ser utviklingen mellom 1994 og 1997 er det tilnærmet like mange institusjoner hvor antallet tvangsbehandlede pasienter har økt som institusjoner hvor det er redusert. Det alt overveiende av tvangsbehandlingsvedtak skjer i de psykiatriske sykehusene og sykehusavdelingene. Når det gjelder fylkeslegenes klagebehandling får få av klagerne medhold. I halvparten av fylkene er medholdsprosenten under 5% av antall vedtak, uten at det er mulig å vurdere om dette er lavt eller ikke. Antallet klager har vært stabilt mellom 1994 og 1997 for de fleste fylkene.

2.2.2.4 Tvangsmidler

Totalt sett ble det i 1994 anvendt anslagsvis 11400 timer mekaniske tvangsmidler overfor rundt 630 pasienter i psykiatriske sykehus og sykehusavdelinger. Det er betydelig variasjon mellom institusjoner i andelen pasienter hvor man anvender mekaniske tvangsmidler, og det er tilsvarende stor variasjon innen den enkelte institusjon mellom 1994 og 1997, både når det gjelder antall pasienter, antall ganger og antall timer. Variasjonen skyldes ofte enkeltpasienters situasjon, men også kapasitetsproblemer på høyere omsorgsnivå. Fra 1980-tallet har man redusert bruken av mekaniske tvangsmidler per pasient, mens antallet pasienter som ble utsatt for mekaniske tvangsmidler har økt.

Videre ble det i 1994 anvendt farmakologiske tvangsmidler ca. 1250 ganger overfor anslagsvis 500 pasienter i psykiatriske sykehus og sykehusavdelinger. Også her er det betydelig variasjon mellom de psykiatriske sykehus og sykehusavdelinger i andelen pasienter, og det er tilsvarende stor variasjon innen den enkelte institusjon mellom de to årene både når det gjelder antall pasienter og antall ganger. Her kjenner vi ikke utviklingen over tid.

Samme år ble det anvendt isolasjon i anslagsvis 800 timer overfor ca 40 pasienter. Med hensyn til isolasjon har det siden 1980 vært en reduksjon i både antall pasienter og timer. Her er det imidlertid store årsvise variasjoner. Kun et fåtall av norske sykehus og sykehusavdelingen anvender i dag isolasjon. Dette er en utvikling som blant annet må ses i sammenheng med den økte bruken av skjerming. Om skjerming se under 8.3.

De få internasjonale studier vi har av omfanget av tvangsmiddelbruk som beskrevet under dette punkt antyder ikke at Norge skiller seg ut i noen retning.

2.2.2.5 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Sosial- og helsedepartementet er bekymret over at bruken av tvang i norsk psykiatri er såpass høy, og vil sette inn tiltak for å bedre situasjonen. Det er ikke lett å vite sikkert hvordan situasjonen er i Norge sammenlignet med andre land, da de enkelte land kan definere tvang forskjellig. I europeisk sammenheng er det nok et problem at mange tiltak som defineres som frivillige, mange steder i realiteten er tvangstiltak. Av hensyn til pasientenes rettsikkerhet foreslår departementet å utvide definisjonen av tvungent psykisk helsevern, se 5.3.5. Departementet vil likevel framholde at det er et mål å redusere den reelle bruken av tvangstiltak i Norge. Et av de viktigste tiltakene er den ressurstilførselen som er beskrevet i St prp nr 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999 - 2006, som vil sette psykiatrien i stand til å løse sine oppgaver på en bedre måte. Det er blant annet viktig at psykiatrien har ressurser nok til å sette inn innsatsen før personer kommer i en slik krise at tvungent psykisk helsevern lettere blir nødvendig. Et annet tiltak er den bedring av rettsikkerheten som følger av det lovforslag som her framlegges. Det vises blant annet til framstillingen under 2.2.1 ovenfor.

Departementet vil videre ta initiativet til en strukturert dialog med hele det psykiatriske fagfeltet for å skape en felles forståelse for innholdet av tvangsreglene i psykiatrien, og hva slags situasjoner og tilstander som gjør tvangstiltak nødvendig.

Det eksisterer i dag lite og vanskelig sammenlignbar statistikk over bruken av tvang i norsk psykiatri. Ut fra en rettsikkerhetsbetraktning er dette betenkelig, og departementet vil, blant annet i samarbeid med Statistisk sentralbyrå, jobbe videre for å sikre en kvantitativ og kvalitativ forbedring av statistikken på området. Dette vil også gi institusjonene en bedre mulighet til å bruke statistikken som en del av sin kontinuerlige kvalitetssikring. Etter departementets oppfatning vil en grundigere overvåking også kunne bidra til å begrense bruken av tvang. Departementet tar også sikte på å fremme bruken av undersøkelser og forskning med tanke på rent kvalitative forhold rundt anvendelsen av tvangstiltak i norsk psykiatri.

Departementet vil komme tilbake til de enkelte tvangstiltak underveis i proposisjonen.

2.3 Historisk oversikt

2.3.1 Sinnssykeloven av 1848

Lov av 17. august 1848 om Sindsyges Behandling og Forpleining, er på grunn av sine moderne og humane prinsipper en viktig merkestein i norsk sosialhistorie. Loven er bygget på et utkast fra den framsynte legen Hermann Wedel Major, og har i mange sentrale trekk også påvirket lov om psykisk helsevern av 1961.

Det var et hovedprinsipp i loven at intet asyl for sinnssyke måtte opprettes uten kongelig autorisasjon, og at ethvert asyl skulle bestyres av en spesielt autorisert lege. Når noen ble forlangt innlagt i asyl som sinnssyk, skulle asylets lege undersøke om hans tilstand var slik, at innleggelse var hensiktsmessig for vedkommende selv eller nødvendig for opprettholdelse av offentlig orden og sikkerhet. Det ble klart sagt i loven at utskrivning kunne skje, men den syke kunne tilbakeholdes dersom asylets lege antok at utskrivning ville medføre fare enten for vedkommende selv eller for den offentlige sikkerhet. Både vedtakene om innleggelse og tilbakeholdelse kunne påklages til de kontrollkommisjoner som ble opprettet for å føre tilsyn med hvert av rikets sinnssykeasyler.

Kravet om human behandling av de sinnslidende ble slått fast i § 4. Det skulle dras omsorg for at pasientene kunne føre «selskapelig samliv» og at de kunne sysselsettes. Isolasjon og bruk av mekaniske tvangsmidler måtte bare anvendes i kortere tid og når de sykes tilstand gjorde det uunngåelig nødvendig. Legemlig refselse var strengt forbudt. I hvert sinnssykeasyl skulle det blant annet føres en behandlingsprotokoll som skulle framlegges for kontrollkommisjonen. I denne protokollen skulle bruk av isolasjon og mekaniske tvangsmidler nedtegnes, samt grunnen til anvendelsen av slike tiltak. Også pasientenes beskjeftigelse skulle nedtegnes.

2.3.2 Komiteen til revisjon av sinnsykelovgivningen av 1951

Med visse endringer underveis var den gamle sinnssykeloven gjeldende i Norge fram til lov om psykisk helsevern kom i 1961. I 1935 kom det en lov om frivillig innleggelse.

Lov om psykisk helsevern var forberedt av «Komiteen til revisjon av sinnsykelovgivningen,» som avga innstilling i 1955. Innstillingen inneholdt et utkast til lov om psykiatrisk omsorg med motiver.

Om lovutkastet i sin allminnelighet uttalte Komiteen at den hadde ansett det mindre hensiktsmessig at det i loven skulle inntas detaljerte regler om sinnslidendes behandling og forpleining, i det man anså disse regler for i det vesentlige å være av administrativ art, slik at de naturlig hørte hjemme i forskrifter. Komiteen viste til at det på sinnsykepleiens og -behandlingens område er et særlig behov for regler som kan tilpasses etter endrede forhold og metoder. I selve loven burde man etter Komiteens oppfatning innskrenke seg til først og fremst å regulere betingelsene for inngrep i den sykes personlige frihet (retensjonsretten), og for øvrig nøye seg med å trekke opp hovedlinjene og angi rammen for de disposisjoner som skal kunne treffes.

2.3.3 Ot prp nr 69 (1959-60) Om lov om psykiatrisk omsorg

Lovkomiteens lovutkast ble i det vesentlige fulgt da Ot prp nr 69 (1959-60) ble framlagt. Proposisjonen bygde følgelig på de samme lovgivningsmessige forutsetninger som er gjengitt i 2.3.2.

Det stilles i dag noe sterkere krav til tydeligheten av tvangshjemler og hjemler for restriktive tiltak enn den gangen lov om psykisk helsevern ble utarbeidet. Her spiller legalitetsprinsippet og hensynet til rettsikkerheten inn. Det vises for øvrig til drøftingene om behovet for klarere hjemler under 2.2.1 ovenfor.

2.3.4 St meld nr 32 (1976-77) om Rettsikkerhet i sosial- og helseinstitusjoner

Meldingen tok opp flere viktige prinsipielle aspekter for rettsikkerheten ved sosial- og helseinstitusjoner. I denne sammenheng skal bare nevnes at Justisdepartementet i meldingen uttrykte skepsis mot kontrollkommisjonene i psykiatrien. Det vises til drøftelsene under 10.1.3.

2.3.5 NOU 1988:8 Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke

Ved kongelig resolusjon av 15. mai 1981 ble det oppnevnt et utvalg til å gjennomgå reglene for det psykiske helsevern. Utvalget er heretter i denne proposisjonen kalt Lovutvalget eller utvalget. Utvalget fikk følgende mandat:

«Utvalget skal utrede behovet for nye rettsregler i det psykiske helsevern, særlig med henblikk på:

1. en bedre utnyttelse av ressursene innen det psykiske helsevern, herunder vurdere regelendringer som kan gi enkelte vanskeligstilte pasienter/pasientkategorier en bedre psykiatrisk service, samt vurdere regelendringer som kan styrke samarbeidet mellom det psykiske helsevern og det øvrige helsevesen, sosialsektoren og arbeidskraftmyndighetene, særlig med tanke på å forbedre ettervernet.

2. at pasientenes rettsikkerhet skal økes.

3. at man søker en administrativ tilnærming til det somatiske helsevesen og dermed en reduksjon av de uheldige virkninger en særomsorg lett medfører.

Utvalget skal anse såvel lov som forskrifter som virkemidler. Det skal fremme forslag overensstemmende med dette. Utvalget skal i tillegg utrede de økonomiske og administrative konsekvenser av sitt forslag.»

