Del 2
Departementets grunnsyn - vurdering av andre virkemidler enn rettslig regulering

10 Departementets prinsipielle utgangspunkt for forslag til politikkutvikling

10.1 Innledning

Av beskrivelsene i kapitlene foran, spesielt pkt. 5.1.5 og kapittel 8, går det fram at de behandlingsformer som i denne odelstingsproposisjonen omtales som alternativ behandling, er behandlingsformer som i varierende grad tilbys både innenfor og utenfor den ordinære helsetjenesten i land det er naturlig å sammenligne seg med. Rettslig regulering av utøvelsen av alternativ behandling og krav til kvalifikasjoner hos utøverne varierer fra land til land, og kan antagelig i stor grad knyttes til historiske og kulturelle særtrekk. Forskjellene i regulering er relativt sett minst mellom de nordiske land.

Beskrivelsen viser også at det er en økende interesse for og økende aktivitet knyttet til kunnskapsoppbygging og forskning innen alternativ behandling. Sist men ikke minst er myndighetene i flere av de omtalte land i ferd med å sette feltet på dagsorden samt å utvikle en politikk. Myndighetene ser ut til å forholde seg til alternativ og komplementær behandling på en mer aktiv måte enn tidligere. Begrunnelsene og motivene kan være forskjellige. Myndighetenes aktiviteter kan knyttes til en erkjennelse av feltets omfang og befolkningens interesse for behandlingsformene og deres forklaringsmodeller. I tillegg er både myndighetenes og fagmiljøenes økende interesse for feltet både som fenomen og med hensyn til potensiell effekt av alternative behandlingsformer, en mulig forklaring på myndighetenes aktive rolle.

I utformingen av politikken i Norge er det et sentralt spørsmål hvilken tilnærming myndighetene skal ha til feltet. Dette har blant annet sammenheng med at det er fri etableringsrett og fri prissetting for alternative utøvere. Det er heller ikke stilt myndighetskrav til kvalifikasjoner hos utøverne. Avveiningen gjelder hvorvidt ønsket utvikling skal skje gjennom statlig styring, gjennom en bransjeintern styring i dialog med myndighetene eller en kombinasjon av disse. Det avgjørende her vil etter departementets oppfatning være de hensyn og formål som legges til grunn for politikkutviklingen.

Aarbakke-utvalget drøfter i NOU 1998:21 de hensyn som gjør seg gjeldende dersom utøvelse av alternativ behandling underlegges særskilt regulering, eventuelt innlemmes i de regler som gjelder helsepersonell, eller om reguleringen skal være begrenset til de generelle lovene som regulerer næringsvirksomhet og forbrukervern, samt straffelovgivningen. Etter utvalgets oppfatning vil disse hensynene også kunne ha betydning for vurderingen av eventuelle andre virkemidler for å styre bruken og utøvelsen av alternativ behandling.

De hensyn som etter utvalgets oppfatning har betydning for valg av offentlige styringsmidler generelt, er karakteriseret ved følgende (NOU 1998:21 s. 207);

«....beskyttelse av pasientene og ivaretagelse av deres selvbestemmelsesrett, en effektiv og god helsetjeneste, herunder forutsigbarhet og sikkerhet ved bruk av behandlingstjenester, trygghet for at syke får nødvendig behandling, en god folkehelse, en rasjonell utnyttelse av samfunnets ressurser (god samfunnsøkonomi), samt behandlernes frie yrkesutøvelse.»

Utformingen av politikken på området reiser etter departementets oppfatning to hovedspørsmål:

1. Hvilke myndighetskrav skal stilles til alternativ behandlervirksomhet som utøves i det private marked utenom den ordinære helsetjenesten, og hvordan kan myndighetene for øvrig bidra til at de viktigste hovedhensyn blir ivaretatt?

2. I hvilket omfang og på hvilken måte kan og bør det skje en form for integrering av alternativ behandling med den ordinære helsetjenesten?

Når det gjelder det første spørsmålet legger departementet til grunn at forbrukerperspektivet skal stå sentralt i politikkutviklingen overfor den virksomheten som foregår i det private marked av alternativ behandlere utenom helsetjenesten. Forbrukerperspektivet kan ivaretas dels gjennom regelverk, og dels gjennom utenomrettslige tiltak fra myndighetenes eller bransjens side.

Viktige elementer i forbrukersammenheng er blant annet brukernes eller pasientenes selvbestemmelsesrett og mulighetene til å ta opplyste og reelle valg, beskyttelse mot risiko, sannferdighet og redelighet i markedsføringen av tjenestetilbudet, utøvernes etterlevelse av god forretningsskikk og etiske regler, samt mulighetene for å kunne klage hvis forbrukerne opplever å ha grunnlag for det. Ivaretagelse av taushet er også viktig når tjenesteutøvelsen er knyttet til personer med sykdommer og hvor personene kan være i en kritisk livssituasjon. Virkemidlene vil dels være regelverk fastsatt av myndighetene, dels bransjeinternt regel- eller rammeverk utarbeidet av bransjen selv eller utarbeidet i dialog med myndighetene. Se nærmere omtale i kapittel 12.

Av utenomrettslig karakter kan departementet bidra til at hensynene blir ivaretatt gjennom støtte til informasjonsvirksomhet, kunnskapsoppbygging og forskning og tiltak knyttet til utdanningsfeltet.

Samfunnsutviklingen preges av økende mangfold og valgmuligheter. Det er ikke lenger slik at de etablerte helseprofesjonene i all hovedsak forvalter kunnskap om sykdom og behandling av sykdom og lidelser. Utviklingen av informasjonssamfunnet fører til at flere pasienter har inngående kunnskap om sin sykdom eller lidelse og de behandlingsmuligheter som er aktuelle. Videre stiller mange kritiske spørsmål til deler av skolemedisinen og de behandlingsformer som brukes. Når det gjelder utviklingen av velferdstilbudene i vestlige land, har styrking av den individuelle handlefrihet, selvbestemmelse og forbrukerrolle fått en økende betydning. Innenfor helsetjenesten er dette blant annet nedfelt i ny lov om pasientrettigheter. Retten til å kunne velge behandlingssted og retten til informert samtykke står her sentralt. Departementet legger til grunn at pasientens rett til selv å kunne velge alternative behandlingsformer utenfor den ordinære helsetjenesten må bli møtt med respekt både i helsetjenesten og hos helsemyndighetene, uavhengig av offentlig engasjement i sektoren.

Når det gjelder det andre spørsmålet om aktuell integrering, blir kravene til den alternative behandlervirksomheten og rettighetene til bruker/pasient et sentralt vurderingstema. Kvalitet i den ordinære helsetjenesten søkes i dag sikret gjennom en rekke forhold. Eksempler her er krav til organisering og ledelse, finansieringssystemer, krav til internkontrollsystem, utdanningssystemet for helsepersonell, autorisasjonsordninger, tilsynsvirksomheten til fylkeslegene og Statens helsetilsyn, forskning og systematisering av erfaringer, meldeordninger, etter- og videreutdanning av helsepersonell samt rådgivning fra myndigheter og fagmiljøer. Eventuell integrering av alternative behandlingsformer i helsetjenesten vil innebære at de samme krav må vurderes for slik virksomhet. Et annet tema vil være i hvilken grad det skal stilles kvalitetskrav til alternativ behandling hos utøvere i det private markedet utenfor den ordinære helsetjenesten.

Ved vurderingen av eventuell integrering av alternativ behandling med den ordinære helsetjenesten blir også spørsmålet om kunnskapsgrunnlaget for behandlingsformene sentralt. Viktig i denne sammenheng er om behandlingen er basert på vitenskap eller systematisert erfaring, jf. krav til helsetjenesten. Som beskrevet i punkt 6.1 viser den forskning som er gjort på alternative behandlingsmetoder at den så langt i liten grad kan dokumentere effekt. I tillegg vil eventuelle krav til utøvernes kvalifikasjoner bli et sentralt spørsmål.

Ved helsemyndighetenes vurdering av hvilke helsepersonellgrupper som bør autoriseres etter helsepersonelloven, legges det vekt på om yrkesutøvelsen for vedkommende personellgruppe innebærer direkte pasientkontakt, om utdanningen er rettet inn mot et yrke i helsetjenesten, og om yrkesutøvelsen vil kreve stor grad av selvstendighet i forhold til pasientbehandling. Autorisasjon innebærer en rekke plikter for helsepersonell, og forutsetter bestått eksamen på godkjent norsk utdanningssted eller dokumentasjon av faglig jevngodhet eller nødvendig faglig kyndighet på annen måte. Det stilles med andre ord krav til kvalifikasjoner og strenge krav til yrkesutøvelsen, av hensyn til kvalitet og sikkerhet for pasientene og forutsigbarhet for annet helsepersonell og for befolkningen. Samtidig gir det tilsynsmyndighetene mulighet til å gi administrative sanksjoner ved pliktbrudd. En integrering av alternative behandlere eller av alternative behandlingsformer i helsetjenesten innebærer etter departementets oppfatning at det må stilles samme krav til alternative utøvere og behandlingsformer som til helsepersonell og behandlingsformer som anvendes i helsetjenesten.

Eventuell integrering berører også spørsmål om pasientrettigheter, jf. pasientrettighetsloven. Denne gir pasienter rettigheter blant annet overfor det enkelte helsepersonell. Dette gjelder for eksempel rett til medvirkning, rett til informasjon, rett til samtykke og rett til journalinnsyn mv., se for øvrig kapitlene 7 og 12.

Kort oppsummert kan det sies at når det gjelder politikkutviklingen overfor utøvelse av alternativ behandling utenfor den etablerte helsetjenesten, er det forbrukerperspektivet som legges til grunn. Når det gjelder integrering av alternativ behandling i helsetjenesten er det pasientperspektivet i helselovgivningens forstand som legges til grunn. I vurderingen av omfanget av helsemyndighetenes forslag til virkemidler for å ivareta disse perspektivene, ser departementet det som viktig å ha en felles forståelse av virkefeltet til skolemedisin og til alternativ behandling.

10.2 Virkefeltet til skolemedisin og til alternativ behandling

10.2.1 Innledning

Som vist foran i kapittel 5 oppsøker befolkningen i økende grad alternative behandlere eller benytter alternative behandlingsformer. Dette kan være et signal til den etablerte helsetjenesten om at det er sider ved denne som ikke møter pasientens behov og/eller forventninger. Aarbakke-utvalget anfører at selvbestemmelsesretten for den enkelte også har en omkostningsside, som kan innebære økt risiko for å ta valg som kan medføre forverret helsetilstand eller manglende forbedring, samt økonomisk utnyttelse. Fordi en syk pasient kan være mer sårbar enn en frisk person, vil det, avhengig av omstendighetene, kunne være vanskelig for mange å overskue konsekvensene av egne handlingsvalg. I slike situasjoner kan det være særlig viktig å beskytte enkelte pasientgrupper som ikke kan oppfattes å være kompetente til å ta behandlingsavgjørelser med alvorlige konsekvenser.

Valg innebærer konsekvenser, både helsemessig og økonomisk. Det er derfor viktig at pasienter som velger alternative behandlingsformer har muligheter til å kunne ta valg som er reelle og trygge. For det første bør pasienten blant annet ha mulighet til å få kunnskap om behandlingsformene, deres anvendelsesområde og mulig virkning. For det andre er det viktig at pasienten er trygg på behandlerens kvalifikasjoner og at pasienten ikke utsettes for risiko ved å motta behandlingen. I tillegg må det finnes organiserte klageordninger når det oppleves grunn til å klage. Disse forholdene vil være sentrale i departementets politikkutvikling på feltet.

Når det skal vurderes eventuelle krav til eller begrensninger i alternativ behandlervirksomhet, mulighetene til opplyste valg og spørsmålet om aktuell integrering, er det to begreper som etter departementets oppfatning har stor betydning. Det er begrepene sykdom og behandling. Innholdet i og rekkevidden av disse begrepene har relevans for forståelsen av forskjellene og likhetene mellom alternativ behandling og skolemedisin. Det har dermed betydning for departementets vurdringer av aktuelle forslag som skal ivareta henholdsvis forbrukerperspektivet innen den alternative behandling som foregår utenfor helsetjenesten, og pasientperspektivet i spørsmålet om integrering med helsetjenesten.

10.2.2 Begrepene sykdom og behandling

Begrepene sykdom og behandling er i begrenset grad drøftet i NOU 1998:21. Beskrivelsen og vurderingene nedenfor er satt litt på spissen for nettopp å synliggjøre forskjeller og likheter i alternative behandleres og skolemedisinernes virkeområde og tilnærming når det gjelder pasientbehandling.

Helsetjenesten er i hovedsak utviklet for å utrede, diagnostisere og behandle sykdommer eller syke mennesker. I Sverige benevnes helsetjenesten som sjukvården. Innen skolemedisin er sykdom som hovedregel det grunnleggende begrep. I den sammenheng defineres sykdom positivt, og helse eller friskhet som fravær av sykdom. Med andre ord er vi friske bare dersom vi ikke er syke. Sykdommen kan som hovedregel forklares ut fra en unormal eller patologisk prosess i kroppen eller sinnet, og søkes behandlet ved å påvirke eller fjerne denne prosessen.

Innen den naturvitenskapelig baserte biomedisinen er det de objektivt målbare avvik fra det som antas er normaltilstander man i hovedsak leter etter ved undersøkelse av pasienter. Eksempler her er verdier for blodtrykk, kolesterolinnhold i blod, ulike verdier i urin, blodsukker, bentetthet som uttrykk for osteporose etc. Konstateres slike avvik, vil disse sammen med pasientens selvopplevde symptomer utgjøre grunnlaget for en sykdomsdiagnose.

