2 nærmere om forslagets innhold

2.1 Gjeldende rett

2.1.1 Bakgrunnen for dagens regulering

Refusjon ved legehjelp, fysikalsk behandling og behandling hos spesialist i klinisk psykologi er blant de stønader folketrygden yter ved sykdom. Refusjonene skal som folketrygdens øvrige stønader bidra til utjevning av levevilkår mellom grupper av personer, se formålsbestemmelsen i folketrygdloven § 1-1.

På bakgrunn av blant annet den svært skjeve geografiske fordelingen av leger, fysioterapeuter og psykologer uten driftsavtale, foreslo Regjeringen i Ot prp nr 6 for1992-93 å avvikle refusjonsretten til alle leger, fysioterapeuter og spesialister i klinisk psykologi som ikke har avtale med kommune eller fylkeskommune. De som hadde etablert praksis før 10. oktober 1992, ble imidlertid ikke omfattet av lovforslaget. Departementet antok at få yrkesutøvere heretter ville etablere privat praksis uten avtale hvis det ikke lenger ble gitt offentlig støtte til slik praksis. Formålet med forslaget var å bidra til å snu en utvikling som innebar at en stadig større del av den offentlig finansierte helsetjenesten falt utenfor det offentliges rammer, og for over tid å oppnå en bedre geografisk fordeling av tilbudet.

Den nærmere bakgrunnen for forslaget var utviklingen i legetjenesten og de andre tjenestene i perioden etter reformåret 1984. Det var i denne perioden en sterk økning i omfanget av avtaleløs virksomhet, som i stor grad er et fenomen konsentrert til større byer og sentrale strøk. Bare fra 1990 til 1991 hadde refusjonene til spesialister og allmennleger uten avtale økt med henholdsvis 40 og 36 pst. Samtidig var det mange ubesatte stillinger og avtalehjemler for leger i den fylkeskommunale og kommunale helsetjenesten, ved utgangen av 1991 i alt 524 stillinger og avtalehjemler på landsbasis.

Stortinget vedtok forslaget til endring av dagjeldende folketrygdlov § 2-5, jf. Innst O nr 42 for 1992-93, der et komiteflertall bestående av medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti understreket «at det i vårt samfunn må sikres en rimelig geografisk likhet for helse-, omsorgs- og sosiale tjenester, slik at hele befolkningen har tilgang på disse tjenestene». Forslaget ble vurdert som «et tiltak som vil være med å rette opp denne geografiske skjevfordelingen».

2.1.2 Gjeldende regulering av trygderefusjon til legehjelp m.v.

Fra 1. januar 1993 godtgjøres ikke lenger utgifter til behandling hos leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som har etablert privat praksis uten driftsavtale med kommunen eller fylkeskommunen etter 10. oktober 1992. Er praksisen etablert før denne datoen, oppebærer vedkommende lege, psykolog eller fysioterapeut refusjoner som før lovendringen i 1992. Avgjørende for om en praksis skal anses etablert før skjæringspunktet, er om yrkesutøveren hadde påbegynt pasientbehandling fra et fast kontor og praksisen var åpen for allmennheten.

For leger gjelder at deltakelse i kommunalt organisert legevaktordning ikke omfattes av bestemmelsen om bortfall av trygderefusjon. Det samme gjelder dersom legehjelp ytes som øyeblikkelig hjelp, jf. legeloven § 27. Også fastlønnsleger som etter arbeidstid gjennomfører sykebesøk til faste pasienter, får refusjon.

Retten til trygderefusjon er knyttet til den enkelte lege, psykolog og fysioterapeut. Retten bortfaller ved opphør av praksis. Ved eventuell ny etablering stiller vedkommende på linje med dem som etablerer praksis for første gang. Ved nærmere definerte kortere avbrudd i praksisen opprettholdes retten til trygderefusjon.

Gjeldende regulering innebærer en langsom avvikling av ordningen med trygderefusjon for avtaleløs praksis.

2.2 Nærmere om refusjon til avtaleløs virksomhet

2.2.1 Refusjonsordningen i lys av helsepolitiske hovedmål

I St meld nr 50 for 1993-94 (helsemeldingen) er det overordnede mål for helsetjenesten formulert slik:

«Regjeringens mål er å sikre hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted, god tilgang på helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor.»

Skal folketrygdens refusjoner av utgifter til ikke-avtalebasert legehjelp, fysikalsk behandling og behandling hos spesialist i klinisk psykologi vurderes i lys av slike overordnede målformuleringer, er det naturlig å oppstille følgende delmål som folketrygdens refusjonsordning i hvert fall ikke bør bidra til å motarbeide:

• Arbeidskraften må disponeres for prioriterte pasientgrupper.

• Arbeidskraften må kanaliseres slik at den får en best mulig geografisk fordeling.