Lovutvalgets innstilling til departementet ble avgitt den 23. mars 1988 og ble sendt på høring den 18. mai samme år. Departementet mottok ca 190 høringsuttalelser. I departementets oppsummering av høringen framgikk at ca. 10 av høringsinstansene ikke hadde hatt noen kommentar til innstillingen, mens ca 80 i hovedsaken var positive til lovforslaget og ca 100 var hovedsakelig negative. Flertallet av fylkeslegene var negative til lovutkastet, noe som også gjaldt de fleste sykehus og behandlingsinstitusjoner, samt kontrollkommisjonene. Blant forbund/foreninger og fylkeskommuner var synet på lovutkastet nokså delt, mens kommunene stilte seg positive. Viktige høringsinstanser som Norsk psykiatrisk forening og Helsedirektoratet var skeptiske til sentrale deler av lovutkastet slik det forelå, mens Norsk sykepleierforbund og Norsk psykologforening var positive.

Når det gjelder det konkrete innholdet av de sentrale høringsuttalelsene, vises til framstillingen i de følgende kapitler. Her skal bare nevnes uttalelsen fra Norsk Forening for Mental Helse,som blant annet framholdt:

«Generelt vil vi bemerke at selve lovteksten kan by på problemer for personer som har liten erfaring med juridiske formuleringer. Dersom teksten ikke kan forenkles, vil vi anbefale at det også utarbeides en mer lettfattelig versjon som gjør det mulig for pasienter og pårørende å orientere seg om loven.

Forøvrig finner vi at forslaget på flere punkter representerer en reform i positiv retning. Spesielt kommer dette til uttrykk gjennom kravene til behandlingstilbudet såvel materielt som innholdsmessig, og kravene til behandlingsplan.»

På bakgrunn av at høringsrunden ikke viste stor nok oppslutning om lovutkastet, fant ikke departementet umiddelbart å kunne fremme en lovproposisjon for Stortinget. Lovutvalget hadde imidlertid gjort et solid og dyptpløyende utredningsarbeid, som satte i gang en helt nødvendig diskusjon om de rettslige rammebetingelser for norsk psykiatri. Utvalgets arbeid må også ses i sammenheng med den historiske bakgrunn i Reitgjerdet-saken, som hadde avdekket sterkt kritikkverdige forhold ved deler av datidens norske psykiatri. Utvalgets arbeid må også ses i sammenheng med det mandatet utvalget hadde fått, der det jo stod at pasientenes rettsikkerhet skulle økes.

Av aspekter ved Lovutvalgets innstilling må for det første nevnes at Lovutvalget gjennomførte en viktig prinsipiell diskusjon om hvorvidt det overhodet bør kunne brukes tvang overfor psykiatriske pasienter. Utvalget satset også mye på å sette den enkelte pasient mer i sentrum enn den gjeldende lov fra 1961. Ikke minst må det framheves at Lovutvalget bedømte korrekt den omstrukturering som psykiatrien allerede var inne i. Ved å foreslå regler som ville likestille tvungent psykisk helsevern med og uten innleggelse i institusjon, tok Lovutvalget konsekvensen av denne omstrukturering. På dette feltet fikk Lovutvalget minst motbør, selv om noen høringsinstanser ikke likte at etterverninstituttet ikke var direkte nevnt i lovforslaget. Det som departementet ser på som en viktig hovedtanke i det lovutkast som framlegges, bygger her på Lovutvalget.

Når det gjelder Lovutvalgets konkrete forslag, vises ellers til drøftelsene under hvert enkelt kapittel i foreliggende proposisjon.

2.3.6 St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring

I St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring, ble det uttalt at Sosial- og helsedepartementet ville prioritere arbeidet med en ny psykiatrilov, og at dette ville skje i sammenheng med arbeidet med en ny lov om spesialisthelsetjenestene.

2.3.7 St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene

Når det gjelder verdimessig utgangspunkt slår meldingen fast at det er brukernes behov som skal avgjøre hva slags tjenester som skal gis. Tjenestene skal ha tilfredsstillende kvalitet, og skal gis som individuelt tilpassede tilbud. Det må foretas en helhetlig vurdering av pasientens behov, og tiltakene må planlegges i samråd med pasienten selv og pårørende.

I meldingen blir det påpekt at i dagens lov om psykisk helsevern er adgangen til å foreta tvangsinnleggelser, med unntak av observasjonsopphold på inntil tre uker, begrenset til å gjelde i sykehus. Det signaliseres at det i det nye psykiatrilovutkastet vil bli foreslått at tvungent psykisk helsevern kan gis ved døgnopphold i institusjon som er særskilt godkjent for formålet. For å videreføre erfaringer som er gjort med dagens ettervernordning tas det videre sikte på å fremme forslag til regler om tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon. Når en institusjon søkes godkjent med tanke på å være ansvarlig for tvungent psykisk helsevern, bør det slik det legges opp til i denne meldingen skje en konkret vurdering av faglig og materiell standard ved institusjonen, for å sikre at den er i stand til å yte tilfredsstillende behandling og omsorg.

Meldingen sier videre at i proposisjonen til ny psykiatrilov, vil departementet komme tilbake til forslag til regler om etablering av tvungent psykisk helsevern, behandling uten eget samtykke og bruk av tvangsmidler i akuttsituasjoner i institusjoner.

I sin innstilling til meldingen, Innst S nr 258 (1996-97) har Sosialkomiteen sagt seg enig i at det er en god målsetting at mest mulig av behandlingen i psykiatrien skal skje i nærmiljøet, og at poliklinisk behandling skal velges framfor institusjonsopphold dersom dette kan føre til et like godt resultat for pasientene. Slik komiteen ser det har imidlertid reduksjonen av antallet langtidsplasser medført et dårligere tilbud til noen pasienter. Det er derfor viktig å sikre institusjonsbehandling til de pasienter som trenger det.

2.3.8 St prp nr 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999 - 2006

Ved behandlingen av St meld nr 25 (1997 - 98) i juni 1997, vedtok Stortinget bl a å be Regjeringen snarest fremme forslag om en forpliktende handlingsplan for psykiatrien, herunder en økonomisk forpliktende opptrappingsplan. En slik plan ble lagt fram av regjeringen Bondevik i St prp nr 63 (1997 - 98) i mai 1998. Planen har som siktemål å legge grunnlaget for en utbedring av bristene som forekommer i alle ledd i behandlingskjeden. Målet er å skape et helhetlig og sammenhengende behandlingsnettverk der brukerperspektivet hele tiden skal stå i fokus.

I planen redegjøres for verdigrunnlaget som ligger til grunn for styrkingen av alle ledd i behandlingsnettverket som det legges opp til.

Planen omfatter følgende hovedgrupper av tiltak:

• styrking av brukerrettede tiltak

• styrking av tilbudet i kommunene med vekt på forebygging og tidlig hjelp

• omstrukturering og utbygging av voksenpsykiatrien, med satsing på kommunenære tiltak som distriktspsykiatriske sentre (DPSer)

• utbygging av barne- og ungdomspsykiatrien

• stimulering av utdanning og forskning

Innen hver av disse hovedgruppene er det angitt konkrete tiltak med tilhørende behovsanslag. I tillegg er det skissert en rekke ulike tiltak for grupper med særskilte behov.

Planen omfatter anslag for utgiftsbehovet for ulike konkrete tiltak under hovedgruppene ovenfor. Den innebærer at det skal investeres ca 6,3 mrd. kroner i løpet av planperioden, og at driftsutgiftene skal økes til et nivå som ligger reelt ca 4,6 mrd. kroner over utgiftsnivået i 1998. Hoveddelen av de økonomiske virkemidlene som omfatter øremerkede tilskudd til drift, og et opplegg for statlig støtte til investeringer i kommuner og fylkeskommuner i tillegg til statlig støtte til andre konkrete tiltak.

Ved behandlingen av proposisjonen (Innst S nr 222 (1997 - 98)) sluttet Stortinget seg til hovedtrekkene i innstillingen, og understreket bl a at det er nødvendig å få til samarbeid på tvers av forvaltningsnivåer, sektorer og faggrenser. Opptrappingsplanen følges opp i Regjeringens forslag til statsbudsjett for 1999, jf St prp nr 1 (1998 - 99).

2.4 Høring

2.4.1 Generelt

Sosial- og helsedepartementet sendte den 21. august 1997 utkast til ny lov om rettsikkerhet og særlige tiltak for mennesker under psykisk helsevern på en bred høring. Høringsfristen var satt til 21. november 1997. Pr. 1. januar 1998 hadde departementet mottatt ca 160 svar på høringsbrevet. 24 av høringsinstansene hadde ingen særlige kommentarer. De øvrige uttalelsene fordeler seg på følgende grupper:

2.4.2 Hovedinnholdet i høringsuttalelsene

Høringsinstansenes syn på de enkelte bestemmelser i lovforslaget er nærmere behandlet i de aktuelle kapitler i foreliggende proposisjon. I det følgende gis det derfor bare en kortfattet oversikt over hovedinntrykket av høringen, og av hvilke spørsmål de enkelte grupper av høringsinstanser er spesielt opptatt av.

Innholdet i høringsuttalelsene varierer mye. Dette gjelder både med hensyn til hvilke spørsmål som tas opp, synspunktene på disse og omfanget av de enkelte uttalelser. Drøyt 20 høringsinstanser er negative til lovutkastet eller til det meste av innholdet i dette. En litt større gruppe er negative til deler av lovutkastet. Resten er i hovedsak positive. Kommunene og fylkeskommunene er gjennomgående mest positive til lovutkastet i sin helhet. Fylkeslegene, sykehus/poliklinikker og kontrollkommisjonene uttaler seg også hovedsakelig positivt, med unntak av forslaget om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon, hvor et flertall ikke vil gå inn for en slik ordning. De øvrige grupper har gitt såvidt uensartede høringsuttalelser, blant annet med hensyn til hvilke deler av lovforslaget som kommenteres, at det er vanskelig å gi en generell oppsummering av disse.

I høringsbrevet fra departementet ble høringsinstansene spesielt anmodet om å uttale seg om 5 utvalgte punkter. Disse var:

1. Tidsbrukdilemmaet: Større krav til rettsikkerhet kan føre til flere saksbehandlingsregler og økende saksbehandling. Dette kan igjen føre til at behandlerne får mindre tid til å drive behandling.

2. Definisjonen av pårørende: I § 1-3 er kretsen av pårørende utvidet til også å gjelde person som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med vedkommende pasient.

3. Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon: Tvungent psykisk helsevern kan gis uten døgnopphold i institusjon hvor dette framtrer som et bedre alternativ for pasienten. Kan gjennomføres ved pålegg om frammøte til behandling, tvangsmessig avhenting om nødvendig samt nærvær av behandlingspersonell på pasientens bopel i behandlings- eller tilsynsøyemed. Det presiseres vedrørende sistnevnte nærvær at det ikke kan brukes fysisk makt mot pasienten.

4. Klageinstans ved klage over behandling uten eget samtykke:Departementet foreslår at fylkeslegen opprettholdes som klageinstans.

5. Økonomiske og administrative konsekvenser.

