2 Kunnskapsstatus om helseskader ved passiv røyking
2.1 Hva er passiv røyking?
Det kalles passiv eller ufrivillig røyking når en person puster i luft som er forurenset med tobakksrøyk. Røyken fra en sigarett som brenner, består av hovedstrømsrøyk og sidestrømsrøyk. Hovedstrømsrøyk er det røykeren får i seg ved å ta et drag av sigaretten. Sidestrømsrøyken er den røyken som går ut i luften fra sigaretten mellom dragene. Det tar 7-10 minutter å røyke en sigarett. I denne tiden suger røykeren på sigaretten i omtrent 20 sekunder. Resten av tiden går røyken ut i omgivelsene. Halvparten av tobakken i en sigarett brenner når røykeren suger på sigaretten, mens den andre halvparten gir opphav til sidestrømsrøyk. Ved passiv røyking er man hovedsakelig utsatt for sidestrømsrøyk, men i tillegg vil en passiv røyker få i seg noe av den røyken som røykeren puster ut, og gasser som kan diffundere gjennom sigarettpapiret.
Ved passiv røyking utsettes man for de samme stoffene som ved aktiv røyking. De relative mengdene av de kjemiske stoffene i tobakksrøyk som pustes inn ved passiv og aktiv røyking, er imidlertid forskjellige siden sidestrømsrøyken dannes ved noe lavere temperatur og mindre oksygen tilstede enn hovedstrømsrøyken. For mange av de mest helseskadelige stoffene er konsentrasjonen relativt sett høyere i sidestrømsrøyken enn i hovedstrømsrøyken. Ved røyking av en ikke-filter sigarett er mengden med nikotin og kreftfremkallende tjærestoffer 2,6-3,6 ganger større i sidestrømsrøyken enn i hovedstrømsrøyken. For de kreftfremkallende stoffene benzen og nitrosodimetylamin er det henholdsvis 5-10 ganger og 20-100 ganger mer i sidestrømsrøyken enn i hovedstrømsrøyken. Det betyr at dersom man ved passiv røyking får i seg en mengde nikotin som tilsvarer aktiv røyking av 1 sigarett, vil man samtidig få i seg en mengde med nitrosodimetylamin som tilsvarer røyking av omtrent 10 sigaretter. Ved røyking av filtersigaretter er konsentrasjonen av enkelte stoffer i hovedstrømsrøyken redusert, mens konsentrasjonene i sidestrømsrøyken ikke er påvirket.
2.2 Hvor mye helseskadelige stoffer utsettes man for ved passiv røyking?
Konsentrasjonen av tobakksrøyk i omgivelsesluft angis vanligvis som mikrogram (μg) nikotin per m3 luft. Det er vanlig å bestemme kotinin, som er et nedbrytingsprodukt av nikotin i spytt, blodplasma eller urin, når det skal bestemmes hvor mye tobakksrøyk en person har vært utsatt for. Nikotin vil etter at det er tatt opp i kroppen omdannes med en halveringstid på omkring 2 timer. Målinger av nikotin i kroppsvæsker vil derfor bare gi uttrykk for eksponeringen i de siste timene før prøvetaking. Kotinin har derimot en halveringstid på 16-20 timer. Målinger av kotinin kan derfor brukes som et mål for eksponering for tobakksrøyk i omgivelsene de siste 1-2 dagene.
Foreldrenes røyking er den viktigste kilden til passiv røyking blant barn. For voksne er ektefellers røyking og røyking på arbeidsplassen de viktigste kildene. Målinger av nikotin i luften i boliger og kontorer hvor det røykes, har vist gjennomsnittsverdier av nikotin i luften i området 2,5-12 μg/m3.
Diverse undersøkelser viser følgende om eksponering av helseskadelige stoffer ved passiv røyking:
Dersom begge foreldrene til barn (undersøkt 5-7 åringer) røyker 15 sigaretter om dagen, får barna en daglig «røykedose» som tilsvarer at de har røykt 1/5 sigarett når det gjelder nikotin og 2 sigaretter når det gjelder det kreftfremkallende stoffet nitrosodimetylamin.
Voksne personer som blir utsatt for passiv røyking i hjemmet, har et kotininnivå som tilsvarer 0,6-0,7 prosent av nivået hos røykerne. Dette tilsvarer daglig røyking av omkring 1/10-1/5 sigarett når det gjelder nikotin og 1-2 sigaretter når det gjelder nitrosodimetylamin.