• Likeartede ordninger for de tre personellgruppene.

Det ytes i dag betydelige beløp til trygderefusjoner til leger, fysioterapeuter og psykologer som driver privat praksis uten driftsavtale med fylkeskommune eller kommune. I 1996 ble det utbetalt i alt 573 mill. kroner til slik virksomhet, herav 373 mill. kroner til legespesialister, 88 mill. kroner til allmennleger, 60 mill. kroner til spesialister i klinisk psykologi og 52 mill. kroner til fysioterapeuter. Det utgjør 27 pst. av de samlede trygderefusjonene til disse tjenestene (ikke medregnet legevakt). Avtaleløs virksomhet er unndratt offentlige prioriteringer og nasjonale målsettinger til tros for at virksomheten i stor grad er finansiert av det offentlige. Det er derfor naturlig å reise spørsmålet om disse ressursene kan brukes bedre for å nå de delmål som er formulert ovenfor.

2.2.2 Særskilte problemer ved dagens refusjonsordning

Sett i et samfunnsmessig perspektiv er det særlig tre problemer knyttet til dagens ordning med trygderefusjon til leger, fysioterapeuter og psykologer som driver privat praksis uten driftsavtale med fylkeskommune eller kommune:

1. 1.

   Ordningen medfører at betydelige offentlige midler kanaliseres til et helsetjenestetilbud uten planmessig innretning mot prioriterte pasientgrupper. Kommunen og fylkeskommunen har ikke mulighet til å påvirke yrkesutøverens prioriteringer og virksomhetsområde i praksisen. Ordningen gjør det derfor vanskeligere for kommunene og fylkeskommunene å oppfylle sitt ansvar for å dekke befolkningens behov for helsetjenester, herunder sitt ansvar etter ventetidsgarantien og den nye vurderings- og behandlingsgarantien.

2. 2.

   Ordningen medfører en fordeling av folketrygdens ressurser til spesielle strøk av landet, uten at dette har vært gjenstand for overordnet politisk behandling. Ved at refusjonsordningen gjør det mulig med en rimelig årsinntekt fra praksis uten avtale i landets sentrale strøk, svekkes utkantenes muligheter til å rekruttere personell til helsetjenesten. Det er et stort antall ledige stillinger innenfor det offentlige helsevesen. For leger var det ved utgangen av 1995 404 ledige spesialiststillinger i sykehus og 185 ledige stillinger og avtalehjemler for allmennleger i kommunehelsetjenesten. Det var 124 ledige stillinger og hjemler for fysioterapeuter.

3. 3.

   Yrkesutøvere som ikke har driftsavtale er ikke bundet til de fortsatte egenandelene. For å kompensere for manglende driftstilskudd må pasientene oftest betale egenandeler som er flere ganger så høye som de fastsatte. Ved langvarig behandling som psykoterapi og fysioterapi kan dette innebære store merutgifter.

Borgenvikutvalget foreslo i NOU 1992:10 å fjerne retten til trygderefusjon for avtaleløs virksomhet helt. Lovendringen pr. 1. januar 1993 vil også, men på relativt lang sikt, føre til fullt bortfall av trygderefusjon for avtaleløs virksomhet. Ved at alle som hadde etablert praksis før 10. oktober 1992 opprettholder refusjonsretten, vil dagens ordning bare svært langsomt føre til nedgang i tallet på yrkesutøvere uten driftsavtale og bare gradvis bidra til å redusere omfanget av ledige stillinger og avtalehjemler.

I St prp nr 1 (1995-96) Folketrygden ble det gitt en oppsummering av utviklingen innenfor legetjenesten de første to år etter lovendringen sammenlignet med de siste to år før endringen. Oversikten viste at antall ledige stillinger og avtalehjemler for allmennleger samt antall ledige spesialistlegestillinger i sykehusene økte fra 1990 til 1992. Fra 1992 til 1994 snudde utviklingen, med direkte nedgang eller utflating i tallene. Skiftet i utviklingen falt altså sammen med tidspunktet for iverksetting av lovendringen, og må antas å ha en viss sammenheng med denne. Fra 1994 til 1995 var det igjen en viss økning i antall vakanser.

En dominerende andel av den avtaleløse legevirksomheten gjelder sykehuslegers deltids- og fritidspraksis. Dette representerer et særlig problem fordi denne ressursen alternativt kunne vært utnyttet i sykehusene til å oppfylle fylkeskommunenes forpliktelser etter ventetidsgarantien. Innføringen av en ny vurderings- og behandlingsgaranti fra 1997/98 forsterker dette problemet. Særlig i forhold til vurderingsgarantien vil de privatpraktiserende spesialistene ha en viktig rolle. Etter 1984 har imidlertid tallet på driftsavtaler for legespesialister gått gradvis ned, og er nå på omlag 340 årsverk. Dette tilsier at det også legges opp til en politikk for flere driftsavtaler i fylkeshelsetjenesten.