De fleste høringsinstanser har kommentert tidsbrukdilemmaet. Kommunene og sykehus/institusjoner synes spesielt opptatt av dette, og uttrykker delvis bekymring for at dette kan bli et alvorlig problem såfremt ikke ressurssituasjonen bedres vesentlig. Fra sykehusene er mange opptatt av, og noe skeptisk til, at de økte kravene til å fatte formelle vedtak vil føre til for mye bruk av tid, og at dette ikke nødvendigvis gir gevinst i form av en bedret behandlingsmessig eller rettsikkerhetsmessig situasjon for pasientene. Mange sykehus påpeker også at det største problemet er mangel på fagfolk generelt og psykiatere spesielt. Fylkeslegene er stort sett enige i at det hverken er mulig eller ønskelig å redusere rettsikkerheten til fordel for antatt effektivitet, og peker på at det her er viktig å få innarbeidet rasjonelle rutiner. Kontrollkommisjonene gir uttrykk for at merarbeidet vil være håndterbart, og er ut fra kjennskap til sykehusene av den oppfatning at de økte rettsikkerhetskravene som stilles ikke er større enn det som allerede burde være innbefattet i den internkontroll som forutsettes å fungere på sykehusene.

Det er svært få som helt går i mot den foreslåtte utvidelsen av pårørendedefinisjonen. De fleste mener dette er en utvidelse som står i forhold til samfunnsutviklingen og som er riktig i forhold til de relasjoner som mange mennesker lever i. På den annen side gir mange uttrykk for at det må stilles nærmere konkrete krav til fastheten og varigheten av samboerskapet. Når det gjelder utvidelsen av definisjonen til også å omfatte hjelpeverge og verge, kommer det blant annet fra sykehushold og fra noen fylkesleger fram noe skepsis til dette.

54 høringsinstanser går i mot § 3-1 når det gjelder forslaget om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. 40 er positive til forslaget slik det foreligger. De resterende kan bare delvis støtte forslaget. Statens helsetilsyn og Norsk psykiatrisk forening støtter ikke forslaget. Justisdepartementet og Regjeringsadvokaten har ikke vesentlige innvendinger. Pasientorganisasjonene og et flertall av sykehusene er negative. Blant fylkeslegene er oppfatningen noe delt, men også i denne gruppen er et flertall negative. Kontrollkommisjonene er også delte i sin oppfatning, men de fleste mener at flere sider ved forslaget, blant annet kontrollaspektet, bør utredes nærmere. Fylkeskommunene og kommunene er positive.

Et stort flertall er enige i at fylkeslegen opprettholdes som klageinstans ved vedtak om behandling uten eget samtykke. Noen er derimot av den oppfatning at fylkeslegen ikke er like egnet til å overprøve den del av disse vedtakene som dreier seg om annen type behandling enn behandling med medisiner. Et mindretall av fylkeslegene har argumentert for at kontrollkommisjonene bør overta denne klagesaksbehandlingen.

Når det gjelder kommentarene til økonomiske og administrative konsekvenser mener mange at disse ikke er tilstrekkelig utredet i høringsnotatet, og peker generelt på behovet for og viktigheten av en styrking av psykiatrien.

Kommentarene til høringsnotatet på andre områder enn de fem punktene som er referert ovenfor varierer fra gruppe til gruppe. Flere av høringsinstansene uttaler seg bare til de bestemmelser som er av direkte betydning for dem. Eksempelvis er kommunene og fylkeskommunene spesielt opptatt av økonomi og resurssituasjon, fagorganisasjonene skriver om sine respektive roller etter det nye lovforslaget, instansene fra barne- og ungdomspsykiatrien uttaler seg spesielt til lovutkastets kap 2 osv.

Hovedtrekk som for øvrig kan nevnes er:

De fleste slutter seg til formåls- og definisjonsbestemmelsene i kap 1. Kommunene og fylkeskommunene kommenterer en del på valget av å definere psykisk helsevern til kun å omfatte tjenester fra spesialisthelsetjenesten. Mange gir uttrykk for at definisjonen av den faglig ansvarlige i § 1-4 må gjøres mer presis og gjennomføres i hele loven. Det er oppslutning om at forvaltningsloven i § 1-5 gis generell anvendelse.

Kap 2 om frivillighet og om psykisk helsevern for barn og unge møter på noen punkter motstand fra barne- og ungdomspsykiatrien. Dette gjelder særlig høringsutkastets § 2-1 annet ledd hvor det fremgår at for at barnet skal undergis frivillig psykisk helsevern, kreves det i tillegg til samtykke fra foreldrene også samtykke fra barnet selv. Et flertall av høringsinstansene er enige i at aldersgrensen for frivillig psykisk helsevern ved eget samtykke settes til 15 år, og at ordningen med at det kan avtales tilbakehold i institusjon i inntil tre uker videreføres.

Med unntak av § 3-1 slutter høringsinstansene seg i store trekk til lovforslagets kap 3. Innføringen av en regel om automatisk etterprøving i § 3-10 bli gjennomgående svært positivt mottatt.

Forslaget om behandlingsplan for alle som er under psykisk helsevern i § 4-1 møter noe motstand fra sykehusene. Noen mener at dette er en overflødig bestemmelse som vil føre til unødvendig papirarbeid. Noen mener at slike planer på en god nok måte også legges i dag. Et flertall av høringsinstansene er likevel positive til denne bestemmelsen, og ser det som et viktig skritt i retning av å kunne få til en helhetlig tenkning og handling i psykiatrien. Noen etterlyser en klarere ansvarsfordeling.

Høringsinstansene er stort sett positive til utformingen av bestemmelsen om behandling uten eget samtykke, og til at det tydeliggjøres at behandling i psykiatrien også dreier seg om annet enn tvangsmedisinering. Man er generelt fornøyd med at mye av det som i dag er forskriftsregulert nå blir bedre synliggjort ved at det blir inntatt i lovteksten.

Høringsinstansene er i det vesentligste positive til at flere tiltak i tilknytning til gjennomføringen av psykisk helsevern reguleres direkte i loven (skjerming, restriksjoner i forbindelse med omverdenen, ransaking, beslag og bruk av tvangsmidler). En del av behandlingspersonalet stiller spørsmål ved nødvendigheten av å stille krav om skriftlige vedtak for disse tiltakene.

Et fåtall av høringsinstansene kommenterer kap 5 om dom på overføring til tvungent psykisk helsevern. Sykehusene er mest opptatt av dette, og gir uttrykk for bekymring for at ordningen blant annet vil gå ut over andre psykiatriske pasienters tilbud og behandling.

Høringsinstansene er generelt enige i at ordningen med kontrollkommisjoner videreføres i kap 6, og gir også stort sett sin tilslutning til at funksjonstiden foreslås nedsatt til 4 år, og til at det ikke gis adgang til mer enn en gangs gjenoppnevning. Svært mange ønsker at den automatiske etterkontrollen jf § 3-10, ikke skal føre til at en pasient må vente i 6 måneder før en klage kan fremmes for kontrollkommisjonen.

Bare 16 høringsinstanser har gitt merknader til § 7-1 om domstolsprøving. De fleste av disse er positive til at adgangen til å prøve en sak for domstolen utvides til også å gjelde etter at pasientene er utskrevet fra tvungent psykisk helsevern. Statens helsetilsyn og Regjeringsadvokaten uttrykker skepsis til at disse sakene skal ha samme prioritet som de andre sakene som behandles etter særreglene i tvistemålslovens kap 33, blant annet barnevernsaker og utvisningsaker.

3 Rettstillingen i andre europeiske land

En kortfattet oversikt over utenlandsk rett innenfor det psykiske helsevern kan gi nyttig informasjon når tilsvarende regler skal utformes i Norge. Nedenfor fremstilles i hovedtrekk regelverket om psykisk helsevern uten eget samtykke i noen utvalgte europeiske stater.

Av særlig interesse er vilkårene for tvang i psykiatrien, hvem som kan begjære og beslutte bruk av tvang, samt reglene for etterfølgende kontroll. Oversikten begrenser seg til følgende stater: Danmark, Sverige, Island, Finland, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Frankrike og Italia. Framstillingen av dansk og svensk rett vil være mer omfattende enn de øvrige.

3.1 Danmark

Den danske psykiatriloven er av forholdsvis ny dato, nr 331 av 24. mai 1989 om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien.

3.1.1 Tvangsinnleggelse

Etter den danske psykiatriloven § 1 stk. 2 defineres tvang som anvendelse av foranstaltninger som pasienten motsetter seg. Det materielle hovedvilkåret for tvangsinnleggelse er etter § 5 at pasienten er sinnsyk eller befinner seg i en tilstand som må likestilles med sinnsykdom. Etter § 10 er vilkårene for tvangstilbakeholdelse de samme som for tvangsinnleggelse.

Etter de danske forarbeidene er sinnsykdom å forstå som en psykisk abnorm tilstand synonymt med psykose. Denne tilstanden kjennetegnes ved en endring i pasientens virkelighetsoppfatning og hans evne til å vurdere seg selv, sin tilstand og sine handlinger i forhold til pasientens tidligere evne og mulighet for dette.

I tillegg oppstiller den danske loven to alternative vilkår: Enten må det være uforsvarlig ikke å tvangsinnlegge fordi utsikten til bedring/helbredelse ellers vil bli vesentlig forringet; eller det må være uforsvarlig ikke å tvangsinnlegge fordi pasienten utgjør en nærliggende og vesentlig fare for seg selv eller andre.

3.1.2 Framgangsmåten

I den danske lovens §§ 6 til 9 med tilhørende forskrifter finnes det prosessuelle regler om hvordan tvangsinnleggelse nærmere skal finne sted.

Systemet er slik at en lege avgjør om tvangsinnleggelse er nødvendig, mens politiet iverksetter tvangsinnleggelsen. Tvangsinnleggelse må kun gjennomføres på grunnlag av legeerklæring, og den lege som avgir erklæringen kan ikke være ansatt på det psykiatriske sykehus/avdeling hvor tvangsinnleggelsen skal finne sted. Pasientens nærmeste har plikt til å tilkalle lege dersom pasienten antas å være sinnsyk. Dersom pasientens nærmeste ikke tilkaller lege påhviler det politiet å gjøre det.

3.1.3 Tvangsbehandling og annen tvangsanvendelse

Hovedvilkåret for tvangsbehandling er etter dansk rett at betingelsene for tvangstilbakeholdelse er oppfylt, jf § 12, slik at kun innlagte pasienter kan tvangsbehandles. Etter den danske loven skal tvangsmedisinering finne sted etter et minste-middel-prinsipp, hvor det benyttes utprøvete legemidler i vanlig dosering og med færrest mulig bivirkninger.

Vedkommende psykiatriske overlege og overlegen ved den sykehusets somatiske avdeling avgjør i fellesskap om pasienten skal tvangsbehandles, herunder hvilken form for behandling som skal anvendes, hvilke preparater som skal benyttes, om nødvendig makt skal benyttes, samt når fornyet vurdering skal skje.