Som omtalt foran i pkt. 4.3 tar de holistiske forklaringsmåter innen alternativ behandling i hovedsak utgangspunkt i forståelsen av helse som tilstand og forsøker å forklare sykdom ut fra dette. Sykdom forklares gjerne slik at selvopplevde symptomer/sykdommer er uttrykk for at kroppens og psykens evne til å takle overbelastning har sviktet. Det innebærer at alternative behandlere ikke har samme fokus mot den patologiske prosess i sykdommen. Hovedfokus er i større grad rettet mot årsakene til at kroppen/psyken er kommet i ubalanse, slik at den ikke evner å takle overbelastning. Konsekvensene er utslag i form av sykdom eller symptomer på sykdom.

Mange mennesker har sykdommer, det vil si at de opplever at de er syke, uten at skolemedisinen kan finne årsak eller såkalt kausalsammenheng. Det vil si påvise patologiske, objektive funn i biomedisinske termer som kan klassifiseres som en diagnose og dermed forklare pasientens sykdomstilstand. Eksempler her er ulike kreftformer eller andre sykdommer i et tidlig stadium i sykdomsutviklingen hvor legen ikke er i stand til å stille diagnose selv med mange prøver og tester. Andre eksempler er tidlig fase av stoffskiftesykdommer, matvareintoleranse samt pasienter med komplekse smertetilstander og/eller symptombilder.

Sykdomsbegrepet

I de fleste tilfeller vil det være det enkelte individ eller dens nærmeste omgivelse som først opplever at man er syk. Opplevelsen av å være syk gir seg til kjenne ved for eksempel smerte, feber, ubehag, svimmelhet, slapphet, kvalme, oppkast etc.

Hvis sykdommen ikke går over av seg selv vil de fleste prøve en eller annen form for egenbehandling. Forslag til lovgivning i denne proposisjonen regulerer ikke slik behandling. Hvis egenbehandlingen ikke hjelper, eller sykdommen forverres, vil de fleste søke hjelp i den etablerte helsetjenesten. Hvis sykdommen er av generell karakter, vil antagelig lege oppsøkes.

Besøket hos lege eller annet helsepersonell kan blant annet resultere i at pasienten:

1. Blir kurert og dermed frisk (eksempel: antibiotikabehandling mot en infeksjon, verkebyllen blir stukket hull på og renset).

2. Får beskjed om at sykdommen eller den ikke-friske tilstand går over av seg selv (eksempel: muskelstrekk, virusinfeksjon).

3. Behandleren finner ingen objektive funn som tilsier sykdom (dvs. ingen diagnose), men opplevelsen av sykdom kan vedvare (eksempel: smerte i mageregionen eller svimmelhet. Dette kan være uttrykk for sykdom i tidlig fase).

4. Sykdommen eller tilstanden blir forsøkt behandlet, men den vedvarer i uendret eller redusert tilstand (eksempel: sykdommer som har gått over i en kronisk fase som diabetes, leddgikt etc.).

5. Sykdommen forverres selv med behandling. I verste fall kan pasienten dø etter kort tid som følge av sykdommen (eksempel: kreftformer, hjertesvikt).

Sykdomsbegrepet i vår kultur kan sies å bestå av en personlig-subjektiv del og en vitenskapelig-objektiv del. I de nordiske språk dekker ordet sykdom både de subjektivt opplevde forandringer i helsetilstand og de objektive forandringer som av legen eller andre profesjonelle behandlere kan kategoriseres som en diagnose. I engelsk språk skilles det begrepsmessig mellom disse forholdene. Begrepet illness betyr den personlige opplevelsen av å være syk mens disease er uttrykk for den vitenskapelig-objektive diagnosen som behandleren har satt.

En person som i følge norsk språk er syk kan ha en av tre ulike tilstander:

• Personlig-subjektiv opplevelse av å være syk uten at vitenskapelig-objektiv diagnose er stilt (dvs. illness uten disease).

• Personlig-subjektiv opplevelse av å være syk og med en diagnose som er stilt av skolemedisin (dvs. illness med disease).

• En vitenskapelig-objektiv diagnose er stilt uten at pasienten har opplevd sykdom ( disease uten illness, som for eksempel kreftformer i tidlige stadier som avdekkes ved screeninger).

De undersøkelser som er referert foran i kapittel 5 viser at i løpet av en persons sykdomsutvikling har over en tredjedel av innbyggerne i Norge en eller flere ganger oppsøkt en alternativ behandler. Som hovedregel skjer det etter at skolemedisineren har utført det vedkommende mente han/hun evnet å gjøre av utredning, diagnostikk, aktuell behandling (terapi) og oppfølging. De som oppsøker alternative behandlere vil antagelig ofte være i en sykdomssituasjon med personlig-subjektiv opplevelse av å være syk ( illness). Mange vil antagelig ikke ha fått stilt noen diagnose i den ordinære helsetjenesten, og søker hjelp hos alternative behandlere. Men mange har også fått stilt en diagnose ( disease). Eksempler på sistnevnte er kreftpasienter som gjennomgår kreftbehandling ved sykehus (stråleterapi, cytostatika og/eller kirurgi), men hvor pasienten søker lindrende behandling hos alternative behandlere for ubehaget ved symptomene av sykdommen eller for de bivirkninger som behandlingen fører til. Det kan også være tilfeller hvor pasienten oppsøker alternative behandlere for å prøve metoder som hevdes å styrke kroppens immunforsvar eller egen selvhelbredelsesprosess, se foran kapittel 4. Andre eksempler er behandling av plager eller lidelser i muskel-skjelettsystemet, se omtalen av de forskjellige behandlingsformer i kapittel 4.

Det framgår av oversikten i kapittel 4 at det kan variere i hvilken grad den alternative behandler søker å stille egen form for diagnose, hvorvidt de baserer seg på den diagnosen skolemedisin har satt eller baserer sin tilnærming til pasientens plager og sykdomsopplevelse på metoder som er uavhengig av diagnostikk. Mange alternative behandlere tar i hovedsak utgangspunkt i det personlig-subjektive som pasientens opplevelser, sykehistorie og symptombilde i sin undersøkelse og behandling. I noen tilfeller tas det prøver for å kartlegge objektive funn, slik som prøve av urin, spytt, hår, avføring, tester med elektrisk apparatur osv. For mange er det primære formål med behandlingen å styrke eller gjenopprette kroppens selvhelbredende evner, enten det foreligger en skolemedisinsk stilt diagnose eller ikke. Råd om endringer i kosthold og livsstil vil også kunne være en del av behandlingen.

Alternative behandlere brukes av pasienter, og mener selv de har reelle tilbud, både i situasjoner hvor pasienter har en skolemedisinsk stilt diagnose med pasientopplevde symptomer ( illness med disease), og hvor det ikke er stilt diagnose men hvor pasienten har symptomer og opplever å være syk ( illness uten disease). De undersøkelser som refereres i NOU 1998:21 viser at pasienter opplever hjelp i ca. 50 prosent av disse behandlingstilfellene.

Behandlingsbegrepet

Som beskrevet i pkt. 7.2 er det i utgangspunktet tillatt for enhver å ta syke i kur, dvs. å behandle sykdom eller syke mennesker. Nyanseringen av sykdomsbegrepet som er beskrevet foran innebærer også at behandlingsbegrepet må nyanseres. Behandling som utføres av alternative utøvere vil dermed omfatte en rekke situasjoner:

• Behandling av sykdomstilstander som bygger på personlig-subjektive opplevelser av å være syk eller av symptomer på sykdom, uten at skolemedisin har kunnet stille diagnose.

• Behandling av sykdomstilstand hvor skolemedisin har stilt diagnose. Behandlingstilnærmingen vil være basert på symptombildet, og vil i hovedsak ha kroppens evne til selvhelbredelse som fokus.

• Behandling av sykdomstilstand hvor skolemedisin har stilt diagnose og pasienten er under en kontrollert behandling, men hvor alternativ behandling oppsøkes som tillegg til eller komplementær til skolemedisin (eksempel her er pasienter med kreftsykdom hvor alternativ behandler oppsøkes for å lindre symptomene/ubehagene og for å få hjelp til å styrke kroppens evne til selvhelbredelse).

• Behandling som har til hensikt å forebygge sykdom gjennom å styrke kroppens forsvarsmekanismer og evne til selvhelbredelse.

• Behandling som har som formål å gjenopprette funksjonsevne (rehabilitering).

Konsekvenser for prinsippene bak rettslig regulering og for tiltak av utenomrettslig karakter

Erkjennelsen av de nyanser som ligger i forståelsen av både sykdomsbegrepet og behandlingsbegrepet har betydning for hva som for eksempel skal legges til grunn for krav til og begrensninger i yrkesutøvelse hos alternative utøvere. Det har også betydning for pasientenes rett til selvbestemmelse og myndighetenes bidrag til trygge og opplyste valg, det vil si forbrukerperspektivet i vid forstand. Det har også betydning for bredden i forskningsaktiviteten, en utvidet forståelse av effektbegrepet og for diskusjonen om aktuell integrering av alternative behandlingsformer med den ordinære helsetjenesten. Eksempler på problemstillinger her er:

• Skal det være forbud for alternative behandlere mot enhver behandling av sykdommer som blant annet kreft, sukkersyke og struma dersom den aktuelle behandling er rettet mot den personlig-subjektive opplevelsen av å være syk og mot symptombildet, eller hvor den alternative behandlingsform ikke utgjør risiko for forverring og søker å styrke kroppens selvhelbredende prosesser?

• Hvordan dokumentere effekt når det gjelder pasientenes opplevelse av å lindre symptomer, å mestre sykdomssituasjonen og bli frisk eller mindre syk som følge av hjelp eller behandling hos alternativ behandler?

• Hva må til av systematisert erfaring og dokumentasjon for at behandlingen av de personlig-subjektive deler av sykdommen (illness) også har interesse for den ordinære helsetjenesten?

Når departementet i kapitlene nedenfor foreslår tiltak av utenomrettslig og rettslig karakter, er det med bakgrunn i den nyanseringen av sykdomsbegrepet og behandlingsbegrepet som er gjort i det foregående. Forslagene til rettslig regulering er også begrunnet i et generelt behov for større samsvar mellom regelverk og praksis blant alternative utøvere.

Det må erkjennes at sykdom, sykdomsforståelse og sykdomsprosesser kan være mangesidig. Departementet legger til grunn at enkeltindivider skal møtes med respekt uavhengig av om de selv søker å mestre sine plager, sin sykdom eller tilstand av såkalt ikke-friskhet i den ordinære helsetjenesten og hos alternative behandlere. Det avgjørende er hvor grensen går for valgfrihet for pasienten og for yrkesutøvelsen til alternative behandlere. Grensedragningen knyttes til behovet for beskyttelse både mot behandling som er skadelig i seg selv og mot behandling som er virkningsløs men kostbar. I tillegg er det grunn til å vise interesse for kunnskapsoppbygging og forskning overfor dette mangfoldet.

10.3 Forbrukerperspektivet

I politikkutviklingen overfor den private sektor av alternative behandlere legger departementet til grunn et forbrukerperspektiv, jf. pkt. 10.1. Dette ivaretas gjennom forslag av utenomrettslig karakter, jf. kapittel 11 og forslag til ny lov om alternativ behandling, jf. kapittel 12. Som omtalt i pkt. 10.1 er det en sentral avveining i hvilken grad forbrukerhensynet skal ivaretas gjennom statlig styring, gjennom en bransjeintern styring i dialog med myndighetene eller en kombinasjon av disse.

Som omtalt i kapittel 1 og punkt 10.1, er hensynet til brukerens selvbestemmelse på den ene siden og hensynet til beskyttelse mot risiko på den andre siden en sentral avveining i politikkutviklingen på feltet. Spørsmålet er om dette kan overlates til bransjen alene eller om det bør styres av myndighetene. I hovedsak oppsøker innbyggerne den etablerte helsetjenesten når de opplever behov for undersøkelse eller behandling. Myndighetene har etablert en omfattende organisasjon for å ivareta innbyggernes behov for helsehjelp. Denne er i hovedsak finansiert av det offentlige. Samtidig er det stilt betydelige krav i lov og forskrift til virksomhetene og til den enkelte yrkesutøver i helsetjenesten, jf. kapittel 7. For pasienter som oppsøker alternative behandlere vil det være av avgjørende interesse at det stilles minstekrav til utøverne. Når mange pasienter oppsøker alternative behandlere som et alternativ eller et supplement til skolemedisin, vil det også kunne være av betydning at de krav som stilles er offentlige krav. Dette gjelder særlig i behandlingssituasjoner hvor pasientene er sårbare, og hvor det foreligger helsemessig risiko knyttet til behandlingen.

Alternativ behandling utøves i hovedsak av selvstendig næringsdrivende utenfor helsetjenesten. Virksomhetene er heller ikke knyttet opp til regionalt eller lokalt forvaltningsnivå. Det faglige innholdet i utøvelsen har med få unntak heller ingen forbindelse med offentlige utdanningsinstitusjoner eller offentlig organisert og finanisert kunnskapsutvikling og forskningsvirksomhet, jf. kapittel 6. Det er heller ikke etablert offentlige tilsyns- eller kontrollorganer som fører tilsyn med den faglige aktiviteten. Etter departementets vurdering er fraværet av forvaltningsansvar, kunnskaps- og forskningsmessige støttefunksjoner og tilsynsfunksjoner overfor alternative behandlere av avgjørende betydning for valg av styringsnivå. Faren for risiko for pasienter ved yrkesutøvelse av alternativ behandling, tilsier at rammene for yrkesutøvelsen til alternative behandlere må reguleres på myndighetsnivå. Dette skal selvfølgelig vurderes i forhold til pasientens selvbestemmelse. Pasientens selvbestemmelse er nærmere omtalt i pkt. 10.4. og kapittel 12.

Når det imidlertid gjelder mulighet til opplyste og trygge valg, er kunnskapsoppbygging inkludert forskning, kunnskapsformidling og tilgjengelighet til nøytral informasjon de viktigste stikkordene. Tradisjonelt er dette aktiviteter som ivaretas av det offentlige på samfunnsområder med stor offentlig interesse og offentlig finansiering. Eksempler her er helsetjenesten og utdanningsfeltet. Det er ingen offentlig finansiering av den alternative behandlingen som foregår utenfor helsetjenesten. Det er heller ingen offentlig finanisering av utdanninger innen feltet. De alternative behandlerne har imidlertid ikke forutsetninger eller kapasitet til å etablere en kunnskapsoppbygging og forskning som er ønskelig. Etter departementets vurdering må dette ivaretas av det offentlige. Se kapittel 11 når det gjelder spørsmålet om hvilket omfang og innretning dette skal ha. Det er imidlertid viktig at utøvermiljøene tar del i diskusjonen om utviklingen av det offentlige engasjement på feltet.