I røykerom med god ventilasjon (20 luftutskiftninger per time) har det vært målt nikotinkonsentrasjoner på 70-77 μg/m3. Arbeidsmiljømyndighetene i USA har anslått at de mest eksponerte arbeidstakerne har en nikotineksponering på i størrelsesorden 50-100 μg/m3. I barer og puber i Norge og i utlandet er det målt nikotinnivåer i røykeforbudssonen på opptil 180 μg/m3.
Måling av kotininnivået hos ikke-røykende servitører viser et gjennomsnittsnivå som tilsvarer i overkant av 2 prosent av nivået hos røykere. Blant de 5 prosent med det høyeste nivået tilsvarte dette 7-8 prosent av kotininnivået hos røykere. Dette vil tilsvare at de «røyker» omkring 1,5-2,5 sigaretter når det gjelder nikotindose og 15-25 sigaretter når det gjelder dose av nitrosodimetylamin.
2.3 Hvilke helseskader har man ved passiv røyking?
2.3.1 Effekter av kortvaring påvirkning
Mange mennesker føler ubehag når de utsettes for passiv røyking, selv ved kort tids påvirkning. Symptomene kan være irritasjon i øynene, sår eller tørr hals, hoste, tiltetting i brystet eller tungpustethet. Symptomene er størst blant personer med såkalte hyperreaktive luftveier. Selv etter å ha vært utsatt for tobakksrøyk i bare 2 minutter, kan man finne luftveissymptomer både hos lungefriske og hyperreaktive personer.
Man regner med at omtrent en fjerdedel av befolkningen har hyperreaktive luftveier. Alle astmatikere med moderat eller sterk astma har hyperreaktive luftveier uansett om de er allergikere eller ikke. Mange astmapasienter får åndenød på arbeidsplassen og i sosialt samvær hvor de utsettes for passiv røyking.
Passiv røyking kan redusere oksygentransporten i blodet allerede etter kort tids eksponering. Dette skyldes at nivået av karbonmonoksid i rom hvor det røykes mye, er høy. Høye nivåer av karbonmonoksid gir lett utløsning av hjertekrampe hos hjertesyke, og aktivitetsterskelen for utløsning av hjertekrampe reduseres ved passiv røyking.
Det er vist at eksponering for tobakksrøyk i omgivelsene reduserer signifikant yteevnen ved fysisk aktivitet hos personer med kransåresykdom i hjertet. Disse effektene er tilstede selv om rommet er godt ventilert.
Det har lenge vært kjent at røyking fører til økt blodplateaktivering, noe som øker sannsynligheten for blodpropp. Blodplatene til røykere er vanligvis maksimalt aktivert, derfor vil ikke tilleggseksponering for passiv røyk gi noen ytterligere aktivering. Hos ikke-røykere som utsettes for passiv røyk, har det vært funnet at allerede etter 20 minutter kan blodplatene være aktivert til nesten samme nivå som blant røykere.
Allerede etter 30 minutters eksponering til passiv røyking tilsvarende et nikotinnivå på 150 μg/m3 vil funksjonen til det innerste cellelaget i blodårene i hjertet være påvirket i like stor grad som hos røykere.
2.3.2 Effekter av langvarig påvirkning
Økt hyppighet av lungekreft i forbindelse med passiv røyking er vist i en rekke undersøkelser. I en meta-analyse av 43 av disse studiene fant man at ikke-røykende kvinner utsatt for ektefellers røyking, hadde en relativ risiko for lungekreft på 1,29.
Dersom man forutsetter at en røyker har 20 ganger høyere risiko for lungekreft enn en ikkerøyker som ikke er utsatt for passiv røyking, og at de som er utsatt for passiv røyking får en nikotindose som er 0,7 prosent av en røykers, ville man vente at lungekreftrisikoen var økt med omtrent 14 prosent. Her i landet er det beregnet at 50 ikke-røykere dør av lungekreft som følge av passiv røyking på arbeidsplassen og i hjemmet.
En arbeidsgruppe fra det internasjonale kreftforskningsinstituttet (IARC) i WHO har nylig gjennomgått alle større studier som har sett på sammenhengen mellom passiv røyking og kreft. Ekspertgruppen slår fast at passiv røyking øker risikoen for lungekreft med mellom 20 og 30 prosent.
Det er grunn til å mistenke passiv røyking for å øke risikoen for kreft på livmorhalsen. Dette støttes av at det er funnet nikotin i sekret fra livmoren hos ikke-røykere utsatt for passiv røyking. Nylig er det rapportert økt risiko for brystkreft, særlig før overgangsalderen, ved passiv røyking. Når det gjelder risiko for andre kreftformer etter passiv røyking, foreligger det enkelte rapporter. Noen av disse viser økning, mens andre ikke viser noen effekt. På det nåværende tidspunkt kan man ikke trekke noen sikker konklusjon for andre kreftformer enn lungekreft.