Til tross for lovendringen fra 1992 som hindrer at flere leger starter avtaleløs praksis med refusjon, er ikke omfanget av avtaleløs spesialistpraksis blitt mindre etter 1992. Det er i samsvar med meldinger fra sykehusene om at sykehusleger som har privat fritidspraksis, stadig utvider omfanget av praksisen. Fra 1994 til 1995 økte således refusjonsutgiftene til spesialister uten avtale med 21 pst. og fra 1995 til 1996 med 13 pst. Utgiftene er dermed blitt klart høyere enn refusjonene til spesialister med avtale (henholdsvis 373 og 316 mill. kroner i 1996). Det er mer enn 1300 leger som mottar refusjon for avtaleløs spesialistvirksomhet, de fleste i et begrenset omfang. Også refusjonsutgiftene til psykologer og fysioterapeuter uten avtale har økt etter lovendringen, mens refusjonene til allmennleger uten avtale er gått ned. Tabellen nedenfor gir oversikt over utviklingen i refusjonsutgiftene fra 1993 til 1996 (1993 er valgt fordi refusjonskontiene for leger i 1992 også inneholdt legevaktrefusjoner).

Den geografiske fordelingen av refusjonsutgiftene framgår av neste tabell og figur.

I 1996 ble nær 40 pst. av de samlede refusjonsutgiftene utbetalt i Oslo og nær 60 pst. i Oslo, Akershus og Østfold. De fire nordligste fylkene, som sammenlagt har 100 000 flere innbyggere enn Oslo, hadde 3 pst. av refusjonsutgiftene. Bildet er i hovedsak det samme for alle grupper, men Oslos andel varierer mellom 42 pst. av spesialistrefusjonene og 28 pst. av psykologrefusjonene. Målt i kroner pr. innbygger ligger Oslo 2¹/₂ ganger høyere enn Akershus på andre plass og 55 ganger så høyt som Nord-Trøndelag på siste plass.

Et hovedproblem når det gjelder rekruttering av leger til den offentlige helsetjenesten er at inntjeningsmulighetene i privat praksis til dels er betydelig bedre. Inntektsoppgjørene i 1996 representerer et løft når det gjelder utjevning av disse forskjellene. For privatpraktiserende spesialister førte takstoppgjøret til en direkte inntektsnedgang, samtidig som lønnsoppgjøret i offentlig sektor resulterte i betydelige lønnstillegg for offentlig ansatte leger. Også statsbudsjettet for 1997 som gir en betydelig ressurstilførsel til sykehussektoren, herunder til tiltak direkte innrettet mot rekruttering og kompetanseutvikling for personell, vil trolig bidra til å bedre sykehusenes stilling i konkurransen om helsepersonellet. Det er likevel uheldig at det offentlige gjennom dagens refusjonspolitikk samtidig gjør det mulig i visse deler av landet å oppnå en god årsinntekt fra praksis uten avtale, og således svekker sykehusenes og utkantenes muligheter til å rekruttere nødvendig personell til det offentlige helsevesenet.

2.3 Departementets vurderinger og forslag

2.3.1 Innledning

I dette kapitlet vil følgende alternative forslag med hensyn til trygderefusjon for avtaleløs praksis bli vurdert:

• Någjeldende ordning opprettholdes, det vil si at leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som har praksis uten avtale som er etablert etter 10. oktober 1992, ikke mottar trygderefusjon.

• Leger som har hatt refusjonsinntekter i avtaleløs kontorpraksis på mindre enn 150 000 kroner i hvert av årene 1993-95 mister refusjonsretten for praksis uten driftsavtale. For øvrig opprettholdes någjeldende ordning.

• Leger kan ha praksis uten avtale med en maksimal refusjonsinntekt på 100 000 kroner pr. år.

• Det etableres en ny avtalepolitikk og ytes ikke lenger trygderefusjon til leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som har privat praksis uten driftsavtale.

2.3.2 Opprettholdelse av någjeldende ordning

Innstrammingen i refusjonsretten pr. 1. januar 1993 vil føre til en gradvis avvikling av ordningen med trygderefusjon for avtaleløs praksis, men uten at de som hadde etablert slik praksis før lovendringen, blir rammet. Formålet er å få kanalisert tilgangenpå leger, psykologer og fysioterapeuter til offentlige stillinger og driftsavtalehjemler, og dermed bidra til at helseressursene i større grad utnyttes innenfor det offentliges rammer og prioriteringer, og med en best mulig geografisk fordeling.