Spørsmålet er så om øvrige tiltak i politikkutviklingen kan overlates til bransjen. De aktuelle tiltak er minimumskrav til utøvernes kvalifikasjoner, krav til etiske regler og god forretningsskikk, krav til markedsføring, krav til forsvarlighet og faglig innhold i yrkesutøvelsen samt organisering av klageordninger.

Innenfor andre samfunnsområder i det private næringsliv blir tilsvarende krav i hovedsak ivaretatt av bransjen selv. Dette gjelder spesielt tjenesteytende næringer slik som for eksempel håndverksbransjen. For alle sektorer gjelder imidlertid krav til markedsføring og til prissetting, jf. kapittel 7.

Innen helsetjenesten i andre europeiske land er det lang tradisjon for at ulike forhold ved yrkesutøvelsen slik som beskrevet foran er ivaretatt av helseprofesjonenes organisasjoner. Historisk sett var det en profesjonsintern selvjustis med krav til faglighet og etablering av sanksjonssystem som var utgangspunktet blant yrkesgrupper og deres organisasjoner i Norge, før myndighetene engasjerte seg.

Det er ikke etablert noe offentlig godkjenningssystem for utdanninger innenfor alternative behandlingsformer. Departementet ønsker imidlertid å ha en aktiv holdning til feltet. I første omgang er det derfor av interesse at bransjen selv gjennom utøverorganisasjonene og i dialog med helsemyndighetene utvikler systemer som ivaretar de nevnte forbrukerhensyn. Dette ivaretas gjennom departementets forslag til registerordning, se kapittel 14 og gjennom det kontaktforum som foreslås etablert, jf. kapittel 11.

10.4 Nærmere om pasientens selvbestemmelse og muligheter til opplyste og trygge valg

Som omtalt i St.meld. nr. 26 (1999-2000) Om verdiar for den norske helsetenesta, er økt valgfrihet for pasientene en verdi ved helsetjenesten som kan bli opplevd som ny for mange. Det er et uomtvistelig gode å kunne legge til grunn pasientens egne ressurser og kunnskaper ved vurderingen av hvilke tiltak som er aktuelle i en gitt situasjon. Innen helsetjenesten må pasientene i større grad være ansvarlige for å velge mellom flere tilgjengelige alternativer. Dette stiller krav til helsepersonell når det gjelder veiledning og formidling av kunnskap om tilgjengelige alternativer og hvordan en kan forvente virkningen av de ulike alternativene.

St.meld. nr. 26 (1999-2000) drøfter også de menneskerettsprinsipper som ligger til grunn for helsetjenestens virksomhet, blant annet basert på internasjonale konvensjoner. Samlet sett stadfester disse konvensjonene at det enkelte menneske har krav på vern om og respekt for sin integritet uten hensyn til rase, farge, språk, religion, politisk syn eller annen oppfatning, nasjonalt eller sosialt opphav, eiendom, fødsel eller andre forhold. Enhver skal ha rett til liv, frihet og personlig trygghet, og alle har rett til den høyest oppnåelige helsestandard både fysisk og psykisk.

I de nye helselovene som trådte i kraft 1. januar 2001, la Stortinget til grunn selvråderetten som et kjernepunkt for forståelsen av hva den enkelte pasients integritet i helsetjenesten handler om. I praksis vil helsepersonell ofte stå overfor mennesker som ikke har reell mulighet til å gjøre egne valg. Dette kan skyldes den enkeltes helsetilstand, eller fordi pasienten ikke har mulighet uten videre til å kunne se rekkevidden av egne valg. Konsekvensene av dette er at helsetjenesten og helsepersonell har omfattende forpliktelser med hensyn til informasjon, slik at pasientens samtykke og valg er basert på innsikt. Også den som mangler evne til helt og fullt å ta egne valg har krav på at egen integritet blir ivaretatt. Ikke minst mennesket i en sårbar fase, som ikke framstår som sterkt og autonomt, har krav på helsepersonells forståelse og bistand til ivaretakelse av det ukrenkelige menneskeverdet. Det er få andre samfunnsinstitusjoner som så ofte møter mennesker med sviktende autonomi, der respekten for integriteten i det vesentlige består i å verne om det sårbare.

Sykdom er også ofte knyttet til svakhet. Evnen, og av og til også viljen til å ta vare på seg selv, svikter. Helsetjenesten må ta hensyn til og gi vern om retten til å være i pasientrollen når det er nødvendig.

I møtet med det sårbare og svake, står helsetjenesten i fare for å krenke menneskeverdet. Utilbørlig styring i møte med andre mennesker er en alvorlig fallgruve for helsetjenesten. Slik styring kan lett få preg av å være et overgrep for pasienten, selv om det kan være gjort i beste mening. Det lovpålagte kravet om å gi faglig forsvalig og omsorgsfull hjelp må ses i sammenheng med respekt for menneskeverdet.

Alternative behandlere møter også pasienter som kan være i en sårbar og vanskelig situasjon. Pasientene kan for eksempel oppsøke alternativ behandler fordi de har opplevd et uheldig møte med helsetjenesten. Det kan også være fordi de ønsker å prøve alternativ behandling i en situasjon hvor det er diagnostisert en alvorlig sykdom og hvor de er blitt forespeilet at helsetjenestens behandlingsmuligheter i begrenset grad vil kunne forlenge livet deres. Slike situasjoner stiller også ekstra krav til respekt for pasientens menneskeverd hos alternative behandlere. Dette gjelder både i presentasjonen av egne behandlingsmuligheter og i omtalen av pasientens møte med skolemedisinen og dennes behandlingsmuligheter.

Brukerperspektivet står sentralt i den politikken Regjeringen ønsker å føre. Brukermedvirkning tar utgangspunkt i respekten for det enkelte menneske, og er en verdi i seg selv. Det forventes at helsetjenesten i økende grad legger avgjørende vekt på brukernes synspunkter og valg. Med valg må også her forstås respekt for pasientens valg av alternative behandlingsformer. Men for at disse valgene skal kunne bli opplyste og trygge, er det flere elementer som er av betydning. Det ene er informasjon om skolemedisinens muligheter og begrensninger i forhold til utredning, diagnostikk og behandling. Disse forhold forutsettes ivaretatt gjennom pasientenes rett til informert samtykke med motsvarende bestemmelse for helsepersonell om plikt til å informere. Det kan også hevdes at plikt til dokumentasjon, herunder bestemmelser om retting og sletting av journalopplysninger mv., er et aspekt i valgsituasjonen gjennom at konsekvensene av valgene blir sporbare gjennom den dokumentasjon som er gjort.

For det andre vil mulighetene for opplyste og trygge valg mellom skolemedisinsk behandling og alternativ behandling eller mellom ulike alternative behandlingsformer, skape behov for tilgang på informasjon. Tryggheten i valgene er blant annet avhengig av at også helsepersonell har kunnskap om alternativ behandling. Tryggheten er også avhengig av bredden i kunnskapen og mulighetene for objektiv informasjon. Alternative behandleres kunnskap om helsetjenesten, og om den hjelp som kan gis der er også av betydning. Ikke minst er det viktig at befolkningen selv har mulighet til å søke informasjon i en nøytral institusjon som kan gi objektiv informasjon.

Disse hensyn har vært avgjørende for forslagene til tiltak av utenomrettslig karakter, jf. kapittel 11.

10.5 Spørsmålet om å skille mellom seriøse og useriøse behandlere

Stortinget har i flere sammenhenger påpekt betydningen av at politikkutviklingen må bidra til å skille mellom seriøs og useriøs behandling. Seriøsitetsbegrepet er ikke drøftet i NOU 1998:21. Av Stortingets uttalelser går det fram at ønsket om å kunne skille seriøse fra useriøse dels er knyttet opp til dokumentasjon av effekt, og dels til etablering av en registerordning.

Med begrepet «seriøs» i denne sammenheng mener departementet det er naturlig å forstå seriøsitet knyttet til det innholdsmessige i yrkesutøvelsen og i måten utøverne driver kunde- eller pasientbehandling på. Dette inkluderer i hvilken grad behandlingen er basert på tilfeldigheter eller på systematikk og i hvilken grad hensyn til risiko er ivaretatt. Både Aarbakke-utvalgets innstilling og Sosial- og helsedirektoratets gjennomgang av tilgjengelig dokumentasjon, viser at det er vanskelig å legge forskningsresultater til grunn for å kunne skille mellom seriøse og useriøse, jf. kapittel 6. Et krav om dokumentert effekt som uttrykk for seriøsitet, ville innebære at bare enkelte akupunkturformer kunne bli karakterisert som seriøs behandlingsform. Slik sett kan det være nærliggende at det med seriøsitet i denne sammenheng menes profesjonalitet. Stikkord kan for eksempel være faglig seriøsitet som kan omfatte innhold i og omfang av utdanning, faglige krav til yrkesutøvelse inkludert ivaretakelse av menneskeverdet, spørsmålet om informasjon til pasient om behandlingens mulige virkning og i hvilken grad den er basert på forskning eller systematisert erfaring.

Et annet stikkord kan være bransjemessig eller forretningsmessig seriøsitet. Dette kan omfatte markedsføring, bransjeinterne etiske regler, krav til god forretningsskikk og systemer for kvalitetssikring, samt etablerte klagemuligheter for pasient/bruker.

I et forbrukerperspektiv vil alle disse elementene ha betydning. Spørsmålet er om dette skal ivaretas på myndighetsnivå, eller om det skal overlates til bransjen.

I de fleste bransjer og spesielt innen helsetjenesten, er forutsetningen for å kunne drive yrkesvirksomhet at man har et minimum av definerte kvalifikasjoner i form av godkjent utdanning og opplæring. I helsetjenesten er myndighetene godkjenningsorgan. Det forutsettes også at undervisningen i utdanningen i hovedsak er basert på forskning og systematisert erfaring. Definerte minstekrav til utdanning skaper forutsigbarhet for brukerne og for andre med hensyn til hvilke kvalifikasjoner vedkommende utøver forventes å ha.

Slike krav stilles ikke for å kunne drive alternativ behandling. Her vil imidlertid utøverorganisasjoner kunne stille krav om utdanning for at vedkommende skal kunne bli medlem av organisasjonen, og dermed kunne bruke det i markedsføringsøyemed.

I tillegg til krav om utdanning stiller helselovgivningen omfattende krav til yrkesutøvelsen, jf. kapittel 7. Dette inkluderer også offentlige klageordninger.

I første omgang har departementet sett det som aktuelt at tiltak for å skille seriøse fra useriøse utøvere tar utgangspunkt i bransjemessige og forretningsmessige forhold. Sentralt her er den foreslåtte registerordningen, og de vilkår som stilles overfor organisasjonene og deres medlemmer. Dette vil kunne få virkning på kort sikt gjennom å fastsette en forskrift som regulerer feltet. Se nærmere kapittel 14.

Av langsiktig karakter er det også nødvendig med tiltak angående det faglige innholdet i yrkesutøvelsen. I første omgang foreslås myndighetenes innsats her å være av utenomrettslig karakter. Det sentrale vil være en økning i forskningsaktiviteten, etablering av informasjonsbank og utredning om enkelte utdanninger og behandlingsformer. Dessuten vil etablering av et kontaktforum og tilskudd til en sekretariatsfunksjon være viktig. Se nærmere om forslagene i kapittel 11. Det er av stor betydning at de sentrale problemstillinger som er knyttet til pasientens selvbestemmelsesrett, respekt for menneskeverd, ivaretakelse av integritet og brukermedvirkning, blir tatt opp i så vel utøverorganisasjonene som i de utdanninger som er etablert. Vilje og evne til å kunne la disse forholdene prege utdanningen og organisasjonenes etiske regler, vil kunne ha betydning for mulighetene for framtidig integrering med helsetjenesten. Departementet ser det derfor som aktuelt at tiltakene for å skille seriøse fra useriøse består av mange elementer som sammen skal trekke i samme retning. Flere av tiltakene vil styres av myndighetene, mens andre foreslås som bransjeinterne. Noen av de sistnevnte tiltakene kan iverksettes i samarbeid med myndighetene.

10.6 Forutsetninger for samarbeid og økt integrering med helsetjenesten

I diskusjonen om samarbeid og integrering mellom alternative behandlere og helsetjenesten, er det minst to sentrale spørsmål som reises. Det ene er på hvem sine premisser slikt samarbeid og aktuell integrering skal foregå. Det andre er hva som skal være minstekrav til samarbeid og integrering.

Som belyst i så vel kapittel 7 som foran i dette kapitlet, stilles det betydelige krav til helsetjenesten og til helsepersonell. Av hensyn til sikkerhet for pasientene og kvalitet i helsetjenesten er det nødvendig at de samme krav stilles til alternative behandlingsformer og til alternative utøvere i forbindelse med integrering i helsetjenesten. Av hensyn til disse utøvere og til de alternative behandlingsformer vil det heller ikke være i noens interesse å operere med forskjellige faglige og rettslige krav til yrkesutøvelse innad i den organiserte helsetjenesten.

Den største utfordringen knyttet til samarbeid og integrering dreier seg antagelig dels om helsetjenestens manglende kunnskap om alternative behandlingsformer, dels om mangel på forskning og systematisert erfaring angående mange av de alternative behandlingsformene og dels at mange alternative behandlere har mangelfull kjennskap til behandlingsprinsipper og -former som ligger til grunn for den ordinære helsetjenesten. I kapittel 5 gis det en omtale av den skepsis til samarbeid og integrering som etter departementets oppfatning eksisterer blant de alternative utøverne. Det framgår av kapitlet at det er stort sprik i oppfatningen av hvorvidt slikt samarbeid og integrering er ønskelig eller ikke.

