1 innledning og Bakgrunn

1.1 Proposisjonens hovedinnhold

Målet for Regjeringens politikk overfor personell innen helsetjenesten er å sikre befolkningen lik tilgang til tjenester av høy kvalitet. Ved knapphet på ressurser må innsatsen rettes mot prioriterte pasientgrupper. Bruken av offentlige midler må sikre en rettferdig geografisk fordeling av tjenestene og et likeartet opplegg for de ulike profesjonene.

Regjeringen vil på ulike måter etablere en ny avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell. I St meld nr 23 for 1996-97 foreslås innført en fastlegeordning i kommunehelsetjenesten. I denne proposisjonen foreslås en avtalepolitikk for spesialisthelsetjenesten, som består av to elementer: oppretting av flere driftsavtaler for privatpraktiserende helspersonell og avvikling av trygderefusjoner til helsepersonell uten driftsavtale. Det er et mål at pasienter som i dag er avhengige av det tilbudet helspersonell uten avtale gir, i størst mulig grad skal kunne beholde tilbudet, men med mindre økonomiske utlegg enn i dag.

Som ledd i en slik avtalepolitikk legger Sosial- og helsedepartementet med dette fram forslag til endringer i lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-4, 5-7 og 5-8. Departementet foreslår en avvikling av trygderefusjon til privatpraktiserende leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som ikke har driftsavtale med kommune eller fylkeskommune og som har etablert praksisen før 10. oktober 1992. Tidligere er ordningen med trygderefusjon til disse gruppene bortfalt for dem som har etablert seg etter 10. oktober 1992. Med departementets forslag vil alle privatpraktiserende leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter uten avtale med det offentlige bli stilt likt i forhold til folketrygdens refusjonsordning. Forslaget berører ikke legevakt og øyeblikkelig hjelp, jf. legeloven § 27. Lovendringene foreslås iverksatt 1. juli 1998.

I pkt. 1.2 gjøres rede for bakgrunnen og formålet med forslaget. Siktemålet er at offentlige ressurser innrettes mot å avhjelpe helsekøer og løse uløste oppgaver i helsetjenesten, med særlig fokus på prioriterte pasientgrupper. Sentralt står målet om å bedre den geografiske fordelingen av de personellkategoriene som berøres av forslaget. De frigjorte midlene foreslås i sin helhet disponert til videreføring av tjenestetilbudene innen den offentlige helsetjenesten. En del av midlene foreslås benyttet til et øremerket tilskudd til kommuner og fylkeskommuner som inngår driftsavtaler med yrkesutøvere som hittil har hatt avtaleløs praksis, og en del vil bli videreført som trygderefusjoner til denne avtalebaserte virksomheten. En del av midlene vil bli overført til fylkeskommunene for økt personellinnsats i sykehusene, til erstatning for sykehuslegers private fritidspraksis. Någjeldende rettslige regulering av folketrygdens refusjoner til legehjelp m.v. gjennomgås i pkt. 2.1. I pkt. 2.2 settes ordningen med refusjoner fra folketrygden til avtaleløs virksomhet inn i et bredere samfunnsmessig perspektiv. De aktuelle reformforslagene drøftes i pkt. 2.3. I kap. 3 vurderes de økonomiske og administrative konsekvensene av departementets forslag, og i kap. 4 gis det merknader til den foreslåtte lovendringen.

1.2 Bakgrunnen for lovforslaget

En vesentlig del av folketrygdens ytelser til refusjoner ved sykdom går til leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som driver privat praksis uten driftsavtale med kommune eller fylkeskommune, og følgelig ikke styrt inn mot prioriterte oppgaver. I en situasjon med et stort udekket behov for slik arbeidskraft, særlig i spesialisthelsetjenesten og i mindre sentrale områder av landet, mener Regjeringen at disse helseressursene i større grad enn i dag bør settes inn på prioriterte områder og inngå som en del av det kommunale og fylkeskommunale tjenestetilbudet.