De første fire årene etter lovendringen er det bare refusjonene til avtaleløs allmennlegepraksis som er blitt lavere enn før lovendringen. Samlet har refusjonsutgiftene til avtaleløs praksis økt med 23 pst. fra 1993 til 1996. Både i 1995 og 1996 var økningen omlag 50 mill. kroner eller omlag 10 pst. hvert år. Størst er økningen for spesialistene, med 39 pst. fra 1993 til 1996. Dette er uttrykk for en «overtidslekkasje» fra sykehusene, fordi utviklingen innebærer at de sykehuslegene som har en etablert privatpraksis med trygderefusjon, utvider denne. Den avgangen som i perioden har skjedd fra avtaleløs praksis er altså klart mindre enn utvidelsen for de gjenværende. Selv om det i 1996 og 1997 er satt inn en del tiltak som vil gjøre det mer attraktivt å arbeide på sykehusene, virker det sannsynlig at utviklingen med økning i privat fritidspraksis vil kunne fortsette de nærmeste årene.

I St meld nr 23 for 1996-97 om allmennlegetjenesten foreslås det innført en fastlegeordning på landsbasis. Ordningen innebærer at hele befolkningen får tilbud om fast lege. Man kan velge å stå utenfor ordningen, men må da betale hele utgiften ved legebesøket selv. Med en slik omlegging er det derfor uaktuelt å opprettholde trygderefusjon til privat allmennlegevirksomhet utenfor fastlegeordningen. Samtidig innebærer den nye finansieringsordningen at de allmennlegene som har en etablert avtaleløs praksis av et visst omfang, vil kunne innlemmes i fastlegeordningen uten vesentlige merutgifter for kommunene. Det foreslås også en innskjerping av henvisningskravet fra allmennlege til spesialist i forbindelse med innføring av fastlegeordningen.

Selv om det ikke gjennomføres ytterligere innstrammingstiltak overfor avtaleløs praksis nå, vil det altså etter Regjeringens forslag uansett bli nødvendig å avvikle trygderefusjonene for avtaleløs allmennlegepraksis om kort tid. Med den nåværende utviklingen når det gjelder omfanget av avtaleløs virksomhet, og de uheldige konsekvensene denne vil har for helsevesenets mulighet for å oppfylle den nye vurderings- og behandlingsgarantien, er det imidlertid Regjeringens oppfatning at det bør gjennomføres en innstramming i refusjonsordningen nå, uavhengig av en framtidig innføring av fastlegeordning i kommunehelsetjenesten.

2.3.3 Minstekrav til refusjonsinntekt i årene 1993-95

I oktober 1996 sendte Sosial- og helsedepartementet på bred høring et forslag om innstramming i refusjoner til privatpraktiserende leger uten driftsavtale med kommune eller fylkeskommune. Etter forslaget må en lege uten avtale ha mottatt refusjoner fra folketrygden i sin kontorpraksis på mer enn 150 000 kroner i minst ett av årene 1993, 1994 og 1995 for at vedkommende skal kunne få refusjon fra folketrygden etter 1. juli 1997. Var refusjonsinntekten mindre enn 150 000 kroner i hvert av årene, bortfaller refusjonsretten. Når det gjelder retten til trygderefusjon ved legevakt, øyeblikkelig hjelp og kommunelegers sykebesøk utenom arbeidstiden, innebærer forslaget ingen endring.

Med et minstekrav til dokumentert refusjonsinntekt på 150 000 kroner retter forslaget seg særlig inn mot leger som har privat virksomhet som et supplement til annen hovedstilling, det vil i stor utstrekning si sykehusleger. Vanlig refusjonsinntekt for et spesialistlegeårsverk er 500-700 000 kroner. Det betyr at leger som har avtaleløs virksomhet som hovederverv eller som en betydelig del av sin virksomhet, ikke vil bli berørt av forslaget. Tiltaket vil derfor, sammen med andre tiltak, være egnet til å kanalisere sykehuslegers fritidspraksis inn i sykehusene eller inn i deltids avtalehjemlet privatpraksis.

Ulike hensyn er veid mot hverandre ved utformingen av dette vilkåret for å få fortsette med avtaleløs virksomhet med trygderefusjon. I stedet for en beløpsgrense kunne det tas utgangspunkt i ansettelsesforhold, eller la leger med avtaleløs praksis som bierverv miste refusjonsretten, mens leger med avtaleløs praksis som hovederverv beholder den. Praktiske hensyn tilsier imidlertid at avgrensningen heller settes ved et visst nivå på refusjonsinntekten enn til begreper som «hovederverv» og «bierverv».Ved å knytte vilkåret for opprettholdelse av refusjonsretten til bare ett av årene 1993-95 tar forslaget hensyn til at legen kan ha hatt avbrudd i praksisen med nedgang av refusjonsinntekter som følge. En slik enkel og entydig avgrensning er også administrativt fordelaktig, fordi trygdekontorene ikke trenger å foreta individuelle vurderinger av årsakene til variasjon i refusjonsinntekten.