Når det gjelder minstekrav til samarbeid og integrering ligger helsetjenestens rammevilkår som en grunnforutsetning. Samarbeidet og integreringen bør også ta utgangspunkt i alternative behandlingsformer, og en vurdering av disse behandlingsformenes aktuelle område for samarbeid og integrering. Begrunnelsen er at disse behandlingsformene nettopp representerer det nye og det alternative i forhold til den etablerte helsetjenesten. Det er disse behandlingsformene som skal tilføre nye behandlingsmuligheter for pasientene, enten som alternative eller som komplementære behandlinger. Begrensningen og dermed også utfordringen er den manglende dokumentasjon som foreligger. Det krever systematikk i planlegging og gjennomføring som sikrer krav til forsvarlighet og etterlevelse av de plikter som fremgår av aktuell tjenestelovgivning, helsepersonellov, pasientrettighetslov og annet relevant regelverk. Utfordringen består videre i helsetjenestens vilje til å sette seg inn i grenseflatene mellom de alternative behandlingsformer og eget fagområde, og i alternative behandleres evne og vilje til å forstå og etterleve helsetjenestens rammevilkår og krav til virksomhet.

Etter departementets oppfatning er det derfor nødvendig at helsepersonell og de delene av helsetjenesten som ønsker et systematisert samarbeid og integrering, formulerer krav til kvalifikasjoner hos de alternative utøverne og til innhold i samarbeidet. Samtidig er det viktig at de alternative utøvere beskriver sine behandlingsformer, og formulerer forutsetninger for at de alternative behandlingsformene skal kunne fungere som et alternativ eller et supplement til skolemedisin. Dette vil gjelde enten samarbeidet skal være av tidsbegrenset karakter, etableres som en varig ordning eller hvis utøverne ønsker et offentlig engasjement.

10.7 Helsemyndighetenes tilnærming - myndighetsutøvelse, dialog med bransjen, eller en kombinasjon

De fleste utøverorganisasjonene er kommet til i løpet av de siste 10 - 20 år. Foreningene er små, og har begrenset kapasitet til å utvikle en organisasjonspolitikk og et aktivt samarbeid med helsemyndighetene, se vedlegg 3. For myndighetene kan det derfor bli en utfordring å forholde seg til feltet i en aktiv politikkutvikling.

Av hensyn til pasientenes sikkerhet mener departementet det er nødvendig med et lovverk som setter rammer for utøvere som yter helserelaterte tjenester og hvor det ikke stilles myndighetskrav til vedkommendes faglige kvalifikasjoner. Det vises her til drøfting foran i pkt. 10.5.

Spørsmålet er hvor mye av de øvrige tiltakene i politikkutviklingen som skal overlates til bransjen alene, eller gjennomføres i et samarbeid med helsemyndighetene.

Som beskrevet i kapitlene 8 og 11 har Sundhedsstyrelsen i Danmark i mange år hatt et råd for alternativ behandling. I Storbritannia er utviklingen basert på en profesjonell selvregulering. Samtidig er det etablert en dialog mellom helse- og utdanningsmyndigheter, forskningsmiljøer, representanter for brukere og utøvere. Slik departementet oppfatter det har dette i vesentlig grad bidratt til å skape en felles forståelse for betydningen av kontinuerlig etterutdanning og videreutdanning, og for profesjonell adferd i klinisk virksomhet med vekt på sikkerhet og kvalitet.

Når utøverorganisasjonene har innflytelse på hvilke krav som bør stilles til den enkelte behandler, og når nytten av å stille slike krav erkjennes, kan kvalitetsutvikling sannsynligvis gjennomføres langt mer effektivt enn om det kommer som pålegg fra myndighetene. Dette betyr at forskrift om registerordning bør utarbeides i et samarbeid med utøverorganisasjonene. Slikt samarbeid vil skape gode forutsetninger for at forskriften oppleves som viktig og bidrar til at flest mulig av de alternative utøverne lar seg registrere og at organisasjonene etablerer de ordingene som stilles som vilkår for registrering.

Sammenlignet med for eksempel Storbritannia er utfordringene i Norge knyttet til utøverorganisasjonenes størrelse. Hvis helsemyndighetene ønsker å oppnå den ønskede effekt av et samarbeid med organisasjonene, basert på at krav til faglig virksomhet i første omgang skal utvikles innen bransjen selv, må myndighetene også bistå med ressurser. Dette er omtalt i pkt. 11.4.

Som beskrevet i kapittel 4 og i vedlegg 2 og 3 utgjør alternativ behandling en sekkebenevnelse på et stort mangfold av ulike utøvere og behandlingsformer. Dette gjør det lite hensiktsmessig å gå lenger i myndighetsstyring enn det departementet nå foreslår. Innholdet i de forslagene som fremmes i denne proposisjonen av både rettslig og utenomrettslig karakter, vil kunne være starten på en utviklingsprosess hvor nye tiltak kan vurderes og iverksettes når nytt beslutningsgrunnlag foreligger. Nytt grunnlag kan være utredninger, ny viten fra forskning, utøverorganisasjonenes dokumentasjon av standardisering av utdanninger, systematikk i krav til faglig virksomhet, klageordninger mv.

11 Vurdering av andre virkemidler enn rettslig regulering

11.1 Innledning

Som drøftet foran i kapittel 10 legger departementet til grunn flere hensyn for sine vurderinger og forslag til tiltak når det gjelder andre virkemidler enn rettslig regulering. De mest sentrale hensyn er målsettingen om å ivareta pasientenes sikkerhet og beskyttelse mot risiko, og ivareta deres selvbestemmelsesrett. Mer konkret innebærer det å styrke befolkningens valgmuligheter med hensyn til behandlingstilbud, og gi dem muligheten for å ta trygge og reelle valg.

I Stortingsmelding nr. 26 (1999-2000) Om verdiar for den norske helsetenesta, påpekes det behov for å styrke forskningen på feltet, vurdere opprettelse av en informasjonsbase, etablere en kontaktgruppe samt bidra til økt kunnskap og økt forståelse for den plass alternativ behandling har i samfunnet.

Videre er målsettingene for tiltakene som vurderes:

• Et effektivt og godt helsevesen, herunder forutsigbarhet og sikkerhet ved bruk av behandlingstjenester.

• Trygghet for at syke får nødvendig behandling.

• En god folkehelse.

• En rasjonell utnyttelse av samfunnets ressurser.

• Alternative behandleres frie yrkesutøvelse.

Det er en særskilt utfordring innen alternativ behandling at det er få tilgjengelige kilder som gir nøytral informasjon om behandlingene og effekten av dem, jf. kapittel 6. Det er i liten grad skilt mellom pålitelig og upålitelig forskning. Oppdateringsproblemet er også stort, og ingen har ansvar for formidling. Det er derfor behov for å gjøre pålitelig, oppsummert og oppdatert kunnskap om dokumentert effekt lett tilgjengelig for befolkningen, alternative behandlere, helsepersonell, beslutningstakere i helsetjenesten og myndighetene.

For befolkningen finnes det få og vanskelig tilgjengelige aktører som formidler sikker og nøytral informasjon om alternative behandlinger og om kunnskapsgrunnlaget for disse behandlingene. Departementet mener det derfor er behov for å styrke befolkningen/enkeltpersoners mulighet til å ta overveide valg, og bidra til å redusere antall pasienter som utsettes for utnytting eller uønsket behandling.

11.2 Kunnskapsoppbygging og forskning

11.2.1 Innledning

I tillegg til rettslige reguleringer vil kunnskapsoppbygging stå sentralt i politikkutviklingen på feltet. Den første Bondevik-regjering uttalte i St.meld. nr. 26 (1999-2000) Om verdiar for den norske helsetenesta følgende:

«(D)et er eit viktig prinsipp at pasientane sjølv skal ha fridom til sjølv å velje mellom ulike helsetenester, også utanfor det som tradisjonelt har vore ein del av den norske helsetenesta. Det er difor viktig at kunnskapen om alternativ medisin aukar, og at pasientane får høve til å dra nytte av desse kunnskapane slik at valfridomen blir meir reell og tryggleiken for pasientane blir styrkja.»

Kunnskapsoppbyggingens viktigste formål bør være å gi et bedre beslutningsgrunnlag til både myndighetsnivå, administrativt nivå og klinisk nivå, jf. kapittel 6. I verdimeldingen understrekes det at kunnskapsoppbyggingen også kan gjøre brukerne bedre i stand til å gjøre informerte valg. Et viktig hensyn er dessuten hvilke sider ved kunnskapsoppbygging som bare kan gjennomføres i norsk eller nordisk kontekst, og i hvilken grad vi kan nyttiggjøre oss internasjonale erfaringer.

11.2.2 Forslag i NOU 1998:21 Alternativ medisin

Aarbakke-utvalget foreslo følgende tiltak:

1. At det tilrettelegges for et vitenskapelig forskningsmiljø og forskerutdanning i alternativ behandling, gjerne ved etablering av et eget universitetstilknyttet senter. Senteret skal fungere som kompetansesenter også for andre som forsker på alternativ behandling.

2. Forskningsinnsatsen innen alternativ behandling økes, ved å tilføre midler til forskningsrådet og det foreslåtte senteret. Sentrale mål for forskningen bør være dokumentasjon for effekter og bivirkninger, samt innsikt i virkningsmekanismer. Grunnet behandlingens egenart vil det være aktuelt å anvende et mangfold av forskningsmetoder.

3. Det tilrettelegges for komparative studier og samarbeidsprosjekter mellom etablert medisin og alternativ behandling.

11.2.3 Høringsinstansenes syn

Ni høringsinstanser støtter opprettelse av et forskningssenter. Universitetet i Oslo går mot forslaget.

De fleste som uttaler seg stiller seg positive til økt satsing på forskning. De samme motsetningene som omtalt i pkt. 6.1.3 om effektvurdering gjør seg gjeldende i synet på hvilke kriterier forskningen bør følge, og hva slags forskning som bør vektlegges. Enkelte synes volumet som foreslås er for stort i forhold til øvrig medisinsk forskning.

Mange av høringsinstansene støtter forslagene på generelt grunnlag. De som har innvendinger begrunner sine synspunkter i hovedsak med mangel på vitenskapelig basert kunnskap innen alternativ behandling. Særlig sykehusene ser flere problemer ved forslaget. Fylkeslegen i Nordland mener pasienter skal ha garanti for at helsetjenestens behandling er basert på god erfaring og vitenskapelig dokumentasjon . Regionsykehuset i Tromsø mener man bør opprettholde et klart skille mellom alternativ behandling og kunnskapsbasert medisin, slik at pasientene forstår når de benytter hvilke type tilbud. Sentralsykehuset i Møre og Romsdal mener et formalisert samarbeid vil gi store problemer med hensyn til ansvarsforhold. Norske naturterapeuters hovedorganisasjon (NNH) mener myndighetene bør utrede hvordan trygdemidler kostnadseffektivt kan brukes til å fremme alternativ behandling med forebyggende formål . Forbundet tenner og helse (FTH) mener departementet bør etablere ekspertgrupper som blant annet skal vurdere medisinen og alternativterapienes tilbud, utarbeide oversikt over kunnskapsgrunnlag og resultat av behandling, og vurdere i hvilken grad offentlige helseoppgaver kan overtas av alternative terapeuter. Norske akupunktørers hovedorganisasjon (NAHO) mener man på grunnlag av bedret dokumentasjon bør etablere forpliktende samarbeidsfora mellom offisiell medisin og de alternative utøverorganisasjonene.

11.2.4 Departementets vurderinger

11.2.4.1 Hva slags forskning trenger vi?

Departementet har lagt størst vekt på å vurdere hvilken type forskning som bør prioriteres, og hvordan denne bør organiseres. Som omtalt i pkt. 6.1.4 mener departementet det er behov for en bred tilnærming i forskningen angående alternativ behandling. Dette gjelder tematisk i forhold til hva slags effekter som undersøkes, og metodisk i forhold til hvordan undersøkelser utformes. Effekt kan både handle om kurering, forebygging og rehabilitering av sykdom, lindring av symptomer, samt selvopplevd bedring og mestring av sykdomssituasjonen. Pasientens opplevelser av å bli møtt med respekt og bli lyttet til har også stor betydning for kvaliteten på selve behandlingsrelasjonen. Alternative behandlere er ofte mer opptatt av at forskning bør vurdere hvordan helheten i behandlingstilbudet virker på pasientenen, enn av å spore effekten av det enkelte tiltak som inngår i denne helheten. Selv om det eventuelt dokumenteres effekt av et slikt samlet tilbud, er det en metodisk og praktisk utfordring å avgjøre hvordan denne kunnskapen kan anvendes i helsetjenesten.

Myndighetene og helsetjenesten har behov for å tilrettelegge for og anvende de til enhver tid mest medisinsk effektive og kostnadseffektive behandlingsmetoder, med sikte på best mulig resultat for pasientene. For å kunne foreta en reell prioritering mellom tiltak, må det foreligge dokumentasjon for disse formene for effekt. Derfor er det viktig å styrke effektforskning som gjør det mulig å bedømme nytte og unytte av ulike alternativ behandlinger i forbindelse med eventuell integrering av alternativ behandling i helsetjenesten. Resultatene av effektforskning vil også være av betydning for brukerne av alternativ behandling, og dermed et viktig element i ivaretakelsen av et forbrukerperspektiv.

Veksten av alternativ behandling er blant annet et uttrykk for misnøye med tilbudet i helsetjenesten eller møtet med helsetjenesten, eller at helsetjenesten «kommer til kort» med å hjelpe pasienter. Eksempler er at pasienten opplever å være syk, men skolemedisin klarer ikke å finne eller stille diagnose. Det er derfor også av interesse å forstå bedre hvilke sider ved alternativ behandling som kan være en forklaring på denne økningen, og hva helsetjenesten kan lære av de alternative behandlernes og deres behandlingsformers antatte fortrinn. Forskning om utviklingen i befolkningens bruk av og holdninger til alternativ behandling og graden av faktisk integrering i helsetjenesten er derfor av interesse. Helsemyndighetene har behov for kunnskap også om trender i befolkningens helseatferd og helserelaterte behandlingstilbud som kan ha uheldige sider.