I salderingsproposisjonen for 1996, St prp nr 1 Tillegg nr 10 for 1995-96, ble det uttalt:

«Av legerefusjonene går mer enn 400 mill. kroner til leger uten fylkeskommunal eller kommunal driftsavtale, dvs. til legevirksomhet som er unndratt offentlige prioriteringer. En vesentlig del av dette gjelder privat praksis utført av sykehusleger og kommunalt ansatte leger utenom deres faste arbeidstid. Som ledd i en omprioritering som kan gi en mer hensiktsmessig bruk av samfunnets helseressurser, tar Regjeringen sikte på å legge fram visse tiltak overfor avtaleløs praksis våren 1996.»

Mangelen på spesialistarbeidskraft i det offentlige helsevesenet er også påpekt i forbindelse med forslaget i St meld nr 44 for 1995-96 om innføring av en ny vurderings- og behandlingsgaranti fra 1997/98. Det understrekes i meldingen at den nye garantiordningen vil kreve nye tiltak for å rekruttere og holde på helsepersonell i de somatiske og psykiatriske sykehusene, ikke minst legespesialister og spesialister i klinisk psykologi. Som nødvendige tiltak nevnes blant annet tilfredsstillende lønnsforhold og arbeidstidsordninger, forskningsmuligheter og muligheter til faglig utvikling, og det uttales:

«Tendensen til at mange spesialister kanaliserer overtidsarbeid i større grad i privat praksis enn i sykehus er bekymringsfull. Departementet vil vurdere tiltak som kan sikre en bedre samordning av det samlede spesialisttilbud i fylkene.»

Som et bidrag til å rette opp ubalansen i inntekstnivåene for privatpraktiserende leger og offentlig ansatte leger, og dermed påvirke konkurranseforholdet mellom de to legekategoriene, ble det ved inntektsoppgjørene i 1996 lagt et grunnlag for omfordeling av midler mellom takstoppgjøret for privatpraktiserende leger og lønnsoppgjøret for offentlig ansatte leger. Honorartakstene for privatpraktiserende legespesialister ble ikke økt, mens de offentlige legene, særlig sykehuslegene, fikk til dels betydelige lønnstillegg.

Som enda et bidrag til å oppnå en kanalisering av personellressurser til den offentlige helsetjenesten, foreslo departementet i høringsbrev av 3. oktober 1996 en innstramming overfor deltids legepraksis uten driftsavtale. Det ble foreslått at for at en lege som ikke har driftsavtale med kommune eller fylkeskomune skal opprettholde retten til trygderefusjon, må vedkommende ha mottatt refusjoner fra folketrygden i sin kontorpraksis på mer enn 150 000 kroner i minst ett av årene 1993, 1994 og 1995. Frist for høringsuttalelse var 10. desember 1996.

Ved Stortingets behandling av budsjettet for 1997, jf. Budsjett-innst S nr 11 for 1996-97, ba flertallet i sosialkomiteen Regjeringen vurdere følgende forhold:

1. «A.

   En tilrettlegging for at fylkeskommunene kan opprette det nødvendige antall driftsavtalehjemler slik at en kan utnytte legene der det er mest behov for dem innenfor de offentlige helseplanene.

2. B.

   Virkningen av en innstramming som innebærer at leger som har hatt refusjon, fortsatt får refusjon for privat praksis for inntil 100 000 kroner pr. år.

3. C.

   En gjennomgang av refusjonssatsene og driftstilskuddet til legene sett i lys av den økte effektiviteten som er oppnådd de siste årene.»

På bakgrunn av sosialkomiteens merknad og høringsuttalelsene til det utsendte lovforslaget har departementet vurdert forholdet med trygderefusjon for avtaleløs praksis nærmere. Departementet ser behov for en avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell og legger i denne proposisjonen fram forslag om at det fra 1. juli 1998 ikke lenger ytes trygderefusjon til privatpraktiserende lege, spesialist i klinisk psykologi og fysioterapeut som ikke har driftsavtale med fylkeskommune eller kommune. Det foreslås at departementet i forskrift kan gjøre unntak fra hovedregelen.