Flere undersøkelser har vist økt risiko for hjerteinfarkt ved passiv røyking. Undersøkelsene viser at dersom en ikke-røyker har en ektefelle som røyker, vil den relative risikoen for både ikke-dødelige og dødelige hjerteinfarkt være økt med ca. 25 prosent. Mekanismene for utviklig av hjerteinfarkt ved passiv røyking er imidlertid ikke sikkert klarlagt. Flere effekter av passiv røyking som er antatt å øke risikoen for hjerteinfarkt, er påvist. Som påpekt ovenfor vil passiv røyking redusere blodets evne til å transportere oksygen til hjertet. Videre øker passiv røyking blodplateaktiviteten og funksjonen til det innerste cellelaget i blodårene i hjertet. Det er videre funnet at arbeidere i USA utsatt for passiv røyking har et signifikant redusert nivå av HDL-kolesterol. Kvinnelige arbeidere hadde i tillegg en signifikant økning i LDL-kolesterol. Passiv røyking fører således til en forandring i fettprofilen i blodet som øker risikoen for åreforkalkning.
I USA er det årlig mellom 30 000 og 60 000 dødsfall av hjerteinfarkt blant ikke-røykere som skyldes passiv røyking. Her i landet er det anslått at mellom 300 og 500 ikke-røykere dør hvert år av hjerteinfarkt forårsaket av passiv røyking. I to nyere undersøkelser av slag ble det funnet at risikoen for slag var fordoblet blant ikke-røykere som bodde sammen med en røyker eller var utsatt for passiv røyking på arbeidsplassen. Langvarig påvirkning av tobakksrøyk i omgivelsene fører til en liten reduksjon i lungefunksjonen. Det er også rapportert hyppighet av kronisk obstruktiv lungesykdom og astma i forbindelse med langvarig eksponering for tobakksrøyk i omgivelsene.
Passiv røyking er spesielt farlig for små barn. Tobakksrøyk gjør at lungene deres fungerer dårligere, og at slimhinnene i luftveiene blir mer mottagelige for infeksjoner. Barn som vokser opp i et røykfylt innemiljø, får derfor oftere ørebetennelse og luftveisinfeksjoner som bronkitt og lungebetennelse.
Barn som kommer fra hjem hvor foreldrene røyker, har økt forekomst av astma. Passiv røyking øker dessuten hyppigheten og alvorlighetsgraden av astmaanfall hos dem som har sykdommen. Langvarig passiv røyking øker også risikoen for kroniske luftveissymptomer.
Barn som ligger i mors mage, blir utsatt for passiv røyking dersom den gravide røyker, eller andre røyker rundt henne. Fosteret får i seg de samme stoffene som moren. Røyking under svangerskapet gir fosteret mindre oksygen og næring, og dermed dårligere vekst og utvikling av viktige organer som hjerne, hjerte og lunger. Røyking kan også føre til komplikasjoner i svangerskapet, som for tidlig fødsel og dødfødsel. Dessuten øker risikoen for krybbedød betydelig. Videre vil et spedbarn som utsettes for passiv røyking, ha økt risiko for krybbedød uavhengig av om moren røykte under svangerskapet eller ikke.
2.4 Hva betyr passiv røyking for serveringspersonalet?
Hotell- og restaurantarbeidere og servitører har sammen med dekks- og maskinmannskap (sjømenn) den høyeste dødeligheten før pensjonsalder. For servitører er det sykdom som er årsaken til den høye dødeligheten.
En nordisk rapport viser at mannlige servitører er den yrkesgruppen i samfunnet som har høyest generell krefthyppighet og den høyeste hyppigheten av lungekreft og kreft i urinblæren. Den høye krefthyppigheten blant servitører har mange årsaker, men passiv røyking er sannsynligvis en betydelig medvirkende årsak.
I en høyesterettsavgjørelse inntatt i Rt. 2000 s. 1614, tilkjente Høyesterett en kvinnelig bartender som i mange år hadde arbeidet i røykfylt nattklubbmiljø, erstatning ved skader påført ved passiv røyking etter yrkesskadeforsikringsloven. Hun røkte selv mellom 10 og 15 sigaretter per dag, men Høyesterett kom til at dette ikke skulle medføre reduksjon av erstatningen. De sakkyndige konkluderte med at den passive røykingen hadde gitt et bidrag i forhold til utvikling av lungekreft på minst 40 prosent, mens bidraget fra egen røyking var maksimum 60 prosent.