Departementet ser behov for en økt forskningsinnsats. For det første trenger vi ny kunnskap og bedre oversikt over den kunnskap som allerede finnes. Det er også viktig å bygge opp et noe større miljø av norske forskere som kan følge utviklingen internasjonalt, ikke minst delta i diskusjonen om adekvate metoder. Spørsmålet er innen hvilke organisatoriske rammer dette skal foregå. NFRs program for pasientnær klinisk forskning og alternativ medisin har som formål en økt viten om effekt, jf. pkt. 6.1.1. Som omtalt i kapittel 6 står kliniske tester sentralt i medisinsk kunnskapsutvikling, og forskningen drives fram av land med langt større økonomiske og faglige ressurser enn Norge. Effektforskning basert på randomiserte kliniske tester er ofte svært kostnadskrevende. Det kan derfor være hensiktsmessig at Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) og andre forskere finansiert av NFR knytter seg til for eksempel internasjonale multisenter-studier som har klinisk effekt som forskningstema.

Imidlertid er det også viktig å vurdere hvordan effekt-begrepet kan nyanseres og videreutvikles, jf. kritikken fra høringsinstansene og presiseringene angitt over. NFR og NAFKAM bør vurdere om alternative utøvermiljøer skal konsulteres i forbindelse med utforming av de enkelte forskningsprosjekter. Det er videre ønskelig at NFR vurderer oppsummert kunnskap i forbindelse med søknadsbehandling, jf. pkt. 6.2, slik at man unngår at forskningsressurser brukes på spørsmål som alt er besvart. Når det gjelder forskning på lindrings- og mestringsaspekter og selvopplevd bedring, har den kulturelle og helsepolitiske kontekst betydning for hvordan resultatene kan fortolkes. Derfor er samarbeid i Norden verdifullt. Etter departementets oppfatning er det hensiktsmessig å øke tilskudd til effektforskning i videre forstand i regi av NFRs program. Det vil også være hensiktsmessig at Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) forvalter egne midler, jf. pkt. 6.1, i et samarbeid med andre forskningsmiljøer både nasjonalt og internasjonalt.

11.2.4.2 Faglig og organisatorisk utvikling av NAFKAM

Departementet legger til grunn at Aarbakke-utvalgets forslag til oppbygging av et vitenskapelig miljø gjøres med basis i NAFKAM som en etablert og anerkjent institusjon. Spørsmålet er om oppbyggingen skal skje i Tromsø alene, eller også i et organisert samarbeid med miljøer i andre byer. NAFKAM har foreslått en opptrapping over tre år. Denne innebærer utvidelse av senteret i Tromsø og etablering av «satellitter» ved universitetene i Oslo, Trondheim og Bergen.

Når det gjelder forskning innen alternativ behandling legger departementet til grunn at forskningen skal ha en bred tilnærming til effekt-begrepet, og at forskning om befolkningens bruk av alternativ behandling også prioriteres. Spørsmålet er i hvilken grad NAFKAM i tillegg til forskningsaktiviteter også skal ha rådgivningsfunksjoner på forespørsel fra myndigheter, andre forskningsmiljøer, kliniske utøvere, media, internasjonale organisasjoner og samarbeidspartnere. Aktuelle rådgivningsoppgaver kan spesielt være:

1. Rådgivning om informasjon og kunnskap om alternativ behandling ved helsefaglige utdanninger.

2. Rådgivning om opplæring i visse alternative behandlingsmetoder som viser seg å ha dokumentert eller mulig dokumentert effekt.

3. Rådgivning om/evaluering av eventuelle samarbeidsprosjekter mellom helsetjeneste og alternative behandlere som gjøres til gjenstand for evaluering.

I første omgang vil det være viktig at Tromsø-miljøet konsolideres med en økning av basisbevilgningen, slik at senteret utgjør minimum 4-5 fagstillinger. Hvor raskt og i hvilket omfang satellitter bør etableres ved øvrige universiteter kan diskuteres. Etter departementets oppfatning bør Oslo-området prioriteres. Begrunnelsen er at det er her den største konsentrasjonen av utøvere befinner seg, og at det kan åpne for samarbeid med sentrale medisinske forskningsmiljøer. Det aktuelle miljø ved Universitetet i Oslo har også god kompetanse på samfunnsvitenskapelige tilnærminger til temaet. Departementet tar sikte på at opptrappingen i Tromsø kan starte i 2003.

Etter departementets oppfatning er det viktig at forskningsaktiviteten og NAFKAMs bidrag til kunnskapsoppbygging prioriteres framfor de nevnte rådgivningsfunksjoner og eventuell undervisning. Dette er spesielt viktig i startfasen, med en liten stab personellressurser. Enklere rådgivningsoppgaver kan i noen grad ivaretas av en informasjonsbank, jf. pkt. 11.3. Imidlertid vil NAFKAM i egenskap av nasjonalt fagmiljø også i fremtiden måtte påregne en del representative oppgaver. Dette utgjør i dag en ikke ubetydelig del av virksomheten. Utvidelsen av forskningsaktiviteten bør romme forskning knyttet til effekt av alternativ behandling både på de selvopplevde sider ved sykdom og helseplager, lindring av symptomer, evnen til egen mestring, og pasientens møte med helsetjenesten og alternative behandlere. I denne sammenheng er et nordisk samarbeid interessant.

Det forutsettes at senteret sørger for kunnskapsspredning av sin forskning. Dette bør bl.a. gjøres i samarbeid med den informasjonsbank som foreslås etablert, jf. pkt. 11.3.

Departementet vil vurdere den organisatoriske forankring av NAFKAM i samarbeid med NFR og Universitetet i Tromsø. Dette vil bli redegjort for i framtidig budsjettsammenheng.

Samarbeid om forebygging, utprøving og behandling

Når det gjelder samarbeidsprosjekter mellom helsetjenesten og utøvere av alternativ behandling, er spørsmålet hvilke pasientgrupper eller behandlingsområder dette bør omfatte, og hvordan prosjektene bør organiseres og finansieres. Eksempelvis kan følgende pasientgrupper være aktuelle: Personer med diffuse plager som fibromyalgi, kronisk tretthetssyndrom, amalgamsyke, kroniske smertetilstander etc., og personer med astma, allergi og residiverende infeksjoner. Det kan også være aktuelt å samarbeide med alternativt orienterte leger om prosjekter angående utredning og behandling knyttet til kosthold og ernæring.

Slike prosjekter kan være velegnet til å signalisere åpenhet, nysgjerrighet og interesse for alternativ behandling, for å prøve ut mulig effekt for eksempel med hensyn på lindring og mestring. På den annen side kan det være usikkerhet med hensyn til både gjennomførbarhet og verdien av de kliniske resultatene. Det kan være vanskelig å generalisere fra funnene, fordi den interesse som blir pasientene til del i slike forsøk i seg selv kan ha betydelig effekt. Uansett valg av samarbeidsprosjekter, vil dette være aktiviteter som innebærer integrasjon med helsetjenesten. Det betyr at pasientperspektivet i helselovgivningens forstand må ivaretas også av de alternative utøverne som deltar, jf. kapittel 10.

Departementet legger likevel avgjørende vekt på læringseffekten og det bedrede samarbeidsklima som kan skapes gjennom slike prosjekter. Kvinnehelse-perspektivet kan være spesielt viktig, da det er betydelig forskjell i omfanget av de to kjønns bruk av alternativ behandling. Initiativ til samarbeidsprosjekter bør være et tema for det foreslåtte kontaktforum, se pkt. 11.3. Initiativ kan også komme fra miljøer lokalt. Departementet anser det som mest relevant at Sosial- og helsedirektoratet forvalter aktuelle tilskuddsmidler til slike prosjekter, på lik linje med tilskuddsmidler til prosjektarbeid i helsetjenesten for øvrig.

11.2.5 Departementets forslag

Økning av forskningsinnsatsen

Departementet foreslår en styrking av NFR-programmet, og av NAFKAMs mulighet til å initiere og drive forsknings- og utviklingsarbeid. Forskningsaktivitetens faglige perspektiv må utvides med en bred tilnærming til effekt-begrepet, og skal også omfatte befolkningens bruk av alternativ behandling. Aktivtetene finansieres innen rammen av de årlige forskningsbevilgninger.

Etablering av forskningsmiljø

NAFKAM videreutvikles som landsdekkende funksjon med kontakter mot øvrige universiteter og med bred internasjonal kontakt og samarbeid. I første omgang etableres en «satellitt» ved Universitetet i Oslo. Forskningsaktivitet prioriteres framfor andre funksjoner i en oppbyggingsfase.

Samarbeidsprosjekter

Departementet foreslår statlig tilskudd til samarbeidsprosjekter mellom alternative behandlere og helsetjenesten og som forvaltes av Sosial- og helsedirektoratet.

11.3 Informasjonsvirksomhet og samarbeid

11.3.1 Innledning

Som beskrevet i kapittel 10 er det et sentralt mål at befolkningen gis muligheter til trygge og reelle valg når det gjelder alternativ behandling. En viktig forutsetning for sikre valg, er at befolkningen og helsetjenesten har tilgang til informasjon om alternative behandlingsformer. I tillegg er det behov for at helsemyndighetene innleder et systematisert samarbeid med alternative behandlere, primært via deres organisasjoner.

Det er rimelig å tenke seg at helsepersonell jevnlig møter pasienter som anvender alternativ behandling i tillegg til den behandlingen de får i den ordinære helsetjenesten. I den sammenheng vil det være behov for helsepersonell å ha tilgang til sikker og nøytral informasjon om feltet.

11.3.2 Forslag i NOU 1998:21 Alternativ medisin

Aarbakke-utvalget mener at sentrale helsemyndigheter bør ta et visst ansvar for å gi befolkningen og helsetjenesten nødvendig informasjon om alternativ behandling. Dette kan gjøres ved å samle, systematisere og videreformidle eksisterende kunnskap.

Informasjonsbank

Utvalget foreslår at det opprettes en «informasjonsbank» om alternativ behandling i offentlig regi. En slik informasjonsenhet gjør det mulig at aktuell informasjon samles og gjøres tilgjengelig for befolkningen. Informasjonsbanken bør inneholde oversikt over hvilke alternative behandlingsformer som utøves i Norge, hva behandlingsformene går ut på, hvilken forskning som er utført med hensyn til effekt og bivirkninger av de forskjellige behandlingsformene, utdanningstilbud, og hvem som kan gi ytterligere informasjon om behandlingsformene og utøverne av disse. Denne informasjonsenheten kan enten være underlagt departementet eller legges ved et forskningssenter jf. pkt. 11.2.

11.3.3 Høringsinstansenes syn på forslaget i NOUen

Forslaget om å etablere en informasjonsbank, støttes av de fleste høringsinstansene som har avgitt uttalelse. De fleste legger vekt på at informasjonen som banken videreformidler på en eller annen måte må være kvalitetssikret, eksempelvis at «banken» bør kunne gi opplysninger om dokumentasjonsgrunnlag for den informasjonen som videreformidles.

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke mener det er viktig å øke kunnskapen om alternativ behandling både i helsevesenet og i befolkningen generelt, og støtter forslaget om opprettelse av en informasjonsbank. Banken bør:

«...legges til et forskningssenter for å sikre ajourføring og oppdatering av kunnskapen.»

Tidligere Statens institutt for folkehelse (nå Nasjonalt Folkehelseinstitutt) har høstet erfaringer fra lignende arbeid, det vil si å gjøre det lettere for ulike brukere å få tak i og vurdere/nyttiggjøre seg forskningsbasert informasjon. Instituttet skriver i sitt høringssvar at de derfor kan påta seg deler av denne oppgaven om det skulle være interesse for det.

Flere av de som støtter forslaget, ser problemer ved den nærmere utformingen av en slik informasjonsbank. Kirke- utdannings- og forskningsdepartementet tviler på at Universitetsbiblioteket vil være hensiktsmessig. Heller ikke universitetet anses som egnet da oppgaven er mer omfattende enn det som naturlig hører inn under universitetets formidlingsansvar og -oppgaver.

Statens helsetilsyner mer kritisk til forslaget om opprettelse av en informasjonsbank, og skriver:

«Vi mener (...) at erfaringene med informasjonsbanker ikke gir støtte til forslaget.»

Dersom forslaget likevel realiseres understreker Statens helsetilsyn at:

«... når man tar stilling til hvilken institusjon en slik informasjonsbank skal være tilknyttet, bør man finne en ordning som ikke gir inntrykk av at det offentlige innestår for den informasjonen som finnes i banken. Vi vil derfor gå i mot at en slik informasjonsoppgave legges til sentral helsemyndighet.»

11.3.4 Departementets vurdering

Det sentrale spørsmålet er hvordan helsemyndighetene kan bidra til at befolkningen kan settes i stand til å ta trygge og reelle valg. I tillegg er det ønskelig at alle beslutningsnivåer i helsetjenesten har tilgang til nøytral informasjon om alternativ behandling.

Når det gjelder den konkrete utformingen av offentlig organisert informasjonsvirksomhet, er det en vurdering hvorvidt det bør opprettes en egen informasjonsbank, slik Aarbakke-utvalget foreslår, eller om informasjonsbehovet kan ivaretas bedre på annen måte, for eksempel gjennom bedre bruk av nettstedet til Cochrane-samarbeidet. For en grundigere omtale av Cochrane, se pkt. 6.2.

Cochrane-samarbeidets viktigste formål er kunnskapssammenstilling. I tillegg finnes det et nettsted med informasjon om resultatene av denne kunnskapsoppbyggingen. Spørsmålet i dette avsnittet er hvorvidt informasjonen som finnes på Cochranes nettsted, kan og bør gjøres mer tilgjengelig som et ledd i arbeidet for å tilby befolkningen sikker og nøytral informasjon om alternativ behandling.