Bruk av annen tvang under institusjonsopphold reguleres av den danske lovs §§ 14 til 19. Den danske loven sondrer mellom to tvangsformer i denne forbindelse; tvangsfiksering (§§ 14 til 16) og beskyttelsesfiksering (§ 17). Tvangsfiksering er nødvendige tiltak for å avverge at en pasient utsetter seg selv eller andre for skade, forulemper medpasienter eller øver hærverk av et betydelig omfang. Med beskyttelsesfiksering forstås ethvert middel som benyttes for å hindre at en pasient utilsiktet utsetter seg selv for vesentlig fare. Adgangen til beskyttelsesfiksering er videre enn tvangsfikseringsadgangen.

Som en tredje tvangsform inneholder den danske loven hjemmel for anvendelse av annen fysisk makt, herunder tvangsanvendelse av beroligende legemiddel, jf § 17.

All bruk av tvang skal protokolleres, jf § 20. Overlegen skal videre påse at det ikke benyttes tvang i et større omfang enn nødvendig.

3.1.4 Pasientrettigheter

Den danske lovs kapittel åtte inneholder rettighetsbestemmelser om pasientrådgivere, pasientmøter og pasientråd. Her omtales spørsmål om enestue, oppholdsrom, besøksforhold, undervisning, medinnflytelse m v.

3.1.5 Klage- og tilsynsordning

Etter den danske lovens § 31 skal pasienten som utgangspunkt underrettes om den påtenkte bruk av tvang, og etter § 32 veiledes om adgangen til å påklage tvangsbruken. Klage over tvangsbehandling har oppsettende virkning medmindre behandlingen er nødvendig for ikke å utsette pasientens liv eller helbred for vesentlig fare.

Etter anmodning fra pasienten eller hans rådgiver skal sykehusmyndighetene innbringe spørsmål om tvangsinnleggelse/tilbakeholdelse inn for domstolene. Godkjenner retten at pasienten tvangstilbakeholdes kan saken bringes inn for domstolene på ny etter to måneder fra den første avgjørelse, jf § 34.

Når det gjelder klage på annen form for tvang, tvangsbehandling samt tvangs- og beskyttelsesfiksering, kan pasienten anmode sykehusmyndighetene om å bringe klagen inn for en særskilt pasientklagenemnd, jf § 36. Det opprettes en nemnd for hvert statsamt, som består av «statsamtmanden» som formann samt to medlemmer som beskikkes av justisministeren etter uttalelse fra den danske Lægeforeningen og De Samvirkende Invalide-organisasjoner. Pasientklagenemndas avgjørelse kan etter § 38 påklages til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.

3.1.6 Særlige bestemmelser

Den danske loven inneholder også særlige regler om anbringelse av ekstra farlige personer og om pasienter som er innlagt i henhold til en strafferettslig avgjørelse. Bestemmelsen i lovens § 40 gir bl a justisministeren adgang til å anbringe sinnsyk person i en særskilt sikkerhetsanstalt. Vilkåret er at vedkommende vedvarende utsetter andres liv eller legeme for alvorlig fare og at mindre inngripende tiltak ikke er tilstrekkelige.

3.1.7 Lovendringer

Den 19. juni 1998 vedtok folketinget endringer i den danske psykiatriloven. Lovendringene innebærer blant annet en forenkling av klageordningen, slik at alle klager over tvang i første instans skal behandles av de lokale pasientklagenemdene. Når det gjelder klage over nemndenes avgjørelser, skal vedtak som innebærer frihetsberøvelse, etter begjæring bringes inn for domstolene etter bestemte regler, mens andre avgjørelser fortsatt skal påklages til Sundhetsvæsenets Patientklagenævn. Videre skal klage over tvangsbehandling som hovedregel ha oppsettende virkning. Et unntak er at klage ikke skal ha oppsettende virkning hvis tvangsbehandling er nødvendig for å avverge at pasienten utsetter andre for nærliggende fare. Klagene skal behandles innen syv dager.

Alle inngripende vedtak skal i utgangspunktet treffes av overlegen. På grunn av at overlegen kan være fraværende, skal disse avgjørelsene også kunne treffes av en annen lege. Overlegen skal imidlertid ta etterfølgende stilling til vedtaket.

Spørsmålet om tilbakeføring av pasienter som er tvangsinnlagt eller tilbakeholdt ved tvang, har tidligere ikke utrykkelig vært regulert. Det er nå vedtatt en bestemmelse om at disse pasientene, under visse betingelser, kan føres tilbake til avdelingen med bistand fra politiet.

Sett hen til de pasientene som har behov for særlig behandlingsmessig oppfølging etter utskriving, skal overlegen på den psykiatriske avdelingen i forbindelse med utskrivningen sørge for at det etableres en utskrivningsavtale mellom pasienten og den psykiatriske avdelingen samt myndigheter, privatpraktiserende helsepersonell m fl. Avtalen skal bl a fastlegge ansvaret for den videre behandlingen av pasienten. I de tilfeller hvor pasienten ikke vil medvirke til inngåelsen av en utskrivningsavtale, har overlegen ansvaret for at den psykiatriske avdeling i samarbeid med relevante myndigheter utarbeider en koordineringsplan for de behandlingsmessige og sosiale tilbud til pasienten. En egen bestemmelse skal sikre at de nødvendige opplysninger om pasienten skal kunne utveksles mellom de aktuelle myndigheter m v.

Det er videre vedtatt en endring vedrørende lovens regel om god sykehusstandard. Med henblikk på i størst mulig omfang å forebygge tvang skal sykehusmyndigheten tilby sykehusopphold, behandling og pleie, som svarer til god psykiatrisk sykehusstandard. Dette bl a med hensyn til bygningsmessige forhold, senge- og personellnormering, mulighet for utendørs opphold og aktivitetstilbud.

3.2 Sverige

I Sverige ble det på begynnelsen av 1990-tallet gjort en omarbeiding av lovgivningen innen psykisk helsevern. Hensikten var å tilpasse lovgivningen den utvikling som hadde funnet sted i bruken av tvangsbehandling. Arbeidet resulterte i to lover hvor de generelle reglene finnes i «Lag om psykiatrisk tvangsvård» (1991:1128). Denne loven inneholder regler om «frihetsberøvande och annat tvång», og utfyller den generelle «helso- och sjukvårdslagen» (1982:763). Reguleringen av tvungent psykisk helsevern for psykisk utilregnelige lovovertredere finnes i lov om «rättspsykiatrisk vård» (1991:1129)

3.2.1 Tvangsinnleggelse

Etter 3 § første stykk 3 i den svenske tvangsloven defineres «tvångsvård» som den «psykiatriska vård» pasienten motsetter seg eller som følge av sin psykiske tilstand åpenbart mangler evnen til å gi uttrykk for en begrunnet stillingstagen til spørsmålet. Forutsetningene for tvang er videre at pasienten har en alvorlig psykisk forstyrrelse (störning) og at pasienten på grunn av dette har et «oundgängligt behov av psykiatrisk vård», som ikke kan tilgodeses på annen måte enn at pasienten inntas på institusjon for heldøgns omsorg. I denne vurderingen skal det tas hensyn til om pasienten på grunn av sin psykiske tilstand er farlig for andres personlige sikkerhet eller fysiske eller psykiske helse.

Etter de svenske forarbeidene (Prop. 1990/91:58) regnes i første rekke tilstander av psykotisk karakter som «allvarlig psykisk störning». Videre regnes alvorlige depresjoner og selvmordstanker, alkohol- og narkotikapsykoser og aldersdemens som tilstander som kan gi grunn for tvangstiltak.

Hensikten med «tvångsvård» etter lovens 2 § er å medvirke til at den som «är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjukvårdsinnrättning blir i stånd att frivilligt medverka til erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver». Dette innebærer at tvangsomsorg ikke skal bli en ren forvaring av pasienten, men må opphøre så snart forutsetningene for tvangen opphører, jf også § 27.

3.2.2 Fremgangsmåten

Tvangsinnleggelse må etter 4 § skje på grunnlag av en innleggelseserklæring (vårdintyg) hvor det fremgår at det finnes sannsynlige grunner til at forutsetningene etter 3 § for tvangsinnleggelse er oppfylt. Etter 5 § skal legeerklæringen utferdiges umiddelbart etter undersøkelsen. Avgjørelsen hvorvidt tvangsinnleggelse skal finne sted skal etter observasjonsbestemmelsen i 6 § også avgjøres umiddelbart etter undersøkelsen, og senest 24 timer etter pasientens ankomst til «vårdinrättningen».

Dersom sjefsoverlegen finner at «tvångsvård» bør gis utover fire uker må saken oversendes by- og herredsretten (länsrätten) for avgjørelse, jf 7 §. Hvis retten tar ansøkningen til følge kan tvangsinnleggelse finne sted høyst fire måneder, jf 8 §, eller seks måneder hvis ansøkningen kommer fra sjefsoverlegen, jf 9 §. Hvis det ikke foreligger «en ansökan om medgivande till tvångsvård» innen denne tiden, opphører tvangsomsorgen.

Bestemmelsene i 11-14 §§ regulerer overgangen fra «frivillig vård/rättspsykiatrisk vård» til «tvangsvård». Poenget er at tvangsinnleggelse kan finne sted i disse tilfellene selv om «vårdintyg inte har utfärdats».

3.2.3 Tvangsbehandling og annen tvangsanvendelse

Etter 16 § skal det straks etter at pasienten er tatt under tvangsomsorg opprettes en behandlingsplan i samråd med pasienten og dennes nærstående. Det skal også klargjøres om pasienten har behov for omsorg fra sosialtjenesten.

Tvangsbehandling avgjøres av sjefsoverlegen og skal skje i samråd med pasienten og dennes nærstående, jf 17 §. Behandlingstiltakene skal tilpasses formålet med tvangsomsorgen.

Etter 18 § kan pasienten holdes tilbake med tvang i institusjonen og sjefsoverlegen kan foreta innskrenkninger i besøksfriheten. Etter 22 § kan sjefsoverlegen beslutte postkontroll. Beslag kan bare finne sted etter den generelle beslagsbestemmelsen i 21 §, hvor det fremgår at pasienten ikke får inneha rusmidler eller «annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen». Pasienten kan kroppsvisiteres etter 23 § dersom det er nødvendig for å kontrollere besittelse av ulovlige gjenstander, men kroppsvisitasjonen må ikke foretas mer inngående enn formålet påkrever.

Tvangstiltak med belter eller lignende anordning kan foretas etter 19 § dersom det er en umiddelbar fare for at pasienten alvorlig skader seg selv eller noen annen. Tvangstiltaket må være av kortvarig art og det skal være personell tilstede under den tiden pasienten er fastspent.