En innstramming som foreslått i høringsbrevet må, for at hensikten skal oppnås, følges opp ved at fylkeskommuner og kommuner i tilstrekkelig omfang tilbyr legene arbeidsmuligheter med rimelige lønns- og arbeidsvilkår innenfor den offentlige helsetjenesten, eller ved deltidsavtaler om privatpraksis. Det siste vil særlig være aktuelt for psykiatere (og kliniske psykologer), som ved en slik organisering trolig kan gi et bedre psykoterapitilbud for fylkets befolkning.

På grunnlag av data fra Rikstrygdeverket antas innstrammingen å omfatte omlag ³/₄ av de legene som hvert år mottar refusjoner for avtaleløs virksomhet, og omlag ¹/₃ av de samlede refusjonene til slik virksomhet, dvs. omlag 1600 leger (ikke medregnet leger ved legesentre der senteret får utbetalt refusjonene) og 150 mill. kroner på årsbasis.

Forslaget har vært på bred høring, med frist for å avgi uttalelse 10. desember 1996. Forslaget ble sendt til yrkesorganisasjoner, Kommunenes Sentralforbund, landets fylkeskommuner, Statens helsetilsyn, fylkeslegene, Rikstrygdeverket og berørte departementer. Det innkom ca. 40 høringsuttalelser. Kopi av høringsuttalelsene og en fullstendig oversikt over høringsinstansene er oversendt Stortinget som utrykt vedlegg til denne proposisjonen.

Den norske lægeforeninggår i sin høringsuttalelse sterkt mot forslaget om å frata leger med en begrenset avtaleløs praksis retten til trygderefusjon. Foreningen mener de eneste sikre virkningene av innstrammingen vil være høyere utgifter for enkelte pasienter og at andre pasienter helt vil miste sine tilbud. Forslaget vil derimot ikke ha den virkningen Regjeringen har vektlagt sterkest - at leger nedlegger sin praksis og i stedet arbeider mer i sykehus - fordi sykehusene ikke kan konkurrere med fritidspraksisen når det gjelder organisering og arbeidsforhold.

Kommunenes Sentralforbundstøtter forslaget, men oppfordrer departementet til å forsterke tiltaket og sitt arbeid på dette området. Med unntak av Oslo og Hordaland støtter også de fylkeskommunene som har uttalt seg, forslaget, eller ønsker sterkere tiltak.

Rikstrygdeverkethar innvendinger av administrativ og materiellrettslig karakter. Det opplyses at omlag halvparten av trygdekontorene ikke selv oppbevarer sine eldre refusjonsdata lokalt, men har oversendt dem til Rikstrygdeverket. Det vil likevel være teknisk mulig å skille ut de legene som skal miste refusjonsretten, men dette vil være arbeidskrevende. Det påpekes også at det er en del feil kontoføring av refusjonsutgifter i trygdeetaten og at en del leger har hatt refusjonsinntekter fra flere trygdekontor, noe som vil komplisere arbeidet ytterligere. Både av disse grunner og fordi forslaget vil virke vilkårlig i forhold til de enkelte legene, frarår Rikstrygdeverket forslaget sterkt, og finner det mest nærliggende å oppheve refusjonsretten for all avtaleløs legepraksis.

De fleste fylkeslegene støtter forslaget, men noen går mot med tilsvarende argumenter som Legeforeningen, eller det foreslås en «speilvending» av forslaget, ved at innstrammingen i stedet settes inn over et visst refusjonsnivå. Det siste begrunnes bl.a. med at høringsforslaget bare rammer de sykehuslegene som har en begrenset fritidspraksis, ikke dem som har en omfattende privatpraksis ved siden av sin faste stilling. Blant de fylkeslegene som støtter forslaget, mener flere at også psykologer og fysioterapeuter bør omfattes av innstrammingen.

Et forhold som omtales av mange høringsinstanser, både blant tilhengere og motstandere av forslaget, er at innstrammingen særlig vil være et problem for psykiatriske pasienter. Det skyldes at en relativt stor andel av de privatpraktiserende spesialistene er psykiatere, at disse gjennomgående har lavere refusjonsinntekter enn andre spesialister, at behandlingstilbudet på dette området i liten grad kan flyttes til sykehusene, og at eventuell behandling uten trygderefusjon vil bli særlig dyrt for disse pasientene pga. lange behandlingsserier. Flere høringsinstanser foreslår derfor at psykiatere unntas fra innstrammingen.

2.3.4 Refusjonstak på 100 000 kroner for leger med refusjonsrett

Stortinget har bedt Regjeringen vurdere et alternativ der det settes en grense for den årlige refusjonsinntekten for praksis uten avtale på 100 000 kroner pr. lege. Alternativet har altså en motsatt profil av høringsutkastet, idet det i første rekke retter seg inn mot leger som har avtaleløs praksis som hovederverv eller som en vesentlig del av sitt inntektsgrunnlag, mens deltidspraksis av begrenset omfang fortsatt gis trygderefusjon. Alternativet kan derfor ses som en modifisert versjon av forslaget om fullstendig bortfall av trygderefusjon for avtaleløs praksis, jf. avsnitt 2.3.5.