Departementet ser det er behov for å holde oversikt over og rydde opp i hva som finnes av forskning når det gjelder alternativ behandling. Dette skyldes at pålitelig forskning ikke er lett tilgjengelig, og at det kan være vanskelig å få oversikt over ny forskning. Cochrane-samarbeidet er et forsøk på å rydde «i det medisinske arkivrom», og inkluderer kunnskapsoppsummeringer om både medisinske behandlinger og alternative behandlinger.

En informasjonsbank slik det foreslås av Aarbakke-utvalget vil være en nyskapning i Norge, mens Danmark har hatt en slik informasjonsbank siden 1998. USA har i tilknytning til National Institute of Health etablert et offentlig forsknings- og dokumentasjonssenter om alternativ behandling, som også rommer en informasjonsbank. I Storbritannia finnes tilsvarende tilbud i halvoffentlig regi, jf. omtale i pkt. 6.1.2.

Potensielle brukere av alternativ behandling er den viktigste målgruppen i første omgang. Informasjonsbanken bør kunne tilby opplysninger om:

• Hvilke behandlingsformer og utøvere finnes i Norge?

• Hva tilbyr de og hvor befinner de seg?

• Hva innebærer det å være registrert utøver, og hvilke krav kan stilles til dem?

• Hvilken utdanning har utøverne?

• Hva er forskjeller og likhet mellom behandling a, b og c?

• Hvor kan man henvende seg for å få vurdert effekt av en behandling?

• Finnes det klageordninger?

• Hvilke samarbeidsprosjekter foregår?

• Hvilke forskningsprosjekter foregår?

Nettstedet til Cochrane-samarbeidet inneholder hovedsakelig informasjon om hvorvidt en behandling kan sies å ha dokumentert effekt på bestemte sykdommer/plager. Det inneholder ingen beskrivelser av behandlingsformer, utdanninger, juridiske reguleringer med mer. Videre anses informasjonen som ligger på Cochrane-nettstedet for å være lite tilgjengelig. All informasjon gis på engelsk og målgruppen synes primært å være helsepersonell og forskere. Det vil derfor være en større redaksjonell oppgave å gjøre innholdet mer tilgjengelig.

I Norge er Cochrane-samarbeidet forankret i Sosial- og helsedirektoratet. En del av diskusjonen vil derfor bli om helseforvaltningen bør ha en slik informasjonsoppgave. En mulig konsekvens ved en slik løsning, er at det kan bli vanskelig å skille mellom nøytral informasjon om en behandlingsform og hvorvidt helsemyndighetene anser behandlingsformen for allment godkjent.

Fordelene med å opprette en informasjonsbank er at informasjonen kan tilpasses det informasjonsbehov befolkningen har. Etter departementets vurdering bør dette være en nøytral instans. Derfor bør en informasjonsbank organisatorisk sett plasseres utenfor helseforvaltningen.

11.3.5 Departementets forslag

Departementets målsetting er å styrke befolkningens mulighet til å ta overveide valg. Derfor må den informasjonen som gis, være lett tilgjengelig. Det er viktig å unngå misforståelser om informasjon om en behandlingsform er en ren forbrukerrettet beskrivelse, eller om det innebærer en offentlig godkjenning av behandlingsformen. Dette kan unngås ved å forankre slikt informasjonsarbeid utenfor forvaltningen. Departementet foreslår derfor at det opprettes en egen informasjonsbank. Videre ønsker departementet at norske fagmiljøer fortsatt bidrar i Cochrane-samarbeidet.

Organisatorisk sett kan informasjonsbanken for eksempel plasseres i tilknytning til Universitetet i Tromsø, der også NAFKAM (Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin) er etablert. Departementet vil vurdere den organisatoriske forankringen i forbindelse med fremtidige budsjettfremlegg.

11.3.6 Helsemyndighetenes samarbeid med utøverorganisasjonene

Innledning

I 1995 anmodet Stortinget om opprettelse av en referansegruppe for alternative behandlere, samtidig med at man ba om en utredning om alternativ behandling (Aarbakke-utvalget). Referansegruppen ble opprettet av departementet våren 1996, og fungerte som rådgivende organ for departementet frem til fremleggelsen av NOU 1998:21 Alternativ medisin. Sosial- og helsedirektoratet opprettet gruppen på ny i forbindelse med deres oppdrag for departementet i arbeidet med denne lovproposisjonen. Referansegruppen har til nå bestått av 11 interesseorganisasjoner for alternative behandlere, og representerer til sammen om lag 3400 utøvere.

Referansegruppens bidrag har vært av stor betydning for helsemyndighetenes arbeid, og gruppen har fungert som et forum for toveis kommunikasjon hvor myndighetene og representanter for alternative behandlere har utvekslet og videreformidlet relevant informasjon. Erfaringene herfra gjør at departementet ser det som aktuelt å videreføre et systematisk samarbeid.

Også erfaringer fra andre land tilsier at et slikt samarbeid er av interesse. I Danmark opprettet Sundhedsstyrelsen et råd vedrørende alternativ behandling i 1985. Rådet består av representanter fra utøverorganisasjoner og helsemyndighetene. Hensikten er å etablere dialog mellom ordinære helsetjenester og alternative behandlere, iverksette forskning- eller utredningsarbeid, samt fremme kjennskap til og gjensidig forståelse for ulike behandlingsformer innen ordinær og alternativ behandling. Rådet har iverksatt forskningsprosjekter, deltatt i utgivelsen av Sundhedsstyrelsens rapporter om alternativ behandling, samt bidratt til bedre samarbeid og større enighet blant utøverorganisasjonene.

Departementets vurdering

Helsemyndighetene har behov for dialog med miljøene for alternative behandlere. Det sentrale vurderingstema er innholdet og formen på et slikt samarbeid. Alternative behandlere nås ikke gjennom ordinære kanaler i helsetjenesten, og helsemyndighetene har derfor pr. i dag lite og i noen grad tilfeldig samhandling med disse utøvermiljøene. Samtidig er det ønskelig fra myndighetenes side å kunne gi styringssignaler og incitamenter til utøverorganisasjonene, samt bidra til at utøverorganisasjonene selv driver frem en ønsket utvikling. Det gjelder på en rekke områder, for eksempel innen forskning, fagutvikling, utdanning og organisasjonsutvikling. Videre ser departementet behovet for at en mer samlet bransje driver en helhetlig politikk- og fagutvikling på feltet, både internt blant alternative behandleres organisasjoner og eksternt ovenfor befolkningen og myndighetene.

Erfaringene med referansegruppen har så langt vist at gjennom kontaktforumet får myndighetene en toveis kanal for dialog med utøverorganisasjonene. I tiden fremover kan det være aktuelt på områder hvor det for eksempel er behov for standardisering av faglig innhold i de enkelte terapiformer og i utdanninger. Videre vil det gjelde behov for økt kunnskap om den ordinære helsetjenesten blant alternative behandlere.

Ved at helsemyndighetene kommuniserer med mesteparten av miljøet innen alternativ behandling gjennom et felles organ, kan det virke samlende og bidra til å etablere en felles politikk på feltet. Det er innbyrdes uenighet mellom utøverorganisasjonene når det gjelder hva slags regulering de ønsker, hva slags samarbeid de ønsker seg i mellom og hva slags samarbeid og inkorporering de ønsker i helsetjenesten. Innenfor utdanningsfeltet er den innbyrdes uenigheten like stor. Dette kan skape usikkerhet med hensyn til om kontaktforumet vil fungere etter sin hensikt. Etter departementets vurdering kan opprettelse av et felles organ være en farbar vei for økt intern enighet og en mer felles fag- og politikkutvikling blant utøverorganisasjonene innen alternativ behandling.

Departementet har også vurdert om det bør opprettes et sekretariat for kontaktforumet. En mulighet er at sekretariatet styres av kontaktforumet, og etableres primært som eget kontor utenfor forvaltningen og organisasjonene. En annen mulighet er at Sosial- og helsedirektoratet har ansvaret for å drive sekretariatet.

Helsemyndighetene har tradisjonelt gitt midler til brukerorganisasjoner for at de blant annet skal bidra til best mulig livskvalitet for sine medlemmer og ivareta interesser gjennom en faglig og politisk pådriverrolle ovenfor offentlige myndigheter.

Pr. i dag finnes en rekke utøverorganisasjoner for alternative behandlere, og for de fleste ivaretas sekretariatsfunksjonen av tillitsvalgte medlemmer på fritiden, jf. punkt 4.5. Det vil være i alles interesse at utøverorganisasjoner gis mulighet til et systematisk samarbeid med helsemyndighetene. Dette er knyttet både til registerordningen, den generelle fagutvikling, standardiseringsarbeid og utredninger av utdanninger med videre. Et sekretariat vil kunne være et redskap for utøverorganisasjonene. Det kan også ha oppgaver i tilknytning til kontakten mellom helsemyndighetene og utøverorganisasjonene.

Pr. i dag er omlag 2/3 av utøverne representert i den eksisterende referansegruppen. Muligens er det ønskelig at flere eller andre organisasjoner deltar. Kriterier for deltakelse i kontaktforumet bør derfor vurderes på nytt. Uansett er det viktig at deltakelse fra brukerorganisasjonene også sikres.

Innledningsvis kan det være behov for et årlig tilskudd som overføres fra myndighetene for å drive et sekretariat. På sikt er det rimelig å forvente at utøverorganisasjonene selv bærer kostnadene ved utgiftene til fag- og politikkutvikling på linje med hovedorganisasjoner og fagorganisasjoner for helsepersonell.

I dette dokumentet kalles det foreslåtte organet konsekvent «kontaktforum». Ved en eventuell opprettelse bør navnet vurderes på nytt, og avspeile de oppgaver det får.

Departementets forslag

Departementet tilrår at det opprettes et kontaktforum mellom organisasjoner av alternative behandlere, brukerorganisasjoner og myndighetene i første omgang for 2 - 3 år. Deretter bør ordningen evalueres.

Videre tilrår departementet statlig støtte til et felles sekretariat for utøverorganisasjonene for en periode på 2 - 3 år. Driftsutgiftene forutsettes delt mellom utøverorganisasjonene og myndighetene.

Departementet vil i fremtidige budsjettfremlegg redegjøre nærmere for konsekvenser av forslaget.

11.4 Opplæring og utdanning

11.4.1 Innledning

En viktig forutsetning for en trygg helsetjeneste er blant annet helsepersonellets kvalifikasjoner. Minstekrav til deres ferdigheter skal bidra til sikkerhet og forutsigbarhet både for pasientene og for øvrig helsepersonell som samarbeider med vedkommende yrkesgruppe. Omfanget og innholdet i grunnutdanningene og i etter-, videre- og spesialistutdanningene er dermed av stor betydning. Bestått eksamen vil som hovedregel være vilkår for autorisasjon som helsepersonell, og vil kunne bidra til at befolkningen kan ha tillit til at helsepersonell fyller de krav som offentlige myndigheter stiller til utførelsen av virksomheten.

Undervisningen i utdanninger som leder frem til autorisasjon som helsepersonell, forutsettes å være basert på dokumentert kunnskap, det vil si på forskning og systematisert erfaring, jf. lov 12. mai 1995 nr. 22 om universiteter og høgskoler § 2 nr. 1.

Utdanningsfeltet for alternative behandlere er ikke regulert av offentlige myndigheter. Med unntak av noen få korte kurs foregår all utdanning i privat regi. Feltet preges av stor variasjon og det er vanskelig å sammenlikne reell studielengde og kvalitet i grunnutdanningene både innen og på tvers av de enkelte terapier. Det inngår heller ingen praksisperiode i helsetjenesten i grunnutdanningene. Ingen av utdanningsinstitusjonene har per i dag eksamensrett i henhold til privathøgskoleloven, og derved får heller ikke studentene lån i Statens lånekasse.

Presentasjonen av utdanningsinstitusjonene og bransjens «krav til» utdanninger innen alternative behandlingsretninger i NOU 1998:21 Alternativ medisin er basert på innspill fra institusjonene selv. For en mer detaljert fremstilling av enkelte utdanninger, se vedlegg 4. Samlet sett gir denne fremstillingen blant annet følgende bilde av grunnutdanninger innen alternativ behandling:

• Stor variasjon når det gjelder studielengde og innhold, blant annet blir 16 ulike fagfelt presentert.

• Stor variasjon når det gjelder omfang av medisinske basisfag.

• Stor variasjon når det gjelder opptakskrav.

• Varierende titler for nesten samme utdanning, og omvendt nesten lik tittel for utdanning som stiller ulike krav til innhold og studielengde.

De fleste utdanningsinstitusjonene for alternative behandlere i Norge er opprettet i løpet av de siste 20 år. Mange er relativt små og tar ikke opp studenter/elever hvert år. Det vanlige er årskull med 10 til 40 studenter/elever.

Som tidligere nevnt anslår departementet at det er noe i underkant av 5000 organiserte alternative behandlere i Norge i dag, og om lag 1500 av disse er autorisert helsepersonell.

Siden utdanningsfeltet for alternative utøvere er preget av såpass stor variasjon, kan det være vanskelig for brukere og øvrige aktører å sammenlikne behandlinger og vurdere den enkelte alternative behandleres kompetanse. Dette gjelder både mellom ulike terapiformer og mellom behandlere som tilbyr samme terapiform. Problemstillingene har relevans enten det gjelder de utøverne som driver sin virksomhet utenfor helsetjenesten, eller det gjelder spørsmålet om eventuell integrering av alternativ behandling med helsetjenesten.

11.4.2 Forslag i NOU 1998:21 Alternativ medisin

Følgende ble foreslått av Aarbakke-utvalget:

11.4.2.1 Informasjon om alternativ behandling

Aarbakke-utvalget foreslår at kunnskap og informasjon om alternative behandlinger bør tilbys i utdanninger som leder frem til autorisasjon som helsepersonell. Hensikten er å gi fremtidig helsepersonell en viss innsikt i behandlingsformer og deres effekt, men ikke opplæring med sikte på å kunne utføre slik behandling. Begrunnelsen for forslaget er mulighet for god kommunikasjon med pasienter som enten benytter eller vurderer å benytte alternative behandlingsformer. Det foreslåtte forskningssenter/institutt vil gjøre slik informasjon lettere tilgjengelig for høgskoler og universiteter.