Etter 20 § kan en pasient skjermes fra øvrige pasienter dersom pasienten gjennom aggressiv eller forstyrrende oppførsel alvorlig vanskeliggjør omsorgen for de øvrige pasientene. Beslutning om skjerming gjelder for åtte timer, men kan forlenges dersom det er særlig grunn for det.

3.2.4 Pasientrettigheter

Bestemmelsene i 30 og 31 §§ gir pasienten rett til en støtteperson som skal bistå pasienten i personlige spørsmål under tvangsomsorgstiden. Støttepersonen har taushetsplikt og besøksrett. Dersom pasienten ikke har støtteperson skal slik alltid oppnevnes ved observasjon, domstolsbehandling av forlenget tvangsomsorg og når sjefsoverlegen ikke tar klage på tvangsomsorg til følge.

3.2.5 Klage- og tilsynsordning

Sjefsoverlegens beslutning om tvangsinnleggelse kan bringes inn for «länsrätten» etter 32 §. Klagegrunnene er uttømmende listet opp i 33 §. Sjefsoverlegen kan ikke «överklaga rättens beslut».

Søksmål skal etter 35 § som utgangspunkt behandles innen åtte dager fra den dag «då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom til länsrätten».

Saksbehandlingen skjer muntlig medmindre det er uhensiktsmessig og skal finne sted på «sjukvårdsinrättningen», om ikke særlige grunner taler for noe annet, jf 36 og 37 §§.

3.2.6 Særlige bestemmelser

Den svenske tvangsloven inneholder «övriga bestämmelser» i 39-49 §§. Av særlig interesse er sjefsoverlegens adgang til å delegere sin kompetanse til en «erfaren läkare vid sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har», jf 39 §. Men sjefsoverlegens delegasjonsfullmakt er begrenset, bl a må beslutning om inntak til psykiatrisk omsorg fattes av sjefsoverlegen.

Pasientopplysninger som sjefsoverlegen, sakkyndige og «socialstyrelsen» trenger for å utføre sine oppgaver er etter 43 § unntatt sekretesslagens taushetspliktbestemmelser.

Dersom pasienten er fylt 15 år har vedkommende selv rett til å «föra sin talan i mål och ärenden», jf 44 §. Yngre pasienter bør høres om det kan være til nytte og hvis pasienten antas å ikke ta skade av det.

Bestemmelsen i 47 § gir politiet midlertidig myndighet til å ta seg av en person dersom det er skjellig grunn til å anta at vedkommende lider av en alvorlig sinnslidelse og er farlig for andres personlige sikkerhet, eget liv eller forøvrig behøver umiddelbar hjelp. Videre gir bestemmelsen politiet kompetanse i visse tilfeller å yte assistanse til sjefsoverlegen evt annen bemyndiget institusjonslege.

Sjefsoverlegen har etter 49 § meldeplikt til «socialstyrelsen» om tiltak som foretas etter tvangsloven.

3.2.7 Forslag til lovendringer

Den nye tvangslovgivningen var gjenstand for vurdering i proposisjon 1994/95:194 om «vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård.» Selv om den nye loven på noen områder ikke fungerte tilfredsstillende ble det ikke foreslått endringer i loven om psykiatrisk tvångsvård.

I 1995 oppnevnte den svenske regjeringen en parlamentarisk komite for å foreta en ny evaluering av om formålet med psykiatrilovgivningen var oppnådd. Rapporten fra dette arbeidet forelå i mars 1998, og inneholder forslag til en rekke endringer i gjeldende lovgivning. Det foreslås blant annet inntatt nærmere regler om støttepersoner for pasienter under psykisk helsevern, samt en innskjerping i kravene til utarbeidelse av individuelle planer. Det foreslås videre at det i en egen bestemmelse gis generelle retningslinjer for anvendelse av tvangs- og kontrolltiltak. Det foreslås også noen prosessuelle endringer, blant annet at sjefsoverlegen skal få stilling som motpart når saker om tvungent psykisk helsevern bringes inn for domstolsbehandling.

3.3 Island

På Island finnes det ingen spesiell tvangslovgivning innenfor psykiatrien. Man bygger i stedet på myndighetsloven nr 68/1984, hvor kap III inneholder regler om tvangsinnleggelse i sykehus. Etter denne loven kan en person ikke innlegges på psykiatrisk eller somatisk sykehus uten vedkommendes samtykke.

I den islandske myndighetsloven art 13 stk 2 fremgår det at en person som er alvorlig sinnslidende kan tvangsinnlegges inntil 48 timer uten samtykke fra Justisministeriet. Dersom Justisministeriet gir sitt samtykke og en lege påstår at innleggelse er nødvendig, kan en person tvangsinnlegges for lengre tid etter prosedyren i art 14 - 17 i myndighetsloven. Det må da foreligge en tutorbegjæring fra pasientens nærmeste eller fra utnevnt myndighetsmann, og kravet om innleggelse må fremlegges skriftlig for Justisministeriet med nødvendig dokumentasjon på at tvangsinnleggelse er nødvendig. Saken skal behandles straks, og Justisministeriet skal uten unødig opphold komme til en konklusjon. Konklusjonen skal være skriftlig og skal utstedes til den som har begjært tvangsinnleggelse og til sykehusets overlege.

Etter art. 18 kan en person som er tvangsinnlagt bringe saken inn for domstolene.

Tvangsinnleggelsen skal etter art. 19 ikke vare lengre enn nødvendig. Innleggelsen opphører når overlegen finner at det ikke lenger er behov for den. Tvangsinnleggelsen kan lengst vare 15 døgn, medmindre domstolen kommer til at det er nødvendig for pasienten med et lengre opphold.

3.4 Finland

Den finske mentalhelseloven som trådte i kraft 1/1-91, erstattet den gamle sinnsykeloven som senest ble revidert på slutten av 1970-tallet. Finsk helseadministrasjon har dessuten gjennomgått betydelige endringer de seneste årene.

Lovens andre kapittel omhandler pleie (vård) uavhengig av pasientens vilje. Beslutning om «psykiatrisk sjukhusvård oberoende av patientens vilja» kan bare gjennomføres dersom det konstateres at pasienten er mentalt syk, dersom sinnslidelsen er slik at sykdommen vesentlig forverres eller at hans sykdom utgjør en fare for hans eller andres helse og sikkerhet dersom behandling ikke gis, samt at andre psykiatriske tjenester ikke er egnede eller er utilstrekkelige.

Pasienten kan inntas til observasjon inntil fire dager. Grunnlaget for observasjonsinntagelsen må være en legeundersøkelse foretatt av sykehuslege senest tre dager tidligere. Tvangsinnleggelsen kan gjelde for høyst tre måneder. Dersom tvangen skal fortsette utover dette må ny observasjonsuttalelse gis for klargjøring av om det fortsatt finnes forutsetninger for innleggelse uavhengig av pasientens vilje. Denne beslutningen skal være skriftlig og må underrettes pasienten. Tvangsinnleggelse kan da finne sted i seks måneder. For ytterligere forlengelse må pasienten underkastes ny undersøkelse. Beslutningen om tvungen innleggelse tas av ansvarlig psykiatrisk overlege ved sykehuset.

3.5 Tyskland

Tysk forvaltningsrett kjennetegnes ved et utstrakt selvstyre på delstatsnivå. Lovgivningen på forbundsstatsnivå bestemmer at tvang som hovedregel ikke kan benyttes. Dette prinsippet er nyansert i lovgivningen på delstatsnivå, hvor man ser at spørsmålet om tvangsinnleggelse og bruk av tvang i behandling samt bruk av tvangsmidler under oppholdet er nøye regulert.

Et eksempel fra tysk delstatslovgivning kan være den Hamburgske loven om hjelpe- og beskyttelsestiltak for psykiske sykdommer (Hamburgisches Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten - HmbPsychKG) av 22/9-77. Denne suppleres av lov av 14/9-89 om bedring og sikkerhet under oppholdet i psykiatriske institusjoner (Gesetz über den Vollzug von Maßregeln der Besserung und Sicherung in einem psychiatrischen Krankenhaus oder einer Entziehungsanstalt, Hamburgisches Maßregelvollzugsgesetz - HmbMVollzG).

Hovedvilkåret for tvangsinnleggelse etter HmbPsychKG § 10 er at vedkommende har en psykisk lidelse og at den sykelige oppførsel fører til en umiddelbar forestående fare for offentlig sikkerhet eller orden. Dessuten kan tvangsinnleggelse tillates dersom vedkommende er suicidal eller påfører seg selv en betydelig skade.

Beslutning om tvangsinnleggelse treffes av herreds- og byretten (das Amtsgericht).

Spesielt for HmbMVollzG er at den i tillegg til bestemmelser om tvangsmidler og restriksjoner under sykehusoppholdet også inneholder en regel om behandlingsplan. Umiddelbart etter innleggelsen skal det utarbeides en behandlingsplan for oppholdet hvor også pasienten skal høres.

3.6 Storbritannia

Den britiske psykiatriloven (Mental Health Act) er fra 1983 og er delt i ti deler med til sammen 149 seksjoner. Loven inneholder foruten regler om innleggelse, også omfattende regler om pasientrettigheter samt ansvarsregler.

En pasient kan tilbakeholdes på institusjon for vurdering og eventuell behandling for inntil 28 dager. Innleggelse i behandlingsøyemed utover dette må enten skje frivillig (informal) eller etter nærmere vilkår. Pasienten må ha en sinnslidelse, det må være sannsynlig at behandlingen vil bedre eller forhindre ytterligere forverring av pasientens tilstand, og behandlingen må være nødvendig for pasientens helse eller sikkerhet eller for beskyttelse av andre personer. Tvangsinnleggelsen skjer da for seks måneder. I løpet av de to siste månedene må ansvarlig lege undersøke pasienten og vurdere om vilkårene for fortsatt innleggelse er tilstede. Innleggelsen kan da forlenges med seks måneder og deretter for ett år om gangen.

3.7 Nederland

I 1994 trådte en ny lov om mental helse i kraft i Nederland og erstattet den tidligere lov fra 1884.

Etter nederlandsk rett treffer domstolen etter søknad fra statsadvokaten beslutning om tvungen psykiatrisk helsevern etter anmodning fra pasientens nærmeste eller vedkommendes kurator eller vokter. Vilkårene er at pasientens sinnslidelse utgjør en fare og at denne faren ikke kan bli forhindret på annen måte enn tvangsinnleggelse. Dessuten må pasienten være over tolv år gammel og ikke gi uttrykk for at han samtykker i innleggelsen.

Den nye loven klargjør i forhold til 1884-loven pasientens rettigheter mens han er under tvungen omsorg, bl a regler om bevegelses- og korrespondansefrihet og adgang til bruk av mekaniske tvangsmidler. Det skal utarbeides en tiltaksplan for hver enkelt pasient som bestemmer kvaliteten på den omsorgen som gis og pasientens rettslige status. Videre inneholder loven bestemmelser om at pasienten kan anmode om overflytting til et annet sykehus.