Restauranter og andre serveringssteder har fått unntak fra visse deler av § 6 i tobakksskadeloven. Forskrift om røyking på restauranter og andre serveringssteder, internkontroll m.v. har til formål å verne gjester og ansatte mot skadevirkningene av passiv røyking.
For å kunne vurdere hvordan forskriften fungerer har det vært utført flere målinger av nikotin i restauranter. I veilederen til restaurantforskriften er det fastsatt en aksjonsgrense på 10 μg nikotin per m3 luft. I en undersøkelse som Statens institutt for folkehelse (Folkehelsa) utførte i 1997, var nivået i røykeforbudssonen over 10 μg/m3 i alle restaurantene i Oslo hvor det ble foretatt målinger. En undersøkelse der prøvetaking ble utført i Tromsø (1999) viste at nivået i røykeforbudssonen var under 1 μg/m3 i 19 prosent av de undersøkte stedene, mens det var over 10 μg/m3 ved 37 prosent av stedene. Det høyeste målte nivået var 180 μg/m3. Statens tobakksskaderåd har fått gjennomført målinger i røykesonen (1999), og i 83 prosent av stedene var nivået over 30 μg/m3. Den høyeste målingen var 560 μg/m3. Ved en nattklubb i Stavanger ble det målt et nivå på 52 μg/m3.
Resultatene viser at serveringspersonalet er utsatt for meget høye konsentrasjoner av nikotin i luften, og således høye konsentrasjoner av helseskadelig tobakksrøyk både når de arbeider i røykesonen og i røykeforbudssonen. Spørsmålet er hvilken ekstra risiko dette vil representere for hjerte- og karsykdommer og lungekreft.
Dersom nikotinkonsentrasjonen er konstant lik 1 μg/m3 vil, ved eksponering gjennom hele sitt arbeidsaktive liv, 1 av 1 000 arbeidere komme til å dø av hjerteinfarkt og 1 av 10 000 arbeidere av lungekreft som følge av passiv røyking på arbeidsplassen.
To undersøkelser i England og en i Irland tyder på at gjennomsnittsnivået av nikotin i luften i puber er av størrelsesorden 150 μg/m3. På basis av denne eksponeringen er det beregnet at 22 av 100 servitører i puber vil dø på grunn av forhold ved arbeidsmiljøet/passiv røyking.
Det er vanskelig på bakgrunn av de målinger som foreligger, å foreta sikre beregninger av gjennomsnittseksponeringen for tobakksrøyk på norske serveringssteder og barer. Målingene viser store variasjoner. Den høyeste målingen som Folkehelsa foretok var 130 μg/m3 (1997), mens Statens tobakksskaderåd sin høyeste måling var 560 μg/m3 (1999). Dersom man antar at den gjennomsnittlige eksponeringen er 20 μg/m3, medfører det at det blant 1 000 servitører teoretisk vil være 22 dødsfall som skyldes passiv røyking. Et nikotinnivå på 20 μg/m3 er sannsynligvis et lavt estimat, og det kan antas at nikotinnivået på mange barer vil være av samme størrelsesorden som i engelske og irske barer. Blant servitører som arbeider på slike steder, vil 1 av 5 dø av hjerteinfarkt som følge av passiv røyking på arbeidsplassen. Det betyr at de har fordoblet sin risiko for å dø av hjerteinfarkt.
Konklusjonen er at servitører som følge av passiv røyking på arbeidsplassen, har en uakseptabel høy risiko for å utvikle en dødelig sykdom som kreft eller hjerteinfarkt. Denne ekstra dødsrisikoen er sannsynligvis langt høyere enn det man finner for andre yrkesgrupper her i landet.
I California er det gjort en undersøkelse av hvilken effekt innføring av røykeforbud på barer og puber hadde på servitørenes helse. Luftveissymptomer som hoste, tungpustethet, piping i brystet samt irritasjoner i øyne, nese og hals ble registrert. Videre ble det foretatt lungefunksjonsmålinger. Det ble først gjort en undersøkelse en måned før røykeforbudet ble innført. En måned etter at forbudet ble innført, ble det gjort de samme registreringer og målinger. Resultatene viste at symptomer fra luftveiene var redusert med omkring 60 prosent og irritasjoner med nesten 80 prosent. Det var også en liten ikke-signifikant økning i lungefunksjonsprøvene. Denne undersøkelsen omfattet 53 bartendere hvorav 45 prosent røykte. Det ble rapportert at eksponering for passiv røyking i arbeidssituasjoner gikk ned fra en median på 28 timer til 2 timer per uke. Undersøkelsen viser at redusert eksponering for tobakksrøyk i omgivelsene ved innføring av røykfrie arbeidsplasser førte til en forbedret luftveishelse i løpet av kort tid. I tillegg til korttidseffektene som ble funnet, vil innføring av røykfrihet redusere risikoen for langtidseffekter som lungekreft og hjerte- og karsykdommer.