11.4.2.2 Undervisning i alternative behandlingsformer

Utvalget foreslår at skolemedisinske utdanningsinstitusjoner bør legge til rette for undervisning i behandlingsformer som ønskes av befolkningen og som viser seg å ha dokumentert eller mulig dokumentert effekt. For en nærmere redegjørelse av utvalgets forståelse av begrepene «dokumentert effekt» eller «mulig dokumentert effekt», se NOU 1998:21 Alternativ medisin side 191.

11.4.2.3 Utredning og evaluering av utdanninger innen alternativ behandling

Aarbakke-utvalget foreslår følgende:

«En evaluering av alternativmedisinske utdanninger med sikte på offentlig innsats og styring, vil kreve en særskilt utredning. I den sammenheng kan det også være aktuelt å vurdere offentlig støtte til utdanningsinstitusjonene og studiefinansiering for studentene.»

Forslaget er ikke utdypet i NOU 1998:21. Imidlertid forstår departementet forslaget slik at helsemyndighetene bør iverksette et utredningsarbeid og muligens en evaluering, dersom siktemålet er å få avklart hvorvidt og i hvilken grad helsemyndighetene skal engasjere seg videre med sikte på standardisering, anbefale minimumskvalifikasjoner med mer i utdanningene, for eksempel slik WHO har gjort ved å utarbeide anbefalinger når det gjelder akupunktur.

11.4.3 Høringsinstansenes syn

Høringssvarene til forslagene som er presentert i pkt. 11.4.2 gjengis samlet. Svært få har kommentert forslaget om å iverksette en utredning av utdanninger innen alternativ behandling. Enkelte instanser har motforestillinger, eller ser problemer ved utformingen av de to førstnevnte forslagene.

Sentrale myndigheter

Statens helsetilsyn uttaler at:

«Helsepersonell bør ha kjennskap til alternativ medisin for å : 1) imøtekomme informasjonsbehov for pasienter og 2) vurdere innvirkning av alternativ medisin på den behandlingen som ytes av offentlig godkjent helsepersonell. Dette mener vi bør være siktemålet med at helsepersonell i sin grunnutdanning får innføring i alternativ medisin. Dette vil kunne ivaretas uten at det gis en selvstendig plass i pensum i de etablerte helsepersonellutdanningene.»

Kirke- utdannings- og forskningsdepartementet har forståelse for at helsepersonell bør ha kunnskap om alternativ behandling. Imidlertid er man usikker på:

«... i hvilken grad de statlige utdanningsinstitusjonene kan og bør bidra til at helsepersonell får kunnskap om alternativ medisin.»

Videre påpeker departementet at:

«...studier i alternativ medisin innenfor det offentlige utdanningssystem vil kunne oppfattes som at utøvelsen gis et offentlig godkjenningsstempel.»

Det konkluderes derfor med at:

«...mangel på forskningsbasert kunnskap gjør det lite aktuelt å etablere offentlige (utdannings-) tilbud.»

Utdanningsinstitusjoner

Blant dem som har gitt uttalelse er de fleste utdanningsinstitusjoner på høgskolenivå positive til de to førstnevnte forslagene. For eksempel mener Høgskulen i Sogn og Fjordane at høgskolene bør kunne tilby slik opplæring, og antar at det er mest aktuelt med akupunktur og homøopati. Og Høgskolen i Agder uttaler at:

«... utdanningssystemet i Norge (bør) inviteres til å komme med forslag til alternativmedisinsk utdanning både på grunn- og videreutdanningsnivå.»

Organisasjoner

Flere organisasjoner for alternative behandlere ønsker ikke at en begrenset opplæring i alternative behandlinger skal integreres i ordinære helseutdanninger, fordi den særegne forståelsen som behandlingsformen hører innunder kan gå tapt. Andre er mer positive til at autorisert helsepersonell får større kjennskap til alternativ behandling.

Norske Homeopaters Landsforbund mener at Norgesnettrådet burde få midler til å vurdere fagplanene innen alternative utdanningstilbud, med sikte på godkjenning som høgskoler.

Norsk Forening for Klassisk Akupunktur uttaler at det er positivt at det legges til rette for opplæring i visse metoder, men uttaler videre at det er viktig at dette skjer i samarbeid med akupunkturmiljøet og på en forsvarlig måte slik at det ikke resulterer i en «utvanning» av faget.

Det er relativt få fagorganisasjoner for helsepersonell som har gitt uttalelse til dette forslaget. De som har gjort det, påpeker at helsepersonell bør ha en viss innsikt i alternative behandlingsformer, men at undervisningen bør begrenses til emner som har direkte relevans for den aktuelle helsefagutdanningen.

11.4.4 Utviklingen siden avgivelsen av NOU 1998:21 Alternativ medisin

Siden 1998 har det skjedd en omfattende revidering av universitets- og høgskoleloven i forbindelse med Kvalitetsreformen innen høgere utdanning. Hovedhensikten med endringene har vært å fristille utdanningsinstitusjonene i større grad både organisatorisk, økonomisk og faglig.

Universitets- og høgskoleloven gir bestemmelser om at utdanningsinstitusjoner har rett til å opprette og nedlegge utdanninger på inntil tre års varighet. Det er foreløpig ingen signaler om at noen av universitetene vurderer opprettelse av utdanninger innen alternativ behandling. Departementet er kjent med at Høgskolen i Molde vurderer å etablere en treårig grunnutdanning i homøopati.

I St.meld. nr. 27 (2000-2001) foreslo Utdannings- og forskningsdepartementet å redusere tallet på rammeplaner og samtidig forenkle gjenværende rammeplaner. Stortinget ga sin tilslutning til dette, og mente at rammeplaner burde beholdes for utdanninger som fører fram til autorisasjon eller sertifisering. Som oppfølgning av vedtaket har Utdannings- og forskningsdepartementet satt i gang et arbeid med å revidere rammeplanene for de helsefaglige høgskoleutdanningene som i dag har rammeplan og som fører fram til autorisasjon. Dette gjelder i første omgang sykepleie-, vernepleie-, radiograf-, fysioterapeut-, bioingeniør- og ergoterapeututdanningene.

Utdannings- og forskningsdepartementet har mottatt en søknad fra en privat utdanningsinstitusjon om å få eksamensrett for en 2-årig utdanning innen homøopati, i henhold til privathøgskoleloven. Dette er første gang utdanningsmyndighetene realitetsbehandler en søknad fra en institusjon som tilbyr utdanninger innen alternativ behandling. I følge loven skal slike søknader vurderes av en fagkomite, og Utdannings- og forskningsdepartementet opplyser per medio november 2002 at søknaden er til behandling.

Noen terapiformer, som har status som alternativ behandling i Norge, har følgende status i Norden og enkelte andre europeiske land: I Sverige tilbys høgskoleutdanning i naprapati, og det leder frem til autorisasjon i Sverige og Finland. I England har osteopater en godkjenningsordning som har likhetstrekk med den norske autorisasjonsordningen for helsepersonell.

Europarådet vedtok i 1999 en resolusjon (nr. 1206) som blant annet tar sikte på en profesjonalisering av relevant utdanning. Innen akupunktur foreligger det retningslinjer utarbeidet av WHO både for utdanning og regulering av faget som egen profesjon og som spesialitet for annet helsepersonell. Innen homøopati foreligger det intet tilsvarende fra WHO. Faget er regulert i Nederland og i visse kantoner i Sveits. Den irske foreningen har søkt om autorisasjon.

11.4.5 Økt kjennskap til alternativ behandling i utdanninger for helsepersonell

De to forslagene fra Aarbakke-utvalget om informasjon om og undervisning ialternativ behandling i utdanninger for helsepersonell vurderes samlet (se henholdsvis pkt. 11.4.2.1 og 11.4.2.2).

Den overordnede målsettingen er å bidra til ivaretakelse av forbrukerperspektivet ved å styrke befolkningens mulighet til å ta opplyste og trygge valg i spørsmålet om valg av alternativ behandling. Et ledd i denne prosessen kan være at personell i ordinære helsetjenester får større kjennskap til alternative behandlingsformer og bakenforliggende forklaringsmodeller.

11.4.6 Departementets vurdering

Så langt departementet kjenner til, finnes det pr. i dag lite eller ingen informasjon om eller undervisning i alternativ behandling verken i grunnutdanninger eller i videreutdanninger på høgskolenivå. Unntakene er rammeplan for sykepleierutdanning. I rammeplanen for sykepleierutdanning er alternativ behandling nevnt under sentrale tema som generell patologi, sykdomslære og farmakologi. Målsettingen er at studentene skal ha noe kjennskap til «alternative behandlings- og lindringsmodeller» og til «filosofi bak alternative medisinske retninger». På universitetsnivå gis det et undervisningstilbud innen alternativ behandling på medisinstudiet. Omfanget av undervisningen varierer noe mellom universitetene. Generelt er undervisningen relativt begrenset, og det primære fokus er informasjon om slike behandlinger.

Dette viser at det samlet sett gis lite undervisning i alternativ behandling i ordinære helseutdanninger. Imidlertid kan økt kjennskap til slike behandlingsformer bidra til å gjøre det enklere for pasienter som benytter både alternativ behandling og medisinsk behandling, fordi helsepersonell vil ha bedre kjennskap til og muligens mindre negative holdninger til slike behandlingsformer. Dermed øker pasientenes mulighet til å kommunisere bedre med helsepersonell om slike spørsmål. Videre kan helsepersonell bistå pasienter i en vurdering av ulike behandlingsformer, og dermed gjøre pasienten bedre i stand til å ta trygge og overveide valg.

I høringsrunden kom det frem at de fleste høgskoler på generelt grunnlag er positive til undervisning av alternativ behandling i ordinære helseutdanninger.

Regjeringens fremleggelse av lovproposisjon om alternativ behandling, samt Stortingets og den offentlige debatten om forslagene i proposisjonen, vil antakelig i seg selv resultere i at flere utdanningsinstitusjoner på eget initiativ starter planlegging med sikte på undervisning på feltet.

11.4.7 Departementets forslag

Departementet vil i første omgang ta initiativ til en dialog med utdanningsmyndighetene om utviklingen på feltet. Etableringen av en informasjonsbank, jf. pkt. 11.3, og oppbyggingen av forskningsaktivitet, jf. pkt. 11.2, vil gi utdanningsinstitusjonene tilgang til nøytral informasjon om de ulike behandlingsformene og deres forklaringsmodeller mv. Dersom det på sikt viser seg at utdanningsinstitusjonene selv ikke iverksetter tiltak for mer informasjon/opplæring i alternative behandlingsformer i grunnutdanningene, vil departementet vurdere mulige tiltak for å sikre økt kjennskap til slik behandling i grunnutdanningene. En mulighet er at helsemyndighetene oppfordrer utdanningsinstitusjonene til å tilby undervisning om alternative behandlingsformer i utdanninger som leder frem til autorisasjon som helsepersonell.

11.4.8 Utredning av utdanninger innen alternativ behandling

Innledning

Vurderingstemaet her er om det bør gjøres utredninger knyttet til utdanninger for alternative behandlere. Slike utredninger kan ha betydning for kvalifikasjonene til utøvere i det frie marked utenfor helsetjenesten og til utøvere som ønsker å tilby alternativ behandling i samarbeid med autorisert helsepersonell eller eventuelt innen helsetjenesten.

Utdanningsfeltet innen alternativ behandling er preget av stor variasjon, jf. pkt. 4.5 og 11.4.1. Denne variasjonen gjør det vanskelig for brukere og øvrige aktører å sammenlikne behandlinger og vurdere den enkelte behandlers kompetanse. Dette gjelder både mellom ulike terapiformer og mellom behandlere som tilbyr samme terapiform. En offentlig iverksatt utredning kan også være et godt utgangspunkt for en «opprydding» både når det gjelder antall utdanninger, omfang og innhold, selv om disse organiseres i privat regi. Den kan dermed skape bedre oversikt over feltet og gjøre det enklere å sammenlikne utdanningstilbudene.

Aarbakke-utvalget foreslo en generell utredning av utdanninger for alternative behandlere. Etter departementets vurdering er det imidlertid noen behandlingsformer som skiller seg ut, og som bør vurderes utredet i første omgang. Det gjelder naprapati og osteopati, og homøopati og akupunktur.

11.4.9 Departementets vurdering

Osteopati og naprapati er sannsynligvis de behandlingsformene som lettest kan sammenliknes med behandlingsformer som tilbys av autorisert helsepersonell, det vil si fysioterapi og kiropraktikk. Offentlig godkjent utdanning i naprapati og osteopati leder til autorisasjon eller tilsvarende i enkelte land det er naturlig å sammenlikne seg med, slike som Sverige, Finland og Storbritannia, jf. pkt. 13.5.2.

Homøopati og akupunktur er blant de mest benyttede alternative behandlingsformer i Norge jf. kapittel 5. I tillegg er akupunktur tatt i bruk innen den ordinære helsetjenesten. Samtidig er det en utfordring at utdanningsfeltet for begge behandlingsformene preges av variasjon når det gjelder utdanningenes innhold og studielengde. Internasjonalt foregår det også i enkelte land et myndighetsarbeid med å standardisere krav til utdanning, blant annet innen disse to behandlingsformene.

Som nærmere beskrevet i kapittel 13 har utøverorganisasjonene for disse behandlingsformene søkt departementet om autorisasjon etter helsepersonelloven. En utredning om innhold og omfang av utdanningene for disse gruppene vil være nyttig for myndighetene når det gjelder vurdering av hvilke elementer i en utdanning som eventuelt skulle tilfredsstille krav til autorisasjon og hvilke som er mangelfulle.