Etter den nye psykiatriloven har psykiatriske pasienter i Nederland hatt krav på å få oppnevnt en representant til å tale sine interesser. Denne betrodde personen er uavhengig sykehuset og skal gi råd og veiledning til pasienten særlig når det gjelder å ivareta pasientens rettigheter etter lovgivningen.

3.8 Frankrike

Den franske lovgivningen om psykisk helsevern er gitt i avdeling IV i code de la santé publique, lov nr 90-527 av 27/7-90.

Dersom sinnslidelsen gjør det umulig for den syke å gi samtykke eller dersom tilstanden nødvendiggjør øyeblikkelig behandling og pleie med konstant tilsyn på sykehus, kan den syke ikke tvangsinnlegges uten etter begjæring fra en tredjemann. Begjæringen skal fremsettes av den sykes nærmeste eller av en person som er skikket til å beskytte hans interesser, med unntak av pleiepersonale som arbeider i institusjonen som mottar den syke. Vilkåret for tvungen innleggelse er at personen har en sinnslidelse som utgjør en fare for offentlig ro og orden eller personers sikkerhet.

Behovet for å opprettholde innleggelsen foretatt på begjæring av tredjemann skal bekreftes av en ny legeattest innen 24 timer etter at den syke er tatt inn på institusjon som fastslår den sykes sinnstilstand. Statsadvokaten skal ha melding innen tre dager etter innleggelsen. I løpet av de siste tre dager før innleggelsen har vart 15 dager skal den syke undersøkes av en psykiater ved mottaksinstitusjonen. På grunnlag av denne legeattesten kan innleggelsen opprettholdes høyst én måned. I løpet av de siste tre dager før den første innleggelsesmåneden utløper kan fylkesmannen etter grunngitt uttalelse fra en psykiater treffe beslutning om opprettholdelse av tvangsinnleggelsen for en ny periode, nå på tre måneder. Utover dette tidsrommet kan innleggelsen opprettholdes av fylkesmannen for perioder på høyst seks måneder med adgang til forlengelse etter de samme regler.

I hvert fylke skal det opprettes en kommisjon for innleggelser i psykiatrisk institusjon, bestående bl a av en dommer og psykiater. Kommisjonen skal ha til oppgave å granske forholdene for personer som er innlagt for sinnslidelser, med sikte på å vurdere om deres individuelle frihet overholdes og om deres verdighet respekteres. Kommisjonen skal foreta kontroll og tilsyn med institusjoner og innlagte psykiatriske pasienter samt behandle klager.

Den som er tvangsinnlagt kan bringe forholdet inn for domstolsprøving. Domstolene kan også av eget tiltak ta saken opp til behandling.

Den franske psykiatrilovgivningen inneholder flere rettighetsbestemmelser under oppholdet i tvungen omsorg, bl a en særlig regel om at den som innlegges på institusjon uten eget samtykke har rett til å beholde den bopel han hadde før innleggelsen.

3.9 Italia

Italiensk psykiatri har gjennomgått betydelige forandringer de siste årene. Man har snakket om en italiensk reformpsykiatri, eller en demokratisk psykiatribevegelse, som et nytt begrep i reformarbeidet. Reformen har grepet dypt inn i det etablerte institusjonsvesen i Italia, og har vært et oppgjør med en gammeldags og lite medisinsk/terapeutisk psykiatri som har krevd omfattende radikale endringer.

Den italienske reformen bygger på lov 189/1978 om frivillige og tvungne medisinske undersøkelser og behandlinger. Videre finnes det bestemmelser om gjennomføringen av vedtak om tvangsbehandling av personer med sinnslidelser i §§ 33-35 i lov 833/1978. Tvungen undersøkelse og behandling kan bare gjennomføres med full respekt for individets verdighet og borgerlige og politiske rettigheter, herunder, såvidt mulig, retten til fritt valg av lege og behandlingssted.

Det materielle vilkåret er at tvang bare kan anvendes overfor sinnslidende personer dersom det foreligger slike psykiske forstyrrelser hvor øyeblikkelig terapeutisk intervensjon kreves, og hvor den syke ikke aksepterer disse, og hvis forholdene og omstendighetene ikke tillater å gripe til passende og egnede medisinske tiltak utenfor sykehus.

Vedtaket treffes av ordføreren i kommunen i dennes egenskap av helsemyndighet og etter begrunnet forslag fra lege. Dersom tvangsvedtaket skal vare lengre enn syv dager treffes avgjørelsen av en særskilt oppnevnt vergedommer. Vergedommerens vedtak kan bringes inn for domstolprøving.

4 Menneskerettighetene

4.1 Innledning

Det utkast til ny psykiatrilov som departementet framlegger, inneholder mange punkter som har stor betydning for den personlige integritet og selvbestemmelse for de mennesker som blir berørt. I likhet med den nåværende lov hjemler den nye psykiatriloven flere tiltak som må sies å være inngripende i forhold til enkeltmennesket. Dette perspektiv reiser spørsmålet om lovutkastets forhold til de internasjonale menneskerettigheter. Spørsmålet har fått fornyet aktualitet etter at man ved grunnlovbestemmelse av 15. juli 1994 har fått en ny § 110 c i grunnloven, der det heter at det påligger statens myndigheter å respektere og sikre menneskerettighetene. Nærmere bestemmelser om gjennomføringen av konvensjoner om menneskerettighetene skal fastsettes med lov. Justisdepartementet arbeider for tiden med en proposisjon om slik lovgivning. Vedtakelsen av den nye grunnlovbestemmelsen ble forberedt gjennom den utredningen som ble framlagt i NOU 1993: 18 «Lovgivning om menneskerettigheter.»

Det er på denne bakgrunn at det er hensiktsmessig å gjennomgå de mest sentrale av de menneskerettighetsdokumenter som berører lovgivningen om psykisk helsevern. Disse dokumenter må ses i sammenheng med FN's menneskerettighetserklæring fra 10. desember 1948, der det blant annet heter at «Ingen må bli utsatt for tortur eller for umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff.» De nevnte menneskerettighetsdokumenter består rettslig sett av to typer. På den ene siden har man konvensjoner som er folkerettslig bindende for Norge, på den andre siden resolusjoner, anbefalinger og rekommendasjoner som ikke er bindende på samme måte, men som må veie tungt ved utformingen av de norske regler.

I tillegg til å være beskyttet av slike menneskerettighetsdokumenter som er nevnt i forrige avsnitt, så kan mennesker med psykiske lidelser også være beskyttet av enkelte internasjonale faglige og etiske retningslinjer som er vedtatt av profesjonsgrupper som jobber med psykisk helsevern. Sentral her er den såkalte «Hawai-deklarasjonen» som ble vedtatt av det psykiatriske verdensforbundet i 1977 og revidert i 1983. Deklarasjonen knesetter de grunnleggende prinsipper for psykiateres behandling av sine pasienter. Det heter blant annet at psykiatriens mål er å fremme helse, personlig selvstendighet og vekst. En pasient skal behandles med en omsorg og respekt som er i pakt med menneskeverdet og pasientens rett til å bestemme over eget liv og helse. En psykiater må ikke ta del i en tvungen behandling dersom det ikke foreligger en psykisk lidelse, og han/hun må nekte å samarbeide dersom det foretas noe som er i strid med vitenskapelige eller etiske prinsipper. «Hawai-deklarasjonen» er på nytt oppdatert gjennom den såkalte «Madrid-deklarasjonen» av 1996. «Madrid-deklarasjonen» legger særlig vekt på den rett en pasient må ha til å være en likeverdig part i den terapeutiske prosess.

Ved siden av den generelle framstillingen i dette kapittelet, er også enkelte bestemmelser i de viktigste dokumenter kommentert på de relevante steder i proposisjonens enkeltkapitler. Dette gjelder særlig Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK). Denne konvensjonen er på mange måter den mest sentrale av de menneskerettighetsdokumenter som må drøftes.

4.2 Den Europeiske menneskerettighetskonvensjon

4.2.1 Innledning

Europarådets konvensjon av 4. november 1950 om beskyttelse av menneskerettighetene og de grunnleggende friheter, også kalt »Den europeiske menneskerettighetskonvensjon»(EMK), står sentralt i det internasjonale vern av menneskerettigheter. Den inneholder bl a bestemmelser om beskyttelse av retten til liv, personlig frihet og sikkerhet, rettferdig rettergang og andre rettsikerhetsgarantier, respekt for familieliv og privatliv, tankefrihet, ytringsfrihet og organisasjonsfrihet. Konvensjonens forbud mot tortur eller umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff står sentralt i forhold til tvungent psykisk helsevern. Det er vedtatt flere tilleggsprotokoller til EMK som presiserer eller utvider rettighetsvernet. Konvensjonen gir den enkelte borger adgang til å innklage konvensjonsbrudd for Den europeiske menneskerettighetsdomstolen.

4.2.2 Forbudet mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling i art 3

Art 3 i EMK sier at ingen må bli utsatt for tortur eller for umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Dette er en bestemmelse som er av stor viktighet for mennesker som er undergitt frihetsberøvelse eller tvangsmessige inngrep på annen måte.

For Norges del ble spørsmålet om overtredelse av art 3 vurdert av Menneskerettighetskommisjonen i en rapport avgitt den 16. mars 1989 i saken E mot Norge. Saken gjaldt en mann som hadde personlighetsforstyrrelser på grunn av hodeskader i en trafikkulykke og som var undergitt sikring på grunn av sin aggressive framferd mot andre. Mannen hadde vært innsatt på Ila landsfengsel og sikringsanstalt, men hadde i løpet av sikringstiden også flere opphold på psykiatriske sykehus fordi han i perioder gled inn i psykose. Som grunnlag for klagen påberopte han seg særlig lange perioder med isolasjon på sikkerhetsenheten på Ila. Kommisjonen fant at det i dette tilfelle ikke forelå noen overtredelse av art 3, og avviste klagen forsåvidt gjaldt dette spørsmålet.

Ut fra aktuelle problemstillinger i dagens norske samfunn, er det først og fremst forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff, som kan komme i fokus. Kommisjonens og Domstolens rettspraksis viser at forbudet kan ha aktualitet i forhold til statenes behandling av innsatte i anstalter under fengselsvesenet. Forbudet har imidlertid også stor betydning i en menneskerettslig vurdering av forholdene for pasienter under tvungent psykisk helsevern.

Etter domstolens praksis innebærer umenneskelig behandling eller straff at den person det dreier seg om er gjenstand for tiltak som fører til en urettmessig og sterk fysisk eller psykisk lidelse. Nedverdigende behandling eller straff foreligger blant annet når den aktuelle person utsettes for tiltak som ydmyker ham eller henne overfor andre og som er egnet til å skape en følelse av frykt og mindreverdighet.