2.5 Hva betyr passiv røyking for gjestene på restauranter og barer?
Spedbarn og små barn er mest utsatt for å få helseskader på grunn av tobakksrøyk. I dag blir spedbarn og små barn tatt med inn på kaféer og kan derfor utsettes for høye konsentrasjoner av tobakksrøyk i omgivelsen. Helt røykfrie serveringssteder vil være med på å beskytte disse mot passiv røyking.
For restaurantgjester er det den kortvarige påvirkningen av passiv røyking som er av betydning. Astmatikere og allergikere kan oppleve store helsemessige irritasjoner og problemer når de blir utsatt for passiv røyking, se avsnitt 2.3 ovenfor. Foretatte nikotinmålinger viser at luften både i røykesonen og i røykeforbudssonen inneholder konsentrasjoner av tobakksrøyk som ikke bare vil utløse luftveisproblemer hos personer med hyperreaktive luftveier, men som også kan gi effekter hos lungefriske. Et flertall av befolkningen sier at de synes det er ubehagelig å oppholde seg i røykfylte rom. Noen kan i tillegg få symptomer som irritasjon i øynene, hoste og sår eller tørr hals. Tetthetsfølelse i brystet og tungpustethet på grunn av tobakksrøyk i luften kan være plagsomt for lungefriske personer, men lungesyke med hyperreaktive luftveier kan reagere med kraftige astmaanfall.
Røykfrie serveringssteder vil således bedre tilgjengeligheten for befolkningen generelt. Mange unge tar seg en røyk når de går ut på kaféer eller andre serveringssteder, og disse stedene rekrutterer nye røykere. Flere røykfrie arenaer som blant annet serveringssteder vil derfor kunne bidra til å redusere røyking blant ungdom.
2.6 Hva betyr passiv røyking for røykere?
Alle røykere vil være utsatt for passiv røyking som følge av sin egen røyking. Røykere som bor sammen med andre røykere eller som har en arbeidsplass hvor det også er flere andre røykere, vil imidlertid være utsatt for et høyere nivå av tobakksrøyk i omgivelsesluften. Et viktig spørsmål er hvorvidt den eksponeringen røykerne har ved egen røyking, er så stor at tillegget fra passiv røyking er neglisjerbart, eller om passiv røyking også gir en betydelig økning av helseskadene ved røyking.
Det har i den senere tid vært publisert flere undersøkelser som viser at blant røykere gir passiv røyking en tilleggseffekt. Andelen røykere som i løpet av de to siste ukene har hatt ubehag eller sykdom som har ført til redusert fysisk aktivitet, som har vært sengeliggende eller borte fra arbeidet, er større blant de røykerne som også er utsatt for passiv røyking. Således er det en økning i andelene på henholdsvis 31, 53 og 11 prosent.
Det foreligger flere undersøkelser om risikoen for lungekreft blant røykere som i tillegg er utsatt for passiv røyking i hjemmet. Disse undersøkelsene tyder på at den relative risikoen fra passiv røyking er den samme blant ikke-røykere og røykere. Dette betyr at passiv røyking når det gjelder utvikling av lungekreft er farligere for røykere enn for ikke-røykere. Årsakene til at det synes å være en synergistisk effekt mellom aktiv røyking og passiv røyking kan være flere. Det relative innholdet av helseskadelige stoffer er høyere i omgivelsesluft forurenset med tobakksrøyk enn i røyken som røykeren inhalerer. Videre vil en røyker bare utsettes for tobakksrøyk i 7-10 minutter ved røyking av en sigarett, mens man ved passiv røyking vil puste i luft forurenset med tobakksrøyk i lengre perioder.
De undersøkelser som foreligger, tyder således på at passiv røyking kan være et vel så stort helsemessig problem for røykere som for ikke-røykere. I den forbindelse er en høyesterettsdom av betydelig interesse, Rt. 2000 s. 1614. Dommen er omtalt under punkt 2.4 ovenfor.
Det faktum at røykere foretrekker å oppholde seg på steder hvor luften ikke er forurenset av tobakksrøyk, for så å gå inn i en røykeavdeling når de vil ta en sigarett, viser at også røykere i stor grad ønsker å unngå passiv røyking.