Det gjenstår en større opprydding i kunnskapsgrunnlaget for de ulike alternative behandlingsformene. Få terapiformer kan med rimelig sikkerhet sies å ha dokumentert effekt, jf. kapittel 6. Departementet vil derfor ha en noe avventende rolle når det gjelder andre initiativ på utdanningsfeltet. Imidlertid kan det være aktuelt å gi utøverorganisasjonene insentiver til selv å drive arbeidet fremover for et mer enhetlig utdanningsfelt. Slike insentiver og styringssignaler kan videreformidles gjennom det foreslåtte kontaktforumet, jf. pkt. 11.3. Samtidig iverksetter helsemyndighetene tiltak for å bedre kunnskapsgrunnlaget innen alternativ behandling, jf. pkt. 11.2. Gjennom den foreslåtte registerordningen for alternativ behandlere kan myndighetene på sikt indirekte stille mer detaljerte krav til utdanning eller faglig oppdatering for å godkjenne utøverorganisasjoner som grunnlag for at medlemmer kan registrere seg som «registerte utøvere». Hovedformålet med eventuelle tiltak fra myndighetenes side må være hensynet til pasientenes opplyste valg og sikkerhet i behandlingssituasjonen.

Den beskrivende delen av en generell utredning om utdanningsfeltet for alternative utøvere vil muligens bli utdatert innen relativt kort tid, fordi den reviderte universitets- og høgskoleloven og et mulig positivt utfall på søknad om eksamensrett i henhold til privatskoleloven kan føre til store endringer. Blant annet har lovverket bidratt til en prosess, som riktignok ennå er i startfasen, men som på sikt kan føre til at flere utdanninger innen alternativ behandling enten tilbys ved privatskoler med eksamensrett eller ved offentlige høgskoler, jf. retten til å opprette og nedlegge utdanninger på inntil tre års varighet. Dette kan bidra til mindre variasjon når det gjelder opptakskrav, utdanningenes lengde og innhold, krav til praksis, krav til lærerenes kompetanse med mer.

Imidlertid er departementet av den oppfatning at det vil være behov for utredning av utdanninger for et begrenset antall behandlingsformer, blant annet fordi det ennå er for tidlig å si med større sikkerhet hvilke konsekvenser de ovennevnte lovendringer vil føre til. Også i forhold til spørsmålet om eventuell integrering med den ordinære helsetjenesten og med henblikk på fremtidige søknader om autorisasjon etter helsepersonelloven antas en slik utredning av enkelte utdanninger å være av betydning.

11.4.10 Departementets forslag

• I pkt. 13.5.2 foreslår departementet en utredning av behandlingsformene innen naprapati og osteopati med henblikk på autorisasjon. I den forbindelse foreslår departementet en utredning av utdanningenes innhold og omfang, samt at det foretas en sammenlikning med relevante utdanninger for autorisert helsepersonell. Det gjelder primært fysioterapi og kiropraktikk. Utfra et utdanningsperspektiv foreslås også at innholdet og omfanget i utdanningene vurderes i et faglig perspektiv. Departementet vil vurdere nærmere organiseringen av utredningsarbeidet.

• Departementet foreslår også at det iverksettes en utredning av eksisterende utdanninger innen akupunktur og homøopati.

• Øvrige tiltak for å «rydde» på utdanningsfeltet forsøkes ivaretatt gjennom det foreslåtte kontaktforumet og myndighetenes økte satsning på forskning.

11.4.11 Kvalitetssikring av utdanninger innen alternativ behandling

Innledning

Utover de utredninger som er foreslått foran, kan det etter departementets oppfatning være behov for å vurdere andre tiltak som bidrar til å kvalitetssikre de behandlingstilbud pasientene får. Så lenge utdanningene ikke leder frem til autorisasjon som helsepersonell, er spørsmålet hvorvidt helsemyndighetene likevel ønsker at det blir stilt krav til opptak, faglig innhold og studielengde. Som omtalt foran er variasjonene i utdanningenes lengde og innhold såpass stor at det er ønskelig om utøverorganisasjonene bidrar i en prosess for et mer enhetlig utdanningsfelt. Om utøverorganisasjonene fastsetter hva slags minimumsutdanning som kreves for å bli registerte utøvere, er det rimelig å anta at utdanningstilbyderne tilpasser sine opplegg til dette.

I første omgang har departementet vurdert om helsemyndighetene bør gå i dialog med utøverorganisasjonene om følgende temaer:

Skikkethetsvurdering

Utdannings- og forskningsdepartementet arbeider for tiden med å innføre en systematisk skikkethetsvurdering i helse- og sosialfagutdanningene. Vurderingen skal være et redskap for å sikre at den som har gjennomgått en utdanning har nødvendige kvalifikasjoner og er skikket til yrkesutøvelsen.

Tilsvarende prinsipper for skikkethetsvurdering kan vurderes av utøverorganisasjonene angående utdanninger innen alternativ behandling.

Veiledet praksis

Organisasjonene for alternative behandlere kan kreve at medlemmene har en viss tid med veiledet praksis etter utdanning før man blir registrert utøver.

Aktuelt regelverk

Utdanningsinstitusjonene innen alternativ behandling kan gi opplæring i aktuelt lovverk i sine utdanninger. Det kan eksempelvis være helselovgivning, markedsførings- og forbrukerlovgivning. Annet rammeverk, rolle- og profesjonsavklaring og samarbeidsformer er også aktuelt.

Forskning i utdanningen

For ytterligere å skape en tilnærming mellom offentlig godkjente utdanninger og utdanninger innen alternativ behandling, samt gi større innsikt i helsetjenestens virkeområde, kan det være aktuelt å gi opplæring som gir økt forståelse for og innsikt i aktuelle temaer innen forskning.

Krav til etterutdanning

Organisasjonene kan stille krav om at etterutdanning er en forutsetning for å opprettholde medlemsskap i organisasjon for alternative behandlere. Eventuelt kan myndighetene stille krav om dette ved innføring av en registerordning.

11.4.12 Departementets vurdering

Departementet er kjent med at de foreslåtte temaene ovenfor inngår i noen av utdanningene innen alternativ behandling, men ser det som ønskelig at flere utdanningsinstitusjoner tar inn denne typer temaer.

I en fase der utdanningsfeltet ennå i all hovedsak er selvregulert, er det gode argumenter for tiltak som bidrar til en kvalitetssikring som vil komme pasientene til gode utfra et forbrukerperspektiv. Videre er det rimelig å tenke seg at en slik kvalitetssikring kan være et ledd i arbeidet for å skille mellom seriøse og useriøse behandlere.

Det er av interesse for helsemyndighetene at utøvere av alternativ behandling, som en legitim bransje som eksisterer side om side med helsetjenesten, har et minimum av kjennskap til den ordinære helsetjenesten og til de krav som stilles til denne. Etter departementets vurdering kan de foreslåtte tiltakene bidra til at flere alternative behandlere får økt kjennskap til lovverket som regulerer den ordinære helsetjenesten, og til forskningsbasert kunnskapsproduksjon.

De fem foreslåtte tiltakene er nødvendigvis ikke like relevante. Andre elementer bør også kunne vurderes. Muligens er det minst aktuelt med forslaget om skikkethetsvurdering, siden myndighetene har såpass liten kontroll med feltet. I tillegg vil registerordningen bidra til å skille mellom seriøse og useriøse utøvere. Et tilleggselement kan være behovet for høyt bestvisshetsnivå om begrensninger ved egne behandlingsformer og opplæring i henvisning til andre behandlinger, dersom de ser at de ikke har kvalifikasjoner til å hjelpe pasienter. Gjennom den foreslåtte kontaktforumet vil helsemyndighetene i samarbeid med utøverorganisasjonene kunne vurdere hvilke tiltak som er mest aktuelle.

11.4.13 Departementets forslag

Departementet foreslår at utøverorganisasjonene oppfordres til å bidra til at utdanninger innen alternativ behandling innfører skikkethetsvurdering, har en felles plattform i utdanningene med hensyn til kunnskap om den ordinære helsetjenesten og om forskning, innfører mer veiledet praksis, vurderer krav til etter- og videreutdanning, samt øvrige aktuelle temaer.

Departementet ser for seg at det foreslåtte kontaktforumet kan være en arena der slike tiltak diskuteres, jf. pkt. 11.3.

11.4.14 Tverrfaglige etter- eller videreutdanninger i akupunktur for autorisert helsepersonell

Som tidligere nevnt har om lag 1500 av de 5000 organiserte alternative behandlere autorisasjon som helsepersonell. Mange har tatt full grunnutdanning ved en privat utdanningsinstitusjon, mens andre har opplæring i regi av egen fagorganisasjon.

Når en behandlingsform gjennom forskning viser seg å ha dokumentert effekt, eller hvor systematisert erfaring innebærer at helsepersonell tar behandlingsformene i bruk innen helsetjenesten, vil det være av interesse for helsemyndighetene at dette personell har nødvendige kvalifikasjoner, og at personellet behersker behandlingsmetodene på et forsvarlig måte, jf. krav til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

11.4.15 Departementets vurdering

Etter departementets vurdering er det flere argumenter både for og mot en utredning om en tverrfaglig etter- eller videreutdanning i akupunktur for dem med autorisasjon som helsepersonell.

I henhold til NOU 1998:21 Alternativ behandling er akupunktur blant de mest benyttede alternative behandlingsformer i Norge. Sannsynligvis er omfanget av pasienter som benytter både alternative behandlingsformer og medisinske behandlingsformer stort. Per i dag benyttes akupunktur som en integrert del av behandlingen på flere sykehus, for eksempel som smertebehandling ved fødsler ved Aker sykehus. Videre er akupunktur blant de terapiformer som autorisert helsepersonell har mest tiltro til. På den annen side er det ikke kjent i hvor stort omfang autorisert helsepersonell tilbyr alternative behandlingsformer innen helsetjenesten. Sannsynligvis tilbyr mange av dem som er autorisert helsepersonell og samtidig har utdanning innen alternativ behandling sine tjenester utenfor helsetjenesten.

Dersom helsepersonell i større grad har kjennskap til behandlingsformer både fra medisin og alternativ behandling, er det rimelig å anta at det blir enklere for pasienter, som benytter behandlingsformer fra begge felt, å vurdere behandlingene sammen med utøvere, se dem i sammenheng og eventuelt vurdere nyttige kombinasjoner av behandlinger. Imidlertid kan akupunkturbehandling i begrenset grad vise til forskningsbasert dokumentasjon når det gjelder effekt. En utredning kan derfor gi befolkningen, helsepersonell, myndigheter på ulike nivåer og alternative behandlere et utilsiktet signal om at helsemyndighetene gir en form for faglig godkjenning av denne terapiformen.

At akupunktur er i bruk i helsetjenesten, er i seg selv et tungtveiende argumentet for at helsemyndighetene bør vurdere om det er behov for å stille faglige krav til helsepersonell som tilbyr slik behandling, for eksempel ved å få utarbeidet eventuelle minstekrav til etter- eller videreutdanning. Imidlertid bør myndighetene ha en avventende rolle, så lenge den forskningsbaserte dokumentasjonen knyttet til effekt av behandlingen ennå er begrenset. Å initiere oppstart av etter- eller videreutdanning før det forskningsbaserte dokumentasjonsgrunnlaget er bedre, blir å hoppe over et vesentlig ledd. Dette kan offentlige myndigheter vanskelig gjøre.

Imidlertid er krav til faglig forsvarlig virksomhet ivaretatt ved at helsepersonell i helsetjenesten er underlagt et lovverk som regulerer deres virksomhet. Det gjelder uavhengig av hvilke behandlingsformer som tilbys.

Som et siste element ser også departementet det som mest hensiktsmessig at en utredning om grunnutdanning innen akupunktur gjennomføres først, jf. pkt. 11.4.10.

Departementet foreslår derfor at helsemyndighetene ikke iverksetter en utredning med sikte på å utvikle tverrfaglige etter- og/eller videreutdanninger innen akupunktur for autorisert helsepersonell. På sikt kan det være mer aktuelt når behandlingsformenes dokumentasjonsgrunnlag blir bedre, og en utredning om en grunnutdanning er gjennomført og fulgt opp på egnet måte.

11.5 Administrative og økonomiske konsekvenser av utenomrettslige tiltak

Administrative konsekvenser

På forskningsfeltet innebærer tiltakene en styrking av en allerede eksisterende virksomhet finansiert av NFR. Etablering av forskningsmiljøer ved Universitetet i Oslo og eventuelt andre universiteter vil medføre faglig tilknytning til Universitetet i Tromsø.

Samarbeidsprosjekter vil kreve nærmere avklaring, men forutsetter en koordinerings- og forvaltningsfunksjon i Sosial- og helsedirektoratet, slik direktoratet forvalter betydelige tilskuddsmidler til helsetjenesten for øvrig. Hoveddelen av bevilgningen til samarbeidsprosjekter vil gå som tilskudd til samarbeidende aktører innen helsetjenesten og alternativ behandling, samt til evaluering av slike tiltak. Departementet vil vurdere nærmere om dette skal forvaltes som en ordinær tilskuddsordning, eller om direktoratet eventuelt i samarbeid med NAFKAM og med et kontaktforum bør ha en mer proaktiv rolle og færre bindinger med hensyn til hvordan midlene forvaltes.

Etablering av informasjonsbank vil innebære at det opprettes et uavhengig kontor i Tromsø. Den nærmere geografiske plassering og organisatoriske forankring vil bli vurdert i samarbeid med berørte institusjoner.

Den administrative forankring av sekretariat for kontaktforum vil departementet vurdere i samarbeid med de berørte instanser, og komme tilbake til dette i budsjettsammenheng.

Økonomiske konsekvenser

Utredningstiltakene og investeringer knyttet til etablering av informasjonskontor er engangskostnader. Samarbeidstiltakene foreslås tidsavgrenset til fire år, og sekretariatsfunksjonen for et kontaktforum foreløpig til to år. Departementets intensjon er at bransjen selv på sikt bør bære kostnadene til en slik funksjon. Tilskudd til forskningsvirksomhet og drift av informasjonsvirksomhet vil ha langsiktig perspektiv. Departementet vil komme tilbake til dette i budsjettsammenheng.