Et av de rettslige virkemidlene som departementet har valgt for blant annet å etterkomme reglene i art 3, er de grunnleggende krav til behandling og omsorg ved tvungent psykisk helsevern, som er nedfelt i § 3-2 i lovutkastet. Det vises til 7.2 nedenfor. For blant annet å sikre gode nok bemanningsmessige og faglige standarder til å kunne etterleve forpliktelsene etter art 3, vil departementet etter lovutkastet § 3-13 gi bestemmelser i forskrift om godkjenning av de institusjoner som kan anvende eller være ansvarlig for tvungent psykisk helsevern etter lovens kapittel 3 og om de nærmere vilkår for slik godkjenning.

Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK. I § 4-2 heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige. Hva som er strengt nødvendig må ses i forhold til formålet med tvangen eller restriksjonene, og hensynet til gjennomføringen av en faglig forsvarlig og human behandling må trekkes inn i disse formålsvurderingene.

Det må understrekes at art 3 i seg selv ikke forbyr rettmessig bruk av tvang f eks for å kunne gjennomføre en helt nødvendig psykiatrisk behandling. Behandlingen må imidlertid være medisinsk indisert, og ikke ha som formål å nedverdige pasienten på noen som helst måte. Art 3 setter heller ikke noe forbud mot ethvert ubehag ved behandling uten eget samtykke, men forbyr å påføre lidelser som ikke kan lindres uten at dette kan begrunnes i helt nødvendige medisinske tiltak. Selv når tiltak i utgangspunktet er medisinsk indisert kan de lidelser som medfølger være så sterke at en grense overskrides, og tiltakene representerer en umenneskelig behandling. Forholdet mellom art 3 og reglene i § 4-4 om behandling uten eget samtykke er drøftet nærmere under 8.4.

Regler for bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold må også holdes innenfor den rammen som art 3 i EMK setter. Art 3 innebærer ikke i seg selv noe forbud mot bruk av tvangsmidler, som fra tid til annen er et helt nødvendig virkemiddel i psykiatrien. Tvangsmidlene må imidlertid ikke være av en slik art eller brukes på en slik måte eller under slike omstendigheter at de utgjør en umenneskelig eller nedverdigende behandling av pasienten. Spørsmålet er nærmere behandlet under 8.8.

4.2.3 Vilkårene for frihetsberøvelse etter art 5

EMK art 5 (1) slår fast den klare og selvsagte hovedregel at enhver har rett til personlig frihet og sikkerhet. Bestemmelsen slår deretter fast at ingen må bli berøvet sin frihet unntatt i nærmere angitte tilfeller og i samsvar med en fremgangsmåte foreskrevet ved lov. Mellom flere alternativer nevner så bestemmelsen i art 5 (1) bokstav (e) det alternativ som er aktuelt i forhold til foreliggende lovutkast:

«lovlig frihetsberøvelse av - sinnslidende,--»

Kravet om en framgangsmåte foreskrevet ved lov er oppfylt i lovutkastets kap 3, som har forholdsvis detaljerte regler om etableringen av tvungent psykisk helsevern.

Konvensjonens krav om at det må dreie seg om en sinnslidende, eller person «of unsound mind,» er særlig drøftet i forhold til det foreslåtte norske hovedkriteriet om alvorlig sinnslidelse i 7.3.4.1. Det vises til lovutkastets § 3-3 første ledd. Under 7.4.5.3 er det videre drøftet om sinnstilstanden til den som undergis videre undersøkelse og observasjon, jf lovutkastets § 3-8, vil stå seg i forhold til konvensjonens krav.

4.2.4 Rettslig overprøving av frihetsberøvelse etter art 5 (4)

Art 5 (4) i EMK omhandler retten til rettslig overprøving av frihetsberøvelse. Bestemmelsen sier at enhver som er pågrepet eller berøvet sin frihet, skal ha rett til å anlegge sak slik at lovligheten av frihetsberøvelsen raskt kan bli avgjort av en domstol, og at hans løslatelse blir beordret dersom frihetsberøvelsen er ulovlig.

For blant annet å oppnå full sikkerhet for at de norske overprøvingsregler er i overensstemmelse med art 5 (4), ble det ved lov av 19. juni 1969 tilføyd et nytt kapittel 33 i tvistemålsloven. Kapittelet omhandler saker om overprøving av administrative vedtak om frihetstap og andre tvangsinngrep. Sakene går for herreds- eller byretten med ankeadgang direkte til Høyesterett.

Under behandlingen av disse sakene skal retten påskynde saken mest mulig, og innenfor rammen av vedkommende lov skal retten prøve alle sider av saken. Adgangen til prøving av kontrollkommisjonens vedtak i saker om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern etter tvistemålslovens kapittel 33, er foreslått videreført i lovutkastets § 7-1.

Departementet vil bemerke at det i tillegg til å gi tvistemålslovens kap 33 anvendelse, er viktig at domstolene rent faktisk sikrer en rask og effektiv behandling av disse sakene.

4.2.5 Beskyttelsen av privatlivet etter art 8

Art 8 (1) i EMK sier at enhver har rett til respekt for sitt privatliv og familieliv, sitt hjem og sin korrespondanse. Art 8 (2) tar for seg de unntakene som statene kan gjøre fra dette hovedprinsippet. Den delen av art 8 (2) som særlig har relevans, sier at det ikke skal skje noe inngrep av statlig myndighet i utøvelsen av den retten som er nevnt i art 8 (1), unntatt når dette er i samsvar med loven og er nødvendig i et demokratisk samfunn -- for å forebygge uorden eller kriminalitet, for å beskytte helse eller moral, eller for å beskytte andres rettigheter og friheter.

Lovutkastets § 4-5 om forbindelse med omverdenen er vurdert å være i samsvar med EMK art 8. Se under punkt 8.5.5.3, om begrensinger i retten til fri kommunikasjon, og punkt 8.5.5.4, om kontroll med post.

Undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon etter § 4-6 er tiltak som griper inn i den private sfære. Ettersom slike tiltak bare kan tillates med det formål å hindre ulovlige handlinger eller handlinger som kan føre til uorden i institusjoner, eller handlinger som kan være til fare for andre, anses lovforslaget å være i samsvar med EMK art 8. Det vises til drøftelsene under punkt 8.6.3.

4.3 Konvensjonen om forebyggelse av tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff

Europarådets konvensjon om forebyggelse av tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff trådte i kraft den 1. august 1989. Konvensjonen må ses i sammenheng med forbudet mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff i art 3 i EMK, se under 4.2 ovenfor. Art 1 i torturforebyggingskonvensjonen sier at det skal opprettes en europeisk komite, som ved hjelp av besøk, skal undersøke behandlingen av personer som er berøvet sin frihet, med sikte på å styrke, om nødvendig, beskyttelsen av slike personer fra tortur og fra umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff.

Komiteen skal foreta inspeksjoner av steder i de enkelte land der det er anbrakt frihetsberøvede mennesker. De statene som har tiltrådt konvensjonen plikter å gi komiteen ubegrenset adgang til de aktuelle steder, der komiteen skal kunne ha fortrolige samtaler med personer som er berøvet sin frihet. Etter hvert besøk utarbeider komiteen en rapport om besøket samt de anbefalinger den finner nødvendig. Komiteen skal offentliggjøre sin rapport sammen med eventuelle kommentarer fra vedkommende stat, når staten selv ber om det.

Den europeiske konvensjon om forebyggelse av tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff, innebærer en forsterket rettsikkerhet for mennesker som er undergitt frihetsberøvelse. Konvensjonen blir derfor viktig for mennesker som er under tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold i institusjon.

Den europeiske komite for hindring av tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff, foretok sin første inspeksjonsreise i Norge sommeren 1993, og konsentrerte den gang oppmerksomheten om forholdene i politiets arrestlokaler og i institusjoner under fengselsvesenet. Komiteen pekte bl a på visse forhold ved enkelte politiarrester og for innsatte ved Ila landsfengsel og sikringsanstalt, som burde forbedres.

Komiteen foretok sitt andre besøk i Norge 17. til 21. mars 1997. Dette var en oppfølgning av komiteens første besøk, og hovedformålet var å foreta en stedlig undersøkelse av situsjonen for fengslede personer i Norge. Komiteen så særlig på to av de aspekter som hadde gitt grunn til bekymring under komiteens besøk i Norge sommeren 1993: varetektsfengsling av personer i politiarrest og varetektsfanger i isolasjon etter beslutning av retten. Komiteen registrerte forbedringer, men pekte også på ytterligere forhold som burde rettes.

Det kan forventes at komiteen ved en eventuell senere inspeksjonsreise i Norge vil se nærmere på de institusjoner der det gjennomføres tvungent psykisk helsevern.

4.4 Europarådets rekommendasjon nr (83)2 1983

Rekommendasjonen gjelder beskyttelse av personer med psykiske lidelser som er innlagt uten samtykke.

Rekommendasjonen har bare status som anbefaling, og er ikke rettslig bindende for Norge. Den er likevel et viktig dokument med hensyn til utformingen av nye bestemmelser om tvungent psykisk helsevern.

Anvendelsesområdet for rekommendasjonen er altså beskyttelse av personer med psykiske lidelser, eller «persons suffering from mental disorders» som det står i teksten. Når det skal avgjøres om en person skal betraktes som en person med psykisk lidelse, sier art 2 at dette bør skje på medisinsk-vitenskapelig grunnlag. Vanskeligheter med å tilpasse seg til moralske, sosiale og politiske eller andre normer og verdier, bør ikke i seg selv betraktes som en psykisk lidelse.

Rekommendasjonen definerer innleggelse uten eget samtykke som en anbringelse av en person med psykisk lidelse uten at vedkommende selv har bedt om det. Lovutkastets definisjon av tvungent psykisk helsevern i § 1-2 annet ledd bygger på denne definisjonen.

Vilkårene for tvangsinnleggelse etter rekommendasjonen er at pasienten representerer en alvorlig fare for seg selv eller andre, eller at unnlatelse av anbringelse ville føre til en forverring av sinnslidelsen eller forhindre at pasienten fikk adekvat behandling. Disse vilkårene tilsvarer to av tilleggsvilkårene for tvangsinnleggelse etter § 5 i nåværende lov om psykisk helsevern, samt tilleggsvilkårene etter § 3-3 i lovutkastet i herværende proposisjon.

Etter art 4 bør myndighet til å ta avgjørelse om frihetsberøvelse tas av en judisiell eller annen egnet myndighet. I akuttsituasjoner bør imidlertid avgjørelsen kunne tas av lege, men dette bør ikke være en person som har begjært eller anbefalt anbringelsen. Anbefalingen tilrår her en annen ordning enn den tradisjonelle norske, hvor avgjørelsesmyndigheten legges til overlege/faglig ansvarlig. De overveielser som ligger til grunn for å opprettholde den norske ordningen er drøftet under 7.4.5.3.