Det er likevel en vesentlig forskjell mellom dette alternativet og de andre alternativene som omtales. Både høringsforslaget og forslaget i avsnitt 2.3.5 innebærer en betydelig «opprydning» i ordningen, ved at enten de fleste eller alle legene som i dag driver avtaleløs praksis, mister refusjonsretten. Dette alternativet betyr derimot at alle som har refusjonsrett beholder denne, riktig nok innenfor begrensede rammer. Hvis ordningen gjøres gjeldende for alle leger uavhengig av etableringstidspunkt, betyr det at sykehuslegers fritidspraksis utenfor sykehus settes i system, og gjør det vanskeligere å få legene til å legge all sin arbeidsinnsats til sykehusene. Forslaget vil medføre et merarbeid for trygdeetaten når det gjelder løpende oppfølging og kontroll av refusjonsutbetalingene sett hen til refusjonstaket. Det vil også komplisere oppfølgingen at en lege kan ha utbetalinger fra flere trygdekontor i løpet av et år, på grunn av flytting av praksis eller praksis i flere kommuner parallelt. Når taket er nådd, kan legen enten nedlegge praksisen resten av året eller drive videre uten trygderefusjon og med full pasientbetaling. Begge deler vil skape uheldige og uryddige forhold for pasientene.

2.3.5 Etablering av en avtalepolitikk og avvikling av refusjon for all avtaleløs virksomhet

Ingen av de tidligere omtalte alternativene gir fullt ut svar på de grunnleggende og prinsipielle problemene ved å opprettholde offentlig finansiering av en virksomhet som ikke kan styres inn mot prioriterte pasientgrupper, jf. avsnitt 2.2. Opprettholdelse av finansieringsordningen innebærer at økonomiske ressurser, uten at det er fattet politiske vedtak om det, kanaliseres til de mest sentrale områder av landet og til pasienter som ikke nødvendigvis er blant de høyest prioriterte. Dette gjelder både for legehjelp, psykologhjelp og fysioterapi. Relativt sett er omfanget av den avtaleløse virksomheten, sammenlignet med privat avtalepraksis, størst for psykologhjelp og spesialisthjelp, med henholdsvis 63 og 54 pst av refusjonsutgiftene i 1996. Både for allmennlegehjelp og fysioterapi var andelen 10 pst. Selv om det i 1993 ble gjennomført en lovendring som forhindrer at flere yrkesutøvere etablerer slik praksis med trygderefusjon, viser utgiftsutviklingen for folketrygden at omfanget likevel fortsetter å øke, fordi de som har refusjonsrett utvider praksisen.

Svaret på disse utfordringene er en ny avtalepolitikk og full avvikling av refusjoner til privat praksis uten driftsavtale, slik også Borgenvikutvalget anbefalte i NOU 1992:10. Det vil gi mulighet for i stedet å utnytte personellressursene innen den offentlige helsetjenesten, enten ved økt innsats i sykehusene, der mange av de avtaleløse legene allerede har sin hovedstilling, eller i privat praksis på grunnlag av driftsavtaler med fylkeskommuner og kommuner. I motsetning til de andre alternativene innebærer dette alternativet likebehandling av yrkesutøverne både mellom og innad i yrkesgruppene. Administrativt vil alternativet være det klart enkleste for trygdeetaten.

Samtidig innebærer alternativet en fare for at mye av den virksomheten som de avtaleløse yrkesutøverne står for, kan bli nedlagt. Både hensynet til pasientene og til yrkesutøverne tilsier at den arbeidsinnsatsen som i dag utføres i avtaleløs privatpraksis, ikke nedlegges, men i nødvendig omfang videreføres i regulerte former. For pasientene vil dette også økonomisk være en fordel, fordi egenandelene vil bli betydelig lavere. Det har særlig betydning ved behandlingsserier som psykoterapi og fysioterapi. For å oppnå et slikt resultat, vil det være nødvendig at fylkeskommuner og kommuner i betydelig utstrekning tilbyr yrkesutøverne alternative løsninger. I tillegg til de mange stillingene i sykehus og i kommunehelsetjenesten som står ledige, må det også inngås en del nye driftsavtaler.

2.3.6 Samlet vurdering og forslag

I avsnitt 2.2 er det gitt en vurdering av behovet for en avtalepolitikk og av refusjonsordningen for privat avtaleløs virksomhet utført av leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter, sett i forhold til sentrale målsettinger for helsetjenesten. Ordningen innebærer at betydelige offentlige midler går til å opprettholde et helsetjenestetilbud som ikke drives på grunnlag av overordnede prioriteringer, som i all hovedsak er lokalisert i de mest sentrale strøkene av landet, som svekker rekrutteringen til den offentlige helsetjenesten særlig i utkantene, og som er dyrt for pasientene. Stortinget har på denne bakgrunn i 1992 vedtatt en lovendring som innebærer at refusjonsordningen avvikles. Men fordi alle som hadde en etablert praksis pr. 10. oktober 1992 opprettholder refusjonsretten, vil det ta lang tid før avviklingen er gjennomført.

Departementet har hatt et forslag på høring som tok utgangspunkt i ett av problemene ved dagens situasjon - at mange sykehusleger og andre offentlig ansatte leger har en privatpraksis ved siden av sin faste stilling, samtidig som sykehusene og kommunene ikke får besatt de legestillingene som er opprettet og dermed ikke oppnår sin planlagte behandlingskapasitet. I en situasjon med skjerpede krav til økt kapasitet i helsetjenesten er det uheldig at arbeidskraft som burde inngå i den kommunale og fylkeskommunale helsetjenesten, på denne måten kanaliseres bort fra denne. Det foreslåtte tiltaket var derfor direkte innrettet mot legers private fritids- og deltidspraksis, som i dominerende grad utføres av sykehusleger.

Sentrale høringsinstanser mener at høringsforslaget har uheldige sider og ikke går langt nok i å regulere den avtaleløse legevirksomheten. Stortinget har ved budsjettbehandlingen for 1997 gitt uttrykk for det samme, og har skissert et alternativ som i stedet retter seg inn mot leger som har avtaleløs praksis som hovederverv eller som et betydelig bierverv. Etter departementets vurdering vil det skisserte alternativet imidlertid være tungt å administrere og ha uheldige konsekvenser for pasientene, og det vil bidra til å opprettholde sykehuslegenes private fritidspraksis.

Det er i St meld nr 23 for 1996-97 foreslått innført en fastlegeordning i kommunehelsetjenesten. Med en slik organisering vil det være uaktuelt å opprettholde refusjonsordningen for allmennleger som ikke er fastleger.

Etter en samlet vurdering foreslås på denne bakgrunn etablering av en avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell og en endring i folketrygdloven som innebærer at refusjonsretten for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som ikke har driftsavtale med fylkeskommune eller kommune, avvikles i sin helhet. Det vil likevel fortsatt bli ytt refusjon for arbeid i kommunal legevakt og for øyeblikkelig hjelp, jf. legeloven § 27. Det foreslås en hjemmel for departementet til å gjøre unntak fra bestemmelsene i forskrift. Departementet vil som en overgangsordning legge opp til at eldre yrkesutøvere, som ved lovens ikrafttreden har refusjonsrett for avtaleløs praksis, kan beholde denne fram til pensjonsalder. Det vil også fortsatt bli ytt refusjon for kommunelegers sykebesøk etter arbeidstid og til utdanningskandidater ved visse undervisningsinstitusjoner. Forutsatt at Stortinget slutter seg til forslaget om å innføre fastlegeordningen på landsbasis, vil allmennleger opprettholde refusjonsretten fram til gjennomføringstidspunktet.

Det må være et mål at yrkesutøvernes arbeidsinnsats i stor utstrekning kan videreføres innenfor de kommunale/fylkeskommunale helsetjenester, som avtalebasert praksis eller som lønnet arbeid. Dette er viktig både for å opprettholde tilbudet til pasientene, og for at pasientenes betaling skal komme på et akseptabelt nivå. Dette krever at fylkeskommuner og kommuner tilbyr yrkesutøverne alternative arbeidsmuligheter. For å gi begge parter rimelig tid til omstilling, foreslås lovendringen iverksatt 1. juli 1998.

For å legge til rette for at det opprettes et tilstrekkelig antall driftsavtalehjemler, foreslås det innført øremerkede tilskudd for fylkeskommuner og kommuner som inngår driftsavtale med yrkesutøvere som har hatt avtaleløs praksis. Tilskuddet foreslås avgrenset til 2 ¹/₂ år, med innlemming i inntektssystemet fra 2001. Det vil bli tatt spesielt hensyn til behovet for driftsavtaler for psykiatere og spesialister i klinisk psykologi, også deltidsavtaler. Ordningen må ivareta psykiatriske pasienters behov, slik at igangværende behandling ikke blir avbrutt eller fordyret. Den nærmere utformingen av tilskuddsordningen, herunder prosedyrene for behandling av søknader om tilskudd, vil bli lagt fram i kommuneøkonomiproposisjonen i mai 1997.