Behandling som ikke er alminnelig medisinsk anerkjent eller som kan medføre varig hjerneskade eller personlighetsendring, må i henhold til art 5 bare gis dersom legen finner behandlingen helt nødvendig og pasienten gir informert samtykke til dette. Hvis pasienten ikke forstår betydningen av behandlingen, bør avgjørelsen tas av en uavhengig myndighet opprettet ved lov, etter at den har hørt en rettslig representant for pasienten.

I art 6 gir rekommendasjonen uttrykk for at inngrep i pasientens personlige frihet bør begrenses til det som er nødvendig av hensyn til vedkommendes helsetilstand, og til et positivt utfall av behandlingen. Det anbefales imidlertid at det ikke gjøres begrensninger i retten til å sende uåpnede brev. I sin vurdering av hva slags regler som bør regulere pasientens forbindelse med omverdenen, har imidlertid departementet funnet det riktig å ha muligheten for innskrenkninger i besøksrett, telefonbruk eller rett til å sende eller motta post når det er visse sterke grunner som taler for det. Det vises til lovutkastets § 4-5 første og annet ledd samt drøftelsene under 8.5.

Av andre punkter i rekommendasjonen kan nevnes muligheten for rettslig overprøving av tvangsanbringelsen, som det er regler om i kapittel 7 i lovutkastet.

4.5 Rekommendasjon nr 1235 (1994) fra Europarådets parlamentarikerforsamling

Europarådets parlamentarikerforsamling har lagt fram et forslag til ny rekommendasjon om psykiatri og menneskerettigheter som skal avløse rekommendasjon No R (83) 2, se ovenfor. Den nye rekommendasjonen bygger i det store og hele på de samme kriterier for tvangsanbringelse som den nåværende.

Av andre anbefalinger kan nevnes at lobotomi og elektrokonvulsiv behandling (elektrosjokk) bare bør utføres på grunnlag av informert samtykke. Mekaniske tvangsmidler bør ikke brukes.

Ministerkomiteen har oppnevnt en ekspertgruppe til å se videre på forslaget. Ekspertgruppen har nå påbegynt sitt arbeid og er inne i drøftinger av hvilke prinsipper og retningslinjer en ny rekommendasjon skal bygge på.

4.6 Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin

Europarådets ministerkomite vedtok den 19. november 1996 en ny konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin.

Art 7 i konvensjonen beskytter sinnslidende personer «persons who have mental disorder.» Behandling uten eget samtykke kan skje overfor en person med alvorlig sinnslidelse «person who has a mental disorder of a serious nature,» på nærmere angitt vilkår. Disse vilkårene tilsvarer de tilleggsvilkårene til hovedvilkåret om alvorlig sinnslidelse som den norske lovgivningen stiller opp som betingelse for etablering av tvungent psykisk helsevern. Det vises til § 3-3 i lovutkastet.

De vilkårene som art 7 oppstiller er at unnlatelse av å gjennomføre behandlingen av sinnslidelsen ville føre til alvorlig helseskade «--an intervention aimed at treating his or her mental disorder only where, without such treatment, serious harm is likely to result to his or her health.». Det norske behandlingskriteriet som er nedfelt i § 3-3 første ledd bokstav a) i lovutkastet, anses å være i overensstemmelse med konvensjonens art 7. § 3-3 må for øvrig ses i sammenheng med § 3-2, hvor det heter at vedtak om tvungent psykisk helsevern bare kan treffes og gjennomføres dersom ansvarlig institusjon faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende person tilfredsstillende behandling og omsorg. Det behandlingsaspektet som art 7 omhandler, er derfor ytterligere understreket i psykiatrilovutkastet.

Art 7 anses å dekke den del av farekriteriet i lovutkastets § 3-3 første ledd bokstav b) som går på fare for eget liv og helse. Dette er da også kommet til uttrykk i det utkastet til «explanatory report» som ble framlagt for Ministerkomiteen. Fare for andres liv og helse går på sin side inn under art 26, som tillater å gjøre unntak fra konvensjonens bestemmelser blant annet «for the protection of the rights and freedoms of others.»

4.7 FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter av 16. desember 1966

Flere av de sentrale reglene som har kommet til uttrykk i FN-konvensjonen er samsvarende med reglene i EMK. EMK er derfor behandlet som den i praksis viktigste av de to konvensjonene. I første punktum har art 7 i FN-konvensjonen en regel som tilsvarer forbudet mot tortur eller umenneskelig eller uverdig behandling eller straff i EMK art 3.

Første avsnitt av art 10 har en generell regel om personer som er undergitt frihetsberøvelse. Det heter at «All persons deprived of their liberty shall be treated with humanity and with respect for the inherent dignity of the human person.»

FN-konvensjonen er rettslig bindende for Norge.

4.8 FN's konvensjon om barns rettigheter av 20. november 1989

Konvensjonen har bestemmelser som skal sikre at barn blir behandlet humant, og først og fremst med tanke på hva som best tjener barnet. Barnets privatliv skal respekteres og barnet skal ikke skilles fra sine foreldre uten at dette følger av lov og er nødvendig ut fra barnets interesser.

Barn skal sikres best mulig helsetilstand og skal ikke utsettes for tortur eller annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Frihetsberøvelse av barn må ikke skje vilkårlig eller uten hjemmel i lov, og må være i barnets interesse. Frihetsberøvelsen skal i tilfelle være siste alternative tiltak og skal være så kortvarig som mulig. Under frihetsberøvelsen skal barnet behandles humant og med respekt for sin menneskelige verdighet.

Konvensjonen gir uttrykk for grunnleggende humane prinsipper som anses ivaretatt i norsk rett.

4.9 Konvensjoner av betydning for samene

Den folkerettslige beskyttelse av minoriteter har også betydning for det psykiske helsevern. Norske myndigheter anerkjenner at samer har rettigheter i forhold til art 27 i FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter fra 1966. Denne artikkelen verner minoriteter i forhold til negativ forskjellsbehandling, og gir grunnlag for aktiv støtte. Dette innebærer at det både eksisterer en skranke mot rettslige og faktiske inngrep overfor minoriteter, og en forpliktelse for staten til å gjennomføre positive tiltak. Art 27 utgjorde også en del av grunnlaget for Stortingets vedtak av Grunnlovens § 110 a i 1988.

ILO-konvensjon nr 169 om urfolk og stammefolk i selvstendige stater ble ratifisert av Norge den 20. juni 1990, og trådte i kraft 5. september 1991. Ved den norske ratifikasjonen gjorde Norge konvensjonen gjeldende for samene.

Hovedprinsippet i konvensjonen er urfolks rett til å bevare og videreutvikle sin egen kultur, og myndighetenes plikt til å treffe tiltak for å støtte dette arbeidet. Formålet er å motvirke negativ diskriminering og å oppnå reell likebehandling.

Konvensjonen anerkjenner bl a urfolks ønske om å opprettholde og videreutvikle sin egen identitet, språk og religion, innen rammen av de stater de lever i. Man vil bl a sikre at medlemmene av det folk det gjelder, nyter godt av rettigheter og muligheter på linje med andre medlemmer av befolkningen.

Av dette følger at for å kunne oppfylle den individuelle retten, og den helsepolitiske målsettingen om at en pasient skal behandles med en omsorg og respekt som er i pakt med menneskeverdet og pasientens rett til å bestemme over eget liv og helse, så må det for individer med samisk kulturell bakgrunn vurderes særtiltak som følge av de grupperettigheter som ligger i urfolkretten i folkeretten.

De praktiske konsekvenser av dette må tas ved utformingen av et tjenestetilbud og et behandlingsopplegg som innebærer de nødvendige hensyn til pasientens kulturelle og språklige forutsetninger. Dermed tar man de nødvendige konsekvenser av at man i Norge har en helsetjeneste som for enkelte pasientgrupper fungerer på tvers av språklige og kulturelle grenser.

4.10 FN's generalforsamlings prinsipper for beskyttelse av sinnslidende og forbedring av det psykiske helsevern

FN's generalforsamling ga prinsippene sin tilslutning i resolusjon av 17. desember 1991.

Prinsippene slår blant annet fast at alle sinnslidende skal behandles humant og med respekt for sin menneskelige verdighet, og få behandling og omsorg i det fellesskap der de lever. Diagnostisering av sinnslidelse skal bare skje i henhold til internasjonalt aksepterte medisinske standarder, og ikke på grunnlag av politisk, økonomisk og sosial status eller kulturell eller rasemessig tilknytning, eller på annet kriterium som ikke er relevant med tanke på sinnstilstanden.

Behandlingen av hver pasient skal i utgangspunktet bygge på pasientens informerte samtykke og ta sikte på å sikre og forbedre pasientens personlige autonomi. Behandling uten eget samtykke kan imidlertid skje dersom det på medisinsk grunnlag anses uoppholdelig nødvendig for å forhindre umiddelbar eller latent fare for pasienten eller for andre personer. Tvangsinnleggelse kan skje på tilsvarende grunnlag samt når sinnslidelsen kan føre til alvorlig forverring av tilstanden eller forhindre slik adekvat behandling som bare kan gis i institusjon.

Prinsippene er ikke rettslig bindende for medlemsstatene. Både gjeldende norsk rett og det foreliggende lovutkast anses imidlertid å være i overensstemmelse med de grunnleggende prinsippene.

4.11 FN's erklæringer om funksjonshemmedes rettigheter

FN's generalforsamling har vedtatt to erklæringer om funksjonshemmedes rettigheter. Erklæringen av 20. desember 1971 gjelder mentalt funksjonshemmede, mens erklæring av 9. desember 1975 gjelder alle funksjonshemmede. Hovedprinsippet i begge erklæringene er at funksjonshemmede skal ha de samme rettigheter og fordeler som andre borgere samt beskyttes mot diskriminering. Funksjonshemmede skal videre ha rett til medisinsk behandling og nødvendig omsorg.

4.12 WHO's hovedprinsipper for lovgivningen om psykisk helsevern

WHO vedtok i 1996 10 hovedprinsipper for lovgivning om psykisk helsevern. Prinsippene bygger på de FN-prinsippene som er omtalt under 4.10, og er i det vesentlige i samsvar med disse. Det legges særlig vekt på pasientens verdighet og selvbestemmelsesrett, og at det bør være tilbud om behandling i pasientens lokalsamfunn.

4.13 WHO's deklarasjon om pasientrettigheter i Europa

Denne deklarasjonen ble vedtatt på en WHO-konferanse i mars 1994. Deklarasjonen vektlegger særlig respekten for pasientens integritet og verdighet og slår fast at behandlingen av pasienter i utgangspunktet skal basere seg på pasientens selvbestemmelsesrett og informerte samtykke.