Ingen yrkesutøver vil ha en rett til driftsavtale. Fylkeskommunene og kommunene må ha ansvaret for å vurdere sitt behov for nye driftsavtaler innen de ulike fagene. Men det tas sikte på at det øremerkede tilskuddet skal gi en så god utgiftsdekning at det gir grunnlag for at en betydelig andel særlig av de yrkesutøverne som har avtaleløs praksis som hovederverv, får tilbud om driftsavtale. For spesialister i psykiatri og klinisk psykologi og for fysioterapeuter bør også deltidspraksiser i stor grad kunne videreføres med driftsavtale. Sykehusleger med privat fritidspraksis bør i hovedsak tilbys utvidede arbeidsmuligheter i sykehuset, men også for disse kan deltids driftsavtaler være et alternativ i enkelte tilfeller. En del av de frigjorte trygdemidlene vil bli overført til fylkeskommunene for disse formålene.

Målet på sikt er å oppnå en bedre geografisk fordeling av yrkesutøverne, men som umiddelbar virkning vil ikke lovendringen kunne føre til en storstilt utjevning av den geografiske fordelingen. Yrkesutøverne vil i hovedsak trolig ønske tilknytning til den fylkeskommune eller kommunene der de har etablert seg. Men arbeidsinnsatsen vil i større grad kunne innrettes mot prioriterte pasientgrupper, og det vil være muligheter også for en viss geografisk spredning av arbeidsinnsatsen gjennom interkommunalt eller regionalt samarbeid. Ved tildelingen av de øremerkede tilskuddene vil geografiske hensyn til en viss grad kunne ivaretas. Det legges opp til at Utvalget for legestillinger og stillingsstruktur, der Legeforeningen, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og staten deltar, skal ha en rolle i behandlingen av nye driftsavtaler for leger. Med hensyn til den geografiske fordelingen av ressursene, er likevel den viktigste konsekvensen av lovendringen at den nåværende utviklingen med stadig økning i refusjonsutgiftene til avtaleløs virksomhet, og dermed en stadig skjevere geografisk fordeling av tjenestene, blir stanset. Dette vil legge grunnlaget for en bedre geografisk fordeling i framtiden. Gjennom innlemmingen i inntektssystemet vil også de økonomiske ressursene over noen år bli omfordelt geografisk.

Fylkeskommunene bør i større grad enn i dag legge opp til at helsepersonell som driver praksis med driftsavtale, blir en integrert del av den fylkeskommunale helsetjenesten. Særlig i forbindelse med den nye vurderingsgarantien, som blir innført fra 1. januar 1998, vil disse spesialistene være en viktig ressurs. De privatpraktiserende legene bør i første rekke arbeide på grunnlag av fylkeskommunale henvisninger, og det bør legges vekt på en hensiktsmessig fordeling av arbeidsoppgaver og pasienter mellom sykehusene og de privatpraktiserende legene. Det kan også være aktuelt å la privatpraktiserende leger arbeide deltid ved sykehuspoliklinikker eller i ambulant virksomhet. Slike forhold kan dels reguleres gjennom revisjon av den sentrale overenskomsten mellom Legeforeningen og Kommunenes Sentralforbund om innholdet i driftsavtalene, dels gjennom tilpasninger i de individuelle driftsavtalene.

2.3.7 Høringsmøte

I anledning forslaget om å avvikle refusjonsordningen for alle privatpraktiserende leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter uten avtale med det offentlige, ble Kommunenes sentralforbund (KS), Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), Den norske lægeforening (Dnlf), Norsk Psykologforening (NPF), Norske Fysioterapeuters Forbund (NFF) og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forening (PFF) invitert til et særskilt høringsmøte 6. mars 1997. Dnlf valgte ikke å delta på høringsmøtet.

NPF, NFF og PFF uttrykte alle skepsis til forslaget. NPF påpekte at storparten av det avtaleløse psykologtilbudet dreier seg om små praksiser. Organisasjonen tvilte på at dette tilbudet ville bli erstattet av et avtalebasert tilbud. NPF fryktet således at departementets forslag vil medføre at mesteparten av det avtaleløse psykologtilbudet vil opphøre. Også NFF uttrykte bekymring for det deltidsbaserte tilbudet. De påpekte at mange kommuner velger å ha deltidsstilling for fysioterapeut, som i tillegg da ofte har en avtaleløs deltidspraksis for å oppnå en rimelig samlet inntekt.

FFO understreket behovet for å få kontroll med offentlige refusjoner, og kunne derfor gi forslaget prinsipiell støtte. Organisasjonen advarte likevel mot at forslaget kunne få uheldige følger for enkeltpasienter, og påpekte særlig at tilbudet til pasienter med psykiske lidelser ikke måtte bli skadelidende. KS støttet forslaget med henvisning til behovet for å underlegge de offentlige refusjonene offentlig styring og prioriteringer, samt med henvisning til målet om å få til en bedre geografisk fordeling av helsetilbudene.

Dnlf, NFF og NPF har i tillegg hatt egne møter med departementet.